Professional Documents
Culture Documents
Akutna Mozganska Kap
Akutna Mozganska Kap
Želimo, da bi Simpozij postal tradicionalen dogodek enkrat letno, saj se na področju zdrav-
ljenja možganske kapi spremembe dogajajo hitro. Na njem bi lahko svoje kolege seznanjali z
novostmi. Pričakujemo pa tudi, da bodo udeleženi kolegi nova znanja prenesli sodelavcem in
v svojem delovnem okolju posredovali tudi laični javnosti.
Viktor Švigelj
Bojana Žvan
Recenzija učbenika Akutna možganska kap (urednika: V. Švigelj, B.
Žvan)
Namen knjige Akutna možganska kap je celovito prikazati obravnavo akutne možganske kapi.
V uvodnih prispevkih zajema poglavja o epidemiologiji, patofiziologiji in biologiji možganske
kapi. Prikazane so vse novosti s področja dogajanja na ravni celic in organa in kompleksnost
ter možnost prekinitve procesa, ki nastane pri možganski kapi. Vsebinsko je poudarjena sto-
penjska obravnava možganske kapi kot urgentnega stanja, ki sloni na novih možnosti diag-
nostike, zdravljenja in sekundarne preventive.
Pred nami je torej knjižica o akutni možganski kapi, ki predstavlja učbenik za zdravnike in vse
zdravstvene delavce, ki sodelujejo v celoviti obravnavi bolnikov z možganskožilnimi boleznimi.
Učbenik bo v pomoč vsem bralcem za razumevanje patofizioloških mehanizmov pri ishemični
možganski kapi, pogostnosti in kompleksnosti možganske kapi in tudi napotek, kako ravnati
pri klinični obravnavi bolnikov z možgansko kapjo.
Na 148 straneh je povedano toliko, kolikor je dobro, da vedo vsi, ne samo tisti, ki jih možganska
kap prizadeva, in krog tistih, ki žive z bolnikom.
Možganska kap je zaradi pogostnosti, velike smrtnosti in neredko hude posledične invalidnosti
velik zdravstveni in socialni problem. Zato je učbenik zelo primeren za seznanitev z opisanimi
novostmi in poudarki, saj je napisan na razumljiv način za vse, ki se s tem problemom ukvar-
jajo. Tudi z vidika aktualnosti in pomembnosti tovrstne problematike ter osveščenosti prebival-
stva o akutni možganski kapi je učbenik izredno dobrodošel.
Knjiga je hkrati simpozijski zbornik in primerno branje oziroma učbenik za študente, speciali-
zante in druge zdravnike, ki jih ta problematika zanima in si želijo poglobiti ali posodobiti znan-
je na tem področju. Osebno sem jo prebral z zanimanjem. Na koncu bi rad pohvalil avtorja
urednika, a tudi vse sodelavce, da so pripravili simpozij in izdali zbornik.
Patofiziologija poškodbe tkiva pri ishemični možganski kapi (Fajko F Bajrović) .................. 19
Nevrološki status pri bolniku z akutno možgansko kapjo (Marjan Zaletel) ........................... 39
Nevroradiološke preiskave pri bolniku z akutno možgansko kapjo (Zoran Miloševič) .......... 49
Ultrazvočne preiskave pri bolniku z akutno možgansko kapjo (Bojana Žvan) ...................... 57
Zgodnja rehabilitacija bolnikov po možganski kapi (Alenka Horvat Ledinek) ..................... 117
rFVIIa (rekombinantni aktivirani faktor VII) in »Uniseven register« (Samo Zver) .............. 149
Anton Grad
Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna skupnost Nevrološka klinika, Klinični cent-
er Ljubljana
E-pošta: anton.grad@kclj.si
Povzetek
Pri možganskožilnih boleznih najdemo okvaro možganskih struktur, ki jih ugotovimo klinično.
So posledica okvare žil, ki je vzrok za nastanek teh bolezni. V svetu (najverjetneje po statističnih
podatkih) zboli zaradi možganskožilnih bolezni okoli 15 milijonov ljudi. S staranjem prebival-
stva jih je čedalje več, prisotna pa je tudi polimorbidnost. V prispevku so objavljeni tudi podatki
o pojavnosti posameznih oblik možganskožilnih bolezni v Republiki Sloveniji.
Uvod
Toda možganskožilne bolezni lahko opredelimo tudi z nekaterih drugih, morda ‘neznanstvenih’
vidikov. Možganskožilne bolezni poprej popolnoma zdravega človeka hipoma spremene v
od drugih odvisnega invalida. So torej bolezni, ki zaradi invalidnosti kot posledične okvare
možganov ne prizadenejo zgolj bolnika, temveč tudi njegove svojce, saj morajo tako rekoč
čez noč poskrbeti za nepokretnega družinskega člana. Seveda večina svojcev tega ne zmore,
zato bolniki z možganskožilnimi boleznimi najpogosteje in najdlje ostanejo na zdravljenju v
nevroloških oddelkih, pogosto pa tudi v drugih bolnišničnih oddelkih. Tudi v negovalnih do-
movih je delež bolnikov z možganskožilnimi boleznimi velik. Z gotovostjo trdim, da je ta delež
bistveno večji, kot so predvidevali načrtovalci zdravstvene in socialne politike, a ne le pri nas,
temveč v celotnem razvitem svetu.
Ocenjujejo, da letno kar 15 milijonov ljudi zboli zaradi možganskožilnih bolezni, od tega 4 mili-
jone Evropejcev. Ena tretjina jih umre, ena tretjina jih ostane stalno odvisna od tuje pomoči,
le ena tretjina samostojno zmore svoje dnevne dejavnosti. Celo več: možganskožilne bolezni
lahko uvrstimo kot 3. najpomembnejši vzrok smrti in 1. vzrok invalidnosti v razvitem svetu.
Možganskožilne bolezni so bolezni starostnikov, saj se jih večina pojavi po 70. letu starosti.
Zato tudi umrljivost zaradi možganske kapi narašča s starostjo in se približno podvoji vsakih
pet let (1) (slika 1).
Slika 1. Stopnje umrljivosti zaradi možganske kapi na 100.000 prebivalcev na leto po petletnih
starostnih skupinah in spolu v Sloveniji v letih 1997 do 2003 (1)
Visoka starost pomeni tudi polimorbidnost ob pomembno zmanjšani splošni fizični in psihični
kondiciji, zato je zdravljenje bolnikov z možganskožilnimi boleznimi velik strokovni problem.
Vsakodnevno lahko ugotavljamo, da t. i. smernice in druga napotila na podlagi metodološko
neoporečnih kliničnih raziskav, narejenih pri 40 do 60 let starih bolnikih, ne veljajo za bolnike,
stare 80 in več let. Celo več, raziskav pri starostnikih nad 80 let praktično ni.
Kako je v Sloveniji?
Žal nimamo registra možganskožilnih bolezni, zato si pomagamo s podatki Inštituta za varov-
anje zdravja, ki pa segajo le do leta 2003, novejših žal še nimajo. Ti podatki zajemajo število
hospitalizacij zaradi možganskožilnih bolezni po 4-mestnih kodah MKB-10. Tako je bilo v letu
2003 skupno število hospitalizacij zaradi možganskožilnih bolezni 4.490. Največ jih je bilo
zaradi ishemičnih možganskih kapi – 2921; nato zaradi znotrajmožganske krvavitve – 529,
sledi subarahnoidna krvavitev – 312; preostanek pa so različni vzroki: stenoze in okluzije
precerebralnih in cerebralnih arterij, posledice možganske kapi itd. Preseneča visoko število
hipertenzivnih encefalopatij – 85. Za vse podatke velja vir: Zbirka bolnišničnih obravnav (hos-
pitalizacij) zaradi bolezni, Inštitut za varovanje zdravja.
Navedeni podatki so zgolj približek realnemu stanju. Pomemben delež imajo asimptomat-
ske oblike možganskožilnih bolezni, še več je vprašljivih diagnoz. Zato je bila natančnejša
raziskava narejena neposredno po bolnišnicah (3). Na osnovi izpolnjenih vprašalnikov so bili
ažurirani tudi podatki za naslednja leta, ki se, vsaj malo, razlikujejo od podatkov Inštituta za
varovanje zdravja (slika 2).
Žal je zelo drugače s celokupno smrtnostjo, ki po oceni Šelb Šemerlove (1) znaša kar 48 %
(!!!), saj naj bi po podatkih Inštituta za varovanje zdravja preminilo okoli 2100 od okoli 4400
bolnikov. Avtorica poudarja, da iz podatkov o umrlih ne moremo zanesljivo ugotoviti, za kat-
ero vrsto možganske kapi je šlo, saj o tem včasih niso prepričani niti zdravniki, ki so umrlega
zdravili. Po avtoričinem mnenju naj bi kar 13 % smrti zaradi možganske kapi povzročile njene
pozne posledice, ko se okvari možganov pridružijo še pljučnica, vnetje mehurja in ledvic itd.
Sam sem prepričan, da je njen delež še precej večji in da pogosto kot vzrok smrti navedejo
možganskožilno bolezen, čeprav za to ni dokazov. Toda po nekaterih raziskavah v ZDA je
petletno preživetje po možganskožilni bolezni, kjer je ishemična možganska kap najpogosteje
zastopana, resnično zgolj 50 % (5).
Slika 3. Zgodnja smrtnost zaradi možganskožilnih bolezni v Sloveniji v letih 2000–2003 (z
dovoljenjem povzeto iz predavan B. Žvan)
Vsekakor moramo poudariti, da po podatkih Šelb Šemerlove (1) ljudje v različnih delih Sloven-
ije zaradi možganske kapi umirajo različno pogosto, predvsem – po njenem mnenju – zavoljo
razlik v pojavnosti možganske kapi (slika 4).
Sklep
Literatura
1. Šelb Šemerl J. V Sloveniji še vedno prepogosto umiramo zaradi možganske kapi. Za srce, 2005; 14: 8-10.
2. Hankey GJ. Epidemiology – how big is the problem of stroke? V: Hankey GJ, ur. Stroke – your questions answered.
Sydney: Churchill Livingstone, 2002: 7-15.
3. Žvan B. Epidemiology of stroke in Republic of Slovenia. Acta Clin Croat, 1998; 37: 45-54.
4. Hankey GJ. Early management. V: Hankey GJ, ed. Stroke – your questions answered. Sydney: Churchill Living-
stone, 2002: 185-195.
5. Ingall T. Stroke – incidence, mortality, morbidity and risk. J Insur Med, 2004; 36: 143-152.
6. Ionita CC in sod. What proportion of stroke is not explained by classic risk factors? Prev Cardiol, 2005; 8: 41-46.
7. Asplund K. What MONICA told us about stroke. Lancet Neurol, 2005; 4: 64-68.
8. Stegmayr B in sod. Widening gap of stroke between East and West. http://stroke.ahajournals.org
PATOFIZIOLOGIJA POŠKODBE TKIVA PRI ISHEMIČNI MOŽGANSKI
KAPI
Fajko F. Bajrović
Inštitut za patofiziologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška 4; Klinični odd-
elek za nevrologijo, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
E-pošta: fajko.bajrovic@mf.uni-lj.si
Povzetek
Poškodba tkiva zaradi ishemije možganovine je prostorsko in časovno dinamičen proces. Zgod-
nja ekscitoto- ksičnost povzroči hitro nekrotično celično smrt v sredici infarkta, ki ga obkroža
manj prizadeto tkivo – penumbra. V tem območju mehanizmi ekscitotoksičnosti in vnetja
neposredno in posredno prek periinfarktne depolarizacije celic in okvare krvno-možganske
pregrade vodijo v odloženo celično smrt, ki kaže biokemične značilnosti apoptoze.
Uvod
Možganski krvni pretok (angl. cerebral blood flow – CBF) znaša normalno 50 do 60 ml/100
g/min in se v posameznih delih možganovine nekoliko razlikuje. Ob ishemiji možganovine me-
hanizmi avtoregulacije prek lokalne vazodilatacije, odpiranja kolateral in povečanja ekstrakcije
kisika in glukoze iz krvi nadomeščajo zmanjšan možganski krvni pretok. Kljub temu v razme-
rah, ko le-ta pade pod 20 ml na 100 g/min, električna aktivnost izgine, sinaptična aktivnost
pa se zmanjša na minimum. Ko možganski krvni pretok pade pod 10 ml na 100 g/min, nas-
topi ireverzibilna poškodba nevronov (Jones in sod., 1981; Astrup, 1981; Wise in sod., 1983;
Pulsinelli, 1995; Hakim, 1998).
Akutna ishemija možganovine, ki nastopi zaradi zapore žile, je dinamičen proces. Na časovni
in prostorski razvoj ishemične poškodbe poleg stopnje in trajanja zmanjšanja lokalnega
možganskega krvnega pretoka vplivajo tudi številni drugi dejavniki, kot so kolateralna in sis-
temska cirkulacija, hematološki dejavniki, temperatura in metabolizem glukoze (Wass in Lain-
er, 1996; Reith in sod., 1996; Schwab in sod., 1997; Bruno in sod., 1999).
Poškodba tkiva
Možgani pridobivajo energijo praktično izključno prek aerobne presnove glukoze. Zato se
pri perfuzijski motnji, odvisno od njene stopnje, hitro sprožijo mehanizmi tkivne poškodbe:
ekscitotoksičnost, periinfarktna depolarizacija, vnetje in okvara krvno-možganske pregrade
(Mergenthaler in sod., 2004).
Ekscitotoksičnost
Zmanjšanje energijskih zalog v ishemičnem območju vodi v motnje ionske homeostaze, zato
se nevroni in celice glije depolarizirajo. Pri tem se aktivirajo napetostno občutljivi kalcijevi
kanalčki na presinaptičnih membranah, kar vodi do čezmernega sproščanja nevrotransmi-
torjev v zunajcelični predelek. Slednji se v normalnih razmerah ponovno internalizirajo v nev-
rone ali v astrocite. Zaradi zmanjšanih energijskih zalog in porušenih ionskih gradientov se
nevrotransmitorji kopičijo v zunajceličnem predelku. Med njimi so tudi ekscitatorne aminokis-
line, predvsem glutamat, ki prek glutamatnih (NMDA-, AMPA- in metabotropnih) receptorjev
neposredno ali posredno poveča koncentracijo znotrajceličnega kalcija. Zaradi povečane kon-
centracije znotrajceličnega kalcija se aktivira veliko destruktivnih encimov, kot so proteaze,
lipaze in endonukleaze (Rothman, 1987; Hademenos in Massoud, 1997; Becker, 1998; De-
Graba, 1998; glejte tudi Dirnagl in sod., 1999; Lo in sod., 2003).
Zaradi porušene homeostaze kalcija se poveča nastajanje prostih radikalov, ki jih endogeni
mehanizmi ne zmorejo odstraniti. Prosti radikali se lahko vežejo na katerokoli celično sestavino
in jo okvarijo (Dirnagl in sod., 1999; Lo in sod., 2003). Hipoksija neposredno in posredno prek
povečane koncentracije znotrajceličnega kalcija in prostih radikalov moti delovanje mitohon-
drijev, zato se zmanjša sinteza adenozin-trifosfata (ATP).
Čezmerno draženje glutamatnih receptorjev AMPA vodi tudi v povečanje znotrajcelične kon-
centracije Na+ in Cl- ionov. Posledica hude motnje ionske homeostaze je pasivni vdor vode in
edem celic ter tkiva. Zaradi velikih sprememb volumna celice lahko razpadajo, kar opažamo
predvsem v območju infarkta. V penumbri je ekscitotoksičnost predvsem začetnica dogodkov,
ki vodijo v vnetje in apoptozo (glejte Dirnagl in sod., 1999; Lo in sod., 2003).
Periinfarktna depolarizacija
Vnetje
V začetnih fazah vnetja, nekaj ur po začetku ishemije, se na endotelijskih celicah izrazijo ad-
hezivne molekule, kot so ICAM-1 ali VCAM-1, na katere se levkociti iz krvnega obtoka vežejo
prek integrinov ß-2 (Zhang in sod., 1995a; Lindsberg in sod, 1996; Fiszer in sod., 1998).
Po dodajanju protiteles proti integrinom ß-2 in adhezijskim molekulam ICAM-1 so v živalskih
poskusih opazili, da sta se zmanjšala tako kopičenje levkocitov na mestu ishemije kot tudi
velikost infarkta (Mori in sod., 1992; Chen in sod., 1994; Zhang in sod., 1995b; Becker in sod.,
2001). Ta opažanja podpirajo domnevo, da je za vnetje, ki je posledica ishemije, odločilnega
pomena vezava levkocitov na endotelijske celice.
Levkociti, predvsem nevtrofilci, se kopičijo v manjših žilah penumbre, kar dodatno prispeva
k okvari mikrocirkulacije (Del Zoppo in sod., 2000). Poleg tega pa aktivirani levkociti, kot tudi
nevroni in celice glije (celice mikroglije in astrociti) izločajo posrednike vnetja, kot so citokini in
kemokini (Davies in sod., 1999; Gregersen in sod., 2000). Vnetje spodbujajo pronflamacijski
citokini (TNF- α, IL-1 in IL-6) tako, da pospešujejo izražanje adhezijskih molekul v endoteliju in
privlačijo vnetnice (Del Zoppo in sod., 2000; Becker, 2001; Emsley in Tyrrell, 2002). Skladno
s tem je bila v živalskih modelih ishemična poškodba manjša po blokadi citokinskih receptor-
jev. Proti pričakovanjem pa se infarkt pri miših brez receptorja za IL-6 ali TNF- α ni spremenil
oz. se je celo povečal (Bruce in sod., 1996; Clark in sod., 2000; Fontaine in sod., 2002). Zato
pomen teh molekul za ishemično poškodbo možganovine ostaja nepojasnjen.
Na mestu ishemije se začnejo sintetizirati tudi antiinflamatorni citokini, kot so TGF- α1 in IL-
10, ki zavirajo vnetje in delujejo nevroprotektivno (Bogdan in sod., 1992; Prehn in sod., 1993;
Spera in sod., 1998; Letterio, 2000; Strle in sod., 2001). Zdi se, da antiinflamatorni citoki-
ni posredujejo t. i. fenomen imunološke tolerance za možgansko ishemijo, ki jo inducirajo
imunogenetični proteini, kot je MBP (Becker in sod., 1997; 2003; Takeda in sod., 2002). Po-
dobno kot ishemična toleranca tudi imunološka toleranca ščiti možgane pred sicer življenjsko
ogrožajočim ishemičnim infarktom. Medtem ko je pri ishemični toleranci zaščita omejena na
prvi teden dni po infarktu, ostane pri imunološki toleranci aktivna še mesec dni.
Poleg citokinov sta za vnetje pomembna tudi encima: inducibilna NO-sintaza (iNOS) in cik-
looksigenaza-2 (COX-2). V modelu žariščne ishemije možganovine se je infarkt po zaviranju
iNOS zmanjšal za približno 30 % (Zhang in sod., 1996). Podobno se je v poskusnih modelih
izkazalo za nevroprotektivno tudi genetično in farmakološko zaviranje COX-2 (Iadecola in
sod., 2001; Sugimoto in Iadecola, 2003). Čeprav mehanizem ciotoksičnosti produktov iNOS
in COX-2 ni znan, sta oba encima zanimivi tarči za zdravljenje, saj se je njuna blokada pri
poskusih na živalih izkazala za nevroprotektivno tudi 6 do 24 ur po ishemiji (Zhang in sod.,
1996; Sugimoto in Iadecola, 2003).
Zaradi dvojne narave posrednikov in produktov vnetja (destruktivna, npr. pri prostih radikalih,
in protektivna, npr. pri rastnih dejavnikih) celotna vloga vnetja pri ishemiji možganovine še ni
pojasnjena. Zdi se, da je vloga posameznih delov vnetne kaskade odvisna predvsem od časa
po ishemičnem inzultu.
Celična smrt
Številne eksperimentalne in klinične študije v zadnjih dveh desetletjih so precej izboljšale ra-
zumevanje patofiziološkega ozadja možganske ishemije. Po raziskavah na celičnih kulturah in
pri živalskih modelih so opisali kompleksne poti ekscitotoksičnosti, oksidativnega stresa, periin-
farktne depolarizacije, vnetja in okvare krvno-možganske pregrade, ki vodijo v poškodbo celic.
Kljub impresivnim rezultatom, dobljenim v živalskih poskusih, pa nevroprotekcija v zdravljenju
možganske kapi pri človeku zaenkrat še ni uspešna. Slednje je predmet intenzivnih razprav,
ki ponujajo številne razloge, med katerimi navajajo tudi slabo zasnovane študije in težave
z doseganjem ustrezno visokih koncentracij zdravilnih učinkovin brez stranskih učinkov. Zdi
se, da so za boljše zdravljenje in razumevanje možganske kapi potrebne predvsem dodatne
študije mehanizmov ishemične poškodbe možganovine.
Literatura
1. Adams HP Jr, Bendixen, BH, Kappelle LJ in sod. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for
use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in acute stroke treatment. Stroke, 1993; 24: 35-41.
2. Asahi M, Wang X, Mori T in sod.. Effects of matrix metalloproteinase-9 gene knock-out on the proteolysis of blood–
brain barrier and white matter components after cerebral ischemia. J Neurosci, 2001; 21: 7724-32.
3. Astrup J, Siesjo BK, Symon L. Thresholds in cerebral ischemia – The ischemic penumbra. Stroke, 1981; 12: 723-
5.
4.Back T, Ginsberg MD, Dietrich WD, Watson BD. Induction of spreading depression in the ischemic hemisphere fol-
lowing experimental middle cerebral artery occlusion: Effect on infarct morphology. J Cereb Blood Flow Metab, 1996;
16: 202-13.
5.Back T, Kohno K, Hossmann KA. Cortical negative DC deflections following middle cerebral artery occlusion and
KCl-induced spreading depression: Effect on blood flow, tissue oxygenation, and electroencephalogram. J Cereb
Blood Flow Metab, 1994; 14: 12-9.
6.Becker KJ. Inflammation and acute stroke. Curr Opin Neurol, 1998; 11: 45-9.
7.Becker K, Kindrick D, McCarron R, Hallenbeck J, Winn R. Adoptive transfer of myelin basic protein-tolerized spleno-
cytes to naive animals reduces infarct size: A role for lymphocytes in ischemic brain injury? Stroke, 2003; 34: 1809-
15.
8.Becker K, Kindrick D, Relton J, Harlan J, Winn R. Antibody to the alpha4 integrin decreases infarct size in transient
focal cerebral ischemia in rats. Stroke, 2001; 32: 206-11.
9. Becker KJ. Targeting the central nervous system inflammatory response in ischemic stroke. Curr Opin Neurol,
2001:14: 349-53.
10. Becker KJ, McCarron RM, Ruetzler C in sod. Immunologic tolerance to myelin basic protein decreases stroke size
after transient focal cerebral ischemia. Proc Natl Acad Sci USA, 1997 94: 10873-8.
11. Bogdan C, Paik J, Vodovotz Y, Nathan C. Contrasting mechanisms for suppression of macrophage cytokine re-
lease by transforming growth factor-beta and interleukin-10. J Biol Chem, 1992; 267: 23301-8.
12. Bruce AJ, Boling W, Kindy MS in sod. Altered neuronal and microglial responses to excitotoxic and ischemic brain
injury in mice lacking TNF receptors. Nat Med, 1996; 2: 788-94.
13. Bruno A, Biller J, Adams HP in sod. Acute blood glucose level and outcome from ischemic stroke. Trial of ORG
10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators. Neurology, 1999; 52: 280-4.
14. Busch E, Gyngell ML, Eis M, Hoehn-Berlage M, Hossmann K. Potassium-induced cortical spreading depressions
during focal cerebral ischemia in rats: Contribution to lesion growth assessed by diffusion-weighted NMR and bio-
chemical imaging. J Cereb Blood Flow Metab, 1996; 16: 1090-9.
15. Caplan LR. Caplan’’s Stroke: A Clinical Approach, Butterworth-Heinemann, Boston, 2000.
16. Chen H, Chopp M, Zhang RL in sod. Anti-CD11b monoclonal antibody reduces ischemic cell damage after tran-
sient focal cerebral ischemia in rat. Ann Neurol, 1994; 35: 458-63.
17. Clark WM, Rinker LG, Lessov NS in sod. Lack of interleukin-6 expression is not protective against focal central
nervous system ischemia. Stroke, 2000; 31: 1715-20.
18. Davies CA, Loddick, SA, Toulmond S, Stroemer RP, Hunt J, Rothwell NJ. The progression and topographic distri-
bution of interleukin-1beta expression after permanent middle cerebral artery occlusion in the rat. J Cereb Blood Flow
Metab, 1999; 19: 87-98.
19. DeGraba TJ. The role of inflammation after acute stroke: utility of pursuing anti-adhesion molecule therapy. Neu-
rology, 1998; 51: S62-8.
20. Del Zoppo G, Ginis I, Hallenbeck JM, Iadecola C, Wang X, Feuerstein GZ. Inflammation and stroke: Putative role
for cytokines, adhesion molecules and iNOS in brain response to ischemia. Brain Pathol, 2000; 10: 95-112.
21. Dirnagl U, Iadecola C, Moskowitz MA. Pathobiology of ischaemic stroke: An integrated view. Trends Neurosci,
1999; 22: 391-7.
22. Emsley HC, Tyrrell PJ. Inflammation and infection in clinical stroke. J Cereb Blood Flow Metab, 2002; 22: 1399-
419.
23. Fiszer U, Korczak-Kowalska G, Palasik, W, Korlak J, Gorski A, Czlonkowska A. Increased expression of adhesion
molecule CD18 (LFA-1beta) on the leukocytes of peripheral blood in patients with acute ischemic stroke. Acta Neurol
Scand, 1998; 97: 221-4.
24. Fontaine V, Mohand-Said S, Hanoteau N, Fuchs C, Pfizenmaier K, Eisel U.. Neurodegenerative and neuroprotec-
tive effects of tumor necrosis factor (TNF) in retinal ischemia: Opposite roles of TNF receptor 1 and TNF receptor 2.
J Neurosci, 2002; 22: RC216.
25. Friedlander RM. Apoptosis and caspases in neurodegenerative diseases. N Engl J Med, 2003; 348: 1365-75.
26. Gasche Y, Fujimura M, Morita-Fujimura Y in sod. Early appearance of activated matrix metalloproteinase-9 after
focal cerebral ischemia in mice: A possible role in blood–brain barrier dysfunction. J Cereb Bood Flow Metab, 1999;
19: 1020-28.
27. Ginsberg MD. Adventures in the pathophysiology of brain ischemia: Penumbra, gene expression, neuroprotection:
The 2002 Thomas Willis Lecture. Stroke, 2003; 34: 214-23.
28. Gregersen R, Lambertsen K, Finsen B. Microglia and macrophages are the major source of tumor necrosis factor
in permanent middle cerebral artery occlusion in mice. J Cereb Blood Flow Metab, 2000; 20: 53-65.
29. Hademenos GJ, Massoud TF.Biophysical mechanisms of stroke. Stroke, 1997; 28: 2067-77.
30. Hakim AM. Ischemic penumbra: the therapeutic window. Neurology, 1998; 51: S44-6.
31. Heo JH, Lucero J, Abumiya T, Koziol JA, Copeland BR, del Zoppo GJ. Matrix metallo-proteinases increase very
early during experimental focal cerebral ischemia. J Cereb Blood Flow Metab, 1999; 19: 624-33.
32. Hoehn-Berlage M. Diffusion-weighted NMR imaging: Application to experimental focal cerebral is-chemia. NMR
Biomed, 1995; 8: 345-58.
33. Hossmann KA. Viability thresholds and the penumbra of focal ischemia. Annals of Neurol, 1994; 36: 557-65.
34. Iadecola C, Niwa K, Nogawa S in sod. Reduced susceptibility to ischemic brain injury and N-methyl-d-aspartate-
mediated neurotoxicity in cyclooxygenase-2-deficient mice. Proc Natl Acad Sci USA, 2001; 98: 1294-9.
35. Iijima T, Mies G, Hossmann KA. Repeated negative DC deflections in rat cortex following middle cerebral artery
occlusion are abolished by MK-801: Effect on volume of ischemic injury. J Cereb Blood Flow Metab, 1992; 12: 727-
33.
36. Jones TH, Morawetz RB, Crowell RM in sod. Thresholds of focal cerebral ischemia in awake monkeys. J Neuro-
surg, 1981; 54: 773-82.
37. Kokaia Z, Lindvall O. Neurogenesis after ischaemic brain insults. Curr Opin Neurobiol, 2003; 13: 127-32.
38. Lapchak PA, Chapman DF, Zivin JA. Metalloproteinase inhibition reduces thrombolytic (tissue plasminogen activa-
tor)-induced hemorrhage after thromboembolic stroke. Stroke, 2000; 31: 3034-40.
39. Lee S-R, Wang X, Tsuji K, Lo EH. Extracellular proteolytic pathophysiology in the neurovascular unit after stroke.
Neurol Res, 2004; 26: 854-61.
40. Letterio JJ. Murine models define the role of TGF-beta as a master regulator of immune cell function. Cytokine
Growth Factor Rev, 2000; 11: 81-7.
41. Lindsberg PJ, Carpen O, Paetau A, Karjalainen-Lindsberg ML, Kaste M. Endothelial ICAM-1 expression associ-
ated with inflammatory cell response in human ischemic stroke. Circulation, 1996; 94: 939-45.
42. Lo EH, Dalkara T, Moskowitz MA. Mechanisms, challenges and opportunities in stroke. Nat Rev Neurosci, 2003;
4: 399-415.
43. Mergenthaler P, Dirnagl U, Meisel A. Pathophysiology of Stroke: Lessons from animal models. Metabolic Brain
Disease, 2004; 19: 151-67.
44. Mori E, del Zoppo GJ, Chambers JD, Copeland BR, Arfors KE. Inhibition of polymorphonu-clear leukocyte adher-
ence suppresses no-reflow after focal cerebral ischemia in baboons. Stroke, 1992; 23: 712-8.
45. Nadareishvili Z, Hallenbeck J. Neuronal regeneration after stroke. N Engl J Med, 2003; 348: 2355-6.
46. Nedergaard M, Hansen AJ. Characterization of cortical depolarizations evoked in focal cerebral ischemia. J Cereb
Blood Flow Metab, 1993; 13: 568-74.
47. Prehn JH, Backhauss C, Krieglstein J. Transforming growth factor-beta 1 prevents glutamate neurotoxicity in rat
neocortical cultures and protects mouse neocortex from ischemic injury in vivo. J Cereb Blood Flow Metab, 1993; 13:
521-5.
48. Pulsinelli WA. Ischemic Penumbra in Stroke. Sci Med. 1995; 1: 16-25.
49. Reith J, Jorgensen HS, Pedersen PM in sod. Body temperature in acute stroke: Relation to stroke severity, infarct
size, mortality, and outcome. Lancet, 1996; 347: 422-5.
50. Rosenberg GA, Estrada EY, Dencoff JE. Matrix metalloproteinases and TIMPs are associated with blood–brain
barrier opening after reperfusion in rat brain. Stroke, 1998; 29: 2189-95.
51. Rothman SMOJW. Excitotoxicity and the NMDA Receptors. TINS, 1987; 10: 299-302.
52. Schwab S, Spranger M, Aschoff A, Steiner T, Hacke W. Brain temperature monitoring and modulation in patients
with severe MCA infarction. Neurology, 1997; 48: 762-7.
53. Spera PA, Ellison JA, Feuerstein GZ, Barone FC. IL-10 reduces rat brain injury following focal stroke. Neurosci
Lett, 1998; 251: 189-92.
54. Strle K, Zhou JH, Shen WH, et al. Interleukin-10 in the brain. Crit Rev Immunol, 2001; 21: 427-49.
55. Sugimoto K, Iadecola C. Delayed effect of administration of COX-2 inhibitor in mice with acute cerebral ischemia.
Brain Res, 2003; 960: 273-6.
56. Takeda H, Spatz M, Ruetzler C, McCarron R, Becker K, Hallenbeck J. Induction of mucosal tolerance to E-selectin
prevents ischemic and hemorrhagic stroke in spontaneously hypertensive genetically stroke-prone rats. Stroke, 2002;
33: 2156-63.
57. Wass CT, Lanier WL. Glucose modulation of ischemic brain injury: review and clinical recommendations. Mayo
Clinic Proceedings, 1996; 71: 801-12.
58. Wise RJ, Bernardi S, Frackowiak RS, Legg NJ, Jones T. Serial observations on the pathophysiology of acute
stroke. The transition from ischaemia to infarction as reflected in regional oxygen extraction. Brain, 1983; 106: 197-
222.
59. Wolf T, Lindauer U, Reuter U in sod. Noninvasive near infrared spectroscopy monitoring of regional cerebral blood
oxygenation changes during peri-infarct depolarizations in focal cerebral ischemia in the rat. J Cereb Blood Flow
Metab, 1997; 17: 950-4.
60. Zhang F, Casey RM, Ross ME, Iadecola C. Aminoguanidine ameliorates and l-arginine worsens brain damage
from intraluminal middle cerebral artery occlusion. Stroke, 1996; 27: 317-23.
61. Zhang RL, Chopp M, Jiang N in sod. Anti-intercellular adhesion molecule-1 antibody reduces ischemic cell dam-
age after transient but not permanent middle cerebral artery occlusion in the Wistar rat. Stroke, 1995; 26: 1438-43.
62. Zhang RL, Chopp M, Zaloga C in sod. The temporal profiles of ICAM-1 protein and mRNA expression after tran-
sient MCA occlusion in the rat. Brain Res, 1995; 682: 182-8.
63. Zorec R. Možganska kap. V: Izbrana poglavja iz patološke fiziologije, Ribarič (ur). Ljubljana, Medicinska fakulteta,
Inštitut za patološko fiziologijo. pp 297-304.
BIOLOGIJA MOŽGANSKE KAPI:
NOVI POGLEDI NA VLOGO ASTROCITOV
Povzetek
Kljub vedno večjim naporom, kako razumeti tkivno poškodbo po možganski kapi, je še vedno
na voljo le omejeno število doktrin o zdravljenju posledic možganske ishemije. Do pred kratkim
so na tem področju raziskav prevladovali t. i. ‘nevrocentrični’ pogledi. V zadnjem času pa se
kopičijo podatki, da imajo celice glije, predvsem astrociti, pri patofiziologiji možganske ishem-
ije precejšnjo vlogo. Astrociti sodelujejo pri številnih procesih v možganskem tkivu: med dru-
gim tudi pri nevrogenezi, uravnavanju ionske in vodne homeostaze, zagotavljanju energentov,
uravnavanju delovanja ožilja, in sinaptogenezi ter drugod. Namen prispevka je izpostaviti
nove poglede na delovanje astrocitov, tudi glede na izsledke v raziskavah, ki potekajo v naših
laboratorijih, in umestiti njihovo vlogo v potek tkivne poškodbe po možganski kapi.
Med prehodnim ali trajnim zmanjšanjem pretoka krvi v povirju določene arterije se zaradi
ishemije v možganovini razvije poškodba. Okvara je v njenem jedru največja (celice nekrotično
in apoptotično propadejo); ki pa se radialno iz žarišča poškodbe manjša, ker je v tem delu tkiva
pretok krvi sorazmerno večji kot v jedru poškodbe. V tem območju penumbra so celice pres-
novno še aktivne, a brez električne aktivnosti (Astrup in sod., 1981). Ker astrociti v možganovini
številčno prekašajo nevrone in imajo večjo toleranco za ishemijo (vsebujejo relativno velike
zaloge glikogena, ki lahko v hipoksičnih razmerah omogoča sintezo ATP), lahko v primerjavi z
nevroni preživijo daljše obdobje po nastopu ishemičnih razmer. Zato so po mnenju raziskoval-
cev astrociti v penumbri struktura, ki odločilno vpliva na radialno širjenje tkivne poškodbe po
možganski kapi (Pekny in Nilsson, 2005), saj lahko zaradi te glikogenske presnovne rezerve
odgovorijo na poškodbo drugače kot nevroni.
Ne le za možgansko kap, ki zaradi ishemije vodi v propad celic v možganovini, tudi za druge
oblike patologij osrednjega živčevja, kot so travma, epilepsija, rast neoplazme in nevrodegen-
erativne bolezni, pa tudi za proces staranja, je značilna reaktivacija astrocitov, ki jo spremljata
proliferacija in sprememba fenotipa astrocitov. Ni povsem jasno, ali ima reaktivacija astrocitov
le pozitivne učinke pri reparaciji in regeneraciji poškodovanega možganskega tkiva. Jasno
pa je, da so premalo raziskani tako molekularni mehanizmi aktivacije astrocitov kakor tudi
poti, prek katerih astrociti vplivajo na okoliške nevrone in endotelijske celice (Nedergaard in
Dirnagl, 2005). V zadnjem desetletju se je pogled na vlogo astrocitov v delovanju osrednjega
živčevja temeljito spremenil, zato bo koristno najprej osvetliti prav te premike.
Ne le nevroni, tudi astrociti so vzdražni in izločajo kemične prenašalce z eksocitozo
mešičkov
Astrocite so kot spremljevalne celice nevronov opredelili kot možgansko ‘lepilo’ pred več kot
sto leti (glejte Ramon y Cayal, 1897). Ta opredelitev je preglasila razumevanje vloge astrocitov
celo stoletje. V sivini prevladujejo protoplazmatski astrociti, ki imajo velikost do nekaj deset
mikrometrov in so skupaj s fibroznimi astrociti v belini možganovine najštevilčnejše celice
glije v osrednjem živčnem sistemu višjih vretenčarjev. Prek drobno razvejanih izrastkov se
medsebojno povezujejo s presledkovnimi stiki v funkcionalen sincicij. Izrastki astrocita ovijajo
tudi sinapse (nekaj deset tisoč) nevronov tako, da ne pride do prostorskega prekrivanja (Volt-
erra in Meldolesi, 2005). Vsaj nekaj izrastkov je v stiku tudi z endotelijem (slika 1; Nicholls in
sod., 2001). Na tak način astrociti ustvarjajo prostorsko definiran teritorij stikov med celicami
osrednjega živčevja (Bushong in sod., 2002), kjer se odvijajo procesi signaliziranja. Znano je,
da astrociti uravnavajo lokalno koncentracijo ionov in vode, homeostazo pH-ja, nevrone pa
oskrbujejo s hranivi in odstranjujejo presnovke ter nevrotransmitorje, ki se izločijo v sinaptično
špranjo.
Slika 1. Astrociti obdajajo sinapse nevronov in so v stiku z endotelijskimi celicami kapilar (pr-
irejeno po Nichollsu in sod., 2001)
Kakor poškodbe možganovine nasploh tudi možgansko kap spremlja porast zunajcelične kon-
centracije glutamata za približno dva velikostna razreda (v mirovanju znaša v zunajceličnem
prostoru pod 1 μM). Porast je posledica pospešenega sproščanja glutamata v sinaptično
špranjo na eni strani in zmanjšanega odvzema iz špranje predvsem prek astrocitov, ki ovijajo
sinaptični prostor na drugi strani.
Sklepi
Zahvala
Laboratoriju za nevroendokrinologijo-molekularna celična fiziologija. Raziskave astrocitov financira Javna agencija
za raziskovalno dejavnost Republike Slovenije, P3 310 Celična fiziologija in EC #QLG3 2001-2004 Uravnavanje
zunajceličnega glutamata.
Literatura
1. Abbott NJ. Astrocyte-endothelial interactions and blood-brain barrier permeability. J Anat, 2002; 200: 629-38.
2. Anderson CM, Nedergaard M. Astrocyte-mediated control of cerebral microcirculation. Trends Neurosci, 2003; 26:
340-4.
3. Araque A, Martin ED, Perea G, Arellano JI, Buno W. Synaptically released acetylcholine evokes Ca2+ elevations in
astrocytes in hippocampal slices. J Neurosci, 2002; 22: 2443-50.
4. Astrup J, Siesjo B, Symon L. Threshold in cerebral ishemia-the ishemic penumbra. Stroke, 1981; 12: 723-5.
5. Bezzi P, Gundersen V, Galbete JL in sod. Astrocytes contain a vesicular compartment that is competent for regu-
lated exocytosis of glutamate. Nat Neurosci, 2004; 7: 613-20.
6. Bushong EA, Martone ME, Jones YZ, Ellisman MH. Protoplasmic astrocytes in CA1 stratum radiatum occupy sepa-
rate anatomical domains. J Neurosci, 2002; 22:183-2.
7. Danbolt NC. Glutamate uptake. Prog Neurobiol, 2001; 65:1-105.
8. Hardingham GE, Fukunaga Y, Bading H. Extrasynaptic NMDARs oppose synaptic NMDARs by triggering CREB
shut-off and cell death pathways. Nature Neurosciene, 2002; 5: 405-14.
9. Haydon PG. GLIA: listening and talking to the synapse. Nat Rev Neurosci, 2001; 2: 185-93.
10. Kang J, Jiang L, Goldman SA, Nedergaard M. Astrocyte-mediated potentiation of inhibitory synaptic transmission.
Nat Neurosci, 1998; 1: 683–92.
11. Káradóttir R, Cavelier P, Bergersen LH, Attwell D. NMDA receptors are expressed in oligodendrocytes and acti-
vated in ischaemia. Nature, 2005; 438: 1162-6.
12. Kimelberg HK. Current concepts of brain edema. J Neurosurg,1995; 83:1051-9.
13. Kreft M, Stenovec M, Rupnik M in sod. Properties of Ca2+-dependent exocytosis in cultured astrocytes. Glia,
2004; 46: 437-45.
14. Kreft M, Križaj D, Grilc S, Zorec R. Properties of Exocytotic Response in Vertebrate Photoreceptors J Neuro-
physiol, 2003; 90: 218-25.
15. Kržan M, Stenovec M, Kreft M in sod. Calcium-dependent exocytosis of atrial natriuretic peptide from astrocytes.
J Neurosci, 2003; 23:1580-3.
16. Marcaggi P, Billups D, Attwell D. The role of glial glutamate transporters in maintaining the independent operation
of juvenile mouse cerebellar parallel fibre synapses. J Physiol, 2003; 552: 89-107.
17. Nedergaard M, Ransom B, Goldman SA. New roles for astrocytes: Redefining the functional architecture of the
brain. Trends Neurosci, 2003; 26: 523-30.
18. Nedergaard M, in Dirnagl U. Role f Glial Cells in Cerebral Ishemia. Glia, 2005; 50: 281-6.
19. Newman ER. New roles for astrocytes: Regulation of synaptic transmission. Trends Neurosci, 2003; 26: 536-42.
20. Nichols JG, Martin AR, Wallace BG, Fuchs PA. V: From neuron to brain, Saunderland, Massachusetts, 2001:
133-53.
21. Pangršič T, Potokar M, Haydon PG, Zorec R, Kreft M. Astrocyte swelling leads to membrane unfolding, not mem-
brane insertion (v tisku).----> prevedite!
22. Parpura V, Basarky TA, Liu F, Jeftinija K, Jeftinija S, Haydon PG. Glutamate-mediated astrocyte-neuronal signal-
ling. Nature, 1994; 369: 744–7.
23. Pascual O, Casper KB, Kubera C in sod. Astrocytic purinergic signaling coordinates synaptic networks. Science,
2005; 310: 113-6.
24. Pasti L, Volterra A, Pozzan T, Carmignoto G. Intracellular calcium oscillations in astrocytes: a highly plastic, bidi-
rectional form of communication between neurons and astrocytes in situ J Neurosci, 1997; 17: 7817-30.
25. Pfrieger FW, Barres BA. Synaptic efficacy enhanced by glial cells in vitro. Science, 1997; 277: 1684-7.
26. Porter JT, McCarthy KD. Hippocampal astrocytes in situ respond to glutamate released from synaptic terminals.
J Neurosci, 1996; 16: 5073-8127. Pekny M, Nilsson M. Astrocyte activation and reactive gliosis. Glia, 2005; 50: 427-
34.
28. Potokar M, Kreft M, Pangršič T, Zorec R. Vesicle mobility studied in cultured astrocytes Biochem Biophys Res
Commun, 2005; 329: 678-83.
29. Ramón y Cajal S. Textura del sistema nervioso del hombre y de los vertebrados (Textbook on the nervous system
of man and the vertebrates), 1897-9.
30. Salter MG, Fern R. NMDA reseptors are expressed in developing oligodendrocyte processes and mediate injury.
Nature, 2005; 438: 1167-71.
31. Tian GF, Azmi H, Takano T in sod. An astrocytic basis of epilepsy. Nat Med, 2005; 11: 973-81.
32. Volterra A, Meldolesi J. Astrocytes, from brain glue to communication elements: the revolution continues. Nat Rev
Neursci, 2005; 6: 626-40.
33. Waxman EA, Lynch DR. N-methyl-D-aspartate Receptor Subtypes: Multiple Roles in Excitotoxicity and Neurologi-
cal Disease. Neuroscientist, 2005; 11: 37–49.
34. Zhang Q, Pangršič T, Kreft M in sod. Fusion-related release of glutamate from astrocytes. J Biol Chem, 2004;
279: 12724-33.
35. Zonta M, Angulo MC, Gobbo S in sod. Neuron-to-astrocyte signaling is central to the dynamic control of brain
microcirculation. Nature Neurosci, 2003; 6: 43-50.
OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO NA TERENU
Mitja Mohor
Prehospitalna enota nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska 10,
Kranj. E-pošta: mitja.mohor@zd-kranj.com
Povzetek
Akutna možganska kap je bolezen, za katero je dolgo veljalo, da zanjo ne poznamo učinkovitega
zdravljenja, vendar jo je sedaj že mogoče uspešno zdraviti, če bolnika pripeljemo pravočasno
v ustanovo, kjer tako zdravljenje izvajajo. Pomemben je čas od nastopa bolezni do zdravljenja
kot tudi natančen in jasen čas nastopa simptomov in znakov možganske kapi. Zdravnik nujne
medicinske kapi mora že na podlagi klica oceniti, ali je bolnika možno zdraviti s fibrinolizo in
hitro ukrepati. Prav od teh ukrepov in učinkovite organizacije na vseh ravneh je odvisna usoda
bolnika z akutno možgansko kapjo. Vsi členi v tej verigi njegove obravnave so enakovredni.
Prispevek prikazuje postopke od obravnave bolnika na terenu do predaje v bolnišnični us-
tanovi.
Ključne besede: možganska kap, čas, diagnoza na terenu, ukrepi na terenu
Uvod
Akutna možganska kap (AMK) je bolezen, za katero je dolgo veljalo, da zanjo ne poznamo
učinkovitega zdravljenja. Njeno sodobno zdravljenje že nekaj let omogoča ozdravitev ali vsaj
zmanjšanje invalidnosti številnim bolnikom, če so izpolnjene vse potrebne zahteve.
Za zdravljenje akutnega srčnega infarkta velja pravilo »čas je mišica«, za akutno možgansko
kap pa »čas so možgani«. Pri obeh boleznih se zaradi nenadne zapore v žilah začne odmi-
ranje srčne mišice oziroma možganskega tkiva. Čim dlje časa preteče od začetka zapore v
žili do vzpostavitve normalnega krvnega obtoka, tem večji del tkiva bo nepopravljivo okvar-
jen. Tako stanje je povezano z večjo smrtnostjo in invalidnostjo. Če želimo bolnika z akutno
možgansko kapjo ozdraviti ali vsaj doseči manjšo invalidnost, ga moramo začeti zdraviti v
točno določenem času, ki ga ne smemo zamuditi. Če v razpoložljivem času z ukrepi zamu-
dimo, zdravljenje ne bo uspešno.
Nastane zaradi nenadne motnje v pretoku krvi v možganih. Okoli 85 % akutnih možganskih
kapi povzroči nenadna zapora žile (tromboza ali embolija), preostale kapi pa raztrganje
možganske arterije s krvavitvijo bodisi na površino možganov (subarahnoidna krvavitev)
ali v možganovino (znotrajmožganska krvavitev). Najpogostnejši vzrok za subarahnoidalno
krvavitev je anevrizma, ki se raztrga. Znotrajmožgansko krvavitev povzroči arterijska hiperten-
zija, ki sproži nastanek mikroanevrizem na možganskih arterijah, katere najpogosteje zakrvav-
ijo v predelu bazalnih ganglijev.
Diagnoza na terenu
Na terenu običajno pri bolniku ni težko prepoznati nevroloških izpadov, ki govorijo v prid akutni
možganski kapi. Ni pa mogoče ugotoviti, ali gre za ishemično ali hemoragično kap. Ker so
ishemične akutne možganske kapi bistveno pogostejše od hemoragičnih, ravnamo na mestu
dogodka tako, kot da je bolnik potencialni kandidat za fibrinolizo. Če bolnik izpolnjuje vse
kriterije za fibrinolizo, ga urgentno prepeljemo v bolnišnico, kjer z diagnostiko ugotovijo ali je
akutna možganska kap ishemična ali hemoragična in ali je fibrinoliza indicirana.
Čas za ukrepanje
Trenutno velja, da so na voljo največ 3 ure od nastanka ishemične akutne možganske kapi
do začetka fibrinolize, ki ponovno vzpostavi pretok krvi v zamašeni možganski žili in tako
povsem ali delno odpravi nevrološke izpade. Če ta čas zamudimo, zdravljenje ni več uspešno
in je lahko tudi tvegano (povzroči lahko krvavitev). Zato je naša skrb poleg osnovnih ukrepov
na mestu dogodka tudi čimprejšnji prevoz bolnika z akutno možgansko kapjo v ustrezno us-
tanovo. Če računamo, da del 3 ur porabimo za prevoz ekipe nujne medicinske pomoči (NMP)
do bolnika, obravnavo na terenu in prevoz bolnika v bolnišnico, potem se dejanski čas, ki še
ostane na voljo, pogosto skrči samo na 2 uri ali celo manj.
Čas začetka akutne možganske kapi mora biti znan. Če se je bolnik zjutraj zbudil in imel
hemiplegijo, ne vemo, kdaj se je pojavila. Tak bolnik ni kandidat za fibrinolizo. Kadar pa nas
pokličejo, da je bolniku pred 15 minutami nenadoma odpovedala leva stran telesa in bomo za
celoten prevoz bolnika v bolnišnico potrebovali 40 minut, potem glede na časovni kriterij vemo,
da je bolnik primeren za fibrinolitično zdravljenje.
Dogajanje od začetka nastanka akutne možganske kapi do začetka zdravljenja lahko pona-
zorimo z verigo ukrepanja. Vsi členi so enako pomembni in od vsakega je odvisna uspešnost
zdravljenja.
Prvi člen v verigi je prepoznavanje znakov akutne možganske kapi in obveščanje službe
nujne medicinske pomoči. Pomembno je, da svojci, očividci ali bolnik sami prepoznajo že ob
nastanku znake za akutno možgansko kap in takoj pokličejo službo nujne medicinske pomoči.
Običajno sega zamuda prav v to obdobje razvoja bolezni. Če je bolnik sam ali če očividci znak-
ov bolezni ne prepoznajo, potem pogosto odlašajo s klicanjem nujne medicinske pomoči, tako
je dragoceni čas za uspešno zdravljenje izgubljen. Ponovno je treba poudariti, kako pomem-
bno je vedeti točen čas nastanka znakov akutne možganske kapi!
Drugi člen verige je Služba nujne medicinske pomoči (NMP), ki mora iz klica prepoznati, da
ima bolnik znake akutne možganske kapi in takoj ukrepati na mestu dogodka. Če ocenimo,
da od nastanka bolezni do trenutka, ko smo za bolnika izvedeli, nista pretekli več kot 2 uri, in
da bomo za prevoz bolnika v ustrezno bolnišnico potrebovali še največ 1 uro, potem moramo
storiti vse, da do njega pridemo čim prej in ga tudi najhitreje prepeljemo v ustanovo, kjer izva-
jajo ustrezno zdravljenje.
Akutna možganska kap, ki izpolnjuje kriterije za fibrinolizo, je enako nujno stanje kot akutni
miokardni infarkt. Na mesto dogodka odide urgentno ekipa nujne zdravniške pomoči (zdravnik
in 2 zdravstvena tehnika v reševalnem vozilu z opremo za nujna stanja), ki bolnika oskrbi in
z vožnjo z opozorilnimi znaki prepelje v bolnišnico, kjer izvajajo fibrinolizo.
Pregled bolnika na mestu dogodka mora biti hiter, a ne površen. Če so znaki možganske kapi
jasni, bolnikove življenjske funkcije stabilne in je po kriterijih kandidat za fibrinolizo, potem je
smiselno, da bolnika čim prej prenesemo v reševalno vozilo in večji del pregleda in posegov
opravimo med nujnim prevozom v bolnišnico. S takim ukrepanjem bomo lahko prihranili nekaj
dragocenega časa.
Pomembni sta anamneza in heteroanamneza ter zlasti podatek o času nastanka nevroloških
izpadov, zanimajo nas dotedanje bolezni, trenutna zdravila, ki jih bolnik redno jemlje, in more-
bitne alergije. Izvedeti moramo tudi vse podatke, ki so pomembni za uvrstitev bolnika z akutno
možgansko kapjo med kandidate za fibrinolizo (glejte tabelo na koncu prispevka).
Nevrološki pregled naj bo kratek in usmerjen v iskanje nevroloških izpadov značilnih za akutno
možgansko kap. Iščemo parezo na polovici obraza in po okončinah, motnje govora ter more-
bitne druge nevrološke izpade. Ocenimo tudi motnjo zavesti, v pomoč nam je lestvica za
oceno stanja zavesti (Glasgowska točkovna lestvica za nezavest - GCS).
Bolniku izmerimo srčni utrip, krvni tlak, poslušamo vratni arteriji, pregledamo delovanje srca in
pljuč. Spremljamo vednosti SaO2 in izmerimo še vrednosti sladkorja v krvi.
Vzpostavimo vensko pot, teče naj fiziološka raztopina s hitrostjo 50 ml/ uro. Tekočino vensko
dovajamo hitreje samo hipotenzivnim bolnikom. Glukozne raztopine vensko ne dajemo, ker
lahko poveča možganski edem. Glukozo damo vensko samo bolnikom z akutno možgansko
kapjo, ki imajo hipoglikemijo. Tudi peroralno bolniku ne dajemo tekočin.
Med prevozom spremljamo bolnikovo srčno akcijo na EKG monitorju. Pri bolnikih z akutno
možgansko kapjo so aritmije pogoste, lahko se pojavijo tudi ogrožajoče aritmije, še posebej pri
znotrajlobanjskih krvavitvah. Koristno je posneti tudi 12-kanalni EKG.
Bolnik z akutno možgansko kapjo ima pogosto zvišan krvni tlak, ki je dostikrat posledica
bolečine, nemira, bruhanja ali zvišanega znotrajlobanjskega tlaka. Zniževanje krvnega tlaka
z zdravili mu lahko škoduje, ker lahko sočasno zniža tudi krvni tlak v možganih in s tem še
zmanjša pretok krvi v že od kapi prizadetih območjih. Če ima bolnik zvišan krvni tlak in je
kandidat za fibrinolizo, je najbolje vprašati za nasvet o zniževanju krvnega tlaka dežurnega
nevrologa (ali internista, če je bolnik napoten za tako zdravljenje v ustanovo, kjer dežurnega
nevrologa ni).
Pazimo, da ohromele okončine ne bi bile med prevozom v neustreznem položaju ali izpostav-
ljene poškodbam.
Ker je čas pomemben, moramo takoj, ko ugotovimo, da je bolnik kandidat za fibrinolizo, pomis-
liti tudi na to, kako bolnika čim hitreje prepeljati v bolnišnico. Kadar ocenimo, da bi bil prevoz
s helikopterjem hitrejši od prevoza z reševalnim vozilom, lahko aktiviramo enoto helikopterske
nujne medicinske pomoči (HNMP). Pri tem moramo upoštevati omejitve, ki jih ima prevoz s
helikopterjem (prevoz je mogoč samo po dnevni svetlobi, ovire so nekatere neugodne vre-
menske razmere, npr. megla). Pred aktivacijo helikopterske nujne medicinske pomoči mora
zdravnik na terenu poklicati dežurnega nevrologa v Klinični center na številko 01 522 86 41 in
se dogovoriti za sprejem. Če dežurni nevrolog indicira fibrinolitično zdravljenje oziroma spre-
jem, zdravnik na terenu lahko sproži tak helikopterski prevoz.
Med nujnim prevozom v bolnišnico mora bolnika z akutno možgansko kapjo spremljati
zdravnik. Nadzirati mu je treba življenjske funkcije ter izraženost in obseg nevroloških izpadov.
Nevrološki izpadi se lahko slabšajo ali izginevajo, saj je akutna možganska kap dinamičen
proces. Pripravljeni moramo biti na zaplete, ki utegnejo življenjsko ogroziti bolnika (motnja
zavesti, motnja dihanja, ogrožajoče aritmije, nihanja krvnega tlaka, epileptični status).
Sklep
Literatura
1. The Era of Reperfusion. Acute Stroke. V: Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency car-
diovascular care - An International Consensus on Science. Resuscitation 2000; Special issue; 46: 239-252.
2. Adult Basic Life Support. Circulation, 2000; 102 [Suppl I]: I22 - I59.
Marjan Zaletel
Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna skupnost Nevrološka klinika, Klinični cent-
er Ljubljana. E-pošta: marjan.zaletel@kclj.si
Povzetek
Klinična preiskava pri bolniku z možgansko kapjo je osnovni diagnostični postopek. Druge
diagnostične metode so dopolnilo h kliničnemu pregledu. Najpomembneje je, da zdravnik ugo-
tovi vzrok nevrološke okvare. Na možgansko kap kaže nenaden razvoj žariščnih nevroloških
simptomov in znakov, ki trajajo več kot 24 ur. Tako se kaže znotrajmožganska krvavitev (ZMK),
nekateri klinični primeri subarahnoidne krvavitve in ishemična možganska kap. V klinični sliki
znotrajmožganske krvavitve prevladujejo žariščni nevrološki znaki, ki jih spremljajo hud gla-
vobol, hipertenzija in motnja zavesti. Ishemična možganska kap se klinično kaže v obliki
nevroloških žilnih sindromov. Razlikovanje ishemične oblike od znotrajmožganske krvavitve
je pomembno zaradi nadaljnjega zdravljenja. Ker se klinične značilnosti obeh vrst možganske
kapi medsebojno prekrivajo, je treba nujno opraviti dodatne nevroradiološke slikovne pre-
iskave. Anamnestični podatki so zlasti pomembni, če je bolnik kandidat za zdravljenje s trom-
bolitikom. Pri pregledu moramo posebno pozornost posvetiti bolnikovim vitalnim znakom. Ve-
likost možganske kapi je za takega bolnika močan prognostični dejavnik. Za določitev njene
velikosti največ uporabljajo lestvico NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). V
okviru nevrološke preiskave pri bolniku z možgansko kapjo moramo opraviti tudi točkovanje
po lestvici NIHSS.
Uvod
Možgansko kap je Svetovna zdravstvena organizacijo (SZO) opredelila kot klinični sindrom,
za katerega je značilen žariščni nevrološki izpad, ki nastane nenadoma, traja več kot 24 ur in
je žilnega vzroka. Ta opredelitev vključuje tudi možgansko kap zaradi možganskega infarkta,
ki jo imenujemo tudi ishemična možganska kap, in možgansko kap zaradi znotrajmožganske
krvavitve oziroma hemoragične možganske kapi. Ishemično možgansko kap glede na
patofiziološke mehanizme delimo v pet skupin, in sicer na možgansko kap zaradi: a) obo-
lenja velikih arterij, b) obolenja majhnih možganskih arterij, c) embolije iz srčnih votlin (kardi-
oembolije), d) drugih redkih vzrokov in e) nejasnega vzroka. Slednjo imenujemo kriptogena
možganska kap.
Najpomembnejši diagnostični cilj pri bolniku z nevrološko okvaro je, da ugotovimo vzrok zanjo.
Klinična obravnava bolnika z možgansko kapjo pomaga pri odločitvi o zdravljenju s trom-
bolitikom. Poleg tega lahko s preiskavo ugotovimo morebitne zaplete zaradi možganske kapi.
Anamnestični podatki lahko nudijo tudi koristne informacije o patofiziološkem mehanizmu ozi-
roma vzroku možganske kapi.
Pri nujni nevrološki obravnavi bolnika z možgansko kapjo so temeljni diagnostični postop-
ki: anamneza, nevrološki in splošni pregled, druge diagnostične metode pa so le dopol-
nilo k kliničnemu pregledu. Na možgansko kap kaže nenaden razvoj žariščnih nevroloških
simptomov, kot so hemipareza, afazija in hemianopsija. Tako se kažejo znotrajmožganska
krvavitev (ZMK), nekateri klinični primeri subarahnoidne krvavitve in ishemična možganska
kap (1).
Sindrom srednje možganske arterije: Srednja možganska arterija prehranjuje sprednji in sred-
nji polkrožni del poloble velikih možganov, kjer so centri za motoriko in zaznavo občutljivosti
nasprotne zgornje okončine in v manjši meri tudi nasprotne spodnje okončine. Če gre za
dominantno možgansko poloblo, prehranjuje tudi centre za govor. Zaradi tega pri zaprtju
srednje možganske arterije lahko ugotovimo: ohromelost ali parezo nasprotne strani obra-
za, nasprotnih okončin, kjer je zgornja okončina bolj prizadeta kot spodnja, motnje zaznave
občutkov po nasprotni strani obraza in telesa, izgubo vidnega polja na nasprotni strani. Če
gre za prevladujočo poloblo, se pojavijo tudi motnje govora oziroma afazije, ki je motorična
(ekspresivna), senzorična in globalna.
Poleg klinične anatomske razdelitve ishemičnih žilnih sindromov pa slednje lahko enostavne-
je razdelimo na totalni anteriorni cirkulacijski infarkt (TACI), parcialni anteriorni cirkulacijski
infarkt (PACI), posteriorni cirkulacijski infarkt (POCI) in lakunarni cirkulacijski infarkt (LACI).
Anteriorni cirkulacijski infarkt je obsežen, saj zajame možgansko skorjo, bazalne ganglije
in kapsulo interno v območju srednje ali sprednje možganske arterije. Parcialni anteriorni
cirkulacijski infarkt zajame kortikalne ali subkortikalne strukture v povirju srednje ali sprednje
možganske arterije. Lakunarni cirkulacijski infarkti so majhni in selektivno prizadenejo bodisi
le motorično ali senzorično funkcijo ali koordinacijo, oziroma le obraz ali zgornji ali spodnji ud.
Posteriorni cirkulacijski infarkt nastane v povirju zadnjega možganskega arterijskega sistema.
Ta razvrstitev pa le malo pove o vzroku in mehanizmu nastanka infarktov. Tako je lakunarni
sicer posledica zapore majhnih žil v globini možganske poloble, najpogosteje zaradi dolgo-
letne arterijske hipertenzije, na drugi strani pa so vzrok za anteriorni ali posteriorni cirkulacijski
infarkt lahko srčni embolizmi, arterijske karotidne embolije, ateroskleroza ali disekcije (4).
V okviru nevrološke preiskave moramo opraviti tudi točkovanje po NIHSS, ki je v pomoč tudi
pri spremljanju bolnikov z možgansko kapjo in analiziranju učinkov zdravljenja. Pri ocenjevan-
ju po lestvici NIHSS moramo ugotoviti (8):
Ocena zavesti je globalna, tako vrednotimo bolnikovo odzivanje na zunanje dražljaje, kar
analiziramo med kontaktiranjem bolnika z zdravnikom, pri prvem pregledu ob bolnikovi pos-
telji. Zdravnik naj bi med tem vedno spodbujal bolnika. Na primer s trepljanjem bolnika tako,
da bi ta lahko dosegel najboljše stanje zavesti. Občasno moramo za določitev stanja zavesti
uporabiti dražljaj, ki lahko povzroči poškodbo, kot je boleče zbadanje z ostro konico. Zdravnik
mora točkovati njegovo odzivnost, čeprav natančnost pregleda omejujejo ovire, kot so endot-
rahealni tubus, motnje govora, orotrahealna poškodba ali povoji. S 3 točkami ocenimo stanje,
ko se bolnik ne odzove na boleči (škodljivi) dražljaj (kar kaže z nerefleksno držo!).
Stanje zavesti – Bolnika testiramo tako, da odgovori na dve vprašanji. Vprašamo ga, katerega
meseca v letu smo in koliko je star. Odgovora morata biti točna. Odgovor ni pravilen, če je
približek pravilnemu, zato šteje za nepravilnega. Na primer, če se je zmotil za eno leto pri nav-
ajanju svoje starosti. Prav tako ne smemo šteti za pravilno, če se je bolnik pri prvem odgovoru
zmotil in se nato popravil. Drugih podrobnosti o orientaciji v času, datumu in lokalizaciji v
okviru pregleda ne sprašujemo. Če ima bolnik afazijo, mora zdravnik presoditi odgovore na
vprašanje glede na motnjo govora. Afazične in soporozne bolnike, ki ne razumejo vprašanja,
točkujemo z 2. Bolnike, ki ne morejo govoriti zaradi endotrahealnega tubusa, orotrahelane
poškodbe, hude dizartrije, jezikovne razlike in težav zaradi afazije, točkujemo z 1. Zdravnik ne
sme pomagati bolniku z verbalnimi ali neverbalnimi znaki.
Stanje zavesti – Ukaze testiramo tako, da bolnik skuša slediti dvema ukazoma. Bolniku
naročimo, da odpre in zapre oči, nato naj zapre in odpre še pest. Štejemo le prvi odgovor. Če
je bolnik afazičen in ni sposoben slediti ustnim ukazom, lahko posnema pokazane gibe (panto-
mima). Pri bolniku s hemiparezo ocenjujemo odziv le v neprizadeti okončini. Tako pri bolniku z
levostransko hemiparezo šteje za normalen odgovor stisk pesti desne roke. Prav tako štejemo
za pozitiven odgovor, če bolnik s plegijo skuša izvršiti ukaz, vendar ga zaradi hude oslabelosti
ne zmore. Bolniku s poškodbo, amputacijo ali drugo telesno omejitvijo moramo dati primeren
ukaz.
2. Najboljši pogled
Testiramo položaj oči med mirovanjem in gibanjem po ukazu. Najprej opazujemo mesto zr-
kel v mirovanju oziroma pri gledanju v daljavo. Zabeležiti moramo vsako spontano gibanje
zrkel v levo in desno. Nato bolniku naročimo, naj pogleda v levo ali desno. Testiramo le hori-
zontalne očesne gibe. Ne proučujemo vertikalnih očesnih gibov, nistagmusa ali morebitnega
škiljenja. Refleksne očesne gibe, t. j. okulocefalne, testiramo le, če se bolnik ne odziva na
ukaze. Praviloma ne opravimo kaloričnega testa. Če ima bolnik motnje gibanja zrkel, kot je
škiljenje, vendar se njegovo zrklo premakne prek srednje linije in skuša gledati v desno in
levo, štejemo tak odgovor za normalen. Kadar ima bolnik izoliran očesnogibalni problem, kot
sta okvari n. okulomotoriusa in n. abducensa, stanje točkujemo z 1. Prav tako točkujemo z 1,
če ima bolnik konjugirano deviacijo pogleda, ki se prekine s hoteno ali refleksno aktivnostjo.
Pri konjugirani lateralni deviaciji, ki je ne prekinemo z refleksnimi gibanjem, stanje točkujemo
z 2. Pogled lahko testiramo pri vseh afazičnih bolnikih. Bolnike s poškodbo zrkel, predhodno
slepoto, zmanjšano ostrino vida in izpadi vidnega polja testiramo z refleksnimi gibi.
3. Vidno polje
Preiskujemo obe očesni vidni polji. Običajno zdravnik zaprosi bolnika, naj prešteje prste v vseh
štirih kvadrantih vidnega polja. Vsako vidno polje testiramo neodvisno od drugega. Pri bolni-
kih, ki ne morejo odgovoriti, bi zdravnik moral preveriti odgovor na vidni dražljaj v kvadrantih
oziroma kazanje števila prstov. Kvadrantni izpad točkujemo z 1. Popolni izpad celotne polovice
vidnega polja točkujemo z 2. Če ima bolnik hudo izgubo vida na eno oko zaradi bolezni očesa
ali poškodbe in je vidno polje drugega očesa normalno, zdravnik tako stanje oceni za nor-
malno (0). Če ima bolnik monookularno slepoto zaradi očesne bolezni ali poškodbe, hkrati
pa na drugem očesu ugotovimo delne ali goste izpade vidnega polja, bomo tako izgubo vida
točkovali z 1, 2 ali 3. Če je bolnik slep zaradi kakršnegakoli vzroka, stanje točkujemo s 3. V
tem primeru opravimo dvojno sočasno draženje. Če gre za ekstinkcijo, bomo točkovali z 1 in
rezultate uporabili pri točki 11 - Zanemarjanje.
0 = ni izgube vida
1 = delna hemianopsija; na obeh očesih je delna izguba vidnega polja vključno s kvadrantnim
ali sektorskim izpadom vidnega polja
2 = popolna hemianopsija; na obeh očesih je gost izpad v vidnem polju, vključno s homonimno
hemianopsijo
3 = bilateralna hemianopia; na obeh očesih je obojestranski izpad vidnega polja, vključno s
kortikalno slepoto
Pri pregledu opazujemo bolnikov obraz in smo pozorni na spontane gibe. Testiramo tudi
obrazne gibe na ukaz. Bolnika prosimo, naj pokaže zobe, močno zapre oči in naguba čelo.
Afazičnemu bolniku, oziroma če ta ne more slediti ukazom, naj zdravnik pokaže gibe (pan-
tomima). Pri ocenjevanju bolnika z motnjami zavesti lahko grimasiranje ob bolečem dražljaju
nadomesti odzive na ukaz. Če povoji, orotrahealni tubus, trak ali druge ovire zakrivajo bolnikov
obraz, jih skušamo odstraniti, kolikor je mogoče.
Bolnika prosimo, naj drži iztegnjene roke pred telesom pod kotom 900, če sedi, oziroma 450,
če leži. Ta položaj naj vzdržuje 10 sekund. Med tem naj zdravnik šteje do deset in ga glasno
spodbuja, naj obdrži roke v tem položaju. Če ima bolnik parezo ene roke, naj zdravnik najprej
testira neprizadeto. Afazičnemu bolniku navodila pokažemo (pantomima). Zdravnik mu lahko
tudi pomaga pri postavitvi rok v testno lego. Če je gibljivost v sklepu omejena zaradi artritisa
ali drugih vzrokov, ki niso v zvezi z možgansko kapjo, naj zdravnik testira ‘najboljši’ motorični
odgovor. Pri moteni zavesti lahko ocenimo odgovor na noksični dražljaj (bolečino). Hoteni
odgovor, ki je dobro opravljen, točkujemo z 0. Refleksni (ekstenzijski ali fleksijski) odgovor
telesa točkujemo s 4. Pri bolniku z amputirano okončino ali če je nima, ali ima zatrdel sklep,
ne moremo testirati motorike, zato stanje ocenimo z 9. Bolnike z delno amputacijo okončine
pa moremo testirati in točkovati.
Bolnika, ki leži, zaprosimo, naj dvigne iztegnjeni nogi za približno 300 nad podlago. V tej
legi naj ju skuša zadržati vsaj 5 sekund. Zdravnik glasno šteje do pet in spodbuja bolnika,
naj vzdrži v tem položaju. Če ima desno nogo ohromljeno, najprej preiščemo levo. Če bol-
nik ne more slediti ustnim ukazom, lahko gib pokažemo (pantomina) ali postavimo nogo v
želeno lego. Kadar je bolnikova zavest motena, opazujemo odziv na bolečinski dražljaj. Hoteni
motorični odziv, ki je dobro opravljen, točkujemo z 0. Pri bolniku, ki ima refleksne odgovore,
to je v fleksiji ali ekstenziji, stanje točkujemo s 4. Kadar bolniku ne moremo testirati motorike,
na primer zaradi popolne amputacije ali zatrdelega sklepa, točkujemo stanje z 9. Testirati pa
moremo bolnike z delno amputacijo in umetnimi sklepi.
7. Ataksija okončin
Namen te točke je ugotoviti, ali ima bolnik znake za enostransko okvaro malih možganov.
Lahko tudi ugotovimo nenormalnosti gibov, ki so posledica motene senzorike in motorike.
Ataksijo okončin lahko testiramo s poskusom prst-nos in peta-koleno pri odprtih očeh. Najprej
moramo testirati zdrave okončine. Gibi naj bi bili dobro opravljeni, gladki, natančni. Ne smejo
biti nerodni. Ne smemo ugotoviti dismetrije ali dissinergije. Bolniku moramo dati tudi never-
balna navodila (pantomime). Če ugotovimo dismetrijo ali dissinergijo ene okončine, stanje
točkujemo z 1. Kadar ima bolnik dismetrijo ali dissinergijo obeh rok in ene noge na eni strani
ali obojestransko, stanje točkujemo z 2. Če ugotovimo ataksijo udov, stanje točkujemo ne
glede na vzrok. Če pri popolni plegiji okončine (vse motorične funkcije - 4) ne moremo testi-
rati koordinacije, točkujemo z 9. Prav tako ne moremo testirati, kadar je okončina popolnoma
amputirana, če je sploh ni, ali je sklep zatrdel. Pri komatoznem bolniku ne moremo testirati
koordinacije (točkujemo s 4).
0 = brez ataksije; bolnik dobro opravi poskus prst-nos in peta-koleno. Gibi so gladki in
natančni.,
1 = enostranska ataksija v zgornji ali spodnji okončini. Bolnik lahko v redu opravi eno od
dveh zahtevanih nalog.
2 = enostranska ataksija v obeh rokah in eni nogi ali obojestransko. Bolnik ne zmore dobro
opraviti nobene naloge. Gibi so nenatančni in nerodni.
9 = okončine ni možno testirati; lahko jo uporabimo le, če so ohranjene in vse motorične
dejavnosti, kar točkujejo s 4. Če okončine ni ali je popolnoma amputirana,oziroma je sklep
zatrdel, je stanje enako LOC 3.
8. Senzorika
Bolnika preiskujemo z iglo na proksimalnih delih vseh štirih okončin in bolnika sprašujemo,
kako to čuti. Ni potrebno, da zapre oči. Vprašamo ga, ali čuti ostro ali topo in, če občuti ra-
zliko med levo in desno stranjo. Za moteno senzoriko šteje tista, ki je posledica prebolele
možganske kapi. Običajno gre za hemisenzorični izpad. Senzoričnega izpada zaradi drugih
bolezenskih stanj, kot je nevropatija, ne štejemo za nenormalnega. Če ima bolnik motnje
zavesti, zanemarjanje ali afazijo, oziroma ni zmožen opisati zaznave, lahko ocenimo njegov
neverbalni odgovor. Z 0 točkujemo takrat, ko se bolnik normalno odziva na dražljaj. Primerjati
moramo odziv na desni in levi strani ter ju primerjati. Če bolnik ne zazna bolečinskega dražljaja
na eni strani, točkujemo z 2. Preiskati moramo tudi bolnika z motnjo zavesti.
9. Najboljši govor
Govor testiramo tako, da bolnik navede standardizirano skupino predmetov in bere zaporedje
stavkov. Razumevanje govora je mogoče oceniti, ko bolnik opravi celoten nevrološki pregled.
Zdravnik mora dati bolniku dovolj časa, da bo lahko navedel predmete narisane na listu pa-
pirja. Ocenjujemo le prvi odgovor. Če bolnik napačno odgovori in se skuša kasneje popraviti,
odgovor šteje za napačnega. Zdravnik da bolniku list papirja z zaporednimi stavki. Zaprosi ga,
naj prebere najmanj tri stavke. Ocenjuje prvi poskus branja stavkov. Odgovor je nepravilen, če
bolnik napačno prebere stavek in kljub temu, da ga kasneje popravi. Kadar je vidni izpad tako
velik, da moti prepoznavanje oziroma branje, lahko zdravnik da bolniku predmete v roko, naj
jih navede. Poleg tega naj zdravnik oceni še bolnikov spontani govor in zmožnost za ponavl-
janje stavkov. Če zdravnik ugotovi odzive kot normalne, ga točkuje z 0. Če je bolnik intubiran,
lahko zdravnik preveri njegovo pisanje.
0 = brez afazije; bolnik lahko dobro bere stavke in je zmožen pravilno poimenovati predmete
na listu papirja
1 = blaga do zmerna afazija; bolnik dela napake blage do zmerne stopnje pri poimenovanju
in iskanju besed, zasledimo parafazije ali blago motnjo pri razumevanju in izražanju
2 = huda afazija; bolnik ima njeno hudo obliko s težavami pri branju in imenovanju objektov.
Tako točkovani so bolniki z Brockovo in Wernickejevo afazijo.
3 = mutacizem
10. Dizartrija
11. Zanemarjanje
0 = brez zanemarjanja; bolnik lahko prepozna obojestranski senzorični dražljaj na levi in desni
strani telesa in je zmožen opisati sliko na levi in desni strani
1 = delno zanemarjanje; bolnik lahko prepozna samo vidni ali samo senzorični dražljaj na
obeh straneh, ne more pa uspešno opraviti obeh (če ni afazije ali hude motnje vida)
2 = popolno zanemarjanje; bolnik ni sposoben prepoznati obojestranskega senzoričnega in
vidnega dražljaja
Literatura
1. Goldstein LB, Simel DL. Is this patient having a stroke? JAMA, 2005; 293: 2391-402.
2. Xi G, Keep RF, Hoff JT. Mechanisms of brain injury after intracerebral haemorrhage. Lancet Neurol, 2006; 5: 53-
63.
3. Ritz R, Reif J.Comparison of prognosis and complications after warning leaks in subarachnoidal hemorrhage--ex-
perience with 214 patients following aneurysm clipping. Neurol Res, 2005; 27: 620-4.
4. Sharma JC, Fletcher S, Vassallo M, Ross I. Prognostic value of CT scan features in acute ischaemic stroke and
relationship with clinical stroke syndromes. Int J Clin Pract, 2000; 54: 514-8.
5. Besson G, Robert C, Hommel M, Perret J. Is it clinically possible to distinguish nonhemorrhagic infarct from hemor-
rhagic stroke? Stroke, 1995; 26: 1205-9.
6. Klijn CJ, Hankey GJ; American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic
stroke: new guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol, 2003; 2:
698-701.
7. Young FB, Weir CJ, Lees KR; GAIN International Trial Steering Committee and Investigators. Comparison of the
National Institutes of Health Stroke Scale with disability outcome measures in acute stroke trials. Stroke, 2005; 36:
2187-92.
8. Kasner SE, Chalela JA, Luciano JM, Cucchiara BL, Raps EC, McGarvey ML, Conroy MB, Localio AR. Reliability
and validity of estimating the NIH stroke scale score from medical records. Stroke, 1999; 30: 1534-7.
NEVRORADIOLOŠKE PREISKAVE PRI BOLNIKU Z AKUTNO
MOŽGANSKO KAPJO
Zoran Miloševič
Klinični inštitut za radiologijo, Klinični center Ljubljana
E-pošta: zoran.milosevic@guest.arnes.si
Povzetek
Ključne besede: kap, slikovne metode, infarkt možganov, računalniška tomografija, magnetna resonanca
Uvod
Pri opredelitvi akutne možganske kapi lahko uporabljamo ‘klasične’ slikovne nevroradiološke
metode, kot sta: računalniška tomografija (CT) in magnetna resonanca (MR) možganov. Obe raz-
krijeta sliko patološke oblike možganske kapi (bodisi ishemični infarkt možganov ali možgansko
krvavitev) in opredelita razsežnost patološkega procesa. Vzroke in patofiziološke procese
pri možganski kapi lahko natančneje prikažemo z ‘naprednimi’ slikovnimi nevroradiološkimi
metodami, kot so: računalniška tomografska angiografijo (CTA) ali magnetnoresonančno an-
giografija (MRA) možganskega žilja ali z obema, difuzijsko slikanje (DWI) možganov z MR,
perfuzijsko MR (pMR) in perfuzijsko CT (pCT) slikanje možganov.
a b
Slika 1. Računalniškotomografske
slike nežilnih vzrokov možganske kapi:
a) subduralni hematom, b) intracere-
bralni hematom, c) glioblastom
c
a b
Slika 2. Začetne spremembe na računalniškotomografskih slikah vidne 2 uri po pojavu
simptomov možganske kapi: a) hipodenznost sive možganovine v področju inzule levo (črne
puščice), b) hipodenznost bazalnih ganglijev levo (črne puščice).
Magnetnoresonančno slikanje
V času akutne ishemične možganske kapi je motena sinteza adenozintrifosfata (ATP), kar
povzroči okvaro črpalk Na+-K+ v celični membrani. To povzroči čezmerno zatekanje vode v
celico. Povečana količina vode znotraj celice povzroči upočasnjeno difuzijsko gibanje vodnih
molekul v prizadetih možganskih celicah. Difuzijsko gibanje vodnih molekul lahko merimo in
prikažemo z difuzijskim slikanjem možganov (DWI). Območja upočasnjenega gibanja vod-
nih molekul dajejo na DWI slikah zelo močan signal takoj po nastanku ishemičnega infarkta
možganov (9). Ker podobne spremembe, kot so vidne na DWI slikah lahko povzročijo tudi
kronične ishemične, na T2 poudarjenih slikah vidne spremembe, si lahko pomagamo z ap-
parent diffusion coefficient (ADC) slikami, ki ohranijo izključno spremembe, nastale zaradi
upočasnjenega difuzijskega gibanja vodnih molekul (10). Spremembe na DWI ali ADC slikah
kažejo območja ireverzibilnega ishemičnega možganskega infarkta(11), vendar obnovitev nji-
hove funkcije ni več možna kljub revaskularizaciji prizadetega arterijskega povirja (slika 5).
Perfuzijsko slikanje
S perfuzijskim slikanjem ocenjujemo značilnosti pretoka krvi skozi možgane. Znano je, da
zmanjšana perfuzija skozi možgane še ne pomeni, da je prizadet možganski parenhim trajno
okvarjen. Zmanjšana perfuzija lahko sčasoma povzroči ireverzibilni infarkt možganov. Predel
možganov, ki je slabše prekrvljen, vendar še ne dokončno funkcijsko okvarjen, imenujemo
ishemična penumbra (12). Ta se nahaja na meji med ireverzibilnim ishemičnim infarktom
možganov in normalnim možganskim parenhimom. Gre za področje, ki ga s pravočasnim in-
travenskim ali intraarterijskim trombolitičnim ali mehaničnim revaskularizacijskim zdravljenjem
lahko obvarujemo pred dokončno odpovedjo funkcije.
a b
Slika 5. Difuzijsko magnetnoresonančno slikanje možganov. a) DWI in b) ADC slike ireverzi-
bilne ishemične okvare možganskega parenhima
Stanje bolnikov s simptomi možganske kapi, ki imajo večjo ishemično penumbro, se lahko po
pravočasnem zdravljenju bistveno izboljša. Pri teh bolnikih je pomembna hitra slikovna opre-
delitev tega območja, na katero usmerimo trombilitično ali nevrointervencijsko zdravljenje.
Obratno je v primerih, ko slikovne metode pokažejo majhno območje ishemične penumbre
ali je sploh ne prikažejo. Pri teh bolnikih trombolitično ali nevrointervencijsko zdravljenje ni
indicirano, ker bi prizadetemu bolniku lahko povzročilo več škode kot koristi.
Računalniškotomografska angiografija
a b
Slika 7. Perfuzijsko računalniškotomografsko slikanje možganov: a) Normalna CT slika
možganov in b) območje zmanjšane perfuzije na pCT (rdeča barva) pri istem bolniku 1 uro po
pojavu simptomov možganske kapi
Sklep
V današnjem času imajo slikovne metode pomembno vlogo ne samo pri izključevanju
možganskih krvavitev in nežilnih vzrokov za možgansko kap, ampak tudi pri opredelitvi vzrok-
ov za nastanek možganskega infarkta in njegovega obsega ter ishemične penumbre. Klasično
CT in MR slikanje možganov ter napredno difuzijsko/perfuzijsko MR slikanje možganov, per-
fuzijsko CT slikanje možganov in CT ali MR angiografija lahko imajo odločilno vlogo pri
odločitvi o načinu zdravljenja.
Literatura
1. Sudlow CLM, Warlow CP. Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types: results from an
international collaboration. Stroke, 1997; 28: 491-9.
2. NINDS rt-PA Study Group.. Tissue plasminogen activator for acute National Institute of Neurological Disorders an
ischemic stroke. N Engl J Med, 1995; 333: 1581-7.
3. Furlan A, Higashida R, Wechsler L in sod. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II
study: A randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA, 1999; 282: 2003-11.
4. Patel SC, Levine SR, Tilley BC in sod. Lack of clinical significance of early ischemic changes on computed tomog-
raphy in acute stroke. JAMA, 2001; 286: 2830-8.
5. Tomsick T, Brott T, Barsan W in sod. Prognostic value of the hyperdense middle cerebral artery sign and stroke
scale score before ultra-early thrombolytic therapy. Am J Neuroradiol, 1996; 17: 79-85.
6. Provenzale JM, Jahan R, Naidich TP in sod.. Assessment of the patient with hyperacute stroke: Imaging and
therapy. Radiology, 2003; 229: 347-59.
7. Hacke W, Kaste M, Fieschi C in sod. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for
acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA, 1995; 274: 1017-25.
8. Von Kummer R, Bourquain H, Bastianello S in sod. Early prediction of irreversible brain damage after ischemic
stroke at CT. Radiology, 2001; 219: 95-100.
9. DeLano MC, Cao Y. High b-value diffusion imaging. Neuroimag Clin North Am Imaging, 2002; 12: 21-34.
10. Rohl L, Ostergaard L, Simonsen CZ in sod. Viability thresholds of ischemic penumbra of hyperacute stroke de-
fined by perfusion-weighted MRI and apparent diffusion coefficient. Stroke, 2001; 32: 1140-6.
11. Kidwell CS, Saver JL, Mattiello J in sod. Thrombolytic reversal of acute human cerebral ischemic injury shown by
diffusion/perfusion magnetic resonance imaging. Ann Neurol, 2000; 47: 462-9.
12. Kaufmann AM, Firlik AD, Fukui MB in sod. Ischemic core and penumbra in human stroke. Stroke, 1999; 30:
9399.
13. Sunshine JL, Bambakidis N, Tarr RW in sod. Benefits of perfusion MR imaging relative to diffusion MR imaging in
the diagnosis and treatment of hyperacute stroke. Am J Neuroradiol, 2001; 22: 915-21.
14. Albers GW. Expanding the window for thrombolytic therapy in acute stroke. The potential role of acute MRI for
patient selection. Stroke, 1999; 30: 2230-7.
15. Konig M, Klotz E, Heuser L. Diagnosis of cerebral infarction using perfusion CT: State of the Art. Electromedia,
2000; 68: 9-10.
16. Chuang YM, Chao AC, Teng MM in sod. Use of CT angiography in patient selection for thrombolytic therapy. Am
J Emerg Med, 2003; 21: 167-72.
ULTRAZVOČNE PREISKAVE PRI BOLNIKU Z MOŽGANSKOŽILNIMI
BOLEZNIMI
Bojana Žvan
Center za možganskožilne bolezni, Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna skup-
nost Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana. E-pošta: bojana.zvan@kclj.si
Povzetek
Uvod
Ishemične možganskožilne bolezni so lahko: brez kliničnih znakov, z žariščnimi znaki, žilno
demenco in okvaro možganov zaradi zvišanega krvnega tlaka. Pri bolnikih brez kliničnih zna-
kov možganskožilne bolezni, zapore ali zožitve vratnih ali možganskih arterij pogosto slučajno
odkrijemo z ultrazvočno preiskavo (1), ali pa dokažemo okvaro možganov zaradi motnje prekr-
vitve s slikovnimi diagnostičnimi metodami.
V raziskavi NASCET so zabeležili 3,2-% letno pojavnost ishemične možganske kapi pri bol-
nikih z nesimptomatsko karotidno zožitvijo, vendar jih je bilo od tega kar 45 % lakunarnih ali
srčnoemboličnih, ki niso bile neposredno povezane z zožitvijo notranje karotidne arterije (5).
Kadar njena zožitev povzroča nevrološke simptome, je tveganje za istostransko ishemično
možgansko kap mnogo večje kot pri nesimptomatski zožitvi. Med bolniki s simptomatsko 70-
do 99-% zožitvijo notranje karotidne arterije je v 2 letih opazovanja doživelo možgansko kap
kar 26 % bolnikov (2). Tveganje za ponovno ishemično možgansko kap po preboleli tranzitorni
ishemični ataki znaša 10 do 20 % v prvem letu, 5 do 8 % v naslednjih letih, skupno tveganje
v prvih petih letih pa 30 do 40 %.
Načelo dvojne dopplerske ultrazvočne preiskave je leta 1974 prvi opisal Barber s sodelavci
(6), klinično pa so ga prvič uporabili leta 1980 na washingtonski univerzi. Metoda temelji na
načelu kombinacije dvodimenzionalnega prikaza žil v trenutnem času in spektralne analize
hitrosti krvnega pretoka na osnovi odbitih dopplerskih signalov.
Barvna dvojna ultrazvočna preiskava (color Doppler flow imaging) pomeni nadaljnjo razvojno
stopnjo v ultrazvočni diagnostiki. Preiskava omogoča sočasen prikaz B slike v kombinaciji s
pulzirajočo dopplersko preiskavo, kjer je pomik dopplerskih frekvenc označen z barvami. Z
različnimi barvami so označene tako različne hitrosti kot tudi smer krvnega pretoka. Odtenek
in jakost barve določata smer pretoka in velikost dopplerskega pomika. Smer je določena z
rdečo oziroma modro barvo, ki ju je mogoče poljubno izbirati. Običajno uporabljamo za prikaz
smeri krvnega pretoka od ultrazvočne sonde rdečo, za smer proti ultrazvočni sondi pa modro
barvo. Nenadna sprememba rdeče barve v modro ali nasprotno pomeni spremembo smeri
krvnega pretoka. Do tega lahko pride zaradi sprememb v sami žili ali pa pomeni pentljast
potek žile. Srednji toni osnovne barve pomenijo srednjo hitrost krvnega pretoka. Svetlejši od-
tenki vsake barve označujejo višje frekvence, to je večje hitrosti. Največja hitrost je označena z
belo barvo, črna barva pa pomeni hitrost 0 m/s (7). Normalna notranja stena skupne, notranje
in zunanje karotidne arterije (SKA, NKA, ZKA) je približno enake debeline in se kaže kot ravna,
zelo tanka, gladka ehogena – svetla črta vzdolž žilne stene. Notranji odboj dvojne ehogene
črte povzroča intima, zunanjega pa adventicija. Med obema je viden nežen hipoehogen – te-
men pas, debeline do 1 mm, ki pomeni skupno debelino intime in medije. Žilna svetlina je
na B sliki temna, praktično črna, vendar so lahko opazni nežni lažni odboji, ki lahko včasih
privedejo do napačne razlage izvida.
Na barvni prikaz krvnega pretoka vplivajo različni dejavniki. Njegova hitrost pri manjšem kotu
usmerjanja ultrazvočnega vala na krvno žilo je večja (svetlejši toni osnovne barvne lestvice),
pri večjem insonacijskem kotu pa je manjša (temnejši toni osnovne barve). Pomembna je
tudi nastavitev barvnega okenca, s katerim lahko naravnamo znotraj žile optimalno barvo,
pri tem pa si lahko pomagamo tudi z barvnim ojačenjem. Tudi pravilna nastavitev pulznih
ponavljajočih se frekvenc ultrazvočnega vala (PRF) ima pomembno vlogo pri čim boljšem
prikazu barvne slike, saj lahko z manjšanjem PRF prikažemo hitrost pretoka krvi tudi v zelo
majhnih žilah in v tistih, kjer je hitrost pretoka močno upočasnjena. Pri ultrazvočni preiskavi
žilja se lahko pojavljajo artefakti v obliki akustičnih senc, kjer ni moč zaznati niti pulznega
niti barvnega ultrazvočnega signala. Akustično senco povzročajo tkiva, ki vsebujejo elemente
gostote kosti, hrustanca ali kalcija.
Dvojna barvna ultrazvočna preiskava je torej kombinacija B slike in spektra dopplerskih frek-
venc, ki so kodirane z barvami. Barvna slika omogoča morfološko opredelitev položaja in
širine žile, strukturo žilne stene in vsebino žilne svetline. S spektralno analizo dopplerskih
frekvenc ugotovimo hitrost krvnega pretoka v dejanskem času. Barvno kodiranje obvešča pre-
iskovalca o prostorski razporeditvi hitrosti in smeri krvnega pretoka, s čimer olajša prikaz žile,
skrajša čas preiskave ter omogoča neposreden prikaz površine med krvjo in žilno steno (8).
Izkušeni preiskovalci, ki uporabljajo standardiziran protokol ultrazvočne preiskave, poročajo
o več kot 90-% senzitivnosti in približno 95-% specifičnosti za odkrivanje 50 % stopnje
zožitve notranje karotidne arterije, ki jo opredelijo v intervalih zožitev 50 do 59 %, 60 do 69
%, 70 do 79 %, 80 do 89 %, 90 do 99 %, ali kot zaporo. Za zanesljivo opredelitev stopnje
zožitve je treba notranjo karotidno arterijo prikazati v vzdolžni in prečni smeri. Nato v optimal-
nem vzdolžnem preseku s 60-stopinjskim vpadnim kotom dopplerskega ultrazvočnega snopa
izmerimo največjo sistolično, končno diastolično hitrost krvi v notranji karotidni arteriji ter raz-
merje med največjima sistoličnima hitrostma v notranji in skupni karotidni arteriji (NKA/SKA),
zatem pa rezultate ovrednotimo po standardiziranih tabelah (9).
Velik klinični pomen dvojne barvne ultrazvočne preiskave je zgodnje odkrivanje ateroskleroze
karotidnih arterij in ugotavljanje učinkovitosti preventivnih ukrepov karotidne ateroskleroze.
Omogoča ugotavljanje morfoloških značilnosti karotidnih leh in stopnje zožitve arterij, zato je
pomembna pri odkrivanju nestabilnih karotidnih leh, pa tudi za spremljanje leh, ki so nevarne
za embolijo iz arterije v arterijo (10). Ocena kvalitete karotidne lehe je pomembna tudi pri iz-
biri bolnikov, ki so primerni za karotidno angioplastiko z vstavitvijo žilne opornice v preventivi
ishemičnega možganskožilnega dogodka (11). Že davno so ugotovili večje tveganje karotidnih
leh z neravno površino ali z maščobno sestavo za možganskožilni ishemični dogodek. Bolnike
z razjedo na površini lehe ob visoki stopnji karotidne zožitve je spremljalo sedemkrat večje
tveganje za ishemično možgansko kap v primerjavi s tistimi, iki so imeli lehe gladke površine
(12). Kar 75 % bolnikov z nizkoehogenimi, maščobnimi, hemodinamsko pomembnimi lehami
je doživelo tranzitorno ishemično atako in 24 % ishemično možgansko kap, medtem ko je
samo 10 % bolnikov s hemodinamsko pomembnimi kalciniranimi lehami doživelo omenjeno
atako in nihče pa te kapi (13).
Ultrazvočne značilnosti karotidnih leh
Karotidne lehe ultrazvočno ločimo po ehogenosti, sestavi, površini, gibanju, časovnem sprem-
injanju velikosti in sestave, po prostornini in embolični aktivnosti.
Leha tipa 1 je homogena, anehoična oziroma eholucentna, maščobne sestave brez fibro-
znih vlaken. Za to leho je značilna eholucentna vsebina, ki je podobna ehogeni lastnosti
krvi. Z ultrazvočno B sliko je ni mogoče prikazati, zato moramo uporabiti barvno ali power
- ultrazvočno tehniko. Značilnosti te lehe so razjede na njeni površini ali krvavitve vanjo.
Leha tipa 2 je heterogena, pretežno anehoična, vendar vsebujejo manj kot 50 % izoehoičnih
elementov, ki predstavljajo fibrozno tkivo.
Leha tipa 3 je heterogena, pretežno izoehoična, vendar vsebujejo manj kot 50 % anehoičnih
elementov, ki predstavljajo maščobno tkivo.
Leha tipa 4 je homogena, izoehoična leha, fibrozne sestave brez maščobnega tkiva.
Leha tipa 5 je heterogena leha nejasne sestave. Vsebuje hiperehogene elemente kal-
ciniranega materiala, izoehogene fibrozne elemente, lahko pa tudi maščobno tkivo. Zaradi
akustične sence, ki jo povzroča kalcij v žilni steni, maščobnega tkiva pogosto ultrazvočno ne
moremo prikazati (14-16).
Aterosklerotična karotidna leha se lahko giba v prečni ali vzdolžni smeri. Med zvijanjem lehe
okoli vzdolžne osi lahko na njeni površini nastane razpoka, kar poveča možnost embolije iz
arterije v arterijo. Z rutinsko ultrazvočno preiskavo lahko odkrijemo majhen odstotek gibanja
lehe med sistolo. V ta namen se je razvila tridimenzionalna dvojna ultrazvočna preiskava. Pri
bolnikih, ki so doživeli možganskožilni ishemični dogodek, so ugotovili statistično značilno več
gibanja leh kot pri asimptomatskih bolnikih (8, 14, 15).
Novejši sistemi za monitoriranje omogočajo stalno spremljanje hitrosti krvnega pretoka. Z mul-
timodalnim snemanjem lahko poleg hitrosti arterijskega pretoka merimo tudi spremembo srčne
frekvence, srednjega arterijskega tlaka in delnega tlaka ogljikovega dioksida v izdihanem zraku
(end-tidal CO2 = Et-CO2). Slednji dve spremenljivki lahko znatno vplivata na srednjo arterijsko
hitrost. S kapnografom merimo Et-CO2 pred in med vdihavanjem 6-% plinske mešanice CO2,
za katerega je znano, da povzroča vazodilatacijo možganskih arterij. TCD aparat hkrati beleži
Et-CO2 in hitrost arterijskega pretoka v srednji možganski arteriji. Sočasno merimo tudi srednji
arterijski tlak z merilnikom za kontinuirano merjenje krvnega tlaka. S TCD spremljamo hitrost
arterijskega pretoka, ki skupaj s srčno frekvenco, arterijskim tlakom in Et-CO2 tvori multimo-
dalni zapis, ki ga nato analiziramo. S testiranjem možganskožilne rezerve med vdihavanjem
6-% CO2 s TCD lahko ocenimo tveganje za ishemično možgansko kap pri bolnikih z zoženo
notranjo karotidno arterijo. Rezultati so pokazali, da je izčrpana vazomotorična rezerva neod-
visen dejavnik tveganja za istostransko ishemično možgansko kap ali tranzitorno ishemično
atako pri bolnikih z zaporo ali zožitvijo notranje karotidne arterije. Njena huda zožitev poveča
celokupni upor in s tem znatno zmanjša perfuzijski tlak ter prekrvitev v žilnem povirju.
V šestdesetih letih so prvič poročali o ultrazvočnih dopplerskih signalih visokega spektra med
srčno operacijo (27), pozneje med karotidno endarterektomijo (28) in nevroradiološkimi pre-
iskavami (29) ter v diagnostiki odprtega ovalnega okna (30). Večina teh signalov je pomenila
zračne mehurčke, za razliko od spontanih zelo močnih prehodnih signalov, ki so jim pripisovali
lastnosti embolusov. Na 15. svetovnem nevrološkem kongresu v Vancouvru v Kanadi leta
1993 so sklenili, da bodo te dopplerske fenomene poimenovali HITS. Prvič so jih opisali v
zgodnjih devetdesetih letih ter jih interpretirali kot možganske mikroemboluse, ki pomenijo
veliko tveganje za ishemično možgansko kap. Metodo so začeli kmalu na široko uporabljati
za odkrivanje možganskih embolizmov med trombendarterektomijo karotidnih arterij in v in-
terventni nevroradiologiji (31, 32), pozneje pa tudi v kardiologiji. Leta 1998 so sprejeli enotne
kriterije za definicijo HITS, ki vsebuje naslednje lastnosti: kratko trajanje, naključno pojavljanje,
zelo močni signali (> 8 dB), ki so enosmerni in enostranski (samo na eni strani osnovne kriv-
ulje frekvenčnega spektra eritrocitov) in imajo značilen visokofrekvenčni zvok (33).
Literatura
1. Bartles E. Color-coded duplex ultrasonography of cerebral vessels. Atlas and Manual. Schattauer Verlagsgesells-
chaft mbH, Stuttgart, 1999: pp. 1-350.
2. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterec-
tomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. N Engl J Med, 1991; 325: 445-53.
3. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and natural history of clinically identifiable
subtypes of cerebral infarction. Lancet, 1991; 337: 1521-6.
4. O’Donnell SD, Gillespie DL, Goff JM. Atherosclerotic disease of the carotid artery. www.emedicine.com/med/top-
ic2964.htm
5. Inzitari D, Eliasziw M, Gates P , Sharpe BL, Chan RK, Meldrum HE, Barnett HJ. The causes and risk of stroke in
patients with asymptomatic internal-carotid artery stenosis. North american Symptomatic Carotid Endarterectomy
Trial Collaborators. N Engl J Med, 2000; 342: 1693-700.
6. Barber FE, Baker DW, Natin ANC in sod. Ultrasonic duplex echo-Doppler scaner. IEEE Trans Biopmed Engl, 1974;
21: 109.
7. Tegeler CH, Kremkan FW, Hitchings LP. Color velocity imaging: Introduction to a new ultrasound technology. J
Neuroimaging, 1991; 1: 85-90.
8. Tetičkovič E. Tridimenzionalna ultrasonografija v nevrologiji. Založba Obzorja, Maribor, 2001: p. 169.
9. Filis KA, Arko FR, Johnson BL, Pipinos II, Harris EJ; Olcott C IV, Zarnis CK. Duplex ultrasound criteria for defining
the secverity of carotid stenosis. Ann Vasc Surg, 2002; 16: 413-21.
10. Kern R, Szabo K, Hennerici M, Meairs S. Characterization of Carotid Artery Plaques Using Real-time Compound
B-mode Ultrasound. Stroke, 2004; 35: 870-5.
11. Žvan B, Zaletel M, Miloševič Z, Šurlan M. Plaques’ quality in carotid artery stenting. In: Štiblar-Martinčič D, Petrovič
D eds. Cardiovascular Diseases. Proceedings of the 32th memorial meeting devoted to professor Janez Plecnik.
Ljubljana, 2001; 237-43.
12. Handa N, Matsumoto M, Maeda H, Kamada T. Ischemic stroke events and carotid atherosclerosis. Results of the
Osaka follow-up study for ultrasonographic assessment of the embolic risk of carotid atherosclerosis (the OSACA
study). Stroke, 1995; 26: 1781-6.
13. Bassiouny HS, Davis H, Massawa N, Gewertz BL, Glagov S, Zarins CK. Critical carotid stenoses: morphologic
and chemical similarity between symptomatic and asymptomatic plaques. J Vasc Surg, 1989; 9: 202-12.
14. Pourcelot L, Tranquart F, De Bray JM, Philippot M, Bonithon MC, Salez F. Ultrasound characterization and quan-
tification of carotid atherosclerosis lesions. Minerva Cardioangiol, 1999; 47: 15-24.
15. Žvan B. Sodobna ultrazvočna klasifikacija aterosklerotičnih leh v karotidnih arterijah. V: Blinc A, Ciglenečki I, Fras
Z, Kozak M, Poredoš P, Šabovič M, ur. Ateroskleroza – razvoj bolezni, zgodnje odkrivanje in preprečevanje. Zbornik
predavanj. Med Razgl, 1998 (Suppl 3): 95-102.
16. Grant EG, Benson CB, Moneta GL in sod. Society of Radiologists in Ultrasound. Carotid artery stenosis: gray-
scale and Doppler ultrasound diagnosis-Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference. Ultrasound Q,
2003; 19: 190-8. Revija.
17. Žvan B. Vrednost zaznavanja možganskih mikroembolizmov s transkranialno Dopplerjevo sonografijo pri ishemični
bolezni možganov. Med Razgl, 1999; 38 (Suppl 5): 1-9.
18. Newell DW, Aaslid R. Transcranial Doppler: clinical and experimental uses. Cerebrovasc Brain Metab Rev, 1992;
4: 122–43.
19. Yeh EL, Meade RC. Pulsed Doppler studies in B–mode ultrasound scanning. Radiology, 1977; 122: 521–2.
20. Aaslid R. Visually evoked dynamic blood flow response of the human cerebral circulation. Stroke, 1987; 18:
771–79.
21. Furchgott RF, Zawadzki JV. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by
acetylcholine. Nature, 1980; 288: 373-6.
22. Moncada S. The 1991 Ulf von Euler Lecture. The L-arginine: nitric oxide pathway. Acta Physiol Scand, 1992; 145:
201-27.
23. Micieli G, Bosone D, Zappoli F, Marcheselli S, Argenteri A, Nappi G. Vasomotor response to CO2 and L-Arginine
in patients with severe internal carotid artery stenosis; pre- and post-surgical evaluation with transcranial Doppler. J
Neurol Sci, 1999; 163: 153-8.
24. Micieli G, Bosone D, Costa A, Cavallini A, Marcheselli S, Pompeo F, Nappi G. Opposite effects of L-arginine and
nitroglycerin on cerebral blood velocity: nitric oxide precursors and cerebral blood velocity. J Neurol Sci, 1997; 150:
71-5.
25. Zvan B, Zaletel M, Pogačnik T, Kiauta T. Testing of cerebral endothelium function with l-arginine after stroke. Int
Angiol, 2002; 21: 256-9.
26. Zimmermann C, Wimmer M, Haberl RL. L-arginine-mediated vasoreactivity in patients with a risk of stroke. Cer-
ebrovasc Dis, 2004; 17: 128-33.
27. Austen WG, Howry DH. Ultrasound as a method to detect bubbles or particulate matter in the arterial line during
cardiopulmonary by-pass. J Surg Res, 1965; 5: 283-4.
28. Spencer MP, Thomas GI, Nicholls SC, Sauvage LR. Detection of middle cerebral emboli during carotid endarter-
ectomy using trancranial Doppler ultrsonography. Stroke, 1990; 21: 415-23.
29. Rautenberg W, Schwartz A, Hennerici M. Transkranielle Doppler-Sonographie wahrend der zerebralen Angiogra-
phy. V: Widder B, ur. Transkranialle Doppler-Sonographie bei zerebrovaskularen Erkrankungen. Heidelberg, Springer,
1987, pp 144-8.
30. Lechat P, Mas JL, Lascault G, Loron P, Therad M, Klimczac M, Drobinski G, Thomas D, Grosgogeat Y. Prevalence
of patent foramen ovale in patients with stroke. N Engl J Med, 1988; 318: 1148-52.
31. Barnett HJM, Haines SJ. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. N Engl J Med, 1993; 328:
276-9.
32. Hennerici MG. Can carotid endarterectomy be improved by neurovascualr monitoring? Stroke, 1993; 24: 637-8.
33. Ringelstein EB, Droste DW, Babikian VL, Evans DH, Grosset DG, Kaps M, Markus HS, Russel D, Siebler M.
Consensus on microembolus detection by TCD. Stroke, 1998; 29: 725-9.
34. Siebler M, Sitzer M, Rose G, Steinmetz H. Cerebral microembolism and the risk of ischemia in asymptomatic high-
grade internal carotid artery stenosis. Stroke, 1995; 26: 2184-6.
35. Brown OW, Bendick PJ, Bove PG, Long GW, Cornelius P, Zelenock GB, Shanley CJ. Reliability of extracranial
carotid duplex ultrasound scanning: value of vascular laboratory accreditation. J Vasc Surg, 2004; 39: 366-71.
36. Žvan B, Zaletel M, Miloševič Z, Videčnik V, Tetičkovič E, Flis V. Smernice za odkrivanje in zdravljenje karotidne
bolezni. Zdrav Vestn, 2004: 73: 833-8.
Slika 1. Spektralna dopplerska krivulja hitrosti krvi, prikazana z dvojno barvno ultrazvočno
preiskavo
Slika 2. Hipoehogena karotidna leha tipa 1 z neravno površino, prikazana z dvojno barvno
ultrazvočno preiskavo
Slika 3. Heterogena karotidna leha tipa 4 in 5, prikazana z dvojno barvno ultrazvočno pre-
iskavo
Slika 4. Mikroembolus, prikazan s transkranialno ultrazvočno dopplersko preiskavo
Viktor Švigelj
Oddelek intenzivne nevrološke terapije, Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna
skupnost Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana. E-pošta: viktor.svigelj@kclj.si
Povzetek
Ključne besede: ishemična možganska kap, tromboliza, r-TPA, simptomatično zdravljenje, preventiva
Uvod
Možganska kap (MK) pomeni nenaden nastanek nevroloških simptomov in znakov, in sicer
zaradi ishemije v možganih ali krvavitve v osrednje živčevje. Je najpogostnejša akutna nev-
rološka bolezen, ki je na tretjem mestu (v nekaterih državah celo na drugem) kot vzrok smrt-
nosti in na prvem kot vzrok invalidnosti. Delež ishemične možganske kapi (IMK) je 75 do 80
% vseh oblik možganske kapi. Vzrok zanjo je okluzija možganske žile, ki prekine preskrbo
možganskih struktur s kisikom in glukozo, čemur sledi razpad metabolnega procesa. Posledi-
ca je infarkt, ki pomeni strukturno lezijo predela osrednjega živčevja in je ireverzibilno stanje.
Akutno ishemično možgansko kap moramo ločiti od drugih možganskožilnih bolezni, npr.
krvavitve. To je možno zgolj z računalniško tomografijo ali magnetnoresonančno tomografijo.
Kljub temu nekateri podatki, npr. začetek z glavobolom, progresivni potek in bruhanje, kažejo
na večjo možnost možganske krvavitve.
Učinkovito zdravljenje ishemične možganske kapi je torej odvisno predvsem od hitre pre-
poznave njenih simptomov in znakov ter hitrega prevoza bolnika v ustrezno bolnišnično us-
tanovo. Če upoštevamo, da je ishemična možganska kap urgentno stanje (kot je akutni miok-
ardni infarkt – AMI), se moramo zavedati, lahko kljub hitremu prevozu le nekaterim bolnikom
nudimo trombolitično zdravljenje. Že ob nastanku nevroloških znakov je potrebna natančna
ocena, ali je bolnik kandidat za trombolizo. Hiter prevoz bolnika na ustrezen oddelek je prvi
pogoj, ki omogoča trombolitično zdravljenje. Urgentne ambulante morajo imeti razumljive pro-
tokole, ki pomagajo hitro ugotoviti kandidate za trombolitično zdravljenje. Poleg tega mora imeti
bolniški oddelek, ki je usposobljen za trombolitično zdravljenje, natančen protokol za njegovo
izvajanje. Da lahko natančno spoznamo simptome in znake ishemične možganske kapi, je
potrebno ustrezno izobraževanje tako laične kot tudi strokovne javnosti. Današnje ovire, ki
povzročijo, da zdravljenje možganske kapi ni ustrezno, lahko strnemo v nekaj točk: ignoranca
(kaj je možganska kap, kako pomagati, kdaj je nevarna, kako zmanjšati njeno nevarnost), fa-
talizem (možganski kapi se ne moremo izogniti, ni zdravljenja, ni pogosta; bolje je umreti, kot
biti invalid), nihilizem (preprečevanje in zdravljenje ni uspešno, intenzivna terapija je predraga,
smrtnost je znižana na račun kakovosti življenja, rehabilitacija ni uspešna) in skepticizem (ni
učinkovitega in varnega konservativnega ali kirurškega zdravljenja, ni potrebno hiteti niti trošiti
denarja, če je zdravljenje neučinkovito, večini bolnikov se stanje popravi spontano). Navedene
ovire lahko premostimo s poučevanjem laične in medicinske javnosti (dispečerji v reševalni
službi, tehniki v reševalnih vozilih, medicinsko osebje v urgentnih ambulantah, zdravniki na
vseh ravneh). Vsak člen v verigi preživetja je enako pomemben in kompetenten pri obravnavi
ishemične možganske kapi.
Že leta 1998 smo ugotovili, da je za učinkovito zdravljenje potrebno vzpostaviti verigo, prek
katere lahko nudimo akutno zdravljenje s r-tPA. Na podlagi pilotske študije smo ugotovili, da je
v sledenem obdobju 40 % bolnikov utrpelo blažjo obliko, 35 % hudo in 25 % zelo hudo obliko
obliko možganske kapi. Potrebni čas, da je bolnik prispel v urgentno nevrološko ambulanto po
nastopu znakov in simptomov, ki so kazali na možgansko kap, prikazuje slika 1. Kot je iz nje
razvidno, so bili bolniki z najhujšo obliko možganske kapi najhitreje napoteni, slika 2 pa kaže,
da je klinična slika pri možganski kapi v območju zadajšnje cirkulacije bolj dramatična, zato
taki bolniki še prej pridejo v urgentno nevrološko ambulanto.
Kot je razvidno iz slike 3, je ta pilotska študija tudi razkrila, da najhitreje pridejo bolniki v popol-
danskem in nočnem času, kar je verjetno posledica ureditve zdravstvenega sistema, ko deluje
le urgentna služba tako v enotah za predbolnišnično zdravljenje kot tudi v bolnišnici. V dopol-
danskem času pa je zakasnitev verjetno bila posledica predvsem načina napotitve bolnikov
z možgansko kapjo bodisi v triažno nevrološko ambulanto, enoto splošne nujne medicinske
pomoči ali internistične nujne ambulante).
Ugotovili smo tudi, da so bili najhitreje napoteni bolniki prek splošne nujne medicinske pomoči (v
povprečno 7 urah), v treh urah pa le 7,4 % bolnikov. Glede na incidenco ishemične možganske
kapi bi to pomenilo v Republiki Sloveniji med 126 do 260 bolnikov letno, ki bi bili lahko glede
na čas od nastopa njenih znakov in simptomov zdravljeni s r-tPA. Napoved je bila zanesljivo
preveč optimistična, saj smo od prve trombolize marca 1997 pa do 1. 1. 2006 zdravili z r-tPA
le 135 bolnikov.
Prav zaradi tega smo izdelali protokol Koda – možganska kap (slika 4). Tabela 1 navaja tel-
efonske številke v posameznih bolnišnicah, kamor je bolnike treba napotiti glede na njihov kraj
bivanja.
Slika 2. Povprečen čas od nastopa nevroloških simptomov in znakov možganske kapi do pri-
hoda v urgentno nevrološko ambulanto glede na njeno žilno lokalizacijo
Slika 3. Povprečen čas od nastopa znakov in simptomov možganske kapi do prihoda v nev-
rološko ambulanto glede na dnevni čas sprejema
Tabela 1. Telefonske številke za trombolitično zdravljenje v slovenskih bolnišnicah
Postopki v bolnišnici
Nevroprotektivno zdravljenje
Nobeno od doslej pri živalih preizkušeno nevroprotektivno zdravilo (kot so blokatorji kalcijevih
kanalov, antagonisti NMDA, lubelozol, blokatorji celične adhezije in drugi) ni bilo učinkovito
pri ishemični možganski kapi pri človeku. Trenutno ni pozitivne študije, ki bi podprla uporabo
takih vrst zdravil, čeprav študija SAINT I (Stroke - Acute Ischemic - NXY-059 Treatment) in II
(Faza III) pri ishemični možganski kapi in CHANT (Cerebral Hemorrhagic And NXY-059 Treat-
ment) pri znotrajmožganski krvavitvi kažeta obetajoče preliminarne rezultate. Zdravilo deluje
na načelu lovljenja prostih radikalov.
Antitrombotično zdravljenje
Hiperbarično zdravljenje
Čeprav so nekateri primeri dali pozitiven rezultat, glede na pilotsko študijo, ki so jo morali
prekiniti zaradi različnih težav (organizacijskih problemov, epileptičnih napadov itd.), zaenkrat
tako zdravljenje (tudi zaradi premalo ustreznih komor) ni priporočljivo.
Hemodilucijsko zdravljenje
Dokazov o kliničnem učinku hemodilucijskega zdravljenja na ishemično možgansko kap
ni; znano pa je, da lahko ob njem pride celo do možganskega edema in posledičnega
poslabšanja stanja. Zato tega načina zdravljenja ne priporočajo. Enako mnenje velja tudi za
zdravljenje ishemične možganske kapi z blokatorji kalcijevih kanalov in nizkomolekularnimi
dekstrani.
Slika 5. Uspešno zdravljenje akutne tromboze osrednje možganske arterije kaže puščica (A
– pred trombolizo, B – po trombolizi, ko znaka povišane intenzitete osrednje možganske arter-
ije ni več niti znakov ishemije in ni infarkta). Ishemična možganska kap po neuspeli trombolizi
v povirju osrednje možganske arterije (C) in znotrajmožganska krvavitev po trombolizi (D).
Žal kriterijem za trombolitično zdravljenje ustreza le malo bolnikov z ishemično možgansko ka-
pjo (2 do 5 %). Pri preostalih bolnikih je zdravljenje povezano s preprečevanjem sekundarnih
zapletov (pljučnice, uroinfekta, ponovne možganske kapi, motnje ritma, uravnavanja telesne
temperature in ravni sladkorja v krvi, endarteriektomije, perkutane angioplastike in vstavljanja
žilne opornice, uporabe antitrombotičnih zdravil, heparina pri nekaterih oblikah možganske
kapi) in z zgodnjo rehabilitacijo. Pomen t. i. enot za možgansko kap je v zadnjem času zelo
velik, saj so študije pokazale, da je izid zdravljenja pri bolnikih, ki so bili v času takoj po nas-
topu ishemične možganske kapi sprejeti v tako enoto, bistveno boljši.
Zaradi ishemične možganske kapi lahko v 24 do 48 urah pride do možganskega edema, ki pri
mlajših bolnikih ali takih z njeno obsežno obliko v območju osrednje možganske arterije hitro
privede do povišanja znotrajlobanjskega tlaka in tudi posledične herniacije, kar povzroči do-
datno, sekundarno okvaro zdravih struktur osrednjega živčevja. Klinično opažamo hitro oženje
zavesti in znake okvare prej še zdravih struktur osrednjega živčevja. Takemu bolniku dvignemo
glavo za 30 stopinj, normaliziramo telesno temperaturo, damo analgetike ter osmoterapijo.
Možganski edem se običajno razvije 3 do 5 dni po IMK. V prvih 24 urah po nastopu možganske
kapi ponavadi ne povzroči težav, razen pri obsežnem cerebelarnem infarktu. Lahko se razvije
tudi obstruktivni hidrocefalus, zaradi česar se znotrajlobanjski tlak tudi zviša. Namen zdrav-
ljenja možganskega edema je zniževanja znotrajlobanjskega tlaka in vzdrževanje perfuzije
skozi možgane (vzdrževanje perfuzijskega tlaka pri vrednosti 70 ali več mm Hg). Predpis-
ovanje hipotoničnih intravenskih tekočin (polovična fiziološka, dekstrani, 5- ali 10-% gluko-
za ali fiziološka v 5-% glukozi) še poslabša edem, zato so kontraindicirane. Edem in zvišan
znotrajlobanjski tlak poslabšujejo tudi hipoksija, hiperkapnija in hipertermija, ki jih je treba
preprečiti. Priporočamo dvignjeno zglavje na 20 do 30 stopinj. Zvišan krvni tlak je kompenza-
toren, zato ga ne znižujemo agresivno, zlasti ne z zdravili, ki povzročajo vazodilatacijo (npr.
z nitroglicerini). Zdravljenje s kortikosteroidi (tako majhnimi kot velikimi odmerki) ni uspešno,
lahko pa pospeši vnetno obolenje, če je že nastopilo (npr. pljučnico). Zmerna hiperventilacija
je priporočljiva (če je bolnik kontrolirano umetno predihavan), vendar le začasna, prav tako
čimprejšnja normalizacija pCO2 (vendar postopna).
V primeru nizkega krvnega tlaka (za vzdrževanje primerne perfuzije skozi možgane) trenutno
ni jasnih priporočil o zdravljenju z zdravili in volumskem zdravljenju. Priporočajo primerno
hidracijo s tekočinami intravensko (npr. z izotoničnimi raztopinami). Dajanje vazopresornih
zdravil je vprašljivo, možni so zapleti v območju srca in ožilja (npr. hipoksija miokarda) in lahko
povečajo možganski edem, nastane lahko hipertenzivna encefalopatija ali celo hemoragična
transformacija možganskega infarkta.
Manitol in glicerol (0,25 do 0,5 g/kg telesne mase v 20 minutah). Uporaba teh osmoznih zdravil
za zdravljenje povišanega znotrajmožganskega tlaka pri ishemični možganski kapi je vprašljiva,
saj mehanizmi delovanja in predvsem indikacije še niso povsem raziskani. Vprašanje je kdaj
uporabiti to zdravilo, kakšen odmerek in koliko časa. Najvišji dnevni odmerek je lahko 2 g/kg
telesne mase.
Hipertonični NaCl (ponavadi 23,4-% raztopina). V zadnjem času uporabljamo tudi hipertonično
raztopino NaCl kot alternativo manitolu, posebno če posledično pride do ledvične odpovedi
zaradi manitola.
Diuretiki Henleyeve zanke. Uporaba teh zdravil (npr. furosemida ali etakrinske kisline) je
vprašljiva in je mogoča le kot dodatno zdravljenje ob drugih ukrepih.
Barbiturati (njihov varen odmerek je okoli 10 mg/kg/dan). Veliki odmerki barbituratov lahko
znižajo povišan znotrajmožganski tlak, toda dolgotrajnejše dajanje lahko povzroči hipotenzijo,
zmanjša delovanje srca ali povzroči huda vnetja (posebno v času dajanja bolusa). Sistemski
učinek poteka prek barorefleksnega odgovora, simpatične aktivnosti in znižanega venskega
tonusa. Če je prisotna dehidracija, je učinek ojačen.
Druge zaplete (npr. pljučnice, okužbe sečil) zdravimo z antibiotiki glede na občutljivost povz-
ročitelja zanje oz. empirično glede na epidemiološko situacijo v enoti. Najpomembnejše je
vsekakor preprečevanje teh zapletov, predvsem z zgodnjo rehabilitacijo in mobilizacijo. Tudi
urinski kateter je treba čim prej odstraniti, največkrat pa sploh ni potreben.
Epilepsija
V zgodnjem obdobju po nastanku ishemične možganske kapi lahko pride tudi do parcialnih
ali generaliziranih epileptičnih napadov, kar se redko dogaja. Klinično podprtih študij, ki bi
upravičevale rutinsko profilaktično uporabo antiepileptičnih zdravil sicer ni, toda ponavljajoče
se epileptične napade je vendarle treba preprečevati. Zdravila, ki jih uporabljamo, so
intravenski benzodiazepini, katerim sledijo peroralni fenitoin ali karbamazepin.
Agitacija in vznemirjenost
Redko obstaja vzrok za agitacijo in vznemirjenost bolnika z možgansko kapjo. Ugotoviti mo-
ramo, ali kakšen od zapletov ne povzroča vznemirjenosti (npr. hipoksija, dehidracija itd.).
Prehrana
Po 3 mesecih zdravljenja s r-tPA opravimo vsem bolnikom kontrolni nevrološki pregled ter
ocenimo uspešnost zdravljenja po modificirani Rankinovi lestvici (tabela 2) in tudi funkcionalno
stanje po Barthlovem indeksu (tabela 3). Oceno lahko opravi tudi nevrofizioterapevt ali delovni
terapevt. Drugim bolnikom po možganski kapi pa opravimo ustrezno oceno ob dogovorjenem
kontrolnem pregledu.
Sklep
Zdravljenje ishemične možganske kapi z r-tPA lahko pomeni edini uspešen način zdravljenja
te najpogostnejše nevrološke bolezni. Spremljajo ga lahko svojevrstni zapleti, ki so posledica
zdravil, kot je npr. simptomatska, obsežna znotrajmožganska krvavitev. Možnost takih zaple-
tov lahko zmanjšamo z natančno izbiro ciljnih bolnikov, ki jim lahko nudimo tako zdravljenje.
Uspešnost zdravljenja preverimo po 3 mesecih (tabela 2). Trenutno je r-tPA edino zdravilo, ki
ga dovoljuje Evropska unija za zdravljenje akutne ishemične možganske kapi, vendar je tudi
licenca zanj le začasna. Potrebne so namreč nadaljnje študije, ki bodo dokončno razjasnile,
kdaj in kako lahko to zdravilo uporabimo. Ne glede na njegovo raziskanost pa je vseeno
potrebna ustrezna akutna in hitra obravnava vseh bolnikov z ishemično možgansko kapjo,
kajti le s tako obravnavo bo zdravljenje lahko uspešno.
Priporočeno branje
1. Biller J, Love BB. Nihilism and stroke therapy. Stroke, 1991; 22: 1105-7.
2. del Zoppo GJ. Thrombolytic therapy in the tretment of stroke. Drugs, 1997; 54 Supple 3: 90-8.
3. Hacke W. Thrombolytic therapy in acute ischemic stroke: un update. Fibrinolysis, 1994; 8: 216-20.
4. del Zoppo GJ, Pessin M, Mori E, Hacke W. Thrombolytic intervention in acute thrombotic and embolic stroke. Semin
Neurol, 1991; 11: 368-84.
5. Scheinberg P. The biological basis for the treatment of acute stroke. Neurology, 1991; 41: 1867-73.
6. Pessin MS, Adams HP, Adams RJ in sod. Prevention and rehabilitation of stroke. Acute interventions. Stroke, 1997;
28: 1518-21.
7. Brott TG, Haley EC, Jr., Levy DE in sod. Urgent therapy for stroke: part 1. Pilot study of tissue plasminogen activator
administered within 90 minutes. Stroke, 1987; 18: 524-7.
8. Hacke W, Kaste M, Fieschi C in sod. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for
acute hemispheric stroke: the European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA, 1995; 274: 1017-25.
9. NINDS rt-PA Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 1995; 333:
1581- 7.
10. Hacke W, Kaste M, Fieschi C in sod. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with
intravenous alteplase in acute ishemic stroke (ECASS II). Lancet, 1998; 253: 1245-51.
11. Wardlaw JM, Warlow CP, Counsell C. Systemic review of evidence on thrombolytic therapy for acute ishemic
stroke. Lancet, 1997; 350: 607-14.
12. Švigelj V, Meglič B, Grad A. Možganska kap in tromboliza – vloga urgentne službe. V: Bručan A, Gričar M, ur. Ur-
gentna medicina – izbrana poglavja 4, Zbornik 3. mednarodnega simpozija o urgentni medicini. Portorož: Slovensko
združenje za urgent-no medicino, 1998: 253-63.
13. Švigelj V. Fibrinolitično zdravljenje ishemične možganske kapi. Med razgl, 1999; 38 (Suppl 5): 71-8.
14. Švigelj V. Fibrinolitično zdravljenje akutne ishemične možganskožilne kapi. V: Tetičkovič E, Žvan B, ur. Sodobni
pogledi na možganskožilne bolezni. Maribor: Obzorja, 2003: 111-18.
15. Schwab S. Critical care of severe hemispheric stroke. V: Švigelj V, Špec-Marn A, ur. Nezavest: izbrana poglavja.
Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino, 2003: 33-40.
16. Clark WM, Wissman S, Albers GW in sod: Recombinant tissue-type plasminogen activator (Alteplase) for ischemic
stroke 3 to 5 hours after symptom onset. The ATLANTIS Study: a randomized controlled trial. Alteplase Thrombolysis
for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke. JAMA, 1999; 282(21): 2019-26.
17. The ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke
treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet, 2004; 363: 768-74.
18. McCowen KC, Malhotra A, Bistrian BR. Stress-induced hyperglycemia. Crit Care Clin, 2001; 17: 107-124.
19. Bruno A, Biller J, Adams HP Jr, Clarke WR, Woolson RF, Williams LS in sod. Acute blood glucose level and out-
come from ischemic stroke: Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators. Neurology, 1999;
52: 280-284.
20. Demchuk AM, Tanne D, Hill MD, Kasner SE, Hanson S, Grond M in sod. Predictors of good outcome after intra-
venous tPA for acute ischemic stroke. Neurology, 2001; 57: 474-480.
21. Adams H, Adams R, Del Zoppo G, Goldstein LB. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic
Stroke: 2005 Guidelines Update A Scientific State¬ment From the Stroke Council of the American Heart Association/
American Stroke Association. Stroke, 2005; 36: 916-23.
22. Lees KR, Sharma AK, Barer D, Ford GA, Kostulas V, Cheng Y-F, Odergren T. Tolerability and Pharmacokinetics
of the Nitrone NXY-059 in Patients With Acute Stroke. Stroke, 2001; 32: 675-80.
23. Azzimondi G, Bassein L, Nonino F, Fiorani L, Vignatelli L, Re G in sod. Fever in acute stroke worsens prognosis:
A prospective study. Stroke, 1995; 26: 2040-2043.
24. Hajat C, Hajat S, Sharma P. Effects of poststroke pyrexia on stroke outcome: A meta-analysis of studies in pa-
tients. Stroke, 2000; 31: 410-414.
25. Ginsberg MD, Busto R. Combating hyperthermia in acute stroke: A significant clinical concern. Stroke, 1998; 29:
529-534.
26. Mayer S, Commichau C, Scarmeas N, Presciutti M, Bates J, Copeland D. Clinical trial of an air circulating cooling
blanket for fever control in critically ill neurologic patients. Neurology, 2001; 56: 292-298.
ZDRAVLJENJE AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI Z ALTEPLAZO
Viktor Švigelj
Oddelek intenzivne nevrološke terapije, Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna
skupnost Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana. E-pošta: viktor.svigelj@kclj.si
Povzetek
Ishemično možgansko kap lahko specifično zdravimo in tudi ozdravimo. Fibrinolitično zdrav-
ljenje je pri večini strokovnjakov močno spremenilo dvom o uspešnosti izida akutnega zdrav-
ljenja te kapi.. Akutna ishemična možganska kap je terapevtsko strokovni in raziskovalni
izziv, posebno ker je tako heterogena bolezen. Zdravljenje sloni na poznavanju patofizioloških
mehanizmov ishemičnih dogodkov. Izid zdravljenja pomeni rešitev nevronske mreže in temelji
na petih P-jih (Parenhimu, Pipes (krvnih žilah), Perfuzij, Penumbri (ishemičnem okolju) in
Preprečevanju zapletov). Prispevek opisuje postopke pri akutnem zdravljenju ishemične
možganske kapi s fibrinolizo z zdravilom alteplaza v Kliničnem centru v Ljubljani.
Uvod
Zdravljenje ishemične možganske kapi (IMK) je v zadnjih letih velik strokovni in raziskovalni
izziv, kar dokazujejo tudi številne študije, ki potekajo ali so v končni pripravi. Ameriški urad
za hrano in zdravila FDA (Food and Drug Administration) je odobril novo zdravilo alteplaza,
prav tako Evropska medicinska agencija EMEA (European Medicines Agency), kjer pa ima
ta rekombinantni aktivator plazminogena samo časovno pogojeno registracijo. Kljub temu v
najbolje organiziranih centrih kar 97 % bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo z al-
teplazo ne moremo zdraviti. Poleg tega so še vedno za večino teh bolnikov v uporabi tudi
potencialno nevarna zdravila. Pomanjkanje jasnih smernic za obravnavo bolnikov z akutno
ishemično možgansko kapjo je najverjetneje posledica narave bolezni, ki je zapletena in het-
erogena. Rowley (1) je zato njeno patologijo poimenoval s 5 P-ji, ki naj bi pomagali pri razume-
vanju postopkov obravnave in osnov patofiziologije. Slednja presega okvir tega prispevka
in je opisana drugje (Bajrovič FF) in je omenjena le v toliko, kolikor je potrebno za razume-
vanje pomena vzpostavitve krvnega pretoka skozi zamašeno žilo in potrebnih postopkov ob
tem. Logistika za obravnavo bolnika z akutno ishemično možgansko kapjo, ki je kandidat za
fibrinolitično zdravljenje z alteplazo, je prirejena za zdravljenje v Kliničnem centru v Ljubljani in
je lahko v pomoč pri organizaciji v drugih bolnišnicah v Sloveniji.
Parenhim
Ishemična možganska kap nastane kot posledica oviranega krvnega pretoka bodisi v veliki
ali mali arteriji (slika 1), ki oskrbuje možganski parenhim. Raztopitev tromba in rekanalizacija
žile pomeni osnovno akutno fibrinolitično zdravljenje. Študija The National Institute of Neu-
rological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study (6) je doslej prva in edina jasno pokazala
uporabnost in uspešnost trombolitičnega zdravljenja. Nato je sledila tudi registracija alteplaze
na ameriškem Uradu za hrano in zdravila (FDA) za uporabo pri tej indikaciji znotraj 3 ur po
dogodku. Poskusi, da bi podaljšali čas terapevtskega okna, so bili do sedaj neuspešni (7),
zato je še vedno intravensko dajanje tega zdravila najpogostnejši način uporabe tega zdravila.
Pri nekaterih bolnikih so bili rezultati intraarterijske trombolize z prourokinazo sicer ugodni (8),
vendar lahko ta postopek spremljajo določene nevarnosti (dodatna embolija, ki pa je redka),
na primer zaradi nestabilne obloge (9-11), ali uporabe žilne opornice po rekanalizaciji zaprte
žile (ponavadi v osrednji možganski arteriji (12-14)).
Slika 1. Normalna krvna žila v možganih (A) in krvni strdek v možganski žili, ki je povzročil
zaustavitev pretoka krvi (B) in posledično možgansko kap
Ob vzpostavitvi krvnega obtoka pri trombolizi je za ohranitev čim več možganskega tkiva
pomembna tudi kolateralna cirkulacija, skozi katero je treba vzpostaviti čim večji pretok, kar
je pomembno za potencialno rešitev potreb po povečani nutritivni perfuziji. Ob porušeni av-
toregulaciji, na katero močno vpliva sistemski krvni tlak, je prizadeta tudi kolateralna cirkulacija
(ponavadi poteka skozi leptomeningealne žile). Zato je treba preprečevati pojav hipotenzije in
dehidracije. Hipertenzija, ki je posledica t. i. Cushingovega odgovora, je ponavadi normalen
odziv na možgansko ishemijo, zato agresivno zniževanje krvnega tlaka pri akutni ishemični
možganski kapi ni priporočljivo, razen pri kandidatih za trombolizo oz. po uspešni trombolizi ali
če gre npr. za hipertenzivno encefalopatijo (16 ,17). Na to lahko vpliva tudi dvignjeno zglavje,
katerega nagib naj ne bo več kot 30 stopinj (18). Kljub obetajočim rezultatom pa študije niso
kazale uspešnosti povečevanja kolateralnega pretoka (študija s pentaškrobom, sintetičnim
albuminskim analogom). Toda poznejše analize so pokazale, da je izid zdravljenja ishemične
možganske kapi boljši, če se poviša iztisni volumen srca za okoli 10 %, in nasprotno, če je imel
bolnik kongestivno srčno popuščanje, je bil izid slabši (19). Podobne rezultate so dobili tudi pri
inducirani hipertenziji (20), vendar v manjši študiji.
Penumbra
Nekaj minut po zapori žile nastopi v določenem območju ireverzibilna tkivna okvara, ki jo im-
enujemo nekrotična sredica. Obdaja jo območje, kjer tkivo ne prejema dovolj nutritivne oskrbe,
zato tu nastopi serija prej programiranih bioloških stopenj, imenovanih ishemična kaskada, ki
lahko vodi v celično smrt znotraj t. i. ishemične penumbre. Toda z vzpostavitvijo pretoka lahko
to tkivo rešimo.
Preprečevanje zapletov
Postopki so že opisani v članku Akutno zdravljenje ishemične možganske kapi (V. Švigelj).
Če bolnik izpolnjuje navedene pogoje, pokličemo po telefonski številki 01 522 8641 ali 01 522
4846) nevrologa, ki se bo dogovoril za CT preiskavo z nevroradiologom. Bolnik bo nato odpel-
jan direktno na Inštitut za radiologijo v 1. nadstropje Kliničnega centra, kjer ga bo nevrolog
tudi pregledal. Če na CT slikanju glave ne bo videti zgodnjih sprememb ali pa so prisotne le
manjše od tretjine povirja osrednje možganske arterije (ali druge arterije), bolnika vedno spre-
jmejo na nevrološki oddelek v Kliničnem centru (5. nadstropje). Opisani postopek za pregled in
sprejem bolnika bo v veljavi do dokončne preselitve v novo stavbo Nevrološke klinike, kjer bo
na voljo tudi vsa nevroradiološka diagnostika. Kadar dvomimo, je dobro opraviti tudi dodatno
diagnostiko (perfuzijsko CT preiskavo – slika 2), če le čas dopušča njeno izvedbo.
Bolnika nevrološko pregledamo in ocenimo po skali NIH SS (National Institiut of Health Stroke
Scale) – (glejte Nevrološki status pri bolniku z akutno možgansko kapjo, M. Zaletel). Oceno
ponovimo čez 1 uro po trombolizi, po 24 urah in po 7 dneh. Po 3 mesecih ocenimo izid
zdravljenja po modificirani Rankinovi lestvici (glejte Akutno zdravljenje ishemične možganske
kapi, V. Švigelj). Pred izvedbo trombolize bolnika seznanimo z namenom zdravljenja in jasno
razložimo tudi možne zaplete. Če nas bolnik ne razume in so svojci prisotni, razložimo njim.
Zdravljenje lahko bolnik ali svojci odklonijo, kar je treba zapisati v protokol, bolnik ali svojci
pa morajo odklonitev tudi pisno potrditi. Kadar pristanka iz objektivnih razlogov ne moremo
pridobiti (bolnik je afazičen, ne razume, svojcev ni), se moramo odločiti v bolnikovo korist in
trombolitično zdravljenje izvesti. V nobenem primeru pa ne potrebujemo pisnega pristanka.
1. Bolnik v zadnjih 24 urah ni prejel heparina oz. ima parcialni tromboplastinski čas v
mejah normale, INR nižji od 1,7 in PČ višji od 0,6, število trombocitov v periferni
venski krvi pa višje od 100.000 na mm3.
2. Raven sladkorja v krvi mora biti nižja od 18 in višja od 3,4 mmol/l.
3. Krvni tlak mora biti neposredno pred trombolizo nižji od 185/110 mm Hg. Če je
višji, ga moramo pred trombolizo znižati (glejte tabele 1, 2, 3 in 4).
Zdravilo Actylise (alteplaza) je v Sloveniji registrirano kot prašek v lioampuli po 50 mg, ki jo
razredčimo v 50 ml (1 mg/ml) priložene tekočine. V bolusu damo 10-% predvidenega odmer-
ka, vendar ne več kot 9 mg (pri ocenjeni bolnikovi telesni masi 100 ali več kg), in preostanek
v enourni trajni infuziji. Odmerek je torej 0,9 mg/kg telesne mase, največ 90 mg. Preostanek
zdravila lahko hranimo v hladilniku še 24 ur.
Nadaljnja oskrba
1. Krvni tlak prvi dve uri spremljamo vsaj na 15 minut, naslednjih 6 ur na pol in nato
skupaj do 24 ur na 1 uro ali po potrebi tudi pogosteje. Nadalje spremljamo krvni tlak glede
na potrebe (glejte priporočila v tabelah 1, 2, 3 in 4). Tabela 5 pa navaja značilnosti nekaterih
pogosto uporabljanih antihipertenzivnih zdravil.
2. Po 24 do 48 urah opravimo kontrolno CT slikanje glave, po potrebi tudi MR preiskavo
možganov. V primeru naglega poslabšanja (poslabšanje za več kot 4 točke po lestvici NIHSS)
opravimo CT takoj. Če je nastopila klinično pomembna krvavitev, se posvetujemo tudi z nev-
rokirurgom zaradi morebitne evakuacije hematoma, zunanje ventrikularne drenaže (če gre
za hidrocefalus), kraniektomije (pri krvavitvi ali obsežnem ishemičnem infarktu ob neuspeli
trombolizi). Če je potrebno, opravimo tudi transkranialni dopplersko preiskavo ter dopplersko
pregledamo tudi karotidne in vertebralne ekstrakranialne arterije.
3. V prvih 24 urah ne dajemo heparina (niti v preventivno) ali acetilsalicilne kisline.
4. Pri hemodinamsko pomembnih motnjah ritma damo ustrezno antiaritmično zdravilo (amio-
daron, beta blokator ...).
5. Za zniževanje zvišane telesne temperature uporabljamo paracetamol ali metamizol.
6. Če je raven sladkorja sladkorja v krvi zvišana, jo znižujemo bodisi s frakcioniranimi občasnimi
odmerki ali s kontinuirano infuzijo kratkodelujočega insulina ob rednih kontrolah vrednsoti
sladkorja v krvi.
7. Druge zaplete (npr. krvavitev iz prebavil ipd.) rešujemo v dogovoru z ustreznim specialis-
tom takoj in morebiti tudi nadomeščamo hemodinamsko pomembno izgubo s koncentriranimi
eritrociti (zdravilo alteplaza ima razpolovno dobo okoli 8 minut in verjetno sveže zmrznjena
plazma ne bo potrebna).
8. Preprečujemo globoko vensko trombozo po 24 urah z odmerki nizkomolekulnega heparina
(2500 do 5000 E glede na bolnikovo ogroženost) ne glede na uspešnost trombolize.
9. Kisik dajemo po nosnem katetru ali prek maske VENTI glede na saturacijo periferne krvi, ki
naj bo 95-odstotna ali več.
10. Če je tromboliza uspešna, krvni tlak močneje znižujemo (ustrezna je normotenzija), v
primeru neuspešne trombolize pa krvnega tlaka ne znižujemo agresivno.
11. Kadar tromboliza ni bila uspešna, a pričakujemo, da gre za zaporo karotidne arterije, se je
treba posvetovati z nevroradiologom o mehanski odstranitvi tromba ali dodatni intraarterijski
trombolizi (v tem primeru sme odmerek znašati največ polovico polnega odmerka glede na
telesno maso). Postopek mora biti takojšen in od nastopa ishemične možganske kapi ne sme
miniti več kot 6 ur.
12. Pri razvoju malignega edema po neuspeli trombolizi ali pri simptomatski znotrajmožganski
krvavitvi po trombolizi (poslabšanje po lestvici NIH SS za 4 ali več točk) se je treeba posveto-
vati z nevrokirurgom o morebitni kraniektomiji/evakuaciji hematoma.
13. Vse postopke natančno zabeležimo v protokol (uporabljamo prirejeni protokol SITS – Safe
Implementation of Thrombolysis in Stroke).
14. Čimprej začnemo z rehabilitacijo (glejte Zgodnja rehabilitacja bolnikov po možganski kapi,
A. Horvat Ledinek).
Tabela 1. Uravnavanje krvnega tlaka pri bolnikih, ki jih ne zdravimo s trombolizo (ameriška
priporočila)
Tabela 2. Uravnavanje krvnega tlaka pri bolnikih, ki jih zdravimo s trombolizo (ameriška
priporočila)
Tabela 3. Uravnavanje krvnega tlaka pri bolnikih z akutno možgansko kapjo (evropska
priporočila)
Tabela 4. Uravnavanje krvnega tlaka pri bolnikih z akutno možgansko kapjo (slovenska
priporočila)
Tabela 5. Značilnosti nekaterih antihipertenzivnih zdravil
Sklep
1. Rowley HA. The four Ps of acute stroke imaging: Parenchyma, pipes, perfusion, and penumbra. AJNR
Am J Neuroradiol, 2001; 22: 599-601(editorial).
2. Felberg RA, Burgin WS, Grotta JC. Neuroprotection and the ischemic cascade. CNS Spectrs, 2000;
5 ( 3): 52-58.
3. Schellinger P, Jansen O, Fiebach J, Hacke W, Sartor K. A standardized MRI stroke protocol: Compari-
son with CT in hyperacute intracerebral hemorrhage. Stroke, 1999; 30: 765-768.
4. Schriger DL, Kalafut M, Starkman S, Krueger M, Saver JL. Cranial computed tomography interpreta-
tion in acute stroke: Physician accuracy in determining eligibility for thrombolytic therapy. JAMA, 1998;
279: 1293-1297.
5. Grotta JC, Chiu D, Lu M, Patel S, Levine SR, Tilley BC in sod. Agreement and variability in the inter-
pretation of early CT changes in stroke patients qualifying for intravenous rtPA therapy. Stroke, 1999;
30: 1528-1533.
6. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plas-
minogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 1995; 333: 1581-1587.
7. Clark WM, Albers GW, Madden KP, Hamilton S. The rtPA (alteplase) 0- to 6-hour acute stroke trial,
part A (A0276g): Results of a double-blind, placebo-controlled, multicenter study-Thrombolytic Therapy
in Acute Ischemic Stroke Study Investigators. Stroke, 2000; 31: 811-816.
8. del Zoppo GJ, Higashida RT, Furlan AJ, Pessin MS, Rowley HA, Gent M. PROACT: A Phase II ran-
domized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery
stroke-PROACT Investigators: Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. Stroke, 1998; 29: 4-11.
9. Khasani S, Ramee SR, Felberg RA. Therapy of postoperative stroke: Report of intra-arterial throm-
bolysis of a hyperacute embolic stroke 5 days following CABG. Catheter Cardiovasc Interv, 2001; 54:
339-341.
10. Dion JE, Gates PC, Fox AJ, Barnett HJ, Blom RJ. Clinical events following neuroangiography: A
prospective study. Stroke, 1987; 18: 997-1004.
11. Earnest F IV, Forbes G, Sandok BA, Piepgras DG, Faust RJ, Ilstrup DM, et al. Complications of cer-
ebral angiography: Prospective assessment of risk. AJR Am J Roentgenol, 1984; 142: 247-253.
12. Ueda T, Sakaki S, Nochide I, Kumon Y, Kohno K, Ohta S. Angioplasty after intra-arterial thrombolysis
for acute occlusion of intracranial arteries. Stroke, 1998; 29: 2568-2574.
13. Connors JJ III, Wojak JC. Percutaneous transluminal angioplasty for intracranial atherosclerotic le-
sions: Evolution of technique and short-term results. J Neurosurg, 1999; 91: 415-423.
14. Kellogg JX, Nesbit GM, Clark WM, Barnwell SL. The role of angioplasty in the treatment of cerebrovascular dis-
ease. Neurosurgery,1998; 43: 549-556.
15. Senior K. Taking the bite out of snake venoms. Lancet, 1999; 353: 1946.
16. Fischberg GM, Lozano E, Rajamani K, Ameriso S, Fisher MJ. Stroke precipitated by moderate blood pressure
reduction. J Emerg Med, 2000; 19: 339-346.
17. Lewandowski C, Barsan W. Treatment of acute ischemic stroke. Ann Emerg Med, 2001; 37: 202-216.
18. Wojner AW, El-Mitwalli A, Alexandrov AV. Effect of head positioning on intracranial blood flow velocities in acute
ischemic stroke: A pilot study. Crit Care Nurs Q, 2002; 24: 57-66.
19. The Hemodilution in Stroke Study Group. Hypervolemic hemodilution treatment of acute stroke: Results of a ran-
domized multicenter trial using pentastarch. Stroke, 1989; 20: 317-323.
20. Rordorf G, Koroshetz WJ, Ezzeddine MA, Segal AZ, Buonanno FS. A pilot study of drug-induced hypertension for
treatment of acute stroke. Neurology, 2001; 56: 1210-1213.
21. Švigelj V. Fibrinolitično zdravljenje ishemične možganske kapi. Med Razgl, 1999; 38 (Suppl 5): 71-8.
22. Švigelj V. Fibrinolitično zdravljenje akutne ishemične možganskožilne kapi. V: Tetičkovič E, Žvan B, ur. Sodobni
pogledi na možganskožilne bolezni. Maribor: Obzorja, 2003: 111-18.
NAŠE IZKUŠNJE V ZDRAVLJENJU ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI S
FIBRINOLIZO
Viktor Švigelj
Oddelek intenzivne nevrološke terapije, Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna
skupnost Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana. E-pošta: viktor.svigelj@kclj.si
Povzetek
Uspešno zdravljenje možganske kapi se začne s spoznavo simptomov in znakov bolezni. Ker
gre za stanje medicinske nujnosti, je izid odvisen od hitrega ukrepanja. Čas zdravljenja z al-
teplazo je omejen na prve tri ure po jasnem nastanku znakov in simptomov možganske kapi.
Tak način zdravljenja smo v Kliničnem centru v Ljubljani uvedli marca 1997. Z alteplazo smo
do sedaj zdravili 135 bolnikov. Od teh je 50 % bolnikov, ki so imeli znake obsežne možganske
kapi, bolezen prebolelo brez večjih posledic in se vrnilo nazaj v aktivno življenje.
Uvod
Vzrok za možgansko kap je zapora (okluzija) možganske žile, zaradi katere se prekine preskr-
ba možganskih struktur s kisikom in glukozo. Sledijo dogodki, ki jih, če ukrepamo pravočasno,
lahko prekinemo in preprečimo večjo strukturno okvaro možganov. V prispevku opisujemo
izkušnje s fibrinolitičnim zdravljenjem akutne ishemične možganske kapi v Kliničnem centru v
Ljubljani.
Naše izkušnje
V Kliničnem centru v Ljubljani smo od marca 1997 do 1. 1. 2006 s fibrinolizo zdravili 135 bol-
nikov. Pri 122 od vseh smo uporabili intravensko (iv.) zdravljenje zaradi znakov kapi v povirju
sprednje možganske cirkulacije in pri 13 intraarterijsko (ia.) zaradi znakov kapi v povirju zadnje
možganske cirkulacije (pri 2 zaradi znakov kapi v sprednji možganski cirkulaciji, ki je bila pos-
ledica zapleta ob angioplastiki oz. koronarografiji). Demografske podatke navaja tabela1.
Povprečna starost bolnikov je bila 61,8 let (27 do 86 let), povprečen čas zdravljenja v akutni
bolnišnici pa 18,21 dni (2 do 102 dneva). Povprečna ocena po lestvici za možgansko kap
ameriškega inštituta za zdravje (The National Institut for Helath Stroke Scale – NIH SS) ob spre-
jemu je bila 18,7 (5 do 28) pri intravensko zdravljeni skupini in 31,3 (3 do 41) pri intraarterijski.
Tako visoka povprečna ocena je posledica veliko bolj dramatične klinične slike pri možganski
kapi v povirju zadnje možganske cirkulacije, ki vključuje tudi prizadetost možganskega debla.
Ocene obsežnosti možganske kapi po lestvici NIH SS pred fibrinolizo, 2 uri in 24 ur po njej ter
7. dne po nastanku akutne možganske kapi prikazuje tabela 1.
Poslabšanje klinične slike po fibrinolitičnem zdravljenju (kar pomeni višjo oceno za 4 ali več
točk po lestvici NIH SS glede na izhodiščno točkovanje), je lahko tudi posledica simptomat-
ske znotrajmožganske krvavitve po zdravljenju s fibrinolitikom. Krvavitev je nastopila zaradi
razpoka zamašene žile, ki pa ni edini razlog za poslabšanje klinične slike, kar je razvidno iz
slike 2. Glavni vzrok smrti v intraarterijski skupini bolnikov je bila simptomatska krvavitev. Tu
je bil čas odločilni dejavnik (od nastopa možganske kapi do uporabe zdravila je bil pri enem
bolniku celo več kot 24 ur, kar je hkrati pomenilo jasno kršitev protokola, in pri drugem boln-
iku tudi indikacijo za zdravljenje možganske kapi s še neregistriranim zdravilom intergilinom,
ki ima hitro antitrombotično delovanje). V intravenski skupini smo po neuspelem zdravljenju
ugotovili simptomatsko krvavitev in kršitev protokola pri enem bolniku, ki je imel zelo obsežno
začetno klinično sliko (28 po lestvici NIH SS). Sicer pri teh bolnikih na računalniški tomografiji
možganov pred zdravljenjem ni bilo videti zgodnjih znakov možganske kapi.
Čas od nastopa možganske kapi do predaje bolnika v bolnišnično ustanovo (t. i. event-to-
door time) kaže na učinkovitost predbolnišnične organizacije v shemi Koda – možganska kap,
ki smo ga določili, da bi izboljšali zdravljenje. Čas, ki ga porabimo v bolnišnici od sprejema
bolnika do uporabe zdravila pa kaže na učinkovitost organizacije zdravljenja bolnika z akutno
možgansko kapjo v bolnišnici (t.i. door – to – needle time). Celoten čas (t.i. event-to-needle
time) kaže na učinkovitost celotne verige preživetja, v katero so vključeni tudi bolniki ali njihovi
svojci, ki s pravočasno prepoznavo simptomov in znakov možganske kapi enakovredno pris-
pevajo k uspehu postopka.
Tabela 2. Modificirana Rankinova lestvica za oceno uspešnosti zdravljenja 3 mesece po nas-
topu ishemične možganske kapi
Rezultate prikazujeta tabela 3 in slika 3. Razvidno je, da je celoten čas predolg in pogosto tudi
na račun poznega bolnikovega klica številke 113 oz. v predbolnišnično ustanovo. Neučinkovit
je tudi bolnišnični del predvsem zato, ker mora nevrolog, ki je indiciral finbrinolitično zdravljen-
je, predolgo čakati laboratorijske rezultate, ki bi lahko vplivali na odločitev o zdravljenju (npr.
več kot pol ure). Menim, da v večini primerov, za katere imamo jasne anamnestične podatke
(npr. da bolnik ne prejema antikoagulantnih zdravil, ni čezmerni pivec alkoholnih pijač), na
rezultate teh preiskav ni potrebno čakati.
ZMK = znotrajmožganska krvavitev
Slika 2. Vzrok smrti pri naši skupini bolnikov po neuspeli trombolizi (pri enem bolniku je bila
tromboliza sicer zelo uspešna, vendar je po 14 dneh prišlo do masivne pljučne embolije).
Simptomatska krvavitev je bila vzrok smrti pri 8,4 % bolnikov (4,7 % pri intravensko in 38,5 %
pri intraarterijsko zdravljeni skupini bolnikov)
Sklep
Zdravljenje ishemične akutne možganske kapi z rtPA je trenutno edina in učinkovita metoda
akutnega zdravljenja, ki pa ga je lahko deležno le majhno število bolnikov. Da bi jih lahko čim
več zdravili s to metodo, sta potrebna učinkovit in hiter potek vseh postopkov ter skrajšanje
ustreznih časov, da bi bolnik prejel to zdravilo. Večje število primernih bolnikov bi lahko prido-
bili z učinkovitim izobraževanjem laične javnosti, pa tudi s skrajšanim časom obravnave pred
fibrinolizo. Vselej je namreč treba upoštevati, da je čas dragocen, saj ohranja možgane, zato
ga po nepotrebnem v nobenem segmentu obravnave ne smemo izgubljati. Čas so možgani!
AKUTNO ZDRAVLJENJE ZNOTRAJMOŽGANSKE KRVAVITVE
Viktor Švigelj
Oddelek intenzivne nevrološke terapije, Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna
skupnost Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana. E-pošta: viktor.svigelj@kclj.si
Povzetek
Uvod
Klinična slika
Kljub razlikam med nastopom in potekom bolezni pa klinično pogosto ne moremo ločiti
krvavitve in ishemije (28), zato potrebujemo slikovno diagnostiko (računalniško tomografijo ali
magnetnoresonančno tomografijo), da bi lahko jasno ločili krvavitev od ishemije in ugotovili
mesto ter velikost okvare. Angiografska preiskava pri iskanju vzroka krvavitve nima velike
diagnostične vrednosti pri bolnikih, ki so starejši od 45 let, imajo povišan krvni tlak in loka-
lizirano krvavitev v območju putamna, talamusa ali zadnje kotanje (29).
Za to stanje trenutno obstaja slabo poznana, vendar edina razumna, možna razlaga, da vol-
umen hematoma narašča zaradi vztrajne ali ponovne krvavitve na enem mestu raztrgane
arterije ali arteriole. Volumen hematoma se lahko začne povečevati tudi zaradi sekundarne
krvavitve v okolno tkivo ob t. i. nizkopretočnem območju ali zaradi krvavitve iz več različnih
mest (39, 44-56).
Kot je iz navedenih študij razvidno, so najtrdnejši napovedni dejavniki za slab izid zdravljenja
pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo: volumen hematoma, prisotnost intraventrikularne
krvavitve in zožena zavest (57-61). Ker je ravno volumen hematoma pravzaprav najmočnejši
napovedni dejavnik, bi bilo lahko takojšnje hemostatsko zdravljenje uspešno. Znano je, da
bolniki z znotrajmožgansko krvavitvijo prej pridejo v bolnišnico zaradi bolj dramatične klinične
slike kot tisti z ishemično možgansko kapjo (62). Če bi bilo zgodnje hemostatsko zdravljen-
je z zdravili uspešno, bi bila verjetno tudi kirurška evakuacija hematoma uspešnejša. To pa
bi potrdilo, da je tako kot za trombolitično zdravljenje ishemične možganske kapi, tudi za
znotrajmožgansko krvavitev zelo pomemben čas od nastopa simptomov in znakov do začetka
zdravljenja.
Tudi na našem kliničnem oddelku za nevrologijo imamo že nekaj izkušenj z zdravljenjem bol-
nikov z rFVIIa pri spontani znotrajmožgansko krvavitvi (sliki 5 in 6). Do sedaj smo zdravili 4
bolnike. Noben ni imel zapletov v smislu trombemboličnega dogodka, en bolnik je umrl zaradi
zapletov internistične bolezni (izbruha kronične obstruktivne pljučne bolezni in pljučnice). Pri
eni bolnici zdravljenje še poteka, vendar ima številne zaplete, ki niso v povezavi z zdravilom,
temveč so posledica septičnega stanja in prej nastale ledvične bolezni. Pri vseh 4 bolnikih
na kontrolnem slikanju glave nismo zasledili povečanja hematoma. Dva bolnika sta se vrnila
v normalno življenje z minimalno prizadetostjo (ocenjeno po modificirani Rankinovi lestvici z
oceno 1).
Slika 3. Klinična ocena stanja pred zdravljenjem po njem z r-faktorjem VIIa (prirejeno po:
Mayerju in sod., 2005)
Slika 4. Pojavnost resnih trombemboličnih zapletov pri uporabi rekombinantnega faktorja VII
(prirejeno po: Mayerju in sod., 2005)
Bolnik, ki je starejši od 18 let in ima spontano primarno znotrajmožgansko krvavitev, lahko tudi
s prodorom krvi v ventrikle. Znotrajmožganska krvavitev, kot jo vidimo na sliki 5 ali 6, je prava
indikacija za zdravljenje s tem zdravilom. Toda spontane krvavitve, kot jo vidimo na sliki 7,
sploh ne moremo zdraviti, saj je izid njenega zdravljenja vedno letalen. Potrebno je soglasje
bolnika ali svojcev. Zdravilo lahko bolnik prejme v 4 urah po jasnem nastopu nevroloških zna-
kov.
Izključitveni kriteriji za zdravljenje
Zdravljenje z rFVIIa
Odmerek je 80 μg/kg telesne mase. Ena ampula vsebuje 1,2 mg faktorja VII, ki ga je treba
razredčiti s priloženo tekočino. Zdravilo dajemo v bolusu (skupaj v 1 do 2 minutah), po perif-
ernem kanalu.
Sklep
Akutna spontana znotrajmožganska krvavitev pomeni življenjsko ogrožajoče stanje zaradi ve-
like verjetnosti povečevanja hematoma v prvih urah po nastopu krvavitve. To stanje bi, če bo
zdravilo registrirano tudi za to indikacijo, prekinili z intravenskim dajanjem rFVIIa. Zdravilo
je drago, toda uspešno. Kot kažejo študije, bi z njim lahko zdravili le manjše število bolnikov
s spontano akutno znotrajmožgansko krvavitvijo. Prav zato moramo imeti jasen protokol, ki
omogoča tudi spremljanje rezultatov zdravljenja.
Literatura
Marjan Zaletel
Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna skupnost Nevrološka klinika, Klinični cent-
er Ljubljana E-pošta: marjan.zaletel@kclj.si
Povzetek
Uvod
Možganska kap je nevrološko včasih tudi kirurško nujno stanje. Uvršča se med vodilne
svetovne dejavnike smrtnosti in zbolevnosti. Stroški, povezani z možgansko kapjo, so med
najvišjimi. Ishemična oblika je najpogostnejša vrsta možganske kapi. Zaradi žariščne ishem-
ije trpi več kot 80 % bolnikov z možgansko kapjo (1). V Evropi vse bolj prevladuje mnenje,
da možganska kap zahteva takojšnje bolnišnično zdravljenje (2). Takojšnja oskrba bolnika z
možgansko kapjo in rehabilitacija vključno z reperfuzijskim zdravljenjem sta se pri bolnikih z
možgansko kapjo izkazali za učinkoviti.
Oskrba bolnikov z možgansko kapjo bi vselej morala potekati v enoti za možgansko kap.
Metaanaliza raziskave SUCT (Stroke unit trialists collaboration) (3) je pokazala, da se
zmanjša smrtnost, odvisnost in bivanje v bolnišnici pri bolnikih, ki so bili zdravljeni (nivo I)
v taki enoti. Rezultat je pokazal 3-% absolutno zmanjšanje umrljivosti ne glede na vzrok,
(NNT (number needed to treat) je 33), 3-% absolutno zmanjšanje potrebe po negi na domu
in 6-% absolutno povečanje števila bolnikov (NNT = 16), ki so bili neodvisni v vsakodnevnih
dejavnostih.
Enota za možgansko kap je sestavljena iz bolnišnične enote ali njenega dela. V njej poteka
oskrba izključno za bolnike z možgansko kapjo. Oskrba in rehabilitacija bolnikov z možgansko
kapjo sta pod neposrednim nadzorom specialista, ki ima znanje in izkušnje v zdravljenju
možganske kapi. Način dela je multidisciplinaren. Najpomembnejša področja take multidis-
ciplinarne skupine so: medicinsko zdravljenje, nega, fizioterapija, delovna terapija, govorna
terapija in socialno delo. Celotna delovna skupina naj bi izkazovala poseben interes za oskrbo
bolnikov z možgansko kapjo. Sestavljajo jo ciljno usposobljeno osebje (4). Zagotovljeni morajo
biti programi za njegovo stalno izobraževanje.
Tipični deli oskrbe v enoti za možgansko kap so naslednji: a) ocena združuje: zdravniško
oceno in diagnozo vključno z opravljeno računalniško tomografijo glave, oceno potreb po negi
in zdravljenju, b) zgodnji načrt zdravljenja, ki zajema: zgodnjo mobilizacijo, preprečevanje
zapletov, zdravljenje hipoksije, hiperglikemije, pireksije in dehidracije (19), c) načrt stalne
rehabilitacije, ki vsebuje: koordinirano multidisciplinarno oskrbo, zgodnje ovrednotenje potreb
po odpustu.
Razvilo se je nekaj različnih modelov enot za možgansko kap, ki jih lahko razdelimo na 4 tipe
(5):
1. EMK, kjer sprejemajo bolnike v akutnem obdobju možganske kapi in jih zdravijo nekaj dni,
običajno manj kot 1 teden.
2. Kombinanirane EMK, kjer potekata akutno zdravljenje in rehabilitacija bolnikov po možganski
kapi nekaj tednov.
3. Rehabilitacijske EMK, ki sprejmejo bolnike 1 do 2 tedna po možganski kapi in nadaljujejo
oskrbo bolnika z možgansko kapjo in rehabilitacijo več tednov ali mesecev.
4. Mobilna ekipa za možgansko kap, ki nudi zdravljenje in rehabilitacijo na različnih bolnišničnih
oddelkih. Take skupine ustanavljajo tam, kjer stacionarne EMK niso dosegljive.
V podatkovni bazi Cochrane (6) so zbrani pomembnejši podatki randomiziranih študij o enotah
za možgansko kap. V tabeli 1 so zbrani rezultati zadnje analize, ki je zajela 23 študij s 4911
bolniki.
Metaanaliza je pokazala, da se pri bolnikih z možgansko kapjo, ki so se zdravili v enoti za
možgansko kap v primerjavi z zdravljenimi v splošnih bolnišničnih oddelkih relativna smrtnost
zmanjša za 18 %, za 29 % se zmanjšata smrtnost in dnevna življenjska odvisnost, za 25 % pa
smrtnost in potrebe za institucionalizirano (domsko) oskrbo.
Tabela 1. Rezultati oskrbe bolnikov po možganski kapi v enoti za možgansko kap v primerjavi
z navadnimi oddelki, izraženi kot pribitek OR (Odds ratio) za smrt, smrt/odvisnost in smrt/in-
stuciolanizirano oskrbo na koncu sledenja in z intervalom zaupanja
Dolgoročne učinke teh so analizirali v dveh raziskavah. Ena izmed raziskav temelji na izsled-
kih v rehabilitacijski, druga pa v kombinirani enotiza možgansko kap. Bolnike so sledili 5 do
10 let. Rezultati so prikazani v tabeli 2 in kažejo, da taka enota pomembno dolgoročno vpliva
na okrevanja bolnikov po možganski kapi (9, 10). Po nekaterih rezultatih izboljša bolnikovo
kakovost življenja (20).
Ugotovili so, da nevrološki izid po zdravljenju v enoti za možgansko kap ni bil odvisen od boln-
ikove starosti (11). Tretjina bolnikov, ki so jih sprejeli v s hudo obliko možganske kapi, je bila ob
odpustu neodvisna v osnovnih življenjskih opravilih. Rezultati študije Stroke Unit Trialist’s Col-
laboration (3) so pokazali, da imajo korist vsi bolniki z možgansko kapjo, ki so bili oskrbljeni v
enoti za možgansko kap, tako ženske kot moški, mladi in stari, ter vsi z blago, zmerno ali hudo
obliko (4). Novejša študija je pokazala, da je učinek take enote odvisen od podvrste ishemične
možganske kapi. Boljši izid so dosegli pri bolnikih z možganskim infarktom v povirju velikih
možganskih arterij kot pri tistih z lakunarnim stanjem (13). Bolnike z možganskim infarktom
velikih arterij namreč spremlja večja ogroženost ponovne možganske kapi, večja smrtnost
pa tudi več nevroloških izpadov kot bolnike z lakunarnimi infarkti. V enoti za možgansko kap
naj bi potekala oskrba vseh bolnikov z možgansko kapjo, tudi starejših in s hujšo obliko. Obe
skupini bolnikov pa naj bi imeli največjo korist od oskrbe v enoti za možgansko kap (14).
Koristi od enote za možgansko kap prikazuje tabela 3. Rezultati so dobljeni iz analize po-
datkov SUNCT. Po njih naj bi imeli oskrbo v taki enoti vsi bolniki z možgansko kapjo.
Manjkajo pa dokazi o učinkovitosti enot za možgansko kap, ki imajo akutno oskrbo bolnikov
z možgansko kapjo, in mobilnih ekip za možgansko kap (12). Mobilne ekipe in mešane enote
pridejo v poštev kot tipi druge izbire (16). Enot za intenzivno zdravljenje doslej še niso testirali
(17). Akutne enote za možgansko kap, kjer imajo kratko ležalno dobo, niso pokazale pozi-
tivnega učinka (16). Zato zadnja dva tipa nista primerna za enoto za možgansko kap. Dobro
učinkovitost so ugotovili le za kombinirane in rehabilitacijske enote za možgansko kap.
Kaže, da imata oba učinkovita tipa enako velik učinek (16). Vendar je pričakovati, da bo učinek
kombiniranih enot za možgansko kap, ki so nudile zdravljenje tudi največjemu deležu bolnikov
z možgansko kapjo, večji kot pri rehabilitacijskem tipu enot, kjer so nudili zdravljenje manjši
in selekcionirani skupini bolnikov z možgansko kapjo, in sicer en do dva tedna po njenem
začetku. Zaradi tega naj bi dajali prednost kombiniranemu modelu. Razlike med tema tipoma
prikazuje slika 1.
Tabela 4. Število randomiziranih raziskav glede na tip enote za možgansko kap (EMK)
Slika 1. Glavni deli oskrbe bolnika po možganski kapi v dveh najbolj testiranih modelih enote
za možgansko kap (EMK)
Ni popolnoma jasno, zakaj je izid bolnikov z možgansko kapjo v enotah za možgansko kap
boljši kot v navadnih bolnišničnih oddelkih. Bolniki v teh enotah naj sicer ne bi imeli več fizikalne
in delavne terapije kot zdravljeni v navadnih oddelkih (18). Toda Infekcije so v enotah za
možgansko kap redkejše, saj se medicinsko osebje zaveda težav, ki jih bolnikom povzročajo
požiranje (19), povišana telesna temperatura in zvišan krvni tlak. Največja značilnost dela v
enotah je sistematično preprečevanje zapletov, kratek čas do začetka mobilizacije in zgodnja
(10). Navedeni dejavniki so verjetno tudi poglavitni vzrok za zmanjšanje smrtnosti v enotah
za možgansko kap. Pomembna značilnost je tudi zgodnja dostopnost do multidisciplinarne
rehabilitacije, vključno z usmerjeno nego.
Izkazalo se je, da zdravljenje v enoti za možgansko kap pomembno učinkuje na izid bolnikov
z možgansko kapjo (16). Večina v raziskave vključenih enot za možgansko kap ima nasled-
nje značinosti: so multidisciplinarna skupina, imajo izobraževalni program za osebje, poudar-
jajo rehabilitacijo, integracijo nege in rehabilitacije. Akutne enote za možgansko kap imajo še
strukturiran program za oceno in zdravljenje. Strokovno osebje, ki tvori jedro multidisciplinarne
skupine, so: zdravniki, zdravstveni tehniki, fizioterapevti, delovni in govorni terapevti in socialni
delavci. Pomembne so tudi druge značilnosti, kot so: posebno usposobljeno osebje, skupin-
sko delo, stalno izobraževanje in vključevanje svojcev. Struktura in organizacija najpogosteje
testiranih enot za možgansko kap prikazuje tabela 5.
Organizacijo in strategijo zdravljenja v enoti za možgansko kap prikazuje slika 2. Tako or-
ganizacijo uporabljajo v enoti, ki dosega najboljše rezultate, katerim so botrovale navedene
značilnosti in najoptimalnejše prvine zdravljenja. Enote za možgansko kap z usposobljen-
im osebjem, ki bodo izvajale oskrbo po takšni shemi, bodo verjetno vplivale na izboljšanje
okrevanja. Učinkovitost teh enot ni povezana z določeno medicinsko specialnostjo.
Enote za možgansko kap, ki jih vodijo specialisti internisti, gerontologi, nevrologi in fiziatri, bi
lahko bile enako učinkovite (3). Izkazalo pa se je, da je oskrba bolnikov z možgansko kapjo
najboljša na nevroloških oddelkih (21). Optimalno število postelj, ki naj bi jih premogla enota
za možgansko kap, ni predpisano. Tiste s 6 posteljami so se izkazale za učinkovite (6). Enote
za možgansko kap delujejo tako dobro predvsem zato, ker lahko zadovoljijo potrebe bolnikov
z možgansko kapjo.
Slika 2. Dober potek oskrbe v enoti za možgansko kap (EMK), ki temelji na dokazih
Slika 3 prikazuje glavne potrebe bolnikov z možgansko kapjo v različnih razmerah od začetka
do vrnitve v kakovostno aktivno življenje. Med urgentno fazo, ki traja prvih 6 do 12 ur po
začetku možganske kapi, je težišče delovanja usmerjeno v diagnozo in zmanjšanje možganske
okvare.
V akutni fazi, ki traja 12 do 72 ur, je treba največ pozornosti posvetiti preprečevanju zgodnjih
zapletov, zgodnji mobilizaciji in začetku rehabilitacije. V subakutni fazi, ki traja od 3 do 14 dni,
se kombinirajo: rehabilitacija, preventiva zapletov in preventiva ponovne možganske kapi ter
drugih žilnih dogodkov. Kombiniran akutni in rehabilitacijski model, ki so ga razvili v Trond-
heimu, je skušal zadovoljiti potrebe bolnikov v vseh treh fazah (18). Pokazalo se je, da so
najbučinkovitejši so tisti tipi enot, ki omogočajo zadovoljiti potrebe bolnikov med vsemi tremi
fazami (takojšnjo fazo, akutno fazo in subakutno fazo). Kombinirana enota za možgansko kap
z akutno oskrbo in rehabilitacijo je verjetno edini tip, ki se lahko posveti vsem obdobjem oskrbe
in daje najboljše rezultate.
Literatura
1. Bonita R: Epidemiology of stroke. Lancet, 1992; 339: 342–4.
2. Klijn CJ, Hankey GJ; American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic
stroke: new guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol, 2003; 2:
698-701.
3. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke.Cochrane Database Syst Rev,
2002;(1):,CD000197.
4. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Stroke. Neurologic and functional recovery the Copenha-
gen Stroke Study. Phys Med Rehabil Clin N Am, 1999; 10: 887-906.
5. Stegmayr B, Asplund K, Hulter-Asberg K, Norrving B, Peltonen M, Terent A, Wester PO. Stroke units in their natural
habitat: can results of randomized trials be reproduced in routine clinical practice? Riks-Stroke Collaboration. Stroke,
1999; 30: 709-14.
6. Lincoln NB, Husbands S, Trescoli C, Drummond AE, Gladman JR, Berman P. Five year follow up of a randomised
controlled trial of a stroke rehabilitation unit. BMJ, 2000; 320: 549.
7. Indredavik B, Slordahl SA, Bakke F, Rokseth R, Haheim LL. Stroke unit treatment. Long-term effects. Stroke, 1997;
28:1861-6.
8. Nakayama H, Jørgensen H, Raaschou H, Olsen T. The influence of age on stroke outcome.The Copenhagen
Stroke Study. Stroke, 1994; 25: 808-13.
9. Kaste M, Skyhoj Olsen T, Orgogozo J, Bogousslavsky J, Hacke W. Organization of stroke care: education, stroke
units and rehabilitation. European Stroke Initiative (EUSI). Cerebrovasc Dis, 2000; 10 Suppl 3: 1-11.
10. Evans A, Harraf F, Donaldson N, Kalra L. Randomized controlled study of stroke unit care versus stroke team care
in different stroke subtypes.Stroke 2002; 33: 449-55.
11. Strand T, Asplund K, Eriksson S, Hagg E, Lithner F, Wester P. Stroke unit care – Who benefits? Comparisons with
general medical care in relation to prognostic on admission. Stroke 1986; 17: 377-81.
12. Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Haheim LL. Stroke unit treatment. 10-year follow-up.,Stroke,
1999; 30: 1524-27.
13. Sandercock P. Contents of the Cochrane library on the organisation of stroke services. Cerebrovasc Dis, 2003;15
(Suppl 1): 2-4.
14. Hund E, Grau A, Hacke W. Prognosis of stroke patients requiring mechanical ventilation in a neurological critical
care unit.,Stroke, 1997; 28: 711-5.
15. Indredavik B, Bakke F, Slørdahl S, Rokseth R, Håheim L . Treatment in a combined acute and rehabilitation stroke
unit. Which aspects are most important. Stroke, 1999; 30: 917-23.
16. Kalra L, Yu G, Wilson K, Roots P. Medical complications during stroke rehabilitation. Stroke, 1995; 26: 990-4.
17. Langhorne P. Measures to improve recovery in the acute phase of stroke. Cerebrovasc Dis 1999;,9 (Suppl 5):,2-
5.
18. Kaste M, Palomäki H, Sarna S: Where and how should elderly stroke patients be treated? A randomized trial.
Stroke, 1995; 26: 249-53.
19. Diez-Tejedor E, Fuentes B.Homeostasis as basis of acute stroke treatment: stroke units are the key. Cerebrovasc
Dis, 2005; 20 (Suppl 2): 129-34.
20. Fjaertoft H, Indredavik B, Johnsen R, Lydersen S. Acute stroke unit care combined with early supported discharge.
Long-term effects on quality of life. A randomized controlled trial. Clin Rehabil, 2004; 18: 580-6.
ZGODNJA REHABILITACIJA BOLNIKOV PO MOŽGANSKI KAPI
Povzetek
Uvod
Zgodnja rehabilitacija
Zgodnjo rehabilitacijo je treba začeti takoj po postavitvi diagnoze in pri klinično stabilnem bol-
niku. Rezultati številnih raziskav so pokazali prednosti enot za možgansko kap pri obravnavi
bolnikov z možgansko kapjo. Bolniki so ob odpustu iz teh enot dosegli večjo stopnjo samosto-
jnosti v primerjavi z bolniki obravnavanimi v drugih bolnišničnih oddelkih. Tudi delež umrljivosti
v enotah za možgansko kap je manjši. Boljše rezultate pripisujejo celostni, koordinirani multi-
disciplinarni obravnavi bolnika z možgansko kapjo (8). Potek zgodnje rehabilitacije je usmer-
jen: v prepoznavanje spremljajočih bolezni, ki nanjo vplivajo; v zmanjšanje funkcionalne stop-
nje prizadetosti bolnika, spodbujanje bolnikove samostojnosti pri dnevnih aktivnostih, gibanje
in povrnitev bolnikove samozavesti, ki je potrebna za ponovno vključevanje v družbo. Eden
od ciljev zgodnje rehabilitacije je tudi priprava svojcev na življenje z bolnikom po možganski
kapi (2). Za vsak začetek zgodnje rehabilitacije je potrebna natančna ocena stopnje bolnikove
prizadetosti, ki je ključnega pomena za postavitev kratkoročnih in dolgoročnih ciljev. Cilji, ki jih
postavimo Za vsakega bolnika moramo izdelati dobro definirane in specifične, merljive, doseg-
ljive, realne in časovno omejene cilje. Med izvajanjem zgodnje rehabilitacije je pomembno
sprotno preverjanje doseženih ciljev, ki jih je treba včasih tudi prilagoditi ali spremeniti glede
na njen potek (9). Že v času zgodnje rehabilitacije moramo načrtovati tudi nadaljnje bolnikovo
okrevanje (10).
Z natančno anamnezo je treba pridobiti podatke o spremljajočih boleznih, ki lahko vplivajo ali
upočasnijo potek zgodnje rehabilitacije.
Bolnike z večjo stopnjo prizadetosti spremlja večje tveganje za globoko vensko trombozo in
pljučno embolijo. Približno 10 % bolnikov z možgansko kapjo utrpi pljučno embolijo (12).
Zmanjšana pozornost in prizadetost kratkoročnega spomina sta veliki oviri v izvajanju zgodnje
rehabilitacije. Zelo pogoste so tudi motnje dojemanja, fenomen zanemarjanja, različne oblike
apraksij in agnozij. Za natančno oceno prizadetosti kognitivnih funkcij potrebujemo nevropsi-
hologa (9).
Pri postavki govor moramo natančno oceniti poslušanje, spontani govor, ponavljanje in branje.
Za natančno oceno potrebujemo pomoč logopeda (9).
Motnje razpoloženja so pri bolnikih z možgansko kapjo zelo pogoste, ugotavljamo jih pri 11 do
68 % in lahko vplivajo na potek rehabilitacije (13) .
Motnje požiranja ima celo 45 % bolnikov po možganski kapi in so običajno povezane z večjo
funkcionalno prizadetostjo. Zaradi motenj požiranja obstaja zelo velika nevarnost aspiracijskih
pljučnic in podhranjenosti, ki prizadeva kar 30 % teh bolnikov z možgansko kapjo.
Bolniku z motnjami požiranja je priporočljivo opraviti presejalni test zaradi ocene požiranja
(priloga 1). Glede na njegov izvid je treba obvestiti logopeda, ki naj nato opravi nadaljnjo diag-
nostiko (preiskavo pasaže požiralnika z barijem, videofloroskopijo) in izvaja ustrezne terapevt-
ske ukrepe. Zelo pomembno je dietetikovo sodelovanje predvsem pri pravilnem pripravljenju
hrane (določanje njene gostote in kaloričnosti). V akutni fazi lahko te motnje omilimo z uvedbo
nazogastrične sonde, pozneje pa je potrebno razmišljati o perkutani gastrostomi (16).
Motnje mokrenja ima 50 % bolnikov z možgansko kapjo, pol leta po njej jih ostane inkontinent-
nih še 20 %. Pri starejših in bolnikih s hujšo možgansko kapjo ali sočasno sladkorno boleznijo
je pogostnost motenj mokrenja še večja. To skupino bolnikov spremlja tudi večje tveganje za
nastanek preležanin, zato se pogosto odločimo za stalni urinski kateter. Priporočena je upo-
raba stalnega urinskega katetra 48 ur, z daljšo rabo se namreč povečuje možnost uroinfekta.
Pri oceni motenj mokrenja, predvsem pri bolnikih z blažjo prizadetostjo, si pomagamo z mer-
jenjem zastojnega seča in beleženjem pogostnosti odvajanja vode. Le v redko se pri bolnikih
z možgansko kapjo odločimo za nadaljnje urodinamične preiskave.
Zaprtost povzroča bolnikom z možgansko kapjo še večjo težavo kot inkontinenca. Zmanjšana
gibljivost, nezadosten vnos tekočine in hrane in motnje razpoloženja pripomorejo k zaprtosti.
S pravilno prehrano, zadostnim vnosom tekočine in po potrebi z odvajali je treba poskrbeti za
redno odvajanje (17).
Kar 9 % bolnikov z možgansko kapjo ima preležanine. Bolniki s sladkorno boleznijo, perif-
ernimi boleznimi ožilja, inkontinenco, majhno telesno težo in visoko stopnjo motorične priza-
detosti spadajo v ogroženo skupino za nastanek preležanin. Zanje velja, da mora biti v fazi
zgodnje rehabilitacije zelo poudarjena skrb za osebno nego in nameščanje bolnikov v pravilne
položaje (9).
V času zgodnje rehabilitacije je zelo pomembno sodelovanje svojcev in tudi socialne delavke
(9).
Kot je razvidno iz modela zgodnje rehabilitacije, je treba že na začetku načrtovati njeno nad-
aljnje, celovito izvajanje (18). Ko je bolnik zmožen sodelovati v rehabilitaciji vsaj 3 ure in ne
potrebuje več stalne nege in nadzora, jo nadaljujemo v rehabilitacijskem centru. Iz priložene
tabele je razvidno, kako naj jo nadalje načrtujemo glede na stopnjo bolnikove prizadetosti
(18,19, 20).
Sklep
Literatura
1. Pettersen R, Dahl T, Wyller TB. Prediction of long-term functional outcome after stroke rehabilitation. Clin Rehabi,l
2002; 16: 149-59.
2. M P Barnes. Principles of Neurological Rehabilitation. JNNP, 2003; 74: 1-11.
3. Ottenbacher KJ, Jannell S. The results of clinical trials in stroke rehabilitation research. Arch Neurol, 1993; 50:
37-44.
4. Teasell R. Stroke Recovery and Rehabilitation. Stroke, 2003;,34:,365-370.
5. Johansson BB. Brain Plasticity and Stroke Rehabilitation. Stroke, 2000; 31: 223-4.
6. Johansen Berg H, Dawed H, Guy C, Smith SM, Wade DT, Matthews PM. Correlation between motor improvments
and altered fMRT activity during rehabilitative therapy. Brain, 2002; 125: 2731-42.
7. Feydy A, Carlier R, Roby-Brami A, Bussel B, Caalis F, Pierot L, Burnott Y, Maier MA. Longitudinal study of motor
recovery after stroke:recruitment and focusing of brain activation. Stroke, 2002; 33: 1610-7.
8. Gresham Glen E Adams MD, Alexander D, Bishop S Duane, et al. Rehabilitation. Stroke, 1997; 28: 1522- 6.
9. Ducan Pamela W PhD, Zorowitz R, Bates B H in sod. Management of Adult Stroke Rehabilitation Care. Stroke,
2005; 36: 1-79.
10. Salter PM, Ferguson RM. A process of physiotherapy: an analyisis of the activities of the physiotherapist. Proceed-
ings of the World Confideration of Physical Therapy. London 11th Internatonal Congres, 1991: 1704-6.
11. Adams H, Britt T, Crowell R, Furlan A, Gomez C, Grotta J, Helgason C in sod. Guidelines for the management of
patients with acute ishemic stroke. Stroke, 1994; 25: 1901-14.
12. Langhorne P, Wiiliams BO in sod. Do stroke units save life. Lancet, 1993; 342: 395-8.
13. Ouimet MA, Primeau F. Cole MG. Psyhosocial risk for poststroke depression: a systematic review. Can J psychia-
try, 2001; 46: 819-28.
14. Grabljevec K. Lestvica funkcijske neodvisnosti. Zborni predavanj ocenjevanja izida v medicinski rehabilitaciji
2003: 59-67.
15. Janša J. Ocenjevanje funkcijskega stanja z Barthelovim indeksom dnevnih aktivnosti. Zbornik predavanj ocen-
jevanja izida v medicinski rehabilitaciji 2003: 51-59.
16. Zupanc IV. Logopedska diagnoza in obravnava disfagije v akutni fazi pri možganske kapi. Sodobni pogledi na
možganskožilne bolezni. Maribor: Obzorja, 2003; 221-229.
17. Roe B, Williams K, Palmer M. Bladder trainig for urinary incontinence in adults. Cochrane Database Sys, 2004;
2: 1308.
18. Pollack M, Disler PB. Rehabilitation of patients after stroke. MJA, 2002; 8: 452-6.
19. Roth EJ. Medical rehabilitation of stroke patient. Be Stroke Smart: National stroke Association Newsletter, 1992;
8: 8.
20. Disler PB. Rehabilitation of patients after stroke. MJA, 2002; 8: 452-6.
Tabela: Izvajanje rehabilitacije po kapi
PREVENTIVA ISHEMIČNIH MOŽGANSKOŽILNIH DOGODKOV
Bojana Žvan
Center za možganskožilne bolezni, Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna skup-
nost Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana. E-pošta: bojana.zvan@kclj.si
Povzetek
Ključne besede: Ishemična možganska kap, ishemični možganskožilni napad, aterotromboza, karotidna bolezen,
srčna embolija
Uvod
Možganskožilne bolezni (MŽB) so vodilni vzrok zbolevnosti in drugi vzrok umrljivosti v svetu
(1). Do nedavnega je za zdravljenje akutne ishemične možganske kapi (IMK) veljal terape-
vtski nihilizem, z novimi spoznanji o patofiziologiji možganskožilne bolezni pa se je pomem-
bno spremenil način zdravljenja. Ishemični možganskožilni dogodek šteje danes za urgentno
stanje v nevrologiji, obenem pa za preprečevanje možganskožilne bolezni veljajo podobna
načela kot za preprečevanje srčnožilnih bolezni.
Ishemične možganskožilne bolezni delimo na take brez kliničnih znakov, z žariščnimi znaki,
žilno demenco in okvaro možganov zaradi zvišanega krvnega tlaka. Pri bolnikih brez kliničnih
znakov odkrijemo zaporo ali zožitev možganskega žilja slučajno ali pa okvaro možganov
zaradi motnje prekrvitve dokažemo s slikovnimi metodami. Pri žariščnih možganskožilnih
boleznih gre za nenadno nastale žariščne nevrološke izpade, ki izhajajo zaradi zapore ene
od možganskih arterij, kar povzroči možganski infarkt. Prehodne žariščne nevrološke izpade
žilnega izvora, ki trajajo manj kot 24 ur, imenujemo prehodni ishemični možganskožilni napad
(tranzitorna ishemična ataka – TIA). Klinično delimo ishemično možgansko kap po meha-
nizmu nastanka na trombotično, embolično in hemodinamično; glede na klinično kategorijo na
aterotrombotično, srčnoembolično in lakunarno ter glede na lokalizacijo nevroloških izpadov
na karotidno in vertebrobazilarno povirje (2).
Epidemiologija
Primarna preventiva
Evropska iniciativa za možganskožilne bolezni (European Stroke Iniciative – EUSI v imenu the
European Stroke Council – ESC, the European Neurological Society – ENS in the European
Federation of Neurological Societies – EFNS (12) ter Slovenske smernice za preprečevanje
ishemične možganske kapi (13) in Slovenske smernice za obravnavo arterijske hipertenzije
(14) priporočajo odstranjevanje in zdravljenje dejavnikov tveganja za možganskožilne bolezni,
v prvi vrsti pa zdravljenje arterijske hipertenzije. Glavni cilj zdravljenja (nadzora) arterijske
hipertenzije je dolgoročno in največje možno zmanjšanje zbolevnosti ter umrljivosti zaradi
možganskožilnih, srčnožilnih in ledvičnih bolezni. Za doseganje tega cilja je treba ustrezno
uravnavati raven krvnega tlaka, odpravljati oziroma nadzorovati vse druge prisotne spremen-
ljive dejavnike tveganja za možganskožilne, srčnožilne in ledvične bolezni, odpravljati ozi-
roma zdraviti že nastale okvare, ki jih je hipertenzija povzročila na tarčnih organih, in zdraviti
pridružena klinična stanja.
Veliko raziskav je več kot očitno dokazalo, da čim bolj znižamo krvni tlak, tem bolj zmanjšamo
možganskožilno in srčnožilno zbolevnost in umrljivost. Izkušnje, ki so jih posredovale, nava-
jajo na to, da je treba težiti k znižanju tako sistoličnega kot diastoličnega krvnega tlaka, in sicer
pod 140 oz. pod 90 mm Hg oziroma še niže, če bolnik nižje vrednosti prenaša. Pri bolnikih,
ki imajo pridruženo tudi sladkorno bolezen, je ciljni krvni tlak pod 130 in pod 80 mm Hg. Pri
ledvičnih bolnikih s proteinurijo > 1 g/dan je priporočljivo znižati krvni tlak še niže, pod 125 in
pod 75 mm Hg. Vrednost krvnega tlaka, ki nam jo uspe doseči, je odvisna od njegove višine
pred zdravljenjem. To posebej velja za sistolični krvni tlak, ki ga posebno pri starejših bolnikih
le težko normaliziramo (14).
Priporočila
1. Ciljna vrednost krvnega tlaka naj bo <140/<90 mmHg, pri bolnikih s sladkorno
boleznijo <130/<80 mmHg, pri ledvičnih bolnikih s proteinurijo >1 g/dan pa <125 in
<75 mm Hg (Raven I glede na zaključke pomembnih raziskav v tabeli 1) (12). V
sekundarni preventivi priporočamo uporabo zaviralcev konvertaze angiotenzina
(zaviralcev ACE) ali diuretikov ali obojih zdravil (Raven I).
2. Za bolnike s sladkorno boleznijo priporočamo strog nadzor ravni sladkorja v krvi
zaradi številnih resnih zapletov, ki jih povzroča sladkorna bolezen, čeprav doslej
povezanosti ishemične možganske kapi s sladkorno boleznijo še ni podprlo veliko
pomembnih kliničnih raziskav (Raven III).
3. Zdravljenje dislipidemij narekuje vrednost holesterola LDL < 2,5 mmol/l, ki jo
dosežemo z dieto ali s statini ali z obema ukrepoma. Bolnikom z visokim
tveganjem za možganskožilni dogodek priporočamo zdravljenje s statini (Raven I).
4. Priporočamo opustitev kajenja (Raven II).
5. Priporočamo zmerno telesno dejavnost (Raven II).
6. Odsvetujemo čezmerno pitje alkohola, pri čemer je njegovo blago ali zmerno pitje,
največ 2 pijači dnevno, dovoljeno (Raven I).
7. Hrana naj vsebuje malo soli, bogata naj bo s sadjem, zelenjavo, vlakninami in
nizkozasičenimi maščobami (Raven II).
8. Osebam s čezmerno telesno težo priporočamo zmanjšanje telesne teže
(Raven II).
9. Hormonskega nadomestnega zdravljenja z estrogeni ali progesteronom ali z
obojimi v sekundarni preventivi ishemične možganske kapi ne priporočamo
(Raven I).
10. Protiagregacijsko zdravljenje je izbirno za preprečevanje ishemične možganske
kapi aterotrombotičnega porekla pri bolnikih, ki imajo dejavnike tveganja za
možgansko kap (Raven I) (12, 13).
Sekundarna preventiva
Priporočila
Razprava
Aspirin
Aspirin zmanjša relativno tveganje za ponovno tranzitorno ishemično atako ali ishemično
možgansko kap za 13 %. Statistično niso dokazali razlik antiagregacijskega Aspirinove-
ga učinka glede na odmerek zdravila (12). V Sloveniji priporočamo Aspirin 100 mg 1-krat
dnevno.
Dipiridamol in Aspirin
Tiklopidin
Klopidogrel
Aspirin in klopidogrel
Raziskava MATCH ni izkazala prednosti kombiniranega zdravljenja pri bolnikih z velikim tve-
ganjem z nedavnimi ishemičnimi možganskožilnimi dogodki, tako da ga v njihovi primarni in
sekundarni preventivi ne priporočamo (20). Svoje mesto sta zadržali obe zdravili kot monot-
erapija, tako Aspirin kot klopidogrel.
Simptomatično karotidno bolezen definiramo kot zožitev notranje karotidne arterije, ob kateri
bolnik doživi istostransko tranzitorno ishemično atako ali manjšo ishemično možgansko kap.
Koristen učinek TEA pri bolnikih, ki imajo ≥ 70-odstotno simptomatično zožitev notranje ka-
rotidne arterije, je bil jasno dokazan v treh velikih randomiziranih raziskavah, ki so povzete v
Smernicah za obravnavo bolnikov s karotidno boleznijo North American Endarterectomy Trial
(NASCET), European Carotid Surgery Trial (ESCT) in Veterans Affairs Cooperative Studies
Program (5, 23).
Priporočila
Največja raziskava, v kateri so proučevali učinek TEA pri bolnikih z nesimptomatično karotidno
zožitvijo, je bila Asymptomatic Carotid Atherosclerotic Study (ACAS). Vanjo so vključili bolnike
z ≥ 60-odstotno zožitvijo notranje karotidne arterije, ki niso smeli biti starejši od 80 let (23).
Ker je raziskava pokazala značilno korist TEA, so jo predčasno prekinili. Ocenjeno 5-letno
tveganje za istostransko ishemično možgansko kapjo, vključno s sočasno ob operaciji nastalo
ishemično možgansko kapjo, je znašalo 5 % v kirurško zdravljeni skupini, v skupini zdravljeni
z zdravili pa 11 %. Raziskava je tudi pokazala, da pojavnost zapletov ob operaciji (ishemična
možganska kap in smrt), ki je večja od 3 %, izniči koristni učinek TEA (24). V raziskavi Asymp-
tomatic Carotid Surgery Trial (ACST) so beležili izrazito dobre rezultate pri nesimptomatičnih
bolnikih z visoko stopnjo zožitve notranje karotidne arterije (v povprečju 79 %), ki so jih
zdravili z zdravili in redno spremljali z ultrazvočno preiskavo. Nihče od bolnikov po 4 letih ni
doživel istostranske ishemične možganske kapi niti niso zasledili napredovanja žilne zožitve
(24). Odločitev za TEA pri nesimptomatični zožitvi notranje karotidne arterije torej temelji na
izbiri izkušenega kirurga ali intervencijskega radiologa, ki se lahko izkažeta z < 3 % zapletov
(24).
Priporočila
Pri izbiri načina zdravljenja bolnika z velikim tveganjem za zaplete je ključna izbira izkušenega
kirurga ali intervencijskega radiologa, ki se lahko izkažeta z majhnim številom dokumentiranih
zapletov, končna odločitev pa mora biti prepuščena dobro obveščenemu bolniku (25).
Priporočila
Primarna preventiva
Primarna preventiva možganske kapi s protikoagulacijskimi zdravili (PZ) je indicirana pri bol-
nikih, ki imajo veliko verjetnost embolije iz srca. Največja skupina so bolniki s kronično atri-
jsko fibrilacijo (KAF) in z umetnimi srčnimi zaklopkami. Druge skupine (npr. bolniki z odprtim
ovalnim oknom in popuščanjem srca) so manjše; o njih ni raziskav, na osnovi katerih bi lahko
oblikovali smernice za primarno preventivo s protikoagulacijskimi zdravili (26). Ugotovili so, da
je vrednost INR (international normalized ratio) dovolj učinkovita, če znaša 2,5 (razpon med 2
in 3). Protikoagulacijsko zdravljenje pri INR < 2 ni zadovoljivo, pri INR nad 5 pa zelo poveča
tveganje za krvavitev (27).
Priporočila
Priporočila
Sklepno razmišljanje
Literatura
1. Bonita R, Mendis S, Truelsen T, Bogousslavsky J, Toole J, Yatsu F. The Global Stroke Initiative. Lancet, 2004; 3:
391-3.
2. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and natural history of clinically identifiable
subtypes of cerebral infarction. Lancet, 1991; 337: 1521-6.
3. O’Donnell SD, Gillespie DL, Goff JM. Atherosclerotic disease of the carotid artery. www.emedicine.com/med/top-
ic2964.htm
4. Grad A. Razvrstitev in epidemiologija možganskožilnih bolezni. V: Tetičkovič E, Žvan B, ur. Sodobni pogledi na
možganskožilne bolezni. Obzorja: Maribor, 2003: 13-5.
5. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterec-
tomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. N Engl J Med, 1991; 325: 445-53.
6. Hill AB. Should patients be screened for asymptomatic carotid artery stenosis? Can J Surg, 1998; 41: 208-13.
7. Mosso M, Baumgartner RW. Carotid stenosis: epidemiology and symptomatology. Schweiz Med Wochenschr,
2000; 130: 1226-30.
8. Clement DL, Boccalon H, Dormandy J, Durand-Zaleski I, Fowkes G, Brown T. A clinical approach to the manage-
ment of the patient with coronary (Co) and/or carotid (Ca) artery disease who presents with leg ischemia (Lis). Int
Angiol, 2000; 19: 97-125.
9. Sacco RL. Extracranial carotid stenosis. N Engl J Med, 2001; 345: 1113-18.
10. Inzitari D, Eliasziw M, Gates P , Sharpe BL, Chan RK, Meldrum HE, Barnett HJ. The causes and risk of stroke
in patients with asymptomatic internal-carotid artery stenosis. North american Symptomatic Carotid Endarterectomy
Trial Collaborators. N Engl J Med, 2000; 342: 1693-700.
11. Czlonkowska A. Secondary prevention of stroke. Acta Clin Croat, 1998; 37 (Suppl 1): 38–43.
12. http://www.eusi-stroke.com/ (2003/2004).
13. Žvan B, Zaletel M, Meglič B. Smernice antitrombotičnega zdravljenja možganskožilnih bolezni. V: Tetičkovič E,
Žvan B, ur. Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni. Obzorja: Maribor, 2003: 105–8.
14. Accetto R, Dobovišek J, Dolenc P, Salobir B. Slovenske smernice za obravnavo arterijske hipertenzije. Zdrav
Vestn, 2004; 73: 477-558.
15. Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study. 2. Dipyri-
damole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci, 1996; 143: 1-13.
16. National institute for clinical excellence (NHS). Clopidogel in the treatment of non-ST-segment-elevation acute
coronary syndrome. V: Technology Appraisal, 80, London, 2004: 6.
17. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE
Steering Committee. Lancet, 1996; 348: 1329–39.
18. Diener HC, Ringelb PA, Savi P. Clopidogrel for the secondary prevention of stroke. Expert Opin Pharmacother,
2005; 6: 755-64.
19. Albers GW, Hart RG, Lutsep HL, Newell DW, Sacco RL. Supplement to the guidelines for the management of the
transient iscehmic attacks. A statement from the Ad Hoc Committee on guidelines for the management of transient
ischemic attacks, Stroke Council, American Heart Association. Stroke, 1999; 30: 2502-11.
20. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, Leys D, Matias-Guiu J, Rupprecht HJ.
Management of atherothrombosis with clopidogrel in high-risk patients with recent transient ischemic attack or ischae-
mic stroke (MATCH): study designe and baseline data. Cerebrovas Dis, 2004; 17: 253-261.
21. Cloft HJ. Angioplasty and stenting of the carotid artery. Applied Radiol 2001; 94: 23-8.
22. Žvan B, Zaletel M, Miloševič Z, Videčnik V, Tetičkovič E, Flis V. Smernice za odkrivanje in zdravljenje karotidne
bolezni. Zdrav Vestn, 2004; 73: 833-8.
23. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic ca-
rotid artery stenosis. JAMA, 1995; 273: 1421-8.
24. Sleight SP, Poloniecki J, Halliday AW, Asymptomatic Carotid surgery Trial corraborators. Asymptomatic carotid
stenosis in patients on medical treatment alone. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2002; 23: 519-23.
25. Gasparis AP, Hines GL, Ricotta JJ. Contemporary management of »high risk« patients with carotid stenosis.
Heart Dis, 2003; 5: 345-8.
26. Rodriguez CJ, Homma S. Patent Foramen Ovale and Stroke. Curr Treat Options Cardiovasc Med, 2003; 5:
233–40.
27. The European Atrial Fibrillation Study Group. Optimal oral anticoagulation therapy with nonrheumatic atrial fibril-
lation and recent cerebral ischemia. N Engl J Med, 1995; 333: 5-10.
28. Hart R, Sherman D, Easton D, Cairns J. Prevention of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation: Views
and reviews. Neurology, 1998; 51: 674–81.
29. Lip G, Lowe G. Antihrombotic treatment for atrial fibrillation. BMJ, 1996; 312: 45-9.
30. Cannegieter S, Rosendaal F, Witzen A, van der Meer F, Vandenbroucke J, Briët E. Optimal oral anticoagulation
therapy in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med, 1995; 333: 11-7.
31. Bogousslavsky J, Kaste M, Olsen TS, Hacke W, Orgogozo JM for the EUSI Executive Committee. Risk Factors
and Stroke Prevention. Cerebrovasc Dis, 2000; Suppl 3: 12-21.
32. Straus SE, Majumdar SR, McAlister FA. New evidence for stroke prevention: scientific review. JAMA, 2002;
288: 1388-95.
33. Ezekowitz MD, Levine JA. Preventing stroke in patients with atrial fibrillation. JAMA, 1999; 281: 1830-5.
34. International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin,
subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet, 1997; 349: 1569-
81.
35. Adams HP, Adams RJ, Brott M, del Zoppo GJ, Furlan A, Goldstein LB, Grubb RL Higashida R, Kidwell C,
Kwiatkowski TG, Marler JR, Hademenos GJ. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke.
A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke, 2003; 34: 1056-83.
36. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activa-
tor for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 1995; 333: 1581-7.
37. Desmukh M, Bisignani M, Landau P, Orchard TJ. Deep vein thrombosis in rehabilitating stroke patients: incidence,
risk factors and prophylaxis. Am J Phys Med Rehabil, 1991; 70: 313-6.
38. Wijdicks EF, Scott JP. Pulmonary embolism associated with acute stroke. Mayo Clin Proc, 1997; 72: 297-300.
39. Counsell C, Sandercock P. Low-molecular-weight heparins or heparinoids versus standard unfractionated heparin
for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev, 2001; 4: CD000119.
40. Hyers TM, Agnelli G, Hull RD in sod. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Chest, 1998;
114: 561S-578S.
41. Meglič B, Žvan B, Zaletel M. Smernice antikoagulantnega zdravljenja možganskožilnih bolezni. V: Tetičkovič E,
Žvan B, ur. Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni. Obzorja: Maribor, 2003: 87-90.
URGENTNA KAROTIDNA ANGIOPLASTIKA
Zoran Miloševič
Klinični inštitut za radiolgijo, Klinični center Ljubljana
E-pošta: zoran.milosevic@guest.arnes.si
Povzetek
Hemodinamsko pomembna zožitev notranje karotidne arterije v njenem vratnem poteku lahko
povzroči možgansko kap. Iz aterosklerotične lehe v karotidni arteriji se lahko odkrušijo drobci,
ki potujejo v možgane in zamašijo eno od možganskih arterij in posledično nastane infarkt
(embolija iz arterije v arterijo).
Uvod
V treh ali šestih urah po pojavu simptomov možganske kapi lahko trombolitično zdravljen-
je ali mehanična revaskularizacija zapore možganske arterije ali oba ukrepa pomembno
izboljšata izid bolezni (1). Povezava med možgansko kapjo in hemodinamsko pomembno
zožitvijo notranje karotidne arterije v njenem vratnem poteku je znana. Iz aterosklerotične
lehe v karotidni arteriji se lahko odkrušijo drobci, ki potujejo v možgane, kjer zamašijo eno
izmed možganskih arterij in tako povzročijo možganski infarkt. Opisani mehanizem nastanka
možganske kapi imenujemo embolija iz arterije v arterijo in je eden izmed najpogostnejših
vzrokov nastanka možganske kapi. Hemodinamski vzrok nastanka možganske kapi zaradi
akutne zapore vratne notranje karotidne arterije je mnogo redkejši (2). Revaskularizacija he-
modinamsko pomembne zapore vratne karotidna arterije je lahko učinkovita metoda v zgoraj
navedenem času šestih ur po pojavu simptomov možganske kapi. Ponoven pretok skozi akut-
no zaprto karotidno arterijo lahko vzpostavimo na dva načina: s kirurško karotidno endaterek-
tomijo ali z intervencijsko karotidno angioplastiko. Učinkovitost urgentne kirurške karotidne
endaterektomije so evaluirali le na podlagi manjših serij, vendar so rezultati obetajoči (3). Ur-
gentna karotidna angioplastika je tehnično izvedljiva in prav tako obetavna metoda zdravljenja
akutne možganske kapi pri bolnikih z možgansko kapjo, ki jo je povzročila akutna zapora
vratne notranje karotidne arterije (4).
V naši ustanovi smo od začetka leta 2000 do konca leta 2005 naredili 543 elektivnih ka-
rotidnih angioplastik v okviru sekundarne preventive možganske kapi. Pri dveh bolnikih je
prišlo da akutne zapore vratne karotidne arterije kot posledice tromboze žilne opornice, zaradi
katere so se pojavili simptomi možganske kapi. Takojšnja uspešna revaskularizacija je pri
obeh nemudoma odpravila simptome možganske kapi, tako da smo se lahko iz lastne izkušnje
prepričali o učinkovitosti urgentne karotidne angioplastike.
Prvi bolnik je bil 71-letni moški s simptomatsko (s prehodnimi nevrološkimi izpadi) 80-%
zožitvijo leve notranje karotidne arterije. Po postavitvi žilne opornice in dilataciji z balonom
je prišlo do tromboze žilne opornice z zaporo pretoka do možganov, česar posledica je bil
takojšen pojav simptomov možganske kapi. Po postavitvi druge dodatne žilne opornice smo
ponovno vzpostavili pretok krvi do možganov in simptomi možganske kapi so nemudoma
izginili. Podobna drama s srečnim koncem se je zgodila tudi pri drugem bolniku.
Pri opisanih primerih smo akutno zaporo kot vzrok možganske kapi odkrili, ker je zapora
in možganska kap nastala med posegom. V primerih, ko se akutna zapora in posledična
možganska kap pojavita spontano, so urgentne slikovne metode nepogrešljive. S kom-
binacijo slikovnih metod, kot so CT možganov, perfuzijski CT možganov in aortocervikalna
CT angiografija, lahko dokažemo akutno zaporo vratne notranje karotidne arterije in njen
vpliv na zmanjšanje perfuzije možganov. Opisano stanje lahko dokažemo tudi s kombinacijo
magnetnoresonančnih (MR) slikovnih metod: MR možganov, perfuzijski MR možganov in aor-
tocervikalna MR angiografija ali s kombinacijo ultrazvočnih (UZ) slikovnih metod: UZ preiskava
vratnih arterij in transkranialni doppler (TCD).
Sklep
Literatura
1. National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for
acute ischemic stroke. N Engl J Med, 1995; 333: 1581-7.
2. Ringelstein EB, Zeumer H, Angelou D. The pathogenesis of stroke from internal carotid artery occlusion. Diagnostic
and therapeutic implications. Stroke, 1983; 4: 867-75.
3. Huber R, Muller BT, Seitz RJ in sod. Carotid surgery in acute symptomatic patients. Eur J Vasc Endovasc Surg,
2003; 25: 60-7.
4. De Rochemont RM, Sitzer M, Neumann Haefelin T in sod. Endovascular recanalization of acute atherothrombotic
carotid artery occlusion holds up progressive stroke. Neuroradiology, 2004; 46: 583-6.
Slika 1. Akutna tromboza
žilne opornice pri karotidni
angioplastiki:
a) 80-% zožitev leve notranje
karotidne arterije neposredno
pred posegom,
b) zapora žilne opornice in
arterije po dilataciji z balo-
nom
a b
Slika 2.
Revaskularizacija akutne za-
pore žilne opornice:
a) tromboza žilne opornice,
b) kompletna revaskulariza-
cija žilne opornice in arterije
po postavitvi dodatne žilne
opornice
a b
MEDNARODNI REGISTER ZA ZDRAVLJENJE AKUTNE ISHEMIČNE
MOŽGANSKE KAPI
Viktor Švigelj
Oddelek intenzivne nevrološke terapije, Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna
skupnost Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana. E-pošta: viktor.svigelj@kclj.si
Povzetek
Uvod
Z vstopom novih držav v Evropsko skupnost (Ciper, Češka republika, Estonija, Latvija, Litva,
Madžarska, Malta, Poljska, Slovaška in Slovenija) je bila zahteva po natančnem vodenju bol-
nikov z akutno ishemično možgansko kapjo (AMK) prenesena tudi v te države. Obravnava in
vodenje mora biti enako za vse članice Evropske unije (EU). Veliko novih članic se je že pred
vstopom v EU vključilo v mednarodni register SITS (Safe Implementation of Thrombolysis in
Stroke). Slovenija se je priključila temu projektu že 1.1.2003. Prispevek prikazuje njegovo
vlogo v obravnavi bolnikov z akutno možgansko kapjo.
Kaj je SITS-ISTR?
Vsaka država ima svojega nacionalnega usklajevalca (koordinatorja), ki vodi in spremlja delo
lokalnih usklajevalcev. Koordinator za Republiko Slovenijo je asist. mag. Viktor Švigelj, dr.
med. Baza podatkov je tudi osnova za oceno uspešnosti zdravljenja v posamezni državi in za
primerjavo z drugimi državami. V Register so se vključile še nekatere države zunaj EU in tudi
nekatere neevropske države. EU dosledno zahteva izpolnjevanje tega Registra.
Kaj je SITS-MOST?
Sklep
Literatura
1. Hacke W, Kaste M, Fieschi C in sod. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for
acute hemispheric stroke: the European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA, 1995; 274: 1017-25.
2. NINDS rt-PA Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 1995; 333:
1581- 7.
3 Hacke W, Kaste M, Fieschi C in sod. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with
intravenous alteplase in acute ishemic stroke (ECASS II). Lancet, 1998; 253: 1245-51.
4. Clark WM, Wissman S, Albers GW in sod. Recombinant tissue-type plasminogen activator (Alteplase) for ischemic
stroke 3 to 5 hours after symptom onset. The ATLANTIS Study: a randomized controlled trial. Alteplase Thrombolysis
for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke. JAMA, 1999; 282(21): 2019-26.
5. The ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke
treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet ,2004; 363: 768-74.
Priloga 1: Register zdravljenja akutne ishemične možganske kapi
rFVIIa (REKOMBINANTNI AKTIVIRANI FAKTOR VII) IN »UNISEVEN REG-
ISTER« ZA UPORABO ZDRAVILA
Samo Zver
Klinični oddelek za hematologijo, Klinični center Ljubljana. E-pošta: samo.zver@kclj.si
Za klinično uporabo pri kirurških bolnikih (predvsem pri poškodovancih), bolnikih s trombocito-
penijo, nevroloških/nevrokirurških bolnikih in še pri nekaterih drugih stanjih, je rFVIIa (rekom-
binantni aktivirani faktor VII) zanimiv zaradi njegovega, na mesto tkivne poškodbe omejenega
delovanja. Deluje le na mestih, kjer pride v stik s tkivnim faktorjem (TF), kar prepreči morebitne
stranske učinke zdravila. Terapevtsko učinkovit postane šele v odmerkih, ki so vsaj desetkrat
večji kot so siceršnje fiziološke koncentracije FVII v krvi. Zato v primeru rFVIIa za razliko od
ostalih krvnih pripravkov, kot so sveža zmrznjena plazma (SZP), FVIII in FIX ne moremo
govoriti o nadomestnem zdravljenju, pač pa gre za pravo farmakološko zdravljenje. Zaradi
»superfizioloških« odmerkov rekombinantne oblike FVIIa se slednji lahko veže na fosfolipide
v membrani aktiviranih trombocitov. Na njihovi površini rFVIIa aktivira FX po poti, ki je neodvi-
sna od TF, kar vodi do tvorbe velikih količin trombina (angl. »thrombin burst«) in posledično do
nastanka fibrinskega strdka. Nastanek velikih količin trombina je neodvisen od nivoja motnje v
koagulacijskem sistemu in zato je rFVIIa učinkovit pri domala vseh motnjah strjevanja krvi.
UniSeven register uporabe rFVIIa je bil zasnovan z namenom zbrati čimvečje število podatkov
o večinoma sicer sporadičnih primerih uporabe zdravila v več bolnišnicah. Register so zasno-
vali kolegi v Češki republiki (Center za biostatistiko in analize Brno), vanj pa so poleg Češke
vključene še Slovaška, Madžarska in Slovenija. Vprašalnik poleg splošnih podatkov o bolniku
in njegovi bolezni zahteva natančen vnos vseh danih krvnih pripravkov in infuzij ter podatkov
o odmerjanju rFVIIa in zdravil, ki bi lahko vplivala na sistem hemostaze. Podatke je potreb-
no vnašati upoštevaje časovno zaporedje. S krvno sliko, preiskavami strjevanja krvi, porabo
krvnih pripravkov/infuzij in kliničnim potekom bolezni spremljamo uspešnost zdravljenja, reg-
ister pa seveda zahteva tudi vnos morebitnih za zdravljenje vezanih stranskih učinkov rFVIIa.
Na ta način lahko zberemo in statististično ovrednotimo veliko število bolnikov zdravljenih
z rFVIIa v vseh sodelujočih državah, podatke pa je moč dobiti za vsako sodelujočo državo
posebej oziroma tudi za vsak sodelujoč center/bolnišnico. Upravitelj registra UniSeven je gen-
eralni administrator (Jan Blatny, Češka republika), na nacionalnem nivoju pa stvari koordinira
in potrjuje posamične vnose v register nacionalni koordinator (Samo Zver, Slovenija). V vsaki
sodelujoči državi je lahko poljubno število vključenih centrov. V Sloveniji bi si želeli okvirno
deset sodelujočih centrov, iz izkušenj pa vemo da ni problem število centrov pač pa dos-
leden vnos zahtevanih podatkov. Trenutno ocenjujemo, da je celotno število primerov uporabe
rFVIIa izven že uveljavljenih kliničnih indikacij okoli osemdeset. Vnosov v register pa je tre-
nutno okoli deset in še ti večinoma samo s kliničnega oddelka za hematologijo KC Ljubljana.
Zato je nedvomno potrebno doseč dosleden vnos vsake posamične uporabe zdravila, saj
bomo le tako lahko dobili vpogled kaj z rFVIIa sploh dosežemo.
TELESTROKE – MOŽNOSTI ZA UPORABO V SLOVENIJI
Viktor Švigelj
Oddelek intenzivne nevrološke terapije, Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna
skupnost Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana. E-pošta: viktor.svigelj@kclj.si
Povzetek
Končni učinek zdravljenja akutne ishemične možganske kapi z rekombinantnim tkivnim akti-
vatorjem plazminogena je odvisen od časa med nastopom bolezni in vnosa zdravila. Številne
bolnišnice v razvitih državah in tudi pri nas nimajo na razpolago 24-urne službe, ki bi pokrivala
področje cerebrovaskularnih bolezni, in zato tudi ne možnosti za ustrezno zdravljenje bol-
nikov z akutno možgansko kapjo. Priporočila za akutno zdravljenje ishemične možganske
kapi z rekombinantnim tkivnim aktivatorjem plazminogena med drugim navajajo, naj čas od
prihoda v bolnišnico in vnosom tega zdravila ne bo daljši od 60 minut, vendar v 3 urah po
jasnem nastopu simptomov in znakov bolezni. Enako pomembna je seveda tudi pravilna di-
agnoza. Možnost, da bi skrajšali čas celotne oskrbe in postavili pravilno indikacijo za tako
zdravljenje pri bolniku z akutno ishemično možgansko kapjo, je tudi medicina na daljavo,
imenovana Telestroke. Bolnišnice, ki nimajo ustrezno izobraženega nevrologa na področju
možganskožilne patologije ali ne premorejo nobenega nevrologa, lahko prek videa prenesejo
nevrološki status in slike računalniške tomografije v ustrezen center. Tak postopek omogoča
večjemu številu bolnikov ustrezno zdravljenje in skrajša čas do dajanja zdravila, ki bi ga sicer
porabili za prevoz v drugo, ustreznejšo ustanovo. Tak način zdravljenja bi lbilo mogoče uvesti
tudi v Republiki Sloveniji.
Ključne besede: akutna možganska kap, zdravljenje na daljavo, izboljšan uspeh zdravljenja, referenčna bolnišnica,
– periferna bolnišnica
Uvod
Interaktivna videotelevizijska medicina je zaživela pred skoraj pol stoletja, sprva na področju
psihiatrije in radiologije (1, 2), vendar vse do konca prejšnjega stoletja ni kaj prida napre-
dovala. V zadnjih 10 letih pa se je telemedicina začela razvijati zaradi pojava nove tehnologije
ter novih političnih in ekonomskih interesov v zdravstvu (3). Prospektivna študija uporabe
telemedicine (vključujoč tudi telefonske stike in posvetovanja) je pokazala, da elektronska
komunikacija z bolnikom zagotavlja boljšo kontinuiteto zdravljenja zaradi boljše dostopnosti do
zdravnika, tako na področjih preventivnega zdravstva kot tudi spremljanja številnih kroničnih
stanj (4). Tudi pri obravnavanju možganskožilnih bolezni in obvladovanju njihovih ogrožajočih
dejavnikov, kot so sladkorna bolezen, kajenje, krvni tlak, povišane maščobe v krvi itd., je bil
učinek telemedicine pozitiven.
S tem pilotskim projektom so hoteli dokazati, da je ciljno mogoče doseči bistveno izboljšanje
v obravnavi bolnikov z akutno možgansko kapjo. Ustanavljanje enot za možgansko kap je v
Nemčiji prioritetni program, vendar v vseh bolnišnicah zaradi finančnih zmogljivosti ni možen.
Zato so uvedli projekt TEMPiS, ki ga vodita dve univerzitetni kliniki: v Regensburgu in Munch-
nu-Harlachingu, s katerima je povezanih 12 perifernih bolnišnic, večinoma internistično us-
merjenih (slika 1). Univerzitetni bolnišnici delujeta v izmenični pripravljenosti vsaka en teden.
Indikacije za posvetovanje prek Telestroka so: indikacije za sistemsko trombolizo, zdravljen-
je znotrajmožganske krvavitve, motnjo zavesti, progresivno možgansko kap, znake okvare
možganskega debla, IMK z NIH – SS > 5 in nejasnosti o etiologiji ali zdravljenju ishemične
možganske kapi. Namen je bil tudi omogočiti dostopnost trombolitičnega zdravljenja večjemu
številu bolnikov z ishemično možgansko kapjo. Bolniki, ki so jih zdravili z rt-PA v lokalni
bolnišnici, so v njej lahko tudi ostali, ker si jih lahko spremljali s pomočjo videokonference.
Zdravnik v centru lahko po tej povezavi tudi govori z bolnikom v oddaljeni bolnišnici (slika 2).
TEMPIS stroke center = TEMPIS center za možgansko kap
TEMPIS community hospital = TEMPIS lokalna splošna bolnišnica
Acute Stroke Unit = Enota za akutno možgansko kap
Distance = razdalja
Na zunanji strani tega kompleta so simboli, ki zdravnika opozarjajo, na kaj mora misliti pri
obravnavi bolnika z akutno ishemično možgansko kapjo (rt-PA, krvni tlak, krvno glukozo, tem-
peraturo in saturacijo kisika). Škatle vsbuje: dokumentacijo o informacijah o možganski kapi,
rt-PA, zabeležke merjenja vrednosti krvnega tlaka, temperaturo, vrednost krvnega sladkorja in
nasičenosti periferne krvi s kisikom in načrt zdravljenja.
Tako kot s katerimkoli drugim tehnološkim napredkom ima tudi Telestroke svoje šibke strani,
ki se razkrivajo pri zanesljivosti delovanja, pridobivanju dovoljenja za zdravljenje, zasebnosti
in zaupanju med centri.
Razen v Kliničnem centru Ljubljana, Splošni bolnišnici Maribor in Splošni bolnišnici Celje v
Sloveniji nimamo zagotovljene 24-urne prisotnosti nevrologa v bolnišnici ali pa bolnišnice
nevrologa nimajo niti zaposlenega. Prav tako je s 24-urno prisotnostjo (le pripravljenostjo)
radiologa oz. nevroradiologa. Z izgradnjo nove in moderne nevrološke klinike v Ljubljani
(predvidena vselitev pozno jeseni 2006) pa bi lahko uvedli tudi novost na področju zdravljenja
možganske kapi – Telestroke.
predvideni center bo Klinični oddelek za nevrologijo, Enota za možgansko kap (slika 4). V
tej enoti bo stalno na razpolago nevrolog, ki bo usposobljen za delo z bolniki z možgansko
kapjo in bo poznal tudi delo z računalnikom. Na razpolago mu bo tudi nevroradiolog (želimo si
24-urno dežurstvo nevroradiologa). Zdravniki iz vseh slovenskih bolnišnic, ki nimajo na razpo-
lago 24-urne prisotnosti nevroradiologa ali ga sploh nimajo, se bodo lahko tako posvetovali
z nevroradiologom (ne samo za področje možganske kapi) in tudi z nevrologom. Za projekt
(predlagam naziv: PAMET - Posvet ob Akutni Možganski kapi, Edukacija in Telemedicina)
bi seveda morali zagotoviti določeno finančno podporo. Stroški za uvedbo takega načina
zdravljenja pa so odvisni od razumevanja ustreznih inštitucij, kot so: Razširjeni strokovni ko-
legij za nevrologijo in radiologijo, morda interno medicino, Ministrstvo za zdravje, Zavod za
zdravstveno zavarovanje Slovenije. Trenutno je težko oceniti stroške za opremo in delo, izde-
lavo ustreznega elaborata ter sodelovanje strokovnjakov tudi iz drugih institucij (najverjetneje
iz Instituta Jožef Stefan). S skupnimi močmi in podporo bi projekt lahko zaživel že kmalu po
odprtju nove nevrološke klinike.
Slika 4. Projekt obravnave bolnikov z akutno možgansko kapjo, poimenovan PAMET, v Re-
publiki Sloveniji
Sklep
Pri akutni obravnavi možganske kapi je predvsem pomemben čas, enako tudi ustrezna, hitra
in natančna diagnostika, ki vključuje natančen nevrološki pregled. V nekaterih bolnišnicah v
razvitem svetu ni na razpolago ustrezno izobraženega nevrologa, podobno je tudi v Sloveniji.
Nove možnosti, ki jih nudi medicina na daljavo, bi bile koristne tudi v Sloveniji, s čimer bi lahko
nudili ustrezno zdravljenje večjemu številu bolnikov že na lokalni ravni brez nepotrebne izgube
časa. Ustrezne možnosti niti smiselnosti za dokončno obravnavo bolnikov že na terenu ne
vidimo, medtem ko menimo, da bi uvedba medicine na daljavo nedvomno povečala možnosti
za uspešnejše zdravljenje akutne možganske kapi.
Literatura
1. Wittson CL, Affleck DC, Johnson V. Two-way television group therapy. Ment Hosp, 1961; nov 12: 22-23.
2. Jutra A. Teleroentgen diagnosis by means of video tape recording. AJR Am J Roentgenol,. 1959; 82: 1099-1102.
3. Perednia DA, Allen A. Telemedicine technology and clinical applications. JAMA, 1995; 273: 483-488.
4. Balas EA, Jaffrey F, Kuperman GJ, Boren SA, Brown GD, Pinciroli F, Mitchell JA. Electronic communication with
patients: evaluation of distance medicine technology. JAMA, 1997; 278: 152-159.
5. Wang S, Lee SB, Pardue C in sod. Remote evaluation of acute ischemic stroke: reliability of National Institutes of
Health Stroke Scale via telestroke. Stroke, 2003; 34: e188-e91.
6. Shafqat S, Kvedar JC, Guanci MM, Chang Y, Schwamm LH. Role for telemedicine in acute stroke: feasibility and
reliability of remote administration of the NIH stroke scale. Stroke, 1999; 30: 2141-5.
7. Handschu R, Littmann R, Reulbach U in sod. Telemedicine in emergency evaluation of acute stroke: interrater
agreement in remote video examination with a novel multimedia system. Stroke, 2003; 34: 2842-2846.
8. Ickenstein GW, Horn M, Schenkel J, Vatankhah B, Bogdahn U, Haberl R, Audebert HJ. The use of telemedicine
in combination with a new Stroke-Code-Box significantly increases t-PA use in rural communities. Neurocrit Care,
2005; 3: 27-32.
9. Audebert HJ, on behalf of the TEMPiS Group. Can Telemedicine contribute to fulfill WHO Helsingborg Declaration
of specialized stroke care? The Telemedic Pilot Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) in Bavaria. Cerebrov-
asc Dis, 2005; 20: 362-9.
Avtorji (po abecednem redu)
Red. prof. dr. Robert Zorec, univ. dipl. biol., izredni član SAZU
Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za patološko fiziologijo, Laboratorij za
nevroendokrinologijo – molekularna celična fiziologija in Celica, Laboratorij za celično
inženirstvo, Ljubljana
E-pošta: robert.zorec@mf.uni-lj.si