Laporan Kasus

Seorang Wanita Berusia 18 Tahun Datang dengan Keluhan Demam Sejak 5 Hari SMRS disertai Gusi Berdarah Sejak !am SMRS

Oleh: Enggar Sari Kesuma Wardhani Sylvia Noviani Saing 04124705012 0412470507

"em#im#ing Dr$ %uni&a' S($"D

D)"*RT)M)+ ,-M. ")+%*K,T D*-*M RS." DR$ M/H*MM*D H/)S,+ "*-)MB*+G 0*K.KT*S K)D/KT)R*+ .+,1)RS,T*S SR,W,!*%* 2314

H*-*M*+ ")+G)S*H*+

Laporan !asus dengan "udul :

Seorang Wanita Berusia 18 Tahun Datang dengan Keluhan Demam Sejak 5 Hari SMRS disertai Gusi Berdarah Sejak !am SMRS
disusun oleh : Enggar Sari Kesuma Wardhani Sylvia Noviani Saing 04124705012 0412470507

#elah di$erima se%agai salah sa$u syara$ un$u! mengi!u$i !egia$an Kepani$iaan Klini! Senior di &epar$emen 'enya!i$ &alam (umah Sa!i$ &r) *ohammad +oesin 'alem%ang)

'alem%ang, 'em%im%ing,

Novem%er 201-

&r) .uni/a, Sp)'&

D*0T*R ,S,

H*-*M*+ !.D.- $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ H*-*M*+ ")+G)S*H*+ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ D*0T*R ,S, $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ B*B , ")+D*H.-.*+ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

i ii iii 1 4

B*B ,, -*"/R*+ K*S.S$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ B*B ,,, T,+!*.*+ ".ST*K* -)1 &e0inisi))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) -)2 Epidemiologi)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) -)- 2ara 'enularan))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) -)4 3e"ala 4$ama))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) -)5 'emeri!saan 'enun"ang))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) -)1 'a$o0isiologi))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) -)7 'enega!!an &iagnosis))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) -) &iagnosis %anding)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) -)5 'ena$ala!sanaan))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) -)10 6ndi!asi (a7a$))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) -)11 6ndi!asi 'ulang))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) -)12 Kompli!asi))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) -)1- 'rognosis)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) B*B ,1 *+*-,S,S K*S.S $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ D*0T*R ".ST*K*$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

11 17 17 1 15 20 27 2 2 ----45 48

B*B , ")+D*H.-.*+
&emam &engue dan &emam 8erdarah &engue adalah salah sa$u %en$u! !linis dari penya!i$ a!i%a$ in0e!si oleh virus genus Flavivirus 0amili Flaviviridae, Nyamu! ini adalah nyamu! rumah yang %iasanya menggigi$ pada siang hari)1 Nyamu! ini mempunyai 4 "enis sero$ipe yaitu den-1, den-2, den-3 dan den-4 melalui peran$ara gigi$an nyamu! Aedes aegypti) Keempa$ sero$ipe dengue $erdapa$ di 6ndonesia, &en9- merupa!an sero$ipe dominan dan %anya! %erhu%ungan dengan !asus %era$) 'enya!i$ ini dapa$ menyerang semua orang dan dapa$ menga!i%a$!an !ema$ian $eru$ama pada ana!9ana!) &8& dapa$ %er!em%ang men"adi demam %erdarah dengue yang diser$ai syo! :dengue shock syndrome ; &SS < yang merupa!an !eadaan darura$ medi!, dengan ang!a !ema$ian =u!up $inggi)1 *ani0es$asi !linisnya %iasanya %erupa demam, nyeri o$o$ dan a$au nyeri sendi yang diser$ai lu!openia, ruam, $rom%osi$openi, dan dia$esis hemoragi!) 'ada &8& $er"adi perem%esan plasma yang di$andai oleh hemo!onsen$rasi :pening!a$an hema$o!ri$< a$au penumpu!an =airan di rongga $u%uh) &engue sho=! Syndrome adalah demam %erdarah dengue yang diser$ai syo! a$au ren"a$an)2 'ena$ala!sanaan && dan &8& adalah dengan mem%eri!an $erapi simp$oma$is dan supor$i0, dan memoni$or dengan !e$a$ $erhadap $im%ulnya &8&>&SS) #im%ulnya &8&>&SS harus di!enal dengan =epa$ dengan mela!u!an pemeri!saan hema$o!ri$ dan $rom%osi$ se=ara $era$ur) ?pa%ila $er"adi &8&>&SS, pena$ala!sanaannya diu$ama!an un$u! menggan$i !ehilangan =airan dan ele!$roli$ !arena $er"adi @lea!ageA plasma :!e%o=oran plasma<)1 &emam dengue :&&< dan demam %erdarah dengue :&8&< adalah penya!i$ in0e!si yang dise%a%!an oleh virus dengue) Sampai saa$ ini, in0e!si virus &engue $e$ap men"adi masalah !eseha$an di 6ndonesia) 6ndonesia dimasu!!an dalam !a$egori @?A dalam s$ra$i0i!asi &8& oleh World Health Organi ation :W+O< 2001 yang mengindi!asi!an $ingginya ang!a pera7a$an rumah sa!i$ dan !ema$ian

a!i%a$ &8&, !hususnya pada ana!)19- &a$a &epar$emen Keseha$an (6 menun"u!!an pada $ahun 2001 :di%anding!an $ahun 2005< $erdapa$ pening!a$an "umlah pendudu!, provinsi dan !e=ama$an yang $er"ang!i$ penya!i$ ini, dengan case !atality rate se%esar 1,01B :2007<) Sampai saa$ ini, %elum ada $erapi yang spesi0i! un$u! &8&, prinsip u$ama dalam $erapi &8& adalah $erapi supor$i0, ya!ni pem%erian =airan penggan$i) &engan memahami pa$ogenesis, per"alanan penya!i$, gam%aran !linis dan pemeri!saan la%ora$orium, diharap!an pena$ala!sanaan dapa$ dila!u!an

B*B ,, -*"/R*+ K*S.S

2$1 ,D)+T,0,K*S, Nama Cenis Kelamin 4sia ?lama$ 'e!er"aan *(S 2$2 *+*M+)S,S 6Autoanamnesis, tanggal 1 November 20137 Keluhan .tama8 &emam se"a! D 5 hari S*(S Keluhan Tam#ahan8 3usi %erdarah se"a! D 1 "am S*(S Ri9a:at "erjalanan "en:akit 8 D 5 hari S*(S, os mengeluh demam, demam $inggi, $erus9menerus, mengigil :9<, %er!eringa$ %anya! :9<, mual, mun$ah :E<, 0re!uensi -94 !ali>hari, isi apa yang dima!an, se%anya! 191,5 gelas %elim%ing) *un$ah proye!$il :9< Nyeri ulu ha$i :E<, nyeri %ersi0a$ hilang $im%ul, nyeri men"alar !e %agian peru$ lain dan dada :9<) Nyeri ulu ha$i dirasa!an $ida! menghilang se$elah 8?8 a$aupun %uang angin) Nyeri o$o$ :9<, nyeri sendi :9<, %adan $erasa lemas) 8?8 hi$am :9<, perdarahan gusi dan hidung :9<) Os %ero%a$ !e %idan dan di%eri : Nn) ?C : 'erempuan : 1 $ahun : &usun 0- &esa 8unga Karang, 8anyuasin : 'ela"ar : -1 O!$o%er 201-

S$a$us 'er!a7inan: 8elum *eni!ah

ma=am o%a$) Os lupa nama dan a$uran pa!ai o%a$, !eluhan demam %er!urang, !eluhan mual9mun$ah masih ada) D 1 "am S*(S, os mengeluh demam, demam $ida! $erlalu $inggi :E<, mengigil :9<, %er!eringa$ %anya! :9<) Os "uga mengeluh perdarahan di gusi se=ara $i%a9$i%a, darah !eluar $erus9menerus :E<, se%anya! DF91 gelas %elim%ing, ri7aya$ $rauma se%elumnya di mulu$ :9<, mual :E<, mun$ah :E<, isi apa yang dima!an, 0re!uensi 1 !ali, se%anya! 191,5 gelas %elim%ing) Nyeri ulu ha$i :E<, nyeri o$o$ :9<, nyeri sendi :9<, perdarahan di hidung :9<, 8?8 hi$am :9< dan 8?K seper$i %iasa) Os %ero%a$ !e %idan 'os!esdes 8unga Karang dan diru"u! !e (S4' &r) *ohammad +oesin) Ri9a:at "en:akit Dahulu8 9 9 9 9 9 (i7aya$ sa!i$ demam diser$ai gusi %erdarah serupa !eluhan saa$ ini disang!al) (i7aya$ demam $inggi diser$ai %in$i!9%in$i! merah di !uli$, demam di pagi hari dan $urun di malam hari, ser$a $i0us disang!al) (i7aya$ %epergian !e daerah endemis disang!al) (i7aya$ le%am mun=ul $i%a9$i%a se"a! !e=il disang!al) (i7aya$ nyeri ulu ha$i serupa !eluhan saai ini dia!ui os se"a! D - $ahun yang lalu) Ri9a:at "en:akit Keluarga8 9 9 (i7aya$ penya!i$ dalam !eluarga dengan !eluhan yang sama disang!al) (i7aya$ penya!i$ gangguan perdarahan :darah suli$ mem%e!u< disang!al)

Ri9a:at Ke#iasaan8 Os menga!u ma!an $ida! $era$ur) Status Higiene dan Sanitasi 8 Os $inggal di daerah pedesaan dengan sani$asi yang !urang %ai! dan $ing!a$ !e%ersihan perorangan yang rendah)

Status Sosioekonomi 8 Os merupa!an ana! %ungsu dari 4 %ersaudara, $inggal %ersama !edua orang $ua dengan !e$iga saudaranya) Orang $ua os %e!er"a se%agai %uruh $ani !are$) Kesan: sosioe!onomi menengah !e %a7ah) 2$4 ")M)R,KS**+ 0,S,K :1 Novem%er 201-< "emeriksaan .mum8 Keadaan 4mum Keadaan Sa!i$ Kesadaran 3i/i #e!anan &arah Nadi 'ernapasan Suhu Keadaan S(esi;ik Kulit Warna sa7o ma$ang, e0loresensi :9<, s=ar :9<, pigmen$asi normal, i!$erus :9<, sianosis :9<, spider nevi :9<, $elapa! $angan dan !a!i pu=a$ :9<, per$um%uhan ram%u$ normal, $urgor :E< !em%ali =epa$ Kelenjar Getah Bening 6KGB7 K38 di su%mandi%ula,leher, aGilla, dan inguinal $ida! $era%a, nyeri $e!an :9<) Ke(ala : $ampa! sa!i$ : sa!i$ sedang : =ompos men$is : 88: 45 !g, #8: 110 =m 8*6 ;:45>:1,1<2< ; 17,5 : 120>70 mm+g : 1G> meni$, regular, isi dan $egangan =u!up : 20G> meni$, regular, $ipe $ora!oa%dominal : -7,0o2 :under7eigh$<

8en$u! lon"ong, sime$ris, 7arna ram%u$ pu$ih, ram%u$ mudah ron$o! :9<, de0ormi$as :9< Mata *a$a =e!ung :9>9<, E!soph$almus :9<, endoph$almus :9<, edema palpe%ra :9<, !on"ung$iva palpe%ra pu=a$ :9>9<, s=lera i!$eri! :9>9<, pupil %ula$ iso!or re0le! =ahaya :E>E<, pergera!an ma$a !e segala arah %ai!, Hidung 8agian luar hidung $ida! ada !elainan, sep$um dan $ulang9$ulang dalam pera%aan %ai!, selapu$ lendir dalam %a$as normal, epis$a!sis :9<) Telinga *ea$us a=us$i=us e!s$ernus $ampa! normal, pendengaran %ai!) Mulut 'em%esaran $onsil :9<, gusi %erdarah :E<, lidah !o$or :9<, $epi lidah hiperemis :9<, lidah $remor :9<, a$ro0i papil :9<, s$oma$i$is :9<, rhagaden :9<, %au pernapasan !has :9<) -eher 'em%esaran !elen"ar $iroid :9<, CH' :592< =m+2O) Thoraks 8 Can$ung 6nspe!si 'alpasi 'er!usi : i!$us !ordis $ida! $erliha$ : i!$us !ordis $ida! $era%a, $hrill :9< : %a$as a$as : linea paras$ernalis sinis$ra 62S 66, %a$as !anan : linea s$ernalis deG$ra 62S H, %a$as !iri: linea mid!lavi!ularis sinis$ra 62S H ?us!ul$asi : +( 1 G>meni$, murmur :9<, gallop :9< -mm,

'aru9paru 6nspe!si 'alpasi 'er!usi : s$a$is dan dinamis sime$ris, !anan ; !iri : s$em0remi$us !anan ; !iri : sonor pada !edua lapangan paru

?us!ul$asi: vesi!uler :E< normal, ron!hi :9<, 7hee/ing :9< *#domen 6nspe!si 'alpasi 'er!usi ?us!ul$asi Genitalia #ida! diperi!sa )kstremitas8 E!s$remi$as a$as: 3era!an %e%as, edema :9<, p$e!iae spon$an :E<, "aringan paru$ :9<, pigmen$asi normal, $elapa! $angan pu=a$ :9<, sianosis:9<, =lu%%ing 0inger :9< E!s$remi$as %a7ah: 3era!an %e%as, "aringan paru$ :9<, pigmen$asi normal, $elapa! !a!i pu=a$ :9<, edema pre$i%ial :9>9<) 2$5 ")M)R,KS**+ ")+.+!*+G +ema$ologi :1 Novem%er 201-, 1 :05< "*R*M)T)R Hemoglo#in Hematokrit H*S,1-,1 -5 +,-*, +/RM*11,7 I 15,5 g>dl - I 44 B : da$ar : lemas, nyeri $e!an :E< di regio epigas$rium, hepar dan lien $a! $era%a : $impani : %ising usus :E< normal

10

Trom#osit

17)000

150)000 I 450)000>mm-

2$5 R)S.M) Seorang perempuan %erusia 15 $ahun da$ang dengan !eluhan demam se"a! D5 hari S*(S diser$ai gusi %erdarah se"a! D 1 "am S*(S) D 5 hari S*(S, os mengeluh demam $inggi $erus9menerus, mual dan mun$ah, 0re!uensi -94 !ali>hari, isi apa yang dima!an, se%anya! 191,5 =ang!ir) Nyeri ulu ha$i :E<, na0su ma!an %er!urang) Os %ero%a$ !e %idan dan di%eri - ma=am o%a$, os lupa nama dan a$uran pa!ai o%a$, !eluhan demam %er!urang, !eluhan mual9mun$ah masih ada) D 1 "am S*(S, demam masih ada namun $ida! $erlalu $inggi) Os "uga mengeluh perdarahan di gusi se=ara $i%a9$i%a, darah mengalir $erus9menerus, se%anya! DF91 gelas %elim%ing, ri7aya$ $rauma se%elumnya $ida! ada) *ual :E<, mun$ah :E<, isi apa yang dima!an, 0re!uensi 1 !ali, se%anya! 191,5 gelas) Nyeri ulu ha$i :E<, 8?8 hi$am :9<, os %ero%a$ !e %idan 'os!esdes dan diru"u! !e (S*+) Os $inggal di daerah pedesaan dengan sani$asi yang !urang %ai!, !e!urangan air %ersih dan $ing!a$ !e%ersihan perorangan yang rendah) Os menga!u sering $erlam%a$ ma!an) 'ada pemeri!saan 0isi! di$emu!an !eadaan umum $ampa! sa!i$ sedang, !esadaran =ompos men$is, gi/i under"eight, $e!anan darah 120>70 mm+g, nadi 1G> meni$ regular, isi dan $egangan =u!up, pernapasan 20G> meni$, suhu %adan -7,0o2) 'ada pemeri!saan spesi0i!, !epala, leher, $horaG dan a%domen dalam %a$as normal) 'ada pemeri!saan e!s$remi$as a$as di$emu!an p$e!iae spon$an :E< dan e!s$remi$as %a7ah dalam %a$as normal) 'emeri!saan penun"ang yang dila!u!an adalah hema$ologi, hasilnya +% 1-,1 g>dLJ hema$o!ri$ -5B, dan $rom%osi$ 17)000>mm-) 2$ D,*G+/S,S B*+D,+G &emam &engue E #pigastric $ain %yndrom &emam 8erdarah &engue 3rade 66 E $ost $randial $ain %yndrom

11

*alaria E #pigastric $ain %yndrom

2$< R)+=*+* ")M)R,KS**+ 6munoserologi pe$anda in0e!si $erhadap virus dengue

2$8 D,*G+/S,S K)R!* &emam &engue 3rade 66 E #pigastric $ain %yndrome 2$> ")+*T*-*KS*+**+ +on 0armakologis8 9 9 9 #irah %aring &ie$ Lam%ung 666 Edu!asi : mengenai penya!i$, $erapi, !ompli!asi yang mung!in $er"adi, dan prognosis ser$a pola hidup yang %ersih dan seha$) 0armakologis8 9 9 9 9 6HK& (L g$$ LLL>meni$, '2# -G500 mg !>p Omepera/ol 1G20 mg ?n$asida syr -G6=

Monitoring8 +ema$ologi :+%, +$, #rom%osi$< per 1 "am Kurva suhu per 1 "am

2$13 "R/G+/S,S Muo ad vi$am Muo ad 0un=$ionam : %onam : %onam

12

2$11 0/--/W ." Hari perawatan ke-3 Tanggal S O Keadaan 4mum: 2 +o?em#er 2314 - 3usi %erdarah se$elah goso! gigi - Nyeri ulu ha$i #ampa! Sa!i$ Sedang Sens : 2* (( : 22G>m #& : 110>70 mm+g #emp : -1,5o2 Nadi : 72 G>meni$ Kepala: Leher: #horaG: Kon"ung$iva palpe%ra pu=a$ :9<, S!lera i!$eri! :9<, 'erdarahan gusi :E< CH' :592< =m+2O 'em%esaran K38 :9< 'aru: 6 : s$a$is dinamis, sime$ris !iri ; !anan ' : s$em0remi$us !iri ; !anan ' : sonor pada !edua lapangan paru ? : vesi!uler :E< normal, (on!hi :9<,Whee/ing :9< Can$ung: 6 : 6!$us !ordis $ida! $erliha$ ' : 6!$us !ordis $ida! $era%a ' : %a$as a$as 62S 66, %a$as !anan Linea s$ernalis de!s$ra 62S H, %a$as !iri Linea mid!lavi!ula sinis$ra 62S H ? : +( 72 G>meni$, *urmur :9<, gallop :9< 6 : da$ar ' : lemas, hepar dan lien $a! $era%a, nyeri $e!an :E< epigas$rium ' : $impani ? : %ising usus :E< normal #ida! diperi!sa Edema pre$i%ia :9>9<, p$e!iae spon$an :9<

Keadaan Spesi0i!:

?%domen:

La%ora$orium ?ssesmen$:

'lanning:

3eni$alia: E!s$remi$as: &i 'a"ah &emam &engue :per%ai!an< E #pigastric $ain %yndrome :per%ai!an< &&> &emam 8erdarah &engue 3rade 66 E #pigastric $ain %yndrome *alaria E #pigastrium $ain %yndrome 9 6s$iraha$

13

(en=ana 'emeri!saan:

9 &ie$ Lam%ung 666 9 6HK& (L g$$ LL>meni$ 9 Omepera/ol 1G 20 mg 9 ?n$asida syr - G 1 = 9 '2# -G 500 mg !)p 2e! ulang +%, +$, $rom%osi$

Hematologi 6tanggal 2 +o?em#er 2314 238387 "*R*M)T)R +emoglo%in Eri$rosi$ Leu!osi$ +ema$o!ri$ #rom%osi$ *2H *2+ *2+2 LE& 8aso0il Eosinophil Ne$ro0il 8a$ang Ne$ro0il Segmen Lim0osi$ *onosi$ (e$i!ulosi$ H*S,12)2 412 4100 -5 27)000 4)2 -0 -5 4 0 4 2 24 55 15 0)4 +,-*, +/RM*11,7 I 15,5 g>dl 420 I 4 7 >mm4500 I 11000>mm- I 44 B 150)000 I 450)000>mm5955 0L 2 I -2 pg -- I -5 g>dL N20 mm>"am 0I1B 1I1B 2I1B 50 I 70 B 25 I 40 B 2I B 0)5 I 1)5 B

3am%aran &arah #epi :2 Novem%er 201-< Eri$rosi$ Leu!osi$ #rom%osi$ : mi!rosi$i!, normo!romi! : "umlah =u!up, %en$u! normal : "umlah menurun,%en$u! normal

Kesan : gam%aran $rom%osi$openia Saran : moni$or darah $epi

14

La%ora$orium $anggal 1 Novem%er 201"*R*M)T)R 0aal Hemostasis Wa!$u 'ro$rom%in :'#< Kon$rol 'asien 6N( ?'## Kon$rol 'asien Ki%rinogen Kon$rol 'asien &9dimer ,munoserologi Petanda Infeksi &engue 6g3>6g* &engue 6g* &engue 6g3 Hari perawatan keTanggal S O Keadaan 4mum: H*S,14)00 12)5 0)55 -1)2 40)5 252)0 211)0 0)10 +,-*, +/RM*-

12 I 1 de$i!

27 I 42 de$i!

200 I 400 mg>dl N 0)- Og>dl

Nega$ive 'osi$ive

Nega$ive Nega$ive

4 +o?em#er 2314 Kel: :9< #ampa! Sa!i$ Sedang Sens : =m #& : 120> 0 mm+g Nadi : 2 G>meni$ Kepala: Leher: #horaG:

(( : 20G>m #emp : -1,7o2

Keadaan Spesi0i!:

Kon"ung$iva palpe%ra pu=a$ :9<, S!lera i!$eri! :9<, 'erdarahan gusi :9< CH' :592< =m+2O 'em%esaran K38 :9< 'aru: 6 : s$a$is dinamis, sime$ris !iri ; !anan ' : s$em0remi$us !iri ; !anan ' : sonor pada !edua lapangan paru ? : vesi!uler :E< normal, (on!hi :9<,Whee/ing :9< Can$ung:

15

?%domen:

3eni$alia: E!s$remi$as: 'emeri!saan 'enun"ang:

6 : 6!$us !ordis $ida! $erliha$ ' : 6!$us !ordis $ida! $era%a ' : %a$as a$as 62S 66, %a$as !anan Linea s$ernalis de!s$ra 62S H, %a$as !iri Linea mid!lavi!ula sinis$ra 62S H ? : +( 2 G>meni$, *urmur :9<, gallop :9< 6 : da$ar ' : lemas, hepar dan lien $a! $era%a, nyeri $e!an :E< epigas$rium ' : $impani ? : %ising usus :E< normal #ida! diperi!sa Edema pre$i%ia :9>9<

?ssesmen$:

'lanning:

+ema$ologi serial :+%, +$, 'l$<: 2 (ovem'er 2)13, pukul )*+24 W, +% : 10,1 g>dL +$ : -2B 'l$ : 1 )000>mm2 (ovem'er 2)13, pukul 2)+). W, +% : 12,2 g>dL +$ : -5B 'l$ : 27)000>mm3 (ovem'er 2)13, pukul )1+1* W, +% : 12, g>dL +$ : -7B 'l$ : - )00>mm&emam &engue :per%ai!an< E #pigastric $ain %yndrome :per%ai!an< &&> &emam 8erdarah &engue 3rade 66 E #pigastric $ain %yndrome 9 6s$iraha$ 9 &ie$ Lam%ung 666 9 6HK& (L g$$ GG>meni$ 9 Omepera/ol 1G 20 mg 9 ?n$asida syr - G 1 = 9 '2# -G 500mg !)p +ema$ologi :+%, +$, $rom%osi$<

(en=ana 'emeri!saan:

Hari perawatan ke-! Tanggal 5 +o?em#er 2314

16

S O Keadaan 4mum:

Kel: :9< #ampa! Sa!i$ Sedang Sens : =m #& : 110>70 mm+g Nadi : 1 G>meni$ Kepala: Leher: #horaG:

(( : 20G>m #emp : -1o2

Keadaan Spesi0i!:

?%domen:

3eni$alia: E!s$remi$as: 'emeri!saan 'enun"ang

Kon"ung$iva palpe%ra pu=a$ :9<, S!lera i!$eri! :9<, 'erdarahan gusi :9< CH' :592< =m+2O 'em%esaran K38 :9< 'aru: 6 : s$a$is dinamis, sime$ris !iri ; !anan ' : s$em0remi$us !iri ; !anan ' : sonor pada !edua lapangan paru ? : vesi!uler :E< normal, (on!hi :9<,Whee/ing :9< Can$ung: 6 : 6!$us !ordis $ida! $erliha$ ' : 6!$us !ordis $ida! $era%a ' : %a$as a$as 62S 66, %a$as !anan Linea s$ernalis de!s$ra 62S H, %a$as !iri Linea mid!lavi!ula sinis$ra 62S H ? : +( 1 G>meni$, *urmur :9<, gallop :9< 6 : da$ar ' : lemas, hepar dan lien $a! $era%a, nyeri $e!an :E< epigas$rium ' : $impani ? : %ising usus :E< normal #ida! diperi!sa Edema pre$i%ia :9>9<

+ema$ologi serial :+%, +$, 'l$<: 3 (ovem'er 2)13, pukul )/+44 W, +% : 1-,0 g>dL +$ : -7B 'l$ : 44)000>mm4 (ovem'er 2)13, pukul ))+)1 W, +% : 12,4 g>dL +$ : -1B 'l$ : 4)000>mm'emeri!saan darah $epi, pu!ul 1 )12 W68 Eri$rosi$ : normo!rom normosi$er Leu!osi$ : "umlah dan %en$u! normal
17

 #rom%osi$ : "umlah dan %en$u! normal Kesan: gam%aran darah $epi dalam %a$as normal ?ssesmen$: &emam &engue :per%ai!an< E #pigastric $ain %yndrome :per%ai!an< &&> &emam 8erdarah &engue 3rade 66 E #pigastric $ain %yndrome 9 6s$iraha$ 9 &ie$ Lam%ung 666 9 6HK& (L g$$ GG>meni$ 9 Omepera/ol 1G 20 mg 9 ?n$asida syr - G 1 = 9 '2# -G 500mg !)p 9 #rom%opharesis +ema$ologi :+%, +$, #rom%osi$<

'lanning:

(en=ana 'emeri!saan:

Hari perawatan ke-" Tanggal 5 +o?em#er 2314 S 8?8 2air E darah -G>hari O #ampa! Sa!i$ Sedang Keadaan 4mum: Sens : =m (( : 20G>m #& : 110>70 mm+g #emp : -1,-o2 Nadi : 0 G>meni$ Kepala: Kon"ung$iva palpe%ra pu=a$ :9<, Keadaan Spesi0i!: S!lera i!$eri! :9<, 'erdarahan gusi :9< Leher: CH' :592< =m+2O 'em%esaran K38 :9< #horaG: 'aru: 6 : s$a$is dinamis, sime$ris !iri ; !anan ' : s$em0remi$us !iri ; !anan ' : sonor pada !edua lapangan paru ? : vesi!uler :E< normal, (on!hi :9<,Whee/ing :9< Can$ung: 6 : 6!$us !ordis $ida! $erliha$ ' : 6!$us !ordis $ida! $era%a ' : %a$as a$as 62S 66, %a$as !anan Linea s$ernalis de!s$ra 62S H, %a$as !iri Linea mid!lavi!ula sinis$ra 62S H ? : +( 0 G>meni$, *urmur :9<, gallop :9< ?%domen: 6 : da$ar

18

3eni$alia: E!s$remi$as:

' : lemas, hepar dan lien $a! $era%a, nyeri $e!an :E< epigas$rium ' : $impani ? : %ising usus :E< normal #ida! diperi!sa Edema pre$i%ia :9>9<

'emeri!saan 'enun"ang:

+ema$ologi serial :+%, +$, 'l$<: 0 (ovem'er 2)13, pukul )/+0* W, +% : 14 g>dL +$ : 41 B 'l$ : 250)000>mm&emam &engue :per%ai!an< E #pigastric $ain %yndrome :per%ai!an< 9 9 9 9 9 9 9 #irah %aring &ie$ Lam%ung 666 6HK& (L g$$ GG>meni$ Omepera/ol 1G 20 mg ?n$asida syr - G 1 = '2# -G 500mg !)p (a7a$ "alan

?ssesmen$: 'lanning:

(en=ana 'emeri!saan:

+ema$ologi :+%, +$, $rom%osi$<

Reka( #ollow $p "emeriksaan Hematologi 6H#' Ht' "lt7 serial "arameter Tgl@jam +% :g>dl< +$ :B< 'l$ :000>mm-< 1 +o? 1883 2485 > 1-,1 -5 17 8 1-,5 21 3<85 8 11,5 -20 2 +o? 3>82 2383 5 10,1 -2 1 8 12,2 -5 27 4 +o? 3181 3<85 > 12, -7 5 1-,0 -7 44 5 +o? 33831 12,4 -1 4 5 +o? 3<85> 14 41 250

19

B*B ,,, T,+!*.*+ ".ST*K*

4$1 De;inisi &emam &engue :&&< dan &emam 8erdarah &engue :&8&< adalah penya!i$ menular yang dise%a%!an oleh virus genus Flavivirus 0amili Flaviviridae, mempunyai 4 "enis sero$ipe yaitu den-1, den-2, den-3 dan den-4 melalui peran$ara gigi$an nyamu! Aedes aegypti) Sero$ipe virus dengue :&EN91, &EN92, &EN9- dan &EN94< se=ara an$igeni! sanga$ mirip sa$u dengan lainnya, $e$api $ida! dapa$ menghasil!an pro$e!si silang yang leng!ap se$elah $erin0e!si oleh salah sa$u $ipe) Keempa$ sero$ipe virus dapa$ di$emu!an di %er%agai daerah di 6ndonesia) Sero$ipe &EN9- merupa!an sero$ipe yang dominan dan diasumsi!an %anya! yang menun"u!!an mani0es$asi !lini! yang %era$)1,1 4$2 )(idemiologi &i 6ndonesia, per$ama se!ali di"umpai di Sura%aya pada $ahun 151 dan !emudian disusul dengan daerah9daerah yang lain) Cumlah penderi$a menun"u!!an !e=enderungan mening!a$ dari $ahun !e$ahun, dan penya!i$ ini %anya! $er"adi di !o$a9!o$a yang pada$ pendudu!nya) ?!an $e$api dalam $ahun $ahun $era!hir ini, penya!i$ ini "uga %er"ang!i$ di daerah pedesaan)1,1 8erdasar!an peneli$ian di 6ndonesia dari $ahun 151 91555 !elompo! umur yang paling sering $er!ena ialah 5 I 14 $ahun 7alaupun saa$ ini ma!in %anya! !elompo! umur le%ih $ua menderi$a &8&) Saa$ ini "umlah !asus masih $e$ap $inggi ra$a9ra$a 10925>100)000 pendudu!, namun ang!a !ema$ian $elah menurun %erma!na N 2B) 1 4$4 =ara "enularan Hirus yang ada di !elen"ar ludah nyamu! di$ular!an !e manusia melalui gigi$an) Kemudian virus %erepli!asi di dalam $u%uh manusia pada organ $arge$nya seper$i ma!ro0ag, monosi$, dan sel Kupp0er !emudian mengin0e!si
20

sel9sel darah pu$ih dan "aringan lim0a$i!) Hirus dilepas!an dan %ersir!ulasi dalam darah) &i $u%uh manusia virus memerlu!an 7a!$u masa $unas in$rinsi! 491 hari se%elum menim%ul!an penya!i$) Nyamu! !edua a!an menghisap virus yang ada di darah manusia) Kemudian virus %erepli!asi di usus dan organ lain yang selan"u$nya a!an mengin0e!si !elen"ar ludah nyamu!)1 Hirus %erepli!asi dalam !elen"ar ludah nyamu! un$u! selan"u$nya siap9 siap di$ular!an !em%ali !epada manusia lainnya) 'eriode ini dise%u$ masa $unas e!s$rinsi! yai$u 910 hari) Se!ali virus dapa$ masu! dan %er!em%ang %ia! dalam $u%uh nyamu!, nyamu! $erse%u$ a!an dapa$ menular!an virus selamahidupnya 1,10 4$5 Gejala .tama 1) &emam &emam $inggi yang mendada!, $erus I menerus %erlangsung selama 2 I 7 hari, nai! $urun :demam %i0osi!<) Kadang I !adang suhu $u%uh sanga$ $inggi sampai 4002 dan dapa$ $er"adi !e"an demam) ?!hir 0ase demam merupa!an 0ase !ri$is pada demam %erdarah dengue) 'ada saa$ 0ase demam sudah mulai menurun dan pasien sea!an sem%uh ha$i I ha$i !arena 0ase $erse%u$ se%agai a7al !e"adian syo!, %iasanya pada hari !e$iga dari demam)10

21

2) #anda I $anda perdarahan Cenis perdarahan $er%anya! adalah perdarahan %a7ah !uli$ seper$i pe$e!ie, purpura, e!imosis dan perdarahan =on"u=$iva) pe$e!ie merupa!an $anda perdarahan yang sering di$emu!an) *un=ul pada hari per$ama demam $e$api dapa$ pula di"umpai pada hari !e -,4,5 demam) 'erdarahan lain yai$u, epi$aGis, perdarahan gusi, melena dan hema$emesis)10 -) +epa$omegali 'ada umumnya dapa$ di$emu!an pada permulaan penya!i$ %ervariasi dari haya se!edar dira%a sampai 2 I 4 =m di %a7ah ar=us =os$a !anan) &era"a$ hepa$omegali $ida! se"a"ar dengan %era$nya penya!i$, namun nyeri $e!an pada daerah $epi hepar %erhu%ungan dengan adanya perdarahan)10 4) Syo! 'ada !asus ringan dan sedang, semua $anda dan ge"ala !linis menghilang se$elah demam $urun diser$ai !eluarnya !eringa$, peru%ahan pada denyu$ nadi dan $e!anan darah, a!ral $era%a dingin diser$ai dengan !onges$i !uli$) 'eru%ahan ini memperliha$!an ge"ala gangguan sir!ulasi, se%agai a!i%a$ dari perem%asan plasma yang dapa$ %ersi0a$ ringan a$au semen$ara) 'ada !asus %era$, !eadaan umum pasien mendada! men"adi %uru! se$elah %e%erapa hari demam pada saa$ a$au %e%erapa saa$ se$elah suhu $urun, an$ara - I 7, $erdapa$ $anda !egagalan sir!ulasi, !uli$ $era%a% dingin dan lem%a% $eru$ama pada u"ung "ari dan !a!i, sianosis di se!i$ar mulu$, pasien men"adi gelisah, nadi =epa$, lemah !e=il sampai $ida! $era%a) 'ada saa$ a!an $er"adi syo! pasien mengeluh nyeri peru$)10 4$5 "emeriksaan "enunjang 'emeri!saan la%ora$orium melipu$i !adar hemoglo%in, !adar hema$o!ri$, "umlah $rom%osi$) #rom%osi$openia umumnya di"umpai pada hari

22

!e -9 se"a! $im%ulnya demam) +emo!onsen$rasi dapa$ mulai di"umpai mulai hari !e - demam)5 'ada &8& yang diser$ai mani0es$asi perdarahan a$au !e=urigaan $er"adinya gangguan !oagulasi, dapa$ dila!u!an pemeri!saan hemos$asis :'#, ?'##, Ki%rinogen, &9&imer, a$au K&'<) 'emeri!saan lain yang dapa$ di!er"a!an adalah al%umin, S3O#>S3'#, ureum> !rea$inin) +asil la%ora$oris %eri!u$ yang merupa!an 0a!$or resi!o $er"adinya &SS: 'ening!a$an hema$o!ri$ P20B, pla$ele$ N40000>mm-, a'## P44 de$i!, '# P14 de$i!, ## P 11 de$i!) 'emeri!saan lain yang dapa$ di!er"a!an adalah al%umin, S3O#>S3'#, ureum> !rea$inin)5 4n$u! mem%u!$i!an e$iologi &8&, dapa$ dila!u!an u"i diagnos$i! melalui pemeri!saan isolasi virus, pemeri!saan serologi a$au %iologi mole!ular) &i an$ara $iga "enis u"i e$iologi, yang dianggap se%agai %a!u emas adalah me$ode isolasi virus) Namun, me$ode ini mem%u$uh!an $enaga la%ora$orium yang ahli, 7a!$u yang lama :le%ih dari 1I2 minggu<, ser$a %iaya yang rela$i0 mahal) Oleh !arena !e$er%a$asan ini, sering!ali yang dipilih adalah me$ode diagnosis mole!uler dengan de$e!si ma$eri gene$i! virus melalui pemeri!saan reverse $rans=rip$ionpolymerase =hain rea=$ion :(#9 '2(<) 'emeri!saan (#9'2( mem%eri!an hasil yang le%ih sensi$i0 dan le%ih =epa$ %ila di%anding!an dengan isolasi virus, $api pemeri!saan ini "uga rela$i0 mahal ser$a mudah mengalami !on$aminasi yang dapa$ menye%a%!an $im%ulnya hasil posi$i0 semu) 'emeri!saan yang saa$ ini %anya! diguna!an adalah pemeri!saan serologi, yai$u dengan mende$e!si 6g* dan 6g39an$i dengue) 6munoserologi %erupa 6g* $erde$e!si mulai hari !e -95, mening!a$ sampai minggu !e - dan menghilang se$elah 10950 hari) 'ada in0e!si primer, 6g3 mulai $erde$e!si pada hari !e 14, sedang!an pada in0e!si se!under dapa$ $erde$e!si mulai hari !e 2)5 Salah sa$u me$ode pemeri!saan $er%aru yang sedang %er!em%ang adalah pemeri!saan an$igen spesi0i! virus &engue, yai$u an$igen nons$ru=$ural pro$ein 1 :NS1<) ?n$igen NS1 die!spresi!an di permu!aan sel yang $erin0e!si virus &engue) *asih $erdapa$ per%edaan dalam %er%agai li$era$ur mengenai

23

%erapa lama an$igen NS1 dapa$ $erde$e!si dalam darah) Se%uah !epus$a!aan men=a$a$ dengan me$ode EL6S?, an$igen NS1 dapa$ $erde$e!si dalam !adar $inggi se"a! hari per$ama sampai hari !e 12 demam pada in0e!si primer &engue a$au sampai hari !e 5 pada in0e!si se!under &engue) 'emeri!saan an$igen NS1 dengan me$ode EL6S? "uga di!a$a!an memili!i sensi$ivi$as dan spesi0isi$as yang $inggi : ,7B dan 100B<) Oleh !arena %er%agai !eunggulan $erse%u$, W+O menye%u$!an pemeri!saan de$e!si an$igen NS1 se%agai u"i dini $er%ai! un$u! pelayanan primer)5 'emeri!saan radiologis :0o$o $ora!s '? $ega! dan la$eral de!u%i$us !anan< dapa$ dila!u!an un$u! meliha$ ada $ida!nya e0usi pleura, $eru$ama pada hemi$ora!s dan pada !eadaan perem%esan plasma he%a$, e0usi dapa$ di$emu!an pada !edua hemi$ora!s) ?si$es dan e0usi pleura dapa$ pula dide$e!si dengan 4S3) 'emeri!saan la%ora$orium yang sering di$emu!an pada pasien &+K adalah pada $rom%osi$openia !e -9 :N 100)000>ul< $im%ulnya dan hemo!onsen$rasi :!adar +$ le%ih 20B dari normal<) #rom%osi$openia umumnya di"umpai hari se"a! demam) +emo!onsen$rasi dapa$ mulai di"umpai mulai hari !e - demam)5 4$ "ato;isiologi a$ Sistem ?askuler 'a$o0isiologi primer &8& dan &SS adalah pening!a$an a!u$ permea%ili$as vas!uler yang mengarah !e !e%o=oran plasma !e dalam ruang e!s$ravas!uler, sehingga menim%ul!an hemo!onsen$rasi dan penurunan $e!anan darah) Holume plasma menurun le%ih dari 20B pada !asus9!asus %era$, hal ini didu!ung penemuan pos$ mor$em melipu$i e0usi pleura, hemo!onsen$rasi dan hipopro$einemi) #ida! $er"adinya lesi des$ru!$i0 nya$a pada vas!uler, menun"u!!an %ah7a peru%ahan semen$ara 0ungsi vas!uler dia!i%a$!an sua$u media$or !er"a sing!a$) Ci!a penderi$a sudah s$a%il dan mulai sem%uh, =airan e!s$ravasasi dia%sor%si dengan =epa$, menim%ul!an penurunan hema$o!ri$) 'eru%ahan hemos$asis pada &8& dan &SS meli%a$!an - 0a!$or: peru%ahan vas!uler, $rom%osi$openi dan !elainan

24

!oagulasi) +ampir semua penderi$a &8& mengalami pening!a$an 0ragili$as vas!uler dan $rom%osi$openi, dan %anya! dian$aranya penderi$a menun"u!!an !oagulogram yang a%normal)#$ Sistem res(on imun Se$elah virus dengue masu! dalam $u%uh manusia, virus %er!em%ang %ia! dalam sel re$i!uloendo$elial yang selan"u$nya dii!ui$i dengan viremia yang %erlangsung 597 hari) ?!i%a$ in0e!si virus ini mun=ul respon imun %ai! humoral maupun selular, an$ara lain an$i ne$ralisasi, an$ihemaglu$inin, an$i !omplemen) ?n$i%odi yang mun=ul pada umumnya adalah 6g3 dan 6g*, pada in0e!si dengue primer an$i%odi mulai $er%en$u!, dan pada in0e!si se!under !adar an$i%odi yang $elah ada mening!a$ :%oos$er e00e=$<) -

3am%ar 5) #ing!a$ ?n$i%odi $erhadap 6n0e!si Hirus &engue A$ "eru#ahan "ato;isiologi DBD 'a$o0isiologi &8& dan &SS sering!ali mengalami peru%ahan, oleh !arena i$u mun=ul %anya! $eori respon imun seper$i %eri!u$) 'ada in0e!si per$ama $er"adi an$i%odi yang memili!i a!$i0i$as ne$ralisasi yang mengenali pro$ein E dan mono=lonal an$i%odi $erhadap NS1, 're * dan NS- dari virus penye%a% in0e!si a!i%a$nya $er"adi lisis sel yang $elah $erin0e!si virus $erse%u$ melalui a!$i0i$as ne$ralisasi a$au a!$i0asi !omplemen) ?!hirnya

25

%anya! virus dilenyap!an dan penderi$a mengalami penyem%uhan, selan"u$nya $er"adilah !e!e%alan seumur hidup $erhadap sero$ip virus yang sama $erse%u$, $e$api apa%ila $er"adi an$i%odi yang nonne$ralisasi yang memili!i si0a$ mema=u repli!asi virus dan !eadaan penderi$a men"adi parahJ hal ini $er"adi apa%ila epi$op virus yang masu! $ida! sesuai dengan an$i%odi yang $ersedia di hospes) 'ada in0e!si !edua yang dipi=u oleh virus dengue dengan sero$ipe yang %er%eda $er"adilah proses %eri!u$ : Hirus dengue $erse%u$ %erperan se%agai super an$igen se$elah di0agosi$ oleh monosi$ a$au ma!ro0ag) *a!ro0ag ini menampil!an ?n$igen 'resen$ing 2ell :?'2<) ?n$igen ini mem%a7a mua$an polipep$ida spesi0i! yang %erasal dari *ayor +is$o=ompa$i%ili$y 2ompleG :*+2 66<) ?n$igen yang %ermua$an pep$ida *+2 66 a!an %eri!a$an dengan 2&4E :#+91 dan #+92< dengan peran$araan #2( : # 2ell (e=ep$or < se%agai usaha $u%uh un$u! %erea!si $erhadap in0e!si $erse%u$, ma!a lim0osi$ # a!an mengeluar!an su%s$ansi dari #+91 yang %er0ungsi se%agai imuno modula$or yai$u 6NK gama, 6l92 dan 2SK :2olony S$imula$ing Ka=$or<) &imana 6KN gama a!an merangsang ma!ro0ag un$u! mengeluar!an 6L91 dan #NK alpha) 6L91 se%agai mayor imunomodula$or yang "uga mempunyai e0e! pada endo$helial sel $ermasu! di dalamnya pem%en$u!an pros$aglandin dan merangsang e!spresi in$er=ellular adhesion mole=ule 1 :62?* 1<) -

26

3am%ar 1) (espon 6mun Sedang!an 2SK :2olony S$imula$ing Ka=$or< a!an merangsang

neu$rophil, oleh pengaruh 62?* 1 Neu$rophil yang $elah $erangsang oleh 2SK a!an mudah mengada!an adhesi) Neu$rophil yang %eradhesi dengan endo$hel a!an mengeluar!an lisosim yang a!an menye%a%!an dinding endo$hel lisis dan a!i%a$nya endo$hel $er%u!a) Neu$rophil "uga mem%a7a supero!sid yang $ermasu! dalam radi!al %e%as yang a!an mempengaruhi o!sigenasi pada mi$o=hondria dan si!lus 3*'s) ?!i%a$nya endo$hel men"adi ne!rosis, sehingga $er"adi !erusa!an endo$hel pem%uluh darah yang menga!i%a$!an $er"adi gangguan vas!uler sehingga $er"adi syo!) ?n$igen yang %ermua$an *+2 6 a!an die!spresi!an dipermu!aan virus sehingga di!enali oleh lim0osi$ # 2& E, lim0osi$ # a!an $era!$ivasi yang %ersi0a$ si$oli$i!, sehingga semua sel mengandung virus dihan=ur!an dan "uga mense!resi 6KN gama dan #NK alpha) -,5

d$ "atogenesis
27

3am%ar 7) 'a$ogenesis 'erdarahan pada &8& Hirus dengue masu! !e dalam $u%uh manusia le7a$ gigi$an nyamu! Aedes aegypti a$au Aedes al'opictus) Organ sasaran dari virus adalah organ (ES melipu$i sel !up00er hepar, endo$el pem%uluh darah, nodus lim0a$i=us, sumsum $ulang ser$a paru9paru) &a$a dari %er%agai peneli$ian menun"u!!an %ah7a sel9sel monosi$ dan ma!ro0ag mempunyai peranan %esar pada in0e!si ini) &alam peredaran darah, virus $erse%u$ a!an di0agosi$ oleh sel monosi$ peri0er) Hirus &EN mampu %er$ahan hidup dan mengada!an mul$i0i!asi di dalam sel $erse%u$) 6n0e!si virus dengue dimulai dengan menempelnya virus genomnya masu! !e dalam sel dengan %an$uan organel9organel sel, genom virus mem%en$u! !omponen9!omponennya, %ai! !omponen peran$ara maupun !omponen s$ru!$ural virus) Se$elah !omponen s$ru!$ural dira!i$, virus dilepas!an dari dalam sel) 'roses per!em%angan %ia!an virus &EN $er"adi di si$oplasma sel) Semua 0lavivirus memili!i !elompo! epi$op pada selu%ung pro$ein yang menim%ul!an @=ross rea=$ionA a$au rea!si silang pada u"i serologis, hal ini menye%a%!an diagnosis pas$i dengan u"i serologi suli$ di$ega!!an) Kesuli$an ini dapa$ $er"adi dian$ara !e empa$ sero$ipe virus &EN) 6n0e!si oleh sa$u sero$ip virus &EN

28

menim%ul!an imuni$as pro$e!$i0 $erhadap sero$ip virus $erse%u$, $e$api $ida! ada @=ross pro$e!$i0A $erhadap sero$ip virus yang lain) Se=ara in vi$ro an$i%odi $erhadap virus &EN mempunyai 4 0ungsi %iologis: ne$ralisasi virusJ si$olisis !omplemenJ ?n$i%ody &ependen$ 2ell9media$ed 2y$o$oGi$y :?&22< dan ?n$i%ody &ependen$ Enhan=emen$) -,5 Hirion dari virus &EN e!s$raseluler $erdiri a$as pro$ein 2 :=apsid<, * :mem%ran< dan E :envelope<, sedang virus in$raseluler mempunyai pro$ein pre9 mem%ran a$au pre9*) 3li!opro$ein E merupa!an epi$op pen$ing !arena : mampu mem%ang!i$!an an$i%odi spesi0i! un$u! proses ne$ralisasi, mempunyai a!$i0i$as hemaglu$inin, %erperan dalam proses a%sor%si pada permu!aan sel, :resep$or %inding<, mempunyai 0ungsi %iologis an$ara lain un$u! 0usi mem%ran dan pera!i$an virion) ?n$i%odi memili!i a!$i0i$as ne$ralisasi dan mengenali pro$ein E yang %erperan se%agai epi$op yang memili!i sero$ip spesi0i!, sero$ipe9=ross rea!$i0 a$au 0lavivirus9=ross rea!$i0) ?n$i%odi ne$ralisasi ini mem%eri!an pro$e!si $erhadap in0e!si virus &EN) ?n$i%odi mono=lonal $erhadap NS1 dari !omplemen virus &EN dan an$i%odi poli!lonal yang di$im%ul!an dari imunisasi dengan NS1 menga!i%a$!an lisis sel yang $erin0e!si virus &EN) ?n$i%odi $erhadap virus &EN se=ara in vivo dapa$ %erperan pada dua hal yang %er%eda : a) ?n$i%odi ne$ralisasi a$au 1neutrali ing anti'odiesA memili!i sero$ip spesi0i! yang dapa$ men=egah in0e!si virus) %) ?n$i%odi non ne$ralising sero$ipe memili!i peran =ross9rea!$i0 dan dapa$ mening!a$!an in0e!si yang %erperan dalam pa$ogenesis &8& dan &SS)

29

3am%ar ) ?n$i%ody &ependen$ Enhan=emen$ 4$< "enegakan Diagnosis 8erdasar!an !ri$eria W+O 1557, diagnosis &8& di$ega!!an %ila semua hal ini $erpenuhi:4 1) &emam a$au ri7aya$ demam a!u$, an$ara 297 hari) 2) #erdapa$ minimal 1 mani0es$asi perdarahan %eri!u$: u"i %endung posi$i0J pe$e!ie, e!imosis, a$au purpuraJ perdarahan mu!osaJ hema$emesis dan melena) -) #rom%osi$openia :"umlah $rom%osi$ N100)000> ml<) 4) #erdapa$ minimal 1 $anda !e%o=oran plasma s%%:

'ening!a$an hema$o!ri$ P20B di%anding!an s$andar sesuai umur dan "enis !elamin) 'enurunan hema$o!ri$ P20B se$elah mendapa$ $erapi =airan, di%anding!an dengan nilai hema$o!ri$ se%elumnya) #anda !e%o=oran plasma seper$i: e0usi pleura, asi$es,

hipopro$einemia, hipona$remia)

30

#erdapa$ 4 dera"a$ spe!$rum !linis &8& :W+O, 1557<, yai$u: 4 9 9 9 Derajat 1 8 &emam diser$ai ge"ala $ida! !has dan sa$u9sa$unya mani0es$asi perdarahan adalah u"i $orniQue$) Derajat 2 8 Seper$i dera"a$ 1, diser$ai perdarahan spon$an di !uli$ dan perdaran lain) Derajat 4 8 &idapa$!an !egagalan sir!ulasi, yai$u nadi =epa$ dan lemah, $e!anan nadi menurun :20 mm+g a$au !urang< a$au hipo$ensi, sianosis di se!i$ar mulu$ !uli$ dingin dan lem%a%, $ampa! gelisah) 9 Derajat 5 8 Syo! %era$, nadi $ida! dapa$ dira%a dan $e!anan darah $ida! $eru!ur) 4$8 Diagnosis Banding 9 9 9 9 4$> &8& 6SK *alaria Karingi$is

"enatalaksanaan 'rinsip pengo%a$an melipu$i: a$asi segera hipovolemi, lan"u$!an penggan$ian =airan yang masih $erus !eluar dari pem%uluh darah selama 12924 "am , a$au paling lama 4 "am, !ore!si !eseim%angan asam9%asa, %eri darah segar %ila ada perdarahan he%a$)

31

BAGAN I TATALAKSANA KASUS TERSANGKA DBD PERSANGKAAN DBD

Demam tinggi mendadak, ter s mener s 2-7 !ari, "#$% atas &-' Kedaruratan &(' tanda s)ok m nta! ter s mener s ke*ang kesadaran men r n m nta! dara! berak !itam &(' $eriksa trombosi t Trombos it 3 1004000 Rawat inap Trombos it 5 1004000 Rawat jalan* 6in m ban)ak 1,52 l7!ari, 2arasetamol , kontrol tia2 !ari sam2ai demam Klinis t r n membaik Ht tidak naik Trombosit baik &-' +," T-./"0+1T

&('

&-'

Rawat jalan* $arasetamol Kontrol tia2 !ari sam2ai demam !ilang 8ila 5 !ari ke3 masi! 2anas nilai9 Ht, trombosit dan ge*ala klinis

: Perhatian9 $esan 2ada orang t a9 8ila timb l tanda-tanda s)ok, )ait 9 gelisa!, lema!, kaki tangan dingin, sakit 2er t, berak !itam, bak k rang &tanda ba!a)a'

#egera ba;a ke r ma! sakit Klinis ses ai D8D Ht naik Trombosit t r n

32

BAGAN II TATALAKSANA TDBD DERAJAT I DAN DERAJAT II TANPA PENINGKATAN HEMATOKRIT / Ht < ! "#$%

D8D dera*at " ata dera*at "" tan2a 2eningkatan Ht 7 Ht 3 42 <ol=

Ce*ala klinis9 Demam 2-7 !ari +*i TorniE et &(' ata 2erdara!an s2ontan @ab9 Ht tak meningkat 7 Ht 3 42 <ol= Trombosito2enia &ringan' Pasien tidak dapat minum Pasien muntah terusmenerus $asang in> se /a?l 0,9=9Dekstrosa 5= &193', tetesan r matan $eriksa Hb,Ht, trombosit tia2 6-12 *am Ht naik ata trombosit t r n "n> s ganti .@ &tetesan dises aikan &li!at bagan """'

Pasien masih dapat minum 8eri min m ban)ak 1-2 l7!ari ata sat sendok makan tia2 5 menit ,enis min man9 air 2 ti!, te! manis, sir 2, * s b a!, s s , oralit 8ila s ! A38o? beri 2arasetamol, kom2res !angat 8ila ke*ang beri diaBe2am ses ai 88 Ht tidak naik 6onitor ge*ala klinis dan laboratori m $er!atikan tanda s)ok 1<al asi tia2 !ari +k r di resis tia2 !ari $erbaikan klinis dan laboratori m %;asi 2erdara!an
$+@%/C &K."T1."% $+@%/C'9 $eriksa Hb, Ht, trombosit 6Tidak demam selama 24 *amtia2 tan2a 12 *am anti2iretik /a>s makan membaik #eDara klinis tam2ak 2erbaikan Hematokrit stabil Tiga !ari setela! s)ok teratasi , mla! trombosit A5040007 @ Tidak di* m2ai distress 2erna2asan &disebabkan ole! e> si 2le ra ata asidosis

33

BAGAN III TATALAKSANA TDBD DERAJAT II DENGAN PENINGKATAN Ht & !'% / Ht & ! "#$%
"n> s 9 .@7.D7.% 6-7 ml7kg887*am $+@%/C &li!at kriteria 2 lang'

$erbaikan Tidak gelisa! /adi k at Tekanan dara! stabil Di resis D k 2 &1-2 ml7kg887*am' Tetesan dik rangi Tanda <ital Ht t r n &2 kali memb r k 2emeriksaan' Ht meningkat 5 ml7kg887*am Per(ai)an #es aikan tetesan 3 ml7kg887*am I*+D ,t#- -ada ! . / 0a1 8ila tanda <ital dan Ht stabil, di resis D k 2

Tidak ada 2erbaika n Celisa! Distress 2erna2asan Frek ensi nadi naik Ht teta2 tinggi 7 naik Di resis k rang 7 6as k tidak ada 2rotokol s)ok

PULANG &@i!at kriteria 2 lang'

34

BAGAN I*2 TATALAKSANA S3OK PADA DBD

-ksigenasi &-2 2-4 l7menit' ?airan9 a4 "?+9 .@7.%7/a?l 0,9= dan ata koloid /on "?+9 .@7.%7/a?l 0,9= 20 ml7kg88 seDe2atn)a &bol s dalam 30 E*ALUASI 4' 1enit menit' $anta tanda <ital, Datat balans Dairan selama S3OK 2emberian Dairan TERATASI**** Kesadaran membaik /adi teraba k at Tekanan nadi A 20 mmHg Tidak sesak na>as7sianosis 1kstremitas !angat .@7.%7/a?l 0,9= 10 Di resis D k 2 1 ml7kg887*am ml7kg887*am -2 2-4 l7menit Hb, Ht, trombosit, lekosit %CD-elektrolit +re m, kreatinin indikasi %tas S3OK TIDAK TERATASI Kesadaran men r n /adi terasa lemb t Tekanan nadi 3 20 mmHg Distres 2erna>asan7sianosis @an* tkan .@7.%7/a?l 0,9= 15-20 ml7kg88 dan ata K litkoloid dingin10-20 dan ml7kg88 &ses lembab ai dengan dosis maksimal koloid ::' 1kstremitas dingin, %T%+ $lasma 10-20 ml7kg88 -2 2-4 l7menit Di resis 3 1 ml7kg887*am Hb, Ht, trombosit, lekosit %CD-elektrolit +re m, kreatinin %tas indikasi Col4dara!, Dross matD! $anta tanda <ital dan balans Dairan 1G%@+%#" T1.%T%#":::: T"D%K T1.%T%#"

Klinis baik, Ht stabil Col4dara! , cross match dalam 2 kali $anta2emeriksaan9 tanda <ital dan balans Dairan Kristaloid 5 Kristaloid ml7kg887*am 3 2emeriksaan &setia2 ml7kg887*am 6 *am' 24-48 *am setela! s)ok teratasi, tanda <ital7Ht stabil, di resis D k 2 "/F+# #T-$

Ht t r n Trans> si dara! segar 10 ml7kg88 1G%@+%#" T1.%T%#"::::

Ht teta2 tinggi 7 naik Koloid 20 ml7kg88

T"D%K T1.%T%#" $ertimbangkan 2emakaian inotro2ik dan koloid H1# 86 10040003004000 kD

35

4$13

,ndikasi Ra9at
1) 2) 'enderi$a #&8& dera"a$ 6 dengan panas - hari a$au le%ih dian"ur!an un$u! dira7a$ #&8& dera"a$ 6 diser$ai: hiperpire!sia a$au $ida! mau ma!an a$au mun$ah9 mun$ah a$au !e"ang9!e"ang a$au +$ =enderung mening!a$, $rom%osi$ =enderung $urun, a$au $rom%osi$ N 100)000>mm-) Seluruh dera"a$ 66, 666, 6H

4$11

,ndikasi (ulang 1) 2) -) 4) 5) 1) 7) ) 5) Keadaan umum %ai! dan masa !ri$is %erlalu :P 7 hari se"a! panas<) #ida! demam selama 4 "am $anpa an$ipire$i!) Na0su ma!an mem%ai!) Se=ara !linis $ampa! per%ai!an) +ema$o!ri$ s$a%il) #iga hari se$elah syo! $era$asi) Ou$pu$ urin P1==>!g%%>"am) Cumlah $rom%osi$ P50)000>uL dengan !e=enderungan mening!a$) #ida! di"umpai distress pernapasan :dise%a%!an oleh e0usi pleura a$au asidosis<)

4$12

Kom(likasi 1) 2) -) 'erdarahan gas$roin$es$inal masi0, Ensepalopa$i, Edema paru dan e0usi pleura)

4$14

"rognosis #ergan$ung dari %e%erapa 0a!$or seper$i, lama dan %era$nya ren"a$an, 7a!$u, me$ode, ade!ua$ $ida!nya penangananJ ada $ida!nya re!uren syo! yang $er"adi $eru$ama dalam 1 "am per$ama pem%erian in0us dimulai, panas selama ren"a$an, $anda9$anda sere%ral)

36

B*B ,1 *+*-,S,S K*S.S

Seorang perempuan %erusia 15 $ahun da$ang dengan !eluhan demam se"a! D5 hari S*(S diser$ai gusi %erdarah se"a! D 1 "am S*(S) D 5 hari S*(S, os mengeluh demam $inggi $erus9menerus, mual dan mun$ah, 0re!uensi -94 !ali>hari, isi apa yang dima!an, se%anya! 191,5 =ang!ir) Nyeri ulu ha$i :E<, na0su ma!an %er!urang) Os %ero%a$ !e %idan dan di%eri - ma=am o%a$, os lupa nama dan a$uran pa!ai o%a$, !eluhan demam %er!urang, !eluhan mual9mun$ah masih ada) D 1 "am S*(S, demam masih ada namun $ida! $erlalu $inggi) Os "uga mengeluh perdarahan di gusi se=ara $i%a9$i%a, darah mengalir $erus9menerus, se%anya! DF91 gelas %elim%ing, ri7aya$ $rauma se%elumnya $ida! ada) *ual :E<, mun$ah :E<, isi apa yang dima!an, 0re!uensi 1 !ali, se%anya! 191,5 gelas) Nyeri ulu ha$i :E<, 8?8 hi$am :9<, os %ero%a$ !e %idan 'os!esdes dan diru"u! !e (S*+) Os $inggal di daerah pedesaan dengan sani$asi yang !urang %ai!, !e!urangan air %ersih dan $ing!a$ !e%ersihan perorangan yang rendah) Os menga!u sering $erlam%a$ ma!an) 'ada pasien dengan !eluhan u$ama demam $inggi selama 5 hari, dapa$ dipi!ir!an diagnosis demam dengue>demam %erdarah dengue, in0e!si saluran na0as, in0e!si salurah !emih, mor%ili, varisela, O*?, demam $i0oid, meningi$is, malaria, #8, hepa$i$is virus a!u$, a$aupun !eganasan) 'enelusuran melalui anamnesis le%ih lan"u$ mengenai $ipe demam, pola demam, hal9hal yang menyer$ai dan hal9hal yang $ida! menyer$ai dapa$ mengeru=u$!an diagnosis %anding $erse%u$) &emam yang dirasa!an 5 hari yang lalu adalah demam $inggi, $erus9 menerus, menggigil :9<, %er!eringa$ %anya! :9<) Se$elah %ero%a$ !e %idan dan di%eri!an o%a$ :penulis menduga salah sa$u o%a$ adalah an$ipire$i!<, demam $urun) #ida! ada !eluhan %a$u! a$au %ersin, hidung %erarir, sesa! na0as, nyeri pinggang, lepuhan di !uli$, nyeri $elinga, mun$ah proye!$il, maupun !eluhan 8?8 seper$i

37

diare a$au !ons$ipasi) 'asien "uga %u!an %erasal dari daerah endemi= malaria dan menyang!al adanya ri7aya$ %epergian !e daerah endemis se%elum demam $er"adi) D 1 "am S*(S demam ringan dirasa!an masih ada, selain i$u pasien "uga mengeluh perdarahan pada gusi) ?danya demam diser$ai perdarahan pada gusi dapa$ dipi!ir!an memili!i hu%ungan yang %er!ai$an, namun %isa "uga $ida! ada !ai$an) &emam dii!u$i dengan perdarahan dapa$ memenuhi !ri$eria diagnosis &8& 'ada anamnesis di$anya!an !emung!inan perdarahan dari $empa$ lain yai$u hidung :epis$a!sis<, 8?8 hi$am :melena<, dan isi mun$ahan :hema$emesis<) Namun semuanya disang!al) 'erdarahan spon$an "uga dapa$ $er"adi pada penderi$a $rom%osi$openia, sehingga dapa$ dipi!ir!an diagnosis %anding 6#' : ,diopatic 2rom'ositopenic $urpura< diser$ai in0e!si lain) Selain !eluhan demam dan gusi %erdarah, pasien "uga mengeluh nyeri ulu hari, mual dan mun$ah) Nyeri ulu ha$i dapa$ $er"adi pada pasien a!i%a$ dyspepsia 0ungsional) 8erdasar!an !ri$eria (ome 666, dyspepsia 0ungsional $erdiri dari dua "enis, yai$u epigastrium pain syndrome dan post prandial pain syndrome) Selain i$u dapa$ "uga dipi!ir!an !emung!inan angina pe=$oris) 4sia muda :1 $ahun< dengan $anpa 0a!$or resi!o :under7eigh$, normo$ensi< menying!ir!an diagnosis %anding angina pe=$oris) 'ada penelusuran anamnesis spesi0i!asi mun$ahan, os menga!u mun$ah apa yang dima!an, dan mun$ah hi$am>merah :9<) Nyeri yang dirasa!an $ida! spesi0i! saa$ se$elah ma!an, sehingga !eluhan $erse%u$ didiagnosis se%agai epigastrium pain syndrome dengan di0erensial diagnosis post prandial pain syndrome+ 'ada pemeri!saan 0isi! di$emu!an !eadaan umum $ampa! sa!i$ sedang, !esadaran =ompos men$is, gi/i under"eight, $e!anan darah 120>70 mm+g, nadi 1G> meni$ regular, isi dan $egangan =u!up, pernapasan 20G> meni$, suhu %adan -7,0o2) 'ada pemeri!saan spesi0i!, !epala, leher, $horaG dalam %a$as normal) #i0oid $ongue :9<) 'emeri!saan a%domen da$ar, lemas, nyeri $e!an regio epigas$rium, a%domen !em%ung :9<, nyeri peru$ di0us :9<, rose spo$s :9<) 'ada pemeri!saan e!s$remi$as a$as di$emu!an p$e!iae spon$an :E< dan e!s$remi$as %a7ah dalam %a$as normal) 'emeri!saan penun"ang yang dila!u!an adalah hema$ologi, hasilnya +% 1-,1 g>dLJ hema$o!ri$ -5B, dan $rom%osi$ 17)000>mm-)

38

+asil pemeri!saan 0isi! dan penun"ang $erse%u$ mengarah pada penya!i$ demam dengue>demam %erdarah dengue !arena memenuhi !ri$eria W+O un$u! &8& yai$u 2 a$au le%ih $anda !lonis diser$ai 2 !elainan la%ora$orium, ya!ni: :1< demam a!u$ 297 hari yang umumnya %i0asi!, :2< minimal sa$u $anda perdarahan, an$ara lain $es $orni!e$ :E<, p$e=hiae, purpura, e!imosis, perdarahan mu!osa, saluran 36 a$au $empa$ lain, dan hema$emesis a$au melena, :-< $rom%osi$openia R 100)000>mm-, :4< adanya $anda !e%o=oran plasma, yai$u pening!a$an +$ S20B, penurunan +$ se$elah pem%erian =airan S20B dari %aseline, e0usi pleura, as=i$es, hiperpro$einemia) Namun penega!!an diagnosis ini perlu di$un"ang dengan hasil la% 0aal hemos$asis, imunoserum spesi0i! dengue, dan 7idal $es$) 8erdasar!an pemeri!saan 0aal hemos$asis di$emu!an dalam %a$as normal '# 12,5 de$i! :!on$rol 14 de$i!<, 6N( 0)55, ?'## 40)5 de$i! :!on$rol -1)2 de$i!<, 0i%rinogen 211 mg>dL :!on$rol 252 mg>dL<, & dimer 0)1 Tg>dL) +asil imunoserologi pe$anda in0e!si dengue didapa$!an dengue 6g* nega$ive dan dengue 6g3 posi$i0) &engue 6g3 pada in0e!si primer mening!a$ se$elah hari !e914, sedang!an pada in0e!si se!under mening!a$ pada hari !e92, sedang!an dengue 6g* mening!a$ pada hari !e95 ge"ala, men=apai pun=a! pada minggu !e92 dan menghilang se$elah 10950 hari) 'emeri!saan darah dila!u!an pada hari !e95 ge"ala, sehingga dapa$ disimpul!an pasien menderi$a &&>&8& in0e!si se!under) 'enega!!an diagnosis &&>&8& "uga dapa$ mengguna!an +6 $es$, isolasi virus, dan '2(, namun pada pasien ini $ida! dila!u!an) 8erdasar!an !ri$eria W+O 1557, &8& di$emu!an apa%ila $erdapa$ !e%o=oran plasma se%agaimana $elah di"elas!an se%elumnya yai$u %erdasar!an perhi$ungan hema$o!ri$ a$au $anda9$anda e0usi pleura, as=i$es, a$au hipoal%umin) Nilai hema$o!ri$ a7al pasien ini adalah normal :-5B<, penurunan nilai hema$o!ri$ padapasien ini se$elah dila!u!an rehidrasi adalah se%esar 17,55B, ser$a $ida! ada $anda9$anda as=i$es maupun e0usi pleura %erdasar!an pemeri!saan 0isi! :$ida! ada ron!i maupun shi!ting dullness<, sehingga $ida! di$emu!an $anda9$anda plasma lea!age) Oleh !arena i$u diagnosis &emam 8erdarah &engue dapa$ dising!ir!an)

39

*a!a, pada !asus ini di$ega!!anlah diagnosis &emam &engue grade 66 E epigastrium pain syndrome) 3rade 66 dipilih !arena $erdapa$ demam dan ge"ala non9spesi0i!, di$am%ah perdarahan spon$an, namun %elum ada $anda !egagalan sir!ulasi) 'enala$a!sanaan pada pasien di%agi dua, yai$u non 0arma!ologi dan 0arma!ologi) Non 0arma!ologi an$ara lain: :1< 8edres$) 'asien dira7a$di (S, sesuai dengan indi!asi ra7a$ yai$u salah sa$unya adalah seluruh pasien dengan grade 66) Selan"u$nya :2< &ie$ lam%ung 666, yai$u nasi $im, %er$u"uan un$u! mengurangi %e%an !er"a $u%uh un$u! men=erna ma!anan) 'ada pasien dengan gangguan per0usi ser$a adanya epigastrium pain syndrom, dipi!ir!an un$u! mengurangi %e%an peris$al$i! usus dengan mengu%ah die$ men"adi ma!anan yang le%ih luna!) =< Edu!asi, adapun edu!asi ini melipu$i men"elas!an !epada pasien mengenai penya!i$nya, ren=ana $erapi yang a!an di%eri!an, !ompli!asi yang mung!in $er"adi, prognosis !esem%uhan !e depan, 0a!$or90a!$or apa yang pelu diu%ah a$au dihindari un$u! men=egah pa"anan dan penya!i$ dapa$ men"adi sema!in parah a$au un$u! men=egah penya!i$ $im%ul lagi) 'ada pasien dian"ur!an un$u! menerap!an pola hidup %ersih dan seha$, men"elas!an $en$ang -*, dan mengan"ur!an pasien un$u! ma!an $era$ur) ?dapun $erapi 0arma!ologis yang di%eri!an sesuai dengan pro$o!ol 66 pena$ala!sanaan &&>&8&, yai$u adalah in0us 6HK& (L g$$ LLL>m un$u! memas$i!an "umlah =airan dalam $u%uh $erpenuhi dengan =u!up) 2airan !ris$aloid dipilih !arena murah dan mudah didapa$, selain i$u %erdasar!an peneli$ian didapa$!an %ah7a pada pasien &&>&8& dera"a$ 6 dan 66 yang di$erapi =airan dengan !ris$aloid maupun !oloid a!an mendapa$!an hasil yang sama) Cumlah $e$esan permeni$ disesuai!an dengan !e%u$uhan =airan pasien yai$u dengan rumus 1500E:20GU88920<V, sehingga didapa$!an !e%u$uhan =airan pasien ini adalah 2000 == per 24 "am, di!onversi men"adi "umlah $e$esan in0us permeni$ yai$u se$ara dengan g$$ 2 >meni$) ?n$ipire$i! '2# -G500 mg di%eri!an %ila pasien demam, Omepera/ol 1G20 mg dan ?n$asida syr -G6= se%agai $erapi epigastrium pain syndrome9nya) 'ada pasien "uga dila!u!an moni$oring suhu dan hema$ologi :+%, +$, dan 'l$< sesuai dengan un$u! men=egah peru%ahan &8& grade 66 men"adi 3rade 666 a$au

40

&SS, sesuai dengan ini$ial 7arning signal, yai$u 1< menghilangnya demam, 2< penurunan $ron%osi$, -< pening!a$an +$) 'asien dapa$ pulang apa%ila a< !eadaan umum %ai! dan masa !ri$is %erlalu :P 7 hari se"a! panas<, %< $ida! demam selama 4 "am $anpa an$ipire$i!, =< na0su ma!an mem%ai!, d< se=ara !linis $ampa! per%ai!an, e< hema$o!ri$ s$a%il, 0< $iga hari se$elah syo! $era$asi, g< ou$pu$ urin P1==>!g%%>"am, g< "umlah $rom%osi$ P50)000>uL dengan !e=enderungan mening!a$, h< $ida! di"umpai distress pernapasan :dise%a%!an oleh e0usi pleura a$au asidosis<) 8erdasar!an hal $erse%u$ ma!a pasien diper%oleh!an pulang se$elah pera7a$an hari !e97)

41

D*0T*R ".ST*K*
1) World +eal$h Organi/a$ion, 2005) &engue, &engue Hemorrhagic Fever, and &engue %hock %yndrome in the 3onte4t o! the ,ntegrated 5anagement o! 3hildhood ,llness) World +eal$h Organi/a$ion) 2) S$a0 'enga"ar 6lmu Keseha$an ?na! KK46) 8u!u Kuliah 2 6lmu Keseha$an ?na!) Ca!ar$a: 15 5 -) Suhendro, Nainggolan L, 2hen K, 'ohan +#) &emam %erdarah dengue) &alam: Sudoyo, ?) e$) al) :edi$or<) 8u!u ?"ar 6lmu 'enya!i$ &alam Cilid 66) Edisi 4) Ca!ar$a: 'usa$ 'ener%i$an 6'& KK46, 2001) p) 177495 4) 'uspan"ono, *# d!!) 3omparison o! serial 'lood lactate level 'et"een dengue shock syndrome and dengue hemorrhagic !ever 6evaluation o! prognostic value7 ) 'aedia$ri=a 6ndonesiana, Hol 47, No 4, Culi 2007) 5) &epar$emen Keseha$an (6) 'edoman $a$ala!sana !linis in0e!si dengue di sarana pelayanan !eseha$an, 2005) p) 159-4 1) Soegi"an$o S , 2004 ) &emam 'erdarah dengue) ?irlangga 4niversi$y 'ress Sura%aya) +al 55) 7) 'ro%er, 2harles 3) ,lmu 8esehatan Anak (#99%O( :ilid 2, edisi %ahasa 6ndonesia edisi 15) Ca!ar$a: 1555) ) Sumarmo, S, d!!) -uku A;ar ,lmu 8esehatan Anak ,n!eksi &an $enyakit 2ropis, Ed) 'er$ama, 6!a$an &o!$er ?na! 6ndonesia, Ca!ar$a, 2002) 5) ?nonim) &emam 8erdarah &engue :&8&< > &engue +aemorhagi= Kever :&+K<) 2010) ?vaila%le 0rom: 4(L: h$$p :>> do=$or0ile)7ordpress)=om 10) +adinegoro, Sri (e/e!i +) Soegian$o, Soegeng) Suroso, #homas) Waryadi, Suharyono) #?#? L?KS?N? &E*?* 8E(&?(?+ &EN34E &6 6N&ONES6?) &ep!es W Kese"ah$eraan Sosial &ir"en 'em%eran$asan 'enya!i$ *enular W 'enyeha$an Ling!ungan +idup 2001)

42