Autisme Spectrum Stoornissen & AHDH

Theoretisch onverenigbaar!? maar in de praktijk

Patricia J.M. van Wijngaarden-Cremers Rutger Jan van der Gaag MD PhD
Dimence GGz Overijssel UMC St. Radboud / Karakter UCN Nijmegen, the Netherlands

Vignette 1

Onaandachtige Snoeshaan goed geholpen

Vignette 2

Als de onderzoeker bij volwassenen wel ADHD kent maar van ASS geen kaas heeft gegeten

Vignette 3

Een drukke ASSer Met de beste bedoelingen Van de wal in de sloot geholpen!

Vignette 4

Als ASS & ADHD Achter co-morbiditeit (verslaving) Verscholen gaan Is een Ontwikkelingsperspectief geboden!

Opzet
Inleiding Klinische Vignetten ASS & ADHD sluiten elkaar uit? Is overbeweeglijkheid bij ASS altijd ADHD? Klinische valkuilen en Neuropsychologische overeenkomsten en verschillen Hoe om te gaan met co-morbiditeit in de klinische praktijk Tentatieve conclusies

DSM regels sluiten ASS + ADHD uit!

DSM IV heeft pre-emption regel die maakt dat een overlap uitgesloten is! niet gelijktijdig classificeren maar komen wel gelijktijdig voor!

DSM regels sluiten ASS + ADHD uit!

Door regel is heuristische bedoeling classification ingeperkt gebrek aan onderzoek op het gebied van de overlap tussen ADHD en ASS PubMed geeft maar 90 meldingen van ASS & ADHD
Waarvan 87 na 2000!

Onderzoekstopics
Meer nadruk op klinisch verwarrende gebieden zoals:
Sociale interactie problemen bij ADHD
Carpenter Rich E, Social functioning difficulties in ADHD: association with PDD risk. Clin Child Psychol Psychiatry. 2009 Nijmeijer JS, et al. PDD symptoms in ADHD, an independent familial trait? J Abnorm Child Psychol. 2009

Onderzoekstopics
Meer nadruk op klinisch verwarrende gebieden zoal Overbewegelijkheid bij ASS
Martin et al. 1999

ADHD & ASS overeenkomsten & verschillen

(Epi)Genetica Brein & PsychoFysiologie Neuropsychologie Klinisch beeld Omgevingsfactoren

ADHD & ASS overeenkomsten & verschillen

(Epi)Genetica
1 Ben-Shachar S et al., Microdeletion 15q13.3: a locus with incomplete penetrance for autism, mental retardation, and psychiatric disorders. J Med Genet. 2009 Jun;46(6):382-8. Epub 2009 2: Gadow KD et al. Association of ADHD, tics, and anxiety with dopamine transporter (DAT1) genotype in autism spectrum disorder. J Child Psychol Psychiatry. 2008 3: Niklasson L, ADHD, mental retardation and behavior problems in 100 individuals with 22q11 deletion syndrome. Res Dev Disabil. 2009 4: de Krom M et al. A common variant in DRD3 receptor is associated with autism spectrum disorder. Biol Psychiatry. 2009 Apr 1;65(7):625-30. 5: Nijmeijer JS, et al. PDD symptoms in ADHD, an independent familial trait? J Abnorm Child Psychol. 2009 6: Reiersen AM et al. Evidence for shared genetic influences on self-reported ADHD and autistic symptoms in young adult Australian twins. Twin Res Hum Genet. 2008 Dec;11(6):579-85. PubMed PMID: 19016613.

ADHD & ASS overeenkomsten & verschillen

Brein en Psychofysiologie 1 zeer verschillende groei trajecten: - grotere breinen bij ASS - kleinere hemispheren bij ADHD

Grotere hoofden bij ASS

,6

Hoofd omtrek
95% CI Z head circumference

,4

,2

0,0

-,2

-,4

-,6

Lengte
-,8
N= 45 45

47

46

30

47

29

45

46

33

11

14

1,0

,8

,6

,4

,2

-,0

95% CI Z length

-,2

-,4 -,6
N=

maanden
46 46 48 48

30

48

31

51

47

41

11

14

Courchesne et al. (2003).

14

Daalen et al. 2009).

ADHD & ASS overeenkomsten & verschillen

Brein en Psychofysiologie hoe zit het met het cerebrum en cerebellum?
Tiemeier H et al. Cerebellum development during childhood and adolescence: a longitudinal morphometric MRI study. Neuroimage. 2009

Ashoomoff et al 2002 Neurobiologische basis ASS

Vrij consistente bevindingen: Verminderde dichtheid Purkinje neuronen in cerebellum Structurele afwijkingen limbisch systeem Kleiner Corpus callosum

16

Cerebellum ADHD

ADHD & ASS overeenkomsten & verschillen

Neuropsychologie Executieve Functies
- Bramham J et al. Executive functioning differences between adults with attention deficit hyperactivity disorder and autistic spectrum disorder in initiation, planning and strategy formation. Autism. 2009 - White S, O'Reilly H, Frith U. Big heads, small details and autism. Neuropsychologia. 2009 - Sizoo, B et submitted

Aandachtsspanne volgehouden - afleidbaarheid

Neuropsychologische overeenkomsten en verschillen

Neuropsychological profiles of adults with ADHD and high functioning adults with Autism Spectrum Disorders (ASD) with and without Substance Use Disorder (SUD) B. Sizoo M. Gorissen-van Eenige R. van der Gaag P. van Wijngaarden-Cremers W. van den Brink

Neuropsychologische overeenkomsten en verschillen

Resultaten: 47 volwassen met ASS vergeleken met 21 met ADHD gn verschillen : - aandachtstaken - EF taken ( mentale flexibiliteit en response inhibitie!)

ADHD & ASS overeenkomsten & verschillen

KLINISCH BEELD
Wanneer stel je de diagnose ADHD?

Overbeweeglijkheid ??? Aandachtszwakte en afleidbaarheid ??? Impulsiviteit???

ADHD & ASS overeenkomsten & verschillen

KLINISCH BEELD
Wanneer stel je de diagnose ADHD? Tekenen ADHD bij ASS is niet altijd ADHD Niet ieder sociaal isolement of marginalisatie bij ADHD is ASS

ADHD & ASS overeenkomsten & verschillen

Klinisch Beeld

HYPERACTIVITY in ASD 50-60%

Basisdataboek UMCN + Dimence Martin et al 1999

ADHD & ASS overeenkomsten & verschillen

Klinisch Beeld bij Kinderen en Jeugdigen!

In onze onderzoeksgroep (G van de Loo ea) Hyperactiviteit 65% als symptoom maar slechts in 23 van de 145 daadwerkelijk ASS + ADHD

ADHD & ASS overeenkomsten & verschillen

Klinisch Beeld bij Volwassenen!
Overlap ASS ADHD bij volwassenen met en zonder SUD Zwolse cohort

Voorlopige Conclusies
ADHD ASS duidelijke aanwijzingen voor : Klinische overlap Gedeelde erfelijke kwetsbaarheid Neuropsychologische onderlegger MAAR meer structurele brein verschillen dan overeenkomsten!

Klinische Evaluatie
Bekijk ADHD symptomen bij ASS eerst vanuit functioneel oogpunt Neuropsychologisch functionerings profiel
IQ sterkte zwakte Executieve Functies: planning organisatie Centrale Coherentie: stijl van waarnemen

Behandelbeleid bij verdenking ASS + ADHD / ADHD + ASS

back to basics om te onderscheiden:
Zorgvuldige anamnese en klinische observatie
Overbeweeglijkheid als stereotypie Afleidbaarheid voor innerlijke prikkels als arousal regulerende preoccupatie Comorbide ADHD bij kinderen / jongeren met ASS Comorbide ASS bij volwassenen met ADHD

Behandelbeleid bij verdenking ASS + ADHD / ADHD + ASS

Uitgangspunt ASS belangrijker en ingrijpender dan ADHD eerst steunend stimulerend behandeltraject voor ASS dan kijken meerwaarde gerichte ADHD behandeling !

Behandelbeleid bij verdenking ASS + ADHD kinderen

Psycho-educatie! Structureren en Stimuleren
Thuis op School Vrije Tijd

Structuur
Tijd Ruimte Personen Activiteiten

Behandelbeleid bij verdenking ASS + ADHD Volwassenen

Psycho-educatie! Structureren en Stimuleren
Thuis werk Vrije Tijd

Structuur
Tijd Ruimte Personen Activiteiten

Behandelbeleid bij verdenking ADHD bij ASS

Farmacologische interventies zijn off label dus informed consent erg belangrijk PM voorkeur double-blind placebo gecontrolleerd instellen met zorgvuldige doelsymptomen monitoring

Behandelbeleid bij verdenking ADHD bij ASS

STIMULANTIA
Meerdere studies bij kinderen en adolescenten GEEN studies bij volwassenen!
Handen et al. (2000) RUPP (2005) Smaller response rates (40-49%) Smaller effect sizes (0,2-0,4) Higher discontinuation (20%) due to mild adverse effects

Behandelbeleid bij verdenking ADHD bij ASS

ATOMOXETINE
veelbelovende data pilot (Troost 2006 Posey 2006) recent bevestiging voor positieve effecten (RCT 100 kk & adolescenten RADAR studie Hafterkamp et al. in prep 2009

Behandelbeleid bij verdenking ADHD bij ASS

Alpha agonist
oude studies met clonidine (Jaselskis et al 1992) vooral effect op prikkelbaarheid (33%) rapportage ouders en leerkrachten

Behandelbeleid bij verdenking ADHD bij ASS

Neuroleptica
Risperidone (McCracken 2002 RUPP 2005 RTC):
Significant effect op gedrag Gewichtstoename Angst als forse bijwerking

Olanzepine (Hollander et al 2006 RTC)

Klinische verbetering beter bereikbaar Gewichtstoename ++

Behandelbeleid bij verdenking ADHD bij ASS

Neuroleptics
Quetiapine (Malone et al. 2001 RTC)
Verbetering op prikkelbaarheid

Aripiprazole (Strigler 2006 Open label)

Sterk positief effect op angst en verwarring

Behandelbeleid bij verdenking ADHD bij ASS

Clinici combineren stimulantia en neuroleptica Rationeel onlogisch nauwelijks onderzocht, maar
Farmacologisch veilig! Klinisch effectief!

CONCLUSIES
ADHD en ASS - genetisch verwant - belangrijke klinische overlap - vraagt zorgvuldige behandeling !

CONCLUSIES
kinderen : meestal eerst de ASS gezien later aan ADHD gedacht volwassenen :vaak andersom - mildere ASS symptomen - minder bekendheid met ASS bij onderzoekers!

CONCLUSIES
toekomst : - beter inzicht in verwevenheid psychofysiologie en neuropsychologie - vooruitgang in de farmacogenetica - meer rationeel en effectiever behandelbeleid!

DANK VOOR UW AANDACHT

p.vanwijngaarden@dimence.nl r.vanderGaag@karakter.com