Bolesti Zlijezda Sa Unutrasnjim Lucenjem

svijetlo plava
BOLESTI LIJEZDA SA
UNUTRANJIM LUENJEM,
ISHRANE I METABOLIZMA
Diabetes mellitus
Hipertireoza i hipotireoza
Hiperlipoproteinemije
hrbat uskladiti
tampanje ovih vodia pomogao je Razvojni projekat
Dijabetes melitus u Republici Srpskoj
B
O
L
E
S
T
I

L
I
J
E
Z
D
A

S
A

U
N
U
T
R
A
N
J
I
M

L
U
E
N
J
E
M
,

I
S
H
R
A
N
E

I

M
E
T
A
B
O
L
I
Z
M
A
Bolesti lijezda sa unutranjim luenjem,
ishrane i metabolizma
DIABETES MELLITUS
3 DIABETES MELLITUS
Sadraj
Definicija ................................................................................................................................................. 5
Epidemiologija ..................................................................................................................................... 5
Klasifikacija dijabetesa, etiologija i patogeneza ................................................................ 6
Dijagnoza dijabetesa .......................................................................................................................... 9
Klinika slika ........................................................................................................................................ 10
Pretrage .................................................................................................................................................. 11
Komplikacije dijabetesa ................................................................................................................... 13
Hronine komplikacije dijabetesa ............................................................................................. 15
Mikrovaskularne komplikacije .................................................................................................... 16
Makrovaskularne komplikacije ................................................................................................... 21
Lijeenje .................................................................................................................................................. 27
Terapija dijabetesa tipa 1 ................................................................................................................ 29
Terapija dijabetesa tip 2 ................................................................................................................... 33
Edukcija u dijabetesu ....................................................................................................................... 42
Samokontrola u dijabetesu ........................................................................................................... 43
Interakcije lijekova ............................................................................................................................. 45
Dijabetes i trudnoa ........................................................................................................................... 46
Indikacije za upuivanje specijalisti ........................................................................................ 49
Prevencija ................................................................................................................................................ 50
Preporuke za pacijenta .................................................................................................................... 52
Djeca i mladi sa dijabetesom ......................................................................................................... 53
Dijabetes melitus tip 2 kod djece i adolescenata ............................................................... 58
Edukacija djece i roditelja / Djeca i mladi sa dijabetesom ............................................ 60
Fizika aktivnost ................................................................................................................................. 61
Literatura ................................................................................................................................................ 63
4 KLINIKI VODI
5 DIABETES MELLITUS
Diabetes mellitus
E10 Diabetes mellitus tip 1 eerna bolest tip 1
E11 Diabetes mellitus tip 2 eerna bolest tip 2
E13 Drugi specifni oblici dijabetesa
O24.4 Gestacijski dijabetes
CILJ Vodia klinike prakse za dijabetes melitus (u daljem tekstu: Vodi)
je da doprinese poboljanju zdravstvene zatite pacijenata u Republici
Srpskoj, a na osnovu primjene savremenih stavova u dijagnostici i terapiji
ove bolesti. Implementacijom ovog Vodia omoguie se stvaranje takvog
sistema zdravstvene zatite u kome e pacijenti biti lijeeni na jednak i
za sada najbolje dokazani nain, a putem standardizacije dijagnostiko-
terapijskih procedura.
U Vodiu se prezentuju preporuke za dijagnostiku i lijeenje dijabetes
melitusa, temeljene na osnovu najboljih raspoloivih dokaza sa namjerom
da pomognu ljekaru porodine medicine da primijeni najbolju moguu
strategiju lijeenja za pojedinog pacijenta, uzimajui u obzir ne samo uti-
caj na ishod, ve i risk-beneft odnos odreene dijagnostike i terapijske
procedure.
Cilj Vodia je takoe predstavljanje novih dokaza, kako bi se uticalo na
poboljanje trenutne klinike prakse, a putem primjene jedinstvenog
naina dijagnostikovanja, lijeenja i praenja ove bolesti, ime e se
dugorono odloiti pojava mikro i makrovaskularnih dijabetesnih kom-
plikacija.
Vodi je namijenjen ljekarima porodine medicine
Defnicija
Dijabetes melitus (DM) je grupa metabolikih bolesti koje se karakteriu
hroninom hiperglikemijom nastalom zbog defekta u sekreciji inzulina ili
defekta u njegovom dejstvu ili usljed, usljed postojanja oba ova poremeaja.
Dijabetes nastaje sadejstvom i interakcijama razliitih faktora, a prije svega
genetskih faktora, faktora spoljanje sredine i samog naina ivota.
Epidemiologija
Dijabetes melitus je jedno od vodeih hroninih oboljenja u svijetu, pa i u
naoj zemlji, koji pokazuje znatan porast incidence, naroito dijabetes tipa 2,
pa se moe govoriti o pandemiji ove bolesti.
Danas u svijetu skoro 250 miliona ljudi ima dijabetes, a oekuje se da e
6 KLINIKI VODI
tokom narednih 20 godina ovaj broj biti povean na 380 miliona. Dijabetes
predstavlja globalnu epidemiju sa po ivot opasnim komplikacijama.
U Republici Srpskoj jo nije kompletiran Populacioni registar svih oboljelih
od eerne bolesti, ali se prema podacima Instituta za zdravstvenu zatitu
Republike Srpske procjenjuje da bi oboljelih moglo biti oko 60.000 sa preva-
lencom oko 4%, slino kao i u zemljama u okruenju.
Dijabetes tipa 2 ini izmeu 80 i 90% svih oboljelih i na osnovu
epidemiolokih studija se procjenjuje da e u Evropi 2010. godine biti oko 6
miliona oboljelih.
Dijabetes tipa 1 raste sa stopom od 3% godinje kod djece i adolescenata i
alarmantno 5% godinje meu predkolskom djecom. Procjenjuje se da se
kod 70.000 djece, mlae od 15 godina, u svijetu svake godine razvije dijabe-
tes tipa 1 (skoro 200 djece na dan).
Dijabetes tipa 2 se ranije smatrao iskljuivo problemom odraslih, pogotovo
onih starijih od 40 godina, ali se danas sve ee dijagnostikuje kod adolo-
scenata i djece, zbog rastue stope gojaznosti u ovoj populaciji.
Globalna incidenca dijabetesa tip 2 kod djece e se vjerovatno poveati za
50% u sljedeih 15 godina.
Klasifkacija dijabetesa, etiologija i patogeneza
Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) je 1998. godine dala posljednju i
trenutno vaeu etioloku klasifikaciju dijabetesa, kojom je pokuano da se
na osnovu patogenetskih mehanizama razdvoje pojedini tipovi dijabetesa.
Imajui u vidu te razliite patogenetske mehanizme, predloena je podjela
kliniki manifestnog dijabetesa u jednu od 4 osnovne kategorije:
1. Tip 1 dijabetesa
2. Tip 2 dijabetesa
3. Drugi specifini oblici dijabetesa
4. Gestacijski dijabetes
1. Dijabetes tipa 1 nastaje kod osoba sa naglaenom sklonou, a na pod-
sticaj nekih inioca okoline i razaranje -elija guterae odvija se putem
autoimunih poremeaja.
2. Dijabetes tipa 2 obiljeen je poremeajem u sekreciji inzulina i rezisten-
cija perifernih tkiva na djelovanje inzulina, dok je nasljedna komponenta u
ovom tipu dijabetesa jo jae izraena.
7 DIABETES MELLITUS
Tabela 1. Osnovne razlike izmeu dijabetesa tipa 1 i tipa 2
Tip 1 dijabetesa
mlae ivotno doba (najee < 35
god.)
prisutna ketoza (neophodan inzulin)
prisutna autoantitijela (GAD, ICA,
IA2)
Simptomi se mogu naglo javiti i biti
vrlo jaki
Dg brza- unutar nekoliko dana ili
sedmica
Ne postoji prevencije
Tip 2 dijabetesa
starije ivotno doba
odsutna ketoza
odsutna autoantitijela
simptomi mogu izostati, biti blago
izraeni ili postupni
Dg spora- dijabetes moe ostati
nedijagnostikovan tokom vie go-
dina
Rizik se smanjuje kontrolom teine
i redovnom fzikom aktivnou
3. Ostali specifini tipovi sekundarnog dijabetesa
Ukljuuju npr. dijabetes nastao sekundarno usljed bolesti egzokrine
guterae (cistina fibroza, hronini pankreatitis, pankreasni karcinom, he-
mohromatoza, itd.), u nekim endokrinim bolestima (akromegalija, Kuingov
sindrom, feohromocitom i glukagonom), pri primjeni nekih lijekova i otrova
(npr. kortikosterioidna terapija, rodenticid, Vacor).
4. Gestacijski dijabetes
Predstavlja hiperglikemiju razliitog stepena, otkrivenu prvi put u toku
trudnoe, koja u veini sluajeva iezava poslije poroaja. Meutim, ne
iskljuuje se mogunost da je hiperglikemija postojala i prije trudnoe i da
e se ona zadrati i poslije poroaja. Gestacijski dijabetes karakterie pojava
intolerancije glukoze ili manifestnog dijabetesa (tip 1 ili tip 2) u toku trud-
noe, te normalizacija tolerancije glukoze po porodu. Javlja se u 2-3 % svih
trudnoa.
Klasifikacija dijabetesa je etioloka i vri se na osnovu usaglaenog
ekspertskog predloga prikazanog u tabeli 2. Klasifikacija dijabetesa moe se
izvriti relativno lako na osnovu godina starosti oboljelog i klinikog toka i
to ve na primarnom i sekundarnom nivou zdravstvene zatite.
Tabela 2. Etioloka klasifikacija dijabetesa melitusa
I Tip 1 dijabetes
*
(destrukcija -elija, dovodi do apsolutnog nedostatka
inzulina)
1.A Imunoloki posredovan
1.B Idiopatski
II Tip 2 dijabetes
*
(u rasponu od predominantne inzulinske rezistencije sa
relativnim nedostatkom inzulina do predominantno sekretornog defekta
sa inzulinskom rezistencijom)
8 KLINIKI VODI
III Ostali specifni tipovi
A. Genetski defekti u funkciji
-elija
Hromozom 12, HNF-1a (MODY-3)
Hromozom 7, glukokinaza (MODY-2)
Hromozom 20, HNF-4a (MODY-1)
Mitohodrijska DNA
drugi
B. Genetski defekti u dejstvu
inzulina
Tip A inzulinske rezistencije
Leprechaunismus
Rabson-Mendenhall sindrom
Lipoatrofni dijabetes
drugi
C. Bolesti egzokrinog dijela
guterae
Pankreatitis
Trauma, pankreatektomija
Neoplazme
Cistina fbroza
Hemohromatoza
Fibrokalkulozna pankreatopatija
Resekcija pankreasa
drugi
D. Endokrinopatije
Akromegalija
Kuingov sindrom
Glukagonom
Feohromocitom
Hipertireoza
Somatostatinom
Aldosteronom
drugi
E. Lijekovima ili hemijski indukovan
rodenticid Vacor
pentamidin
nikotinska kiselina
kortikosteroidi
hormoni titnjae
diazoksid
b-adrenergiki agonisti
tiazidi
dilantin
b-interferon
drugi-ciklosporin, takrolimus
F. Zarazne bolesti
Kongenitalna rubeola
Cytomegalovirus
drugi-hemolitiki uremijski sindrom
G. Neuobiajeni oblici imunoloki
posredovanog dijabetesa
Stiff-man sindrom
Cytomegalovirus
drugi
H. Genetski sindomi povezani sa
dijabetesom
Downov sindrom
Klinefelterov sindrom
Turnerov sindrom
Wolframov sindrom
Hantingtonova horeja
Laurence-Moon-Biedl sindrom
miotonina distrofja
porfrija
Prader-Willi sindrom
drugi
IV Gestacijski dijabetes (GD)
*
Pacijentima s bilo kojim oblikom dijabetesa moe biti potreban inzulinski tretman u nekoj od faza
bolesti. Ovakva upotreba inzulina, sama po sebi, ne klasifikuje pacijenta.
9 DIABETES MELLITUS
Dijagnoza dijabetesa
Dijagnoza tipa 1 dijabetesa se postavlja na osnovu nalaza
glikemije nate 7,0 mmol/l, udruene sa tipinim
simptomima za dijabetes, esto sa ketonurijom, a ne tako
rijetko sa ketoacidozom.
Godine starosti oboljelog (mlai od 35 god.) su od
znaaja, ali ne presudnog, za postavljanje dijagnoze.
Nivo preporuke A
Dijagnoza tipa 2 dijabetesa se postavlja ako se uz tipine
simptome za dijabetes utvrdi glikemija (GUK) nate 7,0
mmol/l, ili ako je u bilo kojem sluajnom uzorku GUK
11,1 mmol/l, ili u 2
h
OGTT 11,1 mmol/l.
Nivo preporuke A
Dijagnoza drugih specifnih oblika dijabetesa se postavlja
na osnovu istih kriterijuma, kao i drugi oblici dijabetesa,
ali se mora utvrditi tip poremeaja, stanje ili bolest koji
dovode do njegove pojave.
Nivo preporuke A
Nivo primarne zdravstvene zatite
1. Odreivanje pojedinanih glikemija
nate
spontanim, sluajnim pregledom u toku dana
2. OGTT, te po potrebi i druga ispitivanja
Faktori rizika za dijabetes tipa 2
Pozitivna porodina anamneza o dijabetesu tipa 2
BMI 27 kg/m - centralni (abdominalni) tip gojaznosti
ivotna dob 45 godina
Ranije postojao poremeaj glikoregulacije (sindrom gubitka normalne
glikemije nate-IFG, sindrom intolerancije glukoze-IGT, gestacijski dijabe-
tes-GDM)
Roenje djeteta teeg od 4 kg
Hipertenzija ( 140/90 mmHg)
HDL holesterol 0,9 mmol/l i / ili trigliceridi 2,8 mmol/l
sindrom policistinih ovarijuma
Za skrining tipa 2 dijabetesa predlae se odreivanje
glikemije natate u svih osoba:
bez faktora rizika - poslije 45. god. ivota, najmanje
svake 3 godine
sa faktorima rizika - ranije i ee!
Nivo preporuke B
10 KLINIKI VODI
Faktori rizika za dijabetes tipa 1
Prisustvo neke od autoimunih bolesti
Nasljee (1-2% kada je majka oboljela od dijabetesa, 3-6% kada je otac
obolio od dijabetesa, 6% kada je blizanac obolio od dijabetesa i 36% kada
je rije o jednojajanim blizancima)
Virusne infekcije i stres u kombinaciji sa nasljeem
Mala tjelesna teina na roenju
Skrining za otkrivanje predijabetesnog stanja u razvoju
DM tipa 1 se ne preporuuje u optoj populaciji, ali se u
dobro kontrolisanim studijama moe vriti u prvih roaka
oboljelog od ovog tipa dijabetesa.
Nivo preporuke B
Klinika slika
Diabetes mellitus tip 1
U tipu 1 dijabetesa, klinika slika se kree od potpuno asimptomatskog
pacijenta do jasno izraene poliurije, polidipsije i polifagije sa gubitkom u
tjelesnoj teini, osjeajem umora i zamagljenim vidom, u periodu od neko-
liko dana do vie sedmica. Dijabetika ketoacidoza (DK) je prezentujui
simptom u 10-40% sluajeva, a moe biti prvi simtpom tipa 1 dijabetesa, ali
i u pacijenata koji su izostavili redovnu dozu inzulina ili su u stanju stresa sa
neadekvatnom inzulinskom terapijom. DK nije specifina za dijabetes tipa 1,
moe se javiti i u dijabetesu tipa 2, ali je to znatno rjee.
Diabetes mellitus tip 2
U dijabetesu tipa 2 pacijenti mogu biti godinama potpuno asimptomatini.
Neki od njih se prvi put prezentuju sa klasinim simptomima mikro ili
makrovaskularnih komplikacija (angina pektoris, akutni infarkt miokarda,
cerebrovaskularni insult (ICV), smetnje periferne cirkulacije ili polineu-
ropatske tegobe), ali najee diskretni simptomi (umor, rekurentne kone
infekcije i intermitentna nokturija) mogu biti prisutni godinama. U sluaju
neprepoznate hiperglikemije, stanje moe napredovati do hiperosmolarnog
stanja/kome ili ketoacidoze. Posljednjih godina registrovano je poveanje
broja oboljelih od dijabetesa tipa 2 kod djece i adolescenata, posebno onih
koji su gojazni.
11 DIABETES MELLITUS
Pretrage
Laboratorijske analize
Kriterijumi za klasifikaciju poremeaja tolerancije glukoze
Normalna glikoregulacija:
Nate GUK < 6,1 mmol/l
OGTT test nakon 120. minute GUK < 7,8 mmol/l
Dijabetes melitus:
Nate GUK 7,0 mmol/l u 2 ponovljena i odvojena mjerenja ili ako je u
bilo kom sluajnom uzorku GUK 11,1 mmol/l
OGTT test nakon 120. minute GUK 11,1 mmol/l
Predijabetes:
Stanje abnormalne glukozne regulacije udruene sa dva puta veim
rizikom za nastanak dijabetesa i povienim rizikom za nastanak KVB
Poviena glikemija nate IFG (Impaired fasting glucose)
nate GUK 6,1 6,9 mmol/l
Smanjena tolerancija glukoze IGT (Impaired glucose tolerance)
GUK izmeu 7,8 do 11,1 mmol/l nakon 120. minute u OGTT
Ostale pretrage
Poetna evaluacija pacijenta sa dijabetesom
Anamneza
godite i nain poetka bolesti /npr. dijabetika ketoacidoza, sluajan
nalaz/
porodina anamneza o dijabetesu
navike u ishrani, nutritivni status, promjene u tjelesnoj teini, rast i razvoj
djece i adolescenata
podaci o edukaciji o dijabetesu
pregled prethodne terapije i odgovor / uticaj na HbA1c /
sadanje lijeenje dijabetesa ukljuujui medikamente, nain ishrane,
fizika aktivnost i mjerenja glikemije
dijabetika ketoacidoza: uestalost, teina i uzroci
hipoglikemija uestalost, uzroci
komplikacije:
12 KLINIKI VODI
mikrovaskularne: retinopatija, nefropatija, neuropatija / senzorna,
ukljuujui i podatke o lezijama na stopalu, autonomne, ukljuujui
erektilnu disfunkciju i gastroparezu
makrovaskularne: koronarna bolest srca, cerebrovaskularna bolest,
perifrna arterijska bolest
drugo: psihosocijalni problemi, bolesti zuba
druge endokrine bolesti
Fizikalni pregled
visina, teina, BMI
krvni pritisak, ortostatski pritisak ukoliko je indikovano
palpacija titne lijezde
pregled koe
pregled stopala
inspekcija
palpacija a. dorsalis pedis i tibialis posterioris
prisutnost/odsustvo ahilarnog refleksa
monofilamentski test
Laboratorijski pregled
HbA1c
Lipidni profil: ukupni i HDL i LDL holesterol, trigliceridi
Testovi funkcije jetre - ast, alt
Kreatinin i izraunavanje klirensa kreatinina
Mikroalbumin
TSH u svih pacijenata sa dijabetesom tip 1, kod ena starijih od 50 god. i
pacijenata sa dislipidemijom
Konsultativni pregledi
Nutricionista - medicinska nutritivna terapija
Oftalmolog - pregled fundusa
Stomatolog
Psiholog - psihijatar ukoliko je potrebno
Kod pacijenata sa novootkrivenim dijabetesom tipa 2, obavezno uraditi EKG,
poeljno i test optereenja, a ukoliko je nalaz pozitivan, konsultovati se sa
kardiologom.
Komplikacije dijabetesa
Akutne komplikacije
Akutne komplikacije dijabetesa su hipoglikemija, dijabetesna ketoacidoza,
hiperosmolarno hiperglikemino stanje i laktina acidoza, a posebno mjesto
imaju infekcije.
Dijabetesna ketoacidoza
Dijabetesna ketoacidoza predstavlja akutnu, ivotno ugroavajuu kompli-
kaciju koja je karakterisana hiperglikemijom, ketonemijom i metabolikom
acidozom sa velikom anionskom prazninom. Prevalenca ketoacidoze pred-
stavlja dobar indikator kvaliteta lijeenja.
Karakteristike: dehidracija, ketonemija, hiperglikemija, metabolika acidoza
Etiologija: neadekvatna doza inzulina do izostanka davanja (uglavnom u
tipu 1 dijabetesa), infekcija (urinarne infekcije, pneumonije, sepsa), akutni
infarkt miokarda, ICV, trudnoa, nedozvoljena sredstva (kokain i sl.)
Simptomi: munina/povraanje, e/poliurija, bol u trbuhu
Fizikalni znaci: tahikardija, tahipneja/Kussmaulovo disanje, dehidracija
oslabljen turgor, suva sluzokoa, hipotenzija, bol u abdomenu, letargija/
koma
Dijagnoza: hiperglikemija, ketonemija/ketonurija, metabolika acidoza
(HCO3 < 15 mmol, pH < 7,3, poveana anionska praznina) elektrolitni disba-
lans
Lijeenje: obavezna hospitalizacija, a do smjetaja u bolnici potrebno je slje-
dee:
Nadoknada tenosti:
0,9% NaCl 1 l 1. sat, zatim 200-500 ml/h - (gubitak od 4 - 9 l)
GUK < 14mmol/l uz NaCl dati i 5% glukozu radi sprjeavanja hipoglikemije
oprez kod osoba koje boluju od srane insuficijencije
Nadoknada inzulina:
i.v. bolus 0,1 U/kg, a zatim 0,1 U/kg/h (6-8 U/h i.v.) u kontinuiranoj infuziji
Prevencija dijabetesne ketoacidoze se sprovodi na nain da je svako izn-
enadno oboljenje rizino i da, posebno povraanje, dijarea, febrilnost zahti-
jevaju neodlonu i energinu etioloku i simptomatsku terapiju:
nikad ne prekidati davanje inzulina i ako postoji smanjen unos hrane
ee kontrole/samokontrole
podeavanje doze inzulina
intenzivan ljekarski nadzor
14 KLINIKI VODI
Hiperosmolarno hiperglikemino stanje
Stariji pacijenti sa dijabetesom tipa 2, viednevnom poliurijom, smanjenim
unosom tenosti i razvojem mentalne konfuzije do letargije i kome.
Znaci: duboka dehidracija, pad TT, tahikardija, promijenjen mentalni sta-
tus, te odsutnost munine, povraanja, Kussmaulovo disanje i abdominalni
bolovi
Etiologija: ICV, infarkt miokarda, infekcije
Laboratorija: hiperglikemija, hiperosmolarnost (> 350 mOsm/l), azotemija
Lijeenje: obavezna hospitalizacija, a do smjetaja u bolnicu primijeniti slje-
dee:
Nadoknada tenosti:
0,9% NaCl 1 l 1. sat, zatim 200-500 ml/h / gubitak moe biti preko 10 l / -
ako je c Na+ >150 mmol/l dati 0,45% NaCl
u tekoj hipotenziji i hipovolemiji dati koloidne otopine
GUK < 14mmol/l uz NaCl dati i 5% Glukozu
Nadoknada inzulina:
bolus i.v. 0,1 U/kg, a zatim 0,1 U/kg/h (6-8 U/h i.v.) u kontinuiranoj infuziji
Hipoglikemija
Stanje u kojem je GUK: 2,5-2,8 mmo/l, ali i < 3,9 mmol/l uz pratee simpto-
me:
Whippleov trijas:
1. simptomi hipoglikemije
2. niska koncentracija glukoze u krvi
3. nestanak simptoma nakon porasta glikemije
Simptomi:
1. Neuroglikopenija: slabost, umor, glavobolja, konfuznost, smetnje vida,
promjene ponaanja
2. Neurogeni: glad, tremor, znojenje, palpitacije, uznemirenost
Etiologija:
neadekvatna doza, tip ili vrijeme davanja inzulina
smanjen unos glukoze (izostavljanje ili neadekvatni obroci)
poveana potronja glukoze neovisne o inzulinu (fizika aktivnost)
smanjena endogena produkcija glukoze (alkohol, lijekovi)
poveana inzulinska senzitivnost (fizika aktivnost, bolja glikoregulacija,
gubitak TT, lijekovi)
smanjen klirens inzulina (renalna insuficijencija)
Klinika podjela teine:
Stepen 1 - laboratorijska potvrda bez subjektivnih tegoba
Stepen 2 - umjerena simptomatologija koju rjeava sam bolesnik
Stepen 3 - ozbiljna hipoglikemija, nuna pomo druge osobe
Stepen 4 - veoma ozbiljan poremeaj sa gubitkom svijesti, konvulzijama,
nekad i smru
Ako je GUK jednak ili ispod 3,9 mmol/l uz simptome (hipoglikemija 1. ili 2.
stepena).
Odmah uzeti pola ae (1dcl) slatkog soka (15g UH) ili
2 kockice eera (15g UH) ili
1 kaiicu meda (15g UH) ili
1 narandu (15g UH)
Saekati 15 minuta i ponoviti mjerenje. Ako je opet GUK jednak ili ispod 3,9
mmol/l ponoviti prethodni postupak. Ako je GUK iznad 3,9 saekati jo 15
minuta i nastaviti sa dotadanjim aktivnostima.
U 3. i 4. stepenu hipoglikemije:
i.v. 30 50 ml 50% glukoza bolus ili Glukagon 1 mg i.v. ili i.m. (kontrain-
dikovan kod bolesnika lijeenih sulfonilurejom)
nastaviti sa: 10 % glukoza i.v. uz praenje glikemije na 15-20 min. do nor-
malizacije glikemije
Ako je hipoglikemija izazvana oralnim hipoglikemicima (poluivot lijeka
do 72h), dugodjelujuim inzulinom, i u svim teim sluajevima, obavezna je
hospitalizacija.
Laktina acidoza
Nastaje u uslovima hipoksije (hipotenzija, ok, dehidracija) obino u hospita-
lizovanih pacijenata. Karakteristike: lakatati u plazmi > 5 mmol/l, klinika
prezentacija slina kao u DKA, lijeenje usmjereno na precipitirajui uzrok i
na poboljanje tkivne perfuzije.
Hronine komplikacije dijabetesa
I. VASKULARNE KOMPLIKACIJE - ANGIOPATIJA
1. MIKROANGIOPATIJA (dijabetesna retinopatija, dijabetesna neuropatija,
dijabetesna nefropatija)
2. MAKROANGIOPATIJA-ARTERIOSKLEROZA
(koronarna, cerebrovaskularna i periferna)
II. NEVASKULARNE KOMPLIKACIJE (gastrointestinalne, genito-urinarne,
promjene na koi i periartikularnom tkivu, promjene u vezivnom tkivu,
sklonost infekcijama)
16 KLINIKI VODI
inioci rizika za razvoj komplikacija: hiperglikemija, hipertenzija, dislipid-
emija, genska predispozicija, oscilacije glukoze, gojaznost, koagulopatije,
puenje.
Samo dobra regulacija dijabetesa sprjeava nastanak dijabetesnih kom-
plikacija
PRIMARNA PREVENCIJA - odlaganje nastanka hroninih komplikacija
SEKUNDARNA PREVENCIJA - usporavanje progresije ve nastalih kom-
plikacija
Mikrovaskularne komplikacije
Dijabetesna retinopatija
Predstavlja hroninu evolutivnu komplikaciju dijabetesa kod koje nastaju
mikrovaskularne lezije u oku koje dovode do progresivnog gubitka vida, pri
emu je rizik za nastanak sljepila 25 puta vei u odnosu na zdravu popu-
laciju.
Da bi se sprijeila pojava i pogoranje dijabetes-
nog oboljenja oiju potrebno je odravati striktnu
metaboliku kontrolu (sa ciljnim HbA1c < 7%) i striktnu
kontrolu krvnog pritiska (cilj < 130/80 mm Hg).
Nivo preporuke A
Skrining dijabetesne retinopatije
Kod svih osoba sa dijabetesom potrebno je provoditi
sistematski godinji skrining za dijabetesnu bolest retine.
Nivo preporuke B
Pacijenti sa dijabetesom tipa 2 treba da zaponu skrining
u vrijeme postavljanja dijagnoze
Nivo preporuke A
Pacijenti sa dijabetesom tipa 1, sa poetkom bolesti u
prepubertetskom uzrastu treba da se podvrgavaju skrinin-
gu od 12. godine ivota. Ako je poetak dijabetesa tipa 1
bio nakon puberteta, skrining treba poeti 3 do 5 godina
nakon dijagnoze.
Nivo preporuke C
Kod ena sa prethodnim dijabetesom potrebno je sprovesti skrining di-
jabetesne retinopatije prije koncepcije i u toku prvog trimestra trudnoe.
Neophodno je praenje tokom trudnoe i jednu godinu poslije poroaja.
Terapija dijabetesne retinopatije
Jedini efikasan terapijski postupak u lijeenju dijabetesne retinopatije je la-
serfotokoagulacija onog dna, pod uslovom da je postignuta zadovoljavajua
metabolika kontrola dijabetesa.
Kod svih pacijenata kod kojih postoji retinopatija koja
ugroava vid (poevi od umjerene proliferativne dijabe-
tesne retinopatije) treba se vriti laserfotokoagulacija.
Nivo preporuke A
Difuznu makulopatiju treba tretirati laserom ako postoje
indikacije da se bolest pogorava.
Nivo preporuke A
Vitrektomija se primjenjuje kod vitrealnih krvarenja, fibroze, ablacije retine
ili difuznog makularnog edema.
Pacijente sa dijabetesom tipa 1 i perzistentnim krvaren-
jem u corpus vitreumu treba uputiti na ranu vitrektomiju.
Nivo preporuke B
Ekstrakcija katarakte
Ekstrakciju katarakte ne treba odlagati kod pacijenata sa
dijabetesom.
Nivo preporuke B
Dijabetesna nefropatija
Dijabetesna nefropatija je vodei uzrok nastanka terminalne faze hronine
bubrene insuficijencije. Funkcionalno - morfoloke promjene vezane su
za glomerul, to u dijagnostikom pogledu znai pojavu proteinurije, koja
je inicijalni marker nastanka nefropatije, retinopatije i kardiovaskularnih
bolesti (KVB) u dijabetesu.
Poseban problem predstavljaju uestale akutne i hronine infekcije urogeni-
talnog trakta (akutni i hronini cistitis i akutni i hronini pijelonefritis) i
atonija mokrane beike.
Dijabetesna nefropatija je glomerulsko oboljenje koje se
ispoljava u oba tipa dijabetesa i iji razvoj prolazi pet osnovnih
faza. (Tabela 3)
Stepen
dokaza
I, II
Prve tri faze bolesti se kliniki ne manifestuju, a tek u etvrtoj
fazi se pojavljuje proteinurija, kao znak manifestne nefropatije.
Primjenom metabolike i antihipertenzivne intervencije moe
se uticati na usporenje progresije ili ak zaustavljanje razvoja
bolesti, ali samo u prve tri faze razvoja ovog oboljenja.
Stepen
dokaza
I, II
18 KLINIKI VODI
Tabela 3. Faze razvoja dijabetesne nefropatije
Faza glomerulske hiperfltracije visok GFR (hipertrofja/hiperfunkcija bu-
brega)
Faza normoalbuminurije blag pad GRF
Faza incipijentne nefropatije (mikroalbuminurija, UEA: 30-300mg/24h)
FAZA MAFINESTNE PROTEINURIJE (makroalbuminurija- UEA: > 300 mg/24h)
FAZA BUBRENE INSUFICIJENCIJE
Vano je znati da su prve tri faze razvoja dijabetesne nefropatije (prikazane
u Tabeli 3) u domenu tretmana ljekara porodine medicine. Faza 4 i 5 su u
domenu tretmana specijaliste interne medicine (nefrologa).
Dijagnostika dijabetesne nefropatije
Dijagnoza manifestne dijabetesne nefropatije se postavlja
na osnovu nalaza perzistentne proteinurije (>500 mg/24
h
)
u uslovima odsustva urinarne infekcije, prethodnog inten-
zivnog fzikog napora ili drugih inilaca koji mogu privre-
meno poveati urinarnu eksreciju proteina.
Stepen dokaza
I, II
Detekcija dijabetesne nefropatije
U pacijenata sa dijabetesom detekcija nefropatije treba
da se obavlja prema sljedeim preporukama.
Nivo preporuke A
Tabela 4. Dijagnostiki algoritam dijabetesne nefropatije
testirati postojanje proteinurije (pomou test traka)
kod negativne proteinurije (<0,5 gr/l u 24 h) i ako postoji rizik za incipijen-
tnu nefropatiju uraditi test na mikroalbuminuriju
kada se prvi put ustanovi mikroalbuminurija = 30-300 mg/l u 24h i albumin/
kreatinin > 2.5 mg/ml: radna dijagnoza je incipijentna nefropatija
nakon uspostavljanja radne dijagnoze incipijetne nefropatije ponoviti
mjerenje nakon 3-6 mjeseci (ne ekati godinju kontrolu)
ako se nalaz incipijentne nefropatije ponovi u ciklusu 2-3 sukcesivna mjeren-
ja u intervalima 3-6 mjeseci: incpijentna nefropatija je potvrena
kada je nalaz incipijentne nefropatije potvren, zapoeti adekvatnu tera-
piju! (uz terapiju pratiti progresiju oteenja bubrega, postojanje urinarne
infekcije i visinu TA)
kod pozitivne proteinurije (>0,5g/24h) dijagnoza je manifestna nefropatija.
(oprez - iskljuiti druge mogue uzroke proteinurije)
Ukoliko se prvi nalaz mikroalbuminurije detektuje uz postojanje evidentnih
retinalnih promjena, dijagnoza incipijentne nefropatije se moe postaviti
odmah.
Dijagnostikovana dijabetesna nefropatija zahtijeva praenje bubrene funk-
cije, visine krvnog pritiska, prisustvo urinarne infekcije.
Skrining bubrene funkcije i krvnog pritiska su dio godinje kontrole.
Terapija dijabetesne nefropatije
Rana dijagnostika mikroalbuminurije i dobra glikoregulacija su najbolji
naini prevencije dijabetesne nefropatije.
Terapija incipijentne nefropatije
Kod pacijenata sa dijabetesom terapija incipijentne ne-
fropatije treba se obavljati prema sljedeim preporukama:
primjena striktne kontrole arterijskog pritiska (<130/80
mmHg) i striktne kontrole glikoregulacije (uspostavljanje
ciljnih vrijednosti glikemije i HbA1c u zadovoljavajuem
opsegu u tipu 1, odnosno u opsegu niskog vaskularnog
rizika u tipu 2 dijabetesa) moe znatno smanjiti rizik za
progresiju bolesti.
Nivo preporuke A
Terapija manifestne nefropatije:
Kod pacijenata sa dijabetesom terapija manifestne ne-
fropatije treba se obavljati prema sljedeim preporukama:
Odravati striktnu kontrolu krvnog pritiska
Odravati striktnu kontrolu glikemije
Otklanjati poremeaje nivoa lipoproteina
Smanjiti nutritivni unos proteina na 0,60,8 g/kg/dnevno.
Otklanjati anemije
Otklanjati infekcije
Rana primjena terapije zamjene bubrega
Nivo preporuke
A
Pacijenti bi trebalo da budu upueni specijalisti interne medicine ne-
frologu, ako kreatinin u serumu prelazi 150 mmol/l.
Dijagnoza i terapija dijabetesne nefropatije na primarnom nivou zdravst-
vene zatite
20 KLINIKI VODI
Dijagnostika:
Testiranje: proteinurije, albuminurije, odnosa albumin/kreatinin
Praenje: bubrene funkcije, efikasnosti hipertenzivne terapije, urinarne
infekcije
Utvrivanje incipijentne nefropatije
Terapija:
Nadzor antihipertenzivne terapije (u incpijentnoj nefropatiji)
Nadzor kvaliteta glikoregulacije (u incpijentnoj nefropatiji)
Dijabetesna neuropatija
Predstavlja najeu komplikaciju dijabetesa tipa 1 i tipa 2 sa incidencom
>50%, naroito kod starijih od 60 godina.
Dijagnoza dijabetesne neuropatije:
Postavlja se na osnovu anamnestikih podataka (simptoma bolesti) i
klinikog nalaza.
SKOR SIMPTOMA:
1. Nestabilnost u hodu
2. Neuropatski bol
3. Parestezije
4. Utrnulost
Svaki simptom 1 poen
Maksimum skora 4 poena
Skor 1 - 4 pozitivan za distalnu simetrinu polineuropatiju (DSP)
Skrining dijabetesne neuropatije
Selekcija bolesnika koji imaju povean rizik za nastanak ulceracije na sto-
palu
1. Kliniki neuropatski skor
2. Semmes-Weinsteinov (10 gramski) monofilament za procjenu so-
matosenzornog praga (primarna zdravstvena zatita)
3. Ispitivanje praga osjetljivosti na vibracioni senzibilitet (zvunom
viljukom)
Uprkos brojnim klinikim ispitivanjima, nema efkasne
terapije dijabetesne neuropatije kao to je dobra
metabolika kontrola.
Nivo preporuke A
Sistemsku terapiju ine: analgetici, capsaicin, triciklini
antidepresivi (amitriptilin i desipramin) i antikonvulzivi
(karbamazepin), gabapentin (vie neeljenih efekata).
Stepen dokaza I
U terapiji se mogu koristiti: polivitaminska terapija (B6,
B12, folati), alfa liponska kiselina, vazoaktivne supstance
(pentoksiflin), barokomora.
Stepen dokaza I, II
Makrovaskularne komplikacije
Klinike manifestacije makrovaskularnih komplikacija
Arterioskleroza koronarnih arterija
Kliniki se ispoljava kao angina pektoris, infarkt miokarda i kao kar-
diomiopatija (u nedostatku drugih poznatih uzroka sranih bolesti)
Arterioskleroza perifernih arterija
Kliniki se manifestuje kao klaudikacija, odnosno gangrena, a kod
mukaraca kao organska impotencija vaskularne etiologije
Arterioskleroza cerebralnih arterija
Ishemini cerebrovaskularni inzult ili tranzitorni ishemijski atak -TIA
Dijagnostiki kriterijumi ishemijske bolesti srca (IBS) u dijabetesu
Dijagnoza IBS kod oboljelih od dijabetesa postavlja se na
isti nain kao i kod osoba koje nisu oboljele od djabetesa
na osnovu specifnih tegoba ili ekvivalentnih tegoba
i specifnog nalaza na standardnom EKG pregledu. U
nejasnim sluajevima potrebno je uraditi standardni test
optereenja.
Nivo preporuke A
Skrining za rano otkrivanje IBS se provodi na primarnom nivou zdravst-
vene zatite.
Kontrola EKG i u odsustvu subjektivnih tegoba (minimalno
na godinu dana). U svim suspektnim stanjima uputiti
pacijenta u ustanove sekundarnog i tercijernog nivoa radi
kardioloke konsultacije zbog eventualne ergometrije,
stres ehokardiografje ili koronarografje.
Nivo preporuke A
Skrining za rano otkrivanje IBS provoditi kod osoba obolje-
lih od dijabetesa, ali i kod osoba koji imaju visok IGT ili
IFG. Najmanje jednom godinje ispituje se da li bolesnik
ima jo neki faktor rizika, snima se EKG, a po potrebi radi
se i test optereenja.
Nivo preporuke A
22 KLINIKI VODI
Primarna prevencija IBS u dijabetesu
Utvrivanje i korigovanje svih faktora rizika za razvoj KVB predstavlja os-
novnu funkciju primarne prevencije IBS u dijabetesu, kao i u predijabetesu.
Prevencija IBS u dijabetesu
1. Promjena naina ivota (tip ishrane, fizika aktivnost, odravanje TT u
poeljnim granicama, prestanak puenja)
2. Dobra kontrola glikemije uz izbor optimalne th.
3. Kontrola lipida u krvi
4. Kontrola visine krvnog pritiska
5. Primjena Aspirina od 75mg/dan (smanjuje aterogeni rizik do 30%)
Nivo
preporuke A
Vrijednosti postprandijalne glikemije (PPG)
bolje procjenjuju budui rizik za kardiovasku-
larne bolesti (KVB) u odnosu na vrijednosti
glikemije nate. Poviene vrijednosti PPG su
prediktor poveanog kardiovaskularnog rizika
kod osoba sa normalnim vrijednostima glike-
mije nate.
Stepen dokaza
I
Nivo
preporuke A
Rizik od KVB kod osoba sa ispoljenim dijabe-
tesom je povean za 2 - 3 puta za mukarce i
za 3 - 5 puta za ene u odnosu na osobe koje
nemaju dijabetes.
Stepen dokaza
I
Nivo
preporuke A
Odnos izmeu hiperglikemije i KVB treba gle-
dati kao kontinuum. Za svaki 1% porast HbA1c,
povean je rizik za KVB.
Stepen dokaza
I
Nivo
preporuke A
Strukturisana edukacija pacijenta poboljava
metaboliku kontrolu i kontrolu krvnog pri-
tiska.
Stepen dokaza
I
Nivo
preporuke A
Nefarmakoloka terapija loih ivotnih navika
poboljava metaboliku kontrolu.
Stepen dokaza
I
Nivo
preporuke A
Samokontrola poboljava glikemijsku kontrolu. Stepen dokaza
I
Nivo
preporuke A
Postizanje (skoro) -normoglikemije
(HbA1c=6.5%)
mikrovaskularne komplikacije
makrovaskularne komplikacije
Stepen dokaza
I
Nivo
preporuke A
Intenzivirana inzulinska terapija u tipu 1
dijabetesa
morbiditet i mortalitet
Stepen dokaza
I
Nivo
preporuke B
Rano intenziviranje terapije prema pre-
defnisanim terapijskim ciljevima istovremeno
morbiditet i mortalitet u tipu 2 DM
Stepen dokaza
IIa
Nivo
preporuke C
Rano uvoenje inzulina treba razmotriti kod
pacijenata sa tipom 2DM koji ne postiu ciljnu
vrijednost glikemije.
Stepen dokaza
IIb
Nivo
preporuke B
Metformin se preporuuje kao lijek prve linije
kod pacijenata sa tipom 2 DM sa prekomjer-
nom TT.
Stepen dokaza
IIa
Preporueni terapijski ciljevi za osobe sa DM tip 2 i KV bolestima
Krvni
pritisak
(sKP/dKP) (mmHg) < 130/80
U sluaju bubrene lezije,
proteinurije > 1gr/24h
< 125/75
Glikemijska kontrola
Glukoza u plazmi
mmol/l (mg/dl)
Nate < 6.0 (108)
Postprandijalna (vrh) < 7.5 (135) T2DM;
7.59.0 (135160)T1DM
Glikemijska kontrola
(HbA1c) (%)
< 6.5
Lipidni profl mmol/l
(mg/dl)
Ukupni holesterol (TC) < 4.5 (175)
LDL-holesterol < 1.8 (70)
HDL-holesterol (mukarci) > 1.0 (40)
HDL-holesterol (ene) > 1.2 (46)
Trigliceridi < 1.7 (150)
TC/HDL <3
24 KLINIKI VODI
Savjeti o
ivotnim
navikama
Prestanak puenja Obavezno
Redovna fzika aktivnost (min/dan) > 3045
Kontrola tjelesne teine
BMI (kgm2) <25
U sluaju prekomjerne TT, redukcija
TT (%)
10
Struk (optimum/etniki specifno/cm)
Mukarci < 94
ene < 80
Dijetne navike
Unos soli (g/dan) < 6
Unos masti
(% energetskog dijetnog unosa)
Zasiene < 10
Trans < 2
Polinezasiene n-6 48
Polinezasiene n-3 2 g/dan linoleine
kiseline i 200 mg/dan
masne kiseline vrlo
dugog lanca
Modani udar
Nivo
preporuke B
Za prevenciju modanog udara, sniavanje
krvnog pritiska je znaajnije od izbora
lijeka. Inhibicija renin-angiotenzin-aldosteron
sistema ima koristi per se, pored uticaja na
snienje krvnog pristiska.
Stepen dokaza
IIa
Nivo
preporuke C
Pacijente sa akutnim modanim udarom i di-
jabetesom treba tretirati kao i one pacijente
koji nemaju dijabetes.
Stepen dokaza
IIb
Periferna vaskularna bolest (PVB)
I u dijabetesu, faktori rizika za razvoj periferne vaskularne bolesti (PVB) su
identini sa onima koji su znaajni za razvoj drugih vaskularnih komplikacija.
Uklanjanje faktora rizika za PVB moe da sprijei po-
javu ulceracije, teke infekcije, gangrenu i amputaciju.
Provjera faktora rizika se zato vri najmanje jednom
godinje i neophodna je stalna edukacija bolesnika.
Nivo preporuke A
Skrining za PVB se vri na primarnom nivou zdravstvene
zatite, tako to se palpiraju pulsevi svih dostupnih ar-
terija najmanje 2 - 3 puta godinje.
Nivo preporuke A
Dijagnoza PVB se postavlja na primarnom nivou zdravst-
vene zatite palpacijom pulsa i doppler pregledom.
Nivo preporuke A
Najbolja terapija PVB je prevencija, koja podrazumijeva
primjenu svih mjera, koje smanjuju postojanje svih fak-
tora rizika i u osnovi je ista kao i u IBS.
Nivo preporuke B
Nivo
preporuke B
Kod svih pacijenata sa dijabetesom tipa 2 i
PVB preporuuju se male doze aspirina.
Stepen dokaza
IIa
Nivo
preporuke B
Kod oboljelih sa dijabetesom i PVB, u poje-
dinim sluajevima, treba razmotriti primjenu
klopidogrela ili niskomolekularnog heparina.
Stepen dokaza
IIa
Nivo
preporuke B
Pacijente sa kritinom ishemijom ekstremite-
ta treba, ukoliko je to mogue, uputiti na
revaskularizaciju.
Stepen dokaza
I
Nivo
preporuke A
Alternativni tretman za pacijente sa
kritinom ishemijom ekstremiteta koji nisu
pogodni za revaskularizaciju je infuzija pros-
taciklina.
Stepen dokaza
I
Konzervativna, medikamentozna terapija PVB je relativno
efkasna samo u poetnim stadijumima bolesti, a hirurka
rekonstrukcija cirkulacije je mogua samo ako su okluzije
jasno lokalizovane i to samo na nekoliko mjesta.
Nivo preporuke B
Dijabetesno stopalo (DS)
Grupa sindroma kod kojih neuropatija, ishemija i infekcija dovode do propa-
danja tkiva koje se esto zavrava amputacijom. Vana je detaljna anamneza
i kliniki pregled sa palpacijom dostupnih arterijskih pulseva.
26 KLINIKI VODI
Dijagnoza dijabetesnog stopala:
Dijagnoza dijabetesnog stopala (DS) se postavlja na pri-
marnom nivou zdravstvene zatite, a na osnovu subjektiv-
nih tegoba bolesnika i standardnog pregleda stopala.
Nivo preporuke A
Kategorizacija faktora rizika za razvoj dijabetesnog stopala
Kategorija Nain kontrole
0 nema neuropatiju jednom godinje
1 senzorna neuropatija dva puta godinje
2 senzomotorna neuropatija+ PVB na 3 mjeseca
3 prethodni ulkus na 1 - 3 mjeseca
Skrining za otkrivanje rizika od nastanka dijabetesnog
stopala vri se jednom godinje na primarnom nivou
zdravstvene zatite.
Nivo preporuke A
Zadatak ljekara u primarnoj zdravstvenoj zatiti u procesu zbrinjavanja
bolesnika sa dijabetesnim stopalom je:
Edukacija oboljele populacije u vezi sa ovom komplikacijom
Kontrola regulacije eerne bolesti
Detekcija DS i profilaksa pojave DS
Uestvovanje u procesu lijeenja i sprjeavanje napredovanja angiolokih,
neurolokih, konih i kotanih promjena
Psihosocijalna podrka bolesnicima kod kojih je izvrena amputacija
Redovni i vanredni pregledi stopala zahtijevaju timski rad
ljekara porodine medicine, endokrinologa, vaskularnog
hirurga, ortopeda i neurologa.
Nivo preporuke A
Terapija dijabetesnog stopala podrazumijeva noenje adekvatne terapeutske
obue, tretmane promjena na koi i kotanih deformiteta, primjenu vazo-
protektivne medikamentne terapije, hiperbarinu oksigenaciju i hirurke
intervencije.
Prevencija razvoja dijabetesnog stopala vri se kod svih
oboljelih od dijabetesa, kao i kod osoba sa poveanim
rizikom primjenom svih mjera edukacije u njezi sto-
pala, zatite stopala od povreivanja, ranog i pravilnog
lijeenja svih povreda i lijeenjem periferne vaskularne
bolesti.
Nivo preporuke A
Lijeenje
Terapija dijabetesa je sloeni skup postupaka koji obuhvata nemedika-
mentni i medikamentni tretman poremeaja glikoregulacije, a zatim i
poremeaja nivoa drugih faktora rizika za nastanak komplikacija dijabetesa.
Za praktino provoenje lijeenja eerne bolesti danas se koristi pet oblika
lijeenja koji se meusobno isprepliu: ishrana, fizika aktivnost, edukacija i
samokontrola, oralna antihiperglikemijska sredstva i inzulin.
Terapija ishranom medicinska nutritivna terapija
Terapija ishranom je sastavni i esencijalni dio uspjenog voenja oboljelih od
eerne bolesti i fundament svih edukaciono-terapijskih postupaka.
U terapiji ishranom u dijabetesu neophodno je primijeniti
sljedee preporuke u odreivanju ukupnog unosa ener-
gije, odnosa energetskih materija i rasporeda obroka.
Nivo preporuke B
Tabela 5.
Ukupni kalorijski unos 25 kcal/kg TT
Ugljeni hidrati
Procenat dnevnog unosa 50-55%
Fruktoza < 25 g/dan
Dijetetska vlakna > 30 g/dan
Masti
Procenat dnevnog unosa 30-35% (<30% tip 2)
Holesterol < 300 mg/dan
Proteini
Proteini 10-15 %
Unos soli
Normotenzivni < 6 g/dan
Hipertenzivni < 3 g/dan
Broj obroka 5 6 /dan
28 KLINIKI VODI
Tabela 6. Kalorijske potrebe
Ukupni kalorijski unos (za odravanje postojeeg ITM)
Osnovni unos 25 kcal/kg TT
Poveati kalorijski unos
Sedentarni nain ivota + 10 %
Umjerena fzika aktivnost + 20 %
Intenzivirana fzika aktivnost + 40 %
Smanjiti kalorijski unos
Redukcija tjelesne mase - 10 do 30 %
Fizika aktivnost
Sedentarnost (hipokinezija), ili ivotni stil koji karakterie nedovoljna
fizika aktivnost treba tretirati kao samostalni faktor rizika po zdravlje,
nastanak dijabetesa tipa 2 i ateroskleroze.
Prije uvoenja terapije fzikom aktivnou kod oboljelih
sa dijabetesom treba sagledati fziku spremnost i navike
pacijenta.
Nivo preporuke B
U terapiji fzikom aktivnou neophodno je primijeniti
sljedee preporuke o uvoenju i sprovoenju tretmana
(Tabela 7.)
Nivo preporuke B
Tabela 7. Programi uvoenja i sprovoenja terapije fizikom aktivnou kod
oboljelih od dijabetesa: osnovne postavke
Uvoenje terapije
(poetno optereenje)
Sprovoenje terapije
(maksimalno optereenje)
optereenje:
50 - 55% maksimalnog aerobnog
kapaciteta (VO2max) ili
70% maksimalne frekvence sranog
rada prilagoene godinama (220
minus godine starosti)
trajanje: 20 - 30 minuta
uestalost: 3 puta nedjeljno (sa
pauzama)
prilagoavanje: 5 - 10 minuta na
poetku i na kraju
vrsta aktivnosti: hodanje, tranje,
plivanje, vonja bicikla
optereenje:
60 - 80% maksimalnog aerobnog
kapaciteta (VO2max) ili
85% maksimalne frekvence sranog
rada prilagoene godinama (220
minus godine starosti)
trajanje: 30 - 60 minuta
uestalost: 3 - 5 puta nedjeljno (sa
pauzama)
prilagoavanje: 5 - 10 minuta na
poetku i na kraju
vrsta aktivnosti: hodanje, tranje,
plivanje, vonja bicikla
Prilagoavanje intenziteta fizikog napora
prilagoavanja doze inzulina (veliina i raspored)
primjena dodatnog ugljenohidratnog obroka
Terapija dijabetesa tipa 1
Cilj lijeenja
Normalizacije pre i postprandijalne glikemije i HbA1c na normalne ili blizu
normalne vrijednosti, uz sprjeavanje hipoglikemije i dobijanje na tjeles-
noj masi
Prevencije ketoacidoza (spontanih ili onih indukovanih boleu)
Odravanje poeljne tjelesne mase
Kod ena, postizanja normalne fertilnosti i mogunosti normalnog ishoda
trudnoe
Sprjeavanje hipoglikemije koja moe izazvati komu, epi napade ili akci-
dente (npr. za vrijeme vonje autom)
Ouvanje dobrog opteg stanja, spreavanja razvoja komplikacija i hospi-
talizacije
Ciljne vrijednosti kod osoba sa dijabetesom tipa 1:
HbA1c < 7,0 %
Preprandijalna glikemija od 4,0 - 6,7 mmol/l
Glikemija 2 h iza obroka 7,5 - 9,0 mmol/l
Preparati inzulina
U Republici Srpskoj su registrovani samo humani inzulini (dobijeni rekom-
binantnom DNA tehnologijom) i inzulinski analozi. Inzulini se dijele prema
duini djelovanja i prema porijeklu strukturi.
Duina djelovanja inzulina poetak maksimum duina
kratkodjelujui 1/2 h 2 - 4 h 6 h
srednjedjelujui 2 - 4 h 6 -12 h 18 - 24 h
dugodjelujui 4 - 6 h 18 - 24h 24 - 36 h
Insulinski analozi
Kratkodjelujui: inzulin aspart, inzulin lispro i inzulin glulizin.
Srednjedjelujui: inzulin detemir i inzulin glargin
Kombinovano dejstvo: bifazni aspart inzulin (70/30) -premix
30 KLINIKI VODI
Lijeenje novootkrivenih pacijenata
Novootkriveni pacijenti sa tipom 1 dijabetesa obino se prezentuju pod
slikom ketoacidoze ili sa slikom melitusnog sindroma, i u toj fazi je cilj tera-
pije eliminisati/sprijeiti ketoacidozu, poremeaj u metabolizmu vode i elek-
trolita i regulisati glikemiju. Za to je uobiajeno potrebna doza od 0,6-0,7 U/
kg/TT ali ubrzo po normalizaciji stanja, potreba za inzulinom se znaajno
smanjuje.
Preporuuje se odmah zapoeti sa intenziviranom
inzulinskom terapijom u 4 dnevne doze (1 doza ba-
zalnog srednjedjelujueg inzulina navee u jo 3 doze
brzodjelujueg inzulina pred obroke).
Na taj nain se postie bolja psiholoka adherencija na
terapiju, a dokazi iz DCCT i EDIC studije ukazuju da se
na taj nain pomae u prezervaciji -elija, te efkasnija
glikemina kontrola.
Nivo preporuke A
Period remisije ili period medenog mjeseca
Unutar nekoliko sedmica od postavljanja dijagnoze, obino dolazi do opor-
avka -elije i konsekventnog smanjenja potrebe za inzulinom, u nekim
sluajevima do 0,1 U/kg/TT, to moe potrajati do nekoliko mjeseci, rijetko
i due od 1 godine. I u tim sluajevima se preporuuje nastaviti sa inzulins-
kom terapijom iako su potrebe za inzulinom veoma male.
Kljuna je edukacija pacijenta o nainu samokontrole,
planiranju fzike aktivnosti i obroka, ukljuujui pravilan
nain ishrane (brojanje ugljenohidratnih jedinica) uz esta
mjerenja glikemija prije, i nakon obroka sa podeavanjima
doze inzulina prema rezultatima uz izbjegavanje hipoglike-
mije i dobijanje na tjelesnoj masi.
Nivo preporuke A
Po iscrpljivanju -elije, potrebe za inzulinom su u prosjeku oko 0,6-0,9 U/
kg/TT/dan.
Izbor vida terapije inzulinom i opti principi:
Intenzivirana konvencionalna inzulinska terapija (vie od
2, po pravilu 4 doze inzulina/dan) pomou pen brizgalica
je najoptimalniji vid terapije.
Nivo preporuke A
Konvencionalnu inzulinsku terapiju (2 doze/dan) treba primijeniti ako:
postoji mogunost postizanja i odravanja ciljnih vrijednosti glikemije i
HbA1c na ovoj terapiji
pacijent nije motivisan za viekratno davanje inzulina
postoje kontraindikacije ili ne postoje uslovi za dugotrajnu bezbjednu
primjenu intenzivirane inzulinske terapije
Terapiju supkutanom inzulinskom infuzijom pomou spoljne portabilne
pumpe treba primeijeniti ako:
postoje uslovi za dugotrajnu bezbjednu primjenu ovog vida inzulinske
terapije
postoji nezadovoljavajua glikoregulacija na intenziviranoj konvencional-
noj inzulinskoj terapiji (posebno u prekoncepcijskom periodu, trudnoi i u
incipijentnoj dijabetesnoj nefropatiji)
Od ukupne dnevne doze inzulina, 40 - 50% pripada bazalnom
dugodjelujuem inzulinu, a preostali procenat na prandijalni inzulin (~20 %
za doruak, ~10% za ruak i ~20 % za veeru). Bazalni inzulin dat pred spa-
vanje (oko 22h) se podeava prema ciljnim vrijednostima glikemija ujutro ili
eventualno tokom noi, izmeu 02 - 04h.
Prandijalni inzulin se podeava prema vrijednostima glikemije 2h poslije
obroka, raunajui planirani obrok (broj ugljenohidratnih jedinica) i fiziku
aktivnost. Humani inzulin treba davati 30 minuta pred obrok, a inzulinske
analoge neposredno pred obrok ili za vrijeme obroka.
Dugodjelujui inzulinski analozi (detemir, glargine) imaju
prednost pred humanim inzulinima jer imaju znatno
manju uestalost hipoglikemija tokom noi (ravnomjernija
sekrecija) i znatno je manje dobijanje na tjelesnoj masi.
Prednost brzodjelujuih inzulinskih analoga se ogleda u
boljoj regulaciji postprandijalnih hiperglikemija i u je-
dnostavnijem davanju (neposredno, za vrijeme ili odmah
nakon obroka) u odnosu na 30 minuta pred obrok u sluaju
humanih inzulina. Nedostatak predstavlja nemogunost
pokrivanja meuobroka, pa je potreban dodatni bolus.
Za lijeenje dijabetesa tipa 1 intenziviranom inzulinskom
terapijom preporuuje se primjena inzulinskih analoga.
Za lijeenje inzulinskom pumpom preporuuje se prim-
jena inzulinskih analoga.
Nivo preporuke A
U Republici Srpskoj je registrovana spoljna portabilna inzulinska pumpa sa
mogunou kontinuiranog monitoringa glikemije. Indikacije za primjenu
inzulinske pumpe u dijabetesu tip 1 su: nemogunost postizanja glikoregu-
lacije prema zadatim ciljevima, Dawn fenomen, nestabilan dijabetes, este
hipoglikemije ili neprepoznavanje hipoglikemija, poetna dijabetesna ne-
fropatija ili nezadovoljavajua glikoregulacija u prekoncepcijskom periodu.
32 KLINIKI VODI
esti problemi tokom terapije dijabetesa tip 1 su:
1. Hipoglikemija
Ponavljane umjerene ili ozbiljne hipoglikemije je znak za evaluaciju reima
davanja inzulina, naina ishrane i drugih navika (npr. alkohol, stres)
Nizak HbA1c moe upuivati na neprepoznatu i estu hipoglikemiju
Neprepoznavanje hipoglikemije je ee kod osoba sa duim trajanjem
dijabetesa
Kod takvih pacijenata, osim rjeavanja etiolokog faktora, esto se moraju
poveati ciljne vrijednosti glikemija a od znaajne koristi je kontinuirani
monitoring glikemije
2. Hiperglikemija
Jutarnja hiperglikemija nastaje zbog hipoglikemije tokom noi (izmeu
02 - 04h) sa rebound jutarnjom hiperglikemijom Somogy efekt, iden-
tifikuje se mjerenjem glikemije u 03h a rjeava smanjenjem veernje doze
dugodjelujueg inzulina uz postizanje optimalne vrijednosti glikemije
pred spavanje (7 - 8 mmol/l)
Jutarnja hiperglikemija uz hiperglikemiju tokom (Dawn fenomen) koriguje
se poveanjem veernje doze dugodjelujueg inzulina, brzodjelujueg inzu-
lina pred veeru ili primjenom inzulinske pumpe
Uzroci hiperglikemije ili loe glikoregulacije mogu se javiti zbog
neadekvatne ishrane koja je esto udruena sa psihosocijalnim problemi-
ma (esto depresija), zbog fizike neaktivnosti, alergije na inzulin, inzulin-
ske rezistencije (npr. kortikosteroidna terapija, komorbiditeti)
3. Fizika aktivnost
Mjeriti glikemiju prije, tokom i nakon fizike aktivnosti
Prije neplanirane fizike aktivnosti, uzeti 15 - 30 grama ugljenohidrata,
nakon vjebe esto je potrebno smanjiti narednu dozu inzulina
Ukoliko je fizika aktivnost planirana, smanjiti dozu inzulina prema
trajanju fizike aktivnosti i prema linom iskustvu (neophodna su ea
mjerenja glikemije)
Pacijenti na inzulinskoj pumpi moraju suspendovati pumpu ili primijeniti
privremenu manju bazalnu brzinu infuzije
Nakon vjebe, dodatni ugljenohidrati mogu biti neophodni
Efekat fizike aktivnosti moe trajati i do 24 h
4. Lijeenje tokom bolesti
Uprkos smanjenom unosu hrane tokom bolesti potreba za inzulinom
moe biti poveana zbog konraregulatornih hormona, smanjene fizike
aktivnosti i produkcije medijatora inflamacije koji poveavaju inzulinsku
rezistenciju
U sluaju manje infekcije ili traume, a bez povraanja, ukoliko je GUK > 13
mmol/l, uz dotadanju dozu inzulina svakih 2 - 4 h dati korektivni bolus u
odnosu na glikemiju i prisustvo acetona u urinu
U sluaju povraanja i prekida u uzimanju hrane, ne prekidati inzulinsku
terapiju, glikemiju mjeriti najmanje 4 puta na dan (i ee) uz mjerenje
prisustva acetona u urinu; ako je GUK > 13 mmol/l, a ketoni u urinu
slabo prisutni, dovoljan je korektivni bolus inzulina uz uzimanje dodatne
tenosti; ukoliko je GUK > 13 mmol/l, a ketoni u urinu jako pozitivni, dati
korektivni bolus svaka 2 - 4 h uz uzimanje dodatne tenosti, a ukoliko se
stanje ne popravi u toku 6h, neophodna je intervencija ljekara primarnog
nivoa (vidi lijeenje posebnih stanja)
Terapija dijabetesa tip 2
Kod dijabetesa tipa 2 uporedo sa prisustvom poremeaja glikoregulacije
postoji i poremeaj metabolizma lipoproteina i povien arterijski pritisak.
Savremena terapija zahtijeva sveobuhvatni pristup u kojem se istovremeno
koriguju svi faktori rizika za razvoj kasnih, a posebno makroangiopatskih
komplikacija. U tom smislu se i ciljne vrijednosti glikemije, HbA1c i nivoa
lipoproteina definiu prema nivou vaskularnog rizika kojem odgovaraju.
Pristup terapiji: ciljne vrijednosti nivoa glikemije i HbA1c, lipoproteina i
arterijskog pritiska
Nemedikamentna terapija
Medikamentna terapija (medikamentna terapija poremeaja glikoregulaci-
je, medikamentna terapija poremeaja metabolizma lipoproteina, medika-
mentna terapija povienog arterijskog pritiska)
U terapiji svakog pacijenta sa tipom 2 dijabetesa neo-
phodno je defnisati individualne ciljne vrijednosti glikemi-
je i HbA1c u skladu sa sljedeim navedenim kriterijumima:
Nivo preporuke A
Terapija tipa 2 dijabetesa: ciljne vrijednosti glikemije i HbA1c
Nizak Makro Mikro
vaskularni vaskularni vaskularni
rizik rizik rizik
HbA1c (%) < 6,5 > 6,5 >7,0
Samokontrola glikemija (mmol/l)
preprandijalno < 5,5 > 5,5 > 6,0
postprandijalno < 7,5 > 7,5 > 9,0
34 KLINIKI VODI
10 koraka za postizanje ciljnih vrijednosti glikemije kod oboljelih od
DM tipa 2
Postizanje optimalne glikemijske kontrole (HbA1c < 6,5% ili FPG 6,0 mmol/l
gdje odreivanje HbA1c nije mogue)
Kontrola HbA1c svaka 3 mjeseca uz redovnu samokontrolu glikemije
Striktni nadzor hiperglikemije, dislipidemije i hipertenzije, u cilju postizanja
najboljeg ishoda za pacijenta
Uputiti sve novodijagnostikovane oboljele u specijalizovanu jedinicu za dijabe-
tesnu njegu, gdje je to mogue
Pristupiti terapiji prema osnovnim patofziolokim mehanizmima, ukljuujui
tretman inzulinske rezistencije
Intenzivno lijeenje oboljelih u cilju postizanja HbA1C< 6.5% unutar 6 mjeseci
od dijagnoze
Razmotriti kombinovanu terapiju ukoliko nije postignut ciljni HbA1C< 6.5%
nakon 3 mjeseca lijeenja
Zapoeti kombinovanu terapiju ili inzulinsku th. odmah za sve pacijente sa
HbA1C 9.0 % u vrijeme dijagnoze
Upotrijebiti kombinaciju oralnih antihiperglikemijskih agensa sa komplementa-
rnim mehanizmom djelovanja
Formiranje multidisciplinarnih timova u cilju voenja oboljelih (edukacija,
samokontrola)
(Preporuke Globalnog partnerstva za uspjenu kontrolu dijabetesa)
Medikamentna terapija
Medikamentna terapija poremeaja glikoregulacije obuhvata terapiju:
A. oralnim antihiperglikemijskim agensima (OAD)
B. kombinovanu terapiju (OAD + insulin)
C. terapiju inzulinom
Tabela 8. Oralna antihiperglikemijska sredstva
Lijek Dnevna
doza, mg
Broj
dnevnih
doza
Kontraindikacije Napomena
Derivati
sulfonilureje
I generacija
hlorpropamid
II generacija
glibenklamid
glikvidon
gliklazid
III generacija
glimepirid
Meglitinidi
repaglinid
nateglinid
Bigvanidi
Metformin
Inhibitori
glukozidaze
akarboza
Tiazolidindio-
ni (glitazoni)
pioglitazon
rosiglitazon
125 - 750
5 - 15
15 - 120
40 - 320
1 - 8
0.5 - 16
180 - 360
500 - 2500
50 - 600
15 - 45
4 - 8
1
1 - 2
2 - 3
3
1
1 - 4
1 - 3
1 - 3
3
1
1 - 2
Bolest bubrega/
jetre
Bolest jetre
Cr >133 mmol/l
(mukarci);
>124 mmol/l
(ene);bolest
jetre,respiratorna
insufcijencija
NYHA III-IV
Infamatorna bolest
crijeva, bolest jetre
ili Cr>177 mmol/l
Bolest jetre, KSI
Hlorpropamid zbog
sklonosti kumulaciji
moe uzrokovati
prolongiranu
hipoglikemiju
Glibenklamid ima
dugo bioloko t
1/2
(>24h), zbog ega je
podloan kumulaci-
ji i prolongiranoj
hipoglikemiji
Preporuljiv kod
blaih oteenja
bubrene funkcije
Rizik od laktacido-
ze je znatno manji
u odnosu na druge
bigvanide
Treba kombinovati
sa metforminom ili
sulfonilurejom
36 KLINIKI VODI
Smjernice za selekciju terapije snienja glikemije u zavisnosti od
glikometabolike situacije
Postprandijalna hiperglikemija Inhibitori alfa-glukozidaze
kratkodjelujue SU, glinidi,
kratkodjelujui regularni inzulin, ili
inzulinski analog
Hiperglikemija nate Bigvanidi, dugodjelujue SU,
glitazoni, dugodjelujui
inzulin i inzulinski analog

Inzulinska rezistencija Bigvanidi, glitazoni, inhibitori alfa-
glukozidaze
Deficit inzulina Sulfonilureja (SU), glinidi i inzulin
Potencijalni neeljeni efekti farmakolokog pristupa u tipu 2 dijabetesa
Potencijalni problem Izbjegni ili razmotri
Neeljena TT SU, glinidi, glitazon, inzulin
Gastrointestinalni simptomi Bigvanidi, inhibitori alfa-glukozidaze
Hipoglikemija SU, glinidi, inzulin
Oteena funkcija bubrega Bigvanidi, SU
Oteena funkcija jetre Glinidi, glitazoni, bigvanidi, inhibitori
alfa-glukozidaze
Oteena kardio-pulmonarna funkcija Bigvanidi, glitazoni
Tabela 9. Potencijalne kombinacije oralnih antihiperglikemika u
terapiji DM tip 2
Dozvoljene kombinacije
Metformin Sulfonilurea, nesulfonil urea inzulinski sekretagogi, tia-
zolidindioni, alfa glukozidaza inhibitori, inzulin.
Tiazolidindioni Sulfonilurea, metformin, nesulfonil urea inzulinski sekreta-
gogi, alfa glukozidaza inhibitori.
Alfa glukozida-
za inhibitori
Sulfonilurea, metformin, nesulfonil urea inzulinski sekreta-
gogi, tiazolidindioni, inzulin.
Kombinacija submaksimalnih doza dvije razliite klase OHA mogu biti jednako
djelotvorniji, nego maksimalne doze monoterapije u cilju poboljanja glikemi-
jske kontrole sa manjim neeljenim efektima.
Nedozvoljene kombinacije
Sulfonilurea Nesulfonil urea inzulinski sekretagogi
Inzulinski sekretagogi Brzodjelujui inzulin
Tiazolidindioni Inzulin
Chang AYY, CMAJ, 2005
Medikamentna terapija poremeaja metabolizma lipoproteina
Pri uvoenju terapije poremeaja metabolizma lipopro-
teina kod pacijenata sa tipom 2 dijabetesa treba koristiti
sljedee navedene preporuke:
Nivo preporuke B
Uvesti terapiju oralnim hipolipidemijskim agensima:
kada nisu postignuti ciljni terapijski nivoi niskog vaskularnog rizika i pored
adekvatne nemedikamentne terapije
Izbor terapijskog sredstva:
Statini: djeluju prvenstveno na snienje LDL i povienje HDL holesterola, a
manje na trigliceride
Fibrati: djeluju prvenstveno na snienje triglicerida, a manje na snienje
LDL holesterola
Drugi lijekovi (niacin, jonoizmjenjivake smole, omega-3-polinezasiene
masne kiseline) se rijetko koriste u monoterapiji
Kombinacije:
najea kombinacija: statin +niacin
dozvoljeno je kombinovanje statin+fbrat uz dodatni oprez
Nivo
preporuke A
Visok LDL i snien HDL holesterol su bitni
riziko - faktori za KVB u osoba sa DM.
Stepen dokaza I
Nivo
preporuke A
Statini su sredstva prvog odabira za
snienje LDL holesterola kod osoba koje
boluju od DM.
Stepen dokaza I
Nivo
preporuke B
U oboljelih od DM i KVB statine uvesti u
zavisnosti od nivoa bazalnog LDL-a, sa
ciljem da se postigne vrijednost <1.8-2
mmol/l (<70-77 mg/dl).
Stepen dokaza I
Nivo
preporuke B
Uvodjenje statina razmotriti u osoba sa
DM tip 2 i bez KVB ako je UH>3.5mmol/l
radi smanjenja za 30-40%.
Stepen dokaza
IIb
38 KLINIKI VODI
Nivo
preporuke C
Svim pacijentima sa dijabetesom tip 1
starijim od 40 godina preporuuje se
ukljuivanje terapije statinom. Kod paci-
jenata izmeu 18-39 godina starosti (za
oba tipa dijabetesa), terapija statinom
se treba razmotriti ukoliko su prisutni
i drugi faktori rizika, npr. nefropatija,
slaba glikemijska kontrola, retinopatija,
hipertenzija, hiperholesterolemija,
naznake metabolikog sindroma ili
porodina istorija prijevremenih vasku-
larnih oboljenja.
Stepen dokaza
IIb
Nivo
preporuke B
Ako bolesnik sa DM ima trigliceride >
2mmol/l i poslije dostignutih ciljnih
vrijednosti LDL holesterola poslije uvod-
jenja statina u terapiju, treba sniziti non
HDL holesterol dodavanjem ezetimiba,
derivata nikotinske kiseline ili fbrata.
Stepen dokaza
IIb
Pri uvoenju i podeavanju antihipertenzivne terapije u pacijenata sa tipom
2 dijabetesa treba koristiti sljedee navedene preporuke:
Nivo
preporuke B
Kod pacijenata sa dijabetesom i hip-
ertenzijom, preporuena ciljna vri-
jednost za kontrolu krvnog pritiska je
<130/80 mm Hg.
Stepen dokaza I
Nivo
preporuke A
Kardiovaskularni rizik kod pacijenata sa
dijabetesom i hipertenzijom je znaajno
povean. Rizik se moe efektivno sman-
jiti tretmanom smanjenja pritiska.
Stepen dokaza I
Nivo
preporuke A
U postizanju ove vrijednosti najee je
potrebna kombinovana terapija, to doz-
voljava primjenu svih efkasnih lijekova
koji se dobro podnose.
Stepen dokaza I
Nivo
preporuke A
Lijekovi izbora kod oboljelih od DM su
ACE inhibitori.
Stepen dokaza I
Nivo pre-
poruke A
Pojava mikroalbuminurije je indikacija
za farmakoloku terapiju (ACE-I ili ang-
itenzin receptor II blokatorima-ARB) bez
obzira na vrijednosti TA koji poboljavaju
mikro i makrovaskularni morbiditet u DM
tip 1 i tip 2.
Stepen dokaza I
Izbor terapijskog sredstva:
ACE inhibitori: sniavanje intraglomerulskog pritiska, sprjeavanje re-
modelovanja lijeve komore, sprjeavanje nefropatije i srane insuficijencije
(metaboliki neutralni!)
iuretici Henleove petlje: efikasni, naroito u kombinaciji sa ACE inhibito-
rima, (metaboliki neutralni!)
Blokatori beta-adrenergijskih receptora: preporuuju se samo kardioselek-
tivni oblici, korisni su u lijeenju i prevenciji ishemijske bolesti srca, neki od
ovih preparata pogoravaju glikoregulaciju i smanjuju kontraregulatorni
odgovor.
Blokatori alfa-adrenergijskih receptora: pored antihipertenzivnog,
najizraeniji povoljan efekat na toleranciju glukoze i lipoproteine.
Antagonisti kalcijumskih kanala: efikasni naroito u kombinaciji sa ACE
inhibitorima, metaboliki neutralni, izbjegavati u sindromu dijabetesnog
stopala.
Tiazidni diuretici:indikovani u niskim dozama, pogoravaju glikoregulaciju
u kombinaciji sa blokatorima adrenergijskih receptora.
Pristup doziranju:
U monoterapiji poveati dozu lijeka do postizanja terapijskog cilja
Kombinovana terapija, ukoliko terapijski cilj nije postignut maksimalnom-
dozom jednog lijeka
Koristiti po pravilu lijekove koji se uzimaju jednom dnevno
Praenje efekata
Arterijski pritisak mjeriti u sjedeem poloaju najmanje, 5 min nakon
odmora
Stalno evaluirati efekat uporedne medikamentne terapije
Preporuke u lijeenju dijabetesa tipa 2 terapija inzulinom
40 KLINIKI VODI
Rano i adekvatno postizanje normoglikemije od poetka
lijeenja tipa 2 dijabetesa je cilj kome treba teiti i pred-
stavlja jedini pravilan pristup u tretmanu ovog oboljenja.
Prema podacima iz brojnih studija, kod znatnog broja
pacijenata ispoljila su se vana ogranienja u terapijskom
djelovanju oralnih agenasa, posebno inzulinskih sekretago-
ga u vidu vremenski ogranienog optimalnog efekta, kao i
u neefkasnosti u korekciji postprandijalne hiperglikemije
bez istovremene kasne hipoglikemije, a pad u funkciji
elija je predominantni razlog za deterioraciju glukozne
tolerancije kroz spektar glukometabolike abnormalnosti
od NGT do T2D u razliitoj populaciji.
Nivo preporuke A
Zbog svega navedenog, sve se vie uvodi princip ranog,
adekvatnog uvoenja inzulinske terapije u lijeenju tipa 2
dijabetesa.
Nivo preporuke A
Pacijentu treba objasniti ve u trenutku postavljanje dij-
agnoze da je inzulinska terapija jedna od opcija lijeenja,
vjerovatno najbolja i da e u jednom trenutku biti neo-
phodna terapija za postizanje dobre glikemine kontrole
na dui period.
Nivo preporuke A
Uvesti monoterapiju inzulinom:
Kada je i pored maksimalne doze oralnih agenasa i ad-
ekvatne nemedikamentne terapije/edukacije glikemija
nate > 7,0 mmol/l, HbA1c > 7.5%.
U pacijenata sa tipom 2 dijabetesa, monoterapija inzu-
linom se uvodi kada se trajno ne mogu ostvariti ciljne
terapijske vrijednosti glikemije i HbA1c i pored dosljedne
primjene odgovarajue nemedikamentne terapije i maksi-
malne doze oralnih agenasa, odnosno nakon neuspjeha
kombinovane terapije oralni antihiperglikemijski agens+
inzulin.
Nivo preporuke A
Stanje glikoregulacije na medikamentnoj terapiji tipa
2 dijabetesa se sveobuhvatno evaluira u intervalu od 3
mjeseca.
Inzulinsku terapiju treba poeti kada optimalnom terapi-
jom oralnim antihiperglikemijskim sredstvima (maksimal-
na doza) i prilagoavanjem ivotnih navika nije mogue
odrati glikemiju u okviru ciljnih vrijednosti. U sluaju
nepostizanja ciljnih vrijednosti, uvesti inzulinsku tera-
piju, najkasnije nakon perioda od 6 mjeseci neadekvatne
glikoregulacije.
Inzulinsku terapiju zapoeti kao kombinovanu tera-
piju: oralni agens + srednjedjelujui inzulin, a u sluaju
neuspjeha, poeti samo inzulinsku terapiju u 2 dnevne
doze.
Kombinovanu terapiju ili inzulin trebalo bi uvesti odmah,
svim pacijentima koji imaju vrijednost HbA1c > 9,0% u
vrijeme postavljanja dijagnoze.
Inzulinsku terapiju sprovoditi samo humanim inzulinima ili
inzulinskim analozima.
Analoge inzulina uvesti odmah ili najkasnije nakon 3
mjeseca loe glikoregulacije primjenom humanih inzulina.
Fiksne mjeavine inzulina treba primjenjivati prvenstveno
kod pacijenata na konvencionalnoj inzulinskoj terapiji.
Terapija inzulinom uvodi se na primarnom nivou
Nivo preporuke A
Principi uvoenja inzulinske terapije u tretmanu dijabetesa tip 2.
Inicijacija:
1. Uz oralnu antihiperglikeminu terapiju uvesti bazalni inzulin pred spa-
vanje (obino u 22h) - u sluajevima kada je dominantna hiperglikemija
pred obrok: zapoeti sa NPH ili inzulinskim analogom / manje hipoglike-
mija /u dozi od 10 j.
2. Premix inzulin / bifazni inzulin / - 2x/dan uz obustavljanje oralne
antihiperglikemine terapije izuzev metformina. U sluaju humanih
inzulina, zapoeti terapiju u dozi od 0,3-0,7 J/kg/TT/dan, uz odnos
42 KLINIKI VODI
srednjedjelujui/kratkodjelujui 2:1 4:1 i sa odnosom jutarnja doza/
veernja doza 2:1 4:1, kod inzulinskih analoga, odnos jutarnje i veernje
doze je priblino 50:50, uz poetnu dozu od 0,4- 0,6 U/kg/TT/dan
Optimizacija:
1. Titracija doze u cilju maksimalne dobiti za pacijenta od date terapije
2. U terapiji bazalnim inzulinom navee dozu poveavati za 2 j. svaka 3
dana prema vrijednostima glikemije ujutro prije doruka od strane paci-
jenta, uz kontakt sa ljekarom sa primarnog nivoa na sedminoj bazi
3. U terapiji bifaznim inzulinima, dozu poveavati po 2 j. ujutro i navee a
prema vrijednostima dnevnih profila glikemije, svaki 3 4 dan od strane
pacijenta uz kontakt sa ljekarom primarnog nivoa na sedminoj bazi
4. Intenziviranje terapije se NE postie uvoenjem druge doze bazalnog
inzulina, jer to samo poveava ukupnu dozu bez dodatne efikasnosti
Intenzifikacija:
Modifikacija inzulinske terapije u sluaju nepostizanja ciljnih vrijednosti
glikemine kontrole, najdue u periodu od 6 mjeseci
1. Ukoliko pacijent primjenjuje kombinovanu terapiju, sa bazalnog reima
davanja
2. Prelazak na 2 dnevne doze bifaznog inzulina
3. Prelazak na intenziviranu inzulinsku terapiju u 4 dnevne doze inzulina
(nadlenost sekundarnog nivoa zdravstvene zatite)
4. Dodavanje bolus doze brzodjelujueg inzulina pred najvei obrok u toku
dana (zapoeti sa 2-4 j. pred najvei obrok uz poveanje doze za 2 j. svaka
3 dana prema vrijednostima glikemije, od strane pacijenta a uz kontakt
ljekara primarnog nivoa na sedminoj bazi)
5. Ukoliko pacijent primjenjuje 2 doze bifaznog inzulina, prei na intenzi-
viranu inzulinsku terapiju (nadlenost sekundarnog nivoa zdravstvene
zatite)
6. Bifazni analozi primjenjeni 2 puta ili 3 puta dnevno mogu postii meta-
boliku kontrolu koja je komparabilna sa efektom bazal-bolus terapije
(3.doza bifaznog inzulina se dodaje pred ruak, poeti sa 4 j.)
Edukcija u dijabetesu
Edukacija u dijabetesu je klju uspjeha u savremenom pristupu ovoj
bolesti.
Osnovne edukacione jedinice koje se primjenjuju u praksi su: pravilna
ishrana, fizika aktivnost, ivotni stil, terapija medikmentima i inzulinom i
znaaj redovnih kontrola u dijabetesu.
Samokontrola u dijabetesu
Samokontrola u irem smislu obuhvata sve vrste mjerenja i druge postupke
u vezi sa njima koje obavlja pacijent sam ili njegovi staratelji van zdravst-
venih ili starateljskih institucija. Savremeni pristup dijabetesu podrazumi-
jeva postizanje optimalne glikoregulacije redovnom samokontrolom svih
parametara od znaaja za ovu bolest.
Samokontrola glikoregulacije podrazumijeva: mjerenje glukoze u kapilarnoj
krvi, mjerenje glukoze u urinu i mjerenje ketona u urinu.
PRIMARNI NIVO
Edukacija samokontrole glikemije, glikozurije, acetonurije, mikroalbumin-
urije test trake
SEKUNDARNI NIVO
Dodatana edukacija o dijabetesu i prevenciji komplikacija
TERCIJARNI NIVO
Edukacija osoba koje se lijee inzulinskom pumpom
Samokontrola urina
Odreivanje glikozurije je uporedna metoda samokontrole, naroito
znaajna kod pacijenata na peroralnoj antidijabetikoj terapiji. Dobre oso-
bine ovog parametra su jednostavnost mjerenja i bezbolna, neinvazivna
tehnika (TEST- trake).
1.1 Glikozurija se odreuje:
Natate
Poslije obroka (ocjena pravilnosti ishrane)
U sluaju naglog pogoranja bolesti
Uestalost kontrole kod dobro kontrolisanih i stabilnih bolesnika
Svakodnevno (prvi postprandijalni urin)
2 3 puta sedmino (natate i nakon veernjeg obroka)
Uestalost kontrole kod dobro kontrolisanih i nestabilnih bolesnika
Svaki dan natate, prije glavnih obroka i prije spavanja
Test krvi (ako UM poraste vie od 2%)
1.2 Ketonurija
Odreivanje ketonurije je indirektni pokazatelj poremeenog intermedijar-
nog metabolizma glukoze i masti. Dobre osobine ovog parametra su jed-
nostavnost mjerenja i bezbolna, neinvazivna tehnika (TEST- trake). Ketoni
u urinu obino su znak teeg pogoranja dijabetesa i nastaju zbog lipolize u
nedostatku inzulina.
44 KLINIKI VODI
Ketonurija se odreuje:
Kod svakog znaajnijeg porasta glikemije natate
Kod svake evidentirane none glikozurije
Kad se pacijent ne osjea dobro
Testiranje na ketone:
Trajno izraena glikozurija ili GUK tokom 24h stalno iznad 15 mmol/l
U toku trudnoe
Prije poetka ciklusa vjebi za jaanje organizma
Samokontrola glikemije
Samokontrola vrijednosti glukoze u krvi je integralni dio edukacije u dijabe-
tesu, te predstavlja kljunu osnovu za osnaivanje pacijenata, motivaciju i
samostalnu brigu o dijabetesu tipa 1.
Prioritet je obezbijediti aparat za samokontrolu glikemije svim oboljelim.
Ulaganje u edukaciju i samokontrolu obezbjeuje bolju glikoregulaciju, a
time i prevenciju hroninih komplikacija, te smanjunje trokova lijeenja.
Pristup samokontroli glikemije:
Samokontrola glikemije se zasniva na odreivanju dnevnog profila glike-
mije (prije i 1,5 - 2 h poslije obroka, prije spavanja i u 03 h)
Preporuke za samokontrolu glikemije u DM tip 1:
Kontrolisati dnevni profil glikemije (prije i 1,5 - 2 h poslije glavnog obroka,
prije spavanja i u 03 h) najmanje 1 do 2 puta nedjeljno, u meuvremenu
GUK nate 3 puta nedjeljno (optimalna svakodnevna kontrola GUK)
Kontrolisati nivo GUK vie puta dnevno tokom bolesti, promjena naina
ivota ili u sluaju neprepoznavanja hipoglikemije
Kontrolisati nivo GUK nou (02-04 h), ako se sumnja na neprepoznavanje
hipoglikemije u toku noi
ea kontrola kada postoje varijacije u nainu ishrane ili fizike aktivnosti.
Tabela 10. Samokontrola glikemije kod pacijenata sa DM2
Kontrola GUK Dnevni profl Natate i PPG
Nemedikamentna terapija 1 x u 2 mjeseca 1 x mjeseno
(oralni OHA)
1 x mjeseno 1 x nedjeljno
Medikamentna tera-
pija (inzulin/kombinovana
terapija)
1 x nedjeljno 1 x nedjeljno
Samokontrola pod nadzorom doktora medicine:
1. Glikemijski profil
3-6 mjerenja u toku 24 sata
2. Glikolizirani hemoglobin (HbA1c)
Izvodi se svaka 3 mjeseca (oboljeli sa tipom 1 dijabetesa i oboljeli sa tipom
2 na inzulinskoj terapiji)
Izvodi se svakih 6 mjeseci (pacijenti na kombinovanoj ili jednostavnoj
monoterapiji peroralnim antidijabeticima)
3. Lipidni profil
jednom mjeseno (ako su vrijednosti znatno iznad normalnih ili u fazi
procjene efikasnosti primjenjenih terapijskih procedura)
jednom godinje (rutinska mjera u sluaju da su vrijednosti normal-
izovane, a pacijent bez simptoma pogoranja bolesti)
4. Dodatne mjere i aktivnosti
Prilikom svakog kontrolnog pregleda obavezno izmjeriti visinu krvnog
pritiska (hemodinamski parametar evaluacije arterosklerotskog procesa)
Provjeriti primjenu promijenjenih ivotnih navika i njihov uticaj na stanje
bolesti (ishrana, kretanje, puenje, alkohol)
Interakcije lijekova
Tabela 11. Interakcije oralnih antidijabetika i drugih lijekova (Dukes, 2000;
BNF, 2009)
Lijekovi Napomena
Lijekovi koji potenciraju djelovanje oralnih antidijabetika
Salicilati, probenecid, alopurinol
beta-adrenergiki blokatori, levodopa
hloramfenikol, sulfonamidi, kotrimok-
sazol, izoniazid, kumarinski tip an-
tikoagulanasa, azapropazon,salicilati
(drugi NSAIL), cimetidin, benzafbrat,
MAO inhibitori, fukonazol, mikonazol,
fuorohinoloni,
HIPOGLIKEMIJA
Lijekovi koji smanjuju djelovanje oralnih antidijabetika
Barbiturati, fenotijazini, tijazidni
diuretici, furosemid, rifampicin,
kortikosteroidi, oralni kontraceptivi,
acetazolamid
HIPERGLIKEMIJA
samo derivati sulfonilureje
46 KLINIKI VODI
Lijekovi koji u interakcijama daju druge efekte
Tetraciklini, diuretici i alkohol Poveavaju rizik od mlijene ac-
idoze kada se daju sa bigvanidima
(metforminom)
Jodna kontrastna sredstva (JKS) 2 dana prije davanja JKS obust-
aviti metformin (mogua akutna
bubrena insufcijencija izazvana
JKS)
Ketotifen Ne preporuuje se istovremena
primjena sa metforminom (smanjen
broj trombocita)
Oralni antikoagulansi (OAK) Metformin i akarboza potenciraju
dejstvo OAK
Laksativi, orlistat Ne kombinovati sa akarbozom-
proljev
Holestiramin, neomicin Potenciraju hipoglikemijski efekat
akarboze
Pankreatin Smanjuje hipoglikemijski efekat
akarboze
Digoksin Akarboza smanjuje koncentraciju
digoksina u plazmi
Ciklosporin, klaritromicin, trimetoprim,
itrakonazol
Potenciraju hipoglikemijski efekat
repaglinida
Gemfbrozil Povean rizik od ozbiljne hipoglike-
mije kada se daje sa repaglinidom.
Ne preporuuje se istovremena
primjena.
Gemfbrozil, paklitaksel Poveavaju koncentraciju rosigli-
tazona u plazmi-hipoglikemija
Dijabetes i trudnoa
Dijabetes moe prethoditi trudnoi ili se javiti za vrijeme trudnoe
(gestacioni dijabetes melitus, nestaje nakon poroda), a predstavlja kom-
plikaciju u 2-5% svih trudnoa od ega gestacioni dijabetes ini 90%. Ipak,
znaajan broj predstavlja prethodno nedijagnostikovani dijabetes. Uprkos
poboljanom razumijevanju bolesti i lijeenju, dijabetes i dalje predstavlja
znaajan uzrok perinatalnog mortaliteta i morbiditeta.
Efekti na fetus u smislu anomalija se javljaju i do 22% uko-
liko je HbA1c > 8,5%!
10-15% bolesnica e i nakon poroda imati perzistentnu
glukoznu intoleranciju ili dijabetes, a u narednih 10 godina,
vie od 50% osoba sa gestacionim dijabetesom e dijagnos-
tikovati dijabetes.
Stepen dokaza
I
Skrining za gestacijski dijabetes melitus (GDM)
Standardni pristup
Pri svakom pregledu trudnice provjeravati glikozuriju
Ako se ona pronae, odmah provjeriti glikemiju
Obavezno odreivanje glikemije izmeu 24. i 28. gestacijske nedjelje
Kod osoba sa rizikom za GDM uraditi sljedee:
Provjeriti glikemiju ve pri prvom akuerskom pregledu i ponovo izmeu
24. i 28. nedjelje trudnoe
Kod graninog nalaza uraditi OGTT
Dijagnoza GDM
GDM potvren ako je glikemija nate >= 7,0 mmol/l ili pri sluajnom pregle-
du tokom dana >= 11,1 mmol/l - ako je pregled ponovljen i nalaz potvren u
dva razliita dana.
Provjera OGTT (najbolje ga je raditi sa 100 g glukoze):
GDM postoji ako je glikemija u venskoj plazmi:
Tabela 12
OGTT Nacionalni vodi klinike
prakse Srbije
Expert Commettee on
Diabetes (dostignute
najmanje 2 vrijednosti)
nate => 5,5 mmol/l 5,3 mmol/l
nakon 1. h - 10,0 mmol/l
nakon 2. h > 9,0 mmol/l 8,6 mmol/l
nakon 3. h - 7,8 mmol/l
48 KLINIKI VODI
Postupci poslije poroaja ene koja boluje od GDM
Nakon 6 nedjelja provjeriti glikemiju (retestiranje)
Reklasifikovati stanje glikoregulacije (IFG, IGT ili normalno)
Dalje kontrole i postupci zavisno od nalaza
Normalan nalaz glikemije ne znai da e takav i ostati!
Lijeenje
Prekoncepcijska briga i savjetovanje
ena sa dijabetesom moraju planirati trudnou; HbA1c
mora biti unutar normalnih granica (< 6,5%, poeljno i
manje od 6%) najmanje 3 mjeseca prije koncepcije.
Nivo preporuke A
Plan prekoncepcijskih aktivnosti obuhvata:
Kod ena u reproduktivnom periodu preporuiti kontra-
cepciju u cilju planiranja trudnoe
Procijeniti stanje glikoregulacije i vaskularni status:
Oftalmoloki pregled
EKG
Mikroalbuminurija
Klirens kreatinina
HbA1c
TSH, fT4, anti TPO At
Postizanje optimalne glikoregulacije - teiti prema nor-
malnim vrijednostima
Procijeniti navike u ishrani i fzikoj aktivnosti uz even-
tualnu reedukaciju
Zapoeti sa dodavanje folne kiseline (0,4mg/dan 3
mjeseca prije koncepcije smanjuje rizik za defekt neu-
ralne tube i kongenitalnih sranih bolesti)
Zamijeniti ACE inhibitore sa preparatima Ca++ blokatora
u sluaju hipertenzije
Nivo preporuke A
Glukozna kontrola
Ishrana kod pacijentica sa dijabetesom podrazumijeva evaluaciju navika u
ishrani i po potrebi reedukaciju kod nutricioniste.
Inzulin - Pregestacioni dijabetes melitus
Pacijentice sa tipom dijabetesa1, intenzivirana inzulinska terapija; ukoliko
postoje este hipoglikemije, prethodne neuspjele trudnoe, indikovana je
primjena inzulinske pumpe.
Osobe sa dijabetesom tip 2, koje su prije koncepcije bile
na oralnoj hipoglikeminoj terapiji treba prevesti na kon-
vencionalnu inzulinsku terapiju u 2 doze fksne mjeavine,
a ukoliko se kontrola glikemije ne moe postii, primijeniti
intenziviranu inzulinsku terapiju sa 4 doze inzulina.
Oralni hipoglikemici su kontraindikovani u trudnoi.
Tokom trudnoe koristiti humane inzuline ili inzulinske
analoge.
Nivo preporuke A
Tokom prvih 12 sedmica, aproksimativna doza inzulina iznosi u prosjeku
0,5 U/kg, od 12-28 sedmice 0,8 U/kg, a nakon toga oko 1 U/kg.
Tokom prvog trimestra, zbog smanjenog unosa hrane i poveane potronje
glukoze, osobe sa dijabetesom su veoma sklone hipoglikemiji.
Neophodna je samokontrola glikemije u vidu sva-
kodnevnih profla glikemije (7x), a HbA1c kontrolisati
svaka 2 mjeseca.
Nivo preporuke A
Gestacioni dijabetes melitus
Po dijagnozi gestacionog dijabetesa odmah zapoeti sa primjenom ad-
ekvatne nutritivne terapije uz estu samokontrolu glikemije, pre i post-
prandijalno (najmanje 1 profil u 7 dana)
Indikacije za upuivanje specijalisti
Ljekar porodine medicine treba uputiti pacijenta sa dijabetes melitusom na
konsultaciju:
Internisti - endokrinologu: U sluajevima neregulisanog dijabetesa,
pogoranja osnovne bolesti, pojave akutnih komplikacija, postojanja
potrebe za hospitalizacijom, u cilju procjene postojanja indikacije za
uvoenje inzulinske terapije, ije sprovoenje potom nadzire ljekar pri-
marne zdravstvene zatite.
Pedijatru-endokrinologu: U sluajevima novootkrivenog dijabetesa
(najee Diabetes mellitus tip 1), praenjenja pacijenata, kod pojave akut-
nih komplikacija ili potrebe za hospitalizacijom.
Oftalmologu: Svaki pacijent treba uraditi pregled onog dna najmanje
jednom godinje. U sluajevima kada pacijent ima promjene na onom dnu
(Rethinipathia diabetica) uputiti pacijenta na kontrolne preglede ili laser
terapiju po preporuci oftalmologa.
50 KLINIKI VODI
Nefrologu: U sluajevima kada pacijent ima suspektne ili dokazane
bubrene komplikacije (Nephropathia diabetica, Insufitientio renalis
chronica).
Neurologu: Pacijenti koji imaju neuroloke komplikacije dijabetesa (Poly-
neuropathia diabetica).
Fizijatru: Pacijenti sa polineuropatijom kada postoje indikacije za fizikal-
ni tretman.
Kardiologu: U sluaju postojanja akutnih kardiovaskularnih komplikacija
ili hroninih komplikacija po procjeni porodinog ljekara.
Nutricionisti: Ukoliko porodini ljekar ima dostupnog nutricionistu
upuuje pacijente na individualno savjetovanje o pravilnom nainu
ishrane.
Prevencija
Najvei napori u prevenciji tip 2 dijabetesa su usmjereni na osobe koje su u
stanju predijabetesa. Predijabetes je veoma rasprostranjen, a smatra se da
ga ima oko 40% osoba starosti 40-74 godine ivota. Osobe sa predijabete-
som su pod visokim rizikom za razvoj dijabetesa i kardiovaskularnih bolesti
i ine idealnu ciljnu grupu za programe prevencije.
Preporuke za prevenciju tipa 2 dijabetes melitusa
Nivo
preporuke A
Prevencija tipa 2 dijabetesa treba da se sprovodi
koritenjem sljedeih pristupa:
Populacioni pristup
Pristup osobama sa povienim rizikom
Stepen
dokaza
I
Nivo
preporuke A
Populacioni pristup u prevenciji tipa 2 dijabetesa je
prvenstveno usmjeren na sprjeavanje nastanka i
razvoja gojaznosti u optoj populaciji.
Stepen
dokaza
I
Nivo
preporuke B
Populacioni pristup u prevenciji tipa 2 dijabetesa
obuhvata postupke usmjerene na drutvo i postupke
usmjerene na pojedinca.
Stepen
dokaza
I
Nivo
preporuke B
U okviru populacionog pristupa u prevenciji tipa 2
dijabetesa preporuuju se postupci usmjereni na
drutvo:
izvriti edukaciju zdravstvenih profesionalaca,
o preventivnoj primjeni fzike aktivnosti i
odgovarajue ishrane
izvriti edukaciju prosvjetnih radnika i profesion-
alaca u oblasti ishrane o preventivnoj primjeni
fzike aktivnosti i odgovarajuoj ishrani
poveati dostupnost optimalnog naina ishrane
poveati dostupnost sportskih objekata koji slue
optoj populaciji
omoguiti primjenu svakodnevne fzike aktivnosti
izgradnjom odgovarajuih objekata
poboljati dostupnost i sadraj zdravstvenih
pregleda u optoj populaciji
Stepen
dokaza
I
Nivo
preporuke B
U okviru populacionog pristupa prevenciji tipa 2
dijabetesa postupci usmjereni na pojedinca su:
individualno savjetovanje o mjerama za promjenu
naina ivota u oblasti: ishrane, fzike aktivnosti,
regulacije tjelesne teine i prekida puenja
promocija zdravlja putem razliitih medija
Stepen
dokaza
I
Nivo
preporuke A
Kod osoba sa poveanim rizikom od oboljevanja od
tipa 2 dijabetesa mjere prevencije se sastoje od:
promjene naina ivota
medikamentnog tretmana
Stepen
dokaza
I
Nivo
preporuke A
Primjena adekvatnog naina ishrane u prevenciji tipa
2 dijabetesa postie se medicinskom nutritivnom
terapijom u vidu individualno prilagodjene dijete.
Individualno prilagoena dijeta se defnie na osnovu
antropometrijskih i metabolikih parametara, naina
ishrane i navika pacijenata.
Stepen
dokaza
I
Nivo
preporuke A
U prevenciji tipa 2 dijabetesa koristi se individualno
prilagoen program fzike aktivnosti.
Individualno prilagoen program fzike ak-
tivnosti defnie se na osnovu antropometrijskih
i metabolikih parametara, utvrenog dnevnog
rasporeda fzike aktivnosti i navika.
Stepen
dokaza
I
52 KLINIKI VODI
Nivo
preporuke B
Medikamentni tretman u prevenciji tipa 2 dijabetesa
koristi se kao dodatni tretman samo u posebnim
sluajevima neuspjeha terapije promjenom stila
ivota.
U medikamentnoj prevenciji tipa 2 dijabetesa koriste
se metformin, akarboza i orlistat.
Rana primjena metformina kod gojaznih pacijenata
mlaeg ivotnog doba pokazuje neto veu efkas-
nost u odnosu na ostale medikamente.
Stepen
dokaza
I
Preporuke za pacijenta
Nain ishrane treba prilagoditi svakom pacijentu individualno. Za veinu
oboljelih od dijabetesa moe se preporuiti ishrana koja sadri 50-55%
ugljenih hidrata, 10-15% proteina i 30-35% ili manje masti, od ukupnog
dnevnog unosa kalorija. Generalno, svaki obrok treba se sastojati od 2-5
dijelova ugljenih hidrata (maksimalno do 60 grama), jedan dio proteina
i odgovarajue koliine masti. Ishrana oboljelih od dijabetesa treba da je
raznovrsna i da sadri sve grupe namirnica u odgovarajuem odnosu.
Preporuuje se adekvatna fizika aktivnost. Najee se preporuuju
aerobne vjebe: etanje, tranje, plesanje ili vonja biciklom. Kod pacijenata
sa dijabetesnom neuropatijom ili dijabetinim stopalom treba preporuiti
vjebanje koje ne oteuje stopala: plivanje, ronjenje ili vonja bicikla.
Svim osobama bi trebalo savjetovati da odravaju bar um-
jeren nivo fzike aktivnosti (npr. svakodnevnu etnju) kao
vid modifkacije ivotnog stila tokom cijelog ivota.
Nivo preporuke B
Obavezno edukovati pacijente o njezi stopala u cilju prevencije dijabetesnog
stopala.
Savjetovati pacijente sa dijabetesnim oboljenjem stopala
da nose visoko kvalitetne sportske patike s ulocima, a ne
obinu obuu.
Nivo preporuke B
Obua po mjeri ili ortopedski uloci bi trebalo da se ko-
riste u cilju smanjenja uljeva i ponovne pojave ireva.
Nivo preporuke B
Potrebno je edukuvati pacijente o nainima za samokontrolu eera u krvi
(upotreba glukometra i upotreba trakica za kontrolu eera u urinu).
Ljekar porodine medicine savjetovae pacijentima umjeren unos alkohola,
koji podrazumijeva da odrastao mukarac moe uzeti dva standardna pia
dnevno, a odrasla ena jedno, bez tetnih posljedica po zdravlje.
Pacijenti koji boluju od dijabetesa mogu popiti do tri je-
dinice alkohola dnevno sa minimumom opasnosti po krvnu
glukozu. Ako se kombinuje vjebanje i konzumiranje alko-
hola moe doi do veeg sniavanja krvne glukoze.
Nivo preporuke B
Prestanak puenja je jedna od najpozitivnijih stvari koje dijabetiar moe da
uini za svoje zdravlje. Uivanje nikotina predstavlja veliki rizik za nastanak
komplikacija dijabetesa, ukljuujui mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije.
Puai koji pue vie od 15 cigareta dnevno, a pokuavaju
da prestanu puiti trebalo bi da koriste zamjensku tera-
piju za nikotin (do osam sedmica).
Nivo preporuke B
Pacijente koji su pod stresom porodini ljekar treba savjetovati o promjeni
stila ivota: redovno bavljenje sportom, zdravu ishranu, prestanak puenja,
umjerenu konzumaciju kofeina, te razliite metode relaksacije npr. vjebe
disanja, autogeni terning, joga i dr.
Djeca i mladi sa dijabetesom
Epidemiologija dijabetesa tipa 1
Dijabetes melitus tipa 1 je najee endokrinometaboliko oboljenje djetin-
jstva. Karakterie ga nestabilnost i sklonost ketoacidozi. Procjenjuje se da
u Republici Srpskoj godinje oboli oko 30 djece i mladih do 18 godina, a
ukupan broj iznosi oko 300.
Cistina fibroza i dijabetes - 20% pacijenata sa cistinom fibrozom e dobiti
sekundarni dijabetes do svoje 20-te godine, sa incidencom koja se poveava
na 80% do 35-te godine.
Nivo
preporuke C
Trebalo bi obavljati godinji skrining na dijabetes
pacijenata sa cistinom fbrozom od njihove 10-te
godine ivota (glikemije, HbA1c).
Stepen
dokaza
IV
Dijagnoza
Dijagnoza dijabetesa tipa 1 se postavlja na osnovu poetnih simptoma: e i
polidipsija, poliurija (nokturija, enuresis nocturna), gubljenje u teini, umor,
letargija, izmijenjen apetit.
54 KLINIKI VODI
Znaci uznapredovalog dijabetes melitusa tipa 1 su: bolovi u trbuhu, dehi-
dracija, ketotska hiperventilacija (Kussmaulovo disanje), koma.
Nivo
preporuke B
Izraena e, uestalo mokrenje i gubitak u teini
iziskuje neodlono mjerenje glikemije i glikozurije.
Stepen
dokaza III
Lijeenje
Nivo
preporuke A
Svu oboljelu djecu i adolescente od dijabetesa
tipa 1 neophodno je lijeiti inzulinom.
Stepen
dokaza I
U fazi akutnog metabolikog poremeaja sa stanjem hiperglikemije bez
acidoze, lijeenje je potrebno zapoeti sa 0,25 ij/kgTM kristalnog inzulina
svakih 4-6 h sc uz stalno praenje glikemije.
Terapija inzulinom
Konvencionalna terapija za dijabetes tipa 1 (inzulin dva puta dnevno) - Ova
tradicionalna terapija podrazumijeva primjenu intermedijarnog inzulina
(NPH) ili analoga srednje dugog dejstva najmanje dva puta dnevno (pred
doruak i pred veeru ili pred spavanje), sa rapid inzulinom (aspart ili
lispro) ili kratkog dejstva (regular) dva ili tri puta dnevno. Ovaj reim je
fiksiran i pacijenti i porodica moraju prilagoditi ivot sa obrocima i fiziku
aktivnost mogu sprovoditi u odgovarajuim terminima. Analog kratkog
dejstva se daje kod djece starije od 2 godine, a analog srednje dugog
dejstva kod djece starije od 6 godina.
Intenzivirana inzulinska terapija (etiri ili vie injekcija dnevno ili inzulin-
ska pumpa) omoguava doziranje inzulina slino fiziolokoj sekreciji. To
ukljuuje primjenu bazalnog inzulina analoga srednje dugog dejstva u jutro
ili veer, sa dodatkom bolus inzulina rapid ili inzulin kratkog dejstva prije
obroka. Ovi bolusi se odreuju kako prema ugljikohidratima u obroku, tako
i nivou glikemije prije obroka. Bazal - bolus reim (ili inzulinska pumpa)
omoguava veu slobodu u pogledu vremena i koliine ugljikohidrata u
obroku.
Nivo
preporuke A
Intenzivirana inzulinska terapija je pokazala znaaj-
nu prednost u odnosu na konvencionalnu inzulinsku
terapiju u pogledu smanjenja rizika za pojavu kasni-
jih komplikacija (DCCT studija 1993. godine).
Stepen
dokaza I
Rizik od hipoglikemije se poveava sa intenziviranom terapijom, ali
brzodjelujui analozi inzulina, kao dio reima od tri ili etiri injekcije mogu
umanjiti hipoglikemiju.
Nivo
preporuke C
Inzulinski reim treba biti prilagoen svakom pojedi-
nom djetetu da bi se postigla najbolja mogua kon-
trola glikemije bez onesposobljavajue hipoglikemije.
Stepen
dokaza
IV
Postprandijalni analog inzulina se moe bezbjedno koristiti i kod veoma
male djece sa nepredvidivim rasporedom hranjenja.
Akutne komplikacije
Hipoglikemija predstavlja pad koncentracije glukoze u krvi ispod 3,9
mmol/l. To je najozbiljnija i najea akutna komplikacija. Moe dovesti do
trajnog oteenja mozga.
Tabela 13.
Teina hipoglikemije Postupak lijeenja
I i II stepen hipoglikemije Dati 5-15 grama saharoze ili glikoze, odnosno 100
ml zaslaenog napitka. U sluaju da ne doe do
oporavka poslije 15 min ponoviti isto.
III stepen hipoglikemije Glukagon. i.v. ili i.m.
0,5 mg kod djece < 12 godina
1 mg/ kod djece > 12 godina
U sluaju nedostatka Glukagona dati:
10% glukoza bolus i.v. 2 5 ml/kg TM
Dijabetesna ketoacidoza (DKA)
Nivo
preporuke B
Djeca i adolescenti sa dijabetesnom ketoacidozom
zahtijevaju prijem u bolnicu i rehidraciju intravens-
kim putem.
Stepen
dokaza
II
Nivo
preporuke B
Neophodan je stalni nadzor i laboratorijsko praenje
tokom prvih 24h.
Stepen
dokaza
II
Lijeenje DKA treba da se zapone na primarnom nivou (iv inf. 0,9% NaCl
15ml/kg TM ne vie od 500 ml za 1h), a zatim smjetajem oboljelog u jedini-
cu intenzivne njege.
PREVENCIJA KETOACIDOZE: Dobra edukacija oboljelog, redovna samokon-
trola glikemije u kunim uslovima, sve infekcije energino lijeiti, u sluaju
povraanja dueg od 6h javiti se na iv rehidrataciju, ne smanjivati dozu
inzulina, redovne ljekarske kontrole.
56 KLINIKI VODI
Nivo
preporuke C
Sva djeca i adolescenti treba da dolaze na ambu-
lantni pregled najmanje tri do etiri puta godinje
ili ee kada postoje problemi glikoregulacije.
Stepen
dokaza
IV
Nivo
preporuke C
Pregled jednom godinje neophodan je za svu djecu
i adolescente sa dijabetesom.
Stepen
dokaza
IV
Mjerenje tjelesne visine i teine praenje rasta, stepena edukovanosti,
psihosocijalnih promjena
Mjerenje krvnog pritiska skrining za hipertenziju
Stadijum puberteta praenje pubertetskog razvoja zbog porasta inzulin-
ske rezistencije u pubertetu
Tiroidna funkcija - provjera autoimunog hipotireoidizma
Provjeriti mjesta davanja inzulina
Fundus - skrining za retinopatiju
Procjena stepena fizike aktivnosti
Uvid u psiholoke probleme
Samokontrola glikemije
Preporuke za kontrolu glikemije istiu vanost odravanja glikemije to je
mogue blie fiziolokim. Ciljevi glikemijske kontrole kod djece mlae od 6
ili 7 godina moraju biti prilagoeni injenici da oni ne prepoznaju hipoglike-
miju zbog nezrelih kontraregulatornih mehanizama, i vode gubitku kongi-
tivnih kapaciteta za prepoznavanje i odgovor na hipoglikemijske simptome,
uvodei ih u veliki rizik za hipoglikemijsku komu i sekvele. Ciljne glikemije
prema ADI su uzrasno specifine za djecu i adolescente:
Prije spavanja: Kod djece mlae od 6 godina se kreu od 6.1 do 11.1 mmol/l.
U uzrastu od 6 do 12 godina ciljne vrijednosti glikemije su od 5.6 do 10.0
mmol/l, a od 13 do 19 godina 5.0 do 8.3 mmol/l
Prije obroka: Poeljne glikemije kod djece mlae od 6 godina se kreu od 5.6
do 10.0 mmol/l. Ciljne glikemije kod djece od 6 do 12 godina su od 5.0 do 10
mmol/l, 13 do 19 godina 5.0 do 7.2 mmol/l.
Nivo
preporuke C
Sva djeca i adolescenti treba da mjere glikemiju naj-
manje 4 puta dnevno, po potrebi i ee (preporuka
ADA 2009). ee mjerenje glikemije poboljava
metaboliku kontrolu, tj. sniava % HbA1c.
Stepen
dokaza
IV
Praenje koncentracije glikozilisanog hemoglobina (HbA1c) se smatra
najpouzdanijom metodom u procjeni dugorone glikemijske kontrole kod
oboljelih od dijabetesa melitusa. Smatra se da dobra metabolika kontrola
dijabetesa postoji kod djece i adolescenata ako je koncentracija hemoglobina
A1c ispod 7,6% (ISPAD, 2000).
Ciljni HbA1c prema ADI su uzrasno specifini:
za djecu mlau od 6 godina ciljne vrijednosti HbA1c su od 7.5 do 8.5 %,
u uzrastu od 6 do 12 godina su < 8 %,
a u uzrastu od 13 do 19 godina HbA1c treba biti manji od 7,5 %.
Nivo
preporuke C
Sva djeca i adolescenti treba da mjere koncentraci-
ju HbA1c najmanje etiri puta godinje, a manja
djeca i est puta godinje.
Stepen
dokaza
IV
Hronine komplikacije
Rizik od mikrovaskularnih komplikacija
Loa kontrola glikemije (povien HbA
1c
>7,5 %) tokom vremena kod mladih
osoba sa dijabetesom poveava rizik od nastanka retinopatije otprilike
osam puta. Rani mikrovaskularni poremeaji se mogu pojaviti prije puber-
teta koji ih onda, najvjerovatnije, ubrzava.
Nivo
preporuke A
Da bi se smanjio rizik od dugotrajnih mikrovaskularnih
komplikacija, cilj za sve mlade osobe sa dijabetesom
je optimiziranje glikemije u pravcu normalnog nivoa.
Stepen
dokaza
I
Godinji skrining za komplikacije:
1. Mjerenje glikozilisanog HbA1c svaka tri mjeseca- evaluacija glikemijske
kontrole
2. Godinji skrining za mikroalbuminuriju kod djece > 10 godina (ili jed-
nake) starosti i pet godina trajanja dijabetesa - Skrining za nefropatiju
3. Godinji skrining za oftalmoloko ispitivanje djece >10 godina (ili jed-
nako) starosti i 3 do 5 godina trajanja dijabetesa- Skrining za retinopatiju
4. Godinje ispitivanje stopala- Evaluacija zdravlja stopala i pregled za neu-
ropatiju kod djece > 10 godina starosti
5. Skrining na celijanu bolest na poetku ispitivanja i svake druge godine
(antitijela na tkivnu transglutaminazu IGA, IGG)
6. Lipidni profil (holesterol, HDL, LDL, trigliceridi) - Skrining za dislipid-
emiju na poetku puberteta i ako je normalan, ponoviti skrining svakih 5
godina. Ako je abnormalan ponoviti prema ADA preporukama
Takoe, predlaemo ponoviti lipide kod prolongiranih perioda loe glike-
mijske kontrole.
58 KLINIKI VODI
7. Testiranje tiroidne funkcije Skrining za autoimuni hipotiroidizam svake
ili svake druge godine, kada je titna lijezda uveana ili kada ima simp-
tome hipotiroidizma.
Praenje ukljuuje:
Nutrucionu terapiju kod nutricioniste
Pregled psihologa- evaluacija ukljuuje skrining za depresiju kod djece >
10 godina
Nivo
preporuke C
Oboljeli od 10 godine starosti i tri do pet go-
dina trajanja dijabetesa trebaju obaviti godinji
pregled retine - Skrining za retinopatiju
Stepen
dokaza IV
Nivo
preporuke C
Od 10 godine i pet godina bolesti mlade osobe
sa dijabetesom trebaju testirati godinje urin na
mikroalbuminuriju - Skrining za nefropatiju.
Stepen
dokaza IV
Nivo
preporuke C
Krvni pritisak trebalo bi godinje mjeriti kod
mladih osoba sa dijabetesom od 10 godine.
Stepen
dokaza IV
Prevencija neuropatije: ispitivanje osjeaja bola, dodira i vibracija 8-10 go-
dina nakon poetka bolesti.
Udruena stanja
Primijeeno je da su oboljenja tireoide i celijakija ea kod mladih sa dijabe-
tesom tipa 1, nego kod njihovih vrnjaka bez dijabetesa. I oboljenje tireoide i
celijakija se mogu pojaviti sa minimalnim simptomima koji se lako previde u
toku rutinskih pregleda.
Nivo
preporuke C
Potrebno je obavljati skrining mladih osoba sa
dijabetesom na oboljenje tireoide i celijakiju na
poetku dijabetesa i periodino tokom ivota.
Stepen
dokaza IV
Dijabetes melitus tip 2 kod djece i adolescenata
Dijabetes tipa 2 je heterogena grupa poremeaja koji se obino karakteriu:
razliitim stepenom inzulinske rezistencije, oteenim luenjem inzulina i
poveanim stvaranjem glikoze.
Etiopatogeneza
Javlja se kod mladih tokom druge dekade ivota, ~13,5 g. Ovo se podudara sa
fiziolokom inzulinskom rezistencijom u pubertetu i porastom gojaznosti.
Javlja se u svim rasama, ali znaajnija prevalenca je kod Afriko-Amerikanaca
i na nekim pacifikim ostrvima. Javlja se u vie od 75% sluajeva u SAD-u,
udruenost kod srodnika prvog ili drugog koljena porodine istorije za
dijabetes tipa 2 sa gojaznou (BMI > 85 th percentila za dob i pol). Ke-
toacidoza je prisutna u vie od treine novodijagnostikovanih. Prisustvo
ketoacidoze je odgovorno za pogrenu klasifikaciju dijabetesa tipa 2 u tip
1. Povremeno teka dehidracija (hiperosmolarna hiperglikemijska koma i
hipokalijemija) u trenutku dijagnoze moe biti fatalna. Nema udruenosti sa
humanim leukocitnim antigenom (HLA).
Preporuke za ispitivanje kod mladih sa dijabetesom tipa 2:
Testiranje mikroalbuminurije treba izvriti u vrijeme postavljanja dijag-
noze i godinje
Krvni pritisak treba kontrolisati pri svakoj posjeti ljekaru standardizova-
nom tehnikom specifinom za djecu. Povieni krvni pritisak treba potvr-
diti u dva uzastopna mjerenja
Hipertenzija- KP 95 percentila za dob i pol
Testiranje za dislipidemiju treba uraditi kada se glikemija normalizuje, ali
pri dg i godinje
Podatke o pubertetu, menstrualnim iregularnostima uzeti na poetku
bolesti i godinje
Ispitivanje za retinopatiju na poetku i godinje
Lijeenje dijabetesa tipa 2
Neophodno je smanjiti inzulinsku rezistenciju, poveati inzulinsku sekre-
ciju, usporiti apsorpciju glukoze.
Jedino su metformin i insulin dozvoljeni za primjenu kod djece i ado-
lescenata u veini zemalja
U vrijeme dijagnoze dijabetesa tipa 2, inzulin moe biti neophodan, naroi-
to ako su vrijednosti glikemije visoke ili su prisutni ketoni.
Inicijalna terapija moe biti i Metformin 500 mg dva puta/dnevno uz obrok
Kontraindikovan je u sluaju bolesti jetre ili bubrega.
Kod potvrene hipertenzije (95 % za dob, pol i visinu) ili albuminurije
moe se ukljuiti angiotenzin konvertirajui enzim (ACE) inhibitor
Dislipidemija: Cilj LDL< 2,6 mmol/l, ako je LDL granian 2,6- 3,4 mmol/l ili
povean 3,4 mmol/l, lipidni profil se moe ponoviti za 6 mjeseci i pri-
mijeniti dijeta, ako LDL ostane povean nakon 3-6 mjeseci normalizacije
60 KLINIKI VODI
glikemije i dijete, farmakoterapija je neophodna. Statini su se pokazali kao
sigurni i efikasni kod djece i adolescenata.
Edukacija djece i roditelja /
Djeca i mladi sa dijabetesom
Edukacija djece i roditelja je veoma vana zbog sloenosti oboljenja, moguih
akutnih i hroninih komplikacija, pravilnog rasta i razvoja djeteta i sastavni
je dio terapije.
Edukacija djece sa dijabetesom tipa 1
Edukaciju obavlja multidisciplinarni tim u sastavu: pedijatar endokrinolog,
sestra edukator, psiholog, dijetetiar, socijalni radnik.
Nivo
preporuke B
Multidisciplinarni tim provodi edukaciju kontinuirano.
Tim omoguava strune savjete, trajnu edukaciju i
psihosocijalnu podrku oboljelom i njegovoj porodici.
Stepen
dokaza
II
Edukacija djece sa dijabetesom tipa 2
Edukacija djeteta i porodice je izuzetno znaajna, kao i oboljelih sa dijabe-
tesom tipa1
Edukaciju fokusirati na promjenu stila ivota (dijeta i fizika aktivnost)
Porodica i dijete moraju shvatiti opasnost od gojaznosti u dijabetesu tipa 2
Glikemijska kontrola - samokontrola regularna
HbA1c- 2 puta godinje, ako je inzulin u terapiji na 3 mjeseca ili ako je loa
metabolika kontrola.
Dijetetske upute
Pokazalo se da reim koji sadri dijetetske upute poboljava kontrolu glike-
mije.
Nivo
preporuke B
Dijetetski savjet se preporuuje kao dio sveobuh-
vatnog plana za poboljanje kontrole glikemije.
Stepen
dokaza II
Raunanje dnevnih kalorijskih potreba djeteta prema dobi:
Kalorije na dan: 1000 + (100 x dob u godinama)
Kalorije na kg/TM: 90 - (3 x dob u godinama)
Dnevne potrebe: 15% bjelanevina, 55% ugljikohidrati, 30% masti
Na osnovu mjerenja koncentracije glukoze u krvi izraunava se tzv. ko-
rekciona doza inzulina koja se primjenjuje kod djece sa injekcijama
kratkodjelujueg inzulina ili brzo djelujueg analoga inzulina prije glavnih
obroka.
Kad god je mogue specijalistike dijetetske savjete trebalo bi da daje
nutricionista sa specijalizacijom u djeijem dijabetesu.
Poremeaji hranjenja su ei kod adolescenata sa dijabetesom u poreenju
sa vrnjacima bez dijabetesa to moe imati tetne efekte na kontrolu glike-
mije.
Psiholoke intervencije
Faktori koji doprinose poveanju rizika od razvoja psiholokih problema
kod mladih sa dijabetesom ukljuuju:
neodgovarajue ponaanje (neukljuivanje u aktivno rjeavanje potekoa
sa kojima se suoavaju)
postojanje prevelike odgovornosti za dijete, porodini konflikt
nedovoljna komunikacija u porodici i sa dijabetolokim timom
nizak socioekonomski status, netradicionalna struktura porodice, loe
zdravlje majke, posebno depresija.
Nivo
preporuke B
Preporuuje se redovna psiholoka procjena sa
posebnim osvrtom na neadekvatne coping strategije
i poremeaje ishrane.
Stepen
dokaza
III
Fizika aktivnost
Predstavlja vaan faktor u regulisanju nivoa glikoze u krvi, pa se podstie
kod djece oboljele od dijabetesa.
Prevencija dijabetesa tipa 2
Prevencija gojaznosti (BMI>85%)
Primarna prevencija - ukazuje na pandemiju gojaznosti i neophodnost
promjene navika ishrane kod kue, u koli, u zajednici. Neophodno je
smanjiti veliinu obroka i dodatne kalorije.
Pravilna ishrana trudnica radi optimalnog razvoja ploda, promovisati
dojenje.
Relativno malo smanjenje tjelesne mase moe smanjiti dijabetes u
rizinim populacijama.
Porodica, drutvo i pojedinac treba da nastoje da sprijee ili odloe nas-
tanak dijabetesa tipa 2 i drugih ozbiljnih komplikacija.
62 KLINIKI VODI
Napomena:
Ovaj Vodi je zasnovan na dokazima, sa ciljem da pomogne ljekarima u
donoenju odluke o odgovarajuoj zdravstvenoj zatiti.
Pri pretrazi literature koritene su elektronske baze podataka i tampani
materijali, relevantni za specifinu oblast kojom se Vodi bavi. Stepen do-
kaza i nivo preporuke dati u klinikim vodiima zasnivaju se na sljedeim
kriterijumima:
Stepen dokaza:
Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija
Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna)
IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija
IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i loije dizajnirana randomizirana
studija
IIIa: Sistematski pregledi case control studija
IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija
IV: Studije sluaja (case-series) i loe dizajnirane opservacione studije
V: Ekspertska miljenja
Nivo preporuka:
Nivo
preporuke
Na osnovu
stepena dokaza
Obrazloenje:
A Ia i Ib Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontro-
lisanu studiju kao dio literature koja obrauje
odreeno podruje
B IIa, IIb i III Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nuno i ran-
domiziranu studiju iz odreenog podruja
C IV i V Preporuka, uprkos nedostatku direktno prim-
jenljivih klinikih studija dobrog kvaliteta
U tekstu Vodia preporuke navodimo saglasno navedenoj klasifikaciji u
sljedeem formatu:
Izjava saglasna medicini zasnovanoj na dokazima (navodi se
gdje je bitno naglasiti znaaj dokaza - u optem dijelu teksta)
Stepen dokaza
I, II, III IV ili V
Izjava saglasna medicini zasnovanoj na dokazima (odnosi se
na preporuenu dijagnostiku ili terapijsku proceduru)
Nivo preporuke
A, B ili C
Literatura
1. A desktop guide to type 1 diabetes mellitus. IDF, European Diabetes policy
group, 1988
2. A desktop guide to type 2 diabetes mellitus. IDF, European Diabetes policy
group, 1988 / 1999.
3. ADA: Clinical practice recommendations. Diabetes Care 2000; 23 (Suppl 1)
4. Alberti KG, Zimmet PZ: Definition, diagnosis and classification of diabetes, pro-
visional report of WHO Consultation. Diab Med 1997, 15:539-544.
5. American Academy of Family Physicians, Talking Steps to Prevent Typ 2 Diabe-
tes, April 15, 2004
6. American Academy of Family Physicians, Lifestyle Changes to Manage Type 2
Diabetes, january 1, 2009.
7. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes melli-
tus. Diabetes Care 2008: 31: S55- S60.
8. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2002. Dia-
betes Care, 25; 1: 69-70.
9. American Diabetes Association: Clinical Practice Guidelines 2000. Diabetes Care
22 (Suppl): S1
10. American Diabetes Association: Diabetes mellitus and Exercise (Position State-
ment). Diabetes Care 2002; 25 (Suppl 1): S64-S68
11. American Diabetes Association: Diabetes Neuropathy (Position Statement).
Diabetes Care 2002; 25 (Suppl 1): S85-S89
12. American Diabetes Association: Report of the Expert Committee on the Diagno-
sis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2000, 23 (Suppl 1).
13. Aslander- Van Vliet E, Smart C, Waldron S. Nutritional management in childhood
and adolescent diabetes. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-
2007. Pediatr Diabetes 2007; 8: 323- 339.
14. British National Formulary (BNF) 57th Edition, London: British Medical As-
sociation, 2009.
15. Chobanian AV et al.: The Seventh report of the Joint National Committee on
prevention, detection, evaluation and treatment of high blood preasure. The JNC
7 report, JAMA 2003; 289: 2560- 2572.
16. Craig M, Hattersley A, Donaghue K. Definition, epidemiology, diagnosis and clas-
sification. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006- 2007. Pediatric
Diabetes 2006: 7: 343- 351.
17. Delamater AM. Psychological care of children and adolescents with diabetes.
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007. Pediatr Diabetes 2007;
8: 340- 3.
18. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of intensive
diabetes treatment on the development and progression of long- term complica-
tions in adolescents with insulin- dependent diabetes mellitus: Diabetes Control
and Complications Trial. J Pediatr 1994; 125: 177-88
64 KLINIKI VODI
19. Dukes MNG, editor. Meylers Side Effects of Drugs. Amsterdam: Elsevier, 2000.
20. EURODIAB ACE Study Group. Variation and trends in incidence of childhood
diabetes in Europe. Lancet 2000; 355: 873-6.
21. Fisher M.: Prevention of microvascular complications, European Heart Supple-
ments 2003; 5 (Suppl B): B21- B26
22. Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA et al: Evidence-based nutrition principles compli-
cations (Techical Review). Diabetes Care 2002; 25: S 136-138
23. Guidelines Committee. Europian Society of Hypertension, European Society of
Cardiology for the menagment of arterial hypertension. J Hypertension 2003;
21: 1011- 1053.
24. Insulin administration. Position Statement, American Diabetes Association,
Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care 2002, 21 (Suppl. 1): S112-S
115.
25. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes. ISPAD Consensus
Guidelines for the Management of type 1 Diabetes Mellitus in Children and Ado-
lescents. zeist: Medical Forum International; 2000.
26. ISPAD Consensus Guidelines for the Management of type 1 Diabetes Mellitus
in Children and Adolescents. Zeist- Netherlands: Medical Forum International;
2000.
27. Knowler W, Barrett-Connor E, Fowler S, Hamman R, Lachin J, Walker E, Nathan
D (2002). Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle interven-
tion or metformin. N Engl J Med 346 (6): 393-403
28. Larsen P. R. Et al.: Williams Textbook of Endocrinology, Saunders, 10th edition
2002; 1427-1585.
29. Marks V, Teale JD: Hypoglycaemic disorders. Clin Lab Med 2001, 21: 79-97
30. McAulay V, deary IJ, Frier BM: Symptoms of hypoglycaemia in people with dia-
betes, Diabet Med 2001, 18: 690-705.
31. Nacionalni komitet za izradu Vodia klinike prakse u Srbiji, Diabetes Mellitus,
septembar 2002. god.
32. Nacionalni vodi za diabetes mellitus Republike Srpske, oktobar 2004. god.
33. Prevencija tipa 2 dijabetesa, Nacionalni vodi za lekare u primarnoj zdravst-
venoj zatiti, Republika struna komisija za izradu i implementaciju vodia
u klinikoj praksi, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, Srpsko lekarsko
drutvo, Novembar, 2005
34. Recommendations for nutritional management of patients with diabetes mel-
litus. Eur J clin Nutr 2000; 54: 353-5
35. Report of the Expert Committee on Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. Diabetes Care 2002, 25: S5-S20
36. Rossnbloom AL, Silverstein JH, Amemiya S, Zeitler P, Klingesmith GJ. Type 2
diabetes in the child and adolescent. Pediatric Diabetes 2008:9: 512- 526.
37. Scottish Intercollegiate guidelines Network managementh of diabetes. A na-
tional clinical guideline November 2001.
38. Schmitz K: Providing the best possible care: an overview of the current under-
standing of diabetic ketoacidosis. Aus Crit Care 2000; 13: 22-27
39. Speringer D, Dziura J, Tamborlane WV, et al. Optimal control of type 1 diabetes
mellitus in youth receiving intensive tretment. J Pediatr 2006; 149: 227.
40. Standards for medical care for patient with diabetes mellitus. Position Sta-
tement, American Diabetes association, clinical Practice Recommendations,
Diabetes Care 2002, 25 (Suppl. !): S 33-S 49.
41. Stratton IM., Adler AI., Neil HA., Matthews DR., Manley SE., Cull CA.; et al: As-
sociantion of glycaemia with macrovascular and microvascular complications
of type 2 diabetes (UKPDS 35). United Kingdom Prospective Diabetes Study
Group. BMJ 2000; 321: 405-421.
66 KLINIKI VODI
Kliniki vodii za primarnu zdravstvenu zatitu
Kliniki vodii namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodine medicine, ali i
svim doktorima-praktiarima u primarnoj zdravstvenoj zatiti.
Auriranje klinikih vodia vri se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima
medicine zasnovane na dokazima, prema proceduri Razvoj i revizija klinikih
vodia. Na nivou primarne zdravstvene zatite, nadleno za ovu aktivnost je
Udruenje ljekara porodine medicine Republike Srpske.
Ovaj vodi pripremljen je u okviru Razvojnog projekta Dijabetes melitus u Repub-
lici Srpskoj
Na izradi ovog izdanja vodia radila je radna grupa u sastavu:
Predsjednik Radne grupe
Prof. dr sci. med. dr Snjeana Popovi Pejii
specijalista internista-endokrinolog, Kliniki centar Banja Luka, profesor na Kat-
edri interne medicine, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci.
lanovi Radne grupe
Prof. dr Svjetlana Stoisavljevi-atara
specijalista klinike farmakologije, profesor na Katedri za farmakologiju, tok-
sikologiju i kliniku farmakologiju, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci.
Prof. dr Gordana Teanovi
specijalista pedijatrije, Dom zdravlja Banja Luka, profesor na Katedri porodine
medicine, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci.
Prim. dr sci. dr Gordana Bukara Radujkovi
specijalista pedijatrije-endokrinolog, Kliniki centar Banja Luka, asistent na Kat-
edri pedijatrije, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci.
Mr. sci. dr Kosana Staneti
specijalista opte i porodine medicine, Dom zdravlja Banja Luka, asistent na Kat-
edri porodine medicine, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci.
Mr. sci. dr Blaenko Vukovi
specijalista internista-endokrinolog, Kliniki centar Banja Luka, asistent na Katedri
interne medicine, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci.
HIPERTIREOZA I
HIPOTIREOZA
3 HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
Sadraj
Uvod ........................................................................................................................................................... 5
Hipertireoza........................................................................................................................................... 6
Definicija .................................................................................................................................................. 6
Etiologija i epidemiologija ............................................................................................................... 6
Faktori rizika ......................................................................................................................................... 7
Diferencijalna dijagnoza .................................................................................................................. 8
Klinika slika ......................................................................................................................................... 9
Fizikalni pregled .................................................................................................................................. 9
Pretrage ................................................................................................................................................... 10
Lijeenje ................................................................................................................................................... 11
Prevencija ................................................................................................................................................ 15
Dobro je znati ........................................................................................................................................ 15
Hipotireoza ............................................................................................................................................. 16
Definicija .................................................................................................................................................. 16
Klasifikacija ........................................................................................................................................... 16
Etiologija i epidemiologija ............................................................................................................... 17
Faktori rizika ......................................................................................................................................... 18
Diferencijalna dijagnoza .................................................................................................................. 18
Klinika slika ......................................................................................................................................... 19
Pretrage ................................................................................................................................................... 20
Lijeenje ................................................................................................................................................... 21
Indikacije za upuivanje specijalisti: ........................................................................................ 22
Prevencija ................................................................................................................................................ 22
Dobro je znati ........................................................................................................................................ 23
Prilozi ........................................................................................................................................................ 23
Klasifikacija preporuka ................................................................................................................... 25
Literatura ................................................................................................................................................ 26
4 KLINIKI VODI
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
Mjerenje nivoa
TSH i fT 4
SPEC. ENDOKRINOLOG ILI SPEC. NUKLEARNE MEDICINE
(tireolog)
KLINIKA SLIKA
FIZIKALNI PREGLED
Nivo
TSH i fT 4
Nespecifine
laboratorijske pretrage
EKG
Ponoviti mjerenje
za 7 dana
povien/snien
normalan Pratiti pacijenta nejasan nalaz
Uvod
Tiroidna lijezda lui tiroksin (T4) i trijodtironin (T3) koji utiu na nivo
bazalnog metabolizma, neuroloke i srane funkcije. Oboljenja titne lijezde
mogu da izazovu promjene u sekreciji hormona, uveanje lijezde ili obe
promjene istovremeno.
Hipotalamus lui tireotropni releasing hormon, koji stimulie oslobaanje
tireostimulirajueg hormona (TSH) iz prednjeg renja hipofize. TSH se
otputa u cirkulaciju i kontrolie stvaranje i oslobaanje T3 i T4, koji, opet,
inhibiraju oslobaanje TSH iz hipofize.
Manju koliinu T3 izluuje titna lijezda, ali se najvei dio stvara dejo-
dinacijom T4 u perifernim tkivima. I T3 i T4 su u cirkulaciji vezani za prote-
ine nosae (prvenstveno tiroksin vezujui globulin thyroid binding globu-
lin TBG).
Samo slobodni (nevezani) hormon raspoloiv je tkivima, zbog toga stanje
metabolizma bolje korelira s koncentracijom slobodnog (free), nego sa
koncentracijom ukupnog hormona u plazmi, pa je homeostatska regulacija
funkcije titne lijezde usmjerena prema odravanju normalne koncen-
tracije slobodnog hormona (FT3 i FT4).
6 KLINIKI VODI
Hipertireoza
E 05 Hyperthyreosis Poveana funkcija titne lijezde
CILJ ovog vodia je da doktorima porodine medicine olaka postavljanje
dijagnoze i lijeenje hipertireoze, te da ukae na to kako treba pratiti
pacijenata koji prima odgovarajuu terapiju za hipertireoidizam.
Defnicija
Kliniki manifestan hipertireoidizam, takoe nazvan i tireotoksikoza, prouz-
rokovan je djelovanjem povienih vrijednosti hormona titne lijezde ije
poveano luenje moe biti posljedica raznih oboljenja/stanja.
Supkliniki hipertireoidizam karakterie normalan nivo slobodnog T4 i T3 i
nizak nivo TSH. Kliniki simptomi i znaci su odsutni ili nespecifini.
Etiologija i epidemiologija
UZROCI KARAKTERISTIKE
Graves - Basedowa
bolest
(Toksina difuzna
struma)
Najei je uzrok hipertireoidizma (60-80%). Autoi-
muna je bolest. Javlja se u svim dobnim grupama.
Karakterie je difuzna struma, infltrativna oftal-
mopatija, a rijetko i pretibijalni miksedem.
Toksina multinodu-
larna struma
(Plummer-ova bolest)
Vie nodusa u lijezdi. Uzrok je hipertireoidizma u
5-15% sluajeva. Uveanje je esto praeno dislokaci-
jom traheje.
Toksini adenom Radi se o solitarnom nodusu tvrdo - elastine konzis-
tencije. Uzrok je hipertireoidizma u 2-10% sluajeva.
Nalazi se ee kod mlaih osoba.
Subakutni tireoid-
itis (de Quervain-ov
tireoiditis)
Karakterie ga jak bol iznad titne lijezde, koji ira-
dira prema vilici i uima, a prate ga groznica, malak-
salost i subfebrilne temperature. lijezda je difuzno
uveana, tvra i bolna na palpaciju.
Hronini, Hashimotov
(limfocitni) tireoiditis
Hipertireoidizam se uoava samo u poetnom stadiju.
Difuzno uveana titna lijezda je palpatorno bezbolna.
Postpartalni tireoid-
itis
Javlja se u 5-10% ena u prvih 3-6 mjeseci nakon
poroda. Blai simptomi hipertireoidizma se uoavaju
kod 50% bolesnica, a kod ostalih se uoavaju simptomi
hipotireoidizma.
Lijekovima izazvani
tiroiditis
- amiodaron
- litijum karbonat
Hipertireoidizam se razvija u 30-35% bolesnika koji
uzimaju neki od ovih preparata. lijezda je lake
uveana, bezbolna.
Tireotoksikoza zbog
prekomjerne, nekon-
trolisane primjene
tireoidnih hormona
(Thyreotoxicosis
facticia)
Hipertireoidizam facticia je uzrokovan namjernim
ili sluajnim uzimanjem ekscesnih koliina tiroidnog
hormona.
Metastatski tiroidni
karcinom folikularni
hormonski aktivan
Metastaze folikularnog
karcinoma najee u
plua i kosti.
Uoava se blaa struma
i blai simptomi hipertir-
eoidizma.
Ovarialni tumor
(Struma ovarii)
Lui tiroidne hormone.
Trofoblastni tumor
(hCG -human chori-
onic gonadotropin)
sekretujui
Ponekad stvaraju toliko
hCG (blag agonist TSH)
da titna lijezda post-
aje hiperaktivna.
Pituitarni tumor Lui TSH
Faktori rizika
Pozitivna lina anamneza ranija istorija bolesti titne lijezde,
Pozitivna porodina anamneza,
Postojanje strume,
Pacijenti koji uzimaju lijekove koji mogu promijeniti funkciju titne
lijezde (litijum, amiodaron),
Pacijenti koji su na terapiji tiroxinom,
Eksterno zraenje u predjelu vrata,
Prisutne druge autoimune bolesti,
ene unutar 6 sedmica poslije poroda,
8 KLINIKI VODI
ene u periodu menopauze,
Postojanje steriliteta,
Poremeaj metabolizma lipida,
Diabetes mellitus tip 1 (ene u graviditetu),
Osteoporoza.
Diferencijalna dijagnoza
Netireoidne bolesti sa slinim simptomima:
BOLEST/STANJE KARAKTERISTIKE
Kardiovaskularne bolesti U anamnezi treba dobiti podatak da li kardio-
vaskularne bolesti postoje od ranije, da li od
ranije postoji atrijalna fbrilacija.
Stanja anksioznosti Razdraljivost, slabost i umor, ali je koa
obino hladna i ljepljiva, prije nego topla i
vlana; puls je u snu normalan.
Maligne bolesti Gubitak na teini.
Ciroza jetre
Hiperparatireoza Slabost proksimalnih miia, lako zamaranje i
atrofja miia;
Sprue Proljevaste stolice.
Miastenia gravis U poetku izrazit zamor miia, a kasnije
pareza i paraliza.
Miina distrofja Zamor i slabost miia.
Feohromocitom Simptomi se javljaju u paroksizmima, hip-
ertenzija je dijastolna.
Hipokalemijska periodina
paraliza
Tromboza kavernoznog si-
nusa, meningeom sfenoidnog
grebena, retrobulbarni tumori
(npr. leukemijski depoziti),
granulomatozna bolest, pseu-
dotumor oka
Obostrana oftalmopatija uz postojanje gue i
povienih hormona titne lijezde upuuje na
Gravesovu bolest, ali ako je kod eutireoidnog
pacijenta prisutna unilateralna ili bilateralna
oftalmopatija, treba razmotriti navedene
dijagnoze.
Uremija, akcelerantna
hipertenzija, hronini alko-
holizam, HOPB, Cushingov
sindrom
Egzoftalmus se moe vidjeti i kod navedenih
poremeaja.
Dijabetes, mijastenija gravis,
miopatija
Oftalmoplegija.
Klinika slika
Nervoza i razdraljivost,
Palpitacije i tahikardija,
Nepodnoenje topline,
Pojaano znojenje,
Gubitak na teini uprkos normalnom ili poveanom apetitu,
Tremor,
Osjeaj pritiska u vratu, suhi kaalj,
Hipermotilitet crijeva i diareja,
Poremeaj menstrualnog ciklusa (oligomenoreja, amenoreja),
Pojava mase na vratu (uveanje titne lijezde),
Egzoftalmus,
Povean arterijski pritisak (sistolni),
Zamor i slabost miia,
Razvoj steriliteta,
Pretibijalni edemi,
Limfadenopatija,
Splenomegalija.
Pacijent sa hipertireoidizmom ne mora imati sve nabrojane simptome.
Fizikalni pregled
Mjerenje tjelesne teine,
Mjerenje krvnog pritiska,
Palpacija pulsa (frekvencija, ritam),
Palpacija titne lijezde (moe se palpirati dobro definisan nodus ili vie
nodusa ili difuzno uveana titna lijezda),
Auskultacija titne lijezde (izraen vaskularni sum),
Neuroloki pregled (tremor, sigurnost u hodu, vrtoglavica),
Koa (topla, vlana, barunasta),
10 KLINIKI VODI
Nokti mogu biti odvojeni od podloge (Plummerovi nokti),
Kosa je tanka, svilenkasta,
Pregled oiju: periorbitalni edemi, egzoftalmus, oftalmopatija,
Palpacija limfnih vorova i slezene,
Pretibialni edemi (kod pacijenata sa gravesovom boleu),
Auskultacija srca i plua: tahikardija (fibrilacija pretkomora), sistolni um.
Pretrage
Laboratorijske analize - odreivanje FT4 i TSH
Porodini doktor treba da, nakon uzete anamneze i fizikalnog pregleda,
odredi vrijednosti FT4 i TSH.
Mjerenje TSH, koji ima funkcionalnu senzitivnost 0,02 mU/L,
poeljno je za rano postavljanje dijagnoze hipertireoidizma.
Ako su vrijednosti TSH sniene, treba odrediti nivo FT4.
Nivo
preporuke
B
U naim uslovima vrijednost FT4 i TSH treba odrediti istovremeno.
Ukoliko se dobije nejasan nalaz, potrebno je ponoviti pretragu za 7 dana.
Ako su vrijednosti FT4 i TSH van referentnih vrijednosti, pacijen-
ta treba uputiti konsultantu tireologu (endokrinologu ili specijal-
isti nuklearne medicine), radi postavljanja defnitivne dijagnoze i
uvoenja terapije.
Nivo
preporuke
B
Nespecifine laboratorijske pretrage
Kod hipertireoze mogu se nai izmijenjeni nespecifini laboratorijski nalazi
ukljuujui anemiju, agranulocitozu, limfocitozu, hiperkalcemiju, poviene
transaminaze, povienu alkalnu fosfatazu.
Prema tome, mogu se uraditi: KKS, DKS, jonogram, AST, ALT, alkalna fosfa-
taza.
EKG tahikardija
O potrebi drugih pretraga odluuje konsultant:
Odreivanje FT3
Ako FT4 nije povien kod pacijenata sa snienim TSH, potreb-
no je uraditi FT3.
Nivo
preporuke B
Tireoidna autoantitijela
Autoantitijela na tireoglobulin (Tg-at) i autoantitijela na tireoidnu peroksid-
azu (Anti TPO-at) mogu imati poviene vrijednosti i u Graves-Basedovoj
bolesti i u Hashimotovom tireoiditisu.
Autoantitijela na TSH receptore (TR-at) pozitivna su u Graves-Basedovoj
bolesti. Postoji visok stepen korelacije izmjerenog titra TR-at sa stanjem i
prognozom autoimunog hipertireoidizma.
Ultrazvuni pregled titne lijezde
Koristan je za razluivanje cistinih od solitarnih vorova i daje tane po-
datke o veliini titne lijezde. Redovne ultrazvune kontrole mogu koristiti
za praenje promjena veliine titne lijezde ili promjena pojedinih vorova
tokom vremena, kao i odgovor na lijeenje.
Scintigrafija titne lijezde
Omoguava lokalizaciju mjesta nakupljanja radiojodida ili natrejeva perteh-
netata. Ova tehnika korisna je za otkrivanje podruja uveane ili smanjene
funkcije unutar titne lijezde, kao i retrosternalne strume, ektopinog
tkiva titne lijezde, hemiageneze titne lijezde i funkcionalnih metastaza
karcinoma titne lijezde.
Aspiraciona citodijagnostika
Punkcija dominantnih nodusa u multinodularnoj strumi moe jasno razliko-
vati obini nodus od maligno promijenjenog nodusa. Pored ultrasonografi-
je i scintigrafije, citologija se smatra obaveznom dijagnostikom metodom u
preoperativnoj pripremi bolesnika.
Kompjuterizovana tomografija (CT) i
nuklearna magnetna rezonanca (NMR)
Nisu u rutinskoj upotrebi za postavljanje dijagnoze hipertireoidizma, ali su
od neprocjenjivog znaaja u preoperativnoj obradi hipertireoidne retroster-
nalne strume, te velikih, zaputenih per magna struma.
Lijeenje
Cilj lijeenja
Cilj terapije je da se postigne eutireoidno stanje.
Tretman i praenje pacijenata
Hipertireoza se esto javlja ciklino javljaju se faze egzacerbacije i remisije
nepredvidivog nastanka i trajanja.
Postoje tri vrste lijeenja:
Medikamentno,
Radioaktivni jod i
Hirurko lijeenje.
12 KLINIKI VODI
Izbor terapije i uvoenje terapije u nadlenosti je endokrinologa ili
specijaliste nuklearne medicine (tireologa).
Medikamentno lijeenje
Tireostatici (tiamazol, propiltiouracil) - antitireoidni lijekovi
Koriste se za lijeenje hipertireoidizma, kod pripreme pacijenata za tir-
eoidektomiju i kao dugotrajna supresivna terapija.
Daju se dok se ne postigne zadovoljavajua remisija. Terapija poinje vi-
sokim dozama (npr. 10-20 mg tiamazola svakih 8 sati ili 100-150 mg pro-
piltiouracila svakih 8 sati). Kada se postigne eutireoidno stanje, prelazi se
na jednu dnevnu dozu koja predstavlja najmanju koliinu lijeka koja moe
kontrolisati tireotoksikozu.
Funkcija titne lijezde kod pacijenata koji su na terapiji tire-
ostaticima, prati se kontrolom nivoa FT4 i TSH u serumu i nivo
FT4 je kljuna odrednica pri donoenju odluke o daljoj terapiji.
Nivo
preporuke
B
Teko je predvidjeti duinu trajanja medikamentne terapije kod pojedinog
bolesnika. Smatra se da terapiju tireosupresivnim lijekovima treba spro-
voditi sve do bitnog smanjenja/iezavanja TR-at. Najee je to 1-2 godine,
nakon ega jedna treina do jedna polovina pacijenata ostaje bez tegoba
due vrijeme ili neogranieno. Smatra se da su recidivi rjei ako se u terapiji,
u kombinaciji sa antitireoidnim lijekovima, koristi i levotiroksin.
Leukopenija moe nastati kao posljedica upotrebe antitireoidnih lijekova.
Blaga i prolazna leukopenija se javlja kod 10% takvih pacijenata i nije
indikacija za prekid terapije. Kada je apsolutni broj polimorfonuklearnih
leukocita 1500 u mm treba prekinuti davanje lijekova.
Rutinsko mjerenje leukocita i DKS slui za rano otkrivanje agranulocitoze i
preporuuje se da se radi svake dvije sedmice tokom prva 2 mjeseca, a zatim
mjeseno.
Pacijentu treba dati savjet da u sluaju pojave visoke temperature i bolova
u grlu, tokom uzimanja tireosupresivne terapije, obavezno mora da se javi
porodinom ljekaru radi provjere L i DKS (agranulocitoza).
Terapiju treba prekinuti i kod pojave: agranulocitoze, urtikarije, holestatske
utice, hepatocelularne toksinosti, eksfolijativnog dermatitisa i akutne artral-
gije.
Ako postoji alergijska reakcija (koja se manifestuje raom) na propiltiouracil,
pacijent moe koristiti tiamazol.
Nakon uvoenja terapije tireostaticima od strane konsultanta,
tireoidnu funkciju (FT4 i TSH) treba kontrolisati svakih 4-6 sed-
mica. Uestalost testiranja e se smanjiti na svaka 3 mjeseca
kada se postigne eutireoidno stanje i pree na jednu stardardnu
dozu lijeka.
Nivo
preporuke
B
Do postizanja eutireoidnog stanja, pacijenta treba da prati tireolog, a nakon
toga kontrole su u nadlenosti porodinog doktora uz povremene konsul-
tacije tireologa (6-12 mjeseci).
Propranolol - beta blokeri
Blokira beta receptore. Smanjuje perifernu konverziju T4 u T3. Uobiajena
dnevna doza je 40 do 80 mg.
Deksametazon - kortikosteroidi
Primjenjuje se samo u sluaju prijetee tireotoksine krize. Inhibira se
sekrecija hormona kao i periferna konverzija T4 u T3.
Jodidi
Upotrebljava se u vidu rastvora KJ (Lugolov rastvor) u dnevnoj dozi 5-10 kapi
(1 kap je priblino 50 mg jodida). Primjenjuje se u preoperativnoj pripremi,
ali zajedno sa tireosupresivnim lijekovima.
Radioaktivni jod
Koncentrie se u tiroidnoj lijezdi i unitava tiroidno tkivo. Tako se proiz-
vodi ablacijski efekat bez hirurke intervencije. Ne postoji dokaz o kar-
cinogenom i leukenogenom djelovanju J u lijeenju hipertireoze, ali kod
veeg broja pacijenata se, nakon terapije, razvije hipotireoza. Ova terapija
se ne preporuuje pacijentima mlaim od 35 godina. Najee indikacije za
terapiju radioaktivnim jodom su recidivirajua hipertireoza nakon parci-
jalne resekcije titne lijezde, odbijanje operativnog lijeenja ili postojanje
kontraidikacija za operativno lijeenje, bilo da se radi o multinodoznoj
toksinoj strumi ili o toksinom adenomu.
Funkciju titne lijezde treba pratiti da bi se na vrijeme mogla uvesti supsti-
tuciona terapija za tiroksin kod razvoja hipotireoze.
Funkciju titne lijezde nakon davanja radioaktivnog joda, tre-
ba provjeriti odreivanjem nivoa FT4 i TSH svake 4-6 sedmica.
Nivo
preporuke B
14 KLINIKI VODI
Ako FT4 ima normalnu vrijednost 6 mjeseci nakon aplikacije radiaktivnog
joda, uestalost testiranja moe biti svakih 36 mjeseci, a ako eutireoidno
stanje traje due od 12 mjeseci, testiranje se moe raditi jednom godinje.
Hirurko lijeenje
U novije vrijeme preporuuje se totalna tireoidektomija. Pacijent se mora
dovesti u eutireoidno stanje antitireoidnim lijekovima. Sedam do deset
dana pred zakazani termin operacije, u terapiju se uvodi Lugolov rastvor po
shemi koju odreuje konsultant.
Indikacije za hirurko lijeenje hipertireoidizma su: velike strume sa simp-
tomima kompresije, difuzne strume koje ne reaguju adekvatno na medika-
mentnu terapiju, multinodozne strume zbog sumnje na malignu alteraciju,
toksini adenom.
Praenje pacijenta nakon tireoidektomije je isto kao kod tretmana radioak-
tivnim jodom.
Prevencija
Funkcionalno testiranje titne lijezde (skrining) ne preporuuje se kod
asimptomatskih osoba, osim ukoliko su prisutni neki od navedenih faktora
rizika za nastanak hipertireoidizma.
Dobro je znati
Prognoza za pacijente sa hipertireozom je dobra, ako je terapija
odgovarajua.
ak i pored agresivne terapije, neke komplikacije mogu biti ireverzibilne
(one, kardioloke, psihogene).
Pacijenti lijeeni od hipertireoidizma, imaju povean rizik od nastanka
kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti i preloma kuka.
Kod ovih pacijenata, neophodno je raditi na otkrivanju faktora rizika za
kardiovaskularne bolesti i osteoporoze.
Pacijenti lijeeni od hipertireoidizma imaju porast gojaznosti i insulinske
rezistencije.
Hipertireoidizam utie na endotelnu funkciju to moe biti rizik za nas-
tanak tromboembolizma.
16 KLINIKI VODI
Hipotireoza
E03 Hypothyreosis Smanjena funkcija titne lijezde
CILJ ovog vodia je da doktorima porodine medicine olaka postavljanje
dijagnoze i lijeenje hipotireoze, te da ukae na to kako treba pratiti paci-
jenata koji prima odgovarajuu hormonsku terapiju za hipotireoidizam.
Defnicija
Hipotireoza se definie kao nedovoljna koliina bioloki aktivnih hormona
na tkivnom nivou ili nesposobnost tkiva da koristi tireoidne hormone.
Klasifkacija
Prema vremenu nastanka:
Kongenitalni hipotireoidizam,
Steeni hipotireoidizam.
Prema tkivnoj strukturi (odgovornoj za hipotireoidizam):
Primarni (tireoidna lijezda),
Sekundarni (hipofiza),
Tercijalni (hipotalamus),
Kvaternalni (periferna rezistencija tkiva na hormone).
Prema klinikoj slici:
Kliniki/manifestni,
Subkliniki.
Etiologija i epidemiologija
Hipotireoza je posljedica primarnih poremeaja u titnoj lijezdi u vie od
98% sluajeva, a samo oko 2% su ostali uzroci, van titne lijezde.
Primarni hipotireoidizam (> 98%) izostanak T4 i T3
UZROCI KARAKTERISTIKE
Kongenitalni
hipotireoidizam
(priblino 1:4000
novoroenih)
Tireoidna disgenezija(90%):
- agenezija (30%),
- ektopija (60%).
Tireoidna loa prazna.
Poremeaj sinteze hormona (10%)
- genopatije.
lijezda uveana
(struma).
Steeni
hipotireoidizam
Hashimotov tireoiditis (autoimuni
tireoiditis).
Difuzno uveana
titna lijezda, palpa-
torno bezbolna.
Atrofni tireoiditis
(autoimuni tireoiditis).
titna lijezda sman-
jena, jedva palpa-
bilna.
Operativno uklonjeno tireoidno
tkivo:
- tireoidektomija,
- subtotalna resekcija,
- lobektomija.
Lokalni nalaz zavisi od
stepena operativne
intervencije.
Primjena J u lijeenju tireotok-
sikoza.
Difuzno i/ili mul-
tinodozneo uveanje
titne lijezde.
Eksterno zraenje vrata zbog
tumora glave/vrata.
Smanjena/atrofna
titna lijezda.
Ostali uzroci (< 2%).
Sekundarni hipotireoidizam izostanak sekrecije TSH
Tumori hipofize,
Stanje nakon operacije i/ili zraenja hipofize.
titna lijezda je smanjena/atrofina.
Tercijalni hipotireoidizam izostanak sekrecije TRH
Tumori hipotalamusa,
Infekcije (encefalitis),
Sistemske bolesti (sarkoidoza).
titna lijezda je smanjena/atrofina.
18 KLINIKI VODI
Faktori rizika
Prisustvo difuzne ili nodozne strume,
Ranije lijeenje od Hashimotovog tireoiditisa, Gravesove bolesti, subakutnog
(De Querven-ovog) tireoiditisa, postpartalnog tireoiditisa,
Pozitivna porodina istorija autoimune tireoidne bolesti,
Ranije intervencije na titnoj lijezdi:
tireoidektomija ili druge hirurke intervencije na vratu,
terapija radioaktivnim jodom,
radioterapija u predjelu vrata.
Upotreba lijekova koji utiu na tireoidnu funkciju:
litijum karbonat, amiodaron, interferon , talidomid, stavudine.
Postpartalni period.
Pozitivna lina ili porodina anamneza autoimunih bolesti (npr. vitiligo, perni-
ciozna anemija, diabetes mellitus tip 1, celijakija, Sjgrens sindrom).
Bolesti hipofze:
Postojanje pituitarnog tumora,
Prisustvo simptoma hipopituitarizma,
Manifestni simptomi postojanja mase sellae (npr. Glavobolja, bitemporalna
hemianopsija, diplopija),
Hirurka intervencija ili radioterapija hipofze,
Podatak o ranijoj traumi,
Podatak o apopleksiji hipofze, ukljuujui sheehan-ov sindrom,
Bolesti koje uzrokuju hipopituitarizam (npr. metastatski karcinom hipofze).
Hipotalamusne bolesti:
Mase na hipotalamusu ili supraselarno,
Bolesti koje prouzrokuju hipotalamusnu disfunkciju: sarkoidoza, hemohroma-
toza, histiocitoza Langerhansovih elija.
Down-ov sindrom ili Turner-ov sindrom.
Primarna pulmonalna hipertenzija.
Multipla skleroza.
Diferencijalna dijagnoza
Kretenizam se javlja kod dojenadi zbog nedostatka tireoidnih hormona.
Kod djece je u poetku teko razlikovati Daunov sindrom od kretenizma.
Daunov sindrom se razlikuje od kretenizma po karakteristinim promjena-
ma na oima - Brushfieldove takice na arenici, hiperekstenzibilnosti zglo-
bova i normalnoj grai koe i kose.
Netireoidne bolesti sa slinim simptomima kod odraslih osoba:
BOLEST/STANJE KARAKTERISTIKE
Hronina bubrena insufcijencija Klinika slika slina hipotireoidizmu.
U ovim stanjima mogu da se dobiju niske
vrijednosti ukupnog tiroksina, zbog
poremeaja transportnih proteina za
tireoidne hormone.
Nefrotski sindrom
Teke anemije
Eutireoidna hipotiroksinemija u
tekim hroninim bolestima
Provjerava se FT4 i TSH.
Razlikovanje je vano, jer u ovim boles-
tima nije potrebna supstituciona terapija
tireoidnim hormonima.
Parkinsonova bolest U poetku, bolesti imaju slinu kliniku
sliku.
Alchajmerova bolest
Klinika slika
Umor,
Bolnost miia, grevi u miiima,
Smanjenje koncentracije,
Oslabljena memorija, mentalno usporavanje,
Nepodnoenje hladnoe,
Opstipacija,
Bradikardija,
Blijeda, suha, hladna koa,
Hrapav glas,
Neregularni menstrualni ciklusi, sterilitet,
Hiperlipidemija,
Struma,
Miksedem,
Poveanje tjelesne teine,
Hipotermija,
Nii krvni pritisak,
Oslabljeno disanje,
Ataksija,
20 KLINIKI VODI
Lomljiva kosa ili opadanje kose,
Periorbitalni edem, otok lica,
Depresija,
Koma.
Fizikalni pregled
Mjerenje tjelesne teine (poveanje),
Mjerenje krvnog pritiska (esto nii krvni pritisak),
Palpacija pulsa (bradikardija,)
Palpacija titne lijezde (moe biti prisutna struma),
Koa: blijeda, suha, peruta se, hladna,
Kosa lomljiva i opada,
Neuroloki pregled (usporen govor, usporen tok misli),
Prisustvo edema: periorbitalno, otok lica, pretibijalno.
Pretrage
Glavni pokazatelj ovog stanja je sniena koncentracija hormona titnjae,
T3 (<0,75 nmol/L) i T4 (<58 nmol/L) te poviena koncentracija TSH (>5,00
mJ/L).
Laboratorijske analize - odreivanje FT4 i TSH
Nakon detaljno uzete anamneze i obavljenog fizikalnog pregleda, dovoljno je
da porodini ljekar odredi vrijednosti FT4 i TSH.
Dijagnoza primarnog hipotireoidizma postavlja se mjerenjem
nivoa FT4 i TSH.
Nivo
preporuke B
Ako postoje odstupanja u vrijednostima FT4 i TSH od referentnih, paci-
jenta treba uputiti konsultantu tireologu (endokrinologu ili specijalisti
nuklearne medicine), koji e procijeniti potrebu dodatnih pretraga u cilju
postavljanja konane dijagnoze hipotireoidizma i uvesti terapiju.
Nespecifine laboratorijske pretrage
Kod hipotireoze mogu se nai izmijenjeni nespecifini laboratorijski nalazi
ukljuujui hiperholesterolemiju (kod hipotireoze tireoidnog porijekla, ali
ne i hipofiznog), hipernatrijemiju, hiperprolaktinemiju, hiperhomocistein-
emiju, anemiju, poveanu kreatinin fosfokinazu, aspartat transaminaze i
laktat dehidrogenaze.
Prema tome, mogu se uraditi: KKS, lipini status, jonogram, kreatinin fosfo-
kinaza (CPK), AST, ALT, LDH, prolaktin, kao i urea, kreatinin, klirens kreat-
inina, urin (radi diferencijalne dijagnoze insuficijencije bubrega i nefrotskog
sindroma).
EKG
Nalaz: bradikardija, QRS-kompleksi niskih amplituda i izravnani ili obrnuti
T talasi.
Navedene laboratorijske pretrage i EKG porodini ljekar moe da uradi prije
upuivanja na vii referalni nivo.
U nadlenosti konsultanta tireologa su sledee pretrage:
Tireoidna autoantitijela
Poviene vrijednosti anti-Tg i antiTPO-at ukazuju na autoimunu bolest (Mor-
bus Basedow-Graves, thyreoiditis chronica Hashimoto ili atrofini tireoid-
itis).
Ultrazvuni pregled titne lijezde
Vizuelizuju se oblik, veliina i ehostruktura. Heteroehogna i/ili hipoehogena
struma se najee vidi u hroninom tireoiditisu.
Aspiraciona citodijagnostika
Punkcija titne lijezde ima poseban znaaj u dijagnostici limfocitne infil-
tracije u hroninom Hoshimotovom tireoiditisu
Scintigrafija titne lijezde
Nezaobilazna pretraga kod detekcije postoperativno preostalog tkiva.
Lijeenje
Cilj lijeenja
Cilj lijeenja je da se nivoi hormona dovedu u referentne vrijednosti, tj.
postigne eumetaboliko stanje.
Tretman i praenje pacijenta
U tretmanu hipotireoidizma koristi se supstituciona terapija.
Levotiroksin
Sintetiki levotiroksin je terapija izbora za hipotireoidizam.
22 KLINIKI VODI
Poetna doza levotiroksina je 50 g kod mlaih osoba. Normalno
metaboliko stanje kod starijih osoba (naroito ako imaju sranu bolest)
treba uspostaviti postepeno, pa je poetna dnevna doza kod njih 25 g.
Lijek se uzima u jednoj dozi, po pravilu prije doruka.
Nadoknadom hormona treba postii da nivo TSH bude norma-
lan i da se pacijent dobro osjea.
Nivo
preporuke B
Period u kome se moe oekivati stabilna koncentracija
hormona nakon promjene doze je period od 2 mjeseca, tako
da funcionalni test (FT4 i TSH) ne treba raditi u kraim inter-
valima.
Nivo
preporuke
B
Kod veine pacijenata optimalna doza (doza sa kojom se
postie da je nivo TSH normalan i da je pacijent bez simtoma)
levotiroksina je 75 150 g.
Nivo
preporuke
B
Kada se postigne terapijski cilj (vrijednost TSH normalna i pacijent bez te-
goba), kontrole hormona i kontrole tireologa (endokrinologa ili specijaliste
nuklearne medicine) treba vriti jednom u 6 mjeseci.
Bioloka raspoloivost razliitih zatienih preparata levotiroksina varira,
pa nije preporuljivo da se prelazi sa jedne na drugu paralelu.
Indikacije za upuivanje specijalisti:
Konsultacije tireologa (endokrinolog ili specijalista nuklearne medicine)
neophodne su:
Kod sumnje na hipotireozu radi definitivne dijagnoze i uvoenja terapije,
Kontrole pacijenata koji koriste supstitucionu terapiju svaka 2 mjeseca
dok se ne postigne stabilno stanje, a zatim jednom u 6 mjeseci,
Pacijenti sa pridruenim kardiolokim bolestima,
Pacijenti sa pridruenim drugim endokrinolokim bolestima,
Pacijenti koji imaju strumu, nodule ili druge strukturalne promjene titne
lijezde.
Prevencija
Skrining hipotireoidizma u porodilitu kod novoroenadi (neonatalni TSH)
vri se radi prevencije razvoja kretenizma.
Rutinski skrining hipotireoidizma kod odraslih asimptomatskih osoba se ne
radi, osim ako su prisutni navedeni faktori rizika.
Dobro je znati
Prekomjerna terapija hipotireoidizma moe da prouzrokuje pogoranje
angine pektoris, aritmija, infarkta miokarda i osteoporoze.
Prilozi
Lista lijekova koji se mogu koristiti u terapiji HIPERTIREOIDIZMA, a
koji su registrovani u Republici Srpskoj
1
:
TIREOSTATICI: KARAKTERISTIKE
tiamazol Inhibie sintezu hormona (spreava organifkaciju joda).
Ispoljava tireo (imuno) supresivno dejstvo (inhibie stvaranje
TRat).
Dobri efekti se postiu dnevnim dozama 20-40 mg.
Poetna doza 10-20 mg na 8 sati
Moe izazvati fatalnu agranulocitozu (uestalost 0,2-0,5%),
uglavnom ako se primjenjuje u veim dozama.
Ne preporuuje se upotreba tokom trudnoe (prijavljen tera-
togeni uinak: displazija koe, atrezija ezofagusa).
propiltiouracil Inhibie produkciju tireoidnih hormona i perifernu dejodinaci-
ju (konverziju) tiroksina u trijodtironin.
Utie na manje smanjenje TRat.
Koristi se za lijeenje hipertireoidizma kao dugotrajna supre-
sivna terapija i kod pripreme pacijenata za tireoidektomiju.
Inicijalna doza je obino 300 mg/dan u tri pojedinane doze
(na 8 sati), a kod teih hipertireoza moe biti i vea.
Doza odravanja je oko 100-150 mg/dan.
Mogua je alergijska reakcija koja se manifestuje raom, a
povlai se uzimanjem antihistaminika.
Mogua je pojava agranulocitoze.
Kod pojave urtikarije, holestatske utice, hepatocelularne
toksinosti, eksfolijativnog dermatitisa i akutne artralgije,
terapiju treba prekinuti.
Doputena je upotreba tokom trudnoe.
Moe se koristiti kod pacijenata preosjetljivih na tiamazol.
Predoziranje vodi ka nastanku hipotireoidizma (nije rijetko).
1
Fabriki nazivi lijekova navedeni su u Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakotera-
pije
24 KLINIKI VODI
Lista lijekova koji se mogu koristiti u terapiji HIPOTIREOIDIZMA, a
koji su registrovani u Republici Srpskoj:
levotiroxin
natrium
To je tireoidni hormon koji se koristi kao supstituciona terapija
u tretmanu hipotireoidizma, kako bi se suprimirala sekrecija
tireo-stimuliueg hormona (TSH) i sprijeilo poveanje titne
lijezde.
Kontraindikovan je kod tireotoksikoze.
T4 se konvertuje u T3 intracelularno, tako da davanje T4 hor-
mona produkuje oba hormona.
Inicijalna doza ne bi trebala biti vea od 50-100 g dnevno kod
mlaih osoba, a 25-50 g kod starijih i osoba sa kardiovasku-
larnim bolestima (gdje se moe davati 25 g svaki dan ili 50 g
svaki drugi dan).
Lijek se uzima u jednoj dozi, najbolje prije doruka.
Prosjena doza odravanja je obino 100-150 g.
Kod prekomjernog doziranja javlja se anginozni bol, aritmija,
palpitacija, spazam miia, tahikadija, dijareja, povraanje,
tremor, umor, ekscitabilnost, nesanica, glavobolja, crvenilo lica,
znojenje, groznica, netolerancija vruine, gubitak tjelesne mase
i miina slabost.
Klasifkacija preporuka
materijali relevantni za specifinu oblast kojom se vodi bavi. Stepen dokaza
i nivo preporuke dati u klinikim vodiima zasnivaju se na sledeim kriteri-
jumima:
Stepen dokaza:
Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija.
Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna).
IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.
studija.
IIIa: Sistematski pregledi case control studija.
IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija.
IV: Studije sluaja (case-series) i loe dizajnirane opservacione studije.
V: Ekspertska miljenja.
Nivo preporuka:
Nivo
preporuke
Na osnovu
stepena dokaza
Obrazloenje:
A Ia i Ib Zahtijeva bar jednu randomiziranu kon-
trolisanu studiju kao dio literature koja
obrauje odreeno podruje.
domiziranu studiju iz odreenog podruja.
C IV i V Preporuka uprkos nedostatku direktno prim-
jenljivih klinikih studija dobrog kvaliteta.
26 KLINIKI VODI
Literatura
1. Allahabadia A, Daykin J, Sheppard MC, Gough SCL, Franclyn JA. Radioiodine Treat-
ment of Hyperthyroidism Prognostic Factors for Outcome. The Journal of
Clinical Endocrinology & Metabolism 86(8): 3611-3617.
2. American Association of Clinical Endocrinologists. Medical Guidelines for Clinical
Practice for the Evaluation and Treatment of Hyperthyreoidism and Hypothyre-
oidism. Endocrine practice. 2002;8 (6):457-466
3. British Columbia Medical Asotiation. Thyroid Disease - Thyroid Function Tests in
the Diagnosis and Monitoring of Adults. Guidelines. 2004.
4. Cappola AR, Fried LP, Arnold AM, Danese MD, Kuller LH, Burke GL, et al. Thy-
roid Status, Cardiovascular Risk, and Mortality in Older Adults. JAMA. 2006;
295:1033-1041
5. Cooper DS. Approsh to the Patient with Subclinical Hyperthyroidism. The Jour-
nal of Clinical Endocrinology & Metabolism 92(1): 3-9.
6. Gharib H, Tuttle M, Baskin J, Fish L, Singer P, and McDermott M. CONSENSUS
STATEMENT: Subclinical Thyroid Dysfunction: A Joint Statement on Manage-
ment from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American
Thyroid Association, and The Endocrine Society. Journal of Clinical Endocrinol-
ogy & Metabolism. 2008; 90(1): 581-585
7. Glinoer D, Abalovich M. Unresolved questions in managing hypothyreoidism dur-
ing pregnancy. BMJ. 2007; 335: 300-2
8. Hypothyroidism. American Academy of Family Physicians. 2007;
9. Joffe R, Brimacombe M, Levitt A, Stagnaro-Green A. Treatment of Clinical Hypo-
thyroidism With Thyroxine and Triiodothyronine: A Literature Review and
Metaanalysis. Psychosomatics. 2007; 48:379-384
10. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos ST, Levy EG, et al. American Thy-
roid Association Guidelines for Detection of Thyroid Dysfunction. Arch Intern
Med. 2000; 160: 1573-1575
11. Reid JR, Wheeler SF. Hypertthyreoidism: Diagnosis and Treatment. American
Family Physician. 2005;
12. Roberts C, Ladenson P. Hypothyroidism. Lancet. 2004; 363:793-803.
13. Roos A, Linn-Rasker S, Domburg R, Tijssen J, Berghout A. The Starting Dose of
Levothyroxine in Primary Hypothyroidism Treatment. Arch Intern Med. 2005;
165: 1714-1720
14. Stoisavljevi-atara S, urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama
farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske, Banja Luka 2008.
15. Surks MI, Ortiy E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al. Subclinical Thyroid
Disease. Scientific Review and Guidelines for Diagnosis and Management. JAMA.
2004; 291(2): 228-238.
16. The Association for Clinical Biochemistry, British Thyroid Association, British Thy-
roid Foundation. UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests. 2006.
17. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Thyroid Disease: Recommen-
dation Statement. Ann Intern Med. 2004; 140: 125-127.
18. Woeber KA. Clinical aspects, laboratory investigation, and treatment of hypo-
thyreoidism and hypothyroidism are reviewed in light of recent information.
Special special circumstances, such as hyperthyreoidism during pregnancy,
Graves ophthalmopathy, iodine-induced hyperthyroidism, and subclinical hypo-
thyroidism, are also considered. Arch Intern Med. 2000; 160: 1067-1071.
28 KLINIKI VODI
svim ljekarima-praktiarima u primarnoj zdravstvenoj zatiti.
medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u Smjernicama za
razvoj i reviziju klinikih vodia. Na nivou primarne zdravstvene zatite, nadleno
za ovu aktivnost je Udruenje ljekara porodine medicine Republike Srpske.
Kliniki vodi pripremila je konsultantska kua Bonex inenjering d.o.o. Beo-
grad, u okviru Projekta jaanja zdravstvenog sektora (HSEP) projektni zadatak
Revizija i unapreenje klinikih vodia za primarnu zdravstvenu zatitu, finansir-
anog iz kredita Svjetske banke
2
.
Na izradi vodia radila je radna grupa
3
u sastavu
4
:
prof. dr Gostimir Mika, specijalista nuklearne medicine, Nacionalni koordinator
za bolesti titne lijezde RS, ef Katedre za histologiju i embriologiju Medicinskog
fakulteta u Banjaluci,
prim. mr sc. med. Verica Petrovi, specijalista porodine medicine, Dom zdravlja
Banjaluka, Katedra za porodinu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci,
prim. mr sc. med. Kosana Staneti, specijalista opte i porodine medicine, Dom
zdravlja Banjaluka, Katedra za porodinu medicinu Medicinskog fakulteta u Ban-
jaluci,
prof. dr Svjetlana Stoisavljevi-atara, specijalista klinike farmakologije, ef
Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliniku farmakologiju Medicinskog
fakulteta u Banjaluci.
Koordinator radne grupe: dr ina Martinovi, Bonex inenjering, Beograd.
2
Miljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju klinikih vodia nisu imali uticaja
na konane preporuke.
3
lanovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u Smjernicama za razvoj i
reviziju klinikih vodia i ne postoji sukob interesa.
4
Imena autora su navedena po abecednom redu.
FUNKCIONALNI TESTOVI TITNE LIJEZDE
Ukoliko postoje:
Kliniki znaci oboljenja titne
lijezde (jo nedijagnostikovanog)
Nespecifini simptomi i znaci kod
osoba s povienim rizikom
Trudnoa
Supsituciona terapija?
Mjerenje nivoa
fT 4
Ukoliko:
Prima tireosupresivnu terapiju
Lijeen hipertireodizam
Sumnja se na oboljenje hipofize ili
hipotalamusa
Prima lijekove koji utiu na funkciju
titne lijezde
Istorija zraenja u podruju vrata
Suspektan hipertireoidizam sa
normalnim nivoom fT 4
Mjerenje nivoa
TSH
Mjerenje nivoa
TSH i/ili fT 4 fT 3
Mjerenje nivoa
TSH fT 4 fT 3
Mjerenje nivoa
fT 4
STOP
STOP
STOP
STOP
NE radi se
fT 4 fT 3
TSH
povien/snien
Nivo fT 4
da
ne
malo
mnogo
NE radi se
fT 3
Mjerenje nivoa
fT 3
Razmotriti leziju hipofize ili
hipotalamusa ili egzogeni
unos T 3
visok
nizak
normalan
Normalan nivo
TSH
Normalan nivo
TSH
30 KLINIKI VODI
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA HIPERTIREOIDIZMA
SIMPTOMI I ZNACI
Mjerenje nivoa
TSH
Nivo TSH
Nivo fT 4 Nivo fT 4
snien
povien
(rijetko)
Mjerenje nivoa
fT 4
Mjerenje nivoa
fT 4
Primarni
hipertireoidizam
SPEC. ENDOKRINOLOG ILI SPEC. NUKLEARNE MEDICINE
(tireolog)
Mjerenje nivoa fT 3
- u domenu specijaliste -
Sekundarni
hipertireoidizam
normalan povien
povien
HIPERLIPOPROTEINEMIJE
3 HIPERLIPOPROTEINEMIJE
Sadraj
Definicija .................................................................................................................................................. 5
Metaboliki aspekti............................................................................................................................ 5
Klasifikacija hiperlipoproteinemija ........................................................................................... 7
Istorija bolesti ....................................................................................................................................... 9
Pretrage ................................................................................................................................................... 10
Lijeenje ................................................................................................................................................... 11
Plan tretmana za pacijente s hiperlipoproteinemijom .................................................... 12
Indikacije za upuivanje specijalisti.......................................................................................... 21
Dobro je znati ........................................................................................................................................ 21
Klasifikacija preporuka ................................................................................................................... 22
Literatura ................................................................................................................................................ 23
4 KLINIKI VODI
E78 Disordines metabolismi lipoproteini et lipidaemiae alii
Poremeaji metabolizma masti i drugi poremeaji masti u krvi
Defnicija
Hiperlipoproteinemije se definiu kao povean sadraj pojedinih lipopro-
teina u krvi. U praksi se sree i pojam dislipoproteinemija koji ukazuje na
poremeaj u lipidnom profilu, iako ukupan sadraj lipida moe biti povean,
normalan ili smanjen.
Metaboliki aspekti
Glavne frakcije lipida u krvi su:
Holesterol (slobodni i esterifikovani),
Trigliceridi,
Fosfolipidi i
Masne kiseline.
Masne kiseline nalaze se najveim dijelom vezane u sastavu sloenih lipida
(estara holesterola, triglicerida i fosfolipida), a samo 5% je prisutno u neve-
zanom obliku u krvi, kao slobodne masne kiseline.
Prema prisustvu dvostrukih veza dijele se na:
Nezasiene (mono- i polizasiene)
Zasiene,
Prema duini lanca na:
Kratke,
Srednje i
Dugake.
Neke od masnih kiselina ljudski organizam nije u stanju da sintetie pa se
moraju unositi hranom (esencijalne masne kiseline).
Holesterol se nalazi kao neophodni sastavni dio svih elija organizma.
Oko 2/3 holesterola nastaje endogenom sintezom (800-900 mg/dan, koja
se vri uglavnom nou).
Svega 1/3 se unosi hranom (150-300 mg/dan).
Holesterol se iskljuivo nalazi u namirnicama ivotinjskog porijekla.
Apolipoproteini su polipeptidni lanci ili glikoproteini.
Postoji 9 vrsta apolipoproteina (apoA, apoB, apoC, apoD, apoE, apoF, apoG,
apoH i apo a), a neki od njih su zastupljeni sa vie podklasa.
6 KLINIKI VODI
Na osnovu elektroforezne pokretljivosti lipoproteini se dijele na 4 grupe:
Hilomikroni,
Prebeta-lipoproteini,
Beta-lipoproteini i
Alfa-lipoproteini.
Metodom ultracentrifugiranja zasnovanoj na gustini lipoproteinskih estica
izdvajaju se:
Hilomikroni,
Lipoproteini vrlo male gustine (VLDL),
Lipoproteini male gustine (LDL),
Lipoproteini velike gustine (HDL) i
Lipoproteini vrlo velike gustine (VHDL).
Ova podjela najee se koristi u klinikom radu.
U metabolizmu lipoproteina kljuno mjesto imaju specifini LDL receptori
(apo B/E), receptori istai, receptori apoE (koji uklanjaju estice ostataka
lipoproteina) i manje proueni HDL receptori.
Od enzima su kljuni lipoproteinska lipaza (na povrini endotelnih elija
kapilara), hepatina lipaza i lecitin-holesterol aciltransferaza.
Sistem za transport lipida ima egzogeni put za transport holesterola i triglic-
erida apsorbovanih u crijevima, i endogeni put za prenoenje holesterola i
triglicerida iz jetre i drugih tkiva.
Najvei znaaj za razumijevanje patogeneze i mogunosti terapije hiperlip-
idemija ima prisustvo LDL receptora na membrani elija jetre i drugih tkiva.
Uloge ovih receptora su sledee:
Ograniavanje stvaranja LDL estica i uklanjanje njihovih prekursora
(LDL lipoproteina),
Razgradnja LDL estica poveanim preuzimanjem u elije putem endoci-
toze.
Kada se u elijama jetre smanji koncentracija holesterola - poveava se sin-
teza i broj LDL receptora.
Kada se u elijama jetre nae viak holesterola - usporava se i smanjuje broj
LDL receptora.
Kod bolesnika sa visokim holesterolom u krvi broj LDL receptora je smanjen
(ili genetski ili zbog ishrane bogate holestrolom).
Najvaniji enzim za sintezu endogenog holesterola je HMG CoA reduktaza.
Kada se inhibira aktivnost ovog enzima smanjuje se endogena sinteza i nivo
holesterola u elijama jetre, poveava se broj LDL receptora to dovodi do
poveanog uklanjanja LDL holesterola i njegovih prekursora iz krvi i sman-
jenja ukupnog i LDL holesterola. To je kljuni mehanizam djelovanja gotovo
svih lijekova za terapiju hipelipidemija, a posebno inhibitora HMG CoA
reduktaze.
Klasifkacija hiperlipoproteinemija
Hiperlipoproteinemije dijelimo na primarne i sekundarne.
1. Primarne hiperlipoproteinemije
Prema Frederickson-Levy klasifikaciji, u primarne hiperlipoproteinemije
ubrajamo:
Tip I Familijarna hiperhilomikronemija,
Visoki trigliceridi,
Hipolipemici su neefikasni,
Potrebna je striktna dijeta siromana mastima (< 10% masti),
Opasnost od pankreatitisa.
Tip IIa Heterozigotna familijarna hiperholesterolemija
Nasljeuje se autozomno dominantno, prevalenca kod heterozigota 1:500,
kod homozigota 1:1 000 000,
Poveani LDL sa visokim holesterol estrima,
Rana pojava ateroskleroze,
Karakteristini ksantomi (ahilova tetiva, koljeno; tetive ekstenzora
prstiju).
Tip IIb Familijarna kombinovana hiperlipidemija
Pojavljuje se u starijim godinama,
Pretjerana proizvodnja apoproteina B (glavni vezujui protein za holes-
terol i trigliceride) - povean LDL, VLDL sa visokim estrima holesterola i
trigliceridima,
Udruena sa ranim koronarnim i perifernim vaskularnim oboljenjima.
Tip III Disbetalipoproteinemija
RIJETKA;
Povean LDL sa visokim estrima holesterola i triglicerida,
Tip IV Familijarna hipertrigliceridemija
Nasljeuje se autozomno dominantno,
Sree se kod oko 1% populacije,
Povean VLDL sa visokim trigliceridima.
8 KLINIKI VODI
Tip V Familijarna hiperhilomikronemija
Poveani hilomikroni i VLDL sa visokim trigliceridima i estrima holes-
terola,
Opasnost od pankreatitisa.
2. Sekundarne hiperlipoproteinemije
Najei uzroci sekundarnih hiperlipoprotenemija:
I Oboljenja, metaboliki poremeaji i druga stanja:
1. Bolesti bubrega:
Nefrotski sindrom,
Hronina bubrena insuficijencija,
Stanja posle transplantacije bubrega,
2. Bolesti jetre
Opstruktivne bolesti jetre,
Hepatitis.
3. Endokrine bolesti
Hipopituitarizam,
Akromegalija,
Hipotireoidizam,
Cushingov sindrom.
4. Poremeaji metabolizma
Dijabetes,
Gojaznost,
Glikogenoze,
Giht,
Akutna intermitentna porfirija,
Anoreksija nervoza.
5. Imunoloke bolesti
Sistemski eritemski lupus,
Monoklonske gamapatije.
6. Ostali uzroci
Graviditet,
Menopauza,
Anoreksija nervoza,
Bulimija,
Navike: neadekvatna ishrana, alkohol, puenje, kafa,
Prolazne: indikovane stresom.
II Lijekovi
Kortikosteroidi,
Imunosupresivni lijekovi (ciklofosfamid),
Oralna kontraceptivna sredstva,
Anabolici,
Blokatori beta adrenegikih receptora,
Tijazidni diruetici,
Retinoidi (u farmakopeji),
Difenilhidantoin,
Barbiturati,
Cimetidin.
III Toksini
Industrijski otrovi (dioksin),
Hidrokarbonati (insekticid DDT).
Istorija bolesti
Anamneza se uzima sa obraanjem posebne panje na:
Kardiovaskularna oboljenja,
Kardiovaskularne faktore rizika,
Mogue uzroke sekundarne hipertenzije.
Porodina anamneza sa posebnim osvrtom na kardiovaskularna oboljenja i
hiperlipidemiju.
Fizikalni pregled
Teina, indeks mase tijela (BMI),
Obim struka,
Krvni pritisak (srednja vrijednost od tri uzastopna mjerenja),
Auskultacija srca,
Periferne pulsacije,
Lipidni depoziti ksantomi (u Ahilovim tetivama) i ksantelazme (oko
oiju).
10 KLINIKI VODI
Pretrage
Laboratorijski testovi
Lipidni i lipoproteinski status (LDL i HDL holesterol, ukupni holesterol,
trigliceridi),
Obavezno naglasiti da kod odreivanja triglicerida bolesnici ne treba da
uzimaju hranu 12 asova prije pregleda,
Poetnoj dijagnozi moraju da prethode 2 do 3 mjerenja lipidnog statusa u
periodu od 4 do 6 mjeseci,
Na osnovu dobijenih vrijednosti izraunava se indeks ateroskleroze (od-
nos LDL/HDL holesterol) ili neki drugi odnosi koji ukazuju na aterogeni
potencijal sastava lipoproteina neke osobe.
LDL se moe direktno izmjeriti, ali se obino izraunava Friedwald-ovom
formulom:
U mmol/l: LDL hol. = ukupni holesterol HDL holesterol (0,45xTG).
U mg/dl: LDL hol. = ukupni holesterol HDL holesterol (0,2xTG).
Izraunavanje je validno samo kad su koncentracije triglicerida manje
od priblino 4,5 mmol/l (400 mg/dl). To je zato to se odnos triglicerida i
holesterola u lipoproteinima koji nose trigliceride (VLDL i hilomikroni) pro-
gresivno poveava kako hipertrigliceridemija postaje ozbiljnija.
Ciljna vrijednost serumskog LDL holesterola je 3 mmol/l (idealno ispod
2,5 mmol/l).
Vrijednosti lipida
Klasifikuju se na sljedei nain:
POELJNE
VRIJEDNOSTI
TG<1,7 mmol/l,
HDL>1 mmol/l kod mukaraca, HDL>1,2,mmol/l kod ena,
LDL<3,4 mmol/l kod mukaraca, LDL<3,0 mmol/l kod ena.
GRANINE
VRIJEDNOSTI
TG = 1,7-2,3 mmol/l,
HDL= 1 mmol/l kod mukaraca, 1,2 mmol/l kod ena,
LDL = 3,4-4,1 mmol/l uz prisutna manje od dva faktora rizika.
POVEANE
VRIJEDNOSTI
TG>2,3 mmol/l,
HDL<1 mmol/l kod mukaraca,<1,2mmol/l kod ena
LDL>4,1 mmol/l, uz prisutna oboljenja krvnih sudova ili dva i
vie faktora rizika.
DOPUNSKI
FAKTORI
Predstavljaju odnos izmeu ukupnog holesterola i HDL.
Cilj je da se ovaj odnos odri ispod 5:1.
Optimalni odnos je 3,5:1.
Ostale pretrage
Ultrazvuni pregled abdomena (hepatosplenomegalija),
Funduskopija (lipemija retinalis, retinopatija).
Lijeenje
Cilj lijeenja
Stepen
dokaza
Ib
Smanjiti rizik od kardiovaskularnih oboljenja
Prevenirati nastanak pankreatitisa kod bolesnika sa
ozbiljnom hipertrigliceridemijom
Nivo
preporuke
A
Hiperlipidemija je faktor rizika za ubrzanu aterosklerozu krvnih sudova.
To je glavni faktor rizika za koronarnu bolest, cerebrovaskularnu bolest
i oboljenja perifernih arterija. Istovremeno je i glavni faktor rizika koji se
moe modifikovati.
Preporuke praenja opte populacije pacijenata za poveane vrijednosti
lipida u krvi su sljedee:
Svakih pet godina za mukarce od 35 do 64 godine,
Svakih pet godina za ene izmeu 45 i 65 godina.
Praenje vrijednosti lipida za osobe ispod 35 godina i preko 65 godina treba
vriti za onu populaciju koja ima i druge faktore rizika za krvne sudove i to:
Dokumentovana istorija preranih oboljenja krvnih sudova (ispod 50 go-
dina kod mukaraca i ispod 65 godina kod ena),
Puaki status,
Hipertenzija,
Dijabetes.
Pored osoba sa visokim rizikom, indikovano je i kod bliskih roaka osoba sa
znaajno povienim nivoom serumskog holesterola.
Ne preporuuje se kod asimptomatskih starijih i djece.
Prioriteti za prevenciju koronarnih oboljenja
Meu prioritetima za prevenciju koronarnih oboljenja u prvom redu nalaze
se:
Pacijenti sa utvrenim koronarnim ili nekim drugim aterosklerotinim
oboljenjem,
Zdravi pojedinci kod kojih postoji visok rizik (> 5%) za nastanak koro-
narne bolesti ili nekog drugog aterosklerotinog oboljenja odreen SCORE
12 KLINIKI VODI
tablicama za utvrivanje ukupnog fatalnog kardiovaskularnog rizika, te
zbog kombinacije faktora rizika ukljuujui puenje, visok krvni pritisak,
lipide (povean ukupan holesterol i lipoproteini niske gustoe (LDL-holes-
terol), nizak nivo lipoproteina visoke gustoe (HDL-holesterol) i poveani
trigliceridi), povien nivo eera u krvi, porodina istorija ranih koronar-
nih oboljenja, ili sluajevi sa ozbiljnom hiperholesterolemijom ili drugim
oblicima dislipidemije, hipertenzije ili dijabetesa.
Ciljevi prevencije koronarnih oboljenja
Smanjiti rizik od pojave glavnog koronarnog ili nekog drugog
aterosklerotinog oboljenja, te time smanjiti pojavu rane nesposobnosti i
mortaliteta i produiti ivot.
Najintenzivniji tretman poveanih masnoa rezervisan je za pacijente sa
najveim rizikom za oboljenja krvnih sudova, a to su:
1. Pacijenti sa dokumentovanom istorijom koronarne bolesti, cerebro-
vaskularnog oboljenja ili perifernog vaskularnog oboljenja,
2. Pacijenti sa dokumentovanom istorijom dijabetesa ili hipertenzije,
3. Pacijenti sa dva ili vie faktora rizika za vaskularna oboljenja,
4. Pacijenti sa LDL holesterolom iznad 3 mmol/l,
5. Pacijenti sa poveanim vrijednostima triglicerida, niskim vrijednos-
tima HDL holesterola,
6. Puai.
Plan tretmana za pacijente s
hiperlipoproteinemijom
Terapija poveanih lipida bazira se na takozvanom stepenastom modelu.
Ovo ukljuuje ispravnu klasifikaciju poveanih lipida i faktora rizika kod
pacijenata, zatim zapoinje tretman odgovarajuom dijetom i prelazak na
agresivniji tretman pojedinanim ili kombinovanim lijekovima, ako je to
potrebno.
Pacijenti koji do tada nisu pokuavali da promijene nain ishrane ili koji
nemaju veliki rizik za oboljenja krvnih sudova zapoinju fazom I dijete i sav-
jetuje se da preu na fazu II dijete samo onda ako njihove vrijednosti lipida u
krvi ne dostignu eljeni cilj.
Pacijenti koji se klasifikuju kao osobe sa velikim rizikom direktno se usmjer-
avaju u fazu II dijete.
Nemedikamentna terapija
Stepen
dokaza
Dijeta Nivo
preporuke
IIb Dijetetske mjere u lijeenju hiperlipoproteinemija:
Smanjenje ukupnog unosa masti,
Smanjenje unosa zasienih masnih kiselina i njihova
zamjena nezasienim masnim kiselinama (mono i
polinezasiene) cis konfguracije
1
,
Smanjenje unosa holesterola ispod 300 mg/dan,
odnosno 200 mg na dan u teim sluajevima,
Smanjenje unosa ugljenih hidrata, posebno mono i
disaharida,
Poveanje unosa dijetetskih biljnih vlakana,
Poveanje unosa proteina biljnog porijekla,
Poveanje unosa antioksidanasa,
Smanjenje ukupnog energetskog unosa kod gojaznih
osoba,
Zabrana ili znaajno ogranienje unosa alkohola.
B
Pacijentu treba pruiti informacije o modifikaciji ishrane, fizikoj aktivnosti
i redukciji faktora rizika.
Osnovni principi dijetetske ishrane
Ukupne masti 25-30%
Zasiene do 10%
Mononezasiene m.k. 10-15%
Polinezasiene m.k. 7-8%
Holesterol ispod 300 mg
Ugljeni hidrati 50-60%
Proteini 15-20%
Biljna vlakna 30-35%
Faza I dijete:
Masti treba da ine < 30% ukupne energetske vrijednosti, od toga <8-10%
zasiene masti, a 20% nezasiene i biljne masnoe,
< 300 mg holesterola dnevno,
Mnogo rastvorljivih vlakana; > 20 g/1000 kcal (30-35%).
1
Masne kiseline cis konfiguracije su prirodne masne kiseline
14 KLINIKI VODI
Faza II dijete:
Dijeta se obino sastoji od < 30% masti, sa < 7% zasienih masti,
Manje od od 200 mg holesterola dnevno.
Praktini savjeti pacijentu:
Smanjiti mlijene masnoe, preporuiti upotrebu nemasnog ili kiselog
mlijeka,
Upotrebljavati biljni i dijetni margarin,
Preporuuje se upotreba nemasnog mesa, ribe, piletine bez koice, nemas-
nih kobasica,
Izbjegavati hranu bogatu holesterolom, kao to su masni mesni i mlijeni
proizvodi, unutranji organi, umance jajeta,
Poveati unos biljnih vlakana i to: povre, korjenaste biljke, mahunarke,
voe i integralne itarice,
Izbjegavati margarin zbog sadraja trans-masnih kiselina
2
, koji imaju izra-
ziti aterogeni efekat.
Preporuuje se smanjen unos trans oblika masnih kiselina na manje od 5
grama dnevno (margarin, preraena ulja i meso preivara),
Prihvatljivo je maslinovo, suncokretovo, sojino i kukuruzno ulje,
Izbjegavati kuvanu kafu, preporuuje se upotreba filter-kafe,
Poto je smanjen energetski unos putem masnoa, zamijeniti ga ugljenim
hidratima (krompir, itarice, ria, tjestenina, voe, povre),
Ukoliko je potrebno, smanjiti teinu niskokalorinom dijetom i
vjebanjem.
Stepen
dokaza
Fizika aktivnost Nivo
preporuke
IIb Na osnovu rezultata brojnih referentnih istraivanja i
preporuka, koje su iz njih proistekle, fzika aktivnost
smatra se jednom od vodeih nefarmakolokih mjera u
redukciji ukupnog kardio-metabolikog rizika
B
Da bi se primijenila kao terapijska mjera, fizika aktivnost treba da je
individualno propisana, redovna i umjerena, usklaena sa zdravstvenim
stanjem pacijenta, njegovim linim afinitetima i postavljenim ciljevima, uz
posebno uvaavanje prethodnih ispitivanja (test fizikim optereenjem, tra-
ganjem za vaskularnim i neurolokim komplikacijama), kako bi se izbjegli
2
Trans-masne kiseline se nalaze u rafinisanim biljnim uljima, margarinu, prenoj i na masnoi peenoj
hrani.
potencijalni rizici (kardiovaskularni, mikrovaskularni, metaboliki, musku-
lo-skeletni, traumatski).
Fizika aktivnost se primjenjuje uz dijetu, u smislu nemedikamentnog
lijeenja hiperlipidemija. Ona podrazumijeva da postoji prag fizike ak-
tivnosti i da se povoljni efekti (sniavanje vrijednosti TG, i VLDL, poveanje
vrijednosti HDL, poveanje apo A-I) postiu tek kad se ovaj prag premai.
Treba znati da fizika aktivnost obino nee smanjiti LDL holesterol ukoliko
se istovremeno ne primijeni i odgovarajua dijeta.
Fizika aktivnost mora biti stalna, intenzivna, i dugotrajna.
Poeljna je kombinacija aerobnih i anaerobnih aktivnosti, pri emu se pred-
nost daje aerobnim aktivnostima (brzo pjeaenje, vonja bicikla, plivanje i
drugo).
Vjebanje treba poeti kratkim zagrijavanjem 5-10 min, treningom 30-40 min
i na kraju hlaenjem u trajanju od 5-10 minuta.
Preporuuje se vjebanje bar 3-5 puta nedeljno, a po mogunosti svakodnev-
no u trajanju od bar 20-60 min. Fizika aktivnost treba da bude redovna,
te da postane integralno obiljeje ivotnog stila, doivotno, svake osobe sa
prisutnim kardiometabolikim rizikom, u cilju prevencije obolijevanja, ali i
kod ve oboljelih osoba, u cilju prevencije potencijalnih komplikacija bolesti.
Nivo optereenja je individualno odreen, a odgovara vrijednosti od 55-90%
maksimalne srane frekvencije i energetskoj potronji bar 7002000 kcal
dnevno.
Program redovne fizike aktivnosti, barem u poetnim fazama, poeljno je
realizovati pod kontrolom strunog lica uz odgovarajue praenje i evidenti-
ranje.
Kod osoba sa oboljenjem kardiovaskularnog sistema i starijih osoba,
vjebanje se prilagoava stanju kardiovaskularnog sistema, pa se prije
vjebanja testom fizikog optereenja utvruje stanje ovog sistema.
Preporuena, bezbjedna, srana frekvencija za vrijeme fizikog vjebanja
iznosi maksimalno 75% srane frekvencije dostignute na kraju testa
fizikog optereenja.
3
Ukoliko maksimalna terapija dijetom ne vrati vrijednosti lipida na eljeni
nivo, pacijenti postaju kandidati za terapiju lijekovima.
Preporuke za primjenu lijekova baziraju se na prisustvu faktora rizika i
vrijednostima holesterola:
3
Fabriki nazivi lijekova navedeni su u Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakotera-
pije.
16 KLINIKI VODI
Za identifikaciju rizinih grupa treba koristiti tablice za odreivanje apso-
lutnog fatalnog rizika za KVB (SCORE):
APSOLUTNI
FATALNI RIZIK
(SCORE)
UKUPNI
HOLESTER-
OL
LDL
HOLESTEROL
MJERE
< 5 % >5 mmol/l >3 mmol/l Promjena naina ivota,
Cilj: Da se smanji holesterol<5
mmol/l i LDL<3 mmol/l,
Praenje minimum 5 godina.
5 % > 5 mmol/l > 3 mmol/l Mjeriti HDL, trigliceride, LDL,
Promjena naina ivota 3
mjeseca, pa ponoviti mjerenja
i SCORE rizik.
> 5 % < 5 mmol/l < 3 mmol/l Nemedikamentni tretman,
Praenje jednom godinje.
5 % < 5 mmol/l < 3 mmol/l Medikamentni tretman,
Cilj: - ukupni hol. < 4,5 mmol/l,
LDL-C < 2,5 mmol/l.
5 % > 5 mmol/l > 3 mmol/l Nemediakmentni tretman.
Uvesti medikamentnu terapiju.
Osobe sa arteriosklerotskim promjenama i osobe sa dijabetesom ine
najznaajniju ciljnu grupu.
Pacijenti sa dijabetesom cilj:
totalni holesterol < 4,5 mmol/l ili < 4 mmol/l, ako je izvodljivo,
LDL holesterol < 2,5 mmol/l ili < 2 mmol/l, ako je izvodljivo.
Pacijenti sa koronarnom boleu:
Ako LDL ostaje 2,5 mmol/l nakon maksimalne dijete, razmiljati o tera-
piji lijekovima.
Ukoliko se radi o sekundarnoj hiperholesterolemiji, treba lijeiti primarnu
bolest. Ako to nije mogue, lijeenju se pristupa kao da pacijent ima primar-
nu hiperholesterolemiju.
Statini (Inhibitori HMG CoA reduktaze)
Stepen
dokaza
Ia
Najvanija grupa antihiperlipemikih lijekova koji
smanjuju obolijevanje i umiranje od kardiovaskularnih
bolesti.
Nivo
preporuke
A
Lijek izbora osim kad je glavni popremeaj hipertrigliceridemija u kombi-
naciji sa niskim HDL-holesterolom.
Osnovno dejstvo ovih lijekova je:
Inhibicija HMG-CoA reduktaze to rezultira inhibicijom sinteze, holestero-
la (LDL-H) kao i smanjenjem broja LDL partikula, (30-40%),
Umjereno povisuju HDL-H, (5-15%),
Dovode do snienja nivoa triglicerida, (10-30%),
Mijenjajui odnos holesterola i holesterol estara unutar hepatocita, statini
poveavaju uklanjanje LDL i LDL estica i smanjuju produkciju VLDL i
LDL-a.
Uticaj na snienje LDL-H je sa klinikog stanovita najznaajniji efekat ovih
lijekova, ali su pokazani i drugi, nelipidski (pleotropni) efekti statina, kao
to su:
Antiinflamatorno dejstvo,
Modulacija proliferacije glatkih miinih elija arterijskog zida,
Smanjenje agregabilnosti trombocita i
Podsticaj fibrinolize.
Neeljena dejstva statina su rijetka, a najznaajnija su pojava rabdomiolize
i jo rjea pojava miozitisa u sluaju interakcije sa npr. eritromicinom. Ove
pojave su izuzetno rijetke, ali treba imati u vidu da bol u miiima ramena i
vrata prilikom primjene ovih lijekova zahtijeva istovremen prekid terapije.
Takoe, u toku terapije statinima moe doi do prolaznog povienja jetrenih
enzima i kreatin kinaze.
Kontrola ovih enzima obavlja se 6-12 nedjelja od poetka terapije, a najkas-
nije nakon 6 mjeseci.
Kontinuirani porast hepatinih enzima i poveanje nivoa kreatin kinaze
preko 3 puta u odnosu na normalne vrijednosti, predstavlja indikaciju za
prekid terapije.
Najee se koriste kao monoterapija.
Na osnovu rezultata velikih klinikih studija pokazalo se da bi ovi lijekovi
trebali da budu prva terapijska linija u lijeenju pacijenata sa aterosklero-
znim promjenama na krvnim sudovima.
U sluaju vrlo visokih vrijednosti LDL-H statini se mogu kombinovati sa
holestiraminom i holestipolom (derivati unih kiselina), ali ovu kombinova-
nu terapiju ne treba primjenjivati u uslovima povienih triglicerida, jer moe
nastati pogoranje hipertrigliceridemije.
U tom smislu kombinovana terapija statinima sa fibratima moe biti korisna,
ali treba biti oprezan zbog mogunosti pojave eih neeljenih dejstava,
kao to je rabdomioliza, pa je veina autora i ne preporuuje.
18 KLINIKI VODI
Doze:
lovastatin 20 mg/dan;
simvastatin 10-80 mg/dan;
pravastatin 10-40 mg/dan;
fuvastatin 20 mg/dan;
atorvastatin 10-80 mg/dan.
Derivati unih kiselina (rezini, anjonske smole)
Predstavnici ove grupe lijekova, holestiramin i holestipol, smanjuju poviene
vrijednosti LDL holesterola i umjereno poveavaju HDL holesterol.
Djeluju tako da absorbuju une kiseline u tankom crijevu, spreavaju njih-
ovu reapsorpciju i poveavaju izluivanje putem fecesa
Spadaju u veoma sigurne lijekove i jedini su hipolipemici koji se sa
sigurnou mogu davati dijeci (> 2 godine), trudnicama i dojiljama.
Mogu uticati na resorpciju nekih lijekova (digoxin, thyroxin, varfarin. tijazidni
diuretici), tako da te lijekove treba uzimati najmanje jedan sat prije ili 4 sata
poslije rezina.
Doze: 10-30 g/dan.
Nikotinska kiselina
Niacin je vitamin B, koji u visokim dozama smanjuje trigliceride i LDL, a
podie HDL. Takoe smanjuje i hepatiku sintezu i sekreciju VLDL.
U svijetu se nikotinska kiselina veoma rijetko koristi kao monoterapija, ve
uglavnom kao kombinovana terapija zato to je neeljena dejstva izazvana
vazodilatacijom, gastrointestinalnim smetnjama, ine neprihvatljivom u
monoterapiji za vie od 50% pacijenata.
Kod nas, ali i u bivoj Jugoslaviji, ovaj lijek nije bio registrovan za lijeenje
hiperlipoproteinemije iz vie razloga: slaba podnoljivost, niska cijena i ner-
azvijena svijest o potrebi lijeenja hiperlipoproteinemija.
Fibrati
Fibrati su lijekovi izbora kod pacijenata sa naglaenom trigliceridemijom,
koja moe nastati u stanjima izraene insulinske rezistencije kod gojaznih
osoba ili u dijabetesu tip 2.
Osnovni efekti fibrata su smanjenje stvaranja triglicerida u jetri i pojaan
klirens triglicerida u perifernim tkivima, to dovodi do znaajne redukcije
nivoa serumskih triglicerida, kako natate tako i postprandijalno.
Istovremeno, fibrati dovode do umjerenog povienja nivoa HDL holesterola
kao i djeliminog snienja LDL holesterola (do 20%).
Neeljena dejstva fibrata su rijetka; pored glavobolje, blagih gastointesti-
nalnih smetnji i osipa, postoji poveana sklonost ka holelitijazi.
Oprez je potreban i kod istovremene primjene varfarina i slinih antikoagu-
lanasa zbog interakcije.
Prototip ove grupe lijekova bio je klofibrat koji je zbog nedovoljne efikasnos-
ti i neeljenih dejstava povuen iz upotrebe,
Na njegovo mjesto su uvedeni novi i efikasniji lijekovi kao to su:
gemfibrozil, a u poslednje vrijeme i noviji,
fenofibrat,
bezafibrat
ciprofibrat.
Gemfibrozil
Ima bolju resorpciju kad se uzima istovremeno s obrokom.
Smanjuje TG i VLDL za 40-60%, i umjereno LDL (10-20%),
Povisuje HDL (10%).
Dozira se 2x dnevno po 600 mg uz obroke.
Fenofibrat, bezafibrat i ciprofibrat
Predstavnici III generacije derivata fibrike kiseline.
Prednosti fenofibrata nad gemfibrozilom su: vea jaina, pa su potrebne
manje doze; vea snienja LDL holesterola.
Doze:
fenofbrat 100 mg 3x dnevno uz obroke,
bezafbrat 200 mg 3x dnevno, kasnije smanjiti na 400 mg 1x dnevno uz
ruak
Praenje pacijenata koji uzimaju hipolipemike
Kontrolu koncentracije lipida treba raditi nakon 1-2 mjeseca, zatim nakon
3-6 mjeseci i potom jednom godinje.
Prije promjene lijeka treba saekati efekte najmanje 3-6 mjeseci.
Preporuke za lijeenje dijabetesne dislipidemije
Opti ciljevi
Sniziti LDL holesterol,
Poveati HDL holesterol,
Sniziti nivo triglicerida,
Lijeiti kombinovanu dislipidemiju.
20 KLINIKI VODI
Preporuke European Association for the Study of Diabetes (EASD) i
European Society of Cardiology (ESC) - 2007.g.
Stepen
dokaza
Nivo
preporuke
Ib Povien LDL i snien HDL holesterol znaajni su faktori
rizika za kardiovaskularne bolesti (KVB) kod oboljelih
od dijabetesa tipa 2.
A
Ia Statini predstavljaju prvu liniju terapije za snienje LDL
holesterola kod osoba oboljelih od dijabetesa.
A
IIa Kod oboljelih od dijabetesa sa KVB, primjena statina bi
se trebala razmotriti prema nivou LDL holesterola, sa
ciljem da se postigne LDL holesterol <1,82,0 mmol/L
(<7077 mg/dL).
B
IIb Terapija statinima trebala bi se razmotriti kod oboljelih
sa tipom 2 dijabetesa, ve kada je ukupni holesterol
>3,5 mmol/L (>135 mg/dL), bez obzira to nemaju po-
datke o postojanju KVB, sa ciljem da se LDL holesterol
smanji za 3040%.
B
IIb S obzirom da sve osobe oboljele od dijabetesa tipa 1
starije od 40 godina imaju povean rizik za KVB, pre-
poruka je da se razmotri primjena statina u terapiji.
Kod osoba oboljelih od dijabetesa tipa 1, starosti od
18-39 godina, terapiju statinima treba razmatrati uko-
liko postoji i neki drugi riziko-faktor (nefropatija, loa
kontrola glikemije u duem periodu, retinopatija, hip-
ertenzija, hiperholesterolemija, znakovi metabolikog
sindroma ili podatke da su u porodici imali osobe sa
prerano ispoljenom arteriosklerozom).
B
IIb Kod osoba oboljelih od dijabetesa sa vrijednostima
triglicerida >2 mmol/L (177 mg/dL) gdje je statinima
postignuta ciljna vrijednost LDL holesterola, terapija
statinima treba da se intenzivira kako bi se smanjio
non-HDL holesterol (razlika izmeu ukupnog i HDL
holesterola), jer se smatra da je on visok uvijek kada
je nivo HDL holesterola nizak, a praen je visokim
vrijednostima triglicerida.
U tom sluaju predlae se intenziviranje statinske
tera pije, a ako to nije efkasno predlae se uvoenje
drugog lijeka kao to su: fbrati, nikotinska kiselina ili
ezetimib*.
B
* ezetimib - djeluje kao inhibitor apsorpcije holesterola; nije registrovan u RS
Indikacije za upuivanje specijalisti
Ako postoji potreba za kombinovanom terapijom,
Ako je poremeaj lipida udruen sa drugom komplikovanom boleu,
Ako je koncentracija triglicerida primarno >10 mmol/l ili >5 mmol/l
uprkos tretmanu,
Ako je koncentracija holesterola veoma visoka, >15 mmol/l,
Ako se ishemijsko oboljenje srca ili ksantomi jave u djetinjstvu ili kod
mlaih odraslih.
Dobro je znati
Znaaj visokih vrijednosti lipida u serumu, a prije svega povienog holes-
terola kao faktora rizika za nastanak koronarne bolesti, kao i korist od
njegovog smanjenja sve su vie prihvaeni. Opta usaglaenost o korisnim
efektima smanjenja holesterola dovela je do uspostavljanja nacionalnih
edukacijskih programa za holesterol i druge lipide.
22 KLINIKI VODI
Klasifkacija preporuka
materijali relevantni za specifinu oblast kojom se vodi bavi. Stepen dokaza
i nivo preporuke dati u klinikim vodiima zasnivaju se na sljedeim kriteri-
jumima:
Stepen dokaza:
Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija.
Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna).
IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.
studija.
IIIa: Sistematski pregledi case control studija.
IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija.
IV: Studije sluaja (case-series) i loe dizajnirane opservacione studije.
V: Ekspertska miljenja.
Nivo preporuka:
Nivo
preporuke
Na osnovu
stepena dokaza
Obrazloenje:
A Ia i Ib Zahtijeva bar jednu randomiziranu kon-
trolisanu studiju kao dio literature koja
obrauje odreeno podruje.
domiziranu studiju iz odreenog podruja.
C IV i V Preporuka uprkos nedostatku direktno prim-
jenljivih klinikih studija dobrog kvaliteta.
Literatura
1. American Diabetes Association. Management of dyslipidemia in adults with doa-
betes. Diabetes Care 2003;26(suppl 1):S83-S86.
2. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2006. Diabe-
tes Care 2006;29(suppl 1)S18-S19
3. American Diabetes Association. Management of dyslipidemia in adults with dia-
betes. Diabetes Care 2003;26(suppl 1):S83-S86.
4. Ballantyne CM et al. Arch Intern Med 2003;163:553-564. Bays H. Am J Cardiol
2002;90:30K-43K.
5. Bays HE et al. Expert Opin Pharmacother 2003;4:1901-1938. Kris-Etherton PM et
al. Circulation 2002;106:2747-2757.
6. Clarke R, Lewington S et al: Understimation of the importance of blood pres-
sure and cholesterol for coronary heart disease mortality in old age. Eur Heart J
2002; 23: 286-293.
7. Clay MA, Pyle DH et al: Time sequence of the inhibition of endothelian adchesion
molecule expression by reconstituted high density lipoproteins. Arteriosclero-
sis 2001; 157: 23-29.
8. aparevi Z. Savremeni principi leenja hiperlipoproteinemija. 2003: 63-86
9. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al, for the Third Joint Task Force of
European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical
Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovas-
cular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610.
10. Danesh J, Collins R et al: Lipoprotein(a) and coronary heart disease. Meta-analy-
sis of prospective studies. Circulation 2000; 102: 1082-1085.
11. uri D, Ostoji M, Lepanovi L. Hiperlipoproteinemije i protokol za lijeenje
bolesnika. Bilten jugoslovenskog udruenja za borbu protiv ateroskleroze. 2001,
2.
12. ESC Guidelines for the Management of Stable Angina Pectoris,European Heart
Journal 2006,27(11):1341-1381.
13. Evidence based medicine guidelines: Lipid measurements and their sources of er-
ror: LDL cholesterol, Finnish Medical Society Duodecim, 01.03.2001. p.1-2
14. Evidence based medicine guidelines: Strategies and priorities in screening for
hyperlipidaemia, Finnish Medical Society Duodecim, 01.08.2001. p.1-2 [4 refer-
ences]
15. Evidence based medicine guidelines: Diet therapy for high cholesterol levels,
Finnish Medical Society Duodecim, 04.12.2001. p.1-3 [15 references]
16. Evidence based medicine guidelines: Drug treatment for hyperlipidaemias,
Finnish Medical Society Duodecim, 30.12.2001. p.1-6 [20 references]
17. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Edcation
Program(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel III)JAMA 2001; 285: 2486-
2497.
24 KLINIKI VODI
18. European Heart Journal 2007 28(1):88-136;
19. Eur Heart J 2003;24:1601-1610
20. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol
in Adults. Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol
Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treat-
ment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA.
2001;285:2486-2497.
21. Franklin BA, Whaley MH. Howey ET (eds) ACSMs guidelines for exercise testing
and prescription, 6th ed. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000
22. Graham I,Atar D,Borch-Johnsen K et al:European Guideline s on CVD
Prevention:Fourth Joint Euroean Societies Task Force on Cardiovaskular Dis-
ease Prevention in Clinical Practice,European Journal of Cardiovascular Preven-
tion and Rehabilitation 2007
23. LaRosa JC, He J et al: Effect of statins on risk of coronary heart disease: a meta-
analysis of randomised controlled trials. Jama 1999; 282: 2340-2346.
24. Lepanovi L, Lepanovi Lj. Klinika lipidologija, Savremena administracija Beo-
grad 2000
25. Lepanovi Lj, Lepanovi L. Trans masne kiseline u ishrani i kardiovaskularna
oboljenja. Hrana i ishrana 2003; 44:66-71.
26. National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III. JAMA
2001;285:24862497 *dijabetes
27. Pederson TR, Wilhelmmsen L et al: Follow-up studyof patients randomised in
the Scandinavian Simvastatin Survival Study(4S) of cholesterol lowering. Am J
Cardiol 2000; 86: 257- 262.
28. Shepherd J, Blauw GJ et al: Pravstatin in elderly individuals at risk of vascular
disease(PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360: 1623-1630.
29. Simes RJ, Marchester IC et al: Relationship between lipid levels and clinical
outcomes in the Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease
(LIPID) Trial: to what extent is the reduction in coronary events with pravstatin
explained by onstudy lipid levels? Circulation 2002; 105: 1162-1169.
30. Stoisavljevi-atara S, urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama
farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske, Banja Luka 2008
31. Vulic,D.:Sprovodjenje mera sekundarne prevencije koronarne
bolesti,Balneoklimatologija,maj 2007,Vol 31,br 1.
32. Vuli,D, Ostoji,M, Marinkovi,J,:Primarna i sekundarna prevencija
ateroskleroze,Novi pogledi u prevenciji i tretmanu ateroskleroze,Akedemija
nauka i umjetnosti Republike Srpske,Naucni skupovi,Knjiga XI,Odeljenje medi-
cinskih nauka,Knjiga 2,Banja Luka 2007
33. Vuli,D. Keri, Lj. Vuli, B. Krneta, M. Pavi, : Trend risk factors of Coronary
prevention in RS (ROSCOPS), Atherosclerosis: Risk factors, diagnosis and treat-
ment, july 2002.
34. Walldius G, Junger I et al: High apolipoprotein B, low apolipoprotein A-1, and
improvement in the prediction of fatal myocardial infarction(AMORIS study): a
prospectivestudy. Lancet 2001; 358: 2026-2033.
svim ljekarima-praktiarima u primarnoj zdravstvenoj zatiti.
medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u Smjernicama za
razvoj i reviziju klinikih vodia. Na nivou primarne zdravstvene zatite, nadleno
za ovu aktivnost je Udruenje ljekara porodine medicine Republike Srpske.
Drugo, revidirano izdanje klinikih vodia pripremila je konsultantska kua Bonex
inenjering d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jaanja zdravstvenog sektora (HSEP)
projektni zadatak Revizija i unapreenje klinikih vodia za primarnu zdravst-
venu zatitu, finansiranog iz kredita Svjetske banke
4
.
Na izradi ovog izdanja vodia radila je radna grupa
5
u sastavu
6
:
dr Biljana Janji, specijalista porodine medicine, Institut za zatitu zdravlja Re-
publike srpske, Regionalni zavod Dobo,j
prof. dr Snjeana Pejii, specijalista endokrinolog, naelnik Klinike za endokri-
nologiju, dijabetes i bolesti metabolizma, KC Banjaluka,
prof. dr Svjetlana Stoisavljevi-atara, specijalista klinike farmakologije, ef Ka-
tedre za farmakologiju, toksikologiju i kliniku farmakologiju, Medicinski fakultet
u Banjaluci,
doc. dr Duko Vuli, specijalista interne medicine-kardiolog, Nacionalni koordina-
tor za prevenciju kardiovaskularnih bolesti u Republici Srpskoj.
Koordinator radne grupe: dr ina Martinovi, Bonex inenjering, Beograd.
4
Miljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju klinikih vodia nisu imali uticaja
na konane preporuke.
5
lanovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u Smjernicama za razvoj i
reviziju klinikih vodia i ne postoji sukob interesa.
6
Imena autora su navedena abecednim redom.
26 KLINIKI VODI
Vodii za praktian rad ljekara razvijeni su 2004. godine
unutar projekta Osnovno zdravstvo.
Tim koji je radio na razvoju vodia su inili:
doc. dr sc. med. Gordana Teanovi, specijalista pedijatar, zamjenik efa Katedre
porodine medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci, direktor za medicinska
pitanja Doma zdravlja u Banjaluci;
dr Rajna Tepi, specijalista porodine medicine, ef Edukacionog centra porodine
medicine u Banjaluci;
prof. dr Ranko krbi, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za farmak-
ologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci,
dr ina Naunovi, specijalista fizijatar, voa tima;
Konsultanti:
mr. sc. med. dr Jagoda Balaban, specijalista dermatolog,
dr Snjeana Gaji, specijalista pedijatar,
mr. sc. med. dr Zoran Mavija, specijalista interne medicine hepato-gastro-
enterolog,
dr Miodrag Naunovi, specijalista psihijatar,
prim. dr Zoja Raspopovi, specijalista fizijatar reumatolog,
mr. sc. med. dr Sanja piri, specijalista otorinolaringolog,
mr. sc. med. dr Duko Vuli, specijalista interne medicine kardiolog,
mr. sc. med. dr Milan igi, specijalista urolog.
svijetlo plava
BOLESTI LIJEZDA SA
UNUTRANJIM LUENJEM,
ISHRANE I METABOLIZMA
Diabetes mellitus
Hipertireoza i hipotireoza
hrbat uskladiti
tampanje ovih vodia pomogao je Razvojni projekat
Dijabetes melitus u Republici Srpskoj
B
O
L
E
S
T
I

L
I
J
E
Z
D
A

S
A

U
N
U
T
R
A
N
J
I
M

L
U
E
N
J
E
M
,

I
S
H
R
A
N
E

I

M
E
T
A
B
O
L
I
Z
M
A

Bolesti Zlijezda Sa Unutrasnjim Lucenjem

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Bolesti Zlijezda Sa Unutrasnjim Lucenjem

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

svijetlo plava

You might also like