46.

Metode pregleda i najea oboljenja kimenog stuba

Bol u donjem delu lea Epidemiologija Bol u donjem delu lea je izuzetno est problem u SAD-u i procenjuje se da 80% Amerikanaca osea bolove u jednom trenutku svog ivota. To je drugi razlog, posle prehlade zbog kojeg se ljudi javljaju lekaru i zdravstveno stanje koje najvie finansijski pogaa Amerikance uzrasta 20-50 godina. Iako se simptomi povuku kod veine pacijenata, vraaju se u 60-85% sluajeva. U faktore rizika spadaju: gojaznost, trudnoa, puenje, i psihosocijalni faktori kao to je nii obrazovni status, koji je povezan sa poveanom uestalou i loijim ishodom bola u donjem delu lea. Imiding metode otkrivaju uzrok prolongiranog bola i funkcionalne onesposobljenosti u oko 20% sluajeva. Od konzervativno tretiranih pacijenata kod 50% simptomi se povuku u toku prve nedelje terapije, a 90% se potpuno oporavi posle 12 nedelja. Konzervativna terapija se sastoji od mirovanja u krevetu i upotrebe nesteroidnih antiinflamatornih lekova. Smanjenje teine, prestanak puenja i redovne vebe su efektna dugorona strategija kako bi se smanjila uestalost i teina relapsa ?????? Hirurka terapija se sprovodi kod pacijenata kod kojih je radioloki potvren anatomski uzrok koji odgovara po lokalizaciji bolu i prateem neurolokom deficitu, i koji ne odgovaraju na konzervativnu terapiju ni posle 1-2 meseca. Patofiziologija Postoji nekoliko anatomskih uzroka bola u donjem delu lea, od kojih je najei hernijacija diska (diskus hernija). Intervertebralni disk se sastoji od mekanog, fibroznog centra-nucleus pulposus koji je okruen vrstom opnom-annulus fibrosus. Diskus hernija nastaje kada deo nucleusa pulposusa prodre kroz rupturu-oteenje na anulus fibrosus. ( Diskus hernija nastaje oteenjem kimenih korenova izazvanim prolapsom lumbalnih intervertebralnih diskusa.) Od druge decenije ivota poinje degeneracija intervertebralnih diskova, koji pokazuju smanjenje u sadraju vode i proteoglikana, sa poveanjem koliine kolagena. Ovo je praeno sa smanjenjem u intenzitetu signala unutar diska na T2 MR snimcima, tzv isuivanje (desikacija). Sa vremenom smanjuje se visina diska i sadraj se ispupuje-tri. Ako annulus ostane intaktan nee doi do hernijacije, ali sa vremenom se na anulusu mogu formirati pukotine i rascepi kroz koje prodire sadraj diska izvan tela kimenog prljena i moe pritiskati na kimenu modinu i korenove ivaca. Smatra se da bol kod diskus hernije nastaje zbog pritiska sadraja diska na receptore u annulus fibrozusu ili posteriornom longitudinalnom ligament, koji se sputa niz zadnju stranu tela kimenih prljenova. U lumbalnoj kimi, diskus hernija moe pritiskati bilo koji nervni koren unutar neuralnog kanala na tom nivou (kimena modina se zavrava izmeu T11 i L1). Najee DH e izazvati simptome za jedan nivo ispod samog diska, tako da L4-L5 DH izaziva radikulopatiju na L5 nivou. Tipina klinika slika bi bila: u anamnezi vie nastupa bolova u lumbalnom delu kime (lumbago), sa skoranjim unilateralnim bolom koji se iri niz nogu pratei iijadini ivac (iijas). Fizikalni pregled nam otkriva nivo DH, gde gaenje ili snienje refleksa patele govori u prilog lezije korena L4, a snien ili ugaen Ahilov refleks govori u prilog lezije korena S1. Vie od 90% lumbalnih DH je na nivou L4L5 ili L5S1. Na osnovu klinike slike je teko, ili nemogue, napraviti razliku zmeu zadnje i lateralne DH. Samo 1 od 20 DH je lateralna, ali njeno neprepoznavanje moe navesti hirurga da operie na pogrenom nivou. Kod pacijenata sa klinikim simptomima koji upuuju na L4-L5 nivo, najei uzrok je posteriorna DH koja pritiska koren L5 ivca, ali lateralna DH na L5-S1 nivou moe izazvati identine simptome. Drugi vodei uzrok bola u donjem delu lea je spondiloza, degenerativno oboljenje ili osteoarthritis kime. ea je od DH, iako 1/3 ljudi bez simptoma ima DH barem jednog diska, bukvalno svaka osoba ima neki stepen spondiloze u kasnijim godinama. Bol u leima kod spondiloze se pogorava sa dugim stajanjem ili

hodanjem. Za dijagnostikovanje lumbalne spondiloze se moe koristiti nativni rtg snimak, dok je za procenu stepena suenja kimenog kanala i pritiska na nervni koren potrebna mijelografija, CT ili MR. Imiding Pojava magnetne rezonance je poboljala prikazivanje kime zahvaljujui visokoj rezoluciji tkiva, mogunosti multiplanarnog snimanja, neinvazivnosti i nepostojanju artefakata koje stvara kost na CT snimcima. T1 snimci pruaju najbolje informacije o anatomiji kime, ukljuujui i kimenu modinu, dok su T2 snimci (na kojima je CST svetla) odlini za procenu pritiska na kimenu modinu i korenove ivaca, i unutranje lezije kimene modine (tumore, inzulte). Na sagitalnim presecima treba proceniti tela kimenih prljenova, visinu intervertebralnih prostora, pravilnost kime, kao i signal kotane sri (koja bi trebala biti svetla na T1 zbog sadraja masti). Na kimenoj modini treba pogledati da li postoji promena u dijametru (stenoza) ili intenzitetu signala i da li se zavrava na uobiajenom nivou L1. Na sagitalnim i aksijalnim snimcima treba proveriti neuralni otvor da bi se utvrdilo da li osteofiti ili sadraj diska vre pritisak na korenove ivaca. Na snimcima se mogu videti dva tipa poremeaja na disku, hernijacije i izboenja na anulus fibrosus. Izboenja anulus fibrosusa su protruzije diska izvan ivice povrine kimenog prljena. Ovaj nalaz se uglavnom via kod pacijenata starijih od 20 godina najee je asimptomatski. Hernijacija diska je fokalna protruzija sadraja diska kroz anulus fibrosus koja se moe pruati u kimeni kanal, otvor spinalnog nerva ili ak izvan otvora, tzv. daleko-lateralna hernijacija. Kada se ukljeteni fragment sadraja diska odvoji od samog diska, naziva se slobodan fragment, i moe davati klinike znake koji pogreno upuuju na nivo iznad ili ispod hernijacije. Spondiloza se radiografski manifestuje formiranjem osteofita na krajevima povrine kimenog prljena i zglobova, koji mogu obuhvatiti kimeni kanal i vriti kompresiju na kimenu modinu, i nervne otvore izazivajui (pritiskom) radikulopatiju. Dodatni faktori u sindromu spondiloze ukljuuju hipertrofiju i osifikaciju posteriornog longitudinalnog ligamenta i ligamenta flavum, koji onda mogu pritiskati tekalnu kesu u ap pravcu, i kongenitalnu spinalnu stenozu, ili short pedicle syndrome kod kojih je kimeni kanal ve suen tako da se posledice ranije javljaju. Spinalna stenoza se javlja u okviru ahondroplazije. U nekim sluajevima bolovi u donjem delu lea i radikulopatija mogu upuivati na spondilolizu, uroen ili steeni defekt u interartikularnom delu tela kimenog prljena koji se na kosim

radiografskim snimcima vidi kao prekid u vratu Scottie dog. Spondiloliza je esto praena spondilolistezom, koja se najee javlja na L5-S1 nivou i predstavlja pomeranje jednog tela kimenog prljena na drugom, to moe kompromitovati vertebralni kanal. Kod 10 do 40% pacijenata operacije lea su neuspene. Najei uzroci su pekurentna ili rezidualna hernijacija, arahnoiditis, i spinalna stenoza. Postoperativni imiding je znaajan kod pacijenata sa rekurentnim ili rezidualnim simptomima. Sadraj diska ili oiljno tkivo mogu utisnuti tekalnu kesu ili korene nerava. Ako kompresiju vri sadraj diska pacijent se esto ponovo podvrgava operaciji. Oiljak se generalno ne operie. Oiljak i sadraj diska se mogu razlikovati na osnovu njihovih imiding karakteristika: oiljak koji je vaskularizovan e biti intenzivniji sa dodavanjem kontrasta, sadraj diska je avaskularizovan, pa nee doi do pojaavanja intenziteta. Bolest cervikalnog diska i spondiloza Slini principi se primenjuju i na cervikalnu kimu. Pacijenti sa hernijacijom cervikalnog diska se esto ale na tup bol u vratu koji se iri na rame. Kada doe do kompresije korena nerva, javljaju se radikularni simptomi, bol koji se iri u ruku, slabost i gubitak senzibiliteta. Lezija na nivou C5-C6 obino dovodi do gubitka refleksa bicepsa, dok se refleks tricepsa gubi kod lezije na nivou C6-C7. Najei nivo cervikalne hernijacije je C6-C7, oko 2/3, dok ostatak uglavnom ine hernijacije na nivou C5-C6. Cervikalna spondiloza se najee javlja u meuprostoru C5-C6 i prezentuje se podmuklijim simptomima nego hernijacija. Pritiskanje osteofita na neuralni otvor se moe dobro proceniti na kosim snimcima cervikalne kime, mada je MR mnogo senzitivnija metoda za detekciju nekalcifikovanog sadraja diska.