I Välfärdsproduktionens Gränsland - Organisatoriska Mellanrum I Vård, Skola Och Omsorg

Vrd, skola och omsorg fungerar p det hela taget vl i Sverige.
Larmrapporter kring
enskilda fall pekar dock p att det snarare blivit regel n undantag att mnniskor vars
behov inte passar in i hur vlfrden organiserats hamnar mellan olika instanser, det
vill sga de fr inte de tjnster de behver, de fr inte hjlp i rtt tid eller s r tjns-
terna av undermlig kvalitet.
I den hr rapporten introduceras samlingsbegreppet organisatoriska mellanrum
fr de tillfllen nr ngon eller ngot faller mellan stolarna. Allts nr sammanfogandet
av aktiviteter uteblir eller misslyckas, oavsett om det handlar om misstag i linjen eller
mellan olika organisationer. Rapporten diskuterar vad som utmrker organisatoriska
mellanrum och hur organisatoriska mellanrum kan identiferas. Ett grundlggande
pstende r att det krvs nya utgngspunkter fr att skapa mer ndamlsenliga
frutsttningar fr vlfrdens olika verksamheter. Ett fokus p organisatoriska mellan-
rum erbjuder sledes stor potential att frnya och vidareutveckla svl vlfrdens
produktion som styrning.
I rapportens sammanfattande diskussion frs resonemang kring mjligheterna att
verbrygga de organisatoriska mellanrummen och vad som behvs fr detta. En
mjlig utvecklingsvg fr vlfrdssektorn skisseras, dr viktiga ingredienser r mindre
central detaljstyrning och strre betoning p de lokala sammanhangen och utveck-
lingsmjligheter i dessa.
Mats Tyrstrup r ekonomie doktor och forskare vid Center for Advanced Studies
in Leadership respektive Stiftelsen Leading Health Care, bda med anknytning till
Handelshgskolan i Stockholm. I 25 r har han forskat om ledarskap, ledning och
organisering och sedan ett tiotal r med fokus p kvalifcerade tjnster. Hans forsk-
ning kring begreppet organisatoriska mellanrum har gjort att vrden och ledning
av vrdverksamheter blivit ett centralt omrde fr hans empiriska arbete.
UPPDRAG
VLFRD

ETT FORSKNINGSPROGRAM OM HUR VI SKA UTFRA, ORGANISERA,
STYRA OCH UTVRDERA FRAMTIDENS VLFRDSTJNSTER
I VLFRDS-
PRODUKTIONENS
GRNSLAND
Organisatoriska mellanrum
i vrd, skola och omsorg
Mats Tyrstrup
UPPDRAG
VLFRD

ENTREPRENRSKAPSFORUM FORES LEADING HEALTH CARE
I

V
L
F
R
D
S
P
R
O
D
U
K
T
I
O
N
E
N
S

G
R
N
S
L
A
N
D

O
R
G
A
N
I
S
A
T
O
R
I
S
K
A

M
E
L
L
A
N
R
U
M

I

V
R
D
,

S
K
O
L
A

O
C
H

O
M
S
O
R
G
I vlfrdsproduktionens
grnsland
Organisatoriska mellanrum i vrd,
skola och omsorg
Mats Tyrstrup

I vlfrdsproduktionens grnsland
Organisatoriska mellanrum i vrd, skola och omsorg
Frfattare: Mats Tyrstrup
Kontakt:
Entreprenrskapsforum
rebro universitet, 701 82 rebro
Tfn: 019-33 37 00
E-post: info@entreprenorskapsforum.se
Fores
Bellmansgatan 10, 118 20 Stockholm
Tfn: 08-452 26 60
E-post: brev@fores.se
Stiftelsen Leading Health Care
Box 45180
104 30 Stockholm
Tfn: 08-586 175 00
E-post: info@leadinghealthcare.se
Form: Cecilia Kusoffsky
Sttning: Klas Hkansson, Entreprenrskapsforum
Tryck: Scandbook AB, Falun 2014
ISBN: 978-91-89301-60-3
Fritt tillgnglig med vissa rttigheter frbehllna
Uppdrag Vlfrd syftar till strsta mjliga spridning av de publikationer som ges ut. Drfr kan
de laddas ned utan kostnad p vr webbplats www.uppdragvalfard.se. Vr hantering av
upphovsrtt utgr frn Creative Commons Erknnande-Ickekommersiell-Inga bearbetningar
2.5 Sverige (ls mer p http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.5/se/). Det innebr
i korthet att det r tilltet att dela, det vill sga att kopiera, distribuera och snda verket, p
villkor att Uppdrag Vlfrd och frfattare anges, ndamlet r icke-kommersiellt och verket inte
frndras, bearbetas eller byggs vidare p.
Frord
Stuprr r nog en av de mest anvnda metaforerna nr vi talar om
organisering av svensk vlfrd. Nstan lika vanligt r hngrnnor som
betyder att vi mste hitta vgar fr att inte elever, brukare, patienter
eller de som arbetar i verksamheterna ska kunna trilla mellan stolarna.
I denna rapport lanserar Mats Tyrstrup, forskare p Handelshgskolan
i Stockholm, begreppet organisatoriska mellanrum som hjlper oss att
frst varfr glappen uppstr och hur dessa skulle kunna fyllas med
vrdeskapande innehll.
En central tes r att det lokala sammanhanget, dr vlfrdens tjnster
dagligen produceras och skapar vrde, mste stdjas av centrala niver.
Att avst frn att ensidigt styra uppifrn r inte detsamma som att abdi-
kera frn styrning. Uppdelningen i mnga olika organisationer som styrs
separat har dock gjort att det i praktiken blivit svrt att koppla samman
olika tjnster till en helhet kring till exempel en ldre person med svl
multisjuklighet som omsorgsbehov. Rapporten reder ut de strukturella
orsakerna till att olika vrdinsatser inte alltid bildar en vrdefull helhet. Den
pekar ocks p att lokalt ledarskap och professionellt omdme r viktiga
frutsttningar fr framtida frbttringar. Diskussionen knyter an till en vl-
knd styrningsparadox: mer detaljerad styrning ger inte alltid frvntade
frndringar i beteende.
Rapporten r framtagen som en del i forskningsprogrammet Uppdrag
Vlfrd som samorganiseras av Entreprenrskapsforum, Fores och Leading
Health Care. I freliggande rapport ges ett perspektiv p organisation
och ledarskap fr en bttre integrerad tjnsteproduktion. Ytterligare rap-
porter kommer att belysa andra perspektiv och andra delar av vlfrden.
Vr frhoppning r att Uppdrag Vlfrd ska kunna frndra den svenska
diskussionen om vlfrden. Fr vlfrden r vrd en bttre debatt.
Vi vill tacka Mats Tyrstrup fr en tankevckande sammanstllning av
modern organisationskunskap och ledarteori. Vi vill ocks tacka vra
forskningsledare Maria Adenfelt och Anna Krohwinkel, Annemarie Brandt
som har hllit samman administrationen, Ellinor Bokedal Cardell, Pernilla
Norlin och refereegranskaren Christer Sandahl vid KI. Tack ocks till refe-
rensgruppen som entrget uppmuntrade till studier dr lokalt ledarskap
och drmed lokala sammanhang stts i fokus. Frfattaren svarar uteslu-
tande fr de slutsatser som presenteras i rapporten.
Stockholm, april 2014
Andreas Bergstrm, vice vd Fores
Pontus Braunerhjelm, vd Entreprenrskapsforum
Hans Winberg, generalsekreterare Stiftelsen Leading Health Care
Innehll
Sammanfattning 7
Prolog 9
1. Vlfrdens utmaningar 11
1.1 En sektor i omvandling 11
1.2 Frvntningar p vlfrdssektorn 12
1.3 De stora berttelserna om vlfrdens problem 13
1.4 Rapportens ansats och fortsatta upplgg 15
2. Vlfrdens tjnster r hantverk 19
2.1 I vlfrdsproduktionens grnsland 19
2.2 Ett tjnsteperspektiv och dess konsekvenser 20
2.3 Storlek och storskalighet 25
2.4 Vardagsliv och arbetsvardag vlfrd som vanliga dagar 27
3. Hur ska vlfrdsproduktionen organiseras? 31
3.1 Vrdeskapande genom att integrera 31
3.2 Logiker fr integrering 33
3.3 De organisatoriska mellanrummen 36
3.4 Organisatoriska mellanrum problem men ocks mjligheter 38
3.5 Mellanrummen och framtidens vlfrd 41
4. Om behovet av en Plan B och svrigheterna att se en sdan 43
4.1 Ett genomorganiserat eller ett glest organiserat samhlle? 43
4.2 Konturerna av en Plan B 46
4.3 Avslutande reflektioner 51
Epilog 56
Referenser 57
s

6 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 7
KAPITEL 1 SAMMANFATTNING
Sammanfattning
Vrd, skola och omsorg fungerar p det hela taget bra i Sverige.
Larmrapporter kring enskilda fall pekar dock p att det snarare blivit
regel n undantag att mnniskor vars behov inte passar in i hur vlfrden
organiserats hamnar mellan olika instanser. De fr inte den service de
behver, de fr inte hjlp i rtt tid eller s r tjnsterna av undermlig
kvalitet. I denna rapport stlls frgan om detta har strukturella orsaker som
systematiskt kar risken fr fel och kvalitetsbrister, och fljaktligen ven
kan minskas systematiskt. Frankrad i ett fretagsekonomiskt perspektiv,
och med fokus p arbetsorganisering och vardagsarbete, skrskdar
rapporten de lokala sammanhangen dr vlfrdstjnster produceras.
Frutsttningarna fr dem som r verksamma i vlfrdssektorn att gra
ett bra jobb studeras. Perspektivet knyter samman det lokala med all-
mnna bilder av organisering och ledning vilka i hg grad infuerats av
industrisamhllets modeller och principer. Ngot som drfr ven prglar
organisering och ledning inom vlfrdssektorn.
Ur ett fretagsekonomiskt perspektiv kan vlfrdssektorns olika verk-
samheter betraktas som arbetskraftsintensiva tjnster. En konsekvens av
detta r att utfrandet av aktiviteterna utgr sjlva vrdeskapandet.
Lraren som hller en lektion, underskterskan som hmtar vatten till en
ldre kvinna, lkaren som samtalar med ngra anhriga det r just s
det gr till nr vlfrdens vrden skapas. Mnga gnger krvs dessutom
att olika professioner och specialister samordnar och synkroniserar sina
respektive aktiviteter och specialistkunskaper fr att de mer komplexa
vlfrdstjnsterna ska uppst. En grundskoleutbildning innefattar mnga
tiotals lrares insatser och till detta kan lggas alla andra som r syssel-
satta i skolan med allt frn skolmat till vaktmstaruppgifter.

SAMMANFATTNING
Den samordning som behvs inom vlfrdssektorn frsvras av ett par
omstndigheter. En sdan r ett vanligt tankefel nr det frvxlas att
mnga av vlfrdens organisationer r stora med att det som pgr dr
r storskaligt i industriell mening. Detta har betydande konsekvenser fr
stten att frska styra vlfrdsverksamheter, vilka fljder styrningen fr
och vilka effekter den har. En annan komplicerande faktor r att ansvars-
grnser och organisationstillhrigheter inte alltid stmmer verens med
behoven av ett samordnat agerande i det enskilda fallet. Patienter, elever
och ldre slussas runt och hnvisas bde hit och dit i en vansklig resa
genom vrden, skolan eller omsorgen.
I den hr rapporten introduceras samlingsbegreppet organisatoriska
mellanrum fr de tillfllen nr ngon eller ngot faller mellan stolarna.
Allts nr samordningen av aktiviteter uteblir eller misslyckas, oavsett om
det handlar om missar internt i en organisation eller mellan olika organi-
sationer. Det grundlggande pstendet r att det krvs nya utgngs-
punkter fr att frbttra vlfrdens olika verksamheter. Eller, annorlunda
uttryckt: organisatoriska mellanrum erbjuder stor potential att frnya och
vidareutveckla svl vlfrdens produktion som hur verksamheter leds
och fljs upp. Rapporten diskuterar sledes vad som utmrker organisato-
riska mellanrum och hur sdana kan identiferas.
I rapportens sammanfattande diskussion frs resonemang kring mjlig-
heterna att verbrygga de organisatoriska mellanrummen och vad som
behvs fr detta. En mjlig utvecklingsvg fr vlfrdssektorn skisseras,
dr viktiga ingredienser r mindre central detaljstyrning och strre beto-
ning p de lokala sammanhangen och utvecklingsmjligheter i dessa.
Mycket mnsklig energi och uppfnningsrikedom rddar idag stndigt
vlfrdens produktion genom att i situationen kompensera fr besvrliga
frutsttningar i form av mnga och dligt koordinerade styrsignaler. Den
energin och uppfnningsrikedomen borde istllet kanaliseras mot att vida-
reutveckla vlfrden p de lokala verksamheternas villkor. Mer av centralt
std parat med mindre styrning r en enklare vg till mlet en svensk
vlfrd av vrldsklass ocks fr kommande generationer.
Prolog
Onsdagen den 24 september 2008 snds ett avsnitt av Uppdrag granskning i
SVT som fr stora konsekvenser fr den institutionella hanteringen av lkeme-
del i Sverige. Programmet handlar om Gulli Johansson, vid tillfllet drygt 75 r.
Gulli hade ftt mediciner mot epilepsi efter ett anfall 1996. Med tiden
ordineras hon ven ett preparat mot ldersdepression. Hennes allmntill-
stnd frsmras gradvis och hon fr s smningom diagnosen demens.
Hon placeras p ett boende fr dementa.
En majdag, lite drygt ett decennium efter epilepsianfallet, bedms
Gulli som s dlig att de anhriga frbereds p att slutet kan vara nra.
Det r lnge sedan Gulli kunde ta sjlv och nu kan hon inte ens ta sina
mediciner lngre. I samrd med hennes familj bestms att all medicine-
ring ska upphra och verg till palliativ vrd. Efter ngra dagar r Gullis
tillstnd ungefr det som kan frvntas av en rimligt kry 75-ring. Hennes
mediciner, och allts inte ngon demenssjukdom, hade orsakat det all-
mntillstnd Gulli levt i under mer n ett rtionde. Medicineringen hade
varit felaktig och med djupt tragiska konsekvenser.
Uppdrag granskning gr en genomlysning av vrden av Gulli. Vad har
gtt snett? Vem gjorde vilka fel i behandlingen av henne? Programmet
innehller bland annat ett pstende om att en lkare p en vrdcentral
inte rekommenderat att Gulli skulle trffa en specialist, vilket var felaktigt.
Av journalanteckningen framgr att detta har gjorts. P just den punkten
flls programmet fr bristande saklighet i granskningsnmnden. Men den
samlade bild programmet frmedlar att specialist-, primr- och demens-
vrden har misslyckats kapitalt rder det inget tvivel om. Och det r
den bilden som ska f vrdsverige att reagera kraftigt och engagera sig i
den uppenbara fljdfrgan: Hur ska lkemedel hanteras framver s att
liknande hndelser inte upprepas?


10
10 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 11 10
Vlfrdens
utmaningar
1.1 En sektor i omvandling
Vlfrdssamhlle! En svensk paradgren. En sektor men ocks en aspekt
p hela det svenska samhllsbygget som politiker och samhllsvetare runt
om i vrlden har kommit fr att studera och lta sig inspireras av. Vlfrd
som en id om att en av samhllets huvuduppgifter r att skapa tillfreds-
stllande levnadsfrhllanden och allmn trygghet fr alla medborgare.
En id i sin tur intimt frknippad med industrialiseringens frmga att
genom ekonomisk tillvxt skapa politiskt handlingsutrymme. Ett handlings-
utrymme mjligt att omstta i progressiva reformer.
Debatten om den svenska vlfrdssektorn har varit intensiv i fera
decennier. Olika berttelser har ersatt varandra, ibland samexisterat,
om behoven att frnya vlfrden inom ramen fr alltmer knnbara
ekonomiska restriktioner. Tillvxten under stora delar av 1900-talet tillt
ett stndigt reformarbete som i sin tur fnansierades av ett allt hgre skat-
teuttag. Skattetrycket, som andel av BNP, steg frn strax under 20 procent
1950 till drygt 50 procent 1990.
1
ven om det fanns mnga kritiker sgs
vlfrdssektorn som ett politiskt projekt och drfr ocks som en frga
fr politikerna. En mer dmpad tillvxt, men framfrallt ett nrmande till
vad som allmnt kunde betraktas som rimliga skatteuttag, har successivt
frskjutit agendan fr vlfrdspolitikens utformning. Frn att frmst debat-
1. www.ekonomifakta.se/sv/Fakta/Skatter/Skattetryck/Skattetrycket-historiskt.
1

KAPITEL 1 VLFRDENS UTMANINGAR
tera sektorns omfattning har fokus lagts mer mot dess innehll och grnser.
Att betydande delar av det som inkluderas i vlfrdssektorn frmst vrd,
skola och omsorg ska fnansieras med offentliga medel r de festa ver-
ens om. Den aktuella frgan gller snarare innehllet, hur detta innehll
ska organiseras och av vem, fr att skapa strsta mjliga vrde fr den
enskilde avnmaren.
Hur vrde skapas i den svenska vlfrden, och hur denna fnansieras, r
tv helt olika frgor som br hllas isr. Olyckligtvis har budgetfrgorna
och fnansieringen av vlfrden, liksom frgan om huvudmannaskapet
och garformer, i alltfr hg grad ftt dominera analyserna av sektorn
som system. Frgor kring organiseringen och ledningen av sektorn och
dess pverkan p det praktiska arbetet har i motsvarande omfatt-
ning hamnat i skymundan. I den hr rapporten r ambitionen att ge ett
organisationsteoretiskt perspektiv p hur vlfrd produceras, hur vrde-
skapandet gr till och vilka logiker som anvnds respektive skulle kunna
anvndas fr att utforma en ndamlsenlig ledning och organisering av
vlfrdssektorns olika verksamheter.
1.2 Frvntningar p vlfrdssektorn
Kraven p den svenska vlfrdssektorn r, frenklat, att leverera en god
och sker vrd, skola och omsorg och att gra detta till en frsvarbar
kostnad. De festa r nog verens om att den svenska vlfrden i grun-
den nnu r i frhllandevis gott skick och skapar stora vrden fr det
absoluta fertalet som p olika stt kommer i kontakt med den. Samtidigt
fnns det uppenbara fall dr sektorn inte levt upp till kraven, och mnga
oroar sig fr att det dessutom kan bli vrre stllt i framtiden. En del reser
tvivel om samhllets frmga att frse en gemensam vlfrd med resurser
givet en lgre tillvxttakt. Bristen p mnniskor med kompetens att arbeta
inom vrd, skola och omsorg riskerar att bli ett stort problem ven om de
pengar som behvs fr att driva verksamheterna skulle kunna mobiliseras.
Fr f unga sker sig till vlfrdens olika professioner. Den demografska
utvecklingen sps ocks ka kraven p sektorn under de kommande
decennierna.
Samtidigt som utmaningarna vxer verkar frmgan att driva vlfrdens
olika verksamheter vackla. Kvalitetsproblem, vntetider och varierande
resultat inom vrd, skola och omsorg ver landet r vanliga teman i nyhets-
rapporteringen. Resultaten i Pisa-underskningarna har skakat om den
svenska sjlvbilden. Ambitioner att stadkomma frbttringar blandas
med uppenbara frsmringar, ibland rena misslyckanden. Utvecklingen
reser frgan om det kommer kunna g att pst att vlfrden r i gott
skick ven om tio eller kanske tjugo r?
Frgestllningen r inte ny. Debatten har som sagt pgtt under
decennier. Mjligen kan det hvdas att intensiteten och polariseringen
tilltagit och att larmrapporterna duggar lite ttare idag n tidigare.
Fr dem som arbetar i sektorn handlar bristen p motivation och erkn-
nande numera ocks om dlig arbetsmilj och smre frutsttningar
att gra ett professionellt jobb, dr lnerna tidigare dominerade deras
problembeskrivningar.
Upplevelsen av ett minskande utrymme fr professionellt omdme
r enbart en spegling av problemen inom vlfrdssektorn, men en vik-
tig sdan eftersom den berr sjlva produktionen vardagsarbetet i
sektorn. Som fljande kommer att beskrivas, kan ett sdant perspektiv
avsevrt bidra till att ka frstelsen fr var problemen inom sektorn ligger
och hur dessa kan lsas.
1.3 De stora berttelserna om vlfrdens problem
Mot bakgrund av att vlfrdssektorn r mycket heterogen kan det vara
besvrligt att komma t de kvalitetsproblem som av och till kan konsta-
teras. Det har dock gjorts mnga frsk, inte minst bland politiker, att
stta fngret p vad som skulle vara de mer grundlggande problemen
i den svenska vlfrden. Vad r egentligen problemet nr vlfrden inte
levererar tillrckligt hg kvalitet och skerhet p rtt tid och rtt plats?
Frenklat uttryckt fnns det tre stycken grundlggande berttelser som
gr att identifera (jfr Hrngren 2011; Swrd m f 2013).
En frsta problemformulering gr ut p att det saknas resurser och dr-
fr kan vlfrdssektorn inte producera service med alltigenom tillfredsstl-
lande resultat. I den utstrckning detta r korrekt r lsningen naturligtvis
att tillfra pengar. Svrare n s r det inte. Med detta blir bde proble-
met och lsningen politiska eftersom omprioriteringarna delvis hamnar
utanfr vlfrdssektorn nr avvgningarna istllet ska gras gentemot
exempelvis frsvaret och bistndspolitiken.
En andra vanlig problemformulering gr ut p att de institutionella
frutsttningarna skulle vara fel och drmed fungerar inte vlfrdssektorn
s bra och dynamiskt som den skulle kunna gra. I den utstrckning detta
r korrekt r lsningen reformer. ven hr blir problemen politiska och inte
sllan av mycket infekterad ideologisk karaktr. Ska det exempelvis tilltas
14
vinster i vlfrdssektorn? Det handlar visserligen om dess organisering,
villkor och funktionsstt lt vara p vergripande niv men det handlar
framfr allt om frgor som incitament, fretagsamhet och innovationsfr-
mga och inte minst konkurrens som utvecklingsmotor. Huslkarreformen,
vrdval och privatiseringar av skolor och ldreboenden r alla exempel
p ideologiskt laddade reformer och drmed frsk att intervenera i de
processer som formar vlfrdens organisering och utfrande. Lt vara att
riktningen har varit huvudsakligen densamma sedan 1990-talet, trots olika
frger p regeringen. Inte minst vrden har p senare tid varit freml
fr denna debatt. Tanken med stimulanstgrden k-miljarden var exem-
pelvis att stimulera utveckling genom att belna vissa vrdenheter och
fra in ett visst mtt av tvling i sektorn. De vrdenheter som ndrar sina
prioriteringar kan f ytterligare ersttning fr den verksamhet de bedriver.
En tredje problemformulering gr ut p att sektorn r ineffektivt orga-
niserad p verksamhetsnivn. Stmmer detta r lsningen att identifera,
eller utveckla, modeller fr organisering av arbetet p svl den operativa
nivn som nr det gller stten att leda till exempel sjukhus, skolor och ld-
reboenden. Kp/slj-modeller, fdesorientering och ppna jmfrelser r
alla exempel p vad detta kan handla om. Socialstyrelsens freskrifter om
ledningssystem r ett annat exempel som syftar till att effektivisera arbetet
inom den operativa verksamheten. Exempelvis vrden r en modell som
just nu vinner terrng Michael Porters och Elizabeth Olmsted Teisbergs
ider om vrdebaserad vrd och konkurrens baserat p mjligheterna
att jmfra resultat och skapat vrde (Porter & Olmsted Teisberg 2006).
Med den hr problemformuleringen kan stora delar av vlfrdssektorn
anses vara ineffektiv ur ett ekonomiskt perspektiv. Med ekonomi avses d
uppndda resultat i relation till insatta resurser med arbetsorganisation
och arbetsmetoder som en form av mellanliggande faktorer. Det r allts
just hr i de mellanliggande faktorerna som mycket av diskussionen om
sektorn har kommit att hamna. Uppns bttre resultat i skolan om betyg
ges ven i lgre rskurser? Blir ldreomsorgen mer hgkvalitativ om priva-
ta entreprenrer tillts ta ut aktieutdelningar eller slja sina fretag vidare
med realisationsvinster? Ger nationella riktlinjer, kvalitetsregister och
ppna jmfrelser en mer likformig cancervrd ver landet? Ska lrare ge
skriftliga omdmen varje termin som metod fr att stimulera lrande? Blir
slutenvrden mer produktiv av att patienter skrivs ut kontinuerligt, dygnet
runt, ret om? Blir hemtjnsten bttre ur ett brukarperspektiv om servicen
handlas upp i konkurrens snarare n organiseras av kommunerna sjlva?
Skapas en mer pedagogisk frskola om privata aktrer utbildar de frsko-
lelrare som ska arbeta dr? Hur mycket bttre kan vlfrdssektorn bli om
det offentliga enbart har fokus p upphandling och uppfljning? Om det
visade sig att integrationen av det svenska samhllet kan frbttras av att
skolbarn bussas till olika skolor, r detta d ett acceptabelt medel fr ett
politiskt sett prioriterat ml?
Syftet med att pminna om de hr tre huvudsakliga problemformule-
ringarna, och att srskilt utveckla den senare med mnga exempel, r att
lyfta fram vad de har gemensamt. Oavsett vilken problemformulering som
uppfattas som rimligast hamnar det operativa arbetet i vlfrdssektorn
frr eller senare i fokus. Det r dr, i vlfrdsservicens vardag, saker mste
gras p andra stt framver.
I den hr rapporten betraktas vlfrden ur perspektivet arbetsorganisa-
tion. Arbetsstt och arbetsmetoder behver frnyas om sektorn ska kunna
svara upp mot framtidens utmaningar, och tesen r att det framfr allt
r vlfrdsproduktionens organisering som mste frndras fr att gra
detta mjligt. Det kanske behvs fer som arbetar och ocks mer avance-
rad utrustning och bttre mjligheter att integrera ny teknik i produktionen
av vlfrd. Men framfrallt mste de strukturella frutsttningarna fr att
gra ett bra jobb se annorlunda ut jmfrt med idag om vlfrdens oba-
lanser och brister ska kunna rttas till. Det handlar om att skapa ett stt
att leda och organisera som ger utrymme fr ett strre mtt av fexibilitet
och situationsanpassning i vardagsarbetet. Med detta sagt kan fokus fr
den hr rapporten preciseras ytterligare nmligen just vardagsarbetet
i vlfrdssektorn. Ett vardagsarbete som, nr det gllde Gulli Johansson,
fungerade allt annat n tillfredsstllande.
1.4 Rapportens ansats och fortsatta upplgg
Den vrd och omsorg Gulli fck lyckades inte med uppgiften att ge henne
en vrdig lderdom s lngt det var mjligt. Detta behvs inte ens dis-
kuteras, det kan konstateras. I ett land dr runt 250 000 mnniskor ver
65 r bor i srskilda boenden eller har hemtjnst, dr det grs ungefr
2,5 miljoner besk p landstingens akutkliniker varje r och dr knappt 60
000 personer rligen gr i familjerdgivning allt enligt Socialstyrelsens
siffror fr 2011 och 2012

(socialstyrelsen.se) sker det naturligtvis misstag.
Siffrorna exempliferar dessutom bara en liten del av vad som hnder i
vlfrdssektorn varje dag, ret om, rtionde efter rtionde. Bara volymen
sger oss att det kommer att intrffa onskade incidenter. Nollvisioner och
16
stora volymer srskilt nr mnniskor r inblandade har sllan mycket
med varandra att gra.
En frga mste stllas: var felmedicineringen av Gulli ett lika olyckligt
som enstaka misstag, eller handlade det om ngot av strukturell karaktr
som det drfr fnns skl att frvnta sig ska hnda igen? Genom den gan-
ska omfattande forskningen om patientskerhet sker det mnga misstag
och hnder en hel del olyckor i vrden och omsorgen med i varierande
grad besvrliga eller rent av tragiska konsekvenser (Lind & Sahlqvist 2012).
De siffror som brukar nmnas r 3 000 ddsfall till fljd av felbehandlingar
och liknande, samt runt 100 000 personer som skadas rligen.
2
Men det
fnns skl att skilja mellan renodlade misstag och systematiskt riskhjande
faktorer. Det fnns aspekter och faktorer som systematiskt frhjer risken fr
misstag och fljaktligen ven systematiskt kan minska den om de tgr-
das. Tv exempel som ofta lyfts fram r stress och bristande kompetens
(Kecklund m f 2010). Mycket stress och otillrcklig kompetens kar var fr
sig men ocks sammantaget sannolikheten att det ska begs misstag.
I den hr rapporten ligger fokus p andra slags organisatoriska faktorer
som inte diskuterats lika mycket, men som likvl systematiskt kan bidra till
bde kade och minskade risker fr att fel ska begs. Perspektivet knyter
an till organisering och ledning rent generellt i alla typer av verksamhe-
ter drfr ven organisering och ledning inom vlfrdssektorn.
I den hr rapporten r utgngspunkten att vlfrdssektorns olika verk-
samheter kan betraktas som arbetskraftsintensiva tjnster. En konsekvens
av detta r att organiseringen och utfrandet av aktiviteter utgr sjlva
vrdeskapandet. Lraren som hller en lektion, underskterskan som hm-
tar vatten till en ldre kvinna, lkaren som samtalar med ngra anhriga
det r s det gr till nr vlfrdens vrde skapas. Mnga gnger krvs
dessutom att olika professioner och specialister samordnar och synkroni-
serar sina respektive aktiviteter fr att de mer komplexa vlfrdstjnsterna
ska utfras. En grundskoleutbildning innefattar mnga tiotals lrares insat-
ser och till detta kan lggas alla andra som r sysselsatta i skolan med allt
frn skolmaten till vaktmstaruppgifter.
All samordning som behvs inom vlfrdssektorn kompliceras av ett par
saker. En r ett tankefel som ofta grs, att de festa sjukhus och universitetet
r stora organisationer, frvxlas med att det som pgr dr r storskaligt i
2. https://www.vardforbundet.se/Agenda/Pressrum/Pressmeddelanden/3000-dor-
varje-ar-av-vardskador/.
industriell mening. Detta har betydande konsekvenser fr stten att frska
styra vlfrdsverksamheter och vilka konsekvenser styrningen fr. En annan
komplicerande faktor r att ansvarsgrnser och organisationstillhrigheter
inte alltid stmmer verens med behoven av ett samordnat agerande i det
enskilda fallet. Patienter, elever och ldre slussas runt och hnvisas bde hit
och dit i en vansklig resa genom vrden, skolan eller omsorgen. I den hr
rapporten introduceras samlingsbegreppet organisatoriska mellanrum fr
de tillfllen nr integrering av aktiviteter till vrdeskapande tjnster uteblir,
eller misslyckas, oavsett om det handlar om den vertikala styrningen eller
den horisontella produktionen. Det grundlggande pstendet r att det
krvs nya utgngspunkter inom dessa termer fr att frbttra vlfrdens
olika verksamheter. Det kan ven uttryckas som en mjlighet: organisato-
riska mellanrum erbjuder stor potential att frnya och vidareutveckla bde
vlfrdens produktion och ledandet av densamma. Fr att gra detta
troligt r rapporten disponerad p fljande stt.
Avsnitt 2 Vlfrdens tjnster r hantverk handlar om det grundlggande
sttet att se p vlfrd och hur den produceras. Under rubriken 2.1 I vl-
frdsproduktionens grnsland diskuteras synen p vlfrdsproduktion som
tjnsteverksamheter i detalj men ocks avgrnsningar i termer av vad som
inte behandlas i rapporten, exempelvis vlfrd i termer av transfereringar
(barnbidrag, sjukersttning etcetera). Drefter, under rubriken 2.2 Ett tjns-
teperspektiv och dess konsekvenser utreds i vilka dimensioner vlfrdens
verksamheter kan frsts och vilka konsekvenserna r av dessa olika
dimensioner. I avsnitt 2.3 Storlek och Storskalighet illustreras den tankeflla
som omnmndes ovan fr att sedan, under rubriken 2.4 Vardagsliv och
arbetsvardag vlfrd som vanliga dagar, visa p bde mngfalden och
intensiteten i det lokala sammanhanget nr olika aktiviteter ska samordnas
till vrd, skola och omsorg av hgsta kvalitet.
Avsnitt 3 Hur ska vlfrdsproduktionen organiseras? handlar om huvud-
dragen i ett synstt p organisering som passar vlfrdssektorn i den utstrck-
ning det kan betraktas som arbetskraftsintensiva tjnster. Under rubriken 3.1
Vrdeskapande genom att integrera redogrs fr det vrdebegrepp, och
synen p vrdeskapande, som rapporten bygger p. I avsnitt 3.2 Logiker fr
integrering beskrivs tv huvudsakliga stt genom vilka den vergripande
organiseringen av vrdeskapande kan ske. Detta leder vidare till avsnitt 3.3
De organisatoriska mellanrummen dr rapportens centrala begrepp terin-
troduceras och beskrivs mer i detalj. Avsnitt 3.4 Organisatoriska mellanrum
problem men ocks mjligheter handlar om hur organisatoriska mellanrum,
18
genom att skapa svrigheter, pekar ut mjligheter till lokal frnyelse och
kanske till och med innovationspotential. Den hr diskussionen frdjupas
sedan ytterligare i avsnitt 3.5 Mellanrummen och framtidens vlfrd.
Avsnitt 4 Om behovet av en Plan B och svrigheterna att se en sdan
innehller utvecklade refektioner kring vlfrdssektorns utveckling.
Frst, under rubriken 4.1 Ett genomorganiserat eller ett glest organiserat
samhlle?, diskuteras en frestllning som, tillsammans med den tidigare
diskuterade frvxlingen av storlek och skala, frsvrar fr oss att se nya
mjligheter i vlfrden. Frestllningen handlar om huruvida samhllet r
genomorganiserat, vilket hr betraktas som den vanligare uppfattningen,
eller om det tvrtom r s, vilket hvdas i den hr rapporten, att samhl-
let r ganska glest organiserat. Detta spelar viss roll fr identiferingen av
mellanrum och leder vidare till rapportens avslutande resonemang, 4.2
Konturerna av en Plan B dr ett sammanfattande resonemang frs kring
mjligheter att verbrygga de organisatoriska mellanrummen. En mjlig
utvecklingsvg fr vlfrdssektorn skisseras, dr ett av de grundlggande
dragen r mindre central detaljstyrning och en strre betoning p de
lokala sammanhangen och utvecklingsmjligheter. Ett sista avsnitt, 4.3
Avslutande refektioner, r vad rubriken frespeglar och fljs av en Epilog
och en terkoppling till Gulli och hennes livsde.
2. Vlfrdens tjnster r
hantverk
2.1 I vlfrdsproduktionens grnsland
Enligt organisationslran r det arbete som utfrs i vlfrdssektorn att
betrakta som tjnster (jfr Tyrstrup & Holmberg 2007; Barley & Kunda 2001).
Enligt SAOL r en tjnst nr ngon gr ngot som ngon annan erhl-
ler nyttan av. Den allmnna defnitionen r synnerligen lmplig nr det
handlar om analyser av vlfrdssektorn, d den bland annat synliggr
frgan om grnsen fr, och i frlngningen, storleken p sektorn. Nr en
frlder hmtar barn p frskolan; var gr d grnsen fr vlfrdssektorn?
r det i den stunden, dr och d i frskolans entr, som sektorn tar slut och
det hela vergr i barns och frldrars privatliv? Sett ur ett ekonomiskt
perspektiv fortstter naturligtvis barnomsorgen. Det r bara fnansieringen
av den som frndras. Den budgetfnansierade frskoleverksamheten tar
slut i entrn, inte omsorgen om barnen. Hrklyveri kan tyckas men faktiskt
en viktig slutsats eftersom synsttet jmstller exempelvis den stdning en
anhrig gr t sin gamla slkting med den som hemtjnsten ibland tillhan-
dahller. Annorlunda uttryckt; med fnansieringen av vlfrdssektorn som
utgngspunkt r det stora sjok av vlfrdsproduktion och vrdeskapande
ur ett tjnsteperspektiv som inte ryms i bilden. Ekonomi r lngt ifrn
identiskt med pengar, ngot som det r av yttersta vikt att ha med i analy-
sen av tjnstesamhllet och dess vlfrdssektor. Att defniera det som grs
i sektorn som tjnster att ngon utfr ngot som ngon annan erhller
nyttan av medfr att det som grs inom vrd, skola och omsorg jmstlls
KAPITEL 2 VLFRDENS TJNSTER R HANTVERK
20
med det som utfrs av exempelvis anhriga och vnner. Att hjlpa ett
smsyskon med lxlsningen blir en del av skolan och ett komplement
till lrarnas arbete. Elever med goda resultat i skolan kommer ofta frn
studiemotiverande hemfrhllanden. En direkt koppling mellan vrdeska-
pande och mer n bara den verksamhet som pgr i skolan. Att handla
t en ldre slkting kan betraktas som hemtjnst, och en kvinna som gr
ner i tjnst fr att ta hand om sin Alzheimersjuka kan rknas in i vrden och
omsorgen av vra Alzheimerpatienter. Det kan tyckas som spetsfundig-
heter men handlar om perspektiv och mjligheterna att stlla centrala
frgor om skapandet av vlfrd och hur det organiseras. Betydande delar
av sektorns vrdeskapande och produktion, r det anhriga som str fr
om sett ur de mnniskor som erhller nyttans synvinkel. Drfr r ocks
integrationen av anhrigas insatser med det som grs av dem som arbe-
tar i vlfrden av stor betydelse. ven egenvrd, elevers egna insatser och
vad ldre kan hjlpa varandra med p ldreboendet inkluderas i vad det
r fr vlfrd som produceras, respektive hur och av vem. Om frgan stlls
hur vlfrden ska organiseras och ledas r det perspektiv som skisseras
hr helt avgrande fr att hitta de innovativa lsningarna p mnga av
dagens och framtidens utmaningar.
2.2 Ett tjnsteperspektiv och dess konsekvenser
Tjnster r ett mngfacetterat begrepp och kan referera till mnga olika
verksamheter och hur dessa utfrs och levereras. Utvecklingen av e-hlsa
r ett bra exempel och ett omrde dr det fnns stor potential, men i det
hr sammanhanget r det ngot annat som bestmmer att det fnns skl
att intressera sig fr vlfrd som tjnster. Den avgrande distinktionen
r huruvida det krvs ngon form av arbetsinsats utver brukarens, det
vill sga om tjnsterna kan betraktas som kvalifcerade eller ej. Det fnns
mnga enklare tjnster som inte krver ngra arbetsinsatser, eller mycket
marginella sdana. Sdana tjnster kan ofta tillhandahllas via tekniska
lsningar och internet. Att frldrar kan sjukanmla skolbarn via mejl och
att det gr att boka om ett sjukbesk p webben r bde bra och frenk-
lande, men det utgr ingen central frga sett ur ett ledarskapsperspektiv.
Begreppet kvalifcerade tjnster reserveras fr de tjnster som r arbets-
kraftsintensiva, och i frsta hand de som innehller vervganden, beslut
och genomfrande av tgrder. Typiska exempel r sdana tjnster som
advokater och lkare kan erbjuda. Enklare tjnster, utan att fr den skulle
lgga ngot nedvrderande i begreppet, r kollektivtrafk och snrjning.
I de senare bda exemplen r behoven av vervganden och beslut
vsentligt mindre, lt vara att dessa ocks r arbetskraftsintensiva. Med
kvalifcerade avses just behoven av bedmningar och beslutsfattande
som en del av tjnstens utfrande. Och det r kring denna senare sortens
tjnster som knepigheterna att organisera och leda vlfrdsproduktionen
mste synliggras.
Nedan presenteras sex aspekter p kvalifcerade tjnster som har att
gra med att de r arbetskraftsintensiva och i den meningen beroende
av de mnniskor som r inblandade i framstllningen och konsumtionen
av dem (jfr exempelvis Tyrstrup 2007, Tyrstrup & Holmberg 2007). Det r
ibland det uppenbara som r det verkligt centrala fr analysen av sdant
som ibland tas fr givet.
Den frsta av de sex aspekterna r att de tjnster som r aktuella fak-
tiskt ska gras. Ngon mste gra ngot fr att ngon annan ska kunna
erhlla nyttan och det stter fokus p aktiviteter att ngon utfr det
arbete som patienten, brukaren eller vem det nu m vara drar nytta av.
Lika uppenbart och sjlvklart som det r enkelt att frbise. Ur perspektivet
att leda och organisera kvalifcerade tjnster r ett frbiseende naturligt-
vis olyckligt. Att ngot ska gras betyder ju att ngons ofta feras tid,
energi och uppmrksamhet mste riktas mot den aktuella aktiviteten
fr att f den till stnd. Mnniskors tid, energi och uppmrksamhet r
dessutom synnerligen knappa och svrhanterade rvaror. De r enkelt
frbrukade och med mycket defnitiva krav p att terstllas efter att de
har anvnts (Lundberg 2003). Det kan vara ganska arbetsamt att produ-
cera vlfrdens tjnster.
Att tjnster mste gras r centralt, uttryckligen eller underfrsttt,
i resonemang om vrdeskapande i vlfrden och hur detta kan orga-
niseras och ledas. Det r frst nr en procession av frskolelrare och
frskolebarn kommer gende p trottoaren p vg hem frn lekparken
till fruktstunden som produktionen av frskoleverksamhet ger rum. Det
r precis s det ser ut nr en del av vrdet i frskoleverksamhet uppstr.
Frskolelrarna gr ngot som barnen och deras frldrar erhller nyt-
tan av. Nytta i termer av omsorg och utveckling men naturligtvis ven i
mjligheten fr bda frldrarna att arbeta och ha varsin karrir. Nytta
i termer av att barnen fr trffa andra barn, fr sina frsta kamrater och
under handledning frvrvar sociala frdigheter. Exakt s gr det till nr
vrdeskapande i frskolan sker. Det kommer en procession frskolelrare
och frskolebarn p vg frn lekparken till fruktstunden. Sedan r det
22
bara fantasin som stter grnser fr som kan tnkas som exempel lraren
med eleverna i klassrummet; underskterskan p sngkanten hos Elsa p
ldreboendet som undrar om det r lite lttare att andas idag eftersom
Elsa klagade lite p det igr; familjerdgivaren som samtalar med det
unga paret som inte fr ihop livspusslet och vervger att separera. Ngon
gr ngot som ngon annan ska f nytta av. Drfr r ocks aktiviteter,
och samordningen av dessa, sjlva epicentrum i produktionen av vlfrd.
Med det blir det ocks en frga om organisering av de hr aktiviteterna
och ledning och ledarskap fr att upprtthlla men ocks vidareutveckla
vlfrdsverksamheter.
En andra central aspekt r att de hr aktiviteterna ofta fretas i strre
eller mindre grupper. I frskoleverksamhet och i skolan r det uppenbart.
Det r till och med s att de ofta r indelade i grupper. Vanligtvis r ocks
de som tillhandahller tjnsten fera och ibland mnga. Bde lrarlaget
och frskolelrarna r bra exempel. Typiskt sett r det bde formella och
mer informella ntverk som mste mobiliseras i produktionen av vlfrd.
En kurator med en patient med prostatacancer kan behva hjlp och
vgledning nr det gller socialfrskringssystemets regler; medan sam-
talet med partnern om hur sexlivet kommer att pverkas av sjukdomen
verlts till en gruppverksamhet inom vrden. Kontakter kan behva
tas med bde socialtjnsten och frskringskassan om rendet r kom-
plicerat. ven tolkar kan behvas i de fall det fnns sprkliga hinder. Hur
mnga olika personer, hur stora grupper som mste mobiliseras, varierar.
Huvudregeln nr det gller kvalifcerade tjnster r att det r fera inblan-
dade och i den meningen handlar det om strre eller mindre grupper.
terigen blir organisering, ledning och ledarskap centrala ingredienser fr
att n de nskvrda resultaten ur de olika intressenternas perspektiv.
En tredje och synnerligen central egenskap hos kvalifcerade tjnster r
att de r mycket beskrivningsintensiva. De mste beskrivas, ibland diskute-
ras. Drfr krver de ocks en stor mngd information och vldigt mycket
kommunikation. Lkaren mste frklara fr en patient vad underskning-
en gr ut p, varfr den grs och nr den kan frvntas resultera i ngot
svar. Det ska skrivas i journaler och anhriga vill veta, kanske i ett frtroligt
samtal, vilka konsekvenserna kan bli om diagnosen verkligen r Parkinson.
Vad kan sgas och inte? Hur balanseras mellan det bsta och det vrsta?
Nr diagnosen r Parkinsons sjukdom ska specialister inom andra omr-
den involveras och f bilden klar fr sig om hur sjukdomsfrloppet har
varit och vad som ska gras framver. Dietister, kuratorer, sjukgymnaster,
arbetsterapeuter involveras. Nu behvs mnga och de behver inte bara
koordinera sina aktiviteter, utan ocks arbeta med den kommunikation
och den information som hr sammanfattas som att arbetet r beskriv-
ningsintensivt. Risker ska vgas mot mjligheter. Preparat ska vervgas,
men ocks doser och hnsyn till annat i patientens liv och hlsa beh-
ver ventileras. Det kan behvas intyg till arbetsgivare och myndigheter.
Utrymmet fr misstag och missfrstnd r naturligtvis stort. Frvnansvrt
ofta gr det bra.
Det fjrde som utmrker kvalifcerade tjnster r att de krver en del
administration. Det kan handla om anskningar, bokningar och doku-
mentation. Samtalet hos familjerdgivaren mste bokas och ibland bokas
om. De ska anskas om plats p frskolan och om ledighet frn skolan
fr tonringen som ftt mjlighet att ka med hockeylaget p en turn
utomlands. I slutenvrd skrivs patienter in och ut. Om remissen r en del
av beskrivandet (jmfr ovan) eller administrationen kan naturligtvis
diskuteras, men patientavgiftens betalning r att hnfra till det mer
administrativa i sakfrgan. P arbetsfrmedlingen ska mnniskor skrivas
in och aktiviteter registreras fr att uppfylla vissa normer fr hur aktiv en
individ mste vara fr att behlla sin ersttning. Nr den arbetsskande
och handlggaren p arbetsfrmedlingen letar i databaser ver lediga
jobb r det att betrakta som det beskrivande inslaget i arbetet. Men sjlva
utfrskrandet br vl nd vara en administrativ tgrd? I bsta fall kan
den hr typen av administrativa inslag lsas med IT, ibland rent av ver
internet utan ngon manuell inblandning. Men lngt ifrn alltid. Mycket
av det som sker i anslutning till kvalifcerade tjnster innehller betydande
delar administration som terigen krver en hel del tid, energi och upp-
mrksamhet av ofta mycket kvalifcerade medarbetare. Mjligheterna
att bli mer rationella kan naturligtvis diskuteras men det ligger i det kvalif-
cerade arbetets natur att det innehller moment av administration.
En femte viktig aspekt r att kvalifcerade tjnster r mentalt intensiva.
De krver vervganden, beslut och ibland problemlsning och priorite-
ringar. Den typen av tjnster kan krva extremt hg koncentration, ibland
under lng tid. Att ngon i ett operationsteam p en thoraxklinik under
pgende operation pltsligt skulle sga nej hr ni, nu tycker jag att
vi bryter och fortstter i morgon fr en parodisk klang. Ngot som mjli-
gen kan frvntas i en sketch av Monty Python. Den mentala intensiteten
kommer ibland av att beslut fattas under tidspress och i situationer prg-
lade av betydande oskerhet. Ett exempel kan vara en frlossning dr


24
komplikationer tillstter och kanske bde barnets och moderns liv r i fara.
r det mjligt med ett akut kejsarsnitt och r det i s fall lmpligast? Risker
och mjligheter ska vgas mot varandra inom ramen av minuter. I andra
sammanhang kan alternativ vervgas ver veckor eller kanske mnader
fr exempelvis en tonrstjej som hamnat i dligt sllskap och behver hjlp
ur en milj med kriminella inslag. Det kan till och med fnnas utrymme att
ndra och ndra igen, men det r fortfarande mentalt knepigt och tar tid,
energi och uppmrksamhet att hitta lmpliga lsningar. Det mentala blir
ocks extra pfrestande nr situationen som ska hanteras r problematisk,
kanske rent av tragisk. Men ocks ett rehabiliteringsprogram fr ngon
som, s lngt det gr att bedma, har ftt sin cancer botad stller stora
mentala krav p de inblandade. Det ligger i den kvalifcerade tjnstens
natur att det mste gras olika vervganden, baserat p olika former av
underlag, fr att fatta olika beslut. Detta ger arbetet en mental intensitet
som krver sitt utrymme men ocks utrymme fr terhmtning. terigen
r det tydligt mnniskors tid, energi och uppmrksamhet blir bde resurser
i och restriktioner fr de tjnster som utgr stora delar av det som kallas
vlfrdssektorn.
Det sista och sjtte som karaktriserar kvalifcerade tjnster r att de
r socialt intensiva. De r ven socialt intensiva i hg grad per defnition.
Nr ngon gr ngot som ngon annan erhller nyttan av fnns en social
aspekt redan i defnitionen. Det r minst tv inblandade och det ska ske
ngot som innebr ngon form av msesidig medvetenhet om varandra.
Med detta har ett socialt moment ocks introducerats i sammanhanget.
Redan att det handlar om att tjnster ofta utfrs i grupp, som nmndes
tidigare, visar p betydande sociala inslag i det som pgr. Likas tjnster
som r beskrivningsintensiva. Hr handlar det om att ngon beskriver fr
ngon annan, hr och nu eller via dokumentation som ngon kan ta del
av vid ett senare tillflle. Kvalifcerade tjnster innehller drfr stora sjok
av mten, kontakter och samtal och allt som fljer av detta. ven om
mnniskor reagerar olika p vad det betyder att befnna sig i en socialt
intensiv milj, r det en central aspekt p kvalifcerade tjnster och drfr
ocks p det som pgr i och runt vlfrdssektorn. Detta fr sina kon-
sekvenser. Mnniskors mten, kontakter och samtal oavsett om det r
med kollegor, eller en klient eller kanske en grupp politiker p studiebesk
i verksamheten tar tid och energi och krver sin uppmrksamhet. Detta
betyder inte att det inte gr att vara mer eller mindre effektiv i dessa
mten, kontakter och samtal. Det betyder att mnniskor i samspel med
varandra ena sidan r en viktig frutsttning fr att vissa saker kan gras
och, den andra, restriktionen fr vad som r mjligt att gra respektive
hur och i vilken omfattning.
De sex aspekterna p kvalifcerade tjnster som pekats ut hr kan
ocks sammanfattas p ett enkelt stt: En kvalifcerad tjnst exem-
pelvis inom vlfrdssektorn r att betrakta som ett socialt och mentalt
hantverk, ibland med strre eller mindre inslag av fysiska moment.
Organisationsteoretiskt r vlfrdssektorn ett hantverk. Fljaktligen
mste ledningen av den sortens verksamheter, liksom det ledarskap som
utvas bde p kort och lng sikt, ta hnsyn till detta och ta det som
sjlva utgngspunkten. Vad som r lmpligt i termer av organisering,
ledning och ledarskap beror p vad det r fr sorts verksamhet som ska
organiseras och ledas. Vlfrd r inget undantag. Lokalt ledarskap och
medarbetarskap krver frtroende och tillit svl som utrymme att till-
lmpa kompetens i varje situation. Som kommer att diskuteras senare har
en bristande och i vissa fall rent felaktig frstelse fr vlfrdstjnsternas
karaktr i mnga fall lett till mindre ndamlsenliga strukturer.
2.3 Storlek och storskalighet
3

En instinktiv reaktion hos mnga nr vlfrden liknas vid hantverk r att
vlfrdssektorn r s mycket strre. Det r frvisso sant att vrd, skola
och omsorg sysselstter en stor andel av den arbetsfra befolkningen
i Sverige. I Ludvika, en kommun med drygt 25 000 invnare, arbetar
ungefr 1 000 personer p Vrd- och omsorgsfrvaltningen. Utver ett
antal administrativa enheter r dessa personer frdelade p tre verksam-
hetsomrden. Frutom Utredning (socialtjnst), r det LSS-Psykiatri samt
enheten fr ldreomsorg och Hemsjukvrd. P Polhemsskolan i Gvle,
ett av Gvles tre kommunala gymnasier, gr runt 1 700 elever med cirka
240 anstllda. Det bedrivs elva olika program p skolan. I Gteborg, p
Sahlgrenska universitetssjukhuset, arbetar drygt 16 000 personer. Antalet
vrdavdelningar r 310, varav knappt hlften r slutenvrdsavdelningar.
Det tas emot runt 500 personer p akutavdelningen varje dag och p
sjukhuset fnns totalt 2 000 vrdplatser.
Det hr r ganska stora organisationer med mnga mnniskor inblan-
dade i det som pgr i och runt de aktuella verksamheterna. Lt oss
3. Alla faktauppgifter i detta avsnitt r hmtade frn respektive organisations
hemsida.
24

ta ett exempel till. Arbetsfrmedlingen har 13 000 anstllda runt om i
Sverige och frmedlade under 2013 arbeten till 450 000 mnniskor och
utbildningar t ca 50 000 personer. Det r ltt att tro att det som hnder
p Arbetsfrmedlingen, eller fr den delen p Sahlgrenska, skulle vara
storskaligt men inget r mer vilseledande n att se p de bda organisa-
tionerna med en sdan utgngspunkt.
Enligt en aktuell rapport kan socialsekreterarna i Malm ha uppt 80-90
renden p gng samtidigt.
4
Det r inte lika illa i Ludvika. Det r vldigt
mnga men inte storskaligt i industriell mening. Slutsatsen r ocks att det
krvs fer socialsekreterare fr att minska antalet renden per medarbe-
tare. Ngot som i sin tur r centralt fr kvaliteten i utredningarna och de
beslut som ska fattas. Beslut vilka gller mnniskors livssituationer.
Om storleken p Sahlgrenska 16 000 anstllda och 2000 vrdplatser
stlls mot en annan siffra frn sjukhuset nmligen att dr fds i snitt 29
barn varje dag blir bilden delvis en annan. Det r p ett stt ganska
mnga barn, men det gr knappast frlossningar till en storskalig verk-
samhet. Pongen r att det som pgr p Polhemsskolan, p socialtjns-
ten i Ludvika eller p Sahlgrenska universitetssjukhuset kan betraktas som
hantverk ven om organisationerna r stora. Frvxla inte stora organi-
sationer med storskalighet. Det handlar om hantverk i vardagen i de hr
organisationerna.
Det betyder inte att allt som pgr i de hr organisationerna r
hantverk. En hel del av det som grs har tminstone storskaliga drag.
Tvtt av lakan och handdukar frn Sahlgrenska grs med metoder
som hanterar stora volymer. Det r inga frontmatade maskiner som tar
sju kilo som anvnds dr. Frsrjningen av Polhemsskolans elever med
lunch kan ocks anses flja principerna fr storskalighet. Potatismos
tillreds i helt andra typer av krl n de som hanteras hemma, kanske
i ett centralkk som ven servar andra institutioner. IT-systemen inom
Arbetsfrmedlingen r ven de exempel p vad som avses med indu-
striell storskalighet medan samtalet med den som kommer dit fr frsta
gngen r allt annat n storskaligt.
Faktum r att i mnga av vlfrdssektorns alla verksamheter r smska-
ligheten, eller hantverket, den viktigaste delen fr bde kvaliteten p och
tillfrlitligheten i vrdeskapandet. Det betyder att ett omhndertagande
4. Novus 2012-04-08, bestlld av Akademikerfrbundet SSR som organiserar fertalet
av landets socionomer.
anpassat till situationen, vrdbeslut som tar hnsyn till sammanhang
och utbildning av ungdomar som utgr frn deras frutsttningar r
helt avgrande fr att uppn resultat av god kvalitet. Det fnns drfr en
pong med att bde pminna oss om vad detta kan handla om och hur
varierande det kan vara i vlfrdssektorn som helhet.
Under nsta rubrik fnns ett antal episoder samlade gonblicksbilder
av vad som hnder i vlfrdsproduktionen fr att pminna om vlfr-
dens arbetsvardag. Det r dessa frlopp och skeenden som r sjlva
krnan i vlfrdens vrdeskapande. Det r att skapa de bsta frutstt-
ningar fr sdana frlopp och skeenden som borde vara mlet fr alla
som vill bidra till vrdens, skolans och omsorgens utveckling. Svrare n
s r det inte.
2.4 Vardagsliv och arbetsvardag vlfrd som vanliga dagar
Vlfrd handlar om det allra mest vardagliga. Det alldagliga. Den gamle
mannen som fr ta en promenad i parken bredvid serviceboendet eller
kanske det egna hemmet, om han r s lyckligt lottad. Barnen som pulsar
i snn i lekparken ngra kvarter frn frskolan. Det r nnu ngon timme
tills den varma mjlkchokladen och grahamsfrallorna ska serveras som
mellanml. Men det kan ocks vara en stund i kket ver en kopp kaffe
nr Elsa frn hemtjnsten har dammsugit och dammat av lite infr helgen
och har en kvart ver. Barnbarnen ska komma frbi och d ska det grna
vara snyggt och undanplockat.
Ambulansen rullar in framfr akutmottagningen. P bren som just
hller p att lyftas av ligger Johannes, 15 r. Ljushrig, lite tanig
och med lngsmalt ansikte. Ett benbrott efter en olycklig kollision
med en motspelare under fotbollen p gymnastiken har tagit
honom hit. Fr Johannes r det hr allt annat n vardag. Men fr
sjukskterskan Marcus, som mter upp, r det en vanlig dag p
jobbet. Hej, jag heter Marcus. Vad heter du? Det r s han brukar
ta emot patienter. Frska skapa en relation. Skolan har ringt dina
frldrar, Johannes, s de r p vg hit. Vi ska brja med att rntga
sa doktorn nr jag vxlade ngra ord med henne precis innan du
kom in.
Hon har sjal och heter Kajin. Frdig socionom sedan ngra
veckor och nu sker hon jobb som socialsekreterare. Anders,
avdelningschef p socialfrvaltningen, har tv vakanser och hller
p att intervjua ngra av alla de som har skt tjnsterna. Han ber
Kajin sitta ner och frgar om hon vill ha kaffe, te eller kanske lite
vatten. Vatten kan hon grna ta. Hennes blick r vaken och gonen
intensiva. Ansiktsdragen markerade. Du har skt jobb hr som
socialsekreterare brjar Anders nr han slagit upp ett glas vatten
t Kajin. Bertta om varfr du vill jobba som socialsekreterare.
Det blir en lng historia om uppvxten i Kurdistan, om mtet med
Sverige, och om viljan att vara en del av det svenska samhllet. Som
Kajin uttrycker det fr jag det hr jobbet r jag ju en viktig del av
det svenska samhllet. Dessutom med erfarenheter, ett sprk och en
kulturell kunskap, som om jag fr jobbet, kan bidra p ett bra stt i
mitt och mina kollegors arbete.
Hanna ber Per och Sabine att stanna en stund efter yogapasset.
Hanna arbetar p ett stort universitetssjukhus med yogavningar
fr bland andra hjrtpatienter. Anhriga fr vara med och lra sig
fr att kunna hjlpa till med vningarna hemma. Och grna delta
sjlva. Hur lng tid tar ett pass? r det bttre att vnta med att
ta tills efter yogapasset? Hanna fr mnga frgor frn bde
patienter och anhriga. Drfr sger hon redan i brjan att det gr
bra att be om handledning i samband med yogalektionerna om
det fnns ngra frgor eller funderingar. Ni undrade ngot sger
Hanna, nr hon blivit ensam med Per och Sabine i salen och medan
hon samlar ihop mattorna som anvnts under passet. Sabine sger
att de kan vnta tills Hanna r klar. Det tar en stund. Sedan stter
de sig i soffan och Hanna ler nr hon sger Vad var det ni undrade
ver?. Sabine ser p Per och sedan tittar hon p Hanna. Jo, det
gller det hr med sex och rehabiliteringen efter en hjrtinfarkt. Vi
vet inte riktigt vem vi ska vnda oss till.
Alice snyftar till och tittar p skolkuratorn. Jag tycker att det r jtte-
jobbigt sger hon tyst, nstan viskande. Hennes blick r sorgsen och
frnvarande och hon tittar runt i rummet utan att lgga mrke till
ngot. Jag orkar inte lngre fortstter hon. Nu r rsten tydligare.
Johanna, kuratorn, fljer henne med blicken men sger inget. Solen
strmmar in genom ett av fnstren och lyser upp Alice mrka hr
och gr hennes skarpa drag nnu mer distinkta. Det r tyst en lng
stund. Johanna har fst blicken p Alice och nr Alice mter hennes
blick frgar Johanna r det ngon i klassen?
Okej sger Patrick. D ska vi prata om planeringen fr hsten.
Han r nytilltrdd rektor fr ett gymnasium och hller sin frsta
planeringsdag med lrarna. September och terminen har just kom-
mit igng. Och det spregnar. Trist eftersom Patricks plan var att de
skulle ta lunchen utomhus. Nu fr det bli i skolmatsalen. Stmningen
r uppsluppen och han vet att han har ett bra lrarteam tminstone
under hsten. Bara ngon vikarie utan behrighet. Den trkiga
nyheten under dagen kommer att vara att elevunderlaget sviktar
och att mnga som antagits har tackat nej. Skolan har tminstone
ret p sig. Patrick har pratat med sina chefer och med garna.
Men skolan mste bli populrare, attrahera fer elever, och Patricks
id r att planeringsdagen ska vara avstampet fr att gra skolan
riktigt uppskattad men ocks lite uppmrksammad. Grna i
medierna. Och han har en id!
Asta sitter bekvmt i favoritftljen i dagrummet. Kaffe och pep-
parkakor str framdukade och nsta alla p boendet r samlade.
Jacob r krasslig s han ligger kvar p sitt rum. Det r mrkt ute och
klockan har hunnit bli tta. Nu syns det faddrande ljuset i korridoren
och sedan hrs sngen. Natten gr tunga fjt, runt grd och stuva
... Frst lite tyst och trevande, som fr att komma igng. Sen allt tyd-
ligare och artikulerat. Kring jord som soln frgt, skuggorna ruva.
Asta trivs. Och i eftermiddag ska dottern komma. Hon har alltid med
sig bcker. Kan behvas nu i december nr det inte r s sknt ens
med kortare promenader. Och ikvll r det dillktt till middag. Asta
har sett det p veckoschemat. En favoritrtt. Hon tnker ta ett glas
vin till maten ocks.
Ngra glimtar. Alla phittade. Men sannolika! Det hade gtt att hitta de
verkliga exemplen som stmmer in p episoderna ovan. Pongen med
att terge dem r enkel. Det som pgr i vlfrden, varje dag, r inte kon-
stigare n detta. Samtidigt r de precis s mrkliga historier och livsden
som de som tergavs ovan. Det r bde storslaget och banalt. Det ovn-
tade och det vlknda i en salig blandning. Fr dem som r inblandade r
det en stor del av deras liv. Fr eleven, ldringen, sjukskterskan, lraren,
frskolelraren, patienten och de anhriga. Nr problemen i vlfrden
diskuteras och funderar ver lsningarna mste det hllas i minnet att det
handlar om vldigt mnga mnniskors mnga vardagar.
Med vardagen som perspektiv ses tydligt den komplexitet som mnn-
iskor som arbetar inom vlfrdsproduktion stlls infr. Behovet av fexibilitet
och frihetsgrader nr vrd, skola och omsorg ska organiseras r stora och
det professionella omdmet bland dem som arbetar i sektorn mste kom-
bineras med frenklande rutiner och riktlinjer. Det r en magnifk utmaning
att hitta balansen mellan det generella och det specifka, mellan det som
ska glla alla och det som ska anpassas till situationen hr och nu. Nr den
balansen klaras av r frutsttningarna fr god kvalitet, hg skerhet och
omfattande vrdeskapande goda. Misslyckas den r konsekvensen frag-
mentering, brist p koordination, omfattande merarbete och, sjlvfallet,
ohlsa i form av stress och frustration. Vad som r bra organisering av vrd,
skola och omsorg fr dem som erhller nyttan r samma som fr dem som
arbetar i sektorn. Goda resultat och en bra arbetsmilj sammanfaller allts
nr vlfrdssektorn analyseras ur ett tjnsteperspektiv.
3. Hur ska
vlfrdsproduktionen
organiseras?
3.1 Vrdeskapande genom att integrera
En vxande skara forskare hvdar att vrde i mnga fall skapas genom
integrering av exempelvis olika kompetenser, resurser och information.
Ngra talar om att detta r typiskt fr tjnster och kallar det tjnste-
logiken allts att det utmrkande fr tjnster skulle vara att vrdet
skapas genom exempelvis vrdestjrnor (value stars) och samarbeten
av olika slag (collaborative networks) (Prahalad & Ramaswamy 2004;
Kothandaraman & Wilson 2001). Det gr att ta det nnu lngre och
hvda att allt vrdeskapande sker genom integrering. Dremot gller
inte det omvnda; all integrering skapar inte vrde. Vrdet p tillgngar
som hus och aktier kan variera och g upp, men det r inte samma typ
av vrdeskapande som avses hr. De logiker enligt vilka integrering sker,
och vad det r som integreras, kan variera. Nr det gller biltillverkning
r komponenterna som ingr i bilen tmligen vrdelsa var fr sig. Hr
bortses frn att de kan ha en alternativ anvndning eller ett vrde som
exempelvis metall. Nr de integreras genom en monteringsprocess, som
kan vara helt robotiserad, blir det en bil som fr ett vrde. P samma stt
kan kockens kunnande och hantverk integreras med ett antal rvaror till
en fantastisk matrtt, kanske rent av en festmltid fr ett strre sllskap. I s
fall behvs ven serveringspersonal vars aktiviteter integreras i den strre
KAPITEL 3 HUR SKA VLFRDSPRODUKTIONEN ORGANISERAS?
process som utgr sjlva festen. Vlfrdssektorn r ett magnifkt exempel
p integrering av aktiviteter och kompetens till vrden i termer av viktiga
tjnster (utbildning, omsorg, rehabilitering, vrd men ocks rdgivning
och information av olika slag). Tjnster som manifesteras genom livskva-
litet, individuell utveckling och utveckling av relationer och grupper, men
ven centrala vrden som medmnsklighet, humanism, mnniskovrde
och social sammanhllning.
Utgngspunkten hr r att allt vrde skapas genom integrering. Nr det
gller tjnster, genom samspel och samverkan. Synsttet r srskilt lmpligt
inom vlfrdssektorn eftersom mycket av det som rknas till denna bygger
p samspelet och samverkan mellan mnniskor. Det kan vara lrare som
samspelar med elever, kollegor, frldrar och skolledare. Underskterskor
i ldreomsorgen samverkar med ldre och deras anhriga och ibland
lkare, folk inom hemtjnsten eller kanske fysioterapeuter eller dietister.
Frskolelrare arbetar och samarbetar med musikpedagoger, frldrar
och naturligtvis barnen i frskolan. Det r i alla dessa mten, kontakter
och aktiviteter som vrdeskapandet ger rum och den kvalitet, trygghet
och effektivitet med vilken detta grs uppstr. Nr integration r utgngs-
punkten och perspektivet p vrdeskapandet blir samspelet mellan det
offentliga och det privata, mellan de professionella och brukarna, mellan
anhriga och beslutsfattarna ganska oproblematiskt. Det r det hr sam-
spelet som skapar de helheter som vlfrdssektorn erbjuder. De helheter
som utgr de samproducerade tjnsterna och deras resultat och effekter.
Nu ska det omedelbart nmnas att helhet r ett frrdiskt begrepp.
Den sjlvklara fljdfrgan r naturligtvis vems helhet? Utgngspunkten
hr r att helheter inte fnns oberoende av en betraktare, det vill sga
ngon som ser en viss helhet. I samma situation kan andra se helt andra
helheter. En viktig uppgift fr de med verksamhetsansvar r att jobba med
frgan om vems helhet de ska ha fr gonen i olika situationer. Vanligtvis
r det kanske enkelt att avgra. I skolan r det eleverna. I ldreomsorgen
de gamla. I vrden patienter och anhriga. Samtidigt gr det inte att
blunda fr att det fnns mnga helheter och ibland kolliderar dessa. ven
de som arbetar inom vrd, skola och omsorg mste knna att ven deras
perspektiv, deras helheter, tas med i de vervganden som grs kring hur
olika verksamheter ska organiseras och ledas. Vad som r boendemilj fr
vissa r ngon annans arbetsmilj och fr en tredje en milj de besker d
och d. Den goda nyheten r att detta innebr att alla som agerar i ngot
av alla de tusentals sammanhang dr vlfrdens vrde skapas oavsett
om rollen r som brukare, anhrig, professionell, beslutsfattare eller vad
det nu kan vara faktiskt r del av ngot strre, av en helhet och i den
meningen inkluderade. Det fnns ngot vldigt jmstllt i det synsttet.
Vlfrdens vrdeskapande kan ha olika roller. Det kan till och med vara
s att ngra har huvudroller och andra biroller, men pjsen krver att alla
medverkar och bidrar med sina repliker och sitt agerande. Annars uppstr
inte de nskvrda helheterna.
3.2 Logiker fr integrering
Om utgngspunkten fr att vrdeskapande handlar om integrering blir
det centralt att fundera ver hur detta kan g till. Vilka modeller, alterna-
tivt vilka logiker, kan tillmpas fr att stadkomma integration? Hr ska
tv huvudsakliga logiker presenteras. Frst kan det vara en pong i att
konstatera att integrering alltid innehller ett mtt av synkronisering. Tiden
mste tas med i bilden vilket egentligen bara r ett annat stt att sga att
integrering alltid sker i processer. Det kan vara korta eller lnga processer.
Det kan vara processer som innefattar mnga beslut och vervganden
eller dr det inte behvs ngra beslut alls annat n mjligen start och
stopp. Det kan ven fnnas processer som r mycket vl knda p fr-
hand och drfr standardiserade och kontrollerbara. Andra processer
saknar dragen av att vara en metodik. De r en serie beroende akti-
viteter och hndelser som utspelar sig ver tiden. Med detta sagt kan de
huvudlogiker fr integrering presenteras och illustreras.
Den frsta logiken fr integrering, och en av 1900-talets stora ider om
organisation svl inom tillverkningsindustrin som inom privat och offentlig
frvaltning, baseras p att dela upp (Taylor 1911, Fayol 1916, Braverman
1974). Arbete delas upp, ansvar delars upp liksom befogenheter.
Grundtanken r enkel. kad specialisering leder till strre effektivitet och
hgre produktivitet. Om mnniskor kan ha fokus p ett par vldefnierade
moment kommer de ocks att kunna fokusera p dessa och bli extremt
bra p att utfra de aktuella uppgifterna. Dessutom frvrvas mer erfa-
renhet per uppgift och tidsenhet nr fokus lggs p f arbetsuppgifter. En
hel del omstllningstid frsvinner ocks. Det behvs nmligen frre skiften
frn en uppgift till en annan n vad som r fallet fr mngsysslaren. Vi kan
kalla denna modell fr den hierarkiska modellen.
Om uppdelning tillmpas som fundamentet fr hur vrdeskapande
organiseras kommer ocks resultatet av uppdelandet att bli det centrala
det som organiseras. Och mer bestmt de olika befattningar, enheter,
avdelningar etcetera som uppstr genom verksamheter delas upp. Det
gr att beskriva organisationen som att den bestr av dels den hr avdel-
ningen, dels den dr avdelningen. Den som har den hr befattningen
ansvarar fr de hr uppgifterna medan den dr befattningen har den
hr funktionen. Drfr blir ocks grnser och grnsdragningar viktiga. Det
hr r vrt ansvar men inte det dr. Det r ert ansvar. Den hr budgeten
ska ns med de hr mlen och den dr avdelningen ska uppfylla de dr
mlen och har en egen budget fr detta. Mycket av tiden i en organisa-
tion som betonar uppdelning (vilket inom parantes sagt gller de festa)
gr t till att diskutera, dra upp och omprva grnser.
Den andra logiken fr att stadkomma integrering, och en som knns
naturlig i 2000-talets mnga ntverks- och projektbaserade organisationer,
handlar om det direkt omvnda. Utgngspunkten r inte att aktiviteter
och resurser ska delas upp utan att de ska fogas samman (Tyrstrup, 2007,
Holmberg & Tyrstrup 2007). Utgngspunkten r att det fnns olika specialister,
olika metoder etcetera, och att dessa ska sttas samman till en mer eller
mindre kvalifcerad tjnsteleverans. Fr tjnster r det nmligen alltid en
frga om att integrera bland annat aktiviteter till den helhet tjnsten utgr.
Nr utgngspunkten tas i termer av integrering r inte enheter lika intressanta
som relationerna mellan de olika mnniskor eller aktrer vars expertis och
kunnande ska integreras (Holmberg & Tyrstrup 2013). Att ha bra relationer,
att veta vilka det gr att samarbeta med och att p ett enkelt stt kunna
samverka inom ramen fr ett ntverk av relationer, blir det som bestmmer
hur stora vrden som skapas och hur produktivt detta grs. Dr logiken dela
upp landar i grnsdragningar, hamnar istllet logiken foga samman
i samproduktionen av ngot strre n delarna ett vrdeskapande sam-
manhang. Relationer utgr fundamentet fr att kunna samproducera det
hr sammanhanget. Modellen kan kallas fr Ntverks- och projektmodell.
Det r viktigt att ppeka att bda dessa logiker har sina respektive
berttiganden. De r mer ndamlsenliga under vissa frutsttningar
och fljaktligen mindre funktionella under andra. Den mindre vanliga
logiken ntverks- och projektmodellen r den som rimmar bst nr
det handlar om kvalifcerade tjnster av hantverkskaraktr. Allts fr
huvuddelen av det som sker inom vlfrdssektorn. Den hierarkiska model-
len dr chefer mste lsa mnga av integreringsproblemen bygger p
att verksamheten innehller frhllandevis f undantag av vad som lter
sig hanteras med hjlp av rutiner. Ju mer en verksamhet krver stndig
situationsanpassning, desto smre r den hierarkiska modellen som std
fr arbetet.
Figur 1: Logiker fr integrering
Klla: Tyrstrup & Holmberg 2007.
I de fall en verksamhet drivs av professionella individer, vars arbete utmrks
av att de svarar fr stora delar av den egna arbetsledningen och mer-
parten av besluten i den lpande verksamheten, dr har den hierarkiska
modellen betydande begrnsningar som std i det operativa arbetet.
Det r snarare horisontellt n vertikalt som fdena i verksamheten mste
hanteras. Det gr ocks att rollen som chef och ledare ser vldigt olika
ut i de bda logikerna. I den hierarkiska modellen, med dess betoning
av enheter och grnser, utvas ledarskapet ver de olika enheterna och
den verksamhet som bedrivs inom dessa. I ntverks- och projektmodellen
behvs ledarskapet snarare ide aktuella relationerna och mellan de olika
aktrer som r inblandade i den pgende samproduktionen. I den hie-
rarkiska modellen r generalen mjligen en tnkbar metafor fr ledarska-
pets roll och uppgift. I den mer ntverks- och projektorienterade modellen
beskriver mhnda diplomaten ledarskapets roll och uppgift bttre. Hr
handlar det om att olika aktrer med, i vissa avseenden, divergerande
agendor och betydande sjlvstndighet ska integrera sina aktiviteter och
specialkunskaper till ett nskvrt sammanhang av goda resultat och stort
vrdeskapande.
En avslutande kommentar gller tillmpningarna av de bda logi-
kerna. Det gr att tnka i termer av formellt och informellt agerandet i
en verksamhet. Om den formella logiken r hierarkisk, och det informella
agerandet kompletterar det formella, fungera det alldeles utmrkt om
verksamheten dessutom r ngorlunda frutsgbar. Dremot blir det
stora problem nr det informella agerandet mste kompensera fr
dysfunktioner som uppstr till fljd av att den formella organisationen.
Eller, annorlunda uttryckt; en organisation baserad p betoningen
av hierarki, med mnga enheter och grnser, kommer att fungera
mycket dligt om verksamheten behver tillmpa mer av ntverks- och
Logik fr integrering Utgngspunkt Organisering av Fokus p
Hierarkiska modellen Dela upp Enheter Grnser
Ntverks- och
projektmodellen
Foga samman Relationer Sammanhang
projektlogik. Medarbetare och chefer kommer stndigt att kompensera
fr det formellas tillkortakommanden genom informella lsningar p
diverse olika frgor och situationer. Den formella organisationen styr
mot mindre funktionella beteenden snarare n stdjer ndamlsenliga
ageranden i relation till den verksamhet som bedrivs och hur denna r
tnkt att fungera.
3.3 De organisatoriska mellanrummen
Den hierarkiska modellen fr integrering r extremt effektiv i de fall dr
produktionen inte innehller alltfr stora inslag av situationsanpassning
av det som ska gras. Nr ungefr samma saker ska utfras p ungefr
samma stt om och om igen fnns exakt de frutsttningar som behvs
fr att tillmpa principen om att dela upp. Det r knt p frhand vilket
arbete som ska gras och det gr drfr bra att dela upp detta i olika
moment som ngon eller ngra fr ansvaret fr. En enhet har skapats
med ansvar fr det hr momentet. Med detta fljer ocks, uttryckligen
eller underfrsttt, att den aktuella enheten inte har ansvar fr andra
arbetsmoment. Det fnns en grns dr vissa uppgifter faller innanfr
ansvarsomrdet medan andra faller utanfr.
P vrdcentralen i Lillkping (fktivt exempel) har sjukskterskan i
receptionen till uppgift att skriva in patienten och att gra en preliminr
prioritering fr att sedan lgga underlag i form av en journal i ngon av
lkarnas fack. Rutinen brjade tillmpas i samband med att administrat-
ren som hanterade journalerna sjukskrevs och sjukskterskan tillflligt tog
ver uppgiften. Den lite oortodoxa lsningen permanentades i och med
att administratren sa upp sig. Vrdcentralen i Lillkping r ett kooperativ
gt av alla medarbetare och drfr har prestige ersatts med pragmatism.
Nr lkarna r klara med en patient gr de frbi sina fack och plockar
upp en journal, lser namnet och gr ut i vntrummet fr att ropa upp
patienten. Grnsen fr lkarnas respektive skterskans uppgifter manifes-
teras av de fack dr journalerna ligger. En ganska okomplicerad procedur
som lter sig hanteras i termer av uppdelning och grnsdragningar. Det
kommer patienter varje dag vrdcentralen r ppen. En del r terbesk,
d skriver skterskan ut den tidigare journalanteckningen och lgger i
facket. Andra har inte varit dr frut, varfr det lggs upp en ny journal.
Och lkarna kommer, om och om igen, och hmtar sina patienter.
Rutinen bryts den gngen d en frskolelrare kommer in p vrdcen-
tralen med lilla Jenny som blder frn ett sr i huvudet. Blodfdet har
hmmats med ett tillflligt frband. Den gngen gr skterskan omedel-
bart och tittar till Jenny fr att sedan hmta en av lkarna fr att bedma
hur allvarligt det r. Frst drefter r det dags att ta tag i administrationen.
Den vardagliga rutinen bryts och professionellt omdme kombinerat med
vad som r praktiskt lmpligt defnierar behandlingsepisodens utformning.
I den fortsatta processen visar det sig om lkarna p vrdcentralen menar
att de kan klara hela behandlingen dr eller om det blir ndvndigt att
skicka Jenny till akuten. Sannolikt har frskolan redan meddelat ngon av
frldrarna som redan r p vg.
Berttelsen, i all sin enkelhet, reser en del intressanta frgor. Vem har
ansvaret fr att se till att Jenny kommer till vrdcentralen? Efter att Jenny
rkat ut fr sin olycka r det nog inte glasklart fr frskolelrarna om fr-
skolor har ansvar fr att ta barn som skadas till vrdcentralen. r det en
allvarlig olycka som intrffat mste naturligtvis en ambulans tillkallas och
frldrar eller annan vrdnadshavare underrttas. Men hur r det med
Jenny? Ja, enligt berttelsen frefaller en av Jennys frskolelrare helt
enkelt ha tagit med fickan till vrdcentralen utan att nrmare fundera
ver om detta faller innanfr eller utanfr grnsen fr frskolors ansvar.
Den hierarkiska integrationslogikens bristande vgledning skymtas. Hade
agerandet skett strikt utifrn det formella ansvaret hade Jenny sannolikt
hamnat i ett organisatoriskt mellanrum. tminstone en stund, tills ngon
frlder, eller annan anhrig, hunnit till frskolan fr att hjlpa henne
vidare till vrdcentralen.
Ett organisatoriskt mellanrum uppstr nr en persons, grupps eller orga-
nisations ansvar, befogenheter, ambitioner, kompetens, information etce-
tera tar slut utan att ngon annan persons, grupps eller organisations tar
vid. Det uppstr ett glapp, ett mellanrum i vven av hur saker och ting har
organiserats. I ett sdant mellanrum kan mnniskor, frgor och problem
hamna. Ingen kanske ens ser dem, eller om de gr det vet de inte riktigt
om det tillhr ens ansvar att agera eller hur. r det innanfr eller utanfr
grnserna fr vad jag ska gra ngot t? Mhnda saknas resurser fr att
kunna agera. Oavsett vilket fnns det ngon form av behov, en mnniska
som behver hjlp, en frga som pockar p ett svar eller ett problem som
mste f sin lsning men saker och ting r inte organiserade s att detta
gr att stadkomma.
I mellanrummen hamnar allt och alla som inte passar in i det som det
fnns organiserad beredskap att gra. I mellanrummet hamnar undanta-
gen, patienten med en sllsynt kombination av diagnoser, tonringen som
skoltrtt och omotiverad driver runt i city tillsammans med dem som rkar
vara dr just den dagen. Dr hamnar ocks den ldre invandrarkvinnan
som behrskar svenska dligt och vars dotter tragiskt gr bort alldeles fr
tidigt. Nu str kvinnan utan anhriga och riskerar att, vid upprepade tillfl-
len, hamna i vad som kan kallas ett sprkligt organisatoriskt mellanrum nr
hon besker en myndighet eller kanske en vrdcentral. Hur frklarar hon i
de sammanhangen, p svenska, att hon inte kan sprket? Hur frmedlar
hon vilket sprk hon talar s att vrdcentralen kan ordna med tolk?
3.4 Organisatoriska mellanrum problem men ocks
mjligheter
Att lyssna p nyheterna r ett enkelt stt att hra talas om organisato-
riska mellanrum. Det gr nstan inte en enda sndning, i radio eller p tv,
utan ett inslag som handlar om organisatoriska mellanrum. S var det till
exempel vintern 2014 nr det berttades om ett organisatoriskt mellanrum
i Vasastan i Stockholm. Det uttrycktes naturligtvis inte s, men det var vad
nyheten handlade om.
En frskola i stadsdelen tvingades ta in fer och fer barn fr att klara sitt
pensum. Dremot var inte den uteplats som fanns i anslutning till frskolan
dimensionerad fr det aktuella antalet barn. Lsningen hade blivit att
slppa ut barnen gruppvis. Varje grupp hade sitt tidsfnster nr de skulle
vara p uteplatsen. Fr ngra barn, bland annat en ficka vars mamma
intervjuades i de lokala tv-nyheterna, blev det lite knepigt. Flickans grupp
hade sitt tidsfnster under sen eftermiddag. Och eftersom hon hmtades
vid tretiden sammanfll detta med nr det var dags fr henne att vara
ute.
Det fanns en markbit bredvid frskolans uteplats och frldrarna hade
freslagit att de helt enkelt skulle utka uteplatsen. Hur det har gtt ska
vara osagt. Vid tillfllet menade Utbildningsfrvaltningen att det var
Stadsbyggnadskontorets ansvar att lsa frgan. Stadsbyggnadskontoret
hvdade att det var Utbildningsfrvaltningens. Med de begrepp som
anvnds hr kan sgas att enheter och grnser dominerade hur frvalt-
ningarna resonerade. D hamnade frldrar, barn och frskolepersonal i
ett organisatoriskt mellanrum.
Hr r ett annat exempel. Det r frn en kommun i norra Svealand men
det kunde ha varit var som helst. Situationen r fljande. Det ligger en gata
i utkanten av ett bostadsomrde i norra delen av en ttort i kommunen.
Gatan r bred och det fnns en tvrgata som mynnar ut i den strre gatan.
P ena sidan om tvrgatan fnns en skola, p den andra en busshllplats.
Den busslinje som trafkerar strckan r en ringlinje. Det fnns allts inte
ngon buss som gr i motsatt riktning. Drfr mste de elever som gr
p skolan, och kommer dit med buss, passera tvrgatan tv gnger per
skoldag. Frldrar och skolpersonal ser i detta en betydande risk fr att
elever ska rka ut fr olyckor, men de har en lsning. Om busshllplatsen
fyttas till samma sida om tvrgatan som skolan elimineras behoven att g
ver den helt och hllet. I alla fall fr att ka buss.
Det r ltt att tro att den hr fytten av busshllplatsen r ett frhllan-
devis enkelt tilltag. En kontakt med kommunen och saken borde vara klar.
Den som tror det har underskattat den institutionella strukturen runt en
busshllplats. Fr det frsta har kommunen inledningsvis inget med saken
att gra. tminstone inte normalt sett, men det kan frekomma undan-
tag. De tv institutioner som mste kontaktas frst r dels Trafkverket,
dels Lnstrafken. Den mark som utgr sjlva hllplatsen ingr nmligen
i trafkinfrastrukturen och r sledes Trafkverkets omrde. Sjlva bus-
skuren dremot r Lnstrafkens ansvar. Kommunen kommer in i bilden i
egenskap av gare av marken i vrigt i omrdet. Dribland den mark dit
busshllplatsen ska fyttas. Drfr mste det till ett byte av markomrde
mellan kommunen och Trafkverket. Fr att detta ska bli mjligt mste
Lantmteriet blandas in eftersom det handlar om att stycka av och byta
markomrden. Dessutom fnns risken att detaljplanen mjligen mste
ndras och nnu r entreprenrerna som ska utfra sjlva fytten inte ens
inblandade.
Det r naturligtvis enkelt och kanske rent av tilltalande att raljera ver
komiska episoder och beslut utifrn begreppet organisatoriska mellan-
rum. Hur det gick med busshllplatsen som det berttades om r oknt.
Redan berttelsen s lngt den berttats hr lnar sig till att fresl en
ny myndighet Myndigheten fr samordning av busshllplatsfyttar.
ven om ett annat namn skulle vara bttre ur frkortningssynpunkt, MSB
r redan upptaget.
Det ligger dessutom nra tillhands att tnka i termer av att inrtta nya
organisationer som fr ansvar fr att hantera de organisatoriska mellanrum
som r mest fagranta. Ibland kan det naturligtvis vara ndamlsenligt.
Det fnns ganska mnga exempel p organ fr att underltta samverkan
ver organisatoriska grnser och drmed ocks samproduktion i de
organisatoriska mellanrummen. En sdan r de sociala insatsgrupper som
frekommer runt om i landet. Det r skolan, polisen och socialtjnsten som

samarbetar och p Socialstyrelsens hemsida beskrivs sociala insatsgrup-
per p fljande stt:
Syftet med samverkan i sociala insatsgrupper r att koordinerat,
fokuserat och lngsiktigt arbeta fr att ungdomar ska vlja andra
alternativ n en kriminell livsstil. Det kan handla om att ge std i
skolarbetet, srskild yrkestrning, arbete, fritidssysselsttning eller att
strka ungdomens sociala ntverk. Utgngspunkten r att samordna
insatser utifrn varje person.
5

Det hr frefaller vara ett bra initiativ. Den som hamnar i kriminalitet
kommer inte bara att leva ett liv i utanfrskap, vanligen med inslag av hot
och vld. Kostnaderna fr en kriminell r gigantiska fr svl samhllet
som brottsoffren. Varje ung kille och tjej som kan besparas ett kriminellt liv
r en seger fr alla.
Sociala insatsgrupper r ocks ett bra och tydligt exempel p den
begreppsapparat, och det perspektiv p vlfrdssektorn, som skisseras i
den hr rapporten. De institutioner som fnns i form av polis, socialtjnst
och skola kan inte var fr sig hantera mnga av de ungdomar som r p
vg in i en kriminell milj och livsstil. Det behvs ett samordnat agerande
ver organisationsgrnserna. Arbetet mste inkludera frldrar och even-
tuellt ven andra anhriga som kan behva hjlpa till i olika avseenden
och p olika stt. En helhet mste skapas, i form av en livssituation, som r
funktionell fr den person som behver stdjas utifrn hans eller hennes
behov och frutsttningar. Vad som r funktionellt mste avgras frn fall
till fall och kanske frn situation till situation ver tiden. En vardag i riktning
mot kriminalitet r naturligtvis ett mellanrum av vrsta sorten. Alla initiativ
som kan upptcka och hantera den sortens utvecklingar r vlkomna.
Ett paradexempel p vad vlfrdsarbete kan vara nr det r som mest
vrdeskapande. Farhgan r att mnga unga med en vardag av mindre
kriminalitet inte blir uppmrksammade. Det ligger i de organisatoriska
mellanrummens natur att det sllan fnns ngon utanfrstende som ser
vad som frsiggr i dem eller ens var de fnns.
Hr fnns ocks en paradox att vara uppmrksam p. Sociala insats-
grupper frefaller ha karaktren av lsare sammansatta konstellationer,
5. http://www.socialstyrelsen.se/barnochfamilj/barnsomfarilla/ungasombegarbrott/
socialainsatsgrupper.
nrmast att likna vid arbetsformer eller metoder, och r troligen drfr
effektiva fr grnsverskridande samproduktion. Risken r annars att ls-
ningen p ett problem med karaktr av mellanrum blir till skapande av en
ny enhet. D blir det ungefr samma situation som med ryska trdockor.
ppnas en, hittas en annan och s dr hller det p. En ny enhet innebr
per defnition att denna mste frses med grnser och s uppstr det ett
innanfr och ett utanfr och drmed ocks grogrunden fr uppkomsten
av organisatoriska mellanrum.
3.5 Mellanrummen och framtidens vlfrd
Oavsett om det pratas vrdeskapande, arbetsmilj, produktivitet, innova-
tion eller kvalitet och skerhet r organisatoriska mellanrum och alla de
grnsverskridanden som hanteringen av sdana krver en av nycklar-
na till att utveckla vlfrdssektorn. Inte minst i termer av samverkan mellan
professioner, brukare och anhriga men ven patientsammanslutningar,
myndigheter och huvudmnnen.
Organisatoriska mellanrum representerar naturligtvis en sorts riskomr-
den s lnge de inte har upptcks av ngon som kan gra ngot t saken.
Den som hamnat i ett mellanrum r som huvudregel inte omedveten om
sin knepiga belgenhet. Det r lngtifrn alltid som den som hamnat dr
lyckas pkalla uppmrksamhet och frklara sin belgenhet p ett stt
som gr att den inte bara hnvisas vidare. Ngot som inte r helt ovanligt
och dessvrre r en del av mellanrummens natur och konstitution. Det r
den dliga nyheten.
Den goda nyheten r att mellanrum per defnition utgr frbttrings-
omrden, flt av potential och i vissa fall rent av innovationsmjligheter.
Att dra frdelarna av detta krver tv saker. Fr det frsta att det fnns
metoder fr att identifera organisatoriska mellanrum s att dessa inte
bara avfrdas som ngon annans problem. Det andra som krvs r
metoder fr de grnsverskridanden som, om inte eliminerar, s i varje
fall hanterar mellanrum p ett rimligt stt. Idag saknas detta. Nr mel-
lanrum trots allt identiferas och tgrdas, momentant eller permanent,
r det vanligen av mnniskor i direkt anslutning till dessa som med patos,
energi och fnurlighet ger sig den p att hitta en lsning. Det r hg tid
att ge mnniskor med den attityden de verktyg de behver. Det r i stort
sett alltid en kombination av attityder och fnurlig metodik som eliminerar
mellanrum.
4. Om behovet
av en Plan B och
svrigheterna att se en
sdan
4.1 Ett genomorganiserat eller ett glest organiserat samhlle?
Frestllningen om att det svenska samhllet r att det r genomorga-
niserat. Antalet organisationer r i det nrmaste ondligt och det fnns
alltid ngon som r ansvarig fr varje upptnklig frga eller upptnkligt
problem. Det handlar bara om vem och var vederbrande hittas.
Sdana frestllningar byggs upp och underhlls av mngfalden av
ganska ovntade organisationer. Vad mnga inte knner till r att det en
gng i tiden fanns en stngselnmnd hr i Sverige. Den hade inget med
jordbruk att gra ven om det kan lta s. Det r inte mnga r sedan
den lades ner trots att namnet lter som hmtat frn 1800-talet. Ungefr
som nykterhetsnmnd. Stngselnmnden lades ner den 1/1 2009 efter att
ha funnits sedan mitten av 1970-talet.
Stngselnmnden var Sveriges minsta myndighet och hade till uppgift
att slita tvister mellan markgare (fretrdelsevis kommuner) och Statens
jrnvgar (senare SJ) nr det gllde inhgnaden av jrnvgar och jrn-
vgsanlggningar. Nr SJ:s banavdelning brts ut och bildade Banverket
blev detta istllet markgarnas motparter. Under hela sin existens avgjor-
des en enda tvist. Det var nr Svalvs kommun i Skne inte kunde komma
KAPITEL 4 OM BEHOVET AV EN PLAN B OCH SVRIGHETERNA ATT SE EN SDAN
verens med Statens Jrnvgar om vilka principer som skulle tillmpas vid
frdelningen av kostnader fr att stta upp och underhlla stngsel vid
Kgerds stations gamla bangrdsomrde. Detta var i oktober 1977 och
utfll till SJ:s frdel.
Hr r ett exempel till p ovntade organisationer. Bland platsannon-
serna i tidningen Chef (nr 3, 2013) sks en kanslichef, tillika generalsekrete-
rare, till en organisation med anledningen av att den som haft posten ska
pensionernas den kommande hsten. Vad som eftersks r en person som
har Dokumenterad ledarerfarenhet. Utbildning i statskunskap och/eller
juridik. Grna erfarenhet av arbete i idburen verksamhet. Arbetat i sam-
verkan mellan kansli och frtroendevalda. Det sista som str i kravproflen
r att den som tnker ska tjnsten br vara utvecklingsbengen. (Chef,
mars 2013.
Innan organisationens namn avsljas, och drmed ven dess verksam-
het, r det viktigt att ppeka att det absolut inte r ngot nedsttande
eller ironiserande i att ta upp organisationen i det hr sammanhanget. Det
r bara en alldeles fr bra illustration av tesen att mnniskor, i varje fall i
Sverige, organiserar sig fr att stadkomma de mest varierande saker och
ta sig an de mest olikartade utmaningar. Och en mycket bra bekrftelse
p detta r allts att det annonseras efter en kanslichef, tillika generalse-
kreterare, till Kolonitrdgrdsfrbundet.
Det fnns skl att hysa den strsta respekt fr de som skaffar koloni-
trdgrd. Faktum r att det r en fn illustration av svensk vlfrd. Det r
nmligen ofta det allmnna som upplter mark fr det hr ndamlet. I
Sverige har kolonitrdgrdar funnits och kunnat arrenderas i drygt hundra
r. Det hela anknyter naturligtvis till urbaniseringen och drmed behoven
av att hitta nya stt att odla saker nr mnniskor lmnar landsbygden fr
stderna. P Wikipedia beskrivs kolonilotten som en del av det svenska
kulturarvet. Med rtta! Sedan r det nrmast en logisk konsekvens att
organisera sig kring freteelsen och dess olika frgor och kanske ocks
krav och rttigheter.
Om samhllet verkligen var genomorganiserat r frgan vad som skulle
hnda med de organisatoriska mellanrummen. En tanke r att mellanrum-
men i s fall skulle vara ganska f. Det fnns s mnga organisationer att
ngon mste ha ansvaret fr varenda upptnklig frga och situation. En
annan mjlighet r att mellanrummen skulle vara vldigt mnga. Det fnns
en uppsj av organisatoriska enheter och drfr ocks ondligt mnga
stllen dr frgor kan falla mellan stolar och ansvarsomrden.
Ett stt att nrma sig frgan r att tnka i termer av revirstrider. Allts
mer eller mindre offentliga brk om grnser och ansvar. Offentliga d av
sklet att utomstende ska kunna uppfatta dem. Om samhllet verkligen
var genomorganiserat r det rimligt att tnka sig att ansvarsomrden i
mnga fall verlappar varandra. Mnga revirstrider skulle utgra en sorts
dragkamper mellan fretrdare fr olika organisationer om rtten att
bde anses ha och f ta ansvaret fr en viss frga eller ett visst problem.
Ett bra exempel r Riksbankens och Finansinspektionens debatt under
senare r om vem som har huvudansvaret fr den fnansiella stabiliteten i
Sverige. Mhnda skiljer sig detta ifrn hur det vanligtvis r idag eftersom
debatterna oftast frs frn utgngspunkten att ingen br ansvaret. Det ska
understrykas att detta r en uppfattning och att huruvida det r p det
ena eller andra sttet r en empirisk frga, p vilken en del sonderande
skningar infr den hr rapporten inte har lyckats fnna ngot tillrckligt
underbyggt svar.
En alternativ utgngspunkt till frestllningen om det genomorganise-
rade samhllet r att tnka sig samhllet som ganska glest organiserat.
En frsta uppenbar konsekvens av detta synstt r att det fnns gott om
organisatoriska mellanrum. Samhllet r glest organiserat och drfr fnns
det stora revor av tomrum i hur samhllet r organiserat. Organisatoriska
mellanrum blir fr vrt sociala universum vad mrk materia antas vara i
vrt fysiska. Osynligt men ymnigt frekommande.
En kanske nnu intressantare konsekvens r att organisatoriska mel-
lanrum erbjuder en rad mjligheter till utveckling och frnyelse. De repre-
senterar per defnition ngot som inte fnns men som skulle behvas.
Mellanrum kan hanteras improviserat hr och nu och mnga gnger
lser de som arbetar i vlfrden mellanrummens negativa konsekvenser.
tminstone s lnge mellanrummen upptcks. Genom lrande kanske
en modell kan hittas som fyttar det tillflliga till ageranden som kan ter-
anvndas. Det kan handla om ett lokalt utvecklat samarbete mellan ett
apotek, en huslkarmottagning och ett ldreboende. Det kan glla saker
som lkemedelsfrsrjning, utbildning nr det kommer nya preparat och
lkemedelsgenomgngar dr apoteket bistr svl lkarna p vrdcen-
tralen som skterskorna p ldreboendet. Det handlar ofta om lokala
initiativ dr de, baserat p relationer och ntverk, systematiskt sker sig
ver grnserna fr att hitta vettiga arbetsfrdelningar, goda samarbeten
och bra stt att kommunicera och umgs ver tiden. ven om exemplet
hr gllde tre olika verksamheter med olika huvudmn, r resonemanget
tillmpbart ven p arbetet inom exempelvis ett sjukhus. Ocks dr
handlar det om att bygga relationer och ntverk frankrade i msesidiga
frtroenden och en dito tillit. Ngot som krver tid och uppmrksamhet
frn de inblandade men som resulterar i ett kat vrdeskapande nr ett
organisatoriskt mellanrum elimineras.
Ett fokus p organisatoriska mellanrum erbjuder goda frutsttningar
att ka vrdeskapandet med ett starkt brukarperspektiv p verksamhe-
ten. De som efterlyser en kad personcentrering av det som grs i vlfr-
den fr genom begreppet ett verktyg fr att bde identifera och beskriva
de enskilda fallen. De som arbetar i sektorn fr tillgng till ett synstt, och
s smningom allt bttre verktyg, fr att lokalt och tillsammans med andra
berrda ka vrdeskapandet eller frbttra resursutnyttjandet. Det r en
omtumlande tanke att mjligen r hantering av organisatoriska mellan-
rum fr tjnstesamhllet vad storskaligheten var fr industrisamhllet en
central strategi fr att skapa tillvxt, utveckling och innovation. Det fnns
skl att skissera hur detta skulle kunna tillmpas p vlfrdssektorn och
det r ocks mnet fr rapportens nsta och avslutande avsnitt utver ett
antal avslutande refektioner och en prolog.
4.2 Konturerna av en Plan B
Under tjugofem r har det funnits tydliga ambitioner bland politiker, inom
myndigheter och hos vlfrdens huvudmn att frbttra sektorns service
genom styrning, direktiv och olika former av riktlinjer och jmfrelsetal.
Mlen har, uttryckligen eller underfrsttt, varit tv: att dels f mer vlfrd
fr pengarna, dels utveckla bland annat kvaliteten men ven vlfrdens
frdelning bland olika kategorier mnniskor och ver landet.
Det gr naturligtvis inte att invnda mot de ambitionerna. De som nd
har synpunkter har detta av helt andra skl. De anser att den offentliga
sektorn inte ska blanda sig i mnniskors liv mer n absolut ndvndigt
och drfr behver vlfrden inte utvecklas, utan avvecklas. Flertalet r
dremot verens om att mlen r rimliga, till och med kanske sjlvklara.
Den knepigare frgan r istllet: har frvntningarna infriats? Gr det att
pst att vlfrdssektorn de senaste tjugofem ren har frfyttats mot att
uppfylla de vergripande mlen om att leverera en god och sker vrd,
skola och omsorg till en frsvarbar kostnad?
Problemen med att ge ett svar p den frgan r fera. Det r, fr det
frsta, besvrligt att jmfra vad sektorn stadkommer idag med vrde-
skapandet i slutet av 1980-talet. Fr det andra r bilden splittrad. Vissa
verksamheter har frbttrats, kanske till och med avsevrt, medan andra
har frsmrats. I vissa fall dramatiskt. Utvecklingen av en sektor utgrs
av en sorts genomsnitt av frbttringar och frsmringar. Olika delar av
vlfrden kan vara olika knepiga att analysera ur perspektivet bttre eller
smre. Att det fnns exempel p sjukvrd som radikalt utvecklats till det
bttre vgar psts. Nya mediciner, frbttrade behandlingsmetoder
och ny medicinteknik kan kopplas tmligen direkt till kortare behandlings-
tider eller mtbart bttre behandlingsresultat. Knepigare r om det kan
hvdas att skolan idag r vsentligt bttre eller smre n fr tjugofem r
sedan. Snarare har den relativt andra OECD-lnder frsmrats tminsto-
ne p senare r (PISA-underskningen 2012).
6
Bttre eller smre r relativt
ngon form av ml, norm och vrdering Och sdana r sllan konstanta
ver tiden annat n p mycket generell niv.
Det fnns naturligtvis enskilda skolor, sjukhus och ldreboenden som
utvecklats bde bra och mindre lyckat. Kanske fnns det till och med
regionala kluster; en kommun, ett landsting eller en region, dr det skulle
kunna hittas bttre respektive smre vlfrdssektorer idag jmfrt med fr
tjugofem r sedan. Frgan fnns kvar och skaver: har vlfrden i termer av
tjnster frbttrats under de senaste tjugofem ren?
Det gr inte att huka fr frgan med motiveringen att det som har
varit, det har varit och att nu gller det att titta framt. Formuleras det s
undslipper en mycket central frga sin genomlysning: har styrning, direktiv
och olika former av riktlinjer och jmfrelsetal fungerat som underlttande
metoder fr att utveckla vlfrdssektorn? Mlen r freml fr frhllan-
devis f kontroverser, som s ofta. Det r medlen, tillvgagngssttet, som
brukar leda till dispyter. Vlfrdens tjnster r inget undantag.
Resurserna som har stllts till frfogande fr den hr rapporten har inte
tilltit en genomgng av material som kan kasta ljus ver vlfrdssek-
torns utveckling sedan slutet av 1980-talet. Hr kan bara den principiella
problematiken skisseras och diskuteras. Dremot fnns bde resultat frn
relevanta angrnsande forskningsomrden, och en hel del teoretiska
argument, som talar fr att styrningen frn politiker, myndigheter och
huvudmn, inte har varit s ndamlsenlig som ambitionen. I de fall vl-
frdssektorn utvecklats positivt r det inte sjlvklart att det r styrningen
6. Underskningen genomfrdes 2012, och mter sledes lget 2012, men
presenterades inte frrn under 2013 efter att analyser och sammanstllningar
hade blivit klara.
av sektorn som mjliggjort detta. Eventuella frbttringar kan mycket vl
ha skett trots styrningen, inte tack vara denna, fr att hrdra saken.
terigen fnns skl att ppeka att pstendet r generaliserande till sin
karaktr och att det fnns exempel p det motsatta. Kvalitetsregister har
underlttat utvecklingsarbete p en del stllen. Direktiv omsatta inom
skolor och ldreboenden har frbttrat verksamheten p andra. I vissa
fall kanske till och med radikalt. Men detta rycker inte undan grunden fr
att pst fljande: Att pverka det som hnder i vardagsarbetet och det
dagliga livet inom den sortens verksamheter som terfnns i vlfrdssek-
torn mste ske lokalt. Och argumenten fr detta r i huvudsak tv:
Det fnns mnga och avgrande skillnader mellan alla olika verk-
samheter som sammanfrs under begreppet vlfrdssektorns tjnster
bde nr det gller vad som grs och hur det utfrs.
Organisationsteorin lr oss dessutom att vad som r ndamlsenligt
i termer av ledning och uppfljning respektive ledarskap avgrs av
omstndigheterna (eng: contingencies) inom vilka ledningen och
uppfljningen ska ske respektive ledarskapet utvas.
Att betona det lokala betyder inte att allt mste anpassas i alla avseen-
den till den enskilda verksamheten och den situation denna rkar befnner
sig i. Det gr att lgga fast sdant som ska glla mer eller mindre generellt
inom vlfrden. Att det ska fnnas en verksamhetschef r ett exempel inom
vrd och omsorg och rektorerna har motsvarande stllning inom skolan.
Huvudmannen kan sjlvfallet stlla kravet att verksamhetens intkter och
kostnader ska balanseras s att inga underskott uppstr. Frekomsten
av lroplaner inom skolan, dr det anges vad varje skola har att uppn
givet nivn skolan verkar p, fungerar ocks som direktiv och riktlinje.
Frgan gller allts inte om vlfrden ska styras eller inte, men det fnns
mycket som talar fr att vlfrden r verreglerad och alltfr detaljstyrd.
Dessutom av ett fr stort antal instanser fr att arbetet med att utforma
och utfra kvalifcerade tjnster ska kunna gras under vettiga frutstt-
ningar. verstyrningen r i den meningen ett problem.
Mycket empirisk forskning inom organisationslran, och ven teori-
bildning, har lnge pvisat att arbetskraftsintensiva tjnster med stort
kunskapsinnehll (behov av bedmningar, beslutsfattande, utformning
och genomfrande av interventioner etcetera) behver frihetsgrader och
mandat lokalt fr att kunna utfras med hg kvalit och bra resultat (fr
senare studier se Barley & Kunda 2001, Fitzgerald m f 2002, Tyrstrup 2006,
Holmberg & Tyrstrup 2010, Cervani 2011). Dels nr det gller de metoder,
rutiner och arbetsformer som tillmpas, dels vad gller det dagliga
arbetet och dess organisering och utfrande. Det som knnetecknar en
profession lrarens, sjukskterskans eller geriatrikerns r att mycket av
arbetsledningen ligger i den professionella kompetensen. Ledarskap och
utfrande sammanfaller tmligen sjlvklart nr det gller vem som lmp-
ligen har att svara fr detta. Det r detta som r professionalism.
I detta fnns en mycket lmplig utgngspunkt fr att nrma frgan hur
vlfrden kan och br utvecklas. Mlen r klara. De handlar om hg kva-
litet och skerhet, om ett brukarperspektiv p verksamheten, bland annat
nr det gller infytande men ocks en god och utvecklande arbetsmilj
fr alla som arbetar i sektorn. Utgngspunkten r med andra ord en bra
vardag i vlfrden fr alla som deltar i och drmed skapar vardagen. Det
r hr, i vlfrdens vardag, som cirkeln sluts. Det r i vardagen det bde
brjar och slutar.
Fr att komma tillrtta med vlfrdens lokala utformning mste sek-
torns aktrer som inte r engagerade i sjlva utfrandet politiker, myn-
digheter, huvudmn med fera stlla sig tv synnerligen knepiga frgor.
Inte knepiga var fr sig men sammantagna. Den ena handlar om de krav
dessa externa aktrer stller p det som hnder och sker i vlfrdens
vardag. Den andra gller hur de kan underltta, bidra till och stdja att
de kraven ocks kan infrias. Det behvs helt enkelt en helt ny doktrin fr
vlfrdssektorn i stort: mindre styrning och mer std.
Verksamheter som r utsatta fr ett stort antal styrimpulser misslyckas i
stort sett med att infria fertalet av dessa. Forskning inom organisationsteo-
ri, bland annat vid Handelshgskolan i Stockholm, har sedan lng tid visat
att mnga styrimpulser riskerar att negligeras, frbises eller missuppfattas
och drfr inte pverkar agerandet p det stt som r tnkt (Forsblad
1980, Brunsson 1982). ven mer aktuell socialpsykologisk forskning pekar i
samma riktning (Sandahl, Falkenstrm & Von Knorring 2010, Larsson 2012).
En orsak r att styrimpulserna inte r konsistenta och drmed redan initialt
omjliga att uppn samtidigt. Att vlja, och ibland att nonchalera, blir det
vedertagna tillvgagngsstt i utfrandet av rent praktiska skl (Tyrstrup,
2012). De som vill styra eller p annat stt stlla krav p en verksamhet
br i idealfallet samordna kraven och reducera dem till ett hanterbart
antal sett ur utfrarperspektivet. Om inte, fr de fnna sig i att deras krav
kommer att bli mer eller mindre godtyckligt hanterade i de verksamheter
ambitionen var att frska pverka.
Det r ocks sedan lnge vl belagt inom organisationsteorin att en
mngfald av intryck stimulerar utveckling och motverkar tendenser
till sektbeteende (Laurence & Lorsch 1967, Janis 1972). Att stdja vlfr-
dens lokala utveckling handlar drfr om att politiker, myndigheter och
huvudmn, men ocks andra intressenter, erbjuder sitt std till sektorn i
form av forum, kanaler och mtesplatser, bde fr grnsverskridande
kontakter och fr att kunna trffa andra som driver samma eller liknande
verksamheter som den de sjlva r verksamma inom. Att hitta de praktiska
formerna fr kunskapsverfring, men ocks mten som leder till innova-
tioner, r de tv huvudsakliga stten att stdja lokala verksamheter inom
vlfrden och fr att identifera nsta steg i den egna utvecklingen p
den lokala nivn.
En vlfrdssektor som samordnar kraven p vlfrdsverksamheterna,
och tillhandahller en bra infrastruktur fr kunskapsverfring och krea-
tiva mten, som styr lite mindre och stdjer desto mer, r nyckeln till att
vidareutveckla vlfrdstjnsterna i Sverige. Detta kan beskrivas som frsta
steget i en Plan B fr utveckling av vlfrden mot de ml som uttryckligen
eller underfrsttt har vglett ambitionerna att frndra sektorn under
drygt tjugofem r.
Andra steget i den Plan B vars konturer skisseras hr handlar om att frig-
ra all potential, alla de mjligheter, som ligger lagrade i de organisatoriska
mellanrummen. Allts att identifera dessa och frvandla dem till produk-
tiv vlfrd. En del kommer att handla om att frbttra och frenkla sdant
som redan grs men med varierande och ibland godtycklig framgng. En
annan del handlar om helt nya och innovativa erbjudanden inom ramen
fr den svenska vlfrden och dess olika verksamheter. En konkretisering
av de praktiska utvecklingsmjligheterna krver mer forskning, bde om
hur mellanrum kan identiferas och vad som grs nr ett mellanrum hit-
tats. De frsta stegen i den Plan B vars konturer skisserats hr samordnad
kravbild och en stdjande infrastruktur fr lokal kunskapsverfring och
kreativitet gr det enklare att fokusera organisatoriska mellanrum dr
det r mjligt och lmpligt. Om en ny utvecklingsstrategi ska fungera och
samla ett stort antal intressenter kan inte strategin gras fr komplicerad.
Eller, fr att citera ordfrande Mao: ven en tiotusenmilamarsch brjar
med frsta steget.
4.3 Avslutande reektioner
Fr en fungerande vlfrd, och inte minst vlfrdens framtida utveckling,
r samverkan lika ndvndig som den r svr att f till stnd. Det senare
eftersom grnserna i en verksamhet skiljer ut det typiska frn undantagen,
huvuddragen frn detaljerna och det som gr att planera frn det som
inte gr att frutse. Innanfr grnserna fnns det som r typiskt, huvudsak-
ligt och som kan frberedas. Utanfr hamnar undantagen, detaljerna och
det ofrutsedda, allts just det vi hittar i de organisatoriska mellanrummen.
Om det typiska, om huvuddragen och det som gr att frbereda domi-
nerar r organiseringen av en verksamhet ganska okomplicerad. Enheter
skapas runt centrala aktivitetsfden. Det uppstr ngra f mellanrum
som just drfr r rimligt hanterbara. Frutsgbarheten blir frhllandevis
hg. Det gr att formulera direktiv och riktlinjer ocks relativt specifka
sdana och drfr gr det att flja upp verksamheten med mtningar
av defnierade ml och avseende de viktigaste aktiviteterna.
Nr undantagen r mnga, detaljerna betydelsefulla och det ofr-
utsedda en stor del av vardagen handlar det om fundamentalt andra
omstndigheter vad gller ledning och organisering. Och detta av ett
enkelt skl. Stora sjok av verksamhet mste organiseras som en del av
sjlva utfrandet av verksamheten. Frutsttningarna att tillmpa frde-
fnierade rutiner mste avgras frn fall till fall. Att prioritera och prioritera
om, att stndigt hitta lsningar hr och nu, att leda och frdela arbetet
i det omedelbara fdet av aktiviteter, r den ledning och det ledarskap
som behvs. Det r ocks nu fexibilitet och handlingskraft, kontaktnt
och relationer, tillit och effektiv kommunikation, r skillnaden mellan en
fungerande verksamhet och en som prglas av misstag och missfrstnd,
bristande kvalitet, tvivelaktig skerhet och mngder av frustrerade med-
arbetare, patienter, elever, ldre och anhriga.
Sjlvfallet mste alla verksamheter ledas. Sjlvfallet mste ramar och
riktlinjer formuleras och fljas upp. ven i vlfrden! Evidensen fr att
laissez-faire r en undermlig modell fr ledning r tmligen entydig
(Eagly, Johannesen-Schmidt & van Engen, 2003, Larsson 2006). Detsamma
gller det omvnda omfattande kontroll, ibland grnsande till misstro,
r inte heller bra fr effektivitet och produktivitet eller fr motivationen
bland de inblandade. Ngot som varit knt lnge (jmf McGregor 1960,
se ven Larsson 2006). Istllet r det ngonstans dremellan mellan
ett kravlst ledarskap och en omfattande detaljerad styrning det hittas
ndamlsenliga stt att leda kvalifcerade tjnsteverksamheter utfrda
av professionella medarbetare. ndamlsenliga i termer av resultat, kva-
litet, innovativ verksamhetsutveckling men ven motivation, arbetsgldje
och professionell utveckling bland dem som arbetar i verksamheterna.
Mellan ytterligheterna kravlshet och verstyrning fnns allts ett omr-
de av mjliga ledningsmodeller och verkningsfullt ledarskap. Den mer
exakta utformningen bestms av proportionerna i termer av det typiska
respektive undantag, om det fnns tydliga huvuddrag eller mnga detaljer
som mste tas hnsyn till men ocks huruvida det gr att prognostisera
mycket av det som ska gras framver eller inte. Eller, enklare uttryckt; vad
som r ndamlsenlig vertikal ledning beror p hur mycket av horisontell
koordinering som behvs i den lpande verksamheten. Varierar det som
ska gras mycket, med inslag av svrfrutsedda omstndigheter och
situationsanpassning av utfrandet, ja d r behoven av koordinering av
det lpande arbetet stora och ett nrvarande och deltagande ledarskap
avgrande fr att f verksamheten att fungera.
En central tanke i den hr rapporten r att vrdeskapandet i vlfrden
sker genom integrering av det som grs i vardagen i vrden, skolan och
omsorgen. Integrering som ett uttryck fr att foga samman aktiviteter som
fretas av olika professioner, men ocks av brukare och anhriga. Drfr
har ven relationer och sammanhang, eller samproduktion, betonats.
De hr tankegngarna har delvis stllts mot industrialismens ider om
att dela upp, skapa enheter och dra upp grnser. Det kan fnnas skl att
avslutningsvis nyansera den hr motsttningen. Det fnns ju trots allt en
enhet som inte kan undgs att ta hnsyn till och det r individen. Detta
oavsett om individen r en patient, en elev, en dement ldring eller en
dietist, en rektor eller en socialsekreterare. Livet, inte minst det i vlfrden,
har en minsta gemensam nmnare mnniskan! Detta leder till att samex-
istensen mellan uppdelning och integrering, och hur det samspelet klaras,
r nyckeln till organiseringen av vlfrden bde p olika niver och i det
utfrande arbetet.
I rapporten har ett begrepp organisatoriska mellanrum anvnts fr
att lyfta fram att uppdelandet och formandet av enheter och grnser
idag dominerar ver integreringen och de relationer, ntverk och sam-
manhang i vilka detta sker. Och det r ett stort och allvarligt problem.
Konsekvensen r nmligen att uppdelandet blir ett hinder snarare n ett
std fr den lpande koordineringen och samproduktionen. Det uppstr
en svrbemstrad och ineffektiv fragmentering som frsvrar att se de
relevanta sammanhangen och helheterna.
Begreppet helhet r, som ppekats tidigare, frrdiskt. Begreppet lig-
ger snubblande nra ord som fakta och sanning. Helhet fr tankarna till
ett betraktande som r utver det vanliga. Men det r naturligtvis med
helhetsseendet som allt annat en frga om betraktare och perspektiv.
Den viktiga frgan blir drfr: Vems helhet? Och det rimliga svaret r bru-
karens eleven, patienten, ldringen och dessas anhriga. Om vlfrds-
sektorn ses som tjnster ngon gr ngot som ngon annan erhller
nyttan av r det rimligt att den som tjnsten riktar sig till r den vars per-
spektiv r viktigast. Det fnns naturligtvis undantag. Tvngsvrd kan vara
ett sdant. Men huvudregeln r att brukarperspektivet r det centrala och
det perspektivet handlar mycket sllan om enheter och grnser. Snarare
handlar perspektivet om samproduktion, och om de sammanhang som
uppstr nr olika specialisters aktiviteter och kompetenser integreras till
vlfrdstjnster, bra service och ett respektfullt bemtande.
Besluten om de lmpliga stten att organisera fr att kunna utfra
de hr tjnsterna och ge den aktuella servicen mste fattas nra sjlva
verksamheterna och, som nmnts, ibland rent av i det pgende arbe-
tet. Hur organiseringen lses ger ocks frutsttningarna fr vad som r
ndamlsenlig ledning och uppfljning. Drfr mste det fnnas en stor
fljsamhet nr exempelvis en sjukhusledning eller en skolfrvaltning i
samarbete med de chefer och medarbetare som ansvarar fr den opera-
tiva verksamheten lgger fast principer och skapar modeller fr ledning
och uppfljning. P s stt kan ocks de vertikala mellanrummen om n
inte elimineras, s tminstone hanteras. Det uppstr frre glapp i hierarkin.
Glapp i termer av bristande eller felaktig information, skev frstelse av
vad som pgr p olika niver och avsaknad av tillit, samsyn och gemen-
sam riktning.
Stts fokus p brukarsammanhangen, snarare n de formella och infor-
mella grnserna, blir det enklare att upptcka organisatoriska mellanrum.
Mellanrum som i sin tur erbjuder potential till innovation och frnyelse till
gagn fr bde kvaliteten och tillfrlitligheten i de vlfrdstjnster som r
aktuella. Genom att gra behoven av horisontell koordinering till huvudsak
snarare n bisak fs en solid plattform fr grnsomvandlande verksam-
hetsutveckling. Det fnns stora flt av mjliga frbttringar och innovativa
lsningar i de organisatoriska mellanrummen. Men den hr potentialen r
svr att identifera. Organisatoriska mellanrum r, per defnition, aktivitet
och verksamhet som inte blir utfrd och drfr r mellanrummen svra att
se. Spren av mellanrum mste identiferas, och drmed de potentiella
samverkansmjligheterna, och sedan arbetas ver grnserna i och mel-
lan vra enheter och organisationer fr att frlsa potentialen. Nr det
gller frbttrade av men ocks skapandet av helt nya vlfrdstjnster
r potentialen, ironiskt nog, s nra och nd s lngt borta. Just framfr
vra gon, varje dag, och nd nstan omjlig att upptcka fr det
otrnade gat.
En ndamlsenlig vertikal ledning, i symbios med en effektiv horisontell
samordning av aktiviteterna i vlfrdens vardag, r vad det mste skas
efter nu och i framtiden. Men till skillnad frn idag r det den horisontella
samordningen som mste defniera ramar och frutsttningar fr hur den
vertikala ledningen ska utformas. Inte tvrtom! Och drfr kommer
modellerna fr vad som r vettig vertikal ledning att variera. Det r helt
enkelt bttre att sttet att leda anpassas till verksamheten n att verksam-
heten anpassas till sttet att leda. tminstone om svaret p frgan Vem
r vlfrden till fr? r brukarna och deras anhriga. Om sektorn skulle
vara till fr ngon annan intressent blir sjlvfallet analysen av vad som br
verordnas vad, och varfr, diametralt annorlunda.
terigen det fnns tv perspektiv p vlfrden. ena sidan behovet
av ledning och uppfljning fr att lgga fast och vervaka kvalitet, sker-
het och resultat i olika dimensioner. Det fnns prioriteringar som mste
gras och normer fr vad som r acceptabelt som ska formuleras och
fljas upp. Och detta d p olika niver och i olika dimensioner. andra
sidan mste mandaten att anpassa och utveckla verksamheten utifrn
de lokala frutsttningarna frstrkas. Av det enkla sklet att bra vrd,
skola och omsorg i s hg grad uppstr i mten mten mellan tv och
oftast fera eller rent av mnga mnniskor. Och mten r svra, nstan
hopplsa, att regissera. Inte minst p avstnd!
Det fnns tre stora och dominerande berttelser om vlfrdens problem
och hur dessa ska formuleras (se ovan under avsnitt 1.3). Alla landar i slut-
satsen att det r i vlfrdens vardag frndringarna mste ske. Antingen
genom att det tillfrs mer resurser, genomfr reformer som ger incitament
till nya beteenden och dynamisk utveckling, eller hittar specifka model-
ler och koncept fr ledning och organisering som gr verksamheterna i
vlfrden mera effektiva. Argumentet hr r bde enklare och radikalare
n s. Om vlfrdens problem avgrnsas till produktionen av vlfrd s
stannar diskussionen hr. Vgens nde r ndd. Vlfrden r sdan som
den r mjlig givet att sektorn som sdan inklusive departement, myn-
digheter, fack- och arbetsgivarorganisationer, professionssammanslut-
ningar, patientfreningar och enskilda sjukhus, skolor och ldreboenden
agerar som de gr och har de mandat och uppdrag de har. Sjlvfallet
mste det som sker i vlfrdens vardag frndras. Men dessa frndringar
r inte frikopplade frn vlfrdssektorn som system dess strukturer, roll-
frdelningar och mandat respektive befogenheter. S lnge aktrerna
i vlfrden har fokus p enheter och grnser det vill sga lever i enlig-
het med uppdelandets principer stannar diskussionen hr. I vlfrden
fnns idag s mnga mellanrum att det mste diskuteras och omprvas
grnsdragningar, roller och uppgifterna fr alla dem som utgr den totala
sektorn. Frn ministrar till vrdbitrden. Det r en magnifk uppgift och den
kommer att krva tid, energi och uppmrksamhet. Om uppgiften tas an
r det sannolikt r tills resultat ns. Det r mjligt, men lngt ifrn sjlvklart,
att den svenska vlfrdssektorn terigen kan bli modellen fr hur vlfrd
organiseras och framfrallt kan utvecklas. Blir det s har inte bara invnar-
nas skerhets tryggats utan ocks frnyat den svenska exportsektorn med
en uppgraderad version av en svensk paradgren vra vlfrdstjnster.
EPILOG
Epilog
Den 31 januari 2012 meddelar SVT p sin webbplats att Gulli Johansson har
gtt bort. Hennes dotter berttar att Gulli dog som hon nskade knall
och fall. Hennes sista r var fna och 2010 tilldelades hon Epilepsifrbundets
Guldljuspris. Av och till har behovet av en Lex Gulli diskuterats, hittills utan
att bli till faktisk lagstiftning.
Hamnade Gulli Johansson i ett organisatoriskt mellanrum? Eller var
det medicinska missbedmningar och brister i utredningarna av henne
som skapade hennes livssituation? I den utstrckning frgorna har svar
r detta inte platsen att leverera dessa. Det skulle krva en helt annan
genomgng av hndelserna n den som har varit mjlig infr den hr rap-
porten. Fakta r att den vrd och omsorg som erbjds Gulli inte skapade
den livskvalitet som hade varit mjlig. Men det r inte detsamma som att
ngon har begtt ngot misstag. Det r det hr som r s frrdiskt med
mellanrum; alla inblandade kan gra rtt enligt grnsdragningarna, och
allt som kan anses rimligt inom de ramarna, men sammantaget blir det
trots detta s uppenbart fel.
Det som hnde Gulli r emellertid mjligt att frst och belysa med
begreppet organisatoriska mellanrum. Det gr till och med att hvda
att ett sdant var tminstone en bidragande orsak till det som skedde.
Drmed fnns en strukturell faktor i det Gulli var med om. Det fnns goda
skl att tro att det kommer att hnda igen. Faktum r att det redan har
hnt (jfr t ex Bowin m f 2012), dessutom i mnga andra varianter n den
Gulli rkade ut fr (Lind & Sahlqvist 2012). Bde med och utan lkemedel
inblandade. Drfr r det viktigt att fortstta arbetet med att frst de
organisatoriska mellanrummen och hur de kan hanteras. Organisatoriska
mellanrum representerar i den meningen systematiska risker att misstag
ska begs. Detta ofta utan att ngon dr och d behver ha gjort
ngot fel annat n av den sorten som alltid blir uppenbara i eftertankens
kranka blekhet nr ett annat men fullt mjligt hndelsefrlopp mlas
upp. Tnk om vi gjort shr istllet!
Referenser
Barley, S. & Kunda, G. (2001). Bringing Work Back In. Organization
Science, Vol. 12, No.1, 76-95.
Bowin, R., Gurner, U., Krohwinkel Karlsson A. & Rognes, J. (2012), Icke
vrdeskapande episoder i ldres vrdkedjor: En analys av komplexa
fden, Leading Health Care report nr 11 2012.
Braverman, H. (1974) Labor and Monopoly Capital: The Degradation of
Work in the Twentieth Century, New York: Monthly Reviewed Press.
Brunsson, N. (1982). The Irrationality of action and action rationality:
Decisions, Ideologies and Organisational Actions. Journal of manage-
ment studies, Vol 19, Iss 1 pp 29-44.
Cervani, L. (2010). Clearing for Action: Leadership as a Relational
Phenomenon, Stockholm: Royal Insitute of Technology.
Eagly, A., Johannesen-Schmidt, M. & van Engen, M. (2003).
Transformational, transactional, and laissez-faire leadership styles: A
meta-analysis comparing women and men. Psychological Bulletin, Vol
129(4), July, 569-591.
Fayol, H. (1916). Administration Industrielle et Generale, Bulletin de la
Societe de lIndustrie Minerale, 5th series, 10(3) pp. 5-162.
Fitzgerald, L., Ferlie, E., Wood, M. & Hawkins, C. (2002). Interlocking
Interactions, the Diffusion of Innovations in Health Care, Human
Relations, vol. 55 no. 12 1429-1448.
Forsblad, P. (1980). Fretagsledares beslutsinfytande: ngra frsk till
identifkation och beskrivning, Stockholm: EFI.
Holmberg, I & Tyrstrup, M (2013). Innovationsdrivet ledarskap i kvali-
fcerade tjnsteverksamheter, i (red.) Andersson, P, Axelsson, B &
Rosenqvist, C. Det mogna tjnstesamhllets frnyelse affrsmodeller,
organisering och affrsrelationer. Lund: Studentlitteratur.
Holmberg, I. & Tyrstrup, M. (2010). Well then what now? An everyday
approach to managerial leadership. Leadership, vol. 6 no. 4 pp 353-372.
Hrngren, L. (2011). Frn fattigvrd till valfrihet: Utvecklingen av vrd och
omsorg om ldre. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting.
Janis. I. L. (1972). Victims of groupthink: A psychological study of foreign-
policy decisions and fascoes. Oxford, England: Houghton Miffin.
REFERENSER
Kecklund, G. Ingre, M. & kerstedt, T. (2010) Arbetstider, hlsa och
skerhet en uppdatering av aktuell forskning, Stressforskningsrapport
Nr 322; Stressforskningsinstitutet, Stockholms Universitet.
Kothandaraman, P. & Wilson, D. (2001). The Future of Competition: Value-
Creating Networks. Industrial Marketing Management, Vol 30, Iss 4, pp
379-389.
Larsson, G. (2006). Implementation of Developmental Leadership in the
Swedish Armed Forces. Military Psychology, 18, 103-109.
Larsson, G. (2012). Ledarskap under stress. Stockholm: Liber.
Laurence, P. & Lorsch J (1967). Differentiation and integration in complex
organizations, Administrative Science Quarterly, Vol 12, Iss 1 pp 1-47.
Lind, M. & Sahlqvist, L. (2012). Sker vrd - Att frebygga skador och
felbehandlingar inom vrd och omsorg. Stockholm: Natur och Kultur.
Lundberg, U. (2003). Brist p vila och terhmtning strre problem n
arbetsbelastning. Lkartidningen Nr 21 Vol 100.
McGregor, D. (1960). The Human Side of Enterprise, New York: McGrawHill.
Porter, M. & Olmsted Teisberg, E. (2006). Redefning Health Care: Creating
Value-Based Competition on Results. Boston: Harvard Business Review Press
Prahalad, C. K. & Ramaswamy, V. (2004) Co-creation experiences: The
next practice in value creation. Journal of Interactive Marketing, Vol.
18, Iss.3 pp. 5-14.
Sandahl, C., Falkenstrm, E. & Von Knorring, M. (2010). Chef med knsla
och frnuft: Om professionalism och etik i ledarskapet. Stockholm:
Natur & Kultur.
Swrd, H., Edebalk, P. G., Wadensj, E. (red) (2013). Vgar till vlfrd
ider, inspiratrer, kontroverser, perspektiv. Stockholm: Liber.
Taylor, F (1911). The Principles of Scientifc Management, New York: Harper
& Brothers.
Tyrstrup, M. (2006). On the Brink of Failure - the Art of Impromptu Action in
Everyday Leadership, Lund: Studentlitteratur.
Tyrstrup, M (2007). Organisatoriska mellanrum - om kompetens, samver-
kan och godtycke i kunskapsintensiva verksamheter, CASL Research
Paper Series Nr 1.
Tyrstrup, M. (2012). Styrning med frhinder verksamhetschefernas syn
p mjligheterna att arbeta med patientskerhets-, kvalitets- och
utvecklingsfrgor. LHC Report Nr 6.
Tyrstrup, M. & Holmberg, I. (2007). Vardagsarbetet och arbetsplatsen som
forum fr innovationer motsttning eller mjlighet?, CASL Research
Paper Series Nr 3.
Om forskningsprogrammet
Uppdrag Vlfrd
De tre fristende tankesmedjorna Entreprenrskapsforum, Fores och
Stiftelsen Leading Health Care driver gemensamt forskningsprogrammet
Uppdrag Vlfrd. Inom programmet genomfr vi ett antal studier som
samtliga behandlar frgor om hur vi ska utfra, organisera, styra, och
utvrdera framtidens vrd, omsorg och skola.
Syftet r att p vetenskaplig grund bidra till att svara p centrala frgor
fr beslutsfattare i fretag, offentliga myndigheter och organisationer.
Programmet bedrivs i ett antal projekt kring tre teman: styrsystem, ledar-
skap och innovation & utveckling, samt projekt som ligger i skrningspunk-
ten mellan dessa teman. Varje projekt leds av en eller fera personer med
forskarkompetens.
Uppdrag Vlfrd leds av en styrgrupp bestende av de tre institutens che-
fer. Vi har ven en rdgivande referensgrupp bestende av ett 20-tal repre-
sentanter fr fretag, ideella organisationer, intresseorganisationer och
myndigheter med anknytning till vlfrdssektorn. Forskningsprogrammet
fnansieras huvudsakligen av referensgruppens medlemmar.
60 DEN SVRBEMSTRADE FRAGMENTERINGEN 60

Vrd, skola och omsorg fungerar p det hela taget vl i Sverige. Larmrapporter kring
enskilda fall pekar dock p att det snarare blivit regel n undantag att mnniskor vars
behov inte passar in i hur vlfrden organiserats hamnar mellan olika instanser, det
vill sga de fr inte de tjnster de behver, de fr inte hjlp i rtt tid eller s r tjns-
terna av undermlig kvalitet.
I den hr rapporten introduceras samlingsbegreppet organisatoriska mellanrum
fr de tillfllen nr ngon eller ngot faller mellan stolarna. Allts nr sammanfogandet
av aktiviteter uteblir eller misslyckas, oavsett om det handlar om misstag i linjen eller
mellan olika organisationer. Rapporten diskuterar vad som utmrker organisatoriska
mellanrum och hur organisatoriska mellanrum kan identiferas. Ett grundlggande
pstende r att det krvs nya utgngspunkter fr att skapa mer ndamlsenliga
frutsttningar fr vlfrdens olika verksamheter. Ett fokus p organisatoriska mellan-
rum erbjuder sledes stor potential att frnya och vidareutveckla svl vlfrdens
produktion som styrning.
I rapportens sammanfattande diskussion frs resonemang kring mjligheterna att
verbrygga de organisatoriska mellanrummen och vad som behvs fr detta. En
mjlig utvecklingsvg fr vlfrdssektorn skisseras, dr viktiga ingredienser r mindre
central detaljstyrning och strre betoning p de lokala sammanhangen och utveck-
lingsmjligheter i dessa.
Mats Tyrstrup r ekonomie doktor och forskare vid Center for Advanced Studies
in Leadership respektive Stiftelsen Leading Health Care, bda med anknytning till
Handelshgskolan i Stockholm. I 25 r har han forskat om ledarskap, ledning och
organisering och sedan ett tiotal r med fokus p kvalifcerade tjnster. Hans forsk-
ning kring begreppet organisatoriska mellanrum har gjort att vrden och ledning
av vrdverksamheter blivit ett centralt omrde fr hans empiriska arbete.
UPPDRAG
VLFRD

ETT FORSKNINGSPROGRAM OM HUR VI SKA UTFRA, ORGANISERA,
STYRA OCH UTVRDERA FRAMTIDENS VLFRDSTJNSTER
I VLFRDS-
PRODUKTIONENS
GRNSLAND
Organisatoriska mellanrum
i vrd, skola och omsorg
Mats Tyrstrup
UPPDRAG
VLFRD

ENTREPRENRSKAPSFORUM FORES LEADING HEALTH CARE
I

V
L
F
R
D
S
P
R
O
D
U
K
T
I
O
N
E
N
S

G
R
N
S
L
A
N
D

O
R
G
A
N
I
S
A
T
O
R
I
S
K
A

M
E
L
L
A
N
R
U
M

I

V
R
D
,

S
K
O
L
A

O
C
H

O
M
S
O
R
G

I Välfärdsproduktionens Gränsland - Organisatoriska Mellanrum I Vård, Skola Och Omsorg

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

I Välfärdsproduktionens Gränsland - Organisatoriska Mellanrum I Vård, Skola Och Omsorg

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

I Välfärdsproduktionens Gränsland - Organisatoriska Mellanrum I Vård, Skola Och Omsorg

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Vrd, skola och omsorg fungerar p det hela taget vl i Sverige.

You might also like