PSYKOFARMAKA Ett flertal neuroleptika och antidepressiva (dock inte citalopram och sertralin) metaboliseras via CYP 2 D6.

Observera drfr hjda plasmakoncentrationer vid kombinationer. Tnk p malignt neuroleptikasyndrom och serotonergt syndrom (se nedan). Blandintoxikationer kan vara letala! ANTIPSYKOTISKA LKEMEDEL, NEUROLEPTIKA Allmnt

D2-dopaminreceptorblockad huvudindikation r schizofreni (akuta positiva/psykotiska symptom, negativa symptom, desorganiserat beteende, reducera terfallsrisken) mycket olika effekt p olika individer Haldol- eller Hibernalekvivialenter: 3-4 mg Haldol/dygn r medeldosen kvinnor behver lgre doser n mn ldre br ha lgre dos och njur-, hjrt- och leverfunktion br bedmas innan neuroleptika-behandling stts in 5-10% r metabola avvikare och drfr br alla genotypas m.a.p. isoenzymer i cytokrom P450-systemet vid preparatinsttning

Observera att neuroleptika inte framkallar abstinens, tolerans, eufori, omtckning eller ataxi! Allt detta kan frekomma med hypnotika/sedativa. Hgdosneuroleptika ger mer sedation medan lgdospreparat ger mer extrapyramidala biverkningar. Klassiska neuroleptika

specifik antipsykotisk effekt, dmpande effekt, ospecifik sederande effekt minskning av de psykotiska symptomen kan ses efter ngra dagar, men den huvudsakliga effekten intrder efter 3-4 veckor 75% av schizofrena pat svarar med symptomreduktion hga doser dmpar stark motorisk oro och aggressivitet snk dosen nr agitationen klingat av!

Lgdos, mer effektiva men mer EPS

haloperidol (Haldol ) (1) perfenazin (Trilafon ) (5) flupentixol (Fluanxol ) (1) zuklopentixol (Cisordinol ) (5) 1 mg

Hgdos, mindre effektiva, mer sedation

klorpromazin (Hibernal ) (50) tioridazin (Mallorol ) (50) levomepromazin (Nozinan ) (50)

antikolinerg effekt, mkt sederande 50 mg

Atypiska neuroleptika

blockerar bde dopamin-D2-receptorer och serotoninreceptorer inga EPS frrn vid hg dopaminblockad (ca 80% PET) bttre effekt p negativa symptom n klassiska preparat har dyrare Klozapin (Leponex - agranulocytos, viktkning, diabetes ) (ca 50), anvnds hos terapirefraktra pat (har testat minst 2 olika neuroleptika i > 6 mn utan ptaglig effekt) OBS! 1-2 % utvecklar agranulocytos kontrollera neutrofiler varje vecka de 18 frsta veckorna och drefter en gng i mnaden

olanzapin (Zyprexa ) (ca 5), inte lika fritt frn extrapyramidala biv, viktkning, diabetes risperdon (Risperdal ) (ca 1) ziprasidon (Zeldox - kan ge frlngd QT-tid, gr EKG fre) quetiapin (Seroquel )

Depotneuroleptika

specialistbehandling vid kronisk psykos med complianceproblem eller nr patienten r fr farlig fr sig sjlv eller andra och inte fljer ordinationen endast klassiska neuroleptika viktigt att hitta lgsta effektiva dosen, dosera p 0,1 ml nr flest extrapyramidala biverkningar de frsta dagarna Cisordinol-Acutard som har effekt efter 4 h coh varar i 1.3 dgr Haldol-depot varar i 4 veckor

Biverkningar hos neuroleptika Allmnt

psykiska: trtthet, tanketrghet, knslomssig likgiltighet eller indifferens, " Zombieeffekt" depression, strningar av hormonella funktioner, ortostatism, muntorrhet, hepatocellulr kolestas ( flj leverstatus), rytmrubbningar, viktkning, allergiska hudreaktioner, stegring av prolaktinhalten med galaktorr och gynekomasti som fljd, agranulocytos (Leponex ), minskat sexuellt intresse

individuell knslighet

Akuta extrapyramidala biverkningar

strst risk hos lgdospreparat ffa vid hastiga doskningar, tex injektioner i frsta hand dossnkning och preparatbyte, drefter tillgg antikolinergika under kortare tid (risk fr konfusion hos ldre)

Akut dystoni

kramp i kk- och halsmuskulatur (torticollis och dysartri) inom frsta behandlingsveckan eller vid kraftiga doskningar lindras snabbt av injektion 2,5-5 mg biperiden (Akineton 5 mg/ml) lngsamt iv/im, avbryt om spt frsvinner vid injektion, upprepa vb efter 30 min ge drefter tabl Akineton 2 mg i ngra dagar tills halveringstiden passerats

Parkinsonism

Akinesi

stelhet, skakningar, skrivsvrigheter, hypokinesi vanligaste biverkningen, kommer efter ett par dagar - veckor dossnkning i frsta hand annars preparatbyte eller tillgg av antikolinerga antiparkinsonmedel tex orfenadrin ( Disipal 50 mg x 2-3) kan kvarst efter utsttande parkinsondiagnos fr inte sttas 6 mn inom neuroleptikabehandling

Akatisi

partiell parkinsonism igngsttningsmotstnd, orkeslshet ge antikolinergika

ofrmga att vara stilla, inre oro, krypningar i kroppen, ffa i benen, rastlshet dossnkning (ej kning)! ev propanolol (20-80mg/dag)

Sena extrapyramidala biverkningar

pfallande motorik lngre behandlingstid kar risken liksom hga doser, kvinnligt kn, hg lder, hjrnskada

Tardiv dyskinesi

hyperkinesier ofrivilliga munrrelser, smackningar, tungan skjuter ut ur munnen, kken rr sig i sidled (bucko-linguomastikatoriska syndromet) efter lngre tids behandling diskret debut irreversibel hos 5-10% byt omedelbart till atypiskt preparat! (tex Leponex ) om mjligt gradvis dosminskning, seponering

akineton anvnds inte

Tardiv dystoni

ndrad kroppshllning

Malignt neuroleptiskt syndrom

katatont syndrom pga total dopaminreceptorblockad oftast vid insttning eller doskning av ffa lgdosneuroleptika (oftast inom 1-2 veckor) liknar serotonergt syndrom mutism/stupor + hypertermi++ muskelrigiditet ++ dessutom agitation, konfusion, parkinsonism, medvetandesnkning, svettning, takykardi och labilt blodtryck (stiger) vita, CK och transaminaser r frhjda i serum ofta metabol acidos, risk fr njursvikt

Behandling

seponera neuroleptika IVA (andningsdepression) snka feber, vtska dantrolen (Dantrium ) iv ev ECT, bromokriptin 15 % recidivrisk, anvnd atypiska neuroleptika, tex Leponex istllet

Akut letal katatoni

komplikation till psykisk eller somatisk sjukdom jmf malignt neuroleptikasyndrom mutism/stupor ++ hypertermi ++ muskelrigiditet +

verdos

snkt medvetande, cirkulationsinsufficiens, hypotermi och epileptiska anfall intensivvrd samtliga neuroleptika kan i mycket hga doser vara letala

Kombinationer

kan kombineras med litium, bde vid akut- och underhllsbehandling, tex vid manier och bipolr affektiv sjukdom


CAVE

risk fr metabolisk interaktion vid kombination med SSRI-preparat, men kan kombineras

skall ej ges inom 2 dygn efter intag av amfetamin eller centralstimulantia pga risk fr cirkulationskollaps

ANTIDEPRESSIVA LKEMEDEL Elimineras huvudsakligen via leverns cytokrom P450-system. Stora individuella variationer i elimineringshastighet doseringen skall individualiseras. 7% saknar vissa isoenzymer och har frlngsammad nedbrytning. Lgre dygnsdos till ldre pga avtagande enzymkapacitet och snkt blodflde gnm levern. Antidepressiva r inte beroendeframkallande! Skall tas regelbundet (jmf bz vid behov). SSRI potentierar ej alkoholens effekter men alkoholen frsmrar effekten av SSRI. Interaktioner Interaktionsrisk med flera neuroleptika (bda kar i serum), noradrenalin, adrenalin, (CAVE lokalanestetika, astmalkemedel risk fr kraftig blodtrycksstegring), vissa antihypertens iva, antikolinergika (effektfrstrkning). NSAID r kontraindicerade d kombinationen ger kad bldningsbengenhet. Insttning

observera att SSRI initialt kan frstrka ngesten och det tar 2-4 veckor innan den positiva effekten blir mrkbar informera pat! risk fr suicid nr hmningen slpper efter 3-5 dgr ohmmad pat skall lggas in! brja drfr med lg dos full effekt efter 3mn, biverkningarna kommer dock omgende snabba utsttningsfrsk br undvikas bensodiazepiner kan ges i akutfasen (och endast d) som tillggsbehandling bevaka missbruk! om snabb effekt r ndvndig ECT

Selektiva serotoninterupptagshmmare, SSRI

frstahandsmedel vid (lindriga -)mttliga depressioner i ppen vrd citalopram (Cipramil , Citalopram ) fluoxetin (Fluoxetin , Fluxantin , Fontex [Prozac], Seroscand ) fluvoxamin (Fevarin ) paroxetin (Seroxat ) sertralin (Zoloft )

Biverkningar

illamende, huvudvrk (frsvinner efter ngra veckor), smnstrningar, nervositet, asteni-trtthet sexuell dysfunktion (frsvinner ej) frre biverkningar n TCA, ssk hos ldre

NSAID r kontraindicerade pga kad bldningsbengenhet! skall ej ges med MAO-hmmare

Icke-selektiva monoaminterupptagshmmare (TCA)

tricykliska antidepressiva hmmar terupptag av serotonin och noradrenalin amitryptilin (Saroten ) klomipramin (Anafranil , Klomipramin ) plasmakoncentrationen kan bestmmas (bristande compliance? avvikande enzymer?)

Biverkningar

antikolinerga: muntorrhet, obstipation, ackommodationsstrning, miktionsstrning, viktuppgng, trtthet, svettning, postural hypotension kardiotoxiskt (letalt) i hga doser ge ej till hjrtsjuka anvnds om pat har svarat bra p dessa preparat tidigare, annars r SSRI frstahandsval vid svr depression

Serotonin-Noradrenalinterupptagshmmare, SNRI

venlafaxin (Efexor ) bra vid djup depression

Biverkningar

illamende, ngest kat diastoliskt blodtryck vid hg dosering

Selektiva noradrenalinterupptagshmmare, NARI

reboxetin (Edronax ) ge ej vid ngest! (skall vara med serotoninprgel)

Biverkningar

muntorrhet, obstipation, smnbesvr, svettningar

Monoaminoxidashmmare, MAO-hmmare

moklobemid (Aurorix ) reversibel ges ej med SSRI

Biverkningar

huvudvrk, yrsel, illamende, smnbesvr hypertoniker skall undvika tyraminhaltig fda (lagrad ost, chiantiviner, ansjovis) om beh med ospecifika MAOhmmare (ex Nardil ) pga risk fr letal blodtryckshjning

SSNRI

mianserin (Mianserin , Tolvon ) mirtazapin (Remeron ) blockerar presynaptiska alfa-2 receptorer och postsynaptiska serotoninreceptorer trtthet, sedering och viktuppgng, risk frBM-suppression

Biverkningar antidepressiva Sedativa effekter

avtar ofta efter hand reduceras gnm att dosen kas successivt och hela dygnsdosen ges till kvllen kan ge hela dosen p morgonen fr att minska illamende

Antikolinerga effekter

hyposalivation ( karies) obstipation miktionssvrigheter ( urinretention) ackommodationsstrning, mydriasis (vid obehandlat trngvinkelglaukom) ssk hos ldre frvirring och visuella hallucinationer

Serotonerga effekter

illamende med eller utan krkningar smnstrning, tremor, huvudvrk, allmn nervositet, sexuella funktionsstrningar avtar oftast under beh efter snabb utsttning r parestesier i nacke och armar vanliga liksom yrsel, illamende, irritabilitet, smnstrningar och koncentrationssvrigheter; gr ver efter 2 v

Kardiovaskulra

takykardi, hypotension gller frmst icke-selektiva medel, drfr skall icke hjrtfriska pat ha SSRI samt ECT vid djupare depression

Snkt kramptrskel

undvikes gnm successiv doskning

Benmrgsdepression

kan fs av mianserin och mirtazapin infektionstecken vita, ev utsttning

Toxicitet

verdos ickeselektiva

verdos ickeselektiva antidepressiva

koma, epileptiska anfall, kardiella symptom omedelbart till IVA, ven om vaken pat! koma kan komma snabbt magskljning, aktivt kol kontinuerligt EKG vtsketillfrsel och andningsvrd Lidokaininfusion och elkonvertering om takyarytmier Diazepam iv i upprepade sm doser mot kramper

Serotonergt syndrom

kombinationen av SSRI och litium, klomipramin (Klomipramin , Anafranil ) eller MAO-hmmare (Aurorix, Maoklobemid) kan ge ett livshotande tillstnd ven Imigran, Zyban, Reductil hypertermi, svettning, hyperreflexi, koordinationsrubbning och koma ven agitation, konfusion, takykardi, labilt blodtryck seponera serotonerga lkm + IVA Periactin vid muskelrigiditet tnk p hlsokostpreparat som tex johannesrt

STMNINGSSTABILISATORER Litium

Lithionit antimanisk och antidepressiv effekt anv. ffa vid manodepressivitet specialist! fr inte full profylaktisk effekt frrn efter 6-12 mnaders behandling nstan hlften av pat avbryter behandlingen mot sin lkares inrdan en eller flera ggr kan pverka njur- och thyroideafunktion innan insttning skall TSH, S-Ca, njurfunktion, blodstatus, hjrtstatus inkl EKG samt hudinspektion gras, ev EEG krea och TSH kontrolleras sedan en gng om ret

Serumkoncentrationen

styr doseringen kontroll var tredje mnad mtes p morgonen 12 h efter senaste dos relativt smalt terapeutiskt fnster allt som pverkar saltbalansen i kroppen pverkar litium, tex krkning, svettning

Biverkningar Tidiga

Sena

maximum efter en vecka; drefter avtar de, men kan terkomma senare trtthet, apati, irritabilitet, avtrubbningsknsla, inte kunna tnka klart, allmnt illabefinnande illamende, ls avfring, knsla av tyngd och svaghet i muskler, handtremor acne, psoriasis kan frvrras

tidigast efter ett halvr handtremor(motverkas av betablockare, anv tillflligt) thyroideapverkan, ffa hypothyreos bestm TSH regelbundet renala biverkningar (blockad av ADH + nefrotoxiskt) nedsatt tubulr funktion, polyuri, polydipsi, sllan uremi kontrollera njurfunktion regelbundet viktkning, diarr, psoriasis, EKG-frndringar

Teratogent

kontraindicerat vid graviditet, ffa under frsta trimestern ingen amning, Litium passerar ver modersmjlken kontraception om litiumbehandling

Litiumintoxikation

litium r letalt i hga doser observera att NSAID, ACE-hmmare och tiazider minskar litiumclearance och kan frdubbla litiumkoncentrationen terapeutiskt intervall mellan 0,8-1,2 mmol/l mtes 12 h efter senaste dos ses vid avsiktlig intox samt vid frlust av natrium genom krkning, diarr osv

Cerebrala symptom (ofta asymmetriska)

nedsatt koncentrationsfrmga apati slhet ev sopor, kloniska kramper, status epilepticus

Cerebellra

ataxi dysartri nystagmus

Extrapyramidala

grovvgig, oregelbunden tremor koreiforma rrelser

Neuromuskulra

Renala

muskelsvaghet fascikulationer

oliguri, anuri

Illamende, krkningar tgrder litiumintoxikation

inlggning om > 2,0 mmol/l snglge, NaCl-dropp om > 2,5 mmol/l krvs omedelbar hemodialys oavsett tillstnd

Interaktioner

NSAID ACE-hmmare diuretika neuroleptika (kan ge reversibelt neurotoxiskt syndrom)

Antiepileptika

karbamazepin och valproat har en frebyggande effekt vid manodepressiv sjukdom och kan ges som tillgg d litium inte rcker karbamazepin, Tegretol valproat, Absenor , Ergenyl

SEDATIVA, ANXIOLYTIKA ngestlindring, smnmedel. Se ven smnstrningar. Bensodiazepiner

relativt likartad verkningsprofil men skiljer sig i potens och halveringstid anvnd preparat med kort eller medellng halveringstid och utan aktiva metaboliter hos ldre medellng och lng halveringstid ge p kvllen risk fr beroende, ven sk lgdosberoende med abstinens ven vid frsiktig avveckling frn normala doser behandlingstiden br vara s kort som mjligt (upp till tre mn med normal dos) Diazepam (Apozepam , Diazepam , Stesolid )och flunitrazepam (Rohypnol ) r de medel som r mest toxiska vid verdosering

Kort halveringstid

hg potens, hg affinitet ger ingen kick Xanor , Alprazolam

Medellng halveringstid

absorberas lngsamt ger ingen eufori (undantag: Temesta ) ackumuleras ej kan ges ven till ldre Temesta (hg potens, hg affinitet), Sobril , Oxascand , Apodorm , Rohypnol Flunitrazepam , Fluscand

Lng halveringstid

lipidlsliga resorberas snabbt kick, eufori Stesolid , diazepam (Apozepam , Diazepam , Stesolid )

Kontraindikationer

fr ej ges till gravida! smnapnsyndrom myasteni

GRAVIDITET, AMNING OCH PSYKOFARMAKA

specialistangelgenhet psykofarmaka r fettlsliga och passerar BBB, placenta och ut i brstmjlken litium r undantag (?) men har hg risk fr fostermissbildningar