1574R-018974 Recuperarea in afectiunile reumatologice ale coloanei vertebrale

Durerea lombara joasa .Sindrom dureros lombar sau lomboradicular .Cea mai frecventa suferinta musculoscheletala care afecteaza toate varstele si toate categoriile de populatie .Problema importanta de sanatate publica datorita implicatiilor sociale legate de morbiditate si absenteism

Durerea lombara joasa .Intre 60 si 70% din populatia adulta vor prezenta cel putin un episod de durere lombara joasa in cursul vietii .Jumatate dintre acestia prezinta un al doilea episod dureros in cursul aceluiasi an .Afecteaza in egala masura femeile si barbatii .Incidenta crescuta a durerii lombare joase la persoanele care depun efort fizic important, mentin aceeasi pozitie timp indelungat

Clasificarea durerii lombare joase .In functie de durata

ACUTA Sub 4 saptamani SUBACUTA Intre 5 si 12 saptamani CRONICA Peste 12 saptamani

In functie de criteriile clinice Sindrom Aspecte clinice Aspecte radiografice Rezolvare la 3 luni Lumbago Durere lombara joasa centrala Fara iradiere pe dermatom Examen neurologic normal Frecvent Nespecifice 90% Sciatica Distributie pe dermatoame Agravare cu flexia si manevra Valsalva Deficit neurologic monoradicular in 50% din cazuri Incidenta maxima in decada a 4-a Hernie de disc Stenoza foraminala 60-80% Claudicatia neurogena Iradiere pe dermatom Ameliorare la flexie Deficit neurologic poliradicular Incidenta maxima in decadele a 6-a si a 7-a Stenoza de

canal lombar Sub 10%

In functie de criteriile clinice Sindrom Aspecte clinice Aspecte radiografice Rezolvare la 3 luni Durerea lombara joasa cronica Durata peste 6 luni Aspecte psihosociale frecvente Poate aparea la orice varsta

Variate ? Durerea de origine osoasa Constanta Fara ameliorare cu pozitia Aspecte sistemice Distructii osoase Durerea lombara inflamatorie Redoare Ameliorare cu exercitiul fizic si antiinflamatoriile nesteroidiene Debut inainte de 30 de ani Teren HLA-B27 Sacroiliita S

Patogenia herniei de disc .Segmentul mobil sau motor rahidian (Junhans) = elemente articulare si ligamentare care servesc miscarii rahisului (amplitudinea finala a miscarii rezulta din suma miscarilor realizate in segmentele mobile implicate) .Format din ligamentul anterior, discul intervertebral, ligamentul comun posterior, articulatiile interapofizare, ligamentele galbene si interspinoase

.ALL = anterior longitudinal ligament, FL = flaval ligament, ISL = interspinous ligament, ITL = intertransverse ligament, PLL = posterior longitudinal ligament, SSL = supraspinous ligament. Note posterior bulging (arrowhead) of redundant posterior dis surface and posterior longitudinal ligament, which is consequence of acquired collapse of the intervertebral dis Figure 2:

Discul intervertebral .Discul intervertebral structura fibrocartilaginoasa avasculara, neinervata .Este constituit din doua portiuni periferic inelul fibros si o zona centrala nucleul pulpos .Procesul de degenerescenta al discului consta din fisurarea inelului fibros si fibrozarea nucleului pulpos Figure 1

Cauzele degradarii discului .Factori .Factori .Factori .Factori biomecanici metabolici nutritionali imunologici

.Ereditatea poate fi responsabila pentru degenerarea/hernierea discului intervertebral .Influente genetice au fost confirmate prin identificarea unor gene asociate cu degenerarea discului

Factori biomecanici .Discul intervertebral preia doar o parte din greutatea corpului, restul fiind preluata de articulatiile interapofizare si de aparatul musculoligamentar al segmentului motor vertebral .Chinga musculara abdominospinala mobilizeaza coloana si preia o parte din greutatea corpului si o repartizeaza pe celelalte structuri .Solicitarea dinamica excesiva in conditiile unei musculaturi deficitare functional conduce la o uzura precoce a DIV si a articulatiilor interapofizare aparitia durerii

Factori biomecanici .Tensionarea musculara prelungit mentinuta prin acumularea de metaboliti specifici anaerobiozei determinata de ischemie determina aparitia durerii .Mobilizarile vertebrale efectuate anormal ca amplitudine, ca viteza de executie, flexia asociata cu inflexiune laterala ampla sau cu torsiune vertebrala pot reprezenta factori de degradare a inelului fibros chiar si pentru cel mai normal DIV

.Relative increases and decreases in intradiscal pressure in relation to different body positions. Note that seated and bending postures apply more pressure to the disc than do standing and recumbent positions. This explains the exacerbation of symptoms of herniated disc when patients are in the former positions. Figure 3

Modificari de metabolism ale DIV .Deshidratarea nucleului pulpos .Pierderea consistentei gelatinoase .Pierderea puterii sale de imbibitie .Imposibilitatea refacerii formei si volumului .Nu mai poate repartiza uniform in interiorul nucleului fibros sarcinile pe verticala .Ulterior nucleul se deformeaza, se fragmenteaza si se atrofiaza .Deteriorarea este ireversibila si definitiva

Degradarea discului intervertebral .Modificari ale presiunii hidrostatice .Lipsa oxigenului .Lipsa glucozei .Modificari ale pH-ului .Deteriorarea proteoglicanilor

Deteriorarea inelului fibros .Lamele inelului fibros se ingroasa, devin mai putin rezistente, .Unele lame se rup si apar fisuri dispuse radiar .Lamele externe ale inelului fibros se pot deforma si bombeaza spre exterior producandu-se protruzia discala .Lamele externe se pot rupe complet, apar brese in inelul fibros prin care se exteriorizeaza nucleul pulpos aparand astfel hernia de disc

http://gallatinvalleychiropractic.com/clients/2067/images/Disc_herniation_Chirop ractor_Bozeman__mt.gif http://www.lassendasspineinstitute.com/media/default/herniated-disc.jpg http://www.coloradospineinstitute.com/graphic/bvlicense/18_hern_disc_lab.gif Disc herniation classification. A: Normal disc ana

Din punct de vedere anatomopatologic si clinico-functional suferinta discala evolueaza in patru faze: .insuficienta discala dureroasa .blocaj al segmentului lombar cu discopatie .hernia de disc propriu zisa .artroza disco - vertebrala

Tablou clinic .Sindrom vertebral .Sindrom radicular .Sindrom dural .Sindrom miofascial .Sindrom psihic

Sindrom vertebral .Durere lombara .Starea musculaturii paralombare .Tulburarile de statica si dinamica a coloanei lombare

Durerea lombara .caracter bipolar (afecteaza coloana si un membru inferior) .poate fi precedata de efectuarea unui efort fizic intens, de o miscare executata in conditii dinamice precare (flexie si rasucire a coloanei vertebrale) .expunere prelungita la frig si umezeala .microtraumatisme repetate .ameliorata de decubit dorsal sau lateral (cocos de pusca)

Durerea lombara .se intensifica la orice tentativa de mobilizare a coloanei .unii pacienti prefera ortostatismul datorita functiei de chinga musculara a muschilor abdominali .disparitia brusca a durerilor lombare sau a celor iradiate poate reprezenta momentul instalarii sindromului de intrerupere a conductibilitatii nervoase la nivelul radacinii rahidiene

Contractura musculara .Semn clinic intalnit cu mare frecventa (98%) .Mecanismul este reflex .Iritarea durei mater si generarea de impulsuri nervoase pe traiectul nervului recurent spinal .De obicei este unilaterala .Nu exista corelatie intre sediul herniei si cel al contracturii paralombare

Contractura musculara .Contractura nu este intotdeauna evidenta in ortostatism .Se pune in evidenta in ortostatism cu bratele ridicate in prelungirea corpului sau la efectuarea miscarii de anteflexie .Intensitatea contracturii musculare paravetebrale si extinderea ei par sa depinda de gravitatea conflictului discoradicular .Evolutia acestui semn clinic este martor al evolutiei conflictului disco-radicular

Sindromul vertebral static .Ansamblul modificarilor ce perturba statica vertebrala .Scolioza lombara si cifoza toracala compensatorie .Scolioza poate fi directa, cu convexitatea pe partea sanatoasa, coloana fiind inclinata spre partea bolnava .Scolioza incrucisata convexitatea este orientata spre partea bolnava

Sindromul vertebral static .Prezenta scoliozei se evidentiaza in ortostatism cu bratele ridicate sau in anteflexie .Absenta scoliozei nu reprezinta factor de benignitate .Corespunde frecvent unei hernii posteromediane .Modificarea brusca a sensului scoliozei in timpul examenului clinic in ortostatism (scolioza dextroconvexa devine sinistroconvexa) semnifica tot o hernie posteromediana .Poate fi prezenta stergerea lordozei lombare sau aparitia cifozei lombare

Sindromul vertebral dinamic .Limitarea miscarilor de anteflexie - indicele Schober - indicele deget-sol http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSA_M_wd0U9 ng2l5zcihnwpCuU8g-TOKrpdRbiC PZe8AdqNd3H

Sindromul radicular .Tulburari de sensibilitate - parestezii - hipoestezie - anestezie .Tulburari motorii - pareze/paralizii - hipotonii - atrofii musculare .Modificari ale reflexelor .Tulburari sexuale si sfincteriene

Figure 4

Explorari imagistice in hernia de disc Narrowed space between L5 and S1 vertebrae, indicating probable prolapsed intervertebral disc - a classic picture

http://upload.wi imedia.org/wi ipedia/commons/thumb/b/b3/L5S1_prolapsed_interver tibral_disc_PID.jpg/90px-L5S1_prolapsed_intervertibral_disc_PID.jpg http://upload.wi imedia.org/wi ipedia/commons/thumb/5/58/C5-C6-herniation.jpg/10 8px-C5-C6-herniation.jpg MRI scan of cervical disc herniation between fifth and sixth cervical vertebral bodies. Note that herniation between sixth and seventh cervical vertebral bodies is most common

Explorari imagistice in hernia de disc MRI scan of large herniation (on the right) of the disc between the L4-L5 vertebrae http://upload.wi imedia.org/wi ipedia/commons/thumb/6/63/L4-l5-disc-herniation.p ng/94px-L4-l5-disc-herniation.png File:LumbarDiscHerniation.jpg MRI Scan of lumbar disc herniation between fourth and fifth lumbar vertebral bodies

Algoritmul tratamentului in sindromul radicular stadiu acut .Contraindicatie pentru tratament conservator hernia de disc cu indicatie operatorie certa HD cu sindrom radicular de tip intrerupere a conductibilitatii nervoase, cu paralizie distala HD cu deficit motor radicular de tip pareza dar instalat recent (1-7 zile) HD cu sindrom de coada de cal

Tratamentul sindromului lomboradicular in stadiul acut Etapa I (de maxima protectie) - durata 7-10 zile Obiective .Combaterea durerii si inflamatiei .Relaxare generala nervoasa si musculara .Protectie radiculara Metode .Repaus postural .Tratament medicamentos (antalgic, antiinflamator, sedativ general, decontracturant muscular, ) .Protectie radiculara .Electroterapie antalgica .Masaj sedativ

Tratamentul sindromului lomboradicular in stadiul acut Etapa a II-a (terapie si recuperare) Obiective .Relaxare musculara lombara .Relaxarea musculaturii paravertebrale .Ameliorarea staticii si dinamicii coloanei vertebrale .Initierea recuperarii eventualelor deficite radiculare distale Metode .Trat. medicamentos .Electroterapie antalgica .Ultrasunete .Magnetodiaflux .Curenti excitomotori trapezoidali pentru deficitele functionale musculare .Masaj sedativ si trofic .Kinetoterapie individuala 11 -30 zile

Kinetoterapie individuala .Faza I si II program Williams pentru initierea mobilizarilor coloanei lombare si relaxarea musculaturii paravertebrale .Exercitiile specifice pozitiilor finale ale diagonalelor pentru flexie si extensie Kabat (combaterea contracturii musculare paravertebrale) .Prezenta parezelor musculare (gambierul anterior, triceps sural, quadriceps) exercitii active cu rezistenta manuala progresiva, exercitii de asuplizare, posturi de repaus pentru combaterea retracturii tendonului achilian .Kinetoterapie pentru membrele superioare si membrul inferior sanatos .Exercitii de gimnastica respiratorie (exercitii active cu rezistenta)

Tratamentul sindromului lomboradicular in stadiul subacut Obiective .Combaterea durerii si inflamatiei restante .Combaterea contracturii musculare lombare .Recuperarea tulburarilor de statica si dinamica lombara .Recuperarea deficitelor functionale distale Metode .Trat. medicamentos .Termoterapie .Electroterapie (joasa si medie frecventa) .Ultrasunete .Masaj trofic .Kinetoterapie individuala

Kinetoterapia individuala .Faza III a programului Williams cu mobilizarea coloanei lombare si tonifierea musculaturii lombare, abdominale si a membrelor inferioare .Intinderea musculaturii cu tendinta la scurtare (psoas iliac, drept anterior, triceps sural) .Tonifierea musculaturii cu tendinta la hipotonie (abdominali, mari fesieri si cvadriceps)

Recuperarea staticii lombare A. Pentru stergerea lordozei/cifozarea coloanei lombare .Posturi de repaus in decubit dorsal cu perna sub lombe .Exercitii de mobilizare din pozitie patrupeda .Exercitii de lordozare din genunchi si din ortostatism

Recuperarea staticii lombare B. Pentru corectarea hiperlordozei .Se incepe cu exercitii de relaxareintindere a musculaturii lordozante si exercitii de tonifiere a musculaturii abdominale .Se continua cu exercitii de delordozare din asezat, ortostatism plus exercitii la spalier

Recuperarea staticii lombare C. Pentru corectarea scoliozei lombare .Echilibrarea musculaturii paralombare (exercitii din pozitiile finale ale diagonalelor Kabat) .Exercitii din tehnica Klapp .Exercitii la spalier

Tratamentul sindromului lomboradicular in stadiul cronic .2-3 luni de la debut .Are 2 etape : - prima etapa (5-7 zile) se pregatesc structurile vertebrale pentru programul specific etapei 2-a - inetoprofilaxia secundara (scoala spatelui)

Obiectivele specifice scolii spatelui .Constientizarea pozitiei corecte vertebrale .Zavorarea segmentara prin exercitii de mentinere a chingii musculare .Controlul miscarilor .Controlul efortului .Controlul pozitiei