SENARAI SEMAK PERMOHONAN PENDAFTARAN PUSAT JAGAAN JABATAN KEBAJIKAN MASYARAKAT NEGERI SELANGOR

1. PUSAT JAGAAN 2. PENGENDALI 3. KATEGORI : ................................................................................................................................................. : . NO TELEFON : . : Kanak-Kanak Dewasa / Warga Tua 4. JENIS : Harian Berkediaman OKU Wanita 5. PENGURUSAN : Swasta Pelbagai Nyatakan : NGO

BAHAGIAN A Dokumen Yang Diperlukan * Semua dokumen perlu dihantar sebanyak 2 salinan.
Bil 1 2 Dokumen Borang Pendaftaran Pusat Jagaan (Jadual P.U.(A) 248 Akta Pusat Jagaan 1993) Borang Pendaftaran dari Pejabat Pendaftar Perniagaan (ROB) / Pendaftar Pertubuhan (ROS)/ Pendaftar Syarikat (ROC) Surat Kelulusan dari Jabatan Perancangan Bangunan Semakan Catatan

Surat Sokongan dari Jabatan Bomba dan Penyelamat

Surat Sokongan dari Jabatan Kesihatan Pelan Lantai Pelan asal menggambarkan sudut aktiviti tidak termasuk jalan lalu, bilik stor, dapur, pejabat, tandas atau bilik kakitangan (kiraan dalam meter persegi ) Jadual Aktiviti Harian ( Minggu 1 & 3, Minggu 2 & 4) Jadual Menu ( Minggu 1 & 3, Minggu 2 & 4) Senarai aktiviti bersama ibubapa / perancangan aktiviti tahunan ( mengikut tahun semasa ) Senarai nama penghuni ( Nama, Umur, Jantina, No. Mykad / My Kid ) Senarai nama Kakitangan & Salinan Sijil ( Nama, No. Mykad / Passport, Umur, Jantina, Kelayakan Akademik, Kursus / Latihan dihadiri, Jawatan, Tarikh Mula Kerja Salinan Surat Pengesahan Suntikan Pengendali Makanan (Thyphoid) Jika perlu Pelan Lakar Lokasi dari jalan utama ke premis Peraturan Pusat Jagaan Tunai atau Wang Pos / Cek : RM50.00 atas nama Pengarah Kebajikan Masyarakat Negeri Selangor Disediakan apabila semua dokumen telah disemak dan disahkan oleh Pegawai Pusat Jagaan Daerah

7 8 9 10 11

12 13 14

15

Bahagian B, C dan D diisi oleh Pegawai Diberi Kuasa Pusat Jagaan Daerah

BAHAGIAN B Nisbah Penghuni / Penjaga

Bil

Kategori

Kadar Ditetapkan Bil. Penghuni Nisbah Penjaga 1 1 1 1

KadarDiambil Bil. Penghuni Nisbah Penjaga

1 2 3

Kanak-Kanak / Remaja 4 tahun dank e atas Orang Kurang Upaya (OKU) OKU Teruk/Terlantar Warga Emas

18 10 4 18

BAHAGIAN C - Ruang
Bil Maksima Penghuni

Bil

Kategori

Kadar

Kiraan

1 2 3 4

Kanak Kanak Bawah 10 tahun Orang Kurang Upaya Remaja/ Dewasa Warga Emas

3.5 3.5 3.0 3.0 Jumlah Ruang Aktiviti (kadar) _________________

BAHAGIAN D Butiran Pekerja

Bil

Nama

Jawatan

Mula Kerja

Suntikan Pengendali Makanan

Sila serta lampiran sekiranya ruangan di Bahagian D tidak mencukupi Sila rujuk Pegawai Kebajikan Masyarakat Daerah untuk membuat pendaftaran Pusat Jagaan