Risk analysis

RCA FMEA

Pengertian
The development of qualitative and / or quantitative estimate of risk based on evaluation and mathematical techniques. (FAA System Safety Handbook, Dec 2000) The process by which hazards are identified and analyzed for their likelihood of occurrence and their potential severity. (GAIN, 2003., Guide to methods and tools for safety analysis in air traffic management) Risk = the expected loss per unit time or activity

Yang dimaksud dengan risiko adalah kerugian yang mungkin terjadi pada tiap unit waktu atau kegiatan. Analisis risiko merupakan upaya untuk menentukan estimasi risiko secara kuantitatif atau kualitatif berdasarkan tehnik-tehnik evaluasi maupun matematis. Analisis risiko merupakan proses untuk mengenali bahaya (hazard) yang mungkin terjadi dan bagaimana potensi kegawatan dari bahaya tersebut

Lingkup risk analysis

Looks hazards to determine:
What can happen When it could happen Factors associated with their occurrence

Tools untuk risk analysis

Severity assessment -- selecting events for investigation Root Cause Analysis Failure mode and effect analysis

Adverse event Management process Risk identification Risk analysis Audits, complaints, Claims and incidents Severity analysis RCA Risk registers Action plan Eliminate or minimize risk Review the effectiveness of investigations and actors Communicate risks and the outcomes of investigations

Risk evaluation

Risk treatment Sumber: Hunter area health service Clinical Governance Unit (Agst, 2003)

Ongoing monitoring

Communication

Identifying weakness In systems Preventable harm Safety

Fixing weakness In systems

Severity assessment
Selecting events for investigation

Frequent Probable Possible Unlikely Rare Probability 1. Extreme risk 2. High risk 3. Moderate risk 4. Low risk

Severity assessment

Severity Extreme Major Moderate Minor Minimal

Severity Assessment Category for Incidents Severity

Probability Frequent Probable Possible Uncommon Rare Extreme Major Moderate Minor Minimal

1 1 1 1 2

1 1 2 2 3

2 2 2 3 3

2 3 3 4 4

3 3 4 4 4

1 = extreme risk 2 = high risk 3 = moderate risk 4 = low risk

Root Cause Analysis

Steps for root cause analysis

Investigate events Reconstruct events Analyze causes Develop action plans Report RCA process and findings

Langkah RCA
investigasi kejadian, rekonstruksi kejadian, analisis sebab, menyusun rencana tindakan, dan melaporkan proses analisis dan temuan.

Investigate events
Define the problem Collect pertinent evidence Conduct interview Review event environment Determine contributing factors Establish a chain of events

Investigasi kejadian
menentukan masalah, mengumpulkan bukti-bukti yang nyata, melakukan wawancara, meneliti lingkungan kejadian, mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian, menggambarkan rantai terjadinya kejadian.

Reconstruct events
Define events preceding the adverse event or near miss Determine actions and conditions leading up to these events by developing a causal tree Continue until you have identified underlying systems causes or until it is unreasonable to go further

Rekonstruksi kejadian
mengenali kejadian-kejadian yang mengawali terjadinya adverse event ataupun near miss, melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian, lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan

Analyze causes
Identify root causes within your causal tree Develop root cause statement

Analisis penyebab
mengidentifikasi akar-akar penyebab, rumuskan pernyataan akar masalah

Develop action plans

Identify strategies that are appropriate to the causes identified and acceptable to the organization and to those who will be involve in the changes Develop a plan for addressing each root cause and for measuring effectiveness of intervention Gain agreement form organizational leadership regarding actions to be taken

Susun rencana tindakan

menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian. Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi

Record RCA process and findings

Record the process and tools uses The cost of the process A summary of the events The investigation and analysis process Findings

Catat dan laporkan

Catat proses dan alat yang digunakan Biaya yang dibutuhkan Ringkasan kejadian Proses investigasi dan analisis Temuan

Understanding causes of events

Active failure: an intentional violation committed by an individual Latent condition: a breakdown in process or systems:
lack of education, failure to follow procedure, equipment defect, poor design, etc

Memahami penyebab kejadian

Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorang Kondisi laten: breakdown dari proses atau sistem:
Kurangnya pendidikan Gagal mengikuti prosedur Alat yang rusak Disain yang tidak tepat, dsb

Philosophical viewpoints on human errors

Human error is not the cause of events, it is a symptom of deeper troubles in the system Human error is not the conclusion of an investigation, it is the beginning Events are the result of multiple causes

21 steps of RCA (Joint commission)

Steps 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Descriptions Organize a team Define the problem Study the problem Determine what happen Identify contributing factors Identify other contributing factors Measure, collect and assess data on proximate and underlying causes Design and implement interim changes Identify which systems are involved (the root causes) Prune the list of root causes Confirm root causes Explore & identify risk-reduction strategies Formulate improvement actions Evaluate Proposes Improvement Actions Design improvements Ensure acceptability of the action plan Implement the Improvement Plan Develop measures of effectiveness and ensure their success Evaluate implementation of improvement plan Take additional action Communicate the results
Run chart, control chart, histogram PDCA, critical path Gantt chart FMEA Brainstorm, flow chart, cause effect diagram

Note and Tools

Size fewer than 10 Brainstorming, multivoting, FMEA Braintorm, flowchart, pareto, scatter, affinity diagram, etc Flow chart, timeline Control chart, tree analysis, FMEA Brainstorm, affinity diag, cause-effect diagram See how to develop indicators Gantt chart Flow chart, cause effect diag, fmea, tree analysis, barrier analysis

Failure mode and effect analysis

Apakah FMEA
Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur

Langkah-langkah
Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu proses Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim Tetapkan peran dari tiap anggota tim Gambarkan alur proses yang ada sekarang Kenalilah Failure modes pada proses tersebut Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan

10

Langkah-langkah.
Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ) Kegawatannya (severity): (SV)
0 : tidak pernah, 10 sangat sering 0 : tidak gawat, 10 sangat gawat

Kemudahan untuk terdeteksi: (DT)

Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV x DT Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution) Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut

0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi

Failure Mode

Cause of failure

Effects of failure

OCC

SV

DT

RPN

Design action/ Solution

Design Validati on

Occ : occurrence SV : severity DT : detectable RPN: risk priority number

Diskusi
Lakukan identifikasi kejadian adverse events di rumah sakit Lakukan severity assessment Pilih salah satu proses pelayanan klinis yang bermasalah, yang mungkin membahayakan pasien Lakukan analisis dengan FMEA atau RCA

11