MARIUSZ JASIK, KRZYSZTOF DEMBE, ANNA PORADZKA, WALDEMAR KARNAFEL

fARMAKOtERAPIA CUKRzyCy U ChORyCh z CUKRzyCOW ChOROb NEREK

PhARMACOlOGICAl thERAPy Of DIAbEtEs IN PAtIENts WIth DIAbEtIC KIDNEy DIsEAsE
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorb Przemiany Materii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik: prof. dr hab. n. med. Waldemar Karnafel

stREszCzENIE. Cukrzycowa choroba nerek stanowi najczstsz przyczyn schykowej niewydolnoci nerek. Odpowiednie leczenie cukrzycowej choroby nerek stanowi powinno element terapii wieloczynnikowej. Zasadnicze znaczenie ma skuteczna kontrola glikemii, normalizacja cinienia ttniczego i ograniczenie albuminurii. U osb z przewlek chorob nerek w przebiegu cukrzycy doustne leki przeciwcukrzycowe posiadaj ograniczone zastosowanie a zaburzenia czynnoci nerek zwikszaj ryzyko wystpienia przeduonej hipoglikemii. Chorzy na cukrzyc typu 2 z przewlek chorob nerek zwykle wymagaj terapii insulinowej na stae, ale u niektrych osb moe by skuteczne leczenie doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi zwikszajcymi wydzielanie insuliny (glinidy) lub uwraliwiajcymi na dziaanie insuliny (glitazony). Poza tym u pacjentw z cukrzyc typu 2 i przewlek choroba nerek lub ze schykow niewydolnoci nerek poddawanych dializie, moe by stosowana terapia niektrymi lekami inkretynowymi takimi jak inhibitory dipeptydylopeptydazy 4 (DPP-4) (gliptyny) lub agonici glukagonopodobnego peptydu -1 (agonista GLP-1). Sowa kluczowe: cukrzycowa choroba nerek, leczenie sUMMARy. Diabetic kidney disease is the most common cause of end-stage renal failure. Optimal treatment of diabetic nephropathy should be included as components of multifactorial interventions. Current therapy is based on effective control of glycaemia, normalization of blood pressure and reduction of albuminuria. In type 2 diabetes with impaired renal function oral antihyperglycemic agents have limited use. Impairment of kidney function increase the risk of prolonged hypoglycemia. Most patients with type 2 diabetes with chronic kidney disease permanently need insulin therapy, but some patients can be successfully treated with oral hyperglycemic therapies: insulin secretizers (glinides), insulin sensitizers (glitazones). Futhermore, some incretin-based therapies: dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) inhibitors (gliptines) and glucagon-like peptide-1 agonists (GLP-1 agonists) may be used in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease or end-stage renal disease on dialysis. Key words: diabetic kidney disease, treatment.

WstP
Zarwno u chorych na cukrzyc typu 1 jak i cukrzyc typu 2, cukrzycowa choroba nerek wystpuje u okoo 15-40% pacjentw (1) stanowic najczstsz przyczyn schykowej niewydolnoci nerek (ESRD, end-stage renal disease) oraz kwalifikacji do terapii nerkozastpczej. Wystpowanie schykowej niewydolnoci nerek stanowi

znaczcy prolem kliniczny prowadzcy do zwiksoznej miertelnoci u chorych na cukrzyc (2). Przewlek chorob nerek charakteryzuje uszkodzenie tego narzdu ze zmniejszeniem wspczynnika przesczania kbuszkowego (glomerular filtration rate, GFR) poniej 60 ml/min/1,73 m2 utrzymujce si co najmniej 3 miesice. Do jej rozwoju predysponuje wieloletnia hiperglikemia, pe mska, czynniki genetyczne, wystpowanie retinopatii cukrzycowej, nadcinienie ttnicze,

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 2

www.medycynametaboliczna.pl

63

zaburzenia lipidowe, otyo oraz palenie tytoniu, dyskutowane jest rwnie znaczenie diety bogatobiakowej w tym procesie. Pocztkowo choroba przebiega bezobjawowo lub skpoobjawowo, uszkodzenie nerek ulega przyspieszeniu jeli cukrzycy towarzyszy nadcinienie ttnicze. Wczesne wykrycie cukrzycowej choroby nerek umoliwia oznaczenie albuminurii i stenia kreatyniny surowicy z wyliczeniem GFR. Przewlek chorob nerek charakteryzuje biakomocz, nadcinienie ttnicze oraz postpujcy ubytek przesczania kbkowego, prowadzcy do schykowej niewydolnoci nerek. Wieloczynnikowa terapia cukrzycy ogranicza ryzyko rozwoju i postpu tego schorzenia. Optymalna terapia cukrzycowej choroby nerek powinna wpywa na ograniczenie wszystkich czynnikw uszkadzajcych. W celu spowolnienia progresji przewlekej choroby nerek zaleca si optymalizacj kontroli glikemii, cinienia ttniczego krwi, intensywne leczenie dyslipidemii oraz zmniejszenie albuminurii lub biakomoczu. Znaczne pogorszenie wydolnoci nerek stanowi przeciwwskazanie do stosowana wikszoci doustnych lekw przeciwcukrzycowych, w szczeglnoci metforminy, jeli GFR ulegnie obnieniu poniej 60 ml/min/1,73m2. Progresja cukrzycowej choroby nerek wie si zwykle z koniecznoci modyfikacji dawek wikszoci stosowanych lekw. U chorych na cukrzyc powikan niewydolnoci nerek lekiem z wyboru jest insulina. Prowadzone s badania nad potencjalnie nowymi metodami leczenia cukrzycowej choroby nerek (agonici receptora witaminy D, bardoksolon, pirfenidon, fluorofenidon, inhibitory AGE/RAGE, pentoksyfilina, antagonici receptora endoteliny, cholecystokinina, antagonici receptora karabinowego), ktre skuteczniej ni dotychczas stosowane inhibitory enzymu konwertujcego i blokery receptora AT1 angiotensyny II spowolni postp powika narzdowych w cukrzycy (2-12).

zAPObIEGANIE I lECzENIE CUKRzyCOWEJ ChOROby NEREK

Najistotniejszym czynnikiem metabolicznym wywierajcym wpyw na rozwj cukrzycowej choroby nerek jest podwyszone stenie glukozy w surowicy krwi oraz czas trwania cukrzycy. Hiperglikemia wywouje szereg zmian hemodynamicznych i metabolicznych, ktre w konsekwencji prowadz do uszkodzenia nerek (1). Skuteczne zapobieganie i leczenie cukrzycowej choroby nerek polega na ograniczaniu i likwidacji czynnikw patogenetycznych. Najwaciwszym sposobem przeciwdziaania rozwojowi cukrzycowej choroby nerek jest intensywna insulinoterapia (wielokrotne wstrzyknicia insuliny, cigy podskrny wlew insuliny). W badaniu Diabetes Control and

Complication Trial (DCCT) udokumentowano, e poprawa wyrwnania metabolicznego cukrzycy typu 1 przyczynia si do redukcji mikroalbuminurii u okoo 35% chorych, albuminurii u 50% pacjentw a intensywne leczenie tej choroby umoliwia zmniejszenie ryzyka wystpienia nefropatii o ponad 50%. Natomist w badaniu United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) u chorych na cukrzyc typu 2 leczonych intensywnie stwierdzono zmniejszenie czstoci rozwoju mikroalbuminurii o 34%. W badaniu Action in Diabetes and Vascular Disease Preterx and Diamicron MR Controlled Evaluation (Advance) wykazano natomiast, e intensywne leczenie cukrzycy typu 2 wpyno na redukcj incydentw nerkowych o 21% a nowych przypadkw mikroalbuminurii o 21%. Inne badania (ACCORD, Action Control Cardiovascular Risk in Diabetes; VADT Study, Veterans Affairs Diabetes Trial) przeprowadzone z udziaem chorych na cukrzyc typu 2 z podwyszonym ryzykiem rozwoju powika sercowo-naczyniowych nie potwierdziy korzyci wynikajcych z intensywnego leczenia hipoglikemizujcego w tej populacji pacjentw. Leczenie cukrzycowej choroby nerek obejmuje zmian trybu ycia polegajc na redukcji masy ciaa, ograniczeniu spoycia sodu w diecie, zaprzestaniu palenia papierosw. Forsowny wysiek moe mie niekorzystny wpyw na stan oglny chorych i powodowa nasilenie wydalania albumin i biakomoczu. Naley ograniczy spoycie biaka w diecie do 0,8-1,0 g/kg mc u chorych na cukrzyc powikan przewlek chorob nerek w I-II stadium. W III-V stadium przewlekej choroby nerek i po wystpieniu jawnego biakomoczu naley ograniczy dzienne spoycie biaka do 0,8 g/kg mc. Celem leczenia jest uzyskanie wartoci cinienia ttniczego poniej 140/90 mm Hg, a u ousb z towarzyszc nefropati wskazane jest obnienie wartoci cinienia poniej 130/80 mm Hg ale nie poniej wartoci 120/70 mm Hg. U chorych z nowo rozpoznanym nadcinieniem ttniczym wskazane jest uzyskanie wartoci cinienia ttniczego poniej 130/80 mm Hg. W przypadku stwierdzenia albuminurii naley stosowa terapi inhibitorami enzymu konwertujcego angiotensyn lub antagonistami receptora angiotensynowego AT1, poniewa leki te zmniejszaj ryzyko postpu nefropatii. Ze wzgldu na kumulacj lipoprotein w mezangium kbuszkw nerkowych, stymulacj rozplemu komrek i rozrost macierzy, dieta powinna uwzgldnia redukcj spoycia tuszczw poniej 30%, w tym tuszczw nasyconych do poniej 10% oraz cholesterolu poniej 300 mg/dob. Zazwyczaj niezbdne jest wdroenie leczenia farmakologicznego (statyny, fibraty). Wanym elementem jest wczesne rozpoznanie cukrzycy, due znaczenie posiada indywidualna edukacja pacjentw. Chorzy ze stwierdzon nefropati cukrzycow powinni znajdowa si pod opiek diabetologa, a w okresie niewydolnoci nerek rwnie nefrologa (2-12).

64

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 2

www.medycynametaboliczna.pl

KONtROlA GlIKEMII W CUKRzyCOWEJ ChORObIE NEREK

Prawidowa kontrola glikemii ogranicza ryzyko rozwoju przewlekej choroby nerek u chorych na cukrzyc. Pomiar stenia HbA1c jest najczstsz i najlepsz metod oceny wyrwnania metabolicznego u chorych na cukrzyc. W populacji pacjentw z cukrzycow chorob nerek wane znaczenie ma wyrwnywanie glikemii z unikaniem rozwoju hipoglikemii i uwzgldnieniem mniej rygorystycznych kryteriw wyrwnania metabolicznego. Zalecane jest utrzymanie wartoci glikemii na czczo w zakresie 100-140 mg/dl a w cigu doby 100-200 mg/dl, natomiast docelowej wartoci HbA1c poniej 7,0-7,5%. Upoledzenie funkcji nerek oraz powikania hematologiczne towarzyszce chorobom nerek (niedobr elaza, hemoliza, skrcony czas przeycia erytrocytw, kwasica) nie wpywaj istotnie na zachowanie poziomu HbA1c. Leczenie hemodializ nie ma znacznego wpywu na pomiar HbA1c, take w tej populacji chorych zaleca si utrzymanie podobnego wyrwnania metabolicznego cukrzycy. Stenie fruktozaminy u pacjentw dializowanych w cukrzycowej chorobie nerek nie koreluje z osoczowym steniem glukozy (2-12).

MOlIWOCI fARMAKOtERAPII CUKRzyCy W PRzEWlEKEJ ChORObIE NEREK

Umiarkowane pogorszenie filtracji kbuszkowej w populacji osb ze stabiln funkcj nerek pozwala na zastosowanie zmniejszonych dawek wikszoci doustnych lekw przeciwcukrzycowych odpowiednio do zaawansowania niewydolnoci nerek, wyduenie odstpu midzy kolejnymi dawkami leku bd zastosowanie preparatw metabolizowanych w wtrobie. Stosowanie doustnych lekw przeciwcukrzycowych eliminowanych drog nerkow zwiksza ryzyko ich kumulacji i rozwoju hipoglikemii, natomiast podawanie metforminy jest przeciwwskazane ju przy niewielkiej niewydolnoci nerek. Przeciwwskazanie do podawania doustnych lekw przeciwcukrzycowych u osb z przewlek niewydolnoci nerek stanowi eliminacja leku bd jego aktywnych metabolitw drog nerkow oraz ryzyko wystpienia powika zwizanych z stosowanym lekiem. U chorych na cukrzyc typu 2 z zaburzon czynnoci nerek doustne leki przeciwcukrzycowe maj ograniczone zastosowanie. Zaburzenia czynnoci nerek zwikszaj ryzyko wystpienia przeduonej hipoglikemii (2-12). Najbezpieczniejsz opcj terapeutyczn w tej populacji chorych stanowi insulina Wikszo chorych na cukrzyc typu 2 z przewlek chorob nerek wymaga insulinoterapii na stae, ale niektrzy pacjenci mog by skutecznie leczeni doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi: zwikszajcymi wydzielanie insuliny (glinidy) bd uwraliwiajcymi na dziaanie insuliny (glitazony). Zastosowanie doustnych lekw hipoglikemizujcych w cukrzycowej chorobie nerek szczegowo przedstawiono w tab. 2.

zAsADy POstPOWANIA U ChORyCh NA CUKRzyC z PRzEWlEK ChOROb NEREK

Szczegowe zalecenia kliniczne dotyczce postpowania u chorych na cukrzyc z przewlek chorob nerek przedstawione zostay w algorytmach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (12) (Tab. 1).

tab. 1. zalecenia kliniczne dotyczce postpowania u chorych na cukrzyc z przewlek chorob nerek. Warto eGfR [ml/min/1,73 m2] Wszyscy chorzy na cukrzyc zalecane postpowanie Raz w roku zbada wydalanie albumin z moczem, stenie kreatyniny i potasu we krwi Skierowa chorego na konsultacj nefrologiczn Skorygowa dawki stosowanych lekw Monitorowa czynno nerek co 6 miesicy Monitorowa stenia sodu, potasu, wapnia, fosforanw, wodorowglanw, hemoglobiny i PTH raz w roku Uzupenia niedobory Przeprowadzi szkolenie dietetyczne Monitorowa czynno nerek co 3 miesice Monitorowa stenia sodu, potasu, wapnia, fosforanw, wodorowglanw, hemoglobiny i PTH co 6 miesicy Skorygowa dawki stosowanych lekw Skierowa na leczenie nefrologiczne Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 2
www.medycynametaboliczna.pl

45-60 ml/min

30-44 ml/min

< 30 ml/min

65

tab. 2. zastosowanie doustnych lekw hipoglikemizujcych w cukrzycowej chorobie nerek (zmodyfikowane wg 12, 13, 16). Doustny lek hipoglikemizujcy zastosowanie w cukrzycowej chorobie nerek Zwikszone ryzyko rozwoju hipoglikemii, dawkowanie lekw w zalenoci od zaawansowania niewydolnoci nerek: - eGFR < 60 ml/min - redukcja dawki leku. Glikwidon - wydalany jest przez nerki w okoo 5% i dobrze tolerowany w IV i V stadium przewlekej niewydolnoci nerek. Stosowanie wzgldnie bezpieczne < eGFR 60 ml/min. Preparaty metforminy w Polsce nie maj rejestracji do stosowania z eGFR < 60 ml/min. Dawkowaniwe w zalenoci od stopnia zaawansowania niewydolnoci nerek: - eGFR 60 ml/min - bez przeciwwskaza do metforminy, naley monitorowa czynno nerek raz w roku; - eGFR 4559 ml/min - mona kontynuowa stosowanie metforminy; monitorowa czynno nerek co 3-6 miesicy; - eGFR 3044 ml/min - stosowa metformin w zmniejszonej do 50% dawce, monitorowa czynno nerek co 3 miesice, nie rozpoczyna leczenia metformin u nowych chorych; - eGFR < 30 ml/min - nie stosowa metforminy. Ryzyko wystpienia obrzkw, retencji pynw, indukcji lub nasilenia niewydolnoci serca. Pioglitazon - nie jest eliminowany przez nerki, nie wymaga redukcji dawki. Przeciwwskazane u osb z eGFR 25 ml/min (ze steniem kreatyniny > 2 mg/dl) - metabolity leku kumuluj si w ustroju, mog uszkadza wtrob.

Pochodne sulfonylomocznika

Glinidy

Metformina

Pochodne tiazolidynodionu Inhibitory alfa-glukozydazy

Ponadto u chorych na cukrzyc typu 2 z przewlek chorob nerek lub schykow niewydolnoci nerek poddanych dializie, skuteczna i bezpieczna jest terapia niektrymi lekami inkretynowymi takimi jak inhibitory dipeptydylopeptydazy-4 (DPP-4) stosowanymi doustnie (gliptyny) lub agonici glukagonopodobnego peptydu -1 (agonista GLP-1) podawanymi podskrnie (13-15). Moliwoci stosowania inhibitorw dipeptydylopeptydazy-4 i agonistw glukagonopodobnego peptydu -1 w cukrzycowej chorobie nerek szczegowo prezentuje tab. 3.

lECzENIE INsUlIN ChORyCh z PRzEWlEK ChOROb NEREK

U osb zdrowych okres ptrwania (t1/2) insuliny we krwi obwodowej wynosi okoo 5-6 minut. W cukrzycowej chorobie nerek obnienie klirensu kreatyniny do okoo 60 ml/min/1,73m2 tylko nieznacznie wpywa na wyduenie t1/2 insuliny, natomiast w przebiegu zaawansowanej niewydolnoci nerek czas trwania degradacji insuliny ulega znacznemu wydueniu. Wykazano, e u osb zdrowych okoo 20-25% insuliny eliminuj nerki, pozostae 75-80% degraduje wtroba. W populacji chorych na cukrzyc leczonych insulin nerki i wtroba eliminuj insulin w podobnym stopniu. Wyduenie t1/2 insuliny przyczynia si do wzrostu jej stenia we krwi. U chorych z przewlek niewydolnoci nerek t1/2 proinsuliny ulega ponad 4-krotnemu wydueniu z ograniczeniem przemiany do insuliny oraz peptydu C. Po-

stpujcej niewydolnoci nerek towarzyszy narastajcy hiperinsulinizm i ograniczenie wraliwoci tkanek docelowych na insulin spowodowane redukcj liczby receptorw insulinowych. Zahamowaniu ulega take proces glukoneogenezy w nerkach. Progresja przewlekej choroby nerek wymaga modyfikacji dotychczas stosowanej insulinoterapii co spowodowane jest zmian farmakokinetyki i farmakodynamiki insuliny oraz zaburzeniami metabolicznymi zwizanymi z upoledzeniem czynnoci nerek. Wikszo chorych z cukrzycow chorob nerek w stadium III i IV wykazuje ze wyrwnanie metaboliczne choroby co wymaga rozpoczcie leczenia insulin bd redukcji stosowanych dawek insuliny. W cukrzycy typu 1 pocztkowo zaleca si okoo 0,5 j.m./kg m.c./dob insuliny a w cukrzycy typu 2 u osb z przewlek chorob nerek okoo 0,25 j.m./kg m.c./dob insuliny. Najczciej zapotrzebowanie na insulin w okresie przewlekej niewydolnoci nerek ulega zmniejszeniu do okoo 0,3-0,4 j.m./kg m.c./dob. Zazwyczaj wskazane jest podawanie insuliny 3-4 razy w cigu doby, w niewielkich dawkach podzielonych. Zaleca si stosowanie insuliny krtkodziaajcej lub analogu szybkodziaajcego w maych dawkach przed posikami lub rozwaenie zastosowania pompy insulinowej. U czci chorych moliwe jest stosowanie 2 wstrzykni mieszanek insuliny na dob. U chorych dializowanych z przewlek chorob nerek zapotrzebowanie na insulin zmniejsza si 2-3-krotnie z tendencj do rozwoju do hipoglikemii. U chorych na

66

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 2

www.medycynametaboliczna.pl

tab. 3. zastosowanie inhibitorw dipeptydylopeptydazy-4 i agonistw glukagono-podobnego peptydu -1 w cukrzycowej chorobie nerek (zmodyfikowane wg 13). Inhibitor dipeptydylopeptydazy-4 lub agonista glukagonopodobnego peptydu-1 sitagliptyna zastosowanie w cukrzycowej chorobie nerek Dawkowaniwe w zalenoci od stopnia zaawansowania niewydolnoci nerek: - eGFR 30-60 ml/min: lek stosowany w dawce 50 mg; - eGFR < 30 ml/min: lek stosowany w dawce 25 mg. Dawkowaniwe w zalenoci od stopnia zaawansowania niewydolnoci nerek: - eGFR 30-60 ml/min: lek stosowany w dawce 5 mg; - eGFR < 30 ml/min: lek stosowany w dawce 2,5 mg. Stosowanie leku przeciwwskazane: - eGFR < 60 ml/min Stosowanie leku bez koniecznoci redukcji dawki Stosowanie leku przeciwwskazane: - eGFR < 30 ml/min. Stosowanie leku bez koniecznoci redukcji dawki: - eGFR 60 ml/min. Stosowanie leku przeciwwskazane: - eGFR < 60 ml/min.

saksagliptyna Wildagliptyna linagliptyna Eksenatyd liraglutyd

tab. 4. Podzia insulin ze wzgldu na czas dziaania i dawkowanie insulin u chorych z przewlek chorob nerek (wg Charakterystyk Produktw leczniczych; (9)*; (10)**; (11)***). Rodzaj insuliny Pocztek dziaania szczyt dziaania Czas trwania dziaania - efekty kliniczne Dawkowanie w niewydolnoci nerek

Insuliny krtko dziaajce Neutralna (Regular) 15-30 min** 30-45 min 1-4 godz. 7-9 godz.

Analogi szybko dziaajce Aspart lispro Glulisina 10-20 min 15 min 10-20 min 1-3 godz. 30-70 min 55 min 3-5 godz. 4-6 godz.* 98 min Wartoci GfR 10-50 ml/ min/1,732, zaleca si redukcj dawki insuliny o 25%; Wartoci GfR < 10 ml/ min/1,732 zaleca si redukcj dawki insuliny o 50%.

Insuliny o porednim okresie dziaania NPh 60 min 3-4 godz. 11-20 godz.

Mieszanki dwufazowe zawierajce insulin krtko dziaajc/analog szybko dziaajcy mieszanka insuliny ludzkiej 30/70 mieszanka insuliny analogowej aspart 30/70 mieszanka insuliny analogowej lispro 25/75 15-30 min** 30-45 min 10-20 min 144-216 min*** 12-18 godz.*

60-240 min

24 godz.

15 min

30-70 min Analogi dugo dziaajce

15 godz.

Detemir Glargina

2-4 godz.* 2-4 godz.*

6-8 godz. -

24 godz. 20-24 godz.*

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 2

www.medycynametaboliczna.pl

67

cukrzyc z umiarkowan lub zaawansowan chorob nerek epizody hipoglikemii wystpuj nawet 5-krotnie czciej ni u pacjentw z prawidow czynnoci nerek. U chorych z przewlek chorob nerek dopuszcza si stosowanie wszystkich rodzajw insulin ludzkich i analogw insulin niezalenie od stadium choroby, zazwyczaj jednak zalecane s preparaty krtko i szybkodziaajce. Niektre obserwacje dowodz, e w tej grupie chorych stwierdza si zarwno zmniejszenie wydalania insulin krtkodziaajcych jak rwnie osabienie ich dziaania. Wyraane s take pogldy sugerujce unikanie stosowania insulin dugodziaajcych, natomiast w innych doniesieniach postuluje si ich stosowanie. Podczas insulinoterapii u pacjentw z przewlek chorob nerek zaleca si czste pomiary glikemii, gdy optymalna jej kontrola jest niezwykle istotna w redukcji miertelnoci z przyczyn sercowo-naczyniowych w tej populacji chorych (2-11).

zAlECENIA DOtyCzCE stOsOWANIA INsUlIN lUDzKICh I ANAlOGW INsUlIN U Osb z CUKRzyCOW ChOROb NEREK
Zalecenia dotyczce stosowania insulin ludzkich i analogw insulin u osb z cukrzycow chorob nerek przedstawiono w tab. 4. Leczenie chorych na cukrzyc z przewlek chorob nerek stanowi istotny problem terapeutyczny. Terapia w tej populacji wymaga indywidualizacji. Obnienie GFR do wartoci 10-50 ml/min/1732, stanowi wskazanie do obnienia cakowitej dawki insuliny o 25%. Jeli redukcja wskanika filtracji nerkowej filtracji przekroczy warto 10 ml/min/1,732 zalecana dawka insuliny powinna zosta zmniejszona o 50% (2-11).

PIMIENNICtWO
1. Reutens A.T., Atkins R.C.: Epidemiology of diabetic nephropathy. Contrib. Nephrol. 2011, 170, 1-7. 2. abnio-Kirszniok K., Piecha G., Wicek A.: Nowe perspektywy w leczeniu cukrzycowej choroby nerek. Nephrol. Dial. Pol. 2012; 16: 138-142. 3. Cavanaugh K.L.: Diabetes management issues for patients with chronic kidney disease. Clinical Diabetes 2007; 25: 90-97. 4. Czekalski S., Wicek A.: Leczenie uzupeniajce jako cz standardu hemodializy. Forum Nefrologiczne 2010; 3(3): 193-200. 5. James M.T., Hemmelgarn B.R., Tonelli M.: Early recognition and prevention of chronic kidney disease, Lancet 2010; 375:1296. 6. Junik R.: Leczenie cukrzycy u osb z niewydolnoci nerek. Przegld Kardiodiabetologiczny 2010; 5(1): 34.

7. Markiewicz A.: Miejsce doustnych lekw hipoglikemizujcych (DLH) u chorych z przewlek chorob nerek w stadium III-V i cukrzyc typu 2. Problemy Lekarskie 2006; 45(3): 196-199. 8. Miarka P., Walu-Miarka M., Fedak D. i wsp.: Ocena wpywu wybranych czynnikw wzrostowych i zapalnych na rozwj nefropatii u chorych na cukrzyc typu 2. Diabetologia Praktyczna 2010; 11(4): 118-124. 9. Shrishrimal K., Hart P., Michota F.: Managing diabetes in hemodialysis patients: Observations and recommendations. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2009; 76(11): 649655. 10. Strojek K., Psurek A., Grska J., Szymborska-Kajanek A., Wrbel M., Grzeszczak W.: Czas wstrzyknicia mieszanki insulinowej 30/70 a profil glikemii u chorych na cukrzyc typu 2. Diabetologia Dowiadczalna i Kliniczna 2009; 9(1): 12-16. 11. Tato J., Bernas M.: Objawowe leczenie wczesnej nefropatii cukrzycowej - wspdziaanie z nefrologiem. Przewodnik Lekarza 2003; 6(4): 131-139. 12. Zalecenia kliniczne dotyczce postpowania u chorych na cukrzyc 2013. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia kliniczna 2013; tom 2 (supl. A): A1-A70. 13. Kujawa-Szewiczek A, Piecha G, Wicek A.: Przewleka choroba nerek u chorych na cukrzyc typu 2. Diabetologia Kliniczna 2012; 1(6): 223-232. 14. Biesenbach G, Pohanka E.: Antidiabetic Therapy in Type 2 Diabetic Patients on Hemodialysis. W: Special Problems in Hemodialysis Patients (red. Goretti Penido M): http://www. intechopen.com/books/special-problems-in-hemodialysispatients/antidiabetic-therapy-in-type-2-diabetic-patients-on hemodialysis. Intech, Rijeka, 2011: 85-96. 15. Abe M., Okada K., Soma M.: Antidiabetic Agents in Patients with Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease on Dialysis: Metabolism and Clinical Practice. Current Drug Metabolism, 2011; 12: 57-69. 16. Markiewicz A.: Miejsce doustnych lekw hipoglikemizujcych (DLH) u chorych z przewlek chorob nerek w stadium III-V i cukrzyc typu 2. Problemy Lekarskie 2006; 45(3): 196-199.

Dr hab. n med. Mariusz Jasik, Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorb Przemiany Materii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, Tel.: + 48 22 599 28 37, faks: + 48 22 599 18 38, e-mail: mariusz.jasik@wum.edu.pl

68

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 2

www.medycynametaboliczna.pl