S10033 1-2013 Online

C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
S10033 copy.pdf 1 06.09.2013 19:11
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
tegaderm_210x277.pdf 1 10.09.2013 15:02
a00000000
Redaktor Naczelny
Editor-in-Chief
Pawe Witt
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Dziecicej
Samodzielny Publiczny Dziecicy Szpital Kliniczny
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Marszakowska 24, 00-576 Warszawa
Adres do korespondencji:
Warszawa Katedra i Klinika Anestezjologii
i Intensywnej Terapii,
Uniwersytet Medyczny,
ul. Liwiecka 17/34, 04-384 Warszawa
Tel.: +48 604 / 066 318
editor@paio.edu.pl
a00000000
Zastpca Redaktora Naczelnego
Deputy Editor-in-Chief
Anna Zdun
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny
im. prof. W. Orowskiego
Centrum Medyczne Ksztacenia Podyplomowego
Oddzia Kliniczny Anestezjologii
i Intensywnej Terapii
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
Tel.: +48 606 / 732 524
azdun@poczta.fm
a00000000
Sekretarze Redakcji
Assistant Editors
Magorzata Jadczak
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Centralny Szpital Kliniczny
Ministerstwa Spraw Wewntrznych
ul. Wooska 137, 02-507 Warszawa
Tel.: +48 606 / 853 765
mjadczak1@o2.pl
a00000000
Redaktor Zarzdzajcy
Managing Editor
Piotr M. Dobosz, FICA, FPSPh
Pielgniarstwo w Anestezjologii
i Intensywnej Opiece
Plac Powstacw Warszawy 2, 00-030 Warszawa
Tel.: 22 / 11 20 620, Fax: 22 / 11 20 720
dobosz@paio.edu.pl
www.paio.edu.pl
a00000000
Redaktor Prowadzcy
Production Editorf
Bartosz Wilamowski
Plac Powstacw Warszawy 2, 00-030 Warszawa
Tel.: 22 / 11 20 620, Fax: 22 / 11 20 720
wilamowski@paio.edu.pl
www.paio.edu.pl
a00000000
Rada Redakcyjna
Editorial Board
Danuta Dyk
Dexter Franklin
Aleksandra Gutysz-Wojnicka
Romuald Krajewski
Bogumi Lewandowski
Waldemar Machaa
Wioletta Mdrzyka
Dorota Ozga
Joanna Przybek-Mita
Marcin Rawicz
Tadeusz Szreter
Rsa Thorsteinsdttir
Jerzy Wordliczek
Urszula Zieliska-Borkowska
Oficjalne pismo naukowe
Polskiego Towarzystwa Pielgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki
Pod patronatem
European Feredartion of Critical Care Nursing Associations
International Federation of Nurse Anesthetists
Redakcja
Editorial Team
A-pages_1-13.indd 1 12.09.2013 17:59
Editorial policy and general information
Pielgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece (PAIO) is
an international, peer-reviewed scientific journal that publish
original articles in experimental and clinical research and
related disciplines such as molecular biology, biochemistry,
genetics,biophysics,bio- and medical technology dealing with
disorders of the veins and limphatic vassels as well as related
topics in surgery, imaging madicine, aesthetic medicine etc.
PAIO is issued four times per year on paper and in electronic
form at www.PrzegldFlebologiczny.pl/library Paper copies
are distributed worldwide. PAIO is internationally indexed in
EMBASE/Excerpta Medica and CINAHL.
The PAIO editors endorse the principles embodied in the Dec-
laration of Helsinki and expect that all investigations involving
humans will have been performed in accordance with these
principles.For animal experimentation reported in the journal,
it is expected that investigators will have observed the Inter-
disciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals
in Research, Testing, and Education issued by the New York
Academy of Sciences ad hoc Committee on Animal Research.
All human and animal studies must have been approved by
the investigator's Institutional review board. All ethical issues
related to the publication such as authorship, originality of
the research and papers etc. are managed according to the
gudilelines of the Comittee of the Publication Ethics (COPE).
In order to exclude any further biases and violations of the
ethical issues, both the Publisher and Editorial Staff warns
that all such a cases will publish the officialy communication
(including all names of the authors involved, their affiliations
and related data) both in print and on-line.Authors prooven to
be involved in such cases will not be allowed to submit a paper
for the following 24 months since affected paper was revealed.
Review process
Manuscripts are evaluated on the basis that they present new
insights to the investigated subject, are likely to contribute to a
research progress or change in clinical practice or in thinking
about a disease. It is understood that all authors listed on a
manuscript have agreed to its submission irrespectively to their
written statement submited upon author's proof.The signature
of the corresponding author on the letter of submission signi-
fies that these conditions have been fulfilled.
Received manuscripts are first examined by the PAIO editors.
Manuscripts with insufficient priority for publication are
rejected promptly. Incomplete packages or manuscripts
not prepared in the advised style (as listed in a separate
Instructions for Authors) will be sent back to authors without
scientific review. The authors are notified with the reference
number upon manuscript registration at the Editorial Office.
The registered manuscripts are sent to independent reviewers
for scientific evaluation.We encourage authors to suggest the
names of possible reviewers, but we reserve the right of final
selection.The evaluation process usually takes form one upto
three months. Submitted papers are accepted for publication
after a positive opinion of the independent reviewers. Final
decission is made by the Editor-in-Chief or delegated editor.
Suggesting the reviewers
Authors are asked to facilitate the review process by provid-
ing the names and e-mail addresses of at least three suitable
reviewers, on the understanding that the editor is not bound
by any such nomination. Failure to follow this request may
delay the handling of your paper, since the editorial office may
specifically ask you to nominate potential reviewers for papers
covering unfamiliar areas.Note: According to the recent study,
either suggesting or excluding reviewers can significantly
increase a manuscript's chances of being accepted.
Conflict of interests
Authors of research articles should disclose at the time of
submission any financial arrangement they may have with a
company whose product figures prominently in the submitted
manuscript or with a company making a competing product.
Such information will be held in confidence while the paper is
under review and will not influence the editorial decision, but
if the article is accepted for publication, the editors will usually
discuss with the authors the manner in which such information
is to be communicated to the readers.
Because the essence of reviews and editorials is selection and
interpretation of the literature,the PAIO expects that authors of
such articles will not have any financial interest in a company
(or its competitor) that makes a product discussed in the article.
PAIO policy requires that reviewers, associate editors, editors,
and senior editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any
relationships that they have that could be construed as caus-
ing a conflict of interest with regard to a manuscript under
review.The letter should include a statement of any financial
relationships with commercial companies involved with a
product under study.
Permissions
Materials taken from other sources must be accompanied by
a written statement from both author and publisher giving
permission to the Journal for reproduction.Obtain permission
in writing from at least one author of papers still in press,
unpublished data, and personal communications.
Patients condentiality
Changing the details of patients in order to disguise them is a
form of data alteration.However, authors of the clinical papers
are obliged to ensure patients privacy rights. Only clinically
or scientifically important data are permitted for publishing.
Therefore,if it is possible to identify a patient from a case report,
illustration or paper, PAIO Editors ask for a written consent of
the patient or his/her guardian to publish their data, including
photograms prior to publication.
The description of race, ethnicity or culture of a study subject
should occur only when it is believed to be of strong influence
on the medical condition in the study. When categorizing by
race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative
as possible and reflect how theses groups were assigned.
Copyright transfer
Upon acceptance,authors transfer copyright to the PAIO.Once
an article is accepted for publication in PAIO, the information
therein is embargoed from reporting by the media until the
mail date of the issue in which the article appears. Upon
acceptance all published manuscripts become the exclusive
and permanent property on all available distribution fields of
the Blackhorse Science Business Media Ltd., the Publisher of
PAIO, and may not be published elsewhere without written
permission from the publisher.
Disclaimer. Every effort is made by the Publisher and Editorial
Staff to see that no inaccurate or misleading data, opinion
or statement appear in PAIO. However, they wish to make it
clear that the data and opinions appearing in the articles and
advertisements herein are the responsibility of the contributor,
sponsor or advertiser concerned. Accordingly, the Publisher
and the Editorial Staff do not accept any liability whatsoever
for the consequences of any such inaccurate of misleading
data, opinion or statement. Every effort is made to ensure
that drug doses and other quantities are presented accurately.
Nevertheless, readers are strongly advised that methods and
techniques involving drug usage and other treatments de-
scribed in PAIO, should only be followed in conjunction with
the drug or treatment manufacturer's own published literature
in the readers own country.
Publishing model and authors fees
The submission and peer-review of manuscripts are free of
charge.Authors are requested to submit papers via official PAIO
web page only and keep fully accordant to the Instructions for
Auhors. It is understood, any ommitions or inaccordances to
the Instructions for Authors may cause the immediate rejec-
tion of the submitted paper or may significantly expand the
submission-publication period.
Criteria for manuscripts
Editorial Staff of PAIO takes under consideration for publication
original articles in experimental and clinical medicine and
related disciplines dealing with bride understanding of severe
infections in humans as well as animal and/or in vitro models
with the understanding that neither the manuscript nor any
part of its essential substance, tables and/or figures have not
been published previously in print form or electronically and
are not taken under consideration by any other publication or
electronic medium. Copies of any closely related manuscripts
should be submitted to the Editor along with the manuscript
that is to be considered by PAIO. The PAIO discourages the
submission of more than one article dealing with related
aspects of the same study.
Each submission packet should include the statement signed
by the first author that the work has not been published
previously or submitted elsewhere for review and a copyright
transfer (appropriate samples ara available on PAIO' web page.
Papers categories
Accepted papers are published in the following journal
sections:
1. Hypothesis a division designed for presentation new,
yet empirically unproved medical hypothesis
2. Basic Research for laboratory investigations and
animal studies
3. Clinical Research for human research papers
4. Epidemiology for population studies
5. Product Investigations for scientific evaluations or
reports on medical and pharmaceutical products side
effects, efficacy etc, already accepted for a routine
daily practice
Case Reports Diagnostics and Medical Technology enable pre-
sentation of research or review works in overlapping areas of
medicine and technology such us (but not limited to): medical
diagnostics, medical imaging systems, computer simulation of
health and disease processes, new medical devices, etc
Letters to Editor for comments on a recent PAIO articles or crucial
society matter being recentelly on the storyboard.
Reviews and special reports - papers may be accepted on the
basis that they provide a systematic, critical and up-to-date
overview of literature pertaining to research or clinical topics.
Meta-analyses are considered as reviews. A special attention
will be paid to a teaching value of a review paper.
Manuscript preparation
Guidelines for submission in PAIO are in accordance with Uni-
form Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals (N Eng J Med, 1997;336:309-315).
Text should be one and half spaced with 12-point typeface.
Margins: 2.5 cm (1 inch) at top, bottom, right, and left.
As far illustrations are very helpful and for case reports are
mandatory, in reviews it should be explained what informa-
tion retrieval sources were used and what were the criteria in
selecting the referred papers. The Editorial Staff reserves the
privilege to adjust the format of the article. The manuscript
should include:
Title page with the following information ONLY:
1. full names of all authors
2. name of the department and institution in which the
work was done
3. affiliations of the authors
4. manuscript full title
5. running title/subtitle
6. full name, address, telephone and/or fax number of
the author responsible for manuscript preparation
(corresponding author)
7. e-mail address to speed up contacts with authors
8. source(s) of support in the form of grants (quote the
number of the grant) equipment, drugs etc.
Instrukcje dla Autorw
Instructions for Authors
Pielgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece
A-pages_1-13.indd 2 12.09.2013 17:59
Abstract page Abstract in structured form only, not exceeding
250 words should consist of four paragraphs labeled: Back-
ground, Material and Methods, Results, Conclusion. Each sum-
mary section should begin in a new line and briefly describe,
respectively, the purpose of the study, how the investigation
was performed, the most important results and the principal
conclusion that authors draw from the results.
Key words (3 to 6) or short phrases should be written at the
bottom of the page including summary.The use of the items in-
cluded in Index Medicus (Medical Subject Headings) is advised.
Text The text of the article should be divided to seven para-
graphs labeled: Background, Material and Methods, Results,
Discussion, Conclusions, Acknowledgements, References.
Background should contain scientific rationale and the aim of
the study or (in case of a review) purpose of the article
Material and methods should describe clearly the selection of
observational or experimental subjects (patients or laboratory
animals) including controls, such as age, gender, inclusion and
exclusion criteria, (the circumstances for rejection from the
study should be clearly defined), randomization and masking
(blinding) method. The protocol of data acquisition, proce-
dures, investigated parameters, methods of measurements
and apparatus should be described in sufficient detail to allow
other scientists to reproduce the results. Name and references
to the established methods should be given. References and
brief description should be provided for methods that have
been published but are not well known, whereas new or
substantially modified methods should be described in detail.
The reasons for using them should be provided along with the
evaluation of their limitations.The drugs and other chemicals
should be precisely identified including generic name, dose
and route of administration.
The statistical methods should be described in detail to enable
verification of the reported results.
Provide information on patients informed consent. Studies on
patients and volunteers require informed consent documented
in the text of the manuscript.Where there is any unavoidable
risk of breach of privacy - e.g.in a clinical photograph or in case
details - the patient's written consent to publication must be
obtained and copied to the journal.Information on approval of
a Local Ethical Committee should also be provided.
Results should concisely and reasonably summarize the
findings. Restrict tables and figures to the number needed
to explain the argument of the paper and assess its support.
Do not duplicate data in graphs and tables. Give numbers of
observation and report exclusions or losses to observation such
as dropouts from a clinical trial. Report treatment complica-
tions.The results should be presented in a logical sequence in
the text, tables and illustrations. Do not repeat in the text all
the data from the tables or graphs. Emphasize only important
observations.
Discussion should deal only with new and/or important aspects
of the study.Do not repeat in detail data or other material from
the Background or the Results section.Include in the Discussion
the implications of the findings and their limitations, includ-
ing implications for future research. The discussion should
confront the results of other investigations especially those
quoted in the text.
Conclusions should be linked with the goals of the study. State
new hypotheses when warranted. Include recommendations
when appropriate.Unqualified statements and conclusions not
completely supported by the obtained data should be avoided.
Acknowledgements. List all contributors who do not meet the
criteria for authorship, such as technical assistants, writing
assistants or head of department who provided only general
support. Financial and other material support should be dis-
closed and acknowledged.
References MUST BE UP-TO-DATE! Must be numbered consecu-
tively in alphabetical order.References selected for publication
should be chosen for their importance, accessibility, and for
the further reading opportunities they provide. References
first cited in tables or figure legends must be numbered so
that they will be in sequence with references cited in the text.
The style of references is that of Index Medicus. List all authors
when there are six or fewer; when there are seven or more, list
the first three, then et al.The following is a sample reference:
Standard journal article: Lahita R, Kluger J, Drayer DE, Koffler D,
Reidenberg MM: Antibodies to nuclear antigens in patients
treated with procainamide or acetylprocainamide. N Engl J
Med 1979;301:13821385
Article with published erratum: Koffler D, Reidenberg MM:
Antibodies to nuclear antigens in patients treated with
procainamide or acetylprocainamide [published erratum
appears in N Engl J Med 1979;302:322325]. N Engl J Med
1979;301:13821325
Article in electronic form: Drayer DE, Koffler D: Factors in the
emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial
online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[24 screens].
Available from: URL:http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
Article, no author given : Cancer in South Africa [editorial]: S
Afr Med J 1994;84:15
Book, personal author(s): Ringsven MK, Bond D: Gerontology
and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar
Publishers; 1996
Book, editor(s) as author: Norman IJ, Redfern SJ (eds) Mental
health care for elderly people.New York: Churchill Livingstone;
1996
Book,Organization as author and publisher:Institute of Medicine
(US): Looking at the future of the Medicaid program.Washing-
ton: The Institute; 1992
Chapter in a book: Phillips SJ, Whisnant JP: Hypertension and
stroke. In: Laragh JH, Brenner BM (eds) Hypertension: patho-
physiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York:
Raven Press; 1995. pp. 465478
Conference proceedings: Kimura J, Shibasaki H (eds) Recent
advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th
International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology;
1995 Oct 1519; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996
Conference paper: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of
data protection, privacy and security in medical informatics.In:
Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O (eds) MEDINFO 92.
Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics;
1992 Sep 610; Geneva, Switzerland
Avoid using abstracts or review papers as references. Un-
published observations and personal communications can
not be used as references. If essential, such material may be
incorporated in the appropriate place in the text.
Tables
Type or print out each table on a separate sheet of paper and
in a separate file.Do not submit tables as photographs.Number
tables consecutively in the order of their first citation in the text,
and supply a brief title for each. Give each column a short or
abbreviated heading. Place explanatory matter in footnotes,
not in the heading. Explain in footnotes all nonstandard ab-
breviations that are used in each table. For footnotes use the
following symbols, in this sequence: *, , , **, etc. Identify
statistical measures of variations such as standard deviation
and standard error of the mean. Do not use internal horizontal
and vertical rules. Be sure that each table is cited in the text. If
you use data from another published or unpublished source,
obtain permission and acknowledge them fully.
Figures
Should be professionally drawn and photographed; freehand
or typewritten lettering is unacceptable. Instead of original
drawings, x-ray films, and other material, send sharp, glossy,
black-and-white photographic prints, usually 127173 mm
(57 in) but no larger than 203254 mm (810 in). Letters,
numbers, and symbols should be clear and even throughout
and of sufficient size that when reduced for publication each
item will still be legible. Titles and detailed explanations
belong in the legends for illustrations, not on the illustrations
themselves. Each figure should have a label pasted on its back
indicating the number of the figure, author's name, and top of
the figure.Do not write on the back of figures or scratch or mar
them by using paper clips.Do not bend figures or mount them
on cardboard.Electronic figures should be supplied separately
in a high-resolution image format.Do not past the figures into
the text file. You are encouraged to check that the quality of
any figures you supply meets general publication standards.
This can be done within a matter of minutes and free of charge
using the online Digital Expert checker at http://dx.sheridan.
com/onl/.Illustrations presenting insufficient technical condi-
tions will be corrected without any further communications
to the authors.
Figures should be numbered consecutively according to the
order in which they have been first cited in the text. If a figure
has been published,acknowledge the original source and sub-
mit written permission from the copyright holder to reproduce
the material. Permission is required irrespective of authorship
or publisher, except for documents in the public domain.
Photographs
should be color or black & white glossy prints with numbers
and descriptions on the back, following the pattern: title,
authors, number of the photograph, its description.
Photomicrographs should have internal scale markers.Symbols,
arrows, or letters used in photomicrographs should contrast
with the background.If photographs of people are used, either
the subjects must not be identifiable or their pictures must be
accompanied by written permission to use the photograph.
Legends to gures
Type or print out legends for illustrations using double-spacing,
starting on a separate page, with Arabic numerals correspond-
ing to the illustrations. When symbols, arrows, numbers, or
letters are used to identify parts of the illustrations, identify
and explain each one clearly in the legend.Explain the internal
scale and identify the method of staining in photographs.
Units of measurement
Measurements of length,height,weight,and volume should be
reported in metric units (meter, kilogram, or liter) or their deci-
mal multiples.Temperatures should be given in degrees Celsius.
Blood pressures should be given in millimeters of mercury.
All hematological and clinical chemistry measurements should
be reported in the metric system in terms of the International
System of Units (SI). Alternative or non-SI units should be
added in parenthesis.
Abbreviations and symbols
Use only standard abbreviations. Avoid abbreviations in the
title and abstract.The full term for which an abbreviation stands
should precede its first use in the text unless it is a standard
unit of measurement.
Submitting manuscript to the Editors
Manuscripts must be accompanied by a covering letter signed
by all coauthors.This must include:
1. information on prior or duplicate publication or submis-
sion elsewhere of any part of the work as defined earlier
in this document;
2. a statement of financial or other relationships that
might lead to a conflict of interest (see below);
3. a statement that the manuscript has been read and
approved by all the authors, that the requirements
for authorship as stated earlier in this document have
been met,and that each author believes the manuscript
represents honest work; and
4. the name, email addresses, postal address, and tele-
phone number of the corresponding author, who is
responsible for communicating with the other authors
about revisions and final approval of the proofs.
The letter should give any additional information that may be
helpful to the editor, such as the type of article in the particular
journal that the manuscript represents.
The manuscript must be accompanied by copies of any per-
missions to reproduce published material, to use illustrations
or report information about identifiable people, or to name
people for their contributions.Submission of the paper is avail-
able at official PAIO web page at www.PrzegldFlebologiczny.
pl. No submissions via e-mail to the Editorial Stall will not be
accepted (in such a cases replays not notes will be made).After
entering the home page, select the button [Submit a Paper],
located in the left of the page.No priore registration is required.
Instrukcje dla Autorw
Instructions for Authors
A-pages_1-13.indd 3 12.09.2013 17:59
ITEMS REQUIRED UPON SUBMISSION
If any answer in this section is "No" the paper will not be accepted
No. Item Required Optional Upon submission
1 Paper category (original, review, etc.) Yes No [ ] Yes | [ ] No]
2 Full title of the paper Yes No [ ] Yes | [ ] No]
3 List of all authors first names, middle initials and family name
e.g. John N. Smith, Steven B. Johnson....
Yes No [ ] Yes | [ ] No]
4 All authors affiliations
e.g. J. N. Smith, Department of Intensive Care, St.Thomas Clinical Center, University of California, 123 Long St.,
San Diego, 90123, California, USA
5 Only one corresponding author affiliation adjustment
e.g. J. N. Smith, Department of Intensive Care, St.Thomas Clinical Center, University of California, 123 Long St.,
San Diego, 90123, California, USA, Tel.: +1 923 1234 456, Fax: +1 923 1234 450, jnsmith@uc.edu
6 Abstract with structure depending of the papers category
e.g. Introduction, Background, Aim, Material (& methods), Results, Conclusions, Key messages etc.
Yes Yes, according to
the papers category
[ ] Yes | [ ] No]
7 Keywords according to MeSH ordered alphabetically (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) Yes No [ ] Yes | [ ] No]
8 Text of the paper with headings of the 1
st
, 2
nd
and 3
rd
degrees
e.g. Materials and methods heading of the 1
st
degree
Patients heading of the 2
nd
degree
Adult patients heading of the 3
rd
degree
Yes Yes according to
the content
[ ] Yes | [ ] No]
9 Passive mode of the paper
e.g. patient shown clinical symptoms of... instead of he presented clinical symptoms of...
Yes Yes, according
to the papers
cathegory
[ ] Yes | [ ] No]
10 Figures and table citation within the text
e.g. summary of the results is presented in Table 2 (graphic vsualization in Figure 3 or cumulative data of the first
observation (Tab. 1) varies form the cumulative data collected comparison (Fig. 5)
11 All tables and figures cited within the text Yes No [ ] Yes | [ ] No]
12 All references cited within the text
e.g. several studies show the same observations [2, 5, 712, 45]
13 Each table in a separate ODT, DOC or RTF file named e.g. table1.doc, table3b.doc Yes No [ ] Yes | [ ] No]
14 Each figure in a separate graphic file formated as JPEG, PNG, SVG, PDF, TIFF
e.g. figure1a.jpg, figure4.tif
Formats which are not allowed: all PowerPoint presentations and similar software.
15 Technical quality of the figures minimum at:
1. gray scale, gray or black&white coding 300 dpi, size no less than 100 mm on a shortest site
2. color, CMYK coding 300 dpi, size no less than 100 mm on the shortest site
16 All references in the reference list in alphabetical order in structure according to the instructions
e.g. Smith JN, Novak BN. General comments on fluids management in massive burns. Burns 2011;6(1):3441,
discussion 4243
Smith JN, Novak BN, Oliviera WE, et al. Principals in antibiotic prophylactic strategy in pediatric patients. Crit Care
2011;22(supp. 1):229234
17 No links/url form the reference management software within the reference citations in the paper tekst
e.g. several studies show the same observations [2, 5, 712, 45]
ITEMS NOT ALLOWED
If any answer in this section will be "Yes" the paper will not be accepted
No. Item Not allowed Optional Upon submission
1 Figures copy-past in to the text No No [ ] Yes | [No]
2 Figures in screen mode (RGB) coding No No [ ] Yes | [No]
3 Figures copy-past into the text No No [ ] Yes | [No]
4 Tables copy-past into the text No No [ ] Yes | [No]
5 Links/url form the reference management software within the reference citations in test No No [ ] Yes | [No]
We recommend you strongly to avoid DOCX format which expose your submission to possible damage.
We strongly recommend RTF format or all type of Open Document Type (ODT) and in case you prefer
MS Word format, please use the MS Word DOC format.
V
e
r
s
i
o
n
:
M
a
y

1
6
,
2
0
1
3
Before you submit your paper, please check out the list as below
Submission Checklist Pielgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece
A-pages_1-13.indd 4 12.09.2013 17:59
Pielgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece (PAIO) requires all authors and reviewers to declare any conflicts of
interest that may be inherent in their submissions. To this end, the PAIO has adopted the Uniform Requirements for Manu-
scripts Submitted to Biomedical Journals of the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE).
Conflict of interest for a given manuscript exists when a participant in the peer review and publication process - author, re-
viewer, or editor - has ties to activities that could inappropriately influence his or her judgement, whether or not judgement
is in fact affected. Financial relationships with industry, for example, through employment, consultancies, stock ownership,
honoraria, expert testimony, either directly or through immediate family, are usually considered to be the most important
conflicts of interest. However, conflicts can occur for other reasons, such as personal relationships, academic competition,
and intellectual passion.
Public trust in the peer review process and the credibility of published articles depend in part on how well conflict of interest
is handled during writing, peer review, and editorial decision making. Bias can often be identified and eliminated by careful
attention to the scientific methods and conclusions of the work. Financial relationships and their effects are less easily detected
than other conflicts of interest. Participants in peer review and publication should disclose their conflicting interests, and the
information should be made available so that others can judge their effects for themselves.
Authors: When they submit a manuscript, whether an article or a letter, authors are responsible for recognizing and disclosing
financial and other conflicts of interest that might bias their work. They should acknowledge in the manuscript all financial
support for the work and other financial or personal connections to the work.
Reviewers: External peer reviewers should disclose to editors any conflicts of interest that could bias their opinions of the ma-
nuscript, and they should disqualify themselves from reviewing specific manuscripts if they believe it appropriate. The editors
must be made aware of reviewers' conflicts of interest to interpret the reviews and judge for themselves whether the reviewer
should be disqualified. Reviewers should not use knowledge of the work, before its publication, to further their own interests.
Mnuscript number or title: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
[ ] I declare no conflict of interest.
[ ] I declare the following potential conflict of interest:
Name: ______________________________________ Signature: __________________________
Please fax or postal mail this signed form to the SEPSIS publisher's office as mentione below or via fax at:
+48 22 / 11 20 720
Publisher's Office
Plac Powstancow Warszawy 2
PL-00030 Warsawa, Poland
or by email to: editor@paio.edu.pl
Conflict of Interest
Statement Form
A-pages_1-13.indd 8 12.09.2013 17:59
www.intersurgical.com

@intersurgical

/intersurgical
Jako, innowacja i moliwo wyboru
Maska nowej generacji,
lekka, transparentna, bez PVC,
z kodem kolorystycznym,
z mikkim i termoplastycznym
mankietem
Wybierz ECO!
Wikszy komfort dla pacjenta
Najbardziej szczelny mankiet z dostpnych na rynku
Maski ECO
tlenowe i aerozolowe
Maska ECO
w anestezjologii
produkt przyjazny rodowisku
EcoRange-advert-pl.indd 2 05/09/2013 10:21
Zeszyt 1 Tom 1 2013 | Issue 1 Volume 1 2013
a00000000000000000
Program Programme
A9 Midzynarodowa Konferencja Naukowa i VIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Pielgniarek
Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki
Karpacz, 2628 wrzenia 2013
a00000000000000000
Od Redakcji From the Editors
1 P. Witt
Witamy na amach nowego czasopisma pod tytuem "Pielgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece"
a00000000000000000
Artyku redakcyjny Editorial paper
3 T. Szreter
Wielokulturowo w pracy pielgniarki anestezjologicznej i intensywnej opieki
Multicultural problems for anesthesia and intensive care unit nurses
a00000000000000000
Praca oryginalna Original paper
11 J. Dziamara
Zastosowanie hipotermii terapeutycznej po nagym zatrzymaniu krenia
Application of therapeutic hypothermia of patients after cardiac arrest
17 A. Majchrzak, E. Janiszewska
Jako ycia pacjentw i ich rodzin po wieloletnim leczeniu zespou niedorozwoju lewego serca
Quality of life of patients with hypoplastic left heart syndrome and their familie after a multitreatment
a00000000000000000
Praca pogldowa State-of-the-art paper
25 I. Witczak, T. Sycz, J. Tomaszewska-Mielniczek
Organizacja procesu zgaszania i monitorowania zdarze niepodanych w szpitalu
The organization of the process of reporting and monitoring the adverse events in hospital
Electronic edition at insight On-Line Library:
http://www.insight-library.net
1(1) : 147 (2013) Printed on acid-free paper.
Spis treci
Table of contents
A-pages_1-13.indd 5 12.09.2013 17:59
a00000000000000000
Praca przegldowa Review paper
29 W. Machaa, R. Brzozowski, T. Winiewski, Z. Aszkielaniec, M. Rosiska
Nowe spojrzenie na leczenie ostrych krwotokw
Fresh look at acute hemorrhages treatment
a00000000000000000
List do Redakcji Lietter to the Editor
43 M. Korbecka-Paczkowska
Wykorzystanie antyseptykw w zapobieganiu infekcji szpitalnych na pediatrycznych oddziaach intensywnej
opieki medycznej
Electronic edition at insight On-Line Library:
http://www.insight-library.net
1(1) : 147 (2013) Printed on acid-free paper.
Spis treci c.d.
Table of contents (cont.)
A-pages_1-13.indd 6 12.09.2013 17:59
3
rd
MARK THE DATE!
FRIDAY AND SATURDAY NOV 29
TH
-30
TH

2013 / ANTWERP BELGIUM
RADISSON BLU ASTRID HOTEL

A CONCISE BUT COMPLETE 2 DAY SYMPOSIUM ON FLUID MANAGEMENT AND MONITORING IN THE CRITICALLY ILL

INTERACTIVE VOTING SYSTEM / POSTER SESSIONS / WORKSHOPS / ACADEMY PRIZE AWARD /
NURSING SESSION / CASE DISCUSSIONS / STATE OF THE ART LECTURES / FLUID MANAGEMENT /
HEMODYNAMIC MONITORING / ORGAN SUPPORT AND MONITORING / ROUND TABLE DISCUSSIONS /

ANN.BOGAERTS@ZNA.BE WWW.FLUID-ACADEMY.ORG

FOLLOW US ON: ORGANIZED BY THE INTERNATIONAL FLUID ACADEMY
S10031_1_2012_cover-adverts.indd 1 06.11.2012 17:59
Program
Czwartek, 26 wrzenia 2013
13:00 Rejestracja uczestnikw
14:0015:00 Przerwa kawowy
15:0015:20 Uroczyste rozpoczcie, powitanie
goci i uczestnikw
15:2015:40 Wystpienia zaproszonych goci
15:4016:35 Sesja I inauguracyjna
Prowadzcy: Tadeusz Szreter, Pawe Witt, Anna
Zdun, Dorota Ozga, Magorzata Jadczak
15:4016:00 Wykad inauguracyjny:
Pielgniarka w spoeczestwie
wielokulturowym
T. Szreter

16:0016:10 Grupa Robocza
ds. praktyki w pielgniarstwie
anestezjologicznym i intensywnej opieki
PTPAiIO -- 2 lata prac
M. Jadczak

16:1016:25 Wyniki wdraania Karty
czynnoci pielgniarki anestezjologicznej
na stanowisku znieczulenia.
D. Ozga

16:2516.35 Prezentacja firmy
Covidien
16:3518:15 Sesja Konsultantw w Dziedzinie
Pielgniarstwa Anestezjo-
logicznego i Intensywnej opieki
Prowadzcy: Danuta Dyk
Obcienia prac pielgniarek
w anestezjologii i intensywnej terapii
midzy teori a praktyk
D. Dyk, M. Komidzierska
Bezpieczestwo pracy pielgniarki
w anestezjologii i intensywnej terapii
M. Knap, P. Witt
Etyczne aspekty pielgniarstwa
anestezjologicznego i intensywnej opieki
E. Kurelto-Kalitowska
18:15 Dyskusja
20:00 Kolacja
Piatek, 27 wrzenia 2013
08:0009:15 niadanie
Warszataty
Rejestracja uczestnikw w czasie zjazdu
(dzie I), ilo miejsc ograniczona
W1: BasaleStimulation im Krankenpflege
(Stymulacja od podstaw w pielgniarstwie)
Prowadzcy: Frieder Lckhoff.
Wspprowadzenie: Dorota Pilch
Podstawy zastosowania stymulacji przez
pielgniarki u pacjentw w OIT
Zastosowanie technik komunikacji
pozawerbalnej z pacjentem w
oddziale intensywnej terapii w
opiece pielgniarskiej nad pacjentem
nieprzytomnym, z zaburzeniami
poznawczymi
Warsztat przeznaczony jedt dla
pielgniarek oddziaw intensywnej opieki
Czas trwania: 90 min.
Podzia na grupy: 4 grupy 20 osobowe
Godziny zaj: 09:3011:00, 11:3013:00,
15:3017:00, 17:3019.00
W2: Warsztaty symulacyjne: Rozpoznawanie
i postpowanie w stanach zagroenia ycia
wiczenia w czasie rzeczywistym
wybranego scenariusza (40 min.)
Omwienie prawidowoci podjtych
interwencji (10 min.)
Midzynarodowa Konferencja Naukowa
i VIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Pielgniarek
Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki
Karpacz, 2628 wrzenia 2013
Pielgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece 2013;1(1):A9A12
DOI://10.1066/S10031130010 Tizaska Eveil Michalski, L.L.C., 2013 PAIO
S10033130010.indd 9 10.09.2013 12:06
A10
Pielgniaislwo w Aneslezjologii i Inlensywnej Opiece www.paio.edu.pl
Godziny zaj: 11:0012.00, 12:0013:00,
13:0014:00, 15:3016:30
W3: Warsztaty z cigych terapii
nerkozastpczych na bazie systemu
MULTIFILTRATE firmy Fresenius
Podstawy i metody cigego oczyszczania
krwi
Zapoznanie z zastosowan technologi
i obslug apaialu MFT Ci-Ca
Zajcia symulacyjne z hemodializy/
hemodiafiltracji z antykoagulacj
cytrynianow
Godziny zaj: 09:0012:00, 15:3017:30
W4: Jak przygotowa artykuu do
czasopisma naukowego
Prowadzcy: Piotr M. Dobosz, Marek Graczyski,
Grayna Durek
Melodologia pizygolowania manuskiyplu
(20 min.)
Jak przygotowa bibliografie (20 min.)
Jak przygotowa manuskrypt (20 min.)
Jak zgosi prace poprzez narzdzia
elektroniczne (20 min.)
Dyskusja (10 min.)
Podzia na grupy: 1 grupa 40 osobowa
Godziny zaj: 09:3011:00
W5: Warsztaty firmy 3M
Prewencja uszkodze skry u pacjentw
w OIT
Zero zakae odcewnikowych tak, to
moliwe!
Godziny zaj: 09:3010:30, 11:3012:30
W6: Warsztaty firmy BBraun: Krytyczne
punkty kontroli linii naczyniowej
Przygotowanie i podanie leku w systemie
zamknitym
Obsuga i opieka nad portami
naczyniowymi
Automatyczne systemy infuzyjne
Dyrektywa UE 32/2010 - rozwizania
zabezpieczajce personel pielgniarski
przed zranieniami.
Czas trwania 90 min.
Czas zaj: 13:0014:30, 15:3017:00
W7: Warsztaty firmy Intersurgical:
Zastosowanie produktw Oral Care
w profilaktyce VAP
Prezentacja produktw
Symulacja zastosowania procedury
pielgnacyjnej na manekinie
Zalecenia dotyczce oceny stanu i potrzeb
pacjenta (propozycja protokou)
Godziny zaj: 09:3010:00, 10:3011:00,
12:0012:30, 16:0016:30
09:1511:00 Sesja II: Pielgniarstwo
w anestezjologii
Prowadzcy: Woletta Mdrzycka-Dbrowska,
Edyta Niemczyk, Anna Marczyska
09:1509:25 Pielgniarka
anestezjologiczna - kierownik bloku
operacyjnego
I. Charyo
09:2509:45 Ekspozycje zawodowe,
zakucia personelu medycznego czy nowe
rozporzdzenie poprawi sytuacj?
B. Ochocka
09:4510:05 Skuteczno i bezpie-
czestwo Yin i Young wspczesnej
anestezjologii
M. Gaca
10:0510:15 Pozycje pacjentw
poddawanych rnym typom zabiegw
operacyjnych
K. Baumgart, A. Marczyska,
S. Mitkiewicz
10:1510:25 Obecno rodziny
w trakcie resuscytacji przegld
wiatowej literatury
M. Gorzkowska
10:2510:40 Postawy personelu
wobec obecnoci rodziny podczas
resuscytacji kreniowo-oddechowej
A. Gutysz-Wojnicka
10:4010:50 Oczekiwania rodzin
pacjentw hospitalizowanych na oddziale
intensywnej terapii wobe personelu
pielgniarskiego.
M. Karpiska
S10033130010.indd 10 10.09.2013 12:06
24
th
and 25
th
April 2014
Manchester, UK
Faculty
1. Dr Julian Barker, UK
2. Dr Andrew Bentley, UK
3. Prof Timothy Buchman, USA
4. Dr Luigi Camporota, UK
5. Dr Maurizo Cecconi, UK
6. Prof Marcel Levi, Netherlands
7. Prof Daniel Lichenstein, France
8. Dr Manu Malbrain, Belgium
9. Prof Paul Marik, USA
10. Prof Jean-Paul Mira, France
11. Prof Xavier Monnet, France
12. Prof Jean-Jaques Rouby, France
13. Dr Eran Segal, Israel
14. Dr Ian Seppelt, Australia
15. Prof Jukka Takala, Switzerland
16. Prof Antoine Vieillard-Baron, France
17. Prof Jean-Louis Vincent, Belgium
Contact: Dr Chithambaram Veerappan
www.critcaresymposium.co.uk
ct.veerappan@gmail.com
11
th
Annual
Mark The Date !
reklamy.indd 2 16.04.2013 12:50
Krajowy Rejestr
Cikiej Sepsy
Krajowy Rejestr
Ciezkiej Sepsy
Narodowy program
rejestracji cikich zakae
Polskiej Grupy ds. Sepsy
Polskiego Towarzystwa Anestezjologii
i Intensywnej Terapii
Docz do
nas
POLSKA GRUPA DS. SEPSY
POLSKIEGO TOWARZYSTWA
ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII
www.sepsa.rejestr.edu.pl
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
krcs_reklama_09-2013 copy.pdf 1 12.09.2013 18:22
A11
Tizaska Eveil Michalski, L.L.C., 2013
10:5011:00 Prezentacja firmy
Skamex
11:00 Dyskusja
11:0011:30 Przerwa kawowa
11:3013:50 Sesja III: Kompetencje
i odpowiedzialno pielgniarki
w anestezjologii, intensywnej
terapii, medycynie ratunkowej
Prowadzcy: Bogumi Lewandowski, Aleksandra
Gutysz-Wojnicka, Marzena Pgiel
11:3011:45 Doskonalenie zawodowe
pielgniarek anestezjologicznych i
intensywnej opieki w Republice Czeskiej
J. Novotn
11:4512:00 Doskonalenie zawodowe
pielgniarek anestezjologicznych i inten-
sywnej opieki na Sowacji
J. Staniak
12:0012:10 Wiedza na temat
transplantacji a osobisty stosunek
personelu pielgniarskiego do przeszcze-
piania narzdw w zalenoci od specyfiki
oddziau
E. urawska
12:1012:25 Znaczenie procesu
zgaszania i monitorowania zdarze
niepodanych w szpitalu. Porwnanie
wymogw akredytacji narodowej
i midzynarodowej
I. Witczak, T. Sycz, J. Tomaszewska-
Mielniczek
12:2512:35 Polskie Centrum Promocji
Miedzi
P. Jurasz
12:3512:45 Ocena wiedzy
pielgniarek na temat VAP w wybranych
oddziaach intensywnej terapii
wojewdztwa podkarpackiego
M. Kowal
12:4512:55 Znajomo zasad
leczenia blu pooperacyjnego wrd
personelu pielgniarskiego oddziaw
zabiegowych USK im. WAM-CSW w Lodzi
A. Siwienko
12:5513:10 Przyspieszona
rekonwalescencja
T. Nikodemski
13:1013:20 Zastosowanie
hipotermii terapeutycznej po nagym
zatrzymaniu krenia
J. Dziamara
13:2013:30 Pielgnowanie ran
pacjenta leczonego z powodu urazu
mnogiego z zastosowaniem VAC system
studium przypadku
I. Zawendowska, M. Jodowska
13:3013:45 Neurostymulacja
oddechowa noworodkw na oddziale
intensywnej terapii neonatologicznej
A. Wojciechowska, J. Rudnicki
ConvaTec
13:55 Dyskusja
14:0015:30 Obiad
15:3018:15 Sesja IV: Intensywna terapia
dorosych - zesp terapeutyczny
fakt czy mit?
Prowadzcy: Marek Wojtaszek, Dorota Ozga,
Anna Zdun
15:3015:55 Sepsa wytyczne 2012/2013
U. Zieliska
15:5516:10 Dane epidemiologiczne
cikiej sepsy w Polsce na tle doniesie
midzynarodowych.
G. Durek
Edwaids Lifesciences
16:2016:40 Terapia pynowa
w stanach zagroenia ycia.
W. Machaa, R. Brzozowski, T. Winiewski,
Z. Aszkielaniec, M. Rosiska
16:4016:55 Powikania septyczne
dostpu naczyniowego - aktualne
wytyczne
W. Gaszyski
16:5517:15 Pynoterapia
okoooperacyjna inaczej
E. Nowacka
17:1517:25 Pielgnowanie
pacjentki w stanie zagroenia ycia z
powodu nekrolizy nabonkowej skry na
oddziale intensywnej opieki medycznej na
przykadzie przypadku
J. Witkowski, M. Wilczopolska
17:2517:40 Oddziay intensywnej
terapii a podejmowanie decyzji przez
pielgniarki.
A. Ksykiewicz-Dorota, B. Kosicka
17:4017:50 Pielgnacja oka u
pacjenta w Oddziale Intensywnej Terapii
K. Gramczewska, W. Mdrzycka-
Dbrowska
S10033130010.indd 11 10.09.2013 12:06
A12
17:5018:00 Czynniki zewntrzne
i wewntrzne wpywajce na powstawanie
odleyn u pacjentw leczonych w oddzia-
ach anestezjologii i intensywnej terapii
A. Borodzicz-Cedro, K. Jakiea,
S. Krzemiska, M. Arendarczyk
18:0018:10 Zamknity system
do kontrolowanej zbirki stolca jako
alternatywna metoda pielgnacji pacjenta
z biegunk w Oddziale Intensywnej Terapii
J. Rudek
Fiesenius Kabi
18:20 Dyskusja
20:00 Kolacja
Sobota, 28 wrzenia 2013
08:0009:30 niadanie
09:3011:00 Sesja V: Pielgniarstwo
w anestezjologii i intensywnej
opiece pediatrycznej
Prowadzcy: Tadeusz Szreter, Pawe Witt,
Dorota Pilch
09:3009:45 Wpyw znieczulenia do
cicia cesarskiego oraz moliwoci zespou
anestezjologicznego na tworzenie si
relacji matka-dziecko
D. Pilch, E. Grochans
hipotermii kontrolowanej u noworodkw
z encefalopati niedetlenieniowo-
niedokrwienn
S. Krzemiska, A. Magiera, A. Borodzicz-
Cedro, M. Arendarczyk
10:0010:15 Wczesna opieka
pooperacyjna nad dzieckiem z wszcze-
pionymi sztucznymi komorami typu
Berlin Heart
A. Matusiak
10:1510:30 Jako ycia pacjentw
i ich rodzin po wieloletnim leczeniu
zespou niedorozwoju lewego serca
A. Majchrzak, E. Janiszewska
10:3010:45 Terapia tlenem
hiperbarycznym jako metoda leczenia
zatrucia tlenkiem wgla-opis przypadku
P. Juzal
hipotermii leczniczej u noworodkw
dowiadczenia wasne
M. Koodnicka
11:0011:15 Dyskusja
11:00 Zamknicie konferencji,
poegnanie goci i uczestnikw
11:1511:45 Przerwa kawowa
11:3013.00 Wyjazd uczestnikw
S10033130010.indd 12 10.09.2013 12:06
Witamy na amach nowego czasopisma pod tytuem
"Pielgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece"
Od Redaktora
Szanowni Pastwo,
Jest mi niezmiernie mio poinformowa, e od wrze-
nia tego roku wraz z wydawnictwem Trzaska Evert
Michalski, LLC rozpoczynamy wydawanie czasopi-
sma Pielgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej
Opiece, ktrego pierwszy zeszyt trzymaj Pastwo
w rku. Jest ono oficjalnym czasopismem Polskiego
Towarzystwa Pielgniarek Anestezjologicznych
i Intensywnej Opieki.
Dotychczas, na rynku informacji naukowej w za-
kresie pielgniarstwa w anestezjologii i intensywnej
opiece, pojawiay si nieliczne publikacje, ktre
gownie byy skierowane do studentw pielgniar-
stwa oraz dla pielgniarek rozpoczynajcych swoj
drog zawodow w pielgniarstwie anestezjologicz-
nym. Zapotrzebowanie pielgniarek pracujcych
w tej bardzo szerokie dziedzinie byo duo wiksze,
dlatego wyszlimy Pastwa oczekiwaniom naprze-
ciw. Oddajemy do rak specjalistyczne czasopismo
naukowe, ktrego ambicja i celem jest gromadzenie
i upowszechnianie informacji o praktyce, teorii
i badaniach naukowych w zakresie pielgniarstwa
w anestezjologii i intensywnej opiece. Postp wiedzy
w tym zakresie jest ogromny, szczeglnie ze wzgldu
na szczeglnie cis relacj zespou lekarskiego
i pielgniarskiego, szczeglnie wysokie wysycenie
nowymi technologiami i sprztem, ale przede wszyst-
kim z powodu cikoci stanu chorych.
Pragniemy, aby czasopismo dotaro rwnie cza-
sopismo do studentw kierunkw pielgniarskich
i wszystkich tych, ktrzy swoje przysze ycie zawo-
dowe zamierzaj zwiza z t fantastyczna dziedzin.
Dla czonkw PTPAiIO regularnie opacajcych
skadki bdzie bezpatne. Wszystkie pozostae osoby
gorco zachcam do prenumeraty Pielgniarstwa
w Anestezjologii i Intensywnej Opiece. Szczeglnie
gorco zachcam do zmierzenia si z publikowaniem
artykuw wydaje si to bardzo trudne i nie do
przejcia ale zapewniam Pastwa, e tak nie jest.
Satysfakcja z publikacji jest ogromna i dostarcza
wielu korzyci w dalszej drodze zawodowej.
Wierzymy nadto, e okoliczno szczeglna, jak jest
Zjazd naszego Towarzystwa bdzie okazj do zainspi-
rowania Pastwa do kierowania prac do czasopisma
oraz wzicia udziau w kursie temu powiconym.
W imieniu Polskiego Towarzystwa Pielgniarek
Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki oraz wa-
snym ycz wszystkim czytelnikom miej przygody
intelektualnej.
W imieniu zespou redakcyjnego,
Pawe Witt
Redaktor Naczelny
Pielgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece 2013;1(1):1
S10033130009.indd 1 10.09.2013 12:08
Wielokulturowo w pracy pielgniarki anestezjologicznej
i intensywnej opieki
Multicultural problems for anesthesia and intensive care unit nurses
Tadeusz Szreter
T. Szreter, Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii,
Al. Dzieci Polskich 20, 03-730 Warszawa, Tel.: +48 22 / 815 13 36, Fax: +48 22/ 8151326, t.szreter@czd.pl
Artyku redakcyjny
00000000
Streszczenie Za wielokulturowo uznaje si harmonijne wspistnienie rnych grup kulturowych
w ramach jednego pastwa. W spoeczestwie jest to zjawisko bardzo korzystne, poniewa kada grupa
kulturowa wnosi swoje nowe rozwizania, sposoby postpowania, kulturow przeszo i dorobek,
z ktrego moe korzysta cae spoeczestwo. W III Rzeczypospolitej zezwolono wszystkim grupom
kulturowym na prowadzenie swobodnej dziaalnoci oraz umoliwiono swobodne ruchy ludnoci
z innych pastw wiata do naszego kraju. Jednak Polska nadal nie stanowi spoeczestwa wielokul-
turowego. Cel Jak naley odpowiednio zachowa si w kontaktach z rnymi grupami kulturowymi?
Wnioski Powinno si przede wszystkim rozumie waciwie zasad wielokulturowoci, pozna krg
kulturowy tych grup, ich priorytety i zachowania, chocia znajomo jzyka nie jest konieczna. Wy-
niki Pielgniarka anestezjologiczna i intensywnej terapii (IT) moe mie do czynienia z problemem
wielokulturowoci w nastpujcych sytuacjach: w przygotowaniu do znieczulenia, znieczuleniu do
obrzezania rytualnego, porodu w obecnoci ma, opiece poznieczuleniowej w obecnoci rodzicw
o odmiennej kulturze, w kontakcie w IT z pacjentem o odmiennej kulturze, kontakcie z rodzicami
pacjenta pochodzcego z innej grupy kulturowej lub z jego rodzin. Wielokulturowo spoeczestwa
polskiego bdzie si zwikszaa. Ten proces jest skutkiem oglnej globalizacji oraz ruchw migracyj-
nych ludnoci zarwno polskiej, jak i obcokrajowcw. Naley wic zadawa sobie zawsze pytanie, jakie
naley podejmowa dziaania, aby by przygotowanym na rozwj tego zjawiska.
Sowa kluczowe intensywna terapia pielgniarka wielokulturowo znieczulenie
Abstract Multicultural is a harmonic cooperation of different cultural groups on the teritory of one
country. Multicultural gives a lot advantages for society, each group of culture brings new solution,
new approaches, poses his own history which can enrich the general culture of the nation. The Third
Republic of Poland allows all the cultural groups free action and support migration from other countries
of the world. However, Poland is not yet a multicultural population. Aim How should we act contacting
with different cultural groups of people? Conclusions First of all we should understand the real idea
of multicultural, recognize their cultural background, their priorities and behavior, not necessary
understanding their language. Results Anesthetic or intensive care unit (ICU) nurse can be involved
with such problems in following situations during their work: preparing patient for anesthesia, during
anaesthesia for ritual circumcision, during delivery in presence of husband or partner, during posta-
naesthesia with presence of parents of different culture, contacts with patients of different culture or
contacting with family of different culture in ICU. Multicultural polish population will be growing in
near future, what depends of general globalization processes, migration into the country people from
other regions of the world. We should always ask ourselves what should we do to be really prepared for
understanding the idea of multicultural world.
Key words anesthesia ICU multicultural nurse
S10033130006.indd 3 10.09.2013 12:24
4
Definicja wielokulturowoci
Za wielokulturowo uznaje si harmonijne
wspistnienie rnych grup kulturowych na obsza-
rze jednego pastwa (jednostki administracyjnej)
[1]. Wielokulturowo moe istnie w ramach trzech
paszczyzn jako:
wielokulturowo faktyczna,
wielokulturowo w wiadomoci spoecznej,
wielokulturowo polityczna lub w systemie ide-
ologicznym [5].
Zasadnicz rol w kontaktach midzy ludmi (pa-
cjentami a personelem medycznym) odgrywa druga
forma wielokulturowoci, ona jest czci wiado-
moci spoecznej ksztatuje wzajemne stosunki
pomidzy rnymi kulturami w ramach jednego
spoeczestwa.
Argumenty za wielokulturowoci i przeciw niej
Nowoczesne pastwa d do tego, aby wielokul-
turowo rozwijaa si bezkonfliktowo, co nie zawsze
jest moliwe. Interesy okrelonej grupy kulturowej
niekiedy stoj w opozycji do interesw innych grup..
W licznych spoeczestwach jest to powodem zna-
nych z historii napi, konfliktw, a nawet wojen.
Naley jednak stwierdzi, e wielokulturowo
w spoeczestwie jest zjawiskiem bardzo korzyst-
nym. Kada bowiem grupa kulturowa wnosi swoje
nowe rozwizania, sposoby postpowania, kulturow
przeszo i dorobek, z ktrego moe korzysta cae
spoeczestwo. Przykadem pozytywnym w tym
zakresie moe by spoeczestwo amerykaskie czy
kanadyjskie. Te spoeczestwa staraj si wykorzy-
sta potencja kadej nowej grupy kulturowej dla
wsplnego celu.
Jednake wielokulturowo wnosi rwnie pewne
elementy niekorzystne, szczeglnie wtedy gdy jedna
z grup kulturowych stara si dominowa nad innymi.
Rwnie okres zdobywania pozycji w spoeczestwie
przez dan grup moe doprowadza do konfliktw,
ktrych powodem jestbrak akceptacji przez inne
grupy. Wiele przykadw tego zjawiska moemy
zaobserwowa w otaczajcym nas wiecie, a take
w naszym kraju (np. grupy jednopciowe, mniejszoci
narodowe). Nie akceptowanie jednej grupy przez inne
oraz prba dominowania jednej z nichnad innymi
mog doprowadza do konfliktw na najniszym
szczeblu spoecznym (np. w szkoach, a nawet
w przedszkolach) nie mwic ju o oglnym wpywie
na cae spoeczestwo.
Powysze sytuacje wynikaj z braku wzorca wie-
lokulturowoci utrwalonego lub akceptowanego
w wiadomoci spoecznej narodu.
Przykady spoeczestw wielokulturowych
Nowoczesne spoeczestwa wielokulturowe powsta-
way najczciej w wyniku migracji innych grup
kulturowych. Rwnoczenie wadze danego kraju
staray si nie hamowa, nie ogranicza nowych grup
kulturowych, dbay za to o ich harmonijny rozwj.
Dotyczy to najczciej spoeczestw o dugiej historii
demokracji, przykadami mog by Stany Zjednoczo-
ne, Kanada i Australia. Regionami wielokulturowymi
stay si take due aglomeracje miejskie, takie jak
Paiy czy Londyn, zjawisko lo widzimy iwnie
w Polsce.
Czy polska jest spoeczestwem wielokulturowym?
Bezsprzecznie Polska bya pastwem wielokultu-
rowym w okresie XVXVII wieku oraz za czasw II
Rzeczypospolitej [3]. Rzeczpospolita Obojga Naro-
dw stanowia pastwo dobrobytu, a wspistniej-
cymi z Polakami grupami narodowymi byli: Rusini,
Niemcy, Zydzi i Lilwini, a w okiesie iefoimacji iw-
nie Holendrzy, Szkoci, Wosi i Anglicy. Wszystkie
te grupy kulturowe wspyy w pokoju dla dobra
Rzeczypospolitej.
II Rzeczpospolita rwnie bya pastwem tole-
rancyjnym, w ktrym, na podstawie Konstytucji
Rzeczypospolitej Polskiej z 17 marca 1921 roku, za-
chowywano (nie bez trudu) swobod kulturow. Po II
wojnie wiatowej polityka wielokulturowoci zostaa
zastpiona polityk jednolitej wsplnoty narodowej.
Po 1989 roku (III Rzeczpospolita) pozwolono wszyst-
kim grupom kulturowym na prowadzenie swobodnej
dziaalnoci oraz umoliwiono imigracjludnociz
innych pastw wiata. Od 2002 roku skad spoecze-
stwa odzwierciedla te zmiany (Ryc. 1) [3].
Uwaa si jednak, e obecnie Polska nadal nie sta-
nowi spoeczestwa wielokulturowego. Makaro na
podstawie bada przeprowadzonych we Wrocawiu
stwierdza, e nasza wielokulturowo przypomina
troch wielokulturowo butikow buduj j skle-
py z przyprawami z caego wiata albo restauracje
z kuchni zagraniczn [7].
Przyczyny tej sytuacji bardzo trafnie okrela w swo-
im felietonie M. roda: Nasze spoeczestwo jest
najbardziej jednorodne (pod wzgldem etnicznym,
ieligijnym, obyczajowym) w Euiopie, a jednoczenie
najbardziej zamknite. Nie lubimy obcych, a pa-
trzc na bardzo niski poziom yczliwoci i wzajem-
nego zaufania oraz jako i form publicznych debat
nie lubimy rwnie siebie. By to przeama, trzeba
rewolucji edukacyjnej w szkoach, bo tylko wtedy
zrozumiemy, e prawdziwy obcy jest w nas [6].
Struktur grup religijnych przedstawia Tabela 1.
Struktura spoeczestwa polskiego jest w miar
jednorodna, jednake na terenie Polski yje wiele
grup innych narodowoci, co prezentuje Tabela 2.
Inne grupy narodowociowe yjce w Polsce nie
posiadajce obywatelstwa polskiego zostay wymie-
niono w Tabeli 3.
S10033130006.indd 4 10.09.2013 12:24
5
Dokadniejsz informacj o identyfikacji narodowo-
-etnicznej przedstawia Tabela 4.
Inn przyczyn obecnoci grup odmiennych kul-
turowo jest zjawisko migracji (na pobyt stay) oraz
imigracji. Dane liczboweprzedstawiaj Tabele 5 i 6.
Dostrzeenie tych mechanizmw pozwala stwier-
dzi, e w Polsce przebywaj liczne grupy rnorodne
kulturowo, z ktrych przedstawicielami moemy si
spotka nie tylko w yciu codziennym, lecz take w
naszej pracy. Czonkowie tych grup mog by na-
szymi pacjentami.
Jak wyglda sytuacja rnych grup kulturowych
w Polsce?
Sytuacja rnych grup kulturowych w Polsce nie
jest jednakowa, gdy zasadniczo rni si one od
siebie zarwno pod wzgldem liczby czonkw, jak
i aktywnoci. Wrd grup etnicznych dziaajcych
w Polsce naley wymieni [4]:
Biaorusinw gwnie wyznania prawosawnego
wydaj wasny tygodnik,
Czechw ewangelicy, stara emigracja,
Grekw i Macedoczykw grekokatolicy, zwi-
zek,
Kaszubw katolicy, zrzeszenie,
Lilwinw izymsko-kalolicy, szkoly lowaizy-
stwo,
emkw prawosawni, zwizek,
Mazurw luteranie;
Niemcw katolicy i ewangelicy, towarzystwo,
wydawnictwa,
Ormian religia ormiasko-katolicy obrzdku
ormiaskiego, koo zainteresowa,
Romw katolicy, zwizek,
Rosjan prawosawie,
Sowakw katolicyzm, szkoy, towarzystwo.
Tatarw muzumanie, zwizek;
Ukraicw grekokatolicy, prawosawni, szkoy,
zwizek;
Wietnamczykw rne wyznania,
ydw wasnego wyznania, szkoy, zwizek.
Tabela 1. Struktura grup religijnych w Polsce (wg Rocznik
Statystyczny GUS, 2012).
Wyznanie Liczebno
Katolickie 34000000
Prawosawne 505000
Protestanckie 140700
wiadkowie Jehowy 130000
Mariawici 47000
Muzumanie 6200
Religii Dalekiego Wschodu 5000
Judaizm 1000
Pozostae 3500
Tabela 2. Liczebno mniejszoci naiodowych i elni-
cznych w III Rzeczpospolitej: urodzeni za granic, ale
przebywajcy w Polsce.
Narodowo Liczebno
Ukraiska 227500
Niemiecka 84000
Biaoruska 83600
Lilewska 55600
Rosyjska 41200
Brytyjska 38000
Francuska 28700
Woska 10900
Tabela 3. Grupy narodowociowe yjce w Polsce bez
obywatelstwa polskiego (wg Rocznika Statystycznego GUS,
2012).
Narodowo Liczebno
Ukraiska 13400
Niemiecka 5200
Rosyjska 4200
Biaoruska 3800
Wietnamska 2600
Armeska 1800
Brytujska 1500
Woska 1400
Tabela 4. Grupy narodowociowe yjce w Polsce bez
obywatelstwa polskiego (wg Rocznika Statystycznego GUS,
2012).
Narodowo Liczebno
lska 817000
Kaszubska 229000
Niemiecka 126000
Biaoruska 46000
Romska 16000
Rosyjska 13000
Amerykaska (USA) 11000
Ukraiska 49000
ydowska 1000
S10033130006.indd 5 10.09.2013 12:24
6
Gdzie pielgniarka anestezjologiczna i intensywnej
opieki moe zetkn si z rnymi grupami
kulturowymi?
Praca pielgniarki polega na staych kontaktach
z ludmi pacjentami i ich rodzinami, ktrzy mog
nalee do rnych grup kulturowych.Pielgniarka
moe zetkn si po raz pierwszy z czonkami od-
miennej grupy kulturowej w swojej pracy. Sytuacj
utrudnia fakt, e osoby te najczciej znajduj si
w stresie, inaczej reaguj na okrelone sytuacje,
a nawet posuguj si nie zawsze zrozumiaym dla
nas jzykiem.
Takie sytuacje czsto wystpuj w pracy pielgniarki
anestezjologicznej, gdy pacjent o odmiennej religii
czy kulturze jest znieczulany. Najczciej takim pa-
cjentem jest obcokrajowiec albo nawet osoba dugo
mieszkajca w Polsce, ale cigle zwizana z odrbn
grup kulturow. W zakresie intensywnej terapii
sytuacje s bardziej zoone i zachodz w duszym
czasie pobytu pacjenta w oddziale intensywnej
opieki. Dotycz one kontaktu z pacjentem i czsto
obecn przy nim jego rodzin. W takich kontaktach
pielgniarka moe poprosi o pomoc inne osoby
(lekarza, psychologa, tumacza), niemniej jednak
powinna rozumie osobowo chorego i jego pod-
stawowe zachowania.
Jak zachowa si w kontaktach z czonkami rnych
grup kulturowych?
Naley przede wszystkim waciwie rozumie za-
sad wielokulturowoci. W przciwiestwie do ludw
staroytnego wiata chrzecijanie wyznawali zasad,
e czowieczestwo jest na wskro jedno, a ludzie
s rwni w godnoci [2]. Wyrazem tej koncepcji jest
Deklaracja Praw Czowieka i Obywatela uchwalona
przez Konstytuant w 1789 roku W deklaracji tej
okrelono zasady wolnoci i organizacji pastwa
oraz prawa obywatelskie. Wrd tych praw wymie-
niono: wolno sowa i wyznania, prawo wasnoci
i bezpieczestwa, opr przeciwko formom ucisku,
rwno wedug prawa i sdu, nietykalno osobist
oraz rwny dostp do stanowisk i urzdw. Od tego
czasu podstaw moralnoci jest wolno. Idea rw-
nej godnoci wszystkich ludzi staa si pocztkiem
demokracji. Co wicej, szanujemy ludzi swojego
krgu kulturowego, swojego pastwa, ale t postaw
rozszerzamy na ludzi z innych krajw i krgw kultu-
rowych. Mona pozosta patriot, ale samo pojcie
ojczyzny zmienio sens, oznacza nie tyle terytorium,
co ludzi ktrzy na nim yj, nie tyle nacjonalizm,
co humanizm [2]. Przykadem takiego dziaania
stao si postpowanie J. H. Dunanta. W1859 roku
znalaz na polu bitwy pod Solferino tysice umie-
rajcych onierzy. Zorganizowa dla nich pomoc
oraz napisa ksik pt. Wspomnienie z Solferino,
w ktrej wyoy swj pogld, e kada istota ludzka
zasuguje na szacunek niezalenie lub w abstrakcji od
wszystkich swoich przynalenoci wsplnotowych,
etnicznych, jzykowych, kulturowych i religijnych
oraz narodowych [2].W 1863 roku zaoy organi-
zacj Czerwonego Krzya, a w 1901 roku otrzyma
pierwsz w historii Pokojow Nagrod Nobla.
Pamitajc o powyszych zasadach etycznych i filo-
-zoficznych, atwiej nam bdzie widzie w kadym
czowieku niezalenie od rasy, koloru skry czy
przynalenoci kulturowej osob nam blisk,
rwn sobie, ktrej naley powici nasze dziaanie.
Tutti fratelli (wszyscy jestemy brami) to teza
J. H. Dunanta.
Tak wic aby dobrze suy innym, naley wcze-
niej pozna ich kultur, priorytety i zachowania,
bez koniecznoci znajomoci ich jzyka. Wwczas
w bezporednim zetkniciu si z takimi osobami, b-
dziemy lepiej rozumieli ludzi nalecych do odmien-
nego od naszego krgu kulturowego. Istnieje wiele
rde, z ktrych moemy czerpa takie informacje
poczynajc od literatury, a koczc na szeroko
pojtych mediach lub przekazach osobistych ludzi,
ktrzy w nowoczesnym wiecie maj moliwo
podrowania. Wrd tych osb mona wymieni
personel medyczny nioscy pomoc potrzebujcym,
np. oiganizacja Lekaize bez Gianic i wiele innych.
Poniej przedstawi typowe sytuacje, w ktrych
pielgniarka anestezjologiczna i IT moe si ze-
tkn z osobami lub grupami ludzi pochodzcymi
z innego krgu kulturowego. Czciowo czyni to na
podstawie wasnego dowiadczenia wynikajcego
z pracy w innych krajach (Wielka Brytania, Holandia,
Dania), gdzie przez pewien czas pracowaem jako
anestezjolog.
Sytuacje, w ktrych pielgniarka anestezjologiczna
i intensywnej opieki moe mie do czynienia z
pacjentami z rnych grup kulturowych
Przygotowanie do znieczulenia
Typow i najczstsz sytuacj jest znieczulenie
pacjenta nalecego do innego krgu kulturowego.
Tabela 5. Migracja na pobyt stay w Polsce (wg Rocznika
Statystycznego GUS, 2012).
Rok Liczba
2010 422600
2011 419900
Tabela 6. Migracja na pobyt stay w Polsce (wg Rocznika
Statystycznego GUS, 2012).
Rok Liczba
2010 54499
2011 45670
S10033130006.indd 6 10.09.2013 12:24
7
O tym, e naszym pacjentem bdzie osoba o innej
kulturze wiemy najczciej z wyprzedzeniem, std
istnieje moliwo zdobycia informacji na temat
rodowiska, do ktrego pacjent naley. Osoby takie
mog przyby na sal operacyjn w swoich strojach
etnicznych, a nawet rytualnych ubraniach, ktre
trzeba w peni uszanowa. Wyda polecenie zdjcia
ubra mona tylko po uprzednim uzyskaniu wyra-
nej zgody od pacjenta. Przykadem moe by turban
noszony w Indiach, Afganistanie oraz w muzuma-
skich krajach Afryki. Nawet na czas znieczulenia
osoby te nie pozwol na zdjcie nakrycia gowy, co
bardzo utrudnia uoenie gowy i intubacj.
Szczeglne rodki ostronoci naley zachowa
w postpowaniu z dziemi. Wrd Arabw pooenie
rki na gowie dziecka (czsty gest w naszej kulturze)
stanowi niedopuszczalne naruszenie nietykalnoci
dziecka, taki gest nigdy nie powinien mie miejsca.
Szczegln ostrono naley zachowa rwnie
w kontaktach z osobami pochodzcymi z krgu
kultury ydowskiej, w tym chasydw. S to osoby po-
siadajce bardzo rozlege powizania rodzinne i za-
zwyczaj, gdy mamy do czynienia z jednym czonkiem
rodziny, to bdziemy mieli do czynienia z caoci
lub czci duej rodziny. Ich emocjonalne podejcie
do sytuacji jest bardzo ywe, naley wic zachowa
duo cierpliwoci w wyjanianiu postpowania
medycznego i zawsze trzeba uzyska ich akceptacj.
Inn grup kulturow (cho nie posiadajc pastwa)
stanowi Romowie. Prawie zawsze gdy bdziemy
mieli do czynienia z pacjentem, najczciej dziec-
kiem, to zetkniemy si z ca rodzin (klanem).
Naley pamita, e o ile rozmow prowadz kobiety,
to decyzje podejmuj mczyni. Kontakt z takimi
osobami zajmuje duo czasu, a rozmowa powinna
by zawsze prowadzona w obecnoci wiadkw
z naszego krgu kultury.
Szczeglne trudnoci powstaj wobec wiadkw
Jehowy. S to pacjenci bardzo zdyscyplinowani,
jednake przy zetkniciu si z nimi w roli pacjentw
mona natrafi na pewn trudno. Rutynowe po-
stpowanie, w tym przygotowanie do znieczulenia,
nie stwarza specjalnych problemw. Oczywistym
jest fakt braku zgody na przetaczanie krwi i jej pre-
paratw. Tak decyzj naley zawsze akceptowa.
Pacjenci wyraaj mniej zdecydowane pogldy na
temat przyjmowania np. preparatw krwi. Taka
sprawa zawsze musi by wyjaniona przed zabie-
giem operacyjnym podczas bezporedniej rozmowy
w obecnoci wiadkw. Ostatecznie pisemne uzgod-
nienie musi zosta podpisane zarwno przez pacjen-
ta, jak i lekarza anestezjologa. W wypadku trudnoci
mona prosi o pomoc T. Wiwatowskiego, ktry ze
strony wiadkw Jehowy suy mediacj.
Mog zdarzy si kontakty z bardziej egzotycznymi
grupami kulturowymi, a biorc pod uwag swobod
podrowania w obecnym wiecie, s to do czste
sytuacje. W takich okolicznociach naley zachowa
zawsze odpowiedni powag i rzeczowe podejcie,
wyjani pacjentowi sytuacj i bezwzgldnie prze-
strzega poczynionych ustale.
Powysze sytuacje zdarzaj si czciej w krajach,
w ktrych grupy kulturowe s bardziej liczne, np.
w Wielkiej Brytanii. Wielokrotnie pielgniarki ane-
stezjologiczne (przynajmniej czasowo) podejmuj
tam prac. Naley wwczas dokadnie pozna lokalne
problemy, ustali moliwe pochodzenie pacjentw
i pozna ich szczeglne wymagania. Przykadowo
takie problemy maj miejsce w Wielkiej Brytanii
wobec Hindusw, Pakistaczykw i innych osb
pochodzcych z dawnych kolonii. W Niemczech czy
Holandii najczciej powstaj problemy w kontak-
tach z osobami z krgu kultury tureckiej i arabskiej
oraz surinamskiej. Najwicej kontaktw z odmien-
nymi krgami kulturowymi mona zaobserwowa
w Stanach Zjednoczonych czy Kandzie, jednake
mieszkacy tych pastw s do tego przygotowani,
tym bardziej e czsto nawet personel medyczny jest
zrnicowany kulturowo.
Znieczulenie do obrzezania rytualnego
Szczeglne trudnoci powstaj w czasie obrzezania,
zwaszcza rytualnego, ktre wie si z kultur
ydowsk oraz arabsk. Zabieg ten ma znaczenie
religijne, w religii ydowskiej jest symbolem przy-
mierza Boga Jahwe z Abrahamem. Obrzezanie naley
przeprowadzi smego dnia po urodzeniu. Z punktu
widzenia medycznego zabieg polega na usuniciu
napletka (circumcision). Zabiegowi poddawane s
wycznie noworodki pci mskiej, obrzezanie kobiet
jest nielegalne i zakazane, jednak jest przeprowadza-
ne poza sub zdrowia.
Obrzezanie rytualne najczciej jest wykonywane
w szpitalu zgodnie z zasadami medycznymi. Coraz
rzadziej zabieg ten jest przeprowadzany w sposb
mao kontrolowany, czyli przez rabina.
Obrzezaniu rytualnemu towarzyszy uroczysto
podczas zabiegu zawsze obecna jest caa rodzina
dziecka, a rytua jest dla niej witem. Obowizuj
stosowne stroje, eczko dziecka jest odpowiednio
przystrojone, a w kulturze arabskiej i afrykaskiej
donie i stopy dziecka s dodatkowo ubarwione
henn, co zdecydowanie utrudnia monitorowanie
pulsoksymetrem. Obrzezanie wykonywane jest
w znieczuleniu oglnym na sali operacyjnej, jed-
nake przed zabiegiem i po nim uroczysto ma
miejsce w sali wybudzeniowej, w ktrej gromadzi
si caa rodzina.
Personel anestezjologiczny powinien dokadnie
zna przebieg procedury, naley pamita, e jest
to wito tej rodziny i noworodka. Personel aneste-
zjologiczny wykonuje swoje czynnoci, ale w sposb
mao widoczny i mao absorbujcy. Oczywicie
zabieg musi by bezpieczny z punktu widzenia me-
dycznego. Procedura taka zajmuje znacznie wicej
czasu i powinna by wyranie oznaczona w planie
S10033130006.indd 7 10.09.2013 12:24
8
operacyjnym. Zgodnie z zasadami po znieczuleniu
zawsze naley umieci dziecko w sali wybudzenio-
wej. Naley rwnie pozwala, aby otoczenie ka
byo udekorowane przedmiotami z kultury pacjenta,
szczeglnie dotyczy to dzieci.
Pord w obecnoci ma
Pord w obecnoci ma lub partnera rodzcej
jest zwyczajem obecnie szeroko akceptowanym,
i zwizanym z przekonaniami rodziny. Aneste-
zjolog i pielgniarka anestezjologiczna maj wic
do czynienia nie tylko z rodzc, lecz take z jej
partnerem, z ktrym niekiedy jest wicej kopotw
ni z kobiet. Najczciej sytuacja taka wystpuje
podczas znieczulenia zewntrzoponowego lub pod-
pajczynwkowego, gdy rodzca jest przytomna (np.
podczas cesarskiego cicia). Nie naley zezwala na
obecno partnera rodzcej w czasie wykonywania
znieczulenia podpajczynwkowego ze wzgldu na
popiech i wymagane uoenie kobiety na boku.
Mczyzna moe si zjawi na sali operacyjnej, gdy
pole operacyjne jest oboone, a poonik rozpo-
czyna zabieg. Naley zawsze przestrzega zasady,
aby uprzednio wyjani partnerowi ciarnej, co
si bdzie dziao, i poprosi go, aby siedzia przez
cay czas zabiegu na wygodnym fotelu w pobliu
rodzcej. Pielgniarka anestezjologiczna wykonuje
swoje czynnoci dyskretnie, poniewa najwaniejsi
na sali operacyjnej s rodzca i jej partner (rodzina).
Najbardziej emocjonalnym momentem jest ten, gdy
po wydobyciu noworodka jest on pokazywany matce
i ojcu.Czynno t wykonuje poona, pielgniarka
anestezjologiczna nie bierze w tym udziau.
W wypadku powika naley wytumaczy je part-
nerowi i poprosi o opuszczenie sali operacyjnej. Nie
naley rwnie zezwala na obecno ojca w czasie
ewentualnej resuscytacji noworodka.
Opieka poznieczuleniowa w obecnoci rodzicw o
odmiennej kulturze
Ta cz dziaania odbywajca si w sali wybudze-
niowej wymaga od pielgniarki anestezjologicznej
specjalnego postpowania, poniewa pozostaje ona
sama z pacjentem, przejmuje cakowit opiek nad
nim i utrzymuje z pacjentem kontakt sowny. Kontakt
taki nie zawsze jest moliwy w sytuacji nieznajomoci
jzyka, w ktrym posuguje si pacjent. Wobec takie-
go problemu pielgniarka powinna tym bardziej by
stale obecna w polu widzenia pacjenta i utrzymywa
z nim kontakt wzrokowy. Pozwala to na dokadn
ocen stanu pacjenta i jego zachowania, jest to do-
datkowo wymagana obserwacja obok koniecznoci
monitorowania elektronicznego chorego.
Szczeglne trudnoci powstaj, gdy pielgniarka
zajmuje si dzieckiem po znieczuleniu, a kontakt
sowny z nim jest utrudniony czy niemoliwy (nawet
w przypadku znajomoci jzyka obcego). W takiej sy-
tuacji przy dziecku powinni by rodzice (najczciej
matka), co znacznie uatwia nadzr.
Kontakt z pacjentem o odmiennej kulturze w oddziale
intensywnej opieki medycznej
W przypadku intensywnej terapii sytuacja jest nieco
inna ni w okresie znieczulenia. Pielgniarka du-
ej utrzymuje kontakt z pacjentem i jego rodzin,
a porozumienie zmienia si w zalenoci od zmiany
stanu pacjenta.
Szczegln sytuacj jest moment przyjcia pacjenta
do leczenia. Wwczas ani pacjent, ani jego rodzina
nie s znani pielgniarkom, przyjcie odbywa si
w popiechu rodzina jest podniecona i zdenerwo-
wana. Naley wytumaczy osobom towarzyszcym
choremu, e najpierw musz by wykonane czynno-
ci medyczne, poniewa od tego zaley bezpiecze-
stwo pacjenta. Nie wolno jednak odkada rozmw
z rodzin na pniej, naley je przeprowadzi mo-
liwe jak najszybciej po przyjciu. Rozmowy takie
powinny odbywa siw osobnym pomieszczeniu,
nigdy na korytarzu. Trzeba wyjani, jakie bdzie
postpowanie z pacjentem, ustali, jak bdzie wy-
gldaa wsppraca z rodzin i czego oczekujemy
od najbliszych chorego. Podczas takich rozmw
naley oceni, kto jest najwaniejsz osob w grupie
(dotyczy to szczeglnie Romw) i zwraca si przede
wszystkim do tej osoby, a w razie potrzeby to wanie
j prosi o pomoc.
W miar upywu czasu wsppraca ukada si po-
prawnie, pod warunkiem, e rodzina jest w peni
i wyczerpujco informowana o postpach leczenia,
wynikach bada czy powikaniach. Szczeglnie
trudne lub niebezpieczne zabiegi naley omawia
oddzielnie, szczeglnie wtedy, gdy koniecznie wy-
magana jest wiadoma zgoda na ich wykonanie.
W ten sam sposb naley podchodzi do partne-
rw w zwizkach nieformalnych oraz partnerw
w zwizkach jednopciowych. W razie trudnoci w
utrzymaniu kontaktu z rodzin do pomocy naley
wczy psychologa, a w przypadku grup religijnych
przewodnika duchowego (ksidza, rzadziej rabina).
W czasie takiego leczenia mog pojawi si zaskaku-
jce sytuacje, ktre nie zawsze s moliwe do prze-
widzenia. Dlatego te dobrze jest, aby pielgniarka
w swoich raportach podawaa opisy przeprowadzo-
nych rozmw, zwaszcza gdy sprawiaj one trudnoci.
Na takie materiay mona si pniej powoa, gdy
sytuacja staje si niemoliwa do wyjanienia.
Z wasnego dowiadczenia wiem, e szczegln
uwag naley zwrci na dzieci Romw. Rodzina
stara si narzuca personelowi medycznemu swoje
metody, a po poprawie stanu dziecka, najczciej
bez powiadomienia, rodzice zabieraj pacjenta
z oddziau. Nie naley im tego zabrania, chyba e
istniej rzeczywiste przeciwwskazania medyczne
(konieczno kontynuacji leczenia).
S10033130006.indd 8 10.09.2013 12:24
9
Kontakt z rodzin pacjenta o odmiennej kulturze
Ju wczeniej uzasadniaem, e na kontakt z rodzin
czy pacjentem pochodzcym z odmiennego krgu
kulturowego naley by wczeniej przygotowanym.
Nie jest to zawsze moliwe, szczeglnie na oddziale
intensywnej terapii, gdzie przyjcie takiego pacjenta
w stanie nagym jest dla personelu zaskoczeniem.
Gdy jednak dochodzi do takiej sytuacji, naley jak
najszybciej uzyska informacje o danej grupie kul-
turowej, a nawet nawiza kontakt ze zwizkiem wy-
znaniowym danej grupy. W tym zakresie pomocny
moe by internet.
Wszystkie rozmowy musz by prowadzone spo-
kojnie i kompetentnie, nawet wtedy gdy wzajemne
zrozumienie jest trudne do utrzymania. Szczeglny
problem stanowi tryb pracy pielgniarek na kadej
zmianie rodzina spotyka inn osob, a nie t, ktr
ju zna z bezporedniego kontaktu. W tym zakre-
sie ordynator oddziau powinien przeprowadza
wszystkie rozmowy dotyczce leczenia osobicie,
a pielgniarkom pozostawi jedynie rozmowy
z pacjentem (dotyczce aktualnej sytuacji, w czasie
wizyty rodziny).
Problem powstaje, gdy pacjent lub dziecko jest przy-
tomne i powinno wykonywa okrelone polecenia
pielgniarki, np. kasa, gboko oddycha czy wsp-
pracowa ruchowo. W przypadku nieznajomoci
jzyka pacjenta, bez obecnoci tumacza bdzie to
prawie niemoliwe.
Jak si przygotowa, gdy spodziewamy si kontaktu z osob
o odmiennej kulturze
Niezalenie od tego, jaki mamy osobisty pogld na
temat wielokulturowoci spoeczestwa, liczba pa-
cjentw innego pochodzenia, zwizanych z innymi
kulturami bdzie stale rosn. Bd oni pacjentami
oddziaw, w ktrych pracujemy. Nie jest moliwe
poznanie wszystkich grup kulturowych, jednake
powinnimy posiada przynajmniej podstawowe
wiadomoci o najbardziej licznych i najczciej
wystpujcych grupach w naszym spoeczestwie.
W tym zakresie zalecane jest organizowanie odpo-
wiednich szkole prowadzonych przez przedsta-
wicieli takich grup kulturowych. Podczas pobytu
w Wielkiej Brytanii gdzie problem ten jest bardzo
zoony, a pastwo popiera wielokulturowo spoe-
czestwa byem uczestnikiem wielu takich szkole,
z ktrych przywiozem cenne materiay szkoleniowe.
Wnioski
Wielokulturowo spoeczestwa polskiego b-
dzie si zwikszaa na skutek globalizacji, ruchw
migracyjnych ludnoci, zarwno Polakw jak i obco-
krajowcw. Trzeba wic sobie zada pytanie, jakie
naley podejmowa dziaania, aby by przygotowa-
nym na rozwj tego zjawiska.
Pimiennictwo
1. Cashmoie E. Diclionaiy of iace and elhnic ielalions.
Roulledge, London, New Yoik, 3id ed., 1994, pp. 216217
2. Feiiy L. Jak y? Czaina Owca, Waiszawa 2011, pp. 97,
310311
3. Jarecka-Stpie K. Tradycja wielokulturowoci w
Polsce. Pizeszlo i leiazniejszo. Available fiom:URL:
http://promocjawchinach.orient.uj.edu.pl/wp-content/
uploads/4.K.JaieckaPL.pdf
4. Kiajewska-Kulak E, Lukaszuk CR. Wielokulluiowo
spoleczeslwa polskiego. Available fiom:URL:hllp://
www.wydawnictwopzwl.pl/download/229290100.pdf
5. Mucha J. Wielokulturowo etniczna i nieetniczna.
Sprawy Narodowociowe, Seria Nowa
1999,1415:4150
6. Sioda M. Obcy w nas. Available fiom:URL: hllp://
wyborcza.pl/1,75968,13956973,Obcy_w_nas.html
7. Wilgocki M. Wielokulturowy Wrocaw.
Socjoloki? Tak nam si tylko wydaje.
Available fiom: URL:hllp://wioclaw.gazela.pl/
wroclaw/1,35771,13622492,Wielokulturowy_Wroclaw__
Socjolozki__Tak_nam_sie_tylko.html
S10033130006.indd 9 10.09.2013 12:24
S10033130006.indd 10 10.09.2013 12:24
Zastosowanie hipotermii terapeutycznej po
nagym zatrzymaniu krenia
Application of therapeutic hypothermia of patients after cardiac arrest
Joanna Dziamara
J. Dziamara, Oddzia Anestezjologii i Intensywnej Terapii, PS ZOZ Wojewdzkie Centrum Medyczne,
Al. Wincentego Witosa 26, 45-401 Opole, Tel.: +48 77 / 45 20 952, dziamaraj@wp.pl
Praca oryginalna
00000000
Streszczenie Nage zatrzymanie krenia (NZK) jest gwn przyczyn wystpienia zgonw w Eu-
ropie. Dotyczy a 500000 osb rocznie. Najczstsz przyczyn wystpienia NZK poza szpitalem jest
przyczyna kardiogenna. W 80% przypadkw jest to choroba wiecowa. Zarwno w Polsce jak i na
wiecie obserwowany jest wzrost wystpowania NZK i nieodcznie z nim zwizanych skutkw choroby
poresuscytacyjnej. Zjawisko to zmusza do wikszego zainteresowania si problemami NZK i powika-
niami zwizanymi z jego wystpieniem, ktre mona zmniejszy poprzez zastosowanie hipotermii
terapeutycznej. Cel Celem pracy bya prba odpowiedzi na pytanie, czy istnieje zaleno pomidzy
zastosowaniem hipotermii terapeutycznej a przeywalnoci chorych po NZK. Pacjenci po wewntrz-
szpitalnym zatrzymaniu krenia stanowili 26% badanej grupy, natomiast po zewntrzszpitalnym
zatrzymaniu krenia 74%. Najczstsz przyczyn zatrzymania krenia w badanej grupie by zawa
minia sercowego, a mechanizmem, w jakim najczciej dochodzio do NZK, byo migotanie komr
(41%). Wystpuje istotna rnica statystyczna pomidzy przeywalnoci chorych po zastosowaniu
hipotermii terapeutycznej (HT). W badanej grupie po wdroeniu HT u 23% badanych wystpi zgon,
natomiast 45% chorych w normotermii zmaro w trakcie terapii na oddziale.
Sowa kluczowe hipotermia terapeutyczna nage zatrzymanie krenia normotermia
Abstract Cardiac arrest is the main cause of death in Europe. Every year 500.000 people die from it.
Cardiogenic causes are most often the reason why cardiac arrest occurs in the patients outside of hospital
conditions. Coronary disease is one of those causes in 80%. Currently, it is observed that not only in
Poland but also worldwide there is a growth in the occurrence of cardiac arrest and the inextricably
connected effects of postresuscitation disease that come along with it. This phenomenon requires
further research on cardiac arrest and the complications related to it which can be reduced thanks to
therapeutic hypothermia. Aim The aim of the work was the attempt to answer the question whether
there is a dependency between the application of therapeutic hypothermia and survival of patients after
cardiac arrest. The patients who had suffered from cardiac arrest in hospital conditions constituted
26% of the research group whereas the patients who had suffered from the disease outside of hospital
constituted 74%. The main cause of cardiac arrest in the group was myocardial infarction and ventricular
fibrillation was the mechanism in which cardiac arrest occurred most often (41%). There is a significant
statistical difference in the survival outcomes in patients to whom the therapeutic hypothermia had
been applied. After the application of the therapeutic hypothermia in the research group 23% of the
patients died, whereas 45% of the patients with normothermia died during the treatment at the ward.
Key words cardiac arrest therapeutic hypothermia normothermia
Wstp
Nage zatrzymanie krenia (NZK) jest gwn
przyczyn wystpienia zgonw w Europie. Najczst-
sz przyczyn wystpienia NZK poza szpitalem jest
przyczyna kardiogenna. W 80% przypadkw jest to
choroba wiecowa. Zarwno w Polsce jak i na wie-
cie obserwowany jest wzrost wystpowania NZK i
nieodcznie z nim zwizanych skutkw choroby
poresuscytacyjnej. Zjawisko to zmusza do wikszego
zainteresowania si problemami NZK i zwizanymi
z jego wystpieniem powikaniami, ktre mo-
na zmniejszy poprzez zastosowanie hipotermii
terapeutycznej. Procedura ta, mimo i jest atwa
S10033130003.indd 11 10.09.2013 12:36
12
w zastosowaniu i wymaga niewielkich nakadw
finansowych, jest stosowana w niewielu orodkach
intensywnej terapii w Polsce. Z bada ankietowych
wynika, e przyczyn odstpienia od zastosowania
hipotermii terapeutycznej jest brak protokou post-
powania w danym orodku [1].
Badania dowiody, e wystpuje silna zaleno
pomidzy przeywalnoci chorych a stosowa-
niem hipotermii terapeutycznej. W grupie chorych,
u ktrych hipotermia terapeutyczna nie zostaa za-
stosowana, przeywalno jest nisza. Hipotermia
terapeutyczna jest metod coraz czciej wdraan
w proces zapobiegania i agodzenia uszkodze neu-
rologicznych u pacjentw po nagym zatrzymaniu
krenia (NZK). Od 2005 roku jest procedur uznan
przez Europejsk Rad Resuscytacji za standard
postpowania u pacjentw po NZK. Hipotermia
terapeutyczna jest to wiadome dziaanie polegajce
na jak najszybszym obnieniu temperatury ciaa do
3234 C i utrzymaniu jej przez okres od 12 do 24
godz.
Pozytywne dziaanie hipotermii terapeutycznej
obserwowano ju w czasach antycznych. Badania te
zapocztkowa Hipokrates, ktry zaleca ukadanie
rannych w niegu celem zmniejszenia krwawienia.
Rwnie w czasach nowoytnych w 1812 w trakcie
trwania kampanii napoleoskiej chirurg Dominique
Jean Laiiey doslizegl, e ianni olnieize umieszcza-
ni w miejscach ogrzewanych umierali szybciej od
tych pozostawionych na mrozie. Czsto stosowano
ld na obraenia koczyn lub przy amputacji celem
zmniejszenia krwawienia i blu [2, 3].
W latach 50. XX. wieku stosowano obnienie tem-
peratury ciaa podczas zabiegw chirurgicznych
w urazach gowy, rdzenia krgowego, a take podczas
operacji kardiochirurgicznych. Pierwsze doniesienia
o prbie uycia agodnej kontrolowanej hipotermii
u pacjentw po zatrzymaniu krenia pochodz
z lat 50. W latach 60. prekursorami eksperymentw
klinicznych byli Rossomof i Saffar. Drugi z wymie-
nionych naukowcw opublikowa w Journal of Iowa
Medical Society schemat resuscytacji kreniowo-
-oddechowej z zastosowaniem hipotermii. Pisa:
rozpocznij schadzanie chorego w cigu 30 minut
w przypadku braku powrotu reakcji ze strony orod-
kowego ukadu nerwowego. Metoda ta nie znalaza
wwczas uznania z powodu obserwowanych objaww
ubocznych.
W 2002 roku opublikowane zostay wyniki dwch
duych, randomizowanych bada opisujcych
wpyw leczenia hipotermi. Pierwsze badanie prze-
prowadzone przez grup Hypothermia After Car-
diac Arrest Study Group (HACA) na 275 pacjentach
wykazao, e zastosowanie procedury schadzania
zwiksza szanse na przeycie w zadowalajcym sta-
nie neurologicznym. Takie same wyniki uzyskano
w badaniu opublikowanym w tym samym czasie
przez Bernarda i wsp. przeprowadzonym na grupie 43
pacjentw po NZK. Od roku 2002 hipotermia po NZK
zostaa wdroona do rutynowej praktyki klinicznej.
W roku 2005 Europejska Rada Resuscytacji (ERC)
wprowadza, jako standard, indukowan hipoter-
mi terapeutyczn u pacjentw z przywrconym
kreniem po nagym zatrzymaniu krenia. ERC
opisuje w procedurach, e naley zastosowa hipo-
termi w sytuacji, gdy do NZK doszo w mechanizmie
migotania komr. Naley rwnie rozpatrzy zasto-
sowanie hipotermii terapeutycznej u pacjentw po
NZK w mechanizmach nie do defibrylacji (asystolia
bd czynno elektryczna bez ttna), gdy nie ma
przeciwwskaza do jej zastosowania w tych sytu-
acjach [2, 3].
Z przeprowadzonych bada wynika, e indukowa-
na hipotermia hamuje wiele reakcji chemicznych
zwizanych z uszkodzeniem reperfuzyjnym, tj.:
powstawanie wolnych rodnikw, uwalnianie amino-
kwasw pobudzajcych, przesunicia jonw wapnia,
spowalnia metabolizm mzgowy okoo 68% na
kady 1C (a co za tym idzie tempo przemiany materii
spada od 50% do 60%, a zuycie tlenu i produkcja
dwutlenku wgla zmniejsza si o taki sam procent),
opnia produkcj metabolitw neurotoksycznych,
proteoliz i destrukcj DNA, aktywacj trombiny
i formowanie mikrozakrzepw, przepuszczalno
bariery krew-mzg, dezintegracj bon komrko-
wych, obnia cinienie rdczaszkowe, ochrania
mzg przed obrzkiem cytotoksycznym. agodna
indukowana hipotermia moe wywoa agodn
koagulopati. Jeli temperatura ciaa spada poniej
35C moe doj do zaburze czynnoci pytek krwi
powodujc spadek ich liczby. W temperaturze 33C
zmiany w kaskadzie krzepnicia, takie jak synteza
enzymw krzepnicia, mog wpywa na inhibitory
aktywatora plazminogenu. Polderman i wsp. pod-
nosz, e podawanie lekw przeciwzakrzepowych
takich jak heparyna i rekombinowanego tkankowe-
go aktywatora plazminogenu ma ogromny wpyw
na popraw reperfuzji w mikrokreniu. Autor
wspomina te, e leczenie trombolityczne poprawia
tolerancj mzgu na niedokrwienie [3, 4].Wskaza-
niai przeciwwskazaniaWskazania do zastosowania
hipotermii terapeutycznej u chorych po NZK mona
okreli w nastpujcy sposb:
pacjenci w piczce po NZK w wyniku trzepotania
i migotania komr (VF/PVT), asystolia i PEA,
po skutecznej resuscytacji po zabiegach koronaro-
grafii z ewentualn angioplastyk lub wszczepieniem
stentu,
trway powrt spontanicznej czynnoci serca
w czasie krtszym ni 30 min. od pocztku resuscy-
tacji [35].
Przeciwwskazania do stosowania hipotermii tera-
peutycznej: wiek powyej 85 r..,
cia,
piczki (zatrucie, uraz gowy),
temperatura <30C po uzyskaniu powrotu kr-
enia krwi,
cinienie ttnicze krwi skurczowe <90 mmHg,
rednie <60 mmHg utrzymujce si przez 30 min.
od powrotu krenia krwi,
S10033130003.indd 12 10.09.2013 12:36
13
saturacja krwi <85% przez 15 min. od powrotu
krenia krwi,
w wywiadzie zaburzenia krzepnicia (oceni
parametry ukadu hemostazy),
zapalenie puc, sepsa,
dugi czas resuscytacji (powyej 60 min.),
choroba terminalna,
od przywrcenia krenia upyno wicej ni
4 godz. [4, 6].
Fazy hipotermii terapeutycznej
Faza indukcji, ktrej celem jest jak najszybsze
obnienie temperatury ciaa do 3234C. W tej fazie
najwaniejsze jest zastosowanie lekw sedacyjnych i
zwiotczajcych, np.: benzodiazepiny, kwas walpro-
inowy, fenytoina, propofol. Wywoanie hipotermii
uzyskujemy poprzez szybki wlew doylny zimnych
plynw o lempeialuize +4C (bolus 30 mL/kg m.c.
lub ok.15002000 mL innych plynw) lub popizez
zastosowanie innych technik chodzenia metod in-
wazyjn bd nieinwazyjn w zalenoci od specyfiki
danego oddziau.
Faza podtrzymania, ktrej celem jest utrzymanie
temperatury ciaa chorego na poziomie 3234C
przez 1224 godz. W tej fazie istotne jest monito-
rowanie temperatury ciaa chorego, kontrolowanie
parametrw hemodynamicznych, biochemicznych,
pomiarw gazometrycznych. Pomiar glikemii i kon-
-trola gospodarki wodno-elektrolitowej ze szczegl-
nym uwzgldnieniem poziomu potasu. W fazie tej
naley szczegln uwag zwrci na zapobieganie
skutkom ubocznym takim jak zakaenia wewntrz
szpitalne i moliwo wystpienia odleyn przy
stosowaniu metod chodzcych nieinwazyjnych,
naley rwnie rozpatrzy wczenie profilaktyki
antybiotykowej [7].
Faza ogrzewania jest to faza bdca duym zagroe-
niem dla pacjenta i powinna odbywa si w sposb
powolny (0,20,5C/godz.). Faz t rozpoczynamy
po 24 godz. od chwili rozpoczcia chodzenia, a nie
od momentu osignicia zamierzonej temperatury.
Naley zwraca szczegln uwag, aby nie dopro-
wadzi do zbyt szybkiego ogrzewania, poniewa
wie si to z zaburzeniami elektrolitowymi potas
podczas ogrzewania opuszcza komrki i doprowadza
do niebezpiecznej hiperkaliemii. Innym czynnikiem
ryzyka jest wzrastajca w trakcie ogrzewania wra-
liwo na insulin.
W tej fazie powinno si utrzymywa temperatur
ciaa ok. 36,4C przez 24 godz., aby zapobiec hiper-
Ryc. 1. Struktura procentowa badanej populacji wg
mechanizmu, w jakim doszo do nagego zatrzymania
krenia
Ryc. 2. Struktura procentowa badanej grupy wg
zastosowania hipotermii terapeutycznej
Ryc. 3. Zaleno pomidzy metod indukcji hipotermii
terapeutycznej a uzyskan temperatur
Ryc. 4. Zaleno pomidzy stosowaniem hipotermii
terapeutycznej a przeywalnoci chorych badanej
populacji
Ryc. 5. Struktura procentowa badanej populacji wg losu po
przyjciu na oddzia intensywnej terapii
1
4
5
3
2
S10033130003.indd 13 10.09.2013 12:36
14
termii z odbicia. Podczas ogrzewania czsto dochodzi
do hipotonii bdcej efektem rozszerzenia naczy,
dlatego wane jest, aby w tym etapie podawa cho-
remu due iloci pynw [8].
Metody uzyskiwania hipotermii terapeutycznej
W praktyce klinicznej hipotermie uzyskuje si na-
stpujcymi metodami:
1. metody nieinwazyjne:
okady hydroelowe,
okady z uyciem rodkw alkoholowych,
wiatraki,
hemy chodzce,
zanurzenie w zimnej wodzie (niepolecane),
koce chodzce z cyrkulacj zimnego powietrza
lub zimnej wody.
2. metody inwazyjne:
wewntrznaczyniowe cewniki suce do termo-
regulacji,
doylna szybka infuzja zimnych pynw (0.9%
NaCl lub mleczanu Ringeia 15002000 mL) o lem-
peraturze +4C do yy obwodowej lub centralnej,
urzdzenie suce do pukania otrzewnej (w
trakcie bada),
pukanie pcherza moczowego, odbytnicy,
krenie pozaustrojowe,
leki przeciwgorczkowe [9, 11].
Opieka nad pacjentem po NZK z zastosowaniem
hipotermii terapeutycznej w oddziale intensywnej
terapii
Opieka pielgniarska nad pacjentem po NZK
rozpoczyna si jeszcze przed przyjciem chorego
do oddziau poprzez przygotowanie i sprawdzenie
dziaania sprztu monitora, respiratora, maszyny
i kombinezonu do schadzania pacjenta, oraz za-
pewnienie pynw infuzyjnych o temperaturze +4C
i przygotowanie dokumentacji.
Oddzia intensywnej terapii jest oddziaem, w kt-
rym pracuje wysoce wyspecjalizowany personel,
cechujcy si zdecydowaniem, szybkim podejmowa-
niem dziaa, szczeglnie w opiece nad pacjentem po
NZK. Opieka nad chorym po NZK jest bardzo skom-
plikowana i wymaga od pielgniarek staego nadzoru
i dowiadczenia, podejmowania trudnych decyzji,
szybkiego reagowania na dziaania niepodane [10].
Do zada pielgniarki w trakcie leczenia pacjenta po
NZK z zastosowaniem HT nale:
szybkie wprowadzenie w stan hipotermii poprzez
infuzj zimnych pynw o temperaturze 4C z zasto-
sowaniem innych dostpnych rodkw na oddziale,
cigy monitoring parametrw yciowych metod
inwazyjn,
dokadny pomiar temperatury ciaa najlepiej
gbokich struktur,
udzia w leczeniu wstrzsu kardiogennego wlew
amin katecholowych,
wlew lekw sedacyjnych i zwiotczajcych wg
zlece lekarza,
postpowanie zgodnie z Protokoem wczesnego
postpowania poresuscytacyjnego w oddziale inten-
sywnej terapii,
obserwacja pacjenta w kierunku wystpowania
drgawek i eliminowanie ich,
obserwowanie i zapobieganie skutkom ubocznym
pyncym z zastosowania hipotermii terapeutycznej,
pomiary gazometryczne krwi ttniczej zapo-
bieganie hipoksji,
kontrolowanie zaburze rwnowagi wodno-elek-
trolitowej i kwasowo- zasadowej,
zapewnienie dronoci drg oddechowych toa-
leta drzewa oskrzelowego,
zminimalizowanie moliwoci wystpienia
krwawienia,
prowadzenie bilansu pynowego,
obserwacja w kierunku moliwoci wystpienia
obrzku puc,
udzia w antybiotykoterapii,
godzinowy pomiar diurezy obserwacja w kie-
runku poliurii,
pomiar glikemii insulinoterapia, zapobieganie
hiperglikemii i hipoglikemii,
pobieranie co 6 godz. krwi do bada biochemicz-
nych,
obserwacja bradykardii,
obserwacja miejsc naraonych na wystpowanie
odleyn,
uzyskiwanie normowolemii i normotensji,
udzia w leczeniu nerkozastpczym ciga he-
mofiltracja ylno-ylna (CVVHDF),
przeprowadzenie hemodializy,
po 24 godz. wprowadzenie pacjenta w stan nor-
motermii (0,5C/godz.) [12].
Oprcz opieki nad pacjentem do zada pielgniar-
ki nale: edukacja rodziny chorego, okazanie jej
wsparcia, ciepa, yczliwoci i zrozumienia, umo-
liwienie kontaktu z lekarzem, psychologiem, osob
duchown. Poniewa NZK jest stanem nagym,
w wyniku ktrego bardzo czsto stan pacjenta
jest krytyczny, rodzina chorego musi zmierzy si
z ogromnym stresem i niezwykle silnymi emocjami,
dlatego pielgniarki pracujce na oddziaach inten-
sywnej terapii powinny posugiwa si metodami
psychoterapii elementarnej.
Cel
Celem pracy bya prba odpowiedzi na pytanie,
czy zastosowanie hipotermii terapeutycznej po NZK
wpywa na przeywalno chorych.
Materia i metody
Badan grup stanowili mczyni i kobiety
w wieku od 13 do 89 lat po nagym zatrzymaniu
krenia, przebywajcy na oddziale Anestezjologii
i Intensywnej Terapii w Opolu. Do pracy zostaa
wykorzystana archiwalna dokumentacja medyczna
pacjentw z rozpoznaniem NZK przebywajcych
w OAiIT w latach 20052012. Narzdziem badaw-
czym by wasny arkusz ankiety.
S10033130003.indd 14 10.09.2013 12:36
15
rednia wieku badanych wynosia 63 lata. W badanej
grupie (123 chorych) u 33% pacjentw zastosowano
hipotermi terapeutyczn, natomiast 67% badanych
pozostawao w normotermii po NZK. Najczstsz
przyczyn zatrzymania krenia w badanej grupie
by zawa minia sercowego.
Najczstszym mechanizmem, w wyniku ktrego
dochodzio do NZK, byo migotanie komr (41%
badanej grupy 51 osb). W 25% przypadkw (31
osb) nie byo danych dotyczcych mechanizmu
zatrzymania krenia, co przedstawia Rycina 1.
W badanej grupie pacjentw hipotermi terapeu-
tyczn zastosowano u 33% chorych (40 osb), co
obrazuje Rycina 2.
Na Rycinie 3 przedstawiono zalenoci pomidzy me-
tod indukcji hipotermii terapeutycznej a uzyskan
temperatur. W wyniku schadzania badanych fizy-
kalnie oraz poprzez infuzj doyln pynw o tem-
peraturze 4C, uzyskano zamierzon temperatur
(3234C) u 8 osb (47%), natomiast u pozostaych
7 osb (53%) temperatura wynosia powyej 34C. W
grupie pacjentw wprowadzanych w hipotermi za
pomoc urzdzenia do schadzania i infuzji doylnej
pynw o temperaturze +4C temperatur 3234C
uzyskano u 100% chorych (25 osb). Rnica ta jest
istotna statystycznie (p=0,00004).
W grupie badanych, u ktrych wdroono hipoter-
mi terapeutyczn, 23% zmaro w trakcie terapii na
oddziale, natomiast w grupie, w ktrej odstpiono
od zastosowania hipotermii terapeutycznej, zmaro
45%. Zaleno t przedstawia Rycina 4. Rnica ta
jest istotna statystycznie (p=0,02).
Struktura procentowa badanej populacji przedsta-
wiona na Rycinie 5 pokazuje, e 60% badanej po-
pulacji po nagym zatrzymaniu krenia (74 osoby)
po leczeniu na oddziale intensywnej terapii zostao
wypisanych na inne oddziay szpitalne 2% (3 osoby)
do Zakladu Opiekuczo-Leczniczego nalomiasl
38% badanych zmaro (48 osb), w tym 14% (17 osb)
przed upywem 24 godz. od przyjcia na oddzia.
Wnioski
Wystpuje silna zaleno pomidzy przeywal-
noci chorych, a zastosowaniem hipotermii tera-
peutycznej. W grupie chorych, u ktrych hipotermia
terapeutyczna nie zostaa zastosowana, miertelno
bya wysza. W grupie po wdroeniu HT wystpi
zgon u 23% badanych, natomiast 45% chorych
w normotermii zmaro w trakcie terapii na oddziale.
NZK dotyczyo przewanie mczyzn (rednia wieku:
61 lat), w mechanizmie migotania komr, po NZK
zewntrzszpitalnym. Najczstsz przyczyn NZK by
zawa minia sercowego. Wrd osb badanych, u
ktrych jako metod schadzania zastosowano infu-
zj doyln pynw o temperaturze +4C i chodzenie
fizykalne, temperatur 3234C uzyskano w 47%.
Natomiast po zastosowaniu infuzji doylnej i pod-
czeniu urzdzenia chodzcego dan temperatur
ciaa uzyskano w 100% przypadkw. W badanej
grupie (123 chorych) u 33% pacjentw zastosowano
hipotermi terapeutyczn, natomiast 67% badanych
pozostawao w normotermii po NZK.
Pimiennictwo
1. Ehrlich MP, McCullough JN, Zhang N, et al.:Effect of
hypothermia on cerebral blood flow and metabolism in
the pig. Ann Thorac Surg 2002;73(1):191197
2. Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group:
Mild therapeutic hypothermia to improve the
neurologic outcome after cardiac agrest. N Engl J
Med 2002;346(8):549556, erratum N Engl J Med
2002;346(22):1756]
3. Kim F, Olsufka M, Longslielh WT Ji, el al.: Pilol
randomized clinical trial of prehospital induction of
mild hypothermia in out-of-hospital cardiac arrest
patients with a rapid infusion of 4 dagrees C normal
saline. Circulation 2007;115(24):30643070
4. Milanovic R, Husedzinovic S, Bradic N: Induced
hypothermia after cardiopulmonary resuscitation:
possibile adverse effects. Signa Vitae 2007;2(1):1517
5. Pgowska-Klimek I, Krajewski W: Zastosowanie
hipotermii kontrolowanej w intensywnej terapii.
Anestezjologia Intensywna Terapia 2010;42(3):167173
6. Polderman KH: Mechanisms of action, physiological
effects, and complications of hypothermia. Crit Care Med
2009;37(suppl. 7):187196
7. Polderman KH, Herold I: Therapeutic hypothermia
and controlled normothermia in the intensive care
unit: Practical considerations, side effects, and cooling
methods. Crit Care Med 2009;37(3):11011116
8. Polska Rada Resuscytacji: Wytyczne Resuscytacji 2010,
Krakw
9. Rittenberger JC, Kelly E, Jang D, Greer K, Heffner A:
Successful outcome utilizing hypothermia after cardiac
arrest in pregnancy: a case report. Crit Care Med
2008;36(4):13541356
10. Wojewdzka-Zelezniakowicz M, Czaban SL, Szczesiul
P, Nielepiec-Jaosiska A, adny JR: Hipotermia
poresuscutacyjna wskazania, sposb prowadzenia,
skuteczno kliniczna, powikania stosowania. Postpy
Nauk Medycznych 2009;11:901906
11. Wojewdzka-Zelzniakowicz M, Czaban SL, Chabielska
E, adny JR: Wspczesne pogldy na zastosowanie w
praktyce klinicznej hipotermii terapeutycznej. Postpy
Nauk Medycznych 2009;1:5762
12. Wolowicka L, Dyk D: Aneslezjologia i inlensywna opieka.
PZWL, Waiszawa 2007
S10033130003.indd 15 10.09.2013 12:36
S10033130003.indd 16 10.09.2013 12:36
Jako ycia pacjentw i ich rodzin po wieloletnim leczeniu
zespou niedorozwoju lewego serca
Quality of life of patients with hypoplastic left heart syndrome and their familie after
a multi-treatment
Agnieszka Majchrzak, Elbieta Janiszewska
A. Majchrzak, Klinika Kardiologii, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki, ul. Rzgowska 281/289, 93-338 d,
Tel.: +48 506 / 066 025, Fax: +48 42 / 271 14 78, magness7@wp.pl
E. Janiszewska, Zakad Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej z Pododdziaem Leczenia Urazw
Wielonarzdowych u Dzieci, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki, ul. Rzgowska 281/289, 93-338 d
Praca oryginalna
00000000
Streszczenie Wstp Jako ycia pacjentw leczonych z powodu wrodzonych wad ukadu krenia jest
obecnie przedmiotem coraz wikszego zainteresowania i szeroko zakrojonych bada prowadzonych
w wielu krajach. W odniesieniu do nauk medycznych, zgodnie z zapotrzebowaniem rynku usug,
analiza jakoci ycia prowadzona jest na wielu paszczyznach. Ocenie podlegaj dziaania opieki
zdrowotnej, a przede wszystkim jako ycia osoby chorej oraz jej rodziny. W Instytucie Centrum
Zdrowia Matki Polki w odzi (ICZMP), wiodcym orodku referencyjnym w Polsce, rodziny pacjentw
mimo zmaga z niepomylnym rozpoznaniem podejmuj ogromne wyzwanie w walce o kady dzie
bycia razem. Na szczegln uwag zasuguj dzieci grupa pacjentw, u ktrych rozpoznano zesp
niedorozwoju lewego serca. Dziki postpowi technologicznemu w medycynie pojawia si szansa dla
maych pacjentw i ich rodzin na bycie na co dzie razem]. Zesp niedorozwoju lewego serca (HLHS)
jest zoon wad serca, ktra ze wzgldu na typ malformacji nie moe zosta cakowicie wyleczona.
Ocena jakoci ycia tej wybranej grupy pacjentw daje obraz kondycji rodziny zalenej od stanu zdrowia
dziecka oraz prezentuje procesy socjalizacji maego pacjenta, ktry od urodzenia zmaga si z trudno-
ciami, jakie powoduje wrodzona wada serca. Cel pracy Celem pracy bya ocena jakoci ycia dzieci
z HLHS oraz ich rodzin. Materia i metody Badania ankietowe przeprowadzono na grupie 52 matek
maych pacjentw z HLHS. Wszystkie dzieci byy operowane w ICZMP w Klinice Kardiochirurgii i s
pod opiek Poradni Kardiologicznej ICZMP w odzi. Badaniem zostaa objta grupa dzieci po II i III
etapie leczenia paliatywnego. Wyniki i wnioski W zakresie wpywu choroby dziecka na jako ycia
rodziny w sferze socjalno-spoecznej zanotowano wystpowanie problemw finansowych, ktrych
przyczyn bya rezygnacja z pracy lub zmiana jej charakteru w celu sprawowania opieki nad dzieckiem
(dotyczyo to rodzin z maym dowiadczeniem yciowym, czyli modych rodzicw). Ankietowane
matki okreliy atmosfer panujc w domu jako dobr, a poycie z mem zgodne. Nie odnotowano
dysfunkcji rodziny. Mimo negatywnych odczu emocjonalnych, takich jak: lk, bezradno, smutek,
zanotowano, e rodziny dziecka obcionego cik wad wrodzon serca atwiej znosz trudy wy-
chowywania jego wychowania dziki wsparciu najbliszych oraz innych rodzin zmagajcych si HLHS
dziecka, Wedug respondentek, dzieci aktywnie uczestnicz w yciu spoecznym, cho borykaj si
z problemami wynikajcymi z wrodzonej wady serca (trudnoci z wysikiem fizycznym, niewielkie
opnienie psychoruchowe we wczesnym okresie dziecistwa, czste hospitalizacje i wynikajce z nich
obcienia). Dzieci uczszczaj do przedszkoli i szk powszechnych (na tyle, na ile pozwala na to stan
ich zdrowia) i w 100% czuj si akceptowane przez rwienikw i nauczycieli. Aby uzyska kompletny
obraz wynikw leczenia chirurgicznego, wskazane jest prowadzenie dalszych bada nad jakoci ycia
maych pacjentw z HLHS oraz ich rodzin.
Sowa kluczowe jako ycia krenie Fontana rodzina zesp niedorozwoju lewego serca
Abstract Introduction In the recent years quality of life of patients after treatment of congenital heart
defects has been in the center of interest in many countries. In relation to medical sciences and according
to markets expectations, quality of life has been analyzed in various aspects. Investigations focus on
healthcare system and above all on the quality of patients and familys life. In Polish Mothers Memorial
Hospital, the leading reference center in Poland, each day many families are faced with unfavorable
diagnosis. Despite the fact, most of them undertake the battle for every moment spent together. Patients
S10033130008.indd 17 10.09.2013 13:01
18
Wstp
Jako ycia pacjentw leczonych z powodu wro-
dzonych wad ukadu krenia jest obecnie przed-
miotem coraz wikszego zainteresowania i szeroko
zakrojonych bada w wielu krajach. W odniesieniu
do nauk medycznych, zgodnie z zapotrzebowaniem
rynku usug, analiza jakoci ycia prowadzona jest
na wielu paszczyznach. Ocenie podlegaj dziaania
opieki zdrowotnej, a przede wszystkim jako ycia
osoby chorej oraz jej rodziny. W Instytucie Centrum
Zdrowia Matki Polki w odzi (ICZMP), wiodcym
orodku referencyjnym w Polsce, rodziny leczonych
pacjentw mimo zmaga z niepomylnym rozpo-
znaniem podejmuj ogromne wyzwanie w walce
o kady dzie bycia razem. Na szczegln uwag
zasuguje grupa pacjentw podw oraz dzieci,
u ktrych rozpoznano hipoplazj lewego serca.
Dziki postpowi technologicznemu w medycynie
pojawia si szansa dla maych pacjentw i ich rodzin
na bycie na co dzie razem. Zesp niedorozwoju le-
wego serca (hypoplastic left heart syndrome, HLHS)
jest jedn z najpowaniejszych zoonych wad serca,
ktra ze wzgldu na typ malformacji nie moe zosta
cakowicie wyleczona [1]. Najczciej wystpuje za-
ronicie lub krytyczne zwenie zastawki aortalnej
i dwudzielnej oraz szcztkowa lewa komora lub jej
cakowity brak. Wada ta stanowi 1,48,4% wszyst-
kich wrodzonych wad serca u dzieci, natomiast jest
to statystycznie najczstsza wada wrodzona serca
w wedug Oglnopolskiego Rejestru Patologii Kar-
diologicznych u Podw (www.orpkp.pl). Wad t
mona rozpozna na pocztku pierwszego trymestru
ycia podowego, poniewa zawsze towarzyszy jej
nieprawidowy obraz jam serca. Rozwj podu jest
najczciej prawidowy, a specyfika krenia po-
dowego odmienna od krenia pourodzeniowego,
powoduje, e brak czynnej poowy serca podu nie
przeszkadza w uzyskaniu prawidowej masy ciaa
podu i noworodka, a przebieg kliniczny z punktu
widzenia ciarnej jest prawidowy. Po porodzie
noworodek otrzymuje wlew z prostaglandyny (Pro-
stinu) celem kontynuowania dronoci przewodu
ttniczego [24]. U noworodkw bez rozpoznania
prenatalnego w pierwszych godzinach lub dniach
ycia pourodzeniowego nie ma objaww klinicznych
wady., a jej Pierwszym objawem moe by wstrzs
kardiogenny, a w konsekwencji zgon noworodka.
Dzieci obarczone HLHS, mimo wieloetapowego
leczenia kardiochirurgicznego, przez cae swoje
ycie pozostaj pacjentami przewlekle chorymi,
poniewa po leczeniu paliatywnym funkcjonuje
jedna prawa komora serca, ktra jako komora
systemowa zapewnia krenie systemowe. Zesp
niedorozwoju lewego serca bez leczenia operacyj-
nego jest wad letaln. Wikszo noworodkw
umiera w cigu pierwszych 710 dniach ycia. Po
zamkniciu si przewodu ttniczego Botalla zostaje
przerwana perfuzja systemowa, rozwijaj si objawy
ostrej niewydolnoci krenia, czego efektem s
nieodwracalne zmiany w funkcjonowaniu narzdw.
Wada wystpuje z czstotliwoci 23/10000 ywych
porodw, co oznacza, e w skali kraju okoo 8090
noworodkw rocznie wymaga leczenia. W krajach,
w ktrych odsetek terminacji ci jest stosunkowo
with hypoplastic left heart syndrome belong to the most special group. Throughout the years advances
in medical therapies have given faint chance for survival in this unique population and gave the parents
hope to which they desperately hold on to. Hypoplastic left hart syndrome is a complex congenital
heart defect that due to the type of malformations cannot be completely corrected. Assessment of the
quality of life of this group of patients can give better picture about the way the families function.
It may help to analyze socialization of the young patients, who are faced with numerous difficulties.
Aim The aim of this study was to evaluate the quality of life of patients with hypoplastic left hart syn-
drome and their families. Material and methods Fifty two mothers of patients with hypoplastic left
heart syndrome were asked to fill a questionnaire. All patients had been operated in the Department
of Cardiac Surgery and remain under follow-up of the Cardiology Outpatient Clinic in Polish Mothers
Memorial Hospital in Lodz. The survey was conducted in the group of patients after the second and the
third stage of palliative treatment. Results and conclusions The impact on social aspects of the quality
of life was related to financial problems. Especially in the families with limited life experience, taking
care of the patient resulted in modification or even resignation of parents professional activities. The
mothers declared the familys atmosphere as good and stated that the relations between the parents
were based on agreement. No drastic limitations in the familys functioning were observed. Despite
negative emotional experiences like fear, sadness, hopelessness, support of the rest of the family and
other families lessened the burden of taking care of a child with hypoplastic left hart syndrome. Accor-
ding to the respondents the children were actively participating in social life although they struggled
due to limited exercise capacity, mild psychophysical retardation, and frequent hospitalizations. The
children attended nursery or primary schools and felt totally accepted by peers and teachers. To fully
understand the impact of surgical treatment on the quality of life of patients with hypoplastic left hart
syndrome further investigation is warranted.
Key words family Fontan circulation hypoplastic left hart syndrome quality of life
S10033130008.indd 18 10.09.2013 13:01
19
wysoki, rozwj diagnostyki prenatalnej spowodowa
spadek urodze dzieci z HLHS. W ostatniej dekadzie
nastpi niezwykle dynamiczny postp w zakresie
diagnostyki i interwencji prenatalnych, genetyki
molekularnej, nowej generacji lekw i strategii post-
powania farmakologicznego oraz modyfikacji tech-
nik chirurgicznych i rozwoju metod hybrydowych
wszystkie te czynniki przyczyniy si do znacznej
poprawy rokowania i spowodoway wzrost prze-
ywalnoci pacjentw z HLHS (80% noworodkw)
[5]. Nadal jednak istnieje wiele kontrowersji wok
jakoci ycia maych pacjentw mimo dobrych wy-
nikw leczenia metod Norwooda oraz moliwoci
podjcia innych metod leczenia, np. przeprowadzenie
transplantacji serca. Obecnie cakowicie zaprzestano
przeszczepw serca u noworodkw z HLHS z powodu
ogranicze wynikajcych z braku dawcw (noworod-
kw), obcieniem z powodu leczenia immunosu-
presyjnego (wysokie ryzyko powika infekcyjnych
i chorb nowotworowych) oraz szybkiego rozwoju
zmian miadycowych w przeszczepionym sercu
(a do retransplantacji). Wieloetapowe leczenie jest
dostpne tylko w wybranych orodkach. W wielu kra-
jach odstpuje si od leczenia noworodkw z HLHS
oraz innymi cikimi wadami serca. Ide leczenia
operacyjnego HLHS jest odcienie pojedynczej
komory tak, by speniaa jedynie funkcj krenia
systemowego, a spywy y gwnej grnej i dolnej
byy kierowane bezporednio do oyska ttnic puc-
nych z ominiciem.
Paliatywne leczenie wieloetapowe HLHS we wcze-
snym dziecistwie jest metod dobrze rozwinit
i sprawdzon, cho istnieje dua rnorodno
postpowania na wszystkich etapach leczenia kar-
diochirurgicznego tj.:
1. operacja metod Norwooda przeprowadzana
we wczesnym okresie noworodkowym (etap I) po-
lega na odtworzeniu aorty z ttnicy pucnej oraz na
wytworzeniu kontrolowanego napywu pucnego
za pomoc zespolenia pomidzy praw komor
a ttnicami pucnymi (modyfikacja Sano). Schemat
tej metody operacyjnej przedstawia Ryc. 1.
Modyfikacje operacji Norwooda dotycz rodzaju
i umiejscowienia zespolenia systemowo -pucnego
(politetraf luoroetylen). Wytworzenie zespolenia
pomidzy gaziami ttnicy pucnej a odgazie-
niami aorty (np. zmodyfikowane zespolenie typu
Blalock-Taussig BTS) pozwala na kontrolowanie
przepywu krwi przez puca i jej odpowiednie utle-
nowanie w kreniu systemowym. Ten typ zespo-
lenia przyczynia si jednak do podkradania krwi
z krenia wiecowego oraz mzgowego, zarwno
w fazie skurczu, jak i rozkurczu. Zastosowanie ze-
spolenia pomidzy praw komor a pniem ttnicy
pucnej (RV-PA), umiejscowione po prawej lub lewej
stronie rekonstruowanej aorty (Ryc. 1.), powoduje
zmian charakteru przepywu krwi przez puca
i zlikwidowanie zjawiska podkradania krwi z kr-
enia systemowego.Takie rozwizanie przyczynia si
do poprawy wynikw leczenia [5].
Ryc. 1. Schemat metody wytwarzania napywu krwi do
krenia pucnego w czasie zmodyfikowanej operacji
Norwooda zespolenie midzy praw komor a ttnic
pucn (autor ryc. Pawe Koodziejski artysta malarz) [5]
Ryc.2. Zabieg hybrydowy w I etapie leczenia HLHS:
implantacja stentu do przewodu ttniczego, zwenie
opaskami gazi ttnicy pucnej i poszerzenie
komunikacji midzyprzedsionkowej metod Rashkinda
atrioseptektomia balonowa (autor ryc. Pawe Koodziejski
artysta malarz) [5]
S10033130008.indd 19 10.09.2013 13:01
20
2. operacja Hemi-Fontana lub zespolenie typu
dwukierunkowego metod Glenna przeprowa-
dzana okoo 46 miesica ycia (etap II) polega
na zespoleniu yy gwnej z praw ttnic pucn.
Drugi etap leczenia, po wczeniejszym postpowaniu
hybrydowym, jest operacj bardziej skomplikowan
i dusz. Stanowi poczenie operacji Norwooda i
operacji Hemi-Fontana, a w niektrych orodkach
jest rwnie przygotowaniem do III etapu leczenia
wady metodami kardiologii inwazyjnej.
3. Operacja metod Fontana wykonywana najcz-
ciej w wieku 35 lat (etap III) polega na sprowa-
dzeniu spywu y systemowych bezporednio do
naczy pucnych i cakowitym rozdzieleniu krenia
pucnego od systemowego.
4. Leczenie hybrydowe zastpujce I etap klasycznej
operacji metod Norwooda polega na poczeniu
techniki kardiologii interwencyjnej (bez potrzeby
otwierania klatki piersiowej, pod kontrol radiolo-
giczn) i kardiochirurgii:
banding na obu ttnicach pucnych,
zaoenie stentu w przetrway przewd ttniczy
(PDA patent ductus arteriosus).
Do przeszczepu serca kwalifikowani s pacjenci
starsi po przebytej operacji metod Fontana w tzw.
niewydolnym Fontanie. Zabieg hybrydowy pozwala
na uniknicie zoonej operacji z zastosowaniem
krenia pozaustrojowego w wieku noworodkowym
i odroczenia jej do wieku, w ktrym orodkowy
ukad nerwowy osignie funkcjonaln dojrzao.
Ilustracj tej metody operacyjnej przedstawia Ryc. 2.
W okresie midzy kolejnymi etapami leczenia istotne
znaczenie ma dokadne monitorowanie pacjentw
i systematyczne badania kontrolne. Dziki odpo-
wiedniej edukacji wrd rodzicw oraz wprowadze-
niu tzw. programu monitorowania domowego (utle-
nowanie krwi systemowej z uyciem pulsoksymetru,
codzienna kontrola masy ciaa) osignito lepsz
przeywalno w okresie pomidzy I i II etapem
leczenia operacyjnego wrd dzieci z HLHS. mier-
telno pomidzy etapami waha si od 4 do 15%,
a gwnymi przyczynami zgonw s: dysfunkcja
komory, zwenie cieni lub uku aorty, restrykcja
komunikacji midzyprzedsionkowej, zaburzenia
krenia wiecowego oraz zwenie lub niedrono
zespolenia systemowo-pucnego [5].
Przyjcie na wiat dziecka jest bardzo wanym
momentem w yciu kadej rodziny. wiadomo
zmian, jakie nastpi po narodzinach, powoduje,
e rodzice staraj si jak najlepiej przygotowa na
to wydarzenie. Snuj plany i marzenia zwizane
z przyszoci dziecka. Informacja o wadzie serca,
czsto rozpoznanej prenatalnie, burzy te plany
i jest powodem dysfunkcji rodziny, a zarazem staje
si pocztkiem nowego, trudnego rozdziau w yciu
rodzicw. Ocena jakoci ycia tej wybranej grupy
pacjentw daje obraz kondycji rodziny zalenej od
stanu zdrowia dziecka, a take prezentuje procesy
socjalizacji dziecka, ktre od urodzenia zmaga si
z trudnociami, jakie generuje wrodzona wada serca.
Ryc. 3. Grupa pacjentw (w wieku 35 lat) przed
kwalifikacj do III etapu operacji metod Fontana
Ryc. 4. Struktura ankietowanych matek wedug grup
wiekowych
S10033130008.indd 20 10.09.2013 13:01
21
Cel pracy
1. Ocena jakoci ycia rodzin dzieci z zespoem
niedorozwoju lewego serca w wymiarze emocjonal-
nym oraz socjalno-spoecznym.
2. Ocena socjalizacji dzieci z HLHS.
Rycina 3. przedstawia naszych maych pacjentw
w wieku 35 lat oczekujcych na III etap zabiegu
rekonstrukcyjnego metod Fontana.
Materia i metody
Zastosowano sonda jako metod bada. Zosta
on przeprowadzony przy uyciu niestandaryzowanej
ankiety. Badania przeprowadzono w grupie 52 ma-
tek dzieci z HLHS, wielokrotnie hospitalizowanych
w Klinice Kardiologii ICZMP oraz objtych sta
opiek Poradni Kardiologicznej ICZMP w odzi. Mali
pacjenci byli operowani w Klinice Kardiochirurgii
ICZMP w okresie noworodkowym (I etap), w okre-
sie niemowlcym (pomidzy 39 miesicem ycia,
rednio w 6 miesicu ycia II etap) oraz w okresie
przedszkolnym (w wieku 36 lat, rednio w 4. roku
ycia III etap leczenia metod Fontana).
Wyniki bada
Grup ankietowanych stanowiy matki, ktre
skoczyy 30 lat (71%). Wrd badanych dominoway
kobiety w wieku 3135 lat (38%), nieco mniejszy
odsetek stanowiy te, ktre miay powyej 35 lat
(33%). Struktur wiekow badanych matek prezen-
tuje Ryc. 4.
W badaniu uwzgldniono take wiek dzieci z HLHS.
Struktur wiekow pacjentw prezentuje Ryc. 5.
Wrd ankietowanych pacjentw z HLHS:
71% stanowiy dzieci w wieku 36 lat,
19% stanowiy dzieci w wieku 710 lat,
10% stanowiy dzieci w wieku powyej 11 lat.
Wszystkie dzieci, ktre wziy udzia w sondau,
przeszy co najmniej II etap leczenia kardiochirur-
gicznego.
Kolejnym kryterium branym pod uwag podczas
badania jakoci ycia rodzin dzieci z HLHS bya
zmiana sytuacji materialnej. Wykaz czynnikw
oddziaujcych na sytuacj finansow rodzin pre-
zentuje Tabela 1.
Dominujcymi czynnikami, przyczyniajcymi si do
pogorszenia sytuacji ekonomicznej rodzin biorcych
udzia w badaniu, okazay si:
Ryc. 5. Wiek dzieci z HLHS w badanych rodzinach
Ryc. 6. Wpyw dzieci z HLHS na atmosfer i funkcjono-
wanie ich rodzin
Ryc. 7. Wpyw dzieci z HLHS na odczucia emocjonalne ich
rodzin
5 6
7
S10033130008.indd 21 10.09.2013 13:01
22
konieczno utrzymania dziecka gwnie z pobie-
ranego zasiku pielgnacyjnego 79%
ponoszone wydatki na leki dla chorego dziecka
(powyej 100 z miesicznie) 48%
konieczno rezygnacji z pracy zawodowej jedne-
go z rodzicw lub obojga 44%.
Choroba dziecka nie pozostaje bez wpywu na ycie
codzienne rodziny. To oddziaywanie obrazuje Ryc.
6. Badanie wykazao, e choroba dziecka znacznie
czciej miaa wpyw na waciwe funkcjonowanie
rodziny, a rzadziej wpywaa na niekorzy atmosfe-
ry rodzinnej. Waciwa atmosfera dominowaa wrd
odpowiedziach modych matek w wieku do 30 lat
i starszych matek w wieku powyej 35 lat. Natomiast
niewaciw atmosfer w rodzinie wskazay matki
w wieku 3135 lat.
Podobna sytuacja dotyczy wpywu choroby dziecka
na odczucia emocjonalne czonkw rodziny. Rnic
procentow pomidzy waciwym a niewaciwym
wpywem choroby dziecka z HLHS na odczucia
emocjonalne rodzin ilustruje Ryc. 7. Wyranie wi-
da przewag odczu waciwych, ktra wystpia
w rodzinach matek w wieku 3135 lat oraz powyej
35 lat. Odczucia niewaciwe dominuj w rodzinach
modych matek w wieku do 35 lat.
Dyskusja
dzki orodek ICZMP jest wiodc instytucj
w Polsce, w ktrej odbywa si wieloetapowe leczenie
dzieci z HLHS. Wielokrotne pobyty maych pa-
cjentw oraz ich opiekunw w Klinice Kardiologii
ICZMP wpyny na decyzj o podjciu bada nad
jakoci ich ycia. Celem postpowania badawcze-
go byo wzbogacenie wiedzy o yciu tych rodzin
i zrozumienie rzeczywistoci, w ktrej funkcjonuj
chore dzieci i ich najblisi. Wielu autorw podkrela
podmiotow rol rodziny w caym procesie leczenia.
Na ten proces wpywa nie tylko interwencja medycz-
na, pielgnacyjna, psychologiczna, rehabilitacyjna,
lecz take udzia rodzicw. Wiele prac badawczych
odnosi si tylko do przeywalnoci pacjentw z HLHS
[6, 7], autorzy tych rozpraw poruszaj problem jako-
ci ycia, ale go nie zgbiaj. Wynika to by moe
z faktu, e badano przeycie pacjentw po kolejnych
etapach operacji, ale nie monitorowano wieloletniego
funkcjonowania rodzin dzieci z HLHS. Jako ycia
rodzicw, obcionych wychowywaniem dziecka
z chorob przewlek, mona odnie do ich wydol-
noci, przeywania dozna emocjonalnych, a take
do stopnia przystosowania ciko chorego dziecka
do funkcjonowania w spoeczestwie. Dobr rze-
telnych narzdzi sucych do zbadania poziomu
jakoci ycia jest niezmiernie trudny ze wzgldu
na wielowymiarowo problemu. Jest on zaley od
struktury badanej grupy, celu bada i wielu czynni-
kw majcych wpyw na jako ycia. Wyniki bada
przeprowadzonych w grupie 52 matek dzieci z HLHS
wskazay, i choroba dziecka wpywa na rne sfery
ycia rodziny. Ankietowane matki podzielono na
grupy wedug wieku. Grup I stanowiy matki wieku
30 lat i poniej (rodziny o maym dowiadczeniu
yciowym), grup II matki w wieku 3135 lat (ro-
dziny o rednim dowiadczeniu yciowym), grup
III matki w wieku powyej 35 lat. Wrd pacjentw
dominoway dzieci wieku 36 lat, stanowiy 71%
wszystkich pacjentw, 19% to dzieci w wieku 710
lat, a 10% dzieci w wieku 11 lat i powyej. Wyniki
pracy odniesiono do bada dotyczcych problemw
pacjentw z wrodzonymi wadami serca oraz bada
przeprowadzonych w Szwecji . Mellander i in. [6]
zwrcili uwag na znaczne obcienia finansowe
rodzin zwizane z licznymi hospitalizacjami i inny-
mi kosztami wynikajcymi z przewlekej choroby
dziecka. Analiza wasna wykazaa, i na sytuacj
materialn rodziny miaa wysoce znaczcy wpyw
konieczno rezygnacji z pracy lub zmiana jej cha-
rakteru przez rodzica z powodu choroby dziecka.
Dotyczyo to gwnie modych matek. Ponad to
79% badanych kobiet wskazaa na konieczno ko-
rzystania z zasiku pielgnacyjnego.- wyniki bada
wasnych.
Kolejn analizowan cech bya atmosfera w ro-
dzinie i funkcjonowanie najbliszych pacjentw.
Ze wzgldu na obcienie rodziny chorob dziecka
postawiono zaoenie podobne jak w badaniach
Dygi-Konarskiej i choroba wpywa negatywnie na
<tableg>Tabela 1. Zestawienie czynnikw wpywajcych na sytuacj materialn rodzin dzieci z HLHS
Pytanie Korzystanie z pomocy finansowej Wydatki na leki (PLN/miesic) Wpyw na prac rodzicw
O
d
p
o
w
i
e
d
z
i
Z

p
o
m
o
c
y

s
p
o
e
c
z
n
e
j
Z

z
a
s
i
k
u

p
i
e
l
g
n
a
c
y
j
n
e
g
o

d
l
a

d
z
i
e
c
k
a

z

H
L
H
S
Z

p
o
m
o
c
y

r
o
d
z
i
c
w

l
u
b
i
n
n
y
c
h

c
z
o
n
k
w

r
o
d
z
i
n
y
R
a
z
e
m
D
o

5
0

P
L
N
5
1
-
1
0
0

P
L
N
P
o
w
y
e
j

1
0
0

P
L
N
R
a
z
e
m
N
i
e

m
i
a
o

w
p
y
w
u
N
a
s
t
p
i
a

z
m
i
a
n
a

c
h
a
r
a
k
t
e
r
u

p
r
a
c
y

z
a
w
o
d
o
w
e
j
N
a
s
t
p
i
a

r
e
z
y
g
n
a
c
j
a

z

p
r
a
c
y

z
a
w
o
d
o
w
e
j
R
a
z
e
m
Liczba 7 50 6 63 23 4 25 52 16 13 23 52
% 11 79 10 100 44 8 48 100 31 25 44 100
S10033130008.indd 22 10.09.2013 13:01
23
caoksztat ycia rodzinnego [8]. Z badanego mate-
riau wynika jednak, e 85% badanych matek uwaa
swoje poycie rodzinne za zgodne, a 94% ocenio
atmosfer rodzinn jako dobr. Mellander podaje, i
w jego badanej grupie wystpio wiele negatywnych
sytuacji yciowych, takich jak separacja i rozwd.
W prezentowanym badaniu 15% ankietowanych ma-
tek dowiadczyo zmian yciowych spowodowanych
tymi wydarzeniami. Choroba dziecka wymusia na
29% badanych wprowadzenie ogranicze w funk-
cjonowaniu rodziny oraz konieczno rezygnacji
z zaplanowanych aktywnoci. Maciarz natomiast
wskazuje na istotne znaczenie systemu silnych wizi
wzajemnego wsparcia maonkw dla zabezpieczenia
zdrowego funkcjonowania najbliszych pacjentw
[9]. Pomimo trudnego rodzicielstwa determinacja
rodzicw, oswojenie si z chorob, a take zdolno
ponoszenia wysikw prowadzi do prawidowego
funkcjonowania rodziny. Hipoteza Maciarz jest
zgodna z wynikami przeprowadzonych bada.
Wykazano, e ankietowane dowiadczay bardzo
silnych dozna emocjonalnych o zabarwieniu ne-
gatywnym, takich jak rozpacz, al, smutek (41%),
a take lk i bezradno (42%). Sadurska i in. w swo-
ich badaniach wykazaa, i wiadomo o wadzie serca
u 80% badanych matek wywouje silne negatywne
przeycia o charakterze traumy emocjonalnej [10].
Analiza zebranego materiau wykazaa, i mimo
negatywnych odczu i obcienia chorob dziec-
ka, a 81% rodzin umocnio si, relacje pacjenta z
rodzestwem byy bardzo dobre (77%), a 96% ba-
danych rodzin deklarowao, e nie miao problemu
z nawizaniem wizi z chorym dzieckiem. wiadczy
to o ogromnej determinacji rodzin oraz ich dojrzao-
ci, ktra wzrasta adekwatnie do wieku pacjenta i jego
stanu zdrowia. Kawalec, podobnie jak Mellander,
wskazuje na wystpowanie u dzieci z krytycznymi
wrodzonymi wadami serca problemw w rozwoju
psychoruchowym oraz wydolnoci oddechowej [11].
W badanej grupie pacjentw z HLHS mimo wy-
stpowania deficytw w rozwoju neurologicznym
rodzice opisywali rozwj dziecka, jego zdolno
do aktywnoci i wyniki w szkole jako przecitne lub
ponadprzecitne. Matki wskazyway na wystpowa-
nie problemw psychoruchowych (31%), w zakresie
wydolnoci oddechowej kopoty pojawiy si podczas
zabawy (63%) oraz spaceru (62%). Na kopoty wycho-
wawcze wskazao 12% rodzin, a na wystpowanie
problemw emocjonalnych 25% badanych. Znaczca
wikszo pacjentw (90%) aktywnie spdzaa czas
wolny, uczestniczya w zajciach zorganizowanych
oraz uczszczaa do kina lub teatru (sporadycznie
8%). Wszystkie badane matki stwierdziy, e ich
dzieci utrzymuj kontakty z rwienikami. Z ana-
lizy powyszych bada wynika, e dzieci czuj si
akceptowane przez rwienikw oraz nauczycieli,
natomiast Mellander wskazuje na mniejsz akcep-
tacj i nisze poczucie wasnej wartoci. Pacjenci
objci badaniem niechtnie uczestniczyli w zajciach
wymagajcych aktywnoci fizycznej, ale problem ten
dotyczy rwnie dzieci, ktre nie s obcione wad
serca. Ponad poowa pacjentw uczestniczcych
w badaniu (73%) do dobrze znosia pobyty w szpi-
talu, wikszo z nich nie miaa wspistniejcych
chorb ukadowych.
Wnioski
1. Na podstawie analizy ankiet wypenionych
przez matki dzieci z HLHS zwrcono uwag na pro-
blemy rodzin pacjentw zwizane z koniecznoci
rezygnacji z pracy lub zmian jej charakteru w celu
sprawowania opieki nad dzieckiem. To niekorzystnie
wpyno na sytuacj materialn rodzin modych
z maym dowiadczeniem yciowym. Nie odnoto-
wano drastycznych ogranicze w funkcjonowaniu
rodziny. Atmosfera panujca oceniana bya jako
dobra, a poycie rodzicw zgodne choroba dziecka
spowodowaa umocnienie zwizku maonkw.
2. Matkom pacjentw z HLHS towarzyszyy negatyw-
ne doznania emocjonalne, takie jak lk, smutek, bez-
radno, wynikajce z obawy o zdrowie i ycie dziecka.
Nie wpywao to jednak na jego akceptacj w rodzinie.
3. Pacjenci z HLHS, mimo obcienia schorzeniem
przewlekym, aktywnie uczestniczyli w yciu spo-
ecznym dzieci uczszczay do przedszkoli i szk
publicznych.
Pimiennictwo
1. Mazurek-Kula A. Wykorzystanie badania
echokardiograficznego, w tym wskanika funkcji prawej
komory (MPI), oraz niektrych danych klinicznych do
oceny dzieci z zespoem niedorozwoju lewego serca
przed i po operacji metod Norwooda. Instytut Centrum
Zdrowia Matki Polki, d, 2003 (PhD thesis)
2. Makowiecka E, Moll J, Moll J. Mam dziecko z wad serca.
ADI, d, 2001
3. Malec E (ed.) Dziecko z wad serca poradnik dla
rodzicw. Fundacja im. Diny Radziwiowej Fundusz
Serce Dziecka, Warszawa, 2007
4. Respondek-Liberska M (ed) Kardiologia prenatalna dla
poonikw i kardiologw dziecicych. Wydawnictwo
Czelej, Lublin, 2006
5. Kocz J, Skalski J. Zesp niedorozwoju lewego serca
aktualne problemy. Polska Kardiologia Prenatalna
2012;2(4):3437
6. Mellander M, Berntsson L, Nilsson B. Quality of life in
children with hypoplastic left heart syndrome. Acta
Paediatr 2007;96(1);5357
7. Ziemska M (ed) Rodzina i dziecko. Pastwowe
Wydawnictwo Naukowe, Warszawa, 1986, p. 191
8. Dyga-Konarska M. Psychologiczne problemy dzieci
i modziey z chorobami serca. Centrum Metodyczne
Pomocy Psychologiczno-Pedagogicznej, Warszawa, 2005,
pp. 1114, 3133
9. Maciarz A. Dziecko przewlekle chore. Opieka i wsparcie.
Wydawnictwo Akademickie ak, Warszawa, 2006,
pp. 1115, 5158
10. Sadurska E, Jaboska R, Zatorska-Karpu M, Furmaga-
Jaboska W. Postawy przystosowawcze matek wobec
dziecka z wrodzona wad serca w materiale Kliniki
Patologii Noworodkw, Niemowlt i Kardiologii
Akademii Medycznej w Lublinie. Pediatr Pol
2005; 80(3):289293
11. Kawalec W, uk M, Turska-Kmie A. Poprawa opieki
kardiologicznej nad dzieckiem z patologi ukadu
krenia ze szczeglnym uwzgldnieniem wczesnej
wykrywalnoci i leczenia wad wrodzonych serca u dzieci.
Standardy Medyczne 2006;3(2):140146
S10033130008.indd 23 10.09.2013 13:01
S10033130008.indd 24 10.09.2013 13:01
Organizacja procesu zgaszania i monitorowania zdarze
niepodanych w szpitalu
The organization of the process of reporting and monitoring the adverse events in hospital
Izabela Witczak, Teresa Sycz, Joanna Tomaszewska-Mielniczek
I. Witczak ()), T. Sycz, J. Tomaszewska-Mielniczek, Dzia Jakoci i Bezpieczestwa Procesw Medycznych,
Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego, ul. Borowska 213, 50-556 Wrocaw,
Tel.: +48 71 / 733 12 04, +48 71/ 733 11 64, +48 71/ 733 11 63, dzb@usk.wroc.pl
Praca pogldowa
00000000
Streszczenie Zapewnienie wysokiej jakoci wiadcze zdrowotnych jest niezbdnym warunkiem
osigania celw ochrony zdrowia i funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej. Dlatego te systemy
opieki zdrowotnej na caym wiecie, a take w Polsce, poszukuj skutecznych sposobw zgaszania
i eliminowania zdarze niepodanych w szpitalach. Personel pielgniarski uczestniczy we wszystkich
etapach procesw realizowanych w szpitalach (diagnostycznych, terapeutycznych, pielgnowania,
itd.), podczas ktrych mog wystpi zdarzenia niepodane. Sam fakt zgoszenia zdarzenia niepo-
danego nie powinien stanowi problemu dla personelu pielgniarskiego, natomiast barierami s:
mentalno, stereotypy, niepewno, niemoc przeamania strachu przed odpowiedzialnoci. Powy-
sze opracowanie ma na celu: uwiadomienie wagi zbierania informacji dotyczcych wystpowania
zdarze niepodanych, ukazanie zasadnoci monitorowania wystpowania dziaa niepodanych,
przedstawienie znaczenia dokonywania analiz zdarze niepodanych w aspekcie ekonomicznym
i prawnym, podejmowanie dziaa naprawczych i korygujcych. Wprowadzenie systemu pozwalajcego
na regularne monitorowanie i analizowanie zdarze niepodanych powinno wpyn na zwiksze-
nie bezpieczestwa pacjenta hospitalizowanego. Wnioski Wnioski z wykonanych analiz powinny by
wykorzystywane dla doskonalenia dziaa w poszczeglnych obszarach opieki zdrowotnej. Zdarzenie
niepodane w tym opracowaniu jest przedstawione jako szkoda wywoana w trakcie/w efekcie leczenia,
niezwizana z naturalnym przebiegiem choroby, stanem zdrowia pacjenta lub ryzykiem jej wystpienia.
W kocowym etapie opracowania przedstawiono wnioski, z ktrych wypywa optymistyczna myl,
e wdroony proces zgaszania i monitorowania zdarze niepodanych w szpitalu jest niezbdnym
elementem rozwoju poziomu wiadcze zdrowotnych, a co za tym idzie bezpieczestwa pacjenta.
Sowa kluczowe monitorowanie pielgniarki proces zdarzenia niepodane
Abstract Providing high quality health services is a necessary condition for achieving goals of health
protection and for functioning of the health care system. That is the reason why health care systems
all over the world, as well as in Poland, are looking for effective ways of reporting and eliminating
the adverse events in hospitals. The nursing staff is involved in all stages of the processes performed
in hospitals (diagnostic, therapeutic, nursing, etc.), during which the adverse events may occur. The
fact itself of reporting an adverse event should not be a problem for nursing staff, however the barriers
are: mentality, stereotypes, uncertainty and unovercomed fear of responsibility. This study aims to:
raise the awareness of importance of collecting information about adverse events, show the legitimacy
of monitoring the adverse events, present the significance of analysis of adverse events in their economic
and legal aspect, take remedial and corrective actions. Introducing the system, which allows to monitor
and analyse regularly the adverse events, should have an impact to increase the safety of hospitalized
patient. Conclusions The conclusions of the analysis carried out should be used for improvement of the
performance in different areas of health care. An adverse event in this study is presented as the damage
caused during/as a result of the treatment, and it is not linked with the natural course of the disease,
the patient's health status or with the risk of illness occurring. In the final stage of this study emerges,
from the conclusions which have been presented, an optimistic thought, that the implemented process
of reporting and monitoring the adverse events in hospital is an essential element of developing the
level of health benefits, and thus the patient safety.
Key words adverse event monitoring nurses process
S10033130002.indd 25 10.09.2013 13:12
26
Wstp
Zapewnienie wysokiej jakoci wiadcze zdrowot-
nych jest niezbdnym warunkiem osigania celw
ochrony zdrowia i funkcjonowania systemu opieki
zdrowotnej. Dlatego te systemy opieki zdrowot-
nej na caym wiecie, a take w Polsce, poszukuj
skutecznych sposobw zgaszania i eliminowania
zdarze niepodanych w szpitalach.
Personel pielgniarski uczestniczy we wszystkich
etapach procesw realizowanych w szpitalach (dia-
gnostycznych, terapeutycznych, pielgnowania,
itd.), podczas ktrych mog wystpi zdarzenia
niepodane.
Sam fakt zgoszenia zdarzenia niepodanego nie
powinien stanowi problemu dla personelu piel-
gniarskiego, natomiast barierami s: mentalno,
stereotypy, niepewno, niemoc przeamania strachu
przed odpowiedzialnoci.
Powysze opracowanie ma na celu:
uwiadomienie wagi zbierania informacji dotycz-
cych wystpowania zdarze niepodanych,
ukazanie zasadnoci monitorowania wystpowa-
nia dziaa niepodanych,
przedstawienie znaczenia dokonywania analiz
zdarze niepodanych w aspekcie ekonomicznym
i prawnym,
podejmowanie dziaa naprawczych i korygu-
jcych.
Wprowadzenie systemu pozwalajcego na regularne
monitorowanie i analizowanie zdarze niepoda-
nych powinno wpyn na zwikszenie bezpiecze-
stwa pacjenta hospitalizowanego.
Wnioski z wykonanych analiz powinny by wykorzy-
stywane do doskonalenia dziaa w poszczeglnych
obszarach opieki zdrowotnej.
Szpital jako podstawowe ogniwo sytemu ochrony
zdrowia w Polsce
Pojcie szpitala zostao zdefiniowane w ustawie z
dnia 15 kwietnia 2011 roku o dziaalnoci leczniczej.
W myl cytowanej ustawy szpitalem jest przedsi-
biorstwo podmiotu leczniczego, w ktrym podmiot
ten wykonuje dziaalno lecznicz w rodzaju wiad-
czenia szpitalnego.
wiadczenia szpitalne to wykonywane ca dob
kompleksowe wiadczenia zdrowotne polegajce na
diagnozowaniu, leczeniu, pielgnacji i rehabilitacji,
ktre nie mog by realizowane w ramach innych sta-
cjonarnych i caodobowych wiadcze zdrowotnych
lub ambulatoryjnych wiadcze zdrowotnych [9].
Prawidowe postpowanie pielgniarek/poonych
w poszczeglnych etapach hospitalizacji pacjenta
moe w znacznym stopniu zadecydowa o prawido-
wym procesie leczniczym. Usugi wiadczone przez
pielgniarki i poone stanowi jeden z najszerszych
obszarw wiadcze zdrowotnych realizowanych
w bezporednim kontakcie z pacjentem [1].
Szpitale w Polsce w procesie transformacji systemu
ochrony zdrowia od kilku lat poddawane s licznym
restrukturyzacjom, co nie pozostaje bez znaczenia
w organizacji pracy pielgniarskiej. Ogln liczb
szpitali wraz z podziaem na form wasnoci pre-
zentuje Tabela 1.
Ze wzgldu na specyfik oraz liczebno wiad-
cze medycznych udzielanych w szpitalach naley
domniemywa, e prawdopodobiestwo wystpo-
wania zdarze niepodanych bdzie wiksze ni
w pozostaych podmiotach leczniczych. Rwnie
liczba zatrudnionego personelu pielgniarskiego
w szpitalach nie pozostaje bez znaczenia, gdy sta-
nowi ona najwiksz grup zawodow.
Zdarzenia niepodane a bd medyczny
Nowatorskie podejcie do zapobiegania popenia-
niu bdw medycznych polega na wspdziaaniu
osb, wsppracujcych ze sob zespow oraz ca-
ych organizacji, w tworzeniu polityki zapewnienia
bezpieczestwa oraz na analizie ryzyka zwizanego
z udzielaniem wiadcze zdrowotnych. Bdy musz
by postrzegane, jako dowd niedoskonaoci syste-
mu (planowanie, organizowanie, zarzdzanie), a nie
tylko ludzkiego charakteru.
Pomimo duej wiadomoci wrd profesjonalistw
medycznych o zdarzeniach niepodanych oraz
podejmowanych dziaaniach prewencyjnych, np.
standardy postpowania medycznego, nadal istnieje
problem popenianych bdw w procesach diagno-
styczno-terapeutycznych [2].
Zdarzenia niepodane w dziaalnoci leczniczej
naley odrni od bdu medycznego. W litera-
turze przedmiotu istnieje wiele definicji bdu
medycznego, ktry jest rnorodnie definiowany
i rozumiany. Zdaniem Popielskiego bd medyczny
to nieprawidowe postpowanie (czy to dziaanie,
czy te jego zaniechanie) wbrew podstawowym
i powszechnie uznawanym zasadom aktualnej wie-
dzy medycznej [3].
Inn definicj podaje Liszewska, klia liakluje bld
w sztuce medycznej jako naruszenie przez lekarza
aktualnie obowizujcych go w danym, konkretnym
przypadku zasad postpowania zawodowego wobec
ycia i zdrowia czowieka, ktre stanowi dobra
prawne. W tym miejscu warto przedstawi ogln
klasyfikacj bdw medycznych, co prezentuje
Tabela 2. [4].
W bibliografii przedmiotu od niedawna zaczo poja-
wia si pojcie bdu medycznego pielgniarskiego,
ktry jest konsekwencj ustawowych suwerennoci
zawodowych i zwizanych z tym uprawnie i zobo-
wiza.
S10033130002.indd 26 10.09.2013 13:12
27
Zdaniem Paikilnej-Cegly ,(...) nieprawidowe dzia-
ania grupy zawodowej pielgniarek przejawiaj
si m.in.: w bdnym oznakowaniu pojemnikw
z lekami, niewaciwym przechowywaniem lekw,
nieprawidowym przeprowadzaniem zabiegw
pielgniarskich, brakiem starannoci w opiece nad
pacjentem (chorym). Nieprawidowoci te wi si
niejednokrotnie z niedoskonaoci i zawodnoci
czynnika ludzkiego, na ktry rzutuj nawyki wy-
chowawcze, predyspozycje psychiczne: jak zmcze-
nie, roztargnienie, zrutynizowanie, lekkomylno,
a take niedbalstwo [6].
Przyczyny powstawania bdw medycznych zwi-
zanych z wykonywanymi przez pielgniark czynno-
ciami zawodowymi dzielimy na personalne lece
po stronie pielgniarki, np. ze wyliczenie dawki leku,
niewaciwa droga podania leku, oraz organizacyjne
lece po stronie zakadu pracy, np. zbyt dua liczba
pacjentw przypadajcych na jedn pielgniark,
nieczytelnie prowadzona dokumentacja medyczna.
Naley podkreli, e niezachowanie przez perso-
nel medyczny naleytej starannoci, podobnie jak
popenienie bdu w sztuce medycznej, moe by
podstaw odpowiedzialnoci prawnej w rnych for-
mach. Naruszenie zasad ostronoci moe skutkowa
odpowiedzialnoci karn [7]. Ponadto powstaa
szkoda moe rwnie skutkowa odpowiedzialnoci
cywiln osoby wiadczcej usugi medyczne.
Z dniem 1 stycznia 2012 roku zostaa wprowadzo-
na w ycie nowelizacja ustawy o prawach pacjenta
i rzeczniku praw pacjenta, ktra wprowadzia nowe
pojcie zdarzenia medycznego.
Zdarzeniem medycznym, w rozumieniu ustawy, jest:
zakaenie pacjenta biologicznym czynnikiem choro-
botwrczym, uszkodzenie ciaa lub rozstrj zdrowia
pacjenta lub mier pacjenta bdce nastpstwem
niezgodnych z aktualn wiedz medyczn:
diagnozy, jeli spowodowaa ona niewaciwe
leczenie albo opnia waciwe leczenie, przez co
przyczyniaa si do rozwoju choroby,
leczenia, w tym wykonania zabiegu operacyjnego,
zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu
medycznego.
Tak skonstruowana definicja powoduje, e nie bd
stanowiy zdarzenia medycznego zaniedbania i uchy-
bienia lekarza niedotyczce sfery fachowej (diagnozy
i terapii), lecz majce charakter bdu, pomyek
i niedocigni o charakterze organizacyjnym lub
technicznym, nawet jeli spowodoway uszkodzenie
ciaa lub rozstrj zdrowia pacjenta [8].
Jak wynika z powyszych definicji, naley odrni
bd medyczny od zdarzenia medycznego oraz zda-
rzenia niepodanego w szpitalu.Definicja i monito-
ring zdarze niepodanych w szpitalu
Tabela 1. Liczba szpilali w Polsce iok 2010. Opiacowanie
wasne na podstawie danych NFZ i GUS na rok 2010.
Szpitale Liczba
Publiczne samorzdowe 458
Niepubliczne samorzdowe 101
Kliniczne 75
Instytuty badawczo-rozwojowe 16
Prywatne 115
Razem 765
Tabela 2. Oglna klasyfikacja bdw medycznych [6]
Typ bdu medycznego Chaiakleiyslyka
Bd diagnostyczny Oznacza nieprawidowe
rozpoznanie stanu zdrowia
u pacjenta (wadliw
diagnoz) i moe
wystpowa w formie
bdu pozytywnego, (gdy
lekarz u zdrowego pacjenta
rozpoznaje okrelon
chorob, mimo i on wcale
na ni nie cierpi) lub bdu
negatywnego, (gdy lekarz nie
rozpoznaje choroby
u pacjenta)
Bd terapeutyczny Zastosowanie takiej metody
leczenia, ktra z punktu
widzenia zasad
postpowania lege artis nie
jest waciwa
lub te jest waciwa, ale
sposb jej zastosowania jest
nieprawidowy.
Bd techniczny Wyrni mona dwie
postacie bdu technicznego:
bd w sztuce - jako
naruszenie regu sztuki
i wiedzy medycznej, ktry
moe popeni wycznie
personel medyczny,
posiadajcy stosown
wiedz i umiejtnoci,
bd bdcy konsekwencj
zaniedbania lub przypadku -
jako naruszenie powszechnie
obowizujcych norm,
niezachowanie ostronoci.
Moe go popeni kady,
a wic nie tylko lekarz, lecz
take pielgniarka, poona.
Bd organizacyjny Wystpuje przy niesprawnej
organizacji opieki
zdrowotnej. S to przypadki,
w ktrych doszo do
powstania uszczerbku na
zdrowiu pacjenta w wyniku
wadliwej organizacji pracy
personelu medycznego w
danej placwce medycznej
czy te w wyniku
nieprawidowego dziaania
osb kierujcych prac
w danym szpitalu.
S10033130002.indd 27 10.09.2013 13:12
28
Zdarzenie niepodane w tym opracowaniu jest
przedstawione jako szkoda wywoana w trakcie/w
efekcie leczenia, niezwizana z naturalnym przebie-
giem choroby, stanem zdrowia pacjenta lub ryzykiem
jej wyslpienia (wg Zeslawu Slandaidw Cenlium
Monitorowania Jakoci w Ochronie Zdrowia, 2009).
Kada placwka medyczna powinna stworzy wa-
sny schemat dziaa na rzecz monitorowania oraz
analizowania zdarze niepodanych celem ich
kontrolowania i eliminowania.
Gwnym celem systemu zgaszania zdarze nie-
podanych jest podniesienie wartoci procesu
bezpieczestwa pacjenta. Prowadzenie systemu
pozwalajcego na regularn ocen bezpieczestwa
pacjenta, prowadzanie analiz i wycignicie wnio-
skw prowadzonej oceny umoliwi wykorzystanie
wnioskw i ukierunkowanie ich na moliwo ucze-
nia si na podstawie ewentualnych bdw.
Zdarzenia niepodane wymagajce monitorowania
i analizy to midzy innymi:
ciaa obce pozostawione w polu operacyjnym,
niewaciwe: pacjent/miejsce/strona operowana/
procedura operacyjna,
odcewnikowa infekcja oyska naczyniowego,
uszkodzenie ciaa powstae w wyniku zabiegu
operacyjnego,
sepsa po zabiegu operacyjnym,
embolia pucna lub zakrzepica y gbokich po
zabiegu operacyjnym,
samobjstwo w szpitalu,
niewaciwe podanie leku (nie ten lek, dawka,
pacjent, czas podania, droga podania),
upadki w szpitalu,
nieterminowe dostarczenie opieki,
reoperacje,
nieplanowane, powtrne hospitalizacje,
samowolne oddalenie si pacjenta ze szpital.
Istotna jest systematyczna analiza danych, pocho-
dzcych nie tylko z raportowania zdarze niepoda-
nych, lecz take innych rde, takich jak: zgoszenia
pacjentw, skargi i wnioski, roszczenia szpitalne/
oddziaowe, analizy istotnych zdarze zwizanych
z hospitalizacj. Zgaszanie danych o zdarzeniach ma
znaczenie tylko wtedy, jeeli zdarzenia te stanowi
przedmiot analizy, a personel medyczny uczestnicz-
cy w zdarzeniu, uzyskuje informacj zwrotn. System
gromadzenia danych nie moe suy identyfikacji
i stygmatyzacji osb uczestniczcych w zdarzeniu.
System raportowania powinien by dobrowolny
i poufny, moe by systemem niezalenym lub zinte-
growanym z systemem rejestracji skarg i wnioskw,
czyli roszcze pacjentw.
rdem dodatkowych informacji o zdarzeniu mog
by wyniki bada anatomopatologicznych, czyli
analiza dowiadcze pacjentw, ktrych zdarzenie
bezporednio dotyczy. Kada organizacja opieki
zdrowotnej powinna opracowa jak najbardziej
skuteczny, lokalny system zbierania informacji na
temat zdarze niepodanych. [11].
Wnioski z wykonanych analiz powinny okreli
drog postpowania dla poprawy bezpieczestwa pa-
cjentw w szpitalu. W tym miejscu naley zaznaczy,
i istniej inne definicje zdarze niepodanych, kt-
re ze wzgldu na swoj specyfik oraz uregulowania
prawne moemy podzieli na
dziaanie leku, niepodana reakcja polekowa,
dziaanie niepodane produktu leczniczego,
cikie dziaanie produktu leczniczego,
incydent medyczny,
bd medyczny.
Wnioski
Ronie wiadomo zarwno pacjentw, jak i per-
sonelu medycznego o wzrastajcej liczbie spraw
sdowych, w ktrych pacjenci wygrywaj wysokie
odszkodowania jako zadouczynienie za bdy
medyczne/zdarzenia niepodane. Bdy czy te
zdarzenia niepodane s udziaem wszystkich za-
wodw medycznych i ich zupene wyeliminowanie
jest niemoliwe, mona je jednak minimalizowa.
Monitorowanie zdarze niepodanych pozwala
na zmniejszenie prawdopodobiestwa ich zaistnie-
nia. Pracy pielgniarki w szpitalu towarzyszy wiele
okolicznoci, ktre stwarzaj ryzyko wystpienia
zdarze niepodanych a nawet wykrocze zawo-
dowych. Organizacja procesu zgaszania i monitoro-
wania zdarze niepodanych/bdw medycznych
w szpitalu moe odbywa si poprzez powoanie
specjalnych komisji interdyscyplinarnych czy ko-
mitetw do spraw jakoci.
Pimiennictwo
1. Andrzejak R, Witczak I. Jako opieki zdrowotnej
a ryzyko bdu ergonomicznego. In: Pokorski J, Pokorska
J, Zowodzki M (eds) Bd medyczny uwarunkowania
eigonomiczne. Komilel Eigonomii Polskiej Akademii
Nauk, Krakw, 2010, pp. 107117
2. Augustynowicz A, Budziszewska-Makulska A. Ustawa
o piawach pacjenla i Rzeczniku Piaw Pacjenla,. CeDeWu
Cenlium Doiadzlwa i Wydawniclw, Waiszawa, 2010
3. Brzeziska-Grabarczyk D, Narolski M. Prawo
o dziaalnoci leczniczej w praktyce. Przeksztacenia
zakadw opieki zdrowotnej. Wolters Kluwer Polska, 2012
4. Bartusek M: Pielgnowanie w zdrowiu i chorobie.
Magazyn Pielgniarki i Poonej 1999;2:56
5. Filar M. Odpowiedzialno karna lekarza, In: Filar M,
Kize S, Maiszalkowska-Kize E, Zaboiowski P (eds)
Odpowiedzialno karna lekarzy i zakadw opieki
zdiowolnej. LexisNexis, Waiszawa, 2005, p. 120
6. Liszewska A. Odpowiedzialno kaina za bld w szluce
lekarskiej. Zakamycze, Krakw, 1998
7. Paikilna-Cegla Z. Bld medyczny czy nieszczliwy
wypadek w pracy pielgniarki. Arch Med Sd Krym
1997;47(2):107109
8. Popielski B. Oizeczniclwo lekaiskie, PZWL, Waiszawa,
1981
9. Ustawa o dziaalnoci leczniczej z dnia 15.04.2011.
Dziennik Ustaw 2011, Nr 112, poz. 654
S10033130002.indd 28 10.09.2013 13:12
Nowe spojrzenie na leczenie ostrych krwotokw
Fresh look at acute hemorrhages treatment
Waldemar Machaa, Robert Brzozowski, Tomasz Winiewski, Zbigniew Aszkielaniec, Marzanna Rosiska
W. Machaa ()), T. Winiewski, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny, Uniwersytecki
Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej, ul. eromskiego 113, d 90-569, Tel: +48 42 / 63 93 501,
Fax.: +48 42 / 63 93 503, waldemar@machala.info
W. Machaa, T. Winiewski, Z. Aszkielaniec, M. Rosiska, Wojskowe Centrum Ksztacenia Medycznego im. gen.
Stefana Hubickiego, odzi
R. Brzozowski, Klinika Chirurgii Oglnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii, Zakad Medycyny Pola
Walki, Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa
Praca przegldowa
00000000
Streszczenie Niemaa cz urazw prowadzi do uszkodzenia naczy krwiononych. Skutkuje to wy-
stpieniem krwotoku i pogorszeniem perfuzji narzdowej oraz niedotlenieniem. Jeeli krwotok nie
zostanie opanowany dostatecznie szybko (a ubytek objtoci wyrwnany), moe doj do wystpienia
objaww wstrzsu hipowolemicznego. Najpewniejszym postpowaniem w takich razach jest m.in.
przetaczanie pynw krwiozastpczych oraz preparatw krwiopochodnych w objtoci wystarczajcej
dla przywrcenia naleytej perfuzji i natlenienia tkanek. Autorzy przedstawili w pracy podstawowe
informacje dotyczce stanw przebiegajcych z utrat krwi i wstrzsem. Opisali techniki tamowania
krwotoku oraz wyrwnywania objtoci krwi krcej. Zwrcili uwag na uycie krystaloidw i kolo-
idw oraz wdroenie tzw. resuscytacji ma objtoci. Przedstawili rwnie wskazania do przetaczania
krwi penej. Konsekwencjami urazu i masywnego przetaczania krwi s zaburzenia krzepnicia krwi.
Mog one przybiera posta zespou rozsianego wykrzepiania wewntrznaczyniowego (DIC) lub ostrej
koagulopatii pourazowej (ACoTS). Z tego powodu podjto w pracy temat zwizany z zaburzeniami
krzepnicia i substytuowania rannych czynnikami krzepnicia. Aby zakoczy resuscytacj pynow
powinny zosta spenione kryteria, ktre autorzy przedstawili w formie wnioskw.
Sowa kluczowe czynniki krzepnicia krwotok masywne przetaczanie pynw koloidy krystaloidy
obraenia ciaa uraz wstrzs
Abstract Large portion of injuries leads to blood vessel damage. It results in the occurrence of hemor-
rhage and worsening of the organ perfusion and hypoxia. If the hemorrhages are not stopped quickly
enough (and the loss of volume leveled) the symptoms of hypovolemic stress may appear. The most
unfailing procedure in such injuries is, i.e., transfusion of blood replacement fluids and blood products
at the volume sufficient to restore proper perfusion and tissuessaturation. In the paper, the authors
presented basic information concerning conditions with the loss of blood and shock. They described
techniques of bleeding staunch and leveling the overall blood volume. They also emphasized the use
of crystalloids and colloids and inducing so-called small volume resuscitation. They also presented
the indications for whole blood transfusion. The consequences of the trauma and a massive blood
transfusion include blood clotting dysfunction. They may take the form of disseminated intravascular
coagulation (DIC) or acute coagulopathy of trauma shock (ACoTS). Hence, the paper undertakes the
issues of coagulation abnormalities and substituting the injured patients with coagulation factors. In
order to complete the fluid resuscitation the criteria, which the authors present in the form of conc-
lusions, should be met.
Key words bodily injuries coagulation parameters hemorrhage massive fluid transfusion colloids
crystalloids shock
S10033130007.indd 29 11.09.2013 14:58
30
Wstp
Idealna pynoterapia ma na celu popraw utleno-
wania tkanek, w niemaej czci w wyniku przywr-
cenia prawidowych wartoci cinienia ttniczego
krwi. To ostatnie ulega obnieniu w nastpstwie np.
utraty krwi (krwotok).
Ile krwi ma czowiek?
Aby dywagowa o skutkach utraty krwi i zasadach
wyrwnywania objtoci wewntrznaczyniowej
konieczne jest uwiadomienie, jaka objto krwi
kry w organizmie. I tak u [1]:
wczeniaka objto krwi wynosi 100 mL/kg,
noworodka 90 mL/kg,
dziecka w wieku przedszkolnym 80 mL/kg,
dziecka w wieku szkolnym 75 mL/kg,
dorosego 70 mL/kg,
Uraz/obraenia ciaa definicje
Uraz powoduje powstanie obrae [2]. Ranny
w wyniku wypadku moe by przyjty ze wspist-
niejcymi obraeniami, ale nie z urazem. Oznacza
to, e przeby uraz, ktry spowodowa powstanie
obrae ciaa. Uraz zatem naley rozumie jako
mechanizm obrae, a nie skutek.
Dla ujednolicenia konieczne jest posugiwanie si
jednolit terminologi. Wedug niej mnogie obra-
enia ciaa to uszkodzenie co najmniej dwch okolic
ciaa, z ktrych jedno wymaga leczenia szpitalnego.
Obraenia izolowane dotycz jednego narzdu.
O urazie wielonarzdowym naley myle, kiedy
obraenia dotycz kilku narzdw (jednej bd kilku
okolic anatomicznych). Wreszcie, przez uraz wielo-
miejscowy naley rozumie stan, kiedy obraenia
obejmuj jeden narzd (ukad), ale w kilku miejscach.
Wcale nierzadko zdarza si, e do Szpitalnego Od-
dziau Ratunkowego trafia ranny, ktrego obraenia
ciaa okrelone zostay jako politrauma. Politrau-
ma [3] jest zespoem objaww bdcych skutkiem
obrae ciaa ocenionych >17 punktw wedug skali
cikoci urazu (injury severity score), w konsekwen-
cji ktrych w cigu 24 godz. doszo do rozwinicia
zespou uoglnionej reakcji zapalnej (SIRS) oraz wy-
stpio zaburzenie czynnoci narzdw. Zaburzenia
czynnoci narzdw (wedug tej definicji) zagraaj
yciu nawet wwczas, kiedy niewydolno ta nie
miaa zwizku z uszkodzeniem narzdu, ktrego
czynno ulega zaburzeniu.
Krwotok/masywne przetaczanie pynw
Uraz najczciej prowadzi do uszkodzenia naczy
krwiononych i krwotoku. Za krwotok [3] naley
przyj utrat:
1,5 mL krwi/kg/min. w cigu 20 min.,
150 mL krwi/kg/min. w czasie 1 godz.
Konieczno wyrwnywana strat krwi polega na
przetaczaniu m.in. krwi lub jej skadnikw. O ma-
sywnym przetoczeniu krwi [3] mona mwi wtedy,
gdy zasza konieczno przetoczenia 50% objtoci
krwi krcej w cigu 3 godz. lub jednej objtoci
krwi krcej w czasie 24 godz. Wojskowa suba
zdrowia za masywne przetoczenie uznaje koniecz-
no przetoczenia co najmniej 10 jednostek krwi
penej w cigu 24 godz.
Wstrzs
Utrata duej objtoci krwi prowadzi do niedotlenie-
nia tkanek. Niedotlenienie tkanek (stan nieadekwat-
nego dostarczania tlenu do komrek) zdefiniowane
zostao jako wstrzs [4, 5].
W opinii autora najbardziej trafn systematyk
wstrzsu jest podzia opisany przez Hinshawa
i Coxa [4], ktrzy dziel wstrzs na: hipowolemiczny,
ograniczajcy, kardiogenny i dystrybucyjny. Wedug
tej klasyfikacji wstrzs hipowolemiczny podzielony
zosta na krwotoczny i niekrwotoczny, wstrzs krwo-
toczny na widoczny i niewidoczny.
Takie spojrzenie na wstrzs krwotoczny wynika
z praktyki, jako e przy zym wietle czy u niedo-
tlenionego rannego nie bdzie mona okreli, czy
krew jest jasna czy ciemna (trudno okreli, czy jest
to ttnica czy ya). Z kolei u rannego z niskim cinie-
niem krwi wypyw krwi moe nie mie charakteru
pulsujcego.
Nie sposb si rwnie nie zgodzi z podziaem
wstrzsu krwotocznego na widoczny i niewidoczny
zamiast zewntrzny i wewntrzny. Udzielanie po-
mocy rannym w nieprzyjaznym rodowisku (noc,
ze warunki atmosferyczne, zagroenie ratownika
i ratowanego, a nade wszystko szczelne ubranie
poszkodowanego) powoduje, e krwotok spenia za-
oenia zewntrznego (przez naruszone powoki wy-
pywa krew). Jednak szczelne ubranie uniemoliwia
swobodny wypyw krwi na zewntrz (zatem krwotok
jest wprawdzie zewntrzny, tyle e niewidoczny).
Wstrzs hipowolemiczny powoduje obnienie obci-
enia wstpnego. Mechanizmem kompensacyjnym
jest odpowied wspczulna skutkujca skurczem
naczy oporowych w trzewiach, skrze i miniach
szkieletowych (chodna i wilgotna skra, tachykar-
dia). Mniej wicej w tym samym czasie dochodzi
do skurczu naczy ylnych (aktywacja ukadu
renina-angiotensyna-aldosteron, RAA). O ile od-
powied ukadu sercowo-naczyniowego wystpuje
natychmiast, o tyle odpowied neurohormonalna
jest opniona o 1060 min.
S10033130007.indd 30 11.09.2013 14:58
31
Dorosy czowiek moe straci:
1000 mL krwi z rany klatki piersiowej powodu-
jcej uszkodzenie puca,
2000 mL krwi z uszkodzonej wtroby,
2000 mL krwi z uszkodzonej ledziony,
>5000 mL krwi ze zamanej miednicy,
800 mL krwi ze zamanej koci ramiennej,
400 mL krwi ze zamanego przedramienia,
2000 mL krwi ze zamanego uda,
1000 mL krwi ze zamanego podudzia.
Wan informacj dla ratownika jest objto utra-
conej krwi. Wiedza ta pozwala zaplanowa leczenie
i na miejscu zdarzenia, i w szpitalu, ktry wie na co
powinien si przygotowa (w oparciu o informacje
uzyskane od zespou ratunkowego). Wszelkie prby
oceny utraty krwi opierajce si na objawach klinicz-
nych dotycz wycznie modych i zdrowych ludzi.
Maj oni lepsz tolerancj na utrat krwi i niezabu-
rzone mechanizmy kompensacyjne.
Najbardziej znan klasyfikacj szacunkowej oceny
utraconej krwi jest klasyfikacja Amerykaskiego
Towarzystwa Chirurgw (Tab. 1). Klasyfikacja ta,
kierujc si 7 objawami klinicznymi (czsto pra-
cy serca, cinienie ttnicze krwi, cinienie ttna,
powrt woniczkowy, czsto oddechw, diureza
i stan przytomnoci), kwalifikuje rannego do jed-
nej z czterech grup. W zalenoci od tego pozwala
domniemywa, jak objto krwi utraci ranny
i przetoczenia jakich pynw wymaga.
Statystyka
Statystyka obrae mnogich i wielonarzdowych
jest nieubagana.
Ponad poowa rannych ginie na miejscu wypadku
[6, 8, 12] 40% z powodu krwotoku [7], najczciej
przed przybyciem zespou ratunkowego lub w czasie
transportu. 2/3 poszkodowanych (spord pozo-
staych 50%), ktrzy przeyli, dociera do szpitala
w stanie bezporedniego zagroenia ycia. 25% z nich
umiera wrd objaww wstrzsu hipowolemiczne-
go, ostrej niewydolnoci oddechowej lub z powodu
uszkodzenia orodkowego ukadu nerwowego oraz
koagulopatii [911]. Ta ostatnia moe mie cha-
rakter ostrej koagulopatii pourazowej lub zespou
rozsianego wykrzepiania wewntrznaczyniowego.
Po co i kiedy naley przetacza pyny w ostrej
hipowolemii?
Podstawowym elementem ratowania ycia ran-
nych, u ktrych rozpoznano wstrzs hipowolemiczny
krwotoczny, jest zatamowanie krwotoku i zwiksze-
nie strumienia tlenowego przez podjcie tlenoterapii,
zabezpieczenie dostpu naczyniowego i wypenienie
oyska naczyniowego oraz podanie kwasu tranek-
samowego w dawce 1,0 (i powtrzenie dawki po
8 godz.) [13]. Pynoterapia ma na celu:
jak najszybsze przywrcenie natlenienia tkanek,
niedopuszczenie do wystpienia zaburze bio-
chemicznych,
Ochron czynnoci nerek,
unikanie powika zwizanych z przetoczeniem
pynw (wybr moliwie najlepszego preparatu).
Skutkiem waciwie prowadzonej pynoterapii jest
przywrcenie objtoci wewntrznaczyniowej, przy-
wrcenie skadu krwi (stenia hemoglobiny) dla
umoliwienia przenoszenia tlenu i wyrwnanie
zaburze krzepnicia.
Wszystko to podejmowane jest po to, aby zapobiec
rozwiniciu wstrzsu wtrnego (bdcego skutkiem
konwersji ze wstrzsu pierwotnego, czyli utraty
krwi). Dla pnego wstrzsu charakterystyczne jest:
zwikszenie przepuszczalnoci kapilar,
utrata objtoci osocza,
obrzk tkanek,
Tabela 1. Klasyfikacja utraty krwi wg Amerykaskiego Towarzystwa Chirurgw (1997). Warto szacunkowa dla 70 kg
mczyzny.
I stopie II stopie III stopie IV stopie
Utrata krwi (mL) <750 7501500 15002000 2000
Utrata krwi (%) <15 1530 3040 40
Czsto pracy serca (/min.) <100 >100 >120 140
Cinienie ttnicze krwi Prawidowe Prawidowe Obnione Obnione
Powrt woniczkowy Prawidowy Przeduony Przeduony Przeduony
Czsto oddechw 1420 2030 3035 >35
Diureza (mL/h) 30 2030 515 Nieoznaczalna
Przytomno Niepokj Niepokj Niepokj,
spltanie
Spltanie,
senno
Uzupenienie pynw Krystaliody Krystaliody Krystaliody
+krew
Krystaliody
+krew
S10033130007.indd 31 11.09.2013 14:58
32
obrzk rdmiszowy (puca, nerki),
niewydolno wielonarzdowa.
Pynoterapia moe by podejmowana na kadym eta-
pie udzielania pomocy (w okresie przedszpitalnym, w
szpitalnym oddziale ratunkowym, w czasie operacji
i podczas leczenia w oddziale intensywnej terapii).
Wane, eby bya prowadzona w rozsdny sposb.
Tabela 2 przedstawia schemat postpowania opraco-
wany w armii USA. Wedug niego u rannych, u kt-
rych podejrzewane jest niekontrolowane krwawienie
wewntrzne (brzuch, klatka piersiowa), nie powinny
by przetaczane pyny w okresie przedszpitalnym.
Czy susznie?
Istniej dwie strategie postpowania na miejscu
wypadku [12, 14]. Pierwsza, okrelana jako bierz
i pd (scoop and run), oparta jest na podjciu
podstawowych czynnoci ratowania ycia:
zaopatrzeniu krwotoku zewntrznego:
a. opask zaciskow (staza taktyczna), jeeli rana
dotyczy koczyn (Ryc. 1),
b. wytamponowaniem rany gaz hemostatyczn
(Celox Gauze, Quick-Clot Gauze) i zaoeniem opa-
trunku uciskowego (Ryc. 23),
c. uyciem proszku hemostatycznego (Quick-Clot)
zamiast gazy hemostatycznej, jeeli nie ma moli-
woci wytamponowania rany i zaoenia opatrunku
uciskowego (Ryc. 4),
bezprzyrzdowym udronieniu drg oddecho-
wych i podjciu wentylacji zastpczej workiem
oddechowym,
podjciu poredniego masau serca,
unieruchomieniu krgosupa (w odcinku szyj-
nym),
unieruchomieniu zama.
Druga strategia postpowania, zosta i ratuj (stay
and play), zakada podjcie zaawansowanych czyn-
noci ratowania ycia, wrd ktrych wymienione
zostay:
ostateczne zabezpieczenie dronoci drg odde-
chowych (przyrzdowe),
torakopunkcja igowa odbarczajca (Ryc. 5),
konikotomia/tracheotomia, np. zestawem PCK,
dostp naczyniowy i przetaczanie pynw:
a. doylny (IV),
b. doszpikowy (IO):
1. do mostka (>12 r..), np. FAST I
(Ryc. 6),
2 . do ko c i pi s z c z e l owe j
(bez ogranicze wiekowych)
(Ryc. 7).
Zatem jedynie strategia zosta i ratuj zakada uzy-
skanie dostpu naczyniowego i przetaczanie pynw.
Postpowanie polegajce na odstpieniu od prze-
taczania pynw i jak najszybszym transporcie
rannego do szpitala w sytuacji, kiedy wystpuje
u niego krwotok wewntrzny (do j. brzusznej lub klat-
ki piersiowej), spenia kryteria primum non nocere
(po pierwsze nie szkodzi). Zakada bowiem, e nie
naley traci cennego czasu na wprowadzenie kaniuli
do yy (w skrajnie niesprzyjajcych warunkach)
i przetaczanie pynw, ktre podwyszaj cinienie
ttnicze krwi i, tym samym, nasilaj krwawienie
z uszkodzonych naczy i przyspieszaj moment
dekompensacji chorego oraz mier. Jak najszybsze
przetransportowanie rannego do szpitala, w ktrym
bdzie oczekiwa na niego przygotowany zesp
1
2
3
Ryc. 1. Opaska zaciskowa tzw. staza taktyczna (combat
aplication torniquet, CAT)
Ryc. 2. Gaza hemostatyczna Celox-Gauze
Ryc. 3. Gaza hemostatyczna Quick-Clot
S10033130007.indd 32 11.09.2013 14:58
33
(przygotowany do operacji, poniewa wczeniej
zosta powiadomiony przez zesp ratunkowy),
zwiksza szanse uratowania chorego.
Jeeli u rannego udao si opanowa krwotok przez
zaoenie opaski zaciskowej (stazy taktycznej), wy-
tamponowanie rany i zaoenie opatrunku ucisko-
wego czy uycie proszku hemostatycznego [1517],
to konieczne jest:
rozpoczcie tlenoterapii,
zabezpieczenie co najmniej dwch doylnych
dostpw naczyniowych,
rozpoczcie przetaczania 1000 mL 0,9% NaCl,
lub mleczanu Ringera, jeeli skurczowe cinienie
ttnicze krwi <90 mmHg (przy urazach mzgu <110
mmHg),
utrzymywanie redniego cinienia ttniczego krwi
(MAP=4050 mmHg),
unikanie uywania amin katecholowych, jako
e w ostrej hipowolemii gwnym czynnikiem hi-
potensji jest obnienie obcienia wstpnego (nato-
miast aminy katecholowe podwyszaj obcienie
nastpcze),
efektywne umierzenie blu (opioidowymi lekami
przeciwblowymi),
opanowanie pobudzenia psychoruchowego, ktre
moe by rwnie spowodowane niedotlenieniem
chorego,
dbao o normotermi, ktra przejawia si w za-
pobieganiu (przez aktywne ogrzewanie zewntrzne)
utraty ciepa, przetaczanie ciepych pynw i uycie
folii termoizolacyjnej. Aktywne ogrzewanie ze-
wntrzne moe by realizowane dziki uyciu kocw
chemicznych, np. Ready-Heat (Ryc. 8), ktre w cigu
kilku minut po wyjciu z prniowego opakowania
rozgrzewaj si do 53C i zachowuj temperatur
przez 8 godz. Dbao o normotermi jest jednym
z trzech czynnikw (obok kwasicy i niedotlenienia)
predysponujcych rannego, ktry znajduje si we
wstrzsie hipowolemicznym, do wystpowania za-
burze krzepnicia,
jak najszybsze przetransportowanie rannego do
szpitala po wczeniejszym poinformowaniu zespou
ratunkowego szpitala o stanie chorego oraz o ko-
niecznoci przygotowania do prowadzenia dalszych
dziaa ratunkowych.
Wymienione wczeniej zalecenia rni si nieznacz-
nie od wytycznych armii USA (Tab. 2) [18, 19], ktre
w takich okolicznociach nakazuj przetoczenie
1000 mL 6% hydioksyelylowanej skiobii (HAES
Hespan). W przekonaniu autora wytyczne armii USA
s bardziej spjne, jako e obliguj zesp ratunkowy
do pizeloczenia koloidu (HAES), a nie kiyslaloidu
(0,9% NaCl czy mleczan Ringera). Wiadomo bowiem,
e krew jest koloidem.
4
5
6
7
Ryc. 4. Proszek hemostatyczny Quick-Clot
Ryc. 5. Iga do torakopunkcji igowej odbarczajcej (3,25
cala; 14 Ga)
Ryc. 6. Zostaw doszpikowy (mostek); FAST
Ryc. 7. Iga doszpikowa (ko piszczelowa)
Ryc. 8. Chemiczny koc termiczny Ready-Heat
8
S10033130007.indd 33 11.09.2013 14:58
34
Resuscytacja ma objtoci HyperHAES
W przekonaniu wielu autorw [2022], jeeli
opanowano krwawienie, a wystpuj objawy wstrz-
su krwotocznego, naley rozway przetoczenie
stonej soli z hydroksyetylowan skrobi. Po-
czenie maej objtoci hydroksyetylowanej skrobii
z roztworem stonego chlorku sodu jest okrelane
jako resuscytacja ma objtoci (small volume
resuscitation SVR).
Poprzez przesunicie pynu z przestrzeni zewntrz-
naczyniowej do wewntrznaczyniowej hipertonicz-
ny roztwr NaCl szybko zwiksza objto krwi
krcej. Stona sl (7,2% NaCl) odpowiada za
uruchomienie mechanizmu szybkiego przesunicia
pynu endogennego. Hydroksyetylowana skrobia
(koloid) wie wod, co zapewnia dugotrway efekt
objtociowy. Woda endogenna jest mobilizowana
gwnie z erytrocytw i komrek endothelium (na-
czy krwiononych). Po podaniu pynu szybko ulega
zwikszeniu objto krwi krcej (przekraczajcej
36 razy objto przetoczonego preparatu). Ponad-
to w wyniku odwodnienia endothelium poprawie
ulega przepyw krwi w mikrokreniu i tym samym
zwikszeniu ulega dostarczanie tlenu do tkanek.
Golowym do podania piepaialem jesl HypeiHAES,
w ktrego skadzie znajduje si 6% r. hydroksyetylo-
wanej skrobii (200/05) z 7,2% NaCl. Lek jest konfek-
cjonowany w workach zawierajcych 250 mL pynu
gotowego do podania, ktry naley przetoczy w
objloci 4 mL/kg mc. Chaiakleiyslyka HypeiHAES:
zawarto:
a. Na+ 1232 mmol/L,
b. Cl- 1232 mmol/L,
pH=3,56,0,
osmolarno 2464 mOsm/L,
cinienie koloidoosmotyczne 36 mmHg.
Podanie piepaialu HypeiHAES w objloci 4 mL/kg,
w czasie 25 min. powoduje:
natychmiastowe zwikszenie cinienia ttniczego
krwi i rzutu serca (CO cardiac output) przy zmniej-
szeniu obwodowego oporu naczyniowego (SVR),
natychmiastowe zwikszenie przepywu w mi-
krokreniu,
zmniejszenie niekorzystnych nastpstw niedo-
krwienia i reperfuzji,
zwikszenie diurezy (wynikajce z polepszenia
perfuzji narzdowej),
bl (dlatego pyn infuzyjny naley podawa do
duych naczy ylnych, a najlepiej przez dostp
centralny),
martwic tkanek, jeeli lek uleg wynaczynieniu.
HypeiHAES mona bezpiecznie podawa jedynie
wwczas, gdy opanowano krwotok, bowiem ob-
nienie obwodowego oporu naczyniowego (SVR)
zwiksza krwawienie. Warto doda, e preparat ma
znaczn osmolarno (bomba osmotyczna), co po-
woduje, e doskonale si nadaje do leczenia chorych
z cikim urazem czaszkowo-mzgowym, ktremu
towarzyszy obrzk mzgu [23].
Z pizeciwwskaza do podawania HypeiHAES naley
wymieni:
nadwraliwo na hydroksyetylowan skrobi,
hiperwolemi,
niewyrwnan zastoinow niewydolno serca,
cik niewydolno wtroby,
zaburzenia hemostazy,
niewydolno nerek z bezmoczem,
pord,
hiperosmi,
odwodnienie,
cik hipo- lub hipernatremi,
cik hipo- lub hiperchloremi.
Idealny pyn infuzyjny
W tym miejscu mona zada dwa pytania: czy
istnieje idealny pyn sucy wypenieniu oyska
naczyniowego do leczenia ostrej hipowolemii? oraz,
jakie takowy pyn powinien spenia warunki? Ide-
alny pyn powinien:
poprawi perfuzj ju od razu po przetoczeniu
maej objtoci,
mie dobroczynny wpyw na ekstrakcj tlenu
w tkankach:
a. dostarczanie tlenu,
b. zuycie tlenu,
mie odpowiedni skad, take w odniesieniu do
pH i stenia elektrolitw,
mie odpowiednio dugi czas dziaania,
by:
a. sterylny,
b. stabilny,
c. gotowy do podania,
d. niedrogi.
Krystaloidy i koloidy
Gdy analizuje si, ktry p yn mona poda
rannym wymagajcym uzupenienia objtoci we-
wntrznaczyniowej, naley krtko scharakteryzowa
dwa gwne rodzaje pynw infuzyjnych: krystaloidy
i koloidy.
Tabela 2. Postpowanie przedszpitalne u rannych
znajdujcych we wstrzsie krwotocznym (procedura armii
USA).
Stan fizyczny Postpowanie
Zatamowany krwotok
(bez objaww
wstrzsu)
Nie przetacza pynw
Zatamowany krwotok
(z objawami wstrzsu)
HAES" (Hespan) 1000 mL
Niekontrolowane
krwawienie
wewntrzne (brzuch,
klatka piersiowa)
Nie przetacza pynw
S10033130007.indd 34 11.09.2013 14:58
35
Krystaloidy
Krystaloidy s roztworami elektrolitw lub nisko-
czsteczkowych wglowodanw (Tab. 3). Mog
dyfundowa przez bon naczy wosowatych i,
uwaga, po 1 godzinie jedynie 1/5 podanej objtoci
pozostaje w naczyniach. Pozostaa cz (4/5!) ulega
przemieszczeniu do przestrzeni pozanaczyniowej.
Mog by podawane dla zapewnienia podstawowe-
go zapotrzebowania na pyny, wyrwnywania strat
pynw i korygowania okrelonych zaburze.
Niedogodnoci w podawaniu krystaloidw jest fakt,
e 4/5 podanej objtoci przechodzi do przestrzeni
pozanaczyniowej, bez uzupeniania wolemii. Za-
warto sodu w pynie infuzyjnym, wskutek zmian
osmolarnoci, powoduje powstawanie obrzkw.
Obrzk, w wyniku ucisku kapilar, zaburza perfuzj
tkankow i utlenowanie tkanek. Obrzk jelit pro-
wadzi do zaburze perystaltyki i predysponuje do
wystpowania nudnoci i wymiotw. Obrzknite
struktury wolniej ulegaj gojeniu i trudniej poddaj
si dziaaniu lekw umierzajcych bl, ponadto
obecno chloru w pynach infuzyjnych predyspo-
nuje do wystpowania kwasicy hiperchloremicznej.
Na koniec pyny infuzyjne maj niskie pH, przez
co przetoczenie ich w duej objtoci nakazuje wy-
rwnywanie kwasicy.
Autor pragnie podkreli, e dla ratowania ycia
rannego znajdujcego si we wstrzsie hipowole-
micznym nie mona bezkrytycznie przyjmowa
ogranicze (naukowych dywagacji) sugerujcych
niekorzystny wpyw niektrych krystaloidw (i
skadu niektrych z nich) na ywy organizm. Naley
bezwzgldnie przetacza pyny (0,9% NaCl, mleczan
Ringera, ale take inne krystaloidy) wedug standar-
dw podanych w dalszej czci pracy. Jest to jedyny
sposb na uratowanie ciko rannego czowieka w
oczekiwaniu na dostp do preparatw krwi.
Koloidy
Koloidy s wielkoczsteczkowymi substancjami
sucymi do zastpowania osocza i wyrwnywania
strat objtoci wewntrznaczyniowej (Tab. 4). Mona
je podzieli na:
koloidy naturalne:
a. albuminy ludzkie,
b. roztwory biaek osocza,
c. wieo mroone osocze (FFP),
koloidy sztuczne:
a. hydroksyetylowana skrobia,
b. roztwory elatyny.
Koloidy wytwarzaj cinienie onkotyczne (maj zdol-
no wizania odpowiedniej objtoci wody). Koloidy
nie mog swobodnie przechodzi przez bony naczy
wosowatych, (przez co pozostaj duej w wietle na-
czynia), a ich efekt objtociowy uwarunkowany jest:
wielkoci czsteczki,
stopniem dyspersji roztworu,
cinieniem koloidoosmotycznym,
lepkoci,
rozpadem i wydalaniem.
Koloidy podzielone zostay rwnie na preparaty
(Tab. 5):
zwikszajce objto osocza (ich cinienie ko-
loidoosmotyczne jest wysze ni cinienie osocza,
przez co wywouj przemieszczenie pynu ze rd-
miszu do wiata naczy krwiononych),
preparaty osoczozastpcze (ich cinienie kolo-
idoosmotyczne jest takie samo, jak cinienie osocza,
zatem ich przetoczenie zwiksza objto wewntrz-
naczyniow o objto, w jakiej zostay przetoczone).
Postpowanie w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym
(SOR)
Przyjcie chorego do szpitala obliguje zesp
Tabela 3. Chaiakleiyslyka kiyslaloidw. *mEq/L
Rodzaj
preparatu
Na
+
* K
+
* Cl
-
* Zasada* Ca
2+
* Mg
2+
* pH kcal/L Osmolarno
Osocze 138 5 108 27 5 3 7,4 12 izotoniczny
5% glukoza - - - - - - 4,5 200 hipotoniczny
Jonosteril Basic 49,1 24,9 49,1 10 - 2,5 4,55,5 200 hipertoniczny
10% glukoza 4,5 400 hipertoniczny
0,9% NaCl 154 - 154 - - 6,0 izotoniczny
Mleczan
Ringera
130 4 109 28 3 6,5 izotoniczny
Roztwr
Ringera
130 4 109 28 3 - 200 hipertoniczny
PWE 140 4 106 45 2,5 1 4,57,5 izotoniczny
Sterofundin 140 4 106 45 2,5 1 - izotoniczny
S10033130007.indd 35 11.09.2013 14:58
36
SOR do penego badania rannego (m.in. wykonanie
badania eFAST: USG jamy brzusznej, worka osier-
dziowego i jam opucnych), pobrania krwi w celu
wykonania bada dodatkowych (oznaczenie grupy
krwi i podjcie decyzji o przetaczaniu krwi na
ratunek) oraz rozpoznania wstrzsu. W trakcie
tych czynnoci konieczne jest zwrcenie uwagi na
moliwe trudnoci diagnostyczne zwizane ze sta-
nem chorego i okolicznociami przyjcia, do ktrych
mona zaliczy [15, 16]:
wspistniejce obraenia orodkowego ukadu
nerwowego,
wiek,
budow ciaa (skrajnie asteniczn i atletyczn),
przyjmowane leki (przede wszystkim leki a-adre-
nolityczne, ktre zaburzaj odruchow tachykardi
wtrn do hipowolemii),
hipotermi,
uycie elektrycznej wewntrznej stymulacji serca
(rozrusznik),
ubranie (specjalne/wodoszczelne/rzepy/buty/
ubranie motocyklisty) uniemoliwiajce szybk
ocen powok,
moliwo powstania obrae ciaa bdcych
skutkiem dziaania substancji odurzajcych (alkohol,
leki, narkotyki).
W szpitalnym oddziale ratunkowym konieczne
jest szybkie zdiagnozowanie rannego i zatrzyma-
nie krwotoku, uwzgldniajce tzw. wielk pitk
krwotokw:
I. zewntrzny:
badanie kliniczne,
inwazyjny pomiar cinienia ttniczego
krwi. W stanie wstrzsu dopuszczalne jest wprowa-
dzenie kaniuli do ttnicy udowej dla okresowego po-
bierania krwi (gazometrii i cigego monitorowania
BP),
II. klatki piersiowej:
badanie kliniczne, eFAST, zdjcie rent-
genowskie klatki piersiowej,
drena jamy opucnej (nawet bez weryfi-
kacji rentgenem, jeeli podejrzewane jest krwawienie
do jamy opucnej). Drena powinien by wykonany
jedynie w tzw. trjkcie bezpieczestwa (Ryc. 9). Dren
nie powinien by wprowadzany do jamy opucnej na
trokarze, a jedynie na tpo,
III. brzucha:
badanie kliniczne,
eFAST, di agnost yczne p ukani e
otrzewnej, tomograf ia komputerowa,
laparoskopia, laparotomia,
IV. miednicy:
badanie kliniczne,
zdjcie rentgenowskie, tomograf ia
komputerowa, angiografia,
V. koci dugich.
Zawsze najwaniejszym problemem i dylematem
po przyjciu rannego jest odpowied na pytanie:
diagnozowa czy operowa? [24, 25]:
jeeli ranny jest stabilny hemodynamicznie, to
powinna by prowadzona diagnostyka obrazowa.
jeeli chory nie jest stabilny hemodynamicznie, to:
a. jeeli istnieje moliwo wykonania spi-
ralnego badania tomograficznego (TK) caego ciaa
w cigu 2 min., rannego naley:
1. diagnozowa obrazowo,
2. przetacza
pyny i podj decyzj o operacji
w trybie damage control surgery
(zabiegi ratujce ycie,
abbreviated laparotomy/
thoracotomy skrcona
laparotomia/torakotomia).
Tabela 4. Koloidy charakterystyka.
Osocze HemoHES" 6% Voluven"
(Fresenius)
Teliaspan"
(BBraun)
Volulyle"
(Fresenius)
Hexlend"
(Hospira)
Na
+
(mmol/L) 142 154 154 140 137 143
K
+
(mmol/L) 4,5 4 4 3
Ca
2+
(mmol/L) 2,5 2,5 - 5
Mg
2+
(mmol/L) 0,85 1 1,5 0,9
HCO
3
-
(mmol/L) 24
Mleczan
(mmol/L)
1,5 28
Octan (mmol/L) - 24 34 -
Jabczan
(mmol/L)
- 5
Osmolarno
(mOsm/L)
295 310 308 296 286,5 307
Koloid (g/L) Biako
3052
Skrobia 60 Skrobia 60 Skrobia 60 Skrobia 60
S10033130007.indd 36 11.09.2013 14:58
37
b. jeeli nie ma moliwoci wykonania
spiralnego badania tomograficznego, pozostaje:
1. natychmiast podj decyzj
o operacji w trybie damage control
surgery.
Pynoterapia w SOR (wytyczne)
Autor jest ordownikiem wdraania standardw
w stanach zagroenia ycia, uznaje przy tym, e
dopuszczanie dowolnoci w podejmowaniu terapii
na tym etapie nie zapewnia bezpieczestwa ciko
rannemu i niepotrzebnie naraa go na wystpowanie
powika moliwych do uniknicia. Armia USA
[18] opracowaa skal uwzgldniajc odpowied
na resuscytacj pynow (Tab. 6). Zakada ona
przetoczenie mleczanu Ringera dorosemu ranne-
mu w objtoci 2000 mL, a dziecku 20 mL/kg. W
oparciu o reakcj ttna i cinienia ttniczego krwi na
przetoczon objto mona rozwaa wskazania do
przetaczania krystaloidw, krwi, skadnikw krwi
oraz ewentualn konieczno operacji.
Opisana skala, podobnie jak i nastpna, odnosz si
jedynie do modych i internistycznie zdrowych ludzi.
Armia USA okrelia kryteria wczesne i pne py-
noterapii dla rannych znajdujcych si we wstrzsie
hipowolemicznym (Tab. 7) [18]. Udzielajcy pomocy
rannemu, po opanowaniu krwotoku, powinni d-
y do utrzymania okrelonych wartoci cinienia
ttniczego krwi, ttna, hematokrytu, stenia mle-
czanw, rzutu serca (CO) i parametrw rwnowagi
kwasowo-zasadowej. Te wartoci stanowi minimum
zapewniajce rannemu perfuzj i utrzymanie stru-
mienia tlenowego.
Wartoci okrelone w celach wczesnych w wikszym
stopniu odbiegaj od przyjtych norm (za wyjtkiem
hematokrytu), ni wartoci okrelone w kryteriach-
celach pnych niemniej nie naraaj chorego na
wystpienie zaburze gronych dla ycia.
Tabela 5. Efekl objlociowy wybianych kiyslaloidw
i koloidw.
Objto
przetoczona
[mL]
Rodzaj pynu
infuzyjnego
Zwikszenie
objtoci osocza
[mL]
1000 5% glukozy 100
1000 mleczan Ringera 250
250 7,5% NaCl 1000
500 5% albuminy 375
100 25% albuminy 450
500 Volulyte 500
Tabela 6. Przewidywane czynnoci ratunkowe w zalenoci od odpowiedzi na resuscytacj pynow mleczanem Ringera
(doroli 2000 mL, dzieci 20 mL/kg m.c.); armia USA.
Zmiany Szybka odpowied Przejciowa odpowied Brak reakcji
Czynnoci yciowe Powrt do wartoci
prawidowych
Przejciowa poprawa, po
ktrej BP i HR
Utrzymywanie
si wartoci
nieprawidowych
Szacunkowa utrata krwi 1020% 2040% >40%
Konieczno przetaczania
wikszej objtoci
krystaloidw
Mao prawdopodobna Wysoce prawdopodobna Wysoce prawdopodobna
krwi
Mao prawdopodobna Bardziej prawdopodobna Konieczna
skadnikw krwi
Mao prawdopodobne Wysoce prawdopodobne Konieczne przetaczanie
i to w trybie ratunkowym
Konieczno interwencji
chirurgicznej
Moliwa Prawdopodobna Konieczna
Tabela 7. Cele pynoterapii wedug armii USA.
Parametr Cel wczesny Cel pny
SAP (mmHg) 90 >100
HR (/min.) <120 <100
HCT (%) >25 >20
Mleczany Warto nisza, ni
ta ktra bya w I
badaniu
Norma
Rzut serca (CO) Zaleny od cinienia
ttniczego
Moliwie
wysoki
RKZ Brak kwasicy
oddechowej
Akceptowalna
kwasica metaboliczna
Norma
S10033130007.indd 37 11.09.2013 14:58
38
Zaburzenia krzepnicia krwi (w wyniku wstrzsu
krwotocznego i okolicznoci towarzyszcych
uzupenianiu strat krwi)
Przetoczenie duej objtoci pynw zwizane jest
z ryzykiem wystpowania koagulopatii. Ta z kolei
moe przebiega pod postaci:
ostrej koagulopatii pourazowej (ACoTS),
zespou rozsianego wykrzepiania wewntrzna-
czyniowego (DIC).
W rozpoznawaniu zaburze krzepnicia powinny
by brane pod uwag: okolicznoci zdarzenia (tempe-
ratura otoczenia, niedotlenienie, czas hipotensji), ob-
jto utraconej krwi, objto, rodzaj i temperatura
przetoczonych pynw, natlenienie, umierzenie blu
oraz wyniki bada dodatkowych: liczba pytek krwi,
stenie fibrynogenu i D-dimerw oraz warto mi-
dzynarodowego wspczynnika krzepnicia (INR).
Przydzielajc liczb punktw w zalenoci od wy-
nikw bada dodatkowych mona domniemywa
o charakterze zaburze krzepnicia [26, 27]:
liczba pytek krwi:
a. <50000 2 pkt,
b. 50000100000 1 pkt,
fibrynogen:
a. <1 g/dL 1 pkt,
D-dimery:
a. >4 mg/L 3 pkt,
b. 0,394 mg/L 2 pkt,
INR:
a. >2,3 2 pkt,
b. 1,42,3 1 pkt.
I w ten sposb, jeeli liczba punktw po zsumowaniu
bdzie rwna lub wysza od 5, mona podejrzewa
wystpowanie zespou rozsianego wykrzepiania we-
wntrznaczyniowego (DIC). Jeeli warto INR lub/i
INR przekracza odpowiednio 35 s lub/i 1,2 mona
myle o ostrej koagulopatii pourazowej (ACoTS).
Rozwaania o zaburzeniach krzepnicia s koniecz-
ne, poniewa zaburzenia te wystpuj w konsekwen-
cji krwotoku i wstrzsu urazowego oraz ulegaj
pogbieniu [2628], ktre moe wynika ze stanu
fizycznego (choroby wspistniejce i przyjmowane
wczeniej leki), moe nastpi po przetoczeniu 2000
mL pynw i ktre moe ulec dalszemu nasileniu
w przebiegu hipoperfuzji, hipotermii, kwasicy, hi-
perkatecholaminemii, zaburze elektrolitycznych.
Zapobieganie hipotermii
W leczeniu chorych, ktrzy wymagaj przetocze-
nia duej objtoci pynw, konieczna jest naleyta
dbao o temperatur przetaczanych pynw. Wa-
ciw ich temperatur s w stanie zapewni aparaty
do wymuszonej infuzji ciepych pynw, take krwi.
Znane s dwa takie urzdzenia: Belmont (Ryc. 10),
dziki ktremu mona przetoczy pyn w temp.
39,1oC o maksymalnym przepywie 750 mL/min.,
i Level I (Ryc. 11), ktry podgrzewa pyny do 40C
i dziki zestawowi DL-300 moe je poda w przepy-
wie do 1000 mL/min. Aparaty te maj swoje ogra-
niczenia, przede wszystkim moliwych rodzajw
przetaczanych pynw (Tab. 8).
Kliniczne wykadniki wiadczce o odpowiedniej
perfuzji
Szpital jest miejscem, w ktrym ranny znajdujcy
si we wstrzsie powinien by naleycie monitoro-
wany [29]. Dziki temu jest bowiem moliwe mody-
fikowanie terapii, take w odniesieniu do rodzaju
przetaczanych pynw i wdraania bd zaniechania
stosowania pewnych lekw. Klinicznymi wskanika-
mi wiadczcymi o prawidowej perfuzji s:
Tabela 8. Pyny polecane do przetaczania w aparacie do
szybkiego przetaczania pynw Belmont.
Tabela 9. Parametry suce znalezieniu odpowiedzi na
reakcj na przetoczenie pynw (10 cmH
2
O=7,3 mmHg)
Wskazwka CVP
(cmH
2
O)
PCWP
(mmHg)
Wlew
Start <8
<12
=12
<10
<14
=14
200 mL/10 min.
100 mL/10 min.
50 mL/10 min.
Odpowied
na wlew
>5 >7 Stop
Po 10 min. =2
>2=5
>5
=3
>3=7
>7
Kontynuacja
Odczeka 10
min.
Stop
Po
kolejnych
10 min.
Wci
>5
=2
Wci
>3
=3
Stop
Powtrzy
S10033130007.indd 38 11.09.2013 14:58
39
rednie cinienie ttnicze krwi (MAP), ktre prze-
kada si na cinienie perfuzyjne (w tym mzgowe
i trzewne),
stan wiadomoci,
diureza,
powrt woniczkowy,
perfuzja obwodowa (ustpowanie marmurkowa-
tej skry, przywrcenie prawidowej temperatury
ciaa),
prawidowa warto mleczanw w surowicy.
wyniki gazometrii krwi ttniczej,
stenie hemoglobiny,
stenie elektrolitw, a szczeglnie stenie Ca
2+
,
ktre naley bardzo czsto monitorowa w czasie
uzupeniania strat krwi i bezwzgldnie szybko sub-
stytuowa poprzez podawanie 10% CaCl
2
. Stenie
Ca
2+
jest jednym z trzech czynnikw (obok kwasicy
i hipotermii) odpowiedzialnych za zaburzenia
krzepnicia krwi.
W monitorowaniu stopnia wolemii przydatne jest
[2931]:
monitorowanie:
a. czstoci pracy serca,
b. cinienia ttniczego krwi,
uycie monitora:
a. rzutu serca (Swan-Ganz),
b. PICCO (przezpucna termodylucja, kali-
browana objto wyrzutowa),
c. Vigileo (niekalibrowana objto wyrzutowa).
Ciekawym rozwizaniem, innym od poprzednich
technik, pozwalajcym mniema o odpowiedzi na
przetoczenie, jest poda okrelonej objtoci pynu
w okrelonym czasie i obserwacja, jak bdzie si za-
chowywaa warto orodkowego cinienia ylnego
(CVP) i cinienia zaklinowania (PCWP) (Tab. 9) [32].
10
9
Ryc. 9. Trjkt bezpieczestwa dla wprowadzenia drenu
do jamy opucnej
Ryc 10. Aparat do szybkiego przetaczania pynw i krwi
Belmont
Ryc. 11. Aparat do szybkiego przetaczania pynw i krwi
Level I
Tabela 10. Przewidywane zwikszenie wartoci skadnikw
krwi po substytucji preparatw krwi.
Nazwa produktu Dawka Skutek
przetoczenia
Koncentrat
krwinek
czerwonych
1015 mL/kg HGB o 23
g/dL
Koncentrat
krwinek
czerwonych
1 IU HCT o ok. 3%
Koncentrat
krwinek
pytkowych
510 IU PLT o 50000
100000
Osocze wieo
mroone
1015 mL/kg INR 1520%
Krioprecypitat 12 IU/kg Fibrynogenu o
60100 mg/dL
11
S10033130007.indd 39 11.09.2013 14:58
40
Kiedy przetacza krew?
Wskazania do przetoczenia krwi:
obraenia ciaa, sugerujce du utrat krwi,
ktrym towarzysz znamiona niestabilnoci hemo-
dynamicznej. W takich przypadkach krew naley
zamawia i przetacza, pomimo utrzymywania si
u rannego jeszcze prawidowej wartoci hemo-
globiny. Takie okolicznoci wystpuj u chorych,
u ktrych przewidujemy du utrat krwi (wnoszc
po okolicy, ktrej dotycz obraenia ciaa, i planujc
charakter operacji, ktry moe przebiega z du
utrat krwi),
niedokrwisto, wyraajca si steniem hemo-
globiny Hb<7 g/dL (i 9 g/dL dla osb, od ktrych
z wywiadu uzyskano informacj o wspistnieniu
choroby niedokrwiennej serca),
wiek powyej 65 r..,
hematokryt <25%,
zwikszone zapotrzebowanie na tlen.
W sytuacji masywnej utraty krwi penej warto po-
myle o przetaczaniu wszystkich skadnikw krwi
w proporcji 1:1:1:1 (koncentrat krwinek czerwonych
(KKCz):wieo mroone osocze:koncentrat krwinek
pytkowych:krioprecypitat).
W Tabeli 10 przedstawione zostao przewidywane
zwikszenie skadnikw krwi po przetoczeniu
(u osoby dorosej) koncentratu krwinek czerwonych,
koncentratu krwinek pytkowych, osocza wieo
mroonego oraz krioprecypitatu [1].
Rekombinowane czynniki krzepnicia (VII
NovoSeven i zesp. protrombiny: II, VII, IX i X
Octaplex, Prothromplex)
U rannych, ktrzy doznali zamania miednicy
skutkiem czego by krwotok i wytworzenie krwiaka
przestrzeni pozaotrzewnowej, lub u chorych znaj-
dujcych si we wstrzsie krwotocznym, a przyjmu-
jcych przed wypadkiem antywitamin K (aceno-
kumarol/warfaryna) zaburzajc krzepnicie krwi,
naley rozway podanie aktywnego czynnika VII
(NovoSeven) lub czynnikw zespou protrombiny (II,
VII, IX i X Octaplex, Prothromplex). Rekombino-
wane czynniki krzepnicia przywracaj prawidowe
krzepnicie w cigu kilkudziesiciu sekund od poda-
nia drog doyln w warunkach prawidowego st-
enia Ca
2+
i temperatury ciaa bliskiej normotermii.
Przy tej okazji warto wspomnie, e coraz wiksz
popularno (popart dowodami naukowymi) [33]
zdobywa komrkowa teoria krzepnicia, ktra za
o prawidowego krzepnicia uznaje: pytki krwi,
czynnik tkankowy, Ca
2+
i aktywny VII czynnik
krzepnicia. Komrkowa teoria krzepnicia [33],
przebiegajca w trzech etapach: inicjacji, amplifikacji
i propagacji, odsuwa w przeszo kaskadow teori
krzepnicia opisan w 1964 roku, wyrniajc tor
wewntrz- i zewntrzpochodny.
Zakoczenie resuscytacji pynowej
Wyrwnanie utraconej objtoci wewntrznaczy-
niowej jest rwnoznaczne, najczciej, z uratowaniem
ycia rannego czowieka. W sposb sztuczny mona
przyj, e resuscytacj pynow mona zakoczy
w nastpujcych okolicznociach:
efektywnej tlenoterapii skutkujcej podwysze-
niem SpO
2
>97%,
intubacji i wentylacji mechanicznej, ktra za-
pewnia:
a. ustpowanie zaburze nat lenienia
(FiO
2
<0,6 przy SpO
2
>97%),
b. ustpowanie zaburze went yl acji
(ETCO
2
<60 mmHg),
uzupenienia objtoci krwi krcej (koloidy,
krystaloidy, preparaty krwi):
a. orodkowe cinienie ylne CVP=ok. 20
mmHg,
b. stenie hemoglobiny Hb=1012 g/dL,
pozytywnego wyniku wdroonej terapii (w tym
amin katecholowych), skutkujcej:
a. czstoci pracy serca HR=50120/min.,
b. redni m ci ni eni em t t ni cz y m
MAP=70110 mmHg,
c. podwyszeniem wartoci saturacji mie-
szanej krwi ylnej (ScvO
2
>65%),
d. obnieniem stenia mleczanw <2
mmol/L, ktre zwykle jest skojarzone z normalizacj
bada gazomeliycznych (pH i BE).
Wnioski
Leczenie ostrej hipowolemii, spowodowanej krwa-
wieniem zawsze rodzi dylematy, przed ktrymi staje
zesp ratunkowy. Nale do nich:
przetaczanie pynw (masywne vs restrykcyjne).
permisywna hipotensja przy niekontrolowanym
krwawieniu,
ostrone przetaczanie pynw, zatrzymanie krwa-
wienia (operacja), potem agresywne przetaczanie
pynw,
powane rozwaenie uycia roztworu hipertonicz-
nej soli z hydroksyetylowan skrobi,
mleczan Ringera lub/i hydroksyetylowana skrobia
i 0,9% NaCl jako pyny pierwszego rzutu,
KKCz, jeeli HCT<25%,
FFP i krioprecypitat tylko, jeeli istniej zabu-
rzenia krzepnicia,
rozwaenie podania NovoSeven/czynnikw
krzepnicia skadajcych si na zesp protrombiny
w wybranych wskazaniach (koci dugie, miednica,
przestrze pozaotrzewowa),
naleyta dbao o normotermi i przetaczanie
ciepych pynw,
czste wykonywanie bada i bezzwoczne wyrw-
nywanie istniejcych niedoborw.
S10033130007.indd 40 11.09.2013 14:58
41
Pimiennictwo
1. Bentsen G, Breivik H, Lundar T, Stubhaug A, et al.
Predictable reduction of intracranial hypertension
with hypertonic saline hydroxyethyl starch: a
prospective clinical trial in critically ill patients with
subarachnoid haemorrhage. Acta Anaesthesiol Scand
2004;48(9):10891095
2. Berlot G, Bacer B, Gullo A. Controversial aspects of the
prehospital trauma care. Crit Care Clin
2006;22(3):457468
3. Brongel L, Duda K (eds) Mnogie i wielonarzdowe
obraenia ciaa. Biblioteka Chirurga i Anestezjologa.
PZWL, Warszawa, 2001, pp. 812
4. Brongel L, Duda K (eds) Mnogie i wielonarzdowe
obraenia ciaa. Biblioteka Chirurga i Anestezjologa.
Wyd. PZWL, Warszawa, 2001. pp. 812
5. Cavus E, Meybohm P, Diges V, el al. Regional and local
brain oxygenation during hemorrhagic shock:
a prospective experimental study on the effects of small-
volume resuscitation with norepinephrine. J Trauma
2008;64(3):641648
6. Haas B, Nathens AB. Pro/con debate: is the scoop and
run approach the best approach to trauma services
organization? Crit Care 2008;12(5):224
7. Helm M, Hauke J, Kohler J, Lampl L The concept of
small volume resuscitation for preclinical trauma
managemenl. Expeiiences in lhe Aii Rescue Seivice.
Unfallchirurg 2013;116(4):326331
8. Hess JR, Brohi K, Dutton RP, et al. The coagulopathy
of trauma: a review of mechanisms. J Trauma
2008;65(4):748754
9. Hinshaw LB, Cox BG (eds) The fundamental mechanisms
of shock. Plenum Press, New York, 1972
10. Ibister JP: The normal haemostatic system. Crit Care
Resusc 2008;10(3):261263
11. Isenberg DL, Bissell R. Does advanced life support
provide benefits to patients?: A literature review. Prehosp
Disaster Med 2005;20(4):265270
12. Isiaelian LA, Lubnin A. Effecl of lhe combined
hypertonic colloidal solution HyperHaes on
hemodynamic and oxygen transport parameters,
intracranial pressure, and cerebral oxygenation.
Anesteziol Reanimatol 2008;2:3136
13. Johansson PI, Sorensen AM, Perner A, et al. Disseminated
intravascular coagulation or acute coagulopathy of
trauma shock early after trauma? An observational
study. Crit Care 2012;15(6):272285
14. Johansson PI, Sorensen AM, Perner A, et al. Disseminated
intravascular coagulation or acute coagulopathy of
trauma shock early after trauma? An observational
study. Crit Care 2011;15(6):272285
15. Jureczko R. Hemostaza w urazach wielonarzdowych.
Przegld Urologiczny 2004:1(23):3839
16. Keel M, Trentz O. Pathophysiology of polytrauma. Injury
2005;36(6):691709
17. Kiamei GC, Wade CE, Dubick MA, Alkins JL. Slialegies
for Small Volume Resuscitation. Proceedings of the
Symposium on Combat Casualty Care in Ground
Based Tactical Situations: Trauma Technology and
Emeigency Medical Pioceduies, 1618.08.2004, Sl.
Pete Beach, USA. [36 screens]. http://ftp.rta.nato.int/
public/Pubfulltext/RTO/MP/RTO-MP-HFM-109///MP-
HFM-109-07.pdf
18. Maiik PE, Monnel X, Teboul JL. Hemodynamic
parameters to gouide fluid therapy. Ann Intensive Care
2011;1(1):1
19. Cote CJ, Lerman J, Todres ID: A Practice of Anesthesia
for Infants and Children. Saunders, New York, 2009
20. Peden M, McGee K, Kiug E (eds) Injuiy: a leading cause
of the global burden of disease, 2000. WHO, Geneva, 2002
21. Rodiiguez RM, Rosenlhal MH: Eliology &
Pathophysiology of shock. In: Murray MJ, Coursin
DB, Pearl RG, Prough DS (eds) Critical care medicine
- Peiiopeialive managemenl. Lippincoll William &
Wilkins, London, 2003. pp. 192205
22. Sakka SG, Klein M, Reinhart K, Meier-Hellmann A.
Prognostic value of extravascular lung water in criticaly
ill patients. Chest 2002;122(6):20802086
23. Sanchez GP, Peng EW, Maiks R, Saikai PK Scoop and
run strategy for a resuscitative sternotomy following
unstable penetrating chest injury. Interact Cardiovasc
Thorac Surg 2010;10(3):467468
24. Sauaia A, Mooie FA, Mooie EE, el al. Eaily Piediclois
of postinjury multiple organ failure. Arch Surg
1994;129(1):3945
25. Sauaia A, Mooie FA, Mooie EE, el al. Epidemiology
of trauma deaths: a reassessment. J Trauma
1995;38(2):185193
26. Shanmuganathan K, Matsumoto J: Imaging of
penetrating chest trauma. Radiol Clin North Am
2006;44(2):225338
27. Shaz BH, Winkler AM, James AB, Hillyer CD, MacLeod JB.
Pathophysiology of early trauma-induced coagulopathy:
emerging evidence for hemodilution and coagulation
factor depletion. J Trauma
2011;70(6):14011407
28. Smith JP, Bodai BI, Hill AS, Frey CF. Prehospital
stabilization of critically injured patients: a failed
concept. J Trauma 1985;25(1):6570
29. Smith RM, Conn AK: Prehospital care scoop and run or
stay and play? Injury 2009;40(suppl. 4):S2326
30. Tagami T, Kushimoto S, Yamamoto Y, et al. Validation
of extravascular lung water measurement by single
transpulmonary thermodilution: human autopsy study.
Crit Care 2010;14(5):R162
31. Taylor FB, Jr, Toh CH, Hoots WK, et al. Towards
definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring
system for disseminated intravascular coagulation.
Thromb Haemost 2001;86(5):13271330
32. Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and
fluid treatment of circulatory shock. Thirteenth annual
Becton, Dickinson and Company Oscar Schwidetsky
Memorial Lecture. Anesth Analg 1979;58(2):124132
33. Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB (eds) Trauma:
Emeigency iesuscilalion. Peiiopeialive aneslhesia.
Surgical Management. Informa Healthcare, New York,
2007
S10033130007.indd 41 11.09.2013 14:58
S10033130007.indd 42 11.09.2013 14:58
Wykorzystanie antyseptykw w zapobieganiu
infekcji szpitalnych na pediatrycznych oddziaach
intensywnej opieki medycznej
Marzena Korbecka-Paczkowska
List do Redakcji
Infekcje szpitalne (hospital acquired infections)
odpowiedzialne s nie tylko za wyduony czas
pobytu pacjentw w szpitalu czy zwikszone koszty
ponoszone przez system opieki zdrowotnej, ale pro-
wadz take czsto do powika zagraajcych yciu.
Pacjenci hospitalizowani w oddziaach intensywnej
opieki medycznej poddawani s inwazyjnym proce-
durom diagnostycznym oraz terapeutycznym, ktre
zwikszaj ryzyko infekcji. Nie w peni uksztatowa-
ny i rozwinity system odpowiedzi immunologicznej
pacjentw pediatrycznych jest dodatkowym czynni-
kiem zwikszajcym ryzyko zakaenia.
Do infekcji szpitalnych na pediatrycznych OIOM do-
chodzi stosunkowo czsto. Wedug danych National
Nosocomial Infections Surveillance (NNIS> rednia
liczba infekcji siga 14.17/1000 pacjentodni [1].
W badaniu, ktre objo 512 pacjentw (r. wieku 2.2
lata), przeprowadzonym w 35 pediatrycznych od-
dziaach OIOM, do infekcji szpitalnej doszo u 11.9%
pacjentw. Najczstszymi postaciami zakaenia
byy infekcje krwi (41.3% wszystkich przypadkw),
zakaenia dolnych drg oddechowych (22.7%), in-
fekcje drg moczowych (13.3%) oraz zakaenia skry
i tkanek mikkich (8.0%) [2].
Najczciej izolowanymi czynnikami etiologicznymi
infekcji byy bakterie i grzyby. Wrd wyizolowa-
nych z zakae bakterii przewaay gronkowce
koagulazoujemne (CNS), ktre by y przyczyn
21.3% wszystkich odnotowanych infekcji, enterokoki
(13.3%), gronkowce zociste (12%) oraz P. aeruginosa
(10.7%). W zakaeniach grzybiczych dominoway
drodaki z rodzaju Candida sp., ktre stanowiy
17.3% wszystkich zakae.
Czynnikami korelujcymi ze zwikszonym ryzykiem
infekcji byy: obecno centralnych cewnikw yl-
nych, obecno cewnikw naczyniowych, cakowite
ywienie pozajelitowe oraz wentylacja mechaniczna.
W innym badaniu przegldowym, przeprowadzo-
nym w roku 2010 na 410 pacjentach hospitalizowa-
nych w pediatrycznych oddziaach OIOM, wykazano
istnienie wysokiej korelacji midzy wystpieniem
infekcji krwi, drg oddechowych i moczowych, a wy-
konaniem procedur cewnikowania (naczyniowego/
ylnego i moczowego) oraz intubacji [3].
We wzmiankowanym badaniu czynnikami etio-
logicznymi zakae krwi byy przede wszystkim
grzyby z rodzaju Candida sp. (41%) oraz gronkowce
koagulazoujemne (17%). Za infekcje drg odde-
chowych zwizane z obecnoci rurki intubacyjnej
odpowiedzialne byy Gram(-) bakterie P. aeruginosa
(52%). Z kolei grzyby Candida sp. (71%) oraz gron-
kowce koagulazoujemne (27%) odpowiedzialne byy
najczciej za infekcje drg moczowych.
Wskaniki czstoci infekcji rni si w zalenoci
od tego czy badanie przeprowadzono w kraju roz-
winitym, czy rozwijajcym si. I tak na przykad
w brazylijskim badaniu przegldowym z roku 2011
liczba infekcji zwizana z obecnoci cewnika wy-
nosia a 118/253 pacjentw pediatrycznych oddziau
OIOM [4].
Jak ju wspomniano, za wysokie ryzyko infekcji
u pacjentw pediatrycznych OIOM odpowiedzialne
s choroby podstawowy, nie w peni wyksztacony
system odpornociowy oraz wykonywane procedury
diagnostyczne oraz terapeutyczne.
Biorc jednak pod uwag przytoczone powyej dane,
zauway mona, e infekcje na pediatrycznych
oddziaach OIOM wywouj gwnie drobnoustroje
okrelane mianem flory oportunistycznej.
Bakterie, takie jak gronkowce koagulazoujemne,
gronkowce zociste, czy enterokoki, a z grzybw -
Candida sp., s drobnoustrojami zasiedlajcymi
ciao zdrowego czowieka. Dopiero przeniesienie ta-
kich drobnoustrojw w jaowe z definicji rejony ciaa,
prowadzi moe do infekcji. Wykonanie procedury
cewnikowania sprzyja wtargniciu bakterii w gb
ciaa i umoliwia im ominicie bariery, jak stanowi
wyposaona w immunologiczne systemy obronne
skra. Take nieprawidowe wykonanie intubacji
prowadzi moe do przeniesienia caych spoeczno-
ci bakteryjnych z jamy ustnej do drg oddechowych.
Nieprawidowo wykonane procedury prowadz
zatem do naruszenia rwnowagi mikrobiologicznej.
Poniewa organizm pacjenta dodatkowo osabiony
jest z przyczyny, dla ktrej poddany zosta hospita-
lizacji, proces rozwoju drobnoustrojw przebiega w
sposb uatwiony. Po przekroczeniu specyficznej dla
kadego gatunku gstoci zasiedlenia, drobnoustroje
zaczynaj tworzy struktury biofilmu.
S10033130011.indd 43 11.09.2013 15:00
44
Biofilmem nazywana jest spoeczno drobnoustro-
jw zasiedlajca dan powierzchni (np. cewnik,
rurk intubacyjn, ale take dowolny rodzaj tkanki
czy narzdu). Bakterie w formie biofilmowej okryte
s zewntrzkomrkowym luzem penicym rol
ochronn [5]. Struktur biofilmu s w stanie tworzy
zarwno bakterie, jak i grzyby, wykazano rwnie
istnienie biofilmw mieszanych, czyli grzybiczo-
-bakteryjnych.
W warunkach klinicznych czsto jedyn form
pozbycia si tej struktury jest fizyczna eradykacja
polegajca na usuniciu zasiedlonego przez biofilm
implantu lub fragmentu tkanki.
Obecnie uwaa si, e infekcje zwizane z obecnoci
cewnika (catheter-related infection) s w rzeczywi-
stoci infekcjami zwizanymi z obecnoci biofilmu
(biofilm-related infections). W przypadku cewni-
kowania, do wytworzenia struktury biofilmu doj
moe dwiema drogami. Jedn z nich jest niewaciwa
dezynfekcja miejsca wkucia. Bakterie, ktre prze-
yy dezynfekcj, wprowadzane s do krwiobiegu
poprzez kocwk cewnika.
Z kolei niewaciwa opieka nad miejscem wkucia
pozwala bakteriom na osadzenie si i utworzenie
biofilmu na cewniku. Postpujcy w czasie rozwj
biofilmu prowadzi do przeniknicia bakterii w gb
ciaa wzdu osi dugiej cewnika.
Drobnoustroje w formie biofilmowej s niezwykle
oporne na dziaanie antybiotykw. Dopiero za-
stosowanie dawek kilkudziesiciokrotnie, a nawet
kilkusetkrotnie wyszych ni te, ktre wynikaj
z antybiogramu, prowadzi do penetracji ich do
biofilmu. Oczywicie, osignicie takich ste
antybiotyku w organizmie pacjenta jest niemoli-
we. Z kolei zewntrzne stosowanie antybiotykw w
postaci maci czy kremw, nie jest dopuszczalne na
oddziaach szpitalnych, poniewa prowadzi moe
do narastania opornoci drobnoustrojw na te rodki
przeciwdrobnoustrojowe [6].
W przypadku infekcji zwizanej z obecnoci bio-
filmu, obecnie promowane jest podejcie polegajce
na [7]:zastosowaniu antybiotykoterapii ukadowej,
zapobiegajcej i chronicej przed rozprzestrzenia-
niem si bakterii w obrbie ciaa pacjenta: (a) usu-
niciu (jeli to moliwe) implantu, (b) zastosowaniu
antyseptyki w rejonie objtym infekcj.
Podobnie jak w przypadku innych typw infekcji,
take w przypadku zakae zwizanych z obecnoci
biofilmu, zapobieganie infekcji jest znacznie prostsze
ni jej zwalczanie.
Za kontaminacj cewnika, ktra prowadzi moe do
infekcji, czsto odpowiedzialny jest personel medycz-
ny. W badaniu z 2007 roku wykazano, e czstsza
dezynfekcja rk personelu oraz wzmoony nacisk
kadziony na poprawno wykonania tej procedury
prowadzi do spadku czstoci zakae zwizanych
z obecnoci cewnika z 3,9 do 1,0/1000 dni z cew-
nikiem [8]. Skutecznym sposobem zapobiegania
transmisji drobnoustrojw z personelu na pacjenta
jest zastosowanie do mycia ciaa pacjentw rkawic
zawierajcych substancj antyseptyczn, tak jak
dichlorowodorek oktenidyny. Rkawice nie tylko
zabezpieczaj pacjenta przed kontaminacj drob-
noustrojami znajdujcymi si na rkach personelu,
ale take, dziki substancji myjcej i antyseptycznej,
pozwalaj na zmniejszenie iloci bakterii i grzybw
zasiedlajcych ciao hospitalizowanego. Zastoso-
wanie rkawic antyseptycznych nie wymaga take
spukiwania wod, co zmniejsza ilo wykonywa-
nych procedur.
Za wikszo zakae odcewnikowych na pedia-
trycznych OIOM odpowiedzialne s jednak nie
drobnoustroje przenoszone przez personel, ale flora
wasna pacjenta, nazywana endogenn. Dlatego te
konieczne jest stosowanie odpowiedniego rodka
dezynfekcyjnego warunkujcego jaowe zaoenie
cewnika i nadajcego si do opieki nad miejscem
wkucia. Dziaanie takiego preparatu nie powinno
dopuci do kolonizacji cewnika, a nastpnie do
rozwoju infekcji.
Obecnie w naszym kraju do popularnie stosowanych
preparatw dezynfekcyjnych zaliczany jest 70%
roztwr alkoholu, roztwory jodu i powidonu jodu,
a take preparaty zawierajce chlorheksydyn lub
dichlorowodorek oktenidyny.
70% roztwr alkoholowy, stosowany do antyseptyki
skry przed implantacj cewnika, charakteryzuje si
nisk zgodnoci wzgldem wielu rodzajw cewni-
kw. W przypadku braku zgodnoci materiaowej
cewnika z alkoholem, naley zastosowa wodny
roztwr zawierajcy substancj antyseptyczn.
Do pielgnacji miejsca wkucia korzystne jest stoso-
wanie preparatw antyseptycznych charakteryzuj-
cych si przeduonym efektem dziaania (residual
effect), czyli posiadajcymi zdolno do osadzania
si i utrzymywania aktywnoci przeciwdrobnoustro-
jowej do 24 godzin od momentu aplikacji. Substan-
cjami wykazujcymi przeduony efekt dziaania,
obecnymi na polskim rynku, s oktenidyna oraz
chlorheksydyna [9].
Ta ostatnia substancja, wystpujca najczciej w for-
mie diglukonianu chlorheksydyny, jest od wielu lat
stosowana zarwno podczas procedury cewnikowa-
nia, jak i do opieki nad miejscem wkucia. Jednak jej
stosowaniu towarzyszy mog liczne niedogodnoci.
Ju od lat 80. XX. wieku wiadomo bowiem, e stoso-
wanie chlorheksydyny do procedury cewnikowania
zwizane jest z uzasadnionym ryzykiem wystpienia
reakcji niepodanych, takich jak wstrzs anafilak-
tyczny oraz alergie [1016].
Jak ju wspomniano, stosowanie roztworw alko-
holowych moe prowadzi do uszkodze cewnikw
okrelonych typw. W Polsce nie produkuje si
S10033130011.indd 44 11.09.2013 15:00
45
fabrycznie wodnych roztworw chlorheksydyny,
dlatego w razie potrzeby wytwarzane s one w apte-
kach. Przechowywanie takich roztworw nastrcza
wiele trudnoci. Naley przede wszystkim mie wia-
domo, e roztwory chlorheksydyny powinny by
przechowywane w ciemnoci. Wykazano bowiem, e
chlorheksydyna wystawiona na dziaanie promieni
sonecznych moe ulec hydrolizie do karcynogennej
2-chloroaniliny. Zaobserwowano take, e takie ga-
tunki bakterii, jak P. aeruginosa, s w stanie rozwija
si w obecnoci roztworw chlorheksydyny, np. w
butelkach zawierajcych ten antyseptyk lub w podaj-
nikach na mydo zawierajcych chlorheksydyn [17].
Zjawisko to jest wysoce niebezpieczne, poniewa
prowadzi moe do propagacji opornoci bakteryjnej
nie tylko na chlorheksydyn, ale take do rozwoju
opornoci na inne rodki o charakterze przeciwdrob-
noustrojowym przede wszystkim na antybiotyki
(oporno krzyowa). Dotyczy to przede wszystkim
antybiotykw o szerokim spektrum dziaania ce-
falosporyn, fluorochinolonw czy aminoglikozydw,
ktre stosowane s powszechnie w oddziaach inten-
sywnej terapii, chirurgii czy hematologii [1820].
W odrnieniu od roztworw chlorheksydynowych,
preparaty suce do antyseptyki skry zawiera-
jce dichlorowodorek oktenidyny (Octenisept,
Octeniderm) nie indukuj opornoci bakteryjnej.
W badaniach in vitro wykazano, e inkubacja szcze-
pw gronkowca zocistego w obecnoci wysoko roz-
cieczonej oktenidyny nie prowadzi do zwikszenia
opornoci bakterii na ten antyseptyk [21].
W badaniu, ktre objo grup 62 pacjentw wyka-
zano, e zastosowanie bezalkoholowego roztworu
oktenidyny (Octenisept) do opieki nad miejscem
wkucia cewnika centralnego, prowadzi do staty-
stycznie istotnego zmniejszenia stopnia kolonizacji
skry [22].
W innych badaniach, Octeniderm, preparat al-
koholowy zawierajcy oktenidyn, stosowano do
dezynfekcji skry przed wprowadzeniem cewnika
naczyniowego [23, 24]. Zaobserwowano, e uycie
tego antyseptyku przekadao si na znaczne ogra-
niczenie kolonizacji zarwno miejsca wprowadzenia
cewnika, jak i samego implantu.
Octeniderm, oprcz dichlorowodorku oktenidyny,
posiada w swym skadzie propan-1-ol oraz propan-
-2-ol - alkohole alifatyczne o szerokim spektrum
dziaania przeciwdrobnoustrojowego i krtkim
czasem koniecznym do inaktywacji drobnoustrojw.
Sama oktenidyna, zawarta w Octenidermie, dziaa
wolniej ni alkohole, posiada jednak unikaln cech
w naturalny sposb predysponujc j do zastosowa-
nia w tym obszarze antyseptyki mianowicie tzw.
efekt przeduonego dziaania zdolno do utrzy-
mujcego si (min. 24 godz.) poczenia z macierz
komrek gospodarza w miejscu aplikacji i uwalniania
z niego w steniach przeciwdrobnoustrojowych, ale
ju nie cytotoksycznych [25].
Wybr bezpiecznego antyseptyku jest niezwykle
istotny w szczeglnych przypadkach, takich jak
antyseptyka skry dzieci oraz noworodkw. Dla ta-
kich zastosowa, roztwr oktenidyny i alkoholu jest
skuteczniejszy od PVP-jodu, ktrego uycie prowadzi
do absorpcji zwizku w organizmie oraz akumulacji
w tarczycy. Roztwr zawierajcy oktenidyn jest
take bezpieczniejszy od preparatw stricte al-
koholowych, ktrych uycie zwizane jest z nie-
bezpieczestwem absorpcji oraz podranieniami
skry. W przeciwiestwie do, chlorheksydyny, jodu
czy alkoholi, oktenidyna nie ulega absorpcji, nato-
miast fenoksyetanol, wchodzcy w skad preparatu,
ktry absorbcji ulega, wydalany jest z organizmu
w bezpieczny sposb pod postaci kwasu fenoksy-
octowego [9].
Jak wspomniano wczeniej, kolejn procedur inwa-
zyjn, ktrej wykonanie podnosi ryzyko wystpienia
zakaenia na pediatrycznych OIOM, jest procedura
intubowania. Przed wykonaniem intubacji, wskaza-
ne jest zapewnienie jaowoci w obrbie jamy ustnej,
w celu ograniczenia ryzyka przeniesienia bakterii wraz
z rurk intubacyjn w gb ciaa. Obecnie w naszym
kraju do antyseptyki jamy ustnej stosuje si prepara-
ty zawierajce chlorheksydyn, jod lub oktenidyn.
Wyniki bada wykazay wysz skuteczno anty-
septykw zawierajcych oktenidyn od skutecznoci
czsto stosowanych roztworw chlorheksydyny.
W badaniach na modelu zwierzcym wykazano, e
uycie 0,5% i 1% roztworu oktenidyny prowadzi do
inhibicji pytkowej oraz zmniejszonego tworzenia
kamienia nazbnego. Zaobserwowano take lek-
kie zmniejszenie wartoci wskanika dzisowego
(warto okrelajca stopie uszkodze dzise) [26].
Tendencj t obserwowano take w badaniach
klinicznych przeprowadzonych na grupie ochotni-
kw. Po trzech miesicach stosowania oktenidyny,
akumulacja pytkowa bya znacznie nisza w po-
rwnaniu do placebo, zmniejszony by take stopie
zapalenia dzise oraz krwawienie [27].
W innych badaniach na modelu zwierzcym wy-
kazano, e aktywno oktenidyny jest wysza od
chlorheksydyny wzgldem wszystkich przebadanych
drobnoustrojw testowych. W badaniach in vitro
przeprowadzonych w naszym kraju udowodniono
rwnie wysok skuteczno oktenidyny w zwal-
czaniu bakterii izolowanych z pytki nazbnej [28].
W badaniu z 2009 roku wykazano, e zastosowanie
0,1% Octeniseptu prowadzio do skuteczniejszej
eradykacji prchnicotwrczej bakterii Streptococcus
mutans ni uycie 0,12% diglukonianu chlorheksy-
dyny i enzymatycznego pynu do pukania Biotene
[29].
S10033130011.indd 45 11.09.2013 15:00
46
Szerokie spektrum aktywnoci przeciwdrobnoustro-
jowej sprawia, e oktenidyna moe by stosowana
jako antyseptyk jamy ustnej u pacjentw poddanych
mechanicznej wentylacji oraz pacjentw otrzymuj-
cych terapi inhalacyjn. Dichlorowodorek okteni-
dyny w takim preparacie jak Octenisept cechuje si
posmakiem okrelanym jako lekko gorzki, dlatego do
higieny jamy ustnej opracowano preparat o nazwie
Octenidol, ktry pomimo, e zawiera dichlorowo-
dorek oktenidyny, charakteryzuje si przyjemnym
mitowym posmakiem.
Na skuteczno dziaania oktenidyny nie wpywaj
znaczco biaka osocza, krew ani mucyna, substan-
cja zawarta midzy innymi w linie. Odrnia to
oktenidyn od chlorheksydyny, ktrej skuteczno
redukowana jest w obecnoci wyej wymienionych
skadnikw. Z tej przyczyny oktenidyna stosowana
moe by z wikszym powodzeniem do antyseptyki
jamy ustnej.
Co wicej, w przeprowadzonych w Polsce badaniach
in vitro wykazano, e oktenidyna cechuje si wysz
skutecznoci przeciwdrobnoustrojow ni PVP-jod,
chlorheksydyna czy mleczan etakrydyny wzgldem
gronkowcw koagulazo-ujemnych, P. aeruginosa,
S. aureus czy czsto izolowanej z zakae drg mo-
czowych K. pneumoniae [3032].
Wyniki te pozostaj w zgodnoci z danymi uzy-
skanymi przez Koburgera i wsp., ktrzy wykazali,
e oktenidyna cechuje si wysz skutecznoci od
PVP-jodu, poliheksanidyny oraz chlorheksydyny
wzgldem szczepw Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus oraz Candida albicans. [33].
Oktenidyna dobrze penetruje przez warstw biofil-
mow. W badaniu z roku 2001 wykazano, e a 34%
dojrzaych biofilmw wytworzonych przez paeczk
ropy bkitnej Pseudomonas aeruginosa ulegao
cakowitej eradykacji pod wpywem dziaania okte-
nidyny [34].
W badaniu z roku 2010 przeprowadzonym przez
polski zesp badawczy, oktenidyna cechowaa
si najwysz pord testowanych antyseptykw
skutecznoci przeciwdrobnoustrojow wzgldem
biofilmw tworzonych przez kliniczne szczepy
gronkowcw koagulazoujemnych (CNS) izolowanych
z zakae ian pizewleklych [31]. Liczba infekcji ian
na pediatrycznych oddziaach intensywnej opieki
medycznej ustpuje miejsca iloci infekcji zwiza-
nych z obecnoci biomateriaw. Jednak do infekcji
ran na pediatrycznych oddziaach OIOM dochodzi,
a leczenie tego typu zakae stanowi istotny problem
kliniczny. W roku 2012 stworzono polskie zalecenia
dotyczce stosowania antyseptykw w ranach [6].
W zaleceniach zwrcono uwag, e rodki, takie jak
chlorheksydyna, wywouj liczne reakcje niepoda-
ne, a uycie preparatw jodowych prowadzi moe
do absorbcji tego zwizku w organizmie, szczeglnie
w tarczycy. Zjawisko to jest szczeglnie niebezpieczne
w przypadku pacjentw pediatrycznych, charaktery-
zujcych si nisk mas ciaa. W rekomendacjach,
zalecanym produktami byy preparaty zawierajce
oktenidyn, takie jak Octenisept oraz elowy opa-
trunek Octenilin el.
Octenilin el jest opatrunkiem hydroelowym za-
-projektowanym zgodnie z wytycznymi koncepcji
TIME i zapewniajcym wilgolne iodowisko iany
przez ca y proces jej gojenia. Zawarto wody
w opatrunku hydroelowym waha si w zakresie
6095%, dziki czemu opatrunek rozmikcza mar-
twic i stwarza warunki do autolitycznego oczyszcza-
nia rany (umoliwia dziaanie enzymom pacjenta).
Oczywist zalet hydroelu, takiego jak Octenilin,
jest moliwo atwego modelowania na ranie oraz
fakt, e nie przylega on do rany tak jak ma to miej-
sce w przypadku opatrunkw prostych (np. gazy),
ktrych bezbolesne usunicie jest czsto niezwykle
skomplikowane. Opatrunki hydroelowe wykazuj
rwnie waciwoci kojce, zmniejszaj bolesno
i zapobiegaj tworzeniu si blizn przerostowych.
Pacjenci pediatryczni w OIOM naraeni s na in-
fekcje, ktrych rdem s przede wszystkim rce
personelu oraz ich wasna f lora endogenna. Do
czynnikw zwikszajcych ryzyko infekcji nale-
procedury cewnikowania, intubacji, rzadziej
obecno ran czy wykonywane procedury chirur-
giczne. Jednymi z istotnych metod zapobiegajcym
infekcjom na oddziaach pediatrycznych OIOM jest
edukacja personelu oraz zastosowanie prawidowych
procedur dezynfekcyjnych oraz antyseptycznych. Jak
wykazano w pracy, niezwykle istotne w zapobieganiu
zakaeniom jest antyseptyczna ochrona miejsca
wkucia cewnika a w przypadku intubacji, waciwa
antyseptyka jamy ustnej. Do tego celu powinno sto-
sowa si antyseptyki o wysokiej skutecznoci prze-
ciwdrobnoustrojowej, nie wywoujce u pacjentw
ieakcji niepodanych. Linia pioduklw zawieiaj-
cych oktenidyn spenia wszystkie warunki stawiane
nowoczesnym i bezpiecznym antyseptykom.
M. Korbecka-Paczkowska
Schulke Polska Sp. z o. o.
Rydygiera 8, 01-793 Warszawa
Tel.: +48 601 / 336 520
Fax: +48 22 / 568 22 04
S10033130011.indd 46 11.09.2013 15:00
47
Pimiennictwo
1. Richaids MJ, Edwaids JR, Culvei DH, Gaynes RP. The
National Nosocomial Infections Surveillance System.
Nosocomial infections in pediatric intensive care units in
the United States. Pediatrics 1999;103:17
2. Giobskopf L.A. el al. A nalional poinl-pievalence suivey
of pediatric intensive care unit-acquired infections in the
United States. J Ped 2005;140:432438
3. Joiam N, Blanqual D, Slamm E, Launay C, Guen L.
Heallhcaie-associaled infeclion pievenlion in pedialiic
inlensive caie unils: a ieview. Eui J Clin Miciobiol Infecl
Dis 2012;31:24812490
4. Beceiia RM, Tanlalen JA el al. Epidemiologic
surveillance of nosocomial infections in a pediatric
intensive care unit of a developing country. BMC
Pediatrics 2010;10:66
5. Flemming H, Wingendei J, Szewzyk U. Biofilm
Highlighls. Spiingei Seiies on Biofilm. Spiingei, Beilin,
2008, Vol. 5
6. Jawie A, Bartoszewicz M, Przondo-Mordarska A,
Szewczyk MT, Kaszuba A, Urbanek T, Staszkiewicz W,
Sopata M, Kucharzewski M, Korzon-Burakowska A,
Krasowski G, Kzka M, Sikorski J, Junka A. Wytyczne
postpowania miejscowego i oglnego w ranach objtych
piocesem infekcji. Leczenie Ran 2012;3:5975
7. Wolcott R, Dowd S, Kennedy J, Jones C. Biofilm-based
wound care. Advances in Wound Care 2010;1 311318
8. Zingg W, Imhof A, Maggiorini M. et al. Impact of a
prevention strategy targeting hand hygiene and catheter
care on the incidence of catheter-related bloodstream
infections. Crit Care Med 2009;37:21672173
9. Kiamei A, Mllei O, Reichwagen G, Widulle S, Heldl
H, Ninbeig P. Oclenidine, chloihexidine, iodine and
iodophores: Thieme, Stuttgart, 2008.
10. Roberts D, Summerly R, Byrne J. Contact dermatitis due
lo lhe consliluenls of Hibisciub. Conlacl Deimalilis
1981:7:326328
11. Bergqvist-Karlsson A. Delayed and immediate-type
hypersensitivity to chlorhexidine. Contact Dermatitis
1988:18:8488
12. Nomura M, Okano M, Okada N et al. Four cases with
anaphylaxis induced by chlorhexidine. Skin Res
1983:25:306309
13. Ebo DG, Slevens WJ, Biidls CH, Mallhieu L. Conlacl
allergic dermatitis and life threatening anaphylaxis to
chlorhexidine. J Allergy Clin Immunol 1998:101:128
129
14. Mitchell DJ, Parker FC. Anaphylaxis following urethral
catheterisation. Br J Urol 1993:71:613
15. Russ BR, Maddern PJ. Anaphylactic reaction to
chlorhexidine in urinary catheter lubricant. Anaesth
Intensive Care 1994:22:611612
16. Noel J et al. A case report of anaphylaxis to chlorhexidine
duiing uiinaiy calheleiisalion. Ann R Coll Suig Engl.
2012;94(4):e159e160
17. Biooks E el al. Chloihexidine iesislance in anlibiolic
resistant bacteria isolated from the surfaces of dispensers
of soap containing chlorhexidine. Infection Control and
Hospilal Epidemiology 2002;23:692695
18. Dance DA, Peaison AD, Seal DV, Lowes JA. A hospilal
outbreak caused by a chlorhexidine and antibiotic-
iesislanl Pioleus miiabilis. J Hosp Infecl1987;10:10
16Yamamoto T: Antiseptic and antibiotic resistance
plasmid in Staphylococcus aureus that possesses
ability to confer chlorhexidine and acrinol resistance.
Antimicrob A Chem 1988;6:932935
19. Koljalg S, Naaber P, Mikelsaar M. Antibiotic resistance as
an indicator of bacterial chlorhexidine susceptibility. J
Hosp Infecl 2002;51:106113
20. Al-Doori Z, Goroncy-Bermes P, Gemmel CG, Morrison
D: Low-level exposuie of MRSA lo oclenidine
dihydrochloride does not select for resistance. JAC
2007;6:12801281
21. Tietz A, Frei R, Dangel M. et al. Octenidine hydrochloride
for the care of central venous catheter insertion sites in
seveiely immunocompiomised palienls. Infecl Con Hosp
Epidem 2005;26:703707
22. Dellenkofei M., Jonas D., Wiechmann C. el al.: Effecl of
skin disinfection with octenidine dihydrochloride on
insertion site colonization of intravascular catheters,
Infection 2002; 30: 282285.
23. Dettenkofer M, Wilson C, Gratwohl A et al. Skin
disinfection with octenidine dihydrochloride for central
venous catheter site care: a double-blind, randomized,
controlled trial. Clin Microbiol Infect 2010;16:600606
24. Hbnei NO, Siebeil J, Kiamei A. Oclenidine
dihydrochloride, a modern antiseptic for skin, mucous
membranes and wounds. Skin Pharmacol Physiol
2010;23:244258
25. Emilson C, Bowen H, Robiish S el al. Effecl of lhe
antibacterial agents octenidine and chlorhexidine on the
plaque flora in primates. Scand J Dent Res 1989:381392
26. Pitten A, Kramer A. Antimicrobial efficacy of antiseptic
moulhiinse solulion. Eui J Clin Phaimacol
1999;55:95100
27. Palleis M el al. Effecls of oclenidine moulhiinse on
plaque formation and gingivitis in humans. J Periodontal
Research 1986;.21(2):154162
28. Kocak J et al. Comparison of the efficacy of three
different mouthrinse solutions in decreasing the level of
Slieplococcus mulans in Saliva. Eui J Denl 2009;3:5761
29. 29. Bartoszewicz M, Junka A, Smutnicka D. Wraliwo
klinicznych szczepw Klebsiella pneumoniae na
antyseptyki stosowane w leczeniu ran. Forum Zaka
2011;4;121127
30. Bartoszewicz M, Junka A, Smutnicka D et al. Skuteczno
wybranych antyseptykw badana in vitro oraz
w warunkach imitujcych rodowisko rany
w stosunku do szczepw CNS izolowanych z zakae ran
pizewleklych. Leczenie Ran 2011;1:2127
31. Bartoszewicz M, Junka A, Smutnicka D et al. Porwnanie
skutecznoci przeciwdrobnoustrojowej antyseptykw
zawierajcych oktenidyn i etakrydyn wzgldem
biofilmu tworzonego przez szczepy S. aureus
i P. aeruginosa izolowane z zakae ran przewlekych.
Leczenie Ran 2012;9:147152
32. Kobuigei T, Hbnei NO, Biaun M, Siebeil J, Kiamei
A. Standardized comparison of antiseptic efficacy of
triclosan, PVP-iodine, octenidine dihydrochloride,
polyhexanide and chlorhexidine digluconate.
J Antimicrob Chemother 2010;65(8):17121719
33. Haibs N, Siebeil J. In vilio efficacy of oclenidine
and polihexanide against biofilms composed of
Pseudomonas aeruginosa; GMS Krankenhaushygiene
Interdisziplinr; http://www.egms.de/static/en/journals/
dgkh/20072/dgkh000078.shtml
S10033130011.indd 47 11.09.2013 15:00
S10033130011.indd 48 11.09.2013 15:00
VAP (Ventilator Associated Pneumonia
odrespiratorowe zapalenie puc)
Aby maksymalnie zredukowa naley:
dobrze uszczelni,
efektywnie odessa.
Rozwizania redukujce VAP:
Rurka intubacyjna Portex z od-
sysaniem z nad mankietu (SACETT)
z odwrconym mankietem Soft-Seal

(umoliwiajcym tworzenie jezior-
ka), z wbudowanym w ciank rurki
przewodem do odsysania, z duym
otworem usytuowanym tu nad man-
kietem pozwalajcym na efektywne
odessanie gromadzcej si wydzieliny.
Rurka tracheostomijna Portex Blue
Line Ultra
Suctionaid
z odwrconym
mankietem Soft-Seal
z wbudowanym
w ciank rurki przewodem do odsysa-
nia, z duym otworem usytuowanym
nad mankietem pozwalajcym na do-
kadne odessanie wydzieliny.
System do wielokrotnego odsysania
w ukadzie zamknitym Portex
SuctionPro 72 o potwierdzonym
czasie stosowania do 72 godzin, po-
siadajcy innowacyjne rozwizanie
umoliwiajce niezakcon drog
odsysania oraz wygodny w uyciu
uchwyt z intuicyjn obsug suwaka
zaworu sterujcego ssaniem z blokad
przypadkowego uycia.
AKME
02-676 Warszawa ul. Poloneza 89B tel.: 22 853 50 69, -70, -72 fax: 22 853 50 71
www.akme.com.pl akme@akme.com.pl
SACETT Blue Line Ultra
Suctionaid
SuctionPro 72
akme.210x277+4.indd 1 13-08-27 18:11
Przed uyciem zapoznaj si z ulotk, ktra zawiera wskazania, przeciwwskazania,
dane dotyczce dziaa niepodanych i dawkowanie oraz informacje dotyczce
stosowania produktu leczniczego, bd skonsultuj si z lekarzem lub farmaceut,
gdy kady lek niewaciwie stosowany zagraa Twojemu yciu lub zdrowiu.
octeni sept

+ octeniderm
intensywna walka z patogenami

Wskazania do stosowania Lek octenisept
przeznaczony jest do krtkich zabiegw antyseptycznych, zwizanych z ran, bon luzow i graniczc z ni skr, przed, w trakcie i po za-
biegach diagnostycznych i operacyjnych, w ginekologii, urologii, proktologii, dermatologii, geriatrii, wenerologii, poonictwie, stomatologii itd.; przy opracowywaniu czystych i pukaniu zakao-
nych ran chirurgicznych, przy opracowywaniu zakaonych ran oparzeniowych, owrzodze ylnych, przy pukaniu otwartych ropni okooodbytniczych, zakaonych krwiakw itp., przy pielgna-
cji ran i szww pooperacyjnych, w obrbie narzdw rodnych kobiety i mczyzny, np. zapalenie pochwy i odzi prcia mczyzny, przed zabiegami diagnostycznymi w ukadzie moczowym, przy
cewnikowaniu, przed badaniami dopochwowymi i pozapochwowymi, przy czynnociach przed, w trakcie i po porodzie, do pooperacyjnych i poporodowych irygacji pochwy, przed zaoeniem
wkadki wewntrzmacicznej, przed czynnociami zwizanymi ze sztucznym zapodnieniem, przed badaniami andrologicznymi, w pediatrii, do dezynfekcji jamy ustnej np. afty, resekcja zba. Prze-
ciwwskazania Nadwraliwo na dichlorowodorek oktenidyny, alkohol fenoksyetylowy lub na ktrkolwiek z substancji pomocniczych. Dichlorowodorek oktenidyny jest bardziej toksyczny przy sto-
sowaniu doylnym ni doustnym, dlatego naley unika przedostawania si leku w wikszych ilociach do krwioobiegu np. na skutek pomykowej iniekcji. Z uwagi na to, e dichlorowodorek oktenidy-
nyw leku octenisept
wystpuje tylko w iloci 0,1% zagroenie t substancj jest ekstremalnie mao prawdopodobne. Skad 100 g pynu zawiera substancje czynne: oktenidyny dichlorowodorek
0,10 g, fenoksyetanol 2,00 g, substancje dodatkowe: kokamidopropylobetaina (roztwr 30%*), sodu d-glukonian, glicerol 85%, sodu wodorotlenek, woda oczyszczona ad 100,00 g.*octan dimetyloamoniowy
kwasu amidopropylokokosowego (0,30 g), sodu chlorek (0,05 g), woda (0,65 g). Posta farmaceutyczna Pyn. Przejrzysty, bezbarwny, prawie bezwonny. Podmiot odpowiedzialny posiadajcy
pozwolenie na dopuszczenie do obrotu Schlke & Mayr GmbH, Robert Koch Strasse 2, 22840 Norderstedt, Niemcy
Skad: 100 g pynu zawiera substancje czynne: oktenidyny dichlorowodorek 0.10 g, 1-propanol 30.00 g, 2-propanol 45.00 g, substancje pomocnicze: woda oczyszczona. Wskazania do stosowania:
octeniderm
przeznaczony jest do dezynfekcji skry przed: zabiegami operacyjnymi, cewnikowaniem y, pobieraniem krwi oraz pynw ustrojowych, punkcjami, biopsjami, iniekcjami, zdejmowaniem
szww, opatrywaniem ran, higienicznej dezynfekcji rk, zapobiegania grzybicom skry. Przeciwwskazania: nadwraliwo na 1-propanol, 2-propanol, dichlorowodorek oktenidyny lub na ktrykolwiek
ze skadnikw leku. Posta farmaceutyczna: pyn, przejrzysty, bezbarwny. Sposb uycia: lek octeniderm
stosuje si bez rozcieczania. Dezynfekcja skry przed iniekcjami i punkcjami: skr

w miejscu zabiegu naley zwily lekiem octeniderm
przy pomocy jaowego gazika lub z atomizera. Pozostawi do wyschnicia zgodnie z czasem dziaania przed iniekcjami i pobieraniem krwi na
15 sekund, przed punkcjami na 60 sekund. Przedoperacyjna dezynfekcja skry: jeeli jest to konieczne naley ogoli pole operacyjne. Wykpa pacjenta uywajc np. emulsji do mycia esemtan lub
octenisan, najlepiej godzin przed planowanym terminem zabiegu. Nanosi octeniderm
przy pomocy jaowego gazika lub z atomizera przez jedn minut pamitajc o dokadnym zwilaniu pola ope-
racyjnego. Foli operacyjn naklei po dokadnym wyschniciu leku. Opatrywanie ran i zdejmowanie szww: miejsce zabiegu naley zwily lekiem octeniderm
przy pomocy jaowego gazika

lub z atomizera. Nadmiern ilo leku octeniderm
osuszy jaowym gazikiem. Szwy operacyjne naley osuszy nawilonymi w octenidermie
jaowymi gazikami. Waciwoci farmakologiczne:

waciwoci farmakodynamiczne grupa farmakoterapeutyczna: leki dezynfekujce i antyseptyczne; propanol i leki zoone zawierajce propanol. Kod ATC: D 08 AJ 57. Wskazwki i specjalne rodki
ostronoci dotyczce stosowania: lek do stosowania na skr, unika kontaktu leku z oczami i bonami luzowymi, lek atwopalny, nie s znane interakcje. Specjalne rodki ostronoci przy
przechowywaniu: przechowywa w temperaturze poniej 25C. Przechowywa w miejscu niedostpnym i niewidocznym dla dzieci. Z uwagi na nisk temperatur zaponu (23,5C) naley przestrzega
szczeglnych zasad bezpieczestwa podczas uytkowania i przechowywania. Lek atwopalny. Rodzaj i zawarto opakowania: lek jest dostpny w postaci roztworu w butelkach o zawartoci: 250 ml
butelka z atomizerem, 1000 ml butelka. Dane farmaceutyczne: okres wanoci: 5 lat. Podmiot odpowiedzialny posiadajcy pozwolenie na dopuszczenie do obrotu: Schulke&Mayr
GmbH, Robert Koch Strasse 2, 22840 Norderstedt, Niemcy. W celu uzyskania bardziej szczegowych informacji naley zwrci si do przedstawiciela podmiotu odpowiedzialnego: Schulke Polska Sp. z o. o.,
ul. Rydygiera 8, 01-793 Warszawa, tel.: 022 568 22 02/03, fax: 022 568 22 04, schulke.polska@schuelke.com, www.schulke.pl. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: Pozwolenie MZ nr 13057.
octeni sept

bezalkoholowy lek na rany
Zalety:
bakteriobjczy, grzybobjczy i wirusobjczy
wspstymuluje procesy gojenia ran
bezbolesny i bezbarwny
usuwa i penetruje przez biolm
moliwo czenia z nowoczesnymi
opatrunkami
Zastosowanie:
rany z infekcj i z ryzykiem infekcji
rany pooperacyjne
antyseptyka jamy ustnej
rany przewleke (owrzodzenia, odleyny)
oparzenia
cewnikowanie pcherza moczowego
octeni derm

alkoholowy lek do dezynfekcji skry
Zalety:
zawiera oktenidyn
redukcja infekcji CVC o 50%
przeduony do 24 godzin efekt dziaania
bardziej skuteczny ni antyseptyki
oparte na bazie alkoholowej
skuteczny przeciwko bakteriom, grzybom
i wirusom z otoczk lipidow (B, F, V)
zapewnia waciw przyczepno folii
chirurgicznej i opatrunkw po wyschniciu
Zastosowanie:
dezynfekcja przed wkuciami centralnymi
dezynfekcja skry przed zabiegami
operacyjnymi
prolaktyka zakae w miejscach wkucia
(punkcje, biopsje, pobieranie krwi oraz
pynw ustrojowych)
dezynfekcja skry przed zdejmowaniem szww
w
w
w
.
s
c
h
u
l
k
e
.
p
l
schulke_PwAiIT_210x277.indd 1 9/5/13 3:12 PM

S10033 1-2013 Online

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

S10033 1-2013 Online

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

C

intensywna walka z patogenami

stosuje si bez rozcieczania. Dezynfekcja skry przed iniekcjami i punkcjami: skr

przy pomocy jaowego gazika

osuszy jaowym gazikiem. Szwy operacyjne naley osuszy nawilonymi w octenidermie

jaowymi gazikami. Waciwoci farmakologiczne:

You might also like