Bipolarni afektivni poremeaj ili manino-depresivna psihoza je endogena duevna bolest u kojoj se izmjenjuju epizode manije i depresije.

Spada u teke endogene psihoze. Smjenjivanje faza je neodreeno pa dolazi do kraih maninih i dugih depresivnih razdoblja, ili obrnuto. Ne oteuje bolesnikovu linost, a izmeu napada bolesnik izgleda zdrav. Neto je ea kod debljih osoba. Klinika slika ovisi o epizodi u kojoj se bolest nalazi, maninoj ili depresivnoj. Bipolarni poremeaj predstavlja ozbiljan zdravstveni poremeaj s visokom stopom obolelih kao i visokim stepenom smrtnosti. Karakterie se tipinim ponovljenim epizodama i vulnerabilnou tokom celog ivota. esti su prisutni subsindromalni simptomi kao i jasno izraene epizode manije i depresije (abnormalno povieno ili snieno raspoloenje) sa razliitom uestalou i intenzitetom. Ovaj poremeaj je udruen sa poveanim rizikom za samoubistvo, kao i sklonou ka zloupotrebi alkohola, psihoaktivnih supstanci, a povezan je sa znaajnom redukcijom kvaliteta ivota i ekonomskim posledicama (ukupni trokovi vezani za ovaj poremeaj su 1991. u Sjedinjenim Amerikim Dravama iznosili 45.1 milijarda dolara).

Tok bolesti[uredi

- ]

Tok bipolarnog poremeaja ukoliko se ne lei se karakterie dramatinim oscilacijama raspoloenja odnosno maninim i depresivnim epizodama, sa povremenim periodima normalnog raspoloenja, i estim periodima sa subsindromalnim simptomim. Oni mogu podrazumevati subsindromalnu maniju/hipomaniju ili hipertimiju (izrazito dobro raspoloenje) ili subsindromalne depresivne simptome ili distimiju (snieno raspoloenje). Kod meovitih epizoda bolesti pacijent ispunjava kriterijume i za maninu i za depresivnu epizodu. Svaki oboleli ima prisutne simptome u oko polovine perioda svog ivota. Depresija je najei symptom koji se javlja, a iza nje sledi manija ili hipomanija, brzo ciklirajue epizode ili meovite epizode. Prema istraivanjima Stanley Fondacije u toku jedne godine 33.2% vremena su oboleli depresivni, tri puta krae su manini (10.8% vremena).

Epidemiologija[uredi

- ]

Bipolarni poremeaj (BP) je relativno esto psihijatrijsko oboljenje. Prevalencija BP je procenjena na 0.3- 1.6%, a novija istraivanja ukazuju da je ova brojka jo vea i iznosi 3.7% za sva oboljenja iz bipolarnog spektra. Uestalost oboljenja je podjednaka kod ena i mukaraca. Poetak bolesti je najee u periodu adolescencije ili ranog odraslog doba, iako jedna treina oboleva pre 15. godine. Tana dijagnoza postavlja se veinom tek nakon 5-10 godina. Kao posledica ponovljenih epizoda bolesti oko jedne treine obolelih pokua samoubistvo, od kojih 10-15% uspeva. Epidemioloke studije ukazuju da samo 20% pacijenata biva pravilno dijagnostifikovano na poetku bolesti, 31% bivaju dijagnostikovani kao unipolarna depresija, a ak 49% ne biva dijagnostifikovano kao poremeaj raspoloenja (unipolarna depresija ili bipolarni poremeaj). ak 35% obolelih biva tano dijagnostifikovano nakon 10 godina aktivne bolesti. Posledice nepravilnog dijagnostifikovanja i neprepoznavanja BP dovode do neadekvatnog tretmana, i subdoziranja lekova to dovodi do pogoranja simptoma. BP moe se manifestovati slino kao veliki depresivni poremeaj, shizofrenija ili manija koja je posledica nekog drugog oboljenja. esta je udruenost BP sa poremeajima ishrane, zloupotrebom supstanci i anksioznim poremeajima. BP se najee teko dijagnostikuje kod dece i adolescenata i esto je udruena sa poremeajem panje i hiperaktivnou (ADHD). Ipak ekstremna agresivnost, suicidalnost, brz govor i poremeaj spavanja, ukazuju na BP. Stigma moe obeshrabriti lekare da dijagnostikuju poremeaj kod mlaih pacijenata, naroito ukoliko on ima hronian tok.

EPIDEMIOLOGIJA
Rasprostranjenost depresije u svim sredinama je veoma velika i predstavlja pojavu od ogromnog socijalnog i medicinskog znaaja, kako zbog svoje rairenosti, tako i zbog izrazitih subjektivnih patnji, poremeaja ponaanja, onesposobljenja za obavljanje drutvenih funkcija i suicidalnih ideja koje se javljaju kod bolesnika. Introvertovanost i usamljenost dananjeg oveka prouzrokovana savremenim uslovima ivljenja, uz zahtev za sve veim potiskivanjem svojih doivljaja, stvaraju podlogu za depresivno reagovanje. Poznato je da priblino 50% onih koji izvre ili pokuaju samoubistvo, boluju od depresije. Istraivanjem velikih grupa bolesnika sa odreenih podruja, dolo se do podatka da najmanje 5% mukaraca i 9% ena mogu oekivati nastanak primarnog afektivnog oboljenja tokom ivota. Primeeno je da su osobe enskog pola zastupljenije kada je re o manino - depresivnoj psihozi, i to u srazmeri od 10:7, ta vie, po nekim tvrdnjama taj odnos je 10:5. Pri ispitivanju opte populacije nalazi se da je kod 6.7% mukaraca primarna smetnja u ivotu, a kod 8.5% sekundarna, dok je kod 12.9% ena ona primarna, a kod 5.7% sekundarna. Prouavanja u duevnim bolnicama ukazala su na to da je depresija kod 26.5% mukih pacijenata primaran, a kod 7% sekundaran simptom, dok je kod enskih u 24.7% sluajeva primaran, a kod 12.5% sekundaran.

Nasuprot otkriu Farisa i Danhema da se shizofrenija ee javlja meu pripadnicima niih gradskih slojeva, manino - depresivna psihoza se, po zapaanjima strunjaka, javlja sa veom frekvencijom kod viih socijalnih stalea. Do nedavno su autori etnopsihijatrijskih istraivanja bili saglasni u tome da se manino - depresivna psihoza ree sree meu iteljima arhajskih nego meu iteljima nearhajskih zajednica. Meutim, sve ee se iznosi miljenje da se ova bolest ravnomerno distibuira, s tim da se kod lanova nekih plemena (npr. afrikih) pojavljuje pod neto promenjenom klinikom slikom. Iton i Vejl su ispitivali rairenost duevnih oboljenja kod Haterita, pripadnika anabaptistike sekte u severozapadnim delovima Kanade i SAD. U pitanju je zajednica sa visokim stepenom unutranje integrisanosti i patrijarhalnim ureenjem zasnovana na tradiciji. Utvreno je da meu 8542 itelja ove sekte postoji velikih broj obolelih od depresivno - manine psihoze, iji je brojni odnos sa obolelima od shizofrenije bio 4:1.

ETIOLOGIJA
Ne moe se pouzdano rei kakve situacije i zbivanja utiu na pojavu manino depresivne psihoze, a jo tee je odrediti nain na koji se etioloki inioci povezuju da bi pod odreenjim uslovima razvili oboljenje. Iako se o etiologiji ovog oboljenja zna dosta, ne raspolae se jasnim i empirijskim dokazima o tome zato, kada i pod kojim uslovima neke biohemijske promene ili neki konstitucionalni tip podstiu pojavu simptoma, kao to nam je nepoznato i to na koji nain jedan ili vie inilaca dovode do pojave oboljenja. Nije utvrena nikakva integrativna etioloka teorija manino - depresivne psihoze tako da se pri osvrtu na inioce za koje se smatra da imaju etioloki karakter treba opredeliti za tumaenja iz tri osnovne grupe: bioloke, psiholoke i sociokulturne koncepcije.

BIOLOKE KONCEPCIJE
S obzirom na injecu da je kod manino - depresivne psihoze primaran poremeaj afekta, poreklo oboljenja se trai u oteenjima i promenama modanih struktura odgovornih za nagonsko - afektivni ivot. Oteenja hipotalamusa i nepravilnosti u njegovom radu mogu rezultirati poremeajem afekta, pa i nastankom afektivne psihoze. Treba uzeti u obzir i endokrine inioce (titasta lezda, hipofiza, gonade) sa vanom ulogom u nagonsko - afektivnom ivotu. Jedan od faktora koji uslovljavaju pojavu manino - depresivne psihoze je proizvodnja pogrenih neurotransmitera. Kateholamini (neurotransmiteri) koji se oslobaaju na zavretku neurona u sinaptiki prostor iz kojeg aktiviraju receptore drugog neurona, delom bivaju ponovo preuzeti u vezikule na krajevima neurona, a delom se razgrauju pod dejstvom enzima monoaminooksigaze. Antidepresivni medikamenti predstavljaju inhibitore ovog enzima i poveavaju koncentraciju kateholamina. Tricikliki antidepresivi smanjuju ili spreavaju ponovno preuzimanje katehamina u vezikule, a smatra se i da jednim

delom poveavaju osetljivost neuronskih receptora na neurotransmitere. Litijumove soli koje imaju antimanini efekat pospeuju ponovno preuzimanje kateholamina u vezikule i time smanjuju njihovu koncentraciju u sinaptikom prostoru. Oigledna je veza izmeu poremeaja afekta i nepravilne distribucije neurotransmitera. to se genetskih inilaca tie, pouzdano je utvren njihov znaaj u nastanku manine depresije, to se vidi na sledeoj tabeli : Stepen srodstva sa bolesnikom Verovatnoa obolevanja (u procentima) Roditelji Deca Braa i sestre Dvojajani blizanci Jednojajani blizanci 10 - 15 10 - 15 10 - 15 20 70

Prema Kalmanu i Sleteru, jednojajani blizanci bolovali su od manino - depresivne psihoze u 100% sluajeva. Po drugim autorima taj procenat iznosi 97% ili 86%, a kod dvojajanih 24% - 26%. Rizik od oboljevanja poveava se u zavisnosti od stepena srodstva. Ako su oba roditelja obolela, rizik za decu se penje i do 40%. Utvreno je takoe da je rizik od obolevanja vei ukoliko se bolest kod srodnika javila u mlaem uzrastu. Na osnovu odreenih istraivanja u vezi sa hereditetom bolesti, dolo se do otkria da se bolest genetski ne prenosi sa obolelog oca na sina. Poto oev X hromozom primaju samo kerke, i uzimajui u obzir injenicu da vei broj obolelih ine ene, izvedena je hipoteza da nasleivanje manino - depresivne psihoze ima veze sa X hromozomom. U prilog toj teoriji idu i istraivanja koja su obuhvatila dve porodice sa sluajevima manine depresije i slepila za boje: naime, pokazalo se da su svi lanovi tih porodica, koji su bolovali od manine depresije istovremeno pokazivali slepilo za boje, to je uslovljeno genom na X hromozomu, ili su bili prenosioci tog gena kada su u pitanju bile ene. Nasuprot tome, postoje i istraivanja koja pokazuju da se oboljenje moe prenositi sa oca na sina, to ukazuje na to da broj manino depresivnih bolesnika sa X nasleem ne moe biti velik. Nain genetskog prenoenja ovog psihikog poremeaja nije sasvim jasan. Smatra se da je prenosilac autozomni gen sa nekompletnom penetrantnou. Postoje miljenja da se manino - depresivna psihoza prenosi poligenski, odnosno heterogenski. Kremer (1921.) utvruje da preko 60% obolelih od manino - depresivne psihoze poseduje pikninu telesnu konstituciju.

PSIHOLOKE TEORIJE
Prema psihoanalitikom konceptu (K. Ambraham, S. Frojd), koreni despresije vuku iz oralne faze individualnog psihoseksualnog razvoja u kojoj su se javile odreene smetnje. U pitanju je uskraivanje ljubavi detetu, prvenstveno od strane majke, to je prisutno u tri etvrtine sluajeva. To uslovljava fiksacije u oralnoj fazi, tj. poveanu zavisnost od svih osoba koje mogu da prue emocionalnu gratifikaciju. Naime, prema psihoanalitikom uenju, prvobitna bazina oseanja deteta su oseanja sitosti i gladi koja bude adekvatna prijatna ili neprijatna doivljavanja koja u drugom sluaju

iziskuju zadovoljenje potreba. Kod deteta postoji tzv. "primarni narcizam" koji ga odrava u stanju konstantne udnje za spoljanjom gratifikacijom, ono ivi po principu zadovoljenja Ida, usled ega razvija oseaj omnipotencije. Meutim, u sledeoj fazi razvoja ono se odbija od dojke, njegove elje ostaju neispunjene, usled ega se gubi oseaj svemoi koja se sada pripisuje roditeljima, ali uz istovremeno zahtevanje kompenzacije u vidu ljubavi sa njihove strane. U drugom moralnom stadijumu razvijaju se prva ambivalentna oseanja, dete na frustracije odgovara besom i impulsivnom eljom da objekat koji frustrira uniti prodiranjem. Tada se javlja konflikt zbog toga to dete nesvesno prepoznaje objekat svojih agresivnih tendencija kao voljeni objekt koji mu omoguava oseanje zadovoljstva i zatienosti, koji je u isto vreme iz njegove perspektive svemoan i od koje mu preti potencijalna kazna, to konflikt ini snanim. Kada je u detinjstvu ova dinamika dovoljno intezivna, detetu ne preostaje nita drugo do da agresiju usmeri prema sebi. Ve pomenuto uskraivanje ljubavi detetu zaustavlja i fiksira njegov emocionalni razvoj na oralnu fazu, to se zapaa kod odraslih depresivnih bolesnika koji pate od poremeaja u ishrani. Prema Abrahamovoj hipotezi, stvarno ili simbolino ponavljanje konflikta koji su izazvali arhainu depresiju u detinjstvu mogu da dovedu do pojave depresije u kasnijem dobu. Jednom uspostavljeni prototip depresivnog reagovanja moe osobu uiniti sklonom da i u toku ivota tako reaguje. Svaka depresivna reakcija, po psihoanalitikom uenju, izazvana je realnim i mnogo ee imaginarnim gubitkom objekta od kog se subjekat osea zavisnim. Po gubitku objekta, nesvaesna ambivalentna oseanja koje je subjekt gajio prema objektu sada se okreu ka subjektu, u kojem se javlja bes prema osobi koja ga je ostavila, a istovremeno i oseanje krivice zbog realnih ili imaginarnih oseanja prema objektu. Introjekcija objekta od strane subjekta rezultat je elje da se objekat sauva u samom sebi, ali to za posledicu ima razaranje subjektovog Ega, i poistoveivanje sa izgubljenom osobom. Sadomasohistiki stav koji je karakteristian za depresiju, kao i oseaj gubitka vlastitog Ja, proizilaze iz ambivalencije prema izgubljenom (introjektovanom) objektu, i tako, prema Frojdu, prouzrokuje ideje samooptuivanja i oseanja sopstvene nitavnosti. Depresivni bolesnik od svoje bolesti ima sekundarne dobiti, njegovo stanje je potvrda i dokaz zasluenog samokanjavanja, a istovremeno i apel za pomo i odraz neizmerne elje za zadovoljenjem narcistikih nagona. Meutim, izlazak u susret tim pozivima esto pogorava stanje bolesnika koji svoje pozive za pomo, ljubav, razumevanje i zatitu koristi za produbljivanje depresije koja mu slui kao odbrana. Bolesnik zahvaljujui svom stanju izbegava drutvenme i porodine obaveze i sukobe koje ne bi mogao podneti, a istovremeno i kanjava i osobe iz svoje okoline prema kojima gaji ambivalentna oseanja, uskraujui im ljubav i nenost. Impotencija odnosno frigidnost kao jedan od simptoma depresije pored uslovljenosti optim padom nagonskih stremljenja, slui kao nain da se oslabljeni Ego zatiti od eventualnih novih konflikata. Sve te sekundarne dobiti su nesvesne i pacijent ih svesno negira. to se manije tie, pored ve izloene teorije sitosti i gladi u ranom detinjstvu kao i hipotezi o postojanju jednog, zatitinog Super - ega (manija) i jednog kanjavajueg Super - ega (depresija), ona se tumai kao nain poricanja ili nepriznavanja depresije kao primarnijeg afekta.

SOCIOKULTURNE TEORIJE
to se tie hipoteza o znaaju drutva i kulture kod afektivnih psihoza, one mogu da se samu u sledea zapaanja: 1. uestalost depresivnih poremeaja razlikuje se od jedne kulture do druge; 2. klinika slika moe varirati od kulture do kulture; 3. zapaeno je da karakteristike depresivnih stanja mogu da se menjaju kod istih kultura pod razliitim uslovima. Recimo, subsaharski deo Afrike spada u podruja u kojima se depresija retko sree, dok je uestalost afektivnih psihoza kod Haterita, Anabaptista i Jevreja dosta visoka. Kol za urbani deo populacije Njujorka navodi postojanje depresivnih simptoma kod 20% graana, dok je Lejgton utvrdio da je u Novoj kotskoj frekvencija depresivnih stanja tri puta manja. to se tie klinikih karakteristika depresije, najvee razlike, pored razilke u frekvenciji i intenzitetu odnose se na oseanje krivice i samoubilake ideje. Oseanje krivice je izrazito naglaeno kod Evropskih depresivnih bolesnika sa indicijama da je ovaj simptom prevalentan jevrejsko - hrianskim kulturama. On se, kako ukazuju strunjaci, u novije vreme javlja i meu Japanskim depresivnim pacijentima. Aktuelna su istraivanja odnosa depresije i socijalnih klasa, u kojima postoji saglasnost da depresije u razliitim socijalnim klasama mogu pokazivati razliite simptome. Ve je napomenuto da je primeeno da pripadnici viih socijalnih stalea snose vei rizik za oboljevanje od manino - depresivne psihoze. U ispitivanju sociokulturnih inioca u genezi ovog oboljenja primeeno je da se depresija javlja ee u sredinama ije pripadnike odlikuje izraeno oseanje odgovornosti, dunosti, krivice i straha. Usled nemogunosti projektovanja krivice i odgovornosti na druge, pojedinac pod pritiskom oseanja obaveze i savesti, ee ispoljava depresivno raspoloenje. Ranije spomenut primer sekte Haterita, zatvorene zajednice iji pripadnici imaju razvijeno oseanje dunosti a u kojoj je broj obolelih od manino - depresivne psihoze proporcionalno velik, govori upravo u prilog ovoj teoriji. Agresivnost i neprijateljska oseanja bivaju usmereni ka sebi a ne ka okolini.

PREMORBIDNA LINOST
Kao jedan od znaajnih faktora u genezi manino - depresivne psihoze, odnosno, kao jedan od inilaca koji uslovljavaju njen nastanak, istie se struktura linosti manino - depresivnog bolersnika. Utvreno je da se kod obolelih od ovog poremeaja, pa i kod njihovih srodnika, najee nailazi na sklop linosti koji se naziva ciklotimnim, a u izraenijem obliku cikloidnim. Njegove odlike su sledee, i moemo ih izloiti u tri grupe koje predstavljaju osobine cikloida: 1. Drueljubiv, srdaan, veseo 2. Veseo, sklon humoru, veseo, plahovit 3. Tih, miran, blag, setan Osobine pod 1. su opte karakteristike cikloida, dok one pod 2. i 3. spadaju u one crte linosti koje preciznije odreuju karakter osobe, veu sklonost ka ispoljavanju

slike hipomanine ili melanholine linosti, s tim da cikloidi nisu ni iskljuivo hipomanici ni iskljuivo melanholici, nego se ti polovi njihovog karaktera meusobno preklapaju tako da daju meovitu sliku.Taj odnos suprotnih raspoloenja Kremer je nazvao " proporcijom raspoloenja ". Karakter cikloida zavisi od toga kojem polu svoje linosti vie naginju. Hipomanici se odlikuju ubrzanim psihikim tempom, bogatstvom ideja, drueljubivou, sklonou ka ivotnim radostima, plahovitou, spontanou, dok su karakteristike melanholinih cikloida usporen psihiki tempo, savesnost, sklonost ka religioznim temama, razumevanje,istrajnost i druge.to se zajednikih osobina cikloida tie, to su radinost, adaptabilnost, iskrenost, preduzimljivost.Nisu izrazito sistematini i strogo dosledni.Poseduju prijatnu narav. Arieti je izneo zapaanje da osobe orijentisane vie ka sebi nego ka spoljnjem svetu pokazuju sklonosti ka razvijanju manino - depresivne psihoze. Njihova motivacija potie iznutra, budui da je uspostavljena u ranom detinjstvu.Po Rajsmanu , to su rigidne linosti sa tano odreenim ciljevima u ivotu.

TOK BOLESTI
Kao to je ve reeno, prvi nazivi za ovaj psihiki poremeaj bili su " cirkularno ludilo " i " ludilo sa dvostrukom formom " zbog alteracije maninih i depresivnih faza. Meutim, u novije vreme se ustanovljava da se takav tok bolesti javlja sve ree. U epidemiolokim studijama hospitalizovanih bolesnika poetkom ovog veka ukazuje se na 30 - 50% pacijenata kod kojih je utvrena bipolarna forma bolesti.Danas je taj procenat znatno manji, pa se na osnovu epidemiolokih studija bolniki i vanbolniki leenih pacijenata tvrdi da je odnos izmeu unipolarne i bipolarne forme 10 : 1. Postavlja se pitanje da li se radi o smanjenju incidencije manije ili o porastu incidencije isto depresivne forme.Arieti je izneo hipotezu da je u novije vreme dolo do ee pojave depresije pod uticajem kulturnih faktora. Kod psihoza iz kruga manino - depresivnih psihoza postoje sledee sheme toka bolesti:
o o o o o

manine i depresivne epizode se smenjuju sa slobodnim intervalom izmeu, za vreme kojeg je bolesnik praktino zdrav manine i depresivne epizode smenjuju se bez slobodnog intervala nakon neposrednog prelaska iz jedne epizode u drugu javlja se slobodni interval (dupla forma) periodino javljanje samo maninih faza periodino javljanje samo depresivnih faza

Bez obzira na tok oboljenja, svaki manino - depresivni bolesnik tokom ivota doivi vie psihotinih epizoda. Dijagnozu manino - depresivne psihoze je potrebno revidirati u sluaju da je postojala samo jedna faza. Proseno trajanje jedne faze je do est meseci ( epizode teke depresije u proseku traju est meseci ), nekada se moe oduiti do dvanaest, a samo izuzetno jedna faza moe trajati vie godina.

Slobodni interval je obino dui kod bipolarne nego kod unipolarne forme oboljenja, a kod unipolarne manine forme primeena je tendencija njegovog skraivanja tokom ivota pacijenta. Javljanje druge psihotine epizode u vremenu do est meseci od prve ukazuje na to da bolest tei ka hronicitetu. Sve ee (verovatno pod uticajem psihofarmaka) dolazi do remeenja spontanog ritma bolesti to rezultira skraivanjem psihotinih epizoda, ali i iezavanjem slobodnog intervala koji je sada zamenjen ublaenim depresivnim ili hipomaninim raspoloenjem, nakon kojih nastaju nepredviena pogoranja i pojava ove ili one epizode.Ponekad se deava da terapeut pomou medikamenata prebaci bolesnika iz jedne epizode u drugu, tako da bolest tee praktino bez prestanka.

MANIJA
KLINIKA SLIKA
Ovo duevno oboljenje karakteriu sledei osnovni simptomi: 1. Hiperhorminost - naglaenost i diskordinisanost osnovnih ivotnih dinamizama 2. Hipertiminost - intenzitet emocija je pojaan 3. Hiperaktivnost - naglaeno pojaanje motornih aktivnosti u svim njenim oblicima 4. Vegetativna i ivotna hiperhorminost - pojaanost i ubrzanost svih vitalnih dinamizama Bolest moe poeti naglo, bez prodroma, nakon neke psihike traume ili u toku nje, a i posle kratkotrajne faze blagog depresivnog raspoloenja. Kada je poetak postepen, maniju najavljuje izmenjeno, praskavo ponaanje bolesnika, prebuno i preotro reagovanje na stvari koje ga se ne tiu neposredno, zatim, tu je i poviena seksualna aktivnost, ekstravagantan nain odevanja, uporna nesanica.Osnovni poremeaj kod manije je patoloki povien afekt. Pacijent je u euforinom raspoloenju, koje podrazumeva opti ivotni optimizam, stanje apsolutnog zadovoljstva. Nekritian je u odnosu na sebe i svoje ponaanje i nita ne moe uticati na njega da izgubi svoje preterano dobro raspoloenje. Manija moe imati naivno - infantilan, prijatno - zabavan i prgavo - razdraljivi ton koji ume biti veoma neprijatan za okolinu. Takav bolesnik poseduje povienu samosvest, u svemu moe nai razloga da poveruje kako mu je povreena sujeta, sklon je da osobi sa kojom razgovara saspe u lice gomilu uvreda iskazujui time nezadovoljstvo ponaanjem svog sagovornika koji " nije sposoban da pojmi koga ima pred sobom i samim tim mu ne iskazuje zaslueno potovanje ",inei to aroganto i sa visine. Usled tako povienog afekta, bolesnik vrlo rado voli da peva i to ini bez mere, satima, do promuklosti, prekidajui pesmu s vremena na vreme kako bi ubacio kakav lascivan komentar ili dosetku. Zbog povienih vitalnih dinamizama, kod njega se zapaa verbalna i motorna hiperaktivnost, vienona nesanica, preterana agilnost. Manini bolesnik bukvalno nije u stanju da se skrasi na jednom mestu, mimika mu je vrlo iva, oi sjajne, esto se primeuju manirizmi. Manini pacijent unosi u sebe

velike koliine hrane i tenosti,ako uopte stigne da uradi od podsticaja koji ga vuku na sve strane, meutim, to oigledno ne moe biti izvor energije kojom raspolae u naizgled neiscrpnim koliinama.U maninom stanju se redovno primeuje poviena seksualna aktivnost, oboleli naginnju ka lascivnosti i vulgarnosti, ponekad i na javnim mestima pribegavaju zadovoljenju svog razularenog libida, pa ne prezaju ni od seksualnih delikata. Skloni su rasipanju novca na sve i svata, sve do poslednje pare, prezaduuju se. Svoju hiperaktivnost i prisilnu potrebu za kretanjem nadopunjavaju putovanjem iz mesta u mesto, birajui pri tom to bra i skuplja prevozna sredstva. Nain odevanja maninog bolesnika u skladu je sa njegovim raspoloenjem. Odevaju se upadljivo, ekstravagantno, koriste jarke, dreave boje sloene bez mere i ukusa, ene se preterano minkaju preferirajui arke tonove crvene boje.Mukarci se skidaju do pojasa, tetoviraju mastilom, preruavaju u Indijance ( stavljajui pero u kosu ). Ne zaustavljaju se samo na tome: preureuju i svoju okolinu dekoriui sobu slikama koje reflektuju njihov neobuzdan optimizam i vedrinu duha, ukraavaju je kao za novogodinju no, podstiu druge pacijente, organizuju drutvene igre na odeljenju itd. Panja je hipervigilna, skae sa predmeta na predmet, sa detalja na detalj, zadravajui se na jednoj stvari vrlo kratko, pa kako im je u tom smislu kontinuitet panje isprekidan, nisu sposobni da se u razgovoru zadre na jednoj temi nego komentariu sve to padne u domet njihove izotrene percepcije, u glavi mi se neprekidno raaju ideje i planovi, neke poinju ali ni jedan ne zavravaju jer ne mogu da se usresrede samo na jednu aktivnost. Misaoni tok je ubrzan do stepena bujice ili bega ideja ( fuga idearum ), rastrzan zbog spoljanjih podsticaja koji neprekidno odvlae bolesnikovu panju. Govor je ubrzan, pacijent postaje logoroian, njegove misli se mogu pratiti ali ni jednu ne zavrava do kraja.U nekim se sluajevima deava da manini bolesnik jednostavno zauti jer mu je tok misli do te mere ubrzan da ne moe da izgovori sve to mu pada na pamet. Asocijacije su veoma ive, pacijent esto govori u dvosmislicama, izbacuje dosetke, voli da koristi igre rei, ton njegovog izlaganja je vickast, aljiv, podrugljiv,veseo. Usled brzog prenoenja jedne asocijacije na drugu dolazi do pseudoinkoherencije, tj. prividne nepovezanosti u govoru i miljenju. Nema poremeaja u pameenju, tavie, ono kao da je osveeno pa se bolesnik esto prisea ranije nauenih stvari. Pasivna panja je vrlo iva a percepcija izotrena, tako da bolesnik zapaa svaki detalj iz svoje okoline, a aktivna panja je zbog ranije pomenute hipervigilnosti oslabljena, i nije je mogue fiksirati na vie od nekoliko trenutaka. Stanje svesti i sposobnost orijentacije takoe nisu poremeeni. Sumanute ideje koje produkuju manini bolesnici potiu od njihovog patoloki povienog afekta ( sintimne sumanute ideje ), one se pojavljuju i nestaju sa maninim raspoloenjem. U pitanju su sumanute ideje veliine i znaaja: bolesnik veruje da moe sve to hoe, a hoe mnogo, da raspolae velikim bogatstvom i uticajem u najviim drutvenim krugovima, od njegove inicijative zavisi sudbina sveta, on je najlepi, najjai itd. Obmane ula kao iluzije i pseudohalucinacije retko se sreu. Zbog sklonosti ka neumerenom troenju novca, javnim ekscesima, odavanju telesnim uitcima koje moe da poprimi razmere delikta, arogantnog stava koji potie od poviene samosvesti i sumanutih ideja veliine, bizarnih poduhvata, zanemarivanja svojih dunosti, ovakvi bolesnici nisu podobni za ivot u drutvu te je njihova hospitalizacija neophodna. Ne samo da druge treba uvati od maninog

bolesnika nego i maninog bolesnika treba uvati od njega samog, ne jedino u tom smislu da mu zbog nekritikog stava prema sopstvenim postupcima preti finansijska propast i sukod sa organima javnog reda, nego i telesno propadanje usled progresivnog gubitka teine zbog slabijeg uzimanja hrane zbog hiperaktivnosti od koje bolesnik me stie da jede dovoljno, kao i zbog permanentno pojaane motorne aktivnosti i nesanice. Osim hipomaninog oblika kod kojeg je klinika slika slabije izraena i ve opisane akutne manije, postoji takozvana furiozna ili delirantna manija, ije je sluajeve opisao Luter Bel 1849. zbog ega se ovaj oblik manine psihoze ponekad naziva Belovom manijom. Re je o veoma agresivnom obliku manije u kojoj je psihotina slika izuzetno izraena. Nastaje u toku akutne manije ili bez nje, iznenada. Psihomotorni nemir je veoma intenzivan, bolesnik je stalno u pokretu, vie, psuje, razbacuje i lomi sve oko sebe, pokazuje svoje genitalije, mae se fekalijama, skida se go. Prisutne su iluzije, akustike, optike i cenestetike halucinacije, senzorijum je poremeen usled stanja snane ekscitiranosti psihosenzorijalnih centara,postoji dezorijentacija u prostoru, stanje svesti je izmenjeno. Usled poremeaja miljenja koje postaje inkoherentno, esto se javljaju paranoidne ideje. Bujica misli je jaa, intenzitet logoreje takav da je uspostavljanje komunikacije nemoguno. Nesanica je potpuna, psihomotorni nemir takav da bolesnik uopte ne jede. Klinikom slikom dominira euforija. Nakon prestanka furiozne faze, pacijent se smiruje i due spava, a za period u kojem je trajala bolest postoji amnezija. Kada je u pitanju dijagnostikovanje ove psihoze, potrebno je ustanoviti i eventualnu diferencijalnu dijagnozu, s obzirom na injenicu da se stanja slina maniji javljaju kod drugih duevnih bolesti i nekih psihoorganskih sindroma, kao to su: krvarenje oko tree i etvrte modane komore, intoksikacije CNS- a hloroformom, amfetaminom, kortizonskim preparatima i drugim, tumori hipotalamusa, shizofrenija i progresivna paraliza, komocije i kontuzije mozga, autointoksikacije produktima oteene jetre i bubrega, infekcije ( grip, encefalitis, papatai ), stanja uznemirenosti, katatona pomama kod shizofrenije itd.

PRIMER : KLINIKA SLIKA

Depresivnu psihotinu epizodu karakterie sledea grupa simptoma: o vitalni dinamizmi umanjeni i usporeni o postojanje nemotivisane duboke tuge esto pomeane sa strahom o usporenost i oslabljenost motornih pokreta o sve ivotne funkcije i nagoni umanjeni, funkcija spavanja oteena u smislu postojanja teke nesanice Bolesnici se uglavnom ale na optu slabost, malaksalost, nedostatak ivotne energije, tekoe u miljenju, dekoncentrisanost, slabo pamenje, nesposobnost za donoenje odluka i izvravanje obaveza, stalnu unutranju napetost i neodreene unutranje prepreke koje moraju savladati da bi bilo ta uradili. Depresivni bolesnik ima utisak da je izgubio sva znanja i sposobnosti koje je imao.Takoe je prisutan i problem nesanice koji posebno ume da mui bolesnika, tako da oni neretko izjavljuju kako bi se oseali bolje samo da mogu bolje da spavaju. Karakteristine su none more i rano jutarnje buenje nakon kojeg bolesnik ostaje iscrpljen. Zanimljivo je to da

kod lakih formi depresije oboleli negira, nekad vrlo energino, postojenje depresivnog afekta.Anksioznost koja se uoava u veem broju sluajeva je slobodno-lebdea, a u manjem broju sluajeva je kanalisana i manifestuje se kao fobija ili opsesivno-kompulsivna neuroza. Kod depresije su esti fenomeni depersonalizacije i derealizacije:bolesnici tvrde da se sa njima i njihovom okolinom neto deava, da se stvari menjaju, sve im je nekako zamagljeno i nejasno to im oteava kontakt sa okolinom.Ova svoja doivljavanja ne mogu precizno verbalizovati niti prevazii i staviti pod kontrolu.Meutim, za razliku od shizofrenih bolesnika, kod depresivnih ne dolazi do dalje razrade ovih stanja i razvoja sumanutosti.Depresivni bolesnici su najee svesni da se promene odvijaju u njima, a ne u njihovoj okolini. Dominantan simptom je nesposobnost da se doivi, pa ak i zamisli oseanje radosti, sree, zadovoljstva ( anhedonia ). Bolesnici se ale da vie nita ne moe da ih obraduje.Ovakvo stanje dosta esto mui bolesnika pa ga mnogi istiu kao glavnu subjektivnu tegobu. Kod blaih oblika depresije,deprersivna slika se esto maskira nizom telesnih simptoma.Osim uobiajenih koji se sreu koji se sreu kod svih depresivnih stanja (insomnia, gubitak apetita, iscrpljenost, lako zamaranje, glavobolja, gubitak libida, impotencija, frigidnost, opstipacija, poremeaji menstrualnog ciklusa,itd. ), bolesnici su skloni raznim hipohondrijskim idejama, to ih ini preterano straljivim i sumnjiavim prema svakoj novoj telesnoj senzaciji koju tada smatraju znakom bolesti. Stoga bolesnik svoje umiljene zdravstvene probleme vidi kao osnovni problem, a depresiju tek kao njegovu posledicu (maskirana depresija). Tei oblici depresije mogu poeti naglo ili postepeno.Depresivno raspoloenje tada postaje manifestno, iako i dalje postoji itav niz razliitih telesnih simptoma koji ine sastavni deo klinike slike.Bolesnik ima pogureno dranje, namrteno elo sa tzv. znakom omege, pognutu glavu, pogled fiksiran nadole.Nema apetita, javlja se foetor ex ore, bolesnik progresivno mravi, znojenje i druge sekrecije su sniene.Seksualni nagon je ugaen, javlja se teka nesanica, none more i rano jutarnje buenje.Za tee depresivne bolesnike karakteristino je da su im tegobe najizraenije u jutarnjim asovima , kada je i najvea opasnost od suicida usled bolesnikovog straha od patnji koje donosi sledei dan, dok tokom dana dolazi do blagog poboljanja.Kada depresija postane dublja i bolesnika obuzme oseanje bespomonosti i nadolaska neke neodreene i velike nesree. Pokuaji ohrabrenja nemaju efekta.Javlja se strah, a kad on postane posebno intenzivan, moe doi do pomuenja svesti i razvitka konfuznog stanja. Osim kod agitovanih formi, prisutna je znatna psihomotorna retardacija.Pacijent govori tiho, sporo,monotono, kratkim, esto jednoslonim odgovorima, potrebno ga je podsticati da progovori ili zavri zapoeti odgovor.Kada je bolesnik u posebno loem stanju, vidi se samo micanje usnama ali se govor ne uje.Motorika je izrazito usporena, a u naroito tekim sluajevima retardacija ide ak do stupora.U takvom stanju nema praktino nikakve spontane motorne aktivnosti, primeuje se skoro potpuna nepokretnost,mutizam, odsustvo reakcije na spoljanje drai.Bolesnik je intenzivno zaokupljen mislima o smrti i nalazi se u stanju nalik na san propraenom halucinacijama,lice mu je bezizraajno ili odaje strah.Ovakve bolesnike potrebno je hraniti nazogastrinom sondom.Neki od njih uriniraju i defeciraju pod sobom. Ove veoma retke sluajeve depresivnog stupora

Avgust Koh je 1915. nazvao benignim stuporom, odvajajui ga od malignog stupora koji se javlja kod katatonine shizofrenije. U depresivnim stanjima miljenje tei da projektuje i racionalizuje patoloki izmenjen afekt, to dovodi do sumanutosti koja je pre odraz bolesnikovog raspoloenja nego prave sumanutosti koja postoji kod drugih psihoza.Ona je u skladu sa redukcijom Ega u depresiji, odnosno sa njegovom ekspanzijom u maniji.Sumanute ideje koje produkuju depresivni bolesnici vezane su za oseanje krivice, manje vrednosti, javlja se samooptuivanje i hipohondrija. Osim to su opsesesivnog karaktera pa bolesnik nije u stanju da ih se rei a uz to i izuzetno neprijatne za njega , one imaju sledee odlike: 1. siromane su sadrajem ali bogate nepodnoljivim emocijama koje ih prate; 2. monotone su, prisutno je stalno ponavljanje istih motiva, i 3. centrifugalnog su karaktera, odnosno, koncentrino se ire i sve vie obuhvataju bolesnikovu okolinu. Kod mnogih bolesnika sumanute ideje krivice skoncentrisane su oko dogaaja iz prolosti, a kod nekih se odnose na sadanjost. U pitanju mogu biti stvarne,ali i imaginarni propusti, kao i sasvim beznaajni dogaaji koji su zauujue afektivno arirani.Bolesnik preuveliava svoje greke, ponekad do bizarnosti: uinio je neto ime je unesreio svoju porodicu, zemlju, itav svet, prouzrokovao je izbijanje drugog svetskog rata, ubio neiju decu,itd. Usled stanja straha i iekivanja neke neodreene nesree, kao i zbog konstantnog samooptuivanja, depresivnom bolesniku se ponekad moe uiniti kako i drugi ljudi o njemu govore kao o ravom oveku,u kripi vrata moe uti policijsku sirenu ili korake delata koji dolazi da nad njim izvri zasluenu kaznu.Bolesnik je esto zaokupljen mislima o smrti i u suicidu vidi jedini izlaz. Neretko depresivni bolesnici postaju nepoverljivi i sumnjiavi , a zapaeno je i to da su skloni paranoidnim idejama, naroito kada u premorbidnoj linosti postoje hipersenzitivnost i oseanje inferiornosti.Meutim, ne lezi vrae, paranoidna sumanutost nije dominantan simptom kod depresivne psihoze. Nihilistike sumanute ideje manifestuju se ubeenou bolesnika da je neki objekt koji realno postoji nestao ili je fiziki uniten.Pacijent tvrdi da su mu deca mrtva iako su ona pored njega, da mu je sve to poseduje razoreno,opljakano, da ne poseduje neki vitalni organ, npr. srce ili plua (to takoe spada u bizarne hipohondrijske ideje).U posebno tekim sluajevima javlja se tzv. Kotardov sindrom ili " sindrom negacije " , koji predstavlja vrhunac svih nihilistiklih sumanutih ideja: bolesnik je ubeen da ne postoji ni svet oko njega ni on sam. Jedan do mnogih strahova koji se javljaju kod depresivnih bolesnika ispoljava se u idejama osiromaenja: oboleli veruje da e on i njegova porodica osiromaiti do te mere da e pomreti od gladi. U naroito tekim depresijama esto se zapaaju hipohondrine sumanute ideje, koje se mogu odnositi na bilo koji deo tela i bilo koji organ, a najee se odnose na gastrointestinalni trakt.Postoji odreena osnova za razvoj ovakve sumanutosti: peristaltika creva je usporena , prisutni su opstipacija i nadutost.Sumanute ideje se esto vezuju i za kardiovaskularni sistem, bolesnik osea izvesne neprijatne senzacije oko srca,pa na osnovu toga zakljuuje da je ono teko obolelo. Usled tekoa u pamenju, miljenju i drugih psihikih problema, hipohondrijske sumnje usmerene su i ka CNS-u, a zbog estog uriniranja depresivnih te gubitka seksualnog nagona i impotencije, i na urogenitalni trakt.Usled pranjenja anksioznosti kroz

miie nastaju bolovi,pa to daje povoda za nova strahovanja.Depresivni bolesnik umilja da je smrtno oboleo, da mu se raspadaju unutranji organi ili on ceo, irei oko sebe zarazu od koje e poumirati lanovi njegove porodice , okolina, svi ljudi na svetu, ubeen je da mu se mozak pretvorio u vodu, javljaju se ve pomenute nihilistike sumanute ideje , a u teim sluajevima, oboleli moe verovati da je ve mrtav.Karakteristino je da se hipohondrijske sumanute ideje razvijaju ee kod starijih bolesnika , to se objanjava injenicom da su starije osobe, bili da su depresivne ili ne, zabrinute za svoj uvot i zdravlje, tako da bilo koja promena u njihovim telesnim funkcijama ,kao i psihikim, daje osnova za razvijanje takvih ideja.One su sekundarne sumanute ideje koje nastaju na ve postojeem patoloki izmenjenom afektu, idejama krivice i manje vrednosti, i na nesposobnosti suoavanja sa aktuelnim problemima. Halucinacije ne predstavljaju est i izraen simptom depresije, a njihovo povremeno javljanje moe da izazove sumnju da je u pitanju neka druga psihoza, pogotovo ako njihov sadraj ne pretstavlja jasnu projekciju depresivnog afekta. Iluzije su este. Orjentacija bolesnika obino ouvana i dobra, osim ako ga njegova depresija toliko okupira da dovede do poremeaja panje. Konfuzno stanje, dezorjentisanost i defekti u pamenju mogu se sresti kod starijih pacijenata, ali se ovi simptomi ublauju ili potpuno nestaju sa povlaenjem depresije. U nekim sluajevima depresija moe da se izrazi i u agitovanoj formi koju karakterie psihomotorni nemir koji je izraz anksioznosti, neprekidne strepnje od nadolazee opasnosti. Bolesnik ne moe da se smiri na jednom mestu, kri ruke, zapomae, preklinje da mu se pomogne i da mu se skrate muke. U takvom stanju koje za njega nepodnoljivo, postoji opasnost da bolesnik izvri tzv. gnusno samoubistvo (klanje, paranje stomaka, ubadanje grudnog koa itd.). Upadljiva je ambivalencija koju izraavaju depresivni bolesnici. Elem, oni su izrazito zavisne linosti, ali pored pozitivnog stava ispoljavaju i hostilnost prema osobama od kojih zavise. Depresivni bolesnik trai pomo od lekara, ali je esto i odbija, trai lekove a zatim iskazuje bojazan da e mu oni nakoditi i izazvati zavisnost, ili dolazi nakon nekoliko dana tvrdei da mu se stanje pogoralo od terapije. Sa jedne strane, zaokupljen je suicidalnim fantazijama, a sa druge strane pokazuje veoma intezivan strah od smrti i trai medicinsku pomo. Ponekad se deava da depresivni bolesnik nakon traenog pregleda koji, nasuprot njegovom ubeenju ili bojazni, pokazuje da telesnog oboljenja nema, naprasno izvrava i samoubistvo.
Psihijatrija- predgovor dr. Slavka Mori-Petrovi (Subotica, Birografika, 1987. ) Psihijatrija sa medicinskom psihologijom-Srboljub Stojiljkovi ( Beograd-Zagreb,Medicinska Knjiga, 1986.) Psihijatrija-Duan Kecmanovi (Beograd-Zagreb, Medicinska Knjiga, 1980.) Marko Munjiza-Afektivne psihoze u urbanoj sredini (Beograd, Savremena Administracija, 1982.) Predrag Kalianin-Depresije (Beograd, Nauna Knjiga 1981.) Rot N. i Radonji S.-Psihologija za II razred gimnazije ... (Zavod za udbenike i nastavna sredstva, Novi Sad, 1992.)

Bipolarni poremeaj
Bipolarni poremeaj pretstavlja ozbiljni zdravstveni poremeaj sa visokom stopom obolelih kao i visokim stepenom smrtnosti. Karakterie se tipinim ponovljenim epizodama i vulnerabilnou tokom celog ivota. esti su prisutni subsindromalni simptomi kao i jasno izraene epizode manije i depresije (abnormalno povieno ili snieno raspoloenje) sa razliitom uestalou i intenzitetom. Ovaj poremeaj je udruen sa poveanim rizikom za samoubistvo, kao i sklonou ka zloupotrebi alkohola, psihoaktivnih supstanci, a povezan je sa znaajnom redukcijom kvaliteta ivota i ekonomskim posledicama (ukupni trokovi vezani za ovaj poremeaj su 1991. u Sjedinjenim Amerikim Dravama iznosili 45.1 milijarda dolara). Bipolarni poremeaj (BP) je relativno esto psihijatrijsko oboljenje. ivotna prevalence BP je procenjena na 0.3- 1.6%, a novija istraivanja ukazuju da je ova brojka jo vea i iznosi 3.7% za sva oboljenja iz bipolarnog spektra. Uestalost oboljenja je podjednaka kod ena i mukaraca. Poetak bolesti je najee u periodu adolescencije ili ranog odraslog doba, iako jedna treina oboleva pre 15. godine. Naalost tana dijagnoza se postavlja tek nakon 5-10 godina. Kao posledica ponovljenih epizoda bolesti oko jedne treine obolelih pokua samoubistvo, od kojih 10-15% uspeva. Svaki oboleli ima prisutne simptome u oko polovine perioda svog ivota. Depresija je najei symptom koji se javlja, a iza nje sledi manija ili hipomanija, brzo ciklirajue epizode ili meovite epizode. Prema istraivanjima Stanley Fondacije u toku jedne godine 33.2% vremena su oboleli depresivni, tri puta krae su manini (10.8% vremena). Tok bipolarnog poremeaja ukoliko se ne lei se karakterie dramatinim oscilacijama raspoloenja odnosno maninim i depresivnim epizodama, sa povremenim periodima normalnog raspoloenja, i estim periodima sa subsindromalnim simptomim. Oni mogu podrazumevati subsindromalnu maniju/hipomaniju ili hipertimiju (izrazito dobro raspoloenje) ili subsindromalne depresivne simptome ili distimiju (snieno raspoloenje). Kod meovitih epizoda bolesti pacijent ispunjava kriterijume i za maninu i za depresivnu epizodu. Epidemioloke studije ukazuju da samo 20% pacijenata biva pravilno dijagnostifikovano na poetku bolesti, 31% bivaju dijagnostikovani kao unipolarna depresija, a ak 49% ne biva dijagnostifikovano kao poremeaj raspoloenja (unipolarna depresija ili bipolarni poremeaj). ak 35% obolelih biva tano dijagnostifikovano nakon 10 godina aktivne bolesti. Posledice nepravilnog dijagnostifikovanja i neprepoznavanja BP dovode do neadekvatnog tretmana, i subdoziranja lekova to dovodi do pogoranja simptoma. BP moe se manifestovati slino kao veliki depresivni poremeaj, shizofrenija ili manija koja je posledica nekog drugog oboljenja. esta je udruenost BP sa poremeajima ishrane, zloupotrebom supstanci i anksioznim poremeajima. BP se najee teko dijagnostikuje kod dece i adolescenata i esto je udruena sa poremeajem panje i hiperaktivnou (ADHD). Ipak ekstremna agresivnost, suicidalnost, brz govor i poremeaj spavanja, ukazuju na BP. Stigma moe obeshrabriti lekare da dijagnostikuju poremeaj kod mlaih pacijenata, naroito ukoliko on ima hronian tok.

Klasifikacija
Pacijenti sa BP I (jedan) poremeajem moraju imati bar jednu maninu ili meovitu epizodu. Inicijalna epizoda manije je dovoljna da se dijagnostikuje BP I bez prethodne depresivne epizode. Naredne epizode su esto depresivne, ukoliko se ne primeni efektivna terapija. Pacijenti sa BP II (dva) poremeajem moraju imati bar jednu ili vie depresivnih i barem jednu hipomaninu epizodu, bez kompletne manine epizode. Subsindromalni simptomi su prisutni i kod BP I I II pacijenata. Ciklotimini poremeaj karakteriu hronini flukutirajui poremeaji raspoloenja sa brojnim periodima hipomaninih i depresivnih simptoma koji nisu takvog intenziteta da ispunjava kriterijume za BP I i II poremeaj. Neophodno je prisustvo simptoma u toku dve godine (kod dece i adolescenata 1 godina). Manini simptomi se mogu karakterisati kao afektivni (odnose se na emocije i raspoloenje), kognitivne (razumevanje, procenjivanje, kritinost i pamenje), fizike (promene u apetitu i nivou energije), i psihotine (sumanute ideje i halucinacije). Iritabilnost je kljuni symptom koji se javlja tokom svih faza BP (manine, depresivne meovite epizode). Kod iste manije su prisutni povieno raspoloenje, euforino ili iritabilno, grandioznost, hostilno ponaanje, impulsivnost, agitacija. Kod disforine ili meovite epizode javlja se depresija, anksioznost, iritabilnost, hostilnost, nasilnost ili suicid. Od kognitivnih simptoma javljaju se ubrzane misli, poremeaj panje u smislu distraktibilnosti, slab uvid u stanje, redukovana panja i razumevanje. Od fizikih simptoma javlja se ubrzan govor, poveana energija, smanjena potreba za spavanjem, povean libido, izuzetno aktivno, hostilno ponaanje, unitavanje imovine i sl. Bipolarna depresija je udruena sa afektivnim, kognitivnim i fizikim simptomima. Od afektivnih se javlja tuga, apatija, anhedonija, anksioznost, iritabilnost. Od kognitivnih simptoma to su slaba koncentracija, neodlunost, samooptuivanje, snieno samopuzdanje. Od fizikih to su poremeaji spavanja, smanjeni apetit, sniena aktivnost i energija i promene u telesnoj teini. Inicijalni simptom prisutan kod 50% pacijenata sa BP je depresija. Zbog toga je neophodno utvrditi da li pacijenti sa depresivnim simptomima imaju u svojoj istoriji simptome i ponaanja koji ukazuju na prethodno maninu, hipomaninu ili meovitu epizodu, jer ti pacijenti mogu imati BP. Trebalo bi uvek pitati za postojanje BP u porodici jer je ona udruena sa sa poveanim rizikom za oboljevanje od BP. Brzo ciklirajui BP ukazuje na estu frekvenciju bipolarnih epizoda. Dijagnostiki kriterijumi podrazumevaju 4 ili vie epizoda tokom godinu dana, i njegova znaajna klinika karakteristika je pogoranje opteg zdravstvenog stanja kod svake nove epizode. Ova vrsta BP se karakterie i smanjenim odgovorom na medikaciju, naroito litijum.

Terapija
Ne postoji lek koji moe da izlei BP I, a trenutno ne postoji jedan psihofarmak koji bi bio potpuno efikasan u svim fazama bolesti i kod svih pacijenata. Terapeutski je izazov izabrati kliniki efektivan tretman koji je istovremeno efikasan I dobro podnoljiv tako da pacijentima moe da bude bolje I da se taj boljitak odri. Terapije koji dovode do nestabilnosti raspoloenja (izazivaju maniju, depresiju ili izmenu ciklusa) treba izbegavati kad god je to mogue. Klinika efektivnost zavisi od brojnih faktora koji ukljuuju: Efikasnost kod irokog spektra simptoma u maniji, depresivnim epizodama i terapiji Efikasnost kod hospitalizovanih i ambulantno leenih Brz poetak delovanja (tokom prve Efikasnost i pored suicidalnosti i udruenih Efikasnost i podnoljivost kada se kombinuje sa drugim Dobru podnoljivost i Jednostavnu primenu bez potrebe za monitoringom i laboratorijskim Dobru komplijansu (redovno uzimanje lekova) Loa komplijansa je esta kod pacijenata sa BP I i za period od dve godine leenja iznosi ak 40%. Faktori koji mogu da poboljaju komplijansu su: Terapeutski savez izmeu zdravstvenog Meusobna podrka Edukacija u vezi Izbor pravih lekova tj. onih koji su dobro podnoljivi Razgovor sa pacijentima o moguim neeljenim Efektivno saniranje Pacijenti treba da prate putem crtanja grafikona svoju bolest Terapijske opcije za BP radnika, od i bolesti koji e dejstvima pacijenta strane i biti prihvaeni leka i udruenih od kako strane ih i porodice obolelih terapije pacijenata prevazii oboljenja odravanja pacijenata nedelje) oboljenja lekovima sigurnost analizama

Atipini antipsihotici (klozapin, kvetiapin, olanzapin, risperidon, ziprasidon) Antidepresivi

Litijum

Valproati

Lamotrigin

Karbamazepin

Tipini antipsihotici (hlorpromazin, haloperidol)

Veina ovih lekova se koristi i u drugim psihijatrijski oboljenjima kao to su shizofrenija (antipsihotici), epilepsija (antikonvulzivi) i unipolarna depresija (antidepresivi). Litijum je prvi lek koji je pokazao efikasnost u terapiji BP. Amerika Asocijacija za Hranu i Lekove je odobrila liutijum za terapiju manije jo 1970. godine. U meuvremenu mnogi lekovi koji se esto i kombinuju, se koriste u terapiji BP. Dugorone studije ukazuju da pacijenti sa BP uzimaju u proseku etiri razliita leka tokom jedne godine. Kombinovana terapija se sve vie koristi jer mnogi od ovih lekova imaju komplementarna dejstva. Ipak potencijalnu kombinovana terapija je udruena i sa eim neeljenim dejstvima.

Terapija manije
Primarni cilj u terapiji manije je da se otklone simptomi im pre, i to to sigurnije odnosno sa to manje neeljenih dejstava, kao to su ekstrapiramidni simptomi (EPS) (ukoenost, drhtanje ruku i usporenost pokreta), kao i akatizija (izraena unutranja napetost sa nemogunou mirovanja i sedenja), poveane vrednosti hormona prolaktina, i dobijanje na telesnoj teini. Cilj leenja je da se redukuju simptomi kao to su psihotinost, agitacija, hostilnost i agresija, tako da se pacijent moe smestiti u manje restriktivno okruenje. Cilj je potpuno otklanjanje simptoma. Kod teke manije se preporuuje kombinovanje litijuma ili valproata sa antipsihotikom ili monoterapija atipinim antipsihotikom (tipini antipsihotici se ree koriste zbog EPS-a i tardivnih diskinezija). Andepresive treba postepeno iskljuiti.ako je to mogue. Kod pacijenata koji su na terapiji odravanja, dolo je do probijanja simptoma manije ili meovitih simptoma, i treba optimizovati terapiju odravanja. Pacijenti sa jakom agitacijom zahtevaju ponekad i kratkotrajnu terapiju benzodiazepinima ili antipsihoticima. Litijum Pokazao se efikasnim u terapiji manije i slican je po efikasnosti valproatima kao i atipinim antipsihoticima. Studije ukazuju da je vie efikasan kod iste euforine manije, a manje efikasan kod meovitih epizoda. Oko 75% pacijenata ima neeljena dejstva. Ona su dozno zavisna i karakteriu se drhtanjem ruku, dobijanju na teini, kognitivnim disfunkcijama (poremeaji pamenja, slaba koncentracija, zbunjenost, mentalna usporenost), sedacija i letargija, neadekvatna koordinacija pokreta, i gastrointestinalni poremeaji (muka, povraanje, dispepsija, proliv). Litijum ima izuzetno uzak terapijski prozor, gde se toksinost javlja pri gornjim graninim koncentracijama leka u krvi. Obino se postepeno uvodi u cilju smanjenja neeljenih dejstava (na pr. 300 mg tri puta dnevno) i postepeno se poveava da bi se optimizovala efikasnost i podnoljivost, sa koncentracijama od 0.5-1.2 mEq/L (koji se dobija odreivanjem koncentracije u krvi). U klinikoj praksi oko 50% pacijenata nemaju puni odgovor na monoterapiju litijumom. Valproati Valproati su efikasni u terapiji manije sa stepenom odgovora od oko 50%. Mnogi pacijenti mogu bolje da reaguju na valproate nego na litijum, kada su izraeni depresivni simptomi, ima vie prethodnih epizoda ili su meoviti simptomi prisutni tokom manije. Valproati imaju podjednaku efikasnost kao klasini antipsihotici ali su atipini antipsihotici (olanzapin) pokazale superiorniju efikasnost u pogledu poboljanja simptoma manije. Od dozno zavisnih neeljenih dejstava su gastrointestinalni problemi (gubitak apetita, muka,dispepsija, povraanje, proliv) i tremor. Druga neeljena dejstva su gubitak kose, povean apetit, dobijanje na telesnoj teini. Ukoliko se daje zajedno sa lamotriginom, lamotrigin treba zapoeti sa duplo manjom dozom od uobiajene jer valproati usporavaju njegov metabolizam. Valproati se mogu davati u dozama od 20-30 mg/kg. Dozu treba odravati na nivou od 50-125 g/ml. Tipini (konvencionalni) antipsihotici Klinike studije ukazuju da su tipini antipsihotici kao to je haloperidol podejednake efikasnosti kao litijum u smislu poboljanja maninih simptoma. Oni su takoe efikasni u terapiji psihotinih simtpma koji su prisutni tokom tekih epizoda manije. Ipak oni imaju i signifikantna neeljena dejstva kao to su EPS i tardivne diskinezije, kao i poveanje nivoa prolaktina. Atipini antipsihotici (druge generacije) Efikasni su u terapiji akutne manije uz mnogo povoljniji profil neeljenih dejstava u poreenju sa tipinim. Olanzapin (5-20mg/dan) dovodi do poboljanja simptoma manije jo u prvoj nedelji. Najea neeljena dejstva su pospanost (33%), suva usta (26%) i dobijanje na teini (11%). Risperidon (1-6mg/dan) dovodi takodje do poboljanja u prvoj nedelji terapije, a najea neeljena dejstva su pospanost (28%), EPS simptomi u smislu hipekinezija (16%), tremor (10%). Ziprasidon (80-160mg/dan) takoe pokazuje efikasnost u terapiji akutne manje , a najei neeljeni efekti su pospanost i vrtoglavica. Iako efikasni u monoterapiji, atipini antipsihotici se mogu koristiti i u kombinovanoj terapiji sa valproatima.

Bipolarna depresija
Primarni cilj u terapiji bipolarne depresije je stabilizovanje raspoloenja to pre mogue i izbegavanje rizika od suicida. Nedavna istraivanja ukazuju da pacijenti sa BP provode vie vremena u depresivnoj nego u maninoj fazi. Depresivna faza BP je takoe udruena sa najveim rizikom za samoubistvo. Bipolarna depresija dovodi do znaajnog snienja radne funkcionalnosti i snienja kvaliteta ivota. Vrlo je vano da terapija za bipolarnu depresiju ne dovodi do prelaska (switch-a) u maninu fazu, kao to to ine monoterapija, naroito triciklinim antidepresivima. Terapija naroito ona dugorona treba da poseduje nizak stepen neeljenih dejstava. Veliki napredak na ovom polju je nainjen uvoenjem lamotrigina u kliniku praksu kao i nekih atipinih antipsihotika. Litijum se pokazao efikasnim u terapiji depresivnih bipolarnih pacijenata ali je udruen sa mnogobrojnim neeljenim efektima i neophodnim monitoringom njegove koncentracije u krvi. Lamotrigin je savremeni antiepileptik koji je pokazao znaajan efekat u terapiji akutne depresivne faze i to ve nakon 3 nedelje. Antidepresivi kao to su paroksetin, venlafaksin i fluoksetin se uglavnom ne preporuuju kao monoterapija, ali se mogu kombinovati sa valproatima i atipinim antipsihoticima Dugorona terapija BP u cilju prevencije maninih i depresivnih epizoda

Jako je vano smanjiti mogunost ponavljanja naroito depresivnih i meovitih epizoda zbog velikog rizika od samoubistva, stoga dugorona terapija pretstavlja kamen temeljac BP. Takoe je neophodno kontrolisati i udruene poremeaje kao to su zloupotreba supstanci naroito alkohola. Osnovna stvar pored efikasnosti dugorone terapije je dugorona podnoljivost leka, jer ona pretstavlja kljuni faktor komplijanse (prihvatanja i pridravanja redovnog uzimanja lekova). Lamotrigin se pokazao kao efikasan i dobro podnoljiv lek za prevenciju rekurencije kako maninih tako i depresivnih epizoda (gde se lamotrigin pokazao efikasnijim od litijuma). Takoe lamotrigin se preporuuje i kao terapija kod brzo ciklirajueg BP koji su vrlo esto refrakterni (ne reaguju) na uobiajenu terapiju.

Kako poboljati komplijansu (redovno uzimanje lekova)

Terapeutski Savez Strukturisan i suportivan odnos izmeu osobe sa BP I onima koji mu pruaju leenje i negu (medicinski profesionalci i porodica) su od kritinog znaaja za postizanje i odravanje dobrog zdravlja i kvaliteta ivota. Izdvajanje vremena da se pacijent saslua i jasna, iskrena komunikacija, su kljuni elementi za razvoj terapeutskog saveza. Podrku od ljudi koji imaju iste probleme (peer-peer) treba takoe podrati. Edukacija Doktore i one koji se brinu o pacijentima treba ohrabriti da se edukuju u vezi razliitih uverenja i iskustava koje donose sa sobom u terapeuski savez. Najmanje to se moe uiniti je da se pacijent informie koliko on to eli. Edukacija u vezi ozbiljnosti bolesti, i koristi odgovarajue terapije su jako vane. Edukacija moe podrati bolju komlijansu, promovisati destigmatizaciju, i pomoi pojedincima da postanu aktivni i informisani u ovladavanju svojom boleu. Poboljati komplijansu Oekivanja u vezi tretmana treba saoptiti kroz diskusiju o terapijskim mogunostima, efektima lekova, njihovim neeljenim efektima i potrebi za njihovo dugotrajno uzomanje. Za potpuni funkcionalni oporavak potrebno je nekoliko meseci. Lekari treba da ostvare takav savez sa pacijentima gde e oni iskazati svoje preferencije u vezi terapije. Monitoring (praenje) i savladavanje simptoma i rizika Poznavanje toka i naina ispoljavanja individualnog BP kod svakog pacijenta moe omoguiti da se visokorizine situacije prepoznaju i efektivno lee. Svaka osoba moe imati sopstvene okidae i ponaanja sa slabom kontrolom. Pri tom takoe treba pruiti dovoljno informacija porodici u vezi mogueg samoubistva, zlupotrebe supstanci i socijalne izolacije. Potreba da se prepoznaju rizina ponaanja (smanjiti dostupnost opasnim mainama, telefonu i novcu) treba prodiskutovati. Porodica i prijatelji takoe treba da su upoznati sa moguim preteim znacima. Donoenje ivotno vanih odluka kada se pacijent nalazi u depresivnoj ili maninoj epizodi treba izbegavati. Samopraenje (monitoring) raspoloenja, toka bolesti (grafikoni), redovne dnevne rutine i periode spavanja treba ohrabriti. Mnoge studije su prouavale efekte kombinovane psihosocijalne i medikamentozne terapije i zakljuile su da strukturisana psihoedukacija zajedno sa lekovima ima znaajan efekat. Ovo takoe poboljava prihhvatanje i redovno uzimanje lekova, kao i smanjenje broja relapse (pogoranja simptoma) i rekurencija (ponovnih novih epizoda). Psihoedukacija takoe dovodi do boljeg radnog i socijalnog funkcionisanja. Ovo se odnosi i na edukaciju porodice. Najvaniji ciljevi grupne psihoedukacije su svesnost o BP i rana detekcija prodromalnih (uvodnih simptoma). Primarna vanost se odnosi na prevenciju relapsa i suicida. Nakon toga treba ukljuiti i stress management, izbegavanje zlupotreba supstanci, i rad u pravcu normalnog stila ivota (redovno spavanje i uzimanje hrane), dok se trea linija grupne edukacije odnosi na psihosocijalne posledice prethodnih i buduih epizoda. Pacijenti se ue kako da poboljaju svoje funkcionisanje izmeu i kod buduih epizoda, i kako da se bore protiv subsindromalnih simptoma to poboljava njivo opte zdravstveno stanje i kvalitet ivota.