Septische artritis bij het kind

Differentiaal diagnose een kind met pijn/zwelling in 1 gewricht

Bacterile infectie septische artritis/ osteomyelitis Trauma Legg-calv-perthes Oligoarticulaire juveniele idiopathische artritis Lyme artritis Reactive artritis

Epidemiologie
2-6/100000 pers./jaar Meer in Australi Kinderen en bejaarden > volwassenen ( 1/3 van de patinten is minder dan 2 maanden oud) Mannen > vrouwen

Microbiologie
Pediatrie
Meest voorkomende kiemen zijn : S. Aureus / S. Pneumoniae / H. influenza toch nu vervangen door Kingella Kingae. Afhankelijk van de leeftijd : < 2 maanden : S. Aureus / Strep. agalacticae / Gram enterobacterin 2 maanden tot 5 jaar : S. Aureus / S. pyogenens / S. pneumoniae / K. kingae ( H. influenza) > 5 jaar : S. Aureus / S. pyogenens Kingella kingae is een bacterie in opmars. Een Zwitserse studie kon K. kingae isoleren bij 81 % van de kinderen < 4 jaar. Het zou een milder klinisch verloop hebben : slechts 15 % febriel en 37 % normaal CRP. Moeilijke culturen ( gramkleuring en cultuur - ).(Ceroni D, Cherkaoui A, Ferey S, et al. Kingella kingae osteoarticular infections in young children: clinical features and contribution of a new specific real-time PCR assay to the diagnosis. J Pediatr Orthop 2010; 30:301 304. ) MRSA ook bij kinderen belangrijk, VS: 30-40% . Meer invasief: meer septische shock, langer verblijf in ziekenhuis, meer langdurig AB gebruik, meer chirurgische interventies HIV positieve kinderen : 76 % S. pneumoniae

Volwassenen
Meest frequent = S. aureus, belangrijk aandeel MRSA 2e frequentst = Streptokokken o S. pyogenens ( soms geassocieerd met auto-immuun aandoeningen, chronische huidinfecties, trauma ) o Groep B streptokokken vooral bij ouderen Gram kokken < 20 % o N. gonorrhoeae o N. meningitidis o H. influenzae Gram bacillen : 10-20% o E. Coli / Proteus mirablis / Klebsiella / Enterobacter o Zeer jonge kinderen( cfr supra) + bejaarden

o o

Immuungecomprimeerden IV drug gebruik

Pathogenese
Oorsprong
Hematogeen Osteomyelitis nabij een gewricht Open wonde of operatie Inspuiting in het gewricht Productie synoviaal vocht Pusvorming Vernietiging kraakbeen / gewricht Ankylose : fibreus of beenderig

Pathogenese

Kliniek/symptomen

Typisch = bij volwassenen en oudere kinderen

Meestal sinds 1 2 weken malaise, erytheem, gewricht : zwelling / verminderde ROM / pijn Milde koorts Mono-articulair (poly bij co-morbiditeit, vb RA) Meestal grote gewrichten (maar elk gewricht kan) Interphalangiaal wijst meestal op virale artritis Vage klachten : irritabiliteit / angst / failure to thrive / tachycardie / anemie. Heup gewricht meest frequent aangetast, daarna het kniegewricht Flexie, abductie en externe rotatie owv daling van de intra-articulaire druk. Een kind met sepsis : onderzoek altijd goed de gewrichten.

Atypisch = bij jongere kinderen / zuigelingen

Diagnose
Labo
Gestegen sedimentatie ( >20mm/h) , gestegen CRP (> 20 mg/l), leukocytose . Leukocytose: o > 11000 mm-3 : Sens 75% / Spec 55% o > 50000 mm-3 : Sens 50% / Spec 88 % Gecombineerd : Sens 100 %, Spec 24% Hemoculturen (aeroob en anaeroob) Procalcitonine concentratie zou kunnen differentiren tussen septisch of niet septisch, maar nog geen voldoende evidentie hiervoor. Voor het starten van AB Gemakkelijk toegankelijk : onder sedatie Moeilijk toegankelijk : interventionele radiologie / operatief / image-guided technieken. Nut bij septische artritis : o Differentiren tussen inflammatoir / infectieus o Cultuur = diagnose , stuurt de behandeling Niet nuttig bij vermoeden inflammatoire artritiden, want geeft geen differentiatie tussen verschillende inflammatoire artritiden. WBC > 50000 mm-3, glucose gedaald (< 40mg/dl) , lactaat gestegen o Vooral WBC differentiren tussen inflammatoir en infectieus Kristallen aanwezig ? Cultuur : aeroben / anaeroben / mycobacterin / fungi o Gram kleuring enkel resultaat in 50 %

Gewrichtspunctie:

Beeldvorming
RX

Negatieve culturen in 33 % tot 55 % K. Kingae: moeilijke cultuur meer resultaat met bloed agar recente studie : nasopharyngeale cultuur (want kolonisatie) PCR o PCR Resultaat binnen de 3u Nuttig voor : K. Kingae, anaeroben, streptokokken spp. Geen bewezen nut voor : stafylokokken. Therapeutisch o Verminderde vocht accumulatie o Schade bij herhaalde aspiratie o Chirurgische drainage is voorkeur om vocht te verwijderen. o o

o Eerste onderzoek o Initieel normaal o Eerst osteopenie, later vernauwing gewrichtsspleet Echo o Vocht effusie o Hoge sensitiviteit en specificiteit o Gebruikt bij echogeleide punctie CT o Ook initieel negatief o Lokaal oedeem, bot erosie, sclerose MRI o Betere resolutie o Sens 100 %, spec 75 % o Net zoals andere beeldvorming geen DD inflammatoir / infectieus Botscan o Enkel nuttig indoen osteomyelitis wordt vermoed

Behandeling : AB + verwijderen purulent materiaal

Mechanisch debridement
Arthroscopisch debridement betere resultaten in vergelijking met open debridement. Goede klinische resultaten met eerst geven van AB en pas na slecht resultaat debridement. In 81 % van de patinten werd een debridement vermeden. Goede resultaten met een naald aspiratie en irrigatie in plaats van een chirurgisch debridement. Geen RCTs Kies de empirische therpie naar de meest voorkomende kiemen. o 0 -3 maand : Antistafylokok ( ofloxacine) + gentamicine / ceftriaxone. o > 3 maand: ( antistafylokok + antistreptokok) clindamycine / vancomycine / cefazoline Finse studie met goede resultaten voor clindamycine, maar resistentie van MSSA en Kingella. Voor neonaten en jonge kinderen moet gram in het spectrum zitten. Vancomycine voor babys die lang op IZ hebben gelegen. Duur van therapie ? o Recente RCT: 2-4 dagen IV empirisch, daarna conversie per os o 10 versus 30 dagen o Geen verschil tussen de 2 groepen. o + aspiratie o 12 % had irrigatie / debridement nodig

Antibiotische therapie

Guidelines
Een guideline voor volwassenen : BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for management of the hot swollen joint in adults. G. Coakley1, C. Mathews1, M. Field2, A. Jones3, G. Kingsley4, D. Walker5, M. Phillips6, C. Bradish7, A. McLachlan8, R. Mohammed9 and V. Weston10, on behalf of the British Society for Rheumatology Standards, Guidelines and Audit Working Group.

Een guideline uit 1995 uit een het tijdschrift : American journal of Radiology. Osteomyelitis and Septic Arthritis in Children: Appropriate Use of Imaging to Guide Treatment Diego Jaramill, et al.

Referenties

Emily R. Dodwell. Osteomyelitis and septic arthritis in children: current concepts. Curr Opin Pediatr. 2013 Feb;25(1):58-63. Miriam Garca-Arias, PhD, Alejandro Balsa, MD, PhD, Emilio Martn Mola. Septic arthritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 407421.