Professional Documents
Culture Documents
Verklaring Wanbetalersregeling Groene Land Achmea Norbert Hoogers
Verklaring Wanbetalersregeling Groene Land Achmea Norbert Hoogers
I
VERKLARING
Groene Land Acnrnea
rtf
V,klariflg
inzake vezekertngnemer:
BSN:
C' ==:l
ti
Geboortedatum:
::::=:::::3
dat de hioronder
genoemde
bij de aanmelding
V(}:F
verzekeringnemer
als wanbetaler
(CVZ) uITvoering heeft gegeven aan het bepaalde rekening houdend met het bepaalde
in de artikeleni8a,
18b ar
van 1Bj'uli 2009 tot wijziging van de Zorgverzekerinqswet, maatregelen om ook ' anbetalsrs betalen (structurele maatregelen wanbetalers
de Wet op de zorgtoaslag
zorgverzalffirlng)',
Ooarations
201
Datum: 13 december
Plaats: Zwci!e