Data zoenia wniosku: ../../20 r. Liczba zacznikw: Zarejestrowano pod nr: .....................................

..................................................
(podpis osoby przyjmujcej wniosek - stwierdzam kompletno oraz poprawno wypenienia wniosku)

WYPENIAJC PODANIE NALEY OZNACZY KRZYYKIEM ODPOWIEDNIE KRATKI I WYPENI POLA DO EDYCJI. STUDENT KOMPUTEROWO WYPENIA CZ I, II, III WYDRUKOWA DWUSTRONNIE

WNIOSEK o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentw

(lub jedynie o ocen osigni studenta)

w roku akademickim 20 / 20

Adnotacje (w tym sposb podjcia i odbywania studiw przez cudzoziemca): ....... (wypenia WSKS)

Zacznik nr 1 do R eg ul a mi nu Pr zy zn a w

Uczelniana Studencka Komisja Socjalna za porednictwem Wydziaowej Studenckiej Komisji Socjalnej Wydziau

CZ I.
nazwisko: Imi:

1. Dane studenta ubiegajcego si o wiadczenia:

PESEL: Imiona rodzicw:

Forma studiw:

Kierunek studiw:

Rok studiw:

Stopie stud. I II Numer jednolite magisterskie albumu* :

stacjonarne niestacjonarne

Adre s za mel dow a nia na poby t s ta y

Ulica,nr

Wojewdztwo Powiat

miejscowo

kod pocztowy / poczta

Telefon,e-mail i inne dane kontaktowe

Obywatelstwo studenta:

* UWAGA! Numer albumu naley wpisa wedug 7cyfrowego numeru identyfikacyjnego Almistor znajdujcego si na kocu indeksu

Prosz o przekazywanie przyznanego mi stypendium rektora na moje konto bankowe:

Nazwa banku (oddzia): Numer rachunku bankowego

Owiadczam, e powyszy numer rachunku bankowego by przeze mnie wczeniej podany w celach stypendialnych we waciwym dziekanacie i pozostaje aktualny i aktywny: TAK NIE

2. Wnosz o przyznanie mi stypendium Rektora dla najlepszych studentw UMCS na podstawie osigni, ktre przedstawiam w czci II wniosku (zaznaczy): 3. Niniejszy wniosek skadam jedynie w celu oceny moich osigni, w zwizku z ubieganiem si przeze mnie o zwolnienie z opaty za studia stacjonarne na drugim kierunku (zaznaczy, gdy wnioskodawca nie ubiega si o stypendium rektora, a jedynie o ustalenie prawa do zwolnienia z opaty za drugi kierunek studiw):

CZ II. 1.REDNIA OCEN UZYSKANA W ROKU AKADEMICKIM: 20 / 20

redni ocen do 3 cyfry po przecinku wylicza i wpisuje pracownik dziekanatu:
Stosowana skala ocen: Uzyskana rednia ocen:
Powiadczenie redniej dokonane przez waciwy dziekanat, w tym piecz nagwkowa oraz podpis i piecz imienna pracownika
WYPENIA USKS Liczba punktw przyznana za redni ocen:

2-5 2-6 1-6

Student / licencjat uczelni innej ni UMCS docza waciwe zawiadczenie z macierzystej szkoy.
WYPENIA KOMPUTEROWO I DRUKOWA DWUSTRONNIE !

2. OSIGNICIA STUDENTKI/TA Z WYBRANEGO, PRIORYTETOWEGO

KRYTERIUM (tytuu) STYPENDIUM REKTORA, UZYSKANE W ROKU AKADEMICKIM: 20 / 20

Wybieram jako priorytetowe, przedstawiam i potwierdzam zacznikami wymienionymi w poniszym zestawieniu moje (waciwe zaznaczy):: osignicia artystyczne, osignicia naukowe, wysokie wyniki sportowe Brakujc liczb wierszy w poniszej tabeli mona uzupeni wpisujc osignicia na kolejnym formularzu, nastpnie wydrukowa tylko stron formularza z sam tabel, podpisa czytelnie dodatkow stron: imi, nazwisko, 7 cyfrowy nr albumu Id Almistor i doczy do niniejszego wniosku.
Zasig osigni (jeli jest przypisany) Zgodny z zacznikiem nr 3 WYPENIA STUDENT Kategoria osigni zgodna z zacznikiem nr 3 WYPENIA STUDENT Dokadne okrelenie osignicia (nazwa, data, miejsce, etc) Zgodnie z zawiadczeniem potwierdzajcym osignicie WYPENIA STUDENT Numer zacznika dotyczcy potwierdzenia osignicia WYPENIA STUDENT Liczba punktw za osignicie WYPENIA USKS

Lp.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

CZNA LICZBA PUNKTW

WYPENIA KOMPUTEROWO I DRUKOWA DWUSTRONNIE !

3. DODATKOWE OSIGNICIA LUB WYNIKI STUDENTKI/TA UZYSKANE W ROKU AKADEMICKIM: 20 / 20 Przedstawiam dodatkowo i potwierdzam zacznikami wymienionymi w poniszym zestawieniu inne moje osignicia, niezamieszczone w poprzedniej tabeli, ktre speniaj warunki dla pozostaych kryteriw (tytuw) stypendium rektora i ktre prosz uwzgldni przy ocenie moich dokona: Brakujc liczb wierszy w poniszej tabeli mona uzupeni wpisujc osignicia na kolejnym formularzu, nastpnie wydrukowa tylko stron formularza z sam tabel, podpisa czytelnie dodatkow stron: imi, nazwisko, 7 cyfrowy nr albumu Id Almistor i doczy do niniejszego wniosku.
Zasig osignicia (jeli jest przypisany) zgodny z zacznikiem nr 3 WYPENIA STUDENT Kategoria osigni zgodna z zacznikiem nr 3 WYPENIA STUDENT Dokadne okrelenie osignicia (nazwa, data, miejsce, etc.) Zgodnie z zawiadczeniem potwierdzajcym osignicie WYPENIA STUDENT Numer zacznika powiadczajcego osignicie WYPENIA STUDENT Liczba punktw za osignicie przyznana WYPENIA USKS

Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

CZNA LICZBA PUNKTW

CZ III. Owiadczenia ubiegajcego si o stypendium rektora dla najlepszych

studentw.
Owiadczam, e w biecym roku akademickim ubiegam si, bd zamierzam ubiega o stypendium socjalne albo socjalne w zwikszonej wysokoci na UMCS NIE TAK albo innej uczelni: NIE TAK - e studiuj na innej uczelni NIE TAK - nazwa innej uczelni: , - e NIE: SKADAEM/AM wniosku, nie pobieram i nie bd w tym roku akademickim pobiera stypendium
rektora na innej uczelni lub/i innym kierunku studiw.

- e ukoczyam/em ju jeden kierunek studiw na UMCS lub innej uczelni NIE TAK posiadam tytu zawodowy: licencjat lub rwnowany inynier magister lub rwnowany; data uzyskania tytuu zawodowego: nazwa uczelni: , - e odbywaem/am ju studia II stopnia lub jednolite magisterskie po ukoczeniu studiw I stopnia NIE TAK przez ile lat? , - e w biecym roku akademickim powtarzam rok NIE TAK, powtarzam semestr NIE TAK, - e w biecym roku akademickim przebywam na urlopie od zaj NIE TAK - e w biecym roku akademickim przebywam na wymianie studenckiej NIE TAK
Owiadczam, ze zostaam/em poinformowany, e w przypadku przyznania mi miesicznej kwoty stypendium socjalnego i stypendium rektora przekraczajcych kwot 90% najniszego wynagrodzenia zasadniczego asystenta ustalonego w przepisach o wynagradzaniu nauczycieli akademickich, w myl ustawy Prawo o szkolnictwie wyszym, zostanie odpowiednio pomniejszona kwota stypendium przyznanego w terminie pniejszym do wysokoci sumy stypendiw (socjalnego i rektora) nieprzekraczajcej podanej wyej wysokoci.

WYPENIA KOMPUTEROWO I DRUKOWA DWUSTRONNIE !

wiadomy/a odpowiedzialnoci karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji (art. 233 1 kk 1), odpowiedzialnoci na podstawie art. 286 kk2 , odpowiedzialnoci cywilnej lub dyscyplinarnej owiadczam, e: podane przeze mnie we wniosku dane s zgodne ze stanem faktycznym, a przedoone przeze mnie zawiadczenia (powiadczenia) dokumentuj moje osignicia artystyczne, naukowe lub wysokie wyniki sportowe zgodnie z prawd, zapoznaem/am si z zasadami przyznawania pomocy materialnej okrelonymi w Regulaminie ustalania wysokoci, przyznawania i wypacania wiadcze pomocy materialnej dla studentw UMCS i Regulaminie przyznawania stypendiw rektora dla najlepszych studentw UMCS, zgodnie z ustaw z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych wyraam zgod na przetwarzanie przez UMCS (pl. Marii Curie-Skodowskiej 5, 20-031 Lublin) danych osobowych zawartych we wniosku, zobowizuj si do zwrotu nienalenie pobranych wiadcze i wyraam zgod na potrcenie wiadcze nienalenie pobranych z otrzymywanych stypendiw,

Lublin, dn.:..................... 20........ r.

...................................................................................................
(czytelny podpis studenta wnioskodawcy)

CZ IV. (wypenia Wydziaowa Studencka Komisja Socjalna)

WSKS przekazuje USKS sprawdzony, poprawnie wypeniony i kompletny wniosek studenta wraz ze zoonymi zacznikami.
(wpisa liczb zacznikw)

Jednoczenie potwierdza, e prawidowe dane studenta umieszczono na przekazanym do USKS alfabetycznym spisie studentw wnioskujcych o przyznanie stypendium rektora na stosownym roku i kierunku studiw.
.... (Data i podpis przewodniczcego WSKS lub upowanionego wiceprzewodniczcego)

CZ V. (wypenia Uczelniana Studencka Komisja Socjalna)

1. 1. Przyzna czn liczb punktw 2. Co lokuje studentk/a na

USKS po weryfikacji zoonych przez studentk/a dokumentw postanawia:

miejscu listy rankingowej.

3. Na podstawie pkt. 1 i 2 przyzna studentce/owi stypendium rektora w miesicznej wysokoci do miesica .. 20... r. zotych na okres od padziernika 20 r.

2. nie przyzna stypendium ze wzgldu na to, e:

student zaj miejsce na licie rankingowej nieuprawniajce go do pobierania stypendium, liczba uprawnionych do pobierania stypendium wynosi mniej ni 1, student ukoczy ju jeden kierunek studiw (tego samego stopnia), student posiada ju tytu zawodowy magistra lub rwnorzdny, student ukoczy studia I stopnia wczeniej ni rok przed rozpoczciem studiw II stopnia, student powtarza rok lub semestr studiw, student pobiera stypendium rektora na innym kierunku/uczelni, student nie ubiega si o stypendium rektora, a jedynie o ocen osigni w zwizku z ubieganiem si o zwolnienie z opaty za drugi kierunek studiw) inne: ........................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ........
.... (Data i podpis przewodniczcego USKS lub upowanionego wiceprzewodniczcego)
1

Kto, skadajc zeznanie majce suy za dowd w postpowaniu sdowym lub w innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolnoci do lat 3. 2 Kto, w celu osignicia korzyci majtkowej, doprowadza inn osob do niekorzystnego rozporzdzenia wasnym lub cudzym mieniem za pomoc wprowadzenia jej w bd albo wyzyskania bdu lub niezdolnoci do naleytego pojmowania przedsibranego dziaania, podlega karze pozbawienia wolnoci od 6 miesicy do lat 8.

WYPENIA KOMPUTEROWO I DRUKOWA DWUSTRONNIE !