Acute Abdominal pain นายแพทย์ สายลักษณ์ พิมพ์เกาะ

1.1 หลักการซักประวัติอาการ คำาอธิบายเหตุผลเพิ่มเติม

ปวดท้อง
1. ปวดที่ตำำแหน่งใดของท้อง ตำำแหน่งที่เริม
่ ปวดจะแสดงถึง อวัยวะที่ก่อให้เกิด Visceral pain ตำมตำำแหน่ง
(location) บนหน้ำท้อง
1.1 ตำำแหน่งที่เริม
่ ปวด - Epigastrium บ่งบอกถึงอวัยวะที่ถูก Supply ด้วย celiac Artery เช่น

1.2 ตำำแหน่งที่ปวด ณ. lower esophagus, stomach, hepatobiliary tract, pancrese, duodenum

ปั จจุบัน ส่วนต้น
- Mid abdomen บ่งบอกถึงอวัยวะที่ถูก Supply ด้วย SMA เช่น Small

bowel, Appendix, Right side colon, Transverse colon

- Hypogastrirm, บ่งบอกถึงอวัยวะที่ถูก Supply ด้วย IMA เช่น Sigmoid,

Rectum, pelvic organ

ส่วนตำำแหน่งที่ปวด ณ ปั จจุบัน ถ้ำมีกำรย้ำยที่ปวดให้นึกถึง Somatic
pain ซึ่งบอกถึงมี inflammation ของ parietal
peritonium อวัยวะบริเวณนั้ น
 2. อำกำรปวดเกิดขึ้นเร็วเพียง อำกำรปวดเกิดขึ้นแบบ Acute sudden มักจะเกิดจำกกำรแตกของลำำไส้ หรือ
ใด (onset) Aneurysm, เกิดกำร ischemia หรือ organ twist เช่น vulvulus, นิ่ วอุดตันใน
2.1 Acute sudden onset หลอดไต หรือท่อนำ้ำดี อำกำรปวดที่เกิดขึ้นแบบ gradual onset เช่น กำร
2.2 Gradual onset อักเสบของไส้ต่ิง, ตับอ่อนอักเสบ
3. อำกำรปวดเป็ นอยู่นำนเท่ำไร - อำกำรปวดที่เกิดนำนเป็ นวินำทีหรือนำที มักเกิดจำกกำร dilatation หรือ
(duration) spasm ของ Hallow viscus เช่น CBD,
intestine
- อำกำรปวดที่เกิดอยู่นำน 15-45 นำที และหำยหลังจำกรับประทำนอำหำร
หรือดื่มยำลดกรดเป็ นลักษณะของ peptic
ulcer
- อำกำรเจ็บปวดที่เกิดขึ้นนำนเป็ นชัว่ โมง อำจเกิดจำก biliary colic
- อำกำรเจ็บปวดนำนติดต่อกันหลำยชัว่ โมง มักพบใน pancreatitis,
4. ลักษณะกำรปวด - colicky pain คือจะมีอำกำรปวดขึ้นมำเป็ นพักๆ ให้คิดถึงว่ำที่พยำธิสภำพ

(characteristic) ที่ Hollow viscus

- colicky pain - Constant pain คิดถึงพยำธิท่ี solid organ, หรือ ischemic gangrene

- Dull aging pain

 (constant pain)
5. กำรปวดร้ำวไปบริเวณใด เช่น ปวดร้ำวไปที่ไหล่ คิดถึง โรคบริเวณ กระบังลม เช่น subphenic
* ไปอ่ำนกลไกของ refer abscess
pain เช่น ปวดร้ำวไปที่สะบักขวำ คิดถึง โรคบริเวณ gallbladder เช่น chronic
cholecystitis
เช่น ปวดร้ำวไปที่กลำงหลัง คิดถึง โรคบริเวณ pancreas เช่น Acute
pancreatitis
เช่น ปวดร้ำวไปที่ขำหนี บ คิดถึง โรคบริเวณ ureter เช่น ureteric stone

6. อะไรทำำให้ปวดมำกขึ้น เช่น กินอำหำรมันๆ จะปวดมำกขึ้น คิดถึง gallstone

aggravating factor
7. อะไรทำำให้ปวดน้อยลง เช่น ปวดแผล peptic กินอำหำรหรือยำลดกรดจะดีข้ ึน
relief factor
 8. อำกำรอื่นที่ร่วมด้วย

association symptom เช่น

8.1 อำกำรทัว่ ๆ ไป - มีไข้ ควรถำม pattern ของไข้ และที่สำำคัญคือ ไข้เป็ นมำก่อน หรือหลัง
ปวดท้อง เพรำะ condition ทำงศัลยกรรมมักจะมีอำกำรปวดท้องนำำมำก่อน
ที่จะนำำใช้
- อำกำรซีด คิดถึงว่ำอำจจะมี blood lass
- อำกำรเหลือง คิดถึงพยำธิทำง hepatobiliary tract
8.2 อำกำรทำงร่วมใน เช่น
ระบบทำงเดินอำหำร - กำรกินไม่ได้มีอำเจียน ถ้ำอำเจียนบ่อยๆ ครั้ง คิดถึงมี mechanical

obstruction ถ้ำอำเจียนเพียงครั้ง 2 ครั้ง จะเป็ นแค่ reflex vomiting

- เรื่องท้องอืด อำจคิดถึงมีลำำไส้อุดตัน

- เรื่องถ่ำยอุจจำระ ลักษณะอย่ำงไร มีถ่ำยลำำบำกหรือไม่ถ่ำย ให้คิดถึงมี

obstruction หรือถ้ำมีมูกเลือดปนนำำมำก่อน สำเหตุของ obstruction อำจ

จำก Colorectal cancer ก็ได้
- ไม่ผำยลม ช่วยยืนยันสำเหตุของ obstruction มำกขึ้น
9. ประวัติอดีต เช่น กำรผ่ำตัด เช่น วัณโรคปอด แล้วอำจมีวัณโรคในช่องท้องร่วมด้วยก็ได้ ผู้ป่วย DM อำจ
 - โรคประจำำตัว เช่น วัณโรค
DM
- ยำที่กินประจำำ เช่น
NSAIDS
- Coumadin
10. ประวัติ กำรกินเหล้ำ
11. ประวัติอุบัติเหตุ
12. กำร review system อื่นๆ
ซึ่งจะเป็ นสำเหตุของกำร
ปวดท้องได้
1.2 หลักการตรวจร่างกายอาการ
ปวดท้อง
1. ตรวจ Extra abdomen
(general aspect)
- HEENT
จะเกิดภำวะ DKA เป็ นต้น
- ทำำให้เกิด peptic ulcer
- มี bleeding ในลำำไส้ เช่น Duodenum, ileum ซึ่งอำจปวดท้องคล้ำย
ไส้ต่ิงอักเสบได้
- คิดถึง pancreatitis
- อำจเกิดจำก delay rupture ของอวัยวะในช่องท้องได้
เช่นอำกำรไข้ ไอ – หอบ อำจจะเป็ น basal lung pneumonia ซึ่งจะปวด
RUQ pain อำกำรปั สสำวะ แสบ ขัด อำจจะเป็ นจำก KUB system ประจำำ
เดือนมำผิดปกติ มีตำขำว คิดถึงทำงนรีเวช
ซีด
Jaundice
cervical LN
 มี hyper pigment ของ mucosa
- ปำก Spider navi
- Chest Palma erythrism, pulse เรื่อง irregular ควำมแรง
- Extremiity
2. ตรวจทำง ABDOMEN
2.1 ดู หรือสังเกต - ดูท่ำทำงกำรนอน เช่น นอนคู้หรืองอตัว คิดถึง pancreatitis หรือถ้ำนอน
นิ่ ง ๆ ไม่ขยับงอขำขึ้นให้คิดถึงมีกำรอักเสบของเยื่อบุช่องท้อง
- ดูว่ำมีท้องอืด หรือมี visible peristalsis คิดถึง gut obstruction
- ดู nodule ที่สะดือ metastatic nodule
- ดู รอบ echymosis ที่สะดือหรือเอวซ้ำย haemorrhagic pancreatitis
2.2กำรฟั ง ในคนไข้ท่ีมีอำกำรอักเสบภำยในช่องท้อง จะ hypoactive bowel sound หรือ
absent bowel sound ส่วนคนไข้ท่ีมี gut obstructive จะมี hyperactive bowel
2.3กำรเคำะ sound
กำรเคำะจะมีท้ ังแบบ direct indirect ซึ่งจะช่วยในกำรแสดงของ peritoneum
sign หรือดู air ในลำำไส้ท่ีโปงพองจำก gut obstruction หรือ ใน peptic
2.4กำรคลำำ
perforation ที่จะมี loss of lever dull ness หรือกำรตรวจเพื่อหำ ascitis
- light touch
 - deep touch เป็ นต้น
2.5 กำรตรวจ PR
ใน light touch เรำมักจะตรวจดูวำ่ มีอำกำรกดเจ็บ (tenderness) ซึง่ มักพบว่ำมี
- ดู : ลักษณะภำยนอก
พยำธิสภำพบริเวณอวัยวะตรงทีม
่ ี tenderness แต่ถำ้ มีกำรอักเสบทีม
่ ำขึ้น ก็จะ
บริเวณ perineum
พบมี rebound tenderness และ guarding ตำมลำำตัว ใน dee touch นั้นเรำจะ
- Tender?
ตรวจกรณี ไม่มี Sign ของ peritonium irritation แต่จะใช้คลำำหำ mass ในท้อง
- Warm?
เป็ นส่วนใหญ่และคลำำอวัยวะทีเ่ ป็ น Solid
- Empty หรือ
Tender ด้ำนไหนก็มักจะมีอำกำรอักเสบของอวัยวะด้ำนนั้ นเป็ นหลัก
ballooning ?
Warm จะบ่งบอกว่ำมี inflammation หรือ collection ใน pelvic carvity
- ลักษณะ stool?
Empty หรือ ballooning ช่วยแยก obstruction กับ paralytic ileus
- มี bulging mass?
มีมูกเลือดหรือเปล่ำ
Intra luminal mass, Extra
luminal mass

ตัวอย่างโรคที่พบบ่อยด้วย Acute abdominal pain โรคร้ายแรง

Epigastrium pain RUQ pain

 PU Acute Acute Ascending
Liver Abcess
perforation pancreatitis cholecystitis cholangitis
- สำเหตุ
- Age
group
- Physiolo
gy
- Hx
- PE.
- Ix
- Treatmen
t

RLQ pain

Acute appendictis Ureteric stone Gyne condition

ectopsic Rupture corpus PTD
luteal cyst
 บทผ้้ป่วยสมมุติ

1. ชื่อเรื่อง กำรฝึ กทักษะในกำรซักประวัติผู้ป่วยมำด้วยอำกำรปวดท้องเฉียบพลัน

2. ชื่อผ้้ป่วยจำาลอง ให้ใช้ช่ ือจริงของผู้ป่วย
3. สถานการณ์ เป็ นผ้ป
ู ่ วยชำยอำยุประมำณ 40 – 50 ถูก Refer มำด้วยอำหำรปวดท้อง
มำก มำ 2 ชัว่ โมง นอนหงำยนิ่งๆ โดยงอขำเล็กน้อย
ทำำสีหน้ำเจ็บปวด ใส่เสื้ อในชุดผู้ป่วยที่ถูก Refer มำ
4. ข้อม้ลที่ผ้ป่วยต้องพ้ด
- อำกำรปวดท้อง ผู้ป่วยเริม
่ ปวดท้องที่ล้ ินปี่ ปวดขึ้นมำทันทีทันใด ปวดท้องตลอดเวลำไม่มี
เบำลง ปวดทัว่ ๆท้อง ไม่ร้ำวไปทำงไหน นอนพักนิ่ งๆ จะไม่ปวดมำก แต่จะ
ปวดมำกขึ้นเวลำเคลื่อนไหว
- อำหำรร่วม ไม่มีไข้นำำมำก่อน มีอำเจียน 1 ครั้ง หลังจำกปวดท้องเป็ นอำหำรเก่ำๆ
ปั สสำวะปกติ ถ่ำยอุจำระและผำยลมปกติ
- ประวัติอ่ ืนๆ ประวัติกำรใช้ยำ กินยำทัมใจเวลำปวดหลังมำ 5 ปี ไม่แพ้ยำ ไม่เคยผ่ำตัด
ดื่มสุรำมำบ้ำงบำงครั้งช่วงเทศกำลประมำณ 4 – 5 แก้วผสม
ไม่สูบบุหรี่ กินอำหำรรสไม่จัด
- ถ้านักศึกษาถามนอกเหนื อจากนี้ ให้ตอบตามจริง