drugo miljenje

Medicinska znanost u slubi kapitala

Lidija Gajski

Znanost je ve dugo jedna od kljunih sastavnica medicine, a posljednjih desetljea postala je njena dominantna odrednica. U najnovije vrijeme, posredstvom koncepta medicine utemeljene na dokazima", rezultat znanstvenog istraivanja postao je glavno uporite klinike prakse i zdravstvene politike. Pa kakva je kvaliteta i pouzdanost suvremene medicinske znanosti, odnosno njezinih nalaza?

Metodologija istraivanja i interpretacija nalaza

Kad govorimo o lijeenju i sprjeavanju bolesti, sredinje mjesto pripada randomiziranom klinikom pokusu. Rije je o eksperimentalnom istraivanju kojim se, usporeujui ishode u dvjema slinim grupama ispitanika od kojih se jedna podvrgava novoj intervenciji (npr. farmaceutskom agensu), a druga ne, dokazuje eventualna djelotvornost testiranog postupka. Rezultat klinikog pokusa s novim lijekom izravno je primjenjiv u praksi jer na temelju njega preparat dobiva odobrenje za trite, odnosno za iroku primjenu. Kliniki je pokus tipian reducirani tehnicistiki proizvod koji zanemaruje sloenu prirodu bolesti a pokazatelje zdravstvenih poremeaja svodi tek na mjerljive patofizioloke parametre. Provodi se u strogo kontroliranim uvjetima razliitim od stvarne klinike prakse. No ako to i ostavimo po strani, dolazimo do manjkavosti u metodologiji i dizajnu. Jedna od najeih greaka nastaje pri selekciji ispitanika. ene su slabo zastupljene u testiranju kardiovaskularnih lijekova (u njih su ti pripravci slabije djelotvorni), premda se oni propisuju cijeloj populaciji, a u studijama s antireumaticima eksperimentira se s mlaim ljudima (u njih ima manje nuspojava), iako ove preparate uglavnom koriste

60

stariji. Pokusi koji ispituju pripravke za rijetke i maligne bolesti imaju premalo sudionika za pouzdano zakljuivanje. Slabosti su dokazane u postupku ujednaavanja skupina i u postupku osiguravanja neutralnosti pri oitavanju ishoda (randomizacija, blinding). Preparat s kojim se novi lijek usporeuje u nekim je pokusima neadekvatan ili subdoziran. Gubitak velikog broja ispitanika najvea je metodoloka slabost studija s lijekovima za osteoporozu i depresiju. Pokusi u naelu traju prekratko da bi se mogla procijeniti uinkovitost, a naroito sigurnost lijekova. Sljedea je slaba toka izbor ishoda koji se promatraju i mjere. Pokusi se ne bave uvijek relevantnim klinikim dogaajima kakvi su produenje ivota, srani infarkt, modani udar, sljepoa ili prijelom kosti. Istraivai, a i dravne agencije za lijekove zadovoljavaju se surogatnim ishodima - vrijednou krvnog tlaka, kolesterola i eera u krvi, tumorskom masom, gustoom kosti. Tako se dogaa da u kliniku praksu ulaze pripravci poput moksonidina (Physiotens) za koje ne postoje podaci o klinikim uincima - moda sniava tlak, ali skrauje ivot, poput nekih antiaritmika koji su smanjili broj ekstrasistola ali su poveali uestalost nagle smrti, ili sibutramina (Reductil) koji je smanjio kilograme, no poveao sranoilni pobol. Ista nepoznanica vrijedi za inzuline, a na jednak je nain, dakle na temelju smanjivanja glikemije, registriran rosiglitazon (Avandia), da bi kasniji pokusi s klinikim ishodima dokazali poveanje kardiovaskularnog morbiditeta. Ima puno privlanosti i za lijenike i za pacijente u jednostavnosti procjene uinka lijeka prema padu tlaka, kolesterola ili glukoze, ali se pri tom gubi iz vida da krajnji cilj terapije nije sputanje tehnikog ili laboratorijskog parametra, nego smanjenje pojave bolesti i smrti. U vezi s izvedbom studija, treba primijetiti da su manipulacije i prevare s postupcima i podacima (prepravljanje, iz-

miljanje) prepoznate kao ozbiljan problem u medicinskim istraivanjima. Primjerice, trajanje pokusa s COX-2 inhibitorima naknadno je podeeno tako da je za zavretak pokusa izabran onaj trenutak kad su rezultati bili najbolji. Na rezultate istraivanja dobivene nesavrenom metodologijom i dizajnom, nadovezuje se njihova problematina interpretacija. Kad je rije o prikazu terapijskog uinka preparata, autori klinikih pokusa u prvi plan stavljaju redukciju relativnog rizika nepoeljnog dogaaja. Tako tipini novi antihipertenziv ili hipolipemik smanjuje pojavnost inzulta ili infarkta za oko 30% u odnosu na placebo. Puno diskretnije prezentira se redukcija apsolutnog rizika u pozadini tih 30% - u studijama s kardiovaskularnim bolesnicima to je smanjenje s oko 4% na 2,5-3% godinje, a u ljudi bez sranoilnih bolesti s oko 0,8% na 0,5% godinje, dakle tek oko 1% ili manje. Jo je bolji pokazatelj, takoer rjee prezentiran i komentiran, broj ispitanika koje treba lijeiti da bi se nepoeljan dogaaj sprijeio. To je otprilike 80 bolesnih, odnosno 300 zdravih osoba godinje za jedan prevenirani dogaaj. Najplastiniji pokazatelj efikasnosti lijekova je onaj koji kazuje koliko preparat produuje ivot ili odgaa nepoeljan dogaaj, no taj je podatak redovito nemogue nai, stoga to najee iznosi tek nekoliko dana ili tjedana. Nakon prezentacije rezultata istraivanja, u lanku koji o njemu izvjetava slijedi rasprava. Umjesto uravnoteene i kritike analize nalaza, ona nerijetko nudi uljepanu sliku testiranog preparata. Preuveliavaju se pozitivni efekti, a umanjuju nuspojave. Preuti se, primjerice, da je efekt bisfosfonata dokazan samo u ena s osteoporotinim prijelomom u anamnezi, pa itatelj dobije dojam da su bisfosfonati uinkoviti u svih ena s osteoporozom. Uinak losartana koji je demonstriran samo na ispitanicima s hipertrofijom lijeve klijetke, generalizira se na sve hipertoniare, a efekt statina dobiven na mukarcima, prenosi se i na ene. Statistika znaajnost rezultata, a to je pojam koji se odnosi na pouzdanost nalaza, zamjenjuje se s klinikom, pa se uobiajenom reenicom Uinak lijeka bio je statistiki znaajan", sugerira itatelju da je lijek djelotvoran i da ga valja primjenjivati. U procesu formulacije saetka i zakljuka izvjetaja o pokusu, marginalni, parcijalni ili dvojbeni rezultati studije su zbog potrebe za skraivanjem i pojednostavljenjem svedeni na tvrdnju o djelotvornosti ispitivanog lijeka. Kako veina korisnika strune literature ita samo saetke, a na internetu su esto samo oni i dostupni, konaan je rezultat iskrivljena, odnosno pogrena informacija, koja se kao takva dalje iri u procesu edukacije te citira i uvrtava u znanstvene radove koji slijede.

drugo miljenje
Stavovi i odluke u medicini ne donose se na temelju jednog istraivanja, nego na osnovi sustavnog pregleda svih dostupnih istraivanja na istu temu. Tu je glavni problem injenica da se studije s negativnim rezultatima rjee objavljuju od pozitivnih. Na taj nain iskrivljuje se cjelina dokaza i preuveliavaju terapijski efekti. To je demonstrirano u sluaju opioidnih naljepaka i antidepresiva; potonji sluaj zavrio je na sudu. Toliko o klinikom pokusu koji se smatra vrhunskim proizvodom medicinske znanosti. Druge vrste medicinskih istraivanja jo su podlonije slabostima u postupcima i interpretaciji. Farmakoekonomske studije uz pomo nakaradne metodologije dokazuju da se dugogodinjom primjenom skupih preparata trivijalne uinkovitosti ostvaruju velike utede. Temeljna istraivanja dizajniraju patofiziologiju bolesti prema potrebama lijeenja, pa se ateroskleroza objanjava modelom koji potie primjenu hipokolesterolemika, a depresija modelom koji nalae uvoenje inhibitora pohrane serotonina. Opservacijske studije nalaze korist od agresivnog sputanja tlaka i eera. Epidemioloke pak studije proizvode podatke koji daju lanu sliku o velikoj proirenosti i znaenju komercijalno zanimljivih bolesti, pa depresija, osteoporoza i migrena postaju vodei globalni zdravstveni problemi, dok je hepatitisom zaraen svaki dvanaesti ovjek. Rezultat je ovakve znanosti pogrena ili nepouzdana informacija o bolesti i terapiji. Postavlja se pitanje ima li u tome namjere i tko je za to odgovoran? studije financirane iz drugih izvora. Dakle, moe se slobodno zakljuiti da je vei dio znanstvene produkcije na podruju primijenjene medicinske znanosti pristran u korist proizvoaa testiranih proizvoda. Kad se jo uzme u obzir da se u praksi ne konzumira cjelokupna ta produkcija, ve gotovo iskljuivo ono to sponzori istraivanja sami dostavljaju lijenicima, opisano iskrivljenje dobiva jo vie na znaenju. medicinske znanosti. Definicije simptomatskih bolesti kao to su astma i depresija proirile su se na nain da je u istraivanjima pokazano da lijekovi djeluju i u blaim stanjima. Efekt farmaka demonstriran je i u nizu fiziolokih ili graninih stanja i prolaznih poremeaja poput menopauze, premenstrualnog sindroma", erektilne disfunkcije. Ta su stanja onda proglaena bolestima. Osteoporoza je po mnogima klasian primjer izmiljene bolesti. Radi se o gubitku kotane mase, fiziolokoj pojavi vezanoj uz starenje; naime za normalu gustoe kostiju uzeta je ona ene izmeu 20 i 30 godina. Hipertenzija, hiperlipidemija i hiperglikemija (dijabetes), danas su najee bolesti. Osim u sluaju visokih vrijednosti tlaka i eera, nemaju specifinih simptoma. To u stvari nisu bolesti u tradicionalnom smislu rijei, nego tek laboratorijski ili tehniki parametri. U bolesti su proizvedeni kad su istraivanja nala da predisponiraju za klinike entitete, a pokusi dokazali da se uzimanjem lijekova ta ansa smanjuje. No koncept imbenika rizika optereen je brojnim dilemama i nekonzistentnou, o emu svjedoi skroman efekt lijekova. Tradicionalna medicina bavila se bolestima koje su imale svoju kliniku sliku, a ona je podrazumijevala subjektivnu tegobu ili uoljiv poremeaj. Definicija bolesti bila je jednostavna. Danas, kad se bolest dijagnosticira uz pomo tehnikih parametara, postavlja se pitanje granine vrijednosti pri kojoj se proglaava bolest. Koju emo razinu tlaka ili kolesterola smatrati patolokom, onom koju treba lijeiti, odnosno ciljnom, kojoj treba teiti? Naalost onu dobivenu uz pomo problematinih opservacijskih i eksperimentalnih istraivanja, i proglaenu sasvim arbitrarnim i netransparentnim konsenzusom kliniara povezanih s industrijom lijekova. Nain na koji se danas odreuju granice bolesti nosi jo jednu opasnost - s vremenom ih je mogue sputati. Potrebno je samo da istraivanja dokau" dobrobit pri razinama koje su nie nego to se do tada mislilo. I to se doista dogaa. Jo prije petnaestak godina granica patoloke vrijednosti ukupnog kolesterola u udbenicima interne medicine bila je 6,5 mmol/l. Kroz nekoliko sastanaka lipidnih odbora u SAD-u i Europi ciljna je vrijednost sniena na manje od 5 mmol/l, a za osobe sa sranom, bubrenom boleu i dijabetesom na manje od 4,5, prema nekim smjernicama tek 3,5 mmol/l ukupnog kolesterola u krvi. Slino se dogodilo s arterijskim tlakom ija je normalna vrijednost sa 160/95 mm Hg smanjena na 140/90, a za spomenute kategorije bolesnika na oko 130/80, pa i nie; optimalnom vrijednou tlaka proglaena je ona nia od 120/80 mm

Predmet znanstvenog istraivanja

Prodor privatnog kapitala u medicinsku znanost i na drugi je vaan nain pridonio njezinoj degradaciji. Rije je o predmetu koji se istrauje, odnosno pitanju koje se postavlja. Dananja medicinska znanost slabo je zainteresirana za uzroke bolesti; iz toga nuno proizlazi terapijska nemo. Ispitivanja nefarmakoloke terapije i prevencije zapostavljena su u odnosu na medikamentne intervencije. Nema istraivanja na polju prirodnih lijekova, a sustavno su zanemarene i bolesti koje ubijaju milijune ljudi u siromanome dijelu svijeta. Razlog je za zapostavljanje ovih podruja u tome to ne donose znaajnu i brzu financijsku dobit. Medicinska industrija, kao glavni vlasnik" medicinske znanosti, istrauje na komercijalno zanimljivim podrujima. Usredotoena je na atraktivne bolesti povezane s medicinskom tehnologijom, poglavito lijekovima, i to pripravcima namijenjenim velikim populacijama ljudi za dugotrajno uzimanje. Testiraju se slini preparati s ciljem osvajanja dijela trita, a ne radi inovacije s potencijalom izljeenja (jer eradikacija bolesti postaje u stvari nepoeljna).

Industrija kao vlasnik znanstvenog istraivanja

Odgovor je prilino jasan iz injenice da farmaceutska industrija danas financira oko 70% klinikih pokusa publiciranih u velikim asopisima. To je rezultat procesa kojim su proizvoai lijekova preuzeli" biomedicinska istraivanja. Godine 1980. farmaceutska je industrija u SAD-u financirala 32% tih istraivanja a 2000. godine njezin je udio porastao na 62%. Taj se trend nastavlja i dalje i biljei se irom svijeta. Jasno je da sponzor istraivanja osmiljava i nadzire njegovu izvedbu i prezentira nalaze. Postoje brojni primjeri koji svjedoe da su akademski znanstvenici samo izvritelji s ogranienim pristupom podacima, ukljueni tek da osiguraju legitimitet istraivanju. Sinteze brojnih radova koji su ispitivali povezanost ishoda istraivanja i njihova financiranja demonstrirale su da istraivanja koja plaaju farmaceutske tvrtke imaju etiri do pet puta ee rezultate koji pogoduju sponzoru, nego

Ciljevi i tendencije medicinske znanosti

Analiza suvremenih medicinskih istraivanja otkriva i glavna obiljeja i tendencije moderne medicinske znanosti. Jedna je od njih irenje indikacija za lijekove. Provodi se zahvatima na razini dizajna pokusa - kreiranjem posebnih populacija i posebnih ishoda u kojima se demonstrira djelotvornost preparata. Hipolipemici su na taj nain od lijekova indiciranih u uskim skupinama bolesnika, prerasli u pripravke koje se moe uvesti veini ljudi iznad pedesete. Antidepresivi, donedavno davani samo za tee oblike depresije, danas imaju i do dvanaest indikacija koje ukljuuju i blae anksiozne poremeaje. irenje definicije bolesti i stvaranje novih klinikih entiteta, daljnje su tendencije

61

drugo miljenje
Hg. Sniavanje graninih vrijednosti, doivjela je u neto manjoj mjeri i glikemija. Nije teko dokuiti motiv za ovo sustavno sputanje vrijednosti spomenutih parametara. Postaviti ih nisko znai ranije zapoeti farmakoterapiju, koristiti velike doze lijekova i dodavati preparate. To je ono ega smo svjedoci u suvremenoj klinikoj praksi bolesnici uzimaju sve vie medikamenata. No, opisani scenarij ima za posljedicu i injenicu da sa svakim novim izdanjem smjernica sve vei broj ljudi postaje kandidatima za lijeenje. Jo krajem prolog desetljea baratalo se podatkom o 10-25% hipertoniara u odraslom stanovnitvu. Danas u velikim europskim dravama 44% ljudi ima tlak vii od 140/90 mm Hg. Implementacija preporuka za hiperkolesterolemiju imala je za posljedicu porast populacije Amerikanaca s indikacijom za lijeenje s 15 na 50 milijuna. Uz primjenu europskih smjernica za prevenciju sranoilnih bolesti iz 2003. godine, 76% odrasle norveke populacije spada u skupinu poveanog rizika. U Velikoj Britaniji 87% mukaraca i 56% ena iznad 65 godina kandidati su barem za jedan farmakoloki kardiovaskularni pripravak. Tradicionalna medicina bavila se bolesnim ljudima i nastojala je ukloniti ili ublaiti tegobe. U novije vrijeme, potroivi" stvarno bolesne, medicina se okree ljudima bez smetnji, koje je uz pomo znanstvenih istraivanja proglasila podlonima bolesti u budunosti, te nudi farmake za sprjeavanje neeljenih dogaaja. Sve izrazitija preventivna orijentacija medicine fenomen je s dalekosenim kulturnim implikacijama, te velikim drutvenim i ekonomskim posljedicama. Ogranieni resursi namijenjeni zdravstvenim intervencijama koje doista pomau i usmjerene su ljudima u potrebi, preusmjeravaju se na preventivne aktivnosti s upitnom relevantnou za pojedinca i drutvo. Primarna i sekundarna medikamentna prevencija kardiovaskularnih i drugih bolesti kompleks je koji uope nije sustavno evaluiran i koji se provodi bez definiranih kriterija djelotvornosti i korisnosti. Jedini legitimitet koji ima, onaj je proiziao iz znanstvenih uradaka problematine vrijednosti koji dolaze od farmaceutske industrije. Farmaceutska je industrija lijekove, premda to ne bi trebali biti, pretvorila u robu poput bilo koje druge na tritu. Meutim, karakteristike robe poprima i sama znanstvena studija. I po svojoj formi poinje liiti proizvodu namijenjenom prodaji. Naziv joj nosi upeatljivu poruku, inscenira se ranije prekidanje zbog uvjerljivih rezultata", a prezentacija na strunim skupovima dobiva estradni oblik. Putem farmaceutskih predstavnika klinike studije ulaze u ordinacije i glavna su tema strunih predavanja i simpozija. Lijenicima se sve manje izravno nude lijekovi; nude im se studije - to je ono to u stvari kupuju". Na isti nain kupuje" ih zdravstvena administracija i osiguravatelji kad odluuju o stavljanju preparata na liste zdravstvenog osiguranja. A tu su i laici, odnosno javnost. O terapijskim istraivanjima danas se ita u popularnim asopisima i govori u emisijama o zdravlju. Ba kao mnogi obini" proizvodi imaju svoje internetske stranice. Pojava novih studija privlai veliku medijsku pozornost - neke su od njih najavljivane unaprijed i nale su mjesto na naslovnicama najveih svjetskih tjednika. Farmaceutske kompanije oduvijek su proizvodile lijekove. Zadnjih godina one proizvode" i znanstvena istraivanja. U njih ulau sve vie novca jer su svjesne da su iznimno utjecajna i da omoguuju veliku zaradu. Rije je o ekskluzivnom i vrlo sofisticiranom" proizvodu. Njegova je posebnost u tome to, zahvaljujui legitimitetu i znaaju koji znanost danas ima, a taj je da je praktiki poistovjeena s istinom, predstavlja snaan i neupitan argument za korporacijske ciljeve. Preuzimanje znanosti najproduktivniji je i najisplativiji nain zaraivanja novca i najprofitabilniji poduzetniki" pothvat kojem se domislio privatni biznis.

Znanstveni rad kao marketinki proizvod

U svojim poecima, sa svojom novom, rigoroznom metodologijom, kliniki je pokus predstavljao napredak i neki dokazi prikupljeni na taj nain pokazali su se drugaijima od dotadanjih uvjerenja. No danas s pravom postavljamo pitanje zadovoljava li on uistinu znanstvene kriterije. Manipuliranje injenicama i stvaranje lano uljepane slike o proizvodu nisu obiljeja znanosti; to su obiljeja koja nalazimo u marketingu. Tako dolazimo do porazne spoznaje da je kliniki pokus, taj sinonim kvalitete medicinskog istraivanja, u stvari marketinki proizvod. Njegova svrha nije utvrditi istinu o farmakolokom pripravku; njegov je cilj prodati ga. Klinika se studija danas osmiljava u marketinkim odjelima farmaceutskih tvrtki i u PR (public relations) agencijama. Tu se odreuje to valja istraivati i kako, te na koji nain to interpretirati i prezentirati da bi proizvod imao to bolji uspjeh na tritu. Kliniki pokus, u sklopu s ostalim istraivanjima, ima i drugu marketinku funkciju - stvaranje umjetne potrebe za lijekovima. Prevencija je podruje na kojem veinom nema realne potrebe za medikamentima, a ni blagi kliniki poremeaji ne zahtijevaju terapiju. No uz pomo konstrukcija i zakljuaka znanstvenih istraivanja, kreira se lana, prividna potreba za uzimanjem lijekova, pa je danas na djelu ne samo masovna primjena preventivnih preparata, ve se lijee" i fizioloka i sasvim izmiljena patoloka stanja.

63