Viral meningitis

David R. Chadwick* Author Affiliations Department of Infection & Travel Medicine, The James Cook University Hospital, Middlesbrou h T!" #$%, U& *Correspondence to: David R. Chadwick, Department of Infection & Travel !ames Cook "niversit# $ospital, -(( ./(0 12((/04 e6mail: davidr.chadwick7stees.nhs.uk Accepted 8ovem%er 01, 0992. edicine, The

iddles%rou&h T'( )*+, ",. Tel.: -(( ./(0 12())34 fa5:

Abstract
:iruses pro%a%l# account for most cases of acute menin&itis. :iral menin&itis is often assumed to %e a lar&el# %eni&n disease. ;or the commonest patho&ens causin& menin&itis, enteroviruses, this is usuall# the case4 however, for man# of the other patho&ens causin& viral menin&itis, and for common patho&ens in the immunocompromised or infants, viral menin&itis is fre<uentl# associated with su%stantial neurolo&ical complications and a si&nificant mortalit#. Dia&nostic methods for rapid and accurate identification of patho&ens have improved over recent #ears, permittin& more precise and earlier dia&noses. There have %een fewer developments in therapies for viral menin&itis, and there remain no effective therapies for most patho&ens, emphasisin& the importance of prevention and earl# dia&nosis. This review focuses on the presentation, dia&nosis and mana&ement of viral menin&itis and also covers the prevention of menin&itis for patho&ens where effective vaccines are availa%le.

Key words

menin&itis virus viral

menin&oencephalitis herpesvirus enterovirus dia&nosis

=revious 'ection8e5t 'ection

Introduction
:iral menin&itis is an important cause of admission to hospital, with an estimated incidence of around 2>.2 cases per .99 999 per #ear in the ", ?.@. The reported incidence almost certainl# underestimates the true level, particularl# for enteroviral menin&itis, the commonest patho&en identified. Af the remainin& causes of viral menin&itis and central nervous s#stem BC8'C infections, herpes simple5 virus B$':C and flaviviral menin&oencephalitis are the most important in terms of mor%idit# and mortalit#, althou&h mumps infection has recentl# reemer&ed as an important patho&en in #oun& adults in the ",. Ather si&nificant causes of viral menin&itis are illustrated in Ta%le .. ost viruses causin& menin&itis e5hi%it a marked seasonalit#, with a num%er also havin& specific &eo&raphical distri%utions, underlinin& the importance of o%tainin& an accurate travel histor# in patients presentin& with aseptic menin&itis. :iew this ta%le:

In this window In a new window

Table 1 Aetiolo&#, epidemiolo&# and potential complications of the more si&nificant causes of viral menin&itis Distin&uishin& viral from %acterial menin&itis on presentation or admission to hospital, on the %asis of clinical features and initial cere%rospinal fluid BC';C parameters, presents a considera%le challen&e. There are considera%le %enefits in makin& this distinction swiftl#, in terms of %oth reducin& anti%iotic usa&e and hospital %ed occupanc# and reassurin& contacts

of cases and health care staff of a non6%acterial cause ?0@. ;or the purposes of this review, the term viral menin&itis will %e used to descri%e %oth acute and chronic menin&itis as well as menin&oencephalitis. Althou&h some viruses cause a pure encephalitis, m#elitis or post6 infectious encephalitis, discussion of these disorders is %e#ond the scope of this review. =revious 'ection8e5t 'ection

Pathophysiology
:iruses enter the C8' throu&h several mechanisms ?)@. an#, such as enteroviruses,

replicate outside the C8' and then invade %# haemato&enous spread. :iral particles pass directl# across the %lood>%rain %arrier, or are carried across in infected leukoc#tes Be.&. mumps, measles or herpesvirusesC, and then infect vascular endothelial cells. Ather viruses invade throu&h peripheral and cranial nerves, as for polio and $':, respectivel#. Ance within the C8', viruses ma# spread throu&h the su%arachnoid space in C';, with conse<uent inflammator# response leadin& to menin&itis. :iruses ma# also spread directl# or via inflammator# leukoc#tes throu&h neural tissue to neurones and &lial cells. Ance C8' infection has taken hold, inflammator# cells, includin& l#mphoc#tes specificall# tar&etin& the infectin& virus, accumulate in the C8'. This is accompanied %# the release of inflammator# c#tokines such as interleukin BIDC6.E, ID6/ and tumour necrosis factor BT8;C6F as well as local immuno&lo%ulin production %# plasma cells. Inflammator# responses leadin& to increased permea%ilit# of the %lood>%rain %arrier also permit entr# of circulatin& immuno&lo%ulins. :iruses ma# evade effective immune response either throu&h immune tolerance or throu&h escape of immune surveillance. T l#mphoc#te responses are an essential part of the immune response to some viruses, as illustrated %# the increased fre<uenc# and mor%idit# associated with chronic c#tome&alovirus BC :C or varicella6Goster virus B:H:C menin&itis in patients with impaired cell6mediated immunit#. :iruses such as :H: ma# cause disease throu&h a cere%ral vasculitis, with immunocompetent patients usuall# developin& a lar&e6vessel vasculitis and immunocompromised patients developin& a small6 vessel, more diffuse vasculitis. =revious 'ection8e5t 'ection

Epidemiology and clinical features

Enteroviruses
$uman enteroviruses cause a wide variet# of diseases includin& polio, hand, foot and mouth disease, m#ocarditis, and aseptic menin&itis, most commonl# affectin& and transmitted throu&h children ?(>I@. The# are now classified into five species: human enteroviruses A>D Bincludin& echoviruses and co5sackievirusesC and polio. Jnteroviruses are thou&ht to cause over I2 999 cases of menin&itis in the "'A each #ear and cause su%stantial mor%idit# in adults as well as children ?I@. Jnteroviral menin&itis is the commonest cause of aseptic menin&itis, with %oth epidemic and endemic patterns of disease, and the predominant serot#pes identified are echoviruses /, 3, .., .), .3 and )9. The reported incidence is almost certainl# a &reat underestimate %ecause most cases are mild and do not result in hospital admission and dia&nostic lum%ar puncture. Jarlier this decade, there were lar&e summer epidemics of enteroviral menin&itis in the ",, due mostl# to the t#pe * enteroviruses: echovirus t#pes .) and )9 ?.@. In temperate climates, enteroviral infections are commonest durin& the summer and autumn months, and spread is predominantl# throu&h the faecal>oral route, with infections often commonl# ac<uired in child6care facilities. enin&itis is most commonl# seen in school6a&ed children, althou&h is fre<uentl# the cause of admission in pre6 school children and adults. Jndemic polio is now confined to man# Central African and west Asian countries, althou&h sporadic cases still occur in other areas of the world. The incu%ation period of non6polio enteroviral infections is usuall# around )>I da#s and that of polio is usuall# %etween . and ) weeks. The t#pical presentation of enteroviral menin&itis in children is with vomitin&, anore5ia, rash or respirator# s#mptoms as well as menin&ism, often preceded %# flu6like s#mptoms and a sore throat ?/@. ;ocal neurolo&ical si&ns or seiGures are rare, e5cept in neonates who are most at risk of developin& menin&oencephalitis and severe s#stemic complications such as m#ocarditis or necrotiGin& enterocolitis, which are associated with su%stantial mortalit#. 'pecific clinical features ma# identif# particular enteroviruses: for e5ample, herpan&ina is t#picall# found with co5sackievirus A infection, whereas a scattered maculopapular rash is fre<uentl# seen with echovirus 3 infection. The presentation in adults is often similar to that of %acterial menin&itis, with photopho%ia perhaps more prominent in enteroviral menin&itis ?0, I@. A su%tle rash, which is sometimes noted, ma# lead to a suspicion of menin&ococcal septicaemia. Althou&h often thou&ht to %e a %eni&n cause of menin&itis, enteroviral menin&itis is associated with si&nificant mor%idit# in adults in terms of hospitaliGation and

time taken to return to work ?I@. 8onetheless, severe complications of enteroviral menin&itis are e5tremel# rare and mostl# seen in the immunocompromised. +hilst acute and chronic complications of enteroviral menin&itis appear to %e unusual in the immunocompetent, durin& epidemics of hand, foot and mouth disease, enterovirus I. menin&itis has led to si&nificant mor%idit# and mortalit# in children ?(@. There is some uncertaint# re&ardin& the lon&6term outcome in children with enteroviral menin&itis, particularl# those who had menin&itis as infants. There is some evidence that in children with menin&itis under . #ear of a&e, su%tle neurodevelopmental pro%lems such as lan&ua&e ma# later %e detected ?1@. A ", stud# of children with menin&itis in the first #ear of life found that (0K of children with echovirus menin&itis had mild or moderate neurolo&ical disa%ilit# %# the a&e of 2 #ears ?3@. Ane well6reco&niGed &roup of patients developin& a more severe and chronic form of infection, particularl# associated with echovirus .., are those with primar# immune deficiencies, mostl# L6linked a&amma&lo%ulinaemia ?.9@. This complication has ac<uired the s#non#m CJ A Bchronic encephalitis and menin&itis with a&amma&lo%ulinaemiaC, althou&h a si&nificant proportion of cases also develop dermatom#ositis, hepatitis, arthritis or m#ocarditis. =atients developin& CJ A often seem to have had inade<uate immuno&lo%ulin replacement, and mortalit# is around 29K 2 #ears after dia&nosis ?..@. The immunocompromised are also at a hi&her risk of developin& paral#tic poliom#elitis, which in developed countries has %een ac<uired throu&h receipt of Bor contact with those who have receivedC oral polio virus BA=:C.

Herpesviruses
The most important cause of C8' infections amon&st herpesviruses are the $':s B$':6. and $':60C, which are the commonest cause of acute sporadic encephalitis in adults and children over / months of a&e ?.0@. The spectrum of C8' infection of these viruses includes menin&itis, encephalitis, m#elitis and, occasionall#, radiculitis Busuall# sacralC4 however, the most serious of these is encephalitis, with a mortalit# of around I9K if untreated ?.)@. There is a %imodal distri%ution in the a&e ran&e of those affected, most %ein& over 29 #ears of a&e and the #oun&er su%&roup %ein& under 09 #ears of a&e, possi%l# reflectin& reactivation of $': infection and primar# infection, respectivel#. $': encephalitis is predominantl# caused %# $':6., whereas menin&itis is more often caused %# $':60, althou&h is not alwa#s

associated with episodes of &enital herpes. $':60 has more often %een esta%lished as a cause of recurrent aseptic menin&itis, sometimes la%elled ollaretMs menin&itis, than $':6. ?.0@.

$': menin&itis presents similarl# to other t#pes of menin&itis, with most patients reportin& headaches, a stiff neck and fever. Jncephalitis usuall# manifests as a focal, rather than diffuse, encephalitis ?.(@, althou&h it is important to consider $': in patients presentin& with reduced levels of consciousness. The t#pical anatomical site affected %# $': is the temporal lo%e4 hence, encephalitis ma# present with personalit# chan&e, mutism or hallucinations as well as more common focal neurolo&ical si&ns. $':60 menin&itis causes neurolo&ical complications more often than most other viral menin&itis: around one6third of all patients in one stud# developed complications4 however, virtuall# all of these had resolved after / months ?.2@. $':60 menin&itis has also %een identified as a si&nificant cause of mor%idit# and mortalit# in immunocompromised patients ?./@. *etween .9 and )9K of $': menin&oencephalitis cases appear to relapse, normall# %etween . week and ) months followin& completion of therap#. As with other t#pes of menin&itis, adverse pro&nostic indicators of $': menin&itis or encephalitis include a low Nlas&ow coma scale at presentation, e5tremes of a&e and a dela# in startin& antimicro%ial therap#. Ather herpesviruses associated with menin&oencephalitis include Jpstein>*arr virus BJ*:C, C :, :H: and human herpesvirus / B$$:6/C. C8' infections with these viruses are mostl# seen in the immunocompromised, and C : in particular has %een associated with a chronic menin&oencephalitis in advanced human immunodeficienc# virus B$I:C infection. C : and :H: ma# also cause a m#elitis or, occasionall#, a ventriculitis, and :H: has %een associated with a lar&e6vessel cere%ral vasculitis causin& strokes, particularl# in the elderl#. '#stemic clinical features ma# point to the possi%ilit# of a herpesviral cause: a mononucleosis6like s#ndrome would su&&est the possi%ilit# of J*: or C :, a widespread vesicular rash :H: and infantum roseola $$:6/ infection.

Flaviviruses
These mos<uito6 or tick6%orne viruses have specific &eo&raphical areas of endemicit#, and their incidence is also related to seasons ?.I@. The !apanese encephalitis comple5 is the most important anti&enic &roup causin& menin&itis. !apanese * encephalitis is endemic in 'outheast Asia, whereas +est 8ile virus is found in west Asia, the iddle Jast, Africa, Central and 'outhern Jurope and 8orth America. Tick6%orne encephalitis is endemic in some

areas of forests and meadows in Central and Jastern Jurope, and Asia. 't. Douis encephalitis virus is found onl# in the Americas, whereas urra# :alle# encephalitis virus is confined to Australia and 8ew Healand. The main host for these viruses are %irds4 however, pi&s are also an important host for !apanese * encephalitis. +est 8ile virus has received much attention in recent #ears %ecause it emer&ed as a new patho&en on the +est Coast of the "'A in .333, then spread east, culminatin& in nearl# )999 cases of menin&itis and 0I/ deaths in 0990 ?.I@. There were also reports in that #ear, for the first time, of transmission throu&h transfusions and or&an transplants ?.1@. In the "'A, +est 8ile virus has predominantl# affected adults, whereas elsewhere in the world it is mainl# children and non6immune adults who are affected, as happens for !apanese * encephalitis and the southern and eastern states of the "'A. ost flaviviral infections are either as#mptomatic or cause mild fe%rile illness without overt menin&itis, with an incu%ation period of 2>.2 da#s. The characteristic presentation of +est 8ile fever is arthral&ia, rash and fever ?.3@, whilst !apanese * encephalitis ma# present with a%dominal pain or nausea and vomitin&. C8' manifestations var# %etween each virus, with %etween . in 02 and . in .999 cases developin& some form of involvement. !apanese * encephalitis is predominantl# an encephalitis, whereas up to (9K of +est 8ile virus and 't. Douis encephalitis infections Band 29K of urra# :alle# encephalitisC present with menin&itis. Tick6%orne encephalitis, on the other hand, is a %iphasic illness, with menin&itis or encephalitis developin& in a small proportion of patients a few da#s after the initial fe%rile illness su%sides. Apart from the t#pical presentation of menin&itis, man# infections Bespeciall# in childrenC present with seiGures or an altered level of consciousness4 other complications of encephalitis such as hemiparesis or cranial nerve palsies ma# also occur. Two other neurolo&ical manifestations include a poliom#elitis6like s#ndrome, with features of flaccid paral#sis, and a parkinsonian s#ndrome, reflectin& the involvement of the anterior spinal cord and %asal &an&lia, respectivel#, in these infections. 'evere neurolo&ical and s#stemic complications includin& death are more common in elderl# adults, the immunocompromised and Bfor +est 8ile virusC dia%etics. Around 29K of those with menin&oencephalitis are left with lon&6term neurolo&ical disa%ilit# or ps#chiatric se<uelae. Ather flaviviruses includin& den&ue and #ellow fever &roups can potentiall# cause C8' infections, althou&h the# are ver# rare manifestations. The tick6%orne comple5 viruses, on the urra# :alle# encephalitis. 't. Douis encephalitis, on the other hand, tends to occur in epidemics across all a&e &roups, mostl# in

other hand, are a well6reco&niGed cause of menin&oencephalitis in Central Jurope and Asia, with the &reatest incidence durin& the summer months. 'everal other insect6%orne viruses Bar%ovirusesC causin& menin&itis, particularl# in the Americas, are descri%ed in the footnotes to Ta%le ..

Mumps
umps menin&itis is one of the commonest causes of viral menin&itis in populations not immuniGed a&ainst this virus, estimated to occur in %etween .9 and )9K of those infected. ales are 0>2 times more likel# than females to develop this infection, and children are most commonl# affected, althou&h a recent resur&ence in cases in the ", has lar&el# affected late teena&ers and #oun& adults who did not receive a full course of measles>mumps>ru%ella B RC or mumps vaccine. enin&itis is a more common manifestation than mumps encephalitis, t#picall# associated with fever and vomitin&4 however, parotid or other salivar# &land enlar&ement is onl# evident in around half of all cases. :er# few of those affected develop complications such as encephalitis, neuropathies, m#elitis or Nuillain>*arrO s#ndrome, and mortalit# is rare. Aseptic menin&itis is also a rare conse<uence of mumps or R vaccination.

HIV
$I: menin&itis is principall# a seroconversion phenomenon, occurrin& in up to .9K of all s#mptomatic seroconversion illnesses. It is characteristicall# associated with a mononucleosis6like s#ndrome, with fever, l#mphadenopath#, sore throat or a rash. A small proportion of cases pro&ress to a chronic menin&itis, sometimes complicated %# cranial neuropathies or other focal si&ns. $I: counsellin& and testin& should %e performed on an#one presentin& with aseptic menin&itis, where risk factors of $I: infection are evident or an alternative patho&en is not identified. =atients with opportunistic viruses causin& menin&itis, such as C :, should also %e routinel# tested unless another cause of immunosuppression is evident. $I: encephalopath# ?or ac<uired immune deficienc# s#ndrome BAID'C>dementia comple5@ results from chronic $I: infection of the C8' and is more common in advanced disease, althou&h now rarer since the advent of hi&hl# active antiretroviral therap# B$AARTC.

Other viruses

A wide variet# of other viruses are capa%le of causin& menin&itis4 however, the# are less commonl# identified. easles ma# occasionall# cause menin&itis4 however, a post6 RC aseptic menin&itis is more common in countries with vaccination Bto sin&le vaccine or

hi&h levels of vaccine covera&e. D#mphoc#tic choriomenin&itis virus BDC :C is normall# ac<uired from house mice, althou&h occasionall# has %een linked to pet hamsters, possi%l# via an air%orne route. Its peak incidence is in the autumn months. enin&itis normall# follows a non6specific prodromal illness, and in addition, patients ma# also report s#mptoms of phar#n&itis and m#al&ia. Dater complications include arthritis, pericarditis or alopecia. Con&enital DC : is an underdia&nosed cause of foetal a%normalities. An aseptic menin&itis ma# complicate adenovirus, influenGa and parainfluenGa viral infections, and influenGa vaccination has %een associated with an acute aseptic menin&itis. Althou&h man# other viruses are known to cause an acute menin&oencephalitis, includin& rha%doviruses Bra%iesC, parvovirus *.3, 8ipah and $endra viruses BMorbillivirusC, %un#aviruses and to&aviruses, menin&itis due to these infections is ver# rare, especiall# in Jurope. =revious 'ection8e5t 'ection

Diagnosis
The most useful investi&ations to esta%lish the cause of viral menin&itis re<uire C'; ?09@4 however, man# other tests are sometimes useful BTa%le 0C. icroscop# of C'; not onl# esta%lishes the dia&nosis of menin&itis, %ut also allows a differential white cell count, and a Nram stain Band other stains for patho&ensC will often esta%lish a %acterial or fun&al cause. C'; c#tolo&# will also e5clude a neoplastic menin&itis. The possi%ilit# of a viral aetiolo&# of menin&itis usuall# arises once %acterial stains Band later culturesC of C'; are ne&ative4 however, it is important to consider other causes of aseptic menin&itis. These include fun&al or m#co%acterial ?particularl# in the immunocompromised and in those from communities with a hi&h incidence of tu%erculosis BT*C@ and non6infectious aetiolo&ies. A l#mphoc#te pleoc#tosis is often cited as a hallmark of viral menin&itis, althou&h a preponderance of pol#morphs is sometimes seen earl# in the infection, particularl# in enteroviral menin&itis ?0, 0.@. C'; white cell counts in viral menin&itis are t#picall# in the 09>299 cells ml P. ran&e4 however, the# ma# occasionall# reach the .999 cells mlP. level. :iew this ta%le:

In this window In a new window

Table 2 "seful investi&ations in suspected viral menin&itis Isolation of viruses Bon tissue cultureC from C';, %lood or urine is the &old standard for dia&nosin& man# viral patho&ens causin& menin&itis4 however, the procedure is slow, e5pensive and not alwa#s sensitive. The most valua%le development in recent #ears has %een the esta%lishment of C'; pol#merase chain reaction B=CRC as a rapid, sensitive and specific method of dia&nosis ?00@. an# reference la%oratories now offer a C'; =CR service coverin& enteroviruses and $':, with the option of also testin& for C :, :H: or J*:. Reverse transcriptase =CR BRT>=CRC assa#s for enteroviruses have %een shown to %e more sensitive Band rapidC than cultures of C'; ?0)@ and =CR assa#s for herpesviruses have proved e<uall# effective at improvin& the accurac# and speed of dia&nosis ?0(@. an# developments in =CR technolo&# have improved specificit# and the time taken to perform assa#s, includin& multiple5 nested =CRs, real6time =CR and time6resolved fluorometric =CR ?02>0I@. Rapid dia&nosis %# C'; RT>=CR assa#s has allowed reductions in %oth hospital sta#s and anti%iotic usa&e in patients admitted with enteroviral menin&itis ?0, 0., 01@ and limited the use of ac#clovir in patients with suspected $': encephalitis. There is therefore a stron& case for re&ional reference la%oratories providin& a rapid C'; =CR service Bwithin (1 h of receiptC to reduce dru& costs and inpatient sta#s. Althou&h =CR assa#s for a variet# of other viruses in C'; samples have %een developed, the# have #et to %ecome esta%lished as their main dia&nostic modalit#. +hen o%tainin& C'; is difficult, culture of throat and stool samples is helpful in dia&nosin& enteroviral infections4 however, the correlation %etween positive cultures and proven enteroviral menin&itis is not well esta%lished. 8evertheless, one stud# indicated that RT>=CR of stool samples ma# %e useful Bin addition to C'; samplesC in enteroviral menin&itis when patients present later ?03@. Immunoassa#s on serum BQC'; samplesC are currentl# the main method for dia&nosin& several virus causin& menin&itis. 'erolo&ical assa#s are the most widel# used method for dia&nosin& menin&itis due to mumps, flaviviruses Band other ar%ovirusesC, $I: and DC :. These tests ma# %e ne&ative durin& the earl# sta&es of infection, so the# re<uire a second convalescent sample to %e sent 0 weeks later. Althou&h

measurin& C'; as well as serum anti%od# titre is often undertaken, the practical value in dia&nosin& viral menin&itis is limited. In practice, where viral =CR results are ne&ative in aseptic menin&itis, serolo&ical tests for a variet# of other patho&ens are re<uested, dependin& on clinical features and e5posure histor#. +hen acute $I: infection is suspected, a ne&ative serolo&ical test should prompt alternative investi&ations Bsuch as p0( assa#, $I: =CR or viral loadC in those with stron& risk factors for $I: infection or with other features of an $I: seroconversion illness4 alternativel#, a repeat $I: test should %e arran&ed several weeks later. There has %een considera%le interest in the utilit# of %lood inflammator# markers in distin&uishin& viral from %acterial menin&itis. an# studies have su&&ested that a C6reactive protein BCR=C on presentation of less than 29 m& l P. is predictive of viral menin&itis ?0, )9@4 however, a meta6anal#sis showed that CR= was not so useful apart from ver# low levels indicatin& a hi&h ne&ative predictive value ?).@. 'erum procalcitonin levels appear more promisin& in this respect ?)0, ))@. 8euroima&in&, either %# computeriGed tomo&raph# BCTC or %# ma&netic resonance ima&in& B RIC scans with contrast enhancement, ma# %e useful in determinin& the aetiolo&# of encephalitis, particularl# for herpesviruses and flaviviruses. RI scans are more sensitive at detectin& dem#elination and more su%tle parench#mal chan&es associated with encephalitis ?)(@. ;laviviral encephalitis is t#picall# manifest %# increased enhancement in the %asal &an&lia and %rainstem, whereas in $': encephalitis, chan&es are usuall# seen in the temporal lo%es. An electroencephalo&ram BJJNC ma# also help in distin&uishin& viral encephalitides from one another ?)2@ or other encephalopathies. 'ome distinctive a%normalities on JJNs are illustrated in Ta%le 0. It is important to consider the differential dia&nosis of aseptic menin&itis, in terms of %oth non6viral infections and non6infectious causes of menin&itis, when considerin& investi&ations. The most si&nificant non6viral patho&ens causin& aseptic menin&itis are m#co%acteria, spirochetes Bs#philis, $orrelia spp. and 'eptospira spp.C, rickettsiae, protoGoa and helminths. ;urthermore, partiall# treated %acterial menin&itis or, occasionall#, a %rain a%scess ma# present as apparent aseptic menin&itis, and some %acteria such as 'isteria monocyto enes and (ocardia spp. are often not easil# identified on C'; stains and cultures. =ost6vaccination aseptic menin&itis or encephalitis is a reco&niGed, if rare complication of immuniGation with mumps, measles, pertussis, ra%ies, vaccinia and influenGa vaccines. 'i&nificant non6infectious causes of aseptic menin&itis are intracranial neoplasms,

connective6tissue diseases and vasculitis ?includin& s#stemic lupus er#thematosus B'DJC@, dru&s ?includin& non6steroidal anti6inflammator# dru& B8'AIDC and some antimicro%ial a&ents@, sarcoidosis and *ehRetMs disease. =revious 'ection8e5t 'ection

Therapies for iral meningitis

Ac#clovir, &iven intravenousl# B.9 m& k& P. 1 hourl#C, is the most important antiviral therap# availa%le for the treatment of $': Bor :H:C menin&oencephalitis, reducin& the mortalit# of $': encephalitis to 09K ?)/, )I@. It should %e used empiricall# in an# patient with clinical si&ns of encephalitis or with other features of $': infection such as cold sores or &enital lesions, whilst awaitin& C'; =CR results or until an alternative patho&en is identified. In esta%lished cases of $': or :H: encephalitis, it should %e continued for 0>) weeks. Intravenous &anciclovir is the preferred antiviral therap# for C : menin&oencephalitis B2 m& k&P. .0 hourl# for 0 weeksC, althou&h the oral prodru& val&anciclovir, which achieves similar %lood levels to intravenous &anciclovir, is a useful alternative. Ather, second6line anti6 herpesvirus dru&s are foscarnet and cidofovir. These as well as &anciclovir are associated with si&nificant renal to5icit#, and close monitorin& is mandator#. There are currentl# no licensed therapies for enteroviral infection4 however, pleconaril, a dru& with anti6picornavirus activit#, was recentl# evaluated %oth in patients with primar# immunodeficienc# Bthrou&h a compassionate release pro&rammeC and in several clinical trials in enteroviral infections in adults and children, includin& menin&itis in infants ?)1@. Althou&h this dru& appeared to %e effective in man# patients with primar# immunodeficienc# ?)3@, the results of the trials did not support an une<uivocal %enefit and there have %een some concerns re&ardin& dru& interactions. Dicensin& %# the ;ood and Dru& Administration B;DAC was therefore refused, and the dru& is no lon&er availa%le. In patients with enterovirus6associated CJ A, man# would advocate a hi&h6dose immuno&lo%ulin therap#, particularl# for complications outside the C8'. In patients with menin&itis, in the conte5t of an esta%lished $I: seroconversion illness or a chronic $I: menin&oencephalitis, the use of $AART is reasona%le for s#mptomatic control, althou&h there is little e5perience of its use in aseptic menin&itis specificall#.

There are no licensed therapies for flaviviral infections, althou&h recent interest in therapies for +est 8ile virus has included specific antiserum and interferon6F60% ?(9@, followin& case reports of possi%le improvement4 trials of the latter are currentl# underwa#. Amantadine has %een used for influenGa menin&oencephalitis, althou&h there are few reports on its efficac#. The neuraminidase inhi%itors ma# also %e effective in this infection, althou&h there are no pu%lished reports of its use in encephalitis. There are ver# few other antiviral a&ents in development4 however, s#nthetic nucleic acid inhi%itors appear promisin& in man# animal models of viral infection. =revious 'ection8e5t 'ection

Pre ention
Active immuniGations to prevent viral menin&itis are availa%le for mumps and measles B RC, !apanese * encephalitis, tick6%orne encephalitis, ra%ies, influenGa, varicella and polio4 the onl# polio vaccine availa%le in the ", now is the inactivated polio vaccine, com%ined with diphtheria and tetanus. Niven the rate of severe adverse reactions to !apanese * encephalitis vaccine Bsevere aller&ic reactions in (61 per .99 999 and encephalitis in . in 0.2 million, vaccination is usuall# limited to lon&6sta# residents in endemic re&ions and to those travellers at a hi&h risk of infection. Those travellin& to areas of the world with a hi&h incidence of flaviviral infections should %e advised to take strin&ent precautions to prevent mos<uito and tick %ites, particularl# usin& impre&nated %ed nets and insect repellents. Immuno&lo%ulin therap# prevents enteroviral menin&itis in patients with primar# immunodeficienc#4 however, intramuscular deliver# is not as effective as intravenous therap# in preventin& infections. $uman immuno&lo%ulin preparations are also availa%le for post6 e5posure proph#la5is for ra%ies and tick6%orne encephalitis. To prevent con&enital DC : infection, pre&nant women should avoid potential contact with rodents.

S The Author 099/. =u%lished %# A5ford "niversit# =ress on %ehalf of The *ritish Council. All ri&hts reserved. ;or permissions, please e6mail: Tournals.permissions7o5fordTournals.or&

!eferences

.. CD!C) *iral menin itis associated +ith increase in echovirus type ,#) Commun Dis -ep CD- %kly .///0,/1.2234) edline 0. Chad+ick D-, 'ever 5M) The impact of ne+ dia nostic methodolo ies in the mana ement of menin itis in adults at a teachin hospital) 6JM .//.078199#32/) #) Cassady -5, %hitley -J) :atho enesis and pathophysiolo y of viral infections of the central nervous system) In !cheld %M, %hitley -J, Durak DT ;eds< Infections of the Central (ervous !ystem ;.nd edn<) :hiladelphia1 'ippincott=-aven, ,772, 23..) (. Huan CC, 'iu CC, Chan >C et al) (eurolo ic complications in children +ith enterovirus 2, infection) ( ?n l J Med ,7770#",17#937".)CrossRef edline+e% of 'cience 2. Hen@uell C, Chambon M, $ailly J' et al) :rospective analysis of 9, cases of enteroviral menin itis1 interest of systematic enome detection in cerebrospinal fluid irrespective of cytolo ic eAamination results) J Clin *irol .//,0.,1.73 #8)CrossRef edline+e% of 'cience /. Da an -, Jenista J5, Mene us M5) 5ssociation of clinical presentation, laboratory findin s, and virus serotypes +ith the presence of menin itis in hospitaliBed infants +ith enterovirus infection) J :ediatr ,7440,,#172834)CrossRef edline+e% of 'cience I. -otbart H5, $rennan :J, Cife &H et al) ?nterovirus menin itis in adults) Clin Infect Dis ,7740.2147934) 1. %ilfert CM, Thompson -J Jr, !under T- et al) 'on itudinal assessment of children +ith enteroviral menin itis durin the first # months of life) :ediatrics ,74,09214,,3 8) 9. Bedford H, de 'ouvais J, Halket ! et al) Menin itis in infancy in ?n land and %ales1 follo+ up at a e 8 years) $MJ .//,0#.#1,38) ,/) -ud e :, %ebster 5D, -evesB T et al) ?ncephalomyelitis in primary hypo amma lobulinaemia) $rain ,7790,,71,3,8)

... Halliday ?, %inkelstein J, %ebster 5D) ?nteroviral infections in primary immunodeficiency ;:ID<1 a survey of morbidity and mortality) J Infect .//#0"91,3 4)CrossRef edline+e% of 'cience ,.) Tyler &') Herpes simpleA virus infections of the central nervous system1 encephalitis and menin itis, includin MollaretDs) Herpes .//"0,, ;!uppl) .<158239") ,#) 5lford C5 Jr, Dolin -, Hirsch M! et al) Herpes simpleA encephalitis and clinical trial desi n) 'ancet ,74.0, ;4.27<1,/,#) ,") Domin ues -$, Tsanaclis 5M, :annuti C! et al) ?valuation of the ran e of clinical presentations of herpes simpleA encephalitis by usin polymerase chain reaction assay of cerebrospinal fluid samples) Clin Infect Dis ,7720.814937,) .2. $er strom T, *ahlne 5, 5lesti & et al) :rimary and recurrent herpes simpleA virus type .=induced menin itis) J Infect Dis ,77/0,9.1#..3#/) edline+e% of 'cience ./. MommeEa=Marin H, 'afaurie M, !cieuA C et al) Herpes simpleA virus type . as a cause of severe menin itis in immunocompromised adults) Clin Infect Dis .//#0#21,8.23##)CrossRef edline+e% of 'cience .I. !olomon T) Clavivirus encephalitis) ( ?n l J Med .//"0#8,1#2/3 4)CrossRef edline+e% of 'cience .1. I+amoto M, Jerni an D$, Fuasch 5 et al) Transmission of %est (ile virus from an or an donor to four transplant recipients) ( ?n l J Med .//#0#"41.,793 ./#)CrossRef edline+e% of 'cience .3. 5snis D!, Conetta -, %aldman F et al) The %est (ile virus encephalitis outbreak in the United !tates ;,7773.///<1 from Clushin , (e+ >ork, to beyond its borders) 5nn ( > 5cad !ci .//,078,1,9,32,) edline+e% of 'cience 09. Thomson -$ Jr, $ertram H) 'aboratory dia nosis of central nervous system infections) Infect Dis Clin (orth 5m .//,0,81,/"232,)CrossRef edline+e% of 'cience

Abstrak

Virus merupakan sebagian besar yg menyebabkan kasus meningitis akut. Viral meningitis sering dianggap penyakit yang sebagian besar jinak. Untuk patogen yang paling umum menyebabkan meningitis, enterovirus, ini biasanya terjadi, namun untuk banyak patogen lain yang menyebabkan meningitis viral, dan patogen umum dalam immunocompromised atau bayi, meningitis viral sering dikaitkan dengan komplikasi neurologis substansial dan kematian yang signifikan . Metode diagnostik untuk identifikasi cepat dan akurat dari patogen telah meningkat selama beberapa tahun terakhir, memungkinkan diagnosis lebih tepat dibandingkan diagnosis sebelumnya . Ada sedikit perkembangan dalam terapi untuk meningitis viral, dan yg tersisa tidak ada terapi yang efektif untuk kebanyakan patogen, menekankan pentingnya pencegahan dan diagnosis dini. Ulasan ini berfokus pada presentasi, diagnosis dan penatalaksanaan meningitis virus dan juga mencakup pencegahan meningitis untuk patogen di mana vaksin yang efektif yang tersedia.

Pengantar

Viral meningitis merupakan penyebab penting dari masuk ke rumah sakit, dengan kejadian diperkirakan sekitar !" kasus per "##.### per tahun di $nggris %"&. Pelaporan insiden kasus sepertinya meremehkan tingkat sebenarnya, terutama untuk meningitis enterovirus, patogen yang paling umum diidentifikasi. 'isanya

penyebab dari meningitis virus dan sistem saraf pusat (''P) infeksi, virus herpes simpleks (*'V) dan meningoencephalitis flaviviral adalah yang paling penting dalam hal morbiditas dan mortalitas, +alaupun infeksi gondongan baru!baru ini muncul kembali sebagai patogen penting pada orang de+asa muda di $nggris. Penyebab penting lainnya meningitis viral diilustrasikan pada ,abel ". -ebanyakan virus yang menyebabkan meningitis ditandai dengan adanya musiman, dengan jumlah juga bisa didapatkan distribusi geografis tertentu, menggaris ba+ahi pentingnya memperoleh ri+ayat perjalanan akurat pada pasien dengan meningitis aseptik. .tiologi, epidemiologi dan komplikasi penyebab yang lebih signifikan,penyebab dari meningitis virus. Membedakan virus dari meningitis bakteri pada presentasinya atau masuknya ke rumah sakit, atas dasar klinis dan cairan serebrospinal a+al (/'0) parameter, menghadirkan tantangan yang cukup besar. Ada manfaat yang cukup besar dalam membuat perbedaan ini, baik dari segi mengurangi penggunaan antibiotik dan tempat tinggal hunian rumah sakit dan meyakinkan kontak kasus dan staf pera+atan kesehatan dari penyebab non!bakteri %1&. Untuk tujuan revie+ ini, jangka +aktu meningitis viral akan digunakan untuk menggambarkan meningitis akut dan kronis serta meningoencephalitis. Meskipun ada beberapa virus yg menyebabkan murni ensefalitis, myelitis atau ensefalitis pasca infeksi, diskusi tentang gangguan ini adalah di luar lingkup dari kajian ini.

Patofisiolo&i :irus memasuki ''= melalui %e%erapa mekanisme ? ) @ .Den&an %an#ak cara seperti enterovirus , meniru diluar ''= dan kemudian men#eran& den&an pen#e%aran hemato&en . =artikel virus lan&sun& melintasi pen&halan& darah 6 otak , atau dilakukan di dalam leukosit #an& terinfeksi B misaln#a &ondok, campak atau virus herpes C , dan kemudian men&infeksi sel6sel endotel vaskular . :irus lainn#a men#eran& melalui perifer dan kranial saraf , seperti polio dan $': , masin&6masin&. 'ekali dalam ''= , virus dapat men#e%ar melalui ruan& su%arachnoid di C'; , den&an respon inflamasi konsekuen men#e%a%kan menin&itis . :irus Tu&a dapat men#e%ar secara lan&sun& atau melalui leukosit inflamasi melalui Tarin&an saraf ke neuron dan sel &lial . 'etelah infeksi ''= diraih, sel6sel inflamasi , termasuk limfosit, khusus menar&etkan virus #an& men&infeksi , menumpuk dalam ''= . $al ini disertai den&an pelepasan sitokin

inflamasi seperti interleukin B ID C 6 .E , ID 6 / dan tumor necrosis factor B T8; C 6 F serta produksi imuno&lo%ulin lokal oleh sel plasma . Respon inflamasi #an& men#e%a%kan penin&katan permea%ilitas pen&halan& darah 6 otak Tu&a men&iGinkan masukn#a imuno&lo%ulin %eredar . :irus dapat men&hindari respon imun #an& efektif %aik melalui toleransi keke%alan tu%uh atau melalui melarikan diri dari pen&awasan keke%alan . Tan&&apan limfosit T merupakan %a&ian pentin& dari respon keke%alan terhadap %e%erapa virus , seperti #an& di&am%arkan oleh penin&katan frekuensi dan mor%iditas terkait den&an sitome&alovirus kronis B C : C atau virus varicella6Goster B :H: C menin&itis pada pasien den&an &an&&uan imunitas seluler . :irus seperti :H: dapat men#e%a%kan pen#akit melalui vaskulitis sere%ral , den&an pasien imunokompeten %iasan#a men&em%an&kan vaskulitis 6 kapal %esar dan pasien #& immunocompromised men&em%an&kan seTumlah kecil, vaskulitis le%ih men#e%ar .

.pidemiologi dan tampilan klinis .nterovirus .nterovirus manusia menyebabkan berbagai macam penyakit termasuk polio , tangan , kaki dan penyakit mulut , miokarditis , dan meningitis aseptik , paling sering mempengaruhi dan ditularkan melalui anak % 2!3 & . Mereka sekarang diklasifikasikan ke dalam lima jenis 4 enterovirus manusia A ! 5 (termasuk echoviruses dan co6sackie ) dan polio . .nterovirus yang diduga menyebabkan lebih dari 3 ### kasus meningitis di Amerika 'erikat setiap tahun dan menyebabkan morbiditas pada orang de+asa maupun anak!anak % 3 & . Meningitis enterovirus adalah penyebab paling umum meningitis aseptik , dengan kedua epidemi dan pola endemik penyakit , dan serotipe dominan yg diidentifikasi adalah echoviruses 7 , 9 , "" , "8 , "9 dan 8# . Untuk pelaporan insiden hampir sebagian besar banyak yg meremehkan, karena sebagian besar kasusnya ringan dan tidak menyebabkan masuk rumah sakit dan pungsi lumbal diagnostik. A+al dekade ini , ada +abah besar musim panas meningitis enterovirus di $nggris , karena sebagian besar untuk enterovirus tipe 9 4 echovirus tipe "8 dan 8# % " & . 5i daerah beriklim sedang , infeksi enterovirus yang umum selama musim panas akan meningitis virus di U- dan musim gugur bulan, dan penyebaran terutama melalui jalur fekal !oral , dengan infeksi yg umumnya sering diperoleh di fasilitas pera+atan anak . Meningitis ini

paling sering terlihat pada anak!anak usia sekolah , meskipun sering adalah penyebab masuk pada anak pra ! sekolah dan orang de+asa . Polio endemik kini terbatas pada negara!negara Asia Afrika dan barat ,engah , meskipun kasus sporadis masih terjadi di daerah lain di dunia . Masa inkubasi infeksi enterovirus non ! polio biasanya sekitar 8!3 hari dan polio biasanya antara " dan 8 minggu . Presentasi khas meningitis enterovirus pada anak dengan muntah , anoreksia , ruam atau gejala pernafasan serta meningisme , sering didahului oleh gejala seperti flu dan sakit tenggorokan % 7 & . ,anda!tanda neurologis fokal atau kejang jarang terjadi , kecuali pada neonatus yang paling berisiko mengembangkan meningoencephalitis dan komplikasi sistemik berat seperti miokarditis atau necroti:ing enterocolitis , yang berhubungan dengan kematian substansial . ;ambaran klinis yang spesifik dapat mengidentifikasi enterovirus tertentu 4 misalnya , herpangina biasanya ditemukan dengan infeksi co6sackievirus A , sedangkan ruam makulopapular tersebar sering terlihat dengan infeksi echovirus 9 . Presentasi pada orang de+asa sering mirip dengan meningitis bakteri , dengan fotofobia mungkin lebih menonjol dalam meningitis enterovirus % 1 , 3 & . <uam halus , yang kadang!kadang dicatat , dapat menyebabkan kecurigaan septikemia meningokokus . Meskipun sering dianggap sebagai penyebab jinak meningitis , meningitis enterovirus dikaitkan dengan morbiditas yang signifikan pada orang de+asa dalam hal ra+at inap dan +aktu yang dibutuhkan untuk kembali bekerja % 3 & . Meskipun demikian , komplikasi parah meningitis enterovirus sangat langka dan sebagian besar terlihat di immunocompromised .

'ementara komplikasi akut dan kronis meningitis enterovirus tampaknya tidak biasa dimasalah imunokompeten , selama +abah penyakit tangan, kaki dan mulut penyakit , .nterovirus 3" meningitis telah menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan pada anak!anak. Ada beberapa ketidakpastian tentang hasil jangka panjang pada anak dengan meningitis enterovirus , terutama mereka yang memiliki meningitis sebagai bayi . Ada beberapa bukti bah+a pada anak dengan meningitis di ba+ah usia " tahun , masalah perkembangan saraf halus seperti bahasa kemudian dapat dideteksi % = & . 'ebuah penelitian di $nggris anak!anak dengan meningitis pada tahun pertama kehidupan menemukan bah+a 21 > dari anak!anak dengan meningitis echovirus memiliki cacat neurologis ringan atau sedang pada usia tahun

% 9 & .Ada satu kelompok yang dikenal dan diakui pasien, mengembangkan bentuk yang lebih berat dan kronis dari bentuk infeksi , khususnya yang berkaitan dengan echovirus "" , adalah mereka yg dengan kekurangan imun primer , sebagian besar ? !linked agammaglobulinaemia % "# & . -omplikasi ini sudah termasuk dalam sinonim /.MA ( ensefalitis kronis dan meningitis dengan agammaglobulinaemia ) , meskipun proporsi yang signifikan dari kasus juga mengembangkan dermatomiositis , hepatitis , arthritis atau miokarditis . Pasien mengembangkan /.MA tampak sering memiliki pengganti imunoglobulin yg inadekuat , dan kematian adalah sekitar # >, tahun setelah diagnosis % "" & . $mmunocompromised juga beresiko tinggi terkena lumpuh polio , yang di negara maju telah diperoleh melalui penerimaan ( atau kontak dengan orang!orang yang telah menerima ) virus polio oral ( @PV ) .

Herpesvirus Penyebab paling penting dari infeksi ''P antara herpesvirus adalah *'Vs ( *'V ! " dan *'V ! 1 ) , yang merupakan penyebab paling umum ensefalitis sporadis akut pada orang de+asa dan anak di atas usia 7 bulan % "1 & . 'pektrum infeksi ''P virus ini termasuk meningitis , ensefalitis , mielitis dan , sesekali radiculitis (biasanya sacral ) , namun yang paling serius di antaranya adalah ensefalitis , dengan angka kematian sekitar 3# > jika tidak diobati % "8 & . Ada distribusi bimodal dalam rentang usia mereka yang terkena dampak , yang paling menjadi adalah yg lebih dari # tahun dan subkelompok muda berada di ba+ah 1# tahun , mungkin mencerminkan reaktivasi infeksi *'V dan infeksi primer , masing!masing. *'V ensefalitis terutama disebabkan oleh *'V!", sedangkan meningitis lebih sering disebabkan oleh *'V! 1 , meskipun tidak selalu berhubungan dengan episode herpes genital. *'V! 1 telah lebih sering ditetapkan sebagai penyebab meningitis aseptik berulang , kadang! kadang disebut meningitis Mollaret,dari *'V!" % "1 & . *'V meningitis menyajikan mirip dengan jenis lain dari meningitis , dengan kebanyakan pasien melaporkan sakit kepala , leher kaku dan demam . .nsefalitis biasanya bermanifestasi sebagai fokus , daripada menyebar , ensefalitis % "2 & , meskipun penting untuk mempertimbangkan *'V pada pasien dengan penurunan tingkat kesadaran . 'itus anatomi khas terkena *'V adalah lobus temporal , maka, ensefalitis dapat hadir dengan perubahan kepribadian , sifat bisu atau halusinasi serta lebih umum tanda!tanda neurologis fokal . *'V ! 1 menyebabkan meningitis

komplikasi neurologis lebih sering daripada meningitis viral yang paling lain 4 sekitar sepertiga dari semua pasien dalam satu studi komplikasi dikembangkan , namun , hampir semua ini telah diselesaikan setelah 7 bulan % " & . *'V ! 1 meningitis juga telah diidentifikasi sebagai penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas pada pasien immunocompromised % "7 & . Antara "# dan 8# > dari kasus meningoencephalitis *'V tampaknya kambuh , biasanya antara " minggu dan 8 bulan setelah terapi selesai . 'eperti dengan jenis lain dari meningitis , indikator prognostik yang merugikan *'V meningitis atau ensefalitis termasuk ;lasgo+ /oma 'cale yg rendah pada presentasi , usia ekstrem dan keterlambatan dalam memulai terapi antimikroba. *erpesvirus lainnya yang terkait dengan meningoencephalitis termasuk virus .pstein!9arr ( .9V ) , /MV , VAV dan manusia herpesvirus 7 ( **V ! 7 ) . $nfeksi ''P dengan virus ini sebagian besar terlihat di immunocompromised , dan /MV pada khususnya telah dikaitkan dengan meningoencephalitis kronis dalam lanjutan human immunodeficiency virus ( *$V) . /MV dan VAV juga dapat menyebabkan myelitis atau kadang!kadang ventriculitis , dan VAV telah dikaitkan dengan sejumlah besar serebral vaskulitis yg menyebabkan stroke , terutama pada orang tua . ;ambaran klinis yg sistemik dapat menunjukkan kemungkinan penyebab herpesviral 4 sindrom seperti mononukleosis, akan menyarankan kemungkinan .9V atau /MV , sebuah vesikular luas ruam dan infeksi VAV infantum roseola **V ! 7 . Flaviviruses

Byamuk ini atau tick!borne virus memiliki +ilayah geografis tertentu endemisitas , dan insiden ini juga terkait dengan musim % "3 & . -ompleks Capanese ensefalitis adalah kelompok antigenik paling penting yang menyebabkan meningitis . Cepang 9 ensefalitis endemik di Asia ,enggara , sedangkan virus Dest Bile yang ditemukan di Asia barat , ,imur ,engah , Afrika , .ropa ,engah dan 'elatan dan Amerika Utara . .nsefalitis tick!borne yang endemik di beberapa daerah hutan dan padang rumput di .ropa ,engah dan ,imur , dan Asia . 't Eouis virus ensefalitis hanya ditemukan di Amerika , sedangkan Murray Eembah ensefalitis virus terbatas ke Australia dan 'elandia 9aru . ,uan rumah utama virus ini adalah burung , namun , babi juga merupakan tuan penting bagi ensefalitis 9 Cepang . Virus Dest Bile telah menerima banyak perhatian dalam beberapa tahun terakhir karena muncul sebagai patogen baru di Pantai 9arat Amerika 'erikat pada tahun "999 , kemudian menyebar ke

timur , yang berpuncak pada hampir 8### kasus meningitis dan 137 kematian pada tahun 1##1 % "3 & . Ada juga laporan pada tahun itu , untuk pertama kalinya , penularan melalui transfusi dan transplantasi organ % "= & . 5i Amerika 'erikat , virus Dest Bile telah didominasi mempengaruhi orang de+asa , sedangkan di tempat lain di dunia itu terutama anak!anak dan orang de+asa non !imun yang terpengaruh , seperti yang terjadi untuk Cepang 9 ensefalitis dan Murray Eembah ensefalitis . 't Eouis ensefalitis , di sisi lain , cenderung terjadi pada epidemi di semua kelompok umur , terutama di bagian selatan dan timur negara bagian Amerika 'erikat. 'ebagian besar infeksi flaviviral yang baik asimptomatik atau menyebabkan penyakit demam ringan tanpa meningitis yang jelas , dengan masa inkubasi !" hari . Presentasi karakteristik demam Dest Bile adalah arthralgia , ruam dan demam % "9 & , sementara Cepang 9 ensefalitis mungkin hadir dengan nyeri perut atau mual dan muntah . Manifestasi ''P bervariasi antara masing!masing virus , dengan antara " di 1 dan " dari "### kasus mengembangkan beberapa bentuk keterlibatan . # > dari Murray Eembah Cepang 9 ensefalitis didominasi suatu ensefalitis , sedangkan hingga 2# > dari virus Dest Bile dan 't Eouis infeksi ensefalitis ( dan ensefalitis ) hadir dengan meningitis . .nsefalitis tick!borne , di sisi lain , adalah penyakit biphasic , dengan meningitis atau ensefalitis berkembang pada sebagian kecil pasien beberapa hari setelah a+al penyakit demam reda . ,erlepas dari presentasi khas meningitis , banyak infeksi ( terutama pada anak ) hadir dengan kejang atau tingkat kesadaran yang berubah , komplikasi lain ensefalitis seperti hemiparesis atau kelumpuhan saraf kranial juga dapat terjadi . 5ua manifestasi neurologis lainnya mencakup sindrom polio ! seperti, dengan fitur flaccid paralysis , dan sindrom parkinsonian , mencerminkan keterlibatan sumsum tulang belakang anterior dan ganglia basal , masing!masing, infeksi ini . -omplikasi neurologis dan sistemik berat termasuk kematian lebih sering terjadi pada orang de+asa tua , penderita diabetes dan immunocompromised (untuk virus Dest Bile ) . 'ekitar # > dari mereka dengan meningoencephalitis yang tersisa dengan cacat neurologis jangka panjang atau gejala sisa psikiatri .0laviviruses lainnya termasuk kelompok demam berdarah dan kuning berpotensi menyebabkan infeksi ''P , meskipun mereka adalah manifestasi yang sangat langka . ,he tick!borne virus kompleks , di sisi lain , adalah penyebab yang diakui meningoencephalitis di .ropa ,engah dan Asia , dengan kejadian terbesar selama musim panas . 9eberapa virus lain yang

ditularkan serangga ( arbovirus ) yang menyebabkan meningitis , terutama di Amerika , dijelaskan dalam catatan kaki pada ,abel " . Penyakit gondong ;ondong meningitis adalah salah satu penyebab paling umum dari meningitis virus dalam populasi tidak diimunisasi terhadap virus ini , diperkirakan terjadi antara "# dan 8# > dari mereka yang terinfeksi . Eaki!laki 1! kali lebih mungkin dibandingkan perempuan untuk mengembangkan infeksi ini , dan anak!anak yang paling sering terkena , meskipun kebangkitan terbaru dalam kasus di $nggris sebagian besar dipengaruhi akhir remaja dan de+asa muda yang tidak menerima penuh kursus campak ! gondong ! rubella ( MM< ) atau vaksin gondong . Meningitis merupakan manifestasi lebih umum daripada gondok ensefalitis , biasanya berhubungan dengan demam dan muntah , namun parotis atau lainnya ludah pembesaran kelenjar hanya jelas dalam sekitar setengah dari semua kasus . 'angat sedikit dari mereka yang terkena dampak mengembangkan komplikasi seperti ensefalitis , neuropati , myelitis atau sindrom ;uillain ! 9arrF , dan kematian jarang terjadi . Meningitis aseptik juga merupakan konsekuensi langka gondok atau vaksinasi MM< .

HIV

Meningitis *$V pada dasarnya merupakan fenomena serokonversi , terjadi pada sampai dengan "# > dari semua penyakit serokonversi bergejala . *al ini khas terkait dengan sindrom seperti mononukleosis , dengan demam , limfadenopati , sakit tenggorokan atau ruam . 'ebagian kecil dari kemajuan kasus untuk meningitis kronis , kadang!kadang rumit oleh neuropati kranial atau tanda!tanda fokal lainnya . -onseling dan tes *$V harus dilakukan pada siapa pun yang mengalami meningitis aseptik , di mana faktor risiko infeksi *$V yang jelas atau patogen alternatif tidak teridentifikasi . Pasien dengan virus oportunistik yang menyebabkan meningitis , seperti /MV , juga harus secara rutin diuji kecuali penyebab lain dari imunosupresi jelas . .nsefalopati *$V % atau diperoleh sindrom defisiensi imun ( A$5' ) ! demensia kompleks & hasil dari infeksi *$V kronis ''P dan lebih sering terjadi pada penyakit lanjut , meskipun sekarang jarang sejak munculnya terapi antiretroviral ( A<, ) .

Virus lain 9erbagai macam virus lain yang mampu menyebabkan meningitis , namun mereka kurang umum diidentifikasi . /ampak kadang dapat menyebabkan meningitis , namun, pasca vaksinasi ( vaksin tunggal atau MM< ) meningitis aseptik lebih umum di negara!negara dengan tingkat cakupan vaksin . Eymphocytic virus choriomeningitis ( E/MV ) biasanya diperoleh dari tikus rumah , meskipun kadang! kadang telah dikaitkan dengan hamster he+an peliharaan , mungkin melalui rute udara . -ejadian puncaknya adalah pada bulan!bulan musim gugur. Meningitis biasanya mengikuti gejala prodromal non!spesifik , dan di samping itu , pasien juga dapat melaporkan gejala faringitis dan mialgia . -emudian komplikasi termasuk artritis , perikarditis atau alopecia . 9a+aan E/MV merupakan penyebab terdiagnosis kelainan janin . 'ebuah meningitis aseptik dapat mempersulit adenovirus , influen:a dan infeksi virus parainfluen:a , dan vaksinasi influen:a telah dikaitkan dengan meningitis aseptik akut. Meskipun banyak virus lain yang dikenal untuk menyebabkan meningoencephalitis akut , termasuk rhabdoviruses ( rabies ) , Parvovirus 9"9 , Bipah dan virus *endra ( morbillivirus ) , bunyaviruses dan togaviruses , meningitis akibat infeksi ini sangat jarang , terutama di .ropa Diagnosa Penyelidikan yang paling berguna untuk menentukan penyebab meningitis virus memerlukan /'0 % 1# & , namun banyak tes lainnya kadang!kadang berguna ( ,abel 1 ) . Mikroskop /'0 tidak hanya menetapkan diagnosis meningitis , tetapi juga memungkinkan jumlah sel putih diferensial, dan pe+arnaan ;ram ( dan noda lainnya untuk patogen ) akan sering membuat penyebab bakteri atau jamur . /'0 sitologi juga akan mengecualikan meningitis neoplastik . -emungkinan etiologi viral meningitis biasanya timbul setelah bakteri noda (dan kemudian budaya ) dari /'0 adalah negatif , namun , penting untuk mempertimbangkan penyebab lain dari meningitis aseptik . $ni termasuk jamur atau mikobakteri % khususnya di immunocompromised dan pada mereka dari masyarakat dengan tingginya insiden tuberkulosis ( ,9 ) & dan etiologi non infeksi . 'ebuah pleocytosis limfosit sering disebut sebagai ciri dari meningitis virus , meskipun dominan polimorf kadang! kadang terlihat pada a+al infeksi , terutama di meningitis enterovirus % 1 , 1" & . /'0 putih jumlah sel pada meningitis viral biasanya dalam 1#! ## ml sel ! " -isaran ,

namun mereka terkadang mencapai "### sel ml !" tingkat . *er&una dalam pen#elidikan #& dicuri&ai menin&itis virus

Isolasi virus B kultur Tarin&an C dari C'; , darah atau urin adalah standar emas untuk mendia&nosis pato&en virus #an& men#e%a%kan menin&itis , namun , prosedur lam%at , mahal dan tidak selalu sensitif . =erkem%an&an #an& palin& %erhar&a dalam %e%erapa tahun terakhir telah menTadi pem%entukan C'; pol#merase chain reaction B =CR C se%a&ai metode cepat , sensitif dan spesifik dia&nosis ? 00 @ . *an#ak la%oratorium ruTukan sekaran& menawarkan la#anan =CR C'; meliputi enterovirus dan $': , den&an pilihan Tu&a pen&uTian untuk C : , :H: atau J*: . Reverse transcriptase =CR B RT 6 =CR C tes untuk enterovirus telah ter%ukti le%ih sensitif Bdan cepatC daripada %uda#a C'; ? 0) @ dan tes =CR untuk virus herpes telah ter%ukti sama efektif untuk menin&katkan akurasi dan kecepatan dia&nosis ? 0( @ . *an#ak perkem%an&an teknolo&i =CR telah menin&katkan spesifisitas dan waktu #an& di%utuhkan untuk melakukan tes , termasuk multiple5 =CR %ersaran& , real6time =CR dan waktu 6 diselesaikan fluorometric =CR ? 0260I @ . Dia&nosis cepat oleh C'; RT 6 =CR telah memun&kinkan penurunan %aik tin&&al di rumah sakit dan pen&&unaan anti%iotik pada pasien #an& dirawat den&an menin&itis enterovirus ? 0 , 0. , 01 @ dan ter%atas pen&&unaan ac#clovir pada pasien den&an du&aan $': ensefalitis . Aleh karena itu ada kasus #an& kuat untuk la%oratorium ruTukan re&ional mem%erikan la#anan =CR C'; cepat B dalam waktu (1 Tam penerimaan C untuk men&uran&i %ia#a o%at dan rawat inap tetap. se%a&ai modalitas dia&nostik utama mereka. ,etika mendapatkan C'; adalah sulit , %uda#a ten&&orokan dan tinTa sampel san&at mem%antu dalam mendia&nosis infeksi enterovirus , namun korelasi antara kultur positif dan menin&itis enterovirus ter%ukti tidak mapan . 8amun , satu studi menunTukkan %ahwa RT 6 =CR dari sampel tinTa mun&kin %er&una Bselain sampel C'; C pada menin&itis enterovirus ketika pasien datan& kemudian ? 03 @ . Immunoassa#s pada serum B Q sampel C'; C saat ini merupakan metode utama untuk mendia&nosis %e%erapa virus #an& men#e%a%kan menin&itis . Tes serolo&is adalah metode #an& palin& %an#ak di&unakan untuk mendia&nosis menin&itis aki%at &ondon&an , flaviviruses Bdan ar%ovirus lainn#a C , $I: dan DC : . Tes6 tes ini mun&kin ne&atif selama tahap awal infeksi , sehin&&a mereka memerlukan sampel pen#em%uhan kedua dikirim 0 min&&u kemudian . eskipun men&ukur C'; serta serum titer eskipun tes =CR untuk %er%a&ai virus lain dalam sampel C'; telah dikem%an&kan , mereka %elum menTadi didirikan

anti%odi serin& dilakukan , nilai praktis dalam mendia&nosis menin&itis viral ter%atas . Dalam praktekn#a , di mana virus hasil =CR ne&atif pada menin&itis aseptik , tes serolo&i untuk %er%a&ai pato&en lain diminta , ter&antun& pada fitur klinis dan riwa#at paTanan . ,etika infeksi $I: akut dicuri&ai, tes serolo&i ne&atif harus meminta pen#elidikan alternatif Bseperti uTi p0( , =CR $I: atau viral load C pada mereka den&an faktor risiko #an& kuat untuk infeksi $I: atau den&an fitur lain dari pen#akit serokonversi $I: , alternatif , men&ulan& tes $I: harus diatur %e%erapa min&&u kemudian. Telah ada minat #an& %esar terhadap utilitas penanda inflamasi darah dalam mem%edakan virus dari menin&itis %akteri . *an#ak penelitian telah menunTukkan %ahwa protein C 6 reaktif B CR= C pada presentasi kuran& dari 29 m& l 6 . adalah prediksi menin&itis viral ? 0 , )9 @ , namun meta 6analisis menunTukkan %ahwa CR= tidak %e&itu %er&una selain san&at tin&kat rendah menunTukkan nilai prediktif ne&atif #an& tin&&i ? ). @ . Tin&kat procalcitonin serum tampil le%ih menTanTikan dalam hal ini ? )0 , )) @ . 8euroima&in& , %aik den&an computeriGed tomo&raph# B CT C atau ma&netic resonance ima&in& B RI C scan den&an penin&katan kontras , mun&kin %er&una dalam menentukan RI scan le%ih sensitif etiolo&i ensefalitis , terutama untuk virus herpes dan flaviviruses .

dalam mendeteksi demielinasi dan peru%ahan parenkim le%ih halus %erhu%un&an den&an ensefalitis ? )( @ . Jnsefalitis ;laviviral %iasan#a terwuTud den&an menin&katkan penin&katan pada &an&lia %asalis dan %atan& otak , sedan&kan di $': ensefalitis , peru%ahan %iasan#a terlihat pada lo%us temporal . 'e%uah electroencephalo&ram B JJN C Tu&a dapat mem%antu dalam mem%edakan encephalitides virus dari satu sama lain ? )2 @ atau ensefalopati lainn#a . *e%erapa kelainan %er%eda pada JJN diilustrasikan pada Ta%el 0 . $al ini pentin& untuk mempertim%an&kan dia&nosis menin&itis aseptik , %aik dari se&i infeksi non6virus dan pen#e%a% non 6 infeksi menin&itis , ketika mempertim%an&kan investi&asi . =ato&en non6virus palin& si&nifikan men#e%a%kan menin&itis aseptik #an& m#co%acteria , spirochetes B sifilis , *orrelia spp . Dan Deptospira spp . C , Rickettsia , protoGoa dan cacin& . 'elanTutn#a , se%a&ian diperlakukan menin&itis %akteri atau , kadan&6kadan& , a%ses otak dapat hadir se%a&ai menin&itis aseptik Telas , dan %e%erapa %akteri seperti Disteria monoc#to&enes dan 8ocardia spp . serin& tidak mudah diidentifikasi pada C'; noda dan %uda#a . =asca vaksinasi menin&itis aseptik atau ensefalitis adalah diakui , Tika komplikasi #an& Taran& imunisasi den&an &ondok, campak , pertusis , ra%ies , dan vaksin vaccinia influenGa . 'i&nifikan pen#e%a% non 6 infeksi menin&itis aseptik adalah neoplasma intrakranial , pen#akit Tarin&an ikat dan vaskulitis ? termasuk s#stemic lupus er#thematosus B 'DJ C @ , o%at ? termasuk non6steroid anti 6 inflamasi BAAI8' C dan %e%erapa a&en antimikro%a @ , sarkoidosis dan *ehRet ini pen#akit .

,erapi untuk meningitis viral Acyclovir, diberikan secara intravena ("# mg kg!" = jam), adalah terapi antivirus yang paling penting tersedia untuk pengobatan *'V (atau VAV) meningoencephalitis, mengurangi kematian *'V ensefalitis sampai 1#> %87, 83&. $ni harus digunakan secara empiris dalam setiap pasien dengan tanda!tanda klinis ensefalitis atau dengan fitur lain dari infeksi *'V seperti luka dingin atau lesi genital, sementara menunggu hasil P/< /'0 atau sampai patogen alternatif diidentifikasi. 5alam kasus mapan *'V atau VAV ensefalitis, harus dilanjutkan selama 1!8 minggu. ;ansiklovir infus adalah terapi antivirus disukai untuk /MV meningoencephalitis ( mg kg!" "1 jam selama 1 minggu), meskipun prodrug

valgansiklovir oral, yang mencapai tingkat darah yang mirip dengan gansiklovir infus, merupakan alternatif yang bermanfaat. Eainnya, lini kedua obat anti!virus herpes yang foskarnet dan sidofovir. $ni serta gansiklovir berhubungan dengan toksisitas ginjal yang signifikan, dan pemantauan ketat adalah +ajib.'aat ini tidak ada terapi untuk infeksi enterovirus berlisensi, namun pleconaril, obat dengan aktivitas anti! picornavirus, baru!baru ini dievaluasi baik pada pasien dengan imunodefisiensi primer (melalui program rilis penuh kasih) dan dalam beberapa uji klinis pada infeksi enterovirus pada orang de+asa dan anak!anak , termasuk meningitis pada bayi %8=&. Meskipun obat ini tampaknya efektif pada banyak pasien dengan immunodeficiency primer %89&, hasil uji coba tidak mendukung manfaat tegas dan ada beberapa kekha+atiran tentang interaksi obat. Peri:inan oleh 0ood and 5rug Administration (05A) karena itu menolak, dan obat ini tidak lagi tersedia. Pada pasien dengan enterovirus terkait /.MA, banyak yang menganjurkan terapi imunoglobulin dosis tinggi, terutama untuk komplikasi di luar ''P. Pada pasien dengan meningitis, dalam konteks yang didirikan penyakit serokonversi *$V atau meningoencephalitis *$V kronis, penggunaan A<, +ajar untuk kontrol gejala, meskipun ada sedikit pengalaman penggunaannya dalam meningitis aseptik khusus. ,idak ada terapi berlisensi untuk infeksi flaviviral, meskipun bunga terakhir dalam terapi untuk virus Dest Bile sudah termasuk antiserum spesifik dan interferon!G!1b %2#&, menyusul laporan kasus kemungkinan perbaikan, uji coba yang terakhir saat ini sedang berlangsung. Amantadine telah digunakan untuk meningoencephalitis influen:a, meskipun ada beberapa laporan tentang kemanjurannya. $nhibitor neuraminidase

mungkin juga efektif pada infeksi ini, meskipun tidak ada laporan yang diterbitkan penggunaannya dalam ensefalitis. Ada sangat sedikit agen antivirus lainnya dalam pembangunan, namun inhibitor asam nukleat sintetis muncul menjanjikan dalam banyak Pencegahan $munisasi aktif untuk mencegah meningitis viral tersedia untuk gondok dan campak (MM<), Cepang 9 ensefalitis, ensefalitis tick!borne, rabies, influen:a, varicella dan polio, satu!satunya vaksin polio tersedia di $nggris sekarang adalah vaksin polio tidak aktif, dikombinasikan dengan difteri dan tetanus. Mengingat laju reaksi dampak buruk terhadap vaksin Capanese ensefalitis 9 (reaksi alergi yang parah pada 2!= per "## ### dan encephalitis pada " dari 1, juta, vaksinasi biasanya terbatas pada lama tinggal +arga di daerah endemis dan untuk +isata+an pada tinggi risiko infeksi. Mereka bepergian ke +ilayah di dunia dengan tingginya insiden infeksi flaviviral harus disarankan untuk mengambil tindakan pencegahan yang ketat untuk mencegah nyamuk dan centang gigitan, khususnya menggunakan kelambu diresapi dan penolak serangga. ,erapi imunoglobulin mencegah meningitis enterovirus pada pasien dengan imunodefisiensi primer, namun, pengiriman intramuskular tidak seefektif terapi intravena dalam mencegah infeksi. Persiapan imunoglobulin manusia juga tersedia untuk profilaksis pasca pajanan rabies dan ensefalitis tick!borne. Untuk mencegah infeksi E/MV kongenital, ibu hamil sebaiknya menghindari kemungkinan kontak dengan he+an pengerat. model he+an infeksi virus.