UNIVERSITAS MUHAMADIYAH SEMARANG

REFERAT BRONKITIS
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Radiologi Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah Semarang

Diajukan Kepada : dr. Abu Bakar, Sp.Rad

Disusun Oleh : Alaa Ulil Haqiyah H2A009001

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Radiologi FAKU !A" K#D$K!#RA% & 'uhammadiyah "emarang Rumah "akit Roemani 'uhammadiyah "emarang (#RI$D# 1) Fe*ruari & 1 'aret 201+
1

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN ILMU RADIOLOGI

Referat dengan judul :

BRONKITIS

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Departemen Ilmu Radiologi Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah Semarang

Di u u! O"#$% Alaa Ulil !a"iyah !#A$$%$$&

T#"a$ Di #&u'ui da! Di a$ka! ("#$ P#)bi)bi!*%

Na)a p#)bi)bi!*

Ta!da Ta!*a!

Ta!**a"

dr' A(u Bakar) Sp'Rad

'''''''''''''''''''''''''''

#* +e(ruari #$&,
2

DAFTAR ISI

-.MBAR /.01.SA!A0''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' DA+2AR ISI ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' BAB I' /.0DA!U-UA0 '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' &'& &'# &'3 &', BAB II' -A2AR B.-AKA01 ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' RUMUSA0 MASA-A!'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' 2U5UA0''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' MA0+AA2'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

# 3 4 4 * * * 6 6 &$

A0A2OMI DA0 +ISIO-O1I SIS2.M R.S/IRASI ''''''''''''''''''''' #'& #'# A0A2OMI SIS2.M R.S/IRASI''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' +ISIO-O1I /.R0A+ASA0''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

BAB III' BRO0KI2IS 3'& 3'# 3'3 3', 3'4 3'* 3'6 D.+I0ISI'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' K-ASI+IKASI'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ./ID.MIO-O1I'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' MA0I+.S2ASI K-I0IS'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' /A2O+ISIO-O1I''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' .2IO-O1I'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' /.0.1AKA0 DIA10OSIS''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' &* &4 &* &6 &6 &% #&
3

3'7 3'%

1AMBARA0 RADIO-O1IS'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' DIA10OSIS BA0DI01''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

#3 #% 3& 3#

BAB &8' K.SIM/U-A0'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' DA+2AR /US2AKA '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

BAB I PENDAHULUAN
4

+.+ La&ar B#"aka!* Bronkitis adalah se(uah kondisi dimana saluran (ronkus mengalami inflamasi' Saluran ini mem(a9a udara ke paru : paru' Orang yang mengalami (ronkitis sering menderita (atuk disertai lendir ;mukus<' Mukus merupakan =airan peli=in pada saluran (ronkial' Bronkitis juga dapat menye(a(kan mengi ;se(uah siulan atau suara melengking ketika (ernapas<) nyeri dada atau ketidaknyamanan) demam) dan sesak napas ;&<' Klasifikasi (ronkitis terdiri dari (ronkitis akut dan (ronkitis kronik' Karakter (ronkitis akut ditandai dengan adanya (atuk dengan atau tanpa produksi sputum yang (erlangsung kurang dari 3 minggu' Bronkitis akut sering terjadi selama masa akut aki(at >irus seperti influen?a' 8irus menye(a(kan sekitar %$@ kasus (ronkitis) dimana (akteri men=apai sekitar &$@ ;#A 3<' Bronkitis kronik) salah satunya adalah jenis penyakit paru o(struktif kronik ;//OK<' ditandai dengan adanya (atuk selama 3 (ulan atau le(ih pertahun sekurangBkurangnya selama # tahun' Bronkitis kronik (iasanya (erkem(ang karena =edera yang (erulang pada saluran udara yang dise(a(kan oleh iritasi ?atB?at yang dihirup' Merokok merupakan penye(a( paling umum) diikuti dengan paparan polutan udara seperti sulfur dioksida atau nitrogen dioksida) pajanan iritasi pernapasan indi>idu yang terpapar asap rokok) iritasi paruBparu kimia) atau immunocompromised yang memiliki peningkatan resiko mengem(ankan (ronkitis ;4<' Bronkitis sangat umum terjadi pada seluruh (elahan dunia manapun dan merupakan 4 alasan teratas penye(a( seseorang men=ari pengo(atan medis di negaraBnegara yang memang mengumpulkan data mengenai penyakit ini' 2idak ada per(edaan ras terhadap kejadian (ronkitis ini meskipun le(ih sering terjadi pada populasi dengan status sosioekonomi rendah dan orangB orang yang tinggal di daerah ur(an dan industri' !al mengenai insidensi penyakit terkait jenis kelamin) (ronkitis le(ih sering dialami oleh pria di(andingkan 9anita' Di Amerika Serikat) hingga dua pertiga pria dan seperempat 9anita mengalami (ronkitis yang disertai emfisema hingga menye(a(kan kematian' Meskipun dapat ditemukan hampir pada semua usia) (ronkitis akut le(ih sering didiagnosis pada anakBanak (erumur kurang dari 4 tahun) sementara pre>alensi (ronkitis kronis le(ih sering terjadi pada orang tua yang (erusia le(ih dari ,$ tahun' Sementara itu) data epidemiologi di Indonesia itu sendiri masih sangat minim' /enegakan diagnosis dari (ronkitis ini dapat ditegakkan dari gejala klinis) pemeriksaan fisik) serta pemeriksaan penunjang (erupa pemeriksaan radiologi dan la(oratorium' /emeriksaan
5

radiologi merupakan salah satu pemeriksaan penunjang yang penting dilakukan untuk mendiagnosis penyakit ini) yaitu seperti foto thoraks) Computerized Tomography Scanning ;C2B S=an<) (ronkoskopi dan pemeriksaan radiologi lainnya' Berdasarkan uraian di atas) maka penulis ingin meninjau le(ih jauh mengenai gam(aran radiologi pada (ronkitis'# I., Ru)u a! Ma a"a$ Apakah definisi dan etiologi dari Bronkitis D Bagaimana patologi terjadinya Bronkitis D Bagaimana gam(aran klinis dan diagnosis dari Bronkitis D Apa saja pemeriksaan yang mendukung diagnosis Bronkitis D Bagaimana gam(aran radiologis pada Bronkitis D

I.- Tu'ua! /enulisan makalah tinjauan kepustakaan ini (ertujuan untuk mem(erikan informasi mengenai etiologi) patofisiologi) manifestasi klinis) pemeriksaan dan 1am(aran Radiologi dari Bronkitis' I.. Ma!/aa& !asil dari penulisan tinjauan pustaka ini dapat mem(erikan informasi mengenai etiologi) patofisiologi) manifestasi klinis) pemeriksaan dan 1am(aran Radiologi dari Bronkitis' Selain itu) dapat juga dijadikan se(agai (ahan dasar pada penelitian selanjutnya'

BAB II ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM RESPIRASI

,.+ A!a&()i Si &#) R# pira i

/ernafasan adalah pergerakan oksigen ;O#< dari atmosfer menuju sel dan keluarnya kar(ondioksida ;CO#< dari sel ke udara (e(as' /emakaian O# dan pengeluaran CO# diperlukan untuk menjalankan fungsi normal sel di dalam tu(uhA tetapi se(agian (esar selBsel tu(uh kita
6

tidak dapat melakukan pertukaran gasBgas langsung dengan udara karena selBsel terse(ut letaknya sangat jauh dari tempat pertukaran gas terse(ut' Karena itu) selBsel terse(ut memrlukan struktur tertentu untuk menukar maupun mengangkut gasBgas terse(ut;,<' Saluran penghantar udara yang mem(a9a udara ke dalam paru adalah rongga hidung ;=a>um nasi<) faring) laring) trakea) (ronkus) (ronkiolus) dan paruBparu' Saluran nafas ini ter(agi atas saluran nafas (agian atas dan (a9ah' Saluran nafas atas terdiri dari rongga hidung ;=a>um nasi< dan faring yang ter(agi atas nasofaring) orofaring) dan laringofaring' Sementara itu saluran nafas (agian (a9ah terdiri dari laring) yang merupakan (atas saluran nafas atas dan (a9ah) trakea) (ronkus) (ronkiolus) serta al>eolus yang (erada di paruBparu;,<'

1am(ar #'&' Anatomi Saluran /ernafasan Bagian masingBmasing dari saluran nafas atas dan (a9ah ini dijelaskan se(agai (erikut;,<:
1. Sa"ura! !a/a a&a
.

B Rongga !idung ;Ca>um 0asalis<

Udara dari luar akan masuk le9at rongga hidung ;=a>um nasalis<' Rongga hidung (erlapis selaput lendir) di dalamnya terdapat kelenjar minyak ;kelenjar se(asea< dan kelenjar keringat ;kelenjar sudorifera<' Selaput lendir (erfungsi menangkap (enda asing yang masuk le9at saluran pernapasan' Selain itu) terdapat juga ram(ut pendek dan te(al yang (erfungsi menyaring partikel kotoran yang masuk (ersama udara' 5uga terdapat konka yang mempunyai (anyak kapiler darah yang (erfungsi menghangatkan udara yang masuk' Di se(elah (elakang rongga hidung terhu(ung dengan nasofaring melalui dua lu(ang yang dise(ut choana. /ada permukaan rongga hidung terdapat ram(utBram(ut halus dan selaput lendir yang (erfungsi untuk menyaring udara yang masuk ke dalam rongga hidung'
7

- +aring ;2enggorokan<

Udara dari rongga hidung masuk ke faring' +aring merupakan per=a(angan # saluran) yaitu saluran pernapasan (nasofaring) pada (agian depan dan saluran pen=ernaan (orofaring) pada (agian (elakang' /ada (agian (elakang faring ;posterior< terdapat laring (tekak) tempat terletaknya pita suara (pita vocalis). Masuknya udara melalui faring akan menye(a(kan pita suara (ergetar dan terdengar se(agai suara' Makan sam(il (er(i=ara dapat mengaki(atkan makanan masuk ke saluran pernapasan karena saluran pernapasan pada saat terse(ut sedang ter(uka' Ealaupun demikian) saraf kita akan mengatur agar peristi9a menelan) (ernapas) dan (er(i=ara tidak terjadi (ersamaan sehingga mengaki(atkan gangguan kesehatan' +ungsi utama faring adalah menyediakan saluran (agi udara yang keluar masuk dan juga se(agi jalan makanan dan minuman yang ditelan) faring juga menyediakan ruang dengung ;resonansi< untuk suara per=akapan'
- Batang 2enggorokan ;2rakea<

2enggorokan (erupa pipa yang panjangnya F &$ =m) terletak se(agian di leher dan se(agian di rongga dada ;torak<' Dinding tenggorokan tipis dan kaku) dikelilingi oleh =in=in tulang ra9an) dan pada (agian dalam rongga (ersilia' SiliaBsilia ini (erfungsi menyaring (endaB (enda asing yang masuk ke saluran pernapasan' Batang tenggorok ;trakea< terletak di se(elah depan kerongkongan' Di dalam rongga dada) (atang tenggorok (er=a(ang menjadi dua =a(ang tenggorok ;(ronkus<' Di dalam paruBparu) =a(ang tenggorok (er=a(angB=a(ang lagi menjadi saluran yang sangat ke=il dise(ut (ronkiolus' Ujung (ronkiolus (erupa gelem(ung ke=il yang dise(ut gelem(ung paruBparu ;al>eolus<'
- /angkal 2enggorokan ;laring<

-aring merupakan suatu saluran yang dikelilingi oleh tulang ra9an' -aring (erada diantara orofaring dan trakea) didepan laringofaring' Salah satu tulang ra9an pada laring dise(ut epiglotis' .piglotis terletak di ujung (agian pangkal laring' -aring diselaputi oleh mem(rane mukosa yang terdiri dari epitel (erlapis pipih yang =ukup te(al sehingga kuat untuk menahan getaranBgetaran suara pada laring' +ungsi utama laring adalah menghasilkan suara dan juga se(agai tempat keluar masuknya udara'
8

/angkal tenggorok disusun oleh (e(erapa tulang ra9an yang mem(entuk jakun' /angkal tenggorok dapat ditutup oleh katup pangkal tenggorok ;epiglotis<' /ada 9aktu menelan makanan) katup terse(ut menutup pangkal tenggorok dan pada 9aktu (ernapas katu mem(uka' /ada pangkal tenggorok terdapat selaput suara yang akan (ergetar (ila ada udara dari paruBparu) misalnya pada 9aktu kita (i=ara' ,. Sa"ura! Na/a Ba0a$. /emisah saluran nafas atas dan (a9ah adalah laring yang kemudian akan menuju trakea) (ronkus) (ronkiolus) dan al>eolus yang terdapat di paruBparu' - 2rakea Merupakan pipa silider dengan panjang F && =m) (er(entuk G =in=in tulang ra9an seperti huruf C' Bagian (elakang dihu(ungkan oleh membran fibroelastic menempel pada dinding depan esofagus. - Bronkus Merupakan per=a(angan trakea kanan dan kiri' 2empat per=a(angan ini dise(ut carina' Bronkus kanan le(ih pendek) le(ar) dan le(ih dekat dengan trakea di(andingkan dengan (ronkus kiri' Bronkus kanan (er=a(ang menjadi lo(us superior) medius) dan inferior sedangkan (ronkus kiri terdiri dari lo(us superior dan inferior' - /aru Merupakan suatu jalinan atau merupakan suatu susunan (ronkiolus) (ronkiolus sistem limfatik' terminalis) (ronkiolus respiratorius) al>eoli) sirkulasi paru) syaraf)

1am(ar #'#' Anatomi Saluran 0afas Ba9ah

,., Fi i("(*i Si &#) P#r!a/a a!1

Keadaan fisiologi paru seseorang dikatakan normal jika hasil kerja proses >entilasi) distri(usi) perfusi) difusi) serta hu(ungan antara >entilasi dengan perfusi pada orang terse(ut dalam keadaan normal ;jantung dan paru tanpa (e(an kerja yang (erat< menghasilkan tekanan aerosol gas darah arteri ; /aO# sekitar %* mm!g dan /aCO# sekitar ,$ mm!g< yang normal' 2ekanan parsial ini diupayakan dipertahankan tanpa memandang ke(utuhan oksigen yang (er(eda) yaitu saat tidur ke(utuhan oksigen &$$ m-Hmenit di(andingkan dengan saat ada (e(an kerja ;exercise) #$$$B3$$$ m-HMenit;*<' Respirasi adalah suatau proses pertukaran gas ;pengam(ilan oksigen dan emilinasi kar(ondioksida<' /ertukaran gas memerlukan empat proses yang mempunyai ketergantungan satu sama lain;*< : &' /roses yang (erkaitan dengan >olume udara napas dan distri(usi >entilasi #' /roses yang (erkaitan dengan >olume darah di paru dan distri(usi aliran darah 3' /roses yang (erkaitan dengan difusi O# dan CO# ,' /roses yang (erkaitan dengan regulasi pernafasan'

10

1am(ar #'3' +isiologi /ernafasan

Se=ara anatomi sistem respirasi di(agi menjadi (agian atas ;nasal caviti, oral cavity, pharynx, epiglotis, larynx< dan (agian (a9ah ;trachea, bronchus principalis, bronchus lobaris, bronchus segmentalis, bronchiolus terminalis, bronchiolus respiratorius, alveolus). 2erdapat tiga langkah dalam proses oksigenasi yaitu : >entilasi) perfusi) dan difusi ;*A 6<'

+. V#!&i"a i1 8entilasi adalah proses keluar masuknya udara dari dan ke paru' 8entilasi paru men=akup gerakan dasar atau kegiatan (ernafas atau inspirasi dan ekspirasi' Udara yang masuk dan keluar terjadi karena adanya per(edaan tekanan antara intrapleura dengan tekanan atmosfer) di mana pada saat inspirasi tekanan intrapleural le(ih negatif ;64# mm!g< dari pada tekanan atmosfer ;6*$ mm!g< sehingga udara akan masuk ke al>eoli' !ukum BoyleIs :
11

5ika >olume meningkat maka tekanan menurun 5ika >olume menurun maka tekanan meningkat a. I! pira i 2a!* B#r i/a& Ak&i/ Selama inspirasi terjadi kontraksi otot diafragma dan inter=osta eksterna) hal ini akan meningkatkan >olume intrathorak sehingga akan menurunkan tekanan intratorak dan tekanan intrapleural semakin negatif' !al ini mem(uat paru mengem(ang dan tekanan intrapulmoner menjadi semakin negatif sehingga udara masuk ke paruBparu' b. Ek pira i 2a!* B#r i/a& Pa i/ Selama ekspirasi terjadi relaksasi otot diafragma dan interkosta eksterna) hal ini akan menurunkan >olume intratorak dan meningkatkan tekanan intratorak' !al ini menye(a(kan tekanan intrapleural semakin positif dan paruBparu mengempis sehingga tekanan intrapulmonal menjadi makin positif dan udara keluar dari paruBparu' >entilasi tergantung pada faktor : Ke(ersihan jalan nafas) adanya sum(atan atau o(struksi jalan nafas akan menghalangi masuk dan keluarnya udara dari dan ke paru' Adekuatnya sistem saraf pusat dan pusat pernafasan' Adekuatnya pengem(angan dan pengempisan paruBparu Kemampuan ototBotot pernafasan seperti diafragma) eksternal interkosta) internal interkosta) otot a(dominal' ,. P#r/u i paru1 /erfusi paru adalah gerakan darah yang mele9ati sirkulasi paru untuk dioksigenasi) di mana pada sirkulasi paru adalah darah deoksigenasi yang mengalir dalam arteri pulmonaris dari >entrikel kanan jantung' Darah ini memperfusi paru (agian respirasi dan ikut serta dalam proses pertukaran oksigen dan kar(ondioksida di kapiler dan al>eolus' Sirkulasi paru merupakan 7B%@ dari =urah jantung' Sirkulasi paru (ersifat fleksi(el dan dapat mengakodasi >ariasi >olume darah yang (esar sehingga dapat dipergunakan jika se9aktuB9aktu terjadi penurunan >olume atau tekanan darah sistemik'
12

Adekuatnya pertukaran gas dalam paru dipengaruhi oleh keadaan >entilasi dan perfusi' /ada orang de9asa sehat pada saat istirahat >entilasi al>eolar ;>olume tidal J 8< sekitar ,)$ ltHmenit) sedangkan aliran darah kapiler pulmonal ;K< sekitar 4)$ ltHmenit) sehingga rasio >entilasi dan perfusi adalah : Al>eolar >entilasi ;8< J ,)$ ltHmnt J $)7 Aliran darah kapiler pulmonar;K< 4)$ ltHmnt Besarnya rasio ini menunjukkan adanya keseim(angan pertukaran gas' Misalnya jika ada penurunan >entilasi karena se(a( tertentu maka rasio 8HK akan menurun sehingga darah yang mengalir ke al>eolus kurang mendapatkan oksigen' Demikian halnya dengan jika perfusi kapiler terganggu sedangkan >entilasinya adekuat maka terjadi penigkatan 8HK sehingga daya angkut oksigen juga akan rendah' -. Di/u i1 Difusi adalah pergerakan molekul dari area dengan konsentrasi tinggi ke area konsentrasi rendah' Oksigen terus menerus (erdifusi dari udara dalam al>eoli ke dalam aliran darah dan kar(ondioksida ;CO#< terus (erdifusi dari darah ke dalam al>eoli' Difusi udara respirasi terjadi antara al>eolus dengan mem(ran kapiler' /er(edaan tekanan pada area mem(ran respirasi akan mempengaruhi proses difusi' Misalnya pada tekanan parsial ;/< O# di al>eoli sekitar &$$ mm!g sedangkan tekanan parsial pada kapiler pulmonal *$ mm!g sehingga oksigen akan (erdifusi masuk dalam darah' Ber(eda halnya dengan CO# dengan /CO# dalam kapiler ,4 mm!g sedangkan al>eoli ,$ mm!g maka CO# akan (erdifusi keluar al>eoli'%

13

BAB III BRONKITIS -.+ D#/i!i i Br(!ki&i

Bronkitis adalah penyakit respiratorius di mana mem(ran mukosa pada jalur (ronkus di paruBparu mengalami inflamasi' Karena mukosa (ronkus terse(ut mem(engkak ;edema< dan mene(al sehingga akan mempersempit saluran nafas yang menuju paruBparu' !al ini dilihat dari gejala (atuk yang diikuti pengeluaran dahak dan dapat juga disertai keluahn lainnya seperti sesak nafas' Bentuk dari penyakit ini terdiri dari # (entuk) yaitu (ronkitis akut ;(erlangsung kurang dari 3 minggu< dan (ronkitis kronik yang frekuensinya hilang tim(ul selama periode le(ih dari # tahun;6<' -., K"a i/ika i &' Bronkitis Akut Bronkitis akut (iasanya terjadi dalam 9aktu yang =epat ;kurang dari 3 minggu< dan mem(aik dalam (e(erapa minggu' Bentuk dari (ronkitis akut ini sering menye(a(kan serangan (atuk dan produksi sputum yang dapat juga disertai oleh infeksi saluran nafas atas' Dalam (e(erapa kasus)
14

>irus merupakan penye(a( tersering infeksi 9alaupun terkadang (akteri juga dapat menye(a(kannya' 5ika kondisi seseorang terse(ut (aik) maka proses peradangan mem(ran mukosa terse(ut akan pulih dalam (e(erapa hari;6A%<' #' Bronkitis Kronik Se=ara klinis didefinisikan se(agai (atuk harian dengan produksi sputum selama paling kurang selama 3 (ulan dalam periode 9aktu # tahun' Bronkitis kronik ini merupakan gangguan jangka panjang yang serius yang sering mem(utuhkan pengo(atan medis se=ara teratur' /ada (ronkitis kronis terdapat inflamasi dan pem(engkakan pada dinding lumen saluran nafas yang menye(a(kan penyempitan dan o(struksi jalur udara yang masuk' Inflamsi ini akan merangsang produksi mukus di mana menye(a(kan o(struksi saluran nafas yang le(ih (erat lagi dan akan meningkatkan resiko infeksi oleh (akteri pada paruBparu;4)3<

-.- Epid#)i("(*i Di Indonesia (elum ada data mengenai pre>alensi penyakit (ronkitis' Se(agai pem(anding) (erdasarkan estimasi dari ational Center for !ealth Statistics tahun #$$* di Amerika Serikat) terdapat sekitar %)4 juta orang atau ,@ dari jumlah populasinya didiagnosis mengalami (ronkitis kronik' Data statistik ini masih di (a9ah taksiran dari pre>alensi penyakit paru o(struktif kronik ;//OK< yaitu se(esar 4$@' !al ini dikarenakan tidak ter=atatnya laporan gejala dan kondisi (ronkitis ini masih (elum terdiagnosis;&)#<' "verdiagnosis terhadap (ronkitis kronik se(aiknya perlu dilakukan oleh para klinisi' Bagaimanapun juga istilah (ronkitis sering dianggap se(agai peradangan paru yang tidak spesifik serta gejala (atuk yang dialami (ersifat self#limiting atau sem(uh sendiri sehingga kriteria diagnosisnya tidak ditemukan dan menye(a(kan insidensinya terus meningkat;6<' Dalam se(uah studi) (ronkitis akut diderita oleh ,, dari &$$$ orang de9asa setiap tahunnya) dan 7#@ episodenya terjadi pada musim gugur atau dingin' /er(andingannya yaitu %& juta kasus influen?a) ** juta kasus deman flu (iasa) dan 3& juta kasus dengan infeksi saluran nafas atas lainnya yang terjadi pada tahun itu;3<' ' Bronkitis akut sangat umum terjadi pada seluruh (elahan dunia manapun dan merupakan 4 alasan teratas penye(a( seseorang men=ari pengo(atan medis di negaraBnegara yang memang mengumpulkan data mengenai penyakit ini' 2idak ada per(edaan ras terhadap kejadian (ronkitis
15

ini meskipun le(ih sering terjadi pada populasi dengan status sosioekonomi rendah dan orangB orang yang tinggal di daerah ur(an dan industri;7'6< !al mengenai insidensi penyakit terkait jenis kelamin) (ronkitis le(ih sering dialami oleh pria di(andingkan 9anita' Di Amerika Serikat) hingga dua pertiga pria dan seperempat 9anita mengalami emfisema hingga menye(a(kan kematian' Meskipun dapat ditemukan hampir pada semua usia) (ronkitis akut le(ih sering didiagnosa pada anakBanak (erumur kurang dari 4 tahun) sementara pre>alensi (ronkitis kronis le(ih sering terjadi pada orang tua yang (erusia le(ih dari 4$ tahun' Sementara itu) data epidemiologi di Indonesia itu sendiri masih sangat minim;4)*<' -.. Ma!i/# &a i K"i!i Batuk merupakan gejala klinis yang sering diamati' Bronkitis akut mungkin akan sulit di(edakan dari infeksi saluran nafas atas lainnya pada (e(erapa hari pertama' Meskipun demikian) jika (atuk (erlangsung le(ih dari 4 hari maka (isa diarahkan se(agai penyakit (ronkitis akut;#)*<' /asien dengan (ronkitis akut) dapat (iasanya dapat terjadi selama le(ih dari &$B#$ hari' /roduksi sputum hampir dialami pada seluruh orang yang mengeluhkan (atuk aki(at (ronkitis akut ini' Earna sputum (iasanya jernih) kuning) hijau) atau (ahkan seperti seperti 9arna darah' Sputum purulen dilaporkan pada 4$@ orang dengan (ronkitis akut' /eru(ahan 9arna sputum dikarenakan pelepasan peroksidase oleh leukosit dalam sputum' Karena itulah) 9arna sputum tidak dapat menjasi indikator terhadap adanya infeksi (akteri' ;&)#< Demam (ukan merupakan tanda khas dan (iasanya ketika disertai dengan (atuk akan le(ih mengarah pada influen?a ataupun pneumonia' Mual) muntah) dan diare jarang dikeluhkan' Kasus yang (erat mungkin akan menye(a(kan malaise dan nyeri dada' Ketika keluhan (erat hingga mengenai trakea) gejala dengan sensasi ter(akar pada daerah su(sternal akan dirasakan dan nyeri dada (erhu(ungan pada saat (atuk serta proses (ernafas' Sesak nafas dan sianosis tidak teramati pada penyakit (ronkitis ini ke=uali pasien memiliki penyakit paru o(struktif kronik ataupun kondisi lainnya yang mengganggu fungsi paru' 1ejala lain dari (ronnkitis akut ini meliputi nyeri tenggorokan) hidung (erair atau tersum(at) nyeri kepala) nyeri otot dan kelelahan' -.3 Pa&(/i i("(*i4

16

Selama episode (ronkitis akut) jaringan yang melapisi lumen (ronkus megalami iritasi dan mem(ran mukosa menjadi hiperemis dan edema sehingga mengganggu fungsi mukosiliar (ronkus' Aki(atnya) saluran nafas menjadi menjadi sempit aki(at de(ris dan proses inflamasi' Respon aki(at produksi mukus yang (anyak ini akhirnya ditandai dengan (atuk produktif'7 Dalam kasus pneumonia mycoplasma) iritasi (ronkus menye(a(kan perlekatan organisme ;$ycoplasma pneumonia< pada mukosa saluran respirasi yang akan mem(uat sekresi mukosa semakin kental' Bronkitis akut (iasanya (erlangsung kurang le(ih &$ hari' 5ika inflamasinya terus (erlajut ke (a9ah hingga ujung =a(ang (ronkus) (ronkiolus dan kantung al>eolus) maka akan menye(a(kan (ronkopneumonia' Bronkitis kronik dihu(ungkan dengan produksi mukus yang (erle(ihan sehingga menye(a(kan (atuk (erdahak selama le(ih dari 3 (ulan atau le(ih dalam periode 9aktu minimal # tahun' .pitel al>eoli merupakan target maupun tempat a9al inflamasi pada (ronkitis kronik' Infiltrasi netrofil dan distri(usi peru(ahan jaringan fi(rotik peri(ronkial dise(a(kan oleh akti>itas dari interleukin 7 ;I-B7<) colony#stimulating factors) dan kemotaktik serta sitokin proinflamatori lainnya' Sel epitel saluran nafas akan melepaskan mediator inflamasi ini se(agai respon terhadap toksin) agen infeksi) dan stimulus inflamasi lainnya serta untuk mengurangi pelepasan produk regulasi seperti angiotensinB=on>erting en?im ataupun endopeptidase' Bronkitis kronik dapat dikatagorikan se(agai (ronkitis kronik sederhana) (ronkitis mukopurulen kronik) ataupun (ronkitis kronik yang disertai o(struksi' /roduksi sputum ;industri< menandakan adanya (ronkitis kronik sederhana' /roduksi sputum purulen yang persisten ataupun (erulang tanpa adanya penyakit supuratif lokal seperti (ronkiektasis) menunjukkan adanya (ronkitis mukopurulen kronik' Bronkitis kronik dengan o(struksi harus di(edakan dengan asma' /er(edaannya di(edakan (erdasarkan ri9ayat penyakit di mana pasien yang dikatakan mengalami (ronkitis kronik dengan o(struksi memilki ri9ayat (atuk produktif yang lama dan onset mengi ;%heezing< yang mun=ulnya (elakangan) sementara pasien yang memiliki asma dengan o(struksi kronik le(ih dulu mengalami mengi ;%heezing< di(andingkan (atuk produktif;%<' Bronkitis kronik dapat terjadi aki(at serangan dari (ronkitis akut (erulang atau dapat juga mun=ul perlahanBlahan karena merokok (erat atau inhalasi dari udara yang terkontaminasi oleh polutan di lingkungan' 5ika orang terse(ut le(ih sering (atuk daripada (iasanya) kemungkinan lapisan (ronkus yang menghasilkan lendir ;mukus< sudah mengalami pene(alan dan
17

penyempitan saluran nafas yang menye(a(kan sulit untuk (ernafas' Karena fungsi silia untuk menyaring udara (ersih dari ?at iritan dan (enda asing terganggu) saluran (ronkus akan =enderung mengalami infeksi le(ih jauh hingga menye(a(kan kerusakan jaringan%'

1am(ar #',' /roses /eradangan pada Bronkitis -.5 E&i("(*i &' Infeksi 8irus) Bakteri) dan Mikroorganisme lain pada Bronkitis Akut Bronkitis akut (iasanya dise(a(kan oleh infeksi seperti spesies jamur ;$ycoplasma<) Clamydia pneumonia) Streptococcus pneumonia) $oraxella catarrhalis' dan !aemophilus influenza serta >irus seperti influen?a) adeno>irus) rhinovirus) &espiratory Syncitial 'irus ;RS8<) >irus influen?a tipe A dan B) >irus parainfluen?a) dan CoLsa=kie >irus' /aparan ?at iritan seperti polusi) ?at kimia) dan rokok tem(akau dapat juga menye(a(kan iritasi (ronkus akut;3),<' (ordetella pertussis harus dipertim(angkan se(agai agen penye(a( (ronkitis akut pada anakBanak yang tidak mendapatkan >aksinasi se=ara lengkap meskipun studi ter(aru melaporkan (ah9a (akteri ini juga dapat menjadi agen penye(a( pada orang de9asa'

#' /enye(a( Bronkitis Kronik

18

2erdapat tiga faktor utama yang mempengaruhi tim(ulnya (ronkhitis) yaitu : rokok) infeksi dan polusi' Selain itu terdapat pula hu(ungannya dengan faktor keturunan dan status so=ial' a' Rokok Merokok merupakan faktor predisposisi yang meye(a(kan (ronkitis kronik' +aktor resiko umum terhadap eksaser(asi akut dari (ronkitis kronik adalah meningkatnya usia dan (erkurangnya 8olume .kspirasi /aksa ;8./<' Se(anyal 6$B7$@ ekser(asi akut dari (ronkitis kronis diperkirakan aki(at infeksi pernafasan' Merokok diperkirakan menyum(ang 74B%$@ kasus dari (ronkitis dan //OK' Studi menunjukkan (ah9a merokok dapat mengganggu pergerakan silia) mengham(at fungsi makrofag al>eolar) dan meye(a(kan hipertrofi dan hiperplasia dari glandula pensekresi mukus' Merokok juga dapat meningkatkan resistensi saluran nafas melalui jalur >agal yang dimediasi oleh konstriksi otot polos' (' Infeksi .ksase(asi (ronkhitis disangka paling sering dia9ali dengan infeksi >irus yang kemudian menye(a(kan infeksi sekunder (akteri' Bakteri yang diisolasi paling (anyak adalah !aemophilus influenza dan Streptococcus pneumoniae =' /olusi /olusi tidak (egitu (esar pengaruhnya se(agai faktor penye(a() tetapi (ila ditam(ah merokok resiko akan le(ih tinggi' MatB?at kimia dapat juga menye(a(kan (ronkitis adalah ?atB?at pereduksi O#) ?atB?at pengoksidasi seperti 0#O) hidrokar(on) aldehid) o?on' d' Keturunan Belum diketahui se=ara jelas apakah faktor keturunan (erperan atau tidak) ke=uali pada penderita defesiensi alfa #)# antitripsin yang merupakan suatu masalah dimana kelainan ini diturunkan se=ara autosom resesif' Kerja en?im ini menetralisir en?im proteolitik yang sering dikeluarkan pada peradangan dan merusak jaringan) termasuk jaringan paru' e' +aktor sosial ekonomi Kematian pada (ronkhitis ternyata le(ih (anyak pada golongan sosial ekonomi rendah) mungkin dise(a(kan faktor lingkungan dan ekonomi yang le(ih (uruk' -.6 Penegakan Diangnosis
19

-.6.1 Anamnesis *namnesis bertu+uan untuk mendapatksan ge+ala sebagai berikut, a' Batuk (erdahak' Batuk (iasanya merupakan tanda dimulainya (ronkitis' /ada a9alnya pasien mengalami (atuk produktif di pagi hari dan tidak (erdahak) tetapi &B# hari kemudian akan mengeluarkan dahak (er9arna putih atau mukoid) jika ada infeksi menjadi purulen atau mukopurulen' (' Sesak nafas Bila tim(ul infeksi) sesak napas semakin lama semakin he(at' 2erutama pada musim dimana udara dingin dan (erka(ut' =' Sering menderita infeksi pernafasan ;misalnya flu<' d' -heezing ;mengi<' Saluran napas menyempit dan selama (ertahunBtahun terjadi sesak progresif lam(at disertai mengi yang semakin he(at pada episode infeksi akut e' Eajah) telapak tangan atau selaput lendir (er9arna kemerahan' Bronkitis infeksiosa seringkali dimulai dengan gejala seperti pilek) yaitu hidung meler) lelah) menggigil) sakit punggung) sakit otot) demam ringan dan nyeri tenggorokan' /ada (ronkitis (erat) setelah se(agian (esar gejala lainnya mem(aik) kadang terjadi demam tinggi selama 3B4 hari dan (atuk (isa menetap selama (e(erapa minggu -.6., P#)#rik aa! /i ik. /emeriksaan fisik (isa di dapatkan: a' Bila ada keluhan sesak) akan terdengar ronki pada 9aktu ekspirasi maupun inspirasi disertai (ising mengi' (' /asien (iasanya tampak kurus dengan barrel#shape chest ;diameter anteroposterior dada meningkat<' =' Iga le(ih hori?ontal dan sudut su(kostal (ertam(ah' d' /erkusi dada hipersonor) peranjakan hati menge=il) (atas paru hati le(ih rendah) pekak jantung (erkurang' e' /ada pem(esaran jantung kanan) akan terlihat pulsasi di dada kiri (a9ah di pinggir sternum'

20

f' /ada kor pulmonal terdapat tandaBtanda payah jantung kanan dengan peninggian tekanan >ena) hepatomegali) refluks hepato jugular dan edema kaki -.6.- P#)#rik aa! P#!u!'a!* Be(erapa pemeriksaan penunjang yang mendukung diangnosis adalah se(agai (erikut: &' Cultures dan Staining' Mendapatkan kultur sekresi pernapasan untuk >irus influen?a) $ycoplasma pneumoniae) dan (ordetella pertussis ketika organisme ini diduga' Metode kultur dan tes imunofluoresensi telah dikem(angkan untuk diagnosis la(oratorium pneumoniae infe=tion dengan mendapatkan usap tenggorokan' Kultur dan gram stainning dari dahak sering dilakukan) meskipun tes ini (iasanya tidak menunjukkan pertum(uhan atau flora saluran pernapasan normal' Kultur darah dapat mem(antu jika superinfeksi (akteri di=urigai' #' Kadar /ro=al=itonin' Kadar pro=al=itonin mungkin (erguna untuk mem(edakan infeksi (akteri dari infeksi non(akterial' /enelitian telah menunjukkan (ah9a tes terse(ut dapat mem(antu terapi panduan dan mengurangi penggunaan anti(iotik 3' Sitologi sputum' Sitologi sputum dapat mem(antu jika (atuk persisten' ,' Radiografi Dada' Radiografi dada harus dilakukan (agi pasien yang fisik temuan pemeriksaan menunjukkan pneumonia' /asien tua mungkin tidak memiliki tandaBtanda pneumonia) karena itu) radiografi dada dapat di(enarkan pada pasien) (ahkan tanpa tandaBtanda klinis lain infeksi' /emeriksaan radiologi Ada hal yang perlu diperhatikan yaitu adanya tubular shado% (erupa (ayangan garisBgaris yang paralel keluar dari hilus menuju apeks paru dan =orakan paru yang (ertam(ah ataupun tramline shado% yang menunjukkan adanya pene(alan dinding (ronkus' 4' Bronkoskopi' Bronkoskopi mungkin diperlukan untuk menyingkirkan adanya aspirasi (enda asing) tu(erkulosis) tumor) dan penyakit kronis lainnya dari pohon trakeo(ronkial dan paruBparu' *' 2es Influen?a'

21

2es influen?a mungkin (erguna' 2es serologi tam(ahan) seperti (ah9a untuk pneumonia atipikal) tidak ditunjukkan' 6' Spirometri' Spirometri mungkin (erguna karena pasien dengan (ronkitis akut sering memiliki (ronkospasme signifikan) dengan penurunan (esar dalam >olume ekspirasi paksa dalam satu detik ;+.8&<' Ini (iasanya menyelesaikan le(ih ,B* minggu' 7' -aringoskopi' -aringoskopi dapat menge=ualikan epiglotitis' %' 2emuan histologis' Sel piala hiperplasia) selBsel inflamasi mukosa dan su(mukosa) edema) fi(rosis peri(ron=hial) (usi lendir intraluminal) dan otot polos peningkatan temuan karakteristik di saluran udara ke=il pada penyakit paru o(struktif kronis' -.4 Ga)bara! radi("(*i pada br(!ki&i &' Br(!ki&i aku& Radang akut (ronkus (erhu(ungan dengan infeksi saluran nafas (agian atas' /enyakit ini (iasanya tidak he(at dan tidak ditemukan komplikasi' 5uga tidak terdapat gam(aran roentgen yang positif pada keadaan ini' 2etapi foto roentgen (erguna jika ada komplikasi pneumonitis pada penderita dengan infeksi akut saluran nafas' 1ejala (iasanya he(at' #' Br(!ki&i kr(!ik /enyakit (ronkitis kronik tidak selalu memperlihatkan gam(aran khas pada foto thoraks' A=apkali (erdasarkan pemeriksaan klinis dan la(oratorik sudah dapat ditegakkan diagnosisnya' /ada foto hanya tampak =orakan yang ramai di (agian (asal paru' 1am(aran radiogram (ronkitis kronik hanya memperlihatkan peru(ahan yang minimal dan (iasanya tidak spesifik' KadangB kadang tampak =orakan peri(ronkial yang (ertam(ah di (asis paru oleh pene(alan dinding (ronkus dan peri(ronkus' Corakan yang ramai di (asal paru ini dapat merupakan >ariasi normal foto thoraks' 2idak ada kriteria yang pasti untuk menegakkan diagnosis (ronkitis kronik pada foto thoraks (iasa' /enyakit ini dise(a(kan oleh (erma=amBma=am etiologi) misalnya asma) infeksi) dan lainBlain;#<'
6

22

Infeksi merupakan penye(a( kedua tersering terjadinya (ronkitis kronik' Infeksi ini dapat spesifik maupun tidak spesifik' /enyakit (ronkitis kronik dan emfisema ternyata selalu (erhu(ungan dengan (ronkitis asma oleh adanya spasme (ronkus;#<' Cor pulmonale kronik umumnya dise(a(kan oleh penyum(atan emfisema paru yang kronik dan sering ditemukan pada (ronkitis asma kronik;#<' Bronkitis kronik se=ara radiologik di(agi dalam 3 golongan) yaitu: ringan) sedang) dan (erat' /ada golongan yang ringan ditemukan =orakan paru yang ramai di (agian (asal paru' /ada golongan yang sedang) selain =orakan paru yang ramai) juga terdapat emfisema dan kadangB kadang disertai (ronkiektasis di peri=ardial kanan dan kiri) sedangkan golongan yang (erat ditemukan halBhal terse(ut di atas dan disertai cor pulmonale se(agai komplikasi (ronkitis kronik;#<' Be(erapa gam(aran radiologi (ronkitis dapat diperlihatkan se(agai (erikut: +. T$(rak 2erdapat sekitar 4$@ penderita (ron=hitis kronik memiliki gam(aran roentgen thoraks normal' 5ika terdapat a(normalitas pada foto thoraks) (iasanya tanda yang ditemukan adalah aki(at adanya emfisema) superimpos infeksi ataupun kemungkinan terjadinya (ronkiektasis' 1am(aran radiologi yang mendukung adanya (ron=hitis kronik adalah dengan ditemukannya gam(aran Ndirty chestO' !al ini ditandai dengan terlihatnya =orakan (ronko>askular yang ramai' 1am(aran opasitas yang ke=il mungkin akan terlihat pada semua tempat di seluruh lapangan paru namum penilaian gam(aran ini (ersifat su(jektif' 2erdapat (e(erapa korelasi antara (ron=hitis kronik dengan adanya edema peri>as=ular dan peri(ronkial) inflamasi kronik dan fi(rosis' 5ika gam(aran ini terlihat jelas) dengan (e(erapa (ayangan linear dan opasitas nodular yang (erat) maka gam(arannya akan mirip dengan fi(rosis interstisial) limfangitis karsinoma) maupun (ronkiektasis' 1am(aran tramline maupun tubular shado% yang tipis le(ih mengarah pada (ronkiektasis namun gam(aran ini dapat dialami oleh penderita (ron=hitis kronik' Opasitas ini (erhuu(ungan dengan hilus dan kejelasannya akan didemonstrasikan dengan tomografi' 0amun sekali lagi) penyakit ini hanya (ersifat mengarahkan dan (ukan mejadi prosedur diagnostik' - 1am(aran .irty chest. Karena terjadi infeksi (erulang yang disertai ter(entuknya jaringan fi(rotik pada (ronkus dan per=a(angannya) maka =orakan (ronko>askular akan terlihat ramai
23

dan konturnya irregular' Ini merupakan tanda khas (ronkitis kronik yang paling sering ditemukan pada foto thoraks;3<'

1am(ar #'4' .irty chest yang menunjukkan adanya =orakan (ronku>askular yang ramai hingga menuju per=a(angan perifer di paru - 1am(aran Tubular Shado% menunjukkan adanya (ayangan garisBgaris yang paralel keluar dari hilus menuju (asal paru dari =orakan paru yang (ertam(ah

1am(ar #'*' Adanya gam(aran tubular shado% pada (ronkitis kronik

24

- 1am(aran (erupa tramline shado% (erupa garis parallel aki(at pene(alan dinding (ronkus yang juga menjadi gam(aran khas (ronkiektasis'

1am(ar #'6' Tramline appearance terlihat sepanjang pinggiran (ayangan jantung - Struktur (ronko>askular yang irreguler

1am(ar #'7' Sisi lapangan paru kiri atas yang diper(esar menunjukkan struktur (ronko>askuler yang irregular dengan diameter yang (er>ariasi'

25

1am(ar #'%' Menunjukkan foto thoraks yang diper(esar dari (agian kiri paru' 1aris yang mem(ujur se=ara kranioBkaudal adalah (atas medial skapula' Anak panah menunjukkan pola stuktur (ronko>askular dengan pola irregular'

- Corakan (ronko>askular ramai disertai emfisema

26

1am(ar #'&$ +oto thoraks lakiBlaki yang memilki ri9ayat merokok lama' 2erlihat adanya =orakan (ronko>askular ramai disertai emfisema' 8olume paru tampak mem(esar) sela iga mele(ar) dan difragma mendatar'
2. Computed tomography ;C2< s=an - 1am(aran tremline shado% appearance (erupa garis paralel sejajar aki(at pene(alan dinding

(ronkus dan dilatasi (ronkus ringan aki(at peradangan (ronkus'

1am(ar #'&&' 2erlihat adanya tramline appearance

- /ene(alan dinding (ronkus aki(at (ronkitis kronis (erdasarkan gam(aran Computed

Tomography ;C2< s=an juga terlihat pada panah merah dan lendir di dalam (ronkus pada panah kuning (erikut:

27

1am(ar #'&#' 1am(aran C2BS=an 2horaks Bronkitis Kronik -.1 Dia*!( i Ba!di!* Be(erapa penyakit yang perlu diingat atau dipertim(angkan kalau kita (erhadapan dengan pasien (ronkitis3 : P 2u(erkulosis paru ; penyakit ini dapat disertai kelainan anatomis paru (erupa (ronkitis < P A(ses paru ; terutama (ila telah ada hu(ungan dengan (ronkus (esar < P /enyakit paru penye(a( hemoptosis misalnya karsinoma paru< P +istula (ronkopleural dengan emfisema 0amun (erdasarkan kemiripan gam(aran radiologi) (ronkiektasis dapat menjadi diagnosis (anding dari (ronkitis kronik ini' 1am(aran khas (ronkiektasis yang (erupa tramline shado% pada foto thoraks juga dapat ditemukan pada (ronkitis kronik'

28

1am(ar #'&3' 2erlihat gam(aran foto C2BS=an dan thoraks (ronkiektasis' 1am(aran tramline appearance tampak pada foto thoraks'

#'&, 1am(aran tu(erkulosis paru primer yang menunjukkan adanya pene(alan hilus

29

1am(ar #'&4' Karsinoma Bronkus' 2ampak tumor primer pada hilus kiri' 0odul pada soft tissue merupakan proses metastasis'

BAB IV KESIMPULAN Bronkitis merupakan suatu penyakit yang sering terjadi dan merupakan lima alasan teratas seseorang men=ari pengo(atan medis' Bronkitis ter(agi atas (ronkitis akut dan (ronkitis kronik' 1am(aran radiologi yang khas pada (ronkitis akut jarang ditemukan sementara pada (ronkitis kronik hanya memperlihatkan peru(ahan yang minimal dan (iasanya tidak spesifik' 0amun pada (e(erapa kasus tamapak adanya =orakan (ronko>askular yang ramai sehingga terlihat seperti dirty chest, adanya gam(aran tubular shado% dan tramline appearance yang (erasal dari hilus paru' /enegakan diagnosis (ronkitis dengan pemeriksaan radiologi sudah =ukup (aik di dapatkan dari foto thoraks kon>ensional dan juga C2B S=an'

30

DAFTAR PUSTAKA &' 0!-BI' 0ational !eart) /ung and (lood 0nstitute ( !/(0)' QOnlineR #$$%' QCited: fe(ruari #4) #$&,'R http:HH999'nhl(i'nih'go>HhealthHhealthBtopi=sHtopi=sH(rn=hiH' #' Kumar) >inay) A(ul K' A((as) 0elson +austo) Ri=hard 0 and Mit=hell' The /ung &obbins (asic 1athology. 7' /hiladelphia : Saunders .lse>ier) #$$6' 3' Cor9in) .li?a(eth 5' (uku Saku 1atofisiologi Cor%in. 3' 5akarta : .1C) #$$%' ,' Snell Ri=hard' Anatomi Klinik untuk Mahasis9a Kedokteran' .disi *' /ener(it: .1C' 5akarta ' #$$*' 4' Sethi S) Murphy 2+' Infe=tion in the pathogenesis and =ourse of =hroni= o(stru=ti>e pulmonary disease' 2ngl 3 $ed' 0o> #6 #$$7A34%;##<:#344B*4' QMedlineR'

*' Spei?er +.' O==upational eLposures and pulmonary disease' In: Braun9ald .) +au=i AS) Kasper D- ;editors<' !arrison4s principles of internal medicine' &4th edition' M=1ra9B!ill .du=ation) 0e9 Sork) 0SA #$$&'
31

6' Rasad) Sjahriar T I9an .kayuda' #$&&' &adiologi .iagnostik' 5akarta: +KBUI
8. Syl>ia A /ri=e) -orraine M Eilson' #$$3' 1atofisiologi 5onsep 5linis 1roses#1roses

1enyakit' .disi * >olume &' 5akarta: .1C' %' 1uyton and !all' #$$*' Buku Ajar +isiologi Kedokteran .disi %: Insufisiensi /ernapasan' 5akarta : .1C'

32