Consentimiento Informado

Ciruga Oral

Nombre Paciente:.......................................................................................................................................................................................................
Rut:.................................................................................................................................................Edad:...................................................................
Declaro que el Dr. o la Dra.:......................................................................................................................................................., me ha explicado que
es conveniente proceder en mi situacin al tratamiento quirrgico de Ciruga Oral que se detalla ...................................................................
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Identificacin y descripcin del procedimiento:
La ciruga oral se realiza para resolver determinados problemas de la cavidad oral como: exodoncia de piezas dentaras o restos apicales
incluidos, fenestracin o traccin de dientes retenidos, plastia de frenillos labiales, extirpacin de quistes maxilares y pequeos tumores de
los mismos o del resto de la cavidad oral, implantes dentarios,ciruga preprotesica o tratamiento de lesiones traumticas de tejidos blandos
y duros de la cavidad oral.

Esta ciruga puede realizarse con anestesia local o general con os riesgos inherentes a las mismas.

Objetivo del procedimiento y beneficios que se esperan alcanzar:

La ciruga oral se utiliza sobre todo para realizar exodoncias dentarias incluidas o que estn causando dolor o infeccin, , para aadir
piezas dentarias (implantes), mejorar la colocacin de una prtesis ,extirpar lesiones o bien realizar tratamiento de lesiones traumticas en
tejidos blandos y duros de la regin endobucal.

Alternativas razonables a dicho procedimiento:

El tratamiento ortodncico, endodoncias y tratamiento odontolgico conservador.

Consecuencias previsibles de su realizacin:

Tras un periodo de molestias e incapacidad funciona! es de esperar la desaparicin parcial de la sintomatologa que presentaba el
paciente y una mejora en su evolucin.

Consecuencias previsibles de su no realizacin:

En caso de no realizarse la intervencin en casos de infecciones o tumoraciones cancerosas se podr llegar a un empeoramiento del
paciente en el primer caso y un desarrollo maligno en el segundo caso, y el no hacer ciruga preprotsica conllevara un peor asentamiento
de la prtesis.

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 Riesgos:

A pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin, pueden presentarse efectos indeseables: dolor postoperatorio,
hemorragia intra o postoperatoria, infeccin local postoperatoria, hematoma y edema postoperatorio, hipoestesia o anestesia del nervio
alveolar inferior, lingual e infraorbitario de forma temporal o definitiva, dehiscencia de la sutura, ostetis, sinusitis, fracturas seas, rotura de
implantes, paresia, alteracin de la sensibilidad de reas faciales u orales, los dientes prximos a la ciruga pueden resultar daados.

Riesgos en funcin de la situacin clnica del paciente:

Es necesario, por parte del paciente, advertir de sus posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulacin, enfermedades
cardiopulmonares, renales, existencia de prtesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia, que pudiera complicar
la intervencin o agravar el postoperatorio. Por mi situacin vital actual del (diabetes, obesidad, inmunodepresin, hipertensin, anemia,
edad avanzada), puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones, por lo que el riesgo quirrgico general es mayor.
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La realizacin del procedimiento puede ser filmada para ver el detalle de las lesiones y resultado inmediato post quirrgico. He
comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido
realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

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 He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
Asimismo se me ha informado que en cualquier momento previo a la realizacin del procedimiento puedo revocar este
consentimiento para lo cual deber solicitar el documento correspondiente.
Por ello manifiesto que estoy conforme con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
procedimiento.

CONSIENTO que se me realice el tratamiento quirrgico de Cirugia Oral.

Nombre Paciente:......................................................................................................................................................................................................
Fecha:.......................................................Firma Paciente:........................................................................................................................................
En los casos de menores de edad o pacientes con incapacidad de entendimiento:

Nombre familiar o representante:.............................................................................................................................................................................

RUT familiar o representante:..............................................................................................Grado de parentesco:......................................................

Firma familiar o representante:.................................................................................................................................................................................

Nombre mdico:......................................................................................................................
Firma mdico:..........................................................................................................................

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