Kegawatan dengue: kapan dan bagaimana mengatasinya

Ida Safitri Laksono Bagian IKA FK UGM/RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Isi presentasi
Situasi epidemiologi infeksi Dengue Overview of the three guidelines Spektrum klinis Tanda peringatan dan kegawatan Tatalaksana Do and dont Ringkasan

Pendahuluan
GLOBAL burden of dengue Global incidence of dengue has grown dramatically in recent decades About two fifths of the world's population are now at risk Dengue is found in tropical and sub-tropical climates worldwide, mostly in urban and semi-urban areas Dengue is the most prevalent arboviral disease with high morbidity, mortality & socio-economical costs.

Case management Despite its complex in pathogenesis and manifestation management is relatively simple and inexpensive No specific treatment rely on fluid management . If it is appropriately and timely implemented could saves the lives of patients Current situation : the most effevtive way to prevent dengue transmission is to combat disease carrying-mosquitoes The development of vaccines and drugs is challenging but potential to change this.

Average annual number of DF/DHF cases reported to WHO, 1955-2009

1200000
1,016,612

70

1000000

60

Number of cases

50 800000 40 600000
479,848

30

400000
295,554

20

200000
908 15,497

122,174

10

1955-1959 1960-1969 1970-1979 1980-1989 1990-1999 2000-2009

Source: DengueNet

Number of countries

IR and CFR di INDONESIA, 1968 - 2011

80

IR 2010: 65,57/ 100.000 pddk

IR 2011: 22,9 /100.000 pddk

60

IR and CFR

40

20

CFR 2010: 0,87%

CFR 2011; 0.84 %

1968

1970

1972

1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

Year

IR/100.000 CFR(%)

Source : Kemkes RI

2010

Monthly Dengue Cases And Death In Indonesia, 2010 - 2011

Cases
25000 20000 15000 10000 5000 0
Cases Death Jan 22777 213 Feb 22467 211 Mar 19538 181 Apr 16175 161 May 13132 126 Jun 11530 90 Jul 10790 82 Aug 9496 69 Sep 7814 54 Oct 7959 53 Nov 7497 57 Dec 5324 51 Jan 8258 52 Feb 6357 57 Mar 6289 45 Apr 4658 51 May 4801 32 Jun 4363 32 Jul 4291 32 Aug 4116 44 Sep 3391 36 Oct 3755 34 Nov 2393 23

Death
250

2010

2011

200 150 100 50

Dec 1720 21

Month
Source : Subdirectorate of Arbovirosis - Directorate of VBDC, Directorate General DC&EH , Ministry of Health RI

Infeksi dengue bersifat akut, dinamis dengan spektrum klinis yang bervariasi dari asimtomatik fatal Kegawatan penyakit pada umumnya terjadi pada fase kritis Sampai saat ini belum tersedia obat anti virus maupun vaksin untuk terapinya, tata laksana relatif bertumpu pada pemberian cairan

NEW DENGUE GUIDELINES

Dengue guidelines
1997 Guideline for treatment of DF and DHF in small hospitals WHO Searo 1999 Pages : 33 Content Clinical Chapters : (6) manifestation, diagnosis, cas Epidemiology and burden e management of disease, clinical management, vector management, lab diagnostic tests, surveillance and emergency response, new avenues Chapters : (15) Epidemiology, disease burden,clinical manifestation and diagnosis, lab diagnosis, management, surveillance, vector, vector management, IVM, Combi, PHC approach, case investigation, monitoring, strategic plan (bi-regional plan) 2009 Dengue Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control WHO TDR 2009 160 2011 Comprehensive guideline for prevention and control of Dengue and DHF WHO Searo 2011 212

Diagnosis Classification according to existing guidelines

1997 Guideline for treatment of DF and DHF in small hospitals WHO Searo 1999 Dengue fever DHF grade I DHF grade II DHF grade III 2009 Dengue Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control WHO TDR 2009 Dengue without warning signs Dengue with warning signs 2011 Comprehensive guideline for prevention and control of Dengue and DHF WHO Searo 2011 Dengue fever DHF grade I DHF grade II Severe dengue (for DHF grade III management it is divided into two: severe dengue with compensated shock & severe dengue with hypotensive shock) DHF grade IV * Expanded dengue

DHF grade IV

Dengue case classification by severity

Dengue warning signs Severe dengue

Without

with warning signs

1.Severe plasma leakage 2.Severe haemorrhage 3.Severe organ impairment

Criteria for dengue warning signs

Probable dengue Live in/travel to dengue endemic area. Fever and 2 of the following criteria: Nausea, vomiting Rash Aches and pains Tourniquet test positive Leucopenia Any warning sign Laboratory confirmed dengue
(important when no sign of plasma leakage)

Criteria for severe dengue

1. Severe plasma leakage leading to: Shock (DSS) Fluid accumulation with respiratory distress 2. Severe bleeding as evaluated by clinician 3. Severe organ involvement Liver: AST or ALT>=1000 CNS: Impaired consciousness Heart and other organs

* Requiring strict observation and medical intervention

WH O/TDR 2009

Warning signs* Abdominal pain or tenderness Persistent vomiting Clinical fluid accumulation Mucosal bleed Lethargy; restlessness Liver enlargement >2cm Laboratory: Increase in HCT concurrent with rapid decrease in platelet count

SPECTRUM OF CLINICAL ILLNESS ASSOCIATED WITH DENGUE VIRUS INFECTION

Inapparent Infection

Mild Febrile Illness

Dengue Fever

Severe and Fatal Infection

Days of illness Temperature

40

10

Potential clinical issues

Shock Dehydration Bleeding Organ Impairment

Reabsorption Fluid overload

Platelet Laboratory changes Hematocrit

Viraemia
Serology and virology Course of dengue illness: Febrile

IgM/IgG

Critical

Recovery Phases

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Apakah semua pasien tersangka Infeksi Dengue perlu dirawat inap?

TIDAK hanya 1/3 kasus akan mengalami syok Tips: perhatikan hari demam, apakah masuk fase kritis ? Apabila ragu-ragu: rawat di ruang rawat sehari (one day care): observasi 24 jam, beri cairan rumatan

Kapan mencurigai dengue?

Presumptive Diagnosis (Probable Dengue) Riwayat tinggal di atau berkunjung ke daerah endemis ( laporan kasus Dengue) Demam dan 2 dari kriteria:
Mual dan muntah Rash Nyeri dan sakit Leukopenia

Tourniquet test positive

Tanda peringatan
16

What to Do ?
Pada fase awal demam
Curiga Dengue bila terdapat gejala :demam
+ nyeri kepala, retro orbital, sendi, perut + muka kemerahan (flushing) + ruam kulit

Kenali indikator Diagnosis dini

Demam & muka kemerahan (tanpa coryza)
Hari sakit 1 2 3 Sensitivitas 73,3 % 90,5 % 85,5 % Spesifisitas 93,3 % 89,2 % 87,9 %

What to Do ?
Pada fase demam
Lakukan uji bendung (Tourniquete test)
Uji bendung positif + demam 13 hari mempunyai PPV infeksi dengue : 63 % Bila disertai leukopenia 5000 /mL, PPV 83 %

Kenali indikator Diagnosis dini

Uji Bendung
Hari sakit 1 2 3 Sensitivitas 53,3 % 90,6 % 98,7 % Spesifisitas 75,8 % 77,8 % 74,2 %

What to Do ?
Pada fase awal/demam awal/demam
Perdarahan hati-hati bila: Epistaksis pertama kali Menorrhagia pada anak remaja Fase ini Perdarahan tidak berat Bentuk perdarahan paling sering: petekie, epistaksis, hematemesis Stop / meminimalisasi perdarahan Mengurangi faktor-faktor yang dapat menimbulkan perdarahan

What to Do ?
Pada fase awal demam

Lakukan pemeriksaan darah serial: Hb, Ht, leukosit, hitung jenis dan trombosit Perawatan di rumah:
Turunkan suhu, ukur suhu berkala Berikan sebanyak mungkin cairan oral: susu, juice, cairan elektrolit Berikan lingkungan yang tenang Penurun panas : paracetamol

What to Do ?
Pada fase awal / demam
Pemeriksaan Ag NS1 perlu dikerjakan atau tidak? Diperlukan bila gejala klinis tidak khas demam < 72 jam Ag NS1 dilakukan untuk mendeteksi infeksi virus Dengue pada fase akut
sensitivitas bervariasi >unggul dari kultur virus & Ab IgM/IgG anti Dengue spesifisitas 100% gold standard: kultur virus & PCR

What to Do ?
Pada fase awal awal/demam /demam
Pemeriksaan Dengue blot HS 5 Lihat gejala klinis pasien Interpretasi hasil pemeriksaan IgM dan IgG
Ig M + + Ig G + + Interpretasi Infeksi primer Infeksi sekunder Tsk inf sekunder Tdk ada infeksi

Bila hasil IgG & IgM(-) dan klinis (+), ulang pemeriksaan

Dengue Case Management, WHO 2009

ASSESSMENT

Presumptive diagnosis Negative

CO-EXISTING CONDITION/ SOCIAL CIRCUMSTANCES

Warning signs
Positive Positive

CLASSIFICATION

Negative
Den without warning signs Dengue with warning signs Severe dengue

Group A
Group criteria Lab test Treatment Group criteria Lab test Treatment

Group B
or : Excisting warning signs Lab test Treatment

Group C
Group criteria Lab test Treatment compensated shock

MANAGEMENT

if patient improves
if patient still unstable

Monitoring

Monitoring

Reassess clinical status & Hct

Treatment of hypotensive shock

if patient improves if patient still unstable

Reassess clinical status, Hct, IVFD Monitoring

Treatment of haemorrhagic complication

PASIEN YANG DIPERBOLEHKAN RAWAT JALAN

HARUS DIEVALUASI: darah lengkap dan Hct setiap hari sampai keluar dari fase kritis APA YANG DIPANTAU?
Perkembangan penyakit: keluhan memberat? Defervescence (saat suhu turun): Hct bersamaan TROMBOSIT Munculnya tanda peringatan
24

Critical Phase Warning signs

Sekitar fase devervescene: pasien membaik/memburuk cek warning sign (tanda awal fase kritis) Warning Signs Abdominal pain or tenderness Persistent vomiting atau water intake << Clinical fluid accumulation Mucosal bleed Lethargy; restlessness; perubahan perilaku tiba-tiba Liver enlargement >2cm pening/pusing >> Pucat, kaki tangan dingin lembab Urine output (-)/<< selama 4-6 jam Laboratory: Increase in HCT concurrent with rapid decrease in platelet count
WHO 2209 & 2011
25
25

TATALAKSANA KEGAWATAN

Indikasi rawat inap

Tersangka DBD Terdapat tanda peringatan/tanda kegawatan Pada pemantauan dijumpai kadar Hct tinggi/ meningkat dibanding sebelumnya trombosit turun perdarahan spontan (selain petekie)

PERTIMBANGKAN RAWAT INAP

o Kondisi

pasien berakibat TATA LAKSANA LEBIH KOMPLEKS, seperti:

BAYI, KEHAMILAN, USIA LANJUT, OBESITAS, DM, GAGAL GINJAL, HIPERTENSI, PENYAKIT HEMOLITIK KRONIK DLL.

Kondisi sosial seperti:

tinggal di rumah seorang diri atau tinggal jauh dari fasilitas kesehatan atau tidak tersedia sarana transportasi
Bila menolak: Tanda tangan surat penolakan

Admission Criteria
1997 Signs of significant dehydration (>10% normal body weight) 2009 - Any warning sign - Coexisting conditions: infancy, pregnancy, old age, obesity, diabetes mellitus, renal failure, hypertension, chronic hemolytic disease etc. - Social circumstances: living alone, living far from health facility, without reliable means of transport.
In detail

2011 - Shock: Resuscitation and admission. -Hypoglycemic patients without leucopenia and/or thrombocytopenia -Those with warning signs. - High-risk patients with leucopenia and thrombocytopenia

Home care card

1997 No 2009 Yes 2011 yes

Fluid management
1997 DHF grade I-II 6-7 ml/kg/hour 5 ml/kg/hour 3 ml/kg/hour stop after 24-48 hours 2009 Dengue with warning signs isotonic solutions such as 0.9% saline, Ringers lactate, or Hartmanns solution. Start with 57 ml/kg/hour for 12 hours, then reduce to 3 5 ml/kg/hr for 24 hours, and then reduce to 23 ml/kg/hr or less according to the clinical response 2011 DHF grade I-II maintenance (for one day) + 5% deficit (oral and IV fluid together), to be administered over 48 hours

Tata laksana Dengue dengan WS (DBD derajat I & II)

Cairan awal 5-7ml/kgbb/jam
RL atau NaCl 0,9% 1-2 jam Perbaikan
Monitor tanda vital/jam Hb, Hct, trombo tiap 6-12jam

Tidak ada perbaikan

Gelisah Distres nafas Frek nadi naik Hct tinggi Tek nadi <20mmHg Diuresis kurang

Tidak gelisah Nadi kuat Tek drh stabil Hct turun Diuresis 1 ml/kgBB/jam

Tetesan dikurangi 3-5ml/kgBB/jam 2- 4 jam 2-3ml/kgBB/jam Cek Hct

SYOK KOMPENSATA ? Tetesan dinaikkan 10 ml/kgBB/jam

Evaluasi 1 jam

Stop dalam 24-48jam

Tanda vital tidak stabil

Kegawatan pada fase kritis

Dapat berlanjut ke keadaan yang berat jika:
Kebocoran plasma berat sampai terjadi syok dan atau akumulasi cairan/distres pernapasan Perdarahan hebat dan atau Gangguan fungsi organ yang berat (ensefalopati, ensefalitis, gagal hati, kardiomiopati dll)

Periode kebocoran plasma berlangsung 24-48 jam

32

1997 DSS 10-20 ml/kgBB bolus, repeat if necessary

algorithm

2009 Severe Denguecompensated shock isotonic crystalloid solutions at 510 ml/kg/hour over one hour. reassess

2011 DHF grade III 10 ml/kg in children or 300500 ml in adults over one hour or by bolus, if necessary Further, fluid administration should follow the graph

Syok kompensata (perfusi menurun tetapi tekanan sistolik masih baik) mulai dengan larutan kristaloid 10-20 m/kg/jam 1 jam

Ya
PERBAIKAN* IV kristaloid, turunkan bertahap 10 ml/kg/hr selama 1-2 jam 7 mL/kg/hr selama 2 jam 5 mL/kg/hr selama 4 jam 3 mL/kg/jam

tidak
HCT tinggi HCT

periksa HCT

Jika klinis membaik, turunkan tetesan cairan

Koloid IV (bolus kedua) 10-20 mL/kg/jam 1jam

Jika perlu bolus cairan dapat diberikan dalam24 -48 jam

PERBAIKAN *
Ya

Tdk

Hentikan cairan setelah 48jam

Kurangi tetesan 7-10 mL/kg/jam - 1-2 jam

Pikirkan perdarahan tersembunyi Siapkan transfuse darah

* Nilai ulang kondisi klinis (tanda vital , pulse, capillary refill time dan ekstremitas) dan tentukan status penderita - IV: intravenous, HCT: hematocrit, :meningkat, :turun

2009 Severe Dengue hypotensive shock Initiate intravenous fluid resuscitation with crystalloid or colloid solution (if available) at 20 ml/kg as a bolus given over 15 minutes to bring the patient out of shock as quickly as possible. DHF grade IV

2011

Ten ml/kg of bolus fluid should be given as fast as possible, ideally within 10 to 15 minutes. When the blood pressure is restored, further intravenous fluid may be given as in Grade 3. If shock is not reversible after the first 10 ml/kg, a repeat bolus of 10 ml/kg and laboratory results should be pursued and corrected as soon as possible.

Syok dekompensata ( hipotensif)

Tatalaksana pada pasien dengan syok dekompensata/ hipotensif lebih agresif. Mulai resusitasi cairan intravena dengan larutan kristaloid atau koloid (bila tersedia) 20 ml/kg sebagai bolus diberikan secepatnya/ dalam 15 menit untuk mengeluarkan pasien dari kondisi syok secepat mungkin.

36

What Not to Do ?
Pada fase awal awal/ / demam
Jangan selalu mendiagnosis DD/DBD pada pasien demam dan ISPA Indikator dini infeksi dengue: - Demam tinggi
- Wajah kemerahan - Tidak tampak fokal infeksi - Uji Tourniquet positif - Trombositopenia atau ( Ht naik )

What Not to Do ?
Pada fase awal awal/demam /demam
Pemeriksaan NS1 bukan untuk mengetahui berat ringannya penyakit Foto thoraks RLD jangan dilakukan pada semua kasus tersangka DBD Tidak boleh memberikan obat penurun panas jenis Aspirin atau Ibuprofen Jangan memberikan antibiotik, kecuali terdapat infeksi penyerta dengan fokus yang jelas
Pada ensefalopaty / ensefalitis diberikan antibiotik

Hindari pemberian kortikosteroid tanpa indikasi jelas, tidak menunjukkan adanya manfaat

What Not to Do ?
Pada fase awal / demam
Tidak boleh memberikan obat penurun panas jenis Aspirin atau Ibuprofen Jangan memberikan antibiotik, kecuali terdapat infeksi penyerta dengan fokus yang jelas
Pada ensefalopaty / ensefalitis diberikan antibiotik

Hindari pemberian kortikosteroid tanpa indikasi jelas, tidak menunjukkan adanya manfaat
hanya diberikan pada kasus ensefalopaty tanpa perdarahan

Ringkasan
Saat ini belum tersedia vaksin dan obat anti virus Dengue manajemen kasus bertumpu pada tatalaksana cairan Mengenali gejala dan tanda, tanda peringatan seawal mungkin akan mengurangi risiko terjadinya kegawatan Ketepatan dan kecepatan pemberian pada kasus berat ( DSS) menentukan outcome penderita