Blokboek G1BH 2013-2014

1
Van Basis tot Homeostase

B L O K B O E K
Bachelor Geneeskunde, eerste jaar
Cursusjaar 2013-2014
Blokcordinatoren:

Prof.dr. L.P.H.J. Aarts
Anesthesiologie
l.p.h.j.aarts@lumc.nl

Dr. P. Steendijk
Hartziekten
p.steendijk@lumc.nl

2

2013 Alle rechten voorbehouden
LUMC

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen, mag niets uit deze
uitgave worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie,
microfilm, web-publishing of op welke andere wijze dan ook en evenmin in een gegevensopzoeksysteem
worden opgeslagen zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de houder van de copyrights.
Voor vragen of informatie kunt u contact opnemen met:
Directoraat Onderwijs en Opleidingen, PB 9600, 2300 RC Leiden

3

Inhoud
Blokcommissie en docenten ......................................................................................... 8
Voorwoord .................................................................................................................. 10
Inleiding....................................................................................................................... 11
Beschrijving ..................................................................................................................... 11
Vraagstukken rondom gezondheid en ziekte ................................................................... 11
Leerdoelen ....................................................................................................................... 12
Voorkennis....................................................................................................................... 13
Plaats in de opleiding ....................................................................................................... 13
Toetsing en Toetsmatrijs.................................................................................................. 14
Studieactiviteiten: HC, PD, SO, CP en RC ..................................................................... 17
Studieactiviteiten: Werkgroepen (WG) en practica (PR) ................................................ 17
Kernboeken ...................................................................................................................... 18
Belangrijke websites ........................................................................................................ 18
Rooster en planning ......................................................................................................... 18
Gebruik van Blackboard .................................................................................................. 18
1 Van Basis tot Homeostase .................................................................................. 19
HC-01: Introductie: Overzicht van het blok (Steendijk) ...................................................... 19
2 Homeostase: controle van vitale parameters ................................................... 20
2.1 Inleiding .................................................................................................................. 20
2.2 HC-02: Homeostase en de vitale orgaansystemen (Teppema) ............................... 20
2.3 HC-03: Fysiologische regelsystemen (Rohling) ..................................................... 20
2.4 PD-01: Demonstratie inspanningstest (Siebelink, Steendijk) ................................. 20
2.5 SO-01: Homeostase, orgaansystemen en regelsystemen ........................................ 21
3 Het Einthoven Science Project .......................................................................... 22
3.1 HC-04: Einthoven Science Project, toelichting (Steendijk) .................................... 22
3.2 HC-17: Statistiek Einthoven Science Project (le Cessie) ........................................ 22
3.3 Het project ............................................................................................................... 22
3.3.1 Protocol ............................................................................................................... 22
3.3.2 PR-01: ECG maken, en database ........................................................................ 22
3.3.3 Opdracht ............................................................................................................. 23
3.4 Beoordeling ............................................................................................................. 23
4 Basis: fysiologische concepten ........................................................................... 24
4.1 Inleiding .................................................................................................................. 24
4.2 HC-05: Hemodynamica (Steendijk) ........................................................................ 24
4.3 HC-06: Ventilatie, gaswisseling en gastransport (Teppema) .................................. 24
4.4 HC-07: Zuur-base balans (Teppema) ...................................................................... 24
4.5 SO-02: Zuur-base balans (pH homeostase) ............................................................ 25
4.6 WG-01: Fysiologische concepten ........................................................................... 26
5 Het cardiovasculaire systeem ............................................................................ 27
5.1 Inleiding .................................................................................................................. 27
5.2 Anatomie van het hart: Van cel tot orgaan ............................................................. 27
5.2.1 HC-08: Anatomie van het hart (Jongbloed) ........................................................ 27
5.2.2 SO-03: Anatomie van het hart, elektrische en mechanische aspecten ................ 27
5.2.3 CP-01: CASK Macro Anatomie van het hart (E-learning) ................................. 29
5.2.4 PR-02: Macro anatomie van het hart (snijzaal practicum) ................................. 29
5.3 Elektrofysiologie: Van AP tot ECG ........................................................................ 32
5.3.1 HC-09: De actiepotentiaal (Maan)...................................................................... 32
4

5.3.2 HC-10: Impulsvorming en geleiding (Maan) ..................................................... 32
5.3.3 SO-04: De actiepotentiaal, impulsvorming en geleiding .................................... 33
5.3.4 RC-01: Elektrische hartfunctie ........................................................................... 34
5.3.5 HC-11: Genese van het ECG (Maan) ................................................................. 34
5.3.6 HC-12: Elementaire ECG diagnostiek (Maan) ................................................... 35
5.3.7 PD-02: Ritmestoornissen en pacemakers (van Erven) ....................................... 35
5.3.8 SO-05: Genese van het ECG, ritmestoornissen .................................................. 35
5.3.9 WG-02: ECG ...................................................................................................... 37
5.4 Mechanica: Van excitatie tot contractie .................................................................. 38
5.4.1 Inleiding .............................................................................................................. 38
5.4.2 HC-13: Contractiemechanismen (Steendijk) ...................................................... 38
5.4.3 HC-14: Excitatie-contractie koppeling (Steendijk) ............................................ 38
5.4.4 PDC-7 (Patintdemonstratie LBV) ..................................................................... 38
5.4.5 SO-06: Moleculaire mechanismen van hartspierfunctie ..................................... 38
5.4.6 RC-02: Elektrische en mechanische hartfunctie. ................................................ 39
5.4.7 HC-15: Hartspierfysiologie (Steendijk) .............................................................. 39
5.4.8 HC-16: Hartfunctie (Steendijk) .......................................................................... 39
5.4.9 CP-02: The Heart Simulator ............................................................................... 40
5.5 Anatomie van het vasculaire systeem ..................................................................... 44
5.5.1 HC-22: Anatomie vasculair systeem (Hierck) .................................................... 44
5.5.2 CP-03: CASK Microscopie bloedvaten .............................................................. 44
5.5.3 PR-04: Microscopie vasculair systeem (inclusief CP-03) .................................. 44
5.6 Cardiovasculaire functie en regulatie ...................................................................... 47
5.6.1 Inleiding .............................................................................................................. 47
5.6.2 HC-23: Vasculaire functie (Steendijk) ............................................................... 47
5.6.3 HC-24: Cardiovasculaire interactie (Steendijk) .................................................. 47
5.6.4 SO-08: Cardiovasculaire functie......................................................................... 48
5.6.5 RC-03: Cardiovasculaire functie ........................................................................ 49
5.6.6 HC-25: Neurale regeling (Steendijk) .................................................................. 49
5.6.7 HC-26: Humorale regeling (Steendijk) .............................................................. 49
5.6.8 SO-09: Neurohumorale regulatie ........................................................................ 49
5.6.9 WG-03: Cardiovasculaire interactie en regulatie ............................................... 50
5.6.10 PR-03: Patint simulator: elektro-mechanische interactie .................................. 50
5.7 TT: Tussentoets: Fysiologische concepten en het cardiovasculair systeem ........... 51
6 Organisatie van zorg in zorgpaden ................................................................... 52
6.1 HC-18: Inleiding (Siebelink) .................................................................................. 52
6.2 HC-19: Het perspectief van de zorgorganisatie (Hoeksema) .................................. 52
6.3 HC-20: Het perspectief van de specialist (Schalij) ................................................. 52
6.4 HC-21: Het perspectief van de nurse practitioner (Berkhout) ................................ 52
6.5 SO-07: Zorgpaden ................................................................................................... 52
7 Het ademhalingssysteem .................................................................................... 53
7.1 Algemene inleiding ................................................................................................. 53
7.2 Audiotour: Rondgang door het anatomisch museum .............................................. 53
7.3 Anatomie en embryologie van het ademhalingssysteem ........................................ 54
7.3.1 Inleiding en leerdoelen ....................................................................................... 54
7.3.2 HC-27: Anatomie ademhalingsstelsel (Jongbloed) ............................................ 54
7.3.3 HC-28: Bouw ademstelsel, klinische aspecten (Willems) .................................. 54
7.3.4 SO-10: Ontwikkeling ademhalingsstelsel ........................................................... 54
7.3.5 SO-11: Bouw ademstelsel .................................................................................. 55
7.3.6 RC-04: Anatomie ademstelsel (Jongbloed) ........................................................ 57
7.3.7 RC-05: Bouw ademstelsel (Willems) ................................................................. 57
7.3.8 SO-12: Voorbereiding Microscopisch practicum Longen (PR-06) .................... 57
7.3.9 PR-06: Microscopie Longen ............................................................................... 59
7.3.10 PR-07: Macroscopie Longen (Demonstratie en snijzaalpracticum) ................... 61
5

7.4 Mechanica van de long ........................................................................................... 64
7.4.2 HC-29/30: Long mechanica 1 en 2 (Willems) .................................................... 64
7.4.3 SO-13: Basale longmechanica ............................................................................ 64
7.4.4 SO-14: Mechanica onder dynamische condities; ademarbeid ............................ 68
7.4.5 PR-05: Longfunctie (Spirometrie) ...................................................................... 69
7.4.6 RC-06: Longmechanica ...................................................................................... 69
7.5 Gaswisseling en gastransport .................................................................................. 70
7.5.2 HC-31: Gaswisseling en gastransport (NB: 2 uur) (Willems) ........................... 70
7.5.3 PD-03: Gaswisseling en gastransport (Willems) ................................................ 70
7.5.4 SO-15: Gaswisseling .......................................................................................... 70
7.5.5 SO-16: Ventilatie-perfusieverhoudingen ............................................................ 73
7.5.6 SO-17: Gastransport in het bloed ....................................................................... 75
7.5.7 SO-18: Samenvattende opdracht longmechanica en gaswisseling ..................... 77
7.5.8 WG-04: Ademhaling .......................................................................................... 79
7.5.9 RC-07: Gaswisseling en gastransport ................................................................. 82
7.6 Regulatie van de ademhaling .................................................................................. 83
7.6.2 HC-32: Regulatie, inleidend hoorcollege (Willems) .......................................... 83
7.6.3 PD-04: Regulatie (Willems) ............................................................................... 83
7.6.4 SO-19: Computersimulatie ademhalingsregulatie .............................................. 84
7.7 Cardio-pulmonale interactie .................................................................................... 88
7.7.2 HC-33: Hart-long interactie (Siebelink, Willems) .............................................. 88
7.7.3 PD-05: Hart-long interactie (Siebelink, Willems) .............................................. 88
7.7.4 PDC-8 (Patintdemonstratie LBV) ..................................................................... 88
7.7.5 WG-05: Hart en longen ...................................................................................... 88
7.7.6 RC-08: Ademhaling regulatie en algemeen. ....................................................... 91
8 Roken, determinant van ziekte ......................................................................... 92
8.1 Inleiding .................................................................................................................. 92
8.2 Global health ........................................................................................................... 92
8.2.1 HC-34: Roken, global health (Chavannes) ......................................................... 92
8.2.2 SO-20: Determinant van ziekte: roken. .............................................................. 92
8.3 Roken, pathofysiologische effecten ........................................................................ 94
8.3.1 HC-35: Roken, fysiologische effecten (Willems, Siebelink) ............................. 94
8.3.2 SO-21: Effecten van roken op vitale orgaansystemen ........................................ 94
8.4 Proeftoets ademhalingssysteem .............................................................................. 95
9 De nieren ............................................................................................................. 96
9.1 Inleiding .................................................................................................................. 96
9.1.1 PD-06: Nierfunctie (Gaasbeek) .......................................................................... 96
9.2 Bouw van de nier: macroscopisch en microscopisch .............................................. 97
9.2.1 HC-36/37: Microscopie en anatomie nieren 1/2 (Notenboom) .......................... 97
9.2.2 CP-04: CASK Micro Nieren (E-Learning) ......................................................... 97
9.2.3 SO-22: Voorbereiding op het microscopisch practicum nieren .......................... 97
9.2.4 PR-08: Microscopische anatomie van de nier .................................................. 100
9.2.5 SO-23: Voorbereiding op snijzaalpracticum (Macroscopische anatomie) ....... 102
9.2.6 PR-09: Macroscopische anatomie van de Nieren. ............................................ 104
9.3 Klaring, glomerulaire filtratie en renale plasmaflow ............................................ 106
9.3.1 Inleiding ............................................................................................................ 106
9.3.2 HC-38: Klaring en GFR (Teppema) ................................................................. 106
9.3.3 HC-39: Regeling van GFR en RBF (Teppema) ............................................... 106
9.3.4 SO-24: Klaring en glomulaire filtratie .............................................................. 107
9.3.5 SO-25: Glomerulaire filtratiesnelheid, renale bloed en plasma flow ............... 109
9.3.6 RC-09: Klaring, GFR en RBF .......................................................................... 110
6

9.4 Tubulaire functies ................................................................................................. 111
9.4.1 Inleiding ............................................................................................................ 111
9.4.2 HC-40: Tubulaire functies: Natrium en chloride (Teppema) ........................... 111
9.4.3 HC-41: Tubulaire functies: Concentrering en verdunning urine (Teppema).... 111
9.4.4 SO-26: Transport van Na
+
en Cl
-
in de niertubuli............................................. 111
9.4.5 SO-27: Concentrering en verdunning van de urine .......................................... 113
9.4.6 RC-10: Tubulaire functies ................................................................................ 114
9.4.7 HC-42: Van fysiologie naar kliniek 1 (Gaasbeek) ........................................... 114
9.5 Homeostatische mechanismen .............................................................................. 115
9.5.1 Inleiding ............................................................................................................ 115
9.5.2 HC-43: Osmoregulatie (Teppema) ................................................................... 115
9.5.3 HC-44: Volumeregulatie (Teppema) ................................................................ 116
9.5.4 SO-28: Osmo- en volumeregulatie ................................................................... 116
9.5.5 RC-11: Osmo- en volumeregulatie ................................................................... 117
9.5.6 HC-45: Zuur-base (Teppema)........................................................................... 118
9.5.7 HC-46: Zuur-base en kaliumregulatie (Teppema) ............................................ 118
9.5.8 SO-29: Kaliumbalans ....................................................................................... 118
9.5.9 SO-30: Zuur-base balans 1 (pH homeostase) ................................................... 120
9.5.10 SO-31: Zuur-base balans 2 (Ontregeling) ......................................................... 121
9.5.11 RC-12: Zuur-base en kaliumregulatie .............................................................. 122
9.5.12 HC-47: Farmacologie: Renale eliminatie van geneesmiddelen (Rissmann) .... 122
9.5.13 HC-48: Embryologie, ontwikkeling van het urogenitaal stelsel (Notenboom) 122
9.5.14 SO-32: Embryonale ontwikkeling van het urogenitaal stelsel .......................... 122
9.5.15 HC-49: Van fysiologie naar kliniek 2 (Gaasbeek) ........................................... 124
9.5.16 WG-06: Volume-balans, kalium-balans ........................................................... 125
9.5.17 WG-07: Zuur-base evenwicht........................................................................... 128
9.6 Proeftoets nieren ................................................................................................... 132
10 Hypertensie ....................................................................................................... 133
10.1 Inleiding ................................................................................................................ 133
10.2 HC-50: Hypertensie, renale aspecten (Gaasbeek) ................................................. 133
10.3 HC-51: Cardiovasculaire en pulmonale aspecten (Siebelink, Willems) ............... 133
10.4 SO-33: Hypertensie ............................................................................................... 133
11 Hartfalen ........................................................................................................... 135
11.1 Inleiding: Wat is hartfalen? ................................................................................... 135
11.2 SO-34: Hartfalen ................................................................................................... 137
11.3 HC-52: Hartfalen, klinisch syndroom en epidemiologie (Verwey) ...................... 137
11.4 HC-53: Hartfalen: mechanismen (Steendijk) ........................................................ 137
11.5 HC-54: Het cardio-renaal syndroom (Gaasbeek) .................................................. 137
11.6 HC-55: Hartfalen: cardio-pulmonale interactie (Siebelink) .................................. 138
11.7 PD-07: Hartfalen: behandeling en patintdemonstratie (Verwey) ........................ 138
11.8 RC-14: Hypertensie, hartfalen .............................................................................. 138
12 T: Eindtoets ....................................................................................................... 139
12.1 RC-15: Algemeen vragenuur ................................................................................ 139
7

Bijlage 1: Einthoven Science Project ...................................................................... 140
Inleiding ......................................................................................................................... 140
Achtergrond en Onderzoeksprotocol ............................................................................. 140
PR-01: ECG practicum .................................................................................................. 140
ECG beoordeling ........................................................................................................... 141
Trainingsvolume ............................................................................................................ 142
Onderzoek en beoordeling ............................................................................................. 142
RC-13: Einthoven Student Award ................................................................................. 143
Formulier Trainingsvolume ........................................................................................... 145
Bijlage 2: Longfunctie practicum (Spirometrie) ................................................... 146
Bijlage 3: Studiemateriaal ....................................................................................... 154
Bijlage 4: Formules en Referentiewaarden ............................................................ 158

8

Blokcommissie en docenten
Blokcordinatoren
Anesthesiologie
l.p.h.j.aarts@lumc.nl

Dr. P. Steendijk
Hartziekten
p.steendijk@lumc.nl

Regieassistent
Ondersteuning Blokcordinatoren 1ste jaar GNK
osp@lumc.nl (Onderwijsservicepunt)

Blokcommissie
Dr. A. Gaasbeek
Nierziekten
a.gaasbeek@lumc.nl

Dr. M.R.M. Jongbloed
Hartziekten/Anatomie
m.r.m.jongbloed@lumc.nl

Dr. H.J. Siebelink
Hartziekten
h.j.siebelink@lumc.nl

Dr. L.J.S.M. Teppema
Anesthesiologie
l.j.s.m.teppema@lumc.nl

Dr. L.N.A. Willems
Longziekten
l.n.a.willems@lumc.nl

Secretariaat
hartziekten-onderwijs@lumc.nl

VAN BASIS TOT HOMEOSTASE
9
Docenten (overig)
Dr. N.G. Chavannes
PHEG
n.g.chavannes@lumc.nl

Drs. D. Jansma
Anatomie
d.jansma@lumc.nl

Prof. dr. M.C. de Ruiter
Anatomie
m.c.de_ruiter@lumc.nl
Dr. S. le Cessie
Medische Statistiek
s.le_cessie@lumc.nl

Dr. I. Karalis
Hartziekten
i.karalis@lumc.nl

Prof.dr. M.J. Schalij
Hartziekten
m.j.schalij@lumc.nl
Dr. L. van Erven
Hartziekten
l.van_erven@lumc.nl

Dr. E.A.J.F. Lakke
Anatomie
e.a.j.f.lakke@lumc.nl

Dr. D. Soonawala
Nierziekten
d.soonawala@lumc.nl

Dr. A. van Ginkel
Hartziekten
a.g.van_ginkel@lumc.nl

Dr. A.C. Maan
Hartziekten
a.c.maan@lumc.nl

Drs. P. Stouten
Moleculaire cel biologie
p.j.stouten@lumc.nl

Drs. O.P. Gobee
Anatomie
o.p.gobee@lumc.nl

Dr. R.G.E. Notenboom
Anatomie
r.g.e.notenboom@lumc.nl

Dr. H.F. Verwey
Hartziekten
h.f.verwey@lumc.nl

Dr. B.P. Hierck
Anatomie
b.p.hierck@lumc.nl

Dr. R. Rissmann
CHDR
rrissmann@chdr.nl

Dr. A.P.J. de Vries
Nierziekten
a.p.j.de_vries@lumc.nl

Dr. H.L. Hoeksema
Raad van bestuur
h.l.hoeksema@lumc.nl

Dr. J.H.T. Rohling
Moleculaire cel biologie
j.h.t.rohling@lumc.nl

Dhr. A.A. van Immerseel
Anatomie
a.a.m.van_immerseel@lumc.nl

Dr. J. Rotmans
Nierziekten
j.rotmans@lumc.nl

COO = Computer Ondersteund Onderwijs
DOO = Directoraat Onderwijs en Opleidingen
PHEG = Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde
CHDR = Centre for Human Drug Research
10
Voorwoord
Een mens kan alleen adequaat functioneren als een aantal vitale parameters zoals temperatuur,
bloeddruk, zuurstofspanning en zuurgraad van bloed en weefsels, binnen bepaalde grenzen
constant gehouden worden. Een tijdelijke verstoring van deze homeostase kan optreden als
je van activiteit verandert, zoals bij lichamelijke inspanning, of als de externe
omstandigheden, denk aan de omgevingstemperatuur, veranderen. Maar er kunnen ook
interne oorzaken zijn voor een verstoring van de homeostase, zoals bloedverlies of
dysfunctie van een orgaan (hartritmestoornis). Via diverse regelsystemen zal je lichaam steeds
trachten de homeostase te herstellen. Dit gebeurt met name door, via neuro-hormonale
signalen, de eigenschappen en werking (functie) van weefsels en organen aan te passen. Als
het lichaam er niet in slaagt de homeostase te herstellen kan ziekte ontstaan.

Bij het handhaven en het herstellen van de homeostase bij de mens spelen het
cardiovasculaire systeem (hart en vaten), het respiratoire systeem (de longen en luchtwegen)
en de nieren een zeer belangrijke rol. Dit onderwijsblok behandelt daarom op een
gentegreerde manier de anatomie en fysiologie van deze vitale orgaansystemen. De globale
doelstelling van het blok is dat je begrijpt en kan uitleggen hoe deze orgaansystemen
functioneren en in onderlinge interactie bijdragen aan de homeostase van het organisme (de
mens, in dit geval!). Dit vereist allereerst dat je een gedegen, basale kennis hebt van de bouw,
functie en regulatie van deze orgaansystemen. Daarom is als naam voor dit blok gekozen voor
Van Basis tot Homeostase.

Er is in het blok ook ruimschoots aandacht voor de verschillende bekwaamheden die je moet
verwerven in je opleiding tot arts. In dit kader bespreken we onder andere de effecten van
roken (competentie Gezondheidsbevorderaar), is er een blokonderdeel over zorgpaden in de
gezondheidszorg (competentie Organisator) en in het Einthoven Science Project zul je bezig
zijn met verschillende aspecten van wetenschappelijk onderzoek (competentie Academicus).
Al deze onderwerpen zijn zoveel mogelijk gentegreerd met de leerdoelen van het blok.

Dit blok is samengesteld door docenten van de afdelingen anatomie, anesthesiologie,
hartziekten, longziekten en nierziekten. Maar ook docenten vanuit o.a. huisartsgeneeskunde,
epidemiologie, medische cel biologie en medische statistiek werken mee aan dit blok. De
groep docenten bestaat uit klinici van verschillende disciplines, maar ook uit fysiologen,
fysici en biologen. Wij hebben als cordinatoren ons uiterste best gedaan om al deze
gezichtspunten te verwerken zonder de algemene lijn en doelstellingen van het blok uit het
oog te verliezen. Van Basis tot Homeostase is dan ook, naar ons oordeel, een gevarieerd,
interessant en uitdagend onderwijsblok geworden.

Veel succes!

Dr. P. Steendijk
11
I nleiding
Beschrijving
Het blok Van Basis tot Homeostase (10 ECTS) is opgebouwd uit 7 themas.
A. Homeostase en fysiologische concepten
B. Het cardiovasculaire systeem
C. Het ademhalingssysteem
D. De nieren
E. Interacties tussen de vitale orgaansystemen
F. Verstoring van de homeostase (ziekte)
G. Samenwerking tussen de disciplines
De themas worden niet achtereenvolgend behandeld. Thema A vormt een fundament dat in
de eerste week (rooster week 6) wordt gelegd en waaraan (en waarop!) daarna verder wordt
gebouwd. De orgaan-specifieke themas B, C en D zijn geconcentreerd in, respectievelijk,
week 7-8, week 9-10, en week 11-12, maar worden steeds gemengd met onderwerpen uit
themas E, F en G die verspreid zijn over het hele blok. In feite behoren veel onderwerpen in
het blok tot meerdere themas. Dit blokboek is dan ook niet ingedeeld volgens de themas,
maar zoveel mogelijk aan de hand van de achtereenvolgende studieactiviteiten.

Met onderstaand symbool wordt aangegeven wat de primaire themas zijn die van toepassing
zijn bij een bepaald onderwerp, bijvoorbeeld:
codeert een onderwerp met themas C, D en E. Thema A is (vrijwel) altijd aan de
orde en wordt alleen specifiek vermeld als het gesoleerd voorkomt.
Vraagstukken rondom gezondheid en ziekte
Onderstaande vraagstukken, zoals geformuleerd in het Raamplan Artsopleiding 2009, komen
in Van Basis tot Homeostase aan de orde:
Thema: Het cardiovasculaire systeem
- Moeheid
- Pijn op de borst
- Kortademigheid
- Hartkloppingen
- Afwijkend ECG
- Afwijkende rntgenopname thorax
- Gericht op algemene leefstijlfactoren (voeding, genotmiddelen, beweging)
- Preventie van hart- en vaatziekten
Thema: Het ademhalingssysteem
- Kortademigheid
- Hoesten
Thema: De nieren
- Abnormale dorst
- Abnormaal veel plassen
- Abnormaal weinig plassen
- Gestoorde nierfunctie
- Afwijkende electrolyten

12
Leerdoelen
Hieronder staan de globale blokleerdoelen en de aan de competenties gerelateerde leerdoelen. Het
volledige schema (toetsmatrijs) inclusief bijbehorende themas en het moment en manier van toetsing
van deze leerdoelen staat verderop bij Toetsing en Toetsmatrijs. De meer specifieke leerdoelen
staan in het blokboek steeds vermeld bij het betreffende onderwerp, in de algemene inleiding en/of
bij de studieopdrachten.

Blokgerelateerde leerdoelen
1. Je benoemt de belangrijkste vitale parameters die gecontroleerd worden (homeostase) door
de drie orgaansystemen. Je beschrijft het mechanisme van negatieve terugkoppeling en kent
de belangrijkste fysiologische feedback loops waarbij de vitale organen betrokken zijn.
2. Je onderscheidt de belangrijkste fysische en chemische grootheden die fysiologische
processen karakteriseren. Je kent de belangrijkste wetmatigheden die de relaties tussen deze
grootheden en hun afhankelijkheid van stofeigenschappen beschrijven. Je past deze kennis
toe in berekeningen die betrekking hebben op de fysiologie van vitale orgaansystemen.
3. Je geeft de definities van een zuur, een base, en een buffer, noemt de belangrijkste
voorbeelden hiervan in de lichaamsvloeistoffen. Je legt uit wat respiratoire en metabole zuur-
base verstoringen zijn en voert berekeningen uit die betrekking hebben deze onderwerpen.
4. Je beschrijft de microscopische en macroscopische bouw en structuur van de drie vitale
orgaansystemen en relateert deze aan de specifieke functie.
5. Je verklaart de belangrijkste functies van de orgaansystemen op basis van de onderliggende
moleculaire mechanismen.
6. Je beschrijft de rol van het zenuwstelsel en het endocrien systeem bij de regulatie van de
vitale orgaansystemen en onderscheidt daarbij de belangrijkste signaalstoffen, receptoren en
hun specifieke effecten.
7. Je benoemt de veranderingen in de functie van de drie orgaansystemen en hun interacties die
optreden bij normale dagelijkse activiteiten (liggen, staan, rust, inspanning) en verklaart de
aanpassingen (regulatie) die hierbij optreden om de homeostase te handhaven
8. Je voorspelt het effect van een aantal (veel voorkomende) omstandigheden die de homeostase
verstoren (zoals bloed/vochtverlies) op de orgaansystemen en verklaart de (interactieve)
reacties die optreden om de homeostase te herstellen.
9. Je beschrijft een aantal (veel voorkomende) afwijkingen in de normale bouw, structuur en/of
functie van (onderdelen van) de vitale orgaansystemen en verklaart de (compensatoire)
veranderingen die optreden om in die omstandigheden homeostase te (trachten te) bereiken.
10. Je beschrijft de belangrijkste methoden die zorgverleners gebruiken om de functie van de
vitale orgaansystemen te beoordelen en interpreteert de hiermee gemeten parameters als
normaal of abnormaal.

Aan competenties gerelateerde leerdoelen
11. Je doet een beknopt literatuuronderzoek naar interventies gericht op preventie van, c.q.
stoppen met, roken. Je beschrijft deze interventies gebruikmakend van het model van
Lalonde (zie blok STA) en bediscussieert in het verslag de te verwachten effectiviteit
(competentie Gezondheidsbevorderaar).
12. Je formuleert een vraagstelling gebaseerd op kennis opgedaan in het blok en je toetst deze
m.b.v. meetgegevens verkregen tijdens de practica. Je voert een statistische analyse uit en
interpreteert de resultaten. Je beschrijft dit onderzoek in de vorm van een gestructureerd
abstract (competentie Academicus, lijn AWV).
13. Je beschrijft de organisatie van zorg door middel van zorgpaden, illustreert dit met een
voorbeeld en bespreekt voor- en nadelen vanuit het standpunt van de ziekenhuisorganisatie,
de zorgverlener, of de patint (competentie Organisator).

13
Voorkennis
In het curriculum wordt Van Basis tot Homeostase voorafgegaan door de blokken Van
Start tot Arts, Van Mens tot Cel, Van Cel tot Molecuul en Academische en
Wetenschappelijke Vorming. Na het blok volgen in het eerste jaar van de bachelor nog
Sturing en Stofwisseling en Hersenen en Aansturing.
- In Van Basis tot Homeostase worden naast de fysiologie ook de microscopische en
macroscopische anatomie van de betreffende orgaansystemen behandeld waarbij
steeds de relatie wordt gelegd met functionele aspecten. De meer algemene,
beschrijvende anatomie behoort tot VWO voorkennis of is aan de orde gekomen in
het blok Van Mens tot Cel.
- De fysische concepten en wetten waarmee de o.a. de functie en regulatie van de
orgaansystemen beschreven worden behoren grotendeels tot de VWO voorkennis,
maar worden in Van Basis tot Homeostase kort herhaald, uitgebreid, en specifiek
toegepast op de betreffende orgaansystemen.
- De basale, moleculaire mechanismen die ten grondslag liggen aan de globale functie
op orgaanniveau behoren tot de VWO voorkennis of zijn behandeld in Van Cel tot
Molecuul. De specifieke vorm en functie van de basale mechanismen voor de
betreffende orgaansystemen worden in dit blok verder uitgewerkt.
- Basale academisch-wetenschappelijke vaardigheden zoals het schrijven van een
samenvatting en het uitvoeren van een statistische analyse behoren tot VWO
voorkennis en/of zijn behandeld in Van Start tot Arts en in Academische en
Wetenschappelijke Vorming. Deze vaardigheden worden verder aangescherpt
(gedeeltelijke tijdens de lijndagen) en toegepast in Van Basis tot Homeostase.
Plaats in de opleiding
Van Basis tot Homeostase is een essentile voorbereiding voor het tweedejaarsblok Borst
en het derdejaars blok Spoedeisende zorg, maar kennis uit dit blok is ook van groot belang
voor andere blokken zoals Niet spoedeisende zorg en Late levensfase waarin hart- long- en
nierziekten een belangrijke rol spelen.

14
Toetsing en Toetsmatrijs
Summatieve toetsen en aanvullende eisen
Het blok bevat een deeltoets en een eindtoets (toets 1 en 5) bestaande uit meerkeuzevragen.
Het blokcijfer wordt bepaald door alle vragen samen te voegen en op de gebruikelijke manier
(middels de Cohen-Schotanus methode) de cesuur te bepalen. Daarnaast bevat het blok drie
aanvullende eisen bestaande uit opdrachten (toets 2, 3 en 4) die met een voldoende resultaat
afgesloten moeten worden. Je blokcijfer wordt pas vrijgegeven als je voldaan hebt aan de
aanvullende eisen. Toets 3 levert ook een cijfer op voor de lijn AWV.

Ingangstoetsen
De macro anatomiepractica (snijzaal voor hart, longen en nieren) worden voorafgegaan door
online ingangtoetsen (pre-class) via Blackboard. Je krijgt alleen toegang tot de practica als de
betreffende ingangstoets met voldoende resultaat is afgerond. Je kunt maximaal 3 pogingen
doen, voor eventuele extra pogingen neem je contact op met de anatomiedocent.

Formatieve toetsen
Aan het eind van week 10 krijg je de gelegenheid een proeftoets te maken over het thema
Ademhalingssysteem, aan het eind van week 12 over het thema Nieren. Deze toetsen bestaan
elk uit 20 MC vragen (vergelijkbaar met de eindtoetsvragen) via Blackboard, met online
feedback na het afsluiten van de toets. De resultaten tellen niet mee voor je blokcijfer.

Toetsmatrijs (summatieve toetsen)
In de onderstaande toetsmatrijs vind je een overzicht van de globale leerdoelen van het blok
Van Basis tot Homeostase in relatie tot de themas (linkerkolom). In de rechterkolommen
kun je aflezen hoe de leerdoelen getoetst worden. De cijfers geven aan hoeveel vragen je
ongeveer kunt verwachten in de deel- en eindtoets over een bepaald leerdoel, uitgesplitst per
thema. De tweede tabel geeft een samenvatting van het tijdstip, vorm, gewicht en beoordeling
van de toetsen. Daarna volgt nog een toelichting op de verschillende toetsen.

Themas
A. Homeostase en fysiologische concepten
B. Het cardiovasculaire systeem: bouw, functie en regulatie
C. Het ademhalingssysteem: bouw, functie en regulatie
D. De nieren: bouw, functie en regulatie
E. Interacties tussen de orgaansystemen
F. Verstoring van de homeostase (ziekte)
G. Samenwerking tussen de disciplines

Toetsen
T
o
t
a
a
l

#

v
r
a
g
e
n

/

l
e
e
r
d
o
e
l

D
e
e
l
t
o
e
t
s

(
2
0

M
C

v
r
a
g
e
n
)

Z
o
r
g
p
a
d
e
n

(
e
s
s
a
y
)

E
i
n
t
h
o
v
e
n

(
a
b
s
t
r
a
c
t
)

R
o
k
e
n

(
v
e
r
s
l
a
g
)

E
i
n
d
t
o
e
t
s

(
8
0

M
C

v
r
a
g
e
n
)

Thema Globale leerdoelen 1 2 3 4 5
A 1 Je benoemt de belangrijkste vitale parameters die
gecontroleerd worden (homeostase) door de drie
orgaansystemen. Je beschrijft het mechanisme van
negatieve terugkoppeling en kent de belangrijkste
fysiologische feedback loops waarbij de vitale
organen betrokken zijn.
3A 1A 4
A 2 Je onderscheidt de belangrijkste fysische en
chemische grootheden die fysiologische processen
karakteriseren. Je kent de belangrijkste
wetmatigheden die de relaties tussen deze
grootheden en hun afhankelijkheid van
stofeigenschappen beschrijven. Je past deze kennis
toe in berekeningen die betrekking hebben op de
fysiologie van vitale orgaansystemen.
4A 1A 5
15
Thema Globale leerdoelen 1 2 3 4 5
A 3 Je geeft de definities van een zuur, een base, en een
buffer, noemt de belangrijkste voorbeelden hiervan
in de lichaamsvloeistoffen. Je legt uit wat respiratoire
en metabole zuur-base verstoringen zijn en voert
berekeningen uit die betrekking hebben deze
onderwerpen.
3A 1A 4
B/C/D 4 Je beschrijft de microscopische en macroscopische
bouw en structuur van de drie vitale orgaansystemen
en relateert deze aan de specifieke functie.
3B 2B
5C
5D
15
B/C/D 5 Je verklaart de belangrijkste functies van de
orgaansystemen op basis van de onderliggende
moleculaire mechanismen.
3B 2B
5C
5D
15
B/C/D 6 Je beschrijft de rol van het zenuwstelsel en het
endocrien systeem bij de regulatie van de vitale
orgaansystemen en onderscheidt daarbij de
belangrijkste signaalstoffen, receptoren en hun
specifieke effecten.
2B 2B
4C
4D
12
E en
B/C/D
7 Je benoemt de veranderingen in de functie van de
drie orgaansystemen en hun interacties die optreden
bij normale dagelijkse activiteiten (liggen, staan, rust,
inspanning) en verklaart de aanpassingen (regulatie)
die hierbij optreden om de homeostase te handhaven.
2B E 2B
4C
4D
4E
16
E/F en
B/C/D
8 Je voorspelt het effect van een aantal (veel
voorkomende) omstandigheden die de homeostase
verstoren (zoals bloed/vochtverlies) op de
orgaansystemen en verklaart de (interactieve)
reacties die optreden om de homeostase te herstellen.
2B
2C
2D
5E
11
F en
B/C/D
9 Je beschrijft een aantal (veel voorkomende)
afwijkingen in de normale bouw, structuur en/of
functie van (onderdelen van) de vitale
orgaansystemen en verklaart de (compensatoire)
veranderingen die optreden om in die
omstandigheden homeostase (trachten) te bereiken.
F 2B
2C
2D
4F
10
F/G 10 Je beschrijft de belangrijkste methoden die
zorgverleners gebruiken om de functie van de vitale
orgaansystemen te beoordelen en interpreteert de
hiermee gemeten parameters als normaal of
abnormaal.
G 2F
2G
4
F 11 Je doet een beknopt literatuuronderzoek naar
interventies gericht op preventie van, c.q. stoppen
met, roken. Je beschrijft deze interventies
gebruikmakend van het model van Lalonde (zie blok
STA) en bediscussieert in het verslag de te
verwachten effectiviteit (competentie
Gezondheidsbevorderaar).
F 2F 2
G 12 Je formuleert een vraagstelling gebaseerd op kennis
opgedaan in het blok en je toetst deze m.b.v.
meetgegevens verkregen tijdens de practica. Je voert
een statistische analyse uit en interpreteert de
resultaten. Je beschrijft dit onderzoek in de vorm van
een gestructureerd abstract (competentie
Academicus, lijn AWV).
G
F/G 13 Je beschrijft de organisatie van zorg door middel van
zorgpaden, illustreert dit met een voorbeeld en
bespreekt voor- en nadelen vanuit het standpunt van
de ziekenhuisorganisatie, de zorgverlener, of de
patint (competentie Organisator).
F/
G
2G 2
NB: het aantal vragen per leerdoel en per thema is een indicatie. Omdat MC vragen een wisselend
aantal antwoordalternatieven kunnen hebben (2-6) kan de verdeling van het aantal vragen in praktijk
iets verschuiven.
16

1
.

D
e
e
l
t
o
e
t
s

(
2
0

M
C

v
r
a
g
e
n
)

2
.

Z
o
r
g
p
a
d
e
n

(
e
s
s
a
y
)

3
.

E
i
n
t
h
o
v
e
n

(
a
b
s
t
r
a
c
t
)

4
.

R
o
k
e
n

(
v
e
r
s
l
a
g
)

5
.

E
i
n
d
t
o
e
t
s

(
8
0

M
C

v
r
a
g
e
n
)

Tijdstip:
week 6 = eerste blokweek
week 13 = laatste blokweek
Begin
week 9
Begin week 8
(afgerond)
Eind week 11
(afgerond)
Begin week 11
(afgerond)
Eind
week 13
Toetsvorm: MC Kort essay (ca.
500 woorden)
Gestructureerd
abstract, incl.
statistische
analyse
Kort verslag
(ca. 400
woorden)
MC
Gewicht:
(% van blokcijfer)
20% Aanvullende
eis voor blok
Cijfer AWV +
aanvullende
eis voor blok
Aanvullende
eis voor blok
80%
Beoordeeld door: ICLON WG docenten Vorm: CiS
Inhoud:
blokdocenten
WG docenten ICLON

Toelichting
Totstandkoming van het eindoordeel (summatieve toetsen)
De MC toetsen (Toets 1. Deeltoets; toets 5. Eindtoets) bevatten, respectievelijk, 20 en 80
meerkeuzevragen. Deze toetsen worden afgenomen, respectievelijk, begin week 9 (ma 24
februari) en eind week 13 (vr 28 maart) in het USC. De deeltoets duurt 2 uur, de eindtoets 3
uur. Het eindcijfer wordt bepaald door alle vragen samen te voegen en op de gebruikelijke
manier (middels de Cohen-Schotanus methode) de cesuur te bepalen. Het relatieve gewicht
van de MC toetsen is dus ongeveer 20% en 80%. Direct na afloop een toets wordt de
(voorlopige) antwoordsleutel gepubliceerd op Blackboard.

De MC deeltoets kan niet apart herkanst worden, het eindcijfer van een student die niet
deelneemt aan de deeltoets wordt berekend door de vragen van de deeltoets als incorrect te
scoren. Het hertentamen (vr 2 juni) bestaat uit n toets (3 uur) waarin alle onderwerpen uit
de deeltoets en de eindtoets aan de orde komen. De cesuur voor de herkansing is (als
gebruikelijk) gebaseerd op het kennispercentage van het gewone tentamen.

Na afloop van de eindtoets krijgen de studenten 1 week de gelegenheid commentaar te
leveren op vragen en antwoorden. De definitieve antwoordsleutel wordt vastgesteld met
inachtneming van dit commentaar en de psychometrische analyse, conform de procedure bij
de landelijke voortgangstoets. De definitieve antwoordsleutel en een toelichting op de
herziene en veelvuldig fout beantwoorde vragen worden gepubliceerd op Blackboard.

Toetsen 2, 3, en 4 zijn summatief en geformuleerd als aanvullende eis
(voldoende/onvoldoende). Het blokcijfer wordt pas vrijgegeven als voldaan is aan de
aanvullende eisen.

Toets 2 (Zorgpaden) bestaat uit het schrijven van een kort essay (ingeleverd via Blackboard)
n.a.v. een tweetal geselecteerde artikelen eventueel aangevuld met literatuuronderzoek. Het
essay wordt inhoudelijk getoetst door de werkgroepdocenten en als voldoende/onvoldoende
beoordeeld. De student krijgt de uitslag via e-mail of Blackboard. Bij onvoldoende resultaat
17
dient de student binnen 2 dagen een revisie te doen. Voor studenten die nog steeds
onvoldoende scoren wordt na afloop van het blok een bijeenkomst georganiseerd (door de
blokdocenten) en is maximaal 1 maand de gelegenheid het verslag te herschrijven.

Toets 3 (Einthoven Science Project) bestaat uit het schrijven van een gestructureerd abstract.
Het abstract (ingeleverd via Blackboard) wordt qua vorm beoordeeld door Communication in
Science (CiS) en voorzien van een cijfer dat meetelt voor de lijn AWV (herkansing indien
onvoldoende). De student krijgt deze uitslag via e-mail of Blackboard. Het abstract wordt
daarna inhoudelijk getoetst door de blokdocenten en als voldoende/onvoldoende beoordeeld.
De student krijgt de uitslag via e-mail of Blackboard. Bij onvoldoende resultaat dient de
student binnen 2 dagen een revisie te doen. Voor studenten die nog steeds onvoldoende
scoren wordt na afloop van het blok een bijeenkomst georganiseerd (door blokdocenten) en is
maximaal 1 maand de gelegenheid het abstract te herschrijven.

Toets 4 (Roken) is een kort verslag (ingeleverd via Blackboard) en wordt beoordeeld door
de werkgroepdocenten. Criteria voor beoordeling zijn gespecificeerd in een docentinstructie.
De student ontvangt het oordeel per e-mail of Blackboard. Bij onvoldoende resultaat (minder
dan 5/8 punten) dient de student het verslag binnen twee dagen te verbeteren. Blijft het
resultaat onvoldoende dan krijgt de student een alternatieve opdracht.
Studieactiviteiten: HC, PD, SO, CP en RC
Een deel van de leerstof in dit blok wordt aangeboden en toegelicht in hoorcolleges (HC) en
patintdemonstraties (PD), maar zelfstudie door het bestuderen van de opgegeven literatuur
en het uitvoeren van de studieopdrachten (SO) en computerpractica (CP) vormt een essentieel
onderdeel van dit blok. Tijdens de responsiecolleges (RC) worden de studieopdrachten
gevalueerd en is er gelegenheid vragen te stellen over de behandelde en opgegeven leerstof.
Studieactiviteiten: Werkgroepen (WG) en practica (PR)
Werkgroepen en practica zijn verplichte onderwijsactiviteiten (onderdelen) en je deelname
wordt door de docenten geregistreerd (handtekening op de deelnemerslijst). Je actieve en
constructieve participatie aan de werkgroepen wordt beoordeeld door de werkgroepdocent en
vastgelegd op een beoordelingsformulier. Je krijgt hierover indien nodig (of gewenst) tijdig
feedback.
Werkgroepen en practica volg je, in principe, steeds met de studentgroep (G1BH.01-24)
waarin je bent ingedeeld. Als je door overmacht niet bij een werkgroep of practicum
aanwezig kunt zijn, probeer dan te ruilen met een medestudent. Hiervoor is wel vraf
toestemming (per e-mail) nodig van de betreffende docent en de blokcordinator.
In dit blok volg je 7 werkgroepen en 9 practica. Je kunt aan het eind van het blok dispensatie
krijgen voor maximaal 1 gemist verplicht onderdeel. Daarnaast kun je voor maximaal 1
gemist practicum en maximaal 1 gemiste werkgroep een vervangende opdracht aanvragen.
Als je nog meer verplichte onderdelen hebt gemist wordt je verwezen naar de studieadviseur.

Werkgroepen Practica
WG-01: Fysiologische concepten PR-01: ECG maken (ESP)
WG-02: ECG PR-02: Macro anatomie hart (snijzaal)
WG-03: Cardiovasculaire interactie PR-03: Patint simulator
WG-04: Ademhaling PR-04: Microscopie vaten
WG-05: Hart en longen PR-05: Longfunctie
WG-06: Volume-balans, kalium-balans PR-06: Microscopie longen
WG-07: Zuur-base PR-07: Macro anatomie longen (snijzaal)
PR-08: Microscopie nieren
PR-09: Macro anatomie nieren (snijzaal)
18
Kernboeken
- Boron, Medical physiology, 2nd edition
- Moore, Clinically oriented anatomy, 6th edition
- Moore, The developing human, 9th edition
- Ross, Histology, 6th edition
- Kumar, Clinical medicine, 8th edition
- McPhee, Pathophysiology of disease, 6th edition

Aanbevolen boek:
- Klabunde, Cardiovascular Physiology, 2nd edition
NB: Informatie uit Klabunde is ook beschikbaar via www.cvphysiology.com maar het
boek is overzichtelijker.
Belangrijke websites
In het blokboek wordt verwezen naar diverse websites, de links staan ook op Blackboard.
Rooster en planning
Het actuele rooster is online beschikbaar via de roostersite van het LUMC (studentenportaal).
De inhoudopgave van het blokboek geeft (ongeveer) de chronologische volgorde weer van de
studieactiviteiten. Dit geeft ook een goed overzicht van de hoorcolleges (HC),
studieopdrachten (SO) en responsiecolleges (RC). De werkgroepen (WG) en practica (PR)
zijn als gebruikelijk per studentgroep (G1BH.01 t/m 24) te vinden in het rooster. Let op dat je
vr elk PR macro anatomie (snijzaal) een online pre-class moet voltooien, deze pre-classes
staan niet in het rooster. Let ook op de computerpractica (CP); deze zijn niet gebonden aan
een specifieke tijd of plaats, maar wel opgenomen in het rooster als herinnering dat je ze tijdig
uitvoert. Op Blackboard vind je nog een overzicht van alle studie-activiteiten, inclusief de
SOs, dat je kunt gebruiken om je studietijd goed in te plannen.
Gebruik van Blackboard
Alle aanvullende informatie en mogelijke correcties op het blokboek of het rooster worden
gepubliceerd op Blackboard. Kijk dus dagelijks naar Blackboard! In geval van discrepantie
tussen het blokboek en Blackboard staat de juiste informatie in principe op Blackboard.
19
1 Van Basis tot Homeostase
HC-01: Introductie: Overzicht van het blok (Steendijk)
In het inleidende hoorcollege geeft de blokcordinator een overzicht van het blok en licht de
diverse studie-activiteiten, verplichte onderdelen, aanvullende eisen, toetsen, etc., nader toe.

Afkortingen:
In het rooster en het blokboek wordt een aantal afkortingen gebruikt:

CASK Clinical Anatomical SKills, is computer-ondersteund onderwijs ontwikkeld door de
afdeling anatomie van het LUMC
CP Computerpracticum
CZ Collegezaal
ESP Einthoven Science Project
G1BH eerstejaars geneeskunde onderwijsblok Van Basis tot Homeostase
HC Hoorcollege
MC Multiple Choice (vragen), Meerkeuzevragen
PD Patintdemonstratie of Proefpersoondemonstratie
PR Practicum
RC Responsiecollege
RV Roostervrij
SO Studieopdracht
T, TEN Tentamen
USC Universitair Sport Centrum
WG Werkgroep (WG-01 t/m WG-07, niet te verwarren met de 24 studentgroepen
G1BH.01 t/m G1BH.24)
20
2 Homeostase: controle van vitale parameters
2.1 Inleiding
Om de homeostase van een organisme te handhaven bij veranderingen in activiteit en onder
wisselende externe omstandigheden zijn voordurend aanpassingen in de functie van
orgaansystemen nodig. Bij de mens verloopt deze regulatie voor een belangrijk deel via het
zenuwstelsel en circulerende hormonen en wordt gecontroleerd door een groot aantal
regelsystemen.

In de eerste week van het blok worden de belangrijkste vitale parameters bij de mens kort
besproken en, in algemene zin, de principes van regelsystemen en de functie van de vitale
orgaansystemen. Deze onderwerpen komen later in het blok uitgebreid terug.
2.2 HC-02: Homeostase en de vitale orgaansystemen (Teppema)
Homeostase is de controle van vitale parameters. Dit zijn parameters die
betrekking hebben op het hele lichaam, zoals arterile bloeddruk en
hartminuutvolume en effectief circulerend volume, maar ook
intracellulaire concentraties van ionen zoals K
+
en Ca
++
. Het begrip
homeostase en de globale rol van de vitale orgaansystemen bij de
handhaving van homeostase bij de mens worden besproken in dit
hoorcollege.

2.3 HC-03: Fysiologische regelsystemen (Rohling)
Handhaven van homeostase vereist regelsystemen. In de
fysiologie is het meest voorkomende regelmechanisme een
systeem met negatieve terugkoppeling (negative
feedback). In dit hoorcollege worden het principe en de
belangrijkste componenten van fysiologische/biologische
regelsystemen besproken.

2.4 PD-01: Demonstratie inspanningstest (Siebelink, Steendijk)
Inspanning en herstel zijn duidelijke voorbeelden van
processen waarbij de vitale orgaansystemen, in onderlinge
interactie, betrokken zijn. Bij deze demonstratie wordt bij
een gezonde proefpersoon een aantal cardiovasculaire
parameters gemeten in rust en bij inspanning. Deze
metingen karakteriseren de orgaanfunctie en illustreren de
veranderingen die optreden bij inspanning. In dit blok ga
je in de practica ook zelf ECGs maken en
longfunctiemetingen doen.

21
2.5 SO-01: Homeostase, orgaansystemen en regelsystemen
Homeostase is de controle van vitale parameters. Bij verstoring van homeostase door
dysfunctie van een orgaan(systeem) of ontregeling van een regelsysteem is sprake van
ziekte. Ziekte gaat, in de regel, gepaard gaat met symptomen.

Leerdoelen
- Je beschrijft de globale bouw en functie van hart, vaten, longen en nieren en hun
specifieke rol bij het handhaven van de homeostase.
- Je beschrijft de belangrijkste karakteristieken van biologische regelsystemen en
illustreert deze met voorbeelden uit de humane fysiologie.

Studiemateriaal
- HC-02, HC-03, PD-01
- Boron p.3-6 (What is physiology)
- Boron p.429-431 (Elements of the cardiovascular system)
- Boron p.613 (External respiration); p.619-620 (Humans optimize)
- Boron p.749
- Blackboard document: Biologische regelsystemen

Instructie/Opdrachten
Schrijf voor de onderstaande orgaansystemen kort op wat hun belangrijkste functie is en
welke vitale parameters je vooral associeert met deze organen (ofwel aan welke parameters
verwacht je dysfunctie van een bepaald orgaan te kunnen herkennen)
1. Het cardiovasculair systeem.
2. Het ademhalingssysteem.
3. De nieren.

Geeft een korte karakteristiek van de volgende regelsystemen en illustreer ze telkens met een
voorbeeld uit fysiologie.
4. Open regelsysteem.
5. Gesloten regelsysteem met positieve feedback.
6. Gesloten regelsysteem met negatieve feedback.
7. Bekijk het voorbeeld op Blackboard en beantwoord de bijbehorende vragen.

Evaluatie
Toelichting op Blackboard, verdere vragen kun je eventueel stellen tijdens WG-01.
22
3 Het Einthoven Science Project
3.1 HC-04: Einthoven Science Project, toelichting (Steendijk)
Wetenschappelijke vorming is een belangrijk aspect is van
de geneeskunde opleiding. In het Einthoven Science
project, genoemd naar de Leidse hoogleraar en
Nobelprijswinnaar Einthoven, doe je zelf een
wetenschappelijk onderzoek. Je maakt kennis met een
aantal belangrijke aspecten van onderzoek doen zoals
gegevens verzamelen en analyseren, een hypothese
opstellen en statistisch testen, en het opschrijven van je onderzoekvraag, de methoden,
resultaten en conclusies in de vorm van een gestructureerd abstract.

3.2 HC-17: Statistiek Einthoven Science Project (le Cessie)
In je onderzoek stel je een hypothese op gaat deze statistisch testen. In dit hoorcollege krijg je
hierover nadere toelichting.
3.3 Het project
De opzet van het Einthoven Science Project is hieronder kort beschreven, de uitgebreide
beschrijving, opdracht en formulieren staan in Bijlage 1 Einthoven Science Project van het
blokboek (en op Blackboard).

Leerdoelen
- Je benoemt de elektrodenposities van het standaard ECG en lokaliseert deze posities
anatomisch.
- Je registreert een ECG bij een medestudent.
- Je formuleert een eenvoudige wetenschappelijke vraagstelling.
- Je analyseert onderzoeksgegevens en voert een statistische test uit om je hypothese te
toetsen.
- Je maakt een kort en helder verslag van je onderzoek in de vorm van een
gestructureerd abstract.
3.3.1 Protocol
Dit project is een wetenschappelijk onderzoek bij mensen en vastgelegd in een
onderzoeksprotocol. Dit protocol is in overeenstemming met de geldende weten regelgeving
opgesteld en is goedgekeurd door de Commissie Medische Ethiek van het LUMC. Een
proefpersoon kan alleen deelnemen na volledig genformeerd te zijn en op basis van
vrijwilligheid schriftelijk toestemming te hebben verleend. Als je niet als proefpersoon wilt
deelnemen hoef je hiervan geen reden op te geven (en het heeft uiteraard geen invloed op je
cijfer of beoordeling).
3.3.2 PR-01: ECG maken, en database
Tijdens het ECG practicum in dit blok registreer je in kleine groepjes medestudenten onder
deskundige supervisie bij elkaar een elektrocardiogram (ECG). Als je hiervoor toestemming
hebt gegeven wordt je ECG beoordeeld en geanalyseerd door de ECG dienst van het LUMC
en de gegevens worden, indien normaal, toegevoegd aan een database van normale ECGs.
23
Deze database bevat al ruim 2000 ECGs afkomstig van eerdere cohorten studenten. Op
dezelfde manier meet je tijdens het longfunctie practicum een aantal longfunctie parameters
die ook worden beoordeeld en, indien normaal, toegevoegd aan de database. Ook krijg je een
vragenlijst waarin behalve gegevens zoals lengte en gewicht ook gevraagd wordt naar de
hoeveelheid lichamelijke inspanning die je doorgaans verricht. Al deze gegevens worden
anoniem opgenomen in de Einthoven database. De practica zijn verplicht, maar de
beoordeling en eventuele opname van je gegevens in de database is geheel vrijwillig.
3.3.3 Opdracht
Je bedenkt een vraagstelling die je onderzoekt met behulp van de gegevens in de Einthoven
database. Een eenvoudige vraag zou kunnen zijn: Wat is de invloed van lichamelijke
activiteit op de hartfrequentie van eerstejaarsstudenten geneeskunde? Iets complexer (en
wellicht interessanter) zou de vraag kunnen zijn Verschilt de invloed van lichamelijke
activiteit op hartfrequentie tussen mannen en vrouwen. Tijdens het blok doe je vast inspiratie
op voor originele vraagstellingen. Vervolgens analyseer je de relevante gegevens afkomstig
van de database (eventueel aangevuld met gegevens uit de literatuur), en maakt hierover een
kort verslag in de vorm van een gestructureerd abstract.
Informatie over hoe een (gestructureerd) abstract er uit moet zien heb je al gekregen in het
blok AWV. Tijdens het blok G1BH krijg je nog additionele informatie in een werkgroep
vanuit de lijn beroepsvorming (G1LBV, Communication in Science, drs. M.T. Blees). De
benodigde informatie voor de statistische analyse heb je gekregen in het blok AWV en in het
blok G1BH volgt nog een aanvullend hoorcollege (HC-17, dr. S. Le Cessie).
Je mag deze opdracht samen met n medestudent (in tweetallen dus) uitvoeren. Ook degene
die niet deelgenomen heeft als proefpersoon dient een abstract in te leveren. Je kunt na het
inleidende hoorcollege in principe direct beginnen met deze opdracht. Je eigen gegevens
zitten dan nog niet in de database, maar je kunt werken met de al bestaande database van alle
voorgaande cohorten.
3.4 Beoordeling
Je vat de resultaten van je onderzoek samen in een gestructureerd abstract. Dit abstract wordt
eerst beoordeeld qua vorm (heeft het de juiste indeling, is het helder omschreven, etc.) en
daarna qua inhoud (vraagstelling relevant, statistiek correct, etc.). In beide gevallen krijg je,
als het onvoldoende is, 2 dagen de gelegenheid om het te verbeteren. Het vorm-aspect wordt
beoordeeld met een cijfer dat meetelt mee voor de lijn AWV, de inhoudelijke beoordeling
moet voldoende zijn en geldt als een aanvullende eis voor het blok G1BH (bij een
onvoldoende wordt het blokcijfer niet vrijgegeven). Na afloop van het blok is er maximaal 1
maand de gelegenheid om het abstract te herschrijven en alsnog te voldoen aan de
aanvullende eis.

Voor de volledige beschrijving van het Einthoven project en bijbehorende formulieren
zie Bijlage 1 achter in het blokboek.

24
4 Basis: fysiologische concepten
4.1 Inleiding
Kennis van de eigenschappen van vloeistoffen en gassen is essentieel om de fysiologische
processen die in dit blok aan de orde komen te begrijpen. Daarom behandelen we deze eerste
week een aantal relevante fysisch-chemische begrippen en concepten en illustreren die met
voorbeelden uit de cardiovasculaire, pulmonale en nierfysiologie. Voor een belangrijk deel
gaat het hier om het opfrissen van VWO voorkennis die je in de studieopdrachten en in de
werkgroep toepast op, bijvoorbeeld, stroming van bloed en zuur/base evenwichten in het
bloed.
4.2 HC-05: Hemodynamica (Steendijk)
Stromingsleer beschrijft de beweging van vloeistoffen (hydrodynamica) en gassen
(aerodynamica). Voor het dynamische gedrag van bloed in de circulatie wordt de term
hemodynamica gebruikt. Stroming (flow) in bloedvaten ontstaat door drukverschillen (driving
pressure) en is afhankelijk van de weerstand die de vloeistof ondervindt. Drukken in de
verschillende compartimenten van het cardiovasculaire systeem worden bepaald door de
fysische eigenschappen van dat compartiment (met name de compliantie) en de hoeveelheid
bloed waarmee het betreffende compartiment is gevuld. De weerstand hangt af van
geometrische factoren zoals de lengte en de doorsnede van een bloedvat, maar ook van de
eigenschappen van de vloeistof (viscositeit) en het stromingspatroon. Het vasculaire systeem
vormt een complex stelsel van in serie en parallel geschakelde vaten met elk hun eigen
compliantie en weerstand. Op basis van aannames en vereenvoudigingen kunnen verbanden
gelegd worden tussen enerzijds de fysisch-geometrische eigenschappen van het
cardiovasculaire systeem en het bloed en anderzijds de drukken, flows en
bloedstroomsnelheden in de circulatie.
4.3 HC-06: Ventilatie, gaswisseling en gastransport (Teppema)
Om te voldoen aan de stofwisselingsbehoeften van het lichaam en om het interne milieu
leefbaar te houden, is een efficinte longventilatie nodig, gevolgd door gaswisseling in de
long (voorafgegaan door gaswisseling tussen weefsels en bloed) en gastransport door het
bloed. Ventilatie is het proces waarmee de alveoli (de structuren in de long waar de
gaswisseling plaatsvindt) met buitenlucht ververst worden. De stroming van lucht door de
geleidende luchtwegen die hiervoor nodig is, gehoorzaamt grotendeels aan dezelfde fysische
wetmatigheden zoals uiteengezet voor stroming van bloed door de vaten (drijvende kracht,
weerstand, compliantie etc.). Gaswisseling in de longen en weefsels gebeurt door middel van
diffusie: de drijvende kracht wordt bepaald door partile drukverschillen, in dit geval voor
kooldioxide en zuurstof. Gaswisseling en het gastransport zijn voorbeelden van de essentile
samenwerking tussen het cardiovasculaire en pulmonale systeem in dienst van de homeostase.
4.4 HC-07: Zuur-base balans (Teppema)
De zuurgraad (pH) van het bloed ligt bij de mens normaal tussen 7.35 en 7.45. De
belangrijkste buffer in het bloed om de pH binnen normale grenzen te houden is het
kooldioxide-bicarbonaat (CO
2
- HCO
3
-
) systeem. De nieren en de longen zijn essentieel voor
het handhaven van de pH homeostase. De nieren zorgen voor secretie van H
+
, terugresorptie
van het gefilterde HCO
3
-
en aanmaak van nieuw HCO
3
-
om de dagelijkse zuurbelasting te
neutraliseren, in de longen wordt het geproduceerde CO
2
uitgeademd.
25
4.5 SO-02: Zuur-base balans (pH homeostase)
Leerdoelen
1. Je geeft een definitie van een zuur, base en een buffer.
2. Je maakt onderscheid tussen open en gesloten buffersystemen.
3. Je zet uiteen welke factoren de capaciteit van een buffer bepalen.
4. Je kunt de buffercapaciteit van een buffer uitrekenen wanneer H
+
of OH
-
ionen
worden toegevoegd.
5. Je legt uit over welke buffers het bloed beschikt en geeft de relatieve bijdrage van
ieder van deze buffers aan.

Studiemateriaal
- HC-07
- Boron p.652-659 (Not Acid-base chemistry in the presence)

Instructie/Opdrachten
Lees Hoofdstuk 28, p.652-659 in Boron en beantwoord daarna de volgende vragen.
1. Geef de definitie van: een zuur, base, buffer, pH, pK, buffersterkte, sterk zuur/base,
zwak zuur/base.
2. Waarom is het koolzuur/bicarbonaat evenwicht zo belangrijk voor het lichaam?
3. Verklaar waarom de buffersterkte van bloed maximaal is over een pH range van 6-8.
4. Welke buffers bevinden zich in het bloed en welke is daarvan de belangrijkste en
waarom? Wat is de belangrijkste buffer in het interstitium? Illustreer dit met getallen.
5. Reken zelf uit m.b.v. de Henderson-Hasselbalch vergelijking voor het
CO
2
/bicarbonaat paar wat de pH verandering is bij een verdubbeling/halvering van de
PCO
2
of bij een verdubbeling/halvering van de bicarbonaatconcentratie. Ga uit van
normale bloedwaarden voor PCO
2
, [CO
2
] en [HCO
3
-
], en van de afwezigheid van
non-bicarbonaatbuffers.
6. Kun je, zonder een ingewikkelde berekening uit te voeren, aan de Henderson-
Hasselbalch vergelijking zien hoeveel de pH zal dalen bij een vertienvoudiging van
de PCO
2
?
7. Welke factoren bepalen de sterkte van een buffer?

Evaluatie
Zie Blackboard.

26
4.6 WG-01: Fysiologische concepten
Je werkt in deze WG in twee- of drietallen aan een aantal vraagstukken. De docent beoordeelt
de oplossingsstrategien en suggereert eventueel een alternatieve aanpak.

Bestudeer voorafgaand aan de WG de rekenopfrissers
Het maken van de vraagstukken vereist basale mathematische vaardigheden. In voorgaande
jaren is gebleken dat deze vaardigheden bij veel studenten een opfrisser behoeven. Bestudeer
daarom vooraf de rekenopfrissers op Blackboard. Het is essentieel dat je dit beheerst omdat
anders te veel tijd verloren gaat tijdens de werkgroep.

Leerdoelen
- Je beschrijft de belangrijkste fysische grootheden die een rol spelen in de dynamica
van vloeistoffen (bloed in de circulatie) en gassen (lucht in longen en luchtwegen).
- Je past fysische concepten toe om (veranderingen in) druk en stroming te voorspellen
en uit te rekenen voor een aantal situaties die veel voorkomen in de circulatie en
ventilatie.

Studiemateriaal
- HC-05, HC-06
- Boron p.431-439 (Hemodynamic, How blood flows, Origins of pressure )
- Boron p.630-635 (tot aan Surface tension)

Formules en symbolen
De belangrijkste vergelijkingen die gebruikt worden in deze WG zijn samengevat in het
Bijlage 4 - Formules en Symbolen van het blokboek (ook op Blackboard). Dit document
krijg je ook bij de tentamens in dit blok.

Vraagstukken
De vraagstukken voor deze werkgroep staan op Blackboard. We gaan deze vraagstukken
tijdens de WG maken, maar kijk ze wel van te voren vast een keer door, print het document
en neem het mee naar de werkgroep.

Evaluatie
Tijdens de werkgroep en op Blackboard.

27
5 Het cardiovasculaire systeem
5.1 Inleiding
Een belangrijke functie van het cardiovasculair systeem is het instandhouden van het
metabolisme in de lichaamscellen door de aanvoer van voedingstoffen en zuurstof en het
afvoeren van in de cellen geproduceerde en afvalstoffen en koolstofstofdioxide. Het hart
functioneert als pomp voor circulatie van bloed door het vaatstelsel dat alle cellen bereikt. Bij
veranderingen in de behoefte van het lichaam (zoals bij inspanning) varieert de pompfunctie
van het hart door aanpassingen in de frequentie en de kracht en snelheid van contractie en
relaxatie. Maar ook het vaatstelsel speelt een zeer actieve rol. Door een combinatie van
globale en locale veranderingen in vaateigenschappen (zoals weerstanden en complianties)
wordt zowel de totale cardiac output als de verdeling van bloedstroming naar de verschillende
orgaansystemen gereguleerd. Intrinsieke en extrinsieke regelsystemen zijn verantwoordelijk
voor deze aanpassingen.

Vraagstukken
- Moeheid
- Pijn op de borst
- Kortademigheid
- Hartkloppingen
- Afwijkend ECG
- Preventie van hart- en vaatziekten
5.2 Anatomie van het hart: Van cel tot orgaan
5.2.1 HC-08: Anatomie van het hart (Jongbloed)
Het hart wordt in de vroege embryologie aangelegd als een
gespecialiseerd onderdeel van het vaatstelsel. Het hart begint als een
enkelvoudige lineaire hartbuis. Door een complex proces van kromming,
septatie en klepvorming wordt deze rechte hartbuis, die oorspronkelijk
slechts een peristaltische pomp is, omgevormd tot een orgaan met vier
kamers, dat gelijktijdig de lichaams- en de longcirculatie kan
onderhouden.

De pompfunctie van het hart is gebaseerd op gecordineerde contractie (en relaxatie) van de
werkende hartspiercellen. De hiervoor benodigde elektrische activatie ontstaat en verpreidt
zich over het hart via gespecialiseerde hartspiercellen: pacemakercellen en het
geleidingssysteem. De specifieke bouw van het hart, met twee atria en twee ventrikels en vier
kleppen, zorgt voor een efficinte pompfunctie. Dit HC introduceert de belangrijkste
elektrische en mechanische aspecten van de anatomie van het hart.
5.2.2 SO-03: Anatomie van het hart, elektrische en mechanische aspecten
Leerdoelen
- Je beschrijft de bouw van het hart, met name de positie van de atria en ventrikels ten
opzichte van elkaar en ten opzichte van de thoraxwand.
- Je benoemt de functionele aspecten van de hartkamers.
28
- Je benoemt de 4 kleppen van het hart, beschrijft hun bouw en onderlinge verschillen,
en legt hun werking uit.
- Je geeft een beschrijving van de bloedvoorziening van de hartspier.
- Je benoemt de onderdelen van het prikkelvormings- en geleidingssysteem van het
hart en beschrijft hun microscopische structuur en anatomische positie.
- Je verklaart hoe de gecordineerde contracties van atria en ventrikels ontstaan door de
elektrische activatie via het prikkel- en geleidingssysteem

Studiemateriaal
- HC-08
- Ross p.327-331 (Cardiac muscle)
- Moore p.135-163 (Heart)
De in Ross en Moore behandelde anatomische aspecten zijn zowel van belang zijn voor de
elektrische als voor de mechanische hartfunctie; de pagina's moeten in zijn geheel bestudeerd
worden.

Opdracht/Instructie
Beantwoord de volgende vragen:
1. In welke opzichten verschillen hartspiercellen van skeletspiervezels?
2. Leg uit wat wordt bedoeld met een "functioneel syncytium"
3. Wat is de betekenis van het fibreuze hartskelet voor de elektrische activiteit in het
hart?
4. Waar bevindt zich de sinusknoop?
5. Welke bijzondere voorziening op histologisch niveau is nodig om de elektrische
impuls vanuit het geleidingssysteem niet of juist wel rechtstreeks aan de werkende
myocardcellen aan te bieden?
6. Waar bevindt zich de atrioventriculaire knoop? Hoe is zijn positie ten opzichte van
het fibreuze hartskelet?
7. Waar bevindt zich de bundel van His? Hoe is zijn positie ten opzichte van het
fibreuze hartskelet?
8. Waar bevinden zich de Purkinje-vezels?
9. Hoe zijn de hartspiercellen mechanisch gekoppeld? En hoe elektrisch?
10. Wat is de betekenis van het fibreuze hartskelet, dat bestaat uit de grotendeel
samenhangende klepringen, voor de mechanische functie van het hart?
11. Waar projecteert zich de hartpunt op de voorste thoraxwand? Beschrijf welke delen
van het hart aan de voorste thoraxwand grenzen, en welke aan het diaphragma.
12. Noem enkele vormverschillen tussen de linkerventrikel en de rechterventrikel.
13. Waarin verschilt de bouw van de arterile en de atrioventriculaire kleppen? Heeft dit
verschil functionele betekenis?
14. Waarin verschilt de bouw van de mitralisklep en de tricuspidalisklep? Heeft dit
verschil functionele betekenis?
15. Beschrijf het vertakkingspatroon van de beide coronairarterin en de gedeelten van de
ventrikelwand die door de perifere takken worden gevasculariseerd.

Evaluatie
Het eindresultaat van dit studieonderdeel is dat de student een beschrijving kan geven van de
bouw van het hart en van de ligging van de onderdelen van het prikkelvormings- en
geleidingssysteem daarin, n en ander voor zover noodzakelijk bij de beschrijving van de
hartcyclus. Aangeraden wordt om dit in schriftelijke notities vast te leggen en je eventuele
vragen voor te leggen aan de docenten tijdens het snijzaalpracticum (PR-02) of tijdens het
responsiecollege (RC-02: Elektrische en mechanische hartfunctie).
29
5.2.3 CP-01: CASK Macro Anatomie van het hart (E-learning)
Bij studieonderdelen over de anatomie van het hart hoort een snijzaalpracticum (zie volgende
onderdeel: PR-02: Macro Anatomie Hart). Als voorbereiding op dit snijzaalpracticum doe je
eerst de CASK
1
les Anatomy of the Heart. Om toegelaten te worden tot de snijzaal moet je
na de CASK les een pre-class toets met goed gevolg afleggen (uiterlijk 1 uur voor het
practicum!). In het rooster is hiervoor (CASK + pre-class toets) in de eerste week van het blok
2 uur vrijgemaakt, maar je kunt deze E-learning activiteiten op elk moment doen vanaf je
eigen laptop.

Hieronder vind je de links (staan ook op Blackboard)
CASK les Anatomy of the heart:
www.caskanatomy.info/heart/default.htm?lsn=lsn_20_06_2005_01
of www.medischonderwijs.nl/?lessonid=860

Pre-class toets
www.caskanatomy.info/preclass/login.php?lessonid=308d10b3rt
5.2.4 PR-02: Macro anatomie van het hart (snijzaal practicum)
Je dient OP TIJD aanwezig te zijn met een SCHONE witte jas en het LEERBOEK (Clinically
Oriented Anatomy, Moore et al). Het practicummateriaal dient met voorzichtigheid behandeld
te worden. Voorafgaande aan dit practicum heb je een intredetoets gedaan in de vorm van een
z.g. Preclass-toets (zie hierboven bij CP-01). Alleen als dit met voldoende resultaat afgerond
is kan je aan het practicum deelnemen.

Practicumhandleiding

1. Bouw van het hart (I)
Preparaat met coronairarterin:
a) Benoem de takken van de linker en de rechter coronairarterie. Bestudeer de tak die
naar de atrioventriculaire knoop gaat, en de tak die naar de sinusknoop gaat. Is er
links- of rechtsdominantie?
b) Geef aan waar de sinusknoop is gelegen.
c) Geef aan waar de atrioventriculaire knoop is gelegen. Hoe ligt deze ten opzichte van
het ostium van de sinus coronarius? Hoe ligt deze ten opzichte van de
tricuspidalisklep? En ten opzichte van het foramen ovale?
d) Wijs in het rechter atrium aan welke route de prikkel vanuit de sinusknoop volgt om
de atrioventriculaire knoop te bereiken.

Gevensterd preparaat:
e) Bestudeer de vier kleppen en beschrijf voor elke klep in welk vlak deze is gelegen en
hoeveel klepslippen zijn te onderscheiden.
f) Beschrijf voor elke klep met welke andere klep(pen) er een direct contact bestaat.

2. Topografie binnen de thorax (I)
Anatomische coupes Transversaal:
g) Begin bij de aortaklep en volg het verloop van de aorta tot aan het diaphragma.
Wat is de relatie met de truncus pulmonalis en met de aa. pulmonales? Wat is de
relatie met de hoofdbronchi? Wat is de relatie met de v. cava superior?
Noteer de coupenummers waarin je deze waarnemingen hebt gedaan.

1
CASK, Clinical Anatomical SKills, is computer-ondersteund onderwijs ontwikkeld door de Afdeling
Anatomie van het LUMC
30
h) Volg de vv. pulmonales vanuit het linker atrium tot in de longen. Hoeveel ostia zijn
er in de wand van het atrium? Hoeveel venen zijn er?
i) Bestudeer de beide ventrikels en geef aan welke anatomische bijzonderheden deze als
links of rechts herkenbaar maken.

Anatomische coupes Sagittaal:
j) Begin bij de aortaklep en volg het verloop van de aorta tot aan het diaphragma.
k) Volg de vv. pulmonales vanuit het linker atrium tot in de longen. Hoeveel ostia zijn
l) Bestudeer de beide ventrikels en geef aan welke anatomische bijzonderheden deze als

Anatomische coupes Frontaal:
m) Begin bij de aortaklep en volg het verloop van de aorta tot aan het diaphragma.
n) Volg de vv. pulmonales vanuit het linker atrium tot in de longen. Hoeveel ostia zijn
o) Bestudeer de beide ventrikels en geef aan welke anatomische bijzonderheden deze als

CT-scans:
p) Begin bij de aortaklep en volg het verloop van de aorta tot aan het diaphragma.
q) Volg de vv. pulmonales vanuit het linker atrium tot in de longen. Hoeveel ostia zijn
r) Bestudeer de beide ventrikels en geef aan welke anatomische bijzonderheden deze als

3. Bouw van het hart (II)
Anatomische coupes in 3 richtingen (transversaal, sagittaal en frontaal) en CT-scans:
s) Bestudeer de ligging van alle 4 klepringen in een reeks doorsneden. Beschrijf voor
elke klepring de ruimtelijke ligging ten opzichte van het transversale, het sagittale en
het frontale (coronale) vlak.
Noteer in elke van de series de coupenummers waarin je deze waarnemingen hebt
gedaan.
t) Beschrijf voor elk van de 4 kleppen met welke andere klep(pen) er een direct contact
bestaat.
Noteer voor elke van de series de coupenummers waarin je deze waarnemingen hebt
gedaan.
u) Bestudeer de papillairspieren in beide ventrikels en beschrijf hun ruimtelijke positie.
31
Noteer voor elke van de series de coupenummers waarin je deze waarnemingen hebt
gedaan.
v) Volg in elke van de series het verloop van de trabecula septomarginalis.

4. Topografie binnen de thorax (II)
Ontleed lichaam:
w) Bestudeer de ligging van het hart ten opzichte van het diaphragma, het sternum, de
ribben.
x) Bestudeer de ligging van de aa. pulmonales ten opzichte van de hoofdbronchi, let op
het verschil tussen links en rechts.
y) Bestudeer de omslagen van pericard in epicard. Lokaliseer de sinus transversus en de
sinus obliquus percardii.

32
5.3 Elektrofysiologie: Van AP tot ECG
5.3.1 HC-09: De actiepotentiaal (Maan)
Het hart bestaat grotendeels uit spiercellen die
contraheren na elektrische activatie. In rust heerst in de
cel een negatieve elektrische spanning ten opzichte van
de buitenzijde. De intracellulaire K
+
-concentratie is
veel hoger, en de intracellulaire Na
+
- en Ca
++
-
concentraties zijn veel lager dan extracellulair.

De Nernst-potentiaal van een ion is de
transmembraanpotentiaal die precies in evenwicht is
met de concentratiegradient voor dat bepaald ion: Bij
de Nernst-potentiaal is er geen netto ionenstroom van
het betreffende ion. De Nernstpotentialen voor K
+
, Na
+

en Ca
++
zijn ongeveer -96 mV, +52 mV en +134 mV.

De rustpotentiaal van een ventriculaire myocyt is 80 tot 90 mV, iets minder negatief dan de
Nernst-potentiaal voor K
+
. Het resultaat is dat bij de cel in rust door passieve diffusie K
+
-
ionen de cel uitlekken terwijl Na
+
- en Ca
++
-ionen de cel binnenkomen. Ter compensatie
dienen pompen en uitwisselaars, zoals de Na
+
/K
+
-ATPase pomp, de ATP-afhankelijke Ca
++
-
pomp, en de Na
+
/Ca
++
-uitwisselaar. Handhaving van de rustpotentiaal is dus een actief proces,
dat energie kost.

De Na
+
-, K
+
-, en Ca
++
-ionen passeren het celmembraan door specifieke ionenkanalen. De
doorlaatbaarheid van deze kanalen is afhankelijk van de transmembraanpotentiaal en ook
tijds-afhankelijk. Bij verstoring van de transmembraanpotentiaal kan hierdoor een cascade
van ionenstromen zowel de cel in als de cel uit ontstaan: de actiepotentiaal. Hierbij wordt de
transmembraanpotentiaal eerst positief (de cel wordt gedepolariseerd) en na enkele honderden
milliseconden weer negatief (repolarisatie). Tijdens de verschillende fasen van de
actiepotentiaal verandert de doorlaatbaarheid van het celmembraan voor de verschillende
ionen voortdurend. De actiepotentiaal begint met fase 0 (de 'rapid upstroke') en eindigt met
fase 4 (de 'rust'-situatie). De instroom van Ca
++
tijdens de actiepotentiaal stimuleert de uitstoot
van Ca
++
-ionen uit het sarcoplasmatisch reticulum van de spiercel, hetgeen de aanzet vormt
tot de contractie van de cel.
5.3.2 HC-10: Impulsvorming en geleiding (Maan)
Sommige gespecialiseerde cellen in het hart (pacemakercellen) hebben geen stabiele fase 4
rustpotentiaal. Er is een netto inwaartse stroom. Behalve een calcium-stroom is n van de
hierbij betrokken stromen I
f
, de funny current, die zorgt dat de cel steeds zover
gedepolariseerd wordt dat automatisch een actiepotentiaal ontstaat. Het ritme van
pacemakercellen wordt benvloed door het autonome zenuwstelsel.

De dominante pacemaker van het hart is de sino-auriculaire (SA) knoop, maar andere
structuren zoals de AV-knoop en Purkinje vezels hebben ook pacemaker eigenschappen.
Indien gexciteerd kunnen cellen buurcellen in dit proces betrekken. Zo plant de elektrische
activatie zich voort door het hart. Ten dele is dit in speciaal geleidingsweefsel, ten dele van
spiercel naar spiercel, via de gap junctions die myocyten geleidend met elkaar verbinden.

Op deze wijze ontstaat, na een impuls (pacemakeractiviteit) een obligate volgorde van
geleiding via speciaal geleidingsweefsel en geleiding van spiercel naar spiercel, waardoor een
33
vaste activatievolgorde van het hart ontstaat. De elektrische herstelfase heeft niet altijd
dezelfde volgorde omdat de duur van de actiepotentialen van plaats tot plaats kan verschillen.

In de setting van pathologie kan abnormale impulsvorming en geleiding ontstaan en
aanleiding geven tot ritmestoornissen.
5.3.3 SO-04: De actiepotentiaal, impulsvorming en geleiding
Leerdoelen
- Je benoemt de belangrijkste ionen die de transmembraanpotentiaal van hartspiercellen
veroorzaken en kent hun intra- en extracellulaire concentraties.
- Je legt uit dat de Nernstvergelijking het evenwicht beschrijft tussen de krachten die
werken op deze ionen.
- Je beschrijft het mechanisme van spanningsafhankelijke eigenschappen van
ionenkanalen en legt uit hoe een actiepotentiaal ontstaat.
- Je beschrijft de verschillende fases van de actiepotentiaal, en verklaart de vorm van
de actiepotentiaal op basis van de ionenstromen.
- Je legt het begrip automatie uit, beschrijft de actiepotentiaal van pacemakercellen,
en verklaart deze aan de hand van de ionenkanalen en ionenstromen.
- Je beschrijft de invloed van het autonome zenuwstelsel en circulerende
catecholamines op de impulsvorming en geleiding in het hart.

Studiemateriaal
- HC-09, HC-10
- Klabunde, Hoofdstuk 2, p.9-25 of de overeenkomende paginas op
www.cvphysiology.com (zie links op Blackboard).
- Zelfde onderwerpen in Boron p.110-111, 151-157, en 504-514.
- Malmivuo (online boek Bioelectromagnetism, zie link op Blackboard): Hoofdstuk 6
tot 6.3 The genesis of the electrocardiogram.

Opdracht/instructie
Beantwoord de volgende vragen (zie de Tutorial Cardiac Electrophysiology van Klabunde
website www.cvphysiology.com)
1. Wat zijn de normale intra- en extracellulaire concentraties van de natrium, kalium en
calcium ionen voor een hartspiercel?
2. Wat is de Nernstpotentiaal? Wat is de evenwichtspotentiaal?
3. Hoe verandert de rustmembraanpotentiaal als de intra- en extracellulaire concentraties
van natrium, kalium en calcium veranderen?
4. Wat is de rol van de Na
+
/K
+
-ATPase pomp bij de totstandkoming/instandhouding van
de membraanpotentiaal van een hartspiercel?
5. Welke processen zorgen voor het instandhouden van verschillen in de intra- en
extracellulaire calcium concentraties?
6. Wat zijn ionenkanalen en wat bepaalt het openen en sluiten van deze kanalen?
7. Hoe verandert de membraanpotentiaal als de relatieve geleidbaarheid voor natrium,
kalium, of calcium verandert?
8. Wat is het verschil tussen actiepotentialen van hartspiercellen en van zenuwcellen?
9. Welke ionenstromen veroorzaken non-pacemaker actiepotentialen?
10. Wat is de effectieve refractaire periode (ERP) en wat maakt deze periode langer of
korter?
11. Welke ionenstromen veroorzaken pacemaker actiepotentialen?
12. Wat bepaalt het normale ritme van het hart?
13. Hoe wordt pacemaker activiteit benvloed door het autonome zenuwstelsel en door
circulerende catecholamines?
14. Wat is de normale volgorde waarin de depolarisatie van het hart plaatsvindt?
34
15. Hoe verandert de geleidingssnelheid in het hart onder invloed van het autonome
zenuwstelsel, circulerende catecholamines, medicatie die natriumkanalen blokkeert?

Evaluatie
In RC-01( Elektrische hartfunctie).
5.3.4 RC-01: Elektrische hartfunctie
Evaluatie van HC-09, HC-10 en SO-04
5.3.5 HC-11: Genese van het ECG (Maan)
De elektrische activiteit afkomstig van het hart kan aan het
lichaamsoppervlak worden geregistreerd. In het hart lopen
stromen (zich verplaatsende ionen) van wisselende sterkte en
richting, op het lichaamsoppervlak ontstaan ten gevolge daarvan
wisselende potentiaalverdelingen. Zo ontstaat er een
tijdsafhankelijk potentiaal-verschil tussen twee op de torso
geplakte elektroden: het ECG. De grootte van deze
potentiaalverschillen is in de orde van grootte van 1 mV.

De elektrische activatie plant zich voort door het hart als een depolarisatie front. Enkele
honderden milliseconden later volgt het elektrische herstel van de cellen als een zich
voortplantend repolarisatie front. Een belangrijk concept in de elektrocardiografie is het
dipool-concept, waarbij een zich door het hart bewegend deel van een depolarisatie- of
repolarisatie-front vervangen wordt door een dipool met grootte evenredig aan de omvang van
dat deelfront, en wijzend in de richting ervan. Optelling voor het hele hart levert de hartvector
op, een in grootte en richting veranderende vector die, althans bij benadering, de elektrische
activiteit van het hart representeert. Indien deelfronten in tegengestelde richting bewegen
vindt bij de optelling cancellation plaats en wordt de hartvector kleiner.

Een standaard 12 afleidingen ECG wordt geregistreerd met 10 elektroden. En daarvan, de
neutrale elektrode, vervult in feite een technische rol. Met de andere negen elektroden (R =
rechterarm, L = linkerarm, F = (linker)voet, V1-V6 = de zes precordiale elektroden) kunnen
acht onafhankelijke verschilspanningen worden afgeleid: Afleiding I (L-R), afleiding II (F-R),
en de zes precordiale afleidingen (V1-CT, V2-CT, V3-CT, ..., V6-CT). Hier staat CT voor de
Central Terminal, het gemiddelde van de potentiaal van L, R, en F. De vier andere afleidingen
(III, aVR, aVL en aVF) in een standaard ECG worden rekenkundig samengesteld uit
afleidingen I en II.

Elk van deze afleidingen is geassocieerd met een afleidingsvector (lead vector). Deze is
constant van richting en grootte. Het ECG in de betreffende afleiding wordt verkregen door
de bewegende en van grootte veranderende hartvector op de betreffende leadvector te
projecteren.

Opmerkelijk genoeg heeft de T-golf (repolarisatie ventrikels) dezelfde polariteit als het QRS-
complex (depolarisatie ventrikels). Men zou hier wellicht een tegengestelde polariteit
verwachten. De oorzaak is dat de actiepotentiaalduren aan het oppervlak van het hart
(epicardiaal) korter zijn dan binnen in het hart (endocardiaal). Hierdoor zal het epicard het
eerste repolariseren (ondanks het feit dat het depolarisatie golffront van endocard naar epicard
beweegt).
35
5.3.6 HC-12: Elementaire ECG diagnostiek (Maan)
In de negentiende eeuw werd aangetoond dat het hart elektrische activiteit vertoont. De
ontwikkeling van de snaargalvanometer door de Leidse hoogleraar en Nobelprijswinnaar
Einthoven maakte het vanaf het begin van de twintigste eeuw mogelijk om het ECG te
registreren. Verdere technische ontwikkelingen en voortschrijdend inzicht in de relatie tussen
de elektrische activiteit in het hart en de waargenomen potentiaalveranderingen op het
lichaam hebben het ECG in de loop van de twintigste eeuw tot een onmisbaar klinisch
hulpmiddel gemaakt waarmee een breed scala van cardiale afwijkingen kan worden
gediagnosticeerd. Condities als doorbloedingsstoornissen van de hartspier (ischemie),
infarcering, hypertrofie, ritme- en geleidingsstoornissen, intoxicaties zijn hiervan
voorbeelden. In de cardiologie wordt vrijwel geen patint besproken zonder daarbij het ECG
te betrekken. In Nederland worden naar schatting anderhalf miljoen ECGs per jaar gemaakt.
Kennis van de elektrocardiografie behoort tot de elementaire intellectuele bagage van de arts.
5.3.7 PD-02: Ritmestoornissen en pacemakers (van Erven)
Ritmestoornissen komen voort uit stoornissen in de
impulsvorming en geleiding. Hoewel iedere persoon in zekere
mate ritmestoornissen heeft betekent dat nog niet dat daarmee
iedereen een risico op ernstige gezondheidsincidenten of zelfs
plotse dood heeft. Er zijn ritmestoornissen waaraan geen
prognostische betekenis wordt toegekend. Aan het andere
uiterste van het spectrum bevindt zich de patint met een
potentieel lethale ritmestoornis die het geluk had om succesvol gereanimeerd te worden. Deze
loopt een groot risico en zal niet onbehandeld kunnen blijven.

Ritmestoornissen kunnen zich op het niveau van de atria en van de ventrikels voordoen, en de
hemodynamische gevolgen zijn zeer verschillend. Diagnostiek is meestal niet-invasief
mogelijk (standaard 10-seconden rust ECG, 24 uurs ECG), maar soms is ook provocatie met
intracardiale elektrische stimulatie noodzakelijk.

Cardiale pacemakers nemen naast medicatie en ablatie een belangrijke plaats in het
therapeutisch arsenaal in.

5.3.8 SO-05: Genese van het ECG, ritmestoornissen
Leerdoelen
- Je legt uit hoe de elektrische activatie van het hart gerepresenteerd kan worden door
de elektrische hartvector.
- Je beschrijft de standaardiseerde methode die gebruikt worden om de elektrische
activiteit van het hart te meten met behulp van elektroden op het lichaam (12
afleidingen).
- Je beschrijft de typische vorm van een ECG afleiding en verklaart de verschillende
golven, intervallen en segmenten op basis van de elektrische activiteit van het hart.
- Je verklaart de verschillen in vorm van het elektrocardiogram in de verschillende
afleidingen met behulp van het vectorconcept (hartvector, leadvector).
- Je beschrijft de belangrijkste (veelvoorkomende) stoornissen in impulsvorming en
geleiding en herkent deze in het elektrocardiogram.
- Je legt uit hoe een inplanteerbare pacemaker werkt, kent de verschillende types (met
code) en beredeneert bij welke ritmestoornissen behandeling met een bepaald type
pacemaker zinvol kan zijn.

Studiemateriaal
36
- HC-11, HC-12, PD-02
- Klabunde, p.26-35 of de overeenkomende paginas op www.cvphysiology.com (zie
links op Blackboard).
- Malmivuo (link naar dit online boek staat op Blackboard). Hoofdstuk 15 (12-Lead
ECG System): figuren 15.1B (afleidingen I, II, III) en 15.2 (front > dipool > vector),
paragraaf 15.2.2 inclusief figuur 15.3 en 15.5 (het gaat hier niet om de details maar
om het principe), en figuren 15.4 (ECG nomenclatuur), 15.5 (central terminal, CT),
15.7 (afleidingen aVR, aVL, aVF) en 15.8 (precordiale elektroden voor afleidingen
V1-V6). Raadplegen van enige context helpt bij het doorgronden van de figuren.
- Malmivuo: 19.4 Cardiac Rhythm Diagnosis en 19.5 Disorders in the Activation
Sequence
- Malmivuo: Hoofdstuk 23 Cardiac Pacing tot 23.5 Excitation Parameters

Opdracht/instructie
Beantwoord de volgende vragen (zie ook het Tutorial Electrocardiogram van Klabunde
website www.cvphysiology.com)
1. Wat meet een elektrocardiogram (ECG) en wat betekenen de golfvormen (P, QRS, T)
die in een ECG voorkomen?
2. Wat representeren de verschillende intervallen (PR, QRS, QT, QTc) en wat is hun
normale duur (in milliseconden)
3. Hoe wordt hartfrequentie bepaald op basis van een ECG?
4. Waar worden de electroden op het lichaam geplaatst bij een standaard 12-afleidingen
ECG?
5. Wat is het verschil tussen bipolaire en unipolaire afleidingen?
6. Waar bevindt zich de positieve elektrode in elk van de volgende
extremiteitenafleidingen: I, II, III, aVR, aVL, and aVF?
7. Wat zijn de regels die bepalen hoe de richting van een depolarisatie- of
repolarisatievector en de polariteit van de uitslag in een gegeven ECG afleiding
samenhangen?
8. Beschrijf, in termen van vectoren, hoe het QRS complex gegenereerd wordt en
waarom het QRS complex er anders uitziet in de verschillende afleidingen.

Evaluatie
In de werkgroep WG-02 (ECG) kun je eventuele vragen bespreken met medestudenten en/of
voorleggen aan de docent.
37
5.3.9 WG-02: ECG
Leerdoelen
- Je benoemt de belangrijkste onderdelen van het ECG: P golf (P top), QRS complex,
ST segment, T golf (T top), RR interval, PQ interval, QT interval, QRS duur, P
duur.
- Je bepaalt (meet) de amplitude en/of duur van bovengenoemde onderdelen in een
standaard ECG registratie.
- Je benoemt de morfologie van het QRS complex (bijv. qRS, rSR, RS etc.) en bepaalt
de polariteit ervan (overwegend positief, overwegend negatief, neutraal).
- Je maakt een schatting van de stand van de QRS as (de elektrische hartas) in het
frontale vlak.
- Je karakteriseert een ECG aan de hand van het 10-punten beoordelingssysteem (zie
Blackboard).
- Je reproduceert de volgende criteria voor een normaal ECG (sommige bronnen
noemen andere criteria, voor het tentamen geldt het onderstaande):
P golf: positief in I en II.
Hartfrequentie: tussen 60 en 100 slagen/minuut
Hartas (QRS as) in het frontale vlak: tussen -30 en +90
PR interval (PQ interval): tussen 120 en 220 ms
QRS duur: tussen 70 en 110 ms
QT interval: bij 60 slagen/minuut niet langer dan 440 ms.
- Je onderscheidt een normaal en een abnormaal ECG aan de hand van bovengenoemde
criteria en een extra ter hand gestelde lijst van normaliteitscriteria.

Voorbereiding op de werkgroep
Op Blackboard vind je een zelfstudieopdracht. Voer deze zelfstudieopdracht voorafgaand aan
de werkgroep uit, je hebt deze kennis nodig om de werkgroep met succes te kunnen volgen.

Werkgroep
In de werkgroep oefen je met een selectie ECGs die via Blackboard ter beschikking worden
gesteld. Je maakt gebruik van een lijst met de criteria waaraan een normaal ECG moet
voldoen (deze lijst wordt ook via Blackboard ter beschikking gesteld, bij de tentamenopgaven
wordt een verkorte versie van deze lijst gevoegd). In de werkgroep worden de ECGs volgens
het bij de leerdoelen opgenomen 10-punten systeem beoordeeld. Neem je laptop mee naar de
werkgroep, die heb je nodig om de ECGs te kunnen bekijken!

Evaluatie
Tijdens de werkgroep en eventueel in RC-02 (Elektrische en mechanische hartfunctie).
38
5.4 Mechanica: Van excitatie tot contractie
5.4.1 Inleiding
De functie van het hart is het pompen van het bloed door de bloedvaten naar de organen van
het lichaam. Het hart doet dat door contractie (en relaxatie) van de hartspiercellen die optreedt
na elektrische stimulatie door de actiepotentiaal.
5.4.2 HC-13: Contractiemechanismen (Steendijk)
Het mechanisme van de contractie is in skeletspier, hartspier en gladde spieren vergelijkbaar.
Alle spiervezels bevatten draadvormige eiwitten, actine en myosine, die in bundels,
myofilamenten, zijn gerangschikt. De myosinemoleculen zijn bezet met uitsteeksels, de
myosinekoppen, die zich kunnen hechten aan actinedraden. Na de hechting ontwikkelt de
myosinekop kracht waarmee de myosine zich langs de actinedraad verplaatst. De kop laat
daarna los en hecht opnieuw aan de actinedraad. Deze cyclus herhaalt zich tijdens een enkele
hartspiercontractie enige malen. Door het in elkaar schuiven van actine en myosinedraden kan
de vezel tot 30% korter worden. De mate van verkorting en de opgebouwde kracht zijn
afhankelijk van de belasting van de vezels.
5.4.3 HC-14: Excitatie-contractie koppeling (Steendijk)
Het proces van cyclisch hechten en loslaten van de myosinekoppen
gereguleerd door de intracellulaire calciumconcentratie en vereist
energie in de vorm van ATP. Veranderingen in die
calciumconcentratie worden getriggerd door de elektrische activatie
van de spiervezel. Dat gebeurt met name door calciumionen die
tijdens de actiepotentiaal de spiercel binnenkomen en die meer
calciumionen uit intracellulaire opslag in het sarcoplasmatisch reticulum vrijmaken. Voor de
transporten van calciumionen bij deze excitatie-contractiekoppeling is energieomzetting
nodig. De contractiekracht hangt in belangrijke mate af van de hoeveelheid calciumionen die
vrijkomen.
5.4.4 PDC-7 (Patintdemonstratie LBV)
Deze patintdemonstratie wordt georganiseerd vanuit de lijn Beroepsvorming.
5.4.5 SO-06: Moleculaire mechanismen van hartspierfunctie
Leerdoelen
- Je beschrijft de moleculaire structuur van de contractiele eiwitten, legt het
mechanisme van cross-bridge cycling uit en verklaart hoe dit resulteert in verkorting
van de spier en krachtopbouw.
- Je beschrijft de relatie tussen elektrische excitatie en mechanische contractie van de
cel, verklaart de essentile rol van calcium in dit proces en legt uit hoe de
intracellulaire calciumconcentratie de spiercontractie reguleert.
- Je legt uit hoe de verkorting en opgebouwde kracht die een gestimuleerde spier levert
afhankelijk zijn van de voorbelasting en nabelasting van de spier en betrekt daarbij de
onderliggende moleculaire mechanismen.
- Je legt uit wat de effecten zijn van stimulatie van de beta-receptoren op contractie en
relaxatie van de hartspiercel.

39
Studiemateriaal
- HC-13, HC-14
- Klabunde p.41-49, p.71-74 (Effects of preload), p.77-79 (Effects of afterload) of de
overeenkomende paginas op www.cvphysiology.com (zie links op Blackboard).
- Boron p.238-250, p.252-253 (Cardiac muscle)

Opdracht/instructie
1. Maak een schets van een hartspiervezel met daarbij aangegeven de
intercalairschrijven, celkernen, mitochondrin, de myofibrillen, het sarcoplasmatisch
reticulum, en de transversale tubuli.
2. Maak een schets van een sarcomeer in gerelaxeerde en gecontraheerde toestand.
Benoem de componenten en onderscheid de banden en lijnen.
3. Beschrijf de verschillende fasen van de cross-bridge cyclus en de rol van calcium en
ATP in deze cyclus.
4. Het troponine-complex bestaat uit drie sub-eenheden. Wat is de rol van elk van deze
eenheden bij contractie-relaxatie?
5. Wat is de invloed van vezellengte op de ontwikkelde kracht? Welke onderliggende
mechanismen verklaren de lengteafhankelijkheid?
6. Beschrijf hoe instroom van calcium tijdens de actiepotentiaal uiteindelijk leidt tot
contractie van de spiervezels.
7. De contractie stopt als de concentratie van vrije calciumionen bij de myofibrillen
daalt tot onder de 1mol/l. Welk mechanisme zorgt voor deze daling?
8. Wat gebeurt er met het calcium na de contractie?
9. Wat is de rol van T-tubuli in het proces van excitatie-contractie koppeling?

Evaluatie
In RC-02: Elektrische en mechanische hartfunctie.
5.4.6 RC-02: Elektrische en mechanische hartfunctie.
Evaluatie van HC-13, HC-14, SO-06 en eventuele eerdere onderwerpen.
5.4.7 HC-15: Hartspierfysiologie (Steendijk)
De eigenschappen van hartspiervezels, zowel passief (gerelaxeerd) als actief (na stimulatie)
zijn te begrijpen op basis van de anatomie en de eerder behandelde moleculaire mechanismen.
In dit college bespreken we hoe krachtopbouw en verkorting van de hartspiervezels op
macroscopisch niveau plaatsvinden en afhankelijke zijn van voorbelasting (preload) en
nabelasting (afterload).
5.4.8 HC-16: Hartfunctie (Steendijk)
Het cardiovasculaire systeem zorgt enerzijds voor het transport van zuurstof en metabole
substraten naar de weefsels en organen van het lichaam, en anderzijds voor de afvoer van CO
2

en andere afvalstoffen. Het hart is de pomp die de stroming (flow) in het cardiovasculaire
systeem (circulatie) onderhoudt. Klinische evaluatie van de pompfunctie richt zich
voornamelijk op de linker hartkamer (ventrikel) omdat deze de belangrijkste drijvende kracht
levert en veel hartziekten zich manifesteren als disfunctie van deze kamer. Het is echter
belangrijk om in te zien dat de pompfunctie van het hart een interactie is tussen de
verschillende hartkamers, het vasculaire systeem en het transportmedium bloed.

De contractie van hartspiervezels leidt tot opbouw van druk in de holten van het hart. De
aanwezigheid van kleppen bij de ingang en uitgang van de beide ventrikels maakt dat de
drukopbouw de pompwerking onderhoudt. Fundamentele grootheden voor het beschrijven en
beoordelen van de pompfunctie van het hart zijn de drukken en volumina in de verschillende
40
holten van het hart. Deze variabelen kunnen als functie van de tijd (d.w.z. tijdens de
hartcyclus) bekeken worden, maar ook in het zogenaamde druk-volume diagram. Dit laatste is
een inzichtelijke manier om de pompfunctie van het hart te beschrijven en de invloed van
fundamentele determinanten van pompfunctie (voorbelasting, nabelasting, intrinsieke
contractiliteit, en hartfrequentie) te leren begrijpen.

NB: Voor het hoorcollege van dr. le Cessie (HC-17), zie hoofstuk 2 in dit blokboek.

NB: Voor informatie over Zorgpaden (HC-18 t/m 21 en SO-07), zie hoofdstuk 6 van dit
blokboek.

5.4.9 CP-02: The Heart Simulator
In dit computerpracticum (CP) werk je (op je eigen laptop, op een zelfgekozen tijd en lokatie)
met een computersimulatie van het werkende hart. Je leert wat de invloed is van
hartfrequentie, contractiliteit, voorbelasting (preload) en nabelasting (afterload) op de flow
(cardiac output) en bloeddruk die het hart genereert.

Leerdoelen
- Je beschrijft de 4 fasen van die het hart (c.q. linkerhartkamer) doorloopt tijdens de
hartcyclus en verklaart de veranderingen in druk en volume van de linkerhartkamer
tijdens de hartcyclus gebruikmakend van druk-volume diagrammen.
- Je kunt de druk in de hartkamers, de aorta en de a. pulmonalis grafisch weergeven als
functie van de tijd en in relatie tot het volume in de linker- en rechter hartkamer, de
flow door de hartkleppen en het ECG.
- Je definieert de begrippen voorbelasting (preload), nabelasting (afterload) en
contractiliteit (systolische en diastolische functie), past ze toe op de linkerhartkamer
en beschrijft de invloed van veranderingen in deze grootheden op de pompfunctie van
de linkerhartkamer.
- Je benoemt de belangrijkste parameters die de mechanische functie van het hart
karakteriseren, de belangrijkste methoden die klinisch gebruikt worden om deze
parameters te bepalen en je kent de normale waardes voor een gezonde volwassen
persoon.

Instructies (alle links staan ook op Blackboard)
- Controleer of JAVA genstalleerd is op je laptop/computer via
www.java.com/en/download/installed.jsp en installeer eventueel de nieuwste versie.

41

- Ga naar de home page van het simulatieprogramma The Heart Simulator
http://www.columbia.edu/itc/hs/medical/heartsim/

- Klik Simulation-based Tutorial on the Pressure-Volume Diagram. Je komt dan op
de pagina Exercises for Heart Mechanics.

- Klik I. Introduction. Lees de tekst en ga daarna terug naar de pagina Exercises for
Heart Mechanics (via de link bovenaan de pagina).
- Klik II A. Identify events on the P-V loop om de eerste oefening te starten.
- Als het goed is zie je een window met een bewegende PV loop, een window met
Controls (klik eventueel Reset), en een window Instructions.

- Beantwoord de vragen in het Instructions window. Als je goed antwoordt komt
automatisch de volgende opdracht.
Tips:
- Mocht de simulatie op een of andere manier niet goed werken dan loont het de moeite
het nogmaals te proberen met een andere browser (Google Chrome in plaats van Internet
Explorer, of andersom).
- Als je tijdens de simulatie ergens in het PV loop window klikt, dan komen de
bijbehorende getallen (Volume, Pressure) in de linkerbovenhoek te staan (in rood).
- Als je een getal invoert let er op dat je een decimale punt gebruikt (of juist een comma,
afhankelijke van je instellingen). Denk ook aan de juiste eenheden: gebruik liters of ml als
daarom gevraagd wordt.
- Exercise III. Valve Pathologies kun je overslaan.
42
- Als je bij Exercise IV: The Frank-Starling Law gebruik dan de wat meer uitgebreide
instructies die hier onder staan in plaats van de Instructies in het simulatie
programma.
Tips:
- Gebruik de tabel en de figuur op de volgende pagina om getallen te noteren en de
grafieken te tekenen.
- Als je op de button Output in het Controls window klikt komt er een window met
berekende getallen. Je kunt daar bloeddruk (ABP), slag volume etc. vinden.
Als de getallen moeilijk te lezen zijn, maak dan het window wat groter!
- EDP (end-diastolic pressure) is hetzelfde als Filling Pressure.

Onderstaande tekst en instructies komen in plaats van de instructies in het
simulatieprogramma.

IV. The Frank-Starling Law of the Heart.
Otto Frank (circa 1890) is credited with the seminal observation that peak ventricular pressure
increases as the end-diastolic volume is increased. This observation was made in an isolated
frog heart preparation in which ventricular volume could be measured with relative ease.
Around the mid 1910's, Starling and coworkers observed a related phenomenon, which they
presented in a manner that was much more useful to physiologists and ultimately to clinicians.
They measured the relationship between ventricular filling pressure (related to end-diastolic
volume) and cardiac output.
The observations of Frank and of Starling form one of the basic concepts of cardiovascular
physiology: Cardiac performance (its ability to generate pressure or to pump blood) increases
with preload. However, factors other than preload are important for determining cardiac
performance: ventricular contractility and afterload properties. Both of these factors can
influence the Frank-Starling Curves.

A) Make sure that Contractility, Afterload, and Heart Rate are set to Normal values (In the
Parameter Settings window). Use the "Filling Pressure" slider to vary preload in five steps
(for example 4, 8, 12, 16, and 20 mmHg) and note the changes in the pressure-volume loops.
You can use the table on the next page to write down the numbers for EDP, EDV and CO at
each step. Use the chart to plot at least 5 different points (x=EDV, y=CO) and draw the
relationship between CO and EDV. This curve will represent the baseline Starling curve.
- Instruction: use the next page to plot the points and draw the baseline Starling curve.

B) Change contractility to a higher level and generate a new Starling curve. Thus, set
contractility to a higher level (and then keep it fixed) and again vary preload (5 points) to
generate a second CO-EDV relationship corresponding with the high contractility condition.
- Question: Describe how the two curves differ (baseline versus high contractility).
How do you interpret a difference in the slope of the two lines?

C) Return contractility back to Normal (Baseline) and now change afterload to a higher level.
Again construct a Starling curve (CO-EDV relation), this time for a condition with a high
afterload.
- Question: What is the effect of increased afterload on the Starling curve (compared to
the baseline condition)?
- How do you interpret the differences between the three curves that you have created?
For example if you need to obtain a specific cardiac output (say 5 L/min), what is
different between the three conditions? Or if you have a specific filling pressure, what
is different? Or if you need to increase CO, how can you achieve that, is that different
between conditions?

43
Baseline High Contractility High Afterload
Contractility Contractility Contractility
Afterload Afterload Afterload
Heart rate Heart rate Heart rate
EDP EDV CO EDP EDV CO EDP EDV CO
EDP (mmHg): end-diastolic pressure (filling pressure)
EDV (mL): end-diastolic volume
CO (L/min): cardiac output
Frank-Starling
0
1
2
3
4
5
6
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150
EDV (mL)
C
O

(
L
/
m
i
n
)
baseline
high contractility
high afterload

Evaluatie
Tijdens RC-03 (Cardiovasculaire functie). Je kunt ook vragen over dit CP stellen tijdens WG-
03 (Cardiovasculaire interactie en regulatie).
44
5.5 Anatomie van het vasculaire systeem
5.5.1 HC-22: Anatomie vasculair systeem (Hierck)
Het vaatstelsel bestaat uit een bloed- en een lymfvaatstelsel en een hart dat het bloed
rondpompt. De functies van het bloedvaatstelsel omvatten ondermeer het transport en de
uitwisseling van voedings-, afval- en signaalstoffen, zoals hormonen. Voor een efficinte
circulatie en uitwisseling zijn zaken als bloedvolume, bloed stroomsnelheid en bloeddruk van
groot belang. Het bloedvaatstelsel is onderverdeeld in een aantal vaat-typen die ieder een
eigen specialisatie hebben wat betreft bovenstaande functies. De typen zijn grofweg:
elastische arterie, musculeuze arterie, arteriole, capillair, venule en vene. Het verschil in
functie komt ook duidelijk tot uiting in de opbouw van de vaatwand.
5.5.2 CP-03: CASK Microscopie bloedvaten
Zie onderstaand item over PR-04.
5.5.3 PR-04: Microscopie vasculair systeem (inclusief CP-03)
Het is belangrijk om de relatie te kunnen leggen tussen de functie van een bloedvat en de
opbouw en samenstelling van de vaatwand. Deze inzichten worden verworven door twee
studieonderdelen. Het eerste onderdeel is een CASK microscopie les. Hierbij wordt een
relatie gelegd tussen de functionele eigenschappen van de verschillende typen bloedvaten en
de morfologische eisen die daardoor aan het betreffende vat worden gesteld. In het tweede
practicum bestudeer je de precieze samenstelling van de vaatwand met behulp van digitale
histologische coupes van muizenpreparaten. Het is daarom van groot belang dat je tijdens dit
practicum je laptop bij je hebt. De coupes worden bekeken met een speciale viewer, de Mirax
viewer, die voorafgaand aan het practicum op je laptop genstalleerd dient te worden.
Aanvullende informatie en een link naar deze browser vind je op Blackboard.

Leerdoelen
- Je herkent de microscopische opbouw van een bloedvat en benoemt daarin de
verschillende lagen: intima, media en adventitia.
- Je beschrijft uit welke weefsels de lagen zijn opgebouwd (endotheel, glad
spierweefsel, bindweefsel + extracellulaire matrix, zenuwweefsel) en beredeneert
welke eigenschappen het vat ontleent aan de samenstelling van zijn vaatwand.
- Je beschrijft de anatomische opbouw van het vaatstelsel in termen van systemische,
pulmonale en lymfatische circulatie en in termen van elastische en musculeuze
arterie, arteriole en venule, capillair en vene, en je kent de uitzonderingen op deze
regels.
- Je beredeneert wat de rol is van de vaattypen op de handhaving van de functies van
het vaatstelsel, zoals volume opslag, bloeddruk regulatie en de handhaving van de
stroomsnelheid.
- Je benoemt de localisatie en identiteit (type bloedvat) van: aorta, v. cava, a/v.
pulmonalis, a/v. brachiocephalica, a. carotis, v. jugularis, a/v. brachialis, a/v. ulnaris,
a/v. radialis, a/v. iliaca, a/v. femoralis, a/v. poplitea, a/v. tibialis ant., a/v. tibialis
post., a/v. renalis, truncus coeliacus, a/v. mesenterica sup., a/v. mesenterica inf., v.
porta.
45
Studiemateriaal
- HC-22
- CASK Microscopie bloedvaten (CP-03)
- Ross p.402-405 (Heart, tot Intrinsic regulation...)
- Ross p.408-430 (General features of arteries and veins; zonder de Folders).

CP-03: CASK Microscopie bloedvaten
In het rooster is voor de CASK Microscopie module tijd vrijgemaakt, maar je kunt deze E-
learning activiteiten op elk moment doen vanaf je eigen laptop. De les moet echter wel
voorafgaand aan het digitale microscopie deel worden gemaakt. De betreffende CASK les is
vanaf het begin van het blok beschikbaar via Blackboard, en via onderstaande link:
www.caskanatomy.info/microscopybloodvessels/default.htm?lsn=lsn_01_03_2005_01
Naast het bestuderen van quizzes en animaties bestudeer je, via het internet, de
microscopische opbouw van diverse vaatwanden via een online microscopiemodule. Na
afloop van deze CASK les dien je hierover op Blackboard een test af te leggen. Zonder
voltooide test is het niet toegestaan om aan het digitale microscopie practicum deel te nemen.

PR-04: Digitale microscopie vasculair systeem
Dit practicum wordt onder begeleiding van docenten uitgevoerd achter de laptop. Neem je
laptop dus mee naar het practicum. De coupes worden bekeken met een speciale viewer, de
Mirax viewer, die je voorafgaand aan het practicum op je laptop dient te installeren.
Aanvullende informatie en een link naar deze viewer vind je op Blackboard. Tijdens dit
practicum bestudeer je, o.a. aan de hand van immuun-histochemisch gekleurde digitale
coupes, de precieze samenstelling van de vaatwand (met immunohistochemie worden eiwitten
aangekleurd die karakteristiek zijn voor bepaalde weefsels). Je krijgt de beschikking over
digitale coupes van een foetale en een verouderde humane aorta, een musculeuze arterie en
een vene, waarvan de verschillende delen (endotheel, spiercellen, zenuwweefsel,
extracellulaire matrix) specifiek zijn aangekleurd. Twee aan twee bestudeer je het beschikbare
materiaal aan de hand van onderstaande opdrachten.

De preparaten
1. preparaat: Humane musculeuze arterie; ook arteriole, venule, capillair
kleuring: HE, Azan (extracellulaire matrix), RF (elastine), von Willebrand
Factor (endotheel), 1A4 (glad spierweefsel), S100 (Schwann cellen
rondom het zenuwweefsel)
Opdrachten
Gebruik de kleuringen om de drie wandlagen (intima, media, adventitia) van de musculeuze
arterie te bestuderen en bepaal uit welke weefsels deze lagen bestaan. Bestudeer in Ross in
figuren 13.17b, 13.18 en in plaat 34 de vaatwand en zoek de verschillende onderdelen terug in
de coupes. Waar vind je de lamina elastica interna (LEI) en externa (LEE)? Waar kun je in het
preparaat een arteriole, venule, en capillair vinden? Bestudeer figuren 13.19, 13.24 en in plaat
35 (Ross) en beschrijf de overeenkomsten en verschillen tussen deze 4 typen bloedvaten.

2. preparaat: Humane elastische arterie: foetale aorta (A) en verouderde aorta (B)
kleuring: HE(A), Azan(A), RF(A), vWF(A+B), 1A4(A+B), S100(A+B)
Opdrachten
In deze set van preparaten kun je (1) de overeenkomsten en verschillen bestuderen tussen de
vaten uit opdracht 1 en de elastische arterie, en (2) het effect bestuderen van veroudering op
de vaatwand (NB vaatwand B is afkomstig van een 95 jarige persoon). Bestudeer figuur
13.14, 13.17a en plaat 3 (Ross) en vergelijk deze met preparaat A. Beschrijf de
overeenkomsten en verschillen die je ziet tussen de musculeuze en elastische arterie.
Bestudeer preparaat B en beschrijf de verschillen met preparaat A. Welke verschillen zou je
pathologisch noemen? Bestudeer de vascularisatie van de vaatwand in B. Hoeveel cellagen
liggen de spiercellen in de media maximaal af van hun bloedvoorziening?
46

3. preparaat: Humane grote vene (v. pulmonalis), gedeeltelijk ingebed in het hart
kleuring: HE, Azan, RF, vWF, 1A4, S100
Opdrachten
Bestudeer figuur 13.22 en plaat 30 (Ross) en zoek de verschillende onderdelen in de coupes.
Welk weefsel wordt niet aangekleurd met vWF, 1A4 en S100? In de coupes die zijn gekleurd
met vWF, 1A4 en S100 kun je ook een stuk hartspier vinden. Beredeneer en beslis welk deel
van de coupe toebehoort aan de vene. Waar vind je in de vene de LEI en LEE? Hoe verhoudt
zich het volume van de media met de andere vaten die je vandaag hebt bestudeerd? Beschrijf
de vascularisatie en innervatie van de veneuze vaatwand. In welke richting lopen de
spiervezels in de media en in de adventitia? Als er genoeg tijd rest, bekijk dan welke
onderdelen van de vaatwand je terug kunt vinden in de hartwand. Hoe verhouden de
vascularisatie van het myocard en die van de vaatwand zich tot elkaar?

Product
Beschrijvingen, schemas en schetsen maken het samen met de andere opgedane kennis over
de anatomie van de bloedvaten mogelijk om de leerdoelen te realiseren.
47
5.6 Cardiovasculaire functie en regulatie
5.6.1 Inleiding
De cardiac output wordt bepaald door de eigenschappen van het hart (systolische functie,
diastolische functie en hartfrequentie), de eigenschappen van het vasculaire systeem
(weerstanden en complianties) en de hoeveelheid circulerend bloedvolume. Verdeling van de
cardiac output over weefsels en organen, die in belangrijke mate parallel aan elkaar staan,
wordt bepaald door de relatieve weerstandsverdeling. Regelsystemen zorgen voortdurend
voor lokale en globale aanpassingen in de eigenschappen van hart en vaten en het
bloedvolume om de bloedstroom aan te passen aan in de wisselde (locale) behoeften van het
lichaam.
5.6.2 HC-23: Vasculaire functie (Steendijk)
Het hart is een pomp die het bloed onder (relatief) hoge druk de circulatie in stuwt (in het
arterile systeem) en het onder lage druk terug ontvangt (via het veneuze systeem). Dit
arterio-veneuze drukverschil zorgt voor de perfusie van de organen en weefsels, inclusief het
hart zelf. De druk in een compartiment van de circulatie, zoals een vat, hangt af van de
hoeveelheid bloed in dat compartiment en de compliantie (rekbaarheid) ervan. De flow door
een deel van de circulatie, zoals een vaatsegment, is afhankelijk van het drukverschil over dat
segment en de locale vaatweerstand.

Gaande van de arterile kant van de systemische circulatie (aorta) naar de veneuze kant (vena
cava) daalt de gemiddelde druk geleidelijk. Elke weerstand veroorzaakt immers een daling
van de druk. De grootste drukdaling treedt op in de arteriolen, deze vaten controleren door
variatie in hun diameter (door contractie en dilatatie van de gladde spiercellen) in belangrijke
mate de totale bloed flow (cardiac output) en de verdeling van de flow over de
orgaansystemen. Na de arteriolen bereikt het bloed de capillairen. Op het capillaire niveau
neemt de totale doorsnede van het vasculaire systeem sterk toe waardoor de
bloedstroomsnelheid (niet de totale flow!) heel laag wordt. In de capillairen vindt de
uitwisseling plaats van gassen en vloeistoffen, nutrienten en metabolieten tussen het bloed en
de omgeving.

Als het bloed de capillairen is gepasseerd, stroomt het via de venulen in het veneuze systeem.
De hoge compliantie van dit deel van de circulatie zorgt er voor dat, ondanks de lage druk, het
grootste deel van het bloedvolume zich hier bevindt. De druk in het veneuze systeem bepaalt
in belangrijke mate de vulling van het hart.
5.6.3 HC-24: Cardiovasculaire interactie (Steendijk)
De systemische circulatie kan in een vereenvoudigd model
voorgesteld worden als een arterieel compartiment met een
relatief lage compliantie C
ART
en een veneus compatiment met een
relatief hoge compliantie C
VEN
. Deze compartimenten worden aan
de ene kant gekoppeld worden door de systemische vaatweerstand
(systemic vascular resistance, SVR) en aan de andere kant door
het hart als pomp. Het totale bloedvolume is verdeeld over deze
twee compartimenten VOL
TOT
= VOL
ART
+ VOL
VEN
. De
gemiddelde arterile druk (mean arterial pressure, MAP) wordt bepaald door de hoeveelheid
bloed in het arterile compartiment en de arterile compliantie: MAP = VOL
ART
/ C
ART
, de
veneuze druk (central venous pressure, CVP) door het bloedvolume in het veneuze
compartiment en de veneuze compliantie: CVP = VOL
VEN
/ C
VEN
. Het arterieel-veneuze
48
drukverschil bepaalt de flow door de SVR, de veneuze return, VR = (MAP CVP) / SVR.
Dus, een toename in MAP geeft een hogere VR, een toename in CVP een lagere VR. Voor de
flow die door het hart geleverd wordt (de cardiac output, CO) geldt precies het omgekeerde:
een toename in MAP (afterload) geeft een lagere CO, een toename in CVP (preload) een
hogere CO. Bij gegeven cardiale en vasculaire eigenschappen en totaal bloedvolume ontstaat
hierdoor automatisch een verdeling van bloedvolume over het arterile en veneuze
compartiment waarbij CO en VR gelijk zijn (en dus de volumina in elk compartiment verder
constant blijven). Immers, als CO groter is dan VR neemt VOL
ART
toe en VOL
VEN
af,
daarmee neemt MAP toe en CVP af, met als gevolg een afname en CO en een toename in VR.
Dit gaat door totdat CO en VR gelijk zijn. Het omgekeerde gebeurt als CO kleiner is dan VR.
Veranderingen in de systolische en diastolische eigenschappen van het hart, de complianties
van de systemische compartimenten, de SVR, en/of het totale bloedvolume zorgen ervoor dat
dit evenwicht tussen CO en VR op een ander niveau komt te liggen met bijbehorende
veranderde verdeling van het bloedvolume over het arterile en veneuze compartiment en dus
MAP en CVP.
5.6.4 SO-08: Cardiovasculaire functie
Leerdoelen
- Je geeft een beschrijving van de opbouw van het systemische en het pulmonale
vaatstelsel en je geeft daarbij globaal aan wat de weerstand en de compliantie van de
verschillende compartimenten is, wat de doorsnede (crosssectional area) en de
stroomsnelheid is, welke deel van het bloedvolume er zich bevindt en wat er de
normale bloeddruk is.
- Je legt de relatie uit tussen druk, flow en weerstand in vaten en verklaart hoe de
verdeling van de cardiac output over de verschillende organen/orgaansystemen
bepaald wordt door de verhouding van hun vasculaire weerstanden.
- Je legt uit dat filtratie en reabsorptie in het capillaire vaatbed bepaald worden door de
balans tussen hydrostatische en het oncotisch/osmotische drukverschillen, wat de rol
hierbij is van het lymfesysteem en wanneer oedeemvorming optreedt.
- Je legt uit wat mean systemic (filling) pressure is, wat de normale waarde voor deze
druk is en welke factoren deze druk bepalen.
- Je legt uit wat de vascular function curve en de cardiac function curve zijn en
welke factoren deze curves bepalen.
- Je legt uit wat de betekenis is van het snijpunt van de vascular en de cardiac function
curve en je interpreteert de verschuiving van dit snijpunt bij veranderingen in
vasculaire en cardiale eigenschappen en veranderingen in totaal bloedvolume.

Studiemateriaal
- HC-23, HC-24
- Klabunde p.93-106, p.107-119, p.180-197, of de overeenkomende paginas op
www.cvphysiology.com (zie links op Blackboard).
- Boron p.431-438, p.467-477, p.482-484, p.489-498, p.570-573

Opdrachten
1. Waaruit is af te leiden dat de vaatweerstand van de longcirculatie ongeveer vijf keer
lager is dan die van de lichaamscirculatie?
2. Verklaar waarom bij de ejectie van bloed uit de linkerkamer de aorta tijdelijk uitzet.
3. Wat wordt bedoeld met polsdruk (pulse pressure) en welke twee grootheden bepalen
deze grootheid?
4. Wat is de invloed van leeftijd op de polsdruk en hoe komt dit?
5. Stimulatie van gladspierweefsel in de veneuze vaatwand kan leiden tot veranderingen
in de veneuze compliantie. Welke doelen zijn hiermee gediend en onder welke
omstandigheden spelen die een rol?
49
6. In de capillairen is de hydrostatische druk grofweg gelijk aan de plasma oncotische
(of colloid-osmotische) druk. Aldus houden filtratie en absorptie gelijke tred. Wat
gebeurt er bij verhoogde veneuze druk met de filtratie/absorptie balans en wat zijn de
consequenties? Bij welke hartafwijking is de veneuze druk verhoogd?
7. Met dynamische inspanning (rennen, roeien) stijgt de cardiac output. Waarom leidt
dat niet tot een onmiddellijke verhoging van de arterile bloeddruk?
8. Waarom kan een slachtoffer met ernstige snijwonden gepaard gaande met veel
bloedverlies het trauma overleven (voordat er bloedtransfusie wordt toegepast)?

Evaluatie
In RC-03 (Cardiovasculaire functie) en tijdens WG-03.
5.6.5 RC-03: Cardiovasculaire functie
Evaluatie van HC-23, HC-24, SO-08.
5.6.6 HC-25: Neurale regeling (Steendijk)
Hart en vaten staan onder invloed van het autonome zenuwstelsel. Sympathicus en
parasympathicus benvloeden de hartfrequentie, de contractiliteit van het hart en de
voortgeleidingssnelheden in het hart. De sympathicus moduleert de weerstanden en
complianties van de vasculatuur. De sympathische en parasympathische outflow ontstaat in
het verlengde merg (medulla oblongata). De modulatie ervan wordt verzorgd door een
veelheid van informatie aangevoerd door afferente zenuwbanen vanuit de periferie en
humoraal en nerveus vanuit de hogere centra in het centrale zenuwstelsel.

Belangrijke signalen uit het lichaam zijn afkomstig van drukreceptoren (baroreceptoren) voor
lage en voor hoge druk. Deze baroreceptoren geven de instroomdruk van het hart en de
arterile bloeddruk aan het autonome zenuwstelsel door. Daling van de instroomdruk van het
hart (bijvoorbeeld bij staan) heeft reflexmatig een hartfrequentieversnelling en perifere
vasoconstrictie ten gevolge. Stijging van de arterile bloeddruk (bijvoorbeeld door stress) zal
reflexmatig het omgekeerde gevolg hebben. Deze reflexen, de cardiopulmonale baroreflex en
de arterile baroreflex werken de oorspronkelijke verstoring tegen, en zijn dus stabilisatoren
van hartfrequentie en bloeddruk. Deze reflexen worden sterker door fysieke activiteit en
zwakker bij inactiviteit.
5.6.7 HC-26: Humorale regeling (Steendijk)
De vaattonus van met name de arteriolen wordt gereguleerd door (1) nerveuze benvloeding
door sympathische en parasympathische innervatie, (2) vasoactieve stoffen in het bloed, en
(3) autoregulatie. Hieruit blijkt de complexiteit van de regulatie van de doorbloeding die
cruciaal is voor het in stand houden van orgaanfuncties. Naast locale regulatiemechanismes
zijn centraal gestuurde neurale en humorale regulaties van belang. Een belangrijk onderdeel
van de centraal gestuurde humorale regeling wordt gevormd door het renine-angiotensine-
aldosteron systeem (RAAS).
5.6.8 SO-09: Neurohumorale regulatie
Leerdoelen
- Je beschrijft de intrinsieke (autoregulatie) en extrinsieke (neuraal, humoraal) factoren
die de vaattonus (constrictie, dilatatie) bepalen.
- Je legt het begrip intrinsieke hartfrequentie uit, beschrijft de modulatie van de
hartfrequentie door het autonoom zenuwstelsel en legt uit via welke mechanismen de
pacemaker frequentie wordt benvloed.
50
- Je beschrijft de effecten van sympatische en parasympatische stimulatie op functie
van het hart en de vaattonus en welke receptoren daarbij betrokken zijn
- Je beschrijft de afferente/efferente reflexpaden en de effectormechanismen van de
arterile en de cardiopulmonale baroreflex.
- Je verklaart de reflexmatige gevolgen van een verlaging of een verhoging van de
centraal veneuze druk en van de arterile bloeddruk.
- Je benoemt de belangrijkste hormonen die een rol spelen in de regulatie van de
cardiovasculaire functie waar ze geproduceerd worden, onder invloed van welke
stimulus, en wat hun effecten zijn.

Studiemateriaal
- HC-25, HC-26
- Klabunde p.124-135, p.135-147, p.148-161, p.512-514 of de overeenkomende
paginas op www.cvphysiology.com (zie links op Blackboard).
- Boron p.554-570, p.498-502, p.574-576, p.577-578, p.581-583

Opdrachten
1. Doorgaans wordt aangenomen dat de arterile baroreceptoren de arterile bloeddruk
meten. Is deze visie juist?
2. Beschrijf de afferente en efferente paden van de baroreflex. Van waar komt de
baroreceptor gegenereerde informatie die naar het centrale zenuwstelsel gaat? Naar
welke delen van het lichaam gaat het efferente zenuwverkeer?
3. Beschrijf wat er gebeurt met de sympathische en parasympathische outflow als alle of
een deel van de baroreceptoren in ons vaatstelsel worden gestimuleerd. Hangt de
respons van het autonome zenuwstelsel af van de baroreceptorgroep die gestimuleerd
wordt?
4. Wat zijn de voornaamste effecten van baroreceptor stimulatie aan de eindorganen
(hart en bloedsomloop)?
5. De veranderingen in de vagale (parasympathische) en sympathische tonus die
plaatsvinden bij een veranderende mate van baroreceptor stimulatie worden vaak
gekarakteriseerd als het reciproke gedrag van het autonome zenuwstelsel. Wat
wordt hiermee bedoeld en hoe komt dit?
6. Beschouw Tabel 6-2 (tabel met reflexen) in Klabunde (ook in HC presentatie). Is er
een belangrijk verschil tussen de reflexen met een reciprook autonoom gedrag
enerzijds, en de reflexen met een niet-reciprook autonoom gedrag anderzijds?
7. Beschrijf de Valsalva maneuvre. Waarom heeft deze maneuvre diagnostische en
therapeutische waarde?

Evaluatie
Tijdens WG-03.
5.6.9 WG-03: Cardiovasculaire interactie en regulatie
In deze werkgroep pas je de concepten van hartfunctie, vaatfunctie, cardiovasculaire interactie
en regulatie toe in een aantal vraagstukken. Beschrijving, instructies en vraagstukken staan op
Blackboard.
5.6.10 PR-03: Patint simulator: elektro-mechanische interactie
In dit PR gebruiken we simulatiesoftware en een interactieve
trainingspop die ook bij het onderwijs aan anesthesisten en EHBO
artsen wordt gebruikt. Je onderzoekt hiermee o.a. het effect van
ritmestoornissen op cardiac output en bloeddruk. Voor verdere informatie zie Blackboard.
51

5.7 TT: Tussentoets: Fysiologische concepten en het
cardiovasculair systeem
De deeltoets (tussentoets) bestaat uit 20 vragen (maximaal 2 uur) en draagt 20% bij aan het
eindcijfer. In deze deeltoets worden alle tot nu toe behandelde onderwerpen getoetst. Alle
opgegeven literatuur en informatie uit hoorcolleges, studieopdrachten, werkgroepen,
(computer)practica en patint demonstraties en Blackboard behoren tot de toetsstof. De
toetsmatrijs geeft een indicatie van de verdeling van de vragen over de themas en globale
leerdoelen. Het gebruik van kernboeken of andere schriftelijke hulpmiddelen is tijdens het
tentamen niet toegestaan. Een eenvoudige calculator (zonder de mogelijkheid van tekstinvoer)
mag worden gebruikt. De antwoorden op schrapkaarten worden verwerkt door het ICLON.
De correcte antwoorden worden direct na het tentamen gepubliceerd op Blackboard.

Let op; deze onderwerpen worden hiermee niet afgesloten, ze komen weer terug in de
eindtoets.

52
6 Organisatie van zorg in zorgpaden
6.1 HC-18: Inleiding (Siebelink)
Intramurale en extramurale gezondheidszorg is in toenemende mate georganiseerd middels
zorgpaden. Een zorgpad kan gedefinieerd worden als een methode om voor een specifieke
groep van patinten de gemeenschappelijke besluitvorming en organisatie van zorgprocessen
te verwezenlijk gedurende een gedefinieerd tijdskader. In essentie is het zorgpad het
beslismodel dat gehanteerd wordt om de routing van patinten door het proces te
standaardiseren. In een zorgpad wordt precies omschreven wie wat, wanneer, waarom en hoe
doet. Het doel is kwalitatieve en efficinte zorgverlening te verzekeren.
Na het inleidende college volgen drie sprekers die elk vanuit hun eigen perspectief ingaan op
organisatie van zorg door middel van zorgpaden. In de studieopdracht (SO-33) ga je op basis
van de informatie en de literatuur een kort essay over dit onderwerp schrijven.
6.2 HC-19: Het perspectief van de zorgorganisatie (Hoeksema)
6.3 HC-20: Het perspectief van de specialist (Schalij)
6.4 HC-21: Het perspectief van de nurse practitioner (Berkhout)
6.5 SO-07: Zorgpaden
Leerdoelen
- Je definieert een zorgpad.
- Je evalueert de plaats van het zorgpad in de gezondheidszorg en bespreekt voor- en
nadelen van een zorgpad.
- Je analyseert en bekritiseert de structuur en uitkomsten van een zorgpad.

Literatuur
- Bestudeer twee hoofdstukken (Inleiding en Casus COPD) uit Zorgpadenboek (PDFs
staan op Blackboard).

Opdracht:
Je schrijft een kort essay (ongeveer 500 woorden) naar aanleiding van de bovenstaande
literatuur. Je mag ook een ander voorbeeld van een zorgpad gebruiken, voeg in dat geval een
document met de casus toe. Geef in het essay je mening over de structuur of opbouw van het
zorgpad en bespreek voor- en nadelen (t.o.v. van traditionele behandeling) vanuit een
perspectief naar keuze (ziekenhuis, specialist, of patint). Geef eventueel suggesties voor
verbetering van het besproken zorgpad.

Evaluatie
Je levert je essay in via Blackboard. Het essay wordt inhoudelijk getoetst door de
werkgroepdocent en als voldoende/onvoldoende beoordeeld. Je krijgt de uitslag en feedback
via Blackboard. Bij onvoldoende resultaat dien je binnen 2 dagen een revisie in te sturen.
Voor studenten die dan nog steeds onvoldoende scoren wordt na afloop van het blok een
bijeenkomst georganiseerd (door de blokdocenten) en de gelegenheid het verslag te
herschrijven. Een voldoende resultaat voor dit onderdeel is een aanvullende eis voor het
blok. Het blokcijfer wordt pas vrijgegeven als voldaan is aan de aanvullende eis.
53
7 Het ademhalingssysteem
7.1 Algemene inleiding
Hoofdfunctie van het ademhalingsstelsel is weefsels voorzien van zuurstof. Volgt men de weg
die O
2
moleculen moeten afleggen via de geleidende luchtwegen, de alveoli, de
longcapillairen en de grote circulatie tot in de perifere weefsels, dan zijn de processen die
hiervoor nodig zijn achtereenvolgens ventilatie, diffusie, transport en weer diffusie.
Bovendien moet deze procesketen bestuurd worden om O
2
aanvoer aan te passen aan de
momentane behoefte. In dit blok is voor de behandeling van het ademhalingssyteem een
volgorde van onderwerpen gekozen waarbij de feitelijke procesgang als hierboven beschreven
wordt gevolgd: eerst de bouw, wezenlijk aspect van de geleidende luchtwegen en nodig voor
begrip van ventilatie en diffusie; vervolgens mechanica, de basisleer waarmee de ventilatie
inzichtelijk wordt; daarop gaswisseling en gastransport en dan de ademhalingsregulatie.
Pathofysiologie komt beperkt aan bod om ziekteverschijnselen vanuit de fysiologie te
bestuderen en te begrijpen en de brug te slaan naar de blokken in jaar 2 en 3.

Longen en luchtwegen zijn zeer vitale structuren; bij spaaklopende zuurstofvoorziening kan
binnen enkele minuten de dood volgen. Een gedegen kennis van structuur en functioneren is
essentieel om het orgaanstelsel in gezondheid en vooral ook tijdens ziekte te kunnen
analyseren en evalueren; alleen op deze manier kan gerichte therapie worden toegepast.
Ziekten van de ademhalingsorganen komen zeer frequent voor; astma en bronchitis treft 20%
van de Nederlandse populatie en is de meest frequente oorzaak van ziekteverzuim op de
werkplek; longkanker is de maligniteit die de meeste dodelijke slachtoffers eist. De basisarts
zal daarom een goede kennis van dit orgaanstelsel moeten hebben.

Vraagstukken
- Kortademigheid
- Hoesten
7.2 Audiotour: Rondgang door het anatomisch museum
Achtergrond
Het museum op de begane grond van gebouw 3 is prachtig opgezet, een ware lust voor het
oog. De collectie bevat veel longpreparaten, die instructief zijn in het blok ademhaling.

Doel
De audiotour is bedoeld om het nuttige met het aangename te verbinden, waarbij je de
gelegenheid krijgt het museum te bezoeken en inzicht te verwerven in de anatomie en
pathologie van de long.

Instructie
Details over datum en tijd (komen te) staan op Blackboard. Er is een audiobestand
beschikbaar om te downloaden op mobiel of MP3. Met de gesproken tekst leidt de
cordinator je langs interessante en/of leerzame preparaten en stelt je daarbij een aantal
vragen. Hou schrijfmateriaal bij de hand zodat je je antwoorden kan toetsen aan de korte
antwoorden die op Blackboard zullen verschijnen.

Evaluatie
Blackboard en eventueel tijdens RC-09 (Ademhaling algemeen).
54
7.3 Anatomie en embryologie van het ademhalingssysteem
7.3.1 Inleiding en leerdoelen
Je relateert de ademhalingsfuncties aan de bouw van het ademhalingsstelsel, zoals:
- De algemene anatomie van het ademhalingsstelsel.
- De (macro- en microscopische) bouw van alle onderdelen die de in- en
uitademingslucht passeert, vanaf de neusholte t/m de onderdelen waar de
gaswisseling plaatsvindt.
- De bouw van de thorax, de in- en uitademingsspieren inclusief
hulpademhalingsspieren en de pleurae en de samenhang tussen deze onderdelen.
- Die bouwelementen in geleidende luchtwegen, longen en thoraxwant herkennen die
belangrijk zijn voor de uitvoering van ademhalingsfuncties en in grote lijn de
ontwikkeling van deze bouwelementen.
7.3.2 HC-27: Anatomie ademhalingsstelsel (Jongbloed)
7.3.3 HC-28: Bouw ademstelsel, klinische aspecten (Willems)
In deze hoorcolleges wordt een overzicht gegeven van de embryologie en anatomie als
voorbereiding op studieopdrachten en vooral ook op de macro- en micropractica. Aan de hand
van een patint met een anatomische afwijking zal de materie worden verlevendigd.
7.3.4 SO-10: Ontwikkeling ademhalingsstelsel
Leerstof
- HC-27
- Moore, The developing human: Hoofdstuk 8 en 10.

Achtergrond
Kennis omtrent de ontstaanswijze van de structuren die bij het ademhalen worden gebruikt
maakt het eenvoudiger om de functionele bouw van het ademhalingsapparaat en de eventueel
daaruit voortvloeiende dysfuncties te begrijpen en te verhelpen. Dit geldt natuurlijk niet alleen
voor de longen zelf, maar ook voor de omliggende structuren die de longen "in beweging
zetten".

Leerdoelen
- Je beschrijft in grote lijn de ontwikkeling van die bouwelementen die later bepalend
zijn voor de ademhalingsfuncties.

Instructie
Lees de opgegeven bladzijden uit het kernboek eerst eens door ter orintatie. De tekstdelen
vanaf p.199 zijn zeer relevant ten aanzien van ademhalingsdysfuncties! Beantwoord dan de
volgende vragen.
1. Een borst-/longvliesontsteking (pleuritis) beperkt zich veelal tot een van beide
longen. Verklaar het ontstaan van een gescheiden linker en rechter borstholte uit de
extra-embryonale coeloomholte.
2. De z.g. buikademhaling m.b.v. het diafragma wordt vanuit de hals, ruggemergsniveau
cervicale 3-5, gennerveerd. Hoe is dit zo ontstaan? Verklaar het verloop van de
betrokken zenuw.
3. Een hernia diafragmatica kan congenitaal ontstaan. Welke diafragmacomponent blijft
tijdens de ontwikkeling in gebreke?
55
4. Aspiratie van melk na de geboorte kan op een aangeboren afwijking van de
ademhalingswegen berusten. Verklaar dit.
5. Verreweg de meeste alveoli (95%) ontstaan na de geboorte. Toch vindt er in de
laatste zwangerschapsmaand een vitale stap plaats in de rijping van het longepitheel.
Welke? Wat kunnen daarom de consequenties van een premature geboorte zijn?

Product
De notities, tekeningen, en schema's, vervaardigd tijdens de beantwoording van de vragen.

Terugkoppeling
Deze studieopdracht hangt direct samen met het demonstratie- en snijzaalpracticum, het
macroscopisch computerpracticum en het microscopisch practicum, waarbij je zelf de
algemene en specifieke functionele bouw van de luchtwegen gaat opsporen. Neem je
aantekeningen van deze opdracht mee naar hierboven genoemde gelegenheden voor zover
van toepassing.
7.3.5 SO-11: Bouw ademstelsel
Deze studieopdracht bestaat uit drie samenhangende onderdelen: A) Ademhalingswegen en
longen, B) Thoraxwand en C) Larynx.

Leerstof
- HC 27, HC 28
- Moore, Clinically oriented anatomy
o Thoraxwand: p.72-97
o Ademhalingswegen en longen: p.106-127
o Larynx en trachea: p.1022-1032; fig. 1.68, p.164; fig. 8.26; p.1019.

Leerdoelen
- Je herkent die bouwelementen in geleidende luchtwegen, longen, thoraxwand en
larynx die belangrijk zijn voor de uitvoering van ademhalingsfuncties.

A) Ademhalingswegen en longen

Achtergrond
Om een effectieve ademhaling te kunnen hebben moeten de ademhalingswegen en het
longweefsel voortdurend "open staan" voor luchtverversing (functie). Tegelijkertijd moet de
plaatsing van de longen binnen de borstkas voldoende beweeglijk zijn voor de ademhaling
zelf (functie). De bouw van het ademhalingsapparaat garandeert deze functies, en de kennis
van die bouw maakt opsporing van dysfuncties mogelijk.

Instructies
Lees de opgegeven bladzijden uit het kernboek eerst eens door ter orintatie. Beantwoord dan
de volgende vragen.
1. Verklaar waarom bij een pleuritis de pijn "aan de ademhaling vast zit". Wat bevindt
zich normaliter in de pleuraholte?
2. Om bij lichamelijk onderzoek ademhalingsbewegingen van de longen vast te stellen
moet men de onderste longen pleuragrenzen op de rompwand kennen. Waar
bevinden deze zich tijdens in- en uitademen? Waar zal bij een staande patint zich
vocht ophopen bij een pleuritis?
3. Waarom zal een geaspireerd "vreemd lichaam" zich meestal in de rechter
hoofdbronchus bevinden? Wat zijn de voornaamste verschillen in het bronchiale
vertakkingspatroon tussen linker en rechter long? Zijn ze radiologisch zichtbaar te
maken? Maak een schets.
56
4. Waarom is een broncho-pulmonaal longsegment een functionele eenheid (segmentaal
infarct, segmentresectie!)?
5. Maak een schematische vergelijking tussen de pulmonale en bronchiale circulatie
(aanvoer, afvoer, bloeddruk), en geef in de verschillende systemen het
zuurstofgehalte aan.
6. Noem twee invloeden die de nervus vagus op de luchtwegen heeft. Welke klachten
kan een sterke vagale prikkeling geven?

B) Thoraxwand

Achtergrond
Om te kunnen ademen zijn een (ribben-)kast en ademhalingsspieren nodig. Bovendien is het
nodig dat kastwand en inhoud (longen) eigen onafhankelijke bewegingsmogelijkheden en
voorzieningen hebben (bloed- en zenuwvoorziening).

Instructies
Lees de opgegeven bladzijden uit het kernboek eerst eens door ter orintatie. De details van
alle gewrichten van de thoracale rompwand hoef je niet te kennen. Beantwoord dan de
volgende vragen.
1. Bij lichamelijk onderzoek van de borstkasinhoud moet men zich kunnen orinteren
op het oppervlakte van de thoracale wand (projecties van de borstorganen). Wat is
hierin de rol van de angulus sternalis? Maak een schets van de ventrale wand en geef
hierop de projecties aan van de: margo costalis, tracheabifurcatie, hartpunt (apex),
lever en maag.
2. Uitwendige thoraxwand perforaties kunnen zowel een pneumothorax (lucht in de
pleuraholte) als een haematothorax (bloed in de pleuraholte) veroorzaken. Waarom
ligt dit laatste anatomisch minder voor de hand?
3. Beschrijf de werking van de ademhalingsspieren en de hulpademhalingsspieren bij in-
en expiratie. Wat draagt de positie en de vorm van de ribben en hun articulaties
hieraan bij? Waarom helpt het om bij respiratieproblemen een tafelblad vast te
houden?

C) Larynx

Achtergrond
Wat de passage van de ademlucht betreft kan men de neus/monden keelpassage en de
trachea en bronchiaalboom als n luchtweg beschouwen. In de kliniek zien we dit
terugkomen gelet onder andere op het frequente samengaan van allergische klachten van
bovenste (neus/keel/sinussen)en onderste (bronchiaalboom) luchtwegen. De larynx is van
belang bij hoesten, niezen en spreken; aan de andere kant kan men met onvoldoende
ademcapaciteit weer een probleem krijgen met de stem. De anatomie en fysiologie van de
larynx komt om deze redenen in dit blok aan bod, en de pathofysiologie zal later in de studie
worden behandeld.

Instructie
Bestudeer met behulp van onderstaande vragen in het anatomieboek van Moore de larynx en
trachea p.1022-1032 en de figuren 1.68 p.164 en 8.26 p.1019 ; Diagnostiek van alledaagse
klachten: stemklachten met name de pathofysiologie. Je kan bewegende beelden bekijken op
www.entusa.com , en dan met name the normal larynx.

Vragen/Opdrachten
1. Bekijk de figuur en tabel met de werking van de larynxmusculatuur. Vul de tabel aan
met een extra kolom waarin je aangeeft wat het effect is van aanspannen van de
betreffende spier (naar aanleiding van de werking).
2. Wat is de rol van de larynx bij hoesten?
57
3. Beschrijf zo volledig mogelijk wat de consequenties zijn voor iemand die een
tracheostoma krijgt. Bedenk hierbij welke fysiologische functies daarmee allemaal
vervallen dan wel veranderen. Voor welke aandoening(en) zou een tracheostoma een
effectieve (maar esthetisch minder prettige) behandeling zijn?
4. Welke 3 zenuwen zorgen voor de innervatie van de larynx? Welke is de nervus
recurrens zoals die in het Nederlands wordt aangeduid? Bekijk de anatomie van deze
zenuwen qua ontspringen en verloop.
5. Een 55 jarige vrouw is bekend met ernstige gewrichtsontstekingen door reuma. Zij
rookt veel om afleiding te hebben voor al deze ellende. In een periode waarin haar
artritis weer erg opspeelt wordt zij ook hees. Zij heeft al lange tijd een rokershoest en
heeft daar de laatste weken af en toe een beetje bloed bij opgehoest. Probeer aan de
hand van de anatomie en fysiologie van de larynx systematisch de mogelijke
oorzaken (differentiaal diagnose) voor de heesheid te bedenken. Schets hoe haar
flow-volume curve er uit zal zien wanneer zij COPD heeft door het roken, en
wanneer zij een larynxprobleem heeft.

Product
De notities, tekeningen, en schema's, vervaardigd tijdens de beantwoording van de vragen.

Terugkoppeling
Deze studieopdracht hangt direct samen met het demonstratie- en snijzaalpracticum, het
macroscopisch computerpracticum en het microscopisch practicum, waarbij je zelf de
algemene en specifieke functionele bouw van de luchtwegen gaat opsporen. Neem je
aantekeningen van deze opdracht mee naar hierboven genoemde gelegenheden voor zover
van toepassing. Finale terugkoppeling in het RC-06 Bouw ademstelsel.
7.3.6 RC-04: Anatomie ademstelsel (Jongbloed)
7.3.7 RC-05: Bouw ademstelsel (Willems)
In deze RCs is ere gelegenheid vragen te stellen over HC-27 en HC-28, bovendien worden
SO-10 en SO-11 besproken.
7.3.8 SO-12: Voorbereiding Microscopisch practicum Longen (PR-06)
Leerstof
- Ross, Histology, p.670-687.

Achtergrond
De tractus respiratorius speelt een essentile rol bij de O
2
opname en CO
2
afgifte van het
lichaam. De toevoerende luchtwegen en de long hebben voor dit doel een bouwplan dat in
deze functie kan voorzien. Ook het aan- en afvoerende bloedvaatstelsel heeft t.b.v. deze
functie een specifieke inrichting. Zie voor een overzicht en als illustratie voor de verdere
tekst: Ross Fig 19.1 en Fig 19.21 en overzichtsfiguren uit Moore Anatomy.

Bouwplan luchtwegen
Het ademhalingssysteem kan onderscheiden worden in een "geleidend deel" bestaande uit een
systeem van buizen: neusholte, nasofarynx, larynx, trachea, rechter en linker hoofdbronchi,
lobaire en segmentale bronchi, bronchioli en bronchioli terminalis. Dit onderdeel neemt geen
deel aan de gasuitwisseling. Gasuitwisseling vindt plaats in het "respiratoire deel" bestaande
uit bronchioli respiratorii, ductuli alveolares en sacculi alveolares waarop de alveoli
aansluiten.

58
Bouwplan bloedvaatstelsel
De aanvoer van zuurstofarm bloed geschiedt via de arteriae pulmonales. Deze arterin
vertakken zich langs de bronchiale boom. Ter hoogte van de alveoli ontstaat een dicht
capillair netwerk dat in nauw contact staat met het alveolaire epitheel. De afvoer geschiedt via
venulae en pulmonaalvenen (zuurstofrijk bloed) die midden in het intrapulmonale parenchym
liggen (dus niet langs de bronchiaal boom). Pas ter hoogte van de lobaire bronchin lopen
vene en arterie samen verder naar de longhilus. De bronchiale arterin zijn de voedende
arterin van de bronchiale boom zelf. Ze zijn kleiner dan de arteriae pulmonales en
anastomoseren ter hoogte van de bronchioli respiratorii met het capillair netwerk van de
arteriae pulmonales. De veneuze afvoer vindt meestal gezamenlijk met de venae pulmonales
plaats.

Leerdoelen
- Je herkent die microscopische bouwelementen die belangrijk zijn voor de uitvoering
van ademhalingsfuncties. Hierbij maak je gebruik van digitale histologische coupes,
die kunnen worden bekeken in de Mirax viewer.

NB:
Aanvullende informatie is te vinden op Blackboard.
Neem je laptop mee naar het practicum. Zorg dat de Mirax viewer voorafgaand aan het
practicum is genstalleerd op je laptop.

Instructies
Lees de opgegeven bladzijden uit het kernboek eerst eens door ter orintatie. De blauwe
tekstblokken zijn zeer relevant ten aanzien van ademhalingsdysfuncties! Inhoudelijk moet je
de tekst kennen in zoverre die direct gerelateerd is aan de vet gedrukte woorden en de
cursieve rijtjes. Beantwoord dan de volgende vragen.
1. Luchtstroomveranderingen en luchtwegirritatie (roken) veroorzaken
slijmvliesveranderingen langs de luchtwegen. Welke? Is de verandering reversibel?
2. De bouw van de wand van de luchtwegen is aangepast aan de functies luchtgeleiding
en gasuitwisseling. Hoe herken je deze aanpassingen microscopisch op de overgang
van:
o trachea naar hoofdbronchus,
o bronchus naar bronchiolus,
o bronchiolus naar bronchiolus respiratorius,
o bronchiolus respiratorius naar ductus alveolaris/alveolus.
3. De gasuitwisseling moet uiteindelijk door de alveoluswand plaatsvinden. Welke
ultrastructurele lagen moeten daarbij gepasseerd worden? Wat is de diffusieafstand
tussen alveolus en capillair en hoe groot is het oppervlak waarlangs diffusie kan
plaatsvinden in een gezonde long?
4. Zie verder het Microscopisch Practicum.

Product
De notities en tekeningen, vervaardigd bij het beantwoorden van de vragen.

Terugkoppeling
Tijdens het practicum.
59
7.3.9 PR-06: Microscopie Longen
Leerdoelen
Zie bouw ademhalingsapparaat.

Leerstof
- Ross, Histology, p.670-687.

Achtergrond en doel
De kennis van cellen, weefsels en organen en het inzicht in de samenhang tussen de
verschillende soorten cellen onderling met inbegrip van de intercellulaire stof, vormen een
basis voor de geneeskunde (wetenschap, diagnostiek). Een van de doeleinden van dit
practicum is dat je de wereld van de cellen, weefsels en organen uit eigen aanschouwing leert
kennen. Het zal je helpen een beeld te vormen van deze wereld en daarom zijn deze practica
een onmisbare ondersteuning van je theoretische kennis. Tevens zal duidelijk worden dat dit
beeld wordt bepaald -en in zekere mate ook wordt beperkt- door de gebruikte histologische en
microscopische technieken. Het vormt mede een basis voor de pathologische diagnostiek. Met
de zojuist gegeven doelomschrijving alleen zou het practicum echter tekort worden gedaan.
Het is van het grootste belang dat je leert afgaan op eigen waarneming. Zowel het waarnemen
zelf als het analyseren van het waargenomene moet worden geoefend. Als zodanig vormt dit
practicum een essentieel onderdeel van uw studie in het algemeen. Tijdens dit practicum zul
je gebruik maken van digitale histologische coupes die bekeken kunnen worden in een Mirax
viewer.
Het is daarom van belang je laptop mee te nemen naar dit practicum!

Instructie
Neem naar het practicum tekenschrift, potlood en gum mee. Zonder word je niet toegelaten.
Kom op tijd. Op het practicum krijg je voorafgaand aan elke opdracht een uitleg en
demonstratie van het te beoordelen preparaat. Op deze wijze zullen je ook ter vergelijking
enkele pathologisch veranderde weefselstructuren (dysfunctie) getoond worden. Van de
preparaten moeten tekeningen worden gemaakt. Dit is een uitstekend hulpmiddel om goed te
leren waarnemen. Hierbij enkele richtlijnen:
1. Begin altijd met het preparaat met zwakke en sterke vergroting goed door te zoeken
en plekken te vinden die geschikt zijn om getekend te worden.
2. Van elk preparaat wordt, indien nodig, een overzicht getekend en zoveel details als
nodig zijn om weer te geven waarom het in het preparaat gaat.
3. Elke lijn die je zet moet het resultaat zijn van een waarneming. Heb oog voor de
variabiliteit in de natuur. Teken niet een cel of een kern, enz., maar probeer juist
de individuele eigenaardigheden van de diverse onderdelen weer te geven.
4. Het is ondoenlijk alles wat wordt waargenomen in een tekening vast te leggen. Juist
bij het bepalen hoever we met het uitwerken van de tekening zullen gaan speelt het
begrip een grote rol.
5. Let op grootteverhoudingen.
6. Teken alles in het natuurlijke verband; b.v. teken onder epitheel wat bindweefsel mee.
7. Maak er een gewoonte van je goed bewust te worden wat wordt waargenomen. Zoek
voortdurend naar het verband tussen vorm en functie.
8. Voorzie de tekeningen direct van bijschriften. Zet bij elke tekening welk preparaat
bekeken is.
60
Opdrachten
Onderwerp Trachea
preparaat: digitale coupe trachea (93 a, b, c)
diersoort: mens
kleuring: HE (a), Azan (b), RF (c)
snijrichting: transversaal
literatuur: Ross Hoofdstuk 19, Plate 71, figuren 1 t/m 3
1. De mucosa bestaat uit een epitheel met daaronder een lamina propria. Op de grens
van lamina propria en submucosa bevindt zich een elastische laag met longitudinaal
verlopende elastische lamellen.
2. In de submucosa tref je bindweefsel aan met klierpakketten, vooral in de opening
tussen de kraakbeenringen.
3. Om het kraakbeen is een perichondrium aanwezig dat overgaat in het bindweefsel van
de adventitia. In de opening tussen de kraakbeenringen wordt onder meer glad
spierweefsel aangetroffen. Waar vind je dit in jouw preparaat? Verklaar hoe het
autonome zenuwstelsel invloed heeft op het kaliber via het spieren klierweefsel.
Teken een overzicht van de tracheawand waarin de verschillende lagen herkenbaar
zijn. Teken een detail van het nlagig cilindrisch trilhaarepitheel met vervangcellen
en bekercellen.

Onderwerp Long
preparaat: digitale coupe long (94a en b)
diersoort: varken
kleuring: Azan(a), RF(b)
literatuur: Ross Hoofdstuk 19, Plate 72, 73
1. Het longweefsel wordt gekenmerkt door een losse structuur die overheerst wordt door
de vele alveoli. In het respiratoire gedeelte van het longweefsel kan men soms
bindweefselschotten waarnemen waarin veel elastisch weefsel aanwezig is.
Raadpleeg hiervoor uw RF kleuring. Je ziet dan dat ook de alveoli een elastineskelet
hebben. In het longweefsel tref je een aantal buizen aan, die indien ze geen kraakbeen
bevatten, bronchioli betreffen. Naast een bronchiolus vind je vaak een arteria
pulmonalis takje.
2. Zoek een bronchiolus respiratorius op, vergelijk met Plate 69, figuur 2.
3. Teken een detail van een bronchiolus met een daarnaast gelegen arteria pulmonalis,
en wat alveoli, zie Plate 68, figuur
4. Op basis waarvan kunt u een bronchiolus van een bloedvat onderscheiden?
5. Teken een detail van de alveolaire wand met capillairen, zie Plate 69, figuur 4.
Vergelijk je preparaat met dat van een patint met emfyseem (demonstratie).

Product
De weergave van inzicht in de vorm van notities en tekeningen, alsmede het vermogen om dit
inzicht verbaal of schriftelijk te verwoorden aan derden, bv. op het responsiecollege. Deze
studieopdracht hangt direct samen met:
- Het snijzaalpracticum,
- Het macroscopisch computer practicum 3.6.1, waarbij je zelf het ademhalingsapparaat tracht
te herkennen in een klinisch relevante weergave. Finale terugkoppeling in responsiecollege.
61
7.3.10 PR-07: Macroscopie Longen (Demonstratie en snijzaalpracticum)
Inleiding
Men dient OP TIJD aanwezig te zijn met een SCHONE witte jas en het LEERBOEK
(Clinically Oriented Anatomy, Moore). Het practicummateriaal dient met voorzichtigheid
behandeld te worden.
Voorafgaande aan dit practicum wordt verwacht dat de student een intredetoets heeft verricht
in de vorm van een z.g. Pre-class toets. Deze is te vinden op Blackboard, en via de link
www.caskanatomy.info/preclass/login.php?lessonid=6WHxrb2mEr1
Als dit met goed gevolg is afgerond kan aan het practicum worden deelgenomen. Tijdens het
practicum zullen de studenten in groepen rouleren en deelnemen aan 2 onderdelen:
1. Hands-on practicum, waarbij aan de hand van een serie geplastineerde menselijke
preparaten en een doorsneden-browser (thuis: www.caskanatomy.info > Visible
Human Browser - Thuis gebruik hiervan wordt aangemoedigd) de onderstaande
vragen beantwoord moeten worden.
2. Een circa 30 minuten durende demonstratie aan een stoffelijk overschot door de
aanwezige practicumdocent.

Leerdoelen
Door manipulatie en studie zich vertrouwd maken met de driedimensionale bouw en de
substantie van het menselijke lichaam. Zo leert men de functionele bouwelementen van het
lichaam herkennen voor het verklaren van klinische dysfuncties. Specifieke leerdoelen:
kunnen weergeven van:
- indeling van de longen in lobben en segmenten
- toe- en afvoerende structuren in de longhilus
- luchtwegen van trachea tot alveoli
- pleura parietalis, pleura visceralis en recessus costodiafragmatica (sinus)
- kunnen beschrijven van de functie van de intercostaalspieren en het diafragma voor
de normale en geforceerde ademhaling

Product
Kennis van menselijk lichaam, en een actieve inzet tijdens het practicum. Deze studieopdracht
hangt direct samen met de andere onderdelen van het thema Ademhalingsssysteem.

Demonstratie
Bij de demonstratie aan het stoffelijke overschot komen de volgende onderwerpen aan bod:
- Thoraxwand
- Mediastinum met inhoud
- Begrenzingen en uitbreidingen van de pleuraholten
- Verbindingen tussen hart en longen
- Plaatsen op het lichaamsoppervlak voor percussie en auscultatie
- Longindeling in lobben en segmenten
- Thoraxholte doorkruisende structuren

Hands-on practicum
Probeer samen met je practicumgroep de antwoorden op de volgende opgaven te vinden.
Gebruik het boek (Moore) om op te zoeken wat je niet weet.

Opgaven behorende bij het pericard-longen preparaat
1. Stel vast wat de craniale, caudale, ventrale en dorsale zijde van het preparaat is
2. Identificeer en benoem de onderdelen van de luchtwegen. Identificeer: trachea,
carina, rechter en linker hoofdbronchus en voor zover zichtbaar lobaire bronchi.
62
3. Welke weefselsoort hebben(hoofd)luchtwegen wel en bloedvaten niet (en helpt dus
om deze te onderscheiden)? Waarvoor dient dit weefsel?
4. Bezie de hoefijzervorm van de doorgesneden hoofdluchtweg. Welk type weefsel
verbindt de uiteinden van het 'hoefijzer'? Deze weefselooort is tot in de kleinste
luchtwegen aanwezig en heeft een functie, maar draagt ook bij aan astma. Wat is de
(nuttige) functie en welke negatieve rol speelt dit weefsel bij astma?
5. Ga in het preparaat na wat het verschil in stand is tussen de linker en rechter
hoofdbronchus. Wat is daarvan de klinische consequentie bij aspiratie van een 'corpus
alienum'?
6. Identificeer en benoem de linker en rechter longkwabben en de tussenliggende
fissuren. Ga in je boek na welk equivalent van de rechter mediale longkwab terug te
vinden is in de linker long?
7. Ligt de lobus inferior ventraal of dorsaal?
8. Identificeer en benoem de onderdelen van de Tractus Circulatorius. Geef daarbij de
richting van de bloedstroom (-en) aan.
9. Tracht in het aanwezige stuk parietale pericard de arterile en de veneuze vaatpool te
omlijnen. Benoem de bloedvatdoorgangen door het pericard.
10. De bloedvatvoorziening van de luchtwegen (luchtgeleidingssysteem) is niet dezelfde
als die van het alveolaire gasuitwisselingsoppervlak. Welke arterie voorziet wat van
arterieel bloed? Kun je dit bloedvat in het plastinaat zien?.
11. Identificeer en benoem aan de dorsale zijde van het preparaat de doorgaande Tractus
Digestivus.
12. De oesophagus heeft een aantal plaatsen met een expansie beperking (nauwe
plaatsen). Twee ervan liggen vrij dicht bij elkaar en vormen daardoor een
predilectieplaats voor het 'blijven hangen' van een 'brok' voedsel bij het slikken.
Welke plaatsen zijn dit? (zoek op in boek).

Opgaven behorende bij de 'losse-long' met geprepareerde vaatstructuren:
1. Stel vast wat de craniale, caudale, ventrale en dorsale zijde van het preparaat is. (dit is
minder eenvoudig dan je zou verwachten).
2. Geef van elk vlak aan waar het anatomisch tegenaan ligt in geval van een intact
lichaam.
3. Bezie de zwarte mozaekachtige vlekken op het pleurale oppervlak van de long. Wat
is de aard van dit zwarte materiaal, en in welk soort weefsel ligt het opgeslagen? Is
het schadelijk?
4. Bezie de longhilus. Kun je eenvoudig vaststellen welke vaten luchtwegen zijn? Kun
je eenvoudig vaststellen welke vaten arterieel en welke veneus zijn? Zo neen,
waardoor komt dit?Probeer toch vast te stellen welke vaten arterieel en welke veneus
zijn. Gebruik eventueel je boek als hulpmiddel.
5. In de longhilus tref je ook een of meerdere zwarte boonvormige structuren aan. Wat
zijn dit voor orgaantjes en waarmee hebben ze verbinding?
6. Vervolg de uitgeprepareerde vaten. Wijs de plaats aan waar de splitsing ligt van de
lobulaire takken naar segmentale takken?
7. Het longparenchym blijkt niet wit maar donker bruin te zijn. Waardoor komt dit?
8. In een enkel preparaat is longemfyseem zichtbaar Zoek een dergelijk preparaat op
(mogelijk bij andere practicumgroepen). Waardoor wordt deze pathologische
verandering veroorzaakt? Verklaar van deze afwijking de consequentie voor de
gasuitwisseling? Verklaar van deze afwijking de consequentie voor de kans op
longinfecties?
63
Opgaven met de Visible Human Browser
Identificeer in de transversale coupes:
1. trachea vanaf de hals via de tracheabifurcatie tot aan de hoofdbronchii
2. aa. pulmonales
3. vv. pulmonales
4. lymfeklieren rondom de bifurcatie
5. zoek een coupe waarop tegelijk lever (=abdomen) en long (=thorax) te zien zijn.
Realiseer je hoever naar caudaal de longen rondom de lever doorlopen.

Identificeer in de coronale coupes:
6. trachea, tracheabifurcatie, carina, linker en rechter hoofdbronchii, intermediare
bronchus (rechts), superior, midden en inferior bronchus rechts, superior en inferior
bronchus links
7. is er een verschil in stand tussen linker en rechter hoofdbronchus?
8. aa. pulmonales
9. vv. pulmonales

In de viewer met 3 aanzichten naast elkaar:
1. Zoek de angulus sterni op. Hoe ligt de hoogte van de bifurcatie ten opzichte van de
angulus? (De relevantie hiervan is dat je de angulus sterni makkelijk kunt palperen)
2. Op welke wervelhoogte ligt globaal het diepste (meest caudaal) punt van de longen?

Indien ook MRI viewer beschikbaar is:
1. Zoek de lobben in de linker en rechter long op. Je kunt de fissuren tussen de lobben
(vaag) zien. Ligt de lobus inferior ventraal of dorsaal?
2. Kijkend naar de positie van de lobben, kun je op een PA (posterior-anaterior opname)
X-thorax waarop een sluiering (witte waas) in de longen te zien is (vaak ten gevolge
van een ontsteking) zeggen of deze ontsteking in de superiore of inferiore lob ligt? Zo
nee, welk aanzicht is in aanvulling nodig om dit te kunnen bepalen?

Terugkoppeling:
Tijdens het practicum.
64
7.4 Mechanica van de long
Mechanica heeft te maken met eigenschappen van materialen, met drukken, weerstanden en
krachten. De mechanische eigenschappen van de luchtwegen en het longweefsel zijn bepalend
voor de verversing van alveolaire lucht en ook voor de verhouding tussen de ventilatie en de
doorbloeding van het longweefsel. Om deze processen te begrijpen is in eerste instantie
inzicht nodig in de statische condities. Vervolgens wordt stilgestaan bij longmechanica onder
dynamische condities en is er aandacht voor veranderingen van mechanische condities bij
veel voorkomende longaandoeningen.

Leerdoelen
Je verklaart het dynamische gedrag van longen en luchtwegen, zowel tijdens in- als
uitademing aan de hand van de mechanische eigenschappen het ademhalingsapparaat.
- De verschillende statische en dynamische longvolumes en de basale processen die er
aan ten grondslag liggen afleiden.
- Het verloop van drukken en luchtstromen in luchtwegen, longen en pleuraholte
tijdens de ademcyclus
- De betekenis is van de belangrijkste krachten die een rol spelen bij de normale
ventilatie.
- De functie van het surfactans om 1) alveoli gemakkelijker te laten openen, 2) collaps
van alveoli tegen te gaan, en 3) bij te dragen aan een homogene ventilatie in de long.
- De dynamische eigenschappen van de long die relevant zijn voor luchtwegweerstand
en ademarbeid, en de gevolgen voor de ademarbeid wanneer de elasticiteit van de
long of de thoraxwand verandert.
- Je past de principes van het uitvoeren van spirometrie (onder begeleiding) toe,
interpreteert de volumes correct en herkent de typerende patronen van stoornissen bij
de 3 meest frequente aandoeningen.
7.4.2 HC-29/30: Long mechanica 1 en 2 (Willems)
Doel
Mechanica is een essentieel onderdeel van longfysiologie. Beide colleges zullen de materie in
begrijpelijke termen verduidelijken en tastbaar maken, zoveel mogelijk verlevendigd met
bevindingen uit de klinische praktijk. Het college is tevens voorbereidend voor de eerste
werkgroep.

Product
Aantekeningen tijdens college; hand-out van het college kan worden gebruikt, het college
staat op Blackboard.
7.4.3 SO-13: Basale longmechanica
Achtergrond
Om te kunnen begrijpen hoe de ventilatie, d.w.z. de verversing van het alveolaire gas, tot
stand komt, en hoe verschillende soorten longziekten kunnen leiden tot symptomen is het
nodig inzicht te hebben in de mechanica van de ademhaling. Omgekeerd kan dit inzicht
helpen in de differentiaaldiagnose, dwz. het bedenken welke ziekten bij een bepaald
symptoom kunnen passen. Bovendien levert kennis van de ademmechanica
aangrijpingspunten voor de therapie van deze ziekten.
Het surfactans in de long heeft een belangrijke functie bij het open houden van de alveoli en
de in de vorige SO besproken compliantie van de long. Een tekort aan surfactans speelt een
65
belangrijke rol bij het ontstaan van verschillende ziekten, zoals de hyaliene
membranenziekte bij vroeggeboren babys en het adult respiratory distress syndrome bij
volwassenen. Daarnaast leidt inzicht in de werking van het surfactans tot een beter begrip van
de ademmechanica bij gezonde personen en bij een aantal longziekten.

Leerdoelen
- Je legt uit wat de betekenis is van de belangrijkste krachten (drukken,
drukverschillen) en complianties die een rol spelen bij de normale ventilatie.
- Je beschrijft hoe het surfactans in staat is 1) alveoli gemakkelijker te laten openen, 2)
collaps van alveoli tegen te gaan, 3) te zorgen voor een homogene ventilatie in de
long, en 4) een bijdrage te leveren aan de interstitile vochthuishouding in de long.

Instructie
Bestudeer HC-29, HC-30. Lezen: Boron Hoofdstuk 27, p.630-637, fig 27-14, p.647. McPhee
p.213-215 geeft ook beknopte maar heldere informatie. Werk daarna onderstaande opdrachten
door.

Product
Grafieken van de relatie tussen intrapleurale druk en longvolume onder normale
omstandigheden, tekeningen waarin de werking van het surfactans duidelijk wordt en
antwoorden op vragen.

Vragen
1. Maak een schematische tekening van de long, luchtwegen, pleuraholte en borstwand.
Geef met pijlen aan in welke richtingen de long en de borstwand op een bepaalde
plek in de pleuraholte druk uitoefenen. Verklaar hiermee waarom, althans tijdens
rustige ademhaling, de intrapleurale druk altijd negatief is. Hoe verhouden deze
drukken zich aan het einde van een normale uitademing? Hoe heet het volume dat de
long in deze stand heeft? Geef aan waar je spreekt van intrapleurale druk P
ip
, intra-
alveolaire druk P
A
en transpulmonale druk P
tp
.
2. Elastische structuren hebben een bepaalde streef-vorm of streef-volume. Hoe zou je
elasticiteit dan kunnen definiren? Naar welk volume streeft de long? En naar welk
volume streeft de thoraxwand? Wat is de relatie tussen elasticiteit en compliantie?
Hoe zou je compliantie definiren?
3. Bekijk de in
fysiologieboeken veel
gebruikte figuur
(rechts), wat staat hier
weergegeven en welk
verband kun je daaruit
op maken? Zou je dat
ook verwachten gezien
het
bindweefselnetwerk?
Bij welke druk in figuur
zijn de streefvolumina
van long en thoraxwand
terug te vinden?

66
We gaan nu met deze figuur verder werken aan de hand van een casus. Realiseer je dat in
deze figuur de transmurale druk is weergegeven op de X-as. Transmuraal betekent voor de
longcurve de transpulmonale druk (druk over de alveolaire wand = alveolair - pleuraholte),
voor de thoraxwandcurve de druk over de thoraxwand (atmosferisch pleuraholte) en voor
de curve van het gehele respiratoire systeem de druk over thoraxwand+pleuraholte+alveolaire
wand (atmosferisch-alveolair).

Casus
Een jonge vrouw van 25 jaar zit naar haar favoriete soap te kijken. Plots krijgt zij een
knappend gevoel rechts in de borst en zij wordt kortademig. Zij drukt haar sigaret uit en laat
de huisarts komen. Deze hoort aan de rechterzijde geen ademgeruis en stuurt haar naar de
eerste hulp. Daar wordt een foto van de thorax gemaakt, zie hieronder.

Vragen
4. Kun je zien wat er aan de hand is? Verklaar m.b.v. de bouw en mechanica hoe de
long aan de aangedane kant in deze situatie terechtkomt. Waarmee is de long op dit
punt te vergelijken?
5. Wat valt je op aan de thoraxwand op de foto, gelet op het verschil in de wijdte van de
intercostale ruimte tussen rechts en links, en gelet op het feit dat normaliter het
rechter diafragma wat hoger staat dan links door de ligging van de lever? Verklaar
m.b.v. mechanica hoe deze situatie tot stand komt (zie ook vraag 2). Waardoor treden
de afwijkende posities van long en thoraxwand bij een gezonde toestand niet op?
6. Geef in de figuur bij vraag 3 aan in welke positie de long en de thoraxwand bij de
jonge vrouw zich bevinden in rustpositie (= op FRC niveau) aan de rechterzijde en
waar aan de linker zijde. Wat betekent rustpositie in termen van transmurale druk?
Geef aan wat je antwoorden op deze vraag te maken hebben met je antwoord op vr. 3.
7. Inademen kost arbeid, ook bij een normale rustige ademhaling: er moeten krachten
overwonnen worden om daadwerkelijk lucht naar de alveoli te laten stromen. Welke
krachten zijn dat? Wat hebben die krachten te maken met de situatie op de foto? Kost
een rustige uitademing ook arbeid?
67
Instructie bij de navolgende vragen
Lezen: Boron p.635-640. Werk daarna de opdrachten door.

Een jongen van twee jaar oud valt in een sloot en gaat kopje onder. Gelukkig kan hij op tijd
gered worden en op de kant wordt hij met succes gereanimeerd. Hierbij hoest hij een grote
hoeveelheid geaspireerd slootwater op. Desondanks blijft hij in het uur hierna kortademig en
moet hij worden opgenomen op de intensive care voor beademing.

Vragen
8. Het opgehoeste slootwater wordt in het ziekenhuis onderzocht op bacterin. Er wordt
bovendien een hoeveelheid eiwitachtig materiaal in aangetroffen. Wat zou dit kunnen
zijn en kan dit een rol spelen bij de kortademigheid? Welke situatie in de neonatologie
lijkt hierop?
9. Om de werking van het surfactans beter te
kunnen begrijpen is het nodig de krachten
te kennen die op de wand van een alveolus
worden uitgeoefend wanneer deze met
lucht gevuld is. De tekening hiernaast stelt
een (bolvormige) alveolus voor. In de
alveolus heerst een zekere overdruk ten
opzichte van de buitenlucht.
a) Geef met een vector de kracht aan
waarmee het gas in de alveolus drukt op
punt A in de wand. Is deze kracht voor
ieder deel van de wand hetzelfde?
b) Wanneer het gas op de wand drukt, waarom zet de bolvormige alveolus dan niet
uit? Geef met een vector de kracht aan die dit voorkomt. Hoe ontstaat deze
kracht? In welke richting verwacht u dat deze kracht (ongeveer) wordt
uitgeoefend? Geef dit aan in de tekening.
c) Is het voor het ontstaan van de onder b. genoemde kracht noodzakelijk dat de
wand een zekere kromming heeft? Teken, om deze vraag te beantwoorden, de
situatie wanneer de wand vlak zou zijn (d.w.z. een oneindige kromtestraal R zou
hebben). Is het nu nog mogelijk dat de druk van het gas in de alveolus door de
wand wordt weerstaan? Leid dit ook af uit de Wet van Laplace.
10. Welke invloed heeft het surfactans op de oppervlaktespanning? Wat voor gevolgen
heeft dit voor het rustvolume van een alveolus (wanneer er een bepaalde, stabiele,
overdruk in de alveolus heerst)? Wat betekent dit voor de ontplooiing van de long?
11.
a) Wanneer is de invloed van het surfactans op de wandspanning het grootst:
wanneer de alveolus verder wordt opgeblazen, of wanneer deze leegloopt? Kunt u
zich dit voorstellen?
b) Teken in een grafiek (schematisch) de relatie
tussen druk in de alveolus (x-as) en het
volume van de alveolus (y-as) tijdens
inademing en uitademing. Teken eerst de
situatie wanneer er geen surfactans meer is.
Doe dit ook (schematisch) voor de situatie
wanneer er wel surfactans is. Denk hierbij
aan het antwoord op vraag 4a. Probeer nu de
kortademigheid van de jongen te verklaren
nadat hij al het geaspireerde slootwater heeft
opgehoest.
12. Wanneer de jongen beademd wordt, raakt n
van de grote luchtwegen verstopt door slijm en
sputum. Om inzicht te krijgen in de problemen
R
A
68
die nu kunnen ontstaan, zijn twee alveoli getekend, waarvan de ene meer gevuld is
dan de andere, doordat deze makkelijker uitgerekt kan worden (een hogere
compliantie heeft).
13. Beredeneer, uitgaande van de Wet van Laplace, in welke richting de lucht zal
stromen. Neem aan dat er geen surfactans meer is en dat de oppervlaktespanning
gelijk is in beide alveoli. Wat voor gevolg heeft dit voor de homogeniteit van de
ventilatie? Verbetert dit als er wel voldoende surfactans is (denk aan het antwoord op
vraag 4a)? Welk mechanisme naast surfactans wordt in het boek beschreven dat de
stabiliteit van de alveoli bevordert?

Terugkoppeling
RC-06 (Longmechanica). Let op: aparte RCs voor G1BH.01-12 en G1BH.13-24.
7.4.4 SO-14: Mechanica onder dynamische condities; ademarbeid
Achtergrond
Zie SO-13

Leerdoelen
- Je beschrijft de dynamische eigenschappen van de long met speciale aandacht voor
luchtwegweerstand en de ademarbeid. Je legt uit dat verhoogde ademarbeid de
belangrijkste factor is bij het ontstaan van dyspneu.
- Je beschrijft de benvloeding van de luchtwegweerstand via de tonus van de
bronchiale musculatuur.
- Je legt uit wat de gevolgen zijn voor de ademarbeid wanneer de compliantie van de
long of de thoraxwand verandert, voortbouwend op SO-13. Uitgangspunt is weer de
relatie tussen pleuradruk en longvolume.

Instructie
Lezen: Boron p.640-651, paragraaf dynamic compliance (p.646) is geen leerstof, McPhee
p.215-217. Maak dan de vragen, die weer verdergaan met de grafieken van SO-13.

Vragen
1. Geef in de grafiek van vraag 3 uit SO-12 aan hoe groot de arbeid (VdP) is die nodig is
om, uitgaande van FRC-niveau, de long tot 70% TLC niveau te vergroten. Ga uit van
een situatie waarin zeer langzaam wordt ingeademd, zodat de flow door de
luchtwegen vrijwel nul is (waardoor je geen rekening hoeft te houden met de
luchtwegweerstand). Als het goed is krijg je een oppervlakte. Daar het gaat bij deze
arbeid om VdP en niet PdV is de projectie van het oppervlak naar de y-as en niet de
x-as.
2. Vul de figuur uit de vorige vraag aan voor de situatie waarin snel wordt ingeademd.
Ga ervan uit dat de luchtwegen hierbij weerstand hebben. Wat voor gevolgen heeft dit
voor de ademarbeid?
3. Doe nu hetzelfde voor de toestand waarbij de compliantie van de thoraxwand wordt
meegerekend, zie ook het longmechanica college. Hindert of vergemakkelijkt de
thoraxwand de inademing van vraag 2? In deze figuur wordt dus aanschouwelijk
gemaakt hoeveel arbeid een rustige inademing kost en wat de invloed is van de
elastische krachten van thoraxwand en long daarop.
4. Al het bovenstaande betreft longweefsel met surfactans. Probeer de situatie als uit
vraag 3 weer te geven, maar nu zonder surfactans. Zoals in Boron op p.635 staat
vermeld is oppervlaktespanning voor de helft van de elastische retractiekracht van
longweefsel verantwoordelijk.

De totale luchtwegweerstand wordt in de gezonde long vooral bepaald door de middelgrote
luchtwegen (zie Boron p.641-643) en de kleine luchtwegen hebben nauwelijks een rol hierin
69
gezien de zeer grote totale diameter. Bij pathologische condities echter kan dat veranderen.
Bij astma en COPD is de hele bronchiaalboom aangetast en wordt de toename in de
weerstand in de kleine luchtwegen wel relevant.

5. Welke structuren zijn verantwoordelijk voor snelle variaties in het kaliber van
geleidende luchtwegen? Hoe is de tonus van deze structuren in de gezonde long
geregeld? Zie zo nodig nog eens Boron p.644-645. Schets een doorsnede van een
bronchiolus waarin je de structuur aangeeft alsmede het effect van de 2 belangrijke
systemen die de tonus bepalen. Wat kan het voor nut hebben wanneer onze
luchtwegen opeens nauwer worden? Welke structuren zullen een vernauwing
tegenwerken, teken deze erbij?
6. Wanneer je ziet welke 2 systemen de tonus (zie vraag 5) bepalen, op welke 2
manieren zou je dan de luchtweg kunnen verwijden? Welke medicamenten zijn ter
beschikking om een patint met bronchospasme te behandelen? Hoe worden deze in
principe toegediend? Geef dat aan in de schets van vraag 5. wat zal het voordeel zijn
van deze manier van toediening?

Terugkoppeling
Tijdens RC-06 (Longmechanica).
7.4.5 PR-05: Longfunctie (Spirometrie)
Inleiding
Longfunctie onderzoek is weinig belastend en levert veel informatie op over
luchtwegproblemen die zich bij patinten voordoen qua ernst en oorzaak. Er wordt in de
kliniek veel gebruik van gemaakt. Daarnaast is uit gegevens van longfunctie onderzoek veel
af te leiden over longfysiologie, en kunnen fysiologische hypothesen nader worden
onderzocht, en soms worden hypothesen vanuit longfunctie onderzoek geformuleerd.

Leerdoel
- Je kent de principes van spirometrie en hebt ervaring opgedaan van het uitvoeren van
spirometrie.
- Je weet welke volumes met spirometrie gemeten kunnen worden.
- Je hebt globaal kennis van typerende patronen in de spirometrie bij bepaalde
aandoeningen.

Instructie
Je volgt het longfunctiepracticum met je werkgroep volgens het schema in het rooster. De
longfunctiepractica worden gecordineerd door Dhr. Stouten. De verdere details staan in de
bijlage aan het eind van het blokboek (Bijlage 2). Lees de bijlage van te voren een keer door
en neem het blokboek mee naar het practicum.
7.4.6 RC-06: Longmechanica
Evaluatie van HC-29, HC-30, SO-13 en SO-14.
70
7.5 Gaswisseling en gastransport
Leerdoelen
Je verklaart een aantal ademhalingsproblemen aan de hand van fysische wetmatigheden die de
gaswisseling in de longen en weefsels en de alveolaire ventilatie bepalen.
- Transport van zuurstof en kooldioxide door het bloed.
- De factoren die de ventilatie-perfusieverhouding in de long bepalen, de mechanismen
die deze verhouding benvloeden.
- Mogelijke oorzaken van afwijkingen in arterile zuurstof- en kooldioxide spanningen.
- Gaswisseling in de longen in termen van diffusie, de diffusievergelijkingen en de
factoren die de parameters van deze vergelijkingen benvloeden.
- Diffusiecapaciteit en de benvloedende parameters.

Aan de hand van eenvoudige klinische voorbeelden geef je aan of er sprake is van ventilatie-
perfusie mismatch en waardoor deze afwijkingen in bloedgaswaarden ontstaan.
- Verdeling van ventilatie/perfusie verhouding over de long
- Factoren die bijdragen tot de regeling van de regionale en lokale matching van
ventilatie en perfusie
- Humorale, neurale en hormonale factoren die de ventilatie en perfusie van
longgebieden benvloeden.
7.5.2 HC-31: Gaswisseling en gastransport (NB: 2 uur) (Willems)
Doel
Aan de hand van een aantal normale en patintgerelateerde praktijkvoorbeelden zullen de
principes van diffusie, ventilatie-perfusie verhouding en transport worden uiteengezet en
zullen enkele moeilijke themas verduidelijkt worden.

Product
Aantekeningen tijdens het colleg
7.5.3 PD-03: Gaswisseling en gastransport (Willems)
Patient demonstratie.
7.5.4 SO-15: Gaswisseling
Achtergrond
De longventilatie heeft tot doel zuurstof op te nemen en CO
2
te verwijderen uit het lichaam al
naar gelang de stofwisselingsbehoefte. Onder een adequate longventilatie verstaan we een
zodanige verversing van de alveolaire lucht dat er normale bloedgasspanningen ontstaan,
d.w.z. (in rust) een arterile PO
2
van ongeveer 13 kPa (~100 mmHg) en PCO
2
van ongeveer
5.3 kPa (40 mmHg). Het metabolisme zorgt er vervolgens voor dat deze waarden in het
veneuze bloed afnemen, respectievelijk oplopen: 5.3 kPa (40 mmHg) voor de PO
2
en 6 kPa
(46 mmHg) voor de PCO
2
. Hiervoor is uiteraard een efficinte gaswisseling (i.e. diffusie)
nodig tussen de weefsels en het passerende bloed. De gaswisseling in de longen en weefsels is
een gecompliceerd diffusieproces dat onderhevig is aan fysische wetmatigheden. De
chemische en fysische eigenschappen van zuurstof en CO
2
verschillen van elkaar en dit is van
invloed op de gaswisseling in longen en weefsels. De nadruk in deze ZSO zal liggen op de
uitwisseling van zuurstof en CO
2
in de long. Daarnaast is er aandacht voor de passage van
andere en met name farmacologische stoffen over de alveolo-capillaire membraan.
71
Niet overal in de long is de alveolaire ventilatie hetzelfde. Zowel regionale factoren (bijv.
zwaartekracht) als lokale factoren (bijv. de staat waarin de bronchioli of alveolaire
membranen verkeren) factoren spelen hierbij een rol. Ook de longperfusie toont regionale
verschillen. Longventilatie zonder gelijktijdige perfusie van de alveoli zou zinloos zijn.
Daarom is het ook van belang de factoren te beschouwen die van invloed zijn bij de verdeling
van de perfusie over de long: ook deze staat onder invloed van regionale en lokale factoren.

Leerdoelen
- Je beschrijft de gaswisseling in de longen in termen van diffusie met de daarbij
behorende vergelijkingen.
- Je geeft van de verschillende in de diffusievergelijkingen voorkomende parameters
aan waar deze van af hangen
- Je legt het begrip diffusiecapaciteit uit en geeft aan van welke parameters deze
afhangt
- Je beschrijft het mechanisme waarmee zuurstof van de alveoli naar het bloed
diffundeert en beredeneert of dit transport diffusie- dan wel perfusiegelimiteerd is.
- Je beschrijft het mechanisme waarmee CO
2
van het bloed naar de alveoli diffundeert
en beredeneert of dit transport diffusie dan wel perfusiegelimiteerd is.
- Je legt uit waarom (en in welke gevallen) koolmonoxide wel/niet een geschikt gas is
om de diffusiecapaciteit van de long te bepalen.
- Je legt uit onder welke omstandigheden een daling in diffusiecapaciteit als gevolg van
emfyseem een daling in zuurstofspanning in het arterile bloed veroorzaakt.
- Je legt uit wat er gebeurt met stoffen die genhaleerd worden.
- Je maakt onderscheidt tussen minuutventilatie (= ademminuutvolume), dode ruimte
ventilatie en alveolaire ventilatie.
- Je licht de betekenis en achtergrond van de alveolaire ventilatievergelijking toe.

Instructie
Lees stapsgewijs hoofdstuk 30 van Boron door, paragraaf start p.695 (v.a onderaan) 697 (tot
aan tweede kolom) kun je overslaan. Beantwoord de onderstaande vragen op schrift. Probeer
in eerste instantie geen formules te onthouden, bedenk dat deze alleen maar bedoeld zijn om
concepten en mechanismen te verduidelijken. p.623-624 zijn nodig voor vragen 5 en 6.

Lezen: Boron p.685-690.
Vragen
1. Welke factoren bepalen de diffusiesnelheid van een gas van een compartiment naar
een ander over een membraan? Geef dit weer als een zo eenvoudig mogelijke
vergelijking voor diffusie van een gas over een membraan.
2. Realiseer je vervolgens welke factoren de diffusie van een gas over de alveolo-
capillaire membraan bepalen. Herformuleer de vergelijking uit de vorige vraag nu
door deze factoren hierin te verwerken. Op welke vergelijking uit het boek kom je
dan uit?
3. Uit het plan van de zuurstofopname in de long kun je destilleren dat de hoeveelheid
opgenomen zuurstof afhankelijk is van behalve de diffusiecapaciteit ook nog van 2
andere omstandigheden, welke?

Lezen: onderstaande tekst en Boron p.690-695 en p.697-699.
Lees eerst onderstaande samenvattende tekst samen met de figuren uit Boron. Dit is ook de
stof voorzover je die moet weten. Ben je ontevreden over de uitleg of wil je meer
gedetailleerde gegevens, bestudeer dan ook het boek.
72
contacttijd
gasuitwisseling

Transport over de alveolocapillaire membraan
In figuur 30-3 C kun je zien hoe een gas (hier O
2
) vanuit de alveolus in de capillair wordt
opgenomen en dat het bloed bij het verlaten van de capillair na de verlopen contacttijd met de
alveolus evenwicht heeft bereikt. Ofwel er is een gelijke P voor dat gas in de capillair
gekomen als in de alveolus. Het tempo waarin dit gaat verschilt tussen gassen, en sommige
gassen bereiken helemaal geen evenwicht binnen de contacttijd tussen capillair bloed en
alveolus. Dit staat centraal bij de vraag of de opname van een gas in de long vooral afhangt
van de diffusie over de alveolocapillaire membraan of vooral van de capillaire perfusie.

Perfusie bepaalt de opname van gassen die snel evenwicht bereiken
Voorbeeld van een gas dat zeer snel evenwicht bereikt: N
2
O, zie figuur 30-6, het bloed heeft
al in het begin van de capillair dezelfde P voor N
2
O als in de alveolus. Stel je halveert de
diffusiesnelheid, dan verandert er niets aan de opname omdat er zon enorme reserve is aan
contacttijd tussen alveolus en bloed dat ruim voor het eind van de capillair evenwicht is
bereikt; aan de andere kant verandert er evenmin iets wanneer de dffusiesnelheid verdubbelt,
er was al evenwicht. Dus verandering in diffusie geeft geen verandering in N
2
O-opname, deze
is niet diffusie-gelimiteerd. Verdubbelt de snelheid van het passerende bloed (groter
hartminuutvolume) dan komt per tijdseenheid tweemaal zoveel bloed langs dat allemaal nog
evenwicht heeft bereikt met de alveolus, en daarmee verdubbelt dus ook de N
2
O-opname.
Halvering van de doorbloedingssnelheid geeft halvering van de opname. De N
2
O-opname is
afhankelijk van de perfusie, perfusie-gelimiteerd. Ook voor zuurstof en CO
2
is de opname
vooral perfusie-gelimiteerd.

Diffusie bepaalt de opname van gassen die geen evenwicht bereiken
Voorbeeld van een gas dat geen evenwicht bereikt: CO, zie figuur 30-5. je voelt al aan dat
hier het omgekeerde moet gelden. Doordat CO in bloed meteen aan hemoglobine wordt
gebonden ontstaat er geen echte CO-spanning in het bloed en komt er geen evenwicht met de
alveolaire spanning. Verdubbelt de perfusie dan komt tweemaal zoveel bloed langs dat CO
kan opnemen maar halveert ook de contacttijd en wordt er per ml bloed minder CO
opgenomen, netto verandert de hoeveelheid opgenomen CO dan niet. Bij halvering van de
doorbloedingssnelheid verdubbelt de contacttijd en krijgen CO moleculen langer de
gelegenheid te diffunderen naar het Hb maar er komt per tijdseenheid ook slechts de halve
hoeveelheid bloed langs, ook hier dus geen effect op de totale CO-opname. Dus CO-opname
is niet perfusie- afhankelijk of gelimiteerd. Verdubbelt de diffusiesnelheid (zie plaatje C)
dan zal de CO-opname verdubbelen omdat de diffusie sneller verloopt en kan capillair bloed
mr in de buurt van evenwicht met de alveolus komen.
4. Beredenering nu zelf wat halvering van de diffusie voor de CO-opname betekent. Is
de CO-opname nu perfusie- of diffusie- gelimiteerd? Verklaar hoe zo bij inspanning
de PO
2
en PCO
2
globaal gelijk kunnen blijven ondanks verhoogd hartminuutvolume
en dus kortere contacttijd in het bloed.

Schematische weergave van
gaswisseling in een alveolus. Een
bepaalde bloedhoeveelheid heeft
tijdens de passage door de capillair
een bepaalde contacttijd waarin de
gasuitwisseling plaats moet vinden.
73
Wat gebeurt er met andere stoffen die genhaleerd worden en op de mucosa van de geleidende
luchtwegen of in de alveoli terechtkomen? En wat zit er allemaal in uitgeademde lucht en
secreet van de luchtwegen? Lees het stukje hierover in Boron p.623-624 alsmede het op
Blackboard beschikbare artikel over Absorption in the lung.
5. Zoek via de TRC (p.65) of Farmacotherapeutisch kompas op wat de 3 belangrijkste
bijwerkingen zijn van genhaleerde betamimetica. Betreft het lokale of systemische
bijwerkingen? Wat kun je vinden over het effect van inhalatie corticosteroden op de
groei bij kinderen en op de bot turnover bij volwassenen? Wat kun je hieruit dan
opmaken m.b.t. de resorptie van farmaca en andere stoffen via luchtwegen en long?
6. Is dit een effect dat specifiek is voor de mucosa en alveoli van de long? Tip 1: ken je
geneesmiddelen die sublinguaal toegediend worden? Tip 2: Wat weten we over het
gebruik door astmapatinten van oogdruppels die een betablokker bevatten, zoals
timolol (kijk in het Farmacotherapeutisch kompas). Waarom kan een betablokker
problemen geven bij astma?
7.5.5 SO-16: Ventilatie-perfusieverhoudingen
Achtergrond
Niet overal in de long is de alveolaire ventilatie hetzelfde. Zowel regionale factoren (bijv.
zwaartekracht) als lokale factoren (bijv. de staat waarin de bronchioli of alveolaire
membranen verkeren) factoren spelen hierbij een rol. Ook de longperfusie toont regionale
verschillen. Longventilatie zonder gelijktijdige perfusie van de alveoli zou zinloos zijn.
Daarom is het ook van belang de factoren te beschouwen die van invloed zijn bij de verdeling
van de perfusie over de long: ook deze staat onder invloed van regionale en lokale factoren.

Leerdoelen
- Je verklaart waarom er sprake is van een regionale verdeling van de ventilatie over de
long en geeft aan hoe deze verdeling er uit ziet van longtop naar -basis
- Je licht het begrip homogene ventilatie toe met gebruikmaking van de termen
compliantie en luchtwegweerstand.
- Je benoemt de verschillende eigenschappen van de pulmonale en systemische
circulatie voor zover deze van belang zijn bij de doorbloeding van de long
- Je zet uiteen hoe van longtop naar basis de perfusie over de long verdeeld is en hoe
deze verdeling tot stand komt.
- Je geeft een overzicht van humorale, neurale en hormonale factoren die de ventilatie
en perfusie van longgebieden kunnen benvloeden.
- Je geeft aan hoe de tonus van de gladspiercellen in bronchioli en pulmonaalarteriolen
farmacologisch kan worden benvloed.

Instructie
Lees in 2 stappen (ventilatie V en perfusie Q) hoofdstuk 31 van Boron aandachtig door, tot
aan p.714, onderaan. De paginas daarna p.714-724 hoef je niet voor deze SO door te nemen
maar wel als voorbereiding voor de werkgroep V/Q verhouding. Paragrafen over Fowler en
Bohr p.701-704 zijn geen examenstof. Blader ook af en toe terug naar hoofdstuk 27 voor de
begrippen compliantie en luchtwegweerstand. McPhee p.227-232, en Kumar & Clarke p.817
(V/Q) en p.892-3 (oxygenatie) geven tevens beknopt maar helder informatie. Beantwoord de
volgende vragen op schrift.

Vragen
Ventilatie tot p.708, Boron
1. Wat versta je onder alveolaire ventilatie en onder anatomische en fysiologische dode
ruimte ventilatie? Hoe zijn deze gerelateerd aan de totale ventilatie? Welke fractie
van de minuutventilatie of totale ventilatie is dode ruimte ventilatie?
74
2. De alveolaire ventilatie vergelijking kan worden gebruikt om de alveolaire PCO
2

(P
A
CO
2
) te berekenen uit een gemeten waarde voor de minuutventilatie (vergelijking
30-11 tot 30-13 op p.691 Boron). Hoe noem je het soort curve dat het grafisch
verband aangeeft tussen deze twee parameters? Wat valt op aan de manier waarop in
deze curve afhankelijke en onafhankelijke parameters tegen elkaar zijn uitgezet? Wat
gebeurt er met de P
A
CO
2
als de ventilatie halveert? Refererend naar de vorige vraag,
wat zal men dus moeten doen wanneer de dode ruimte toeneemt (bijvoorbeeld een
flinke snorkel) om de bloedgassen constant te houden?
3. Wetende dat hert percentage van CO
2
in uitgeademde lucht (bij einde uitademing)
ongeveer 5% is, kun je dan een schatting maken van de P
A
CO
2
?
4. De alveolaire gasvergelijking is in feite gebaseerd op het concept van het respiratoire
quotint. Leg uit. In zijn eenvoudigste vorm lijkt deze alveolaire gasvergelijking
klinisch een handig instrument. Schrijf de eenvoudigste vorm op en bedenk een
simpel experiment om de P
A
O
2
te doen stijgen. Kijkend naar de alveolaire
gasvergelijking, welke veranderingen in bloedgassen zou je verwachten in het geval
van algehele hypoventilatie?
5. Waarom is er sprake van een regionale verdeling van de ventilatie van longtop naar -
basis? Kijk hiervoor ook terug naar het begrip compliantie (hoofdstuk 27).
Beredeneer ook waarom er blijkbaar een gradint voor de intrapleurale druk bestaat
van longtop naar basis.
6. Naast regionale verschillen kun je je voorstellen dat er lokale veranderingen zijn (dus
kleiner niveau dan een regio) waar veranderingen aan bronchioli en alveoli weerstand
R en compliantie C ter plekke veranderen. Bekijk onderstaande figuur en beredeneer
hoe lokale variaties in luchtwegweerstand en compliantie in feite de homogeniteit van
de ventilatie tussen naburige alveoli kunnen benvloeden. M.a.w. hoe de lokale
compliantie en weerstand invloed hebben op de duur van in- en uitstroom van lucht
ter plekke: de RC tijd. Het plaatje stelt twee model-alveoli voor met verschillende
compliantie (C) waarbij de weerstand (R) wordt gevarieerd.

7. Terugkomend op bovenstaand plaatje, welke gevolgen verwacht je voor de
homogeniteit van de ventilatie als de compliantie van alveoli veel groter wordt dan
normaal zoals bij longemfyseem? Volledig antwoorden, d.w.z. betrek zowel C als R
in je beschouwingen.
8. Eerder heb je al gezien hoe de weerstand in luchtwegen kan veranderen via de
gladspiertonus, maar dan dus diffuus door de hele long. Welke andere invloeden
kunnen de tonus van de gladspiercellen op lokaal niveau benvloeden?
75
Perfusie p.708-714, Boron
9. Niet alleen is er een verdeling van de ventilatie over de long. Ook de perfusie is niet
overal hetzelfde. In welke zones kun je de long wat dit betreft opdelen?
10. Welke specifieke eigenschappen van de pulmonale circulatie helpen mee om de
bestaande distributie van de perfusie van de long mogelijk te maken? Zijn er nog
ander factoren die hierbij een rol spelen?
11. Waarom neemt de pulmonale vaatweerstand toe bij een toenemend longvolume?
12. Leg uit hoe zuurstof, CO
2
, pH, zenuwstelsel en hormonen de perfusie van de long
kunnen benvloeden. Wat zal dat betekenen als er lokaal een gebied is waar de
alveolaire ventilatie slecht is, bijv. als gevolg van emfyseem? Hoe past zich de
doorbloeding van dat gebied aan en wat is het mechanisme?

Terugkoppeling
In RC-07 (Gaswisseling en gastransport).
7.5.6 SO-17: Gastransport in het bloed
Achtergrond
De beschikbaarheid van zuurstof is onontbeerlijk voor een gezond functioneren van (vooral
de vitale) organen, evenals de mogelijkheid om een belangrijk eindproduct van het
metabolisme nl. CO
2
af te kunnen voeren. Hiervoor is niet alleen een efficinte gaswisseling
in longen en weefsels nodig, maar ook een goed functionerend transportsysteem voor CO
2
en
O
2
in het bloed.

Leerdoelen
- Je beschrijft het zuurstoftransport van zuurstof van longen naar de weefsels en dat
van CO
2
in omgekeerde richting.
- Je beschrijft de drijvende krachten, alsmede de specifieke transportsystemen waarvan
beide gassen gebruik maken.
- Je beschrijft de gevolgen van deficinties in een van deze transportsystemen voor de
zuurstofvoorziening van de weefsels, en illustreert deze met een aantal veelvuldig
voorkomende klinische voorbeelden

Instructie
Bestudeer in 2 etappes (O
2
-CO
2
) hoofdstuk 29 uit Boron; zie hierna. Maak af en toe
aantekeningen om voor jezelf een beter overzicht te kunnen krijgen. Werk onderstaande
vragen uit, eventueel met raadpleging van het boek. Noteer ook de problemen die je met de
materie hebt in de vorm van precies geformuleerde vragen.

Zuurstoftransport p.672-680, Boron.
1. Een man van 17 jaar komt na een bromfietsongeval op de eerste hulp. Hij heeft veel
bloed verloren. Wegens de veel te lage bloeddruk was in de ambulance al een infuus
gegeven met NaCl oplossing en een plasmavervangend middel.
2. Wat is het effect van deze infuusbehandeling op het zuurstoftransport door het bloed?
3. Geef de definitie van hemoglobine saturatie. Gebruik een formule waarin de
concentraties geoxideerd (HbO
2
) en gereduceerd hemoglobine (HHb) voorkomen.
Welke gevolgen heeft de infusie op de saturatie?
4. Wat is het effect op het zuurstoftransport wanneer de jongeman in afwachting van een
transfusie extra zuurstof krijgt toegediend?
5. Waarom wordt deze patint anemisch? Wat zijn hiervan de gevolgen voor de O
2

content curve?
6. Welke aanpassingen in de circulatie verwacht je dat er zijn opgetreden om de
zuurstofvoorziening naar de weefsels toe op peil te houden? Welk regelmechanisme
zorgt hiervoor?
76
7. Welke fysiologische voordelen heeft de S-vorm van Hb saturatiecurve? Kijk hiervoor
naar veranderingen in saturaties in verschillende PO
2
bereiken.
8. Welke factoren zorgen ervoor dat in de weefsels de Hb saturatiecurve naar rechts en
in de longen naar links verschoven is? Wat verstaat men onder het Bohr effekt? Wat
is het effect van koorts op de curve en welk effect zal recidiverend braken hebben?
9. Welke stoffen naast zuurstof kunnen ook een binding aangaan met Hb?
10. Waarom is myoglobine (Mb) ongeschikt om zuurstof door het bloed te transporteren?
Waarom geeft Mb in de spier zijn zuurstof wel af, maar in de weefsels niet?

Koolzuurtransport p.680-684, Boron.
11. Wat zijn de transportmiddelen voor CO
2
in het bloed en valt er nog onderscheid te
maken tussen de efficintie van dit transport van veneus t.o.v. arterieel bloed?
12. Breng het Haldane effect onder woorden en omschrijf het belang ervan voor het CO
2

transport in het bloed.
Een kind verslikt zich in een pinda die in een hoofdbronchus komt vast te zitten en deze
afsluit. Het kind komt cyanotisch op de eerste hulp.
13. Welke hoofdbronchus zal het betreffen? Wat zal aan die kant gebeuren met de PO
2
en
PCO
2
van het bloed dat via de vena pulmonalis de long verlaat? Wat zal het effect
hiervan zijn op de PO
2
en PCO
2
van het arterile bloed na menging in het linkerhart,
aannemende dat beide longen evenveel bloed aanvoeren? (in werkelijkheid zal er wat
minder bloed door de aangetaste long stromen, hierover in een latere opdracht).
Bekijk hiervoor de contentcurves van zuurstof en CO
2
(d.w.z. de curves die het
verband aangeven tussen de totale concentratie en de partile O
2
en CO
2
spanningen).
14. Wat is EPO, waar wordt het gemaakt en onder welke fysiologische omstandigheden
wordt het vrijgemaakt? Waarom wordt EPO nogal eens in de sport als doping
gebruikt?
Een alleenstaande vijftigjarige man valt in slaap terwijl een net aangestoken sigaret op de rand
van de asbak balanceert. Wanneer de man slaapt valt de sigaret op de grond en de wollen
vloerbedekking vat vlam. Het vuur is niet hevig en van korte duur, maar er is aanzienlijke
rookontwikkeling. Dit wordt door een alerte voorbijganger ontdekt.
15. Teken de saturatiecurve van hemoglobine voor CO. Beredeneer met behulp van deze
curve wat allereerst noodzakelijk is om te doen bij een CO vergiftiging. Welke actie
zal het inmiddels gewaarschuwde en gearriveerde ambulancepersoneel vervolgens
onmiddellijk ondernemen? Verklaar uw antwoord.
16. Bekijk nu grafiek (rechts). Geef
aan welke waarde de O
2
content
bij een arterile PO
2
van 80 mm
Hg aanneemt in elk van de drie
gevallen, en verklaar waarom.
Wat is dus een van de gevaren
van een CO vergiftiging? Er van
uitgaande dat in eerste instantie
het zuurstofgebruik door de
weefsels ongeveer hetzelfde zou
blijven in de drie situaties, wat
zou je dan verwachten van de
veneuze PO
2
in de drie gevallen?

Product
Het antwoord op de vragen inclusief
tekeningen en de eventueel zelf geformuleerde vragen.

Terugkoppeling
In RC-07 (Gaswisseling en gastransport).
77
7.5.7 SO-18: Samenvattende opdracht longmechanica en gaswisseling
Deze opdracht biedt geen nieuwe informatie, maar is een hulpmiddel om alle eerdere
informatie samen te vatten.

Vat de verworven kennis over de ademmechanica en gaswisseling samen door onderstaande
tabellen in te vullen.

Uitgaande van de gezonde long:
Wat is de drijvende
kracht?
Welke krachten moeten
worden overwonnen?
En hoe veranderen deze
met de longinhoud?
Welke kracht helpt
mee? En hoe verandert
deze met de
longinhoud?
Rustige inademing
vanaf FRC

Rustige uit-
ademing naar FRC

Geforceerde
inademing

Geforceerde
uitademing

Uitgaande van ziekteprocessen:
Klinisch voorbeeld Wat gaat moeilijker bij
de ademhaling?
Waardoor gaat dat
moeilijker?
Afgenomen long-
elasticiteit

Toegenomen long-
elasticiteit

Luchtweg-
obstructie

Verlies van
surfactans

Longfunctie
Voluit Verandering bij
obstructieve
longziekte
Verandering bij
restrictieve
longziekte
Verandering bij
starre thorax
VC

FEV1

FEV1/VC

RV

TLC

78

Maak een samenvattend overzicht van het zuurstoftransport door onderstaande grafiek en
tabel in te vullen.
Vul in de onderste regels in waarom in dat compartiment de pO
2
lager is dan in het
compartiment links ervan en wat het transportmechanisme naar dat compartiment is vanuit het
compartiment links ervan.

PO
2

20 kPa

15 kPa

10 kPa

5 kPa

Atmosfeer Alveolaire
lucht
Long
capillair
Gemengd
arterieel
Weefsel Veneus
PO
2
lager
door:

Transport
mechanis
me

Wat is aldus, zeer aanschouwelijk gemaakt in bovenstaande grafiek, de drijvende kracht
achter de verplaatsing van gassen en dus ook van O
2
van compartiment naar compartiment.

Product
Alle antwoorden duidelijk op schrift zodat u een en ander makkelijk kunt opzoeken.
79
7.5.8 WG-04: Ademhaling
Introductie
De mechanica is bepalend voor de mate waarin de ventilatie kan plaatsvinden, en wel met
name de alveolaire ventilatie: de verversing van de alveolaire lucht. Er wordt aangegeven dat
mechanica samenhangt met krachten en drukken. De bouw van de long is afgestemd op de
optimale mechanische functie.

Leerdoelen
- Je beschrijft waarop de mechanische eigenschappen van het ademhalingsstelsel zijn
gebaseerd.
- Je legt uit wat belangrijke veranderingen in mechanische eigenschappen voor effect
hebben op de ademhaling en de ademarbeid.
- Je zet uiteen hoe de ventilatie/perfusie verhouding over de long verdeeld is.
- Je geeft aan welke factoren bijdragen tot de regeling van de regionale en lokale
matching van ventilatie en perfusie.
- Je geeft klinische voorbeelden geven waarin sprake is van ventilatie-perfusie
mismatch en je legt uit waardoor in deze gevallen afwijkingen in bloedgaswaarden
ontstaan.

Vereiste voorkennis
De materie behandeld in de voorafgaande colleges en studieopdrachten over mechanica,
gaswisseling en gastransport.

Terugkoppeling
Tijdens de werkgroep en eventueel in RC-07 (Gaswisseling en gastransport).

Instructie
Bediscussieer de onderstaande opdrachten, en maak waar nodig gebruik van tekeningen of
grafieken.

Opdracht 1
Een 65-jarige man is bekend met ernstig longemfyseem, hij ademt uit met samengeperste
lippen wanneer hij de spreekkamer binnenkomt ("pursed lips breathing"). Hij is de laatste tijd
nogal afgevallen, om welke reden een thoraxfoto wordt gemaakt, zie hieronder en volgende
pagina. Deze foto komt ook op het scherm.

Vragen
1. Waarom denk je dat een thoraxfoto wordt gemaakt vanwege afvallen? Zijn de twee
rechtse of de twee linkse fotos van onze patint en wat is daarop te zien?

80

2. Een compliantiecurve komt op het scherm. Wat geven de drie lijnen aan? Teken
hierop de curve van de long en die van het gehele systeem die bij deze
emfyseempatint hoort, en geef aan hoe het rustmoment (FRC) is verplaatst t.o.v.
normaal.

TLC % VC %
100 100
80
80
60
40
20
60
40
0
20
0 -20 20 -40 40
P
TM
cm H
2
0
FRC

81

3. Verklaar nu zo volledig mogelijk de veranderingen die de thoraxfoto van deze man
kenmerken.
4. Mag hij het pursed lips breathing blijven doen of leer je hem dat af? Motiveer je
keuze.
5. Wat kun je zeggen over de ademarbeid van deze man?
6. Een man van 55 jaar heeft ernstige longfibrose (diffuse vorming van littekenweefsel
in het longparenchym) door asbestcontact tijdens werkzaamheden in de scheepsbouw
lang geleden. Zijn thoraxfoto staat hieronder weergegeven en komt ook op het
scherm.

7. Teken de compliantiecurve van deze man en verklaar de positie van de curve t.o.v.
normaal vanuit de bouw en mechanica van zijn long.
8. Waardoor is zijn ademarbeid verhoogd? Vergelijk longemfyseem en longfibrose qua
mechanica en ademarbeid.
9. We grijpen terug op de SO casus, waarbij een pneumothorax (klaplong) was ontstaan.
Een pneumothorax kan zich ook voordoen bij een dergelijke patint met longfibrose.
Verklaar of de aangedane long bij drainage van de in de pleuraholte verzamelde lucht
sneller of moeizamer zal ontplooien vergeleken met een gezonde long.

Opdracht 2.
Achtergrond
Het doel van de gaswisseling in de long is om de bloedgasspanningen (arterile bloed) aan te
passen aan de lichamelijke behoefte: de weefsels moeten van voldoende zuurstof worden
voorzien en CO
2
moet in voldoende mate kunnen worden afgevoerd. Voor de
diffusieprocessen in longen en weefsels zijn de CO
2
en zuurstofspanningen in het bloed van
essentieel belang: de drijvende kracht voor diffusie van gassen wordt gevormd door
drukgradinten. In de long wordt uiteindelijk de zuurstof opgenomen in (en het kooldioxide
afgegeven door) het bloed. Voor een efficinte gaswisseling in de long spelen dus zowel de
circulatie als ventilatie een belangrijke rol. Ventileren van longgedeelten die slecht of niet
doorbloed worden is verspilde moeite, net zo min als het zin heeft slecht of niet geventileerde
longgedeelten van (veel) bloed te voorzien. Het zal u daarom niet verbazen dat de lokale
82
gasspanningen in de alveoli een belangrijke factor zullen vormen bij de regeling van de tonus
van gladde spiercellen in luchtwegen en vaten die de doorbloeding van de alveoli bepalen.
1. We gaan vaststellen hoe op regionaal/locaal niveau in de long ventilatie en perfusie
op elkaar zijn afgestemd. Teken een assenstelsel op de computer met op de X-as de
ventilatie (V) en op de Y-as de perfusie (Q). Kies een plek met een extreem hoge V/Q
verhouding. Hoe kan men deze situatie (patho)fysiologisch ook noemen? Ken je een
klinisch voorbeeld waar een dergelijke situatie voorkomt?
2. Teken ook een schematische alveolus in dit assenstelsel met een extreem lage V/Q
verhouding. Geef een klinisch voorbeeld waarin deze situatie voorkomt. Welke
veranderingen treden qua bloedgassen op in dit gebied en met welk compartiment zijn
de gasspanningen die in dit geval in de alveolus heersen te vergelijken? Hoe is de
(patho)fysiologische toestand qua gaswisseling in dit geval te noemen? Bespreek of
het om situaties gaat alleen in zieke of ook in gezonde longen
3. In het boek heb je kunnen lezen hoe de alveolaire PCO
2
(en PO
2
) de doorbloeding van
de alveoli benvloedt, en wat het effect is van de lokale alveolaire PCO
2
op de
luchtwegweerstand. Probeer nu in de vervaardigde grafiek samen te vatten welke
lokale veranderingen, gericht op normalisering , zich zullen voordoen in gebieden
respectievelijk met een lage en een hoge ventilatie perfusie verhouding.
4. Maak een assenstelsel als onderstaand waarbij op de x-as de positie van de long, links
basis en rechts apex, en op de y-as de ventilatie en perfusie. Geef d.m.v. twee rechte
lijnen aan hoe globaal de ventilatie en de perfusie van apex naar basis of v.v.
verloopt. Geef vervolgens met een derde lijn weer hoe de V/Q dan zal verlopen. Wat
betekent dit voor de V/Q in een gezonde long?

V/Q

Basis Apex

5. Het verschil tussen de arterile en alveolaire PO
2
(A-a)PO
2
bestaat dus bij gezonden
en kan onder pathologische omstandigheden fors toenemen. Bij gezonden wordt het
(A-a)PO
2
veroorzaakt door veneuze bijmenging (door de bronchiale circulatie) en
door de hierboven uitgewerkte spreiding in de V/Q ratios. Hoeveel bedraagt normaal
het (A-a)PO
2
verschil en welke van de twee bovengenoemde factoren levert hier de
grootste bijdrage aan? Waarom maakt het in normale gevallen voor de SaO
2
allemaal
weinig uit?

Neem aan het eind van de bijeenkomst een paar minuten de tijd om deze sessie te evalueren.

Terugkoppeling
RC-07 (Gaswisseling en gastransport).
7.5.9 RC-07: Gaswisseling en gastransport
Evaluatie van HC-31, PD-03, SO-15 t/m SO-18 en WG-04 (Ademhaling).
83
7.6 Regulatie van de ademhaling
Inleiding
De longventilatie is er op gericht om, samen met de circulatie, de aanvoer van zuurstof en de
afvoer van CO
2
optimaal af te stemmen op het metabolisme. De longen zijn gaswisselaars, en
in die zin is het als efficint te beschouwen dat het ademhalingsregelsysteem beschikt over
sensoren die de PO
2
en PCO
2
in het bloed, respectievelijk de weefsels meten. Op deze manier
krijgt het centrale zenuwstelsel informatie over het resultaat van haar eigen actie, en kunnen
desgewenst aanpassingen (lees: veranderingen in ventilatie en daarmee in bloedgassen)
gepleegd worden. Welk resultaat die aanpassingen hebben zal in hoge mate afhangen van de
eigenschappen van het lichaamscompartiment zelf (lees: de uitvoerende delen).

Leerdoelen
- Je beredeneert m.b.t. de ademregulatie hoe bloedgasspanningen geregeld blijven,
waardoor en hoe deze verstoord worden en farmacologisch te benvloeden zijn.
- Je onderscheidt obstructieve en centrale slaapapneus, herkent deze aan de hand van
registraties gemaakt tijdens slaap en geeft mogelijke oorzaken aan van beide vormen
van slaapapneu en geeft klinische voorbeelden.
o het ademhalingsregelsysteem, het geregelde systeem (werking en invloeden
daarop) en regelende systeem (inclusief reacties op verstoringen in bloedgassen)
en hun onderdelen en de grafische weergave
o de interacties tussen het geregelde en het regelende deel
o de wijze waarop zenuwstelsel de ademhaling benvloedt
o effecten van anesthetica, analgetica en ademstimulantia op het regelsysteem
7.6.2 HC-32: Regulatie, inleidend hoorcollege (Willems)
In het college wordt:
- ingegaan op de eigenschappen van zowel het regelende en geregeld systeem voor de
longventilatie
- gedemonstreerd hoe beide onderdelen op een mathematische manier eenvoudig
beschreven en grafisch weergegeven kunnen worden
- met een patintdemonstratie de stof gellustreerd.

Voorbereiding op dit college
Op Blackboard staat een verhandeling over de regeling van de ventilatie. Lees deze tekst door
alvorens op het college te verschijnen! Daarna lees je hoofdstuk 32 van Boron door, d.w.z.
p.725-731, p.735-745, en McPhee, p.220-223.
7.6.3 PD-04: Regulatie (Willems)
Toelichting, zie HC-32.
84
7.6.4 SO-19: Computersimulatie ademhalingsregulatie
Leerdoelen
- Je verdeelt het ademhalingsregelsysteem onder in een geregeld en regelend systeem,
en benoemt al hun onderdelen.
- Je beschrijft deze twee onderdelen met eenvoudige formules.
- Je geeft deze twee onderdelen grafisch weer.
- Je legt uit hoe het regelende systeem reageert op verstoringen in bloedgassen, en met
welke mechanismen
- Je zet uiteen hoe het geregelde systeem werkt en hoe veranderingen in input voor dit
systeem leiden tot veranderingen in output
- Je legt uit welk effect anesthetica, analgetica en ademstimulantia op het regelsysteem
hebben.

Instructie
Je begint de tekst te lezen en voert de opdrachten uit. Het is raadzaam de college-
aantekeningen bij de hand te houden!

1. Inleiding
Op de ventilatie zijn veel factoren van invloed, zoals de zuurstof- en koolzuurspanning en de
pH van lichaamsvloeistoffen, maar ook allerlei reflexen, willekeurige en psychogene
benvloeding van de ademhaling, variaties in bloeddruk, impulsen vanuit spieren tijdens
arbeid, enz.

2. Het regelsysteem
We kunnen het regelsysteem voor de ademhaling verdelen in een regelend en een geregeld
systeem. Omdat beide subsystemen via een terugkoppeling met elkaar zijn verbonden is er
sprake van een gesloten regelsysteem. Een schematische voorstelling is weergegeven in
figuur 1.
Het regelende systeem bevat o.a. de centrale en perifere chemoreceptoren, afferente en
afferente zenuwen, de integrerende centra in de hersenstam en de ademspieren. Het geregelde
systeem bevat o.a. longen en circulatie.

Vragen:
1. Waar zijn de perifere chemoreceptoren in het lichaam gelokaliseerd en waarvoor zijn
ze gevoelig? Neemt de ventilatie toe of af bij een daling van deze factor(en)?
2. Waar zijn de centrale chemoreceptoren gelokaliseerd en waarvoor zijn ze gevoelig?
Wordt de ventilatie gestimuleerd of vermindert deze bij een stijging van deze
factor(en)?

De regelaar is gevoelig voor de arterile gasspanningen van zuurstof en kooldioxide (PaO
2

resp. PaCO
2
). De regelaar bewerkstelligt een ventilatie (V'E) die in twee componenten kan
worden gesplitst:
1. dode ruimte ventilatie (V'D): deze draagt niet bij aan de verversing van de alveolaire
lucht.
2. alveolaire ventilatie (V'A): deze is verantwoordelijk voor de werkelijke verversing
van de alveolaire lucht (V'A = V'E - V'D).
85

Fig. 1: Ademhalingsregelsysteem

De arterile O
2
-en CO
2
- spanning, de alveolaire ventilatie, de ingeademde concentraties O
2
en
CO
2
(FI,O
2
resp. FI,CO
2
) en de opname van O
2
en de metabole productie van CO
2
(V'O
2
resp.
V'CO
2
) hangen met elkaar samen.
De overdrachtsfunctie voor het regelende systeem beschrijft hoe de ventilatie afhangt van de
arterile O
2
- en CO
2
- spanning:

V'E = f (Pa,CO
2
,Pa,O
2
) (1)

De overdrachtsfuncties voor het geregelde systeem beschrijft de PaO
2
en PaCO
2
als functie van
de ventilatie:
PaCO
2
= g (V'E) (2)
PaO
2
= h (V'E) (3)

In de stationaire toestand zal het regelsysteem zich zodanig instellen dat de Pa,CO
2
, Pa,O
2
en
V'E gelijktijdig voldoen aan (1), (2) en (3).
Het instelpunt is het snijpunt van alle 3 de functies. In het computerprogramma is gebruik
gemaakt van de overdrachtsfunctie van het regelende systeem zoals die in experimenten is
vastgesteld. Dit leidt tot een rechtlijnig verband tussen ventilatie en CO
2
-spanning. De helling
van deze lijn, de CO
2
-gevoeligheid, neemt toe bij lagere Pa,O
2
s.
Onder invloed van een metabole alkalose of acidose verschuift de lijn evenwijdig aan zichzelf
naar hogere resp. lagere Pa,CO
2
s.

Vragen
1. Wat is een metabole acidose, wat een metabole alkalose?.
2. Welke andere oorzaken bestaan er voor alkalose en acidose?

De overdrachtsfunctie van het geregelde systeem is af te leiden uit een massabalans voor CO
2

en O
2
. De geproduceerde hoeveelheid CO
2
en de opgenomen hoeveelheid O
2
moeten in de
stationaire toestand gelijk zijn aan de via de ventilatie afgevoerde hoeveelheid CO
2
, resp.
toegevoerde hoeveelheid O
2
. Dus:
V'co
2
= (V'E - V'D)(Fa,CO
2
- FI,CO
2
) ( 4)

waarbij
Pa,CO
2
= Fa,CO
2
.PB (5)

Hierin is PB de barometerdruk. We gaan uit van een barometerdruk van 100 kPa (750
mmHg).

86
3. Het starten van de simulatie
Om de simulatie te kunnen uitvoeren dien je eerst het programma aan te roepen (zie
Blackboard). Het programma meldt zich en toont de uitgangswaarden. Hierna worden vragen
gesteld, zoals:
1. ga door
2. wijzig
3. begin opnieuw
4. stop
Door het invoeren van het juiste getal met daarna Enter maken we de juiste keuze. Voor het
geven van Enter kan er gecorrigeerd worden d.m.v. de Delete toets. Bij het indrukken van
Delete vervalt steeds het laatst ingevoerde teken.
N.B.
- Bij de computer wordt een decimaal getal opgegeven met een punt tussen het gehele
getal en de fractie, bijv.: 10.1
- Alleen als de patint beademd wordt kan de ventilatie als parameter worden
gewijzigd (zie voorbeeld).

4. Opdrachten
1. Bestudeer de overdrachtsfunctie van het geregelde systeem met de standaard
parameters gegeven bij de start van het programma. U kunt deze functie bepalen door
de ventilatie op te leggen (zoals bij vrijwillige hypo- en hyperventilatie, kunstmatige
beademing tijdens narcose of bij een patint met poliomyelitis) en te noteren welke
Pa,co2 resulteert. Noteer de gegevens in uw logboek en breng ze in grafiek op
bijgevoegd grafiekpapier; verbind de punten door een getrokken lijn en markeer deze
met 1. Neem als X-as de Pa,co2 en als Y-as de ventilatie.
2. Bepaal de overdrachtsfunctie van het regelende systeem. Dit kunt U doen door aan
het inademingsgas oplopende percentages CO
2
tot te voegen en telkens V'E en Pa,CO
2

te bepalen. Noteer de gegevens in uw logboek en breng ze in grafiek, verbind de
punten door een vloeiende lijn en markeer de lijn met 2.
3. Door een fout heeft U uw proefpersoon aangesloten op lucht die 3% CO
2
bevat
(normaal 0,03 %). Bepaal de overdrachtsfunctie van het geregelde systeem (volgens
opdracht 1). Breng deze in grafiek en markeer de lijn met 3.
4. Laat uw proefpersoon weer gewone lucht ademen en plaats hem vervolgens in een
koude kamer. Als gevolg hiervan neemt de CO
2
productie toe tot 0,50 L/min. Bepaal
de nieuwe overdrachtsfunctie van het geregelde systeem en breng deze in grafiek;
markeer de lijn met 4.
5. Uw proefpersoon ademt vervolgens gewone lucht maar wel via een buis van 50 mL
inhoud. Zijn ademfrequentie bedraagt 20 per minuut. Hierdoor wordt de dode ruimte
ventilatie vergroot met 1 L/min. Bepaal opnieuw de overdrachtsfunctie van het
geregelde systeem, breng deze in grafiek en markeer de lijn met 5.
6. Welke parameters bepalen de asymptoten van de overdrachtsfunctie van het
geregelde systeem?
7. Geef uw proefpersoon wederom 3% CO
2
in het inademingsgas. a) Indien de regelaar
helemaal niet gevoelig is voor veranderingen in PCO
2
tot welke waarde zal de Pa,CO
2

dan toenemen. b) Hoeveel procent van deze verstoring wordt er weggeregeld wanneer
het regelsysteem normaal werkt?
8. Een tumor groeit door in een longvat: de circulatie van een deel van de long wordt
uitgeschakeld terwijl dit deel wel wordt geventileerd. Hierdoor neemt de dode ruimte
ventilatie met 1 l/min toe (zie opdracht 5).
a) Wat valt U op van het nieuwe instelpunt van het regelsysteem bij het ademen van
gewone lucht vergeleken met het punt bij een V'D van 2 L/min?
b) Laat nu uw patint 3% CO
2
inademen.
c) Welke verandering in Pa,CO
2
bij constante ventilatie heeft dit tot gevolg?
d) Hoeveel procent van deze afwijking wordt er nu weggeregeld?
87
9. U wordt geconfronteerd met een patint die een grote overdosis slaaptabletten heeft
ingenomen waardoor de CO
2
-gevoeligheid van de regelaar 97% wordt gedeprimeerd.
a) Wat wordt het nieuwe instelpunt, wat de Pa,O
2
?
10. Gezien de lage Pa,O
2
besluit U de patint O
2
te laten inademen.
11. Is dit verstandig? Zo ja waarom, zo nee wat is een verstandiger aanpak?

Lijst met symbolen
V'E ventilatie (L/min)
V'D dode ruimte ventilatie (L/min)
V'CO
2
CO
2
productie (L/min)
V'O
2
O
2
consumptie (L/min)
Fa,CO
2
fractie CO
2
in de alveolaire lucht
Fa,O
2
fractie O
2
in de alveolaire lucht
FI,CO
2
fractie CO
2
in de ingeademde lucht
FI,O
2
fractie O
2
in de ingeademde lucht
Pa,CO
2
CO
2
spanning in arterieel bloed (kPa)
Pa,O
2
O
2
spanning in arterieel bloed (kPa)
PB barometerdruk (kPa)

Product
De aantekeningen en grafieken vervaardigd tijdens de computersessie.

Terugkoppeling
In RC-08 (Ademhaling regulatie en algemeen).
88
7.7 Cardio-pulmonale interactie
Inleiding
Het hart en de longen zijn nauw met elkaar verbonden. Beide zijn gelegen in de thoraxholte
en het hart heeft invloed op de longen en de longen weer op het hart: de cardiopulmonale
interactie.

Leerdoelen
- Je beschrijft de onderlinge interactie tussen hart en longen en geeft voorbeelden van
aanpassingen in het ene systeem bij dysfunctie van het andere systeem.

Studiemateriaal
- HC-29, HC-30
- Kumar, p.762 (Pulmonary heart disease), p.743 (Mitral regurgitation)
7.7.2 HC-33: Hart-long interactie (Siebelink, Willems)
In dit HC en onderstaande bijbehorende PD (Let op: PD-05, niet PDC 8 die georganiseerd
wordt vanuit LBV) wordt het onderwerp cardiopulmonale interactie besproken aan de hand
van een aantal veelvoorkomende klinische voorbeelden vanuit cardiaal en pulmonaal
perspectief.
7.7.3 PD-05: Hart-long interactie (Siebelink, Willems)
7.7.4 PDC-8 (Patintdemonstratie LBV)
Deze patintdemonstratie wordt georganiseerd vanuit de lijn Beroepsvorming.
7.7.5 WG-05: Hart en longen
Inleiding
De fysiologie van circulatie en respiratie is verweven. Deze samenhang komt met name tot
uiting wanneer de functie van (een van) beide gebreken vertoont. Bij ziektepresentaties kan
dat zo sterk uitwerken dat het moeilijk is om vast te stellen of de primaire ziekteoorzaak
cardiaal of pulmonaal is. Bovendien komen cardiale en pulmonale aandoeningen , zoals
bijvoorbeeld hartfalen en COPD, vaak gecombineerd voor. Belangrijke interacties liggen op
het vlak van de pulmonale circulatie en van de ademregulatie. In deze werkgroep bespreken
we situaties waarin deze interacties spelen.

Doelstellingen
- Je geeft aan hoe bij een patint met hypoxemie het verantwoordelijke
pathofysiologische mechanisme voorspeld kan worden.
- Je beschrijft hoe longen en hart bijdragen aan symptomen van een cardiopulmonaal
mengbeeld.
- Je legt uit waardoor stuwing in de pulmonale circulatie ontstaat
o en hoe de pulmonale circulatie daarbij verandert
o en welke gevolgen dat heeft voor de mechanica van de long, de gaswisseling en
de ademarbeid
- Je beschrijft wat het gevolg voor het hart is van een ernstige longaandoening

89
Casus 1
Een vrouw van 58 jaar is sinds kort bekend met een recidief centraal longcarcinoom, waar
geen behandeling meer voor kan worden gegeven na eerdere bestraling. Zij wordt tijdens een
weekend erg kortademig en wordt naar de eerste hulp gebracht. Rechts is geen ademgeruis te
horen. Zij is cyanotisch en een bloedgas toont een PCO
2
van 3.0 kPa (normaal 4.5-6.0 kPa) en
een PO
2
van 5.6 kPa (normaal > 10.4 kPa). Vervolgens krijgt zij 8 liter zuurstof per minuut
(hoge dosis) waarmee de PO
2
8.5 kPa wordt. Aansluitend wordt onderstaande thoraxfoto
gemaakt.

Vragen
1. Wat denk je dat er aan de hand is? Wat vind je van het effect van de toegediende
zuurstof?
2. Welke 4 basale pathofysiologische mechanismen voor hypoxemie ken je? Wat
verwacht je van het effect van toediening van extra zuurstof (= verhoging van de
PiO
2
) in deze 4 gevallen?
3. Maak een beknopt schema hoe in de kliniek a) de reactie op extra zuurstof en b) het
A-a verschil kunnen worden gebruikt om bij een patint met hypoxemie vast te
stellen wat mogelijk het oorzakelijke pathofysiologische fenomeen is. Wat is dan het
mechanisme bij onze patinte?

Mechanisme A-a verschil Verbetering van PO
2
op extra
zuurstof

90
Casus 2
We kijken opnieuw naar de man met longemfyseem uit de vorige werkgroep (opdracht 1 toen
65 jaar). het is 3 jaar later. Hij komt op spreekuur en toont het welbekende pursed lip
breathing. Hij heeft inmiddels zuurstof voorgeschreven gekregen. Zijn FEV1 is 28% van
voorspeld met een FEV1/FVC van 38%. De PCO
2
bedraagt 6.8 kPa (normaal 4.5-6), de PO
2

7.2 kPa (normaal 10-13.5), bij kamerlucht. Verleden jaar heeft hij een hartinfarct
doorgemaakt met behoorlijke myocardschade. De LV functie is sedertdien zeer matig met een
LV ejectiefractie van 27%. Hij merkt dat ook omdat zijn inspanningstolerantie sedertdien
verder is afgenomen. Al na 40 meter lopen gaat hij zwaar ademen en moet hij even stoppen.
Hij gebruikt diverse de medicijnen voor hart en longen. Hij heeft erg veel gerookt tot
verleden jaar, toen hij een hartinfarct kreeg.
Vragen
1. Wat is het effect van het emfyseem op het pulmonale vaatbed? Wat is de reactie van
de arteria pulmonalis op de bloedgassen? Wat zal dit betekenen voor de pulmonale
circulatie?
2. Wat is het effect van de situatie zoals zojuist beschreven op het hart? Hoe kan dat met
aanvullend onderzoek worden zichtbaar gemaakt?
3. Beredeneer wat het effect van het longemfyseem en van de slechte ventrikelfunctie is
voor de gaswisseling in de long.
Vroeg in de ochtend wordt hij zeer kortademig wakker en de gealarmeerde huisarts stuurt
hem meteen naar de eerste hulp. De man kan geen woord uitbrengen van kortademigheid.
4. Beredeneer hoe de arts op de SEH bij lichamelijk onderzoek kan uitmaken of het
longemfyseem of de slechte linker ventrikel van de man nu het hoofdprobleem vormt.
Hoe kan de thoraxfoto hierin differentiren?
5. Het blijkt dat er sprake is van een sterke verslechtering van de pulmonale toestand
met een PCO
2
van 11 kPa en een PO
2
van 10 kPa met extra zuurstof. De halsvenen
zijn gestuwd en er zijn forse oedemen aan de benen. Het ECG toont een fors p
pulmonale alsook een oud infarct. Verklaar deze verschijnselen.
6. De linkerventrikel kan verder beperkt worden in zijn functie door de beschreven
toestand in vraag 5. Geef aan hoe.

Casus 3
Een 54 jarige man met een blanco voorgeschiedenis heeft een aantal dagen af en toe last
gehad van pijn op de borst links op de thorax. De klachten hielden een aantal uur aan en
gingen daarna weer over. Hij had de dagen daarvoor veel geklust en was ook nog van een
trapje gevallen. Patint was er aanvankelijk van overtuigd dat hij last had van spierpijn. Nu is
hij sinds een aantal uur toenemend kortademig. Een uur geleden ging het echt niet meer en
heeft hij de huisarts gebeld. De huisarts kwam langs en vond patint erg kortademig. Nu is
patint met de ambulance naar de eerste hulp van het ziekenhuis gebracht.

Vragen
1. Welke pulmonale oorzaken van de dyspnoe kun je noemen in relatie tot deze patint
en hoe is hierbij de homeostase gestoord?
2. Welke cardiale oorzaken van dyspnoe kun je noemen voor deze patint en hoe is
hierbij de homeostase gestoord?
3. De patint hoest roze sputum op en is heftig benauwd. Bij auscultatie van de longen
zijn er crepitaties suggestief voor longoedeem. Het beoordelen van hartgeluiden is
niet mogelijk. Leg uit een hoe een cardiale oorzaak dit longoedeem kan veroorzaken.
4. De patint heeft de volgende arterile bloedgas: pH 7.35, pO
2
6.4 kPa, pCO
2
8.0 kPa.
Welke situatie geeft de bloedgas weer en hoe verklaar je deze bloedgassen?
91

5. Het ECG van de patint ziet er als volgt uit (zie afbeelding). Wat is er abnormaal aan
dit ECG?

6. Bij het laboratoriumonderzoek van de patint is er een Creatine Kinase (CK) 2500
(normaal < 200 U/l) en een troponine van 2.35 (normaal < 0,05). Wat kun je hieruit
concluderen?
7. Dit is de thoraxfoto van de patint (links). Welke kenmerken van longoedeem kun je
onderscheiden? Ter vergelijking rechts een normale thoraxfoto:

8. Door een myocardinfarct in de onderwand van het hart wordt in veel gevallen de
posterieure papillairspier beschadigd. Hoe kan de beschadiging van een papillairspier
een nog verdere verhoging van de longdruk veroorzaken?

Evaluatie
Tijdens de WG.
7.7.6 RC-08: Ademhaling regulatie en algemeen.
Evaluatie van HC-32 en gelegenheid voor vragen over alle andere onderwerpen uit het thema
Ademhalingssysteem.
92
8 Roken, determinant van ziekte
8.1 Inleiding

Inleiding
Roken is een maatschappelijk verschijnsel dat vele facetten heeft. Belangrijk is het effect op
longen, hart en nieren. Daarnaast is er veel aandacht het stoppen met roken en zijn er ook
economische effecten. Bovengenoemde aspecten komen in dit thema aan de orde.

Leerdoelen
- Je herkent roken als determinant van ziekte en kan dit toepassen op zowel individueel
niveau als op populatieniveau.
- Je beschrijft de omvang van de gezondheidsproblemen die samenhangen met roken in
Nederland en wereldwijd.
- Je legt de belangrijkste effecten van roken op het functioneren van hart, longen en
nieren uit.
- Je benoemt methoden ter preventie van gezondheidsschade en interventies ter
aanmoediging van gezondheid noemen bij roken en voorspelt de fysiologische en
epidemiologische effecten ervan.
8.2 Global health
8.2.1 HC-34: Roken, global health (Chavannes)
Overzicht van de omvang van het probleem roken in de westerse wereld en wereldwijd, de
impact op de volksgezondheid en de maatregelen die getroffen (kunnen) worden om de
negatieve effecten te reduceren.
8.2.2 SO-20: Determinant van ziekte: roken.
Leerdoelen
- Je beschrijft een aantal interventies die voorkmen dat mensen beginnen met roken of
die hen aanzetten te stoppen met roken.
- Je beschrijft interventies op verschillende niveaus : mondiaal (supranationaal),
landelijk, gemeentelijk en individueel.

Inleiding
Roken is een belangrijke determinant van ziekte. Interventies om mensen te motiveren te
stoppen met roken of om te voorkomen dat mensen gaan roken kunnen op verschillende
niveaus uitgevoerd worden. In deze studieopdracht ga je bij de verschillende niveaus een
aantal passende interventies bedenken en geef je aan welk effect je van deze interventies
verwacht.

Voorkennis
In het blok Van Start tot Arts (STA) is het model van Lalonde uitgelegd (zie boek
Volksgezondheid en gezondheidszorg van Mackenbach), een model dat de determinanten
van ziekte weergeeft. Dit model heb je nodig voor het maken van de studieopdracht.

93
Opzet
Je krijgt n van onderstaande niveaus toegewezen door de werkgroepdocent. Dus een aantal
studenten uit de werkgroep zal zich gaan zich richten op mondiale interventies, andere
studenten op landelijk, enzovoort.

De vier niveaus zijn:
1. Wereldwijd: mondiale besluiten
2. Landelijk: nationale aanpak (in Nederland)
3. Gemeentelijk: beleid van gemeenten
4. Individueel

Opdracht
Zoek in de literatuur (zie o.a. onderstaande literatuurlijst) op het niveau dat je toegewezen
hebt gekregen (bijvoorbeeld landelijk) naar mogelijke interventies op het gebied van roken.
Beschrijf deze interventies kort.
1. Geef per determinantengroep uit het Lalonde model (gezondheidszorgsysteem,
biologische/genetische factoren, leefstijl en fysieke/sociale omgeving) aan welke
interventies gepleegd kunnen worden.(4 punten).
2. Geef bij elke interventie ook kort aan hoe effectief je verwacht dat de interventie zal
zijn en waar je deze verwachting op baseert. (4 punten).

Beschrijf bij elke determinantengroep minstens n interventie. Op sommige niveaus kan het
op het eerste gezicht lastig zijn om de vier determinantengroepen te beschrijven. Als er geen
duidelijke gegevens te vinden zijn in de literatuur dan kunt je misschien zelf oplossingen
bedenken. De interventie dient echter wel logisch en realistisch te zijn en je zult op
overtuigende manier weer moeten geven waarom en hoe de interventie succesvol kan blijken.
Nb. Sommige interventies benvloeden meerdere determinantengroepen.

Schrijf een verslag over je bevindingen van in totaal maximaal n A4 (ca. 400 woorden) en
lever dat in bij uw werkgroepdocent (via e-mail of Blackboard). Iedere student schrijft een
eigen verslag, maar er mag bij de voorbereiding en het literatuuronderzoek worden
samengewerkt.
Na beoordeling zet de docent de verslagen op Blackboard zodat je van je medestudenten kunt
leren en alle informatie bezit om het tentamen goed te kunnen voorbereiden.
Bij minder dan 5 punten voor het verslag dient de student het verslag binnen 2 dagen te
verbeteren. Indien het verslag dan nog steeds onvoldoende wordt bevonden, dan krijgt de
student een nieuwe opdracht.

Literatuur
- Blackboard: achtergrond informatie
- Mackenbach e.a.,Volksgezondheid en gezondheidszorg, 6
e
druk 2012, p.34-39, 51-67,
107-138, 175-203.
- Websites:
o www.rokeninfo.nl
o www.nhg.org (NHG-standaard stoppen met roken)
o www.who.int/tobacco
o ec.europa.eu/health/index_nl.htm
o www.partnershipstopmetroken.nl/
o www.itcproject.org/
o www.ggdhm.nl/professionals/item/gemeenten/gezonde-gemeente
94
8.3 Roken, pathofysiologische effecten
8.3.1 HC-35: Roken, fysiologische effecten (Willems, Siebelink)
Centraal staan de effecten van roken op longen, hart, vaten en nieren en de achterliggende
mechanismen.
8.3.2 SO-21: Effecten van roken op vitale orgaansystemen
Achtergrond
Anatomie, fysiologie en functie van hart, longen en nieren staan in dit blok centraal. Roken
heeft zoveel invloed op deze organen dat de spreekuren van zowel de longarts als de
cardioloog voor een belangrijk deel gevuld worden met patinten die hun probleem (mede)
aan het roken te danken hebben.

Leerdoelen
- Je beschrijft de omvang van het rookprobleem en legt uit welke schade roken kan
aanbrengen in de vitale orgaansystemen.

Instructie
Lees:
- Artikel op Blackboard (Erhardt, Cigarette smoking: an untreated risk factor for
cardiovascular disease, Atherosclerosis 2009; 205: 23-32)
- Kumar, p.726, 813, 806-807 (Smoking)
- Farmacotherapeutisch kompas: eigenschappen van nicotine.

Beantwoord de volgende vragen.
1. Welke schadelijke effecten op longen en luchtwegen en het cardiovasculair systeem
zijn van het roken van sigaretten bekend? En welke daarvan zijn in dit blok aan de
orde geweest? In hoeverre speelt meeroken een rol?
2. COPD patinten melden wel eens dat roken een verlichtend effect heeft. Waardoor
kan hier mogelijk het gevoel van verbetering door sigarettenrook teweeg worden
gebracht?
3. Wat is het effect van stoppen met roken op de longen en het hart en wat zijn de
mechanismen?
4. Welke methoden worden gebruikt om mensen te helpen het roken te stoppen, en wat
is over het algemeen het succespercentage? Wat is de betekenis hierin van nicotine?
5. Wat is je mening over de epidemiologie van roken onder scholieren en studenten, en
doen we het in Europa goed?
6. Wat is de rol van de tabaksindustrie bij het wereldwijd terugbrengen van de
sigarettenconsumptie?

Product
De aantekeningen en uitwerkingen van deze opdracht.

Terugkoppeling
Maak hiervoor een afspraak met je werkgroepdocent.
95
8.4 Proeftoets ademhalingssysteem
Proeftoets
Aan het eind van week 10 krijg je de gelegenheid om een proeftoets te maken over het thema
Ademhalingssysteem. De proeftoets bestaat uit 20 vragen die representatief zijn voor de
vragen die over deze onderwerpen gesteld worden in de eindtoets. Je maakt de toets via
Blackboard. Je kunt uiteraard zelf kiezen of je de vragen met behulp van aantekeningen en
boeken etc. maakt, of dat je voor examencondities kiest. In het laatste geval zou je de vragen
binnen ongeveer 1 uur en zonder verdere hulpmiddelen moeten beantwoorden. Aan het eind
van de toets krijg je automatisch feedback over goede/foute antwoorden. De toets is
formatief en dient uitsluitend als oefening en om jezelf inzicht te geven in je kennisniveau:
de uitslag van de toets heeft dus geen invloed op je eindcijfer.

96
9 De nieren
9.1 Inleiding
Het lichaam beschikt over regelmechanismen om het volume, de zuurgraad (pH), de
osmolaliteit en de concentraties van electrolyten (o.a. Na
+
, K
+
) in de diverse
lichaamscompartimenten binnen nauwe grenzen te regelen (homeostase). De nier speelt een
centrale rol bij het handhaven van normale fysiologische omstandigheden in het zogenaamde
milieu intrieur. De belangrijkste functies van de nier zijn het uitscheiden (excreteren) van
afvalstoffen en de reabsorptie van voor het lichaam belangrijke bloedbestanddelen. In dit
onderdeel leer je de anatomie en fysiologie van de nier kennen. De specifieke
regelmechanismen die van belang zijn in de respectievelijke delen van de nier komen
uitgebreid aan bod. De nadruk ligt op het begrijpen van de regelsystemen en
regelmechanismen. De relevantie van de aangeboden leerstof blijkt uit de casustiek waarmee
de anatomie en fysiologie steeds wordt gellustreerd. Het gaat hierbij om regelrecht aan de
dagelijkse klinische praktijk ontleende voorbeelden van patintproblemen.

Vraagstukken
- Abnormale dorst
- Abnormaal veel plassen
- Abnormaal weinig plassen
- Gestoorde nierfunctie
- Afwijkende electrolyten
9.1.1 PD-06: Nierfunctie (Gaasbeek)
Patint demonstratie ter inleiding van het thema Nieren.
97
9.2 Bouw van de nier: macroscopisch en microscopisch
9.2.1 HC-36/37: Microscopie en anatomie nieren 1/2 (Notenboom)
In deze inleidende hoorcolleges wordt de de microscopische en macroscopische anatomie van
de nieren toegelicht in relatie tot de functionele aspecten. Je gaat de anatomie verder
bestuderen met behulp van de studieopdrachten en practica.
9.2.2 CP-04: CASK Micro Nieren (E-Learning)
Deze CASK les dien je uit te voeren vr deelname aan het microscopie practicum. Zie
onderstaande link (of via Blackboard).
www.caskanatomy.info/microscopy_kidney/default.htm?lsn=lsn_17_04_2007_01.
9.2.3 SO-22: Voorbereiding op het microscopisch practicum nieren
Leerdoelen
- Je beschrijft de microscopische bouw van de functionele eenheden van de nier

Kernboek
- Ross, Histology, Hoofdstuk 20, p.698-739.

Achtergrond
De kennis van de microscopische bouw van de nier is essentieel om de functie van de nier als
geheel te begrijpen. Het is vooral belangrijk te weten welke functies verschillende onderdelen
hebben bij de water- en elektrolythuishouding van het lichaam. Globale en locale dysfuncties
kunnen daarmee verklaard worden, waardoor een basis wordt gelegd voor diagnose en
therapie.

Nier en urinewegen
Algemeen
1. De nier is een boonvormig orgaan dat gepaard voorkomt en retroperitoneaal in de
buikholte gelegen is. De foetale en de volwassen nier zijn afkomstig van de
metanephrosaanleg. De nier is een excretieorgaan en produceert daarnaast een aantal
stoffen. De nier is omgeven door de capsula fibrosa met een hoge dichtheid van
collagene vezels. Rond het kapsel ligt de capsula adiposa. Aan de hiluszijde treden de
zenuwen en vaten het orgaan in of uit. Aan de hiluszijde ligt ook het pyelum of
nierbekken dat de urine opvangt die geproduceerd wordt door de nier. Het nierbekken
geeft de urine pulserend af aan de ureter, die uitmondt in de urineblaas. De urine kan
de blaas verlaten via de urethra.

2. Op een frontale coupe door de nier kunnen we (macroscopisch) de volgende
onderdelen onderscheiden:
- Het kapsel met daaronder de cortex of schors.
- Mergpyramiden. Vanaf de mergpyramiden gaan er mergstralen de schors in.
- Tussen de 2 mergpyramiden vinden we een columna renalis (Bertini), die tot de
schors wordt gerekend.
- Rond de top van de mergpyramiden (de papil) liggen de calyces majores et
minores, uitlopers van het nierbekken.
- Een pyramide plus de bedekkende schors wordt aangeduid als lobus.

3. De functionele eenheden van de nier zijn de nefronen. Een nefron bestaat uit een
glomerulus (nierlichaampje), de proximale tubulus, een afdalend been van de lis van
98
Henle, een geleidingsstuk, een opstijgend been van de lis van Henle en een distale
tubulus. In de schors liggen de gewonden tubuli en glomeruli, terwijl de overige
structuren van het nefron (deels) in het merg liggen. De distale tubulus gaat over in
een verzamelbuisje (ductus colligens), dat tesamen met andere verzamelbuisjes
uiteindelijk de ductus papillaris (Bellini) oplevert, die ter hoogte van een papilla
renalis uitmondt op een van de nierkelken.
- In Ross wordt het rste deel van de ductus colligens apart benoemd als
connecting tubule, of als arched collecting tubule. Wij maken dit onderscheid
niet.

Onderdelen nefron:
Nierlichaampje Glomerulus Cortex
Kapsel van Bowman Cortex
Dikke proximale
buis
Proximale tubulus (tubulus
contortus I)
Cortex
Afdalend been van Henles lis
(tubulus rectus I)
Cortex/oppervlakkige
medulla
Dunne
geleidingsbuis
Oppervlakkige/diepe medulla
Dikke distale buis Opstijgend been lis van Henle
(tubulus rectus II)
Oppervlakkige
medulla/cortex
Distale tubulus (tubulus contortus
II)
Cortex

Onderdelen lis van Henle
Afdalend been lis van Henle (tubulus rectus I) Dik Cortex/oppervlakkige medulla
Geleidingsbuis Dun Oppervlakkige/diepe medulla
Opstijgend been lis van Henle (tubulus rectus II) Dik Oppervlakkige medulla/cortex

Onderdelen mergstralen
Tubulus rectus I Cortex
Tubulus rectus II Cortex
Ductus colligens Cortex

4. Een nierlichaampje (lichaampje van Malpighi; 12 miljoen per nier, aantal ligt vast bij
de geboorte) bestaat uit een glomerulus (= vaatkluwen) en een kapsel van Bowman,
dat de kapselruimte omgeeft waarin de primaire urine wordt opgevangen. De
glomerulus wordt van bloed voorzien door het vas afferens aan de vaatpool. Het
bloed verlaat de glomerulus door het vas efferens, dat net zoals het vas afferens een
arteriole is. De glomerulus is dus een rete mirabele (= wondernet). Het viscerale blad
van het kapsel van Bowman omgeeft de glomerulus in de vorm van een nlagig
epitheel bestaande uit podocyten, cellen met complexe vertakkingen die een
99
gezamenlijke lamina basalis hebben met het gefenestreerde endotheel van de
glomerulus. Deze lamina basalis vormt een belangrijk onderdeel van het filter tussen
bloed en primaire urine. Het paritale blad van het kapsel van Bowman is een
nlagig plaveiselepitheel. Het begrenst de kapselholte aan de periferie. Ter hoogte
van de urinepool heeft de kapselholte een open verbinding met de tubulus contortus I.

5. De tubulus contortus I en de tubulus rectus I vormen samen de proximale tubulus. Het
nlagige epitheel van de proximale tubulus is zeer karakteristiek. Het bestaat uit
grote cellen, die sterk acidofiel zijn door de hoge dichtheid aan mitochondrin, die de
energie leveren voor het pompen van ionen. De apicale zijde vertoont een
borstelzoom van microvilli, terwijl het basale oppervlak sterk geplooid is en
interdigitaties vertoont met de buurcellen.

6. Het geleidingsstuk (= het dunne deel van de lis van Henle) is bekleed met een
nlagig plaveiselepitheel.

7. De tubulus contortus II en de tubulus rectus II vormen samen de distale tubulus. Het
epitheel is nlagig en beduidend hoger dan het epitheel van het geleidingsstuk, maar
de cellen zijn kleiner en minder eosinofiel dan die van de proximale tubulus.

8. Het epitheel van de ductus colligens is nlagig cilindrisch en minder eosinofiel dan
dat van distale tubulus. Verspreid kunnen er echter donker kleurende cellen in
voorkomen.

9. De ductus papillaris is bekleed met overgangsepitheel.

10. Parallel aan de lis van Henle lopen de vasa recta.

11. Het juxtaglomerulaire apparaat is een complex dat wordt gevormd door (1) het vas
afferens, (3) de bijbehorende tubulus contortus II en (3) extraglomerulaire
mesangiumcellen. Het hormoon renine wordt geproduceerd door epithelode cellen,
gemodificeerde spiercellen van het vas afferens.
100
9.2.4 PR-08: Microscopische anatomie van de nier
Leerdoel
- Je herkent de segmentale bouw van de nier die bepalend is voor de verschillende
(deel)functies.

Instructies
Bij dit practicum wordt gebruik gemaakt van digitale histologische coupes, die bekeken
kunnen worden in een Mirax viewer (zie Blackboard). Het is daarom van belang dat je je
laptop meeneemt en de viewer hierop voorafgaand aan het practicum installeert. Neem naar
het practicum je tekenschrift, potlood en gum mee. Zonder deze wordt je niet toegelaten. Kom
op tijd. Op het practicum krijgt je voorafgaand aan elke opdracht een uitleg verluchtigd met
video-demonstraties. Op deze wijze zullen ook ter vergelijking enkele pathologisch
veranderde weefselstructuren (dysfunctie) getoond worden. Laat tijdens het practicum zo nu
en dan door een studentenassistent een bundeltje van je tekeningen voor voldoende aftekenen.
Van de digitale preparaten moeten tekeningen worden gemaakt. Dit is een uitstekend
hulpmiddel om goed te leren waarnemen. Hierbij enkele richtlijnen:
1. Begin altijd met het preparaat met zwakke en sterke vergroting (in te stellen op de
viewer) goed door te zoeken en plekken te vinden die geschikt zijn om getekend te
worden.
2. Van elk preparaat wordt, indien nodig, een overzicht getekend en zoveel details als
nodig zijn om weer te geven waarom het in het preparaat gaat.
3. Elke lijn die u zet moet het resultaat zijn van een waarneming. Heb oog voor de
variabiliteit in de natuur. Teken niet een cel of een kern, enz., maar probeer juist
de individuele eigenaardigheden van de diverse onderdelen weer te geven.
4. Het is ondoenlijk alles wat wordt waargenomen in een tekening vast te leggen. Juist
bij het bepalen hoever we met het uitwerken van de tekening zullen gaan, speelt het
begrip een grote rol.
5. Let op de grootteverhoudingen.
6. Teken alles in het natuurlijke verband; bijv. teken onder epitheel wat bindweefsel
mee.
7. Maak er een gewoonte van je goed bewust te worden wat wordt waargenomen. Zoek
voortdurend naar het verband tussen vorm en functie.
8. Voorzie de tekeningen direct van bijschriften. Zet bij elke tekening welk preparaat
bekeken is.

Opdracht 1: nier
Studieonderwerp: Nier (90, 91, 92)
Preparaat : digitale coupe nier
Diersoort : mens volwassen (90), mens foetaal (91), muis (92)
Kleuring : HE (90, 91) en SDH + methylgroen (92)
Literatuur : Ross Hoofdstuk 20

Teken een overzicht van een nierlobus (schors + mergpyramide). Geef hierin de plaats van de
arteria arcuata aan. Verder moet je aangeven: mergstralen en nierpapil en vasa recta.
Teken details van de volgende onderdelen van het nefron:
- Nierlichaampje + macula densa
- Tubulus rectus f contortus I
- Tubulus rectus f contortus II
- Geleidingsstuk (vergelijk dit met een capillair)
Teken een detail van een ductus colligens of ductus papillaris

101
Opdracht 2: urinewegen
Studieonderwerp: Urinewegen (62, 13)
Preparaat : digitale coupe ureter (62), blaas (13)
Diersoort : mens volwassen/foetaal (62), rat/fret (13)
Kleuring : HE (62), Azan (13)
Literatuur : Ross Hoofdstuk 20

De ureter is aan de binnenzijde bekleed met overgangsepitheel, met daaromheen de tunica
propria. Tezamen worden deze lagen aangeduid als de mucosa. Om de mucosa ligt de
muscularis die in het proximale tweederde deel van de ureter uit twee lagen bestaat en in het
distale stuk uit drie lagen. Alle lagen hebben een schroefvormig verloop. In het proximale
deel heeft de binnenste laag een grote spoed en de buitenste laag een kleine spoed. In het
distale stuk hebben de binnen- en de buitenlaag een grote spoed en de middenlaag een geringe
spoed. De adventitia bevat een fibro-elastische bindweefsel.

De blaaswand heb je al bestudeerd in het vorige blok.

Kun je aan de hand van je coupes vaststellen of de ureter distaal of proximaal is aangesneden?
Wat is het kenmerk van blaas- en ureterepitheel? Zoek in de coupe de overeenkomst. Denk er
wel aan dat je preparaten hebt van twee diersoorten, die bovendien verschillend gekleurd zijn.

Teken een overzicht van de wandlagen van de ureter.

Product
Je hebt de verworven kennis weergegeven in een aantal tekeningen en schemas, waaruit de
bouw van de nier en de ureter valt af te lezen.

Samenhang
Deze zelfstudieopdracht en het ondersteunende practicum hangen samen met:
- Het snijzaalpracticum, waarin aan de hand van plastinaten en stoffelijke overschotten,
respectievelijk de gesoleerde nier en de nier in het perirenale gebied bestudeerd zal
worden
- De studieopdrachten aangaande het functioneren van de nier.
102
9.2.5 SO-23: Voorbereiding op snijzaalpracticum (Macroscopische anatomie)
Leerdoel
- Je beschrijft de ruimtelijke bouw en ligging van de organen in het retroperitoneale
gebied en het bekken.

Kernboek
- Moore. Clinically oriented anatomy

Achtergrond
Deze zelfstudieopdracht bereidt voor op het Snijzaal- en het Doorsneden/Rntgen practicum.
Het geeft inzicht in de ruimtelijke bouw en ligging van de organen in het retroperitoneale
gebied en het bekken. Hiermee kunnen niet-invasieve diagnostische
afbeeldingsmogelijkheden zoals R, CT en MRI genterpreteerd worden.

Algemeen
Abdomen
De grote orgaansystemen in het abdomen zijn de tractus digestivus en de tractus urogenitalis.
Het grootste gedeelte van het spijsverteringsstelsel (m.u.v. monden keelholte en oesofagus)
ligt in de buik. Dit geldt ook voor de geassocieerde klieren pancreas en lever met galblaas.
Nieren, ureter en urineblaas behoren tot het urogenitale stelsel, evenals de inwendige
gedeelten van de geslachtsorganen. Bij de vrouw zijn dat ovaria, oviduct, uterus, vagina,
terwijl bij de man een aantal geassocieerde klieren (m.n. de prostaat) hiertoe gerekend moeten
worden.
Behalve deze 2 grote systemen ligt ook nog een endocriene klier, de glandula suprarenalis
(bijnier) en een bloedvormend/afbrekend orgaan, de milt in de buik.

De buikholte
Voor een goed begrip van de ligging van de organen zijn de verhoudingen t.o.v. de
peritoneale holte van belang. Deze holte en de organen die er in liggen of er aan grenzen, zijn
bekleed met peritoneum. Naar analogie van de pleura, onderscheiden we ook hier een
parietaal en een visceraal blad. Parietaal bekleedt de binnenzijde van de buikwand, terwijl
visceraal de organen (= viscera) bekleedt. De omslagrand die we bij de longhilus en ook het
hartzakje tegenkwamen, is vaak sterk verlengd en complex geplooid: het mesenterium.
Functioneel is het mesenterium een ophangband voor de organen, waarvan bovendien
bloedvaten, zenuwen en lymfevaten gebruik maken om de organen te bereiken of te verlaten.
In de bovenbuik, direct onder het diafragma loopt het mesenterium van dorsaal (rugwand)
naar ventraal (buikwand tot aan de navel). In dit mesenterium liggen van dorsaal naar
ventraal, de milt, de maag en de lever. Het gedeelte dorsaal van de maag wordt het dorsale
mesenterium genoemd, het deel ventraal van de maag het ventrale mesenterium. Ter
weerszijden liggen twee peritoneale ruimten die onder de vrije rand van het mesenterium met
elkaar samenkomen. Omdat de milt sterk naar links en de lever sterk naar rechts ligt zijn
beide ruimten asymmetrisch. De rechter peritoneale ruimte is over de mediaanlijn naar links
uitgebreid maar ligt verscholen achter de maag. De toegang tot deze ruimte, de bursa
omentalis is nauw en ligt caudaal van de onderrand van het ventrale mesenterium. Door dit
foramen epiploicum communiceren de beide gedeelten van de peritoneale holte met elkaar.

Retroperitoneaal
Een aantal organen liggen niet in de peritoneale holte. Behorend tot het spijsverteringsstelsel
zijn dit: duodenum, pancreas, colon ascendens, descendens die achter het peritoneum parietale
liggen (retroperitoneaal) en het rectum (subperitoneaal). Andere retroperitoneaal gelegen
organen zijn de aorta en vena cava inferior, grote lymfevaten, delen van de autonome
zenuwplexus, de nieren en ureteren. Onder de peritoneale zak liggen ook nog vagina en blaas.
103
Bij sterke vulling kan de blaas zich uitstrekken vr het peritoneum langs, richting navel
(preperitoneaal).

Vraag
1. De vena portae kruist de pancreas. Zoek na of dit vat dorsaal of ventraal van de
pancreas ligt. Zoek na hoe dit vat ligt t.o.v. de ductus hepaticus en de ductus
pancreaticus.

Nieren
De nieren liggen links en rechts naast de wervelkolom, ter hoogte van de bovenste lumbale
wervels, de linker iets hoger dan de rechter. De mediale zijde is concaaf, hier verlaat de ureter
de nier.
Ook de a. en v. renalis maken van deze hilus gebruik. Snijdt men de nier overlangs door, dan
valt het fibreuze nierkapsel op. Het nierbekken is verdeeld in kelkjes, calices, waar de urine
verzameld wordt, voordat dit door de ureter naar de blaas wordt getransporteerd. De beide
ureteren dalen naar caudaal af en komen het bekken binnen. Hierbij overkruisen ze o.m. a. en
v. iliaca externa en de musculus psoas, een heffer van het bovenbeen. De ureteren monden in
de blaasbodem uit.

Vraag
2. Indien men een levende persoon een contrastvloeistof toedient en een rntgenfoto
neemt van nier, ureter en blaas, blijkt de ureter nooit over de gehele lengte gevuld.
Geef hiervoor de verklaring.

De bijnieren
Op de craniale pool van de nier ligt de glandula suprarenalis (bijnier), ingebed in perirenaal
vetweefsel. Deze driehoekige endocriene klier bestaat uit een medulla en een cortex, die
verschillende hormonen produceren.

De vaatvoorziening
De abdominale aorta ligt retroperitoneaal en geeft vele takken af naar de viscera, de
lichaamswand, de bekkenorganen en de onderste extremiteiten. De belangrijkste takken zijn
de ongepaarde truncus coeliacus, en aa. mesentericae superior en inferior, en de gepaarde aa.
renales, aa. gonadales (testiculares resp. ovaricae), aa. segmentales en aa. iliacae communes.
De a. renalis verzorgt de nier, het is naast de aorta het grootste vat van het lichaam. De
segmentale takken verzorgen de lichaamswand. De aorta splitst vlak boven het bekken in een
linker en rechter a. iliaca communis: dit is de bifurcatie van de aorta. Deze vaten splitsen in de
a. iliaca en externa. De eerste verzorgt de bekkenorganen; de laatste loopt over de voorrand
van het bekken, parallel aan de bovengenoemde psoas spier en verzorgt het grootste deel van
de onderste extremiteit.

De vena cava inferior ontstaat na de samenvloeiing van de vv. iliacae communes. Deze
samenvloeiing vindt plaats dorsaal van de rechter a. iliaca communis, rechts van de bifurcatie.
De v. cava loopt rechts van de aorta naar craniaal en ontvangt bloed uit de intersegmentale
venen (lichaamswand), de vv. renales (nieren) en vv. gonadales (testes of ovaria). Let op: de
linker v. renalis kruist vr de aorta langs om de linkernier te bereiken. De venen uit de
gonaden kunnen ook in de niervenen uitmonden i.p.v. in de v. cava. Vlak voordat de vena
cava door het diafragma gaat, vinden we nog de vv. hepaticae (lever). De vena cava gaat door
het centrum tendineum.

Opdracht
U bestudeert de passages uit Moore ter voorbereiding op het snijzaalpracticum.
104
9.2.6 PR-09: Macroscopische anatomie van de Nieren.
Inleiding
Men dient OP TIJD aanwezig te zijn met een SCHONE witte jas en uw anatomieboek
(Moore). Het practicummateriaal dient met voorzichtigheid behandeld te worden!

Voorbereiding
Voorafgaande aan dit practicum wordt verwacht dat je een intredetoets hebt verricht in de
vorm van een Preclass-toets. Deze is te vinden op de volgende link:
www.caskanatomy.info/preclass/login.php?lessonid=894f7ebb en op Blackboard.
Als de preclass met succes is afgerond kan aan het practicum worden deelgenomen. Benodigd
is het kernboek Anatomie (Moore, p.290-301).

Leerdoelen
- Je beschrijft de ruimtelijke positie van de nier met de omliggende organen en de
aansluiting van de nier naar ureter en blaas.

Uitvoering practicum
U doet dit onderwerp met uw werkgroep van plm. 15 studenten. Met een subgroepje van
telkens 5 studenten bestudeert u het volgende materiaal.
a) Een humaan nierpreparaat, dat geplastineerd is. Deze methode van preserveren zorgt
ervoor dat het weefsel stevig maar droog is. Let op: Ondanks de stevigheid van het
weefsel blijft het kwetsbaar en dient u er zorgvuldig mee om te gaan, het is tenslotte
menselijk materiaal!
b) Een set kleuren opnames van dwars doorsneden door het abdomen van een menselijk
preparaat en een set zwart-wit fotos van CT-scans van het niergebied.
c) Een beschikbare computer met een programma over abdomen en bekken.

Preparaat opdrachten
Orinteer u in het preparaat en plaats het eventueel verticaal. Aorta en vena cava zijn centraal
gemakkelijk terug te vinden. De linker en rechter vena renalis eveneens.
1. Aangezien de vena cava rechts van de middenlijn ligt is het logisch dat de linker of de
rechter (?) vena renalis langer is dan de andere en over de aorta heen kruist.

De aftakking van de arteria renalis ligt dorsaal enigszins verstopt onder begeleidende vene.
2. Zoek deze arterie op en tel het aantal takken voordat het nierweefsel bereikt wordt
(voorzichtig!!) Is dat links en rechts hetzelfde? Voorziet u problemen bij een
niertransplantatie?

Aan de linker vena renalis ontspringt een vene die de gonade (geslachtsklier) draineert.
3. Waar zit de vene voor de rechter gonade? Waar ontspringen de arterin voor de
gonaden?

Zoek de plaats waar de aorta het diafragma doorboort.
4. Welke arterie voor de bovenbuikorganen (lever, maag, milt) ontspringt direct boven
de vena renalis (maar nog onder het diafragma) uit de aorta?

Concentreer u op de opengewerkte stukken van de nier.
5. Hoe heten de onderdelen van de nier die met hun top uitmonden op een calyx van het
pyelum?

Uit het nierbekken ontspringt de ureter.
6. Langs welke spier ligt de ureter? Vergelijk met uw fotos (zie onder)!

105
Let op het omringende weefsel.
7. Welke endocriene klier vindt u craniaal van de nier? Het vetweefsel dat dit orgaantje
geheel omgeeft is geheel of gedeeltelijk weggeprepareerd, zodat de aan- en
afvoerende bloedvaten niet altijd in ieder preparaat duidelijk herkenbaar zijn.

Let op de binnenwand van de aorta.
8. Waardoor wordt de lichte kleur van de onregelmatige uitstulpingen veroorzaakt? Wat
is dit voor ziektebeeld?

Afhankelijk van het preparaat kan pathologie worden vastgesteld zoals nier cystes.
Let op: Afwijkingen zoals een dubbele ureter komen eveneens voor.

Groepsopdrachten
U vergelijkt de 2 sets fotos en plaatst de zwart-wit fotos op de juiste hoogte in de reeks van
kleuren opnames. U stelt vast wat links en rechts is;
1. Kunt u in de series waarnemen dat de nieren op verschillende hoogte in het lichaam
liggen? In welke foto is dat het beste te zien?

Concentreer u op de aorta en de vena cava inferior en stel vast dat hun ligging ten opzichte
van de doortrede plaats door het diafragma verschillend is.
2. Kunt u de arteria en vena renalis vinden? Welk vat kruist over de aorta? In welke
foto(s) is dat te zien?

Het nierbekken is het centrale gedeelte van de nier, dat is opgebouwd uit calyces.
3. In welke fotos kunt u calyces terugvinden in de CT-scans en in de dwarsdoorsnedes?
Let op: de ureter verlaat hier de nier.

De musculus ilio-psoas ligt tussen nier en wervelkolom.
4. Tegen welk gedeelte van het bekken ligt het platte ilium gedeelte?
5. Aan welk bot hecht het cilindrische psoasgedeelte? Volg het verloop van deze spier in
de kleuren opnamen en in de CTscans.

Computergestuurde opdrachten
U start op de beschikbare computer het volgende programma op:
www.med.wayne.edu/diagradiology/anatomy_modules/abdomen.html
Daar heeft u in de rechterbovenhoek de keus tussen <abdomen> en <pelvis>. Dit zijn 2
aansluitende sets dwarsdoorsneden door het gebied van nieren, ureter en blaas. U vervolgt het
traject vanaf de nieren in <abdomen> langs de ureters naar de blaas in <pelvis>.
1. Geef het nummer aan van de doorsneden waarin nier en blaas voorkomen. Maak een
schatting van de afstand tussen nier en blaas.

De ureter kunt u vinden dankzij het hoge contrast. Vervolg de ureter van het pyelum tot aan
de blaas.
2. Langs welke spier loopt de ureter?

Bedenk dat het hier een levende patint betreft, die op een diagnose wacht!
3. Q. In welk gedeelte van de blaas mondt de ureter uit? Geef de verklaring voor het
tweevoudige (grijs en wit) contrast in de blaas.

Afronding
Aan de hand van een demonstratie van een preparaat zullen de studenten aanvullende
pathologie (het effect van een aorta aneurysma) kunnen vaststellen.

Door middel van responsie aan een stoffelijk overschot zullen de studenten aan de docent
duidelijk maken dat het onderwerp de Nieren begrepen wordt. Daarna wordt het practicum
afgetekend.
106
9.3 Klaring, glomerulaire filtratie en renale plasmaflow
9.3.1 Inleiding
De belangrijkste functies van de nier zijn het uitscheiden (excreteren) van afvalstoffen en de
reabsorptie van voor het lichaam belangrijke bloedbestanddelen. Excretie is de resultante van
glomerulaire filtratie, tubulaire reabsorptie en tubulaire secretie. Bij veel nierziekten gaat het
uitscheidend vermogen in meer of mindere mate verloren. Het is dus van groot belang een
goed begrip te hebben van de mechanismen die de excretie van afvalstoffen door de nier
bepalen en de methoden om de uitscheidingssnelheid te meten. Zo kan men een indruk
krijgen van de ernst en het beloop van een nierziekte.
In de hoorcolleges wordt het begrip klaring uitgelegd. Dit ligt ten grondslag aan de meting
van de glomerulaire filtratie snelheid (GFR) en de renale plasma flow (RPF) (of de renale
bloed flow, RBF). Op deze begrippen wordt in de studieopdracht verder ingegaan.

Daarna zal een toelichting gegeven worden op de vele transportsystemen die in de niertubuli
aanwezig zijn. Voor een goed begrip van deze tubulaire functies is het noodzakelijk de
lokalisatie, alsmede de globale eigenschappen van de diverse transportsystemen te kennen. De
functionele indeling van de tubuli zal besproken worden, alsmede de relatieve bijdrage van de
verschillende nefronsegmenten aan reabsorptie- en secretieprocessen.
Later in het blok zal ingegaan worden op de rol van de niertubuli bij de volumeregulatie en op
de werkingsmechanismen van de respectievelijke diuretica.
9.3.2 HC-38: Klaring en GFR (Teppema)
In dit HC wordt aan de hand van enkele voorbeelden het begrip klaring uiteengezet. Met
klaring van een stof wordt bedoeld het (soms virtuele) plasmavolume dat de nier per
tijdseenheid moet doorstromen om als bron te kunnen dienen voor de hoeveelheid stof die de
nier binnen dezelfde tijdseenheid uitscheidt. Soms wordt een stof alleen gefiltreerd, zonder
bewerkingen zoals reabsorptie, secretie of metabolisme te ondergaan. Indien deze stof
bovendien ongehinderd de filtratiemembraan in het kapsel van Bowman kan passeren
(vrijelijk filtreerbaar: de concentratie van de stof in het ultrafiltraat is dan hetzelfde als in
plasma), is de uitscheiding van deze stof per tijdseenheid uitsluitend afhankelijk van de
glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) en kan de klaring ervan gebruikt worden om de GFR te
schatten. De GFR is een belangrijke graadmeter voor het functioneren van de nier die in de
kliniek routinematig bepaald wordt met behulp van de klaring van kreatinine, een endogene
stof die aan bovenstaande criteria voldoet. Naast de GFR is de nierdoorbloeding (renal blood
flow (RBF) of renal plasma flow, RPF) van vitaal belang voor de nierfunctie. De klaring van
een stof die uitgescheiden wordt via filtratie en secretie en die volledig verwijderd wordt uit
plasma dat de nier passeert, kan gebruikt worden om de RPF te schatten. De klaringsformule
van sommige stoffen is dus een handig instrument om de GFR of RPF te schatten.
9.3.3 HC-39: Regeling van GFR en RBF (Teppema)
Fysische principes, de eigenschappen van de filtratiemembraan, en de hoeveelheid bloed die
per tijdseenheid wordt aan- en afgevoerd (renal blood flow, RBF), bepalen de glomerulaire
filtratiesnelheid (GFR). Zoals in de systemisch circulatie vormen verschillen in hydrostatische
en oncotische druk tussen compartimenten de basis voor een netto filtratie of reabsorptie. In
het kapsel van Bowman heerst altijd een netto filtratiedruk die benvloed kan worden door
veranderingen in RBF. Relatieve weerstanden aan de instroom- (de afferente arteriolen) en
uitstroomkant (efferente arteriolen) bepalen niet alleen de hydrostatische druk in de
glomerulaire capillairen maar ook de totale RBF. De weerstand aan afferente en efferent
arteriolen wordt bepaald door extrinsieke factoren (sympatische zenuwstelsel, humorale
107
factoren), maar ook door autoregulatie, d.w.z. aanpassing van de vaattonus aan de heersende
arterile druk. Daarnaast beschikt de nier over een feedbackmechanisme waarmee de nier haar
eigen GFR kan aanpassen: tubuloglomerulaire feedback. In dit HC zal op al deze
mechanismen worden ingegaan.
9.3.4 SO-24: Klaring en glomulaire filtratie
Achtergrond
Per dag worden de nieren doorstroomd door 1400 L bloed. Door glomerulaire filtratie wordt
180 L ultrafiltraat gevormd. De hydrostatische- en oncotische drukverschilllen tussen de
glomeruluscapillairen en het lumen van de kapsel van Bowman, alsmede de doorlaatbaarheid
van de glomerulaire basale membraan bepalen het volume en de samenstelling van het
ultrafiltraat.
De doorlaatbaarheid voor water is heel groot, terwijl de plasma-eiwitten er niet doorheen
mogen filtreren. Het merendeel van het ultrafiltraat wordt in de tubulus teruggeabsorbeerd,
zodat per dag 1.5 L urine wordt uitgescheiden. De uiteindelijke samenstelling van de urine
wordt bepaald door de processen van glomerulaire filtratie, tubulaire reabsorptie en tubulaire
secretie.
De hoeveelheid plasma die door deze processen in de nier per minuut van een bepaalde stof
wordt ontdaan, wordt de klaring van die stof genoemd. De klaring door de nier is in de
klinische praktijk zeer belangrijk om het exacte functioneren van dit orgaan vast te stellen.
Aan de hand van voorbeelden leer je met het begrip klaring te werken.

Leerdoelen
- Je legt begrip klaring uit met behulp van de klaringsformule.
- Je beschrijft hoe de klaring van een stof bepaald kan worden.
- Je legt het proces van glomerulaire filtratie uit.
- Je zet uiteen hoe en met welke middelen de glomerulaire filtratiesnelheid bepaald kan
worden.
- Je beschrijft en verklaart de samenstelling van het ultrafiltraat.
- Je beschrijft de fysische krachten (met behulp van een formule) die de waterverdeling
tussen compartimenten bepalen.
- Je zet uiteen hoe en met welke middelen de renale plasmaflow (RPF) bepaald kan
worden en waar deze RPF voor te gebruiken is.

Instructie
- Lees (ter inleiding) Boron, p.109-122 (bovenaan), vervolgens p.125-128 (1ste kolom)
en p.141-144, 1ste kolom. Deze onderwerpen zijn eerder behandeld in het blok Van
Mens tot Molecuul.
- Je bestudeert Boron p.756-760 en p.767-781 (hoofdstuk 33 en 34). Gebruik ook het
HC Klaring en GFR als bron om onderstaande vragen te beantwoorden.

Vragen
1. Welke bewerkingen kan een stof in de nier ondergaan? Illustreer m.b.v. een
eenvoudige massabalans.
2. Laat nu zien dat de snelheid waarmee een stof via de urine uitgescheiden wordt,
afhangt van de plasmaconcentratie van die stof.
3. Vervolgens leidt je de formule voor de klaring af. Laat zien dat deze uitgedrukt wordt
in ml/min, volume per tijdseenheid dus. Is dit volume werkelijk of denkbeeldig?
4. Aan welke voorwaarden moet een stof voldoen om een goede maat te zijn voor de
GFR?
5. Welke voordelen en welke nadelen heeft het gebruik van kreatinine in vergelijking
met inuline als maat voor de GFR?
108
6. Bekijk bijgaande figuur. Wat gebeurt er met de plasmaconcentratie van kreatinine als
de GFR zou halveren? Wat gebeurt er met de excretie van kreatinine?

7. Hoe slaagt de nier er in om eiwitten met een radius van tussen de 20 en 40 A de
filtratiebarrire in het kapsel van Bowman niet te laten passeren? Hoe zou protenurie
kunnen ontstaan?
8. Schrijf in een eenvoudige formule op welke fysische (Starling)krachten de filtratie
bepalen in het kapsel van Bowman. Geef twee redenen waarom de filtratiedruk in de
capillairen van de glomerulus veel hoger is dan elders in de circulatie. Wat is de
voornaamste oorzaak van het feit dat aan de efferente kant de filtratiedruk lager is dan
aan de afferente kant?

Voor een berekening van de kreatinineklaring heeft men een plasmakreatinine concentratie
nodig n de hoeveelheid kreatinine die in 24 uur in de urine is uitgescheiden. Soms is dit
laatste gegeven niet beschikbaar.
Een schatting van de kreatinineklaring kan dan bij normaal gebouwde mannen worden gedaan
met de volgende formule (volgens Cockcroft):
Kreatinineklaring = (140 - Leeftijd ) x Lichaamsgewicht x 1.23 / Plasmakreatinine
Gebruik: Leeftijd (jaren); Lichaamsgewicht (kg); Serumkreatinine (mol/L)
- Omdat vrouwen minder spiermassa hebben dan mannen, moet de uitslag bij hen met
0.85 vermenigvuldigd worden.
- Opmerking: de getallen worden in de formule zonder dimensie opgegeven. Aan de
uitkomst van de berekening wordt de dimensie ml/min. gegeven.

Voorbeeld 1
Een 83-jarige vrouw met een reumatologische ziekte, waardoor zij in een slechte
gezondheidstoestand verkeert, hetgeen zich uit in bijna niet meer kunnen lopen en in een
lichaamsgewicht van 40 kg, wordt opgenomen vanwege koorts en dyspnoe ten gevolge van
een pneumonie. Zij is uitgedroogd. Haar serumkreatinine bedraagt 84 mol/L. Na
behandeling met antibiotica verbetert zij goed en eet en drinkt zij weer normaal, waardoor
haar hydratietoestand normaliseert. Bij ontslag uit het ziekenhuis bedraagt de
kreatinineconcentratie 46 mol/L.

Vragen
9. Hoe is de geschatte kreatinineklaring op beide momenten?
10. Waardoor wordt de daling in de serumkreatinine verklaard?

109
Voorbeeld 2
Een 32-jarige man die altijd veel heeft gesport wordt in zeer zieke toestand opgenomen met
een ernstige acute spierziekte (polymyositis). Bij opname bedraagt zijn lichaamsgewicht 76
kg, de serumkreatinineconcentratie 103 mol/L. Na 3 weken is een opvallende spieratrofie
ontstaan, waardoor hij zijn armen niet meer kan optillen en niet meer kan zitten of staan. Zijn
gewicht is nu 61 kg, het serumkreatinine 45 mol/L.

Vragen
11. Hoe is de kreatinineklaring bij binnenkomst?
12. Hoe zou u de klaring na drie weken bepalen?
Nadat de patint hersteld is, wordt 2 maanden later op de polikliniek een lichaamsge wicht
gemeten van 72 kg en een serumkreatinine van 98 mol/L.
13. Schat de klaring en beoordeel de nierfunctie van deze patint.

Product
Het antwoord op de vragen op schrift.

Nabespreking
In RC-11 Klaring, GFR en RBF.
9.3.5 SO-25: Glomerulaire filtratiesnelheid, renale bloed en plasma flow
GFR = glomerular filtration rate; RBF = renal blood flow; RPF = renal plasma flow

Achtergrond
Het functioneren van de nier is gebaseerd op de processen filtratie, reabsorptie en secretie.
Voor al deze processen is een adequate bloedvoorziening van essentieel belang. Hoe de
reabsorptie (en secretie-)processen op lokaal niveau binnen het tubulaire systeem geregeld
zijn, komt vooral in het kader van de tubulaire functies aan de orde. Onder normale
fysiologische omstandigheden speelt de nierdoorbloeding bij de processen van filtratie,
secretie en reabsorptie geen beperkende rol. Dit kan echter wel het geval zijn onder extreme
omstandigheden.

Leerdoelen
- Je zet uiteen hoe de renal plasma flow kan worden bepaald.
- Je legt uit hoe de glomerulaire filtratie wordt geregeld.
- Je legt uit hoe glomerulaire filtratie en reabsorptie met elkaar in verband staan.
- Je beschrijft begrip autoregulatie en glomerulo-tubulaire feedback.
- Je beschrijft hoe de filtratie en de doorbloeding van de nier geregeld worden en hoe
deze, afhankelijk van de fysiologische omstandigheden, te benvloeden zijn.
- Je legt uit hoe afferente en efferente arteriolen de GFR kunnen benvloeden en wat de
invloed van de filtratiefractie is op de reabsorptie in de peritubulaire capillairen.
- Je beschrijft het hemodynamische effect van angiotensine II op de nier beschrijven.

Instructie
Bestudeer hoofdstuk 34 uit Boron. Maak aantekeningen waarin je d.m.v. hoofdzaken de rode
draad in het hoofdstuk weergeeft. Vergeet ook niet te noteren welke passages je niet begrijpt.
Beantwoord vervolgens onderstaande vragen en gebruik daarbij ook het collegemateriaal.
(Bekijk bij voorkeur deze vragen niet voordat je het hoofdstuk helemaal doorgenomen hebt).

Vragen
1. Wat is de relatie tussen RBF en RPF?
2. Leg uit hoe uit de klaring van PAH de RPF bepaald kan worden.
3. Wat is de functie van de peritubulaire capillairen?
110
4. Wat is het voordeel van de veel hogere corticale dan medullaire blood flow in de
nier?
5. Leg uit hoe het komt dat over de gehele lengte van de peritubulaire capillairen netto
absorptie van water plaats vindt. Wat is hierbij de rol van de efferente arteriolen?
6. Definieer de filtratiefractie. Welke normaalwaarde neemt deze aan, gebaseerd op een
normale GFR en RPF?
7. Wat gebeurt er met de hydrostatische en oncotische druk in de peritubulaire
capillairen bij een verhoging, respectievelijk verlaging van de filtratiefactor?
8. Angiotensine II is een hormoon dat de filtratiefractie in de nier verhoogt. Kun je
beredeneren welke gevolgen het heeft voor de hoeveelheid water die gereabsorbeerd
wordt in de peritubulaire capillairen als de concentratie van dit hormoon zou
toenemen?
9. Leg uit hoe veranderingen in weerstand in de afferente en efferente arteriolen de GFR
kunnen wijzigen. Welke rol speelt de arterile bloeddruk? Zijn er nog andere factoren
die de GFR kunnen benvloeden?
10. Autoregulatie in de nier is een ingewikkeld proces, dat betrekking heeft zowel op de
RBF als op de GFR. Kun je uitleggen wat deze autoregulatie inhoudt en kunt u
aangeven hoe de zogenaamde myogene respons en tubulo-glomerulaire feedback
hierbij een rol spelen?
11. In het boek is sprake van vier factoren die de RPF en GFR kunnen moduleren. Welke
factoren zijn dat en kun je alvast kort opschrijven wat de uitwerking van deze
factoren is en onder welke omstandigheden ze een rol van betekenis spelen?
12. Maak tenslotte een lijstje van lokaal-vasoactieve stoffen die de RBF en de GFR
kunnen benvloeden.

Product
De beantwoording van bovenstaande vragen.

Terugkoppeling
In RC-09 (Klaring, GFR en RBF).
9.3.6 RC-09: Klaring, GFR en RBF
111
9.4 Tubulaire functies
9.4.1 Inleiding
De nier beschikt over een efficinte machinerie om de hoeveelheid natrium (en daaraan
gekoppeld water) die het lichaam uitscheidt, te variren. Het nefron beschikt op diverse
plaatsen over specifieke transportmechanismen om natriumionen te reabsorberen. In de
proximale tubulus wordt ongeveer 2/3 van de gefiltreerde natriumionen (en het gefiltreerde
water) reabsorbeerd. De hoeveelheid die in meer distale (stroomafwaartse) gedeelten wordt
gereabsorbeerd, hangt sterk af van de fysiologische omstandigheden: heel belangrijk in dit
verband is de volumestatus van het lichaam. In het HC zal een overzicht gegeven worden van
de eigenschappen van de proximale tubulus en de lis van Henle waaruit duidelijk zal worden
hoe het natrium- en watertransport in deze segmenten verloopt en hoe met name de lis van
Henle, samen met de tubulaire flow in staat is om een axiale osmotische gradint te genereren
die nodig is om de urine te kunnen concentreren dan wel verdunnen. Deze onderwerpen
worden besproken in 2 hoorcolleges.
9.4.2 HC-40: Tubulaire functies: Natrium en chloride (Teppema)
Zie inleiding.
9.4.3 HC-41: Tubulaire functies: Concentrering en verdunning urine
(Teppema)
Zie inleiding.
9.4.4 SO-26: Transport van Na
+
en Cl
-
in de niertubuli
Achtergrond
Het gefiltreerde bloed in het kapsel van Bowman heeft in wezen dezelfde samenstelling als
plasma, met uitzondering van macromoleculen (c.q. eiwitten) die, behoudens pathologische
afwijkingen, niet door de filtratiebarrire heen kunnen. Per dag wordt ongeveer 180 L bloed
gefiltreerd in de nier. Dit betekent dat per dag enorme hoeveelheden water en opgeloste
stoffen verschijnen in de tubulaire vloeistof. Als men bedenkt dat de concentraties van
natrium en chloride in het plasma zeer hoog zijn (d.w.z. t.o.v van andere ionen:
respectievelijk 142 en 102 mmol) is het eenvoudig uit te rekenen dat er enorme hoeveelheden
van deze ionen met de tubulaire vloeistof "meekomen". Natriumionen spelen een essentile
rol bij de regeling van de hoeveelheid water in het lichaam (volumeregulatie, met name het
volume van het bloed dat door de weefsels stroomt). Het mag duidelijk zijn dat de nier
derhalve dient te beschikken over effectieve mechanismen om de enorme hoeveelheid
gefiltreerde natriumionen weer terug te halen en te behouden voor het lichaam (reabsorptie).
Daarnaast is het van even groot belang dat de nier beschikt over regelmechanismen (o.a. in de
vorm van regelbare, specifieke transportsystemen) waarmee de precieze hoeveelheid Na
+
en
Cl
-
ionen nauwkeurig kan worden aangepast aan de fysiologische omstandigheden.

Doel
- Je geeft een overzicht van de natriumbalans in het lichaam.
- Je geeft een overzicht hoe van proximaal naar distaal de reabsorptie van natrium- en
chloride ionen in zijn werk gaat en geeft de kwantitatieve bijdrage van de
verschillende tubulussegmenten aan.
- Je legt het concept van glomerulo-tubulaire (GT) balans uit.
- Je zet uiteen hoe de GT balans bijdraagt tot de regulering van het extracellulaire
volume.
112
- Je vat de invloed van ADH, aldosteron, ANP en het sympatische zenuwstelsel op de
reabsorptie van natrium samen.

Instructie
Lees Boron, hoofdstuk 35, p.782-796. Beantwoord daarna onderstaande vragen.

Vragen
1. Maak een overzicht van de kwantitatieve bijdragen van de verschillende
tubulussegmenten aan de resorptie van natriumionen.
2. Maak voor jezelf een overzicht van de manier waarop, van proximaal naar distaal,
natrium zich toegang verschaft tot het interstitile milieu. Zoals je in fig 34-4 kunt
zien, zijn diverse transportsystemen gelokaliseerd op specifieke plaatsen binnen het
nefron. Wanneer je op het examen een van deze plaatjes voorgeschoteld zou krijgen,
dan moet je in staat moeten zijn om ze te lokaliseren. Maak een overzichtsplaatje van
een nefron met daarin aangegeven de plaatsen waar Na
+
wordt gereabsorbeerd. Geef
met pijlen de transporters aan.
3. Dezelfde vraag als hierboven, maar nu voor chloride ionen.
4. Wat betekent de uitspraak: de Na
+
reabsorptie in de proximale tubulus (PT) is
ongeveer iso-osmotisch?
5. In het dikke opstijgende been van de lis van Henle wordt ongeveer evenveel Na
+
als
Cl
-
gereabsorbeerd. Kun je dat verklaren?
6. Noem de drie belangrijkste mechanismen die betrokken zijn bij de
regeling/modulering van het transport van Na
+
en Cl
in de nier.
7. Leg uit wat het concept van glomerulotubulaire (GT) balans inhoudt. Beperk dit in
eerste instantie voor de PT. Waarom is het beeld voor de nier als geheel veel
ingewikkelder?
8. Op p.784 staat te lezen hoe de GT balans helpt verstoringen in het ECF (extracellular
fluid) volume te herstellen. Kun je dat in je eigen woorden samenvatten?
9. Leg uit hoe "Starling krachten" kunnen bijdragen aan de instandhouding van de GT
balans, mits er sprake is van een verandering in filtratiefractie.
10. De luminale factoren die bijdragen tot de GT balans hebben betrekking op een
verandering van het concentratieverloop van diverse stoffen in de PT wanneer de
GFR en dus de tubulaire flow zou veranderen. Hoe benvloedt een veranderd
concentratieprofiel dan de reabsorptiesnelheid?
11. Op welke manier benvloedt aldosteron de reabsorptie van Na
+
? Een tekort aan
aldosteron kan leiden tot contractie van het ECF volume en inadequate
weefselperfusie. Leg uit.
12. Via welke wegen neemt bij toename van (ortho)sympathische activiteit de Na
+

resorptie toe?
13. ADH bevordert niet alleen de waterresorptie maar stimuleert ook de reabsorptie van
Na
+
. Via welke mechanismen?
14. Op welke wijzen benvloedt ANP de reabsorptie van Na
+
?
15. Leg volledig uit hoe de aanwezigheid van ADH het distale nefron in staat stelt om
veel water te reabsorberen.

Product
De antwoorden op bovenstaande vragen op schrift.

Evaluatie
In RC-10 (Tubulaire functies).

113
9.4.5 SO-27: Concentrering en verdunning van de urine
Achtergrond
In de vorige SOs heb je kennis gemaakt met de belangrijkste transportprocessen in de nier en
hebt je een overzicht gekregen hoe deze worden ingezet om op specifieke plaatsen stoffen
(zoals NaCl) te reabsorberen en/of te secreteren (zoals ureum). Daarnaast hebt je kennis
gemaakt met het begrip osmolaliteit en weet je inmiddels welke krachten de verplaatsing van
water bepalen. De uiteindelijke osmolaliteit van de tubulaire vloeistof in de medullaire
verzamelbuis (in de papilla) is bepalend voor het volume aan urine dat nodig is om een
gegeven hoeveelheid osmolen uit te scheiden (hoeveelheid = concentratie x volume). De
osmolaliteit in de interstitile vloeistof van het niermerg wordt bepaald door de activiteit van
de transportsystemen in het tubulaire systeem, door de waterpermeabiliteit van de
tubuluswanden, door de wijze waarop de nierbuisjes anatomisch ten opzichte van elkaar
gerangschikt zijn en door de snelheid waarmee de voorurine door de nierbuisjes stroomt
(urineflow). De waterpermeabiliteit is niet overal hetzelfde en op sommige plaatsen is de
tubuluswand zelfs (bijna) ondoorlaatbaar voor water. In aanwezigheid van het hormoon ADH
is de osmolaliteit van de medulla bepalend voor die van de urine en daarmee voor de
hoeveelheid urine die wordt uitgescheiden. In afwezigheid van ADH is er een groot verschil
in osmolaliteit van de vloeistof in het niermerg en de vloeistof in de verzamelbuis (papilla). In
deze SO bekijken we hoe concentrering en verdunning van de urine in zijn werk gaat en hoe
de osmolaliteit van het niermerg wordt geregeld door een samenspel van transportprocessen,
anatomie en flow door het tubulaire systeem en op welke wijzen pathologie, diuretica en dieet
de procesgang benvloeden.

Leerdoelen
- Je legt uit welke functies de diverse onderdelen van de niertubuli vervullen bij de
productie van hypo- respectievelijk hyperosmotische urine.
- Je beschrijft hoe achtereenvolgens de (voor)urine verdund, geconcentreerd
(tegenstroomprincipe!) en weer verdund wordt tot aan het tweede deel van de
verzamelbuis.
- Je beschrijft de rol van ureum bij de concentrering van urine.
- Je beschrijft de rol van het ADH en hoe deze rol varieert al naar gelang de
fysiologische situatie.
- Je verklaart waarom de osmolaliteit van het nierinterstitium zo belangrijk is en je
geeft precies de rol aan van het single effect, het countercurrent multiplication
systeem in de lis van Henle en het ureum.
- Je beschrijft de rol van de vasa recta in de medulla.
- Je legt uit wat het effect is van diuretica op de concentrering van de urine en waar
deze effecten gelokaliseerd zijn.

Instructie
Beantwoord onderstaande vragen na hoofdstuk 38 (p. 835-850) in Boron doorgenomen te
hebben. De tweede kolom van p.844 t/m eerste kolom p.846 sla je over. Lees ook p.878 en
bestudeer tabellen 40.3 en 40.4.

Vragen/Opdrachten
1. Leg uit wat iso-osmotische, verdunde en geconcentreerde urine is. Kun je uitleggen
dat, voor zover het de bijdrage van de nier betreft, het lichaam beter bestand is tegen
een teveel aan water dan tegen uitdroging?
2. Waar in de niertubuli wordt, al of niet afhankelijk van de fysiologische situatie, de
osmolaliteit van de niertubuli aangepast? Maak een schema met daarin aangeven op
welke plaatsen verdunning en concentrering plaats vindt en waar de osmolaliteit niet
verandert.
114
3. Wat is de rol van ADH (AVP) en waar is het effect van dit hormoon gelokaliseerd?
4. Aan welke twee absolute voorwaarden moet voldaan zijn om een concentrering van
de urine mogelijk te maken?
5. Hoe komt het single effect tot stand? Maak hierbij onderscheid tussen tALH en
TAL.
6. Leg in je eigen woorden uit dat het single effect, samen met het tegenstroomprincipe
in de lis van Henle aan de basis ligt van de osmotische gradint in het interstitium van
de nier. Gebruik de term countercurrent multiplication. Wat is in dit verband de
invloed van de lengte van de lis?
7. Op basis van de eigenschappen van de wand van de tDLH, leg uit dat hier sprake is
van een concentrering van de urine.
8. Leg, op basis van de eigenschappen van de wand van de tALH en TAL, uit dat hier
sprake is van verdunning van de urine.
9. Maak een schema met daarin een overzicht van de waterpermeabiliteit van de
tubuluswanden, van proximaal naar distaal. Waar is de permeabiliteit voor water
variabel? Wat is het mechanisme waarmee water op de verschillende plaatsen
verplaatst van het tubuluslumen naar het interstitium?
10. In een vorige SO heb je de bewerking van ureum reeds bekeken en een schema
gemaakt. Verklaar hoe het komt dat, in aanwezigheid van ADH, de [ureum] in de
tubulaire vloeistof sterk kan toenemen van TAL tot in de IMCD. Welke twee
belangrijke effecten heeft ADH dus hier?
11. Geef nu in een overzicht weer hoe verdunde of geconcentreerde urine wordt
geproduceerd in aan- of afwezigheid van ADH. Maak hierbij een schematische
tekening van een nefron en geef per segment aan welke processen zich in de
verschillende segmenten voltrekken.
12. Leg in het kort de bijdrage uit van de vasa recta bij het instandhouden van de
osmotische gradint in de nier.
13. Voorspel, op basis van de informatie in tabel 38-2, wat het effect van lisdiuretica en
thiazide-diuretica (zie p.784 en 786) op het single effect en daarmee op de osmotische
gradint in de nier.
14. Wat is diabetes insipidus, welke vormen onderscheidt men en waaruit bestaat de
behandeling van beide?

Product
Schriftelijke beantwoording van bovenstaande vragen.

Terugkoppeling
In RC-10 (Tubulaire functies).
9.4.6 RC-10: Tubulaire functies
9.4.7 HC-42: Van fysiologie naar kliniek 1 (Gaasbeek)
Relevantie en toepassing van de behandelde fysiologische onderwerpen voor de klinische
situatie.

115
9.5 Homeostatische mechanismen
9.5.1 Inleiding
Het menselijk lichaam bestaat voor een belangrijk deel uit water. Een volwassen man van 70
kilo bestaat voor 60% uit water (42 kilo), waarvan 28 liter intracellulair en 14 liter
extracellulair, en daarvan weer 3 liter intravasculair, 1 liter transcellulair en 10 liter
interstitieel.
Water beweegt zich vrij door de celmembranen waardoor intra- en extracellulair de
concentratie opgeloste stoffen (osmolaliteit) gelijk is. De samenstelling van beide
compartimenten is echter niet gelijk. Intracellulair zit vooral veel kalium, fosfaat, aminozuren
en eiwitten. De extracellulaire vloeistof (Engelstalig: Extracellular Fluid, ECF) bevat vooral
natrium en chloor (NaCl). De hoeveelheid vocht in de compartimenten is afhankelijk van het
aantal opgeloste deeltjes.
Het ECF wordt vooral bepaald door de absolute hoeveelheid zout in het lichaam. In normale
omstandigheden is er een balans tussen inname en uitscheiding van zout. Extra zoutinname
via dieet of infuus leidt tot toename van het ECF en daarmee het gewicht. Door aanwezigheid
van extra zout in het plasma wordt direct water aangetrokken uit de cellen zodat de
osmolaliteit en de natriumconcentratie constant blijven. In feite neemt de plasmaosmolaliteit
tijdelijk toe, de release van ADH neemt toe en de extra zoutopname zal uiteindelijk
isoosmotisch verlopen doordat de nier nu ook meer water vasthoudt (waardoor het
lichaamsgewicht toeneemt).
Overvulling wordt opgemerkt door sensoren in hart, bloedvaten en nieren. Vervolgens wordt
door toename van het atriaal natriuretisch peptide (ANP) en remming van het sympaticus en
renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) signalen doorgeven aan de nieren. Hierdoor
neemt binnen enkele dagen de zoutuitscheiding via de urine toe zodat het ECF en het gewicht
weer dalen naar het normale gebied. Het gemiddelde dieet bevat 6-12 g NaCl wat
overeenkomt met 100-200 mmol Na (1 g NaCl = 17 mmol Na). Bij een intacte
zouthuishouding loopt de hoeveelheid natrium in de 24 uurs urine parallel aan de zoutinname.
De natrium uitscheiding wordt dus bepaald door veranderingen in het ECF en niet door de
natrium concentratie.
Bij een watertekort ontstaan er veranderingen in de osmolaliteit die worden waargenomen
door osmoreceptoren in de hypothalamus die de productie van antidiuretisch hormoon (ADH)
aansturen en in het dorstcentrum dat het drinken aanstuurt. Bij een waterbelasting zal door
verdunning de effectieve plasma-osmolaliteit dalen. Het belangrijkste regelmechanisme nu is
onderdrukking van afgifte van ADH. Hierdoor wordt minder water in de nier
teruggeresorbeerd, en zal waterverlies d.m.v. verdunde urine ontstaan.
De diverse homeostatische regulatiemechanismen worden behandeld in de onderstaande
hoorcolleges.
9.5.2 HC-43: Osmoregulatie (Teppema)
Waterverplaatsing tussen intra- en extracellulaire compartimenten gebeurt osmotisch, d.w.z.
dat verstoringen van het osmotisch evenwicht tussen compartimenten (gescheiden door een
semipermeabele membraan) hersteld worden d.m.v. waterverplaatsingen. Omdat er osmotisch
evenwicht bestaat tussen verschillende compartimenten, is de plasma-osmolaliteit een goede
maat voor de osmolaliteit in het interstitium en die in de cel. Verstoringen in de waterbalans
van het lichaam (d.w.z. er ontstaat een teveel of tekort aan lichaamswater, de balans tussen
opname en afgifte is verstoord) leiden tot veranderingen in osmolaliteit. Deze worden
opgemerkt door osmosensoren in de hypothalamus, hetgeen uiteindelijk leidt tot een
veranderde afgifte van het antidiuretisch hormoon (ADH) en tot aanpassingen in het
dorstgevoel. De belangrijke rol van de nier bij de handhaving van de osmolaliteit in het
116
lichaam is gebaseerd op de aanwezigheid van ADH-gevoelige cellen in de distale tubuli en de
verzamelbuis, waardoor een variabele hoeveelheid water kan worden uitgescheiden
9.5.3 HC-44: Volumeregulatie (Teppema)
Het merendeel van de natriumionen in het lichaam bevindt zich extracellulair. Bij benadering
is de hoeveelheid natrium in het lichaam gelijk aan de plasmaconcentratie (die ongeveer
gelijk is aan de concentratie in de interstile vloeistof) maal het extracellulaire volume. De
osmoregulatie streeft naar een constante plasma [Na
+
]. De regeling van het extracellulair
volume op zijn beurt zal dus onder controle staan van de totale hoeveelheid natrium in het
lichaam en deze kan door de nier aangepast worden door de hoeveelheid natrium die
uitgescheiden wordt, te variren.In dit HC zal uiteengezet worden hoe de nier er in slaagt het
extracellulaire volume te bewaken door de natriumuitscheiding aan te passen aan de status
van het extracellulaire volume.
9.5.4 SO-28: Osmo- en volumeregulatie
Achtergrond
De zuurstof voorziening en CO
2
afvoer uit de weefsels is kritisch afhankelijk van de
effectieve weefselcirculatie. In dit verband spreken we van het effectief circulerende volume
(ECV), wat niet hetzelfde is als het totale volume dat in het vaatstelsel aanwezig is. Bij de
regeling van dit ECV spelen de nieren een zeer belangrijke rol. Op verschillende plaatsen in
het vaatstelsel zijn sensoren aanwezig die druk en volume registeren. Deze sensoren zenden
afferente signalen naar het centrale zenuwstelsel (hersenstam en dincephalon) of scheiden
lokaal, bijvoorbeeld in hart en nieren, een hormoon af (resp. ANP en renine). Verandering in
afferente input vanuit deze sensoren leidt tot activiteitsveranderingen in efferente
(sympathische) zenuwen die o.a. de nier innerveren en tot aanpassing in de renine-release.
Ook het drinkgedrag wordt aangepast. Renine staat aan de basis van het renine-angiotensine-
aldosteron systeem (RAAS) dat voor aanpassing van de excretie van zouten (NaCl) en dus
ook van water kan zorgen.

Leerdoelen
- Je beschrijft welke instrumenten het lichaam gebruikt ter bewaking van het effectief
circulerend volume (ECV) in termen van sensoren, effectoren en mechanismen.
- Je beschrijft welke instrumenten het lichaam gebruikt ter bewaking van de
osmolaliteit van het lichaam in termen van sensoren, effectoren en mechanismen.
- Je legt de regelmechanismen uit waarmee de nier meer of minder water en zout kan
vasthouden of uitscheiden.
- Je beschrijft de rol van volume- en druksensoren, van het sympatische zenuwstelsel,
ADH, ANP en het RAAS hierbij en geeft aan met welke mechanismen deze factoren
de water- en zouthuishouding kunnen benvloeden.

Instructie
Lees Hoofdstuk 40 (p.866-880) uit Boron helemaal door en beantwoord daarna de volgende
vragen.

Vragen
1. Met welke eenvoudige formule reken je de extracellulaire hoeveelheid Na
+
uit?
2. Waar in het lichaam zitten de meeste Na
+
ionen?
3. Als je nu bedenkt dat de plasma osmolaliteit binnen vrij nauwe grenzen constant
wordt gehouden, kun je dan beredeneren dat de totale hoeveelheid Na
+
- en niet de Na
+

concentratie als zodanig een maat is voor het effectief circulerende volume (ECV)?
4. Wat is toniciteit? Wat is een hypotone, respectievelijk hypertone oplossing?
Beredeneer wat er zal gebeuren met de volumina van de verschillende
117
lichaamscompartimenten na infusie van respectievelijk isotone, hypotone en
hypertone zoutoplossingen (NaCl).
5. Bereken nu de volumeverplaatsingen en osmolaliteitsveranderingen in de
verschillende lichaamscompartimenten bij a) een infuus van 1.5 liter 0.45% NaCl
oplossing b) een infuus van 2 liter 2% NaCl oplossing.
6. Leg uit wat er gebeurt met het ECF volume (en ECV) wanneer het lichaam belast
wordt met een overmaat aan zout.
7. In het boek is sprake van 4 parallelle wegen die gemobiliseerd worden in geval van
een volumecontractie. Welke zijn dat?
8. Van ieder van die vier wegen onthou je de mechanismen. Dus voor het RAAS
(renine-angiotensine-aldosteron systeem: welke factoren bevorderen de release van
renine; welke fysiologische effecten heeft angiotensine II. Welk fysiologische effect
heeft aldosteron en waar is dit gelokaliseerd? Voor het sympatische zenuwstelsel:
langs welke wegen wordt dit geactiveerd en wat gebeurt er dan? Voor ADH: hoe
komt het tot een verhoogde release en welke fysiologische effecten heeft dit
hormoon. Dezelfde vragen voor het ANP.
9. Het onderschrift van fig. 39-4 vermeldt dat het effect van angiotensine II op de Na
+

reabsorptie hemodynamisch is. Wat wordt hiermee bedoeld? Wat gebeurt er met de
GFR? Maak onderscheid tussen de hemodynamische en directe effecten van
angiotensine II, in de nier maar ook op andere plaatsen.
10. Hoe compenseert het lichaam voor een toename van het ECV?
11. In het algemeen zou men kunnen zeggen dat ANP op drie manieren de excretie van
natrium bevordert: a) verhoging van de glomerulaire filtratiesnelheid b) direct
remmen van de terugresorptie en c) antagoneren van het RAAS. Kun je uitleggen hoe
deze effecten tot stand komen? Additionele informatie: een effect op de GFR komt tot
stand via benvloeding van de diameter van afferente en efferente arteriolen (hoe
dan?).
12. Osmoregulatie komt tot stand via het aanpassen van de hoeveelheid water in het
lichaam. Bij een verstoorde osmolaliteit echter gaat het om een afwijkende plasma
[Na
+
]. Waarom verloopt de osmoregulatie dan niet eenvoudig via variatie van de Na
+
-
excretie? Waarom is osmoregulatie eigenlijk zo belangrijk?
13. Wat zijn de sensoren en de effectoren van de osmoregulatie?
14. ADH release staat niet alleen in dienst en onder controle van de osmoregulatie maar
dient ook de volumeregulatie. Via welke wegen wordt ADH vrijgemaakt bij
volumecontractie en wat gebeurt er met het verband tussen de plasma [ADH] en de
plasma-osmolaliteit?
15. Leg uit dat in geval van ernstige verstoringen in het ECV zoals bij een shock t.g.v.
van bloedverlies of extreem waterverlies (hypovolemische shock) er een
hyponatrimie kan ontstaan. Welke conclusie trek je daar uit? Welk regelsysteem
krijgt hier voorrang en hoe ontstaat die hyponatrimie?
16. Hoe ontstaat hypernatrimie bij langdurig hyperaldosteronisme? Let wel: we hebben
hier te maken met een toename in ECV in combinatie met een toename in plasma
[Na
+
]!

Product
Antwoorden op bovenstaande vragen.

Terugkoppeling
In RC-11 (Osmo- en volume regulatie).
9.5.5 RC-11: Osmo- en volumeregulatie
Evaluatie van HC-43, HC-44 en SO-28.
118
9.5.6 HC-45: Zuur-base (Teppema)
Naast intra- en extracellulaire buffering, spelen de longen en nieren spelen een belangrijke rol
bij de pH homeostase: de longen omdat zij de hoeveelheid kooldioxide (koolzuurgas) die
zij uit het lichaam verwijderen, snel kunnen aanpassen, en de nieren omdat zij de secretie van
waterstof en de reabsorptie van bicarbonaat kunnen regelen. Een belangrijke taak voor de
nieren is om het vrijelijk filtreerbare bicarbonaat voor het lichaam te behouden: het
reclameren dus van het gefiltreerde bicarbonaat. De proximale tubulus speelt hierbij een zeer
belangrijke rol. Een regel hierbij is dat de reabsorptie van n gefiltreerd bicarbonaation
gepaard gaat met de secretie van n H
+
ion. Daarnaast moet de dagelijkse zuurbelasting van
het lichaam (afbraak voedingsstoffen, metabolisme) geneutraliseerd worden. Deze
zuurbelasting wordt in de nier geneutraliseerd met behulp van fosfaat- en ammoniumbuffers
hetgeen gepaard gaat met de intracellulaire aanmaak van bicarbonaationen. In dit HC wordt
ingegaan op de mechanismen en locaties in het nefron die een rol spelen bij de buffering van
de urine.
9.5.7 HC-46: Zuur-base en kaliumregulatie (Teppema)
In dit HC wordt een overzicht gegeven van de externe en interne kaliumbalans en de factoren
die de plasmaconcentratie van kalium bewaken. Tevens wordt ingegaan op de relatie tussen
de zuur-base- en kaliumbalans in het lichaam.
9.5.8 SO-29: Kaliumbalans
Achtergrond
Kalium bevindt zich in het lichaam voornamelijk intracellulair. De extracellulaire
concentratie van kalium is een belangrijke factor die mede de membraanpotentiaal en
drempelpotentiaal van exciteerbare cellen bepaalt. Verstoring van de kaliumbalans in het
bloed (hypo- of hyperkalimie) heeft onmiddellijke en verstrekkende gevolgen voor de
werking van spier- (waaronder hart-) en zenuwcellen. De nieren spelen een belangrijke rol in
de kaliumhomeostase omdat zij - onder andere door tussenkomst van hormonen - de excretie
van dit ion kunnen regelen. Daarnaast is de zuur-base status van belang. Verstoringen in de
kaliumbalans kunnen veelvuldig voorkomen: te noemen zijn bijv. braken (kaliumverlies) en
toegenomen diurese (bijv. als gevolg van diuretica). Medisch ingrijpen kan dan noodzakelijk
zijn.

Leerdoelen
- Je beschrijft hoe het lichaam er in een normale situatie in slaagt de kaliumbalans te
handhaven.
- Je beschrijft welke factoren de balans kunnen verstoren, welke
compensatiemechanismen er dan op gang komen en wat de specifieke rol is van de
nier hierbij.
- Je lokaliseert de kaliumsecretie in de nier, beschrijft het mechanisme en legt uit welke
factoren dit proces kunnen benvloeden.

Instructie
Bestudeer hoofdstuk 37 (p.821-834) in Boron. Onderstaande vragen kun je als een test
beschouwen of je er in geslaagd ben je een beeld te vormen van het lot van kalium in het
lichaam en van de factoren die de kaliumbalans benvloeden. Als je moeilijkheden hebt bij de
bestudering van het studiemateriaal formuleert deze dan schriftelijk in de vorm van gerichte
vragen, die later in een responsiecollege aan de orde kunnen komen.

Vragen
1. Welke fysiologische functies heeft kalium in het lichaam?
2. Wanneer is er sprake van hypo- resp. hyperkaliemie. Wat zijn de gevolgen?
119
3. Hoe verhoudt de hoeveelheid kalium die dagelijks wordt geconsumeerd zich tot de
hoeveelheid die wordt uitgescheiden?
4. Een kaliumrijke maaltijd kan wel 80 mEq kalium toevoegen aan de extracellulaire
vloeistof. Dat is meer dan de totale hoeveelheid die normaliter extracellulair aanwezig
is. Welke regelmechanismen heeft het lichaam om het ontstaan van een acute
levensbedreigende hyperkalimie na een maaltijd te voorkomen?
5. Beschrijf nu de interne en de externe kaliumbalans.
6. Welke bijdrage levert de nier aan de kaliumbalans?
7. Geef schematisch aan (teken bijv. een nefron) welke bewerkingen kalium in de nier
ondergaat en waar deze plaatsvinden. Onder welke omstandigheden vindt er
reabsorptie of secretie van kalium plaats in de distale tubulus en verzamelbuis?
8. Welke mechanismen spelen een rol bij het (actieve dan wel passieve) kaliumtransport
in de tubuluscel van de respectieve onderdelen van de tubulus.
9. Leg uit waarom het gebruik van lisdiuretica tot hypokalimie kunnen leiden. Waarop
berust de kaliumsparende werking van het diureticum amiloride.
10. Bespreek hoe de verschillende factoren (urineflow, transluminale potentiaal,
zuurgraad en aldosteron) de uitscheiding van kalium door de nier benvloeden.
11. Beredeneer hoe een acidose een verstoring in de kaliumbalans teweeg kan brengen.
12. Waarom loopt iemand die -blokkers slikt gevaar na een zware inspanning?

Casus
Een 22-jarige vrouw is sedert 3 jaar bekend met de ziekte van Crohn, een chronische
inflammatoire darmziekte, waarbij in haar geval alleen het terminale deel van het ileum is
aangedaan. Zij had daarvan destijds klachten van buikpijn en diarree, die verdwenen waren
door behandeling met medicijnen gedurende 3 jaar. Zij wordt nu opgenomen vanwege
klachten van koorts, buikpijn, diarree en braken. Zij is in een maand tijd 10 kg afgevallen.

Er wordt een zieke, vermagerde en uitgedroogde jonge vrouw gezien, met een bloeddruk van
95/60 mm Hg en een polsfrequentie van 104/minuut. Het overig lichamelijk onderzoek levert
geen afwijkingen op.

Laboratoriumonderzoek
Serumconcentraties:
Natrium 137 mmol/L
Kalium 3.0 mmol/L
Chloor 93 mmol/L
Bloedgasanalyse
pH 7.51
PCO
2
4.6 kPa
PO
2
13.8 kPa
Bicarbonaat 30 mmol/L
O
2
-saturatie 98%

Vragen
1. Hoe verklaar je de hypokalimie?
2. Hoe interpreteer je de bloedgasanalyse?
3. Waardoor is deze verstoring van het zuur-base-evenwicht ontstaan?

Het cortisol is < 0.01 mol/L (normaal 0.20-0.60 mol/L), dus onmeetbaar laag, het ACTH
2300 ng/L (normaal < 75 ng/L), dus zeer sterk verhoogd.

Het hele beeld - klachten, verschijnselen en laboratoriumwaarden - past bij de ziekte van
Addison, waarbij de bijnierschors (in dit geval door een auto-immuunziekte) uitvalt en geen
glucocorticoden (cortisol) en mineralocorticoden (aldosteron) meer produceert. De negatieve
120
feedback naar de hypofyse vervalt, waardoor dit orgaan meer ACTH gaat afgeven alsmede
MSH (waardoor de pigmentatie van huid en slijmvliezen ontstaat).

Vragen
Hoe is de berekende serumosmolaliteit? Gebruik de empirische formule zoals deze min of
meer is vastgesteld voor klinische situaties: osmolaliteit = 2x [Na
+
] + [glucose].
1. Hoe verklaar je de hyponatrimie?
2. Hoe verklaar je de hyperkalimie?
3. Hoe verklaar je het lage bicarbonaat?

Product
Het antwoord op bovenstaande vragen.

Evaluatie
In RC-12 (Zuur-base en kaliumregulatie).
9.5.9 SO-30: Zuur-base balans 1 (pH homeostase)
Achtergrond
De regeling van de zuur-base huishouding is zeer belangrijk voor het lichaam. Zo is de
activiteit van enzymen kritisch afhankelijk van de pH, evenals de ionisatiegraad van zwakke
zuren en basen. De verdeling van toegediende farmaca over het lichaam is ook pH
afhankelijk: stoffen die aan eiwitten binden (lading!) of sterk geoniseerd zijn, zullen minder
gemakkelijk de lichaamscellen binnendringen.
Longen en nieren spelen een belangrijke rol bij de pH homeostase: de longen omdat zij de
hoeveelheid kooldioxide (koolzuurgas) die zij uit het lichaam verwijderen, snel kunnen
aanpassen, en de nieren omdat zij de secretie van waterstof- en bicarbonaationen en de
reabsorptie van bicarbonaat kunnen regelen. Daarnaast vindt er extra- en intracellulaire
buffering plaats.

Leerdoelen
- Je beschrijft de mechanismen waarmee het lichaam de zuur-base huishouding regelt.
- Je geeft aan welke specifieke rol de nieren (en longen) daarbij spelen.
- Je beschrijft en lokaliseert de processen van secretie van H
+
en HCO3
-
en van
reabsorptie van HCO3- door de nier.
- Je beschrijft de rol van het ammoniumion bij de excretie van H
+
ionen.

Instructie
Bestudeer hoofdstuk 39 (p.851-865) uit Boron. Beantwoord na afloop onderstaande vragen op
schrift.

Vragen
1. Geef een overzicht van de dagelijkse zuurbelasting van het lichaam. Waar komt dit
zuur vandaan?
2. Hoe worden deze zuren gebufferd in het plasma en in welke vorm worden ze
uiteindelijk uitgescheiden? Wat is de kwantitatieve bijdrage van ieder van deze
vormen?
3. Waar in de nier vindt reabsorptie van bicarbonaat plaats en wat is de relatie met de
secretie van H
+
ionen?
4. Leg in uw eigen woorden uit hoe de reabsorptie van bicarbonaat in de nier benvloedt
kan worden door de GFR (denk o.a. aan de tubuloglomerulaire balans), de
natriumbalans, de zuurbase balans en de aldosteronconcentratie in het plasma
(aldosteron stimuleert o.a. de inbouw van H
+
transporters in de apicale membraan van
de intercalated cells in de distale tubulus zie de collegedias. Denk ook aan het
121
bekende effect van dit hormoon op de reabsorptie van natrium door de principal
cells).
5. Geef een samenvattend overzicht van de effecten van aldosteron op de reabsorptie
van Na
+
en HCO3
-
en op de secretie van H
+
en K
+
. Hoe hangen deze effecten samen
(gebruik ook de collegedias)?
6. Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van een metabole alkalose en acidose?
7. Hoe reageert een lichaam met gezond functionerende longen en nieren op een
metabole alkalose en hoe op een respiratoire alkalose? Welke bijdragen leveren de
intra- en extracellulaire compartimenten aan de compensatie van een verstoring?
Maak daar waar nodig een onderscheid tussen de acute en de chronische fase.
Dezelfde vraag moet je voor acidose kunnen beantwoorden
8. Leg uit dat meting van de zgn. anion gap informatie kan opleveren over de oorsprong
van een metabole zuur/base verstoring. De anion gap wordt gedefinieerd als: [Na
+
]
([Cl
-
] + [HCO3
-
]), en is normaal tussen de 8 en 16 mmol.

Product
Schriftelijke beantwoording van bovenstaande vragen plus zelf geformuleerde vragen.

Nabespreking
In een responsiecollege (RC-12) waarin bovenstaande vragen zullen worden doorgenomen.
Ook eventuele problemen die gerezen zijn n.a.v. het studiemateriaal kunnen aan de orde
komen.
9.5.10 SO-31: Zuur-base balans 2 (Ontregeling)
Achtergrond
Longen en nier spelen een belangrijke rol bij de handhaving van de zuur-base balans.
Verstoringen in de zuur-base balans kunnen een respiratoire of niet-respiratoire (metabole)
oorsprong hebben. In het laatste geval kan er sprake zijn van een primaire aandoening van de
nieren. Patinten met primaire aandoeningen van longen of nieren lopen het gevaar van een
permanent ontregelde zuur-base huishouding, met verstrekkende gevolgen.

Leerdoelen
- Je beschrijft het verschil tussen respiratoire en metabole zuur-base verstoringen.
- Je beschrijft de rol van de longen en nier bij de compensatie van deze verstoringen.
- Je karakteriseert aan de hand van bloedgasgegevens een zuur-base verstoring duidt
deze nader met behulp van beschikbare gegevens over de serumconcentraties van de
elektrolyten.
- Je beschrijft een aantal primaire nieraandoeningen die leiden tot een verstoring in de
zuur-base balans.

Instructie
Lees nogmaals hoofdstuk 39 in Boron door om de volgende vragen schriftelijk, volledig en
overzichtelijk te beantwoorden.

Vragen/Opdrachten
1. Analyse van een plasmamonster wijst uit dat een patint een anion gap van 25 mEq/l
heeft en een glucoseconcentratie van 18 mmol/L. Beschrijf wat hier aan de hand zou
kunnen zijn.
2. Bij een patint die recentelijk veel gebraakt heeft, wordt een acute metabole alkalose
geconstateerd.
a) Hoe vertaalt een acute metabole alkalose zich in de bloedgaswaarden?
b) Analyse van de urine levert in dit geval bovendien een pH van 5.5 op, hetgeen
duidt op de productie van zure urine. Is hier sprake van een additionele
122
nierfunctiestoornis en zo ja, welke? Verklaar je antwoord. Bedenk hierbij dat veel
braken niet alleen een metabole alkalose geeft maar ook een afname van het
effectief circulerende volume, waardoor de activiteit van het RAAS wordt
aangepast.
c) Welke primaire behandeling zou u adviseren en op grond van welke argumenten?
3. Kun je aangeven hoe d.m.v. bloedgasanalyse onderscheid gemaakt kan worden
tussen:
a) acute zuur/base verstoringen (metabool of respiratoir).
b) chronische zuur/base verstoringen.
c) gemengde verstoringen (respiratoir en metabool).
4. Naar aanleiding van de vorige vraag: is een bloedgasanalyse voldoende om een van
deze drie diagnoses te stellen? Zo ja, waarom en zo nee, wat is nog meer nodig?
5. Kun je een voorbeeld bedenken waarin de bloedgassen (inclusief bicarbonaat)
normaal zijn, terwijl toch sprake is van een metabole acidose? Hoe kun je daar achter
komen?

Product
Schriftelijke beantwoording van bovenstaande vragen plus eventueel zelf geformuleerde
vragen.

Nabespreking
In een responsiecollege (RC-14) waarin bovenstaande vragen zullen worden doorgenomen;
ook eventuele problemen die gerezen zijn n.a.v. het studiemateriaal komen aan de orde.
9.5.11 RC-12: Zuur-base en kaliumregulatie
Evaluatie van HC-45, HC-46, SO-29, SO-30 en SO-31.
9.5.12 HC-47: Farmacologie: Renale eliminatie van geneesmiddelen (Rissmann)
Wanneer een geneesmiddel aan het lichaam is toegediend en vervolgens opgenomen, zal het
uiteindelijk ook het lichaam weer verlaten, net als lichaamseigen afvalstoffen. De snelheid,
manier en route van eliminatie bepalen in belangrijke mate hoe lang een geneesmiddel effect
heeft in het lichaam. De twee belangrijkste vormen van eliminatie zijn 1) metabolisme
(biotransformatie: een geneesmiddel wordt via de enzymatische reactie omgezet in een
metaboliet) en 2) excretie. De excretie verloopt voornamelijk via de nieren, ook nadat een
geneesmiddel metabolisme heeft ondergaan. In de nier spelen verschillende processen een rol
in de excretie van geneesmiddelen: glomerulaire filtratie, tubulaire secretie, actieve
reabsorptie en passieve terugdiffusie. Het mag duidelijk zijn, dat de excretie van
geneesmiddelen en andere afvalstoffen afhankelijk is van een goede functie van de nieren. De
klaring van het lichaamseigen eiwit kreatinine geeft inzicht in het functioneren van de nieren.
9.5.13 HC-48: Embryologie, ontwikkeling van het urogenitaal stelsel
(Notenboom)
9.5.14 SO-32: Embryonale ontwikkeling van het urogenitaal stelsel
Leerdoelen
- Je beschrijft de embryonale ontwikkeling van het urogenitaal stelsel

Studiemateriaal
- HC-48
- Moore, The developing human. Hoofdstuk 12, p.245-252, p.265-273 en p.282-286.

123
Inleiding
De epiblast kan het eenvoudigst voorgesteld worden als een vlakke schijf, gelegen tussen
twee ruimten: de dooierzakholte en de amnionholte (zie later). In deze schijf ontstaan drie
belangrijke primordia, de prochordale plaat, de primitief streep en de cloacale membraan. De
primitief streep is het organisatie centrum waar de kiembladen gevormd worden. In de beide
andere structuren blijven epiblast en hypoblast aan elkaar bevestigd.
Het epitheel van de epiblast wordt in de primitief streep verbroken, zodat cellen het epitheel
verlaten en eronder terecht komen (ingressie). Deze cellen vormen in de laag direct onder de
epiblast het mesoderm. Een aantal cellen komen in de hypoblast laag terecht en zullen daar
het endoderm gaan vormen. De oppervlakkige epiblastlaag, die craniaal van de primitief
streep ligt, wordt ectoderm genoemd. Door groei en celverplaatsing verlengt het embryo zich
in cranio-caudale richting, de afstand tussen prochordale plaat en primitief streep wordt steeds
groter.

Het Mesoderm
Het mesoderm ontwikkelt tot vier belangrijke compartimenten: het axiale, het paraxiale, het
zijplaatmesoderm, en het caudale mesoderm. De eerste drie behoren tot het embryo zelf,
terwijl de laatste extraembryonale structuren gaat vormen (zie later). Het axiale mesoderm
vormt de chorda, waaraan een grote diergroep (de Chordata) zijn naam ontleent. Het is de
eerste aanleg van het asskelet. In deze vroege fase is het van belang omdat het de vorming van
de neurale plaat uit het ectoderm induceert. Het paraxiale mesoderm is aanvankelijk
ongesegmenteerd, maar gaat al snel somieten vormen. De somieten zijn gelegen in twee rijen
langs de as van het embryo. Bij de mens ontstaan 42-44 paren somieten. De somieten blijven
slechts een paar dagen als zodanig herkenbaar en vallen dan uiteen in twee, later drie
onderdelen. Het mesenchymateuze sklerotoom en het dermamyotoom, dat iets later uiteenvalt
in het myotoom en het mesenchymateuze dermatoom.
Het sklerotoom zal samen met de chorda het asskelet (resp. de wervels en de
tussenwervelschijven) gaan vormen. De myotomen zullen deels met elkaar versmelten en de
dwars gestreepte skeletmuskulatuur van het lichaam vormen. De dermatomen vormen het
onderhuids bindweefsel (dermis).
Vanwege de somieten heeft het lichaam tijdelijk een segmentsgewijze opbouw, die tijdens de
verdere ontwikkeling niet geheel verdwijnt.
Het zijplaat mesoderm, dat lateraal van het axiale ligt blijft ongesegmenteerd. Het splitst in
twee lagen. Het somatisch mesoderm ligt tegen het ectoderm aan en vormt een deel van de
lichaamswand, terwijl het splanchnisch mesoderm tegen het endoderm aan ligt en de viscerale
bekleding van de lichaamsholte (coeloom) vormt.
Aan de voorzijde sluit het laterale mesoderm van links en rechts aaneen en vormt craniaal van
de prochordale plaat het cardiogene mesoderm, waaruit het hart ontstaat.

Tussen zijplaat en axiaal mesoderm ontstaat een smalle strook, het intermediair mesoderm.
Uit dit mesoderm ontstaan pronefros en mesonefros, het eerste begin van het urogenitaal
stelsel.
Het caudale mesoderm strekt zich caudaal van de primitief streep uit en vormt een deel van de
allantos (zie later).

Mesodermale organen
Het embryonale mesoderm dat uit de primitief streep ontstaat wordt onderverdeeld in axiaal,
paraxiaal, intermediair en zijplaatmesoderm. Een aantal grote systemen in het lichaam vindt
zijn belangrijkste oorsprong in het mesoderm. Hiertoe worden gerekend het cardiovasculaire
stelsel (hart, vaten, bloedcellen), het bewegingsapparaat (skelet, spieren, banden en pezen),
het urogenitale stelsel (urinewegen en geslachtsorganen).
N.B. Grote delen van de tractus digestivus en respiratorius (uitgezonderd de epitheliale delen)
zijn echter ook mesodermaal van oorsprong.

Urogenitaal stelsel
124
Het intermediair mesoderm vormt achtereenvolgens de pronefros, mesonefros en is betrokken
bij de vorming van de metanefros. De pronefros is bij zoogdieren hoogstwaarschijnlijk niet
funktioneel als uitscheidings orgaan, de mesonefros wel. De pronefros ontstaat cervicaal en
wordt verder naar caudaal gevolgd door de mesonefros. Deze bestaat uit blaasjes, die
uitmonden op een gemeenschappelijke afvoergang, de ductus mesonephricus. Deze buis komt
caudaal uit in een deel van de einddarm, waar eveneens de allantos op uitmondt: de cloaca.
De langgerekte mesonefros ligt in de achterwand van de coeloomholte. De peritoneale
coeloomholte vertoont ter plaatse een cranio-caudale plooi die zich afsnoert tot een tweede
buis, de ductus paramesonephricus. Deze behoudt craniaal een open verbinding met de
coeloom holte.
Twee processen gaan zich afspelen: de vorming van de gonade langs de mesonefros en de
vorming van de metanefros (definitieve nier) caudaal van de mesonefros. Primordiale
geslachtscellen of kiemcellen, die in de wand van de allantos hun oorsprong hebben,
migreren langs de coeloomwand naar de mesonefros. Bij een vrouwelijk individu vormt zich
een ovarium en blijft de ductus paramesonefricus (eileider, uterus) bestaan. Bij een mannelijk
individu ontwikkelt zich een testis, terwijl de ductus mesonefricus (zaadleider) overblijft.

De metanefros ontstaat in een interactie tussen de ductus mesonefricus en het caudaal van de
mesonefros gelegen metanefrogene blasteem. De ductus vormt de ureter en het blasteem de
nefronen van de nier. Het bloedvaatstelsel speelt hier een belangrijke rol door de vorming van
arterile vaatkluwens, de glomeruli.
De afvoerbuizen (ureters, dd. mesonefricus en paramesonefricus) komen alle 6 uit in de
cloaca, of liever in dat deel dat zich los maakt van de einddarm, de urogenitale sinus.
De urogenitale sinus wordt omgebouwd tot urineblaas en urethra, en prostaat resp. vagina.
De gonaden (ovaria en testes) maken een relatieve verplaatsing door in caudale richting. Rond
de 7de maand liggen de testes zelfs tegen de buikwand aan. Het gubernaculum verzorgt de
descensus (afdaling) van de testes, die uiteindelijk in een huidplooi (scrotum) buiten de
buikholte komen te liggen. Een deel van de coeloombekleding met bijbehorende holte blijft
de testis echter omgeven. De ovaria blijven in de buikholte achter. Hoewel de uiteindelijke
ontwikkeling van de externe geslachtsorganen bij man en vrouw verschillend is, zijn
homologien aan te wijzen: labia majora met scrotum, ligamentum teres met gubernaculum,
en clitoris met penis.
9.5.15 HC-49: Van fysiologie naar kliniek 2 (Gaasbeek)
Relevantie en toepassing van de behandelde fysiologische onderwerpen voor de klinische
situatie.
125
9.5.16 WG-06: Volume-balans, kalium-balans
Leerdoelen
- Je past je kennis van homeostatische regelmechanismen toe op een aantal
veelkomende klinische situaties

Casus 1
De heer L, 68 jaar oud, heeft een jaar geleden een groot myocard voorwandinfarct gehad. Via
het spreekuur van de cardioloog wordt hij opgenomen klachten van kortademigheid, dikke
voeten en hartkloppingen. In enkele weken is zijn gewicht met 5 kilo toegenomen. Pijn op de
borst heeft hij niet gehad.

Voorgeschiedenis:
Hypertensie, voorwandinfarct 1 jaar geleden

Medicatie:
ACE-remmer perindopril 1 dd 4 mg,
Beta blokker, carvedilol 1 dd 25 mg,
Statine , simvastatine 1 dd 40 mg,
Acetylsalicylzuur 1 dd 100 mg

Lichamelijk onderzoek
Bloeddruk 130/70 mm Hg, pols96 irregulair, gewicht 82 kilo, lengte 180 cm, CVD + 3 cm,
Hart: irregulaire hartactie, geen souffles Pulm: beiderzijds crepitaties over de basale
longvelden. Extremiteiten: fors enkeloedeem

Hb 7.6 mmol/l, natrium 124 mmol/l, kalium 5.0 mmol/l, ureum 16 mmol/l, kreatinine 140
mol/l, cholesterol 5.0 mmol/l

Vragen
1. Welke stoornis in de volumeregulatie herkent u?
2. Wat zijn de klinische verschijnselen die hierbij passen?
3. Wat is de oorzaak van hypervolemie bij deze patint?
4. Beschrijf de sensoren van het verminderd effectief volume en de effectorsignalen die
verantwoordelijk zijn voor zoutretentie.
5. Waaruit blijkt een stoornis in de osmoregulatie en beschrijf de pathofysiologie van
deze stoornis.
6. Wat is het therapeutisch actieplan voor het hartfalen?
7. Wat is het therapeutisch actieplan voor de hypervolemie?

Casus 2
Een 86-jarige vrouw die in een verzorgingshuis woont, wordt binnen een paar dagen suf. Zij
eet en drinkt slecht, maar is niet misselijk en heeft niet gebraakt. Zij heeft geen diarree, maar
plast haast niet meer. Zij wordt met spoed opgenomen in het ziekenhuis. Zij gebruikt geen
diuretica, geen ACE-remmers, geen digoxine. Bij lichamelijk onderzoek maakt zij een
uitgedroogde indruk.
Bij laboratoriumonderzoek worden de volgende serumconcentraties gemeten:
Ureum 44.3 mmol/L
Kreatinine 1115 mol/L
Natrium 134 mmol/L
Kalium 8.0 mmol/L
126
Bij echografie blijkt beiderzijds een hydronefrose te bestaan, ten gevolge van een
retroperitoneale tumor.

Vragen
1. Hoe verklaart u de nierinsufficintie (pre-, intra-, postrenaal)?
2. Hoe verklaart u de hyperkalimie?
3. Hoe schat u de ernst van de hyperkalimie in?
4. Welke aanvullend onderzoek zou u verrichten?
5. Hoe verklaart u de lage bicarbonaatconcentratie?
6. Doe een voorstel voor behandeling van de hyperkalimie, waarbij u gebruik maakt
van de interne en externe balans.

Casus 3
Een 69-jarige, alleenstaande man heeft een actief sociaal leven. Hij is altijd gezond geweest
en gebruikt geen medicijnen. De buren schakelen de politie in als ze hem twee dagen niet
hebben gezien en niet hebben kunnen bereiken. Wanneer de politie het slot heeft geforceerd,
treffen ze de bewoner thuis, niet-aanspreekbaar, aan.
Op het Centrum Eerste Hulp wordt een comateuze, koortsige (39.6C), uitgedroogde man
gezien, met een lage bloeddruk (105/55 mm Hg) en een snelle pols (120/minuut).
Bij laboratoriumonderzoek worden de volgende serumconcentraties gemeten:
Ureum 61.5 mmol/L
Natrium 132 mmol/L
Kalium 6.0 mmol/L

Het urinesediment toont veel leukocyten. In de urinekweek wordt een E.coli gekweekt. De
diagnose is dus urosepsis.

Vragen
1. Hoe verklaart u de nierinsufficintie (pre-, intra-, postrenaal)?
2. Welk gegeven heeft u nodig om de ernst van de hyperkalimie in te schatten?
3. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de hyperkalimie?
4. Hoe zou u de hyperkalimie behandelen?

Casus 4
Een 36-jarige vrouw wordt opgenomen vanwege moeheid, verminderde eetlust, en een
gewichtsverlies van 8 kg in de laatste 6 maanden.
De laatste weken is zij duizelig, zwak op de benen, initiatiefloos en bedlegerig geworden.
Bij lichamelijk onderzoek wordt een opvallend bruine, zeer magere (gewicht 39 kg bij een
lengte van 1.56 m) zieke jonge vrouw gezien, van wie de bloeddruk liggend systolisch 50
mmHg is en diastolisch niet te meten.
Bij laboratoriumonderzoek worden de volgende serumconcentraties gevonden:
Ureum 22.5 mmol/L
Natrium 120 mmol/L
Kalium 6.6 mmol/L
Chloor 86 mmol/L
Glucose 4.3 mmol/L
Het cortisol is < 0.01 mol/L (normaal 0.20-0.60 mol/L), dus onmeetbaar laag, het ACTH
2300 ng/L (normaal < 75 ng/L), dus zeer sterk verhoogd.

Het hele beeld - klachten, verschijnselen en laboratoriumwaarden - past bij de ziekte van
Addison, waarbij de bijnierschors (in dit geval door een auto-immuunziekte) uitvalt en geen
127
glucocorticoden (cortisol) en mineralocorticoden (aldosteron) meer produceert. De negatieve
feedback naar de hypofyse vervalt, waardoor dit orgaan meer ACTH gaat afgeven alsmede
MSH (waardoor de pigmentatie van huid en slijmvliezen ontstaat).

Vragen
1. Hoe is de berekende serumosmolaliteit? Gebruik de empirische formule zoals deze
min of meer is vastgesteld voor klinische situaties: osmolaliteit = 2x [Na
+
] +
[glucose].
2. Hoe verklaart u de hyponatrimie?
3. Hoe verklaart u de hyperkalimie?
4. Hoe verklaart u het lage bicarbonaat?

Product
De antwoorden op bovenstaande vragen.

Terugkoppeling
Tijdens de werkgroep.
128
9.5.17 WG-07: Zuur-base evenwicht
Leerdoelen
- Je past je kennis van de fysiologische principes van pH regulatie toe op een aantal
veelvoorkomende klinische situaties

Instructie
Bestudeer nog eens uit het hoofdstuk 28 van Boron (Acid-base physiology) de passage van
het Davenport diagram tot aan de intracellulaire pH regulatie (p.659-667). Beantwoord dan
tevens gebruik makend van de in dit blok opgedane kennis de volgende vragen.

Casus 1
Een man van 60 jaar is bekend met longemfyseem door roken, hetgeen hij op uw advies een
jaar geleden heeft gestaakt. Hij maakt het tot dusverre best goed; alleen bij inspanning is er
kortademigheid. Een arterile bloedgas in rust toont een pH van 7.38; PCO
2
=5.6 kPa
(42mmHg), normaal 4.5-6.0 kPa; PO
2
=9.1 kPa (68 mmHg), normaal >10.4 kPa, O
2
-saturatie
91%, HbCO 4.5% (normaal <2%).
1. Blijkens de bloedgas is er een geringe hypoxemie. Welke zijn de 4 pathofysiologische
oorzaken voor hypoxemie ?
2. Hoe verklaart u het HbCO percentage van 4.5?
Een jaar later meldt de man zich omdat hij al een hele tijd meer kortademig is. Ook hoest hij
vrij veel, maar na een sigaretje (ja, ik weet wel wat u daarvan denkt) komt het lekker los. Hij
ziet wat blauw. De arterile bloedgas is nu: pH 7.38, PCO
2
6.8 kPa (51 mmHg), PO
2
7.5 kPa
(56 mmHg), O
2
saturatie 88%.
3. Hoe verklaart u het blauwzien en wat is daarvoor de medische term? Bekijkt men
kleine kinderen die in het zwembad lang in het water hebben gedobberd, dan zijn ze
vaak ook wat blauw. Gaat het hier om hetzelfde mechanisme als het blauwzien bij
onze patint? Beredeneer het antwoord.
4. Welke fysiologische aanpassingen zullen zich bij de man voordoen om bij deze
hypoxie het O
2
-transport naar de weefsels op korte termijn toch zo goed mogelijk te
garanderen? Welke aanpassing vindt plaats op langere termijn mocht de hypoxie zich
vaak of langdurig voordoen?
5. Wat is de waarschijnlijke oorzaak van de hypercapnie? Hoe kan dat tot stand komen
bij een patint met longemfyseem?
6. Heeft de huidige situatie consequenties voor de zuurstofoverdracht vanuit de
capillairen naar de weefsels?
7. Wat vindt u van de combinatie van pH en PCO
2
? Wat concludeert u hieruit? Hoe
noemt u zo precies mogelijk in zuur-base termen de toestand van de man qua
bloedgas?
8. Enige tijd later wordt de man verkouden en door de waarnemend huisarts in het
weekend ernstig kortademig naar de eerste hulp gestuurd. De bloedgas levert dan op:
pH 7.30, PCO
2
8.6 kPa, PO
2
6.0 kPa, bicarbonaat 39 mmol/L. Met 4 L zuurstof per
minuut is de pH 7.26, de PCO
2
10.6 kPa en de PO
2
9.8 kPa.. Verklaar de bloedgas bij
binnenkomst en benoem de situatie qua bloedgas in zuur-base termen . Beredeneer de
verandering van de bloedgas na toedienen van extra zuurstof. Aannemend dat de
hypoxemie niet makkelijk is te corrigeren (4L zuurstof /minuut is niet heel weinig),
welk pathofysiologisch mechanisme is de oorzaak van de hypoxemie?

129
Casus 2
Een 19-jarig meisje is sedert haar derde levensjaar bekend met type 1 diabetes mellitus. Zij
spuit zich hiervoor vier maal per dag insuline in.
Bij type 1 diabetes mellitus maakt het pancreas geen insuline meer. Om te voorkomen dat de
cellen van het lichaam vetten gaan afbreken waarbij ketonlichamen (aceton, aceto-acetaat,
hydroxy-boterzuur) worden gevormd en om te voorkomen dat de bloedglucoseconcentratie te
hoog stijgt, moet de patint zich insuline inspuiten.
Deze patinte heeft sinds de vorige nacht klachten van misselijkheid, buikpijn en diarrhee en
zij heeft vele malen gebraakt. Enkele familieleden hebben recent gastro-enteritis gehad. De
huisarts stuurt haar naar de Eerste Hulp afdeling van het ziekenhuis.
Zij is onrustig en haar bewustzijn is verminderd. Haar temperatuur is 36.6 C, haar gewicht 57
kg. Haar tong is droog en de huidturgor is verlaagd. Zij is dus uitgedroogd. De bloeddruk is
130/60 mmHg, de polsfrequentie 120 per minuut, de ademfrequentie 32 per minuut. Zij ademt
diep en haar adem ruikt naar aceton.

Serumconcentraties:
Kreatinine 138 mol/L (haar normale kreatinineconcentratie is 68 mol/L)
Glucose 20.3 mmol/L
Natrium 138 mmol/L
Kalium 5.7 mmol/L
Chloor 100 mmol/L

Bloedgasanalyse (arterieel):
pH 6.93
PCO
2
1.7 kPa
PO
2
18.8 kPa
Urine:
aceton +++, glucose +++
sediment geen afwijkingen

Vragen
1. Hoe interpreteert u de stoornis in het zuur-base-evenwicht?
Is de aniongap normaal of toegenomen?
Hoe is deze stoornis in het zuur-base-evenwicht ontstaan?
2. Waardoor is de stijging in het serumkreatinine ontstaan?
Waardoor is de hyperkalimie ontstaan? Is er een teveel aan kalium in het lichaam?
De patinte wordt behandeld met infusie van insuline en NaCl 0.65%, waaraan kalium is
toegevoegd. In de eerste 2 dagen wordt 10 liter vocht toegediend en plast zij 2.3 liter uit. In
totaal wordt 200 mmol kalium genfundeerd in deze 2 dagen. Desondanks daalt het
plasmakalium tot waarden rond de 4.0 mmol/L.
De derde dag van de ziekenhuisopname is de patinte volledig hersteld: haar bewustzijn is
normaal, haar ademhaling en volumestatus zijn normaal geworden.
Zij spuit weer zelf haar eigen insuline.
3. Waardoor blijft de diurese op gang (1 liter in de eerste 6 uur na opname) ondanks het
ernstige vochttekort bij opname?
4. Hoe verklaart u de daling van het plasmakalium ondanks het toedienen van kalium
per infuus?
5. Hoe herstelt de stoornis in het zuur-base-evenwicht zich?

130
Casus 3
Een 69 jarige man wordt opgenomen vanwege klachten van malaise en spierzwakte.
Zes jaar tevoren werd hij chemotherapeutisch behandeld vanwege een kleincellig
bronchuscarcinoom. Nadien heeft hij geen recidieven gehad.
Bij lichamelijk onderzoek wordt een sterk vermagerde man gezien (gewicht 50 kg bij lengte
1.65 m), die een normale temperatuur heeft, een bloeddruk van 120/70 mmHg, een
polsfrequentie van 80/min. en een ademfrequentie van 12/min.

Laboratoriumonderzoek.
Serumconcentraties:
Ureum 8.8 mmol/L
Kreatinine 85 mol/L
Natrium 147 mmol/L
Kalium 2.1 mmol/L
Chloor 90 mmol/L
Bloedgasanalyse:
pH 7.57
PCO
2
6.8 kPa
PO
2
11.4 kPa
O
2
-saturatie 97 %

Het serumcortisol blijkt 4.48 mol/L te zijn (zeer sterk verhoogd, normaal 0.20-0.60), het
ACTH eveneens: 2936 ng/L (normaal < 75). Deze waarden wijzen op ectopische productie
van ACTH (te weten in de tumormetastasen van het bronchuscarcinoom die nu worden
aangetoond in lever en beenmerg), waardoor een syndroom van Cushing is ontstaan
(verhoogde secretie cortisol door de bijnier, hetgeen ook een mineralocorticoide werking
heeft: vasthouden Na
+
en uitscheiden K
+
en H
+
).

Vragen
1. Hoe interpreteert u de stoornis in de zuur-base-balans? Welke verklaring op tubulair
niveau hebt u hiervoor?
2. Hoe is de hypokalimie ontstaan? Welke gevaren bedreigen deze patint hierdoor?
3. Hoe beoordeelt u de nierfunctie van deze patint? (Cockcroft toepassen).

Casus 4
Een 79-jarige man die een ernstig emfyseem heeft na zijn hele leven gerookt te hebben, wordt
in het ziekenhuis opgenomen vanwege een toename van zijn kortademigheid. De laatste week
is hij meer gaan hoesten en geeft hij groen sputum op. Bij lichamelijk onderzoek wordt een
zeer dyspnosche man gezien met een ademfrequentie van 28 per minuut en alle kenmerken
van emfyseem: uitgezette, starre thorax met hypersonore percussie.
De conclusie is dat zijn kortademigheid is toegenomen door een luchtweginfectie.

Serumconcentraties:
Glucose 5.4 mmol/L
Ureum 4.9 mmol/L
Kreatinine 52 mol/L
Natrium 145 mmol/L
Kalium 4.3 mmol/L
Arterile bloedgasanalyse (met 5 L zuurstof):
pH 7.31
PCO
2
10.8 kPa
PO
2
10.6 kPa
bicarbonaat 41 mmol/L
131

Na twee dagen behandelen met onder andere antibiotica is de patint iets opgeknapt. De
bloedgasanalyse (met 2 L zuurstof) is nu:
pH 7.39
PCO
2
6.9 kPa
PO
2
9.6 kPa

Vragen
1. Hoe benoemt u de stoornis in het zuur-base-evenwicht?
2. Waarom is het bicarbonaat verhoogd? Via welk mechanisme is deze verhoging
ontstaan?

Casus 5
Een 18-jarige, altijd gezonde jongen wordt naar het Centrum Eerste Hulp gebracht omdat hij
een paniekaanval heeft ontwikkeld, waarbij hij snel ademt en over tintelingen in de vingers en
rond de mond klaagt.
Bij lichamelijk onderzoek worden geen afwijkingen vastgesteld, behalve de paniek en het
snelle ademhalen.

Serumconcentraties:
Ureum 4.4 mmol/L
Natrium 141 mmol/L
Kalium 3.5 mmol/L
Glucose 5.5 mmol/L
Arterile bloedgasanalyse:
pH 7.62
PCO
2
2.7 kPa
PO
2
14.7 kPa
Nadat de patint tot rust is gekomen en weer normaal ademt, is de bloedgasanalyse als volgt:
pH 7.38
PCO
2
5.6 kPa
PO
2
11.6 kPa

Vragen
1. Hoe interpreteert u de afwijking in het zuur-base-evenwicht?
2. Hoe verklaart u de hypokalimie?
3. Welke diagnose komt in aanmerking?

Terugkoppeling
Tijdens de werkgroep.
132
9.6 Proeftoets nieren
Aan het eind van week 12 krijg je de gelegenheid om een proeftoets te maken over het thema
Nieren. De proeftoets bestaat uit 20 vragen die representatief zijn voor de vragen die over
deze onderwerpen gesteld worden in de eindtoets. Je maakt de toets via Blackboard. Je kunt
uiteraard zelf kiezen of je de vragen met aantekeningen en boeken etc. erbij maakt of dat je er
voor kiest de examencondities. In het laatste geval zou je de vragen binnen ongeveer 1 uur
moeten beantwoorden. Aan het eind van de toets krijg je automatisch feedback over
goede/foute antwoorden. De toets is formatief en dient uitsluitend als oefening en om jezelf
inzicht te geven in je kennisniveau: de uitslag van de toets heeft dus geen invloed op je
eindcijfer.

133
10 Hypertensie
10.1 Inleiding
De arterile bloeddruk wordt bepaald door het hartminuutvolume en de perifere weerstand.
Via allerlei regelmechanismen (o.a. Frank-Starling effect, sympathicus-parasympathicus-
systeem, het RAAS, water-zout homeostase) benvloeden de twee factoren elkaar zodanig, dat
de bloeddruk onder normale omstandigheden binnen bepaalde grenzen blijft. Bij ontregeling
van deze mechanismen kan hypertensie (hoge bloeddruk) ontstaan. Hypertensie is een
belangrijke risicofactor voor cardiovasculaire complicaties. De schade uit zich in hersenen,
hart, nieren, longen en bloedvaten. In het merendeel van de gevallen kan er geen specifieke
oorzaak voor de hypertensie worden gevonden; er wordt dan gesproken van essentile
hypertensie. In alle andere gevallen is er secundaire hypertensie, waarvan nefrogene
hypertensie de belangrijkste is.
Hypotensie (lage bloeddruk) kan ontstaan door een vermindering van het hartminuutvolume
(zoals bij ernstig hartfalen) en/of een verlaging van de perifere weerstand (zoals bij een
ernstige sepsis).
10.2 HC-50: Hypertensie, renale aspecten (Gaasbeek)
De nieren spelen een centrale rol in het ontstaan van hypertensie met name omdat de lange-
termijn regulatie van arterile druk sterk gerelateerd is aan de water-zout homeostase.
Omgekeerd leidt hypertensie ook tot nierschade en hypertensie kan dus zowel oorzaak als
gevolg zijn van nierziekten.
10.3 HC-51: Cardiovasculaire en pulmonale aspecten (Siebelink,
Willems)
In dit HC worden de mogelijke oorzaken en onderliggende mechanismen van systemische
hypertensie behandeld en de gevolgen voor de verschillende orgaansystemen besproken. De
vergelijking wordt gemaakt met de pulmonale circulatie en de manier waarop in dat systeem
hypertensie ontstaat.
10.4 SO-33: Hypertensie
Leerdoelen
- Je maakt onderscheid tussen essentile en secundaire hypertensie.
- Je benoemt welke cardiovasculaire complicaties door hypertensie worden veroorzaakt
en legt uit welke mechanismen hierbij een rol spelen.

Studiemateriaal
- Kumar, p.777-784 (Systemic hypertension); p.762-766 (Pulmonary hypertension);
p.597-598 (Hypertension and the kidney).

Casus
Een 60-jarige man wordt door de huisarts verwezen i.v.m. een al enige jaren bestaande
hypertensie. Ondanks behandeling met een combinatie van een ACE-remmer, beta-blokker en
calciumantagonist bleef de bloeddruk 175/100 mm Hg.
De patint rookt sinds zijn 18e jaar 1 pakje shag per dag. Bij anamnese komt naar voren dat
met lopen over een afstand van 200 meter hij pijnlijke kuiten ontwikkelt, welke pijn met rust
weer verdwijnt.
134
Bij lichamelijk onderzoek is de bloeddruk 180/105 mm Hg en de hartfrequentie 64 slagen per
minuut. Het lichaamsgewicht is 105 kilo bij een lengte van 172 cm. Er wordt een zacht geruis
gehoord over de carotiden en er zijn geen voetpulsaties waarneembaar. Er is een spoor pitting
oedeem bij de enkels.
Laboratoriumonderzoek: kreatinine 128 umol/l, LDL cholesterol 4.5 mmol/l, glucose (niet
nuchter) 7.3 mmol/l, 24-uurs urine: totaal volume 2300 ml, kreatinine 10.5 mmol, natrium
268 mmol, totaal eiwit 1,5 gram.
Het ECG past bij LVH. De niergrootte (echo) is 10,5 cm links en rechts 9.5 cm.
I.v.m. de hoge bloeddruk schrijft u een chloortalidon voor: 1 dd 50 mg, verhoogt u de
dosering van de ACE-remmer en bestelt de patint over 6 weken terug. Na vier weken wordt
u gebeld, omdat patint zich niet goed voelt. De bloeddruk (zittend) blijkt dan 115/65 mm Hg
te zijn en de hartfrequentie is 76/min. De bloeddruk (staand) is 95/60 mm Hg en de
hartfrequentie is 88/min. Het kreatinine gehalte is opgelopen naar 497 umol/l. Het kalium
gehalte is 6,2 mmol/l en het bicarbonaatgehalte is 15 mmol/l.

Vragen
1. Bereken de klaring volgens Cockcroft en de endogene klaring aan de hand van 24
uurs urine. Hoe verklaart u het verschil in uitkomst?
2. Wat vindt u van de zoutintake van deze patint?
3. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de hypertensie? Hoe verklaart u in dit
verband de achteruitgang van de nierfunctie en de effecten op de bloeddruk na het
voorschrijven van chloortalidon en het verhogen van de ACE-remmer?
4. Welke cardiovasculaire complicaties van de hypertensie zijn er bij deze patint
aanwezig en wat is het achterliggende mechanisme?
5. Welk fysiologisch principe is verantwoordelijk voor het ontstaan van linker ventrikel
hypertrofie en wat is hiervan het effect op de hartfunctie?
6. Wat is de behandeling op korte termijn en wat is de behandeling op de langere
termijn?

Evaluatie
In RC-14 (Hypertensie, hartfalen).
135
11 Hartfalen
11.1 Inleiding: Wat is hartfalen?
Hartfalen is een klinisch syndroom
Hartfalen is een klinisch syndroom dat bestaat uit een combinatie van klachten en
verschijnselen die direct of indirect het gevolg zijn van een tekortschietende pompfunctie van
het hart. De belangrijkste klachten die kunnen duiden op hartfalen zijn kortademigheid bij
inspanning, moeheid en verminderde inspanningstolerantie. In meer gevorderde stadia van
hartfalen is er sprake van een duidelijk verminderd inspanningsvermogen en zijn er
duidelijkere tekenen van overvulling, wat zich vaak uit als nachtelijke kortademigheid,
kortademigheid bij platliggen en dikke enkels.

Hartfalen is het gevolg van tekortschietende pompfunctie
In de meeste gevallen is de verminderde pompfunctie het gevolg van een falende
linkerhartkamer. Dit leidt enerzijds tot vochtophoping (congestie) met als gevolg
vochtuittreding in de longen (pulmonaal oedeem) en door een verhoogde centraal veneuze
druk ook het uittreden van vocht uit het veneuze vaatbed in de rest van het lichaam
(enkeloedeem, vergrote lever, vocht in de buikholte (ascites) ). Anderzijds pompt de
linkerkamer onvoldoende bloed rond naar het lichaam (dus verminderde aanvoer van zuurstof
en voedingsstoffen, en afvoer afbraakproducten) en dit leidt tot klachten als verminderde
inspanningstolerantie en in ernstigere gevallen tot verminderde eetlust, nierfunctiedaling en
cognitieve problemen.
2

Chronische neurohormonale activatie leidt tot hartfalen
De afname in pompfunctie induceert een aantal compensatoire mechanismen die er op gericht
zijn de circulatoire homeostase te herstellen c.q. handhaven, zoals het Starling mechanisme,
ventrikelhypertrofie en neurohormonale activatie. Echter chronische activatie van deze
systemen werkt op termijn averechts en dit creert een vicieuze cirkel die leidt tot het klinisch
beeld van hartfalen.

Risicofactoren voor het optreden van hartfalen
Coronaire hartziekten en verhoogde bloeddruk zijn de belangrijkste risicofactoren voor het
optreden van hartfalen. Ook patinten met diabetes mellitus (zowel type 1 als type 2) en
COPD hebben een verhoogd risico op het krijgen van hartfalen. Roken, overgewicht en een
verhoogd serumcholesterolgehalte zijn bekende riscofactoren.
3

Diagnose van hartfalen
Op basis van het klachtenpatroon, de voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek is een
waarschijnlijkheidsdiagnose hartfalen mogelijk. Aanvullend onderzoek met
elektrocardiografie en bepaling van natriuretische peptiden kan de diagnose nog
waarschijnlijker (of onwaarschijnlijker) maken. Volgens de huidige definities is het voor het
stellen van een definitieve diagnose nodig dat er karakteristieke afwijkingen zijn gevonden bij
echocardiografie (of cardiale MRI).

2
European Society of Cardiology Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2012. Eur Heart J, 2012; 14: 803-869
3
McMurray et al. Epidemiology, aetiology, and prognosis of heart failure. Heart, 2000; 83: 596602.
136
Hartfalen heeft een slechte prognose
Een recent Nederlands onderzoek (The Rotterdam Study
4
) liet zien dat 37% van de mensen
met hartfalen 1 jaar na de diagnose zijn overleden, 49% na 2 jaar en 65% na 5 jaar. Deze
cijfers zijn in overeenstemming met diverse grote internationale studies zoals de Amerikaanse
Framingham Heart Study
5
en de Engelse Hillingdon Heart Failure Study
6
die ook een 1-jaars
mortaliteit van ca 40% en 5-jaars mortaliteit van meer dan 60% lieten zien. Belangrijkste
oorzaken van overlijden zijn progressief hartfalen of plotse dood door ritmestoornissen.

Hartfalen heeft een hoge prevalentie en incidentie, met name bij ouderen
Cijfers van het RIVM
7
geven aan dat er op 1 januari 2007 in NL ruim 120.000 mensen met
hartfalen waren en de incidentie in 2007 was bijna 40.000. De prevalentie en incidentie van
hartfalen nemen sterk toe met de leeftijd. In de leeftijd 15-64 jaar komt hartfalen nog relatief
beperkt voor (minder dan 0,2%). Voor personen van 65 jaar en ouder is de prevalentie
ongeveer 4% en dit loopt op tot bijna 12% bij personen boven de 85 jaar. Op basis van de
vergrijzing van de bevolking en het sterke verband van leeftijd met het vrkomen van
hartfalen, zal naar verwachting het absoluut aantal personen met hartfalen tussen 2010 en
2025 met 46% stijgen.

Hartfalen draagt belangrijk bij aan kosten gezondheidszorg
In 2010 was het aantal ziekenhuisopnamen met hartfalen als hoofdontslagdiagnose bijna
30.000 (gemiddelde opnameduur 9 dagen) en overleden er 6.424 personen ten gevolge van
hartfalen. De kosten van zorg voor hartfalen bedroegen 455 miljoen euro in 2007. In totaal
maakten (in 2007) de kosten voor zorg voor hartfalen 6,6% van de kosten voor hart- en
vaatziekten uit en 0,6% van de totale kosten voor de gezondheidszorg in Nederland.

Behandeling van hartfalen
Behandeling is primair gericht op het verminderen van klachten en verbeteren van de
levensverwachting door middel van levensstijl advies en medicamenteuze therapie.
Medicamenteuze therapie is, naast de controle van risicofactoren, voornamelijk gebaseerd op
het verminderen van de overvulling (diuretica) en demping van de sterke neurohumorale
activatie (ACE remmers, beta-blokkers). Voor bepaalde patinten met systolisch hartfalen zijn
aanvullende niet-medicamenteuze therapien effectief, zoals het plaatsen van een
intraventriculaire defibrillator (ICD), cardiale resynchronisatie therapie (CRT, voor
synchronisatie van de linkerhartkamer) of een linker ventrikel assist device (LVAD of
steunhart). Chirurgische behandeling, met name in de vorm van revascularisatie,
linkerkamer- en mitraalklep reconstructies, wordt in toenemende mate toegepast. Recent zijn
diverse studies uitgevoerd naar de effectiviteit van deze behandelingen. Tenslotte vindt
intensief biomedisch en klinisch onderzoek naar de mogelijkheden van gen therapie en
stamcel therapie. Deze researchlijnen zijn volop in beweging en zullen, naar verwachting, de
therapeutische opties voor het falende hart in de komende decennia vergroten.

4
Bleumink GS, et al. Quantifying the heart failure epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk
and prognosis of heart failure. Eur Heart J, 2004; 25: 1614-1619.
5
Ho KKL, et al. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study
subjects. Circulation, 1993; 88: 107-115.
6
Cowie MR, et al. Survival of patients with a new diagnosis of heart failure: a population based study.
Heart, 2000;83:50551
7
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Nationaal Kompas Volksgezondheid.
http://www.nationaalkompas.nl versie 4.7, 22 maart 2012
137
11.2 SO-34: Hartfalen
Leerdoelen
1. Je beschrijft de klachten en verschijnselen die patinten met hartfalen kenmerken, hoe
hartfalen gedefinieerd wordt in de huidige richtlijnen, en legt uit hoe de diagnose
hartfalen gesteld kan worden.
2. Je beschrijft de belangrijkste risicofactoren die geassocieerd zijn met hartfalen en
verklaart in de verschillende gevallen het mechanisme dat leidt tot hartfalen.
3. Je beschrijft de mechanische en neurohormonale regelmechanismen die worden
geactiveerd bij verstoring van de circulatoire homeostase (m.n. in geval van een te
laag hartminuutvolume door falende pompfunctie).
4. Je legt uit hoe permanente activatie van de neurohormonale systemen op langere
termijn averechts werkt bij patinten met hartfalen en waarom remming van deze
systemen een therapeutisch effect heeft.
5. Je beschrijft dat hartfalen vaak geassocieerd is met dysfunctie van andere organen,
met name de nieren en de longen. Je legt uit dat cardiale dysfunctie invloed heeft op
de functie van longen en nieren en (op termijn) kan leiden tot dysfunctie van deze
organen. Je geeft ook voorbeelden van het omgekeerde: dysfunctie van longen of
nieren die leidt tot cardiale dysfunctie.

Instructie/Opdracht
Lees de bovenstaande Inleiding en het onderstaande overzichtsartikel (zie Blackboard):
- Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart 2007;93:1137
1146.

Beantwoord de volgende vragen:
1. Welke typische klachten en verschijnselen kenmerken patinten met hartfalen.
2. Voor klassificatie van patinten met hartfalen worden de New York Heart
Association (NYHA) klassen I t/m IV gebruikt. Beschrijf deze indeling.
3. Waarom is het moeilijk (onbetrouwbaar) om de diagnose van hartfalen te stellen
alleen op basis van klachten en verschijnselen van de patint?
4. Wat zijn de belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan van hartfalen.
5. Beschrijf de belangrijkste huidige farmacologische therapien voor hartfalen en leg
kort uit waarom deze werkzaam zijn.

Evaluatie
Je maakt deze SO voorafgaand aan de hoorcolleges. De onderwerpen van de SO zullen aan de
orde komen tijdens de hoorcolleges. Als je nog verdere vragen hebt kun je die tijdens de
hoorcolleges stellen of tijdens het RC Hartfalen.
11.3 HC-52: Hartfalen, klinisch syndroom en epidemiologie
(Verwey)
Zie Inleiding.
11.4 HC-53: Hartfalen: mechanismen (Steendijk)
Zie Inleiding.
11.5 HC-54: Het cardio-renaal syndroom (Gaasbeek)
Hartfalen is vaak geassocieerd met dysfunctie van andere organen, met name de nieren.
Verminderde nierfunctie gaat gepaard met een toegenomen mortaliteit en morbiditeit bij
138
patinten met hartfalen. Omgekeerd ontwikkelen patinten met nierfalen vaak cardiale
dysfunctie hetgeen aanleiding geeft tot verdere verslechtering van de nierfunctie. Deze
interactie tussen hart en nieren, waarbij dysfunctie van het ene orgaan leidt tot afgenomen
functie van het andere orgaan, wordt het cardio-renaal syndroom genoemd.
11.6 HC-55: Hartfalen: cardio-pulmonale interactie (Siebelink)
Zie Inleiding.
11.7 PD-07: Hartfalen: behandeling en patintdemonstratie
(Verwey)
Zie Inleiding.
11.8 RC-14: Hypertensie, hartfalen
Evaluatie van de onderwerpen in de HC-50 t/m 55, PD-07, SO-33 en SO-34.

139
12 T: Eindtoets
De eindtoets bestaat uit 80 meerkeuzevragen (maximaal 3 uur) en draagt 80% bij aan het
blokcijfer. In de eindtoets worden alle in dit blok behandelde onderwerpen getoetst. Alle
opgegeven literatuur en informatie uit hoorcolleges, studieopdrachten, werkgroepen,
(computer)practica en patintdemonstraties en op Blackboard behoren tot de toetsstof. De
toetsmatrijs geeft een indicatie van de verdeling van de vragen over de themas en globale
leerdoelen. Het gebruik van kernboeken of andere schriftelijke hulpmiddelen is tijdens het
tentamen niet toegestaan. Een eenvoudige calculator (zonder de mogelijkheid van tekstinvoer)
mag worden gebruikt. De antwoorden op schrapkaarten worden verwerkt door het ICLON.
De correcte antwoorden worden direct na het tentamen gepubliceerd op Blackboard.
12.1 RC-15: Algemeen vragenuur
Tijdens dit RC van 2 uur heb je gelegenheid om vragen over alle onderwerpen uit het blok te
stellen. Op Blackboard zal een schema komen met de tijdstippen waarop de diverse docenten
aanwezig zijn. Stuur bij voorkeur tijdig per e-mail je vragen naar de betreffende docent en/of
blokcordinator, dan kan een efficinte behandeling van de onderwerpen voorbereid worden.
140
Bijlage 1: Einthoven Science Project
Inleiding
In samenhang met het inzicht dat wetenschappelijke vorming een belangrijk aspect is van
geneeskunde opleiding wordt er naar gestreefd om studenten vanaf het eerste jaar ook al
kennis te laten maken met wetenschappelijk onderzoek. In het blok Van Basis tot
Homeostase is voor de studenten de mogelijkheid gecreerd om origineel wetenschappelijk
onderzoek te doen. Dit onderzoeksproject heeft de naam Einthoven Science Project
gekregen, naar de Leidse hoogleraar en Nobelprijswinnaar Einthoven, een der grondleggers
van de elektrocardiografie.
Achtergrond en Onderzoeksprotocol
De algemene opzet van het project is als volgt. Tijdens het ECG practicum registreer je onder
deskundige supervisie een elektrocardiogram (ECG) bij een medestudent. Uit de zo
geregistreerde ECGs wordt een geanonimiseerde database van normale ECGs samengesteld
ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek. Met ieder nieuw cohort studenten neemt het
aantal ECGs in de database steeds toe, waardoor ook de (statistische) analysemogelijkheden
steeds toenemen: de database bevat nu al gegevens van bijna 1500 studenten!

Omdat dit project een wetenschappelijk onderzoek bij mensen betreft noemen we de tekst die
dit blokonderdeel beschrijft in het vervolg 'het onderzoeksprotocol'. Dit protocol is in
overeenstemming met de geldende weten regelgeving opgesteld, voorgelegd en
goedgekeurd door de Commissie Medische Ethiek van het LUMC. Hieronder wordt het
onderzoeksprotocol stap voor stap nader toegelicht.
PR-01: ECG practicum
De ECGs worden geregistreerd in het kader van een ECG practicum. Hierdoor wordt iedere
practicumdeelnemer ook proefpersoon in een onderzoek. Een proefpersoon kan alleen
deelnemen na volledig genformeerd te zijn en op basis van vrijwilligheid schriftelijk
toestemming te hebben verleend. Je vindt de benodigde informatie in dit protocol. Het is, na
lezing van het protocol en na de gelegenheid tot vragen stellen, aan jou om over je deelname
als proefpersoon te beslissen. Indien je besluit om niet als proefpersoon deel te nemen hoeft je
hiervan geen reden op te geven. De beslissing om al dan niet deel te nemen heeft geen
gevolgen voor je studie of voor verdere deelname aan het Einthoven Science Project. Het niet
laten maken van een ECG ontslaat je echter niet van de verplichting aanwezig te zijn en een
verslag te maken.

De ECGs worden geregistreerd in speciale ruimtes in het Onderwijsgebouw. In elke ruimte
bevindt zich als supervisor een vrouwelijke ouderejaars student-assistent die als ECG laborant
is getraind. Deze supervisor nodigt steeds drie studenten uit om in de cabine een ECG bij
elkaar te maken. De groepjes bestaan steeds ofwel uit mannen, ofwel uit vrouwen. Houd er
rekening mee dat voor het maken van een ECG het bovenlichaam ontbloot dient te worden.
Het ECG practicum wordt gecordineerd door Dr. P. Stouten.

In de elektrocardiograaf worden van de proefpersoon steeds het collegekaartnummer, de
geboortedatum, het geslacht, de lengte en het gewicht ingevoerd. Dit zijn de standaard
gegevens die samen met ECG worden geregistreerd. Iedere proefpersoon krijgt een papieren
uitdraai van zijn/haar ECG mee. Mocht je hierover ten tijde van het blok of daarna een vraag
141
hebben dan kun je die richten tot dr. A.C. Maan, hoofd van de Centrale ECG Dienst van het
LUMC (a.c.maan@lumc.nl).
ECG beoordeling
Alle ECGs worden beoordeeld (dr. A.C. Maan; dr. H.W. Vliegen) en ondergebracht in n
van de volgende categorien: normaal ECG, ECG zonder afwijkingen van betekenis,
afwijkend ECG (zie Ashley et al, 2001).

Normaal ECG
Er zijn standaard criteria waaraan een ECG moet voldoen om normaal genoemd te worden.
Omdat het Einthoven Science Project tot doel heeft om een verzameling van normale ECGs
bijeen te brengen worden alleen de ECGs in deze categorie aan de database toegevoegd. De
koppeling met de persoonsgegevens (collegekaartnummer) wordt hierbij vernietigd (dr. A.C.
Maan). Tevens worden geboortedatum, lengte en gewicht zodanig grof afgerond (dr. Le
Cessie) dat in de database niet meer na te gaan is van wie het ECG afkomstig was. De
database is dus volledig geanonimiseerd.

ECG zonder afwijkingen van betekenis
Dit is de standaard uitdrukking voor ECGs die niet tot de categorie normaal gerekend kunnen
worden, doch waarvan de afwijkingen geen prognostische betekenis hebben. Deze
afwijkingen komen wat vaker voor bij jonge mannen dan bij jonge vrouwen. Veel
voorkomend (8%) zijn hoge amplitudes van de R golf. Dat is een elektrocardiografisch beeld
van linkerventrikelhypertrofie. Lichaamsbouw (laag gewicht) en sportbeoefening zijn hier
meestal debet aan. Ook een rechterbundeltakblok (mannen en vrouwen <1%) is een voorbeeld
van een ECG zonder afwijking van betekenis. De ECGs in deze categorie worden niet in de
database opgenomen, en vernietigd.

Afwijkend ECG
Een voorbeeld van een dergelijke afwijking is een linkerbundeltakblok. Deze bevinding is
zeldzaam (orde van grootte 1 per 1000) bij asymptomatische jonge mensen maar vormt een
aanleiding tot nader onderzoek, bijv. een echocardiogram om te zien of hier bijvoorbeeld een
cardiomyopathie aan ten grondslag ligt. Een ander voorbeeld is het Wolff-Parkinson-White
syndroom (pre-excitatiesyndroom). Schattingen over het voorkomen lopen uiteen tussen 0.1
en 3 per 1000. Omdat deze afwijking aanleiding zou kunnen geven tot ernstige
ritmestoornissen neigen de huidige opvattingen ertoe om deze conditie te behandelen door
middel van een catheterablatie procedure. Indien dergelijke ECG afwijkingen aan het licht
komen neemt n van de bij het blok betrokken cardiologen contact op met de betrokken
student. Tenzij de betrokken student in overleg met de cardioloog anders beslist worden ook
deze ECGs vernietigd.

Samenvattend kan deelname als proefpersoon er in een klein aantal gevallen toe leiden dat
een afwijking gezien wordt die nader onderzoek of behandeling behoeft. Voor sommige
kandidaat-proefpersonen is de mogelijkheid van een dergelijke uitkomst een reden om niet als
proefpersoon deel te nemen. Anderen zien in de vroege opsporing van een asymptomatische
afwijking juist een voordeel. Deze afweging kan alleen door de kandidaat-proefpersoon
gemaakt worden.

Analyse van de ECGs
Na vervaardiging van alle ECGs worden van ieder ECG de relevante karakteristieken
berekend met behulp van het in de afdeling Hartziekten ontwikkelde wetenschappelijke ECG
programma LEADS. De karakteristieken van alle normale ECGs worden, uiteraard
geanonimiseerd, toegevoegd aan de reeds bestaande gegevens in de database.

142
Trainingsvolume
Vanaf studiejaar 2009-2010 wordt aan iedere deelnemer een vragenlijst voorgelegd om de
hoeveelheid lichamelijke inspanning die de proefpersoon doorgaans verricht in kaart te
brengen. Regelmatige lichamelijke inspanning heeft trainingseffecten doordat er structurele
en functionele veranderingen in het lichaam optreden. Deze veranderingen zijn belangrijk
omdat ze de prestaties en het welbevinden verhogen. Tevens zijn aanzienlijke preventieve en
therapeutische effecten aangetoond. Om de effecten van training op het ECG te kunnen
bestuderen maken we bij ieder ECG op grond van de vragenlijst een schatting van het
trainingsvolume van de proefpersoon: de hoeveelheid fysieke inspanning, boven een zekere
minimale intensiteit, die gemiddeld per week geleverd wordt.

Het aan een bepaalde activiteit gekoppelde energieverbruik
wordt vaak uitgedrukt als veelvoud van het rustmetabolisme
(ongeveer 1 kcal/kg/h). De eenheid die hiervoor gebruikt
wordt is de MET (Metabolic Equivalent of Task; n MET
komt voor een volwassene ongeveer overeen met een
brandend waxinelichtje). Enkele voorbeelden van activiteiten
met het daaraan gekoppelde energieverbruik staan in de tabel
rechts.
De zwaarte van de inspanning wordt vaak grofweg verdeeld
in drie categorien: licht (<3 METs), matig (3-6 METs) en zwaar (>6 METs). Een
trainingseffect treedt pas op als er meer dan een minimum waarde aan inspanning geleverd
wordt: meestal wordt voor de drempel 3 MET aangehouden. Voor het bereiken van een
trainingseffect is het ook nodig dat de activiteit gedurende tenminste een zekere periode (bijv.
3 maanden) wordt volgehouden.
Het trainingsvolume wordt berekend (voor
iedere activiteit met tenminste een
intensiteit van 3 MET) door de METs te
vermenigvuldigen met het aantal uren dat
deze activiteit per week beoefend wordt
(gemiddeld over de afgelopen 3 maanden).

Uiteraard worden de ingevulde gegevens, net als de ECGs, geanonimiseerd. Het invullen van
de MET-lijst is, net als het maken van het ECG, vrijwillig.

Literatuur
- Ashley EA, Raxwal V, Froelicher V. An evidence-based review of the resting ECG as a
screening technique for heart disease. Progr Cardiovasc Dis 2001; 44: 55-67
- Basso C, Corrado D, Rossi L, Thiene G. Ventricular Preexcitation in Children and Young
Adults. Circulation 2001; 103: 269
Onderzoek en beoordeling
Hoe een wetenschappelijke vraagstelling te formuleren, de gegevens te analyseren en
statistisch te bewerken en je onderzoek samen te vatten in een gestructureerd abstract wordt
beschreven op Blackboard. Deze onderwerpen zijn eerder aan de orde geweest in het blok
STA en in het blok AWV. Nadere toelichting krijg je in het inleidende responsiecollege en
tijdens het blok op een lijndag via een werkgroep van Communication in Science.

Het uitgangspunt is dat je een onderzoeksvraag formuleert die met n of meer ECG
variabelen (eventueel) in combinatie met overige gegevens (zoals lengte, gewicht en
trainingsvolume) in de database van het Einthoven Science Project potentieel tot een
oplossing kan worden gebracht.

Activiteit METs
slapen 0.9
rustig zitten 1
stevig wandelen (6 km/u) 4
rustig fietsen (<15 km/u) 4
snel wandelen (8 km/u) 8
stevig fietsen (21 km/u) 8
hardlopen (10 km/u) 10
hard fietsen (30 km/u) 12
snel hardlopen (16 km/u) 16
Activiteit METs Uur/week Product
stevig wandelen 6 km/u 4 6 24
rustig fietsen 12 km/u 4 4 16
hardlopen 10 km/u 10 2 20
Totaal 60
143
Na het responsiecollege bedenkt je een eigen vraagstelling, analyseert de relevante gegevens
afkomstig van de database, en maakt hierover een kort verslag (n A4) in de vorm van een
gestructureerd abstract. Je mag deze opdracht samen met n medestudent (in tweetallen dus)
uitvoeren. Je hoeft niet te wachten tot je het ECG practicum hebt gedaan, je kunt werken met
de al bestaande database met ECGs van de voorgaande cohorten. Ook als je niet deelneemt als
proefpersoon moet je een abstract inleveren. Dit onderdeel geldt als aanvullende eis voor het
blok.

Inzending en beoordeling van het abstract
De wijze waarop je abstract ingezonden moet worden en de deadlines hiervoor worden
bekend gemaakt op Blackboard. Je vat de resultaten van je onderzoek samen in een
gestructureerd abstract. Dit abstract wordt eerst beoordeeld qua vorm (heeft het de juiste
indeling, is het helder omschreven, etc.) en daarna qua inhoud (vraagstelling relevant,
statistiek correct, etc.). In beide gevallen krijg je per e-mail bericht van je beoordeling en, als
het onvoldoende is, 2 dagen de gelegenheid om het abstract te verbeteren. Het vormaspect
wordt beoordeeld met een cijfer dat meetelt mee voor de lijn AWV, de inhoudelijke
beoordeling moet voldoende zijn en geldt als een aanvullende eis voor het blok G1BH. Bij
een onvoldoende (voor het aspect inhoud) wordt het blokcijfer niet vrijgegeven, na afloop
van het blok is er 1 maand de gelegenheid om het abstract te herschrijven en alsnog te
voldoen aan de aanvullende eis.

Plagiaat
Je wordt geacht het abstract zelf te vervaardigen, alle verslagen worden daarom standaard
onderworpen aan een plagiaat test.

Samenwerken
Je mag samenwerken met een medestudent, in dat geval vermeld je beide namen (en
studienummers) op het abstract. Het in een later stadium (bijvoorbeeld bij een revisie)
toevoegen van een tweede auteur zal niet worden toegestaan. Beide auteurs zijn
verantwoordelijk voor (en uiteraard op de hoogte van!) alle onderdelen van het onderzoek en
het abstract. Hierop zal steekproefsgewijs gecontroleerd worden.
RC-13: Einthoven Student Award
Aan het Einthoven Science Project is traditioneel een wedstrijdelement toegevoegd. Iedere
student die zijn/haar abstract vr week 12 (uiterlijk vrijdag 14 maart) inzendt dingt mee naar
de Einthoven Student Award.
De procedure is als volgt: Een jury bestaande uit bij het blok betrokken docenten selecteert de
drie beste (en uiteraard op tijd ontvangen) abstracts die vervolgens worden genomineerd voor
de Einthoven Student Award. Originaliteit van de vraagstelling is hierbij een belangrijk
criterium. De betreffende drie studenten(koppels) krijgen tijdig bericht per e-mail met het
verzoek om op basis van hun abstract een poster te maken (met behulp van PowerPoint,
nadere instructies worden bijgesloten in de e-mail). Een jury samengesteld uit de bij dit
onderdeel betrokken docenten beoordeelt de posters en stelt de rangorde van de prijswinnaars
vast. De posters worden gepresenteerd (d.w.z. geprojecteerd) tijdens het responsiecollege op
21 maart en gepubliceerd op Blackboard. Aan de Einthoven Student Award zijn oorkondes en
geldprijzen verbonden. Deze worden tijdens het responsiecollege feestelijk uitgereikt.

Bij dit project betrokken docenten
dr. S. le Cessie, statisticus
dr. M. Blees, docent Communication in Science
dr. A.C. Maan, hoofd Centrale ECG Dienst LUMC
dr. P. Steendijk, cardiovasculair fysioloog
dr. H.J. Siebelink, cardioloog
144
Toestemmingsformulier
NB: Het is niet nodig om deze paginas uit het blokboek te scheuren: deze formulieren liggen ook op het practicum.

SCHRIFTELIJKE VERKLARING VAN DEELNAME
EINTHOVEN SCIENCE PROJECT
BLOK Van BASIS tot HOMEOSTASE 2013-2014

Ondergetekende,
Naam: ________________________________________________
Studentnummer: ________________________________________________
Datum: ________________________________________________

Handtekening: ________________________________________________

verklaart als student-deelnemer van het blok Hart & Bloedsomloop de bovenstaande
informatie over het Einthoven Science Project gelezen en begrepen te hebben,
verklaart dat de vragen die hij/zij gesteld heeft zijn beantwoord, en verklaart vrijwillig
deel te nemen als proefpersoon in dit project. Dit houdt in dat ondergetekende
toestemming verleent om zijn/haar ECG anoniem in een database op te nemen ten
behoeve van wetenschappelijke analyse en interpretatie door de studenten-
deelnemers aan het blok Van Basis tot Homeostase 2012-2013 en, bij voortzetting
van het Einthoven Science Project, mogelijk door andere studenten aan de Medische
Faculteit van de Universiteit Leiden.

BEANTWOORD SVP OOK DE VOLGENDE VRAAG
Is er ooit eerder een ECG van je geregistreerd?
JA
NEE
145
Formulier Trainingsvolume
Formulier voor de bepaling van het trainingsvolume

Naam: __________________________________________

Studentnummer: __________________________________________

Instructie: Vul in hoeveel tijd je per week aan n of meer van de genoemde
activiteiten besteedt. Kolom product niet invullen. Geef een schatting van het
gemiddelde over de afgelopen 3 maanden!

Activiteit Specificatie / Intensiteit MET hh:mm Product

Aerobic Licht 6 . . : . .
Middel 8 . . : . .
Zwaar 10 . . : . .

Fietsen <15 km/u (rustig) 4 . . : . .
16-19 km/u 6 . . : . .
19-22 km/u 8 . . : . .
22-26 km/u 10 . . : . .
26-30 km/u 12 . . : . .

Hardlopen 7 km/u (joggen) 7 . . : . .
8 km/u 8 . . : . .
10 km/u 10 . . : . .
12 km/u 12 . . : . .
14 km/u 14 . . : . .
16 km/u 16 . . : . .

Roeien topniveau, gedurende trainingen 15 . . : . .
topniveau, gedurende wedstrijd 20 . . : . .

Wandelen 4 km/u (rustig) 3 . . : . .
6 km/u (stevig) 4 . . : . .
7 km/u (gehaast) 6 . . : . .
8 km/u (snel) 8 . . : . .

Andere sport Welke sport: .................................
sociaal 5-7 . . : . .
competitief, training 7-10 . . : . .
competitief, wedstrijd 8-12 . . : . .

Andere activiteit Specificatie / intensiteit
... ... . . : . .
... ... . . : . .
... ... . . : . .

Totaal
Bron: Ainsworth BE et al. Compendium of physical activities: an update of activity
codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc 2000;32:S498S516
146
Bijlage 2: Longfunctie practicum (Spirometrie)
Inleiding
Longfunctie onderzoek is weinig belastend en levert veel informatie op over
luchtwegproblemen die zich bij patinten voordoen qua ernst en oorzaak. Er wordt in de
kliniek veel gebruik van gemaakt. Daarnaast is uit gegevens van longfunctie onderzoek veel
af te leiden over longfysiologie, en kunnen fysiologische hypothesen nader worden
onderzocht, en soms worden hypothesen vanuit longfunctie onderzoek geformuleerd.

Leerdoel
Na dit practicum:
- kent de student de principes van het uitvoeren van spirometrie en heeft daar eigen
ervaring mee opgedaan.
- weet de student welke volumes hiermee gemeten kunnen worden.
- heeft de student globaal kennis van typerende patronen in de spirometrie bij bepaalde
aandoeningen.

Meetinstrumenten
Spirometers worden vaak gebruikt voor onderzoek aan patinten met pulmonale klachten.
Daarbij onderzoekt men de mate van luchtwegobstructie, meet absolute longvolumes,
beoordeelt het effect van bronchusvernauwende middelen of van medicamenten op
luchtwegobstructie. Ook gaat men preoperatief na of afgenomen ventilatiereserves het
operatierisico zullen vergroten. Bij de ambulante behandeling van astmapatinten, die
regelmatig aanvallen van kortademigheid hebben, wordt ook wel gebruik gemaakt van de
piekstroom meter. De spirometer en piekstroom meter worden nu besproken.
Longvolumes en de ventilatoire volumenstroom zijn afhankelijk van de lichaamsgrootte (goed
te benaderen met lengte). Zij verschillen voor vrouwen en mannen, en nemen bij volwassenen
met de leeftijd af. Voorspellingen van een normale functie zijn ontleend aan een
referentiegroep van mannen en vrouwen die nooit pulmonale klachten hadden en nooit
rookten. Zulke referentiewaarden (tabel 2) worden gebruikt om na te gaan in hoeverre een
gemeten waarde in het normale bereik valt.

Spirometer
147

Door in een spirometer te ademen kunnen de adembewegingen worden geregistreerd, zoals
het ademteugvolume of de vitale capaciteit. Er bestaan twee typen spirometer: een droge en
een natte. De natte spirometer bestaat uit een cilindervormige klok, die in en watermantel op
en neer beweegt, terwijl bij een droge spirometer de klok van de buitenwereld wordt
afgesloten door middel van een rolmembraam. In dit practicum maakt u gebruik van een natte
spirometer. De beschrijving spitst zich toe op de natte spirometer. Het gewicht van de klok
wordt gecompenseerd door een contragewicht en een pen voor papierregistratie. Via een
mondstuk met kleppen, patintenkraan en twee slangen kan gas uit de spirometer worden
geademd. De patintenkraan dient er toe om van het ademen in de atmosfeer (buitenlucht)
over te schakelen naar de spirometer of omgekeerd.

De door de proefpersoon geproduceerde CO
2
moet worden weggefilterd en dat gebeurt m.b.v.
natronkalk. Hierbij treedt warmteontwikkeling op. Daardoor, en door het uitademinggas
(lichaamstemperatuur immers), loopt de temperatuur in de spirometer langzaam op om bij
geregeld gebruik 2-7 graden Celsius hoger te worden dan de kamertemperatuur. Voor deze
temperatuursverandering moet worden gecompenseerd bij de berekening van gasvolumes.
De spirometer is uitgevoerd met een motor t.b.v. papierregistratie; de registratiesnelheid kan
worden gevarieerd, nl. 3cm/min, 6cm/min en 120 cm/min. De volumeverandering van de
spirometer is 1L als de klok 3,3 cm t.o.v. de waterspiegel wordt verplaatst.

De straal van de klok is 9,82 cm. De volumeverplaatsing bedraagt dan dus:
Formule: .r.h = 3,142.(9,82).3,3 = 1000 ml

Gaswetten
Noch het absolute longvolume, noch de volumeverandering van de long kunnen we op directe
wijze bepalen. Bij het spirometrische onderzoek proberen we de grootteverandering van de
longen en de snelheid waarmee deze optreedt te beoordelen aan de hand van het in- en
uitstromende gasvolume. Terwijl het volume van de longen alleen door de afmetingen wordt
bepaald, hangt het gasvolume samen met de thermodynamische temperatuur T (in kelvin: K =
graden C + 273), de druk P, de hoeveelheid gas n (in molen), en de universele gasconstante R:
P.V = n.R.T = constant

D.w.z. dat het volume van een bepaalde gashoeveelheid recht evenredig is met de
thermodynamische temperatuur en omgekeerd evenredig met de druk (wet van Boyle-
Mariotte).
De gasdruk (P
g
) is in longen en spirometer meestal vrijwel gelijk aan de barometerdruk (P
B
):
P
g
is recht evenredig met P
B

De temperatuur van het gas in de longen is gelijk aan de lichaamstemperatuur (ca 37 graden
Celsius of 310 K), maar in de spirometer is de temperatuur lager (ca. 24 graden Celsius of
297K, iets hoger dan de kamertemperatuur zie hierboven). Dat betekent dat gasvolumes
gemeten in de spirometer niet hetzelfde zijn als de oorspronkelijke volumes in de long. Ook
moet worden gecorrigeerd voor verandering van watergehalte in een gas naarmate
temperatuur en druk veranderen (tabel 1).
De omstandigheden in de long noemen we BTPS (Body Temperature Pressure Saturated) in
de spirometer ATPS (Ambient Temperature Pressure Saturated); lichaamstemperatuur
respectievelijk omgevingstemperatuur. Het is nu mogelijk om het gasvolume onder
verschillende omstandigheden te berekenen, immers
Formule: P
1
.V
1
/T
1
= P
2
.V
2
/T
2
zodat V
1
/V
2
= (P
2
.T
1
)/(P
1
.T
2
)

Longvolumes worden opgegeven in liter BTPS omdat dan de grootteverandering van de long
gelijk is gemeten aan de volumeverandering. Daarbij wordt ervan uitgegaan, dat de
lichaamstemperatuur 37 graden is, de gasdruk in de longen en de spirometer 101kPa en de
148
temperatuur in de spirometer 24 graden Celsius. Afwijkingen in de barometer tot 2,6 kPa
leiden tot een voor de praktijk verwaarloosbare fout.

Piekstroom meter
mini-Wright piekstroommeter
Tijdens de geforceerde expiratoire volumebepaling (FVC maneuvre) is de volumestroom
variabel. De maximale expiratoire volumestroom, die gedurende 10 ms kan worden
gehandhaafd heet de expiratoire piekstroom (PEF) en wordt met een piekstroom meter
bepaald. Als hard in dit instrument wordt geblazen, wordt tegen de weerstand van een veer
een zuiger verplaatst; door de aanvankelijk hoge druk komt een spleetvormige opening vrij
waarlangs de ingeblazen lucht ontsnapt. De volumestroom na de piekstroom ontwijkt door
een veel grotere opening: de daarbij optredende druk is laag en verplaatst de zuiger niet meer.
De verplaatsing van de zuiger is dus een maat voor de maximaal bereikte expiratoire stroom,
de piekstroom.

Referentiewaarden
Bekijk hoe de gemiddelde voorspelde waarde van longfunctie variabelen worden berekent aan
de hand van tabel 2. De longfunctie hangt lineair met de lengte en de leeftijd samen: tussen 18
en 25 jaar is er geen verval in functie; vervang bij je eigen berekeningen daarom in dat
leeftijdsbereik 25 jaar in de formules. Bij gezonde mensen is er een grote spreiding in de
longfunctie, deze wordt weergegeven met de residuele spreiding (RSD), dat de spreiding in de
longfunctie die men bij gezonde, niet-rokende individuen overhoudt nadat bij zowel mannen
als vrouwen rekening is gehouden met verschillen in lengte en leeftijd. Bij longaandoeningen
gaat het om een verandering van de in tabel 2 weergegeven indices. Meestal is een afname
afwijkend (van bijv. FEV1 of VC), maar soms is een toename een teken van ziekte
(bijvoorbeeld toegenomen RV of TLC). We onderscheiden obstructieve stoornissen
(vernauwing van luchtwegen geven verminderde stroom door hogere weerstand), en
restrictieve stoornissen (te weinig inhoud: TLC verlaagd). Bij obstructie is de FEV1 en de
FEV1/VC verlaagd in de spirometrie, de VC is normaal of ook wat verlaagd. Obstructie kan
reversibel zijn (astma)of niet (COPD), dat wordt beoordeeld door het effect van een
bronchusverwijder te bekijken, zie TRC via Blackboard voor de soorten en werking van
bronchusverwijders. Bij restrictie is de TLC verlaagd en daarmee ook de VC en de FEV1
maar in gelijke mate, zodat de FEV1/VC normaal is. Aan de indeling van
longfunctiestoornissen wordt in responsiecollege en op Blackboard nog aandacht gegeven.
De ondergrens van normaal wordt bepaald door van de gemiddelde voorspelde waarde
1,64.RSD af te trekken; bij een normale populatie heeft 5% een waarde die onder de aldus
bepaalde ondergrens valt. Uw onderzoek, is niet door een ervaren kracht uitgevoerd en kan
daarom wat laag uitvallen. Raadpleeg bij twijfel de assistent.

Algemene instructies
Het is nuttig enkele termen en afkortingen in uw herinnering te roepen voordat u een aantal
metingen gaat verrichten (figuur 5):
a. inspiratoire vitale capaciteit (IVC): het volume dat maximaal kan worden ingeademd
na een volledige uitademing.
b. expiratoire vitale capaciteit (EVC): het volume dat maximaal kan worden uitgeademd
na volledige inademing.
c. geforceerde vitale capaciteit (FVC): het longvolume dat tijdens een geforceerde
uitademing begonnen na maximale inademing kan worden verplaatst.
d. Expiratoir secondevolume (FEV
1
): het longvolume dat in 1 seconde kan worden
verplaatst tijdens een geforceerde uitademing.
149
e. Inspiratoir secondevolume (FIV
1
): het volume dat in 1 seconde geforceerd kan
worden ingeademd na een maximale uitademing.
f. Maximale mid-expiratoire volumestroom (MMEF): de gemiddelde volumestroom
tussen 25% en 75% van de FVC (zie figuur 1.5).
g. Expiratoire piekstroom (PEF): de maximale expiratoire volumestroom tijdens een
geforceerde uitademing na een maximale inademing.
h. Zuurstofverbruik: de zuurstofopname, in dit geval bepaald met een spirometer tijdens
rustademhaling.
i. Ademteugvolume (V
T
): ademvolume, het gemiddeld dat in ongeveer n minuut
gemeten wordt in- en uitgeademd. U komt ook tegen inspiratoir en expiratoir volume
(V
I
resp. V
E
).
j. Expiratoir reservevolume (ERV): het volume dat op het eind van een normale
uitademing kan worden uitgeademd. Het is verschil tussen de functionele residuele
capaciteit (FRC) en het residuele volume (RV)
k. Maximale volumestroom (MEFx%): tijdens een FVC-maneuvre als x% van de FVC
is uitgeademd.
l. Functionele residuele capaciteit (FRC): het longvolume na een normale uitademing.
m. Residueel volume (RV): het longvolume na een maximaal diepe uitademing. RV=
TLC- IVC en RV= FRC-ERV

Apparatuurbeschrijving
Ga voor het apparaat staan en kijk of u de volgende onderdelen terug kunt vinden.
De aan/uit knop aan de rechterkant van het apparaat. Wanneer de spirometer aan staat gaat het
power-lampje aan de linkerkant branden.

De papierrol, het pennetje (met dop!) en de knoppen voor het instellen van de
papiertransportsnelheid. De bovenste knop is een papiertransporttoets; deze moet je ingedrukt
houden om het papier 120 cm/min te laten draaien. Gebruik het hendeltje om het pennetje op
het papier te zetten.

De patintkraan, waarmee je het buizensysteem in verbinding kan zetten met de spirometer of
met de atmosfeer.
150
De ijzeren klok, die gevuld wordt met lucht en op en neer beweegt wanneer je door de
spirometer ademt.
Let op! Als de patintkraan op atmosfeer staat kan je de klok niet op en neer bewegen.
Als je dit wel doet, komt er water in het buizensysteem en moet je dweilen!
De zuurstoftoevoer boven de werkbank. Hiermee kan de spirometer met zuurstof gevuld
worden. Draai alleen aan het onderste grijze draaidopje!

Het zuurstofkraantje aan de linkerkant van de spirometer, naast de papiertransporttoets. Zet
deze open voordat je de zuurstoftoevoer openzet.
De kleine witte cilinder met grijze dop bevat Soda lime . Deze vangt de CO
2
weg.

Het mondstuk. Bevestig het mondstuk op het buizensysteem. Zorg ervoor dat u het er ver
genoeg overheen schuift, om te voorkomen dat het tijdens de proef los schiet. Ondersteun het
mondstuk met uw hand wanneer u het mondstuk aanbrengt.

Inleidende vragen
1. U gaat straks door de spirometer ademen. Denkt u dat dit effect heeft op uw
ademhaling, en zo ja, wat voor effect?
2. U gaat een aantal manoeuvres uitvoeren. Welke informatie kan uit deze manoeuvres
worden verkregen?
3. Wat zou het effect van een obstructieve, dan wel restrictieve longaandoening zijn op
de longfuncties?
4. Is er een mechanisme in de spirometer dat voorkomt dat u gaat hyperventileren?De
meting met een spirometer heeft beperkingen. Met name restrictie is niet goed te
meten met de spirometer; waarom is dit?

Instellen apparatuur
- Een schoon mondstuk krijgt u van de studentassistenten.
- Spoel de spirometer en het buissysteem door de patintenkraan op spirometer te
zetten en de klok rustig op en neer te bewegen. Op deze manier wordt de lucht via het
mondstuk in de spirometer ververst. Eindig met de klok in de laagste positie.
151
- Vul de spirometer met zuurstof door de zuurstoftoevoer aan de zijkant van de
spirometer op te zetten en vervolgens het zuurstofkraantje open te draaien. Zet hierbij
wel de patintenkraan op atmosfeer. Vul de spirometer met 6 liter zuurstof.
- Bevestig het papier met behulp van de plakstrip en stel het papiertransport in op 3
cm/minuut.
- Haal het dopje van het pennetje af.
- Installeer de proefpersoon aan de spirometer. Zorg dat de proefpersoon een beetje
achterover leunt en dus plaatsneemt op een stoel met rugleuning. Het is belangrijk
dat de proefpersoon comfortabel zit, dit bereik je door het mondstuk (dat je bevestigt
aan de spirometer) op de juiste hoogte in te stellen.
- De proefpersoon plaatst een gaasje over de neusvleugels waarover de neusklem wordt
geplaatst.
- De proefpersoon plaatst het mondstuk voor de tanden en achter de lippen.
- Het is de bedoeling dat de metingen achter elkaar gedaan worden zonder dat de
proefpersoon ontkoppeld wordt van de spirometer.
- Bij de registratie van rustademhaling en vitale capaciteit wordt een papiersnelheid
van 3 cm/min, bij de registratie van expiratoire en inspiratoire secondevolume,
geforceerde expiratoire vitale capaciteit en maximale mid-expiratoire volumestroom
een papiersnelheid van 120 cm/min gebruikt.
- Bij het uit de mond nemen van het mondstuk houdt u een tissue gereed onder de kin
om evt. speeksel op te vangen.
- Gebruikte mondstukken kunnen in de wasbak gedeponeerd worden.

Metingen
1. Haal 1 minuut adem door de spirometer met de patintenkraan op atmosfeer. Zet na
deze minuut de patintkraan om naar spirometer, nu beginnen de echte metingen, zet
het pennetje op het papier. Adem 5 minuten rustig door.
2. Adem zo diep mogelijk uit, daarna zo diep mogelijk in en vervolgens weer zo diep
mogelijk uit. Herhaal deze manoeuvre nog 2 keer. Tussen iedere manoeuvre moet 1
minuut rustig ademen zitten.
3. Adem zo diep mogelijk in en adem vervolgens zo snel en zo lang mogelijk uit.
Tijdens de volledige uitademing wordt de snelheid van het papiertransport op
120cm/minuut gezet door de transporttoets tijdens de uitademing continu ingedrukt te
houden.
4. Adem zo diep mogelijk uit en vervolgens zo snel en zo lang mogelijk in. Tijdens de
volledige inademing wordt de snelheid van het papiertransport op 120cm/minuut
gezet door de transporttoets continu ingedrukt te houden.

De proefpersoon kan nu van de spirometer af, de laatste meting wordt gedaan met een
piekflow meter.

Hygine piekflowmeter
- Gebruik een schoon kartonnen mondstuk, dat u na gebruik in de prullenbak
deponeert.
- Houd het apparaat altijd horizontaal.
- Adem uitsluitend via het toestel uit, nooit in.

a. Zet het vaantje naar de beginstand
b. Doe een kartonnen mondstuk in de blaasopening
c. Adem zo diep mogelijk in, dan pas het mondstuk in de mond (tussen tanden en
lippen), dan zo hard mogelijk uitblazen. Het apparaat moet horizontaal blijven.
d. Lees de PEF af (liter/minuut)
e. Zet het vaantje weer terug in de beginstand met het knopje aan de achterkant (niet het
staafje zelf terug duwen)
152

Berekeningen
1. Bepaal het zuurstofverbruik
Reken om naar de volumeverandering in het lichaam (V, ml BTPS). En naar STPD in
mmol/minuut .
2. Bepaal de IVC en de EVC
3. Bepaal de FVC, de FEV1 en de MMEF

Om de FVC te bepalen, trekt u horizontale lijnen door het hoogste en het laagste punt van de
registratie van de FVC en leest u het verschil af.

Zie figuur 1.4 voor de bepaling van de FEV1

Om de MMEF te bepalen gebruikt u de horizontale lijnen voor de bepaling van de FVC. U
deelt de FVC vervolgens in 4 gelijke delen. Trek op 25% en 75% van de FVC een horizontale
lijn door de registratie. Trek een rechte lijn door deze laatste twee snijpunten met de FVC. De
steilheid van deze rechte lijn is de MMEF. (zie figuur 1.6)
4. Bepaal de FIV1. (zie figuur 1.4)

fig. 1.4 fig 1.6

153
Algemene vragen
1. Indien u in en uit de spirometer gaat ademen, wat zal er gebeuren met de O
2
en CO
2
-
concentraties? Welke gevolgen heeft dit voor uw ademhaling?
2. Als u tijdens uitademing in de spirometer uw longvolume 1 liter verkleint, hoe groot
is dan de volumeverandering in de spirometer?
3. De natronkalk in de spirometer is uitgewerkt. Een proefpersoon wordt aan de
spirometer verbonden en krijgt continu evenveel O
2
aangeboden als er wordt
verbruikt.
a) Teken een curve van het beloop van de ventilatie; let daarbij vooral op de
grootte van het ademvolume
b) Welke verandering ondergaat de pH van arterieel bloed?
4. welke ziektebeelden gaan gepaard met een obstructieve en welke met een restrictieve
stoornis?
5. Bij restrictieve longaandoeningen is de expansiemogelijkheid van thorax en/of long
beperkt (longfibrose, longresectie e.d.). Bij een uitgesproken restrictieve aandoening
is:
a) VC afgenomen normaal verhoogd
b) FEV1 afgenomen normaal verhoogd
c) FEV1 %VC afgenomen normaal verhoogd
d) MMEF afgenomen normaal verhoogd
6. Bij een obstructieve longaandoening bestaat er een uitademingsbelemmering door een
toegenomen luchtwegweerstand (astma, COPD, longemfyseem). Bij uitgesproken
luchtwegobstructie verwacht u:
a) VC afgenomen normaal verhoogd
b) FEV1 afgenomen normaal verhoogd
c) FEV1 %VC afgenomen normaal verhoogd
d) MMEF afgenomen normaal verhoogd
7. U stelt vast, dat bij een patint de VC 50% van de voorspelde waarde bedraagt, en dat
het FEV1 ook 50% van de voorspelde waarde bedraagt. U hebt te maken met een
a) obstructieve aandoening
b) restrictieve aandoening
c) combinatie van een obstructieve en restrictieve longafwijking

154
Bijlage 3: Studiemateriaal
Hieronder vind je een samenvatting van de verwijzingen naar het studiemateriaal in de
kernboeken, gerangschikt per leerboek en per studieactiviteit. Mochten er omissies of
onduidelijkheden zijn, laat het s.v.p. weten (p.steendijk@lumc.nl).

Boron, Medical physiology, 2nd edition (online, met code: www.studentconsult.com)
- SO-01
p.3-6 (What is physiology)
p.429-431 (Elements of the cardiovascular system)
p.613 (External respiration)
p.619-620 (Humans optimize)
p.749
- SO-02
p.652-659 (Not Acid-base chemistry in the
presence)
- WG-01
p.431-439 (Hemodynamic, How blood flows, Origins
of pressure )
- SO-04
p.110-111
p.151-157
p.504-514
- SO-06
p.238-250
p.252-253 (Cardiac muscle)
- SO-08
p.431-438
p.467-477
p.482-484
p.489-498
p.570-573
- SO-09
p.554-570
p.498-502
p.574-576
p.577-578
p.581-583
- SO-13
p.630-637
p.647: fig. 27-14
p.635-640
- SO-14
p.640-651 (zonder paragraaf 'Dynamic compliance
falls...')
- SO-15
p.685-690
p.690-695
p.697-699
p.623-624
- SO-16
p.700-714
- WG-04
p.714-724
- SO-17
p.672-680 (zuurstoftransport)
p.680-684 (koolzuurtransport)
- HC-32
p.725-731
p.735-745
- SO-24
p.109-122
p.125-128
p.141-144
p.756-760
p.767-781
- SO-25
Hoofdstuk 34
- SO-26
p.782-796
- SO-27
p.835-850 (excl. 2de kol p.844 t/m 1e kol p.846)
p.878
tabel 40.3
tabel 40.4
- SO-28
p.866-880
- SO-29
p.821-834
- SO-30
p.851-865
- SO-31
Hoofdstuk 30
- WG-07
p.659-667

Moore, Clinically oriented anatomy, 6th edition (online, met code: thepoint.lww.com)
- SO-03
p.135-163 (Heart)
- SO-11
p.72-97 (thoraxwand)
p.106-127 (ademhalingswegen en longen)
p.1022-1030 (larynx)
p.1030-1032 (trachea)
p.164: fig. 1.68
p.1019: fig. 8.26
- PR-09
p.290-301

155
Moore, The developing human, 9th edition (online, met code: thepoint.lww.com)
- SO-10
Hoofdstuk 8 en 10
- SO-32
p.245-252
p.265-273
p.282-286
- HC-48
p.245-252
p.265-273
p.282-286

Ross, Histology, 6th edition (online, met code: thepoint.lww.com)
- SO-03
p.327-331 (Cardiac muscle)
- SO-12 ( en PR-06)
p.670-687
p.692-693: Plate 71
p.694-695: Plate 72
p.696-697: Plate 73
- SO-22
p.698-739

Kumar, Clinical medicine, 8th edition (online, met code: www.studentconsult.com)
- SO-16
p.817 (V/Q)?
p.892-893 (oxygenatie)
- HC-33
p.762
p.743
- SO-21
p.726
p.813
p.806-807
- SO-33
p.777-784
p.762-766
p.597-598

McPhee, Pathophysiology of disease, 6th edition
- SO-13
p.213-215
- SO-14
p.215-217
- SO-16
p.227-232
- HC-33
p.220-223

Klabunde, Cardiovascular Physiology, 2nd edition (online, met code: thepoint.lww.com)
- SO-04
p.9-25
- SO-05
p.26-35
- SO-06
p.41-49
p.71-74 (Effects of preload)
p.77-79 (Effects of afterload)

- SO-08
p.93-106
p.107-119
p.180-197
- SO-09
p.124-135
p.135-147
p.148-161
p.512-514

Malmivuo, free online book: www.bem.fi/book/
- SO-04
Hoofdstuk 6.1 en 6.2.
- SO-05
Hoofdstuk 15: fig 15.1B, fig 15.2, paragraaf 15.2.2, fig
15.3, fig 15.4, fig 15.5, fig 15.7, fig 15.8
Hoofdstuk 19.4 en 19.5
Hoofdstuk 23 tot 23.5
156

Klabunde website (free): www.cvphysiology.com
- SO-04
Actiepotentiaal:
- Membrane potentials (met mini lecture): ../Arrhythmias/A007.htm
- Ionic conductances: ../Arrhythmias/A007a.htm
- Na/K ATPase: ../Arrhythmias/A007b.htm
- Na-Ca exchange in cardiac cells: ../Cardiac%20Function/CF023.htm
- Ion channels: ../Arrhythmias/A019.htm
- Action potentials: ../Arrhythmias/A010.htm
- Non-pacemaker action potentials: ../Arrhythmias/A006.htm
- Cardiac electrophysiology tutorial: ../Tutorials/Tutorial%20-%20cardiac%20electrophysiology%20rev2011.htm
Impulsvorming en geleiding:
- Normal heart rhythm: ../Arrhythmias/A002.htm
- Sinoatrial node action potentials: ../Arrhythmias/A004.htm
- Regulation of pacemaker activity: ../Arrhythmias/A005.htm
- Altered impulse formation: ../Arrhythmias/A008a.htm
- Normal impulse conduction: ../Arrhythmias/A003.htm
- Altered impulse conduction: ../Arrhythmias/A008b.htm
- Reentry: ../Arrhythmias/A008c.htm
- Ectopic foci: ../Arrhythmias/A017.htm
- Overdrive suppression: ../Arrhythmias/A018.htm
- Control of heart rate: ../Arrhythmias/E010.htm
- Cardiac electrophysiology tutorial: ../Tutorials/Tutorial%20-%20cardiac%20electrophysiology%20rev2011.htm
- Abnormal cardiac rhythm tutorial: ../Tutorials/Tutorial%20-%20abnormal%20rhythms%20rev2011.htm

- SO-05
Genese van het ECG
- Volume conductor principles and ECG rules of interpretation: ../Arrhythmias/A014.htm
- Electrocardiogram (EKG, ECG): ../Arrhythmias/A009.htm
- Electrocardiogram leads: ../Arrhythmias/A013.htm
- Electrocardiogram standard limb leads (Bipolar): ../Arrhythmias/A013a.htm
- Electrocardiogram augmented limb leads (Unipolar): ../Arrhythmias/A013b.htm
- Electrocardiogram chest leads (Unipolar): ../Arrhythmias/A013c.htm
- Mean electrical vector: ../Arrhythmias/A015.htm
- Ventricular depolarization and the mean electrical axis: ../Arrhythmias/A016.htm
- Abnormal cardiac rhythm tutorial: ../Tutorials/Tutorial%20-%20abnormal%20rhythms%20rev2011.htm
Ritmestoornissen
- Arrhythmias: ../Arrhythmias/A008.htm
- Hemodynamic consequences of arrhythmias: ../Arrhythmias/A011.htm
- Abnormal rhythms - Definitions: ../Arrhythmias/A012.htm

- SO-06
Contractiemechanismen
- Cardiac myocytes and sarcomeres: ../Cardiac%20Function/CF020.htm
- Length-tension relationship for cardiac muscle (Effects of preload): ../Cardiac%20Function/CF004.htm
- Effects of preload on cardiac fiber shortening: ../Cardiac%20Function/CF005.htm
Excitatie-contractie koppeling
- Cardiac excitation-contraction coupling: ../Cardiac%20Function/CF022.htm
- Sodium-calcium exchange in cardiac cells: ../Cardiac%20Function/CF023.htm

SO-08
Pompfunctie
- Cardiac anatomy (met mini lecture): ../Heart%20Disease/HD001.htm
- Cardiac cycle (met mini lecture): ../Heart%20Disease/HD002.htm
- Frank Starling mechanism: ../Cardiac%20Function/CF003.htm
- Cardiac preload: ../Cardiac%20Function/CF007.htm
- Cardiac afterload: ../Cardiac%20Function/CF008.htm
- Cardiac inotropy: ../Cardiac%20Function/CF010.htm
- Ventricular pressure-volume relationship: ../Cardiac%20Function/CF024.htm
Vasculaire functie
- Arterial blood pressure: ../Blood%20Pressure/BP002.htm
- Arterial and aortic pulse pressure: ../Blood%20Pressure/BP003.htm
- Vascular compliance: ../Blood%20Pressure/BP004.htm
157
- Mean arterial pressure (MAP): ../Blood%20Pressure/BP006.htm
- Systemic vascular resistance (SVR): ../Blood%20Pressure/BP021.htm
- Hemodynamics (Pressure, Flow, and Resistance): ../Hemodynamics/H001.htm
- Resistance to blood flow: ../Hemodynamics/H002.htm
- Determinants of Resistance to Flow (Poiseuille's Equation): ../Hemodynamics/H003.htm
- Laminar flow: ../Hemodynamics/H006.htm
- Turbulent flow: ../Hemodynamics/H007.htm
- Viscosity: ../Hemodynamics/H011.htm
- Vascular compliance: ../Blood%20Pressure/BP004.htm
- Central venous pressure (CVP): ../Blood%20Pressure/BP020.htm
- Factors regulating arterial blood pressure: ../Blood%20Pressure/BP022.htm
- Effects of gravity on venous return: ../Cardiac%20Function/CF017.htm
- Tissue edema and general principles of transcapillary fluid exchange: ../Microcirculation/M010.htm
- Physical factors that determine capillary fluid exchange: ../Microcirculation/M011.htm
- Hydrostatic and oncotic pressures: ../Microcirculation/M012.htm

- SO-09
Neurohumorale regulatie
- Arterial baroreceptors: ../Blood%20Pressure/BP012.htm
- Autonomic innervation of the heart and vasculature: ../Blood%20Pressure/BP008.htm
- Neurohumoral mechanisms: ../Blood%20Pressure/BP007.htm
- Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS): ../Blood%20Pressure/BP015.htm
- Atrial and Brain Natriuretic Peptides (ANP, BNP): ../Blood%20Pressure/BP017.htm
- Vascular tone: ../Blood%20Flow/BF002.htm
- Local regulation of blood flow: ../Blood%20Flow/BF003.htm
- Autoregulation of organ blood flow: ../Blood%20Flow/BF004.htm
- Myogenic mechanisms regulating blood flow: ../Blood%20Flow/BF009.htm
- Endothelial mechanisms regulating blood flow: ../Blood%20Flow/BF010.htm
- Nitric Oxide (NO): ../Blood%20Flow/BF011.htm
- Active hyperemia: ../Blood%20Flow/BF005.htm
- Control of heart rate: ../Arrhythmias/E010.htm
- Neural activation of the heart and blood vessels: ../Blood%20Pressure/BP009.htm
- Adrenergic and cholinergic receptors in the heart: ../Blood%20Pressure/BP010.htm
- Tissue edema and general principles of transcapillary fluid exchange: ../Microcirculation/M010.htm
158
Bijlage 4: Formules en Referentiewaarden
Op de volgende twee paginas staan twee bijlagen die ook bij het tentamen worden
bijgevoegd:

FORMULES en SYMBOLEN
- een blad met veelgebruikte formules, symbolen en afkortingen

REFERENTIEWAARDEN en OMREKENINGEN
- een blad met referentiewaarden van het Centraal Klinisch Chemisch Laboratorium (CKCL)
van het LUMC en omrekeningen

Deze bijlagen gebruik je ook bij de werkgroepen.

159
Bijlage: FORMULES en SYMBOLEN
Membraan potentiaal
o
i
K
K
K
E
] [
] [
log 61
+
+
- = Nernst vergelijking voor K
+
; bij Ca
++
is de constante 30,5
) ( ' ) ( ' ) ( ' ) ( '
Cl Ca Na K m
E Cl g E Ca g E Na g E K g E
+ + + +
+ + + = Rust membraanpotential

Weerstanden
F / P R A = Wet van Ohm voor hydrodynamica
CO / CVP) - (MAP SVR = Systemische vaatweerstand; als CVP0: SVR=MAP/CO
q
t
4
r
8
R
l
= Poiseuille vergelijking

Compliantie
P / V C A A = Definitie, NB: stijfheid = 1 / compliantie

Circulatie
SV HR CO - = Cardiac output
EDV / SV EF = Ejection fraction
3 / DBP) - (SBP DBP MAP + ~ MAP geschat uit SBP en DBP
q
M
r v 2 Re = Reynolds getal; <2000: laminair; >3000: turbulente flow
r P T transmural - = Wet van Laplace voor wandspanning (wall tension)
h r / Ptransmural - = o Wet van Laplace voor wandstress (wall stress)

Symbol Description Unit
A area cm
2

C compliance mL/mmHg (or cm
3
/mmHg)
CO cardiac output L/min
CVP central venous pressure mmHg
DBP diastolic blood pressure mmHg
E
m
membrane potential mV
EDV end-diastolic volume mL (or cm
3
)
EF ejection fraction fraction, ( x100 for %)
ESV end-systolic volume mL (or cm
3
)
F flow L/min (or mL/s, cm
3
/s)
g relative conductivity
h wall thickness cm (or mm)
HR heart rate beats/minute (bpm)
l length cm (or m)
MAP mean arterial pressure mmHg
P pressure mmHg
r radius cm (or mm)
R resistance mmHg/(mL/sec)
or mmHg/(L/min)
SBP systolic blood pressure mmHg
SV stroke volume mL
SVR systemic vasc. resistance mmHg/(L/min)
T wall tension mmHg cm
v
M
mean velocity cm/s
V volume cm
3
(or mL)
difference (gradient)
viscosity poise (P)
density kg/m
3
or mg/cm
3

wall stress mmHg

NB: liter (milliliter) als L (mL) of l (ml)

160
Bijlage: REFERENTIEWAARDEN en OMREKENINGEN
Referentiewaarden

Serum
Albumine 34 - 48 g/L
Calcium 2,15 - 2,55 mmol/L
Chloride 96 - 108 mmol/L
Cholesterol 3,9 - 7,3 mmol/L
Fosfaat 0,90 - 1,50 mmol/L
Glucose 3,1 - 6,4 mmol/L
Kalium 3,6 - 4,8 mmol/L
Kreatinine 44 - 80 mol/L (vrouw)
Kreatinine 62 - 106 mol/L (man)
Lactaat 0.5 - 2,2 mmol/L
Natrium 136 - 144 mmol/L
Osmolaliteit 275 - 300 mosmol/kg
Ureum 2,5 - 7,5 mmol/L
BSE 0 - 25 mm (vrouwen < 50 jaar)
0 - 15 mm (mannen < 50 jaar)

Bloedgas analyse
pH 7,35 - 7,45
PCO
2
4,5 - 6.0 kPa
PO
2
10,6 - 13,5 kPa
Bicarbonaat 22,0 - 29,0 mmol/L
O
2
saturatie 94 - 99 %

Urine
Kreatinine 6,5 - 21,0 mmol/24 uur
Osmolaliteit 500 - 1400 mosmol/kg
Glucose negatief
Eiwit negatief

Omrekeningen

Kreatinine in mg/dl x 88 mol/L
Ureum in mg/dl : 2,8 mmol/L
Glucose in mg/dl : 18 mmol/L
PO
2
in mm Hg : 7,5 kPa
PCO
2
in mm Hg : 7,5 kPa

Percentage zuurstof in buitenlucht (kamerlucht) = 21%
Luchtdruk op zeeniveau (1 atm) = 760 mm Hg = 101,3 kPa
Waterdampspanning bij 37 graden Celcius = 47 mm Hg

Klaring
Cockcroft-Gault formule

Kreatinine Serum
Gewicht x Leeftijd) - (140
klaring Kreatinine =

Voor mannen, vermenigvuldig met 1,2
Leeftijd in jaren; Gewicht in kg; Serum kreatinine in mol/L

Blokboek G1BH 2013-2014

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Blokboek G1BH 2013-2014

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1

Van Basis tot Homeostase

You might also like