Rugpijn teRUG in de aandacht

Peter Van Wambeke

Leuvens Algologisch Centrum Fysische Geneeskunde en revalidatie

1.Inleiding
rugpijn is een sociaal-economisch probleem Life-time prevalentie van 70% 5% heeft jaarlijks rugpijn Piek prevalentie tussen 35 en 55 jaar Mannen = vrouwen Meestal self-limiting (na 2w 50% hersteld, 10% chronisch) 85% aspecifiek, ouderen en kinderen 50% belangrijkste oorzaak van arbeidsverzuim onder de leeftijd van 45 jaar kostprijs: miljoenen euro per jaar Belgi: >8000 rugoperaties per jaar (M/V: 2/1)

Rugpijn historisch(naar Wadell)

rugklachten niet frekwenter en ernstiger dan vroeger wel verandering in de manier van omgaan foute cognities uit vorige eeuw aan de basis: -rugpijn is gevolg van letsel -oorzaak is een pathologisch proces -pijnlijke rug is kwetsbaar, dus rusten

2.Indeling rugpijn

spinaal

niet spinaal

inflammatoir

mechanisch

andere specifieke oorzaak

voorste compartiment

middenste compartiment

achterste compartiment

discoduraal conflict

discoradiculair conflict

spinaal kanaal stenose

laterale recessus stenose

facet syndroom

musculoligementair syndroom

A.Inflammatoir
Spondylartropathie Chronische LRP > 3 maand en leeftijd bij onset < 45 jaar Tenminste 2 van de volgende criteria:
- ochtendstijfheid > 30 min. - pijn s nachts/ vroege ochtend, wakker worden - verbetering met bewegen (oef) niet met rust - afwisselende bilpijn

B.Mechanisch
voorste compartiment middenste compartiment achterste compartiment

Discoduraal conflict
lage rugpijn centraal, soms extrasegmenteel zitten, anteflexie, tillen, valsalva liggen, stappen CAVE cauda equina antalgisch gedrag beperkte en pijnlijke anteflexie durale tekens

Discoradiculair conflict
lage rugpijn centraal, segmentele irradiatie zitten, anteflexie, tillen, stappen, valsalva liggen nachtelijke pijn (zenuwwortelinflammatie) antalgisch gedrag beperkte en pijnlijke flexie durale en radiculaire tekens

Spinaal kanaal stenose

vage lumboischialgie neurogene claudicatioklachten rigiede houding beperkte en pijnlijke extensie meestel afwezigheid van durale of radiculaire tekens

Laterale recessus stenose

unilaterale ischialgie stappen, staan, extensie flexie rigiede houding pijnlijke extensie vaak afwezigheid van durale of radiculaire tekens

Facetsyndroom
lage rugpijn, soms irradiatie gluteaal hyperextensie lateroflexie, buiklig beperkte en pijnlijke extensie, lateroflexie facettaire drukpijn normaal neurologisch onderzoek

Musculoligamentair syndroom
verlies aan steunfunctie door slechte spierstatus en/of hyperlaxiteit frekwente oorzaak van aspecifieke rugpijn diffuse (lage) rugpijn statische belasting bewegen geen specifieke klinische tekens

Chronische lage rugpijn

vaak combinatie van pijnsyndromen bijna steeds een myofasciale component CAVE failed back surgery waarom chronificatie? -deconditionering -manier van omgaan met

Localisatie chronische pijn (20%)

8% 15% 9% 6% 16% 14% 8%
Breivik 2006

5%

24%

18%

3.Diagnose
anamnese klinisch onderzoek red flags yellow flags technische onderzoeken ter bevestiging of uitsluiting

Red Flags
Tumor:
- voorgeschiedenis van tumor - gewichtsverlies >10 kg (6m) - leeftijd: <17 of >50 - therapieresistent - pijn >4-6 weken - nachtelijke pijn, rustpijn (- hooglumbaal)

Infectie:
- nachtelijke pijn - koorts > 38 - IV druggebruik - recente bacterile infectie - gestoorde immuniteit: systemische corticos orgaan transplant diabetus mellitus HIV rustpijn

Red Flags
Cauda Equina:
-urinaire incontinentie/retentie -zadelanesthesie -fecale incont. of sfincterst. -bilaterale zwakte/doofheid ol -prog. neurologisch deficiet

Significante hernia:
-majeure spierzwakte (3 of <) -dropvoet

Red Flags
Wervelfractuur:
- verlengd gebruik corticos - mild trauma bij >50 jaar - > 70 jaar - osteoporose - recent significant trauma: motorongeval val van grote hoogte

Acuut abd. aneurysma:

- abd. pulserend gezwel - hevige pijn rug en abdomen - rustpijn, nachtelijke pijn - algemeen onwel, shock - > 60 jaar

10

Yellow flags
psychosociale risicofactoren wijzend op een verhoogde kans op chroniciteit: vrees voor pijn en letsels overtuiging dat pijn een teken is van ernstige schade verwachting dat passieve behandelingen meer soelaas bieden dan actieve participatie

Yellow flags
attitudes: rust is best, bewegen is schadelijk behavior: inactiviteit, slechte slaap, medic. compensation issues: procedure, werkverlet diagnosis-treatment: verwarring, passief emotions: angst, depressie, somatisatie family: overprotectie, neg. bekrachtiging work: sector, neg. ervaringen

11

Technische onderzoeken
bloedonderzoek radiografie CT-scan KST EMG botscintigrafie

4. Behandeling

12

step by step approach

Start met grondige anamnese en K.O. Let op de leeftijd: LRP bij adolescenten en ouderen heeft meer specifieke en leeftijds-specifieke oorzaken Sluit rode vlaggen uit: tumor, infectie, fractuur Hou rekening met gele vlaggen Is er een radiculopathie of andere neurologische stoornis? - discoradiculair conflict - spinaal stenose - laterale stenose

Indien niet: aspecifieke LRP: - discoduraal conflict - facet syndroom - posturaal syndroom Aspecifieke LRP: geen routine beeldvorming Diagnostische oppunstelling is aangewezen bij belangrijke neurologische stoornissen of vermoeden ernstige onderliggende pathologie (rode vlaggen) In geval van radiculopathie of spinaal stenose is beeldvorming noodzakelijk als indicatie tot infiltratie of heelkunde

13

 Focus op informatie en educatie

Adviseer actief te blijven

Leer zelfwerkzaamheid Overweeg medicatie Eerste lijn: paracetamol en NSAIDs Medicatie bij chronische LRP: - in functie van pijntype - nociceptief, neuropathisch of gemengd

Additionele behandeling: - spinale manipulatie - oefentherapie - interdisciplinaire revalidatie - cognitieve therapie - relaxatie Vergeet nooit de functionaliteit van je patient!!!

14

5.Oefentherapie (doel: spinal protection)

belasting

belastbaarheid

ergonomie

spierfunctie

Bio-psycho-sociaal (ICF-model)

15

Kinetic Control
Articular
Translation

Myofascial
Regional

Control neutral

Control FROM

Give

Local stabilisators

Global stabilisators

Control dysfunction

Restriction

mobilisation

stretching

16