Evidence Based Medicine (EBM) Latar belakang Pada masa lampau pengobatan yg dilakukan seorang dokter, umumnya menggunakan

pendekatan abdikasi (didasarkan pd rekomendasi yg diberikan oleh klinisi senior, supervisor, konsulen maupun dokter ahli) atau induksi (didasarkan pd pengalaman sendiri). Pendekatan diatas pendekatan EBM (didasarkan pd bukti-bukti ilmiah) Mengapa EBM diperlukan? Informasi up-date mengenai diagnosis, prognosis, terapi dan pencegahan sangat dibutuhkan dlm praktek sehari-hari. Informasi-informasi tradisional (mis. dari text book) mungkin sudah tidak adekuat lagi pada saat ini. Bbrp informasi justru menyesatkan, membingungkan krn byknya journal-journal kedokteran (>25.000 journal) Dgn bertambahnya pengalaman klinik seseorang maka kemampuan Clinical Judgement juga meningkat. Namun pada saat bersamaan, kemampuan ilmiah serta kinerja klinik menurun scr signifikan. Dgn meningkatnya jlh pasien, waktu yg dimanfaatkan utk meng-update ilmu mjd berkurang. EBM = suatu pendekatan medik yang didasarkan pada bukti-bukti ilmiah terkini utk kepentingan pelayanan kesehatan penderita (Seckett et al, 1996) EBM = proses yang digunakan scr sistematik utk menemukan, menelaah/mereview, dan memanfaatkan hasil-hasil studi sbg dasar dari pengambilan keputusan klinik Tujuan EBM Membantu proses pengambilan keputusan klinik, baik utk kepentingan pencegahan, diagnosis, terapetik, maupun rehabilitasi yg didasarkan pada bukti-bukti ilmiah terkini yg terpercaya dan dapat dipertanggungjawabkan. EBM merupakan suatu pendekatan ilmiah yg digunakan utk pengambilan keputusan klinik. Best research evidence (bukti-bukti ilmiah yg berasal dr studi yg terpercaya) EBM Clinical expertise (keahlian klinis) Patients values Best research evidence: Bukti-bukti ilmiah berasal dr studicontrolled trial Variabel-variabel penelitian yg diukur dan dinilai scr objektif Metode pengukuran harus terhindar dari resiko bias. Clinical expertise (keahlian klinis) Kemampuan klinik (clinical skills) utk scr cepat mengidentifikasi kondisi pasien dan memperkirakan diagnosis scr cepat dan tepat

Mampu mengidentifikasi faktor-faktor resiko yg menyertainya Memperkirakan kemungkinan risk and benefit dari bentuk intervensi yg diberikan

Patients values Setiap pasien mempunyai nilai-nilai yg unik ttg status kesehatan dan penyakitnya. Setiap upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan hrs dapat diterima pasien dan berdasarkan nilainilai subjektif yang dimiliki pasien. Memahami harapan-harapan atas upaya penanganan dan pengobatan yg diterima pasien Langkah-langkah EBM Memformulasikan pertanyaan ilmiah yg berkaitan dgn masalah penyakit yg diderita oleh pasien Penelusuran informasi ilmiah (evidence) yg berkaitan dgn masalah yg dihadapi Penelaahan thd bukti-bukti ilmiah yg ada Menerapkan hasil penelaahan bukti-bukti ilmiah ke dalam praktek pengambilan keputusan 1. Memformulasikan pertanyaan ilmiah Dalam interaksi dokter-pasien, akan muncul pertanyaan-pertanyaan ilmiah berkaitan dgn diagnosis, prognosis, terapi, faktor resiko, dsb serta upaya apa yg dpt dilakukan utk mengatasi masalah yg dijumpai pd pasien. Contoh: Seorang wanita umur 56 thn datang dgn fibrilasi atrial non rheumatic disertai dgn kegagalan ventrikel kiri derajat sedang. Pemberian digoksin dan diuretic memberikan hasil yg cukup baik. Penderita mempunyai riwayat hipertensi yg terkendali. Ekhocardiogram menunjukkan deteriorisasi fungsi ventrikuler kiri derajat sedang. Penderita termasuk wanita aktif dan hidup sendiri sejak suaminya meninggal 4 thn yll. Pada saat masalah ini dibicarakan di bangsal rumah sakit, muncul usulan utk memberikan antikoagulan warfarin jangka panjang disertai bbrp pertanyaan berikut: 1. Bagaimana resiko tjdnya stroke embolik pd penderita tsb jika tidak diberikan obat antikoagulan? 2. Jika diberikan antikoagulan, brp besar resiko penderita mengalami stroke dan perdarahan serius? 3. Brp besar annual risk bagi penderita jika tidak diberi antikoagulan? Jenis-jenis pertanyaan klinik Background question Pertanyaan-pertanyaan umum yg berkaitan dgn penyakit. Foreground question Pertanyaan-pertanyaan spesifik yg berkaitan dgn upaya penatalaksanaan. 2. Penelusuran informasi ilmiah utk mencari evidence kemampuan penelusuran informasi ilmiah (searching skill) dan kemudahan akses ke sumbersumber informasi. Journal-journal biomedik dr perpustakaan Journal-journal biomedik dr electronik searching/internet Medline: CD Rom, JAMA, BMJ, Annals of Internal Medicine, Cochrane Database of Systematic Reviews, Scientific American Medicine on CD Rom dan ACP Journal Club dll. Key word internet searching utk contoh 1:

Atrial fibrillation Cerebrovascular disorders Randomized controlled trial Prognosis Therapy 3. Penelaahan thd bukti ilmiah (evidence). Utk melihat apakah bukti-bukti yg disajikan dlm artikel/journal valid dan bermanfaat scr klinik utk membantu proses pengambilan keputusan.

Penelaahan artikel berdasarkan kekuatan metodologi penelitian (design) yg digunakan dlm artikel tsb. LEVEL OF EVIDENCE Level type of investigation Ia Evidence obtained from meta analysis of randomized controlled trials Ib Evidence obtained from at least one randomized controlled trial IIa Evidence obtained from at least one well designed controlled study without randomization IIb Evidence obtained from at least one other type of well designed quasi experimental study III Evidence obtained from well designed non experimental studies, such as comparative studies, correlational studies, and case studies IV Evidence obtained from expert committee reports or opinions Berdasarkan contoh 1, hsl penelaahan: 2 artikel ttg prognosis memenuhi kriteria validity dan applicability. Terbukti dlm artikel bhw jika tdk dilakukan terapi maka pasien tsb memiliki resiko tahunan stroke (annual risk) sebesar 18%. Berdasarkan data artikel, RRR (relative risk reduction) dgn terapi warfarin: 70%. ARR (absolute risk reduction): 0.13 Number needed to treat (NNT) = 1/ARR = 1/0.13 artinya jika terapi warfarin dilakukan selama satu tahun thd 8 orang dgn diagnosis tsb, maka paling tidak ada 1 orang yg terhindar dari stroke. Annual rate utk tjdnya perdarahan pd pasien yg mendapat warfarin: 1% artinya 1 diantara 100 orang yg diterapi dg warfarin selama satu tahun akan mengalami perdarahan. 4. Penerapan hasil penelaahan ke dlm praktek Berdasarkan informasi yg ada maka dpt diputuskan utk segera memulai terapi dgn warfarin. Ini juga berdasarkan perimbangan risk-benefit assessment yg diperoleh melalui penelusuran bukti-bukti ilmiah yg ada.

Apa Tujuan EBM? November 16, 2007

Posted by rika in Ensiklopedi Bocah Muslim. trackback 1. Membantu anak memahami konsep dasar Islam dalam memandang berbagai aspek kehidupan. 2. Merangsang rasa ingin tahu (kuriositas) 3. Mengembangkan kemampuan anak dalam memahami nilai, norma, dan tindakan-tindakan serta dampak-dampaknya. 4. Membangun dasar pengetahuan yang kuat pada diri anak.

5. Membantu anak mengembangkan potensi berpikir yang integral menyangkut imajinasi, berpikir kreatif, pemecahan masalah, menghubungkan, memberi alasan, menjelaskan proses, mengelompokkan, dan berpikir runut.

MEDIS BERDASARKAN BUKTI Pendahuluan Dokter dan pekerja kesehatan lain tidak hanya mencari bolak-balik perobahan cepat banyak pengetahuan medis, tetapi mereka harus mengerti penelitian baru yang bersangkutpaut dan berlaku dalam keahlian klinik, dan merobah organisasi dan praktek mereka dengan sewajarnya. Praktek medis berdasarkan bukti adalah suatu proses abadi, belajar mandiri, dalam penatalaksanaan pasien, meningkatkan jawaban terhadap pertanyaan penting secara klinik dan keterangan mengenai diagnosis, terapi, prognosis dan aspek lain dari penataan kesehatan. Metode medis berdasarkan bukti bertujuan menolong dokter melakukan ketrampilan, mengasimilasikan dengan cepat bukti dan ide baru dan menerapkannya dalam praktek. Definisi medis berdasarkan bukti (Evidence- based medicine = EBM) adalah untuk membuat keputusan mengenai penatalaksanaan kesehatan seseorang pasien; berhati-hati, tegas dan bijaksana menggunakan bukti baru terbaik. Dapat disimpulkan pendekatan EBM sebagai satu proses lima langkah (Sackett et al 2000) Minta pertanyaan klinik yang dapat dijawab Mencari bukti penelitian terbaik Menilai bukti secara kritis untuk kebenaran dan perlunya. Menerapkan bukti kegrup atau perorangan Menilai perlakuan pendidikan kita sendiri. Agar dapat mempelajari ini dengan baik pertama kali kita harus praktekkan sendiri. Bagaimana kita mempertahankan peningkatan? Seberapa sering kita menemukan jawaban terhadap pertanyaan yang timbul dalam praktek? Apabila kita merasa tidak cakap sekarang ini, kita dapat mempertimbangkan satu dari banyak kursus yang dapat diperoleh dalam praktek dan/ atau pelajaran EBM( contoh lihat website Oxford Centre for Evidence-Baseed Medicine). Robahlah pikiran dan merobah duniamu. (Norman Vincent Peale) Kata pendahuluan - Meningkatkan kesadaran Satu pelajaran akan mengajar mengenali kebutuhan, tema dan konsep, memberi peta jalan kemana kita pergi dan kenapa demikian. Konsep mula-mula termasuk sifat EBM (kadang disebut, evidence-based practic), problem informasi yang menumpuk, membutuhkan membedakan diantara bukti kualitas yang baik dan yang buruk, dan bagaimana EBM dapat menolong. Tema Tema penting termasuk usaha membuat catatan terkini dan problem bagaimana menseleksi dari literature dunia yang semakin bertambah. Lebih dari 20 000 randomized controlled trials (RCT) dipublikasikan setiap tahun ( dengan jumlah kumulatif total lebih dari 350 000) dan rata-rata 50 trial baru diterbitkan setiap hari. Seorang dokter berpraktek umum akan harus membaca satu RCT setiap setengah jam, malam dan siang, untuk mempertahankan peningkatan hanya berdasarkan hasil trial. Bagaimana belajar untuk meningkatkan pengetahuan terbaru dan berapa lama waktu yang diperlukan setiap proses. Biasanya aktivitas yang dikenal, mengikuti kuliah dan konferensi, membaca artikel dari majalah, tutorial mengunakan textbook dan catatan, praktek klinik, belajar grup kecil dan

belajar bergrup, menggunakan sumber elektronik dan berbicara dengan teman sejawat dan spesialis.Tidak ada jalan yang benar atau salah mempelajari gabungan dari semua metode ini, semua proses akan menguntungkan dalam mengumpulkan informasi. Keperluan belajar, akan menolong memikirkan satu proses menggabungkan informasi dalam dua jalan berbeda: menolak dan menerima. Menolak adalah sewaktu kita menyaring informasi dari sumber yang tiba kedalam pos atau email kita pada berbagai topik. Tipe belajar ini dapat dipikirkan sebagai hanya sekadar dalam pelajaran kasus. Sewaktu informasi dilakukan, bahwa itu penting ke praktek klinik dan telah siap dinilai kriteria kebenaran, tentu dapat dibutuhkan sekali. Evidence Based Medicine and Clinical Evidence, diperoleh dalam versi print online. Kita butuh memusatkan srategi penerimaan informasi untuk melayani problema klinik kita yang mutahir. Proses penerimaan yang dapat dipikirkan hanya sekedar waktu metode penelitian yang dapat dipikirkan sebagai sekadar waktu metode belajar, melihat bagaimana memformulasi pertanyaan dan mengambil jawaban dari literatur yang kita butuhkan. Strategi efektif dapat mengarahkan kejawaban dalam waktu kurang dari dua menit. Dokter dibanjiri brosur baru, sering berdasarkan bukti jelek dan kadang informasi klinik berlawana.Ini dengan serius untuk praktek umum dimana lebih dari 400 000 artikel bertambah keliteratur biomedis setiap tahun. The amount of medical research Evaluasi strategi belajar sendiri dan pelajaran Tuliskan satu problem pasien barusan Apakah ada pertanyaan kritis? Kamu jawab itu?.Bila demikiam bagaimana? EBM adalah hanya satu komponen dari banyak elemen yang mengajarkan praktek klinik. Ini menambah, bukan mengganti keahlihan klinik. Ini adalah satu proses kekal, belajar mandiri dalam penataan pasien, menciptakan kebutuhan informasi penting secara klinik. Contoh pendahuluan presentase diperoleh dengan bebas dari Oxford Centre for Evidence- Based Medicine website. 5000 ? per day 1400 per day 55 per day Minta pertanyaan yang dapat dijawabpikiran pikiran pikiran Membuat formulasi pertanyaan terbaik, dilakukan dalam grup kecil rata-rata 7-8 mahasiswa per tutor. Belajar topik ini untuk merekrut beberapa pikiran penolong, memandu grup memformulasi pertanyaan klinik. Mempertimbangkan mengikuti atau menggabung sessi ini dengan ketrampilan pencarian.Tenaga perpustakaan dapat mempunyai ketrampilan yang dapat menolong dalam bidang ini. Memformulasi pertanyaan, gunakan prinsip PICO.

Populasi/pasien apa ada problem penyakit? Intervensi/indikasi pengobatan utama mana sedang dipertimbangkan? Comparator/control adakah ini berhubungan ke satu pilihan lain? Outcome Apa keluaran utama dari keinginan terhadap pasien? Bagilah pertanyaan kedalam bagian komponennya dan selanjutnya susun kembali sehingga komponen-komponen dapat digunakan ke pencarian langsung. Scenario sangat berguna membangun pertanyaan Untuk mahasiswa kurang pengalaman, dapat dimulai dengan scenario pendek dan mengarahkan mereka memecahkan pertanyaan dengan mudah. Untuk mahasiswa yang lebih berpengalaman, bebaskan mereka pada satu scenario yang memasukkan semua tipe pertanyaan yang mungkin. Relevan memikirkan tipe pertanyaan yang ingin ditanyakan, akan mempengaruhi dimana kita mencari jawaban dan tipe pencarian mana yang dapat diharapkan dilakukannya. Sangat mudah memformulasi pertanyaan, lebih sulit bagi mahasiswa melaksanakan kewajiban klinik sehariharinya. Bagaimana mengintegrasikan pertanyaan-pertanyaan yang diminta kedalam praktek kita sendiri? Kesukaran adalah mengenali pertanyaan yang keduanya berdasarkan problem dan orientasi terhadap kebutuhan ; pada waktu yang sama juga mengenali kesenjangan dalam pengetahuan yang dapat dialamatkan kekebutuhkan sendiri. Bagaimana melaksanakan jalur pertanyaan dan sampai ke jawaban yang sangat berguna secara klinik. Satu jalan ialah menggunakan peresepan pendidikan, diperoleh untuk menguduh (download) dari Oxford Centre for Evidence-Based Medicine website. Jalan lain adalah melaksanakan pertanyaan klinik logbooks, buku kecil catatan pertanyaan. Bila kita mencoba dua pertanyaan seminggu dan minta grup mengerjakan yang sama, waktu yang digunakan menjawab, menjadi kurang dari satu jam. Ini berarti bahwa dalam grup kecil, harus menggunakan rata-rata 20 jawaban klinik setiap minggu. Ingat mengenali pertanyaan potensil yang sangat digunakan secara klinik dan memutuskan pertanyaan mana dipusatkan memandu mengembangkan pertanyaan yang sangat digunakan, dan periksa perlakuan dalam membuat pertanyaan yang sangat berguna dan meminta perlakuan membangun dan pertanyaan akan dapat dijawab. Sekali pertanyaan klinik telah diformulasikan (step1), menolong untuk melanjutkan dengan cepat pencarian untuk

jawaban. Tidak ada sesuatu hal bagian dari kerja yang tidak dipahami, kecuali tantangan itu tidak dimulai. Tipologi untuk membangun pertanyaan Clinical findings: bagaimana menginterpretasi penemuan dari anamnese dan pemeriksaan Etiology: penyebab penyakit. Diagnosis: uji apa sedang dilakukan menolong kita dalam diagnosis?. Therapy: pengobatan mana kita pilih, berdasarkan keberhasilan mendatang, bahaya, biaya dan nilai pasien kita? Prevention: faktor-faktor risiko primer dan sekunder yang dapat atau tidak dapat merujuk

satu intervensi Cost-effectiveness: adakah satu intervensi lebih murah dari pada yang lain? Quality of life: pengaruh apa akibat intervensi pada kualitas kehidupan pasien?. Phenomena: Kualitas atau aspek cerita dari problem. R /EDUCATIONAL PRESCRIPTION Date and Place to be presented THE PATIENT PROBLEM The intervention: (therapeutic, diagnostic, prognostic, causal) Vs alternatives The Target Outcome/s (a change in the risk of likelihood of) The Learner: Mencari bukti Sumber yang akan diperlukan termasuk: Bila tersedia, satu laboratorim computer dengan hubungan internet Satu sambungan untuk setiap dua orang mahasiswa Bila tersedia, projeksi data dihubungkan kecomputer dengan pencarian database untuk melihat pencarian beroperasi. Hubungan internet atau hubungan ke penelitian database medis Dianjurkan dua database berikut dalam pencarian bukti. PubMed, dan The Cochrane Library Gunakan kedua database ini sebagai permulaan sebab keduanya bebas menghubungkan bagi pengguna dibanyak negeri. Menggunakan PubMed membiarkan semua konsep pencarian pandai menjadi mengajar. Juga sangat berguna sekali seksiClinic Queries: suatu pertanyaan terfokus menghubungkan dengan menyaring untuk pengenalan penelitan lebih sesuai untuk pertanyaan: terapi, prognosis, diagnosis dan etiologi. Cochrane Library berisi sejumlah database, the Cochrane Database of Systemic Revews, the Controlled Trials Register (CENTRAL) dan the Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) Keberhasilan problem-base learning bergantung pada kesanggupan menemukan bukti mutahir terbaik dengan efektif. Menemukan jawaban pertanyaan bernilai tinggi bila dilakukan dengan baik dan cepat tetapi dapat frustrasi dan menghabiskan waktu bila dilakukan dengan buruk. Satu penelitian dari 103 GPs menunjukkan bahwa mereka melakukan sepuluh pertanyaan selama waktu 2 1/2 hari. Dicoba menemukan jawaban untuk separohnya. Faktor yang paling kritis berpengaruh adalah berapa lamakah waktu yang diperlukan untuk mendapat jawaban pertanyaan yang diinginkan? Bila dipikirkan jawaban akan diperoleh kurang dari satu menit, tidak akan menyusahkan mereka. Bila mereka perkirakan makan waktu lebih lama, mereka tidak akan mencarinya. Hanya dua pertanyaan dari seluruh penelitian (0,2%) diikuti menggunakan pencarian literature elektronik yang tepat (Ely et al 1999). Satu penelitian serupa dalam 64 rumah sakit residen (Green et al 2000) memperlihatkan meminta rata-rata dua pertanyaan per tiga pasien. Mereka mengejar 80 pertanyaan (29%); alasan

mereka untuk tidak mengejar jawaban, kurang waktu dan sebab mereka lupa pertanyaan. Ketika mereka buat jawaban pertanyaan, menggunakan textbook 31% dari waktu, artikel 21% dan mereka tanya konsultan mereka 17% dari waktu. Bagaimana mempertahankan ketrampila pencarian? Ketrampilan pencarian pikirkan sumber yang tersedia. Pegawai Perpustakaan dengan perobahan cara kerja mutahir mereka yang jauh mempunyai pengetahuan lebih dari ketrampilan klinisi yang sibuk. Mereka sering kursus dan workshop; apabila tidak mengikuti maka tidak mempertimbangkan pendekatan memulai setting mutahir. Pada tingkat perorangan harus pandai dalam pencarian; sering dimintakan pertanyaan mengenai strategi pencarian: Database mana digunakan? Kenapa rupanya saya mendapat begitu banyak artikel? Mengubah pertanyaan ke strategi pencarian Paling baik mempunyai satu scenario yang telah dipersiapkan, menghasilkan satu pertanyaan terbagi empat dan menjurus pada beberapa komponen kunci satu strategi pencarian efektif. Sebagai contoh:

Pada seorang anak berumur 5 tahun dengan panas dan gendang pendengaran menonjol harus saya beri antibiotik atau mengamati dan menunggu?(Secara klinik menggunakan jawaban dari the Cochrane Database of Systemic review in Glaszious et al 2004). Seorang perempuan umur 35 tahun datang keklinik dengan keluhan baru digigit anjing dan dia ingin tahu apakah dia harus makan obat antibiotik pencegahan? (Secara klinik untuk menggunakan jawaban dalam PubMed/Medline, in Cumming 1994) Ada dua tipe utama strategi mencari database bibliography: pencarian buku lain berisi catatan (semua artikel diindeks dibawah kepala subjek, sehingga bila dicari satu kepala khusus secara potensial hubungan materi) dan pencarian text-word ( dimana dicari untuk kata khusus atau kalimat dalam pelajaran catatan bibliographi). Sekali pertanyaan telah dipecah kedalam komponennya, dapat digabungkan penggunaan operator Boolean AND dan OR. Dalam mengabung istilah kedalam strategi pencarian, dapat digunakan diagram kipas. Gabunga kompleks dapat distrukturkan. Bila tingkat ketrampilan ini telah tercapai, kemudian saat mencari pertanyaan selanjutnya dilakukan. Menilai bukti secara kritis untuk kebenaran dan keperluannya. Langkah pertama menerapkan sekitar bukti yang beredar apa yang terlihat untuk penelitian tersendiri atau gabungan, menetapkan apakah hasilnya berlaku dan berguna secara klinik. Proses ini dikembangkan oleh ahli epidemiologi dan ahli statistik untuk menaksir penelitian, disebut penelaian kritis. Mulanya berarti dipresentasikan dalam format kuliah , kenapa ini penting dan berkekuatan. Flecainide menggunakan pengobatan aritmia ventrikel (Anderso et al 1981, Echt et al 1999) adalah ilustrasi dari kekuatan fitfalls. Bila menaikkan penilaian kritis, pertimbangkan berapa pandai kita menilai tipe pelajaran berikut: Terapi Diagnosis

Sistem reviews Harm/aetiology Prognosis pilihan analisis ekonomi Bila kita tidak merasa yakin, rujuk kembalikan ke buku EBM oleh Sackett dan kolega (2000) atau pertimbangkan mengikuti workshop dan praktekkan EBM (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine). Penilaian kritis Membicarakan dengan teliti penilaian kritis meminjamkan sendiri ke grup kerja kecil. Grup kerja kecil, mengizinkan generasi diskusi bebas konsep baru diantara pemimpin grup dan partisipan, memungkinkan mereka memperoleh pengetahuan dari temannya. Banyak ketrampilan intelektual, praktek, dikusi dan umpan balik adalah membantu untuk belajar lebih cepat dan dalam. Tutor dapat berperan dalam cara berbeda-beda. Dapat mengenali kesalahan dalam konsep interpretasi grup dan juga berlakon sebagai pendengar. Peranan guru adalah menetapkan peraturan dasar untuk sesuatu sessi. Pilih keperluan pendidikan dan pakai stelan tutorial dengan sesuai. ( Learning in small groups, and Elwyn et al 2001) Bekerja melalui penilaian kritis Untuk membantu diharapkan mempunyai beberapa lembaran kerja penilaian kritis yang disediakan menuntun proses. Dapat diatur sendiri, tetapi ada banyak yang dapat diperoleh menolong kita. Sebagai contoh: Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (free downloads of critical appraisal worksheets) Centre for Health Evidence, University of Alberta Public Health Resource Unit Centre for Evidence-Based Medicine, Mount Sinai, Toronto Glasziou et al 2003 Badenoch et al 1999 Kesempatan dihilangkan kebanyakan orang sebab dipakai dalam keseluruhan dan kelihatannya seperti pekerjaan. Pitfall dan Pemecahan Grup kerja kecil kadang relatif tidak menguntungkan sewaktu seseorang tidak dimotofasi khusus. Satu cara yang berguna disini adalah memberikan kepada group satu pilihan dari isi topik, contoh dengan memilih yang mana dari beberapa pertanyaan yang mereka inginkan untuk di teliti. Sejak proses penilaian sama fleksibilitas ini dan pilihan memperbaiki pertemuam. Anggota grup dapat mempunyai tingkat pengetahuan yang berbeda-beda menghasilkan diskusi yang menghabiskan dan membosankan. Suatu jalan untuk menuju ini adalah memecahkan grup kedalam pasangan-pasangan untuk beberapa saat dan membiarkan mahasiswa yang lebih berpengalaman membantu seseroang yang kurang pengalaman. Ini penting menyusun tujuan yang jelas setelah diskusi. Ini menolong mecegah heading off at tangents, dengan mahasiswa sedang tinggal bingung mengenai apa

sebenarnya yang sedang mereka pelajari. Berguna sekali menilai perlakuan beberapa menit diakhir sessi mendiskusikan apakah anggota grup merasa kebutuhan mereka ketemu dengan stelan istimewa belajar ini.Ini tidak akan selamanya ada pada kasus dan kadang akan dilihat bahwa suatu pendekatan didatik lebih dibutuhkan. Kegentingan angka-angka

Harus menjadi pandai dengan banyaknya variasi yang mungkin dalam penelitian. Hasil dapat diterangkan dalam banyak cara dan harus merasa menyenangkan dalam menunjukkan penghitungan, seperti untuk : Resiko relative Pengurangan resiko absolute Pengurangan resiko relatif Jumlah yang dibutuhkan dilaksanakan/Number Needed to Treat (NNT) Ods ratios Sensitivity and specificity Perbandingan kemungkinan pre-test dan kemungkinan post-test. Jangan diharapkan menghitung semua variable-variable ini, semua waktu, tetapi harus dapat menghitung NNTs dan resiko relatif; tetapi kalkulasi yang lebih kompleks dapat membuat mereka stop. Gunakanlah nomogram membantu membuat keputusan diagnosa. Tips and tactics for searching

Nomogram untuk converting pre-test probabilties into post-test probabilities for a diagnostic test result with a given likelihood ratio. Selingan kepercayaan dan nilai P (Confidence intervals and P Values). Ini adalah cabang analisa statistik yang akan membawa ketakutan kepada beberapa mahasiswa. Ingat bahwa kebanyakan penduduk akan hanya dibutuhkan pengguna statistic bukan doers; interpretasi adalah berguna tetapi perhitungan tidak diperlukan. Jadi kita dapat menerangkan bahwa semua penelitian adalah pokok terhadap beberapa kesalahan random dan yang paling banyak kita lakukan adalah perkiraan resiko benar didasarka pada sample dari penelitian (point the estmate). Statistik melaksanakan dua kemungkinan bahwa satu hasil tidaklah disebabkan kesalahan random : nilaiP (hypotesis testing) confidence intervals (estimation)

Jangan pergi ke metode statistik dari kalkulasi jawaban. Lakukanlah diskusi mengenai metode relevan dan kenapa satu intervensi hanya dapat dipertimbangkan penggunaannya apabila confidence intervalnya 95% termasuk pengaruh pengobatan penting secara klinik. Buat perbedaan diantara statistk bermakna dan kepentingan klinik.: Kemaknaan statistik dihubungkan ke besar pengaruh dan hubungan confidence intervalnya 95% ke hipotesis 0.

Kepentingan klinik dihubungkan ke besar pengaruh dan pengaruh minim yang akan dipertimbangkan menjadi cukup penting merobah praktek. Statistik adalah suatu keadaan dari perasaan biasa tetapi ini adalah suatu keadaan dari advanced perasaan biasa Pemakaian bukti. Pertanyaan yang harus dipertimbangkan sebelum memutuskan memakai hasil penelitian terhadap pasien adalah : Apakah pengobatan mungkin dalam tatacara saya? Apakah pasien saya sesuai dengan penelitian? Pilihan manakah yang dapat digunakan? Akankah dipertimbangkan potensi keuntungan dan kerugiannya? Apakah nilainya terhadap pasien? Keterampilan komunikasi dan resiko. Langkah terakhir dari membaca satu tulisan, ksempatan mempraktekkan kecakapan komunikasi. Bila kita berikan satu scenario kepada mahasiswa sebelum mengatur penilaian kritik dan meminta opini mereka berdasarkan pengetahuan terbaru, dapat menerangi bagaimana bukti dapat merobah pengelolaan informasi baru. Bagaimana pikirkanmu merobah risiko komunikasi itu tidaklah mudah. Dua penelitian menggambarkan hal keadaan itu. (Gigerenzer & Edwards 2003, Hoffrage & Gigerenzer 1998). Dokter dengan rata-rata 14 tahun berpengalaman profesi ditanyakan membayangkan penggunaan uji Haemoccult menyaring kanker kolorektal. Prevalence kanker adalah 0,3%, sensitivitas uji adalah 50%, dan rata-rata positif palsu adalah 3%. Dokter menanyakan apakah kemungkinan bahwa seseorang yang uji positif dengan benar menderita kanker kolorectal ?. Jawaban yang benar adalah 5%. Tetapi jawaban dokter bervariasi dari 1% ke 99%, dengan kira-kira separoh dari mereka diperkirakan kemungkinan sebanyak 50% (sensitivitas) atau 47% (sensitivitas dikurangi angka positif palsu). Apabila pasien mengetahui mengenai tingkatan variabilitas ini dan ketidak mampuan statistik mereka akan diingakan saja. Pertimbangkan menemukan pegangan dengan informasi yang ada di dalam istilah-istilah frekuensi alam; informasi sering diberikan kepada kita dalam bahasa membingungkan, sehingga tidak heran bahwa pasien kita akan bingung.

Dengan peningkatan ini tidak cukup baik. Ada kebutuhan untuk jumlah dan banyak dokter tidak merasa mudah dengan jumlah. Komunikasi adalah sedikit lebih sulit. Evaluasi perlakuan Evaluasi paling penting adalah merencanakan dan membawakan. Pertanyaan yang di inginkan menyanyakin termasuk: Berapa pertanyaan saya catat? Adakah saya menggunakan data base dalam strategi pencarian? Adakah saya lagakan (Challenge) mahasiswa mengenai keputusan tiap hari? Adakah saya jawab pertanyaan saya? Dirobahkah praktek saya? Pikirkan bagaimana mengevaluasi. Presentase kecil seperti klub journal boleh satu jalan bernilai, penilaian mahasiswa sewaktu mengetahui peningkatan pengetahuan setiap orang. Adakah melakukan penilaian topik secara ktitis (CATs)? Ada penilaian terstruktur menemani semua titik relevan yang akan ingin diketahui dari satu penelitian; satu versi mengudu (downloadable) dari satu CAT-maker tersedia pada Oxford centre for Evidence-Based Medicine website. Adakah anda susun dengan jelas tujuan pasti dalam grup kecilmu, dan dalam pertemuan ini diperlukan mahasiswa? Bila melaksanakan informasi, penting pikirkan bagaimana bisa dapat mengumpulkan sumber ini. Dapat dilaksanakan satu data base yang dapat diakses oleh orang lain dalam bidang sehubungan kepunyaan kita. Saya mempunyai keraguan dan tidak menentu dan tidak mengetahui. Saya kira ini jauh lebih tertarik tidak mengetahui dari pada mempunyai jawaban yang mungkin salah. Skema tingkat kategori bukti Kategori bukti Sumber I Bukti dari: meta-analysis dari randomized controlled trials atau paling sedikit satu randomized controlled trial II Bukti dari: paling sedikit satu controlled study tanpa randomized atau paling sedikit satu tipe lain dari quasi-experimental study III Bukti dari: non-experimental descriptive studies seperti Comperative studies, correlation studies dan case- controlled studies. IV Bukti dari : expert committee reports atau opinions and/or Clinical experience of repeated authorities.

Skema gradasi dan urutan pengunaan bukti medis.(diadopsi dariEccles,M dan Mason,J 2001) Gradasi yang dianjurkan Bukti A Langsung berdasarkan kategori bukti I B Langsung berdasarkan : Kategori bukti II, atau Memperhitungkan anjuran Kategori Bukti I C Langsung berdasarkan : Kategori bukti III, atau Memperhitungkan anjuran Kategori Bukti I atau II. D Langsung berdasarkan: Kategori IV atau Memperhitungkan Kategori bukti I, II atau III Mengintegrasikan EBM kedalam kurikulum Pertimbangkan siapa akan menolong mendisign dan melaksanakan pengenalan dan mempertahankan kursus EBM. Harus mempunyai pengenalan cepat ke EBM dalam satu hari pelajaran, dan ada beberapa buku kerja yang baik dapat diperoleh membantu anda dalam proses ini (Glasziou at all 2003). Kursus satu hari akan melaksanakan kuliah pengenalan dan mencapai keterampilan pencarian dan penilaian dalam group kecil. Mungkin mengintegrasikan EBM melalui kursus satu tahun membuat scenario relevan ke berbagai disiplin yang akan di laksanakan mahasiswa. Penting mendemonstrasikan bahwa praktek EBM diwajibkan dalam klinik sendiri ; suatu jalan yang sangat baik menggambarkan bagaimana bukti dapat dimasukkan kedalam penatalaksanaan pasien. Agar berhasil mencoba strategi yang berbeda dan sesuaikan dengan kuliah dan pekerjaan grup kecil. Pertimbangkan memberikan jurnal ke satu klub untuk membuat pertanyaan-pertanyaan yang masih memerlukan jawaban. Beberapa kursus ketrampilan untuk mendapat berbagai bidang memperbaharui praktek dapat diperoleh.(contoh the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine) Tidak lebih sulit merencanakan, mendapat hasil, atau bahaya mengatur dari pelaksanaan suatu perintah baru. Ringkasan. Kebiasaan melanjutkan pendidikan medis (Continuing Medical Education =CME) adalah mencari formula untuk penuntun atau meninjau kembali (evidence based hope), yang terhimpun kedalam CME dan presentasi dalam jurnal atau pada sesi pelajaran, dan dilakukan pada momen klinik yang sesuai. Kita harus menggantikan aliran tradisional dengan topik pilihan informasi terbaru secara langsung pada penatalaksanaan pasien kita.

Gunakan bermacam-macam strategi menggabungkan lima langkah dari EBM. Proses penting disini adalah peranan guru sebagai pengajar efektif dari EBM. Seseorang harus belajar melakukannya, untuk mengetahui apakah dianya sudah dapat mempraktekanya.

Pengobatan Berdasarkan Bukti (Evidence Based Medicine/EBM) Author: meillyssa chandra hutabarat on 17.8.09 EBM sebagai salah satu kemajuan ilmu kedokteran merupakan pedoman/acuan terkini utk pengambilan keputusan medis oleh para dokter dalam praktiknya sehari2. Dgn mempraktekkan EBM maka seorang dokter mengintegrasikan pengalaman klinis para ahli dgn bukti klinis yg telah ada dalam laporan penelitian. Dgn demikian,suatu prosedur atau tindakan medis yg dilakukan terhadap pasien tidak lagi berdasarkan opini seorang ahli atau pengalaman anekdotal lainnya,melainkan berdasarkan langkah sistematis utk mencari bukti penelitian yg terbaik. Bukti tersebut dijadikan alat bantu utk pengambilan keputusan dalam penanganan pasien utk meningkatkan keberhasilan terapi dan memperbaiki kualitas hidup pasien. Langkah2 dalam EBM yaitu : 1. Memformulasikan pertanyaan tentang masalah kedokteran yg dihadapi. 2. Menelusuri bukti2 terbaik utk mengatasi masalah tersebut. 3. Mengkaji bukti,validitas,dan kesesuaiannya dgn kondisi praktik. 4. Menerapkan hasil kajian. 5. Mengevaluasi penerapannya. Secara lebih rinci,EBM merupakan keterpaduan antara best research evidence,clinical expertise dan patient values. Best research evidence merupakan bukti2 ilmiah yg berasal dari studi2 dgn metodologi terpercaya yg dilakukan secara benar. Studi yg dimaksud juga harus menggunakan variabel2 penelitian yg dapat diukur dan dinilai secara obyektif serta memanfaatkan metode2 pengukuran yg dapat menghindari risiko "bias" dari peneliti. Utk bisa menjabarkan EBM dgn baik diperlukan kemampuan klinik (clinical expertise) yg memadai. Kemampuan tersebut mencakup pengidentifikasian secara cepat kondisi pasien,membuat perkiraan diagnosis secara cepat dan tepat,mengenali faktor2 yg menyertai,dan memperkirakan kemungkinan manfaat serta risiko dari bentuk penanganan yg akan diberikan. Kemampuan klinik ini hendaknya disertai pula dgn pengenalan secara baik terhadap nilai2 yg dianut dan harapan yg tersirat dari pasien (patient values). Setiap pasien tentu mempunyai nilai2 tentang status kesehatan dan penyakitnya serta harapan atas upaya penanganan dan pengobatan yg diterimanya. Hal2 seperti itu harus dipahami benar oleh dokter agar setiap upaya pelayanan kesehatan yg dilakukan dapat diterima. Oleh karena itu,terapi harus berdasarkan bukti2 ilmiah yg mempertimbangkan nilai2 subyektif yg dimiliki pasien. Alasan penerapan EBM adalah agar dapat memberikan terapi terbaik utk pasien. Selain itu,makin meningkatnya pengetahuan dan tingkat pendidikan pasien telah menuntut dokter utk melakukan yg terbaik menurut standar ilmu. EBM juga dapat melindungi dokter dari tuntutan malpraktek akibat keputusan terapi yg tidak berdasarkan bukti karena EBM merupakan sumber informasi terdepan mengenai diagnosis,prognosis,terapi dan pencegahan yg sangat dibutuhkan dalam praktik dokter.

Evidence Based Medicine-Evidence Based Public HealthEvidence Based Health Policy

August 26, 2007 by januraga
Pande, disarikan dari Saccet 1985, Mukti AG 2002, dan Eliane R 2005

(maaf kalo posting terus, tesis macet, jadi cari hiburan di blog, makasi Bli Adhy udah nyediakan tempat)
Di posting saya sebelumnya, kita telah membahas dua program kesehatan nasional yaitu askeskin dan penanganan flu burung. Dari diskusi yang berkembang sebagian besar dari kita rupanya sangat setuju bahwa ternyata kedua program tersebut berawal dari kebijakan yang kurang baik atau bisa dikatakan tidak matang dari segi perencanaan. So bagaimana kemudian membuat kebijakan yang baik? Beberapa teman yang dokter mungkin sering mendengar istilah yang keren disebut sebagai evidence based medicine (EBM), suatu istilah yang digunakan untuk merujuk pada paradigma baru untuk mengambil keputusan medis yang didasarkan pada langkah-langkah berikut (sackett, 1985): 1. Memformulasikan pertanyaan tentang masalah kedokteran yang dihadapi 2. Menelusuri bukti-bukti terbaik yang tersedia untuk mengatasi masalah tersebut 3. Mengkaji bukti, validitas dan keseuaiannya dengan kondisi praktek 4. Menerapkan hasil kajian 5. Mengevaluasi penerapannya (kinerjanya) Langkah-langkah tersebut sepertinya mudah tetapi di Indonesia langkah 2 dan 3 adalah sesuatu yang tidak lazim dikerjakan (Mukti AG, 2002). Agar dapat melaksanakan langkah 2 dan 3 seorang dokter harus memiliki keluasan cakupan bukti yang baik yang berarti adanya akses yang adekuat ke sumber bukti (jurnal ilmiah, dll), kemudian mampu menganalisa kesesuain bukti dengan situasi lokal, mengetahui dengan baik tingkat kualitas dan kekuatan bukti yang artinya lagi ia harus memiliki kemampuan metodologi ilmiah dan statistik yang mumpuni. Lalu apa hubungannya dengan kebijakan kesehatan? Cukup, cukup berhubungan karena kemudian demam berpikir berbasis bukti ini menular juga ke konteks Public Health, yang kemudian dikenal sebagai Evidence Based Public Health (EBPH). EBPH adalah suatu metoda untuk mengembangkan, mengimplementasikan, dan mengevaluasi kebijakan dan program kesehatan masyarakat (dibuat untuk mengatasi masalah kesehatan masyarakat) yang memiliki (1) data untuk diuji efektivitasnya, dan (2) didasarkan pada behavior theory dan ecological model of health (Eliane R,2005). Sayangnya lagi, bukan hanya EBM yang kurang berkembang di Indonesia, paradigma pengembangan program kesehatan masyarakat berbasis bukti (EBPH) juga berjalan stagnan, yang tentunya berujung pada kurangnya kebijakan nasional atau daerah yang didasarkan pada bukti ilimiah yang kuat. Contohnya saya pikir bejibun, dimulai dari askeskin (mengapa memilih pembayaran fee for service), penanganan flu burung (apakah memang cost efective jika biaya diprioritaskan ke pendirian RS Rujukan), penempatan bidan desa (apakah memang tingkinya AKI diakibatkan akses ke bidan yang kurang, ataukah sesungguhnya akses ke RS yang buruk?), semuanya itu memerlukan kajian ilmiah yang mendasar dan tentunya bukti yang kuat, mengapa? Karena pembiayaan program kesmas tersebut membutuhkan dana besar dan menyangkut kepentingan orang banyak (efek eksternalitas). Sekali lagi kita harus mulai memikirkan secara serius apa yang kini disebut Evidence Based Health Policy (EBHP). Jadi katakan iya pada EBM, EBPH, dan kemudian EBHP, dimulai dari kita perguruan tinggi. Sosialisasi dan advokasi paradigma ini mesti dilakukan terhadap pengambil kebijakan di tingkat nasional dan daerah. Kerjasama yang baik antara perguruan tinggi, pemerintah, wakil rakyat, dan komponen masyarakat lainnya perlu dilakukan untuk sebuah pengambilan kebijakan kesehatan yang berbasis bukti. Pande, yang terus posting karena gak ada kerjaan lain. See you.

STEP-STEP MELAKUKAN EBM (EVIDENCEBASED MEDICINE)

October 30, 2007 at 5:38 am Filed under EBM, Uncategorized Yang saya tulis dibawah ini adalah pemahaman saya tentang EMB.Semoga bisa bermanfaat untuk yang mendapatkan tugas untuk mengkritisi jurnal.Mohon masukan dari teman-teman sekalian atas isinya. Thanks

APA PENGERTIAN EBM?

EBM adalah sustu teknik yang digunakan untuk pengambilan keputusan dalam mengelola pasien dengan mengintegrasikan tiga faktor yaitu ketrampilan dan keahlian klinik dari dokter kepentingan pasien bukti ilmiah yang dapat dipertanggung jawabkan Dengan kata lain EBM adalah cara yang untuk membantu dokter dalam membuat keputusan saat merawat pasien sesuai dengan kebutuhan pasien dan keahlian klinis dokter berdasarkan bukti-bukti ilmiah.

Mengapa EBM?
EBM diperlukan karena perkembangan dunia kesehatan begitu pesat dan bukti ilmiah yang tersedia begitu banyak.Pengobatan yang sekarang dikatakan paling baik belum tentu beberapa tahun ke depan masih juga paling baik. Sedangkan tidak semua ilmu pengetahuan baru yang jumlahnya bisa ratusan itu kita butuhkan. Karenanya diperlukan EBM yang menggunakan pendekatan pencarian sumber ilmiah sesuai kebutuhan akan informasi bagi individual dokter yang dipicu dari masalah yang dihadapi pasiennya disesuaikan dengan pengalaman dan kemampuan klinis dokter tersebut. Pada EBM dokter juga diajari tentang menilai apakah jurnal tersebut dapat dipercaya dan digunakan.

APA LANGKAH-LANGKAH MELAKUKAN EBM?

1.

Pasien

Mulailah dari pasien, bisa berupa : Masalah klinis apa yang dimiliki pasien kita Pertanyaan yang dikemukakan oleh pasien kita sehubungan dengan perawatan penyakitnya

2. 3. 4.

Pertanyaan Sumber Evaluasi

Masalah dari pasien seperti tersebut no 1 kemudian dibuat pertanyaan Mulailah melakukan pencarian sumber journal melalui internet untuk menjawab pertanyan tersebut Evaluasi apakah jurnal yang kita peroleh cukup valid , penting dan bisa diaplikasikan

5.

Pasien

Aplikasikan temuan berdasarkan bukti ilmiah tersebut ke pasien dengan mempertimbangkan kepentinga atau kebutuhan pasien dan kemampuan klinis dokter

Evaluasi hasil perawatan pasien tersebut Evaluasi BAGAIMANA CARA MEMBUAT PERTANYAAN Pertanyan digunakan untuk membantu kita memperjelas apa yang hendak dita cari dan sebagai alat bantu untuk menentukan kata kunci yang dipakai saat searching journal di internet. Pertanyaan yang baik harus memuat 4 hal PICO (pasien, intervensi , comparison, outcome)

6.

Pasien

Seperti apa karakteristik pasien kita (point-point penting saja). Bisa dimasukkan di dalamnya hal-hal yang berhubungan atau relevan dengan penyakit pasien seperti usia , jenis kelamin atau suku bangsa. hal-hal mengenai masalah, pemyakit atau kondisi pasien

IntervensiPrognosisexposure Berisikan hal sehubungan dengan intervensi yang diberikan ke

pasien Apakah tentang meresepkan suatu obat ? Apakah tentang melakukan tindakan ? Apakah tentang melakukan tes dignosis? Apakah tentang menanyakan bagaimana prognosis pasien ? Apakah tentang menanyakan apa yang menyebabkan penyakit pasien ?

Comparison outcome

Tidak harus selalu ada pembandingnya. Pembanding bisa dengan plasebo atau obat yang lain atau tindakan terapi yang lain Harapan yang anda inginkan dari intervensi tersebut,seperti Apakah berupa pengurangan gejala ? Apakah berupa pengurangan efek samping ? Apakah berupa perbaikan fungsi atau kualitas hidup ? Apakah berupa pengurangan jumlah hari dirawat RS ?

Contoh pertanyaan Seorang wanita Ny Susi , 28 th G1P0A0 hamil 36 minggu datang ke dokter ingin konsultasi mengenai cara-cara melahirkan. Ibu Susi punya pengalaman kakaknya divakum karena kehabisan tenaga mengejan , anaknya saat ini 6 tahun menderita epilepsy dan kakaknya harus dijahit banyak pada saat melahirkan.Ia tidak mau melahirkan divakum.Dia mendengar tentang teknik yang menggunakan forsep.Dia bertanya yang mana yang lebih aman untuk ibu dan bayi. Maka kata kunci dari pertanyaan yang mungkin diajukan adalah: Pasien : melahirkan,kala II lama Intervensi : vakum Comparison : forcep Outcome : aman untuk ibu dan bayi

Sehingga pertanyaannya adalah

Untuk penanganan melahirkan kala II lama manakah yang lebih aman untuk ibu dan bayi antara vakum dan forcep ?
Tulisan selanjudnya akan berisi cara mengkritisi apakah suatu jurnal dapat dipercaya dan digunakan untuk panduan kita merawat pasien.

EVIDENCE BASED MEDICINE (4)

Mei 12, 2009 Langkah-langkah EBM Evidence based medicine dapat dipraktekkan pada berbagai srtuasi, khususnya jika timbul keraguan dalam hal diagnosis, terapi, dan penatalaksanaan pasien. Adapun langkah-langkah dalam EBM adalah sbb: Langkah I: Memformulasikan pertanyaan ilmiah Setiap saat seorang dokter menghadapi pasien tentu akan muncul pertanyaan-pertanyaan ilmiah yang menyangkut beberapa hal seperti diagnosis penyakit, jenis terapi yang paling tepat, faktorfaktor risiko, prognosis hingga upaya apa yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah yang dijumpai pada pasien. Dalam situasi tersebut diperlukan kemampuan untuk mensintesis dan menelaah beberapa permasalahan yang ada. Sebagai contoh, dalam skenario 1 disajikan suatu kasus dan bentuk kajiannya. Pertanyaan-pertanyaan yang mengawali EBM selain dapat berkaitan dengan diagnosis, prognosis, terapi, dapat juga berkaitan dengan risiko efek iatrogenik, quality of care, hingga ke ekonomi kesehatan (health economics). Idealnya setiap issue yang muncul hendaknya bersifat spesifik, berkaitan dengan kondisi pasien saat masuk, bentuk intervensi terapi yang mungkin dan outcome klinik yang dapat diharapkan. Langkah II: Penelusuran informasi limiah untuk mencari evidence Setelah formulasi permasalahan disusun, langkah selanjutnya adalah mencari dan mencoba menemukan bukti-bukti ilmiah yang dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut. Untuk ini diperlukan kemampuan penelusuran informasi ilmiah (searching skill) serta kemudahan akses ke sumber-sumber informasi. Penelusuran kepustakaan dapat dilakukan secara manual di perpustakaan-perpustakaan fakultas Kedokteran atau rumahsakit-rumahsakit pendidikan dengan mencari judul-judul artikel yang berkaitan dengan permasalahan yang ada dalam journal-journal. Pada saat ini terdapat tebih dari 25.000 journal biomedik di seluruh dunia yang dapat di-akses secara manual melalui bentuk reprint. Dengan berkembangnya teknologi informasi, maka penelusuran kepustakaan dapat dilakukan melalui internet dari perpustakaan, kantor-kantor, warnetwamet (warung internet), bahkan di rumah, dengan syarat memiliki komputer dan seperangkat modem serta saluran telepon untuk mengakses internet. Untuk electronic searching dapat digunakan Medline, yaitu CD Rom yang berisi judul-judul artikel/publikasi disertai dengan abstrak atau ringkasan untuk masing-masing artikel. Database yang terdapat dalam Medline CD-Rom ini memungkinkan kita melakukan penelusuran (searching) artikel dengan cara memasukkan kata kunci (key words) yang relevan dengan masalah klinik yang kita hadapi (misalnya pharyngitis, tonsilitis, dan pneumonia). Dengan memasukkan kata kunci maka Medline akan menampilkan judul-judul artikel yang ada di sebagian besar journal biomedik lengkap dengan nama pengarang (authors), sumber publikasi (source) (misalnya JAMA, BMJ, Annals of Internal Medicine), tahun publikasi hingga abstrak atau ringkasan dari artikel yang

bersangkutan. Penelusuran kepustakaan dapat juga dilakukan melalui internet, misalnya dengan mengakses Cochrane Database of Systematic Reviews, Scientific American Medicine on CD-ROM, dan ACP Journal Club. Pada saat ini kita telah dapat mengakses beberapa journal biomedik secara gratis dan full-text, misalnya British Medical Journal yang dapat diakses melalui internet. Langkah III: Penelaahan terhadap bukti ilmiah (evidence) yang ada Dalam tahap ini seorang klinisi atau praktisi dituntut untuk dapat melakukan penilaian (apprisaf) terhadap hasil-hasil studi yang ada. Tujuan utama dari penelaahan kritis ini adalah untuk melihat apakah bukti-bukti yang disajikan valid dan bermanfaat secara klinik untuk membantu proses pengambilan keputusan. Hal ini penting, mengingat dalam kenyataannya tidak semua studi yang dipublikasikan melalui journal-journal internasional memenuhi kriteria metodologi yang valid dan reliable. Untuk mampu melakukan penilian secara ilmiah seorang klinisi atau praktisi harus memahami metode yang disebut dengan critical appraiser atau penilaian kritis yang dikembangkan oleh para ahli dari Amerika Utara dan Inggris. Critical appraisal ini dilengkapi dengan pertanyaan-pertanyaan kunci untuk menjaring apakah artikel-artikel yang kite peroteh memenuhi kriteria sebagai artikel yang dapat dkjunakan untuk acuan. Langkah IV: Penerapan hasil penelaahan ke dalam praktek Dengan mengidentifikasi bukti-bukti ilmiah yang ada tersebut, seorang klinisi atau praktisi dapat langsung menerapkannya pada pasien secara langsung atau melalui diskusi-diskusi untuk menyusun suatu pedoman terapi. Berdasarkan infprmasi yang ada maka dapat saja pada Skenario 1 diputuskan untuk segera memulai terapi dengan warfarin. Ini tentu saja didasarkan pada pertimbangan risiko dan manfaat (risk-benefit assessment) yang diperoleh melalui penelusuran bukti-bukti ilmiah yang ada. Dalam label 1 dipresentasikan derajat evidence, yaitu kategorisasi daiam menempatkan evidence berdasarkan kekuataannya. Evidence level 1a misalnya, merupakan evidence yang diperoleh dari meta-analisis terhadap berbagai uji klinik acak terkendali (randomised controlled trials). Evidence level 1a ini dianggap sebagai bukti ilmiah dengan derajat paling tinggi yang layak untuk dipercaya. Level : Jenis bukti ilmiah Ia : Bukti berasal dari suatu meta-analysis atau systematic review Ib: Bukti berasal dari minimal 1 randomised controlled trial IIa : Bukti berasal dari minimal 1 studi non randomized trial IIb : Bukti berasal dari minimal 1 studi quasi experimental III : Bukti berasal dari studi non-experimental, seperti comparative studies, correlational studies, and case studies, cohort, dan case control study IV : Evidence berasal dari laporan komite ahli (expert committee) atau opini dan atau pengalaman klinis dari individu yang berkompeten Langkah V: Follow up dan evaluasi Tahap ini harus dilakukan untuk mengetahui apakah current best evidence yang digunakan untuk pengambilan keputusan terapi bermanfaat secara optimal bag! pasien, dan memberikan risiko yang minimal. Termasuk dalam tahap ini adalah mengidentifikasi evidence yang lebih baru yang mungkin bisa berbeda dengan apa yang telah diputuskan sebelumnya. Tahap ini juga untuk menjamin agar intervene! yang akhimya diputuskan betul-betul do more good than harm.