BAB I PENDAHULUAN

Sensasi cemas atau anxietas sering dialami oleh hampir semua manusia. Perasaan tersebut ditandai oleh rasa ketakutan yang difus, tidak menyenangkan, seringkali disertai oleh gejala otonomik seperti: nyeri kepala, berkeringat, palpitasi, gelisah, dan sebagainya. Dalam peraktek sehari-hari anxietas sering dikenal dengan perasaan cemas, perasaan bingung, was-was, bimbang dan sebagainya, dimana istilah tersebut lebih merujuk pada kondisi normal, sedangkan gangguan anxietas merujuk pada kondisi patologik. Gangguan anxietas mencakup: gangguan panik, gangguan cemas menyeluruh, gangguan fobik, gangguan obsesif kompulsif, gangguan stress pasca trauma. Anxietas dapat bersifat akut atau kronik. Pada anxietas akut serangan datang mendadak dan cepat menghilang. Anxietas kronik biasanya berlalu untuk jangka waktu lama walaupun tidak seintensif anxietas akut, pengalaman penderitaan dari gejala cemas oleh pasien biasanya dirasakan cukup gawat untuk mempengaruhi prestasi kerjanya.(1) Gangguan anxietas merupakan keadaan psikiatri yang paling sering ditemukan di Amerika Serikat dan di seluruh dunia. Studi menunjukkan bahwa gangguan ini meningkatkan morbiditas, penggunaan pelayanan kesehatan dan hendaya fungsional. National Comorbidity Study melaporkan bahwa satu diantara empat orang memenuhi kriteria untuk sedikitnya satu gangguan cemas dan terdapat angka prevalensi 12 bulan sebesar 17,7%. Perempuan lebih cenderung mengalami gangguan cemas dari pada laki-laki, rationya sekitar 2:1. Prevalensi gangguan anxietas menurun dengan meningkatnya status sosioekonomik. Di Indonesia prevalensinya secara pasti belum diketahui, namun diperkirakan 2%-5%.(2) Pengobatan yang paling efektif untuk pasien dengan kecemasan adalah pengobatan yang mengkombinasikan psikoterapi dan farmakotrerapi. Anxietas tidak
1

perlu segera dihilangkan dengan antianxietas, tetapi sebaiknya daya tahan psikologis digerakkan. Jika perlu dibantu dengan antianxietas, maka kita harus melihat dinamika gejala yang timbul supaya dapat diberi pengobatan yang dapat menghilangkan emosi primer yang menyebabkan gejala muncul.(2, 3)

BAB II ANTI ANXIETAS

A. Anxietas

a. Defenisi Anxietas merupakan pengalaman yang bersifat subjektif, tidak menyenangkan , tidak menentu, menakutkan dan mengkhawatirkan akan adanya kemungkinan bahaya atau ancaman bahaya dan seringkali disertai oleh gejala-gejala atau reaksi fisik tertentu akibat peningkatan fisik otonomik.(4) b. Patofisiologi Sindrom anxietas disebabkan oleh hiperaktivitas dari sistem limbik susunan saraf pusat, yang terdiri dari neuron-neuron dopaminergik, noaradrenergik dan seratonergik, yang dikendalikan oleh neuron-neuron GABA-ergik (Gamma Amino Butiric Acid).(5) c. Gejala Gejala sasaran (target syndrome) penggunaan antianxietas adalah ditemukannya sindrom anxietas, yaitu:(5) - Adanya perasaan cemas atau khawatir yang tidak realistik terhadap dua atau lebih hal yang dipersepsi sebagai ancaman perasaan ini menyebabkan individu tidak mampu istirahat dengan tenang (inability to relax) - Terdapat paling sedikit 6 dari 18 gejala-gejala berikut: Ketegangan Motorik :1. Kedutan otot atau rasa gemetar 2. Otot tegang/kaku/pegalinu 3. Tidak bisa diam 4. Mudah menjadilelah Hiperaktivitas motorik :5. Nafas pendek/terasa berat

6. Jantung berdebar-debar 7. Telapak tangan basah-dingin 8. Mulut kering 9. Kepala pusing atau melayang 10. Mual, muntah, perut tak enak 11. Mudah panas atau menggigil 12. Buang air kecil lebih sering 13. Sukar menelan atau rasa tersumbat Kewaspadaan berlebihan dan penangkapan berkurang : 14. Perasaan jadi peka /mudah ngilu 15. Mudah terkejut atau kaget 16. Sulit konsentrasi pikiran 17. sukar tidur 18. mudah tersinggung

B. Obat Anti Anxietas Obat yang digunakan untuk pengobatan ansietas ialah sedatif atau obat-obat yang secara umum memiliki sifat yang sama dengan sedatif. Antiansietas yang terutama ialah golongan benzodiazepine. Banyak golongan depressan SSP yang lain telah digunakan untuk sedasi siang hari pada pengobatan ansietas, namun penggunaannya saat ini telah ditinggalkan. Alasannya ialah obat-obat tersebut antara lain golongan barbiturat dan meprobamat, lebih toksik pada takar lajak.(6) a. Sinonim Psycholeptics, minor tranquillizers, anxiolytics, antianxiety drugs, ansiolitika.(5) b. Penggolongan Benzodiazepin e.g Diazepam, Clobazam, Chlordiazepoxide, Alprazolam, Lorazepam, Bromazepam.(5)

Non-Benzodiazepine e.g Sulpiride, Buspirone, Hydroxizine.(5)

c. Farmakodinamik dan Farmakokinetik BENZODIASEPINE Farmakodinamik: Mekanisme kerja benzodiazepine merupakan potensiasi inhibisi neuron dengan GABA sebagai mediatornya. Reseptor GABA merupakan protein yang terikat pada membran dan dibedakan dalam dua bagian besar sub-tipe, yaitu reseptor GABAA dan reseptor GABAB Benzodiazepin bekerja pada reseptor GABAA, tidak pada reseptor GABAB. Benzodiazepin berikatan langsung pada sisi spesifik (subunit ) reseptor GABAA (reseptor kanal ion klorida kompleks). Pengikatan ini akan menyebabkan pembukan kanal klorida, memungkinkan masuknya ion klorida kedalam sel, menyebabkan peningkatan potensial elektrik sepanjang membran sel dan menyebabkan sel sukar tereksitasi.(6, 7) Farmakokinetik: berkat sifat lipofiliknya resorpsinya di usus berlangsung baik (80-90%) dan cepat, sedangkan kadar maksimal dalam plasma tercapai dalam waktu jam- 2 jam. Klordiazepoksida, oksazepam, dan lorazepam bersifat kurang lipofilik sehingga mencapai puncaknya dalam plasma setelah 1-4 jam. Distribusinya dalam tubuh juga baik, terutama di otak, hati, otot jantung dan lemak. (7) BUSPIRON Farmakodinamik: Buspiron bekerja melalui mediasi reseptor serotonin(5HT1A) meskipun reseptor lain mungkin juga terlibat karena buspiron menunjukkan afinitas untuk reseptor dopamin DA2 dan serotonin 5-HT2.(7) Farmakokinetik: resorpsinya di usus cepat dan tuntas. Ekskresinya melalui berlangsung melalui urin dan tinja, terutama dalam bentuk metabolitnya.(7)

HIDROXYZINE Farmakodinamik: hydroxizine merupakan salah satu antihistamin pertama dengan berbagaimacam khasiat, antara lain: sedatif dan anksiolitis, spasmolitis, antiemetis serta antikolinergis.(7)

d. Jenis-Jenis Obat Anti Anxietas Diazepam Diazepam memiliki plasma t-1/2 dari 20-54 jam, sehingga efeknya sangat diperpanjang. Oleh karena itu obat ini lebih layak digunakan sebagai anksiolitis dari pada sebagai obat tidur. Efek samping yang lazim bagi kelompok benzodiazepine yakni mengantuk, termenung-menung, pusing dan kelemahan otot. Dosis : 2-4 dd 2-10 mg dan i.v. 5-10 mg dengan perlahan-lahan (1-2) menit) bila perlu diulang setelah 30 menit. Nama dagang yang tersedia di Indonesia : Diazepam, Lovium, Mentalium, Stesolid, Valdimex, Trazep, Valium. Chlordiazepoxide Daya anskiolitis benzodiazepine tertua ini (1961) tidak sekuat Diazepam, kurang lebih setaraf dengan oksazepam. Tetapi khasiat sedatifnya lemah, hingga efek sampingnya juga ringan. Reabsorbsinya di usus baik dan cepat dengan mencapai kadar darah maksimal setelah 1 jam. Dosis: 3-4 dd 5-10 mg, pada kasus serius sampai 100 mg sehari. Nama dagang yang tersedia di Indonesia: Cetabrium, Librium, Tensinyl. Lorazepam

Lebih kuat daya kerjanya karena adanya atom-klor yang meningkatkan afinitasnya untuk reseptor otak. Zat ini bersifat kurang lipofil sehingga resorpsinya

agak lambat dan kecepatan melintasi membran juga berkurang. Oleh karena itu mula kerjanya baru setelah lebih kurang satu jam. Daya anksiolitisnya setaraf dengan diazepam dan lebih kuat dari pada benzodiazepine lainnya. Dosis: 2-3 dd 0,5-1 mg. Untuk lansia digunakan dosis separuhnya. Merek dagang yang tersedia di Indonesia: Ativan, Renaquil, merlopam Clobazam Clobazam merupakan derivat dari 1,5 benzodiazepine yang di pasarkan sebagai tranquillizer, tetapi memiliki khasiat anti konvulsi yang sama kuatnya dengan diazepam. Dosis: oral sehari 5-15 mg, dapat ditingkatkan perlahan hingga 80% sehari. Alprazolam Alprazolam merupakan salah satu dari golongan obat Benzodiazepine atau disebut juga Minor tranquilizer, dimana golongan ini merupakan obat yang paling umum digunakan sebagai anti ansietas. Alprazolam merupakan obat yang efektif digunakan untuk mengurangi rangsangan abnormal pada otak, menghambat neurotransmitter asam gamma aminobutirat (GABA) dalam otak sehingga menyebabkan efek penenang. Alprazolam memiliki waktu paruh yang pendek yaitu 12-15 jam dan efek sedasi lebih pendek dibanding Benzodiazepine lainnya, sehingga tidak terlalu mengganggu aktivitas.(8) Efek samping dari obat ini yakni, memiliki potensi ketergantungan yang besar jika dipakai lebih dari dua minggu. Selain itu dapat pula menyebabkan menagntuk, lelah, sakit kepala, gangguan ingatan, penurunan libido, peningkatan atau penurunan berat badan dan penurunan saliva.(8) Sulpride Sulpiride terutama menghambat reseptor D2 dan praktis tanpa afinitas bagi reseptor lain. Pada dosis yang lebih rendah (di bawah 600mg/hari) terutama bekerja antagonistis terhadap reseptor presinaptis, dan pada dosis lebih tinggi (di atas 800

mg/hari) juga terhadap reseptorD2 postsinaptis. Pada dosis yang lebih rendah berguna pada psikosis dengan gejala negatif.(7) Dosis: 2-3 dd 50-100 mg/hari(7) Nama dagang yang tersedia di Indonesia: Dogmatil(5) Buspirone Derivat-piperazinil ini memiliki khasiat anksiolitis selektif tanpa kegiatan sedatif, hipnotis, antikonvulsan atau merelaksasi otot. Mekanisme kerjanya belum diketahui, obat tidak mengikat pada reseptor benzodiazepine, melainkan pada reseptor-serotonin (5HT) di otak, juga bersifat antidopamin. Obat ini untuk waktu singkat khusus digunakan untuk kecemasan, tetapi efek anksiolitisnya nampak lambat baru setelah 2-4 minggu.(7) Efek sampingnya dapat berupa pusing, mual, nervositas dan eksitasi, pada dosis lebih tinggi menimbulkan sedasi, perasaan tidak nyaman dan peningkatan kadar prolaktin dan GH dalam darah.(7) Pada penggunaan serentak dengan ketokonazol, eritromisin, protease inhibitor atau zat penghambat CYP3A4 lainnya, dianjurkan dosis buspiron diturunkan. Studi klinik menunjukkan, Buspiron merupakan antiansietas efektif yang efek sedatifnya relatif ringan. Efek antiansietasnya baru timbul setelah 10-15 hari dan bukan antiansietas untuk penggunaan akut. Tidak ada tolernsi silang antara Buspiron dengan Benzodiazepine sehingga kedua obat ini tidak dapat saling menggantikan.(3) Dosis: permulaan 3 dd 5 mg, bila perlu dinaikkan setiap 2-3 hari dengan 5 mg, maks 50 mg sehari.(7) Nama dagang yang tersedia di Indonesia: Buspar, Tran-Q, Xiety. (5) Hydroxyzine Derivat-klor ini adalah salah satu antihistamin pertama dengan pelabagai macam khasiat, antara lain sedatif dan anksiolitis, spasmolitis, anti-emetis serta antikolinergis. Sangat efektif pada urticaria dan gatal-gatal.(7)

Dosis: 1-2 dd 50 mg. Untuk anksiolitis 1-4 dd 50-100 mg.(7) Nama dagang : Iterax(5)

e. Efek Samping Efek samping untuk golongan anti anxietas, khususnya Benzodiazepine adalah: (1) reaksi yang lazim: kelelahan, mengantuk, ataxia; (2) reaksi yang jarang terjadi: konstipasi, inkontinensia, retensio urin, disartria, mata kabur, diplopia, hipotensi, nausea, mulut kering, ruam kulit, tremor; (3)efek paradoksikal: kebingungan, depresi, nyeri kepala, perubahan libido, vertigo, gangguan memori, insomnia, halusinasi, eksitasi dan anxietas.(3) Potensi menimbulkan ketergantungan lebih rendah dari Narkotika, oleh karena at therapeutic dose they have low re-inforcing properties. Potensi menimbulkan ketergantungan obat disebabkan oleh efek obat yang masih dapat dipertahankan setelah dosis terakhir, berlangsung sangat singkat.(5) Penghentian obat secara mendadak, akan menimbulkan gejala putus obat (rebound phenomena): pasien menjdai iritable, bingung, gelisah, insomnia, tremor, palpitasi, keringat dingin, konvulsi,dll. Efek samping yang jarang terjadi adalah meningkatnya hostilitas dan perilaku agresif. Ketergantungan fisik dapat terjadi terutama pada penggunaan jangka panjang dengan dosis tinggi.(3) Hal ini berkaitan dengan penurunan kadar Benzodiazepine dalam plasma. Untuk obat Benzodiazepine dengan waktu paruh pendek lebih cepat dan hebat gejala putus obatnya dibandingkan dengan obat Benzodiazepine dengan waktu paruh panjang (misalnya , clobazam sangat minimal dalam menimbulkan efek putus obat). Ketergantungan relatif lebih sering terjadi pada individu denga riwayat peminum alkohol (alcoholics), penyalahgunaan obat (drug-abusers) atau unstable personalities. Oleh karena itu obat Benzodiazepine tidak dianjurkan diberikan pada

pasien-pasien tersebut. Untuk mengurangi resiko ketergantungan obat, maksimum lama pemberian= 3 bulan (100 hari) dalam rentang dosis terapeutik.(5)

f. Interaksi Obat Benzodiazepine + CNS depressants (phenobarbital, alcohol, obat antipsikosis, anti-depresi, opiates) potensiasi efek sedasi dan penekanan pusat napas, risiko timbulnya respiratory failure.(5) Benzodiazepine + CNS stimulants (amphetamine, caffeine, appetite suppressants) antagonisme efek anti-anxietas, sehingga efek benzodiazepine menurun. (5) Benzodiazepine + Neuroleptika manfaat efek klinis dari Benzodiazepine mengurangi kebutuhan dosis neuroleptika, sehingga risiko efek samping neuroleptika mengurang. (5)

g. Cara Penggunaan Pemilihan obat Pemilihan antiansietas didasarkan pada pengalaman klinik, berat ringannya penyakit serta tujuan khusus penggunaan obat ini. Sebaiknya ansietas dimulai dengan obat paling efektif dengan sedikit efek samping. Penggunaan obat untuk ansietas hanya bersifat simptomatik dan merupakan tambahan psikoterapi. Seringkali sindrom ansietas diikuti gejala depresi. Pada generalized anxiety disorder, antidepresi kerap digunakan bersama golongan benzodiazepine terutama pada pasien yang memiliki kecendrungan untuk bunuh diri. Antidepressi yang sering digunakan adalah golongan trisiklik, golongan SSRI.(3) Golongan benzodiasepine sebagai obat anti anxietas mempunyai

therapeutic ratio lebih tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi dengan toksisitas yang rendah, dibandingkan dengan meprobamate atau phenobarbital. Disamping itu, phenobarbital menginduksi enzim mikrosomal hepar, sedangkan golongan

10

benzodiazepine tidak. Golongan Benzodiazepine merupakan drug of choice dari semua obat yang mempunyai efek anti anxietas, disebabkan spesifitas, potensi, dan keamanannya. Spektrum klinis Benzodiazepine meliputi efek anti anxietas, anti konvulsan, anti insomnia dan premedikasi tindakan preoperatif.(5) Penggunaan jangka panjang obat antianxietas tidak dianjurkan karena risiko terjadinya toleransi dan ketergantungan. Dianjurkan pembatasan penggunaan benzodiazepine hanya selama 2-4 minggu saja dan selama itu pasien akan lebih mudah menerima bentuk terapi lain (misalnya terapi perilaku, terapi sosial.(9) Beberapa spesifikasi obat anti anxietas:(5) Clobazam = 1,5 benzodiazepine = psychomotor performance paling kurang terpengaruh, untuk pasien dewassa dan usia lanjut yang ingin lebih aktif. Lorazepam = Benzodiazepine dengan waktu paruh pendek dan tidak mengalami akumulasi obat yang signifikan pada dosis klinik untuk pasienpasien dengan kelainan fungsi hati atau ginjal. Alprazolam= efektif untuk anxietas antisipatorik onset of action lebih cepat dan mempunyai komponen efek antidepresi. Sulpride-50= efektif untuk meredakan gejala somatik dan sindrom anxietas dan paling kecil resiko ketergantungan obatnya. Pengaturan dosis steady state (keadaan dengan jumlah obat yang masuk ke dalam badan sama dengan jumlah obat yang keluar dari badan) dicapai setelah 507 hari dengan dosis 2-3 kali sehari (half life24 jam). onset of action cepat dan langsung memberikan efek. Efek klinis terlihat bila kadar obat dalam darah telah mencapai steady state. Pengaturan dosis tidak perlu seperti neuroleptika dan antidepressan. Mulai dengan dosis awal (dosis anjuran) naikkan dosis tiap 3-5 hari sampai mencapai dosis optimal dipertahankan 2-3 minggu diturunkan 1/8x dosis

11

sebelumnya (dosis terakhir yang sedang dipertahankan) setiap 2-4 minggudosis minimal yang masih efektif (maintenance dose)bila kambuh dinaikkan lagi bila tetap efektif pertahankan 4-8 minggu tapering off.(5) Lama Pemberian Pada sindrom anxietas yang disebabkan faktor situasi eksternal, pemberian obat tidak lebih dari 1-3 bulan. Pemberian yang sewaktu-waktu dapat dilakukan apabila sindrom anxietas dapat diramalkan waktu datangnya dan hanya pada situasi tertentu (anticipatory anxiety) serta terjadinya tidak sering. Penghentian selalu secara bertahap (stepwise) agar tidak menimbulkan gejala lepas obat (withdrawal symptoms).(5) h. Perhatian Khusus Kontraindikasi : pasien dengan hipersensitifitas terhadap benzodiazepine, glaucoma, myasthenia gravis, chronic pulmonary insufficiency, chronic renal or hepatic disease.(5) Gejala over dosis / intoksiskasi: Kesadaran menurun, lemas, jarang yang sampai dengan coma Pernapasan, tekanan darah, denyut nadi menurun sedikit. Ataksia, disartria, convulsion, refleks fisiologis menurun. Terapi suportif : tatalaksana terhadap respiratory depression dan shock Terapi kausal: Benzodiazepine antagonist Flumazenil (ANEXATE) Ampul 0,5 mg/5 cc (I.V) Tidak ada kematian pada Diazepam sampai dengan 1400 mg dan chlorazepoxide 6000 mg ( Benzodiazepine merupakan golongan obat paling aman dalam hal efek samping over dosis, jika dibandingkan obat-obat psikotropika lainnya).(5)

12

Efek teratogenik (khusus pada semester I) berkaitan dengan obat golongan benzodiazepine yang dapat melewati placenta dan mempengaruhi janin. Pada saat persalinan harus dihindarkan karena dapat menyebabkan hypotonia, penekanan pernapasan dan hipotermia pada anak yang dilahirkan. Pada penderita usia lanjut dan anak dapat terjadi reaksi yang berlawanan (paradoxical reaction) berupa: kegelisahan, iritabilitas, disinhibisi, spastitas oto meningkat dan gangguan tidur.(5)

13

BAB III PENUTUP

Keadaan stres, konflik-konflik yang kompleks menjadikan pencetus stres bagi individu maupun masyarakat sendiri. Secara subjektif kecemasan itu bagi kebanyakanorang adalah perasaan yang tidak enak, yang perlu secepat-cepatnya ditangani. Bentuk-bentuk anxietas secara psikis sendiri berupa gangguan panik, gangguan fobik, gangguan obsesif kompulsif, gangguan stress pasca trauma dan gangguan cemas menyeluruh. Terapi yang dianjurkan adalah manajemen krisis, farmakoterapi (obat anti anxietas) dan psikoterapi. Ada dua jenis penggolongan obat anti anxietas, yaitu: Benzodiazepine dan Nonbenzodiazepine.golongan Benzodiazepine merupakan drug of choice untuk pengobatan gangguan anxietas, karena mempunyai ratio terapeutik yang lebih tinggi dan kurang menimbulkan efek adiksi serat memiliki toksisitas yang rendah. Pemberian obat golongan benzodiazepine tidak dianjurkan pada pasien-pasien dengan riwayat peminum alkohol, penyalahgunaan obat dan unstable personalities, karena ketergantungan relatif sering terjadi. Dalam pemberian obat anti anxietas tetap perlu diperhatikan penggunaan obat yang tepat, efek samping obat, interaksi obat dan kontraindikasinya.

14

DAFTAR PUSTAKA

1.

Hutagalung EA. Tatalaksana Diagnosis dan Terapi Gangguan Anxietas. Jakarta;2011 [cited 2013 10 Mei].

2.

Sadock BJ, Sadock VA. KAPLAN & SADOCK Buku Ajar Psikiatri Klinik. 2 ed. Muttaqin H, Sihombing RNE, editors. Jakarta: EGC; 2012.

3.

Maramis WF, Maramis AA. Catatan ILMU KEDOKTERAN JIWA. 2 ed. Surabaya: Airlangga University Press; 2007.

4.

Kaplan H, Sadock BJ. Sinopsis Psikiatri. Jakarta: Bina Rupa aksara; 1997.

5.

Maslim R. PANDUAN PRAKTIS PENGGUNAAN KLINIS OBAT PSIKOTROPIK (PSYCHOTROPIC MEDICATION). 3 ed. Jakarta: PT Nuh Jaya; 2007.

6.

Wiria MSS. FARMAKOLOGI DAN TERAPI. 5 ed. Gunawan SG, Setiabudy R, Nafriadi, Elysabeth, editors. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007.

7.

Tjay TH, Rahardja K. OBAT-OBAT PENTING kasiatmPenggunaan dan Efek Samping. 6 ed. Jakarta: ramedia; 2008.

8.

Yosef. Farmakologi Alprazolam. Jakarta2012 [cited 2013 11 Mei]; Available from: http://yosefw.wordpress.com/2012/04/01/alprazolam/.

9.

Sadock BJ, Sadock VA. KAPLAN & SADOCK Buku Ajar Psikiatri Klinis. 2 ed. Muttaqin H, Sihombing RNE, editors. Jakarta: EGC; 2012.
15

16