Download as pdf or txt
Download as pdf or txt
You are on page 1of 1

...

I
VERKLARING
Groene Land Acnrnea

rtf

V,klariflg

inzake vezekertngnemer:

Naam: ,L van Wudribrg

BSN:

C' ==:l
ti

Geboortedatum:

::::=:::::3

Hierbij varklaart ondergetekende van de hierboven zOfgvBfZekaringen qenoernda

dat de hioronder

genoemde

zorgverzekeraar bij het College

bij de aanmelding
V(}:F

verzekeringnemer

als wanbetaler

(CVZ) uITvoering heeft gegeven aan het bepaalde rekening houdend met het bepaalde

in de artikeleni8a,

18b ar

1Bc van deZorqverzekennqswet. anderewetten, houdende

in artikel IX van de 'Wet en enige te laten

van 1Bj'uli 2009 tot wijziging van de Zorgverzekerinqswet, maatregelen om ook ' anbetalsrs betalen (structurele maatregelen wanbetalers

de Wet op de zorgtoaslag

voor hun zorgverzeker',ng

zorgverzalffirlng)',

Groene Land Acnmee

Norber! liooger,: directeur

Ooarations
201

Datum: 13 december

Plaats: Zwci!e

You might also like