Jetra (hepar)- funkcije

Doc dr Ugrenovi Slaana 10./11. 12.2008.god

jetra je najvea lezda naeg tela pridodata sistemu organa za verenje produkt njene spoljanje sekrecije je u (bilis) uestvuje u nizu metabolikih procesa kao to je sinteza i deponovanje proteina, lipida, glikogena, vitamina, gvoa i drugih materija razlae i uklanja razne toksine iz krvi (detoksikaciona funkcija) naseljena je makrofagima koji fagocituju mikroorganizme iz krvi (odbrambena funkcija) u fetusnom dobu stvara erotrocite (funkcija eritropoeze) ukljuena je u brojne biohemijske procese jetra je znaajna za stvaranje toplotne energije, naroito u miru

Jetra (hepar)- poloaj i dimenzije

Jetra (hepar)- spoljanja morfologija

jetra se nalazi neposredno ispod dijafragme u suprakolinom spratu peritoneumske upljine abdomena prua se kroz sva tri dela ovog sprata (regio hypochondriaca dextra, regio epigastrica i regio hypochondriaca sinistra) sve do leve medioklavikularne linije. normalni poloaj jetre u abdomenu osiguravaju njene fibrozne i peritoneumske veze, donja uplja vena i hepatine vene, kao i sama abdominalna muskulatura svojim tonusom (fenomen trbune prese) teina jetre se kree od 1,4-1,8kg kod mukaraca i 1,2-1,4kg kod ena (oko 2% telesne mase kod odraslih). duina jetre je oko 30cm, najvea irina oko 15cm i najvea visina oko 8cm.

jetra je crvenkasto-smee boje i mekane konzistencije. oblika je ovoida (jajeta), iji je donji deo odseen du ravni kose nanie, napred i udesno. jetri se opisuju dve strane: gornja, dijafragmalna (facies diaphragmatica) i donja, visceralna strana (facies visceralis) i donja ivica (margo inferior).

facies diaphragmatica

Du gornje strane jetre nalazi se sagitalna duplikatura periteoneuma, srpasti ligament (lig.falciforme hepatis) koja na ovoj strani jetre odvaja: vei, desni reanj (lobus hepatis dexter) i manji, levi reanj (lobus hepatis sinister).

S ozirom na orjentaciju pojedinih njenih delova dijafragmalna stana jetre je podeljena na nekoliko topografskih delova: -prednji deo (pars anterior), -gornji deo (pars superior), (impressio cardiaca) - desni deo (pars dextra), - zadnji deo (pars posterior), golo polje - area nuda)

Pogled pozadi

facies visceralis

Pars posterior area nuda

Pars anterior

Pars superior Pogled spreda

Na njoj opisujemo dva sagitalna i jedan poprean leb, rasporeenih u obliku slova H. Desni sagitalni leb - fossa vesicae biliaris s. felleae, sulcus venae cavae Levi sagitalni lebfissura ligamenti teretis, fissura ligamenti venosi Popreni leb na donjoj strani spaja oba sagitalna leba i oznaen je kao ulaz ili porta jetre (porta hepatis)

Pars dextra

Pogled odozgo

Porta hepatis

Prethodno opisani lebovi oblika slova H na visceralnoj strani jetre odvajaju 4 renja jetre: desni (lobus dexter), etvrtasti (lobus quadratus), repati (lobus caudatus) i levi reanj (lobus sinister).

lobus

Kroz portu jetre ulaze njeni dovodni sudovi: vena porte, a.hepatica propria i vegetativni splet (plexus hepaticus) a izlaze desni i levi jetrin uni kanal (ductus hepaticus dexter et sinister) i jetrini limfni sudovi. sve ove strukture su okruene perivaskularnom fibroznom kapsulom (capsula fibrosa perivascularis).

caudatus lobus sinister

lobus dexter
lobus quadratus

Otisci na visceralnoj strani jetre

lobus caudatus processus caudatus processus papillaris lobus quadratus: poiva na pilorinom delu eluca i susednom delu duodenuma

Donja ivica jetre (margo inferior)

lobus hepatis sinister impressio gastrica tuber omentale impressio oesophagea

lobus hepatis dexter: impressio colica impressio duodenalis impressio renalis impressio suprarenalis

Peritoneum i peritoneumke veze

lig. falciforme hepatis

sastavljena je iz dva peritonealna lista, desnog i levog,i prua se od gornje, dijafragmalne strane jetre do gornjeg i prednjeg zida trbune duplje. Kada je zategnuta srpasta veza je oblika trougla postavljenog u sagitalnoj ravni.

Peritoneum oblae gornju i donju stranu jetre, izuzev golog polja (area nuda) gde je jetra vezivnim tkivom privrena za dijafragmu. Sa gornje i donje strane jetre peritoneum se prebacuje na zadnji zid trbune duplje i susedne organe, gradei sledee peritonealne veze ili duplikature: Srpasta veza jetre (lig. falciforme hepatis) Venana veza jetre (lig.coronarium hepatis) Mali opornjak (omentum minus)

lig.coronarium hepatis

omentum minus

popreno upravljena i kratka peritonealna duplikatura kojom je jetra vezana za zadnji trbuni zid. Ona ima dva lista: gornji, koji se sa gornje strane jetre prebacuje na dijafragmu, i donji list, koji se sa donje strane jetre prebacuje na zadnji trbuni zid. Oba peritonealna lista koronarne veze ograniavaju golo polje jetre i spajaju se bono svojim krajevima gradei desni levi trougaoni ligament (lig. triangulare dextrum et sinistrum).

Peritoneumska duplikatura koja povezuje donju stranu jetre sa dijafragmom, abdominalnim delom jednjaka, elucem (malom krivinom) i duodenumom (pars superior). Zato se i sastoji iz 4 dela: lig. hepatophrenicum, lig. hepatooesophageale, lig.hepatogastricum i lig. hepatoduodenale. Mali omentum je oblika nepravilnog etvorougla postavljenog u frontalnoj ravni, pa mu se opisuju 4 ivice (gornja, donja, leva i desna) i 2 strane (prednja i zadnja).

Projekcija jetre

Renjevi i segmenti jetre

Jetra se sastoji iz 4 renja ili 8 segmenata. Klasina anatomska podela na 4 renja (levi, desni, etvrtasti i repati) bazirana je na spoljanjem izgledu jetre. Meutim, na osnovu unutranje grae jetra je podeljena na delove (desni i levi deo), divizije tj.podruja (spoljanje i unutranje podruje), i segmente. Podela jetre na segmente bazirana je na unutranjoj distribuciji portalne vene, hepatine arterije i unih kanala. Najmanja makroskopski vidljiva jedinica je portalni segment, ogranien po periferiji granama hepatinih vena.

Projekcija jetre na povrini trupa odgovara trouglastom polju ogranienom: gore-linija koja spaja take preseka V rebra i medioklavikularne linije sa obe strane, dole-linija koja spaja X desnu rebarnu hrskavicu i taku preseka V rebra i mediklavikularne linije sa leve strane, desno- linija konveksna upolje koja spaja krajeve gornje i donje projekcione linije. Perkusijom u predelu opisane projekcije jetre dobija se tup perkutorni zvuk. Biopsija jetre se vri kroz X meurebarni prostor na srednjoj pazunoj liniji.

fissura portalis principalis

Pars hepatis dextra

Pars hepatis sinistra

Pars hepatis dextra

Pars hepatis sinistra

segmentum anterius
mediale dextrum- V segmentum posterius mediale dextrum-VIII

divisio medialis dextra

divisio lateralis sinistra segmentum posterius

leterale sinistrum-II segmentum anterius laterale sinistrum- III

divisio lateralis dextra segmentum anterius

laterale dextrum- VI segmentum posterius laterale dextrum-VII fissura umbilicalis fissura portalis dextra

divisio medialis sinistra segmentum mediale

sinistrum- IV

pars posterior hepatis s.lobus caudatus - segmentum posterius - I

Pars hepatis dextra

divisio medialis dextra divisio lateralis dextra

Pars hepatis sinistra

divisio medialis sinistra pars posterior hepatis s.lobus caudatus divisio lateralis sinistra

Hepatina lobektomija Hepatina

(otkiem da grane hepatine arterije, uni kanali i ogranci portne vene desnog i levog renja ne komuniciraju postalo je mogue izvesti lobektomiju tj. uklanjanje jednog renja jetre bez veih krvarenja)

segmentum anterius segmentum anterius segmentum mediale

mediale dextrum- V laterale dextrum- VI sinistrum- IV segmentum posterius segmentum posterius mediale dextrum-VIII laterale dextrum-VII

segmentum posterius
segmentum posterius- I

segmentum anterius
laterale sinistrum- III

leterale sinistrum-II

(pronalazak kauterizacionih skalpera i laserske hirurgije postalo je mogue izvesti hepatinu segmentektomiju tj. izvriti resekciju segmenta zahvaenog npr. tumorskim procesom, obzirom na este individulne varijacije portalnih i hepatinih krvnih sudova potrebna je detaljna preoperativna dijagnostika) Resekcijom se moe ukloniti i do 80% parenhima jetre. Obzirom da jetra ima jedinstenu sposobnost regeneracije, poetna veliina se postie za 6-12 meseci.

segmentektomija

Graa jetre

Klasian jetrin renji

tunica serosa Stroma jetre: tela subserosa, tunica fibrosa Parenhim jetre - lobuli hepatis, osnovnu anatomsku i funkcionalnu jedinicu jetre Tunica fibrosa

Klasian jetrin renji- lobulus hepatis oblika su estostranih prizmi 1-2mm irine, meusobno odvojeni tankim vezivnim pregradama. Izgraeni su od jetrinih elija tj.hepatocita (hepatocytus), koje su poreane u putanje ili gredice (Remak-ove gredice). Ove gredice su radijalno rasporeene od centra ka periferiji lobulusa, i izmeu njih nalaze se prostori oznaeni kao jetrini sinusoidi. U centru lobulusa nalazi se sentralna vena (vena centralis). na mestima gde se sustiu nekoliko susednih lobulusa nalaze se Kiernanovi interlobulusni prostori. Ove prostore ispunjava vezivno tkivo kroz koje prolaze grane portne vene (vv.interlobulares), posebne hepatine arterije (aa.interlobulares) kao i interlobulusni uni kanalii (ductus biliferi interlobulares). Od interlobulusnih grane portne vene i hepatine arterije polaze radijalno ka centru susednih lobulusa kapilari koji se svi sustiu ka venskom sudu u centru lobulusa (v.centralis).

Krvni sudovi jetre

Dovodni krvni sudovi su: posebna hepatina arterija (a.hepatica propria), kako nutritivni krvni sud jetre, i portna vena (v.portae) kao funkcionalni krvni sud jetre. Odvodni krvni sudovi jetre su hepatine vene (venae hepaticae).

Portni Portni

acinus lobulus

a.hepatica propria
v.portae

v.portae
v.lienalis

leva zavrna grana (ramus sinister): a.segmenti medialis 10 (za medijalni segment levog renja) a.segmenti lateralis 11 (za spoljanji segment), a.lobi caudati 9 (za repati repati reanj) r.intermedius 12 (za etvrtasti reanj).

desna zavrna grana (ramus dexter): a.cystica 4 (za vaskularizaciju une kese), a.segmenti arterioris 6 (za prednji segment desnog renja), a.segmenti posterioris 7 (za zadnji segment) i a.lobi caudati 5.

v.mesenterica superior

v.mesenterica inferior

U unutranjosti parenhima jetre pomenute grane posebne hepatine arterije zavravaju se u interlobulusnim prostorima kao aa.interlobulares. Kapilari interlobularnih arterija nastavljaju se unutar jetrinih lobulusa kapilarima centralne vene (v.centralis), poetnom granom hepatinih vena

Stablo portne vene nastaje pozadi glave pankresa spajanjem: gornje mezenterine vene (v.mesenterica superior) i slezinske vene (v.lienalis). U sam zavrni deo slezinske vene uliva se donja mezenterina vena (v.mesenterica infrerior). Stablo portne vene dugako je 8-10cm, kalibra 15-20mm, i nema zalistaka.

desna grana (ramus dexter), kraa i jaa grana, pre ulaska u jetru prima venu une kese (v.cystica) 24, a zatim se deli na prednju granu (ramus anterior- 15) i zadnju (ramus posterior- 16), snabdevajui desni reanj. leva grana (ramus sinister), tanja ali dua grana, snabdeva levi reanj, repati i etvrtasti reanj. Njen poetni deo je poprean (pars transversa-18) i od njega se odvajaju granice za repati reanj (rr.lobi caudati19). Na popreni deo nastavlja se umbilikalni deo (pars umbilicalis- 20) postavljen u sagitalnoj ravni, od koga se odvajaju spoljanje grane (rr.laterales-21) i unutranje grane (rr.mediales- 23) za levi reanj jetre.

Intrahepatine grane portne vene zavravaju se interlobulusnim granama (vv. interlobulares) koje se zajedno sa ograncima hepatine arterije i unih kanalia nalaze u interlobulusnim Kiernanovim prostorima. Ove vene alju svoje zavrne granice u unutranjost susednih jetrinih renjia u kojima se kao zavrne granice hepatine arterije nastavljaju kapilarima centralne vene (v.centralis).

Stablo portne vene, njene poetne i zavrne grane, bone pritoke, anastomoze sa upljim venama kao i pomone portne vene ine jedan funkcionalni venski sistem nazvan SISTEM VENE PORTE.

vv.hepaticae

limfni sudovi jetre

Povrni limfni sudovi se nalaze u subseroznom vezivnom tkivu i odvode limfu u 4 pravca: u noduse oko zavrnog dela donje uplje vene (nodi lymphoidei cavales laterales et precavales i u grudni limfni kanal (ductus thoracicus) u noduse hepatine porte (nodi lymphoidei hepatici) u bone perikardijalne noduse (nodi lymphoidei pericardiaci laterales) u celijane noduse (nodi lymphoidei coeliaci) Duboki limfni sudovi dreniraju limfu iz najveeg dela parenhima jetre, pri emu se mali limfni sudovi spajaju fornirajui vee limfne sudove. Iz gornjih delova jetre formira se ascedentno limfno stablo koje prati hepatine vene, zatim donju uplju venu i zavrava se u limfnim vorovima oko njenog zavrnog dela. Iz donjih delova jetre fromiraju se descedentna stabla koja prate portnu venu i zavravaju se u hepatinih limfnim nodusima (nodi lymphoidei hepatis).

nastaju u sreditu svakog hepatinog lobulusa svojim poetnim sudovima tj.centralnim venama. Spajanjem centralnih vena nastaju sublobulusne vene, a njihovim spajanjem nastaju hepatine vene. hepatine vene se dele na gornju i donju grupu. Gornjoj grupi pripadaju 3 vene veeg kalibra: desna (v.hepatica dextra), l leva (v.hepatica sinistra) i srednja (v.hepatica intermedia). Sve tri hepatine vene zavravaju se ulivajui se stablo donje uplje vene, neposredno ispod dijafragme.

inervacija jetre

uni putevi
uni putevi izvode iz jetre u (bilis s. fel), koja predstavlja proizvode sekrecije ove lezde. uni putevi se dele na: intrahepatine, koji se nalaze u unutranjosti jetre, i ekstrahepatine une puteve, koji se pruaju izvan jetre.

Parasimpatika i simpatika vlakna dolaze jetri iz pl.coeliacus-a, putem eferentnog jetrinog spleta (plexus hepaticus). Hepatini splet je sastavljen iz postganglijskih simaptinih vlakana celijanih gangliona i preganglijska parasimpatika vlakna vagusa. Simpatika vlakna pleksusa inerviu glatke miie zida krvnih sudova, intra i ekstrahepatinih unih puteva, delujui uglavnom inhibitorno na njihove kontrakcije. Parasimpatika vlakna vagusa zavravaju se u ganglijskim neuronima zidova unih kanala, odakle polaze postganglijska parasimpatika vlakna koja pojaavaju tonus i izazivaju kontrakcije muskulature unih kanala (na sfinkter koledokusa deluju inhibitorno). Aferentna vlakna hepatinog pleksusa sprovode bol iz ovih organa.

Intrahepatini uni putevi

Ekstrahepatini uni putevi

glavni ekstrahepatini uni putevi: desni i levi kanal jetre, zajedniki kanal jetre, i uovod ili koledokus (njihovo zaepljenje je opasno po ivot pacijenta), i sporedni ekstrahepatini uni putevi gde spadaju: una kesa i kanal une kese (njihovo hirurko uklanjanje ne ugroava ivot pacijenta niti funkciju jetre)

poinju u samim jetrinim elijama tzv. intracelularnim sekretornim putanjama odakle se u odvodi u intercelularne une kanalie (kapilare) koji se nalaze izmeu dva susedna reda jetrinih elija i nemaju sopstvene zidove. Na periferiji lobulusa jetre ovi kanalii se ulivaju u interlobulusne kanalie (ductus biliferi interlobulares) koji se nalaze u interlobulusnim Kiernanovim prostorima i imaju sopstvene zidove. Interlobulusni kanalii se spajaju u kanale veeg kalibra koji e konano formirati dva izvodna una kanala, desni i levi (ductus hepaticus dexter et sinister), koji predstavljaju poetak ekstrahepatinih unih puteva.

Desni i levi uni kanal (ductus hepaticus dexter et sinister)

Zajedniki kanal jetre (ductus hepaticus communis)

Ovi uni kanali nastaju u jetri, izlaze kroz hepatinu portu, i posle kratkog puta se spajaju i grade poetak zajednikog hepatikog kanala. Desni hepatini kanal nastaje spajanjem prednje grane (ramus anterior -3), zadnje grane (ramus posterior4) i kanala repatog renja (ductus lobi caudati dexter- 8). Levi hepatini kanal nastaje spajanjem spoljanje grane (ramus lateralis-6), medijalne grane (ramus medialis-7) i kanala repatog renja (ductus lobi caudati sinister-9). Oba kanala naputaju jetru kroz njenu portu, ispred portne vene. Tu se spajaju pod otrim uglom i grade poetak zajednikog hepatinog kanala.

Zajedniki kanal jetre nastaje spajanjem desnog i levog hepatinog kanala u visini zavrne rave portne vene. Od mesta nastanka zajedniki kanal nastavlja nanie, spaja se sa izvodnim kanalom une kese (ductus cysticus). Njegova duina proseno iznosi 3-4cm, kalibar 4-5mm. Zajedniki hepatini kanal se sputa uz desnu ivicu portne vene i zajedno sa njom i posebnom hepatinom arterijom sadran je u desnoj ivici malog omentuma (lig.hepatoduodenale).

uovod ili koledokus (ductus choledocus)

Ampulla hepatopancreatica

Koledokus je zavrni deo i glavnih i sporednih ekstrahepatinih unih kanala. Nastaje spajanjem zajednikog kanala jetre i kanala une kese a zavrava se ulivajui se u nishodni deo dudodenuma. Duina koledokusa je oko 5 cm, kalibar proseno 5mm. Na njegovom zavrnom delu, u nivou hepatopankreatine ampule njegov kalibar opada na 2-3mm. Obzirom na put i odnose prema susednim organima koledokusu se opisuju 4 topografska dela: -supraduodenalni, kratki poetni deo sadran u donjem delu lig.hepatoduodenale -retroduodenalni, pozadi pars superior duodeni -retropankreatini, iza pankreasa, najdui deo -intramuralni, deo koledokusa u debljini zida duodenuma, dug je samo 1cm.

Koledokus je najee spojen sa zavrnim delom glavnog kanala pankreasa (ductus pancreaticus major) i gradi u debljini zida duodenuma krukasto proirenje nazvano Vaterova hepatopankreatina ampula (ampulla hepatopancreatica). Zid ekstrahepatinih unih puteva izgraen je od spoljanjeg, fibromuskularnog omotaa (pored vezivnih vlakana ima i retke uzduna, kosa i kruna glatkomiina vlakna) i unutranjeg sluzokonog omotaa. Na povrini sluzokoe koledokusa vide se sitne jamice u kojima se otvaraju sluzne lezde koledokusa (glandulae ductus choledochi s. biliaris). Glatka miina vlakna koledokusa iako retka, kondenzovana su na njegovom zavrnom delu u kruni snop nazvan mii zatvara koledokusa (m. sphincter ductus choledochi). Na njemu se izdvajaju dva dela, gornji (m.sphincter superior-1) i donji (m.sphincter inferior-2). Oko hepatopankreatine ampule nalaze se kruna i spiralna glatkomiina vlakna Oddijevog sfinktera (m.sphincter ampullae-3).

1 2 3 3

una kesa (vesica biliaris s.fellea)

1. 2. 3. 4.

una kesa slui kao rezervoar ui, u kome se ona deponuje izvan perioda varenja. Priljubljena je peritoneumom uz istoimenu jamu na donjoj strani jetre (fossa vesicae biiaris). Kapacitet une kese iznosi 30-50ml, dugaka je 7-10cm, a oko 3cm iroka. una kesa je krukastog oblika i 1 njoj se opisuje: dno une kese (fundus vesicae biliaris) telo une kesice (corpus vesicae biliaris), levak (infundibulum vesicae biliaris) vrat une kese (collum vesicae biliaris)

4 3

U grai une kese opisuju se sledei slojevi: tunica serosa (perotoneum), tela subserosa (obilno rastresito vezivno tkivo), tunica muscularis (uzduna, kosa i kruna vlakna), tunica mucosa (sluzokoa, sa naborimaplicae s. rugae mucosae). una kesa je vaskularizovana cistinom arterijom (a.cystica). Cistina vena (vena cystica) pritoka je desne grane portne vene. Inervacija une kese i unih puteva potie iz hepatinog autonomnog spleta (plexus hepaticus). Kanal une kese (ductus cysticus) se prua od njenog vrata do donjeg kraja zajednikog hepatinog kanala sa kojim se spaja gradei poetni deo koledokusa. Dug je oko 3-4cm

Propagacija bola kod povrede ili oboljenja organa digestivnog i urinarnog sistema