Korupcija U Zdravstvu 2012

MEDICINA IZMEU ETIKE I KORUPCIJE
MEDICINSKI FAKULTET NOVI SAD
NOVI SAD - BEOGRAD XII 1
Vladimir Jokanovi
MEDICINA IZMEU ETIKE I KORUPCIJE Autori Vladimir Jokanovi Tatjana Radosavljevi Dragana Jovanovi Ostoja uki Zoran Radovanovi Vuk Stambolovi Dragan Peji Novica Vujoevi Organizacioni odbor Akad. med Vladimir Jokanovi - Predsednik org. odbora Prof. dr Lazar Lepanovi - Potpredsednik Akademije medicinskih nauka - SLD Prof. dr Nikola Gruji - Dekan Medicinskog fakulteta Novi Sad Prim. dr Tatjana Radosavljevi dr sci - Direktor lekarske komore Srbije Prof. dr Branislav Danii - Predsednik Ogranka medicinske akademije - SLD Urednik VLADIMIR JOKANOVI Izdava AUTOPUBLIC - VLAOVI Tehniki urednik DEJAN PEJI Korice Po ideji VLADIMIRA JOKANOVIA, DEJAN PEJI Tira 200 primeraka tampa TAMPARIJA IZVRNOG VEA - A.P. VOJVODINE Novi Sad 2012.
SADRAJ
MEDICINA IZMEU ETIKE I KORUPCIJE ...........................................7 Vladimir Jokanovi PRAVA LEKARA: IZMEDJU ETIKE, ZAKONA I REALNOSTI ........31 Tatjana Radosavljevi NEKI ASPEKTI KORUPCIJE U ZDRAVSTVU SRBIJE .......................43 Dragana Jovanovi MEDICINA REPUBLIKE SRPSKE NA GRANICI IZMEU TRITA I ETIKE ..................................................59 Ostoja uki O ETICI I KORUPCIJI U SOPSTVENOM DVORITU .......................71 Zoran Radovanovi KORUPCIJA U MEDICINI .......................................................................82 Vuk Stambolovi KORUPCIJA U ZDRAVSTVU KROZ PRIZMU NOVINARA ..........105 Dragan Peji ZDRAVSTVO U CRNOJ GORI IZMEU ETIKE I KORUPCIJE ....117 Novica Vujoevi
KARIKATURE U PRILOGU prof. dr piro Radulovi
Vladimir Jokanovi
Izjava zahvalnosti
Zahvaljujemo se Izvrnom veu AP Vojvodine za pomi pri organizaciji simpozijuma i tampanju zbornika radova. Posebnu zahvalnost dugujem Dekanu Medicinskog fakulteta u Novom Sadu prof dr Nikoli Grujiu i njegovim slubama koji su prihvatili suorganizaciju ovoga skupa i pruili administrativnu pomo. Zahvalan sam svima koji su se odazvali i poslali svoje radove ne samo za uee na ovom skupu ve i na hrabrosti da iznesu svoja zapaanja i razmiljanja sa pozicija na kojima se nalaze. Hteo bih da verujem da su oni koji se nisu odazvali voeni milju Isusa iz Nazareta Neka se kamenom baci onaj koji nikada nije zgreio. Autori ovih radova ne smatraju se bezgrenima, na je cilj je da meu nama lekarima bude manje onih na koje bi se kamenje bacalo.
Urednik
Vladimir Jokanovi*
* Specijalista maksilofacijalne i oralne hirurgije u penziji. lan Hrvatske akademije medicinskih znanosti. Poasni lan Srpske akademije medicinskih nauka - SLD.
5
Vladimir Jokanovi
I. MOTIVI I CILJEVI AUTORA Lekari bi trebali biti primer ovenosti, a ne prototip poroka. V.Jokanovi
Postoje ljudi koji kroz ivot prolaze otvorenih oiju, upijaju i pamte dogaaje, razmiljaju i komentariu. Na alost nikada ne stave na papir svoje utiske i razmiljanja, tako da esto ostajemo bez vrednih dokumenata o vremenu i ljudima koji su prolazili kroz razne dogaaje Drugi ljudi zatvorenih oiju odsanjaju svoj ivot bez elje da bilo ta ostave iza sebe. Zahvaljujui postojanju tree, retke vrste ljudi, koji imaju potrebu da svoj ivot i njegov sadraj prenesu u pisana dela, imamo svedoanstva na osnovu kojih budue generacije mogu doiveti protekla vremena i dogaanja. Nauka se zasniva na prethodnim saznanjima, savremenim dostignuima i vizijama budunosti. Selektivni pristup pisanoj rei neophodan je da bi se postavili validni i objektvni sudovi. Kako nita u ivotu nije jednostavno,crno ili belo,tako se i svako od nas povremeno naao pred razliitim iskuenjima u ivotu. Mislim da sam to lepe iskazao stihom: Bili smo od sebe i manji i vei, utali smo,a trebaloje rei, kleali smo a trebalo je stajati, aptali smo a trebalo je urlati. Puzali smo a trebalo je trati. Kako posle toga u oi ravno gledati. Dominantan motiv, osim prethodno poetski opisanog, za prezentovanje ovog rada je svakako odbojnost prema neskrivenoj korupciji i nemoralu u savremenoj zdravstvenoj oblasti. Nepravedno bi bilo napisati da zdravstvo prednjai u toj trci za protom korupciju nalazimo u mnogim oblastima drutvenog ivota, ali ta anomalija u zdravstvu je vie nego u odnosu na druge oblasti predstavljena i kritikovana u javnosti i u javnim medijima. To prenaglaavanje lekarske pokvarenosti ima duboke korene u etikoj i socijalnoj tradiciji naega drutva.
7
Vladimir Jokanovi
Nikoga mnogo ne iznenauje ako inovnik iz gradske uprave zahteva novac od graana za izvrenje odreene slubene radnje. Premda nezakonito, to je relatvno prihvatljivo i uobiajeno ponaanjerazmilja veina ljudi. Meutim ako lekar zatrai novac od oveka kojeg treba operisati, to za veinu ljudi predstavlja i nemoralan i nenormalan akt. elim da naglasim da autor ovog teksta ni u kom sluaju ne smatra da je podmiivanje lekara u bilo kom obliku moralno ili normalno. Odgovorno mogu da tvrdim da se sa mojim stavovima slae i velika veina koleginica i kolega koji svakodnevno operiu i lee hiljade bolesnika. Upravo ta injenica o velikom broju zdravstvenih radnica i radnika, prvenstveno lekarki i lekara koji rade svoj posao uz potovanje svih moralnih normi obavezuje nas da pokuamo da kritiki sagledamo ovu pojavu iz razliitih uglova i to preciznije identikujemo uzroke i mesta korupcije u zdravstvu. Nemam iluzija da se kriminalitet u drutvu pa ni u zdravstvu moe iskoreniti pogotovo i iskljuivo na ovaj nain. Ali isto tako smatram da niko bolje od nas, zdravstvenih radnika, koji se nalazimo na samom izvoru saznanja ne moe bolje ukazati na okolnosti i uzroke korupcije i preventvno delovati da se ove pojave svedu na podnoljivu meru. elja mi je da ovaj skup ispuni neke od ciljeva i da rezultati dopru do onih koje smo obavezali da se staraju o vladavini prava u drutvu. Nadam se da da e u skoroj budunosti biti mnogo manje prljavih belih mantila na naslovnim stranicama dnevnih listova i TV izvetaja. Ako se i minimalni procenat htenja nas zvidaa u pitaljku ostvari, trud nam nije bio uzaludan. To je naa obaveza prema graanima i graankama Srbije, drugim lekarima i sebi samima.
II PREDGOVOR Medicina i korupcija kao drutvene pojave, jednako su stare.Svaka identikacija te dve pojave nemogua je, ali se bez mnogo rezervi moe tvrditi da prate jedna drugu.Bolest i leenje su sastavni delovi ovekovog ivota od iskona.Vrednost zdravlja oduvek je bila je na visokoj ceni, od praistorije. Bolest je po verovanju dolazila kao kazna od viih sila, zlih duhova, a u kasnijim periodima,verovalo se da je to volja bogova i osveta za neposlunost ljudi. Oskudna znanja i slabo oruje u borbi protiv bolesti prisiljavale su ljude da izmiljaju mogue moduse za odobrovoljavanje viih sila i bogova zla. Mnogo je razliitih rtava prineseno da bi se otklonio bes bogova. Bile su to prvenstveno ivotinjske rtve ili plodovi, ponekad i ljudske kao znak pokornosti i poslunosti. Usudim se tvrditi da su poslednje nepoznatim poiniocima bili prvi koruptivni elementi vezani za zdravlje i bolest. U kasnijim periodima civilizacije , pojavom ljudi obuenih da lee i speavaju bolesti nisu postojale rtve, ali su vraevi i lekari dobijali pogodnosti koji se ipak u savremenoj deniciji korupcije ne bi mogli smatrati koruptivnim elementima. U antiko doba lekar je za svoje usluge dobijao materijalna dobra u formi novaca , dragocenosti i sl. koja su se zvali honoris,a po znaenju koja su imala u nae vreme se mogu interpretirati kao astan poklon za uinjene usluge Razvojem drutva i pojavom organizovane drave lekarske usluge bile su regulisane zakonskim propisima. Drava je propisivala obaveze lekara prema bolesnicima, obaveze bolesnika prema lekarima, kao i obaveze i jednih i drugih prema dravi. Jasno denisani odnosi u dravama sa izgraenim institucijama i mehanizmima kontrole daju malo ili nimalo prostora za korupciju. Savremeni sociolozi defniu korupciju kao nezakonito korienje drutvene moi i poloaja radi sticanja sopstvene koristi Pojam korupcije kao drutvenog zla i bolesti koja razara struktru drave mnogo je kompleksniji od ovakve skolastike denicije. Dobri poznavaoci ljudske prirode i drutvene strukture tvrde da je elja za sticanjem rivilegija i prava koja mu ne pripadaju ugraena u ovekov bioloki kod. Kao to je poznato, bioloke osobine i psiholoka struktura linosti su stabilne vrednosti i teko promenjive. Osobitosti karaktera kao to su mrnja, ljubomora, vlastoljubivost, slavoljubivost, elja za bogatstvom, zavist i zloba prisutne su neprestano i kod svih naroda bez izuzetka, kako nam svedoe brojna knjievna i lozofska dela. Kao suprotnost niskim strastima ljudskog karaktera postoji moralni kodeks drutva u kome su sadrane suprotne, pozitivne osobine, kao to su ovekoljublje, potenje, iskrenost, zajednitvo, solidarnost i
9
Vladimir Jokanovi
potovanje zakona, kao jedna od osnova funkcionisanja drave i drutva. Vlast, odnosno organizovana drava morala bi biti garant drutvenog kodeksa sadranog u moralnim normama. Najjae oruje drave u ouvanju i funkcionisanja drutva i spreavanju drutveno neprihvatljivog ponaanja jesu zakoni. Naalost, od najstarijih dravnih tvorevina do dananjih dana, upravo je ta vlast, koja je trebala biti garant vladavine prava, bila sama izvor naveih drutvenih deformacija i izvor i arite korupcije. Nikolo Makijaveli kae da korupcija predstavlja kvalitet kvarenja vlasti, a savremena politika lozoja posmatra korupciju kao malignu drutvenu bolest koja razara drutveno tkivo, epidemijski se iri po celoj zemaljskoj kugli i postaje potencijalni uzrok propasti ljudske vrste. Stoga nije udno da se u svim zemljama sveta, posebno u onim sa razvijenom demokratijom ulau znatni napori u borbu protiv korupcije. U ovom uvodnom izlaganju teba napomenuti da je korupcija bolest protiv koje nema uspene vakcinacije. Njoj su podloni kraljevi, predsednici drava, bankari, dravni slubenici, kao i ociri, policajci i na alost lekari. Oni nisu imuni na primanje mita, kako se ova pojava naziva u narodu i zakonu. Nemam nameru da izlaganje optereujem teorijskim denicijama drutvenih nauka, ali neophodno je razluiti osnovne elemente ove negativne pojave. Da bi korupcija nastala potrebne su dve strane; korumpirani i koruptor, jednostavnije reeno onaj koji prima i onaj koji daje mito. U tim odnosima postoji niz vrlo kompleksnih situacija koje dodatno oteavaju borbu protiv ove pojave. One podrazumevaju dobru organizaciju, diskreciju , nepostojanje dokumentovanih tragova, ponekad znaajnu zatitu pojedinaca iz vhova izvrne vlasti, pravosua i policije. Aforizam koji najbolje denisao korupciju kae da je korupcija simbioza kriminala, vlasti i policije, gde svi dobijaju veliki prot uz nikakav rizik. Naalost u Srbiji je korupcija ima piramidalnu formu. Poinje je od vrha drutvene lestvice i iri se do osnovnih elemenata drutvenih funkcija. Na kraju ovoga uvoda moemo konstatovati da velika korupcija stanuje na spratovima, a mala u podrumima dravne vlasti. Kada se ova konstatacija preslika na teren zdravstva i medicine onda bi mogli pretpostaviti da se veliki korupcionaki poslovi odvijaju se u ministarstvima i direktorskim kabinetima , a mali u lekarski ordinacijama i ekaonicama
10
III MITO ILI DIKRECIJA U SRPSKOJ ISTORIJI Ako se uzmu u obzir istorijske prilike kroz poslednjih 500 godina moe se zakljuiti da je bilo objektivnih razloga da se u narodu zadre mnogi mitovi o mitu i podmiivanju vlasti od kojih je zavisio svakodnevni ivot. Nismo nali egzaktne podatke o ovoj pojavi u vreme turske vladavine. Kao osvajai oni su otimali i vladali silom pa nije ni bilo mesta za dikreciju kako se ranije zvalo davanje mita. Nasuprot turske carevine, u Vojvodini i drugim krajevima gde su iveli Srbi, ova pojava je bila rairena. Podseamo samo na injenicu da su Srbi morali otkupljivati graanska prava od austrijskih careva. Navodimo primer Novoga Sada iji su graani l748. godine od Marije Terezije za 80 000 kruna dobili status slobodan grad sa pravima koja im je Carica uz to-prodala. U ta vremena mogla se kupiti i plemika i druge titule to je donosilo odreene benicije. U Srbiji mito u dananjem smislu javlja sa postankom nove srpske drave. Re mito u naem jeziku oznaava novac ili neko drugo materijalno davanje, radi pribavljanja privilegija (najee nezakonitih), ili ostvarivanja nekih prava preko dravne administracije i vlasti. Kod srpskih pisaca XIX veka sree se re dikrecija kao sinonim za podmiivanje ili potkupljivanje.Potie verovatno od latinske rei discretia, to bi u prevodu znailo tajno, da niko ne sazna. Dositej Obradovi je na svojim putovanjima po Evropi imao mnogo posla sa birokratama i morao podmiivati, pa je zapisano; da jeobijao pragove visokim inovnicima, dvorskim, trudei se da ove zadobije dikrecijama koje zvee i koje golicaju nepce. Primeujemo da je tradiciji ovih prostora postoji dosta liberalan stav prema mitu. Od vajkada se znalo da magarac natovaren zlatom i najvei plot preskae, pa je mito smatrano normalnom pojavom u svakodnevnom drutvenom ivotu, posebno u odnosu vlasti i graana. Postoji u naem narodu obiaj darivanja, koga treba razlikovati od mita. Od turskih vremena se zadrala tradicija, naroito u Bosni, da se u znak zahvalnosti za dobro uinjeno delo ili u nekim prilikama donose darovi koje zovu maksuzija za razliku od heidije koja je sinonim za mito. Neprimiti maksuziju smatra se uvredom, jer je to od srca a najee je predstavljeno darovima malih vrednosti, kao na primer pile, jabuka i slino. U moralnom kodeksu obinih ljudi oni koji primaju mito smatraju se i gulikoama. Brzo se prouje njihova pohlepa i ne uivaju dobar glas, to vai i za lekare, mada se treba priznati da lekaru koji ne trai, vie donose nego onome koji takav zahtev otvoreno postavlja. O onima koji daju mito razmilja se dvojako u zavisnosti od konteksta i okolnosti pod kojima se daje i prima mito. Uzmimo za
11
Vladimir Jokanovi
primer imunu osobu koja mito daje da bi se mitom oslobodio obaveze koju je inae duan da obavi (npr. vojnu ili obavezu plaanja poreza). Tada istu smatraju pokvarenjakom. Ako je pak siromana osoba mora da potplati lekara zbog leenja onda ju ale i ako treba pomau joj. Zanimljivo je da su u priama obino apostorani seljaci kao oni koji moraju podmiivati, a inovnici su opet gulikoe kojima nikada nije dosta. Simbol korupcije je najee dravna uprava. U mnogobrojnim predanjima od kojih su neka i knjevno zabeleena primaoci mita su uitelji, poljari, umari, andari, carinici i drugi. U tim priama se istie lukavost seljaka koji neretko uz relativno malo mito izvuku znaajniju korist. Ovaj obiaj predstavlja dugu tradiciju te je kao i svaki drugi obiaj teko promenjiv i iskorenjiv.
U XX veku ustalila se re korupcija. Ona se ee koristi a ini mi se da je ona u javnosti shvata kao negativnija pojava u usporedbi sa mitom i dikrecijom. Dananji seljak e lakonski dati dijagnozu ove bolesti lako je bilo , kad je trebalo mito,ova korupcija je mnogo opasnija, to ti je razlika kao prehlada i upala plua Ne verujem da bi i stuna javnost mogla dati slikovitiju dijagnozu korpcije. Prosenom graaninu je jasno da je korupcija odnos monih i nemonih, i u skladu sa poslovicom ne moe ut sa rogatim, donekle je razumljivo da su se ljudi pomirili sa tom istinom. Kao ljudi koji smo najvei deo svog radnog veka proveli u periodu samoupravnog socijalizma stvorli smo iluziju i sebi i drugima da smo se izborili sa negativnim pojavama birokratizacije i korupcije. Suprotno ovoj iluziji istina je da su na alost negativne pojava birokratizacije drutvenih usluga ukljuujui i zdravsvene bila bila donekle ograniene, u poreenju sa dananjim vremenom viestranake demokratije. Kvalitativno i kvantitativno korupcija je imak bila manje prisutna. Slikovito je to prikazao jedan potencijalni davalac mita. Kada su ga novinari upitali: Kada je bilo bolje, sada ili u Titovo vreme? odgovorio je Mnogo bolje je za Tita. Onda je jedan naelnik trajao dvadeset godina. Odnese janje pa uvek ima sobodan prolaz. Sada ih stalno menjaju pa ti ni celo stado ne moe pomoi
12
IV UZROCI I FORME KORUPCIJE U SRPSKOM ZDRAVSTVU Leenje bolesti i briga za zdravlje je delikatan problem svakog oveka. Na kraju krajeva ovaj problem moe se prikazati da zdravlje nije sve u ivotu, ali je ivot bez zdravlja nita. Bolesni ljudi su upueni za zatitu i leenje lekarima koji svoju delatnost obavljaju ili u dravnim i od skorog vremena u privatnim ustanovama. U daljnjem izlaganju neemo se baviti privatnom lekarskom praksom obzirom da u ovom obliku u privatnoj lekarskoj praksi ne postoji. Cilj nam je analizirati pojavu korupcije u dravnim zdravstvenim institucijama. Po anketama objavljenim u analizama korupcija u zdravstvu nalazi se pri samom vrhu i kako bi to opisali medicinskim renikom poprima oblik pandemije, to bi znailo da je rasprostranjena u svim delovima Republike Srbije. Smatra se da je osnovni uzrok korupcije ljudska pohlepa. Preduslov da se pohlepa realizuje u formi korupcije, mita i reketiranja je postojanja bezakonja odnosno odsustvo pravne drave. Uruavanje i slabljenje dravnih institucije, uzurpiranje vlast od strane pojedinaca ili grupa, vladavina zakona jaega, predstavlja plodno tle za razvoj korupcije. Medicinski reeno korupcija ima brzu mitozu, pokazuje izuzetnu virulenciju, rastui destruira zdravo drutveno tkivo, metastazira u celom drutva, saeto predstavlja melanoblastom protiv koga za sada nema delotvornog leka. I opet, medicinski reeno, jedini mogui lek protiv ove je prevencija i jaanje imuniteta drutva. To podrazumeva stvaranje vrste zakonske regulative i njeno sporovoenje u svim segmentima ivota. Analizom postojeeg stanja u zdravstvu Srbije, korupcija bi se mogla predstaviti kroz etiri koruptivne forme u sistemu zdravstvene delatnosti.
13
Vladimir Jokanovi
A. KORUPCIJA U REPUBLIKIM I POKRAJINSKIM ORGANIMA Ovi organi odluuju o velikim investicionim projektima,o tenderskim nabavkama lekova i vakcina , o nabavkama i distribuciji dijagnostiki aparata. Nadalje ovi organi imaju velika ovlaenja u rekonstrukcijama i izgradnji postojeih i novih zdravstvenih kapacititeta iz budetskih sredstava kao i donatora prvenstveno fondova EU. Kako su ministarstva postala feudi stranaka na vlasti izostaje bilo kakve parlamentarna ili druga kontrole i samostalno se odluuje o utroku ogromnih novanih sredstava. U sprezi sa upravnim kadrovima koje su isto takoe postavljeni od strane politikih partija mehanizam korupcije besprekorno funkcionie. Nije sluajno da je nekoliko ministara zdravstva iz zadnjih decenija postalo subjekt tuilakih istraga. Na alost sudski je epilog izostao kao i krivina odgovornost. Podsetiu vas na drutvena tete nanesene poslednjih decenija. Kao neke od najznaajnijih su aferom nabavke vakcina protiv svinjskog gripa i citostatika. Uprkos jasnim indicijama i brojnim dokazima sudski epilozi se jo ne naziru. B. KORUPCIJA U KLINIKIM I BOLNIKIM USTANOVAMA Manifestuje se u vie podvrsta, ali se uglavnom se svode na zloupotrebe prilikom nabavki lekova, aparata, instrumenata i slino. Znatna se nasijska sredstva (zlo)upotrebljavaju i kod nabavki nametaja, zanatskih usluga i hrane za pacijente. Po slovu zakona trebalo bi da se sprovodi postupak tendera tj. odabira napovoljnijih nabavljaa od vie ponuenih. Praksa pokazuje da je u velikom broju sluajeva najpovoljniji nabavlja ne onaj koji ponudi najkvalitetniju ili najpovoljniju nabavku nego onaj ija ponuda ukljuuje i stavku mita za osobe koje odluuju. Nadzor na zakonitosti rada zdravstvenih ustanova je isto pod ingerencijom stranakog aparata koji postavlja rukovodstvo klinikih i bolnikih ustanova. Bilo bi pogreno napisati bira rukovodstvo, jer tu nema govora u nikakvim izborima u demokratskom smislu te rei nego se radi o jednostavnom postavljanju. Poseban i vrlo tetan vid korupcije u ovim ustanovama je kadrovska politika koja predstavlja karikaturu rukovoenja zdravstvom.Posle pedeset godina iskustva u zdravstvenim ustanovama teko mi je, ak i u statusu penzionera, prihvatati injenicu da se promenom vlasti na republikom ili lokalnom nivou, menjaju ne
14
samo rukovodioci klinika i bolnica, nego i odeljenja, pa ak i glavne sestre. Bilo bi neophodno osigurati kontinuitet u funkcionisanju zdravsvenih ostanova gde bi pravilnije da se odabir kadrova vodi iskljuivo prema strunim vrednosti i dostojnosti. Suprotno tome ovde je najee radi postavljanju lanova politikih stranaka i kadrova bliskim istima odabranih prema poslunosti. Ovakva praksa izaziva ogorenje i razoarenje kvalitetnih i politiki neangaovanih kadrova, koji nemaju nikakvih mogunosti uticaja na struni i nauni rad. Postojanje etikih komiteta po ovim ustanovama je u veini sluajevaa samo je puko zadovoljavanje forme, a korupcija tema kojom se komiteti kao takvi uope ne bave. Za ilustraciju, obraujui ovu temu obratio sam se koleginici koja vri funkciju predsednice etikog komiteta jednog instituta sa molbom da svojim prilogom uestvuje na simpoziju.Odgovor koji sam dobio bio je da se mi iskljuivo bavimo etikim problemima naunog rada. C. KORUPCIJA NA FAKULTETIMA I NAUNIM INSTITUTIMA Kakav nauk takvo i itanje Da sam ima boljeg ui Te bih i ja danas bolje ita P. P. Njego Ni institucije visokog kolstva nisu poteene u procesu sveukupnog uruavanja drutvenih institucija tokom poslednjih dvadeset godina.One su izgubile ulogu uvara intelektualnog potencijala i jezgra kritike misli jednog drutva. Ekonomska kriza uslovila je moralne lomove u svim slojevima stanovnitva. Posebno je pogodila srednju klasu kojoj po pravilu pripadaju univerzitetski nastavnici i nauni radnici. U situaciji kada je bilo u pitanju golo preivljavanje, teko je bilo oekivati da e luonoe znanja i uvari etikih vrednosti ostati do kraja dosledni principima svoje profesije. Nedostatak bilo kakve drutvene kontrole i isucijencija kaznene politike dale su zamaha iardjijama da love u mutnome. Ni medicinski fakulteti u Srbiji nisu ostali imuni na korupciju.Poevi od politike prijema na studije, pa do polaganja ispita sve je postalo roba kojom se trguje.Na pojedinim fakultetima postojala je tarifa za upis , za ispit, magistarski rad i doktorat, sistem je uspostavljen za prijeme asistenata na naune i strune institucije. Sline situacije bile su prisutne i na drugim fakultetima bive SFR Jugoslavije.
15
Vladimir Jokanovi
Korupcija je rezultirala u generacijama plodova korupcije koje sada trae svoj prostor u razliitim institucijama nae zemlje. Prema teoriji da koruptori imaju najveu skolonost da postanu korumpirani teko se moe oekivati brz izlazak iz ovog zaaranog kruga. Nedavno mi je kolega iz grada na jugu Srbije ispriao jedan dogadjaj sa medicinske institucije. Naime izvesni je profesor je traio od pacijenta 3000 eura za operaciju, doslovno rekavi Znate li vi koliko je moj ale platio za moje ispite? Pa za moju specijalizaciju? Pa onda magisterij i doktorat? Moram ja to nekako i vratiti Kada se takva osoba nae na elu klinike onda je tu prisutna korupcija po vertikali. Sloboda da se od pacijenta trai mito ne svodi se samo na medicinsko nego sve ee i na nemedicinsko osoblje koje je angaovano u institucijama.U naunim institutima situacija je slina. Po nepisanom pravilu, uspevaju snalaljivi, politiki podobni i posluni. Teko je za oekivati da e ovakvi izbori ohrabrivati ili voditi borbu portiv korupcije . Posebno se u meu institucijama u kojima je dolo do erozije standarda istiu instituti za nauna istraivanja.Kao da su nepotizam i korupcija bili legitimacija za ulazak u hramove nauke. Stotine ambicioznih talentovanih i mladih ljudi potraili su u inostranstvu mesto za realizaciju svojih elja i planova. Odliv mozgova iako sveprisutan nije rezultirao u stvaranju strategije kako zadrati i zaposliti ove strunjake. Sudei po novinarskim lancima svetske uspehe ovih mladih ljudi prikazujemo kao svoje zanemarujui pri tome injenicu da se najvei broj ovih nikada pa ni privremeno nee obresti u Srbiji. Stune insitucije postalju , kako je neko duhovito primetio muzeji metuzalema nae nauke i umetnosti zatvorene su ali i neatraktivne mladim stunjacima koji se sve vie u naunoj armaciji okreu institucijama iz drugih zemalja. Optimsti oekuju da e doi vemena kada e se nai rodoljubivi talenti vratit u Srbiju, doneti svetsku nauku u nae institute i svojim steenim znanjem i tehnologijama inovirati industrijske prognoze, ali pesimisti imaju mnogo crnje prognoze.
16
Pojedini analitiari drutvenih pojava smatraju da samo revolucionarni obrti mogu pelomiti ovo stanje agonije u naem drutvu. Svedoci smo da opet revolucije nanose, koliko koristi toliko i tete. Miljenja sam pak da samo samo evolucija moe ispaviti krivine naeg drutvenog razvoja. Sporost je karakteristika evolucije tako da naa generacija najverovatnije nee doekati da ivi u ureenoj i pravnoj dravi. Dri me nada da e to eventualno doekati nai unuci. Nadam se da politika elita koja je trenutno na vlasti nee uzrokovati revoluciju niti e se pasivno prepustit postupku evolucije, nego e na osnovu paljivih i ralistinih procena razvijati strategije, kreirati zakone i sporovoditi akcije koje e postepeno ali vremenski ogranieno stvarati uslove za izgradnju i funkcinisanje pravne drave zasnovane na demokratskim institucijama i vladavini zakona koje nee mimoii ni oblast zdravstva. D. KORUPCIJA U POSTUPCIMA ODOBRAVANJA BOLOVANJA I INVALIDSKIH PENZIJA Poetkom sedamdesetih godina dvadesetog veka, Jugoslavija je imala znaajan ekonomski potencijal i ubrzani privredni razvoj. Prema statistikim pokazateljima radilo je preko devet miliona radnika i slubenika. Ovaj period karakterisao je i veliki priliv seoskog stanovnitva i zapoljavanje u industrijskoj porizvodnji. Rauna se da je na stotine hiljada ljudi bilo jednom nogom na selu, a drugom u fabrici Ovakva praksa je izazvala dosta velike socijalne potrese i probleme koji su nali u ii iinteresovanja politologa i sociologa. Statistike brojke o zdravlju radnika pokazivali su alrmantne podatke.U pojedinim krajevima Jugoslavije procenat radnika na bolovanju kretao se i do 13%. U isto vreme razvijene zemlje Evrope belee samo 2-3%. Ako se znalo da je produktivnost po zaposlenom radniku bila dva manja kod nas nego na zapadu onda su uzroci traeni i na drugoj strani. Davanja-otvaranje bolovanja je bilo u iskljuivoj nadlenosti lekara opte prakse, poto u ovo veme nije bilo specijalista medicine rada. Poslednji su upravo rezultat ove pojave masovnih bolovanja i kao takvi su uvedeni u veliku porodicu medicinskih specijalnosti Jedan duhoviti kolega na radu u vedskoj u odnosu na ovakvu praksu primetio je da je samo u Jugoslaviji rad postao bolest, poto u drugim zemljama nije bilo te vrste lekara.Kako je bolovanje radnika postalo federalni problem to su kasnije formirane komisije koje su proveravale zdravstveno stanje obolelih. ak i zakonski propisi doneseni da bi spreili bolovanje zdravih.
17
Vladimir Jokanovi
Za ovakvu praksu su veliki deo krivice snosili lekari.Kod pojedih su postojale nepisane tarife za pet , deset ili mesec dana bolovanja. Postoje primeri i sudskih postupaka protiv lekara , istina malo ih je okonano osuujuom presudom, poto bolesnici na sudu nisu bili radi da svedoe. Ta karakteristika socijalistike zdravstvene zatite ponekad je ukljuivala i na nae radnike iz Evrope. Radnicima koji su dolazili na odmor obilno je prodavano bolovanje i do mesec dana a isto je bilo subjekat diplomatskih prepiske sa naim ministrastvima. Praksa prodavanja bolovanja odrala se sve do kraja dvadesetog veka.U vreme privatizacije i ekonomske krize obvkva praksa je donekle naputena iz vie razloga. Prvi je velika nezaposlenosi i uvanje radnih mesta a drugi je injenica da dani provedeni na bolovanju negativno utiu na zarade . Ovo je pak dovelo do paradoksa da se sada ni ozbiljno bolesni ne usude ii lekaru da ne izgube dragoceno radno mesto. Prema neslubenim podacima procenat bolovanja pao je ispod 4%, u ta se jo uraunavaju odsustva zbog poroaja i brige oko deteta. Drugi segment gde je korupcije ozbiljno pristuna je upuivanje u invalidsku penziju.Ovaj segment lekarske deletnosti postao je vaan objekat drutvene observacije. I u ovom podruju neslavno prednjaimo u Evropi od osamdesetih godina dvadesetog veka. Imali smo vei broj invalida radaod Italije, koja je imala dvostruko vie zaposlenih. Kroz invalidsko penzionisanje reavali su se mnogi problemi zaposlenih , od socijalnih,preko psiholokih do politikih. U takvom arenilu neki lekari su videli dobru priliku za uspean biznis Za ovakvu rabotu neophodno je obezbediti adekvatne uslove koji podrazumevaju lanac korupcije od lekara opte prakse, preko specijalista do lanova invalidskih komisija. Taj dobro organizovani sistem traje bezmalo etiri decenije. Ekonomisti nisu uspeli da izraunaju ali procenjuje se da ovakva praka kota drutvenu zajednicu, tanije reeno penzijske fondove na stotine milijardi dinara.Stoga ne treba da udi podatak da je u zemlji Srbiji gotovo izjednaen broj zaposlenih sa brojem penzionera od kojih su mnogi u privremenim i invalidskim penzijama a retki su dostigli punu penziju. Uzrok lei izmeu ostalog i u ovom lekarskom biznisu. Ovakvom kriminalnom rabotom najvie su oteeni oni penzioneri koji su stekli puni sta do penzije . Nemerljiva teta nanesena je i velikom broju bolesnika zbog nemogunosti adekvatnog leenja uzrokovanog injenicom da se poveanjem broja penzionera smanjuju dopriosi za zdravstvo radno aktivnog stanovnitva. Lanac u ovom segmentu mogao je da egzistira i do dananjih dana jer je dobro organizovan , slabo kontrolisan i nikako sankcionisan.
18
Na ovom sistemu neekasne su se pokazale mnoge drutvene akcije, a propisi nemonim. I ovde je kod korumpiranih vailo pravilo;nikakav rizik - veliki prot. U javnim aferama koje su povremeno izlazile na povrinu a u vezi sa ovim kriminalnim rabotama pokazalo se i lice i nalije drutvenog sistema. Apostrorane linosti nisu osuene, a njihov je drutveni poloaj ostao nepromenjen. Njihov moralni integitet ni pre ni posle ovih afera nije doveden u pitnaje. Sklon sam poverovati da ivimo u drutvu u kojem su lukavstvo i snalaljivost poeljne osobine, a o osobama visokih moralnih kvalileta se povremeno podsmeljivo i sa saaljenjem govori kao o potenjainjama. Isto tako verujem da bi rigoroznija drutvena kontrola i stroije zakonske sankcije za prekrioce bili mehanizmi kojima bi se relativno lako dalo suzbiti ovakvu vrstu parazitiranja. Zdravomisleim ljudima nejasno je zato nadleni dravni organi ne stanu na put ovoj znaajnoj pljaki teko napunjenih penzijskih fondova. Logian odgovor od nadlenih teko je dobiti. Ovoj pojavi su nesumnjivo doprineli pojedini gramzljivi,nesavesni,lekari i njima udrueni dravni slubenici kao i nemoralni pojedinci korisnici ovako steenih penzija. Verujem da e sada, kada su fondovi maksimalno ispranjeni zazvoniti zvono za uzbunu. Nadam se da je jedan od prvih koraka nedavno ustanovljen mehanizam povere uplaivanja doprinosa i poreza.Nadam se da je ovo samo poetak buenja uspavane savesti zakonodavaca i inspektora i da emo uskoro o ovoj vrsti korupcije govoriti u prolom vremenu.
19
Vladimir Jokanovi
VI ZAKLJUAK Pred problemima korupcije lekarsko udruenje,etiki sudovi i sudovi asti ostaju nemi, vodei se jednom od osnovnih naela krivinog prava svako je nevin dok se ne dokae suprotno Sa aspekta zatite ljudskih prava ovo jeste ispravno, ali u svakom pojedinom sluaju ne mora biti niti pravedno niti poteno. Na kraju ovoga izlaganja, naglaavam jo jednom da autor zastupa realno miljenje da su koruptori i korumpirani iako malobrojni u profesionalnom drutvu lekara, ogromne tetoine i istovremeno ljudi od uticaja. Postavlja se onda logino pitanje ;kako je mogue da ta manjina diktira drutvenu atmosferu ,vodi politiku u zdravstvu i konano ivi bolje i udobnije od veine potenih djelatnika u postupku odgovornog rada? Postavlja se pitanje da li smo mi rtve politikog militantnog cinizma i njihove paradigme pravde i hrabrosti po kojoj je karakter kukaviluka koji ispoljavamo najnia taka na skali ljudskih vrednosti. Ako prihvatimo Sloterdajtovu teoriju , da lozoja kukaviluka koja podrazumeva uvanje mirnog ivota po svaku cenu, povlaei se pred opasnostima, prenebegava socijalne krivine i taktikom ekanja pobeuje. Tada ovaj sistem zahteva novu antropoloku lozoju , po kojoj je uzmicanje predstavlja logian stav odbrane a ne kukaviluk. Postavlja se pitanje da li je mogue promeniti paradigmu oveka kao moralnog bia, borca za pravdu , heroja slobodara i tako dalje.Mnogo toga ukazuje da se ljudi menjaju u tom pravcu. Postojei alternativni pokreti su na neki nain pokreti kukavica jer ne prihvataju vladajuu logiku prljave borbe za prot. Pitamo se hoe li stoga vreme pred nama postai era nove kukavike antropologije? U tom sluaju jedino onaj ko dugo poivi saznati e da li su ova predvianja bila tana.Radi boljitka svih nas nadam se da nisu.
20
KONVENCIJA SAVETA EVROPE O KORUPCIJI IZ 1999. GODINE

SAVJET EVROPE, Evropski ugovori Ets Br 174 Graansko pravna konvencija o korupciji STRAZBUR, 4.11.1999. GODINE
Preambula Drave lanice Savjeta Evrope, druge drave i Evropska Zajednica dolepotpisane; Vodei rauna da je cilj Savjeta Evrope da postigne veu povezanost izmeu svojih lanica; Svjesni vanosti jaanja meunarodne suradnje u borbi protiv korupcije; Istiui da korupcija predstavlja najveu opasnost vladavini zakona, demokraciji i ljudskim pravima, pravinosti i socijalnoj pravdi, ometa ekonomski razvoj i ugroava odgovarajue i poteno funkcioniranje trine ekonomije; Priznajui negativne nancijske posljedice korupcije za pojedince, kompanije i drave, a kao i za meunarodne institucije; Uvjereni u vanost doprinosa graanskog prava u borbi protiv korupcije, naroito omoguavanje licima koja su pretrpjela tetu da prime pravednu naknadu; Podsjeajui na zakljuke i rezolucije 19-te (Malta, 1994. godine), 21-ve (eka Republika, 1997.) i 22-ge (Moldova 1999.) Konferencija evropskih ministara pravde; Uzimajui u obzir Program akcije protiv korupcije usvojen od Komiteta Ministara u novembru 1996. godine; Uzimajui takoer u obzir studiju o provedivosti sainjene konvencije o graanskim pravnim sredstvima za naknadu tete proizile iz akata korupcije odobrene od strane Komiteta Ministara u februaru 1997.; Imajui u vidu rezoluciju (97) 24 o dvadeset vodeih principa za borbu protiv korupcije, usvojenu od Komiteta Ministara u novembru 1997. godine, na njihovoj 101-oj sjednici, Rezoluciju (98) 7. ovlaujui usvajanje djelominog i proirenog sporazuma koji uspostavlja grupu
21
Vladimir Jokanovi
zemalja protiv korupcije (GRECO), usvojenu od strane Komiteta Ministara u maju 1998., na 102-oj sjednici, i Rezoluciju (99) 5 koja uspostavlja GRECO, usvojenu 01. maja 1999. godine; Podsjeajui na Zavrnu deklaraciju i na Akcioni plan usvojen od strane efova drava i vlada zemalja lanica Savjeta Evrope na njihovom drugom samitu u Strasbourgu, u oktobru 1997., Dogovorili su se kako slijedi: Glava I Mjere koje se trebaju poduzeti u domaem pravu lan 1 Svrha Svaka Strana e osigurati u svome domaem pravu uinkovita pravna sredstva za lica koja su pretrpjela tetu kao rezultat radnji korupcije, koja e im omoguiti da ostvare svoja prava i interese, ukljuujui mogunost dobivanja naknade tete. lan 2 Denicija korupcije Za potrebe ove konvencije, korupcija podrazumijeva traenje, nuenje, davanje ili primanje, direktno ili indirektno, mita ili bilo koje druge nezakonite koristi ili stavljanja toga u izgled, koje izopauje propisano izvoenje neke dunosti ili ponaanja koje se zahtijeva od primatelja mita, nezakonite koristi ili osobe kojoj se to stavlja u izgled. lan 3 Naknada tete 1. Svaka Strana e u svom domaem pravu omoguiti osobama koje su pretrpjele tetu kao rezultat korupcije pravo da pokrenu postupak da bi ostvarili punu naknadu takve tete. 2.Takva naknada moe biti obuhvaati materijalnu tetu, izgubljenu dobit i nematerijalnu tetu. lan 4 Odgovornost 1. Svaka Strana e predvidjeti u svom domaem pravu ispunjavanje slijedeih uvjeta da bi se ostvarilo pravo na naknadu tete: a) Da je tueni poinio ili odobrio akt korupcije, ili je propustio da poduzme razumne korake da preduprijedi akt korupcije; b) da je tuitelj pretrpio tetu; i c) da postoji uzrona veza izmeu akta korupcije i tete.
22
2. Svaka Strana e osigurati u svom domaem pravu da, ako je vie tuenih odgovorno za tetu za isto djelo korupcije, da e biti odgovorni solidarno i pojedinano. lan 5 Odgovornost drave Svaka Strana e u svom domaem pravu omoguiti odgovarajui postupak da osobe koje su pretrpjele tetu kao rezultat akta korupcije od strane njenih javnih funkcionara u vrenju njihovih ovlatenja ostvare pravo na naknadu tete od drave ili, u sluaju da je potpisnik Strana koja nije drava, od odgovarajuih organa te Strane. lan 6 Podijeljena odgovornost Svaka Strana e osigurati u svom domaem pravu da se visina naknade tete smanji ili ne odobri imajui u vidu sve okolnosti, ako je tuitelj svojom grekom doprinio nastanku tete ili njenom poveavanju. lan 7 Rokovi zastare 1. Svaka strana e u svom domaem pravu predvidjeti da pokretanje postupka za naknadu tete bude ogranieno periodom ne manjim od tri godine od dana kada je lice koje je pretrpjelo tetu postalo svjesno ili je prema stanju stvari trebalo biti svjesno, da je teta nastupila ili da je akt korupcije izvren, i identiteta odgovornog lica. Meutim, takav postupak nee moi biti zapoet nakon isteka perioda ne manjeg od 10 godina od dana kada se akt korupcije desio. 2. Zakoni strana kojima se regulira zastoj i prekidanje zastarjelosti e, na odgovarajui nain, biti primijenjeni na rokove odreene u paragrafu 1. lan 8 Valjanost ugovora 1. Svaka Strana e u svom domaem pravu predvidjeti da je nitavan svaki ugovor ili klauzula ugovora kojim se predvia korupcija. 2. Svaka Strana e u svom domaem pravu predvidjeti mogunost da sve strane u ugovoru iji je pristanak bio rezultat akta korupcije da trae od suda da ugovor oglasi nitavnim, ne ponitavajui njihovo pravo da trae naknadu tete. lan 9 Zatita zaposlenih Sve Strane e u svom domaem pravu predvidjeti odgovarajuu zatitu protiv bilo kakve neopravdane sankcije za zaposlene koji imaju
23
Vladimir Jokanovi
osnovu za sumnju na korupciju i koji su prijavili u dobroj vjeri svoju sumnju odgovornim licima ili vlastima. lan 10 Raunovodstvo i revizija 1. Sve Strane e u svom domaem pravu, poduzeti sve potrebne mjere da godinji obrauni poduzea budu sainjeni pregledno i da daju istinitu i potenu sliku nancijske pozicije toga poduzea. 2. U pogledu preventivnih akata u borbi protiv korupcije, sve Strane e osigurati u svom unutranjem pravu da revizori potvruju da godinji obrauni predstavljaju istinitu i potenu sliku nancijske pozicije poduzea. lan 11 Prikupljanje dokaza Svaka Strana e predvidjeti u svom domaem pravu djelotvoran postupak za prikupljanje dokaza u parninim postupcima proisteklim iz akata korupcije. lan 12 Privremene mjere Svaka Strana e predvidjeti u svom domaem pravu mogunost donoenja takvih sudskih naredbi koje su neophodne da osiguraju prava i interese strana za vrijeme trajanja parninog postupka, a koje proizlaze iz akata korupcije. Glava II Meunarodna suradnja i praenje primjene lan 13 Meunarodna suradnja Strane e uinkovito suraivati u stvarima vezanim za parnine postupke u sluajevima korupcije, posebno u pogledu ustupanja dokumenata, pribavljanju dokaza u inozemstvu, nadlenosti, priznavanju i izvrenju stranih presuda i parninih trokova, u suglasnosti sa odredbama relevantnih meunarodnih instrumenata u meunarodnoj suradnji u graanskim i trgovinskim pitanjima u kojima je Strana, te isto tako sa njihovim unutranjim pravom. lan 14 Praenje Grupa zemalja protiv korupcije (GRECO) e nadgledati implementaciju konvencije od strane Strana. Glava III Zavrne odredbe
24
lan 15 Potpis i stupanje na snagu 1. Ova Konvencija e biti otvorena za potpisivanje za lanice Savjeta Evrope, za zemlje nelanice koje su uestvovale u pripremama i od strane Evropske Zajednice. 2. Ova konvencija je predmet ratikacije, prihvaanja ili odobravanja. Instrumenti ratikacije, prihvaanja ili odobravanja e biti poloeni kod Generalnog sekretara Savjeta Evrope. 3. Ova Konvencija e stupiti na snagu prvog dana u mjesecu koji slijedi nakon isteka perioda od 3 mjeseca poslije datuma kojeg e 14 potpisa sa izraenom suglasnosti biti dati za konvenciju u suglasnosti sa uvjetima iz paragrafa 2. Svaka Strana koja nije lan Grupe zemalja protiv korupcije (GRECO) u vrijeme ratikacije, prihvaanja ili odobravanja, e automatski postati lan onoga dana kada konvencija stupi na snagu. 4. to se tie potpisa kojim se naknadno prihvaaju obaveze iz Konvencije, Konvencija e stupiti na snagu prvog dana u mjesecu koji slijedi po isteku perioda od tri mjeseca poslije datuma izraavanja suglasnosti da bude obavezan konvencijom u suglasnosti sa uvjetima iz paragrafa 2. Svaki Strana koja nije lan Grupe zemalja protiv korupcije (GRECO) u vrijeme ratikacije, prihvaanja i odobravanja, e automatski postati lan na datum kada konvencija stupi na snagu u odnosu na nju. 5. Svi posebni modaliteti za uestvovanje Evropske Zajednice u Grupi zemalja protiv korupcije (GRECO) e biti odreeni u mjeri u kojoj je to potrebno zajednikim sporazumom sa Evropskom Zajednicom. lan 16 Pristupanje konvenciji 1. Poslije stupanja na snagu ove Konvencije, Komitet ministara Savjeta Evrope, nakon savjetovanja sa Stranama ove Konvencije moe pozvati bilo koju dravu koja nije lan Savjeta i koja nije uestvovala u njenoj pripremi da pristupi ovoj Konvenciji, odlukom koja je donesena veinom spomenutom u lanu 20d statuta Savjeta Evrope i jednoglasno od strane predstavnika Strana koje su ovlatene da sjede u Komitetu. 2. U pogledu drava koje pristupaju, Konvencija e stupiti na snagu prvog dana u mjesecu koji slijedi nakon isteka perioda od tri mjeseca poslije datuma depozita instrumenta o pristupanju kod Generalnog sekretara Savjeta Evrope. Svaka drava koja pristupa ovoj Konvenciji e automatski postati lan GRECO, ukoliko ve nije lan u vrijeme pristupanja, na dan kada Konvencija stupi na snagu u odnosu na nju.
25
Vladimir Jokanovi
lan 17 Rezerve Nije mogue davati rezerve u pogledu bilo kojeg lana ove konvencije. lan 18 Teritorijalna primjena 1. Bilo koja drava ili Evropska Zajednica mogu, u vrijeme potpisa ili deponiranja instrumenata ratikacije, prihvaanja, odobravanja ili pristupanja, odrediti teritoriju ili teritorije na kojima e se ova Konvencija primjenjivati. 2. Sve Strane mogu, bilo koga kasnijeg dana, deklaracijom upuenom Generalnom sekretaru Savjeta Evrope, proiriti primjenu ove Konvencije na bilo koju drugu teritoriju odreenu deklaracijom. U odnosu na te teritorije Konvencija e stupiti na snagu prvog dana u mjesecu koji slijedi nakon isteka perioda od 3 mjeseca poslije datuma primanja takve deklaracije od strane Generalnog sekretara. 3. Bilo koja deklaracija koja je sainjena na osnovu dva prethodna paragrafa, u pogledu teritorije odreene u toj deklaraciji, moe biti povuena obavjetenjem upuenim Generalnom sekretaru. Povlaenje e postati efektivno prvog dana mjeseca koji slijedi nakon isteka perioda od 3 mjeseca poslije datuma primanja takvog obavjetenja od strane Generalnog sekretara. lan 19 Odnos prema drugim instrumentima i sporazumima 1. Ova Konvencija ne utie na prava i obaveze proizile iz meunarodnih multilateralnih instrumenata koji se tiu posebnih sluajeva. 2. Strane Konvencije mogu zakljuiti bilateralne ili multilateralne sporazume jedna sa drugom o stvarima koji regulira konvencija, iz razloga dopuna ili jaanja njenih odredbi ili omoguavanja primjene principa u njoj utjelovljenih, ne nautrb ciljeva i principa ove Konvencije, da obaveu sebe pravilima o ovoj materiji unutar granica specijalnog sistema koji ih vezuje u momentu otvaranja za potpis ove Konvencije. 3. Ako su 3 ili vie drava potpisnica ve zakljuile sporazum ili ugovor u vezi predmeta ove konvencije ili na drugi nain uredile svoje odnose u vezi ovog predmeta, one e moi primjenjivati taj sporazum ili ugovor ili da regulira ove odnose suglasno sa njim, umjesto postojee Konvencije.
26
lan 20 Amandmani 1. Amandmani na ovu konvenciju mogu biti predloeni od strane bilo koje Strane, i bie dostavljeni Generalnom sekretaru Savjeta Evrope, lanicama Savjeta Evrope, nelanicama koje su uestvovale u pripremama ove Konvencije, Evropskoj Zajednici, a isto tako bilo kojoj zemlji koja je pristupila ili koja je pozvana da pristupi ovoj Konvenciji u suglasnosti sa uvjetima iz odredbe lana 16. 2. Svaki amandman predloen od Strane bie dostavljen Evropskom komitetu za pravnu suradnju (CDCJ) koji e Komitetu ministara dati svoje miljenje o predloenom amandmanu. 3. Komitet Ministara e razmotriti predloeni amandman i miljenje Evropskog komiteta o pravnoj suradnji (CDCJ) i, nakon konsultacija sa Stranama Konvencije koje nisu lanovi Savjeta Evrope, moe usvojiti amandman. 4.Tekst bilo kojeg amandmana usvojenog od strane Komiteta Ministara u suglasnosti sa paragrafom 3 ovog lana e biti proslijeen Stranama na prihvaanje. 5. Svaki amandman usvojen u suglasnosti sa paragrafom 3 ovog lana e stupiti na snagu tridesetog dana nakon to sve Strane budu informirale Generalnog sekretara o njihovom prihvaanju.
lan 21 Rjeavanje sporova 1. Evropski komitet za pravnu suradnju (CDCJ) Savjeta Evrope e biti informiran u pogledu interpretacije i primjene ove Konvencije. 2. U sluaju spora izmeu Strana kako u pogledu interpretacije ili primjene ove Konvencije, sporazum e se traiti kroz pregovore ili na bilo koji drugi miran nain koji izaberu, ukljuujui upuivanje spora Evropskom komitetu za pravnu suradnju (CDCJ), nekom arbitranom tribunalu ije odluke e biti obavezujue za Strane, ili Meunarodnom sudu pravde, kako je to dogovoreno meu zemljama na koje se to odnosi.
27
Vladimir Jokanovi
lan 22 Odricanje 1. Svaka Strane se moe, u bilo koje vrijeme, odrei ove Konvencije sredstvima obavjetavanja upuenim Generalnom sekretaru Savjeta Evrope. 2. To odricanje e stupiti na snagu prvog dana mjeseca koji slijedi nakon isteka perioda od tri mjeseca poslije datuma prijema obavjetenja od strane Generalnog sekretara. lan 23 Obavjetavanje Generalni sekretar Savjeta Evrope e obavjetavati lanice Savjeta Evrope i druge potpisnice i Strane konvencije o: a) svakom potpisu; b) depozitu bilo kojeg instrumenta ratikacije, prihvaanja, odobravanja ili pristupanja; c) svakom datumu stupanja na snagu ove Konvencije, u suglasnosti sa lanovima 15 i 16; d) svakom drugi akt, obavjetavanje ili dostavljanje vezano za ovu konvenciju. Mi dole potpisani, kao ovlatena lica, potpisujemo ovu Konvenciju. Sastavljeno u Strasbourgu, etvrtog dana novembra 1999. godine, u engleskom i francuskom jeziku, oba teksta su na jednak nain autentina, u jednoj kopiji koja e biti poloena u arhivi Savjeta Evrope. Generalni sekretar Savjeta Evrope e proslijediti ovjerene kopije svim lanicama Savjeta Evrope, nelanicama Savjeta koje su uestvovale u pripremana ove konvencije, Evropskoj Zajednici, kao i bilo kojoj zemlji koja je pozvana da pristupi. VII SAETAK Na poetku izlaganja autor navodi motive svoga izlaganja. Potencira znaaj etikih vrednosti u svakodnevnom odnosu lekara i bolesnika. Navodi da se ugled lekara u savremenom srpskom drutvu nalazi na niskom nivou. Autor analizira uzroke korupcije koji se po njemu su pre svega nalaze u neselektivnom odabiru rukovodeih kadrova na svim nivoima.Zalae se da bi strunost i etinost morali biti bitni kriterijumi za izbor rukovodeih kadrova od najvieg ka najniem nivou. Sadanji princip postavljanja, a ne izbora kadrova doveo je do pada strunog nivoa zdravstvene zatite u Srbiji. U etiologiji korupcije
28
PRAVA LEKARA: IZMEDJU ETIKE, ZAKONA I REALNOSTI
autor navodi i tradiciju mita kroz dvesta godina postojanja srpske drave. Izlaganje je podeljeno na poglavlja u kojima je analizirana korupcija u sistemu vlasti , institucijama obrazovanja i zdravstvenim ustanovama. Posebno je istaknuta tehnika korupcije, koja ima diskretne sisteme i ne ostavlja tragove po kojima bi policija i tuilatvo mogli reagovati. Autor smatra da bi dravne strukture na svim nivoima morale kontrolisati rad zdravstvenih ustanova.Potencira se uloga Lekarske komore i suda asti u Srpskom lekarskom drutvu. Autor predlae posebe mera u postupku odbira buduih kadrova. Bilo bi od izuzetnog znaaja mere u Centre za karijerno voenje koje bi budue lekare upoznale sa ovom problematikom kao i mere u slube za ljudske resurse pri medicinskim institucijama koje bi se starale da se najbolje iskoriste kapaciteti postojeih kadrova. Naglaava se potreba za temeljitijoj studiji etike u toku kolovanja medicinskih radnika. Autor je uz svoj rad priloio i Graansko pravna konvencija o korupciji Saveta Evrope iz 1999. godine koja je obavazujua za Republiku Srbiju, SUMMARY In the beginning the author indicates his motives for writing this article. He emphasizes the importance of ethical values in everydaily relations between the physicians and the patients. e author states that a doctor's reputation in contemporary Serbian society is on a low level. e author analyzes the causes of corruption, which according to him are primarily located in the random selection of executives at all levels. e author advocates that the professionalism and ethics must be important criteria for the selection of all executives from the highest to the lowest level. e current principle, that favours appointment rather that open competition led to the decrease of the professional level of health care in Serbia. e author cites the etiology of corruption and two hundred years tradition of bribery in Serbian state. e article is divided into chapters which tackle corruption in government, educational institutions and healthcare facilities. Special emphasis was put on "technique" of corruption, which has discrete methods and leaves no traces to which police and prosecutors could respond. e author believes that the State structures at all levels must work to control health institutions. Furthermore he underlines the role of the Medical Chamber and the Court of Honor in the Serbian Medical Society. e author proposes special measures in the process of selecting future employees. It would be of great importance that the Career Centre adopt measures for future physicians to become familiar with these issues as well as for the HRs in medical institutions to take
29
Tatjana Radosavljevi
care to make best use of existing sta capacity. ere is a need for a thorough study of ethics in the medical professionals education. Finally the author the 1999 CoE Civil Law Convention on Corruption, that establishes obligations for the Republic of Serbia as well.
LITERATURA:
1. Gregori E.Pens, Klasini sluajevi iz medicinske etike Slubeni Glasnik; Beograd 2007. godina 2. Rasma Karklins, Sistem me je naterao - korupcija u postkomunistikom drutvu Organizacija za evropsku bezbednost i saradnju; Beograd, 2007. godina 3. Begovi Boris, Ekonomska analiza korupcije Centar za liberalno demokratske studije, Beograd, 2007. godina 4. Dragomir Antoni i drugi Korupcija u Srbiji Centar za liberalno demokratske studije, Beograd, 2001. godina
30
TatjanaRadosavljevi*
* Doktor medicinskih nauka, Specijalista - pulmolog Direktor lekarske komore Srbije.

31
32
UVOD
Lekarsku profesiju ine vetine, stav, vrednosti i ponaanje koje su zajednike svim lekarima. U to je ukljuen koncept znanja i vetina, lini integritet, altruizam, potovanje etikog kodeksa, predanost i privilegiju samoregulacije struke i pravo na kliniku autonomiju. Tradicionalno, lekari potujui princip altruizma, kroz istoriju, pretpostavljaju svoje sopstveno dobro i zdravlje sluenju svojim pacijentima. Istovremeno lekari moraju da se pridravaju linih vrednosti i da zadre nezavistan profesionalni sud u procesu leenja pacijenata. Samoregulacija profesije, ne moe biti i nije samoprotekcija kako esto moe da se implicira u javnosti. Medicinska delatnost podrazumeva: - leenje ili ublaavanje bolesti, telesnih oteenja ili patnjiterapija - sve radnje i postupke kojima je cilj da prepoznaju i otkriju bolesti kod odredjenih lica a potom i sam in njihovog prepoznavanja-dijagnostika - predvidjanje daljeg toka i krajnjeg ishoda bolesti-prognoza - predohrana od bolesti-prevencija Medicina je delom nauka , ali i umee i vetina, i neto to je davno zaboravljeno: lina nadahnutost i intuicija, inventivnost, jednom reju: ARS MEDICA - UMETNOST LEENJA. Medicina i u potpuno tehnikom i naunom smislu, podrazumeva odnose medju ljudima a lekarsko ustanovljavanje dijagnoze, davanje saveta i pruanje tretmana uokvireno je moralnim kodeksom. Ciljevi medicine mogu biti da ponekad lei, esto pomae, a uvek utei. Spremnost lekara i pacijenata da se pridravaju moralnih vrednosti, kao to su duno medjusobno potovanje, potenje, poverenje, saoseanje i opredeljenje za postizanje zajednikih ciljeva, obino dovode do dubokog etikog odnosa pacijenta i lekara. Medjutim, medicina je i optereena sudbonosnim rizicima ije svodjenje na manju meru zavisi od ekonomskih mogunosti drutva i sistemskih istraivanja. Lekar medjutim kome medicinska nauka nudi vie razliitih metoda ne odluuje se uvek nuno za onaj metod koji najmanje moe da nakodi. Naprotiv lekar mora da prui najbolju, najekasniju pomo, ije izgleda na uspeh on jedini moe samo da procenjuje a ne moe da ih izrauna. - Leenje se obavlja danas sa znanjem od sutra - Medicina je nauka nesigurnosti i umetnost verovatnoe (Osler) Svaki lekar ima line vrednosti, stavove ili poglede koji mogu uticati na njegovo tumaenje podataka, ak i emocije koje nerado priznaje,
33
a koje mogu da iskrive objektivnost rasudjivanja, kao to su strah od smrti i invaliditeta, ne simpatisanje odredjenih tipova osoba ili ivotnih stilova, rasne i rodne predrasude, predrasude prema starijima, elja za napredovanjem u karijeri, potovanjem miljenja kolega ili protom, to sve moe da podrije objektivno kliniko rasudjivanje. Odnos izmedju lekara i pacijenata ne odvija se samo prema pravnim pravilima, nego prema pravilima medicinske etike. Ova etika naela obliku pravne obaveze odredjuju njihovu sadrinu i opseg, jer u protivnom medicina bi postala bezduna radionica za mehanike opravke. Lekarska etika i pravo se jedno na drugo oslanjaju i medjusobno dopunjuju . U sluaju pravnih praznina merodavnim se smatra etiko rasudjivanje. Klinika etika rauna na uverenje da ak i kada je zbunjenost velika i emocije jake, lekari, sestre, pacijenti i njjihove porodice mogu da rade konstruktivno, da utvrde, analiziraju i razree veinu etikih problema koji nastaju u klinikoj medicini. Moralni principi klinike etike su: - Princip potovanje autonomije pacijenta, - Princip dobrobiti, - Princip nenanoenja tete - Princip pravde. Uz to moraju postojati i odredjeni standardi ponaanja, koji se nazivaju etiki principi ili etika pravila, kao to su Hipokratovo primi pomo i ne nanesi tetu i princip korisnosti. Naime, u anglosaksonskoj literaturi moemo naii na pravilo da lekari imaju obavezu da lee pacijente, pa ak i kada su sami u opasnosti. Vrlo esto i lekari i pacijenti moraju da donose odluke brzo . PROTOKOLI LEENJA I OBAVEZA POTOVANJA PROTOKOLA Sa druge strane, pravila ili standardi leenja obuhvataju nesporna ili optevaea znanja, a medicinska nauka se stalno razvija. Postoje osnovni ili bazini standardi (higijena, sterilizacija), ali i optepriznati medicinski postupci koji su spoznati ili prihvaeni od svih lekara iste struke ili bar veine. Medjutim, zakonodavac ne odredjuje ta medicinski standard podrazumeva. U SAD i Velikoj Britaniji je dokazivanje lekarskih greaka poiva na potovanju tzv. protokola leenja. POJMOVI - Vodii dobre prakse - Kliniki putevi - Protokoli leenja
34
NAIN OBAVLJANJA LEKARSKE DELATNOSTI I OVLAENJA LEKARA Prvi deo koji se odnosi na prestanak prava na samostalni rad, zakonski se jo formulie kao oduzimanje licence i regulisan je ZZZ, Pravilnikom o bliim uslovima za izdavanje, obnavljanje i oduzimanje licence lanovima komora zdravstvenih radnika I Statutom Lekarske komore Srbije. LKS ima javno ovlaenje da privremeno ili trajno oduzime licencu u sledeim sluajevima: - Ako zdravstveni radnik ne obnovi licencu pod uslovima propisanim zakonom - Ako zdravstveni radnik obavlja delatnost za koju mu nije izdata licenca - Ako zdravstveni radnik u obavljanju zdrastvene delatnosti naini strunu greku kojom se naruava, odnosno pogorava zdravstveno stanje pacijenata - Ako je zdravstvenom radniku izreena jedna od mera privremene zabrane samostalnog rada od strane nadlenog organa komore, zbog tee povrede profesionalne dunosti i ugleda lana komora u skladu sa zakonom ili statutom komore - Ako je pravosnanom sudskom presudom zdravstveni radnik osudjen za krivino delo koje ga ini nedostojnim za obavljanje profesije zdravstvenog radnika - Ako u obavljanju zdravstvene delatnosti zloupotrebi sredstva zdravstvenog osiguranja - U drugim sluajevima propisanim zakonom Privremeno oduzimanje licence moe trajati od est meseci do pet godina. Pod strunom grekom prema ZZZ, podrazumeva se nesavesno leenje odnosno zanemarivanje profesionalnih dunosti u pruanju zdravstvene zatite odnosno ne pridravanje ili ne poznavanje utvrdjenih pravila i profesionalnih vetina u pruanju zdravstvene zatite, koje dovodi do naruavanja, pogoravanja, povrede, gubitka ili oteenja zdravlja ili delova tela pacijenata. Struna greka se utrdjuje u disciplinskom postupku pred nadlenim organom komore, odnosno u postupku redovne i vanredne spoljne provere kvaliteta strunog rada zdravstvenih radnika. Komora trajno oduzima licencu zdravstvenom radniku ako je pravosnanom sudskom presudom osudjen na kaznu zatvora zbog tekog krivinog dela protiv zdravlja ljudi. Zdravstveni radnik kome je oduzeta licenca ne moe donositi samostalne odluke o leenju i mora raditi pod nadzorom.
35
Dela koja ine zdravstvenog radnika nedostojnim za obavljanje lekarske profesije navedena su u stavu 4, kojim se dozvoljava mogunost disciplinske odgovornosti i za postupke koji nisu neposredno povezani sa obavljanjem zdravstvene delatnosti, kao to su: namerno ubistvo,vonja u pijanom stanju, korupcija, silovanje...Ovo e se formirati tokom sudske prakse sudova asti, a posebno mesto u denisanju nedostojnosti za obavljanje e pripadati Etikom odboru LKS. PRAVA I OBAVEZE LEKARA U OBAVLJANJU LEKARSKE DELATNOSTI Kada se pacijent obrati lekaru i zatrai od njega medicinsku pomo i lekar pristane da pomogne, medju njima se uspostavlja odredjen odnos iju sadrinu ine odredjena prava i obaveze. Lekar je duan da ustanovi vrstu pacijentove bolesti i da preduzme odgovarajue mere leenja, a pacijent je obavezan da saopti simptome bolesti i sledi naloge lekara. Ako lekar ne uini to, on teti pacijentu, a ako pacijent ne potuje obaveze, on kodi sam sebi. Za pravnim regulisanjem ovog odnosa nema potrebe, ve ovaj odnos treba prepustiti pravilima medicinske struke i medicinske etike, jedno je od miljenja u literaturi. Ako bi lekar bio zastraen od zakonske odgovornosti, vrlo malo bi smeo uiniti za svoje bolesnike. Drugo miljenje, koje zastupaju pravnici jeste da pravo ne stvara nepoverenje u odnosu lekar pacijent, nego nepoverenje priziva u pomo pravo. Ovo moe ponekad da dodje do strupnja hladnog rata, i postavljanja barijere miljenja izmedju pravnika i lekara. Dok pravnik logino hladno i sa daljine argumentie, dotle je lekar prisiljen da donosi brze odluke i da reaguje emocionalno. Bez te emotivne komponente koja je svojstvena lekaru, pravni odnos izmedju njega i pacijenta jedva da je mogu. OBAVEZA PRUANJA KVALITETNE ZDRAVSTVENE ZATITE Savesnost i humanist uvek su bili i bie vrhovni ideali lekarske etike. Najvanija i prva obaveza lekara jeste ukazivanje pomoi svakom licu kojem je ta pomo neophodna. Medjutim, Zakonom o zdravstvenoj zatiti uvodi se i pravo lekara na tzv. prigovor savesti, ukoliko zdravstvena usluga koja se od njega oekuje nije u skladu sa njegovom saveu ili sa medjunarodnim pravilima medicinske etike. Prigovor savesti se moe uloiti tako da ne teti leenju pacijenta. Lekari imaju profesionalnu dunost. Kada interesi profesije i
36
bolesnika to zahtevaju, esto se izlau neposrednim opasnostima po vlastiti ivot i zdavlje, kao to je opasnost da budu zaraeni ili povredjeni. Sa druge strane posebna briga neophodan je element pruanja lekarske nege, a to zahteva i posebnu obazrivost i savesnost, tj savesno postupanje u skladu sa pravilima medicinske struke i nauke. Lekar nije arobnjak, nego obian ovek, pravo na greku pripada svakom oveku, a nijedan lekar ne moe za sebe rei da nikad nee nainiti greku. Od lekara se uvek oekuje promiljeno i savesno postupanje, dobro pacijenta je merilo (primum non nocere), a duan je i da se pridrava principa sigurnijeg puta u dijagnostici i terapiji. Ako su sve procedure jednako opasne, lekar bira onaj sa najvie izgleda na izleenje. Miljenje drugog kolege mora da se tretira po principu poverenja, ali ni slepo oslanjanje na tudju dijagnozu nije doputeno. Ukoliko lekar procenjuje da izvesna metoda leenja iz razliitih razloga nije u granicama njegovih mogunosti duan je da pacijenta uputi drugom lekaru. Svaki lekar mora spoznati granice svojih mogunosti. ODGOVORNOST LEKARA Struna greka lekara se utvrdjuje u disciplinskom postupku pred nadlenim organom komore, odnosno u postupku redovne ili vanredne spoljne provere kvaliteta strunog rada zdravstvenih radnika. Uslov da bi zdravstveni radnik uopte dobio licencu jeste da pravosnanom sudskom odlukom nije osudjen za krivino delo koje ga ini nedostojnim za obavljanje zdravstvene delatnosti, odnosno da pravosnanom sudskom odlukom nije osudjen na kaznu zatvora zbog tekog krivinog dela protiv zdravlja ljudi (lan 195 ZZZ). Po lanu 198. Komora zdravstvenom radniku trajno oduzima licencu ako je zdravstveni radnik pravosnanom sudskom odlukom osudjen na kaznu zatvora zbog tekog krivinog dela protiv zdravlja ljudi. ETIKI ASPEKTI ODNOSA LEKAR - PACIJENT 1. Samo dobar ovek moe biti dobar lekar (Notnagel) 2. Poverenje u lekara je temelj odnosa. Lekar je u odnosu na pacijenta u tipinom odnosu nadmonosti, ali zato pacijent treba da ima pravo na slobodan izbor lekara. Sa druge strane, lekar moe postupati po svoj savesti samo ako slobodno donosi odluke, ne sledei uputsva viih organa, ali se drei zakona i medicinske etike. Lekar ne lei bolest nego bolesnika ( I re je lek). Odnos lekar- pacijent pravno predstavlja vrstu ugovora o lekarskoj usluzi, ili se odnosi na odredjene medicinske postupke. Lekar
37
preduzima u dijagnozi i leenju pravila medicinske nauke, odnosno standard medicine i saoptava informacije o njima. Osnovna dunost lekara je da pacijenta lei, a iz toga pristiu sledee obaveze: 1. Obaveza da uslugu izvri lino 2. Obaveza da uzima podatke za anamnezu 3. Obaveza da izvri pregled odnosno ispitivanje pacijenta 4. Obaveza da postavi dijagnozu. 5. Obaveza da postavi indikaciju za terapiju ili intervenciju 6. Obaveza da lei pacijenta a nain leenja odredjen je zdravstvenom doktrinom 7. Obaveza da se docnije stara o pacijentu 8. Obaveza da postupa po pravilima struke i paljivo, tj. lege artis i sa panjom dobrog strunjaka. 9. Obaveza lekara da vodi i uva medicinsku dokumentaciju 10. Obaveza lekar da uva pacijentovu tajnu U pravnom smislu pacijent ima sledee obaveze: 1.Obavezu da plati nagradu za rad, osim ako se ona podmiruje iz zdravstvenog osiguranja 2.Obavezu da saradjuje sa lekarem Medjutim, po naelima gradjanskog prava ako lekar poseduje natprosene sposobnosti i znanja duan je da ih upotrebi, a ako proseni lekar nema neka znanja nema obavezu i nije odgovoran to ih ne primenjuje. Onaj ko moe vie, vie je duan. Lekar je duan da izvrava obaveze iz svoje profesionalne delatnosti postupajui sa panjom dobrog strunjaka. Sa druge strane, ko moe i ume vie, mora i da da vie. Lekar sa veim znanjem i odgovornou ima i veu odgovornost u gradjanskom pravu: ko moe vie, vie je i duan. Postojei standard panje prua pravnu sigurnost i lekarima. Lekar asistent nije duan da preispituje dijagnozu nadredjenog lekara, osim ako ne primeti da je njegov nadredjeni povredio standard panje, nastaje njegova obaveza da postavi svoju dijagnozu i (primer iz prakse). Lekar dakle mora i ono to ne moe, zbog moralne i pravne dunosti, ali dostojanstva svoje profesije, a ponekad se odluuje na neizvesne, i riskantne poduhvate. Ako pri tome pokae tzv. potrebnu panju, ne moe odgovarati za neuspeh dela niti za tetna dejstva. U tom smislu je medicinskom pravo obogatilo pravosudni sistem tzv. pravom pacijenta na informisani pristanak. Sa druge strane pogoranje zdravlja ili smrt pacijenata za vreme operacije sami po sebi nisu razlog da se medicinski zahvat smatra protivpravnim. Osobenosti ljudskog organizma su tako velike da ishod nije mogue uvek predvideti. Lekar esto mora da izabere procedure sa potencijalno najmanjim rizikom leenja.
38
Lekari treba da budu po svom karakteru: - Radoznali - Kreativni - Inovativni u praksi - Sa dovoljno resursa - Motivisani da ue - Sigurni u vlastitu sposobnost da ue od drugih, dele ta znaju - Volja da se ui na grekama - Uporni - Fleksibilni u razmiljanju - Nezavisni i kompetentni - Metodini i disciplinovani - Logini i analitini - Reeksivni - Adaptabilni na promene u sistemu zdravstvene nege - Odgovorni - Dobro razvijene komunikacijske vetine - Uenje prema svojim potrebama - Vetina potrage za informacijama - Visoko uredjenih vetina miljenja - Metakognitivne vetine (razmiljanje o razmiljanju) - Mogunost razvoja i korienja kriterijuma za evaluaciju uenja - Mogunost da se uestvuje u promenama - Mogunost da se deli dobra praksa i znanje Kljune vetine lekara treba da budu: - Interpersonalne vetine i mogunost komuniciranja - Sposobnost reavanja problema - Primenjivanje medicinskog znanja i nauke - Briga o pacijentu - Korienje socijalnog konteksta i konteksta zajednice tokom brige o pacijentu - Profesionalizam i etika - Uenje i napredovanje bazirano na praksi Svaki lekar u kontaktu sa pacijentom reaguje pokrenut irokom skalom emocija. To mogu biti: Pozitivne emocije kao to su simpatija, nenost, razumevanje, ali i negativne grubost, odbojnost, ljutnja. Emocionalne reakcije koje lekar razvija prema pacijentu zovu se kontratransfer. Lekar se moe ponaati kao: briljiva majka, zatitniki roditelj ili stariji brat, autoritativni lik koji ne dozvoljava suportstavljanje, osoba koja plai. U tom odnosu je mogue i preterivanje. Lekar ponekad
39
ne eli da vidi koliko je njegov pacijent zaista bolestan. Pod dejstvom sopstvenog straha moe preterati u davanju tekih prognoza O svojim emocijama lekar moe da sazna iz naina na koji razgovara sa pacijentom, kako se pozdravlja ili ne pozdravlja sa njim, da li se raduje ili ljuti na tok dijagnoze, itd. da primeni svoj terapijski pristup uvaavajui razliite karakteristike linosti svojih pacijenata i da pomogne pacijentu da se aktivno ukljui u proces leenja. Potrebna je pomo i pacijentu da njegovi obrasci ponaanja postanu manje rigidni, da u saradnji sa pacijentom pronadje nain da sprovede leenje upravo u okvirima odbrana koje pacijent nosi, da paljivo slua bolesnikove rei to je velika vrlina lekara. Slabo lei lekar koji ne misli i ne slua bolesnika. Bolesnik ne treba brbljivog lekara. Za pravu dijagnozu nije dovoljno pogledati bolesnika, treba ga posluati, sasluati i laboratorijski proveriti Komunikacija lekar pacijent moe biti verbalna (re) koja moe da da snagu, sigurnost, oprotaj, pa i da lei - moe da povredi, ponizi, nanese bol. Rei pacijent mora da razume. Neverbalna komunikacija moe da bude izgled lica, pogled, govor tela, stav i pokret, utanje. KAKVOG LEKARA TRAI VEINA PACIJENATA? Lekar treba da bude siguran u svoje medicinsko znanje. Lekar treba da pomae pacijentu u savladavanju emocionalnih tekoa. Pacijent treba da za lekara bude osoba, a ne sluaj. Lekar treba da bude diskretan i da iskazuje empatiju. Emocionalne reakcije pacijenata prema lekaru kao to su sumnjiavost, bes ili ljubav esto nemaju nikave veze sa njim kao realnom osobom. Pacijent treba da kroz verbalnu ili neverbalnu komunikaciju razume svoj problem ali istovremeno ta komunikacija ima i funkciju terapije. Pacijent se osea vrednovanim, potovanim i ima oseanje olakanja, ak i kada se radi o najteim vestima. Sa druge strane i lekar razvija emocionalne reakcije, koje mogu biti pozitivne: simpatija, nenost, razumevanje, ali i negativne: grubost, odbojnost, ljutnja. O svojim emocijama lekar moe da sazna na nain na koji razgovara sa pacijentom, kako se pozdravlja ili ne pozdravlja sa njim, da li ga raduje ili ljuti tok dijagnoze i sama dijagnoza. Zakon o zdravstvenoj zatiti pravno denie obaveze pacijenata. Pacijenti su duni su da se pridravaju optih akata zdravstvenih ustanova koji se odnose na uslove boravka i ponaanja u njoj. Ukoliko pacijent prekine leenje i pored upozorenja lekara duan je da se o tome pismeno izjasni ili se sainjava slubena beleka. Pacijent mora da aktivno uestvuje u zdravstvenoj zatiti, ouvanju i unapredjenju svoga zdravlja, da u potpunosti informie nadlenog zdravstvenog radnika o istinitim podacima o svom zdravstvenoma stanju, da se pridrava uputstava i
40
preduzima mere propisane terapije od strane nadlenog zdravstvenog radnika. Ukoliko to pacijent ne ini nadleni zdravstveni radnik moe otkazati pruanje dalje zdravstvene zatite pacijentu, izuzev hitne medicinske pomoi, o emu obavetava direktora i belei razloge za ovo odbijanje u medicinsku dokumentaciju SAVESNO OBAVLJANJE DUNOSTI LEKARA Kodeksa profesionalne etike LKS denie ovaj pojam. asna ivotna dunost lekara je da svoju profesionalnu aktivnost obavlja to savesnije, portvovanije, humanije i prema svom najboljem znanju, da se posveti zatiti zdravlja i leenju ljudi. U skladu sa tim, lekar potuje ljudski ivot od njegovog poetka do smrti, prua zdravstvenu delatnost i potuje ljudsko telo i privatnost i posle smrti. Lekarsku pomo prua jednako svima, bez obzira na godine ivota, pol, rasu, nacionalnu pripadnost, veroispovest, drutveni poloaj, obrazovanje, socijalno poreklo ili drugo lino svojstvo, potujui ljudska prava i dostojanstvo svakog. Zdravstveni radnici ne smeju napustiti radno mesto dok im se ne obezbedi zamena i ako je njihovo radno vreme isteklo, ako bi se time naruilo obavljanje zdravstvene delatnosti i ugrozilo zdravlja pacijenata. Zdravstveni radnik moe odbiti pruanje zdravstvene zatite ako zdravstvena zatita nije u skladu sa njihovom saveu ili medjunarodnim pravilima medicinske etike (prigovor savesti) o emu obavetava nadredjenog. Ovo pravo ne vai za pruanje hitne pomoi. Zdravstveni radnik mora da uredno vodi medicinsku dokumentaciju evidentirajui sve medicinske mere koje su preduzete nad pacijentom. Lekar obavetava pacijenata o prirodi i toku intervencije u cilju dobijanja njegovog pristanka na istu. Lekari moraju stalno da se struno usavravaju radi odravanja i unapredjenja rezultata rada i radi produavanja vaenja licence ODNOSI LEKARA MEDJU SOBOM Regulisani su kodeksom profesionalne etike LKS i zasnivaju se na korektnosti, iskrenosti, potovanju i razmeni iskustava. asni lekar se odnosi prema kolegama onako kako bi eleo da se oni ponaaju prema njemu, potuje svoje uitelje a mladjima slui za ugled, brani kolegu koji je neopravdano napadnut i potuje naelo solidarnosti
41
RAZLIKE U MILJENJIMA NE TREBA DA IZAZIVAJU SPOROVE Lekarskom pozivu strane su uvrede, klevete, omalovaavanje, neopravdana i u laikoj javnosti izreena kritika kolega. O grekama se ne moe raspravljati sa rodbinom, bolesnikom ili sredstvima javnog informisanja. Lekari struno saradjuju u interesu pacijenata. U medicini postoji striktna podela rada, ali i saradnja u konzilijumima. Lekar ne treba da zna sve, ali treba da zna ta ne zna. Sa druge strane lekar nema pravo izbora, ne moe da bira ni bolest ni bolesnika, ve mora neto da uini, odlui i preduzme. Lekar je takodje duan da proverava da li se pacijent pridrava terapije, to je recimo vano kod leenja tuberkuloze. Kakav lekar treba da bude? Moda odgovor lei u davnim mudrostima, koje su zaboravljene - Primum nil nocere.... - cito, tuto et iucide - divinum opus-cedere dolorum - Salus aegroti suprema lex est - svekolika medicina je ljubav - Samo dobar ovek moe biti dobar doktor
42
NEKI ASPEKTI KORUPCIJE U ZDRAVSTVU SRBIJE
Dragana Jovanovi*
* Profesor medicinskog fakulteta - Beograd, Klinika za pulmologiju KCS.

43
Dragana Jovanovi
44
Prema indeksu EHCI, kojim se meri standard evropske zdravstvene zatite na osnovu 42 indikatora u 34 evropske zemlje, Srbija je na poslednjem mestu. Surova realnost koju proivljavaju milioni graana Srbije kada im zatreba zdravstvena usluga dobila je i zvaninu potvrdu od strane evropskih institucija. Posle 10 godina pogrenog reformisanja i potroenih oko 15 milijardi evra u javnom sektoru, najvaniji zdravstveni pokazatelji su pogorani: preventabilne nezarazne bolesti, infarkt, log, dijabet poprimaju oblik epidemije. Kod malignih oboljenja, stanje je poraavajue, svake godine od raka oboli 37000 ljudi. I dok u razvijenim zemljama 2/3 obolelih preivi, u Srbiji 2/3 obolelih umre. Izmeu dva popisa stanovnitva, Srbija je izgubila 300.000 graana: natalitet jeste nizak ali je vei problem u porastu stope opte smrtnosti gde smo sa 14,2 tragini lider mortaliteta u regionu. Sa legalizovanom korupcijom u zdravstvu, godinama potpunom dominacijom politike nad strukom, nesposobnim ali zato poslunim upravljakim kadrom, drugaiji ishod od poslednjeg mesta u Evropi i nije bio mogu. Zdravstveni dinar se rasipa bez kontrole, za nansiranje politikih stranaka i lino bogaenje partijskih aparatika, samozvanih menadera. Institucije sistema, Zdravstveni savet Srbije, Institut za javno zdravlje Batut, Lekarska komora Srbije naalost, najblae reeno, ne vide ove probleme kakvi jesu. Jedan od osnovnih problema naeg zdravstvenog sistema je to je to godinama jedan partokratski sistem sa loim zdravstvenim zakonima gde neophodna zdravstvena reforma nije sprovedena. Posle deset godina ulaganja ogromnih sredstava u zdravstveni sistem Srbije, rezultat je: tri paralelna zdravstvena sistema (dravni sektor sa jednim monopolistikim RZZO, praktino neprepoznat privatni i vojni sektor); loi zdravstveni zakoni doneti 2005. godine koji legalizuju sistemsku korupciju; rastua korupcija u zdravstvu koja je inae, kako je priznato 2011g. od naih vlasti u odgovoru na Upitnik EU, i sektorski najvea; skoro najvee stope oboljevanja i smrtnosti od najeih preventabilnih nezaraznih bolesti (kardiovaskularnih i malignih) koje su i dalje u stalnom porastu nasuprot podacima drugih evropskih drava. Srpsko zdravstvo je na poslednjem, 34.mestu po indikatorima zdravlja kako je i navedeno u godinjem izvetaju EHCI 2012. Reforma zdravstva dakle nije ni napravljena, tek treba da se napravi i to u skladu sa odrivim principima. Ministarstvo zdravlja, kreiralo je zdravstvenu politiku iji su osnovni promaaj pre svega doneti reformski zakoni iz oblasti zdravstva(2005), sa reenjima nepoznatim u evropskim dravama iz kojih je proizalo i sve ostalo loe, pa su njeni elnici do 2012 i odgovorni za ovakvu reformu zdravstva.
45
Dragana Jovanovi
Dakle, sistemski zakoni upravo institucionalizuju sistemsku korupciju: konikt interesa u zdravstvenom sektoru je legalizovan kroz dva osnovna zdravstvena zakona iz 2005.god: 1. Zakon o zdravstvenoj zatiti 2. Zakon o zdravstvenom osiguranju -Zakon o zdravstvenoj zatiti: l 199-202 dravni lekar moe dopunski da radi privatno u dravnoj ZU odnosno privatnoj praksi ime se legalizuje konikt interesa l 161 UO dravne ZU odreuje cene lanih vanstadarnih usluga l 164 UO dravne ZU izdaje slobodne kapacitete potpuno arbitrarno to otvara ogroman prostor za zloupotrebe Pravilnik o dopunskom radu (2008) omoguava zaposlenim u ZU da koriste resurse dravnih ustanova u svrhu privatne zarade (veernje klinike) - Zakon o zdravstvenom osiguranju: - l 57 preskakanje liste ekanja za novac u dravnim ZU - l 61 vanstandardne usluge koje se naplauju od pacijenata ali koje realno spadaju u apstraktno denisan osnovni paket usluga (l 45 ZZO) Iz ovoga su proistekli ekonomski aspekti stemske korupcije preko legalizacije konikta interesa u dravnom zdravstvu, privatnog dopunskog rada dravnih slubenika, uzurpacije dravnih resursa preko privatnih veernjih klinika, nezakonitog naplaivanja lanih vanstandardnih usluga, preskakanja lista ekanja za pare, itd. Sve to je dovelo sa jedne strane do neprihvatljve zdravstvene diskriminacije siromanih graana, a sa druge do ogromnog rasipanja u zdravstvu jer osiguranici dva puta plaaju istu uslugu. Zbog toga osiguranici godinje nepotrebno plaaju preko 300 miliona evra iz depa za usluge u dravnom zdravstvu koje ve nansiraju preko obaveznog doprinosa i poreza. Treba naglasiti takoe da je spisak tzv. Vanstandardnih usluga po l.61 Zakona o ZO jedan (lecenje od pijanstva, promena pola, lecenje seksualane disfunkcije, alternativna medicina, pregledi sportista, leenje hipnozom, zdravstveni pregled radi upisa u skolu, zdravstveni pregled radi vozacke dozvole, kozmeticka hirurgija), a sasvim druga lista ovih usluga u samim zdravstvenim ustanovama, DZ i bolnicama, i to razliito od jednog do drugog npr. DZ.
46
Tako gradjani placaju ponovo u drzavnim bolnicama ono na sta imaju pravo i to su vec platili kroz doprinos od 12,3%, ali sada u gotovini, mimo tokova redovnog platnog prometa. Osnovni paket usluga koji ide na teret obaveznog osiguranja nije precizno denisan to onda omogucava krajnje rastegljivo formiranje liste i cene tzv.vanstandarnih usluga od strane UO i direktora drzavne ustanove, pa na taj nain i preskakanje liste ekanja za odreenu uslugu iz paketa obaveznog osiguranja za novac u takozvanom dopunskom radu. Cenu vanstandarnih usluga formira direktor i UO drzavne ustanove. Direktori i UO bolnica imaju diskreciono pravo u odluivanju koje e usluge pruati i naplaivati od graana (l 161 Zakona o zdravstvenoj zatiti) na taj nain, i zato se esto razlikuje spisak tih usluga od bolnice do bolnice. Postoji niz primera, kako u primarnoj zdravstvenoj zatiti tj. Domovima zdravlja (npr. Ultrazvuni pregled srca ili stomaka itd), tako i u bolnicama gde se to ne odnosi samo na najtee bolesti, kao to su maligne ili kardiovaskularne. Ove su najkurentnije jer se radi o zivot i smrti, ali to je u svim specijalnostima, npr. ortopediji (operacije kukova i kolena npr. sa stavljanjem proteza), ginekologjji (epidural...), oalmologiji (operacija katarakte, glaukoma itd...)... U prilog tome govori i podatak o iznosu u gotovini naplaenog od graana u drzavnim ustanovama tj. sopstvenim prihodima koji su bili 27,5 milijardi din tj. Oko 350 miliona eura u 2008g. Dakle, u periodu 2004 2008. god. od graana naplaeno preko 101 milijarda dinara, odnosno preko milijarde evra sopstvenih prihoda po ovom osnovu u dravnim ustanovama koje se nansiraju iz bzdeta!. Paradoksalno, taj iznos je naplaen i utroen POTPUNO IZVAN SISTEMA JAVNIH FINANSIJA. Iako je na tu injenicu rukovodstvo RZZO bilo vie puta javno upozoravano, do preduzimanja mera za otklanjanje rasipnikog mehanizma dvostrukog plaanja nije dolo uprkos velike tete kako nansijske zbog duplog plaanja iste usluge tako i zdravstvene, jer potencira diskriminaciju siromanih pacijenata. Takvo postupanje otvara pitanje troenja ovako prikupljenih sopstvenih sredstava u ZU jer bi po vaeim poreskim zakonima morale biti tretirane kao i svaki drugi poreski obveznik. Meutim, kako je uredbom od avgusta 2010. ukinuta obaveza izdavanja skalnih rauna u dravnim ZU, pitanje je kako je mogue iskontrolisati koliko je novca realno prijavljeno, jer se graanima ne izdaju skalni ve obini blok rauni. Zato je i mogla da se desi situacija poput prodaje mesta na listi ekanja za zraenje u Institutu za onkologiju Vojvodine: od avgusta 2009. godine iroka javnost je preko medija, a od strane udruenja pacijenata upoznata sa informacijama o Institutu za onkologiju Vojvodine (IOV); apeli su upuivani Ministarstvu zdravlja i drugim vladajuim strukturama bez efekta, tako da svi pokuaji da se to zaustavi nisu uspeli, i to je polako
47
Dragana Jovanovi
zatakano krajem 2009g. Mi smo zajedno sa udruenjem pacijenata ponovo pokrenuli pitanje deavanja u IOV direktno prozivajui biveg ministra; zatim smo uporno traili, zahtevali ispitivanje njegove kao i odgovornosti rukovodioca IOV i to kako preko raspoloivih medija tako i direktnim pismom Predsedniku Republike, premijeru, ministru policije i ombudsmanu. Prema dokumentaciji predatoj jula 2010g Odboru za zdravlje i porodicu Narodne skuptine i naem udruenju, kod 450 inostranih osiguranika sprovedena je radioterapija na osnovu Ugovora koji je potpisalo rukovodstvo ove ustanove sa inostranim osiguranjem uz visoku nansijsku nadoknadu. Saradnja sa stranim osiguranjem odvijala se uz odobrenje Ministarstva zdravlja!, suprotno zakonskim propisima koje je upravo ovo ministarstvo i kreiralo 2005g. S obzirom na injenicu da u Srbiji ne postoji dovoljno radioterapijskih kapaciteta, realizacija ovakvog Ugovora imala je za posledicu istovremeno ukidanje prava na blagovremeno leenje od malignih bolesti za isti toliki broj domaih pacijenata, graana Republike Srbije. Tako postoji dakle tzv. mala korupcija (primanje ili uzimanje mita) i krupna,velika korupcija koja je sistemska i utkana je u na drutveni sistem kroz loe zdravstvene zakone, kao i kroz zlupotrebe putem javnih nabavki na nivou ne samo zdravstvenih ustanova, ve na nivou zdravstvenih vlasti -epicentar krupne korupcije u zdravstvu su godinama ve bili Ministarstvo zdravlja i RZZO. Javnost nije dovoljno upoznata sa korupcijom i nepravilnostima u srpskom zdravstvu, ili bolje reeno, namerno nije upoznata na pravi nain. Osnovni razlog je sosticirana cenzura kojom se stalno skrece paznja sa kompleksnih ali zato najopasnijih formi korupcije - a to je sistemska korupcija, na one najbanalnije (takoe vane ali daleko od jedine) - primanje mita, koje graani neposredno zapaaju. Umesto da se ukazuje na dugogodinju partijsku podrku korupciji u zdravstvu s obzirom da je ova oblast po svoj prilici i veliki izvor nelegalnog nansiranja politikih stranaka, naravno uz lino bogaenje kadrova, najvie se pria kada se uhapsi lekar zbog 200 evra mita. To jeste jedan takoe veoma vaan vid korupcije, ali daleko od toga da je on taj ruilac normalnog funkcionisanja zdravstvenog sektora. On je posledica (namerno) ustolienog koruptivnog sistema u sektoru zdravstva. Naime, istovremeno, preko skrivenijih koruptivnih kanala odlivaju se stotine miliona evra ali je to za javnost dobro uvana tajna. U tome i lei razlog sistemske korupcije i odravanje stalne mistikacije oko naina borbe protiv ove kriminalne pojave. Tako je godinama usavravana tehnika ukljuivanja u poslove samo sigurnih, pouzdanih saradnika/partnera, prijatelja, roaka... Stvoren je zatvoreni krug koji se grevito dri zajedno, u skorije vreme i u bojazni od tzv. Domino efekta tj. ako padne jedan, padaju i ostali. Stoga je obraun sa neistomiljenicima ili onima koji prete ovom hermetikom sistemu svakako surov.
48
Zato stalno i naglaavamo da borba protiv korupcije u zdravstvu, zbog postojeih politikih blokada usled velikih privatnih i stranakih interesa ne bi bila mogua bez snane podrke i solidarnosti EU sa graanima Srbije. Koliki su pokuaji da se stvari prikau drugaijima no to jesu, primer su i procene o ukupnoj potronji u zdravstvu: s obzirom da ne postoji uniformna i proverljiva metodologija koja bi obuhvatila izvore nansiranja iz javnih prihoda i iz privatnih izvora, izjave o ukupnoj potronji za zdravstvo variraju od 6% bruto domaeg proizvoda(BDP-a) po bivoj direktorki Republikog zavoda za zdravstveno osigunje (RZZO), preko 8,2% po bivem ministru zdravlja do 10,6% po Svetskoj banci to to predstavlja razliku od 1,2 milijarde evra. Procena Svetske banke je najrealnija, to svrstava Srbiju u grupu zemalja sa najveom potronjom za zdravstvo u Evropi. Porast trokova za zdravstvo u protekloj deceniji bio je eksplozivan s obzirom na to da je rast budeta RZZO kao najveeg nansijera bio vie godina blizu 25% to je daleko iznad stope rasta BDP-a i daleko iznad potronje za zdravstvo drugih zemalja u tranziciji, posebno ako se zna da se kapitalne investicije u zdravstvu nansiraju iz budeta Ministarstva zdravlja, lokalne samouprave, donacija i inokredita. Zabrinutost nekih strunih krugova i iroke javnosti zbog korupcije je itekako opravdana upravo i zbog galopirajuce korupcije u zdravstvu uprkos i injenici da je EU donirala oko 150 miliona evra u projekte koji su trebali da reformiu srpsko zdravstvo. Nedavno je Gallup media izneo rezultate na zahtev UNDP-a nastavljenog istraivanja na temu korupcije, gde se i dalje pokazuje rast korupcije u zdravstvu. Jo vanija injenica proizala iz te ankete je diskreditacija EU donacija - raste nepoverenje graana u donacije, a takoe i u NVO. Poljuljano poverenje naroda u EU kome je EU dala oko 1,3 milijarde evra pomoi, od toga oko 140 miliona evra za projekte koji su trebali da reformiu zdravstvo, proizilazi iz injenice da je znaajan broj tih projekata loe koncipirani i/ili implementirani, ili pak su rezultati projekata izostali/ katastrofalni. Posledice falsikovanja rezultata i realnog impakta EU projekata su upravo: diskreditacija EU u srpskoj javnosti, diskreditacija Srbije u oima EU donatora, velika teta po zdravstvenu zatitu graana, oteana integracija Srbije u EU, kompromitovanje IPA i svih buduih projekata koje nansira EU, a ija realizacija i kontrola prelaze potpuno na vladu Srbije u ovoj 2012.godini. Na naem drugom okruglom stolu Decembra 2010. analizirani su upravo efekti nekih od tih projekata u zdravstvu nansiranih od Evropske unije na bazi dokumenata o aktuelnoj situaciji, dokumentacije prikupljene iz brojnih projekata kao i izvetaja Ocena meunarodne pomoi zdravstvenom sektoru Srbije nezavisne meunarodne grupe eksperata Ecorys, iz aprila 2010, dobijenog ljubaznou administracije
49
Dragana Jovanovi
Evropske komisije. Tada je zakljueno da je znaajan broj projekata za koje je EU dala milione evra, a iji su kreatori i izvoai bili lokalni saradnici i koji su trebali da priblie srpsko zdravstvo evropskim standardima, loe koncipiran i/ili implementiran, ili pak su rezultati projekata izostali /katastrofalni. Pritom su projekti u velikom broju sluajeva od domaih izvoaa lano prikazani uspenim. Zdravstveni funkcioneri su tada najavili dolazak ali nisu uestvovali na diskusiji na okruglom stolu. Kolika je politika volja u naoj zemlji za borbom protiv korupcije ukazuje i injenica da, naalost, umesto otvaranja strunog dijaloga kojim bi se utvrdile predpostavke otklanjanja uzroka sistemske korupcije u zdravstvu, ubrzo je usledila agresivna reakcija tadanjeg dugogodinjeg (sada biveg) republikog ministra zdravlja u medijima i na konferenciji povodom jednog od projekata, gde su NGO Doktori protiv korupcije nazvani neprijateljskom, protiv-vladinom organizacijom, omalovaavani i vreani lanovi, uz istovremeno odbijanje navoda iz izvetaja meunarodne ekspertske Ecorys grupe. A preduslov borbe protiv korupcije u zdravstvu je pre svega postojanje politike volje za tu borbu I za pritom neophodne institucionalne promene, najvanije:promena zakonske regulative,eliminisanje konikta interesa i koruptivnih odredbi, demonopolizacija dravnih davaoca i osiguranja RZZO, zaista slobodan izbor lekara, bolnice, osiguranja, ekasni mehanizmi kontrole javnih nabavki, nezavisnosno funkcionisanje regulatornih tela, monitoring i evaluacija rezultata meunarodne pomoi. Neki od primera projekata u zdravstvu nansiranih od Evropske unije koji su ili loe koncipirani i/ili implementirani, ili pak su rezultati izostali/katastrofalni obuhvataje sledee: 2002 M 5.5: Reforma I unapreenje transfuzioloke slube kroz tehniku pomo I nabavku opreme, sa ciljem jaanja dobrovoljnog davalatva krvi. Meutim, koncept projekta je promenjen u odnosu na prvobitni - odustalo se od najvanijeg, proizvodnje derivata krvi (albumina, imunoglobulina...) tj. od unapreenja ve postojeeg programa frakcionisanja plazme, to bi bila velika uteda za zdravstveni sistem. Naime, za uvoz derivata krvi godinje se troi oko 11 mil.e, a procena EAR je bila da je tada jednokratno ulaganje 2 mil.e dovoljno da se bi to Institut za Transfuziju nastavio da proizvodi. Nacionalni centar za frakcionisanje plazme je ugaen, a pri kupovini opreme ak nisu kupljena specijalna vozila ve kombi. Sigurnost po pacijenta koji prima krv je neizvesna jer npr. u sl. reakcije na primljenu krv koja neretko biva trojnog porekla tj. Iz tri centra, ne zna se od kog dela ista potie? Evidentni su i sl. transmisije bolesti (HIV i HCV). Direktor Instituta za transfuziologiju od 2001. do 2004.g, je pod inom moralne ostavke, smenjen zbog inciranja tri pacijenta HIV virusom putem transfuzije komponenata krvi, koje su bile pogreno testirane u Institutu.
50
Tehniku pomo u Projektu unapreenja transfuzioloke slube Srbije je realizovala rma Sofreko koja se pojavljuje takodje u projektu rekonstrukcije 4 Klinicka centra (EIB kredit 200 mil.evra). Ovo je bio predmet razmatranja Odbora za zdravlje I porodicu Skuptine RS marta 2004. kada im je upuen bio Zahtev za reviziju ili obustavu tekue reforme transfuzioloke slube Srbije od strane nekoliko eksperata uz obimnu prateu dokumentaciju. Iz izvetaja sa sednice Odbora za zdravlje i porodicu se vidi da su traeni odgovori od MZ upravo u vezi gaenja Nacionalnog centra za frakcionisanje plazme. Na to je tadanji ministar zdravlja Tomica Milosavljevi tvrdio u svom odgovoru Odboru za zdravlje I porodicu da to nije dovedeno u pitanje? A centar je ugaen. Nema ni nabavke kesa za krv na Nacionalnom nivou! Zakon o transfuziji donet tek 2010.g! Rezultat reforme je upravo ugroeno dobrovoljno davalatvo krvi esto je porodino davalatvo krvi, a i neretko sluajevi prodaje krvi o emu svedoe i oglasi preko novina. Privatne ZU u kojima se vre i hirurke intervencije dolaze do potrebnih koliina krvi tako to ih (protivzakonito) kupuju od Zavoda za transfuziju ili/i pak direktno plaajui davaoce krvi. Nedavno je objavljeno i kako su baeni vikovi krvi u Zavodu za transfuziju Vojvodine, to predstavlja jasnu ilustraciju organizacije transfuziologije na terenu! U privatnim klinikama stoga uvek ima dovoljno krvi, a u dravnim povremeno mora da se eka, ili su pacijenti prinueni sami da obezbede dragocenu tenost (o tome je Predsednik Udruenja dobrovoljnih davaoca krvi Stevo Poega obavestio vrhove dravne vlasti jo 2008.g i 2009.g). Svedoci smo bacanja dragocene krvi u bolnici u Vrcu zbog nepostojanja uslova za uvanje krvi (2011g.). ta tek rei za sluaj potpuno zdrave, mlade ene koju su lekari iz Instituta za transfuziju krvi proglasili bolesnom jula 2010g. Rezultati privatne laboratorije pokazali su da je zdrava. Analize je odmah odnela u Institut. Nakon dva dana zvao je doktor i izvinjavao se. Rekao je da je dolo do zamene boica, zbog ega je rezultat pokazao da ima hepatitis. Zbog toga, ona vie nikada nee moi da dobrovoljno da krv. Kada je njenom ocu pre est meseci bila potrebna krv nulte pozitivne grupe, nije mogla da da krv jer gruba greka, po kojoj ona ima hepatitis, ne moe biti ispravljena, jer su takva pravila Instituta. U toku je sudski proces. Komentar strune Ecorys grupe u njihovom izvetaju je da Nacionalna strategija ne ukljuuje kreiranje Jedinica za frakcionisanje plazme, iako je ovo bilo predvieno projektom. U prilog opravdanosti postojanja iste na ovim prostorima, dali su u njihovom dokumentu ponovo, sada 4 predloga za buduu Jedinicu za frakcionisanje plazme (procena potrebnog ulaganja 13-23 mil.e) to je pogodan projekat za sredstva WB ili EIB kredit.
51
Dragana Jovanovi
Dva projekta vezana za razvoj zdravstvenog informacionog sistema, 2003 M 6.2:...Kompjuterizacija bolnikih apoteka i zdravstvenih ustanova Srbije...i 2003/4 M 3.6: Razvijanje zdravstvenog informacionog sistema (ZIS)...Cilj je bio da se napravi (a) Integrisani Nacionalni ZIS, kvalitetan na svim nivoima koji bi ukljuivao slakupljanje (slivanje) podataka, njihov prenos, analizu, primenu, i (b) Elektronski zdravstveni karton. Projekat je ocenjen kao skoro katastrofalan, preterano ambiciozan od poetka, znaajan samo po denisanju minimuma potrebnih podataka. Postaje Never ending story. Nebrojano puta se raspisuju tenderi za kompjutere, nedavno opet za 158 DZ, a 17.okt.2010. za 20 bolnica u Srbiji U Beogradu traje par godina ve kontinuirana nabavka kompjutera I (ponekad nepotrebnih) soverskih programa, uvode se razni Pilot Projekti, meusobno razliiti, u DZ su razliiti programi, nekompatibilni meusobno, kao i u bolnicama gde postoje. Centralizacija slivanja podataka je dakle nemogua. ta tek rei o tome to kljune ustanove za registre oboljenja, morbiditetne i mortalitetne statistike Republiki IJZ Batut i Gradski ZJZ imaju razliite, inkompatibilne programe. Na sve to, lokalni predstavnik Svetske banke poetkom 2011g. zvanino izjavljuje da je i WB dala 32 mil.e u te svrhe, a RM ve bilo potroilo 12 mil.e. Zna se da je situacija i danas krajem 2012g ne bitno razliita. 2002/3 M 2.5 i 2002 M 0.5 : Jaanje kapaciteta Ministarstva zdravlja da sprovodi zdrastvenu reformu ukljuujui I pripremu za implementaciju kredita EIB od 50 mil.e za rekonstrukciju 20+1 bolnice u Srbiji, kao I kredita EIB od 200 mil.e za rekonstrukciju etiri KC u Srbiji Projekt je zahtevao formiranje Projektne Implementacione Jedinice tzv. PIU Ministarstva zdravlja i njeno osposobljavanje za pripremu tenderske dokumentacije i sprovoenje...ta je proisteklo iz ovakve pripreme? Katastrofalno stanje rekonstrukcija npr. U Beogradskim KBC-ima, koje traju godinama sa enormno potroenim sredstvima i NIPa i Grada (ne samo EIB). PIU i RM Zdravlja je npr. suprotno Zakonu o investicionoj izgradnji davalo naloge za naknadne i vikove radova bez da je prethodno obezbedilo sredstva. Deo izvetaja CIP o rekonstrukciji beogradska dva KBC-a navodi: ...Investitor (RM Zdravlja) nije dao dobre projektne zadatke.. Manjkava projektna dokumentacija nije uraena na osnovu tehnolokog projekta (on ne postoji),.radovima nije prethodila neophodna promena dokumentacije stoga ne postoji graevinska dozvola pa samim tim ne moe se dobiti ni upotrebna dozvola i privesti objekat nameni.. Deo radova na objektu se izvodi samo na osnovu pismenih naloga bez drugih prateih I neophodnih dokumenata (protivzakonito). A naloge za radove davala je protivzakonito PIU MZ bez prethodno obezbeenih sredstava za izvoenje istih.. Dolazi do probijanja rokova i poveanja vrednosti radova.
52
Slina situacija je i sa nekim drugim bolnicama iz istog projekta o emu je vie puta pisano umedijima. Slini problemi su poeli i kad je u pitanju Projekat Rekonstrukcije 4 Klinicka centra Srbije nansiranog iz kredita Evropske investicione banke - 200 mil e: Kredit ratikovan Septembra 2008g. Prethodno,2007. - 1,8 miliona evra potroeno za EU Projekat JAANJA KAPACITETA TERCIJARNE ZZ Naalost nije nainjen neophodan MEDICINSKI TEHNOLOKI PROJEKAT ZA IZRADU IDEJNOG PROJEKTA REKONSTRUKCIJE. Tako je plan projektovanja medicinske i druge opreme kompletno izostavljen iz tendera za projektovanje, iako se zna da je nemogue uraditi glavni projekat bez prethodno predviene medicinske opreme? Stoga je i realno da nainjeni idejni projekti osim to su puno kasnili, nisu odgovarajui, o emu je mnogo bilo i u medijima. Slino je prola i rekonstrukcija Instituta Torlak u okviru ve navedenog projekta Hitne rekonstrukcije 20+1 bolnice u Srbiji: Predlog stratekog plana za Torlak je bio da postane cenjen proizvoa GMP-kompatibilnih vakcina i biolokih preparata sa trinom dominacijom u jugoistonim evropskim zemljama, sa izvoznim potencijalom, i sa statusom SZO prekvalikacije za odabrane proizvode. Analiza je pokazala da je opravdano i perspektivno ulaganje u uspostavljanje dugorone proizvodnje vakcine protiv gripa i OPV (oralna polio vakcina). Odluka je bila na Ministarstvu zdravlja i na Vladi RS da li e, kao to je bilo navedeno stratekim planom, drava da garantuje najmanje 50% (12 mil.e) investicionih potreba Torlaka da zadri Torlak kao samostalnu zdravstvenu ustanovu koja proizvodi i izvozi proizvedeno. Zavrena je I faza rekonstrukcije, ali nije bilo dovoljno novca za II fazu. EIB i WB su davali nadalje nasijsku pomo za Torlak. Jedan od ovih projekata je pokuao da osigura odrivost pomoi Torlaku da proizvodi OPV i inuenca vakcinu, menjajui tako status Torlaka. Meutim miljenje resornog MZ je bilo presudno, da nema dovoljno investicija da bi se zavrio zapoeti projekat proizvodnje OPV.!!! Rezultat danas je da je puno, uloeno u rekonstrukciju Torlaka, ne samo od EU ve i od WB i EIB kredita, a rekonstrukcija je nezavrena, Torlak ne proizvodi nijednu od planiranih vakcina, ni za grip niti OPV, to se neprestano obeavalo. A nekada je izvozio u 120 zemalja sveta i obezbeivao 90% sredstava od izvoza. Sve to iako je procena dve meunarodne agencije bila da bi Torlak mogao sam i da vrati kredite ako se u njega uloi 12 do 15 miliona evra i uspostavi proces proizvodnje,. Ali je oigledno nekome u Srbiji bio vei interes da se uvoze viestruko skuplje strane vakcine, pa da se troi svake godine oko 100 miliona evra za uvoz vakcina! Postavlja se pitanje zato novi pogon za proizvodnju OPV nije zavren nakon uloenih 3,8 miliona evra, od toga 2 miliona evra upravo
53
Dragana Jovanovi
iz kredita EIB i jo oko 700.000evra iz kredita Svetske banke, kao i 1,8 milion evra iz budeta. Od SZO dobija nepovratno 1,2 miliona evra u 2009g. Dakle posle najmanje 3,8 miliona evra uloenih upravo u rekonstrukciju pogona za proizvodnju OPV za koju je jo od 2009g imao ugovor sa Indijom o izvozu 100 miliona doza za 15 miliona evra godinje, (I faza projekta rekonstrukcije iz kredita EIB), rezultat je skoro nula. Nedostatak potrebne tehnologije proizilazi iz nezainteresovanosti resornog Ministarstva zdravlja za uspostavljanje proizvodnje ovih vakcina dokaz su intervjui jo 2009 sa tadanjim direktorom Instituta Torlak, zatim sa tadanjim ministrom zdravlja 2009g T. Milosavljeviem, kao i nedavni intervju sa sadanjim direktorom, B.Laziem - iz februara meseca 2011. Sindikat je upozoravao na sve ovo u vie navrata nosioce vlasti. Primer je i rekonstruisani MC Kraljevo (za 6 miliona evra kredita Svetske banke): Nadzidana zgrada Poliklinike (IV sprat). Taj etvrti sprat nadgradnje zgrade Poliklinike je fantomski: napravljen je pre oko 5 godine na ravnom krovu, ima 46 prozora i veliine je oko 1500 kvadratnih metara, okreen. nikada nije poeo da se koristi Ulaz je zazidan. Zgrada Interne bolnice, bez dobre statike, je od zemljotresa 2010.g pri potpunom kolapsu konstrukcije, postala neupotrebljiva i zatvorena. Nepoznanica je samim tim kako su odreivani prioriteti u MZ i kvalitet projekata/ izvoenja rekonstrukcije koja je trebalo da unapredi zdravstveni centar, s obzirom da je to trusno podruje, a to se jasno pokazalo u zemljotresu 2010g. Nakon zemljotresa je u Politici objavljena izjava direktorke Republikog Seizmolokog zavoda da neko mora da odgovara za projekat i/ili rekonstrukciju MC Studenica koji je pretrpeo neoekivana oteenja. Rezultati jaanja kapaciteta Ministarstva zdravlja trebalo bi takoe da podrazumevaju pre svega sposobnost sagledavanja prioriteta zdravstvene zatite, samim tim i pitanje organizacije i nabavke opreme za onkoloke slube u Srbiji. Za to je uraen projekat restrukturiranja onkologije u Srbiji za narednih 15g od strane stranih eksperata (Helsinki CG) jo 2004g, upravo imajui u vidu porazne statistike podatke: da smo meu prvima u Evropi po oboljevanju od najeih preventabilnih malignih bolesti, karcinoma grlia i dojke, raka plua; takoe je ve godinama kod nas znaajno vei mortalitet od ovih najeih malignih bolesti jer se otkrivaju u najveem procentu u jako odmakloj fazi bolesti upravo stoga to nemamo dijagnostike resurse niti preventivne skrining preglede. Trebalo je da doe 2009.g pa da na bazi praktino istih epidemiolokih pokazatelja poput iz 2002g, kao i injenice da je kod nas najvea smrtnost od kardiovaskulnih i malignih bolesti i da svake godine zato umire oko 32000 stanovnika vie nego prethodne tj. Narod izumire, Vlada Srbije pokrene program Srbija protiv raka i donesu se Nacionalne strategije za prevenciju i skrining kao i za Palijativno
54
zbrinjavanje. Meutim godinama ve postoji nedostatak kadrova nar. Radiologa i patologa, kao i opreme za skrining i ranu dijagnostiku. Poseban problem je nedostatak Radioterapijskih aparata godinama, iako je za 14 tih aparata koliko nedasteje Srbiji (tj. Oko 50%) dovoljna suma od oko 30 mil.e to iznosi samo 0,3% sredstava RZZO od 20022009g (13,5 milijardi evra). Palijativno zbrinjavanje je kod nas jedan od goruih problem va godinama iako smo potpisnici Evropske deklaracije o PZ jo 2005g. Mi smo i jedina zemlja u Evropi koja nema hospise. Strategija o Palijativnom zbrinjavanju je doneta 2008/09g po kojoj e Centar za PZ biti IORS kad se izgradi u te svrhe dodatni, V sprat IORSa(?). Nedavno je tek zapoet projekat upravo nansiran sredstvima EU za Skrining raka dojke i raka grlia. 2004. M 3.8: Razvoj Preventivnih zdravstvenih slubi formiranjem 25 Preventivnih centara u PZZ, uz nabavku odgovarajue opreme. Stvarnost je da 25 osnovanih preventivnih centara praktino skoro i da ne funkcioniu osim neki u delu upitnika i sl. Sa ime I kako da rade, aparature nemaju? Preventivni i Skrining pregledi se, kao to svi znaju, ne mogu sprovoditi zbog nedostatka kadra i opreme. Zvanino je ak pokrenuta inicijativa za vraanje Savetovalita za eernu bolest u PZU. Zakljuci i preporuke Ecorys grupe: neophodna posveenost MZ da forsira i nansira preventivne aktivnosti. Twin projekat osnivanja ALIMS Agencije za lekove i medicinska sredstva, smatra se jednim od najboljih sa aspekta dizajna I implementacije projekta. Planom razvoja ALIMS-a 2008-2010g bilo je predvieno da se zaposli jo 34 neophodna saradnika radi regulisanja sektora zdravstvenih proizvoda u Srbiji, ali, umesto toga oni su otpustili 70 zapslenih! ime to objasniti? Naime, radi se o neadekvatnom korienju sredstava EU za osnivanje i rad Agencije za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS). Re je o tetama u zdravstvu koje nastaju zbog ograniavanja rada ALIMS-a i nedostatka kadra. Navedeni propusti se pogubno odraavaju na svakodnevnu apotekarsku praksu. Razlog ovome je centralizacija nadlenosti u Ministarstvu zdravlja koje je zbog pritiska EU osnovalo ALIMS i prepustilo joj postupak registracije lekova, odnosno izdavanje dozvola za stavljanje lekova u promet. Kontrolu lekova u prometu je zadralo za sebe. Meutim zato se naem tritu u prometu nalaze lekovi (koji su proli registraciju), a ije pakovanje nije usklaeno sa registracionom dokumentacijom. Zbog ovakvog stanja na tritu lekova ve godinama vlada haos, a razmere prisustva vercovanih lekova i posledice njihove primene nisu nikada ozbiljno analizirane. Zato je o kvalitetu leenja sa ovakvim stanjem na tritu lekova teko govoriti. Projekat reforme RZZO i nansiranja zdravstva - formiranje Nacionalnog zdravstvenog rauna ili bolje reeno Fikcije Nacionalnog zdravstvenog rauna. Sistem nacionalni zdravstveni raun postoji u
55
Dragana Jovanovi
gotovo svim zemljama sveta. On predstavlja okvir za analizu zdravstvenog sistema i omoguava da na transparentan nain saznajemo koliki su ukupni rashodi za zdravstvo, promene u strukturi rashoda, ali i kolike su razlike izmeu zemalja u razvoju. Takoe je i osnovno orue za praenje uinka reformi u zdravstvu jer nam otkriva ono to bismo svi voleli da znamo: odakle novac dolazi, gde ide, koja vrsta usluga se prua i koja vrsta dobara se kupije. Raun bi trebalo da nam da uvid u to koliko graani troe iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, koliko iz depa, a koliko iz dodatnog dobrovoljnog. Na taj nain bi se evidentirala svaka usluga od dijagnostike, terapije do izdavanja lekova.. A obaveza je da svake godine bude tampan i dostupan svim graanima. Ugovorom pod brojem 134. Srbija je od Velike Britanije u maju 2002 g . dobila donaciju od 297.454 evra uz obrazloenje: Omoguiti vladi Srbije da sprovede puno sprovoenje i pripremu analize nacionalnih zdravstvenih rauna u skladu sa meunarodnim standardima, naroito sa standardima OSCD. Dve godine kasnije, mada se u meuvremenu nita nije uradilo, Srbija na ime istog projekta uzima kredit od Svetske banke u iznosu od 130.00 evra. NZR nije mogu zbog sistemskih promaaja u organizaciji zdravstva. To je oigledno od 2003. Uprkos injenicama, simulacija izrade NZR traje 7 godina sa direktnim i indirektnim trokovima. Informacije koje su proistekle iz ovog nazovi NZR esto su koriene od strane Sektora za EU integracije i internacionalnu saradnju Ministarstva zdravlja, kao osnova za planiranje i nansiranje projekata i za dalja nauna istraivanja. Ove informacije su takoe koriene u okviru predstavljanja zdravstvenog sistema Srbije, kako u okviru same zemlje tako i u inostranstvu te i za ostale vidove komunikacije sa Evropskom komisijom. Dakle, sedam godina imamo prodaju magle meunarodnim donatorima, koji izradu NZR zahtevaju kao klju u kontroli i planiranju potronje u zdravstvu i reformu nansiranja RZZO. Republiki zavod za statistiku koji je kljuna institucija za prikupljanje Nacionalnih rauna sam konstatuje da ga nema i da ovaj projekat smatraju neuspenim zbog opstrukcije Ministarstva zdravlja. Uostalom, ovakvo stanje odgovara Ministarstvu jer potronju moe sistematski da prikazuje manjom nego to jeste i da se time stalno opravdava postojee stanje. Dakle, osnovni problem je ak i po izvetaju koji je 2007. uradila Svetska banka to to je privatni sektor, i kao prualac usluga, i kao izvor nansiranja zdravstvene potronje, nedovoljno i nekvaliteno obuhvaen u Nacionalnom zdravstvenom raunu (NZR). Stoga je prikupljanje podataka za privatni sektor i njegovo ukljuivanje u vezane raune ostalo kao jedno od kljunih pitanja kojima je trebalo posvetiti panju.Naravno da se tu ne moe nita uraditi s obzirom da privatni sektor nije integrisan u RZZO. A ekonomisti procenjuju da se potronja privatnog sektora za zdravstvo kree na nivou od oko 3 odsto domaeg proizvoda ili oko 900 miliona evra. Moe se zakljuiti da mistikacija NZR prikriva nepostojanje reforme RZZO i sistema
56
nansiranja zdravstva, a kcija NZR podstie sistemsku korupciju u zdravstvu Na kraju jo da pomenemo jo jedan vaan, neophodan aspekt prave borbe protiv korupcije, a to je zatita uzbunjivaa, tj. tzv. duvaa u pitaljku. Svakako da sve to se deavalo tokom protekle decenije tzv. duvaima u pitaljku odraava upravo prvu i osnovnu stvar, a to je nepostojanje dovoljne politike volje i moi za borbu protiv korupcije, to je meutim u koalicionim podelama interesa i meusobnim uslovljavanjima gde se tim putem neke, ako ne i sve partije I nansiraju, praktino teko ostvarivo. Zato se na mnoge naine i samo simulira borba protiv korupcije, pa marginalizuju bitne stvari, a fokusira panja javnosti na periferne, manje vane. Institucije sistema kao to su Zdravstveni savet Srbije, Institut za javno zdravlje Batut, Lekarska komora Srbije naalost, najblae reeno, ne vide ove probleme kakvi jesu, pa se ak deava da lekari koji ukazuju na problem korupcije bivaju oznaavani kao problem, ili se pak simulira odnos prema korupciji tako da se samo daju izjave kad se uhapsi lekar za par stotina evra mita, a nikada povodom ozbiljnih afera u zdravstvu koje susvima ve poznate: trgovina listama ekanja na radioterapiju, afera Hitne pomoi idr. Naalost i vana regulatorna tela kao to je Agencija za borbu protiv korucije se pokazuju slabanim u naem drutvu. Poznato je da su, a posle vie godina upravo dravne institucije spreavale reavanje sluaja Hitne pomoi u Beogradu od 2006.godine kada je tadanji direktor HP Dr Borko Josifovski obelodanio aferu trgovine smru. Zbog toga je posle nekoliko dana usledila njegova smena sa mesta direktora reenjem tadanjeg ministra zdravlja Tomice Milosavljevia. Ali se progon ovog uzbunjivaa nastavio tako da i pored jasnih dokaza za ovu aferu: sudski je on progonjen, dobio otkaz 2007g, morao da ode iz zemlje, da bi tek posle vie godina bilo oboreno reenje o otkazu. Zato stalno i naglaavamo da borba protiv korupcije u zdravstvu, zbog postojeih politikih blokada usled velikih privatnih i stranakih interesa ne bi bila mogua bez snane podrke i solidarnosti EU sa graanima Srbije u borbi protiv korupcije.
57
Dragana Jovanovi
58
MEDICINA REPUBLIKE SRPSKE NA GRANICI IZMEU TRITA I ETIKE
Ostoja uki*
O tempora, o mores! (O vremena, o obiaji!) (Ciceron)
* Redovni profesor etike na Filozofskom i Medicinskom fakultet u Banjaluci

59
Ostoja uki
60
U savremenom svijetu nauno-tehnoloki proces je dostigao nesluene razmjere. Dananja globalizacija je dala neke pozitivne efekte, naroito na planu trgovine, komunikacija, veza i nekim drugim segmentima, ali pokazala i Janusovo lice. U ovoj civilizaciji ovjek se povukao u sebe, razoaran i nemoan da bilo ta uini. Nije dolo do moralnog napretka u vrlinama i zbliavanju ljudi, ve otuenje i dehumanizacija sve vie uzimaju maha. Medicina u dananjem vremenu nalazi se na vododjelnici izmeu kapitalizma veberovskog usmjerenja i etikih zahtjeva u kodeksima i zahtjevima. Na prostorima Republike Srpske i Bosne i Hercegovine medicina koja se nalazi na granici izmeu trgovine i etike je u jo teem poloaju, jer su evidentni negativni efekti robno-novanih odnosa, nisu sanirane ratne posljedice, a stiu nove dileme i izazovi. Medicinska tehnologija je napredovala, ali nedostaje neposredni razgovor i povjerenje bolesnika i ljekara. U ranije vrijeme ljekar je svojim znanjem, iskustvom i etikom sve sam rjeavao. U nekim tekim sluajevima (koma) o bolesnicima bi trebalo voditi evidenciju i obavjetavati porodicu, a i u iznenadnom dospijeu unesreenog u bolnicu nuno je obavijestiti njegove najblie. U svim pojavama novih bolesti i ostalih tekih stanja Kodeks medicinske etike mora polaziti od potovanja ljudskog ivota, medicinskih dostignua i humanistikih naela. Odnos izmeu ljekara i bolesnika zasnovan na povjerenju i uvaavanju, i od izuzetnog je znaaja za uspjeh u lijeenju. Medicina se u ovom naem vremenu u Republici Srpskoj i Bosni i Hercegovini nalazi na poetku svoje komercijalizacije, gdje reklama i drugi trini elementi dolaze u prvi plan. U vrijeme robno-novanih odnosa ljudi se bore za egzistenciju, to ima uticaja na potovanje Kodeksa medicinske etike. Situacija sa medicinskom etikom u robno-novanim odnosima je jo dobra, stanje tendira sve teem i komplikovanijem odnosu. Kodeks medicinske etike zabranjuje sve negativne i nemoralne radnje koje mogu da ugroze medicinsku profesiju, ali su i pored toga vidljivi prestupi i krenje moralno-etikih pravila, normi i dokumenata. Kljune rijei: etika, moral, ljekar, pacijent, bolest, kodeksi, konvencije, tehnologija, globalizacija, Hipokratova zakletva, trina ekonomija, komercijalizacija, reklama, Kodeks medicinske etike. U dananjem svijetu dominantno mjesto zauzima evro-amerika civilizacija koja je omoguila neslueni tehnoloki i tehniki razvoj i zajedno sa japanskom industrijalizacijom i robotizacijom pribliava se vrhunskim dostignuima u savremenom svijetu. Sav ovaj tehnolokotehniki progres nije doprinio moralnom usavravanju, napretku u vrlinama i bliskosti ljudi. Zaboravljeni su humanizam i renesanasa, ovjek se udaljio od ovjeka i dolo je do moralnih posrtanja. Dananja globalizacija je pribliila zemlje svijeta, ubrzala cirkulaciju
61
Ostoja uki
roba, ideja i pameti, svijet je, po Mekluanu, postao globalno selo. U ovoj novoj civilizaciji ovjek se povukao u svoju ljuturu, otuio se i postao samodovoljan sebi, ak je zaboravio svoje najblie i udaljio se od Hristovih naela. Uprkos napretku u nauci i tehnologiji, ovjek je sve vie povuen, razoaran, nemoan i nezadovoljan. Stiu nova iznenaenja, gaze se ili iznevjeravaju stare humanistike norme. Mnogo toga, odnosno ogromna veina onog to se danas deava, svodi se na robno-novane odnose, trku za novcem i protom. Izostaje fenomen ljudskosti, sve vie smo u nekoj moralnoj barutini bez smisla i nalaenja nekog humanistikog izlaza. Mondijalizacija u naem vremenu odvija se bez srca i due, ogoljela materijalizacija i vesternizacija uzimaju maha. Mnogo toga tradicionalnog to je davalo punou i smisao ivota je isezlo, a nije izgraeno neto novo i humanije. Kineski losof Mencije je govorio da je ovjek po svojoj prirodi dobar, dok je Sjin Ceu, japanski uni isticao da je ona loa. Prema Jangu Sjungu ovjekova priroda je i dobra i loa, ali Sju iju, suprotno od toga, iznosi da ovjekova priroda nije ni dobra ni loa. Ipak, ne postoji smrtnik da je bezmoralan i potpuno nemoralan. ak su neki stari mudraci smatrali da u svakom ovjeku lei opasna zvijer, ali je treba umilostiviti i pripitomiti da ne ini loa djela i ne ugroava sopstveni ivot ovjeka i druge oko njega ili ak dalje od njega. Po tumaenju zena ovjek nema ni dobru ni lou, ve ima buda-prirodu. U emu se sastoji teorija buda-prirode? Teorija buda-prirode dozvoljava nam da vidimo izvor moralnosti. Prvo buenje buda-prirode u oveku jeste sam poetak moralnosti, i ljudski etiki napredak jeste postepeno proirivanje iskazivanja prirode u delu. Bez toga je moralnost nemogua za oveka. Bez toga moraju biti uzaludni ne samo moralna kultura ili disciplina, ve i obrazovanje i drutveni boljitak. Opet ova terija adekvatno objanjava etike injenice da je moralni standard podloan promeni u razliitim periodima i u razliitim mestima, da su daobro i zlo toliko meusobno isprepleteni, i da nekad zlo iznenada postaje dobro, a dobro sasvim neoekivano postaje zlo. Prvo, nije potrebno rei da standard moralnosti raste proporcionalno sa razvojem buda-prirode ili stvarnog sopstva, i da se u razliitim vremenima i na razliitim mestima pojaava i proiruje.1 Kao to je vidljivo, istoni svijet se okree duhovnosti, humanizmu, usavravanju i trai najbolji put za usavravanje ljudske prirode. Zapadni naunici uoavaju dekadenciju i nihilizam, antihumanistike tendencije i druge retrogradne tokove. Velike kritike savremenoj civilizaciji uputili su Nie, openhauer, Kjerkegor i mnogi drugi loso. Martin Hajdeger nas upozorava na polje ljudskog znanja: Nijedno doba o ovjeku nije znalo toliko mnogo i toliko razliito.
1
Kaiten Nukarija: ivot samuraja: studija o losoji i disciplini zena u Kini i Japanu,
LiberZubra, Beograd, 2006., str.125.
62
Meutim, i sam ovaj veliki njemaki losof bio je svjestan rtava koje je ovjeanstvo dalo na svom putu, nastojei da stvori blagostanje i olaka ivot ovjeku, doprinese razvoju humanizma i nauke i tehnike u dobrobitne svrhe. Ipak i ovom losofu se ne moe zaboraviti neslavna prolost. ovjek je bio uvijek, a pogotovo danas, velika zagonetka, povukao se u neki svoj svijet pun razoarenja i neizvjesnosti. On je neprestano podstaknut unutranjim i spoljanjim promjenama. Previe se oekivalo od nauno-tehnolokog progresa na pragu 21.vijeka. Dostojevski je optimistiki izjavio: Ljepota e spasti svijet, ali je ta humanistika vizija sve vie gubila svoje pouzdanje i ustupala mjesto rezignaciji i negativnim trendovima. Za dananji svijet i sve ono to se deava u njemu karakteristina su ova odreenja: U dananjem svetu, uz pragmatino ponaanje, zlo je postalo velika vidljiva sila. Svet je pun agresije, suprostavljenih interesa, kontrasta i kontradikcija. Obinom oveku nije lako da se snae u njemu. Manipulativna psihologija ga izluuje. Nude mu se brojne i toliko razliite informacije o istim stvarima i istim dogaajima. Lansirane istine su teke maglutine. Tim vie je i unutranji ovekov svet nedokuiv, a ovek dananjice je sve vie zagledan u sebe i nepoverljiv prema svetu. Nema sumnje da je unien genetikim inenjeringom, tehnolokom revolucijom i nesrenim progresom koji prekraja ivot dat nam od prirode.2 Situacija na kraju prolog vijeka je postala gora i tea nego ikad ranije. U svijetu su prisutni sukobi, neokolonijalizam, pa ak neke neofaistike, neoliberalne i osvajake tendencije. Amerika je, uz pomo NATO alijanse, postala globalna sila koja nastoji da zagospodari cijelim svijetom pa je na svom putu osvajanja i ruenja ranijih sistema i institucija unitila mnoga materijalna i duhovna dostignua u dananjoj civilizaciji. Dolo je do sunovrata morala, raznih moralnih izopaenosti i dvojnog morala. Poveala se atomska prijetnja ovjeanstvu i planeti, a uvedeni pojam civilizacionizma, koji je trebalo da oznai prednosti jedne civilizacije nad drugom, nije dao svoje praktine i pozitivne efekte. Civilzacija nam nije donijela sreu, napredak, miroljubive tokove razvoja i saradnju meu dravama i narodima na usvojenim i osvjedoenim principima, deklaracijama, kodeksima i drugim dokumentima Ujedinjenih nacija, nego je dolo do ubijanja ljudi, neuvenog ruenja velikih djela i dostignua ovjeanstva, to moe da dovede do ekoloke i nuklearne katastrofe. Na prostorima Republike Srpske i irim srpskim prostorima izraene su negativne tendencije koje se deavaju u savremenom svijetu. Nedavno zavreni rat doveo je do velikog broja poginulih i ranjenih boraca i civila. Poveala se brojnost ratnih vojnih invalida,
2
Dimitrije MilovanoviSran Milovanovi: Etika savremenog sveta na poetku veka, Institut za
psihijatriju, Klinikog centra Srbije, Beograd, 2005., str.111-112.
63
Ostoja uki
porodica poginulih boraca, izbjeglica i raseljenih lica. Izgubljeni su neki tradicionalni srpski prostori i krajevi u kojima su Srbi bili veina i do sada ih kroz istoriju nisu naputali. Srbi nikad u dugoj tradiciji nisu u tolikoj mjeri napustili svoje ruralne prostore da su mnoga sela i prostori koji su bili manje naseljeni ostali prazni i naputeni. Nastala je trka za nekim lagodnim gradskim ivotom, a provedena privatizacija dovela do ukidanja mnogih preduzea ili do smanjenja zaposlenih u preostalim do simbolinog i zanemarljivog nivoa. Razvijala se jedna vrsta narodne losoje i naputanja seoskog ivota i kulture koja je dominirala u srpskom narodu. Materijalizam, egoizam, podreivanje ivota interesu i korisnosti su postali osnov svakidanjeg ivljenja. U ranijem periodu bio je prisutan socijalistiki moral i jako izraeni patrijahalni moral koji je bio uvar srpske tradicije, kulture i obiaja. Poslije ruenja bive federalne zajednice dolo je do moralne konfuzije. Razvijala se jedna vrsta kapitalistikog i elitistikog morala, dok su na drugoj strani siromani, nezaposleni, oni koji se odriu zemlje, sela i tradicionalne poljoprivredne proizvodnje, pa postaju egzistencijalno ugroeni i izgrauju posebnu vrstu morala. U uslovima demokratizacije i prestrukturalizacije stvorene su mnoge strane, pomodne i kontraverzne koncepcije drutva, gdje je nemogue sagledati sve moralne probleme, izazove i dileme koji se javljaju i trae razrjeenja. Stvaraju se nove moralno-etike koncepcije, odnosi, pravci i orijentacije koji negativno utiu na drutvo i tradiciju, poveavaju jaz izmeu bogatih i siromanih i naruavaju tradicionalno poimanje morala i pravednosti. Moralna kriza je posebno izraena, pored ekonomske, politike, privredne, duhovne, kulturne i ire drutvene. Na svim prostorima gdje Srbi ive javio se moralni vakuum i moralna izmaglica koji su doveli do naputanja tradicionalnog morala, a novi nije izgraen. U pogledu morala nae je drutvo ardak ni nan nebu ni na zemlji. Moramo imati potpuno u vidu da su ljekari i ostalo medicinsko osoblje u najviem smislu zastupnici humanizma i etinosti pa ne mogu ostati izolovani i neobuhvaeni svestranom drutvenom i moralnom krizom koja stihijski rui fundamentalne norme itavog drutva, gdje je obuhvaena i medicinska nauka u svim svojim domenima. Dolo je do velikih, skoro epohalnih promena u savremenoj medicini, posebno u medicinskoj praksi razvijenih zemalja u svijetu, to su nastojale da slijede male i nerazvijene zemlje i narodi, tako da je ovjeanstvo u posljednje vrijeme pobijedilo neke neizljeive bolesti. Na taj nain je opta etika losoja dobijala nove dimenzije i tretman u oblasti svih medicinskih nauka i njihovoj nauno-istraivakoj djelatnosti. Kada se govori o medicinskoj etici, onda ne moemo polaziti od nihilistikih i negatorskih tendencija. Ona postoji od antikog svijeta do naih dana. Drugo je pitanje koliko i kako se potuju etike norme u nekom drutvu ili u kriznim vremenima.
64
U ranijim vremenima nije bilo savremene medicinske opreme za dijagnozu i otkrivanje bolesti, nego ljekar svojim znanjem, umjenou, etikom i iskustvom sticao povjerenje pacijenta. Sam je, ponekad uz pomo pacijenta, dolazio do zakljuka o kojoj se bolesti radi. Danas se, polazei od laboratorije, ultrazvuka, CT-a, magnetne rezonance, dijagnoza lake i bre uspostavi, ali izostaje razgovor izmeu pacijenta i ljekara koji je izraz povjerenja, bliskosti i razumijevanja. Savremena tehnika uinila je ljekara neosjetljivim za ovaj razgovor i uspostavljanje kontakta povjerenja. Ovi pregledi su skuplji, ali su ekasniji i doprinose velikom napretku lijeenja, ali izostaju etiki sadraji. Kada se bolesnik nalazi u komi i boravi u bolnici dvadeset i vie dana, esto se ovaj sluaj smatra zavrenim i ne posveuje mu se dovoljna panja, premda je potrebno provjeriti stanje i neto preduzeti ukoliko je neophodno ili konstatovati da je stanje isto, loije ili se poboljava. Medicinsko osoblje, prvenstveno ljekar i sestra, u ovakvim sluajevima treba da budu na visini etikog zadatka. Brzina, razni drugi poslovi i novi pacijenti odvlae panju od ovih tekih bolesnika u komi pa se to preputa Bogu i sluaju. U ovakvim situacijama nuna je pojaana komunikacija sestre i doktora u praenju stanja, pokuaj uspostavljanja kontakta i ee kontrole stanja ovih tekih bolesnika. Pitanje je koliko se o ovim sluajevima izvjetava porodica. U ovakvim okolnostima nuno je preduzeti sve etike mjere, umiriti savjest i konstatovati da je postupano ljudski i poduzeto sve to je bilo mogue. Deavaju se takve situacije kad ljudi doive neke iznenadne udare, velike povrede ili nesree na poslu, ili na drugim mjestima. esto hitnim putem dospijevaju u medicinske ustanove. Porodica se na vrijeme ne obavijesti da je takav bolesnik stigao u bolnicu. Deavalo se da povrijeeni umre, a porodica nije ni znala ta se desilo sa njenim lanom. Izostalo je moda posljednje vienje i oprotaj od najmilijih. Nedostajala je komunikacija koja bi ublaila bol i tugu za nastradalim. Da li je napretkom drutva i medicine napredovala etika? To se najbolje moe uoiti na granici etike izmeu civilizovanog i necivilizovanog drutva. U malim sredinama, plemenskim zajednicama i necivilizovanim drutvima solidarnost je vea, dok se u bogatijim drutvima i veim sredinama zamrzava, zanemaruje ili ne potuje kodeks etike i gubi solidarnost. Pred istim se zagonetkama i dilemama ovjek nalazio u antikom svijetu, izuzimajui tehniko-tehnoloki, kao i danas. Priroda ovjeka i njegov mentalni sklop nisu se izmijenili, niti je konstatovano da je civilizovan ovjek postao bolji. Naprotiv, ima tvrenja da je ovjek postao opasniji za druge ljude i ak samog sebe. to se tie potovanja etikih kodeksa, pravila i normi u Republici Srpskoj i Bosni i Hercegovini pa i ire zavisi od vremena u kome ivimo, drutva kojeg izgraujemo, nivoa svijesti pojedinih ljekara i ostalog medicinskog osoblja, statusa u kome se nalaze pomenuti subjekti,
65
Ostoja uki
mogunosti obezbjeenja egzistencije, a kod nas i od meunarodnih faktora, koji na neki nain utiu na rad ljekara i medicinskih ustanova. U nae vrijeme u veini medicinskih oblasti uvedena je privatna praksa pa uzimaju maha konkurencija i reklama, gdje se nastoje obezbijediti sredstva za egzistenciju. Presudan je kvalitet usluge i im pacijent osjeti da je nezadovoljan, potraie uslugu na drugoj strani. Kodeks medicinske etike u ovo savremeno doba izgubio je mnogo od starog sjaja i ugleda, esto u ponaanju i potovanju odredbi ovog akta pojedini ljekari nisu na visini, ali mnogo toga treba traiti u savremenoj medicini i njenom tehnolokom razvoju. Ono to ljekar mora imati u vidu i to ga krasi u svakom vremenu su odgovornost, iskrenost prema svojim pacijentima, skromnost, saosjeanje, krotost, dostojanstvo, neizraeni neki posebni materijalni zahtjevi i elja da se unesreenom i bolesnom pomogne. Kada je uvedena trina privreda, dolazi do promjena odnosa u drutvu. U prvi plan izbijaju novani odnosi pa su esto etike i jo neke osobine u drugom planu. U takvim situacijama dolazi do raskida izmeu individualne i kolektivne svijesti, opada motivacija za timski rad i svako angaovanje koje ne podrazumijeva materijalnu nadoknadu. U medicini se najvei nered ini i dua gubi kada se uvede novana masa u opticaje, odnosno kada se uspostave robno-novani odnosi. I upravo u takvim odnosima nastupa dehumanizacija, gubi se duhovnost i osjeaj za ljude koji pate i boluju: Dakle, vrlo je aktuelna, a postojeom moralnom degradacijom posebno naglaena dehumanizacija medicine prouzrokovana njenim bezobzirnim merkantilizmom. Meutim, etika se ne moe vrednovati novcem. Zarada i bogaenje na ljudskim nesreama, poput bolesti i povreda, uveavaju se poput snjenih lavina. Pojedincima, materijalno izobilje nadoknauje ubogu duhovnost i pomae im da u moralnoj oskudici udobno ive. Ukratko, odluka o nainu lijeenja treba da se zasniva iskljuivo na uvjerenju o poboljanju bolesnikovog zdravlja, a ne na veliini novanog stimulansa.3 Tehnologija omoguuje pacijentu da na relativno brz i ekasan nain bude obavijeten o svojoj bolesti i stanju itavog organizma. Ove nove tehnike prikupljanja podataka o bolesniku i njegovoj bolesti, zahtijevaju od ljekara obavezu stalnog usavravanja, praenja i informisanja o dostignuima u medicini i dijagnostici. Tu najvie iskustva imaju anglosaksonska i japanska medicina pa su dragocjena iskustva iz ovih medicina na visokom tehnolokom nivou i prilagoavanje naim potrebama i mogunostima. esto u ovakvim uslovima lijeenje nije ekasno, jer tehnologija udaljuje ljekara od pacijenta. Izostaju rijei utjehe, topline, prisan kontakt, meusobno povjerenje i mnogo vee posveenje lijeenju i brizi za zdravlje bolesnika nego to se posveuje
3
Dragutin P. Vukoti: Etike kontroverze u medicini, Crnogorska akademija nauka i umjetnosti,
Podgorica, 2000., str. 69.
66
statistikim podacima i ishodima raznih pretraga. Ljekar lijei rijeju, kontaktom, pogledom, razgovorima i davanjem savjeta. To ljekari sa istoka daleko bolje osjeaju i primjenjuju. Na prostorima Republike Srpske i BiH pred javnost i medicinske ustanove u novije vrijeme izbijaju sloena, do kraja komplikovana i odgovorna medicinska pitanja, te mnogi nerazjanjeni fenomeni medicinske prakse ili oni pred kojima se ranije nalazio ljudski rod pa su sada doli u epicentar i trae svoje etiko rjeenje i postupanje u datim situacijama. Svi ti sloeni medicinski zahvati, lijeenja, postupci, ponaanja, pouke i preporuke odnose se na eutanaziju, probleme i pitanja vjetakog prekida trudnoe, eksperimentisanje sa embrionima, kloniranje, presaivanje organa, lijeenje pod aparatima, uvoz skupih lijekova, slanje na lijeenje u inostrane klinike i slino. Ova fundamentalna pitanja su u epicentru same etike i zahtijevaju regulisanje. Mnogo toga smo obezbijedili prevodima i boravkom naih ljekara u inostranim klinikama, ali jo toga mora da se usavrava i prilagoava okolnostima u kojima mi ivimo i radimo, ali je glavno da se spasavaju ljudski ivoti i potuju usvojeni i dograuju novi kodeksi gdje nedostaju. U naoj medicinskoj praksi kodeks obrauje pitanja koja se tiu eksperimenata na ovjeku, ali pitanju eksperimentisanja na embrionima nije posveena panja pa se pristupilo regulisanju i prevazilaenju ovog problema. Kodeks medicinske etike mora polaziti od potovanja ljudskog ivota i da se to ini na dostojanstven i human nain od poetka do zavretka trajanja. Na ovu problematiku upuuje Konvencija o ljudskim pravima i biomedicini odranoj u Ovijedu u aprilu 1998. godine. U kompleksu ovih pitanja vano je da svetinja bude i neroeni ivot i da materinstvo bude iznad prava na pobaaj. U ovim kodeksima, pravilima, konvencijama i svim drugim dokumentima osnovno je da se u svim sluajevima sauva svjesni ili nesvjesni ljudski ivot. Svakako, kodeksi se potuju, izuzev previda ili neke zloupotrebe. U posljednje vrijeme natalitet stalno pada, a abortusi su u stalnom porastu. Drutvo smo i narod kome preti izumiranje. Ovdje je u pitanju medicinska etika, potovanje njenog kodeksa i analiza ostalih faktora koji utiu na porast stanovnitva. Vodi se rauna da ne doe do trgovine embrionima, to bi moglo imati neeljene posljedice. Nije iskljueno da se mogu desiti i neke nedozvoljene transakcije. Odnos izmeu ljekara i bolesnika treba da bude takav kao da je ljekar brian otac bolesniku i da snosi odgovornost za njega i da svi ti odnosi poivaju na uzajamnom povjerenju i uvaavanju. Pojavljuje se ono to je daleko od tradicionalnih vrijednosti i odnosa povjerenja, to naruava odnose u naoj medicini. Mnogi posrednici izmeu pacijenta i ljekara, savremena tehnologija i jo neki nepovoljni trendovi uticali su na izostanak ove znaajne komunikacije. Mogu se desiti i oni ljekari koji svaku svoju uslugu ele da naplate. Negdje i pacijenti eljom da unaprijed
67
Ostoja uki
osiguraju povoljan tretman, naroito kada je u pitanju bolniko lijeenje nastoje da to to prije rijee. Taj problem najlake je, za veinu, prevazii novcem. Priznali mi to ili negirali, medicina se u ovo doba nalazi na poetku svoje komercijalizacije. Zavisi dokle e, kuda i kako ii dalji tokovi. Kodeks medicinske etike zabranjuje ove negativne trendove, ali se sporadini sluajevi deavaju i mogu da ugroze ovu profesiju. Ne bi se ovo ni deavalo ovako da nije nastupila sveopta kriza, niti bi se ovi problemi pominjali. Dodue, privatna praksa je otvorila novo poglavlje u Kodeksu medicinske etike; potrebno je uzeti u obzir vrijeme, okolnosti i ostalo to je vano za trino privreivanje da bi se etiki regulisala medicinska praksa. Za ekasno funkcionisanje sistema zdravstvene zatite nuno je da se iz godinjeg budeta zemlje izdvoje znaajna sredstva. Uvijek su rukovodioci i ljekari u ovim ustanovama bili uskraeni za znaajna sredstva i morali su da se snalaze i sredstva obezbijede sami po principu ako hoe da ivi, snai se. Ljekari su u izuzetno tekim situacijama morali da se snalaze i odstupali od etikih principa da bi rijeili problem dobijanja novca, mnogi se rijetko ili nikako nisu odluivali na ovaj korak. Moe li se kriviti ljekar to je brzo zaboravio Hipokratovu zakletvu? Ovo su kompleksni problemi i kad se rijei pitanje egzistencije, moe se govoriti o potovanju zakletvi i kodeksa. U vremenu trine ekonomije ljudi se bore za preivljavanje i egzistenciju. Neki smatraju da bi se sa vie novca lijeilo bolje, ljekari bi bili savjesniji, to ne mora biti sluaj. Meutim, u jednom drutvu ljekar mora da ima dostojanstvo i da bude plaen za svoj teak, struan i odgovoran rad. U narodu se uje da ljekara-humanistu zamjenjuje ljekar-ekonomista. Ovdje dolazi u pitanje primjena Kodeksa medicinske etike, a s druge strane, obezbjeivanje egzistencije. U trinoj utakmici karika e pucati tamo gdje je tanja. Sve se poelo uklapati u robno-novane odnose. Situacija sada i ne izgleda toliko teka i neetina koliko moe da postane. ta e se desiti ako izostane pozivanje na Kodeks medicinske etike? Jasno je ta e nastati kada se on prestane potovati. Kriza u zdravstvu se uvijek u posljednjem asu prevazilazi. Ljekari i medicinsko osoblje samo umijeem i krajnje racionalnim putem prevazilaze ovo stanje u zdravstvu i ogromna veina zdravstvenih radnika postupa u skladu sa Hipokratovom zakletvom i ostalim odredbama medicinske etike. Zahtjev je da oni koji pripremaju lijekove budu spokojni, ista srca i trpeljivi, te prodaju prave i prirodne lijekove, a ne da nam serviraju vjetake i neke zamjene pravim lijekovima. U farmaceutskoj industriji pojavljuju se ljudi i razni menaderi koji prate trite farmaceutske industrije i preporuuju lijekove prema trinim, a ne prema profesionalnim, moralnim i duhovnim principima. Pored toga,nema dovoljnog sistema kontrole, proizvodnje, prometa i cijene lijekova i farmaceutskih preparata, premda
68
je neto uinjeno po tom planu, ali nedovoljno s obzirom na entitete i zajedniku dravu. Da podvuemo jo jednom da je s gledita medicinske etike najvaniji odnos ljekara i bolesnika: Glavni sadraj medicinske etike nalazi se u moralno-psiholokoj interakciji ljekara i bolesnika. Ovaj delikatni odnos se zasniva na povjerenju izmeu bolesnika i zdravstvenog radnika. Budui da se bolesnik u tom meuodnosu nalazi u podreenom poloaju, ljekar treba da ga prihvati sa svim njegovim manama i vrlinama, uz puno potovanja, razumijevanja i strpljenja, da ga paljivo saslua i obavi detaljan razgovor. To ne znai da bolesniku treba dopustiti da se neuljudno ponaa, zahtijevajui privilegovanost ili naruujui ta da mu se u dijagnostici uradi ili ordinirajui koji lijekovi da mu se propiu.4 Jedna od najvanijih etikih kontroverzi u savremenoj medicini odnosi se na njenu dostupnost bolesnicima kojima je potrebna. U posljednje vrijeme se govori i pie o odgovornosti medicinske ustanove za tetu zbog ljekarske greke. Ovaj problem ima i svoju etiku dimenziju. Ljekarske greke su ili tehnike prirode (pogrena dijagnoza ili tretman) ili se odnose na nepotovanje prava pacijenta (najee se odnosi na povredu prava informisanog pritiska ili povredu ljekarske tajne). Napominjem da se u nekim zemljama Evropske unije vodi veliki broj sudskih postupaka za tete prouzrokovane ljekarskom grekom. Zagovornici rjeavanja ovog problema na naim prostorima kau: Osiguravajua drutva nedovoljno osiguravaju ustanove i ljekare, raste nepovjerenje u zdravstveni pravni sistem. Rast negativnih trendova izmeu ljekara i pacijenta se poveava. Latentno se osjea kriza u zdravstvenim ustanovama zbog ljekarskih greaka i hitno treba ispitati odgovornost za ljekarsku greku.5 U klasinom sistemu osiguranja ljekara zahtijeva se da pacijent nadoknadu tete mora zatraiti zakonskim putem i dokazati da je u pitanju ljekarska greka, nemar ili propust. Konstatovano je u raspravama i izvjetajima da veliki broj pacijenata ostaje bez naknade tete, a i oni koji ostvare odtetne zahtjeve, dobiju nadoknadu nakon nekoliko godina. Da bi se ova zanimljiva i ne samo zakonska oblast detaljnije i na neto izmijenjenim osnovama regulisala potrebno je i zdravstveni sistem Bosne i Hercegovine uvesti u tzv. sistem obeteenja pacijenta bez traenja krivice. To dalje podrauzmijeva donoenje zakona koji e regulisati ugovor o osiguranju od odgovornosti za uinjenu ljekarsku greku. To bi podrazumijevalo uvoenje polisa obaveznog osiguranja koje predstavljaju nansijsku zatitu ljekara. Ovaj postupak iziskuje promjenu Zakona o zdravstvenoj zatiti i jo neke mjere.
4
Dragutin P. Vukoti: Etike kontraverze u medicini, Crnogorska akademija nauka, Podgorica, Medici.com, br. 47, Banja Luka, 2011.
2000., str. 62.

5
69
Zoran Radovanovi
Svakako, potrebe su i problemi u odgovornosti medicinskih ustanova za tetu zbog ljekarske greke jako izraeni, sve vei nesporazumi na relaciji izmeu ljekara i pacijenta u ovom domenu usluga, a demokratizacija, ljudska prava i slobode insistiraju na zahtjevima i potrebama graana. Ovakvi i slini sloeni problemi zaahtijevaju izradu osmiljenog projekta, gdje bi se ukljuilo razmatranje i etike problematike. Hipokratova zakletva je usvojena prije dvije hiljade godina i titila je i pacijenta i ljekara, a udaljavanje od nje je opasnost za obojicu. Trina privreda i konkurencija otvaraju prostor za majako-nancijsku oligarhiju i etiku veberovskog tipa, bez srca i due. To su veliki izazovi i dileme koji se postavljaju pred savremenu medicinu i zahtijevaju zakonsko i etiko regulisanje
LITERATURA: 1. 2. 3. 4. Gregori E. Pens: Klasini sluajevi iz medicinske etike, Slubeni glasnik, Beograd, 2007. Dragutin P. Vukoti: Etike kontroverze u medicini, Crnogorska akademija nauka i umjetnosti, Podgorica, 2000. Jovan Mari: Medicinska etika, Centar za izdavaku djelatnost Ferijalnog saveza Srbije, Beograd, 2000. Isuse, tela moga zdravlje: bolesti i isceljenje u pravoslavnom predanju, priredili Jovan Srbulj Vladimir Dimitrijevi, Versko dobrotvorno starateljstvo Arhiepiskopije beogradsko-karlovake, Novi Sad, 2010. Pravoslavlje, br.951., rubrika Crkva i medicina, Beograd, 2006. Dimitrije Milovanovi Sran Milovanovi: Etika savremenog sveta na poetku HHI veka, Institut za psihijatriju Klinikog centra, Beograd, 2005. Karel Turza: Medicina i drutvo (Uvod u medicinsku etiku), Medicinski fakultet, Beograd, 2008. Ehlimana Salihbegovi: Medicinska praksa i etiko pitanje, Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo, Sarajevo, 2008. Dimitrije P. Milovanovi: Medicinska etika, Nauna knjiga, Beograd, 1992. Medici.com, br. 47, Banja Luka, 2010. Kodeks medicinske etike i deontologije Republike Srpske.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
70
O ETICI I KORUPCIJI U SOPSTVENOM DVORITU
Zoran Radovanovi*
* Redovan profesor na Medicinskom fakultetu, Beograd lan akademije medicinskih nauka SLD
71
Zoran Radovanovi
72

Optepoznata je istina da slabane institucije sistema zakonomerno vode snaenju neetinosti i korupcije u drutvu. Srbija je malo kada mogla da se pohvali nezavisnim i snanim institucijama, a rastakanje drave i kriminalizovani mehanizmi njenog funkcionisanja tokom poslednjih skoro etvrt veka imali su izrazito pogubne posledice. Sunovrat se ogleda u znaaju koji Evropska unija pridaje fenomenu korupcije u Srbiji uopte uzev, a posebno u oblasti zdravstva [1]. Ono je, bar na nivou percepcije, nesumnjivo korupcijom najkorodiraniji segment drutva, uprkos relativno velikim ulaganjima. Zvanina statistika ih skoro prepolovljuje jer u svojoj suenoj vizuri previa, s jedne strane, teko uoljive tokove drutvenog novca usmerene ka privilegovanim pojedincima i grupama u zdravstvu, a s druge strane, znatna davanja graana, poev od plaanja tzv. nestandardnih usluga, preko podmiivanja, do trokova radi privatne, u zdravstveni sistem naalost jo uvek neintegrisane zdravstvene zatite. Iz ureenog dela sveta se nae necelishodno korienje sredstava i ukupni trokovi za zdravstvenu zatitu jasno vide, pa je i to jedan od razloga to se zdravstveni sistem u Srbiji naao na poslednjem mestu meu 34 rangirane evropske zemlje [2]. I dok e jo dugo naa sudbina biti gledanje iz ablje perspektive u lea ak i susednih drava, upadljiv kontrast predstavlja ugled na strani naih, po lanstvu malobrojnih, ali po uticaju znaajnih nevladinih organizacija koje se, iskljuivo ili delimino, bave korupcijom u zdravstvu. Tako su prole godine Doktori protiv korupcije dobili vrlo prestinu godinju nagradu Evropske mree za borbu protiv prevare i korupcije u zdravstvu, kao prva takva organizacija van Evropske unije [3], a Liga za imunizaciju je spreila gromoglasno najavljivan nastavak emitovanja serijala jedne povlaene medijske kue o izmiljenim svetskim zaverama ije smo navodne rtve, a sve u cilju zatite lika i dela svog uticajnog donatora. Organi gonjenja se, u retkim trenucima pokuanih dokazivanja svrhe svog postojanja, ograniavaju na sitnu korupciju, hapsei po nekog doktora zbog primanja mita i izazivajui uenje meu njegovim kolegama (Zato ba njega?. Kome li se zamerio?). Mediji to proprate, a ponekad bezubo i kratkotrajno nanu i problem tzv. velike korupcije koju ine nameteni tenderi, (ne)javne nabavke i sl. Meutim, o sistemskoj korupciji, koja ishodi iz nakaradne zakonske regulative i ini sam koren mnogih problema u zdravstvu, moe se uti jedino na nekim malo poseenim tribinama i videti na sajtovima njihovih organizatora (http://pistaljka.rs/; http://www.healthcareanticorruption.org/).
73
Zoran Radovanovi
Neetinost u zdravstvenom sistemu Srbije, kao i u srpskom drutvu uopte, predstavlja tvrdokornu anomaliju iz oblasti socijalne patologije koja zahteva dugotrajno leenje, a perspektive umnogome zavise od stepena u kojem su moralnom krizom zahvaeni akademski krugovi, pre svega Medicinski fakulteti, kao intelektualna i struna snaga koja bi, sopstvenim primerom, mogla da nametne estitije obrasce ponaanja. teta je to praksa ne ukazuje na prieljkivani isceliteljski potencijal medicinske elite. Za ilustraciju su dovoljna dva ad hoc odabrana, ali reita primera. Urednitvo Srpskog arhiva [4] ovoga leta je proglasilo nitavnim rad objavljen pre osam godina [5] jer predstavlja prevod tueg teksta s engleskog [6]. U normalnim drutvima bi se neiji pokuaj da do nastavnikog zvanja na Medicinskom fakultetu doe tim putem smatrao izrazito psihopatskim inom, prvi autor bi bio doivotno onemoguen da pravi akademsku karijeru, a odgovornost koautora bi se rigorozno utvrivala. Kada se postavilo pitanje zato se na Univerzitetu u Niu ekalo toliko godina da se sluaj prijavi, usledio je rezigniran odgovor da je to najmanje od nepoinstava koja se pripisuju nosiocu rada. Podjednako eklatantan je i primer s Medicinskog fakulteta u Beogradu. Grupa autora, od kojih su neki stekli visoka akademska zvanja, preuzela je rad japanskih autora [7] i uz male izmene objavila ga pod svojim imenom [8]. Pojedinci su to tue perje koristili za sopstveno unapreenje, ne obazirui se na okolnost da se tehnika opisana u japanskom radu u Srbiji nije koristila, tako da je podvala svima bila jasna. O njoj je obavetena i ira javnost [9], ali je izostala reakcija bilo zdravstvenih, bilo univerzitetskih vlasti. Interesantno, mada za normalno uho morbidno, zvui objanjenje nekih zvaninika kako, navodno, ne bi bilo etiki kanjavati pomenute prevarante, jer isto rade i svi ostali. Takvo razmiljanje otkriva svu poraznu dubinu moralnog ponora u sredini u kojoj dokazano falsikovanje dokumenata nije prepreka za pravljenje akademske karijere, prodaja ispita, ak i kada se slubeno konstatuje, ne ometa napredovanje, napastovanje studentkinja vodi jedino privremenom oslobaanju od ispitnih obaveza, obogaivanje sopstvene strune biograje tuim radovima na konkursu za unapreenje biva kanjeno raspisivanjem novog konkursa uz molbu da se narednog puta pokae vea uzdranost itd. U situaciji kada nam zdravstveni sistem (istini za volju, poput sudskog, prosvetnog i dr.) izjeda duboka kriza i kada nam ni akademska medicinska zajednica nije bolja od svog okruenja, postavlja se pitanje koliko uspeno odoleva i brani svoj moralni integritet Akademija medicinskih nauka (AMD) SLD, kao najvia lekarska institucija u zemlji.
74
Na nedovoljnu otpornost AMD prema manipulacijama ukazuje izbor dr Joiakija Omure za njenog poasnog lana. Pristupno predavanje koje je odrao u prostorijama SLD 10. maja 2012. podsealo je na nastupe vidovnjaka i odisalo je arlatanstvom, a otkrilo je mehanizam promovisanja lanih vrednosti i obmane u koji je, pored nekih lanova AMD, ukljuen i privatni univerzitet Megatrend. Razmotrimo detaljno ovu paradigmatinu studiju sluaja. Tokom maja i juna 2012 godine, u Beogradu je odran pompezno najavljivan kurs [10] o dvoprstnom O-prstenskom testu (Bi-Digital O-Ring Test - BDORT). Sam test navodno ima skoro univerzalnu primenu (rana dijagnostika hroninih oboljenja; otkrivanje uzroka oboljenja; odreivanje i detekcija svega i svaega) i izvode ga dva lekara na nain isuvie teatralan i bizaran da bi zasluivao detaljan opis (slike 1 i 2), ali se valja pozabaviti kursom i onima koji iza njega stoje.
Slika 1. Otvaranje prstena [1]
Slika 2. Klasina tehnika testiranja [1], pre inovacija na daljinu
Prema najavi, kurs pokriva, kako se doslovno navodi, sve zemlje Jugoistone evrope i zemlje Evropske unije, mogu ga pohaati doktori medicine, doktori stomatologije i diplomirani farmaceuti, a (p)osle adekvatne teoretske i praktine edukacije stie se titula Cert-MD ORT. U prevodu to znai posvedoeni doktor medicine za O-prstenski test, a obmana je dvostruka. S jedne strane, u akademskim krugovima sticanje titule je vezano za naporan rad, pa je nezamislivo da se dobije
75
Zoran Radovanovi
pohaanjem kursa, dok s druge strane, diplomirani farmaceut do zvanja doktor medicine (engleski: MD = medical doctor) moe da doe samo posle viegodinjeg studiranja. Dakle, ako je platio 1000 dolara, koliko kota titula, ili je raunao da je kasnije meu naivnima viestruko unovi ili je sam bio nepopravivo naivan. Valja napomenuti da je test prijavljen kao patent jo 1983. godine [11], to samo po sebi obezbeuje jedino prioritet, a ne kazuje nita o smislenosti i vrednosti patenta. Nezavisni izvori koji su na njega obratili panju oznaavaju ga kao tako veliku udnovatost (orig. such high weirdness) da ga prikazuju u celosti, bez napomena, uz komentare italaca u stilu zadrimo smisao za dobru alu [12]. Domain kursa, privatni univerzitet Megatrend, poznat po devizi plati, diplomiraj i pali (ne diplomu, ve sve za sobom i bei u svet), najavio je pronalazaa O-prstenskog testa, doktora Joiakija Omuru, kao nosioca mnogih svetskih priznanja i naveo oba koja je stekao: jedan od 500 naunika 21. veka, jedan od 1000 naunika 20. veka. Zvui impresivno, ali nije objanjeno da u svetu postoji nekoliko ustanova koje takva i jo bombastinija priznanja dodeljuju sujetnim, frustriranim ili slave eljnim pojedincima za relativno male pare i nikakve vredne doprinose. Takvo kienje lanim kolajnama ponavljano je ismevano u naoj tampi [13, 14]. Za doktora Omuru se tvrdi da je svoja istraivanja objavljivao u visoko indeksiranom medicinskom asopisu: Acupuncture & Electroerapeutics Research, e International Journal, to je delimino tano. Naime, on je zaista svoje radove tampao u tom asopisu, ali se navedeno glasilo kotira nisko (tzv. indeks uticaja je samo 0,2), a osniva i glavni urednik je upravo Omura [15]. Sa izuzetkom prikaza jednog bolesnika, svi radovi (66 od 67) koji su se pojavili u naunoj literaturi o BDORT-u svetlo dana su ugledali ba u tom privatnom asopisu. Omura je usavrio svoj metod, tako da istie kako dijagnozu moe da postavlja samo na osnovu glasa ispitanika, bez ikakvih instrumenata [16], dakle i telefonom [17]. Na predavanju u Srpskom lekarskom drutvu maja 2012, ustvrdio je da su mu dovoljne ak i izbledele fotograje. Za primer je uzeo do sada najdugoveniju stanovnicu planete, anu Kalman (1985-1997), koja se bliila svom 60. roendanu u vreme kada je dr Omura roen. Testirajui njene slike kada je imala od 20 do 120 godina, kazali su mu se revolucionarni zakljuci, recimo da duina telomera, struktura na polovima hromozoma ije skraivanje vodi smrti elije, nije relevantna za dugovenost jer se kod nje navodno malo i nepravilno menjala tokom mnogih decenija, a da je sutina u stabilnosti sirtuina 1, genski enkodiranog proteina koji je kod madam Kalman u Omurinim (naunom svetu nepoznatim) mernim jedinicama itavog veka iznosio 100. Sirtuin ima znaaja za dug ivot, ali se, kao i duina telomera, ne odreuje maioniarskim tehnikama, ve mukotrpnom analizom.
76
Dostojanstvo skupu pokuao je da vrati doajen nae neuronauke, akademik Ljubia Raki, inae potpredsednik SANU, postavljajui vrlo suvislo pitanje, koje je predava prvo arogantno odbacio kao nerazumljivo, a zatim pokazao koliko su na naunik i gost dva sveta. Naime, kada bi bila tana Omurina tvrdnja kako je sebi u nekoliko mahova produavao telomere (na sto, pa na trista), to bi znailo da je pronaao besmrtnost. Nesumnjivo je da O-prstenski test moe da pomogne pojedincima otprilike u istoj meri kao i bacanje ugljevlja, gledanje u bob ili talog kafe, kruenje oko vrbe u pono i sl. Tu je vana vera u iscelitelja koja je milenijumima inila da poseban ugled u drutvu uivaju plemenski vraevi, amani, vudu majstori i gatare, iji je uinak poivao na tzv. placebo efektu. U tom pogledu se, sve do 19. veka, nisu mnogo razlikovali ni lekari, iji je dijagnostiki kapacitet bio vrlo oskudan, a terapijski izbor se mahom svodio na putanje krvi i davanje sredstava za povraanje (emetici) i ienje (purgativi). Za razliku od slepog verovanja, moderna nauka jo od Galileja i Dekarta poiva na sasvim drugim principima. U medicini zasnovanoj na dokazima, koju su kanadski kliniki epidemiolozi uinili danas preovlaujuom u svetu, zlatni standard predstavlja tzv. randomizovani kontrolisani ogled. Pojednostavljeno reeno, ispitanici se nasumice podele u grupe, dobijaju razliite tretmane tako da ni oni, a ni ispitivai ne znaju ko je kom postupku podvrgnut (dvostruko slepa tehnika), pa se tek nakon merenja efekta otkriva pripadnitvo grupi. Postupci i lekovi koji uspeno prou takav test prihvataju se kao validni, a podaci o njima skupljaju se u virtuelnoj biblioteci nazvanoj po uvenom velkom epidemiologu A. Kokranu. Za O-prstenski test takva potvrda vrednosti, naravno, ne postoji. S tim u vezi, jedan uveni profesor je komentarisao kako smatra duboko uznemirujuim to su jedini ljudi koji tvrde da ovim testom postiu pouzdane dijagnostike rezultate upravo oni koji od toga ive, dok nauno sprovedeni kontrolisani testovi to ne potvruju. Izjava je data u jedinoj situaciji kada se nauna zajednica bavila Oprstenskim testom, odbacila njegovu vrednost, te trajno oduzela licencu novozelandskom lekaru, kanjenom to je taj sporni test pretpostavio naunim metodama koje su mogle da spree smrt njegovog pacijenta [18]. Za istoriju medicine i pouku njegovim pohlepnim kolegama ostalo je zapisano da se zabludeli doktor zvao Riard Goring. To iskustvo je korisno i za nae lekare koji u Omurinim savetima vide za sebe izvor prihoda. Naueno na kursu mogu da primene u drutvu, meu prijateljima, kao zabavnu igru, ali ako se zanesu pa pacijentima uskrate legalan dijagnostiki postupak u ime manipulacije koja se u nauci smatra arlatanstvom, rizikuju da prou kao njihov kolega s dalekog Novog Zelanda.
77
Zoran Radovanovi
Malo je verovatno da ovakva moralna pouka pogaa pripadnike udruenog poduhvata koji su polaznicima kursa uzimali po 1000 amerikih dolara, a posebno lanove AMN koji su predlaganjem dr Omure za poasnog lana naneli jednu od najveih sramota ovoj instituciji tokom njenog viedecenijskog postojanja. Odnos prema nastalom skandalu bie pokazatelj spremnosti AMN da brani civilizacijske i naune kriterijume bez kojih njeno postojanje gubi svoje opravdanje. Treba verovati da e ona za to nai dovoljno snage.
78
Rezime
Siromatvo, slabljenje institucija sistema i osipanje srednje klase, kao nosioca moralnih vrednosti i socijalnog kapitala, tokom vie od dve decenije ratova i razvuene bolne tranzicije u Srbiji potisli su ustaljene etike norme u drutvu i korupciju uinili skoro legitimnim nainom dovijanja. Njeno korozivno prisustvo graani najvie oseaju u zdravstvenom sistemu i to u vidu podmiivanja, manje panje obraaju velikoj korupciji, olienoj u odlivu sredstava u privatne depove putem javnih nabavki i sl., a najmanje su svesni loih sistemskih reenja koja su snaan generator korupcije u zdravstvu. Perspektive za popravku stanja u velikoj meri zavise od moralnog integriteta medicinske elite u akademskim sredinama. Naalost, prikazani primeri ukazuju da je etiki nivo na Medicinskim fakultetima takoe nizak, tako da potencijal za ozdravljenje s te strane nije izgledan. U toj situaciji kritinu ulogu bi mogla da igra Akademija medicinskih nauka (AMN) SLD, kao najvia profesionalna institucija lekara u zemlji. Relativizam sistema vrednosti u AMN pokazan je na primeru izbora dr J. Omure za poasnog lana, kao na pounoj studiji sluaja. Njegova pristupna beseda ogolila je providnu prevaru zasnovanu na jeftinom opsenarstvu kome ne bi smeli da nasednu ni srednjokolci. Dr Omura je, naime, patentirao bizarnu metodu nazvanu dvoprstni Oprstenski test (Bi-Digital O-Ring Test - BDORT), ali je otiao jo mnogo dalje, tvrdei da postavlja dijagnoze bolesti i obavlja najkomplikovanije laboratorijske analize sluanjem glasa ispitanika na daljinu, pa ak i posmatranjem izbledelih fotograja. Boravak u Beogradu je iskoristio da po ceni od 1000 dolara po kandidatu odri kurs posle koga e polaznici dobiti titulu Cert MD BDORT. Podvala je u tome to se titule ne stiu na kursevima, a ni lekar (MD = medical doctor) ne moe da se postane za nekoliko sedmica. U radu se izraava uverenje da e Akademija medicinskih nauka nai snage da se suoi sa istorijskom sramotom koja joj je naneta izborom svog novog poasnog lana.
79
Zoran Radovanovi
Abstract
Poverty, weakening of the institutions, and dissolution of the middle class, as a cornerstone of moral values and social capital, over more than two decades of wars and extended painful transition in Serbia sidelined ethical norms in the society and made corruption an almost legitimate means of inventiveness. People mostly experience its corrosive presence in the healthcare system and mainly at the level of bribery. Less attention is paid to the grand corruption, represented by the drain of public money to private pockets through public procurements etc., and the level of awareness is the least regarding poor legal set-up, though existing bad laws are a powerful generator of health corruption. Potentials for improvements depend to a great deal on the moral integrity of the medical elite in academic settings. Unfortunately, examples presented in this paper indicate that ethical standards in Schools of Medicine are also low, hampering prospects for relying much on that source in order to heal the system. In such a situation critical role might be played by the Academy of Medical Sciences (AMS) of the Serbian Medical Society. Relativism of the value system in AMS has been demonstrated by exploring the promotion of Dr. Y. Omura to the level of honorary member, as an instructive case study. His inaugural speech unmasked an obvious deceit based on cheap blus that even high school pupils should not be tricked on. Dr. Omura patented a bizarre method called Bi-Digital O-Ring Test or BDORT), but then pushed much further, claiming to be able to establish diagnoses and perform most complicated laboratory analyses by listening to the patients voice on distance and even by looking at faded photos. He used his stay in Belgrade to deliver a course, promising to attendants that they would obtain the title Cert MD BDORT upon paying 1000 US$ fee. e fraud is two-fold: no title can be obtained by attending a course, and one needs several years to become a MD (medical doctor). A hope has been expressed that AMS will nd enough strength to confront the historical disgrace inicted by election of its new honorary member.
80
LITERATURA: 1. 2. European Parliament. European Parliament resolution on the European integration process of Serbia (2011/2886(RSP) from 20th March 2012. Brussels: B7-0188/2012. Health Consumer Powerhouse. Euro Health Consumer Index 2012 Report. Danderyd, Sweden: Health Consumer Powerhouse Health Consumer Powerhouse AB, 2012. ISBN 978-91-9778799-4. e European Healthcare Fraud and Corruption Network (EHFCN). Serbian organisation Doctors against Corruption and French Dr Pierre Fender, Director at CNAMTS, awarded for their continuous ght against healthcare fraud and corruption. Press Releases, 4.10.2011. At http://www.ehfcn.org/mediapress/press-releases/nr/802. Accessed on 24.08.2012. Milenkovi P. Obavetenje o povlaenju rada / Notice of Retraction. Srp Arh Celok Lek. 2012 May-Jun;140(5-6):269. Mili DJ, Peji MA, Hivi SS, Karanikoli AD, Jovanovi S, Radojkovi M. [Systemic inammatory response syndrome in surgical patients with sepsis]. Srp Arh Celok Lek. 2004 MayJun;132(5-6):182-6. Paterson RL, Webster NR. Sepsis and the systemic inammatory response syndrome. J R Coll Surg Edinb. 2000 Jun;45(3):178-82. Hashine K, Kusuhara Y, Miura N, Shirato A, Sumiyoshi Y, Kataoka M. Health-related quality of life using SF-8 and EPIC questionnaires aer treatment with radical retropubic prostatectomy and permanent prostate brachytherapy. Jpn J Clin Oncol. 2009 Aug;39(8):502-8. Dragievi S, Naumovi T, Soldatovi I, Mii S, Tuli C, Pekmezovi T. Evaluation of health-related quality of life in patients with prostate cancer aer treatment with radical retropubic prostatectomy and permanent prostate brachytherapy. Urol Int. 2010;85(2):173-9. Radovanovi Z. Junaci svoga (i naeg) doba. Argusov pogled. Beograd: Politika, Nauka. 3. septembar 2011. Srpsko udruenje za integrativnu medicinu. Nauite bi-digital O-ring test (BDORT). At http://www.bdort.org.rs/; http://srrs.facebook.com/notes/suim/nau%C4%8Dite-bi-digital-oring-test-bdort/10151439635065291; http://www.docstoc.com/ docs/122360503/BEOGRAD-(Srbija)-MAJ-2012 . Accessed on 20/5/2012 and 24/8/2012. Omura Y. Bi-digital O-ring test for imaging and diagnosis of internal organs of a patient. US patent No. 5188107, published
81
3.
4. 5.
6. 7.
8.
9. 10.
11.
Zoran Radovanovi
12. 13. 14. 15. 16.
17. 18.
1993-02-23, issued 1993-02-23. At: http://worldwide.espacenet. com/publicationDetails/biblio?CC=US&NR=5188107&KC=&F T=E&locale=en_EP. Accessed on: 25/08/2012. StumbleUpon. Pull my nger! At: http://www.bpmlegal.com/ wnger.html. Accessed on: 25/08/2012. Radovanovi Z. Prilog poznavanju sistema vrednosti u naoj nauci. Beograd: Naa borba. 12/05/1997. Radovanovi Z. O serdarima i vojvodama. Politika, Pogledi. 10/09/2009. Cognizant Communication Corporation. Acupuncture & Electroerapeutics Research. At: https://www.cognizantcommunication. com/journal-titles/acupuncture-a-electro-therapeutics-research. Omura Y. Rapid screening and diagnosis of various cancers from human voice using Bi-Digital O-Ring Test resonance phenomenon between 2 identical substances i.e. between microscope slide of specic cancer tissue & cancer information in the sound of human voice, and detection of myocardial damage & infection from human voice. Acupunct Electrother Res. 2007;32(3-4):23569. BDORT. At: http://www.docstoc.com/docs/117889545/BDORT. MPDT. Decision no: 237/02/89D. Medical Practitioners Disciplinary Tribunal. Wellington, New Zealand. At: http://www. mpdt.org.nz/decisionsorders/decisions/0289dndings.pdf
82
KORUPCIJA U MEDICINI
Vuk Stambolovi*
Korupcija je zloupotreba poverene moi radi privatne koristi, (Pranab Bardhan)1
* Profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu u penziji

83
Vuk Stambolovi
84
U ovdanjoj javnosti, o korupciji u medicini, kao i u zdravstvenom sektoru uopte, najvema se govori kao o pukom lokalnom fenomenu. Ova lokalna slika se, pri tom, mahom svodi na individualnu korupciju. No, kao takva, ova je slika nepotpuna. Naime, korupcija u medicini je danas postala sistemska. A dosegla je takve razmere da je njome poela da se bavi i sama Svetska zdravstvena organizacija.2 Dakako, Svetska zdravstvena organizacija bavi se pre svega korupcijom koja ima globalne efekte pa su tako, jo 1998. godine, objavljeni Etiki kriterijumi za promociju lekova,3 a potom, uz niz drugih odgovarajuih publikacija, i Strategija SZO o lekovima, u okviru koje se promoviu etika praksa, kao i primena antikorupcijskih mera u farmaceutskom sektoru.4 U istom smislu, u seriji Saoptenja o injenicama, Svetska zdravstvena organizacija ukazuje na neetiku praksu u lancu koji ine stvaranje, regulacija, menadment i potronja lekova,5 naglaavajui da su glavne posledice takve prakse negativno delovanje na pacijente, gubitak nansijskih sredstava, kao i potkopavanje poverenja.6 Saobrazno tome, neto kasnije, Svetska zdravstvena organizacija objavljuje i publikaciju Merenje transparentnosti radi poboljanja dobrog upravljanja u javnom farmaceutskom sektoru.7 A potvrda da se radi o ozbiljnom problemu je i program Dobro upravljanje lekovima (Good Governance for Medicines, poznat kao GGM), program podrke ustanovljen 2004. godine koji Svetska zdravstvena organizacija nudi zemljama lanicama sa ciljem - da procene svoju ranjivost na korupciju u medicini, da razviju antikorupcijski program i da odre ekasan sistem zdravstvene zatite koji nije potkopan zloupotrebom kakva je korupcija.8
1
Bardhan P., Corruption and Development: A Review of Issues, Journal of Economic Literature,
1997. Vol. 35: 1320 1346., Dostupno na: http://www.relooney.info/3040_517.pdf Pristup: 23. Jun 2012.
2
Korupcijom u medicini bavile su se i druge meunarodne organizacije. Na primer: Svetska banka
i Transparency International. World Bank, Helping countries combat corruption: progress at the Bank since 1997. Geneva, 2000; Transparency International, Global corruption report 2006, special focus on corruption and health, Pluto Press, London, 2006.
3 4
Ethical Criteria for Medicinal Drug Promotion,WHO, Geneva, 1998. WHO Medicines Strategy Countries at the Core, 2004 2007., 2004. Dostupno na: http://apps. Medicines: corruption and pharmaceuticals, Fact sheet No 335, December 2009, WHO. Dostupno Ibid. World Health Organizatzion, Measuring transparency to improve good governance in the public
who.int/medicinedocs/en/d/Js5571e/3.html Pristup: 9 jun, 2012.

5
na: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs335/en/index-htlm Pristup: 10. Jun 2012.

6 7
pharmaceutical sector: assesment instrument. Working document for eld testing and revision, Geneva, WHO, 2007.
8
Good Governance for Medicines, progress report, 2010, Dostupno na: http://whqlibdoc.who.
int/hq/2010/WHO_EMP_MAR_2010.2_eng.pdf Pristup, 1. avgust 2012.
85
Vuk Stambolovi
Predilekciono mesto
Bez obzira na zajednicu u kojoj se javlja, korupcija se ne gnezdi u bilo kom domenu socijalne strukture. Ona ima svoje strogo odreeno predilekciono mesto. A to je, uvek - bilo koje mesto moi. Medicina je stoga, kada je re o korupciji, logina ciljna delatnost. Naime, mo je konstitutivni element medicinske profesije. To je mo koju lekar, kao kljuni medicinski poslenik, ima nad ljudima koje je lina patnja, ili patnja blinje(g) uinila ranjivim i zavisnim i koji mu se obraaju za zdravstvenu pomo, odnosno podrku. Naravno, medicina je profesija par excellance. Kao takva, ona je, u okviru svog profesionalnog organizovanja, uspostavila i branu za korupciju. Tu branu ini mogunost meusobnog uravnoteavanja njena tri elementarna svojstva: samostalnosti, odgovornosti I neposrednosti. Samostalnost je prvo elementarno svojstvo medicine kao profesije. U svome radu, naime, lekar je samostalan. Ta samostalnost lekara je pravo koje proistie iz njegovog specinog znanja, znanja koje se odnosi na oveka i njegovu patnju, kao i na razne naine za ublaavanje i prevazilaenje te patnje, ukljuujui tu i njenu prevenciju. Dakako, binom znanje/samostalnost ve i sam po sebi nosi znaajnu i legitimnu mo. Logino je, stoga, da je, kao drugo elementarno svojstvo medicinske profesije uspostavljena - odgovornost. Odgovornost je uspostavljena kao obaveza9 koja proistie iz potrebe da se ogranii mo lekara, mo koja proistie upravo iz samostalnosti, legalizovane i legitimisane institucionalno potvrenim specinim znanjem, a onda i iz posebne vrste zavisnosti ljudi koji su na lekara, kao profesionalca, upueni. Tree elementarno svojstvo medicinske profesije je neposrednost. Naime, odnos i komunikacija lekara sa korisnikom zdravstvene usluge su, tradicionalno, neposredni. Ova neposrednost, ojaana lekarskom tajnom, dodatno uravnoteava dinamiku izmeu samostalnosti i odgovornosti i to upravo u korist odgovornosti. Uravnoteava je, pak, time to omoguava i pospeuje aktualizaciju epimeletskog poriva, poriva za brinim pruanjem nege, odnosno podrke. Radi se pri tom o porivu, kao i sledstvenom ponaanju, za koje se moe rei da predstavljaju osnovu na kojoj se medicina i razvila kao delatnost.10
9
Odgovornost delatnika javnog sektora jeste obaveza da se iskae delotvornost u postizanju ciljeva,
kao i u obezbeivanju usluga koje odgovarajua zajednica eli i koje su toj zajednici potrebne. Prema: Segal G.F., Summers A.B., Citizens Budget Reports: Improving Performace and Accoutability in Government, Policy Study No. 292., Reason Public Policy Institute, March 2002. Dostupno na: http:// heartland.org/sites/all/modules/custom/heartland_migration/les/pdfs/8771.pdf pristup: 1. avgust 2012.
10
Ljudskoj je vrsti svojstveno epimeletsko ponaanje (prema starogrkom brino
paziti). To je ponaanje brinog pruanja nege, pre svega bolesnim i nemonim pripadnicima
86
Ravnotea izmeu samostalnosti sa jedne i odgovornosti i neposrednosti sa druge strane, meutim, esto je labilna i u mnogome zavisi od socijalnog konteksta, kao i od linih svojstava i aniteta lekara. Pokazalo se, uz to, da je i u bavljenju medicinskom profesijom lake, a i primamljivije biti samostalan nego odgovoran, pogotovo u sluajevima kad samostalnost poprimi crte egocentrinosti, uz sledstveno zanemarivanje potrebe za otvorenim odnosom i komunikacijom sa pacijentom. Odgovornost je stoga, u okviru medicinske profesije, a i od strane nemedicinskih institucija, podupirana i osnaivana itavim nizom dodatnih mera i procedura: od meunarodnih deklaracija i povelja,11 do institucionalnih etikih kodeksa, od instituta supervizije i strunog nadzora, do uvoenja ombudsmana, kao zatitnika prava pacijenata12 Ipak, i ovako ojaana, brana protiv korupcije se nije pokazala dovoljnom. Moda najvema zbog toga to je, u svome usredsreivanju na mesta moi, korupcija zahvatila medicinsku elitu i to ne samo mnogu lokalnu, nego i onu meunarodnu. ta vie, ugnezdivi se u domen njene najvee moi, korupcija je poela da ugroava i samu medicinsku profesiju i to tako to je poela da dovodi do procesa deprofesionalizacije medicine. Nekad i negde, ova deprofesionalizacija, izraena odustajanjem od profesionalnih medicinskih uzusa, u toj je meri izraena da se gotovo u potpunosti manifestuje uzrono posledina veza prema kojoj: tamo gde ima korupcije nema profesije. Ono to preostaje, pri tom, jeste tek svojevrsna arena u kojoj je sa jedne strane goli ivot, a sa druge potpuno ogoljena mo.
ljudskog roda. Ovo se ponaanje moe ekstrapolirati i na prehumane grupe u vidu spremnosti za specinu izmenu odnosa u sluaju bolesti ili povrede. U sutini, kod oveka se radi o porivu koji je imao pozitivnu ulogu u odranju ljudske vrste i pored brojnih nepovoljnih faktora ivotne sredine. Epimeletski poriv, pri tom, predstavlja logenetsku crtu. Naime, svojstven je ne samo ljudskoj vrsti nego i celom rodu sisara kod kojih se mogu nai primeri slinog pomaueg ili negujueg
11
A Declaration on the Promotion of Patients Rights in Europe, dostupno na:
http://www.who.int/genomics/public/eu_declaration1994.pdf ; European Charter of Patients Rights, Rome, November 2000, dostupna na: http://www.activecitizenship.net/health/european_charter.pdf Pristup: 10. Jul 2012.
12
Outinen M., Patients rights in Finland, National Research and Development Centre for Wellfare
and Health, Helsinki, 2004. Radii J., Mujovi-Zorni H., Pomo pacijentima u ostvarivanju njihovih prava: Zapadna Evropa kao uzor Srbiji, Jugoslovensko udruenje za medicinsko pravo, Fond za otvoreno drutvo, Beograd 2004.
87
Vuk Stambolovi
Sistemska manifestacija
Korupcija u medicini ima mnogo lica, poevi od one sitne, lako opaljive korupcije koja bi se mogla nazvati birokratskom ili administrativnom i koja se javlja na ulazu korisnika zdravstvene zatite u zdravstveni sistem, pa sve do one velike korupcije koju neupueni korisnici i ne primeuju budui da se odvija na nivou zdravstvene politike...13 No, koje e se od ovih lica iskazati kao dominantno najvema zavisi od ireg, a delimino i ueg drutvenog konteksta, odnosno od takozvanog ireg odnosno ueg gravitacionog centra posmatrane zajednice, a to znai: od relevantnog psihosocijalnog odredita koje je okarakterisano specinim sistemom vrednosti, njemu odgovarajuom intencionalnou, kao i sledstvenim linim ponaanjem te formalnim i neformalnim odnosima. Prema socijalnoj teoriji koju je razvio ameriki socijalni psiholog Kler Grejvs (Clare Graves), dananja medicina je, u svom najautentinijem vidu (koji se, tipino, manifestuje u visoko razvijenim sredinama), uronjena u kontekst petog nivoa psihosocijalne egzistencije.14 To je kontekst ije je osnovno svojstvo: progres putem nalaenja boljih reenja. U njegovim okvirima tei se autonomiji i nezavisnoj poziciji, dobrom ivotu i materijalnom obilju. Istovremeno, bolja reenja putem razvoja nauke i tehnologije donose dobrobit svima, a ne samo njihovim kreatorima. Dominira, meutim, interpersonalna distanca, uz neprestano takmienje i sledstveno dokazivanje i procenjivanje. Nema teenja ili podrke u nevolji... Nema ni dogmi... Umesto njih glavni oslonac su podaci do kojih se dolazi putem istraivanja. U odnosu na principe vaniji je pragmatizam, a u odnosu na neke dugorone garancije vanija je kratkorona pobeda. Potuje se, naime, ono to donosi rezultate. ivot je niz prilika i izazova da se neto uradi bolje. Drugi ljudi su u tome sredstvo. Verovanje drugima se smatra rizinim s obzirom da se stalno projektuju sopstveni motivi. U druge se, eventualno, investira. Nita im se ne udeljuje. Etino je, pak, sve za ta postoje dokazi da e dovesti do napretka, a uz to i do pogodnosti za zaslune. Najvei strah je, pak, strah od neuspeha.15 Ovom psihosocijalnom kontekstu se, u razvijenim sredinama, prilagodila i korupcija generalno, pa tako i korupcija u medicini. Kljuni doprinos njenom utemeljenju, razvoju i ekspanziji, pri tom, doao je
13
Korupcija, na primer, moe da znaajno utie da se, na nivou zdravstvene politike, prednost daje
nabavci skupe opreme visoke tehnologije (high tech), uz sledstveno zanemarivanje programa primarne zdravstvene zatite.
14
Graves C.W., Levels of Existence: An Open Sistem eory of Values, Journal of Humanistic Beck D.E., Cowan C.C., Spiral Dynamics, Blackwell, Oxford, 2000. Str. 244-259.
Psychology, Fall, 1970. Vol.10, No.2, str. 131 155.

15
88
iz kruga proizvoaa lekova i medicinske opreme i to, shodno datom kontekstu, pre svega putem uspostavljanja kontrole nad istraivanjima. Naime, prema raznim analizama, izmeu 70% i 90% klinikih eksperimenata, publikovanih u uglednim asopisima, nansirano je iz privatnih izvora. Pri tom, publikovanje istraivanja je selektivno. S tim to je ova selektivnost u velikoj meri odreena interesima nansijera istraivanja, odnosno sponzora. Na primer, saobrazno tome to su sponzori najvie zainteresovani za objavljivanje istraivanja u kojima se njihov proizvod pokazao boljim ili bar jednako vredan u odnosu na neki ve etablirani, studije sa statistiki znaajnim i pozitivnim nalazom objavljuju se znatno ee nego one sa isto tako znaajnim neutralnim ili negativnim rezultatom. Osim toga, vea je ansa da e takve studije biti objavljene u uglednijim asopisima i na engleskom jeziku. Pored toga, u vie meta - analiza pokazano je da su, u poreenju sa istraivanjima nansiranim iz javnih izvora, istraivanja koja su sponzorisale farmaceutske kompanije 3,6 do 5,3 puta ee imala rezultate koji odgovaraju sponzorima. Tome se priduuje i nepotpuno izvetavanje o neeljenim pojavama, dok se pozitivni rezultati preuveliavaju...16 Uspostavljajui kontrolu nad istraivanjima, farmaceutski i haj tek (high tech) kompleksi uspostavljaju i kontrolu nad pripadnicima medicinske elite koje angauju kao istraivae i iji im status obezbeuje prolaznost, a potom i prihvatanje poeljnih rezultata istraivanja. Sa pripadnicima medicinske elite, pri tom, uspostavljaju se razni vidovi nansijske povezanosti. Naime, proizvoai lekova i opreme angauju ih kao glavne istraivae, kao savetnike, predavae i vetake, a nekada ih nagrauju i kompanijskim deonicama. Postepeno, nepristrasnost istraivaa postaje nemogua. Pogotovo to i sam pripadnik medicinske elite, nagraivan od strane privatnog sponzora, prihvata da bude pod kontrolom. On, zapravo, i sam zna da na budue projekte moe raunati samo ako deluje u skladu sa oekivanjima odreenog sponzora i ukoliko proizvodi rezultate koji tom sponzoru odgovaraju. Uz to, pored materijalnog motiva, za njega je, moda, jo vanija injenica da od
16
Bodenheimer T., Uneasy alliance: clinical investigators and the pharmaceutical industry, New
England Journal of Medicine, 2000, Vol 342: 1539 - 1544.; Healy D., is academic psychiatry for sale?, British Journal of Psychiatry, 2003, 182: 388 390.; Naylor C.D., Meta-analysis and the metaepidemiology of clinical research, British Medical Journal, 1997. Vol 315: 617- 619.; Easterbrook P.J., Berlin J.A., Gopalan R. et al. Publication bias in clinical research, Lancet, 1991. Vol 337: 867 872.; Lexchin J., Bero I.A., Djulbegovic B. et al., Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review, British Medical Journal, 203. 326: 1167 1170.; Bekelman J.E., Li Y., Gross C.P., Scope and impact of nancial conict of interest in biomedical research: a systematic review, JAMA, 2003, 289: 454 465.; Als-Nilsen B., Chen W., Gluud C. et al., Association of funding and conclusions of randomized drug trials, JAMA, 2003, 290: 921 928. Citati i izvori Prema Gajski L., Lijekovi ili pria o obmani, Pergamena, Zagreb, 2009. Str. 64 - 65, 95 96, 108 116, 133 134.
89
Vuk Stambolovi
saradnje sa odreenom farmaceutskom ili haj tek kompanijom zavisi i njegovo akademsko napredovanje budui da, uz tu saradnju, rezultate istraivanja moe da objavi u referentnim medicinskim asopisima, obogaujui tako svoju bibliograju i gradei svoj akademski status i profesionalnu reputaciju.17 Kontrola nad istraivanjima, udruena sa kontrolom nad istraivaima neminovno vodi i do kontrole nad samom medicinom to se neposredno izraava kontrolom nad smernicama klinike prakse i njihovim sledstvenim saobraavanjem protima farmakolokog, odnosno haj tek kompleksa. Ovo saobraavanje ima vie vidova meu kojima se, u novije vreme, istiu tri tipina. Prvi se ispoljava time to se, umesto na normalnim, insistira na niim, takozvanim optimalnim, odnosno ciljnim vrednostima (naroito vrednostima krvnog pritiska, holesterola, glikemije...) tako da se, esto jo i posebnim formulisanjem novih, nametnutih nozolokih kategorija (kakvi su, na primer, prehipertenzija, ili pre-dijabetes), medikamentozno lee praktino zdravi ljudi. Sledei je manir da se preporuuju novi, skuplji lekovi i procedure, a zanemaruju dotanji, esto znatno jeiniji. A u okviru treeg, patognomonino je da se zanemaruju nefarmakoloke intervencije, pogotovo one povezane sa socijalnim determinantama zdravlja, a umesto njih uvodi se primarna ili sekundarna medikamentozna prevencija itavog niza poremeaja zdravlja, sa ciljem da lekove uzima to vei broj ljudi, to due i, po mogustvu, doivotno.18 O toj konanoj kontroli otvoreno govore i glavni arbitri medicinske naune scene - urednici najuglednijih referentnih medicinskih asopisa. Tako je Dr Mara Ejndel (Marcia Angell), inae profesorka socijalne medicine, na osnovu svog dvadesetogodinjeg iskustva urednice, a potom i glavne urednice asopisa e New England Journal of Medicine, objavila knjigu Istina o farmaceutskim kompanijama: kako nas varaju i ta u vezi toga moemo da uradimo u kojoj razgoliuje sveprisutni uticaj farmaceutske industrije na medicinu.19 Dr. Derom Kasirer (Jerome Kassirer), profesor interne medicine i bioetike, takoe bivi glavni urednik asopisa e New England Journal of Medicine, svoja
17 18
Gajski L., op. cit. str. 327 335. kotski lekari su, na primer, izraunali da primena preporuka Britanskog drutva za hipertenziju iz
2004. Godine (BHS-IV), usled novih terapijskih ciljeva i novog prorauna kardiovaskularnog rizika, poveava godinje izdatke sa 2,8 miliona na 66,9 do 81,5 miliona funti, i to samo za statine, i samo za podruje kotske. BMJ rapid responses to: Williams B., Poulter N.R., Brown H.J. et al., British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary, British Medical Journal, 2004. 328: 634 640. ; Himmelmann A., Kjeldsen S., Hedner T., Editorial: Recent hypertension guidelines: JNS-7 and 2003 ESH/ESC, Blood Pressure, 2003. Vol. 12 (4): 196 197. Citat i izvori prema Gajski L., op. cit., str. 153 194.
19
Angell M., e ruth about the Drug Companies: How ey Deceive Us and What to Do About
It, Random House, New York, 2004.
90
saznanja je predstavio u knjizi Na usluzi: kako sauesnitvo medicine i velikog biznisa moe da ugrozi vae zdravlje u kojoj izvetava o nainima, o obimu, a onda i o posledicama saradnje medicinske profesije i medicinske industrije.20 Dok je Dr. Riard Smit (Richard Smith), tokom 25 godina najpre urednik, a potom i glavni urednik asopisa British Medical Journal, svoja iskustva izloio u knjizi Problem sa medicinskim asopisima u kojoj opisuje ulogu medicinskih asopisa u korumpiranju medicine, kao i sistematsko prenebregavanje konikta interesa u koji su urednici tih asopisa, veoma esto, duboko zagazili.21 ta se u okolnostima ovako sveobuhvatne kontrole deava sa elementarnim svojstvima medicinske profesije? Najpre se gasi samostalnost. Ona se topi pod uticajem interesa farmakolokog i haj tek kompleksa. Lekar se, zapravo, svodi na neku vrstu tehniara koji primenjuje ve propisane klinike smernice, u mnogome odreene interesima prota, gotovo ne koristei vlastito kliniko rasuivanje i iskustvo, pa ak ni zdrav razum... Odgovornost je, pak, eksproprisana, i to ve samim gubljenjem samostalnosti. Korupcija je, uostalom, i denisana jednainom: Korupcija = (monopol + autonomna mo) odgovornost.22 Nedostatak odgovornosti, dodue, lekara pokriva u sluaju neuspeha tretmana, kao i u sluaju jatrogenih efekata, ali, oduzima mu zadovoljstvo eventualnih profesionalnih uspeha... A to se tie neposrednosti, ona je praktino onemoguena jer lekar, sledei klinike smernice upodobljene prema interesima proizvoaa lekova, ne sagledava pacijenta kao osobu jedinstvenih zikih, psihikih, socijalnih i duhovnih osobenosti nego u njemu vidi samo dijagnozu koja je, ve sama po sebi, depersonalizujua kategorija i na koju treba da primeni uproseenu kliniku proceduru. U ukupnoj slici, tako, medicina sve vema i sama postaje biznis gde se samostalnost eventualno osvaja u konkurentskoj borbi, najee putem vetijeg situacionog menadmenta, gde se odgovornost prema klijentima zamenjuje odgovornou prema protu i gde je neposrednost zamenjena raznim vrstama interesne povezanosti, najee pekunijarne prirode.
20
Kassirer J. P., On the Take: How Medicines Complicity With Big Business Can Endanger Your Smith R., e Trouble with Medical Journals, Royal Society of Medicine Press, London, 2006. Klitgaard R., Controlling Corruption, University of California Press, Berkeley, 1998. Cit. Prema:
Health, Oxford University Press, New York, 2005.

21 22
Lewis M. 2000, Who is paying for health care in Eastern Europe, and Central Asia, International bank for reconstruction/World Bank Publications Washington DC., str. 7. http://www.sec.lt/pages/ alfdiskusijos/pages/discuss3/docs/Who+Is+Paying+text.pdf Pristup: 12 Jun 2012.
91
Vuk Stambolovi
Domaa scena
Nekoliko skoranjih istraivanja ukazuje da, u Srbiji, korupcija u medicini ima zabrinjavajue razmere. Najopsenije istraivanje proveo je TNS Medium Gallup i to u etiri talasa: u oktobru 2009., u martu i oktobru 2010., i u novembru 2011. godine.23 U sva etiri talasa ispitivanja, na osnovu percepcije korupcije kod anketiranih graana, zdravstvo je bilo na prvom ili na drugom mestu, menjajui se po stepenu opaene korupcije sa politikim partijama. Tako je, na pitanje Koji sektori su najvie zahvaeni korupcijom?, u oktobru 2009., 78% anketiranih graana odgovorilo da je to zdravstvo. Politike partije su pak, sa 76%, bile na drugom mestu. U martu 2010., oktobru 2010., kao i u novembru 2011., po opaenoj korupciji, zdravstvo je bilo na drugom mestu. U ta tri talasa istraivanja, naime, stav da je zdravstvo zahvaeno korupcijom izrazilo je 70%, 73%, odnosno 74% anketiranih graana. (Opaena korumpiranost politikih partija iznosila je: 80%, 74% i 76%.) Ova percepcija korupcije je, tipino, bila ea od direktnog kao i od indirektnog iskustva sa korupcijom. Naime, direktno iskustvo sa korupcijom uopte imalo je 15%, 16%,13%, odnosno11% anketiranih, a indirektno (preko roaka ili bliskih prijatelja) njih 38%,33%, 34%, odnosno 39%. Meutim, prema odgovorima na pitanje Kome ste dali mito u poslednja tri meseca? zdravstvo je bilo daleko ispred svih drugih sektora. Naime, u prvom talasu istraivanja, oktobra 2009., meu anketiranim graanima koji su na navedeno pitanje dali pozitivan odgovor, njih 50% je izjavilo da su dali mito lekarima. U drugom, treem i etvrtom talasu istraivanja, meu onima koji su podmiivali poslenike raznih sektora, lekarima je mito dalo 54%, 57% i 44% anketiranih graana,24 to takoe potvruje znaajnu rairenost korupcije u ovdanjem zdravstvenom sektoru.25
23
Ispitivanje javnog mnjenja o korupciji u Srbiji: percepcija korupcije na nivou domainstva - etvrti Ibid. Str. 11. I 19. Prema jednom ranijem istraivanju korupcije, istraivanju koje je 2001. godine obavila USAID, u
talas, Novembar 2011., TNS Medium Gallup, UNDP.

24 25
Bosni i Hercegovini, Bugarskoj, Makedoniji, Rumuniji, Hrvatskoj i Crnoj Gori, opaena korupcija meu lekarima iznosila je 45% do 55%. U Albaniji i Srbiji, pak, izmeu 61% i 71%. Pri tom, u Albaniji je opaena korupcija kod lekara bila via u odnosu na druge javne delatnike. U Srbiji je, meutim, opaeni nivo korupcije za sve javne delatnike bio vii u poreenju sa drugim posmatranim zemljama, to ukazuje na sredinu u kojoj je korupcija bila vie izraena. Vitosha/USAID, Regional Corruption Monitoring in Albania, Bosnia and Herzegovina, Bulgaria, Croatia, Macedonia, Romania and Yugoslavia, 2002., Mimeo. Processed., Cit. prema Lewis M., Governance and Corruption in Public Health Care Systems, Working paper Number 78, Center for Global Development, 2006. Str. 14.
92
Istraivanje o korupciji u zdravstvu uradio je i CESID, 2010 godine. I prema ovom istraivanju, percepcija korupcije u zdravstvu je bila ira od linog iskustva graana sa korupcijom. Naime, 58% anketiranih graana smatralo je da je korumpirana veina lekara, ali 64% je izjavilo da u toku poslednjih 5 godina ni oni, ni lanovi njihove porodice nisu imali direktnog iskustva sa korupcijom. Direktno iskustvo sa korupcijom, pak, imalo je 19% anketiranih graana, dok je 35% njih saoptilo da je lino iskustvo sa korupcijom imao neko iz njihovog neposrednog okruenja. Meu onima koji su imali lino iskustvo sa korupcijom, njih 65% je davalo poklone male vrednosti (kafa, pie, okolada...). Njih 21% je davalo novac, njih 7% neku protivuslugu, dok je njih 3% dalo poklon vee vrednosti.26 Signikantno je i straivanje o korupciji u zdravstvu koje je, u ustanovama koje se bave reproduktivnim zdravljem ena, 2011. godine, obavilo udruenje graana Roditelj. Prema rezultatima ovog istraivanja, direktno iskustvo sa korupcijom je imala svaka druga ispitanica. Meu njima, jednoj etvrtini ispitanih novac je direktno traen, a polovini indirektno. Skoro polovina ispitanih je iz dravnih klinika upuivana na privatne klinike kako bi tamo obavile procedure ili preglede koji su, inae, pokriveni zdravstvenim osiguranjem. Prema rezultatima ovog istraivanja, na dodatno plaanje najvei broj ispitanih se odluivao ili zbog straha od loeg tretmana od strane lekara odnosno drugog medicinskog osoblja, ili radi skraivanja vremena ekanja na odreenu intervenciju, s tim to oko 40% ispitanih nije bilo svesno da aavanje medicinskog osoblja predstavlja vid korupcije.27 Poseban uvid u korupciju u ovdanjem zdravstvu pruila je nevladina organizacija Doktori protiv korupcije. Ukljuujui se svojim angamanom u proces evrointegracija Srbije, ova je organizacija ukazala na mnoge zatakane sluajeve korupcije, a posebno se bavila i sudbinom uzbunjivaa, odnosno lekarima koji su zbog ukazivanja na korupciju u svojoj ustanovi bili ikanirani ili su, ak, bili otputeni. Opseg angamana Doktora protiv korupcije, inae, mahom je obuhvatao sluajeve gde je korupcija postajala deo institucionalne prakse ili je ukljuivala vie povezanih institucija, a u okviru toga i sluajeve kada se odnosila na velike investicione poduhvate u domaem zdravstvu. U tom smislu, paradigmatini su: primer trgovine listama ekanja na Institutu za onkologiju Vojvodine zbog koje je, radi protivzakonitog
26
CESID, Korupcija u zdravstvu, 2010. Dostupno na: http://www.minzdravlja.info/downloads/2010/ Pristup 1.
Septembar/Septembar%202010%20Istrazivanje%20Korupcija%20U%20Zdravstvu.pdf Avgust 2012.

27
Korupcija u zdravstvu u ustanovama koje se bave reproduktivnim zdravljem ena, Udruenje http://www.roditelj.org/2011/08/29/rezultati-istrazivanja-o-
graana Roditelj. Dostupno na: 2012.
korupciji-u-zdravstvu-u-ustanovama-koje-se-bave-reproduktivnim-zdravljem-zena/ Pristup: 7 jul
93
Vuk Stambolovi
sticanja imovinske koristi, bilo ugroeno pravo na blagovremeno leenje obolelih od najteih malignih oboljenja; zatim primer dokumentovane komercijalne povezanosti izmeu lekara beogradskog Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomo i pogrebnih preduzea gde, s obzirom na slubenu dokumentaciju Ministarstva zdravlja koja za 53 sluaja sa smrtnim ishodom konstatuje uinjene propuste i fatalne lekarske greke, postoji osnovana sumnja da reanimacije nisu raene zbog provizije pogrebnika; a u koruptivnu praksu sline prirode moe se ukljuiti i sluaj grubog krenja zakona od strane uprave Zdravstvenog centra Studenica u Kraljevu gde su kupovani neodgovarajui dijalizni rastvori, uz osnovanu sumnju, prema zvaninom izvetaju Zavoda za javno zdravlje, da je dolo do viestrukog porasta smrtnosti pacijenata na dijalizi u periodu 2010-2011 godine, pogotovo u svetlu izvetaja inspekcije Ministarstva zdravlja da su se u jednom periodu koristili tetni dijalizni rastvori koji kristalizuju.28 Tu je, zatim, i afera nabavke vakcina protiv svinjskog gripa gde su Doktori protiv korupcije skretali panju ne samo na nansijsku zloupotrebu slubenog poloaja nego i na krivino delo protiv zdravlja ljudi. Kada je, pak, re o investicionim poduhvatima, karakteristini su primeri: rekonstrukcija dva beogradska klinika centra, Zvezdara i Zemun, iz kredita Evropske investicione banke, oko 8 miliona evra vrednosti, uz grubo krenje Zakona o javnim nabavkama, kao i zakona Evropske zajednice kojima ove rekonstrukcije, prema ugovorima, podleu; zatim, rekonstrukcija Zdravstvenog centra Studenica, u Kraljevu, iz kredita Svetske banke od 6 miliona evra, gde je prioritet bila nadgradnja IV sprata hirurgije koji je zazidan i nije u upotrebi, a ne zgrada interne klinike koja je tokom kasnijeg zemljotresa hitno iseljena, u opasnosti od potpunog ruenja zbog loih temelja i statike; u tipine primere spada i rekonstrukcija etiri klinika centra iz sredstava Evropske investicione banke za koju je, u vreme reagovanja Doktora protiv korupcije, 150 miliona evra bilo ve povueno, ali je bilo nejasno gde su, s obzirom na tadanje promenljive i kontradiktorne izjave ministra zdravlja i direktora Klinikog centra Srbije u javnosti, kao i u dva zvanina izvetaja Ministarstva zdravlja Odboru za zdravlje i porodicu u 2011. godini.29 Na sve ove dokumentovane izvetaje Doktora protiv korupcije, sem pokrenute istrage u aferi oko vakcina protiv svinjskog gripa, praktino jedini odgovor vlasti, dodue posredni ali veoma relevantan,
28
Doktori protiv korupcije: Upozorenje koordinatorki borbe protiv korupcije, ministarki pravde i
ministru zdravlja zbog nepokretanja krivinog postupka po slubenoj dunosti. Dostupno na: http:// www.healthcareanticorruption.org/saopstenja/upozorenje_srb_engl.dec2011..pdf Pristup: 28. jul 2012.
29
Doktori protiv korupcije: zahtev dravnim ustanovama za procesuiranjem koruptivnih afera u
zdravstvu, 28 . jun 2011. http://www.healthcareanticorruption.org/saopstenja/OTV.%20PISMO%2028. Jun%202011..pdf Pristup: 29 jul 2012.
94
bio je - ukidanje lana 277 u Zakonu o zdravstvenoj zatiti, odnosno brisanje kljune antikoruptivne odredbe koja se odnosila na obim konikta interesa u zdravstvu.30 A, u istrom smislu, patognomonian je sluaj specijalnog savetnika ministra zdravlja za borbu protiv korupcije koji je, posle izjava da je njegova borba uzaludna jer nema podrku tuilatva i policije, posle nekoliko meseci rada, gotovo preko noi razreen dunosti.31 Masovna individualna korupcija u ovdanjem zdravstvu koju obznanjuju anketirani graani, a protiv koje se praktino nita ne preduzima, kao i gotovo potpuna nedodirljivost aktera korupcije vezane za pojedine elemente zdravstvenog sistema,32 bez obzira to tu korupciju potvruju i brojni dokumenti koje navodi nevladina organizacija Doktori protiv korupcije, mogu se razumeti samo sagledavanjem psihosocijalnog konteksta karakteristinog za Srbiju ovih tekuih godina. Naime, za Srbiju je karakteristian psihosocijalni kontekst koji ima karakteritike treeg nivoa psihosocijalne egzistencije.33 To, pak, znai da su dominantni: krajnja egocentrinost, nasilje u odnosima, te razni vidovi grube manipulacije i eksploatacije. Otuda je, generalno, veoma naglaena podela na one malobrojne koji imaju i masu onih koji nemaju. Opti ideal je, pak, zadovoljavanje impulsa i elja, i to bez odlaganja. Ne brine se mnogo o posledicama koje, uostalom, za one koji su jai nikada i ne nastupaju. Naime, na snazi je, faktiki, princip nekanjivosti jaeg. Stoga, oni koji su jai politiki, jai socijalno, jai ekonomski, ili ak jai ziki - u okvirima svog domena, praktino, rade ta hoe. Tipian je stoga razvoj grandioznosti u onih koji su, u ovim uslovima, manje ili vie uspeli. ivotni moto je - To nije moja greka. Uzrok tekoa i neuspeha, naime, uvek je neko drugi. Obino se okrivljuje neka zavera. Pri tom, nema zajednitva. Svaka osoba je ostrvo za sebe. Lojalnost je veoma privremena. Postoje samo pljakai i rtve, ljudoderi i pojedeni. Potpuno odsustvo obzira prema drugom je znak snage. Slabiji se dre u poslunosti i oskudici, a povremeno im se baci po neka mrvica kako bi im se odrala nada, ali da pri tom nikako ne ojaaju. Etino je, pak, sve ono to onome koji je jai moe da omogui da dobije to to hoe, kad god hoe. Dominira zakon dungle u slubi linih interesa jaeg. Osnovni strah je: biti slabiji.34
30
Doktori protiv korupcije: protiv ukidanja natikoruptivnog lana 277 u Zakonu o zdravstvenoj
zatiti http://www.healthcareanticorruption.org/saopstenja.html#04okotbar2010 Pristup 27. Jul 2012.

31
ivanovi K., Milanovi dobio otkaz, Danas, 5.januar 2012. Dostupno na: http://www.naslovi. Ova korupcija je takoe individualna jer su takozvani jaki pojedinci, koji su, uz to, i grupno Stambolovi V., e Case of Serbia-Yugoslavia: An Analysis through Spiral Dynamics, Medicine, Beck D.E., Cowan C.C., op. cit., str. 215 228.
net/2012-01-05/danas/milanovic-dobio-otkaz/3083236 Pristup: 2. Avgust 2012.

32
povezani, uvek jai od pravila koje namee sistem i bez kojih kao takav ne moe da funkcionie.
33
Conict and Survival, 2002, 18:59-70.

34
95
Vuk Stambolovi
Naravno, uronjenost u tipove korupcije karakteristine za kontekst treeg nivoa psihosocijalne egzistencije, kao i prevashodna usredsreenost na preteno individualne tipove korupcije ne znai da u zdravstvenom sektoru Srbije nema sistemske korupcije svojstvene, inae, petom nivou psihosocijalne egzistencije. Naime, s obzirom na rairenost individualne korupcije, bez obzira to sistemski tip korupcije u zdravstvu dolazi iz daleko razvijenijih sredina, Srbija je i za njega vie nego plodno tlo. Rezultat je da je na ovdanjoj domaoj sceni slika korupcije u medicini arolika zato to se dominantni uticaji vladajueg socijalnog konteksta meaju sa uticajima medicinske koruptivne prakse svojstvene razvijenijim sredinama. Tipino je, meutim da se ta, unesena vrsta korupcije slabo opaa. Najvema zato to je uspeno prikrivena mitovima tehnolokog optimizma koje ire farmakoloki i haj tek kompleksi i sa njima udruena medicinska elita. U tom smislu, karakteristino je da je jedina do sada poznata korupcionaka afera zasnovana na interesnoj povezanosti proizvoaa medikamenata i lekara iz Srbije, afera u koju su bili ukljueni medicinski poslenici Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije, otkrivena na osnovu rezultata istrage istovetne afere u Sloveniji. Inae, prostor za sistemsku korupciju se u domenu klinikog ispitivanja lekova otvara i danas. Sama Srbija dodue, prema izjavama zvaninika, nema uslove, a ni sredstva za klinika ispitivanja novih lekova na zdravim pacijentima.35 Meutim, od 2009. godine, zdravstvenim ustanovama Srbije je odobreno vie od 300 klinikih ispitivanja lekova (od toga 49 u prvih est meseci 2012. godine). Pri tom, najee se ispituju lekovi u oblasti onkologije, psihijatrije, kardiologije, endokrinologije i neurologije. Naruioci istraivanja su mahom iz Evrope i SAD. A tipino je da su angaovani istraivai iz domaih elitnih ustanova, odnosno iz klinikih i kliniko bolnikih centara. Tipina je, takoe, i izjava rukovodioca medicinskog sektora iz Agencije za lekove i medicinska sredstva Srbije, data novinskoj agenciji BETA, prema kojoj su, u ovim odobrenim istraivanjima, za kvalitet klinikih ispitivanja i nansiranje odgovorni proizvoai lekova.36 (?!) Ova izjava u kojoj se izriito saoptava da za kvalitet istraivanja nisu odgovorni istraivai nego naruioci, odnosno nansijeri istraivanja, upravo svojim prihvatanjem postojeeg konikta interesa, kao i drastinim zanemarivanjem njegovih potencijalnih posledica, potvruje da je i ovde oduzimanje odgovornosti medicinskim istraivaima postalo normalno. A ta vrsta normalnosti, uz
35
Izraz zdravi pacijenti sa jedne strane izraava visok stepen medikalizacije, a sa druge predstavlja
jo jedan pokazatelj deprofesionalizacije ovdanje medicine, ovoga puta u odnosu na gubitak neposrednosti, jo jednog elementarnog svojstva medicinske profesije. ivkovi K., Nema para za klinika ispitivanja, Danas, 27. Jul 2012. Str. 1 i 4-5.
36
Press Online, Beograd 24.07.2012. BETA, U Srbiji od poetka godine odobreno ispitivanje 49
lekova. Dostupno na: http://www.pressonline.rs/sr/vesti/vesti_dana/story/234055/U+Srbiji+od+po %C4%8Detka+godine+odobreno+49+ispitivanja+lekova.html Pristup: 27. Jul 2012.
96
sledstveno prihvatanje da odgovornost, premda elementarno svojstvo medicinske profesije, pree u ruke protom zainteresovanog naruioca de facto predstavlja jo jedan korak u smislu razvoja sistemske korupcije i sledstvene deprofesionalizacije medicine. Moglo bi se, stoga, rei da i za pripadnike ovdanje medicinske elite, angaovane u klinikim istraivanjima za stranog naruioca vai citat iz teksta Prof. Dr. Mare Ejndel: Jednostavno, vie nije mogue verovati velikom delu objavljenog klinikog istraivanja, niti je mogue osloniti se na sudove pouzdanih lekara, kao ni na autoritativne klinike smernice. Za mene, pri tom, nema nikakvog zadovoljstva u ovom zakljuku do koga sam dola postepeno, protiv sopstvene volje, tokom dve decenije rada kao urednik e New England Journal of Medicine.37
Konfrontacija
Suprodstaviti se korupciji u medicini, odnosno u zdravstvenom sektoru uopte, nije ni jednostavno ni lako. Pre svega zbog toga to je iza njih, odnosno na njihovoj strani, veoma esto velika mo - negde samo nansijska, a negde statusna u celini. No, postoji niz strunih radova, publikacija i izvetaja koje su sainili nezavisni istraivai korupcije u medicini i zdravstvenom sektoru, i koji pokrivaju irok opseg pitanja, od onih teorijske, pa do onih tehnike prirode. Kljuni su, pri tom sledei njihovi nalazi: 1. Korupcija nije samo moralno pitanje. Ona ograniava resurse namenjene zdravstvenoj zatiti, umanjuje delotvornost zdravstvene slube, ima negativan uticaj na zdravlje i na dobrobit graana i razjeda poverenje u zdravstvenu, a i u druge javne slube.38 2. Politika perspektiva, odnosno volja politike elite da se ozbiljno angauje protiv korupcije sa jedne strane je blisko povezana sa demokratijom, ljudskim pravima i dobrim upravljanjem,39
38
Sawedo W.D., Transparency and corruption in the health sector: A conceptual framework and ideas
for action in Latin America and Carribbean, Health technical note 03/2007, Sustainable Development Department, Social Programs Division, Inter American Development Bank, Washington DC, 2007. Dostupno na: http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getdocument.aspx?docnum=991508 Pristup: 1. Avgust 2012. Rose R., Corruption is bad for your health: ndings from Central and Eastern Europe, in:Transparency International 2006., op. cit., str. 39 43.
39
Corruption in the Health Sector, U4, Anti Corruption Resource Centre, U4 issue, 2008:10.
Str. 34. Dostupno na: http://rapidlibrary.com/source.php?le=ulcmfn9czmi89on&url=http% 3A%2F%2Fwww.cmi.no%2Fpublications%2Ffile%2F3208-corruption-in-the-health-sector. pdf&sec=ed181880b0108c Pristup: 1. Avgust 2012.
97
Vuk Stambolovi
a sa druge sa graanskim slobodama i opsenijim stranim investicijama.40 3. Korupcija cveta tamo gde nema standarda, gde nema nadgledanja i gde nema kazni za neprihvatljivo ponaanje. Kada je re o standardima, kljuno je uspostavljanje ciljeva i merenje postignutih rezultata.41 Kada je re o nadgledanju, kljuno je davanje redovnih izvetaja, odnosno davanje obrazloenja za postignute rezultate strunim telima zaduenim za unutranji, odnosno spoljanji monitoring. Merenje postignutih rezultata pak, njihovo obrazlaganje, kao i sankcionisanje neprofesionalnog ponaanja jesu tri osnovne komponente odgovornosti.42 4. Visok inherentni rizik od korupcije karakteristian je za sledee procese: za pruanje zdravstvenih usluga, za kadrovsku politiku u zdravstvenom sektoru, za odabir lekova i njihovu upotrebu, za nabavku lekova i medicinske opreme, za distribuciju i skladitenje lekova, za aktivnosti regulatornih tela, a u okviru toga naroito za regulisanje kvaliteta proizvoda, kvaliteta usluga i kvaliteta strunog rada. Uz to, visok rizik od korupcije karakteristian je i za medicinska istraivanja, za edukaciju zdravstvenih poslenika, za planiranje zdravstvenog budeta, za utvrivanje cena lekova i opreme, kao i za izgradnju i rekonstrukciju zdravstvenih ustanova.43 5. Prvi korak na putu od teorijskog razmatranja korupcije do relevantnih praktinih angamana jeste njeno merenje. U tu svrhu koristi se, najpre, merenje opaenosti korupcije u okviru koga se prati miljenje graana o rairenosti korupcije u zdravstvu; zatim se prate javni trokovi, a uz njih i rashodi domainstava, naroito rashodi za zdravstvene usluge ije je neposredno pruanje, u skladu sa pravilima relevantnog zdravstvenog osiguranja, besplatno; koriste se, takoe, i kvalitativna istraivanja kako bi se odredili socijalni pritisci i norme koji se odnose na korupciju u zdravstvu i kako bi se ustanovili socijalni okviri koji stimuliu korupciju44
40
Hellman J.S., Jones G., Kaufman D., Far from home: Do Foreign Investors Import Higher Standards
of Governance in Transition Economies? Social Science Research Network, August 2002. Dostupno na: http://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=386900 Pristup: 1. avgust 2012.
41
Lewis M., Governance and Corruption in Public Health Care Systems, Working paper Number 78,
Center for Global Development, 2006., Str. 39 40. Dostupno na: http://www.cgdev.org/les/5967_ le_WP_78.pdf Pristup: 1. avgusta 2012.
42
Brinkerho D.W., Accoutability and Health Systems: Toward Conceptual Clarity and policy Vian T. Review of corruption in the health sector: theory, methods and interventions, Health
Relevance, Health Policy and Planning, 2004. 19: 371 379.

43
Policy and Planning, 2008, 23(2): 83 94.; Corruption in the Health Sector, U4, Anti Corruption Resource Centre, op. Cit. Str. 5.
44
Vian T., op cit. Str. 88 89.
98
6. Kljuna mera za odreivanje ranjivosti na korupciju jeste kritika procena kontrolnih sistema. Kontrolni sistemi su interni operativni procesi putem kojih odreena organizacija donosi odluke i koristi raspoloive resurse kako bi obavljala svoju misiju. Njihovom procenom odreena organizacija poredi se sa standardima najbolje prakse kako bi se ustanovilo u kojoj meri ta organizacija uspeno kontrolie autonomnu mo donosilaca odluka, u kojoj meri potuje zakone i odgovarajua pravila, te u kojoj meri vodi rauna o resursima. U SAD je, radi spreavanja prevara i zloupotreba u okviru zdravstvenih ustanova, razvijeno nekoliko elemenata kontrolnih sistema. To su: napisani standardi, formulisanje politika i procedura koje se odnose na specine problemske oblasti, jasno denisana struktura odgovornosti, planirano obrazovanje i trening, sistem unutranje kontrole, disciplinarne procedure, funkcionalna nansijska revizija i sistem evaluacije.45 7. Premda se esto, najee u svrhe nalaenja nekakvog opravdanja za korupciju, navodi suprotno - izmeu visine lekarskih plata i korumpiranosti lekara nema direktne povezanosti. Poveanje plata zapravo, sem ukoliko nije drastino, ne dovodi do smanjenja korupcije.46 Delotvornije je: sa jedne strane dobro upravljanje, a sa druge - primena jasnih kriterijuma za unapreenje.47 Rezultati nekih istraivanja pokazali su, ak, da je korupcija vie rairena meu zdravstvenim poslenicima koji su, u odnosu na njihove kolege koji su na niim statusnim pozicijama (pa tako imaju i manje plate), bolje plaeni,48 kao i da poveanje plata moe da dovede i do vee uestalosti korupcije49
45
Vian T., op. Cit., str. 89 90. ; Mills A.E., Edwards S.M., Organizational Ethics or Compliance:
which will articulate values for the United States health care system?, 2001, HEC Forum 13: 329 343. Cit. prema Vian T., op.cit. str. 88.
46
Van Rijckeghem C., Weder B., Bureaucratic Corruption and the Rate of Temptation: Do Wages in
the Civil Service Aect Corruption and by How Much?, Journal of Development Economics, 2001. 65: 307 331.
47
Rauch J.E., Evans P.B., Bureaucratic Structure, and Bureaucratic Performance in less developed
countries, Journal of Public Ecomomics, 2000. 75 (1): 49 71. Dostupno na: http://www.google. rs/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=4&ved=0CHMQFjAD&url=http%3A%2 F%2Fciteseerx.ist.psu.edu%2Fviewdoc%2Fdownload%3Fdoi%3D10.1.1.203.288%26rep%3Drep1% 26type%3Dpdf&ei=7LMZUKe7B87QsgavooHwAQ&usg=AFQjCNEiTEzyQjz8tGk80ao8E1Z5WtQ&sig2=XOaJZ464Q74cpDRSf3nNWg Pristup 1. Avgust 2012.
48
Miller W., Grdeland ., Koscheckina T., If You Pay, Well Operate Immediatelly, Journal of Jan M.H., Paravinski D., Wages, Capture and Penalties in Venezuelas Public Hospitals. U: Di Tella
Medical Ethics. 2000. 26 (5): 305 311.

49
R., Savedo W.D., (edts.), Diagnosis Corruption, Inter-American Development Bank, Washington D.C., 2002. Cit prema Lewis M., op. Cit. Str. 40.
99
Vuk Stambolovi
U opsenom pregledu Borba protiv korupcije u zdravstvenom sektoru: metodi, sredstva i dobre prakse, autori navode deset preporuka. To su: 1. Ciljevi zdravstvene politike moraju da uzmu u obzir i borbu protiv korupcije, 2. U borbi protiv korupcije u zdravstvenom sektoru nema jedinstvenog pristupa, 3. Za jedan korupcijski rizik potrebno je primeniti vie antikorupcijskih mera, 4. Bitno je uspostavljanje prioriteta: na osnovu odgovarajuih dokaza, Vlada, kao i drugi nadleni ukljueni u zdravstvene projekte i planiranje, trebalo bi da daju prioritet oblastima zdravstvenog sistema najprijemivijim za korupciju i da preduzmu odgovarajue intervencije, 5. Vana je saradnja sa drugim sektorima, 6. Najbolja strategija je prevencija. Stoga je najbolje angaovati se protiv korupcije pre nego to se ona pojavi, 7. Za otkrivanje korupcije potrebno je koristiti vie oprobanih metoda, 8. Potrebno je identikovati partnere koji imaju iskustva u primeni antikorupcijskih strategija i angaovati ih radi tehnike podrke, 9. Od pomoi je iroko uee u zdravstvenoj politici i planiranju, 10. Dobro ponaanje treba nagraditi, a loe kazniti.50 Uz sve to, u raznim studijama korupcije u medicini i u zdravstvenom sektoru, posebna panja posveena je glasu graana, odnosno glasu korisnika zdravstvene zatite. Pod glasom graana/ korisnika podrazumeva se sposobnost graana da dou do informacija, da pozovu na odgovornost zdravstvene vlasti, da obezbede da usluge odgovaraju svojoj nameni. U tom smislu, predlae se osnivanje takozvanih zdravstvenih odbora gde graani mogu da uestvuju u razgovorima o budetu, kao i u procesu planiranja.. Predlau se i istraivanja kako bi se stekao uvid u stepen zadovoljstva graana zdravstvenom slubom. Zagovara se i osnivanje posebnih slubi za albe u okviru kojih bi se beleili izvetaji graana o neetikom ponaanju ili o korupciji zdravstvenih poslenika i obezbeivalo odgovarajue posredovanje...51
50
Matsheza P., Timilsina A.R., Arutyunova A., Fighting Corruption in Health Sector: Methods,
Tools, and Good Practices, (edts.), United Nations Development Programme, New York, 2011. Str. 7. Dostupno na: http://www.undp.org.tt/News/UNODC/Anticorruption%20Methods%20and%20Too ls%20in%20Health%20Lo%20Res%20nal.pdf Pristup: 7. Jun 2012.
51
Vian T., op. cit., str. 87. ; Milewa T., health technology adoption and the politics of governance in
the UK., Social Science and Medicine, 2006. 63: 3102 3112. ; Lewis M., Governance and corruption in public health care systems, op. cit., str. 41 43.
100
Naravno, sam po sebi, nijedan od ovih ili drugih vidova graanskog glasa ne mora voditi do delotvorne kontrole korupcije no, i pored posebne prirode medicine kao delatnosti, i pored heterogenosti proizvoda zdravstvenog sektora, i pored specinog tradicionalnog statusa lekara u mnogim zajednicama, i pored manifestne statusne moi - aktivnost organizovanih graana protiv korupcije u zdravstvenom sektoru moe dati dobre rezultate52 Ipak, kada su u pitanju graani, odnosno korisnici zdravstvenih usluga, za delotvornu konfrontaciju korupcije u medicini potrebno je jo neto. To neto odnosi se, pre svega, na promenu ravnotee moi, odnosno na razvoj socijalnog i profesionalnog konteksta, kao i odgovarajuih pristupa, metodologija i praksi koji otvaraju prostor za osnaivanje pozicije korisnika zdravstvene zatite. Ma kako to izgledalo iz ugla klasine medicinske paradigme, ova promena ravnotee moi nije nerealna. Ona se, zapravo, ve konstituie i to ne samo u irim okvirima zdravstvene zatite, nego i u krilu same medicine. Naizgled paradoksalno, sa jedne strane, promenu ravnotee moi u korist korisnika inicirala je upravo medicina. Naime, svojom transformacijom u smislu poprimanja imida i prakse biznisa ona je stimulisala i transformaciju korisnika iz uloge pacijenta u znatno jau ulogu potroaa. Sa druge strane, pak, na ovu promenu ravnotee moi uticala je globalna tranzicija iz Moderne u Postmodernu u okviru koje se otvorila mogunost da, uz totalitarne narative u okviru kojih veliki sistemi, poput medicine, manipuliu ljudima, kao materijalom za jaanje svoga statusa kao i statusa svoje elite - otpone prihvatanje i uvaavanje malih narativa u okviru kojih postaje vana lina pria, pria pojedinca U ovom smislu, prva promena u okviru koje dolazi do osnaivanja pozicije korisnika zdravstvene zatite jeste jedan relativno skoranji profesionalni pristup kojim se pomera fokus medicinske prakse. Naime, namesto medicine iji je centar dijagnoza, pomalja se medicina iji je centar pacijent, to podrazumeva da korisnik zdravstvene zatite najpre uestvuje u formiranju narativa sopstvene patnje, a potom i u traganju
52
Jedan od pozitivnih primera delovanja graamskog glasa jeste i delovanje ovdanje graanske
inicijative Majka hrabrost. Ova graanska inicijativa je od bloga gospoe Branke Stamenkovi i kritike naina poraanja u Srbiji prerasla u internet portal gde je peticiju kojom je traeno: popravljanje odnosa prema porodiljama, ukidanje elemenata poroajne procedure koji su prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji nepotrebni ili ak tetni, kao i osujeivanje drastine korupcije u porodilitima, podralo preko 7.000 graana. Poto je graansku inicijativu Majka hrabrost i peticiju graana podralo i Ministarstvo zdravlja Srbije, organizovana je anketa u okviru koje su porodilje govorile o svojim iskustvima tokom poroaja. Potom je, u porodilitu Panevake bolnice koje je anketom porodilja proglaeno kao najbolje, uz saradnju sa Udruenjem za javno zdravlje Srbije, poeo rad na osnivanju centra za zioloki poroaj, u saradnji sa Centrom za primalno zdravlje iz Londona, kao i porodilitem za zioloki poroaj iz Firence.
101
Vuk Stambolovi
za nainima koji mogu voditi njenom prevazilaenju.53 Druga bitna promena u istom smislu jeste ozvanienje socijalnih determinanti zdravlja kao tree strategije medicine. Naime, za razliku od prve strategije u okviru koje su, kao pacijenti, potpuno pasivni, kao i za razliku od druge strategije u okviru koje su, kao nosioci faktora rizika, esto krivi, a ne samo odgovorni, u okviru paradigme vezane za socijalne determinante zdravlja, graani su (organizovani na razne naine), uz poslenike primarne zdravstvene zatite, kao i poslenike lokalne samouprave trei bitni delatni pol i to: i kad je re o formulisanju zdravstvenih prioriteta zajednice i kad je re o odgovarajuim zdravstvenim intervencijama.54 Trea bitna promena je, pak, razvoj medicinskog pluralizma, odnosno poetak uspostavljanja integrativne zdravstvene zatite. Uspostavljanjem integrativne zdravstvene zatite u okviru koje, uz praktiare ocijelne, ravnopravno rade i praktiari alternativne medicine prevazilazi se, pre svega, klasini medicinski monopol na leenje, monopol koji je uz to u mnogome pod kontrolom farmaceutskog ili haj tek kompleksa. Osim toga, ve sama tehnologija alternativnih terapijskih metoda postavlja korisnika u poziciju koja, s obzirom da ukljuuje njegovu unutranju realnost, a priori nije pasivna. A doprinos osnaivanju pozicije korisnika daje i injenica da se u okviru alternativnih terapijskih metoda otvaraju znaajne mogunosti za samopomo i meusobnu pomo.55 Medicina iji je centar pacijent, socijalne determinante zdravlja kao trea strategija medicine, te integrativna zdravstvena zatita, jo uvek su vie teorijski nego praktino primenjeni koncepti. Nema ih stoga ni u raspravama koje se bave suoavanjem sa korupcijom u medicini i u zdravstvenom sektoru. No, svo troje su i nastali kao znak neke drugaije atmosfere. Ali, ne samo kao znak da se sa korupcijom u medicini preteralo. Nego i kao svedoanstvo da je danas, pred raznim besprizornim medicinskim iznuivaima, od ovdanjeg hirurga koji od roditelja rutinski trai mito od 500 evra da bi im operisao dete, pa do uglednog profesora koji kao sauesnik farmaceutskog koncerna uestvuje u pljakanju i svojih pacijenata i svoje zemlje - sve vie ljudi koji su drugaiji, koji nisu spremni na nametnutu im ulogu trupla na pokretnoj medicinskoj traci. Naime, polako se ostvaruju uslovi da vreme
53
Evans R.G., Patient centred medicine: reason, emotion and human spirit? Some philosophical Closing the Gap in a Generation: health equity through action on the social determinants of
reections on being with patients, Medical Humanities, 2003. 29: 8 14.

54
health, Final Report of the Commission on the Social determinants of Health. Geneva, World Health Organization, 2008. Dostupno na: http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241563703_eng. pdf Pristup: 2. avgust 2012.
55
Stambolovi V., Principi alternativnih terapija, u ori B., (prir.), ovek i lek, Institut za mentalno
zdravlje, Beograd, 2004., str. 89 - 99.
102
bezprizivne vlasti nad ljudima koji su svojom patnjom, dominantnom medicinskom tehnologijom, kao i socijalnim kontekstom, uterani u ulogu uproseenog, bezlinog i bespomonog pacijenta - postepeno pone da se seli u prolost.
103
Vuk Stambolovi
104
KORUPCIJA U ZDRAVSTVU KROZ PRIZMU NOVINARA
Dragan Peji*
* dipl. politikolog, novinar asopisa ELIKSIR

105
Dragan Peji
106
Novac je udna stvar. Takmii se s ljubavlju kao ovekov glavni izvor radosti i uitka; takmii se sa smru kao ovekov najvei izvor straha i teskobe. U toku gotovo itave istorije novac tlai ljude na jedan od tri naina: ili ga ima u izobilju, ili mu je tada vrednost vrlo nesigurna, ili je pouzdan, ali ga ima vrlo malo. Mnoge mui i trea ini se najvea i najea nevolja novac im je potreban, kako do njega doi asno ili i lasno? I lekari su ljudi, samo to esto zaborave napisao je zlobni i sarkastini Bernar o. Verovatno je hteo da ove ljude boanskih mogunosti spusti na zemlju, da im skine oreol Asklepijusove dece sa glave, koji zaslueno nose ve dva i po milenijuma.
Sveprisutna bolest
Korupcija je, izgleda, ozbiljnija nego to se princip dam ti-da mi uobiajeno prevodi u svakodnevnom ivotu. Brojni autori koji se bave ovom temom kau da je korupcija bolest koja ne samo da puni depove pojedinaca na vlasti i poslovne elite, razara privrede i krade od onoga to bi se moglo uloiti u zdravstvene usluge, kolstvo ili socijalna davanja, nego i bolest koja bukvalno uzima ljudske ivote. Za re korupcija (lat. corruptio) se u renicima stranih rei moe nai sledee znaenje: podmitljivost, podmiivanje, potplaivanje slubenih... Iskljuivo se vezuje za neregularno ponaanje u javnom sektoru koji ima za cilj pridobijanje line dobiti protivpravnim korienjem zvaninog poloaja i ovlaenja. Korupcija se denie kao ilegalno plaanje javnom slubeniku da bi se dobila ili zadrala neka korist koja se moe, ali i ne mora zasluiti u odsustvu ovakvog plaanja, ili kao podmiivanje javnih zvaninika ili drugih osoba da bi se stekla nezasluena (neodgovarajua) komercijalna prednost. Meutim, ne postoji precizna denicija korupcije koja se moe primeniti na sve forme, tipove i stepene korupcije, ili ona koja bi bila univerzalno prihvaena da pokriva sve postupke za koje se u svakom pravnom sistemu smatraju da doprinose korupciji. Korupcija, kau strune knjige, spada u pojmove kojima je teko odrediti sadraj, poto se njeno znaenje menjalo u razliitom vremenskom drutvenom i politikom kontekstu. Pod korupcijom uopte, podrazumeva se zloupotreba javne slube radi line koristi. Prema miljenju dr ike Aleksia, kriminologa korupcija je zbirni naziv za razne oblike mita. Mito se dalje deli na potkategorije mito pre izvrenje dela (kada ve poznajemo osobu od uticaja), miro za vreme izvrenja dela (kada se novac daje da se stvar ubrza, tzv. podmazivaqnje i mito posle obavljenog posla, poznatije kao aavanje.
107
Dragan Peji
Korupcija predstavlja direktan put povezivanja kriminalaca i ljudi sklonih brzom bogaenju sa ljudima na vlasti i zbog toga je veoma opasna. Kao spona politiara sa kriminalcima, korupcija dalje postaje osnova za organizovani kriminal tvrdi Aleksi. Korupcija je postojala i postoji u svakom drutvu i dravi, ali u razliitoj meri. Meutim, uglavnom se sree u drutvima sa visokim stepenom diskrecionog prava u odluivanju dravnih zvaninika, ukljuujui i autokratske dravne strukture, sa odsustvom pravne drave i neke vee kontrole. Posebno joj pogoduju razni tranzicioni procesi u kojima se jo nije uspostavio sistem pravih vrednosti i izgradile sve institucije sistema. Stepen korumpiranosti je danas mnogo vei nego u socijalizmu iz proste injenice to je u socijalizmu postojao tradicionalni moral po kome su lopovi bili omraeni, hapeni i zatvarani a danas su to uspeni biznismeni! Proces tranzicije je mnogo zahvalniji milje za pojavu korupcije nego to su to stabilni demokratski sistem, jer se za kratko vreme vri krupna alokacija nacionalnih resursa, sklapaju se veliki aranmani oko privatizacije i stranih ulaganja, koncesija i licenciranja. To obino rade vlade koje u tom trenutku nisu kontrolisane od strane snage civilnog drutva, a institucije u tim dravama su jako slabe da bi mogle da se izbore sa tako tekim zadatkom kakav je kontrola vlade. Zbog nedostatka slobodnih medija, razvijenih demokratskih institucija i civilnog drutva koje kontrolie dravu, poeli su da se stvaraju - poetkom devedesetih godina kada smo krenuli u tranziciju - vrlo povoljni (pred)uslovi za korupciju. Naa vlast, prethodna i sadanja, ne samo da nije krenula u tranziciju ve nije ostala ni tamo gde je bila, a stvorena je, voljom politikih oligarhija, paradigma majake kriminalne drave. Motiv vrha vlasti da korumpira svoje podreene i sebi bliskima omogui da se bogate, sasvim je jasan time sebi obezbeuju lojalne ljude koji su, s jedne strane, sami zainteresovani za to dui opstanak njihovog patrona, a s druge strane, boje se njegove osvete ukoliko ga iznevere. Tako je stvorena korupcionaka kultura koja je prerasla u domen dobrih manira. Ono to je na Zapadu baki, kod nas je bilo mito. Korupcija je pod reimom Slobodana Miloevia postao na nain ivota i to je najtraginije nikada se vie niim i nikada nije zaustavio. tavie postajala/postala je sve izraenija! Korupcija nije samo ekonomska patoloka pojava koja umanjuje i onemoguava privredni razvoj. Ona je imanentna i ukorenjena u samoj ljudskoj prirodi, u ovekovom samoljublju, gordosti, egoizmu, pohlepi i strasti za posedovanjem. Ni jedno drutvo, ni jedan stale ili profesija, ni jedan kraj na zemlji nije imun na nju. Zato neki govore o kulturi korupcije, o njenoj tradiciji i njoj kao normalnoj pojavi, posebno ako to
108
podrazumeva i takozvani VIP (Very Important Person) sistem, sistem veza i poznanstava, poklona i ustupaka. U izvesnoj meri svaki ovek je sklon da korumpira i da bude korumpiran, makar to bilo samo u jednom trenutku ivota, bilo svesno ili nesvesno.
Beli mantili sve crnji

Iako korupcija zavisi prvenstveno od nas samih, od naeg stila ivota i antropolokog usmerenja prema sebi i drugima, ipak njen nivo i brzina rasta u mnogome zavise i od spoljanjeg, kulturnog, duhovnog i drutvenog ambijenta gde se odvija ivot pojedinaca. Savremena diktatura moralnog relativizma, potroaka ideologija progresa, nauka bez vrednosti, drutvo bez vrednosti, niim neobuzdana pohlepa za materijalnim dobrima i zgrtaki karakter pogoduju irenju ove opake bolesti svuda pa i zdravstvu! Poslednja istraivanje agencije Medijum galup pokazuju da se o ipak nije samo alio, jer je pomenuto istraivanje pokazalo da 73,6 odsto graana smatra da je korupcija prisutna u sektoru zdravstva. Prema percepciji graana, od zdravstvenih radnika vie su korumpirane samo politike partije. Krupniji primeri su one medijske afere, odnosno sluajevi u kojima je bilo hapenja, istraga... Tu se pre svega odnosina sumnje u nabavci vakcina za svinjski grip, pa oko medicinskih usluga u centru Studenica u Kraljevu, probleme u centru u Uicu... To su afere koje su za sada ostale bez sudskog epiloga, a dugo trajanje postupka samo dodaje ulje na vatru. Istraivanje javnog mnjenja o korupciji u zdravstvu, sproveo je Cesid, u junu i julu 2010. na reprezentativnom uzorku od 4.232 ispitanika na teritoriji Srbije (bez teritorije KiM) i na uzorku od 100 lekara i 100 medicinskih sestara i tehniara. Istraivanje je pokazalo da je utisak o korupciji u zdravstvu vei nego to je lino iskustvo graana o tome, pa tako 58 odsto smatra da je veina lekara korumpirana, a 64 odsto tvrdi da u poslednjih pet godina nisu imali takva iskustva. Devetnaest odsto graana ima stav o korupciji na osnovu linog iskustva, dok 35 odsto formira takav stav na osnovu ljudi iz okruenja ili iz medija (14 odsto), dakle, posredno. Sedamdeset odsto od onih koji su imali iskustva s korupcijom u zdravstvu takoe tvrdi da im niko nita nije traio ve su samoinicijativno davali neto.Veina zdravstvenih radnika tvrdi da ogroman broj zaposlenih dobro i poteno obavlja svoj posao, da je mali broj onih koji kompromituju profesiju. Reenje problema oni vide u poboljanju materijalnog standarda, edukaciji i lekara i pacijenata, kanjavanju onih koji zaista primaju mito i u boljoj organizaciji zdravstvenog sistema.
109
Dragan Peji
U okviru svojih nadlenosti, Ministarstvo zdravlja je prethodnih godina uvelo niz mera: institucije zatitnika pacijentovih prava, 2002. a onda zakonom 2005. beli telefon za pitanja, primedbe i pohvale graana, informativne kampanje Imate pravo, Osmehom se zdravlje prenosi, edukaciju zaposlenih u 46 porodilita o nenasilnoj komunikaciji za prevenciju nasilja, Kodeks zaposlenih u zdravstvenim ustanovama i ministarstvu Bilo kako bilo, Hipokratovu zakletvu neki lekari olako zaboravljaju, najlake ginekolozi, hirurzi, okulisti Informacija da Srbija na rang-listi 180 zemalja prema stepenu korupcije zauzima 85. mesto s indeksom od 3,4 siguran je pokazatelj toga da ne samo da ova drava stagnira u borbi protiv korupcije ve i da je korupcija ovde i dalje sistemska, dominantna, da na njoj poiva vlast, a sve to, opet, govori da se osnovne pretpostavke za borbu protiv korupcije jo nisu desile. Prema naim saznanjima, zakonom nisu odreene mere za spreavanje korupcije u zdravstvu, ali nije odreena ni visina iznosa do koje zaposleni u zdravstvu mogu da prime poklone. Samim tim nije sasvim jasna granica izeu asti i mita. Da li su okolada, pie i kafa dozvoljeni? Ili neko moe da primi na dar i automobil umesto koverte, kao to je bio sluaj sa zaposlenima u jednoj ginekolokoj klinici, kada se poraala erka vlasnice bive Dament banke?
Neumitnost injenica
Mada se o korupciji u zdravstvu nairoko govori i pie, do sada je samo neznatan broj doktora procesuiran i kanjen zbog ove vrste zlodela. Meutim, stvari izgleda kreu nabolje. Naime, zatvore u Srbiji poslednjih godina poeli su sve ee da pune lekari i direktori zdravstvenih ustanova! Svoje bele mantile dobro su ocrnili raznim aferama oko nabavke lekova, nametaja, medicinskih aparata, nesavesnog leenja, uzimanja mita, pa ak i poslovima sa drogom. Prema istraivanjima Svetske banke, prosena vrednost mita u zdravstvu prole godine bila je 255 evra. Inae, naa zemlja ima najmanju potronju za zdravstvo u Evropi, a ukupna teta od korupcije i prevare u ovoj grani jeste 500 miliona evra godinje. -Poslednjih nekoliko godina dolo je do etike degradacije u itavom zdravstvenom sistemu - pria dr Drako Karainovi, koordinator NVO Doktori protiv korupcije. - Treba razlikovati malu korupciju koja se odnosi na mito i veliku koja podrazumeva malverzacije prilikom javnih nabavki. Najvei problem jeste legalna korupcija koja je zakonom omoguena. Ovi manji gledaju ta njihovi rukovodioci rade i onda nije ni udo to lekari trae mito. Protiv korupcije u zdravstvu treba da se
110
bore institucije i sistem. To znai da bar 5.000 ljudi, meu kojima su nadleni u ministarstvu, inspektori, direktori, naelnici, prima platu da izae na kraj sa ovim problemom. To se, naalost, kod nas ne deava. I denitivno je potrebna demonopolizacija, da ovek ima pravo da bira gde hoe i kod koga da se lei. A kad lekar zae u kriminal, sasvim je svejedno ime e da se bavi. Samo od vanstandardnih usluga ustanove su zaradile za godinu oko 300 miliona evra - objanjava dr Karainovi. - Taj novac nalazi se na raunima zdravstvenih ustanova i o njima odluuju direktori i upravni odbori. Njih su, opet, postavile politike partije. Zato i ne udi da se iz zdravstva nansiraju i politike partije. I da ne ostanemo samo na uoptenoj prii navescemo, primera radi, samo nekoliko sluajeva. Meu najveim aferama koje su uzdrmale srpsko zdravstvo svakako su malverzacije sa citostaticima na Institutu za onkologiju i radiologiju. Suenje akterima, na elu sa direktorom Instituta prof. dr Nenadom Borojeviem, koji je oznaen kao organizator grupe je, posle (pre)dugih priuprema otpoelo u Specijalnom sudu. Tu je i afera sa nabavkom nametaja i rekonstrukcijom klinikobolnikih centara gde se rukovodioci zdravstvenih ustanova terete da su otetili budet grada za vie od 65 miliona dinara. Da lekarima nije bitno ta e da rade samo da dou do novca, govori i hapenje lanova grupe doktora Milana Zarubice, koji se sumnjie za nedozvoljenu trgovinu i proizvodnju amfetamina. Meu njima je i doktor Goran Lazovi, ef intenzivne nege za maksilofacijalnu traumatologiju Urgentnog centra u Beogradu. Inae, policija je jo 2003. godine uhapsila Zarubicu zbog istog dela. U oci tuioca ve godinama se nalazi i sluaj iz 2006. godine, kada je bivi direktor Hitne pomoi dr Borko Josifovski ukazao na usku saradnju izmeu pojedinih lekara i pogrebnika. Pria o trgovini listama za zraenje u Institutu za onkologiju u Sremskoj Kamenici takoe je dobro uzdrmala javnost. Strunjaci koji su upueni u ovu aferu, kau da je zbog navodnog ugovora izmeu Instituta i osiguranja Republike Srpske, da se kod nas zrai 450 stranih dravljana, isto toliko ljudi iz Srbije ostalo bez ove terapije. Dakle, ko ne moe da plati ne moe ni da se lei! A afera sa nabavkom vakcina, pa to je ve optepoznati nacionalni skandal.
111
Dragan Peji
Moralna korupcija
Ako razmere korupcije u zdravstvu na trenutak stavimo u drugi plan, ne moemo a da ne pomenemo ono to je s njom u direktnoj sprezi (ne)moral, ega je u ovoj brani, uprkos zavetu datom Hipkoratu, u izobilju. Kroki prie na tu temu sveemo na to da je u medicini nemoralno koristiti nesreu bolesnih pacijenata, graana uopte, pa im zarad zarade, prota, reklamerstva i samohvalisanja nuditi lane nade, poluistine, neproverene i nepouzdane informacije o bolesti i mogunostima (iz)leenja, pogotovo udotvornim lekarskim intervencijama i svemoguim lekovima, da ne pominjem bioenergetske isceliteljske seanse, bajalice, kristale i slino. Nemoralno je dalje, za lekare (kao i nas novinare) kada glorikatorski promoviu medicinska dostignua bez pouzdane dokazanosti. Lekari to moraju raditi suzdrano i analitikom argumentacijom, bez senzacionalizma, jer najgore su vulgarizovane poluistine ispriane na popularan nain, navodno da bi obinom graaninu bilo razumljivo. Nikada obinom oveku nee biti jasni fenomeni raka, side, molekularne biologije, atomske zike, genetike, kloniranja, kvantne medicine, homeopatije... i jo puno toga i medicini nedovoljno poznatog, ali ba zbog toga se o svemu mora govoriti i pisati ozbiljno, struno, argumentovano i analitiki, nikako zabavno i popularno, jer popularnost po deniciji podrazumeva povrnost i senzacionalizam. Ne treba zaboraviti da i u medicinskoj nauci nema konsenzusa vrhunskih strunjaka o pojedinim kontroverzama, tako da je apsurdno ono to pojedinci uzimaju sebi za pravo da bez rezervi, ograda i bilo kakvih dilema i rezervi govore o kloniranju, matinim elijama, genetski modikovanim organima, njihovoj transplataciji, pojedinim hirurkim zahvatima i slino. Nemoralno je lansirati nove farmakoloke preparate tvrdnjama da su ekasni, maltene svemogui, to sve ee i pompeznije ini farmakoloka industrija, ali i lekari, naroito oni koji su u dilu sa proizvoaima lekova. Da ih ima, svima nam je znano. Kae dr Vladimir Jokanovi u jednom svom aforizmu: PACIJENTI KRIVO TUMAE HIPOKRATA. NIGDE NIJE REENO DA SE BESPLATNO LEI. To bi bilo tano da nai pacijenti ceo ivot, iz meseca u mesec, ne izdvajaju za zdravstvo, pa je nemoralno da kad obole i dou u situaciju da se lee ponovo plaaju davno ve plaeno, a pogotovo je nemoralno kad im lekari za uslugu trae mito, jer ih za uslugu ve plaa drava. I drugo, sve to ima nae zdravstvo, kupljeno je parama poreskih obveznika (ast i zahvalnost donatorima!), i zaista je sutinsko etiko pitanje koliko puta pacijenti treba da plate ono to su toliko puta ve platili? Naravno, za ovakvo stanje nisu krivi samo lekari, krivice je mnogo vie u dravi, u sporosti kojom ovo drutvo ide
112
ka reenjima koja koristi savremeni razvijen svet. Dakle, lekari, ma koliko loe bili plaeni nikada ne smeju, bolje rei nikade ne bi smeli, zbog materijalnih razloga, pa makar oni bili i egzistencijalni kompromitovati dostojanstvo i kredibilitet poziva!
Spreiti ali i leiti

Telo Saveta Evrope za nadziranje borbe protiv korupcije preporuilo je u svom izvetaju o Srbiji 25 mera koje bi srpske vlasti trebalo da sprovedu. Meu preporukama su uspostavljanje ombudsmana i dravne revizorske institucije. U izvetaju se naglaava da se u Srbiji korupcija doivljava kao ozbiljan problem koji utie na mnoge javne sektore, a da su najugroeniji zdravstvo, pravosue, lokalne vlasti, carina i policija. Ukazuje se, meutim, da je uinjen napor na njenom suzbijanju, i posebno ukazuje na usvajanje antikorupcijske strategije, rad na akcionom planu i reformi pravosua. Meu preporukama su neke koje su ve uvedene u pravni sistem ili u praksu izmenama zakona usvojenih posle evaluacije, sprovedene prole godine. Preporuuje se: poboljanje primene zakona o javnim nabavkama, posebno u segmentu obuke zvaninika ukljuenih u proces nabavki, transparentniji izbor i napredovanje nosilaca pravosudnih funkcija, kao i zamenika tuilaca i proirenje nadlenosti specijalnog tuioca za organizovani kriminal. Preporuuje se i uvoenje tuilake istrage i bolja saradnja tuioca i policije u istranom postupku, stalna obuka policije i tuilatva o korupciji, usvajanje zakonske osnove za primenu specijalnih istranih tehnika, kao i zaivljavanje sistema zatite svedoka. Trai se da se omogui privremeno zamrzavanje sumnjivih transakcija i konskacija imovine za sva dela u vezi sa korupcijom. U izvetaju se preporuuje usvajanje i ekasna primena Akcionog plana za sprovoenje Antikorupcijske strategije. Preporuuje se obuka zvaninika za primenu Zakona o slobodnom pristupu informacijama, ubrzano uspostavljanje institucije ombudsmana i dravne revizorske institucije, kao i proirenje kruga zvaninika na koje se primenjuje Zakon o spreavanju sukoba interesa. Nacionalna strategija i adekvatni zakoni ne postoje, ve svako gleda pojedinane interese - govorila je pokojna Verica Bara, predsednica Saveta za borbu protiv korupcije. - Pokazalo se, i pored svih upozorenja, da je sistemska korupcija u Srbiji nekanjiva i veoma isplativa. Da zlo bude vee, ak se ni doneti antikorupcijski zakoni ne primenjuju, a na to niko ne reaguje. Presudna je politika volja, ali nje nema jer se svodi na retoriku. Vlada je duna da stvori uslove da
113
Dragan Peji
institucije rade, pre svega pravosue, a ti uslovi nisu stvoreni. Vlada ne sme uredbama da menja zakon, a upravo to ini... Dok je tako nema borbe protiv korupcije. Odavno govorimo da je krupna, dominatna korupcija na isti nain isplativa kao to je to bilo i pre nekoliko godina i da se tu nije maklo od poetka. Upozoravali smo i da nije dovoljno samo doneti antikorupcijske zakone, nego ih treba i primenjivati i stvoriti institucije sposobne da ih sprovode. Mi i dalje radimo kao to smo i radili, ali je interesovanje medija za nas smanjeno, jer su razoarani zato to posle izvetaja koje mi sainimo ne slede hapenja, procesuiranja, krivina odgovornost... To zameraju nama, iako mi nismo ni policija, ni sud, ve samo oni koji ukazuju kako su se odreene stvari desile, kakve su posledice toga i koji su osnovni uzroci. Savet radi normalno, trpi napade, pripremamo treu knjigu o svom radu i plan za naredni period. Neemo odustati i ne plae nas napadi. Nemamo pravo da dignemo ruke, ne zbog Vlade, nego zbog graana Srbije, jer s ovolikom korupcijom neemo izgraditi demokratsku dravu i biti deo evropske porodice - govorila je gospoa Bara.
(Ne)reivi problemi
Na kraju, naravno ne i najmanje bitno navodimo i nekoliko najnovijih podataka koje je bitno znati da bi se sveobuhvatnije sagledala situacija u naem zdravstvu, bolje rei da bi se videlo da korupcija jeste veliki problem ali da je besparica u Srbiji jo vei problem za sve pa i zdravstvo! Prema nedavno objavljenom Evropskom zdravstvenom potroakom indeksu za 2012 godinu Srbija je, na listi od 34 evropske zemlje, zauzela poslednje mestu po kvalitetu zdravstvene zatite. To ne treba da udi kada znamo da je izdvajanje za zdravstvo u OECD dostiglo 2010 godine - 3.268 dolara po stanovniku, dok je u Srbiji iznosilo 250 evra godinje po stanovniku. Istovremeno, zemlje u regionu izdvajaju etri puta vie od nas. Udeo BDP u izdvajanju za zdravstvo je najvee u SAD - 17,6 odsto, u Holandiji 12 odsto, u Nemakoj i Francuska - 11,6 odsto, a u Srbiji - 6,3 odsto. BDP Holandije iznosi 680 milijardi evra, dok se BDP Srbije lano prikazuje na 32 milijardi evra, mada on realno iznosi 17 milijardi evra. U Srbiji ima zaposlenih u zdravstvu 104.500, ali lekara ima samo 20.900 i nemamo dovoljno lekara po broju stanovnika, gledajui, opet, evropski prosek, mada na birou za nezaposlene ima 2.019 lekara, 14.853 osobe sa srednjom medicinskom spremom, 1.220 stomatologa i 400 farmaceuta. U zemlji u kojoj bolesti haraju i 35.000 ljudi vie umire nego to se raa, lekari i medicinari su nezposleni. U zemlji u kojoj 90 odsto graana nema sve zube, stomatolozi nemaju posla. Ni posle dvanaest godina promaenih reformi ne vidi se izlaz iz ove nacionalne agonije.
114
Ako je za utehu, korupcija nije samo pojava svojstvena zdravstvenim radnicima. Imanentna i ukorenjena je u samoj ljudskoj prirodi, u ovekovom samoljublju, gordosti, egoizmu, pohlepi i strasti za posedovanjem. Ni jedno drutvo, ni jedan stale ili profesija, ni jedan kraj na zemlji nije imun na nju. Zato neki govore o tehnologiji korupcije, o njenoj tradiciji i njoj kao normalnoj pojavi, posebno ako to podrazumeva i takozvani VIP sistem, sistem veza i poznanstava, poklona i ustupaka. U izvesnoj meri svaki ovek je sklon da korumpira i da bude korumpiran, makar to bilo samo u jednom trenutku ivota, bilo svesno ili nesvesno. Korupcija se ne moe obuzdati samo institucionalno i zakonima, ma koliko oni bili dobri i ekasni. Zato izlaz treba traiti u formiranju zdravog antikorupcijskog javnog mnjenja i u jednom permanentnom obrazovanju i vaspitanju za vrednosti, jer samo integralne moralne linosti, izrasle u svetu vrednosti i na temelju vrednosti, mogu uspeno da se bore protiv korupcije. Antikorupcijskoj borbi mora da prethodi, ili da sa njom postoji, borba za istou ljudskog morala i jedno neprestano kretanje pojedinaca i drutava prema kultu ljubavi, za kojom svet vapije. Tamo gde je dostojanstvo ljudske linosti najvea vrednost, gde postoji svest o optem dobru, gde egzistira uzajamna solidarnost, odgovornost i ljubav, tamo je korupcija osuena na neuspeh. Bez promene i proienja, bez katarze naeg uma i srca, bez borbe za ekologiju duha, borba protiv korupcije ne moe da d eljene rezultate. to je gore, tada antikorupcija moe da bude gora od korupcije. Tada borba protiv korupcije lii na ono kada lopovi viu:Drite lopova! ili kada se progonitelji ljudi zalau za potovanje i zatitu ljudskih prava.
115
Dragan Peji
Rezime
Korupcija je bolest koja ne samo da puni depove pojedinaca na vlasti i poslovne elite, razara privrede i krade od onoga to bi se moglo uloiti u zdravstvene usluge, kolstvo ili socijalna davanja, nego i bolest koja bukvalno uzima ljudske ivote. Ona predstavlja direktan put povezivanja kriminalaca i ljudi sklonih brzom bogaenju sa ljudima na vlasti i zbog toga je veoma opasna. Kao spona politiara sa kriminalcima, korupcija dalje postaje osnova za organizovani kriminal. Iako korupcija zavisi prvenstveno od nas samih, od naeg stila ivota i antropolokog usmerenja prema sebi i drugima, ipak njen nivo i brzina rasta u mnogome zavise i od spoljanjeg, kulturnog, duhovnog i drutvenog ambijenta gde se odvija ivot pojedinaca. Savremena diktatura moralnog relativizma, potroaka ideologija progresa, nauka bez vrednosti, drutvo bez kriterijuma, niim neobuzdana pohlepa za materijalnim dobrima i zgrtaki karakter pogoduju irenju ove opake bolesti svuda pa i zdravstvu! Ako je za utehu, korupcija nije samo pojava svojstvena zdravstvenim radnicima. Imanentna i ukorenjena je u samoj ljudskoj prirodi, u ovekovom samoljublju, gordosti, egoizmu, pohlepi i strasti za posedovanjem. Ni jedno drutvo, ni jedan stale ili profesija, ni jedan kraj na zemlji nije imun na nju. Korupcija se ne moe obuzdati samo institucionalno i zakonima, ma koliko oni bili dobri i ekasni. Zato izlaz treba traiti u formiranju zdravog antikorupcijskog javnog mnjenja i u jednom permanentnom obrazovanju i vaspitanju za vrednosti, jer samo integralne moralne linosti, izrasle u svetu vrednosti i na temelju vrednosti, mogu uspeno da se bore protiv korupcije. Antikorupcijskoj borbi mora da prethodi, ili da sa njom postoji, borba za istou ljudskog morala i jedno neprestano kretanje pojedinaca i drutava prema kultu ljubavi, za kojom svet vapije. Tamo gde je dostojanstvo ljudske linosti najvea vrednost, gde postoji svest o optem dobru, gde egzistira uzajamna solidarnost, odgovornost i ljubav, tamo je korupcija osuena na neuspeh. Bez promene i proienja, bez katarze naeg uma i srca, bez borbe za ekologiju duha, borba protiv korupcije ne moe da d eljene rezultate
116
ZDRAVSTVO U CRNOJ GORI IZMEU ETIKE I KORUPCIJE
Novica Vujoevi*
* Direktor Republickog zavoda za zdravlje Crne Gore u penziji Profesor Medicinskog fakulteta u penziji Specijalista epidemiolog
117
Novica Vujoevi
118
UVOD
Odavno je poznato da se ovjekov ivot u drutvu odlikuje sa velikom raznovrsnou sadraja i formi, pa je zato bilo teko lizoji da od prvih do dananjih dana odgovori na pitanje to je dobro, a ta ravo, to su moralne vrijednosti i naela moralnosti, to je zasnovanost morala i koji su izvori moralnosti, dokle dosee ovjekova moralna svijest i smislenost i njena priroda, koji su to standardi i temeljni kriterijumi po kojima se ljudski postupci mogu vrednovati kao ispravni ili pogreni, uzimajui pri tome kao osnovu pojmove dobra, zla, vrline, estitosti, ovjenosti i dunosti, odnosno, to je svrha morala i moralnog djelovanja. (1-3) Moral je velika i univerzalna vrijednost svih ljudi u svim epohama. Upravo zbog svega toga, za moralne norme i kriterijume izmeu dobrog i ravog stoji moralna sila javnog mnjenja, koja znaajno varira tokom vremena, i gria savjesti za nemoralne postupke pojedinaca, koja je za ovjeka kao moralno bie u izvjesnim sluajevima ak tee podnoljiva od svake druge sankcije. Osjeaj gubitka vrijednosti u svojim oima i u oima drugih zbog uinjenih ravih nemoralnih postupaka teko se podnosi i prelazi prag podnoljivosti patnje i srama, koji ponekad dovede do okrutnog samokanjavanja.(4-7) Prvobitni odnosi u drutvu bili su ureeni moralom. Moral je starija kategorija od prava. Pravo nastoji da bude racionalni normativni sistem, pa se pravne norme tite silom drutvene vlasti, dok moral nema takve pravne mogunosti, jer su odreeni drutveni odnosi zbog svoje delikatnosti, suptilnosti i tananosti kao dobra, vrline, dunosti izvan mogunosti zakonskog regulisanja.(8) Istina je da su se etiki principi i deontoloka pravila, sa ciljem da budu prihvaeni od drutva tokom vremena mijenjali zavisno od razvoja razuma, saznanja, svijesti i razvoja drutveno- ekonomskih, socijalnih, kulturno-obrazovnih i politikih odnosa u datoj zajednici. Moral predstavlja voljno-osjeajni odnos meu ljudima. Znaajnu ulogu u razvoju morala i primjeni moralnih normi ima moralno vaspitanje u porodici, koli i drutvu, lozofsko etiko obrazovanje i uticaj meunarodnih etikih savjetovanja. Vaspitanje ima veliki uticaj na razvoj moralne svijesti i odgovornosti u formiranju moralno aktivne linosti koja u sebi sjedinjuje duhovno bogastvo, moralnu istotu i ziko savrenstvo. Svakako da je to teko postii bez drutveno usmjerenog vaspitanja koje kreira i vaspitava linosti sa obiljem visokih moralno etikih normi, obaveza i dunosti. Upravo se zbog toga mora posvetiti posebna panja deontoloko-etikom vaspitanju ljekara za vrijeme studija i kasnijeg strunog usavravanja. U realnom ivotu etika drutva i etika ljekara se proimaju.(9)
119
Novica Vujoevi
Od davnog poetka do dananjih dana medicina je kao umijee i praksa podreena ovjeku sa ispoljenom ljubavlju punom brige, u najirijem nastojanju i zahtjevu da se svakom pojedincu obezbijedi pravo na zdravlje, ljekarska pomo, potovanje ljudskog ivota, od samog poetka sa aktivnom borbom za uvanje i unapreivanje zdravlja i spreavanje obolijevanja.(10-11) Za uspjeno sprovoenje tako velikih ciljeva drutva kao i medicine da ostvari zdravstvenu zatitu stanovnitva, posebnu ulogu i dunost imaju ljekari, zdravstveni radnici i zdravstveni saradnici. Oduvijek se za tako veliku misiju od ljekara opravdano oekivala i zahtijevala primjena u radu najviih nivoa medicinsko-etikih standarda i etike besprekornosti u odnosu na ono to je dozvoljeno po zakonu, kao i potovanje etikih principa koji bi ljekari trebali da rade svakom ovjeku kao najveoj vrijednosti, u punoj zatiti prava na zdravlje i dostojanstva linosti pacijenta.(18-20) Zakonske norme se tite silom dravne vlasti, dok se etika naela tite nezavisno od pravnih normi.
LIK LJEKARA
Jedna od vanih obaveza ljekara je da visoko nosi svoju profesionalnu ast i da ivi i radi u dostojanstvu svoje profesije.Ljekar u oima pacijenata i graana treba da bude autoritet, da posjeduje vrline i vrijednosti kao crte karaktera kojima se divimo, da ima veliko znanje u svojoj struci, da shvata zdravlje kao temeljno ljudsko pravo i da uini sve da osigura sve ono to utie na pojavu bolesti, da zna da prepozna i razumije individualne osobitosti linosti bolesnika, da pronikne u njegove brige i emocije, da se odnosi sa uvaavanjem, i da taktino i delikatno postupa sa pacijentima,da bude dragi ovjek na koga pacijent moe da se osloni, kome vjeruje, kome daje u ruke svoj ivot, da se potrudi svim silama znanja, razuma i mudrosti da u najkraem roku postigne uspjeh u lijeenju, doprinese punom ozdravljenju i omogui da ljudi zadovoljno vode drutveno i ekonomski produktivan ivot, postigne atmosferu punog uzajamnog uvaavanja i potovanja, vjeto doprinosei rjeavanju zdravstvenih potreba i ogromnih mogunosti njihovog reavanja koristei pri tome dostignuti nivo medicinske nauke koji je u stanju da sprijei i lijei bolest i unaprijedi zdravlje stanovnitva. No i pored dugog trajanja medicinskog obrazovanja i vaspitanja nije se uspjelo da se tim potpuno ostvari da je svaki ljekar besprekorno i idealan u moralnom smislu. Ova injenica svakako je poznata ne samo kolegama ljekara i drugim saradnicima, ve i pacijentima i graanstvu. Sa stanovita pacijenata kolega i drutva pojedina odstupanja ljekara od moralnih principa su nepovoljna, jer takvi ljekari svojim neetikim
120
ponaanjem naopako zadiru u ivotne interese, ciljeve i elje drugih ljudi i potkopavaju profesionalni ugled ljekarskog zvanja.(13-14,21)
ETIKI PRINCIPI ZAKLETVA I KODEKSI

Moral je dio drutvene svijesti i vjerovatno se najprije ispoljio u vezi sa ivotom i zdravljem ljudi u vidu nepisanih zakona i pravila, koja su bila dovoljno jasna, znaajna, obavezujua i da se pomogne bolesnom i nemonom.(22) Vano je istai da etikodeontoloke norme u zdravstvenoj zatiti stanovnitva i biomedicinskim istraivanjima imaju isti etiki znaaj kako u zdravstvenoj zatiti u nerazvijenim tako i u tehnoloki najrazvijenijim i najbogatijim zemljama. Najvanije moralne norme i obaveze, odavno su jasno napisane u ljekarskoj zakletvi, kodeksima ljekarske etike i obavezne su za svakog ljekara kao: Hipokratova zakletva - stara oko 2400 godina, enevska revizija Hipokratove zakletve (1948.god.), Internacionalni kodeks medicinske etike Svjetskog medicinskog udruenja (1949.god.), Kodeks etike zdravstvenih radnika SFRJ (1964.god.), Helsinka deklaracija (1964. god.), Tokijska dopuna Helsinke deklaracije (1975.god.), Rezolucija generalne skuptine SZO o principima ljekarske etike ( 1983.god.). U razliitim epohama razvoja oveanstva, iako vjena, u manjim detaljima mijenjana su pravila i kodeksi ponaanja ljekara. Svako novo vrijeme imalo je svoje zahtjeve. Hipokratova zakletva je ostala kao naelna osnova od aktuelnog znaaja za sve budue promjene zakletvi koju sveano daju ljekari u svim zemljama savremenog svijeta. Ona je do dananjih dana zadrala svoju moralnu vrijednost u dostizanju etike besprekornosti poziva ljekara.(12,16) Od davnina ljekari imaju obaveze koje im nameu pravni propisi i ije krenje dovodi do krivine, disciplinske i materijalne odgovornosti ako je teta izazvana u profesionalnom radu grekom ljekara.(23,24) Krivina odgovornost za tee povrede ljekara i zdravstvenih radnika i saradnika denisana je krivinim zakonom, i za njih su propisane odgovarajue kazne.(25) Ljekar mora potovati i sprovoditi principe ljekarske etike: 1. da potuje autonomiju svakog ovjeka da donosi odluke o svom vlastitom ivotu i tijelu, a ne da drugi odluuju o njemu; 2. da je dobronamjeran i dobroinitelj sa izraenom vrlinom saoseanja i pomaganja drugima; 3. da ne nanosi tetu drugima kao odgovor na ona teka doba kada su vei medicinski zahvati i poduhvati nad pacijentima bili toliko opasni da su se zavravali sa malom ansom sa dobrim zavretkom; 4. da je pravedan tj. da sa svakim pacijentom postupa jednako bez
121
Novica Vujoevi
obzira na pol rasu, religiju , politika ubjeenja, seksualnu orjentaciju i bogatstvo.(14,22) Pruanje zdravstvene zatite stanovnitvu ne smije biti podvrgnuto tiraniji novca. Moralne vrijednosti i ponaanje ljekara zavise od kvaliteta njegove volje. Ljekarska zakletva i kodeksi kao precizirane opte odredbe za ljekarsku profesiju, predstavljaju jasno formulisane moralne norme sa ciljem da se unaprijedi i razvije oseanje asti ljekarske profesije i zatiti ljekarsko zanimanje. To je od znaaja za bre, uspjenije, djelotvornije prodiranje moralne svijesti u ponaanju i radu ljekara u odnosu na oboljelog, svoje kolege, drutvo i zatitu narodnog zdravlja.(12-14) Sve ljekarske zakletve zapoinju skoro istim rijeima: "Sveano obeavam da u svoj ivot staviti u slubu humanosti.... svoju u profesiju obavljati savjesno i dostojanstveno....drau svim svojim silama ast i plemenitost tradicije ljekarskog poziva ...apsolutno u potovati ljudski ivot od samog poetka.....ovo obeavam sveano, slobodno pozivajui se na svoju ast" * Ljekar sveano daje obeanje "da se podvrgava imperativima profesionalne etike, radi to slobodno i dobrovoljno"* *, " i da e od prvog dana stupanja u ljekarsku profesiju uvijek "biti onakvi kakvi vam nalae da budete zvanino dostojanstvo koje e vam se dati i da je nikada neete ukaljati ravim vladanjem i sramnim ivotom".* 1 * Za svakog ljekara ove moralne norme moraju biti podignute na nivo kategorinog imperativa tim vie jer je ljekar dobrovoljno izabrao svoju profesiju i svojom voljom prihvatio Hipokratovu zakletvu da itavog ivota ivi etikom svoga poziva i da redovno ispunjava svoje profesionalne obaveze. Profesionalni ljekarski moral razvija oseanje asti kod pripadnika svoje profesije - " Ljekar treba uvijek u granicama svoje humane i socijalne misije da odrava primjeran moral i da potuje moralne zakone svoje profesije".* Poneke radnje iz repertoara ljekarskog rada i ponaanja smatraju se neetinim i krivinim djelom. Jedna od tih je primanje bilo kakve svote novca ili vrijednosti u vezi sa pruenom medicinskom pomoi bolesniku, osim svakako profesionalno propisane nagrade jer svaki ljekar mora pruiti pomo prema zahtjevima humanosti. AMA kae "Ljekar treba da se ophodi asno sa pacijentima i kolegama i da nastoji da razotkrije one ljekare kojima nedostaje karakter ili kompetencija, ili koji se uputaju u prevaru ili podvalu"* * . Neetiko je i kanjivo primanje mita, bogaenje ili lina korist ljekara, koja bi mogla da proistekne iz takve ljudske nevolje kao to je bolest".* U bivoj Jugoslaviji 1945-1991. god. zdravstvena zatita stanovnitva, ciljevi, zadaci, nain upravljanja zdravstvenim sistemom
122
bili su prilagoeni sistemu napredne socijalizirane medicine i socijalistikog poretka, a deontoloko etike norme bile su propisane Kodeksom etike zdravstvenih radnika SFRJ.(27-28) Ouvanju i unapreenju zdravlja stanovnitva polazilo se sa irokih pozicija socijalistikog ureenja sa posebnim nastojanjem da se sve prilagodi politiko-ekonomskim i drutvenim uslovima tadanjeg samoupravnog sistema sa vjernim oslanjanjem na ideologiju marksistiko-lozofske orjentacije socijalizma u zdravstvenoj zatiti.(29) Rezultati postignuti u zatiti zdravlja stanovnitva Jugoslavije u periodu od 1945-1991.godine vrijedni su potovanja. Od devedesetih godina XX vijeka desile su se velike politike , drutvene-ekonomske, socijalno medicinske, kulturno-obrazovne i druge promjene u svijetu, a naroito u zemljama socijalistikog poretka. Te promjene su se od 1991-1995. god. odvijale na dramatian, nagli i surov nain u bivim republikama Jugoslavije koje su bile praene ratom , nasiljem svake vrste , inacijom , raspadom drave, gubitkom socijalne stabilnosti itd. Sve je to imalo bitnog uticaja na promjenu drutvene klime i moralno-etikog ponaanja pojedinih lanova svih profesija u republikama bive drave SFRJ. Republika Crna Gora prola je u tim tako dramatinim i niim opravdanim procesima sa manjim potresima od onih u drugim republikama, posebno u odnosu na republike u kojim a je bjesnio rat. Istina je da se skoro sva drutvena patologija, u veem ili manjem intezitetu, na isti ili malo drugaiji nain neetikog ponaanja ispoljila u svim bivim republikama Jugoslavije. I danas brine koliki je dio stanovnitva bio prijemiv za takvo drutveno posrnue.
NEETIKO PONAANJE
Neetika ponaanja utiu na srozavanje oekivanih odlika o estitosti ljekara kao bia posebnog kova i na njihovo profesionalno ponaanje, kao uzvienog poziva u pruanju zdravstvene zatite stanovnitva.(30) Treba preduzeti sve mogue etike i pravne mjere da se takva ponaanja svedu na najmanju moguu mjeru . Meutim, takve ljekare koji uporno odstupaju od potovanja visokih standarda etikih normi svoje profesije treba bojkotovati i iskljuiti iz drutva ljekara, kao i da im ljekarska komora, zavisno od obima i stepena ogreenja o moralne profesionalne principe oduzme dozvolu (licencu) za rad, za krae ili due vrijeme, ili za stalno.
* enevska revizija Hipokratove zakletve / Principi medicinske etike Amerikog medicinskog udruenja (AMA) / Rijei promoter na romociji doktora medicine u Beu / Internacionalni kodeks medicinske etike
123
Novica Vujoevi
Dunost je i obaveza ljekara, drutva ljekara i ljekarske komore da se sami organizuju u interesu zatite ugleda svoje profesije, i da se stalno i uporno bore u ouvanju i unaprijeivanju moralnog integriteta ljekara u pruanju zdravstvene zatite stanovnitva u okviru potovanja zakona i moralnih standarda sredine.(31) a) KORUPCIJA U ZDRAVSTVU Gledano u nazad pa sve do danas, korupcija se pojavljivala u svim epohama ljudskog bivstvovanja i dijelom uticala na razaranje drutveno politikih sistema razliite ideologije. Korupcija u zdravstvu nije novi fenomen niti ikakav izuzetak u odnosu na druge djelatnosti. Sigurno je korupcija u zdravstvu stara koliko i sama medicina. Sa moralnog gledita korupcija u zdravstvu je moralno najtraginija, a zakonski predstavlja krivino djelo. Postoje vie denicija korupcije. Preuzeli smo denicije korupcije iz lanka Petrovi Dragana koji su dali Vito Tanci: "korupcija postoji ukoliko doe do namjernog naruavanja principa nepristrasnosti pri donoenju odluka u cilju prisvajanja neke pogodnosti", Svjetska banka:"korupcija predstavlja zloupotrebu javnih ovlaenja radi sticanja privatne koristi zatim korupcija podrazumijeva "nezakonito korienje drutvenog ili dravnog poloaja i moi radi sticanja sopstvene koristi". I na kraju denicija korupcije Savjeta Evrope: " Korupcija predstavlja podmiivanje, kao i svaku drugu radnju od strane lica kojima je povjerena odgovorna funkcija u javnom ili privatnom sektoru, ili kao nezavisnom agentu ili licu koje ima status takve vrste, koja je izvrena u cilju sticanja nelegitimne koristi za sebe ili druge".(32) U nedavnim dogaajima u SFRJ promijenjen je socijalistiki poredak i sistem takve vladavine. Sada je u toku prelazak jednog sistema u drugi koji se formira i gradi u oteanim drutvenim i ekonomskim prilikama pa su te znaajne istorijske promjene dovele do promijenjenog i teko kontrolisanog ponaanja u svim znaajnim segmentima naega drutva to se posebno ogleda u dravnoj upravi, sudstvu, policiji, zdravstvu itd, tako da je korupcija u manjem ili viem stepenu sada prisutna u svim segmentima naega drutva. Zakonska regulativa je nepotpuna jer nema adekvatno primjenljivih zakona ili se zakoni ne potuju to pogoduje korupciji. Takav pravni sistem je u neskladu sa realnim mogunostima kojim bi se mogla mo pravne drave dostii i ostvariti u prevenciji i sankciji korupcije kao znaajnog drutvenog zla. Pojedini predstavnici svih stubova drutva esto sa licemjernim moralnim frazama misle da mogu da utiu na smanjenje korupcije u druvu, nekritino ponavljajui da je dozvoljeno sve osim onoga to je zakonom izriito zabranjeno. Umjesto da koriste poluge vlasti, strateki
124
do detalja zasnovanim mehanizmima, taktiki razraenim i operativno uspjeno osmiljenim i svakako djelotvornim za borbu protiv korupcije i organizovana kriminala. Dakle, treba sprovesti sve one sveobuhvatne mjere karakteristine za ogromnu mo pravne drave i vladavinu prava kojima je u oekivanim granicama, mogue suzbiti korupciju u svakom drutvu. Ljekar mora da ivi od svog rada i mora da dobro zarauje da bi ivio i radio. Od starih vremene stoji misao da ljekar ne smije da bude siromaan i da je za zdravstvene akcije usporen i umoran. Znaajna je danas jedna od deset osnovnih naela koncepta medicinske etike profesora dr Andrije tampara iz 1926. godine koja glasi:" Lijenik ne smije biti ekonomski zavisan od bolesnika, jer ga ekonomska zavisnost spreava u njegovim glavnim zadacima". Ljekarski rad ne smije da bude trgovina. Meutim treba istaknuti da ve due vrijeme naknade za rad ljekara i ostalih medicinskih radnika i saradnika su nepravedno niske u javno zdravstvenim ustanovama, a takoe, su cijene zdravstvenih usluga znatno nie od njihovih stvarnih vrijednosti. Ako zdravstveni radnici i saradnici ostanu da su i dalje tako slabo plaeni za svoj rad i da od svoje zarade ne mogu pristojno da ive, mogue je da e tako stanje uticati da pojedini zdravstveni radnici promijene svoje moralne stavove i da u etikom smislu posrnu pokuavajui da na nelegalan nain uveaju svoje prihode. Znano je gdje je veliko siromatvo da je tamo rairena korupcija. Zaarani krug siromatva i korupcije vrlo je opasan zbog toga to dugo traje i to se na njega teko djeluje u nepovoljnim okolnostima. U takvim dugotrajnim prilikama i linom siromatvu zdravstvenih radnika treba ogromna lina snaga da se potuje zahtjev iz Internacionalnog kodeksa medicinske etike " da se ne smije uzimati novac bez odgovarajuih pravila profesionalnog nagraivanja",* * ** dok opominjua Rezolucija Svetske zdravstvene skuptine od 9. marta 1983 godine ostaje kao alosno upozorenje: "Zabrinuta to pripadnici ljekarske profesije i drugi zdravstveni radnici ponekad se angauju u radnjama koje teko da su u skladu sa ljekarskom etikom ljekara i ostalih zdravstvenih radnika". b) STANJE U CRNOJ GORI Sve do prve polovine devetnaestog vijeka zdravstvenu zatitu stanovnitvu Crne Gore pruala su lica bez naunog medicinskog obrazovanja kao narodni vidari, ranari, travari,vraari i dr. U tim prilikama prvi predstavnici naune medicine bili su rijetki strani ljekari iz vojnih garnizona ondanje austrougarske i Osmanljijske imperije locirani na granici prema Crnoj Gori. Ti ljekari dolazili su samo po pozivu dravne uprave, ostajali kratko vrijeme i nakon pruene ljekarske usluge odmah su odlazili u svoje vojne garnizone.(33-34)
125
Novica Vujoevi
Od 1878. godine nakon uspjenog zavrenog rata protiv turske imperije (1876-1878.) meunarodnog priznanja Crne Gore kao nezavisne drave na Berrlinskom kongresu 1878. godine i teritorijalnog proirenja Crne Gore , surovi uslovi ivota i teko ekonomsko socijalno, kulturno-prosvjetno i zdravstveno stanje se polako popravljalo na bolje. Pri Ministarstvu unutranjih djela 1879. godine formirana je Sanitetska uprava, Danilova bolnica na Cetinju podignuta je 1883. i poela da radi kao prva bolnica 1885. godine. Prvi diplomirani ljekar dr Petar Miljani, bio je prvi Crnogorac koji je doao da radi u Crnu Goru 1881. godine. Od druge polovine i do kraja XIX vijeka broj stalno zaposlenih ljekara na radu u Crnoj Gori jedva da je dostizao od jedan do pet, rijetko neto vie. Ljekari su bili locirani samo u veim varokim optinama. Od znaajnih ljekara iz tog vremena koji su uticali na poboljanju statusa i poloaja ljekara u drutvu, potrebe pruanja obuhvatnije zdravstvene zatite stanovnitva i borbe protiv nadriljekarstva istiu se naelnici Sanitetskog odjeljenja dr Milan Jovanovi Batut, koji je radio u Crnoj Gori od 1880-1882god. i dr Petar Miljani sa radnim vijekom od 1881-1897god. (35) Od posebnog humanitarnog znaaja je osnivanje Crvenog krsta u ratnikoj Crnoj Gori 1875.god. (36) Etikodeontoloki principi ljekarske prakse i zatita narodnog zdravlja uspjeno su prepisani u Zborniku pravila, propisa i naredaba u sanitetskoj struci Kneevine Crne Gore 1891.god., a za taj zakonski akt je "najviom odlukom NJ.V. Gospodara knjaza Nikole" nareeno Ministarstvu unutranjih djela "da se stara o tanom izvrenju ovih Pravila i Propisa, a svima i svakome da se pokoravaju".(37) Zbornik pravila, propisa i naredaba u sanitetskoj struci Kneevine Crne Gore ima VII poglavlja. Za procjenu etikodeontolokih principa od posebnog su znaaja poglavlje I: O ljekarima i njihovim dunostima, poglavlje II: O bolnicma, kao i Ministarska naredba o ureenju Cetinjske apoteke. Stvaraocima Zbornika bilo je jasno da je vrlo teko ljudske odnose zakonski regulisati, i da je to po najtee uraditi u zdravstvenoj djelatnosti. Zbornik pravila, propisa i naredaba u sanitetskoj struci Kneevine Crne Gore za tadanje prilike i vrijeme je u naelu realan, obuhvatan i dovoljno precizan akt po kome ljekari imaju obavezu da svoju strunu spremu, umne i moralne sposobnosti treba na pravi nain da posvete ovjeku i da slue potrebama i interesima bolesnog i zdravog ovjeka. Prva odredba Zbornik pravila, propisa i naredaba u sanitetskoj struci Kneevine Crne Gore nareuje da: "niko u Crnoj Gori ne moe vriti ljekarsku praktiku, nazvati se medigom, niti dobiti slubu kao lijenik, ko nije redovno svrio medicinske nauke i dobio diplomu na jednom od priznatih Evropskih univerziteta. Samo u izvarednim
126
sluajevima, kada je medicinska pomo od prijeke nude zbog kakve epidemije ili mnozine raznijeh bolesti u kakvom kraju, moi e se postaviti tudent medicine, koji je redovno svrio najmanje 8 semestara i kliniku posjeavao, da tu privremeno otpravlja ljekarsku dunost, dok se za to nebi naao diplomisani ljekar". U Zborniku su propisani iroki zbir razliitih ljekarskih usluga, obaveza , vjetina i dunosti koje su ljekari duni da profesionalno rade jer "zakleti ljekari imaju uzvieni poziv i asno povjerenje -brigu o ivotu i zdravlju tolikog broja ljudi... i da lijee pojedine bolesnike usrdno i savjesno po pravilima nauke i danoj zakletvi". Svaki ljekar je imao pravo da naplauje svoje ljekarske i po potrebi apotekarske usluge. Visina nadoknada za rad ljekara propisana je Zbornikom, a zavisno od toga da li je ljekarska usluga vrena danju ili nou u gradu ili van njega, po lijepom ili runom vremenu i dr. Znaajna je odredba u Zborniku da je "Bolnica za bolesne ljude i prema tome u nju e se primati bonici, imuni i siromani, bez razlike i vjere, pola, uzrasta i narodnosti... Bolnica ili pitalj treba da daje bolesniku zdrav stan, urednu postelju, dvorbu, hranu i lijeenje... Ljekar vodi brigu o zgradi bolnice.. kako bi vazda izgledala kao kua briljivog domaina". Osoblje bolnice "ne smiju od bolesnika nita uznajmljivati, niti to na poklon primati". Zbornikom je zabranjeno nadljekarima, da ne smiju vie vriti lijeenje naroda, a svako ko to zna obaveza je "odmah predati nazovi doktora Velikom sudu da ga se strogo kazni". U Knjaevini i Kraljevini Crnoj Gori na poetku XX vijeka, vrene su pripreme za osnivanje ljekarskog drutva Crne Gore, ali do toga nije dolo zbog nerazumijevanja nadlenih i burnih ratnih dogaaja koji su ubrzo uslijedili. U Zetskoj oblasti, kasnije Zetskoj banovini vaili su sanitetski zakoni i pravila koja su donosili: Skuptina i Vlade Kraljevine SHS, odnosno Kraljevine Jugoslavije. Pod uticajem ministarstva zdravlja i zalaganjem dr Andrije tampara za javno zdravstvene ustanove i ljekare doneseni su strogi propisi, naroito iz domena nansija, a za njihovo nesprovoenje u zdravstvu bili su propisane i preduzimane otre mjere i za najmanje nansijko ekonomske zloupotrebe.(39) U Krivinom zakoniku Crne Gore jasna su denisana krivina djela sa elementima korupcije. U ta djela ubrojeno je: primanje mita, zloupotreba slubenog poloaja, da bi se nelegalno pribavila korist za sebe ili da drugome nanese tetu, protivzakoniti uticaj na druge radi ostvarenja line koristi, protivpravno primanje poklona , kao i druga djela korupcije u privredno ekonomskom poslovanju.
127
Novica Vujoevi
Sva ova korupciona nedjela su prisutna u zdravstvenom sistemu Crne Gore, a najuestalija su djela 1.) tzv. "sitne korupcije tj. primanje mita u vidu novca ili drugih vrijednih stvari, kojim je ljekar ili ostali zdravstveni radnik ili nezdravstveni radnik u zdravstvu podmien da udovolji davaoevoj elji i 2.) tzv. "krupna korupcija u kojoj se korupciono ponaa uglavnom rukovodei kadar u upravnim organima zdravstva ili fondova zdravstvenog osiguranja koji je ovlaen za kupovinu skupe medicinske opreme, ljekova, izgradnje i odravanja zdravstvenih objekata i nabavci skupe tehnoloke opreme, kao i sredstava za njihovo odravanje u stalni pogon, zatim velika investiciona ulaganja i dr. Po miljenju stanovnitva u do sada sprovedenim brojnim istraivanjima i anketama o stepenu prisutnosti korupcije u zdravstvu u Crnoj Gori, zdravstvo i zdravstveni radnici zauzimaju prenaglaeno visoko mjesto. Ovako visoko mjesto korupcije u zdravstvenom sistemu Crne Gore nije samo zbog uestalosti ove nedoline i krivine pojave, ve zbog izrazite osjetljivosti stanovnitva praene sa naglaenom ozlojeenou i prezirom na samu nemoralnu pojavu zdravstvenih radnika da se ba zdravstveno ugroeni ivot ovjeka beskrupolozno koristi za trgovinu ljudskim zdravljem, a sve sa ciljem da se nemonost i bolest ovjeka koristi za nezasito izvlaenje novca, iako je svakom zdravstvenom radniku i stanovniku nae drave poznato da je nae drutvo solidarno obezbijedilo svakom stanovniku ostvarenje prava na ljudsko zdravlje, ak i vie od sadanjih ekonomskih mogunosti drutva. (40-42) Ovakav stav naeg stanovnitva znai da ne prihvata korupciju i da u naem drutvu postoji kritina masa koja dri do humanih odnosa i posjeduje moralni potencijal i snagu, kojim e sve vie biti spremna za borbu protiv korupcije i da nae ekasna rjeenja za njeno suzbijanje. Neshvatljiva je i naopaka ravnodunost najveeg broja asnih ljekara i drugih zdravstvenih radnika i saradnika i rukovodeeg kadra u zdravstvenim ustanovama i organima zdravstvenog sistema, mnogobrojnih etikih odbora u zdravstvenim ustanovama da se lino i preko strukovnih organizacija i komora nijesu adekvatno organizovali protiv korupcije u zdravstvu i da se skoro nezainteresovano odnose prema onim licima sa korupcionim ponaanjima koja svoj poloaj, funkciju ili ovlaenje koriste da bi iznudili i primili mito.ast i dostojanstvo profesije mogu da uvaju samo lanovi profesije i sve dok svaki lan ljekarske profesije odano, aktivno i borbeno ne uva dostojanstvo svoje profesije i ne preduzima sve mjere za potovanje ljekarske zakletve i kodeksa etike zdravstvenih radnika, bilo nacionalnog ili internacionalnog nivoa borba protiv korupcije u zdravstvu nee biti uspjena.
128
Zbog neophodnog obezbjeivanja drutvenih interesa i uvanja novanih dobara izuzetno je vano da se drutvo pri izboru kandidata na rukovodee drutvene i upravne funkcije rukovodi pri odabiru moralnim i strunim dokazanim kvalitetima, a ne politikom podobnou i eljenom poslunou, a u sluaju njihovog korupcionog ponaanja treba primjeniti svrsishodne kaznene mjere, a ne da ih tite za uinjena korupciona nedjela zbog njihove politiko partijske pripadnosti. U Crnoj Gori usvojeni su brojni zakoni i podzakonska akta kojima se na moderan i savremen nain denie i sprovodi zdravstvena zatita, funkcija zdravstvenog sistema i reformski procesi. Meu tim zakonima vodee mjesto zauzimaju Zakon o zdravstvenoj zatiti (Sl. list CG br. 39/2004 i br. 14 /2010) i Zakon o zdravstvenom osiguranju (Sl. list 39/2004). Cilj moderne i savremene zakonske regulative je da se unaprijedi kvalitet zdravstvene zatite , da se potuju prava i dunosti graana u ostvarivanju zdravstvene zatite da se nastave reformski procesi sekundarnog i tercijalnog nivoa zdravstvene zatite , da se osigura strunost rada i da se obezbijedi nadzor nad primjenom zakona i drugih podzakonskih akata, kao i da se na zakonima uspostavljen sistem sprovede rigorozna borba protiv korupcije u zdravstvu CG. Za borbu protiv korupcije u zdravstvenom sistemu znaajno je rigorozno sprovoenje Zakona o zdravstvenoj inspekciji (Sl. list 79/2008) i Akcionog plana za borbu protiv korupcije u oblasti zdravstva za period od 2009-2013. godine. Poto su koruptivne radnje iskljuivo rezultat line volje svakog pojedinca zakoni pomau da se korupcija u zdravstvu suzbije ali ne i da se sprijei. Skuptina Ljekarske komore Crne Gore jednoglasno je usvojila Kodeks medicinske etike i deontologije 6 jula 2005. godine koji u ljekarskoj " profesiji ima snagu zakona i vie od toga". Kodeks medicinske etike i deontologije Ljekarske komore Crne Gore ima sledea poglavlja: I- Osnovna naela; II Pravila obavljanja profesije; III Dunosti prema pacijentima; IV Dunost uvanja tajne; V Obaveza dokumentacije; VI Ljekarske metode pregleda i lijeenja; VII Regulisanje plodnosti , planiranje porodice; VIII Opta naela za svaku vrstu za svaku vrstu medicinskih istraivanja; IX Ljekarske dunosti kod smrtnika; X Presaivanje tkiva i organa; XI Odnos prema drugim ljekarima i Ljekarskoj komori. U Kodeksu ljekarske etike i deontologije Ljekarske komore Crne Gore dat je zbir naela i pravila za ispravno ponaanje ljekara, njegove opte i specine dunosti i obaveze do najvieg nivoa kojima se odrava ast i plemenite tradicije ljekarskog zvanja u Crnoj Gori.
129
Novica Vujoevi
DAVANJE I PRIMANJA POKLONA / NOVCA

Za djeliminu procjenu davanja i primanja poklona /novca u zdravstvu posluiemo se publikacijom "Ocjena integriteta zdravstvenog sistema Crne Gore", koju je izdalo Ministarstvo zdravlja Vlade Crne Gore februara mjeseca 2011.godine. Publikacija je realizovana u okviru projekta kojeg sprovodi Kancelarija Programa Ujedinjenih Nacija za razvoj (UNDP) u Crnoj Gori, uz strunu podrku Svjetske zdravstvene organizacije (SZO). Autor publikacije je CEED Consulting Podgorica.
(43)
U ovom radu koristili smo po odobrenju izvode podataka o davanju i primanju poklona/novca, tako da su svi citirani brojani podaci u neizmijenjenom obliku autorsko vlasnitvo CEED Consulting Podgorica, a komentar je na. Ovo istraivanje sprovedeno je metodom direktnog intervjua tri ciljne grupe uz garantovanu anonimnost: ispitanici-pacijenti, korisnici primarne zdravstvene zatite, ispitanici-pacijenti koji su bili na bolnikom lijeenju u 2010. godini., ispitanici-medicinsko osoblje u bolnicama javnozdravstvenog sistema (tabela1). Dobijeni podaci su reprezantivni i validni za ocjenu dobivenih pokazatelja . Anketirani ispitanici-pacijenti i medicinsko bolniko osoblje
Tabela 1.
Publikacija sadri znaajne i korisne podatke i komentare o zdravstvenom sistemu u Crnoj Gori i na intelektualno poten nain daje korisne predloge za djelotvorno reavanje nekih izazova i problema u zdravstvenom sistemu Crne Gore.(43) U odnosu na predmet i sadraj istraivanja, koja se odnose na davanje i primanje poklona/novca, istraivaki tim nije razdvojio i iznijansirao vrstu, koliinu i vrijednost poklona kao buketa cvijea, pia,
130
okolada, nakita od zlata, srebra, umjetnikih slika, tehnikih aparata, raritetnih publikacija i dr., od davanja i primanja novanih iznosa. Takvim pristupom nije data jasna razvojna linija to su uobiajeni actes politesses od davanja i primanje mita tim vie jer se u naoj kulturi linost osjea psiholoki nesrenom kojoj niko i nikada ne daje poklone ili koja nikom i nikada ne uzvrati panjom na dobijene poklone. Jedna jabuka iz njedara seoske starice data ljekaru ili medicinskoj sestri je iskljuivo poklon kao in pun potovanja, a ne spade u mito i korupciju. U cjelokupnost zdravstvenog sistema spadaju organi uprave zdravstva na lokalnom i republikom nivou, rukovodei kadar u javnozdravstvenim ustanovama kao i fond zdravstvenog osiguranja i njegovi upravni organi. U publikaciji je istraena "sitna korupcija" samo kod ispitanika- pacijenata korisnika bolnike zdravstvene zatite i ispitanika-medicinskog osoblja u bolnicama, a nije istraena kod korisnika davalaca usluga u primarnoj zdravstvenoj zatiti, niti ima jedne rijei o tzv. "krupnoj korupciji" tj. onoj na republikom nivou. Ispitanici - 3000 pacijenata koji su bolniki lijeeni u Klinikom centru CG, sedam optih i tri specijalne bolnice u 2010.godini, su vie od polovine sa veim rasponom godina starosti, 16-65 godina, srednje obrazovanje ima 57,1% . U odnosu na mjesene prihode 46,2% domainstva ispitanika ima vee prihode od 301 eura. Ispitanici (301) - bolniko medicinsko osoblje su lica zaposlena u Klinikom centru CG, sedam optih i tri specijalne bolnice, a najvie anketiranog osoblja je sa odeljenja hirurgije, interne medicine, ginekologije i akuerstva. Meu anketiranim je najvie ljekara 42,9%, medicinskih sestara/tehniara 38,5%. Ispitanici rade u zdravstvu sa prosjenim trajanjem od 14 i vie godina. Najvei broj ispitanika potie iz etvorolanih domainstava, a po obrazovanju su 51,8% sa zavrenom srednjom kolom i 48,2 % sa visokim obrazovanjem, postdiplomskim i doktorskim studijama.Ukupni mjeseni prihod u 85,6% dmainstava je iznad 301 eura. U toku bolnikog lijeenja 1329 ispitanika-pacijenata ili 44,3 % platilo je samo propisanju participaciju, a 1671 ili 55,7% je dalo novac za plaanja koja se ne odnose na zvanina plaanja za ljekove, zalihe i postbolniku njegu. Od onih koji su ovo platili 49,7% je platilo novcem od line uteevine, 20% ispitanika pacijenata, obezbijedila je taj novac lako, 47,7% ni teko ni lako, dok su 540 pacijenata tj. 32,3 % novac obezbijedili teko. Kao inicijatori za davanje poklona /novca za pruenu zdravstvenu uslugu procentualno su skoro podjednako zastupljeni ispitanici-pacijenti na bolnikom lijeenju i ispitanici/medicinsko bolniko osoblje. Od 3000 anketiranih ispitanika/pacijenata, tokom boravka na lijeenju u bolnicama sekundarnog i tercijalnog nivoa 1482 pacijenta
131
Novica Vujoevi
ili 49,4% izjavilo je da je dalo poklon/ novac medicinskom bolnikom osoblju dok 1518 ispitanika ili 50,6% to nije uradilo. Od ukupnog broja ispitanika medicinsko bolnikog osoblja na pitanje uestalosti davanja poklona /novca od ispitanika /pacijenata je odgovorilo 19,5% pacijenata nikada ne daju novac, 32,2% rijetko, 33,2% povremeno i 15,1% esto. Ispitanici-49% medicinsko bolnikog osoblja je izjavilo da je prihvatilo novac, dok 51% navodi da nije. Poklone/novac su najee davali: ene, lica sa visokim i viim obrazovanjem, privatni biznismeni, kao i oni iji mjeseni prihodi domainstva iznoe vie od 500 eura. Prema vrsti bolnikog tretmana poklon/novac najee su dale pacijentkinje, za usluge oko poroaja 71,5%, a od lica nudenih za operativne zahvate poklone/novac najee su davale bolesnice za izvrene ginekoloke operacije, zatim lica za operaciju oka, dojke, krajnika, ui itd., zatim u visokom procentu kod kardiovaskularnih operacija 46,4% i operacija na abdominalnim organima 44,2%. Ispitanici medicinsko bolniko osoblje je odgovorilo da su bolesnici/pacijenti najee dali poklon/novac ljekaru koji lijei pacijenta 26,1%, hirurgu 23,6%, skoro podjednako uestalo medicinskim sestrama 21,5% i babicama 21,2%, a znatno manje anesteziolozima1,2% i nekom drugom osoblju 6,4%. Karakteristino je da je poklon/novac po izjavi pacijenata najee dat posle pruenog lijeenja 83%, a pet puta rjee prije pruene potrebne zdravstvene zatite 17%. Postoje male razlike u izjavama ispitanika/pacijenata u odnosu na izjave ispitanika/ bolnikog medicinskog osoblja, koje je izjavilo da je poklon/novac dalo 19,2% pacijenata prije, a 80,8% poslije zavrenog bolnikog lijeenja. Nacionalni prosjek uea ispitanika/pacijenata na bolnikom tretmanu koji su dali poklon/novac bolnikom osoblju iznosi 49,6%. Po izjavi pacijenata u primanju poklona/novca iznad prosjeka u Republici je osoblje Opte bolnice Cetinje 69,7%, Kliniki centar CG 57,5% i Opte bolnice Berane 57,4%, dok je znatno manje uestalo davanje poklona/novca osoblju Specijalne bolnice za plune bolesti u Brezoviku 6,5%, Opte bolnice Bar 29,6% i Specijalne bolnice Risan 31,5%. U Klinikom centru CG i optim bolnicama najvie su dale porodilje poklon kroz novac i procenat davanja kree se u rasponu od najmanje 30,8% u Optoj bolnici Bijelo Polje, do 65,2% u Optoj bolnici Niki, dok su kod operativnih zahvata ispitanici dali poklon/ novac u rasponu od 21,3% u Optoj bolnici Kotor do 38% u Optoj bolnici Pljevlja, za internistiko bolniko lijeenje su dali najmanje od 14,4% u Klinikom centru CG do najvie 24,6% u Optoj bolnici Bijelo Polje.
132
Prema izjavama 65,6% anketiranog bolnikog osoblja koji su dobili od pacijenata vrijednost poklona/novca iznosila je 49 eura, od 50 i vie eura izjavilo je 34,4% osoblja (tabela 2). Vrijednost poklona/novca koji su dali ispitanici pacijenti po izjavi medicinskog bolnikog osoblja
Tabela 2.
Meu medicinskim osobljem dobili su poklon/novac od pacijenata 70,7% ljekara koji su lijeili pacijenta, ne zaostaju medicinske sestre sa 68,1%, zatim babice 27,1%, hirurzi 13,7% i anesteziolozi 3,5%. Ispitanici pacijenti dali su medicinskom osoblju poklon/ novac u prosjenoj vrijednosti 60 eura, dok su najvei iznosi poklona kroz novca u prosjeku dati hirurzima 111,5 eura, ginekolozima akuerima 93,5 eura i ljekarima 87,8 eura. Najvei iznos poklona/novca dati su u Optoj bolnici Cetinje (prosjek 90 eura) i Specijalnoj bolnici Risnu (prosjek 80 eura). U davanju poklona/novca postoji velika razlika u rasponu izmeu minimalnog i maksimalnog odnosa kao i u prosjenoj visini davanja poklona novca prema vrsti zaposlenih u razliitim bolnikim ustanovama. Prosjena vrijednost davanja za ljekare, hirurge, anesteziologe varira od Klinikog centra CG do optih bolnica, a kree se u prosjeku za hirurge 76,9 eura, ljekare 71,2 eura, anesteziologe 60 eura, a od srednje medicinskog osoblja najvee prosjene vrijednosti dobijaju babice 51,1 eura, laboranti, radiolozi 33,6 eura, medicinske sestre 28,2 eura. Neformalna plaanja data medicinskom osoblju iznose 12,5% prosjene plate u CG, odnosno 8,3% bruto plate, a tim datim poklonom novcem poveava se mjesena plata ljekara za 5-6% po jednom davanju i medicinske sestre od 14-15%. Smatra se da neformalna plaanja otpada najmanje 18% od onog iznosa koji se prosjeno godinje izdvaja za zdravstvenu zatitu po jednom stanovniku. Istraivai su procijenili da vrijednost poklona od buketa cvijea, ae pia, bombonjere-okolade iznosi 30 eura. Vrijednost do 30 eura
133
Novica Vujoevi
prema vrsti medicinskog osoblja dobijaju 19% ljekari koji lijee, hirurzi 19,7%, anesteziolozi 23,1%, sestre 71,6%, babice 51% i ostalo medicinsko osoblje 52,6%, a vie od 30 eura dobijaju svi pobrojani umanjeni za iznos od 30 eura. Pacijenti koji su koristili bolniko lijeenje su izjavili da su poklon/novac kao neto to je uobiajno i stvar njihove dobre volje, dali medicinskom osoblju kao poklon, mislili su da se to oekuje, to su im drugi preporuili ili zbog toga to je poklon/novac trailo medicinsko osoblje (tabela 3). Razlozi za odluku pacijenata o davanju poklona/novca medicinskom osoblju
Tabela 3.
Prema odgovorima ispitanika uee u davanju poklona/novca zbog toga to je to od pacijenata trailo medicinsko osoblje je ispod 2 %( raspon od 0,2% do 7%). Zatim u nizu slijedi davanje poklona/novca ispod 13% jer je pacijentima predloeno da to uine (raspon 5,6% do 19,9%), dok su poklon novac dali ispod 28% pacijenata jer su mislili da se to oekuje (13,2% do 50%), a najvei broj pacijenata oko 57% dao je to kao poklon ( raspon 33,3% do 75,9%). Oekivanje pacijenata nakon davanja poklona/novca
Tabela 4.
134
Na pitanje to su oekivali za uzvrat nakon davanja poklona/novca medicinsko bolnikom osoblju, ispitanici pacijenti u veini su odgovorili 42,2% da nijesu oekivali nita jer su to dali kao poklon, dok su drugi pacijenti za dati poklon/novac oekivali vie panje i informacija od strane ljekara, bolje bolnike usluge, a neuporedivo manji broj od 3,3% pacijenata je oekivalo druge usluge(tab.4). Postoje razlike u izjavama zbog ega su se odluili da daju poklon/ novac ispitanici/bolniki pacijenti i bolniko medicinsko osoblje. Kod izjava medicinskog osoblja neznatno su uestale pojave da je poklon/ novac dat jer je to trailo medicinsko osoblje(0,4%), kao i zbog toga to je to predloeno od drugih pacijenata 14,8%, i zbog toga to je pacijent mislio da davanje poklona /novca oekuje 15,3%, a znatno su uestalije izjave da su pacijenti, 76% dali to kao poklon medicinsko bolnikom osoblju (tabela 5). Davanje poklona/novca medicinskom osoblju
Tabela 5.
Davanje poklona medicinskom osoblju zbog osjeanja zahvalnosti za pruenu uslugu u vidu buketa cvijea, ae manje skupocjenog pia, bombonjere ili okolade, moe se smatrati kao uobiajeni postupak kod veeg broja korisnika zdravstvenih usluga, ali davanje poklona vee vrijednosti kao nakita od zlata, srebra, umjetnikih slika ili novca, svakako ne spade u tradiciju naeg naroda, i moe se smjestiti u obrazac ravog postupka pacijenta, neetiko korumpirano ponaanje medicinskog osoblja kao primalaca. Najee je povod davanja skupih poklona ili novca medicinskom osoblju praktino zahtjev za pruanja bolje zdravstvene usluge ili duboko promiljeni raazlog da postignu najviu motivaciju medicinskog osoblja da se sa velikim stepenom obaveze zauzme da prui najbolje lijeenje i njegu platii. Za poslijebolniko lijeenje ili kune posjete - davanje injekcija, previjanje, infuzije (6,8%) je dalo poklon/novac u iznosu u prosjeku od 46 eura. Prema izjavama ispitanika/pacijenata samo 1,4% dalo je poklon/ novac ljekarima za propisivanje recepata i 2,1% za nabavku medicinskih sredstava(prica, infuzie i dr.)
135
Novica Vujoevi
ZAKLJUAK U dravi Crnoj Gori donijeti su zakoni i podzakonski akti, kojima se na primjeran i moderan nain denie, propisuje zdravstvena zatita stanovnitva, daje neophodna osnova za punu primjenu propisanih dunosti i obaveza zdravstvenog sistema u drutvu. Do sada je sa uspjehom sprovedena reforma na primarnom nivou zdravstvene zatite, a u toku su reformski procesi na sekundranom i tercijalnom nivou. Prisustvo neformalnog plaanja u zdravstvenom sistemu Crne Gore je evidentno. Ponaanja zdravstvenih radnika u Crnoj Gori u vezi primanja poklona/novca, sa ili bez koruptivnih sadraja znatno su se promijenila od 1991.godine, u odnosu na ranija takva ponaanja u SFRJ. Od relativno rijetke pojave za vrijeme trajanja SFRJ, sad je zdravstveni sistem Crne Gore po uestalosti davanja poklona/novca, sa elementima korupcije u endemoepidemijskoj i epidemijskoj fazi, zavisno od vrste javnozdravstvenih ustanova i pojedinih vrsta zdravstvene slube u njima. Takva ponaanja i njihova uestlost u zdravstvu Crne Gore ne slue na ast ljekarskoj profesiji, niti ostalim zdravstvenim radnicima. Uestalost ovako nemoralne i dijelom krivine pojave u zdravstvu tumai se i ponekad odobrava sa tranzicionim procesima u zemlji, neadekvatnim zakonima, niskim zaradama u zdravstvu, atakom na zdravstvenu profesiju, navodnoj degradiranoj u svakom pogledu, govori o tome da drutvo nije preduzelo sve to je trebalo i da u boanstvenoj ljekarskoj profesiji kao uticajnoj i monoj, ima vie nego to se oekuje po ljudskoj mjeri i zakonskoj mogunosti onih koji su toliko moralno ravi da ne zasluuju asno zvanje ljekara,lanstvo u Drutvu ljekara Crne Gore, niti odgovorno mjesto lana Ljekarske komore koja je toliko mona da daje dozvolu (licencu) za rad u zdravstvu samo onima koji potuju Kodeks medicinske etike i deontologije u uzvienom poslu pruanja zdravstvene zatite stanovnitvu. Dokle god ljekari i ostali zdravstveni radnici, lanovi udruenja, komora ljekara i farmaceuta, medicinskih sestara /tehniara ne preduzmu odgovorno, uporno i hrabro neophodne mjere za dostizanje nivoa etike besprjekornosti i strune pomoi organima vlasti protiv korupcionih ponaanja u svojim redovima odnosno zdravstvu i dok ekaju da to iskljuivo reava vlast, tuilatvo, sudstvo i policija, problem korupcije u zdravstvu ostaje kao vjena i nerjeiva, a za ljekare i ostale zdravstvene radnike posebna sramna tema.
136
Preostaje nam da kao drutvo, sveobuhvatno i uporno, preduzmemo sve sloene mjere u borbi protiv korupcije u zdravstvu koje bi dovele do jednostavnog postupka da pacijenti prestanu da daju poklone/novac ljekarima i ostalim zdravstvenim radnicima i da ljekari i ostali zdravstveni radnici energino odbiju i prekinu praksu da primaju poklon/novac za zdravstvene usluge koje su pruili svojim pacijentima.
137
Novica Vujoevi
LITERATURA
1. Mur E.D.: Principi etike, Nolit, Beograd, 1963. 2. Jodl F.: Istorija etike, I i II dio, Sarajevo, 1953. 3. Pavievi V.: Osnovi etike, Kultura, Beograd, 1970. 4. Aristotel: Nikomahova etika, Kultura , Beograd, 1970. 5. uri N.M.: Istorija helenske etike, BIGZ, Beograd, 1976. 6. Pei V.: Patrijahalni moral Crnogoraca,Unirex, Podgorica,1996. 7. Gezeman G.: ojstvo i junatvo starih Crnogoraca, Unirex, Podgorica,1996. 8. Luki R.: Sociologija morala, Nauna knjiga, Beograd 1976. 9. From E.: Zdravo drutvo, Rad, Beograd,1980. 10. Kesi B.: ivot i zdravlje poruke onima koji dolaze, Stvarnost, Zagreb, 1983. 11. Dubos R.: udesno zdravlje, Epoha, Zagreb, 1965. 12. Grmek M.D.: Uvod u medicinu, Medicinska knjiga, BeogradZagreb,1971. 13. Milovanovi D.: Medicinska etika, Nauna knjiga, Beograd, 1992. 14. Mari J.: Medicinska etika, Silmir, Beograd, 1995. 15. Risti M.: Medicina i drutvo, Radnika tampa, Beograd, 1975. 16. Bregun-Dragi N., Lepe T. Milin J.: Medicinska etika, Medicinski fakultet, Novi Sad, 1992. 17. Omani A.: Uvod u medicinu sa deontologijom, TKP akirpai, Sarajevo,1997. 18. Kneevi S.: Etika i medicina, Jumena , Zagreb, 1979. 19. iga J: Sociologija medicine, Bosanski kulturni centar, Sarajevo,1999. 20. LeeVR, Eimer IS: Lijenik, Mladost, Zagreb, 1970. 21. Morozov GV, Carevgorodcev GI: Medicinskaja etika i deontologija, Medicina, Moskva, 1983. 22. Engelhard JRH: e foundation of bioethics,Oxford UniversityPress, New York-Oxford,1996. 23. Pejakovic S.: Sudsko medicinska ekspertiza i lekarska greka pred drutvom i sudom, Nauna knjiga,Beograd,1991. 24. Pens EG: Klasini sluajevi iz medicinske etike, Slubeni glasnik Srbije, Beograd,2007. 25. o M.: Krivina odgovornost ljekara, Scripta, Podgorica, 2012. 26. Bernard Z.: Veliina i iskuenje medicine, Nolit, Beograd,1975. 27. ukanovic V.: Zdravstveno stanje i organizacija zdravstvene slube u Jugoslaviji, Beograd, 1963.
138
28. Savezni zavod za zdravstvenu zatitu: Sistem zdravstvene zatite i organizacija zdravstvene slube u SFRJ, Beograd, 1975. 29. Serenko A F, Sobolevskij GN: Zdravoohranjenjije socialistieskogo obestva, Medicina,Moskva,1975 30. Vukoti D.: Etike kontraverze u medicini CANU, Podgorica, 2000. 31. Ljekarska komora Crne Gore, Kodeks medicinske etike i deontologije, Podgorica, 2009. 32. Petrovic D.:Korupcija-denicija i istorija korupcije kroz vekove, www.bastabalkana 2012/02 33. o F.: Narodna i nauna medicina u Crnoj Gori, Institut za zdravlje Crne Gore, Podgorica, 2002. 34. Kujai J.: Prilozi istoriji zdravstvene kulture Crne Gore do kraja 1918 .godine,SANU, Beograd, 1950 35. Vujosevi N.: Rad Milana Jovanovia Batuta u Crnoj Gori(1880-1882) i stanje medicinske nauke toga vremena u Crnoj Gori (magistarski rad), Zagreb,1966. 36. Crveni krst Crne Gore 1875-1975, Republicki odbor Crvenog krsta,Titograd,1980. 37. Zbornik pravila, propisa i naredaba u sanitetskoj struci Knezevine Crne Gore, Ministarstvo unutranjih djela, Cetinje, 1891. 38. Boljevic B.: Zdravstveno zakonodavstvo Kneevine Crne Gore sa aspekta dananjeg zdravstvenog zakonodavstva(magistarski rad), Titograd, 1977. 39. Vujoevi N.: Od stalne bakterioloke stanice Cetinje i Higijenskog zavoda Cetinje do Instituta za javno zdravlje Podgorica, 1922- 2012, monograja u stampi, Podgorica, 2012. 40. Ministarstvo zdravlja Vlade Crne Gore: Zdravstvena politika u Crnoj Gori do 2020, Podgorica, 2000. 41. Ministarstvo zdravlja Vlade Crne Gore: Strategija razvoja zdravstva Crne Gore, Podgorica, 2003. 42. Ministarstvo zdravlja Vlade Crne Gore: Master plan razvoja zdravstva Crne Gore za period 2005-2010, Podgorica, 2010. 43. CEED Consulting Podgorica: Ocjena integriteta zdravstvenog sistema u Crnoj Gori, Ministarstvo zdravlja, Podgorica, 2011. Podgorica, 25.10.2012.godine
139
Novica Vujoevi
140

Korupcija U Zdravstvu 2012

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Korupcija U Zdravstvu 2012

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Korupcija U Zdravstvu 2012

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MEDICINA IZMEU ETIKE I KORUPCIJE

MEDICINSKI FAKULTET NOVI SAD

MEDICINA IZMEU ETIKE I KORUPCIJE

NOVI SAD - BEOGRAD XII 1

MEDICINA IZMEU ETIKE I KORUPCIJE

KARIKATURE U PRILOGU prof. dr piro Radulovi

MEDICINA IZMEU ETIKE I KORUPCIJE

MEDICINA IZMEU ETIKE I KORUPCIJE

MEDICINA IZMEU ETIKE I KORUPCIJE

MEDICINA IZMEU ETIKE I KORUPCIJE

MEDICINA IZMEU ETIKE I KORUPCIJE

MEDICINA IZMEU ETIKE I KORUPCIJE

MEDICINA IZMEU ETIKE I KORUPCIJE

MEDICINA IZMEU ETIKE I KORUPCIJE

MEDICINA IZMEU ETIKE I KORUPCIJE

MEDICINA IZMEU ETIKE I KORUPCIJE

KONVENCIJA SAVETA EVROPE O KORUPCIJI IZ 1999. GODINE

MEDICINA IZMEU ETIKE I KORUPCIJE

MEDICINA IZMEU ETIKE I KORUPCIJE

MEDICINA IZMEU ETIKE I KORUPCIJE

PRAVA LEKARA: IZMEDJU ETIKE, ZAKONA I REALNOSTI

PRAVA LEKARA: IZMEDJU ETIKE, ZAKONA I REALNOSTI

PRAVA LEKARA: IZMEDJU ETIKE, ZAKONA I REALNOSTI

* Doktor medicinskih nauka, Specijalista - pulmolog Direktor lekarske komore Srbije.

PRAVA LEKARA: IZMEDJU ETIKE, ZAKONA I REALNOSTI

PRAVA LEKARA: IZMEDJU ETIKE, ZAKONA I REALNOSTI

PRAVA LEKARA: IZMEDJU ETIKE, ZAKONA I REALNOSTI

PRAVA LEKARA: IZMEDJU ETIKE, ZAKONA I REALNOSTI

PRAVA LEKARA: IZMEDJU ETIKE, ZAKONA I REALNOSTI

NEKI ASPEKTI KORUPCIJE U ZDRAVSTVU SRBIJE

NEKI ASPEKTI KORUPCIJE U ZDRAVSTVU SRBIJE

* Profesor medicinskog fakulteta - Beograd, Klinika za pulmologiju KCS.

NEKI ASPEKTI KORUPCIJE U ZDRAVSTVU SRBIJE

NEKI ASPEKTI KORUPCIJE U ZDRAVSTVU SRBIJE

NEKI ASPEKTI KORUPCIJE U ZDRAVSTVU SRBIJE

NEKI ASPEKTI KORUPCIJE U ZDRAVSTVU SRBIJE

NEKI ASPEKTI KORUPCIJE U ZDRAVSTVU SRBIJE

NEKI ASPEKTI KORUPCIJE U ZDRAVSTVU SRBIJE

NEKI ASPEKTI KORUPCIJE U ZDRAVSTVU SRBIJE

MEDICINA REPUBLIKE SRPSKE NA GRANICI IZMEU TRITA I ETIKE

MEDICINA REPUBLIKE SRPSKE NA GRANICI IZMEU TRITA I ETIKE

O tempora, o mores! (O vremena, o obiaji!) (Ciceron)

* Redovni profesor etike na Filozofskom i Medicinskom fakultet u Banjaluci

MEDICINA REPUBLIKE SRPSKE NA GRANICI IZMEU TRITA I ETIKE

LiberZubra, Beograd, 2006., str.125.

MEDICINA REPUBLIKE SRPSKE NA GRANICI IZMEU TRITA I ETIKE

Dimitrije MilovanoviSran Milovanovi: Etika savremenog sveta na poetku veka, Institut za

psihijatriju, Klinikog centra Srbije, Beograd, 2005., str.111-112.

MEDICINA REPUBLIKE SRPSKE NA GRANICI IZMEU TRITA I ETIKE

Dragutin P. Vukoti: Etike kontroverze u medicini, Crnogorska akademija nauka i umjetnosti,

Podgorica, 2000., str. 69.

MEDICINA REPUBLIKE SRPSKE NA GRANICI IZMEU TRITA I ETIKE

MEDICINA REPUBLIKE SRPSKE NA GRANICI IZMEU TRITA I ETIKE

2000., str. 62.

O ETICI I KORUPCIJI U SOPSTVENOM DVORITU

O ETICI I KORUPCIJI U SOPSTVENOM DVORITU

O ETICI I KORUPCIJI U SOPSTVENOM DVORITU

O ETICI I KORUPCIJI U SOPSTVENOM DVORITU