Anugrah dkk.

: Kehamilan dengan Psoriasis Pustulosa Generalisata

Kehamilan dengan Psoriasis Pustulosa Generalisata

Pregnancy with Generalized Pustular Psoriasis
A Anugrah RSA,1 Erry Gumilar Dachlan,1 Saut Sahat Pohan2 1 Departemen/S ! "#stetri dan Ginekologi $ Departemen/S ! %lmu Penyakit Kulit dan Kelamin !K &'A%(/(S& Dr. Soetomo Sura#aya ABSTRACT This article reports a case of pregnancy with generalized pustular psoriasis. The case, Mrs NR, 25, was handled at dermatology and venereology ward. Anatomic pathology la oratory e!amination was performed, revealing pustular psoriasis with typical clinical symptoms, where there were erythematous macule, on top of which pustules were dispersed. The diagnosis was, therefore, the pustular psoriasis. There was repeated recurrence, particularly during pregnancy. The patient was therapied with topical corticosteroid and, with consideration that there was flare several days after therapy and pregnancy age of "# wee$s, the pregnancy was terminated with caesarean section, and a male infant of "%&& grams was orn. After delivery, the condition of the mother and the a y was improved and they were discharged on day 5. 'n this case, topical corticosteroid therapy was given, and apparently during the course of the disease, there was relapse due to the a sence of general down(regulation from the immune system y pregnancy hormones, particularly the corticosteroid. Keywords: generalized pustular psoriasis, pregnancy Correspondence: A Anugrah R)A, *epartemen+)M, - stetri dan .ine$ologi ,/ 0NA'R+R)0 *r. )oetomo )ura aya PE DA!"#"A Psoriasis Pustulosa Generalisata (tipe von Zumbusch) dengan Sindroma Lupus Eritematosus (SLE) menurut literatur merupakan kasus yang jarang terjadi. Pada laporan kasus ini penulis laporkan tentang penderita psoriasis pustulosa generalisata yang kemudian hamil. ngka kejadian kehamilan yang disertai dengan psoriasis pustulosa generalisata tidak diketahui dengan pasti. Psoriasis adalah penyakit peradangan kulit bersi!at kronik residi!" khas ditandai dominasi erupsi pustula yang disertai dengan gejala sistemik seperti demam yang berlangsung beberapa hari. Pustulanya bersi!at steril dengan ukuran #$% mm" tersebar pada batang tubuh dan ekstremitas" jarang mengenai luka. &ulit sekitar pustulosa biasanya eritematus. Pada a'alnya kelainan kulit berupa bercak dengan sejumlah pustula yang kemudian menyatu (kon!luen) membentuk gambaran danau (la$e of pus). &ehamilan dapat mempengaruhi penyakit autoimun" sehingga kehamilan dapat memperberat penyakit psoriasis" sedangkan penyakit autoimun juga dapat mempengaruhi kehamilan. Pada psoriasis dapat menyebabkan terjadinya abortus spontan" lahir mati (still irth)" dan kelahiran prematur. Pada kasus ini penulis dapatkan ibu hamil yang menderita psoriasis" sehingga perlu dilakukan pemeriksaan !isik" laboratorium" dan penunjang lainnya untuk menentukan diagnosis secara pasti. Setelah diagnosis dapat ditegakkan diperlukan penatalaksanaan secara komprehensi! antara bagian (bstetri dan bagian &ulit dan &elamin. )isamping itu juga perlu dimonitor keadaan janin selama di dalam kandungan" karena psoriasis dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin selama di dalam kandungan. Penderita akhirnya ditangani dengan pemberian obat* obatan untuk psoriasis. &ehamilan pada penderita ini akhirnya diakhiri pada usia kehamilan %+$%, minggu dengan operasi caesar. &eadaan ibu setelah operasi membaik. Pada bayi dilakukan penga'asan dan ternyata tidak didapatkan gejala penyakit psoriasis dan SLE. khirnya ibu dan bayi dipulangkan dalam keadaan baik. Psoriasis adalah suatu penyakit peradangan kulit" bersi!at kronik residi!" khas ditandai adanya bagian kulit yang menebal" eritematus" dan berbatas tegas. -agian atasnya tertutup skuama putih seperti perak" sering terdapat pada daerah tubuh yang sering terkena trauma kulit" yaitu kepala" bagian ekstensor dari ekstremitas" dan region sakralis. Luas kelainan kulit sangat bervariasi dari lesi yang lokalisata dan terpisah sampai tersebar mengenai seluruh kulit..*% Psoriasis merupakan penyakit universal dengan insidensi bervariasi di berbagai negara. Psoriasis sering dijumpai pada orang kulit putih" mengenai .$%/ populasi dunia. % )i merika mengenai sekitar #$% juta penduduk atau

)*

a+alah "#stetri , Ginekologi- .ol. 1* 'o. 1 /anuari 0 April $112 : )* 0 34

./ populasi" pulau 0aroe #"+/" )enmark #",/" 1nggris #/" dan 2ina 3"%/. Prevalensi 'anita adalah sama dengan pria. Penyakit ini dapat muncul pada segala usia" namun jarang ditemukan pada usia diba'ah .3 tahun. 4mumnya pertama kali timbul usia .5$%3 tahun. 1nsidensi penyakit kemudian berkurang secara perlahan dengan bertambahnya usia" 'alaupun juga didapatkan pada usia 56$73 tahun.8 Psoriasis dapat digolongkan menjadi dua tipe berdasarkan a'itan" ri'ayat keluarga" dan keparahan penyakit. Psoriasis tipe . timbul sebelum usia 83 tahun dan tipe # timbul setelah usia 83 tahun.5"7 9abel .. &arakteristik psoriasis tipe . dan #7
&arakteristik 9ipe . 9ipe # 73* an jaran g jaran g ringa n

Puncak usia a'itan :i'ayat keluarga sosiasi ;L Perjalanan penyakit

#3*an sering 2'*7 (pasti) -.% < -.6 (mungkin) cenderung generalisata" parah" dan re!rakter

-eberapa tahun terakhir ini pandangan tentang patogenesis psoriasis mengalami banyak perubahan. Pada a'alnya" psoriasis dianggap sebagai kelainan kulit akibat gangguan hiperproli!erasi keratinosit disertai di!erensiasi abnormal epidermis.#"%"6 &erusakan sel target pada psoriasis terdiri dari beberapa sel" termasuk keratinosit" namun secara histopatologik menunjukkan tiga !aktor patogenik utama" yaitu di!erensiasi abnormalitas keratinosit" hiperproli!erasi keratinosit" dan in!iltrasi komponen sel radang. 5 Secara singkat terlihat adanya siklus sel yang memendek sekitar ."5 hari pada proli!erasi keratinosit psoriasis" !ase maturasi" dan pelepasan keratinosit memerlukan 'aktu sekitar 8 hari sehingga keratinosit sel basal memperbanyak diri .3 kali lebih cepat dibandingkan orang normal.7 Selain itu beberapa para ahli menyetujui bah'a psoriasis dapat dicetuskan melalui mutasi beberapa gen bersama*sama (multigenik). Penelitian oleh =arius (.,,%) menyimpulkan bah'a jika kedua orang tua terkena penyakit ini" maka kemungkinan anaknya menderita penyakit yang sama sebesar 53/" jika hanya satu orang tua yang terkena maka kemungkinannya sebesar .7"8/. >ika kedua orang tua tidak menderita penyakit tersebut kemungkinannya sebesar 6"+/. >ika ada saudara yang terjangkit maka kemungkinannya sebesar 6/" dan jika ada ri'ayat keluarga generasi kedua yang terjangkit maka kemungkinannya sebesar 8/" dan jika ada ri'ayat keluarga generasi ketiga terjangkit maka kemungkinannya adalah #/.7 9elah diketahui adanya hubungan yang bermakna antara ;L (human leucocyte antigen) dan psoriasis. ;ubungan antara psoriasis dengan !rekuensi antigen kelas 1 ;L *-56" *-.%" *2'7" dan *2'6" terutama ;L *2'7 mempunyai risiko psoriasis paling tinggi. Pada individu yang memiliki

;L *-.6 atau *-.%" didapatkan kemungkinan menderita psoriasis 5 kali dari yang lain. Pada psoriasis pustulosa didapatkan peningkatan ;L *-#6" dan peningkatan ;L *-.% serta ;L *-.6 pada psoriasis gutata dan psoriasis eritroderma. %"7 nalisis ;L yang spesi!ik dalam . populasi didapatkan kerentanan terhadap psoriasis terletak pada ujung distal kromosom .6" dan disebut sebagai psoriasis suscepti ility (1sor gene). Penemuan ini menunjukkan suatu lokus mayor Psor. berdekatan dengan ;L *2 pada kromosom 7p#." dan gen Psors lain seperti Psors# pada kromosom .6?#8* ?#5" dan Psors% pada kromosom 8?. 5"7 Selain itu terdapat !aktor pencetus yang berperan dalam menginduksi atau mengeksaserbasi psoriasis pada individu yang secara genetik memiliki predisposisi untuk psoriasis. %"5"6 -eberapa !aktor pencetus tersebut antara lain (.) trauma !isik pada kulit" misalnya abrasi super!isial" laserasi atau insisi" luka bakar" dan reaksi !ototoksik" (#) aktivasi imunitas selular setempat" misalnya kontak alergen dan in!eksi pada kulit" (%) aktivasi atau penyimpangan imunologik sistemik" misalnya hipersensitivitas obat atau antigen lainnya" in!eksi streptokokus grup " dan in!eksi ;1@" (8) obat sistemik" misalnya kortikosteroid" litium karbonat" antimalaria (klorokuin" hidroksiklorokuin)" antihipertensi (betabloker" angiotensin converting enzyme inhi itor)" dan antiin!lamasi nonsteroid" serta (5) stres emosional. Penelitian klinis menunjukkan bah'a psoriasis bertambah buruk dengan adanya stres emosional" didapatkan pada sekitar %3$83/ kasus. Aamun hubungan sebab akibat antara eksaserbasi psoriasis dan stres emosional ini masih belum jelas. Saat ini banyak publikasi yang menyatakan bah'a imunopatogenesis mendasari kelainan psoriasis. Penelitian menggunakan mencit yang menerima tandur kulit sehat penderita psoriasis" suntikan sel 9 autologus penderita pada mencit menunjukkan penularan penyakitnya. 9elah diketahui bah'a pertahanan sistem imun secara normal di kulit diperankan oleh lim!osit 9. Sel 9 yang teraktivasi dan berdi!erensiasi menjadi sel 9 helper*. akan mengekskresi berbagai jenis sitokin yang mampu merangsang berbagai sel di dekatnya" kemudian mensekresi sitokin tambahan yang mengakibatkan umpan balik positi! dalam mempertahankan keadaan peradangan menahun. ;al ini melengkapi bukti bah'a sel 9 yang teraktivasi berperan dalam psoriasis. -eberapa peneliti menduga bah'a proin!lamatori atau pro!il sitokin 9 helper*. (1L*." 1L*#" 10AB" 9A0C) mendominasi respons psoriatik sel 9. -eberapa peneliti melaporkan peningkatan produksi 10AB pada plak psoriasis. Pelepasan 10AB akan menginduksi 9A0C dan sitokin lainnya untuk memproduksi protein in!lamasi oleh keratinosit. Selain itu keratinosit yang teraktivasi tersebut juga akan melepaskan kemokin dan berbagai macam growth factor yang akan menstimulasi in!luks netro!il" perubahan vaskuler" dan hiperplasia keratinosit.+*.3 Gejala klinis psoriasis" dari keadaan umum penderita

)5

Anugrah dkk. : Kehamilan dengan Psoriasis Pustulosa Generalisata

biasanya tidak berpengaruh" dari data subjekti! penderita didapatkan kebanyakan lesi biasanya tanpa gejala" keluhan gatal kadang*kadang bisa muncul atau tidak" dan jika gejala tersebut muncul biasanya berhubungan dengan likeni!ikasi pada plakat psoriasis dan terjadi pada #3/ penderita psoriasis" nyeri pada sendi kecil tangan dan kaki yang merupakan mani!estasi a'al psoriasis artritis" serta gejala toksisitas" panas" dan malaise yang dapat muncul pada jenis psoriasis pustulosa generalisata. )ari data objekti! penderita didapatkan lesi psoriasis khas berupa plak eritematosa yang berbatas tegas dengan permukaan tertutup skuama tebal" transparan" dan ber'arna perak. Darna plak bervariasi dari merah dengan skuama yang sedikit sampai dengan 'arna putih keabu*abuan dengan skuama tebal dan rekat. %"5 danya uspitE sign merupakan tanda yang mempunyai nilai diagnostik yang membedakan dengan kelainan kulit lainnya. Pada psoriasis vulgaris terdapat % !enomena yang khas yaitu !enomena tetesan lilin ialah bila lesi yang berbentuk skuama apabila dikerok maka skuamanya menjadi putih yang disebabkan olah karena perubahan indeks bias" Auspitz sign" yaitu bila kerokan tadi dihentikan maka akan timbul bintik*bintik perdarahan yang disebabkan papilomatosis tetapi bila kerokan diteruskan maka akan tampak perdarahan yang merata" serta /o ner phenomenon ialah bila kulit penderita psoriasis terkena trauma maka akan muncul kelainan psoriasis yang sama. ;al ini berhubungan dengan patogenesis psoriasis dengan adanya in!iltrasi sel radang yang merupakan peristi'a primer dan hiperplasia epidermis yang merupakan reaksi sekunder. Gambaran klinis psoriasis dibedakan menjadi %" yaituF .. Psoriasis vulgaris (psoriasis tipe plak) Psoriasis bentuk ini paling sering dijumpai. Gambaran lesinya khas" yaitu terdiri dari plak eritematoskuamosa yang berbatas tegas. 4kuran lesi sangat bervariasi dari sebesar koin hingga telapak tangan" lesi dapat teratur atau tidak teratur" dan distribusi lesi biasanya simetris. -ila lesi ukuran koin disebut psoriasis numular" dan bila ukuran lesi lebih besar dari telapak tangan disebut psoriasis geogra!ika.%"6 Predileksi kelainan ini adalah kedua siku dan lutut" kulit kepala berambut" terutama daerah retroaurikuler" lumbal" dan umbilikus. &arakteristik lesi psoriasis terdiri atas skuama" eritema" dan indurasi (penebalan). Pertama" batas lesi sangat jelas. Dorono!! pertama kali menemukan gambaran cincin putih kepucatan di sekitar lesi psoriasis. &edua" permukaan lesi terdiri atas skuama putih keperakan yang nonkoheren" bila digores akan terlihat !enomena seperti menggores pada lilin 2signe de la tache de ougie).5 pabila dikerok berulang akan tampak !enomena uspitE" yaitu munculnya bintik*bintik perdarahan saat lapisan terakhir dihilangkan. &etiga" kulit di ba'ah skuama eritematosa adalah mengkilat dan homogen.%

#.

%. 8.

5.

Psoriasis gutata -entuk ini sering dijumpai pada de'asa muda atau anak yang sebelumnya terdapat ri'ayat in!eksi saluran napas atas oleh kuman streptokokus. -eberapa !aktor lain dapat menginduksi timbulnya psoriasis gutata" misalnya stres emosional" in!eksi virus" obat*obatan (steroid yang dihentikan secara cepat). Gambaran klinisnya berupa papula atau plak eritematosa" tertutup skuama ber'arna perak" diameter lesi 3"5 sampai dengan ."5 cm yang tersebar menyerupai gambaran tetesan pada permukaan tubuh. -atang tubuh merupakan bagian yang paling sering terkena penyakit. 4mumnya tidak mengenai telapak tangan dan telapak kaki. -ila telah terbukti adanya in!eksi streptokokus maka pemberian antibiotika yang sesuai dapat membantu memperbaiki lesi psoriasis. -entuk ini sangat responsi! terhadap !ototerapi.5"6 Psoriasis pustulosa )ibagi menjadi dua bentuk" yaitu psoriasis pustulosa generalisata dan psoriasis pustulosa lokalisata. rtritis psoriatik &elainan ini diderita oleh .3/ penderita psoriasis" dan sekitar %5/ penderita psoriasis akan mengeluh nyeri sendi 'alaupun tidak disertai dengan artritis psoriatik... Eritroderma psoriatik &elainan ini merupakan bentuk psoriasis yang berat" dimana hampir seluruh kulit termasuk kulit muka menjadi eritematosa disertai pembentukan skuama halus" terdapat gejala sistemik seperti demam" menggigil" malaise" dan letih" serta pembesaran kelenjar getah bening. Eritema dan pembentukan skuama yang luas dapat menyebabkan kehilangan panas dan gangguan elektrolit. &elainan bentuk ini sering terjadi setelah penghentian mendadak kortikosteroid sistemik maupun topikal" in!eksi" dan sun urn pada !ototerapi.5"6

Psoriasis pustulosa generalisata dibagi tiga" antara lainF a. Psoriasis pustulosa tipe von Zumbusch Psoriasis bentuk ini didominasi oleh erupsi pustula milier yang disertai dengan gejala sistemik seperti demam yang berlangsung beberapa hari. Pustulanya bersi!at steril dengan ukuran #$%mm" tersebar pada batang tubuh dan ekstremitas" jarang mengenai muka. &ulit sekitar pustulosa biasanya eritematosa. Pada a'alnya kelainan kulit berupa bercak dengan sejumlah pustula yang kemudian menyatu (kon!luen) membentuk gambaran danau (la$e of pus).%"5".# Psoriasis pustulosa von Zumbusch merupakan komplikasi psoriasis setelah penghentian mendadak kortikosteroid topikal atau sistemik" dapat juga karena obat topikal yang iritati!" iodida" dan litium. b. Psoriasis pustulosa anular -entuk ini jarang ditemukan. Lesi kulit berupa sejumlah pustula berbentuk anular atau sirsinar yang eritematosa. 4mumnya bentuk ini terlihat pada a'al

)2

a+alah "#stetri , Ginekologi- .ol. 1* 'o. 1 /anuari 0 April $112 : )* 0 34

c.

psoriasis pustulosa. &elainan ini juga dapat timbul pada perjalanan psoriasis pustulosa generalisata. 5 1mpetigo herpeti!ormis -entuk kelainan ini merupakan bentuk psoriasis yang berkaitan dengan kehamilan.6

Psoriasis pustulosa lokalisata" pada bentuk ini" kelainan kulit berupa pustula yang terbatas pada jari tangan" telapak tangan" dan telapak kaki. 9idak didapatkan gejala sistemik. 9erdapat dua bentuk psoriasis pustulosa lokalisata" yaitu psoriasis pustulosa palmaris et plantaris dan akrodermatitis kontinua ;allopeau.5"6 Evaluasi psoriasis dilakukan dengan cara pencatatan dan pengukuran. &edua cara tersebut yang e!ekti! terhadap perkembangan psoriasis penting sekali dilakukan karena merupakan patokan penilaian derajat keparahan penyakit dan pengobatan yang tepat. )erajat keparahan psoriasis dinilai dari luas permukaan tubuh yang terkena lesi psoriasis. -ila permukaan tubuh yang terkena kurang dari 5/ dianggap psoriasis derajat ringan" psoriasis derajat sedang bila mengenai 5$.5/ permukaan tubuh dan psoriasis derajat berat bila luas lesi lebih dari .5$ #3/. Evaluasi psoriasis dapat menggunakan beberapa metode" misalnya individual disease parameters" )G (dermatologist glo al assesment)" pencatatan P S1 (psoriasis area severity inde! )" PSS (psoriasis severity score)" !otogra!i (image analysis)" dan evaluasi oleh penderita. Gambaran histopatologis psoriasis vulgaris terdiri atas hot spots dan cold spots.6 4mumnya tepi plak menunjukkan hot spots dengan densitas yang tinggi dan menggambarkan bentuk psoriasis yang lebih spesi!ik dan lebih akut" sehingga sebaiknya biopsi lesi psoriasis diambil dari daerah tepi plak atau dari papula psoriatik yang dini. Sedangkan gambaran histopatologis cold spots serupa dengan gambaran dermatitis yang non* spesi!ik" terdiri dari akantosis epidermal" parakeratosis" dan in!iltrasi sel mononuklear yang luas. Gambaran histopatologis lesi psoriasis yang akti! sangat khas" antara lain pemanjangan rete ridges disertai penebalan pada bagian ba'ahnya" pemanjangan papila dermis" edematosa dan berbentuk club" penipisan bagian suprapapiler" lapisan granular menghilang setempat" parakeratosis !okal" mikropustula dari &ogoj" dan mikroabses dari =unro. Pada epidermis psoriasis ditemukan elongasi rete ridges disertai peningkatan jumlah mitosis yang tidak terbatas pada lapisan sel basal tetapi juga sel suprabasal. Perubahan pada stratum korneum dengan pola lebih !okal baik horisontal maupun vertikal" serta eksositosis lekosit polimor!onuklear ke dalam epidermis" dan disebut sebagai mikropustul &ogoj. Pustula*pustula tersebut berbentuk spongi!ormis" menyerang sampai ke stratum korneum" dan membentuk mikroabses =unro. =ikroabses ini khas dengan sisa*sisa lekosit polimor!onuklear. &edua gambaran tersebut sangat khas pada psoriasis" 'alaupun agak jarang ditemukan. Pada dermis psoriasis didapatkan elongasi

papila dermis yang mengandung pembuluh darah berkelok*kelok. &apiler tersebut memanjang sampai di ba'ah stratum korneum" sehingga stratum korneum di atasnya menyempit. )i dalam dermis terdapat sebukan sel radang juga seperti lim!osit 9" monosit" dan makro!ag.6".. >ika gambaran klinis lesi psoriasis jelas maka diagnosis akan mudah ditegakkan" bahkan pada beberapa kasus diagnostik pasti ditegakkan jika ditemukan adanya !enomena bercak lilin dan !enomena uspitE. Gambaran histopatologi juga dapat membantu menegakkan diagnosis psoriasis vulgaris. )ua gambaran histopatologis yang sangat penting dalam mendiagnosis psoriasis vulgaris adalah adanya netro!il pada puncak tumpukan parakeratosis (Munro3s microa ses) dan micropustules of /ogo4 pada lapisan atas stratum spinosum. )iagnosis banding psoriasis adalah dermatitis seboroik" pitiriasis rosea" penyakit eksematus pada tangan dan kaki" pitiriasis rubra pilaris" dermatitis eks!oliati!" likenoid dermatitis" in!eksi amiloid dan dermatophyta" tinea korporis" si!ilis sekunder atau tersier" sindroma :eiter" dan mikosis !ungoides. Psoriasis pustulosa pada kehamilan merupakan istilah baru untuk impetigo herpeti!ormis. 1stilah psoriasis pustulosa lebih menggambarkan penyakit dan meniadakan keberadaan dari in!eksi viral dan bakterial yang tidak berperan pada penyakit tersebut. =asih menjadi perdebatan apakah psoriasis pustulosa dalam kehamilan merupakan kondisi yang benar*benar spesi!ik dalam kehamilan..%*.5 )ikatakan jelas berhubungan berdasarkan kenyataan bah'a penderita hamil tersebut jarang yang memiliki ri'ayat psoriasis sebelumnya dan erupsi membaik pada saat post partum..5 Psoriasis pustulosa pada kehamilan sangat jarang terjadi. 9erdapat hanya sekitar %53 kasus dalam literatur di Eropa dan S..7 Penyakit dapat terjadi kapan saja selama kehamilan. Lesi dimulai dari plak eritematous dengan cincin pustula. Plak kemudian meluas dari peri!er sedangkan pusat lesi mengalami erosi dan berkrusta. 9erdapat cincin pustula yang konsentrik. &uku dapat mengalami lisis (pelepasan nail plate dari nail ed)..%".8 Lesi sering pertama kali bermani!es pada regio lipatan. 9ubuh dan ekstremitas dapat dipengaruhi" biasanya menyebar pada tangan" kaki" dan 'ajah" meski lesi yang tunggal telah dilaporkan pada satu kasus..6 )apat terjadi erosi pada oral dan eso!agus. Psoriasis pustulosa pada kehamilan tidak bersi!at gatal (pruritik). Aamun penderita merasa gejala seperti malaise" anoreksia" mual" muntah" diare" demam" dan menggigil..%".8 Pigmentasi pasca in!lamasi terjadi saat plak dan pustula membaik" tanpa terjadi jaringan parut. Psoriasis pustulosa pada kehamilan biasanya mengalami remisi secara cepat saat post partum" tetapi dapat juga mengalami flare saat persalinan..6".+ 9erjadi kekambuhan pada kehamilan berikutnya dan dapat juga kambuh saat menstruasi atau penggunaan tablet kontrasepti! oral. Penyakit cenderung menjadi lebih berat dan mengalami onset yang lebih

31

Anugrah dkk. : Kehamilan dengan Psoriasis Pustulosa Generalisata

a'al pada kehamilan berikutnya. .%".8"., 1nsu!isiensi plasenta dengan akibat seperti abortus dan lahir mati juga dapat terjadi.#3 Pada pemeriksaan laboratorium" lekositosis dan peningkatan laju sedimentasi eritrosit biasa terjadi. ;ipokalsemia dapat terjadi" kemungkinan berhubungan dengan hipoparatiroidisme" dan dapat menyebabkan tetani" delirium" serta kejang. lbuminuria" pyuria" dan hematuria kadang terjadi. Pustula bersi!at steril. Patologi psoriasis pustulosa pada kehamilan sama dengan psoriasis pustulosa pada penderita tidak hamil. Pustula spongiform dengan netro!il terdapat pada epidermis. ;iperplasia psoriasiform dan kemungkinan parakeratosis juga terjadi..%".8 Etiologinya masih belum jelas" dapat terkait dengan perubahan hormonal dari kehamilan terutama progesteron. ;ipokalsemia dan hipoparatiroidisme dapat juga merupakan !aktor pencetus..8 Etiologi pustula yang bersi!at in!eksius seperti kandidiasis dan impetigo harus dikesampingkan dengan kultur yang tepat. )ermatosis pustulosa subkorneal" dermatitis herpeti!ormis" dan erupsi obat pustulosa (pustulosis eksantematus generalisata akut) merupakan erupsi vesikuler atau pustulosa yang tidak terkait dengan kehamilan yang harus juga dipertimbangkan. 0olikulitis pruritik pada kehamilan merupakan peri!olikuler yang nyata dan pruritik yang bukan merupakan psoriasis pustulosa pada kehamilan. Pem!igoid gestasionis dapat terjadi dengan cincin vesikel atau pustula tetapi histopatologinya berbeda..%".8 &ortikosteroid adalah terapi !armakologik pilihan. Pemberian steroid sistemik dosis tinggi seperti prednisolon (+3 mg per hari) memberikan respons yang nyata. Pada satu laporan kasus" psoriasis pustulosa pada kehamilan berhasil diterapi dengan etretinat #3 dan siklosporin.#. ;ipokalsemia harus juga dikoreksi bila ditemukan" dan keseimbangan elektrolit serta cairan harus dipertahankan. Penderita tersebut kadang membutuhkan persalinan lebih a'al..%".8 Perubahan hormonal pada kehamilan mempengaruhi derajat keparahan psoriasis. Sekitar 65/ 'anita mengalami perubahan bermakna pada psoriasis yang dideritanya selama kehamilan" dengan 73/ menunjukkan perbaikan dan .5/ kekambuhan" +3/ dari mereka akan mengalami flare pasca persalinan" biasanya dalam 8 bulan pasca persalinan. &ehamilan dapat pula menjadi !aktor risiko artritis psoriatik. &emungkinan regulasi*menurun general dari sistem imun oleh hormon kehamilan memberikan perbaikan pada psoriasis.##"#% Seperti penyakit lainnya yang menyebabkan hipotermi" psoriasis yang menyebabkan demam tinggi pada 'anita hamil (G %,H2) dapat menginduksi terjadinya kelainan (kardiak" abnormalitas sistem sara! pusat)" abortus spontan" lahir mati" dan persalinan prematur. (leh karena itu terapi harus meliputi terapi penurunan demam dengan parasetamol dan cara !isik lain.#8 KAS"S

Ay. A" usia #5 tahun" datang pertama kali di Poli &ulit dan &elamin :S4 )r. Soetomo pada tanggal . September #335 dengan keluhan adanya bercak merah terasa panas yang dirasakan sejak . bulan yang lalu" bercak tersebut sering kambuh sejak .3 tahun ini. 'alnya bercak hanya terdapat pada perut kemudian meluas dan semakin melebar disertai rasa meriang dan tidak enak badan. -ercak meluas pada kedua tangan dan kaki" pantat dan punggung" serta kepala disertai sisik yang tebal. 9erdapat rasa gatal ringan. Penderita juga memiliki ri'ayat sakit telinga dengan keluar cairan dan berbau serta pendengaran agak menurun" sudah diba'a berobat ke poli 9;9 serta mendapat terapi" dan saat ini sudah membaik. 9idak didapatkan ri'ayat sakit tenggorokan" batuk" pilek" sakit gigi" dan gangguan - maupun - &. TATA#AKSA A KAS"S Pengobatan psoriasis dapat dibagi menjadi tiga langkah" yaituF#5 .. 9erapi topikal (kortikosteroid" tar kayuIbatu bara" ichtammol (ichtyol)" kalsipotrien (kalsipotriol)" antralin" taEaroten" emolien" dan keratolitik). 4ntuk psoriasis ringan dengan P S1 J + atau luas lesi J .3/ permukaan tubuh. #. 0ototerapi (ultraviolet - atau 4@-" psoralen" dan sinar 4@ atau P4@ " rendam P4@ ). )ipakai untuk psoriasis sedang sampai berat (P S1 G +)" yang tidak merespons terhadap terapi topikal atau psoriasis yang terlalu luas untuk terapi topikal. %. 9erapi sistemik (metotreksat" siklosporin" acitretin). )isediakan khusus untuk psoriasis sedang sampai dengan berat atau artritis psoriatika berat. >uga dipakai untuk psoriatik eritroderma atau psoriasis pustulosa. Salah satu resimen terapi sistemik dalam penatalaksanaan psoriasis sedang dan berat adalah metotreksat (=9K). Sejak tahun .,53" =9K diperkenalkan sebagai resimen pengobatan psoriasis" dan sampai saat ini =9K masih dianggap e!ekti! terutama untuk psoriasis dan artritis psoriasis. Saat ini penderita sedang hamil + bulan. ;ari pertama haid terakhir .7 >anuari #335 dan taksiran persalinan .% >anuari #335. Penderita memiliki ri'ayat sakit yang sama sejak .3 tahun yang lalu" kontrol ke poli &ulit dan &elamin bila kambuh dan mendapat obat oles serta obat minum. :i'ayat =:S . kali karena penyakit yang sama dan mendapat terapi =etotreLat # L #"5 mg selama . minggu (dira'at tanggal .3 gustus #33% sampai 8 September #33%) dengan hasil pemeriksaan P tanggal .+ gustus #33% yaitu psoriasis pustulosa. 9idak ditemukan hipertensi maupun diabetes mellitus. 9erdapat ri'ayat alergi obat amoksisilin dan eritromisin. 9idak ditemukan ri'ayat penyakit keluarga dengan sakit yang sama. Pada pemeriksaan status lokalis" pada batang tubuh" ekstremitas superior dan in!erior" ditemukan

31

a+alah "#stetri , Ginekologi- .ol. 1* 'o. 1 /anuari 0 April $112 : )* 0 34

makula eritematosa berbatas tegas dengan diameter 5$.3 cm" sebagian koalesens" tertutup skuama tebal" dan di atasnya tersebar pustula berdiameter 3".$3"# cm" tidak ada erosi. )i kulit kepala terdapat makula eritematosa berbatas tidak tegas yang tertutup skuama tipis sampai tebal" di kuku terdapat pitting nail digiti 111 dekstra. )iagnosis kerja penderita ini adalah psoriasis pustulosa. &emudian dilakukan pemeriksaan P dengan hasil psoriasis pustulosa. Selanjutnya dilakukan pula pemeriksaan darah lengkap" !ungsi hepar" dan !ungsi ginjal yang semuanya berada dalam batas normal. 4ntuk sementara penderita mendapatkan terapi ;G cream" biocream" dan asam !olat. &arena penderita juga memiliki ri'ayat sakit telinga dengan keluar cairan dan berbau serta pendengaran agak menurun" penderita dikonsultasikan ke poli 9;9" dan didapatkan (=& eksaserbasi akut dekstra dengan per!orasi kering membran timpani sinistra. )isarankan pemberian ;#(# %/ untuk cuci telinga. Saat penderita dikonsultasikan ke bagian (bsgyn" didapatkan G 11P.*. %8I%5 minggu" tidak inpartu" dan psoriasis pustulosa. 9-> #.33. )isarankan bila kondisi akut telah teratasi (pus) penderita akan direncanakan penga'asan kesejahteraan janin (4SGIAS9)" serta menghindari obat* obatan teratogenik. ;asil 4SG menunjukkan letak kepala dengan janin tunggal" hidup" -P) ,5 mm" 0L 6%"6 mm sesuai %,I83 minggu" plasenta korpus belakangI11" cairan ketuban cukup" a. 4mbilikalis" P1 .".8" dan :1 3"7,. Setelah .% hari dira'at di ruangan" timbul bercak*bercak baru pada perut dan punggung dengan kecenderungan meluas. Penderita kemudian dikonsultasikan pada dr. Soenarko" Sp.&& (&) dengan psoriasis un$nown dan unpredicta le" tidak didapatkan indikasi dari ibu untuk terminasi kehamilan" induksi kehamilan dapat menyebabkan nyeri berlebihan yang menyebabkan stres pada penderita dan bisa menjadi !aktor pencetus psoriasis" =9K bukanlah terapi kausati! dan bukan satu* satunya terapi" saat ini hanya diperlukan terapi topikal. Penderita juga dikonsultasikan pada dr. Erry Gumilar )" Sp.(G (&) dengan hasil bila usia kehamilan 83 minggu tidak inpartu" pro S2. Saat pera'atan hari ke*#5 terjadi ketuban pecah pukul #%.33" terdapat sedikit bercak*bercak baru pada tangan" namun bercak pada badan banyak berkurang. )ari status obstetri" pada pemeriksaan @9 ditemukan pembukaan . jari" effacement #5/" presentasi kepala" denominator uuk melintang" ;odge 1" dengan 4P) normal. )iagnosis kerja adalah psoriasis pustulosa dengan G 11P.*. %6I%+ minggu" tunggal hidup M &PP. 9-> %333 g. Penderita mendapatkan terapi )aivobet" asam !olat" ketokonaEol #/ SS" =ebhidrolin napadisilat % L . prn" dan bila dalam .# jam tidak inpartu pro cito S2. &eesokan harinya pukul .8.85 lahir bayi dengan S2 di G-P9" laki* lakiI%.33I8,I S 6$+. Penderita kemudian meminta

dialih ra'at di G:14 dan mendapatkan terapi asam !olat % L ." ketokonaEol SS" serta multivitamin . L .. Selama 5 hari pera'atan akhirnya penderita dipulangkan dengan kondisi membaik" kondisi bayinya juga baik.

PE$BA!ASA )iagnosis kehamilan dengan psoriasis pustulosa mudah ditegakkan jika gambaran klinis lesi psoriasis jelas" bahkan pada beberapa kasus diagnosis pasti ditegakkan bila ditemukan adanya !enomena bercak lilin dan !enomena uspitE. Gambaran histopatologi juga dapat membantu menegakkan diagnosis psoriasis. Pada penderita ini gejala klinis yang mendukung psoriasis pustulosa jelas tampak" ditemukan lesi menyebar berupa makula eritematosa yang diatasnya tersebar pustula yang timbul sejak .3 tahun yang lalu dan kambuh saat kehamilan pertama (5 tahun yang lalu)" # tahun kemudian kambuh lagi" kemudian terakhir kambuh ."5 tahun yang lalu (saat kehamilan kedua). )iagnosis kemudian ditegakkan dengan pemeriksaan P dengan hasil psoriasis pustulosa. Pengaruh kehamilan pada psoriasis pustulosa adalah perubahan hormonal pada kehamilan yang mempengaruhi derajat keparahan psoriasis. Sekitar 65/ 'anita mengalamai perubahan bermakna pada psoriasis yang dideritanya selama kehamilan" dengan 73/ menunjukkan perbaikan dan .5/ kekambuhan" +3/ dari mereka akan mengalami flare pasca persalinan" biasanya dalam 8 bulan pasca persalinan. &ehamilan dapat pula menjadi !aktor risiko artritis psoriatik. &emungkinan regulasi menurun secara umum dari sistem imun oleh hormon kehamilan memberikan perbaikan pada psoriasis.##"#%"#7 Pengaruh psoriasis pustulosa pada kehamilan adalah seperti penyakit lainnya yang menyebabkan hipotermi" psoriasis yang menyebabkan demam tinggi pada 'anita hamil (G %,H2) dapat menginduksi terjadinya kelainan (kardiak" abnormalitas sistem sara! pusat)" abortus spontan" lahir mati" dan persalinan prematur. (leh karena itu terapi harus meliputi terapi penurunan demam dengan parasetamol dan cara !isik lain.#8 &ortikosteroid adalah terapi !armakologik pilihan untuk kehamilan dengan psoriasis pustulosa. Pemberian steroid sistemik dosis tinggi seperti prednisolon (+3 mg per hari) memberikan respons yang nyata. )alam satu laporan kasus" psoriasis pustulosa pada kehamilan berhasil diterapi dengan siklosporin#. dan etretinat.#3 -ila ditemukan hipokalsemia juga harus dikoreksi" keseimbangan elektrolit dan cairan harus dipertahankan. Penderita tersebut kadang membutuhkan persalinan lebih a'al..%".8".7 Proses persalinan pada penderita ini memang diperlukan

3$

Anugrah dkk. : Kehamilan dengan Psoriasis Pustulosa Generalisata

tindakan bedah cesar untuk melahirkan bayinya oleh karena dengan terapi yang sudah diberikan didapatkan kecenderungan untuk membaik tetapi beberapa hari kemudian tampak psoriasis pustula yang baru (flare) dan usia kehamilan sudah menginjak %+ minggu namun belum didapatkan tanda*tanda inpartu dimana terminasi dengan drip oksitosin akan menimbulkan stres (nyeri) yang akan memperberat psoriasisnya" sehingga diputuskan dilakukan bedah cesar dengan pera'atan luka operasi yang lebih intensi!. Perubahan hormonal pada kehamilan mempengaruhi derajat keparahan psoriasis. Sekitar 65/ 'anita mengalamai perubahan bermakna pada psoriasis yang dideritanya selama kehamilan. &ehamilan dapat pula menjadi !aktor risiko artritis psoriatik. &emungkinan regulasi menurun secara umum dari sistem imun oleh hormon kehamilan memberikan perbaikan pada psoriasis.##"#%"#7 KES%$P"#A Selama kehamilan terjadi perubahan yang cukup bermakna pada kondisi hormonal dimana diketahui bah'a !aktor hormonal berhubungan dengan terjadinya psoriasis pustulosa" sehingga kehamilan dapat mempengaruhi psoriasis pustulosa. &ehamilan dapat memperburuk psoriasis pustulosa. Sedangkan psoriasis pustulosa sendiri dapat mempengaruhi kehamilan" disamping itu psoriasis pustulosa dapat mempengaruhi janin yang dikandung ibu yang menderita psoriasis pustulosa. DA&TAR P"STAKA
.. @an de &erkho! P2=. 2linical !eatures. 1nF Peter @an de &erkho!" ed. 9eLtbook o! psoriasis. (L!ordF -lack'ell PublishingN .,,,. p.%$#8. #. ndre's" :ichard -(" Dilliam )>" ed. )isease o! the skin. 2linical dermatology. ,th ed. PhiladelphiaF D- Saunders 2ompanyN #333. p.#.+$%5. %. 2hristopers E" =oro'ietE 4. Psoriasis vulgaris. 1nF 0reedberg 1=" Ersen Z" Dol! &" usten &0" Goldsmith L . 0itEpatrick 9-" ed. 0itEpatrickOs dermatology in general medicine. 7th ed. Ae' PorkF =cGra'*;illN #33%. p.836$ #6. 8. &orneilli 9" Lo'e A>" Pamauchi PS. PsoriasisF immunopathogenesis and evolving immunomodulators and systemic therapies. 4S eLperiences. -r > )ermatol. #338N .5.(.)F%$.5. 5. &erkho! P2=. Pathogenesis. 1nF Peter @an de &erkho!" ed. 9eLtbook o! psoriasis. (L!ordF -lack'ell PublishingN .,,,. p.6,. 7. 0errandiE 2" Pujol :=" Gracia*Palos @" -ordas K" et al. Psoriasis o! early and late onsetF a clinical and epidemiologic study !rom Spain. > m cad )ermatol. #33#N 87F+76$6%.

6. Lui ;. Psoriasis" pla?ue. e=edicine Qposted #338 0eb .%R. +. &rueger >G. 9he immunologic basis !or the treatment o! psoriasis 'ith ne' biologic agents. > m cad )ermatol. #33#N 87F.$#%. ,. Dijaya DS" Diryadi -E" Disnu 1=. 1munoterapi pada psoriasis. =)@1. #33%N %3(8)F.+5$,%. .3.Aickolo!! ->" Aestle 0(. :ecent insights into the immunopathogenesis o! psoriasis provide ne' therapeutic opportunities. > 2lin 1nvest. #338N ..%(.#)F.778$65. ...Elder )" Elenitas :" >a'orsky 2" >ohnson - ed. LeverOs histopathologic o! the skin. LondonF D- SaundersN .,,6. .#.9roEak )>. ;istologic grading system !or psoriasis vulgaris. 1nt > )ermatol. .,,8N %%F%+3$.. .%.-ellman -" -erman -. Skin diseases seriously a!!ecting !etal outcome and maternal health. 1nF ;arahap &" Dallach :2" ed. Skin changes and diseases in pregnancy. Ae' PorkF =arcel )ekker 1ncN .,,7. p..#,. .8.2harles*;olmes :. Skin diseases speci!ically associated 'ith pregnancy. 1nF ;arahap &" Dallach :2" ed. Skin changes and diseases in pregnancy. Ae' PorkF =arcel )ekker 1ncN .,,7. p.55. .5.2hang SE" &im ;;" 2hoi >;" et al. 1mpetigo herpeti!ormis !ollo'ed by generaliEed pustular psoriasisF more evidence o! same disease entity. 1nt > )ermatol. #33%N 8#F658. .7.;enson 9;" 9uli =" -ushore )" 9alanin AP. :ecurrent pustular rash in a pregnant 'oman. rch )ermatol. #333N .%7F.355. .6.-reier*=aly >" (rtel -" -reier 0" et al. GeneraliEed pustular psoriasis o! pregnancy (impetigo herpeti!ormis). )ermatology. .,,,N .,+F7.. .+. rslanpence 1" )ede 0S" Gokcu =" Gelisen (. 1mpetigo herpeti!ormis unresponsive to therapy in a pregnant adolescent. > Pediatr dolesc Gynecol. #33%N .7F.#,. .,.Sahin ;G" Sahin ; " =etin " et al. :ecurrent impetigo herpeti!ormis in a pregnant adolescentF case report. Eur > (bstet Gynecol :eprod -iol. #33#N .3.F#3.. #3.-ukhari 1 . 1mpetigo herpeti!ormis in a primigravidaF success!ul treatment 'ith etretinate. > )rugs )ermatol. #338N %F88,. #..1mai A" Datanabe :" 0uji'ara ;" et al. Success!ul treatment o! impetigo herpeti!ormis 'ith oral cyclosporine during pregnancy. rch )ermatol. #33#N .%+F.#+. ##.Dinton G-. Skin diseases aggravated by pregnancy. > m cad )ermatol. .,+,N #3F.$.%. #%.>ones S@" -lack ==. E!!ect o! pregnancy on others skin disorders. 1nF -lack =" =c&ay =" -raude P" >ones @" =argesson L" ed. (bstetric and gynecologic dermatology. #nd ed. LondonF =osby 1ntN #33#. p.5.$7%. #8.9ikkanen >" ;einonen (P. =aternal hyperthermia during pregnancy and cardiovascular mal!ormations in the o!!spring. Eur > Epidemiol. .,,.N 6F7#+$%5. #5.Linden &G" Deinstein G). 4se o! methotreLate in psoriasis. )ermatology 9herapy. .,,,N ..F 5#$,.

#7. La'ley 9>" Pancey &-. Skin changes and diseases in pregnancy. 1nF 0reedberg 1=" Eisen Z" Dol!! &" usten &0" Goldsmith L " &atE S1" ed. 0itEpatrickOs dermatology in general medicine. 7th ed. Ae' PorkF =cGra'*;ill 1ncN #33%. p..%7.$7.

34