Professional Documents
Culture Documents
Jaskra 2006
Jaskra 2006
Definicja jaskry
rozwa wtpliwoci: maa / dua t.n.w.? (za?) (przeciw?) wrodzone nieprawidowoci? zastosuj: MONITOROWANIE t.n.w i p.w. rozwa wtpliwoci: bdy powtrz perymetri**; inne przyczyny powtrz bad.przedmiotowe zastosuj: MONITOROWANIE t.n.w i p.w. rozwa wtpliwoci: oce jako tonometrii 1. weryfikacja wg Goldmanna, 2. krzywa dobowa
c.w. nie towarzyszce cechom neuropatii jaskrowej weryfikacja CCT*** niskie wartoci: CCT < 555 m wysoka krtkowzroczno c.w. > 26 mm Hg wysokie wartoci: CCT > 588 m c.w. 2223 mm Hg ryzyko jaskry, NO (+) monitorowanie
2. typowe dla jaskry ubytki w polu widzenia, odpowiadajce pooeniem, zakresem i gbokoci uszkodzeniu t.n.w. 3. c.w. przekraczajce grn granic statystycznej normy
c.w. towarzyszce cechom neuropatii jaskrowej (n.j), morfologicznym (t.n.w) i funkcjonalnym (p.w)
JASKRA
LECZENIE
* Rozpoznanie wczesnego stadium neuropatii jaskrowej moe opiera si jedynie na wykazaniu charakterystycznych dla jaskry zmian w warstwie nerwowej siatkwki i t.n. wzrokowego oraz ich postpujcego charakteru (jaskra preperymetryczna) ** Rzeczywiste ubytki w polu widzenia musz si powtarza w 2 kolejnych, wiarygodnych badaniach. *** CCT (Central Corneal Thickness) to grubo rogwki centralnej wystpujca w algorytmie obliczania wartoci c.w. w tonometrii wg Goldmanna (zaoona warto 520 m)
Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.
4. prawidowe c.w. towarzyszce morfologicznym (t.n.w.) i funkcjonalnym (p.w.) cechom neuropatii jaskrowej rozwa wtpliwoci zweryfikuj: 1. jako tonometrii 2. cechy t.n.w. 3. wynik perymetrii
1. jako tonometrii
2. cechy t.n.w. a. tarcza dua due fizjologiczne c/d; analiza ISNT**** b. zmiany wrodzone(?) c. ew. miejscowe i oglne cechy osobnicze JNC 3. wynik perymetrii a. bdy badania (powtrzy badanie) b. zgodno z cechami morfologicznymi tarczy c. pozajaskrowe przyczyny zmian w p.w.
monitoruj t.n.w.
monitoruj p.w.
Typy jaskry
a. pierwotna (JWP)
Primary (PCG)
b. wtrna (JWW)
Secondary (SCG)
a. pierwotna (JPOK)
Primary (POAG)
Secondary (SOAG)
b. wtrna (JWOK)
a. pierwotna (JPZK)
Primary (PCAG)
Secondary (SCAG)
b. wtrna (JWZK)
Rozpoznanie typu jaskry na podstawie gonioskopii Jaskra wrodzona / Jaskra dziecica***** l Trabekulodysgeneza (bona Barkana) l Dysplazja - sabo zrnicowane struktury l Przednie odejcie tczwki (A, B)
l Embriotoxon posterior
Jaskra dorosych l k.p. prawidowy = JPOK (POAG) l k.p. wski/zamknity = JPZK (PCAG) l k.p. szeroki z patologiczn struktur = JWOK (SOAG) l k.p. zamknity wtrnie = JWZK (SCAG)
***** Nie ma jaskry wrodzonej/dziecicej bez wysokiego c.w. i bez zmian w kcie przesczania.
Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.
Prof. dr hab. med. Maria Hanna Niankowska Postpowanie w nadcinieniu ocznym (NO), jaskrze pierwotnej otwartego kta (JPOK) i jaskrze normalnego cinienia (JNC)
Definicje
Jaskra pierwotna otwartego kta (JPOK), ang. Primary Open Angle Glaucoma (POAG) jest wystpujc u osb dorosych pierwotn neuropati jaskrow nerwu wzrokowego o przewlekym i postpujcym charakterze, ktrej towarzyszy podwyszony poziom cinienia wewntrzgakowego (c.w. 22 mm Hg), przy otwartym dostpie cieczy wodnistej do struktury beleczkowania w kcie rogwkowo--tczwkowym. Nadcinienie oczne (NO), ang. Ocular Hypertension (OH) jest stanem, w ktrym c.w. 22 mm Hg nie towarzysz cechy neuropatii jaskrowej. Nadcinienie oczne w zalenoci od wysokoci poziomu c.w. oraz od istnienia innych czynnikw usposabiajcych jest, lub moe by, wanym czynnikiem ryzyka rozwoju jaskry. Jaskra normalnego cinienia (JNC), ang. Normal Tension Glaucoma (NTG) jest stanem chorobowym, w ktrym neuropatii jaskrowej towarzyszy c.w. utrzymujce si bez leczenia w granicach normy statystycznej.
SCHEMAT POSTPOWANIA
MONITORING
Oczekiwany
c.w. 20%25%
* Grupy lekw zostay wymienione w kolejnoci uwzgldniajcej atwo dostosowania do zalece oraz skuteczno hipotensyjn. Kolejno wyboru przez lekarza musi uwzgldnia skuteczno osobnicz i/lub ewentualne indywidualne przeciwwskazania. Leki w poszczeglnych grupach zostay wymienione w kolejnoci alfabetycznej. ** Analogi prostaglandyn (Latanoprost, Travoprost) prostamid (Bimatoprost) *** Beta-blokery nieselektywne (Carteolol, Metipranolol, Timolol); beta-bloker selektywny (Betaksolol) przy przeciwwskazaniach do ww. i/lub zaoeniu mniejszego spadku c.w. **** Alfa-2 antagonista (Brimonidyna) ***** Inhibitory anhydrazy wglanowej (IAW) Brinzolamide, Dorzolamide
Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.
Jaskra rednio zaawansowana rednie zagbienie t.n.w., mroczek ukowaty w p.w., MD 612 dB
Iub Iub
Brak docelowego efektuc.w. c.w. Brak docelowego poziomu i/lub nietolerancja i/lub nietolerancja
Iub Iub
Laseroterapia Laseroterapia (trabekuloplastyka) (trabekuloplastyka) + + Monoterapia Monoterapia farmakologiczna farmakologiczna Miejscowo: IAW 2 x dz. lub Beta-bloker 2 x dz. lub Prostaglandyny 1 x wieczorem (!)
Iub Iub
Jaskra rednio/ bardzo zaawansowana Due zagbienie t.n.w., zaawansowane uszkodzenie p.w. z ubytkami w zakresie centralnych 5, MD 12 dB
Iub Iub
Operacja przetokowa trabekulektomia* Z antymetabolitem (mody wiek, powtrny zabieg) lub bez antymetabolitu
* Metoda z wyboru dobry efekt hipotensyjny, brak fluktuacji cinienia
Iub Iub
jeli nie mona operowa
Laseroterapia (trabekuloplastyka) + mono- lub politerapia farmakologiczna pozwalajca osign stabilny poziom c.w. 1214 mm Hg
Jaskra bardzo zaawansowana / stan zejciowy (zagbienie niemal- / dobrzene, szcztkowe centralne / skroniowe p.w.)
I kolejno: Trabekulektomia ew. powtrna* (z- lub bez antymetabolitu) + ew. terapia farmakologiczna
* cel: c.w. 10.012.0 mm Hg
IAW doustnie (acetazolamid 23 x dz. 125 mg = 1/2 tabl.) prostaglandyny 1 x dz. przed snem
2. Zabieg cyklodestrukcyjny
UWAGA: podany poziom docelowego c.w. zaleny od stanu drugiego oka oraz przewidywanej dugoci ycia
Komentarz oglny: Dla kadego chorego naley uwzgldnia indywidualny stan miejscowy, stan oglny, czynniki ryzyka, przewidywan dugo ycia, a take oczekiwany poziom jakoci ycia i sprawnoci wzroku przy istniejcej sprawnoci manualnej i zdolnoci dobrej wsppracy.
Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.
Jaskra wtrna otwartego kta (JWOK), ang. Secondary Open Angle Glaucoma (SOAG) jest definiowana przez Europejskie Towarzystwo Jaskry, ang. European Glaucoma Society (EGS) jako stan trwale podwyszonego c.w. spowodowanego innymi schorzeniami oka, schorzeniami nieokulistycznymi, lekami lub innego rodzaju leczeniem, ktre w rezultacie prowadzi do jaskrowej neuropatii nerwu wzrokowego.
1. LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
W kadym przypadku JWOK powinna by podjta prba typowego farmakologicznego obnienia c.w., z dodatkowym uwzgldnieniem poniszych zalece i ogranicze.
Leczenie operacyjne (Inne zabiegi) Leczenie operacyjne Jaskra w recesji kta (ang. Angle recession glaucoma) Jaskra pooperacyjna z wrastaniem nabonka do komory przedniej (ang. Postsurgery glaucoma with epithelial ingrowth) Leczenie operacyjne Laseroterapia; Leczenie operacyjne Jaskra barwnikowa (Pigmentary glaucoma) Jaskra torebkowa, w przebiegu PEX (ang. Capsular glaucoma, pseudoexfoliative glaucoma) Laseroterapia; Leczenie operacyjne Jaskra w ostrym/przewlekym zapaleniu przedniego odcinka bony naczyniowej (ang. Glaucoma in acute/chronic anterior uveitis) Leki przeciwzapalne Jaskra spowodowana utrudnieniem odpywu ylnego z gaki ocznej (ang. SOAG caused by increased episcleral venous pressure) Leczenie operacyjne (Inne zabiegi)
haemorrhage)
2. LASEROTERAPIA - wskazania
Uwaga! Szczeglnie skuteczna w leczeniu jaskry pseudoeksfoliacyjnej i jaskry barwnikowej
TRABEKULOPLASTYKA LASEROWA Jaskra wtrna do PEX Jaskra barwnikowa IRYDOTOMIA LASEROWA Jaskra barwnikowa (leczenie odwrotnego bloku renicznego) CYKLODESTRUKCJA LASEREM DIODOWYM Jaskra towarzyszca guzom wewntrzgakowym naciekajcym struktury kta, (ang. SOAG associated with intraocular tumors), gdy leczenie farmakologiczne nieskuteczne
ANTYMETABOLITY
Wskazane w przypadkach ryzyka nadmiernego bliznowacenia. Wysokie ryzyko w JWOK Jaskra zapalna (ang. Inflamatory glaucoma) Jaskra w recesji kta
WSZCZEPY DRENUJCE
Prof. dr hab. med. Maria Hanna Niankowska Postpowanie w pierwotnym zamkniciu kta (PZK) oraz jaskrze pierwotnie zamknitego kta (JPZK)
Okrelanie jaskry jako neuropatii wzrokowej doprowadzio do zmiany definicji oraz dawnej nazwy jaskry pierwotnej zamknitego kta Aktualnie przyjmuje si, i istnieje: I. Pierwotne zamknicie kta (PZK), ang. Primary Angle Closure (PAC) bez cech neuropatii jaskrowej; II. Jaskra pierwotnie zamknitego kta (JPZK), ang. Primary Angle Closure Glaucoma (PACG) z cechami neuropatii jaskrowej.
I. Pierwotne zamknicie kta (PZK) jest klasyfikowane nastpujco: 1. Podejrzenie zamknicia kta, ang. Angle closure suspect 2. Okresowe (podostre) zamknicie kta, ang. Intermittent vel subacute angle closure 3. Ostre zamknicie kta, ang. Acute angle closure dawniej ostra jaskra, ang. Acute glaucoma 4. Przewleke zamknicie kta, ang. Chronic angle closure: a) bez uszkodzenia jaskrowego, ang. without glaucomatous damage b) z uszkodzeniem jaskrowym, ang. with glaucomatous damage 5. Cakowite zamknicie kta, ang. Absolute angle closure 6. Konfiguracja paskiej tczwki (KPT)* i zesp paskiej tczwki (ZPT)**,
ang. Plateau iris configuration and syndrome
II. Jeli pierwotnemu zamkniciu kta (PZK) towarzysz cechy neuropatii jaskrowej, rozpoznaje si jaskr pierwotnie zamknitego kta (JPZK) z okresowym, ostrym, podostrym lub cakowitym zamkniciem kta, bd te JPZK w zespole paskiej tczwki.
* KPT jest to stan anatomiczny, w ktrym istnieje przednie odejcie i paska konfiguracja krzywizny tczwki z gbok centraln czci komory przedniej, lub przednie pooenie wyrostkw rzskowych powodujce nieprawidowe uksztatowanie tczwki obwodowej. Stan taki, ktry wykazuje badanie UBM, stwarza tendencj do zamknicia kta przesczania po rozszerzeniu renicy. ** ZPT w czystej formie wystpuje rzadko. Jest to ostre zamknicie kta spowodowane sfadowaniem si tczwki pomimo dronej obwodowej irydotomii i przy wspistnieniu gbokiej komory w jej czci centralnej.
IRYDOTOMIA
Natychmiastowe - oglnie: Acetazolamid 500 mg i.v + 500 mg (2 tabl.) p.o. Leki p/blowe i p/wymiotne w miar potrzeby Natychmiastowe - miejscowo: beta-bloker (przy braku p/wskaza) sol. 1% dexamethasoni (4 x dz.) sol. 2% pilocarpini 1 x do obu oczu IRYDOTOMIA LASEROWA jeli moliwa
W razie potrzeby po 1 godz.: sol. 2% pilocarpini 23 x co 15 min. 4 X DZ. DO DRUGIEGO OKA DO WYKONANIA IRYDOTOMII
W po nastpnych 30 min.: Wrazie raziepotrzeby potrzeby po nastpnych 30 min.: 50% glicerol(1 (1g/kg) g/kg) p.o., p.o. (jeli c.w. 35 35 mm Hg) 50% glicerol jeli c.w. mm Hg przy braku efektu zamiennie: przy braku efektu lublub zamiast: 20% mannitol(1 (1g/kg) g/kg) i.v. i.v. 20% mannitol
IRYDOTOMIA LASEROWA
Uwaga! Usunicie wspistniejcej zamy moe wystarczy, jeli organiczne zamknicie kta obejmuje 180.
IRYDOTOMIA LASEROWA
+ kontynuacja farmakoterapii
Uwaga! Usunicie wspistniejcej zamy moe wystarczy, jeli organiczne zamknicie kta obejmuje 180
TRABEKULEKTOMIA
Przy braku efektu w/w leczenia
dajcej efekt w mieszanym mechanizmie zamknicia kta (iris plateau + blok reniczny)
4. USUNICIE SOCZEWKI
* niekiedy mieszany typ jaskry JPOK z otwartym, wskim ktem, dugo leczona pilokarpin ** naley unika silnych miotykw, gdy mog powodowa rotacj ciaa rzskowego ku przodowi
Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.
lasery koagulacyjne, np. argonowy, diodowy, druga harmoniczna Nd:YAG Jaskra pierwotna otwartego kta (JPOK), ang. Primary Open Angle Glaucoma (POAG) Jaskry wtrne otwartego kta (JWOK), ang. Secondary Open Angle Glaucomas (SOAG): Jaskra torebkowa, ang. Capsular glaucoma Jaskra barwnikowa, ang. Pigmentary glaucoma
Brak wskaza:
Jaskra modziecza, ang. Juvenile glaucoma Nadcinienie oczne (NO), ang. Ocular hypertension (OH) Jaskra normalnego cinienia (JNC), ang. Normal tension glaucoma (NTG)
Skuteczno:
spadek c.w. do ok. 30%, 50% oczu - skuteczno > 5 lat 33% oczu - skuteczno >10 lat dodatkowe leczenie farmakologiczne w cigu 2 lat u ok. 50%
Wskazania / brak wskaza jak ALT i DLT Skuteczno jak ALT i DLT IRYDOTOMIA LASEROWA
lasery pulsowe (Q-switched) np. Nd:YAG
Wskazania:
Pierwotne zamknicie kta (PZK) i jaskra pierwotnie zamknitego kta (JPZK) z blokiem renicy, posta utajona (podejrzenie zamknicia kta) posta podostra (okresowa) posta ostra posta przewleka, jeli zrosty < 50% kta Jaskry wtrne zamknitego kta (JWZK) z blokiem renicy, ang. Secondary Angle Closure
Glaucomas (SACG) with pupillary block
ang. Primary Angle Closure (PAC) and Primary Angle Closure Glaucoma (PACG) with pupillary block
JWOK z odwrotnym blokiem renicy (j. barwnikowa), ang. SOAG with backward pupillary block JPOK z udziaem mechanizmu bloku renicy, ang. POAG with pupillary block component
(pigmentary glaucoma)
Brak wskaza:
lasery koagulacyjne, np. argonowy, diodowy, druga harmoniczna Nd:YAG PZK i JPZK w przebiegu zespou plateau iris, ang. ACG and PACG in plateau iris syndrome jako przygotowanie do trabekuloplastyki w JPOK z wskim ktem, POAG with narrow angle
Brak wskaza:
blok renicy zrosty > 50% kta
lasery pulsowe (Q-switched), np. Er:YAG Jaskra pierwotna otwartego kta (JPOK), ang. Primary Open Angle Glaucoma (POAG) Jaskry wtrne otwartego kta (JWOK), ang. Secondary Open Angle Glaucomas (SOAG) Jaskra torebkowa, ang. Capsular glaucoma Jaskra barwnikowa, ang. Pigmentary glaucoma jako uzupenienie zabiegw operacyjnych nieperforujcych
lasery o swobodnej generacji impulsu, np. diodowy, Nd:YAG cikie, zejciowe formy jaskry, gdy wszystkie inne techniki chirurgiczne zawiody g. JWZK (np. neowaskularna, pozapalna)
Prof. dr hab. med. Maria Hanna Niankowska Postpowanie operacyjne w jaskrze dorosych
Jaskra pierwotna otwartego kta (JPOK)
Wskazania do operacji: brak moliwoci osignicia docelowego c.w. na innej drodze Waciwy czas wyboru operacji: jaskra rednio zaawansowana, postpujca lub wskazania indywidualne
Metody:
OPERACJA Z WYBORU TRABEKULEKTOMIA
Jaskra pierwotnie zamknitego kta (JPZK) Pierwotnie zamknity kt przesczania STAN PRZEDJASKROWY Jaskra pierwotnie zamknitego kta PZK Z NEUROPATI JASKROW goniosynechie < 180 wskazania indywidualne goniosynechie 180 IRYDOTOMIA IRYDEKTOMIA TRABEKULEKTOMIA Ostre zamknicie kta BEZ- LUB Z NEUROPATI goniosynechie: < 180 IRYDO-/IRYDEKTOMIA 180 TRABEKULEKTOMIA
KONTROLA CO 3 MIES. + ew. farmakoterapia* z wyboru: analog prostaglandyny (-amid) 1x dz. wieczorem i/ lub pilokarpina 2 x dz. i/ lub pilokarpina + beta-bloker 2 x dz.
KONTROLA CO 6 MIES.
UWAGA! W PZK i w JPZK leczenie laserowe lub chirurgiczne jest wskazaniem bezwzgldnym. W obu tych stanach gboka sklerektomia nieprzenikajca jest przeciwwskazana z powodu braku uzasadnienia anatomicznego i moliwoci pozytywnego rezultatu terapeutycznego!
* Potrzeba zastosowania farmakoterapii zaley od istnienia i zaawansowania neuropatii jaskrowej, wybr leku od indywidualnych wskaza i przeciwwskaza.
Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.
Bez bloku renicy Bez bloku renicy mech. pociganie ku przodowi mech. pociganie ku tyowi JASKRA NEOWASKULARNA, ZESPOY TCZWKOWO-ROGWKOWE JASKRA Z BLOKU RZSKOWEGO, (JASKRA ZOLIWA)
indywidualny wybr
FARMAKOTERAPIA:
l l
mydriatica-cycloplegica
WITREKTOMIA
wysokie c.w.
hipotonia
bliznowacenie poduszki filtracyjnej* zbyt ciasne przyszycie patka jaskra zoliwa blok reniczny
nadmierna filtracja
masa gaki laserowe przecicie szww rozpoznanie po wykluczeniu innych przyczyn l odstawi steroidy
l
l l
steroidy inj. podspojwkowe z 5-FU l needling z - lub bez 5-FU (cysta torebki Tenona) l ewizja chirurgiczna
l l
l l
mydriatica-cycloplegica, osmotica
odstawi steroidy opatrunek l dua soczewka kontaktowa l podspojwkowe iniekcje z krwi l szwy spaszczajce poduszk filtr.
l l
* Bliznowacenie poduszki filtracyjnej to najczstszy problem wystpujcy po operacji trabekulektomii. Rozpoczyna si ono zwykle w 2-3 tygodniu po zabiegu. Pocztkowo cinienie wewntrzgakowe moe by jeszcze prawidowe, ale ju wtedy naley podj dziaania zapobiegawcze. Cechy poduszki filtracyjnej wiadczce o rozpoczynajcym si bliznowaceniu: - wzmoone unaczynienie (oceniane w stosunku do otaczajcej spojwki) - wzmoona krto i poszerzenie naczy krwiononych - tworzenie si cysty torebki Tenona (wyrane ograniczenie brzegw poduszki filtracyjnej)
Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.
Prof. dr hab. med. Maria Hanna Niankowska Postpowanie lekarskie uwzgldniajce jako ycia chorego na jaskr
Obnienie jakoci ycia w jaskrze wywouje
1. Rozpoznanie
3. Groba lepoty
1) Nie rozpoznawajmy jaskry jedynie na podstawie pojedynczego pomiaru c.w. lub pomiarw niewiarygodnych.
2) Ustalmy ewentualne przeciwwskazania do lekw przeciwjaskrowych 1-go rzutu. 3) Zaplanujmy minimalne skuteczne leczenie nie kolidujce z trybem ycia chorego. 4) Zapoznajmy si z trybem ycia chorego, z jego obowizkami i ograniczeniami (m.in. finansowymi) i dostosujmy do nich pisemnie zalecon terapi. 5) Upewnijmy si, czy chory rozumie, i przestrzeganie godzin oraz waciwej techniki podawania kropli stanowi podstaw penego wykorzystania terapeutycznych waciwoci leku.
1) Wzbudmy zaufanie do moliwoci skutecznego monitorowania choroby oraz zastosowania terapii pozwalajcej na zachowanie uytecznego poziomu widzenia do koca ycia chorego
6) Po weryfikacji skutecznoci leczenia, tj. po uzyskaniu stabilnego cinienia docelowego, ustalmy kontrole okulistyczne nie czciej ni 1 x na 3 mies. Stosujmy zawsze pene badanie! 7) Nie stresujmy chorego czstymi kontrolami poziomu c.w. Wyjanijmy mu, e nie ma potrzeby takiego dziaania przy dobrze zweryfikowanej terapii. 8) Omawiajmy z chorym istot koniecznych zmian w leczeniu.
2) Przy kolejnych wizytach pytajmy chorego, jak ocenia swj stan zdrowia. Nie lekcewamy jego opinii.
Pamitaj:
1. Celem leczenia jaskry jest zachowanie uytecznego poziomu widzenia do koca ycia chorego. 2. Zastanwmy si, czy w KADYM PRZYPADKU naley leczy, aby osign ten cel. 3. Nie leczmy oka bez poczucia wiata lekami hipotonizujcymi, aby nie naraa chorego na ich dziaanie uboczne oraz koszty.
Jako ycia chorego na jaskr zaley od stopnia, w jakim przekona si, i moe ufa wiedzy i racjonalnemu postpowaniu swojego lekarza.
Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.