UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA PORT

DIPLOMSKO DELO

ANDREJA ETINC

Ljubljana, 2007

UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA PORT

Specialna portna vzgoja Prilagojena portna vzgoja

POSTOPKI IN SREDSTVA PRI REHABILITACIJI PORTNIKA

DIPLOMSKO DELO

MENTOR doc. dr. Edvin Dervievi, dr. med. SOMENTOR asist. Vedran Hadi, dr. med. RECENZENT izr. prof. dr. Damir Karpljuk, prof. p. vzg. AVTORICA DELA Andreja etinc

Ljubljana, 2007

ZAHVALA Zahvaljujem se mentorju doc. dr. Dervieviu in somentorju asist. Vedranu Hadiu za strokovno vodenje, nasvete in pomo pri izdelavi diplomskega dela. Zahvaljujem se tudi svoji druini in vsem ostalim, ki so mi tudij omogoili in mi v asu tudija stali ob strani.

Kljune besede: rehabilitacija, psiholoki aspekti, sredstva v rehabilitaciji, kinezioterapija, postopek rehabilitacije

POSTOPKI IN SREDSTVA PRI REHABILITACIJI PORTNIKA

Andreja etinc Univerza v Ljubljani, Fakulteta za port, 2007 Specialna portna vzgoja, prilagojena portna vzgoja

tevilo strani: 85 ; tevilo preglednic: 6; tevilo slik: 13; tevilo virov: 44 .

IZVLEEK Razvoj porta je pripeljal do pojava portnih pokodb, ki omejujejo portnika pri portnem udejstvovanju. Namen diplomskega dela je opozoriti na pomembnost procesa rehabilitacije portnika po portni pokodbi, na pomembnost spotovanja nael in namenov rehabilitacije in nartovanja ciljev rehabilitacije skupaj s pokodovanim portnikom. Proces rehabilitacije zajema ob medicinski tudi psiholoko rehabilitacijo portnika. Postopek rehabilitacije z vidika izvajanja portnega terapevta temelji na kinezioterapiji, zdravljenju z gibom, ki se dopolnjuje z razlinimi sredstvi in pripomoki. Postopek rehabilitacije portnika se izvaja v doloenem zaporedju, ki se prilagaja glede na vrsto pokodbe in trenutno stanje portnika. Proces rehabilitacije je uspeno zakljuen, ko vsi parametri, ki so bili porueni ob pojavu pokodbe, doseejo nivo, ki so ga dosegali pred pokodbo.

Key words: rehabilitation, psychological aspects, kinesiotheraphy, proceedings in rehabilitation

means

in

rehabilitation,

PROCEEDINGS AND MEANS AT REHABILITATION OF SPORTSMAN

Andreja etinc University of Ljubljana, Faculty of sport, 2007 Special physical education, Adapted physical education

Number of pages: 85; number of tabels: 6; number of pictures: 13; number of sources: 44.

ABSTRACT Development of sport led to phenomenon of sport injuries, that are limiting sportsman in sports participation. Intention of disertation is to warn on the importance of process of rehabilitaion after sport injury, importance of respect principles, intentions and planning goals of rehabilitation with injured sportsman. Process of rehabilitation captures along with medical also psychologic rehabilitation of sportsman. Proceeding of rehabilitation from aspect of execution of sport therapevtist is based on kinesiotheraphy, treatment with muvement that supplements with different means and resources. Proceeding of sportsman executes in certan sequence, that accommodates on type of injury and curent condition of sportsman. Process of rehabilitation is successfully finished, when all parameters that were demolished at the appearance of injury achieve equal level, that was reached before injury.

KAZALO
1. 2. UVOD...................................................................................................................8 PREDMET, PROBLEM IN NAMEN DELA ........................................................11 2.1 OSNOVNI POJMI REHABILITACIJE .....................................................................11 2.1.1 Rehabilitacijska naela, nameni in cilji ......................................................13
2.1.1.1 Naela rehabilitacije ....................................................................................... 13 2.1.1.2 Namen rehabilitacije ....................................................................................... 16 2.1.1.3 Cilji rehabilitacije ............................................................................................. 17 2.1.1.4 Napredek v rehabilitaciji ................................................................................. 19

2.1.2 Osnovne komponente terapevtske vadbe .................................................20 2.1.3 Psiholoki aspekti rehabilitacije portnika .................................................23 2.1.4 Merila za vrnitev na tekmovanje ................................................................25 3. 4. 5. CILJI ..................................................................................................................26 METODE DELA .................................................................................................26 RAZPRAVA .......................................................................................................27 5.1 SREDSTVA UPORABLJENA PRI REHABILITACIJI PORTNIKA ................................27 5.2.1 Kinezioterapija...........................................................................................28
5.2.1.1 Osnovna naela kinezioterapije ..................................................................... 29

5.2.2 Masaa......................................................................................................32
5.3.2.1 Terapevtske tehnike portne masae ............................................................ 33

5.2.3 Limfna drenaa..........................................................................................35 5.2.4 Trakcije......................................................................................................36 5.2.5 Terapija z nizkofrekvennim ultrazvokom..................................................37 5.2.6 Termoterapija in krioterapija .....................................................................38
5.2.6.1 Termoterapija ................................................................................................. 38 5.2.6.2 Krioterapija ..................................................................................................... 39

5.2.7 Hidroterapija ..............................................................................................41 5.2.8 Elektroterapija ...........................................................................................42

5.2.8.1 Elektrina stimulacija ...................................................................................... 42 5.2.8.2 TENS .............................................................................................................. 43 5.2.8.3 EMG ............................................................................................................... 43

5.2.9 Magnetoterapija.........................................................................................44 5.2.10 Terapija z nizko energetskim laserjem ....................................................45 5.4 POSTOPEK REHABILITACIJE PORTNIKA ...........................................................46 5.4.1 R.I.C.E.......................................................................................................46 5.4.2 Testiranje gibalnega sistema.....................................................................48 5.4.3 Vaje za ohranjanje gibljivosti in obmoja gibanja ......................................58
5.4.3.1 Vpliv imobilizacije ........................................................................................... 58 5.4.3.2 Mehanine in fizine lastnosti vezivnega tkiva in vpliv na amplitudo gibanja . 60 5.4.3.3 Metode raztezanja v rehabilitaciji ................................................................... 60 5.4.3.4 Naprave za ohranjanje obmoja gibanja sklepa ............................................. 62

5.4.4 Izometrine vaje ........................................................................................63 5.4.5 Elektroterapija ...........................................................................................64

5.4.5.1 TENS .............................................................................................................. 64 5.4.5.2 Nizkofrekvenna elektrina stimulacija ........................................................... 65

5.4.6 ABC propriocepcije....................................................................................66 6

5.4.6.1 Ravnoteje ..................................................................................................... 66 5.4.6.2 Koordinacija.................................................................................................... 67 5.4.6.3 Spretnost ........................................................................................................ 68 5.4.6.4 Terapevtska vadba propriorecepcije .............................................................. 68

5.4.7 Izotonine vaje ..........................................................................................70

5.4.7.1 Koncentrine vaje ........................................................................................... 72 5.4.7.2 Ekscentrine vaje ........................................................................................... 73

5.4.8 Bandaa ali taping.....................................................................................74 5.4.9 Izokinetika .................................................................................................75 5.4.10 Pliometrija................................................................................................77 5.4.11 portna specifika.....................................................................................79 6. 7. SKLEP ...............................................................................................................81 LITERATURA ....................................................................................................82

1. UVOD
Razvoj porta, rekreacije in nekaterih fizinih (telesnih) aktivnosti je pripeljal do pojava tevilnih pokodb, ki omejujejo posameznika v njegovi aktivnosti, kar poveuje potrebo po im hitreji in uinkoviteji rehabilitaciji (Dubravi - imunjak, 2001). Fizikalna medicina in predvsem fizikalna terapija gradita na ne samo zdravljenju in rehabilitaciji, temve tudi na prepreevanju portnih pokodb. Rehabilitacija je sestavljen proces ponovnega usposabljanja pokodovanega portnika za aktivnost v vsakodnevnem in profesionalnem ivljenju. Zane se neposredno po nastanku pokodbe in traja toliko asa, kolikor zahtevajo izgubljene sposobnosti, da jih ob pomoi razlinih terapevtskih sredstev, predvsem pa s terapevtskimi vajami, vrnemo na vsaj taken nivo, kot so ga dosegale pred pokodbo. Proces rehabilitacije je potrebno individualno prilagoditi vsakemu posamezniku, v naem primeru portniku. portniki nastopajo v razlinih portnih panogah, ki imajo svoje znailnosti. Prav tako kot se porti razlikujejo med seboj, se tudi ljudje med seboj razlikujemo. Procesa rehabilitacije dveh portnikov s podobnima pokodbama se razlikujeta, a imata kljub temu doloene skupne znailnosti in neko osnovno zaporedje. Znotraj tega zaporedja se pojavljajo prilagoditve glede na vrsto pokodbe in pokodovaneve znailnosti, ki so pomembne za konen pozitiven rezultat rehabilitacije. Glede na to, da je cilj vsakega portnika portno udejstvovanje, je z nastopom pokodbe potrebno prekiniti portno aktivnost za doloen as, dokler se pokodba ne sanira. Prekinitev portne aktivnosti za portnika takoj po nastopu pokodbe predstavlja ob fizinem tudi psihien ok. Zato je pomembno, da ima pokodovanec ob nudeni fizini rehabilitaciji zagotovljeno tudi psihino. V rehabilitacijskem procesu sodelujejo strokovnjaki z razlinih podroij, tako da je pokodovanemu portniku nudena vsa strokovna pomo, hkrati pa je zelo pomemben len procesa pokodovanec sam, od katerega je v najveji meri odvisen izid same rehabilitacije. Preden se zane rehabilitacijski postopek je potrebno testirati gibalni sistem in glede na dobljene podatke oceniti pokodovaneve sposobnosti in izgubo sposobnosti na pokodovanem podroju. Na podlagi pridobljenih rezultatov testiranja zastavimo sam potek rehabilitacije in doloimo, katera sredstva bomo ob zdravljenju z gibom v procesu e uporabili. Pomembno je, da se zavedamo, da je ob tevilnih sredstvih, ki so na razpolago in jih veinoma uporabljajo fizioterapevti, v domeni portnih terapevtov tudi zdravljenje z

gibom, ki zavzema najpomembneji del rehabilitacije. Terapevtska sredstva, kot so elektrostimulacija, magnetoterapija, termoterapija, hidroterapija, TENS terapija in druge, v samem procesu zdravljenja zavzemajo le 20 %, medtem ko zavzema zdravljenje z gibom (kinezioterapija) 80 % celotnega postopka rehabilitacije. Glavno sredstvo kinezioterapije je terapevtska vaja, ki je sestavljena iz tevilnih gibanj povezanih v celoto. Osnovni namen kinezioterapije je, da doseemo gibanje na pokodovanem udu brez motenj in povrnemo sposobnosti pokodovanega portnika na vsaj taken nivo, kot je bil pred nastopom pokodbe. Po konanem rehabilitacijskem procesu mora biti portnik popolnoma pripravljen za nadaljevanje portnega udejstvovanja v svoji portni panogi. Terapevtski vadbeni program mora za uspeen izid rehabilitacije vsebovati sledee fizine parametre v pravilnem zaporedju, da je rezultat programa pozitiven in ni nevarnosti ponovitve pokodbe na istem mestu. Najprej je potrebno, glede na dobljene rezultate testiranja pokodovanevih sposobnosti, zaeti postopek z vajami za ohranjanje gibljivosti in z vajami za amplitudo gibanja sklepa. Tu uporabimo razline metode raztezanja. Poznamo aktivno raztezanje, ki ga izvaja pokodovani sam in pasivno raztezanje, ki ga izvaja s pomojo terapevta. Ko doseemo doloeno raven gibljivosti, preidemo na statino krenje miice, kjer uporabimo vaje z izometrinim krenjem miice. Pri statinem izometrinem krenju je napetost v miici izenaena z nasprotno delujoimi silami (sila tee in sila bremena), zato miica ne spreminja svoje doline. S temi vajami vzdrujemo miini tonus in prepreimo atrofijo miice. e se izvajajo pod doloenim kotom, se z njimi lahko delno povea miina mo. V primeru imobilizacije sklepa (pri tekih pokodbah in operacijah) uporabljamo vaje z izometrinim krenjem v prvi fazi rehabilitacije. Preden preidemo na dinamino krenje miice, je potrebno razviti e propriocepcijo. S proprioceptivno vadbo ali senzorino-motorino vadbo vplivamo na medmiino koordinacijo, ki se kae v veji stabilnosti sklepov. Tu so zdruene vaje za ravnoteje, koordinacijo in spretnost. Propriocepcijo razvijamo z uporabo razlinih portnih pripomokov, kot so ravnotene ploe, velike vedske oge in male oge, pene in drugi pripomoki. Za razvojem propriocepcije preidemo na dinamino krenje miice, ki se od statinega razlikuje po gibanju, ki ga povzroa. Pri dinaminem krenju razlikujemo izotonino, ekscentrino in koncentrino krenje. Za izotonino krenje je znailno, da je sila enaka, hitrost gibanja pa je variabilna. Znailni vrsti dinaminega krenja

glede na miino delo sta ekscentrino in koncentrino krenje. Pri prvem se miica dalja, pri slednjem pa kraja. Tu si pomagamo z maso ali delom mase vadeega in/ali terapevta ter z razlinimi rekviziti, kot so elastini trakovi, vzmeti, trenaerji. Naslednja stopnja rehabilitacije je izokinetini trening, kjer vadbo izvajamo s sodobnimi izokinetinimi napravami. Vadba se izvaja s stalno hitrostjo, ki jo doloimo in s spremenljivim uporom, s imer doseemo obremenitev miice do njene maksimalne sile v amplitudi giba. Upor med treningom se sproti spreminja, tako da ustreza uporabljeni sili. Izokinetini trening predstavlja edini nain obremenitve miice z dinaminimi kontrakcijami do maksimalne moi v vseh tokah ROM-a. Posameznik ni nikoli izpostavljen uporu, ki ga ne bi mogel premagati, ker je le-ta ves as enak uporabljeni sili. Predzadnja faza rehabilitacije je pliometrija. Preden zanemo z razvojem pliometrije morajo biti razviti parametri, kot so gibljivost, propriorecepcija in mo. Pliometrija je uporaba hitrega gibanja ekscentrine aktivnosti, ki ji sledi eksplozija koncentrine aktivnosti in ta proizvede elen moan uinek miice. Tu uporabljamo gibanja, kot so poskoki, meti, sunki in zamahi. Gibanje izberemo glede na vrsto pokodbe. Zadnja faza rehabilitacije je razvoj portne specifike, kjer pripravimo portnika za vrnitev k portnemu udejstvovanju. Gre za uporabo vaj znailnih za port v katerem se udejstvuje. Preden se portnik vrne k portni aktivnosti opravimo e zadnje testiranje gibalnega sistema in glede na rezultate testiranja odloimo, ali je postopek rehabilitacije zakljuen ali ne. Postopek rehabilitacije je zakljuen, ko vsi parametri (sposobnosti) doseejo nivo pred pokodbo in ni nevarnosti, da bi se pokodba ponovila.

10

2. PREDMET, PROBLEM IN NAMEN DELA

Pri nartovanju procesa rehabilitacije je potrebno spotovati naela, namene in cilje rehabilitacije. Problem se pojavi, kadar je osnovni cilj rehabilitacije le im hitreja sanacija pokodbe, ob tem pa je v postopek rehabilitacije vkljueno le pokodovano podroje oziroma ud, ostali del portnikovega telesa pa se zanemarja, kar pomeni izgubo doloenih parametrov (sposobnosti). Ob zakljuenem procesu takne rehabilitacije portnik ni popolnoma pripravljen za nadaljevanje portnega udejstvovanja, kar se kasneje pokae tudi na rezultatih. Hkrati se pojavi monost ponovitve pokodbe. Namen dela je skozi razlino literaturo in raziskave na podroju portne rehabilitacije povzeti postopek rehabilitacije z vidika portnega terapevta in ga povezati v logino celoto ter ga dopolniti z razlinimi terapevtskimi sredstvi in pripomoki, s katerimi se sam postopek asovno skraja. Glavno in osnovno sredstvo pa ostaja zdravljenje z gibom.

2.1 Osnovni pojmi rehabilitacije

Rehabilitacija je proces bio-psihosocialnega prilagajanja telesno ali duevno prizadete osebe za ponovno vkljuevanje v drubeno ivljenje. Pri portnikih pomeni rehabilitacija proces ponovnega vraanja v stanje, v kakrnem se je portnik nahajal preden je nastopila bolezen ali pokodba (Vidmar, 1992). Rehabilitacija torej pomeni, da bo s terapevtsko skrbno nartovano in pravilno izvedeno vadbo stanje portnika po pokodbi vsaj takno, kot je bilo pred pokodbo in bo omogoalo optimalno vkljuitev v trenani proces posameznika. Rehabilitacija vkljuuje sodelovanje strokovnjakov z razlinih podroij. Tu so zajeti zdravnik (portni specialist ali specialist medicine dela in porta), fizioterapevt, psiholog, maser, portni terapevt in drugi. Njihovo sodelovanje in dopolnjevanje vpliva na sam rezultat, ki je viden po konanem procesu rehabilitacije. Prav tako je eden najpomembnejih lenov tudi sam portnik pokodovanec, ki mora biti aktiven in enakovreden len zgoraj omenjenega tima. Rehabilitacija se v irem pomenu besede ne omejuje le na anatomsko in funkcionalno spremembo stanja, temve se nanaa tudi na druge lene, ki so porueni pri pokodbi ali obolenju portnika. Tako delimo rehabilitacijo portnika na medicinsko in psiholoko:

11

1. Medicinska rehabilitacija ima v ojem pomenu cilj, da si s pomojo medicinskih sredstev prizadeva za dosego takne stopnje fizinega in funkcionalnega zdravja, kakrno je bilo pred boleznijo ali pokodbo. Metode za dosego navedenih ciljev so tevilne. V medicinskem smislu so to razline vrste zdravil in metode zdravljenja, med katere spada tudi zdravljenje z gibom, ki ga imenujemo kinezioterapija. Uspenost medicinske rehabilitacije je odvisna od vrste in tee pokodbe ali bolezni, lokalizacije pokodbe, pravilnega izbora terapije, sodelovanja terapevta in pokodovanca, aktivnega udejstvovanja pokodovanca ter motivacije obolelega ali pokodovanega. 2. Psiholoka rehabilitacija poteka vzporedno ob fizioloki rehabilitaciji pokodbe portnika in je skrbno nartovana, ciljno usmerjena ter nadzorovana. portnik gre skozi razline psiholoke faze sprejemanja pokodbe, ki zelo vplivajo na sam potek in konni rezultat rehabilitacije. Zato pri rehabilitaciji portnika v strokovnem timu sodeluje tudi psiholog, ki pokodovanega ob portnem terapevtu in drugih spodbuja in vodi skozi proces psiholoke rehabilitacije. Prvo fazo rehabilitacije predstavlja medicinska rehabilitacija, ki se zane izvajati takoj po sprejemu pokodovanca v bolninico in se nadaljuje po zakljueni hospitalizaciji. Nadaljnja obravnava je lahko ambulantna ali stacionarna. Vsaka faza rehabilitacije mora biti natanno nartovana. Rehabilitacijo nartujemo s pomojo anamneze, fizikalnega pregleda, ocene funkcionalnega in ocene psihosocialnega statusa. V anamnezi se osredotoimo na podatke o vzroku in poteku bolezni ali pokodbe, o dosedanjih pokodbah, predvsem pomembno je, da izvemo, koliko pokodba ovira portnika pri izvajanju dnevnih aktivnosti in na treningu. S fizikalnim pregledom si ustvarimo sliko o prizadetosti in odstopanju od normale v vseh funkcionalnih sistemih. Pregled pri portnih pokodbah vkljuuje meritve in oceno gibljivosti sklepov, meritve gibljivosti hrbtenice, meritve obsegov in dolin udov, oceno miine moi, oceno miinega tonusa, oceno somatosenzorine obutljivosti, oceno hoje in funkcionalne teste, ter meritve kardiorespiratorne zmogljivosti. Rehabilitacija je dinamien proces, zato loimo cilje rehabilitacije na dolgorone in kratkorone. Dolgoroni cilji so povezani s konnim stanjem pokodovanca po konani rehabilitaciji. Kratkorone cilje pa doloamo znotraj zastavljenega dolgoronega cilja. Njihovo postopno uresnievanje vodi do konnega rehabilitacijskega cilja.

12

2.1.1 Rehabilitacijska naela, nameni in cilji

Konna zasnova vsakega terapevtskega vadbenega programa temelji na podlagi nael, namenov in ciljev rehabilitacije. Naela rehabilitacije se uporabljajo za dosego ciljev in namenov terapevtskega vadbenega programa. Naela in nameni so v terapevtskem vadbenem programu konstantni. Cilji so ugotovljeni za vsakega pokodovanca posebej, v vsaki situaciji posebej.

2.1.1.1 Naela rehabilitacije

Obstaja sedem nael rehabilitacije. Naela so temelj, na katerih temelji rehabilitacija (Houglum, 2005). 1. Izogibanje poslabanju pokodbe Terapevtska vadba, e se izvaja nepravilno ali brez dobre presoje, lahko povzroi poslabanje pokodbe. Primarna skrb pri rehabilitaciji pokodovanca je, da se vedno izvaja postopoma, brez negativnih vplivov na pokodbo. Znanje, kako telo reagira na pokodbo, sposobnost doloanja, katere vaje uporabiti, dobra presoja v odloanju, kako mora program napredovati in spretnost v opazovanju portnikovega odziva, so potrebe za prepoznavanje kdaj in kako napreduje terapevtski program. 2. asovno nartovanje Veljalo bi zaeti z rehabilitacijskim programom takoj, ko je to mogoe, brez negativnih vplivov na pokodbo. Prej ko pokodovanec zane z rehabilitacijskim postopkom, prej se lahko vrne k popolni portni aktivnosti. Po pokodbi je vasih potreben poitek. tudije so dokazale, da je preve poitka dejansko kodljivo za okrevanje. Appel (1990) je poroal o pomenu neaktivnosti potem, ko je ocenil neaktivnost med prvim tednom imobilizacije, ki pomeni izgubo 34 % posameznikove miine moi dnevno. To miino mo ni mono povrniti v enakovrednem (ustreznem) asu, ampak traja veliko dlje (Staron idr., 1991). tudije kaejo, da je razmerje okrevanja veliko poasneje od razmerja, pri katerem je izgubljena miina mo. Ta izsledek poudari pomembnost zaetka terapevtskega programa takoj, ko je mono zaradi varnosti. Kasneje ko zanemo s terapijo, dalji bo proces okrevanja. Kot naprimer, e je portnik po nastopu pokodbe neaktiven

13

dva dneva, je za popolno okrevanje potreben cel teden. e pa je portnik neaktiven tiri dni, je za vrnitev k normalni aktivnosti ali tekmovanju za okrevanje potrebno priblino tri tedne. 3. Motivacija Brez motiviranosti in sodelovanja pokodovanega portnika rehabilitacijski program ne bo uspeen. Da poskrbimo za njegovo motiviranost in sodelovanje, ga seznanimo z vsebinami programa in priakovanji poteka rehabilitacije. Pokodovanec bo bolj ustreljiv, ko se bo bolje zavedal, kaj spremljati pri programu terapije, ko bo seznanjen z delom, ki ga bo moral opraviti in z informacijami, kaj celoten rehabilitacijski proces sproi. Pogostoma se portnik ob nastopu pokodbe pouti nemonega. Ta obutek nemoi lahko preprei uspeno vrnitev k portni udelebi. Seznanjanje z informacijami vpliva na portnikovo sodelovanje, kar vodi k uspehu. Ustreljivost in sodelovanje portnika pomenita, da je program izveden dosledno ter da omogoa postopno izboljanje in okrevanje. Torej pokodovani portnik izvaja vse vaje in naloge tudi izven terapij, kot ga je nauil portni terapevt, se redno udeleuje terapij ter na njih izvaja vse dejavnosti, ki so vkljuene v program za izboljanje njegovih sposobnosti. 4. Individualizacija Vsak portnik reagira na pokodbo in na kasnejo rehabilitacijo drugae. Nerealno je priakovati, da bo napredek dveh portnikov s podobnimi pokodbami v programu terapije enak. Nemogoe je primerjati dva portnika med sabo. Zavedati se moramo, da je vsak lovek drugaen. Potrebno je tudi spoznanje, da eprav se zdijo tip pokodbe in nekatere druge znailnosti pokodbe podobni, lahko neodkrite razlike spremenijo posameznikov odziv organizma na pokodbo. Tako posamezne fizioloke in kemijske razlike vplivajo na bolnikov specifien odziv na pokodbo. Na okrevanje pokodovanega portnika lahko vpliva nekaj drugih nefizinih spremenljivk, kot je zunanja podpora prijateljev, lanov ekipe in druine. Zunanji pritisk vpliva na njegovo eljo po vrnitvi na tekmovanja, nagradah in ciljih, ki jih eli dosei. Odgovornost portnega terapevta je, da razume, da razlike so in se zaveda portnikovega odziva na pokodbo in rehabilitacijski program. Terapevtova naloga je, da oblikuje rehabilitacijski program in vodi portnika skozenj uinkovito in varno.

14

5. Specifino zaporedje Specifino zaporedje dogodkov je potrebno spremljati v terapevtskem vadbenem programu. To specifino zaporedje ugotavljamo glede na fizioloki odziv celjenja telesa. 6. Intenzivnost Raven intenzivnosti terapevtske vadbe mora izzivati pokodovanega portnika in pokodovano podroje, hkrati pa ne sme povzroiti poslabanja pokodbe. Vedeti moramo, kdaj poveati intenzivnost brez davka, ki se odraa na pokodbi, kar zahteva opazovanje portnikovega odziva in znanje o procesu celjenja (zdravljenja). Uporabiti moramo primerno intenzivnost v vadbi, znati stopnjevati vaje in koliino bremena pri vsaki vaji. Vzporedno temu znanju moramo uporabljati tudi domiljijo. To je pomembno, kajti e je vaja za pokodovanca prezahtevna ali prelahka za izvajanje, lahko preoblikovanje vaje pomeni zanj pravilno intenzivnost in vodi k primernemu napredku. Vasih uporabimo enostavnejo razliico in drugi bolj kompleksno. Za primer, e se zdi pokodovancu nezahtevno drati ravnoteje na eni nogi, potem oteimo pokodovancu nalogo tako, da izvaja enako nalogo, le da stoji na neravni povrini (ravnotene ploe). e pa je izvajanje naloge na tleh pokodovancu prelahko in izvajanje na ravnoteni ploi preteko, potem lahko izvaja nalogo na tleh, le da ima zaprte oi. Uporaba domiljije in iznajdljivost je potrebna, predvsem e smo omejeni z opremo. e zdruimo nae znanje in domiljijo, lahko izvedemo rehabilitacijski vadbeni program, ki je izziv in zagotavlja pravilno intenzivnostno raven obremenitve za dosego ciljev, ki so bili postavljeni. Kreativnost in domiselnost portnega terapevta pri izdelavi programa povzroi veje zanimanje portnika. Zanimivost programa pa povea njegovo eljo po ugoditvi in verjetnost za uspeen konni izid rehabilitacije. 7. Pokodovani kot celota V rehabilitacijskem postopku moramo obravnavati celotnega portnika in ne le pokodovano okonino ali segment. Pomembno je, da portnik ne izgubi miine mase na nepokodovanih delih, kar pomeni, da ohrani kardiovaskularni sistem na stopnji, ki je bila pred pokodbo, ter da nepokodovane ude in sklepe vzdruje v gibljivosti, moi, koordinaciji in miini vzdrljivosti. Pri rehabilitaciji moramo upotevati, da mora biti po konani terapiji pripravljeno celo telo portnika na normalno portno udejstvovanje ali tekmovanje. Pokodovanemu portniku moramo s programom terapije zagotoviti ne le rehabilitacijo pokodovanega obmoja, ampak

15

tudi to, da ohrani nepokodovane dele v osnovni kondiciji, kar vpliva na njegovo boljo fizino in psihino pripravo.

2.1.1.2 Namen rehabilitacije

Obstajata dva osnovna cilja, ki ju mora vsebovati vsak terapevtski program. Prvi se povezuje z naelom, da moramo pri obravnavi pokodovanca v terapijo zajeti celotno telo in ne le pokodovano obmoje. Namen tega cilja je prepreiti izgubo osnovne kondicije na delih telesa, ki niso pokodovani. Drugi cilj pa narekuje, da moramo pokodovano mesto rehabilitirati na varen, uinkovit in uspeen nain. 1. Prepreitev izgube fizine kondicije Prepreitev izgube (ohranjanje) fizine kondicije pomeni izvajanje vaj za kardiovaskularni sistem, ki ne vkljuujejo obmoja pokodovane okonine ali segmenta. Za primer, e ima portnik pokodbo kolena, mu pokodba onemogoa vzdrati breme (pritisk) na pokodovani nogi. Toda lahko vzdruje stanje kardiovaskularnega sistema z izvajanjem lajih vaj in z vajami za zgornji del telesa. V tem asu lahko utrdi mo, gibljivost trupa in zgornjega dela telesa. Pri tem ne vkljuuje spodnje ekstremitete, tako da uporablja utei ter vaje za posamezne segmente. Lahko uporablja vaje za kolk in gleenj za ohranjanje kondicije na pokodovani ekstremiteti, ne da bi dodatno negativno vplival na pokodovano koleno. Podobno lahko portnik s pokodbo levega ramena izvaja vaje za levi komolec, zapestje in dlan. Celo po operaciji in imobilizaciji lahko pokodovanec izvaja vaje za zapestje in dlan, da vzdruje mo in gibljivost teh delov ekstermitete. Zaradi narave pokodbe je vasih potrebno, da terapevt uporabi domiljijo in pokodovanemu portniku izbere za izvajanje takne vaje, ki pozitivno vplivajo na nepokodovani ud in hkrati ne negativno na pokodovano podroje. Naloga portnega terapevta je, da nartuje takne cilje v programu rehabilitacije, ki vsaj v tistem trenutku ohranjajo stanje kondicije, kolikor je le mogoe. 2. Rehabilitacija pokodovanega dela Dobro znanje procesa celjenja in metod rehabilitacije je najpomembneje pri doseganju ciljev rehabilitacije. Potrebna je dobra presoja terapevta in znanje, da omogoi pokodovanemu portniku varen in uinkovit napredek skozi rehabilitacijski program.

16

Terapevtska vadba je lahko uporabna za dosego ciljev in izboljanje stanja pokodovanega portnika, lahko pa je tudi neuporabna in kodljiva, e jo uporabljamo na napaen nain.

2.1.1.3 Cilji rehabilitacije

Cilji so rezultat prizadevanja. Konni cilj terapije je vrnitev pokodovanega portnika k portnem udejstvovanju. Vrnitev pa vseeno mora biti varna in kar se da hitra, uinkovita ter uspena. Rehabilitacija se izvaja na agresiven, a vendar varen nain. To pomeni, da uporabljamo vse primerne razpololjive terapevtske pripomoke za izboljanje celjenja pokodbe in povrnitev parametrov, ki so bili izgubljeni zaradi pokodbe. Pomeni tudi povrnitev pokodovaneve samozavesti, kajti le z njo se lahko vrne na enako raven sposobnosti kot pred pokodbo. To izvedemo v najkrajem monem asu, ki omogoa in zagotavlja procesu celjenja dovolj asa za rehabilitacijo pokodovanega obmoja z minimalno asovno odsotnostjo od portne aktivnosti. Pogosto obstaja zelo tanka rta med poasnim in prehitrim napredovanjem. Program mora obremeniti pokodovanega portnika ravno toliko, da mu zagotavlja napredek in ne nazadovanje. Naloga terapevta je, da vodi in usmerja pokodovanega portnika skozi proces rehabilitacije, da izkoristi najveji moni uinek iz vsake posamezne terapevtske vaje in hkrati doloa primerno obremenitev glede na napredek posameznika, kajti s preveliko obremenitvijo lahko povzroi neizbrisljive posledice za portnika. 1. Objektivni in merljivi cilji Vedno kadar je mogoe, morajo biti cilji objektivni in merljivi. Obasno so lahko tudi subjektivni. e vzamemo za primer boleino (subjektivna), jo izmerimo tako, da pokodovanec oceni boleino po lestvici do deset. Drugi parametri, kot so obseg, amplituda gibanja in mo, so lahko izmerjeni objektivno in lahko postavimo bolj konkretne cilje. Pomembno je, da zapiemo meritve v razlinih fazah terapije, najbolj pogostoma na zaetku in na koncu. Vsako spremembo moramo zapisati, kajti to je pomembno pri pomoi pokodovanemu in hkrati tudi portnemu terapevtu, da skupaj identificiramo napredek (izboljanje) rehabilitacije. Zapiski nam pridejo marsikdaj prav, ko ne pride do priakovanih sprememb, in se na podlagi njih odloimo za specifine modifikacije, ki so potrebne v programu.

17

2. Kratkoroni in dolgoroni cilji Ko je pokodba tako huda, da omeji portno udejstvovanje vsaj za en mesec, moramo postaviti kratkorone in dolgorone cilje. Dolgoroen cilj je konen elen izid programa terapije. Vraanje pokodovanca na raven pred pokodbo za atletsko tekmovanje bi lahko bil dolgoroen cilj. Ta pa vkljuuje vraanje pokodovanca na normalne stopnje vseh parametrov, ki dovoljujejo popolno povrnitev k portni aktivnosti, vkljuno z gibljivostjo, mojo, vzdrljivostjo, koordinacijo in spretnostjo. Dokonne ravni teh parametrov so razline za vsakega portnika in se raunajo glede na pokodovanevo portno, starostno, spretnostno raven in raven udelebe ter glede na specifini poloaj portnika. Kratkoroni cilji pokodovanca in terapevta z objektivnimi smotri vodijo k dolgoronim ciljem. Oboji, kratkoroni in dolgoroni cilji, so specifini kot predmet ocene o doseku napredka portnika znotraj nekega asovnega okvirja rehabilitacije in z doloenimi pogoji. Kratkoroni cilji so postavljeni tedensko in so odvisni od odziva pokodovanca na pokodbo, sposobnosti napredka, faze rehabilitacijskega procesa in posamezne pokodbe. Kratkoroni cilj je lahko zmanjanje edema za en centimeter in poveanje amplitude giba za 15 na teden. Drugi kratkoroni cilj je lahko poveanje miine moi, zmanjanje boleine na tri (po lestvici za boleino 110), ali uporaba samo ene bergle po petih dneh rehabilitacije. Kratkoroni cilji so pomembni, kajti ti dajo pokodovancu nekaj konkretnega za dosego v prihodnosti in psiholoko spodbudo za dosego le-teh. Gledanje proti dolgoronim ciljem je lahko predale, ampak osredotoenje na kratkorone cilje ga usmerja in mu daje logien napredek v rehabilitacijskem procesu. Kratkoroni cilji morajo biti smiselni in dosegljivi, a vendarle izziv za pokodovanega portnika. Morajo biti realni, da jih dosee znotraj asovnega okvira, ne da bi drail pokodbo. Za postavljanje realnih ciljev je potrebna spretnost, znanje, praksa in presoja portnega terapevta. Zavedati se moramo, da lahko na pokodovanevo sposobnost vplivajo tudi dodatni faktorji za dosego ciljev, kot so terapevtova osebnost, reakcija portnika na pokodbo, zunanji pritiski (denarni dohodki, druina, prijatelji). Vse pokodbe vkljuujejo previdnost in kontraindikacije. Do komplikacij lahko pride ne glede na kakovost nudene nege.

18

3. Pregled in ocena Terapevt mora med procesom rehabilitacije vekrat pregledati in oceniti pokodbo ter tako doloiti napredek pokodovanega v procesu in morebitno pripravljenost za vrnitev k portnem udejstvovanju. Edina pot za postavitev ciljev je pregled pokodovanega portnika in presoja trenutnega stanja. Ocenimo prisotnost otekline, omejenost gibljivosti, mo pokodovanega obmoja. Preglede izvajajmo redno skozi celoten postopek rehabilitacije. Da postavimo kratkorone in dolgorone cilje, moramo najprej ugotoviti sedanji poloaj in pomanjkanje parametrov, ki so posledica nastanka pokodbe. Potem se lahko odloimo, katere kratkorone cilje lahko pokodovani dosee v doloenem asu. Ko so ti cilji doseeni, e enkrat pregledamo in izdelamo oceno za presojo primernih in novih kratkoronih ciljev.

2.1.1.4 Napredek v rehabilitaciji

Dober rehabilitacijski program omogoa portniku, da napreduje na izzivalen, a vendarle varen nain. Zato je nujen natanen vpogled in ocena pokodovanevega odziva na vaje in terapijo. Napredek v rehabilitaciji bi moral biti v skladu z znailnostmi in tipom pokodbe, pokodovanevim odzivom na pokodbo in na postopek rehabilitacije. Izziv za pokodovanega portnika predstavlja im hitreji napredek v rehabilitaciji, brez povzroanja dodatnih poslabanj pokodbe, kot so okrepljena boleina, otekanje ali zmanjanje sposobnosti. 1. Napredek v vadbi Eden vidik napredka je tip vadbe. Za primer: napredek v moi postopoma stopnjujemo od izometrinih vaj k izotoninim, nato k izokinetiki in na koncu k pliometriji. Pokodovanec zane na ravni, ki mu predstavlja izziv, vendar pa ne drai pokodbe. Raven je odvisna od obmoja in znailnosti pokodbe ter ocene portnikovih trenutnih zmonosti. Za primer: pokodovanec z blagim zvinom glenja, ki se giblje brez uporabe bergle, se lahko odpove izometriji in zane z izotoninimi vajami in vajami upora z oteitvijo. Vendar pokodovanec, ki uporablja bergle in ima na pokodovanem delu veliko oteklino, lahko izvaja le vaje upora brez oteitve v obmoju gibanja in izometrine vaje.

19

2. Program napredka e ena raven napredka vkljuuje program, ki mora biti nartovan tako, da izpostavi razline tipe ciljev pri napredku. Ne smemo priakovati, da bo portnik vadil spretnost preden bosta doseeni gibljivost in mo. Popolna mo ne more biti doseena dokler ni povrnjena gibljivost. Za uspeno rehabilitacijo pokodbe je potrebno slediti postopnemu zaporedju razvoja motorinih sposobnosti.

2.1.2 Osnovne komponente terapevtske vadbe

V celotnem rehabilitacijskem procesu uporabljamo razlina sredstva in postopke rehabilitacije, ki so odvisni od znailnosti pokodovanca in pokodbe. Najprej uporabljamo terapevtska sredstva, s katerimi elimo vplivati na zmanjanje spazma, boleine in edema, ki se pojavijo takoj po nastanku pokodbe. Pomemben del rehabilitacije je rehabilitacijski postopek, katerega osnovne sestavine so terapevtske vaje, ki jih dopolnjujemo s sredstvi rehabilitacije. Terapevtska vadba je pomemben faktor pri vraanju pokodovanca k portnem udejstvovanju. e elimo uinkovit terapevtski program, si morajo slediti parametri razvoja motorinih sposobnosti v doloenem zaporedju. Da se pokodovanec popolnoma vrne k portni aktivnosti, se mora vsak izmed spodaj natetih parametrov vrniti na tisto raven, kjer je bil pred pokodbo. Terapevtski vadbeni program mora vsebovati sledee fizine parametre v pravilnem zaporedju: najprej gibljivost in amplituda gibanja, nato miina mo in vzdrljivost ter na koncu propriorecepcija, koordinacija in spretnost. Vsak izmed teh parametrov temelji na prejnjemu, podobno kot piramida, kjer so kamni naloeni eden na drugega, dokler struktura ni popolna. 1. Gibljivost in amplituda gibanja Obstaja tehnina razlika med gibljivostjo in amplitudo gibanja, ampak pri funkcionalnosti obeh izrazov je razlika nominalna. Izraz gibljivost pogostoma uporabljamo, kadar se nanaa na pronost miic in na dolino, na katero se lahko lete podaljajo. e je miica imobilizirana doloen as, se pojavi izguba gibljivosti ali stopnja mobilnosti. e so raztezne vaje vkljuene v program rehabilitacije, miica ohrani svojo pronost ali dolino. Togost pomeni, da ima miica, in ne sklep, omejeno gibljivost. Amplituda gibanja se nanaa na mono gibljivost sklepa. Nanjo vpliva pronost oz. gibljivost miic in miine skupine, ki obdajajo sklep. e miici manjka pronost 20

gibljivost, potem sklep ne more imeti popolne amplitude gibanja. Vplivajo tudi drugi dejavniki, kot so gibljivost sklepne ovojnice in vezi (ligamentov), omejitve miine ovojnice in podroje tkiva brazgotine. Ker nanjo vpliva tudi mo razlikujemo aktivno in pasivno amplitudo gibanja. Pasivna amplituda gibanja je namre veja od aktivne in jo doseemo le s pomojo terapevta ali naprave za ohranjanje amplitude gibanja. Termina gibljivost in amplituda gibanja se zaradi njune zveze pogostoma uporabljata kot sopomenki, a vendar se moramo zavedati tehnine razlike med njima. Primerno nartovan del terapevtskega rehabilitacijskega programa izpostavi prednost povrnitve amplitude gibanja in gibljivosti. Doseganje gibljivosti pronosti na zaetku rehabilitacije je pomembno, ker na gibljivosti prizadetega obmoja temeljijo drugi parametri in to vpliva na proces nadaljnjega zdravljenja. Ko se pokodovano tkivo zaceli, ostane brazgotinsko tkivo, ki dozori in se skri. To je pomembno pri kasnejem zmanjevanju velikosti brazgotine in je lahko tudi kodljivo, kajti ko se tkivo skri, potegne okoliko tkivo in povzroi izgubo gibljivosti, predvsem e je brazgotina locirana na sklepu. Med celjenjem brazgotine v prvi fazi rehabilitacije lahko vplivamo na mobilnost in spremembo brazgotinskega tkiva. Kasneji poizkusi so neuspeni in monost za dosego popolnega obmoja gibljivosti sklepa se precej zmanja. 2. Mo in miina vzdrljivost Pri napredku pokodovanca postane prednost doseg normalne miine moi in miine vzdrljivosti. Vsaka pokodba povzroi doloeno izgubo moi. Koliina izgubljene miine moi in miine vzdrljivosti je odvisna od pokodovanega podroja, obsega pokodbe in asa portnikove odsotnosti v trenanem procesu. Miina mo se nanaa na maksimalno silo, za katero se lahko miica ali miina skupina napreza. Najpogosteje se meri s koliino tee, ki jo lahko miica ali miina skupina dvigne v eni ponovitvi (1 RM). Miina vzdrljivost je miina sposobnost vzdrati sub-maksimalno silo v bodisi statini aktivnosti ali ponavljajoi si aktivnosti v doloenem asovnem obdobju. Izmed vseh parametrov sposobnosti je pri terapevtski vadbi mo najbolj iskana, kajti brez dosega potrebne moi portno udejstvovanje ni mono zaradi nevarnosti ponovitve pokodbe. Potreba po miini vzdrljivosti in odnos med miino mojo in vzdrljivostjo sta vasih nepretehtani. Miina mo in miina vzdrljivost sta dve dimenziji nepretrgane zveze znotraj miinega odpora, hkrati pa vplivata ena na drugo. Ko se

21

izbolja mo, so pridobitve pri vzdrljivosti in obratno, kar je pomemben dejavnik pri osnovanju rehabilitacijskega programa. 3. Propriocepcija (ravnoteje, koordinacija in spretnost) Propriocepcija, koordinacija in agilnost (spretnost) so pogosto izpueni v programu terapije. Pogosto se predpostavlja, da je zaradi povrnitve amplitude gibanja in moi pokodovanec pripravljen za nadaljevanje portnega udejstvovanja ali normalne dejavnosti. Oslabljeno ravnoteje, propriocepcija ali koordinacija, bodisi zaradi pokodbe ali pomanjkanja vadbe v specifinih spretnostih, povea tveganje za pokodbo. Da bi dosegli primerno razvitost propriocepcije, je potrebno najprej dosei razvitost gibljivosti in miine moi. Koordinacija in spretnost temeljita na podlagi portnikove gibljivosti za izvedbo spretnosti skozi primerno amplitudo gibanja, miini moi, vzdrljivosti in zmonosti vekratne, hitre in pravilne izvedbe gibanja. To je razlog, da so propriocepcija, koordinacija in spretnost zadnji parametri, na katere se osredotoimo, kajti morajo temeljiti na dobri gibljivosti, moi in vzdrljivosti, da bi bili optimalni. Preproste vaje za propriocepcijo so predstavljene zgodaj v programu terapije, toda propriocepcija, koordinacija in pronost niso poudarjene dokler ni doseena zahtevana amplituda gibanja v sklepih in miina mo. Zadnja faza poudarja razvoj koordinacije in propriocepcije v obiajni vadbi, tako da posnema portnikove dejanske aktivnosti. Funkcionalne aktivnosti so zadnji korak pred vrnitvijo na tekmovanja in vkljuujejo aktivnosti portne specifike. V tej konni fazi rehabilitacije pridobi pokodovani potrebno zaupanje za nadaljevanje portnega udejstvovanja na ravni aktivnosti pred pokodbo. Ko portnik dobro in z zaupanjem nadaljuje dejavnost, je cilj popolne rehabilitacije doseen.

22

2.1.3 Psiholoki aspekti rehabilitacije portnika

Veliko psiholokih dejavnikov ima velik in neposreden vpliv na konen rezultat rehabilitacije. Terapevt se mora zavedati teh dejavnikov in ne le, da spodbuja optimalni rezultat terapevtskega programa, ampak tudi spodbija in zagotavlja potrebno podporo pokodovancu.

Stopnje sprejemanja pokodbe

Pokodba portnikom onemogoa portno udejstvovanje, kar povzroi, da gre portnik skozi razline stopnje sprejemanja pokodbe. Houglumova (2005) je po modelu alovanja ob tragediji Kubler - Rossa (1969, v Houglum, 2005) primerjala ravni alovanja s sprejemanjem portnika ob pokodbi. Kubler - Ross je opredelil te stopnje kot zanikanje, jezo, depresijo in sprejem. 1. Zanikanje. Sprva portnik ne verjame, da je pokodba tako huda in meni, da se bo vrnil k obiajnemu treningu v dnevu ali dveh. 2. Jeza. Ko resninost in posledice pokodbe privedejo tako dale, da je prisiljen videti teave, izrazi jezo kot sprostitev iskrenih obutkov razoaranja in nemoi. Ta jeza je pogosto usmerjena na kogarkoli. Koristno je vedeti, da je v tej fazi portnik jezen zaradi pokodbe in stanja v katerem se nahaja in ne na besede ali dejanja prisotnih. Poskusi umiritve in razumevanja ali pomo uvideti portniku, kaj je resninost, so v tem trenutku jalovi. portnik eli le izraziti jezo in ne eli sliati, da jeza ni potrebna in da se bo stanje izboljalo.V tej fazi mora terapevt poskrbeti, da portnik ne povzroi poslabanja pokodbe s kodljivimi aktivnostmi, ki jih eli poizkusiti. Terapevt mora tudi prevzeti oblast v svoje roke in pustiti posamezniku, da izrazi obutke razoaranja in jeze pri izgubi sposobnosti za portno udejstvovanje in izgubi moi nad situacijo. 3. Depresija. Naslednja stopnja je, ko se zane portnik zavedati resninosti situacije. Njegovo samospotovanje v tem asu oslabi in uti, da nima fizine in psihine kontrole nad sabo. Nesodelovanje z ekipo lahko povzroi osamljenost, dvom in nizko samospotovanje. Upanje je problematino pri najboljih, kajti v prihodnosti ne vidijo bliajoih se dobrih rezultatov. V tej fazi postane rehabilitacija najteja za pokodovanca in terapevta. Pokodovanec teko ugodi rehabilitacijskemu programu in se lahko izogiba terapijam ali na njih sploh ne sodeluje. 4. Sprejem. Zadnja faza je sprejemanje pokodbe, kjer zane pokodovani bitko s fiziolokimi omejitvami in psiholokimi nihanji, doivetimi v prejnjih fazah.

23

Med fazami sprejemanja pokodbe ni nobenih nenadnih sprememb. Prihaja do postopnih prehodov in nihanj med fazami. Za primer: pokodovanec ki je nastopil fazo depresije, lahko zaniha nazaj v fazo jeze, toda se kasneje zopet vrne v fazo depresije. Ko pokodovanec napreduje, preide skozi fazo depresije, kae vse manj in manj jeze. Ko nastopi fazo sprejema, se vrne k depresiji preden konno sprejme realno situacijo. Psiholoka nihanja med fazami se pojavljajo in so naravna. portni terapevt v sodelovanju s psihologom mora v procesu rehabilitacije poskrbeti za vzpodbudo in psiholoko podporo. Terapevt ne sme nikoli odlaati pri napotitvi pokodovanca k primernemu specialistu. Spodbuda pri psiholoki rehabilitaciji je kljuna za doseganje ciljev vaj in rehabilitacijskega programa. Terapevt je odloilen pri procesu zaradi vloge v pokodovanevem odzivu na pokodbo in dolnosti do rehabilitacijskega programa. Anketa, narejena med kvalificiranimi atletskimi trenerji, ki so jo naredili Fisher, Mullins in Frey (1993), je razkrila veliko pomembnih spremenljivk, ki vplivajo na trenerjevo in pokodovanevo uslunost do rehabilitacijskega programa. Na vrhu sta komunikacija in izobrazba znanje. e terapevt poui pokodovanca, ki naj bo portnik ali kdorkoli drug, o nagnjenosti k miini pokodbi, ga seznani o tipu in obsegu pokodbe ter potekom rehabilitacijskega procesa in z njim komunicira na spotljiv, odprt in poten nain, potem pokodovanec pokae vejo pripravljenost za sodelovanje v terapevtskem programu. Uporaba komunikacijskih spretnosti je pomembna skozi ves proces rehabilitacije. Vsak terapevt bi moral imeti lastnosti dobrega in aktivnega poslualca. Ponavljanje portnikove negotovosti, skrbi in ciljev v aktivnem posluanju, mu kaejo skrb in interes terapevta. Pomemben je tudi kontakt z omi. Primerna komunikacija mora vkljuevati dobro presojo in medloveke spretnosti. Informacije pokodovanca vplivajo na njegovo motivacijo in pripravljenost podrejanju terapevtskemu programu, zato je potrebno presoditi, kdaj in koliko ga pouiti o pokodbi. Seveda pa je med samim procesom terapije potrebno pokodovanca spodbujati in pohvaliti njegov trud ter tako vplivati na njegov pozitiven psiholoki odziv. Postavitev ciljev rehabilitacije v sodelovanju s pokodovanim portnikom povea njegovo potrpeljivost in pozitiven odnos do rehabilitacije. Aktivnost pri postavljanju ciljev mu daje obutek kontrole nad poloajem, razumevanja ter strinjanja s postavljenimi cilji. Torej morajo biti cilji rehabilitacije pokodovanca in terapevta enaki, skupni, kajti le tako jih je mo s sodelovanjem obeh dosei. Med samim procesom rehabilitacije pa je potrebno spremljati napredek in tako spreminjati in postavljati nove cilje, ki bodo pokodovanemu nov izziv.

24

Med pomembne dejavnike, ki vplivajo na psiholoko komponento pokodovanca spada tudi okolje. Pri tem mislimo na lane ekipe in druinske lane, ki mu nudijo podporo pri vajah in terapiji izven terapevtske ambulante. Poosebljanje programa, nartovanje dosegljivih izzivalnih ciljev in uporaba terapevtove domiljije pri terapevtskih vajah naredi program rehabilitacije zanimiv in pripomore h konnemu uspehu.

2.1.4 Merila za vrnitev na tekmovanje

Vrnitev na tekmovanje je vedno cilj rehabilitacijske terapije. Med samim procesom rehabilitacije portnika je potrebno vekrat opraviti meritve gibalnega sistema portnika, oceniti njegovo sposobnost za prenaanje obremenitev v trenanem procesu ter pripravljenost za vrnitev na tekmovanja. Popolna pripravljenost za vrnitev portnika v trenani proces na kratko pomeni, da pokodovanec ne sme na pokodovanem podroju imeti otekline, boleine in/ali atrofije miice, razvite morejo biti vse motorine sposobnosti (gibljivost, mo, vzdrljivost), doseen obseg gibljivosti v sklepih ter razvita portna specifika, propriocepcija in koordinacija na primerni funkcionalni ravni.

25

3. CILJI
Z razvojem porta in z razvojem razlinih metod trenanega procesa so portne pokodbe vedno bolj pogost pojav. Ker sanacija pokodbe veinoma zahteva prekinitev portne aktivnosti (vsaj za doloeno obdobje) ali zmanjanje obremenitve treninga, se portniki in njihovi trenerji velikokrat odloajo za kratkotrajen proces rehabilitacije, ki ne pomeni vedno popolne sanacije pokodbe. Tako je portnik le kratek as odsoten od trenanega in tekmovalnega ciklusa, vendar obstaja velika nevarnost za ponovitev pokodbe. Taken kratkotrajen proces rehabilitacije veinoma ne spotuje naela, namene in cilje rehabilitacije, temve pri takem postopku rehabilitacije razni terapevti uporabljajo samo mehanske naprave, ki vplivajo le na pokodovano podroje ter tako v procesu ne obravnavajo celotnega portnika, kar pomeni dodatno izgubo motorinih sposobnosti. elim doprinesti k temu, da bi se trenerji, portniki in portni terapevti zavedali, da je proces rehabilitacije kompleksen, nartovan in mora biti izveden v specifinem zaporedju ter da se pokodovani portnik lahko vrne na trenani proces le tedaj, ko so vsi parametri in rezultati testiranja gibalnega sistema v normali ter ko portnik dosee nivo sposobnosti, kot je bil pred pojavom pokodbe. Mehanska sredstva, kot so elektrina stimulacija, magnet, laser, ultrazvok in drugi zavzemajo le 20 % celotnega procesa rehabilitacije, 80 % tega procesa pa zavzema zdravljenje z gibom. V diplomskem delu bom predstavila sredstva in postopek rehabilitacije portnika. Osredotoila se bom na sam postopek rehabilitacije z vidika portnega terapevta in uporabe zdravljenja z gibom ter tako strnila v logino celoto raziskave s podroja rehabilitacije portnika.

4. METODE DELA

1. Zbiranje dokumentacijskega gradiva. 2. Metoda pogovora. 3. Metoda lastnih spoznanj.

26

5. RAZPRAVA
Da je proces rehabilitacije portnika uspeno zakljuen, je potrebno sam postopek predhodno nartovati in tudi izpeljati v doloenem zaporedju, ki so ga v preteklosti z raznimi raziskavami na podroju medicine porta e dokazali in se uporablja e danes. V postopku rehabilitacije kombiniramo zdravljenje z gibom (kinezioterapijo) z razlinimi terapijami (sredstvi), ki vplivajo na kraji asovni potek rehabilitacije.

5.1 Sredstva uporabljena pri rehabilitaciji portnika

Fizikalna rehabilitacija je zdravljenje ob pomoi fizikalnih sredstev, ki uporabljajo toploto, svetlobo, elektriko, vodo, gibanje in drugo. Pogosto se v praksi posluujemo kombinacije veih fizikalnih draljajev. Cilj takne terapije je odstranjevanje odvenih snovi iz tkiva, izboljati in olajati transport hranljivih snovi med celicami in celino membrano, zmanjati boleino in poveati obrambno mo organizma ter poveati miini tonus. Sredstva fizikalne terapije so: kinezioterapija, masaa, limfna drenaa, trakcije, terapija z ultrazvokom, termoterapija in krioterapija, hidroterapija, elektroterapija, magnetotrapija in terapija z nizkoenergetskim laserjem. Glavni cilji fizikalne terapije so: zmanjanje boleine, poveanje lokalne cirkulacije, zmanjanje edema, protivnetno delovanje, lokalno poveanje metabolizma, izboljanje regeneracije tkiva, poveanje elastinosti mehkih tkiv, izboljanje funkcij prizadetih ivcev, zmanjanje miinih prikrajav in kontur, izboljanje gibalnih sposobnosti (motorina redukcija, izboljanje koordinacije in avtomatizacije giba). Uinki fizikalne terapije temeljijo v glavnem na fiziolokih reakcijah organizma na fizikalne draljaje. Pri praktini aplikaciji je potrebno ob pravilno izbranih vrstah fizikalnih draljajev natanno doloiti tudi njihove parametre. Zlasti pomembno je upotevati intenziviteto in trajanje draljajev, tako pri posaminih postopkih (procedurah) kot pri njihovem zaporedju oziroma ponavljanju ter trajanju celotnega

27

zdravljenja. Kasneji fizikalni uinki zdravljenja so odvisni od vrste in stadija pokodbe ter od individualne reaktivnosti organizma. Pri fizikalni terapiji skuamo z zunanjimi fizikalnimi dejavniki, ki se aplicirajo na loveko telo veinoma preko koe, dosei ponovno ravnoteje.

5.2.1 Kinezioterapija
Kinezioterapija je nespecifina funkcionalna terapija, ki uporablja gib kot osnovno sredstvo k cilju ozdravljenja ali izboljanja poruenega zdravstvenega stanja (Vidmar, 1992). Sama beseda kinezioterapija izhaja iz grke besede kinesis gibanje, terapeo terapija, zdravljenje. To je medicinska disciplina v sklopu medicinske rehabilitacije. Zaetki kinezioterapije segajo v davno preteklost. e Grki, Perzijci in Kitajci so poznali koristnost razlinih vaj in njihov blagodejen vpliv na zdravje. Aristotel (384 322. p. n. t.), ki velja za oeta kineziologije, je skozi geometrijsko analizo proueval odziv miic. Prav tako je kasneje Rimljan Galen (131201 n. t.) v delu De motu musculorum povzel razliko med motorinimi in senzorinimi ivci, proueval pojem miinega tonusa ter razdelil miice na agoniste in antagoniste. Zdravnik in filozof Avicena (9801037) je v enem izmed svojih del posebno pozornost posvetil terapevtski gimnastiki. Kasneje se je vse gradilo na medicinski gimnastiki. Gradili so intitute in zdravljenju z gibom so posveali veliko pozornost. Temeljili so na tem, da lahko gib zamenja vsa terapevtska sredstva, medtem ko zdravilna sredstva ne morejo zamenjati giba. Temelje moderne kinezioterapije je postavil Benjamin Duchene s knjigo Fiziologija giba, ki je izla leta 1866, kjer poudarja, da je v zaetni fazi razvoja kinezioterapije poudarek predvsem na pasivnem razgibavanju, kasneje pa postaja vedno pomembneje aktivno gibanje. Takno stalie velja na podroju kinezioterapije e danes. Razvoj kinezioterapije je zelo povezan z razvojem kineziologije. Obe vedi sta se dopolnjevali predvsem tako, da je kineziologija gradila na teoretini razlagi zakonitosti giba, medtem ko je kinezioterapija gradila na praktinem delu. Kineziologija se je irila in uporabljala znanja anatomije telesa, fiziologije in znanja drugih podroij, ki obravnavajo sam gib. Danes ima veina bolnikih institucij oddelke za fizioterapijo, kjer uporabljajo kineziterapijo kot sredstvo rehabilitacije po pokodbi ali bolezni, katero dopolnjujejo z razlinimi fizioterapevtskimi metodami in sredstvi.

28

Glavno sredstvo kinezioterapije je torej terapevtska vaja, ki je sestavljena iz razlinih gibov povezanih v celoto. S terapevtsko vajo oznaujemo doloene naine gibanja ali doloeno vadbo. Neposredne izvajalke gibanja so miice, ki premikajo sklepe in premagujejo silo tee ali zunanje sile. Osnovni namen terapevtskih vaj je, da doseemo gibanje brez motenj in funkcije telesa povrnemo enakovreden nivo, kot je bil pred nastopom pokodbe. V ta namen izbiramo vaje s cilji, s katerimi elimo obnoviti, razviti, ohraniti in izboljati: lokalno miino zmogljivost in vzdrljivost, sklepno gibljivost, vrstost kosti, splono telesno in kardiorespiratorno vzdrljivost, ravnoteje telesa, hitrost, koordinacijo in natannost gibanja, psihino poutje, funkcionalne gibalne vzorce in portno specifiko, ki jih posamezni portnik potrebuje v doloeni portni panogi (tefani ur., 2003).

5.2.1.1 Osnovna naela kinezioterapije

Uspenost kinezioterapije je odvisna od tevilnih faktorjev. Zato moramo upotevati osnovna naela, na katerih temelji kinezioterapija na podroju rehabilitacije (Vidmar, 1992). Ta so: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Naelo motivacije, Naelo zgodnjega zaetka kinezioterapije, Naelo analize vaj kinezioterapije, Naelo razumevanja vaj kinezioterapije, Naelo izogibanja bolein, Naelo postopnosti, Naelo sistematinosti, Naelo kontinuiranosti kinezioterapije, Naelo aktivnega sodelovanja pokodovanca, Naelo vztrajnosti, Naelo izogibanja monotonije, Naelo spremljanja in evidentiranja uinkov.

29

1. Naelo motivacije Motivacija pokodovanca je odloilen dejavnik za njegovo ozdravitev. Predvsem pri tekih in resnih pokodbah, ko je rehabilitacija dolgotrajna in nadaljnje portno udejstvovanje vpraljivo. 2. Naelo zgodnjega zaetka kinezioterapije Najveji in najhitreji uinek se dosee z zgodnjim zaetkom izvajanja kinezioterapije, dokler e niso izraene vidne spremembe na lokomotornem sistemu. Vsako izogibanje zgodnji kinezioterapiji ima za posledico hitrejo atrofijo miic (upad, zmanjanje miine mase), kar povzroa teje izvajanje vaj pri sami terapiji. Ustvarja se zaaran krog, ko e oslabljena miica e dodatno slabi. 3. Naelo analize vaj Vsaka vaja, ki se izvaja v programu kinezioterapije, je sestavljena iz posameznih gibov. Skupaj s pokodovancem je potrebno analizirati gibe v posamezni vaji in jih predstaviti na njemu dostopen nain. Razumeti mora zaporedje posameznih gibov, kajti le tako bo na koncu pravilno izvedeno celotno gibanje. 4. Naelo razumevanja vaj Po konani analizi vaj je potrebno, da pokodovanec sam ponovi in pravilno izvede vajo. Le pravilno izvedena vaja ima pravilen uinek na pokodovano mesto. 5. Naelo izogibanja bolein Pri veini pokodovancev vztrajanje pri izvajanju doloene vaje pripelje do boleine, ki onemogoa nadaljnje izvajanje giba. Strah pred boleino onemogoa optimalno izvedbo kinezioterapije. Zato izvajamo gib samo do pojava boleine. 6. Naelo postopnosti To naelo je potrebno upotevati e pri sestavi vsake vaje, tako tudi pri amplitudi gibov, intenzivnosti vaj in tevilu ponovitev vaj. Obremenitev je prilagojena posamezniku, glede na vrsto pokodbe in splono stanje posameznika. Enostavne vaje stopnjujemo z neprekinjenim dodajanjem novih elementov, pri emer postaja vaja postopoma teja, kar ima tudi veji psiholoki uinek na posameznika. S postopnostjo doseemo, da se pokodovano tkivo regenerira v svoji strukturi, da lahko prenese gibanje in onemogoimo nove dodatne pokodbe e pokodovanega tkiva.

30

7. Naelo sistematinosti Gre za sistematinost, ki se odraa v tevilu ponovitev posameznih vaj, doloanju odmorov med vajami, vkljuevanju posameznih sklepov ali celotnega organizma. 8. Naelo kontinuiranosti kinezioterapije Vaje kinezioterapije je potrebno izvajati redno vsak dan, vasih tudi vekrat dnevno. Pokodovanec izvaja vaje s terapevtom ali samostojno. 9. Naelo aktivnega sodelovanja pokodovanca Pri terapiji je pomembno aktivno sodelovanje pokodovanca, kajti le tako je aktiven celoten organski sitem, v katerega so poleg lokomotornega sistema vkljueni tudi cirkulacija, respiratorne funkcije, metabolizem in utila. 10. Naelo vztrajnosti Trajanje rehabilitacije pokodovanca je odvisno od pokodbe. Zato je sam proces okrevanja vasih zelo dolgotrajen. Tedaj je potrebno pokodovanca spodbujati z razlinimi psiholokimi metodami. 11. Naelo izogibanja monotonije Stereotipno ponavljanje gibov brez dodajanja novih elementov gibov in neuporaba kreativnosti pri vajah so vzrok za avtomatizacijo giba in monega pojava monotonije, ki zmanja uinek same kinezioterapije. Monotonijo lahko prepreimo z vnosom novih elementov gibanja, kreativnostjo pri vajah ter z razlinim ritmom izvajanja vaj. 12. Naelo spremljanja in evidentiranja uinkov Zaetne rezultate napredka vnesemo v rehabilitacijski karton, kamor vnaamo tudi vse podatke o uinkih kinezioterapije. Evidentiramo podatke o spremembah moi, gibljivosti, hitrosti, vzdrljivosti, utrujenosti, boleini ... Meritve gibalnega sistema pokodovanega portnika opravljamo pogosto in jih med sabo primerjamo. Glede na dobljene rezultate prilagodimo sam program kinezioterapije.

31

5.2.2 Masaa
Beseda masaa izhaja iz grkega in arabskega korena mas, kar pomeni gladiti, gnesti, stiskati. Masaa sodi v podroje manualne terapije, ki je del fizioterapije. Glede na namembnost jo delimo na medicinsko, portno in higiensko. Bogata in ve tiso let stara zgodovina masae je pri razlinih kulturah, narodih in religijah izoblikovala razline vrste masa. Te se med seboj razlikujejo po filozofiji in nainu izvajanja (tefani ur., 2003: 89). Pri nas so se uveljavile le nekatere masae, ki imajo za na nain zdravljenja tudi ustrezno medicinsko razlago. Te so: portna masaa, rona limfna drenaa, klasina medicinska masaa, masaa vezivnega tkiva, globoka preno-frikcijska masaa proilnih tok. Ostale masae, ki se tudi uporabljajo pri nas pa so: refleksna masaa, Shi-atsu (japonska tradicionalna masaa), Tajska masaa (tajska tradicionalna masaa), akupresura (kitajska tradicionalna masaa), Tui-na Kitajska terapija in masaa. Uinke masae delimo na anatomske, biokemine in psiholoke. Glavni uinki masae so: izboljanje krvnega obtoka; izboljanje limfnega obtoka; bolja in hitreja regeneracija tkiv; hitreje odpravljanje metabolnih produktov; elastina, vitalna, mehansko odporna in topleja koa; zmanjevanje oteklin, zmehanje otrdlin in zlepljenih tkiv; izboljanje sklepne gibljivosti; sprostitev in raztegnitev skrajanih miic in kit; poivitev centralnega in perifernega ivevja; zvian prag za boleino; izboljanje respiratorne funkcije; izboljanje psihinega poutja (tefani ur., 2003: 90). Terapevt, ki izvaja katerokoli vrsto masae kot terapijo, mora biti seznanjen z zdravstvenim stanjem posameznika. Tako se lahko izogne nepotrebnim zapletom glede indikacij in ustreznosti masae kot terapevtskega sredstva. Masaa je kontraindicirana (okoliine, ki ne dovoljujejo doloenih medicinskih ukrepov): pri vseh vnetjih (kosti, sklepov, koe in podkoja, miic ); pri konih obolenjih; pri sveih in odprtih ranah; pri zlomih kosti; pri poviani telesni temperaturi;

32

pri malignih tumorjih; e bi z masao izzvali boleino ali miini spazem; pri osebah z bolezenskimi simptomi, a brez postavljene diagnoze (tefani, 2003: 91). Program terapevtske masae prilagodi terapevt vsakemu posameznemu glede na njegove potrebe in bolezensko stanje. Med izvajanjem masae mora biti terapevt pozoren na posameznikove reakcije. Pozoren mora biti predvsem na boleino (ostra, topa, lokalna, globoka), utrujenost, vnetje, spremembe tkiva, edeme, spremembe poutja in dnevnih navad (telesna tea, apetit in spanje), splone in lokalne infekcije, krvavitve in modrice, bruhanje, vrtoglavice, driske in spremembe telesne temperature. Terapevt mora oceniti portnika objektivno in subjektivno pred in po masai, da ugotovi uinkovitost izbrane tehnike. Masaa je uinkovito terapevtsko sredstvo pri vseh motnjah funkcije krvnega obtoka ali limfnega obtoka, pri motnjah celjenja, pri mehanju brazgotin in pri blaenju bolein. Zmanja strah in depresijo. Eden glavnih ciljev masae je dosei miino sprostitev.

5.3.2.1 Terapevtske tehnike portne masae

portno masao uporabljamo predvsem pri portnikih po treningu, kjer je glavni cilj masae predvsem dosei miino sprostitev. Tehnike portne masae so: gladenje, gnetenje, vtiranje, pritiskanje in udarjanje. 1. Gladenje. Je osnovna masana tehnika. Z njim zanemo in konamo masao. Lahko ga uporabljamo za prehode med ostalimi tehnikami med masao. Od velikosti obravnavane povrine je odvisno, ali bomo pri gladenju uporabili celo dlan ali le dele roke. Glede na stopnjo pritiska loimo povrinsko in globinsko gladenje. Povrinsko gladenje ima funkcijo nanosa medija (olje, losion, puder ), vzpostavitve fizinega kontakta s portnikom in pridobitve informacij o stanju, tonusu in temperaturi tkiva, zato ga izvajamo z nenimi dotiki. Lahko ga izvajamo v obe smeri (proti srcu in od srca). Z njim doseemo miino relaksacijo in zmanjanje bolein. Globinsko gladenje pa lahko izvajamo e z monejim pritiskom na miico, zato ga izvajamo le v smeri proti srcu, da pa ne izgubimo kontakta z masirancem, v obratno smer gladimo le povrinsko. Globinsko gladenje izvajamo ob pogoju popolne miine relaksacije, kajti osnovni namen letega je pomagati venskemu in limfnemu obtoku.

33

Slika 1: Gladenje (Johnson, 1998: 25).

2. Gnetenje. Prijemi gnetenja dajejo videz valovanja, stiskanja in premikanja tkiva. Namen je raztegniti skrajana tkiva, predvsem miice, prepreiti zlepljenje tkiv in izboljati venski in limfni obtok, tako na povrini kot tudi v globini.

Slika 2: Gnetenje (Johnson, 1998: 25).

3. Vtiranje Pri vtiranju delujemo v globino miice, navadno se uporablja v portni masai za razbijanje vozlikov in miinih tenzij. Vtiramo lahko tudi sklepe, saj to ugodno vpliva na vrstost vezi v sklepih. Vtiramo lahko s palcem, tirimi prsti, osmimi prsti, tener-hipotener ali pa s lenki prstov.

4. Pritisk Pritisk uporabljamo v masai kot sprostitev zakrene miice. S pritiskom na toke, kjer potekajo periferni ivci, povzroimo njihovo prekrvavitev in tako sprostitev.

34

Slika 3: Pritisk (Johnson, 1998: 26).

5. Udarjanje Udarjamo s prsti, dlanjo in pestjo. Lahko udarjamo globinsko (iz komolca) in povrinsko (iz zapestja). Udarjati smemo le dobro sproene miice, kjer zautimo kosti, se le rahlo dotikamo., saj udarjanje ne sme povzroati bolein.

Slika 4: Udarjanje (Johnson, 1998: 27).

6. Tresenje S tresenjem lahko miice sprostimo ali pa stimuliramo (odvisno od namembnosti). Potresemo veje miine skupine (zadnjica, stegno) ali pa celotno okonino, pri emer moramo biti pozorni, da nam zaradi premastnih medijev ne zdrsnejo iz rok.

5.2.3 Limfna drenaa

Limfna drenaa je specifina metoda fizikalne terapije, ki se uporablja za zmanjevanje lokaliziranih oteklin in zmanjevanje limfedema irega obsega. V osnovi gre za neravnoteje med izstopanjem tekoine iz ilnega sistema v medcelini prostor in odplavljanjem te tekoine iz tkiva. V medcelinem prostoru zastaja tekoina bogata z beljakovinami. Uinkovita terapija mora zagotoviti izplavljanje tekoine in mobilizacijo beljakovin. Za nartovanje in induciranje terapevtskih postopkov je potrebno razumevanje geneze oteklin ter poznavanje zgradbe in funkcije limfnega sistema (tefani ur., 2003: 103).

35

Limfni sistem opravlja nalogo odplakovanja in filtriranja z beljakovinami bogate tekoine (limfe) iz medcelinega prostora ter nalogo vraanja preiene tekoine v cirkulatorni sistem. Limfedem je posledica motenj pri odvajanju limfe preko limfnega sistema, ki je del cirkulatornega sistema. Gre za porueno ravnoteje med koliino nakopiene tekoine v medcelinem prostoru in zmonostjo limfnega sistema, da jo odplakne. V medcelinem prostoru zastaja tekoina bogata z beljakovinami. Te beljakovine delujejo kot tujki in povzroajo kronino vnetje. Limfedem delimo na primarni in sekundarni. Primarni je posledica prirojenih nenormalnosti limfnega sistema, medtem ko je sekundarni limfedem posledica sekundarne okvare limfnega sistema ali poveane tvorbe medceline tekoine bogate z beljakovinami. Vzroki za sekundarni limfedem so pokodba, brazgotinjenje tkiva, operativni poseg, in vnetni procesi (tefani, 2003: 104). Za zmanjanje otekline se posluujemo limfne drenae. Rona limfna drenaa je rona masana tehnika. Z njo omogoimo drenao z beljakovinami bogate intersticijske tekoine v limfni sistem. S posebno tehniko masanih gibov vtiskamo tekoino iz tkiva v limfno oilje. Limfne poti moramo predhodno sprostiti, da lahko vsrkajo vtisnjeno tekoino. Posebni gibi masae mehanino raztezajo povrinske limfne vode. Uporabljamo kroni gib na mestu, gib rpanja, zagrabni gib in obraalni gib. Pritisk mora biti rahel. Masaa ne sme povzroati gretje tkiva. Pri limfni drenai nikoli ne uporabljamo naprav za masiranje in masanih sredstev. Limfna drenaa je primerna za saniranje pri obliki primarnega in sekundarnega limfedema, hematoma po pokodbi, lokaliziranega limfedema po pokodbi ali operaciji in otekline po pokodbi. Kontraindikacije pri limfni drenai so predvsem akutna vnetja, splona teja obolenja, izrpanost in akutna faza venske tromboze. Limfno drenao ne izvajamo nad podrojem itnice, kadar gre za hiperfunkcijo.

5.2.4 Trakcije
Trakcija je uporaba sile za vlek, napenjanje, raztegovanje ali potegnjenje. S trakcijo veinoma raztezamo miice, vezi, medvretenne ploice, sklepne ovojnice, ile, ivce, brazgotine, razmikamo vretenca med seboj, kostne odmike oziroma sklepne povrine ter prilene kosti (tefani ur., 2003: 117). 36

S trakcijo zagotavljamo stalno neprekinjeno konstantno silo, ali pa jo izvajamo ritmino. Poznamo ve vrst trakcij: rone, ki lahko trajajo nekaj sekund in se uporabljajo predvsem v manipulativni medicini; dalj asa trajajoo trakcijo pa izvajamo s pomojo mehanske naprave (CPM). Indikacije trakcij so: razmik vretenc (razprtje medvretennega prostora); razmik sklepnih ploskev; raztezanje sklepnih ovojnic in njenih vezi; spremembe nenormalnih vzorcev aferentnih impulzov iz mehanoreceptorjev ob malih sklepih; sprememba vzdraljivosti boleinskih receptorjev; raztezanje obsklepnih miic; raztezanje, obsklepnih vezi; psiholoki uinek in drugi (tefani, 2003: 119). Trakcije ne izvajamo, e je pokodovanec prestraen, e ima dihalne motnje, poviano telesno temperaturo ali vnetne procese ob pokodovanem sklepu.

5.2.5 Terapija z nizkofrekvennim ultrazvokom

Ultrazvok je longitudinalno akustino valovanje. Energija valovanja prehaja iz molekule na molekulo in je enaka smeri ultrazvoka longitudinalno valovanje. Ultrazvok uporabljamo tako pri pokodbah lokomotornega aparata (zvin, izpah, pokodbe miic, pokodbe tetiv) in pri boleznih lokomotornega aparata (sklepni ali zunajsklepni revmatizem) kot tudi pri zmanjanem obsegu gibljivosti doloenih sklepov. Absorpcija ultrazvone energije je odvisna od gostote medija in frekvence ultrazvoka. Pri frekvenci 3 MHz se absorbira veina energije ultrazvonega valovanja v povrhnjih tkivih, kot so koa in podkoje in prodre 13 cm globoko v telo. To frekvenco uporabljamo predvsem pri obdelavi brazgotin in malih sklepov prstov na roki ali nogi ter povrinskih ran. Pri frekvenci 0,71 MHz ultrazvonega valovanja se absorbira energija ultrazvonega valovanja v miicah in vezivnem tkivu in prodre priblino 46 cm globoko v telo. To frekvenco uporabljamo pri kontrakturah velikih sklepov (rama, kolk, koleno), pri tendinitisih, miogelozah, burzitisih in etezopatijah (tefani, 2004: 140). Kot kontaktni medij med glavo ultrazvoka in koo uporabljamo nizkoviskozni gel na vodni osnovi. Z aplikacijo ultrazvoka izvajamo poasne krone gibe. Glede na vrsto pokodbe, vrsto tkiva (brazgotina, miica, vezivo) in cilje (toplotni ali mehanini uinek) doloimo terapevtsko dozo ultrazvoka (frekvenco, gostoto moi, obliko in trajanje aplikacije). 37

Uinek ultrazvoka na tkivo je zvianje temperature v tkivu, ki aktivira encimske procese v celicah, pospei celini metabolizem in zvia propustnost celinih membran. Povzroa tudi periferno vazodilatacijo in boljo prekrvavljenost il, ki so izpostavljene delovanju ultrazvoka. Toplotni uinek ultrazvoka je veji na tkivih, ki vsebujejo kolagen (kite, sklepne ovojnice, brazgotine) kot na miinih tkivih, kar omogoa kolagenskim tkivom vejo raztegljivost. Ultrazvok povzroi mikromasao, ki povea propustnost celinih membran, pospeuje oksidacijske in redukcijske procese v celicah ter vpliva na hitrejo delitev celic. Spremembe pH-ja ekstacelularne tekoine (iz kislega v alkalno obmoje) se kaejo v hitreji regeneraciji in reparaciji tkiv. V akutnem stadiju (pokodbe) izvajamo terapije vsak dan 35 minut maksimalno 10 minut, z nizko gostoto moi ultrazvoka, dokler ne doseemo zadovoljivega rezultata. Pri subakutnem in kroninem stadiju uporabljamo vije gostote moi ultrazvoka in izvajamo terapijo vsak drugi dan (povzeto po tefani ur., 2003: 139). Terapijo z ultrazvokom obiajno kombiniramo z drugimi terapijami, kot so kinezioterapija, kriomasaa in elektroterapija.

5.2.6 Termoterapija in krioterapija

Termoterapija je dovajanje ali odvajanje toplote telesu v terapevtske namene. Termoterapevtske postopke delimo na postopke za segrevanje in postopke za ohlajanje delov telesa ali celotnega telesa. Pri vseh pa priakujemo termoregulacijski odgovor organizma, ki skua z bioloko aktivnostjo (vazodilatacija, vazokonstrikcija) im bolj omejiti spremembo temperature.

5.2.6.1 Termoterapija
Termoterapija je dovajanje toplotne energije delu ali celemu telesu v terapevtske namene. Cilj terapije je zviati temperaturo tkiva za 46 C nad temperaturo telesnega jedra. Na povianje telesne temperature organizem odgovori z oddajanjem toplote. e je segrevanje organizma preve intenzivno, pride do zvianja temperature telesnega jedra. Sistem termoregulacije takoj odgovori na povianje temperature z vazodilatacijo ilja v koi, kar povzroi povean pretok toplote iz telesnega jedra na povrino koe. Hkrati pa se zmanja pretok krvi v notranjih organih, leze znojnice izloajo hipotonini znoj, krvni tlak se znia zaradi 38

vazodilatacije, povea se srni utrip in iztisni volumen krvi, povea se frekvenca dihanja. Toploto dovajamo na tri naine: s konvekcijo, kondukcijo ter toplotno radiacijo in evaproacijo. Termoregulacijski sistem odgovori na spremembo temperature cirkulirajoe krvi za ve kot 0,1 C z vazodilatacijo ali vazokonstrikcijo v tkivih, ki leijo pod obravnavano povrino. Ogrevanje je lahko povrinsko ali globinsko. Povrinska tkiva so koa in podkoje, globinska tkiva pa so miice, ligamenti in kosti. Povrhnja tkiva lahko ogrevamo s suho ali vlano toploto. O terapevtskem ogrevanju ali ohlajanju govorimo, kadar dovajamo toliko toplotne energije, kolikor je potrebno za reverzibilni termoregulacijski odgovor (tefani ur., 2003: 143). V rehabilitacijski medicini gibalnega sistema ne izvajamo splone termoterapije in se nasploh izogibamo sistemskim efektom (tefani ur., 2003: 144). Lokalno termoterapijo uporabljamo tudi kot uvod v katerokoli mehanoterapijo ali kinezioterpijo. Tako postopek opravimo pred pasivnim raztezanjem, aktivnimi terapevtskimi vajami, trakcijo, masao in mobilizacijo sklepov. Ogrevanja ne izvajamo pri pokodbah v akutnih fazah, e je prisotna krvavitev, pri nastajajoem edemu, akutnih vnetjih in vroinskih stanjih. Pod vplivom lokalnega ogrevanja prihaja do lokalne vazodilatacije, takojne percepcije toplote, do mehanja tkiva in raztegljivosti nekontraktilnih tkiv, pospeenega lokalnega metabolizma in poveanega pretoka skozi tkivo, laje izloitve toksinih metabolitov, modulacije boleine in relaksacije miic ter zmanjanja sklepne okorelosti. Za ogrevanje povrhnjih tkiv uporabljamo vire naravnega (sonce, toplotni viri) in umetnega izvora (kopeli, obkladki, termofor, termopak). Termoterapija se uporablja pri terapiji s suho (topel zrak, termopak) in vlano toploto. Med vlano toploto spadajo kopeli in vlailni obkladki, torej vse tiste kontaktne tehnike, pri katerih se kot sredstvo uporablja voda.

5.2.6.2 Krioterapija
Krioterapija ali ohlajanje je eden najbolj uporabljenih terapevtskih postopkov pri portnih pokodbah. Pod pojmom krioterapija razumemo terapevtsko uporabo lokalnega ali splonega ohlajevanja telesa, pri katerem priakujemo termoregulacijski odgovor. Uinki ohlajanja so odvisni od temperaturne razlike med hladilnim sredstvom in tkivom, asa izpostavljenosti, termine prevodnosti izpostavljenega

39

predela ter vrste hladilnega agensa hladilne snovi. Pri rehabilitaciji pokodb lokomotornega sistema uporabljamo lokalno krioterapijo (povzeto po tefani ur., 2003:150). Takojnji uinek krioterapije pri lokalnem ohlajevanju je vazokonstrikcija konega ilja, ki se izraa s pojavom bledice na predelu terapije. Vazokonstrikcija povzroi poveanje viskoznosti krvi in tako zmanjanje krvnega pretoka skozi koo. Vazokonstrikcija traja priblino 15 minut preden nastopi vazodilatacija. Krioterapija ima terapevtsko uporabnost predvsem pri kontroli boleine in vplivu na miice. Kot posledica lokalnega ohlajanja se zmanja zmogljivost miic udov in se poslabajo motorine spretnosti. Pod lokalne uinke ohlajevanja spadajo tudi takojnja stimulacija receptorjev za hlad, vazokonstrikcija, zmanjan pretok krvi v miicah, znian metabolizem in zmanjana poraba kisika ter upoasnjeno celjenje. Pri akutnih pokodbah vpliva krioterapija na zmanjanje vnetne reakcije, zmanjanje krvavitve z vazokonstrikcijo, poveanje viskoznosti krvi, zmanja boleino, tako da vpliva na velikost edema in zmanjanje boleinskih iritantov, upoasni metabolizem in tudi sekundarno nekrozo celic. S krioterapijo vplivamo na zmanjanje spazma in tako na povean obseg gibljivosti (povea viskoznost miice in s tem oslabi refleks na nateg). Obravnavamo jo v povezavi z drugimi terapevtskimi tehnikami, kot je postopek R.I.C.E (poitek, ohlajanje, kompresija, elevacija). Prekomerno ohlajanje pokodovanega dela ima negativne uinke na pokodovanca (omrzline in ozebline). Zato moramo poznati tehnike ohlajanja. Tehnike vkljuujejo hladne ali ledene kopeli, obloge in obkladke, kriopak, nanaanje hitro hlapljivih tekoin (hladilne spreje) in kriomasao. Pri vseh postopkih moramo biti pozorni na as ohlajanja pokodovanega tkiva, ki je odvisen od temperature obkladka ali vode. Predvsem pri kriomasai, ki jo izvajamo z majhnimi kronimi gibi in pritiski z ledom po pokodovanem tkivu moramo biti pozorni, da je ne izvajamo ve kot 3 minute, torej le do pojava reaktivne hiperemije. Po konani kriomasai je potrebno biti previden zaradi zakrenosti miice, da ne pride takoj do pokodbe. Zato je priporoljivo, da pokodovani takoj po kriomasai nekaj minut miruje.

40

5.2.7 Hidroterapija
Hidroterapija je metoda fizikalne terapije, ki uporablja vodo v terapevtske namene. Fizikalne lastnosti, ki omogoajo hidroterapijo, so hidrostatini tlak, vzgon, toplotna prevodnost in specifina toplotna kapaciteta. V vodi deluje na pokodovanevo telo hidrostatini tlak, ki vpliva na vene in limfne ile tako, da se polnjenje ven zmanjuje, kri pa tee skozi vene hitreje (Bernoullijev zakon). Vpliv hidrostatinega tlaka na ilni sistem poveuje obremenitev srca, zmanja vitalno kapaciteto plju za 810 % (vdih je teje izvedljiv, izdih se olaja). Na potopljeno telo v vodi delujeta sila vzgona in sila gravitacije. Zaradi delovanja sil nasprotnih smeri lahko pokodovanec v vodi izvaja gibe tudi pri oslabeli muskulaturi. V vodi je zaradi pojava obutka lebdenja omogoen tudi trening hoje, ko sicer ni dovoljeno obremenjevanje spodnjih udov. Vpliv vzgona na zmanjanje tonusa miic in relaksacijo miic ter poveanje gibljivosti sklepov omogoa, da v vodi pokodovani izvajajo doloene manipulacije brez bolein. Temperatura vode je odvisna od stanja pokodovanca. e elimo dosei samo ralaksacijo, je temperatura vode lahko 3638 C, e je cilj vadba v vodi, je priporoena temperatura v obmoju med 2835 C (tefani, 2003: 158). Ko govorimo o hidroterapiji v rehabilitaciji, mislimo najvekrat na hidrogimnastiko. Vaje izvajamo v vodi, v mediju, ki zaradi specifinih lastnosti omogoa drugane metode in pristop kot v telovadnici. V topli vodi sta podporni in gibalni sistem relaksirana, obremenitev in boleina v sklepih je manja, muskulatura je relaksirana, cirkulacija je izboljana in za izvajanje aktivnega giba je potrebna manja mo muskulature. V vodi je tudi pozitiven emocionalni uinek. Torej voda omogoa razline aktivnosti za hitreje in bolje okrevanje lokomotornih pokodb. Hidrogimnastiko izvajamo v stabiliziranem stanju pokodovanca, izven akutnih faz (tefani ur., 2003: 158). Posamezna terapija traja 2030 minut. S hidrogimastiko elimo izboljati koordinacijo ob izvajanju vaj za ravnoteje, poveati tonus, izboljati sklepno gibljivost, izboljanje statine in dinamine moi ter splone funkcionalne zmogljivosti.

41

5.2.8 Elektroterapija
Elektroterapija je zdravljenje z elektrinim tokom. Uinki elektrinega toka, ki tee skozi bioloke sisteme, so termini, fizikalno-kemini in fizioloki. V elektroterapiji uporabljamo enosmerni in izmenini tok, ki je lahko razlinih frekvenc. Pri rehabilitaciji portnika po pokodbi uporabljamo nizkofrekvenne naprave, s katerimi izvajamo elektrino stimulacijo miic. Pri enosmernem toku se smer toka s asom ne spreminja. e se pri tem jakost ne menja, je to konstantni enosmerni tok, poznan tudi kot galvanski tok (galvanizacija). Pred aplikacijo galvanizacije je potrebno preveriti lokalizacijo polov. Ali gre na doloeni elektrodi za anodo (pozitivna elektroda) ali katodo (negativna elektroda). Enosmernost toka ima za posledico uinek polov na katerem temelji fizikalno in fizioloko delovanje. Pod elektrodami pride do sprememb v acidobaznem ravnoteju. Elektrini tok je lahko prekinjen z razlinimi pavzami in razlinimi asi trajanja. O elektrinih impulzih govorimo, ko je elektrini tok vkljuen v kratke intervale trajanja. Ko gre za serijo impulzov, govorimo o impulznih tokovih, ki jih v elektroterapiji uporabljamo kot elektrino stimulacijo. Nizkofrekvenna elektroterapija vpliva na izboljanje prekrvavitve udov. S tem ugodno vpliva na mikrocirkulacijo in izbolja preskrbo uda s kisikom. Pospeuje tudi hitrost zaraanja ran, e elektrode postavimo na zdravo koo ob rani.

5.2.8.1 Elektrina stimulacija

Elektrina stimulacija je uporaba impulzov nizke frekvence (do 100 Hz) v terapevtske ali diagnostine namene. Z elektrino stimulacijo vplivamo na ivevje, miice, tkiva in organe. Uporabljamo jo za protiboleinsko terapijo, pri pospeevanju krvavitve in nekaterih procesov celjenja, za regeneracijo raznih tkiv ter za umetno izvabljanje miinih kontrakcij. S stimulacijo motorinega ali meanega ivca z impulzi, ki presegajo prag vzdraenosti motorinih ivnih vlaken izzovemo v pripadajoi miici mehanski odgovor v obliki kratkotrajne miine kontrakcije. Z veimi neposrednimi impulzi vzpodbudimo serijo valov.

42

Elektrino stimulacijo uporabljamo pri portnikih, da bi poveali miino maso. Sistematina miina elektrina stimulacija povzroi krenje miic, vpliva na poveanje prostornine stimulirane miice in s tem k poveanju njene sile. Pri rehabilitaciji uporabljamo elektrino stimulacijo za jaanje oslabelega miija pri atrofiji miice. Elektrino stimulacijo v terapiji kombiniramo z izometrinimi kontrakcijami.

5.2.8.2 TENS
Pri lajanju kroninih protiboleinskih stanj uporabljamo TENS (protiboleinska transkutana elektrina ivna stimulacija). S TENS stimuliramo predvsem debela mielinizirana aferentna kona ivna vlakna, ki povzroijo popuanje boleine v sklepno-kostnih strukturah in miicah (tefani ur., 2003: 174).

5.2.8.3 EMG
EMG je diagnostina tehnologija, ki je v osnovi najbolj povezana z miino funkcijo. Z lastnostmi EMG signalov ali drugae imenovanimi mioelektrinimi signali lahko prouujemo ivo miico ali skupino istoasno aktivnih miic, ki izvajajo razline motorine naloge. Primarna uporaba EMG naprave je za raziskovalne namene. Dananje stanje zadeva meritve in tehnologijo predelave signalov tudi na terenu. Ti izrauni nam dovoljujejo vpogled v EMG informacije kot neprecenljiv nov pogled v koordinacijo, motorine funkcije in na splono v energetiko ivno-miinega sistema (Medved, 2004). Elektro-fizioloki proces draenja in krenja miice lahko smatramo kot transformacijo informacij, ki obsega vlak elektrinih impulzov. Impulz je kodirana informacija, ki potuje vzdol ivno vlakno v mehanino silo. Vzporedje dveh procesov, elektrinega in mehaninega, zagotavlja osnovo za kazalo elektrinih dogodkov v miici, ki sluijo kot kazalci za razvoj mehanine sile. Meritve EMG signalov med gibanjem imenujemo dinamina elektromiografija, kar je tudi edina metoda v praksi, ki je zmona doloiti, katere miice so aktivne in kdaj med doloenim gibanjem. Medved (2004) je v svojem prispevku na kongresu sodobne metode rehabilitacije portnikov navedel raziskavo o oceni miine utrujenosti. Med izometrinim miinim krenjem so bile z gotovostjo doloene znailnosti spektralnih sprememb z 43

navzonostjo lokalne miine utrujenosti. Srednja in nizka frekvenca sta bili dokazani kot najbolj pomemben spektralen parameter pri katerem je pojav utrujenosti znailen in opazovan. Povrinska elektromiografska metoda povzame nezavajalen notranji vpogled v dinamiko in energetiko miine aktivnosti, omejeno na vsebino aktivne krljive komponente miine moi. Slabosti te povrinske metode so nesposobnost doloitve muskulature pod povrjem.

5.2.9 Magnetoterapija
Magnetoterapija je osnovana na delovanju magnetnega polja (gibanje ionov v celicah). Osnovna indikacija za uporabo nizkofrekvenne magnetoterapije je tam, kjer elimo vplivati na membranski potencial celice. Magnetne silnice delujejo globinsko. S pravilno izbiro ponavljajoe se frekvence impulzov elektromagnetnega sevanja doseemo razline uinke (tefani ur., 2003: 190). Mehanizem delovanja magnetoterapije je enostaven. Magnetne silnice delujejo globinsko, zato je pod vplivom vse tkivo, tudi kosti. S pravilno izbiro ponavljajoe se frekvence impulzov elektromagnetnega polja doseemo razline uinke terapije. Barovi (1995) navaja, da uporabljamo pri akutnih zadevah nije frekvence, do 10 Hz in jakost do 5 miliT, pri pokodbah je frekvenca polja do 25 Hz ter pri kronini obolelosti gibalnega aparata do 50 Hz pri jakosti 10 miliT. as aplikacije je do 30 minut. Z zunanjim magnetom PMF (Pulsating Magnetic Field) pospeimo pretok skozi membrano celice. Pod vplivom PMF se izboljajo energetske rezerve v tkivu in se pospei transformacija ADP v ATP, hkrati pa se izbolja oksigenacija obolelega tkiva. Taka terapija z zunanjim magnetom pospeuje celjenje ran in izbolja tvorbo kostnine ter nastajanje kostnih kalusov. Terapija prav tako laja boleino in pospeuje sanacijo edemov ter vpliva na regeneracijo vezivnega, miinega in ivnega tkiva.

44

5.2.10 Terapija z nizko energetskim laserjem

Z nizko energetskimi laserji LLLT (Low Level Laser Therapy) elimo z biostimulacijo dosei doloene terapevtske uinke. Sem spadajo laserji, ki sevajo v rdeem delu vidne svetlobe in laserji, ki sevajo v infrardeem obmoju (so nevidni). Laserski arki so elektromagnetno valovanje, ki se od obiajnega razlikuje po nekaterih fizikalnih lastnostih: monokromatinost, koherentnost, mala divergenca arkov in kot posledica velika gostota energetskega toka. Terapija z laserjem vpliva poleg biostimulativnih efektov tudi na vazodilatacijo, poveano aktivnost encimov, stimulacijo obrambnega mehanizma (protibakterijsko delovanje), stimulacijo fibroplastov (pospeuje regeneracijo tkiv) ter vpliva na poveanje notranje celine energije. Nizkoenergetske laserje uporabljamo pri rehabilitaciji portnika za celjenje ran (postoperativne rane), pri pokodbah mehkih tkiv (vnetne pokodbe, rupture miic, hematome, kontuzije mehkih tkiv ) in pri brazgotinah. Laser lahko apliciramo preko koe. Uporabimo lahko tehniko mree (povrino prizadetega tkiva razdelimo na mreo), scaning tehniko (podroje prizadetega tkiva razdelimo na kvadratne centimetre) ali pa tehniko stimulacije tok (stimuliramo akupunkturne toke). Minimalna gostota laserjev, ki e izzove biostimulativni uinek, je 0,05 joulov na kvadratni centimeter. Maksimalna gostota je za razlina obolenja razlina, obiajno pa ne presega 4 joule na kvadratni centimeter, razen pri zdravljenju brazgotin, kjer je maksimalna gostota energije do 6 joulov na kvadratni centimeter (Kos, 1995).

45

5.4 Postopek rehabilitacije portnika

Postopek rehabilitacije je odvisen od znailnosti pokodbe, znailnosti pokodovanca in trenutnega fizinega stanja pokodovanca. S postopkom rehabilitacije zanemo takoj, ko nastopi pokodba.

5.4.1 R.I.C.E.
Angleka kratica R.I.C.E. (Rest, Ice, Compression, Elevation) zdruuje tiri temeljne postopke, ki jih moramo izvesti takoj po pokodbi. Torej: poitek, led, kompresija in dvig pokodovanega uda. Tako omilimo boleino, omejimo zatekanje in zavarujemo pokodovano tkivo ter vplivamo na hitrost celjenja. Dubravi - imunjak (2001) navaja, da se velike in teje pokodbe, ki zahtevajo kirurko zdravljenje, celijo hitreje in s hitrejim funkcionalnim rezultatom, e se neposredno po nastanku pokodbe izvede postopek R.I.C.E. Takojnji poitek po pokodbi je zelo pomemben zaradi dveh razlogov. Prvi, poitek je bistven za zaito pokodovane miice, kite, ligamentov ali ostalega tkiva pred nadaljnjo pokodbo. Drugi, pa si mora telo pokodovanca spoiti, da ima potem energijo za bolj uinkovito celjenje pokodovanega tkiva. Poitek razumemo kot mirovanje, ki je doloeno glede na vrsto in teavnost pokodbe. Z mirovanjem se zmanjuje lokalna reakcija tkiva na pokodbo, izboljajo se uinki hlajenja in kompresije, s imer se tkivo kvalitetneje celi. Led ima v rehabilitaciji portnika zelo pomembno vlogo, saj je prvo sredstvo, ki ga uporabi pokodovani portnik sam takoj po nastanku pokodbe in s tem zmanja reakcijo tkiva (travma). S hlajenjem se zmanjuje vnetna reakcija tkiva, metabolizem, krvavitve, boleina, cirkulacija in miini spazem (Dubravi - imunjak, 2001). Povea pa trdoto tkiva in deluje na mo in propriorepcijo miic. Terapijo z ledom imenujemo tudi krioterapija. Gre za hlajenje posameznih delov telesa. Izvajamo jo lahko vekrat na dan. Po aplikaciji krioterapije periferna cirkulacija reagira z vazokonstrikcijo, kateri sledi vazodilatacija, v 35 minutah pride do padca temperature na 15 C in se sproijo termoregulacijski mehanizmi, emur sledi analgezija, ki traja 57 minut (Kozina, 2001). Poznamo tri naine aplikacije krioterapije: kriomasaa, kriopak, hladne kopeli. Kriomasaa je masaa s silindrinim kosom ledu, ki jo izvajamo s kronimi gibi. Izvajamo jo 57 minut do subjektivnega obutka arenja (Kozina, 2001).

46

Ne izvajamo ve kot je priporoen as, kajti po tem asu se pojavijo negativni uinki terapije, kot so pokodbe koe in ozebline. Vreko ledu zavijemo v brisao. e je pokodba nastala na mestih, kjer je malo maobe ali predelu prstov na nogi, apliciramo hladilno sredstvo kraji as, kot je priporoen as hlajenja. Po vsaki konani terapiji z ledom pokodovanec miruje vsaj 20 minut. Kriopak so ledene vreke, ki jih polagamo na doloene dele telesa. V hladilnih kopelih je priporoena temperatura za izvajanje krioterapije 1012 C. Uinki krioterapije so zmanjanje edema, zmanjanje bolein in zmanjanje miinega spazma. Bleakley, McDounough in MacAuley (2006) so v svoji raziskavi primerjali uinke dveh razlinih postopkov krioterapije v prvih 72 urah po nastopu pokodbe in dokazali, da se zmanja boleina pri aktivnosti pokodovanega uda e v prvem tednu pri kraji 10 minutni metodi krioterapije (10 minut ledenega obkladka, zatem 10 minut poitka na sobni temperaturi in nato e 10 minut ledenega obkladka vsaki dve uri) v primerjavi s standardno proceduro izvajanja krioterapije (20 minut terapije z ledenim obkladkom vsaki dve uri). Kompresija z direktnim delovanjem onemogoa poveanje hematoma ali edema. Izvaja se hkrati s hlajenjem zaradi raziritve hematoma na vejo povrino, kar poveuje tudi reasorbcijo (Dubravi - imunjak, 2001). Najenostavneji nain, da naredimo kompresijo je, da obveemo vreko ledu na mesto pokodbe. Elevacija je dvig pokodovanega uda nad nivo srca, tako da ima podporo. e je le mogoe, se pribliajo razdvojeni deli pokodovanega tkiva. Cilj elevacije je vzdrevanje venskega obtoka. Ta poloaj izbolja limfno drenao, pri kateri se izvaja reasorbcija in odstranjevanje hematoma (Dubravi - imunjak, 2001). Takoj po trenutku, ko nastopi pokodba mehkega tkiva, je priporoena uporaba R.I.C.E. terapije. Ta pomembno skraja as rehabilitacije pokodovanca.

47

5.4.2 Testiranje gibalnega sistema

Preden zanemo z rehabilitacijskim procesom ocenimo pokodovanca. Testiranje gibalnega sistema je nepogreljiv del rehabilitacijske medicine in bistven za oceno njene uinkovitosti. S sistematinim ocenjevanjem gibalnega sistema skuamo ugotoviti, katere anatomske strukture so okvarjene, portnikove funkcionalne omejitve, na podlagi izsledkov testiranja nartujemo terapijo, ocenjujemo napredek bolnika ter ugotavljamo ustreznost terapije, pripisujemo pripomoke in ocenjujemo prizadetost in oviranost (tefani ur., 2003: 23). Pri testiranju gibalnega sistema uporabljamo: 1. Meritve obsega gibljivosti sklepov (goniometrija), 2. Meritve gibljivosti hrbtenice, 3. Meritve obsegov in dolin udov, 4. Meritve miine moi, 5. Ocenjevanje miinega tonusa, 6. Ocenjevanje somatosenzorine obutljivosti, 7. Ocenjevanje hoje, 8. Funkcionalne teste.

1. Meritve obsega gibljivosti sklepov (goniometrija) Goniometrija je najbolj uporabljena tehnika za merjenje gibljivosti sklepov. Gre torej za merjenje obsega gibljivosti sklepov s pomojo naprave, ki jo imenujemo goniometer ali kotomer. Poznamo navadni (univerzalni) goniometer in sodobni elektro-goniometer. Z univerzalnim goniometrom izmerimo obmoje gibljivosti v kotnih stopinjah (do 180 ali 360). Goniometer je sestavljen iz telesa in dveh krakov, ki se stikata v osi kotomera. Telo goniometra je krone ali polkrone oblike in ima napisane eno, dve, tri ali tiri skale. Kraka imenujemo glede na poloaj, ki ga imata pri merjenju gibljivosti v preiskovalnem sklepu. Govorimo o negibljivem (proksimalnem) in gibljivem (distalnem) kraku (Hleb & Jakovljevi, 1999).

48

Slika 5 : Goniometer (MSD Europa, 2007).

Merimo aktivno in pasivno gibljivost. Aktivna gibljivost je tista pri kateri sam portnik izvede gib, medtem ko je pri merjenju pasivne gibljivosti portnik sproen, gib pa izvede terapevt. Obseg pasivnega giba je lahko omejen zaradi miine hipertonije, sprememb na sklepih, fibroze, miine hipertonije. Obseg gibljivosti sklepov merimo tako, da je zaetni poloaj pri merjenju posameznih sklepov vzravnan pokonni poloaj z vzporedno postavljenimi stopali (rahlo razmaknjenimi), zgornja uda visita ob telesu, dlani so obrnjene k stegnom v srednjem poloaju (med pronacijo in supinacijo). To je izhodini poloaj, kjer imajo vsi sklepi ni stopinj. Postopek nastavitve kotomera je sestavljen iz nameanja osi kotomera glede na kosti, ki artikulirajo kostnoanatomske toke. Poznavanje teh tok nam skupaj s predpisanimi poloaji zagotavlja tonost in zanesljivost postopka (Hleb & Jakovljevi, 1999). Negibljiv krak kotomera postavimo vzporedno z vzdolno osjo proksimalnega dela sklepa, gibljiv krak pa vzporedno z osjo distalnega dela. Izjema so rotacije, kjer naredimo vzvod preko naslednjega sklepa, tako da skrimo njegov distalni del za 90 in s tem dobimo roico za merjenje rotacije. Zaetni in konni poloaj oznaujeta obseg giba. Beleimo le vrednost dobljenega konnega rezultata. e je gib omejen, zabeleimo zaetni in konni poloaj (tefani ur., 2003: 24). Preden ugotovimo zunanji obseg gibljivosti sklepa pokodovanega uda moramo vedeti normalne vrednosti obsega gibljivosti nepokodovanega sklepa. Izkljuno takrat se lahko odloimo, ali bodo raztezne vaje vkljuene v proces rehabilitacije pokodovanega portnika. Obseg gibanja posameznega sklepa se razlikuje med portniki zaradi specifinosti posameznega porta. Zato primerjamo zdrav in pokodovan sklep portnika med sabo.

49

Preglednica 1: Povpreni obsegi gibljivosti sklepov zgornjih udov pri zdravih odraslih (Hleb & Jakovljevi, 1999: 85).

SKLEP

RAMENSKI SKLEP

RAMENSKI OBRO KOMOLNI SKLEP RADIOULNARNI SKLEP ZAPESTNI SKLEP

SKLEPI PALCA

SKLEPI PRSTOV

GIB antefleksija retrofleksija abdukcija notranja rotacija zunanja rotacija elevacija skozi abdukcijo elevacija skozi antefleksijo fleksija pronacija supinacija dorzalna fleksija volarna fleksija ulnarna abdukcija radialna abdukcija ekstenzija v CMP sklepu abdukcija v CMP sklepu fleksija v CMP sklepu fleksija v IP sklepu fleksija v MCP sklepih abdukcija II. prsta abdukcija IV. prsta abdukcija V. prsta fleksija v PIP sklepih fleksija v DIP sklepih

KOT () 90 50 90 70 90 170 180 145 85 90 70 80 30 20 60 60 55 85 90 45 45 45 100 80

50

Preglednica 2: Povpreni obsegi gibljivosti sklepov spodnjih udov in hrbtenice pri zdravih odraslih (Hleb & Jakovljevi, 1999: 85).

SKLEP

KOLNI SKLEP

KOLENSKI SKLEP ZGORNJI SKONI SKLEP SPODNJI SKONI SKLEP SKLEPI PALCA

CERVIKALNI DEL HRBTENICE TORAKOLUMBALNI DEL HRBTENICE

GIB antefleksija retrofleksija abdukcija addukcija notranja rotacija zunanja rotacija fleksija dorzalna fleksija plantarna fleksija everzija iverzija fleksija v MTP sklepu fleksija v IP sklepu antefleksija retrofleksija lateralna fleksija rotacija antefleksija lateralna fleksija rotacija

KOT (o) 120 25 45 30 35 45 140 20 50 15 20 40 90 45 45 45 60 30 35 45

2. Meritve gibljivosti hrbtenice Gibljivost hrbtenice izmerimo s centimetrom v predklonu (fleksijo), v zaklonu (ekstenzijo) in v odklonu (lateralno deviacijo). Ekstenzija je doloena z zaetnim poloajem. Centimetrski merilni trak je merilna naprava, s katero merimo spremembo razdalje od enega segmenta do drugega. Dobljene vrednosti izraamo v centimetrih (Hleb & Jakovljevi, 1999).

51

Test imenujemo Otto Schoberjev test (Srakar, 1990). a) Merjenje gibljivosti vratne hrbtenice: pri fleksiji merimo razdaljo od brade do jugularne jamice, pri lateralnem odklonu merimo razdaljo od mastoida do akromiona, merimo lahko tudi razdaljo od zunanje okcipitalne protuberance do trnastega izrastka 7. vratnega vretenca v nevtralnem poloaju, predklonu in zaklonu. Razliki razdalje med nevtralnim poloajem in predklonom oziroma zaklonom setejemo in dobimo tako imenovan sagitalni indeks. b) Merjenje gibljivosti prsne hrbtenice: izmerimo sagitalni indeks prsnega dela hrbtenice: od 7. vratnega vretenca odmerimo 30 centimetrov navzdol in izmerimo razdaljo e v predklonu in zaklonu. Sagitalni indeks je setevek razlik med nevtralnim poloajem in predklonom oziroma zaklonom.

c) Merjenje gibljivosti ledvene hrbtenice: pri fleksiji merimo razdaljo od vrha srednjega prsta do tal ali ocenjujemo opisno, zaklon opisujemo opisno: popolni, delni, zaklon ni izvedljiv, pri lateralnem odklonu merimo razdaljo od vrha srednjega prsta do tal, Sagitalni indeks ledvene hrbtenice: od prvega krinega vretenca odmerimo 10 centimetrov navzgor, nato izmerimo razdaljo v predklonu in zaklonu, setevek razlik je sagitalni indeks.

3. Meritve obsegov in dolin udov Obsege in doline udov merimo s centimetrom. Merimo vedno na tipinih mestih in vedno na enak nain. Orientacijske toke za merjenje so stalne toke na skeletu. Vedno primerjamo zdrav ud s pokodovanim.

a) Merjenje obsegov udov Obsege merimo na tipinih mestih, obiajno 1015 centimetrov nad doloeno toko ali na mestu najveje debeline. Po merjenju zabeleimo tudi razdaljo merjenja od doloene toke. Na zgornjem udu merimo obsege nadlakti, komolca, podlakti in zapestja. Kadar merimo obsege nadlakti, komolca in zapestja, je zgornji ud sproeno iztegnjen

52

(ekstendiran). Pri merjenju obsegov podlakti je komolec flektiran 90, podlaket pa je v nielnem poloaju.

Preglednica 3: Mesta merjenja, kostnoanatomske toke in naini merjenja pri meritvah obsegov zgornjega uda (Hleb & Jakovljevi, 1999: 73). ZGORNJI UD nadlaket komolec IZHODINE TOKE lateralni epikondil nadlaktnice olekranon MESTO MERJENJA na mestu priakovane ali vidne spremembe ez sklep, tako da gre centimetrski trak ez olekranon okoli komolnega sklepa na mestu priakovane ali vidne spremembe tik pod obema stiloidnima odrastkoma okoli zapestnega sklepa

podlaket zapestje

lateralni epikondil nadlaktnice, stiloidni odrastek ulne stiloidni odrastek ulne in stiloidni odrastek radiusa

Na spodnjem udu merimo obsege stegna, kolena, goleni in glenja.

Preglednica 4: Mesta merjenja, kostnoanatomske toke in naini merjenja pri meritvah obsegov spodnjega uda (Hleb & Jakovljevi, 1999: 74). SPODNJI UD stegno koleno IZHODINE TOKE veliki trohanter stegnenice sklepna pranja pogaica MESTO MERJENJA na mestu priakovane ali vidne spremembe okoli kolenskega sklepa, tako da gre centimetrski trak ez sredino pogaice na mestu priakovane ali vidne spremembe proksimalno preko pete distalno (preko stopala)

golen gleenj

notranji gleenj pregib stopala na sprednji strani

53

b) Merjenje dolin udov Pri merjenju dolin spodnjih udov merjenec lei na ravni podlagi, spodnja uda sta iztegnjena v srednjem poloaju (med zunanjo in notranjo rotacijo), stopalo je z golenjo v pravem kotu. Oba uda morata biti v enakem poloaju. Merimo: absolutno dolino (od revnine osi do vrha notranjega glenja), relativno dolino (razdalja od popka do notranjega glenja), funkcionalno dolino (bolnik stoji, podlagamo deice pod stopalo kraje noge, dokler nista revnini osti v vodoravnem poloaju), anatomsko dolino (od vrha velikega trohanterja do vrha zunanjega glenja). Dolino zgornjega uda izmerimo od akromiona do vrha srednjega prsta. Pri tem je zgornji ud v nielnem poloaju v ramenskem sklepu in komolcu, podlaket v pronaciji, zapestje v nielnem poloaju in prsti iztegnjeni.

4. Meritve miine moi Poznamo dva naina testiranja miine moi v rehabilitaciji: rono in instrumentalno testiranje. a) Rono testiranje miine moi Lowet je na zaetku prejnjega stoletja razvil miini test, ki upoteva uinek gravitacije. Izpopolnili so ga Daniels, Williams in Worthingham, tako da se e danes uporablja kot tehnika za rono oceno miine moi. Rono miino testiranje ni tako zanesljivo, uinkovito in objektivno kot druga testiranja gibalnega sistema. Nanj vplivajo tevilni dejavniki, kot so slabo sodelovanje, utrujenost, emocionalno stanje, motivacija pokodovanca in drugi. Test je posebej subjektiven v obmoju upora, ki ga izvaja preiskovalec. Kljub subjektivnosti na miinem testu temeljijo miina reedukacija in vaje. Pomemben je za ugotavljanje in postavljanje diagnoze pokodovanevega funkcionalnega stanja (Goljar, 1995). Poloaj pri testiranju je odvisen od testirane miice in splonega stanja pokodovanca. Poloaj mora biti natanno izbran. Proksimalno prijemalie miice mora biti fiksirano, distalni del sproen ali v tono doloenem poloaju. S tem skuamo izloiti vpliv sinergistinih miic in trik gibov. Po testiranju vsake miine moi je potreben odmor. Pri obstojeem testu se mo miic ocenjuje z ocenami 05.

54

Preglednica 5: Ocene ronega miinega testiranja (Goljar, 1995: 33) OCENA Ocena 5

Ocena 4

Ocena 3 Ocena 2 Ocena 1 Ocena 0

Normalna mo (100%) miica lahko premakne sklep skozi popolni obseg gibanja proti sili tee in monemu uporu, ki ga izvaja preiskovalec (portni terapevt). Dobra mo (75%) miica lahko premakne sklep skozi popoln obseg gibljivosti proti sili tee in zmernemu uporu, ki ga izvaja preiskovalec (portni terapevt). Zadovoljiva mo (50%) miica lahko premakne sklep skozi popoln obseg gibljivosti proti sili tee. Slaba mo (25%) miica lahko premakne sklep skozi popoln obseg giba v razbremenjenem poloaju. Sled moi (10%) miino kontrakcijo lahko vidimo ali otipljemo, vendar mo ni zadostna za gib, tudi e izloimo silo tee. Ni moi kompletna paraliza, pri poskusu giba ni vidne ali tipne kontrakcije.

b) Instrumentalno testiranje miine moi e potrebujemo natanne, objektivne ali celo kvantitativne podatke, ki so posebno pomembni za spremljanje okrevanja ali objektivno vrednotenje uinkov rehabilitacije, zgolj rono testiranje miine moi ne zadoa ve. S sodobnimi izokinetinimi merilnimi napravami dobimo natanne podatke testiranja. Prednost teh naprav je, da jih uporabljamo tudi za izokinetini trening, pri katerem krepimo miino mo in izboljamo amplitudo giba pokodovanega portnika. Izokinetino diagnostiko lahko uporabljamo za merjenje moi skeletnih miic. Ta diagnostina metoda omogoa oceno funkcionalne sposobnosti miic (agonistovantagonistov) doloenega sklepa ali primerjavo le-tega s sklepom na sprotnem udu (Dervievi, 2004b). Z izokinetinim testom se pri aktivnem gibu meri mo, vrtljivi moment, ustvarjeno delo, obseg gibanja sklepa, in razporeditev moi v obsegu gibanja. Podatki se obdelajo z raunalnikim programom, pri katerem so v korelaciji izmerjene vrednosti ali/in odnos agonistov/antagonistov, as akceleracije, hitrost reciprocete gibanja, kot maksimalnega vrtljivega momenta in indeks utrujenosti ali vzdrljivosti (Kuvalja, 2001).

55

5. Ocenjevanje miinega tonusa Miini tonus oznaujemo uporom, ki ga daje sproena okonina pasivnim gibom. Ta upor je posledica viskozno-elastinih lastnosti miice, sklepnih ovojnic in vezi, pa tudi refleksnih mehanizmov, ki tonus uravnavajo (tefani ur., 2003: 26). Miini tonus subjektivno ocenjujemo po Ashoworthovi lestvici z ocenami 05.

Preglednica 6: Ocenjevanje miinega tonusa po Ashwortgovi lestvici (tefani ur., 2003: 27). OCENA 0 1 2 3 4 5

zmanjan tonus normalen tonus blago zvean tonus mono zvean tonus, pasivna gibljivost je ohranjena mono zvean tonus, pasivna gibljivost je omejena otrdelost, pasivna gibljivost ni mona

6. Ocenjevanje somatosenzorine obutljivosti Zaznavanje somatosenzorine obutljivosti lahko ocenjujemo: z rahlim potegom vate po povrini koe (dotik), z rahlim zbadanjem z buciko (boleina), z npr. kriopakom in termopakom (hlad in toplota), s pasivnim premikanjem sklepov (gibanje) (tefani ur., 2003: 27).

7. Ocenjevanje hoje Za dobro klinino oceno hoje ter presojo nepravilnosti je potrebno precej klininih izkuenj in dobro poznavanje znailnosti normalne hoje. Osnovni element hoje je korak, ki obsega fazo opore (60 %) in fazo zamaha (40 %). Za klinino analizo hoje je potreben celovit klinien pregled, ki vkljuuje opis gibov v posameznih fazah hoje in oceno vrste ter stopnje nepravilnosti (tefani ur., 2003: 27).

56

8. Funkcionalni testi Funkcionalni testi so standardizirani testi, s katerimi ocenjujemo pokodovanevo funkcionalno sposobnost. Uporabljajo se tudi za oceno funkcionalnega izida in oceno uinkovitosti rehabilitacijskega programa. Funkcionalno vrednotenje je ocenitev pokodovanevih sposobnosti varne izvedbe vaje v spretnosti in natannosti, preden mu omogoimo napredovanje na naslednji nivo rehabilitacije. Za varno napredovanje med nivoji rehabilitacije mora pokodovani portnik uspeno opraviti funkcionalne teste. Testi se razlikujejo glede na pokodovanevo raven znotraj rehabilitacijskega programa (Houglum, 2005). Z funkcionalnimi testi se izvajanje posameznega giba ocenjuje stopenjsko 05 z dodatnim znakom za spazem in boleino. Izbrana ocena pove, ali je gib samo naznaen, delen, popoln ali ga je testiranec napravil poasi, hitro, negotovo, gotovo (Goljar, 1995). Zadnje funkcionalno testiranje izvedemo preden portnik ponovno zane z popolnim portnim udejstvovanjem (Houglum, 2005).

Slika 6: Funkcionalna testa: (A) figura 8 in (B) cikcak (Houglum, 2005).

57

5.4.3 Vaje za ohranjanje gibljivosti in obmoja gibanja

Pojma amplituda gibanja in gibljivost sta sorodna, a se v definicijah razlikujeta. Poglejmo njuni definiciji. Gibljivost se nanaa na miine kite, sposobnost raztezanja z uporabo sile. Stopnja gibljivosti podroja se obiajno razume kot togost, pronost ali upogljivost. Dolgotrajna izguba gibljivosti lahko povzroi zmanjanje amplitude gibanja. Amplituda gibanja je po definiciji stopnja oziroma kot preminosti sklepa in je doloena z mehkim tkivom in strukturo kosti na podroju sklepa. Poloaj mehkega tkiva, vkljuujo miice, kite, ligamente, ovojnice, koo, podkono tkivo, ivce in krvne ile, vpliva na amplitudo gibanja sklepa. Pokodovaneva zmanjana gibljivost vpliva na omejitev obmoja gibanja sklepa (Houglum, 2005). Meritve obmoja gibljivosti sklepa uporabljamo za doloitev obeh. eprav je jasna tehnina razlika med njima, klinina interpretacija zmanja razliko med njima, zato bomo v nadaljnji obravnavi uporabljali oba izraza. Mobilnost miinega sistema je pogojena s sestavo vezivnega tkiva in usmerjenostjo razlinih struktur mehkega tkiva. Vezivno tkivo je sestavljeno iz kolagena, elastina, reticulina in rasne substance. Koliine posamezne substance se spreminjajo glede na specifino strukturo in tako definirajo lastnosti posamezne strukture mehkega tkiva. Sestava vezivnega tkiva se spreminja glede na strukturne spremembe in zahtevano koliino gibljivosti.

5.4.3.1 Vpliv imobilizacije

Vezivno tkivo se neprestano spreminja in preureja kot del normalne dnevne aktivnosti telesa. Spremembe v strukturi in funkciji vezivnega tkiva so hitro vidne. Imobilizacija pokodovanega uda je vasih nujna za zaito podroja pokodbe in nemoten postopek celjenja. Spremembe v vezivnem tkivu so trajne ali obnovljive, odvisno od asa imobilizacije pokodovanega uda. Dlje ko je ud imobiliziran, ve asa je potrebno za vrnitev v prejnje stanje. Imobilizacija vpliva na spremembe od kosti do mehkega tkiva, vkljuujo vezi, ligamente, ovojnice, miice in druge. Povzeli bomo samo nekatere obiajne spremembe, ki so posledica imobilizacije na mehkem tkivu, miicah, hrustancu in vezivnem tkivu. Spremembe na mehkem tkivu so vidne e po enem tednu imobilizacije in so okrepljene z edemom, rano in oslabljeno cirkulacijo. Imobilizacija povzroi izgubo rasne substance. Posledice se kaejo v manji loenosti in veji mreni prepletenosti

58

lenov tvorb med kolagenskimi vlakni. Vlakenska mrea se skri tako, da tkivo postane kompaktno, trdo in manj elastino. Kadar ima pokodovani imobiliziran ud in na mestu pokodbe edem, se poveajo vlakna. To je verjetno rezultat poveane koliine tekoih beljakovin v tkivu in metabolitov (skupaj z zmanjano presnovo na tem podroju). Konni rezultat je zmanjana mobilnost tkiva. Spremembe imobilizacije v miinem tkivu vkljuujejo zmanjanje debeline miinih vlaken, tevila miofibril v miici in gostote kisika. Pri pojavu teh sprememb se povea maobno tkivo v miici in se zmanja kapilarna gostota in tevilo miinih vlaken. Te spremembe oslabijo miico, zmanjajo obseg miice in oslabijo propriocepcijo ligamentov. Miino tkivo se dokaj hitro povrne v stanje pred imobilizacijo. Pokodovana miica najbolje reagira na kratkotrajno imobilizacijo uda, ki ji sledi aktivno gibanje. To povzroi hitreje zmanjanje hematoma, povea raztegljivost miice in mo, izbolja regeneracijo miofibrile in pripravi na uspeno celotno rehabilitacijo (Houglum, 2005). Tudi hrustanec utrpi posledice imobilizacije. Te so odvisne od postavitve, dolgotrajnosti imobilizacije in/ali sklep prenaa teo ali ne skozi proces imobilizacije. Hrustanec se stanja in se na mestih, kjer skupne povrine sklepa niso v kontaktu preoblikuje. Razlini avtorji navajajo, da se trajne spremembe hrustanca pojavijo e po estih tednih imobilizacije. Posledice imobilizacije so manje, e je dovoljeno vsaj omejeno gibanje sklepa in prenaanje tee sklepa, kar lahko delno sanira spremembe na hrustancu (Houlgum, 2005). Mehko tkivo v okolici sklepa, kot so ligamenti, sklepna kapsula, miina ovojnica, kita in sinovialna membrana, so pasivno podvreni posledicam imobilizacije sklepa. Vezivno tkivo postane vlaknasto in gosto. Z vsemi temi dramatinimi spremembami, ki jih povzroi imobilizacija, je jasno da do skrajnosti zmanjamo dolino le-te. Imobilizacija je nujna in potrebna pri nekaterih pokodbah in imobilizacijah, pri nekaterih dalja, pri drugih kraja. V najvejem interesu pokodovanca je predpostaviti as imobilizacije in ga umestiti v program rehabilitacije pokodbe.

59

5.4.3.2 Mehanine in fizine lastnosti vezivnega tkiva in vpliv na amplitudo gibanja

Tudi kadar pokodovani ud ni imobiliziran, pokodba ali operacija povzroi tvorjenje brazgotine, ki lahko povzroi strnitev vezivnega tkiva in poveanje fibroznosti tkiva. Zmanjan obseg gibanja je posledica omejene raztegljivosti vezivnega tkiva. Vezivno tkivo se nahaja v sklepni kapsuli, ligamentih, kitah in miinih ovojnicah. eprav miice niso zgrajene iz vezivnega tkiva kot druge strukture v okolici sklepa, jih obdaja obsena mrea miine ovojnice, ki vpliva na raztegljivost (fleksibilnost) in reakcijo ob raztezanju. Raztezanje tkiv v rehabilitaciji je odvisno od vezivnega tkiva. Raztezne vaje vplivajo na nekrljive elemente vezivnega tkiva (Houlgum, 2005). Lastnosti kolagena se zrcalijo na samo vezivno tkivo. Ko se vezivno tkivo razteza, vpliva na te lastnosti. Te so: elastinost, viskoznost, upogljivost (plastinost). Elastinost je sposobnost vrnitve na normalno dolino po uporabljeni raztezni sili ali obremenitvi. Viskoznost je sposobnost strukture, da se upre spremembi strukture, ko je uporabljena zunanja sila, hkrati pa je tudi nesposobnost za popolno vrnitev v prejnje stanje pred spremembo oblike. Upogljivost je sposobnost substance, da je izpostavljena trajni spremembi velikosti in obliki po uporabi nepravilne sile. Fizino obnaanje vezivnega tkiva vkljuuje silo relaksacije in upora. Obe reakciji sta odvisni od asa delovanja zunanje sile in stopnje te sile.

5.4.3.3 Metode raztezanja v rehabilitaciji

Metode raztezanja zanemo uporabljati v drugi fazi rehabilitacije, zatem ko testiramo pokodovani ud. Glede na oceno gibljivosti in obsega gibljivosti sklepa, izberemo primerno metodo raztezanja. Uporaba pravilne metode raztezanja med rehabilitacijskim programom, odigra pomembno vlogo pri hitrejem procesu rehabilitacije portnika, medtem ko napano izbrana metoda lahko negativno vpliva na sam proces in trenutno stanje pokodbe. Preden zanemo v rehabilitaciji uporabljati raztezanje za poveanje obsega gibanja sklepa moramo vedeti, kdaj je raztezanje priporoeno, kdaj ga ne smemo izvajati in kakna naj bo previdnost pri uporabi le-teh. Previdnostne ukrepe moramo uporabiti, da zagotovimo najvejo uinkovitost uporabe raztezanja in da prepreimo pokodbo zaradi raztezanja.

60

Ena od bolj pogosto uporabljenih metod poveevanja obsega gibljivosti po pokodbi so raztezne vaje. Preden zane pokodovanec z vajami se mora ogreti. Lahko se ogreje aktivno (z gibanjem) ali pasivno (toplotne obloge termopak). Walker (2007) navaja, da naj proces rehabilitacije prvih 72 ur po nastopu pokodbe ne vkljuuje razteznih vaj, kjer se izvaja le postopek R.I.C.E. Po preteklih 72 urah lahko pokodovanec zane z blagim statinim in pasivnim raztezanjem. Metoda statinega raztezanja (stretching) omogoa poveevanje gibljivosti tudi s pomojo terapevta. Pri tej metodi sodeluje terapevt. Naloga vadeega je, da se kar najbolj sprosti, medtem ko terapevt poskrbi za postopno doseganje ekstremnih poloajev v doloenem gibu (Uaj, 1996). Te poloaje zdri doloen as. Houglumova (2005) in Marin - Vukadinovieva (1995) navajata, da je najveji uinek statinega raztezanja takrat, ko pokodovanec zadri miico napeto 1530 sekund in zatem sprosti miico. Vajo naj ponovi petkrat. V tem asu v veliki meri izgine uinek refleksa na raztezanje. Dubravi - imuni (2001) navaja, da se posamezniku, ki zaenja z izvajanjem razteznih vaj priporoa, da 515 sekund zadri v toki zaetnega raztezanja, in tri do pet dni kasneje ta as postopno podaljuje do 30 sekund. Nelson in Bandy (2004) sta v raziskavi, kjer so sodelovali 1517 letni fantje, merila vpliv ekscentrinega treninga in vaj statinega raztezanja na gibljivost zadnje loe (hamstring). Obe skupini merjencev sta poveali gibljivost zadnje loe. Pri tem sta ugotovila, da so merjenci, ki so izvajali ekscentrien trening bili enakovredni tistim, ki so izvajali statien trening. Konni rezultati raziskave pri merjenju gibljivosti zadnje loe med obema skupinama so bili minimalni (manj kot 1). Pokodovanec na podroju raztezanja miice ob raztezanju ne sme utiti boleine, vsekakor pa je ob raztezanju prisoten neprijeten obutek napetosti. Walker navaja, da v naslednjih 25 tednih rehabilitacije vkljuimo tudi metodo PNF raztezanja. Kombinirana metoda (PNF proprioceptive neuromuscular fascilitacion) zdruuje metodi dinaminega raztezanja in metodo statinega raztezanja ter uinkuje predvsem na nevrogene dejavnike. Tu razlikujemo tri metode in sicer metodo HR (zadrevanje in sproanje), metodo AC (agonistovo krenje) in metodo HR-AC (zadrevanje in sproanje agonistovo krenje). HR (zadrevanje in sproanje). Pri tej metodi vadei najprej miico, ki bo kasneje raztegnjena, izometrino skri, nato sprosti in potem raztegne. Dokler se miica razteguje, so glavni vir miine aktivacije miina vretena. To prispeva k manji miini aktivnosti v fazi raztezanja. AC (agonistovo krenje). Z zmernim krenjem miice raztegnemo njeno dolino antagonistino miico. Krenje mora biti submaksimalno, sicer

61

povzroamo soasno krenje obeh (koaktivacija). Aktivacija agonista preko alfa motorinih nevronov povzroi rekurentno inhibicijo antagonista, to je sproanje miice, ki jo raztegujemo. HR-AC (zadrevanje in sproanje agonistovo krenje). Gre za izboljanje delovanja refleksa rekurentne inhibicije. Ko miico A raztegujemo, njeno antagonistino miico B izometrino vekrat skrimo. Pri tem se zaradi zavestnega izometrinega krenja miice B sproijo ivni draljaji po alfa motorinih ivcih. Del teh draljajev pride skozi refleksni lok, ki ga tvorijo Renshawove celice (rekurentna inhibicija), in sproajo miico A, ki pa jo raztegujemo. Tako naj bi bilo raztezanje e uspeneje (Uaj, 1996). PNF metoda oznauje torej naine pri katerih je vloek perifernih receptorjev uporabljen kot fascilitacija ali inhibicija. Cristensen (2003) navaja raziskavo, v kateri so bili primerjani uinki metode statinega raztezanja in PNF metode in ugotavlja, da se je bolj poveala gibljivost testirancem, ki so izvajali PNF raztezne vaje. Neposredni uinki vaj za raztezanje zmanjujejo monost nastanka pokodb, izboljujejo fleksibilnost. Fleksibilnost prepreuje nastajanje pokodb, vpliva na poveanje amplitude giba, z zmanjanjem miino-tetivne napetosti pa izbolja prekrvavljenost na podroju miino-tetivne funkcionalne enote. eprav je raztezanje v veini primerov varno, ga vendarle v doloenih okoliinah ne smemo uporabljati. Te vkljuujejo pred kratkim nastale zlome in je imobilizacija uda nujna za celjenje kosti, koena blokada, ki omejuje gibanje, okuba na sklepu, vnetje sklepa, ekstremna in ostra boleina med gibanjem in ko napetost mehkega tkiva prispeva k stabilnosti sklepa (Houglum, 2005). Ko z raztezanjem pokodovanec dosee popoln obseg gibanja sklepa, mora nadaljevati z vajami za vzdrevanje gibljivosti.

5.4.3.4 Naprave za ohranjanje obmoja gibanja sklepa

Pri procesu rehabilitacije pokodovanega portnika uporabljamo razne pripomoke (kripec, utei) za ponovno dosego obsega gibljivosti sklepa. Prav tako pa poznamo v medicini porta tudi razlina sredstva naprave, ki nam pomagajo pri povrnitvi gibljivosti obsklepnih tkiv. CPM naprava (Countinuous Passive Motion Machines) ali naprava za dolgotrajno pasivno gibanje se uporablja za nevtralizacijo negativnih efektov imobilizacije in zmanjanje boleine in edema po operaciji. Z uporabo CPM naprave je obseg gibanja hitreje obnovljen in pokodovani je sposoben hitreje zaeti z aktivnimi vajami za kraje zdravljenje in manj asa trajajoo rehabilitacijo po operaciji (Houglum, 2005).

62

5.4.4 Izometrine vaje

Izometrine vaje se uporabljajo v funkcionalni rehabilitaciji, ker se izvajajo brez gibanja sklepov, tako da ne pride do draenja sklepov. Z izometrinimi vajami vplivamo na zmanjano otekanje sklepa, medtem ko se z draenjem mehanoreceptorjev v sklepu ohranja kontinuiteta ivnih draljajev. Na tak nain se vzdruje miina mo in prepreuje miina atrofija (Dubravi - imunjak, 2001). Pri statinem izometrinem krenju je napetost v miici izenaena z nasprotno delujoimi silami (sila tee in sila bremena). Miica ne spreminja svoje doline (Lasan, 2004). Izometrine vaje so koristne za vzdrevanje miinega tonusa. e se izvajajo pod doloenim kotom, lahko z njimi tudi delno poveamo miino mo. Njihovo izvajanje se priporoa pri posameznikih v prvi fazi rehabilitacije po operaciji ali tekih pokodbah.

Slika 7: Statina izometrina vaja brez uporabe utei (A) in izometrina vaja z uporabo utei (B) (Rehabmed, 2007).

Pri rehabilitaciji portnika so vaje s statinim krenjem pomembne zaradi vzpostavitve in ohranjanja refleksnega mehanizma giba, kakor tudi za ohranjanje miinega tonusa, prepreevanje atrofije miice (upada miinega tonusa) in za laje vzpostavljanje kasnejega aktivnega gibanja sklepov ekstermitete. Statine kontrakcije se izvajajo z voljnim krenjem miice, pri emer frekvenca med krenjem ne sme biti preve velika, kajti to bi v miici prepreilo, da se vzpostavi pravilen in dovolj velik pretok. Pri prehitri frekvenci krenja se pojavi spazem ki povzroi kr v miici in nabiranje velike koliine mlene kisline in drugih produktov metabolizma, ki se ne uspejo razgraditi zaradi pomanjkanja svee krvi in premajhne koliine kisika. Statina krenja uporabljamo predvsem pri rehabilitaciji imobiliziranih udov (ekstremitetah) na zaasnih ali trajnih ekstenzijah v gibsu ali povoju, ko je gibanje onemogoeno ali nezaeleno, a je potrebno, da prepreimo atrofijo pripadajoih miic in strjevanje krvi. Kadar pokodovanec izvaja izometrine vaje, zadri miino kontrakcijo 6 sekund in nato sprosti miico. To vajo ponovi 6-krat. V tem asu se med krenjem v miici zgodijo metaboline spremembe.

63

5.4.5 Elektroterapija
Elektroterapije je v rehabilitacijo vkljuena predvsem na zaetku postopka, kjer elimo s TENS terapijo vplivati na zmanjanje boleine ali pa elimo na pokodovanem podroju v asu imobilizacije sklepa z nizkofrekvenno elektrino stimulacijo obdrati miini tonus in tako vplivati na skrajan asovni potek rehabiliatcije.

5.4.5.1 TENS
Pri srednje frekvenni elektroterapiji uporabljamo transkutano elektrino ivno stimulacijo ali drugae imenovano TENS. Gre za draenje ivnega sistema preko koe, s ciljem izzivanja analgetskega uinka. S selektivno stimulacijo konih aferentnih ivnih niti na dermatomu, ki odgovarja doloenemu segmentu hrbtenjae pride po teoriji vrat do zmanjanja prenosa boleinskih impulzov navzgor do vijih centrov v moganski skorji. Pri TENS-u uporabljamo ponavadi frekvenco 60100 Hz. Intenzivnost stimulacije postopoma poveujemo glede na subjektiven obutek mravljinenja v miicah pokodovanca oziroma glede na vidne fascikulacij miice in TENS pustimo delovati na stopnji, ki je ugodna za pokodovanca in ni vidnih fascikulacij miice (Dubravi imunjak, 2001). Med stimulacijo lahko obutek mravljinenja izgine zaradi prilagoditve miinih vlaken na stimulacijo, tako moramo amplitudo nekoliko zviati. TENS uporabljamo pri akutnih kroninih boleinskih stanjih in sicer razne cervikalgije, lumbalgije, ishialgije, atralgije. Metoda je posebno primerna za zdravljenje dolgotrajnih bolein, kontuzij, distorzij lokomotornega sistema (Preern - trukelj, 1995). Pri uporabi TENS terapije je zelo pomembno, kako namestimo elektrode glede na mesto boleine. Optimalna namestitev je individualna. Najbolje je, da namestimo elektrode okoli boleinskega mesta. Pokodovanec mora pri tem obutiti rahlo mravljinenje na mestu elektrod.

64

5.4.5.2 Nizkofrekvenna elektrina stimulacija

Nizkofrekvenna elektrina stimulacija (ES ali Low-frequency electrical stimulation) je terapijska metoda, s katero izzivamo krenje skeletnih miic s serijo drailnih impulzov. Uinkovita je v zgodnjih fazah rehabilitacije, pod pogojem, da se izvaja z elektrostimulatorskim ilnim pleteem. S to metodo doseemo 10 % maksimalne spontalne kontrakcije, ki je potrebna za izboljanje maksimalne miine moi (Drevievi, 2002). Elektrino stimulacijo miic uporabljamo pri dolgotrajnem mirovanju (delnem ali popolnem) in zaradi hitreje krepitve atrofine muskulature. Dobak idr. (2006) so v svoji raziskavi dokazali, da je nizkofrekvenna elektrina stimulacija uinkovita protiute zmanjani fizini aktivnosti. Nizkofrekvenna elektrina stimulacija miic vpliva na poveanje aktivnosti oksidativnih encimov v skeletnih miicah, na poveanje miine regeneracije in prepreuje atrofijo miice (Dobk idr., 2006). Razlini avtorji navajajo, da se ob izvajanju terapije z nizkofrekvenno elektrino stimulacijo v miici pojavijo razline strukturne in funkcionalne spremembe, ki predstavljajo osnovo za splono izboljanje aerobno-metaboline kapacitete, prepreitev miine atrofije in poveano odpornost na utrujenost. Nevromiina nizkofrekvenna elektrostimulacija se uporablja za jaanje miic. Tako imenovana funkcijska elektrina stimulacija (FES) je danes pri nas ena najbolj uporabljenih oblik nizkofrekvenne elektroterapije. Funkcijska elektrina stimulacija je elektrina stimulacija miic, ki ima zmanjan ali odsoten hoten ivni nadzor, z namenom izvabljati miine kontrakcije, da bi dosegli uinkovite in smiselne gibe ekstremitete (tefani, 1995). Trajanje draljajev pri elektrini stimulaciji s povrinskimi elektrodami so okoli 0,1 ms do 0,3 ms. Frekvenca draljajev se spreminja (2040 Hz). Pri niji frekvenci je utrudljivost manja, pri viji frekvenci pa se dobi bolj gladek gib. Intenzivnost stimulacije se nastavlja zelo individualno. Upotevati je treba gostoto toka na enoto povrine elektrode ter lastnosti tkiv, ki jih draimo (tefani, 1995). Dervievi (2002), Bilban in Valeni (2002) so v raziskavi skuali odgovoriti na vpraanje, ali je izokinetini trening v povezavi z nizkofrekvennimi tokovi bolji v primerjavi s klasinim izokinetinim treningom. Ugotovili so, da hkratna uporaba nevromiine nizkofrekvenne elektrostimulacije (NMES-NFST) in izokinetinega obremenitvenega treninga krepi miice po dveh razlinih poteh, ki imata sinergistien uinek. Izokinetini obremenitveni trening krepi miice (poveuje maksimalno miino mo) na raun hipotrofije miinih vlaken. NMES-NFST pa po drugi strani vpliva na mehanizme rekrutacije motorinih enot in stimulira motorine enote tipa II, ki v veliki meri prispevajo k maksimalni moi. V raziskavi so prili do zakljuka, da je 65

kombinirana metoda nizkofrekvenne elektrine stimulacije in izokinetinega treninga bolj uinkovita kot posamezne metode za poveanje miine moi. Elektrine stimulacije zaradi kontraindikacij ne uporabljamo pri pokodovancih s kontrakturami, spastinostjo, z znaki splonih ali lokalnih vnetij, pri infekcijah.

5.4.6 ABC propriocepcije

Spretnost (Agility), ravnoteje (Balance) in koordinacija (Coordination) so zdruene skupaj in omogoajo posamezniku, da se giblje hitro in uinkovito. Ti trije parametri so sestavljeni v enoto, ki je odvisna in temelji na osnovi moi in gibljivosti. Spretnost, ravnoteje in koordinacija so pod nadzorom, skupaj so odvisni od proprioreceptorjev. Propriocepcija je osnova za korekcijo nastopa, kajti pravilna izvedba gibanja zahteva dobro razvito spretnost, ravnoteje in koordinacijo. Ali z drugimi besedami povedano, receptorji igrajo zelo pomembno ivno-senzorino vlogo pri pokodovanevih motorinih spretnostih in so kljuni faktor pri sposobnosti za izvritev naloge urno, obvladljivo in strokovno (Houlgrum, 2005). Propriocepcija je v bistvu sposobnost telesa, da prenese zaznane poloaje, interpretira informacijo in odgovori zavestno ali nezavestno na draljaj skozi primerno izvedbo poloaja in gibanja. Proprioceptivna vadba (ali senzorino-motorina vadba) vpliva predvsem na medmiino koordinacijo, ki se kae v veji stabilnosti sklepov, hkrati pa tudi v vejem prirastku sile pri hotenih eksplozivnih miinih naprezanjih (Gruber in Gollgofer, 2004, v Strojnik 2004). Torej je propriocepcija sposobnost telesa, da prenese obutek za poloaj, interpretira informacije in odgovori zavestno ali nezavestno na draljaje skozi primerno izvedbo poloaja ali gibanja. Draljaji prejeti v receptorjih v koi, sklepih, miicah in kitah se preko aferentnih ivcev (proprioreceptorjev) prenesejo v centralni ivni sistem, kjer se oblikuje odgovor na draljaje. Posameznikova spretnost, ravnoteje in koordinacija so doloeni s sprejemom, interpretacijo in reakcijo proprioreceptorjev.

5.4.6.1 Ravnoteje
Ravnoteje je osnova za veino aktivnosti in je potrebno pri izvajanju najenostavnejih aktivnosti, kot je stanje. Pravilna izvedba zahteva vzdrevanje ravnoteja. Posameznik, ki nima dobrega ravnoteja, je v nevarnosti pred pokodbo. 66

Obstaja pa nevarnost ponovne pokodbe, e v rehabilitaciji po pokodbi ne povrnemo ravnoteja na isto raven kot pred pokodbo. Ravnoteje je sposobnost telesa, da ohranja ravnovesje s kontrolo telesnega centra za gravitacijo. Na ravnoteje vplivata mo in koliina draljajev, ki se dovaja iz centralnega ivnega sistema. Mogansko deblo sprejema utilne zaznave iz vestibularnega sistema (notranje uho zaznava spremembe poloaja telesa in pomaga pri vzdrevanju navpine dre), vidnega sistema (zagotavlja povratno informacijo o poloaju telesa v prostoru) in proprioreceptorjev (vplivajo na sposobnost sistema da funkcionira). Torej je kombinacija zaznav oi, ues in propriorecaptorjev odloilna za ohranjanje dobrega ravnoteja in dre. Ravnoteje posameznika lahko preverimo z nekaterimi preprostimi testi. Zanemo z najpreprostejimi in stopnjujemo z zahtevnejimi, glede na njegov odziv na test. Eden izmed preprostih testov za preverjanje ravnoteja je Rombergov test, pri katerem pokodovanec stoji sonono z zaprtimi omi. Povsem normalno je, da pri veini ne pride do izgube ravnoteja. Zahtevneji test pa je stoja torklje, pri katerem portnik stoji le na pokodovani nogi. Pokodovanec naj bi bil sposoben ohraniti poloaj trideset sekund, brez stika drugega stopala s tlemi ali uporabe pomoi roke. e pokodovanec opravi test stoje torklje zadovoljivo, lahko uporabimo e malce zahtevneji test stoja torklje mie, ki je identien prejnjemu testu, le da v poloaju stoje na eni nogi pokodovanec e mii. Teave pri katerem koli izmed zgoraj natetih testov kaejo na pomanjkanje ravnoteja, ki mu moramo v rehabilitacijskem programu posvetiti posebno pozornost (Houglum, 2005).

5.4.6.2 Koordinacija
Koordinacija je zapleten proces, pri katerem se izvaja doloen vzorec aktivnosti skozi kombinacijo miine so-aktivnosti s primerno intenzivnostjo in asovno usklajenostjo. Vkljuuje procese zaznavanja aktivnosti, pridobivanja povratne informacije od centralnega ivnega sistema o uspehu aktivnosti in popravilo skozi serije ponovitev in sprememb, dokler aktivnost ni izvedena pravilno in brez potrebe po vkljuitvi moganske opne. e so miice ibke, morajo opraviti veni napor za dosego specifinega uinka. Kar povzroi izarevanje stimulacije, tako imenovan preseek (overflow) na druge miine skupine. Torej, ko miice izvajajo aktivnost, za katero niso dovolj mone, da bi izvedle doloeno gibanje, ob svoji aktivnosti spodbudijo tudi neaktivne miice. Kar povzroi nezaeleno gibanje. Torej je pomembno, da pokodovanec v rehabilitaciji

67

dosee najprej miino mo in ele nato vkljui vaje koordinacije v rehabilitacijski program. Razvoj koordinacije v rehabilitacijskem procesu portnika zanemo s preprostimi vajami, ki jih kasneje pri napredku sposobnosti stopnjujemo. Na zaetku zanemo s statinimi vajami. Ko so osvojene te vaje, napredujemo k dinaminim vajam. S poveevanjem hitrosti aktivnosti, jakosti in zapletenosti stopnjujemo teavnostno stopnjo posameznih vaj za koordinacijo. Pomembno je, da pokodovanec posamezno vajo vekrat ponovi.

5.4.6.3 Spretnost
Spretnost je sposobnost upravljanja smeri telesa ali dela telesa med hitrim gibanjem. Spretnost zahteva tevilne sposobnosti, kot so: gibljivost, mo, eksplozivnost, hitrost, koordinacija in ravnoteje. Ustrezna gibljivost zagotavlja osnovo za mo in hitrost. Veja kot je mo posameznika, hitreje se lahko giblje. V zaporedju uspenosti mora hitrost spremljati koordinacijo, ki je odgovorna za pravilno izvedbo gibanja. V procesu rehabilitacije portnika vaje spretnosti stopnjujemo od enostavnejih k zapletenejim, glede na napredek sposobnosti pokodovanca. Konni cilj spretnostnih vaj je, da pokodovanec izvede vse spretnostne naloge, ki so vkljuene v njegovem portu. Vaje so veinoma sestavni deli posameznega porta, ki se izvajajo pri manji hitrosti. Z napredkom sposobnosti hitrost izvedbe vaje stopnjujemo. Naloga terapevta je, da se seznani z vlogo in nalogo pokodovanega portnika v njegovi portni panogi, da zagotovi pokodovancu primerne vaje spretnosti.

5.4.6.4 Terapevtska vadba propriorecepcije

Terapevtske vaje za razvoj ravnoteja, koordinacije in spretnosti sledijo vajami za razvoj in poveanje gibljivosti in moi. Vaje za zgornje in spodnje okonine se izvajajo postopoma, od enostavnejih k zahtevnejim, in poudarjajo natannost med ponovitvami (Houglum, 2005). Torej pri razvoju propriorecepcije najprej izvajamo vaje za razvoj ravnoteja, sledijo jim vaje za koordinacijo in na koncu izvajamo vaje za spretnost. Vaje za razvoj ravnoteja izvajamo postopoma. Zanemo s statinimi vajami in napredujemo k dinaminim vajam, glede na napredek ravnoteja.

68

Vadbo zanemo s preprostimi vajami, kjer ima pokodovani za osredotoenje le en ali dva predmeta. Aktivnosti se tu izvajajo premiljeno in poasi v kontroliranih poloajih in okolju. Vaje stopnjujemo na zahtevneji nivo, le takrat ko pokodovanec osvoji preproste vaje. Preproste vaje oteimo tako, da jih pokodovanec izvaja z vejo hitrostjo, lahko soasno izvaja ve nalog ali ima med izvedbo zaprte oi. Za razvoj natannosti je potrebno izvesti veliko ponovitev. Te pa so uspene, le e pokodovanec z vekratnimi poskusi izbolja izvedbo vaje. Vaje za razvoj ravnoteja zane pokodovanec s statinimi vajami, ki jih izvaja samostojno ali z uporabo pripomokov. Pri vajah za spodnje ude so skoraj vse vaje z zaprto kinetino verigo. Naloge pri pokodbi spodnje okonine lahko izvede v sledeem zaporedju: 1. Najprej izvaja vajo stoja torklje z odprtimi omi. Cilj vaje je, da stoji trideset sekund na nogi, ki je bila pokodovana in z rokami ob telesu. 2. e je vaja stoja torklje prezahtevna, izvede identino vajo, le da stoji tako da ima stopala postavljena eno za drugim in se s prsti zadnje noge dotika pete sprednje noge. Vaja ima zahtevnejo razliico, ko je pokodovana noga zadaj ali e jo izvede z zaprtimi omi. Kasneje lahko izvaja vajo tako, da nadaljuje vajo po tridesetih sekundah z odprtimi omi e trideset sekund z zaprtimi omi v enakem poloaju. 3. Ko osvoji vaje na trdi povrini, lahko uvedemo uporabo pripomokov, kot so ravnotena ploa, penaste blazine, polovica penastega valja. Enako vajo izvede pokodovanec na pripomoku, najprej z odprtimi in kasneje z zaprtimi omi.

Slika 7: Test stoja torklje (Food and Fitness, 1997).

69

Ko so osvojene statine vaje ravnoteja, pokodovanec napreduje k vajami za dinamino ravnoteje. Te aktivnosti vkljuujejo zahtevano portno specifiko, kot so teki, bona gibanja in gibanja nazaj. Bolj napredne dinamine aktivnosti vkljuujejo skoke, dviganja, izogibanja in vrtenja. Torej vaje stopnjujemo in spreminjamo njihovo zahtevnost s hitrostjo izvedbe. Nekatere aktivnosti kot so skoki izvaja pokodovanec na zaetku sonono. A vendar moramo biti pozorni, da pliometrijo izvajamo le v zadnji fazi propriorecepcije, ko ima pokodovanec e razvito mo, gibljivost in kontrolo (Houglum, 2005). Vaje za zgornje okonine vkljuujejo aktivnosti odprte in zaprte kinetine verige. Zaetne vaje odprte kinetine verige vkljuujejo proprioreceptivno ivno-miino fascilitacijo ritmino ustalitev. Ritmina ustalitev lahko stopnjuje k zaprti kinetini verigi. Tu vaje stopnjuje od so-krenja brez gibanja h gibanju na stabilni povrini ter h gibanju na nestabilni povrini. Na zaetku vkljuujemo pasivne spremembe poloaja, kjer terapevt pasivno premakne pokodovanevo nepokodovano okonino v doloen poloaj in zatem pokodovani sam premakne pokodovano okonino v enak poloaj. Ko pokodovanec stori napako, jo vizualno primerja s pravilno izvedbo in ponovi vajo. Pri aktivni spremembi poloaja terapevt pokodovancu premakne pokodovano okonino v doloen poloaj in jo vrne v zaetni poloaj. Z zaprtimi omi pokodovani ponovi poloaj v katerem je bila okonina.

5.4.7 Izotonine vaje

Izotonine vaje, poznate pod terminologijo vaj s progresivnim uporom, se izvajajo z uporabo utei in/ali naprav s hidravlinim sistemom. Hitrost krenja je variabilna, nepoznana, upor pa je stalen in zaradi tega je nemogoe dosei miino prilagoditev na delo med vadbo (Dubravi - imunjak, 2001).

Slika 8: Izometrina vaja moi z uporabo utei (Rehabmed, 2007).

70

Izotonine vaje so tiste, pri katerih naj bi miica vzdrevala enak tonus skozi ves obseg giba, ne glede na to, ali se kri koncentrino ali ekscentrino. Res pa je, da se miina napetost med gibom spreminja (tefani ur., 2003: 65). Izotonine vaje so lahko proste vaje ali vaje proti uporu. Oslabelo miico z vajami proti uporu okrepimo. S asoma se povea vzdrljivost in splona kondicija. Sistem izotoninih vaj po metodi progresivnega odpora razdelimo na 25 %, 50 %, 75 % in 100 % maksimalne miine moi (1 RM). Pri vajah izvedenih z visoko frekvenco, pri 39 ponovitvah, je poudarek na moi. Visoko intenzivna vaja je definirana kot vaja, kjer je intenzivnost vsaj 90 % 1 RM. Nizko intenzivne vaje, z izvedbo 20 ali ve ponovitev pri intenzivnosti do 70 % 1 RM, poudarjajo predvsem izboljanje miine vzdrljivosti. Vaje pri zmerni intenzivnosti 7090% 1 RM se izvajajo s 612 ponovitvami in zagotavljajo pridobitve na miini moi ter vzdrljivosti. Veina raziskav nakazuje, da za pridobitev na moi mora vaja zagotavljati upor vsaj 66 % maksimalne miine moi. e je primarni poudarek vadbe na moi, priporoajo, da pokodovani ne izvaja ve kot 10 ponovitev pri posamezni vaji, e pa je primarni poudarek na vzdrljivosti, priporoajo 1520 ponovitev. Koncentrino krenje je krenje, kjer se miica skri, pri ekscentrinem krenju pa se miica raztegne pod vplivom bremena. Z izotoninim krenjem poveamo dinamino silo miice in vzdrljivost. Obremenitev nudijo bodi si portni terapevt, vreke, utei ali elastini trakovi. Prednost izotoninega dela je v dostopnosti naprav, monosti progresivnega poveanja dela glede na obseg gibanja, a vsebuje koncentrino in ekscentrino komponento miinega krenja z delom na poveevanju miine vzdrljivosti. Negativna stran tega postopka je monost poveanja miine obremenitve, kar lahko pri gibanju pod napanim kotom povzroi poveanje bolein v sklepih med vadbo. Vaje proti uporu so kontraindicirane, e so vnete miice ali sklepi in se pojavljajo boleine med vajami ali v naslednjih 24 urah po izvedenih vajah (Mern - Vukadinovi, 1995).

71

5.4.7.1 Koncentrine vaje

Glede na miino delo delimo vaje na koncentrine in ekscentrine. Pri koncentrinih vajah se miica kontrahira koncentrino. Narastii miice pribliujeta, miica se kraja. Pri tem se izvede gib v smeri agonistov (tefani ur., 2003: 66). Pri prostem gibanju in pri gibanju z bremenom se s spremembo poloaja telesa koncentrino in ekscentrino miino delo ter vloga agonistov bistveno spremeni. Zato je kljunega pomena izbira ustreznega antigravitacijskega poloaja, da doloene miice lahko izvajajo koncentrine vaje. Pri koncentrinih vajah mora miica ali miina skupina premagovati zunanjo silo. Pri tem opravi miica delo, govorimo o pozitivnem delu. Koncentrine vaje imajo prednost, kadar je cilj v rehabilitaciji s terapevtskimi vajami zagotoviti aktivni gib v polnem obsegu giba ali vzpostaviti aktivno gibljivost posameznega sklepa (tefani ur., 2003: 67). Miica lahko razvije vejo napetost med ekscentrino kontrakcijo kot med koncentrino kontrakcijo. Zato v prvo uporabljamo v zgodnji fazi krepitve slabotne miice, navadno z ronim uporom ali v rehabilitaciji po pokodbah mehkih tkiv, ko so koncentrine kontrakcije bolee (Mern - Vukadinovi, 1995). Koncentrine izotonine kontrakcije proti ronem uporu v ve ravninah so osnovna sestavina proprioceptivne nevromuskulaturne fascilitacije (PNF metoda). Pri koncentrinih vajah uporabljamo za upor razne vreke, vzmeti, roke, utei, elastine trakove, naprave (z utemi, hidravline) in upor portnega terapevta.

Slika 9: Vaja z elastinim trakom (Vita center, 2006).

72

5.4.7.2 Ekscentrine vaje

Pri ekscentrinih kontrakcijah se miica kontrahira ekscentrino. Narastii miic oddaljujeta, miica se podaljuje (tefani, 2003: 67). Pri ekscentrini vaji opravi miica negativno delo, kar pomeni da jo pri delu mehansko ovira (npr. terapevt). Do ekscentrine kontrakcije pride, ko je zunanja sila, ki deluje na miico, veja od notranje miine sile. Terapevtska ekscentrina vadba izbolja sposobnost kit in miic, tako da so te sposobne absorbirati veje obremenitve. Takna vadba vpliva na hipertrofijo kite, poveano fibroplastno aktivnost in poveano nastajanje kolagena in osnovne substance. Znotraj kolagenskih vlaken se povea tevilo tropokolagenskih prenih povezav. Ekscentrine vaje ne izvajamo na zaetku postopka rehabiliatcije. Ko vkljuimo vaje z ekscentrinim krenjem miice v program rehabilitacije je intenzivnost vaj na zaetku nizka. Ekscenrine vaje izvajamo dvakrat dnevno, tri nize po petnajst ponovitev. Ekscentrina aktivnost lahko proizvaja 30 % ve moi, kot koncentrina aktivnost (Wilmore & Costill, 1999; v Houglum, 2005).

Slika 10: Zveza med hitrostjo koncentrinega, izometrinega in ekscentrinega krenja (Uaj, 1996).

73

5.4.8 Bandaa ali taping

V Slovarju slovenskega knjinega jezika (Bajec in sod., 1970) je izraz bandaa razloen kot tesna povezava, zlasti za zavarovanje in utrditev sklepov, bandairati pa pomeni namestiti bandao. Bandaa je sklepna imobilizacija z lepljivim (elastinim ali neelastinim) trakom. Z njo vplivamo na omejitev giba, vrenje pritiska in zmanjanje boleine (avor, 2005). Bandairanje je pogosto uporabljena tehnika v razlinih portnih panogah. Uporabljena je kot preventiva ali pa zato, da bi prepreili ponovitev pokodbe. Pomembno je, da vemo, zaradi katerega razloga sklep bandairamo in da je bandaa narejena pravilno, saj v nasprotnem primeru lahko pride do odrgnin in uljev, v najslabem primeru pa tudi do pokodbe. Glede na asovno uporabo bandae v procesu rehabilitacije uporabljamo: 1. Prva bandaa: Je prvi pripomoek pri odprti rani. Kompresijska bandaa se uporablja za zaetno zdravljenje hematoma. 2. Druga bandaa: Ko je rana zaprta ali hematom reabsorbiran, se uporabi drugo bandao kot pripomoek v procesu celjenja. 3. Stranska bandaa: Namen stranske bandae je podpora in olajanje pritiska (napora) na sklep. 4. Profilaktina (obvarovalna bandaa): S profilaktino bandao prepreimo nastanek telesne pokodbe in se izognemo ponovitvi pokodbe na istem sklepu. Priporoljivo je, da v bandairanem sklepu izvajamo trening koordinacije in propriocepcije ter z vajami ohranjamo miino zmogljivosti. Tako Hals in sod. (2000, v avor, 2005), kot tudi Friden in sod. (1989, v avor, 2005) so pri pokodovanih glenjih opazili izboljanje ravnoteja po namestitvi zunanje opore. Pri kronino nestabilnih glenjih so po namestitvi bandae ugotovili izboljan as pri simulaciji inverzije v zvezi z miico peroneus longus in brevis, in sicer v primerjavi z nebandairanim stanjem. Nasprotno pa pri nepokodovanem glenju niso odkrili sprememb med bandao in brez nje (Cordova in sod., 2002). Pomembno je, da se zavedamo, da je uporaba tapinga ali bandae zaasna in ne stalna reitev. Vkljuena mora biti vkljuena v proces rehabilitacije portnika predvsem na zaetku izvajanja izotoninih vaj, kjer sklepi in miice e niso dovolj okrepljeni in stabilni.

74

5.4.9 Izokinetika
Tema stabilnosti sklepov in predvsem nestabilnosti zavzema specifino in pomembno nio v prouevanju gibanja sklepov. Ta pomembnost izhaja iz dejstva, da vsi bioloki sklepi trpijo naravno spremenljivost. Bioloki sklepi se opirajo na tri principe mehanizmov, ki varujejo neokrnjenost sklepa. Ti principi so: dejanska struktura sklepa, pasivni elementi, kot so ligamenti in kapsula, ter miice. Odvisno od posameznega sklepa, se relativna lastnost pripisuje vsakemu od zgoraj natetih mehanizmov posebej (Dvir, 2004).

Slika 11: Biodex System 4 (System 4, 2007).

Videnje vloge miic pri stabilnosti sklepa temelji predvsem na fenomenu soasne aktivnosti agonistov in antagonistov. Ta aktivnost je nevro-fizioloko posredovana od mehanorecepetorjev, ki se nahajajo v kapsuli, ligamentih, Golgijevem kitnem organu in miinem vretenu. Izokinetini trening je trenutno ena najbolj razirjenih metod za krepitev miic in izboljanje amplitude gibov miic pri portnikih, ki so utrpeli pokodbo. Izokinetine naprave dovoljujejo natanno vodenje funkcionalnega treninga miic in rehabilitacije, zato so izokinetina merjenja zanesljiva in validna. Poleg teh podatkov lahko podrobneje poznavanje izokinetinih meritev omogoi tudi podrobnejo interpretacijo rezultatov meritev v smislu napovedovanja doloenih parametrov miine aktivacije (reciproni inervacijski as, as upadanja sile in podobno) (Dervievi, 2004b). Pri izokinetinem treningu se vadba izvaja s stalno hitrostjo (1o/s1000o/s) in s spremenljivim uporom, s imer doseemo obremenitev miice do njene maksimalne

75

sile v amplitudi giba (ROM Range of Motion). Upor med treningom se sproti spreminja, tako da ustreza uporabljeni sili.

Slika 12: Izokinetini trening z uporabo izokinetine naprave (Rehabmed, 2007).

Izokinetini trening predstavlja edini nain obremenitve miice z dinaminimi kontrakcijami do maksimalne moi v vseh tokah ROM-a. Posameznik ni nikoli izpostavljen uporu, ki ga ne bi mogel premagati, ker je le-ta ves as enak uporabljeni sili. To zagotavlja tudi varnost izokinetinega treninga. Do prilagajanja upora pride zaradi sprememb miino-tetivne doline glede na napetost miice, spremembo skeletnih roic (biomehanika), utrujenosti in boleine. Z izokinetino napravo lahko s pomojo odprte kinetine verige (OKC open kinetic chain) ocenimo miico ali izvedemo rehabilitacijsko vajo, ki je aktivnost, pri kateri distalna komponenta ekstremitete ni fiksirana, temve je prosta v prostoru. Odprta kinetina veriga izokinetinemu testiranju omogoa individualno izolacijo miic in s tem tudi selektivno izolacijo ter ocenjevanje delov kinetine verige. eprav miice, ki so izolirane, ne delajo funkcionalno, je edini nain doloanja deficita v izokinetini verigi izvajanje ocene moi v izoliranih miinih skupinah (Dervievi, 2004b). Dubravi - imunieva (2001) navaja, da se z izokinetino vadbo, ki ima danes pri nas in v svetu eno vodilnih vlog pri rehabilitaciji pokodb kolenskega sklepa, kraja trajanje rehabilitacijskega postopka za petdeset procentov. Poleg tega se z vadbo istoasno krepi tudi antagonistina muskulatura ter tako varuje sklep pred nadaljnjimi pokodbami.

76

5.4.10 Pliometrija
Pliometrija je uporaba hitrega gibanja ekscentrine aktivnosti, ki ji sledi eksplozija koncentrine aktivnosti in ta proizvede elen moan uinek miice. Ali drugae, pliometrine vaje so tiste, ki spodbudijo miico, da proizvede maksimalen uinek moi najhitreje kar je mogoe. Torej gre za podaljevanje raztezanje in potem za krajanje krenje miice. Pliometrine vaje so razdeljene na tri faze: ekscentrina faza, faza amortizacije in koncentrina faza. Vse tri faze so pomembne. Ekscentrina faza pripravi miico. Takoj sledi faza amortizacije, ki je definirana kot koliina asa, ki je potrebna za preselitev gibanja iz ekscentrinega na koncentrino. Podaljana faza amortizacije zavira inhibicijske reflekse miice. Konna koncentrina faza je uinek zdruene ekscentrine in amortizacijske faze. Torej, e je bila ekscentrina aktivnost hitra in faza amortizacije kratka, bo koncentrina faza proizvedla elen energien izid. Preden zanemo z razvojem pliometrije v rehabilitacijskem procesu morajo biti prisotni doloeni parametri, kot so mo, gibljivost in propriorecepcija. V programu pliometrije napredujemo poasi, postopoma, da se izognemo pokodbi in zagotovimo uspeen konni izid. Stopnjujemo vaje od splonih vaj do portno specifinih aktivnosti, od enostavnih k zapletenim in od aktivnosti z nijo obremenitvijo postopoma k tistim z vejo. Za napredek v pliometrinih vajah lahko uporabimo tevilne spremenljivke, kot so intenzivnost, koliina, odmor, frekvenca. Intenzivnost v pliometriji razumemo kot napor aktivnosti in nanj vplivamo tako, da v vadbi uporabimo utei, izvajamo visoke vertikalne skoke, dolge horizontalne poskoke ali mete, poveamo teo medicinske oge ali pa poveamo hitrost izvajanja aktivnosti. Koliino merimo v tevilu ponovitev in serijah. V rehabilitaciji spodnje okonine naj bi pokodovanec izvedel 60100 kontaktov s tlemi. Odmor je as, ko pokodovanec poiva med serijami ali vajami za razline miine skupine. Kraji kot je as odmora med serijami, bolj vplivamo na vzdrljivost, e pa je as med serijami dalji, vplivamo bolj na mo. Priporoen as odmora je 4560 sekund med serijami. Frekvenca je odvisna od pokodovaneve sposobnosti regeneracije in intenzivnosti. Praviloma naj bi bilo med vadbenima enotama pliometrije vsaj dva dni odmora (Houglum, 2005). Preden vkljuimo vadbo pliometrije v rehabilitacijski postopek, moramo pozorno premisliti in upotevati doloene karakteristike pokodovanca, kajti pliometrijske vaje zaradi svoje intenzivnosti so primerne le za posameznika z doloenimi znailnostmi. Pliometrijske vaje zahtevajo doloene tipe podlag in temu morajo biti primerno postavljeni cilji in stopnjevanja obremenitev. Upotevati je potrebno doloene 77

omejitve glede starosti, telesne tee, tekmovalne stopnje, povrine, obutve, tehnike, stopnjevanja in ciljev. Torej, odraajoi otroci, pod starostjo estnajst let, zaradi varnosti in fizine razvitosti v rehabilitacijskem programu ne izvajajo zmerne do visoko intenzivne pliometrije. Pokodovanec s poveano telesno teo ne more izvajati enakih vaj kot pokodovanec z normalno telesno teo zaradi varnosti in obremenitve na sklepih in kitah. Intenzivnost vaj je prilagojena nivoju pokodovanca, glede na njegovo portno udejstvovanje (rekreativno ali tekmovalno). Vaje za spodnje ekstremitete se najbolje izvajajo na podlagi iz umetnih mas in na travi. Tudi glede obutve so nekatera priporoila. Obuvala naj bi nudila dobro podporo in zagotavljala blaenje oka pri stiku s podlago. Pri tehniki je pomembno upotevati tako poloaj stopala kot telesa. Pokodovanec naj bi doskoil na srednji del stopala in se prevalil naprej na blazinice stopala, kjer odskoi. Doskoiti nikakor na sme na blazinice ali na peto zaradi poveanega pritiska na stopalo, gleenj in koleno. Telo je pri izvajanju vaj v pokonnem poloaju z ravnim hrbtom, tako da se vsota sil iz hrbta, trebune votline in rok razbije (Houglum, 2005). Obremenitev se stopnjuje od enostavnejega k zahtevnejim, od malo ponovitev k veim in od splonih k specifinim vajam pliometrije. Cilji vadbe so postavljeni glede na pokodovanca in portno specifiko porta, s katerim se ukvarja. Zelo pomembno je, da pliometrinih vaj ne izvajajo pokodovanci, ki imajo akutno vnetje ali nestabilne sklepe ter tisti v pooperativnem stanju. Pri vadbi uporabljamo razline pripomoke, med katere sodijo skrinje, stoci, medicinske oge, ovire, vrvi za preskakovanje, stopnice. Natete pripomoke uporabljamo pri terapevtski vadbi glede na cilje rehabilitacijskega programa posameznika.

78

5.4.11 portna specifika

portna specifika je priprava portnika na funkcionalne in biomehanske znailnosti porta. Zajema aktivnosti, ki pokodovancu omogoajo varno vrnitev k popolnemu portnemu udejstvovanju. Te aktivnosti vkljuujejo vaje portne specifike s progresivnim uinkom (Houglum, 2005). Vaje portne specifike imajo tiri cilje (Houglum, 2005; Radjo, 2004): 1. Dosei funkcionalno raven gibljivosti, moi, vzdrljivosti in koordinacije, 2. Dosei popolno funkcionalno raven hitrosti, moi, nadzora in spretnosti, 3. Dodei portnikovo zaupanje vase (samozavest) pri njegovem portnem udejstvovanju in tudi zaupanje v pokodovani segment, 4. Varna in uinkovita vrnitev pokodovanca k popolni portni aktivnosti, enakovredni ravni pred pokodbo. Prvi in drugi cilj dosee pokodovani z osnovnimi in naprednimi specifinimi aktivnosti v terapevtskem vadbenem programu. Tretji cilj dosee z uspenim napredovanjem skozi posamezne faze rehabilitacije. Uspeh poveuje samozavest portnika. Za dosego ravni samozavesti enakovredne pred pokodbo, v programu terapije stopnjujemo vaje portne specifike, ki posnemajo portnikove sposobnosti pri portnem udejstvovanju. Zadnji cilj pokodovani dosee, ko so doseeni prvi trije. Za dosego tega je potrebno vkljuiti osnovne in specifine vaje v sam program rehabilitacije. Zadnje testiranje izvedemo preden se portnik vrne k popolnemu portnemu udejstvovanju.

Slika 13: Vaje portne specifike: (A) 90 naskok in (B) W tek (Houglum, 2005).

Vaje portne specifike delimo na osnovne in napredne aktivnosti. Osnovne aktivnosti zanemo izvajati e na zaetku programa rehabilitacije. Z njimi doseemo razvoj parametrov, kot so gibljivost, mo, vzdrljivost in propriorecepcija. Vaje za razvoj

79

omenjenih parametrov si sledijo v loginem zaporedju. Vsak parameter zahteva neprekinjeno napredovanje skozi vaje, ki omogoajo stopnjevanje obremenitve ob prilagoditvi in monost tolerance veje obremenitve zaradi napredka v rehabilitaciji. Pokodovani napreduje od osnovnih k naprednim funkcionalnim aktivnostim, ko obvlada nekatere osnovne aktivnosti. Napredne funkcionalne aktivnosti vkljuujejo predvsem pliometrijo in vaje portne specifike. Dodatek gibljivosti, moi in vzdrljivosti miic zahtevajo razvitost parametrov, kot so spretnost, hitrost, mo in kontrola. Znanje portnega terapevta je kljuno pri doloitvi napredovanja. Te sposobnosti terapevta temeljijo na znanju celjenja tkiva, znanju o vplivu obremenitve na portnika pri izvedbi razlinih vaj in aktivnosti, znanju o opazovanju pokodovaneve reakcije na obremenitev, znanju zaporednosti vaj, znanju o specifinih zahtevah in sposobnostih ter zahtevah in nalogah pokodovanega portnika. Kot je znailno za vsak rehabilitacijski program, je potrebno dovoliti telesu portnika, da se prilagodi na vsako novo poveanje obremenitve, poskrbeti za pogosto stimulacijo na zgornji meji obremenitve in tako vplivati na izboljanje izvedbe. Vkljuevali naj bi tudi sistematino prilagoditev v parametrih, ki vplivajo na vrnitev portnika k portnem udejstvovanju. Ti parametri vkljuujejo mo, hitrost, razline razdalje (distance), zapletenost vaj (kompleksnost izvedbe) in podporo (glede na ekstermitete, ki prenaajo teo pri aktivnosti).

80

6. SKLEP
Rehabilitacija portnika je nartovan in kompleksen proces, ki je asovno odvisen od vrste pokodbe in funkcionalnega stanja portnika pred pokodbo. Zaradi kompleksnosti samega postopka je potrebno proces predhodno nartovati in skupaj s pokodovanim postaviti realne cilje za im prejnjo vrnitev k portnem udejstvovanju. Rehabilitacija torej pomeni, da bo s terapevtsko skrbno nartovano in pravilno izvedeno vadbo stanje portnika po pokodbi vsaj takno, kot je bilo pred pokodbo in bo omogoalo optimalno vkljuitev v trenani proces posameznika. V irem pomenu se proces ne omejuje le na anatomsko in funkcionalno spremembo stanja, ki je nastalao s pojavom pokodbe, temve vkljuuje tudi druge lene, ki so bili porueni s pojavom pokodbe portnika. Zato v samem procesu sodelujejo strokovnjaki z razlinih podroij, ki se med seboj dopolnjujejo. Predvsem je potrebno, da se ob medicinski rehabilitaciji, ki zajema celotno telo portnika, nudimo tudi psiholoko rehabilitacijo ki ima pomembno vlogo in vpliva na sam rezultat rehabilitacije. Ob upotevanju namenov, ciljev in nael rehabilitacije, v sam postopek rehabilitacije vkljuujemo razlina sredstva in pripomoke, s katerimi elimo skrajati asovni potek le te in omogoiti popolno ozdravitev in kasnejo vkljuitev portnika v trenani in tekmovalni proces. S stalia portnega terapevta izvajamo sam postopek v doloenem zaporedju, ki temelji na vraanju parametrov in motorinih sposobnosti poruenih ob pojavu pokodbe v normalo. Takno zaporedje postopka rehabilitacije se je v preteklosti izkazalo za uinkovito, znotraj tega zaporedja pa obstajajo tevilne prilagoditve samega postopka rehabilitacije glede na vrsto pokodbe, stanje portnika, portno panogo in druge. Sam postopek rehabilitacije popolnoma prilagodimo pokodovanemu portniku. Najpomembneje sredstvo samega postopka je zdravljenje z gibom, ki ga dopolnjujemo z razlinimi mehanskimi napravami ter tako vplivamo na uspenost in kraji asovni potek samega postopka rehabilitacije. Sredstva, ki jih vkljuujemo, zavzemajo le dvajset odstotkov celega postopka, medtem ko zdravljenje z gibom zavzema kar osemdeset odstotkov in je kljunega pomena za uspeno sanacijo pokodbe in kasnejo vrnitev portnika v trenani proces. Proces rehabilitacije je zakljuen takrat in izkljuno takrat, ko je pokodba popolnoma sanirana, motorine sposobnosti in ostali parametri pa dosegajo raven pred pokodbo.

81

7. LITERATURA

Appell, H. (1990). Muscular atrophy following immobilization [elektronska izdaja]. A review. Sports medicine, 10: 4258. Bajec, A., Jurani, J., Klopi, M., Suhadolnik, S., Tomi, P: (1970). Slovar slovenskega knjinega jezika prva knjiga od AH. Ljubljana: SAZU. Intitut za slovenski jezik, DZS. Bleakley, C., McDonough, S., MacAuley, D. (2006). Cryotherapy for acute ankle sprains: a randomised controlled study of two different icing protocols [elektronska izdaja]. British Jurnal of Sports Medicine, 40, 700705. Cordova, M., Ingersoll, C., Palmieri, R. (2002). Efficacy of prophylactic ankle support: An experimental perspective. Jurnal of Athletic Training, 37(4): 446457. Chistensen, K. (2003). Flexibility exercises and rehabilitation program [elektronska izdaja]. Dynamic Ciropractic, 21 (8). iak, N. (2004). Muscoloskeletal sonography. V Mednarodni kongres Sodobne medicine rehabilitacije portnikov (2326). Ljubljana: Fakulteta za port. Dervuevi, E., Bilban, M., Valeni, V. (2002). The influence of low-frequency electrostimulation and isokinetic training on the maximal strenght of m. quadriceps femoris. Isokinetic and Exercise sience, 10 (4): 203209. Dervievi, E. (2003). Vpliv nizko-frekvenne elektrine stimulacije in izokinetinega treninga na maksimalno mo tiriglave stegenske miice. Doktorska disertacija, Ljubljana: E. Dervievi. Dervievi, E. (2004a). Incidence of sport injuries among Slovenian top-level atletes. V Mednarodni kongres Sodobne medicine rehabilitacije portnikov (19). Ljubljana: Fakulteta za port. Dervievi, E. (2004b). Izokinetina ocena lokomotornega sistema. V Mednarodni kongres Sodobne medicine rehabilitacije portnikov (1922). Ljubljana: Fakulteta za port. Dobsk, P., Novkov, M., Fiser, B., Siegelov, J., Balcrkov P., Spinarov, L., Vtovec, J. idr. (2006). Electrical Stimulation of Skeletal Muscles: An Alternative to

82

Aerobic Exercise Training in Patients With Chronic Heart Failure? [elektronska izdaja]. International Heart Jurnal, 47 (3), 441453. Dubravi-imunjak, S., Hapl, M., Bojani, I., Peina M. (2001). Physical therapy of lokomotor system overuse injuries [elektronska izdaja]. Arh High Rada Toksikol, 52, 491500. Dvir, Z. (2004). Joint stability, instability and isokinetic streinght ratios. V Mednarodnim kongres Sodobne medicine rehabilitacije portnikov (2731). Ljubljana: Fakulteta za port. Fisher, A., Mullins, S., & Frye, P. (1993). Atletic trainers` attitudes and judgments of injured atletes` Rehabilitation Adherence [elektronska izdaja]. Journal of Atletic Training 28: 4347. Food and Fitness: Blind stork test (1997). United Kindom: Oxford university press. Pridobljeno 1. 9. 2007, iz http://www.answers.com. Goljar, N. (1995). Testiranja gibalnega sistema. V Fizikalna medicina za zdravnike splone prakse: zbornik predavanj, Ljubljana 26. in 27. maj 1995 (3036). Ljubljana: Intitut Republike Slovenije za rehabilitacijo. Hleb. S., Jajovljevi, M. (1999). Meritve gibljivosti obsegov in dolin udov. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Visoka ola za zdravstvo, oddelek za fizioterapijo. Houglum, P. (2005). Terapeutic exercise for musculoskeletal injuries. Unitet States: Human Kinetics, 2nd ed. Johnson, J. (1998). Umjetnost ljeenja sportskom masaom. Zagreb: Gopal. Kos, N. (1995). Terapija z laserjem. V Fizikalna medicina za zdravnike splone prakse: zbornik predavanj, Ljubljana 26 in 27 maj 1995 (94100). Ljubljana: Intitut Republike Slovenije za rehabilitacijo. Kozina, D. (2001). Rehabilitacija po zlomih podlahti in zapestja. V 7. Krkini rehabilitacijski dnevi: Pokodbe njihovo prepreevanje, zdravljenje in rehabilitacija (88-92). Novo mesto: Krka Zdravilia. Kuprian, W. (ur.). (1995). Physical therapy for sports. Philadelphia: W.B. Saunders company, 2nd ed.

83

Kuvalja, S., Milkovi-Klaus, S., uur. . (2001). Izokinetika Diagnostika: rehabilitacija sindroma prenaprezanja [elektronska izdaja]. Arh High Rada Toksikol, 52, 501508. Lasan, M. (2004). Fiziologija porta harmonija med delovanjem in mirovanjem. Ljubljana: Fakulteta za port, Intitut za port. Medved, V. (2004). The use of kinesiological EMG in sports medicine. V Mednarodni kongres Sodobne medicine rehabilitacije portnikov (1518). Ljubljana: Fakulteta za port. Mern-Vukadinovi, D. (1995). Kineziterapija. V Fizikalna medicina za zdravnike splone prakse: zbornik predavanj, Ljubljana 26. in 27. maj 1995 (5560). Ljubljana: Intitut Republike Slovenije za rehabilitacijo. Morrow, J. (2005). Mesurement and evaluation in human performance. Auckland: Human Kineticks. MSD Europa (2007). Londerzell, Belgium : MSD Europa bvba. Pridobljeno 28. 8. 2007 iz www.msd-europe.com. Nelson, R., Bandy, W. (2004). Eccentric training and static stretching improve hamstring flexibility of high school males [elektronska izdaja]. Jurnal of Athletic Training, 39 (3), 254258. Rehabmed; Patient education: Patellofemural syndrome (2007). New Jersey: The Physical Medical and Rehabilitation Center, P. A. Pridobljeno 27. 8. 2007, iz www.rehabmed.net. Preern - trukelj, M. (1995). Protiboleinska elektroterapija. V Fizikalna medicina za zdravnike splone prakse: zbornik predavanj, Ljubljana 26. in 27. maj 1995 (4348). Ljubljana: Intitut Republike Slovenije za rehabilitacijo. Radjo, I. (2004). Sports specific training after sports injuries. V Mednarodnim kongres Sodobne medicine rehabilitacije portnikov (45). Ljubljana: Fakulteta za port. Staron, A., Leonardi, M., Karapondo, D., Malicky, E., Hergeman, F. in Kikada, R. (1991). Strenght and skeletal muscule adaptations in havy-resistance-trained women after detraining and retraining [elektronska izdaja]. Jurnal of Applied Physiology, 70: 631640.

84

Shephard, J. (2006). The complete guide to sports training. London: A & C black publishers Ltd. Srakar, F. (1990). Ortopedija. Ljubljana: Vija ola za zdravstvene delavce. Strojnik, V. (2004). Vadba za mo in propriorecepcijo v rehabilitaciji. V Mednarodni kongres Sodobne medicine rehabilitacije portnikov (3739). Ljubljana: Fakulteta za port. System 4. (2007). New York: Biodex Medical Systems. Pridobljeno 27. 8. 2007, iz http://www.biodex.com. avor, T. (2005). Vpliv bandae na skoni sklep. Pridobljeno 25. 8. 2007, iz http://www.scrk.net. tefani, M. (1995). ivno miina stimulacija. V Fizikalna medicina za zdravnike splone prakse: zbornik predavanj, 26. in 27. maj 1995 (3742). Ljubljana: Intitut Republike Slovenije za Rehabilitacijo. tefani, M. (ur.) (2003). Elektroterapija. V Osnove fizikalne medicine in rehabilitacije gibalnega sistema [ve avtorjev]. Ljubljana: DZS. Walker, B. (2007). Stretching for injury rehabilitation. Pridobljeno 17. 8. 2007, iz http://www.thestretchinghandbook.com. Vidmar, J. (1992). Kinezoterapija. Ljubljana: Fakulteta za port. Vita center (2006). http://test.vitacenter.si. Naklo: VITA center. Pridobljeno 1. 9. 2007, iz

85