Sugarbiologia Tankonyv

Sug arbiol ogia
Pesznyak Csilla
S afr any Geza
2013.
Tartalomjegyzek
Bevezeto 2
1. A sugarbiologia ismeretek jelentosege a klinikai diagnosztikaban es te-
rapiaban, korai kezdetek 4
Irodalomjegyzek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2. Az ionizal o sugarzas tpusai 11
2.1. Az ionizalo sugarz asok fajtai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.2. Termeszetes eredet u sug arforr asok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.2.1. Kozmikus sug arz as . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.2.2. Foldkergi eredet u radionuklidok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.3. Mesterseges eredet u sugarforr asok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.3.1. Ipari tevekenyseg altal megnovekedett sug arterheles . . . . . . . . 15
2.3.2. Orvosi sug arforr asok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.3.3. Fegyverkezes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.4. A sug arterheles meghataroz asan al alkalmazott d ozismennyisegek . . . . . 21
2.5. Sug arvedelem alapelvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3. Sugarzikai es sugarkemiai alapismeretek 30
3.1. Az atom szerkezete, ioniz acio, gerjesztes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3.2. Atommodellek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.3. Magmodellek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.4. Ionizalo sugarz asok feloszt asa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.4.1. Reszecske- vagy korpuszkul aris-sugarzas . . . . . . . . . . . . . . 34
3.4.2. Elektromagneses vagy foton sug arz as . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.5. Sug arz as es anyag kolcsonhat asa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.5.1. Az - es -sug arz as kolcsonhat asa az anyaggal . . . . . . . . . . . 40
3.5.2. A - es rontgensug arz as kolcsonhat asa az anyaggal . . . . . . . . 41
3.5.3. Sugargyengtesi torveny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.6. Kemiai reakciok es kotesek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
1
3.6.1. Kemiai kotesek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
3.7. A sug arzas biologiai hat asanak id obeni lefolyasa . . . . . . . . . . . . . . 49
3.7.1. Szabadgyok-kepzodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
4. Sejtszint u sugarkarosodasok, a linearis energiatranszfer es a relatv bio-
l ogiai hatas 54
4.1. Sug arhatasra kialakul o zikai-kemiai folyamatok . . . . . . . . . . . . . . 54
4.2. Az ionizal o sug arzas sejten bel uli celpontja, sugarhat asra kialakul o DNS
karosod asok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.3. A sejtek sugarerzekenyseget, a t ulel o sejtek sorsat befolyasolo folyamatok 58
4.4. A sejtek hal al ahoz vezet o let alis kromoszoma aberraci ok, biodozimetriai
alapok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
4.5. A linearis energia transzfer es a relatv biol ogiai hat as . . . . . . . . . . . 61
4.5.1. A relatv biol ogiai hatas fogalma, viszonya a line aris energia transz-
fer ertekhez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
5. A sugarkarosodasok javtasa, a sejtosztodas zavarai, a sugarzas okozta
sejthalal 65
5.1. A DNS k arosodasok eszlelese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
5.2. A ketl anc u DNS-toresek javt asa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
5.2.1. A nem-homol og DNS vegeket osszekapcsolo hibajavto folyamat . 68
5.2.2. Homol og rekombinaci o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
5.3. Sug arz as hat asara kialakul o v altozasok a sejtosztodas soran . . . . . . . . 71
5.4. Sug arhatasra bekovetkezo sejthal al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
5.5. A sug ark arosod asok tpusai, a linearis-kvadratikus modell sejtbiologiai
alapjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
5.6. Megosztott, idoben elk ulon ult dozisok sejtpusztto hatasa . . . . . . . . . 83
5.7. A megosztott d ozisok kozott eltelt id o szerepe a sejtek t uleleseben . . . . 84
6. Sugarved o anyagok 88
6.1. Antioxidans hatassal rendelkezo, szabadgyok-fog o klasszikus sug arvedo
vegy uletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6.1.1. Amifosztin (WR2721, Ethyol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
6.1.2. Nitroxid alap u antioxidansok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
6.1.3. Szuperoxid-diszmut az alap u genterapia . . . . . . . . . . . . . . . 91
6.1.4. Szelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
6.1.5. Az egeszseges szovetekben helyi hypoxi at okoz o eljarasok . . . . . 92
6.2. A sug arzas hat asait merseklo anyagok (sugarhat as gyengt ok) . . . . . . 92
2
6.2.1. Hematopoetikus novekedesi faktorok . . . . . . . . . . . . . . . . 94
6.2.2. Keratinocita novekedesi faktor (KGF-1, palifermin) . . . . . . . . 95
6.2.3. TGF- termel odes csokkenteset celz o szerek . . . . . . . . . . . . 95
6.2.4. Egyeb sug arhatas gyengtok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
7. Oxigen hatasa a sejtek t ulelesere, sugarerzekenyto szerek, bioreduktv
gy ogyszerek 100
7.1. Az oxigen sug arerzekenyt o hatas anak mechanizmusa . . . . . . . . . . . 100
7.2. A sug arerzekenyteshez sz ukseges oxigen koncentr acioja es a szoveti hypo-
xia jelentosege a sug arter api aban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
7.3. A daganat oxigen ellatotts ag anak a merese . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
7.3.1. Hypoxia merese kserleti tumorokban . . . . . . . . . . . . . . . . 104
7.3.2. Hypoxia merese human tumorokban . . . . . . . . . . . . . . . . 106
7.4. Reoxigenizaci o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
7.5. A daganat hypoxia szerepe a kemoter apias szerekkel szembeni reziszten-
ci aban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
7.6. A hypoxia szerepe a daganatok progresszi ojaban . . . . . . . . . . . . . . 110
7.7. Sug arerzekenyt o technik ak es bioreduktv szerek . . . . . . . . . . . . . . 111
7.8. A sugarerzekenyto terapi akat ertekel o klinikai vizsg alatok osszest o meta-
analzise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
7.9. A daganat verell at asara hato terapi ak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
7.10. Egyeb hat asmechanizmus u, sug arerzekenyt o vegy uletek . . . . . . . . . . 119
8. Az ionizal o sugarzas genetikai es magzati hatasai 123
8.1. Az ivarsejteket ert sugarexpozci o kovetkezmenyei . . . . . . . . . . . . . 123
8.1.1. Az ivarszervek, ivarsejtek sug arerzekenysege . . . . . . . . . . . . 124
8.1.2. Sugarzas induk alta genetikai karosod asok gyakorisaga . . . . . . . 125
8.2. Az ionizalo sugarz as magzati hatasai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
8.2.1. A magzati sugarexpozci o determinisztikus hat asai . . . . . . . . . 132
8.2.2. A mehen bel uli elet sor an elszenvedett sugarexpozci o daganatkelt o
hat asa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
8.3. Esetleges javaslatok a terhes n ot ert sugarexpozci o kerdeskorere . . . . . 135
9. Akut sugarser ules emberben es allatkserletes rendszerekben 140
9.1. Akut sug arbetegseg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
9.1.1. A cerebrovaszkularis szindr oma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
9.1.2. A gasztrointesztin alis szindroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
9.1.3. A hematopoetikus szindr oma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
3
9.1.4. Tobb szerv egy uttes funkcionalis k arosodas aval jaro szindr oma (mul-
tiple organ dysfunction syndrome MODS) . . . . . . . . . . . . 147
9.1.5. B orszindroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
9.1.6. Az LD
50
ertek, es az akut sugarbetegseg prognozis at befoly asol o
tenyezok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
9.1.7. A sug arexpozci o mertekere utalo biol ogiai indikatorok (biol ogiai
dozimetriai m odszerek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
9.1.8. Az akut sug arbetegseg kezelese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
10.A sugarhatasra kialakulo daganatok epidemiologiaja, kialakulasi me-
chanizmusa 168
10.1. Az ionizal o sugarzas daganatkelt o hat asara vonatkoz o epidemiol ogiai meg-
gyelesek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
10.1.1. A hirosimai es nagaszakii atomt amad as kovetkezmenyei . . . . . . 169
10.1.2. A daganat kialakulas kock azat anak becslese sug arexpozci ot kove-
toen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
10.1.3. A csernobili baleset kovetkezmenyei . . . . . . . . . . . . . . . . 175
10.2. Daganat kialakul as kockazata nukle aris letestmenyekben dolgozokban . . 178
10.3. Az orvosi sug arexpozciok kock azata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
10.3.1. A mammogr aas vizsgalatok lehetseges kockazatai . . . . . . . . . 179
10.3.2. A komputer tomogr aas (CT) vizsgalatok egeszseg ugyi kockazatai 180
10.4. Sugarz as kiv altotta daganatok kialakul asi mechanizmusa . . . . . . . . . 183
10.4.1. A daganatkeletkezes tobblepcsos folyamat . . . . . . . . . . . . . 183
10.4.2. Onkogenek es tumor szuppresszor genek karosod asa sugarz as in-
dukalta daganatokban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
10.4.3. Sug arzas hat asara kialakul o genom instabilit as . . . . . . . . . . . 184
11.Normalszovetek es daganatsejtek proliferatv szervezodese 188
11.1. A normalszovetek sug arz asra adott v alaszreakcioinak merese, a sug arva-
laszt befolyasolo tenyezok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
11.1.1. A szovetek proliferatv szervez odesenek a hat asa a sugarhat asra
kialakulo norm alszoveti mellekhatasokra . . . . . . . . . . . . . . 189
11.1.2. A besug arzott terfogat, a szovetek funkcion alis szervezodesenek a
hat asa a norm alszovetekben kialakul o mellekhat asokra . . . . . . 194
11.2. Daganatok proliferatv szervezodese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
11.2.1. A daganatok osszetetelet alkot o sejtek . . . . . . . . . . . . . . . 197
11.2.2. A daganat novekedeset befoly asol o tenyez ok . . . . . . . . . . . . 198
11.2.3. A daganatok proliferatv szervez odesenek meghataroz asara alkal-
mas parameterek, eljarasok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
4
11.3.

Osszefoglalas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
12.A frakcionalt sugarterapia sugarbiol ogiai alapjai, a linearis-kvadratikus
sugarhatas modell jelent osege, alkalmazasa a sugarterapiaban 204
12.1. A sug arz as biol ogiai hat as anak vizsg alata a m ultszazadban . . . . . . . . 205
12.1.1. Kumulatv dozis v alasz (Cumulative Response Dose,CRE) . . . . 206
12.1.2. Orton-Ellis modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
12.1.3. NSD, CRE klinikai alkalmazhat os aga . . . . . . . . . . . . . . . . 206
12.2. T ulelo frakcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
12.2.1. T ulel o frakci o (t ulel o hanyad) Surviving Fraction SF . . . . . 207
12.3. Target elmelet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
12.3.1. Single-target modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
12.3.2. Multitarget modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
12.4. Line aris-kvadratikus (LQ) modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
12.4.1. Az LQ modell kiegesztese a teljes kezelesi id o alatt jelenlevo ha-
tasokkal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
12.4.2. Az / ertekei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
12.5. Hyperfrakcion alt sug arkezeles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
12.6. D oziseloszlas inhomogenit as anak gyelembe vetele . . . . . . . . . . . . . 219
12.7.

Osszefoglalas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
13.Teleterapia sugarbiol ogiai hatasai 224
13.1. Sugarterapias kezelesek jellemz oi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
13.2. Teleterapia zikai alapjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
13.2.1. Fotonsug arzas jellemz oi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
13.2.2. Elektronsugarz as jellemz oi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
13.3. Teleterapias berendezesek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
13.3.1. Terapi as rontgenkesz ulekek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
13.3.2. Kobaltagy u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
13.3.3. Elektrongyorst ok (linearis gyorst ok) . . . . . . . . . . . . . . . . 236
13.4. Kepregisztraci o folyaman bejelolendo terfogatok . . . . . . . . . . . . . . 237
13.5. Besugarzastervezes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
13.6. Sugarterapias tervek ertekelese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
13.6.1. Skbeli es terbeli doziseloszlasok, izod ozisgorbek elemzese . . . . . 244
13.6.2. D ozis-terfogat hisztogram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
13.6.3. A tervertekelesi indexek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
13.6.4. Lokalis tumor kontroll valoszn usege (TCP) es az egeszseges szovet
karosod asanak valoszn usege (NTCP) . . . . . . . . . . . . . . . . 249
5
13.6.5. Lokalis tumor kontroll valoszn useget (TCP) ler o matematikai mo-
dell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
13.6.6. Egeszseges szovet k arosod asanak valoszn useget (NTCP) lero ma-
tematikai modellek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
14.Az alacsony es magas dozisteljestmeny u brachyterapia sugarbiologiai
alapja 263
14.1. Rovid torteneti attekintes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
14.2. Brachyterapia alapfogalmai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
14.2.1. A -sug arforrasok jellemzesere szolgal o parameterek: . . . . . . . 267
14.3. LDR brachyterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
14.4. Remote afterloading vagy tavvezerleses utantolteses technika . . . . . . . 273
14.5. Min osegi indexek a brachyter api aban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
14.6. Sugarbiol ogia szerepe a brachyter apiaban . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
14.7. HDR brachyterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
14.7.1. LDR brachyter apia sugarbiol ogiai hat asa . . . . . . . . . . . . . . 279
14.7.2. LDR brachyter apia permanens implant atumok segtsegevel . . . . 282
14.7.3. PDR brachyterapia sug arbiologiai hatasa . . . . . . . . . . . . . . 284
15.Sugarterapia kovetkezteben kialakul o korai es kes oi mellekhatasok 288
15.1. K ulonbozo anat omiai regi ok sug arter apia kovetkezteben kialakul o korai es
kesei mellekhat asok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
15.1.1. A bor, mint vedend o szerv korai es kesei sug ark arosodasa . . . . . 289
15.1.2. Agytumorok sug arkezelesenek korai es kesei mellekhatasai . . . . 291
15.1.3. Fej-nyak tumorok sug arkezelesenek korai es kesei mellekhat asai . . 293
15.1.4. T ud o tumorok sugarkezelesenek korai es kesei mellekhat asai . . . 296
15.1.5. Emlo tumorok sugarkezelesenek korai es kesei mellekhat asai . . . 299
15.1.6. Emeszto- es kiv alaszt o szervrendszeri tumorok sugarkezelesenek
korai es kesei mellekhat asai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
15.1.7. Nogy ogyaszati tumorok sugarkezelesenek korai es kesei mellekhatasai307
15.1.8. Prosztata tumorok sug arkezelesenek korai es kesei mellekhat asai . 308
15.2. Tolerancia d ozisok meghataroz asa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
16.Eltero frakcionalasi semak osszehasonlthatosaganak es uj sugarterapias
modalitasok kialaktasanak sugarbiol ogiai alapjai 318
16.1. A frakcion alt sug arter apia tortenelmi el ozmenyei . . . . . . . . . . . . . . 319
16.2. A sugarter apia hat asossag at befolyasolo sejtes es sugarbiol ogiai folyamatok320
6
16.2.1. A DNS hibajavt o folyamatok eredmenyessegenek, gyorsas aganak
hat asa a frakcion alt sug arter apia hat asossag ara . . . . . . . . . . 322
16.2.2. A hypoxi as daganatsejtek re-oxigenizaci oja . . . . . . . . . . . . . 323
16.2.3. A sejtciklus egyes fazisai kozti atrendez odes . . . . . . . . . . . . 324
16.2.4. A frakcion alt sug arter apia id otartama alatt a normalszovetekben
es a daganatokban bekovetkezo fokozott repopul acio hat asa . . . 324
16.3. Az uj, frakcion alt sugarterapi as protokollok kialakt as at alapvet oen befo-
lyasolo sugarbiologiai tenyezok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
16.3.1. A frakci od ozis hatasa a norm alszovetek es daganatok sugarv alaszara325
16.3.2. A terapia id otartamanak hat asa a normalszovetek es daganatok
ionizal o sug arz as ir anti v alaszreakci oira . . . . . . . . . . . . . . . 327
16.4. Hogyan valaszoljunk a sug arter apia soran a nem v art okokbol beiktatott
sz unetekre? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
16.5. Hogyan vegezz uk a sug arter api at m as onkoterapi as modalit asokkal val o
kombin acioban? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
16.6.

Osszefoglalas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
17.Hyperfrakcionalt, hypofrakcionalt es gyorstott sugarterapia, es reszecs-
ke sugarzasok alkalmazasa daganatos megbetegedesek kezelesere 335
17.1. M odostott frakcion al asi semak alkalmazasa a sug arter api aban . . . . . . 336
17.1.1. A hyperfrakcionalt sugarter apia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
17.1.2. A hypofrakcion alt sug arter apia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
17.1.3. Gyorstott sugarterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
17.1.4. Folyamatos, hyperfrakcion alt, gyorstott sugarter apia . . . . . . . 340
17.1.5. Gyorstott sug arter apia heti hat alkalommal, napi egy frakci oval
vegzett besug arz as eseten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
17.1.6. A modostott frakcion al asi semakkal vegzett sugarter apias kezele-
sek eredmenyeinek osszegzese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
17.2. Reszecske sug arzasok alkalmaz asa a sugarterapiaban . . . . . . . . . . . . 343
17.2.1. A nagy line aris energia transzfer ertek u sug arzasok alkalmazas anak
sugarbiol ogiai el onyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
17.2.2. Neutronsug arz as alkalmaz asa daganatos megbetegedesek kezelesere 344
17.2.3. A bor neutron befogas an alapulo sugarter apia . . . . . . . . . . . 346
17.2.4. Protonsugarzas alkalmaz asa a sug arter apiaban . . . . . . . . . . . 346
17.2.5. Nehez ion sug arzasok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
17.3.

Osszefoglalas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
7
18.Kombinalt kemo- es sugarterapia sugarbiol ogiai hatasa 352
18.1. A sug arter apia es kemoterapia kozott kialakul o kolcsonhat asok molekula-
ris es cellul aris alapjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
18.1.1. Fokozott DNS karosod as es csokkent DNS hibajavtas (repair) . . 357
18.1.2. Sejt-ciklus szinkroniz acio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
18.1.3. Sejtosztod as g atl asa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
18.1.4. Fokozott apopt ozis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
18.1.5. Modosult repopul acio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
18.2. A kombinalt kemoter apia es sugarter apia mellekhatasai . . . . . . . . . . 359
18.2.1. Korai mellekhat asok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
18.2.2. Kesoi toxicit as . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
18.3. A kombinalt sug arter apia es kemoter apia klinikai vonatkoz asai . . . . . . 360
18.3.1. Mehnyakrak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
18.3.2. Agytumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
18.3.3. Fej-nyaki daganatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
18.3.4. T ud odaganatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
18.3.5. Nyelocs o daganatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
18.3.6. Vegbel daganatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
19.A sugarbiologiaban alkalmazhat o tudomanyos modszerek az egyeni su-
garerzekenyseg becslesere 371
19.1. Az egyenek sugarerzekenysegeben megnyilv anul o k ulonbsegek, az egyeni
k ulonbsegek genetikai hattere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
19.2. Az egyeni sugarerzekenyseg meresere alkalmazhat o elj ar asok . . . . . . . 374
19.2.1. Klonogen, vagy kolonia-kepzoassay . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
19.2.2. L agy-agar teszt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
19.2.3. Sejt-prolifer aci os vizsgalatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
19.2.4. Mikronukleuszassay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
19.2.5. Kromosz oma aberraci ok merese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
19.2.6. Egy-sejt elektroforezisassay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
19.2.7. A gen-expresszioban sug arhat asra bekovetkezo v altoz asok merese
val os idej u polimer az lancreakci oval . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
19.2.8. A sugarhat asra bekovetkezo gen-expresszi os valtoz asok merese mik-
roarray segtsegevel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
19.3. Daganatos betegek egyeni sugarerzekenysegere vonatkoz o sajat vizsgala-
tok es irodalmi adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
19.4. Az egyeni sugarerzekenyseg tanulm anyozasa mikroarray vizsgalatokkal . . 384
19.5. Daganatok sug arter api as valaszreakcioinak a becslese . . . . . . . . . . . 387
19.6. Mellekletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
8
20.Biol ogiailag eektv d ozis (BED) alkalmazasa a teleterapiaban sza-
molasi feladatok 400
20.1. Elmelet: BED sz amtasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
20.1.1. Feladatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
20.2. Elmelet: BED sz amtasa idofaktorral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
20.2.1. Feladatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
21.Biol ogiai izoeektv dozis (EQD
2
) szamtasa 421
21.1. Elmelet: EQD
2
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
21.1.1. Feladatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
21.2. Elmelet: inkomplett repair . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
21.2.1. Feladatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
21.3. Elmelet: korrekci os dozis / ismerete nelk ul . . . . . . . . . . . . . . . 429
21.3.1. Feladatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
22.Brachyterapia sugarbiologiai hatasai szamolasi feladatok 437
22.1. Elmelet: HDR brachyterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
22.1.1. Feladatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
22.2. Elmelet: LDR brachyterapia folyamatos dozislead as . . . . . . . . . . . 443
22.2.1. Feladatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
22.3. Elmelet: LDR kezeles atalaktasa biol ogiailag ekvivalens HDR kezelesse a
Liversage-egyenlet alapjan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
22.3.1. Feladatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
22.4. Elmelet: LDR brachyterapia permanens implant atumokkal . . . . . . . . 453
22.4.1. Feladatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
23.Protonterapia sugarbiol ogiai hatasai 458
23.1. Protonter apia rovid torteneti attekintese . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458
23.2. A protonterapia zikai alapjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
23.2.1. Proton kolcsonhat asa az anyaggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
23.3. Gyorst ok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
23.3.1. Ciklotron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
23.3.2. Szinkrotron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
23.4. Sz allt asi rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
23.4.1. Passzv szeles sz ort nyalab technika . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
23.4.2. Aktv, keskeny paszt azo (szkennelt) nyal ab technika . . . . . . . . 470
23.5. Proton specikus besugarz astervezes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
9
23.5.1. Passzv szeles nyal ab u technika eseten alkalmazott standard besu-
garzastervezes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
23.5.2. A p asztaz o (szkennelt) keskenynyal ab technika es intenzitas mo-
dul alt protonterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
23.5.3. Betegpozicionalas es rogztes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
23.6. A nehez ion es protonterapia sug arbiologiaja . . . . . . . . . . . . . . . . 474
23.6.1. Masodlagos sugarz as . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
23.7. Az LQ modell alkalmaz asa a nehez ion es protonterapiaban . . . . . . . . 476
23.8. Feladatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
24.Tesztsorok 484
24.1. Sugarbiol ogia teszt kerdesek I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484
24.2. Sugarbiol ogia tesztkerdesek II. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488
24.3. Sugarbiol ogia tesztkerdesek III. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492
24.4. Megoldasok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
25.Meghatarozasok 497
10
Bevezeto
A
Sugarbiol ogia elektronikus tankonyv a Budapesti M uszaki es Gazdas agtudom anyi

Egyetem Nukle aris Technika Kar an a Fizikus MSc kepzes orvosi zika hallgatoinak
Su-
garbiol ogiat argyahoz kesz ult, de haszonnal forgathatjak m as m uszaki vagy egeszseg ugyi
f oiskol ak, egyetemek hallgatoi is.
A konyv attekintest ad az ionizal o sugarzasok az el o szervezetre gyakorolt k arost o
hat asarol. Roviden bemutatja a sugarz asok zikai, kemiai es biologiai hat asait. Taglalja
a sugarzasok rakgy ogyt asban betoltott szerepet, a gyors technologiai fejl odes adta lehe-
tosegek alkalmaz asat es az emberi szervezet daganatos es egeszseges szoveteire kifejtett
sugarbiol ogiai hat asat.
Az elmeleti anyagot kiegeszti az 50 peld at tartalmazo peldatar, amely tobbsegeben
megoldott, tematiz alt gyakorlofeladatokat tartalmaz. Az eligazod ast tartalomjegyzek,
valamint a konyv vegen talalhat o
Meghat aroz asok fejezet segti. A megertest sznes

abr ak, animaci ok es mozgokep konnytik.
Kulcsszavak: sugarbiol ogia, sug ark arosodas, sugarser ules, sugarved o szerek, genetikai
hat as, DNS karosod as, sejtciklus, LQ modell, sug arterapia, brachyterapia, protonter apia,
hyper- es hypofrakcional as, mellekhatasok
tankonyvtar.ttk.bme.hu
Pesznyak Csilla S afr any Geza
BME, Nuklearis Technikai Intezet Orsz agos Sugarbiol ogiai
es Sugaregeszseg ugyi Kutato Intezet
11
Tamogatas:
Kesz ult a T
AMOP-4.1.2.A/1-11/1-2011-0064 sz am u, a
Matematikai es zikai kepzes a

termeszettudom anyos, a m uszaki es az informatikai fels ooktat asban cm u projekt
kereteben.
Kesz ult:
A BME TTK Nukle aris Technika Intezet gondozas aban.
Szakmai felelos vezet o:
Czifrus Szabolcs
Szerkesztette es az elektronikus kiadast elokesztette:
Pesznyak Csilla, Safrany Geza
Szerzok:
Dian Eszter
Lumniczky Katalin
Fekete Gabor
Pesznyak Csilla
Rosta Gergely
S afr any Geza
Lektoralta:
Zarand P al
Abr ak, animacio szerkesztese:

Kleiczer G abor
Pesznyak D avid
Zongor Zsuzs ana
Mozgokep szerkesztese es Meghatarozasok fejezet osszealltasa:
Alm ady Bal azs
Herein Andr as
P ocza Tam as
Stelczer Gabor
Szabados Gyorgy
Copyright: Pesznyak Csilla (BME), S afr any Geza (OSSKI)
A c terminusai: A szerzo nevenek felt untetese mellett nem kereskedelmi cellal

szabadon m asolhato, terjeszthet o, megjelenthet o es eloadhat o, de nem modosthato.
12
1. fejezet
A sugarbiol ogia ismeretek
jelent osege a klinikai
diagnosztikaban es terapiaban, korai
kezdetek
Safrany Geza es Lumniczky Katalin
A sug arbiologia az ioniz alo sugarz as el o szervezetre gyakorolt hat asait tanulmanyoz-
za. A sug arbiol ogiai ismeretek nelk ulozhetetlenek azok szamara, akik a sug arter apia,
a radiologia, a nuklearis medicina vagy a sug arvedelem ter uleten dolgoznak. A sug ar-
biologiai ismeretekre tobb okbol is sz ukseg unk van, ha ionizal o sugarzassal dolgozunk.
El oszor is, meg kell erten unk azt, hogy az ioniz alo sugarz as miert k arostja az emberi,
ill. az allati es egy altal an az el o szervezetet. Ha tudjuk azt, hogy milyen karost o folya-
matok jonnek letre a szervezetben, akkor adott esetben ezeket a hatasokat konnyebben
ki tudjuk vedeni, ill. ha ezek a k arosod asok mar bekovetkeztek, akkor a sug arbiol ogiai
ismeretek t ukreben modostani, kezelni is tudjuk oket.
A sugarbiol ogiai ismeretek fontossagat akkor erthetj uk meg igaz an, ha id oben vissza-
megy unk az ionizal o sugarz as felfedezeseig, kezdeti alkalmaz asaig. Az ioniz alo sug arz as-
sal foglalkozo tudom anyok es a sug arbiol ogia kezdeteit tobben a Krisztus el otti 300-as
evekre teszik, amikor is Epicurus foglalkoz asi eredet u t ud omegbetegedest rt le b any a-
szoknal, ami jelenkori feltevesek szerint a banyakban jelenlev o radon miatt alakult ki.
Hasonl oan kerdeses lehet a sug arzassal, radonnal val o kapcsolata az 1556-ban Agricola
altal cseh es sz aszorszagi b any aszokn al lert t ud o megbetegedeseknek. Az ionizal o sugar-
z asokkal kapcsolatos tudom anyok bizonytott kezdete 1895, amikor is Rontgen felfedezte
az altala X-sugarz asnak elnevezett, lathatatlan, kat odsug arcsobol ered o sugarz ast. Fel-
fedezeseert Rontgen 1901-ben megkapta az elso zikai Nobel-djat. Az egyik els o, ma is
megtal alhato rontgenfelvetel 1895-ben kesz ult Rontgen felesegenek a kezer ol. Egy m a-
13
sik, ma is megtekinthet o felvetelre Rontgen egyik nyilv anos eloadas an ker ult sor, amikor
is egy svajci anat omus professzort kert meg, hogy tegye a kezet a sug arnyal abba. A
keze alatt fenyerzekeny lemez volt. Gyakorlatilag honapokon bel ul m ar diagnosztikara
is alkalmazt ak a rontgensug arz ast. Val oszn uleg az els o diagnosztikus felvetel egy ittas
matr oz h at ar ol kesz ult, amibe kocsmai verekedes sor an kest sz urtak. A betort keshegyet
hagyomanyos eszkozokkel nem talalt ak, rontgensug arz as segtsegevel siker ult lokaliz al-
ni, majd elt avoltani. M ar 1896-ban elvegeztek az els o ter apias cel u sug arkezeleseket
is. A ter apias alkalmazas els oseget tobben is maguknak kovetelik, altal aban b orfelszni
daganatokat, anyajegyeket kezeltek a kezdetekben.
Becquerel 1896-ban fedezte fel a termeszetes radioaktivit as jelenletet ur an s okban.
Becquerel laboratoriumaban 1897-98-ban a Curie hazasp ar izol alta az elso sug arz o izoto-
pokat, a poloniumot, t oriumot, r adiumot. Becquerel, Pierre Curie es Marie Sklodowska-
Curie 1903-ban nyertek el felfedezes ukert a zikai Nobel-djat.
A mesterseges es a termeszetes eredet u ionizalo sugarz asok felfedezesevel szinte egy-
idej uleg bebizonyosodott a sugarz as szovetk arost o hat asa is. Kezdetben a rontgenologu-
sok ugy vegeztek a rontgencsovek be allt as at, hogy saj at kez uket tettek a sugarnyal abba.
Egy diagnosztikus sug arexpozci o atlagosan 5-20 percig tartott, de nem volt ritka a tobb
or as felvetel sem.

Igy nem csoda, hogy a rontgensug arz as felfedezese utan m ar hat h ona-
pon bel ul kimutattak az els o sug arz as okozta k arosodasokat. Tobben is eszleltek, hogy
a sug arz as b orprt, s ulyos gyulladasokat, fekelyeket okozhat, de j o ideig ezzel nem fog-
lalkoztak. Egy lehet, hogy igaz anekdota szerint egyik 1920-as radiol ogus osszejovetelen
a vacsora felszolg al asakor szinte egyetlen resztvev o sem tudta megfelel oen haszn alni az
ev oeszkozoket, mivel a sugaras munkaval eltoltott hossz u evek kovetkezteben az ujjaikat
vagy a kez uket amput alni kellett a sugarser ulesek miatt.
Sajnos az ioniz al o sug arz as daganatkelt o hat asa is rendkv ul koran bebizonyosodott.
M ar 1902-ben megjelentek az els o sugarz as okozta bordaganatok es nehany evvel ke-
s obb a sug arz as okozta leukemi ak is. Valoszn uleg az amerikai Clarence Dally volt az
els o aldozat, aki sug arhat asra kialakul o daganat miatt hunyt el. Dally Edison kozvetlen
munkat arsakent dolgozott es reszt vett uorogr a as kesz ulekek kifejleszteseben. Dally
altalaban a kezeben tartotta azokat az anyagokat, amelyekrol a rontgenfelvetelek ke-
sz ultek. Rovidesen nem gyogyul o fekelyek jelentek meg a kezen, az arca megegett, a
haja kihullott, de munkam odszeren nem v altoztatott. Edison utast asara mar t ul keson
hagyta abba a munkat, mindket kezet amput alni kellett es veg ul 1904-ben attetes r akban
halt meg. Marie Sklodowska-Curie eseteben is tudjuk, hogy sugarz as okozta leukemiaban
hunyt el 1934-ben. Azoknak az ionizal o sug arz assal foglalkoz o uttor oknek az emlekere,
akik sugarzas okozta megbetegedesben haltak meg, 1936-ban a hamburgi Szent Gyorgy
K orh az udvar an emlekoszlopot alltottak, amelyre kezdetben 169 nev ker ult fel a vil ag
15 orsz ag ab ol, kozt uk Magyarorsz agr ol. Az oszlop felirata nyersfordt asban a kovetkezo:
A vilag osszes rontgenologusa, radiologusa, orvosok, zikusok, kemikusok, technikusok,

laboratoriumi munkatarsak es korhazi noverek, akik elet uket adtak az emberiseget s ujto
betegsegek elleni k uzdelemben. Mindnyajan uttoro tevekenyseget folytattak a rontgen-
14
sugarzas es a radium orvostudomanyban valo sikeres es biztonsagos alkalmazasanak a
kifejleszteseben. A halottak munkajanak dicsosege halhatatlan. Sajnos a sugarzas karos
hat asai kovetkezteben elhunyt martrok szama folyamatosan nott az idovel, az oszlop be-
telt, es koreje felkorvben negy hatalmas k ot abl at helyeztek el uj, egyre b ov ul o nevekkel.
Egyre nyilvanval obb a valt, hogy a sug arz as kedvez o diagnosztikus es terapias ha-
tasai mellett foglalkozni kell azzal is, hogy a karos hat asokat hogyan lehet elker ulni,
minimalizalni.

Erdekes, hogy Fuchs m ar 1896-ban olyan javaslatokat tett a sug arzas ka-
ros hat asainak csokkentesere, amelyek mind a mai napig ervenyesek. Javaslatai szerint
az expozci os id ot a lehet o legrovidebbre kell korl atozni, es nem szabad a sug arforras
kozeleben tart ozkodni. Sajnos tanacsait nem fogadt ak meg. A frissen alakult Nemet
Rontgen Tarsasag ugyan m ar 1898-ban letrehozott egy bizotts agot a sug arzas k aros ha-
tasainak attekintesere, de csak 1915-ben publikaltak javaslataikat az ioniz al o sugarz assal
dolgoz ok vedelmere. Ebben az evben jelentek meg a Brit Rontgen T arsas ag sugarvedel-
mi javaslatai is. A szemelyi dozimetria els o alkalmaz oja RV Wagner rontgencso-keszto
volt. 1907-ben tudomanyos kongresszuson jelentette be, hogy sug arz o eszkozokkel veg-
zett munkaja sor an fenyerzekeny lemezt tart a zsebeben, a lemezt a nap vegen elohvja,
es a lemez elsotetedeseb ol kovetkeztet az elszenvedett sug ard ozisra. Sajnos a bejelentes
id opontjaban m ar sug arz as okozta daganatos megbetegedesben szenvedett, es egy evvel
kesobb meghalt. Talan Wagner korai hal ala is hozz aj arult ahhoz, hogy a lm alap u sze-
melyi dozimetereket csak 1920-ban vezettek be. A. Mutscheller amerikai zikus volt az
els o, aki 1925-ben javaslatot tett d ozis korl atra, ami 0,2 rem (2 mSv) volt naponta. Vele-
menye szerint ez akkora havi sugarexpozci ot eredmenyez, ami egy sz azad resze annak a
d ozisnak, ami enyhe b orprt okoz. Meg szeretnem emlteni, hogy a sugaras munkahelyen
dolgoz okra ervenyes jelenlegi d ozis korl at 100 mSv / 5 ev.
A sugarvedelmi szab alyozas tov abbfejlesztesere 1928-ban a 2. Nemzetkozi Radiol ogiai
Kongresszuson megalaptott ak a Nemzetkozi Rontgen es Radium Vedelmi Bizotts ag-ot
(International X-ray and Radium Protection Committee, IXRPC), amelynek feladata
lett volna sugarvedelmi intezkedesek kidolgoz asa. Sajnos a bizotts ag nem toltotte be
feladat at a II. vil aghabor u befejezeseig. Az 1950-ben, Londonban rendezett Nemzetkozi
Radiologiai Kongresszuson neveztek at az IXRPC-t
International Commission on Radio-

logical Protection (Nemzetkozi Sug arvedelmi Bizotts ag), ICRP-re. Az ICRP a sug arve-
delem, sug arbiologia legjelentosebb szakertoib ol all, idokozonkent attekinti a szakter ulet
legfontosabb tudom anyos eredmenyeit, es ezek alapj an javaslatokat tesz sugarvedelmi
intezkedesekre, amelyek nem kotelez o erveny uek, de a sug arvedelmi szabalyoz assal fog-
lalkoz o hatos agok gyakorlatilag mindig megfogadj ak.
Az eddigiekbol lathat o, hogy a rontgensug arz as diagnosztikus es terapi as alkalma-
z asat ugy kezdtek meg, hogy a felhasznal oknak gyakorlatilag elkepzeles uk sem volt a
varhat o egeszseg ugyi hat asokrol. A h oskor viszonyait Spear egyik 1973-as osszefoglal oj a-
ban meglehetos ironiaval gy osszegezte: 1886-ban annak, akit aktvan erdekelt Rontgen
felfedezese, ket v alaszt asa volt: vagy a diagnosztikus radiol ogia lehetosegeit kutatta,
vagy a biol ogiai hat asokat vizsg alta. A tobbseg tudatlanul j atszott a t uzzel, leegettek az
15
ujjaikat, ezzel gyelmeztetve kovet oiket. Bel ol uk lettek az ioniz al o sug arzas m artrjai. A
kisebbseg sugarbiol ogus lett.
Az egyik els o sugarbiol ogiai kserletet Pierre Curie saj at mag an vegezte 1901-ben. Ko-
rabban f onoke, Becquerel egy r adium kapszulat felejtett a zsebeben, es a kapszula alatt
nehezen gy ogyulo fekely alakult ki. Ezt a hatast vizsgalva Curie egy radium kapszulat
10 or an kereszt ul a kezere rogztett, es nyomon kovette a b orkarosod asok kialakul as at,
majd gy ogyul as at. A sugarvedelem es a sugarbiol ogia egy masik uttor oje WH Rollins
volt, aki 1898-ban s ulyos egesi ser uleseket szenvedett a rontgensug arz ast ol. A sugarkaro-
sodasok nagy jelent oseget felismerve sug arbiol ogiai kserletekbe kezdett. Vizsg alataiban
tengerimalacokat sugarazott be, es elszornyedve tapasztalta, hogy a besug arzasi idotol
f ugg oen egesek, a szor kihull asa, de az allatok pusztulasa is bekovetkezhet. Ezt kovet oen
ionizal o sugarz assal vegzett munk aja soran sug arfogo szem uveget viselt, a rontgencsovet
olom foglalatba helyezte, es a sugarmez ot a legsz uksegesebb ter uletre korlatozta. Lenye-
geben o alkotta meg a sug armezo sz uktesere az els o kollimatort is.
Az eddig elmondottakbol l athato, hogy az ionizal o sug arz as hat asara s ulyos, akut
szovetk arosodassal, esetleg halallal j ar o kovetkezmenyek is kialakulhatnak. Az akut ko-
vetkezmenyek mellett hosszabb tavon daganatok szinten megjelenhetnek. Mai, modern
tudasunk alapj an szervezeti szinten az ionizal o sug arzasnak ket biologiai, egeszseg ugyi
hat asat tudjuk elk ulonteni. Ezek az un. eleve elrendelt, determinisztikus, valamint a
veletlenszer u, sztochasztikus hat asok. Az egeszseg ugyi hatasok teljesen f uggetlenek att ol,
hogy a szervezetet milyen okb ol, milyen m odon eri a sug arz as. Ugyanazok a szervezeti
szint u hat asok johetnek letre, ha valaki sugarbalesetet szenved el, sugaras munkahelyen
dolgozik, vagy pl. ha sugarter apia, vagy radiol ogiai diagnosztika sor an eri az ioniz al o
sugarz as.
A sztochasztikus, veletlenszer u hat asokon a daganatok keletkezeset, valamint az orok-
l od o megbetegedesek kialakul asat ertj uk. Ezekre az jellemzo, hogy a jelenleg elfogadott
sugarhat as modell alapjan k uszobdozisuk nincs, tehat a lehet o legkisebb sug ard ozis, ak ar
egy fog aszati rontgenvizsg alat is kiv althat sztochasztikus hatasokat. A kes obbiekben
l atni fogjuk, hogy a sztochasztikus hat asok azert alakulnak ki a szervezetben, mert az
ionizal o sug arz as mutaci okat hozhat letre a sejtekben. A sztochasztikus hat asokn al fon-
tos megemlteni, hogy mag anak a hat asnak, pl. a kialakult daganatnak a s ulyossaga
nem f ugg a dozist ol. Ha valakiben kis d ozis hatas ara kialakul valamilyen daganat, az a
maga teljes s ulyoss ag aban fog megnyilv anulni. A sztochasztikus hat asoknak tehat nem a
s ulyossaga, hanem a gyakoris aga f ugg a dozist ol. Minel nagyobb sug ard ozist kap valaki,
annal nagyobb a val oszn usege annak, hogy benne sztochasztikus hat asok alakulnak ki.
Termeszetesen az is elofordulhat, hogy nagy dozist elszenvedett egyenben nem alakul ki
megbetegedes, mg kis dozis eseten megjelenik a veletlenszer u hat as. A sztochasztikus
hat asok koze soroljuk a daganatok keletkezeset, amikor is a szomatikus, testi sejteket
eri az ionizalo sug arzas, valamint az orokl odo megbetegedesek kialakulas at, amikor is az
ivarsejtekben alakulnak ki mut aciok, amelyek esetleg csak generaci okkal kesobb okoznak
orokl odo megbetegedeseket. A sztochasztikus hatasokr ol meg azt is tudnunk kell, hogy
16
a l atencia id otartamuk adott esetben rendkv ul hossz u is lehet. Egyik kesobbi fejezet-
ben l atni fogjuk, hogy a hirosimai es nagaszakii atomtamadas t ulel oiben ma sokkal tobb
sugarz as okozta daganat alakul ki, mint pl. 5-10 evvel az atomtamad as utan.
A determinisztikus hat asok, mint ahogyan a nev uk is mondja, olyan hatasok, amelyek
egy bizonyos k uszob dozis felett biztosan be fognak kovetkezni. A k uszobdozis alatt nem
l atunk semmilyen szervezeti szint u hat ast, viszont a k uszobdozis felett ezek a hat asok
mindenkeppen ki fognak alakulni es a s ulyoss aguk a dozist ol f ugg. Abban a szemelyben,
aki nagyobb d ozist kapott, egyeni vari acioktol eltekintve, egyertelm uen sokkal s ulyosabb
t unetek fognak kifejl odni. A determinisztikus hatasok azert alakulnak ki, mert az io-
niz al o sug arzas elpuszttja a sejteket. A k uszobdozis meglete nem jelenti azt, hogy a
k uszobdozist el nem er o sug ard ozisok eseten nem tortenik semmi. A sug arzas sejtpuszt-
to hat asa ar anyos a d ozissal, teh at kis dozisokkal torten o besug arz as eseten is pusztulnak
a sejtek. A szervezeti szint u t unetek viszont csak akkor jelennek meg, ha a sejtpusztulas
merteke eler egy olyan szintet, ami az adott szerv m ukodeset m ar jelent osen befolyasolja.
A determinisztikus hat asok koze soroljuk a klasszikus sug arbetegseg t unetcsoportjait:
ezek a verkepz o rendszeri - csontvel oi szindroma, a gyomor-bel rendszeri szindr oma, es az
agyi-errendszeri szindr oma. A klasszikus sugarbetegseg szindr om ai, amint azt az egyik
kesobbi fejezetben l atni fogjuk, az elszenvedett d ozis f uggvenyeben, egy bizonyos k uszob
d ozis felett alakulnak ki.

Altal aban m ar 1,5 Sv egesztest dozis felett meggyelhet ok a
csontveloi szindr oma t unetei, amelyek az elnyelt dozis f uggvenyeben s ulyosbodnak. Az
LD50 d ozis emberben, amikor is kezeles nelk ul a besug arzott szemelyek fele meghal, 3,5-
4 Sv; 10 Sv felett alakulnak ki a gyomor belrendszeri t unetcsoport t unetei, es 15-20 Sv
folott megjelenhetnek az agyi-errendszeri szindr oma jelei. A determinisztikus-hat asok
koze soroljuk azt is, amikor a sugarterapia sor an elpusztulnak a daganatos sejtek es a
norm alszovetek. Sugarterapia kovetkezteben sztochasztikus hatasok is kialakulhatnak.
Mindig szamolnunk kell azzal, hogy a sug armezobe beker ul o egeszseges sejtekben mu-
taci ok alakulhatnak ki, amely evek, esetleg evtizedek m ulva daganatok kialakul asahoz
vezethetnek.
A sug arter apia celja a daganatos sejtek elpuszttasa. Az nem kerdeses, hogy az emberi
szervezetben nincsen olyan sejt, amit ionizal o sugarzassal ne lehetne elpuszttani. Megis
a sug arter apia eredmenyei korl atozottak. A sug arterapia sor an sosem az a kerdes, hogy
a daganatsejteket meg tudom-e olni, hanem az, hogy ezt milyen aron, milyen normalszo-
veti karosod asok reven tudom elerni. A sug arter apia soran minden esetben egeszseges
sejtek, szovetek is ohatatlanul beleker ulnek a sugarmez obe es a ter api at ugy kell elvegez-
n unk, hogy elfogadhat o szint u k arosod as alakuljon ki a normalszovetekben. Majd egy
kesobbi fejezetben reszleteiben is szo lesz arr ol, hogy egeszseges szovetekben ket fajta
sugarkarosod as alakulhat ki: ezek a korai- es a kes oi norm al szoveti k arosodasok. A korai
karosod asok altalaban a frakcion alt sug arter apia ideje alatt, de 90 napn al mindenkeppen
rovidebb ido alatt alakulnak ki. A korai k arosod asok koze soroljuk peld aul gyullada-
sos folyamatok, fekelyek, meg s ulyosabb esetben nekr ozis kialakul asat a sug armez o altal
befogott norm alszoveti ter uleteken. A kes oi mellekhatasok mindig legalabb 90 nappal a
17
sugarterapia megkezdese utan alakulnak ki, de ak ar evek m ulva is megjelenhetnek. Mind
a korai-, mind pedig a kesoi norm alszoveti k arosodasok kialakul as anak az eselyet jelen-
tosen befoly asolja a sugarterapia sor an alkalmazott osszd ozis, frakciodozis es a kezelesi
id o is. A problem at az esetek tobbsegeben a kesoi mellekhat asok okozz ak, mivel ezek a
terapia befejezese utan alakulnak ki, gy lefoly asukat m ar nem tudjuk a ter apia modo-
stas aval befoly asolni. A kes oi mellekhat asokra, a korai mellekhatasokkal ellentetben az
is jellemzo, hogy kialakulasuk ut an folyamatosan s ulyosbodnak, nem gy ogythatok. Az
alkalmazott sugarterapias protokollokat ezert ugy alaktj ak ki, hogy a kesoi karosod a-
sok elfogadhat o gyakoris aggal jojjenek csak letre. Hogy mi az elfogadhat o gyakoris ag u
karosod as, az mindig a celszovett ol f ugg. A b orben kes oi k arosod askent kialakulhat pl.
brozis vagy telangiectasia. Ezek nem elhanyagolhat o kozmetikai, lelki problem at okoz-
hatnak a betegben, de ha arrol van sz o, hogy ezek kialakulas anak az ar an a daganatos
beteg eletet meg tudjuk menteni, akkor a beteg ezt el tudja fogadni. Ennek fenyeben,
amennyiben a b or a f o norm alszoveti celpont, akkor kialakthat ok olyan sugarter apias
protokollok, amikor is a betegek jelentos reszeben ki fognak alakulni ezek a mellekha-
tasok. Ezzel ellentetben, ha pl. a gerincvelo ker ul a sugarmez obe, annak karosod asa
ak ar teljes benul ashoz is vezethet. Ebben az esetben nem biztos, hogy a daganatos be-
teg megkoszoni a daganatbol val o felep uleset, ha hatralevo teljes eleteben tol oszekhez es
agyhoz lesz kotve. Ebben az esetben a sug arter api as protokollt ugy kell kialaktani, hogy
a betegeknek csak kis reszeben alakuljanak ki a mellekhat asok.
A sug arbiologia ismeretek teh at azert sz uksegesek a sug arterapi aban, hogy tudjuk,
milyen reakci ot v arhatunk egy adott kezelesi protokollt ol a normal es a daganatos szo-
vetekben, sejtekben. Ha ismerj uk a v arhato sejtes, szoveti reakciokat akkor megpr ob al-
hatjuk azokat olyan iranyba m odostani, hogy a daganatsejtek fokozottan pusztuljanak,
az egeszseges sejtek pedig nagyobb hat asfokkal javtsak ki a sug ark arosod asokat.
18
Irodalomjegyzek
[1] Clarke RH and Valentin J: The History of ICRP and the Evolution of its Policies.
ICRP Publication 109:p75-108. 2009.
[2] Hall EJ: Radiobiology for the Radiologist. Lippincott, Williams & Wilkins, Phila-
delphia, USA, 2000.
[3] Kathern RL and Ziemer PL: The First Fifty Years of Radiation Protection A Brief
Sketch. http://www.umich.edu/~radinfo/introduction/50yrs.htm
[4] Memorial to X-ray martyrs, The British Journal of Radiology 102:p351-353. 1936.
[5] Mitamura: A History of Medical Radiation Safety. The Invisible Light, The Journal
of The British Society for the History of Radiology 31:p16-22. 2010.
[6] Spear FG: Early days of experimental radiology. The British Journal of Radiology
46:p762-76. 1973.
19
2. fejezet
Az ionizalo sugarzas tpusai
Pesznyak Csilla
2.1. Az ionizal o sugarzasok fajtai
Sugarzikai es sug arbiologiai szempontbol ket alapvet o sug arz asfajt at k ulonboztet unk
meg: az ioniz alo es a nem ionizalo sugarz asokat.
Ioniz al o sug arz asnak nevez unk minden olyan sug arzast, amely semleges kozegben
elektromos toltes u reszecskeket (ionokat) hoz letre. Ionizalo sug arz as lehet b armelyen
sugarz as, ha reszecskeenergiaja elegend o ahhoz, hogy a vele kolcsonhat asba lep o atomok
es molekul ak ioniz acioj ahoz vezessen. Kisebb reszecskeenergiaj u sug arz as meg nagyobb
uxus mellett sem kepes az ioniz aciora.
Az ionizal o sugarzasok rendkv ul sokfelek lehetnek, de a kozos von asuk az, hogy el o
vagy elettelen anyaggal kolcsonhat asba lepve, kepesek annak alkotoelemeit ioniz alni. Az
ionizaci o, mint zikai folyamat kemiai reakciokat hozhat letre, ami biologiai elv altoza-
sokhoz vezethet. Az ioniz alo sugarak allhatnak toltott reszecskekb ol, de letrehozhatnak
ionizaci ot semleges reszecskek, pl. neutronok is.
Az el o szervezetre hat assal lev o sug arforrasokat feloszthatjuk eredet uk szerint:
1. termeszetes sug arforrasok
2. mesterseges sug arforrasok
Az el o szervezetekhez viszonytott helyzet uk alapj an:
1. k uls o sug arforrasok
2. bels o sug arforrasok
20
A k uls o forr asok a test unkon kv ul talalhat ok es elt avoltasukkal a sugarterheles is
megsz untetheto. A test unk belsejebe ker ul o, rovidebb-hosszabb id o alatt leboml o, ill.
elt avozo termeszetes radioaktv izot opoktol sz armazik a bels o sugarterheles. Ilyenek a
tapl alkozassal, a legzessel vagy boron kereszt ul a szervezetbe jut o radioaktv anyagok.
A termeszetes eredet u sug arterhelest az emberi tevekenyseg kozvetlen ul nem befo-
lyasolja, ez mindig jelen van a kornyezet unkben (pl. kozmikus sug arz as, a test unkben
tal alhat o termeszetes radioaktv anyagok sug arz asa). A termeszetes eredet u radioaktv
anyagok megtal alhatok a kornyezet minden elemeben: pl. a talajban, az ept oanyagok-
ban, a levegoben, az elelmiszerekben, termeszetes tavainkban es barlangjainkban, es az
ivovzben is.
Radioaktv sug arzas kibocsat asakor (a -boml as kivetelevel) uj osszetetel u atommag
( un. leanymag) keletkezik. Ha a keletkezett atommag ismet radioaktv, a boml as tov abb
folytatodik, az egymast kovet o bomlas sorozatat radioaktv boml asi sornak nevezz uk. A
radioaktv boml asi sorokban -boml asok es -boml asok vannak, amelyeket -boml asok
kovetnek. Csak az -boml as v altoztatja meg az atommag tomegszam at, neggyel csok-
kenti, mivel 2 protont es 2 neutront tartalmaz o -reszecske lep ki.
Negy boml asi sort k ulonboztet unk meg attol f ugg oen, hogy a boml asi sorban le-
vo atommagok tomegszama neggyel osztva milyen maradekot ad. Ezek a kovetkezok:
torium-sor (Th-232) utols o eleme Pb-208, felezesi ideje 14 milliard ev, nept unium-sor
(Np-237) utols o eleme Bi-209, felezesi ideje 2,14 millio ev, ur an-238-sor (U-238) utols o
eleme Pb-206, felezesi ideje 4,51 milli ard ev es ur an-235-sor (U-235) utols o eleme Pb-
207, felezesi ideje 0,71 milliard ev. A nept unium-sor els o elemenek felezesi ideje sokkal
rovidebb, mint a Fold eletkora (4,5 milli ard ev), ezert a boml asi sor tagjai mar mind
elbomlottak, s gy csak mestersegesen allthat ok el o.
2.2. Termeszetes eredet u sugarforrasok
Az emberiseget kialakul asa ota eri termeszetes eredet u ioniz alo sugarz as. A kozmikus su-
garzast es a termeszetes radioaktv izot opok sug arz asat osszefoglal oan hattersugarzasnak
nevezz uk. Ez id oben kozel alland o, de a Fold egyes reszein k ulonbozo nagys ag u is lehet,
es az ott el o lakoss ag minden tagj at egyontet uen eri. Haz ankban a hattersugarz ast ol
sz armaz o sug arterheles 3, 1 mSv/ev, a termeszetes sugarterheles jellemzo vilagatlaga az
ENSZ-nek az Atomsug arz as Hatasaival Foglalkoz o Bizottsaga (UNSCEAR) 2000-ben
kiadott evi jelentese szerint 2, 4 mSv/ev, a hazankat er o hattersug arz as ezt kisse megha-
ladja. Ez els osorban a radonnak es le anytermekeinek tulajdonthato.
2.2.1. Kozmikus sugarzas
A kozmikus sug arzast eredete alapjan ket csoportba sorolhatjuk:
21
1. Galaktikus kozmikus sugarzas a naprendszeren kv uli terben k ulonbozo fo-
lyamatok, pl. szupern ova robbanas eseteben keletkezik es gyorsul fel.

Osszetetele:
proton (88 %), -reszecske (11 %) es nehez magok (1 %). Meghat aroz o szerepe van
a Fold felsznen es a legkor als o 20 km-es retegeben kialakul o sug arz asi terekre, gy
a lakoss ag sugarterhelesere. (E=10
8
10
20
eV)
2. Szolaris kozmikus sugarzas forr asa a Nap, a naptevekenysegek 11 eves pe-
riodusban v altoznak. Fontos eleme a napkitores, ahol nagy intenzit as u, zome-
ben protonsug arzas lep ki, a Fold felsznen ekkor megnovekszik a sug arz asi szint.
(E=10
8
eV)
H armas vedelem a kozmikus sug arz as ellen:
1. Naprendszer magneses tere napszel (E=10
3
eV proton, T=11 ev, ioniz alt
plazma) m agneses tere a nagy energiaj u toltott reszecskek eltertese reven lecsok-
kenti a kozmikus sugarz as intenzitas at.
2. Fold magneses tere a nagyenergiaj u toltott reszecskek jelentos reszet befogja,
csak viszonylag kis resze tud belepni a legkorbe.
3. Fold legkore a belepo nagyenergiaj u reszecskek a leveg o atomjaival utkozve k u-
lonbozo magreakci okkal a szekunder reszecskek sokas agat hozz ak letre: mezonok,
neutronok, -fotonok, elektronok, pionok es protonok keletkeznek, ezert a Fold fel-
sznen es a k ulonbozo magass agokban a sugarzasi ter osszetetele v altozatos.
A kozmikus sugarak egy resze magreakci ot v alt ki a legkor atomjaival utkozve. Koz-
mogen izot opok kozmikus sug arz as hatas ara a sztratoszferaban letrejov o izotopok H-3,
C-14, Be-7.
A kozmikus sug arzas tengerszinten mindossze 0, 27 mSv/ev d ozisterhelest okoz, 4000
meteres magass agban azonban m ar 2 mSv/ev kor uli a hozz ajarulasa a h attersug arzas-
hoz. Egy 8 km magass agban megtett rep ul o ut akar 34 Sv/ ora dozisteljestmennyel
novelheti a test unk altal abszorbe alt sug arz asi energiat. A kozmikus sug arzas ionizal o es
foton komponenset ol szarmazo atlag ered o eektv dozisteljestmeny terhelese: 32 nSv/h,
illetve 280 Sv/ev. A kozmikus sug arz as neutronokbol sz armaz o atlag eredo eektv do-
zisteljestmeny terhelese: 11 nSv/h, illetve 100 Sv/ev.
A kozmogen radioaktv izot opok belelegzeset ol es nagyobbreszt a fogyaszt as at ol eredo
atlag bels o sugarterhelese 10 Sv/ev. Sug arterheles rep ul ogepen 7-12 km magasban pl.
Eur opa-

Eszak-Amerika rep ul o ut alatt 30-45 Sv.

Urhajosok sug arterhelese 300-500 km
magass agban az urallomason 0,3 mGy/nap.
Kozmogen radionuklidok ugy keletkeznek, hogy a vilag urbol jov o kozmikus reszecs-
kez apor (protonok, fotonok, m uonok) kolcsonhat asba lep a legkor fels o reszevel, mivel
22
ez a jelenseg folyamatos, gy a kozmogen radionuklidok mennyisege kozel alland o, az
es ovzben is jelen vannak. Kozmogen radionuklidok koze sorolhatok: H-3, Be-7, Be-10,
C-14, Na-22, Si-32, P-32, Cl-36 stb.
2.2.2. Foldkergi eredet u radionuklidok
Foldkergi eredet u radionuklidokat mas neven meg osi, terresztrialis vagy primordi alis
radionuklidoknak is nevezik. A kozmogen radionuklidokon kv ul ma mar csak azok a
radioizotopok (valamint boml astermekeik) tal alhatok meg a Foldon, (a mestersegesen
el o alltottakat nem sz amtva) melyeknek felezesi ideje osszemerhet o a Fold koraval. A
d ozisterheles szempontj ab ol az alapveto els odlegesen osi radionuklidok a K-40, Th-232
es U-238. Belegzessel es elelemfogyaszt assal a szervezetbe ker ul o foldkergi radionuklidok
okozta belso eektv d ozis evi 0,29 mSv, amelybol 0,19 mSv a K-40-t ol, 0,1 mSv U-238
es Th-232 radionuklidokt ol sz armazik.
Radon sugarzas
A termeszetes sugarterheles tobb mint a fele (1,26 mSv/ev) a Rn-222-t ol szarmazik.
Szabadban gyorsan felhgul, de zart terekben (lak asok, munkahelyek) feld usulhat. A
lak asokban merhet o evi atlagos radon-koncentr acio vil ag atlaga 40 Bq/m
3
, szabadban 5-
10 Bq/m
3
.
A foldkergi eredet u radionuklidok mindharom boml asi sor ab ol kepz odik radon:
Rn-222 izot op, a radon a U-238 uran-sor le anyeleme
Rn-220 a Th-232 torium sor eleme, neve toron
Rn-219 a U-235 uran-sor tagja, neve aktion
A termeszetes eredet u dozis legjelentosebb resze a U-238 bomlasi soraban tal alhato
Ra-226 r adium le anyelemekent, -sug arz assal keletkezett Rn-222 radon. Az -reszecskek
ionizal o kepessege nagy, az anyagban a hatotavols aguk csak nehany 10 m. A radon gaz
tobb napos elettartama alatt (felezesi ideje 3,82 nap), k ulonosen a laza talaj eseten, ak ar
1-2 meter melysegeb ol is ki aramolhat, es gy a levegobe, az ember kozvetlen kozelebe
ker ul a boml astermekeivel egy utt. A radon a talajbol a legterbe ker ul, es szabadban
rendkv ul gyorsan felhgul, z art terekben (lak asokban) azonban feld usul. A lak asokban
levo radonnak is az elsodleges forr asa a talaj. A padlon,vagy a repedesein kereszt ul resz-
ben di uzi oval, de legink abb nyomask ulonbseg hatas ara aramlik be. Bizonyos esetekben
nem elhanyagolhat o a magas radiumkoncentr acioj u ept oanyagokban keletkezett radon
legterbe jut asa sem.
K ulonosen nagy radon koncentr aci o ertekek merhet ok foldalatti uregekben, b any ak-
ban, barlangokban, gy ogyf urdokben. A dozis szempontj ab ol nem is annyira a radonnak,
23
mint inkabb a le anytermekeinek van jelentosege. A belelegzett radon nemesg az legna-
gyobb reszet ki is lelegezz uk, csak egy kis resz ker ul a veraramba, majd a k ulonbozo
szovetekbe. A radon rovid elet u boml astermekei (Po-218, Pb-214, Bi-214 es Po-214 mint
femek, ionok) viszont a leveg o aeroszol reszecskeihez tapadnak. Belelegezve ezek a re-
szecskek megtapadhatnak a legz oszervek szoveteiben, elsosorban a t ud oben. Mivel az
aeroszolok megkot odese a t ud oben er osen f ugg a meret uktol, a t ud o k ulonbozo reszein
az elnyelt d ozis is k ulonbozo. Ezek a jelensegek nagy val oszn useggel megnovelik a rossz-
indulat u t ud odaganatok megjelenesenek kockazatat. Egyes telep uleseken az iv ovznek is
nagy a radon tartalma, gy annak fogyasztas ab ol eredoen n o a lakoss ag belso sugarterhe-
lese. A lakoss ag termeszetes sugarzast ol sz armaz o atlag dozisa l athato a 2.1. t abl azatban.
2.1. t abl azat. A lakossag termeszetes sugarzast ol szarmazo evi atlag dozisterhelese.
A termeszetes sug arz as forr asa

Atlag evi eektv d ozis [mSv]
Kozmikus eredet u sugarzas 0,39
Termeszetes izot opok k uls o sug arz asa 0,48
Termeszetes izot opok belegzese 1,26 (1,15 Rn-222)
Termeszetes izot opok fogyaszt asa 0,29
Osszesen 2,4
2.3. Mesterseges eredet u sugarforrasok
A mesterseges sug arterheles nagyobb resze az orvosi diagnosztik abol es a sug arter api-
ab ol sz armazik. Ennek sz ambeli erteke atlagosan evente szemelyenkent megkozelt oleg
1,5 mSv/ev. Ez az ertek az elm ult 10 evben novekv o tendenciat mutat a CT es a PET
vizsgalatok sz am anak novekedese miatt. Ezek a kepi modalitasok egyre jobban elter-
jednek a vilagban, sokszor indokolatlanul kiszortva a klasszikus rontgen kepalkot ast,
aminek viszont a sug arterhelese lenyegesen kisebb. A mesterseges eredet u sugarterheles
az eves atlag sugarterheleshez 0,3 mSv/ev dozisnovekedessel j arul hozza. Az orvosi su-
garterhelesen kv ul gyelembe kell venni az ipari tevekenysegek altal keletkezett tobblet
sugarterhelest, valamint a kutat asokb ol es a fegyverkezesekbol sz armaz o d ozisnovekedest.
2.3.1. Ipari tevekenyseg altal megnovekedett sugarterheles
Eptoanyagok szerepe a megnovekedett sugarterhelesben

Az eptoanyagoknak kettos szerepe van, egyfel ol lehetnek mesterseges sug arforrasok, mas-
fel ol, mint arnyekol okat alkalmazzak a sug arvedelemben. A fa ept oanyagok mindket
24
szempontb ol elhanyagolhatok, mg a tegla, beton es ko elemek szerepe meghataroz o.
Ezek az ept oanyagok altal aban megnovelik az ep uletekben merhet o -d ozisteljestmenyt
es radon forraskent sem elhanyagolhat oak. Az ept oanyagok termeszetes radioaktivi-
tasa az U-238 es Th-232 bomlasi soroktol es le anyelemeiktol, valamint K-40 izot opt ol
ered. Sugarzasuk merteke f ugg eredet uktol, geol ogiai tulajdons agaikt ol es a gy art asi,
feldolgoz asi technol ogi at ol. Az eptoiparban hasznostj ak a m utragyagy art as radioaktv
mellektermeket, a foszfogipszet. Az alumnium gy art as mellektermekekent keletkez o vo-
rosiszapbol tegl at gy artanak. A szener om uvek mellektermeke a pernye es salak, amit
szinten felhaszn al az eptoipar.
Nuklearis energiatermeles
A nukle aris f ut oanyag ciklus mag aban foglalja az ur anercek b any aszat at (ZrSiO
4
, ZrO
2
),
nukle aris f ut oanyagg a torten o atalaktas at, a f utoelem kazettak gy art as at, az atomer o-
m uben torten o energiatermelest, a kiegett f ut oelemek tarol asat, ujrafeldolgoz asat, a hul-
ladekok kezeleset es az er om uvek felsz amol as at. Az ur anb any aszat es ercfeldolgoz as altal
a lakoss agnak tobbletterhelest a radongaz kornyezetbe ker ulese okoz. Amennyiben a
teljes nukle aris uzemanyagciklus globalis kibocs at asat es annak kornyezeti hat asat vizs-
galjuk, megallapthat o, hogy az gy keletkezett hossz u felezesi idej u radioaktv izot opok,
amelyek konnyen terjednek a kornyezetben, mint a H-3, C-14, Kr-85 es a I-129, globalis
mertek u dozis-hat ast is okozhatnak, aminek evi eektv d ozis vilag atlaga megkozelt oleg
0,02 Sv, ami a termeszetes terheles mellett gyakorlatilag elhanyagolhat o.
Nem nuklearis energiatermeles
A nem nukle aris energiatermeleshez tartozik a fosszilis t uzel oanyagok, mint a szen, olaj,
foldg az felhasznalasa. A koszen, mint minden k ozet, radioaktv izot opokat tartalmaz,
ezek: K-40, uran es t orium boml asi sor elemei. A szen elegetese soran keletkezo szilard
anyagok radioaktivitasa az elegetett szen radioaktivit asatol es a hasznalt technol ogiatol
f ugg. Az aktivit as nagy resze a pernyebe es a salakba ker ul, egy csekely mennyiseg
a f ustgazzal a legkort szennyezi. A lakoss ag szempontj ab ol k uls o tobbletdozist es
a radon belegzesen kereszt ul belso tobbletdozist okozhat. Az olaj es foldg az eseteben
egyertelm uen a gy art asi technol ogia hat arozza meg a tobblet dozisterheles nagysag at.
Izot opok egyeb ipari felhasznalasa
Ide tartoznak az izot opok k ulonbozo gy art asi folyamatai, amik ak ar jelent osen is hozza-
j arulhatnak a mesterseges eredet u tobblet sugarterheles megnovekedesehez. Nem szabad
megfeledkezni az elelmiszeripari, konzervipari beavatkoz asokrol, ahol a cel az elelmiszerek
fert otlentese, csr atlant asa. Az ept oiparban nemcsak az eptoanyagok eseteben tal al-
kozhatunk sug arforrasokkal, hanem a k ulonbozo technologiai folyamatok kivitelezesenel
is hasznalnak izot opokat, mint pl. lemezvastagsag meres, vasbetonszerkezet vizsgalat,
25
szigetel ohabok vastagsag es s ur useg merese, hegesztesek min osegellenorzese. Izot opokat
alkalmaznak meg a nyomjelzestechnik aban, ahol a radioizotopos nyomjelz ok az anyagok
megk ulonboztetesere, mozg asuk, koncentr acio-v altoz asuk, f azisok kozotti megoszl asuk
kovetesere szolgalnak ugy, hogy a vizsg alt anyagok a tulajdons agaikat nem v altoztatjak
meg. A femiparban es gepgyartasban izotopokat alkalmaznak a femek es egyeb fel uletek
kop asvizsgalat aban, folyadek szintjelzesre, ahol a folyadekok tal alkoz asi szintjenek me-
reset vegzik, valamint alkalmas f ustjelzesre is, mivel ha a sug arzas utj aba f ust ker ul, a
sugarz as intenzit asa megv altozik.
Fels ooktat asban, kutat ointezetekben foly o kutat asokban, fejlesztesekben szinten al-
kalmaznak, vizsg alnak radioaktv izot opokat.
2.3.2. Orvosi sugarforrasok
Rontgendiagnosztikai vizsgalatok
Rontgendiagnosztikai vizsg alatok koze tartoznak a hagyom anyos rontgenkesz ulekekkel
kesz ult felvetelek, a fogaszati rontgen, a mammograas felvetelek, a uoroszk opi as vizs-
galatok, valamint a CT vizsgalatok. Magyarorsz agon 10 millio/ev rontgendiagnosztikai
vizsgalatot, valamint tobb mint 5 milli o/ev sz urovizsgalatot (eml o, t ud o)vegeznek, mg
a vilagon 3,6 milli ardra becs ulik szamukat. Az UNSCEAR adatai alapj an a vizsgalatok
sz ama megdobbentoen gyorsan novekszik, mg 2000-ben 1000 lakosra 330 vizsg alat esett,
addig 2008-ban mar a vizsg alatok sz ama elerte a 480-at. Ezek alapj an a diagnosztikai
vizsgalatokbol az egy fore es o evi d ozisterheles 0,4 mSv-rol 0,62 mSv-re novekedett. Az
NCRP 2009-es jelentese alapj an az Amerikai Egyes ult

Allamokban a CT vizsg alatok 8-
10 %- at gyermekeken vegeztek, aminek indokoltsaga megkozelt oleg az esetek 35 %-ban
megkerd ojelezhet o volt. A fog aszati rontgen- es conebeam CT-vizsg alatok sz ama kovet-
hetetlen, mivel igen gyakran a mag an fog aszatok be sem jelentik, hogy van ilyen tpus u
diagnosztikai eszkoz uk. A nemzetkozi es hazai szab alyoz as meg fejlesztes alatt van. A
fog aszati vizsgalatok becs ult szama haz ankban megkozelt oleg 2-3 millio/ev, de val osz-
n uleg ennel lenyegesen tobb. A mammogr a as kesz ulekek sok helyen elavultak, es a
sz uksegesnel nagyobb d ozisterhelessel m ukodnek. A hagyom anyos rontgendiagnosztikai
vizsgalatokat mindinkabb kiszortjak a CT-vizsgalatok, sok esetben sz uksegtelen ul. Az
egyes rontgendiagnosztikai es CT vizsgalatok d ozisterhelese a 2.2. tablazatban l athat o.
A legtobb diagnosztikai kozpontban a vizsgalatok folyam an nem optimalizalj ak a leadott
d ozist a beteg anat omiaj anak es a kepminosegenek f uggvenyeben, hanem elore be all-
tott ugynevezett sablon protokollokat alkalmaznak. Nagyon gyakran nem fordtanak
kell o gyelmet a beteg pozicional as ara, valamint a kepmin oseget befoly asol o parame-
terek beallt asara, gy egyes vizsgalatokat ak ar tobb alkalommal is meg kell ismetelni,
hogy a kep alkalmas legye a diagn ozis felallt asara. A betegeknek nincs ugynevezett do-
zis utlevel uk, ahol nyilvantartanak az elvegzett vizsgalatokat es azok altal elszenvedett
d ozisterheleseket, ennek kovetkezteben egy beteg ak ar tobb kozpontban is elvegeztetheti
26
az adott vizsgalatot kell o anyagi hatterrel. Az orvosoknak minden esetben merlegelni
kellene, hogy az adott rontgendiagnosztikai vizsg alat kivalthat o lenne-e tobblet d ozis-
terhelest nem okoz o vizsg alati modalitassal, mint az ultrahang vagy az MRI (m agneses
rezonancia elven alapul o kepalkot as).
2.2. t abl azat. K ulonbozo rontgenvizsg alatokb ol szarmazo tobblet dozisterheles.
Vizsg alt anat omiai Eektv dozis [mSv] Eektv dozis [mSv]
regi o rontgenvizsg alat CT-vizsgalat
koponya 0,1 2,0
mellkas 0,4 7,8
has 1,2 7,6
kismedence 1,1 7,1
Izotopdiagnosztika es radiofarmakonok
Az izotopdiagnosztika nylt radioaktv izot opokat (radionuklidokat) diagnosztikus vagy
terapi as celra hasznal fel. Kepalkot o eszkoze a gamma kamera, nevezik meg Anger-
kamer anak vagy szcintillaci os detektornak is, es a pozitron emisszios tomograf (PET).
El obbivel un. egyfotonos radionuklidok, mg a PET-tel pozitronsug arz o izotopok detek-
tal as ara van lehet oseg. A gamma kamera segtsegevel ketdimenzi os felvetelek keszthe-
tok, valamint SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) uzemm odban
retegfelvetelek kesztesevel a radiofarmakonok haromdimenzios terfogati eloszl asat lehet
lekepezni. A PET kepi modalit assal retegfelvetelek keszthetok, es ezekb ol megfelel o
szoftverekkel h aromdimenzi os keprekonstrukciok keszthetok, mg planaris felvetelek ke-
sztesere nem alkalmasak. A szcintill aci os detektorok alkalmasak meg egy adott szervben
vagy elv altoz asban letrejov o aktivitas valtoz as kovetesere, meresere, mint pl. a pajzs-
mirigy j odforgalom vizsg alata, vagy intraoperatv sebeszeti elj ar asokban torten o alkal-
mazasra. Izot opdiagnosztikai modszerekkel vizsg alni lehet a k ulonbozo ziologi as vagy
koros biokemiai es metabolikus folyamatokat. Izotopdiagnosztikai vizsg alatok soran ro-
vid felezesi idej u izot opokat juttatnak be a szervezetbe, es felterkepezik az adott szerv
m ukodeset. Ilyen tpus u vizsg alatok koze soroljuk a jodizotopos pajzsmirigy vizsg alatot,
a 99
T
c-Monel vegzett kardiol ogiai vizsg alatokat, valamint a csont szcintigr a as vizsg a-
lat at.
Radiofarmakonnak, vagy magyarul radiogy ogyszernek nevezz uk egy adott gy ogyasza-
ti cel eleresere vagy egy betegseg megallaptas ara az emberi szervezetbe bevitt (inkorpo-
ralt), nyitott radioizot opos kesztmenyeket. Felhaszn al asi szempontbol megk ulonbozte-
t unk ter api as, illetve diagnosztikus gy ogyszereket, tov abb a in vivo (= elo szervezetben)
es in vitro (= el o szervezeten kv uli) radiogy ogyszereket. Ezeket a kesztmenyeket ot
csoportba sorolhatjuk:
27
Radionuklid tartalm u kesztmenyek
Radioizot oppal valo jelzes celjara eloalltott inaktv keszletek
Radioaktv izot opgener atorok
Radioaktv prekurzorok
Radioaktv izot oppal jelzett keszletek
Az izotopdiagnosztikaban leggyakrabban alkalmazott izotopok a 2.3. t abl azatban latha-
tok.
2.3. t abl azat. Az izotopdiagnosztik aban leggyakrabban alkalmazott izot opok.
Izotop Felezesi ido [ora] Boml asi m od -foton energia [keV]
TC-99m 6 izomer atalakul as 140
I-123 13 elektron befog as 159
Ga-67 78 elektron befog as 93, 185, 300, 394
In-111 67 elektron befog as 171, 245
Tl-201 73 elektron befog as 80
A PET diagnosztikai vizsgalatok eseteben pozitron-sug arz o izotopok boml asa sor an
keletkez o nagyenergiaj u gamma-foton parok tomogr a as lekepezese tortenik. Mivel az
elo szervezetet szerves anyagok eptik fel, melyeknek alkot oelemei a szen, nitrogen es oxi-
gen, es ezen elemeknek csak pozitron sugarzo izot opjai leteznek (C-11, N-13, O-15), gy
a termeszetes molekulakkal kemiailag teljesen megegyez o nyomjelz o anyagok is szinteti-
z alhatok. Ezeknek az izotopoknak a felezesi ideje nagyon rovid, gy klinikai felhasznal-
hat osaguk is korl atozott. A klinikai gyakorlatban a uorral jelolt gl ukoz analog, a F-18-
Fluoro-Dezoxi-Glukoz (FDG) radiofarmakon terjedt el, aminek a felezesi ideje 109,7 perc.
Az FDG gl ukoz transzporterek segtsegevel jut a sejtekbe, a tovabbi metabolizmusban
nem vesz reszt, gy felhalmozodik a sejtekben. Id ovel egyens ulyi allapot alakul ki, ami al-
kalmass a tesz a folyamatok detektal as ara. A PET-nek jelentos szerepe van az onkol ogiai
diagn ozisok felallt asaban is, mivel a tumoros elvaltoz asok legnagyobb reszeben jelentos
anyagcsere novekedes gyelhet o meg. A teljes FDG alkalmaz as 85 %-at az onkologiai
vizsgalatok teszik ki, de alkalmazzak kardiologiai es neuropszichi atriai vizsgalatokra is.
A PET vizsg alatokn al leggyakrabban alkalmazott izot opok a 2.4. t ablazatban l athat ok.
28
2.4. t abl azat. A PET vizsgalatoknal leggyakrabban alkalmazott izot opok.
Izotop Felezesi ido [ora] Maximalis pozitron energia [keV]
F-18 109,7 635
C-11 20,4 960
N-13 9,96 1190
O-15 2,07 1720
Az izotopdiagnosztikai vizsg alatok sug arvedelmi szempontb ol sokkal bonyolultabbak,
mint a rontgendiagnosztikai vizsg alatok, mivel kozvetlen ul a vizsg alat utan a radioizotop
kiker ul a vizsg alatot vegz o intezmenyb ol, sokszor ellen orizetlen ul szennyezve a kornyeze-
tet. Izotopdiagnosztikai vizsg alatokat megeloz oen a beteget fel kell vilagostani a sugar-
z as veszelyeirol es a vizsgalatot kovet o biztonsagi intezkedesekr ol, de ennek ellenere is
gyakran a csal adtagok, vagy latogat ok kaphatnak sugarterhelest a p aciens szervezeteb ol
kilepo sugarz as reven, m asreszt a beteg szervezetebol ki ur ul o radioizot opok megnovelik a
kornyezet radioaktv szennyezettseget, ezaltal a lakoss agi sugarterhelest. A betegek eek-
tv d ozisterhelese k ulonbozo izotopdiagnosztikai vizsg alatok eseteben a 2.5. tablazatban
vannak felt untetve.
2.5. t abl azat. Izotopdiagnosztikai vizsg alatok eektv d ozisterhelese.
Vizsg alt anat omiai regi o Alkalmazott izot op Eektv dozis [mSv]
pajzsmirigy Tc-99m 0,5
pajzsmirigy I-123 4,0
vese Tc-99m 2,0
szvizom perf uzio Tc-99m 4-10
daganat FDG 10
Sugarterapia
A sug arterapia legfontosabb feladata a daganatos sejtek, szovetek elpusztt asa ugy, hogy
a kornyezet ukben lev o ep szovetek a leheto legkisebb mertekben karosodjanak. A ter api as
kezeleseket h arom csoportba sorolhatjuk:
1. Teleterapia (T avolbesugarzas). A testtol bizonyos t avols agra elhelyezett (k uls o) su-
garforr asb ol torten o kezeles. Az elso ilyen berendezesek rontgenkesz ulekek, majd
kobalt- es cezium agy uk voltak, amik nev uket az alkalmazott mesterseges radio-
izotopokr ol (Cs-137, Co-60) kaptak. A cezium agy uk technol ogiai zsakutcanak
bizonyultak, haszn alatuk nem terjed el, mg kobalt agy ukat ma is haszn alnak a da-
ganatter apiaban, foleg a fejlodo orsz agokban, ahol az infrastrukt ura fejletlensege
29
nem teszi lehetove line aris gyorst ok telepteset. Sug arforraskent alkalmaztak
es ritk abban meg ma is alkalmaznak, foleg bortumorok eseteben hagyom anyos
melyter apias rontgenkesz ulekeket, viszont egyre ink abb atveszik a sugarzo izot opok
helyet a line aris gyorst ok.
2. Belso sugarkezeles vagy brachyterapia. A sug arforrast test uregbe helyezik applika-
torok segtsegevel vagy a szovetekbe sz urt t ukbe helyezik el. Gyakori a mehnyakr ak,
eml o, prosztata belso sug arkezelese, de alkalmazz ak nyel ocso, orrgarat illetve mas
tumorok eseteben is. Nagy d ozisteljestmeny u brachyter apia eseteben az ugyneve-
zett afterloading (utantolt o) technik at alkalmazz ak, sugarforr askent leggyakrabban
az Ir-192 izotop haszn alatos, melynek kezdeti aktivitasa rendszerint 370 GBq, fele-
zesi ideje 72,4 nap, de az utobbi evekben ismet terjednek olyan kesz ulekek is, ame-
lyekben a sug arforr as Co-60, aminek a felezesi ideje 5,27 ev. Kis dozisteljestmeny u
brachyter apia eseteben ugynevezett seed-ket alkalmazunk sugarforr askent, ezek ne-
h any mm-es sug arforrasok, amik be ultetest kovet oen a beteg testeben maradnak,
es folyamatosan fejtik ki daganatroncsol o hatasukat. Leggyakrabban alkalmazott
izotopok a I-125 (T
1/2
= 60 nap) es a Pd-103 (T
1/2
= 17 nap).
3. Radioizot op kezeles. A beteg testebe sugarzo izot opot juttatnak intraven asan vagy
megitatj ak vele. Legismertebb kezeles a jodot halmoz o pajzsmirigyr akok jod 131-es
izotoppal torten o kezelese.
2.3.3. Fegyverkezes
Atomfegyver kserletek: 1996-ig 520 legkori atomrobbant ast vegeztek, 1963-t ol az atom-
csend egyezmeny megkotesevel csokken a robbantasok altal a legkorbe ker ul o izot opok
mennyisege. A legemlekezetesebb atomrobbant as 1954-ben tortent a Bikini-szigeteken,
a szigetekt ol 500 km-es t avols agban is nagy radioaktv-anyag hullas volt eszlelheto, ami
miatt ki kellett koltoztetni a lakoss agot. Napjainkban

Eszak-Korea vegez atombomba
robbantasokat. A lakoss ag szempontj abol els osorban az elelmiszereket szennyez o izot o-
pok, valamint a talajra ki ulepedett radioaktv szennyezodesek jelentenek veszelyt. A
legjelent osebb sugarterhelest okozo izotopok: C-14, Cs-137, Zr-95, Nb-95, Sr-90, Ru-106,
Ce-144, I-131, H-3.
2.4. A sugarterheles meghatarozasanal alkalmazott d o-
zismennyisegek
Reszecske uens
A sug arzasi ter jellemzesere szolg al o mennyiseg.

Erteke a sug arz asi ter adott pontj aban
es id oben meghatarozott ertek, aminek nincs statisztikus ingadoz asa.
30
=
dN
dA
ahol az N a sug arz asi ter egy pontja kore rt kis gomb fel uleten belepo reszecskek
sz ama, mg a gomb keresztmetszetenek fel ulete A, mertekegysege m
2
.
Az id oegysegre vonatkoztatott reszecske uenst uensteljestmenynek nevezz uk.
Kerma (K)
A sugarz asi ter jellemzesere szolg alo m asik mennyiseg a kerma. A sz o angol kifejezesb ol
kepzett bet uszo, ez a
Kinetik Energy Released per unit MAss, a sugarz as kozvetlen ul

vagy kozvetve ionizaci ohoz vezet o elnyelese sor an energi at atvett reszecskeknek juttatott
osszes kinetikus energia, keplete:
K =
dE
dm
ahol a dE a kozvetetten ioniz al o reszecskek altal keltett ionizal o reszecske kezdeti
kinetikus energi ajanak osszege a dm tomeg u anyagban, mertekegysege a J/kg, azaz
Gy (gray).
D ozis
Egy celt argy altal kapott, illetve abban elnyel odott sugarz as merteke. Sugarzikaban
a szovegkornyezett ol f ugg oen a dozis, mint mennyiseg lehet: elnyelt d ozis, szervdozis,
egyenertek dozis, eektv d ozis, lekotott egyenertek d ozis vagy lekotott eektv dozis.
D ozisteljestmeny
A radioaktv sug arz as id oegysegre juto d ozisa. A d ozisteljestmeny gyakorlatban haszn alt
egysegei: Gy/h, Sv/h.
Elnyelt dozis (D)
A szervezetet ert sug arzas d ozis at nevezz uk sug arterhelesnek. A d ozis azt mutatja meg,
hogy a sug arzas egysegnyi tomeg u anyagban (m) mennyi energiat (E) adott le:
D =
dE
dm
Mertekegysege a Gy (Gray, J/kg), ervenyes minden kozvetlen ul es kozvetetten ioniz a-
l o sug arz asra es besug arz asi geometri ara. Az energia atlagolhat o b armely meghatarozott
31
terfogatra, ez altal az atlagos d ozis az adott terfogatban leadott energia es a terfogatban
lev o tomeg h anyados aval lesz egyenl o.
Az id oegyseg alatti elnyelt d ozist elnyelt dozisteljestmenynek nevezz uk, mertekegy-
sege a Gy/s (vagy J/kgs).
D
=
dD
dt
Egyenertek d ozis (H
T,R
)
Az R tpus u es min oseg u sug arzas s ulytenyez ojevel s ulyozott, a T szovetben vagy szerv-
ben elnyelt d ozis:
H
T,R
= w
R
D
T,R
ahol w
R
a sug arz asi s ulytenyez o, D
T,R
a T szovetben vagy szervben elnyelt dozis at-
lagerteke. Amikor a sug arzasi teret k ulonbozo tpus u, illetve eltero w
R
s ulytenyez oj u
sugarz asok alkotjak, akkor a teljes egyenertek dozist a
H
T,R
=
R
w
R
D
T,R
kifejezes adja meg. Az egyenertek d ozis egysege: J/kg; neve: Sievert (Sv).
A sug arvedelemben leggyakrabban el ofordul o tpus u es minoseg u sug arzasok s ulyte-
nyez oit az ICRP 60-ban (International Commission on Radiological Protection) foglaltak
el oszor ossze, majd a kesobbiekben osszegy ujtott tapasztalatok alapj an az ICRP 103-ban
m odostottak, mindket aj anl as ertekei a 2.6. t ablazatban l athatok.
2.6. t abl azat. Sugarzasi s ulytenyezok.
Sugarzas fajt aja Sugarzasi s ulytenyezo (w
R
)
ICRP 60 ICRP 103
foton 1 1
elektron, m uon 1 1
proton (nem visszasz ort) 5
proton es pion 2
-reszecske, nehez magok 20 20
neutronok 5 (< 10 keV)
10 (10 100 keV) folytonos gorbevel
20 (100 keV 2 MeV) abr azoltak az energia
10 (2 MeV 20 MeV) f uggvenyeben (2.1. abra)
5 (> 20 MeV)
32
2.1. abra. A w
R
s ulytenyez o grakus abrazolasa az ICRP 60 es ICRP 103 alapjan.
Eektv dozis (H
E
)
Az emberi test osszes szovetere vagy szervere (T) vonatkozo, s ulyozott egyenertek d ozi-
sok (H
T
) osszege:
H
E
=
T
w
T
H
T
=
T
w
T
R
w
R
D
T,R
ahol w
T
a T szovet vagy szerv s ulytenyezoje, a w
R
az R tpus u sug arz as s ulytenyez oje,
a D
T,R
azR sugarz ast ol sz armazo, T szovetben vagy szervben elnyelt dozis atlagerteke.
Az eektv dozis egysege: [J/kg], melynek neve: Sievert [Sv].
Az egyes szovetek sugarvedelemben hasznalt szoveti s ulytenyez oje a 2.7. t abl azatban
l athat o.
33
2.7. t abl azat. Az ICRP 60 es ICRP 103 ajanlas aban tal alhat o testszoveti s ulytenyezok.
Testszovet Testszoveti s ulytenyezo (w
R
)
ICRP 60 ICRP 103
t ud o, gyomor,
csontvelo, 0,12 0,12
vastagbel
eml o 0,05 0,12
ivarmirigyek 0,20 0,08
pajzsmirigy
h olyag 0,05 0,04
nyel ocso, maj
csontfelszn, b or 0,01 0,01
agy 0,01
nyalmirigy 0,01
maradek 0,05 0,12
osszes 1,00 1,00
Lekotott eektv d ozis (H
E
())
Radionuklid felveteletol szarmaz o, T szervre vagy szovetre vonatkoz o es a szoveti s uly-
tenyezovel (w
T
) szorzott lekotott egyenertek d ozisok (H
T
()) osszege:
H
E
() =
T
w
T
H
T
()
ahol a lekotott eektv d ozis integral as anak idotartama evben megadva. A lekotott
eektv dozis egysegenek [J/kg] neve a Sievert [Sv].
Lekotott egyenertek dozis (H
T
())
Radionuklid felvetelet ol sz armaz o, a T szovetre vagy szervre vonatkozo egyenertek d ozis
id otartam u integralja:
H
T
() =
_
t
0
+
t
0
H(t)dt
ahol t
0
a radioaktv anyag felvetelenek id opontja, H
T
(t) az egyenertek d ozisteljestmeny
a T szervben vagy szovetben a t id opontban es a felvetel id opontj at kovet oen eltelt id o,
evben megadva. Amikor nincs megadva, akkor feln ottekre 50 even at, gyermekekre 70
eves korukig kell ertelmezni. Mertekegysege: [J/kg] neve a Sievert [Sv].
34
Lekotott elnyelt d ozis (D())
A mennyiseget az al abbi kifejezes hatarozza meg:
H
()
=
_
t
0
+
t
0
D(t)dt
ahol t
0
a radioaktv anyag felvetelenek id opontja, D(t) az elnyelt d ozisteljestmeny a t
id opontban es a felvetel idopontjat kovet oen eltelt id o. Amikor nincs megadva, akkor
feln ottekre 50 even at, gyermekekre 70 eves korukig kell alkalmazni. Mertekegysege:
gray [Gy].
2.5. Sugarvedelem alapelvei
A sugarvedelem alapveto celja, hogy senkit se erjen determinisztikus sug arhat as, es a
sztochasztikus hatas kock azata elviselheto legyen. A szab alyz as t argya a
tobblet-dozis,
teh at a termeszetes sugarterheles (legal abb is annak emberi beavatkoz assal nem befoly a-
solhat o resze) nem t argya a szab alyoz asnak.
A sugarvedelmi szabalyz as h arom
hagyomanyos alapelve:
1. Indokolts ag: a sugarforr as alkalmaz asanak tobb elonye legyen, mint kara, az ICRU
103 alapj an az indokoltsag nem tiszt an sug arvedelmi, hanem szeleskor u t arsadalmi
feladat.
2. Optim alas: az
alkalmazas a leheto legnagyobb elonnyel kell, hogy j arjon opti-

m alis dozisszint tervezesi alap ALARA (As Low As Reasonably Achievable) elv
alkalmazasa a gyakorlatban.
3. Egyeni korl atoz as immisszi os es emisszios korl atok at nem lephetok, ha a ter-
vezesi alap helyes volt.
A besug arz asok osztalyozasa az ICRP 103 alapj an:
1. A tervezett besug arzasok koze sorolhato valamennyi (potencialis) sug arterhelessel
j ar o munkafolyamat es valamennyi orvosi cel u besugarzas. A munkafolyamatok
tervezesekor a d oziskorl atok es d ozismegszort asok rendszeret, valamint az opti-
m al as modszeret kell alkalmazni, a diagnosztikai orvosi besugarzasoknal az adott
vizsgalatra jellemzo iranyad o szintek a kovetendoek. A ter api as besugarzasoknal
nincsenek korlatok.
2. Veszhelyzeti besug arz asok fordulnak el o a tervezett ol elter o uzemi helyzetek kiala-
kulasakor, balesetekkor. Ilyenkor nem a szok asos doziskorlatok ervenyesek, hanem
specialis beavatkozasi szintek alkalmazas ara ker ul sor (a veszhelyzeti beavatkoz asok
tervezesenel is fontos a beavatkozas indokolts aga es optimal asa.
35
3. Folyamatosan erheti a lakossagot a termeszetes h atternel nagyobb sug arz as vala-
mely meglev o forrasb ol (pl. korabbi baleset maradv anyakent). Ilyenkor a lakossagi
d ozis csokkenesere ir anyul o tevekenysegek meghozatalarol az erre vonatkozo be-
avatkoz asi szintek alapjan kell donteni.
Beavatkozas Az emberi sug arterheles csokkentese erdekeben tortenik a beavatkoz as,
pl. baleset utan, az ICRP ket alapelvet kell szem el ott tartani:
1. A javasolt beavatkoz as tobb hasznot okozzon, mint k art, azaz a d ozis csokkeneseb ol
adodo haszonnak eleg nagynak kell lennie ahhoz, hogy elt urhet o legyen a kar es a
koltseg, beleertve a beavatkoz as t arsadalmi koltsegeit is.
2. A beavatkoz as modj at, merteket es tartalm at ugy kell megv alasztani, hogy a d o-
ziscsokkentes nett o haszna, azaz a beavatkozas koltsegevel csokkentett haszon az
esszer uen elerhet o legnagyobb legyen.
2.8. t abl azat. Sugarvedelmi doziskorl atok
Munkav allal ok.
Evi 20 mSv eektv dozis 5 evre atlagolva, azaz 100 mSv/5 ev,
de 1 evben nem lehet tobb mint 50 mSv
Szemlencse 150 mSv egyenertek dozis
B or 500 mSv 1 cm
2
ter uletre atlagolva
Vegtagok 500 mSv
Tanulok, gyakornokok 16-18 ev kozott
Evi 6 mSv eektv d ozis

Szemlencse 50 mSv egyenertek d ozis
B or 100 mSv 1 cm
2
Vegtagok 100 mSv
Lakoss ag
Evi 1 mSv eektv d ozis

Szemlencse 15 mSv egyenertek d ozis
B or 50 mSv 1 cm
2
36
Irodalomjegyzek
[1] Ballay L aszl o, Deme S andor: Vedekezes a k uls o sug arterheles ellen,
Sugarvedelem
(szerk: Feher Istvan, Deme S andor), ELTE, Eotvos Kiad o, Budapest, p111-154.
2010.
[2] Clarke RH and Valentin J: The History of ICRP and the Evolution of its Policies.
ICRP Publication, 109:p75-108. 2009.
[3] Damjanovits Sandor, Fidy Judit, Szollosi J anos: Orvosi Biozika, Medicina Konyv-
kiad o Zrt, Budapest, 2007.
[4] Gazs o L, S afr any G,Koteles Gy: Az ionizalo sugarz as biol ogiai hatasai, Sug aregesz-
segtan (szerk. Koteles Gyorgy) Medicina, Budapest, p57-112. 2002.
delphia, USA, 2000.
[6] Helleday T, Lo J, van Gent DC es Engelward BP: DNA double-strand break repair:
from mechanistic understanding to cancer treatment. DNA Repair, 6:p923-935. 2007.
[7] Houtgraaf JH, Versmissen J, es van der Giessen WJ: A concise review of DNA
damage checkpoints and repair in mammalian cells. CardiovascRevascMed, 7:p165-
172. 2006.
[8] Koteles Gyorgy: Fizika az orvosl asban, Fizikai Szemle, 1: 17. 2005.
[9] Koteles Gyorgy: Az ionizalo sug arz as hat asa az emberi szervezetre,
Sugarvedelem
(szerk: Feher Istv an, Deme S andor), ELTE, Eotvos Kiado, Budapest, p53-78. 2010.
[10] Memorial to X-ray martyrs, Brit J Rad 102. p351-353. 1936.
of The British Society for the History of Radiology 31. p16-22. 2010.
[12] Safrany G.: A sugarbiol ogia alapjai,
Nukle aris Medicina (szerk. Szilv asi I.), Me-

dicina Konyvkiado Zrt., Budapest, p79-92. 2010.
37
[13] Spear FG.: Early days of experimental radiology. Brit J Rad 46. p762-76. 1973.
[14] S ukosd Csaba: Magzika, egyetemi jegyzet, BME NTI
[15] Tarj an Imre, Ront o Gyorgyi: A biozika alapjai, Medicina Konyvkiado, Budapest,
1987.
[16] Zagyvai Peter: Sug arvedelem, egyetemi jegyzet, BME, NTI
[17] 31/2001. (X. 3.) E uM rendelet Az egeszseg ugyi szolgaltat asok ny ujt asa soran ioni-
z al o sug arzasnak kitett szemelyek egeszsegenek vedelmer ol
[18] ICRP, 1990 Recommendation of the International Commission on Radiological Pro-
tection, Annals of the ICRP, ICRP Publication 60, Volume 21, Nos.1-3, Pergamon
Press, Oxford, 1991.
[19] ICRP, The 2007 Reccomendation of the International Commission on Radiologi-
cal Protection, Annals of the ICRP, ICRP Publication 103, Volume 37, Nos.2-4,
Elsevier, Amsterdam, 2007.
[20] International Basic Safety Standards for Protection against Ionizing Radiation and
for the Safety of Radiation Sources, Safety Series 115, International Atomic Energy
Agency, Vienna, 1996, (Magyar fordtasa: Nemzetkozi biztons agi alapszab alyzat:
Az ioniz al o sugarzas elleni vedelem es a sug arforrasok biztons aga. (A fordt as az
Orszagos Atomenergia Hivatal megbzas ab ol kesz ult, Budapest,1996.)
[21] UNSCEAR Sources and Eects of Ionizing Radiation. United Nation Scientic Com-
mittee on the Eects of Atomic Radiation Report to the General Assembly with
Scientic Annexes. Vol. I: Sources, Vol. II: Eects, United Nation, New York, 2000.
[22] UNSCEAR Eects of Ionizing Radiation. United Nation Scientic Committee on
the Eects of Atomic Radiation Report to the General Assembly with Scientic
Annexes. Vol. I. United Nation, New York, 2008.
38
3. fejezet
Sugarzikai es sugarkemiai
alapismeretek
Pesznyak Csilla
3.1. Az atom szerkezete, ionizaci o, gerjesztes
Minden el o es elettelen test a peri odusos rendszer elemeib ol (atomokbol) all. Az ato-
mok molekulakat alkotnak, azok pedig bonyolultabb strukt urakat hoznak letre. Az atom
sz o gorog eredet u es oszthatatlant jelent. Az anyagok k ulonbozo szerkezetet az atomok,
molekulak kozott kialakul o kotesek hat arozz ak meg. Az atom ket fo reszb ol all, az atom-
magb ol ( atmer oje d = 10
15
-10
14
m), es a kor ulotte lev o elektronburokb ol (atmer oje:
d = 10
10
m). Az atommag protonokb ol es neutronokbol ep ul fel. A protonok pozitv
toltes uek, tomeg uk 1, 67 10
27
kg, toltes uk +1, 602 10
19
C, jel uk a p. A neutronok
semleges elemi reszecskek, nyugalmi tomeg uk 1, 675 10
27
kg, toltes uk 0 C, jel uk az n.
A neutront James Chadwick fedezte fel, aki ezert Nobel-djat kapott. A neutron es a
proton kozos neve nukleon (magalkot ok). Az elektronhejakon helyezkednek el az elekt-
ronok, melyek tomege 9, 1 10
31
kg, toltese 1, 602 10
19
C, jel uk az e. Amennyiben
az elektronok es protonok szama egyenl o, semleges atomr ol beszel unk. Az atom tome-
ge nagyreszt az atommagban talalhat o. Az elemek jelolese: X (vegyjel), also index Z
(rendsz am), felso index A (tomegszam):
A
Z
X
Z rendsz am: az atomokban lev o protonok szama, ennek alapj an lehet konnyen megta-
l alni a periodusos rendszerben az elemet
N neutronsz am: az atommagban lev o neutronok sz ama
A tomegszam: az atommagban lev o protonok es neutronok sz ama A=N+Z
39
Az atommagokat a kovetkezokeppen csoportosthatjuk:
1. Izot opok: Ugyanazon kemiai elem azonos rendszam u, de k ulonbozo tomegszam u
atomjai, pl. Az
235
U es
238
U pl. az ur an ket izot opja. Ezek az elemek kemiailag
azonosak, magzikai szempontbol elter o tulajdons agaik vannak.
2. Izobarok: az A = Z + N tomegszam egyezik meg, de mind a proton, mind a
neutronszam k ulonbozik. A
40
20
Ca eseteben a neutronok sz ama N = 20 es a
40
19
Ka-
n al a neutronok szama N = 21, gy ezek peldaul izob arok. Ezek az elemek kemiailag
k ulonbozo tulajdons ag uak, de magzikai szempontb ol hasonl o szerkezet uek.
3. Izotonok: az N neutronszam egyezik meg, mint peldaul a
14
6
C a neutronok sz ama
N = 8, a
15
7
N, a neutronok szama N = 8 es
16
8
O, a neutronok szama N = 8 eseteben.
Ezek az elemek kemiailag k ulonbozoek, de magzikailag lehet benn uk valami kozos.
3.2. Atommodellek
Rutherford kserlete es atommodellje:
Vekony aranylemezt -reszecskevel bombazott. A f olian az -reszecskek nagy resze
iranyvaltoztatas nelk ul atmegy, nagyon ritk an a reszecskek 180
-os iranyvaltoz ast szen-

vednek. A kserletb ol levonhat o kovetkeztetesek: az atom nem tomor szerkezet u, tome-
genek nagy resze nagyon kicsi helyre koncentral odik. Ezt a reszt nevezte el atommagnak,
ami a kserlet tanulsaga szerint pozitv toltes u. Amennyiben atommag kor ul tetsz oleges
sugar u palyakon keringenenek az elektronok,akkor semmi sem akadalyozn a meg, hogy
folyamatos energiaveszteseg kozben mind jobban meg kozeltsek az atommagot, amelybe
veg ul belezuhann anak. A Rutherford-fele atom teh at nem lehetne stabil, ezert folyama-
tos energia-kisugarzast kellene eszlelni. A Rutherford-atommodellt Bohr fejleszti tov abb.
Bohr-fele atommodell
Bohr uj alltasokkal egesztette ki Rutherford elmeletet. Eszerint az elektron az atom-
ban nem helyezkedhet el b arhol, hanem csak meghat arozott tavols agokban, kor alak u
p aly akon un. elektronhej akon keringhet a mag kor ul. Bohr masik meg allaptasa alapj an
az elektron csak meghatarozott nagys ag u energi at vehet fel, akkor at, amivel magasabb
energiaj u p aly ara lephet. A gerjesztett allapot u atom, energi at sugaroz ki, ami utan
ismet alapallapotba fog ker ulni. A kisug arzott energia nagysaga azonos a gerjesztes
soran felvett energiaval. Ebbol kovetkezik, hogy minden p aly ahoz csak egy adott ener-
giaszint tartozhat. Sommerfeld vizsg alta a sznkepek nomszerkezetet, elemzeseibol arra
kovetkeztetett, hogy az elektronhejak nemcsak kor, hanem ellipszis alak uak is lehetnek,
amelyek gy ujtopontjaban helyezkedik el az atommag.
40
Az atomokban talalhat o elektronok kvantumszamokkal jellemezhet ok, meghatarozzak
az elektron energi ajat, terbeli elhelyezkedeset es a kozt uk kialakul o kolcsonhat asokat.
Negy kvantumszamot k ulonboztet unk meg:
1. F okvantumszam (n) a Bohr-modellben a fohejon tal alhat o elektron energi ajat
hat arozza meg, erteke: n = 1, 2, 3, . . . egesz sz amok. Egy adott atomban az azonos
f okvantumszam u palyak alkotjak a hejakat.
2. Mellekkvantumszam (l) az elektron p alya-impulzusmomentum at jellemzi, csak
egesz sz am lehet, maxim alisan n-1, ahol n a f okvantumsz am, teh at l = 0, 1, 2, . . .
. . . n 1.
3. Magneses kvantumszam (m) a m agneses mez o kvant altsag at, az elektron
impulzusmomentum anak lehetseges terbeli iranytottsagat fejezi ki, azaz a magne-
ses dip olus nagys agat es ir any at jellemzo m agneses momentum. Az m ertekeit a
mellekkvantumsz am ertekeb ol hat arozhatjuk meg: m
l
= 0, 1, 2, l.
4. Spinkvantumszam (m
s
) az elektron sajat impulzusmomentumat jeloli, ket
erteke lehet m
s
= +
1
2
es
1
2
.
A kotott elektronok az atommag kor ul csak meghatarozott palyakon, azaz energia
szinteken mozoghatnak. Az atommaghoz a K palya van a legkozelebb, tovabba a ta-
volsag novekedesevel megtal alhatok az L, M, N, O es P bet ukkel jelolt palyak. Az
elektronp aly akat az elektronok a Pauli-elv alapjan toltik be.
Energiaminimum-elv: A termeszetben minden az energiaminimumra torekszik.
Az elektronok mindig a leheto legalacsonyabb energiaszint u p aly ara lepnek.
Pauli-elv: Egy atomon bel ul nem lehet ket elektron, amelynek mind a negy kvan-
tumsz ama azonos. Ez alapj an az n-dik energiaszinten csak 2 n
2
elektron helyezkedhet
el.
Hund-szabaly: Az azonos energiaszint u alhejakon a maxim alisnal kevesebb sz am u
elektron ugy helyezkedik el, hogy koz ul uk a lehet o legtobb p arostatlanul, azonos spinnel
ker ul egy-egyp aly ara. A nukleonokra az anti-Hund-szab aly teljes ul, ugyanis a nukleonok
minel hasonl obb allapotok eleresere torekednek.
3.3. Magmodellek
Mager o: mivel a protonok azonos toltes uek, gy tasztjak egym ast, az elemi reszecskek
kozott hato tomegvonz asi er ok t ul gyengek ahhoz, hogy a Coulomb-er ok taszto hat asat
kompenzalj ak. Ezert teh at a nukleonok kozott kell, hogy letezzen egy harmadik tpus u
termeszetes vonzoero. Ezt az er ot mager onek nevezz uk, a kolcsonhat ast pedig er os kol-
csonhat asnak. A mag tomege M(A,Z) kisebb, mint a nukleonok szabad allapotban mert
41
tomegenek osszege, a fennmarad o tomegk ulonbseget (M) tomegdefektusnak nevezz uk.
M = (Zm
p
+ (A Z) m
n
) M (A, Z)
A mager o, mint vonz oero miatt a nukleonok potencialis energiaja az atommagba val o
belepessel csokken. Az atommag energi aja j oval kisebb, mint az azt alkot o szabad nuk-
leonok energi ainak osszege. Ennek a ket energianak E k ulonbseget nevezz uk a mag
kotesi energi ajanak. A tomeghi any ezzel az energiak ulonbseggel egyenl o:
E = Mc
2
Az energia mertekegysegenek az SI rendszerben elfogadott J (joule) helyett, az eV-ot
(elektronvolt) haszn aljak.
A mager ok tulajdonsagai:
1. Hat ot avols aga a t avolsag kett onel nagyobb hatv any aval csokken, teh at hatotavol-
s aguk lenyegeben az atommagok meretere korl atozott.
2. A mager ok toltesf uggetlenek.
3. A mager ok telthet oek, azaz ket komponens kozotti kolcsonhat as nagys ag at befo-
lyasolja a tobbi komponens, egy komponens csak korlatozott sz am u tobbi kompo-
nenssel tud kolcsonhat ast letesteni.
Az az energia a mag keletkezesekor nagy energi aj u foton vagy m as reszecske reven tavozik.
H arom magmodellt k ulonboztet unk meg:
1. Cseppmodell: az atommagot egy vzcsepphez hasonltja,az atommagon bel ul ho-
mogen strukt urat feltetelez. A modell feltetelezi, hogy az atommagon bel ul a nuk-
leon s ur usege alland o, es az atommag fel uleten elhelyezked o nukleonok energi aja
nagyobb, mint az atommag belsejeben elhelyezked oke.
2. Hejmodell: az atommagon bel ul a nukleonok az atomi elektronokhoz hasonlo
rogztett palyakon mozoghatnak. Az elhelyezkedes uket ugyanazok a szab alyok ha-
tarozzak meg, mint az elektronok elhelyezkedeset, teh at ervenyes r ajuk az ener-
giaminimum elv, a Pauli-elv, anti-Hund-szab aly. Kit untetett nukleoncsoport: -
reszecskek.
3.

Osszetett modell mindket modell igaznak bizonyult elemeit tartalmazza.
42
3.4. Ionizal o sugarzasok felosztasa
Ioniz al o sug arz asnak nevez unk minden olyan sugarzast, amely semleges kozegben elekt-
romos toltes u reszecskeket (ionokat) hoz letre. Az ionizalo sugarz as feloszthat o:
1. Reszecske sug arz as magsug arz asnak is nevezik, mivel az energia az atommagbol
sz armazik (alfa), (beta), p (proton), n (neutron) sug arz as
2. Elektrom agneses sug arz as vagy foton sug arzas, ami ketfele lehet:
a) rontgensug arz as, ahol az energia az elektronhejb ol sz armazik
b) -sug arz as, ahol az energia a magb ol szarmazik
Ioniz al o kepessege alapjan:
1. direkt ioniz alo toltott reszecskek: , , p
2. indirekt ioniz alo toltes nelk uli reszecskek: rontgen, , n
Direkt ioniz al o sug arhatas kovetkezteben kozvetlen ul a biol ogiai szempontb ol fontos
molekulaban jonnek letre a ser ulesek, ilyen a sejt DNS kett os l anca. Indirekt sug arha-
tasr ol beszel unk, amikor a sug arz as hat as ara reaktv ionok es szabad gyokok keletkeznek
els osorban az el o szervezeteket alkoto vzb ol. Az altaluk kiv altott reakci ok altalaban a
makromolekul akban vagy a membranszerkezetben tesznek kart.
3.4.1. Reszecske- vagy korpuszkularis-sugarzas
A radioaktv sugarzas kibocsatasa az atommag atalakul asanak kovetkezmenye, az insta-
bil mag stabil allapotba ker ul. A boml as lenyege, hogy a bomlasban resztvev o atommag
energiatartalma csokken, es ez az energia a bomlas altal kibocsatott reszecskesug arz as
energiaj av a alakulva kijut az atommagbol.
Exponencialis bomlastorveny
Egy radioaktv anyagban lev o aktv atommagok N sz ama csokken, hiszen elbomlanak:
N(t) csokken o f uggveny. Legyen ( t) annak a valoszn usege, hogy egyetlen atommag
t id o alatt elbomlik. Ekkor N atommagb ol N t bomlik el t id o alatt.
Az atommagok sz amanak megvaltozasa (csokkenese) teh at:
N = Nt
N
t
= N(t)
43
t 0 hat ar atmenetben
dN
dt
= N(t), ennek megoldasa a N(t) = N
0
e
(t)
exponenci alis boml astorveny.

A neve bomlas alland o idoegysegre es o boml asi val oszn useg
Felezesi ido: Az a T id o, amely alatt a kezdeti atommagsz am a felere csokken, azaz:
N(T) = N
0
e
(T)
=
N
0
2
teh at
e
(T)
=
1
2
Mindket oldal logaritmusat veve:
T =
ln 2
Aktivitas: Id oegyseg alatt bekovetkezett boml asok sz ama

A =
dN
dt
Felhaszn alva a korabbi egyenletet: A(t) = N(t)
A radioaktv bomlas statisztikus folyamat! Egy adott atomra vonatkoz olag nem le-
het megmondani,hogy pontosan mikor bomlik el. Az exponenci alis boml astorveny csak
nagysz am u reszecske eseten haszn alhato.
Az aktivit as mertekegysege a becquerel [Bq], 1 Bq aktivitas u az az anyag, amiben 1
bomlas zajlik le 1 s alatt. Regebben es meg ma is nehol haszn alj ak, mint az aktivit as
mertekegyseget a curie-t, aminek jele Ci. 1 Ci aktivit as 1 g tiszta r adium (Ra-226)
aktivitas anak felel meg. A gyakorlatban el ofordulhat, hogy egy radioaktv bomlaskor
szinten radioaktv mag keletkezik, majd ez a folyamat ismetlodik, ugy hogy bomlasi sor
jon letre, aminek utols o eleme stabil mag lesz. Z art terben radioaktv egyens uly alakulhat
ki, ha a boml asi sor els o elemenek nagyobb a felezesi ideje, mint az ut ana kovetkezonek.
A radioaktv egyens uly a kovetkezo keplettel rhat o le:
1
N
1
=
2
N
2
=
3
N
3
=
4
N
4
= . . .
- es -sugarzas
-sugarzas
-boml as eseten az atommag ketszeresen pozitv toltes u helium (He) atommagot
emittalva ker ul stabil allapotba. Az -boml as sor an keletkezett le anyelem rendszama
2-vel, tomegszama 4-gyel lesz kisebb, mint a kiindul o eleme volt.
A
Z
X
A4
Z2
Y
le any
+
4
2

44
Az -boml as sor an az energia es az impulzus altal aban csak ket test, az -reszecske es a
visszalokott nuklid kozott oszlik meg, gy az -reszecske kinetikus energiaja egyertelm uen
meghat arozhat o. Ezert az -sug arz as spektruma vonalas.
-sugarzas
A -sug arz as atommagok bomlasakor keletkez o nagyenergi aj u elektronokbol vagy po-
zitronokbol all o sugarzas. A proton-neutron ar any alakul at, a mag tomege nem v altozik.
Line aris ions ur usege vagyis az egysegnyi megtett ut alatt keltett ionparok szama 1000-
szer kisebb, mint az -sug arz ase. P aly aja nem egyenes vonal u, visszaszoras is letrejohet,
spektruma folytonos, gy nincs egyseges hat ot avolsaga. A -boml as egy, az atommagot
alkoto reszecske atalakulasa sor an keletkezhet, 3 fajt ajat k ulonboztetj uk meg:
1. Negatv
-boml as
Neutron-tobblet u magban: n p
+
+ e
+ (+)
- a rendsz am (Z) eggyel n o, a tomegszam (A) nem valtozik, a magb ol elektronokb ol
all o
- sug arz as lep ki

A
Z
X
A
Z+1
Y
le any
+ e
+
ahol a -t antineutrn onak nevezz uk.
2. Pozitv
+
-boml as
Proton-tobblet u magban: p
+
n + e
+
+ (+)
- a rendsz am eggyel csokken, a pozitron (e
+
) megsemmis ul
A
Z
X
A
Z1
Y
le any
+ e
+
+
ahol a -t neutrnonak nevezz uk.
3. Elektron befog as vagy K-befogas
Elektronbefog assal: p
+
+ e
n +
A -boml askor keletkezo le anyelem gerjesztett allapotban keletkez o atommagja -
sugarz ast bocs at ki
A
Z
X + e

A
Z1
Y
le any
+
Neutronsugarzas
Egyes magreakci ok termeke. A bomb azott atommagok gerjesztett allapotba ker ulnek,
felesleges energiajuktol neutron kibocs at assal szabadulnak meg. Elektromos toltessel
nem rendelkezik, ezert csak kozvetve ionizal. Neutronsug arz as jon letre a legkor fels obb
retegeiben, ahol a kozmikus sug arz as reszecskei ossze utkoznek a leveg o molekulaival. A
45
szabad neutron radioaktv: 10,8 perc felezesi id ovel szetesik egy protonn a, egy elektronn a
es egy antineutrn ov a, ezert is volt olyan nehez kimutatni. A neutront Chadwick angol
zikus fedezte fel 1932-ben.
Az atommaggal er os kolcsonhat asba lep. Mivel az atommag elektromos taszt asa nem
hat ra, ezert konnyen behatol az atommagba, s oda befog odik. A keletkezett atommag al-
tal aban nem stabil. Ezert neutronsugarzasnak kitett anyagokban radioaktv atommagok
jonnek letre, az anyagok felaktivalodnak.
Kolcsonhat asainak fajt ai:
1. Rugalmas sz orodas: rugalmas utkozes, proton es neutron tomege egyenl o. A
proton ionizal.
2. Rugalmatlan szor odas (jellemzoen 5 MeV felett): a neutronnal kolcsonhat o
atommag gerjesztett allapotba ker ul, majd vagy kibocsatas tortenik.
3. Neutron-befogas: az atommaggal er os kolcsonhat asba lep. Mivel az atommag
elektromos taszt asa nem hat ra, ezert konnyen behatol az atommagba, s oda be-
fog odik. A keletkezett atommag altalaban nem stabil, ezert neutronsugarz asnak
kitett anyagokban radioaktv atommagok jonnek letre, az anyagok felaktival odnak.
4. Maghastas (>100 MeV): magtoredekek, neutronok, -sug arz as keletkezik.
Neutronsug arz as hat asara pl. az uranatom magja ket kozepes atommagra esik szet,
mikozben neutronok es energia keletkezik. A hasadasa soran tobb neutron is kilephet
egyszerre egy magbol, a kilepo neutronok sz ama atlagosan 2,4 gyors neutron, amik ujabb
hasad asokat okozhatnak, ezzel lancreakciot hozva letre.
3.4.2. Elektromagneses vagy foton sugarzas
Rontgensugarzas keletkezese
A rontgensug arz as diszkret atomi elektronallapotok kozotti atmenetekb ol vagy nagy ki-
netikus energi aj u toltott reszecskek lefekezese sor an keletkezik. A rontgensug arz ast a
foton energiatartom anya hatarozza meg, hogy a sug arz as diagnosztikai vagy ter api as ce-
lokat szolgal. A rontgensug arz ast rontgencsoben lehet elo alltani, ami olyan uvegcs o,
amiben vakuum van. Ebben helyezik el a katodot, amit f ut oaramkor segtsegevel izz-
tanak, ennek hat asara folyamatosan elektronokat bocsajt ki. A cso masik vegeben az
anod talalhat o, a ket elektr oda koze kapcsolt nagyfesz ultseg hat asara a kat odb ol kilepo
elektronok felgyorsulnak es az an odba csap odnak. Ennek hatas ara fekezesi es karakte-
risztikus rontgensug arz as keletkezik, mg a becsap odo elektronok energi aj anak nagyobb
resze h ove alakul at, ezert az an odot folyamatosan h uteni kell. (3.1. abra)
46
3.1. abra. A rontgencso sematikus rajza.
A fekezesi sugarzas a bees o nagyenergiaj u elektron es az atommag er oterenek kolcson-
hat asab ol sz armazik, csak akkor jon letre, ha az elektronnak megfelel oen nagy energi aja
van az elektronhejak kozott athaladni. A rontgensug arz ast az anodba utkozo es az an od
atommagjainak er otereben lefekez odo elektronok keltik, innen a fekezesi rontgensug arz as
elnevezes. A fekezesi rontgensug arz as energia spektruma folytonos.
Karakterisztikus rontgensug arz as akkor keletkezik, ha a becsapodo elektron az atom
egyik belso hej-elektronj aval utkozik. Ennek feltetele, hogy a bees o elektronnak megfe-
lel oen nagy energiaja legyen ahhoz, hogy a bels o hej-elektron kotesi energiaj at legy ozve
az atomot ioniz alja. Ekkor a bels o elektronok valamelyike kiszakad az atomi kotelekb ol,
es az gy keletkezett uresedesre az an od atomjanak k uls o hejarol elektron lephet be, ez-
zel csokkentve az atom osszenergi aj at ugy, hogy az energiak ulonbseggel azonos energi aj u
fotont sugaraz ki. A rontgensug arz ast nem a beeso elektronok, hanem az altaluk ger-
jesztett atomok hozz ak letre. Nagy csofesz ultseg eseten meggyelhet o, hogy a fekezesi
rontgensug arz as folytonos spektrum ara vonalas spektrum szuperpon alodik (3.2. abra).
A karakterisztikus spektrum emisszi os vonalai az anod anyagara jellemz oek.
3.2. abra. A rontgensug arz as spektruma.
47
-sugarzas
A -sug arz as az atommag gerjesztett allapot anak megsz unesekor kisug arzott elektrom ag-
neses sugarz as, ahol a kibocsato atommagnak sem a rendsz ama, sem a tomegszama nem
valtozik meg. Az atommag gerjesztett allapot anak id otartama k ulonbozo lehet: altal a-
ban igen rovid (10
18
-10
13
s). Ez azt jelenti, hogy pl. egy -boml as ut an -reszecske
kibocsatas aval majdnem egyidej uleg -foton is keletkezik, ezeket az izotopokat vegyes
sugarz oknak nevezz uk, meresnel a ket sug arzas nem k ulonthet o el. A gyakorlatban
alkalmazott radioaktv izot opok t ulnyomo tobbsege vegyes sug arz o.
El ofordulhat, hogy a gerjesztett allapot merheto ideig, neh any percig, oraig, esetleg
nehany napig is fennall, az atommag merheto felezesi id ovel ker ul at nagyobb energiaj u,
un. metastabilis allapotbol alap allapotba. Ezt a jelenseget magizomeri anak hvjuk,
azokat az atommagp arokat pedig, amelyek tomegszama es rendszama megegyezik, es
csak energiatartalomban k ulonboznek, izomer magoknak nevezz uk.
K ulonleges -sug arz as keletkezik pozitronok elektronokkal torten o megsemmis ulese-
kor, ezt a folyamatot annihilaci onak nevezz uk. Ilyenkor az energia- es impulzus megma-
rad as miatt nem egyetlen, hanem 2 -foton keletkezik. Ezek mindegyikenek energiaja
511 keV, s egym assal gyakorlati szempontbol ellentetes iranyba (180
-os szogben) halad-

nak.
A -sug arz asnak nagy athatol o kepessege van, ritk an lep kolcsonhat asba az anyaggal,
amin kereszt ulhalad. Elektromosan semleges, ezert sem elektromos, sem magneses terrel
nem lehet elterteni.
3.5. Sugarzas es anyag kolcsonhatasa
A sugarzas az anyagon athaladva k ulonbozo kolcsonhat asokat hoz letre, egy resze elnye-
l odik, bizonyos resze sz or odhat, es egy resze kereszt uljut az anyagon. A kozeg kolcsonha-
tasra kepes alkotoreszei az elektronok, az atommag es az atomok elektrom agneses tere.
A kozeg es a sug arz as kozotti kolcsonhat as lehet:
1. kozvetlen ul ionizalo sugarzas, ilyen az -, -, -, rontgensug arz as. Ezek kepesek
az elektronoknak azok ioniz acioj ahoz elegend o energi at atadni.
2. kozvetve ioniz al o sugarz as, ilyen a neutronsug arzas, ami atommagokkal val o kol-
csonhat as sor an ioniz aciora kepes reszecskeket kelt.
A sugarzas altal, sokszoros utkozes folyaman atadott energia az esetek 60 %-ban nem
okoz ioniz aci ot, csak gerjesztest eredmenyez, ami a kozeg termikus energi ajat noveli.
A k ulonbozo sugarz asok ionizal o kepesseget ket mennyiseggel jellemezhet unk:
1. line aris ions ur useg az adott reszecske l hossz us ag u p aly an n ionpart hoz letre,
akkor a line aris ions ur useg n/l.
48
2. line aris energia atad asi tenyezo (LET Linear Energy Transfer) a sugarzasnak az
anyagi kozegben megtett rovid, line aris utszakasz an bekovetkezo kinetikus energia
valtozas, amivel ionizaci ot, gerjesztest vagy szekunder sug arz ast hozott letre.
3.5.1. Az - es -sugarzas kolcsonhatasa az anyaggal
Az -reszecskek hatotavolsaga levegoben nehany cm, vzben, el o szervezetben neh any
10 m, kezdeti energi aja neh any MeV. Az reszecskek ioniz al o kepessege p aly ajuk ele-
jen megkozelt oleg alland o, majd elkezd csokkenni az energiajuk, no a fajlagos ionizal o
kepesseg uk (az egysegnyi uthossz alatt keltett ionp arok sz ama). A p aly aja legvegen el-
veszti osszes tobbletenergi aj at es elveszti ionizal o kepesseget, ez a folyamat az 3.3. abran
l athat o. Az ionizaci o egyenes uton tortenik, mivel tomege lenyegesen nagyobb, mint a
vele utkozo elektronok tomege.
3.3. abra. Az sug arzas ionizal o-kepessegenek v altozasa az anyagban.
Sugarvedelmi szempontb ol mint bels o (lenyelt, belelegzett) sug arforr as veszelyes, mi-
vel nagy a LET erteke, energiaj at rovid utszakaszon adja le, jelentos mertek u a szovet-
karost o hatasa.
A -sug arz as hat ot avols aga nagyobb, mint az reszecskeke, mivel fajlagos ioniza-
ci os kepesseg uk kisebb. Az elektronok teljes energi ajukat az elektronokkal, valamint az
atommagokkal torten o rugalmatlan utkozes sor an, tovabb a fekezesi sug arz as kibocsatasa
reven kepesek elveszteni. Az utkozesek sor an iranyuk is nagymertekben megv altozhat,
p aly ajuk az anyagban nem egyenes vonal, ezert sz ukseges az atlagos hat ot avolsag fo-
galm anak bevezetese. Az atlagos hatotavolsag az a behatolasi melyseg, amely alatt az
elektronok sz ama a felere csokken.
49
3.5.2. A - es rontgensugarzas kolcsonhatasa az anyaggal
A rontgensug arz as es az anyag kolcsonhat asa a fotonok energi ajatol f ugg, de alapvet oen
ket folyamat jelentkezik: az abszorpci o es a sz or od as. Az abszorpci o soran a foton az
adott kolcsonhat asban a teljes energi ajat atadja az anyagnak es elnyel odik. A sz or o-
d as reszleges energiaatad ast jelent, mely soran a foton halad asi ir anya megv altozik. A
legismertebbek a kovetkezo kolcsonhat asok:
a) Fotoelektromos abszorpci o (fotoeektus): - es rontgensug arz as energiaj at
teljesen elnyeli egy atomi elektron. A foton impulzus at atveszi az atom. Amennyi-
ben a bees o sugarz asnak eleg nagy az energi aja, ki tudja az elektront szabadtani
a mag vonz asab ol. A folyamat energia atad as egyenlete:
h =
1
2
mv
2
+ E
ahol, h az elnyelt foton energi aja, E az elektron kotesi energi aja es
1
2
mv
2
az
elektron mozgasi energi aja. A folyamat a 3.4. abran es a 3.1. anim acion l athat o.
3.4. abra. A fotoelektromos abszorpci o abr azol asa.
3.1 Animacio. Animacio: Fotoeektus
A mozgasi energiaval rendelkez o, t avoz o elektron az adott kozegben m asodlagos
rontgensug arz ast is kelthet. A fotoeektus csak kis energiakon (<3-400 keV, diag-
nosztikus rontgentartomany) jon letre.
b) Compton-sz orodas: utkozes jon letre a bees o foton es a kozeg egy elektronja
kozott. A foton nem adja at teljes energiaj at az elektronnak, de az atadott energia
gy is fedezi az elektron kiszaktas ahoz sz ukseges energi at es a mozgashoz sz ukseges
50
kinetikai energiat. A maradek energi aval egy szort foton a beeso foton p alyaj aval
bizonyos szoget bezaro utvonalon halad tov abb.
h = E
k ot
+
1
2
mv
2
+ h
ahol, a h az elnyelt foton energiaja, E

k ot
az elektron kotesi energiaja es
1
2
mv
2
az elektron mozg asi energi aja es a h
a szort foton energi aja. Az energiaatad as

val oszn usege f ugg a kozeg rendszam at ol, az eredeti foton energiaj at ol es a szoras
szogetol. A folyamat a 3.5. abran es a 3.2. anim acion lathat o.
3.5. abra. A Compton-sz or as abr azol asa.
3.2 Animacio. Animacio: Compton-szoras
c) Parkeltes: az elektrom agneses sugarz as energi aja meghaladja a 1,02 MeV-ot, ak-
kor a foton energiaj anak egy resze pozitron-elektron part kelt.
e
+
+ e
Mivel az elektron es a pozitron nyugalmi energiaja egyar ant m

0
c
2
= 511 keV, ezert
kell a p arkepz odeshez legalabb 1,02 MeV energia. A foton energi ajanak 1,02 MeV
feletti reszet az elektron-pozitron p ar mozg asi energia formaj aban veszi at. Az
impulzus-megmaradas torveny alapjan sz ukseg van egy tov abbi reszecskere, ami
atveszi a beeso foton impulzus anak egy reszet, ez lehet az atommag, vagy atomi
elektron. A folyamat a 3.6. abr an es a 3.3. animaci on l athato.
d) Koherens sz oras: a foton es az elektronhej kozott letrejov o kolcsonhat as, a beeso
foton halad asi iranya megvaltozik, de energi aja nem v altozik. Leggyakrabban 10-
100 keV energiaj u fotonok eseteben jon letre.
e) Fotodezintegraci o: nagyenergiaj u, 1,65 MeV feletti - vagy rontgensug arz as ese-
ten johet letre, a folyamat neutron kilok odessel j ar.
51
3.6. abra. A parkeltes abrazolasa.
3.3 Animacio. Animacio: Parkeltes
El o szervezetekben letrejov o kolcsonhat asok eseteben a kolcsonhat as tpusa f ugg a

foton energi aj at ol, ez a kovetkezokeppen csoportosthato:
1. 50 keV-ig fotoelektromos abszorpci o
2. 60-200 keV fotoelektromos abszorpcio es Compton-hatas egyar ant elofordulhat
3. 200 keV-2 MeV tartom anyban a Compton-hat as domin al
4. 5-10 MeV tartom anyban a Compton-hat as es a parkepzodes egyar ant el ofordul (ez
felel meg legjobban a sug arter api as kezelesek energia tartom any anak)
5. 50-100 MeV a p arkepz odes a meghat aroz o
3.5.3. Sugargyengtesi torveny
P arhuzamos rontgensug ar-nyal ab I
0
kezdeti intenzitassal egy D vastagsag u anyagon ha-
lad at. Ha az anyag szelet ol x tavolsagban egy nagyon vekony dx vastagsag u reteg
hat ar an az intenzit as I(x), akkor ezen a dx retegen bel ul az intenzitas csokkenese dI,
ami ar anyos a dx vastagsaggal es az intenzit as I(x) ertekevel, az aranyossagi tenyez o az
anyagra jellemzo elnyelesi egy utthat o:
dI = I(x)dx
52
Ennek a dierenci alegyenletnek a megoldasa az x = 0 -n al, I(x) = I
0
kezdeti feltetelek
mellett:
I(x) = I
0
e
x
ezt az egyenletet nevezz uk sug argyeng ulesi torvenynek. A sugargyeng ulesi torveny szerint
az anyagba belep o rontgensug ar kezdeti intenzit asa az anyag szelet ol mert x tavolsag
novekedesevel exponencialisan csokken, ez a 3.7. abran l athat o:
3.7. abra. A sugargyengtesi torveny grakus abrazol asa.
Az anyag t uloldal an (x = D vastagsagnal) kilep o intenzitas ezek szerint:
I(D) = I
0
e
D
ahol, I
0
a kezdeti intenzit as, az anyagra jellemz o elnyelesi egy utthat o es D az anyag
vastagsaga. Ez a keplet csak homogen kozegben ervenyes.
Ha az anyag homogen, teh at a vonal menti s ur useg allando, es a sug arz asi energiatol
f ugg o kolcsonhat asi valoszn useg is az, akkor az anyag egeszere ertelmezhet o a line aris
gyeng ulesi egy utthat o, [1/m]:
= N
A teh at az egysegnyi uthosszon bekovetkezo gyeng ules val oszn usegekent ertelmezheto.
A a sug argyeng uleshez vezeto kolcsonhat as valoszn usege egy elektronnal, N az elekt-
ronok sz ama az anyag egysegnyi uthosszaban (vonalmenti reszecske-s ur useg) [darab/m],
A rontgen- vagy -nyalab anyagon valo athatolasa kozben a nyal abnak csak az intenzit a-
sa csokken, az egyes fotonok energi aja nem. Az intenzit as csokkeneset a sugargyengtesi
torveny rja le. Mivel az anyagok igen kis sz azalekban homogenek az el o szervezetekben,
ezert az inhomogen anyagokra vonatkoz o sug argyengtesi torvenyben szereplo elnyelesi
egy utthat o helyett
1
,
2
,
3
, . . . ,
n
elnyelesi egy utthat ok atlag aval kell szamolni, gy
a torvenyt a kovetkezo alakban kell alkalmazni:
I(D) = I
0
e
1
+
2
+
3
+ +
n
n
ndx
= I
0
e
D
53
Az elo szervezetet er o, azzal kolcsonhat asokat letrehoz o sug arz asokat az abszorpci os
egy utthat okkal lehet jellemezni. Az egyes kolcsonhat asi form akat k ulon-k ulon abszorpci-
os egy utthat orja le. A reszecske teljes energiavesztesegere, illetve a kozeg ioniz aci ojanak
bekovetkezesere az ezekbol kepezett kumulalt abszorpci os egy utthat o hatarozhat o meg.
=
A

A
_
m
2
m
3
_
A
= Z
e
_
m
2
atom
_
A
=
N
A
V
M
_
atom
mol
m
3
mol
_
ahol:
linearis abszorpcios egy utthato (mas neven: makroszkopikus abszorpci os ha-
taskeresztmetszet, az anyag terfogategysegere juto osszes, abszorpciora
alkalmas
fel ulet)

e
egy elektronnak az adott tpus u es energiaj u sug arzas abszorpcioj ara
alkalmas
fel ulete (elektron-hat askeresztmetszet, az elektron, mint objektum fel uletenek es
az utkozes bekovetkezese eseten ervenyes abszorpci os valoszn usegnek a szorzata,
[m
2
/elektron])

A
atomi hat askeresztmetszet
Z: rendszam

A
atoms ur useg (az anyag terfogategysegeben levo atomok szama [darab/m
3
])
V
M
molterfogat
A line aris abszorpci os egy utthat o () felrhat o a kovetkezo formaban is:
=
m
ahol,
m
a tomeggyengtesi egy utthato, az anyag s ur usege.
Az egyes kolcsonhat asok eseteben m as-m as jelolest alkalmazunk a gyengtesi egy utt-
hat ok megk ulonboztetesere, ez alapj an:
1. Fotoelektromos abszorpcio (fotoeektus): a gyengtesi egy utthat ot ( =
m
),
m
erteke jellegzetesen f ugg a rontgensug arz as fotonenergiaj at ol.
2. Compton-sz oras eseteben a sugargyengtesi egy utthatot a bet uvel jelolj uk ( =
m
).
54
3. Parkeltes eseteben a sug argyengtesi egy utthat ot a bet uvel jelolj uk ( =
m
)
Az emberi szervezet viszonylag nagy reszet l agy szovetek kepezik, ezek rontgensug ar-
z as elnyelese megegyezik a vzevel.
A l agy sug arz asokn al, ami jellemz o a rontgendiagnosztikai vizsgalatokra, foleg a fo-
toeektus domin al, es kisebb mertekben megjelenik a Compton-sz or as is, gy tehat a
line aris gyengtesi egy utthat ot, e ket kolcsonhat as line aris gyengtesi egy utthat oival jel-
lemezhetj uk:
= +
Az 1 MeV-nel nagyobb energiatartomanyokban elofordulhat, hogy mindharom kolcson-
hat as reszt vesz a sug argyengtes letrehozas aban, gy a fenti keplet kiegesz ul a p arkeltes
line aris gyengtesi egy utthat oj aval, teh at:
= + +
3.6. Kemiai reakciok es kotesek
Kemiai reakcionak nevezz uk a molekul aris szinten torten o valtoz asokat. A kiindulasi
vegy ulet es a keletkezo termek szerkezetenek osszehasonlt asa alapjan feloszt asuk:
Szubsztit uci o vagy helyettestesi reakci onak nevezz uk, ha valamely molekula atom-
ja vagy atomcsoportja mas atommal vagy atomcsoporttal cserelodik ki.
Addci o vagy egyes ulesi reakcionak nevezz uk amennyiben ket vagy tobb molekula
egyetlen, uj molekul av a egyes ul.
Eliminaci o vagy kilepeses reakcionak nevezz uk, ha valamely molekulabol egy vagy
tobb atom, illetve atomcsoport kihasad.
Izomerizaci o vagy atrendezodes az a folyamat, amikor a molekulaszerkezet azaz
az atomok, illetve atomcsoportok molekulan bel uli kapcsol odasa valtozik meg.
3.6.1. Kemiai kotesek
Amennyiben a molekul ak ser uleseir ol beszel unk, erdemes kicsit reszletezni a kemiai re-
akciokban letre jov o vegyi kotesek tulajdonsagait. A kemiai kotesek atomok, ill. atom-
csoportok kozott kialakulo kapcsolatok, amelyek letrejottevel a rendszer stabilabb (ala-
csonyabb energiaszint u) allapotba jut. A kemiai kotesek felosztasa:
Elsorend u kemiai kotesek: azok a kotesek, amelyek kialakulasa soran a kap-
csol od o atomok vegyertekhej-szerkezete megv altozik ( ugynevezett intramolekul aris
kapcsolatok jonnek letre).
55
Masodrend u kotesek: azok a kotesek, amelyek gyenge elektrosztatikus kolcson-
hat as reven az anyagi halmazok reszecskei (molekulak, ill. ionok) kozott alakulnak
ki (intramolekul aris kapcsolatok).
Kotesi energia: az adott tpus u kemiai kotes felbont as ahoz sz ukseges (vagy a
kotes letrejottekor felszabadul o) energia atlagos erteke, 1 mol anyagra viszonytva.
Az els orend u kemiai kotesek koze sorolhat ok az ionos es a kovalens kotesek. A kova-
lens kotesek kozott megk ulonboztet unk: tiszta, datv es femes kotest. Az ionos kotesek
kotesi energi aja 80-800 kJ/mol. A m asodrend u kotesek ket tpusat k ulonboztetj uk meg,
az egyik a hidrogenkotes, a m asika van der Waals-fele kotes.
Ionkotes: Ellentetes toltes u ionok kozott elektron atad assal kialakulo els orend u
kemiai kotes. Az ionokat a krist alyr acsban Coulomb-fele elektrosztatikus vonzo-
er ok kapcsolj ak ossze. Egy adott ionvegy uletben a pozitv es a negatv toltes u
ionok toltese mindig semlegesti egymast. Az egyik legismertebb pelda a konyha-
s o (NaCl), ahol az egyszeresen pozitv toltes u Na
+
ionra egy, egyszeresen negatv
toltes u kloridion (Cl
) jut. Az ionvegy uletek vegtelen terbeli r acsot (ionr acs) al-

kotnak, amelyben a r acspontokon a pozitv es negatv ionok felv altva helyezkednek
el.
Kovalens kotes: Ha az atomok kozott egy vagy tobb kozos elektronp arral kiala-
kulo kotes jon letre, akkor kovalens kotesr ol beszel unk. A molekula kialakul asa
el ott az atomok elektronjai az atommag kornyezeteben, atomp aly akon mozognak.
A molekula kepz odesekor (azaz a kovalens kotes letrejottekor) az elektron az atom-
p aly ar ol atlep a molekulap aly ara, innen kezdve ezek az elektronok mindket ko-
tesben resztvev o atom kornyezeteben megtalalhat ok. Molekulapalyanak nevezz uk
a kett o vagy tobb atomhoz tartoz o kozos elektronok p alyaj at, amelyek az atom-
p aly ak atfedeseb ol alakulnak ki. A Pauli-elv molekulap aly akra is ervenyes (egy
molekulap aly an legfeljebb ket, ellentetes toltes u elektron lehet). A kotest letre-
hozo elektronp art kot o elektronnak, mg a kotesben reszt nem vev o elektronp arok
a nemkot o elektronp arok nevezz uk. Ha ket atom kozott a kapcsolatot egy elekt-
ronp ar hozza letre, egyszeres kovalens kotesr ol van szo. A k ulonbozo koteseket
szerkezeti keplettel lehet szemleltetni, ami kifejezi a kapcsol od o atomok minose-
get, sz amat es a kapcsol od as m odjat, pl. a hidrogen molekula szerkezeti keplete a
3.8. abr an l athato.
56
3.8. abra. A hidrogen molekula szerkezeti keplete.
A kovalens kotesek lehetnek apol aris es pol aris kotesek. Apolaris kotes eseteben a
molekulaban reszvev o atomok elektronvonzo kepessege (elektronegativitasa) meg-
kozelt oleg egyenlo, gy az elektronparok egyenl o tavolsagban tart ozkodnak mind-
ket atomtol, nem alakulnak ki polusok. Pol aris kovalens kotesek eseteben a kotes-
ben resztvev o atomok koz ul az egyiknek j oval nagyobb az elektronvonzo kepessege,
gy ennel az atomn al az elektron nagyobb val oszn useggel tart ozkodik, gy negatv
es pozitv polusok alakulnak ki. A kovalens koteseknek ket fajtaja van. Az egyik
a -kotes(szigma), ami akkor jon letre, ha a kotest letrehozo atomp aly ak es a ko-
testengely iranya azonos. A masik a -kotes (pi), ami akkor jon letre, ha a kotest
letrehoz o atomp aly ak es a kotestengely ir anya egymasra meroleges. A -kotes a
-koteshez kepest gyengebb es konnyebben t amadhat o. Ha a kotesben levo ato-
mokban ket vagy h arom p arostatlan elektron van, akkor lehetoseg van tobbszoros
kovalens kotes letrehozas ara. A tobbszoros kotesben az egyik mindig -, es a tobbi
mindig -kotes.
A kovalens kotes speci alis esete a datv (koordinaci os) kotes: a kovalens kotes
ugy letes ul, hogy a kotesben resztvevo atom nem egy, hanem ket elektronp arral
j arul hozz a egy kotes kialaktas ahoz. Az elektronpart kotesbe ad o atomot elektron
donornak, az adott koteshez elektronnal nem hozz aj arul o atomot elektron akcep-
tornak nevezz uk.
Femes kotes: Az elektronszerkezet szempontjabol a femekre jellemzo, hogy atom-
jaik legk uls o elektronhejan (vegyertekhejon) kissz am u, viszonylag laz an kotott elekt-
ronok vannak. Ezek az elektronok a fematomokr ol leszakadva valamennyi vissza-
maradt femionhoz tartoznak. Femes kotes teh at, a kis elektronvonzo-kepesseg u
fematomok kozott alakul ki ugy, hogy a leszakado vegyertek-elektronok szabadon
mozg o elektronfelh okent kapcsoljak ossze a pozitv toltes u femionokat. A szabad
elektronok okozz ak a femek j o vezetokepesseget.
57
Hidrogenkotes (hidrogenhd) a molekulaban kotott hidrogen atom hozza letre
a kotest egy m asik molekula nagy elektronegativit as u atomjaval (uor, nitrogen,
oxigen), vagyis egy hidrogenatom letest kotest ket m asik atom kozott. Ket mole-
kula kozott ugy jon letre hidrogenkotes, hogy az egyik molekulaban lev o nem-kot o
elektronp arral rendelkez o atom a m asik molekula hidrogenjenek juttat elektronokat
a nem-kot o p arb ol.

Igy a datv koteshez hasonl o kolcsonhat as jon letre. A ma-
sodrend u kotesek kozott ez a leger osebb. (A kotes molekul an bel ul is kialakulhat,
ekkor gy ur ukepz odes jon letre)
van der Waals-fele vagy diszperzi os kotes: A molekul ak kozotti gyenge kol-
csonhat asoknak h arom tpusat soroljuk a van der Waals-er ok koze: az orient aci os
eektust, az indukci os eektust es a diszperzi os eroket. A gyenge elektrosztatikus
vonzoeron alapul o es semleges atomok, ill. molekulak kozott fellepo, a hidrogen-
kotesnel gyengebb kot oerok. Apol aris molekul ak vagy atomok (pl. nemesgazok)
toltess ur usege uktu acio reven polariz al odik, a keletkezett gyenge dipolusok lepnek
kolcsonhat asba, stabiliz alj ak egym ast .
3.7. A sugarzas biologiai hatasanak idobeni lefolyasa
Az energiaatad as modjai biol ogiai rendszerben
Direkt hatas: a sug arenergia elnyel odese es a kiv alasztott els odleges folyamat
ugyanazon molekulan kovetkezik be, amelyen a xalodott szerkezeti es m ukodesbeli
valtozasokat eszlelj uk.
Indirekt hatas: az energiaabszorpcio, majd az altala kiv altott hatas k ulonbozo
molekulakon jon letre. Legfontosabb pelda a szabadgyok kepzodes, ezek vzben ke-
letkeznek, nagy reakci okepesseg uek, k uls o elektronhejukon p aratlan spin elektront
tartalmaz o atomok, molekula-reszek.
A sugarzasok biol ogiai hatas at negy f o szakaszra oszthatjuk fel, nevezetesen zikai,
zikai-kemiai, kemiai-biokemiai es biol ogiai f azisra. A zikai es zikai-kemiai f azis igen
rovid id o alatt j atszodik le, a folyamat id otartama 10
17
-10
12
s idointervallumra tehet o.
Ebben a ket fazisban a kovetkezo zikai es kemiai folyamatok jonnek letre: ioniz acio,
gerjesztes, disszociaci o es hidratalt elektron kepz odes. Pl. ionizalo sug arzas eri a vzmo-
lekul akat, amik ionizalodnak, es k ulonbozo vzben lezajl o folyamatokat ideznek el o. A
leggyakoribb reakciok a kovetkezok:
1. H
2
O H
2
O
+
+ e
(ionizaci o)
2. H
2
O H
+ OH
+ e
(disszoci acio)
3. H
2
O H
2
O
(gerjesztes)
58
A kemiai-biokemiai fazisban, ami 10
10
-1 s id ointervallumban realizal odik, a hidratalt
elektronok reakcioba lepnek a szabadgyokokkel, mg a biokemiai folyamatokhoz az enzim
es anyagcsere v altoz asok tartoznak. A biologiai f azis jelensegei percek, or ak, napok evek
alatt jonnek letre. A korai biol ogiai fazisban (percek, orak) a sejtosztod as karosod asa,
sejt es szoveti v altozasok jonnek letre, mg a kesei biol ogiai f azisban k arosodik az ideg-
rendszer, az emeszt oszervrendszer, a verkepzorendszer, valamint szomatikus es genetikus
elv altozasok jonnek letre.
3.7.1. Szabadgyok-kepzodes
A szabadgyokok olyan atomok vagy molekul ak, melyek k uls o elektronhejan egy vagy tobb
p arostatlan elektron talalhat o. Ezek az anyagok igen reaktvak, parostatlan elektronjaik
ugyanis energetikailag stabilabb allapot eleresere torekednek. A szabadgyokok sz amos
biologiai folyamatban reszt vesznek. M as molekulakkal reakci oba lepve reakci os l ancot
indtanak el, amely sor an ujabb es ujabb gyokok keletkeznek. A folyamat akkor er veget,
ha a gyok egy masik gyokkel reag alva nem reaktv termeket hoz letre. A szabad gyok
olyan atom, melynek k uls o elektronhejan egy paratlan spin elektron van, gy ez igen
reaktv. Kepz odhet egy atomb ol vagy atomcsoportbol, molekulabol. A szabadgyokok
reag alnak egymassal vagy a sejt molekul aival, beleertve a vizet is. Reakci o sor an a
szerves molekul akb ol, biomolekul akb ol is kepz odhetnek szabadgyokok. A reakci osorozat
els osorban a ket sug arerzekeny molekulatpus, a DNS es a membr anok tobbszorosen
teltetlen zsrsavmolekul ainak (PolyUnsaturated Fatty Acid) k arostas at okozhatj ak. A
szabadgyok-kepzodessel a sugarzas hatas anak a kemiai szakasza kezd odik meg.
Az oxigen szabad gyok szerepet a rakkeltesben is igazoltak. Reaktv oxigengyokok
keletkeznek az oxigen egyvegyertek u reakci ojaban.
Az oxigen egyvegyertek u reakci oja a kovetkezo:
O
2
+ e
2
+ e
H
2
O
2
+ e
OH
Teh at a reaktv oxigen gyokok a kovetkezok:

1. szuperoxid-aniongyok, jele O
2
2. hidroxil-szabadgyok, jele OH
A legzes sor an az oxigen sz amos egy-elektronos redukcion megy kereszt ul a mitokondri alis
elektron transzport l ancban.
Az emberi test f o osszetev oje a vz, ezert egyike a legfontosabb kemiai reakci oknak a
vz ioniz acioja, radiolzise reven primer es szekunder szabad gyokok kepz odnek, melyek-
nek nagy a reagal o kepessege.
59
A primer radiolzis termekei:
1. H
hidrogen atom
2. OH
hidroxil-szabadgyok
3. e
aq
szolvatalt elektron
4. H
hidrogenion
A hidroxil-szabadgyok (OH
), a szolvalt elektron (e
aq
) vagy a H-ion rovid elet uek(10
10
10
9
s).
A molekul aris oxigen, onmagaban is egyfajta gyok, mivel ket parostatlan elektronja
ket k ulonbozo elektronpalyan helyezkedik el, ezeket biradik aloknak nevezz uk, es ez az
oxigen legstabilabb allapota.
Szuperoxid gyokok (O
): oxigenbol keletkezik, egy elektron felvetelevel. Vizes

oldatban hidrat al odik es hidroperoxil gyok (HOO
) keletkezik, ami oxid al o- es redu-

kal oszerkent is hat. A szuperoxid gyok keletkezhet enzimatikus es biokemiai uton is.
Leggyakrabban a mitokondrialis elektron transzport folyamatokban, illetve az endoplaz-
matikus retikulumban keletkezik.
Hidrogen-peroxid (H
2
O
2
): nem gyok, mivel nem tartalmaz p arostatlan elektront.
Viszonylag stabil anyag, konnyen atjut a biologiai membr anokon, amire a szabad gyokok
ioncsatorna nelk ul nem kepesek.
Hidroxil-gyok (OH
): radioaktv sugarzas hatas ara keletkezik vzb ol, el o szerveze-

tekben H
2
O
2
-b ol elektron felvetellel. Ha szuperoxid gyok ionb ol ered, akkor a folyamatot
Haber-Weiss-reakcionak nevezz uk:
O
2
+ H
2
O
2
HO
+ OH
+ O
2
A hidroxil-gyok az elo szervezet sz am ara a legagresszvebb gyok, a gyakorlatban a kelet-
kezesenek helyen es pillanat aban fejti ki karos hat as at.
60
Irodalomjegyzek
[1] Ballay L aszl o, Deme S andor: Vedekezes a k uls o sug arterheles ellen,
Sugarvedelem
(szerk: Feher Istvan, Deme S andor), ELTE, Eotvos Kiad o, Budapest, p111-154.
2010.
[2] Clarke RH and Valentin J.: The History of ICRP and the Evolution of its Policies.
ICRP Publication 109. p75-108. 2009.
[3] Damjanovits Sandor, Fidy Judit, Szollosi J anos: Orvosi Biozika, Medicina Konyv-
kiad o Zrt, Budapest, 2007.
[4] Gazs o L, Safr any G,Koteles Gy: Az ioniz al o sugarzas biol ogiai hat asai Sug aregesz-
delphia, USA, 2000.
from mechanistic understanding to cancer treatment. DNA Repair 6:p923-935. 2007.
[7] Houtgraaf JH, Versmissen J, es van der Giessen WJ: A concise review of DNA
damage checkpoints and repair in mammalian cells. Cardiovasc Revasc Med 7:p165-
172. 2006.
[8] Koteles Gy: Fizika az orvoslasban, Fizikai Szemle 1:p17. 2005.
[9] Koteles Gy: Az ioniz al o sugarzas hat asa az emberi szervezetre,
Sugarvedelem
(szerk: Feher Istv an, Deme S andor), ELTE, Eotvos Kiado, Budapest, p53-78. 2010.
[10] Memorial to X-ray martyrs, The British Journal of Radiology 102:p351-353. 1936.
of The British Society for the History of Radiology 31:p16-22. 2010.
[12] Safrany G: A sug arbiol ogia alapjai,
Nukle aris Medicina (szerk. Szilvasi I), Medi-

cina Konyvkiado Zrt, Budapest, p79-92. 2010.
61
[13] Spear FG: Early days of experimental radiology. The British Journal of Radiology
46:p762-76. 1973.
[14] S ukosd Csaba: Magzika, egyetemi jegyzet, BME NTI
[15] Tarj an Imre, Ront o Gyorgyi: A biozika alapjai, Medicina Konyvkiado, Budapest,
1987.
[16] Zagyvai Peter: Sug arvedelem, egyetemi jegyzet, BME, NTI
[17] 31/2001. (X. 3.) E uM rendelet Az egeszseg ugyi szolgaltat asok ny ujt asa soran ioni-
z al o sug arzasnak kitett szemelyek egeszsegenek vedelmer ol
[18] ICRP, 1990 Recommendation of the International Commission on Radiological Pro-
tection, Annals of the ICRP, ICRP Publication 60, Volume 21, Nos.1-3, Pergamon
Press, Oxford, 1991.
[19] ICRP, The 2007 Reccomendation of the International Commission on Radiologi-
cal Protection, Annals of the ICRP, ICRP Publication 103, Volume 37, Nos.2-4,
Elsevier, Amsterdam, 2007
[20] International Basic Safety Standards for Protection against Ionizing Radiation and
for the Safety of Radiation Sources, Safety Series 115, International Atomic Energy
Agency, Vienna, 1996, (Magyar fordtasa: Nemzetkozi biztons agi alapszab alyzat:
Az ioniz al o sugarzas elleni vedelem es a sug arforrasok biztons aga. (A fordt as az
Orszagos Atomenergia Hivatal megbzas ab ol kesz ult, Budapest,1996.)
[21] UNSCEAR Sources and Eects of Ionizing Radiation. United Nation Scientic Com-
mittee on the Eects of Atomic Radiation Report to the General Assembly with
Scientic Annexes. Vol. I: Sources, Vol. II: Eects, United Nation, New York, 2000.
[22] UNSCEAR Eects of Ionizing Radiation. United Nation Scientic Committee on
the Eects of Atomic Radiation Report to the General Assembly with Scientic
Annexes. Vol. I. United Nation, New York, 2008.
62
4. fejezet
Sejtszint u sugarkarosodasok, a
linearis energiatranszfer es a relatv
biologiai hatas
4.1. Sugarhatasra kialakul o zikai-kemiai folyamatok
Az eloz o fejezetben roviden attekintett uk az ionizal o sug arz as szervezeti szint u biol ogi-
ai hat asait. A szervezeti szint u hat asok mindig att ol f uggenek, hogy a sejteket milyen
karost o hat asok erik. Ebben a fejezetben a sejt karosto hatasokkal, a sejtek sugar-
hat asra adott valaszreakci oival foglalkozunk. A karost o hat as ugy alakul ki, hogy az
ionizal o sug arz as elnyel odik az anyagban es annak energiat ad at. Az atadott energia
adott esetben, nem t ul nagy ( 30 eV), de elegendo ahhoz, hogy gerjesztett allapotba
hozzon, vagy ioniz aljon egy atomot, molekul at es ez altal megsz untessen pl. egy szen-
szen kettos kotest, amelynek az energi aja kor ulbel ul 5 eV. Kor abban emltett uk, hogy
az LD
50
d ozis (Lethal Dose) emberben kb. 3,5-4 Sv. Ez a sug ard ozis fotonok eseteben
kb. 67 kalorianyi energiat ad at az emberi testnek, es ha csak a h ohat ast nezz uk, akkor
ez nagyj abol 0, 002
C-kal emelne a testh omersekletet. Az ionizalo sugarz as altal leadott

energia azonban rendkv ul koncentr altan hat es az emltett sug ard ozis elegendo ahhoz,
hogy a verkepzo rendszer ossejtjeinek a t ulnyom o tobbseget elpuszttsa.
Az ioniz alo sug arz asnak ket fo tpusat k ulonthetj uk el: ezek az elektromagneses
sugarz asok, ill. a reszecske sug arz asok. Az elektromagneses sug arzasokat ugy is felfog-
hatjuk, mint egy hull am termeszet u jelenseg, illetve ugy is, hogy egy foton reszecske egy
kis energia csomag. Az elektromagneses sug arz asok koze a rontgen-, ill. a -sug arz ast
soroljuk, biol ogiai hatasukban nem igaz an van jelent os k ulonbseg. A rontgensug arz as
elektronhej eredet u, mg a -sug arz as, amely valamilyen radioaktv boml asnak a kovet-
63
kezmenye, nuklearis eredet u. A reszecske sug arz asokat ket csoportra oszthatjuk. Az
egyik csoport a toltessel rendelkezo sug arz asok (elektron, pozitron, proton, -sug arz as,
stb.), a m asik pedig a toltessel nem rendelkezok (neutronsugarzas)csoportja.
A toltessel rendelkezo reszecske sug arz asok (pl. elektron-, proton-, -, nehezion-) el-
nyel odes ukkor kozvetlen ul kepesek az ionizaci os esemenyek kialaktas ara. Az elektrom ag-
neses sugarzasok, ill. a toltessel nem rendelkez o neutronsugarz asnak azonban el oszor tol-
tessel rendelkezo reszecskeket kell letrehozniuk, es ezek a masodlagos, toltessel rendelkez o
reszecskek hozz ak letre az ioniz aci os esemenyeket. A foton-sug arz asok tobb uton-m odon
is kialakthatjak a m asodlagos, toltessel rendelkezo reszecskeket. Talan a legfontosabbak
a Compton-sz or as, ill. a fotoelektromos hat as. A Compton-szoras f oleg a sugarterapia
soran jelent os, akkor jon letre, ha elegend oen nagy az elektromagneses sug arzas energi aja.
Ekkor a sugarzas tomegabszorpci os egy utthat oja f uggetlen az rendszamtol. Ez biologi-
ai szempontbol azt jelenti, hogy mindegy, hogy pl. bor- vagy csontszoveten hatol at a
sugarz as, nagyjab ol ugyanolyan hatasfokkal nyel odik el. Ezzel szemben a fotoelektro-
mos hatas az alacsony energia tartom anyban, pl. a diagnosztikus rontgensug arz asokn al
jellemzo, ahol a tomegabszorpci os egy utthat o jelent osen f ugg az rendszamt ol, annak a
kobevel ar anyos. Ez azt jelenti, hogy a nagyobb rendszam u molekul ak, mint peld aul a
kalcium, ami a csont f o alkot oresze, jobban elnyelik a kis energiaj u sug arzasokat.

Igy
egy rontgenfelvetelen konnyen elk ulonthet o pl. a csont- es a kornyezo izomszovet. A
mammograas sz uresek sor an, ahol lagyreszekben akarunk k ulonbsegeket latni, nagyon
kis energi aj u sugarz asokat alkalmaznak. A Compton-szoras sor an a kolcsonhat o foton-
sugarz as egy k uls o elektronp aly an levo elektronnal utkozik es energiaj anak egy resze arra
haszn al odik el, hogy az elektront kilokje a p aly ajarol. Maga a foton-sugarz as csokkent
energiaval, megv altozott utir anyban folytatja az utjat, es tovabbi utkozesekben vehet
reszt. A fotoelektromos hat as sor an a bejov o foton energiaja csak arra elegend o, hogy
az eltalalt elektront kilokje p aly ajarol. A tov abbiakban a negatv toltessel rendelkezo
elektron sug arz as lesz a felelos az ioniz acios esemenyek gerjeszteseert, a foton sugarzasok
biologiai hat asaert.
A neutronok is tobbfelekeppen hozhatj ak letre a masodlagos, toltessel rendelkezo re-
szecskeket. Ezek koz ul kett o t unik fontosnak a biol ogiai hatas szempontjab ol. Az egyik
az elasztikus sz or as, a masik pedig a rugalmatlan sz or as. Az elasztikus szoras sor an a
gyors neutron egy hidrogen atommaggal utkozik. A neutron reszecske csokkent energi a-
val, megv altozott ir anyba folytatja utj at, es tov abbi utkozesekben is reszt vehet. Ekkor
az ionizaci os esemenyek kialaktas aert a pozitv toltessel rendelkez o m asodlagos proton
azaz a hidrogen atommag lesz a felel os. A protonsugarz as biol ogiai hat asa nagyj abol
megegyezik az elektron-sugarzas biol ogiai hat asaval (ld. kes obb). A rugalmatlan sz or as
soran a nagy energi aval rendelkez o neutron egy szen vagy egy oxigen atom atommag-
j aval utkozik es -reszecskek keletkeznek. Az alfa reszecskeknek pozitv toltese es az
elektronhoz kepest nagy tomege van, a biologiai k arost o hat asuk sokszorosa az elektron-
sugarz asenak.
64
Teh at eljutottunk addig, hogy a toltessel rendelkezo reszecskek kozvetlen ul, az elekt-
rom agneses sug arzasok es a toltessel nem rendelkezo reszecske-sug arz asok pedig m a-
sodlagos toltott reszecskek utjan hozz ak letre az anyagban az ioniz acios esemenyeket.
Energiajuktol f ugg oen mind az els odleges, mind pedig a masodlagos toltott reszecskek
ketfelekeppen k arosthatj ak a biologiai makromolekul akat. A nagy energi aj u reszecskek
eseteben (-, nehez ion, stb.) az ioniz aci os esemenyek es a karosod asok kozvetlen ul
a biologiai makromolekul akban alakulnak ki. A kis energiaval rendelkez o reszecskek,
mint peld aul az elektronok energi aja csak kis mertekben elegendo ahhoz, hogy kozvetlen
karost o hatast hozzon letre. Az elektronok els osorban a szervezetben nagy mennyi-
segben jelenlevo vzmolekul akkal lepnek kolcsonhat asba es szabadgyokok keletkeznek.
Szabadgyokok olyan atomok vagy molekul ak, amelyek a k uls o elektronhejukon egy nem
p arostott orbitalis elektront tartalmaznak, es ezert rendkv ul reakcio kepesek. A szabad-
gyokok az ioniz al o sugarhat as kovetkezteben els osorban a vzmolekulakban jonnek letre.
A vzmolekul aban az elektronok hat asara alapvet oen ketfajta folyamat mehet vegbe.
H
2
O e
aq
+ H
2
O
+
Ioniz aci o (e
aq
= Hidrat alt elektron)
H
2
O OH
+ H
Gerjesztett allapotot kovet o disszoci aci o

Az els o folyamat soran egy hidrat alt elektron es egy pozitv toltessel rendelkez o vz-
molekula keletkezik. A biologiai karost o hatasert ebben az esetben els osorban a hidrat alt
elektron lesz a felel os, amely kepes a biologiai makromolekulak karost asara. A m asik
fontos radiokemiai reakci o soran hidroxil szabadgyokok keletkeznek, es a hidroxil szabad-
gyokok karostj ak a biol ogiai makromolekul akat. Mind a hidroxil szabadgyokok, mind
pedig a hidratalt elektronok rendkv ul gyorsan, a m asodperc tort resze alatt elbomlanak,
visszaalakulnak vzze, es ezzel hat astalanna valnak.
A kozvetett es kozvetlen karosto hatas elk ulontesenek az a jelentosege, hogy jelen-
leg az ionizal o sugarz as kozvetlen k arosto hatas at nem tudjuk befoly asolni. A kozvetett
hat ast ezzel szemben igen, megpedig ugy, hogy a szabadgyokok elettartamat megvaltoz-
tatjuk. A szabadgyokok elettartama rendkv ul rovid, a 10
10
m asodperc nagys agrendbe
esik, de ettol f uggetlen ul, ha a szabadgyokok elettartam at megnovelj uk, akkor a bio-
l ogiai karosto hatas no, amennyiben rovidtj uk a szabadgyokok elettartam at, akkor a
biologiai karosto hat as csokken. Ezen alapul a sugarved o es a sug arerzekenyto szerek
hat asa. A szabadgyokok rendkv ul rovid elettartam ab ol kovetkezik, hogy ha ak ar egy
sugarved o, ak ar egy sug arerzekenyto szert hasznalunk, annak a sugarz as idopontj aban
jelen kell lenni. A szervezetben vannak termeszetes sug arvedoszerek, szabadgyok-fog ok,
mint pl. a glutation, vagy az SH-csoport tartam u aminosavak. Ezek sejten, szoveten
bel uli mennyisege befoly asolhatja a foton-sug arz asok biologiai hat asat. A sug arter apia
soran hasznalt legtobb sug arerzekenyt o, vagy sug arvedo szer is a szabadgyokok szintjen
hat, azok elettartamat noveli, vagy csokkenti. Itt szeretnem megemlteni, hogy a jelenleg
ismert legerosebb sugarerzekenyt o szer az oxigen. Oxigen jelenleteben stabiliz al odnak
65
a szabadgyokok, elettartamuk hosszabb lesz. Az oxigen sugarerzekenyt o hatas anak je-
lent os szerepe lehet a sug arterapi aban. Nagy daganatok belsejeben rossz verellatas u,
hypoxi as ter uletek alakulnak ki, es a hypoxi as sejteknek csokken a sugarerzekenysege.
4.2. Az ionizalo sugarzas sejten bel uli celpontja, su-
garhatasra kialakul o DNS karosodasok
A kesobbiekben l atni fogjuk, hogy az ionizal o sug arz as szervezeti szint u hat asai mindig
a sejtszint u k arosodasok kovetkezmenyekent alakulnak ki. A kerdes az, hogy a sejten
bel ul melyik sejtalkot o, melyik makromolekula a sug arz as els odleges celpontja? A sejtrol
tudni kell, hogy a sejtmembran hatarolja el a kornyezetet ol. A sejtmembr anon bel ul a
citoplazm aba vannak beagyazva az egyes sejtalkot ok, mint pl. a sejtmag, a mitokondri-
umok, az endoplazmatikus retikulum, a riboszomak, a liposzom ak es a Golgi-apparatus.
Gyakorlatilag b armelyik sejtalkot ot k arosthatja a sugarz as, de jelenleg ugy gondoljuk,
hogy mind a sejthal al, mind pedig a mut aciok kialakulasa szempontj ab ol az ioniz alo su-
garzas els odleges celpontja az orokto anyag, a DNS. Ezt sugarbiol ogiai kserletek sora
bizonytotta. A DNS mellett mas sejtalkot ok, peldaul a sejtmembran es a mitokondriu-
mok szinten az ioniz alo sug arzas biol ogiai celpontjakent szolgalhatnak, de ezen karosto
folyamatok mechanizmusai jelenleg kevesbe tiszt azottak es nagy val oszn useggel sokkal
kevesbe jelent osek.
Milyen karosod asok alakulhatnak ki a sejtek DNS-eben? A DNS-rol tudjuk, hogy
ketl anc u spiral alak u molekula es a ket l anc egym assal komplementer, azaz kiegeszt o.
Sugarhat asra kialakulhat a DNS-ben egyl anc u DNS-tores, amikor is csak a DNS egyik
l anca torik el, letrejohetnek ketl anc u DNS-toresek, amikor a DNS mind a ket lanca egy-
m assal szemben eltorik (4.1. abra). Kialakulhatnak b azis-k arosod asok, b azis-veszteseg,
a ket lanc denatur aci oja. Ezen kv ul letrejohetnek a DNS ket lanca kozotti intramoleku-
l aris keresztkotesek, valamint DNS feherje keresztkotesek is, DNS es a kornyezo feherjek
kozott. Fontos tudni, hogy a DNS k arosodasok zikai-kemiai folyamatok eredmenyekent
alakulnak ki, gy nem befoly asolja oket a sejtek sug arerzekenysege. Gyakorlatilag egy
adott d ozis hatas ara ugyanannyi k arosodas alakul ki a sug arerzekeny verkepzorendszeri
ossejtekben, illetve az igen sug arrezisztens idegsejtekben. A sejtek sugarerzekenyseget
altalaban azzal a d ozissal szoktak jellemezni, amit a sejtek 37 %-a (1/e hanyada) el
t ul (L
D37
d ozis). Azert egy ilyen szep kerek sz am hat asarol beszel unk, mert matemati-
kai sz amtasok szerint ekkor keletkezik atlagosan egy halalos karosod as a sejtekben (ld.
kesobb). Emlos sejtek eseteben az L
D37
d ozis megkozelt oleg 1-2 Gy. Ennek hat asara
nagyj ab ol 1000 egyl anc u DNS-tores, 40 db ketl anc u DNS-tores, 1000 db b azis-karosod as,
440 lok alis ser ules es 150 DNS feherje keresztezodes alakul ki. A DNS k arosodasok szama
a d ozissal gyakorlatilag egyenes ar anyban van. A DNS karosod asok koz ul kiemelnem a
ketl anc u DNS-toreseket. Nagyon keves olyan biol ogiai agens van az ioniz al o sug arzason
66
kv ul, amely kepes arra, hogy ketl anc u DNS-toreseket hozzon letre. A legismertebb es
a leggyakoribb karcinogen anyag az UV-sugarzas. UV-sugarz as hat as ara nem alakulnak
ki ketl anc u DNS-toresek. UV-sug arz as hat asara els osorban timin-dimerek jonnek letre,
amelyek viszont nem keletkeznek ioniz al o sug arhatasra. Van neh any, a daganatterapi a-
ban haszn alt kemoterapias szer, peld aul a Bleomycin, amely kepes ketl anc u DNS-toresek
kialakt asara. Ez azert fontos, mert ha egy sejtben ketlanc u DNS-toreseket vagy annak a
kovetkezmenyeit l atjuk, es az egyen akib ol a sejt sz armazik nem esett at kemoter api as
kezelesen, akkor a sejt es a szemely sugarexpozci ot szenvedett el. Ha felvetodik an-
nak a gyan uja, hogy valaki sugarexpozci ot szenvedett el, akkor a ketl anc u DNS-toresek
sz amabol, illetve a ketl anc u DNS-toresek kovetkezteben kialakult specikus kromosz oma
aberr aciok (dicentrikus-, gy ur u alak u kromoszoma) sz am ab ol biodozimetriai modszerek-
kel kovetkeztethet unk az elnyelt dozisra, ak ar evekkel a sug arexpozcio utan.
A ketl anc u DNS karosod asok kialakul asanak meg egy szempontb ol van alapveto je-
lent osege. A sejtek sugarerzekenyseget nem a kialakult DNS karosod asok sz ama, hanem
a ketl anc u DNS-toreseket javto sejten bel uli folyamatok eredmenyessege, valamint a
sejtoszt od as befoly asolja. Miert a ketl anc u DNS-toresek javtas anak van alapvet o jelen-
tosege akkor, ha az egy adott d ozisra kialakult karosod asok koz ul pl. az egylanc u toresek
sz ama joval meghaladja a ketl anc u toreseket? Ha egy egyl anc u DNS-tores alakul ki a
sejtben, vagy ugyan mind a ket l anc eltorik, de ezek az egyl anc u toresek relatve messze
vannak egymast ol, akkor a sejt a m asik, nem karosodott lancon meglev o genetikai in-
formaci o segtsegevel viszonylag konnyen, hiba nelk ul ki tudja javtani a k arosodasokat.
A problema akkor van, ha egym assal szemben alakul ki ket tores, mivel az eltort DNS
vegek elmozdulhatnak egymast ol es ekkor a javt as nagyon nehezze v alik.
4.3. A sejtek sugarerzekenyseget, a t ulelo sejtek sor-
sat befolyasolo folyamatok
A sugarkarosod ast szenvedett sejtek sors at alapvet oen az befoly asolja, hogy a kovetkezo
sejtoszt od as el ott ki tudj ak-e javtani a DNS ser uleseket, els osorban a ketl anc u DNS-
toreseket. A ketl anc u DNS-toresek javtas aval, a sejten bel uli javt o folyamatokkal a
kesobbiekben reszletesen foglalkozunk. Itt annyit szeretnek megemlteni, hogy eukari ota
sejtekben ket mechanizmus alakult ki a ketl anc u DNS-toresek javtas ara. Az egyik a
homol og rekombin acio, a m asik pedig a nem-homolog DNS vegeket osszekapcsol o javt o
folyamat. A homol og rekombinaci o hiba nelk uli javt ast tesz lehetove, de sajnos ink abb
az alacsonyabb rend u eukari ot akra, mint pl. az eleszt o jellemz o, emberi sejtekben lass u,
es nem t ul gyakori folyamat. A nem-homol og DNS vegeket osszekapcsolo javt o folyamat
gyors, lehet ove teszi a sejtek t uleleset, de sajnos az esetek tobbsegeben hibakat hagy maga
mogott.
Amg a sejtek nyugalmi allapotban vannak, addig altal aban nem okoz k ulonosebb
67
4.1. abra. DNS-karosod asok tpusai.
problem at, ha benn uk ki nem javtott ketl anc u DNS-toresek tal alhatok. Az emberi ge-
nomnak csak mintegy 1 %-a kodol feherjeket. A nem-k odol o DNS regi okban jelenlev o
toresek nem befoly asolj ak a nyugalmi allapotban levo sejtek m ukodeset. Ha a tores
egy k odolo szakaszon alakul ki, a tores helyen lev o gen m ukodese megsz unik ugyan, de
hacsak nem letfontoss ag u genrol van sz o, ez sem befolyasolja a sejtek m ukodeset. A
gondok akkor kezd odnek, amikor a sejtek osztodni kezdenek. A sejtoszt od as soran a
ki-nem javtott ketlanc u DNS-toresekb ol szarmazo letort, centromeraval nem rendelke-
z o DNS darabok nem ker ulnek at az utodsejtekbe, az altaluk k odolt osszes genetikai
informaci o elvesz. A nagy genetikai informaci o hi any osszeegyeztethetetlen a sejt t ulele-
sevel es a sejt az oszt od ast kovet oen elpusztul. Ezzel magyar azhat o az intenzven oszt od o
68
sejtek (pl. verkepz orendszeri ossejtek) fokozott sug arerzekenysege, es a nyugalmi allapot-
ban lev o sejtek (pl. terminalisan dierencial odott sejtek, idegsejtek) sugarrezisztenciaja.
Nagysz am u sejt pusztulas at kovet oen alakulnak ki az ioniz al o sug arzas eleve elrendelt,
determinisztikus hatasai.
A ketl anc u DNS-toresek javt asa sor an az is elofordulhat, hogy nem az egymashoz
tartozo tortvegek kapcsol odnak ossze, vagy a megfelel o tortvegek osszekapcsolasa eseten
nehany nukleotid kiesik a genombol. Ekkor mut aci ok maradnak vissza a t ulelo sejtekben,
ami hossz u t avon veletlenszer u, sztochasztikus hat asok kialakulas ahoz vezethet.
4.4. A sejtek halalahoz vezeto letalis kromoszoma aber-
raci ok, biodozimetriai alapok
A kor abbiakban m ar l attuk, hogy a ketl anc u DNS-toresek akkor vezetnek a sejtek hal a-
l ahoz, ha azok elkezdenek osztodni anelk ul, hogy kijavtott ak volna a toreseket. Emellett
a sejtek hal ala akkor is bekovetkezik, ha nagyon rossz javtasi folyamat ment vegbe. Van
h arom olyan rossz javt asi lehet oseg, amely specialis kromosz oma elteresekben jelenik
meg es a sejt hal alahoz vezet. A letalis kromosz oma aberraci ok koze a dicentrikus- es
a gy ur u alak u kromoszom ak, valamint az anaf azisos-hd tartoznak. A letalis aberr aciok
akkor johetnek letre, ha legal abb kett o ketl anc u DNS-tores alakul ki egy sejtben. A
dicentrikus kromoszomaknak nem egy, hanem kett o centromerje van.

Ugy jonnek let-
re, hogy egy sejtben ket k ulonbozo kromoszom an jon letre egy-egy ketl anc u DNS-tores.
A tores kovetkezteben mindegyik kromosz om abol egy centromerrel rendelkez o, es egy
centromert nem tartalmaz o kromoszoma darab keletkezik. A hib as javt as sor an nem
az egym ashoz tartoz o kromosz oma darabok kot odnek ossze, hanem a ketto centromerrel
rendelkez o es a kett o centromerrel nem rendelkez o fragmentum kapcsol odik egym ashoz.
Kialakul egy oriasi ket centromerrel rendelkezo kromosz oma, valamint egy olyan kro-
mosz oma, amelynek egyetlen centromerje sincs. Ha a sejt ezt kovet oen oszt odni kezd,
akkor a ket centromerrel rendelkez o dicentrikus kromosz oma permanensen blokkolja a
sejtoszt od ast, es ez a sejt hal al ahoz vezet. A gy ur u alak u kromosz oma letrejottekor a
ketto ketl anc u DNS-tores ugyanazon kromosz om an alakul ki, letrehozva egy centromer-
rel rendelkezo darabot es ket centromerrel nem rendelkezo kromosz oma fragmentumot.
A centromerrel rendelkez o darab ket vege egym assal kapcsol odva gy ur uve z arul. A gy u-
r u alak u kromosz oma a sejtosztod as blokkolas aval szinten a sejt hal al ahoz vezet. A
dicentrikus- es a gy ur u alak u kromosz om ak konnyen meggyelhetove tehet ok a sejtosz-
tod as metaf azis sor an valo mesterseges blokkolas aval. Az anaf azisos hd a sejtosztodas
anaf azis aban jon letre, gy emberi sejtekben csak nagyon nehezen kovethet o.
A dicentrikus es gy ur u alak u kromosz omak gyakorlatilag mindig ketlanc u DNS-toresek
hib as javt asab ol szarmaznak. Korabban emltettem, hogy a ketlanc u DNS-toresek let-
rehozasa igen specikus az ioniz al o sugarz asokra nezve.

Igy, ha sejtekben, pl. emberi
69
limfocitakban az emltett aberraci okat l atjuk, az azt valoszn usti, hogy a sejtek, adott
esetben az a szemely, akib ol a limfocit ak szarmaznak, ioniz al o sugarzas hatas anak volt
kiteve. A kialakult letalis kromosz oma aberr aci ok szama f ugg a sug ar d ozist ol. A d ozis-
hat as osszef uggest tanulmanyozva kezdetben azt l atjuk, hogy az osszef ugges linearis,
vagyis az aberr aciok szama egyenesen aranyos a d ozissal. Nagyobb dozisoknal a hat as
a d ozis negyzetevel ar anyos. A dozis-hat as gorbe lefutasa az al abbiakkal magyarazha-
to: letalis kromoszoma aberr acio kialakul asahoz mindig legal abb ketto darab ketl anc u
DNS-tores kell. Kis d ozisokn al, a kezdeti linearis szakaszon a ketto ketl anc u DNS-torest
egyetlen egy ionizaci os esemeny hozza letre. Ezert nagyon nagy a valoszn usege annak,
hogy ez a ket ketlanc u DNS-tores egymassal kolcsonhat asba lep es hib as javt as jon letre.
Nagy dozisoknal nagy az eselye annak, hogy a kett o darab ketl anc u DNS-torest k ulon-
k ulon ioniz acios esemenyek hozz ak letre, ekkor a kolcsonhat as a d ozis negyzetenek lesz
a f uggvenye.
Mint kor abban emltettem, a letalis kromosz oma aberraci ok sz amab ol kovetkeztet-
het unk az elnyelt dozis mertekere. Sug arser ules gyan uja eseten az adott szemelytol ver-
mintat vesz unk. A verb ol sz armazo limfocit akat megfelel o tenyeszt o folyadekba tessz uk,
osztod asukat mestersegesen beindtjuk. Ezt kovet oen a sejtoszt odast a sejtciklus me-
tafazis aban blokkoljuk, meghatarozzuk a letalis kromosz oma aberraci ok sz am at es azt
limfocitak in vitro besug arz asa sor an nyert megfelelo kalibr acios gorbevel hasonltjuk
ossze. Becs ulj uk az expozci o soran elszenvedett sug ard ozist. Meg kell, hogy jegyezzem,
hogy a kromoszoma aberraci ok az idovel csokken o mertekben, de ak ar evtizedekkel az
expozcio utan is kimutathatok.
4.5. A linearis energia transzfer es a relatv biologiai
hatas
4.5.1. A relatv biol ogiai hatas fogalma, viszonya a linearis ener-
gia transzfer ertekhez
Korabban emltettem, hogy a k ulonbozo tpus u sug arz asoknak egeszen mas DNS karo-
sto, es gy biol ogiai hatasa is.

Altal anossagban elmondhatjuk, hogy minel nagyobb egy
sugarz as altal leadott energia mennyisege, minel gyakrabban hoz letre egy sugarz as ioni-
z acios esemenyeket, annal nagyobb a biologiai k arost o hat asa is. Az egysegnyi uthosszon
leadott energia mennyiseget a line aris energia transzfer (LET) ertekkel jellemezz uk. A
LET mertekegysege a keV/m. A foton-sug arzasok koze tartoz o gamma- es rontgensu-
garzas a kis LET ertek u sug arzasok koze tartoznak, mivel meglehet osen ritk an hoznak
letre ionizaci os esemenyeket. Ezzel szemben a nagy energi aj u - es neutronsugarz ast a
nagy LET ertek u, nagy linearis energiaatad asi kepesseggel rendelkezo sug arz asok koze
soroljuk, mivel igen s ur un hoznak letre ioniz aci os esemenyeket (4.2. abra, 4.1. t ablazat).
70
4.2. abra. OER es RBE abrazolasa a LET f uggvenyeben.
4.1. t abl azat. K ulonbozo sugarz asok line aris energia transzfer ertekei.
Sugartpus LET ertek [keV/m]
1,3 MeV 60-Kobalt -sug arz as 0,3
250 keV diagnosztikus rontgensug arz as 2
3 MeV terapi as rontgensug arz as 0,3
10 MeV protonsug arz as 4,7
150 MeV proton-proton 0,5
2,5 MeV -sug arz as 166
5 MeV -sug arz as 100
Erdekes, hogy egy adott sugarfajtan bel ul a nagyobb energi aj u, nagy athatol o ke-
pesseg u sug arz asnak (pl. 3 MeV ter api as rontgen) kisebb a LET erteke, mint a kis
energiaj u, kisebb athatolo kepesseg u (pl. 250 keV diagnosztikus rontgen) sug arz asnak
(4.1. tabl azat).
A k ulonbozo LET ertek u sug arzasok biol ogiai hat asat ugy tudjuk a legkonnyebben
osszehasonltani, ha k ulonbozo sug arfajtakkal, d ozisokkal, es d ozisteljestmennyel besu-
garazunk in vitro nov o sejteket, esetleg limfocitakat es kovetj uk a sejtek t uleleset, vagy
a kialakulo let alis kromosz oma aberraci ok szam at. A nagy LET ertek u - es neutron-
sugarz as egy adott d ozisra vonatkoztatott biol ogiai hatasa lenyegesen nagyobb, mint a
foton-sug arzasoke. A foton-sug arz asok koze tartoz o - es a nagy energiaj u ter apias ront-
gensugarzas biol ogiai hat as aban, azonos d ozisteljestmeny mellett csak kis k ulonbsegeket
71
l atunk. A nagyobb LET ertekkel osszhangban azonban, pl. egy adott d ozisra vonatkoz-
tatva a kis energi aj u, l agy mammogr a as diagnosztikus rontgensug arz asnak nagyobb a
biologiai karost o hat asa, mint a nagy energiaj u ter apias rontgensug arz asnak. A ter a-
pi aban nyilv anval oan azert haszn alunk nagy energiaj u sugarzasokat, mivel az athatolo
kepesseg uk nagyobb, gy a sugarz as a melyen fekv o tumorra f okuszalhat o. Lagy ront-
gensugarzasok eseten lenyegeben a bor kapja a legnagyobb d ozist. Ha egy adott sug arz as
d ozisteljestmenyet csokkentj uk, akkor a kialakul o karosod asok szama, a biologiai hatas
kisebb lesz.
Az egyes sug arfajtak biol ogiai karosto hat asat az un. relatv biol ogiai hatassal, vagy
angol rovidtesevel az RBE ertekkel (relative biological eect) jellemezz uk. Az RBE ertek
azt mondja meg, hogy h anyszor nagyobb az adott sugarzas biol ogiai hatasa a 250 kV-os
rontgensug arz as hat as anal. Az RBE ertek f ugg att ol, hogy milyen tpus u es er osseg u bio-
l ogiai vegpontnal nezz uk. Az RBE-t ugy hatarozhatjuk meg, hogy ha megnezz uk, hogy
pl. egy adott t ulelesi szint eleresehez mekkora d ozist kell leadnunk a 250 keV energiaj u
rontgensug arz asbol es mekkora d ozist kell leadnunk a vizsgaland o sugarz asbol. A neut-
ronsug arz as RBE erteke 2-6-szorosa a rontgensug arz asenak. Az RBE erteket jelentosen
befolyasolja a sejtek sug arerzekenysege. Ha k ulonbozo sugarerzekenyseg u sejteket suga-
razunk be pl. rontgen- es neutronsugarz assal, akkor a rontgensug arz as eseten a sejtek
t uleleseben meggyelhet o jelent os k ulonbseg besz uk ul a nagy LET ertek u neutronsug ar-
z as alkalmaz asakor. Ebb ol az kovetkezik, hogy rontgensug arz asra rezisztens daganatok
kezelese sor an jobb eredmenyeket erhet unk el pl. neutronter api aval, mivel csokken a
k ulonbseg a daganatsejtek es a normalszovetek sug arerzekenysege kozott.
72
Irodalomjegyzek
[1] Gazs o L, S afr any G, Koteles Gy: Az ionizalo sug arz as biologiai hat asai.
Sugar-
egeszsegtan (szerk. Koteles Gyorgy) Medicina, Budapest, p57-112. 2002.
[2] Joiner M and van der Kogel A: (ed.) Basic Clinical Radiobiology. Arnold, London,
England, 2009.
delphia, USA, 2000.
[4] Nias AHW: An Introduction to Radiobiology. J. Wiley & Sons, Chichester, England,
2000.
[5] Polg ar Cs, Major T, S afr any G: Sugarterapia.
Az Onkol ogia Alapjai. (szerk. K asler

M), Medicina Konyvkiado Zrt, Budapest, p123-148. 2011.
[6] S afr any G: A sugarbiol ogia alapjai.
Nukle aris Medicina. (szerk. Szilvasi I), Medi-

[7] Steel GG: (ed.) Basic Clinical Radiobiology. Arnold, London, England, 2002.
73
5. fejezet
A sugarkarosodasok javtasa, a
sejtoszt odas zavarai, a sugarzas
okozta sejthalal
A daganatos betegek sug arterapi aja sor an a cel a daganatsejtek elpusztt asa a nor-
m al sejtek lehet o legkisebb k arostasa mellett. Ahhoz, hogy ezt a celt elerj uk, tudnunk
kell, hogy mi befoly asolja a sejtek sug arreakcioj at, t uleleset. Ezen folyamatok ismere-
teben ugy m odosthatjuk a ter apiat, hogy el osegts uk a daganatsejtek pusztul as at es a
norm al sejtek t uleleset. A megeloz o fejezetben megbeszelt uk, hogy sugarhat ast kovet o-
en a sejtekben a legk ulonfelebb karosod asok johetnek letre, koz ul uk a legfontosabbak a
DNS-ben letrejov o ser ulesek. A DNS k arosod asok sz ama lenyegeben csak a sugardozist ol
f ugg, f uggetlen ul att ol, hogy sug arerzekeny, vagy sugarrezisztens sejteket er sug arhatas.
Emltett uk, hogy a sejtek sug arerzekenyseget, sorsat alapvet oen az befoly asolja, hogy a
kovetkezo sejtoszt od as el ott ki tudj ak-e javtani, es milyen eredmenyesseggel a ketl anc u
DNS-toreseket. A kovetkezokben azt t argyaljuk, hogy sugarhat as kovetkezmenyekent
hogyan aktiv alodnak a sejten bel uli karosod asokat elh arto mechanizmusok, es milyen
valtozasok jonnek letre a ketl anc u DNS k arosodasokat javt o folyamatokban, illetve a
sejtoszt od asban. Ezt kovet oen ismertetj uk, hogy a fenti folyamatok hogy befoly asolj ak
a sejtek pusztul asat, t uleleset a frakcion alt sug arter apia soran.
74
5.1. A DNS karosodasok eszlelese
A sejtek rendelkeznek egy, a DNS karosod asokat felismer o rendszerrel. A ketlanc u DNS-
toreseket h arom rendszer kepes erzekelni a sejtekben (5.1. abra). Ezek koz ul az elsodleges
folyamatnak az ataxia telangiektazi aban mut ans (ATM) feherje all a kozpontj aban. Az
ATM feherje kepes felismerni a ketl anc u DNS-toreseket, a felismeresben val oszn uleg
h arom m asik feherje, az Mre11, a Rad50 es az NBS1 segti. Az ATM feherje a szerin-
treonin protein kinazok csaladj aba tartozik, ketl anc u DNS-toresek jelenleteben onmagat
es tobb m as feherjet is foszforilal, ez altal megv altoztatva azok m ukodeset. Tudnunk kell,
hogy az ataxia telangiekt azi aban szenved o betegek extremen sug arerzekenyek, tilos oket
sugarterapiaval kezelni. A masik felismero rendszer kozpontj aban a DNS f ugg o protein
kinaz enzim all, amely egy katalitikus a DNS f ugg o protein kin az katalitikus alegyseg
es ket regulator alegysegbol all. Ut obbiak a Ku70 es a Ku80 feherjek. Amennyiben
az ATM feherje hi anyzik a sejtekbol, akkor ez a komplexum kepes felismerni a ketl anc u
DNS-toreseket es el tud indtani egy bizonyos szint u javto folyamatot, de els odleges
szerepe nem a ketl anc u DNS-toresek felismereseben, hanem javt as aban (ld. kes obb) van.
A harmadik komplexum, amely kepes a DNS k arosodasok erzekelesere, az ATM feherjevel
rokon (ATR, ATM related) feherje komplexum. Az ATR els osorban azokat a ketl anc u
DNS-toreseket fogja felismerni, amelyek a DNS szintezis soran spontan alakulnak ki.
Fentiek kovetkezteben az alapvet o szenzor feherje az ATM.
Az aktiv al odott ATM k ulonbozo feherjeket kepes foszforil alni, kozt uk els okent valo-
szn uleg a H2AX hiszton feherjet, amely ezt kovet oen rogton a ketl anc u DNS-toresekhez
kapcsol odik. A foszforil alt H2AX immunhisztokemiai modszerekkel kimutathat o a ket-
l anc u DNS-toreseknel, jelenleg ez a legerzekenyebb m odszer a ketlanc u DNS-toresek ki-
mutat asara. Sugarkarosod asokat kovet oen a p53 tumor szuppresszor feherje is az ATM
altal foszforil alodik. A p53 feherjenek kozponti szerepe van a sejtek sug arhatasra adott
valaszreakcioiban (ld. kes obb). Az ATM altal foszforil alt feherjek indtjak be az un. ef-
fektor (vegrehajto) folyamatokat. Az eektor folyamatok egyik eredmenyekent, amennyi-
ben a karosod asok rendkv ul s ulyosak es a sejtek nem tudj ak azokat kijavtani, bekovet-
kezik a sejthal al. Az eektor folyamatok hatas ara a sejtoszt od as szabalyozasa is befoly a-
solodik es beindulnak a DNS karosod asokat javt o (repair) folyamatok is (5.1. abra).
75
5.1. abra. A DNS k arosod asokat eszlelo, arra reagal o sejten bel uli folyamatok.
5.2. A ketlanc u DNS-toresek javtasa
Eukari ota sejtekben a k ulonbozo tpus u DNS karosod asoknak (ketlanc u tores, egylanc u
tores, b azisk arosodas, stb.) elk ulon ult javto mechanizmusai alakultak ki. Most csak
a ketlanc u DNS-toresek javt asaval foglalkozunk, mivel alapvetoen e karosod asok sor-
sa befoly asolja a sejtek t uleleset, es a mutaci ok kialakul asat. Eukariota sejtekben ket
mechanizmus j atszik szerepet a ketlanc u DNS-toresek javt asaban: az egyik a homol og
rekombin acion alapulo repair (HR), a m asik a nem-homol og DNS vegeket osszekapcso-
l o javto mechanizmus (Non-homologous end joining, NHEJ).

Elesztoben a hibanelk uli
javt ast lehet ove tev o homol og rekombinaci o az altal anos. Ezzel szemben magasabb ren-
d u eukariotakban, eml osokben a mutaci okat gyakran h atrahagyo, nem-homol og vegeket
osszekapcsolo javt o folyamat az elsodleges. Ennek egyik oka az eml os genom felepte-
seben keresendo. Az emberi genomnak csak mintegy 1-2 %-a tartalmaz geneket, k odol
feherjeket, a genom kozel 40-50 %-a pedig ismetlodo DNS szekvenciakbol all. A homol og
76
rekombin acio soran a ser ult DNS szakasz a homolog kromoszomakrol, vagy a testver kro-
matid akr ol sz armaz o genetikai informaci o segtsegevel, a szekvencia azonoss ag alapj an
p otl odik, javtodik ki. Az eml os genomban jelenlev o nagysz am u ismetlod o DNS szek-
vencia sok szekvencia azonoss agot, sok rekombinaci os lehet oseget hord mag aban, ami
ohatatlanul kromosz oma atrendezodesekhez, transzlok aciokhoz vezethet. Ezert az em-
l os sejtek elsosorban a nem-homolog vegeket osszekapcsolo mechanizmust alkalmazzak a
ketl anc u DNS-toresek javt as ara.
5.2.1. A nem-homolog DNS vegeket osszekapcsolo hibajavto fo-
lyamat
A nem-homol og DNS vegeket osszekapcsolo javt o folyamat (NHEJ) kozvetlen ul ossze-
kapcsol kett o ketlanc u, szabad DNS veget, f uggetlen ul att ol, hogy azok el otte osszetartoztak-
e, vagy esetleg k ulonbozo kromosz om ar ol sz armaztak, es ez altal biztostja a sejtek t ulele-
set. Az eredetileg egybetartoz o, nem karosodott, egyszer u tompa DNS vegek osszekap-
csol asa az esetek tobbsegeben hiba nelk uli folyamat.

Osszetett ser ulesek javt asa eseten
azonban mutaci ok maradnak h atra. A NHEJ javtas soran az elsodleges problem at az
okozza, hogy az eredeti DNS tortvegeket ossze kell tartani. Ennek hi any aban vagy nem
jon letre a hibajavtas, vagy pedig eredetileg nem egym ashoz tartoz o DNS darabok kap-
csol odnak ossze. Jelenleg nem pontosan ismert az a mechanizmus, amely a DNS vegeket
egyben tartja. Tobb adat azt valoszn usti, hogy jelent os szerepe van ebben a folya-
matban az ATM altal rendkv uli gyorsasaggal foszforil alt H2AX hiszton feherjenek, az
MRE11/RAD50/NBS1 feherjekbol all o MRN komplexnek, valamint az MDC1 es 53BP1
feherjeknek is (5.2. abra). A javt as soran el oszor egy, a Ku70 es Ku80 feherjekb ol all o
heterodimer kapcsol odik a ketl anc u DNS-toresekhez. A Ku feherjek a DNS-f ugg o protein
kinaz enzim regulator alegysegeit kepezik, es oriasi mennyisegben ( 4 10
5
molekula)
vannak jelen a sejtmagban. Az egyes Ku molekulak kozti t avols ag mindossze a molekula-
atmero 4-6-szorosa. Ennek kovetkezteben a Ku feherjek mindig 2-3 molekula-atmer onyi
tavolsagban vannak a kialakult DNS-toresekt ol, gy kapcsolod asuk igen gyors.
Ezt kovet oen a DNS-f ugg o protein kin az katalitikus alegysege (DNS-PKCS) kapcso-
l odik a Ku dimerhez. A kovetkezo lepes att ol f ugg, hogy milyen a ketl anc u DNS-tores
szerkezete. Egyszer ubb esetben csak egy foszf at csoport vagy nehany nukleotid hi anyzik:
ezek potolhatok a polinukleotid kinaz es a DNS polimer az es enzimek segtsegevel.
A DNS-toresek mintegy 10 %-a azonban bonyolult szerkezet u, ekkor a javt as ugy megy
vegbe, hogy a rendszer mikrohomol ogi at (4-5 nukleotidnyi egyezes) keres a ket DNS-
veg kozeleben tal alhato szekvenci ak kozott es a mikrohomolog szekvenciak elotti reszek
elt avolt odnak a tompa vegek kialakt asakor. A tompa veg kialakt asahoz sz ukseg van
az exo- es endonukleaz hatassal br o Artemis feherjere. Az Artemis endonukle az hat asa
csak a DNS-f ugg o protein kin az katalitikus alegyseg jelenleteben aktiv al odik. Az aktiv a-
ci ohoz sz ukseges az ATM, valamint az MRN komplexum, az 53BP1 es a H2AX feherjek
77
5.2. abra. A nem homol og DNS vegeket osszekapcsolo hibajavto folyamat v azlata.
jelenlete is. Az NHEJ soran az utols o lepes a DNS ligaz IV, XRCC4 es XFL komplexum
kot odese. A DNS lig az IV feladata a tompa DNS vegek osszekapcsolasa.
Fontos megemlteni, hogy a ketl anc u DNS-toresek javt asara haszn alt nem-homolog
DNS vegeket osszekapcsol o folyamatnak igen fontos ziol ogias szerepe van az antigen-
specikus immunv alasz kialaktas aban, a V(D)J rekombin acioban (V(D)J, Variable,
Diverse and Joining gen szegmens rekombin acio gerincesekben). Ezzel osszef uggesben
az oroklott, s ulyos immunhi anyos megbetegedesek (severe combined immunodeciency,
SCID) jelent os reszenek a genetikai hattereben a nem-homolog vegeket osszekapcsolo
DNS javt o folyamatokban szerepet jatsz o feherjek genjeinek a ser ulese all. Az ilyen
betegek az immunhianyos allapot mellett sugarerzekenyek is.
5.2.2. Homol og rekombinacio
A ketl anc u DNS-toresek kijavt asa a homol og rekombin acio (HR) segtsegevel is megtor-
tenhet. A HR hiba nelk uli m ukodesehez az sz ukseges, hogy a teljesen homolog (>100
nukleotid hossz u) DNS szakaszok egymas kozeleben legyenek. Ilyen helyzet elsosorban
a DNS szintezis sor an a testver-kromatid ak letrejottekor ad odhat, ezert magasabb ren-
d u eukari ot akban, emlosokben a homolog rekombin aci on alapul o javt o folyamat csak
a kes oi S, illetve a G2 fazisban aktv, szemben a NHEJ-vel, amely a sejtciklus minden
f azisaban m ukodik.
A HR-nek tobb v alfaja is letezik, az ionizal o sugarzas hat as ara letrejott ketl anc u to-
resek javt asaban azonban csak a DNS szintezis-f ugg o folyamat vesz reszt, gy roviden ezt
ismertetj uk (5.3. abra). A HR javtas soran az elso lepes egy szabad 3 veggel rendelkez o
egylanc u DNS szakasz kialaktasa a ketl anc u tortveg egyik lanc anak 53 irany u lebon-
78
5.3. abra. Homol og rekombin acion alapul o DNS hibajavto folyamatok v azlata.
tas aval. Ebben a folyamatban az Mre11/Rad50/NBS1 feherje komplex jatszik szerepet.
Ezt kovet oen a Rad51 feherje kapcsol odik az egyl anc u szakaszokhoz. A Rad51 m as fe-
herjek (BRCA2, Rad52, Rad54, XRCC2, XRCC3) segtsegevel az egylanc u szakaszokhoz
homol og DNS szekvenci akat keres a testver-kromatid akon. Ez ut an a testver-kromatida
ketl anc u DNS-e szetnylik es egy heteroduplex DNS regi o alakul ki a torott DNS veg egy-
l anc u szakasza, valamint a testver-kromatid an tal alhato komplementer szekvencia kozott
(lanc-inv azio). A testver-kromatida masik DNS l anca szabadda v alik es egy ugynevezett
D-hurok alakul ki. Ezt kovet oen a torott egyl anc u DNS szakasz a DNS polimer az (eta)
enzim altal iranytott DNS szintezis sor an kiegesz ul ugy, hogy a DNS szintezis t ulmegy
az eredeti tores helyen. Ily modon az esetleges szekvencia hi any is p otl odik. A D-hurok
m asik oldal an, a hetero- es homoduplex DNS regi ok hat ar an egy X alak u szerkezet, az
un. Holliday-kereszt (Holliday junction) jon letre. A szintezis befejeztevel a Holliday-
kereszt szalvandorl as (branch migration) segtsegevel 3 ir anyba elmozdul es az ujonnan
79
szintetiz alodott lanc kiszabadul. A szalvandorl as pontos mechanizmusa nem tisztazott,
val oszn ustheto a WRN, BLM, p53, Rad54 feherjek szerepe. A sz alv andorlast kovet oen
a szabadd a valo, ujonnan szintetizalt 3 veggel rendelkez o egyl anc u DNS szekvencia ba-
zisp arosodas reven kapcsol odik a ketl anc u DNS-tores m asik vegen kialaktott egylanc u
DNS szakaszhoz. A kapcsolodast a Rad52, es esetleg a p53 feherjek segtik elo. A fenn-
marad o hi anyokat a DNS polimeraz es enzimek toltik ki, a DNS lig az I pedig z arja a
torest. A HR a ketlanc u DNS-toreseket hiba nelk ul javthatja ki.
A sejtciklus S es G2 f azisaiban verseny alakul ki a HR es NHEJ folyamatok kozott.
Korabban emltettem, hogy az NHEJ sor an el oszor kot odo Ku feherje igen nagy mennyi-
segben van jelen a sejtekben. A kialakult ketl anc u DNS-toresekhez gyorsan kapcsol od o
Ku feherje az esetek jelentos reszeben megakad alyozza a HR folyamat beindulas at, gy az
NHEJ-nek meg az S es G2 f azisok sor an is jelentos szerepe van a ketl anc u DNS-toresek
kijavtas aban.
5.3. Sugarzas hatasara kialakul o valtozasok a sejtosz-
todas soran
Az ioniz al o sug arz as sejtkarost o hatas aban alapveto szerepe van a sug arz as es a sejtosz-
tod as egymashoz val o viszonyanak. A sejtosztodas kovetkezteben egy sejtb ol ket utodsejt
lesz. A sejtoszt od ast, sejtciklust mikroszk oppal torten o meggyelesek alapjan alapvet oen
ket reszre oszthatjuk (5.4. abra). Ezek a mitotikus (M) f azis, amikor is a kromoszomak
megjelennek, jelen vannak a sejtekben, valamint a ket M fazis kozotti nyugalmi szakasz.
A nyugalmi szakasz sor an az S (szintezis) f azisban tortenik az orokto anyag, a DNS
megkett ozodese. Az S f azist megeloz o nyugalmi szakaszt G1 f azisnak, az S fazist kovet o
nyugalmi szakaszt pedig G2 fazisnak nevezz uk (5.4. abra). Az 1 napos megkett oz odesi
id ovel oszt od o sejtek eseteben a G1, S, G2 es M szakaszok hossza nagyj ab ol 14, 8, 1 es 1
ora. Feltetlen ul meg kell emlteni, hogy az emberi szervezetben, az egyes szovetekben, az
osztod o sejtek megkett oz odesi ideje igen v altoz o. Tal alunk rovid, kozel egy napos meg-
kettoz odesi idovel oszt odo sejteket, valamint hossz u, akar 1 eves megkett ozodesi idovel
rendelkez oket is.

Erdekes, hogy sejtciklus id ot ol f uggetlen ul az S, G2 es M f azisok hossza
nagyj ab ol azonos. A G1 f azis id otartama az, ami jelentosen k ulonbozik, es lenyegeben
ez szabja meg a sejtoszt od as idotartam at.
80
5.4. abra. A sejtoszt od as f azisai.
A genetikai integritas fenntartas ahoz a sejtnek mindenkeppen meg kell akad alyoznia,
hogy a sejtoszt odas bekovetkezzen a DNS k arosodasok megfelelo kijavtasa elott. Ezert
a sejtciklus meghat arozott pontjain (G1/S es a G2/M fazisok hat ar an, valamint az S
f azisban) ellenorzesi pontok vannak beeptve (5.4. abra), ahol a sejt ellenorzi genetikai
anyaganak integrit asat, es amennyiben hib akat eszlel, ezeken az ellen orzesi pontokon
id olegesen, vagy ak ar veglegesen is kepes lealltani a sejtosztodast. A DNS karost o
hat asok, gy az ioniz alo sug arzas is, aktiv alj ak az ellen orzesi pontokat, gy a sejt tobb id ot
kap a k arosodasok kijavt as ara. S ulyos DNS k arosod asok vegleges sejtciklus blokkhoz, a
sejt hal al ahoz is vezethetnek.
Hogyan alakul ki ioniz al o sugarz as hat as ara a sejtciklus leall asa? A sejtosztod as sza-
b alyozas aban a ciklus adott fazis ara jellemzo, katalitikus es regulator alegysegbol allo
feherje kinaz komplexek j atszanak alapvet o szerepet. A katalitikus alegyseg egy kin az
(ciklin-f ugg o dependens kin az, CDK, vagy cdc) enzim, amely k ulonbozo feherjek fosz-
forilalas ara kepes. Az egyes kinaz alegyseg(ek) mennyisege nagyj ab ol allando a sejtciklus
soran. A regul ator alegyseg(ek), a ciklinek, nev uket az egy adott sejtfazisra jellemz o, cik-
likus megjelenes ukrol kapt ak. A G1 f azis soran a ciklin D k ulonbozo mitogen anyagok
hat asara jelenik meg a sejtekben, majd kapcsol odik a CDK4 vagy a CDK6 kin az alegy-
seghez (5.5. abra).
81
5.5. abra. A G1-S f azis atmenet szab alyoz asa, a sugarhat asra kialakul o G1 sejtciklus
gatlas mechanizmusa.
A ciklin D/CDK4/6 komplex els odleges szerepe a retinoblasztoma feherje (Rb) fosz-
forilalasa. A G1 fazis soran az Rb feherje foszforil alatlan allapotban van. A foszfori-
l alatlan Rb feherje megkoti, es inaktv allapotban tartja az E2F transzkripcios faktort.
Az Rb feherje foszforil aci oja ut an az E2F kiszabadul a komplexb ol es aktiv alja azokat a
geneket, amelyek sz uksegesek az S f azisba valo belepeshez (dihidrofol at reduktaz, timidin
kinaz, hiszton H2A, DNS polimer az alfa, ciklin A, stb.). A G1 f azis vegen, kozvetlen ul az
S f azisba torten o atmenet elott megjelenik egy ciklin E/CDK2 komplex is. Ez a komplex
szinten az Rb feherje foszforilal as aban j atszik szerepet.
A sug arhat asra kialakul o ketlanc u DNS-toresek kovetkezteben megv altozik a kro-
matin szerkezete. Ennek hat asara a szerin/treonin protein kin azok foszfatidil-inozitol
csal adj aba tartoz o ataxia telangiekt aziaban mutans feherje (ATM) rendkv uli gyorsa-
s aggal, onfoszforil acio segtsegevel aktiv al odik (5.5. abra). Az aktival od ast kovet oen az
ATM tobb m as feherjet (p53, MDM2, CHK2, BRCA1, stb.) foszforil al. A G1/S f azis
hat ar an kialakulo sejtciklus blokk letrejotteben ezek koz ul a p53 tumor szuppresszor fe-
herje szerepe a legfontosabb. Feltetlen ul meg kell emlten unk, hogy az emberi daganatok
kozel 60 %-aban a p53 feherje mutaci okat hordoz. Norm al kor ulmenyek kozott a p53 az
MDM2 feherjehez kapcsol odik, amely inaktv allapotban tartja a p53 feherjet, el osegti
annak gyors leboml asat. Foszforilaci o hat asara a p53 szabadd a valik, es megno a sejten
bel uli elettartama. Ezt kovet oen a p53 feherje a transzkripcio szintjen tobb m as gen
(CDKN1A, GADD45A, BRCA1, 14-3-3) aktivit asat, kifejez odeset befolyasolja. Koz u-
l uk a G1/S blokk kialakt asaban a CDKN1A (p21, cip1) feherjenek van igen jelent os
szerepe. A CDKN1A g atolja a ciklin E/CDK2 komplex kialakulas at, gy stabilizalja az
82
Rb/E2F kapcsolatot. A G1/S f azis hataran sug arhatasra kialakul o sejtciklus blokk a
p53 feherjet ol f uggetlen ul is kialakulhat. Ekkor az ATM kozvetlen ul aktiv alja a Chk2
enzimet, amely egyreszt a p53 feherje foszforil alas aval tovabb erosti a p53 utvonalat,
m asreszt pedig foszforil acio utj an gatolja a cdc25A foszfatazt. Az aktv cdc25A foszfataz
fontos szerepet j atszik mind a ciklin D/CDK4/6, mind pedig a ciklin E/CDK2 komplex
kialakt asaban (5.5. abra).
Kozvetlen ul a G1 fazis vegen megemelkedik a ciklin A feherje sejten bel uli mennyise-
ge es kialakul egy ciklin A/CDK2 komplex, amely az S f azis el orehaladas ahoz sz ukseges.
Jelenleg nem ismerj uk pontosan a ciklin A/CDK2 komplex sejten bel uli foszforil aci os
celpontjait. In vitro kor ulmenyek kozott a komplex kepes az Rb es a hiszton H1 feherjek
foszforilal as ara. A ciklin A szint megemelkedett marad az S es az azt kovet o G2 f azis so-
ran is. Az ionizal o sugarz as csokkenti a ciklin A/CDK2 komplex aktivit asat es perceken
bel ul a DNS szintezis dozis-f ugg o le all asa gyelheto meg. Az S fazisban kialakul o sejtcik-
lus blokk pontos mechanizmusa nem tiszt azott, de val oszn u, hogy ket egymast ol eltero
folyamat indul be. Az egyik sor an az ATM feherje a G1/S ellen orzesi pontn al emltettek-
hez hasonl oan a Chk2/Chk1, Cdc25A utvonalon kereszt ul v althatja ki az S fazis blokkot.
A m asik utvonalban az NBS1 feherje jatszik fontos szerepet. Az NBS1 elnevezeset onnan
kapta, hogy a Nijmegen kromosz oma-tores szindromaban szenved o betegekben ez a gen
mutaci ot hordoz. A betegek erzekenyek daganatok kialakul as ara es ionizal o sug arz asra,
benn uk kromoszoma instabilit as es immunhi anyos allapot gyelheto meg, novekedes uk
visszamaradt. Az NBS1 feherjet szinten az ATM aktivalja foszforil acioval. Az NBS1
utvonal magaba foglalja az Mre11 es Rad50 feherjeket is.
5.6. abra. A G2-M fazis atmenet szab alyoz asa, a sug arhatasra kialakul o korai G2 sejt-
ciklus gatlas mechanizmusa.
83
A G2 fazisb ol az M fazisba val o atmenetet a ciklin B/CDK1 komplex kialakul asa
valtja ki (5.6. abra). A ciklin B mennyisege novekszik a G2 f azis soran, cs ucs at a G2/M
atmenetkor eri el, es az anaf azis eleresekor elt unik. Molekul aris szinten ket k ulonbozo
ut vezethet az ioniz al o sugarzas hatas ara kialakul o G2/M blokkhoz. Az egyik p53 f ugg o
folyamat, mg a m asik f uggetlen a p53 feherjet ol. Utobbi esetben a sug arhatasra ak-
tivalod o ATM feherje kozvetlen ul hat a Chk1 es Chk2 feherjekre, amelyek g atolj ak a
cdc25A, B es C foszfat azokat abban, hogy el osegtsek az aktv ciklin B/CDK1 komplex
kialakulas at. A p53 feherje, a CDKN1A es GADD45A feherjeken kereszt ul g atolja a cik-
lin B/CDK1 komplex aktiv alod as at. Ennek a szerepe valoszn uleg nem a sug arhatasra
kialakulo G2/M blokk beindtas aban, hanem annak idobeni meghosszabbt asaban van.
Reszben a fentiekbol kovetkezik, hogy a sejtek sug arerzekenysege jelent osen k ulonbo-
zik a sejtciklus egyes fazisaiban. Az M f azis es a G2 fazis igen sugarerzekeny, az S-f azis a
leginkabb sug arrezisztens szakasz. Utobbi magyar azata val oszn uleg abban rejlik, hogy
tobb, a DNS szintezisben szerepet jatsz o enzim el osegti a DNS karosod asok kijavt asat
is. A G1 fazis elejen a sejtek sugarrezisztensek, rezisztenciajuk megkozelti az S f azis
szintjet. Ezzel szemben, a G1 f azis vegen a sejtek majdnem annyira sugarerzekenyek,
mint a G2 vagy az M fazis soran. Annak, hogy a sejtek sugarerzekenysege jelent os k u-
lonbsegeket mutat a sejtciklus egyes szakaszaiban, tobb szempontbol is nagy jelentosege
van a sug arterapia sor an. Egyreszt, jo lenne, ha el tudn ank erni, hogy a daganatsejte-
ket akkor sugarazzuk be, amikor a sugarerzekeny G2, M f azisban vannak. Masreszt, a
gyorsan osztodo sejtekben a sejtciklus jelent os reszet tolti ki a rovid G1 (a kesoi szakasz
sugarerzekenysege domin al), a G2 es az M f azis, gy a gyorsan oszt odo sejtek sugarerzeke-
nyek. A lassan osztod o sejtekben a hossz u G1 fazis (a korai szakasz sug arrezisztenci aja
dominal) id otartama es sug arrezisztenciaja ervenyes ul, a lassan, vagy egyaltal an nem
osztod o sejtek tehat sugarhat assal szemben ellen allok.
5.4. Sugarhatasra bekovetkez o sejthalal
Miel ott a sejtpusztulas dozisf uggeset attekintenenk, el oszor is azt kell deni alnunk, hogy
a sugarter apia sor an mit is ert unk sejthal alon. Konvencionalis ertelemben a sejthal al azt
jelenti, hogy a sejtek teljes mertekben elpusztulnak, besz untetik funkciojukat, egysze-
r uen nem elnek tov abb. Attol f ugg oen, hogy milyen sejteket sugarazunk be, k ulonbozo
d ozisok sz uksegesek ahhoz, hogy a sejtek ebben az ertelemben elpusztuljanak. Oszt o-
d o sejtek eseten, a sejtfajtatol f ugg oen, 4-10 Gy elegendo lehet ahhoz, hogy a sejtek
t ulnyomo tobbseget elpuszttsa. Ha dierenci alt, nem osztod o sejtekr ol van sz o azon-
ban, mint peld aul az idegsejtek, akkor akar 100 Gy is sz ukseges lehet ahhoz, hogy a
sejtek teljes mertekben elpusztuljanak. A sugarterapia szempontjab ol azonban ezt a to-
talis sejtpuszttast nem feltetlen ul kell elern unk. Mint emltett uk, a sug arter apia celja a
daganatsejtek elpusztt asa. A daganatsejtekre az jellemz o, hogy kontrollalatlanul, szaba-
lyozatlanul, korlatlanul osztodnak. Ha meg akarjuk gy ogytani a daganatos beteget, nem
84
sz ukseges a daganatsejtek elpuszttasa, elegendo, ha a sejtek oszt od asat vegervenyesen
le alltjuk. A sejtoszt odas vegleges leallt asat viszonylag kis d ozisokkal, ak ar 2 Gy-jel is
el lehet erni. Maguk a daganatsejtek ak ar hetekig, h onapokig tov abb elhetnek, de, ha
osztod o kepesseg uket elvesztettek, mar nem szamtanak daganatsejtnek. A sugarterapia
soran elegend o a sejtek osztodo kepessegenek megsz untetese, ezert az oszt odo kepesseg
elveszteset is sejthal alnak nevezhetj uk.
Igen fontos kerdes, hogy milyen uton es mikor, mennyi id o alatt kovetkezik be su-
garzas hatas ara a sejthalal. A sejthal alnak tobb tpus at is megk ulonboztethetj uk. A
hagyomanyos ertelemben vett sejthal al a nekrozis. A nekrotikus sejthalal soran a sej-
teket olyan s ulyos behat asok erik, hogy anyaguk gyakorlatilag szetesik. Mikroszk oppal,
vagy molekul aris biol ogiai metodik akkal kovetve a nekrotikus sejthal alt, nagyon gyak-
ran azt gyelhetj uk meg, hogy a sejt, a benne lev o mitokondriumok megduzzadnak, a
sejtben vakuolumok jelennek meg, a DNS veletlenszer uen degradalodik. A szervezetben
a nekrotikus sejteket gyulladasos reakciok kserik. Sok aig a sejthal alnak csak ezt a t-
pus at ismert uk. Kes obb bebizonyosodott, hogy a sejthal alnak tobb tpusa is lehet. A
nekrozis mellett a legismertebb, leggyakoribb az apoptozis, amely lenyegeben a sejtek
ongyilkossaga, egy betervezett sejthal al. Tobbek kozott apopt ozissal pusztulnak el az
embrionalis fejlodes sor an feleslegesse v al o sejtek. Az apoptotikus sejthal alt specikus,
sejten bel uli v altozasok kserik. A citoplazm aban apoptotikus testecskek jelennek meg,
a kromatin kondenzal odik, a DNS letraszer uen, a nukleoszom ak menten lepcsozetesen
elhasad. Az apopt ozist gyakran mitokondri alis enzimek (kaszpazok) aktivalod asa indtja
el. A kornyezo sejtek lebontj ak, felhasznalj ak az elhalo sejtek anyag at, gyullad asos reak-
ci okat nem l atunk. Az apopt ozis altalaban gyors, adott esetben orak alatt bekovetkezo
sejthal al. Az autofagia soran ugyancsak meggyelhetj uk a kromatin kondenz aci ojat, de
nincs jelen a DNS letraszer u hasad asa. A citoplazm aban az onemesztesben szerepet jat-
sz o lizoszomak, vakuolumok jelennek meg, a kaszp azok nem aktival odnak. Az oregedes
(senescence) sor an a sejtek megduzzadnak, osztodasi kepesseg uket elvesztik, de emellett
viszonylag sok aig eletben maradhatnak, jellemz o rajuk a savany u -galaktozidaz enzim
megjelenese, felszaporod asa. Fenti sejthal al tpusok mellett, meg f oleg sugarhat as eseten,
el szoktuk k ulonteni az un. mitotikus sejthalalt. A mitotikus sejthalal sor an a genetikai
allomanyukban ser ult sejtek elkezdenek osztodni, mikronukleuszok, let alis kromoszoma
aberr aciok jelennek meg benn uk. A sejtek ak ar 3-4 osztodason is ateshetnek, miel ott
elpusztulnak. A halal altal aban a ki nem javtott ketl anc u DNS-toresek miatt elvesz o
nagy kromoszoma darabok, kies o genetikai inform acio miatt kovetkezik be. A mitotikus
sejthal al lass u, napok, hetek alatt bekovetkezo folyamat. Sokaig a mitotikus sejthal alt a
nekrotikus sejthal al egyik formaj anak tartottuk.
A sugarz as hatas ara kialakulo sejthalalnak nem igaz an a tpusa, hanem az id opontja
a lenyeges. Ennek megfeleloen megk ulonboztet unk korai es kes oi sugarz as okozta sejt-
halalt (5.7. abra). Mind a korai, mind pedig a kes oi sejthal al lehet apopt ozis, nekrozis,
senescence vagy autofagia, az esetek t ulnyom o tobbsegeben azonban a korai sejthalal ap-
opt ozis, a kes oi pedig mitotikus katasztr ofa kovetkezteben alakul ki. A sugarzas okozta
85
korai sejthal al csak viszonylag kisszam u norm alszovetre, sejtre jellemz o. Korai sejthal al-
lal, apopt ozissal fognak sug arhat asra elpusztulni a limfocitak, a vekonybel ossejtjei, vagy
a megtermekenytett petesejtek. Norm alszovetek t ulnyom o tobbsegeben, valamint daga-
natokban a sug arz as okozta sejthal al altal aban egy lass u, mitotikus katasztr ofa. Ebb ol
kovetkezoen, ha a sug arter apia sor an egy ideig nem l atjuk a daganat terfogat csokke-
neset, ez nem feltetlen ul jelenti azt, hogy a terapia nem eredmenyes, nem jelenti azt,
hogy a daganat sugarrezisztens, egyszer uen a daganatsejtek csak lassan pusztulnak el.
Mindazonaltal meg kell, hogy jegyezz uk, hogy amennyiben egy daganatban besug arz as
hat asara apopt ozist latunk, akkor az a daganat nagy val oszn useggel sug arerzekeny lesz.
5.7. abra. Sug arzas hatas ara kialakul o korai es kes oi sejthalal.
A sugarhat asra bekovetkezo sejthalalt ugynevezett dozis-hat as grakonon kovethet-
j uk nyomon. A dozis-hat as grakonokon a vzszintes tengelyen a sug ard ozist, a f ugg oleges
tengelyen a t ulelo frakci ot abrazolva szigmoid t ulelesi gorbet latunk (5.8. abra). K ulon
felhvjuk a gyelmet arra, hogy ez a szigmoid gorbe sosem eri el, csak megkozelti a
sz azsz azalekos sejtpusztul ast. Ez azt jelenti, hogy lenyegeben nincs olyan nagy dozis,
amellyel az osszes besug arzott sejtet el tudjuk puszttani. Ahogy emelj uk a sugardozist,
a t ulelo sejtek aranya csokken, de az osszes sejt lenyegeben sosem fog elpusztulni. En-
nek h attereben az all, hogy a sejtpusztt o hat as sor an az osszes sug artpust, beleertve
a rontgen- es -sug arz ast is, lenyegeben reszecske sugarz asnak kell felfognunk. Mivel a
reszecskek eloszl asa es gy a sejteket elero hal alos tal alatok val oszn usege nem egyenletes,
mindig lesz olyan sejt, amely tobb tal alatot szenved el, es meg a legnagyobb sug ard ozis
eseten is mindig lesz olyan sejt, amelyet egyetlen tal alat sem er. A sugarhat as ezert
jelent osen k ulonbozik pl. a kemiai toxikus agensek hat asat ol, mivel ott az egyenletes
koncentr acio eloszl as miatt mindig elerhet o olyan agens koncentraci o, amivel az osszes
sejtet el tudjuk puszttani. A sejtek sug arerzekenyseget a fentiek miatt gyakran azzal a
d ozissal jellemezz uk, amely ahhoz sz ukseges, hogy a sejtek 50, vagy 90 %- at elpuszttsa.
86
Ezeket a sug ard ozisokat LD
50
, illetve LD
90
d ozisnak nevezz uk. Nyilv anval oan a sugarte-
rapia sor an sem tudjuk az osszes daganatsejtet a besug arzassal elpuszttani. Egy gramm
daganattomegben nagyjab ol 10
9
sejt van. A sugarter apia akkor lesz eredmenyes, ha a
daganatsejtek t uleleset 10
10
nagys agrenddel tudjuk csokkenteni.
5.8. abra. Sug arzas hatas ara bekovetkezo sejthalal d ozisf uggese.
A sugarhat as dozisf uggesenek line aris skalan val o abrazolas aval az a problema, hogy
nem l atjuk rajta a nagy d ozisok eseten megnyilv anul o t uleles k ulonbsegeket. Ezert a
sugarhat as d ozisf uggeset un. szemi-logaritmikus abrazolasban szoktak mutatni, amikor
is a vzszintes tengelyen a dozist line aris sk al an, a f ugg oleges tengelyen a t ulelo sejtek-
nek aranyat pedig logaritmikus sk alan abr azoljuk (5.9. abra). Az 5.9. abr an l athat o
t ulelesi gorbe lefut asa jellemzo az eml os sejtekre rontgen-, vagy -sug arz ast kovet oen.
Kis d ozisokn al a sejtek t ulelese line arisan csokken a d ozissal, nagy d ozisokn al megint
line aris lesz a dozisf ugg o sejtpusztul as, a koztes szakaszon pedig egy kanyarod o t ulelesi
gorbet latunk. A nagy LET ertek u sugarzasok eseten, mint pl. az -sug arz as, a teljes
d ozistartom anyban line aris osszef uggest l atunk a t ulelesre vonatkoz oan (5.9. abra).
87
5.9. abra. Sug arz as hat as ara bekovetkezo sejthalal dozisf uggese szemi-logaritmikus abra-
zolasban.
A t ulelesi gorbe leras ara, jellemzesere tobb matematikai modellt is kidolgoztak. Az
egyes modellek segtsegevel, a sejtek altal elnyelt sugardozisb ol kovetkeztetni lehet a be-
kovetkezo sejtpusztul asra. Az 5.10. abra a kor abban legelfogadottabb modellt mutatja
be. A t ulelesi gorbe kezdeti es vegso linearis szakasz at az egyes szakaszok meredeksege-
vel jellemzik. A meredekseg, vegs o soron a sug arerzekenyseg mutat oja a vegs o line aris
szakaszon a D
0
d ozis, amely ezen a line aris szakaszon 37 %-ra csokkenti a sejtek t ulele-
set. A D
0
d ozissal torten o besug arzas eseten, atlagosan egy hal alos tal alat eri a sejteket.
Termeszetesen, amint azt korabban m ar emltett uk, lesz olyan sejt, amely tobb tal alatot
szenved el, es lesz olyan, amelyet egy talalat sem er. A dozis-hat as gorbe kezdeti line aris
szakaszan D
1
-el jelolik azt a d ozist, amelynek hat asara a sejtek t ulelese 37 %-ra csokken.
Ebben a modellben nehezen jellemezhet o a ket egyenes szakasz koze es o kanyarodo sza-
kasz. A kanyarod o szakasz jellemzesere ket parametert (n es D
q
) haszn alnak. Lenyegeben
mind a ket parametert ugy kaphatjuk meg, ha a t ulelesi gorbe vegs o egyenes szakasz at
meghosszabbtjuk az Y tengely fele. Azt a pontot, ahol a vonal az Y tengelyt metszi
extrapolacios szamnak (n) nevezz uk. Az extrapol aci os sz am ertekeb ol kovetkeztethet unk
a gorb ulet nagysagara. A gorb ult szakaszra jellemzo masik parameter az ugynevezett
kvazi k uszobdozis (D
q
). A kv azi k uszobdozist ugy kapjuk meg, hogy a 100 %-os t ulelesi
erteknel egy p arhuzamost h uzunk a vzszintes tengellyel es a D
q
ertek az a szam lesz, ahol
a gorbe vegs o line aris szakasz anak a meghosszabbt asa metszeni fogja ezt a p arhuzamos
vonalat (5.10. abra). Az extrapol acios sz am (n), a D
q
es a D
0
ertek kozott az alabbi
88
matematikai osszef ugges all fenn:
log
e
n =
D
q
D
0
5.10. abra. A sug arhatas hagyomanyos modellje.
A t ulelo sejtek aranyat (SF, surviving fraction) egy adott dozisra a kovetkezo keplet
rja le (D):
SF =
_
1
_
1 exp
_
D
D
0
__
n
_
A hagyomanyos modell nagyon jol lerja, jellemzi a sug arhatas kovetkezmenyekent
kialakulo t ulelesi gorbeket, a gorb ult szakasz jellemzese azonban nehezkes. Ez azert okoz
problem at, mert a gorb ult szakasz altalaban a frakcionalt sugarterapia sor an alkalma-
zott 2 Gy frakci odozis kor uli tartomanyba esik. Ezert ujabban a sug arter api aban az
un. linearis-kvadratikus modell haszn alata terjedt el, amely a gorb ult tartom anyban
sokkal jobban jellemzi a sug arhatasra bekovetkezo torteneseket (5.11. abra). A linearis-
kvadratikus modell szerint a t ulelesi gorbe kezdeti szakasz an a sejtek pusztulasa a d ozissal
egyenes aranyban all, es a hat ast egy alfa-tenyezo m odostja. Nagyobb dozisoknal a sejt-
pusztul as a dozis negyzetevel lesz ar anyos, es a hatast egy beta-tenyezo modostja. A
d ozis negyzetevel aranyos sejtpusztul as miatt nagy d ozisokn al a gorbe folyamatosan ka-
nyarodik. Mint azt a korabbiakban l attuk, ez nem egyezik meg a kserleti adatokkal,
mivel a nagy d ozistartomanyokban a t ulelesi gorbe ujra egyenes lesz. Ennek ellenere a
lin aris-kvadratikus modell alkalmaz asa terjedt el a sug arter api aban, mivel az alkalma-
zott frakciodozisok tartom any aban ez sokkal pontosabban becs uli a torteneseket, mint a
hagyomanyos modell.
A line aris-kvadratikus modellben egy adott sugardozist (D) t ulel o sejtek h anyadat
(SF), az al abbi matematikai formula rja le:
SF = exp(D D
2
)
89
5.11. abra. A sug arhatas line aris-kvadratikus modellje.
Egy adott sugardozis (D) biologiai hat asa (E) egyszer ubben a kovetkezok szerint becs ul-
het o:
E = D + D
2
A line aris-kvadratikus modellben a sejtek sug arerzekenyseget azzal a dozissal jellemzik,
amelynel a sejtpusztulashoz 50-50 %-ban j arul hozza az es a tenyezo. Ekkor az al abbi
osszef ugges all fenn: D = D
2
. Ebbol D = /, vagyis az a dozis, amelynel a sejtpusz-
tulashoz 50-50 %-ban jarul hozz a az , illetve a tenyezo egyenl o lesz /-val. Az /
ar anyt haszn aljak a sug arter apia soran az egyes sejtek, szovetek sug arerzekenysegenek
jellemzesere. A daganatok / erteke altalaban magas. Az egeszseges szoveteket az /
ertek szempontj ab ol ket csoportra oszthatjuk. Az egyik csoport az, amelyben korai toxi-
kus mellekhatasok johetnek letre sug arter apia hat as ara. E sejtek, szovetek / erteke a
daganatokhoz hasonloan magas. A sug arter apia egyik igen s ulyos kovetkezmenye lehet a
kesoi toxikus mellekhat asok kialakul asa. A kes oi toxikus mellekhatasok kialakul as aban
erintett szovetekben, sejtekben az / ar any alacsony.
5.5. A sugarkarosodasok tpusai, a linearis-kvadratikus
modell sejtbiol ogiai alapjai
Sugark arosodasok ket tpus at gyelhetj uk meg a sejtekben. Letrejohetnek let alis es szub-
let alis k arosod asok. Letalis k arosodasoknak azokat a karosod asokat nevezz uk, amelyeket
a sejt nem kepes kijavtani es minden esetben a sejt hal alahoz vezetnek. Letalis k aroso-
d asok jonnek letre a line aris kvadratikus modellben az tenyezo hat as ara. A szublet alis
90
karosod asok azok a karosod asok, amelyek kijavthat ok, hacsak rovid id on bel ul egy ujabb
szublet alis karosod as nem eri a sejtet. Ebben az esetben a ket szublet alis k arosodas egy-
m assal kolcsonhat asba lephet, es ennek kovetkezmenyekent let alis k arosodas alakul ki.
A line aris kvadratikus modell alapj an a szubletalis k arosodasok a gorbe kvadratikus sza-
kaszan, a tenyezo hat asara jonnek letre.
Mi adja a line aris-kvadratikus modell biologiai h atteret, miert pusztulnak el a sejtek?
Az eloz o fejezetben emltett uk, hogy sugarhat asra, a ketlanc u DNS-toresek kovetkezte-
ben letalis kromosz oma aberraci ok alakulhatnak ki a sejtekben (gy ur u alak u kromosz o-
ma, dicentrikus kromoszoma, anafazikus hd). A letalis kromosz oma aberr aci ok kiala-
kulas ahoz mindig legal abb ketto ketlanc u DNS-toresnek kell keletkeznie. Ha megnezz uk
a let alis kromosz oma aberraci ok d ozis-f uggeset, akkor azt l atjuk, hogy kis d ozisokn al a
kromosz oma aberr aciok szama a dozis line aris f uggvenye
nagyobb d ozisokn al pedig a

d ozis negyzetevel lesz ar anyos. Ez azert alakul gy, mert kis dozisoknal egy tal alat hozza
letre mind a kett o ketlanc u DNS-torest, ezek teh at egyidej uleg jonnek letre es konnyen
kolcsonhat asba lephetnek egym assal. Nagy d ozisokn al a ket ketl anc u DNS-torest ket k u-
lonbozo tal alat alaktja ki. Ha idoben k ulonbseg van a ket tal alat letrejotte kozott, akkor
az els o karosod as kijavt odhat a m asodik kialakulasa elott. Ebben az esetben a kolcson-
hat as a dozis negyzetetol f ugg. A linearis-kvadratikus modell sejtbiologiai alapjait az
adja, hogy a sejtek a letalis kromosz oma aberraci ok miatt pusztulnak el. Ennek bizony-
tek aul szolg al az a meggyeles, hogy line aris kapcsolat van a letrejott let alis kromosz oma
aberr aciok sz ama es a sejtpusztul as kozott.
A let alis kromosz oma aberr aciok azert alakulnak ki, mert a sejt nem kepes, vagy
csak rosszul kepes a ketl anc u DNS-toreseket kijavtani. A nem kielegt o hibajavtasra
ket egym assal egyenertek u elkepzeles adhatja a magyarazatot: A let alis, potenci alisan
let alis k arosodas modell szerint sugarhat asra ketfajta karosod as johet letre. A let alis
karosod asokat a sejtek nem kepesek kijavtani, elpusztulnak. A potenci alisan letalis
karosod asok (szublet alis karosod asok) javthat ok. Amennyiben a sejtek kijavtj ak ezeket
a k arosodasokat, akkor t ulelik a sug arz ast. Ha a sejtek nem tudj ak eredmenyesen, jol
kijavtani a potenci alisan let alis karosod asokat, akkor azok let alis k arosodass a alakulnak
at es a sejtek elpusztulnak.
A m asik modell az un. repair teltesi modell. Ez abbol indul ki, hogy a sejteknek
egy bizonyos szint u kapacitasa van a karosod asok, a ketlanc u DNS-toresek javt asara.
A t ulelesi gorbe kezdeti line aris szakasz an a repair kapacit as meg nem teltett, ekkor a
sejtek nagy valoszn useggel ki tudjak javtani a ketl anc u DNS-toreseket. Ahogy n o a
d ozis, egyre tobb ketl anc u DNS-tores keletkezik, es kezd teltette valni a sejtek ketl anc u
DNS-toreseket javto kapacit asa. Nagyon nagy d ozisokn al a repair kapacit as teljes mer-
tekben teltodik, a kialakult nagyon nagysz am u ketl anc u DNS-torest a sejtek m ar nem
tudj ak kijavtani, elpusztulnak. Mindket modell egyertelm uen a DNS karosod asok nem
megfelel o eredmenyesseg u kijavt as aval kapcsolja ossze a sejtpusztulast.
91
5.6. Megosztott, idoben elk ulon ult dozisok sejtpusz-
tt o hatasa
A szublet alis (potenci alisan let alis) k arosod asoknak, es azok kijavt asanak rendkv ul fon-
tos szerepe van a frakcion alt sug arter apia soran, lenyegeben a szubletalis k arosodasok ki-
javthat osaga adja a frakcion alt sug arter apia sugarbiologia alapjait. Ha egy adott d ozis-
sal, pl. 4 Gy-jel besugarazzuk a sejteket, azok jelent os resze el fog pusztulni (5.12. abra).
Ha ezt a d ozist ket egyenl o reszre osztjuk es a ketto 2 Gy dozissal kozvetlen ul egym ast
kovet oen sugarazzuk be a sejteket, akkor a sejtpusztulas megegyezik azzal, mintha csak
egy alkalommal 4 Gy-jel sugaraztuk volna be a sejteket. Ha azonban a kett o 2 Gy dozist
id oben jelentosen (pl. 24 ora) eltoljuk egymast ol, es az egesz (4 Gy), vagy a fel (2 Gy)
d ozis sejtpusztto hat asa a t ulelesi gorbe kvadratikus reszere esik, akkor az eredeti er-
teknel sokkal tobb sejt fogja t ulelni a megosztott (frakcion alt) besug arz ast (5.12. abra).
Ez ugy magyarazhat o, hogy a fel d ozis sejtpusztt o hat asa j oval kisebb, mint az egesz
d ozis sejtpusztt o hatas anak a fele. Ha a m asodik fel dozissal rogton az els o utan suga-
razzuk be a sejteket, a ket elk ulon ult d ozis hat asara kialakul o szubletalis k arosodasok
kolcsonhat asba lepnek egymassal, letalis karosod asok alakulnak ki, es a sejtek nagy re-
sze elpusztul. Id oben jelent osen elk ulon ul o dozisok eseten azonban, az els o besug arz as
kovetkezteben kialakul o szublet alis k arosodasok kijavtasa mar a masodik besug arzas
el ott megtortenik. A m asodik besug arz as hat as ara ugyanannyi sejt fog elpusztulni, mint
az els o besugarzast kovet oen, ezert az osszes sejtpusztul as lenyegesen kisebb, mintha
egyszerre adtuk volna le a teljes d ozist. A frakcion alt sugarterapia sor an minden egyes
napi frakcio sejtpusztto hat asa ugyanakkora, mivel a szubletalis karosod asok kijavt asa
megtortent a frakci ok kozott. Az n frakciobol, es d frakciodozisbol all o frakcionalt sugar-
terapia biol ogiai hat asa (E) az al abbi keplet alapj an becs ulhet o a line aris-kvadratikus
modell szerint: E = n (d + d
2
).
A daganatos sejtek sugarerzekenyebbek a normalszoveteknel, mivel a daganat kiala-
kulas ahoz vezet o genkarosod asok miatt az esetek tobbsegeben m ar karosodott a DNS
hibajavto mechanizmus eredmenyessege, a szublet alis karosod asok kijavtasa tehat ke-
vesbe eredmenyes az egyes frakci ok kozott.
92
5.12. abra. Megosztott dozisok hat asa sejtek t ulelesere.
5.7. A megosztott dozisok kozott eltelt ido szerepe a
sejtek t uleleseben
A DNS hibajavt o folyamatok egy bizonyos gyorsas aggal dolgoznak. A megosztott dozi-
sok, adott esetben az egyes frakciok kozott elegend o id o kell, hogy rendelkezesre alljon a
sejt szam ara a szubletalis karosod asok teljes mertek u kijavt asahoz. A megosztott d ozi-
sok kozotti idotartam szerepenek tanulmanyoz asara elvegezhetj uk ismet a fent emltett,
megosztott d ozisokkal vegzett kserletet ugy, hogy fokozottan novelj uk a ket fel d ozis u
besug arz as kozti id otartamot. A 5.13. abran meggyelhet o, hogy a megosztott d ozisok
kozti id otartam novelesevel egy bizonyos id otartamig a t ulel o sejtek sz ama fokozatosan
n o, majd egy bizonyos id o ut an mar nem emelkedik tovabb. A jelenseg egyertelm uen
azzal magyar azhat o, hogy a ket dozis kozott eltelt ido novelesevel a szublet alis karoso-
d asok egyre nagyobb sz azaleka javt odik ki, es egy bizonyos ido elteltevel lenyegeben az
osszes szublet alis k arosodas kijavt odik. Nyilv anval o, hogy ezen id oponton t ul, m ar nem
erdemes tov abb novelni a ket dozis kozti idotartamot.
93
5.13. abra. A megosztott d ozisok kozott eltelt id o szerepe a sejtek t uleleseben.
A fenti esetben olyan sejteket sugaraztunk be, amelyekben megakad alyoztuk a sejt-
osztod ast, gy csak a DNS hibajavt o folyamatok id of ugg o eredmenyessegevel kellett
sz amolnunk. Mi tortenik akkor, ha oszt od asukban nem g atolt sejteket sugarazunk be
megosztott d ozisokkal? Kezdetben ugyanazt fogjuk latni, mint az oszt odasukban g atolt
sejtek eseten, vagyis a t ulel o sejtek szama n oni fog a ket besugarz as kozott eltelt ido
f uggvenyeben (5.14. abra). Ennek magyar azata az, amit korabban is emltett unk, vagyis
az elso besug arzas hatas ara kialakult szublet alis karosod asok az ido f uggvenyeben egyre
eredmenyesebben javtodnak ki a m asodik besug arz as el ott.

Erdekes m odon, egy bizo-
nyos idotartamon t ul a t ulel o sejtek szama egyre csokken, majd ujbol emelkedesnek indul.
Miert csokken egy id oponton t ul a t ulel o sejtek szama? A besug arzott sejtpopulaci oban
az egyes sejtek a sejtciklus k ulonbozo f azisaiban vannak. Korabban emltett uk, hogy
a sejtek sugarerzekenysege k ulonbozo a sejtciklus egyes f azisaiban. Az els o besug arz as
hat asara els osorban a sug arerzekeny G2 es M f azisban levo sejtek fognak elpusztulni, a
t ulel o sejtek tobbsege a sug arrezisztens S f azisban tart ozkodott. Az ionizal o sugarz as gy
mintegy szinkronizalja a t ulel o sejteket. Az els o besug arz ast kovet oen a sejtoszt odas egy
bizonyos ideig blokkolodik, majd ujra megindul es a t ulel o sejtek most m ar szinkronban
haladnak at a sejtoszt odas egyes f azisain. A sug arrezisztens S f azisban levo sejtek egy
id o ut an atlepnek a sug arerzekeny G2 es M f azisba, es ha ekkor sugarazzuk be a sejteket
a m asodik d ozissal, a t ulel o sejtek ar anya kisebb lesz (5.14. abra). Meg tov abb novel-
94
ve a ket frakci o kozti id otartamot, az els o besugarz ast t ulel o sejtek visszaker ulnek az S
f azisba, teh at tobb sejt fogja t ulelni a m asodik besugarz ast, a t ulel o frakcio ujra n oni
fog. A sejtcikluson bel uli atrendez odessel magyar azhat o teh at az, hogy egy bizonyos ido
elteltevel a masodik besug arzas hat asara kezdetben csokken, majd ujra no a t ulel o sejtek
sz ama. Ha meg tovabb novelem a ket besug arz as kozti idotartamot, akkor m ar azzal
is sz amolnom kell, hogy az els o besugarz ast t ulelt sejtek egy oszt od ason atestek, teh at
megduplaz odott az elso besug arz ast t ulelo sejtek szama (5.14. abra, repopulaci o).
5.14. abra. A megosztott d ozisok kozott eltelt ido szerepe a sejtek t uleleseben oszt odo
sejtek eseteben.
Az angol nyelv u elnevezesek alapjan azt szoktuk mondani, hogy lenyegeben a su-
garbiol ogia harom R-je befolyasolja a sugarz ast t ulelo sejtek szamat, a frakcion alt su-
garter apia hatasfokat. Ezek a Repair (ketl anc u DNS-toreseket javto folyamatok), a
Reassortment (a sejtosztodas egyes f azisai kozti atrendez odes) es a Repopulaci o (a t ul-
elo sejtek sz am anak novekedese a sejtoszt od as kovetkezteben). Kes obb meg visszater unk
ezekre a folyamatokra, de m ar most is hangs ulyozni szeretnenk, hogy a frakcion alt su-
garter apia sor an a frakciod ozisok kozott eltelt ido, es a terapia idotartama alapvet oen
meghat arozza a norm alszovetek, es a daganatsejtek sugarhat asra adott v alaszreakci oit.
95
Irodalomjegyzek
[1] Gazs o L, Safr any G, Koteles Gy: Az ioniz al o sug arzas biologiai hatasai. Sug ar-
delphia, USA, 2000.
from mechanistic understanding to cancer treatment. DNA Repair 6:p923-935. 2007.
[4] Houtgraaf JH, Versmissen J es van der Giessen WJ: A concisereview of DNA damage
checkpoints and repair in mammalian cells. CardiovascRevascMed. 7:p165-172. 2006.
[5] Joiner M and van der Kogel A: (ed.) Basic Clinical Radiobiology. Arnold, London,
England, 2009.
[6] Lieber MR, Ma Y, Pannicke U es Schwarz K: Mechanism and regulation of human
non-homologous DNA end-joining. NatRevMolCellBiol 4:p712-719. 2003.
[7] Nias AHW: An Introduction to Radiobiology. J. Wiley &Sons, Chichester, England,
2000.
[8] Pawlik TM, Keyomarsi K: Role of cellcycle in mediating sensitivity to radiotherapy.
Int. J. RadiatOncolBiolPhys. 59:p928-942. 2004.
[9] Polg ar Cs, Major T, Safr any G: Sug arter apia.
Az Onkol ogia Alapjai(szerk. Kasler

[10] Safrany G: A sug arbiologia alapjai.
Nukle aris Medicina (szerk. Szilv asi I), Medi-

[11] Steel GG (ed.): Basic Clinical Radiobiology. Arnold, London, England, 2002.
[12] Van Gent DC and van der Berg M: Non-homologous end-joining, a sticky aair.
Oncogene 26:p7731-7740. 2007.
96
6. fejezet
Sugarvedo anyagok
Lumniczky Katalin es Safrany Geza
Elmeletileg sug arter api aval b armilyen daganatot lehet(ne) hatekonyan kezelni, ha
a sugarzast kell oen nagy d ozisban alkalmazhatn ank. Ennek azonban hatart szab az
a kor ulmeny, hogy meg a legkorszer ubb sug arter apias elj ar asok sor an is a daganatok
kornyezeteben lev o egeszseges szovetek is a sug armez obe ker ulnek k ulonbozo mertek-
ben. A tolerancia dozis az, a sug arter apia sor an alkalmazott osszd ozis, amelynel egy
bizonyos mellekhatas kialakulas anak a kock azata az egeszseges szovetekben egy megha-
tarozott id ointervallumon bel ul egy meghat arozott sz azalek alatt marad. A tolerancia
d ozis novelesenek egyik m odja, hogy csokkents uk az egeszseges szovetek k arosod asat a
sugarterapia sor an. Ennek zikai es kemiai/biol ogiai modjai lehetnek. A zikai mod-
szerek koze tartoznak olyan sug arter api as elj ar asok, technik ak, protokollok alkalmaz asa,
amelyek jobban kmelik az egeszseges szoveteket. Ennek a fejezetnek nem celja a zikai
elj ar asoknak az ismertetese. Ebben a fejezetben az egeszseges szoveteket kmelo kemiai
es biologiai m odszereket ismertetj uk roviden.
A sug arterapia sor an az egeszseges szovetet kmelo ter api ak alkalmaz asanak alapvet o
feltetele, hogy azok ter api as nyereseggel jarjanak. Ez azt jelenti, hogy ved o hat asukat
vagy csak szelektven az egeszseges szovetekben fejtsek ki, vagy pedig a hat as lenyege-
sen nagyobb legyen az egeszseges szovetben, mint a daganatban. Mivel az egeszseges
szovetek sug arerzekenyseget az azokat felepto sejtek egyeni sugarerzekenysegen kv ul
sok egyeb tenyez o is befolyasolja, amelyek adott esetben szovetenkent elter oek lehetnek,
nagy valoszn useggel az alkalmazando sug arvedo elj ar asoknak is szovet-specikusaknak
kell lenni uk.
97
Az egeszseges szervek, szovetek sug arerzekenyseget befolyasolo tenyezok:
A szoveteket felept o sejtek bels o (intrinsic) sugarerzekenysege:
proliferaci os kinetika
sejtdierenci al od as merteke
DNS karosod asok javt asi hatekonys aga
A szovetek regener acios kepessege
A sejteknek a szoveteken bel uli szervez odesi hierarchiaja (onallo funkcion alis egyse-
gekkel rendelkezo szervek, mint t ud o vagy vese, vagy nem rendelkez o szervek, mint
bel, bor)
A szovetekben kialakulo gyulladas merteke
Az egeszseges szoveteket kmelo elj ar asokat 3 csoportba soroljuk:
1. A klasszikus sugarved o anyagok azok, amelyeket a sugarter apia elott, alatt vagy
kozvetlen ul utana adunk azert, hogy megelozz uk a k arosod asok kialakul as at, vagyis
prolaktikus celt szolg alnak.
2. A sug arz as hat asait merseklo anyagok, vagy sug arhatas gyengtok (angol szak-
irodalomban az elnevezes uk radiation mitigators) olyan vegy uletek, amelyeket a
sugarz as alatt vagy roviddel ut ana alkalmazunk, meg miel ott a mellekhatasokra
jellemzo t unetek megjelennenek.
3. A sugarz as mellekhatasaikent fellep o t unetek kezelesere szolgal o ter api as elj ar asok,
vegy uletek.
Az al abbiakban neh any fontosabb sug arved o hatassal rendelkezo vegy uletet es elja-
rast ismertet unk reszletesebben, a mar t uneteket mutato kes oi mellekhatasok kezelesere
szolgalo szerekkel viszont nem foglalkozunk.
6.1. Antioxidans hatassal rendelkezo, szabadgyok-fog o
klasszikus sugarvedo vegy uletek
Ide olyan anyagok es elj ar asok tartoznak, amelyek a sugarzas okozta kezdeti, f oleg zikai
es kemiai karosod asok fazis aban hatnak, dont o tobbseg uk a vz radiolzise soran keletke-
zett szabadgyokok mennyisegenek csokkentese reven hat. Az ide sorolt vegy uletek tehat
antioxidans hat assal rendelkeznek. Ahhoz, hogy hat asuk ervenyes uljon, a besugarz as
pillanat aban jelen kell lenni uk a sejtekben. A szervezetben tobb termeszetes antioxid ans
98
molekula is jelen van, ezeknek az a ziol ogias szerep uk, hogy csokkentsek a sugarzas es
egyeb oxidatv stressz hatas ara a sejtekben keletkez o szabadgyokok mennyiseget. Ilyen
molekulak a szuperoxid diszmut azok (SOD-ok), a glutationperoxid az, a glutationreduk-
taz, a katalaz, amelyek enzimek es mindegyiknek megvan a maga specikus szubsztr atja.
Ezeken kv ul tobb kis molekulas uly u termeszetes antioxidans molekula is ismert, mint az
-tokoferol, az aszkorbinsav, a thiolok, a glutationok. A sejtekben ziol ogiasan el ofor-
dul o antioxidansok hidrogen donorkent m ukodnek, reszlegesen semlegestve az oxidatv
stressz soran keletkez o szabadgyokoket, amelyek ezaltal elvesztik reaktivitasukat, es nem
karostj ak a sejtet.
6.1.1. Amifosztin (WR2721, Ethyol)
Ez egy szerves tiofoszf at vegy ulet, amelyiknek a sugarved o hat as at a legalaposabban
tanulm anyozt ak es eddig az egyetlen, amit a klinikumban is alkalmaznak az egeszseges
szovetek sug arvedelmere. Hidrol molekula, amit intraven asan adva hamar elt unik a
verb ol (a fel-eletideje 1-3 perc). A k ulonbozo szovetekbe val o bejutasa es ki ur ulese viszont
eltero. Alap allapotban inaktv prodrog (gyogyszer eloalak), amit a szoveti alkalikus
foszfataz hidrolizal. Mivel az alkalikus foszfat az m ukodese 8-9-es pH-j u kornyezetben
optim alis, az amifosztin is aktvabban metaboliz al odik alkalikus kozegben. Sug arvedo
hat asat az al abbi mechanizmusok reven fejti ki:
1. Szabadgyok fogo, az oxigennel kompetci oban m ukodik.
2. Kozvetlen ul is reag al az oxigennel, helyi hypoxiat hoz letre.
3. Hidrogen donor, el osegti a DNS l anc kemiai javtas at.
4. El osegti a DNS lanc becsomagolodas at, csokkentve a szabadgyokok hozz afereset a
DNS lanchoz.
5. Feltetelezetten antimutagen hatassal is rendelkezik azaltal, hogy stimul alja a DNS
szintezisben es javt asban resztvev o genek expresszi oj at es a sejteknek a sejtciklus-
ban val o el orehaladas at.
A legjelentosebb ved o hat ast a ny almirigyekben fejti ki, de jo vedo hatasa van a csont-
vel ore, a vekonybel nyalkah arty ara, a borre es az ivarsejtekre is. Szelektv hatasa ugy
ervenyes ul, hogy a daganatokra jellemz o abnormalis erhalozat miatt lassabban d usul
a tumorszovetben, mint a kornyezo egeszseges szovetekben. Azon kv ul, a tumorokra
jellemzo hypoxia es savas kozeg miatt a szoveti alkalikus foszfat az aktivitasa alacsony,
ezert az amifosztin lenyegesen kisebb hatekonys aggal metaboliz al odik. Az amifosztint
mind intravenasan, mind szubkutan lehet adagolni. Mellekhat asai koz ul az (alacsony
vernyomas) a legs ulyosabb. Ezen kv ul okozhat meg emelygest, h any ast, aluszekony-
s agot, b orreakci okat, atmeneti hypokalcemiat. Szamos klinikai vizsgalat ertekelte az
99
amifosztin sugarved o hat asat k ulonbozo daganattpusok sugarter apias kezelese soran. A
legmeggy oz obb hat asa a sug arz as okozta sz ajsz arazs ag (xerostomia) kivedeseben volt
fej-nyaki daganatok sug arter api ajan al. Ezen kv ul a medence besug arz asok mellekha-
tasakent kialakul o belnyalkah artya gyullad as, es a t ud o, illetve mellkas besugarz asok
mellekhat asakent kialakulo akut t ud ogyullad as enyhteseben bizonyult hatasosnak. Az
amifosztin terapi as hatekonys ag aval szemben nagyon sok sug arter api as szakembernek
fenntart asai voltak/vannak, mivel komoly kockazati tenyez o lehet a szer alkalmaz asakor,
hogy nemcsak az egeszseges szoveteket, de a daganatot is rezisztensebbe teszi a sug arzas-
sal szemben. Ezzel kapcsolatban 2011-ben egy francia kutatocsoport nagy meta-analzist
publikalt, ami 16 k ulonbozo vizsg alatbol szarmazo tobb mint 2200 beteg adatai alapjan
arra a kovetkeztetesre jutott, hogy az amifosztin ad asa nem rontotta sem a betegek
osszestett, sem a progressziomentes t uleleset.
6.1.2. Nitroxid alap u antioxidansok
Ezek dont oen meg csak kserleti fazisban lev o vegy uletek. Az egyik ilyen a tempol (4-
hidroxi-2,2,6,6-tetrametilpiperidin-1-oxil), amelyik oxigen hat asara nitroxid gyokke oxi-
d al odik. Sugarved o hat asat ugy fejti ki, hogy ut anozza a szuperoxid diszmut azt es semle-
gesti a szabadgyokoket. Reduk alo kornyezetben hidroxilaminna alakul, aminek szinten
van gyenge antioxidans hatasa, de sug arved o hatasa mar nincs. A tempol erdekes tulaj-
donsaga, hogy az oxid alt form aja a magneses rezonancia vizsgalatok sor an kontrasztjelet
ad. Ezt a tulajdons ag at kihaszn alva kimutatt ak, hogy a tempol bejut a daganatba is
az egeszseges szovetek mellett, de a daganatokban sokkal gyorsabban reduk alodik nem
sugarved o hidroxilaminn a. Nagy hatranya viszont, hogy kis hatekonysaggal jut be a
sejtekbe, ezert nehezen eri el a ved o hat as kifejtesehez sz ukseges koncentr aciot.
6.1.3. Szuperoxid-diszmutaz alap u genterapia
A szuperoxid-diszmut az (SOD) egy olyan enzimcsal ad, amelyik a szabadgyokok terme-
szetes semlegesteset vegzi a mitokondriumokban, a citoplazmaban, illetve az extracellu-
l aris terben.

Allatkserletes rendszerekben genter apias eljarasokkal a SOD gent k ulonbozo
vektorokba kl onozva es azokat lokalisan t ud obe, nyel ocsobe, h ugyh olyagba, sz ajny alka-
h artyaba bejuttatva az enzim termel odese lok alisan megnott. Ez a megnovekedett enzim
aktivitas jelent osen csokkentette az egeszseges szovetek k arosod asat a sugarterapia soran.
100
6.1.4. Szelen
A szelen a glutation-peroxid az aktivitas at fokozza. Patk anykserletekben f oleg a ny almi-
rigyekre kifejtett vedo hat as at gyeltek meg mind a szer szisztemas, mind annak lokalis
adagol asa utan, de javtotta az allatok t uleleset is. Jelenleg a szelen sugarved o hat asaval
kapcsolatos tudomanyos ismeretek t ul kevesek ahhoz, hogy a daganatos betegsegekben
a szelen adagol asa mellett vagy ellen all ast tudjunk foglalni.
6.1.5. Az egeszseges szovetekben helyi hypoxiat okoz o eljarasok
Az elgondol as lenyege az, hogy a szovetekben kialakulo kisfok u hypoxia sugarrezisztensse
teszi azokat. Fej-nyak tumoros betegek krioterapiaja azt jelenti, hogy a szajny alkahartya
es a ny almirigyek vedelmere a sugarterapia sor an a beteg jegkockakat szopogat. Ezzel a
hideg hat as ara lok alis erosszeh uz od as lep fel, ami akut hypoxiat okoz. Hasonl oan a bor
es a vegbelnyalkah artya sug arvedelmere szolgalhatnak lok alisan alkalmazott, erosszeh uz o
hat assal rendelkez o anyagok. Oda kell viszont gyelni arra, hogy az erosszeh uz od as
tenyleg csak lok alisan alakuljon ki, es ne erintse a daganatot ellato ereket is.
6.2. A sugarzas hatasait merseklo anyagok (sugarha-
tas gyengt ok)
A sug arzas kes oi mellehat asaikent kialakul o t unetek olyan folyamatok eredmenyekeppen
jelennek meg, amelyek mar a sugarzas ut an kozvetlen ul elkezdodnek es onfenntart ov a v al-
nak, de t uneteket meg sok aig nem okoznak. Ilyen folyamatok a tart osan megnovekedett
sejtpusztulas, a citokinek termel odesenek tartos megnovekedese, ami erkarosod ashoz, lo-
kalis hypoxiahoz, kronikus gyullad ashoz, es vegs o soron fokozott extracellul aris matrix
kepzodeshez (brozishoz) vezet (6.1. abra). A sugarhat as gyengtok egyik csoportja ezt
a circulus viciosust pr obalja megszaktani vagy gatolni. Egy m asik csoportjaba tulajdon-
keppen novekedesi faktorok tartoznak, amelyek a sugarzas alatt vagy kozvetlen ul utana
adva stimul alj ak a sugarzas szempontj abol kritikus szovetek (csontvel o, sz aj es belny al-
kah artya) sejtekkel val o repopulaci ojat.

Igy ez utobbi csoport f oleg az akut toxicit as
kivedeseben/csokkenteseben j atszik szerepet.
A 6.1. t abl azatban jellegzetes sug arhatas gyengtok fontosabb hatasait foglaltuk ossze,
az al abbiakban pedig reszletesebben is ismertet unk nehanyat ezek koz ul.
101
6.1. t abl azat. Jellegzetes sugarhat as gyengt ok.
Vegy uletcsoport Ter api as szer Hat asmechanizmus Alkalmaz as
Novekedesi fak-
torok
Palifermin Fokozza a h amsejtek no-
vekedeset, dierenci alo-
d as at, a DNS javt ast es
a szabadgyokok semlege-
steset
Sz ajny alkah artya
gyullad as csillaptas a-
ra
ACE g atl ok Captopril, Enalap-
ril, Ramipril
G atolja a sug arz as in-
dukalta TGF- termel o-
dest, g atolja a kr onikus
oxidatv stresszt, csok-
kenti a reaktv nitrogen-
gyokok mennyiseget
Sugarzas indukalta
nefropatia, l at oideg
neuropatia es t ud o-
gyullad as prevencioja
Izoavonok Genistein Hematopoetikus ossejtek
vedelme, antioxid ans,
COX-2 g atl o
Kserleti fazisban t u-
d obr ozis megel ozese-
re
COX-2 g atl ok
es nem-szteroid
gyullad ascsok-
kentok
Aspirin, Ibuprofen G atolja a ciclooxigenaz-2
enzimet es rajta keresz-
t ul a prosztaglandin szin-
tezist
Nyalkah artya gyulla-
d as csillaptasa
Sztatinok Simvastatin, Lovas-
tatin
Extracellularis m atrix
szintezis g atl asa
Sugarzas indukalta t u-
d obr ozis es enterop a-
tia merseklese
TGF- gatlok Halofuginon A TGF- jel atviteli
rendszer es a probroti-
kus folyamatok gatlasa
Antibrotikum kser-
leti f azisban
Proteaz gatlok Bowman Birkpro-
tein az g atl o
Fokozza a DNS javtast
es annak hat asfok at
Antibrotikum kser-
leti f azisban
Citrin es mts. utan atdolgozva
102
6.1. abra. Sug arzas kes oi mellekhat asainak kialakulas ahoz vezet o folyamatok.
6.2.1. Hematopoetikus novekedesi faktorok
Ebbe a csoportba a csontveloi ossejtek oszt odas at es dierenci alodas at elosegt o nove-
kedesi faktorok es kol onia stimulal o faktorok tartoznak. A leggyakrabban, legeredme-
nyesebben hasznalt ket kolonia stimulalo faktor a granulocita kol onia stimul alo faktor
(G-CSF), illetve a granulocita-makrofag kol onia stimulalo faktor (GM-CSF). Els osorban
a leukemias betegek kemoter api aja sor an a kezeles mellekhat asakent kialakulo s ulyos gra-
nulocitopenia enyhtesere alkalmazzak. Azonkv ul nagy dozis u sug arexpozcio ut an kiala-
kulo akut sug arbetegseg csontveloi szindromaj anak kezelesere is hasznalj ak, a csontvel o
spontan regener aci ojanak a gyorst asara. A G-CSF es GM-CSF pontos hatasmechaniz-
mus at, a klinikai alkalmaz asainak a reszleteit a 9. fejezetben ismertetj uk. A sug arter apia
soran torten o alkalmazasukkal kapcsolatban a csontvel oi mellekhat asok csokkentesere
meg kisebb a rendelkezes unkre allo tapasztalat. Egyes kutatok fenntartasaikat fogal-
mazz ak meg ezekkel a szerekkel kapcsolatban, mivel allatkserletes rendszerekben lertak,
hogy nem elegge szelektvek es a daganatsejtekre is lehet ved o hat asuk.
103
6.2.2. Keratinocita novekedesi faktor (KGF-1, palifermin)
A KGF-t elsosorban a mezenchimalis sejtek termelik es a k ulonbozo szovetekben lev o
h amsejtekre hatnak. Novekedesi faktor, amelyiknek szeles spektrum u cellularis hat asai
vannak: stimulalja a sejtek dierencialod as at, proliferaci ojat, a DNS javtast (repairt),
a reaktv szabadgyokok semlegesteset. Kserleti rendszerekben vizsg alt ak, hogy a KGF
milyen mertekben kepes csokkenteni a sug arzas indukalta sz aj- es vekonybel ny alkahar-
tya, t ud o es h olyag mellekhat asokat. Valamennyi esetben igazoltak a KGF pozitv, ved o
hat asat. A gyakorlatban foleg a sug arz as indukalta szajny alkahartya karosod asok csok-
kentesere teszteltek. Mind sugarzas el ott, mind kozvetlen ul a sug arz as ut an hatasos. Az
Amerikai

Elelmiszer es Gy ogyszer Ellen orzesi Hat osag (US Food and Drug Administra-
tion, FDA) engedelyezte a palifermin prolaktikus adagolas at olyan betegeknel, akiket
csontvelo be ultetes celjabol nagy d ozis u (12 Gy) egyszeri egesztest besugarzassal, va-
lamint ciklofoszfamiddal es etoposiddal kezeltek. Fej-nyak tumoros betegek kombin alt
sugar- es kemoter apiaval val o kezelese eseteben tobb fazis III vizsg alat is igazolta a pa-
lifermin enyhe ved o hat as at a sz ajnyalkah artya karosod assal szemben.

Igy pl. Brizel es
munkat arsai kimutatt ak, hogy a KGF-t a kombin alt sug ar es kemoter apia megkezdese
el ott 3 egym ast kovet o napon, majd pedig a terapi at kovet oen hetente adagolva, szigni-
kansan csokkentette a mukozitisz (ny alkahartya gyulladas), diszf agia (nyelesi nehezseg)
es sz ajsz arazs ag t uneteinek s ulyossagat azoknal a betegeknel, akik hyperfrakcionalasban
reszes ultek, de a standard frakcion alasi semaval kezelt betegeknel a KGF-nek ezt a vedo
hat asat nem tudtak kimutatni. Egy 2011-ben kozolt tobb centrumban vegzett kett os
vak kontrollt alkalmaz o vizsgalat mar norm al frakcion al as utan is igazolta a palifermin
vedo hat asat, igaz nagyobb koncentr aci oban alkalmazva a szert. Eredmenyeik azt mutat-
j ak, hogy a mukozitisz elofordulas anak ar any at csak kisebb mertekben tudta csokkenteni
(69% palifermin nelk ul vs. 54% paliferminnel), de a mukozitisz lenyegesen kes obb jelent
meg a sugarter apia ut an, es a m ar kialakult mukozitisz a paliferminnel kezelt betegekben
csak 5 napig tartott szemben a nem kezeltekkel, akiknel ez 26 nap volt. Lathat o teh at,
hogy a palifermin nem alkalmas arra, hogy kivedje a mukozitisz kialakul asat, de kiv a-
l oan alkalmas arra, hogy csokkentse a folyamat s ulyossag at. Hossz u tav u tapasztalatok
mindazon altal a paliferminnel nem allnak meg rendelkezesre, de az eddigi eredmenyek azt
mutatt ak, hogy annak ellenere, hogy egyes laph amsejtes daganatok is kifejezhetik a KGF
receptort, a palifermin kezeles nem befoly asolta negatvan a daganat lokalis kontrollj at
es a daganat-mentes t ulelest.
6.2.3. TGF- termelodes csokkenteset celz o szerek
A TGF- nagyon sokoldal u es ellentmondasos hat asokkal rendelkez o novekedesi faktor,
amelynek tumor novekedeset serkent o es azt g atl o hatasa is van a szoveti kornyezett ol es a
ra hat o citokin miliotol f ugg oen. Az egeszseges szovetek eseteben kulcsfontoss ag u szerepe
van a kronikus gyullad as fenntart as aban es a brozis kialakul asaban. Latens formaban
104
termel odik, hatas anak kifejtesehez aktival odnia kell. A sejtek felsznen a TGF-1 es 2
receptorokhoz kapcsolodik, ahonnan a jel a SMAD transzkripci os faktorokon kereszt ul
jut el a sejtmagba. Hab ar a br ozisban j atszott szerepe m ar reg ota ismert, csak nem
olyan regen kezdtek el vizsg alni a TGF- jel atviteli utvonalhoz kapcsol od o potenci alis
terapi as celpontokat.

Allatkserletes rendszerekben kimutatt ak, hogy a TGF- receptor
gatlasa csokkentette a t ud obr ozis kialakul asat. A halofuginon egy kis molekulas uly u
vegy ulet, amely antibrotikus hat asat a TGF- jel atviteli utvonal g atl asaval fejti ki,
hum an vizsg alati eredmenyek meg nem allnak rendelkezesre.
Az angiotenzin konvert az enzim (ACE) g atl ok (captopril, enalapril) szinten a TGF-
rendszeren kereszt ul g atolj ak a t ud o- es vesebrozis kialakulas at, csokkentik a sugarte-
rapia utan kialakul o t ud ogyullad as s ulyossag at, illetve a latoideg karosod ast. ATGF-
rendszerre val o hat asukon kv ul kozvetlen ul is kepesek csokkenteni a sugarzas hat as ara
kialakulo oxidatv stresszt a szabad nitrogengyokok semlegestese reven.
6.2.4. Egyeb sugarhatas gyengt ok
Az EUK-207 egy, meg kserleti f azisban lev o SOD-mimetikum. A kezdeti allatkserletes
vizsgalatok azt mutatj ak, hogy csokkenti a sugarz as indukalta DNS k arosodas merteket,
es javtja a DNS javtas hatekonys ag at. A genistein termeszetes izoavon, amely a szo-
jababban talalhat o, szinten csokkenti a DNS karosod as merteket. Ezen kv ul gyullad as
csokkent o hat assal is rendelkezik az altal, hogy gatolja a COX-2 expressziot, csokkenti a
gyullad asos citokinek es sug arzas induk alta szabadgyokok termelodeset. Mindket szert
els osorban a sug arz as indukalta t ud obr ozis megelozesere, merseklesere tesztelik.
A vaszkul aris-endoteli alis novekedesi faktor (VEGF) g atl asa a daganatokban az uj
erek kepzodesenek visszaszort asa reven hat. A VEGF gatlasnak az egeszseges szovetek-
re kifejtett hatasa kevesbe ismert. A bevacizumab (Avastin) VEGF-ellenes monoklon alis
antitest, amelyet radiokemoter api aval kombin acioban I es II f azis u klinikai vizsgalatok-
ban tesztelnek, mint hatekony angiogenezis (erkepz odes) gatl ot f oleg vegbel daganatok-
ban. Mindazonaltal meggyeltek, hogy a bevacizumab a gliom ak sug arter api as kezelese
csokkentett bizonyos agyi mellekhatasokat, mint peld aul az agy nekrozis at. Hat asat els o-
sorban a ver-agy g at endotelsejtjeire hatva fejti ki, csokkentve a kapill aris permeabilitast
es az agyodem at.

Allatkserletekben kimutatt ak, hogy bizonyos sztatinok, amelyeket a
ver koleszterinszintjenek csokkentesere hasznalnak, szinten kepesek csokkenteni a kes oi
agyi mellekhatasokat, foleg az agyszovet nekrozis at. Hatasuk k ulonosen ACE g atl okkal
egy uttesen alkalmazva ervenyes ul.
Bizonyos prote az gatloknak, mint a Bowman-Birk protein az inhibitor is szerep uk lehet
az egeszseges szovetekben kialakulo kes oi mellekhat asok, els osorban a brozis csokken-
teseben. Fokozzak a DNS javt as hatekonysagat es csokkentik a DNS lancban kialakul o
hib ak sz amat.
A gyullad ascsokkent o szerek, mint a glukokortikoidok, illetve a COX-2 g atl ok a kesoi,
kronikus gyullad asos folyamatok enyhteseben es a br ozis csokkenteseben jatszhatnak
105
szerepet. A makrofagok aktivit asanak a gatlasa szinten a kronikus gyulladasos folyama-
tok visszaszort asaban segthet.
Ahogy a daganatellenes ter api ak hatekonysaga javul, es a betegek hossz u t av u t ul-
elese no, egyre nagyobb problem at jelentenek a sugarz as okozta kes oi mellekhat asok,
amelyek komolyan ronthatj ak a daganatbol meggy ogyult betegek hossz u t av u eletkil a-
tasait vagy az eletmin oseget. A fentiekben ismertetett sugarved o szerek es sugarhat as
gyengtok egyike sem kepes kivedeni a sug arz as okozta korai es/vagy kes oi mellekhat asok
kialakulas at, csak m odostani azoknak a gyakorisag at vagy csokkenteni a t unetek s ulyos-
s ag at. Ezert nagyon fontos a k ulonbozo antibrotikus ter apiak fejlesztese is, amelyek a
sugarved okkel es sug arhatas gyengtokkel egy uttesen alkalmazva a sugarterapia okozta
korai es kesoi mellekhat asokat egyar ant csokkenthetik.
106
Irodalomjegyzek
[1] Andreassen CN, Grau C, Lindegaard JC: Chemical Radioprotection: A Critical
Review of Amifostineas a Cytoprotector in Radiotherapy. 13:p62. 2003.
[2] Bardet E, Martin L, Calais G es mts.: Subcutaneous compared with intraveno-
us administration of amifostine in patients with head and neck cancer receiving
radiotherapy: nal results of the GORTEC2000-02 phase III randomizedtrial. J.
ClinOncol. 29:p127. 2011.
[3] Bourgier C, Levy A, Vozenin MCes mts.: Pharmacological strategies to sparenormal
tissues from radiation damage: useless or overlooked therapeutics? CancerMetasta-
sisRev. 31:p699. 2012.
[4] Bourhis J, Blanchard P, Maillard E es mts.: Eect of amifostine on survival among
patients treated with radiotherapy: a meta-analysis of individual patient data. J.
ClinOncol. 29:p2590. 2011.
[5] Brizel DM, Murphy BA, Rosenthal DI es mts.: Phase II study of palifermin and
concurrent chemoradiation in head and neck squamous cell carcinoma. J. ClinOncol.
26:p2489. 2008.
[6] Citrim D, Cotrim AP, Hyodo M es mts.: Radioprotectors and Mitigators of
Radiation-induced Normal Tissue Injury. The Oncologist 15:p360. 2010.
[7] Gonzalez J, Kumar AJ, Conrad CA es mts.: Eect of bevacizumab on radiation
necrosis of the brain. Int. J. RadiatOncolBiolPhys. 67:p323. 2007.
[8] Hall EJ, Giaccia AJ (editors): Radiobiology for the Radiobiologist. Sixth edition,
Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, USA, 2006.
[9] Joiner M, van der Kogel A (editors): Basic Clinical Radiobiology. Fourth Edition,
Hodder Arnold, London, UK, 2009.
[10] Le QT, Kim HE, Schneider CJ es mts.: Palifermin reduces severe mucositis in de-
nitive chemoradiotherapy of locally advanced head and neck cancer: a randomized,
placebo-controlled study. J. ClinOncol. 29:p2808. 2011.
107
[11] Nieder C, Jeremic B, Licht T es mts.: Hematopoietic tissue II: role of colony-
stimulating factors. In: Nieder C, Milas L, Ang KK editors: Modication of radiati-
on response: cytokines, growth factors and other biological targets. Springer-Verlag,
Berlin, p103-12. 2003.
[12] Prasanna PGS, Stone HB, Wong RS es mts.: Normal tissue protection for improving
radiotherapy: Where are the Gaps? TranslCancerRes. 1:p35. 2012.
108
7. fejezet
Oxigen hatasa a sejtek t ulelesere,
sugarerzekenyto szerek, bioreduktv
gy ogyszerek
A termeszetben el ofordulo legjobb sug arerzekenyt o anyag az oxigen. Az oxigen su-
garerzekenyt o hatas at m ar a 20. sz azad elejen Schwartz meggyelte, amikor azt ta-
pasztalta, hogy a b orreakcio a r adium applik ator alkalmazasa utan enyhebb volt, ha a
radium applik atort szorosan ranyomta a bor felsznere.

O ezt azzal magyar azta, hogy
a nyom as hat asara a b orben a ver aramlas lecsokken. A 20. szazad 30-as eveiben angol
kutat ok (Gray, Read es Mottram) hozt ak el oszor osszef uggesbe a szovetek oxigenizaci o-
j anak a merteket a daganatok sug arter api ajanak a hatekonys ag aval. Ettol az id oponttol
kezdve az oxigennek a sug arerzekenytesben j atszott szerepe es annak a gyakorlati alkal-
mazasa a sugarter apiaban folyamatosan a sugarbiol ogiai kutat asok kozeppontj aban all.
Annak ellenere, hogy nagy el orelepesek tortentek ezen a ter uleten, m aig nincsen olyan,
a gyakorlatban szeles korben alkalmazhat o sug arerzekenyto vegy ulet, amelyik az oxigen
sugarerzekenyto hat asan t ultenne.
7.1. Az oxigen sugarerzekenyto hatasanak mechaniz-
musa
K ulonbozo sejtvonalak sugarz as hat as ara felv azolt t ulelesi gorbeinek a lefut asa jelentos
mertekben elter att ol f ugg oen, hogy a sejtek oxigen jelenleteben, a normalis legkori viszo-
nyokra jellemz o oxigen parci alis nyom asok mellett lettek tenyesztve (normoxi as kor ulme-
nyek) vagy olyan kornyezetben, ahol az oxigen parci alis nyom asa k ulonbozo mertekben
csokkent (hypoxi as kor ulmenyek).
109
Az oxigen sug arerzekenyt o hat asanak a kifejezesere egy mertekegyseg nelk uli arany-
sz amot szok as haszn alni, amit az angol terminol ogi ab ol atvett rovidtessel az OER-el
(oxigen enhancement ratio, vagyis oxigenhat ast fokoz o ar anysz am) jelol unk. Ez azt
mutatja meg, hogy azonos mertek u sejtpusztul as eleresehez h anyszor nagyobb d ozis u
sugarz ast kell alkalmazni oxigen hianyaban, mint oxigen jelenleteben. A gyeren ioniz alo
sugarz asok eseteben, mint a rontgen- es -sug arz as ez az ertek 2,5 es 3,5 kozott mozog
nagy d ozisok eseteben. Kisebb d ozisokn al ez az ertek kicsit alacsonyabb lehet (2-2,5).
Ennek a jelensegnek az a magyarazata, hogy a sejtek sug arerzekenyseget a sejteknek a
sejtciklusban elfoglalt helye nagyban befolyasolja.

Altal aban a G1 f azisban levo sejtek
sugarerzekenyebbek, mint az S fazisban lev o sejtek, viszont kevesbe erzekenyek az oxigen
jelenletere (kisebb az OER ertek uk).

Igy az alacsonyabb d ozisok hat as ara elpusztul o sej-
tek els osorban a G1 f azisban lev o alacsonyabb OER ertekkel rendelkezo sejtek. Az OER
ertek precz meghat aroz asa csak azonos sejtekb ol allo, homogen sejtkult ur ak eseteben
lehetseges. Egy szoveti kornyezetben, ahol a szovetet tobbfajta, k ulonbozo oszt odasi po-
tenci allal rendelkezo sejt epti fel, az OER erteket csak hozzavetolegesen lehet becs ulni,
k ulonos tekintettel arra, hogy egy szerv, szovet sug arerzekenyseget az ot felepto sejtek
egyeni sug arerzekenysege mellett egyeb tenyez ok (keringes allapota, szoveti hierarchia
formaja, stb.) is befolyasoljak.
Az ioniz al o sug arz as, amikor az elo sejtekben elnyelodik, ketfele modon k arosthat-
ja azokat: kozvetlen ul, amikor a toltessel rendelkez o nagy energiaj u reszecskek a sejtek
makromolekul ait (es ezen bel ul is elsosorban a DNS molekulat) kozvetlen ul k arostja,
kemiai kotesek elszakad asat, az atomszerkezetek megv altozas at okozva, illetve kozvetve,
a vz radiolzise nyom an keletkezo szabadgyokok reven. A nagy LET ertek u sugarz asok
eseteben a LET ertek novekedesevel a kozvetlen k arost o hat asnak egyre nagyobb, a koz-
vetettnek pedig egyre kisebb jelent osege van. A kis LET ertek u rontgen- es -sug arz asok
ellenben a biol ogiai k arost o hat asukat els osorban kozvetve, a vz radiolzise es a keletke-
z o szabadgyokok reven fejtik ki. Az oxigen sug arerzekenyt o hat asanak a magyar azata a
sugarz as nyoman keletkez o szabadgyokok megjeleneseben keresend o. A fentiekb ol kovet-
kezik, hogy az oxigen sugarerzekenyt o hatasa sokkal inkabb ervenyes ul a kis LET ertek u
sugarz asoknal. A LET ertek novekedesevel ez a sug arerzekenyt o hatas egyre ink abb
csokken.

Igy 15 MeV neutron sugarzasok OER erteke 1,6, mg -sug arz asoke 1, vagyis
az oxigennek a sug arerzekenyt o hatasa egy altalan nem ervenyes ul.
A vzmolekulak alkotj ak a sejtek 80 %- at, ezert a sug arz as szoveti elnyel odesekor
keletkez o toltessel rendelkezo reszecskek legnagyobb val oszn useggel a vzmolekulakkal
tal alkoznak eloszor es lepnek vel uk kolcsonhat asba. Ez a kolcsonhat as a vz excitaci-
oj at (gerjeszteset) es ionizaci ojat okozza, ami a tov abbiakban k ulonbozo szabadgyokok
kialakulas ahoz vezet. A keletkez o szabadgyokok azok, amelyek kozvetlen ul k arostjak a
makromolekul akat.
Oxigenszegeny kornyezetben a vz radiolzise soran dont oen hidrat alt elektronok (e
aq
),
H
,

OH, H
2
es H
2
O
2
kepzodik. Oxigen jelenleteben a hidrat alt elektronok es a H
gyor-
san atalakulnak superoxid anion (O
2
), illetve perhidroxil (HO
2
) gyokokke.

Igy, aerob
110
kornyezetben f oleg O
2
,

OH es H
2
O
2
gyokok vannak jelen a sejtben, amelyek nagy
reaktivitas uak. Ebben a kozegben a szerves makromolekul ak RH csoportj aval is reagal-
hatnak, foleg az

OH csoportok, amikor a H elvon asaval szerves R
gyokok keletkeznek.
Amennyiben oxigen nincsen jelen, ezek a szerves gyokok gyorsan visszaredukal odnak
RH csoportokk a. Oxigen jelenleteben viszont peroxyl gyokok keletkeznek (RO
2
), ame-
lyeknek er os az oxid acios kepessege es egy masik RH csoport hidrogen atomj anak az
elvonas aval hidroperoxid (ROOH) kepz odik, ami egy lenyegesen stabilabb molekula az
el obbieknel.

Igy oxigen jelenleteben a szerves molekulakban bekovetkezett oxidatv ka-
rosod as stabilizal odik. A keletkezett ROOH a sejt szam ara nehezen javthato. A fenti
reakcio osszegzese a kovetkezo:
Oxigen jelenleteben:
RH
+

OH R
+ H
2
O
R
+ O
2
RO
2
RO
2
+ RH ROOH + R
Oxigen hianyaban:
R
+ H
+
RH
A fenti reakciokbol egyenesen kovetkezik, hogy az oxigen csak akkor kepes sug arer-
zekenyt o hatas at kifejteni, ha a besugarzas pillanataban jelen van a rendszerben.
7.2. A sugarerzekenyteshez sz ukseges oxigen koncent-
raci oja es a szoveti hypoxia jelentosege a sugar-
terapiaban
Ha elmeletileg 1-nek tekintj uk a sejtek sugarerzekenyseget az oxigen teljes hi any aban
(anoxiaban), akkor levegoben, ahol az oxigen reszar anya 21 %, ez a sug arerzekenyseg
2,8-szor nagyobb lesz. Tiszta oxigen jelenleteben ezt csak mersekelten tudjuk tov abb
fokozni, kb. 3-szor nagyobb sugarerzekenyseget erve el, mint teljes anoxi aban Ha a le-
vego oxigen koncentr acioj at csokkentj uk, a sejtek t ulelese 5 %-os oxigen koncentraci oig
nem valtozik, majd hirtelen csokkenni kezd, de meg 0, 5 % oxigen jelenleteben is a sej-
tek sug arerzekenysege 2-szer akkora, mint teljes anoxiaban. Ez azt mutatja, hogy a
sugarerzekenyto hat as kifejtesehez m ar minim alis mennyiseg u oxigen is eleg.
111
Az arteri as verben az oxigen parci alis nyomasa 100 Hgmm, a venas verben pedig
40 Hgmm. A szovetekben ez az ertek 1 es 100 Hgmm kozott valtozhat. A legtobb
szovetben az oxigen parci alis nyomasa megegyezik a venas verben levo ertekkel, vagyis
40 Hgmm (5-7 %) kor ul van. Hypoxi ar ol akkor beszel unk, ha a szovetekben az oxigen
parcialis nyomasa 22 Hgmm (3 %) alatti erteket mutat. Teh at, a szervezet bizonyos
szovetei ziol ogi asan is hypoxi asak, ami sug arbiol ogiai szempontb ol azt jelenti, hogy az
ilyen szoveteket felept o sejteknek kisebb a sug arerzekenysege. Ilyen ziol ogi as hypoxiat
mutat o szovetek a m aj, v azizmok, b or, porcszovet, retina.
Hypoxia nagyon gyakran alakul ki a daganatokban. A daganatokban ketfajta hy-
poxi aval tal alkozhatunk, amelyeknek a kialakulasi mechanizmusa eltero (7.1. abra). A
kronikus hypoxia kialakulasa azzal magyarazhat o, hogy a folyamatosan novekv o daga-
natban az uj erek kepzodese nem tart lepest a gyorsan oszt odo daganatsejtekkel.

Igy
az egyes daganatsejtek egyre messzebb ker ulnek az oket t apanyaggal es oxigennel ell at o
ert ol. Az oxigennek a szovetekben val o diund al o kepessege att ol f ugg, hogy a sejtek
milyen mennyisegben haszn alj ak azt el. Az ert ol t avolodva a szovetekben az oxigen
parcialis nyom asa egyre csokken es a sejtek egyre hypoxi asabbakka v alnak. A hypoxi-
as regi okban a daganatsejtek sokaig eletkepesek maradnak, de anaerob metabolizmusra
allnak at es oszt odasuk lelassul, vagy leall, a sug arzassal szemben pedig fokozottan re-
zisztensekke v alnak.

Altal aban az oxigen diund al o kepessege 70 m, ha a sejtek ennel
tavolabb helyezkednek el az ert ol, megsz unik a tapanyag es oxigen utanp otl asuk es nek-
rozissal elpusztulnak. Sz amos daganattpusra jellemz o a k ulonbozo meret u nekrotikus
regi ok kialakul asa a daganatban. Az akut hypoxia annak kovetkezteben alakul ki, hogy
a daganatokban a kiserek id oszakosan elzarodhatnak, majd ujra megnylnak. Ez azert
van gy, mert a daganatokat ell at o erhal ozat szerkezete abnorm alis: az erek kanyarg os
lefut as uak, az atmer oj uk valtoz o, hianyzik az erfalb ol a simaizomreteg, az endotel reteg
es a bazalis membr an gyakran nem folytonos. Ennek kovetkezteben az erek gyakran
elz ar odhatnak vagy obstrukci o miatt, amit a ver alakos elemei vagy a keringesbe ker ult
daganatsejtek okoznak, vagy az erek atmeneti osszeh uz od asa miatt. Ezek a folyamatok
teljesen veletlenszer uen zajlanak le a daganatban mind helyileg, mind idoben, vagyis
el ore teljesen kisz amthatatlan, hogy a daganatnak melyik szakasza eppen mikor valhat
id olegesen hypoxi assa. Az akut hypoxia a sugarter apia sikere szempontj ab ol k ulonosen
veszelyes, mert a daganat meretetol f uggetlen ul es elore meg nem allapthat o m odon
b arhol es b armikor kialakulhat, es a sug arter apia id opontj aban az eppen hypoxi as sejtek
pusztul asa lenyegesen kisebb mertek u lesz, mint normoxi as tarsaike.
112
7.1. abra. Hypoxia kialakul asanak mechanizmusa daganatokban. A kr onikus hypoxia
az oxigen di uzios t avols aganak a korl atozottsaga miatt alakul ki, szemben az akut
hypoxi aval, ami az erek id oszakos es atmeneti elzarod asa miatt jelenik meg.
7.3. A daganat oxigen ellatottsaganak a merese
7.3.1. Hypoxia merese kserleti tumorokban
Mivel a hypoxias sejtek ar anya jelent osen befoly asolhatja egy daganat sug arerzekeny-
seget, es gy a sug arterapia sikeret, fontos lenne olyan megbzhato modszereket talalni,
amivel a daganatok oxigen ellatotts aga, illetve a hypoxi as sejtek ar anya (hypoxi as frakci o)
merheto. Tobb allatkserletes rendszerben siker ult kimerni a hypoxias sejtek aranyat es
bebizonytani, hogy ezek val oban kozvetlen ul befoly asolj ak a sugarterapia sikeret in vivo.
Az egyik ilyen kserletben egy eger szarkoma modellt haszn altak. Az allatokban nov o tu-
mort k ulonbozo dozisokkal besugaraztak ugy, hogy kozben az allattal vagy atmoszferikus
oxigent, vagyis leveg ot (normoxi as kor ulmenyek) vagy nitrogent (hypoxi as kor ulmenyek)
lelegeztettek be es kozben az allatot t ulaltattak. Ezt kovet oen a daganatot eltavoltott ak
es meghat arozt ak mind a normoxi as, mind a hypoxias kor ulmenyek kozott besugarazott
allatok tumorsejtjeinek a t ulelesi gorbejet. Ezzel parhuzamosan meghat aroztak azok-
nak a daganatsejteknek is a t uleleset, amelyeket tiszta oxigent tartalmaz o kornyezetben
sugaraztak be in vitro (7.2. abra). Ez utobbi t ulelesi gorbe abr azolja azt, hogyan pusztul-
n anak el a daganatsejtek, ha valamennyi sejt oxigend us kornyezetben lenne. A hypoxi as
kor ulmenyek kozott besugarazott allatok tumorsejtjeinek a t ulelesi gorbeje lenyegesen
laposabb az elobbinel, ami a hypoxi as sejtek lenyegesen nagyobb sugarrezisztenci ajara
utal. Az els o, normoxi as t ulelesi gorbe abr azolja a ziol ogi as kor ulmenyekhez legink abb
113
hasonl o t ulelest, ahol a t ulelesi gorbe lefut asa a daganatban keverten jelen lev o normoxi-
as es hypoxi as sejtek egy uttes t uleleseb ol all ossze. Ennek a gorbenek a lefutasa ket
szakaszra bonthato. Az elso, kisebb dozis u tartom anyban a normoxi as sejtek pusztulnak
el, es a gorbe ezen szakasza hasonl o azzal, ahol a sejtek tiszta oxigenben lettek besu-
garazva. Nagyobb dozisok hatas ara, amikor a normoxi as sejtek (elmeletileg) m ar mind
elpusztultak, a t ulelesi gorbet a hypoxias sejtek pusztul asa dominalja. L athato, hogy ez
a szakasz lenyegesen laposabb es parhuzamosan fut a hypoxi as sejtek t ulelesi gorbejevel.
A hypoxias frakci ot egy kevert tumorban ugy lehet meghat arozni, hogy a hypoxi as es at-
moszferikus oxigent belelegz o allatok daganatsejtjeinek a t ulelesi gorbeit egy f ugg oleges
vonallal osszekotj uk egy olyan szakaszon, ahol a ket gorbe p arhuzamos es meghat arozzuk
a ket t ulel o frakci o aranyat.
7.2. abra. Daganatsejtek jellegzetes t ulelesi gorbei, amelyek k ulonbozo koncentr acioj u
oxigen jelenleteben lettek besugarazva. (magyarazat a szovegben)
Egy m asik technika, amivel meg lehet allaptani a daganatokban a hypoxias sejtek
ar any at az, amikor egy allatban nov o daganatban meghatarozzuk, hogy sug arterapia
utan mennyi id ovel eri el a tumor a ter apia el otti meretet akkor, ha a tumor szabadon
n o, illetve akkor, ha a besug arzas pillanat aban a tumort (vagy az azt ell at o eret) elszo-
rtottuk (vagyis lokalis hypoxi at okoztunk a tumorban). Itt is meg kell hat arozni mind
a normoxi as, mind a hypoxi as tumorok novekedesi gorbejet es a gorbek lefut asa kozotti
tavolsag utal a hypoxi as frakcio nagysag ara. Ennek az ut obbi m odszernek az az elonye,
hogy az eletkepes, de sug arreziztens hypoxi as sejtek sz am ar ol ad inform aciot, hiszen azt
is mutatja, hogy a hypoxi as sejtek, a hypoxia megsz unese utan mennyire kepesek oszt od-
ni. Ezt ugy is szoktak nevezni, hogy sug arbiologiailag hypoxi as frakcio, hiszen azoknak a
sejteknek az ar any at meri, amelyek kozvetlen ul hozzaj arulnak a sugarter apia kudarcahoz.
Ilyen m odszerekkel siker ult kimutatni, hogy a legtobb tumorban vannak hypoxias sejtek
es a hypoxi as frakci o a k ulonbozo tumorokban igen elter o, 1 es 50% kozotti ertekeket
mutatva.
114
7.3.2. Hypoxia merese human tumorokban
Konnyen bel athat o, hogy hum an daganatok hypoxias frakcioj anak a merese a fenti mod-
szerekkel nem kivitelezhet o. Szamos egyeb technika all rendelkezesre, amivel tobb-
kevesebb pontoss aggal becs ulni lehet ezt az erteket human tumorokban is. Ezeket a
m odszereket az alabbiakban foglaltuk ossze, illetve neh anyat ezek koz ul reszletesebben
is ismertet unk.
Daganatok verell at asat vizsg alo elj ar asok
Kapillarisok kozotti t avolsag meghat arozasa

Ers ur useg meghat aroz asa
Hemoglobin oxigen szaturaci oj anak a merese
MRI/PET
biokemiai vizsgalatok
DNS karosod as merese
Comet vizsgalat
Hypoxi as markerek kimutat asa
Immunhisztokemiaval (pl pimonidazol)
PET-el (
18
F-uoromisonidazol)
Oxigen parci alis nyom asanak a kozvetlen merese a daganatokban
Eppendorf proba
Polarogr a as oxigen elektrod
Szoveti hypoxia markerek
Bizonyos vegy uletek, mint pl. a 2-nitroimidazol sz armazekok irreverzibilisen kot odnek a
hypoxi as sejtekhez. Ilyen anyagok a pimonidazol es az EF2 is, amelyek csak a hypoxi as
regi okban kepesek addukt (addci oval letrejov o osszetett vegy ulet) kepzesre a k ulonbo-
z o makromolekul akkal. A daganatok szovettani metszetein vegzett immunhisztokemiai
vizsgalatokkal a pimonidazol szelektv kot odese alapj an jol be lehet azonostani a hypo-
xias regi okat. Az Eppendorf pr obakhoz kepest megvan az a nagy elony uk, hogy a sejtek
szintjen mutatja ki a relatv oxigen koncentr aci ot, kepes elk ulonteni a kronikus hypoxiat
az akuttol, illetve a hypoxi as sejteket a m ar nekrotikus sejtekt ol.
115
A sejtek a hypoxi ahoz val o alkalmazkod asuk sor an bizonyos hypoxia-specikus fe-
herjeket termelnek. Ilyenek peld aul a HIF (hypoxi aval indukalhat o faktor), illetve CA9
(karbon anhidraz 9). Ezek ziologi asan termel odnek hypoxi aban, vagyis endogen hypo-
xia markerek. Kimutat asuk szinten immunhisztokemi aval lehetseges. H atranyuk, hogy
termel odes uk merteket a szoveti oxigen koncentraci on kv ul egyeb tenyez ok is befoly a-
solhatj ak. Ugyancsak h atr any, hogy expresszi ojuk nagyon erzekeny a szoveti oxigen
koncentr acioj anak a v altoz as ara, m ar 1-2 %-os elteres fokozhatja a feherjek termel ode-
set. Ezert a fokozott HIF expresszi o nem feltetlen ul t ukrozi a sug arrezisztensebb sejtek
ar any at is.
Oxigen probas meresek
A daganatokba elektrodokat juttatnak be, amelyek polarograas technikaval kozvetlen ul
merik a daganat oxigen koncentr acioj at. Jelenleg az Eppendorf proba a legelterjedtebb,
ahol az elektroda valaszideje nagyon rovid, sz amt ogep vezerlessel gyorsan mozgathato a
daganat k ulonbozo reszeibe es gy rovid id on bel ul nagysz am u merest kepes elvegezni. Az
Eppendorf pr oba mereseinek az ertekelese sor an vil agossa v alt, hogy a hypoxia merteke
a daganatter apia sikere szempontj ab ol egy hasznos prediktv tenyezo tobb tumortpus
eseteben, mint a mehnyakrak, prosztatadaganat, illetve fej-nyaki tumorok. Ugyancsak
prediktv tenyez oje lehet a daganat agresszivit asanak is.

Ujabban egy optikai szondat
haszn alnak az oxigent kozvetlen ul erzekel o elektr oda helyett. Ennek a szond anak a he-
gyeben egy olyan uoreszcens festekanyagot helyeztek el, amelyiknek a uoreszcencia
ideje fordtottan aranyos a szovetekben lev o oxigen koncentraci oval.
In vivo hypoxia kimutatasara alkalmas nem-invazv modszerek
Radioaktv izotoppal jelolt 2-nitroimidazol sz armazekok alkalmasak erre a celra, amiket
PET, illetve SPECT-el detektalni lehet. Habar ezek a m odszerek kevesbe erzekenyek,
mint az invazv, biopszia utjan eltavoltott daganatos metszetek immunhisztokemiai vizs-
galata, megvan az a nagy el ony uk, hogy dinamikus kepet tudnak adni a daganatok
oxigen ell atottsag anak a mertekerol. Ezek a m odszerek korszer u sugarter apias eljarasok-
kal kombin alva megteremthetik egy ziologiasan celzott sugarterapia lehet oseget, ahol
a daganatok k ulonbozo reszei a hypoxia merteketol f ugg oen k ulonbozo sug ard ozisokat
kaphatnak. Mindazon altal, azt mindenkeppen gyelembe kell venni, hogy az immun-
hisztokemiai vizsg alatoktol elteroen, mind az oxigen pr obas meresek, mind az in vivo
PET/SPECT vizsgalatok nem az egyes sejtek szintjen, hanem a daganatok bizonyos
regi oiban merik a hypoxia merteket. Figyelembe veve, hogy a daganatokon bel ul a hy-
poxi as regi ok nagyfok u terbeli es id obeli heterogenit ast mutatnak, ezek a vizsgalatok is
egy statikus allapotot t ukroznek es csak hypoxi as mikroregiok kimutat as ara alkalmasak,
amely regi okon bel ul az egyes sejtekben a hypoxia merteke (es kovetkezmenykeppen a
sejtek sug arerzekenysege) elter o lehet.
116
Comet vizsgalat
A Comet vizsgalat (vagy egy-sejtes gel elektroforezis) a DNS l ancban bekovetkezo l anc-
toresek mertekenek kimutat asara alkalmas. A vizsg alat lenyege, hogy a sejteket alacsony
olvad aspont u agar oz gelbe agyazzuk, ezt koveti a sejtek lzise neutralis vagy alkalikus
pH-j u puerben, majd azok elektroforezise. Intakt, DNS-torest ol mentes sejtek eseteben
a sejtmagban levo DNS meg orzi harmadlagos szerkezetet, megmarad a nukle aris m atrix-
hoz kot odve. Ez a szerkezet az elektroforezis sor an nem fog vandorolni, hanem egy pont-
ban megmarad a kiindul asnal. A toredezett DNS darabok viszont lev alnak a nukle aris
m atrixt ol es az elektroforezis soran a darabok meretet ol f ugg oen k ulonbozo t avols ago-
kat v andorolnak a gelben. Ez uoreszcens mikroszk opon egy ustokoshoz hasonlo kepet
ad, ahol a tomor, egy pontban megmarado, intakt DNS-t tartalmazo sejtmag kepezi az
ustokos fejet es a cs ova pedig a toredezett DNS darabokat. A csova nagysaga aranyos
a DNS-tores mertekevel (7.3. abra). Hypoxia eseteben a sugarz as kevesebb DNS-torest
okoz a sejtekben, teh at a csova nagysaga is kisebb lesz, mint normoxi as kor ulmenyek
kozott. Ahhoz viszont, hogy meg allaptsuk ezt a k ulonbseget es kovetkeztetni tudjunk
a hypoxia mertekere, sz ukseg van egy olyan kontroll mintara is, amit normoxias kor ul-
menyek kozott sugaraztunk be. Ez a gyakorlatban a daganatok sugarterapias kezelese
soran nem megval osthato.
7.3. abra. Sugarzas hatas ara kialakulo DNS lanctoresek kimutatasa Comet vizsg alattal.
A cs ova merete utal a DNS toredezettseg mertekere.
7.4. Reoxigenizacio
Azt, hogy milyen tumor meret ut an alakul ki hypoxia az egyes daganatokban, nehez
megmondani.

Altal aban azt talaltak, hogy az 1 mm atmer onel kisebb daganatok meg
nem hypoxi asak, viszont e meret felett kialakul k ulonbozo mertek u hypoxia. A hypoxi as
frakcio a daganat novekedesevel egy utt n o es a daganatban tobb f okuszban, elmeletileg
b armelyik er kor ul kialakulhat, vagyis nem egy kozponti hypoxi as regi o form aj aban
van jelen. Ha a daganatokat egyszeri nagy dozissal besugarazzuk, akkor elmeletileg ez a
117
sugardozis a normoxi as sejtek dont o tobbseget elpuszttja; csak a hypoxias sejtek elnek
t ul es kozvetlen ul a besugarzas ut an a hypoxi as frakci o ar anya hirtelen kozel 100 %-os
lesz. Majd, ez az arany lassan lecsokken es a hypoxias frakcio nagys aga a besugarz as
el otti ertekhez kozelt (7.4. abra). Vagyis, a hypoxias sejtek egy resze normoxi ass a v a-
lik. Ezt a folyamatot reoxigeniz acionak nevezz uk. Ha ez nemgy tortenne, a frakcion alt
sugarterapia soran a hypoxi as sejtek ar anya folyamatosan novekedne, mivel a sugarzas
jobban puszttja a normoxias frakci ot, mint a hypoxi asat. Reoxigenizaci o valamennyi
tumorban vegbemegy, de ennek gyorsasaga nagyon v altoz o, neh any or at ol neh any napig
eltarthat. A folyamat vegen a hypoxias frakci o lehet kisebb vagy nagyobb, mint a besu-
garzas elott. A folyamat pontos mechanizmusa nem ismert. Amennyiben a reoxigeniz acio
gyorsan vegbemegy, az nagy val oszn useggel az akut hypoxia megsz unese miatt helyre-
all o keringes es oxigen ut anpotlas kovetkezmenye. Ha a folyamat lassan megy vegbe, az
a kr onikus hypoxia megsz unesenek kovetkezmenye. Ilyenkor a normoxi as sejtek pusztu-
l asa miatt a daganat osszezsugorodik es az elpusztult sejtek elt unese utan a hypoxias
sejtek kozelebb ker ulnek a kapill arisokhoz, az oxigen m ar el tud diund alni hozzajuk, gy
megsz unik a hypoxiajuk. A reoxigeniz aciohoz vezet o neh any lehetseges mechanizmust a
7.1. t abl azatban t untett unk fel.
7.1. t abl azat. Reoxigeniz aciohoz vezet o mechanizmusok a daganaton bel ul.
Mechanizmus Id otartam
Id oszakosan elz ar odott erek megnylasa percek
A sugarzas hat asara k arosodott, majd elpusztult sejtek csokkent
oxigen fogyasztasa miatt az oxigen di uzios t avolsag megn o
or ak
Az elpusztult daganatsejtek felszv od asa, a daganat zsugorodasa es
a hypoxias sejtek kozeledese az oket t apl alo erekhez
napok
7.4. abra. Hypoxi as sejtek ar any anak valtozasa a besug arz as el ott es utan.
118
A reoxigenizaci onak nagyon fontos szerepe van a gyakorlatban, a frakcionalt sugar-
terapia sor an. Ha ket frakci o kozott eltelt id o elegseges a daganat reoxigeniz acioj ahoz,
megfelel o szam u frakcio alkalmaz asa eseten a daganat sejtjei elpusztulnak es a hypoxias
frakcio nem befolyasolja erdemben a sug arter apia eredmenyesseget.
7.5. A daganat hypoxia szerepe a kemoterapias sze-
rekkel szembeni rezisztenciaban
A hypoxi as sejtek jelenlete a daganatban nem csak a daganat sug arrezisztenci aj at, hanem
bizonyos kemoter api as szerekkel szembeni rezisztenci ajat is noveli. Meggyeltek, hogy
a bleomicin, 5-uorouracil, metotrexat, illetve ciszplatin lenyegesen kevesbe hatekony
nagy hypoxi as frakcioval rendelkez o tumorok eseteben, mint j ol oxigenezett tumorokban.
Ennek tobb lehetseges oka van:
1. Az akut hypoxia soran kialakul o szab alytalan ver aramlas a kemoterapi as szer dif-
f uzi oj anak hatekonysagat csokkenti.
2. A kr onikusan hypoxias sejtekhez, az oket ell at o erek t avols aga miatt szinten kisebb
hatekonysaggal es koncentr acioban diundal a citosztatikum.
3. A hypoxi as sejtek gyakran a sejtciklus G0 f azisaban vannak, vagyis aktvan nem
osztodnak es gy kevesbe erzekenyek a kemoterapiara.
4. A hypoxias regio altal aban alacsony pH-j u kornyezet az anaerob metabolizmus
miatt, es savas kozegben sok citosztatikum aktivit asa csokken.
7.6. A hypoxia szerepe a daganatok progressziojaban
Daganatos betegek kezelese sor an meggyeltek, hogy a hypoxia merteke nem csak a
daganatok sug arrezisztenci ajat noveli, de fokozza a daganatok malignit asat is. Ezeket a
meggyeleseket allatkserletes adatok is al at amasztj ak.
A kilencevenes evekben Nemetorszagban folytatott vizsgalat sor an mehnyakr ak daga-
natos betegek sug ar- es m uteti terapi ara adott valaszat kovettek nyomon. A betegeket
ket csoportra osztott ak: azokra, akik tumor aban az oxigen prob as meresek 10 Hgmm
alatti oxigen parci alis nyomast mutattak, es azokra, akiknel ez az ertek 10 Hgmm felett
volt. Meggyeltek, hogy az alacsony parci alis oxigen nyom ast mutato, vagyis jelent osen
hypoxi as tumorok rosszabbul reagaltak a sugarterapi ara. Mindazonaltal, azt is meg-
gyeltek, hogy a csak sebeszi beavatkoz assal kezelt betegek reakcioja is rosszabb volt mind
a t uleles, mind a lokalis tumor kontroll szempontj ab ol. Egy kanadai vizsg alat ugyancsak
mehnyakrakos betegeken hasonl o kovetkeztetesre jutott. Az Amerikai Egyes ult

Alla-
mokban, illetve egy masik, D aniaban vegzett vizsg alat lagy szoveti szarkomas betegeken
119
alatamasztotta a fenti meggyeleseket. Hasonlo eredmenyekre jutottak fej-nyaki daga-
natos betegek eseteben is. Ezek a meggyelesek eros ervek amellett, hogy a hypoxia
merteke egy altal anos indik atora a daganat malignit asanak.
A hypoxia legalabb 4 k ulonbozo mechanizmus reven befolyasolja a daganatok malig-
nitas at:
1. Olyan ziol ogias v alaszokat aktiv al a szervezetben, amelyek elosegtik a hypoxi as
kornyezethez valo alkalmazkod ast. Ilyen folyamatok az anaerob metabolizmusra
val o at allas, az uj erkepzodes serkentese, illetve a fokozott hemoglobin termelodes.
2. Olyan mikrokornyezetet teremt, amely szelektv novekedesi el onyt biztost a hy-
poxi ara rezisztens daganatsejteknek. Az egeszseges sejtek tart osan hypoxi as kor-
nyezetben egy id o ut an apoptozissal elpusztulnak. A daganatsejtekre jellemzo a
nagyfok u genetikai instabilit as, ami tobbek kozott k ulonbozo spontan mut aciok
megjeleneseben nyilv anul meg. A hypoxias kornyezet els osorban azoknak a mu-
tans daganatsejteknek a t uleleset segti el o, amelyekben az apoptozis beindtas aert
felelo genek (pl. a Tp53 tumor szuppresszor gen) inaktival odtak, es gy ezek a
sejtek a hypoxi as kornyezetben t ulelnek. Fontos megjegyezni, hogy ezek a daga-
natsejtek nemcsak a hypoxi aval szemben, de egyeb stressz faktorokkal szemben is
fokozottan ellenallobbakk a, vagyis fokozottan malignussa es agresszvve v alnak.
3. K arostja a sejtek DNS javt o mechanizmus at es el osegti a daganatokra jellemzo
genetikai instabilitas kialakul as at. A hypoxia egy szelekci os elonyt jelent azoknak
a daganatsejteknek, amelyeknek a DNS hibajavt asert felel os genjeiben mut acio
alakult ki, es gy nem tudj ak megfeleloen kijavtani a sejtosztodas sor an a DNS-
ben kialakul o hib akat. A hypoxia es az azt kovet o reoxigeniz aci o fokozza a DNS
szintezist, t ulzott replikaci ot es gen amplik aci ot okoz, illetve a ciklusosan valtoz o
oxigen nyom as fokozza a reaktv szabadgyokok kepz odeset a sejtekben, ami tovabb
noveli a DNS karosod ast.
4. Fokozza a daganatsejtek attetkepz o (metasztatikus) hajlam at. Azoknak a daga-
natsejteknek biztost szelekci os el onyt, amelyeknek csokkent a novekedesi faktorok
es az extracellul aris matrix ir anti igenye.
7.7. Sugarerzekenyt o technikak es bioreduktv szerek
A fentiekbol l atszik, hogy a daganatok sug arter api ajanak a sikeret milyen nagymertekben
befolyasolja a hypoxia. Ezert a kovetkezokben neh any olyan elj ar ast, illetve vegy uletet
ismertet unk, amelyek celja, hogy csokkentse a hypoxia altal okozott sug arrezisztenciat. A
sugarerzekenyto anyagok olyan kemiai vegy uletek (vagy eljarasok) amelyek a sugarzassal
egy utt alkalmazva fokozz ak annak sejtpusztt o hat asat. Valamennyi sug arerzekenytesi
120
m odszernel kulcsfontoss ag u kovetelmeny az eljaras specikuss aga, vagyis, hogy ugy fo-
kozza dierenci altan a daganatsejtek sugarerzekenyseget, hogy a kornyezo egeszseges
szovetek, sejtek sug arerzekenyseget ezzel nem befoly asolja. Ezzel az a cel, hogy javul-
jon a tumorkontroll, de ne emelkedjen a sugarter apia miatt az egeszseges szovetekben
kialakulo mellekhat asok gyakorisaga.
Az alabbiakban roviden ismertet unk nehany fontosabb sug arerzekenyt o vegy uletet,
illetve elj ar ast.
Halogenezett pirimidin szarmazekok
Ezek olyan vegy uletek, ahol a pirimidin gy ur u egyik metil csoportj at egy halogen atom-
mal helyettestj uk. Ket kateg ori aba lehet osztani ezeket a vegy uleteket a halogenatom
alapj an: a j od es br om vegy uletek, illetve a uorid sz armazekok. A br om es j odszarma-
zekok az oszt od o sejtekben a DNS replikaci o soran beep ulnek a DNS l ancba a timidin
helyere (timidin = timin + dezoxirib o), aminek kovetkezteben a DNS l anc stabilitasa
gyeng ul, es sokkal erzekenyebbe valik az ionizalo es UV-sug arzas DNS l anctor o hatas ara.
Vagyis a vegy uletek egyform an hatnak a hypoxi as es normoxi as daganatsejtekre egyar ant,
de azzal, hogy a DNS stabilitas at gyengtik, ellens ulyozzak a hypoxia hatas ara kialakul o
sugarrezisztenciat. Sug arerzekenyto hat asuk ann al jelentosebb, minel nagyobb mertek-
ben ep ulnek be a DNS l ancba. Az ionizalo sug arz assal szembeni erzekenytes egyforman
j o hatekonys ag u mind a br om mind a j odszarmazekok eseteben, de az UV-sugarz assal
szembeni erzekenytese a bromvegy uleteknek sokkal kifejezettebb, mint a j odnak. Ezert
a br omvegy uletnek egy igen kellemetlen mellekhat asa a fenyerzekenytes.
A halogenezett pirimidin sz armazekok specicit asa abban all, hogy csak az aktvan
osztod o sejtekre hatnak, amilyenek a daganatsejtek. Ha viszont a daganat olyan szoveti
kornyezetben helyezkedik el, ahol az egeszseges sejtek is fokozott oszt odasi r at aval ren-
delkeznek, akkor nem csak a daganatban, hanem az egeszseges sejtekben is ervenyes ul
a halogenezett pirimidin szarmazekok sug arerzekenyt o hatasa. Ez elfogadhatatlan mer-
tek ure emelheti az egeszseges szovetekben kialakulo mellekhat asokat. Sajnos a haloge-
nezett pirimidin szarmazekok klinikai alkalmaz asai kezdetben eppen fej-nyaki daganatok
sugarerzekenytese celj abol tortentek. Mivel a fej-nyaki daganatok igen gyakran aktvan
osztod o szoveti regiokban helyezkednek el, a vegy uletek dierencialt sugarerzekenyto
hat asai nem ervenyes ulhettek, es a fellep o mellekhat asok hossz u evekre visszavetettek
ezeknek a vegy uleteknek az alkalmazas at.

Ujabban nagy malignitas u glioblasztom ak,
illetve sebeszileg nem elt avolthato szark om ak sug arterapi ajanal probalj ak ujraertekelni
ezeknek a vegy uleteknek a sug arerzekenyt o hat as at.
A uorszarmazekok hatasmechanizmusa nemikepp elter az elobbiektol. Ebbe a cso-
portba szeles korben alkalmazott kemoter api as szerek tartoznak, amelyeknek onallo cito-
toxikus hatasuk van, de emellett sugarerzekenyto hatassal is rendelkeznek. Ilyen szerek
az 5-uorouracil (5-FU), illetve ennek egy sz armazeka, a capecitabine, es a gemcitabin
(2,2-diuoro-2deoxicitidin). A mechanizmus, ahogyan ezek a szerek a sug arerzekenyt o
121
hat asukat kifejtik, nem teljesen tiszt azott. A j od es br omszarmazekokhoz hasonloan ke-
pesek beep ulni a DNS lancba es le alltani a DNS l anc szintezist, de nem ez t unik a dont o
hat asnak a sugarerzekenytesben. A gemcitabin peldaul felbortja a sejt nukleotid keszle-
tet, jelent osen lecsokkentve a dATP keszletet es a sejteket a sejtosztod as soran a korai S
f azisban tartja. Azonkv ul, a nukleotid keszlet zavarai miatt a DNS k arosodasok javt a-
s anak hatekonys aga is romlik. A sug arerzekenyt o hatas kifejteseben az emltett h arom
mechanizmus sejttpust ol f ugg oen elter o mertekben vesz reszt. Ez magyarazhatja azt,
hogy a k ulonbozo sejttpusok eseteben a gemcitabin sug arerzekenyt o hat asanak merteke
nagyon szeles skalan mozog. Meggyeltek, hogy a gemcitabin a sug arerzekenyt o hat asat
m ar a citosztatikus hat as eleresehez sz ukseges d ozisnal joval kisebb adagban is kifejti.
Tobb, II es III f azis u klinikai vizsg alatban tanulm anyoztak a gemcitabin sug arerzeke-
nyt o hat as at primer es metasztatikus agytumoroknal, de ezen kv ul a sugarerzekenyto
hat as olyan tumor tpusokn al is kiaknazhato, ahol a sugarterapia mellett a kemoterapi-
as kezelesben a gemcitabin fontos szerepet j atszik (pl. t ud otumorok, emlo es ov arium
daganatok, stb.)
A sugarerzekenyto elj ar asok egy masik nagy csoportja celzottan hat a hypoxias sej-
tekre, mg a normoxi as sejtekre csak kevesbe vagy egyaltal an nincsen hatassal. A speci-
cit asuk abban all, hogy elmeletileg hypoxi as sejtek csak a daganatokban fordulnak el o,
a kornyezo egeszseges szovetekben pedig nem.
Nagy LET ertek u neutron es nehezionok alkalmazasa sugarterapias celokra
A m odszer lenyege abban all, hogy a nagy LET ertek u ioniz alo sugarzas a DNS karost o
hat asat dont oen kozvetlen ul fejti ki es nem a vz radiolzise sor an keletkez o reaktv sza-
badgyokok reven.

Igy a sejtpusztto hatast az oxigen parcialis nyomasa nem, vagy alig
befolyasolja.
A belelegzett gaz oxigenkoncentraci ojanak novelese
A modszer lenyege, hogy ha az oxigen parci alis nyomasa n o, a ver oxigen teltettse-
ge, es egyben az oxigen szoveti di uzios kepessege javul. Eleinte hyperbarikus oxigen
belelegeztetesevel pr ob alkoztak. A modszer j o sugarerzekenyt o hat assal rendelkezett
mind fej-nyaki, mind mehnyakrak karcinom as betegek eseteben, amint az egy nagy, tobb
kozpont u brit tanulm anyb ol kider ult. Viszont a hyperb arikus oxigen egyreszt t uzvesze-
lyes, masreszt a terapia sor an a betegeknek ugynevezett hyperb arikus kamrakban kellett
tart ozkodniuk, ami kenyelmetlen volt, illetve klausztrof obi at okozott, teh at nehezen to-
ler alt ak. A tiszta oxigennek erosszeh uz o hat asa is van, ami akut hypoxia kialakul asahoz
vezethet a daganaton bel ul.

Igy a kes obbi pr ob alkoz asok sor an a tiszta oxigen helyett
karbogent (95 % oxigen es 5 % szen-dioxid) lelegeztettek be a betegekkel. Ezt atmoszferi-
kus nyomason is meg lehet val ostani, tehat a kenyelmetlen bezartsag erzese a betegeknek
megsz unik, illetve a karbogennek nincs erosszeh uz o hatasa.
122
A karbogen belelegeztetes elsosorban a kronikus hypoxia csokkentesere iranyul, de
nem befolyasolja a sug arterapia sikere szempontj ab ol szinten nagyon jelent os akut hypo-
xiat. A nikotinamid egy B
3
vitamin analog, amir ol allatkserletekben meggyeltek, hogy
fokozza a sug arzas sejtpusztt o hat asat k ulonbozo tumor modellekben, mind egyszeri,
mind frakcion alt besug arz as ut an. Az egeszseges szovetekre kifejtett hatasai elmaradnak
a tumorsejtekre gyakoroltakt ol.

Ugy t unik, hogy a sug arerzekenyto hat asat ugy fejti
ki, hogy megakad alyozza a uktu al o ver araml ast a tumoron bel ul, vagyis csokkenti az
akut hypoxiat. Ha a karbogen belelegeztetest nikotinamid ad asaval kombinaljuk, akkor
mind a kr onikus, mind az akut hypoxiat csokkenteni tudjuk. Az ARCON nev u, tobb
eur opai centrumban vegzett vizsg alatokban a karbogen es nikotinamid ad asat kombi-
n altan vegeztek egy akceler alt es hyperfrakcion alt sug arter apias protokollal tobb tumor
tpus kezelesere, de leginkabb gege es orr-garat daganatokra. Az akceler alt sugartera-
pia alkalmaz asaval a daganatsejtek oszt od asat akart ak kivedeni. A hyperfrakcion al assal
a keson reagalo egeszseges szovetek mellekhat asait igyekeztek csokkenteni. A karbogen
adasa a kr onikus hypoxia, a nikotinamid adasa pedig az akut hypoxia csokkentesere szol-
galt. A III f azis u vizsgalatok azt mutatt ak, hogy a 345 gege tumoros beteg lok alis tumor
kontrolljaban nem volt k ulonbseg, de a region alis tumor kontroll szignikansan jobb volt
a fenti kombin acioban, mint a szokv anyos frakcionalasi sem aban alkalmazott, csak su-
garter apiaval kezelt betegek eseteben. Az eredmenyek sokkal jobbak voltak azokn al a
betegeknel, ahol a biopszias mint an jelent os volt a hypoxi as frakcio (100% vs. 55%). A
kezelesek toxicitasa azonos volt. Egy brit III f azis u vizsgalat h olyagkarcin om as betegeket
kezelt hasonl o semaval.

Ok is jelentosen jobb eredmenyeket ertek el a kombin alt kezelest
kapott betegeknel mind a hossz u t av u t ulelesben, mind a lokalis recidv aban, mint a csak
sugarterapiaban reszes ult betegek.
A daganatok oxigen hozzaferesenek a javtasa
Meggyeltek, hogy az alacsony hemoglobin koncentr acio negatvan befoly asolja a sug ar-
terapia sikeret mind a lok alis tumor kontroll tekinteteben, mind a hossz u t av u t ulelesben
k ulonosen fej-nyaki daganatos betegekben. A magyar azat, hogy az alacsony hemoglobin
koncentr acio fokozza a daganatokban a hypoxi at es gy a ver hemoglobin koncentr a-
ci ojanak a novelese fokozza a tumor oxigenizaci ojat. Ezt vagy ver transzf uzi oval vagy
szintetikus verkesztmenyekkel, mint peruorokarbon ad as aval lehet elerni. Tobb klinikai
vizsgalat is indult annak eldontesere, hogy az alacsony hemoglobin ertekekkel rendelke-
z o betegeknel a transzf uzi o ad asa a sug arterapia soran javtja-e annak hatekonysagat.
Az egyik klinikai vizsgalat Kanad aban zajlott mehnyakr ak daganatos betegeken, a m a-
sik D ani aban, fej-nyaki daganatokban. A vizsg alatok eredmenyei azt mutatt ak, hogy
a transzf uzio hatas ara megn ott ugyan a hemoglobin koncentraci o, de ez csak atmeneti
jelensegnek bizonyult es nem tudta szignik ansan befoly asolni a ter apias v alaszt. Mind-
azon altal, a doh anyz as jelent osen csokkenti a ver oxigenizaci ot, ezert javasolt a doh anyzas
mell ozese a ter apia alatt.
123
Hypoxias sejteket specikusan erzekenyt o szerek
Ezek olyan vegy uletek, amelyek a sejtekben ut anozz ak az oxigen hat asat a sugarterapia
soran ezaltal sugarerzekenytve a hypoxias sejteket. A normoxi as sejtekre, ahol ziologi as
koncentr acioban van jelen az oxigen, nincsenek hat assal. A molekul ak gy ur us szerkezettel
rendelkez o nitroimidazol szarmazekok, amelyeknek a sug arerzekenyt o hat asuk ar anyos
azok elektron anit as aval. A verb ol az oxigenhez hasonl oan a sejtekbe diundalnak, de
mivel a metabolizmusuk a daganatsejtekben lass u, joval nagyobb tavols agokra kepesek
eldiund alni, mint az oxigen.

Igy kepesek eljutni meg a kapillarisokt ol akar 200 m
tavolsagban lev o er osen hypoxi as sejtekhez is.
Az els o
jelolt, amelyiknek a sug arerzekenyt o hat as at mind kserleti rendszerekben,

mind klinikai vizsgalatokban teszteltek, a misonidazol volt. A molekula kival o sug arer-
zekenyt o hat assal rendelkezett allatkserletes modelleken, akar 2-szeres erzekenytest is
el lehetett erni a misonidazol nelk uli sugarter apiahoz kepest. A sug arerzekenyt o hatas
f oleg nagy d ozis u egyszeri besugarzas eseteben volt ilyen jelent os, frakcion alt besugar-
z as ut an ez az ertek gyeng ult, mivel a frakcional asok kozotti reoxigenizaci o csokkentette
a hypoxias sejtek sz am at. A sug arerzekenyt o hat as akkor ervenyes ult, ha a kezeles a
sugarterapia el ott tortent. Sugarter apia ut an alkalmazva csak diszkret hat asa volt, ami
nagy valoszn useggel a szer citotoxicit asanak tulajdonthato es nem a sug arerzekenytes-
nek. A remenyt kelt o preklinikai vizsg alatok eredmenyei ellenere a tobb mint 20 klinikai
vizsgalat csal odaskelto volt. Ennek minden val oszn useg szerint az a magyarazata, hogy
a szert neurotoxicit asa miatt csak alacsony d ozisokban lehetett alkalmazni, amikor a
sugarerzekenyto hat as nem vagy alig ervenyes ult. Az egyetlen olyan vizsg alat, ame-
lyik pozitv eredmenyt hozott a DAHANCA2 (d an fej-nyaki daganatok) vizsgalat volt,
ok szignik ansan megnovekedett lok alis es regionalis tumor kontrollt tudtak kimutatni
a misonidazollal is kezelt magas hemoglobin koncentr acioj u garat tumoros betegekben.
Erdekes m odon a gege tumoros betegeken m ar nem tudtak hasonlo pozitv hatast kimu-
tatni.
A misonidazol toxicit asa miatt mas, alacsonyabb toxicit as u, de hasonl o sug arerze-
kenyt o hat assal rendelkez o rokon vegy uleteket fejlesztettek ki. Az egyik ilyen anyag az
etanidazol volt, amelyiknek szinten kiv alo volt a sugarerzekenyto hat asa, de alacsonyabb
a toxicit asa, mint a misonidazole. Ez feltehet oen annak tulajdonthat o, hogy rovidebb
fel eletidovel rendelkezik, vagyis hamarabb elbomlik, azonkv ul nem hatol at a ver-agy
gaton, gy neurotoxicit asa is kisebb. A klinikai vizsg alatok nem igazoltak egyertelm u
el onyt az etanidazol alkalmazasa sor an, gy alkalmaz asa nem terjedt el. Egy harmadik
rokon vegy ulet a nimorazol, amelyiknek a sug arerzekenyto hatasa csak 1,3-szoros volt,
viszont minimalis toxicit assal rendelkezett, gy nagy dozisokban lehetett alkalmazni. A
DAHANCA5 vizsg alat kimutatta, hogy a nimorazollal is kezelt szupraglottikus es ga-
rat tumoros betegek lok alis es region alis tumor kontrollja, valamint a betegseg-mentes
t ulelese szignik ansan jobb volt, mint a csak sug arter api aval kezelt betegeke.

Igy ez a
terapi as sema Dani aban a napi gyakorlat reszeve v alt fej-nyak tumoros betegeknel.
124
Ket ujabb nitroimidazol sz armazekr ol igazolt ak, hogy alkalmasak sug arerzekenytesre
es mindkettovel jelenleg is folynak a klinikai vizsgalatok. Az egyik a doranidazol, amelyi-
ket hasnyalmirigy daganatos betegeken probaltak ki. Egy jap an vizsg alat szerint a 3 eves
t uleles szignikansan megemelkedett (0 %-r ol 23 %-ra) a doranidazollal kezelt betegek
eseteben, szemben azokkal akik doranidazol nelk ul reszes ultek sug arter api aban. A m asik
vegy ulet a sanazol. Ennek sugarterapiaval tortent kombin alt alkalmazasa 462 mehnyak-
rakos betegen szignik ansan javtotta a daganat lok alis kontrolljat es a betegsegmentes
t ulelest, mikozben a toxicitasa minim alis maradt.
Bioreduktv szerek, vagy hypoxias citotoxinok
Ezek olyan vegy uletek, amelyek kozvetlen ul toxikusak a hypoxi as sejtekre. A sejten bel ul,
alacsony oxigen koncentr aci oban egy citotoxikus vegy uletre redukal odnak, gy speciku-
san puszttva a hypoxi as sejteket. H arom f o csoportra oszthat ok: kinonok, nitroimidazol
sz armazekok, szerves nitrogen oxidok (N-oxidok).
1 A kinonok koz ul a legismertebb es legtobbet vizsgalt molekula a mitomicin C,
amelyik a DNS l anccal keresztkotest kepez es gy fejti ki citotoxikus hatas at. A
normoxias es hypoxi as kor ulmenyek kozott kifejtett citotoxikus hat asa kozott j ol
merheto, de kis k ulonbseg van. Ezert nem meglepo, hogy a mitomicin C-vel foly-
tatott vizsg alatok nem igazoltak a hozz a f uzott elv ar asokat. A foleg laph amsejtes
fej-nyaki daganatos betegeknel a tumor kontroll mitomicin C ad asa mellett javult
ugyan, de a sugarz as okozta mellekhatasok az egeszseges szovetekben jelent osen
s ulyosbodtak.
2 A nitroimidazol sz armazekoknak a bioreduktv szerek koze sorolas at az a korabban
m ar emltett meggyeles is igazolja, hogy a misonidazol onallo citotoxikus hat assal
rendelkezik. Mivel ezek a molekul ak a kor abban elmondottak alapjan a hypoxi as
regi okban d usulnak be, citotoxikus hat asukat is els osorban a hypoxi as sejteken fej-
tik ki. Fokozott bioreduktv hat assal rendelkez o szer az RSU-1069, illetve az ebb ol
tov abb fejlesztett RB-6145. Ez utobbi kivalo hypoxi as citotoxinnak bizonyult al-
latkserletes rendszerekben, de ugyancsak itt der ult feny arra, hogy vaks agot okoz
(val oszn uleg mivel a retina eleve hypoxias), ami miatt tovabbi vizsgalat at felf ug-
gesztettek.
3 Az N-oxidok legismertebb kepvisel oje a Tirapazamin (TPZ), aminek a szelektv
citotoxikus hat asa a hypoxi as sejtekre m ar az elso vizsgalatok sor an kiv alonak
bizonyult. A szer 100-szor hat asosabban oli a hypoxi as, mint a normoxi as sej-
teket. Ez egy prodrog, amit sejten bel ul tobb enzim, gy pl. a citokr om P450
kepes redukalni. Sugarz assal kombin alva a kezelesnek szupraadditv hat asa van a
monoter api akhoz (sug ar vagy TPZ) kepest. Bizonyos kserleti meggyelesek arra
utalnak, hogy a TPZ kepes a hypoxi as sejteket sugarerzekenyteni is egy kes obbi
125
aerob besug arz assal szemben. Ha ez a hatasa beigazol odik, akkor ez azt jelenti,
hogy a TPZ nem csak a kr onikus, de az akut hypoxi aval szemben is hat asos. Igen
sikeresen lehet kombinalni kemoter api as szerekkel is, foleg ciszplatinnal. Az els o
I es II fazis u vizsg alatok biztat o eredmenyei ut an viszont a meg csak korl atozott
sz amban rendelkezes unkre allo III fazis u vizsg alatok eredmenyei nem tudtak iga-
zolni a TPZ-hez f uzott remenyeket. Egy ausztr al III f azis u vizsg alat nem tudta
igazolni, hogy a TPZ hozzaadasa a sug arter apia-ciszplatin kombin aciohoz jelen-
tosen javtja a ter apia hatekonys ag at fej-nyak tumoros betegeknel. Ha viszont a
vizsgalt betegcsoportot alcsoportokra osztott ak a hypoxi as frakci o, illetve egyeb
prognosztikai tenyezok alapj an, akkor a TPZ-vel kezelt, human papill oma vrussal
nem fertozott, vagyis HPV-negatv sz ajgarat tumoros betegek progn ozisa merse-
kelten jobb volt, mint a csak sug arter apia-ciszpatin kombin acioval kezelt hasonl o
betegeke. Egy kanadai III f azis u vizsgalat mehnyakr ak daganatos betegek eseteben
sem tudta igazolni, hogy a TPZ javtja a ter apias hatekonysagot.
7.8. A sugarerzekenyt o terapiakat ertekel o klinikai
vizsgalatok osszesto meta-analzise
A fentiekb ol l athato, hogy a daganatok sug arerzekenytesere tobbfajta modszer lehetse-
ges. Szamos klinikai vizsgalatot vegeztek a vil ag k ulonbozo centrumaiban, ahol a k u-
lonbozo vizsgalatok eredmenyesseget teszteltek. Az eddig elmondottakbol l athat o, hogy
nincs egy olyan udvozt o elj ar as sem, amely drasztikus modon javtani kepes a dagana-
tok sug arerzekenysegen valamennyi daganattpusban es minden betegcsoportban. De a
rendelkezesre allo vizsgalatok nehezen osszehasonlthatoak, mert k ulonbozo sugarerze-
kenyt o modszereket es frakcion alasi sem akat haszn altak, k ulonbozo daganat tpusokra,
eltero kriteriumok alapjan v alogatva ossze a betegeket es eltero vegpontokat ertekelve.
Igy nem igaz an lehet pontos kepet kapni arrol, hogy a sug arerzekenyt o elj ar asoknak
mekkora az igazi haszna a sug arter apia hatekonys ag anak a noveleseben. Ezert Overga-
ard es munkatarsai egy meta-analzisben megpr ob alt ak kiertekelni a klinikai vizsgalatok
osszestett eredmenyeit. Az analzisben tobb mint 11000 beteg 91 vizsgalatb ol sz armaz o
adatait elemeztek ki es hasonltott ak ossze. A vizsg alatok kozott voltak hiperbarikus oxi-
gent alkalmazo, hypoxi as sejteket sugarerzekenyt o vegy uleteket tesztel o, az el obbi kett o
kombin acioja, karbogen belegzest, illetve transzf uziot alkalmazo vizsg alatok. Tumorok
szerint csoportostva voltak h olyagkarcinom ak, cervix karcinomak, fej-nyak-, t ud o-, nye-
l ocso daganatok kezelesere vonatkoz o vizsg alatok. A leggyakoribb vegpontok az al abbiak
voltak: lokalis tumor kontroll, t uleles, t avoli metasztazisok, sugarterapia altal okozott
szov odmenyek. A legfontosabb meg allapt asai a meta-analzisnek az al abbiakban foglal-
hat oak ossze:
126
1. A legrelevansabb vegpontnak a lok alis tumor kontroll nyomon kovetese bizonyult.
A t uleles v altozas is jol ertekelhet o, de a tavoli metaszt azisok es a sug arter apia
okozta szov odmenyek tekinteteben a vizsg alatok nem mutattak szignik ans k u-
lonbsegeket.
2. A sug arerzekenytesre legjobban reag alo daganat tpusok a mehnyakrak es k ulono-
sen a fej-nyaki daganatok voltak.
3. A sugarerzekenyt o hatasra legink abb a laph amsejtes karcin omak reagaltak, szem-
ben az adenokarcin omakkal, amelyek nem vagy alig voltak erzekenyek ezekre a
m odszerekre.
Vagyis Overgaard szerint a meta-analzis legfontosabb kovetkeztetese az, hogy a jov oben
a sug arerzekenyt o eljarasokat tesztel o vizsg alatokat celzottan bizonyos tumor tpusok-
ra kell fokusz alni, els osorban a laphamsejtes fej-nyaki daganatokra es lehet oseg szerint
ezen bel ul is a betegeket szelektalni kell aszerint, hogy milyen mertek u a daganatban a
hypoxi as sejtek ar anya. 2011-ben Overgaard egy m asodik, hasonl o m odszer szerint ossze-
alltott meta-analzist kozolt le, ahol viszont csak a fej-nyaki daganatokra koncentralt.
A meta-analzisb ol kider ul, hogy f uggetlen ul a sug arerzekenyt o elj ar astol es az alkalma-
zott frakcionalasi sem at ol, a daganat lokalis kontrollja es a betegek t ulelese jobb volt a
sugarerzekenyto elj ar as alkalmazasa ut an. A legnagyobb nyertesek a HPV-negatv lap-
h amsejtes fej-nyaki daganatos betegek voltak. Amennyiben a sug arerzekenyt o ter api at
nagyobb frakcionkenti d ozisokat alkalmazo hypofrakcion al assal kombin altak, az eredme-
nyek jobbak voltak a hagyomanyos frakcionalasi sem akn al, de a kialakul o mellekhatasok
is fokozodtak.
7.9. A daganat verellatasara hato terapiak
A daganatban kialakul o hypoxiaert els osorban a daganatok verell at asa a felel os. A da-
ganatokban a daganat novekedesevel p arhuzamosan zajlik az uj erek kepzodese, amit
angiogenezisnek hvunk. A kepzod o uj erek szerkezete altal aban abnormalis, es kaoti-
kus, ami elsodleges oka a daganatokban kialakulo akut hypoxianak es tov abb fokozza a
kronikus hypoxi at. Az angiogenezis g atl asa kozvetlen ul j arul hozz a a daganat pusztta-
s ahoz, de sugarter apiaval kombin alva ez a ket hat as szinergista modon adodik ossze. A
daganatok ereire ketfele modon lehet hatni:
1. Megakad alyozni az uj erek kepz odeset (angiogenezist gatlo szerek)
2. Elpuszttani a kialakult uj ereket.
127
Az angiogenezist g atl o szerekkel csokkenteni lehet a daganatokon bel ul az abnorm ali-
san es kaotikusan szervezod o erek ar any at, mersekelve ez altal az akut hypoxi at. Az eddig
rendelkezesre allo preklinikai vizsgalatok nemikepp ellentmond asosak a terapia hatekony-
s ag at illet oen es tovabbi kutat asokra, fejlesztesekre van sz ukseg a modszer tokeletestese
erdekeben.
A jelenleg legtobbet vizsg alt szer, amelyik puszttja a daganatokon bel ul az ereket,
a CA4DP. A bztato preklinikai vizsg alatok hat asara jelenleg tobb klinikai vizsg alat is
folyik a szerrel. Meg allapthato, hogy onmagaban nincs daganatpusztt o hat asa, de su-
garzassal kombinalva jelent os mertekben kepes felerosteni a sugarterapia hat asat. A
hat asat ugy fejti ki, hogy karostja a daganatokban levo ereket (f oleg kapill arisokat),
ez altal rontja a daganatsejtek verellatas at. Az addig
csak hypoxias sejtek, amelyek a

csokkent oxigen koncentraci o miatt am ugy is csokkent metabolikus aktivitassal rendel-
keztek, a tov abbi oxigen ell at as roml as anak a kovetkezteben nagy ar anyban pusztulnak
el a sug arz as hat asara nekrozissal. A vizsg alatok azt mutatj ak, hogy a vegy ulet tumor-
specikusan fejti ki a hatas at.
7.10. Egyeb hatasmechanizmus u, sugarerzekenyto ve-
gy uletek
Ebben a csoportban az eddigi kategoriakba be nem sorolhat o vegy uleteket ismertetj uk
roviden. Ezeknek egy jelent os resze kserleti f azisban van meg, m asok pedig rutinszer uen
haszn alt kemoter apias szerek, amelyeknel a sug arerzekenyt o hatas kiegeszteskent jelenik
meg.
A platinaszarmazekok (ciszplatin, karboplatin) sug arerzekenyto hatasa abban rejlik,
hogy gatolj ak a sugarz as okozta DNS k arosodas javt asat. K ulonosen a ciszplatin esete-
ben mutattak ki egy jelent os sugarerzekenyto hat ast nem-kissejtes t ud o daganatokban,
fej-nyaki es nyel ocso daganatokban, javtva a t ulelesi ratat a csak sug arter apiaval kezelt
betegekhez kepest.
A topoizomer az gatloknak szinten van sug arerzekenyt o hat asuk, amiket f oleg k-
serletes rendszerekben igazoltak. Tobb vegy uletcsoportot is vizsgalnak, ezek a sug ar-
erzekenyto hat asukat vagy a sugarz as el ott, vagy az ut an adva fejtik ki, es a pontos
hat asmechanizmusuk meg kevesbe ismert.
A temozolomid egy alkil al o szer, ami a DNS-ben lev o guanint metil alja. Elsodle-
ges alkalmazasi ter ulete a malignus gliomak kezelese, ahol sugarterapiaval kombinalva
nagymertekben javtotta a betegek t ulelesi eselyeit.
128
Az epiderm alis novekedesi faktor receptor (EGFR) gatlok, mint pl. a vandetanib
(ZD6474) a sug arter apia utan adva hosszabb ideig jelent osen lasstja a daganat nove-
kedest. Az EGFR-ellenes antitest (cetuximab) sug arter api aval kombinalva mersekelten
javtja a fej-nyak tumoros betegek t ulelesi eselyeit.
A ciklooxigenaz-2 (COX-2) g atl ok, mint pl. a celecoxib sug arerzekenyto hat asat t ud o
tumorokban gyeltek meg, hat asat ugy fejti ki, hogy g atolja a sugarz as induk alta DNS
l anctoresek javt asat.
129
Irodalomjegyzek
[1] Azzam EI, Jay-Gerin JP, Pain D: Ionizing radiation induced metabolic oxidative
stress and prolonged cell injury. Cancer Letters. 327:p48-60. 2012.
[2] Bache M, Kappler M, Said HM es mts.: Detection and specic targeting of hypoxic
regions within solid tumors: current preclinical and clinical strategies. CurrMed-
Chem. 15:p322. 2008.
[3] Dobrowsky W, Huigol NG, Jayatilake RS es mts.: AK-2123 (Sanazol) as a radia-
tion sensitizer in the treatment of stage III cervical cancer: results of an IAEA
multicentre randomised trial. RadiotherOncol. 82:p29. 2007.
[4] Ghatage P, Sabagh H: Is there a role for tirapazamine in the treatment of cervical
cancer? ExpertOpinDrugMetabToxicol. 8:p1589. 2012.
[5] Hall EJ, Giaccia AJ (editors): Radiobiology for the Radiobiologist. Sixth Edition.
[6] Hoskin PJ, Rojas AM, Bentzen SM es mts.: Radiotherapy with concurrent carbogen
and nicotinamide in bladder carcinoma. J. ClinOncol. 28:p4912. 2010.
[7] Janssens GO, Rademakers SE, Terhaard CH es mts.: Accelerated radiotherapy with
carbogen and nicotinamide for laryngeal cancer: results of a phase III randomized-
trial. J. ClinOncol. 30:p1777. 2012.
[8] Joiner M, van der Kogel A (editors): Basic Clinical Radiobiology. Fourth Edition.
[9] Karasawa K, Sunamura M, Okamoto A es mts.: Ecacy of novel hypoxic cell sen-
sitizer doranidazole in the treatment of locally advanced pancreatic cancer: long-
termresults of a placebo-controlled randomised study. RadiotherOncol. 87:p326.
2008.
[10] Le QT, Moon J, Redman W es mts.: Phase II study of tirapazamine, cisplatin
and etoposide and concurrent thoracic radiotherapy for limited-stage small-cell lung
cancer: SWOG 0222. J. ClinOncol. 27:p3014. 2009.
130
[11] Morgan, MA, Parsels LA, Maybaum J es mts.: Improving Gemcitabine-Mediated
Radiosensitization Using Molecularly Targeted Therapy: A Review. ClinCancerRes.
14:p6744. 2008.
[12] Overgaard J: Hypoxic modication of radiotherapy in squamous cell carcinoma
of the head and neck a systematic review and meta-analysis. RadiotherOncol.
100:p22. 2011.
[13] Overgaard J: Sensitization of hypoxic tumor cells clinical experience. Int J Radiat
Biol. 56:p801. 1989. Rischin D, Peters LJ, OSullivan B es mts.: Tirapazamine,
cisplatin, and radiation versus cisplatin and radiation for advanced squamous cell
carcinoma of the head and neck (TROG 02.02. HeadSTART): a phase III trial of
the Trans-Tasman Radiation Oncology Group. J. ClinOncol. 28:p2989. 2010.
[14] Rischin D, Young RJ, Fisher R es mts.: Prognostic signicance of p16INK4A and
human papilloma virus in patients with oropharyngeal cancer treated on TROG
02.02 phase III trial. J. ClinOncol. 28:p4142. 2010.
[15] Szatm ari T, Huszty G, Desaknai Sz es mts.: Adenoviral vector transduction of the
human deoxycytidine kinase gene enhances the cytotoxic and radiosensitizing eect
of gemcitabine on experimental gliomas. CancerGeneTher. 15:p154. 2008.
[16] Wardman P: Chemical Radiosensitizers for Use in Radiotherapy. Clinical Oncology.
19:p397. 2007.
131
8. fejezet
Az ionizalo sugarzas genetikai es
magzati hatasai
Jelen fejezetben azt tekintj uk at, hogy milyen kovetkezmenyei lehetnek az ivarsejte-
ket, illetve a magzatot az intrauterin elet soran ert sug arexpozcionak. Az ivarsejteket
ert sugarexpozci o gener aciokon atvel o genetikai karosod asokat okozhat, mg a magzat
sugarexpozci ojanak k ulonos jelent oseget az adja, hogy a gyorsan oszt odo sejtek, a fejlodo
szovetek, szervek fokozottan sugarerzekenyek. A sug arter api aban genetikai hat assal ak-
kor kell sz amolnunk, ha az ivarszervek is beker ulnek a sug armezobe. Magzati k arosodas
terhes n ok sug arexpozcioj anak kovetkezteben alakulhat ki.
8.1. Az ivarsejteket ert sugarexpozcio kovetkezme-
nyei
Az 1. fejezetben m ar emltett uk, hogy szervezeti szinten az ionizalo sugarzasnak ket biol o-
giai, egeszseg ugyi hatas at k ulonboztetj uk meg. Ezek az eleve elrendelt determinisztikus,
illetve a veletlenszer u sztochasztikus hat asok. A sztochasztikus hat asok az ioniz al o sug ar-
z as mutagen hat asa miatt alakulnak ki. Amennyiben az ionizal o sug arz as testi sejteket
er, akkor a sug arser ulest kozvetlen ul elszenvedett egyennel kell azzal sz amolnunk, hogy
megno a daganat kialakulas kock azata. Az ivarsejtekben kialakul o mut aci ok hat asara
a kovetkezmenyek nem az expon alt szemelyben, hanem ut odaiban, adott esetben csak
generaci okkal kesobb nyilvanulnak meg. Attol f ugg oen, hogy az ivarsejteket ert sugarzas
hat asara milyen genekben jonnek letre a mutaci ok, ketfele hossz u t av u kovetkezmennyel
kell szamolnunk. Az egyik az orokl odo, genetikai megbetegedesek kialakul asa, a masik
pedig a megnott daganat gyakoris ag az ut odokban. A sug arz as okozta orokl odo mut aciok
hossz u tavon is befoly asolhatj ak egy adott popul aci o genetikai osszetetelet.
132
8.1.1. Az ivarszervek, ivarsejtek sugarerzekenysege
Az ivarsejteket ert sug arexpozcio hossz u tav u hatasait jelent osen befolyasolja az, hogy
a n oi, vagy a hm ivarsejtek szenvedtek-e el a sugarexpozci ot. A n oi ivarsejtek eseteben
az eresi folyamat a magzati elet soran megy vegbe. Sz uleteskor a petesejtek nyugalmi
f azisban lev o oocyta stadiumban vannak, oszt od o kepesseg uket lenyegeben elvesztettek,
sz amuk nagyj abol 400000-re tehet o. A petefeszekben az eretlen petesejtek un. t usz okben
helyezkednek el. A nemi erettseg eleresekor, hormon alis hatasokra a petesejtek, illetve a
t usz ok eresi folyamaton mennek at. Az eres soran a t usz ok fal at alkoto hamreteg meg-
vastagodik, a petesejtek megnagyobbodnak. Az ovul acios ciklus kozepere altalaban egy
t usz o eri el a teljes erettseg allapot at, ez megreped, es a petesejt kiszabadul. Amennyi-
ben a kiszabadult petesejt megtermekeny ul, akkor a mehbe val o beagyaz od as ut an a
zigota (megtermekenytett petesejt) oszt odasnak indul es kialakul az embri o. A zig ot at
ero sugarser ules eseten m ar magzati, embrionalis hatasrol beszel unk.
A k ulonbozo eresi stadiumban levo t usz ok k ulonbozo mertekben sug arerzekenyek, a
legsugarerzekenyebbek az intermedier t usz ok (D
0
ertek 0, 9 Gy). Ezek sugarkarosod a-
sa elvezethet mind atmeneti, mind pedig permanens sterilitashoz. Az eretlen es az erett,
ovul acio el otti allapotban lev o t usz ok lenyegesen sugarrezisztensebbek. Fontos, hogy
a petefeszek, es ezen bel ul nyilvanval oan a t usz ok sug arerzekenysege, nagyon nagyfok u
egyedi vari aciot mutat. Az osszes emberi szerv koz ul talan legnagyobb sug arerzekenyseg-
beli egyeni variaci ot a petefeszeknel lehet meggyelni. A petefeszek sug arerzekenysege
a kor elorehaladt aval fokoz odik. A petefeszket ert akut, egyszeri sug arser ules eseten
permanens sterilit ast az egyeni erzekenysegt ol f ugg oen valahol 2,5-6 Gy kozott lehet
meggyelni. Frakcionalt besug arz as soran atal korban 12-15 Gy, id os korban 4-7 Gy
vezethet permanens sterilitashoz. N oknel a sug arz as indukalta sterilitas jelentos hormo-
n alis v altoz asokkal is j ar, tobbek kozott sug arz as induk alta mesterseges menopauza is
kialakulhat.
Ferakban, a noktol elteroen az ivarsejtek ossejtjei a nemi erest kovet oen a hm
ivarszervben, a hereben folyamatosan osztodnak es eresi folyamaton (spermatogenezis)
mennek at. A hmivarsejtek (spermium) eresi folyamata emberben kozel 10 hetet vesz
igenybe, egerben ez az id oszak rovidebb, nagyj ab ol 5-6 het. Az eresi folyamat sor an
az ossejtekb ol (spermatogonium) el oszor eresben lev o hm ivarsejtek (spermatid), majd
erett hm ivarsejtek (spermatozoa, spermatocita) keletkeznek. A k ulonbozo eresi allapot-
ban lev o hm ivarsejtek sugarerzekenyseget ugy tudjuk tanulmanyozni, ha pl. kserleti,
hm egereket a besug arz ast kovet oen k ulonbozo id opontokban, nem besug arzott egerek-
kel paroztatunk. Egerek eseteben a kozvetlen ul a besugarzas utan valo p aroztatas az
erett spermatozo ak, a 15-21. napon vegzett paroztatas pedig a spermatidok sugarkaro-
sodasait mutatja. A besugarzas ut an 11 hettel (70-77. nap) vegzett p aroztat as eseten
az ossejtek (spermatogonium) sug arser uleset kovethetj uk nyomon. E fejezet szerzoi is
vizsgaltak egerekben a k ulonbozo eresi allapotban lev o spermiumok sugarerzekenyseget,
valamint a k ulonbozo LET ertek u sugarz asok ez ir any u hat as at. Vizsg alataik soran hm
133
egereket el oszor 3 Gy d ozis u -sug arz assal sugaraztak be, majd az osszes hm egeret
mindh arom fent emltett id otartamban paroztatt ak nem besugarazott n osteny egerek-
kel. Amennyiben a p aroztat as a sugarkezeles utani els o, vagy harmadik heten tortent,
a 3 Gy dozissal vegzett besug arzas nem befoly asolta a megtermekenytesi hatekonysa-
got. A besugarz as utan a 11. heten vegrehajtott p aroztat as eseten a megtermekenytes
hatekonysaga mersekelten csokkent.
A nagy LET ertek u hasad asi neutronsug arzas dozisf ugg oen befoly asolta a megterme-
kenytesi kepesseget minden p aroztat asi peri odus eseten. A legs ulyosabb k arosod ast ak-
kor tapasztaltak, ha 2 Gy neutronnal besugarazott allatokat a besugarzas ut ani 3. heten
p aroztattak. Ekkor csak a p aroztat asok 14 % volt eredmenyes. Amennyiben ugyanezen
allatokkal a besug arzas ut ani 11. heten vegeztek el a paroztatast, a megtermekenytesi
hat asfok 39 %-ra nott. Ez azt mutatja, hogy a sugarkezelt allatok egy reszeben az ossej-
tek kihevertek a besug arzas sejtpusztt o hat asat. Mindazon altal a 2 Gy neutronsug arz as
az allatok mintegy 60 %-at veglegesen sterilizalta. A vizsg alat egyertelm uen bizonytja
a nagy LET ertek u sug arzasok jelentosebb biol ogiai k arosto hat asat.
Altal anossagban emberek eseteben elmondhat o, hogy az ossejtek, a spermatogoniu-

mok a legerosebben sugarerzekenyek, az erett spermatocit ak pedig a legsug arreziszten-
sebbek. Emberben az eresi folyamat kb. 10 hetet vesz igenybe, ezert kisebb dozisok
eseten a fertilitas, a termekenyseg szempontj ab ol a sugarhat as nem ervenyes ul azonnal,
hanem csak akkor, amikor az erett spermatocit ak elfogynak es az ut anp otl as az ossejtek
sugarkarosod asa miatt meg nincs jelen. Emberben atmeneti sterilitast 0,15 Gy akut,
ill. 0,4 Gy/ev kr onikus besugarz as okozhat. Permanens sterilizalast 3,5-6 Gy akut, ill.
2 Gy/ev kronikus -, vagy rontgensug arz as okoz. A heret, pl. sug arter apia kovetkezteben
ert besugarz as eseten a spermatocita sz am csokkenese az elso 6 h onapban folyamatos es
kb. 6 honap ut an eri el a minimum szintet. Reszleges, ideiglenes sterilit as eseten nagy-
j ab ol 2 ev utan varhat o a teljes regener acio.
A fer nemi hormon, a tesztoszteron termelodese a here un. Leydig-fele intersticialis
sejtjeiben tortenik. Az interstici alis sejtek lenyegesen sug arrezisztensebbek, mint az ivar-
sejtek, ezert a fenti dozisok nem, vagy csak kevesbe befoly asoljak a hormontermel odest
es gy meg a permanens sterilitas sem befolyasolja jelentosen a potenci at vagy a libid ot.
8.1.2. Sugarzas indukalta genetikai karosodasok gyakorisaga
Emberi testi (szomatikus) sejtek diploid genommal rendelkeznek, 46 DNS molekul at, 46
kromosz om at tartalmaznak. A kromosz omak koz ul 22 ket peldanyban tal alhato (auto-
szom alis kromoszoma), a rajtuk elhelyezked o genekb ol is gy ket kopi aval rendelkez unk.
A homol og autoszomalis kromosz om akb ol a gyermekek egyet anyjukt ol, egyet pedig ap-
juktol orokolnek. Emellett minden testi sejt ket nemi kromosz om at is hordoz. Ez a l a-
nyok eseteben ket egymassal azonos, n oi nemi jelleget hordoz o X-kromosz oma, a ukn al
pedig egy X-kromosz oma es egy, a fer nemi jelleget hordoz o Y-kromosz oma tal alhat o.
Az ivarsejtek haploid genommal rendelkeznek, vagyis 22 testi es 1 ivari kromoszomat
134
tartalmaznak. Az ivari kromoszoma a petesejtek eseteben mindig X-kromoszoma. Hm
ivarsejtekben vagy X-, vagy pedig Y-kromosz omat tal alunk.
Az orokl odo, genetikai karosod asok az ivarsejtek genetikai allom any aban bekovetke-
z o mutaci ok kovetkezmenyei. A genetikai betegsegek lehetnek domin ans, autoszom alis
dominans m odon orokl odo betegsegek, amikor egy heterozig ota allapotban lev o hibas
gen is a betegseg kifejez odesehez vezet. Lehetnek autoszom alis recesszv m odon orokl odo
betegsegek, amikor a betegseg t unetcsoportja csak akkor nyilvanul meg, ha mind a ket
homol og kromoszoman k arosodott az adott gen. Az autoszom alis recesszv megbetegede-
seknel fontos tudni, hogy a t unetmentes egyenek hordozok lesznek. Emellett az oroklott
megbetegedesek ivari kromoszom ahoz kotottek is lehetnek. Az Y-kromosz omahoz kotott
megbetegedesek lenyegeben domin ansak. Az X-kromoszom ahoz kotott megbetegedesek
ferakban domin ansak, n okben lehetnek mind domin ansak, mind pedig recesszvek.
Az ioniz al o sugarzas genetikai hat asa elsosorban a DNS k arost o hat asbol ered. A
rosszul, vagy nem jol kijavtott sugarzas indukalta DNS k arosod asok kovetkezteben ki-
alakulhatnak pont-mutaci ok, kisebb, vagy nagyobb deleciok, gen-atrendez odesek, gen-
amplik aciok, vagy ak ar kromosz oma aberr aciok. Mindegyik ser ules megnyilv anulhat
ak ar dominans, ak ar pedig recesszv megbetegedesek kialaktas aban. Fontos tudni, hogy
a sugarz as nem okoz uj, bizarr genetikai megbetegedeseket, lenyegeben csak megnoveli a
spontan modon is kialakulo karosod asok gyakoris ag at.
Sajnos hagyom anyos epidemiol ogiai vizsg alatokkal igen nehez, vagy szinte lehetet-
len az ionizalo sug arz as genetikai hat asait felmerni. A genek tobbsegeben a spont an
mutaci ok gyakoris aga igen alacsony (10
4
-10
6
mutaci o gener acionkent), gy meg ha az
ionizal o sugarz as ketszeresere, vagy ak ar h aromszoros ara noveli is a spont an mut aci ok
gyakoris ag at, ezt szinte lehetetlen lesz kimutatni az exponalt szemelyek es ut odaik vi-
szonylag alacsony sz ama miatt. Az ionizalo sug arz as okozta genetikai megbetegedesek
kock azat at ezert leggyakrabban csak allatkserletes rendszerben tudjuk kovetni, de itt is
igen jelent os esetszam sz ukseges (ld. kesobb) a statisztikailag is szignik ans k ulonbsegek
kimutat as ahoz. Fentiek miatt tobb sugarhat assal foglalkoz o szakember szereti hangs u-
lyozni, hogy sugarz as indukalta genetikai karosod ast emberben meg nem mutattak ki.
Ez reszben igaz (ld. kesobb), de ennek nyilvanval o oka az alacsony spont an mutaci os
gyakoris agban, illetve a nagy dozissal sug arexpon altak szerencsere viszonylag alacsony
sz amaban keresend o. Semmi okunk nincs azt feltetelezni, hogy az ioniz al o sug arz as csak
testi sejtekben hoz letre mut aci okat, mutaci ok nem alakulnak ki ivarsejtekben.
Sugarzas indukalta mutaci ok allatkserletes rendszerben
Az ioniz al o sugarzas genetikai hat asara m ar 1927-ben felgyeltek, amikor Herman M uller
kimutatta, hogy a sug arzas k uszobdozis nelk ul, d ozis-f ugg oen mutaci okat okoz drosophi-
l akban. M uller, reszben a sugarhat as mutagen hat asanak felismereseert, 1946-ban Nobel
djat kapott. Az ioniz al o sug arz as ivarsejti mutagen hat asara vonatkozo legfontosabb in-
formaci ok az amerikai Russel hazasp ar un. Megamouse projektjeb ol szarmaznak. A Rus-
135
sel h azaspar vizsg alatai sor an tobb mint 7 milli o egeret haszn alt fel az 1950-es evekben.
Tanulmanyaikhoz egy olyan egertorzset v alasztottak, amelyiken 7 gen eseteben egy-egy
pont-mutaci o j ol lathat o, konnyen meggyelheto fenotpusbeli elvaltoz asokat okoz. Hat
gen eseteben a pont-mutaci o megvaltoztatta az eger szorzetenek a sznet, a hetediknel
pedig a f ul form aja valtozott meg. A fenotpusbeli v altoz asok azert fontosak, mert na-
gyon konnyen beazonosthat oak, nem kellett speci alis modszerekkel kimutatni a mut acio
megjeleneset, azt rogton latni lehetett az egeren. Az egyes genekben az atlagos sug ar-
z as induk alta mut aci os gyakorisagok sz or asa igen jelent os volt. A meggyelesek szerint
a frakcion alt besugarzas jelent osen csokkentette a mut aciok gyakorisagot az akut, egy
d ozis u besugarzashoz viszonytva. Meggyeltek, hogy a hm egerek sokkal sugarerzeke-
nyebbek, mint a n ostenyek. A genetikai k arosodasok kock azata csokkent, ha a besug arzas
es a fogamzas kozott megfelel o ido telt el. Az allatkserletes adatokb ol becs ulhet o volt az
un. mut aci os gyakorisagot megkett oz o d ozis (doubling dose), ami kis dozisteljestmeny
eseteben 1 Gy-nek, akut nagy dozisteljestmeny u sug arexpozcio eseteben pedig lenyege-
sen kisebbnek, 0,39 Gy-nek bizonyult. Az allatkserletek azt is bizonytottak, hogy minel
hosszabb ido telik el a sug arexpozcio, illetve a fogamz as kozott, ann al kisebb lesz a mu-
taci ok kialakul asanak a val oszn usege az utodokban. Egerekben ket honap idok ulonbseg
elegend onek bizonyult a mutaci os kockazat jelentos csokkenesehez. Hasonlo emberi vizs-
galati eredmenyek hianyaban, emberben az ivarszerveket ert sug arexpozcio eseten hat
h onap sz unetet javasolnak a fogamz as bekovetkezteig.
Sugarzas indukalta mutaci ok gyakorisaga emberben
Az allatkserletes adatokat nyilv anvaloan nem lehet egy az egyben emberre vonatkoz-
tatni. Reszben, mivel a vizsgalatok soran nagyobb mut acios erzekenyseg uk miatt f oleg
hm egereket sugaraztak be, reszben pedig olyan geneket vizsg altak, amelyek az eger
eletkepessege szempontj abol nem voltak lenyegesek. Ezaltal val oszn uleg t ulbecs ultek a
sugarz as okozta mutaci ok kock azatat. Nyilvanval o, hogy ha a mut aci ok egy letfontoss a-
g u genben jonnek letre, akkor a karosod asok nem jelennek meg az ut odok szintjen, mivel
a magzat mar a mehen bel uli elet soran elhal, gy hossz u t av u genetikai kock azatot nem
jelent.
Milyen adatok allnak rendelkezes unkre emberben? Az ioniz al o sug arz as k arost o ha-
tasainak vonatkoz as aban a legregebb ota, igen nagy alaposs aggal kovetett popul acio a
hirosimai, nagaszaki atomtamad as t ulel oinek a nagyj ab ol 86000 f os csoportja. A hi-
rosimai, nagaszaki t ulel oknek az evek sor an tobb mint 30000 gyermeke sz uletett. Az
epidemiol ogiai adatok arra utalnak, hogy a t ulel ok gyermekeiben, ha minim alisan is,
de megn ott az oroklott genetikai megbetegedesek gyakoris aga, mindazon altal a v alto-
z asok statisztikailag nem szignik ansak. A hirosimai, nagaszaki t ulelok statisztikailag
nem szignikans adatait szamszer ustve azt mondhatjuk, hogy a rendellenes terhesseg
vonatkoz asaban 0,69 Sv, gyerekkori elhalalozas eseten 1,47 Sv es szex-kromosz oma rend-
ellenessegek viszonylataban pedig 2,52 Sv a megkett ozo dozis. Az el obbi h arom adat
136
atlaga alapjan szamolt, a mutaci ok sz am at megkett oz o sugardozis emberben 1,56 Sv. Ez
valamivel magasabb, mint a kor abban emltett eger adatok.
Sugarhatasra kialakul o ivarsejti mutaciok kialakulasanak kockazata a genom-
ban jelenlev o ismetlodo DNS szakaszok mutacios gyakorisaganak vizsgalata
alapjan emberben
Korabban m ar emltett uk, hogy az ivarsejtek feherjet k odol o genjeiben a spont an mut a-
ci ok gyakorisaga igen alacsony, ezert nagyon nehez a sug arhatasra bekovetkezo fokozott
mutaci os gyakorisagot kimutatni. Az emberi genom jelentos resze ismetlodo DNS szek-
venci akb ol all, a feherjet k odol o genek nagyj ab ol csak 1-2 %- at teszik ki a genomnak.
Az ismetlod o szekvenci ak egy reszenel a mutaci ok gyakoris aga akar a generaci onkenti
nehany sz azalekos frekvenci at is elerheti. Dubrova es munkat arsai vetettek fel, hogy ha
ezen ismetlod o DNS szekvenci akn al vizsgaljuk a sugarz as indukalta mut aciok gyakoris a-
gat, akkor az lenyegeben lekepezi, modellezi a feherjet kodol o genekben bekovetkezett
mutaci os gyakoris ag novekedest. Milyen tpus u ismetlodo DNS szekvenciakat erdemes,
lehet vizsg alni?
Az ismetlod o DNS szekvenci ak kozott jelent os mennyisegben tal alhat ok az un. val-
tozo sz am u tandemismetl odesek (variable number tandem repeats, VNTR). A VNTR
ismetlodesekben 10-100 nukleotidb ol allo szekvenciak ismetl odnek egym as utan, k ulon-
bozo sz amban. A VNTR ismetl odes hossza altalaban neh any ezer bazisp ar es a hossz
lenyegeben csak az ismetl od o egysegek sz am at ol f ugg. A VNTR ismetl odeseket szok as
miniszatellit DNS regi onak is nevezni, mivel az ismetl odo szekvenci ak gyakran a kromo-
sz omak vegenek (szatellit regi o) kozeleben helyezkednek el. A VNTR ismetl odes hossz at
az un. Southern blot technik aval, a restrikcios fragmentum hossz polimorzmus (RFLP)
analzisevel lehet meghat arozni (a m odszer ler asat ld. a 19. fejezetben). Alec Jereys
fedezte fel 1984-ben, hogy az ismetl od o egysegek szama, gy a VNTR ismetl odes hossza
k ulonbozo az egyes egyenekben es hogy a gyermekek a diploid genom egyik ismetl od o
DNS szakasz kopi aj at anyjuktol, a m asikat apjuktol oroklik. A k ulonbozo VNTR regi ok
hossz anak a meghatarozas aval az egyes egyenek gyakorlatilag 100 % pontoss aggal beazo-
nosthatok (genetikai ujjlenyomat kesztes, genetic ngerprinting) es a rokoni kapcsolatok
is gener aci okra visszamen oleg analizalhat ok.
A VNTR ismetlodesek mellett a genomban meg gyakran tal alhatok un. rovid, tandem
ismetlodesek (mikroszatellit DNS) is. A mikroszatellit regi okban egy 2-9 nukleotidbol al-
l o szekvencia ismetl odik k ulonbozo k opia sz amban. A rovid tandem ismetlodesek hossza
nehany sz az b azisbar, gy jol vizsgalhat ok a Kary Mullis altal 1983-ban felfedezett po-
limer az lancreakcioval (PCR) (ld. 19. fejezet). A polimeraz l ancreakci o felfedezeseert,
amely lehet ove teszi igen kis mennyiseg u DNS gyors analziset is, Mullis 1993ban Nobel
djat kapott. A polimer az l ancreakci oval vegzett mikroszatellit DNS analzis egyszer use-
genel fogva ma mar kiv altotta a VNTR analzist a genetikai ujjlenyomat kesztes sor an.
137
Mint mar emltett uk, a mut aciok gyakoris aga nagysagrendekkel magasabb lehet egyes
ismetlod o, mini-, vagy mikroszatellit DNS regi okban. Ez molekul aris biologiai m odsze-
rekkel j ol merhet o. Dubrova es munkatarsai feltetelezese szerint, ha meghatarozzuk, hogy
az ionizalo sug arz as hat as ara mennyivel novekszik a mut aciok gyakoris aga a miniszatellit
regi okban, akkor ezaltal becs ulhetj uk azt is, hogy mennyivel novekszik meg a mut aciok
gyakoris aga az egyeb, a daganatok, ill. orokl odo genetikai megbetegedesek kialakulas a-
ban szerepet j atszo genekben. Az ivarsejtekben bekovetkezo mutaci ok gyakoris ag at ugy
merhetj uk a legkonnyebben, ha az ut odok miniszatellit DNS regi oinak a szerkezetet, az
abban bekovetkezo valtoz asokat hasonltjuk ossze a sz ul ok megfelel o parametereivel.
A csernobili baleset kovetkezmenyeit a m ar emltett Alec Jereys laborat orium aban
vizsgalva Dubrova es munkat arsai 1996-ban meg allaptottak, hogy a mut acios r ata meg-
ketszerez odott azon feherorosz (mogiljevi regi o, Feheroroszorszag) ujsz ulottek kozott,
akiknek a sz ulei a sug arszennyezett ter uleteken eltek es a kornyezeti szennyezodes ko-
vetkezteben a termeszetes radioaktv h attersug arzasnak mintegy h aromszorosat kapt ak
a fogamz as el ott. A Nature-ben 1996-ban kozolt eredmenyeket rogton sz amos kritika
erte. Jelent os kritik at vetett fel a megfelel o kontrollcsoport hi anya, ugyanis nem Belo-
russzi aban el o egyeneket hasznaltak kontrollkent, hanem ugynevezett tortenelmi kont-
rollcsoportkent az Egyes ult Kir alys agb ol szarmazo adatokat vettek. Emellett br alat erte
a sz ul ok altal kapott sug ard ozis becsleset is. Ezen kv ul Dubrova adatai ellentmondani
l atszanak Japan vizsg alatoknak, amelyek soran nem talaltak szignik ans k ulonbseget a
kontrollcsoport es azon gyermekek mutaci os ertekei kozott, akik sz uleit a hirosimai es
nagaszaki atomt amad as kovetkezmenyekent erte sugarexpozci o. Az adatok ertekeleset
utobbi esetben is megnehezti azonban a megfelel o kontrollcsoport es a pontos d ozis is-
meretenek a hianya. Azt is meg kell emlteni, hogy az expozci os tenyez ok teljesen m asok
voltak Hirosimaban, mint Csernobilban. Az el obbi esetben egy viszonylag nagy d ozis u,
akut expozcioval kell sz amolnunk, ut obbi esetben pedig egy kis d ozis u, kis dozisteljest-
meny u kronikus expozcioval.
Korabbi eredmenyeik al at amaszt asara Dubrova es munkatarsai 2002-ben publik alt ak
az ukrajnai Kijev-Zsitomir regioban folytatott vizsg alataik eredmenyeit. Ez a regi o szin-
ten kontaminal odott a csernobili baleset kovetkezteben. Kozvetlen ul a baleset utan a
talajfel ulet cezium-137 kontaminaci oja meghaladta a 2 Ci/km
2
szintet, de 2000-ig bez a-
rolag az ott elo lakoss ag atlagosan kisebb, mint 50 mSv expozciot szenvedett el. Ebben a
vizsgalatban a kontrollcsoport 98 olyan gyermeket tartalmazott, akik a nevezett regioban
eltek, de 1976 es 1986 kozott, a csernobili baleset el ott sz ulettek. Az un. sugarexpon alt
csoportba 240 gyermek tartozott, ok a balesetet kovet oen 1987-1996 kozott sz ulettek. A
vizsgalat eredmenyei szerint statisztikailag szignik ansan, 1,6-szorosara n ott az apai mi-
niszatellit mutaci ok gyakorisaga a baleset ut an sz uletettek kozott. Az anyai miniszatellit
regi ok mut acios gyakoris aga nem v altozott. Dubrova es munkat arsai ujraertekeltek ko-
rabbi, a feherorosz Mogiljev regi oban vegzett vizsgalataik eredmenyeit is. Ez uttal nem
a kor abban kontrollcsoportkent haszn alt angliai miniszatellit mutaci os gyakoris aghoz,
hanem az ukran kontrollcsoporthoz hasonltott ak az apan kereszt ul exponalt feherorosz
138
gyermekek miniszatellit mutaci oinak gyakorisag at. Az ujra ertekeles szerint az expon alt
ter uleten fogamzott gyermekekben 1,7-szeresere n ott a miniszatellit mut aci ok gyakoris a-
ga.
Ismetl od o DNS regiok mutacios gyakorisaga a sz ulot ert besugarzast kovet oen
allatkserletes rendszerekben
Szerencsere a radioaktv anyagokkal kontamin alt ter uleten el o popul aciok szama kor-
l atozott. Ezert az ismetlod o DNS regi okban a sz ul ot ert besug arz as miatt kialakul o
mutaci os gyakorisag pontostasa erdekeben nelk ulozhetetlen az allatkserletes rendszerek
haszn alata az ioniz al o sug arz as kesoi genetikai hatasainak a felmeresere. Halakban, ill.
laborat oriumi egerekben tobb vizsg alat alapj an is jelent osen megnott az utodokban a
mutaci ok sz ama amennyiben sz uleiket korabban sug arhatas erte. Ugyancsak megn ott a
mutaci ok gyakoris aga a csernobili atomer om u 10 km-es z on ajan bel ul gy ujtott hazi ege-
rekben a reaktorbalesetet kovet oen. E fejezet szerzoi is tanulm anyoztak az ap at ert - es
neutronsug arz as hat asat az utodokban megjelen o miniszatellit mut aciok gyakoris ag ara.
Vizsg alataink egyertelm uen alatamasztj ak azt, hogy az ap at ert sugarz as noveli a mu-
taci ok gyakorisag at az utodokban. A legtobb mut acio akkor alakult ki, ha a besug arzas
a spermatid allapotban tortent, mind -, mind pedig neutronsug arz as hat asara, d ozis-
f ugg oen nott a mut aci ok gyakoris aga. Az erett spermatozo ak sug arerzekenysege kisebb
volt, de a nagy neutron dozisok (1,5-2 Gy) noveltek az utodokban kialakul o mutaci ok
sz amat. Vizsg alataink szerint az apat ert besug arz as hatas ara a mut aciok gyakorisaga
csak az ut odok apai alleljaiban nott meg, az any at ol sz armaz o allelokban nem tudtunk
kimutatni gyakoribb mutaci okat. Ez ellentmond a Niwa es munkat arsai altal kor abban
publikalt eredmenyeknek, miszerint az apat ert besugarzas hatas ara az F1 generaci o anyai
alleljain al is no a mut aciok gyakoris aga. Sajnos, kserleteink azt is mutatj ak, hogy a mu-
taci ok egy resze fennmarad a spermatogoniumokban is (ivari ossejtek). Ez azt jelenti,
hogy mutaci ok meg azokban az ut odokban is kialakulhatnak, akik evekkel, evtizedekkel
a sug arser ules utan fogannak.
Barber es Dubrova allatkserletes vizsg alatai arra utalnak, hogy az ivarsejteket ert
ionizal o sug arz as mutagen hat asaval ak ar gener aci okon kereszt ul is sz amolnunk kell. Egy
2002-ben publikalt tanulm anyuk szerint hm egereket sugaraztak be k ulonbozo d ozis u
rontgen- es neutronsug arz assal, majd a besugarazott hm allatokat nem besugarazott
n osteny egerekkel p aroztatt ak. A besugarazott ap at ol sz armaz o F0 generaci oj u egereket
ezt kovet oen nem besugarazott egerekkel paroztatt ak. A megsz uletett F1 gener acios
egereket ezut an ismetelten paroztatt ak nem besugarazott osokt ol szarmazo egerekkel.

Igy
nyertek az F2 generaci os utodokat. Eredmenyeik alapjan az ap at (nagyap at, dedap at) ert
besug arz as nem csak az F0 nemzedekben, hanem az F1 es F2 nemzedekben is novelte a
miniszatellit mut aci ok gyakoris agat. Hipotezis uk alapj an az apat ert besug arzas genom
instabilit ast okozhat, amely generaci okon at is kifejtheti a sugarzas mut aciok szamat
fokoz o hat as at.
139
Termeszetesen az e fejezetben ismertetett miniszatellit mutaci okra vonatkoz o adato-
kat igen ovatosan, mertektart oan kell ertekeln unk. Jelenleg nincs arra bizonytek, hogy
az ismetl od o DNS regi okban megnott mutaci os gyakoris ag egy utt j ar a feherjet k odol o
DNS szakaszok fokozott mut aci os gyakoris ag aval. Mindazon altal ezek az adatok arra
intenek, hogy a felesleges sugarexpozci okat ker ulj uk el.
Nemzetkozi sugarvedelmi szervezetek allasfoglalasa az embert ert ionizal o
sugarzas genetikai hatasaira vonatkozoan
A k ulonbozo sug arvedelemben erintett nemzetkozi szervezetek koz ul az UNSCEAR 2001-
es jelentese, illetve reszben az ICRP 2007-ban publik alt 103-as szam u kiadv anya foglal-
kozik az ioniz al o sug arzas genetikai hatasaival.
Az allatkserletes es emberi adatok gyelembe vetelevel az UNSCEAR 2001-es jelen-
tese a kis dozisteljestmeny u, kis line aris energia transzfer ertek u kr onikus sug arexpozcio
eseten 1 Gy-nek becs uli az emberi mut aci ok sz amat megkettoz o sug ard ozist. Ugyanezen
kiadv any szerint az egy gener aci ot er o sug arexpozcio eseten az autoszom alis domin ans
es az X-kromoszom ahoz kotott megbetegedesek kockazata az elso gener acioban 750-1500
per 1 milli o elve sz uletes per Gy. A kock azat a m asodik gener aci oban 500-1000 per
1 millio elve sz uletes per Gy.
Az ICRP 2007-es javaslata alapj an a kis d ozisteljestmeny u kronikus sug arhatasra
kialakulo genetikai megbetegedesek kockazata 2 10
3
per Sv.
8.2. Az ionizal o sugarzas magzati hatasai
Az ionizal o sugarzas magzati hatasairol akkor beszel unk, ha a magzatot az embrion a-
lis fejl odes, a mehen bel uli elet soran eri ioniz alo sugarz as. Ekkor mind sztochasztikus,
mind pedig determinisztikus hatasokkal szamolnunk kell. Sztochasztikus, veletlenszer u
hat askent a sz uletes utan evekkel, vagy akar evtizedekkel daganatok alakulhatnak ki.
Determinisztikus, eleve elrendelt hataskent reszben magzati elhal as, reszben pedig fejlo-
desi rendellenessegek johetnek letre. A fejl odesi rendellenessegek a sz uletes utan azonnal,
de adott esetben ak ar csak evekkel kes obb nyilvanulnak meg. A magzatot ert ionizal o
sugarz as hat asaira vonatkoz o legertekesebb inform aciok a hirosimai, nagaszakii atomt a-
madast t ulel ok epidemiologiai adataibol szarmaznak. Emellett viszonylag sok inform aci o
all rendelkezesre a terhes noket ert diagnosztikus sug arexpozci okb ol is. Termeszetesen a
folyamatok jobb megertese szempontj ab ol az allatkserletes adatok is nelk ulozhetetlenek.
140
8.2.1. A magzati sugarexpozci o determinisztikus hatasai
Magzati fejlodesi szakaszok emberben es kserleti allatokban
Emberben a terhesseg atlagosan 40 het id otartam u. A mehen bel uli elet soran a meg-
termekenytest kovet o elso nyolc hetben embri or ol, azt kovet oen magzatr ol beszel unk.
A magzati fejl odes szempontj ab ol a terhesseget harom szakaszra oszthatjuk. Az els o,
ugynevezett preimplant acios (be agyaz odas el otti) szakasz hossza 9-10 nap. A preimplan-
taci os szakasz soran a megtermekenytett petesejt folyamatosan oszt odik, 5-8 nap alatt
eler a mehbe, kialakul a h olyagcsra (blasztula) allapot, es a szakasz vegen az embrio
be agyazodik, megtapad a mehfalban. Ezt koveti az ugynevezett organogenezis szakasza,
amelynek hossza emberben 6-8 het. Az organogenezis soran gyakorlatilag kialakulnak a
k ulonbozo szervek, testreszek. Az egyes szervek koz ul ki kell emeln unk az agyat, illetve
a gerincvelot, amelyek az egesz terhesseg alatt folyamatosan fejlodnek. A fejl odo embri o
ekkor a legerzekenyebb a k ulonbozo genotoxikus hat asokra. Az organogenezist koveti a
fot alis, magzati szakasz, amely a sz ulesig tart. A magzati szakasz soran a m ar kialakult
szervek tov abb nonek.
Egerben a vemhesseg idotartama 21 nap. A preimplant acios szakasz a megterme-
kenytest kovet o 5 napig tart. Az organogenezis folyamata lenyegeben az 5. es 13. nap
kozott folyik, ezt kovet oen beszelhet unk magzati, fot alis szakaszr ol.
A magzatot er o ionizalo sugarzas kovetkezmenyei allatkserletes rendszerek-
ben
A sugarzas magzatot ert hatas at jelent os mertekben befoly asolja az, hogy az embriot, a
magzatot milyen fejlodesi st adiumban eri a sugarexpozci o. A preimplant aci os idoszak-
ban az embrio igen sug arerzekeny, az ekkor bekovetkezo sugarexpozcio a sugardozist ol
f ugg oen mehen bel uli elhal ashoz vezet. Egerben vegzett kserletek tan usaga szerint a
megtermekenytett petesejt pusztulasa ak ar 0,05-0,15 Gy hat asara bekovetkezhet. Me-
hen bel uli elhalas eseten nyilv anvaloan nem kell sz amolnunk fejl odesi rendellenessegek
kialakulas aval. Emberben a preimplantaci os allapotban bekovetkezo embri o elhal ast a
legtobbszor nem is eszlelik, mivel gyakran meg a terhesseg sem felismert. Amennyi-
ben a preimplantaci os stadiumban levo embri o t uleli a sugarhat ast, akkor az esetlegesen
bekovetkezo sejtvesztesegeket j ol kik uszoboli, fejl odesi rendellenessegekkel nem kell sza-
molnunk.
Mint m ar emltett uk, a fejlodesi rendellenessegek kialakulasa szempontj ab ol az or-
ganogenezis szakasza a legerzekenyebb. Ha az organogenezis f azisaban kserleti egereket
2 Gy besugarzas er, akkor a magzatok kozel 70 %-a el fog pusztulni. Az elhalalozasok
azonban ebben az esetben nem az intrauterin elet sor an, hanem a sz uletes idopontja
kor ul fognak bekovetkezni. Ilyen nagy d ozis u besug arz as eseten gyakorlatilag a t ulel o
magzatok, ujsz ulottek 100 %-aban fejl odesi rendellenessegek alakulnak ki. Patk any k-
serletek alapj an az organogenezis sor an elszenvedett 1 Gy expozcio is a t ulelo magzatok
141
100 %-aban fejl odesi rendellenessegek kialakulas at okozza. Az organogenezis f azis aban
tortent besugarzas hat asara a legk ulonbozobb malform aci ok alakulnak ki. Gyakori az
enkef alia (fej rendellenesseg) es az anenkef alia (fejnelk uliseg). Ugyancsak az organo-
genezis f azis ara jellemz o, hogy nagyfok u mehen bel uli novekedesi retardaci o alakul ki.
Az organogenezis soran elszenvedett sug arexpozci o kovetkezteben kialakulo novekedesi
retard acio a felnotte v alas soran altal aban elt unik.
Ha a fot alis idoszakban er eger, illetve patkany magzatokat ionizalo sugarhat as, ak-
kor sem magzati elhalalozassal, sem pedig fejlodesi rendellenessegek letrejottevel nem
kell sz amolnunk. A fejezet szerz oi is tanulmanyozt ak egerekben az intrauterin elet alatt
elszenvedett sug arexpozci o kovetkezmenyeit. M as irodalmi adatokkal egyez oen azt ta-
l alt ak, hogy amennyiben a sug arhat as a 13. vemhessegi napot kovet oen eri az egereket,
akkor a 0,1-2,0 Gy dozistartom anyban nem kell szamolni magzati elhalassal es fejlodesi
rendellenessegek kialakul asaval. A nagy d ozisok hat as ara kialakul o sejtpusztul as ekkor
altalaban kis sz uletesi s ulyban nyilv anul meg. Tudnunk kell, hogy a fot alis id oszak alatt
elszenvedett sug arexpozci o kovetkezteben kialakul o novekedesi retardaci o alland osul,
feln ott eletkorban is kimutathato marad.
A magzatot er o ionizalo sugarzas kovetkezmenyei emberben
A sug arhatasra kialakulo fejl odesi rendellenessegek gyakoris ag anak vizsg alata sor an min-
dig gyelembe kell venn unk, hogy emberben az ugynevezett termeszetes, vagy spont an
malform aciok gyakoris aga viszonylag magas, nagyj abol 6-12 %-ra tehet o. A 6 %-os gya-
koris agot altal aban akkor gyelhetj uk meg, ha a fejl odesi rendellenessegeket meg a atal
gyerekkorban ertekelj uk. Ha azonban a malform aciok gyakorisagat id osebb korban ujra
ertekelj uk, akkor a gyakorisag akar a 12 % erteket is elerheti.
A magzati besug arz as kovetkezmenyeire vonatkoz o legertekesebb adatok dont oen az
atombomba t uleloinek a koveteseb ol sz armaznak, de viszonylag nagyszam u popul acio
szenvedett el prenat alis sugarexpozci ot orvosi vizsg alatok kovetkezteben is. Az atomta-
madas t ulel oinek epidemiol ogiai vizsg alatai szerint azon gyermekek, akiket az intrauterin
elet soran ert sug arhat as, 17 eves korukban atlagosan 2,25 cm-el alacsonyabbak es 3 kg-
mal konnyebbek voltak a sugarexpozci ot el nem szenvedett kontrollcsoport gyermekeinel.
Emellett a sug arexpon alt gyermekek atlagos fej-kormerete 1,1 cm-rel kisebbnek bizonyult
az atlagosn al. A hirosimai, nagaszakii atomt amad as in utero exponalt t uleloinel a leg-
gyakoribb fejlodesi rendellenesseg a kis fejmeret (microcephalia), valamint az altal aban
ezzel egy utt j ar o szellemi visszamaradotts ag volt. A microcephalia es szellemi retard a-
ci o kialakulas at a 8-25 terhessegi heten expon altak eseteben gyeltek meg, ezen bel ul
is a legveszelyeztetettebb a 8-15. terhessegi eletkor alatt expon altak csoportja volt. A
szellemi visszamaradotts ag gyakoris aga er os dozis-f uggest mutatott. Az 1 Gy-jel expo-
n altak eseteben a gyermekek 40 %-aban alakult ki szellemi retardaci o. Mint korabban
m ar emltett uk, a fejl odesi rendellenessegek az ioniz alo sugarz as determinisztikus hat asai
koze tartoznak, a sug arhat asra kialakul o sejtpusztul as kovetkezmenyei. A determinisz-
142
tikus hat asok egyik fontos jellemzoje a k uszobdozis meglete. Az atomt amadas t uleloi
vizsgalata alapj an a ment alis retard acio kialakul asanak a k uszobdozisa a 8-15 terhessegi
hetek alatt elszenvedett sugarexpozci o sor an nagyj ab ol 0,1-0,2 Gy. A determinisztikus
sugarhat asok koz ul talan a szellemi visszamaradotts ag k uszobdozisa a legalacsonyabb.
A vizsgalati adatok szerint 1 Gy sugarexpozci o nagyj ab ol 30 pont csokkenest okoz az
IQ-ban.
Eric Hall sug arbiologia konyveben kozoltek alapj an az orvosi terapi as diagnosztikus
beavatkozasok soran expon altak eseteben az alabbiak gyelhet ok meg. Az els o 2-3 het-
ben ak ar nagyobb dozisok sem okoznak malform aciot, ilyenkor a spont an vetelesek sz ama
novekszik meg. A 4-11. het kozott ert besug arz asra jellemz o a s ulyos, velesz uletett aber-
raci ok, rendellenessegek kialakulasa. Ha a 11-16. het kozott eri az expozci o a fotuszt,
akkor ugyancsak malform aciok alakulnak ki, de ezek dont oen a csontvazat, a genitalia-
kat erintik, novekedesi visszamaradotts agban, microcephali aban, mentalis retardaci oban
nyilvanulnak meg. A ment alis retard aci o kialakulas anak a veszelye egeszen a 25. hetig
fenn all. A terhesseg kes obbi szakaszaiban foleg funkcionalis zavarok jonnek letre.
8.2.2. A mehen bel uli elet soran elszenvedett sugarexpozcio da-
ganatkelto hatasa
A sugarzas okozta daganatkeletkezes egyik legellentmond asosabb ter ulete a magzatot ert
sugarser ules hatasa. A prenat alis besug arz as daganatkelt o hat asara vonatkoz o ismeretek
allatkserletekbol, illetve orvosi beavatkoz as kovetkezteben expon altak meggyeleseb ol
sz armaznak. Jelen fejezet szerz oi is tanulm anyoztak az in utero besug arz as daganatkelto
hat asat egerekben. Vizsg alataik sor an egereket a magzati elet k ulonbozo idopontjaiban
(13. es 18. nap), illetve a sz uletes ut ani elso napon k ulonbozo d ozis u -sug arz assal ke-
zeltek, es ket eves korig nyomon kovettek a daganatok kialakulas at. Kserleti egerek
altalaban ket-ket es fel evig elnek. A besugarazatlan kontroll egerekben a daganatok
gyakoris aga 15 % volt. Sug arzas hatas ara akkor alakult ki a legtobb daganat, ha a mag-
zatokat a 18. napon sugaraztak be. A 13. magzati napon torten o besugarzas daganat-
indukal o hatasa jelentosen kisebb volt. A besug arzott allatokban ugyanazok a daganat
tpusok (maj, t ud o, meh es limfoid tumor) alakultak ki, mint amelyek spontan m odon
is keletkeztek a kserleti allatokban. A sug arz as okozta daganatok ugyanakkora l atencia
id ovel (nagyj ab ol 2 ev) jelentek meg, mint a spont an daganatok. A 18. magzati napon
sugarkezelt egerekben a daganatok gyakorisaga d ozisf ugg oen nott: 0,2; 0,5; 1 es 2 Gy su-
gardozis eseten 18; 23; 28 es 35 % gyakoris agot tal altak. A 0,2 Gy sugarkezeles hatas ara
minim alisan megn ott a daganat elofordulas (15 %-rol 18 %-ra), de ez statisztikailag nem
volt szignikans. Nagyobb d ozisok eseten szignik ansan emelkedett a daganat gyakori-
s ag.
143
Emberben orvosi sug arexpozci ot kovet oen meggyeltek, hogy a prenatalis besug ar-
z as hat as ara a gyerekkori leukemi ak kialakul asanak gyakorisaga megnovekszik. Eric Hall
sugarbiol ogia konyve alapj an elmondhato, hogy az allatkserletes adatokkal egyez oen a
3. trimeszterben, a terhesseg vegen elszenvedett expozcio eseten a legnagyobb a ke-
s obbi elet soran a daganat kialakul as kockazata. Egyes adatok szerint a kismedencei
rontgenvizsg alatok akar 40 %-kal emelhetik a kes obbi elet soran a daganat kialakul as
gyakoris ag at. Egyes adatok szerint nem kizart, hogy mar a 10 mGy d ozis is fokozza
a kock azatot. Becslesek alapjan minden egyes Gy 6 %-kal novelheti meg a malignus
daganatok kialakul as anak a kockazat at.
8.3. Esetleges javaslatok a terhes n ot ert sugarexpo-
zcio kerdeskorere
Terhes n ot lenyegeben a munkahelyen, illetve orvosi sugaras vizsg alatok, esetleg sugarte-
rapia sor an erhet sug arexpozcio. A sugaras munkahelyen dolgoz o n ok eseteben a nemzet-
kozi Atomenergia

Ugynokseg tan acsait aj anlott megfogadni (https://rpop.iaea.org/
RPOP/RPoP/Content/SpecialGroups/1_PregnantWomen/Pregnancyandradiology.htm).
Eszerint a magzat vedelmeert els osorban az anya a felelos, ezert a terhesseg fennallas anak
eseten azonnal t ajekoztatnia kell munkahelyet. A terhesseg fenn all asa nem feltetlen ul je-
lenti azt, hogy a terhes n o nem dolgozhat sugaras munkahelyen. Munkaltat ojaval, az
adott sugarvedelmi szakemberekkel valo konzult acio soran kell eldonteni a teend oket.
A magzat a terhesseg fenn all asa sor an nem kaphat az 1 mGy-t meghalad o sug ard o-
zist. Sugaras munkavallalok eseten altal aban h arom v alaszt asi lehet oseg unk van. Az
egyik, hogy a terhes no valtozatlanul tovabb dolgozik az adott munkafeltetelek mellett.
A masik, hogy a not kisebb sug arexpozcio kockazataval j ar o beosztasba helyezz uk. A
harmadik, hogy olyan munkakorbe helyezz uk, ahol teljes mertekben kiz arhato a sug ar-
expozcio lehetosege. A dontes soran gyelembe kell venni, hogy a spontan malformaci ok
kialakulas anak az eselye kozel 3 %.
Orvosi sugaras diagnosztikai es esetlegesen ter api as beavatkozas soran, a medence
erintettsege eseten a kezel o orvosnak fogamzaskorban lev o nok eseteben ra kell kerdez-
nie a terhesseg fenn all asanak valoszn usegere. Norm al radiol ogiai vizsg alatok soran nem
val oszn u, hogy a magzat akkora sugardozist kap, amelynek valamilyen mellekhat asa
lehet, de ezt teljes mertekben kiz arni nem tudjuk, ezert terhes n ok eseteben mindig mer-
legelni kell az indik alt vizsg alat, illetve annak elmaradas anak elonyeit, kock azatait. A
dontes szempontjab ol az elsodleges nem a magzat, hanem a terhes n o erdeke. A suga-
ras vizsgalat elvegzeser ol a dontest a pacienssel valo teljes kor u konzultaci ot kovet oen
kell meghozni. Az indokolt, halaszthatatlan vizsg alatot el kell vegezni. Amennyiben
a sugaras vizsgalat elvegzesere egy hosszabb id ointervallum all rendelkezesre, akkor a
dontesnel gyelembe kell venni a terhesseg fennallas anak idotartamat. A terhesseg els o
144
heteiben, vagy vegen a fent lertak alapjan a radiol ogiai vizsg alatok lenyegesebb kocka-
zat nelk ul elvegezhet ok. A terhesseg 8-25. hete kozott lehetoseg szerint ne vegezz unk a
medencet er o radiol ogiai vizsg alatot, ha a vizsgalat halaszthato, akkor v arjuk meg vele
a 25. terhessegi het betolteset. Ha a terhessegenek els o 8 heteben lev o n o eseten mer ul
fel a sugaras vizsg alat lehetseges indik acioja, akkor jobb, ha azt rogton elvegezz uk, es
nem halasztjuk a 8. het ut anra, mivel akkor jelent osen megn o a szellemi visszamaradott-
s ag kock azata. Az ICRP 103-as kiadvanya alapj an a szellemi retardaci o k uszobdozisa
300 mGy. Az ICRP 84-es kiadvanya alapjan nem indokolt sugarvedelmi, sug arbiologiai
okok miatt a terhesseg megszakt asa, ha a magzatot kevesebb, mint 100 mGy sugardozis
eri. A 100500 mGy magzati dozisok eseten a kock azatokat teljes kor uen ismertetni kell
a pacienssel, es vele egyetertesben kell dontest hozni a terhesseg esetleges megszaktas a-
rol. Az 500 mGy-t meghalad o fot alis d ozisok eseten igen s ulyos magzati kovetkezmenyek
varhat ok, a terhesseg megszaktasa indokolt.
Nukle aris medicina vizsgalatok eseten tudnunk kell a felhaszn alt radioizot op meg-
oszl as at a magzat es az anyai szervezet kozott. Pontosan tudnunk kell, hogy az adott
vizsgalat sor an a magzat mekkora sug ard ozist szenved el. K ulonleges kockazatokkal jar-
hatnak a radioaktv j odot alkalmaz o elj arasok: a j od atmegy a placent an es a magzat
pajzsmirigye azt fel fogja halmozni. A radioaktv j od teljes mertekben elpusztthatja
a magzat pajzsmirigyet, annak minden kes oi kovetkezmenyevel. A radioaktv j odot al-
kalmaz o vizsg alatot altal aban meg biztonsaggal elvegezhetj uk a 8. terhessegi het el ott,
mivel ekkor a magzati pajzsmirigy jodfelvetele gyakorlatilag meg nulla. Ezt kovet oen a
magzati / anyai pajzsmirigy j odfelvetelenek az aranya nagyobb lesz egynel. A terhesseg
harmadik trimesztereben a magzati / anyai pajzsmirigy jodfelvetelenek az ar anya elerheti
a 7-8-at.
Konkl uzio
Fogamz asi korban levo n oket ert sugarexpozci o eseten mindig legy unk tiszt aban a ter-
hesseg fennallas anak eselyevel, vegy uk gyelembe az esetleges genetikai es magzati koc-
kazatokat.
145
Irodalomjegyzek
[1] Barber R, Plumb MA, Boulton E, Roux I, Dubrova YE: Elevated mutation rates
in the germ line of rst- and second-generation ospring of irradiated male mice.
ProcNatlAcadSci. USA, 99:p6877-6882. 2002.
[2] Barber RC, Dubrova YE: The ospring of irradiated parents, are they stable? Mu-
tat. Res. 598. p50-60. 2006.
[3] Burruel VR, Raabe OG and Wiley LM: In vitro fertilization rate of mouse oocytes
with spermatozoa from the F1 ospring of males irradiated with 1 Gy 137Cs -rays.
MutatRes. 381:p59-66. 1997.
[4] Dubrova YL, Jereys AJ and Malashenko AM: Mouse minisatellite mutations in-
duced by ionizing radiation. NatGenetics. 5:p92-94. 1993.
[5] Dubrova YL, Nesterov VN, Krouchinsky NG et al.: Human minisatellite mutation
rate after the Chernobyl accident. Nature 380:p683-688. 1996.
[6] Dubrova YL, Newman R, Nesterov VN, Krouchinsky NG, Ostapenko VA, Vergna-
ud G, Giraudeau F, Buard J and Jereys AJ: Further evidence for elevated human
minisatellite mutation rate in Belarus eight years after the Chernobyl accident. Mu-
tatRes. 381:p267-278. 1997.
[7] Dubrova YE, Grant G, Chumak AA, Stezhka VA, Karakasian AN: Elevated minisa-
tellite mutation rate in the post-chernobyl families from Ukraine. Am. J. HumGenet.
71:p801-9. 2002.
[8] Fan YJ, Wang Z, Sadamoto S, Ninomiya Y, Kotomura N, Kamiya K, Dohi K,
Kominami R, Niwa O: Dose-response of a radiation induction of a germline mutation
at a hypervariable mouse minisatellite locus. Int. J. RadiatBiol. 68:p177-83. 1995.
[9] Hall EJ: Radiobiology for the Radiologist. Fifth Edition, Lippincott, Williams &
Wilkins, Philadelphia, USA, 2000.
[10] Hall EJ and Giaccia AJ: Radiobiology for the Radiologist. Sixth Edition, Lippincott,
Williams & Wilkins, Philadelphia, USA, 2006.
146
[11] IAEA Radiation Protection of Patients Pregnancy and Radiation Protection in Diag-
nostic Radiology (https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/SpecialGroups/
1_PregnantWomen/Pregnancyandradiology.htm).
[12] ICRP Publication 90, Biological Eects after Prenatal Irradiation (Embryo and
Fetus)
[13] ICRP Publication 103, The 2007 Recommendations of the International Com-
mission on Radiological Protection, http://www.icrp.org/publication.asp?id=
ICRP%20Publication%20103
[14] Jereys AJ, Wilson V and Thein SL: Hypervariable minisatellite regions in human
DNA. Nature 314:p67-73. 1985.
[15] Jereys AJ, Wilson V, Thein SL: Individual-specic ngerprints of human DNA.
Nature 316:p76-9. 1985.
[16] Jereys AJ: Spontaneous and induced minisatellite instability in the human genome.
Clin Sci (Lond). 93:p383-90. 1997.
[17] Klementis I, Lumniczky K, Kis E, Szatmari T, Antal S and S afr any G: The transge-
nerational mutagenic and carcinogenic eect of ionising radiation. Central European
J. Occupation EnvironMed. 10:p235-245. 2004.
[18] Kodaira M, Satoh C, Hiyama K, Toyama K: Lack of eects of atomic bomb radiation
on genetic instability of tandem-repetitive elements in human germ cells. Am. J.
HumGenet. 57:p1263-6. 1995.
[19] Kubota Y, Shimada A, Shima A: DNA alterations detected in the progeny of pa-
ternally irradiated Japanese medakash (Oryzias latipes). ProcNatlAcadSci. USA,
92:p330-4. 1995.
[20] Lumniczky K, Antal S, Unger E, Hidvegi EJ and S afrany G: Oncogenic changes
in murine lymphoid tumors induced by in utero exposure to ionizing radiation.
RadiatOncolInvest. 5:p158-162. 1997.
[21] Lumniczky K, Antal S, Unger E, Wunderlich L, Hidvegi EJ and Safr any G: Car-
cinogenic alterations in murine liver, lung and uterine tumors induced by in utero
exposure to ionizing radiation. MolCarcinogen. 21:p100-110. 1998.
[22] Mullis KB: Dancing Naked in the Mind Field, Vintage Books, New York, USA,
1998.
[23] M uller AJ: Articial transmutation of the gene. Science 66:p84-87. 1927.
147
[24] Niwa O and Kominami R: Untargeted mutation of the maternally derived mouse
hypervariable minisatellite allele in F1 mice born to irradiated spermatozoa. Proc-
NatAcadSci USA, 98:p1705-1710. 2001.
[25] Nomura T: Parental exposure to X-rays and chemicals induces heritable tumours
and anomalies in mice. Nature 296:p575-577. 1982.
[26] Pelevina II, Gotlib VI, Kudriashova OV, Serebrianyi AM, Afanasjev GG: Genomic
instability after exposure to radiation at low doses (in the 10-kilometer zone of
the accident at the Chernobyl Atomic Electric Power Station and under laboratory
conditions) RadiatBiolRadioecol. Jul-Aug. 36:p546-60. 1996.
[27] Russel WL, Russel LB, Kelly EM: Radiation dose rate and mutation frequency.
Science 128. p1546-1550. 1958.
[28] Russell W L & Kelly EM: Specic-locus mutation frequencies in mouse stem-cells
spermatogonia at very low radiation dose rates. ProcNatlAcadSci. USA, 79:p539-
541. 1982.
[29] Russell WL and Kelly EM: Mutation frequencies in male mice and the estimation
of genetic hazards of radiation in men. ProcNatlAcadSci. USA, 79:p542-544. 1982.
[30] Satoh C and Kodaira M: Eects of radiation on children. Nature 383:p226-229. 1996.
[31] Shiraishi K, Shimura T, Taga M, Uematsu N, Gondo Y, Ohtaki M, Kominami R
and Niwa O: Persistent induction of somatic reversions of the pink-eyed unstable
mutation in F1 mice born to fathers irradiated at the spermatozoa stage. RadiatRes.
157:p661-667. 2002.
[32] UNSCEAR 2001 Report Hereditary Eects of Radiation http://www.unscear.
org/unscear/en/publications/2001.html
148
9. fejezet
Akut sugarser
ules emberben es
allatkserletes rendszerekben
Az ioniz al o sug arz as, hasonl oan a h oenergi ahoz vagy a mechanikus energiahoz egy
zikai kortenyezo. A biol ogiai hat asaiert a szovetben elnyel odott energiahanyad (sug ar-
d ozis) es a sugarz astpus relatv biol ogiai hatekonys aga a felel os. Ellentetben viszont a
fent emltett ket m asik zikai agenssel, az ioniz alo sugarz asnak van nehany olyan jelleg-
zetessege, amelyek befoly asolj ak a kialakul o biologiai k arosodasok merteket. Az elnyelt
energia mennyisege es az altala okozott biologiai hatas kozott egy aranytalans ag all fenn,
olyan ertelemben, hogy mar kis energia elnyel odes is jelentos biologiai karosod asokat
okoz. Ezt a kovetkezo peld an kereszt ul szeretnem szemleltetni: 1 Gy elnyelt d ozis de-
ncio szerint azt jelenti, hogy 1 kg anyagban 1 J energia nyel odik el. H oenergia eseten,
ha 1 J energi aval melegt unk fel 1 kg vizet, ez a vz homersekletet 0, 00024
C-al emeli,
aminek semmilyen biol ogiai relevanci aja nincs. Ezzel szemben, ha az el o szervezetben
1 Gy dozis u ionizal o sug arz as nyelodik el, az a periferias verben kering o limfocit ak szam at
atlagosan 17 %-al csokkenti, ami egy j ol merheto biol ogiai hatas. A masik jellegzetessege
az ioniz al o sug arz asnak, hogy az energia elnyel odest erzekszerveink nem eszlelik, ezert
elmarad a szervezet osztonos es tudatos vedekezo reakci oja. A biologiai k arosodasokat
jelzo t unetek az energia elnyel odes utan nem azonnal, hanem a d ozis nagys ag at ol f ugg oen
k ulonbozo hossz usag u latencia id ot kovet oen jelennek meg. Az akut sug arser ules szeren-
csere egy ritka k orkep, viszont nincsen jellegzetes t unete. Hacsak az anamnezisben nincs
egyertelm u indikaci o egy lehetseges sug ar expozciora, akkor nagy esellyel a k orkepet
nem vagy csak keson ismerik fel.
Az akut sug arser ulesek elore nem tervezett, vagy a tervezettnel nagyobb d ozis u su-
garexpozci o, vagyis t ulexpozcio kovetkezmenyei. Az eddigi legtobb embert erinto es
legs ulyosabb kovetkezmenyekkel j ar o sug arexpozcio a hiroshimai es nagaszaki atomta-
madas sor an kovetkezett be. Azt kovet oen a t ulexpozci ot altal aban baleseti szituaci ok
149
okozt ak es okozz ak. Leggyakoribbak az ipari balesetek. Ilyen peldaul a hegesztes minose-
genek radiologiai ellen orzesere szolg al o sug arforr asbol szarmazo t ulexpozci o. A nuklearis
letestmenyekben bekovetkezo balesetek okozz ak a t ulexpozci ok egy masik reszet. Ilyen
balesetek voltak peld aul a csernobili reaktor robban asa 1986-ban, a fukushimai baleset
2011-ben. Az orvosi diagnosztika es ter apia sor an is elofordulhat t ulexpozcio, amely
erintheti a beteget, az egeszseg ugyi szemelyzetet, vagy mindkett ot. Ebben az esetben
azonban, a tobbi baleseti szcen ari ot ol elteroen pontos dozimetri anak kell rendelkezesre
allnia. Egy erdekes baleseti szitu acio az ugynevezett
civil balesetek kateg ori aja. Itt ar-

rol van sz o, hogy elveszett vagy elhagyott ipari vagy orvosi sug arforrasok laikusok kezebe
ker ulnek, akik nincsenek tudat aban a tal alt t argy radioaktv volt ar ol es sajat celjaikra
haszn alj ak fel azokat. Veg ul mindenkeppen meg kell emlteni, hogy az elm ult evekben
megnovekedett a veszelye a radioaktv anyagokkal elkovetett szandekos visszaeleseknek
is, amelyeket akar szervezett b unozoi csoportok (terrorista szervezetek), ak ar maganyos
b unozok is elkovethetnek. Azt, hogy ez nem csak egy elmeleti lehetoseg, bizonytja
Alexandr Litvinenko 2006-ban polonium 210-es izot oppal tortent meggyilkol asa.
Az akut sugarser ules lehet lok alis, amikor a testfelszn egy korlatozott reszet eri nagy
d ozis u ionizal o sugarz as, vagy egesz testre kiterjed o. Amennyiben az egesz testet vagy ki-
terjedt testfel uletet ert nagy dozis u sugarexpozci o, akut sugarbetegsegr ol beszel unk. Az
akut sug arser ulest okozhatja z art sug arforr asbol szarmazo sug arexpozcio, ami nem jar
sugarszennyezessel, vagy nylt sug arforrasb ol szarmazo sugarexpozci o, ami k uls o (csak
a testfelsznre korl atozod o) es/vagy belso sugarszennyez odessel is j arhat. Bels o sug ar-
szennyezesrol akkor beszel unk, amikor a radioaktv izot op a szervezetbe ker ul. Ez tor-
tenhet belegzes vagy nyeles utj an, illetve nylt b orser ulesek utj an, amikor kozvetlen ul
a keringesbe jut a radioaktv anyag. Baleseti kor ulmenyek kozott gyakran a ket expo-
zci o tpus kombinaci oja es egyeb zikai traum ak egy uttesen jelentkeznek. Peldaul egy
nukle aris deton aci o nyom an a felszabadul o energia 35 %-a h o es fenyenergia, ami egesi
ser uleseket okoz, 50 %-a mechanikus energia, ami traum as ser ulesekkel j ar es csak 15 %-a
radioaktv energia, ami felelos a sug arser ulesert. Ilyenkor igen gyakran politraumatizalt
ser ultet kell ell atni, ahol az akut eletveszely elhart asa az elsodleges teend o, ami mindig
megel ozi a dekontamin aciot es a sug arser ules ell at asat.
9.1. Akut sugarbetegseg
Akut sug arbetegsegr ol akkor beszel unk, ha az egesz testet vagy jelentos testfel uletet (a
teljes testfel ulet tobb mint 60 %-at) rovid idon bel ul es nagy dozisteljestmennyel 1 Gy-nel
nagyobb sugardozis er. Az akut sugarbetegseg determinisztikus sugarhat as es h attereben
dont oen fokozott sejtpusztul as all. A szervezet aktvan oszt odo es folyamatosan meg uju-
l o sejtpopul acioval rendelkezo szervei a legsug arerzekenyebbek, ezeknek a szerveknek a
k ulonbozo fok u karosod asa okozza a betegseg t uneteit. Az akut sug arbetegseg a kapott
d ozist ol f ugg oen 3 klasszikus t unetegy uttesben nyilvanul meg. Ezek a cerebrovaszkularis
150
vagy idegrendszeri szindr oma, a gasztrointesztin alis vagy gyomor-bel szindr oma es a he-
matopoetikus vagy csontveloi szindr oma. Ezekhez ujabban egy negyedik t unetegy uttest
is hozz asorolnak, a tobb szerv egy uttes funkcion alis k arosodas aval j ar o szindr omat (angol
terminol ogi aval multiple organ dysfunction syndrome vagy MODS). A sug arzas okozta
b orszindr oma szinten az akut sug arbetegseg reszet kepezheti.
A betegseg lefolyasa 4 szakaszban zajlik: (1) prodrom alis vagy bevezeto t unetekkel
j ar o szakasz; (2) l atencia vagy lappang asi id oszak; (3) a betegseg megnyilv anulasa az
emltett szindromakra jellemz o t unetekkel; (4) gyogyul as vagy hal al.
A prodromalis szakasz a sugarexpozci ot kovet oen altalaban 48 oran bel ul jelent-
kezik, neha ennel kes obb, ak ar 6 nap m ulva is. A prodrom alis t unetek megjelenesenek az
ideje es a t unetek s ulyoss aga igen fontos biol ogiai indik atorai a kapott d ozisnak. Minel
gyorsabb ezeknek a t uneteknek a megjelenese es minel s ulyosabbak a t unetek, ann al na-
gyobb a kapott d ozis. A prodromalis t unetek kes oi megjelenese es enyhe megnyilvanul asa
vagy akar azok elmarad asa kis d ozis u sug arexpozciora utal. A t unetek semmilyen modon
nem specikusak a sug arz asra. Amennyiben az anamnezisben nincsen utalas fokozott su-
garexpozci ora vagy az orvos nem gondol celzottan erre a lehet osegre, ebben a f azisban
a zik alis t unetekb ol nem lehet az akut sugarbetegseget diagnosztizalni. A prodrom alis
t uneteket klasszikusan ket csoportba soroljuk: gasztrointesztinalis t unetek (etv agytalan-
s ag, emelyges, h any as, hasmenes, belgorcsok, fokozott nyaltermelodes, folyadekveszteseg,
testtomeg csokkenes), illetve idegrendszeri t unetek (f aradekonys ag, ap atia, kedvetlenseg,
verejtekezes, l az, fejfaj as, hipotenzio). Ezek a t unetek soha nem jelentkeznek egyszerre
minden betegnel. A prodromalis t unetek koz ul a h any as fordul el o a leggyakrabban,
es mivel a hanyas egy olyan t unet, ami minden beteg szam ara egyertelm u, ezert a ha-
nyas megjelenesenek az ideje a sugarexpozciot kovet oen, illetve a h any asok gyakorisaga
egy biol ogiai dozimeter, ami a kapott d ozis nagysagara es a v arhat oan kialakulo akut
sugarbetegseg s ulyossagara utal (9.1. tablazat).
A prodrom alis t unetek kialakul as anak okai nem teljesen ismertek. Nagy valoszn useg-
gel nem elsosorban a sugarz as okozta sejtpusztulas, hanem akut gyulladasos folyamatok
idezik elo. A t uneteket feltehet oen a szabadgyokok es gyulladasos citokinek fokozott
termel odese, illetve a megnovekedett kapillaris permeabilitas okozza.
A latencia, vagy lappangasi szakasz a prodrom alis szakaszt kovet o t unetmentes
id oszak, amikor a prodrom alis t unetek javulnak, a beteg l atszolag meggy ogyult. Ennek
az id oszaknak a hossza szinten a kapott d ozist ol f ugg. Igen nagy sug arexpozci o utan akar
el is maradhat, kisebb d ozis utan viszont neh any naptol ak ar neh any hetig is eltarthat.
Az 1999-ben Japanban, Tokai-Mur aban bekovetkezett kritikuss agi balesetben 3 ott
dolgoz o munk as a technol ogiai szab alyok megszegese miatt egy megszalado l ancreakci ot
idezett elo es nagy d ozis u sugarexpozci ot kaptak. Az egyik munk as m ar az expozcio
utan 5-7 perccel h anyt, rovid eszmeletvesztese, majd 1 oran bel ul vizes hasmenese volt.
A baleset ut an kb. 3 oraval m ar jelentosen csokkent a limfocitainak a szama a periferias
verben. A m asodik munkas, aki szinten kozvetlen ul reszt vett a munkafolyamatban
151
9.1. t ablazat. Elnyelt d ozis becslese att ol f ugg oen, hogy a hanyas a sugarexpozci ot ko-
vetoen mennyi id ovel jelent meg.
H any as megjelenesenek ideje Becs ult dozis
nincs / 4 oranal hosszabb id o 2 Gy-nel kisebb
2-4 ora 2-4 Gy
1-2ora 5-7 Gy
1 oran bel ul 8-9 Gy
30 percen bel ul 10 Gy es felette
a baleset utan majdnem 1 or aval h anyt el oszor, eszmeletvesztese nem volt, viszont az
o limfocitainak a szama is csokkent az els o 3 or aban. A balesetet kovet o 3-7 napok
kozott mindket betegnel a periferi as verben a limfocit ak sz ama nullara csokkent. A
harmadik munkas, aki kozvetlen ul nem vett reszt a munkafolyamatban, hanem nehany
meter tavols agban helyezkedett el egy vekony fallal elv alasztva a tobbiekt ol, csak kb.
5 or aval kesobb panaszkodott emelygesr ol, de nem h anyt. A limfocita sz am csokkenes az
o eseteben egy lenyegesen lass ubb kinetikat mutatott es vegig a merhet o tartomanyban
maradt. Az ut olagos zikai es biol ogiai dozimetria alapj an az elso munk as minimum
16 Gy egesztest besug arz ast kapott, a masodik kb. 10 Gy-t, a harmadik pedig 2-3 Gy-
t. A fenti esetekbol j ol lathat o, hogy a prodrom alis t unetek megjelenesenek az ideje
es azok s ulyoss aga szorosan osszef ugg a kapott d ozissal. Az is l athat o, hogy a l atencia
szakasz nagy d ozis u sugarexpozci o utan jelentosen lerovid ul es gyakorlatilag a csontvel oi
szindr oma jelei orakon bel ul mutatkoznak.
9.1.1. A cerebrovaszkularis szindroma
A cerebrovaszkul aris szindr oma az akut sug arbetegseg tobbi t unetcsoportj ahoz kepest
kevesbe jol kor ulrt es a betegseg 4 jellegzetes szakasza kevesbe k ulon ul el. Ilyen t u-
netcsoport 20-30 Gy-nel nagyobb d ozis u egesztestet ert sug arexpozcio utan alakul ki.
A prodrom alis szakasz a sugarexpozci o ut an nagyon rovid id on bel ul jelentkezik es na-
gyon s ulyos, a jellemz o t unetek a dezorientaci o, levertseg, zavartsag, egyens ulyvesztes,
szed ules. A zikalis vizsg alat soran papillaris odema, ataxia (koordin alatlan izom ossze-
h uzod asok), a mely nreexek es a kornea reex hi anya gyelhet o meg. A l atencia id o
rovid, 4-5 or as, amit a betegseg heveny megnyilv anul asa kovet. A jellemzo t unetek a vi-
zes hasmenes, legzesi elegtelenseg, extrem magas laz (hyperpirexia), es kardiovaszkularis
sokk. A kialakul o s ulyos hipotenzio (alacsony vernyomas), cerebralis odema (agyvize-
nyo), fokozott koponya uri nyomas es agyi oxigenhiany a kozvetlen hal alok, ami altal aban
2 napon bel ul bekovetkezik.
A cerebrovaszkul aris szindroma kialakul asi mechanizmusat pontosan nem ismerj uk,
152
de nagy val oszn useggel nem a fokozott sejtpusztul as a felelos a t unetekert els osorban,
hanem a hajszalerek karosod asa. A sugarexpozci o hat as ara az akutan termelodo reak-
tv oxigengyokok, stresszmolekul ak, gyullad asos citokinek testszerte megnovelik a kapil-
l arisok atereszt okepesseget, ez nagyfok u hipotenziohoz, sokkhoz es vizeny okepz odeshez
vezet, ami a kopony aban egy vegzetes koponya uri nyom asfokoz od ast okoz. Fontos meg-
jegyezni, hogy a fej lok alis besug arz asa eseteben sokkal nagyobb dozis sz ukseges ahhoz,
hogy hasonlo t unetek alakuljanak ki. Ez is azt bizonytja, hogy a cerebrovaszkularis
szindr oma hattereben a lokalis agyi k arosodasok mellett az egesz szervezet karosod asa is
szerepet jatszik.
Ilyen mertek u sug arexpozci o ut an rendkv ul nagymertek u a sejtpusztulas is. Mind
a gyomor-bel ny alkahartya, mind a csontvel o s ulyosan karosodik, es hogyha a beteg
nem a cerebrovaszkul aris t unetek miatt halna meg, akkor a kesobb kialakulo gasztroin-
tesztin alis, illetve csontvel oi szindr oma kepeznek a hal al okat, de ezeknek a t uneteknek
egyszer uen nincs idej uk kialakulni a cerebrovaszkularis szindr oma fulminans fellepese
miatt.
A szakirodalomban csak nehany baleset van lerva, amelyik olyan mertek u sugarexpo-
zci oval jart, ami a cerebrovaszkularis szindr oma kialakul as ahoz vezetett. Az egyik ilyen
eset 1964-ben kovetkezett be, amikor egy 38 eves munkas egy ur anium-235 visszanyer o
uzemben szenvedett el egy balesetet, amelynek sor an kb. 88 Gy egesztest d ozist kapott.
Elmondasa szerint a baleset pillanat aban egy eles fenyfelvillan ast eszlelt, h atrat antoro-
dott es elk abult, de az eszmeletet nem vesztette el, hanem elszaladt a 200 meterre lev o
szomszed ep uletbe. Ott szinte azonnal hasi gorcsokre es fejf aj asra panaszkodott, hany-
ni kezdett es intenzv veres hasmenese alakult ki. A kovetkezo napon a beteg jobban
volt, de nyugtalan maradt. A m asodik napon a beteg allapota gyorsan romlott, nagyfo-
k u nyugtalansag, izgatotts ag, faradekonysag, legszomj es l at asroml as alakult ki n ala, a
vernyomas at csak nagy nehezsegek ar an tudt ak fenntartani. Hat oraval a halal be allta
el ott dezorientaltta v alt es a vernyom asat mar nem lehetett fenntartani. A baleset ut an
49 or aval elhunyt.
Egy 1958-ban Los Alamosban bekovetkezett kritikuss agi balesetben egy munk as kb.
49 Gy egesztest besug arzast kapott. Szinte azonnal sokkos allapotba ker ult es percekig
eszmeletlen volt. Nyolc ora ut an a periferias verben a limfocit ak szama null ara csokkent
es a vizelet termelodes is le allt, annak ellenere, hogy nagy mennyiseg u folyadek inf uziot
kapott. A beteg a balesetet kovet oen 35 or aval elhunyt.
9.1.2. A gasztrointesztinalis szindr oma
Gasztrointesztinalis szindroma akkor alakul ki, amikor a testfel uletet es ezen bel ul a hasi
regi ot ert sugarexpozci o 10 Gy-nel nagyobb. A prodromalis fazisban a sug arexpozci ot
kovet o neh any or an bel ul s ulyos emelyges, h any as, vizes hasmenes es gyomor-bel gorcsok
lepnek fel, amiket egy 5-7 napos, t unetmentes vagy t unetszegeny l atencia idoszak kovet.
A betegseg jellemz o t unetei a hanyas, s ulyos hasmenes, etv agytalans ag, letargia. A tobb
153
napig fenn allo s ulyos hasmenes rossz prognosztikai tenyezo, arra utal, hogy a kapott d ozis
10 Gy felett van, ami hal alos kimenetel u. Tov abbi t unetek: magas l az, felszv odasi zava-
rok, az ennek kovetkezteben kialakulo alultapl alts ag es az elektrolit haztart as felborulasa.
A nagyfok u folyadekveszteseg miatt kisz arad as (dehidralts ag) alakul ki, ami kardiovasz-
kularis sokkot okozhat. A belnyalkah artya ser ulese miatt belelzar od asok, verszegenyseg
(anemia) es gasztrointesztin alis verzes alakulhat ki. A vekonybel nyalkah artya sejtjeinek
a sugarz as miatti pusztulasa k arostja a belfal barriert (vedoreteg), ezert a bel uregbol
kozvetlen ul a verbe ker ul o k orokozok szepszist es akut veseelegtelenseget okozhatnak. A
halal a t unetek megjelenese ut an 3-10 nappal all be.
A t uneteket a sug arzas okozta nagyfok u sejtpusztul as okozza, els osorban a vekonybel
nyalkah arty aj aban. A vekonybel ny alkaharty aja egy klasszikus peldaja a folyamatosan
meg ujulo, magas osztod asi rataval rendelkezo es ezert fokozottan sug arerzekeny szove-
teknek. A ny alkah artya felszne er osen redozott es belbolyhok bortj ak. A belbolyhok kis
kit uremkedesek a ny alkah artya felsznen, amiket erett enterocit ak alkotnak. Az enteroci-
tak olyan, funkcionalisan dierencialt sejtek, amelyek m ar nem oszt odnak, es amelyeknek
a t apanyagok felszv od asaban van alapvetoszerep uk. Mivel dierencialt sejtek, ezert re-
latv sug arrezisztensek. A normalis eletciklusuk emberben 3-5 nap, ami ut an fokozatosan
lekopnak. Az ut anp otl ast a belbolyhok tovenel levo ugynevezett Lieberk uhn-kriptakban
tal alhat o ossejt populaci o biztostja. Ezek folyamatosan oszt od o sejtek, amelyekbol a
tobb lepcs oben dierenci al odo (er o) enterocit ak a belbolyhok felsznere vandorolnak. Az
ossejtek, mivel nagy az osztod asi r at ajuk, rendkv ul sugarerzekenyek. Egy 10 Gy-es su-
gardozis a kript akban lev o ossejt allom anyt elpuszttja, de a belbolyhok felsznen lev o
erett enterocitakat csak kevesbe karostja. Ezert a kezdeti prodrom alis szakasz ut an
a t unetmentes peri odus addig tart, amg a belbolyhok felsznen lev o erett enterocit ak
a norm alis eletciklusuk vegehez erve lassan lekopnak a nyalkaharty ar ol. Ekkor, mivel
az ossejt allomany pusztulasa miatt utanp otl as nem erkezik, a belbolyhok lecsupaszod-
nak, ellaposodnak es sejtmentesse v alnak. Vagyis elt unik a belnyalkaharty anak az a
sejtretege, amely egyreszt a felszv odasert felelos, masreszt egy ved oreteget kepez a bel-
nyalkah arty aban levo mikroorganizmusokkal szemben. Ez magyar azza a kialakul o s ulyos
felszv od asi es elektrolit zavarokat es a szepszist. A belbolyhok lecsupaszod asanak mer-
teke es uteme d ozis f ugg o. Amennyiben a belny alkah artya kriptainak 80 %-a elpusztul,
a karosod as visszafordthatatlan. Viszont a kript ak ossejt allom any anak a regener aci oja
rendkv ul nagy es ha egy kript aban az ossejtek 95 %-a elpusztul, a t ulelo 5 % kepes a
teljes regener aciora.
Minden olyan szemely, aki a gasztrointesztinalis szindr oma kialakulas at okoz o sug ar-
expozciot szenvedett el, egyben a csontvel oi szindroma kialakul as ahoz vezet o dozist is
megkapta. Viszont a belbolyhokban lev o enterocitak eletciklusa rovidebb es meg ujulasi
ratajuk gyorsabb, mint a hematopoetikus rendszer sejtjeie, ezert a gasztrointesztin alis
szindr oma id oben hamarabb manifesztal odik, mint a hematopoetikus es a beteg elhala-
lozik, meg miel ott a csontveloi szindr oma teljes mertekben kialakulhatna.
154
9.1.3. A hematopoetikus szindroma
A csontveloben talalhat o a verkepzorendszer ossejt allom anya es a k ulonbozo el oalakok,
amelyekbol tobblepcsos dierencialod as es eres ut an a periferias verben lev o erett sejtek
lesznek. Az erett sejtek ugynevezett termin alisan dierencialt sejtek, amelyeknek az
osztod asi kepessege csekely, meghat arozott eletciklussal rendelkeznek, ami utan altalaban
apopt ozissal spont an elpusztulnak es hely uket a csontvel oi ossejt allom anyb ol frissen
dierencialodott uj sejtek veszik at. A verben lev o erett sejtek felelnek a verkepz orendszer
funkci oinak az ellatas aert, ezert, amg a periferias verben kell o szamban jelen vannak,
funkcionalis zavarok nem lepnek fel. A csontveloi ossejtek es a k ulonbozo eloalakok a
gyors oszt od asi ratajuk miatt fokozottan sug arerzekenyek, atlagos D0 ertek uk 0,95 Gy. A
hematopoetikus szindroma 1 Gy-t meghalad o egesztest besug arzas ut an kezd kialakulni,
ez alatt csak ritkan v alik klinikailag relevanss a. 2-3 Gy-t meghalad o sugarexpozci o
utan az ossejt allom any jelent os mertekben pusztul es az el oalakok elvesztik osztod asi
kepesseg uket. Neh any hettel a besugarz as ut an egy ugynevezett
hematol ogiai krzis

alakul ki, amit a csontvel o hipo- vagy apl azi aja okoz, vagyis a csontvel obol ki ur ulnek a
sejtek. A periferi as verben ennek kovetkezteben citopenia (vagyis sejtszegenyseg) alakul
ki. Mivel a periferi as verben kering o erett sejtek lenyegesen sug arrezisztensebbek az
ossejteknel, a citopenia akkor eszlelhet o, amikor ezen sejtek ziologias eloregedese es
kikop asa utan a csontvel obol erkezo utanpotlas megsz unik.

A limfocitak a hematopoetikus rendszer legsugarerzekenyebb sejtjei, amelyek meg
az ossejteknel is sug arerzekenyebbek, D0 ertek uk 0,2-0,3 Gy, ezert sug arz as ut an ezek
pusztulnak el leghamarabb. A limfocit ak a sugarhat asra apopt ozissal pusztulnak el.
A periferi as verben a limfocitasz am gyors csokkenesehez feltehetoen az is hozz ajarul,
hogy a t ulelo limfocit ak a nyirokcsomokba vandorolnak, amit redisztrib ucionak, vagyis a
limfocita allomany ujraeloszt asanak nevez unk. A sug arhatasra kialakulo limfocitasz am
csokkenes szigor uan d ozisf ugg o es torvenyszer uen bekovetkezik. Ezert a sug arser ulest
kovet o korai idoszakban a limfocitasz am id obeli valtozas at a sugarexpozci o merteke-
nek es a kialakul o akut sugarbetegseg s ulyossag anak a becslesere haszn alj ak, vagyis egy
biologiai dozimeter (9.1. tabl azat). Ahhoz, hogy minel pontosabban lehessen a kapott
d ozist becs ulni, folyamatosan nyomon kell kovetni a periferi as verben a limfocitasz am
valtozast, az elso 12 or aban 4 or ankent, majd ezt kovet oen az els o 48 or aban 6 oran-
kent, majd naponta. A limfocitasz am a kapott d ozistol f ugg oen az els o 3 napban eri el a
melypontj at, majd ezt kovet oen lass u emelkedesnek indul. A regeneraci o igen lass u, k u-
lonbozo mertek u limfopenia evekig fennmaradhat. Ha az els o 24 or aban a limfocitasz am
a ziologi as ertek felere, majd az els o 48 or an bel ul tov abb csokken, ez egy potencialisan
let alis sugarexpozci ora utal. Egyeb egesi, vagy traumatikus ser ulesek tovabb fokozz ak
a limfopeni at.
A granulocit ak szam anak a csokkenese, vagyis a granulocitopenia szinten m ar az els o
napokban elkezd odik, de a melypontjat csak a sug arexpozciot kovet o 3-4-ik heten eri
el. Gyakran, foleg kis es kozepes d ozis u expozcio utan a kezdeti sejtszam csokkenest
155
egy atmeneti sejtsz am emelkedes koveti. Ennek az a magyar azata, hogy az erett granu-
locitaknak egy resze a csontvel oben raktaroz odik, es ha a periferi an a granulocitaszam
csokken, akkor ez a rakt arkeszlet a keringesbe jut. M asreszt norm alis kor ulmenyek ko-
zott a granulocit ak
hajlamosak a periferi an kitapadni az erfal bels o felsznehez, amit a

granulocitak marginaliz aci ojanak nevez unk. Ha a keringo granulocit ak sz ama csokken,
ez a marginaliz acio megsz unik es a kitapadt sejtek is a keringesbe ker ulnek, novelve a
sejtszamot. Az atmeneti granulocitasz am emelkedes a sugarexpozci ot kovet o 3-6 na-
pon bel ul alakul ki es altal aban j o prognosztikai tenyez o. A granulocit ak regeneraci oja
1-3 honapot vesz igenybe.
A verlemezkek vagy trombocitak szam anak a csokkenese (trombocitopenia) szinten
elkezd odik a sug arexpozci o utani napokban es a melypontot a 20-30. napok kozott eri
el. Amennyiben jelent os trombocitaszam csokkenes alakul ki mar a 10. napon, ez nagy
d ozis u sugarexpozci ora utal. A trombocitasz am csokkeneshez hozz ajarulhatnak a sejt-
pusztul ason kv ul a sug arzas okozta nyalkah artya ser ulesek miatt fellep o verzesek is.
Az erett vorosvertestek (eritrocit ak) eletideje hossz u, atlagosan 115 nap, ezert ezek a
sejtek t unnek el a legkes obb a periferiarol, gy az eritrocitopenia meg nagy sug ard ozisok
utan is viszonylag enyhe. Ezzel magyar azhat o, hogy sugarz as okozta s ulyos anemia (ver-
szegenyseg) kialakul asa nem jellemzo. Ha megis el ofordul, az nem els osorban a sugarzas
okozta sejtpusztul as, hanem a kialakul o verzesek kovetkezmenye.
A m ar korabban emltett prodrom alis t unetek ut an 2-3 hetes l atencia id ovel jelen-
nek meg a hematopoetikus szindr oma klinikai t unetei: hidegraz as, f aradekonys ag, foltos
b orbeverzesek es ny alkah artya verzesek, fekelyek a sz aj nyalkah artyan, fert ozesek, laz.
A t unetek mind a citopenia kovetkezmenyei. A verlemezkek hi anya spont an verzeseket
es anemiat okozhat. A limfocit ak es granulocitak hi any at ol a betegben a legk ulonbo-
z obb bakteri alis, vrusos es gombas fertozesek alakulhatnak ki, amelyek a f o hal alokot is
jelentik.
A csontvel o spontan regeneraci oja meg 6 Gy egesztest besug arz as ut an is bekovet-
kezhet. Ennek egyik magyar azata az, hogy a csontvel oben lev o ossejt allom any egy resze
a sejtciklus G0 fazis aban, vagyis nem osztodo, nyugalmi fazisban van, amit ol lenyegesen
kevesbe sug arerzekeny. Ezek a sejtek nagyobb sug ard ozis ut an is oszt odasnak indulhat-
nak spont an modon, vagy k ulonbozo ossejt stimul al o novekedesi faktorok adas aval. A
m asik ok az, hogy baleseti kor ulmenyek kozott az egesztest expozcio altal aban inhomo-
gen. Amennyiben vannak olyan csontvelo szigetek, amelyek kisebb d ozist kaptak, ezek
kepesek regeneralni az egesz csontvelot.
9.1.4. Tobb szerv egy uttes funkcionalis karosodasaval jar o szind-
roma (multiple organ dysfunction syndrome MODS)
Az akut sug arbetegseg h arom klasszikus szindrom aja koz ul egyed ul a hematopoetikus
az, amelyik potenci alisan t ulelheto es hatekonyan kezelhet o. Korabban ugy gondolt ak,
156
hogy a t uleles a csontvel o sikeres regener aci ojan all vagy bukik. Az utobbi evekben
viszont meggyeltek, hogy az akut sug arbetegsegbol torten o l atszolagos felep ules ut an
nehany honappal sorozatos szervi elegtelensegek lepnek fel, amelyek visszafordthatat-
lanok es hal alhoz vezetnek. Gyakorlatilag ugyanazok az elv altoz asok gyelhet ok meg a
k ulonbozo szervekben halmozottan, mint amelyek a sikeres daganatellenes sugarterapian
atesett p aciens egeszseges szerveiben, szoveteiben a sug arterapia mellekhatasakent ki-
alakulhatnak. A tokai-murai baleset ket aldozatanak a k orlefoly asa jol szemlelteti ezt a
folyamatot. Amint korabban m ar ebben a fejezetben emltettem a 3 ser ult koz ul kett oben
s ulyos akut sugarbetegseg alakult ki. Mindket betegen sikeres csontvel o transzplant aciot
hajtottak vegre. Az egyik beteg a baleset ut an 82 nappal s ulyos legzesi elegtelenseg, nagy
kiterjedes u borser ulesek, gasztrointesztin alis verzes es s ulyos fert ozesek miatt halt meg.
A m asik betegben, aki kisebb sugardozist kapott az at ultetett csontvel o regener acionak
indult. Ennek ellenere a beteg a balesetet kovet o 210-ik napon kiterjedt b orser ulesek,
gasztrointesztin alis verzesek es s ulyos fert ozesek kovetkezteben kialakult tobbszoros szer-
vi elegtelensegben meghalt.
A MODS kialakul asaban harom mechanizmus j atszik szerepet:
1. Gyulladas, immunrendszer karosodasa, fokozott citokin es reaktv oxi-
gengyok termelodes
Sz amos bizonytek van arra, hogy a sugarz as akut es/vagy kronikus gyulladast okoz,
ami jelent os mertekben hozzaj arul a sug arterapia utan az egeszseges szovetekben
a kesoi mellekhatasok kialakul as ahoz. A sug arexpozcio ut an kozvetlen ul masszv
leukocita inltraci ot gyeltek meg a t ud oben es mas szervekben is (gasztrointesz-
tinalis rendszer, b or, agy), ami egy akut gyullad as kialakul asara utalt. Ennek a
folyamatnak a reszekent tobb gyullad asos citokin szintje jelentosen megemelkedett.
Annak ellenere, hogy ez az akut gyullad asos folyamat viszonylag hamar lecseng,
meggyelhet o, hogy a gyulladasos citokinek termelodesenek a megemelkedese a
sugarexpozci ot kovet oen
hull amokban visszater, ami egy onfenntart o kronikus

gyullad as kialakul asahoz vezet. Ezt a folyamatot tovabb s ulyosbtja, hogy a su-
garzas kozvetlen ul, illetve a citokin temel odes utj an modostja azoknak a sejteknek
a m ukodeset, amelyek a T sejtes immunv alasz kialakul asaert felelosek, es gy egy
fokozott limfocita inltr aci o alakul ki a sugarexponalt szovetben. A gyullad as es
fokozott limfocita inltraci o megjelenesehez hozz ajarul a sug arzas okozta kr onikus
mitokondrium k arosodas, es ennek kovetkezmenye, egy tart osan megemelkedett
reaktv oxigengyok es reaktv nitrogengyok termel odes.
2. A szervezet barrier rendszereinek a karosodasa
Az erek bels o felsznet bort o sejtek az endotelsejtek. A hajsz alerek (kapill arisok)
kiterjedt hal ozata valamennyi szervben egy barrier rendszert kepez, amely szab a-
lyozza az erek es a szoveti sejtek kozotti vz es egyeb molekul ak araml asat. Az
endotelsejtek, annak ellenere, hogy lass u prolifer aci os kinetik aval rendelkeznek, vi-
157
szonylag sugarerzekenyek, D0 ertek uk 1,5 Gy. A sug arzas okozta endotelsejt k aro-
sodas megnoveli a kapill arisok atereszt okepesseget, ami egy gyullad asos folyamatot
indt el. A fenn allo akut gyullad asos folyamat viszont tov abb fokozza a kapillarisok
permeabilitas at es gy egy circulus viciosus alakul ki, ami fenntartja a patol ogi as
folyamatot. Az endotel k arosodas valamennyi parenchim as szerv mikrokeringeset
es ezzel verell at asat rontja, lokalis hypoxia alakul ki, ami fokozza a reaktv oxigen
es nitrogen gyokok kepz odeset es s ulyosbtja a gyullad asos folyamatokat. Sug ar-
z as okozta endotelsejt k arosod asokat sz amos szervben lertak, a legs ulyosabbak a
t ud oben, b orben es agyban gyelhet oek meg.
A gasztrointesztin alis rendszer nyalkah artya retege egy m asik fontos barrier rend-
szer. Az akut sug arbetegseg sor an a bel nyalkah artya sejtjei es a belfal mikrokerin-
gese akkor is s ulyosan karosodnak, ha az expozci o merteke nem eri el a gasztroin-
tesztin alis szindr oma kialakul asahoz sz ukseges d ozist. Mindezek a belnyalkah artya
barrier funkci ojanak a zavaraihoz vezethetnek, amelyek kr onikus felszv odasi za-
varokban es a belny alkahartyan kereszt ul a verbe ker ul o k orokozok altal okozott
szepszisben nyilv anulhatnak meg.
A b or a szervezet k uls o barrier rendszere, amely a sugarz asra k ulonosen erzekeny.
A sug arz as okozta gyulladas a b or felsznen a legl atv anyosabb. A barrier funkci o
karosod asa hasonl o mechanizmusokkal tortenik, mint a belny alkah artya eseteben.
A kovetkezmeny a s ulyos borser ulesek miatt kialakulo nagy kiterjedes u gyullad as,
valamint a b oron kereszt ul kialakulo s ulyos fertozesek es kovetkezmenyes szepszis.
3.

Ossejt allomany csokkenese a sugarzas direkt sejtpusztto hatasa miatt
Ossejtek vagy ossejt tulajdons aggal rendelkezo sejtek azokban a szovetekben is

jelen vannak, amelyeket lass u oszt odasi rataval rendelkezo sejtek alkotnak, es ame-
lyek nem tartoznak a folyamatosan meg ujulo szovetek koze. Ezekben a szervekben
a szoveti funkci o ell at asaert felelos dierenci alt sejteknek hossz u az elettartama.
Mivel a sug arzas okozta sejtkarosod as a sejtoszt od as soran nyilvanul meg, ezert
ezekben a szervekben a sug ark arosodas viszonylag keson jelentkezik. Az erett sej-
tek pusztul asa nyom an a lassan oszt od o es bizonyos szovettpusoknal csak mersekelt
osztod asi ciklusra kepes ossejtek nem tudjak teljesen regeneralni a szovetet. A fo-
lyamatot tov abb s ulyosbtja a korabban emltett, valamennyi parenchim as szervre
jellemzo mikrocirkulaci os zavar es endotelk arosodas, valamint a fenn all o gyullad a-
sos folyamatok es kialakul o immundeciencia.
Az irodalomban eddig lert, az akut sug arbetegseg nyoman fellep o MODS minden
esetben olyan egyeneknel alakult ki, akiket az 50 %-os hal aloz asi ar anyt meghalado d o-
zis u sugarexpozci o ert, de akiknel az akut sug arbetegseget sikeresen meggy ogytott ak.
Az akut sugarbetegseghez kapcsol odo MODS-ban a parenchimas szervek kes oi sug ark a-
rosod asa minden esetben kisebb sug ard ozisok hatas ara alakult ki, mint azt a daganat
ellenes ter apia sor an alkalmazott lok alis besug arz as kes oi mellekhat asain al meggyeltek.
158
Ez azzal magyar azhat o, hogy a szervezet egeszet er o sug arexpozcio olyan szisztem as
elv altozasokkal is j ar, amelyek s ulyosbtj ak az egyes szervek lokalis k arosod asat.
9.1.5. B orszindroma
A b or sugarser ulese mind lok alis, kis b orfel uletet ert sug arexpozcio nyoman, mind nagy
testfel uletet ert expozci o nyom an ugyanolyan t unetek kialakul as aval j ar. Ezek hasonl oak
egy egesi ser ules nyoman kialakulo t unetekhez, de sokkal kes obb es idoben elh uz od obban
jelennek meg. A t unetek kialakulas anak az ideje es azok s ulyoss aga a kapott dozist ol, a
sugarz as tpusatol es a sug arexpon alt ter ulet nagys agatol f ugg. Korai, a sugarexpozci ot
kovet o orak-napok m ulva megjeleno, illetve kes oi k arosodasok jellemzik (9.2. t abl azat).
A sug arexpozcio nyoman kialakul o elso t unet az eritema (borpr), ami kis d ozisok ha-
tas ara el is maradhat, nagy dozis u expozci o ut an viszont nagyon hamar, 1-2 or an bel ul
megjelenik. Oka a hajsz alerek t agulata es a fellepo gyulladas. A kes obb megjeleno ned-
ves hamlasert a felh am also reszen lev o aktvan oszt odo ossejtek pusztulasa a felelos,
amelyek nem tudj ak regeneralni a felszni hamreteget. A kialakul o felh olyagz as, ode-
ma a kes oi gyulladas jelei, amit a felszni hajsz alerek trombotikus elzarod asa tov abb
fokozhat es a b or isemias karosod asat okozz ak. Nagy d ozisok hatas ara a b or melyebb
retegei ser ulnek, amelyek b orfekelyek kialakul asahoz, illetve b orelhalashoz vezethetnek.
Igen jellemzo t unet a f ajdalom, ami egyre fokoz odik es komoly kihvast jelent a beteg
kezelese szempontj ab ol. A b or regener acioja ket uton valosul meg: a sug armezoben lev o
t ulel o ossejt szigetek oszt odasa, illetve a sug armez ovel hat aros ep b orb ol az ossejteknek
a sug arexpon alt ter uletekre val o bevandorl asa reven. A sug arz as kesoi kovetkezmenyei
a sz araz, depigment alt b or, tartosan megmarado hajsz aler t agulatokkal (teleangiekt azi-
ak), a sz ort usz ok k arosod asa miatt kialakul o epil acioval, k ulonbozo fok u borsorvadassal.
Hegesedesek akkor alakulnak ki, ha az expozci os ter uleten nincsenek t ulel o ossejtszige-
tek, illetve a ser ules olyan nagy kiterjedes u, hogy a szelekrol torten o ossejt bevandorl as
nem tudja ujrakepezni a teljes elpusztult b orfel uletet, es gy kot oszovet veszi at annak a
helyet.
Kiterjedt testfel uletet ert nagy d ozis u sugarexpozci o hat asara a b ort unetek s ulyos
gyullad asos reakciohoz vezetnek, illetve a kialakul o fekelyek miatt k arosodast szenved
a b or barrier funkcioja, amelynek kovetkezteben k ulonbozo korokoz ok hatolhatnak be a
szervezetbe, s ulyos fert ozeseket okozva. Ezek a folyamatok nagymertekben hozz ajarulnak
a MODS kialakul as ahoz.
A lok alis sugarser ulesek pontos diagnosztiz alas ahoz es a progn ozis becslesehez nagy
jelent osege van a minel pontosabb zikai dozimetrianak, hiszen a biol ogiai dozimetria
lok alis sug arexpozci okn al csak korlatozott inform aciotartalommal br. Fontos a minel
reszletesebb anamnezis, a baleset kor ulmenyeinek pontos lerasa. Az exponalt ter ule-
tet naponta meg kell szemlelni es dokumentalni kell a bort unetek megjelenesenek idejet
es azok merteket. Az els o hetben, egesztest expozci ot kiz arando monitorozni kell a
periferias verben a limfocitasz am v altoz ast. A b ort unetek s ulyossaganak becslesere a
159
legalkalmasabb m odszer a termogr aa, amivel meg lehet allaptani a b or k ulonbozo re-
szeinek a h omerseklet k ulonbsegeit. A sug arkarosod ast szenvedett ter uleten megemelke-
dett h omersekleti ertekek merhetoek es gy j ol kor ul lehet hat arolni a karosodott ter ulet
kiterjedeset es annak s ulyossag at. A borser ulesek diagnosztiz al asara alkalmazhat o meg
az intraven as Tc-99m ad asa, ami a bor verkeringeserol ad inform aciot. A modszert a
termograa kiegesztesekent javasolt alkalmazni. Az emltett elj ar asokat a lok alis borse-
r ulesek s ulyossaganak ertekelesere ugy kell alkalmazni, hogy a kapott ertekeket egy nem
exponalt ter uleten mert ertekekkel hasonltjuk ossze.
9.2. t abl azat. A b or sugarser ulese miatt kialakul o t unetek.
T unetek Dozis [Gy] Megjelenes ideje [nap]
Eritema (b orpr) 3-10 14-21
Epil acio (sz orzet kihull asa) 3 felett 14-18
Sz araz h aml as 8-12 25-30
Nedves h amlas 15-20 20-28
H olyagkepz odes 15-25 15-25
Fekelyek kialakul asa a b orben 20 felett 14-21
Szoveti elhal as a melyebb reszekben is 25 felett 21 felett
9.1.6. Az LD
50
ertek, es az akut sugarbetegseg prognozisat befo-
lyasol o tenyezok
Az LD
50
azt mutatja meg, hogy mekkora d ozis u egesz testet ert sugarexpozci o j ar 50 %-os
halalozasi ar annyal egy meghat arozott idointervallumon bel ul. Ez az ertek az emlosoknel
nagyon valtoz o (9.3. tabl azat), az emberben a tobbi eml ost ol elter oen altal aban lassab-
ban alakul ki a hematopoetikus szindroma, es a regener acio is lassabb. Mivel a mortalit as
a sugarexpozci ot kovet o 30-ik nappal eri el a maximumat, ezert az ugynevezett LD
50/30
erteket szok as megadni, ami azt jelenti, hogy mekkora sug ard ozis j ar 50 %-os mortalitas-
sal 30 napon bel ul. Az emberben a halalozas a 60-ik napig elh uzodhat, ezert embernel az
LD
50/60
ertek haszn alata terjedt el. Ez azt a sugardozist jelenti, ami 50 %-os letalit assal
j ar 60 napon bel ul.
Sz amos tenyezo befolyasolja az egyen valasz at az egesztest besug arz asra, amelyek
jelent osen m odosthatj ak a prognozist. Az eletkor az egyik ilyen tenyez o.

Altal aban az
extremeletkorok (nagyon atal es nagyon oreg) sug arerzekenyebbek. Az el obbiek azert,

mert az aktv novekedesben levo szervezetben lenyegesen tobb az osztodo sejt, mint a
feln ott eletkorban es az osztod o sejtek sugarerzekenyebbek. Az oregek eseteben pedig a
szervezet csokkent regener acios kepessege a magyarazat. A n oknek altal aban nagyobb a
sugarexpozci oval szembeni toleranci ajuk, mint a feraknak.
160
Rossz prognosztikai tenyezo es csokkenti az LD
50/60
erteket a kr onikus alult apl alts ag,
fert ozeses allapotok, mas mechanikai es/vagy egesi ser ulesek egy uttes jelenlete illetve
nagy LET ertek u sugarz assal valo sugarexpozci o.
9.3. t abl azat. LD
50
ertekek eml osokben.
Faj

Atlagos testtomeg LD
50
[Gy] Relatv hematopoetikus ossejt
[kg] koncentr acio
Eger 0,025 7 10
Patk any 0,2 6,75 6,7
Rezusz majom 2,8 5,25 7,3
Kutya 12 3,7 1,1
Ember 70 4 1
(Diagnosis and treatment of radiation injuries. Safety Reports Series No. 2. IAEA, Vienna,
1998. alapjan)
9.1.7. A sugarexpozci o mertekere utalo biologiai indikatorok
(biol ogiai dozimetriai modszerek)
Az akut sugarbetegseget szenvedett egyen helyes kezelesi strategi ajanak a kiv alaszt as a-
hoz alapvet o fontossag u, hogy becs ulni tudjuk a kapott dozist. Baleseti kor ulmenyek
kozott nem mindig all rendelkezesre zikai dozimeter. A biologiai dozimetria olyan, a
sugarexpozci o mertekere utal o biol ogiai indikator, amelynek merteke vagy s ulyoss aga a
kapott dozissal ar anyosan v altozik. Ilyen indik atorok lehetnek bizonyos klinikai t unetek
vagy laborat oriumi m odszerekkel kimutathat o sejtszint u vagy molekul aris elv altoz asok.
Ahhoz, hogy egy biol ogiai indik atort biol ogiai dozimetri ara lehessen haszn alni, nehany
alapvet o kriteriumnak kell megfelelnie:
1. Az elv altoz as legyen sug arz as-specikus.
2. Az indik ator valtozasa a dozis novekedessel aranyos legyen, illetve legyen egy j ol
kimutathat o dozis-hat as osszef ugges.
3. A vizsg alati minta begy ujtese legyen technikailag egyszer u es gyors, hogy ha sz uk-
seges, minel gyorsabban minel tobb betegen el lehessen vegezni es el ony, ha a
vizsgalat automatiz alhato.
4. A teszt h atter ertekei a popul aci on bel ul minel sz ukebb tartom anyban mozogjanak
(kicsi legyen az egyenek kozotti vari acio).
5. Ismerni kell, hogy a teszt a sugarexpozci o ut an mennyi ideig informatv.
161
Biol ogiai dozimetria alkalmazasa a kovetkezo helyzetekben javasolt:
1. Baleseti sug arexpozci o ut an.
2. Ha feltetelezhet o, hogy a tervezett sugarexpozci ohoz kepest t ulexpozcio tortent
(peldaul orvosi beavatkozas kozben valami
rosszul m ukodott).
3. Kis d ozis u kr onikus expozci ok eseten, a hossz u tav u kockazatok becslesere.
A kovetkezokben roviden, a teljesseg igenye nelk ul ismertet unk neh any olyan biol ogiai
dozimetriai m odszert, amelyeket a gyakorlatban is alkalmaznak.
1. Az akut sugarexpozcio sor an a prodromalis t unetek megjelenesenek az ideje es azok
s ulyossaga, mint ahogy azt a fejezet elejen mar emltett uk, szoros osszef uggest mu-
tat a kapott d ozissal (9.1. t abl azat). Ezert ezeknek a t uneteknek a nyomon kovetese
alkalmas a kapott d ozis nagys ag anak a becslesere es a kialakul o akut sugarbetegseg
s ulyossag anak a felmeresere. A gyakorlatban a h any as megjelenesenek az idejet es
annak s ulyossagat ertekelik els osorban. Minel hamarabb jelentkezik a hanyas es
minel tobbszor fordul el o, ann al nagyobb a kapott d ozis es annal s ulyosabb lesz az
akut sugarbetegseg. Fontos azonban tudni, hogy ez a m odszer csak nagy dozis u
sugarexpozci o ut an hasznalhat o es pontos dozisbecslest nem tesz lehetove.
A laborat oriumban ertekelheto cellul aris es molekul aris indik atorok meresehez a
vizsgalati mint at a periferi as verben levo limfocitak kepezik. Ennek biol ogiai es
gyakorlati okai vannak. A limfocitak a szervezet legsug arerzekenyebb sejtjei, a
sz ambeli v altoz asuk szoros osszef uggesben van a kapott d ozissal. A periferias ver
begy ujtese gyors, minim alisan invazv vizsgalat, ami rutin laboratoriumi kor ul-
menyek kozott is kivitelezhet o. Azonkv ul, a limfocit ak az altal, hogy a szervezet
minden reszeben jelen vannak, reszleges sug arexpozci o eseteben is informatvak
lehetnek.
2. A feltetelezett sugarexpozci o utan a limfocitaszam valtozas anak a napi monitoroz a-
sa a lergelterjedtebb biologiai dozimetriai elj ar as. F oleg 1 Gy feletti expozcioknal
informatv es alkalmas gyors d ozisbecslesre nagy d ozis u baleseti expozcio esete-
ben. A limfocitasz am csokkenesenek a merteke es az uteme szoros osszef uggesben
all a kapott d ozissal. Az expozci o ut an mar 24 or aval a limfocitaszam v altozasb ol
becs ulhet o, hogy a kapott d ozis klinikailag mennyire s ulyos akut sugarbetegseget
okoz. A vizsgalat gyorsan elvegezhet o es ismetelheto, de az expozcio utan csak
rovid ideig (maximum 1 hetig) informatv, es csak akkor, ha tobb, idoben egy-
m ast kovet o minta rendelkezesre all. Az egyeni variaci ok kik uszobolese erdekeben
leginkabb val oszn u, hogy rendelkezesre alljon egy, a sug arexpozci o el otti kontroll
erteke a betegnek, amihez a sejtsz am v altoz asokat hasonltani lehet.
162
3. A sug arexpozcio soran a kapott dozis becslesere a jelenleg ismert legpontosabb
biologiai m odszer a limfocit akban kialakul o kromoszoma aberraciok szamanak a
meghat aroz asa. Mint ismeretes, a sug arz as hat asara a sejten bel ul elsodlegesen
a DNS molekula ser ul. A legjellegzetesebb sug arz as okozta DNS ser ules a kettos
l anctores. A kromosz om akba rendezodott DNS molekula kettos lanctorese kro-
mosz oma k arosodasban (aberraci oban) nyilv anul meg. A sugarz asra legjellegze-
tesebb kromosz oma karosod as a dicentrikus kromoszoma (9.1. abra), amikor ket
bef uz odessel (centromer aval) rendelkezo kromoszoma alakul ki. A dicentrikus kro-
mosz om ak szama szoros oszef uggest mutat a kapott dozissal es m ar 0,3 Gy feletti
d ozistartom anyban is informatv. A nemzetkozi gyakorlatban a biologiai dozimet-
riai modszerek koz ul jelenleg ez a standard, legelfogadottabb elj ar as. Retrospek-
tv vizsg alatra csak korl atozottan alkalmazhat o, mert ez egy instabil kromoszoma
aberr acio es az expozciot kovet o els o 3 evben az aberr aciok sz ama csokken. Egesz-
seges sejtekben spont an is kialakulhatnak dicentrikus kromoszom ak, kb. 4 dicent-
rikus/1000 sejt. A sug arzas mas kromoszoma aberaci ok sz am at is megnoveli. A
gy ur u kromoszomak (9.1. abra) kialakulasa szinten jellemz o a sug arexpozciora, de
biologiai dozimeterkent val o alkalmaz asuk kevesbe terjedt el a gyakorlatban. Ilyen-
kor a kromosz om akb ol letorik egy-egy darab, a megmarado kromosz oma resz pedig
gy ur u alakban osszezarodik. A kromoszoma transzlokacio (9.2. abra) olyan aber-
raci o, amikor ket k ulonbozo kromosz om ab ol letorik egy-egy darab es felcserel odik
a ket kromoszoma kozott. Hab ar a transzlokaci o nem annyira jellemzo a sugar-
expozciora, mint az elobbi ket elv altoz as, ez egy stabil aberraci o, aminek sz ama
a sug arexpozci ot kovet oen evtizedekkel is valtozatlan marad, ezert retrospektv
d ozisbecslesre alkalmas.
9.1. abra. A hum an kromoszomak a sejtosztod as metaf azis szakasz aban feltekerednek
es alakjuk, illetve mereteik alapjan be lehet azonostani az egyes kromoszomakat, amit
kariotpusnak nevez unk. Minden kromosz oma ket karbol es egy bef uzodesb ol (centro-
mera) all. A ket centromerab ol all o, vagy centromera nelk uli, illetve gy ur ube zarodott
kromosz om ak aberransak es kromosz oma karosod asra utalnak.
163
9.2. abra. A kromoszomak kozotti vagy azonos kromosz om ak k ulonbozo karjai kozotti
DNS darabok felcserelodeset transzlokaci oknak nevezz uk. Ahhoz, hogy ezeket az elv al-
tozasokat l athatova tegy uk, a kromosz om akat az egyes kromosz omakra jellemz o uoresz-
cens festekkel kell megjelolni. Az abran a nyilak a transzlokaci ok helyet mutatj ak.
4. A mikronukleusz (9.3. abra) egy olyan DNS k arosodas, ami szinten nagyon jel-
lemz o a sug arexpozci ora. A dicentrikus kromoszom ak mellett ez a masik leg-
elterjedtebb biol ogiai dozimetriai modszer. A sugarexpozcio hat asara kialakul o
kromosz oma k arosodasok nyom an a kromosz om akb ol kitoredezett, centromeraval
rendelkez o vagy centromeraval nem rendelkezo kromoszoma darabok a sejtoszt od as
soran kiker ulnek a sejtmagb ol a sejt citoplazm ajaba. Mikroszk opikus kep uk olyan,
mint ha kis sejtmagok lennenek. A norm al popul aci oban spontan elofordulo mikro-
nukleuszok sz ama viszonylag t ag hatarok kozott mozog (4-36 mikronukleusz/1000
sejt), ezert kis d ozisok hat as ara bekovetkezo kis v altoz asok nehezen ertekelhet o-
ek. Az ujabb kutatasok azt mutatj ak, hogy sug arexpozci ora a centromeraval nem
rendelkez o mikronukleuszok a jellemzoek. Ha a sejtekben levo mikronukleuszokat
elk ulon ulten vizsgaljuk attol f ugg oen, hogy van vagy nincs centromerajuk, a vizsga-
lati modszer erzekenyseget jelent osen megnovelhetj uk. A leg ujabb irodalmi adatok
szerint gy a mikronukleusz vizsg alat mar 0,1-0,2 Gy tartomany felett informatv a
sugarkarosod asra.
5. Az elektron spin rezonancia zikai modszerekkel meri az elnyelt d ozist a biol ogiai
szovetekben. A fogzomanc a legalkalmasabb biol ogiai minta erre a celra. A m od-
szernek nagy az erzekenysege, m ar 0,1 Gy felett informatv. Kepes akut, kr onikus,
kumulatv es retrospektv d ozisbecslesre egyar ant. Nagy h atr anya, hogy vizsgalat
bonyolult technikai h atteret igenyel es nagy a koltsege, ezert rutin vizsg alatokra
nem alkalmas.
164
9.3. abra. A mikronukleusz olyan gy ur u alak u kromoszoma darab, amelyik a sejtosztodas
soran a sejtmagb ol a citoplazm aba ker ul es a tovabbi osztod asok sor an altal aban elvesz.
9.1.8. Az akut sugarbetegseg kezelese
A sugarexpozcioval j ar o baleset korai fazisaban a zikai vagy biol ogiai dozimetriai ada-
tok altalaban meg nem allnak rendelkezesre. Ezert a sugarhat ast, a beteg progn ozis at
es az alkalmazando terapi at a zikai t unetek es a rutin laborat oriumi vizsgalatok alap-
j an kell megbecs ulni. Tobbfele m odszer is letezik, amelyek a t unetek es laboratoriumi
ertekek alapj an s ulyoss agi csoportokba sorolja az akut sug arbetegseget. Az egyik ilyen a
METREPOL rendszer (Medical Treatment Protocols for Radiation Accident Victims
as a Basis for a Computerised Guidance System), amely a 4 f o szindromaban (neuro-
vaszkularis N, hematopoetikus H, bor C, es gasztrointesztin alis G) bekovetkezo
zikai k arosod asokat es laborat oriumi elvaltozasokat s ulyozza 1-t ol 4-ig (ld. fejezet vege,
9.5-9.7 tabl azatok).

Igy peldaul egy N2H3C1G2 besorolas s ulyos csontveloi k arosod asra,
mersekelt neurovaszkul aris es gasztrointesztin alis karosod asra es enyhe b ork arosodasra
utal. Az gy kapott besorolasok alapj an 4 terapias v alasz kateg ori at (RC) lehet kialak-
tani. Az egyes ter api as kategoriakba valo besorol as meghat arozza az ellatas es a kezeles
intenzit as at es komplexitas at (9.4. t abl azat). Fontos, hogy a ter api as kateg ori akba valo
besorol ast az els o 48 oraban 6 or ankent, az els o heten pedig 12 orankent meg kell isme-
telni. A pontos biologiai dozimetriai adatok ismereteben a ter api as protokollt korrigalni
kell, ha sz ukseges.
Az RC1 kategoriaba sorolt betegek az akut sug arbetegseg szempontjab ol alacsony
(1 Gy kor uli) d ozis u sug arexpozcioban reszes ultek. Ezek a betegek nagy val oszn useggel
csak meggyelesre szorulnak, aktv kezelesre nem. Amennyiben h anyingerre panaszkod-
nak, anti-emetikus (hanyas csillapto) ter api at lehet alkalmazni. A betegeket otthonukba
lehet bocsatani, ha biztostott a rendszeres kontrollokon val o megjelenes, egyebkent pedig
korhazi meggyeles javasolt az elso nehany napban.
Az RC2 kategoriaba sorolt betegeknel altal aban fenntarto kezeles sz ukseges, ami elso-
sorban antibiotikum terapiaban all. Ezt prolaktikusan (megelozes celjabol) is alkalmaz-
ni kell, amikor szeles spektrum u antibiotikumok javasoltak. Amennyiben m ar kialakult a
fert ozes, akkor a k orokozok erzekenysegetol f ugg oen meg kell pr ob alni minel celzottabban
165
9.4. t abl azat. Ter apias alapelvek a terapias kateg ori akba val o besorol as alapjan.
Ter api as
kateg oria
Sajat csontvel o re-
generaci oja
Alkalmazando kezelesi
m odok
K orh azi ellatas komplexit a-
sa
RC1 Biztos Nem sz ukseges speci-
alis terapia, a spon-
tan gy ogyulast el ose-
gt o fenntarto es t une-
ti kezeles
Nem sz ukseges korhazi ell a-
tas, esetlegesen neh any na-
pos meggyeles belgy ogy a-
szati osztalyokon
RC2 Nagyon val oszn u Mint RC1-nel +
fenntart o kezeles es
szubsztit uci os ter apia
(ver es verkesztme-
nyek)
K orh azi ellatas olyan intez-
menyben, ahol van lehet o-
seg hematologiai, neurol ogi-
ai es b orgy ogy aszati konzli-
umra
RC3 Valoszn u Mint RC2 + stimula-
ci os ter apia (noveke-
desi faktorok adasa)
Hematol ogiai/onkol ogiai in-
tezmenyek, ahol steril elk u-
lontesre van lehet oseg, in-
tenzv osztaly rendelkezesre
all, szeles kor u konzliumok-
ra van lehet oseg
RC4 Nagyon val oszn ut-
len
Mint RC3 + ossejt te-
rapia
Specializ alt hematol ogiai
intezmenyek, amelyek al-
kalmasak mind intenzv
ell at asra, mind csontvel o
transzplant aci ora
(Fliedner es mts 2001 alapj an, atdolgozva)
alkalmazni azt. A kialakul o citopenia merteketol f ugg oen szubsztit uci os es stimul acios
terapia is sz uksegesse v alhat, de nem jellemz o. Javasolt a specialis hematol ogiai es b or-
gy ogy aszati osztalyokkal is rendelkez o k orh azban valo kezelese a betegnek.
Az RC3 kateg ori aba sorolt betegeknel a hematopoetikus rendszer ser ulese s ulyos es
biztosan kialakulnak t unetek. Ezen kv ul a tobbi szerv karosod asa tov abb rontja a be-
teg allapot at. Fontos, hogy mielobb intenzv fenntart o es szubsztit uci os, valamint ci-
tokinekkel torten o stimulaci os ter api aban reszes uljon. Hematologiai, belgy ogy aszati es
onkol ogiai oszt alyokkal rendelkezo korhaz intenzv oszt alyan kell elhelyezni, ahol megfe-
lel o steril elk ulont o rendelkezesre all, tovabb a megoldott a gyors konzlium lehetosege is
b orgy ogy aszati es sebeszeti osztalyokkal.
166
Ahhoz, hogy az RC4 csoportba sorolt beteg t ulelesi eselyei fennmaradjanak, az in-
tenzv fenntart o kezeles mellett transzf uzi os, novekedesi faktor terapia, valamint ossejt
transzplant aci o is sz ukseges. Egy ilyen beteg kezelesenel komplex orvosi team jelenlete
sz ukseges, akik a hematol ogiai kovetkezmenyek mellett felkesz ultek az esetlegesen felle-
p o t ud o odema es veseelegtelenseg kezelesere is a betegseg korai szakaszaban. A kes obbi
szakaszban pedig, amennyiben a csontvel o regener acio sikeres volt, a MODS kereteben
fellep o egyeb szervi karosod asok kezelese jelenti a legnagyobb kihvast.
A fenntarto terapia
Ide tartoznak a h anyas es f ajdalomcsillapt ok, agyodema kezelese, antibiotikum ter apia,
tapl al as, bor kezelese, valamint a beteg altalanos allapot at javto beavatkozasok, amelyek
segtik a gyorsabb regener aciot.
1. H any ascsillaptas
Az antihisztaminoknak gyenge, az 5-HT3 receptor antagonistaknak es a dopamin-
D2- antagonistaknak er os h any as csillapto hatasuk van. Az antihisztaminokat
lehet egyed ul alkalmazni, vagy kombinaci oban a dopamin antagonist akkal. Ha ez
sem segt, meg glukokortikoidokkal is lehet kombinalni, de gyelembe kell venni a
glukokortikoidok immunrendszert gatlo hat asat.
A hanyas csillapto hat assal rendelkez o neuroleptikumok (benzodiazepinek, buti-
rophenon, fenotiazinok) adasa a szedatv (nyugtato) hatasuk miatt ker ulend o, mert
elfedhetik az akut sug arbetegsegre jellemzo egyes idegrendszeri t uneteket.
2. F ajdalomcsillapt as
Az els o korben alkalmazando fajdalomcsillapt ok a nem-szteroid gyullad ascsokken-
tok, mint ibuprofen, diclofenac, meloxicam vagy paracetamol. Ezek a prosztag-
landin szintezist g atoljak, ezen bel ul is ciklooxigenaz-2 (COX-2) g atl ok, gerinc
erzestelent o es reszleges gorcsold o hatasuk van. Mellekhat asaik koze tartoznak
a gyomorfekely, l az, maj es vese toxicit as. Az ebbe a csoportba tartoz o acetil-
szalicilsav ad asa ker ulend o, mert ennek a szernek van egy trombocita aggreg aciot
gatlo hat asa, ami az akut sugarbetegsegnel kialakulo fokozott verzesi hajlamot
tov abb s ulyosbthatja.
A f ajdalomcsillapt ok masodik kore az enyhe opiumsz armazekok, mint a kodein
foszf at. Majd ezt koveti az er os opium szarmazekok adasa, mint a morum. Ha ez
sem eleg a f ajdalom csillaptas ahoz, ki lehet egeszteni kortikoszteroidokkal (dexa-
methasone), illetve neuroleptikumokkal.
167
3. Agyodema kezelese
Az akut sugarbetegseg kezdeti f azisaiban kialakul o neurol ogiai t unetek, mint fej-
f ajas, zavarts ag, eszmeletvesztes az agyodema es a kovetkezmenyes agynyomas fo-
kozodas miatt van. Az agyodema standard terapi aja a kortikoszteroidok (dexa-
methasone) alkalmaz asa. Ezen kv ul lehet meg 20 %-os mannitolt es vzhajt ot
(furosemid) alkalmazni. S ulyos esetekben mesterseges lelegeztetes, illetve sebeszi
beavatkozas is szoba johet.
4. Mesterseges t apl alas
H anyinger eseten, ha a beteg nem h any, elegseges a tobbszori kis adagokban sz a-
jon at adott kal oriad us tapl alek. Amennyiben h any as is el ofordul a beteg altal anos
allapot at ol f ugg oen sz ukseg lehet mesterseges tapl al asra is intraven asan (parenter a-
lis t apl alas). S ulyos, foleg RC3 vagy RC4 kateg ori aba tartoz o betegeknel a sz ajon
at torten o taplal ast teljesen fel kell f uggeszteni a nyalkah artya regeneraci ojaig. A
parenter alis t apl al ast mindig a beteg konkret allapotahoz kell igaztani. A feher-
je:zsr:szenhidr at altal aban 20% : 30% : 50%-os aranyban kell, hogy megoszoljon.
Azokban a betegekben, akiknel a ver kreatinin szintje normalis, a feherje bevitelt
az urea szint monitorozas aval lehet kontrollalni, amelynek 100 mg/dl alatt kell ma-
radnia. Majelegtelenseg eseten az amm oniaszintet is ellen orizni kell. A szenhidr at
bevitelnel a vercukorszint nem haladhatja meg a 200 mg/dl-t. A zsrbevitelnel a
triglicerid szint nyomon kovetese javasolt, aminek 300 mg/dl szint alatt kell ma-
radnia. A megfelel o vitaminok es nyomelemek potlas ar ol szinten gondoskodni kell.
K ulonosen az RC3 es RC4 kategoriaba tartozo betegeknel, ahol a h any as, hasme-
nes, odema es b or felholyagosod asa miatt fokozott folyadek es elektrolit veszteseg
alakulhat ki, ezeknek a p otl asa is sz ukseges, aminek merteket es osszetetelet a beteg
igenyeihez igaztjuk. Ezert fontos a beteg parametereinek folyamatos laboratoriumi
monitorozasa.
5. Antibiotikus ter apia
Az akut sug arbetegsegben szenved o betegekben a sug arz as miatti immunszupp-
resszio es a granulocitak pusztul asa az elsodleges oka a fert ozesek kialakulas anak.
A fertozesek b armelyik bels o szervben kialakulhatnak, de leggyakrabban a legutak
es ezen bel ul is a t ud o, a ny alkahartya felsznek es a bor (k ulonosen, ha ser ult)
erintettek. Ezek a fertozesek fokozhatjak a verzesek kialakul asanak a veszelyet,
k ulonosen trombocitopenia eseten. A s ulyos fert ozesek kialakulasa az egyik leg-
fontosabb oka a magas hal aloz asnak. A fert ozeseket dont oen a k orh azi patogenek,
illetve a beteg saj at bakterium or aja okozza, amely az immun vedekezes hianya
miatt patogenne valhat. Alapveto fontossag u, hogy a fert ozeseket m ar azok kezde-
ti szakaszaban felismerj uk, ami egy k arosodott immunrendszerrel rendelkezo beteg
eseteben nem mindig konny u. Ezert a beteg szoros meggyelesere van sz ukseg,
168
mind a zikai t uneteket illetoen (l az), mind a laboratoriumi vizsg alatok szintjen
(pl C-reaktv protein szint). Sz ukseges lehet mintavetel a verb ol, ny alkah artyakbol,
szekletb ol bakterium tenyesztesre.
Lazas beteg eseten, ha az nem reag al az antibiotikum ter api ara, gomba ellenes
kezelest kell elkezdeni. Tovabb a, potenci alisan let alis sugarexpozci ot szenvedett
egyenben s urg osen belfertotlento terapiat kell alkalmazni. Figyelembe veve, hogy
embernel a belnyalkah artya pusztulasa 6-8 nap alatt eri el a maximumat, ezt meg
azel ott meg kell tenni, mielott a nyalkah artya lecsupaszodna. Erre szajon at adott
metronidazol vagy ciprooxacin alkalmas. Candida fetozes megel ozesere or alis vagy
parenter alis uconazol javasolt.
Egyebkent, lesz amtva a bel fert otlenteset, prolaktikus antibiotikum ter apia nem
javasolt. Amennyiben kialakul a fert ozes, de a pontos k orokoz o meg nem ismert,
a bakterialis tenyesztes eredmenyenek ismereteig szeles spektrum u antibiotikumok
(harmadik gener acios cefalosporin vagy carbapenemek) ad asa javasolt. Ha herpex
simplex vrusfertozesre van gyan u, acyclovir ter apia, ha pedig cytomegalovrus fer-
tozesre, ganciclovir terapia javasolt. Nagyon fontos a betegek elk ulontese es steril
kornyezet kialaktasa.
Azoknal a betegeknel, akiknek ossejt ter api ara lesz sz ukseg uk, a bor es a belnyalka-
h artya alapos fertotlentese k ulonosen fontos. Itt fel nem szvod o antibiotikumokat
kell alkalmazni. Figyelni kell viszont arra, hogy a bor es nyalkah artya ser ulesek mi-
att ezek felszv odhatnak, ezert az antibiotikumok szintjet a verben folyamatosan
nyomon kell kovetni.
6. B orser ulesek kezelese
A b or kezdeti ser uleseit gyulladas okozza, ezert helyi gyullad ascsillapt o kenocsok
adasa javasolt. Kiterjedt b orfel uletek kezelesere szisztem asan adott kortikoszteroid
(dexamethasone) kezeles javasolt. A borviszketest antihisztaminokkal lehet csok-
kenteni. Foleg a szedatv hat assal nem rendelkez o antihisztaminokat kell v alasztani.
Sz ukseges lehet meg antibiotikus kezeles, illetve veralvadasgatlok (heparin) adasa.
A b or sugarser ulesenek egyik kesoi t unete a borsz arazs ag. Ezt linolsav tartalm u
ken occsel lehet kezelni. Az ego es viszket o erzessel j ar o teleangiektazi akat argon
lezer ter api aval lehet mersekelni. A foltokban kialakult sug arkerat ozist retinoid-
sz armazekokkal (pl. 0,005 %-os tretinoinsavval) lehet kezelni.
A b or kes oi br ozisa a fokozott kollagen rostok termelodese miatt alakul ki; ha
kezeletlen marad, fekelyek megjelenesehez vezethet. H attereben egy kr onikus gyul-
ladasos folyamat all. A gyulladasos folyamat befolyasolas ara tobb elj ar ast is alkal-
maznak, de egyik sem sz unteti azt meg teljesen. Ilyenek a lok alis es szisztem as szu-
peroxid diszmut az, pentoxilin, alfa-tokoferol es protein az gatlok. Az -interferon
hossz u tav u szisztem as ad asa kis d ozisban (1 evig, az elejen hetente 3-szor, majd
169
hetente egyszer 100 g) j o eredmenyeket mutat, m ar 6 h onap ut an csokkent a bor
vastagsaga.
A sugarzas okozta fekelyek kezelesenek egyik m odja a tetrachlorodecaoxide tartal-
m u kotszerek alkalmaz asa, amelyek jelent osen gyorstj ak az uj felh am kialakul as at.
Lehet meg kolloid tartalm u, illetve szemipermeabilis membranokat tartalmazo kot-
szereket is alkalmazni, valamint trombocita novekedesi faktorokat. A s ulyos, nagy
kiterjedes u es spont an gy ogyul asi hajlamot nem mutat o b or fekelyek kezelesere
ujabban specializ alt borgy ogyaszati centrumokban csontveloi eredet u mezenchim a-
lis ossejtek helyi ad asaval ernek el nagyon biztat o eredmenyeket. Veg ul a fekelyek
sebeszi kezelesere borat ultetest is alkalmaznak.
Szubsztit uci os terapia
A szubsztit ucios ter apia a ver alakos elemeinek a p otl asat jelenti. Mivel immunhi a-
nyos betegben a teljes ver, vagy egyeb verkesztmenyek adasa graft-versus-host reakciot
valthat ki a donor verben levo feherversejtek miatt, ezert ilyen esetekben ezeket el kell
tavoltani a verkesztmenyekbol. Ez tortenhet sz uressel, vagy besugarzassal (20-30 Gy-
el).
A trombocita koncentratumok adasa akkor javasolt, amikor a trombocita sz am a pe-
riferias verben egy kritikus szint ala esik. Ez a szint f ugg a beteg allapot at ol es egyeb
meglev o ser ulesektol. Amennyiben a beteg zikai allapota kielegt o, nincsenek verzesei
es megvalosthato a folyamatos meggyeles, ez az ertek 10 10
9
/l. Amennyiben a be-
tegnel fokozott verzesveszely all fenn es/vagy nem megoldhato a folyamatos meggyeles,
m ar 20 10
9
/l trombocitasz am alatt is javasolt. Egyeb traum as ser ulesek, k ulonosen
agyi traumak, agyodema eseteben mar 50 10
9
/l erteknel is megfontoland o a trombocita
kesztmenyek adasa.
Mivel az erett vorosvertestek eletideje hossz u, a sug arzas okozta vorosvertest pusztu-
l as miatt kialakul o anemia nagyon ritka. Az RC3 es RC4 kateg oriaba sorolt betegeknel
kialakulhat egy enyhe anemia az expozciot kovet o 24-30-ik napon, de ennek a merteke
nem olyan, ami vorosvertest kesztmenyek adas at teszi sz uksegesse. Verszegenyseg su-
garexpozci o utan ink abb egy masodlagos t unet, ami a csokkent trombocita szam miatt
fellep o verzesek kovetkezmenye.

Altal aban vorosvertest kesztmenyek adasa akkor indo-
kolt, ha a hemoglobin koncentraci o 8 g/l al a csokken. Koszor uer betegsegben szenvedok-
nel, vagy ha fenn all az agyi perf uzi o csokkenesenek a veszelye, mar 10 g/l hemoglobin
koncentr acio eseteben is sz ukseges lehet a transzf uzi o.
Granulocita transzf uzio altalaban nem javasolt akut sugarbetegsegben. A fertozesek
megel ozesere ink abb az elk ulontes es az aszeptikus kornyezet kialaktasa a javasolt.
170
Stimulacios (novekedesi faktor) terapia
A novekedesi faktorok es k ulonbozo citokinek ad asa tartozik ebbe a csoportba. A leggyak-
rabban a granulocita-makrofag kol onia stimul al o faktort (GM-CSF), illetve a granulocita
kol onia stimul alo faktort (G-CSF) alkalmazz ak. A ket szert elsosorban daganatos betegek
kezelese sor an mellekhataskent kialakulo s ulyos csontvel o depresszi o kezelesere haszn alj ak
es az alkalmazasuk soran szerzett tapasztalatok is elsosorban innen szarmaznak. Meg-
gyeltek, hogy alkalmaz asuk 3-6 napra rovidtette le a neutrolek regener acioj at agresszv
csontvelo karosto hat assal rendelkez o kemoterapi as kezeles, illetve csontvel o transzplan-
taci o ut an. Akut sugarbetegsegben szenved o betegek kezeleserol keves tapasztalat all
rendelkezesre, de ezek igazolj ak a fent elmondottakat. A G-CSF-t (lgrastim) altal aban
100-200 g/m2/nap es GM-CSF-t (sargramostim) 200-400 g/m2/nap d ozisban alkal-
mazz ak vagy szubkutan vagy intraven as adagol asban. Mindket szert a sugarexpozci ot
kovet oen minel hamarabb el kell kezdeni adagolni, 3 Gy egesztest d ozis felett a biol ogi-
ai dozimetriai adatok ismereteben azonnal, illetve ha H3 vagy H4 s ulyossag u csontvelo
karosod as gyan uja felmer ul, meg a pontos dozimetriai adatok ismerete el ott. Tizenket
evesnel atalabb, es 60 evesnel id osebb egyeneknel, illetve azokn al, akik a sug arexpozcio
mellett egyeb traum as vagy egesi ser uleseket is szenvedtek a novekedesi faktorok adago-
l as at m ar 2 Gy egesztest dozisn al el kell kezdeni. Adagol asukat 7-14 napig kell folytatni,
amg a neutrolek sz ama stabilan 0, 8 1 10
9
/l fele emelkedik. Mindket szer esete-
ben magas a ter apias v alasz, viszonylag enyhe mellekhatasokkal rendelkeznek, konnyen
adagolhatoak es igen hatekonyak az immunszuppresszio miatt kialakul o fert ozesek koc-
kazatanak csokkentesere. Azonkv ul a granulocitakra kifejtett pozitv hat asaik mellett
nem befoly asolj ak negatvan a tobbi hematopoetikus sejtvonal regener acioj at. Ezeknek
a kol onia stimulal o faktoroknak az al abbi hat asai vannak:
Javtj ak a granulocita progenitorok (eloalakok) t uleleset, fokozzak azok oszt odas at
es dierencialod as at.
Javtj ak a meglev o neutrolek m ukodeset, f oleg azok bakteriumolo kepesseget.
Hatekonyan el osegtik a monocitaknak dendritikus sejtekke val o atalakulas at.
K ulonosen fontos, hogy a GM-CSF valamennyi az elsodleges immunv alaszban resztve-
vo sejt (mint a monocit ak, szoveti makrof agok, neutrocitak), mennyisegi es funkcion alis
regeneraci ojat elosegti, szemben a G-CSF-el amelyik az immunol ogiailag el nem kotele-
zett es nyugalomban levo makrof agokra nincsen hat assal. Ennek azert van jelent osege,
mert az els odleges immunvalaszban az aktivalt szoveti makrof agok vannak az elso ve-
delmi vonalban, ok kepesek legeloszor es leghatekonyabban felvenni a harcot a behatolo
bakteriumokkal szemben. A t ud oben lev o makrof agok aktiv alas ara a szisztem asan adott
GM-CSF nem alkalmas, mert nem hatol at az alveolokapillaris membranon, ezert ja-
vasolt, hogy a s ulyos pulmon aris fertozesek kock azatanak csokkentesere a szisztem asan
171
adott GM-CSF mellett, inhal aci o form ajaban is adagolni kell 300-400 g napi adagban.
Az eddigi tapasztalatok azt mutatjak, hogy a lok alis GM-CSF ter apianak meg nagy
d ozisokban sincs mellekhatasa.
A GM-CSF es G-CSF mellett egyeb citokinek adagol asa is sz oba johet, de ezekkel a
klinikai tapasztalatok sokkal korl atozottabbak. Ilyen a trombopoetin, amelyik a trombo-
cit ak regener aci ojat segti elo, illetve az eritrocit ak regener aci ojat felgyorsto eritropoetin.
A csontvel oi ossejtek transzplant acioja az akut sugarbetegseg eseteben nem kepezi a
s urg ossegi terapia reszet. Az eddigi, korl atozott sz am u tapasztalatok az akut sug arbeteg-
seget szenvedettek koreben, akik csontvelo transzplant aci oban reszes ultek, meglehetosen
ellentmondasosak, mivel a hossz u tav u t uleles ar anya alacsony. Csontvel o transzplan-
taci o lehetosegevel akkor kell sz amolni, ha a sug arexpozcio nagy d ozis u volt (4-10 Gy
egesztest expozci o) es a nagy d ozisban alkalmazott novekedesi faktor (G-CSF, GM-CSF)
terapia hat as ara meg 3 het ut an sem indul be a csontvel o regener acioja, a neutrolek
nem kezdenek el oszt odni. A csontvelo transzplant acio sz uksegesseget mindig hematolo-
gussal kell megkonzult alni. A csontvel o transzplant aci ot kovet o rossz hossz u tav u t uleles
minden bizonnyal annak tulajdonthato, hogy az ilyen betegek igen jelentos sugarexpo-
zci ot kaptak, aminek hat asara kialakult a MODs, es kozvetlen ul ez okozta a halalukat
(peldaul a Tokai-Mura baleset ket aldozatanal).
172
9.5. tablazat. Az akut sug arbetegsegnek s ulyoss agi csoportokba valo oszt alyoz asi rend-
szere a neurovaszkul aris t unetek alapj an.
T unet 1. fokozat 2. fokozat 3. fokozat 4. fokozat
Neurovaszkularis t unetek
H any as Enyhe Mersekelt Er os Knz o
H any as Alkalmankent
(egyszer egy
nap)
Id oszakos (2-5
naponta)
Tart os (6-10 na-
ponta)
Makacs (10-nel
tobb naponta)
Etvagytalansag Kepes enni Csokkent elelem

bevitel
Minim alis elelem
bevitel
Parenteralis tap-
l al as
F aradekonysag Munkavegzesre
kepes
G atolja a mun-
kavegzesben
Az onellatasban
segtsegre szorul
Akad alyozza
a napi teve-
kenysegeiben,
onellatasra
nem/alig kepes
Testh omerseklet
[
C]
38 alatt 38-40 40 felett max
1 napig
40 felett tobb
mint 1 napig
Fejfaj as Minim alis Mersekelt Er os Elviselhetetlen
Vernyom as 100/70 Hgmm
felett
100/70 Hgmm
alatt
90/60 Hgmm
alatt
80/? Hgmm
alatt
Neurologiai t u-
netek*
Alig eszreveheto,
minim alis, nor-
m alis tevekeny-
seg vegzesere al-
kalmas
Konnyen eszlel-
het o, de norma-
lis tevekenyseg
vegzesere alkal-
mas
Nyilvanval o, a
norm alis teve-
kenyseg vegzeset
gatolja
Eletveszelyes,
ontudatvesztes
Kognitv t une-
tek
Minim alis em-
lekezetkieses es
tel okepessegi
zavar
Mersekelt emle-
kezet kieses es
tel okepessegi
zavar
Jelent os romlas
az intellektu alis
teljestmenyben
Teljes emlekezet
kieses, racion alis
gondolkod as hi a-
nya
(Fliedner es mts , 2001 alapj an, atdolgozva)
*Neurol ogiai t unetek: reex m ukodes, szemreexek, papill aris odema, ajul as, zavarts ag,
mozg as es erzekelesi zavarok
173
szere a gasztrointesztin alis es hematol ogiai t unetek alapjan.
Gasztrointesztinalis t unetek
Hasmenes
Gyakoris ag 2-3 szeklet/nap 4-6 szeklet/nap 7-9 szeklet/nap 10 feletti szek-
let/nap
Allaga Terjedelmes Laza Lucskos Vizes

Nyalkass ag
merteke
Id oszakosan Id oszakosan, de
nagy mennyiseg-
ben
Tart osan Tart osan nagy
mennyisegben
Verzes Okkult Id oszakos Tart os Masszv verzes
Hasi fajdalmak
gorcsok
Minim alis Elviselhet o Er os Elviselhetetlen
Hematologiai t unetek
Limfocitaszam
valtozasok**
1, 510
9
/l felett 1 1, 5 10
9
/l 0, 51, 510
9
/l
felett
0, 510
9
/l alatt
Granulocitasz am
valtozasok***
2 10
9
/l felett 1 2 10
9
/l fe-
lett
0, 51, 510
9
/l
felett
0, 510
9
/l alatt
Trombocitasz am
valtozasok****
10010
9
/l felett 50 100 10
9
/l
felett
20 50 10
9
/l
felett
20 10
9
/l alatt
Fertozesek Lok alis, antibio-
tikum adagolasa
nem sz ukseges
Lok alis, csak
lok alis antibio-
tikum kezeles
elegseges
Szisztem as, sza-
jon at adott an-
tibiotikum tera-
pia elegseges
Szepszis, intra-
venas antibio-
tikum kezeles
sz ukseges
Verzes Apro foltos b or-
verzesek, mini-
m alis veral afut a-
sok, hemoglobin
szint normalis
Enyhe verveszte-
seg, hemoglobin
szint csokkenese
max 10 %
Masszv vervesz-
teseg, 10-20 %
hemoglobin szint
csokkenes
Spont an verze-
sek, hemoglobin
szint csokkenes
20 % felett
**Referencia ertek: 1,5-4 10
9
/l
***Referencia ertek: 4-9 10
9
/l
****Referencia ertek: 140-400 10
9
/l
174
szere a b ort unetek alapj an.
Bort unetek*****
Eritema Minim alis es at-
meneti
Mersekelt, elk u-
lon ult foltok a
teljes b orfel ulet
10 %-n al kisebb
fel uleten
Jelent os, elk ulo-
n ult vagy ossze-
f ugg o foltok a
teljes b orfel ulet
10-40 %- at erin-
ti
S ulyos, elk u-
lon ult vagy
osszef ugg o fol-
tok a teljes
b orfel ulet 40 %-
n al nagyobb
fel uleten
Viszketes
f ajdalom
Viszketes Enyhe es id osza-
kos fajdalom
Mersekelt, de fo-
lyamatos fajda-
lom
S ulyos es folya-
matos f ajdalom
Duzzanat ode-
ma
Jelen van, de
szubjektv t une-
teket nem okoz
Fesz ul o erzessel
tarsul
Funkci ozavar ki-
alakulhat
Teljes funkci oki-
eses
H olyagkepz odes Ritka, steril fo-
lyadekkal teli
Ritka, veres Nagy holyagok
steril folyadekkal
Verrel telt nagy
h olyagok
H aml as Nincs Foltos, szaraz Foltos, nedves

Osszef ugg o, ned-
ves
Fekely nekr ozis Csak a felhamra
korl atoz odik
Irh at is erinti B or alatti rete-
gekre is kiterjed
Izmokat/csontokat
is erint
Sz orzetvesztes Ritk as, nem
szembet un o
Foltos, l athato Teljes, nagy
val oszn useggel
visszafordthat o
Teljes, nagy
val oszn useggel
visszafordtha-
tatlan
Korom elvesz-
tese
Nincs Reszleges Reszleges Teljes
*****A b orszindr oma s ulyossaganak megteleseben elengedhetetlen, hogy a t unetek
s ulyossaga mellett az erintett b orfel ulet nagys ag at is gyelembe vegy uk.
175
Irodalomjegyzek
[1] Asz odi A, S ukosd Cs, Szatm ary Z: Nukle aris baleset Tokai Muraban. Fizikai Szemle,
11. 1999.
[2] Diagnosis and treatment of radiationinjuries. SafetyReports Series No. 2. IAEA,
Vienna, 1998.
[3] Dorr H, Meineke W: Acute radiation syndrome caused by accidental radiation ex-
posure therapeutic principles. BMC Medicine, 9:p126. 2011.
[4] Fliedner TM, Friesecke I, Beyrer K editors: Medical Management of Radiation Ac-
cidents Manual on the Acute Radiation Syndrome. British Institute of Radiology,
London, 2001.
[5] Hall EJ, Giaccia AJ (editors): Radiobiology for the Radiobiologist. Sixth edition,
Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, USA, 2006,
[6] Heslet L, Bay C, Nepper-Christensen S: Acute radiation syndrome (ARS) treat-
ment of the reduced host defense. International Journal of General Medicine, 5:p105.
2012.
[7] Hirama T, Tanosaki S, Kandatsu S es mts.: Initial management of patients severely
irradiated in the Tokai-Mura criticality accident. The British Journal of Radiology,
76:p246. 2003.
[8] Turai I, Veress K, G unalp B es mts.: Medical response to radiation incidents and
radionuclear threats. BMJ. 328:p568. 2001.
[9] Waselenko JK, MacVittie TJ, Blakely WF es mts.: Medical management of the acute
radiation syndrome: recommendations of the strategic national stockpile radiation
working group. Annals of Internal Medicine, 140:p1037. 2004.
[10] Williams JP, McBride WH: After the bombdrops: A new look at radiation-induced
multiple organ dysfunction syndrome (MODS). International Journal of Radiation
Biology, 87:p851. 2011.
176
10. fejezet
A sugarhatasra kialakulo daganatok
epidemiol ogiaja, kialakulasi
mechanizmusa
Az els o fejezetben m ar emltett uk, hogy az ioniz al o sugarz as rakkelto hatas ara vonat-
kozo els o meggyelesek a rontgensug arz as 1895-ben tortent felfedezese utan igen rovid
id on bel ul jelentkeztek. Mar 1902-ben lert ak az elso, ionizal o sugarzas okozta b ordaga-
natot, majd megjelentek a sugarzas okozta leukemi ak is. Ugyancsak emltett uk, hogy a
daganatok az ioniz al o sug arz as sztochasztikus hatas anak kovetkezteben alakulnak ki, es
mivel a sztochasztikus hat asoknak nincs k uszobdozisa, ezert a legjelentektelenebb sug ar-
expozcio is, bar igen alacsony esellyel, de vezethet daganatok kialakul as ahoz. Az ioniz al o
sugarz as daganatkelto hat asanak ismerete alapvet o fontossag u a daganatos megbetegede-
sek sugarterapi aj aval foglalkozo szakemberek sz am ara. Tisztaban kell lenni azzal, hogy
amennyiben a sug arter apia segtsegevel siker ul egy daganatos beteget meggyogytanunk,
mindig sz amolnunk kell azzal a lehet oseggel, hogy a sugarmez o altal befogott ter ulete-
ken m asodlagos, sugarz as indukalta daganatok alakulhatnak ki. Emiatt a sugarterapian
atesett betegeket elet uk vegeig nyomon kell kovetni. Ma a radiol ogiai diagnosztik aban
egyre terjednek a viszonylag magas sug arexpozcioval j ar o elj ar asok, mint a computed to-
mogr aa (CT), nuklearis medicina es PET vizsg alatok. Egyre novekv o sz am u publik acio
utal arra, hogy hossz u t avon ezen elj ar asok is hozzaj arulhatnak daganatok kialakul as a-
hoz.
A sugarz as r akkelt o hat asanak es a sugardozisnak a viszonyara in vitro vizsgalatokb ol,
allatkserletes adatokbol, valamint hum an epidemiol ogiai meggyelesekbol kovetkeztethe-
t unk. In vitro es allatkserletes vizsgalatokra azert van sz ukseg unk, mert az epidemiolo-
giai felmereseket nehezti, hogy sug arexpozciot kovet oen a daganatok gyakran csak evek,
evtizedek m ulva alakulnak ki. Mindazonaltal a k ulonbozo sugarser ult emberi popul aciok
177
epidemiol ogiai meggyelesei szolg altatjak a sug arzas daganatkelto hat asara vonatkoz o
legertekesebb adatokat. Az epidemiol ogiai vizsgalatok bizonytott ak, hogy az ioniz alo
sugarz as altal anos r akkelto kornyezeti agens, minden szovetben es minden eletkorban
kepes daganatot okozni. Az is nyilv anval ov a valt, hogy ugyanazok a daganattpusok
alakulnak ki ionizal o sug arzas hatas ara, mint amelyek spontan m odon is letrejonnek. Ez
azt jelenti, hogy az ioniz al o sug arzasnak a kemiai es egyeb karcinogenekkel ellentetben
nincs celszovete, a szervezet minden egyes sejtje celpontul szolgalhat, a hatas csak a
sugardozist ol es a sugar min oseget ol f ugg.
Az epidemiologiai meggyelesek altal aban olyan populaci okat kovetnek nyomon, ame-
lyek tagjait rovid id o alatt viszonylag nagyd ozis u sug arexpozcio erte. Ilyenkor az ex-
pozcio h abor us esemeny, munkahelyi baleset, illetve orvosi sug arter apia kovetkezteben
tortenhet. Szerencsere, az els o ket eset meglehetosen ritka. Az ut obbi expozcio pedig,
a remelt ter api as hat as miatt elker ulhetetlen. A kozvelemenyt azonban sokkal jobban
erdekli, hogy mik a kovetkezmenyei egy alacsony dozis u, alacsony d ozisteljestmeny u, az
evek sor an lassan felhalmoz od o sug arexpozcionak. Ilyen sugarexpozci o bekovetkezhet a
sugarveszelyes munkahelyen dolgoz okn al, valamint orvosi vizsgalatok es ipari, kornyezeti
forr asbol sz armaz o sugarterheles kovetkezteben. A sug arzas okozta daganatok kialakul a-
s ara, mint azt emltett uk az altal anosan elfogadott modell a line aris k uszobdozis nelk uli
(Linear Mo Treshold, LNT) osszef ugges. E modell szerint mar egyetlen, alacsony
energiaj u es intenzit as u sug arforrasb ol sz armaz o reszecske is elegend o lehet arra, hogy
sugarz as gerjesztette daganatot okozzon az exponalt szemelyben. A kovetkezokben atte-
kintj uk a sugarz as daganatkelt o hatas ara vonatkoz oan rendelkezesre all o inform aci okat,
es megnezz uk az LNT modell ervenyesseget.
10.1. Az ionizalo sugarzas daganatkelt o hatasara vo-
natkozo epidemiologiai meggyelesek
10.1.1. A hirosimai es nagaszakii atomtamadas kovetkezmenyei
Szolid tumorok es leukemiak kialakulas az atomtamadas t ulel oiben
A sug arz as gerjesztette daganatok el ofordulas ara vonatkoz o legertekesebb adatok a hi-
rosimai es nagaszakii atomt amad as t uleloinek a meggyeleseb ol sz armaznak. Miel ott
e csoport daganat elhalalozasi adatait ismertetnenk, szeretnenk tiszt azni nehany epide-
miologiai fogalmat, amelyek sz uksegesek a kesobbiek megertesehez. Az epidemiol ogiai
vizsgalatok sor an az abszol ut kock azat (AK) megmutatja egy adott megbetegedes sza-
m at, vagy annak ar any at az adott popul aci oban egy bizonyos id oszak alatt. A sug ar-
epidemiol ogiai vizsg alatok sor an az AK-t igen gyakran 10000, vagy 100000 szemelyev-re,
esetleg 10000, vagy 100000 szemelyev per Gy-re vonatkoztatj ak. A tobblet kock azat
(TK) egy megbetegedes valamilyen k uls o ok, pl. eset unkben a sug ar expozci o kovetkez-
178
teben kialakult megnovekedett gyakoris agara utal. A tobblet kock azatot tobb tenyezo,
pl. eletkor az expozci o bekovetkeztekor, illetve az azota eltelt ido jelent osen befoly asol-
hatja. A tobblet abszol ut kock azat az expon alt es a kontroll popul acio AK ertekeinek a
k ulonbsege. A relatv kock azat (RK) megmutatja, hogy h anyszor nagyobb az expon altak
megbetegedesi, vagy elhal aloz asi kockazata a nem exponaltakhoz viszonytva. A tobblet
relatv kock azatot (TRK) ugy kapjuk meg, hogy az RK-b ol kivonunk 1-et.
A hirosimai es nagaszaki, t ulel ok jelent os reszet, osszesen 86611 szemelyt 1950-t ol
napjainkig kovetik az egeszseg ugyi kovetkezmenyek felmeresere. Az egyes szemelyek al-
tal elszenvedett sugardozist abb ol becs ulik, hogy az illeto milyen tavol tartozkodott a
robban as epicentrum at ol, illetve hogy milyen arnyekol o hat assal kell sz amolni. A sugar-
ser ult popul aci obol 38509 szemely kevesebb, mint 5 mSv expozci oban reszes ult. Ezt a
csoportot belso kontrollkent hasznalj ak. Az exponaltak koz ul 29961 szemely 5-100 mSv,
5974-en 100-200 mSv, 6356-en 200-500 mSv, 3424-en 500-1000 mSv es 1763-an 1-2 Sv
es 624 szemely pedig tobb mint 2 Sv expozci ot szenvedett el. A nagyobb d ozistartom a-
nyokban azert vannak ilyen kevesen, mert az ekkora expozciot elszenvedett szemelyek a
h abor us kor ulmenyek kozott, lenyegeben kezelesi lehet osegek nelk ul meghaltak.
Az epidemiologiai vizsg alat soran a daganatokat elso megkozeltesben ket csoportba,
az un. szolid tumorok es a leukemias megbetegedesek csoportj aba sorolj ak. A szolid
tumorok csoportjaba gyakorlatilag minden nem-leukemias esetet besorolnak. Az elm ult
evben, 2012-ben publik alt ak Ozasa es munkatarsai a 1950-tol 2003-ig terjedo meggyelesi
id oszak szolid tumorok mortalit asara (elhal aloz as) vonatkoz o adatait. A 2003-ig tart o
meggyelesi peri odus alatt 10929 elhal aloz as fordult elo szolid tumor kovetkezteben a
vizsgalt populaci oban. Ez 527-tel tobb, mint ami a megfelel o kontroll popul acio ada-
taib ol varhat o lenne, vagyis az osszes daganatsz amon bel ul a daganatos elhalaloz asok
kb. 4, 8%-a kovetkezett be a sug arexpozci o miatt. A sug arhat asra kialakult dagana-
tos elhalalozasok sz am at az elszenvedett sug ard ozis f uggvenyeben vizsgalva egyertelm u
d ozis-f ugges gyelhet o meg (10.1. abra). A sug arhatasra kialakult daganatos elhal alo-
z asok sz amat, es a daganatos elhal aloz as relatv kockazatat jelent osen befoly asolja az
expozciokori eletkor es az az ota eltelt idotartam is. Egyertelm uen megallapthat o, hogy
atalabb korban elszenvedett sugarexpozci o eseten joval nagyobb a tobblet relatv kock a-
zat, vagyis a daganat-kialakulas eselye, mint id osebb kori sug arser ules bekovetkeztekor.
Egyertelm uen meg allapthat o teh at, hogy a atalabb szemelyek, es k ulonosen a gyer-
mekek sokkal erzekenyebbek a sug arz as induk alta daganatok kialakul asa szempontjabol,
mint az idosebbek. Ahogy tavolodunk id oben a sug arser ules id opontj at ol, a sug arz as
indukalta daganatok kialakul asanak az eselye csokken, vagyis a tobblet relatv kock azat
alacsonyabb lesz. Ez nem jelenti azonban azt, hogy az idovel csokken a sug arhatasra
kialakulo szolid tumorok szama.

Eppen ellenkez oleg, ahogy t avolodunk az id oben a su-
garser ules id opontj at ol minden koroszt aly eseten n o a tobblet abszol ut kockazat, vagyis
a sugarhat asra kialakult daganatok sz ama (10.2. abra). Ma tehat tobb sugarz as indukal-
ta daganat keletkezik a hirosimai, nagaszaki populaci oban, mint az atomtamadas ut an
10, vagy akar 20 evvel. A l atszolagos ellentmondas h attereben az all, hogy j ollehet a
179
sugarz as indukalta daganatok szama folyamatosan n o az eletkor el orehaladtaval, de az
osszes daganatsz amon bel ul kisebb lesz a sug arz as hat asara kialakul o daganatok aranya
mivel az idosodo eletkorral jobban no a spont an daganatok sz ama.
10.1. abra. Sug arz as hatas ara bekovetkezett szolid tumoros elhal aloz as d ozis f uggese. Az
abr at Ozasa es munkat arsai (2012) adatainak felhasznal as aval kesztett uk.
180
10.2. abra. A szolid tumoros elhalalozas tobblet abszol ut kockazat anak alakul asa az ex-
pozciokori eletkor es az az ota eltelt id o f uggvenyeben. Az oszlopok az elert eletkornak
megfelel oen mutatj ak a tobblet relatv kock azatot. Az abr at Ozasa es munkatarsai (2012)
adatainak felhaszn alas aval kesztett uk.
Ha a szolid tumorokat k ulonbozo daganat tpusokra lebontjuk, akkor azt latjuk, hogy
k ulonosen magas a sug arzas okozta vesemedence es ureter, n oi eml or ak, egyeb emesz-
torendszeri, h ugyholyag, ovarium, t ud o, vastagbel, nyel ocs o, epeh olyag, maj es gyomor
daganatok kialakulas anak tobblet relatv kock azata. Vegbel, hasny almirigy, meh, prosz-
tata es vese-parenchima daganatok eseteben a kock azat novekedes nem volt jelentos. Az
is meggyelhet o, hogy n oknel a tobblet relatv kock azati ertekek kozel ketszer akkorak,
mint ferak eseteben.
Ozasa es munkatarsainak tal an legfontosabb uj meggyelese a kis d ozisok daganatkel-
to hat as ara vonatkozik. Az adatok a teljes d ozistartomanyra vonatkoz oan teljes mertek-
ben alat amasztj ak a line aris-k uszobdozis nelk uli (LNT) kock azati modell ervenyesseget,
es azt, hogy a sug arzas okozta daganat kialakulas k uszobdozisa 0 Gy.

Erdekes m odon,
ha a kis dozis-tartomanyokban (<100 mGy) k ulon elemezz uk az 1 Gy dozisra szamolt
tobblet relatv kock azatot, az meg nagyobb is ann al, mint ami az LNT modellbol kovet-
kezne.
Sugarhat asra viszonylag gyakran alakulnak ki leukemiak, ezert a leukemi as elhal alo-
z asok alakulas at a szolid tumoroktol elk ulon ulten tanulm anyozz ak. A leukemi as elhala-
lozasok vonatkozas aban a legfrissebb adatok az 1950-2000. kozotti idotartamra allnak
rendelkezesre (Richardson es munkat arsai, 2009). A teljes meggyelt hirosimai es na-
181
gaszakii popul acioban az osszes daganaton bel ul kb. 11 % volt a hematol ogiai eredet u
daganatok (leukemia, limfoma, mieloma multiplex) aranya.

Erdekes, hogy a verkepzo
rendszeri daganatok koz ul sug arhat asra gyakorlatilag csak leukemi ak alakultak ki, a su-
garzas nem novelte meg szignikansan a limfom ak es mielom ak el ofordul asat. A sug arzas
indukalta leukemi ak gyakorisaga d ozisf ugg o (10.3. abra). A szolid tumorok hossz u la-
tencia idejevel szemben a sug arz as gerjesztette leukemiak gyakran m ar nehany evvel az
expozcio ut an megjelennek, es mivel a hirosimai, nagaszakii popul acio koveteset csak
1950 okt obereben indtott ak, ezert a leukemi as hal aloz asok egy reszet val oszn uleg mar
nem eszleltek, nem tudt ak gyelembe venni az epidemiologiai vizsg alatok soran. A leuke-
mi ak 67 evvel a sug arser ulest kovet oen ertek el maxim alis szamukat, majd el ofordul asuk
csokkent (10.4. abra).
10.3. abra. Sug arz as hat asara bekovetkezett leukemias elhal aloz as d ozis f uggese. Az abrat
Pierce es munkatarsai (1996), valamint Richardson es munkatarsai (2009) adatainak
felhaszn alas aval kesztett uk.
182
10.4. abra. A leukemi as elhal aloz as tobblet relatv kockazatanak alakul asa az expozcio-
kori eletkor es az az ota eltelt id o f uggvenyeben. Az oszlopok az expozci o ota eltelt id onek
megfelel oen mutatj ak a tobblet relatv kock azatot. Az abrat Richardson es munkat arsai
(2009) adatainak felhasznalas aval kesztett uk.
A szolid tumorokhoz hasonl oan a sugarz as okozta leukemi ak kialakul as anak a kocka-
zata is jelent osen nagyobb atal korban elszenvedett expozci o eseten.

Erdekes m odon a
hirosimai es nagaszaki adatok arra utalnak, hogy a kialakult leukemiak t ulnyomo tobb-
sege mieloid tpus u. Ez ellentmond annak az altalanos meggyelesnek, hogy az ioniz alo
sugarz as a spont an modon kialakulo daganatok gyakorisag at noveli meg. A spontan
leukemia kialakul asr ol azt kell tudnunk, hogy id osebb eletkorban altalaban mieloid leu-
kemiak alakulnak ki, mg atal gyerekek eseteben a leggyakoribb leukemia tpus az akut
limfoblasztikus leukemia (ALL). Az, hogy a hirosimai es nagaszaki gyerekeknel kissz am u
ALL-t gyeltek meg, felveti annak a lehetoseget, hogy a gyerekkori leukemi ak egy resze
meg a meggyeles 1950-es kezdete elott kialakult, es elhal aloz ashoz vezetett, illetve az
sem z arhato ki, hogy a korai id oszakban tobb leukemi as esetet tevesen diagnosztiz altak.
Nem-daganatos megbetegedesek kialakulasa az atomtamadas t uleloiben
A hirosimai es nagaszaki t ulel ok leg ujabb epidemiologiai adatai egyertelm uen bizonyt-
j ak, hogy jelent osen megnott a nem-daganatos eredet u, verkepz o-, keringesi- es legz o-
rendszeri megbetegedesek gyakoris aga is. A teljes popul acioban osszesen 35685 elhal alo-
z as fordult el o nem-daganatos megbetegedesek kovetkezteben, ebb ol a sz amtasok szerint
353 esetben jatszott szerepet a sug arexpozcio. A nem-daganatos megbetegedesek kiala-
kulas anak kock azata dozis-f ugg o.
183
10.1.2. A daganat kialakulas kockazatanak becslese sugarexpo-
zci ot kovet oen
Az egesztest besug arzas kovetkezteben kialakul o daganatkeletkezes d ozisf uggesere nagy-
reszt a hirosimai es a nagaszaki epidemiologiai adatokbol, valamint allatkserletes ered-
menyekbol kovetkeztethet unk.

Altal anossagban azt mondhatjuk, hogyha 1 Sv egesztest
expozcio er 100 szemelyt, akkor koz ul uk nagyj ab ol 5 szemelyben fejl odik ki sugarz as
okozta rosszindulat u daganat, egyben jo indulat u daganat es egy szemelyben pedig va-
lamilyen orokl odo genetikai megbetegedes. A rosszindulat u daganatok kialakulas anak
kock azata 1 Sv egesztest sug arexpozcio eseten teh at 5 10
2
. A sugarz as daganatkelto
hat asara vonatkoz oan jelenleg a line aris k uszobdozis nelk uli modellt fogadjuk el. Ennek
gyelembe vetelevel, ha 1 Sv sugarexpozci o hat as ara 5 10
2
daganat alakul ki, akkor
1 mSv expozcio eseten a daganatok kialakulas anak kock azata 5 10
5
, vagyis sz azezer
1 mSv sug arexpozci ot elszenvedett szemely koz ul 5-ben alakulhat ki sugarzas induk alta
rosszindulat u daganat. Ezt az igen alacsony kockazatot annak f uggvenyeben kell erte-
keln unk, hogy a spontan daganatok kialakulas anak kockazata kb. 20-25 %, vagyis elete
soran egy 100000-es populaci oban 20-25000 spont an daganat alakul ki. A kock azat er-
tekeles sor an azt is tudnunk kell, hogy ma Magyarorsz agon a lakoss ag evente 2-3 mSv
sugarexpozci ot szenved el termeszetes h attersug arzasb ol. Mesterseges sugarforr asokb ol
ered o expozci o eseten a lakoss ag eves d oziskorl atja 1 mSv, nem beleertve az orvosi sugar-
forr asokb ol ered o expozci ot. Ut obbiakra nincs d ozis korl at, mivel ugy gondoljuk, hogy
ilyen beavatkozast mindig csak az erintett szemely jav ara vegeznek el.
10.1.3. A csernobili baleset kovetkezmenyei
Szolid tumorok es leukemiak kialakulasanak kockazata
A csernobili reaktorbaleset emberi hiba miatt 1986. aprilis 26- an kovetkezett be. A
t ulhev ules miatt letrejott reaktor robban as sor an tobb radionuklid is kiszabadult a kor-
nyezetbe, koz ul uk az egeszseg ugyi hat asok szempontj ab ol a 8 napos felezesi idej u jod-131
es a 30 ev felezesi idej u cezium-137 a legjelentosebbek. A j od-131 az emberi szervezet-
be ker ulve a pajzsmirigyben halmozodik fel, es ott okoz karosod asokat. A kornyezetbe
lerak odo cezium-137-bol ered o sug arz as karosto hat asaival hossz u tavon kell szamolni.
A baleset sor an tortenteket, valamint a varhat o kovetkezmenyeket ujabban az UNS-
CEAR 2008-as jelentese foglalta ossze. A baleset kovetkezteben potenci alisan erintett
populaci ot az elszenvedett sugardozist ol es a kock azatt ol f ugg oen tobb csoportba sorol-
hatjuk:
1. a baleset kialakulasakor az er om uben dolgoz ok, t uzoltok, akik a veszhelyzeti bal-
esetelhart o munk aban vettek reszt. Ebbe a csoportba 1057 szemely tartozik.
184
2. Az un. kes oi elh art ok (liquid atorok) kb. 530000-es csoportja, akik 1986-1990
kozott t avoltott ak el, gy ujtottek ossze az er om u ter uleten es a kornyezo regi oban
a jelent os radioaktv szennyezest, vegeztek a dekontamin aciot.
3. Az er om u s ulyosan sug arszennyezett kornyezeteb ol a baleset utan rovid idon bel ul
kiteleptettek kb. 115000 fos popul aci oja. Ezek az emberek az erintett ter ulet
s ulyos szennyezettsege miatt sohasem koltozhetnek vissza kor abbi otthonaikba.
4. Ukrajn aban, Belorusszi aban es Oroszorszagban jelenleg mintegy 270 ezer ember el
jelent osen (a talaj cezium-137 koncentraci o > 555 kBq/m
2
)
5. mintegy 6,4-6,8 millio pedig enyhen sug arszennyezett ter uleten (a talaj cezium-137
koncentr acio 37 555 kBq/m
2
).
A robban as kovetkezteben elszenvedett ser ulesek miatt egy szemely azonnal, egy pe-
dig neh any napon bel ul meghalt. Az azonnali baleset-elh art asban reszvevok koz ul 134
szemelyben k ulonbozo s ulyoss ag u akut sug arbetegseg alakult ki, az altaluk elszenvedett
sugardozis a 0,8-16 Gy tartom anyba esett. Az akut sug arser ultek t ulelesi eselyeit jelento-
sen rontotta, hogy az igen nagy b ord ozisok miatt s ulyos egesi t unetek is kialakultak. Az
akut sugarbetegseg kovetkezteben 28-an haltak meg a balesetet kovet o neh any honapon
bel ul. A sug arbetegseget t ulelok koz ul 2006-ig tovabbi 19 szemely hunyt el. A halalokok
meglehet osen szeleskor uek, a leukemi as es szv-errendszeri megbetegedesek h attereben
nagy valoszn useggel az elszenvedett sug arexpozcio all. Mas esetekben, pl. maj cirr ozis,
t ud o gangrena, tuberkulozis val oszn uleg egyeb kialakulasi okot kell keresn unk.
A kes oi elhart ok tobb mint 500000 fos csapata jelentos reszben sorkaton akb ol allt,
es viszonylag kontrollalt kor ulmenyek kozott dolgoztak. Ez eset ukben azt jelentette,
hogy korl atozt ak az er osen sugarszennyezett ter uleten valo tart ozkod as idejet. A kes oi
elh artok egy resze szemelyi dozismerot is viselt, ebb ol meg allapthato az altaluk, illet-
ve a hasonlo kor ulmenyek kozott dolgoz ok sugarterhelese. A kes oi elh artok atlagosan
120 mSv eektv sugardozist kaptak, az egyeni sz or as a 20 1000 mSv tartom anyba
esik. A kes oi liquid atorok rendelkezesre all o epidemiol ogiai adatai nem egyertelm uek.
Egyes meggyelesek szerint megn ott a leukemi as megbetegedesek gyakoris aga, es van-
nak arra utalo jelek is, hogy a szolid tumorok gyakoris aga is fokoz odhat, de egyertelm u
bizonytekokkal jelenleg nem rendelkez unk. A v arhato daganatos kock azatot a line aris
k uszobdozis nelk uli modell segtsegevel becs ulhetj uk. A becslesek szerint a kesoi elha-
rt ok egy 200000 fos csoportjaban 95 eves varhat o elettartammal es 100 mSv atlagos
sugarexpozci oval sz amolva nagyjabol 41500 szemely fog szolid tumor kialakul asa miatt
elhalalozni. A 41500 daganatos megbetegedesb ol kb. 2000 lesz, ami a sugarexpozci o
miatt fog kialakulni. A sugarzas okozta leukemiak kialakul asi kockazata lenyegesen na-
gyobb. A csoportban v arhat oan nagyj ab ol 1000-en fognak leukemi aban elhunyni, ebb ol
200 leukemias eset kialakul asa v arhato az elszenvedett sug arser ules kovetkezteben.
185
A baleset ut an a csernobili er om u kozeleben levo, az er om u dolgoz oinak, illetve csa-
l adtagjainak otthont ad o Pripjaty varos at, valamint nehany kozeli kisebb telep ulest a
jelent os sug arszennyezes miatt ki kellett telepteni. Az erintett kozel 120 ezer ember
szemelyenkent 10-30 mSv tobblet sug arexpozciot kapott a baleset kovetkezteben. Je-
lenleg nincs bizonytek arra vonatkozoan, hogy a kiteleptettek popul aci oj aban megnott
volna a szolid tumorok (kiveve a pajzsmirigy daganatok, ld. kesobb) es a leukemi ak
gyakoris aga. 95 eves v arhat o eletkort gyelembe veve ebben a populaci oban kozel 23000
szolid tumoros es 500 leukemias elhalalozas varhat o, ebb ol 150, illetve 10 eset lesz a
sugarexpozci onak tulajdonthat o.
A jelent osen sug arszennyezett ter uleten elo kb. 270000 szemely elete vegeig nagyj ab ol
50 mSv tobblet sug arexpozci ot szenved el, ami hozz aad odik az evi 2-3 mSv termeszetes
h attersug arz asbol ered o expozci ohoz. Ebben a populaci oban varhat oan 45000 szolid tu-
moros es 1100 leukemias elhal aloz as kovetkezik be, amelybol 1500, illetve 100 lesz a sugar
expozcionak tulajdonthato. Jelenleg kozel 6 millio 400 ezer ember el kisebb mertekben
sugarszennyezett ter uleten Ukrajnaban, Feheroroszorsz agban es Oroszorsz agban. Ezek
az emberek atlagosan 9 mSv tobblet-expozcioban reszes ulnek elet uk vegeig. Jelenleg
nincs arra utalo bizonytek, hogy ebben a populaci oban gyakoribbak lennenek a dagana-
tok.

Elet uk vegeig v arhatoan 800000-en, illetve 24000-en hunynak el szolid tumorban es
leukemiaban, amely elhal aloz asbol 4600, illetve 370 lesz tulajdonthat o a sug arexpozci-
onak.
A fenti sz amt asokbol l athat o, hogy a csernobili sugarbaleset hossz u t av u kovetkez-
menyei a popul acio szintjen nem jelent osek. Ez nyilv anvaloan nem vigasztalja azon
szemelyeket, akikben a sug arexpozcio kovetkezteben daganat alakul ki. A problem at
az okozza, hogy jelenleg semmilyen m odszerrel nem tudjuk a sug arz as okozta, illetve a
spontan daganatokat egymastol elk ulonteni, gy nyilv anvaloan azt sem tudjuk megmon-
dani, hogy az expon alt szemelyek koz ul kiben alakult ki spont an, kiben pedig sug arz as
indukalta daganat.
Pajzsmirigy daganatok kialakulasanak kockazata a sugarszennyezett ter ule-
ten el okben
Van egy daganattpus, megpedig a rosszindulat u pajzsmirigy daganatok, amelyek gyako-
ris aga jelent osen megnott a csernobili baleset kovetkezteben. A reaktor robbanas sor an
kiszabadul o jod-131 izot opot a kontaminalt ter uleten elok pajzsmirigye felvette es ez
pajzsmirigy daganatok d ozis-f ugg o kialakulas ahoz vezetett. A pajzsmirigy daganatok
kialakulasa els osorban azt a popul aci ot erinti, amely a baleset idopontjaban 29 evesnel
atalabb volt. A 0-9 eves korosztaly eseteben a pajzsmirigy-tumor gyakoris ag a bal-
eset ut an rovid id on bel ul megugrott, 1993-ban erte el a pajzsmirigy-tumor el ofordul as
a maximum at (60-80 eset per 1 milli o lakos), majd ezt kovet oen 1997-ig gyakorlatilag
vissza allt a kontroll szintre. A 10-19 eves koroszt aly eseteben a pajzsmirigyrak elofordu-
l as lassabban emelkedett, maximumat 1996-2003 kozott erte el (120 eset per 1 milli o
186
lakos), azota a gyakoris ag csokken. A 20-29 eves koroszt alyn al a 2003. evig ( ujabb ada-
tok nem allnak rendelkezesre) lassan novekv o gyakorisagot l atunk (170 pajzsmirigyr ak
per 1 millio lakos).
A pajzsmirigy-tumorok kialakul asa kapcsan feltetlen ul meg kell emlteni, hogy nem
elhalalozasi, hanem megbetegedesi adatokrol van szo. A pajzsmirigy daganatok jol ke-
zelhet ok, gy gyakorlatilag csak minim alis sz am u hal aleset fordult elo.
10.2. Daganat kialakulas kockazata nuklearis letest-
menyekben dolgozokban
Sugaras munkahelyen dolgoz ok eseteben kr onikus, kis d ozis u sugarexpozcioval kell sz a-
molnunk. Az atomerom ui dolgoz ok nyomon kovetese kival oan alkalmas a kis d ozis u,
kronikus sug arexpozci o hossz u t av u kovetkezmenyeinek felmeresere, mivel az elszenve-
dett sug arexpozci ot folyamatosan kovetik, es a rendszeres orvosi vizsg alatok eredme-
nyei is rendelkezesre allnak. Tobb olyan epidemiologiai vizsg alat eredmenye is elerhet o,
amelyek nemzetkozi szinten koordin alt programok adatait publikaltak. Azt kell, hogy
mondjuk, hogy a k ulonbozo szerz oktol eredo publikaci ok megegyeznek abban, hogy a
nukle aris munkahelyen dolgoz okn al kis mertekben megno a szolid tumorok es a leukemia
kialakulas anak a kockazata. Az alabbiakban egy Cardis es munkat arsai altal 2005-ben
publikalt kozlemenyt ismertet unk reszletesen, mivel a 15 orszag nuklearis letestmenyeire
kiterjed o vizsg alat a paksi atomerom u munkat arsainak epidemiol ogiai adatait is mag aba
foglalja. A tanulm any 407391 munkav allalora terjedt ki, koz ul uk a feldolgozott id oszak
alatt osszesen 24158-an haltak meg, 196-an leukemiaban, 6519-en szolid tumorban. A
dolgoz ok atlagosan 19,4 mSv kumulatv sug arexpozciot szenvedtek el munkajuk sor an,
tobb mint 90 %-uk kevesebb, mint 50 mSv, 0,1 %-uk pedig tobb mint 500 mSv kumula-
tv d ozist kapott. Az 1 Sv sug ard ozisra vonatkoztatott tobblet relatv kock azat 0,87-nek
bizonyult szolid tumorok es 1,93-nak leukemi ak eseteben. Ut obbi esetben nem vettek
gyelembe a kronikus limfoid leukemiakat, mivel a korabbi publik aciok szerint ezek nem
alakulnak ki sugarhat asra.

Erdekes m odon szolid tumorok eseteben a tobblet relatv
kock azat magasabbnak bizonyult ann al, mint amit a hirosimai es nagaszaki t ulel oknel
(0,32) talaltak. A sz amtasok szerint a 100 mSv d ozisra vonatkoztatott relatv kock azat
1,1 es 1,19 volt szolid tumorok es leukemiak eseteben. Az adatok alapj an kesztett becsles
szerint 100 mSv kumulatv expozci o eseten (sugaras munkav allal ok eseten a d ozis kor-
l at 100 mSv / 5 ev) a szolid tumoros halalozasok 6%- at, a leukemias hal alozasoknak
pedig 19%-at okozn a a sug arexpozci o. Megjegyzendo, hogy a tanulmanyban szerepl o
407391 munkavallal o koz ul kevesebb, mint 5 %-uk szenvedett el teljes karrierje alatt 100
mSv-et meghalad o expozci ot. A becslesek szerint az atomer om ui dolgoz okban kialakult
daganatok mintegy 1-2 %- aert lehet felelos a sug arexpozci o.
187
10.3. Az orvosi sugarexpozciok kockazata
A frakcion alt sug arter apia mellekhat asakent, nagy d ozisok hatas ara kialakulo, sug arzas
indukalta m asodlagos daganatok kialakulas anak a kock azata nem kerdeses. Nyilvanva-
l o azonban, hogy ezt az arat a daganatos beteg gyogyulasa erdekeben meg kell zetni.
Nehezebb kerdes azonban, hogy a nagys agrendekkel kisebb sug arexpozcioval j ar o diag-
nosztikus sugaras eljarasok eseten kell-e a daganat-kialakul as megnovekedett kock azata-
val sz amolnunk? A diagnosztikus sugaras elj ar asok koz ul az alabbiakban, fontossaguk
miatt ket elj ar ast szeretnenk kiemelni. Az egyik a mammogr a as vizsgalatok, a m asik
pedig a komputer tomogr a as vizsgalatok lehetseges egeszseg ugyi kockazatai.
10.3.1. A mammograas vizsgalatok lehetseges kockazatai
A hirosimai es nagaszaki t ulelok epidemiologiai vizsgalatai arra hvj ak fel a gyelmet,
hogy a daganat-kialakul as szempontj ab ol az eml o igen sug arerzekeny szerv, a nagy d ozis u
sugarexpozci o egyertelm uen jelentos mertekben emeli az eml or ak kialakul as anak kock a-
zatat. A kerdes az, hogy a kisdozis u ismetelt sugarexpozcionak milyen kovetkezme-
nyei lehetnek? Az ismetelt sugarexpozciok emlodaganatokat okoz o hat asara leginkabb
olyan epidemiologiai adatokb ol nyerhet unk inform aciot, amelyek nagysz am u t ud o atvi-
l agt asos vizsg alaton atesett populaci o daganat-gyakorisagi adatait elemzik. Az elm ult
evsz azad elejen, kozepen vilagszerte jelentos volt a t ud o tuberkul ozisos megbetegedesek
gyakoris aga. Megfelelo antibiotikus kezelesi eljarasok hianyaban a betegeket gyakran
ugy kezeltek, hogy a fert ozott t ud olebenyt legmell letrehozas aval id olegesen osszeeses-
re kenyszertettek. A betegek allapot at ezt kovet oen rendszeres mellkas atvil agtassal
kovettek. Hrubec es munkatarsai 1989-ben publik alt ak egy olyan epidemiol ogiai vizsga-
lat eredmenyet, amelyben 1742 az amerikai Massachusetts allamban 1930-1956 kozott
kezelt tuberkul ozisos beteg adatait elemeztek. A betegek koz ul 1044 esetben alkalmaz-
tak a t ud o-kollapszust es a gyakori mellkas atvilagt ast a kezeles sor an, mg a maradek
698 beteg eseteben m as kezelesi elj ar ast kovettek, atvil agtas nelk ul. Az atvil agtott
csoportban az egy betegre es o atlagos atvil agt asok sz ama 101, az atlagos, egy beteg-
re es o kumulatv emlo sugardozis pedig 0,96 Gy volt. Az egyeni eml od ozisok jelent os
sz or ast mutattak, a 0,01-6,4 Gy tartom anyban voltak. A teljes 1742 f os beteg popul a-
ci oban 1980 vegeig bez ar olag osszesen 74 primer eml odaganat alakult ki. Az 1044 f os
atvilagtott csoportban 55, a 698 f os bels o kontrollcsoportban pedig 19. Az atvil agtott
csoportban az eml odaganatok szama 36-al volt tobb, a belso kontrollcsoportban pedig
3-mal kevesebb, mint ami az orsz agos adatok alapj an v arhato lett volna. Az atvilagtott
csoportban az eml or ak kialakul asanak a kockazata 86 %-al volt magasabb, mint a belso
kontrollcsoportban (relatv kock azat 1,86). Az emlorak kialakul as kock azata egyertelm u
d ozisf uggest mutatott.

Erdekes, hogy az els o emlodaganatok 15 evvel az expozcio ut an
jelentek meg. Az eml or ak kialakulas szempontj ab ol a 15-19 eves koroszt aly bizonyult
a legveszelyeztetettebbnek, a kock azat idosebb expozci okori eletkor eseten kisebb volt.
188
A szerzok szamt asai szerint a 10 mGy sug ard ozisra sz amtott tobblet relatv kock azat
0,73.
Az epidemiologiai vizsgalatok teh at egyertelm uen bizonytjak, hogy az emlo besu-
garzas anak hatas ara dozis-f ugg oen eml odaganatok alakulhatnak ki. A mammograas
vizsgalatok kockazatait az al abbiak alapjan kell megteln unk: Mammogr aas sz ur o-
vizsgalatok soran altalaban ket-ket felvetelt kesztenek mindegyik emlorol. Az osszes
sugardozis kb. 1 mGy. Mammogr a as sz urovizsgalatokkal korai stadiumban lehet az
eml or akot kimutatni, ebben az esetben a daganat meg gyogythat o, a korai diagn ozis-
sal eleteket lehet megmenteni. Az eml ot ert sug arz as daganatkelto hatasa nyilv anvalo,
a kockazat atalabb eletkor eseten magasabb. Spont an eml odaganatok f oleg id osebb
eletkorban alakulnak ki. Az eml or ak-sz ures v arhato kockazatait, es el onyeit ossze kell
vetn unk es ennek alapjan kell meghozni a sz urovizsgalat kezdeter ol, sz uksegesseger ol a
dontest. Fiatal eletkor eseten a v arhato kockazat jelentos lehet a v arhato nyereseghez
viszonytva. Idosebb eletkor eseten a kockazat csekely a v arhat o el onyokhoz viszonyt-
va. Ezek alapj an a sz ur ovizsg alatokat 40-50 eves kor felett, eves-keteves gyakorisaggal
tan acsos vegezni. Az europai gyakorlat (Nemet-, Franciaorszag) szerint a mammogr a as
sz urovizsgalatokat 50 eves kor felett ketevente vegzik, ezt zeti a t arsadalombiztost as.
Az Egyes ult

Allamokban 40 eves kor felett eves gyakorisaggal javasolj ak a sz urest.
Az emlorakok egy resze orokletes h atter u. Ebben az esetben, a nagyobb daganat-
kialakulas kockazat miatt a sz urovizsgalatokat kor abbi eletkorban kell elkezdeni. Ker-
des, hogy ebben az esetben tan acsos-e sugaras mammograat vegezni. Az orokletes
eml or akoknal altal aban a BRCA1 es a BRCA2 mutaci ojaval kell sz amolni. Mindket fe-
herje reszt vesz a ketl anc u DNS-toresek javtas aban, ezert az ilyen mut acioval rendelkez o
egyenek val oszn uleg erzekenyebbek az ioniz al o sugarz as daganatkelt o hatas ara. Emiatt
az ionizalo sugarz ast alkalmaz o sz ur ovizsg alatok helyett m as elj ar asok javasoltak.
10.3.2. A komputer tomograas (CT) vizsgalatok egeszseg ugyi
kockazatai
Sugarbiol ogusok reg ota ismetelgetik, hogy a radiol ogiai diagnosztikus eljar asok koz ul
k ulonosen a viszonylag nagy sug arexpozci oval j ar o CT, PET es a nukle aris medicina
elj ar asok eseten kell hossz u t av u egeszseg ugyi kockazattal szamolnunk. Sok aig azonban
nem allt rendelkezesre olyan nagysz am u beteganyagon vegzett epidemiol ogiai tanulmany,
amely statisztikailag szignik ans eredmenyeket szolg altatott volna ezen eljarasok vesze-
lyeirol. Az elm ult evben, 2012-ben jelent meg egy tanulmany Pearce es munkat arsai
toll abol, amely brit atalokon vegzett CT vizsg alatok kockazatait elemezte agydagana-
tok es leukemi ak kialakul asa szempontjabol. A tanulm anyban 178000 olyan 22 evnel
atalabb egyen adatait elemeztek, akik 1985-2002. kozott agyi, mellkasi, hasi es vegtag
CT vizsg alaton estek at. Az elvegzett CT vizsg alatok szama kozel 280000 volt. A CT
vizsgalatok indikaci ojarol nem allt a szerz ok rendelkezesere informaci o, de a CT felve-
189
telek idopontjaban m ar esetleg daganatos megbetegedesben szenved ok kizaras ara nem
vettek gyelembe azokat a szemelyeket, akikben az els o CT-t kovet oen 2 even bel ul
leukemia, vagy 5 even bel ul agydaganat alakult ki. A vizsg alt populaci oban 1985-2008
kozott osszesen 74 leukemia es 135 agydaganatos megbetegedes fordult el o.
Pearce es munkatarsai eloszor azt hatarozt ak meg, hogy az egyes CT elj ar asok sor an
mekkora sugardozist kap az agydaganatok, illetve a leukemiak kialakulas aban erintett
agy, illetve a csontvel o. Egy agyi CT vizsg alat sor an az agy altal elszenvedett sugardozis
a 28-44 mGy tartomanyba esett, mg a csontvelo 2-9 mGy-t kapott. Mellkasi es hasi
CT vizsg alatok sor an az agy 0-0,4 a csontvel o pedig 2-4 mGy expozcioban reszes ult.
Megjegyzend o, hogy a atalok kozott j oneh any olyan is volt, akin tobb, esetenkent akar
5-nel is tobb CT vizsgalatot vegeztek. Mind a leukemi as, mind pedig az agydagana-
tos megbetegedesek fele az els o CT vizsg alatot kovet oen 10 even bel ul jelentkezett. A
tanulm any szerint mind a leukemi ak (10.5. abra), mind pedig az agydaganatok (10.6. ab-
ra) relatv kock azata dozisf ugg oen nott a CT vizsg alaton atesettek koreben. Az 1 mGy
csontvelo expozci ora szamtott tobblet relatv kockazat akut limfoblasztikus leukemiak
vonatkoz asaban 1,719-nek, mielodiszpl azias szindr oma eseten pedig 6,098-nak bizonyult.
Agydaganatok eseteben az 1 mGy expozci ora vonatkoztatott tobblet relatv kock azat
0,023 volt.
10.5. abra. Leukemia kialakul as relatv kock azata CT vizsgalatokon atesett atalokban.
Az abr at Pearce es munkatarsai (2012) adatainak felhaszn al asaval kesztett uk.
190
10.6. abra. Agydaganatok kialakul asanak relatv kock azata CT vizsg alatokon atesett a-
talokban. Az abrat Pearce es munkatarsai (2012) adatainak felhaszn alas aval kesztett uk.
A tanulm any egyertelm uen bizonytotta a atalokon vegzett CT vizsg alatok kock a-
zatait. Ugyanakkor arra is fel kell hvni a gyelmet, hogy j ollehet a daganat-kialakul as
szempontj ab ol a relatv, illetve a tobblet relatv kockazat megno, de a sug arhatasra ki-
alakult daganatok abszol ut sz ama nem jelentos. A szerz ok becslese szerint 10 evesnel
atalabb gyerekek eseteben az els o CT vizsg alat elvegzeset kovet o 10 evben minden 10000
agyi CT vizsgalatra esik egy leukemia es egy agydaganat kialakulasa. Ebbol az kovet-
kezik, hogy megfelelo orvosi indikaci o alapj an mindig el kell vegezni a vizsgalatot, mert
a v arhato elonyok meghaladj ak a varhat o kock azatokat, de feleslegesen semmikeppen se
vegezz unk CT vizsg alatokat.
A 2013. evben Mathews es munkatarsai publik altak egy kozlemenyt a British Medical
Journal-ben, amelyben tobb mint 680000 CT vizsgalaton atesett szemelyben tanulma-
nyozt ak a daganat kialakulas kock azat at. Eredmenyeik meger ostik, hogy a CT vizs-
galatok mind atalokban, mind pedig az id osebb korosztalyban megnovelik a daganat
kialakulas kockazatat.
191
10.4. Sugarzas kivaltotta daganatok kialakulasi me-
chanizmusa
10.4.1. A daganatkeletkezes tobblepcsos folyamat
A daganatok kialakulasa soran az alapvet o elv altoz asok, a mutaci ok a sejtek DNS-eben
alakulnak ki. A mut aciok lehetnek gen-atrendez odesek, gen-amplik aciok, hosszabb-
rovidebb genszakaszt erint o deleci ok (kieses) vagy egyszer u pont-mut aciok. A mut aciok
lenyegeben ket gentpust erintenek. Az egyik az ugynevezett proto-onkogenek csoport-
ja. A proto-onkogenek altalaban pozitv ir anyban befoly asoljak a sejtoszt od ast, g atoljak
a sejtek dierencialod as at, m ukodes uk szigor uan szab alyozott a sejtekben. A mutans
proto-onkogeneket onkogeneknek nevezz uk. A kialakult mutaci ok miatt a szab alyoz as-
ban resztvev o feherjek nem tudnak az onkogen feherjekhez kapcsol odni, azok lenyegeben
folyamatosan aktv allapotban vannak. Az onkogen mutaci ok gy domin ans hat as uak
a daganatos atalakul as sor an. A masik gentpusban a mut aciok funkciovesztest ered-
menyeznek. Ezek a genek a tumor szuppresszor genek. A tumor szuppresszor feherjek
a sejtoszt od ast negatv ir anyba befolyasolj ak, elosegtik a sejtek dierenci al od asat. A
daganatos atalakul as soran a tumor szuppresszor genek pont-mutaci ok vagy deleciok
kialakulas aval ser ulhetnek. Mind a pont-mut aci ok, mind pedig a delecio inaktiv alja a
feherjet. A tumor szuppresszor genek hatasa a daganatos atalakul as soran recesszv, a
daganatos atalakul as csak mindket allel mutaci oja kovetkezteben johet letre. A leggya-
koribb eset az egyik allel kiesese deleci o kovetkezteben es a masik allel inaktiv al od asa
pont-mutaci o vagy hipermetil acio eredmenyekent.
Bizonytott, hogy a daganatok kialakulasa olyan tobblepcsos folyamat eredmenye,
amelynek soran a felhalmozodo mut aciok befoly asolj ak a sejten bel uli jol szabalyozott
folyamatokat.

Onmagaban egyik mutaci o sem okoz daganatot, a daganat kialakula-
sa a felhalmoz odo mutaci ok osszessegenek az eredmenye. Az, hogy milyen onkogenek
es tumor szuppresszor genek erintettek, a daganat tpusat ol f ugg. Jelenlegi ismeretek
szerint a retinoblastoma az egyetlen olyan daganat, amelynek kialakul as ahoz elegendo
a retinoblastoma gen (Rb) ket alleljenek a mut aci oja. Az osszes egyeb daganatfeleseg
kialakulas ahoz tobb genben bekovetkezo mutaci o sz ukseges.
10.4.2. Onkogenek es tumor szuppresszor genek karosodasa su-
garzas indukalta daganatokban
Az ioniz alo sug arz as okozta daganatok kialakul asi mechanizmus ara ugy lehet kovetkez-
tetni, ha osszehasonltjuk a sugarhat asra es a spontan modon kialakult daganatok mu-
taci os spektrum at. Az el ozo fejezetekbol ismert, hogy az ionizal o sugarz as kozvetlen
sejtk arost o hat asaert a ketlanc u DNS-toresek a felel osek. A lanctoresek kovetkezteben
els osorban nagy kiterjedes u deleciok, allelvesztesek, kromosz oma aberraci ok alakulnak ki.
192
Ezzel szemben a genomban spontan m odon kialakul o mut aciok tobbsege pont-mut acio.
Erdekes modon a sug arhatasra kialakulo daganatok tobbsegere is az onkogenekben, il-

letve tumor szuppresszor genekben kialakulo pont-mut aciok es nem a nagy deleci ok,
atrendez odesek jellemz oek.
Tobbek kozott munkacsoportunk is tanulm anyozta a sugarhat asra keletkezett daga-
natok kialakul asi mechanizmusat. Vizsgalataink soran spont an keletkezett, illetve ioniza-
l o sug arzas hatas ara kialakult egerdaganatokban vizsg altuk a k ulonbozo onkogenekben es
tumor szuppresszor genekben kialakult mut aciok, allelvesztesek spektrumat. Meg allap-
tottuk, hogy a kialakult mutaci ok szovet specikusak. Majdaganatokban a H-ras, t ud o-
daganatokban a K-ras onkogenben, lymphom akban pedig a p53 tumor szuppresszor gen-
ben talaltunk pont-mut aci okat. Mindazon altal gyakorlatilag ugyanazon pont-mutaci ok
fordultak elo, megpedig ugyanolyan gyakoris aggal a spontan, illetve az ioniz al o sug arz as
hat asara kialakult daganatokban. Eredmenyeink teljes mertekben megegyeznek az iro-
dalmi adatokkal, miszerint egyetlen kivetellel nincs sug arhatasra specikus elv altoz as
a sugarzas gerjesztette daganatokban, a sug arz as indukalta es a spont an daganatok le-
nyegeben megk ulonboztethetetlenek egymast ol. Az egyetlen kivetelt talan a csernobili
baleset kovetkezteben kialakult pajzsmirigy daganatok jelentik. Ezekre a daganatokra a
ret proto-onkogent erint o atrendezodes a jellemzo. Ezen bel ul az un. PTC3 tpus u at-
rendez odes a atal gyerekekben kialakulo rendkv ul agresszv pajzsmirigyr akokra, mg a
PTC1 tpus az idosebb gyerekekben, feln ottekben megjeleno, kevesbe agresszv daganatra
jellemzo. A ret- atrendezodes egyebkent ritk an fordul el o spont an pajzsmirigyrakokban.
Meg allapthatjuk, hogy azok a pr obalkozasok, amelyek az ionizalo sug arz asra speci-
kus genetikai elvaltoz asokat probaltak azonostani a daganatkeletkezes soran, csalodast
keltettek. Nincs olyan hely a genomban, amelynel ionizal o sugarz as hat asara specikus
deleci ok alakulnanak ki. Eddig nem tal altak az ioniz al o sug arz as hatas ara specikusan
kialakulo pont-mut aciokat sem. Az in vitro adatok, megegyez oen az in vivo adatok-
kal, szinten azt mutatjak, hogy nincs olyan onkogen folyamat, amely ionizalo sug arzas
hat asara specikusan aktivalodna. Fentiekb ol kovetkezik, hogy a sug arz as induk alta da-
ganatokat nem tudjuk megk ulonboztetni a spont an daganatoktol.

Igy nem tudjuk meg-
mondani, hogy egy adott szemelyben sugarz as hat asara, vagy spont an m odon alakult-e
ki a daganat, csak azt tudjuk becs ulni az elszenvedett d ozis f uggvenyeben, hogy mekkora
volt az eselye annak, hogy a daganatot ioniz alo sugarzas v altotta ki.
10.4.3. Sugarzas hatasara kialakulo genom instabilitas
Ioniz al o sug arz as hatas ara a s ulyos sug ark arosod ast szenvedett sejtek elpusztulnak. A
t ulel o sejtek egyik resze nem szenved sugarkarosod ast, es gy az osszes utodsejt is egeszse-
ges lesz. A sejtek masik reszeben mutaci ok keletkeznek, es a mut aciok az osszes ut odsejt-
re is atorokl odnek. A ki nem javtott mut aciok, kromoszomaaberraci ok kovetkezteben
a karosodott sejtek daganatok kiindul asaul szolg alhatnak. Az ujabb adatok fenyeben
azonban a l atszolag nem k arosodott, egeszseges sejtek is hordozhatnak valamely elval-
193
tozast. Az ioniz al o sug arz as ugyanis a kozvetlen DNS-karosto hat as mellett, a genom
instabilit asat is kivalthatja. Ez azt jelenti, hogy az egeszsegesnek l atszo sejtek utodsejt-
jeinek egy reszeben megnovekszik a mutaci ok gyakorisaga. Az ionizalo sug arz as teh at
egyfajta tov abboroktheto genetikai instabilit ast induk al a besugarzott sejtek egy jelent os
reszeben. Ez az instabilitas a besugarz as utan legalabb 1225 gener aci on at fent marad.
A genetikai instabilit as mind in vitro, mind pedig in vivo kor ulmenyek kozott megje-
lenhet a besug arzas ut an.

Erdekes meggyeles, hogy a sugarz as okozta genetikai instabi-
litas kovetkezteben kialakulo mut aci ok jelent osen k ulonboznek az ioniz al o sugarzas altal
kozvetlen ul kiv altott mut aciokt ol. A kozvetlen ul a sugarz as altal okozott mut aciok nagy
DNS-szakaszokat erintenek, legtobbszor az erintett genek egyik allelja teljesen kiesik a
genomb ol. Ezzel szemben a genetikai instabilit as kovetkezmenyekent pont-mut aciok es
rovid genszakaszokat erint o deleci ok alakulnak ki. A kialakulo mut aciok tobbsege gy
ugyan ugy pont-mutaci o, mint a spontan mutaci ok eseteben. Ez azt mutatja, hogy a ge-
netikai instabilitas lenyegeben megnoveli a spontan mutaci ok gyakorisag at a besug arzott
sejtek ut odaiban.
A genetikai instabilitas kialakulas anak pontos mechanizmusa jelenleg nem ismert.
Valoszn usthet o, hogy epigenetikai k arosod asok lehetnek a genetikai instabilitas kiala-
kulas anak a h attereben, es a sugarz as kovetkezteben fellep o oxidatv stressz erostheti
ezeket a folyamatokat. Valoszn uleg az ionizal o sug arz as megzavar tobb, egymassal ossze-
f ugg o sejten bel uli folyamatot, amely egyfajta sejten bel uli k aosz kialakul asahoz vezet.
Ezt a sejt soha nem tudja teljesen kiheverni.

Igy, jollehet a besug arzott sejtben keletkez-
nek az instabilit ast elindto folyamatok, a kovetkezmeny, a mut aciok azonban csak j oval
kesobb, a besugarzott sejt t avoli utodaiban jelennek meg.
A genetikai instabilit as jelent os szerepet j atszhat az ioniz al o sug arz as karcinogen ha-
tas aban. A sug arz as okozta daganatokban ugyan ugy pont-mutaci ok fordulnak elo, mint
a spontan daganatokban. Ezek az adatok azt val oszn ustik, hogy az ionizal o sug arz as
hat asara keletkezett daganatok t ulnyomo tobbsege nem a sug arz as kozvetlen mutagen
hat asa miatt, hanem a sug arz as gerjesztette genetikai instabilitas kovetkezteben alakul
ki.
194
Irodalomjegyzek
[1] Cardis E, Vrijheid M, Blettner M, Gilbert E, Hakama M, Hill C, Howe G, Kaldor J,
Muirhead C R, Schubauer-Berigan M, Yoshimura T, Bermann F, Cowper G, Fix J,
Hacker C, Heinmiller B, Marshall M, Thierry-Chef I, Utterback D, Ahn Y-O, Amoros
E, Ashmore P, Auvinen A, Bae J-M, Bernar Solano J, Biau A, Combalot E, Deboodt
P, Diez Sacristan A, Eklof M, Engels H, Engholm G, Gulis G, Habib R, Holan K,
Hyvonen H, Kerekes A, Kurtinaitis J, Malker H, Martuzzi M, Mastauskas A, Monnet
A, Moser M, Pearce M S, Richardson D B, Rodriguez-Artalejo F, Rogel A, Tardy
H, Telle-Lamberton M, Turai I, Usel M, Veress K: The 15-country collaborative
study of cancer risk among radiation workers in the nuclear industry: estimates of
radiation-related cancer risks. Radiation Research, 167(4):p396-416. 2007.
[2] Hrubec Z, Boice JD Jr, Monson RR, Rosenstein M: Breast cancer after multiple
chest uoroscopies: second follow-up of Massachusetts women with tuberculosis.
CancerRes. 49:p229-34. 1989.
[3] Kossenko MM, Degteva MO et al.: Issues in the comparison of risk estimates for
the population in the Techa river region and atomic bomb survivors. RadiatRes.
148:p54. 1997.
[4] Koteles Gyorgy:

Uj szempontok a sugarvedelem biol ogiai alapjaiban. Egeszsegtu-
domany, 44:p312-321. 1993.
[5] Koteles Gyorgy: Radon a kornyezet unkben. OMIKK Kornyezetvedelmi f uzetek,
1993/3.
[6] Little JB: Radiation carcinogenesis. Carcinogenesis, 21:p397. 2000.
[7] Lumniczky Katalin, Antal S ara, Unger Emil, Wunderlich Livius, Hidvegi Egon, S af-
rany Geza: Carcinogenic alterations in murine liver, lung and uterine tumors induced
by inutero exposure to ionizing radiation. MolCarcinogen. 21:p100-110. 1998.
[8] Mathews JD, Forsythe AV, Brady Z et al.: Cancer riskin 680 000 people exposed to
computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11
million Australians. BMJ. 346:p2360. 2013.
195
[9] Ozasa K, Shimizu Y, Suyama A, Kasagi F, Soda M, Grant EJ, Sakata R, Sugiyama
H, Kodama K: Studies of themortality of atomic bomb survivors, Report 14, 1950-
2003: an overview of cancer and noncancer diseases. RadiatRes. 177:p229-43. 2012.
[10] Richardson D, Sugiyama H, Nishi N, Sakata R, Shimizu Y, Grant EJ, Soda M, Hsu
WL, Suyama A, Kodama K, Kasagi F: Ionizing radiation and leukemia mortality
among Japanese Atomic Bomb Survivors, 1950-2000. RadiatRes. 172(3):p368-82.
2009.
[11] Pierce DA, Shimizu, Y et al.: Studies of themortality of atomic bomb survivors.
Report 12, part I. Cancer: 1950-1990. RadiatRes. 146:p1. 1996.
[12] Pearce MS, Salotti JA, Little MP et al.: Radiation exposure from CT scans in
childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective
cohort study. Lancet, 380(9840):p499-505. 2012.
[13] Safrany G: A sug arz as okozta rosszindulat u daganatkepzodes: epidemiologiai ada-
tok, molekul aris es sejtbiol ogiai mechanizmusok. Sug aregeszsegtan. (szerk. Koteles
Gyorgy), Medicina, Budapest, p121-137. 2002.
[14] Sources and Eects of Iionizing radiation Radiation. Vol. II. United Nations Scienti-
c Committee on the Eects of Atomic Radiation, Report 2000. Volume II., Annex
J: Exposures and eects of the Chernobyl accident, New York.
[15] Sources and Eects of ionizing radiation. Vol. II. United Nations Scientic Com-
mittee on the Eects of Atomic Radiation, Report 2008 Volume II, Anex D: Health
eects due to radiation from the Chernobyl accident. New York, 2011.
[16] Trott KR, Rosemann M: Molecular mechanism of radiation carcinogenesis and the
linear, non-threshold dose response model of radiation risk estimation. RadiatEnvi-
ronBiophys. 39:p79. 2000.
196
11. fejezet
Normalsz
ovetek es daganatsejtek
proliferatv szervez odese
Az els o fejezetben emltett uk, hogy a sug arter apia celja a daganatos sejtek elpuszt-
tasa a norm alszovetek lehet o legkisebb karostasa mellett. Elmeletileg az osszes daga-
natsejt elpusztthat o lenne sugarterapiaval, ha a norm al sejtek nem ker ulnenek bele a
sugarmez obe. Termeszetesen ez lehetetlen, gy a ter api as modalitasokat mindig egy elfo-
gadhato szint u mellekhatas gyakorisagra alltjak be. Azt is emltett uk kor abban, hogy a
norm alszoveti mellekhatasok ket tpus at k ulontj uk el, ezek a korai-, illetve a kesoi mel-
lekhat asok. A korai mellekhat asok altalaban a sugarterapia id otartama alatt, de mindig
a sug arter apia kezdetet kovet o 90 napon bel ul jelennek meg. A kesoi mellekhat asok a
terapia kezdetet kovet o 90 napon t ul alakulnak ki, de adott esetben evekkel kes obb is
megjelenhetnek. A korai mellekhat asok altalaban meggy ogyulnak, illetve amennyiben
m ar a sug arter apia alatt megnyilvanulnak, lehet oseg unk van arra, hogy a terapiat a mel-
lekhat asok csokkentese erdekeben modostsuk. Ezzel szemben a kes oi mellekhat asok nem
gy ogyulnak meg, ellenkez oleg, az esetek t ulnyom o tobbsegeben megjelenes uket kovet oen
az id ovel fokozatosan romlanak, progredi alnak es kes oi megjelenes uk miatt nincs arra le-
het oseg unk, hogy a ter api at m odostsuk. Fentiek miatt a sug arter api as protokollokat egy
elfogadhato szint u kes oi mellekhat as gyakoris agra alltjak be. Az, hogy adott esetben mi-
lyen ar any u mellekhat as gyakorisag fogadhat o el, jelent os mertekben a celszovett ol f ugg.
A b orben kialakul o br ozis vagy telangiekt azia ugyan s ulyos kozmetikai problem akkal
j arhat, de ha ezen az aron a beteg eletet menthetj uk meg, akar 5-50 %-os kialakulasi
kock azat is elfogadhat o. Ezzel szemben a gerincveloi karosod asok teljes mertekben meg-
benthatjak, h atralev o eleteben toloszekhez kothetik a daganatb ol kigy ogyult beteget,
ezert ebben az esetben a mellekhat asok kock azat at 1 % al a kell szortanunk. Bizonyos
esetekben az alkalmazott sug arter api as protokoll teljes mertekben elpusztthatja, kime-
rtheti a korai mellekhatasok kialakt asaban szerepet j atsz o ossejt tomeget. Ebben az
197
esetben a korai mellekhat asok nem gyogyulnak meg, hanem atmennek kovetkezmenyes
(konzekvencialis) kesoi mellekhat asokba. Kovetkezmenyes mellekhat asokat viszonylag
gyakran gyelhett unk meg a nem megfeleloen be alltott gyorstott (akceleralt) sug arte-
rapi as protokollokn al (ld. 17. fejezet)
Ahhoz, hogy egyre eredmenyesebb sug arter api as modalitasokat dolgozzunk ki, hogy
csokkents uk a mellekhatasok gyakoris agat, illetve novelj uk a lokalis tumor kontrollt,
elengedhetetlen a norm alszovetek, illetve a daganatos szovetek szerkezetenek, proliferatv
feleptesenek a megismerese. A kovetkezokben el oszor a norm alszovetek sug arreakcioit
befolyasolo strukturalis szerkezet ismertetesere ter unk ki, majd ismertetj uk a jelenleg
rendelkezesre allo informaci okat a daganatok proliferatv szervezodesevel kapcsolatban.
11.1. A normalszovetek sugarzasra adott valaszreak-
cioinak merese, a sugarvalaszt befolyasolo te-
nyez ok
Kezenfekv onek t unik, hogy a norm alszoveti mellekhat asok azert alakulnak ki, mivel az
ionizal o sug arzas elpuszttja az adott szovetben jelenlev o sejteket, es ezert a megfele-
l o szoveti funkci o ell atatlan marad. Sok aig ugy gondoltak azonban, hogy csak a korai
mellekhat asok kialakul asanak a hattereben van jelen az adott szovetre jellemzo sejtek
pusztul asa, a kes oi mellekhatasok pedig azert alakulnak ki, mert az ionizalo sug arz as el-
puszttja a kerdeses szovet kapillarisait, ereit. Ez az allaspont ma mar t ulhaladott, hiszen
ha az errendszer, a kapill arisok k arosodasa allna minden kes oi mellekhat as kialakulasa
mogott, akkor ugyanaz a korlefoly as, ugyanazok a t unetek lennenek a jellemz oek minden
kesoi, sug arzas okozta mellekhatas vonatkoz as aban. Jelenleg ugy gondoljuk, hogy mind
a korai-, mind pedig a kes oi, sugarz as induk alta mellekhat asok els odleges kiv alt o oka az
adott szovet sejtjeinek ionizal o sug arzas hatas ara bekovetkezo pusztul asa. Mindazon al-
tal, tobb szovet, szerv eseteben, mint pl. agy, gerincvel o, b or, stb., az errendszer karoso-
d asa is szerepet j atszhat a kes oi mellekhat asok letrejotteben, illetve bizonyos esetekben
a sugarz as altal karostott sejtek olyan novekedesi faktorokat is termelhetnek, amelyek
fenntarthatj ak a norm alszovetekben megjelen o kes oi mellekhatasok progresszi ojat.
11.1.1. A szovetek proliferatv szervez odesenek a hatasa a su-
garhatasra kialakul o normalszoveti mellekhatasokra
A sug arter apia soran kialakulo mellekhatasok az ioniz alo sug arz as determinisztikus, eleve
elrendelt hat asai koze tartoznak. Ez azt jelenti, hogy jollehet mar kis d ozisok eseten is
bekovetkezik egy bizonyos szint u sejthal al, a t unetek azonban csak akkor jelennek meg,
ha a sejtpusztul as mar eler egy olyan merteket, ami g atolja az adott szovetre, szervre jel-
lemz o funkci o ellatas at. Mind a korai-, mind pedig a kes oi mellekhat asok k uszobdozissal
198
rendelkeznek. Tobb olyan metodikai elj ar as is a rendelkezes unkre all jelenleg, amelyek-
kel in vitro, vagy ak ar in vivo kor ulmenyek kozott is meg tudjuk hatarozni az egyes
szovetek sejtjeinek a sug arerzekenyseget, az egyes szoveti mellekhatasok kialakul asahoz
sz ukseges k uszobdozisra pedig mind allatkserletes, mind pedig klinika vizsgalatokbol
kovetkeztethet unk. A k ulonbozo metodik ak nemcsak a sug arz as hatas ara bekovetkezo
sejtpusztulas merteket (klonogen vegpont) tudj ak meghatarozni, hanem az egyes szove-
tekre jellemz o funkci ok dozis-f ugg o veszteset (funkcion alis vegpont) is nyomon tudj ak
kovetni. A funkci ovesztes d ozis-f uggesenek a vizsg alata soran a kerdeses szervben kiala-
kulo k arosodasokat k ulonbozo s ulyossagi kateg ori akba soroljuk, es meghat arozzuk vagy
azt, hogy egy adott s ulyossagi kateg ori aban hogyan v altozik a t unetek gyakoris aga a
d ozis-f uggvenyeben, vagy pedig azt, hogy a d ozis f uggvenyeben milyen s ulyossagi foko-
zat u t unetek alakulnak ki.
Sugarhatasra normalszovetekben bekovetkez o sejthalal, klonogen vegpontok
Gyakorlatilag minden norm alszovetben tobbe-kevesbe megk ulonboztethetj uk az adott
szovet funkcion alis feladatait ell at o termin alisan dierencialodott sejteket, valamint azo-
kat az ossejteket, amelyek folyamatos oszt od asa, erese biztostja azt, hogy mindig elegen-
d o dierenci alodott vegsejt alljon rendelkezesre az adott szovet feladatainak ell at asahoz.
Az ossejtek es a terminalisan dierenci al odott sejtek kozott tal aljuk az eresi sor sejtjeit,
amelyek esetenkent meg bizonyos osztodasi kepessegekkel rendelkeznek. Az un. hierar-
chikus elrendezessel rendelkez o szervekben, mint pl. a bor, a csontvel o, a belrendszer,
stb., a teljes eresi sor jelenlete nyilv anvalo, jol elk ulon ulnek egymast ol a folyamatosan
osztod o ossejtek, az eresben lev o sejtek, valamint a funkcionalisan dierencial odott, ter-
min alis sejtek. M as szovetekre, pl. maj, vese, t ud o, stb. az un. exibilis, rugalmas
elrendezodes a jellemz o. Ezekben a szovetekben elso r atekintesre csak a termin alisan
dierencialodott funkcion alis sejteket k ulonthetj uk el. Szoveti ser ules eseten azonban
nyilvanval ov a valik az ossejtek jelenlete is. Ismert, hogy peld aul a m aj jelent os reszenek
az elt avolt as at kovet oen a maj teljes mertekben regeneralodhat. Az meg nem telje-
sen tiszt azott, hogy a regener aci o a m ajban esetlegesen nyomokban jelenlev o ossejtekb ol
indul ki, vagy a termin alisan dierenci al odott m ajsejtek egy resze alakul vissza ossejtte.
A 4. es az 5. fejezetben emltett uk, hogy a normal sejtek tobbsege mitotikus sejtha-
l allal pusztul el, vagyis egy, vagy tobb sejtoszt od ason atesnek a sejtek, majd a ki nem
javtott ketl anc u DNS toresek miatt kies o nagy genetikai inform acio miatt elpusztul-
nak. Ebbol kovetkezik, hogy a norm alszovetekben kialakul o korai- es kes oi mellekha-
tasok szempontj abol mind a hierarchikus, mind pedig a exibilis feleptes u szovetekben
a folyamatosan oszt od o ossejtek pusztulasa az elsodleges. A nem oszt od o terminalisan
dierencialodott sejtek, vagy a csak kisszam u oszt odason ates o, eresben lev o sejtek csak
extremen nagy sug ard ozisok eseten pusztulnak el. Fentiekb ol kovetkezik, hogy a nor-
m alszoveti reakci ok a besugarz as ut an csak egy bizonyos l atencia id ovel jelennek meg.
A latencia ido a terminalisan dierencialodott sejtek elettartamatol, az eresi sor hossza-
199
tol, idotartamatol f ugg. A termin alisan dierenci alodott funkcionalis sejtek termeszetes
elettartamukt ol f ugg oen egy ido ut an elkopnak, elhalnak. Sz amuk egy bizonyos ideig
p otl odik az eresi sor sejtjeibol, majd a potlas az ossejtek pusztul asa miatt le all. A t une-
tek tehat akkor jelennek meg, amikor a funkcion alis sejtek potlasa az ossejtek pusztulasa
miatt le all, a t unetek megjelenesi ideje nem f ugg az adott szovet, vagy a szovet ossejtje-
inek a sug arerzekenysegetol. Legsug arerzekenyebb szovet unk a csontvelo, de pl. a vese,
vagy a h ugyh olyag ham jelleg u sejtjei is sug arerzekenynek sz amtanak, ugyanakkor a
terminalisan dierencialodott sejtek rovidebb elettartama miatt a norm alszoveti mellek-
hat asok sokkal hamarabb megjelennek peldaul a vekonybelben, a borben, a nyel ocsoben,
mint peld aul a csontvel oben. A mellekhatasok latencia ideje kifejezetten hossz u lehet a
t ud oben, a gerincveloben, a veseben, vagy a h ugyholyagban.
Az in vivo klonogen vizsgalatok soran az okozza a problem at, hogy a kis d ozisok ha-
tas ara bekovetkezo sejtpusztulas merteket nem tudjuk kozvetlen ul meghat arozni, mivel
az alkalmazott elj ar asok erzekenysege nem elegendo a kismertek u sejtpusztul as kimu-
tat asahoz. Ezert egyetlen d ozissal vegzett besug arzas hatas at tanulm anyozva a teljes,
a kis d ozistartomanyra is kiterjed o d ozis-hatas gorbe nem veheto fel. Lehetoseg unk
van azonban arra, hogy a novekv o id ok ulonbseggel leadott megosztott d ozisok, illetve
a frakcion alt sug arter apia hat asait is nyomon kovess uk. A megosztott dozisokkal veg-
zett besugarz asok hat asainak tanulmanyoz asa lehet ove teszi az adott szovetre jellemz o
repair (DNS hibajavto) kapacit as mereset is, gy meghat arozhat o a k arosod asok felenek
kijavtas ahoz sz ukseges un. repair feleletido. Azert a repair feleletidot merj uk, mert az
esetek t ulnyom o tobbsegeben az osszes k arosodas kijavtas ahoz sz ukseges idot nem lehet
meghat arozni. A k ulonbozo frakci o szammal vegzett besugarz asokb ol nemcsak a frakcio-
n alt besug arzas hatas ara bekovetkezo sejtpusztulas d ozisf uggeset tudjuk kovetni, hanem
rekonstru alhato az egyetlen kis d ozissal vegzett besug arz as sejtpusztt o hat asa is. A re-
konstrukci os eljar as reszleteire vonatkozoan E. Hall sugarbiol ogia konyvere hivatkozunk.
B or epitel sejtek eseten nagy dozisteljestmeny u, egyszeri besug arz as eseten a D
0
d o-
zis, amelyet a dozis-hat as gorbe vegso linearis szakasz an a sejtek 37 %-a el t ul, 1,35 Gy-
nek bizonyult. A frakcionalt sugarterapia vonatkoz as aban sajnos a D
0
d ozis keveset
mond, mivel az alkalmazott 2 Gy kor uli frakciod ozisok hatas ara inkabb a dozis-hat as
gorbe kanyarod o szakasz ara jellemzo sejtpusztul as mertekek alakulnak ki. A t ulelesi gor-
be kanyarod o szakasz ara a kv azi-k uszobdozisb ol (D
q
) kovetkeztethet unk, amit a k ulon-
bozo frakci oszammal vegzett besug arz asok adataib ol extrapol alhatunk. B or epitel sejtek
eseteben a D
q
d ozis 3,5 Gy. A vekonybel kripta sejtjeinek (vekonybel ossejtek) a D
0
erteke 1,3 Gy, D
q
erteke pedig 4,5 Gy. Here ossejtek vonatkoz asaban a D
0
ertek 1,6 Gy,
a D
q
merteke pedig 3,9 Gy-nek bizonyult. Legsug arerzekenyebb szovet unk a csontvel o.
A csontvel oi ossejtek D
0
erteke nagyj ab ol 1 Gy, a D
q
ertek nem hat arozhat o meg, mivel
a d ozis-hatas gorbe a teljes dozistartomany vonatkozas aban egyenes. A frakcion alt su-
garter apia kesoi mellekhatasaiban gyakran erintett vese eseteben a vese tubulus sejtek
D
0
erteke egyszeri besugarz as eseten 1,53 Gy. Jellemz o,hogy a sejtpusztul as, illetve a
regeneraci o megjelenesenek az ideje a b orben neh any nap, a vekonybelben 3-4 nap, a
200
hereben 5 het, a veseben pedig 60 het.
Ha a klinikai t unetek megjelenesi idejet nem is befoly asolja az adott szovet ossejtjeinek
a sugarerzekenysege, azt azonban igen, hogy a normalszoveti mellekhat asok egy adott
szovetben mekkora sugardozis hat asara alakulnak ki. A norm alszoveti mellekhat asok
k uszobdozisainak a vonatkoz asaban a 15. fejezetre hivatkozunk.
Sugarzas-indukalta kes oi mellekhatasok kialakulasa k ulonbozo novekedesi fak-
torok, citokinek szabalyozatlan termel odese kovetkezteben
Az eddigiekben arr ol beszelt unk, hogy a sugarter apia kiv altotta korai-, illetve kes oi nor-
m alszoveti mellekhatasok mogott az adott szovetre jellemz o klonogen ossejtek pusztul asa,
esetleg az errendszer ser ulese all. Az elm ult evekben azonban felvet odott egy ujabb lehe-
toseg is, amely a klonogen es errendszeri karosod asok mellett szerepet j atszhat a kes oi,
f oleg brotikus, illetve idegrendszeri mellekhat asok letrehozas aban. A brozis kialakul a-
s ahoz vezeto lepesek sor an a sugarkarosodott broblaszt sejtek termin alisan dierenci al o-
dott mielo-brocit akk a alakulnak at. A brocitak folyamatosan termelhetnek k ulonbozo
novekedesi faktorokat, citokineket, mint peldaul a transzform al o novekedesi faktor
(transforming growth factor- TGF, a tumor nekrozis faktor (TNF), az interleukin-1
(IL-1), a trombocita eredet u novekedesi faktor (platelet-derived growth factor, PDGF)
es m asok. Ezek a novekedesi faktorok az ep, sug arhatasra nem k arosodott broblaszt
sejteket is brocit av a valo atalakul asra kenyszertik, amelyek aztan tov abb termelik a
nevezett citokineket.

Igy kialakul egy soha sem lez arul o ordogi kor, amely folyamato-
san fenntartja a br ozis progresszioj at. Hasonl o, citokinek es novekedesi faktorok altal
fenntartott ordogi kor jatszhat szerepet az agyi, sug arter apia kivaltotta nekrotikus folya-
matok fenntart asaban is.

Erdekes modon ennek a citokin kaszk adnak a jelenlete jelent os
remenyekkel kecsegtet a sugarzas kiv altotta kes oi mellekhat asok kezeleseben. Eddig ugy
tartottuk, hogy a kes oi mellekhat asok nem gy ogythatok, kialakul asuk utan folyamato-
san s ulyosbodnak. Amennyiben azonban specikusan hato gyogyszerekkel gatolni tudjuk
a citokin kaszk ad egyes pontjait, akkor az a kes oi mellekhat asok s ulyosbod asanak le all a-
s ahoz, esetleg a t unetek javulas ahoz vezethet.
Sugarhatasra normalszovetekben bekovetkez o sejthalal, funkcionalis vegpon-
tok
A klonogen sejtpusztt o hat as d ozis-f uggesenek meghat aroz asa ertekes inform aci okkal
szolgal egy adott szovet sug arerzekenysegere vonatkozoan, ugyanakkor kevesse haszn al-
hat o a frakcion alt sugarterapia sor an kialakul o korai-, vagy kesoi mellekhat asok s ulyos-
s ag ara, gyakoris ag ara vonatkozoan. Ha erre vonatkoz o informaci okat kvanunk nyerni,
akkor a funkcion alis k arosod asok dozis-f ugg o bekovetkeztet kell tanulmanyoznunk.

Al-
latkserletes rendszerekben a funkcion alis k arosod asok merteket gyakorlatilag minden
szovet eseteben merni tudjuk. Meg tudjuk pl. hatarozni a nyalkah arty akban (mucosa)
201
kialakulo gyullad asos folyamatok, fekelyek, nekrotikus elv altoz asok d ozis-f ugg o gyako-
ris agat. Lenyegeben ugyanezen korai mellekhatasok d ozis-f uggese nyomon kovethet o a
b orben is. Emellett a borben lehet oseg unk van olyan kes oi mellekhatasok, mint a telan-
giekt azia, vagy a br ozis d ozis-f ugg o gyakoris ag anak meghat aroz as ara is. Merni tudjuk a
k ulonbozo gerincvel oi k arosodasok, mint pl. a teljes h ats o vegtagi benulas dozis-f uggeset
is.

Allatkserletekben arra is lehet oseg unk van, hogy ne csak az egy d ozis u besug arz as,
hanem a k ulonbozo frakci odozisokkal, frakciosz ammal elvegzett besug arz asok hat asat,
mellekhat asait is tanulmanyozzuk, osszehasonltsuk.
Igen erdekes meggyeleseket tehet unk akkor, ha peld aul a b or besugarz as at kovet o
akut gyulladasos reakciok, vagy a gerincvel o besug arz ast kovet o h ats o vegtagi benul a-
sok dozis-f ugg o gyakoris agat tanulm anyozzuk a frakci oszam, a frakciodozis f uggvenyeben
kserleti allatokban. A vizsgalatok sor an mindenekelott meghat arozhatjuk az egy adott
mellekhat as gyakorisag kivaltas ahoz sz ukseges izoeektv (azonos hat as u) dozisokat. Izo-
eektv d ozisnak azokat az osszd ozisokat nevezz uk, amelyeket k ulonbozo frakci odozisok
alkalmazasa eseten adhatunk le egy ugyanolyan mellekhat as gyakoris ag (funkcion alis,
vagy klonogen vegpont) eleresehez. Mindket szovet eseteben azt tapasztaljuk, hogy a
frakciodozis csokkentesevel (napi frakciokkal vegzett besug arz as eseten) egyre nagyobb
d ozis adhato le egy adott gyakoris ag u mellekhatas kialakulashoz, vagyis a frakci od ozis
csokkentesevel az izoeektv dozisok nonek. Ennek nyilvanval o magyar azata a szubletalis
karosod asok megosztott d ozisok, vagy egyes frakciodozisok kozti kijavt as aban tal alha-
to. Elso megkozeltesben talan meglep onek t unhet az, hogy kis frakciod ozisok esete-
ben a gerincvel oi lezi ok vonatkoz as aban lenyegesen nagyobb mertekben no a leadhat o
izoeektv dozis, mint az akut borreakci ok vonatkoz asaban.

Altal anossagban azonban
elmondhatjuk, hogy a kes oi mellekhatasok szempontjabol erintett szovetek sokkal erze-
kenyebbek a frakciod ozis nagys agara, mint a korai mellekhatasok szempontjab ol erintett
szovetek. Ennek magyar azata abban rejlik, hogy a kes oi mellekhat asok szempontj abol
erintett szovetek ketl anc u DNS toreseket javto repair kapacit asa joval kisebb, mint a
korai mellekhat asok szempontj ab ol erintett szovetek hibajavt o kepessege.
Termeszetesen emberekben nem vegezhet unk a fenti allatkserletekhez hasonlatos
vizsgalatokat. A sugarter apias kezelesek kezdetekor, es az azt kovet o j oneh any evti-
zed sor an azonban jelent os szam u kezelest vegeztek a legk ulonfelebb frakci od ozisokkal,
frakciosz ammal, osszd ozisokkal es a tudomanyos folyoiratokban publik alt adatokat ossze-
gy ujtottek, osszevetettek, ertekeltek. Azt kell, hogy mondjuk, hogy az emberi ter apias
adatok teljes mertekben al at amasztj ak az allatkserletes vizsg alatok eredmenyeit.
A linearis-kvadratikus modellben alkalmazott / ertekek meghatarozasa
Az 5. szam u fejezetben emltett uk, hogy jelenleg a linearis-kvadratikus dozis-hat as modell
alkalmazasa az elfogadott a sugarter apiaban. A line aris-kvadratikus modellben a sejtek,
szovetek sug arerzekenysegenek a meghat aroz asara azt a dozist haszn aljuk, amelynel a
line aris (alfa) es a kvadratikus (beta) tenyez o egyenlo mertekben j arul hozz a a megfelelo
202
sugarhat as kialakt asahoz. Klonogen vizsg alatok eseten ez a d ozis viszonylag konnyen
meghat arozhat o. Funkcion alis vegpontok eseten es a sug arter apia mellekhat asainak vo-
natkoz as aban a funkcionalis vegpontok az erdekesek, azonban nem ilyen egyszer u az
egy adott szovetre, egy adott mellekhat asra jellemz o / ertekek meghataroz asa. Eb-
ben az esetben az / ertekeket ugy kaphatjuk meg, hogy meghat arozzuk az egy adott
funkcionalis vegponthoz rendelt izoeektv d ozisokat k ulonbozo frakciodozissal vegzett
besug arz asok sor an. Az gy nyert, egym ashoz tartoz o adatokat ezt kovet oen egy olyan
koordinata rendszerben abrazoljuk, ahol a vzszintes tengely a frakci od ozisokat, a f ug-
goleges tengely pedig az izoeektv osszd ozisok reciprok erteket mutatja. Az adatokra
ebben az esetben egy egyenest illeszthet unk. Az gy nyert egyenes meredeksege egyenlo
lesz a / ln S-el, az a pont pedig, ahol az egyenes a f ugg oleges Y tengelyt metszi, egyen-
l o lesz / ln S-el. S a mindenkori hat as erteke. Mivel az es a tenyezok abszol ut
erteket altal aban nem hat arozzuk meg, sokkal fontosabb annak a pontnak az erteke,
ahol az adatpontokra illesztheto egyenes meghosszabbtasa az X tengelyt metszi. Ez a
metszespont egyenlo lesz az / ertek negatvj aval.
Az emberi szovetekre jellemzo / ln S ertekeket k ulonbozo ter api as protokollok ered-
menyeinek az el ozo alfejezetben emltett osszeveteseb ol tudjuk kozelt o ertekben meg-
hat arozni. Az egyes emberi normalszovetek es daganatok / ln S ertekei j o egyezest
mutatnak az allatkserletes vizsgalatok soran meghat arozottakkal. A kesoi mellekha-
tasok kialakt asaban szerepet j atszo szovetek / ln S ertekei altal aban alacsonyak, mg
a korai mellekhat asok letrehoz as aban jelent os szovetek, valamint a daganatok / ln S
ertekei magasak.
Itt is felhvjuk a gyelmet azonban arra, hogy a linearis-kvadratikus modell klinikai
alkalmazasa sor an minden normal vagy daganatos szovetre, korai- vagy kesoi mellek-
hat asra, minden egyes vegpontra a r a jellemzo, neki megfelel o / ln S ertekeket kell
alkalmaznunk.
11.1.2. A besugarzott terfogat, a szovetek funkcionalis szervezo-
desenek a hatasa a normalszovetekben kialakul o mellek-
hatasokra
A sug arter apia kivaltotta mellekhat asok gyakoris aga, adott esetben a s ulyoss aga jelent os
mertekben f ugg a besugarzott terfogat nagysagatol, att ol, hogy mennyi normalszovet
ker ult a sug armez obe. Azt, hogy egy adott besugarzott terfogat eseten milyen kovetkez-
menyekkel szamolhatunk, nagyreszt a szovet funkcionalis szervez odeset ol f ugg. A legtobb
szovet ugynevezett funkcionalis egysegekb ol ep ul fel. A funkcionalis egysegek tobb szerv
eseteben jol elk ulonthet ok, meghat arozhatok, mg mas esetekben nehez meghat arozni
egy funkcion alis egyseg hat arait. A jol elk ulon ult, z art funkcion alis egysegek peldai a
veseben a nefronok (nephron), a m ajban a lobulusok, vagy a t ud oben az acinusok. Ezzel
szemben peld aul a b orben, a nyalkah artyakban (mucosa), vagy a gerincveloben es az
203
osszetett szerkezet u agyban nem lehet a funkcion alis egysegeket egym ast ol elk ulonteni.
A zart funkcion alis egysegeken bel ul gyakran jol meggyelhet ok az egyseg fenntartas aert
felelos ossejtek, valamint a funkcion alisan dierenci alt vegsejtek. Amennyiben egy z art
funkcionalis egysegen bel ul az osszes ossejtet elpuszttjuk, akkor az az adott egyseg veger-
venyes megsz unesehez, elvesztesehez vezet, mivel nincs arra lehet oseg, hogy a szomszedos
funkcionalis egysegekben esetlegesen t ulelo ossejtek atv andoroljanak a ki ur ult egysegbe.
Ezzel ellentetben peldaul a borben, ahol nem latunk jol elk ulon ult funkcionalis egyse-
geket, az ossejtek kepesek a szomszedos, sugarexpozci ot el nem szenvedett ter uletekrol
atvandorolni a s ulyosan karosodott regi okba, lehet ove teve a s ulyosan ser ult ter ulet re-
populaci oj at, gyogyulas at.
Az ossejtek vandorl asi kepessegenek a gyakorlatban ott l atjuk a megnyilv anul asat,
hogy viszonylag kis ter uleteket, akar igen nagy sug ard ozisokkal is besugarazhatunk, el-
puszttva ott az osszes ossejtet, a szoveti gyogyul as megis lehetove v alik a szomszedos
ter uletekrol bevandorl o ossejtek segtsegevel. Ez tette lehetove a r acsbesugarz ast, ame-
lyet az ortovoltos rontgensug arz as eseteben gyakran alkalmaztak. Ha a besug arzott te-
r ulet terfogatat egy bizonyos ponton t ul novelj uk, akkor a repopul acio a nagy t avolsag
miatt m ar nem lehetseges a kornyezo nem expon alt ter uletekrol, ekkor a sug arz as ossz-
d ozisat csokkenten unk kell, annak erdekeben, hogy a szoveti repopulaci o a besug arzott
ter uleten t ulel o ossejtekbol meg bekovetkezhessen.

Erdekes m odon az ossejtek vandorl asi
kepessege meg a gerincvel oben is fennmaradt. Patkanyban peldaul az egy centimeter-
nel rovidebb ter uletek viszonylag nagy d ozisokkal besugarazhat ok, mg ha a sugarmez o
meghaladja ezt a t avols agot, akkor a gerincvel ore leadott osszd ozist jelent osen csokkente-
n unk kell.

Allatkserletes vizsg alatokkal azt is bizonytottak, hogy a besug arzas soran az
aktu alis mezomeret sz amt, tobb, egymast ol viszonylag t avol elhelyezkedo mez o merete
nem adodik ossze.
Azt, hogy a besug arzott terfogat nagysaga milyen mertekben m odostja a sug arzas
gerjesztette mellekhatasok kialakul asanak a gyakorisagat, jelent os mertekben befolyasol-
ja az, hogy az egyes funkcionalis egysegek egym assal p arhuzamosan, vagy egymas mogott,
egymast kovet oen l ancszer u elrendezesben helyezkednek el. A funkcion alis egysegek p ar-
huzamos elhelyezkedesere a majban, t ud oben, veseben, vagy akar a b orben lathatunk jo
peldakat. Ezekben a szervekben, szovetekben ak ar tobb funkcionalis egyseget is elpusz-
tthatunk anelk ul, hogy ez az adott szerv funkcioinak az ell at as at meggatoln a. Ezzel
szemben peld aul a gerincveloben, ahol a funkcion alis egysegek egym as alatt lancszer uen
helyezkednek el, egyetlen egyseg kiesese a funkcio teljes elvesztesevel j ar. Ha peld aul
a sug arterapi aval egyetlen egy skban megszaktjuk a gerincvel o folytonossagat, annak
kovetkezmenyei meg fognak egyezni a gerincveloi har antlezi o t uneteivel, vagyis a lezi o
alatti ter uleteken a gerincveloi funkci ok megsz unnek.
Tobb szerv unk, peld aul a vese, t ud o es a maj igen jelentos funkcionalis tartalekkal
rendelkezik. Ezen szervek egy reszet ak ar teljes mertekben kiiktathatjuk sug arter api aval,
mivel a nem karosodott regi ok ak ar teljes mertekben ell athatjak az adott szervre jellemz o
funkci okat. A nagymertek u tartalek kapacit as meglete jellemzo a p aros szervekre, mint
204
peldaul a vese, mellekvese, here, ahol az egyik szerv funkcioj anak ak ar teljes mertek u
kiesese eseten is a m asik szerv el tudja latni a funkcion alis feladatokat.
11.2. Daganatok proliferatv szervezodese
A daganatok klon alis eredet uek, ez azt jelenti, hogy egy adott daganat egyetlen sejtb ol
alakul ki. A daganatkeletkezes tobb lepcs os folyamat eredmenye, amelynek sor an az
erintett sejtben egym ast kovet o mut aciok alakulnak ki, halmoz odnak fel, a sejtosztodas
kiszabadul a szabalyozas al ol, es a szervezet vedekez o mechanizmusai, az immunrend-
szer mar nem kepesek a malignusan atalakult sejtek eltavoltas ara. A daganatkeletke-
zest kovet oen a daganatos sejtek sz ama, a daganat terfogata minden osztod ast kovet oen
megduplaz odik, elmeletileg a daganatterfogat megkettoz odesi ideje csak a daganatos sejt
sejtciklus idejenek a f uggvenye. A kezd od o, kis terfogat u daganat, kialakul as at kovet oen
sajnos csak egy bizonyos latencia id o ut an v alik kimutathat ov a a jelenleg rendelkezes unk-
re allo eszkozokkel. Konvencion alis, peld aul radiol ogiai m odszerekkel a daganat akkor
valik l athat ov a, ha tomege eleri az egy grammot, atmer oje meghaladja az 1 cm-t. Ezt
kovet oen azt l athatjuk, hogy a daganat terfogata egyre nagyobb sebesseggel n o. Ez a
novekv o sebesseg azonban csak l atszolagos. Amint azt az elobb emltett uk, a daganat
novekedeset elmeletileg csak a daganatsejtek sejtciklus ideje szabja meg, a sejtek oszto-
d asi sebessege valtozatlan. A daganatnovekedes teh at a daganatos sejt megjeleneset ol
kezdve elmeletileg exponenci alis, azaz a daganat szabalyos idokozonkent megkett ozi a
tomeget. Radiol ogiai eszkozokkel val o kimutathat osaganak a kezdetekor az 1 g tomeg u
daganat nagyjab ol 1 10
9
sejtet tartalmaz, amely sejtsz am a klon alis eredetet kovet o 30
sejtoszt od as kovetkezteben jott letre. Az 5. fejezetben emltett uk, hogy ellentetben a ke-
motoxikus agensek citotoxikus hatas aval, az ioniz alo sugarzassal sosem tudjuk az osszes
besug arzott sejtet elpuszttani, mindig csak egy bizonyos hanyad ara tudjuk a t ulelo sej-
tek szam at csokkenti. Az iment emltett uk, hogy 1 g daganattomeg nagyj abol 1 10
9
sejtet tartalmaz. Az eredmenyes sugarter apia sor an akkora dozissal kell az 1 g tomeg u
daganatot kezeln unk, amely 1 10
10
-ed reszere csokkenti a t ulel o sejtek sz am at.
A daganat tenyleges novekedesi utemet, a terfogat megkett oz odesi idejet fel uletesen
elhelyezkedo tumorok eseteben peldaul vonalz oval, tol omer ovel, melyebben fekvo tumo-
rokn al pedig k ulonbozo radiol ogiai elj ar asokkal viszonylag konnyen merni tudjuk.
A meresek szerint szerencsere a daganat terfogat anak megkettoz odesi ideje a valos ag-
ban nemcsak a daganatsejtek oszt od asi idejenek a f uggvenye, hanem tobb mas tenyez o
is befolyasolja. Az esetek tobbsegeben meg az azonos patol ogiai tpusba tartoz o dagana-
tok novekedesi uteme is jelentos k ulonbsegeket mutat, nagyj abol normal eloszl ast kovet.
Egy adott daganattpuson bel ul is vannak viszonylag gyorsan, viszonylag lassan, illet-
ve atlagos sebesseggel novekedo daganatok. Emberi eml odaganatok eseteben az atlagos
terfogat megkettoz odesi ido 96 nap, de az egyeni tumor terfogat duplaz od asi ertekek a
70-130 nap kozott szornak. A vastagbel es a vegb ol tumorok igen lassan nonek atlagos
205
terfogat megkett ozodesi idej uk 400-950 nap kozott van, az atlag tobb mint 600 nap. Azt
is elmondhatjuk, hogy a metaszt azisok terfogat megkettoz odesi ideje mindig j oval rovi-
debb, mint a primer tumor megfelel o parametere. Ennek reszben abban lelhetj uk meg a
magyar azat at, hogy valoszn uleg az agresszvebben oszt odo daganatsejtek tapadnak meg
konnyen m as szovetekben, illetve pedig abban, hogy az uj kornyezet (t ud o, maj, agy,
stb.) kedvezobb kor ulmenyeket ny ujt a daganatnovekedeshez. A daganatok novekedesi
sebessege befoly asolhatja az alkalmazand o sug arterapi as modalitast is.
A kovetkezokben a daganatok novekedesere vonatkoz o ismereteket kvanjuk roviden
osszefoglalni es ismertetj uk azokat az eljarasokat, amelyekkel meg a sug arterapia kezdete
el ott meg tudjuk becs ulni a daganatok novekedesi kepesseget.
11.2.1. A daganatok osszetetelet alkoto sejtek
A megel ozoekben ismertett uk, hogy a daganatok klon alis eredet uek, gy elmeletileg a
daganat teljes tomeget folyamatosan oszt odo sejtek alkotjak. A gyakorlatban azonban
legal abb negy k ulonbozo osszetev o jelenlete gyelhet o meg a tumorokban. Ezek a fo-
lyamatosan osztodo daganatos ossejtek, a nyugalmi allapotban levo daganatsejtek, a
dierencialodott daganatsejtek, valamint a daganatos sztr oma. A negy osszetev o koz ul
a daganatos ossejtek azok, amelyek szaporod asuk reven hozzaj arulnak a daganat tome-
genek, terfogat anak folyamatos novekedesehez. Ezeket a sejteket mindenkeppen el kell
puszttanunk a sug arter apia sor an, ennek hi any aban a sug arter apia eredmenyessege csak
id oleges. Az oszt od asban lev o daganatsejtek egy resze kiker ulhet az oszt odasi ciklusbol,
reszben a nagy tomeg u daganat elegtelen verellatasa, es gy t apanyag, valamint oxigennel
val o ell atatlans aga miatt. Ezek a sejtek nem osztodnak, a sejtciklus G0 fazis aban vannak,
azonban egy jelentos ideig meg eletben maradnak, es amennyiben t apanyag- es oxigen
ell at asuk javul, peld aul azert, mert a sug arter apia sor an a daganat terfogata csokken,
akkor ezek a sejtek meg visszalephetnek a folyamatosan oszt od o sejtpopul acioba.

Igy
ezeket a sejteket szinten el kell puszttanunk a sugarterapi aval. A daganatos sejtek egy
resze dierenci al odasi folyamaton megy at, olyan morfol ogiai jeleket mutatnak, mint a
dierencialodott norm al sejtek. Ezek a sejtek m ar vegervenyesen elhagyt ak az oszt od asi
ciklust, elvesztettek osztodo kepesseg uket, gy ezeket a sejteket mar sz uksegtelen a su-
garter apia soran elpuszttanunk. Veg ul, de nem utols osorban, amint azt mar emltett uk
a daganatos sejtek szaporodas ahoz, a daganatnovekedeshez elengedhetetlen a tapanya-
gokat, az oxigent sz allt o erek jelenlete. Emellett a legtobb daganat rendelkezik egy
kot oszoveti t amasztek rendszerrel. A legtobb daganaton bel ul altalaban kisebb-nagyobb
mertekben ki tudjuk mutatni az immunrendszer sejtjeit is. Ezek a norm al, nem daga-
natos sejtek egy uttesen alkotj ak a daganat-sztr oma osszetev oit. A sztroma sejtjei tehat
norm al sejtek, elpusztt asuk nem feltetlen ul sz ukseges a sugarterapia sor an. Amennyi-
ben azonban a daganat erell at asat k arostani tudjuk a besug arz assal, akkor az jelent os
mertekben el osegtheti a daganatterapi at.
206
11.2.2. A daganat novekedeset befolyasol o tenyezok
A daganat terfogat anak novekedesehez a fent emltettek szerint a folyamatosan oszt odo
daganatsejtek j arulnak hozz a. A daganat novekedesi sebesseget jelent os mertekben befo-
lyasolja ezen sejtek oszt od asi ideje, illetve az, hogy a daganat tomegenek milyen ar any at,
h anyad reszet kepezik az oszt od o sejtek, vagy maskeppen nevezve a novekedesi frakci o.
A legtobb daganat eseten sz amolnunk kell azzal is, hogy a daganat terfogat anak v altoza-
s at befolyasolhatja a sejtveszteseg is. A sejtveszteseg bekovetkezhet a daganatos sejtek
apopt ozissal bekovetkezo pusztul asa miatt es az immunrendszer sejtjei is elpusztthatnak
egy jelentos mennyiseg u daganatsejtet. A sejtveszteseghez j arul hozz a a daganatsejtek
tapanyag-, vagy oxigen hiany miatt bekovetkezo nekrotikus pusztul asa is. Emellett a
sejtveszteseghez jarulnak hozza a daganatr ol leszakado sejtek. A daganatr ol leszakad o
sejtek egy resze a verkeringesbe ker ulve m as szervekben letapadhat es metaszt aziso-
kat okozhat. A metasztazis kepzes jelent os mertekben megnehezti a daganatter apiat.
A leszakado sejtek mas resze, peld aul gasztrointesztin alis daganatok eseten ki ur ulhet
a szervezetbol, ezaltal igencsak csokkentve a daganatterfogat megkett ozodesi idejet. A
sejtveszteseg jelent os mertekben k ulonbozik az egyes daganatok kozott. Emberi limf o-
m ak, szark omak eseteben viszonylag csak kis sejtveszteseggel (30-40 %) szamolhatunk,
ezzel szemben gyerekkori daganatok, vagy fej-, nyaki tumorok eseteben a sejtveszteseg
elerheti a 80-85 %-ot is. Colorectalis carcinomaknal a sejtveszteseg akar a 96 %-ot is
meghaladhatja.
A daganatos sejtek sejtciklus ideje a k ulonfele daganatokban a legszelesebb skalan
mozoghat. A gyorsan osztodo daganatokban a sejtciklus id otartama 14-15 napra teheto.
Lassan oszt od o daganatok eseteben a sejtciklus ido ak ar a 150-200 napot is meghaladhat-
ja. Az 5. fejezetben emltett uk, hogy a sejtciklus hosszat alapvetoen a G1 f azis id otartama
szabja meg, mivel a G2, S es M sejtciklus fazisok idotartama nagyjabol azonos a gyorsan,
illetve lassan oszt od o sejtek eseteben. A lassan oszt od o daganatsejtek sugarrezisztensek
lehetnek a G1 f azis viszonylag magas rezisztenciaja miatt. A daganatos sejtek sejtcik-
lus ideje befoly asolja a sug arter apia kovetkezteben kialakul o tumor terfogat csokkenes
lefolyas at is. Ugyancsak az 5. fejezetben emltett uk, hogy a sug arz as kiv altotta sejthalal
leggyakoribb formaja a mitotikus katasztrofa, vagyis a sug arser ulest elszenvedett sejtek,
ak ar nehany osztod asi cikluson atmenve pusztulnak el. Ebb ol kovetkezoen a lassan osz-
tod o sejtekb ol allo daganatokban a tumor terfogatcsokkenese csak lassan kovetkezik be
a sug arter api at kovet oen. A lass u tumor terfogatcsokkenes, gy nem feltetlen ul jelenti
azt, hogy az adott daganat rezisztens a sugarter apiara, egyszer uen a sejthalal csak lassan
kovetkezik be.
207
11.2.3. A daganatok proliferatv szervezodesenek meghataroza-
sara alkalmas parameterek, eljarasok
Az elmondottakb ol nyilv anvalo, hogy a sug arter apia sor an igen el onyos lenne, ha isme-
retekkel rendelkeznenk a daganatok proliferatv szervez odeser ol. Tobb olyan eljaras is
a rendelkezes unkre all, amellyel becs ulhet ok, adott esetben meghatarozhat ok a daganat
osszetetelet ad o sejtek ar anyai, illetve a daganat novekedeset befoly asol o tenyez ok.
A daganat terfogat megkettozodesi idejet (T
d
), ahogy emltett uk melyen fekv o tu-
morok eseteben k ulonbozo radiologiai eljarasokkal, peldaul komputer tomogr aal (CT)
tudjuk tanulm anyozni.
A daganatban jelenlevo oszt od o sejtek aranyara, a novekedesi frakcio mertekere adhat
informaci ot a jelolesi (labelling) index (LI), illetve a mitotikus index (MI) meghat aroz asa.
A jelolesi index azt mondja meg, hogy a sejtek h anyad resze van a sejtciklus S f azisaban,
mg a mitotikus index a mit ozisban levo sejtek ar any ara vonatkoz oan ad informaci ot. A
mitotikus index meghatarozas ahoz egyszer uen mint at kell venn unk a daganatb ol, vagy
adott esetben in vitro nov o sejtekbol, es meg kell hatarozni, hogy a sejtek h anyad reszeben
l atunk kromosz om akat. A mitotikus index (MI ), a mitotikus f azis id otartama (TM) es
a sejtciklus id o (TC) kozott az alabbi osszef ugges all fenn:
MI = T
M
/T
C
A korrekci os tenyez o erteke attol f ugg, hogy az adott id opillanatban a vizsgalt
sejtpopul aci o milyen megoszl asban helyezkedik el a sejtciklus egyes f azisaiban, erteke al-
tal aban 0,693 es 1 kozott van, nem befoly asolja jelent osen a mitotikus index erteket. Az
5. fejezetben emltett uk, hogy a mitotikus f azis ideje kozel azonos (0,5-1 ora) a k ulon-
bozo sejtciklus id ovel rendelkezo sejtek eseteben is. Ez alapjan, j ollehet jelent os hibaval,
becs ulhet o a sejtoszt od as idotartama is.
A jelolesi index is viszonylag konnyen meghatarozhato in vitro nov o sejtekben. A
sejtekhez ekkor rovid ideig olyan, radioaktv izot oppal (radioaktv timidin), vagy u-
oreszcens festekkel (bromo-, vagy jodo-dezoxiuridin) jelolt vegy uletet adunk, amely a
DNS szintezis soran beep ul a sejtek DNS-ebe. Az anyag ad asa utan rovid id ovel min-
tat vesz unk es radioaktv vegy ulet eseten autoradiogra aval, uoreszcens minta eseten
aramlasi citometerrel meghatarozzuk az S f azisban lev o sejtek ar any at. Az elj ar as adott
esetben daganatos betegekben is kiviheto, a biopszias mintavetel elott rovid idovel kell a
betegnek intraven as injekci oval beadni a megfelel o vegy uletet. Az elj ar as, meg radioaktv
izotopok alkalmaz asa eseten is, teljesen artalmatlan a betegre nezve, j ollehet a biopszia
kellemetlen lehet. A jelolesi index (LI ), az S fazis id otartama (T
S
) es a sejtciklus ido
(T
C
) kozott az alabbi osszef ugges all fenn:
LI = T
S
/T
C
208
Az 5. fejezetben ugyancsak emltett uk, hogy az S fazis ideje is kozel azonos (6-10 ora)
a k ulonbozo sejtciklus id ovel rendelkez o sejtek eseteben is. Ez alapj an jelentos hibaval
becs ulhet o a sejtoszt od as idotartama is.
A sejtciklus osszes f azis anak az idejet az ugynevezett jelolt mitozis szazalek (percent
labelled mitosis) technik aval hatarozhatjuk meg. Az elj ar as viszonylag konnyen kiviheto
sejtkult ur aban nov o sejtek eseteben. Ekkor a sejteknek a jelolesi index meghat aroz asa
soran emltett timidin szarmazekot adjuk rovid ideig. A jelolt anyag DNS-be val o beep u-
leset csak rovid ideig engedj uk, majd nagy mennyiseg u nem jelolt timidint adunk, amely
megg atolja a jelolt timidin tov abbi beep uleset. Ezaltal azt biztostjuk, hogy kizarola-
gosan csak az eppen a sejtciklus S fazis aban lev o sejtek jelolodnek meg. Ezt kovet oen
szab alyos id okozonkent mintakat vesz unk a sejtekb ol es meghatarozzuk a jeloles megje-
leneset, elt uneset a mitotikus f azis kromosz om aib ol. Az az idotartam, amennyi alatt a
jeloles eleri az M f azist, egyenlo lesz a G2 fazis id otartam aval. Az ett ol az id opillanatt ol
addig eltelt id o, amely alatt a mitotikus f azisban az osszes kromoszoma tartalmazni fogja
a jelzest, egyenl o lesz a mit ozis, az M f azis hosszaval. Azon idok kozti k ulonbseg, amikor
a jel megjelenik a kromoszom akban, illetve a jel elkezdi elhagyni a kromoszom akat (mar
nem az osszes kromoszoma jelolt) az S fazis id otartamat mutatja. Az az id o pedig, ame-
lyik akozott telik el, hogy a jel el oszor, illetve m asodszor jelenik meg a kromosz om akban
a teljes sejtciklus id ovel egyenlo. Az elj ar assal gy meghat arozhat o a teljes sejtciklus id o,
a G2, az S illet oleg az M f azisok id otartama is. Az elj ar as soran kozvetlen ul nem tudjuk
merni a G1 fazis idotartamat, viszont azt szamolni tudjuk, ha a sejtciklus idotartamabol
kivonjuk az S, G2 es M f azisok id otartamat. Az elj ar as a tobbszori mintavetel miatt igen
megterhelo a daganatos betegek szam ara, ennek ellenere tobb esetben is alkalmazt ak
emberi daganatok sejtciklus idejenek a meghataroz asara.
Potencialis tumor terfogat megkettozodesi ido (T
pot
) azt az idotartamot mutatja meg,
amennyi id o alatt az adott daganat optimalis esetben meg tudja kettozni a terfogat at. A
potencialis tumor terfogat megkett ozodesi id o egyenl o lenne a sejtciklus id ovel, amennyi-
ben a tumor csak folyamatosan osztod o sejtekb ol allna. A T
pot
id o meghataroz asanak
az lenne a jelentosege, hogy a rovid tumor terfogat megkettoz odesi idovel rendelkez o da-
ganatok eseten gyorstott sug arterapi at lenne aj anlatos haszn alni. A potencialis tumor
terfogat megkettoz odesi id o az al abbi keplettel sz amolhat o:
T
pot
= T
S
/LI
A jelolesi indexet a fentiekben lert m odon egyetlen mintavetellel meg lehet hat arozni,
az S f azis idejenek pontos meghat aroz as ahoz azonban a jelolt mit ozis sz azalek elj ar ast
kellene alkalmazni, ami a sorozat mintavetel miatt nyilv anvaloan nem lehet megold as
daganatos betegekben. Az S fazis id otartama azonban viszonylag jol becs ulhet o az ugy-
nevezett relatv elmozdulas (relative movement method) meresenek m odszerevel. Az
elj ar as sor an uoreszcens anyaggal jelolt timidin sz armazekot adnak a betegnek, majd
4-8 oraval kesobb egyetlen egy biopszias mint at vesznek. A mintabol aramlasi citometer
209
segtsegevel meghat arozz ak a jeloles idopontjaban S f azisban lev o sejtek ar any at. A DNS
szintezis soran a sejtek DNS tartalma megkettoz odik. Ha a G1 fazisban lev o sejtek DNS
tartalmat 0,5-nek tekintj uk, akkor a G2 f azisban levo sejtek DNS tartalma 1 lesz. Ezaltal
meghat arozhat o, hogy a mintavetel id opontj aban a sejtek hanyad resze volt a sejtciklus
G1, illetve G2 fazis aban. A sejtek DNS tartalma konnyen meghat arozhat o a biopszi as
mintab ol aramlasi citometerrel. Az is meg hat arozhato, hogy a jeloles ota eltelt id oben
az S fazisban beep ult jel hanyad resze erte el a G2, illetve a G1 fazist. Ebbol es az eltelt
id ob ol becs ulhet o az S f azis idotartama.
Korabban emltett uk, hogy a tumor terfogat megkettoz odesi idejet alapvetoen befo-
lyasolja az, hogy a daganaton bel ul a sejtek h anyad resze kepes folyamatos oszt odasra,
mekkora az ugynevezett novekedesi frakcio (growth fraction, GF). A novekedesi frakcio
erteket megkapjuk, ha a folyamatosan osztod o, prolifer alodo (P) sejtek szam at elosztjuk
a daganatban lev o osszes sejt sz amaval:
GF = P/(P + Q)
Q (quiescent) a nyugalmi allapotban levo sejtek sz am at mutatja. A novekedesi frakcio
meghat aroz as ahoz egy sejtciklus id on kereszt ul folyamatosan jeloln unk kell a sejteket a
mintavetel el ott.
A sejtveszteseg faktor () azt mutatja meg, hogy a daganatnovekedes sor an a daga-
natsejtek h anyad resze veszt odik el a daganatbol. A sejtveszteseget az al abbi keplettel
sz amolhatjuk:
= 1 T
pot
/T
d
A daganatnovekedesre jellemzo parametereket tobb klinikai vizsgalat sor an is megha-
tarozt ak. Az eredmenyek jelentos szorast mutatnak. Becslesek szerint fej-nyaki tumorok
eseteben a potencialis tumor terfogat megkettoz odesi ido (T
pot
) 4 nap, a sejtveszteseg
() eleri a 90 %-t, gy a tenyleges tumor terfogat megkettoz odesi ido (T
d
) 45 nap. Ko-
lorekt alis, emlo es prosztata daganatok eseteben a T
pot
id o nagyjab ol 4, 9 es 28 nap; a
sejtveszteseg 96, 89 es 95 szazalek, mg a tenyleges tumor terfogat megkettoz odesi id o ko-
r ulbel ul 90, 82 es 1100 nap. Gyerekkori tumoroknal es limfom akn al, sajnos agresszvebb
tumor novekedessel kell szamolnunk. Itt a T
pot
id o 3-4, illetve 16 nap; a sejtveszteseg
82 % es 29 %, a tenyleges tumor terfogat megkett ozodesi ido pedig mindket daganat
eseteben 20-22 nap.
A daganatnovekedes vizsg alatara alkalmazott elj ar asok tobbsege gyakran valamilyen
jelolt anyagot juttat a betegbe, es az egyes novekedesi parameterek meghat aroz asara
tobbszori mintavetel is sz ukseges lehet. Ez nyilv anval oan nem, vagy csak nehezen meg-
val osthato a klinikumban.

Ujabban azonban tobb olyan feherje markert azonostottak,
amelyek sejten bel uli jelenlete, megjelenese a sejtciklus bizonyos fazisaihoz kothet o. Ezek
a markerek egymas mellett, parhuzamosan egyetlen mintavetelb ol is vizsg alhat ok speci-
kus antitestek segtsegevel araml asi citometriaval, vagy immun-hisztokemiai eljarasokkal.
210
Ilyen markerek peld aul a Ki67 feherje, amely jelenlete aktvan proliferalod o sejtekre jel-
lemz o, a PCNA (proliferating cell nuclear antigen) feherje pedig az S fazis sor an jelenik
meg a sejtekben. Az 5. fejezetben emltett uk, hogy a sejtciklus egyes fazisaiban k ulonbozo
ciklin feherjek megjelenesevel kell sz amolnunk. Ezek, es a kozeljov oben feltehetoleg azo-
nost asra ker ul o mas marker feherjek merese nagy valoszn useggel lehet ove teszi, hogy
a tumor novekedes jellemz o parametereit egyetlen, a daganat diagnozis ahoz am ugy is
sz ukseges biopszias mint ab ol meg tudjuk hatarozni.
11.3.

Osszefoglalas
A norm alszovetekben kialakul o sug ark arosod asok megjelenesi ideje es dozis-f uggese a
proliferatv szervezodes f uggvenye. A gyorsan meg ujul o szovetek altalaban hierarchikus
szervezodes uek, a t unetek l atencia ideje nem f ugg a d ozistol, a funkcion alis sejtek eletideje
szabja meg a mellekhatasok megjelenesi idejet. A lassan meg ujul o szovetek szervezodese
altalaban exibilis, a k arosodasok megjelenesi ideje dozis-f ugg o. A k arosodott szovetek
sejt-prolifer acioja felgyorsul. A sug ark arosodasok kialakul asaban alapvet o szerepet j at-
szik a klonogen sejtek pusztul asa, esetenkent hozz aj arulhat az erek ser ulese es a kes oi
mellekhat asok kialakul asa szempontj abol a beindul o citokin kaszkad is fontos lehet. A
funkcionalis tolerancia a szovet szervezeti felepteset ol f ugg, befoly asolja a besug arzott
terfogat nagys aga.
A tumor novekedes nyomon kovetese elosegti a daganat progresszio, valamint a su-
garter apiara adott valasz megteleset. A daganatok novekedese exponenci alis. A daganat
novekedeset a sejtciklus id o, a novekedesi frakci o, valamint a sejtveszteseg befolyasolja.
A tumor terfogat megkett oz odesi ideje tobb honap, vagy ev is lehet.
211
Irodalomjegyzek
[2] Hall EJ: Radiobiology for the radiologist Fifth Edition. Lippincott Williams & Wil-
kins, Philadelphia (PA), 2000.
[4] IAEA. Radiation biology: A handbook for teachers and students. International Ato-
mic Energy Agency, 2010. http://www.iaea.org/books
[5] Joiner M and van der Kogel A (editors): Basic Clinical Radiobiology. Arnold, Lon-
don, England, 2009.
[6] Nias AHW: An Introduction to Radiobiology. Second Edition. John Wiley & Sons
Ltd, Chichester, England, 2000.
[7] Polg ar Cs, Major T, Safr any G: Sug arter apia.

[8] S afr any G: A sugarbiol ogia alapjai.

[9] Steel GG (editor): Basic Clinical Radiobiology. Third Edition, Arnold, London, UK,
2002.
212
12. fejezet
A frakcionalt sugarterapia
sugarbiologiai alapjai, a
linearis-kvadratikus sugarhatas
modell jelentosege, alkalmazasa a
sugarterapiaban
Pesznyak Csilla es Fekete Gabor
Az ioniz al o sugarz as elnyelt dozis anak hatas at vizsg alhatjuk a t ulel o sejtek szam a-
nak meghat arozas aval, vagy a tumor meretenek v altoz as aval, illetve az egeszseges szo-
vetekben letrejov o korai es kes oi hat asok segtsegevel. A sejtszint u hat ast sejt t ulelesi
modellekkel rhatjuk le, es statisztikai m odszerekkel sz amolhatjuk ki, mg a klinikai meg-
kozeltes a besugarazott szovetekben tapasztalhato k arosodast meri, oszt alyozza egyse-
gestett szempontok, sk al ak, illetve a mellekhatasok fajtai, azok s ulyoss aga szerint. Az
els o tpus u ler ast, megkozeltest mechanisztikusnak, mg az utobbit fenomenologikusnak
nevezik.
Ezen modellek gyakorlati alkalmazasakor nem szabad gyelmen kv ul hagyni nehany
altalanos feltetelezest:
1. Minden szervezet minden sejtje egyform an reagal a sug arzasra.
2. Azonos frakci od ozisok azonos hat ast v altanak ki, ha elegend o ido telik el az egyes
frakciok kozott.
3. Besug arzast kovet oen a sejtek t ulelese a Poisson-statisztikat koveti.
213
12.1. A sugarzas biologiai hatasanak vizsgalata a m ult-
szazadban
M ar az 1930-as evekben tobb kserletet vegeztek a sugarzas korai es kesei szovetk aro-
sto hat asanak vizsgalat ara. A Frankfurti Egyetem kutat oja, Reisner bor besug arz ast
vegzett 2 2 cm
2
es rontgenmezokkel, k ulonbozo frakcional asi semakkal, es vizsg alta az
erythema kialakul asat frakcionalt sug arzas hat asara. A meggyelesi eredmenyeket ossze-
hasonltva a kontrollcsoportokkal megallaptotta, hogy a frakciod ozis nagysag anak jelen-
tos szerepe van a bor korai k arosodas anak kialakul asaban. Ezzel egy id oben a Z urich-i
Egyetem kutat oja, Miescher a sug arzas kesei hat as at tanulm anyozta nyulakon. A 15 h o-
napos kovetesi id o alatt olyan kesei mellekhat asokat gyelhetett meg, mint a depilaci o,
nekrozis, atr oa, hyperkeratosis. Miescher eredmenyeit felhaszn alva es a teleangiectasia
kialakulas anak meggyeleseb ol sz armaz o adatok segtsegevel Holthusen 1936-ban el oszor
hat arozta meg a sugarz asi d ozis-v alasz gorbet. Strandqvist kserleteit 1933-1941 kozott
vegezte Svedorszagban, osszesen 280 rontgenter api aval kezelt b or es ajak tumoros bete-
get vizsgalt. 1933-37 kozott vizsg alt 91 betegb ol 5 esetben gyelt meg tumor ki ujul ast
es 14 esetben szov odmenyeket. A kezelesek idotartama csak egy esetben haladta meg a
14 napot.
Az eredmenyek alapj an deni alt egy dozis-ido sz or aseloszlas-diagramot, amib ol meg-
allaptotta, hogy a vonal alatti tartom anyba es ok eseteben a ki ujul as domin al, a felette
levok eseteben a szov odmenyek szama novekszik. Feltetelezte, hogy a mellekhat asok te-
kinteteben fontos szerepe van az osszd ozisnak es a kezelesi ido hossz anak, es a kezelesek
e ket parameterrel j ol jellemezhet oek, de meg nem vette gyelembe a frakciod ozis nagy-
s ag anak hat as at. Strandqvist logaritmikus sk al an abr azolta az osszd ozist a teljes kezelesi
id o f uggvenyeben es ebbol a kovetkezo osszef uggest hat arozta meg:
D = konstans T
0,22
ahol a T az els o es utols o kezeles kozott eltelt napok szama. Egy frakcioban torten o
kezeles eseten ez 0,35 nap volt, mg a 0,22 kitev o a recovery exponent nevet kapta.
1949-ben Cohen tovabbgondolta Strandqvist elmeletet es az egy frakcioban torten o
kezeles eseteben a 0,35 nap helyett a T 1 nap lett, gy a kitev o 0,22-r ol 0,33-ra v altozott
norm alszovet eseteben.
Ellis 1969-ben foglalta ossze a fenti eredmenyeket. A logaritmikus skalan mutatott
vonalak alapj an arra a kovetkeztetesre jutott, hogy fordtott ar anyoss ag all fenn a kezeles
id otartama (T) es a teljes d ozis, ebbol kifoly olag a frakci o szama (N) kozott. A kovetkezo
matematikai keplettel foglalta ossze:
D = NSD N
0,24
T
0,11
ahol, D az osszd ozis, NSD a nevleges standard d ozis (Nominal Standard Dose), feltete-
lezve, hogy b armely klinikai esetekben alland o.
214
Kifejezve az NSD-t a kovetkezo kepletet kapjuk:
NSD = D N
0,24
T
0,11
12.1.1. Kumulatv dozis valasz (Cumulative Response Dose,CRE)
Az NSD a denci o alapjan az egeszseges szovetek toleranciaj anak gyelembe vetelere
szolgal. Az NSD kepletben N a frakci oszam, ami gyelembe veszi az egeszseges szo-
vetek toleranci ajat, T a megfelel o kezelesi id o. Kirk es mtsai felteteleztek, hogy az n
valamekkora frakci oszam, es t a hozz a tartoz o id o. Az n ebben az esetben csak reszben
veszi gyelembe a szovetek toleranci ajat, ezt az egyenletet neveztek el kumulatv d ozis
valasznak (Cumulative Response Dose CRE):
CRE = D n
0,24
t
0,11
ahol, a D az osszd ozis (D = n d, d frakciod ozis). Ha ezt behelyettestj uk az eloz o
egyenletbe, akkor:
CRE = n d n
0,24
t
0,11
n
0,11
n
0,11
= d n
10,240,11
x
0,11
ahol, x = t/n a kezelesek kozotti atlagos intervallum, tehat a
CRE = d n
0,65
x
0,11
A CRE-keplet segtsegevel pr ob alt ak az empirikus NSD-kepletet altalanos form aban fel-
rni.
12.1.2. Orton-Ellis modell
Az NSD-modell m odostott v altozata, mas neven nevezik meg TDF (Time-Dose Factor)
modellnek is, a kovetkezo keplettel rhat o le:
TDF = d
1,538
X
0,169
10
3
ahol, X a kezelesi id o (t) es frakci odozis (d) hanyadosa.
12.1.3. NSD, CRE klinikai alkalmazhat osaga
Ellis es mtsai felteteleztek, hogy az egeszseges szovetekben bekovetkezo sug arreakciok a
kot oszovetben bekovetkezo ser ulesek miatt jonnek letre. Abb ol indultak ki, hogy a test
vaz at vagy alapj at leszamtva az agyat es a csontot kot oszovet alkotja, s ennek ser u-
lese, illetve helyreallt od asi kepessege szabja meg az egeszseges szovetek reagal as at a be-
sugarz asra. Minden kot oszovetet tartalmazo szovetben a broblasztok ser ulese radiogen
215
mellekhat asra vezet, es az adott szovetre jellemzo ossejtek elettartama, pusztulas anak
merteke es migraci os kapacitasa is lenyeges.
Az Ellis formula hibai:
alulbecs ulte a kes oi mellekhatasok el ofordulasi gyakorisag at.
nem vette gyelembe, hogy a kezelesi ido alatt beindul a sejtek repopulaci oja, ami a
lok alis kontroll szempontj ab ol kedvez otlen, viszont a fellep o akut sugarkarosod asok
sz amat es s ulyoss ag at csokkenti.
Az 1980-as evek elejeig ezt az elmeletet alkalmazt ak a klinikai gyakorlatban, mg 1982-ben
Thames publikaci oja sz uksegesse tette a kor abbi empirikus modell fel ulvizsgalatat. Tha-
mes egerek besug arzas at kovet o normalszoveti karosod ast vizsgalt a frakci o- es osszd ozis
osszef uggeseben. Az eredmenyek alapj an arra a kovetkeztetesre jutott, hogy k ulonbseget
kell tenni az akut (korai) es kes oi norm alszoveti k arosod as kozott, mivel a tapasztalt
kesoi mellekhat asok lenyegesen jelentosebbek voltak a v artn al.
12.2. T ulelo frakci o
A sejtek k ulonbozo t ulelesi modelljei a klasszikus tal alat-elmelet korrekci ojan alapulnak.
Alapjuk az emlos sejtek ioniz al o sug arzas hat asara bekovetkezo valaszanak vizsg alata
j ol deni alt laboratoriumi kor ulmenyek kozott. A sejttenyeszeteket k ulonbozo d ozissal
besugarazva a t ulel o sejtek sz am at vizsg alj ak. Eredmenykent az ugynevezett t ulelesi
gorbet elemzik, amely a t ulel o h anyadot (Surviving Fraction SF) abr azolja a k ulonbozo
d ozisok f uggvenyekent fel-logaritmikus grakonon.
12.2.1. T ulelo frakci o (t ulel o hanyad) Surviving Fraction
SF
A kovetkezo kserlettel hat arozt ak meg a t ulelo h anyadot (SF):
kezdetben volt ket sejtkoloniank (12.1. abra), az egyik 100 kontroll sejtet tartalmazott,
a m asik 400 besugarazott sejtet, bizonyos id o ut an megsz amolt ak a koloni akat, es a
kontrollcsoportbol 20-at tal altak elve, 20/100 = 0, 2, a sug arz assal kezelt koloniaban 8
elo sejt volt, tehat 8/400 = 0, 02.
SF =
%besug arzott
%kontroll
=
0, 02
0, 2
= 0, 1
Amennyiben az eredmenyeket grakusan abr azoljuk, megkapjuk a sejtek d ozis-hatas
gobejet, ami a sejtpopul acio sug arerzekenyseget jellemzi, illetve a sug arz as hatas ara be-
kovetkezo sejthalalt. A t ulelesi gorbe abrazolhat o line aris es logaritmikus sk al an is, amit
a 12.2. abr an lathat o.
216
12.1. abra. Kontroll es besugarazott sejtkoloni ak.
12.2. abra. A t ulelesi gorbe abrazolasa linearis es logaritmikus skalan.
A dozis-hat as gorbek a vzszintes tengelyen az elnyelt dozist, a f ugg oleges tengelyen
(jobb oldalon logaritmikus sk al an) a t ulel o sejtek hanyad at mutatjak.
12.3. Target elmelet
A legegyszer ubben ugy tudjuk elkepzelni a sug arzas sejtpusztt o hat as at, ha feltetelez-
z uk, hogy a DNS-en bel ul vannak olyan specikus celpontok (targetek), amiket, ha a
sugarz as eltal al, akkor inaktiv alodnak es a sejt elpusztul. Ket elmelet keletkezett ebb ol a
217
megkozeltesb ol, az egyik a single-target modell, amely szerint a sejtnek csak egy specialis
celpontja van, es a multitarget modell, eszerint egy sejten bel ul tobb specikus celpont
tal alhat o. A m asodik modell jobban megkozelti a val osagot.
12.3.1. Single-target modell
Ez a legegyszer ubb elmelet, amely feltetelezi, hogy egy sejten bel ul egy specikus target
tal alhat o, aminek elpuszttas ahoz egy talalat eleg, ezt
egy target egy talalat elmelet-

nek nevezz uk. Grakus abrazolasa a 12.3. abr an l athato.
12.3. abra. Az
egy target - egy talalat elmelet grakus abr azol asa.

218
Az esemeny valoszn useget Poisson-eloszl assal a kovetkezo keplettel rhatjuk fel:
p(t ul el es) = p(0 tal alat) = e
D
D
0
D
0
az exponenci alis szakasz meredeksegenek reciprokat jellemz o sz am (a sejtpopul aci ora
jellemzo inaktiv aci os allando), azt a Gy-ben kifejezett sug ard ozist jelenti, mely a t ulelo
sejtek mennyiseget 1/e = 0, 37-ed reszere csokkenti. D
0
eml os sejtekben 0, 5-1, 8 Gy. Ez a
modell feltetelezi, hogy a - vagy rontgensug arz as hat asara a sejtek pusztul asa egyenesen
ar anyos az elnyelt sug ard ozissal a leadott d ozis teljes tartomanyaban, ami azonban nem
felel meg a kserleti eredmenyeknek.
12.3.2. Multitarget modell
Ennel a modellnel a sejt n sz am u targetet tartalmaz, egy talalat eleg ahhoz, hogy egy
target elpusztuljon, de a sejt pusztulas ahoz minden targetet tal alat kell, hogy erjen. A
modell grakus abrazol asa a 12.4. abr an lathat o.
12.4. abra. A multitarget modell grakus abr azol asa.
219
Az esemeny valoszn useget Poisson-eloszl assal, a kovetkezo kepletekkel rhatjuk fel:
Annak valoszn usege, hogy nulla talalat erte a sejt valamelyik targetjet:
p(0 tal alat) = e
D
D
0
teh at, annak val oszn usege, hogy a target inaktivalt (a sejt elpusztult)
p(targetinaktiv alt) = 1 e
D
D
0
mivel n celtargy van a sejtben, ezert annak val oszn usege, hogy mind az n darab target
inaktiv alt:
P(n targetinaktiv alt) =
_
1 e
D
D
0
_
n
A multitarget modell a t ulelesi gorbe kezdeti es vegs o line aris szakaszat az egyes szaka-
szok meredeksegevel jellemzi. A meredekseg jellemz oje a vegso szakaszon a D
0
d ozis, ez
a mennyiseg azt a Gy-ben kifejezett sug ard ozist jelenti, mely a t ulel o sejtek mennyiseget
1/e = 0, 37-ed reszere csokkenti, teh at a sejtek t uleleset 37 %-ra csokkenti. A kozepso
gorb ult szakasz eseteben a sejtpusztul as a leadott d ozis negyzetevel ar anyos. E szakasz
jellemzesere ket parametert alkalmazunk. Mindket parametert, ugy hat arozhatjuk meg,
ha a t ulelesi gorbet meghosszabbtjuk az y-tengely (f ugg oleges) fele. Azt a pontot, ahol
a meghosszabbtott vonal az y-tengelyt metszi, extrapolaci os szamnak nevezz uk es n-nel
jelolj uk. A masik parametert kvazi k uszobdozisnak nevezz uk (D
q
), erteket ugy hat a-
rozzuk meg, hogy a 100 %-os t ulelesi erteknel p arhuzamos egyenest h uzunk a vzszintes
x-tengellyel, es ahol az egyenes metszi a t ulelesi gorbe line aris szakasz anak meghosszab-
bt asat, az lesz a D
q
erteke. Az extrapolaci os sz am (n), a D
0
es a D
q
kozott a kovetkezo
matematikai osszef ugges all fenn:
ln n =
D
q
D
0
A multitarget modell pont a sug arter apia szempontj ab ol legfontosabb d ozistartom anyban
(13 Gy) nem ad megbzhat o ler ast (az a gorb uleti szakasz), ezert a klinikai alkalmaz asa
nem terjedt el.
12.4. Linearis-kvadratikus (LQ) modell
A line aris-kvadratikus biol ogiai modellt Chadwick es Leenhous rta le 1981-ben, a modell
tulajdonkeppen a klasszikus talalatelmelet korrekci oja, a DNS kett os l anc u toresehez ve-
zet o mechanizmusok bekovetkezesenek val oszn useget hat arozza meg k ulonbozo m odosto
tenyezok gyelembevetelevel, segtsegevel szamthato a biol ogiailag eektv dozis (BED).
A modell alkalmazhat o a klinikumban haszn alatos alacsonyabb d ozis-tartomanyokban
(0-3 Gy). Ma ketsegtelen ul a legjobb modell, de tov abbra is csak kozelt o ler ast ad.
220
Amennyiben a d ozis-hatas gorbet logaritmikus sk al an abr azoljuk (12.5. abra), felte-
telezve, hogy a t ulelesi h anyad SF (SurvivalFraction) = 1, ha a dozis nulla es a gorbere
m asodfok u polinomot illeszt unk, akkor a t ulelesre (Survival, S) a kovetkezo matematikai
lerast kapjuk:
ln(S) = d + d
2
ahol, dimenzi oja Gy
1
, -e pedig Gy
2
, ahol d es D egyar ant d ozis dimenzioj u mennyi-
segek [Gy], mg / hat arozza meg a gorbe alakjat es a D
0
=
1
ln(S)
teh at, a t uleles val oszn usege:
p(t ul el es) = e
d d
2
= SF
d
12.5. abra. A d ozis-hat as gorbe abrazolasa logaritmikus sk al an.
A sug arbiologiai kutat asok bebizonytott ak, hogy frakcionalt sugarter apiaban azonos
frakciodozisok azonos hat ast v altanak ki, gy a sugarhat as (E) n sz am u frakcio eseteben
a kovetkezo matematikai keplettel jellemezhet o:
E = ln(SF
d
)
n
= n ln(SF
d
)
E = n
_
d + d
2
_
E = D + D d
221
mivel D = nd, ahol D a kezeles osszd ozisa, d a frakci od ozis es n a frakci ok szama.
Amennyiben rendezz uk a fenti egyenletet:
1
D
=

E
+

E
d
1
n
=

E
d +

E
d
2
D =
E
1 +
d
/
E
= D
_
1 +
d
/
_
= BED
A BED biologiailag eektv dozis, ennek segtsegevel lehet osszehasonltani ket k u-
lonbozo sugarterapias protokoll biol ogiai hat as at. Az utols o egyenletben a z ar ojeles ki-
fejezest relatv hatekonys agnak vagy relatv eekv d ozisnak (RE) nevezz uk, es erteke
egysegnyi frakciodozisra vonatkozik:
RE
f
=
_
1 +
d
/
_
A biologiailag eektv d ozis, BED m as form aban is megtal alhat o:
BED = osszd ozis relatv hat ekonys ag = D RE
A biologiailag eektv d ozisnak m as elnevezesei is voltak, mint pl. extrapol alt tole-
rancia d ozis (Extrapolated Tolerance Dose ETD) vagy extrapol alt v alasz d ozis (Ext-
rapolated Response Dose ERD).
Meghat arozott szovet eseteben E es allando, gy ket besug arz asi protokoll osszeha-
sonlthatova valik:
D
1
_
1 +
d
1
/
_
= D
2
_
1 +
d
2
/
_
Amennyiben a tervezett kezeles frakcion alasi protokollj aban a frakciodozisa
d
2
= 2 Gy, akkor megkapjuk a biologiai izoeektv dozis kepletet, ennek altalanos for-
m aja:
EQD
2
= D
d + /
2 Gy + /
Az EQD kifejezes als o indexe mindig az adott kezeles referencia-d ozisat jeloli, ami alta-
l aban 2 Gy frakci od ozisnak felel meg.
A biologiai izoeektv d ozist a szakirodalomban nevezik meg norm alt szoveti d ozisnak
is (Normalized Tissue Dose NTD).
222
Az LQ modellt azert hvj ak linearis-negyzetes modellnek, mert a t uleles ket osszete-
vojet k ulonti el (a sorfejtesben a masodfok u tagig megy el).
Line aris tagban szerepl o allandot alf anak () nevezik, ennek erteke az egy lepes-
ben kialakul o kett os DNS-l anctoresek bekovetkezesenek val oszn useget reprezentalja. Az
-eektus tipikus egytal alatos sug arbiologiai tortenest, let alis, azaz irreparabilis sugarka-
rosod ast jelent. A negyzetes tagban szerepl o allandot bet anak () nevezik, a potencialis
es a szublet alis ser ulesek bekovetkezesenek valoszn useget jellemzi.
A sug arhatasra letrejov o vegs o biol ogiai eredmeny a ket hat as osszegz odeseb ol ad o-
dik. Besug arz ast kovet oen az egeszseges szovetekben kialakulo mellekhat asokat az /
ertekkel jellemzik, ez megmutatja, hogy mekkora az a dozis, amikor a sejtpusztulasert
50 %-ban az komponens, illetve 50 %-ban a komponens a felelos, teh at ekkor:
D = /
Az / ar annyal jellemzik a sugarter apiaban a szovetek sug arerzekenyseget. Az
egeszseges szoveteket az / ertek szempontjab ol ket csoportba sorolj ak, egyik esetben
a sug arter apia korai, m asik esetben kesoi mellekhat asait jellemzik.
12.4.1. Az LQ modell kiegesztese a teljes kezelesi ido alatt je-
lenlevo hatasokkal
Az eddigiekben ismertetett LQ modell nem vett gyelembe semmilyen id ofaktort, ami
az adott kezelesekre jellemz o lenne. A kes oi mellekhat asok tekinteteben az LQ mo-
dell teljesen megfelel o, mivel ebben az esetben az idofaktornak val oban nincs semmilyen
hat asa, ezert null anak tekinthet o. A korai mellekhat asok, illetve a tumor elpusztt a-
sa szempontj ab ol az idofaktor kor ant sem elhanyagolhato, es mindig a tumor puszttas
hatekonysag aval szemben ellentetes hat as u, azaz a kezeles folyaman beindulnak olyan
folyamatok, amelyek csokkentik a leadott d ozis hatekonys ag at. Amennyiben ezeket a
folyamatokat nem szamtjuk be az osszd ozis meghat aroz asakor, el ofordulhat, hogy alul-
dozrozzuk a celterfogatot, ezzel csokkentve a kezeles eredmenyesseget. Az id ofaktort
(T) egyszer u m odszerrel lehet gyelembe venni, a t ulelesi gorbet ler o egyenletbe kell egy
ujabb tagot bevezetni, a kovetkezo egyenlet alkalmaz as aval (Barendsen 1982, Travis es
Trucker 1987, Jones es mtsai 2001):
S = e
n
(
d+ d
2
)
+ T
E = ln(S) = n
_
d + d
2
_
T
BED =
E
= n d
_
1 +
d
/
_
ahol:
=
ln 2
T
p
223
A BED-ben
T
=
ln 2 T
T
p
az dimenzi oja [Gy
1
], 1/perc dimenzioj u, ahol a T
p
a
tumoros szovetek atlagos megduplaz od asi ideje (average doubling time). / = K, amit
tumor regeneracios faktornak vagy repopulacios faktornak is neveznek.
A T a teljes kezeles ideje, de a klinikai gyakorlatban altalaban a (T-T
k
) alakban alkal-
mazz ak, ahol a T
k
az az id o, ami eltelik a kezeles kezdetet ol a prolifer aci o (sejtosztod as)
megkezd odeseig, erteke altal aban 21 nap. Teh at a biol ogiailag eektv dozis egyszer ubb
alakban felrva, az idofaktor gyelembe vetelevel:
BED = osszd ozis relatv hat ekonys ag repopul aci os faktor = D RE K T
Osszefoglalva az eloz oekben lertakat, a kezelesi-id o faktor ket komponensb ol all:

T
k
a kezeles kezdetet ol a sejtoszt od asig eltelt id o, Fowler es mtsai alapjan erteke
emberi tumorok eseteben altal aban 21-32 nap kozott van.
T
p
tumoros szovetek atlagos megduplaz od asi ideje a kezeles alatt, nem szabad
osszekeverni a T
pot
idovel, ami a sugarkezelest megel ozoen volt jellemz o a klonogen
tumor sejtekre.
Az LQ modell brachyterapi as alkalmaz asat reszletesen a 14. fejezet mutatja be.
12.4.2. Az / ertekei
Az LQ modell egyik legnagyobb bizonytalans agi tenyez oje az / ertekek meghat arozasa
a k ulonbozo szervek eseteben.

Altal aban k ulonbozo laborat oriumok k ulonbozo ertekeket
mernek, gy sok esetben nehez eldonteni, hogy melyik ertekkel kell sz amolni. A 12.1. es
12.3. t abl azatban igyekezt unk osszefoglalni az egeszseges szovetekre vonatkoz o ertekeket
a korai es kesoi mellekhatasok tekinteteben, mg a 12.2. t abl azatban a tumoros szovetek-
re vonatkozo / ertekek t untett uk fel. A t abl azatokban ugyanarra a szervre mi is tobb
erteket kozl unk, felt untetve az egyes erteket meghatarozo kutat okat a teljesseg igenye
nelk ul. Napjainkban is igen nagy vita zajlik a prosztata tumor / ertekenek meg-
hat aroz asa kor ul, a t abl azatban felt untetett ertekek tal an meg mindig nem tekinthetok
veglegesnek, illetve integr alt boost kezeles eseteben meg kerdeses az alkalmazhat os aguk.
A 12.4. t abl azatban l athat o egyes tumorokra jellemz o T
p
, T
k
, /,es sz amt asi ertekek.
224
12.1. t abl azat. Az egeszseges szovetekre vonatkoz o / ertekeket a korai mellekhat asok
tekinteteben.
Szerv/szovet K arosodas tpusa / [Gy] Kutat o
B or erythema 8,8 Turesson and Thames (1989)
erythema 12,3 Bentzen et al. (1988)
b orsz arazs ag, b orh amlas 8,0 Chogule and Supe (1993)
b orsz arazs ag, b orh amlas 11,2 Turesson and Thames (1989)
Sz ajny alkah artya nyalkah artya gyulladas 9,3 Denham et al. (1995)
nyalkah artya gyulladas 15 Rezvani et al. (1991)
nyalkah artya gyulladas 8 Chogule and Supe (1993)
Vastagbel egyeb k arosodas 9-11 Fowleret al(2005)
12.2. tablazat. / ertek k ulonbozo tumorok eseteben.
Szerv/szovet / [Gy] Kutat o
Fej-nyak tumorok altal anossagban 10,5 Stuschke and Thames (1999)
Gege 14,53 Rezvaniet al. (1993)
25-23 Maciejewskiet al. (1988)
Hangszal 13 Robertson et al. (1993)
9,9 Harrisonet al. (1988)
Sz ajny alkah artya 6,6 Maciejewskiet al. (1989)
Mandula 7,2 Maciejewskiet al. (1989)
Orrgarat 16 Lee et al. (1995)
B or 8,5 Trottet al. (1984)
Prosztata 11 Bentzen and Ritter (2005)
1,5 Bentzenet al. (1989)
1,2 Brenner, Martinez et al. (2002)
1,49 Fowler et al. (2001)
Eml o 4,6 START Trialists Group (2008)
Melanoma 0,6 Bentzenet al. (1989)
225
12.3. tablazat. Az egeszseges szovetekre vonatkozo / ertekeket a kesei mellekhatasok
tekinteteben.
Szerv/szovet K arosodas tpusa / [Gy] Kutat o
B or telangiectasia (ert agulat) 2,8 Turesson and Thames (1989)
telangiectasia (ert agulat) 2,6 Bentzen et al. (1990)
telangiectasia (ert agulat) 2,8 Bentzen and Overgaard (1991)
brozis 1,7 Bentzen and Overgaard (1991)
Eml o kozmetikai elv altoz as 3,4 START Trialists Group (2008)
brozis 3,1 Yarnold et al. (2005)
Idegrendszer brachialis plexopathia 3,5 Olsenet al. (1990)
brachialis plexopathia 2 Powell et al. (1990)
optikai neuropathia 1,6 Jianget al. (1994)
Gerincvelo myelopathia 3,3 Discheet al. (1981)
Szem szaruhartya ser ules 2,9 Jianget al. (1994)
Bel sz uk ulet/perfor acio 3,9 Deoreet al. (1993)
egyeb k arosodas 4,3 Discheet al. (1981)
T ud o pneumonitis (t ud ogyullad as) 4,0 Bentzenet al. (2000)
brozis 3,1 Dubrayet al. (1995)
Fej-nyak kesoi karosod as 3,5 Rezvani et al. (1991)
kesoi karosod as 4,0 Stuschke and Thames (1999)
Gege kesoi karosod as 3,8 Maciejewski et al. (1986)
Sz ajgarat kesoi karosod as 0,8 Maciejewski et al. (1990)
Vese kesoi karosod as 2-2,4 Fowleret al. (2005)
H olyag kesoi karosod as 3-7 Fowleret al. (2005)
12.4. tablazat. K ulonbozo tumorokra jellemz o T
p
, T
k
, / es sz amt asi ertekek.
Fej-nyak tumor Akut mucositis Prosztata tumor
T
k
[nap] 21 7 7
T
k
[nap] 3 2,5 2,5
/ [Gy] 10 10 1,5
[Gy1] 0,35 0,35 0,35
12.5. Hyperfrakcionalt sugarkezeles
A klinikai gyakorlatban el ofordul, hogy a beteget nem a nemzetkozileg aj anlott hagyo-
m anyos 2 Gy frakci odozissal kezelik, hanem elternek a klasszikus frakcion alasi semaktol,
226
es a frakci od ozis ennel kisebb. Ebben az esetben, hogy a sug arbiol ogiai hat as lenyegesen
ne v altozzon, altal aban napi ket frakci oban kezelik a beteget. Ebben az esetben az LQ
modellt ki kell egeszteni a H
m
(dimenzi o nelk uli) faktorral, ami a befejezetlen repair
(incomplete repair) folyamatot jellemzi. A H
m
faktor a biologiailag eektv d ozis keple-
teben a kovetkezo formaban jelenik meg:
Alapkeplet:
BED =
E
= n d
_
1 +
d
/
_
A m odostott keplet:
BED =
E
= n d
_
1 +
d (1 + H
m
)
/
_
A biologiai izoeektv dozis alapegyenlete:
EQD
2
= D
d + /
2 Gy + /
EQD
2
= D
d (1 + H
m
) + /
2 Gy + /
D es d erteke d ozis, Gy-ben, a H
m
-t amit altalaban t ablazatban adnak meg a
kovetkezo egyenlet segtsegevel hat aroztak meg:
H
m
=
_
2
m
__

1
__
m
1
m
1
_
ahol, m a napi frakci ok sz ama, = e
T
, ahol T a ket kezeles kozott eltelt ido,
=
ln 2
T
1
2
, a T1
2
a repair felideje. A kis d ozisteljestmenynel fellep o reszleges repair eseten
= e
T
helyett a = e
(t+T)
osszef uggest hasznaljuk, ahol t az egyes frakciok
besug arz asi ideje. A teljes repair folyamat szinten szovet- es szervf ugg o.

Altal aban
a teljes repair 6 ora alatt befejez odik, de vannak kivetelek. A repair felidejet T1
2
-vel
jelolj uk, valamint lehetseges ertekeit a 12.5. tabl azatban t untett uk fel, a teljesseg igenye
nelk ul.
A H
m
erteket gyakran felt untetik tabl azatosan a T1
2
f uggvenyeben, a gyorsabb sza-
molas erdekeben. Napi ket frakci o eseteben a 12.6. t ablazat alapjan lehet meghat arozni
a biol ogiai izoeektv d ozist.
227
12.5. tablazat. A repair felideje k ulonbozo sugarkarosod asok eseteben.
Sugarkezeles tpusa K arosodas tpusa T1
2
[h] Kutat o
Frakcion alt teleter apia erythema 0,35 Turesson and Thames (1989)
Frakcion alt teleter apia nyalkah artya gyulladas 2-4 Bentzen et al. (1996)
Frakcion alt teleter apia telangiectasia (ert agulat) 3,8 Bentzen et al. (1996)
Frakcion alt teleter apia szubkut an br ozis 4,4 Bentzen et al. (1996)
Frakcion alt teleter apia gege odema 4,9 Bentzen et al. (1996)
12.6. tablazat. A H
m
ertekei napi ket frakci o eseteben a T1
2
f uggvenyeben.
T1
2
[h] T = 4 h T = 6 h T = 8 h T = 10 h
0,5 0,004 0,000 0,000 0,000
1,0 0,063 0,016 0,001 0,000
1,5 0,158 0,063 0,025 0,010
2,0 0,250 0,125 0,063 0,031
2,5 0,330 0,190 0,109 0,063
3,0 0,397 0,250 0,158 0,099
4,0 0,500 0,354 0,250 0,177
5,0 0,574 0,435 0,330 0,250
12.6. D oziseloszlas inhomogenitasanak gyelembe ve-
tele
Amennyiben az alkalmazott d ozis nem homogen, hanem a tumor terfogatan bel ul vagy
vedendo szervek eseteben k ulonbozo izod ozisgorbek hatarolj ak az adott terfogatot, a
biologiailag eektv dozis szamt asakor gyelembe vehet o az eredeti kezelesi terv, illetve
a tevesen leadott kezeles kovetkezteben megv altozott d oziseloszlas sz azalekos hat asa. A
BED keplet ebben az esetben ket, illetve tobb reszbol all:
BED = n d
A
g
_
1 +
g d
A
/
_
+ m d
B
g
_
1 +
g d
B
/
_
n frakci oszam, amikor nem megfelelo frakci odozissal (d
A
) kezelt uk a beteget
m frakci oszam, amikor m ar a frakci od ozist (d
B
) kijavtottak
g inhomogenitas index, ha a d oziseloszl ast adott ertekre normaljuk (d oziselosz-
l as gorbeken ez a 100 %), akkor adott szerv d ozisellatotts ag anak es a referencia
228
erteknek a h anyadosa a g inhomogenitasi index. Peldaul, ha az adott terfogat d o-
zisellatotts aga 100 %, akkor a g = 1, a 80 %-os dozislefedettseg eseten g = 0, 8,
illetve a 105 % eseteben a g = 1, 05.
A keplet alkalmaz asat reszletesen a 20. fejezetben ker ul ismertetesre.
12.7.

Osszefoglalas
A line aris-kvadratikus modell sejt t ulelesi modell. Egyszer usege folytan kival oan alkal-
mas biol ogiailag eektv / izoeektv dozis frakcion alasi sem ak keresesere az ervenyessegi
tartomanyaban, ami abb ol az alapfeltevesb ol ered, hogy a szovetekben letrejov o k aro-
sodast bizonyos tpus u sejtek t ulel o h anyada hat arozza meg. Joiner es mtsai (2001)
kimutattak, hogy 0,5 Gy-nel kisebb frakci onkenti d ozisn al 26 tumor es norm alszoveti
sejtcsal ad eseteben a sejt t ulelesi gorbe jelent os elterest mutat az LQ modell altal j o-
solt ertektol. Hasonlo a helyzet a t ul nagy frakciod ozisok eseteben is, 6 Gy-nel nagyobb
frakciodozis eseteben, mar nem pontos a modell. A k ulonbozo osszd ozis u, frakci od o-
zis u, frakci oszam u besug arz asokat az LQ modell segtsegevel lehetseges egysegesteni,
osszehasonltani, de mindig pontosan ismerni kell a felteteleket. Az es kserletileg
meghat arozhat o alland ok, ertek uk f ugg a sejtek tpus at ol, a kornyezeti tenyez okt ol (pl.
oxigen hat as), a d ozisteljestmenyt ol es az ioniz al o sug arz as fajtaj at ol.
229
Irodalomjegyzek
[1] Bentzen SM: Preventing or reducing late sideeects of radiation therapy: radiobio-
logy meets molecular pathology. NatRevCancer. 6:p70213. 2006.
[2] Bentzen SM, Dische S: Morbidity related to axillary irradiation in the treatment of
breast cancer. ActaOncol. 39:p33747. 2000.
[3] Bentzen SM, Overgaard J: Clinical normal-tissue radiobiology. Current radiation
oncology, Vol. 2 (eds.: Tobias JS, Thomas PR), Arnold, London, p3767. 1995.
[4] Bentzen SM, Ritter MA: The / ratio for prostate cancer: what is it, really?
RadiotherOncol. 76:p13. 2005.
[5] Bentzen SM, Saunders MI, Dische S: Repair halftimes estimated from observations
of treatment-related morbidity after CHART or conventional radiotherapy in head
and neck cancer. RadiotherOncol. 53:p21926. 1999.
[6] Bentzen SM, Saunders MI, Dische S, Bond SJ: Radiotherapy-related early morbidity
in head and neck cancer: quantitative clinical radiobiology as deduced from the
CHART trial. RadiotherOncol. 60:p12335. 2001.
[7] Bentzen SM, Harari PM, Bernier J: Exploitable mechanisms for combining drugs
with radiation: concepts, achievements and future directions. NatClinPractOncol.
4:p17280. 2007.
[8] Bentzen SM, Agrawal RK, Aird EG et al.: The UK Standardisation of Breast
Radiotherapy (START) Trial A of radiotherapy hypofractionation for treatment of
early breast cancer: a randomised trial. LancetOncol. 9:p33141. 2008.
[9] Brenner DJ, Hall EJ: Fractionation and protraction for radiotherapy of prostate
carcinoma. Int. J. RadiatOncolBiolPhys. 43:p1095101. 1999.
[10] Dale RG, Jones B (editors): Radiobiological modeling in radiation oncology. British
Institute of Radiology, London, 2007.
230
[11] Dali RG, Hendry JH, Jones B, Robertson AG, Deehan C: Practical Methods for
Compensating for Missed Treatment Day sin Radiotherapy, with Particular Refe-
renceto Head and Neck Schedules, Clinical Oncology 14:p382-393, 2002.
[12] Dische S, Saunders MI: Continuous, hyperfractionated, accelerated radiotherapy
(CHART): an interim report upon late morbidity. RadiotherOncol. 16:p6572. 1989.
[13] Fowler JF: Development of radiobiology for oncology-a personal view. PhysMedBiol.
51:R263-286, 2006.
[14] Fowler JF: 21 years of Biologically Eective Dose, The British Journal of Radiology,
83:p554-568, 2010.
[15] Hendry JH, Bentzen SM, Dale RG et al.: A modeled comparison of the eects
of using dierent ways to compensate for missed treatment days in radiotherapy.
ClinOncol. 8:p297307. 1996.
[16] Joiner MC: A simple /-independent method to derive fully isoeective schedules
following changes in dose per fraction. Int. J. RadiatOncolBiolPhys. 58:p8715. 2004.
[17] Jones B, Dale G, Deehan C, Hopkins KI, Morgan DAL: The Role of Biologically
Eective Dose (BED) in Clinical Oncology, Clinical Oncology, 13:p71-81. 2001.
[18] Jones B, Hopewell JW, Dale RG: Radiobiological compensation for unintended
treatment interruption during palliative radiotherapy, The British Journal of Ra-
diology, p80:1006-10. 2007.
[19] Jones B, Dale RG: Cell loss factors and the linear-quadratic model, Radiotherapy
and Oncology, 31:p136-9, 1995.
[20] Jones B, Dale RG: Radiobiological compensation of treatment errors in radiotherapy,
The British Journal of Radiology, 81:p323-26. 2008.
[21] Lee AW, Sze WM, Fowler JF, Chappell R, Leung SF, Teo P: Caution on the use
of altered fractionation for nasopharyngeal carcinoma. RadiotherOncol. 52:p20711.
1999.
[22] Lee SP, Leu MY, Smathers JB, McBride WH, Parker RG, Withers HR: Biologi-
cally eective dose distribution based on the linear quadratic model and its clinical
relevance. Int. J. RadiatOncolBiolPhys. 33:p37589. 1995.
[23] Overgaard J, Hansen HS, Specht L et al.: Five compared with six fractions per
week of conventional radiotherapy of squamous-cell carcinoma of head and neck:
DAHANCA 6 and 7 randomised controlled trial. Lancet, 362:p93340. 2003.
231
[24] Sanjay SS, Naveen T, Ganesh KM, Jacom S: An Overview of Time Dose Fraction-
ation Models: NSD and BED, Pol. J. MedPhysEng. 12(4):p165-201, 2006.
[25] Thames HD, Bentzen SM, Turesson I, Overgaard M, van den Bogaert W: Time-dose
factors in radiotherapy: a review of the human data. RadiotherOncol. 19:p21935.
1990.
[26] Withers HR, Thames HD, Jr, Peters LJ: A new isoeect curve for change in dose
per fraction. RadiotherOncol. 1:p18791. 1983.
232
13. fejezet
Teleterapia sugarbiol ogiai hatasai
Pesznyak Csilla es Fekete Gabor
13.1. Sugarterapias kezelesek jellemz oi
A sugarterapiaban harom k ulonbozo technik at alkalmazunk:
1. Teleter apia k uls o sug arforrasokkal (rontgen, , elektron es neutronsugarzok) tortenik
a kezeles, nem invazv. A besugarz astervezes a betegr ol kesz ult CT kepkeszlet alapj an
kesz ul, mert gy gyelembe veheto a szovetek inhomogenitas k ulonbsegeb ol ered o valtoz o
sugarz aselnyelodes.
2. Brachyterapia - vagy -sug arz ast t uk, tubusok, plakkok vagy szemcsek form ajaban
alkalmazzuk a testfelsznre, interstici alisan a tumoros szovetekben, vagy intrakavit alisan
termeszetes vagy mestersegesen letrehozott test uregekben. A technik ar ol reszletesen a
14. fejezetben.
3. Nylt radioaktv izot opok alkalmazasa (pl. oralisan alkalmazott I-131).
13.2. Teleterapia zikai alapjai
Teleter apiaban a sug arforrast pontszer unek tekintj uk, ami a line aris gyorstok eseteben
megkozelt oleg igaznak tekintheto. A tervezest megeloz oen meg kell hat arozni az alkal-
mazni kv ant sug arzas energi aj at a celterfogat jellemzoinek f uggvenyeben. A
klasszikus
(250 kV-ig) rontgentartomanyt a b ortumorok es a b orfelsznhez kozeli tumorok kezele-
sere alkalmazzuk. Az elektronenergi akat szinten a borfelsznhez kozeli tumorok elpusz-
tt asara lehet csak alkalmazni. Mivel a gyors elektronok tobbszori utkozes ut an teljesen
elnyel odnek, pontosan meghat arozhato a maximalis hatotavols aguk. A nagyenergias,
1 MeVnal nagyobb energiaj u fotonsugarz as eseteben a sugarzas intenzit asa, b ar foko-
zatosan csokken, de teljesen soha nem nyelodik el, ezert a betegb ol kilep o sugarz as nem
elhanyagolhato.
233
13.2.1. Fotonsugarzas jellemz oi
A sug arnyalab jellemz o parameterei: mezomeret, melyd ozis gorbe es d ozisprol, ezek a
13.1. abran l athatok, valamint az izodozis gorbek, illetve eksz ur ok, es a takar asok hatasa
ezekre a parameterekre.
13.1. abra. A sug arnyalab jellemzo parameteri.
Mez omeret
A besugarzokesz ulekek kollimator rendszere vagy m as neven blenderendszere hatarozza
meg a sug arz as mezomeretet, gyorstok eseteben minden kesz ulek ket kollim ator p arral
rendelkezik, ugynevezett als o es fels o kollim ator par, az egyik a mez o hosszat (a be-
teg hosszanti tengelyenek felel meg, fej-lab ir any), a masik a mez o szelesseget (a beteg
jobb-bal oldalanak felel meg) hatarozza meg. A line aris gyorstok kollim atorai kepesek
egymastol f uggetlen mozgasra, gy letre tudnak hozni aszimmetrikus mez omereteket is,
mg legtobb kobaltagy u csak szimmetrikus mez ok kialaktas ara kepes, mivel a kollim a-
torok csak szimmetrikusan mozgathatok.
A tervezorendszerek ekvivalens mezomeretekkel szamolnak dozist. Az a oldalhossz u-
s ag u es b oldalszelesseg u teglalap alak u mezonek a kovetkezo ekvivalens negyzet alak u
mez o felel meg (13.2. abra):
2 ab
(a + b)
=
a
2
eq
a
eq
234
Az a oldalhossz us ag u negyzetes mez o r sugar u kor alak u mez o megfelelojet a kovet-
kez o keplettel lehet meghatarozni:
a
2
eq
= r
2
eq
13.2. abra. Az ekvivalens mezomeret sematikus abr azol asa.
Melyd ozis gorbe
Amikor a sug arnyalab mer olegesen esik a vz fel uletere, akkor a fosugara menten a d ozis-
eloszl ast a szazalekos melyd ozissal lehet jellemezni. A melyd ozis gorbe abr azolja, hogy
a vzben elnyelt dozis hogyan v altozik a melyseg f uggvenyeben. A 13.3. abran lathat oak
a k ulonbozo energi aj u sug arz asok melyd ozis gorbei. A melyd ozis gorbe jellemz o para-
meterei a d ozismaximum, ez a melydozis gorbe legmagasabb pontja, amin jol lathat o,
hogy a melyter api as rontgenenergi ak eseteben a test felsznen van, mg az 1 MeV-n al
nagyobb energi akon, az energia novekedesevel egyre melyebbre ker ul. A testfelszn es a
d ozismaximum kozotti szakaszt felep ulesi (build-up) z onanak nevezz uk. Ennek jelentos
szerepe van a b orvedelemben. A dozismaximumot kovet oen a relatv d ozis fokozatosan
csokken, a csokkenes merteke szinten f ugg a sugarzas kezdeti energi ajatol. A melydo-
zis gorbeb ol kiolvashato, hogy a k ulonbozo melysegben elhelyezked o tumorok kezelesere
melyik energia a legmegfelel obb.
235
13.3. abra. A k ulonbozo energiaj u sugarzasok melyd ozis gorbeinek grakus abr azol asa.
D ozisprol gorbe
Dozisprolnak nevezz uk azt a gorbet, ami a f osug arra mer oleges skban jellemzi a su-
garnyal abot vzben, vagy vzekvivalens skfantomban. A dozisprol jellemzi a nyalab
szimmetri ajat es homogenit as at, valamit a d ozisprolb ol hat arozhato meg a mez omeret
es a nyal ab fel arnyeka, ez a 13.4. abran lathat o. A mez omeretet a dozisprol gorbe jobb
es bal oldalan tal alhato 50 %-os pontok kozotti tavols ag nagys agaval jellemezz uk, a fel-
arnyek vagy penumbra erteket a dozisprol azonos oldali 80 %- es 20 %-os ertekei kozotti
tavolsag hatarozza meg.
236
13.4. abra. 10 10 cm
2
-es nylt mez o dozisprolja.
Izod ozisgorbek
Izod ozis gorbevel a doziseloszlast ket dimenzioban tudjuk lerni. Az izod ozisgorbeket
meghat arozhatjuk kozvetlen ul ioniz acios kamraval, felvezet o detektorral, lmdozimetri-
aval, de kisz amthatjuk indirekt m odon a d ozisprolb ol es a melydozis gorbeb ol is. A
sugarnyal ab vzben, fantomban val o terjedeset tobb izod ozisgorbevel jellemezz uk, egy
izodozisgorbe menten a d ozis alland o. Tobb mezo eseten egy sk d oziseloszlas at megha-
tarozhatjuk az egyes mezok izod ozisgorbeinek osszegzesevel es az eredmenyeknek a dozis-
maximumra, vagy m as meghat arozott d oziselor asra torten o norm al asaval. A 13.5. abr an
10 10 cm
2
-es nylt mez o izod ozisgorbeje lathat o.
Eksz urok
Az eksz ur oket a sug arnyalab utjaba helyezve doziseloszl asok megv altoztat asara hasznal-
j ak, mivel az ekelt mezok izod ozisgorbei meghat arozott szogben valtoznak a nylt mez ok
izodozis gorbeihez viszonytva. Az ekelt mezo izodozisgorbeje es az ekszog denci oja a
13.6. abran l athat o.
237
13.5. abra. 10 10 cm
2
-es nylt mez o izod ozisgorbeje.
Az eket elhelyezhetj uk a besugarz okesz ulek fejen talalhat o k uls o ektart oba, ekkor
k ulso vagy zikai eknek (external wedge) nevezz uk. Abban az esetben, ha az ek a besu-
garzokesz ulek fejeben helyezkedik el, az allthat o kollim ator felett, belso eknek (internal
wedge) nevezz uk. A hagyomanyos ekeket altalaban 15
, 30
, 45
es 60
-os ekszoggel
gy artj ak. Univerzalis eknek (autowedge) nevezz uk azt az ek tpust, amely a besug arz asi
fejbe beeptett egyetlen 60
-os ek, amelyet motorral mozgatnak. A kv ant doziselosz-

l ast ugy lehet elerni, hogy v altoztatjak a nyltmezos sugarzas es az ekelt mez os sug arz as
ar any at, gy k ulonbozo ekhatasok, azaz doziseloszlasok erhetok el. K ulonbozo doziselosz-
l asokat ugy is letre lehet hozni, hogy az egyik f uggetlen kollim ator a besug arz as kozben
folyamatos mozg assal athalad a mez on. A kollim ator mozg asanak sebesseget be lehet
ugy programozni, hogy hasonlo d ozisprol jojjon letre, mint a hagyomanyos ekek alkal-
mazasakor. A Siemens ceg ezt az ektpust virtualis ek neven gyartotta, az ekhatast ugy
ertek el, hogy a blendepofa sebessege allando, es a d ozisteljestmeny v altozik. A Vari-
an ceg enhanced dynamic wedge neven helyezte uzembe, ebben az esetben a blendepofa
sebessege v altoz o, es a d ozisteljestmeny alland o.
Takarasok
A megavoltos besugarzo kesz ulekek kvadratikus sug armez ok be alltas at teszik lehet ove,
amennyiben a mezo alakjat szeretnenk a tumor alakj ahoz igaztani femtakar asokat, ugy-
238
13.6. abra. Az ekelt mezo izodozisgorbeje.
nevezett blokkokat vagy sokleveles kollimatorokat (Multi-Leaf Collimator MLC) kell
haszn alni az ep szovetek vedelmere. Az ontott blokkoknak projekciosnak kell lenni, ami
val ojaban olyan csonka k up, amelynek a cs ucsa a sug arforras helyzetenek felel meg, gy
alakja kovetni tudja a nyal ab divergenci aj at. Az MLC mozgathato lamellakkal rendel-
kezik, melyek mozgat asaval sz amtalan k ulonbozo alak u blokkot tudunk reproduk alni, a
lamellak szama a kivitelez o cegtol es az MLC tpusatol f ugg oen 52 es 160 kozott valtozik.
A lamell ak egymassal szemben all o p arokba rendezodnek, mozgasukat szamt ogep vezerli
es ellen orzi.
13.2.2. Elektronsugarzas jellemzoi
Az elektron kinetikus energiaj at rugalmatlan utkozesben veszti el, ami letrehozhat io-
niz aciot, atalakulhat gerjesztesi energi av a, vagy foton keletkezik. Rugalmas utkozesek
folyam an nem veszt az elektron energiaj ab ol, viszont v altozhat a haladasi ir anya. Ti-
pikus energiaveszteseg ter apias elektronnyal abok eseteben atlagosan megkozelt oleg 2
MeV/cm vzben vagy vz-ekvivalens anyagban. Az energiaveszteseg merteke utkozesi
239
kolcsonhat asok eseteben f ugg az elektron energi ajatol es a kozeg elektrons ur useget ol. A
kozegre jellemzo a kozegben megtett utt ol es a kozeg s ur useget ol f ugg o energiaveszte-
seg merteket fajlagos fekez okepessegnek (mass stopping power) nevezz uk, mertekegysege
a MeV/gcm
2
. Fekezesi sug arzas keletkezesekor elszenvedett energiaveszteseg ar anyos az
elektron energi aj aval es az elnyel o anyag rendszamanak a negyzetevel. Ez azt jelenti,
hogy nagy energi aj u elektronok nagy rendsz am u anyagon torten o athalad asakor kelet-
kezik a legtobb fekezesi rontgensug ar. Amikor az elektronnyal ab athalad a kozegen,
tobbszoros Coulomb szorast szenved. Ennek kovetkezteben elofordulhat, hogy az ere-
deti mozg asi ir any ara mer olegesen fog tovabbhaladni, mikozben az energi aja is csokken.
Ezert nagyrendsz am u anyagokb ol kesztik azokat a f oli akat, amik segtsegevel klinikai
kezelesre alkalmas elektronnyal abokat alltanak elo ezzel sz urik ki a fekezesi rontgensu-
garzast. A szoveti inhomogenitasok lok alis hideg illetve forr o pontokat hoznak letre. A
tobbszori Coulomb szoras kovetkezteben az elektronok egy bizonyos melysegben elvesz-
tik energiajukat, ezt a t avolsagot nevezz uk gyakorlati hat ot avolsagnak (practical range)
a jele R
p
.
Mez omeret
Az elektronmez o merete mindig az alkalmazott elektron applikatortol f ugg, a klinikai
gyakorlatban 5 5 cm
2
, 10 10 cm
2
, 15 15 cm
2
, 20 20 cm
2
es 25 25 cm
2
-es mez o-
meretek val osthatok meg, kiveve a Siemens gyorst okn al, ahol letrehoztak egy allthato
mez omeret u applikatort. Az elektronmez o alakja is m odosthat o blokkokkal, ezzel a mez o
alakj at a celter ulethez lehet alaktani.
Melyd ozis gorbe
A 13.7. abran lathat o az elektronnyalab melyd ozis gorbeje, errol a kovetkezo parameterek
hat arozhatok meg:
Fel uleti d ozis viszonylag nagy 80-100 % (R
90
), lenyegesen nagyobb, mint a
fotonsug arz asok eseteben.
Maximalis d ozis 100 % a z
max
d ozismaximumban mert d ozis (R
100
)
Fekezesi sugarz asb ol ered o
farok
R
max
maximalis hatotavolsag az a legnagyobb melyseg, ahol az elektron elnye-
l odik, ennek folytat asa a fekezesi rontgensug arz asbol sz armaz o
farok.
R
p
gyakorlati hatotavols ag a melyd ozis gorbe lesz all o reszere illesztett egyenes
ebben a pontban metszi a fekezesi sug arz asbol sz armaz o egyenest.
R
90
es R
80
terapi as hatotavolsag a melydozis gorbe 90 es 80 %-nak megfelelo
melysegek.
240
R
50
melyseg a melyd ozis gorbe 50 %-nak megfelel o melysegek.
R
q
melyseg az a melyseg, ahol a maxim alis d ozist erint o egyenes metszi a PDD-re
illesztett egyenest
Felep ulesi zona a fantom fel uletetol a d ozismaximumig terjed o melyseg.
Az elektronnyalab fekezesi sugarz asb ol ered o szennyezettsege f ugg az elektron ener-
giaj at ol, 40 MeV eseteben kevesebb, mint 1 %, 10 MeV eseteben kevesebb, mint
2,5 %, valamint 20 MeV eseteben megkozelt oleg 4 %.
13.7. abra. Az elektronnyalab melyd ozis gorbeje es jellemz o parameterek.
Az elektron energiaspektruma f ugg a kozegt ol, amelyen a nyal ab athalad. Miel ott
kilepne a gyorstocs ob ol a berillium ablakon kereszt ul, a nyalab monoenergi as. Az elekt-
ronnyalab energi aja veletlenszer uen csokken, mikozben athalad a kilepo ablakon, a szoro
f oli an, a transzmisszi os ionizac os kamran es a leveg oretegen, ennek eredmenyekent vi-
szonylag szeles spektrum keletkezik, mire a nyal ab a beteg felsznere er. A betegbe
behatolva a spektrum tovabb szelesedik, es az energia a megtett uthosszal csokken. A
13.8. abran j ol l athato, hogy az elektronnyalab spektruma f ugg att ol, hogy hol merj uk.
241
13.8. abra. Az elektronnyalab spektrumai a meresi hely f uggvenyeben.
A fantom felsznen mert legval oszn ubb energia a kovetkezo keplettel szamthat o ki:
E
p
k
(0) = C
1
+ C
2
R
p
+ C
3
R
2
p
ahol vzre a C
1
=0,22 MeV, a C
2
= 1,98 MeV/cm es a C
3
=0,0025 MeV/cm
2
.
A fantom felsznen mert atlagos energia E
k
(0), erteket a kovetkezo keplettel lehet
meghat arozni:
E
k
(0) = CR
50
ahol a C erteke C=2,33 MeV/cm vzben.
Kis mez ok eseteben lenyegesen valtozik a melyd ozis gorbe alakja, megn o a felszni
d ozis, csokken a maxim alis d ozis melysege. Az R
p
erteke alapvet oen alland o, kiveve a
t ul kis mezok eseteben.
Izod ozisgorbek
Az elektronnyalab izodozisgorbeje a 13.9. abran lathat o 9 MeV es 20 MeV elektronener-
gian, alakja f ugg az elektron energiaj at ol, a mezomerett ol, a mez o kollim alas at ol es a
melysegt ol.
242
13.9. abra. Az elektronnyalab izodozisgorbeje 9 MeV es 20 MeV elektronenergian.
13.3. Teleterapias berendezesek
13.3.1. Terapias rontgenkesz ulekek
A 2. fejezetben ismertetett rontgensug arz ast alkalmazzuk a daganatos szovetek elpusz-
tt asara. A sugarter apiaban alkalmazott rontgensug arz as eseteben a fekezesi rontgen-
sugarz as domin al. A ter api as rontgensug arz ast a szoveti felezoreteg vastags aggal vagy
alumniumra, vagy rezre megadott felez oreteg vastags aggal (HVL half-value layer) jel-
lemezz uk. A sugarz as szoveti athatolokepessege f ugg a gyorst ofesz ultsegt ol, a sz urest ol
es a forr as-b orfelszn t avolsagt ol, amit fokusz-bor tavolsagnak (FBT, vagy Source-Surface
Distance, SSD) nevez unk. A szoveti athatolokepesseg alapjan h arom csoportba soroljuk
a kesz ulekeket:
a) Kozelbesug arz ok: a szoveti felez oreteg vastags ag 0,3-1 cm, a fesz ultseg erteke 40-60
kV, a fokusz-bor t avolsag FBT=2-4 cm, Chaoul eseteben 60 kV, Cu-Al
szendvics
sz uro, FBT=1,5-5 cm. Be ablakos sz uro eseteben viszont altal aban csak a Be
ablakot, illetve a 0,3 0,6 es 1,0 mm-es sz urest hasznaljuk 10-29-43-50 vagy 10, 20,
30 es 50 kV fesz ultseg mellett, x kapcsol asban, alulr ol felfele menve (pl. 50 k-1
mm Al).
b) Fel uleti besug arzok: a szoveti felezoreteg vastags ag 1-4 cm, a fesz ultseg erteke 50-
150 kV, a f okusz-bor tavolsag FBT=15-30 cm, tiszta 2-5 mm alumnium vagy 0,3
mm rezzel kiegesztett alumnium sz ur ot alkalmaznak.
c) Mely besug arz ok: a szoveti felez oreteg vastags ag 4-7 cm, a fesz ultseg erteke 150-
300 kV, a f okusz-b or tavolsag 40-50 cm, rez sz urot (esetleg 225 kV felett rez es
on sz ur ok kombin aci ojat, un. Thoreaus sz ur ok) alkalmazz ak a megfelelo min oseg u
sugarnyal ab eloallt asahoz.
243
13.3.2. Kobaltagy u
A kobalt agy u neve a sug arforrasra utal. A kobalt (Co-59) stabil izotopb ol neutron-
besug arz assal Co-60 izot opot alltanak elo, melynek viszonylag hossz u a felezesi ideje
(5,26 ev). A sugarz asnak nagy a fotonenergi aja, ket energian emittal, az egyik 1,17 MeV,
a masik 1,33 MeV, ezert az atlagos energiat 1,25 MeV-tal jellemzik. A fotonenergi akon
kv ul jelentkeznek elektronok is, ezek energiaja nem haladja meg a 0,32 MeV-ot, amit a
forr as tarol ojanak anyaga elnyel. A harmadik fontos szempont az izot opsug arz as nagy
fajlagos energiaja, ami 80 cm f okusz-b or t avolsag esten eleri a sug arter apiaban alkalma-
zott 2 Gy/min dozisteljestmenyt. A Co-60 telepteskor meghatarozott aktivit asa elerheti
a 400 TBq-t is. A toltetet, gyelembe veve a felezesi id ot, celszer u ot evenkent cserel-
ni, hogy a kezelesi ido a beteg sz amara ne legyen elviselhetetlen ul hossz u. A szoveti
felezoreteg vastags ag 10-12 cm, csokkenti a b ord ozist, mivel csak 0,5 cm felep ulesi z ona
utan eri el a melyd ozis gorbe a maximumot. Ezeknel a kesz ulekeknel m ar nem lehetett
alkalmazni az erithema dozis elvet (ld. 15. fejezet). Ezeknel a kesz ulekeknel kvadratikus
(negyszogletes) alak u mez ok kialaktasa lehetseges, a legkisebb mez omeret 5 5 cm
2
, a
legnagyobb 35 35 cm
2
, a sug arnyalab tumorra val o alakt asat es az ep szovetek vedel-
met projekcios blokkokkal lehet megoldani. A kobalt agy u sematikus rajza a 13.10. abr an
l athat o. Reszei: alloresz, mozgathat o C-kar es a kezel oasztal. A mozgathat o C-kar 360
-
ban korbeforgathato az asztal kor ul, ezen tal alhat o a besug arz o fej. A besugarzo fejben
helyezkedik el a forras, ami megkozelt oleg 2 cm atmer oj u, ezert a kobalt agy uk nem te-
kinthetok teljesen pontforrasnak, ami abban nyilv anul, meg, hogy nagyobb a felarnyekuk,
mint a linearis gyorst oke. A sug arforras megfelel o arnyekol asa vegett nagy a fej tome-
ge, ennek kompenz al asara a C-kar m asik vegen ellens uly van, vagy sug arfogoval szerelik
fel, ha a besugarzo helyiseg sugarvedelme nem megfelelo. A besugarz o fejben talalhat o
meg a blenderendszer, ami segtsegevel kialakthatok k ulonbozo nagysag u teglalap vagy
negyzet alak u mez omeretek, es itt helyezkedik el a zikai ekek es blokktart o talc ak rog-
ztesere szolg alo k uls o egyseg. A toltet ritka kivetelt ol eltekintve t arolo helyzetben is a
fejben marad. A besug arz o helyzet es a t arolo helyzet kozott a toltetmozgat as tortenhet
mechanikusan (pl. tol or uddal, cs uszo-kuplunggal, stb.), pneumatikusan, esetleg a forras
nem mozog, hanem a nyalabot femblokk szaktja meg. A kesz uleket a szemelyzet es a
beteg biztons ag anak novelesere szamos retesz egeszti ki. A fejlodo orszagokban napja-
inkban is jelent os szerepe van a sugarterapiaban, mivel uzemeltetesehez nincs sz ukseg
fejlett infrastrukt ur ara.
244
13.10. abra. A kobalt agy u sematikus rajza.
13.3.3. Elektrongyorst ok (linearis gyorst ok)
Jelenleg a fejlett orsz agokban a legelterjedtebb besug arz o kesz ulekek. A klinikumban a 4-
18 MV fotonenergia tartom anyban, valamint a 4-25 MeV elektron energia tartomanyban
uzemelnek. A gyorst o fejben talalhat o ket par kollimatorral 0 0 cm
2
t ol 40 40 cm
2
mez o allthat o el o. A d ozismaximum megkozelt oleg 1,5 cm-en alakul ki 6 MV foton-
energian, mg a 18 MV eseteben 3,2 cm-es melysegben. Az ujabb kesz ulekek fel vannak
szerelve sokleveles kollim atorral (MLC Multi-Leaf Collimator), ami nelk ulozhetetlen
a mezoalakok celter uletre val o illesztesehez, kiv altva a projekci os blokkok alkalmaz asat.
A fotonsugarzas energiaj at mindig a celterfogat elhelyezkedese, nagysaga szempontjab ol
kell megvalasztani. A borfel ulethez kozel levo tumorok sug arkezelesere sok esetben sug ar-
biologiai szempontb ol elonyosebb elektronenergi at v alasztani, de nem szabad elfelejteni,
hogy csak az 5 cm-nel nem melyebb felszni daganatok kezelesere alkalmas. A linearis
gyorst o blokkvazlata es a besugarzo fej metszeti kepe a 13.11. abran l athat o. Reszei: A
kobaltagy uhoz hasonloan itt is megtal alhat o az all oresz, forg oresz es a kezeloasztal. Az
all o reszben tal alhato az impulzus uzem u tapegyseg, kontrol konzol, magnetron ( uregrezo-
n ator) vagy klisztron (ami nem uregrezon ator, hanem csak a nagyfrekvenci as rezgeseket
er osti), hull amvezet o, cirkulator, g az rendszer es h ut ovz. A forg o reszben tal alhat o a
gyorst o cs o, a besug arz o fej, amiben az eltert o m agnes tal alhato, a celt argy (target), a
245
attening lter, es a mezokialakt asra szolgalo tobbszint u blenderendszer. Ezen kv ul a
forg oreszben tal alhat o meg a vakuum rendszer, ami a gyorstocs o vakuumat biztostja, a
frekvencia ellenorzo rendszer (Automatic Frequency Control, AFC) es a gaz rendszer. A
line aris gyorst ok biztons agos m ukodeset az osszetett reteszrendszer biztostja, koz ul uk is
a legfontosabb az ionizaci os kamra rendszer, ami ellen orzi a d ozisteljestmenyt, a nyalab
szimmetri ajat es homogenitas at.
13.11. abra. A line aris gyorst o besug arz o-fejenek metszeti kepe.
13.4. Kepregisztraci o folyaman bejelolend o terfoga-
tok
A tervezesi celter ulet pontos meghat aroz asa igen fontos a teleterapias kezelesnel. A su-
garkezelessel kapcsolatban a k ulonbozo celter uletek denci oja az ICRU 50-ben es 62-ben
tal alhat o meg, a 13.12. abra szemlelteti.
Az ICRU 50 alapjan meghat arozott celterfogatok es vedendo szervek:
Gross tumor volume (GTV) a zikailag kimutathat o (tapint assal, rontgenfelvetel-
lel, CT-vel, MRI-vel, stb.) tumor terfogat.
246
Clinical target volume (CTV) ebben a terfogatban meg tal alhatok sz ort tumoros
sejtek, valamint a beteg szervek kornyezeteben tal alhat o nyirokcsomok. A CTV
kiterjedesere csak a tumor elhelyezkedese alapj an klinikai tapasztalatbol lehet ko-
vetkeztetni, zikai m odszerekkel nem mutathat o ki. A besug arzas-tervezest meg-
el ozoen az orvosnak pontosan deni alni kell ezt a ter uletet.
Planning target volume (PTV) tartalmazza a GTV-t, a CTV-t es a biztonsagi
z on at, amelynek az a feladata, hogy kompenz alja a szerv, a tumor illetve a beteg-
mozg ast, valamint a be allt asi hib akat.
Treated volume (TV) az a besug arzott ter ulet, amelyet a 95 %-os izod ozis gorbe
hat arol.
Irradiated volume (IV) az osszes olyan sugarzast kapott ter ulet, (ez m ar norm al-
szoveteket is tartalmaz) amelyet az 50 %-os izodozis gorbek hat arolnak.
Region of interest (ROI) olyan terfogatok az emberi szervezetben amiket, d ozis-
tervezesi szempontb ol gyelemmel kell kserni.
Organs at risk (OAR) vedendo szervek kozos elnevezese, az adott szervek a sug ar-
kezelt testt ajt ol f uggnek. (video1.)
13.12. abra. Az ICRU 50-ben meghat arozott celterfogatok abr azol asa.
A CTV es a PTV kozotti biztonsagi z ona segtsegevel gyelembe vehet ok a beallt asi
pontatlansagok. Az ICRU 62 alapjan ez a ter ulet ket reszre oszthato (13.13. abra):
1. Internal margin (IM) a tumor meretenek, mozgas anak es alakjanak a ziol ogi as
tulajdons agait veszi gyelembe.
247
2. Setup margin (SM) gyelembe veszi a beteg pozicion alas ab ol ad od o pontatlan-
s agokat es a m uszaki tenyez oktol f ugg o bizonytalansagokat, valamint az emberi
hib at.
Internal target volume (ITV): ITV = CTV + IM.
A planning target volume (PTV) tartalmazza a GTV-t, a CTV-t es a biztonsagi zon at,
amelynek az a feladata, hogy kompenz alja a szerv, a tumor illetve a betegmozg ast,
valamint a beallt asi hibakat,
PTV = ITV + SM
Az MLC-vel csokken a TV es az IRV, mivel kisebb lesz a belepesi kapu. Az MLC kozelti
a TV-t a PTV-hez, ezzel csokken az ep szovetek sug arterhelese.
Planning organ at risk volume (PRV) PRV = OAR + biztons agi zona (gyelem-
be veszi a vedend o szervek mozg as abol ered o bizonytalans agot).
13.13. abra. Az ICRU 62-ben meghat arozott celterfogatok abr azol asa.
A sugarbiol ogiai szempontb ol a szerveket feloszthatjuk:
a) paros vagy p arhuzamos szervekre es
b) p aratlan vagy soros szervekre.
P arhuzamos szervek: olyan norm al szervek, amelyben minden funkcionalis alegyseg
viszonylag f uggetlen ul, parhuzamosan m ukodik. Ha kell oen kis ter uletre korl atoz odott a
sugarkarosod as, akkor nem teszi az egesz szervet m ukodeskeptelenne. Kovetkezeskeppen
feltetelezhetj uk, hogy terfogati k uszobertek vagy funkcionalis tartalek all fenn. Ilyenek
peldaul a t ud o, a vese es a maj.
248
Soros szervek: olyan norm al szervek, amelynel a funkcionalis alegysegek feleptese
soros, ha az egyik funkcion alis alegyseg m ukodeskeptelen, akkor az egesz szerv elveszti
funkci ojat. Ilyenek peldaul a gerincvel o, a belek, es a l at oideg.
A soros es parhuzamos szervek eseteben a soros vagy p arhuzamos valasz nem mindig
egzakt. A parhuzamos szervek eseteben altal aban akkor ser ul a szerv irreverzibilisen,
ha a funkcion alis egysegek jelentos h anyada ser ult, tehat a terfogati hat as nagy. Ezzel
szemben a soros szervek eseteben eleg egyetlen funkcionalis egyseg nagyfok u ser ulese
ahhoz, hogy a szerv irreverzibilisen elvesztse funkci oj at, teh at ebben az esetben kicsi a
terfogati hatas is.
13.5. Besugarzastervezes
A besug arz asi technikat mindig a beteg anat omi ajanak f uggvenyeben kell megv alasztani,
gyelembe veve a tumor meretet, elhelyezkedeset es a kornyezeteben tal alhato vedend o
szerveket. A besug arz astervezes kezdetekor a x fokusz-bor technikat (FBT) vagy an-
golul Source-Surface Distance (SSD) technik at alkalmazt ak, amikor a mezomeretet a
b orfelsznen hatarozzak meg, es minden mezo eseteben a fokusz-b or tavolsag 100 cm li-
ne aris gyorst ok eseteben, illetve 80 cm kobalt agy un al. Ebben az id oben altalaban 1-2
mez ovel kezeltek a betegeket. A szamt astechnika terh odtas aval elkezdett megnoni a
kezelesi mez ok sz ama, gy egyre hosszabb id ot vett igenybe a mez ok pontos beallt asa,
ami uj technika bevezeteset tette sz uksegesse. Az izocentrikus technika eseteben a da-
ganat kozeppontja a kesz ulek izocentrum aba ker ul, minden mezo f osugara egy pontban
tal alkozik. Tobbmez os besug arz asi terv eseteben csak ezt az egy pontot kell pontosan
be alltani, es a gantry korbeforgat asaval, a megfelelo mez omeretek beallt asaval kell az
el ort dozist leadni. A ket technika a 13.14. abr an l athato.
13.14. abra. A bal oldali abran az izocentrikus technik aval kesz ult sug arter api as terv,
mg a jobb oldali abran a x-f okusz-b or technik aval kesz ult terv l athato.
249
A sug arter apias kezelesek sz amos modszere ismert, ilyen a konformalis technika, az
intenzit as modul alt (Intensity Modulated Radiation Therapy IMRT), a kepvezerelt
(Image Guided Radiation Therapy IGRT) es a legzesvezerelt sugarter apia. Egyeb spe-
ci alis technikaknak szamtanak a sug arsebeszet (Sztereotaxia), a tomoter apia, a proton
es nehez ion terapia, a CyberKnife.
Konformalis 3D besugarzastervezes
Napjainkban a legelterjedtebb modszer a 3D konform alis ter apia (Conformal Radiation
Therapy), olyan technika, amely a doziseloszlast optim alisan illeszti a haromdimenzios
celter ulet alakj ara, mikozben minim alisra csokkenti az ep szovet d ozisterheleset.
A konform alis besug arzastervezes fajt ai:
1. Statikus konform alis ter apia (Static Conformal Therapy) a konform alis ter api at
all o mezokkel vagy projekci os blokkokkal (focused blocks) val ostjak meg. Ez a
blokk val ojaban olyan csonka k up, amelynek a cs ucsa a sug arforras helyzetenek
felel meg. Ez jelenleg a leggyakrabban alkalmazott m odszer. A kezelest vegzo
szemelyzet a besug arzasi helyisegben alltja be a besug arz as szoget, mezejet, es
k ulonbozo mezomodost o eszkozoket alkalmaz.

Altal aban komplex doziseloszlas
letrehoz asahoz tobb allo mez ore van sz ukseg.
2. Szegmentumokban torten o konformalis besugarz astervezes (Segmental Conformal
Therapy) tobb egyedi allomez ob ol tev odik ossze, melyek megval ost as at sz amto-
gep vezerli.
3. Dinamikus konformalis besug arzastervezes (dynamic conformal therapy) a besu-
garzas alatt mozog a kollim ator, a besug arz okesz ulek fej es/vagy az asztal.
A konformalis sugarter apia nelk ulozhetetlen elemei a 3D besug arzastervezesre alkal-
mas tervez orendszer, a CT alap u celterfogat es vedend o szerv bejeloles, a sokleveles
kollim ator rendszer, a megfelel o betegrogztes, valamint record & verify rendszer, ami
osszekottetest kepez a tervez orendszer es a besug arz okesz uleket vezerl o sz amtogep ko-
zott, ellenorizve, gy novelve a kezeles biztons ag at.
Intenzitas modulalt sugarterapia
Az intenzit as modul alt sugarter apia eseteben inverz besug arz astervezest haszn alunk,
melynek sor an terfogati d ozisfeltetelek es d ozisoptimaliz al o algoritmusok hasznalat aval
sz amoljuk ki a mezonkenti nem-egyenletes intenzitasokat, amelyek biztostj ak majd a
kv ant doziseloszlast. Ezzel a m odszerrel a doziseloszlas konformalit asa tov abb novelhe-
to, es a vedendo szervek d ozisterhelese pedig meg alacsonyabban tarthat o. A technika
el onye k ulonosen szembet un o olyan szab alytalan, konkav celterfogat eseteben, amikor az
korbeveszi a vedendo szervet. Ennel a technik an al meghat arozzuk a besugarz asi mez ok
250
iranyat, de nem denialjuk sem a mez omeretet, sem az egyes mezok s ulytenyez ojet. S uly-
tenyezo nagys ag aval hat arozzuk meg, hogy az egyes mez ok milyen ar anyban vesznek reszt
a celterfogat d ozisell atotts ag aban. A d ozisoptimaliz al o algoritmus iteratv m odszerekkel
bontja fel az egyes mez oket almezokre vagy szegmensekre (13.15. abra es 13.1. anim a-
ci o), meghatarozza a szegmensek sz amat, alakj at es s ulyfaktorat. Amennyiben az gy
kapott d oziseloszl as nem megfelelo, akkor a terfogati dozisfeltetelek valtoztatas aval es
ujabb optimalizalassal lehet azon modostani.
Az intenzit as modul alt sug arter apia fajtai:
1. Statikus IMRT, vagy step and shoot technika, a szakirodalom szegmentalt besu-
garzasnak is nevezi. (2, 3 es 4. videolm) A sug arkezeles alatt a gyorst o egyik
eleme sem mozog, a sugarmenet elindtasa el ott be alltj ak a gantry adott szoget,
ezt kovet oen a mez oszegmenseket az MLC-k egymas utan alaktj ak ki, es besugar-
z as csak akkor tortenik, amikor az MLC-k m ar nem mozognak. A mez oszegmensek
s ulyfaktorait a tervezes sor an optimalizalassal hat arozzuk meg.
2. Dinamikus IMRT, vagy az un. sliding window technika. A sug arkezeles alatt az
MLC-k valtozo sebesseggel folyamatosan mozognak, mikozben k ulonbozo alak u
mez oket hoznak letre, a gantry azonban ekkor sem forog besug arz as kozben.
3. Forg oves IMRT technika (intensity modulated arc therapy, IMAT), ami a dina-
mikus IMRT tovabbfejlesztese. IMAT-n al sug arz as kozben az MLC-k mozog asa
mellett a gantry is forog. A gantry forg asi sebessegenek, az MLC-k mozg as anak es
a d ozisteljestmenynek a v altoztat asaval hozhat o letre az intenzitasmodulalt d ozis-
eloszl as, ami noveli a kezeles konformitas at.
IMRT technikakat 6-10 MV fotonenergi akon alkalmazunk, mivel ezek a technikak ele-
ve novelik az ep szovetek alacsony dozistartom anyban torten o sugarterheleset es novelik
a monitor egysegek (Monitor Unit MU) szam at. 10 MV-nal nagyobb fotonenergiak ese-
teben m asodlagos neutronok keletkeznek, amiknek lenyeges szerep uk van a masodlagos
tumorok kialakul as aban.
13.1 Animaci o. MLC szegmensek
A jegyzet webes verzi oj aban megtekinthet oek tov abba az IMRT besug arz astervezes
egyes szakaszair ol kesz ult kislmek (video2, video3 es video4).
251
13.15. abra. Intenzit asmodul alt besug arzastervezes szegmensei.
13.6. Sugarterapias tervek ertekelese
A sug arter apias kezeles sor an k ulonosen a daganat kozeleben lev o egeszseges szoveteket
eri k arosodas a benn uk elnyel od o sug ard ozis hat asara. A k ulonbozo besug arz asi techni-
kakat tumor pusztto hat asukon kv ul osszehasonlthatjuk abb ol a szempontbol is, hogy
milyen mertek u egeszseges szoveti k arosodast okozhatnak.
A sugarterapia kovetkezteben elker ulhetetlen ul besugarazott egeszseges szovetek v a-
lasza az enyhe panaszokat okozotol egeszen az eletveszelyes kovetkezmenyekig terjedhet.
A hatas kifejl odesenek id otartama er osen f ugg a szovet fajtaj at ol, a dozis nagysagatol,
frakcion al asatol es a besugarazott szervresz terfogatatol. Sejtkult ur akon vegzett es in
vivo kserletek, csak ugy, mint a klinikai meggyelesek, azt igazolj ak, hogy mind a tumor
sejtek, mind az egeszseges szoveteket alkoto sejtek sugarerzekenysege egyenenkent k u-
lonbozo lehet. A gyakorlatban a k ulonfele tumor tpusok sug arerzekenyseget valamilyen
atlagos sugarerzekenyseget reprezentalo mutat oval jellemzik, bar vannak torekvesek a tu-
252
mor sugarerzekenysegenek egyeni meghataroz asara is. Az egeszseges szovetekre ugyanez
mondhat o el.
Besug arzastervezeskor gyakran elofordul, hogy egyazon celter uletre tobb teleterapi as
terv kesz ul. Tervezeskor kett os feladatot kell megoldani, el kell latni a celter uletet, es
a lehetosegekhez merten maxim alisan vedeni kell a kritikus szerveket. A legmegfelel obb
terv kiv alaszt asahoz objektv segedeszkozok is rendelkezes unkre allnak:
skbeli es terbeli d oziseloszl asok, izod ozisgorbek elemzese
az egyes tervek d ozis-terfogat hisztogramjainak (DVH) osszehasonlt asa
tervertekelesi indexek kisz amtasa
Tumor Control Probability (TCP) a lok alis tumor kontroll val oszn usegenek elem-
zese
Normal Tissue Complication Probability (NTCP) az ep szovet k arosodasi val o-
szn usegenek vizsgalata.
Generalized Equivalent Uniform Dose (gEUD), az altal anos ekvivalens homogen
d ozis meghatarozasa
13.6.1. Skbeli es terbeli doziseloszlasok, izodozisgorbek elemze-
se
A doziseloszlas kisz amol as at kovet oen a kesz besug arz asi terveknel el oszor a relatv d o-
ziseloszlasokat kell szeletenkent vegignezni, k ulon gyelmet kell fordtani arra, hogy a
tervezesi protokollban meghatarozott referencia izod ozisgorbe korbeveszi-e a celterfogat
(PTV) kont urjait. Ellen orizni kell a d ozismaximum erteket, helyet. K ulon gyelmet
kell fordtani a sug armezok kornyezeteben levo vedend o szervek d oziseloszl asara, szem
el ott tartva a betegbe alltas pontatlansag abol ered o bizonytalans agot is. A d oziseloszl as
megjelentesere sz amos lehet oseg van, a transzverz alis skokon kv ul a doziseloszlas ele-
mezhet o coronalis, saggitalis es tetsz olegesen rekonstru alt skokban is, valamint lehet oseg
van haromdimenzios dozismegjelentesre is. Az 13.16. abr an l athat o egy fej-nyaki terv
transzverzalis, saggitalis es coronalis doziseloszlasa.
253
13.16. abra. Fej-nyaki terv transzverz alis, saggitalis es coronalis doziseloszl asa.
13.6.2. D ozis-terfogat hisztogram
A 3D es IMRT besug arzasi tervek ellenorzesehez nelk ulozhetetlen a DVH elemzese. A
DVH-k az adott kont urozott anat omiai kepletre vonatkoztatva a d oziseloszlast graku-
san foglaljak ossze, gy lehetoseg nylik arra, hogy az egyes anat omiai kepletek konnyen
osszehasonlthatova valjanak.
A gyakorlatban a DVH-k ket tpus at elemzik (13.17. abra):
Dierenci alis DVH egy szerv meghat arozott dozissal besug arzott terfogat ar ol ad
informaci ot
Kumulatv vagy integralis DVH azt a terfogatot hatarozza meg, amit legal abb
egy bizonyos d ozissal besugarzunk az adott frakcio- vagy osszd ozis eseten.
13.17. abra. Dierencialis DVH (balra) es integralis DVH (jobbra).
Mindket tpuson a dozis f uggvenyeben van abr azolva az egyes ROI-k terfogata. Az in-
tegr alis DVH tengelyen lev o adott d ozishoz tartoz o terfogat ertek azt a terfogatot jelenti,
254
ami legal abb az adott d ozist megkapta. A dierenci alis DVH minden d ozis ertekhez azt
a terfogaterteket rendeli, ami pontosan az adott dozist kapta. A k ulonbozo sug arter api as
tervek eseteben a DVH-kb ol ki kell olvasni minden terfogathoz a megfelel o V
xx
erteket,
amely azt a terfogatot jelenti, ami legal abb xx % dozist kap, illetve tobb k ulonbozo D
xx
erteket is, mely azt a d ozist adja meg, amit a terfogat legal abb xx %-a kapott.
A DVH-k elemzesenel elofordulo dozisok denci oi
Maximum Dose (D
max
): a PTV-n (tervezesi celterfogat) bel uli maxim alis d ozis
Hot Spot: a PTV-n kv uli dozis, amely nagyobb a PTV d ozisanak 100 %- an al,
jelent osege csak a 15 mm-nel nagyobb atmeroj u ter uleteknek van
Minimum Dose (D
min
): a meghatarozott ter ulet legkisebb d ozisa
Avarage Dose (D
av
): a r acspontokban sz amtott, dozisok atlaga
Median Dose (D
median
): a r acspontokban sz amtott, nagys ag szerint rendezett
d ozisok kozepso erteke
Modal Dose (D
mod
): a valasztott terfogat racspontjaiban leggyakrabban elofor-
dul o d ozis erteke.
Tolerancia dozisok meghatarozasa
A normalszovetek tolerancia d ozisa a TD5/5 es TD5/50 az NTCP (Normal Tissue
Complication Probability) 5 % es 50 %-nak felel meg 5 evvel a sugarkezeles utan.
Bizonyos esetekben a referencia terfogat a szervek egesz terfogat at jelenti, mas
esetekben, mint pl. a gerincvel onel a tolerancia d ozis a gerincvel o terfogatanak 5,
10 es 20 cm-es szakasz ara vonatkozik, ahol a referencia terfogat a gerincvelo 20
cm-es szakasz ahoz tartoz o terfogatnak felel meg. B or eseteben a tolerancia d ozis
a 10, 30 es 100 cm
2
fel uletre vonatkozik, ahol a referencia terfogat a 100 cm
2
-es
ter uletnek felel meg.
TD5/5 tolerancia d ozis 5/5 5 %-os esely a kesei sugark arosodas bekovetkezesere
5 evvel egy adott dozissal torten o sug arkezeles ut an
TD 5/50 tolerancia d ozis 5/50 50 %-os esely a kesei sugark arosodas bekovet-
kezesere 5 evvel egy adott dozissal torten o sug arkezeles ut an
255
13.6.3. A tervertekelesi indexek
Homogenitas index
A besugarzas tervezesekor fontos, hogy a celterfogat homogen d oziseloszl ast kapjon, en-
nek sokfele tudomanyos denci oja ismert. Ezek koz ul az ICRU 83-as a HI indexet ajanlja
az IMRT tervek eseteben:
HI =
D
2%
D
98%
D
50%
Ez az index a homogenitast a DVH gorbe h arom pontja alapj an hat arozza meg, es
gyelembe veszi az aluldozroz ast is. Idealis (elmeleti) esetben a HI erteke 0.
Konformitasi indexek
A konformitas lenyege, hogy a tumor a lehet o legnagyobb d ozist kapja meg, mikozben a
vedendo szerveknek a lehet o legkisebb a dozisterhelese, teh at kevesbe k arosodnak. Teh at
a konformitas jellemzi egyreszt, hogy a celterfogat mekkora reszet tudtuk referenciadozis-
sal ell atni, m asreszt, hogy a normalszovetek mekkora d ozist kaptak. A referenciad ozison
altalaban az elort d ozis 95 %-at ertj uk. A szakirodalomban tobbfajta konformitasi index
ismert, ezek koz ul itt kett ot ismertet unk.
Az elso a vant Riet es munkatarsai altal bevezetett konformit asi sz am:
CN =
TV
RI
TV

TV
RI
V
RI
A kepletben szerepl o TV
RI
a referencia izodozis gorbe altal lefedett celterfogat, a TV
a celterfogat nagys aga, a V
RI
pedig a referencia izod ozis gorbe altal hat arolt terfogat. A
CN arr ol ad tajekoztatast, hogy a celterfogat hanyad reszet l attuk el referenciad ozissal,
es a referencia izod ozis mekkora resze esik a celterfogaton bel ulre. CN erteke 0 es 1
koze eshet, ide alis esetben (a klinikai gyakorlatban nehezen elerhetoen) pedig 1-et ad.
A CN index h atr anya, hogy a vedend o szerveket nem veszi gyelembe, azokrol nem ad
tajekoztatast. Ennek a kik uszobolesere denialtak a konformit asi indexet:
COIN =
_
CN
N
CO
i=1
_
1
V
COref,i
V
CO,i
_
_
N
CO
a vedend o (kritikus) szervek sz ama, V
COref,i
az i-dik vedendo szerv legalabb
referenciad ozist kapo terfogata, V
CO,i
pedig az i-dik vedendo szerv terfogata. A CN
pedig a fentebbi konformitasi sz am. L athato, hogy itt a szorzassal minden kont urozott
vedendo szervet gyelembe vesz unk. A COIN ide alis erteke a vedendo szervekre 1, hiszen
ilyenkor a szorzasban lev o tag 1 lesz. Ahogy a konformit asi sz amn al, ez is csak elmeleti
ertek, a gyakorlatban ritk an fordul el o.
256
Tervminosegi index
A besug arz asi terv j os ag at min ost o indexet a kovetkezo f uggetlen parameterekb ol sz a-
molhatjuk:
Az egeszseges szovet konformit asi indexe, mely megegyezik a fentebb denialt CN
konformitasi szam m asodik tagj aval:
H =
TV
RI
V
RI
A kepletben szerepl o TV
RI
a referencia izod ozis gorbe altal lefedett celterfogat, V
RI
pedig a referencia izodozis gorbe altal hat arolt terfogat. A H parameter erteke 0
es 1 kozott v altozhat.
A celterfogat d ozisellatotts ag at jellemz o tag, mely ellenorzi, hogy az altalunk meg-
adott feltetelek a gyakorlatban mennyire teljes ulnek:
M =
p
i=1
_
V
Di
V
RDi
_
+
q
i=1
_
1
V
Di
V
ADi
_
p
i=1
_
100
V
RDi
_
+ q
A kepletben szerepl o p a hidegpontok ellen orzesenek szama, q pedig a forr opontok
ellen orzesenek szama, a terfogatok koz ul V
Di
megadja a celterfogat i-dik dozisszint
altal lefedett terfogat at, V
RDi
es V
ADi
pedig a feltetelkent meghatarozott terfogat
ertekek. A feltetelek a PTV-re altal aban a kovetkezok : V
90
> 98 %, V
95
> 95 %,
V
107
< 2 %. Ebben az esetben teh at a hidegpontok szama (p) 2, a forr opontok
sz ama (q) pedig 1 volt, gy a j osagi f uggveny:
M =
_
V
90
98
_
+
_
V
95
95
_
+
_
1
V
107
2
_
_
100
98
_
+
_
100
95
_
+ 1
Az M f uggveny erteke ide alis esetben 1.
A vedendo szervek vedelmet ellenorz o hibaf uggveny, amely az ezekre vonatkoz o
d ozismegszortasokat veszi gyelembe:
P =
1
N
CO
N
CO
j=1
_
1
m

m
i=1
_
1
V
Oj,Di
V
Oj,ADi
_
_
N
CO
a vedend o szervek sz ama, m az egyes szervekre el ort feltetelek sz ama, V
Oj,Di
a j-edik szerv i-edik d ozisszint altal besug arzott terfogata, V
Oj,ADi
pedig a j-edik
szerv i-edik d ozisszint altal maximalisan besugarazhat o terfogata. P erteke idealis
esetben 1, negatv eredmeny mellett viszont az irodalom szerint a tervet el kell
vetni.
A h arom parametert felhasznalva adodik a tervmin osegi index:
PQI =
_
(1 H)
2
+ (1 M)
2
+ (1 P)
2
257
13.6.4. Lokalis tumor kontroll valoszn usege (TCP) es az egesz-
seges szovet karosodasanak valoszn usege (NTCP)
A sugarter apias kezeles soran a daganat kozeleben elhelyezked o egeszseges szovetekben is
elnyel odik a sugarnyal ab, e dozis hatas ara lenyeges karosod as kovetkezhet be az ep szove-
tekben. A k ulonbozo besug arz asi technikakat osszehasonlthatjuk tumorpusztto hat asuk
alapj an, ekkor a lok alis tumor kontroll val oszn useget (TCP) vizsgaljuk, es osszehason-
lthatjuk abb ol a szempontb ol is, hogy milyen mertek u egeszseges szoveti k arosodast
okozhatnak, ekkor az NTCP erteket elemezz uk. Az NTCP egy adott terbeli es id obeli
eloszl as u besug arz as hatas ara bekovetkezo k arosodas varhat o el ofordul asi gyakorisag at
adja meg.
A sugarterapia kovetkezteben a besugarazott egeszseges szovetekben k ulonbozo va-
laszreakciok alakulnak ki, az enyhe panaszoktol egeszen az eletminoseget vagy mag at
az eletet veszelyeztet o s ulyosabb t unetekig. Ezek a panaszok jelentkezhetnek a kezeles
alatt, mint korai mellekhat asok es a kezeles befejezeset ol sz amtott tobb honap elteltevel,
ekkor kesoi mellekhat asokrol beszel unk. A hat as kifejl odesenek idotartama er osen f ugg
a szovet fajtaj at ol, a dozis nagysagatol, a sug arz as d ozisteljestmenyetol, a frakcional asi
protokollt ol es a besugarazott szerv, szervresz terfogatatol. Az egeszseges szovetek sug ar-
biologiai kutatasa a 1980-as evekben indult gyors fejl odesnek, amikor Thames es mtsai
(1982) felfedeztek, hogy a korai es kes oi mellekhat asok, szoveti reakciok kialakul asa val-
tozik a k ulonbozo frakcional asi semak alkalmaz asa eseteben. A sug arhatas abrazolas anak
negyfele tpus at k ulonboztetj uk meg (13.18. abra: A, B, C, D):
1. Szoveti k arosodas id obeli v altoz asa (A)
2. Kumulatv hat as (B)
3. Dozis-hat as gorbe, a k ulonbozo nagys ag u d ozisokra adott v alasz meresen alapul (C)
4. Izoeekt gorbe a norm alszovet es a tumor valasz meghatarozott mertek u karoso-
d asa alapj an (D)
A besug arzott szovetekben kialakul o k arosodas merteke az id o m ulas aval novekszik,
majd elt unhet (13.18. A abra). Ha ezt a hat ast az ido szerint osszegezz uk, akkor kap-
juk meg a kumulatv hat as gorbet az ido f uggvenyeben (13.18. B abra). Ha a szovet
valasz at (a sug arz as hatas at) a k ulonbozo nagysag u d ozisok f uggvenyekent abrazoljuk,
akkor kapjuk a dozis-hat as gorbet, amelynek nagy jelent osege van a sug arbiologiaban.
A k ulonbozo NTCP modelleket ilyen tpus u osszef uggesek alapj an hozt ak letre. A gorbe
helyzete a d ozistengely menten az illet o szovet sugarerzekenysegevel f ugg ossze, mg a
meredeksegenek a d ozis eszkal aci o vizsg alat aban van jelentosege.
258
13.18. abra. Sug arz as hatas anak negyfele tpus u abr azol asa. A) szoveti karosod as idobeli
alakul asa. B) kumulatv hatas. C) dozis-hat as gorbe, ami a k ulonbozo nagys ag u dozi-
sokra adott v alasz meresen alapul. D) izoeekt gorbe a norm alszovet es a tumor v alasz
meghat arozott mertek u k arosodasa alapj an. Az abr an l athat o R a d ozisvalasz, a T
a klinikailag toler alhat o v alasz, D a besug arzas d ozisa.
K ulonbozo nagys ag u osszd ozist k ulonbozo nagys ag u frakci od ozisokkal adhatunk. Meg-
hat arozott esetekben a k ulonbozo osszd ozis es frakci od ozis kombin aciok sug arbiol ogiai
hat asa egyforma lehet. Egy rogztett hat ashoz tartoz o k ulonbozo d ozisok es frakcio sz a-
mok abr azol asaval izoeekt osszef uggeseket kapunk (13.18. D abra).
Sejtkult ur akon vegzett es in vivo kserletek, csak ugy mint a klinikai meggyelesek,
azt igazolj ak, hogy mind a tumor sejtek, mind az egeszseges szoveteket alkoto sejtek
sugarerzekenysege egyenenkent k ulonbozo lehet. A gyakorlatban a k ulonfele tumor t-
pusok sug arerzekenyseget valamilyen atlagos sug arerzekenyseget reprezent alo mutatoval
jellemzik, b ar vannak torekvesek a tumor sug arerzekenysegenek egyeni meghat aroz as ara
is. Az egeszseges szovetekre ugyanez mondhato el.
A sug arerzekenyseg egyeni v altozekonys aga a popul aci ora atlagolt dozis-hat as gorbe
(pl. TCP, ld. 13.18. C abra) meredeksegenek csokkeneset eredmenyezi. A dozis-hat as
gorbe meredeksege jellemzi, hogy egysegnyi d ozisnovekedes hat as ara mennyivel n o meg
a sz oban forg o kimenetel bekovetkezesenek val oszn usege, meghatarozza, hogy az adott
szovettpus erzekenysege hogyan v altozik a zikai d ozis f uggvenyeben. Ha a daganat su-
garerzekenyseget jellemzo gorbe meredek, fokozottan ugyelni kell a pontos d ozis lead asra,
hiszen kismertek u aluldozrozas nagy TCP-csokkenest eredmenyezhet, es fordtva. Egesz-
seges szovet eseten, ha nagy a d ozis-hat as gorbe meredeksege, akkor olyan besug arz asi
tervet kell keszteni, amivel a lehet o legkisebb az adott szovet, szerv sug arterhelese, mivel
259
nehany Gy d oziscsokkenes jelentos NTCP-csokkenest eredmenyez. Az emberi szervezet-
ben hasonlo a helyzet: a tumor k ulonbozo sug arerzekenyseg u sejtek halmazabol all, ezert
a TCP gorbe meredeksegenek elmeleti v arhato erteke valos agban kisebb lesz. A keze-
l oorvosnak a ter api as d ozist ugy kell el orni, hogy a sugarterapias kezeles kepes legyen
maradektalanul elpuszttani a legsugarerzeketlenebb sejteket is, ugy, hogy a vedend o
szervek k arosod asanak val oszn usege az elfogadhat o ertek alatt maradjon.
A k ulonbozo osszd ozis u, frakciod ozis u besugarzasokat az LQ-modell segtsegevel le-
hetseges egysegesteni, majd ezt kovet oen v alik lehet ove az NTCP-modell sz amtas. Az
LQ-modell szerint egy adott biol ogiailag eektv d ozis hatas ara biztosan bekovetkezik egy
bizonyos hat as, kimenetel, mg az NTCP szerint csak bizonyos valoszn useggel. NTCP
sz amt as sor an gyelembe vehet o a besugarazott terfogat nagys aga, a szovet szerkezeti,
funkcionalis feleptese. A ket modszer egymassal nem helyettesthet o.
Az egeszseges szovetek k arosodas anak valoszn usege sug arter apia soran (NTCP) az
a szam, amely megmondja, hogy adott dozis u homogen besug arz as hat as ara a betegek
h any sz azalekaban alakul ki a vizsgalt nem kv anatos mellekhat as bizonyos id on bel ul,
ami altal aban ot ev.

Ugy is ertelmezhetj uk, hogy sz az
egyformabeteg koz ul, akik telje-

sen azonos homogen besug arz asban reszes ultek, h anyban alakul ki egy bizonyos szervben
el ore meghat arozott karosod as, ha az adott szervnek ismert terfogat hanyad at eri a su-
garzas.
A celsejt-elmelet alapj an azt mondhatjuk, hogy az egeszseges szovetek karosod asa-
nak val oszn usege a celsejtek t ulel o h anyad anak nagys agaval hozhato osszef uggesbe. Ha
a frakci od ozis, az osszd ozis, a teljes kezelesi id o es a tobbi fontos parameter k ulonbozo
kombin acioi azonos mertek u sejt t ulelest eredmenyeznek, akkor a varhat o egeszseges szo-
veti k arosod as (NTCP) ugyanakkora. Ezeket a kombin aciokat izoeektvnek nevezz uk,
mert egyforma k arosod ast (hat ast) vagy NTCP-t eredmenyeznek.
Az al abbiakban a fenomenol ogiai modellek koz ul neh any olyan modellt ismertet unk
roviden, melyeket gyakran alkalmaznak a v arhato szoveti k arosodas kiszamt asara. Ezek
a modellek empirikusak, mivel a klinikai tapasztalatra alapozva az egeszseges szovetek
karosod asanak valoszn useget kserelik meg matematikailag lerni, illetve extrapolalni
olyan d ozistartom anyokra, ahol tapasztalataink hi anyosak vagy egyaltal an nincsenek.
D ozis-terfogat hatasok
A tumor besug arzas an al mindig arra toreksz unk, hogy annak teljes terfogat aban nagy
d ozis nyel odjon el, mg az egeszseges szoveteknek minel kisebb reszet minel kisebb su-
gardozis erje. A TCP es NTCP sz amtasa ezert lenyegesen k ulonbozik egym astol, hiszen
a celul kit uzott kimenetel is egeszen m as. Egeszseges szovetek eseteben a besugarazott
szerv vagy szervresz relatv nagysagat, terfogatat haszn alhatjuk a varhat o karosod as
becslesere. A d ozis-terfogat osszef ugges minden egyes szervre m as es m as. Ket alaptpus
k ulonboztetheto meg:
260
1. A besugarzas soran adott kritikus dozis elerese sz ukseges az adott k arosod as beko-
vetkezesehez.
2. A besug arz as soran egy kritikus nagysag u terfogatresznek kell bizonyos nagysag u
d ozist megkapnia az adott k arosod as meghatarozott val oszn useg u bekovetkezese-
hez. A hat as a besugarazott terfogatt ol val o f uggesenek lehetseges matematikai
megfogalmazasait az al abbiakban ismertetett Lyman-, Lyman-Kutcher-Burman es
Lyman-Wolbarst modellek rj ak le.
13.6.5. Lokalis tumor kontroll valoszn useget (TCP) lero mate-
matikai modell
Egy adott d ozis u besug arzast t ulel o sejtek szama veletlenszer u, azok v arhat o sz am at az
un. Poisson-eloszlassal lehet megadni. Tegy uk fel, hogy azt tapasztaljuk, atlagosan a
darab sejt eli t ul a besug arz ast. Ekkor annak P
n
val oszn usege, hogy egy kiv alasztott
tumorban n darab t ulel o sejtet tal alunk:
P
n
=
a
n
e
a
1 2 3 . . . n
=
a
n
e
a
n!
Vegy unk 100 egyforma daganatot, amelyek ugyanannyi es teljesen egyforma sejteket
tartalmaznak. Sugarazzuk be mindegyiket homogenen azonos d ozissal. Az egyes daga-
natmint akban k ulonbozo 0, 1, 2, 3,. . . , n,. . . stb. sz am u t ulelo sejtet talalunk.

Osszead-
juk a t ulelo sejtek sz am at, es elosztjuk a daganatok szam aval, jelen esetben 100-zal. Ez a
sz am a t ulelo sejtek varhat o erteke, azaz az atlagos t uleles, amit a-val jelolt unk. Az ered-
menyes sugarter apia szempontj abol azoknak a daganatok a szama lenyeges, amelyekben
nem tal alunk t ulel o sejteket. Ezeket az eseteket tekintj uk gyogyultaknak, vagyis kontrol-
l altuk a tumort, elpuszttottuk a daganatot, teh at a teljes tumor kontroll valoszn usege
az az eset, amikor n = 0, azaz:
TCP = P
0
=
a
0
e
a
0!
=
1e
a
1
= e
a
Ha olyan besugarzast alkalmazunk, amellyel 100 daganatos betegben atlagosan a
daganatsejt eli t ul a besugarzast, akkor 100 beteg koz ul:
TCP 100 = e
a
100
beteg gy ogyul meg. Kor abban a t ulelo sejtek szamat N-el jelolt uk, mg az S a teljes
t ulelesi frakcio teh at:
a = SN
Igy a TCP:
TCP = e
a
= e
SN
261
Ha a besugarz as n egyenlo frakci oban tortenik, frakci onkent d d ozissal, es az osszd ozis
D, akkor SN helyere a kor abban a linearis-kvadratikus modell alapj an felrt osszef uggest
rhatjuk, amellyel a gyogyul as val oszn usegere a kovetkezo osszef ugges adodik:
TCP = e
N
0
e
n
(
d+d
2
)
= e
N
0
e
DdD
Ha a klonogen sejtek s ur usege allando a tumor teljes V
t
terfogat aban, akkor a
kezdeti sejtsz am egyszer uen felrhat o:
N
0
= V
t
M asreszt a biologiailag eektv d ozissal:
D dD = BED
A k ulonbozo frakcion al asi sem ak szerinti besug arz asokn al a gyogyul as valoszn usege,
vagyis a tumor kontroll val oszn usege a kovetkezo osszef ugges szerint szamolhat o:
TCP = e
V
t
e
BED
Az osszef ugges alapj an meghat arozhato, hogy a tumor kontroll homogen besugarzas
eseteben h arom tenyezotol f ugg:
1. a daganat nagys ag at ol
2. az osztodasra kepes tumor sejtek s ur usegetol
3. a biol ogiailag eektv dozist ol, vagyis a frakcion al asi sematol
Equivalent Uniform Dose EUD
Tobbfele megoldas letezik arra, hogy a klinikumban a besug arz as soran kialakul o inho-
mogen d oziseloszlasokat egyetlen olyan dozisertekke alaktsuk at, amivel homogen be-
sugarz ast feltetelezve ugyanazt a biol ogiai hatast erhetj uk el. A tervez orendszerekben
leggyakrabban alkalmazott mennyiseg az ekvivalens homogen d ozis (Equivalent Uniform
Dose EUD).
262
Az EUD alkalmaz asat Niemierko javasolta 1997-ben. Az EUD az az ekvivalens ho-
mogen d ozis, ami az LQ-modell alapjan ugyanakkora t ulel o frakci ot eredmenyez, mint a
vizsgalt inhomogen eloszlas u dozis. Matematikai keplettel felrva:
EUD =
1
i=1
v
i
e
D
i
ahol D
i
az i-edik terfogatelemben leadott d ozis, N a terfogatelemek sz ama, v
i
az i-dik
terfogatelem.
Niemierko 1999-ben tovabbfejlesztette modelljet, es az uj modell altal anos ekviva-
lens homogen d ozis neven ker ult be a koztudatba (generalized equivalent uniform dose,
gEUD), ez a kovetkezo matematikai keplettel rhato le:
gEUD =
_
i
v
i
D
a
i
_
1/a
ahol a v
i
a D d ozist kapott szerv terfogata, az a pedig a terfogati hatast ler o szovet-
specikus parameter. Ha a , akkor a gEUD megkozelti a minimalis d ozis erteket,
azaz az a negatv ertekeit a tumor jellemzesere alkalmazzuk. Az a , akkor a gEUD
erteke megkozelti a maxim alis dozist, ez a soros szervekre ervenyes, ha az a = 1, akkor
a gEUD = sz amtani atlag d ozissal (p arhuzamos szervekre ervenyes), mg ha az a = 0,
akkor gEUD = geometriai (vagy mertani) atlag d ozissal.
13.6.6. Egeszseges szovet karosodasanak valoszn useget (NTCP)
ler o matematikai modellek
Fenomenologikus modellek
A Lyman-modell (Lyman, 1985) fenomenologikus modell, amely egy val oszn usegi in-
tegr alf uggveny segtsegevel rja le a szoveti k arosodas mertekenek d ozistol valo f uggeset
jellemzo szigmoid alakot. A modell mag aba foglalja azt a feltetelezest, hogy a k aroso-
d as merteke a besug arzott terfogat nagys aganak hatvanyaval aranyos (hatv any szerinti
f ugges).
A modell alkalmazhat o inhomogen doziseloszl asok eseten is, peldaul a Kutcher es Bur-
man (1989) altal ismertetett d ozisredukci os technika segtsegevel. A reduk al asi elj ar as
soran az altalanos dozis-terfogat hisztogramot atalaktj ak oly m odon, mintha a kerdeses
szerv homogen dozist kapna, megpedig akkor at, hogy a NTCP ugyanaz legyen, mint
az eredeti inhomogen d oziseloszlassal. A Lyman-modellnek negy illesztheto parametere
van. Burman es mtsai (1991) tal altak olyan parametereket, amelyekkel le tudtak rni
Emami es mtsai (1991) adatait.
263
Ha egy szerv reszleges v terfogat at D homogen dozissal sugarazzuk be, akkor az
NTCP-t Lyman (1985) szerint a kovetkezo osszef ugges segtsegevel sz amthatjuk ki:
NTCP =
1
2
_
t
x
2
2
dx
Ahol x a f uggetlen v altoz o. Ezt a f uggvenyt probit-nek is nevezik, ezert a modellt probit-
modellnek is hvjak. Ebben az egyenletben
t =
D D
50
(v)
mD
50
(v)
, es
D
50
(v) = D
50
(v = 1)v
n
Itt D
50
egy meghatarozott komplik acio, kimenetel valamilyen idotartamon bel ul ( alta-
l aban 5 ev) 50 %-os val oszn useggel torten o bekovetkezesehez tartoz o dozis, v a parci alis
relatv terfogat, v = 1 a teljes terfogat, m az NTCP-gorbe alakj at jellemz o parameter
(
alak parameter). Konkret szervekre es a sug ark arosod as meghatarozott fajt ajara a
D
50
(v = 1), az n es m parameterek ertekeit klinikai meggyelesek alapjan kell megha-
tarozni. Burman es mtsai (1991) 28 k ulonfele szovetre megadt ak ezeket a parametereket.
A Lyman-Kutcher-Burman modell
A Lyman modell homogen D d ozis u besugarzasra vonatkozik.

Altal anos dozis eloszl a-
sok eseten a modellt ki kell egeszteni valamilyen dozisredukci os algoritmussal. Kutcher
es Burman (1989) a dierenci alis DVH reduk alas aval egy olyan v
e
nagys ag u reszle-
ges terfogat kiszamt asat javasolja, amelyet a D
max
d ozissal besugarazva, ugyanazt az
NTCP-t kapjuk. Ennek segtsegevel a Lyman modell mar alkalmazhatova v alik inhomo-
gen eloszlasokra is:
v
eff
=
N
i=1
v
i
_
D
i
D
max
_
1/n
A Lyman-Wolbarst modell
Ez a modell szinten a Lyman-fele probit integralra ep ul, csak a DVH redukci o m od-
szere m as. Ebben az esetben egy eektv d ozist kell keresni, amivel az egesz szervet
besugarazva ugyanaz a szoveti karosod as lep fel, mint az inhomogen eloszl as u besugar-
z as hat as ara (Lyman es Wolbarst, 1989). Az eektv d ozist a kovetkezo keplet adja meg:
D
eff
=
_
n
i=1
v
i
(D
i
)
1
n
_
n
264
Logisztikus, vagy logit modell
Szinten fenomenologikus modell, ami a szoveti k arosodas mertekenek d ozistol val o
f uggeset jellemzo szigmoid alakot egy m asik logit f uggveny segtsegevel rja le. Szinten
teljes terfogat besug arz asara vonatkozik. Ket valtoztathat o parametert tartalmaz. Ezek
megfelel o megv alasztas aval az el oz oekben ismertetett Lyman-modellel a logisztikus mo-
dell 1 %-on bel ul egyezo eredmenyeket ad. A logit f uggveny elonye a probithoz kepest
az, hogy el obbi egyszer u keplettel adhato meg, mg utobbi csak integr allal.
Ez a modell a tapasztalati d ozis-hat as gorbeket a bonyolult alak u Lyman-fele integral
f uggveny helyett egy zart form aban megadhat o keplettel kozelti, ami ket illesztheto
parametert tartalmaz:
NTCP(1, D) =
1
1 +
_
D
50
D
_
k
A keplet D d ozis u homogen teljes szerv besugarz asra igaz, ami kozvetlen ul berhat o
az inhomogen eloszlasokra vonatkoz o NTCP-osszef uggesekbe, valamint a k = 4 50,
ahol a 50 a dozis-hat as gorbe meredeksege a D
50
helyen. A reszletek matematikailag
vilagosak, de bonyolultak, ezert tov abb itt nem reszletezz uk oket.
Mechanisztikus modellek
A modellek masik nagy csoportja sug arbiologiai ismereteken, es a szervek ziol ogiai m u-
kodesenek gyelembe vetelen alapul. Ezekt ol a modellektol jobb eredmenyek v arhatoak
abban az esetben, ha nem a szok asos kezelesi semakban haszn alj ak. Az alapfeltetelezes
az, hogy a szervek besugarz asra adott reakci oja ugynevezett funkcionalis alegysegeken
(Functional Subunit FSU) alapul, amiket tobb sejt alkot. Az egyes FSU-k sugarre-
akcioj at az alkoto sejtek egyeni sugarerzekenysege, illetve regeneratv kepessege szabja
meg, de az egeszseges szovet karosod as at az FSU-k m ukodese, illetve elrendezodese (ar-
chitekt ur aja) hat arozza meg. Att ol f ugg oen, hogy ezek az FSU-k hogyan szervez odnek,
h arom k ulonbozo tpus u v alaszmodell letezik:
1. soros feleptes u (kritikus elem modell)
2. p arhuzamos feleptes u (kritikus terfogat modell)
3. vegyes (Kallman s-modell)
Soros architekt ura, vagy kritikus elem modell
A soros architekt ur aj u modellben a FSU-k sorosan rendezodnek el. A k arosodas
bekovetkezik, ha ak ar egyetlen FSU is elpusztul. Ekkor az NTCP ugy sz amolhato ki,
mint annak valoszn usege, hogy legalabb egy FSU elpusztul a sugarz as hat asara. Ez
265
az elrendezes a soros szervekre alkalmazhat o (pl. gerincvelo, vegbel, nyelocso), de mind
a kserleti eredmenyek, mind a klinikai tapasztalatok azt mutatj ak, hogy ez a tenyle-
ges helyzet t ulzott egyszer ustese. Az egysegestett formalizmust Niemierko es Goitein
(1991) dolgozta ki.
Parhuzamos architekt ura, vagy kritikus terfogat modell
A p arhuzamos architekt ur aj u szovetekben az FSU-k parhuzamosan m ukodnek egy-
m as mellett, es neh any koz ul uk elpusztthat o anelk ul, hogy a kerdeses szovet m ukodese
eszrevehet o k arosod ast szenvedne. Csak akkor eszlelheto komplik aci o, ha kritikus szam u
FSU pusztul el a sug arz as hat asara. A legtisztabb form aban a tumor testesti meg a pa-
ralell architekt ur at, ahol a funkcionalis alegyseg maga az oszt odni kepes daganatsejt, es
a kritikus sz am az osszes klonogen sejt. A paralell modell olyan szovetekre alkalmazhat o,
ahol er os a terfogatf ugges, mint a p arhuzamos szervek eseteben. A modell kidolgoz asa
szinten Niemierko es Goitein (1993) nevehez f uz odik.
A Kallman-fele s-modell
A Kallman-fele s-modell (Kallman es mtsai 1992) kepes arra, hogy a benne szerepl o
s parameter (relative seriality) ertekenek megv alaszt asaval soros es p arhuzamos (
ve-
gyes) jelleget mutat o szoveti hatast is tudjon modellezni. A soross ag (relative seriality)
fogalm at abb ol kiindulva adj ak meg, hogy a szovet tartalmaz bizonyos aranyban soros
(0 < a < 1) es parhuzamos (0 < b < 1) viselkedest mutato egysegeket. Ha a soros
egysegek szama n, a p arhuzamosake m, es az egyszer useg kedveert feltetelezz uk, hogy a
p arhuzamos alegysegek b ar anyszama egyenlo eggyel, akkor s = 1/n. Az s kis erteke azt
jelzi, hogy a sz oban forg o szovet fokent parhuzamos szerkezet u, mg a nagy s ertek in-
kabb soros viselkedest jelez. A modell szerint az NTCP a kovetkezok szerint sz amolhat o
ki:
NTCP(D, V ) =
_
1 (1 NTCP(D, V
ref
)
s
)
V
V
ref
_1
s
Ebben a formul aban V
ref
a szerv teljes terfogata, vagy a besugarazott terfogat. Ha
s = 1, akkor az s-modell atmegy a kritikus elem-modellbe.
Az ujabb sug arter api as tervez orendszerek rendelkeznek sug arbiologia modullal, ezek
alkalmazasa aj anlott, a kello ovatossag mellett. A TCP, NTCP es gEUD modellek al-
kalmankent szerephez jutnak a terapias dontesi folyamatban. Azt azonban nem szabad
elfelejteni, hogy a k ulonbozo modellek, vagy ugyanazon modell m as parameterekkel al-
kalmazva k ulonbozo kovetkeztetesekre vezethet. A 13.19. abr an lathat o a TCP es NTCP
grakus abr azol asa egy terv eseteben.
266
A terapi as index (Therapeutic Index) jele P
+
, ez a mer osz am a komplikaci omentes
tumor kontrollt jellemzi, erteke 0 < P
+
1, ide alis esetben erteke 1, a kovetkezo keplettel
rhato le:
P
+
= TCP(1 NTCP)
13.19. abra. TCP es NTCP grakus abr azol asa egy terv eseteben.
IMRT tervezesnel, ahol nagyobb konformit as erhet o el az egeszseges szovetek jobb
vedelme mellett, a TCP es NTCP gorbek egym ashoz viszonytott helyzete megv altozik.
A 13.20. abran l athat o a Philips Pinnacle8.0 tervez orendszer sugarbiologiai moduljaval
kesz ult konform alis es IMRT terv osszehasonlt asa sug arbiologiai szempontok alapj an.
267
13.20. abra. Philips Pinnacle8.0 tervezorendszer sug arbiologiai modulj aval kesz ult kon-
formalis es IMRT terv osszehasonlt asa sug arbiologiai szempontok alapj an.
268
Irodalomjegyzek
[1] Ahnesjo A, Aspradakis MM: Dose calculations for external photon beams in radi-
otherapy, PhysMedBiol. 44:p99155. 1999.
[2] Bortfeld T: IMRT: a review and preview. PhysMedBiol. 51:R363-R379. 2006.
[3] Brahme A: Electron beam dose planning using Gaussian beams: mathematical
background, ActaRadiolOncol. 20:p14758. 1981.
[4] Burman C et al.: Fitting of normal tissue tolerance data to an analytic function.
Int. J. RadiatOncolBiolPhys. 21:p123-135, 1991.
[5] Emami B et al.: Tolerance of normal tissue to therapeutic irradiation. Int. J. Ra-
diatOncolBiolPhys. 21:p109-122, 1991.
[6] Ezzel GA, Galvin JM, Low D et al.: Guidance document on delivery, treatment
planning, and clinical implementation of IMRT: Report of the IMRT subcommittee
of the AAPM radiation therapy committee. MedPhys. 30:p2089-2115. 2003.
[7] Hogstrom KR, Mills MD and Almond PR: Electron beam dose calculations. Phys-
MedBiol. 26: p44559. 1981.
[8] ICRU 50 Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy Bethesda,
MD, International Committee on Radiation Units and Measurements, 1993.
[9] ICRU 62 Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy, Bethesda,
MD, International Committee on Radiation Units and Measurements, 2001.
[10] Ikeda H: Quality Assurance activities in Radiotherapy, Jpn. J. ClinOncol. 32(12):
p493-6. (16), 2002.
[11] Intensity Modulated Radiation Therapy Collaborative Working Group: Intensity-
modulated radiotherapy: current status and issues of interest. Int. J. RadiatOncol-
BiolPhys. Vol. 51, No. 4, p880914, 2001 .
269
[12] ICRU. Prescribing, Recording, and Reporting Photon-Beam Intensity-Modulated
Radiation Therapy (IMRT). ICRU REPORT 83, Journal of the ICRU Vol 10 No 1,
Oxford University Press, 2010.
[13] Johns HE, Cunningham JR: The Physics of Radiology. Fourth Edition. Charles C.
Thomas Publisher, Springeld, Illinois, USA, p796. 1983.
[14] Joiner MC et al.: Low-dose hypersensitivity: Current status and possible mechan-
isms. Int. J. RadiatBiol. 49(2):p379-89. 2001.
[15] Kahn, FM: The Physics of Radiation Therapy. 2nd ed. Williams & Wilkins, Balt-
imore, p542. 1994.
[16] Kallman P et al.: Tumor and normal tissue responses to fractionated non uniform
dose delivery. Int. J. RadiatBiol. 62:p249-262, 1992.
[17] Knoos T, Ceberg C, Weber L, Nilsson P: Dosimetric verication of a pencil beam
based treatment planning system. PhysMedBiol 39: 1609-28. 1994.
[18] Kutcher GJ et al.: Calculation of complication probability factors for non-uniform
normal tissue irradiations: The eective volume method. Int. J. RadiatOncol-
BiolPhys. 16:p1623-1630, 1989.
[19] Lyman JT: Complication probability as assessed from dose-volume histograms. Ra-
diatRes. 104:pS13-S19, 1985.
[20] Lyman JT et al: Optimization of radiation therapy IV: A dose-volume histogram
reduction algorithm. Int. I. RadiatOncolBiolPhys. 17:p433-436, 1989.
[21] Mould RF: Radiotherapy Treatment Planning, MedPhys. Handbooks 14. 1985.
[22] Dutreix at all.: Physics for Clinical Radiotherapy, Booklet No.3, ESTRO, Leuven-
Apeldoom, 1997.
[23] Niemierko A et al.: Calculation of normal tissue complication probability and dose-
volume histogram reduction schemes for tissues with a critical element architecture.
RadiotherOncol. 20:p166-176, 1991.
[24] Niemerko A et al.: Modeling of normal tissue response to radiation: the critical
volume model. Int. J. RadiatOncolBiolPhys. 25(1):p135-145, 1993.
[25] Starkschall G, Shiu AS, Bujnowski SW, Wang LL, Low DA and Hogstrom KR:
Eect of dimensionality of heterogeneity correction on the implementation of a three-
dimensional electron pencil-beam algorithm, PhysMedBiol. 36:p20127. 1991.
270
[26] Thames HD et al.: Changes in early and late radiation responses with altered do-
se fractionation: implications for dose survival relationships. Int. J. RadiatOncol-
BiolPhys. 8:p219-226, 1982.
[27] Webb S: The future of photon external-beam radiotherapy: the dream and the
reality, PhysMed. 17(4):p207-15. 2001.
[28] Van Dyk J: Advances in modern radiation therapy. The modern technology of ra-
diation oncology, vol. 1. (editor: Van Dyk J). Medical Physics Publishing, Medison,
p13-5. 2005.
271
14. fejezet
Az alacsony es magas
dozisteljestmeny u brachyterapia
sugarbiologiai alapja
Pesznyak Csilla
14.1. Rovid torteneti attekintes
Henri Becquerel, francia zikus 1896-ban felfedezte a radioaktivit ast. Pierre Curie ja-
vasolta Henri-Alexandre Danlos orvosnak, hogy alkalmazza radioaktivitast a tumoros
betegek kezelesere, Danlos ellen orizte az otletet, es megallaptotta, hogy a sugarzas ha-
tas ara a tumor osszezsugorodott. Danlost ol f uggetlen ul Alexander Graham Bell hasonlo
kovetkeztetesre jutott. Az intersticialis r adium terapia az 1930-as evekben kezd odott.
Arany t uket radonnal toltottek es ezt haszn alt ak az 1950-es evek vegeig, a klinikai gya-
korlatban alkalmaztak meg kobalt gyongyot, r adium t uket. Irdiumot az 1960-as evek
elejen kezdtek haszn alni a tumor gy ogyaszatban.
A magyar sug arter apia mindig is igyekezett lepest tartani a nemzetkozi fejl odessel.
1896-ban Jutassy elvegezte az els o bortumor-kezelest rontgensug arral. H ogyes Endre az
Orvosi Hetilap A hazai es k ulfoldi gyogy aszat es Korb uv arl as Kozlonyeben felveti a
sugarak biol ogiai hatekonysag anak es orvosi ter api as hasznost as anak lehet oseget: Nem
lehetetlen, hogy ezen uj sugaraknak, melyeknek mechanikai tekintetben oly hatalmas szo-
vet penetralo hatasuk van, a mellett ketsegen kv ul chemiai tekintetben is hatnak, therape-
utikai tekintetben is szerep uk fog lenni a medikaban.1910-ben, haz ankban is megkezdtek
a radium gyogy aszati alkalmaz asat. Grof Semsey L aszlo, testvere, Semsey Andor veg-
rendeletenek vegrehajt oja, az orokhagy o kv ansag anak megfeleloen, hagyatekanak nagy
reszet r adiumv asarlasra fordtotta, amivel megalapozta a magyarorsz agi radiumterapiat.
Ezt az adom anyt Kisfaludy P alra, az Orsz agos T arsadalombiztosto Intezet k orh azanak
272
f oorvos ara bzt ak, aki 1932-ben megalaptotta az els o radiumosztalyt. Ma az intezmeny
elnevezese Uzsoki utcai K orh az Fovarosi Onkoradiol ogia Kozpont. Az Orszagos Onkolo-
giai Intezet elodje az 1935-ban megalaptott Eotvos Lor and R adium es Rontgen Intezet
volt. 1937-tol az intezet sug arzikusai Toperczer Johanna es Bozoky L aszl o voltak. A
sugarvedelmet es a sugarterapiat uj alapokra helyeztek az Intezetben. Boz oky L aszl o
sugarzikai laborat oriumot rendezett be, amit korszer u m uszerekkel szerelt fel, koz ul uk
nehanyat maga fejlesztett ki, vagy eptett, alaptoja es tiszteletbeli elnoke volt az Eotvos
Lor and Fizikai T arsulat Sugarvedelmi szakcsoportjanak.
14.2. Brachyterapia alapfogalmai
A brachyter apiat nevezz uk meg kozelbesug arz asnak, vagy bels o sug arter apianak, mivel
a z art sug arforr ast a test uregbe vagy a szovetkozi terbe juttatva kezelj uk a beteget. Az
elj ar as legfobb el onye, hogy a sug arzas intenzit asanak a tavols ag negyzetevel ar anyos
csokkenese kovetkezteben a sugarforr as kornyezeteben a d ozisgradiens meredek, gy a
tumoros szovetek nagy dozissal torten o ell at asa mellett is biztostott az egeszseges szo-
vetek hatekony sug arvedelme.
A brachyterapia elonye:
1. A tumorba, vagy kozvetlen kozelebe helyezhet o a sug arforras, novelve a tumor
d ozislefedesenek pontossag at
2. Celterfogaton kv ul meredek d oziseses
3. Hatekonyabb konform alis besugarzas
A brachyterapia hatranya:
1. Csak j ol lokalizalt tumorok ell at asara alkalmas
2. Csak kis celterfogatok hatekony kezeleset teszi lehetove
3. Munkaigenyes, nagy pontossagot es klinikai gyakorlatot igenylo technika
A brachyterepias kezeles eredmenyesseget befolyasol o tenyezok:
1. A forr as/forr asok celter uletben valo elhelyezkedese
2. A d oziseloszlas meghataroz asara alkalmazott szamolasi algoritmus
273
3. A kezeles folyaman alkalmazott d ozisteljestmeny es d ozisel oras
4. Az alkalmazott sug arforrast jellemzo parameterek pontos ismerete
A brachyter api at k ulonbozo szempontok alapjan ketfelekeppen oszthatjuk fel:
1. A sugarforr as dozisteljestmenye alapjan
2. A sugarforr as helyzete alapjan
A sug arforr as d ozisteljestmenyet mindig egy adott referencia pontra hat arozzuk meg,
mivel a forras kor ul kialakul o dozister nem homogen, a dozisteljestmeny v altozik a ta-
volsag f uggvenyeben. A dozisteljestmeny alapj an megk ulonboztet unk:
1. Kis d ozisteljestmeny u sug arz ast LDR (Low Dose Rate), ekkor a sug arforr as
d ozisteljestmenye kisebb, mint 2 Gy/ora.
2. Kozepes d ozisteljestmeny u sug arz ast MDR (Medium Dose Rate), ekkor a sug ar-
forr as dozisteljestmenye nagyobb, mint 2 Gy/ ora, de kisebb, mint 12 Gy/ ora.
3. Nagy dozisteljestmeny u sug arz ast HDR (High Dose Rate), ekkor a sugarforr as
d ozisteljestmenye nagyobb, mint 12 Gy/ora.
Nem szabad megfeledkezn unk egy negyedik kezelesi fajt ar ol sem, ez a PDR (pulse do-
se rate) technika, aminek kisebb a d ozisteljestmenye, kb. 1 Gy/ora dozisteljestmennyel
napi tobb frakci oban kezelnek. Ezzel a modszerrel pr ob aljak otvozni az LDR es HDR
technika elonyeit.
A sugarforr as elhelyezkedese alapj an hat kezelesi m odszert k ulonboztet unk meg:
1. Intrakavit alis ebben az esetben test uregbe helyezik a sug arforrast, valamilyen
segedeszkoz, inaktv applik ator segtsegevel. Jellemz o celterfogatok a mehnyak,
mehtest.
2. Interstici alis szovetkozi kezeles, a tumoros testszovetbe vezetik a sug arforrast t uk
segtsegevel. Jellemzo celterfogat a prosztata, eml o.
3. Intralumin alis kisebb atmer oj u, csoves szervek sug arkezelesere alkalmas technika,
mint pl. legcso, nyelocs o. Vekony m uanyag inaktv katetereket helyeznek a szervbe,
amibe bevezetik a sugarforr ast.
4. Intravaszkul aris koronariak es periferias arteri ak ersz uk uletet csokkent o, meg-
sz unteto kezeles.
274
5. Fel uleti kezeles borfelsznen vagy a fel ulethez kozel elhelyezked o tumorok keze-
lesere alkalmas technika. A kezeleshez altal aban b olust alkalmaznak, ez szovet-
ekvivalens anyag, amiben rogzthetok azok a t uk, kateterek, amibe be lehet vezetni
a sug arforrast.
6. Intraoperatv a forrast m uteti uton juttatj ak a tumorba vagy a tumor kozelebe.
A kezelesek folyaman alkalmazott sugarforr asok:
1. Fotonsugarz as a kezeles folyaman -sug arz o izot opokat alkalmazunk, leggyakrab-
ban alkalmazott izot op az I-192.
2. -sug arz ok -boml as folyaman keletkezett elektronok vesznek reszt a sugarhat as
kialakulas aban, pl. Sr-90
3. Neutronforrasok spont an maghasad as kovetkezteben keletkezett neutronok altal
okozott sugark arosodas, pl. Cf-252 (nagy LET-ertek u, LDR kezeleseknel alkalmaz-
z ak)
A radioaktivitas fontosabb torvenyeit, parametereit mar ismertett uk a 3. fejezetben,
ezert itt m ar nem reszletezz uk ezeket. A leggyakoribb brachyterapi as -forrasok es -
sugarz o izotopok zikai parameterei, mint az atlagenergi aja es a felezesi ido a 14.1. t ab-
l azatban l athatok.
14.1. t ablazat. A leggyakoribb brachyter api as -forrasok es -sug arz o izot opok zikai
parameterei.
Sugarforr as Felezesi ido
_
T1
2
_

Atlagenergia [MeV] Sugarzas fajt aja
Co-60 5,26 ev 1,25 -sug arz o
Cs-137 30 ev 0,66 -sug arz o
Ra-226 1626 ev 0,80 -sug arz o
Ir-192 72,4 nap 0,35 -sug arz o
I-125 59,6 nap 0,03 -sug arz o
Pd-103 17 nap 0,02 -sug arz o
Au-198 2,7 nap 0,41 -sug arz o
Sr-90 28,5 ev 0,55 -sug arz o
Y-90 2,7 nap 2,27 -sug arz o
Ru-106 1,01 ev 3,4 -sug arz o
275
A kezeles id otartalma tekinteteben megk ulonboztet unk:
1. Ideiglenes implantatumot a forr as felezesi idejenel rovidebb id o alatt tortenik a
d ozislead as, a kvant dozis elereset kovet oen a forrast elt avoltj ak a betegbol.
2. Permanens vagy alland o implant atum a dozislead as a forr as teljes elettartama
alatt megy vegbe, a forr as a betegben bomlik le, nem t avoltj ak el a betegb ol.
Egyszeri felhasznal as u, zart sugarforr asokat alkalmaznak. Ezek olyan rovid felezesi
idej u izotopok, amelyeket meretre v agott aktv drotok vagy a betegben vegleg bent
marad o kismeret u (altal aban legfeljebb nehany mm hossz u, es legfeljebb 1 mm
atmeroj u) sug arforrasok ( un. seed-ek) formaj aban alkalmaznak.
Z art sug arforras alatt radionuklid-tartalm u sug arforrast ert unk, amelynek konstruk-
ci oja kiz arja a kornyezet olyan mertek u radioaktv szennyezesenek lehetoseget, amely
meghaladn a a sugarforr as alkalmaz asi, sz alltasi es tarol asi kor ulmenyeire megengedett
szintet.

Altal aban fem (neha kett os) tokozassal l atjak el oket (hermetikusan elz arva az
izotopot a k ulvilagt ol), melynek tobb szerepe is van:
1. tarolja a radioaktv anyagot (sok izotop egyben eros kemiai mereg is)
2. biztostja a mechanikai szilardsagot
3. elnyeli a boml as soran keletkez o - es -sug arz asokat es atengedi a -sug arz ast
Ha a sug arforrasoknak nincs k ulon tokozasa, akkor a radioaktv anyag csak olyan fem
lehet, amelynek -sug arz asat a forras bevonata elnyeli.
14.2.1. A -sugarforrasok jellemzesere szolgal o parameterek:
A brachyter apia kezdetet ol az 1900-as evekt ol sok aig a radium volt az egyed ul alkal-
mazott izotop. Ennek megfelel oen deni alt ak az aktivitast (1 Ci megfelelt 1 g radium-
226 aktivitas anak) es tobb dozimetriai mennyiseget, kozt uk az besug arz asi dozisteljest-
menyt:
X =
A
X
d
2
ahol, A az aktivit as (Ci) es
X
a besug arz asi d ozisteljestmeny alland o vagy gamma
konstans (Rm
2
Ci
1
h
1
), a d forr astol mert tavols ag. Az SI mertekrendszer bevezetesevel
attertek a Bq (Becquerel) alkalmaz asara, ahol 1 Ci = 37 GBq.
A leg ujabb nemzetkozi aj anl asokban a kovetkezo mennyisegekkel jellemzik a forrast:
1. Referencia leveg o-kerma teljestmeny leveg oben (Reference air kermarate in air)
K
air(r
ref
)
_
air
az ICRU 38 es 58 altal deni alt mennyiseg, gyengtesre es sz o-
rasra korrig alt leveg o-kerma teljestmenyt,ahol a referencia t avols ag r
ref
= 1 m (a
276
forr as geometriai kozeppontj at ol sz amtva). Az SI mertekrendszerben mertekegy-
sege 1 Gy/s, de a klinikai gyakorlatban altal aban az 1 Gy/h (LDR), illetve az
1 Gy/s (HDR) alkalmazz ak. Egy meter t avols agban igen gyenge jelet kapunk,
ezert vezettek be a kovetkezo mennyiseget:
2. Levego-kerma erosseg (Air kerma strength) S
k
ezt a mennyiseget az AAPM TG 43
deni alta, mely szerint:
S

K
=
_

K
air
(
r
ref )
_
air
d
2
ref
Mertekegysege 1 Gy m
2
/h, az AAPM aj anlasa alapjan bevezettek egy uj jelolest,
1 U = 1 Gy m
2
/h.
3. Besug arzasi d ozisteljestmeny leveg oben (exposure rate in air) (

X
p
) a p pont
d ozisteljestmenye leveg oben, a forrast ol mert r tavolsagban. Keplete:
X
p
=
A
X
r
2
ahol A a forras aktivitasa,
X
a d ozisteljestmeny alland o, r a forrast ol mert tavol-
s ag.
4. Levego-kerma teljestmeny leveg oben:
_

K
air(r)
_
air
_

K
air(r)
_
air
=
A
app

AKR
r
2
ahol A
app
a forras nevleges aktivitasa, mertekegysege Bq, a
AKR
pedig a leveg o-
kerma teljestmeny alland o, mertekegysege
Gy m
2
h GBq
, r a forr ast ol mert tavolsag.
Altal anosan felrhatjuk, hogy valamely arnyekolatlan, pontszer u sug arforras altal let-
rehozott d ozisteljestmeny:
D
j
= K
i,j
A
r
2
ahol D
j
a j-tpus u dozisteljestmeny (Gy/h), K
i,j
az i radionuklid j tpus u d ozisallandoja
Gy m
2
h GBq
, A a sug arforr as aktivit asa (Bq) es r a forr ast ol mert tavolsag.
A klinikai gyakorlatban a dozisteljestmenyt korrigalni kell a femkapszula elnyelesebol
sz armaz o d oziscsokkenessel es a sz orasb ol adodo d ozisnovekedessel. A t avols ag negyze-
tevel torten o osztast negyzetes fogy asnak is nevezz uk, ami azt jelenti, hogy a t avols ag
negyzetevel csokken a d ozis, ezt a 14.1 abra szemlelteti, ahol jol l athato, hogy 2-szer
olyan messze negyedere csokken a d ozis.
277
14.1. abra. Pontforras kor ul kialakulo ter negyzetes fogyasa.
Az uj dozimetriai meghatarozasokra azert volt sz ukseg, mert a klinikai gyakorlatban
alkalmazott sug arforr asok eseten a sug arforras nem tekinthet o teljes mertekben pontszer u
forr asnak, a radioaktv anyagot altal aban tokozzak, tehat a forrast egy neha dupla
fal u femkapszula tartalmazza es a sz amtasokat vzre mint szovetekvivalens anyagra
kell vonatkoztatni. A sugarforr asok gy art asara azonban nem alakult ki elfogadott
szabvany, ezert szamos tpus jelent meg a piacon, amelyeket megis egysegesen kellett
kezelni. Adott sugarforr asn al ezert k ulonbozo korrekci os tenyez oket kell hasznalni a
forr as kor ul kialakulo d oziseloszl as meghataroz asahoz.
Ebben a kovetkezo parameterek jatszanak szerepet:
tavolsag (kozelt oleg negyzetes fogyas)
az izot op es a kapszula anyag anak foton elnyelese es sz or asa
a kozeg (szovet) foton elnyelese es sz or asa
Ezek koz ul a t avolsagnak van a legmeghatarozobb szerepe, a tobbi nehezen meghat a-
rozhat o. Az AAPM TG 43 kiadv any aban kidolgozott egy olyan dozisszamolasi formaliz-
must, amellyel a szamt asok nagy pontoss aggal elvegezhetok. A leggyakrabban haszn alt
forr asokra vonatkozo parametereket tablazatok form ajaban adtak meg, amelyeket resz-
ben meressel, reszben Monte Carlo szamt asokkal hat aroztak meg. Jelenleg ezek az
adatok sz amtanak a legpontosabbnak, ezert a tervezorendszerek fejleszt oinek is ennek
a formalizmusnak a beepteset javasolj ak a d ozissz amol o szoftverekbe. A formalizmus
hengeresen szimmetrikus forr as ketdimenzi os doziseloszlas at adja meg (14.2. abra).
278
14.2. abra. Hengeresen szimmetrikus forr as geometria-f uggveny kepleteben szereplo pa-
rameterek abr azol asa.
Polarkoordinatakat hasznalunk, az orig o a sug arforr as kozeppontja. A vizsgaland o P
pont koordin at ai r es , ezen kv ul sz ukseg van egy referenciapontra, melyre
r
0
= 1 cm,
0
=

2
. Ekkor a d ozisteljestmenyt a P pontban (vzben) a kovetkezo
keplettel rhatjuk le:
D(r, ) = S
K

G(r, )
G(r
0
, )
0
g(r) F(r, )
ahol:
S
k
leveg o-kerma er osseg. Jellemzi a forr aser oseget, meressel hatarozhato meg.
Megegyezik a leveg o-kerma teljestmennyel 1 m-en.
dozisteljestmeny alland o, az egysegnyi leveg o-kerma erosseg u forr as d ozistel-
jestmenye vzben, a forrastol 1 cm-re a forr asra mer oleges egyenes menten. (Befo-
lyasolja a forras geometri aja, onabszorpci oja es a vzben val o szoras.)
G(r, ) geometriai faktor vagy ink abb f uggveny, sz amot ad a forras terbeli eloszla-
s anak megfelel o relatv doziseloszlasrol, gyelembe veszi a forr ason bel uli aktivitas-
eloszl ast, de a kapszul an bel uli foton elnyel odest es szorod ast nem, pontforras ese-
279
teben
1
r
2
, mg vonalforras eseten:
G(r, ) =
_
L r sin
, ha = 0,
1
r
2
L
2
4
, ha = 0,
g(r) sugarir any u dozis-f uggveny, a kozegben val o elnyel odest es a sz or od ast veszi
gyelembe a forr asra meroleges egyenes menten, azaz =

2
irany u gyeng ulesi es
sz or asi korrekci o.
F(r, ) az anizotropia faktor vagy f uggveny, gyelembe veszi a forr as kor uli
d oziseloszlas anizotr opiaj at, beleertve a kozegben torten o elnyel odest es sz or ast.
Brachyterepi as besugarz as eseteben az al abbi technikakat k ulonboztetj uk meg:
1. A forrast eloszor az applik atorba helyeztek, es csak ezt kovet oen ker ult a betegbe.
Az applik ator olyan inaktv eszkoz, amely a beteg besug arzasa alatt egy vagy tobb
radioaktv sug arforr ast tartalmaz.
2. Afterloading ut antolteses technika ket fajt ajat k ulonboztetj uk meg:
a) Manualis vagy kezi utantolteses technika az applik atort vagy katetert behe-
lyeztek a betegbe es ezt kovet oen kezzel juttattak be a sug arforrast az applika-
torba, a megfelel o dozis lead as at kovet oen kezzel is tavoltott ak el a betegb ol
a forr ast. Az egeszseg ugyi szemelyzet a kezeles alatt jelent os sug arterhelest
szenvedett el.
b) Remote afterloading vagy tavvezerleses ut antolteses technika a kismeret u su-
garforr ast sz amtogep vezerelt m odszerrel juttatj ak be az elozetesen a betegbe
helyezett applikatorba. Ezzel a technik aval csokkenteni lehet a kezel oszemely-
zet sugarterheleset. A folyamat a manu alishoz kepest gyors es biztons agos,
noveli a kezeles hatekonys agat es a kezelesi kapacitast. A kezelesek megha-
tarozott protokollok alapjan tortennek, a doziskiszolgaltat as ellen orizhet o es
reproduk alhato.
14.3. LDR brachyterapia
A m ult sz azad 30-as eveiben csak kis d ozisteljestmeny u kezeleseket vegeztek. A daganat
kiterjedeset manu alis vizsg alati m odszerrel hat aroztak meg es radium t uket, tubusokat,
kobalt gyongyot helyeztek a tumoros szovetek, szervek kozelebe, vagy a szovet koze, hogy
a sug arz as daganatroncsol o hatas aval elpusztts ak azokat. Individu alis d ozistervezesre
280
nem volt lehetoseg. Az alacsony d ozisteljestmeny kovetkezteben a kezelesek tobb napig
is eltartottak, ekozben a betegnek megfelel o sug arvedelemmel rendelkezo helyen kellett
tart ozkodni.
A radiumnak (Ra-226) sok jo tulajdons aga mellett, mint a hossz u felezesi id o, nagy
energia, nem szabad megfeledkezni az altala okozhato jelent os sugarvedelmi veszelyekrol
sem. A viszonylag nagy energia (0,83 MeV) miatt a kezelest vegzo szemelyzet vedelme
jelent os feladatokat r o a sugarvedelemre. M asik jelentos veszelyforras, hogy a radium
le anyeleme a radon, ami gaz halmaz allapot u izotop, a tokozas ser ulese eseten a kornye-
zetbe jutva sug arszennyezodest okoz. Sug arvedelmi megfontolasok alapjan a radiummal
torten o kezelesek megsz untek a klinikai gyakorlatban.
A nehany napig tart o LDR brachyterapias kezelesek eseteben a radium helyet atvet-
tek az irdium es a cezium izot opok. Ezeknek az izotopoknak kisebb az energiajuk, es
a leanyelemeik kozott nem tal alhato meg a radon, gy a sugarvedelm uk valamivel egy-
szer ubb. A betegeket a forr as behelyezeset kovet oen megfelelo sugarvedelemmel ellatott
korterembe kell elhelyezni.
Napjainkban kis dozisteljestmeny u, permanens implantaci os brachyter apia alkalma-
z asa tortenik a klinikumban. Sug arforr askent a j od 125-os izotopj at (I-125) es a palladi-
um 103-as (Pd-103) izot opjat alkalmazz ak seed-ek form ajaban. Ezek kismeret u megkoze-
lt oleg 5 mm1 mm nagys ag u femtokban elhelyezett zart sugarforr asok.Mivel be ultetes
utan a betegben maradnak, gy elny ujtva, a felezesi idej uk f uggvenyeben adjak le a kvant
d ozist.
A I-125 izot opot reaktorban alltj ak elo, felezesi ideje 59,6 nap, az izot op 0,274 MeV es
0,355 MeV energiaj u -fotonokat emittal. Xe-124-bol alltj ak el o es elboml asaval Tellu-
rium (Te-125) keletkezik. A forras permanens implantatumkent torten o alkalmazasakor
a leveg o-kerma teljestmenye 0,13-7,58 Gy/h kozotti ertekekkel rendelkezik.
A pall adium 103-as izotopot (Pd-103) a stabil Pd-102-bol alltj ak el o reaktorban,
felezesi ideje 17 nap, felez oreteg-vastagsaga olomra 0,008 mm, energiaja 21 keV.
Napjainkban a LDR brachyter apias kezelesek eseteben is minden egyes betegre egye-
di terv kesz ul, gyelembe veve a beteg anatomiai sajatoss agait. A permanens implan-
tatumokat egyedi sug arterapi as tervek alapj an ultetik be a betegbe m uteti kor ulmenyek
kozott, helyi erzestelentessel vagy altat asban. A besugarzasi terveket CT-kepkeszlet
vagy ultrahang felvetelek alapjan kesztik el. A be ultetett seed-ek sz am at a celterfogat
nagys ag anak alapj an hatarozzak meg. A tervezes folyam an sz amos parameter modo-
stas aval, ellenorzesevel alaktj ak ki a kv ant d oziseloszl ast, gyelembe veve a vedend o
szervek doziskorl atait is. A be ultetett sugarforr asok pozci oj at C-karos rontgennel ellen-
orzik, dokument aljak. A teljes kezeles folyamatos sug arvedelmi ellen orzest igenyel. A
be ultetest vegz o szemelyzet (szakorvos, orvoszikus es rontgenasszisztens) sug arvedel-
met biztostani kell a megfelelo felszerelessel, mint olomkoteny, vedoszem uveg, speci alis
keszty u. A kis dozisteljestmeny miatt f oleg a szakszemelyzet kezet kell vedeni, erde-
mes a kotelez o szemelyi d ozismeron kv ul gy ur u-d ozismerot is alkalmazni. A be ultetest
kovet oen 1-2 napig ellen orizni es fel ugyelni kell a beteget is.
281
14.4. Remote afterloading vagy tavvezerleses utantol-
teses technika
A LDR afterloadinghoz kepest a HDR kesz uleket haszn alva a kezelesi id o jelentosen
csokken (nehany perc), ami a forras elmozdulas anak az eselyet nagymertekben csokken-
ti, a d oziseloszlas t ag hat arok kozott v altoztathat o, mert a forr as k ulonbozo pozciokban
k ulonbozo ideig tart ozkodhat. H atranya, hogy mivel frakcionaltan kell a besug arz ast el-
vegezni, a betegnek tobb alkalommal kell reszt venni a kezelesen, gy a teljes besug arz asi
id o akar hosszabb is lehet es a geometriai pontoss agot tobbszor kell reproduk alni, de
id oben meg mindig rovidebb, mint a teleter api as kezeles.
A HDR afterloading kezelesekhez sz ukseges eszkozok:
sugarvedett kezelohelyseg
besug arz o kesz ulek, megfelel o sug arvedelemmel ellatott tarol o kontener
sugarforr as
forr as kalibr aci ohoz, minosegellenorzeshez sz ukseges mer oberendezesek
besug arz astervezo rendszer
d ozismonitoroz o detektor
lokaliz acios rontgenkesz ulek
applik atorok
in vivo d ozismer o kesz ulek
A kesz ulekekben egy sug arforras talalhat o, es tobb (12-24) csatorna van kialaktva. A
tobbcsatornas berendezesekben is csak egy forr as tal alhat o. A forras aktivitasa megko-
zeltoleg 370 GBq, k ulonbozo gyart ok k ulonbozo meret u forrasokat gyartanak, femtokkal
egy utt megkozelt oleg 0,5 cm atmeroj u es 1 cm hossz u.
A forr as pozcion alas at leptet omotor biztostja a forr ashoz rogztett huzalon kereszt ul.
Miut an az egyik csatorn aban a forr as a tervnek megfelel o id ot eltoltott, a berendezes
visszah uzza a forrast, es egy masik csatorn aban ismetelten a megfelel o pozci oba vezerli.
Az egyik leggyakrabban hasznalt forras az irdium 192-es izot opja (Ir-192). Ezt atom-
reaktorokban alltjak el o neutron-besug arzassal a stabil 191-es irdium izotopb ol. Felezesi
ideje 74,2 nap, ami miatt ide alis esetben a toltetet 3 havonta cserelni kellene, k ulonben t ul
hossz u lesz a kezeles ideje. Negatv -boml assal bomlik, elektronbefog as utj an keletkezik
-sug arz as, boml asi egyenlete a kovetkezo:
I 192 Pt 192 +
+
282
Felezoreteg-vastags aga 4,5 mm olom, es a -sug arz ast 0,1 mm platina m ar elnyeli. Az
elm ult evekben afterloading kesz ulekeknel ismet elkezdtek alkalmazni a Co-60 izotopot is.
El onye az Ir-192-hoz kepest a hossz u felezesi ideje, ami miatt koltsegmegtakart as erhet o
el, mivel csak otevente kell forr ast cserelni. Co-60 izotopot a Co-59-bol lehet elo alltani,
neutronaktiv alassal, az gy keletkezett izot op a kovetkezo folyamat sor an bomlik le:
Co 60 Ni 60 +
+
Felezesi ideje 5,26 ev, ket -foton keletkezik, energiajuk 1,33 MeV es 1,17 MeV, atlagos
energiajuk 1,25 MeV. Felez oreteg vastags aga olomra 10 mm.
A besugarzo kesz ulek resze a megfelel o sug arvedelemmel ell atott tarol o kontener, ben-
ne a sug arforrassal. A sug arforrast hozz aforrasztjak egy femhuzalhoz es kezeleskor ennek
a huzalnak a segtsegevel leptetomotor mozgatja a forrast a kvant pozci oba, rendsze-
rint 0,5 cm-es lepeskozzel. A kesz ulek resze az ellen orzo k abel, aminek a vegen inaktv
(dummy) forr as talalhat o. A kezeles megkezdese elott az inaktv forras vegigmegy a kate-
teren es a rendszer ellen orzi, hogy atjarhat o-e, nincs-e benne tores vagy sz uk ulet, illetve
a csatlakoz ok rendben vannak-e. Az aktv forr as csak akkor hagyja el a tarol o kontenert,
ha semmifele akad aly nincs az utjaban. K ulonbozo megszakt oberendezesek, reteszek
alkalmazasa sug arvedelmi szempontbol kotelez o, ilyenek a veszleallt o gomb, ajt oerint-
kez o, amik haszn alataval a kezeles sz ukseg eseten megszakthato, majd ujraindthato.
Aramkimarad as eseten akkumulatorrol m ukodo tartalekmotor a forr ast azonnal vissza-

h uzza, ezzel megszaktva a kezelest. A kezeles megkezdese el ott a sug arforras nelk uli,
inaktv applikatort a betegbe helyezik, majd rontgenfelvetellel ellen orzik az applikator
helyes pozicionalas at es egyben dokument aljak a kezeles pontossagat. A sugarforr ast au-
tomatikus vezerlessel az applik atorba juttatj ak. Remote afterloading kesz ulek fenykepe
a 14.3. abr an lathat o.
Az 1990-es evek vegeig a tervez orendszerek csak a forras kor uli d ozisteret hat arozt ak
meg, mg a sz amtastechnika gyors fejlodese lehet ove tette az ultrahang vagy CT-kepek
alapj an torten o besugarzastervezest a brachyterapi aban is. Ebben az esetben is, a te-
leter api ahoz hasonl oan, a szakorvos a kepkeszleten bejeloli a celterfogatot es a vedendo
szerveket. Ezt kovet oen a kezelesi technika f uggvenyeben a tervezorendszer meghat aroz-
za az egy vagy tobbcsatornas kezeles eseteben, hogy a forras az egyes pozci oban mennyi
id ot toltson el, gy kialaktva a kv ant d oziseloszl ast. K ulonbozo parameterek v altoztat a-
s aval lehet a tervet m odostani. Egyes tervezorendszerek sz amol asi algoritmusai napja-
inkban sem veszik gyelembe a testen bel uli inhomogenitasokat es sz or askorrekciot sem
vegeznek. Ennek magyarazata az, hogy a sugarforr as kornyezeteben az
1
r
2
-es gyeng ules
dominal, es a l agy tesztszovet abszorpci oja ehhez kepest elhanyagolhat o.
283
14.3. abra. Remote afterloading kesz ulek fenykepe.
Besug arzasi terv kiertekelese:
a kateterekhez es az anatomi ahoz viszonytott 2D-s es 3D-s d oziseloszl as elemzese
a referencia pontokra vonatkozo d ozisstatisztik ak ( atlag, minimum, maximum, sz o-
ras) meghat aroz asa, osszehasonlt asa
a besugarzasi terv dozis-terfogat hisztogramj anak (DVH) elemzese
a celterfogathoz viszonytott 3D-s d ozisfel uletek es terfogati parameterek elemzese
d ozis-homogenitasi es konformit asi parameterek meghat aroz asa, vizsg alata
284
Pulsed Dose Rate
A besug arz okesz ulek nagyon hasonlt a HDR kesz ulekhez, de a forras aktivit asa
sokkal kisebb (megkozelt oleg 37 GBq (1 Ci) ellentetben a HDR eseteben ahol
370 GBq (10 Ci)
Hasonl oan, mint a HDR kezeleseknel itt is a forr asok leptetesevel alaktjak ki a
d oziseloszlast.
A kezelesi id o megkozelt oleg megegyezik a LDR kezelesi idejevel, megtartva annak
kedvez obb sug arbiologiai hatas at.
A beteget be kell fektetni a k orh azba, a forras 10
perc
ora
-t sugaraz, majd visszamegy
a kesz ulekbe, ezt orankent megismetli, mikozben mini-frakci okkal (pulzalva) kezeli
a beteget 1 Gy d ozissal.
14.5. Minosegi indexek a brachyterapiaban
1. Dose Homogeneity Index (Dozis homogenit as index) DHI
Ugyanaz a funkci oja, mint a teleterapi aban, ebben az esetben is a celterfogat ho-
mogen d oziseloszl ast ellenorzi, mas parameterek segtsegevel. (a kepletekben V nnn
azt a terfogatot jeloli, amely nnn %-os d ozist kapott):
DHI =
V 100 V 150
V 100
2. Dose Nonuniformity Ratio DNR
DNR =
V 150
V 100
3. Coverage Index (lefedettsegi index) CI
CI =
V 150
100
Megmutatja, hogy a celter ulet h anyad resze kapja meg a referencia dozist.
4. External Volume Index EI
EI =
NTV
Dref
V 100
A referenciadozissal egyenl o vagy nagyobb dozist elszenvedett egeszseges szovet
terfogat anak (Normal Tissue Volume NTV) es a referencia dozist kapott celter-
fogatnak az ar anya.
285
5. Overdose Volume Index (T uldozroz asi terfogati index) ODI
ODI =
V 200
V 100
A referenciad ozis ketszeresevel egyenlo vagy nagyobb dozist elszenvedett celterfogat-
resz es a referencia dozist kapott celterfogat aranya.
A teleterapian al bemutatott konformit asi indexek a brachyter apia eseteben is alkal-
mazhat oak, tehat a CN es a COIN is reszet kepezi a tervelemzesnek.
14.6. Sugarbiologia szerepe a brachyterapiaban
Ha a brachyterapi as kezelesek sug arbiologiai hatas ar ol beszel unk, meg kell allaptani,
hogy az egyes brachyterapias modszereknek mas-mas hatasa van az egeszseges es a tumo-
ros sejtekre. Minden esetben a dozisteljestmenynek van jelent os szerepe, ezert az egyes
technik akat k ulon t argyaljuk. Az LQ modellt reszletesen bemutattuk a 12. fejezetben, a
sugarhat ast jellemz o parameterekr ol, mint a repopulaci o, reoxigenizaci o, redisztrib uci o
es repair szinten rtunk a konyv elso reszeben, gy ezeket csak az adott brachyter api as
technika f uggvenyeben ismertetj uk.
14.7. HDR brachyterapia
A nagy dozisteljestmeny u brachyterapi as kezelesre ugyan azok a sugarbiol ogiai meg al-
lapt asok ervenyesek, mint a frakcion alt teleterapi ara, az egyetlen kivetelt a terfogati
hat as kepezi. A sug arzas hatekonysag anak szempontj abol igen jelent os szerepe van a re-
pair mechanizmusnak, a repopul aci onak es a reoxigeniz acionak. Hat asuk nem eszlelheto
kozvetlen ul a besugarzast kovet oen, de ket frakci o kozott jelentos a szerep uk.
Repair hat asa: rovid besug arz asi ido alatt a sejtpopul acio t ulelesi frakci oja, S csokken
a d ozis novekedesevel. A jelenseget matematikailag ket folyamat osszegzesevel tudjuk
modellezni.
Letalis k arosodas azt jelenti, hogy a sejt a ser ulest nem kepes kijavtani, es min-
denfelekeppen el fog pusztulni. Ha ket tores keletkezik, akkor mindket l anc ser ulese
fenn all, a tortvegek messze ker ulhetnek egym astol. Emiatt let alis kromosz omaaber-
raci ok alakulhatnak ki, ami un. mitotikus sejthalal hoz vezethet. Ioniz al o sugarz as
hat asara a sejt nem azonnal pusztul el, hanem meg megkserel nehanyat oszt odni, s
csak ezutan kovetkezik be a sejthal al. Nem javthat o folyamat, a sejtek 100 %-a el-
pusztul, a t ulelesi frakciot (S) az LQ modell alapj an a kovetkezo keplettel rhatjuk
le: S = e
D
286
Szublet alis es potencialis k arosodas a szubletalis k arosodas egy kevesbe s ulyos,
repar abilis ser ules (ebben az esetben sugarhat asra egylanc u DNS-tores keletkezik),
melyet a sejt a javt o mechanizmusok (DNS repair-rendszer) segtsegevel gyorsan
ki tud javtani. A potencialisan let alis k arosodas let alis karosod as lenne, de a sejt
bizonyos feltetelek mellett kepes kijavtani, pl. lehetoseg van arra, hogy a javto
mechanizmusok m ukodese beinduljon es a potenci alisan letalis karosod asokat a
sejt kijavtsa. A t ulelesi frakci ot (S) az LQ modell alapjan a kovetkezo keplettel
rhatjuk le: S = e
D
2
A ket resz osszead as aval kapjuk meg az LQ-modell kepletet:
S = e
(
D+D
2
)
A repopulaci o a kes oi sug arhatasra (szovetk arosodasra) nincs hat assal, ha a kezeles
6-7 hetig tart, de jelent os szerepet j atszik a tumorsejtek elpusztt asaban es az egeszseges
szovetek korai sug arkarosod asaban. A 3-4 hetnel rovidebb kezelesek alatt a sejtosztodas-
nak (prolifer acionak) igen csekely hat asa van a tumorra. Ezt kovet oen a gyorsan novekv o
tumorok eseteben meggyelhet o az akceler alt repopul acio. A bor es ny alkahartya korai
sugarkarosod as at gyelve megallapthato, hogy a spontan szovet kinetika v altozatlan a
besug arz as kezdetetol a tizedik napig, ezt kovet oen a sejtcserel odes uteme felgyorsul.
Ez a folyamat a sugarkezelest kovet o ket hetben meg fennmarad, majd ezt kovet oen
visszater a norm al allapotba.
Reoxigeniz acio: az egyszeri nagy d ozis u sugarz ast kovet oen az oxigeniz alt sejtek el-
pusztulnak, a hypoxi as sejtek t ulelik. Az aerob sejtek elt unnek, ezaltal a kapill arisok es
a hypoxias sejtek kozelebb ker ulnek egymashoz, gy az oxigen eleri a hypoxias sejteket,
ezek oxigenizal odnak es sugarerzekennye valnak. Ez a folyamat or akig, hetekig eltarthat.
A HDR brachyterapiara az LQ-modell a kovetkezo alakban rhat o fel:
A sejt t ulelesenek valoszn usege:
p(t ul el es) = e
dd
2
= SF
d
Az E sugarhat as n sz am u frakcio eseteben a kovetkezo matematikai keplettel jelle-
mezhet o:
E = ln(SF
d
)
n
= n ln(SF
d
)
E = n
_
d + d
2
_
E = D + d D
mivel a D = n d, ahol a D a kezeles osszd ozisa, d a frakci od ozis es n a frakci o szam.
287
Amennyiben rendezz uk a fenti egyenletet:
1
D
=

E
+

E
d
1
n
=

E
d +

E
d
2
D =
E
1 +
d
/
E
= D
_
1 +
d
/
_
= BED
M as alakban:
BED = n d
_
1 +
d
/
_
A HDR brachyterapi aban is alkalmazz ak a biol ogiai izoeektv (EQD
2
) vagy norm alszo-
veti dozis (NTD) kepletet:
EQD
2
= NTD = D
d + /
2 Gy + /
14.7.1. LDR brachyterapia sugarbiol ogiai hatasa
Kis d ozisteljestmeny eseteben a szubletalis karosod asok repair mechanizmusa a leggyor-
sabb folyamat. Ennek hat asa m ar a sug arkezeles megkezdeset kovet o 15-30 percben
eszlelhet o es kor ulbel ul a sugarkezelest kovet o 6 oraban be is fejez odik. Az 1 Gy/min-
0, 3 Gy/h dozisteljestmeny tartom anyban ez a jelenseg valtoztatja meg legjobban a
sugarz as hatas at. A DNS k arosod ast kijavt o folyamat dinamikus, az ido exponencialis
f uggvenyevel rhato le. A folyamatot a repair felezesi idovel T1
2
lehet jellemezni, ez az
az ido, ami alatt a DNS k arosod as felet a sejt kijavtja. Az LDR sugarkezeles alatt a
frakciosz am 1, es ezert d = D. A repair folyamata kezeles alatt kovetkezik be, ezert
hat asat az LQ modellt ler o kepletben a g id ofaktorral jellemezz uk.
E = D + g D
2
E
= D
_
1 +
g D
/
_
= BED
M as alakban:
BED = D
_
1 +
g D
/
_
288
A g erteke f ugg a repair felezesi id ot ol (T1
2
) es a sug arkezeles idotartamatol (T).
g =
2
_
T 1 + e
T
(T)
2
=
2
T
_
1
1 e
T
T
_
ahol, a repair alland o, es a kovetkezo keplettel lehet kifejezni:
=
ln 2
T1
2
Az id ofaktor lehetseges ertekeit felrhatjuk a kovetkezo formaban:
HDR brachyterapias kezeles eseteben ervenyes:
g = 1, ha T 0
LDR brachyter apias kezeles eseteben ervenyes
g = 1, ha T
A kezeles id otartam anak f uggvenyeben tobb esetet k ulonboztethet unk meg:
1. T > 10 h, akkor elhanyagolhat o a g faktor kepletebol az e
T
tag, ekkor a keplet
leegyszer usodik:
g =
2 [T 1]
(T)
2
2. T 100 h, akkor elhanyagolhat o a g faktor kepleteb ol az e
T
1 tag, ekkor a
keplet leegyszer usodik:
g =
2 [T]
(T)
2
=
2
T
Visszaterve a biologiailag eektv d ozis alapkepletehez:
BED = TD RE
Ahol TD az osszd ozis es RE a relatv eektv d ozis, vagy relatv hatekonys ag
BED = D
_
1 +
g D
/
_
Behelyettestj uk a megfelelo parametereket:
BED = D
_
1 +
2 D
T /
_
1
1 e
T
T
__
289
Alapesetben, ha T 100 h:
BED = D
_
1 +
2 D
T /
_
Mivel a d ozisteljestmeny R =
D
T
innen kifejezz uk a d ozist, D = RT, ezt behelyettestve
a BED kepletebe, a kovetkezo egyenletet kapjuk, ami kifejezi a BED d ozisteljestmeny
f uggeset:
BED = RT
_
1 +
2 R
/
_
Amennyiben visszater unk a g faktorhoz, es behelyettestj uk a kepletet, akkor a kovet-
kez o egyenletet kapjuk:
g =
2
T
=
2 T1
2
ln 2 T
= 2, 9 T1
2
1
T
A LDR brachyter apiaban is alkalmazz ak a biol ogiai izoeektv (EQD) vagy norm alszoveti
d ozis (NTD) kepletet ket LDR kezeles osszehasonlt asara, viszont ebben az esetben, nem
tetelezhetj uk fel, hogy az egyik kezeles frakciodozisa 2 Gy, tehat:
D
2
[g D
2
+ /] = D
1
[g D
1
+ /]
EQD
D
2
= D
2
= D
1
g D
1
+ /
g D
2
+ /
A biologiai d ozissz amtas eseteben gyakran hasznalj ak a kovetkezo form aban is:
ha, a g id ofaktort a kovetkezo form aban g = 2, 9 T1
2
1
T
behelyettestj uk az eloz o kepletbe,
akkor:
EQD
D
2
= D
2
= D
1
2, 9 T1
2
1
T
D
1
+ /
2, 9 T1
2
1
T
D
2
+ /
A d ozisteljestmenyt gyakran jelolik R-rel, ami dencio szerint, a leadott d ozis es a dozis
leadashoz sz ukseges id o h anyadosa, azaz: R =
D
T
, ezt behelyettestj uk az el oz o kepletbe,
es a kovetkezo, konnyen alkalmazhato kepletet kapunk:
EQD
D
2
= D
2
= D
1
2, 9 T1
2
R
1
+ /
2, 9 T1
2
R
2
+ /
Visszaterve a repair felezesi id ore (T1
2
), a kutat asok megallaptott ak, hogy megkoze-
lt oleg a kovetkezo ertekeket veheti fel:
1. T1
2
= 30 perc 1 ora tumoros szovetek sug ark arosod asa, illetve az egeszseges
szovetek korai sug arhat as anak vizsg alatakor.
2. T1
2
= 1, 5 ora az egeszseges szovetek kesei sug arhatas anak vizsgalatakor.
290
A reassortment, azaz a sejtoszt od as egyes f azisai kozotti atrendezodes, a LDR brachy-
terapia eseteben lassabb folyamat, mint a repair, de az 1 Gy/min d ozisteljestmeny alatti
kezelesek eseteben ez a legjelentosebb hatas. Ez vezethet a sejtek szinkronizalas ahoz a
G2 es M fazisokban, ami noveli a sejtek sugarerzekenyseget, azaz a d ozisteljestmeny
csokkenese noveli a kezelesi id o hossz at, ami noveli a sejtpusztul ast. A repopul acio na-
gyon lassan alakul ki, igazab ol csak a permanens implantatumok eseteben van hat assal a
sugarkezeles eredmenyessegere. A reoxigeniz acio szinten nagyon lass u folyamat, a LDR
kezelesek eseteben, amikor a kezeles nem tart nehany napn al tovabb (kiveve a permanens
implant atumokat), a kezeles befejezeseig nem jon letre az oxigeniz acio kovetkezteben ki-
alakul o tumor kisebbt o hatas.
14.7.2. LDR brachyterapia permanens implantatumok segtse-
gevel
Mint m ar rtuk, permanens implant atumokat altalaban prosztata tumorok eseteben al-
kalmaznak. Az alkalmazott izotopok Pd-103 es I-125, mindketto alacsony energia tar-
tom anyban (20-30 keV) sugaraz, aminek kovetkezteben a tumoron kv uli doziseses igen
meredek. Vizsg aljuk meg a permanens implantatumok RBE (Relative Biological Eect)
erteket. Mint tudjuk az RBE erteke f ugg a sug arzas min oseget ol. A sz ort elektronok
hat ot avols aga a vzben f ugg az kezdeti energiajukt ol, pl. a 20 keV elektronsug arz as LET
erteke 1,3 keV/m, mg 350 keV eseteben ez csak 0,25 keV/m, es mint tudjuk, a LET-
erteknek jelentos szerepe van a sugarz as biol ogiai hat as ara. Nagy d ozisteljestmeny u
sugarz as eseteben az RBE erteke 1,15-1,2 intervallumba esik, mg a kis d ozisteljest-
meny eseteben erteke megkozelt oleg 2. A kutat asok meg allaptottak, hogy a Pd-103
LET-erteke nagyobb, mint a I-125 izot ope, ezert a Pd-103 RBE erteke megkozelt oleg
10 %-kal nagyobb, mint a I-125 izot ope. Ez alapj an meg allaptott ak, hogy az 1 Gy-
es sugarkezeles permanens implantatum eseteben hatekonyabb, mint ugyanilyen d ozis u
megavoltos k uls o sug arkezeles.
A permanens implantatumok masik jellemzoje az, hogy a jod es a pall adium seed-ek
az elny ujtott sug arkezeles folyaman leadj ak teljes energiajukat, mivel a betegben teljesen
lebomlanak. A I-125 felezesi ideje 60 nap, a Pd-103 felezesi ideje 17 nap, az implantatum
behelyezesekor a kezdeti d ozisteljestmeny uk altal aban 0, 08-0, 1 Gy/h a j od es 0, 18-
0, 2 Gy/h a pall adium eseteben, ennek megfelel oen a szovet altal elnyelt d ozis 115 Gy
h arom h onap alatt, illetve 160 Gy a kezelest ol szamtott els o ev vegen. Az izotop radio-
aktv bomlasa miatt a dozisteljestmeny folyamatosan csokken, ennek kovetkezteben az
RBE erteke n oni fog. Az eektv biologiai dozis meghat aroz asa komplex folyamat, mivel
gyelembe kell venni, hogy mg folyamatosan csokken a sug arzas d ozisteljestmenye, ad-
dig az RBE novekedese bizonyos mertekig kompenzalja a veszteseget. Arr ol sem szabad
megfeledkezni, hogy a sug arz as hatas ara a tumor merete is csokkenni fog, gy a szer-
291
vezetbe be ultetett forr asok dozistere kozelebb ker ul egymashoz, ez osszead odva szinten
noveli a sug arz as hatekonys ag at.
Az eloz o fejezetben ismertetett kepletek ervenyesek ennel a kezelesi technikanal is,
amennyiben a biol ogiailag eektv d ozis meghatarozasakor gyelembe vessz uk az izot op
bomlasi alladoj at (), es bevezetj uk a kezdeti dozisteljestmeny R
0
fogalm at, mivel a
seed implant atumban az izot op folyamatosan bomlik, gy a kezeles folyaman valtozik a
d ozisteljestmeny is, akkor a kovetkezo kepletet kell alkalmazni:
BED = TD RE
RE = 1 +
R
0
( + ) /
valamint, a TD (osszd ozis) eset unkben egyenlo:
TD = D = R
0
_

0
e
t
dt =
R
0
A kapott egyenleteket visszahelyettestve a BED kepletebe, a kovetkezo egyenletet

kapjuk:
BED =
R
0
_
1 +
R
0
( + ) /
_
ahol:
boml asi alland o, mertekegysege
_
1
h
R
0
kezdeti dozisteljestmeny, mertekegysege
_
Gy
h
alland o, mertekegysege
_
1
h
Mivel a d ozisteljestmeny az ido elteltevel folyamatos csokken, ami hat assal van a
BED ertekere is, egyes szakirodalomban megjelenik a BED kepleteben az RBE fogalma,
ami bizonyos mertekben, mint az el oz oekben mar kifejtett uk, kompenz alja a kezelesi
veszteseget, ezert a BED kepletet a kovetkezokeppen modostott ak:
BED =
R
0
_
RBE +
R
0
( + ) /
_
A sz amolas pontoss ag at a tov abbiakban lenyegesen meghat arozza, hogy a RBE erte-
ket mennyire pontosan hatarozt ak meg a kezeles parametereinek f uggvenyeben.
M as kutatasok szinten a d ozisteljestmeny folyamatos csokkenesenek hatas at vizsg al-
tak, egyes szakirodalomban megjelenik az eektv kezelesi ido (T
eff
) fogalma, amivel
szinten a kinetikai folyamatokat szeretnek pontosabban lerni:
T
eff
=
1
ln
_
ln 2
R
0
T1
2
_
292
Ez alapjan a BED keplete, a kovetkezo modon rhato fel:
BED = TD RE K T
eff
ahol a K =
ln 2
T
1
2
, valamint a TD es RE kifejezesekben is megjelenik az uj parameter:
TD =
R
0
_
1 e
T
eff
RE = 1 +
_
2 R
0
( + ) /
_
A (B C)
ahol az A, B es C k ulon egyenlet:
A =
1
1 e
T
eff
; B =
1 e
2T
eff
2
; C =
1 e
2(+)T
eff
+
14.7.3. PDR brachyterapia sugarbiologiai hatasa
A kezeles folyam an a PDR technikaval a LDR brachyterapia biol ogiai hat as at szeretnek
elerni rovidebb id o alatt, a kezelesekhez optimaliz alni kell a doziseloszl ast es megfele-
l o sugarvedelmet kell biztostani. A technika biol ogiai hatasa hasonlt ugyan a LDR
brachyter api ahoz, de a kezeles teljes ideje alatt a sug arz as nem folyamatos. A d ozist
meghat arozott id okozonkent adjak le, a kezelesek kozott eltelt id o 1-4 ora. A frakci ok
kozott eltelt ido hossza nem eleg ahhoz, hogy a szublet alis k arosod as kijavt asa (repair-je)
befejez odjon, ezert a biol ogiailag eektv d ozis meghat arozasakor gyelembe kell venni a
g faktoron kv ul, a nem befejezett repair faktort is (H
m
), tehat:
EQD
2
= D
C d + /
2 Gy + /
D es d erteke d ozis Gy-ben, a C faktor egyesti a g id ofaktor es H
m
a nem befejezett
repair faktor hatas at, a kovetkezo keplet alapj an:
C = g + 2
cosh (t) 1
(t)
2
H
2
A H
m
-t amit altal aban t abl azatban adnak meg a kovetkezo egyenlet segtsegevel
hat arozt ak meg:
H
m
=
_
2
m
__

1
__
m
1
m
1
_
ahol, m a napi frakci ok sz ama.
293
Kis d ozisteljestmenynel fellep o reszleges repair eseten = e
(t+T)
, ahol T a ket
kezeles kozott eltelt id o, a t az egyes frakciok besugarzasi ideje.
=
ln 2
T
1
2
, a T1
2
a repair felideje.
A g faktor keplete:
g =
2 [t 1 + e
t
]
(t)
2
A PDR brachyter apia ler asara a fentieken kv ul meg sz amtalan matematikai forma-
lizmus talalhat o a szakirodalomban.
294
Irodalomjegyzek
[4] Dale RG, Jones B: The clinical radiobiology of brachytherapy, The British Journal
of Radiology, 71:p465-83. 1998.
[5] Fowler JF: Development of radiobiology for oncology a personal view, PhysMed-
Biol. 51:p263-286. 2006.
83:p554-568. 2010.
[7] Hendry JH, Bentzen SM, Dale RG et al.: A modelled comparison of the eects
ClinOncol. 8:p297307. 1996.
[8] ICRU 38 Dose and Volume Specication of Reporting Intracavitary Therapy in Gy-
necology, International Commission on Radiation Units and Measurements, ICRU
38, Bethesda, MD, 1985.
[9] ICRU 60 Fundamental Quantities and Units for Ionizing Radiation, International
Commission on Radiation Units and Measurements, ICRU 60, Bethesda, MD, 1998.
following changes in dose per fraction. Int J RadiatOncolBiolPhys. 58:p8715. 2004.
[11] Joiner MC, Bentzen SM: Fractionation: the linear-quadratic approach. Basic Clini-
cal Radiobiology, p102-120. 2009.
295
[13] Kallman P, Agren A, Brachme A: Tumour and normal tissue response to fractionated
non uniform dose delivery, Int. J. RadiatBiol. 62:p249-62. 1992.
[14] Keshwae TS, Akber SF, Passi K: Quantitative Dosimetric and Radiobiological Eva-
luation of High-Dose Rate Interstitial Brachytherapy Implants, International Jour-
nal of Medical Science, 5(1):p41-9. 2008.
[15] Major T: A brachyterapia zikai es dozimetriai alapjai, Sugarterapia (szerk. Nemeth
Gy) Springer, p37-49. 2001.
[16] Mazzeronjj, Scalliet P, Van Limbergen E, Lartigau E: Radiobiology of Brachytherapy
and Dose-RateEect, The GEC ESTRO, Handbook of Brachytherapy, p85-95. 2002.
[17] Meertens H, Briot E: Radiophysics, The GEC ESTRO, Handbook of Brachytherapy,
p23-85. 2002.
[18] Nath R, Anderson LL, Luxton G et al.: Dosimetry of interstitial brachytherapy sour-
ces: Recommendations of the AAPM Radiation Therapy Committee Task Group
No. 43, MedPhys. 22:p209234. 1995.
[19] Nath R, Anderson L, Jones D et al.: Specication of brachytherapy source strength:
A report by Task Group 32 of the American Association of Physicists in Medicine,
AAPM Report No. 21, American Institue of Physics, New York, 1987.
[20] Rivard JM, Coursey BM et al.: Update of AAPM Task Group No. 43 Report: A
revised AAPM protocol for brachytherapy dose calculation, MedPhys. 31(3):p633-
74. 2004.
[21] Taylor REP, Rogers DWO: The CLRP TG-43 Parameter Database for
Brachytherapy, Carleton University, http://www.physics.carleton.ca/clrp/
seed_database
[22] Venselaar JLM, Meertens H: Radioprotection, The GEC ESTRO, Handbook of
Brachytherapy, p95-123. 2002.
[23] van der Kogel AJ: The dose rate eect, Basic Clinical Radiobiology, p158-169. 2009.
[24] Williamson JF, Course BM, DeWerd La et al.: Recommendations of the American
Assotiation of Physicists in Medicine on 103Pd interstitial source calibration and
dosimetry: Implications for dose specication and prescription, AAMP Report No.
69. MedPhys. 27:p634-642. 2000.
296
15. fejezet
Sugarterapia k
ovetkezteben
kialakulo korai es kesoi
mellekhatasok
Pesznyak Csilla
A 9. fejezetben ismertett uk, hogy milyen t unetekkel tal alkozhatunk sug arbaleset ese-
teben, a 15. fejezetben pedig csak a frakcionalt sug arter apia kovetkezteben jelentkezo
korai es kesei mellekhatasokr ol lesz sz o. Amikor frakcionalt sug arter api ar ol beszel unk,
akkor altal aban a frakci od ozison 2 Gy-es kezelest ert unk, az ett ol eltero frakciodozisok
eseteben alkalmazni kell az LQ modellt, hogy a kezeles osszehasonlthato legyen a kon-
vencionalis kezelesi semakkal.
A korai mellekhatasokat nevezi meg a szakirodalom akut mellekhat asnak is, ezen a
sugarterapias kezeles alatt, illetve kozvetlen utana fellep o, sugarz as kovetkezteben ki-
alakul o szindromakat ertik. Szubakut mellekhat asoknak nevezik azokat a t uneteket,
amelyek a sug arkezelest kovet oen neh any het elteltevel jelentkeznek. A kes oi mellekha-
tasokat meg kr onikus mellekhat asoknak is nevezik, ezek a kezelest kovet oen legkor abban
90 nap elteltevel jelentkeznek, de bekovetkezhetnek nehany ev elteltevel is.
A korai mellekhatasok s ulyoss ag at elsosorban a ter apia soran leadott osszd ozis es a
kezeles ideje, a kes oi mellekhatasoket viszont a frakciodozis nagysaga hatarozza meg.
A korai mellekhat asok megjelenese id onkent okot adhat a ter apia m odostas ara. A ke-
s oi mellekhat asok a ter apia befejezeset kovet oen jelentkeznek, gy a terapias protokoll
megvaltoztatas ara mar nincs lehet oseg.
A terapia megvalasztasakor mindig az els odleges szempont a tumor elpusztt asa, de
igyekezni kell a beteg eletmin osegenek megorzesere is.
Tankonyv unkben nem foglalkozunk a celter uletek pontos hatarainak ismertetesevel,
mivel az nem az orvoszikus feladata, hanem a sug arterapi as szakorvose. Az egyes anat o-
miai regi ok eseteben csak azokat az adott regiohoz tartoz o szerveket erint o betegsegeket
297
mutatjuk be, amiket a tervez o orvoszikusoknak ismernie kell ahhoz, hogy megfelelo
besug arz asi tervet tudjon keszteni, es megfelelo kommunikaci o johessen letre a sug ar-
terapi as szakorvosokkal. A korai es kesei mellekhat asok orvosi kezelesevel kapcsolatban
sz amos kival o szakirodalom talalhat o kereskedelmi forgalomban, ez sem kepezi tankony-
v unk targy at.
A fejezetben bemutatott doziskorl atokat statisztikai elemzesek alapj an hatarozt ak
meg, gy a betegek egyeni sug arerzekenyseget nem veszi gyelembe, ezert a legkor ulte-
kintobb orvosi es orvoszikusi tervezomunka kovetkezteben is jelentkezhetnek korai es
kesei mellekhat asok, minden egyes betegnel mas-m as mertekben. Ezeket a mellekhat a-
sokat tobb nemzetkozi szervezet is megpr obalta osztalyozni. Megalkottak egy altal anos
terminol ogi at az esetleges mellekhatasok s ulyossaganak jellemzesere (CTCAE=Common
Terminology Criteria for Adverse Events), ami 5 fokozatra tagol odik:
Grade 0: v altoz as nelk ul
Grade 1: enyhe, a napi tevekenysegre nincs hatassal
Grade 2: kozepes, jaro beteg kezeles kereteiben ellathat o
Grade 3: s ulyos, gyakran korh azi ell at ast igenyel
Grade 4: eletet veszelyezteto
Grade 5: hal alos
Napjainkban altal aban az EORT (European Organisationfor Research and Treat-
ment of Cancer) es az RTOG (RadiationTherapyOncology Group) altal javasolt sem at
alkalmazz ak az egyes szervek eseteben, ami k ulonbozik az altal anos terminologi at ol.
15.1. K ulonbozo anatomiai regi ok sugarterapia kovet-
kezteben kialakul o korai es kesei mellekhatasok
15.1.1. A b or, mint vedend o szerv korai es kesei sugarkarosodasa
A b or korai es kesei sug arkarosod asat k ulon alfejezetben kell t argyalni, mivel minden
anat omiai regi o teleterapias kezelese eseteben a bor vedendo szerv, k uls o sug arkezeles
eseteben pedig kiker ulhetetlen. A bor sug ark arosodasa szempontj ab ol jelent os hatasa
van a sugarz as energiaj anak. A 13. fejezetben bemutattuk a k ulonbozo foton energi a-
kon mert sz azalekos melyd ozis gorbeket, amirol le lehet olvasni, hogy a szovetbe belepo
sugarz as energiaj anak h any sz azaleka nyel odik el a borfelsznen. Mg az ortovoltos ront-
genkesz ulekek eseteben a dozismaximum a b orfelsznen alakul ki, addig a kobalt agy uk,
illetve k ulonbozo nagyenergi as line aris gyorst ok eseteben a d ozismaximum a melyebb
298
szoveti regi okban alakul ki az energia f uggvenyeben, gy a felszni d ozis egyre kisebb lesz
a b orfelsznen a sug arzas energi ajanak novekedesevel. A 15.1. t abl azatban l athato a bor
sugarz as okozta korai es kesei mellekhatasainak oszt alyoz asa az RTOG/EORTC ajanl asa
alapj an.
15.1. tabl azat. Sugarkezeles okozta b orelv altoz asok osztalyozasa az RTOG/EORTC aj an-
l asa alapj an.
Grade Korai mellekhatas Kesei mellekhatas
0 nincs mellekhatas nincs mellekhatas
1 enyhe erythema, sz araz h amlev al as enyhe atr oa, pigmentaci o
2 er os erythema, foltszer u nedves kozepes fok u atroa, apr o teleangiectasia
h amlev al as
3 osszefoly o nedves haml as kifejezett atroa, kiterjedt teleangiectasia
4 fekely, verzes, bor nekr ozis radiogen fekely
5 halalt okoz o mellekhat as halalt okozo mellekhat as
Korai mellekhatasok
1. Erythema hajsz alerek t agul asa kovetkezteben letrejov o b orpr. Az erythema k u-
szob d ozis volt az els o
d oziskorlat, a korabeli meghat aroz as szerint az a d ozis, ami

a borfel ulet 80 %- an l athato elv altoz ast, borprt okoz, es 20 %-an nem eszlelheto
semmi a sugarz ast kovet o 2-4 hetben. Quimby dencioja alapjan ezt a sugarha-
tast 200 kV csofesz ultsegen, 100 cm
2
mez omerettel, 50 cm-es fokusz-b ort avols agon,
0,5 mm rez vagy 2,5 mm alumniumsz uro alkalmaz asakor 500525 rontgen dozis le-
adas mellett erhet o el.A terapias erythema d ozist 6001000 rontgenben allaptott ak
meg.
2. Epidermitis a bor felso retegeinek gyullad asa, hamlev al as, ami lehet sz araz es
nedves is a k arosod as mertekenek f uggvenyeben.
3. Epil acio sugarz asra elpusztulnak a szorhagymak, ez altal aban reverzibilis folya-
mat.
Kes oi mellekhatasok
1. Atroa b or szovet elsorvadasa.
2. Pigmentaci o a bor elsznez odese.
3. Teleangiectasia hajsz alerek kit agul asa.
299
4. Fibrozis gyullad as kovetkezteben a kot oszovet k orosan felhalmozodik.
5. Nekrozis sugarz as hat as ara a bor sejtjei elhalnak.
15.1.2. Agytumorok sugarkezelesenek korai es kesei mellekhata-
sai
Agytumorok eseteben a celter ulet a koponyaban tal alhato. Sug arter api as terv kesztese-
kor vedeni kell az agytorzset, a szemlencseket, a l at oidegeket, es a chiasmat (a l at oidegek
keresztezodeset). A vedend o szervek a 15.1. abr an l athatok.
15.1. abra. Vedend o szervek agytumor eseteben h arom skban l athat ok, bal oldali transz-
verz alis sk, kozepso saggitalis sk, jobb oldali coronalis sk: agytorzs (piros), l at oideg-
keresztezodes chiasma opticum (t urkizkek), l at oidegek (lila, kek), szem (s arga, narancs-
s arga), szemlencse (piros, bordo).
A vedendo szervek d oziskorl atai a teljes kezelesre valo tekintettel a 15.2. t ablazatban
l athat ok:
15.2. tablazat. A vedendo szervek teleter api as doziskorl atai agytumorok eseteben.
Vedend o szerv A teljes kezeles maximalis d ozisterhelese
agytorzs D
max
56-60 Gy
l at oideg-keresztez odes D
max
54 Gy
l at oidegek D
max
54 Gy
szemlencse D
max
5 Gy
konnymirigyek D
max
40 Gy
hipofzis D
max
30 Gy
Agytumorok sug arter api as kezelese eseteben az els o kezelesek ut an kozvetlen ul alta-
l aban nem jelentkeznek korai mellekhat asok. Hanyinger, f aradtsagerzes, fejfaj as azonban
300
k ulonosen nagyobb frakciod ozis utan, mint pl. sug arsebeszeti kezeleseseteben m ar
nehany oran bel ul fellephet.
Korai mellekhatasok:
Sugarkezeles alatt es kozvetlen ul utana:
1. Agyodema vagy agyvizenyo a sug arzas hat as ara tobbfele agyodema alakulhat ki,
ezek h attereben altal aban a hajszalerek permeabilit as novekvese all, ami funkci-
onalis, majd morfol ogiai k arosodashoz vezethet. Az agyodema miatt h anyinger,
fejfaj as epilepszi as rosszullet is jelentkezhet.
2. Demyeliniz acio a feherallomanyban a myelin (az idegsz alakat ved o burok) gyul-
ladasos folyamatok kovetkezteben lebomlik.
3. Hajhullas, altalaban reverzibilis folyamat
4. A b orfel ulet sz arazs aga, borpr
Sugarkezelest kovet o hetekben:
1. Szomnolencia aluszekonys ag
2. Elh uz od o odema (vizenyo)
Kes oi mellekhatasok:
A kes oi mellekhat asok az agytumorok eseteben altalaban a sug arkezelest kovet o 4 h onap
es ket ev kozott alakulnak ki, kiveve a sz urkeallomany sug arser uleset, ami ak ar 13 evvel
a kezelest kovet oen is jelentkezhet. A feherallom anyra az oligodendroglia-sejtek es az
endothel-sejtek ser ulese jellemzo, mg a sz urkeallomany eseteben a neuronok karosodnak.
1. Radionekrozis sug arzas hatas ara letrejott sejt-, szovetelhal as az agy ep ter uletein.
2. Demyeliniz acio a feherallomanyban a myelin (az idegsz alakat ved o burok) gyul-
ladasos folyamatok kovetkezteben lebomlik
3. Agykergi atroa az agykereg sug arz as kovetkezteben letrejott sorvad asa
4. Leukoencephalopathia az agy feher allom any anak sug arzas kovetkezteben letrejott
karosod asa
5. Thrombophlebitis verrogosodes es visszergyulladas kialakul asa
6. Sz urkehalyog (cataracta) a szemlencse karosod asa, 5 Gy osszd ozis eseten 50 %
esely van sug ark arosodas bekovetkezesere.
301
Gyerekek eseteben k ulon gyelmet kell fordtani az agyalapi mirigy (hipofzis) vedel-
mere, mivel a besugarzas k arosthatja, aminek kovetkezteben novekedesi zavar, a l at as
elvesztese es tanul asi nehezsegek lephetnek fel, valamint sug arkezeles noveli a m asodik
daganat kialakul as anak kockazat at.
15.1.3. Fej-nyak tumorok sugarkezelesenek korai es kesei mel-
lekhatasai
Fej-nyak tumorok alatt a kovetkezo daganatokat ertj uk: ajak, sz aj ureg, gege, nyelvgyok,
epipharynx, mesopharynx, hypopharynx, orr, orrmellek ureg, f ul, ny almirigy, pajzsmirigy,
valamint a szem es szem ureg (orbita) tumorok. Ebben az esetben a celter ulet a fej-nyaki
regi oban tal alhat o, a vedend o szervek a 15.2. es 15.3. abr akon l athat ok, ezek: sz aj ureg,
nyalmirigy (parotis), szemideg, szemlencse, gerincvel o es agytorzs. Ezen kv ul gyelni
kell a kozepes belsof ulre amennyiben beleker ul a sugarmez obe, valamint a regi oban ta-
l alhato z uletekre, mint pl. az allkapocsz ulet (temporo-mandibularis z ulet). A vedendo
szervek doziskorlatai fej-nyak tumorok eseteben a 15.3. t abl azatban l athato, valamint a
sugarkezeles okozta nyalkah artya-gyulladas (mucositis) osztalyoz asa az RTOG/EORTC
ajanl asa alapj an a 15.4. t abl azatban tal alhato.
15.2. abra. Fej-nyak daganatok vedend o szerveinek 3D-s abrazolasa.
302
15.3. abra. Vedend o szervek fej-nyak tumor eseteben harom skban lathat ok, bal oldali
transzverzalis sk, kozepso saggitalis sk, jobb oldali coronalis sk: szaj ureg (kek), parotis
(f ultomirigy narancssarga es zold), gerincvel o (neonzold), agytorzs (lila).
15.3. tablazat. A vedendo szervek teleter api as doziskorlatai fej-nyak tumorok eseteben.
Szerv Dozismegszort as
nyalmirigy D
atl
26 Gy
sz aj ureg D
atl
36 Gy
gerincvelo D
max
45 Gy
agytorzs D
max
54 Gy
szemideg D
max
54 Gy
szemlencse D
max
5 Gy
Chiasma opticum D
max
54 Gy
mandibula V
70Gy
5%
15.4. tabl azat. Sug arkezeles okozta nyalkah artya-gyulladas (mucositis) oszt alyozasa az
RTOG/EORTC aj anl asa alapjan.
Grade Korai mellekhat as Kesei mellekhatas
1 enyhe f ajdalom enyhe atr oa es szajsz arassag
2 enyhe foltos ny alkah artya- mersekelt atroa, teleangiectasia
gyullad as, kismeret u fekely
3 f ajdalmas nyalkah artya-gyullad as er os atroa, teljes sz ajsz arazs ag
4 fekely, verzes, nekr ozis fekely
5 halalt okozo mellekhat as halalt okozo mellekhat as
303
1. Mucositis nyalkah artya gyulladas 12-20 Gy besugarzast kovet oen alakul ki
2. Xerostomia k ulonbozo szajsz arazs ag, mely a csokkent vagy megsz unt nyalelv alasz-
tas eredmenyekent jelentkezhet 30 Gy ut an jelentkezik, de ez meg csak szubakut,
ami a betegek felenel fel ev alatt elm ulik
3. Epithelitis hangmin oseg roml as, kb. a kezeles 2. heteben alakul ki
4.

Izerzes zavar (kb. 3-4 het m ulva) reverzibilis folyamat, a kemoreceptorok atmeneti
benulasa okozza, 4-6 h onap elteltevel helyre all a funkci o.
5. Mindket oldali parotis 50 Gy felett besugarzasa irreverzibilis xerostomia alakul
ki a mirigyallom any br ozisa (rostos szovetkepz odes) miatt.
6. A ny almennyiseg csokkenese, valamint a pH savas ir anyba tolod asa kedvez a bak-
teriumtelepek kepz odesenek es a fekelyes szajny alkahartya kialakulas anak.
7. Gegeodema
8. Tumorkifekelyesedes
9. Osteoradionekr ozis altalaban akkor jelentkezik, a sug arkezelessel egy id oben fo-
gaszati kezelesre is jar a beteg (megelozese - fogaszati kezeles a sugarkezelest meg-
el ozoen kell, hogy tortenjen), de 60-70 Gy besug arzas eseten a betegek 5 %-n al
jelentkezhet a mandibulan vagy a maxill an.
10. Radiogen tracheitis besug arz as utani legcsogyulladas
11. Radiogen laryngitis gege ny alkah artyaj anak besugarz as ut ani gyullad asa
12. Radiogen oesophagitis besug arzas utani nyel ocsogyulladas
Kes oi mellekhatasok:
1. Kr onikus xerostomia a betegek felenel alakul ki a nyalmirigy 52 Gy-es d ozister-
helese eseten.
2. Az als o allkapocs csont (mandibula) es a porc nekr ozisa elhalas egy vagy tobb
sejt, szovet, illetve szervreszlet visszafordthatatlan karosod as eredmenyekent be-
kovetkezo patologias elhal asa)
3. Lagyresz nekr ozis
4. Leg uti stenosis a legutak sz uk ulete, besz uk ulese br ozis miatt
304
5. Myelophathia a gerincvelo k oros elvaltozasa pl.: tartos megnyomat as, vagy ver-
keringesi zavar miatt
6. LHermitte szindroma gerincvel o sug arser ulesenek kovetkezteben letrejov o t unet
egy uttes, az egyik t unete a vegtagok gorcsberandul asa.
7. Plexus brachialis ser ules felkar-idegkoteg ser ules amennyiben ser ul az izmokat
m ukodtet o ideg, az izmok nem tudj ak ellatni feladatukat, a k arosodas vegs o esetben
benulast is eredmenyezhet.
8. Reverzibilis vagy irreverzibilis myelitis gerincvel o-gyullad as gerincvelo-ser ules,
gondos tervezes eseten nem fordulhat elo, a gerincvel o 10 cm-nel nem hosszabb
szakasza kaphat maximalisan 50 Gy d ozist.
9. Belso f ul k arosodasa nagy d ozis eseten vegleges lehet, konform alis besug arz aster-
vezes eseteben vedeni kell, hogy a beteg ne vesztse el a hallas at.
10. Cataracta sz urkehalyog. Oka lehet a szemlencse sugark arosodasa, 5 Gy osszd ozis
eseten 50 % esely van sugarkarosod as bekovetkezesere.
11. A teljes retin at ert 60-65 Gy d ozis maradando vaks agot okozhat.
15.1.4. T ud o tumorok sugarkezelesenek korai es kesei mellekha-
tasai
Ebben az esetben a celter ulet a mellkas regioban talalhat o, a vedend o szervek a 15.4. ab-
ran lathat ok. T ud o tumorok eseteben az egyik legfontosabb vedendo szerv a gerincvelo,
ami soros szerv. A sug arter api as tervek elkesztesekor a gerincvelon kv ul, vedend o szer-
vet kepez a tumoron kv uli t ud oterfogat. A t ud o p arhuzamos szerv, sugarterhelesenek
maghataroz asakor erdemes a DVH-t elemezni a teljes terfogatra (mindket t ud o egy uttes
terfogata, ami tartalmazza a PTV-vel atfedo reszt is). K ulon kont urt kell letrehozni,
ami tartalmazza a teljes t ud o terfogatot, amib ol kivonjuk a celter uletet, valamint k ulon
kont urt kell letrehozni a tumort nem tartalmaz o t ud ore is.
A t ud o sug arkezelese alatt az egyik legfontosabb limit al o tenyezo a norm alszoveti
toxicit as, mivel maga a t ud o szovet az egyik legsugarerzekenyebb szovet. A besug arz asi
mez ok minden esetben nagyon kozel ker ulnek a vedend o szervekhez, ezek erzekenysege is
jelent osen befoly asolja a kezelest. Nagyon fontos ebben az esetben meg a be alltasi pon-
tossag re alis meghatarozasa, ismerni kell a szisztematikus es veletlenszer u hibak ered ojet,
valamint a d oziseloszl as elemzesenel gyelembe kell venni, hogy az egyes izod ozisgorbek
milyen t avols agra vannak a vedendo szervek kont urjatol. A vedend o szervek doziskorl a-
tai t ud o tumorok eseteben a 15.5. t ablazatban l athatoak, valamint a sug arkezeles okozta
pneumonitis osztalyoz asa az RTOG/EORTC aj anlasa alapj an a 15.6. t abl azatban tal al-
hat o.
305
15.4. abra. Vedend o szervek t ud o tumor eseteben h arom skban lathat ok, bal oldali
transzverzalis sk, kozepso saggitalis sk, jobb oldali coronalis sk: mindket t ud olebeny
(kek), szv (piros), gerincvel o (neon zold), nyel ocs o (lila).
15.5. tablazat. A vedendo szervek teleter api as doziskorlatai t ud o tumorok eseteben.
Ep t ud o V
20Gy
30 35%
Szv D
max
60 Gy,
V
40Gy
25%,
V
30Gy
50%
Nyel ocso V
35Gy
50%,
D
max
: 60 Gy,
D
atlag
34 Gy
gerincvelo D
max
45 Gy
1. Erythhema b orpr, konformalis sugarterapia eseteben nagyon ritk an fordul el o.
2. Radiodermatitis sug arhat asra kialakul o borgyulladas merteke f ugg a frakciod o-
zist ol es az osszd ozistol.
3. Radiogen oesophagitis sugarhat asra kialakul o nyel ocsogyullad as leggyakoribb
korai mellekhat asok egyike, 63 Gy osszd ozis u konvencion alis (2 Gy) frakcion al assal
5 %, a kemoterapias szerek fokozz ak megjeleneset. Enyhebb form aja a f ajdalmas
nyeles, s ulyosabb karosod as eseten nyelesi keptelenseg is kialakulhat.
4. Pneumonitis steril t ud ogyullad as, ami sugarhat asra 1-3 honap alatt alakul ki,
25-30 Gy osszd ozis felett.
5. Radiogen tracheitis sug arhatasra kialakul o legcs ogyullad as belegzesi f ajdalmat,
kohogest okoz, altalaban 50 Gy-nel nagyobb sugarterheles eseteben jelentkezik.
306
15.6. tablazat. Sug arkezeles okozta pneumonitis osztalyozasa az RTOG/EORTC aj anlasa
alapj an.
Grade Korai mellekhatas Kesei mellekhatas
1 enyhe t unetek, sz araz kohoges, enyhe t unetek, sz araz kohoges
nehezlegzes zikai terheleskor
2 tart os kohoges, nehezlegzes Mersekelt br ozis vagy t ud ogyullad as
zikai terheles nelk ul (s ulyos kohoges), h oemelkedes
3 nehezlegzes, akut t ud ogyullad as S ulyos t unetek, brozis vagy t ud ogyullad as,
kifejezett radiologiai elv altoz asok
4 s ulyos legzesi elegtelenseg, S ulyos legzesi elegtelenseg, mesterseges
mesterseges legzes lelegeztetes
5 halalt okoz o mellekhat as halalt okozo mellekhat as
Kesei mellekhatasok: 6-12 h onappal a kezeles utan
1. Radiogen t ud obr ozis sug arhatasra kialakulo kr onikus steril gyulladas indul el a
t ud oszovetben, legh olyagocsk akban es hajsz alerek kozott, amely veg ul a kot oszovet
felszaporod asahoz vezet, ezzel csokkentve a legz o fel uletet, 50 Gy osszd ozis ut an az
esetek 45-50 %-ban elofordul kisebb-nagyobb mertekben, mellkasi CT vizsgalattal
lehet diagnosztiz alni.
2. Nyel ocso-strictura, magyarul sz uk ulet altal aban nyel ocs ogyullad ast kovet oen je-
lentkezik, ha a nyelocs o nagyobb terfogata 50 Gy-nel nagyobb d ozissal lett besu-
garazva.
3. Radiogen myelitis, magyarul sugarhat asra kialakul o gerincvelo gyullad as 45 Gy
utan ak ar ket evvel a sug arkezeles ut an is jelentkezhet.
4. Radiogen gerincvel o ser ulesek a gerincvel o sugark arosod as anak kritikus sejtjei az
oligodendroglia-sejtek, az endothelsejtek, ezek a feher allom anyban helyezkednek
el, valamint a neuronok, amik a sz urkeallomanyban tal alhat ok. A feher allomany
karosod asa altalaban a sugarkezeles ut ani 6. honapt ol a 2. ev vegeig terjed o ido-
szakban jelentkezik.

Altal aban teljes vagy reszleges har antlezi o kovetkezik be, a
ser ules merteket ol f ugg oen a motoros funkciok teljesen vagy reszlegesen kiesnek.
Mivel a gerincvelo soros szerv, ezert minim alis a terfogatf ugg osege.
5. Radiogen szvser ulesek- endothelsejtek es a broblastok k arosodasa kes oi sugar-
hat asok kialakulas ahoz vezet, altalaban nagy d ozis u mediastinalis sugarkezelesek
eseteben jelentkezhet. A legismertebb szov odmeny a pericarditis, azaz szvburok-
gyullad as.
307
15.1.5. Eml o tumorok sugarkezelesenek korai es kesei mellekha-
tasai
Ebben az esetben a celter ulet a mellkas regi oban tal alhat o, a vedendo szervek a t ud o
mindket lebenye, az ellenoldali eml o allom any es baloldali tumor eseteben a szv, ezek
a 15.5. abr an l athatok. Az eml o allom anyban kialakul o mellekhat asok besorol as ara az
RTOG/EORTC oszt alyozasi rendszeret haszn aljak, ez a 15.7. t ablazatban l athat o.
15.5. abra. Vedendo szervek emlo tumor eseteben h arom skban lathat ok, bal oldali
transzverzalis sk, kozepso saggitalis sk, jobb oldali coronalis sk: jobb oldali t ud o (kek),
bal oldali t ud o (zold), szv (piros) es az ellenoldali eml o, amit abrankon nem jelolt unk
be, mert ahhoz meg kellett volna hatarozni a celter uletet.
15.7. tabl azat. Sug arkezeles okozta eml o allom any elv altoz asok osztalyozasa az
RTOG/EORTC aj anl asa alapjan.
Grade Korai mellekhat as Kesei mellekhatas
1 - enyhe br ozis
2 enyhe odema kozepes fok u br ozis
3 er os odema er os br ozis
4 szoveti nekr ozis szoveti nekr ozis
5 halalt okozo mellekhat as halalt okozo mellekhat as
308
Korai mellekhatas:
1. Erythema altalaban 20-40 Gy d ozisterhelest kovet oen jon letre
2. Sz araz h aml as 45 Gy-nel nagyobb d ozis altal okozott sug arkarosod as
3. Nedves h amlas 50 Gy feletti d ozisokn al alakul ki
4. Radiogen pneumonitis
5. Eml o allom any odema
6. Pericarditis
Kesei mellekhatas:
1. Teleangiectasia a nedves hamlasb ol ered o kesei mellekhat as, 60 Gy feletti d ozis
eseten az esetek 30 %-ban jelentkezhet
2. B or atroa, h amlas es pigmentaci o
3. Eml o allom any es kar odema az ut obbi leggyakrabban axillaris nyirokregio besu-
garzasakor fordul el o
4. Radiogen t ud o br ozis l asd a t ud o tumoroknal
5. Zsrnekrozis zsrszovet elhal as gyullad asos szovet, amiben broblast es endothel
sejtek proliferal odnak, kapill arisokban gazdag szovet keletkezik a nekrotikus zsr
kor ul, ami veg ul elmeszesedik es hegesedes jon letre.
6. Brachyalis plexopathia
7. Bordatores
8. Ichaemi as szvbetegseg
309
15.1.6. Emeszt o- es kivalaszt o szervrendszeri tumorok sugarke-
zelesenek korai es kesei mellekhatasai
Ebben az esetben a celter ulet a mellkas-hasi regioban talalhat o, a vedendo szervek a 15.6.
abr an 3D-ben l athatok, valamint a 15.7. abr an transzverz alis, saggitalis es coronalis
skban. Idetartoznak a gyomor-, vese- es majtumorok, valamint a colon (vastagbel),
rectum (vegbel) es az anus tumorok, de az utols o h arom eseteben a vedendo szervek
a kismedencei regi oban helyezkednek el. A vedendo szervek doziskorlatai emeszt o- es
kivalaszto szervrendszeri tumorok eseteben 15.8. t ablazatban tal alhat ok, illetve a colon,
rectum es az anus tumorok eseteben a 15.9. t abl azatban lathat ok.
15.6. abra. Vedend o szervek gyomor tumorok eseteben 3D-ben.
Nyel ocso tumorok
Kritikus szervek: t ud o, gerincvel o, szv
1.

Emelyges, hanyas, etvagytalansag, fogyas
2. Radiogen (sugarhat asra kialakul o) nyel ocsogyulladas
3. Dysphagia f ajdalmas nyeles
4. Radiogen (sugarhat asra kialakul o) t ud ogyullad as
5. F aradtsag
310
15.7. abra. Vedendo szervek emeszto-szervrendszeri, illetve kivalaszto-szervrendszeri tu-
morok eseteben. Baloldalon a transzverz alis sk, kozepen a saggitalis sk, jobb oldalon
a coronalis sk. Jelolesek: mindket t ud olebeny (lil askek), szv (piros), gerincvel o (neon
zold), nyelocs o (pink), m aj (vilagoskek), vesek (narancssarga, zold), holyag (s arga) es
combfej (kek).
311
Kes oi mellekhatas:
1. T ud obr ozis
2. Pericarditis szvburokgyulladas
3. Aorta ruptura (repedes) es verzes az aorta fala megreped sugarzas hatas ara.
4. Lumensz uk ulet legcs o es nyelocs o keresztmetszetenek csokkenese.
5. Oesophago-trachealis, vagy bronchialis sztula ket szerv kozotti csatorna, vagy
egy szerv es a b or kozott kialakul o sipoly, nyl as.
6. Borda-nekrozis bordatores, csak 50 Gy-nal nagyobb dozisok eseteben jelentkezik
az esetek nagyon kis sz azalek aban.
Gyomor tumorok
Kritikus szervek: vesek, m aj, gerincvel o, lep
1.

Etvagytalansag, h anyinger, h any as, fogyas
2. Gyomor- es belny alkahartya gyullad as
Kes oi mellekhatas:
1. Kr onikus gastritis id ult gyomorhurut, t unetei: hasmenes, h any as
2. Diszpepszia emesztesi zavar, ami lehet fekely illetve reux jelleg u
3.

Ersz uk ulet
4. Fibrozis
5. Veseelegtelenseg
312
Maj tumorok
Kritikus szervek: vesek, gerincvelo, lep
1. Gastrointestin alis (gyomor-bel) t unetek
2. Laz
3. Thrombocytopenia verlemezek szamanak lecsokkenese, f arads agot, szed ulest ered-
menyezhet.
Kes oi mellekhatas:
1. Hepaticus toxicit as - sug ar okozta hepatitis altal aban reverzibilis
2. M ajbr ozis
3. Jobb vese reszleges atrophi aja
4. Epe uti brozis es stenosis
Vese tumorok
Kritikus szervek: ellenoldali vese, m aj, gerincvel o, gyomor-bel rendszer.
1. Gastroinestinalis (hanyas, hasmenes, etvagytalansag)
2. Vekony- es vastagbelgyullad as az esetek 30-40 %-ban
3. A m ajnak csupan 1/3 lehet a sug arnyalabban es az ellenoldali ep veset maxim alisan
vedeni kell.
Kes oi mellekhatas:
1. Har antlaesio gerincvelo
2. Ellenoldali vese sorvad asa
313
15.8. t ablazat. A vedendo szervek teleterapi as d oziskorl atai emeszto- es kiv alaszt o szerv-
rendszeri tumorok eseteben.
t ud o V
20Gy
30 35%
szv D
max
60 Gy,
V
40Gy
25%,
V
30Gy
50%
nyel ocso V
35Gy
50%,
D
max
: 60 Gy,
D
atlag
34 Gy
gerincvelo D
max
45 Gy
m aj D
max
25 Gy
vese V
20Gy
75%
H ugyh olyag es h ugycso daganat
Kritikus szervek: vegbel, combfej, vekonybel
1. Hasmenes, gorcsos alhasi f ajdalom az esetek nagy szazalek aban el ofordul (30-
70 %)
2. F ajdalmas vizeles
3. Gyakori vizelesi inger
Kes oi mellekhatas:
1. Fistula
2. Ileus belelz ar odas, ami lehet reszleges es teljes
3. Peritonitis hash artyagyullad as
4. Uraemia veseelegtelenseg kovetkezteben a kiv alaszt as nem m ukodik hatekonyan
es a ver kaliumszintje megemelkedik, valamint kalcium szintje lecsokken, akar ha-
l alhoz is vezethet
314
Vastagbel, vegbel es a vegbelnylas daganatai (colon, rectum es az anus tu-
morok)
Kritikus szervek: h ugyh olyag, combfej, vekonybel
1. Hasmenes leggyakoribb korai mellekhatas
2. Vekonybel ny alkahartya-gyullad as 20 Gy felett mar jelentkezhet, reverzibilis, a
besug arz ast kovet oen nehany honap alatt helyre all.
3. Radiogen dermatitis sug arhatasra kialakul o b orgyulladas
4. Bel odema es fekelyek kialakulasa
Kes oi mellekhatas:
1.

Allandosul o hasmenes viszonylag ritk an elofordul o szov odmeny
2. Vekony es vastagbel strictura (sz uk ulet) a vekonybelek sug arkarosod asa 30 Gy
felett 25 %-ban val oszn usthet o
3. Bel perforaci o
4. Vizeletinkontinencia
5. H olyagny alkahartya atr oa, s ulyosabb esetben verzes is jelentkezhet.
6. Szekelesi inkontinencia altal aban anus tumorok eseteben jelentkezik, oka a sugar-
z as okozta anslis gy ur u elhegesedese, illetve nekr ozisa.
15.9. t ablazat. A vedendo szervek teleterapias doziskorlatai vastagbel, vegbel es a veg-
belnyl as tumorok eseteben.
H ugyh olyag V
55Gy
50%
V
70Gy
30%
Combfejek V
55Gy
5%
Vekonybel D
max
52Gy
315
15.1.7. Nogyogyaszati tumorok sugarkezelesenek korai es kesei
mellekhatasai
Ebben az esetben a celter ulet a hasi-kismedencei regioban talalhat o, a vedendo szervek
a 15.8. abr an l athatok transzverz alis, saggitalis es coronalis skban. Ide tartoznak a
mehnyak-, endometrium, h uvely, vulva es vaginadaganatok, valamint a petefeszek daga-
natok eseteben, mint kiegeszt o kezelest alkalmaznak sugarter apiat. A vedend o szervek
ebben az esetben a combfej, h olyag es rectum, illetve amennyiben a paraortikus nyirok-
csom okat is el kell latni, akkor a felsorolas kiegesz ul a gerincvel ovel es a vesekkel. A
vedendo szervek d oziskorlatai n ogy ogyaszati tumorok eseteben a 15.10. tabl azat tal al-
hat ok.
15.8. abra. Vedendo szervek nogy ogy aszati tumor eseteben h arom skban l athatok, bal
oldali transzverzalis sk, kozepso saggitalis sk, jobb oldali coronalis sk: mindket combfej
(narancss arga es zold), vegbel (barna), h olyag (s arga).
1. Gastrointetin alis t unetek hasmenes, hanyinger, h any as
2. Urogenit alis panaszok h olyaggyullad as, bekovetkezhet vizeletelakad as is
3. H uvelygyulladas
4. B orerythrema, f oleg vulva tumorok eseteben
5. Proctitis vegbelgyullad as, az esetek kevesebb, mint 5 %-n al jelentkezik
316
Kes oi mellekhatas:
1. Vegbelsz uk ulet az esetek 1,5 %-ban jelentkezik
2. Vekonybel elz ar od as az esetek 1-4 %, megjelenese d ozisf ugg o
3. Vekonybel perfor aci o (kilyukad as) 1 %-nal ritk abban fordul el o
4. Vekony- es vastagbel kronikus gyulladasa
5. H ugyh olyag kifekelyesedes
6. H uvely hegesedese s ulyosabb esetben szexu alis diszfunkci ohoz vezethet
7. Combfej (caput femoris) nekrozis, combnyaktores val oszn useg uk 50 Gy d ozis
felett kezd emelkedni. Megfelelo tervezes mellett a combfej es a combnyak d ozisa
maxim alisan 50-55 Gy kozott van. E dozis mellett 5 %-ban lehet nekr ozisra vagy
toresre szamtani.
15.10. tablazat. A vedend o szervek teleter api as d oziskorlatai nogy ogy aszati tumorok ese-
teben.
vegbel es V
50Gy
50%
vastagbel V
70Gy
20%
h ugyh olyag V
55Gy
50%
V
70Gy
30%
combfejek V
55Gy
5%
vekonybel D
max
52 Gy
gerincvelo D
max
45 Gy
vese V
20Gy
75%
15.1.8. Prosztata tumorok sugarkezelesenek korai es kesei mel-
lekhatasai
Ebben az esetben a celter ulet a hasi- kismedencei regioban tal alhat o, a vedend o szervek a
15.9. abr an 3D-ben l athat ok, valamint a 15.10. abr an transzverz alis, saggitalis es coronalis
skban.
A korai mellekhatasok dont o tobbsege reverzibilis es altal aban grade2-t ol nem s ulyo-
sabb.
317
15.9. abra. Vedend o szervek prosztata tumorok eseteben 3D-ben.
15.10. abra. Vedend o szervek prosztata tumor eseteben h arom skban l athat ok, bal ol-
dali transzverz alis sk, kozepso saggitalis sk, jobb oldali coronalis sk: mindket combfej
(narancss arga es zold), vegbel (barna), h olyag (vil agoskek).
Az al abbiakban felsorolt mellekhatasok jelentkeznek teleter api as es brachyterapias
kezelesek eseteben is, azzal, hogy a brachyter api as kezelesek eseteben a gyomor-bel pa-
naszok ritk abban, mg a h ugycsovet es h ugyh olyagot erint o mellekhat asok gyakrabban
jelentkeznek.
1. Gastroinestinalis (hanyas, hasmenes, etvagytalansag)
2. Vekony- es vastagbelgyullad as
3. Inkontinencia az esetek 2 %-n al jelentkezik
318
1. Rectum verzese,
2. Proctitis vegbelgyullad as, s ulyosabb esetben verzo proctitis, s ulyoss aga f ugg,
hogy a rectum mekkora terfogata mekkora d ozist kapott
3. Potenciazavarok atmeneti, f oleg brachyter apianal (seed)
4. Inkontinencia 65 Gy-nel nagyobb d ozis leadasa eseten ot evvel a besug arz ast
kovet oen 3 %
5. H ugycs o traum as elv altozasa, hegesedese 65 Gy-nel nagyobb d ozis leadasa eseten
ot evvel a besugarzast kovet oen 5-7 %.
Az RTOG aj anlasa alapjan teleterapi as kezelesek esetebena d ozisterfogat paramete-
rekre ajanlott megszort asoka 15.11. tabl azatban l athat ok.
15.11. tablazat. A vedend o szervek teleterapias doziskorlatai prosztata tumorok eseteben.
vegbel es V
50Gy
50%
vastagbel V
70Gy
20%
h ugyh olyag V
55Gy
50%
V
70Gy
30%
combfejek V
55Gy
5%
vekonybel D
max
52 Gy
15.2. Tolerancia dozisok meghatarozasa
Emami es t arsai alltott al ossze 1991-ben a napjainkban is alkalmazott t ablazatot az egyes
szervek TD
5/5
es TD
50/5
ertekeivel. A 15.12. tablazatcsak abban az esetben ervenyes, ha
a beteget csak sug arter api aval kezelik, radiokomoter apia, illetve biol ogiai terapia alkal-
mazasa eseten nem ervenesek a t abl azatban szerepl o meg allapt asok, mivel a vegyszerek
hat asara v altozik a norm alszovetek sug arerzekenysege.
A normalszovetek tolerancia dozisa a TD
5/5
es TD
5/50
az NTCP 5 % es 50 %-nak
felel meg 5 evvel a sug arkezeles ut an.
Bizonyos esetekben a referencia terfogat a szervek egesz terfogat at jelenti, mas
esetekben, mint pl. a gerincvel onel a tolerancia dozis a gerincvel o terfogat anak 5,
319
10 es 20 cm-es szakasz ara vonatkozik, ahol a referencia terfogat a gerincvelo 20 cm-
es szakasz ahoz tartoz o terfogatnak felel meg. B or eseteben a tolerancia d ozis a 10,
30 es 100 cm
2
, ahol a referencia terfogat a 100 cm
2
-es ter uletnek felel meg.
TD
5/5
tolerancia dozis 5/5 5 %-os esely a kesei sug ark arosodas bekovetkezesere
5 evvel egy adott dozissal torten o sug arkezeles ut an
TD
5/50
tolerancia d ozis 5/50 50 %-os esely a kesei sug ark arosod as bekovetke-
zesere 5 evvel egy adott dozissal torten o sug arkezeles ut an
320
15.12. t abl azat. Az egyes szervek TD5/5 es TD50/5 ertekei a terfogat f uggvenyeben.
Szerv TD5/5 a terfogat TD50/5 a terfogat Vegpont
f uggvenyeben f uggvenyeben
V(1/3) V(2/3) V(3/3) V(1/3) V(2/3) V(3/3)
vese 50Gy 30Gy 23Gy - 40Gy 28Gy klinikai nephritis
(veseelegtelenseg)
h ugyh olyag 80Gy 65Gy 85Gy 80Gy jelent os
terfogatvesztes
combfej 52Gy 65Gy nekrozis
mandibula jelent os
z ulet 65Gy 60Gy 60Gy 77Gy 72Gy 72Gy mozg asbeli
korl atoz as
borda 50Gy 65Gy bordatores
agy 60Gy 50Gy 45Gy 75Gy 65Gy 60Gy nekrozis, agyi
infarktus
agytorzs 60Gy 53Gy 50Gy 65Gy nekrozis, agyi
infarktus
szemideg 50Gy 65Gy vaks ag
Chiasma 50Gy 65Gy vaks ag
opticum
gerincvelo 5cm/ 10cm/ 20cm/ 5cm/ 10cm/ myelitis,
50Gy 50Gy 47Gy 70Gy 70Gy nekrozis
Plexus 62Gy 61Gy 60Gy 77Gy 76Gy 75Gy idegser ules
brachialis
szemlencse 10Gy 18Gy cataracta
retina 45Gy 65Gy vaks ag
kozep es 30Gy 30Gy 30Gy 40Gy 40Gy 40Gy akut f ulgyullad as
k uls o f ul
kozep es 55Gy 55Gy 55Gy 65Gy 65Gy 65Gy kronikus
k uls o f ul f ulgyullad as
nyalmirigy 32Gy 32Gy 46Gy 46Gy xerostomia
(parotis)
tudo 45Gy 30Gy 17Gy 65Gy 40Gy 24Gy pneumonitis
szv 60Gy 45Gy 40Gy 70Gy 55Gy 50Gy pericarditis
nyel ocso 60Gy 58Gy 55Gy 72Gy 70Gy 68Gy strictura,
perforaci o
321
Szerv TD5/5 a terfogat TD50/5 a terfogat Vegpont
f uggvenyeben f uggvenyeben
V(1/3) V(2/3) V(3/3) V(1/3) V(2/3) V(3/3)
gyomor 60Gy 55Gy 50Gy 70Gy 67Gy 65Gy perforaci o,
sztula, elz ar od as
vekonybel 50Gy 40Gy 60Gy 55Gy perforaci o,
vastagbel 55Gy 45Gy 65Gy 55Gy perforaci o,
100 cm
3
alatt 100 cm
3
alatt proctitis, sz uk ulet,
vegbel nincs terfogati 60Gy nincs terfogati 80Gy sztula, nekrozis
hat as hat as
m aj 50Gy 35Gy 30Gy 55Gy 45Gy 40Gy m ajk arosodas
A 15.13. tablazatban az ICRP osszefoglalo aj anl as tal alhato, ami a QUANTEC pro-
jekt eredmenyeit haszn alta fel. Az egyes szervek eseteben a teljes terfogatra ertend o
a d ozisterheles, valamint a meghatarozasok csak teleter api as kezelesek eseteben helyt-
all oak, 1,8-2 Gy frakci odozis eseteben. A t ablazatban szerepelnek a maximalis illetve
terfogati d ozisterhelesek, a mellekhat asok vegpontjai es bekovetkezes uk sz azalekos val o-
szn usege.
A 15.13. t abl azatra vonatkoz o jelmagyar azat:
D
max
a szervet ert maxim alis dozis
D
mean
a szervet ert atlag d ozis
D
x
a szerv X % terfogatara eso minim alis d ozis
V
x
a szerv azon terfogata, amit X d ozissal besugaraztak
322
15.13. t abl azat.

Osszefoglal o t ablazat.
Szerv Vegpont Dozis [Gy] Sz azalekos
val oszn useg [%]
agy nekrozis D
max
60 < 3
D
max
72 5
agytorzs neuropathia es nekr ozis D
max
54 < 5
l at oideg neuropathia es nekr ozis D
max
55 < 3
chiasma opticum D
max
55-60 3-7
gerincvelo* myielopathia D
max
= 50 0,2
D
max
= 60 6
bels o f ul hallasvesztes D
max
45 < 30
nyalmirigy nyalelv alaszt as 25 % D
max
25 < 20
garat nyelesi es legzesi nehezseg D
max
50 < 20
gege hangkepzesi nehezseg D
max
66 < 20
D
mean
44
V
50Gy
27 %
t ud o t ud ogyullad as D
mean
= 7 5
D
mean
= 13 10
V
20Gy
30 % < 20
nyel ocso nyel ocsogyulladas grade 3 D
mean
34 5-20
nyel ocsogyulladas grade 2 V
35Gy
50 % < 30
szv szvburokgyullad as D
mean
26 < 15
V
30Gy
46 %
hossz u tavon halal V
25Gy
10 % < 1
m aj sugarz as okozta D
max
30-32 < 5
m ajbetegseg
vese veseelegtelenseg D
mean
15-18 < 15
V
12Gy
55 %
V
20Gy
32 %
gyomor fekely D
100
< 45 < 7
vekonybel akut toxicit as grade 3 V
45Gy
195 cm
3
< 10
vegbel kesei toxicit as grade 2 V
50Gy
50 % < 15
kesei toxicit as grade 3 < 10
h olyag kesei toxicit as grade 3 D
max
65 < 6
penisz fej erekci os funkciovesztes D
6070
< 70 < 55
Megjegyzes* a gerincvel o eseteben, csak a gerincvel o szakasz ara ervenyes, nem a
teljes terfogatra
323
Irodalomjegyzek
[1] Agocs L, Bajcsay A, Boszormenyi-Nagy Gy, Horv ath

A, Ostoros Gy, Strausz J:
T ud or ak. Az onkol ogia alapjai. (szerk. K asler M), Medicna Konyvkiado, p759-802,
2011.
[2]

Agosto P, Bodrogi I, Romics I: Prosztata. Az onkol ogia alapjai. (szerk. Kasler M),
Medicna Konyvkiado, p609-636. 2011.
[3] Bentzen SM, Rosenthal DI, Weymuller E: Increasing toxicity in non-operative head
and neck cancer treatment: Investigations and interventions. Int. J. RadiatOncol-
BiolPhys. 69(2 Suppl):S79S82. 2007.
[4] Bentzen SM, Trotti A: Evaluation of early and late toxicities in chemoradiation
trials. J. ClinOncol. 25:p40964103. 2007.
[5] Bentzen SM, Dorr W, Anscher MS. et al.: Normal tissue eects: Reporting and
analysis. Semin. RadiatOncol. 13:p189202. 2003.
[6] Bentzen SM: Preventing or reducing late sideeects of radiationt herapy: Radiobio-
[7] Burman C, Kutcher GJ, Emami B et al.: Fitting of normal tissue tolerance data to
an analytic function. Int. J. RadiatOncolBiolPhys. 21:p123135. 1991.
[8] Dawson LA, Biersack M, Lockwood G et al.: Use of principal component analy-
sis to evaluate the partial organ tolerance of normal tissues to radiation. Int. J.
RadiatOncolBiolPhys. 62:p829837. 2005.
[9] Doczi T, Mangel L, Molnar P, Sipos L: A kozponti idegrendszer daganatai. Az
onkol ogia alapjai. (szerk. Kasler M), Medicna Konyvkiado, p821-854. 2011.
[10] Emami B, Lyman J, Brown A et al.: Tolerance of normal tissue to therapeutic
irradiation. Int. J. RadiatOncolBiolPhys. 21:p109122. 1991.
324
[11] Farkas B, Hunyadi J, Gilde K, Fodor J, Hideghety K, Marschalko M, Liszkay G: A
b or tumorai. Az onkol ogia alapjai. (szerk. K asler M), Medicna Konyvkiado, p925-
942. 2011.
[12] Fiorino C, Fellin G, Rancati T et al.: Clinical and dosimetric predictors of late
rectal syndrome after 3D-CRT for localized prostate cancer: Preliminary results of
a multicenter prospective study. Int. J. RadiatOncolBiolPhys. 70:p11301137. 2008.
[13] Fodor J, Polg ar Cs: Emlotumorok. Sug arter apia (szerk. Nemeth Gy), Springer,
p309-336. 2001.
[14] Hopewell JW, Trott KR: Volume eects in radiobiology as applied to radiotherapy.
[15] Fodor J, Polg ar Cs: Emlotumorok. Sugarterapia. (szerk. Nemeth Gy), Springer,
p309-336. 2001.
[16] ICRP Publication 118: ICRP Statement on Tissue Reactions and Early and Late
Eects of Radiation in Normal Tissues and Organs Threshold Doses for Tissue
Reactions in a Radiation Protection Context Annals of the ICRP Volume 41 Issues
1-2.
[17] Kutcher GJ, Burman C, Brewster L et al.: Histogram reduction method for calculat-
ing complication probabilities for three-dimensional treatment planning evaluations.
Int. J. RadiatOncolBiolPhys. 21:p137146. 1991.
[18] Kallman P, Aagren A, Brahme A: Tumour and normal tissue responses to fraction-
ated non-uniform dose delivery. Int. J. RadiatBiol. 62:p249262. 1992.
[19] Kov acs Gy,

Agoston P: Emlotumorok. A prosztata (szerk. Nemeth Gy), Springer,
p395-414. 2001.
[20] L ang I, Kahan Zs, T oth L, M atrai Z, Gulyas G, Fodor J, Polgar Cs, Horvath Zs:
Eml or ak. Az onkol ogia alapjai. (szerk. K asler M), Medicna Konyvkiado, p873-924.
2011.
[21] Lovey J: A vulva. Sug arter apia. (szerk. Nemeth Gy), Springer, p337-343. 2001.
[22] Mayer

A: A mehnyak. Sug arterapia. (szerk. Nemeth Gy), Springer, p351-360. 2001.
[23] National Cancer Institute. Common Terminology Criteria for Adverse Events
v3.0. Available at http://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_
applications/docs/ctcaev3.pdf. Accessed February 9, 2009.
325
[24] Peeters ST, Hoogeman MS, Heemsbergen WD et al.: Rectal bleeding, fecal incon-
tinence, and high stool frequency after conformal radiotherapy for prostate can-
cer: Normal tissue complication probability modeling. Int. J. RadiatOncolBiolPhys.
66:p1119. 2006.
[25] Peeters ST, Lebesque JV, Heemsbergen WD et al.: Localized volume eects for late
rectal and anal toxicity after radiotherapy for prostate cancer. Int. J. RadiatOncol-
BiolPhys. 64:p11511161. 2006.
[26] Pulay T, Polgar Cs, Udvarhelyi N, Godeny M, Lehoczky G: A mehnyak daganatai.
Az onkol ogia alapjai. (szerk. K asler M), Medicna Konyvkiado, p655-682. 2011.
[27] Stewart FA, van der Kogel AJ: Volume eects in normal tissues. Basic clinical ra-
diobiology. (editor: Steel GG), Third Edition. Arnold, London, p4251. 2002.
[28] Szekely J, F abry L: Egesztest-besug arz as. Sug arter apia. (szerk. Nemeth Gy), Sprin-
ger, p533-542. 2001.
[29] Tak acsi Nagy Z, Oberna F, K asler M: Mesopharynx. Az onkologia alapjai. (szerk.
K asler M), Medicna Konyvkiado, p327-338. 2011.
[30] Tak acsi Nagy L: A gege. Sug arter apia. (szerk. Nemeth Gy), Springer, p193-202.
2001.
[31] Trott KR, Tamou S, Sassy T et al.: The eect of irradiated volume on the chronic
radiation damage of the rat large bowel. StrahlentherOnkol. 171:p326331. 1995.
[32] Tucker SL, Liu HH, Wang S et al.: Dose-volume modeling of the risk of postoperative
pulmonary complications among esophageal cancer patients treated with concurrent
chemoradiotherapy followed by surgery. Int. J. RadiatOncolBiolPhys. 66:p754761.
2006.
[33] Tucker SL, Liao ZX, Travis EL: Estimation of the spatial distribution of tar-
get cells for radiation pneumonitis inmouselung. Int. J. RadiatOncolBiolPhys.
38:p10551066. 1997.
[34] Cox JD et al.: Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)
and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC).
Int. J. RadiatOncolBiolPhys. 31(5):p1341-6. 1995.
[35] van Luijk P, Faber H, Meertens H et al.: The impact of heart irradiation on dose-
volume eects in the rat lung. Int. J. RadiatOncolBiolPhys. 69:p552559. 2007.
326
16. fejezet
Eltero frakcionalasi semak
osszehasonlthat osaganak es uj
sugarterapias modalitasok
kialaktasanak sugarbiologiai alapjai
A sug arter apia a daganat elleni ter api as modalit asok elengedhetetlen, nelk ulozhetet-
len fegyvertara, eszkoze. A 11. fejezetben elemezt uk, hogy elmeletileg az osszes daga-
natsejt elpusztthat o lenne sugarterapiaval, ha a norm al sejtek nem ker ulnenek bele a
sugarmez obe. Azt is emltett uk, hogy a norm alszoveti mellekhat asok ket tpusat k ulo-
ntj uk el, ezek a korai-, illetve a kesoi mellekhat asok.
A korai mellekhat asok altal aban a sugarter apia id otartama alatt, de mindig a sug ar-
terapia kezdetet kovet o 90 napon bel ul jelennek meg. A korai mellekhatasok eseteben a
t unetek megjelenesi idejet az osszd ozis nem befolyasolja. A t unetek fennmarad asi ideje
azonban d ozis-f ugg o: minel nagyobb sug ard ozis hatas ara alakul ki egy korai mellekhatas,
annal jelentosebb mertek u sejtpusztul as kovetkezik be, ezert ann al hosszabb id o sz ukse-
ges a szervezet reszere a k arosodasok potlas ahoz. Az is jellemzo a korai mellekhat asokra,
hogy gyorsan prolifer al odo szovetekben a t unetek hamarabb megjelennek, mint a lassab-
ban proliferalod o szovetekben. Ennek h attereben nyilv anval oan az all, hogy sug arhat asra
a sejtek altalaban mitotikus katasztrofa sor an pusztulnak el.
A kesoi mellekhat asok a terapia kezdetet kovet o 90 napon t ul alakulnak ki, de adott
esetben evekkel kesobb is megjelenhetnek. Kesoi mellekhat asok eseteben a t unetek ha-
marabb jelennek meg nagyobb d ozisokn al es a t unetek s ulyosabbak korai l atencia idonel.
Amennyiben a korai k arosodasok olyan s ulyosak, hogy a teljes szoveti strukt ura elpusztul,
akkor az kovetkezmenyes (konzekvenci alis) kes oi k arosodasok kialakulas ahoz vezethet.
327
A korai mellekhat asok altal aban meggy ogyulnak, illetve amennyiben mar a sug arter a-
pia alatt megnyilvanulnak, lehetoseg unk van arra, hogy a ter apiat a mellekhat asok csok-
kentese erdekeben m odostsuk. Ezzel szemben a kes oi mellekhatasok nem gyogyulnak
meg, ellenkezoleg, az esetek t ulnyom o tobbsegeben megjelenes uket kovet oen az idovel fo-
kozatosan romlanak, progredialnak es kesoi megjelenes uk miatt nincs arra lehetoseg unk,
hogy a terapiat modostsuk. Fentiek miatt a sug arter api as protokollokat egy elfogadhat o
szint u kesoi mellekhat as gyakoris agra alltj ak be.
Sajnos, igen messze vagyunk meg att ol, hogy a daganatok jelent os reszet eredmenye-
sen kezelj uk. M as daganatellenes modalit asokkal egy utt a sugarterapias protokollokat
is folyamatosan tov abb kell fejleszten unk az eredmenyesebb daganatter apia erdekeben.
A sugarterapia tovabbfejlesztesere gyakorlatilag ket lehetoseg all elott unk. Az egyik a
zikai, a m asik pedig a biol ogiai utvonal. A zikai megkozeltes alapjan egyre jobb, hata-
sosabb eszkozoket kell kifejleszteni annak erdekeben, hogy a ter apia soran minel ink abb
csak a daganatsejteket sugarazzuk be,es a normalszovetek sug arexpozcioja minel kisebb
legyen. A biologiai megkozeltes sor an egyre tobbet kell megtudnunk a daganatsejtek es
a norm alszovetek sug arzasra adott v alaszreakci oir ol, es a sugarterapi as protokollokat ugy
kell modostanunk, hogy a daganatsejtek fokozottan pusztuljanak, az egeszseges sejtek
pedig t ul tudj ak elni a besugarz ast.
A kovetkezokben azt szeretnenk attekinteni, hogy melyek azok a norm al, vagy a da-
ganatsejtek t uleleset befoly asol o tenyezok, amelyekre k ulonoskeppen gyelmet kell for-
dtanunk a frakcion alt sug arter apia sor an, es amelyek befolyasol as aval adott esetben
m odostani tudjuk a frakcionalt sugarter apia v arhat o eredmenyesseget.
16.1. A frakcionalt sugarterapia tortenelmi elozme-
nyei
Rontgen 1895-ben fedezte fel az altala X sugaraknak nevezett sugarz ast, amelynek szo-
vetpusztt o hatas at is szinte azonnal felismertek. Rendkv ul logikus volt, hogy ezt a
szovetpusztt o hat ast a daganatos megbetegedesek terapiaja soran is felhaszn alj ak, gy
a ter apias alkalmazasok kezdete az 1800-as evek vegere vezethet o vissza. Mar akkor is
rengetegen voltak, akik az elso ter api as felhaszn alas dicsoseget maguknak koveteltek.
Az egyik els o felhasznal o az osztr ak Leopold Freundt lehetett, aki kisteljestmeny u, kis
athatol o kepesseg u rontgensug arz assal kezelt felszni tumorokat, naponta ismetelt besu-
garzasokkal. A napi gyakorisag u sug arkezelest addig ismetelte, amg a daganatterfogat
csokkeneset nem eszlelte.

Igy lenyegeben Freundt tekintheto a frakcion alt sugarterapia
egyik els o alkalmaz oj anak, j ollehet annak biol ogiai el onyeit nem ismerte. A sugarforr a-
sok teljestmenyenek a novekedese lehet ove tette egyre nagyobb dozisok rovid ido alatt
torten o kiszolgaltat asat, gy egyre terjedtek a minel kevesebb frakcioban, adott esetben
egyetlen dozissal vegzett kezelesek. Meg egyetlen sug arter api as centrumon bel ul is a
328
kezelesek szeles skalaj at alkalmazt ak, k ulonbozott a ter apia id otartama, az osszd ozis,
valamint a frakci od ozis is. A sugarter apias kezelesek sor an az is nyilv anval ov a v alt, hogy
a sug arz as nemcsak a daganatsejteket, hanem a norm alszoveteket is jelentos mertekben
karostja, a norm alszoveti mellekhat asok gyakran s ulyos eletviteli problem akhoz, adott
esetben a kezelt beteg hal alahoz is vezettek. Az id ovel egyre nyilvanval obb a valt, hogy ha
egy adott d ozist nem egyszerre, hanem tobb frakcioban adunk le, akkor a tumor-kontroll
csak kevesse v altozik, az egeszseges szovetek karosod asa azonban lenyegesen kisebb lesz,
mint egyetlen, vagy kissz am u frakci oval vegzett besug arz as eseten.
Egy sved PhD hallgato, Magnus Strandqist volt az elso, aki a stockholmi Radi-
umhemmet sug arter api as centrum 1934-1942. kozotti beteganyag at PhD temavezet oje-
nek,ElisBerven professzornak az ir anytas aval attekintve, megpr ob alta rendszerbe foglal-
ni az addigi tapasztalatokat, osszef uggeseket keresett a sug arterapi as kezeles idotartama,
valamint a kezeles soran alkalmazott osszd ozis kozott. Olyan kezelesi sem at kvant azo-
nostani, amely eredmenyes daganat kontrollhoz vezet, de meg elfogadhat o szinten tartja
a mellekhatasok s ulyossagat. Strandqist eredmenyeit 1944-ben megjelent PhD disszert a-
ci ojaban publik alta. Lenyegeben Strandqist munk aja vezetett el az Ellis altal 1969-ben
kozolt nomin alis standard d ozis (NSD) formul ahoz. A nominalis standard d ozis modell
reszleteir ol, sug arterapi aban val o alkalmazas anak hatr anyair ol a 12. fejezetben olvashat-
nak reszletesen. Ellis legfontosabb meg allapt asai az al abbiak voltak: a bor gy ogyulasa a
kot oszoveti vazt ol(sztr om at ol) f ugg; a csont es az agy kivetelevel a kot oszoveti vaz min-
den normalszovetben azonos; a daganat kot oszoveti v aza megegyezik az egeszsegessel;
a kezelesi idotartam nem lenyeges a tumor kontroll szempontj ab ol. Az eddigi fejezetek
soran lathattuk, hogy a kozel 20 evig kikezdhetetlen Ellis fele nomin alis standard dozis
formulaban megfogalmazott sug arbiol ogiai alapok osszeegyeztethetetlenek jelenlegi tud a-
sunkkal. Az NSD formula klinikai alkalmazasa ahhoz vezetett, hogy nem k ulontettek el
a korai-, illetve a kes oi sug arzas okozta mellekhat asok kialaktas aban szerepet j atszo szo-
vetek sug arreakcioit, es nem vettek gyelembe azt, hogy a sug arter apia id otartam anak
elny ujtasa a tumorkontrollt jelent os mertekben h atr altatja. Milyen sejtbiologiai folya-
matok befolyasoljak a normal es a daganatos sejtek sug arz asra adott v alaszreakci oit, a
sugarterapia szempontjab ol talan legfontosabb sejtpusztul ast?
16.2. A sugarterapia hatasossagat befolyasol o sejtes
es sugarbiol ogiai folyamatok
A 4. 5. es 11. fejezetekben ismertetett sug arbiologia alapok f uggvenyeben mit ol f ugg
teh at a sugarter apia hatekonysaga, melyek azok a tenyezok, amelyek jelent os mertekben
befolyasolni tudjak a sug arter apia eredmenyesseget?
1. Az egyik a daganatos es norm alszovetek ugynevezett belso sug arerzekenysege. A
daganatok sugarerzekenysege f ugghet a daganat tpusatol, es a daganatsejtek egye-
329
ni jellemzoitol. Ilyen jellemz o peldaul a sejtoszt odas gyakoris aga, az oszt od o sejtek
ar anya a daganaton bel ul, a daganat erellatotts aga, oxigenizaci oja. Nyilv anvalo,
hogy a gyorsan oszt od o daganatok sug arerzekenyebbek lesznek, mint a lassan oszto-
d o daganatok. A j o erell atottsaggal, oxigeniz aci oval rendelkez o daganatok is sokkal
sugarerzekenyebbek lesznek, mint a rossz erell atottsag u, hypoxi as daganatok.
A normalszovetek bels o sug arerzekenyseget is tobb osszetev o befolyasolhatja. Nor-
m alszovetek eseten is fontos a sejtoszt odas gyakoris aga, a sejt-ciklus id o hossza.
Emellett, a sug ark arosodasok merteket befoly asolhatja a kornyezet uk termeszetes
szabadgyok-fog o (glutation, cisztein, stb.) tartalma, koncentraci oja. Alapvet o,
hogy oszt od o vagy nyugalmi allapotban lev o szovetekr ol van-e sz o. Emellett meg
nagyon sok, jelenleg nem tisztazott sejten bel uli folyamat befolyasolhatja a nor-
m alszovetek belso sugarerzekenyseget.
2. A sejtpusztul ast, a frakcion alt sugarterapia hat asoss agat igen jelent os mertekben
befolyasolja a DNS hibajavt o (repair) folyamatok eredmenyessege. Azok a sejtek,
amelyekben gyorsak, j ol m ukodnek a DNS hibajavto folyamatok sug ar-rezisztensek
lesznek. Az egeszseges sejtekben altal aban jol m ukodnek a DNS hibajavt o folya-
matok. A daganat kialakul asa soran nagyon sok olyan feherje k arosodhat, amely a
DNS hibajavt o folyamatokban, a karosod asok felismereseben, vagy a sejtoszt od as
szab alyozas aban j atszik szerepet. Ez is hozz ajarul ahhoz, hogy nagyon sok esetben
a daganatsejtek lenyegesen sug arerzekenyebbek, mint az egeszseges sejtek. Ha az
egeszseges sejtekben nezz uk a repair folyamatokat, azt kell, hogy mondjuk, hogy
azokban a sejtekben, amelyek a korai toxikus sug arreakciok kialakul asaert felel o-
sek, altalaban j oval eredmenyesebbek, gyorsabbak a DNS repair folyamatok, mint
azokban a sejtekben, szovetekben, amelyek elsosorban a kes oi toxikus sugarreakci ok
kialakt asaert felel osek.
3. Jelent os mertekben befoly asolja a sug arter apia eredmenyesseget az adott daganat
oxigen ell at asa, illetve a hypoxi as ter uletek frakcionalt sug arterapia alatt esetle-
gesen bekovetkezo re-oxigenezaci oja. Ha egy nagy, belsejeben jelentos hypoxi as
regi okkal rendelkezo daganatot kezel unk frakcionalt sug arterapi aval, akkor a su-
garter apia hat asara a daganat tomege fokozatosan csokkenni fog. A daganat tome-
genek csokkenesevel javul a daganat belsejeben elhelyezkedo sejtek erellatotts aga,
oxigen alts aga is. Frakcionalt sug arter apia kovetkezteben gy n oni fog a hypoxi as
sejtek oxigennel val o ell atottsaga, sug arerzekenysege.
4. Korabban mar emltett uk, hogy a sejtciklus egyes f azisainak a sug arerzekenysege
jelent os mertekben k ulonbozik. Egy adott sug ard ozis hat asara elsosorban a sug ar-
erzekeny f azisban (M illetve G2 fazis) lev o sejtek pusztulnak el. A sug arrezisztens
f azisban (G1 f azis vege, S f azis) lev o sejtek nagy valoszn useggel t ul fogjak elni az
egyszeri sugarkezelest. Bizonyos ido elteltevel azonban ezek a sejtek tovabb folytat-
j ak a sejtosztodastes egy lenyegesen sug arerzekenyebb f azisba (M illetve G2 fazis)
330
ker ulnek. Ha ekkor sugarazzuk be a daganatot, akkor sokkal nagyobbsug arhatast
tudunk elerni. Ennek a frakcion alt sug arterapia sor an bekovetkezo atrendez odes-
nek (re-assortment) jelentos szerepe lehet a daganatsejtek sugarerzekenysegenek
fokoz asaban.
5. Veg ul meg kell emlten unk a repopul aci o szerepet is a sug arter api aban. Amennyi-
ben egy daganaton bel ul a daganatsejtek meg ujul asa, a repopul acio nagyon gyors,
akkor tobb daganatsejt fog a gyors sejtosztod askovetkezteben keletkezni, mint
amennyit sug arter api aval el tudunk puszttani. A frakcion alt sugarterapia kez-
deten altal aban nem kell sz amolnunk a daganatsejtek gyors repopul aci ojaval. A
sugarterapia hatas ara azonban az egyes sejtek sejtciklus ideje jelentos mertekben
megrovid ulhet (l asd kesobb). A fokozott repopulaci o neh any het elteltevel indul be
a daganatsejtekben, es ennel valamivel rovidebb id o alatt a korai toxikus sugarha-
tasok szempontj abol fontos egeszseges sejtekben, szovetekben. Az egeszseges sejtek
fokozott repopul acioja csokkentheti a korai mellekhat asok kialakul as anak kock aza-
tat. Ennel fontosabb azonban az, hogy a frakcion alt sug arter apia elny ujt asa sor an
sz amolni kell a daganatsejtek fokozott repopul aci ojaval is, ami jelent osen csok-
kentheti a sug arter apia hat asfok at. Mindenkeppen meg kell azt is emlteni, hogy a
sugarz as okozta kes oi mellekhatasok szempontjab ol fontos sejtek, szovetek fokozott
repopulaci oja nem indul be a frakcion alt sug arter apia alatt. A sugarter apia kesoi
toxikus mellekhat asai semmikeppen sem csokkenthet ok a terapia elny ujt asaval
A fenti ot tenyez o adja a frakcion alt sugarterapia ugynevezett ot R-jet. Ezek a fenti
sorrendben angol elnevezessel a kovetkezok: 1. radiosensitivity (sug arerzekenyseg); 2.
Repair (DNS hibajavtas); 3. reoxigeniz acio; 4. re-assortment (a sejt-cikluson bel uli
atrendez odes); 5. Repopulaci o (felgyorsult sejtosztod as). A belso sug arerzekenyseg je-
lent os mertekben azut obbinegy tenyez o ered oje. Kerdes, hogy a fenti tenyez ok milyen
befolyassal vannak a frakcionalt sug arter apia hat asfok ara, hogyan tudjuk ezen tenyezoket
kihasznalni uj, eredmenyesebb sug arter api as modalitasok kifejlesztesere.
16.2.1. A DNS hibajavt o folyamatok eredmenyessegenek, gyor-
sasaganak hatasa a frakcionalt sugarterapia hatasossaga-
ra
A DNS hibajavt o folyamatok koz ul szinte kizarolagosan a ketl anc u DNS toreseket ja-
vt o folyamatok befoly asoljak a sejtek t uleleset. Ezek eredmenyes m ukodesere, es resz-
ben a sejtek belso sug arerzekenysegere szolg altathat informaci ot az, ha meghat arozzuk
a besugarz as hat as ara kialakul o letalis kromosz oma aberr aci ok sz am at, vagy egy-sejt
elektroforezissel merj uk a DNS repair gyorsas ag at. Mindket protokoll reszletes leras at a
19. fejezetben l athatjuk. A kromosz omaaberr aciok gyakorisag anak merese a kesobbiek-
ben szerepet jatszhat az egyeni sug arerzekenyseg mereseben, es egyenre szabott sugar-
331
terapi as protokollok kidolgoz as aban, de jelenleg jelentos mertekben nem befoly asolja a
frakcion alt sug arterapia klinikai alkalmazas at.
A frakcion alt sug arter apia soran lenyeges gyelmet kell fordtanunk a ketlanc u DNS
toreseket javt o folyamatok sebessegere, idotartamara. A frakcion alt sug arter apia legfon-
tosabb sug arbiol ogiai alapj at az adja, hogy a sug arz as kivaltotta szublet alis karosod a-
soknak ki kell javtodniuk az egyes frakciodozisok kozott. A 11. fejezetben emltett uk, es
a 19. fejezetben meg visszater unk arra, hogy lehetoseg unk van arra, hogy megmerj uk azt
az idot, amennyi alatt a DNS k arosod asok fele kijavtodik a sejtekben. Korai, sug arz as
kivaltotta mellekhatasok szempontjab ol a repair felelet-ideje a verkepzo rendszerben 0,3;
a vekonybelben 0,4; a szaj uregi ny alkaharty aban 0,3-4; a b orben pedig 0,3-1,2 ora. A
kesoi mellekhatasok szempontj ab ol fontos szovetek koz ul a DNS repair felelet-ideje a bor-
ben 0,4-3,5; a t ud oben 0,4-4; a veseben 1,5-5; a gerincvel oben pedig >5 ora. Az adatok
alapj an a hibajavt o folyamatok valamivel lass ubbak a kesoi mellekhatasok szempont-
j ab ol fontos szovetekben,de tal an a gerincvel o kivetelevel az elteresek nem kiugr oak. A
daganatos sejtek hibajavt o folyamatai sem lenyegesen lass ubbak. Amennyiben a frakci-
onalt sug arter api at napi frakci okban vegzik, akkor az idok ulonbseg elegend o a szublet alis
karosod asok kijavt asara. A DNS repair folyamatok id otartamanak akkor van jelento-
sege, hanapi tobb, kett o, esetenkent h arom frakcioban vegezz uk a besugarzast. Ekkor
a repair felelet-idok gyelembe vetelevel mindenkeppen elegend o id ot kell, hogy hagy-
junk a normalszovetekben a karosod asok kijavt asara. Hat ora id ok ulonbseg altal aban
elegend o, es mindenkeppen sz ukseges az egyes frakci ok kozott. Amennyiben a gerincvel o
is a sug armezobe ker ul, 6 ora idok ulonbseg elegendo lehet az egyes frakci ok kozott, de a
magunk reszerol inkabb 8 orat javaslunk.
16.2.2. A hypoxias daganatsejtek re-oxigenizaci oja
A 7. fejezetben reszletesen elemezt uk a hypoxia szerepet a sug arter apia sor an. Tagad-
hatatlan, hogy a hipoxi as daganatsejtek rezisztensek az ioniz al o sug arzasra. Sajnos, azt
kell, hogy mondjuk, hogy a sug arter apias szakemberek csak igen kevesse nyitottak a hipo-
xias daganatok sug arerzekenyseget fokozo eljarasok alkalmaz as ara. Ennek mentsegekent
legtobbszor arra szoktak hivatkozni, amit fentebb mi is emltett unk, hogy a frakcionalt
sugarterapia sor an a daganat tomegenek kisebbedesevel a daganat erell at asa javul, es en-
nek kovetkezteben bekovetkezik a hipoxi as sejtek re-oxigeniz aci oja. Nem szabad azonban
elfelejt unk azt a tenyt, hogy hypoxia esetenakar 2-3-szoros ara is n ohet az els o frakci okat
t ulel o sejtek sz ama. Mivel az ioniz al o sugarz as sosem, meg nagy dozis u besug arz as eseten
sem kepes az osszes sejt elpusztt as ara, hanem csak bizonyos hanyad ara csokkenti a t ul-
elo sejtek sz am at, ugy gondoljuk, hogy nagyon nem mindegy, hogy a kezdeti frakciokat
a sejtek hanyadresze eli t ul. Mindemellett, klinikai kezelesi eljarasok sora bizonytotta
a hipoxias sejteket sug arerzekenyt o protokollok hatekonys agat. Itt, csak hivatkozunk a
7. fejezetben lertakra.
332
16.2.3. A sejtciklus egyes fazisai kozti atrendezodes
Ahogy azt kor abban emltett uk a sejtek sugarerzekenysege jelentos k ulonbsegeket mutat
a sejtoszt od as egyes f azisaiban. A G2 es az M f azisban lev o sejtek sug arerzekenyek, mg
az S fazis u sejtek sugarrezisztensek. A G1 f azisban levo sejtek rovid G1 f azis eseten
sugarerzekenyek, mg hossz u G1 f azis eseten sug arrezisztensek. Ebb ol az kovetkezik,
hogy a nagyon gyorsan, illetve a nagyon lassan oszt od o sejtek sug arrezisztenciaja jelent os.
El obbi esetben a sejtosztodas teljes id otartam an bel ul a sejtek jelent os id ot toltenek el a
sugarrezisztens S fazisban. Utobbi esetben a sejtciklus idejenek jelentos reszet teszi ki a
hossz u G1 f azis. Kezenfekv o dolog lenne, hogy ugy id ozts uk a frakcion alt sug arter apia
soran az egyes frakci ok kozott eltelt id ot, hogy a sejteket a sugarerzekeny fazisokban
sugarazzuk be. A sug arter apia kezdeten a sejtciklus egyes fazisaiban veletlenszer uen
oszlanak meg a sejtek. A besug arzas reszben szinkronizalja a sejteket, mivel elsosorban a
sugarerzekeny f azisban levo sejtek pusztulnak el az els o besug arz as hat as ara. Elmeletileg
arra is lehetoseg unk lenne, hogy kemoter api as szerekkel szinkronizaljuk a sejteket. A
sugarterapiaban alkalmazhat o modon a sejt-szinkroniz aciot azonban meg mindezen ideig
nem siker ult megval ostani. Ennek az a magyar azata, hogy a daganatok osszetetele a
sugarterapia kezdetekor erosen heterogen, es gy az egyes daganatsejtek sejtciklus ideje
jelent osen k ulonbozik.
16.2.4. A frakcionalt sugarterapia idotartama alatt a normalszo-
vetekben es a daganatokban bekovetkez o fokozott repo-
pulaci o hatasa
A frakcionalt sugarterapia sor an alapveto jelentosege van a terapia idotartamanak, mivel
az idotartamt ol f ugg oen mind a norm al, mind pedig a daganatsejtekben beindulhat a
fokozott repopulaci o. Ezzel a kerdeskorrel, rendkv uli jelentosege miatt a kes obbiekben
reszletesen foglalkozunk.
16.3. Az uj, frakcionalt sugarterapias protokollok ki-
alaktasat alapvetoen befolyasol o sugarbiol ogiai
tenyez ok
A jelenleg alkalmazott hagyom anyos, frakcionalt sug arterapi as protokollok t ulnyomo
tobbsege tapasztalati uton alakult ki. A legk ulonfelebb daganatok kezelese soran az
esetek t ulnyom o tobbsegeben a napi rendszeresseggel leadott, 2 Gy frakci od ozisokat re-
szestik el onyben, mg a kezeles atlagos ideje, illetve a daganatra leadott osszd ozis a tumor
lokaliz acioj at ol f ugg. Mind az osszd ozis, mind a frakciod ozis, mind pedig a kezelesi ido
jelent osen befoly asolhatja a daganatsejtek, valamint a korai-, es a kesoi sug arz as okoz-
333
ta mellekhat asok kialakt asaban szerepet jatsz o normal sejtek, szovetek v alaszreakcioit,
sorsat. A frakcionalt sug arter apia sor an leadott osszd ozis lenyegeben hasonl oir anyban
m odostja a daganatsejtek es a norm alszovetek sors at. Minel nagyobb az osszd ozis, an-
n al nagyobb mertek u lesz a daganatsejtek pusztulasa, es ann al gyakoribb, s ulyosabb
korai, illetve kesoi normalszoveti mellekhatasokkal kell sz amolnunk. Egeszen maskent
viselkednek azonban a daganatsejtek es a norm alszoveti mellekhat asok kialakt as aban
szerepet jatsz o sejtek, szovetek a frakci od ozis es a terapia idejenek a valtozasaira. A
kovetkezokben ezeket az ut obbi folyamatokat tekintj uk at.
16.3.1. A frakciodozis hatasa a normalszovetek es daganatok su-
garvalaszara
Az Ellis altal kifejlesztett nominalis standard d ozis modellr ol mar emltett uk, hogy az
ugynevezett sug arbiol ogiai hattere teljesen teves volt. A modell egyik kiindulasi pontja
az volt, hogy a norm alszoveti reakciok a kot oszoveti v azv alasz at ol f uggenek, es a kot o-
szoveti vaza csont es az agy kivetelevel minden norm alszovetben ugyanaz. Ez a kitetel
alapvet oen ellentmond a norm alszovetek struktur alis szervez odesenek. Ma egyertelm uen
ugy gondoljuk, hogy mind a korai-, mind pedig a kesoi normalszoveti toxikus reakci ok
kialakulas anak a hattereben az adott szovet klonogen ossejtjeinek a pusztulasa all.

Allat-
kserletes es klinikai vizsgalatok sokas aga bizonytja, hogy a korai mellekhat asok, illetve a
kesoi mellekhat asok szempontjab ol erintett szovetek teljesen k ulonbozo m odon reag alnak
a frakcionalt besug arzasra, illetve annak modosulasaira.

Allatkserletes rendszerekben
gyakorlatilag az osszes szerveseteben tanulm anyozt ak a frakcion alt besugarz as hat asat a
mellekhat asok gyakoris ag ara, s ulyoss agara vonatkozon. A tanulm anyok sor an az egyes
szerveket, szoveteket k ulonbozo frakciod ozisokkal sugarazt ak be es meghat aroztak azo-
kat az izoeektv osszd ozisokat, amelyek a k ulonbozo frakci od ozisok eseten ugyanolyan
mertek u karosod ashoz, funkci oveszteshez vezettek az adott szerv vonatkoz as aban. A
tanulm anyokban meggyelhet o volt, hogy a korai mellekhat asok vonatkozas aban a frak-
ci od ozis csokkentese csak minimalis mertekben novelte az ugyanazon mertek u k arosodas
kialakt asahoz sz ukseges izoeektv osszd ozist. Ezzel szemben a kesoi mellekhatasok vo-
natkoz as aban a frakciodozis csokkentes az izoeektv osszd ozis meredek emelkedesehez
vezetett. Az allatkserletes adatok egyertelm uen bizonytj ak, hogy a kes oi mellekhatasok
s ulyossag at, gyakoris ag at alapvet oen befolyasolja a frakciodozis. A korai mellekhatasok
j oval kevesbe erzekenyek a frakci od ozis valtozasaira.
Tobb olyan klinikai vizsgalat sorozat is volt, ahol megpr ob alt ak a frakci odozisokat
jelent osen emelni annak erdekeben, hogy jobb tumor kontrollt prob aljanak elerni. A
vizsgalatok soran olyan, nagy frakciod ozis u kezelesi semakat alkalmaztak, amely az NSD
formulan alapul o sz amt asok szerint a korai mellekhat asok vonatkozas aban egyenerte-
k u volt a 2 Gy frakciod ozisokkal vegzett ter api aval (a biol ogiailag izoeektv d ozisok
sz amt as aval kapcsoltban a 12. es a 21. fejezetekre utalunk). Singh mehnyak tumorok
334
kezeles eseten arra a kovetkeztetesre jutott, hogy amint az v arhat o volt, a hagyom anyos
es a nagyobb frakci od ozisokkal vegzett terapia azonos gyakoris ag u korai mellekhat asokat
gerjesztett. A lok alis tumor kontroll nem valtozott jelentos mertekben. Ezzel szemben
a kesoi mellekhat asok gyakoris aga kozel ket es felszeresere nott, ha a 2 Gy frakciod ozi-
sok helyett 6 Gy d ozisokat alkalmaztak. Gyakorlatilag hasonlo eredmenyeket jelentettek
Overgaard es munkat arsai eml odaganatok eseteben. A hagyom anyos 2 Gy frakci od ozi-
sokkal, illetve a nagyobb frakci od ozisokkal vegzett ter apia eseten a korai mellekhat asok
(borgyulladas) ugyanolyan gyakorisaggal jelentek meg. Ezzel szemben a nagy frakci odo-
zisok eseten a kesoi mellekhatasok gyakorisaga tobb mint tzszeresere nott.Mi allhat a
korai, illetve a kesoi norm alszoveti toxikus sug ar reakci ok k ulonbozo frakci odozis iranti
erzekenysege mogott?
16.1. abra. Az ionizalo sug arz as dozis-hat as gorbejenek fel-logaritmikus abr azol asa a su-
garzas gerjesztette korai- es kes oi mellekhat asok, valamint a daganatv alasz szempontj a-
b ol.
Ha osszehasonltjuk a korai, ill. a kes oi mellekhat asok szempontj abol fontos szove-
tek, sejtek t ulelesi gorbeit, azt l atjuk, hogy a kes oi mellekhatasok szempontj ab ol fontos
szovetek t ulelesi gorbeje sokkal kisebb dozisoknal kezd el gorb ulni, mint a korai mellek-
hat asok szempontj abol fontos szovetek eseteben (16.1. abra).Ez azt jelenti, hogy a kesoi
mellekhat asok szempontjabol fontos szovetekben, sejtekben mar viszonylag kis dozisok
eseten is elerj uk a dozis-hat as gorbe kvadratikus szakasz at, ahol a hatas a d ozis negyze-
tevel lesz aranyos. A frakcion alt sug arter api aban alkalmazott 2 Gy frakci od ozis hatasa
is erre a kanyarodo szakaszra esik. Ennek kovetkezteben, ha a frakcion alt sugarterapia
soran, ha csak kis mertekben is elter unk a 2 Gy frakci odozist ol, akkor a hatasban je-
lent os k ulonbsegeket l atunk. Ha a frakciodozist 2 Gy al a csokkentj uk, akkor az jelent os
335
mertekben vedi a kes oi mellekhat asokban erintett szoveteket. A frakci odozis 2 Gy fole
emeleseezzel szemben noveli a kes oi mellekhat asok gyakoris ag at. A korai mellekhat asok
eseteben a 2 Gy kor uli d ozisok hatasa meg a dozis-hat as gorbe kezdeti line aris szakaszara
esik, ahol a hat as a d ozissal aranyos.

Igy a frakciod ozisok v altoz asa kevesbe fogja erinte-
ni a korai mellekhatasok gyakorisagat. A daganatokra vonatkoz o d ozis-hatas gorbe igen
hasonl o a korai mellekhat asok dozis-hat as gorbejehez. Ennek kovetkezteben a daganat-
sejtek valaszreakci oit is kevesse erinti, ha a 2 Gy kor uli d ozistartomanyban a frakci od ozist
megvaltoztatjuk. Kivetelt az jelent, ha az adott daganat / erteke alacsony.
A korai- es kes oi normalszoveti mellekhatasok elter o dozis-hat as gorbejeb ol kovetke-
zik, hogy a kes oi mellehat asok eseteben mar viszonylag kis d ozisok eseten elerj uk azt
a pontot, ahol a line aris-kvadratikus modell alapjan az es a tenyezo 50-50 %-ban
j arul hozz a a sejtpusztulashoz, vagy a funkcion alis hatashoz.Ezert a kesoi mellekhatasok
szempontj ab ol fontos szovetek / erteke alacsony. A korai toxikus mellekhatasok kiala-
kt asaban szerepet jatsz o egeszseges szovetek, valamint a daganatok / erteke altalaban
magas, mivel eset ukben csak viszonylag nagy d ozisok eseten jarul hozz a 50-50 %-ban a
hat ashoz az es a tenyezo.
Azt, hogy pontosan mi all a korai- es kes oi norm alszoveti mellekhat asok elter o lefut a-
s u dozis-hat as v alaszreakci oja mogott, pontosan nem tudjuk. Elkepzelheto magyar azatul
szolgalhat az, hogy a korai mellekhat asok f oleg a gyorsan, a kesoi mellekhat asok pedig
a lassanproliferaloszovetekben alakulnak ki. A lass u sejtosztodas eseten aszovetekben a
sejtoszt od as idejenek jelentos reszet a sugarrezisztens G1 fazisban toltik a sejtek. El-
kepzelhet o, hogy ezert kis dozisok hat asara joval kevesbe pusztulnak a sejtek, mintha a
sejtciklus sug arerzekeny f azisaban lennenek. Nagyobb d ozisok eseten a k ulonbseg elt unik
a sug arerzekeny es a sug arrezisztens f azisban lev o sejtek kozott.
16.3.2. A terapia idotartamanak hatasa a normalszovetek es da-
ganatok ionizal o sugarzas iranti valaszreakcioira
Az Ellis fele nomin alis standard d ozis modell alapjan a norm alszovetek valaszreakci oi
a frakcion alt sugarterapia idotartamanak valtoztatas aval befoly asolhatok. Ellis szerint
a sug arterapia id otartama hasonlo m odon modostja a korai es a kes oi mellekhat asok
kialakulas at is. Az NSD formula szerint a ter apia ideje nem befolyasolja a daganatok
valaszreakcioit. Az NSD modell magyar azata alapj an a norm alszovetek homeosztatikus
kontroll alatt allnak, amely hatas ara sejtveszteseg eseten ugy reag alnak, hogy fokozott
sebesseggel pr ob alj ak meg p otolni az elpusztult sejteket. A daganatok eseteben hi any-
zik a homeosztatikus kontroll. Az NSD modellben lertak frakcionalt sug arterapi aban
val o alkalmazasa oda vezetett, hogy a norm alszovetek k arosodasainak csokkentese erde-
keben noveltek a ter apia idotartam at, azt remelve, hogy a hosszabb ter api as id otartam
csokkenti a mellekhat asok gyakoris ag at.
336
Az NSD formula alapj an Overgaard es munkat arsai egy negy hetes sz unet kozbeikta-
tas aval 6 hetrol 10 hetre noveltek a frakcionalt sug arter apia idotartamat gege karcin om as
betegekben. A beiktatott sz unet csokkentette a korai mellekhatasok gyakorisagat, de
nem v altozott a kesoi mellekhat asok koze sorolt kes oi gege odema gyakorisaga. Sajnos
a ter apia idejenek novelese jelent os csokkenest okozott a lok alis tumor kontrollban. A
klinikai tapasztalatok arra utalnak, hogy fej-nyaki karcin om ak kezelese eseten minden
egyes het, amellyel a frakcionalt sugarterapia idotartamat meghosszabbtj ak 7-10 %-os
veszteseget okoz a lok alis tumor kontrollban.
Az NSD formula alapj an Overgaard es munkat arsai egy negy hetes sz unet kozbeik-
tat asaval 6 hetr ol 10 hetre noveltek a frakcionalt sug arter apia idotartamat gege karcin o-
m as betegekben. A beiktatott sz unet csokkentette a korai mellekhat asok gyakorisag at,
de nem valtozott a kes oi mellekhatasok koze sorolt kesoi gege odema gyakoris aga.Sajnos
a ter apia idejenek novelese jelent os csokkenest okozott a lok alis tumor kontrollban. A
klinikai tapasztalatok arra utalnak, hogy fej-nyaki karcin om ak kezelese eseten minden
egyes het, amellyel a frakcionalt sugarterapia idotartamat meghosszabbtj ak 7-10 %-os
veszteseget okoz a lok alis tumor kontrollban.
Tobbek kozott Suwinski es munkatarsai is tanulmanyozt ak, hogy milyen kovetkezme-
nye lehet annak, ha a frakcion alt sug arter apia soran megno a kezelesi id o. Vizsg alataik
soran 868 gege, sz aj uregi, vagy pharynx tumoros beteget kovettek retrospektv modon
1981 es 1987 kozott. Az atlagos kezelesi ido 45 nap volt, amely alatt a betegek nagyj ab ol
2,1 Gy-s frakci okban atlagosan 62,6 Gy osszd ozist kaptak. Eredmenyeik alapj an 5 evvel
a sug arter apia utan a betegek mintegy 85 %-a elt meg tumor mentesen, ha a kezelesi id o
40-45 nap kozott volt. Amennyiben a kezelesi id o 46-50 napra ny ult el, akkor a t ulel o
betegek ar anya tobb mint 10 %-al csokkent.

Otven napot meghalad o kezelesi id o eseten
m ar csak a betegek nagyj ab ol 50 %-a erte meg tumor mentesen a kezeles ut ani 5. evet.
Sz amtasaik alapjan a hat napot meghalado kezelesi id o hosszabbod as eseten minden
egyes tov abbi nap 1-2 %-al csokkentette a tumor ki ujul as nelk uli t uleles eselyet 5 evvel
a kezelest kovet oen.
Mivel magyar azhatjuk a meghosszabbtott idotartam u frakcionalt sug arterapi as ke-
zeles negatveredmenyeit, hogyan befolyasolja az ugynevezett
homeosztatikus kontroll
a korai-, illetve kes oi mellekhat asokban szerepet jatsz o szovetek v alaszreakci oit, valamint
a besugarzast t ulel o tumor sejtek novekedeset? A 11. fejezetben emltett uk, hogy mind
a korai-, mind pedig a keso mellekhat asok azert alakulnak ki, mert az erintett szove-
tekben elpusztulnak a klonogen ossejtek. Azt is emltett uk, hogy a t unetek megjelenesi
ideje nem az adott szovet, vagy ossejtjeinek sug arerzekenysegetol, hanem az adott szovet
terminalisan dierencialodott sejtjeinek a termeszetes elettartam at ol, a szovetre jellem-
z o eresi sor hosszatol f ugg. Amennyiben egy szovetben jelentos mertek u sejtpusztulas
kovetkezik be, de a szoveti rekonstrukciohoz meg megfelelo sz amban maradnak eletben
ossejtek, akkor a ser ulesre adott v alaszaban az adott szovet minel hamarabb megprob alja
p otolni az elpusztult sejteket. Ezt a reakci ot nevezhetj uk homeosztatikus kontrollnak.
A minel gyorsabb sejtpotlas erdekeben az eletben maradt ossejtek sejtciklus ideje es az
337
eresi sor idotartama megrovid ul, egy felgyorsult, fokozott repopulaci o alakul ki. Norm al
b or eseteben az ossejtek megkettoz odesi ideje atlagosan negy nap, ami nagyfok u sejt-
veszteseget kovet oen ak ar 1 napra is lerovid ulhet. Az ossejtek sejtciklus ideje normal
kor ulmenyek kozott a t ud oben, gerincvel oben, vagy a h ugyholyagban peldaul 82; 144;
es 200 nap, amely a nagyfok u sejtpusztulast kovet oen megrovid ulhet peld aul akar 24;
11; illetve 9 napra. A sug arterapia szempontj ab ol rendkv ul fontos, hogy a bekovetke-
z o sejtpusztul ast kovet oen mikor, mennyi ido m ulva kovetkezik be az ossejtek sejtciklus
idejenek a lerovid ulese, indul be a fokozott repopulaci o. Ez az idotartam az iment em-
ltett b or, t ud o, gerincvel o, vagy h ugyh olyag eseteben nagyjabol 8; 120; 150, illetve 180
nap. A frakcionalt sug arterapia id otartama atlagosan 5-6 het. Ebbol kovetkezik, hogy
a norm alszovetek egy reszeben, lenyegeben azon szovetekben, amelyek a korai mellek-
hat asok kialakt as aban j atszanak szerepet, a felgyorsult repopulaci o meg a sugarter apia
id otartama alatt bekovetkezik. Ezzel szemben a fokozott repopulaci o a sug arter apia id o-
tartama alatt nem alakul ki a kes oi mellekhat asok szempontjabol fontos szovetekben.
A felgyorsult repopulaci o nyilvanval oan elosegti a szoveti regeneraci ot, a mellekhat asok
gyakoris ag anak a csokkenteset. Ebb ol kovetkezik, hogy a korai mellekhatasok gyakoris a-
ga, s ulyoss aga csokkenthet o a sugarterapia id otartamanak novelesevel, elny ujt asaval. A
kesoi mellekhat asok szempontjabol fontos szovetekben a felgyorsult repopul acio azonban
sosem alakul ki a sugarterapia id otartama alatt, ezert a kesoi mellekhat asok gyakoris aga
nem csokkenthet o a sugarterapia id otartam anak elny ujtas aval. Fel szeretnenk hvni a
gyelmet arra, hogy a sug arter api as protokollok mindig a kes oi mellekhat asok kialakula-
s anak elfogadhat o szintjere vannak bealltva. Ennek oka az, hogy a korai mellekhat asok
altalaban reverzibilisek, meggyogyulnak, jelenlegi ismereteink szerint azonban a kes oi
mellekhat asok gyogyul asa nem varhat o, azok igen gyakran az id ovel fokozatosan progre-
di alnak, s ulyosbodnak.
Nem tartozik e fejezet temakorebe, de fel szeretnenk hvni a gyelmet arra, hogy a
kesoi mellekhat asok szempontjabol fontos szovetekben kialakul o fokozott repopul aci o-
nak szerepe lehet abban, hogy mikor lehet egy kor abban m ar sug arterapi aval kezelt, de
id okozben ki ujult tumort ujrakezelni frakcionalt besug arzassal. Azt, hogy egy ki ujult
daganatot ujrakezelhet unk-e sugarter apiaval ugy, hogy ezzel ne v altsunk ki rendkv ul
s ulyos norm alszoveti mellekhatasokat, nem konny u eldonteni. Mindenkeppen gyelem-
be kell venn unk azt, hogy vajon beindult-e mar a kesoi mellekhat asok kialakul asaert
felelos szovetekben a fokozott repopul acio. Amennyiben igen, akkor a megrovid ult sejt-
ciklus idovel osztodo sejtek viszonylag jelentos idot toltenek el a sug arerzekeny G2 es M
f azisokban, gy az ujra besug arz asnak k ulonosen s ulyos kovetkezmenyei lesznek.
Az ugynevezett homeosztatikus szab alyoz as szempontjab ol az NSD formula legal abb
h aromszorosan teved. El oszor is azzal szamol, hogy a felgyorsult repopul aci o rogton a
sugarterapia elejen beindul a norm alszovetekben. L attuk, hogy a fokozott repopulaci o
szovett ol f ugg oen mindig csak egy bizonyos id o elteltevel kezdodik el. M asodszor, az
NSD formula szerint a homeosztatikus kontroll azonos mertekben befolyasolja a korai-,
es a kes oi mellekhat asok szempontjab ol erintett szoveteket. Lattuk, hogy a fokozott re-
338
populaci o a korai mellekhatasokban erintett szovetekben meg a frakcionalt sug arter apia
id otartama alatt beindul, azonban a kes oi mellekhatasok szempontj abol fontos szovetek-
ben csak j oval a terapia befejezeset kovet oen gyelhetj uk meg. A homeosztatikus kontroll
szempontj ab ol az NSD formula legs ulyosabb tevedese az, hogy nem szamol azzal, hogy a
daganatsejtek gyakorlatilag ugyan ugy v alaszolnak a sejtpusztul asra, mint a norm al sej-
tek, szovetek. A sejtpusztulas a daganatos ossejtek sejtciklus idejenek a megrovid uleset
is eredmenyezheti. Ennek kovetkezteben a daganatsejtek a frakcion alt sug arter apia ve-
gen sokkalnagyobb sebesseggel oszt odhatnak, mint a ter apia kezdete el ott, es ez azzal jar,
hogy lenyegesen nagyobb szam u daganatsejtet kell elpuszttanunk annal, mint azt erede-
tileg tervezt uk. Ennek egyenes kovetkezmenye a lok alis tumor kontrollban bekovetkezo
veszteseg.
16.4. Hogyan valaszoljunk a sugarterapia soran a nem
vart okokbol beiktatott sz unetekre?
Az el ozo fejezetben emltettek alapj an egy rendkv ul fontos kerdest kell megvalaszolnunk.
Mi tortenjen akkor, ha a frakcion alt sugarterapia sor an nem v art sz uneteket kell beiktat-
nunk a terapiaba? Klinikai adatok alapj an ilyen sz unet beiktat as ara viszonylag gyakran
ker ul sor mind a hazai, mind pedig a nemzetkozi gyakorlatban. Elmeletileg tobb lehet o-
seggel szamolhatunk a terapia folytat asat illetoleg. Az egyik lehetoseg, hogy mintha mi
sem tortent volna, napi 2 Gy frakciodozisokkal tovabb folytatjuk a ter apiat. A fentebb
lertak alapj an ezt a lehet oseget ki kell zarnunk, mivel a terapia idejenek meghosszab-
bodasa a lok alis tumor kontrollban bekovetkezo jelentos veszteseggel jarhat. A m asodik
lehet oseg az, hogy megprob aljuk a frakcionalt sugarterapia elore betervezett idejet, es
az el ore eltervezett osszd ozist megtartani, es ezt ugy erj uk el, hogy megnovelj uk a napi
frakciodozisok nagysagat. Nyilvanval o, hogy ezt a lehet oseget is ki kell zarnunk, mivel
a jelen fejezetben lertak alapj an a frakci od ozis megemelese a kesoi mellekhatasok foko-
zott gyakoris ag u kialakulas aval j ar. A harmadik lehet oseg az, hogy a nem betervezett
sz unet miatt kieso frakciod ozisokat hetvegeken, illetve munkasz uneti napokon p otoljuk.
Mivel jelenleg a frakcionalt sugarterapia sor an altal aban hetente otszor sugarazz ak be a
beteget, ez nyilvanval oan szombati es vas arnapi kezeleseket jelent. A brit sug arterapi-
as t arsasag munkabizottsaga, amelyet a nem betervezett sz unetek esetere val o kezelesi
javaslatok kidolgozas aval bztak meg, egyertelm uen azt a javaslatot tette, hogy a frak-
cionalt sug arterapi as kezelest, nem vart kezelesi sz unetek eseten is, lehetoleg az el ore
eltervezett kezelesi idotartam alatt, az eredetileg eltervezett frakci odozisokkal es osszd o-
zissal fejezz uk be. Ezt a javaslatot egyertelm uen az elobb v azolt harmadik valasztasi
lehet oseggel tudjuk betartani. Problem at az okozhat, ha a ter apia vegen iktat odik be
a kezelesi sz unet, illetve a sz unet t ul hossz unak bizonyul. Ekkor ugyanis el o allhat az
a lehet oseg, hogy m ar nincs elegend o munkasz uneti nap a kies o frakciok potlas ara. A
339
kovetendo strategi at ebben az esetben a negyedik v alaszt asi lehetoseg adja, miszerint a
hi anyz o frakci okat napi tobb frakcioban vegzett besugarzassal p otoljuk. A kovetkezo,
17. fejezetben l atni fogjuk, hogy naponta akar ket, vagy h arom frakciot is leadhatunk a
kezeles sor an. Napi tobb frakcioban vegzett besug arzas eseten azonban mindig ugyeln unk
kell arra, hogy lehet oleg legalabb hat ora teljen el az egyes frakci ok kozott. Amennyiben
a gerincvel o is a sug armezobe ker ul a minim alisan 6 ora kotelez ove v alik, de inkabb 8
ora idok ulonbseg javasolt.
16.5. Hogyan vegezz uk a sugarterapiat mas onkote-
rapias modalitasokkal val o kombinaci oban?
A frakcion alt sugarterapiat igen gyakran m as onkoter apias modalitasokkal, mint peldaul
a daganat m uteti elt avolt asa es a kemoterapia egy uttesen alkalmazzuk. Nyilvanvalo,
hogy mind a m uteti kezeles, mind pedig a kemoter api as kezeles azzal j ar, hogy a daga-
natban jelenlevo daganatsejtek szamat csokkentj uk. Ennek eredmenyekent a m utet ut an
visszamarad o daganatsejtek, illetve a kemoter api as kezelest t ulelo daganatsejtek ugyan-
ugy reagalnak, mintha a sejtpusztul as a besug arz as miatt jott volna letre. Ez azt jelenti,
hogy mind a sebeszi daganat elt avolt as, mind pedig a kemoter api as kezeles egy id o ut an
ki fogja v altani a visszamarado, t ulelo daganatsejtek fokozott repopul acioj at. A fokozott
repopulaci o negatv terapi as kovetkezmenyeit ugy tudjuk elker ulni, ha a sebeszi m utetet
kovet oen a frakcion alt sug arter api at, a beteg allapot at ol f ugg oen a leheto legrovidebb
id on bel ul elkezdj uk. Termeszetesen ez fordtott viszonylatban is igaz, amennyiben a su-
garter apia megelozi a m utetet, akkor is a beteg allapotatol f ugg oen, a leheto legrovidebb
id o teljen el a ket, egymast kovet o ter apias modalit as kozott.
A sug ar es a kemoter apia kombin acioj anak a vonatkoz asaban is lenyegeben ugyanezt
tudjuk elmondani: amennyiben a ket modalit as egym ast koveti, a leheto legrovidebb
id o teljen el a ketfajta kezeles kozott. Ugyanakkor azt is meg kell emlten unk, hogy
a sugar- es kemoter apia kombinaci oja eseten a ket modalit as egyidej u alkalmazas at ol
varhatjuk a legkedvezobb eredmenyt a daganatsejtek pusztul as anak a vonatkoz as aban.
Az egy uttes alkalmaz assal elker ulhetj uk a kor abban alkalmazott ter api as elj ar as fokozott
daganatsejt repopul aciot kiv alt o hatas at, illetve szamolhatunk az egyes kemoterapi as
szerek sug arerzekenyto hat as aval is. Sajnos, a kemo- es sug arter apia egy uttes alkalma-
z asat nem mindig teszi lehet ove az, hogy a kombin alt kezeles eseten a nem kvant toxikus
mellekhat asok gyakoris aga, s ulyoss aga is fokoz odhat. A kombin alt kemo-es sug arter apia
vonatkoz asaban a 18. fejezetre hivatkozunk.
340
16.6.

Osszefoglalas
Az e fejezetben elmondottakat osszefoglalva azt tartjuk kiemelendonek, hogy a 2 Gy frak-
ci od ozis kismertek u valtoztatasai is jelent osen befoly asoljak a sug arz as okozta kes oi mel-
lekhat asok gyakoris ag at: a frakci od ozis csokkentese lenyegeben vedi a kesoi mellekhat a-
sokban szerepet j atszo szoveteket, mg a frakci odozis novelese fokozott kesoi mellekhat as
frekvenci aval j ar. A frakci od ozis v altoztatasa kevesbe befolyasolja a korai mellekhat asok-
ban erintett szovetek, illetve a daganatsejtek sug arreakci oit. Meg kell jegyezn unk,hogy
a daganatsejtek vonatkozas aban ez akkor igaz, ha a daganatsejtek / erteke magas.
A frakcionalt sug arterapia idejenek megny ujt asa csokkentheti a korai szov odmenyek
gyakoris ag at, de semmikeppen nem befoly asolja a kes oi mellekhat asok kialakulas at. A
terapia idejenek elny ujt asa jelent osen csokkentheti a tumorkontrollt, f oleg gyorsan oszt o-
d o daganatok eseteben, ezert a frakcion alt sugarterapia id otartamanak a megny ujt asat
el kell ker uln unk.
341
Irodalomjegyzek
[1] Ellis F: Dose, time and fractionation: a clinicalhypothesis. ClinRadiol. 20:p1-7. 1969.
[3] Hall EJ: Radiobiology for the radiologist Fifth Edition, Lippincott Williams & Wil-
kins, Philadelphia (PA), 2000.
ClinOncol. 8:p297-307. 1996.
[6] IAEA. Radiationbiology: A handbook for teachers and students. International Ato-
[7] Joiner M, and van der Kogel A (editors): Basic Clinical Radiobiology. Arnold,
London, England, 2009.
[8] Kajanti ML, Magnus Strandqvist: 50th anniversary of his doctoral thesis. ActaOn-
co.l 33:p735-738. 1994.
[10] Overgaard M, Bentzen SM, Christensen JJ, and Hjoellund Madsen E: The value
ofthe NSD formula in equation of acute and late radiation complications in normal
tissue following 2 and 5 fractions per week in breast cancer patients treated with
postmastectomy radioherapy. RadiotherOncol. 9:p1-12. 1987.
[11] Overgaard J, Hjelm-Hansen M, Johansen LV, and Andersen AP: Comparison of
conventional and split course radiotherapy as primary treatment in carcinoma of
the larynx. ActaOncol. 27:p147-152. 1988.
342
[12] Polg ar Cs, Major T, S afrany G: Sug arterapia.


[14] Singh K: Two regimes with the same TDF but with diering morbidity used in
thetreatment of stage III carcinoma of the cervix. The British Journal of Radiology
51:p357-362. 1978.
[15] Strandqvist M: Studien

Uber die kumulative Wirkung der Rontgenstrahlen Bei Frak-
tionierung. Erfahrungenausdem Radiumhemmet an 280 Haut- und Lippenkarzino-
men. ActaRadiolSuppl. 55:p1-300. 1944.
[16] Steel GG (editor): Basic Clinical Radiobiology. Third Edition. Arnold London, UK,
2002.
[17] Suwinski R, Sowa A, Rutkowski T, Wydmanski J, Tarnawski R, and Maciejewski
B: Time factor in postoperative radiotherapy: a multivariate locoregional control
analysis in 868 patients. Int. J. RadiatOncolBiolPhys 56:p399-412. 2003.
343
17. fejezet
Hyperfrakcionalt, hypofrakcionalt es
gyorstott sugarterapia, es reszecske
sugarzasok alkalmazasa daganatos
megbetegedesek kezelesere
A daganatos betegek jobb t ulelesi eselyeinek erdekeben lehet oseg unk van olyan frak-
cionalt sugarterapias protokollok kidolgoz as ara, amelyekben gyelembe vessz uk a daga-
natsejtek, es a normalszovetek sug arv alasz reakci oib ol nyert sug arbiol ogiai ismereteket.
A sug arbiol ogiai ismeretek lehet ove teszik azt, hogy a frakcionalt sugarterapi as proto-
kollokat ugy m odostsuk, hogy a daganatsejtek fokozottan pusztuljanak a sugarhat asra,
illetve a norm alszovetek ser ulese merseklodjon.
Az eloz o fejezetben l attuk, hogy az osszd ozis valtozasai hasonl oan erintik a korai- es a
kesoi normalszoveti toxikus reakciokat, valamint a tumor kontrollt. Ezzel szemben a frak-
ci od ozis 2 Gy al a val o csokkentese enyhti a kes oi mellekhat asok kialakt as aban szerepet
j atszo normalszovetek karosod asait, mg a korai mellekhat asok szempontj ab ol erintett
szovetek, valamint a daganatsejtek valaszreakci oi, a sugarzas altal kiv altott sejtpusztu-
l as nem fog jelent osen valtozni. A frakci od ozis csokkentesen es napi tobb besugarzason
alapul o, uj ter api as modalitast hyperfrakcionalt sugarterapianak nevezz uk, celja a ke-
s oi mellekhat asok merseklese. A hypofrakcion alt sugarter apia soran a frakci odozist a
hagyomanyos 2 Gy fole emelj uk.
Az eloz o fejezetben arr ol is beszelt unk, hogy gyorsan oszt odo daganatsejtek eseteben
a terapia idejenek a lerovidtesevel elker ulhetj uk vagy mersekelhetj uk a daganatsejtek
frakcion alt sugarterapia alatti fokozott repopulaci ojat. Azt a sug arterapi as modalit ast,
amelynek sor an a frakcionalt sugarterapia idejet a hagyom anyos ter api ahoz viszonytva
lecsokkentj uk, gyorstott (akceleralt, accelerated) sugarter apianak nevezz uk.
344
A 4. fejezetben foglalkoztunk a nagy line aris energia transzfer (nagy LET) ertek u
reszecske sug arzasok fokozott biol ogiai hatas aval. A reszecske sugarzasok egy resze emel-
lett, arra is alkalmas, hogy a sugarz ast, es ezzel a sejtpusztt o hat ast jobban a daganatra
f okuszaljuk, koncentr aljuk.
Jelen fejezetben a sug arbiol ogiai alapokon kidolgozott foton, valamint a reszecske
sugarz asok alkalmazas an alapulo sugarter apias protokollokat foglaljuk roviden ossze.
17.1. M odostott frakcionalasi semak alkalmazasa a
sugarterapiaban
17.1.1. A hyperfrakcionalt sugarterapia
Korabban mar tobbszor hivatkoztunk arra, hogy a frakcion alt sug arter api as protokollokat
lenyegeben egy elfogadhato szint u kesoi mellekhat as kock azatra alltj ak be. A hyperfrak-
cionalt sug arter apia els odleges celja a kesoi mellekhat asok gyakoris aganak merseklese a
frakciodozis csokkentese reven. Az elmeleti hyperfrakcion alt kezeles soran ugyanazt az
osszd ozist, ugyanannyi id otartam alatt adjak le, mint a konvencion alis sug arter apia so-
ran, de az egyes frakci okban leadott d ozis kisebb lesz a hagyom anyos frakcion alt sugar-
terapi aban alkalmazott 2 Gy-nel. Ugyanazt az osszd ozist, ugyanannyi ido alatt nyilv an-
val oan csak ugy tudjuk leadni, ha naponta tobb, altalaban ketto, de esetenkent harom
besug arz ast vegz unk. A napi tobbszori besugarz as eseten arra mindenkeppen ugyeln unk
kell, hogy a sug armezobe ker ul o norm alszovetekben elegendo ido alljon rendelkezesre az
egyes frakci ok kozott, a sugarz as gerjesztette szubletalis karosod asok kijavt as ara. A
hyperfrakcion alt besugarzassal termeszetesen csak magas / ar annyal rendelkez o da-
ganatokat kezelhet unk, mivel alacsony / ertek u daganatok eseten nem csak a kesoi
norm alszovetek karosod asa, hanem a daganatsejtek pusztulasa is jelent osen mersekl odik.
A hyperfrakcion alt kezeles soran a kisebb frakci od ozisok hatas ara meg az alacsony /
ertek u daganatokban is nemileg kisebb lesz a sejtpusztulas ugyanakkora osszd ozis eseten,
mint a hagyomanyos ter api anal, es ez ronthatja a tumor kontrollt. A hyperfrakcion alt
kezelest ol tehat azt varjuk, hogy a kesoi mellekhat asok gyakorisaga kisebb lesz, mint a
hagyomanyos frakcionalt sug arter apia eseten. A betegek sz amara azonban elfogadhato
volt a hagyomanyos terapia kes oi mellekhat as kock azata, gy a hyperfrakcion alt kezeles
eseten az osszd ozist megemelhetj uk olyan mertekben, hogy a kesoi karosod asok kock aza-
ta megegyezzen a hagyomanyos frakcion alt terapia eseteben vart ertekkel. Az osszd ozis
megemelese nemcsak kompenz alni fogja a daganatsejtek kisebb frakciod ozis miatti mer-
sekeltebb pusztulas at, hanem meg jobb tumor kontrollhoz is vezethet. A hyperfrakcionalt
kezeles sor an a korai mellekhat asok gyakoris aga v arhat oan nem valtozik.
A hyperfrakcion alt sugarterapia hatas at tobb kontroll alt klinikai vizsg alat sor an is
tanulm anyozt ak. Az EORTC (European Organisation for Research and Treatment of
Cancer) 1992-ben publikalt 22791. szam u vizsg alata sor an a hyperfrakcion alt es a ha-
345
gyom anyos kezeles kimenetelet hasonltott ak ossze T2-T3 stadium u oropharynge alis da-
ganatok kezelesere. A hagyom anyos terapia soran 7-8 het alatt osszesen 70 Gy-t szolg al-
tattak ki 35-40 frakci oban. A hyperfrakcionalt kezeles eseten a betegek 80,5 Gy-t kaptak
70 frakci oban 7 het alatt. Utobbi kezeles sor an a betegek naponta ketto 1,15 Gy frak-
ci od ozissal vegzett besug arz asban reszes ultek. A tobb europai sug arter api as centrumban
vegzett vizsgalat sorozatba 1980-1987 kozott 356 beteget vontak be. Az adatok alapj an
nem lattak k ulonbseget a kes oi mellekhat asok gyakoris agaban. A lokalis tumor kontroll
azonban szignik ansan jobb volt a hyperfrakcion alt kezeles (59 % lokalisan t unetmentes
5 ev utan) eseteben, mint a hagyom anyos eljarasn al (40 % lokalisan t unetmentes 5 ev
utan).

Erdekes modon, ez a k ulonbseg csak a T3 st adium u betegeknel volt meggyelhet o.
Az amerikai Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 9003-as sz am u III. fa-
zis u klinikai bevezetesi elj ar asa sor an elorehaladott laph amsejtes fej-nyaki karcinom as
betegekben a hyperfrakcionalt, es ket k ulonbozo gyorstott kezelesi elj ar as kimenetelet
hasonltott ak ossze a hagyom anyos frakcion alt ter api aval. A hagyom anyos elj ar as soran
heti ot, 2 Gy-es frakci oval kezeltek a betegeket 7 heten kereszt ul, osszesen 70 Gy d ozissal.
A hyperfrakcion alt kezelest is 7 hetig, hetente 5 napon at vegeztek, de naponta ketszer
sugaraztak be 1,2 Gy frakciod ozisokkal, az osszd ozis 81,6 Gy volt. A 2000-ben publik alt
adatok szerint a hyperfrakcionalt terapi aval kezelt betegekben szignik ansan, mintegy
8 %-al jobb lok alis tumor kontrollt eszleltek, mint a hagyom anyos terapia eseteben, mg
a mellekhatasok gyakoris aga nem v altozott. Az 5 eves t ulelesi ar any a hagyom anyos
terapia eseten 30, mg a hyperfrakcionalt eljaras eseteben 37 % volt. Az ut okovetes
eredmenyeit Konski es munkatarsai 2009-ben kozoltek, es arra a kovetkeztetesre jutot-
tak, hogy az eletmin oseggel m odostott t ulelesi adatok is egyertelm uen jobbak voltak a
hyperfrakcion alt eljaras soran.
17.1.2. A hypofrakcionalt sugarterapia
A hypofrakcionalt sugarterapia sor an a hagyom anyos 2 Gy frakciod ozisokat megemelik.
Az eloz o fejezetben emltett uk, hogy a frakciod ozis emelese a kes oi mellekhatasok kiala-
kulas anak a kockazatat jelent osen fokozza, ezert az esetleges nem betervezett sz unetek
miatt kies o frakci ok p otl asa a frakciodozisok megemelesevel kifejezetten nem javasolt.
A hypofrakcion alt sugarterapianak azonban abszol ut indik aci oja lehet, ha a daga-
natok / erteke alacsony, vagyis hasonl o a kesoi mellekhatasokban erdekelt norm al-
szovetekehez. Az alacsony / ertek u daganatok eseteben a 2 Gy-nel nagyobb dozisok
a daganatsejtek fokozott pusztulas at fogjak kivaltani. A hypofrakcionalt sugarter apia
alkalmazasa terjed peld aul prosztata tumorok eseteben, de a hossz u t av u konkl uziok
levonas aval meg v arni kell.
Hypofrakcionalt sug arter apia alkalmazhat o a daganatok palliatv kezelesere is. A
palliatv kezeles sor an nem szamtunk a teljes daganat tomeg elpusztt asara, a dagana-
tot csak kisebbteni szeretnenk azert, hogy a beteg allapot at, eletmin oseget idolegesen
javtsuk. Ez esetben a beteg teljes gy ogyulas ara sajnos mar nincs remeny. A kes oi mel-
346
lekhat asok a kezelest kovet o 90 napon t ul, gyakran csak h onapok, evek m ulva jelennek
meg. Palliatv kezeles eseten sajnos a beteg nem fogja megelni a kesoi mellekhat asok
megjelenesehez sz ukseges idotartamot.
Nem kiz art, hogy a konform alis, illetve az intenzit as modul alt sug arter apia alkalma-
z asaval a norm alszovetek sug arterheleset jelent osen csokkenteni tudjuk, gy a hypofrak-
cionalt sugarter apia jov obeni terjedese v arhato.
Amennyiben hypofrakcionalt sug arter apia alkalmazasa mellett dont unk, mindenkep-
pen javasolt a frakci od ozis 3 Gy alatt tart asa. Erosen javasolt a kezeles idotartamanak,
valamint az osszd ozisnak a csokkentese is.
17.1.3. Gyorstott sugarterapia
A gyorstott (accelerated) sugarterapia celja, hogy a terapia idejenek lerovidtesevel meg-
gatoljuk, csokkents uk a daganatsejtek repopul aci ojat, ezzel novelve a lok alis tumor kont-
rollt. Elmeletileg a gyorstott sugarterapia sor an ugyanazt az osszd ozist, ugyanazokkal
a frakci od ozisokkal adjuk le, mint a konvencionalis, frakcionalt sug arter apia soran, de
sokkal rovidebb ido alatt. Ez napi tobb frakci oban vegzett besug arz ast jelent. Az elme-
leti gyorstott sug arterapia tiszta form ajaban azonban nem vegezheto el, mivel a korai
toxikus mellekhat asok gyakorisag at t ulzottan megnovelne, mert a korai mellekhat asok
kialakt asaban szerepet j atsz o norm alszovetekben sem indul be a felgyorsult sejtosztodas
a kezeles rovid id otartama miatt. A korai mellekhat asok csokkentesere vagy sz unetet
kell beiktatni a gyorstott sug arter apia soran, vagy az osszd ozist, esetleg a frakci odozist
csokkenteni kell.
A gyorstott sugarterapia elmeletileg nem befoly asolja a kes oi mellekhatasok kiala-
kulas anak kockazatat, mivel a kes oi mellekhat asok kialakt as aban szerepet j atszo szove-
tekben am ugy sem indul be a felgyorsult repopulaci o a ter apia id otartama alatt, es a
frakciodozis pedig nem v altozik a tiszta gyorstott protokoll soran. Amennyiben a gyor-
stott frakcionalt sug arter api as protokollban a frakci odozist csokkentj uk, akkor a kesoi
mellekhat asok el ofordul asa meg csokkenhet is.
A kor abban m ar emltett EORTC, a 22851. szam u ellen orzott klinikai protokollj aban
1985 es 1995 kozott tanulmanyozta a gyorstott terapia hat asait fej-nyaki tumoros be-
tegekben. A vizsgalatsorozatba 512 beteget vontak be, a fej-nyaki daganatok st adiuma
T2-t ol T4-ig terjedt. A hagyom anyos protokoll sor an 7 het alatt 35 frakci oban osszesen
70 Gy-t adtak le. A gyorstott eljaras sor an az osszd ozist nem csokkentettek, 72 Gy-t
adtak le 45 frakci oban 5 het alatt, a frakci od ozis 1,6 Gy volt. Egy nap alatt 4-6 ora id o-
k ulonbseggel h arom besug arz ast szolg altattak ki es a terapia kozepen kethetes sz unetet
iktattak be. Utobbi celja az volt, hogy ezzel csokkentsek a korai mellekhat asok kialak-
tas aban szerepet j atszo szovetekben a karosod asokat. A frakciod ozis csokkentese miatt
nem tartottak kiz artnak a kes oi mellekhatasok gyakoris ag anak csokkeneset. Amint a
klinikai tapasztalatok mutatj ak, sajnos nem ez tortent. A protokoll mintegy 13 %-al no-
velte a lok alis tumor kontrollt, amely a hagyom anyos kezelesi elj ar as 46 %-aval szemben
347
a gyorstott protokollban 59 %-nak bizonyult. A gyorstott ter apia soran, mint ahogyan
varhat o is volt, jelent os mertekben megnott a korai mellekhat asok gyakorisaga. Varat-
lanul azonban, jelentosen megnott a kes oi mellekhat asok gyakorisaga is, a hagyom anyos
frakcion al as 4 %-aval szemben a gyorstott terapia eseten a betegek 14 %-aban mutattak
ki s ulyos kes oi, funkcionalis k arosodasokat, ket betegben igen s ulyos gerincvel oi mielit-
is is kialakult. Elkepzelheto, hogy a rendkv ul s ulyos korai k arosodasok mentek at un.
kovetkezmenyes kes oi mellekhat asokba.
Horwich es munkatarsai a gyorstott ter apia alkalmaz asanak a lehetosegeit tanulm a-
nyozt ak lokalis, invazv h ugyh olyag daganatok kezelese sor an. A vizsg alatba 1988 es
1998 kozott 229 beteget vontak be. A hagyom anyos ter api as csoportban hetente otszor,
napi egy alkalommal sug ar-kezeltek a betegeket 32 frakci oval, 64 Gy osszd ozissal, 45 nap
alatt. A gyorstott kezeles soran 26 nap alatt, 32 frakci oban 60,8 Gy osszd ozist kaptak a
betegek. Ebben a csoportban napi 2 besug arz ast vegeztek 6 ora id ok ulonbseggel, az elso
frakcioban 1,8 Gy, a m asodikban 2 Gy d ozissal. Az els o 12 frakcio utan 1 het sz unetet
iktattak be. A gyorstott kezelesek 44 %-aban, a hagyom anyos kezelesek 26 %-aban lat-
tak 2-es, vagy 3-as fokozat u korai belreakciokat. A kesoi mellekhatasok vonatkozas aban
nem tal altak k ulonbseget a ket kezelesi csoport kozott. Ugyanakkor, sajnos nem tal altak
szignikans k ulonbseget a loko-regionalis tumor kontrollban, vagy a betegek t uleleseben
sem.
A hyperfrakcionalt sug arter apia ismertetesenel emltett uk, hogy az RTOG 9003-as
sz am u, III. f azis u klinikai bevezetesi elj ar asa sor an az el orehaladott lapham sejtes fej-
nyaki karcinom as betegekben nemcsak a hyperfrakcion alt, hanem ket k ulonbozo gyor-
stott kezelesi elj ar as kimenetelet is tanulm anyoztak. Az els o gyorstott protokollban 6
heten kereszt ul kezeltek a betegeket, osszesen 42 frakci oban. Hetente 5 napon sugaraz-
tak be, napi kett o, 1,6 Gy-es frakci oban. Az osszd ozis 67,2 Gy volt es 38,4 Gy lead asa
utan kett o het sz unetet iktattak be a kezeles sor an, a korai mellekhat asok szempontj ab ol
erintett szovetek regener acioj ara. A m asodik tpus u gyorstott ter apia sor an heti 5 alka-
lommal, kezdetben napi 1,8 Gy frakciod ozissal vegeztek a besug arz ast, majd az utolso 12
kezelesi napon, egy masodik frakcioban 1,5 Gy d ozis u ugynevezett boost kezelest (tumor-
agy dozis kiemeles) is adtak. Fu es munkatarsai 2000-ben publikalt kozlemeny ukben meg
azt jelentettek, hogy nemcsak a hyperfrakcion alt, hanem a tumoragy d ozis kiemelessel
kombin alt gyorstott terapia eseteben is szignik ansan kedvez obb loko-region alis tumor
kontrollt tal altak. Az idoben megszaktott gyorstott ter apia (split course therapy) esete-
ben a loko-regionalis tumor kontroll megegyezett a hagyom anyos frakcion alt sug arter apia
kimenetelevel. Egyik gyorstott ter apia eseteben sem gyeltek meg a kes oi norm alszove-
ti mellekhat asok gyakoris ag anak a novekedeset. Konski 2009-es kozlemenyeben viszont
m ar azt kozolte, hogy az eletmin oseggel modostott t ulelesi adatok mindketto gyorstott
terapia eseteben megegyeztek a hagyom anyos frakcion alt sug arterapia eredmenyeivel.
348
17.1.4. Folyamatos, hyperfrakcionalt, gyorstott sugarterapia
Saunders, Dische es munkat arsai kezdemenyeztek 1985-ben Nagy-Britanni aban egy uj
tpus u frakcionalt sug arterapi as protokollt, a folyamatos, hyperfrakcion alt, gyorstott su-
garter apias (continuous hyperfractionated accelerated radiotherapy, CHART) elj ar ast,
ahol a hyperfrakcionalt es a gyorstott terapia el onyeit pr obaltak meg egyesteni. A
CHART protokoll sor an tizenket nap alatt folyamatosan, napi haromszori, osszesen 36
frakcioban vegeztek a kezelest 1,5 Gy frakci od ozissal, kezelesi sz unet beiktat asa nelk ul.
Az egyes frakciok kozott a minimalis idotartam hat ora, az osszd ozis 54 Gy volt. Az el-
j ar ast 11 sug arterapi as centrum reszvetelevel 918 laph am karcinomas fej-nyaki tumoros
betegen prob alt ak ki kontrollalt klinikai elj ar as kereteben. Az elso eredmenyeket Dische
es munkat arsai 1997-ben publikaltak, a CHART protokollt a hagyomanyos frakcionalt
sugarterapia eredmenyeivel vetettek ossze. A hagyomanyos elj ar as sor an a betegek 6
es fel het alatt 33 frakcioban osszesen 66 Gy sug ard ozist kaptak. A CHART protokoll
soran kiszolgaltatott 54 Gy osszd ozis a konvencion alis terapi aval osszehasonltva ala-
csonynak szamt, de mindossze tizenket nap alatt adtak le. Az alacsony frakci od ozisok
miatt azt vartak, hogy a kesoi mellekhatasok kockazata nem novekszik, es a rendkv ul
rovid id o alatt elvegzett ter apia miatt a tumor sejtek fokozott prolifer aci oja sem indul
meg be. A vizsg alat sor an meg allaptott ak, hogy a betegek atlagos t ulelese, valamint
a loko-region alis tumor kontroll azonos volt a CHART protokollban es a hagyom anyos
frakcion alt eljaras sor an, de T3 es T4 stadiumban lev o betegeknel a CHART egyertelm u-
en hatasosabbnak bizonyult. Amint az varhat o volt, a korai mellekhatasok gyakoris aga
emelkedett a CHART-ban, mivel a korai mellekhatasok szempontjabol fontos szovetek
fokozott repopul acioj ara a rovid kezelesi id o miatt nem volt id o. Az 1997-ben publikalt
eredmenyek szerint a kes oi mellekhatasok gyakorisaga nemileg csokkent a CHART ke-
zelt betegekben. A csokkenes f oleg a b or telangiekt azia viszonylat aban volt szembeotl o.
Saunders es munkat arsai 2010-ben publik alt ak az eddigi utols o eredmenyeket a CHART
elj ar assal kapcsolatban. Megallaptott ak, hogy 10 ev elteltevel a loko-region alis, ki ujul as-
mentes t uleles, az atlagos t uleles, a t unetmentes t uleles es a betegseg-specikus t uleles
nem k ulonbozott a CHART (43 %; 26 %; 41 %; 56 %) es a hagyom anyos (50 %; 29 %;
46 %; 58 %) frakcionalt sugarter apia kozott. A CHART protokollal kezelt betegekben,
kis mertekben ugyan, de szignikansan csokkent a kesoi mellekhat asok gyakorisaga. El-
mondhat o, hogy az osszd ozis 66 Gy-r ol 54 Gy-re valo csokkentesenek ellenere a lok alis
tumor kontroll es a t uleles is rendkv ul hasonl o volt a CHART es a hagyom anyos frakci-
onalt sema vonatkozas aban.
A CHART protokollt a fej-nyaki tumorok mellett nem-kis-sejtes t ud odaganatok tera-
pi aj ara is alkalmazt ak. Saunders es munkatarsai 1996-os es 1999-es kozlemenye alapjan
563 nem-kis-sejtes t ud odaganattal rendelkez o beteget kezeltek a CHART protokollal. A
hagyomanyos kezeles sor an a betegek hetente otszor napi 2 Gy frakciodozist kaptak, elo-
szor egy viszonylag nagyobb t ud oterfogatra, osszesen 44 Gy dozisban. Ez a nagyobb
terfogat a primer tumort es a regionalis nyirokcsomokat is mag aba foglalta. Ezt ko-
349
vetoen a betegek egy kisebb terfogatra, amely csak a primer tumort, illetve a m ar a
daganat altal erintett nyirokcsom okat foglalta mag aba meg 8 frakciot kaptak, osszesen
16 Gy osszd ozisban.

Igy a hagyomanyos ter apia soran kiszolg altatott osszd ozis 42 nap
alatt 60 Gy volt. A CHART protokoll sor an a betegeket 12 napon kereszt ul kezeltek,
beleertve a hetvegeket is. A betegek naponta 3 frakci ot kaptak, 1,5 Gy frakciodozisban,
amelyek kozott legalabb 6 ora id ointervallum telt el. A kezeles sor an el oszor az iment
m ar emltett nagyobb terfogatot sugaraztak be 25 frakci oban, 37,5 Gy-jel. Ezt kovet oen
meg 11 frakcioban, osszesen 16,5 Gy-t szolg altattak ki a kisebb tumor terfogatra. Ket
evvel a CHART kezeles utan a betegek 29 %-a meg eletben volt, szemben a hagyomanyos
frakcion alt ter api aval kezelt betegcsoport 20 %-os megfelelo ertekevel. A korai mellekha-
tasok vonatkoz asaban a CHART protokoll soran kozepes, vagy s ulyos dysphagiat (nyelesi
neheztettseg) eszleltek a betegek 49 %- aban, szemben a kontroll csoport 19 %-os erte-
kevel. A t unetek azonban 6 heten bel ul elt untek. A kes oi mellekhatasok koze tartoz o
brozist egyenl o mertekben, igen kis aranyban eszleltek mindket protokoll eseten.
A CHART protokoll terapi as eredmenyeinek az esetleges tov abbi javtas ara 406 nem-
kis-sejtes t ud odaganatos beteg eseteben egy ugynevezett tovabb fejlesztett valtozatot,
a CHARTWEL (continuous hyperfractionated accelerated radiotherapy weekend less;
folyamatos hyperfrakcion alt, gyorstott, hetvege nelk uli) sem at alkalmaztak. A CHART-
WEL protokollban a CHART-hoz viszonytva az osszd ozist 54 Gy-rol 60 Gy-re emeltek,
viszont elhagyt ak a hetvegi besugarz asokat. A CHARTWEL protokoll sor an a 60 Gy
osszd ozist 2 es fel het alatt 40 frakcioban adtak le. A kontrollkent alkalmazott hagyom a-
nyos frakcional asi eljaras alatt a betegek 6 es fel het alatt 33 frakcioban osszesen 66 Gy-t
kaptak 33 frakci oban.
Baumann es munkat arsai 2011-ben publik alt kozlemenye alapjan azonban nem volt
szignikans k ulonbseg a 2, 3 es 5 eves t uleles viszonylat aban, amikor a CHARTWEL
protokoll eredmenyeit a hagyom anyos frakcion alt sug arterapia eredmenyeivel vetettek
ossze (31 %; 22; es 11 % t uleles a CHARTWEL-ben, szemben a hagyomanyos sema
32 %; 18 % es 7 %-os t ulelesevel).
17.1.5. Gyorstott sugarterapia heti hat alkalommal, napi egy
frakci oval vegzett besugarzas eseten.
A gyorstott sug arter apia egy saj ats agos klinikai bevezetesi elj ar asat szervezte meg a
Nemzetkozi Atomenergia

Ugynokseg (NA
U) a fejl odo orszagokban. A kiindul asi pont az

volt, hogy a fejl od o orsz agok nem rendelkeznek elegend o anyagi forr assal ahhoz, hogy a
fejlett sug arter apias kesz ulekeket megvas aroljak, tobb helyen meg csak a regi kobalt-60
sugarforr asokat haszn alj ak sugarter apiara. Overgaard es munkatarsai 2010-ben megje-
lent kozlemenye alapj an a vizsg alatokat 1999 es 2004 kozott vegeztek 9 azsiai, europai,
del-amerikai, afrikai es kozep-keleti sug arter api as centrumban. A kontroll alt vizsgalatba
450 hagyom anyos es 458 gyorstott frakcionalt kezelesben reszestett fej-nyaki karcino-
350
m as beteget vontak be. A hagyom anyos protokollban a betegek hetente 5 alkalommal,
osszesen 33-35 frakcioban reszes ultek sug arter api as kezelesben, a frakciodozis 2 Gy, az
osszd ozis 66-70 Gy volt. A gyorstott protokoll lenyegeben ugyanez volt, azzal a k u-
lonbseggel, hogy a betegeket hetente 6 alkalommal kezeltek.

Igy az atlagos kezelesi ido
a hagyomanyos, kontroll csoportban 47, a gyorstott csoportban 40 nap volt. Az 5 eves
loko-regionalis tumor kontroll a hagyomanyos terapiaval kezelt csoportban 30 %, mg a
gyorstott csoportban 47 % volt. S ulyos, korai mucositist a kontroll betegek koz ul 22

esetben, mg a gyorstott ter apia sor an 45 esetben gyeltek meg. S ulyos korai b orreak-
ci ok 50 hagyom anyosan, es 87 gyorstottan kezelt betegben jelentek meg. Nem talaltak
szignikans k ulonbseget a kesoi mellekhatasok gyakorisagaban a ket csoport kozott.
17.1.6. A modostott frakcionalasi semakkal vegzett sugartera-
pias kezelesek eredmenyeinek osszegzese
Bourhis es munkat arsai egy metaanalzis segtsegevel pr obaltak meg 2006-ban osszegezni
az addig elvegzett hyperfrakcion alt es gyorstott frakcionalasi semakkal vegzett kezelesek
eredmenyeit. A legtobb m odostott frakcion alt kezelest, laph am karcinomas fej-nyaki
tumoros betegeken vegeztek. A klinikai vizsgalatokat harom csoportba sorolt ak. Ezek:
1. hyperfrakcionalt kezelesek; 2. gyorstott kezelesek; 3. gyorstott kezelesek az osszd ozis
csokkentesevel.
A metanalzis sor an 15 klinikai vizsg alat eredmenyeit osszegeztek, a vizsg alatokba
osszesen 6515 beteg lett bevonva. A betegek t ulnyomo tobbsegenek III-IV. st adiumban
levo daganata volt. Az osszes tanulm any eredmenyet osszegezve azt tal alt ak, hogy a
m odostott frakcion al asi elj ar asok vegkimenetele az 5 eves t ulelest tekintve, szignik ansan
3,4 %-al jobb volt, mint a hagyom anyos frakcionalt sug arter api ae. A betegek 5 eves
t ulelesi kil at asa a hyperfrakcion alt kezeles soran volt a legjobb, 8 %-al haladta meg a
hagyomanyos frakcion alt terapia 5 eves t ulelesi adatait. A gyorstott, illetve az osszd ozis
csokkentes mellett gyorstott terapiak eseteben a szinten szignikansan jobb t uleles 2,
illetve 1,7 %-al haladta meg a hagyom anyos terapi an al kapott ertekeket. A modostott
terapi ak el onye a loko-region alis tumor kontroll eseteben is megnyilvanult, az osszegezett
5 evre vonatkoztatott ertek 6,4 %-al volt jobb, mint a hagyomanyos semae. A m odostott
frakcion alt ter api ak a atalabb betegek eseteben voltak eredmenyesebbek.
A metaanalzis szerint egyertelm uen a hyperfrakcion alt sug arter api at ol varhat oak a
legkedvez obb eredmenyek.
351
17.2. Reszecske sugarzasok alkalmazasa a sugartera-
piaban
A reszecske sugarzasok kozott megk ulonboztet unk konny u reszecskeket (proton-, neutron-
, -sug arz as) es nehez reszecskeket (szen-, neon, szilcium-, es argon-ion). A nagy ener-
giaj u reszecske sugarzasok (hadron-terapia) sugarter apiaban val o alkalmaz asanak ket
jelent os el onye lehet: az egyik a zikai d oziseloszl as nagy pontossaga, a masik pedig a
nagy line aris energia transzfer ertek u reszecske sugarz asok fokozott relatv biol ogiai ha-
tasa. A reszecske sugarz asok zikai d oziseloszlas aval kapcsolatban nagyreszt a 23. fejezet
re hivatkozunk. A tovabbiakban roviden osszefoglaljuk a nagy line aris energia transzfer
(LET) ertekkel rendelkezo reszecske sugarz asok alkalmaz as anak az el onyeit, majd ismer-
tetj uk az egyes, jelenleg a sugarter apiaban alkalmazott reszecske sug arzasokat alkalmazo
modalit asokat.
17.2.1. A nagy linearis energia transzfer ertek u sugarzasok al-
kalmazasanak sugarbiologiai elonyei
A 4. fejezetben emltett uk, hogy a nagy LET ertek u sug arz asok sejtpusztt o hat asa a
line aris energia transzfer ertek f uggvenyeben j oval jelent osebb, mint a foto-elektromos
sugarz asoke. Az egyes sugarzasok biologiai hatas anak jellemzesere a relatv biol ogiai ha-
tas (RBE, relative biological eectiveness) fogalm at alkalmazzuk. Az RBE azt mondja
meg, hogy egy adott sugarzas biologiai karost o, sejtpusztt o hatasa hanyszorosa a 250
kV-os rontgensug arz asenak. Az RBE erteke f ugg a biol ogiai vegpontt ol, adott esetben
az alfa sugarz as RBE erteke meghaladhatja a 20-at is.

Erdekes, hogy a nagy energi aj u
terapi as rontgensug arz as RBE erteke, ha minimalisan is, de kisebb a 250 kV-os ront-
gensugarzas biol ogiai hat asaenal. A ter api as rontgensug arz as athatol o kepessege, illetve
d oziseloszlasa azonban lenyeges jobb. Tudnunk kell, hogy a nagy LET ertek u sugarza-
sok fokozott sejtpusztto hat asa nemcsak daganatsejteken, hanem norm alszovetekben is
ervenyes ul. A 11. fejezetben emltett uk, hogy rontgensug arz as eseteben az egy adott
biologiai hatas eleresehez sz ukseges izoeektv d ozisok n onek, ha a frakci od ozist csok-
kentj uk. Az izoeektv dozisok novekedese sokkal kifejezettebb a kesoi mellekhat asok
szempontj ab ol fontos szovetek eseteben, mint a korai mellekhatasokban szerepet jatsz o
szovetekben.

Igy a frakci odozis csokkentesevel csokkenthetj uk a kesoi mellekhatasok
gyakoris ag at. Ez, sajnos nem feltetlen ul igaz a nagy LET ertek u sug arzasokra. Peld aul
neutronsug arz as eseten a frakciod ozis csokkentese j oval kevesbe noveli meg a leadhato
izoeektv d ozisokat, mint rontgensug arz as eseten, gy a neutronsugarzas relatv biolo-
giai hatasa a frakci od ozis csokkentesevel n oni fog. Ugyan nem minden szovet, szerv es
biologiai vegpont eseteben, de viszonylag gyakran az RBE ertekek viszonylag magasab-
bak lehetnek a kesoi mellekhat asokban erintett szovetekben, mint a korai mellekhatasok
eseteben. Ebbol kovetkezik, hogy a nagy LET ertek u reszecske sug arz asok ter apias al-
352
kalmaz asanal mindig fokozott gyelmet kell fordtani a mellekhatasok kialakulas anak
az eselyere. Milyen biologiai elonyei lehetnek a nagy LET ertek u reszecske sug arz asok
sugarterapias alkalmaz asanak?
A 4. fejezetben emltett uk, hogy a foton-sug arzasok jelent os mertekben kozvetett
m odon, rovid elet u szabadgyokokon kereszt ul k arostjak a DNS-t. Ezzel szemben a
nagy LET ertek u sug arz asokra energiajuktol f ugg oen altal aban a kozvetlen karost o ha-
tas jellemz o. A kozvetett k arosto hat as szabadgyokok elettartam anak csokkentesevel,
szabadgyok-fog okkal, sug arved o-szerekkel csokkenthet o. Hypoxia jelenleteben a szabad-
gyokok elettartama csokken, ezert a hipoxi as daganatsejtek sug arrezisztensek lesznek (ld.
7. fejezet). A hypoxia nem befolyasolja a nagy LET ertek u sug arz asok kozvetlen DNS
karost o hat asat, gy hipoxi as daganatok eredmenyesebben kezelhetok nagy LET ertek u
sugarz asokkal.
Az 5. fejezetben emltett uk, hogy a sejtciklus egyes f azisaiban a sejtek sug arerzekeny-
sege jelentosen k ulonbozik foton-sugarzasok alkalmazasa eseten: sugarerzekenyek a G2 es
M fazisban lev o sejtek, mg az S f azisban levo sejtek sugarrezisztensek. A rovid G1 f azis
altalaban sug arerzekeny, mg a hossz u G1 fazis jelent os reszeben a sejtek sugarrezisz-
tensek. A nagy LET ertek u sug arzasok biologiai hatas at nem, vagy csak j oval kevesbe
befolyasolja a sejtek sejtciklusban elfoglalt helye. Emiatt a nagy LET ertek u sugarza-
sok hat asosabban alkalmazhat ok a nagyon gyorsan oszt odo daganatok kezelesere, ahol a
sejtciklus ido jelent os reszet a sug arrezisztens S f azis foglalja el, illetve a nagyon lassan
osztod o daganatok ter api ajara, ahol a sejtciklus ido nagy reszet a G1 f azisban toltik a
sejtek.
A k ulonbozo sejtek, szovetek es a daganatok sug arerzekenysegeben jelent os k ulonb-
segeket gyelhet unk meg foton-sug arz asok alkalmaz asa eseten. A nagy LET ertek u re-
szecske sug arz asok sejtpusztto hatas at joval kevesbe befolyasolja a sejtek ugynevezett
bels o sug arerzekenysege. Ezert a nagy LET ertek u sug arz asok j oval eredmenyesebben
alkalmazhat ok sug arrezisztens daganatok kezelesere, mint a foton-sugarz asok.
17.2.2. Neutronsugarzas alkalmazasa daganatos megbetegedesek
kezelesere
A nagy LET ertek u sug arzasok koz ul eloszor a neutronsugarzast alkalmazt ak daganatos
megbetegedesek kezelesere, mivel az elso ciklotron megeptesevel a neutronok voltak az
els o rendelkezesre allo nem-foton sugarz asok. Az elso ciklotront Ernest Lawrence fejlesz-
tette ki 1930-32-ben. Felfedezeseert 1939-ben zikai Nobel-djat kapott. A ciklotronok
leras at lasd a 23. fejezetben. Gyors neutronok elo alltas ara jelenleg ket elj ar as letezik. Az
els o soran ciklotronban protonokat gyorstanak fel, majd berilliummal utkoztetik oket.
A becsap odas kovetkezteben neutronok lok odnek ki az atommagbol. A m asik eljaras
soran deuteronokat gyorstanak ciklotronban, es szinten berilliummal utkoztetik oket. A
deuteron protonja elnyel odik a magban, a neutron nemileg csokkent energiaval folytatja
353
utjat. Mindket esetben a berillium b orra alakul. Meg kell meg emlten unk, hogy az
uran, nuklearis reaktorokban torten o bomlasa soran alacsony energiaj u, lass u neutronok
keletkeznek, amelyek szinten kivezethet ok a reaktorb ol.
Az els o neutronsugarzassal vegzett sugarterapiat a Lawrence-r ol elnevezett kalifor-
niai Lawrence Berkeley laborat oriumban vegeztek. A neutronsug arz as sugarter apiaba
val o bevezetesenek egyetlen indoka az volt, hogy rendelkezesre allt, es sejtpusztt o hatas-
sal rendelkezett. Ha visszaemleksz unk az 1. fejezetben lertakra, a rontgensug arz ast is
lenyegeben ezzel az indokkal kezdtek ter api ara alkalmazni. Az 1930-as evekben gyakorla-
tilag semmit sem tudtak a neutronsugarzas biol ogiai hat asarol, termeszetesen fogalmuk
sem volt a nagy LET ertek u sug arzasok fent ismertetett sug arbiologi ajarol. Nem cso-
da, hogy a Berkeleyben vegzett neutronter api as kezelesek katasztrofalis normalszoveti
mellekhat asokkal j artak.

Uj olag csak megemltenenk, hogy a rontgensug arz assal veg-
zett kezdeti ter apia eredmenyei, kovetkezmenyei sem voltak jobbak, illetve talan csak
annyival, amennyivel a rontgensug arz as relatv biologiai hat asa kisebb. A katasztrof alis
mellekhat asok egyenes kovetkezmenye a neutronter apia le alltasa volt. A neutronokkal
vegzett sug arter apia ujra kezdese a II. vilagh abor u utan indult, amikor is a londoni Ham-
mersmith Korhazban eptettek egy ciklotront, nem kisebb szemelyiseg, mint Louis Gray
kezdemenyezesere, aki mar sug arbiologiai alapokon, hipoxias fej-nyaki tumorok kezelese-
re javasolta a neutronter apiat. Sajnos a Hammersmith ciklotron kis teljestmenye miatt
a keletkezett neutronok athatol o kepessege rendkv ul alacsonynak bizonyult. Ezt kovet o-
en az Egyes ult

Allamokban, Eur op aban es Japanban tobb nagyteljestmeny u ciklotront
is eptettek, amelyek neutronsugarz asanak az athatolo kepessege eleri a ma haszn alatos
nagyteljestmeny u rontgen-gyorst ok penetr acios kepesseget. Ennek ellenere a neutron-
terapia elterjedtsege nem jelent os. Ma ugy gondoljuk, hogy neutronter api at kizarolag
a fentebb ismertetett sug arbiologiai alapokon szabad kezdemenyezni.

Igy neutronsugar-
z assal eredmenyesen kezelhetok lehetnek a hipoxi as tumorok, valamint a sugarrezisztens,
lassan oszt odo daganatok.
Jereczek-Fossa es munkat arsai, valamint Orecchia es munkatarsai osszefoglal oi alap-
j an vil agszerte jelenleg 23 ter api as centrumban van lehetoseg neutronter api ara. Az 1980-
as evek vegeig tobb III. f azis u klinikai bevezetesi eljaras sor an tanulm anyoztak a neutron-
sugarz as alkalmaz as anak lehet osegeit a sugarterapiaban. Az elert eredmenyek alapjan fo-
leg ny almirigy- es prosztata daganatok kezelesere javasoljak a neutronterapiat. Emellett
meg neutronsug arzas hasznalhat o az orr-mellek uregek, csont- es l agyszoveti szarkom ak
eredmenyes kezelesere. A tobbi daganatfeleseg eseten nem l attak szignik ansan kedve-
z obb terapi as hat ast a foton-terapiahoz viszonytva. A neutronter apia eseteben mindig
oda kell gyelni azonban a kes oi mellekhatasok jelent os kock azatara. Nem kiz art, hogy a
mellekhat asok jelent os kock azata abbol ad odik, hogy talan ketto kivetelevel a neutronte-
rapi as centrumok nem korszer uek, nem megoldott a sug arnyal ab daganatra val o pontos
f okuszalasa.
Prosztata daganatok eseteben Russel es munkat arsai publikaltak egy RTOC klini-
kai bevezetesi elj ar as eredmenyeit, ahol kevert neutron-foton sugarz as ter apias hat asat
354
hasonltott ak ossze hagyomanyos frakcion alt foton-ter apiaval. A kevert neutron-foton
sugarz as eseteben, mind az 5 eves (85 %), mind pedig a 10 eves (70 %) loko-region alis
tumor kontroll viszonylataban kedvez o eredmenyeket l attak a foton-ter api ahoz viszonyt-
va (62 es 58 %). Az atlagos 5 es 10 eves t uleles is jobbnak bizonyult (70 es 46 %, az 53
es 29 %-al szemben).
Austin-Seymour es munkat arsai 241 prosztata karcinomas beteget kezeltek a Wa-
shington Egyetem ciklotronj aval, amely a jelenleg rendelkezesre all o egyik legkorszer ubb
kesz ulek. Hasznalata sor an lehetoseg van k ulonbozo sz amt ogep vezerelte kollim atorok
alkalmazas ara es haromdimenzios tervezesre. Az eddig publik alt adatok alapj an a loko-
region alis tumor kontroll jelentosen jobbnak bizonyult, mint a foton-ter apia eseten es a
mellekhat asok gyakorisaga sem volt jelent os.
17.2.3. A bor neutron befogasan alapul o sugarterapia
A b or neutron befogas an alapulo sug arterapia sor an, egy b or-tartalm u anyagot, alacsony
energiaj u neutronsug arz assal kezel unk. Ebben az esetben alacsony energiaja miatt a ne-
utronnak nincs jelent os biologiai karost o hat asa. Ha azonban a neutron kapcsolatba lep
a b orral, akkor nagy LET ertek u alfa-reszecskek keletkeznek, amelyek szoveti athatol o
kepessege igen kicsi, gy biologiai karost o hatasukat csak felszabadul asuk kozvetlen kor-
nyezeteben fejtik ki, nem karostj ak a kornyezo szoveteket. Ha a b or vegy uletet celzottan
bejuttatjuk a daganatsejtekbe, akkor az alacsony energi aj u neutronsug arzassal val o ke-
zeles ut an csak a daganatsejtek pusztulnak el. A problemat az okozza, hogy hogyan
tudunk valamilyen vegy uletet a daganatokba specikusan bejuttatni. Jelen fejezetnek
nem t argya a bor neutron befog asan alapul o terapia reszleteinek, illetve eredmenyeinek
a targyalasa, ezert csak azt emltj uk meg, hogy leggyakrabban agydaganatok kezelesere
alkalmazz ak.
17.2.4. Protonsugarzas alkalmazasa a sugarterapiaban
A reszecske sugarzasok koz ul jelenleg a leggyakrabban a protonsugarzast alkalmazzak
a sug arterapi aban. A protonter apia igen jelentos koltsegei ellenere, egyre no a protont
kiszolg altato terapi as centrumok sz ama, amely jelenleg elerte a 39-et. Az egyik leg ujabb
centrum a Cseh Koztarsasagban, Pr ag aban letes ult. Eur op aban meg Franciaorsz agban,
Olaszorsz agban, Nemetorsz agban, Lengyelorsz agban, Oroszorszagban, Svedorszagban,
Svajcban es az Egyes ult Kiralysagban tal alhatunk protonsug arz ast alkalmaz o terapi as
centrumot. A protonsug arz assal kezelt betegek szama jelenleg m ar meghaladja a szazez-
ret.
A proton tomege eleri a neutron tomeget, ennek ellenere a rontgensug arz ashoz viszo-
nytott relatv biologiai hatasa nem jelent os, azt csak mintegy 10-15 %-al haladja meg. A
protonsugarzas ter apias alkalmaz asanak alapj at a rendkv ul pontos d ozis-kiszolg altatas
jelenti, mivel a protonsug arz as, energi ajanak tobbseget utja vegen, az ugynevezett Bragg
355
cs ucsban adja le. A tov abbiakban, a 23. fejezetre hivatkozunk a protonsugarzas ter api as
alkalmazas aval kapcsolatban.
17.2.5. Nehez ion sugarzasok
A nehez ion sug arz asok koz ul jelenleg a szen-ionokat alkalmazzak a leggyakrabban, de
lehet oseg van helium-, argon-, neon- es szilcium-ionok sug arterapi as alkalmazas ara is.
Jelenleg negy nehez ion kezelesre alkalmas sug arter api as centrum letezik a vil agon. Ko-
z ul uk ketto Japanban, egy Nemetorszagban, es a leg ujabb, legmodernebb az olaszorsz agi
Paviaban (P adua). A paviai centrumban 2011 szeptembereben kezdtek el a protonterapia
alkalmazas at, es 2012. november 13- an vegeztek az els o kezelest szen nehez ionnal.
A nehez ionok rendkv ul pontos zikai dozis-kiszolg altatasa megkozelti a protonoket,
energiajuk t ulnyomo tobbseget utjuk vegen, a Bragg cs ucsban adjak le. Emellett, a
neutronokhoz hasonl oan nagy relatv biologiai hatassal rendelkeznek.

Ugy gondoljuk,
hogy a nehez ionokkal vegzett sug arter apia igen geretes, de a kezelesi eredmenyeket
illet oen a hossz u tav u tapasztalatokra meg varni kell.
17.3.

Osszefoglalas
Osszefoglalva elmondhatjuk, hogy a hyperfrakcion alt sug arter api anak, a gyorstott su-
garter apianak, es az un. folyamatos, hyperfrakcion alt, gyorstott sug arter api anak is
megvannak a maguk megfelelo terapias alkalmazasai. A megfelel o terapi as modalit as
kivalasztas at el osegthetik az ugynevezett prediktv vizsgalatok.
A hyperfrakcion alt sug arter apia egyertelm uen eredmenyes, mivel jelentosen csokken-
tette a kes oi mellekhatasok kock azatat peldaul fej-nyaki tumorok eseteben.
Gyorstott ter api at az eddigi eredmenyek f uggvenyeben csak akkor javasolt vegezni,
ha bizonytott, hogy az adott daganaton bel ul nagyon gyors a daganatsejtek repopul aci os
kepessege. A gyorstott ter apia soran mindig jelent os gyelmet kell fordtani arra, hogy
a gerincvel o beker ul-e a sug armezobe. Amennyiben a gerincvel ot is erinti a sug armez o,
akkor minimalisan hat-nyolc ora k ulonbseg javasolt a napi frakci ok kozott.
A folyamatos, hyperfrakcionalt, gyorstott (CHART) ter apia egyertelm uen kedvez o
kimenetel u fej-nyaki, es t ud o daganatok eseteben.
Neutronter api at csak megfelelo sugarbiol ogiai indokok alapj an javasolt vegezni.
A protonterapia alkalmaz asa nem sug arbiologiai-, hanem sug arzikai alapokon nyug-
szik. A rendkv ul pontos d ozis-kiszolgaltat as elonye f oleg kismeret u, specikus lokaliza-
ci oj u daganatok eseteben megkerdojelezhetetlen.
Nehez-reszecske sug arz asok eseten mind a rendkv ul pontos d ozis-kiszolgaltat ast, mind
pedig a nagy linearis energia transzfer ertek miatti fokozott relatv biol ogiai hat as szere-
pet j atszhat a v arhat o kedvez o ter apias eredmenyekben.
356
Irodalomjegyzek
[1] Aneja S, Pratiwadi RR, and Yu BJ: Hypofractionated Radiation Therapy for Pros-
tate Cancer: Risks and Potential Benets in a Fiscally Conservative Health Care
System. Oncology, 26:p512-518. 2012.
[2] Austin-Seymour M, Caplan R, Russell K et al.: Impact of a multileaf collimator
on treatment morbidity in localized carcinoma of the prostate. Int. J. RadiatOncol-
BiolPhys. 30:p1065-1071. 1994.
[3] Baumann M, Herrmann T, Koch R, Matthiessen W, Appold S, Wahlers B, Kepka
L, Marschke G, Feltl D, Fietkau R, Budach V, Dunst J, Dziadziuszko R, Krause M,
Zips D; CHARTWEL-Bronchus studygroup: Final results of the randomized phase
III CHARTWEL-trial (ARO 97-1) comparing hyperfractionated-accelerated versus
conventionally fractionated radiotherapy in non-small cell lung cancer (NSCLC).
RadiotherOncol. 100:p76-85. 2011.
[4] Bourhis J, Overgaard J, Audry H, Ang KK, Saunders M, Bernier J, Horiot JC,
Le Matre A, Pajak TF, Poulsen MG, OSullivan B, Dobrowsky W, Hliniak A,
Skladowski K, Hay JH, Pinto LH, Fallai C, Fu KK, Sylvester R, Pignon JP: Hyper-
fractionated or accelerated radiotherapy in head and neck cancer: a meta-analysis.
Lancet. 368:p843-54. 2006.
[5] Dische S, Saunders M, Barrett A, Harvey A, Gibson D, Parmar M: A randomised
multicentre trial of CHART versus conventional radiotherapy in head and neck
cancer. RadiotherOncol. 44:p123-136. 1997.
[6] Fu KK, Pajak TF, Trotti A, Jones CU, Spencer SA, Phillips TL, Garden AS, Ridge
JA, Cooper JS, Ang KK: A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) phase III
randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated
fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous
cell carcinomas: rst report of RTOG 9003. Int. J. RadiatOncolBiolPhys. 48:p7-16.
2000.
[7] Gazs o L, Safr any G, Koteles G: Az ionizalo sugarzas biologiai hat asai. Sug aregesz-
357
[8] Jereczek-Fossa BA, Krengli M, Orecchia R: Particle beam radiotherapy for head
and neck tumors: radiobiological basis and clinical experience. Head Neck. 28:750-
60. 2006.
[9] Hall EJ. Radiobiology for the radiologist. Fifth Edition. Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia (PA), 2000.
[10] Hall EJ and Giaccia AJ: Radiobiology for the Radiologist. Sixth Edition. Lippincott,
ClinOncol. 8:p297-307. 1996.
[12] Horiot JC, Le Fur R, NGuyen T, Chenal C, Schraub S, Alfonsi S, Gardani G, Van
Den Bogaert W, Danczak S, Bolla M, et al.: Hyperfractionation versus conventional
fractionation in oropharyngeal carcinoma: nal analysis of a randomized trial of the
EORTC cooperative group of radiotherapy. RadiotherOncol. 25:p231-241. 1992.
[13] Horiot JC, Bontemps P, van den Bogaert W, Le Fur R, van den Weijngaert D, Bolla
M, Bernier J, Lusinchi A, Stuschke M, Lopez-Torrecilla J, Begg AC, Pierart M,
Collette L: Accelerated fractionation (AF) compared to conventional fractionation
(CF) improves loco-regional control in the radiotherapy of advanced head and neck
cancers: results of the EORTC 22851 randomized trial. RadiotherOncol. 44:p111-
121. 1997.
[14] Horwich A, Dearnaley D, Huddart R, Graham J, Bessell E, Mason M, Bliss :. A
randomised trial of accelerated radiotherapy for localised invasive bladder cancer.
RadiotherOncol. 75:p34-43. 2005.
[15] IAEA Radiation biology: A handbook for teachers and students. International Ato-
[16] Joiner M, and van der Kogel A (editors): Basic Clinical Radiobiology. Arnold,
London, England, 2009.
[17] Konski AA, Winter K, Cole BF, Kian Ang K, and Fu KK: Quality-Adjusted Sur-
vival Analysis of Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 90-03: Phase III
Randomized Study Comparing Altered Fractionation to Standard Fractionation Ra-
diotherapy for Locally Advanced Head and Neck Squamous Cell Carcinoma. Head
Neck 31:p207212. 2009.
[18] Laramore GE, Krall JM, Thomas FJ et al.: Fast neutron therapy for locally advan-
ced prostate cancer. Final report of a Radiation Therapy Oncology Group rando-
mized clinical trial. Am. J. ClinOncol. 16:p164-167. 1993.
358
[19] Madas BG, Bal ashazy I, Farkas

A: A bor neutron befog as an alapul o sug arter a-
pia hatekonys aga az elpuszttand o attetek meretenek f uggvenyeben. Sug arvedelem
III/1:p12-18. 2010.
[20] Maucort-Boulch D, Baron MH, Pommier P, Weber DC, Mizoe JE, Rochat J, Boissel
JP, Balosso J, Tsujii H, Amsallem E: Rationale for carbon ion therapy in high-grade
glioma based on a review and a meta-analysis of neutron beam trials. CancerRadi-
other. 14:p34-41. 2010.
[22] Orecchia R, Zurlo A, Loasses A, Krengli M, Tosi G, Zurrida S, Zucali P, Veronesi U:
Particle beam therapy (hadrontherapy): basis for interest and clinical experience.
Eur. J. Cancer. 34:p459-468. 1998.
[23] Overgaard J, Mohanti BK, Begum N, Ali R, Agarwal JP, Kuddu M, Bhasker S, Tat-
suzaki H, Grau C: Five versus six fractions of radiotherapy per week for squamous-
cell carcinoma of the head and neck (IAEA-ACC study): a randomised, multicentre
trial. LancetOncol. 11:p553-60. 2010.

M). Medicin aKonyvkiado Zrt, Budapest, p123-148. 2011.
[25] Russell KJ, Laramore GE, Krall JM et al.: Eight years experience with neutron
radiotherapy in the treatment of stages C and D prostate cancer: updated results
of the RTOG 7704 randomized clinical trial. Prostate 11:p183-193. 1987.
[26] Saunders MI, Dische S, Grosch EJ, Fermont DC, Ashford RF, Maher EJ, Makepeace
AR: Experience with CHART. Int. J. RadiatOncolBiolPhys. 21:p871878. 1991.
[27] Saunders MI, Rojas A, Lyn BE, Pigott K, Powell M, Goodchild K, Hoskin PJ,
Phillips H, Verma N: Experience with dose escalation using CHARTWEL (continu-
ous hyperfractionated accelerated radiotherapy weekend less) in non-small-cell lung
cancer. Br. J. Cancer. 78:p1323-8. 1998.
[28] Saunders M, Dische S, Barrett A, Harvey A, Griths G, Palmar M: Continuous,
hyperfractionated, accelerated radiotherapy (CHART) versus conventional radiot-
herapy in non-small cell lung cancer: mature data from the randomised multicentre
trial. CHART Steering committee. RadiotherOncol. 52:p137-48. 1999.
[29] Saunders MI, Rojas AM, Dische S: CHART Revisited: A Conservative Approach
for Advanced Head and Neck Cancer. J. ClinOncol 20:p127-133. 2008.
359
[30] Saunders MI, Rojas AM, Parmar MK, Dische S: CHART Trial Collaborators. Matu-
re results of a randomized trial of accelerated hyperfractionated versus conventional
radiotherapy in head-and-neck cancer. Int. J. RadiatOncolBiolPhys. 77:p3-8. 2010.

[32] Steel GG (editor): Basic Clinical Radiobiology. Third Edition. Arnold, London, UK,
2002.
[33] Suwinski R, Sowa A, Rutkowski T, Wydmanski J, Tarnawski R and Maciejewski
B: Time factor in postoperative radiotherapy: a multivariate loco regional control
analysis in 868 patients. Int. J. RadiatOncolBiolPhys. 56:p399-412. 2003.
360
18. fejezet
Kombinalt kemo- es sugarterapia
sugarbiologiai hatasa
A daganatterapia 3 klasszikus formaja a sebeszi kezeles, a sugarterapia es a daga-
natellenes gy ogyszerek alkalmaz asa, vagy m as neven kemoter apia. Mg a k ulonbozo
leukemiak eseteben a kemoter apia kepezi a kezeles alapj at, amit csak bizonyos specialis
esetekben kombin alnak sug arter api aval, addig a szolid daganatok eseteben a kemotera-
pia onallo alkalmazasa ritka es altal aban a sebeszi es/vagy sugarkezelessel kombinaci oban
alkalmazz ak. A sug arter apia onmagaban is komplex valtoz asokat okoz mind a daganat-
ban, mind a kornyezo egeszseges szovetekben. A kemoterapiara adott szoveti valaszok,
ha lehet meg komplexebbek, es a kemoter apia hatekonys ag anak ertekelesekor olyan, a
sugarterapiara nem jellemz o tenyez okkel is szamolni kell, mint a szer eljuttat asa a celszo-
vetekhez, a gy ogyszer metabolizaci os kinetik aja es az esetlegesen kialakulo rezisztencia a
szerrel szemben. A kombinalt kemoterapi as es radioter apias kezeles sor an a fenti komplex
hat asok mellett gyelembe kell venni azokat a szoveti reakci okat is, amelyek specikusan
a sug arterapia es az alkalmazott kemoterapias szer kozotti kolcsonhat as kovetkezteben
alakultak ki.
A kombinalt kemo- es sugarterapia els odleges es legfontosabb celja a terapias index
javt asa. A ter apias index javul asarol akkor beszel unk, ha a kezeles eredmenyekeppen
a daganat ter apiara adott v alasza javul, mikozben az egeszseges szovetekben kialakulo
mellekhat asok merteke nem v altozik, vagy a daganat terapi ara adott v alasza nem romlik,
mikozben a toxikus mellekhatasok merteke csokken. A ter api as index sz amszer ustett er-
teke a terapias hanyados (therapeutic ratio TR), ez mutatja meg az aktu alis ter apias
nyereseget. A TR ertekelesehez ismerni kell a dozis-hatast modosto tenyez ot (dose
modifying factor vagy DMF), amelyet a kovetkezokeppen lehet meghat arozni:
361
DMF = azonos mertek u sejtpuszttas eleresehez sz ukseges sug ard ozis kemoter apia
nelk ul / sug ard ozis kemoterapiaval kombinaci oban .
A DMF alkalmazhat o a kombin alt kemo- es sug arterapi aknak mind a daganatokra,
mind az egeszseges szovetekre kifejtett hat asainak becslesere.
A TR relatv ertek, amely a tumorra vonatkoztatott, illetve az egeszseges szovetekre
vonatkoztatott DMF-ek h anyadosa. Ha a TR 1-nel nagyobb, ez arra utal, hogy a kom-
bin aci o hatas ara a daganat kontroll szintjen mert relatv terapias haszon nagyobb, mint
az egeszseges szovetekben kialakulo mellekhatasok merteke. Ha az ertek 1-nel kisebb,
ez azt jelenti, hogy a kombin acionak az egeszseges szovetekre kifejtett toxikus hat asa
fel ulm ulja a daganat kontroll szintjen megmutatkozo nyereseget. A TR ertekeket mind
a korai, mind a kesoi mellekhat asokra meg kell hatarozni.
18.1. abra. A terapias nyereseg ertekelese a kombin alt kemoterapias es sugarter apias
elj ar asok alkalmaz asa sor an. A sugardozis Gy-ben van kifejezve. Az egeszseges szove-
tekre gyakorolt toxicit as s ulyossag at konvencion alisan meghat arozott egysegfokozatokba
sorolj ak. Hasonlo m odon ertekelik a daganatszovetekre kifejtett ter apias hat ast is.
362
Kserletes kor ulmenyek kozott a kombinaci os kezeles hatekonys ag at a d ozis-hatas gor-
bek mutatjak. A 18.1. abra egy olyan elmeleti szitu aciot abr azol, ahol a terapi as index
merteket lehet ertekelni. Ebb ol az abr abol az is kider ul, hogy a kombin alt kezeles soran
kapott ter api as nyereseget el lehetett volna-e erni puszt an a sug ard ozis novelesevel. A
felso koordin ata rendszer a daganat sugarterapi ara adott valasz at mutatja, mg az als o
koordinata rendszer a sugarterapia soran kialakulo toxikus mellekhat asok sz amszer us-
tett merteket abr azolja. Ha az alacsonyabb sugardozist kombin aljuk a kemoterapi aval
azt tapasztaljuk, hogy a kialakul o toxicit as egy, az alkalmazott ket sug ard ozis kozotti
intermedier d ozis toxicitas anak felel meg. Ennek az intermedier d ozisnak a daganatra
kifejtett elmeletileg v arhato hat asat a felso koordin ata rendszerre vettett uk ki. Ha a
daganat ter apiara adott valasza jobb, mint az elmeletileg varhat o ertek, akkor a jelen
kombin acio eseteben egy terapias nyeresegr ol beszelhet unk. Az itt bemutatott elmeleti
peldab ol az is kider ul, hogy optim alis kemoterapi as es sugarterapias kombin acio esete-
ben a kombinalt kezeles sor an a ter api as nyereseg jobb, mint ami a magasabb sug ard ozis
hat asatol v arhato. Termeszetesen a fenti pelda abbol a feltetelezesbol indul ki, hogy
a kemoter apia puszt an a sug arterapia toxikus hat asait er osti fel, ami a gyakorlatban
nincs gy, hiszen a kemoterapia szinte mindig nemcsak a m ar meglev o toxikus hatasok
s ulyossag at befolyasolja, hanem uj toxikus hat asokat is okozhat. A klinikai gyakorlat-
ban a ter api as nyeresegnek ilyen modon torten o ertekelese nem mindig lehetseges, f oleg
azert, mert a klinikai vizsgalatok soran a vizsg alatban resztvev o betegek sz ama altal aban
t ul alacsony ahhoz, hogy a ter apias nyereseg minel pontosabb kiertekelesehez sz ukseges
megfelel o meret u, a statisztikai ertekeleshez is elegendo valamennyi kontroll csoportot
letrehozzuk.
A kombinalt kezeles alkalmaz asakor tobb lehetseges hatas tpus alakulhat ki. Addi-
tv hatasrol akkor beszel unk, ha a ket terapianak a daganatra kifejtett hatasa ossze-
adodik. Ez abbol l atszik, hogy a kombinalt kezeles d ozis-hat as gorbeje balra tol odik,
de parhuzamosan fut a sug arter apia dozis-hat as gorbejevel (18.2. abra). A kombinaci o
soran az optimalis a szinergista hatas, amikor a monoter apiak egymas hatasait feler o-
stik, es az eredo egy nagyobb fok u daganatpusztulas lesz, mint ami a ket monoterapia
egy uttes hatas ab ol kovetkezne. Ilyenkor a d ozis-hat as gorbe nem csak balra tol odik, de
meredekebb is lesz, mint a sug arter apia eseteben. A kombin acio szempontj abol nemk-
vanatos hat asok a gatlas es a sugarvedo hatas. Az el obbi eseteben a kemoter apia
hat asara a daganat pusztulas jobb lesz, mint ami csak sug arter api at ol varhat o, de el-
marad az additv hat ast ol. A d ozis-hat as gorbe balra tol odik ugyan, de ellaposodik. A
sugarved o hatas eseteben a kemoter apias kezeles eredmenyekeppen a sug arter apia okozta
daganatsejt pusztulas elmarad a csak sugarterapia sor an tapasztalttol.
363
18.2. abra. Kemoter apia es sug arterapia kombin alt alkalmaz asa soran fellep o hatasok.
Fontos szempont tov abb a, hogy a kombinaci o adott esetben nemcsak a ter api as ha-
tast, de a korai es/vagy kes oi mellekhatasok s ulyossag at is befolyasolhatja. Nem biztos
viszont, hogy ugyanaz a kombin alt hatas ervenyes ul a daganatban, illetve az egeszseges
szovetekben kialakul o toxicit asban. Ezert nagyon fontos, hogy a ter api as nyereseg er-
tekelesekor a kombinalt kezeles soran fellepo hatast k ulon ertekelj uk a daganatra es az
egeszseges szovetekben kialakulo korai es kes oi mellekhatasokra vonatkoztatva.
A fentieket gyelembe veve teh at a kemoterapi at ugy kell kombinalni a sugarterapi-
aval, hogy minel jobb ter apias h anyados elerese mellett a mellekhat asok gyakorisaga es
s ulyossaga az elfogadhat o szinten bel ul maradjanak. Az egyik m odja, ahogyan a ter a-
pi as hatas javul asa mellett a toxicit as szintjet minimaliz alhatjuk, az, ha a ket kezelesi
m odot id oben egym ast ol elcs usztatva alkalmazzuk. Attol f ugg oen, hogy a kemoterapi at
a sugarterapi ahoz kepest idoben mikor alkalmazzuk, beszel unk a sug arter apia el ott al-
kalmazott indukcios vagy neo-adjuvans kemoter apiarol, a sugarter apiaval egyidoben
alkalmazott parhuzamos vagy konkommitens kemoter apiarol, illetve a sugarkezeles
utani adjuvans kemoter apiarol. A daganat kontrollja szempontj abol egyertelm uen a
p arhuzamos, vagy konkurrens alkalmaz asi m od a legjobb a legtobb kombin aci o eseteben,
de altal aban ez is j ar a legs ulyosabb toxikus szov odmenyekkel. A neo-adjuvans vagy az
adjuvans alkalmazasi m od eseteben a toxikus mellekhat asok altalaban csokkenthet oek.
A kombinalt kezeles soran tobb fajta egy uttm ukodesi forma alakulhat ki a sugarter a-
pia es a kemoter apia kozott, ami terapias nyereseghez vezethet. Az egyik ilyen a terbeli
egy uttm ukodes. Ez azt jelenti, hogy a ket terapias elj ar as ugy egeszti ki egym ast,
hogy anatomiailag eltero helyen levo daganatszovetre hat. A szolid daganatokn al ez
364
klasszikusan azt jelenti, hogy mg a sugarter apia elsosorban a primer tumor elpusztt a-
s at celozza, addig a kemoter apia a t avoli metasztazisokra hat els odlegesen. Leukemi akn al
ez a
munkamegoszt as ugy nyilv anul meg, hogy a kemoterapia a szisztemas betegsegre

hat, mg a sug arterapia olyan anatomiailag privilegiz alt helyen megb uj o daganatsejtek
elpuszttas at celozza, ahova a kemoter api as szerek nem vagy csak korl atozott mertekben
jutnak el. Ilyen hely peld aul a kozponti idegrendszer. Ennek a fajta egy uttm ukodes-
nek a maximaliz al asa celj abol a kemoter api at es a sug arterapi at egym as ut an kellene
alkalmazni ahhoz, hogy a ket ter api as eljaras toxikus mellekhat asai ne ad odjanak ossze.
Fontos azonban tisztaban lenni azzal, hogy puszt an a terbeli egy uttm ukodes eseteben
a ket ter api as elj ar as egymast ol f uggetlen ul hat, kozott uk semmilyen fajta kolcsonhat as
nem alakul ki, teh at a varhat o maximalis hat as az additv hat as lesz.
Egy masik fajta egy uttm ukodes, ami a ket terapias eljaras kozott kialakulhat, es
ami szinten nem feltetelezi kolcsonhat as kialakulas at a kemo- es sug arter apia kozott,
az egym ast ol f uggetlen sejtpusztto hatas. Ez azt jelenti, hogy a kemoterapia es a
sugarterapia sejtpusztt o hat asai osszead odnak, es meg ha nem is mutathat o ki sziner-
gizmus kozott uk, osszessegeben nagyobb lesz a sejtpusztulas merteke, mintha csak az
egyik terapi as elj ar ast alkalmaztuk volna. Nem szabad gyelmen kv ul hagyni azonban
azt sem, hogy ezen egy uttm ukodes alapjan nemcsak a daganatpusztto hat as, hanem
az egeszseges szovetekben kialakul o mellekhatasok is osszead odnak. Ezert a kombin a-
ci o tervezesekor olyan kemoterapi as szert kell v alasztani, amelyiknek a toxicit asi prolja
minel kevesbe atfedo a sug arterapia toxicit asi proljaval az adott sug armez oben. Ilyen
esetekben mar az additvnal kisebb hatas is terapias nyereseggel j arhat. Peld aul, a t ud ot
erint o sug arter apia egyik fo, akut toxikus mellekhatasa a t ud ogyullad as. Ha az alkal-
mazott kemoter apia f o toxikus mellekhat asai a csontvel ot es/vagy a belny alkaharty at
erintik, akkor a kombin aci o soran fellepo akut mellekhat asok v altozatosabbak lehetnek
ugyan, de mivel a celszovetek nem atfedoek, egym as hat asat nem s ulyosbtjak. Hasonlo-
an a terbeli kooper aci ohoz, a ket ter apias eljaras egym as ut an torten o alkalmaz asaval a
toxicit as tovabb mersekelhet o. Kozvetetten a kemoter apia sejtpusztto hatasa befoly a-
solhatja a daganat sugarerzekenyseget az altal, hogy hozz ajarul a daganat terfogat anak
a csokkenesehez, gy a daganatban az oxigen eloszlasa javul, csokken a hipoxias sejtek
ar anya es gyorsabb lesz a reoxigeniz acio.
365
18.1. A sugarterapia es kemoterapia kozott kialakulo
kolcsonhatasok molekularis es cellularis alapjai
A kemoradioterapia sor an kialakulo szinergista hat as alapja, hogy a kemoter apia es su-
garter apia cellularis es/vagy molekularis kolcsonhat asba lepnek egym assal, es gy kepesek
egymas hat asait fokozni. Ennek a kolcsonhat asnak eredmenyekeppen altalaban m odosul
a sejtek t ulelesi gorbejenek lefutasa is, vagyis a kombin alt ter apia hat as ara a linearis-
kvadratikus modell osszetev oje no, es a t ulelesi gorbe kezdeti szakasza meredekebb
lesz.
18.1.1. Fokozott DNS karosodas es csokkent DNS hibajavtas
(repair)
Mint tudjuk, a sug arter apia sejtpusztt o hatas aert els osorban a sejt DNS-ben bekovetkezo
l anctoresek (f oleg a kett os l anctoresek) a felel osek. Hatekony DNS repair mechanizmus a
let alis DNS k arosodasok sz am at jelentosen csokkentheti, ami a daganatterapia szempont-
j ab ol hatranyos, mert a sug arter apia hatasfokanak csokkeneset eredmenyezi. Tobb, szeles
korben haszn alatos kemoter apias szerrol ismert, hogy csokkentik a sejt DNS hibajavto
mechanizmusainak a hatekonysag at, ezzel kozvetve fokozz ak a sug arter apia sejtpuszt-
to hat asat. Ilyen kemoter api as szerek a nukleozid analogok (udarabin, gemcitabin),
ciszplatin, bleomicin, doxorubicin, hidroxiurea. A javt as gatl asa tobb m odon is meg-
val osulhat. Egyes citosztatikumok g atolj ak a DNS hibajavt asban resztvevo enzimek
aktivitas at. A udarabin peld aul beep ul a DNS l ancba es gatolja a DNS prim az, DNS
ligaz es tobb DNS polimer az aktivit asat, ez altal a sejt lenyegesen kisebb hatekonys aggal
javtja ki a k ulonbozo kromosz omatoreseket.
Bizonyos kemoter api as szereknek, a sug arzashoz hasonl oan szinten van kozvetlen DNS
karost o szerep uk, f oleg DNS adduktokat kepeznek, illetve beekel odnek a DNS ket l anca
koze (pl. ciszplatin), vagy DNS l anctoreseket okoznak, ahol foleg az egyes lanctoresek,
ritk abban, (pl. a bleomicin eseteben) kettos l anctoresek a jellemzoek. A ciszplatin pel-
d aul kepes kozvetett m odon fokozni a DNS-ben kialakulo kett os l anctoresek sz amat. Ez
ugy lehetseges, hogy a ket DNS szal koze ekel odott ciszplatin a DNS l anc torzulas at
okozza, amit a sejt megprob al kijavtani. Ha a DNS lancba ep ult ciszplatin egy, a su-
garzas hat asara kialakult egyes l anctores kozeleben tal alhato, akkor a DNS javtas sor an
gyakran az egyes l anctores atalakul kett os l anctoresse.
Meggyeltek, hogy a kemoter api ak altal okozott DNS repair g atl asa a frakcionalt
sugarterapia sor an meg hatekonyabb, mint az egyszeri besug arzasok eseteben. A gond
viszont az, hogy a kemoterapi as szereknek ez a javt as-g atl o es DNS k arost o hat asa nem
daganat-specikus, hanem az egeszseges szovetek oszt od o sejtjeire is hat.
366
18.1.2. Sejt-ciklus szinkronizacio
Az ioniz al o sug arz as es a kemoterapi as szerek dont o tobbsege sokkal toxikusabb az ak-
tvan oszt odo, mint a nyugalomban lev o, vagy csak ritk an osztodo sejtekre. A sejtciklus
bizonyos f azisaiban lev o sejtek sug arerzekenysege eltero, gy a sug arz as hatas ara azok a
sejtek pusztulnak el leginkabb, amelyek a besug arzas pillanat aban eppen a sejtciklusnak
egy sugarerzekeny st adium aban vannak. A citosztatikumoknak egy csoportja (gemcita-
bin, 5-uoro-uracil, metotrexat, udarabin) foleg az S stadiumban, vagyis a DNS szintezis
f azisaban lev o sejteket puszttja el. M as szerek, mint pl. a Vinca alkaloid ak a mitozis
f azisban lev o sejteket puszttj ak, g atolva az osztodasi ors o kialakul asat. Azok a kemo-
terapi as szerek, amelyeknek kozvetlen DNS k arosto, vagy a javtas-g atl o hat asuk van
(etopozid, ciszplatin, doxorubicin, alkilalo szerek), a sejtciklus barmelyik f azisaban hat-
hatnak, de a sejtekre nezve a toxikus hatas csak a sejtoszt od as pillanataban nyilv anul
meg.
Ez a sejtciklus-specikus toxicit as azt eredmenyezi, hogy a kezelest t ulelo sejtek egy
id o ut an a sejtciklusnak ugyanabban a stadiumaban lesznek, vagyis szinkroniz al odnak.
Ha a sug arterapi at ugy lehetne idozteni, hogy egy ilyen szinkronizalt sejtpopulaci ot ep-
pen a sejtciklus egyik sugarerzekeny (pl. G2) fazisaban erjen a sug arzas, ezzel jelent osen
lehetne javtani a sug arter apia hatekonys ag at. Mindazon altal ez a kserleti kor ulmenyek
kozott m ukodo mechanizmus a klinikai gyakorlatban igen nehezen kivitelezhet o.
18.1.3. Sejtoszt odas gatlasa
Habar a legtobb kemoter apias szer es a sugarterapia kozott kialakul o kolcsonhat as pontos
mechanizmusa nem ismert, nagy val oszn useggel a sejtosztodas gatlas anak fontos szerep
jut ebben a folyamatban. Erre tobb allatkserletes adat is utal, ahol azt gyeltek meg,
hogy a kombin alt sug ar es kemoter apia alkalmaz asa soran a daganatnak a terapia el otti
szintre val o novekedese hosszabb id ot vett igenybe, mint a csak sugarter apia vagy csak
kemoter apia alkalmazasa eseteben. Ha azonban a daganatnovekedes beindult, akkor
annak kinetikaja gyakorlatilag p arhuzamos volt a tobbi kezelesi csoporteval. Vagyis a
kombin acio egy kesleltetest okozott a daganatnovekedes utemeben.
18.1.4. Fokozott apopt ozis
A kemoter apias szerek jelent os resze a daganatsejteket apoptozissal puszttja el. A sug ar-
terapia sor an viszont az apopt ozis lenyegesen ritkabban fordul elo.

Allatkserletes adatok
arra utaltak, hogy a sug arter apia fokozhatja bizonyos kemoterapias szereknek apopto-
zist induk al o kepesseget. Milas es munkat arsai gemcitabin es sugarterapia kombinaci oja
eseteben mutattak ki, hogy az egyszeri besug arz as megnovelte a gemcitabin apopt ozist
indukal o hat as at. Hasonlo eredmenyeket hum an ter apias protokollok eseteben viszont
meg nem tudtak igazolni.
367
18.1.5. M odosult repopulaci o
A m odosult repopul acio egy nem kv anatos kolcsonhat as a ket ter api as elj ar as kozott
mind a daganatsejt pusztul as, mind az egeszseges szovetekben fellep o akut toxicit as te-
kinteteben. A daganatsejt pusztul as szempontjabol azert nemkvanatos, mert egy hate-
kony indukci os kemoterapia jelent os mertek u daganatsejt pusztulast okozhat, ami azzal
j ar, hogy a t ulel o sejtek t apanyag es oxigen ell atottsaga javul, es ennek hat as ara a sejtek
gyorsabban kezdenek osztodni, vagyis a daganat repopul acioja felgyorsul. Ez egyertel-
m uen csokkenti a sug arter apia hatekonys ag at. A folyamat elker ulesenek egyik m odja,
hogy a sug arterapia megel ozze a kemoter apiat, ami azert is logikus, mert a sug arter apia
lenyegesen nagyobb sejtpusztto hat assal rendelkezik, mint a kemoter apia. Majd, az ad-
juv ans ter apias protokollban olyan kemoterapi as szert kell v alasztani, ami specikusan,
az aktvan osztod o sejtekre toxikus.

Igy a legval oszn ubb, hogy a daganatok osztodo
sejtekkel val o repopul aci oja lassthat o. Sajnos azonban a repopul aci o beindul asa nem
csak a daganat szovetben, hanem a kornyezo egeszseges szovetekben is beindul es ez a
protokoll a kornyezo egeszseges szovetekben kialakulo akut toxicit ast jelent os mertekben
megnoveli.
18.2. A kombinalt kemoterapia es sugarterapia mel-
lekhatasai
Mivel a sug arterapia es a kemoterapia sejtpusztt o mechanizmusa igen gyakran azonos
vagy atfed o, ezert a kialakulo toxikus mellekhat asok is osszead odhatnak, es osszessegeben
s ulyosabbak lehetnek, mint a monoter api ak eseteben.
18.2.1. Korai mellekhatasok
A sug arter apia okozta korai mellekhat asok foleg a folyamatosan meg ujul o sejtpopul aci-
oval rendelkez o szovetekre a jellemzo. Mivel a sug arter apia jobban puszttja az eretlen
es aktvan oszt od o sejteket, mint a dierencialt, a szoveti funkcio ell at as aert felelos sej-
teket, felborul az egyens uly a ket sejt allom any kozott, az ossejt allom any hi anya miatt
nem biztostott a dierenci alt sejtek ut anp otl asa. Amint m ar emltett uk, valamennyi
kemoter apias szer az aktvan oszt od o sejtekre hat els osorban, hasonloan a sugarz ashoz,
es gy hozz ajarulnak az egyens uly felboml as ahoz az erett es osztodo sejtek kozott. En-
nek eredmenyekeppen a kombin alt terapia hatas ara az akut mellekhat asok s ulyoss aga
fokoz odik.
A megnovekedett toxicitast ugy lehet csokkenteni, hogy a kemoter api at es a sugar-
terapi at id oben egym ast ol eltolva alkalmazzuk. Ez viszont csokkentheti a kombin acio
terapi as hatekonys agat, mivel a legtobb kombinaci o eseteben az optimalis tumor kont-
roll eleresehez a ket ter apias modalit asnak parhuzamos, vagy id oben egymashoz nagyon
368
kozeli alkalmazasa javasolt. Mersekelhet oek a mellekhat asok a terapias d ozisok csok-
kentesevel, illetve elter o frakcionalasi sem ak alkalmazas aval is akkor, ha a m odostott
protokoll eredmenyekeppen a TR meg mindig 1 feletti ertekeket mutat.
18.2.2. Kes oi toxicitas
A kes oi mellekhat asok b armelyik szovetben megjelenhetnek jellemz oen h onapokkal-evekkel
a sug arter apia befejezese ut an. A kesoi mellekhat asokat k ulonosen azok a kemoter api-
as szerek s ulyosbthatj ak, amelyek g atolj ak a DNS hibajavtast vagy csokkentik annak
hatekonysag at. Ezen kv ul, ha a sug armezobe olyan szovetek ker ulnek, amelyekre az
alkalmazott kemoter api as szer specikusan toxikus, akkor a kes oi mellekhatasok meg in-
kabb felerosodnek. Ilyen kemoter api as szerek peldaul a doxorubicin, ami a szvizomra,
vagy a ciszplatin, ami a vesere toxikus. Amennyiben a daganat elhelyezkedese miatt az
emltett szervek is a sug armezobe ker ulnek, az ezekben kialakul o kes oi mellekhat asok
s ulyossaga fokoz odhat.
A k ulonbozo klinikai vizsg alatok soran k ulon ertekelik a TR-t a korai es a kes oi mel-
lekhat asok tekinteteben. Mivel a korai mellekhatasok adott esetben s ulyosak lehetnek
es a beteg szam ara rendkv ul megterhel oek, de megfelel o ter apias beavatkoz asokkal a
legtobb esetben maradektalanul gyogyulnak, ezert egy 1 alatti TR ertek az akut to-
xicitas szempontj ab ol nem feltetlen ul indokolja a kombinalt ter apia elhagy as at, ha a
daganat kontroll szempontj ab ol egyebkent a kombin acio egyertelm uen hat asos. A kes oi
mellekhat asok tekinteteben a mellekhatasok termeszeteb ol ad od oan a fenti erveles nem
alkalmazhat o.
18.3. A kombinalt sugarterapia es kemoterapia klini-
kai vonatkozasai
Amint azt a fejezet els o reszeben emltett uk, a kemoterapi at tobb modon lehet a sugar-
terapi aval kombinalni. Az optim alis kombin acio minden esetben f ugg a daganat, illetve
a sug armezobe ker ul o egeszseges szovetek tpusatol, az alkalmazando kemoter api as szer
hat asmechanizmus at ol es az elerni kvant ter apias celokt ol (gyogyto, palliatv kezeles,
stb.).
A parhuzamos kemoterapia soran a frakcion alt sug arterapi aval egyid oben, a frak-
cional asok kozott kapja a beteg a kemoterapi as kezelest is. Ezt a kezelesi modot a
szakirodalomban kemoradioter api anak is szoktak nevezni. Ez a kombin acio azon az el-
ven alapul, hogy a p arhuzamos adagolas sor an ervenyes ulnek a legjobban kemoter apia
es a sugarter apia kozotti kolcsonhat asok, es az esetleges szinergista hat asok ilyenkor a
legerosebbek. A szinergizmus alapja lehet, hogy az egyik modalitas befoly asolja a sejtek
intrinszik erzekenyseget a m asik modalitas ir ant, vagy javtja a daganatsejtek oxigen el-
l atotts ag at, novelve a sejtek terapia iranti erzekenyseget. Parhuzamos adagol as eseteben
369
a sug arter apia (ami altalaban a hatekonyabb terapias elj ar as) ideje nem tolodik ki, es a
legkevesbe valoszn u a daganatsejtek repopul acioja a terapia alatt. A p arhuzamos ter a-
pia hatalmas hatr anya viszont, hogy fokozza az egeszseges szovetekben kialakulo toxikus
mellekhat asok s ulyoss agat. Ezert torekedni kell arra, hogy az alkalmazott kemoter apias
szer ne elsosorban azokra az egeszseges szovetekre legyen toxikus, amelyek a sug arter apia
soran a sug armezobe ker ultek.
A neo-adjuv ans vagy indukcios kemoterapia sor an a kemoterapi as kezeles megel ozi
a sug arterapi at. A cel az, hogy a kemoter apiaval a daganat terfogat at csokkentsek, gy
a sug arter apia sor an csokkenthet o a kezelesi terfogat es novelheto a d ozis. M asreszrol,
ezzel a protokollal a sugarter apia elkezdesenek az ideje kitol odik, azonkv ul nagyobb
a val oszn usege, hogy a kemoterapia okozta sejtpusztul as hat as ara beindul a daganat
repopulaci oja, ami csokkenti a sugarterapia hatekonys agat.
Az adjuv ans kemoter apia sor an a kemoter apia a sug arter api at koveti. A cel a mi-
nel eredmenyesebb f uggetlen sejtpuszttas elerese, mind a primer tumorban, mind az
esetleges t avoli metasztazisokban. A h atranya ennek a protokollnak, hogy a kemoter apia
kesleltetesevel a metaszt azisok terfogata no, illetve megjelenhetnek a ter apiara rezisztens
sejtkl onok. Azonkv ul, a betegek altal aban rosszabbul toler alj ak ezt a kombinaci ot.
V altakoz o sug ar- es kemoter apia sor an a sugarterapi at a kemoterapi as kezelesek sz u-
neteiben alkalmazz ak. Ez az eljaras azon az elven alapul, hogy gy egyik elj ar ast sem
kell kesleltetni, es megis id oben el lehet oket egym ast ol k ulonteni, javtva ez altal az
egeszseges szovetek toleranciaj at.
Ahhoz, hogy a kombin alt kezelesnek az eredmenyesseget a klinikai gyakorlatban meg-
allapthassuk, j ol tervezett klinikai vizsgalatok elvegzese sz ukseges. Gyakran a kombinalt
kezeles val os hatekonys aganak a meg allapt asa azert nehez, mert az eredmenyek viszony-
lag kis betegsz am u, nem randomiz alt vizsg alatb ol sz armaznak, ahol a kontroll csoport
retrospektv vizsg alatokb ol szarmaz o, csak m uteti, vagy csak sugarterapiaval kezelt be-
tegekbol allt. A kombinalt kezelesek sor an a vizsg alat m ar eleve szelektalt betegcso-
porton zajlik, hiszen csak azokat a betegeket v alasztj ak be a vizsg alatba, akiknek az
altalanos allapota lehet ove teszi, hogy a megterhel obb kombin alt sug ar es kemoter api at
toler aljak. Egy ilyen betegcsoportot ertelemszer uen nem lehet osszehasonltani egy csak
sugarterapiaban reszestett, nem szelekt alt betegcsoporttal, mert ez mestersegesen jobb
hatekonysag unak t untetne fel a kombinalt kezelest. A daganatok st adiumba sorol asa a
diagnosztikai elj ar asok korszer usodesevel v altozott es a modern kepalkoto, illetve mole-
kularis diagnosztikai tesztek sokkal pontosabb st adium besorolast tesznek lehet ove, mint
amire m od volt ezen eljarasok nelk ul.

Igy tortenelmi kontrollok haszn alata eseteben az
azonos stadiumba sorolt betegek lehet, hogy a mai diagnosztikai modszerek mellett m as
st adiumba es gy m as rizik ocsoportba is lennenek sorolva. Korrekt ter api as hatekony-
s agot csak azonos nyomon kovetesi idovel lehet megallaptani. A tortenelmi kontrollok
eseteben a nyomon kovetesi ido sokkal hosszabb, mint az aktualis vizsg alat eseteben, es
gy a hossz u t av u mellekhat asok nagyobb val oszn useggel valnak nyilv anval okka. Na-
gyon fontos a klinikai vizsg alatban resztvevo betegek szama is, hiszen ahhoz, hogy egy
370
15 %-os javul ast tudjunk kimutatni a ter apias hatekonys agban 90 %-os kondenci aval,
minimum 300-400 beteget kell bevonni a vizsgalatba. Ezert nagyon sok vizsgalat nem
tud statisztikailag ertekelhet o kovetkezteteseket levonni a terapia hatekonys ag at illetoen,
puszt an a kezeles toxicitas at es megval osthatos agat ertekeli.
A tov abbiakban neh any daganattpus eseteben, a teljesseg igenye nelk ul szemlelte-
teskeppen roviden ismertetj uk az alkalmazott kombin alt kemoter apia es sug arter apia
alapelveit es a kombin acio tervezesekor gyelembe vett szempontokat.
18.3.1. Mehnyakrak
Az elorehaladott st adium u vagy metasztatikus mehnyakrak els odleges kezelese a m u-
tet es/vagy sugarter apia, a korabbi klinikai vizsgalatok nem igaz an mutattak ki pozitv
hat ast, ha a sug arter api at kemoterapiaval kombinaltak. A kozelm ultban 3, egym ast ol
f uggetlen ul publikalt klinikai vizsg alat is azt mutatta, hogy el orehaladott mehnyakr ak
p arhuzamos kezelese sugarterapiaval es ciszplatinnal egyertelm uen javtotta mind a da-
ganatmentes, mind a teljes t ulelest. A vizsg alatok arra utalnak, hogy a sug arterapi aval
p arhuzamosan adott ciszplatin fokozta a daganatsejtek sugarerzekenyseget, az altal, hogy
gatolta a hatekony DNS hibajavtast. Az indukci os, vagy neo-adjuv ans ciszplatin keze-
lesnek nem volt ilyen pozitv hat asa. Kevesbe meggy oz o vizsgalatok utalnak arra is, hogy
ha a ciszplatint gemcitabinnal is kombinaltak, a ter api as eredmenyek tov abb javultak.
18.3.2. Agytumor
A gliom ak k ulonbozo formai a felnottkori agytumorok tobb, mint 60 %- at teszik ki es igen
rossz prognozis u daganatok. A hagyomanyos sebeszi ell atas es a sug arter apia hatekony-
s ag at mind a p arhuzamos, mind az adjuv ans m odon tortent temozolomid (TMZ) kezeles
jelent osen javtotta. A TMZ egy alkil al o agens, amely egy metil csoportot kapcsol a DNS
l anc guanin bazis ahoz, ezzel DNS l anc keresztkotesek alakulhatnak ki, amelyek desta-
biliz aljak azt es l anctoresekhez is vezethetnek. A TMZ altal okozott DNS karosod asok
javt as at az O6-metilguanin-DNS metil transzferaz (MGMT) vegzi. Az MGMT enzim
aktivitas anak genszint u szabalyoz asa epigenetikai mechanizmusok (DNS szekvencia val-
tozas aval nem jaro orokletes genetikai elvaltozasok) reven tortenik. A gen promoter
(gen atrodast szabalyozo) regi ojanak a hipermetil acioja a gen atr odast g atolja, ezaltal az
enzim m ukodese is gatolt.

Igy a TMZ kezelesre azok a betegek reag alnak a legjobban,
akiknel az MGMT gen promotere hipermetil alt es gy az enzim aktivit asa alacsony. A
magas MGMT enzim aktivit assal rendelkezo betegek altalaban lenyegesen rosszabbul
reag alnak a TMZ kezelesre. Az osszef ugges az MGMT promoter metilaci oja es a TMZ
kezeles ir anti erzekenyseg kozott olyan eros, hogy az MGMT promoter metilaci os allapota
prediktv markerkent szolg alhat a TMZ kezelesre adott v alasz becslesere.
A TMZ-nek sug arterapi aval valo kombinaci oj at az is el osegti, hogy a TMZ onma-
gaban is egy enyhe toxikus mellekhat asokkal rendelkezo vegy ulet, es a kombin aci o gya-
371
korlatilag nem fokozza a csak sug arter apia kovetkezteben kialakul o mellekhat asokat sem
p arhuzamos, sem adjuv ans adagolas eseten. A leggyakoribb kozponti idegrendszeren k-
v uli mellekhatasok az emelyges, h any as, borpr, szekrekedes, iz uleti fajdalmak, illetve
a csontvelo funkci o egy enyhe-kozepes, es nem kumulatv g atl asa, ami foleg atmeneti
leukopeni aban es trombocitopeni aban nyilvanul meg. A TMZ adagolas nem befoly asolta
negatvan a beteg eletminoseget sem.
A sugarterapia TMZ kezelessel val o kombin acioj anak klinikai hat asoss ag ar ol tobb
f azis III klinikai vizsg alat eredmenye is rendelkezesre all. Egy 2012-es osszefoglal o koz-
lemenyben Rock es munkat arsai ezeket a vizsg alati eredmenyeket osszestettek, egyer-
telm uen arra kovetkeztetesre jutva, hogy a kombin acio mind a teljes t ulelest, mind a
2 eves t ulelest szignik ansan javtotta a csak sug arter api aval kezelt betegekhez kepest.
Kimutatt ak, hogy a teljes t uleles 8,8 h onaprol 13,4 h onapra novekedett, mg a 2 eves
t uleles 4,7 %-r ol 21,2 %-ra n ott. Stupp es munkatarsai megnovekedett 5 eves t uleles-
rol is besz amoltak, ami a csak sugarter apiaval kezelt betegek koreben 1,9 % volt, mg
a TMZ es sug arter apia kombin acioj aban ez 9,8 %-ra emelkedett. Mindazon altal, az 5
eves t uleles szignik ans novekedese nem altalanos tapasztalat. A kombin acio eredme-
nyessege kozotti eltereseket a k ulonbozo klinikai vizsg alatokban els osorban az okozza,
hogy a vizsg alatba beker ul o betegeket nem azonos kriteriumok alapjan valasztottak ki,
ami az altalanos allapotukat, illetve a daganatok st adiumat illeti. Mindezen variaci ok
ellenere valamennyi vizsg alat egyertelm uen kimutatta a kombinalt kezeles el onyet a csak
sugarterapiahoz kepest.
Amint arrol Yin es munkat arsai egy 2013-as osszefoglal o kozlemenyben besz amol-
tak, egyeb kemoter api as szereknek sug arterapi aval es/vagy TMZ-vel val o kombin aci oja
nem tudta egyertelm uen bizonytani, hogy a sugarter apia es TMZ kombinaci on al hateko-
nyabbak. Az ujonnan diagnosztiz alt glioblaszt om ak eseteben sem a BCNU (carmustin)
es ciszplatin sug arter api aval val o kombinaci oja, sem animustin-ciszplatin-TMZ kombina-
ci o, sem a nimustin-prokarbazin kombin acio nem tudta fel ulm ulni a TMZ-sug arter apia
kombin aciot. Mivel a gliom ak egy jelent os sz azalek aban kimutathato bizonyos jellegzetes
jel atviteli utvonalak aktivaci oja, mint peld aul az epidermalis novekedesi faktor receptor
(EGFR), a vaszkul aris endotelialis novekedesi faktor (VEGF), illetve a verlemezke erede-
t u novekedesi faktor receptor (PDGFR) altal medi alt jel atviteli utvonalake, olyan celzott
terapi ak alkalmazas aval is prob alkoznak, amelyek ezeket a jel atviteli utvonalakat speci-
kusan g atolj ak. Az eddigi eredmenyek alapj an a VEGF elleni monoklon alis antitest,
a bevacizumab alkalmaz asa TMZ-vel es sugarterapiaval kombin acioban nem tudta ja-
vtani a TMZ es sugarter apia hatekonys ag at. Hasonlo eredmenyre jutottak, amikor az
EGFR receptor elleni monoklon alis antitestet (nimotuzumab) kombinaltak TMZ-vel es
sugarterapiaval. Mindazonaltal, ebben az esetben egy, meg statisztikai meger ostesre
varo eredmeny szerint a kombin acio azokban a betegekben m ukodott jobban, akiknek
hipometilalt MGMT promoter uk volt, vagyis a TMZ kezelessel szemben rezisztensebbek
voltak.
372
18.3.3. Fej-nyaki daganatok
Az el orehaladott laphamsejtes fej-nyaki daganatok epidemiol ogiai szempontbol alapvet o-
en ket csoportba sorolhat ok: a doh anyz assal es alkoholfogyaszt assal osszef uggesbe hozha-
to, illetve a hum an papillomavrus (HPV) fert ozessel osszef uggesbe hozhat o daganatok.
A ket epidemiol ogiai csoport progn ozisa es ter api ara adott v alasza is elter o, a HPV pozi-
tv fej-nyak tumoros betegek progn ozisa es a kombinalt terapi ara adott v alasza ugyanis
lenyegesen kedvez obb, mint a HPV negatv betegeke.
A fej-nyaki daganatok kezeleseben a sebeszet, sug ar es kemoter apia alkalmaz asa jon
sz oba. Ezeknel a daganat tpusoknal a sug arterapia sor an kialakulo akut toxikus mel-
lekhat asok k ulonosen nagy gondot jelentenek. A megnovekedett toxicit as azzal magya-
razhato, hogy a daganat kornyezeteben lev o egeszseges szovetek jelent os resze olyan
sejtekb ol all, amelyeknek magas az osztod asi r at ajuk es gy fokozottan sugarerzekenyek.
Habar a sugarter apianak monoterapiaban val o alkalmazas ara is van pelda, a fej-nyaki
daganatokban a kombinalt kemo es sugarter apia alkalmaz asa a legelterjedtebb. Ezert
ezeknel a tumorokn al a kombin alt kezeles sor an a TR akut toxicitasra val o kiertekelese
k ulonosen fontos, annak eldontesere, hogy a daganat kontrollban es a t ulelesben mert
terapi as nyereseg fel ulm ulja-e a megnovekedett akut toxicit ast.
A kemoter api at altalaban a sug arter api aval parhuzamosan alkalmazzak a fej-nyaki
daganatok kezelesere es a legink abb bev alt kemoter api as szer a ciszplatin. Ciszplatin
es 5-uoro-uracil (5-FU) sug arter api aval kombin alt adagolas ar ol is vannak vizsg alatok,
de az eredmenyek nem jobbak, mint a csak ciszplatin adagol asakor kapott eredmenyek.
Ha a ciszplatint egy m asik platina-szarmazekkal, a karboplatinnal helyettestettek, a
mellekhat asok mersekelten csokkentek ugyan, de a terapias eredmenyek elmaradtak a
ciszplatinn al regisztr altakt ol.

Ujabban csokkentett d ozis u, illetve rovidebb ideig alkal-
mazott ciszplatin ter apias hatasait vizsgalj ak es az els o eredmenyek azt mutatj ak, hogy
a modostott ciszplatin adagol as a standard adagolashoz hasonl o eredmenyeket mutat.
A tax anok adagol as at is vizsg alt ak azokn al a betegeknel, akiket ciszplatinnal nem lehet
kezelni. A rendelkezesre all o fazis II vizsg alatok eredmenyei a daganatkontroll es t ul-
eles szempontj ab ol bztatoak, de a toxicit as szempontj ab ol ellentmondoak, es a f azis III
vizsgalatok meg hi anyosak.
Az indukci os kemoterapiat szinten alkalmazz ak, habar a protokoll el onyei a k ulon-
bozo klinikai vizsgalatok alapj an nem egyontet uen meggy ozoek. Ilyenkor a tax anokat
(docetaxel, paclitaxel) kombin aljak ciszplatin/5-FU-val es sug arter api aval. Az indukci os
kemoter apia k ulonosen a daganat tavoli szorodas anak csokkentesere bizonyult hasznos-
nak, gy els osorban azon betegek sz am ara, akiknel a t avoli metaszt azisok kialakul asanak
a kock azata nagy.
373
18.3.4. T udodaganatok
A t ud odaganatok eseteben a daganat minel teljesebb sebeszi elt avolt asa eredmenyezi a
legjobb t ulelest. Sajnos azonban a diagnozis pillanat aban nagyon sok beteg m ar nincs
olyan stadiumban, amikor a daganat eredmenyesen m utheto lenne, illetve az egyeb p ar-
huzamos betegsegek miatt a betegek altalanos allapota nem teszi lehetove a m utetet.
A nem kissejtes t ud okarcinomak eseteben a kombinalt kemoter apiat es radioter api at
els osorban a III stadium u, lok alis progressziot mutato betegek eseteben alkalmazzak.
Az optim alis protokoll a konkurrens, vagyis p arhuzamos kemo- es sugarterapia. Mi-
vel sok beteg altal anos egeszsegi allapota nem teszi lehet ove ennek a protokollnak az
alkalmazas at, gy ezekben az esetekben indukcios kemoter apiat alkalmaznak. A p ar-
huzamos protokoll alkalmazasa eseteben az akut nyel ocsogyulladas gyakoris aga megno,
de a t ud oben kialakulo akut mellekhatasok (t ud ogyullad as) gyakorisaga egyik kombi-
n alt protokoll alkalmazasa eseteben sem emelkedik meg a csak sug arter api aval kezelt
betegekhez kepest. A kombin acioban a leggyakrabban alkalmazott kemoter api as szerek
a platina sz armazekok es a tax anok. Olyan vizsg alatok is vannak, ahol a parhuzamos
kemoradioter apiat (ciszplatin-etopozid alkalmazas aval) egy konszolid aci os, docetaxol te-
rapia koveti. A ter apia eredmenyesseger ol ellentetes kozlemenyek allnak rendelkezesre,
de l atv anyos novekedessel a t ulelesben egyik uk sem sz amolt be. A biologiailag celzott
terapi ak (ahol a daganatsejtekre jellemzo jelatviteli utvonalak specikus blokkol asa a
cel) alkalmaz asa kemoradioter apiaval kombin acioban eddig nem v altottak be a hozz ajuk
f uzott remenyeket, ugyanis nem igaz an befoly asolt ak a daganat progressziot es a t ulelest,
mikozben jelent osen noveltek az elj ar as toxicit as at.
A kissejtes t ud okarcinomak az osszes t ud odaganatok 13 %- at teszik ki es a n ok ko-
reben emelked o tendenci akat mutatnak. A p arhuzamos kemoradioter apia alkalmaz asa
szignikansan javtotta a betegek rovid es hossz u tav u t ulelesi eselyeit, es b ar a toxi-
cit as szempontj ab ol fel ulm ulja mind az indukci os, mind a konszolid acios protokollokat,
a ter api as nyereseg egyertelm u. Az alkalmazott kemoter apias szerek altal aban plati-
nasz armazekok es antraciklin szarmazekok vagy platina sz armazekok es etopozid. Ez
utobbi kombin acio azert elonyosebb, mert a teljes terapias d ozis alkalmazasa eseteben is
a kialakul o toxicitas merteke az elfogadhat o tartomanyban marad.
18.3.5. Nyel ocso daganatok
A nyel ocs o daganatok a nyolcadik leggyakoribb daganatok vil agszerte es a progn ozisuk
meglehet osen rossz. Alapvetoen ket csoportba sorolhat ok mind szovettani tpus, mind
elhelyezkedes szempontj ab ol. A laph amsejtes karcin om ak gyakrabban alakulnak ki a
nyel ocso felso szakasz an, mg az adenokarcin om ak inkabb az als o szakaszokra jellemzoek.
A ket tpusnak a progn ozisa is eltero: mg a laph amsejtes karcin omak rosszindulat ub-
bak, addig az adenokarcin om aknak jobb a prognozisa es a ter api ara is jobban reag alnak.
A ter apia alapj at a sebeszi kezeles kepezi azokban az esetekben, amelyekben a tumor
374
elhelyezkedese es st adiuma ezt lehet ove teszi. A m utet utani hal aloz as meglehet osen
magas, ezert olyan kombin alt kezelesi elj ar asok kifejlesztese a cel, aminek sor an a m utet
el otti daganattomeg csokken, novelve ez altal a sebeszi beavatkozas sikeret. A m utet el ott
alkalmazott akar sug ar-, ak ar kemoterapia monoterapiaban nem javtotta sem a sebeszi
beavatkozas sikeret, sem a teljes t ulelest. A sebeszi beavatkoz as elott parhuzamosan
alkalmazott kemoradioter apia viszont javtotta a fenti parametereket. A rendelkezes-
re allo klinikai vizsgalatok eredmenyei nemikepp elter oek, ami nagyreszt abb ol ad odik,
hogy a vizsg alatokba beker ult betegcsoportok heterogenek voltak. Ott, ahol egy uttesen
ertekeltek az adenokarcin om ak es a laph amsejtes karcinom ak terapi as v alasz at, a kezeles
kisebb sikert mutatott, szemben azokkal a vizsg alatokkal, ahol csak az adenokarcin o-
m akat ertekeltek. Mindazonaltal, jelenleg a m utet el ott alkalmazott kemoradioterapia
a nyel ocsotumoros betegek kezelesere altalanosan elfogadott. A leggyakrabban alkal-
mazott kemoter apias szerek a ciszplatin es az 5-FU, esetleg taxanokkal kombin alva. A
kemoter apia es sug arterapia szinergista hatasa abb ol ad odik, hogy az alkalmazott cito-
sztatikumok egy reszenek, mint ciszplatin, 5-FU sug arerzekenyt o hat asa van, fokozz ak
a DNS k arosodast, az egy uttes adagol as jobb sejt szinkronizaci ot eredmenyez, es a DNS
l anc hibajavt as anak hatekonysaga csokken.
Azok a vizsg alatok, amelyek arra iranyultak, hogy a p arhuzamosan adagolt kemor-
adioter api aval a sebeszi kezelest kiv alts ak, nem javtott ak a t ulelest. Ugyancsak nem
voltak meggyoz oek a m utet utan, adjuvans modon alkalmazott kombin alt kemoradiote-
rapia eredmenyei sem.
18.3.6. Vegbel daganatok
A vegbel daganatok a gyomor-bel rendszer daganatainak a 25 %-ert felelosek. Az al-
kalmazott terapias elj ar asok koz ul a m uteti eltavoltas, a sug ar es kemoter apia egyarant
haszn alatos. A legalkalmasabb ter api as protokollt a daganat nagyon pontos stadium
meghat aroz asa alapjan hatarozz ak meg, ahol az MRI vizsgalatnak kiemelt jelent osege
van. A daganat MRI kepe alapj an el lehet k ulonteni kis, kozepes es nagy rizikoj u bete-
geket.

Altal aban a kis rizikoj u betegeknel a sebeszi kezeles kepezi a v alasztando elj ar ast.
A kozepes es nagy rizik oj u betegeknel viszont a m uteti kezelest megeloz o p arhuzamos
kemoradioter apiat alkalmazz ak. Az altal anosan bev alt kemoter apias szer az 5-FU, er-
rol vannak a legmegalapozottabb klinikai eredmenyek. Ha a kemoradioterapias kezeles
patol ogiailag komplett v alaszt eredmenyez, a hossz u t av u t ulelesi eselyek a legjobbak
es a daganat lok alis ki ujulas anak veszelye a legalacsonyabb. Az ujabb vizsg alatok arra
iranyulnak, hogy a patol ogiailag komplett valaszt mutat o betegek koreben hogyan alakul
a hossz ut av u t uleles, illetve a daganat ki ujul as kock azata, ha a kemoradioter api at nem
koveti sebeszi beavatkoz as. Habar a rendelkezesre all o klinikai vizsg alatok eredmenyei
tov abbi statisztikai megerostesre v arnak, ugy t unik, hogy a radik alis kemoradioter a-
pia hossz utav u eredmenyei ezen betegcsoportban bztatoak. Azok a vizsg alatok, ahol
a kemoradioter api as kezelesnel az 5-FU melle sug arerzekenyt o oxaliplatint is hasznal-
375
tak, nem javtottak az eredmenyeket. Bizonyos f azis II vizsg alatok viszont azt mutatjak,
hogy ha az oxaliplatint neoadjuv ansan alkalmaztak a kemoradioter api aval, a daganat
sugarvalasza, valamint a hossz utav u t uleles javul.
A fenti lerasb ol kit unik, hogy a vegbel tumoros betegeknel a radik alis kemoradiote-
rapia egy sikeres alternatvaja lehet a sebeszi kezelesnek, de kulcsfontoss ag u a megfelel o
betegek szelekcioja. A szelekci oban dont o szerepe van az MRI-nek, amivel a daganat
pontos hatarai, illetve a normal-daganatos szovet kozotti atmenet meghatarozhat o. A
daganat szovet korkoros hatara ugyanis az egyik legerosebb prediktv tenyez o a lokalis
ki ujulas, tavoli metaszt azisok es hossz ut av u t uleles szempontj ab ol.
Osszefoglal askeppen elmondhato, hogy az elm ult evekben a kemoter apia es sugarte-
rapia kombinaci oj anak a hatekonys aga jelent os mertekben javult. E hatekonysag javulas
h attereben nagyreszt a sug arterapi as elj ar asok es a frakcion al asi protokollok fejl odese
all, amiket a konyv m as fejezeteiben reszletesen ismertett unk. Ezek eredmenyekeppen
a daganatkontroll hatekonysaga javult, mikozben az egeszseges szovetek sugarterhelese,
es gy a toxikus mellekhat asok merteke csokkent. A kemoter apia szinten nagy fejlo-
desen ment at, es k ulonosen a verkepz orendszer daganatainak a kezeleseben tortentek
nagy el orelepesek. Mindazon altal a szolid tumorok kemoterapias kezeleseben nem sike-
r ult attorest elerni, es meg mindig az esetek tobbsegeben a sugar es/vagy sebeszi kezeles
kiegesztesekent, azok hatas anak a fokozasa erdekeben alkalmazz ak.
A jov oben a kemoter apia hatekonys ag anak javt asa erdekeben az uj hatoanyagok ki-
fejlesztese mellett sokkal nagyobb hangs ulyt kell fektetni a kemoter api as szerek daganat-
specikus hat asanak a novelesere. Erre tobb mod is kn alkozik. Az egyik ilyen, hogy
a daganatok molekularis-biologiai jellegzetessegeit gyelembe veve olyan biol ogiai cel-
pont u vegy uleteket alkalmazzanak, amelyek specikusan csak a daganatsejtekre hatnak.
Ez a ter ulet jelenleg az egyik priorit asa a daganat ellenes gyogyszerfejleszteseknek es
tobb daganat eseteben (mint peldaul eml otumorok) komoly sikereket is ertek el. Egy
m asik lehet oseg a kemoter api as szerek pontosabb celba juttat asa a daganatba. Itt a na-
nomedicin aban, illetve a k ulonbozo genterapias elj ar asokban vannak nagy lehetosegek.
Veg ul nagy lehetoseg rejlik a daganat ellenes immunv alasz terapi as befoly asol asaban es
a k ulonbozo immunterapias elj ar asokban es ezek sug arter api aval val o kombinalasi lehe-
tosegeiben.
376
Irodalomjegyzek
[1] Adelstein DJ, Saxton JP, Rybicki LA es mts.: Multiagent concurrent chemoradi-
otherapy for locoregionally advanced squamous cell head and neck cancer: mature
results from a single institution. J. ClinOncol. 24:p1064. 2006.
[2] Aschele C: Primary tumor response to preoperative chemoradiation with or witho-
ut oxaliplatinin locally advanced rectal cancer: pathologic results of the STAR-01
Randomized Phase III Trial. J. ClinOncol. 29:p2773. 2011.
[3] Auperin A, Le Pechoux C, Rolland E es mts.: Meta-analysis of concomitant ver-
sus sequential radiochemotherapy in locally advanced non-small-cell lung cancer. J.
ClinOncol. 28:p2181. 2010.
[4] Blackhall F, Faivre-Finn C: Treatment of limited small cell lung cancer: an old or
new challenge? CurrOpinOncol. 23:p158. 2011.
[5] Burmeister BH, Smithers BM, Gebski V es mts.: Surgery alone versus chemoradi-
otherapy followed by surgery for resectable cancer of the oesophagus: a randomised
controlled phase III trial. Lancet Oncol. 6:p659. 2005.
[6] Calais G, Bardet E, Sire Ces mts.: Radiotherapy with concomitant weekly docetaxel
for stages III/IV oropharynx carcinoma. Results of the 98-02GORTEC phase II trial.
Int. J. RadiatOncolBiolPhys. 58:p161. 2004.
[7] Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration. Reducing un-
certainties about the eects of chemoradiotherapy for cervical cancer: a systemic
review and meta-analysis of individual patient data from 18 randomized trials. J.
ClinOncol. 26:p5802. 2008.
[8] Chitapanaroux I, Lorvidhaya V, Kamnerdsupaphon Pes mts.: Chemoradiation com-
paring ciszplatin versus carboplatinin locally advanced nasopharyngeal cancer: ran-
domised, non-inferiority, open trial. Eur. J. Cancer. 43:p1399. 2007.
[9] Chua YJ: Neoadjuvant capecitabine and oxaliplatin before chemoradiotherapy and
total mesorectal excision in MRI-dened poor-risk rectal cancer: a phase 2 trial.
Lancet Oncol. 11:p241. 2010.
377
[10] Cmelak AJ: Current issues in combined modality therapy in locally advanced head
and neck cancer. CritRevOncolHematol. 84:p261. 2012.
[11] Dewdney A, Cunningham D: Toward the Non-surgical Management of Locally Ad-
vanced Rectal Cancer. CurrOncolRep 14:p267. 2012.
[12] Hall EJ, Giaccia AJ editors: Radiobiology for the Radiobiologist. Sixth edition,
[13] Jeremic B, Shibamoto Y, Stanisavljevic B es mts.: Radiation therapy alone or with
concurrent low-dose daily either ciszplatin or carboplatinin locally advanced unre-
sectable squamous cell carcinoma of the head and neck: a prospective randomized
trial. RadiotherOncol. 43:p29. 1997.
[14] Joiner M, van der Kogel A (editors): Basic Clinical Radiobiology. Fourth edition,
[15] Koukourakis GV, Kouloulias V, Zacharias G es mts.: Temozolomide with Radia-
tion Therapy in High Grade Brain Gliomas: Pharmaceuticals Considerations and
Ecacy; A Review ArticleMolecules. 14:p1561. 2009.
[16] Markman M: Chemoradiation in the Management of Cervix Cancer: Current Status
and Future Directions. Oncology 84:p246. 2013.
[17] Martin ST, Heneghan HM, Winter DC: Systematic review and meta-analysis of out-
comes following pathological complete response to neoadjuvant chemoradiotherapy
for rectal cancer. Brit. J. Surg. 99:p918. 2012.
[18] McCloskey P, Balduyck B, Van Schil PE es mts.: Radical treatment of non-small
cell lung cancer during the last 5 years. Eur. J. Cancer. 49:p1555. 2013.
[19] Milas L, Fujii T, Hunter N es mts.: Enhancement of tumor radioresponse in vivo
bygemcitabine. CancerRes. 59:p107. 1999,
[20] Nagtegaal ID, Quirke P: What is the role for the circumferential margin in the
modern treatment of rectal cancer? J.ClinOncol. 26:p303. 2008.
[21] ORourke N, Macbeth F: Is concurrent chemoradiation the standard of care for
locally advanced non-small cell lung cancer? A review of guidelines and evidence.
ClinOncol. 22:p347. 2010.
[22] Pignon JP, le Maitre A, Maillard E es mts.: MACH-NC Collaborative Group. Meta-
analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93
randomised trials and 17,346 patients. RadiotherOncol. 92:p4. 2009.
378
[23] Rock K, McArdle O, Forde P es mts.: A clinical review of treatment outcomes in
glioblastoma multiformethe validation in a non-trial population of the results of a
randomised Phase III clinical trial: has a more radical approach improved survival?
The British Journal of Radiology, 85:e729. 2012.
[24] Rose PG, Ali S, Watkins E es mts.: Long-term follow-up of a randomized trial com-
paring concurrent ciszplatin, ciszplatin-based combination chemotherapy or hydro-
xyurea during pelvic irradiation for locally advanced cervical cancer: a Gynecologic
Oncology Group study. J. ClinOncol. 25:p2804. 2007.
[25] Salama JK, Vokes EE: New Radiotherapy and Chemoradiotherapy Approaches for
NonSmall-Cell Lung Cancer. J. ClinOncol. 8:p1029. 2013.
[26] Steel GG editor: Basic Clinical Radiobiology. Second Edition. Arnold, London, UK,
1997.
[27] Tepper J, Krasna MJ, Niedzwiecki D es mts.: Phase III trial of trimodality therapy
with ciszplatin, uorouracil, radiotherapy, and surgery compared with surgery alone
for esophageal cancer: CALGB 9781. J. ClinOncol. 26:p1086. 2008.
[28] Videtic GMM: Locally advanced nonsmall cell lung cancer: What is the optimal
concurrent chemoradiation regimen? ClevClin. J. Med. 79:eS32. 2012.
[29] Xu Y, Yu X, Chen Q es mts.: Neoadjuvant versus adjuvant treatment: which one
is better for resectable esophageal squamous cell carcinoma? World J. SurgOncol.
10:p173. 2012.
[30] YinA, Cheng J, Zhang X es mts.: The treatment of glioblastomas: A systematic
update on clinical Phase III trials. Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2013 Feb 27. pii:
S1040-8428,.doi: 10.1016/j.critrevonc.2013.01.007. [Epub a head of print]
[31] Yu S, Brown G, Chua S es mts.: Update in deferral of rectal surgery following a
continued response to preoperative chemoradiotherapy study: a Phase II Multicentre
Study in United Kingdom. J. ClinOncol. 29:(suppl 4; abstr 489). 2011.
379
19. fejezet
A sugarbiol ogiaban alkalmazhato
tudomanyos m odszerek az egyeni
sugarerzekenyseg becslesere
A sugarter apia soran az ioniz al o sug arzas sejtolo hat asat a daganatsejtek elpusztt a-
s ara haszn aljuk, de a sugarmez obe ohatatlanul beker ul o egeszseges szovetek pusztul asa
kovetkezteben igen gyakran k ulonbozo s ulyoss ag u mellekhat asok is kialakulhatnak. A
felmeresek alapjan a sug arter api as kezelesben reszes ul o daganatos betegek mintegy 5-
10 %- aban fejlodnek ki s ulyos korai, illetve kesoi mellekhatasok a terapia kovetkezteben.
A daganatok sugarterapiaja sor an a daganatra leadhato teljes dozist es a frakci od ozist
is alapvet oen befolyasolja az egeszseges sejtek, szovetek sug ark arosodasa, pusztulasa.
Lenyegeben minden sug arter api as protokoll az atlagos betegben kialakul o, elfogadhat o
gyakoris ag u normalszoveti karosod asokra van be alltva. Nyilvanval o, hogy az egeszse-
ges szovetekben kialakul o mellekhat asok gyakoris ag at az egyeni sug arerzekenyseg jelen-
tosen m odosthatja. Amennyiben meg a terapia kezdete elott ismernenk a norm al es
a daganatos szovetek sugarerzekenyseget, akkor kialakthat o lenne az egyenre szabott
sugarterapia. Az egyenre szabott sugarter apia soran a sugarrezisztens betegekben pl.
megnovelhetnenk a daganatra leadott teljes d ozist, a sug arerzekeny betegek eseteben pe-
dig a teljes d ozis csokkentese, vagy ak ar a sug arter apia m as ter apias modalit asokkal valo
felv alt asa johet szoba. Az egyeni sug arterapi at ol a mellekhat asok csokken o gyakorisaga
es a ter apias hat as novekedese varhat o.
A kovetkezokben at kv anjuk tekinteni azt, hogy milyen tenyezok befoly asolhatj ak
az egyeni sugarerzekenyseget, valamint, hogy hogyan, milyen modszerekkel merheto, be-
cs ulhet o adott esetben az egyeni sug arerzekenyseg. Veg ul a fejezet f uggelekeben reszletes
metodikai lerast adunk az egyeni sug arerzekenyseg becslesere szolg al o vizsg alati m od-
szerekr ol.
380
19.1. Az egyenek sugarerzekenysegeben megnyilvanu-
lo k ulonbsegek, az egyeni k ulonbsegek genetikai
hattere
Milyen k ulonbsegeket talalunk az emberi popul acio ionizalo sugarz as ir anti erzekenyse-
geben, mi allhat az esetleges k ulonbsegek hattereben? Tobb vizsg alat is bizonytotta,
hogy jelent os k ulonbsegek talalhat ok az egyes egyenek ioniz al o sug arzas iranti erzekeny-
segeben. Az 1. es a 4. fejezetben emltett uk, hogy az ioniz alo sugarzas k aros, es esetleges
kedvez o, ter apias hatasait alapvet oen a sejtek sugarz asra adott v alaszreakci oi befolya-
solj ak, ezert az egyeni sugarerzekenyseg tanulm anyozhato az egyes egyedekb ol szarmazo
sejtek sug arerzekenysegenek meresevel.
19.1. abra. K ulonbozo emberi broblaszt sejtek t ulelese besugarz as hat asara. Az in vitro
nov o broblaszt sejteket k ulonbozo d ozis u -sug arz assal kezelt uk, es klonogenassay-jel
meghat aroztuk a sug arz ast t ulelo sejtek aranyat.
381
Tobbek kozott e fejezet szerzoi is tanulmanyozt ak k ulonbozo emberekb ol sz armaz o
broblaszt sejtek sug arerzekenyseget. A vizsgalat sor an sejtkult uraban nov o broblaszt
sejteket k ulonbozo dozis u -sug arz assal kezeltek es klonogenassay-jel (a m odszer ler as at
l asd kesobb) meghat arozt ak a t ulelo sejtek ar any at (19.1. abra). A 19.1. abr ar ol meg-
gyelheto, hogy a k ulonbozo egyenekbol sz armaz o broblaszt sejtvonalak k ulonbozoen
reag altak a sug arhatasra, erosen elter o volt a sug arerzekenyseg uk. A sejtek sug arerze-
kenyseget gyakran azon sejtek aranyaval jelzik, amelyek a 2 Gy-jel torten o besugarz as
kovetkezmenyeit t ulelik (SF2; 2 Gy surviving fraction). A 19.2. abra 17 k ulonbozo egyen-
b ol sz armaz o broblaszt sejtvonal SF2 ertekeit osszegzi. L athato, hogy az SF2 ertekek
nagyj ab ol norm al eloszl ast kovetnek. Ez alapj an az emberek kozel ketharmada norm al
sugarerzekenyseggel rendelkezik, a popul acio kozel egy hatoda sugarerzekeny, egy hatoda
pedig sug arrezisztensnek mondhat o. Ha nem broblaszt sejtek, hanem b armilyen mas,
azonos tpus u norm al sejtvonal, vagy peld aul azonos szovettani diagn ozissal rendelke-
z o daganatok sugarerzekenyseget hasonltjuk ossze, az egyeni vagy a daganatos sejtek
sugarerzekenysegei mindig norm al eloszlast fognak mutatni.
19.2. abra. Primer emberi broblasztok sug arerzekenysege in vitro kor ulmenyek kozott.
A broblaszt sejteket 2 Gy d ozis u besugarz assal kezelt uk, es klonogenassay-jel megha-
taroztuk a t ulelo frakciot (SF2). A konnyebb abr azolas erdekeben az SF2 ertekeket
5 %-onkent csoportostottuk.
382
Mi all az egyeni sugarerzekenyseg h attereben? A 4. es 5. fejezetekben emltett uk,
hogy az ioniz al o sug arzas els odleges sejten bel uli celpontja a DNS, es els osorban a ketl an-
c u DNS karosod asokat javt o folyamatok eredmenyessege, valamint a sejtek sejt-ciklusban
elfoglalt helye befoly asolja a sejtek sorsat, t uleleset. Nyilvanval o, hogy ha a DNS hiba-
javt o folyamatokban, vagy a sejt-ciklus szab alyoz asban szerepet jatsz o valamely enzim,
feherje hi anyzik, akkor az nem megfelel o, adott esetben teljesen hi anyz o hibajavtast
eredmenyez, es a sejtek elpusztulnak. A ketlanc u DNS-toreseket a sejten bel ul az ataxiat-
elangiekt aziaban mutans (ATM) feherje ismeri fel. Ezen kv ul az ATM feherje alapvet o
szerepet jatszik tobb olyan folyamat szabalyozas aban is, amely az ioniz alo sug arzas hat a-
s ara kialakul o DNS l anctoreseket javtja. Ennek megfeleloen az ataxiatelangiektazi aban
szenvedo betegek extremen sugarerzekenyek, ilyen betegeket nem szabad sugarterapiaval
kezelni, es ovatosnak kell lenn unk a radiol ogiai diagnosztikai eljarasok alkalmaz asaval is.
Altal aban a sug arerzekenyseg legs ulyosabb fok u megnyilv anul asai olyan oroklott gene-
tikai karosod asban (ataxiatelangiekt azia, Nijmegen-tores szindr oma, Li-Fraumeni szind-
roma, stb.) szenved o betegekben gyelhet ok meg, akiknel a sug arz as hat asara kialakulo
DNS l anctoresek felismerese, vagy a javto folyamatok valamelyike ser ult. A fokozott
sugarerzekenyseggel jaro egyes oroklott genetikai betegsegek rovid jellemzoit a fejezet-
hez kapcsolodo 1. szam u mellekletben foglaltuk ossze. Az ilyen szindr om akban szenved o
betegeket nem szabad sug arter apiaval kezelni.
A k ulonbozo oroklott genetikai karosod asokban szenvedo betegek s ulyos sugarerze-
kenysege azt sugallja, hogy az egyeni sug arerzekenysegben megnyilvanul o k ulonbsegek
h attereben genetikai okok, genm ukodesbeli zavarok allnak. Nyilv anvalo azonban, hogy
az emltett genetikai betegsegek igen ritkak, es a daganatos betegek t ulnyomo tobbsege-
ben nem kell olyan s ulyos mertek u sug arerzekenyseggel sz amolnunk, mint ami az emltett
genetikai k arosodasokkal jar. Valoszn usthet o azonban, hogy a fokozott sug arerzekeny-
seggel rendelkez o betegekben egy vagy tobb olyan gen ser ult, amelynek valamilyen kisebb
szerepe van a sug arhatasra kialakul o v alaszreakci okban. Ezeknek a geneknek a ser ulesei,
nem megfelel o m ukodese j arul val oszn uleg hozz a az egyeni sugarerzekenysegben megnyil-
vanul o k ulonbsegekhez. Termeszetesen azt sem tudjuk kizarni, hogy bizonyos ziol ogiai
tenyezok es eletmodbeli k ulonbsegek is m odosthatjak az egyeni sugarv alaszt.
19.2. Az egyeni sugarerzekenyseg meresere alkalmaz-
hat o eljarasok
Az egyeni sug arerzekenyseghez a fentiek alapj an nagymertekben az jarul hozz a, hogy
a sejtek nem tudj ak eredmenyesen kijavtani a ketl anc u DNS-toreseket, es emiatt el-
pusztulnak. Ez alapjan az egyeni sug arerzekenyseg meresere els osorban olyan elj ar asok,
metodik ak lehetnek alkalmasak, amelyek a sugarhat asra bekovetkezo sejtpusztul ast, vagy
a nem megfelel o DNS hibajavtas kovetkezmenyeit ki tudj ak mutatni. Az ioniz alo sugar-
383
z as sejtpusztul ast okoz o hatas anak meresere ket eljaras all rendelkezes unkre: az egyik a
klonogenassay, a masik eljaras pedig a sejt-proliferaci osassay. A nem megfelelo hatasfo-
k u DNS hibajavt o folyamatok kovetesere a mikronukleuszassayt, illetve a kromosz oma
aberr aciok vizsg alatat haszn alhatjuk. Lehetoseg unk van arra is, hogy a sug arhat asra
keletkez o egy-, illetve ketl anc u DNS-toresek mennyiseget a sejtek szintjen merj uk, az un.
egy-sejt elektroforezis, vagy m as neven kometassay-jel. Az egy-sejt elektroforezisassay
arra is alkalmas, hogy kozvetlen ul kovess uk az egy-, illetve a ketlanc u DNS-toresek jav-
tas anak az ido-f uggvenyeben val o elorehalad asat is. A fokozott sug arerzekenyseg gyakran
annak a kovetkezmenye, hogy nehany gen nem megfeleloen m ukodik a sejtekben. A gen-
m ukodes RNS szinten valo tanulm anyoz asa viszonylag konnyen megval osthato polimer az
l ancreakci oval, illetve az un. DNS chip technol ogiakkal.
Az egyeni sug arerzekenyseg meresere valamilyen biol ogiai mintat kell venn unk az
erintett szemelyekt ol. A mintavetelnel igen fontos, hogy az a legkisebb kellemetlenseget
okozza a vizsg aland o szemelynek, es a minta viszonylag konnyen analiz alhat o legyen.
Az egyeni sugarerzekenyseg merese soran a legkonnyebben vermintat vehet unk az erin-
tettekbol es az ionizal o sug arz as hat asara bekovetkezo valtozasokat a feherversejtekben,
f oleg a limfocitakban tanulm anyozhatjuk. A m asik lehet oseg, hogy egy kis borbiopszias
mintab ol (nagyj ab ol 3-4 mm atmer oj u) broblaszt sejttenyeszetet keszt unk, es a sugar-
hat as kovetkezmenyeit a broblaszt sejteken tanulm anyozzuk. A vermintavetel el onye a
konny u kivitelezhetosege, es az, hogy a betegnek a legkisebb kenyelmetlenseget jelenti.
A h atr anya az, hogy a periferi as verben jelenlevo limfocit ak altal aban m ar nem oszt od-
nak, ezert a sejtoszt odast mestersegesen kell beindtani. A limfocitak hasznalat anak egy
m asik hatr anya az, hogy a limfocit ak, az egesztest besug arzas hatas ara letrejov o sugar-
betegseg kivetelevel gyakorlatilag nem vesznek reszt az ioniz al o sug arz as normalszoveti
mellekhat asainak kialaktas aban. Veg ul, de nem utolsosorban, amint azt a 4. fejezet-
ben emltett uk, sugarhat asra a limfocit ak apopt ozissal pusztulnak el, ami nem jellemz o
a norm al sejtek t ulnyom o tobbsegere. A legtobb norm al sejt a besugarz ast kovet oen
megkserli a sejtosztodast es mitotikus sejthal allal pusztul el. A b orbiopszi as mintab ol
sz armaz o broblaszt sejtek vizsg alatanak az a jelent os h atr anya, hogy a b orbiopszia ve-
tele kellemetlen lehet a beteg sz am ara. Emellett nagyj ab ol 2-3 het sz ukseges ahhoz,
hogy a vizsgalatokhoz elegendo mennyiseg u broblaszt sejt alljon rendelkezes unkre. A
broblasztok felhaszn alas anak az a legnagyobb elonye, hogy a sug arter apia normalszoveti
mellekhat asai, ugymint az akut gyulladasos folyamatok, vagy a kesoi brozis es telan-
giekt azia a b orben alakulnak ki. Az akut gyullad asos folyamatok lefolyas aban jelent os
szerepe van a broblaszt sejtek reakcioinak, a br ozis kialakul asa pedig egyertelm uen a
broblaszt sejtek sug ark arosodas ahoz, pusztul asahoz kotott.
Az egyeni sugarerzekenyseg merese sor an a betegb ol vett biologiai mint akat in vitro
kor ulmenyek kozott besugarazzuk, es merj uk, hogy az adott egyen sejtjeiben kialaku-
l o elv altoz asok mennyiben ternek el az atlagpopul acio megfelel o adatait ol. Ha a kapott
eredmenyek egyeznek az atlagpopulaci o v alaszreakci oival, akkor norm al sug arerzekenyse-
g u szemelyr ol beszel unk. Ha fokozott vagy csekelyebb sug arhat asra kialakul o v alaszokat
384
kapunk, akkor sugarerzekeny, illetve sug arrezisztens szemelyrol van sz o.
A kovetkezokben rovid attekintest adunk a sug arerzekenyseg meresere alkalmazott
m odszerekr ol, az Orsz agos
Frederic Joliot-Curie Sug arbiologiai es Sugaregeszseg ugyi

Kutat o Intezetben alkalmazott reszletes protokollok ler asa a fejezet 2. szam u mellekle-
teben tal alhato.
19.2.1. Klonogen, vagy kolonia-kepzoassay
A sug arzas sejtpusztt o hatas anak meresere egyertelm uen ez az elj ar as a legalkalmasabb.
A klonogenassayt mind in vitro, mind pedig in vivo kor ulmenyek kozott is alkalmaz-
hatjuk, de a sug arerzekenyseg merese soran gyakorlatilag mindig az in vitro elj ar ast
alkalmazz ak. A klonogenassay sor an a leggyakrabban broblaszt sejtek sug arerzekenyse-
get tanulmanyozzuk, de daganat sejtek sug arerzekenysegenek meresere is alkalmazhato.
Fibroblasztok sugarerzekenysegenek meresre a b orbiopszi as mint abol broblaszt sejtkul-
t ur at kell keszteni. Ennek az idotartama a mintavetelt kovet oen kor ulbel ul 2-3 het. A
tenyeszetben nov o sejteket kis sejts ur usegben tenyeszt o edenyekre oltjuk, ahol letapad-
nak es egyetlen sejtbol all o kolonia kezdemenyt kepeznek. 4-24 ora elteltevel a sejteket
k ulonbozo dozis u ioniz al o sugarz assal besugarazzuk. A besug arz as id opontj at ugy kell
megvalasztanunk, hogy a sejtek m ar stabilan letapadjanak a tenyeszt o edeny fel uletere,
de a besug arzas el ott meg ne kezdjenek el oszt odni. A besugarz as hatas ara, a d ozistol
f ugg oen a sejtek egy resze elpusztul (ez altal aban lass u folyamat). A sug arhatast t ulel o
sejtek oszt odni kezdenek es koloniakat kepeznek. Az adott sejtek sejtciklus hossz anak
f uggvenyeben a koloniak 1-3 heten bel ul szabad szemmel is lathat ov a valnak es megsz a-
molhat ok.
A kol onia assayt periferi as verb ol sz armaz o limfocitakkal is elvegezhetj uk. Ekkor a
problem at az okozza, hogy a limfocit ak nem tapadnak le a tenyeszt o edenyek alj ara,
hanem szuszpenzioban n onek.

Igy nem k ulonthet ok el az egyetlen sejtb ol kifejlod o ko-
l oni ak. Ezt ugy ker ulhetj uk el, hogy a limfocita szuszpenziot k ulonbozo hgtasban 96
lyuk u tenyeszto edenyre oltjuk, majd a sejteket besugarazzuk. Ha megfeleloen vegez-
t uk a hgt ast, akkor lesznek olyan nem besugarazott 96 lyuk u tenyeszto edenyek, ahol
nem minden lyukban n onek a limfocit ak. Ezt a hgtast kell haszn alnunk a sug arhatas
sejtpusztt o hat asanak ertekelesekor. Limfocitak alkalmaz asa eseten termeszetesen azok
osztod as at mestersegesen, altalaban phitohemaglutinin adas aval be kell indtanunk.
19.2.2. Lagy-agar teszt
A kolonia-kepzo elj ar assal nemcsak norm al sejtek, hanem a daganatok sug arerzekenyse-
get is meg tudjuk hat arozni. Ekkor vagy a m uteti uton elt avoltott daganatbol, vagy
biopszi as mintab ol kell in vitro nov o sejtkult urat indtanunk. Sajnos, a daganat sejtek
meglehet osen rosszul, lassan nonek in vitro kor ulmenyek kozott. A daganat minta min-
dig tartalmaz normal sejteket, nagyreszt broblasztokat, es ezek el obb ut obb t ul fogjak
385
n oni in vitro kor ulmenyek kozott a daganatsejteket. Ennek elker ulesere dolgozt ak ki a
l agy-agar tesztet. A teszt sor an a daganat mintabol sejt szuszpenzi ot kesztenek, de a
sejteket nem kozvetlen ul oltj ak ki tenyeszt o edenyekre, hanem elotte 40-42

C-os olvadt
l agy agarba keverik. A kevereket helyezik ki tenyeszto edenyekre, ahol az agar leh ul, es
megszil ardul. A szuszpenzioban levo norm al es daganat sejtek nem ulnek ki a tenyeszto
edenyek alj ara, hanem az agarba z artan maradnak. A norm al sejtek fontos jellemz oje,
hogy valamilyen szil ard fel ulethez kell, hogy kapcsol odjanak novekedes uk, oszt od asuk
soran. Ez a szil ard fel ulet in vivo kor ulmenyek kozott a kot oszoveti str oma, in vitro
kor ulmenyek kozott pedig a tenyeszt oedeny fel ulete. A daganatsejtek a malignus atala-
kulas sor an olyan kepessegeket nyernek, hogy kontroll alatlanul, szil ard tamasz nelk ul is
tudnak szaporodni.

Igy lagy-agarban a normal sejtek nem, csak a daganatos sejtek tud-
nak oszt odni, kol oni at kepezni. Az gy keletkezo daganatsejt koloniak j ol szamolhatok,
es besug arz ast kovet oen a t ulelo sejtek aranya is meghatarozhat o.
19.2.3. Sejt-proliferaci os vizsgalatok
A fent ismertetett kolonia-kepzo assay jelent os h atr anya az, hogy esetenkent 2-3 hetet
igenyel az elvegzese. Emiatt fejlesztettek ki az un. sejt-proliferaci osassay-eket, amelyek
nehany nap alatt elvegezhet oek. A sejt-proliferaci os meresek sor an valamilyen festek-
anyagot adnak a sejtekhez, amit az el o sejtek le tudnak bontani. A metabolizmus soran
sznes festek keletkezik, amelynek egy adott hullamhosszon specikus fenyelnyelese van.
Spektrofotometerrel meg tudjuk merni a fenyelnyeles merteket, ezaltal meghatarozhat-
juk a keletkezett festek mennyiseget, ami vegs o soron ar anyos a metabolizmust vegzo
sejtek sz amaval. Ha valamilyen sejtpusztt o agenssel, pl. ioniz al o sug arz assal kezelj uk a
sejteket, akkor a metabolikusan atalaktott festek mennyisege a kezeletlen kontroll sejtek-
hez viszonytva csokken es ebb ol a kezelest t ulel o sejtek sz am ara tudunk kovetkeztetni.
A sejt-prolifer aci os vizsg alatokat nagy erzekenyseg uk, illetve a felhaszn alt festekanyag
jelent os ara miatt altal aban kis terfogatban (100-200 l), un. 96 lyuk u tenyesztoede-
nyekben vegzik. A vizsgalatokhoz az esetek tobbsegeben neh any sz az sejtet oltanak ki
egy tenyeszto lyukba, es a kioltast kovet o napon kezelik a sejteket a sejtpusztulast okoz o
agenssel, majd 1-2 nap elteltevel a megfelelo festekanyagot is hozz aadj ak a tenyeszt o
lyukakhoz, majd neh any ora elteltevel merik a keletkezett sznes metabolit mennyiseget.
Az eljaras kival oan alkalmas a kemotoxikus agensek hat as anak meresere, mivel ekkor
a sejtpusztulas altal aban 1-2 nap alatt bekovetkezik. Sajnos azt kell, hogy mondjuk,
hogy ez az elj ar as nem igaz an megfelel o a sugarz as kiv altotta sejtpusztulas meresere. Az
5. fejezetben emltett uk, hogy a sugarz as induk alta sejthalal igen lass u folyamat. Sug ar-
hat asra a legtobb sejt ugy pusztul el, hogy megkserli a sejtoszt odast es a ki-nem-javtott
ketl anc u DNS-toresek miatt bekovetkezo nagy genom ter uleteket erinto deleci ok kovet-
kezteben, esetleg csak hetekkel kesobb pusztulnak el. A lass u sejtpusztul as jelentosen
befolyasolhatja a sejt-prolifer aci osassay-jel mert eredmenyeket. Ha a kemoter api as sze-
rekhez hasonloan a kioltast kovet o 3-4. napon ertekelj uk a sugarhat ast, akkor a lass u
386
sejtpusztulas miatt meg nagy d ozisok eseten is csak csekely sejtpusztulast mer unk. Ha
hosszabb id o elteltevel kv anjuk a sug arhatast ertekelni, akkor az okoz problemat, hogy
a kis tenyeszt o fel ulet miatt a kontroll, nem kezelt sejtek folyamatos oszt od asuk miatt
hamar be fogj ak noni a teljes tenyeszt o fel uletet, es a kontakt-gatlas kialakul asa miatt ek-
kor osztod asuk, tovabbi szaporodasuk le all. Ez megint csak ahhoz vezet, hogy jelent osen
alulbecs ulhetj uk a sug arz as hatas ara bekovetkezett sejtpusztul ast. A fejezet szerz oinek
saj at tapasztalata alapj an kell oen alacsony kiindul asi sejtsz am eseten a sejt-prolifer acios
vizsgalatok linearit asa maximum egy hetig tarthato fent. Ez az id otartam lehet ove teszi,
hogy az ioniz al o sugarzas kemoterapi as szerekkel valo kombinalt hat asat merj uk, illetve
nagy ovatoss aggal hasznalhat o a kozvetlen sugarhat as meresere is.
19.2.4. Mikronukleuszassay
A mikronukleuszassay-jel azt tanulm anyozzuk, hogy a sugarhat ast kovet oen milyen meny-
nyisegben, aranyban maradtak vissza ki nem javtott ketlanc u DNS-toresek. A mikronuk-
leuszassay kiindulasi anyaga altal aban periferias verb ol szarmaz o limfocita, de az eljarast
broblaszt sejtek eseteben is alkalmazhatjuk. A limfocit akat ( altalaban teljes vert, de
csak a limfocitak fognak oszt odni) megfelel o t apfolyadekba tessz uk, majd k ulonbozo do-
zis u ionizal o sug arz assal kezelj uk. Ezt kovet oen phitohemaglutinin ad asaval beindtjuk
a limfocitak oszt od asat. Ha a sejtekben ki nem javtott ketl anc u DNS-toresek vannak,
akkor a letort kromoszoma darabok nem kapcsolodnak a kromosz omak centromerjehez.
A centromerhez nem kapcsolod o DNS darabok a sejtoszt od ast kovet oen gyakran kiz a-
rodnak az ut odsejt sejtmagjab ol (nukleusz) es a citoplazmaban egy miniat ur sejtmagot
(mikronukleusz) formalnak. A mikronukleuszok szam anak megfelel o ertekelesehez azt
kell biztostanunk, hogy a besugarazott sejtek ne menjenek at tobb oszt od asi cikluson.
Ezert a tenyeszetben nov o sejtekhez egy bizonyos id o elteltevel olyan anyagot (cytocha-
lasin) adnak, amely a sejtosztod as utols o f azisaban blokkolja a ket ut odsejt szetval as at.
Ennek kovetkezteben nagy, ketmagv u (binuklearis) sejteket latunk. A vizsg alat erteke-
lese soran a mikronukleuszokat csak a ketmagv u, binuklearis sejtekben sz amoljuk.
19.2.5. Kromoszoma aberraci ok merese
A kromoszoma aberr aciok meresevel azt tanulm anyozzuk, hogy a sug arhat ast kovet oen
milyen mennyisegben, aranyban maradtak rosszul kijavtott ketl anc u DNS-toresek. A
kromosz oma aberraci ok meresenel a kiindul asi anyag altalaban periferi as verb ol sz ar-
mazo limfocita, de az elj ar ast broblaszt sejtek eseteben is alkalmazhatjuk. Az elj ar as
soran a mikronukleuszassaynel emltett m odon sugarazzuk be a sejteket, es induk aljuk
a sejtoszt od ast. A kromoszomak csak a sejtciklus metaf azis aban gyelhetok meg, ezert
egy bizonyos ido elteltevel a sejtciklus metaf azis aban az oszi kikericsb ol szarmaz o kolhi-
cin adas aval blokkoljuk a sejtosztodast. A 4. sz am u fejezetben emltett uk, hogy vannak
olyan kromosz oma rendellenessegek, gy ur u alak u es dicentrikus kromosz om ak, amelyek
387
mindig a ketlanc u DNS-toresek helytelen kijavtasa miatt alakulnak ki. Ezen kromosz o-
ma rendellenessegek gyakorisag at hatarozzuk meg a vizsgalando mintakban.
19.2.6. Egy-sejt elektroforezisassay
Az egy-sejt elektroforezis, vagy m as neven komet ( ustokos) assay alkalmas mind a su-
garhat asra kialakul o egyes ketl anc u DNS-toresek mennyisegi meghat aroz as ara, mind
pedig a hibajavt o folyamatok id obeni lefutas anak elemzesere. A lass u vagy nem teljes
hibajavto folyamat sug arerzekenysegre utal. Az eljaras nem alkalmas a DNS hibajavto
folyamatok eredmenyessegenek vizsg alat ara, a nem megfelel oen kijavtott toresek azo-
nost asara. A kiindul asi minta leggyakrabban periferi as verbol sz armazo limfocita, de
b armely m as sejtet is haszn alhatunk. Az eljaras soran a limfocit akat besugarazzuk. A
besug arz ast kovet oen a sejteket nagy hgtasban alacsony olvad aspont u, folyekony alla-
pot u, 42
C-os agar kocsonyahoz adjuk, es mikroszk opos t argylemezre csoppentj uk. Az

agar a leh ules utan megszilardul. Ezt kovet oen a targylemezeket megfelelo el okezeles
utan rovid ideig elektroforetiz aljuk. Az elektroforezis kor ulmenyei hat arozz ak meg, hogy
a vizsgalattal csak ketl anc u DNS-toreseket, vagy a ket- es egyl anc u DNS-toresek egy ut-
tes sz amat tudjuk meghat arozni a sejtekben. Ha az elektroforezis semleges, neutralis
kor ulmenyek kozott vegezz uk, akkor csak a ketlanc u DNS-toresek menten szakadnak le
a letort DNS darabok. Amennyiben alk alikus (l ugos) kor ulmenyeket alkalmazunk, akkor
a l ug hat asara a DNS denatural odik (a ket l anc egymast ol elvalik) es ez altal lehet ove
valik az egyl anc u DNS-toresek kimutatasa is. Az elektroforezis soran a letort DNS dara-
bok hosszuktol f ugg oen gyorsabban haladnak a gelben, mint a nagy molekulas uly u intakt
DNS. Az elektroforezist kovet oen a sejtek DNS-et DNS-hez specikusan kot odo festekkel
megfestj uk, es a sejtszint u k arosodasokat mikroszk op alatt ertekelj uk. Ha a sejteket nem
sugarazzuk be, akkor a rovid elektroforezis sor an a DNS a sejtmagnak megfelelo ter ule-
ten marad, a mikroszkopban lenyegeben intakt sejtmagot latunk. A letort DNS darabok
az elektroforezis sor an hosszuktol f ugg o tavols agra vandorolnak ki a sejtmagbol, es egy,
az ustokoshoz hasonlo kepet l atunk. Az ustokos magjat a sejtmagban marado DNS,
cs ov ajat a kiv andorl o letort DNS darabok adjak. A cs ov aban talalhato DNS mennyisege
a sug ard ozis f uggvenye. Amennyiben az egy-sejt elektroforezisassayt nem kozvetlen ul a
besug arz ast kovet oen, hanem 1, 2, 3 es 6 ora elteltevel vegezz uk el, akkor nyomon ko-
vethetj uk a DNS-toreseket javt o folyamatok idoben lefut asat. A DNS-toresek kijavt asa
miatt a cs ov aban lev o DNS mennyisege a besugarzas ota eltelt id o f uggvenyeben egy-
re csokken. Norm al sug arerzekenyseggel bro sejtekben a DNS-toresek tobb mint 95 %
altalaban 6 or an bel ul kijavtodik.
388
19.2.7. A gen-expresszioban sugarhatasra bekovetkez o valtoza-
sok merese valos idej u polimeraz lancreakcioval
Sugarerzekenyseghez vezethet, ha a hibajavt asban szerepet j atszo genek m ukodese nem
megfelel oen valtozik a besugarzast kovet oen. A gen-expresszi os valtozasokat az adott
RNS-ek szintjenek valtozasa alapj an becs ulj uk. Az egyes RNS szint u reakci ok meresere
kor abban az un. Northern blot elj ar ast alkalmazt ak. A vizsg alat soran RNS-t izol alunk
a sejtekb ol, majd specialis kor ulmenyek kozott az RNS mint akat elektroforetiz aljuk. Az
elektroforezis ut an a mint akat szil ard hordoz ora, altal aban nylon membr anra vissz uk at,
es a membranokat egy, a vizsgalando genre specikus radioaktv-, vagy nem radioaktv
m odon jelolt probaval hozzuk ossze, hibridiz aljuk. Az elj ar as jelent os h atr anya, hogy
intakt, ep, nagy mennyiseg u RNS sz ukseges hozz a. Fentiek miatt az elj ar ast ma m ar
szinte teljes mertekben kiv altotta a reverz transzkripci oval osszekapcsolt kvantitatv val os
idej u polimer az l ancreakci o. Ut obbihoz kis mennyiseg u, nem teljesen ep RNS is elegend o.
Az eljaras sor an eloszor a sejtekbol izol alt RNS-r ol reverz transzkriptaz enzim segtsegevel
komplementer DNS-t (cDNS) keszt unk. Ezt kovet oen a vizsg aland o genre specikus
rovid oligonukleotid (primer) par segtsegevel a kerdeses RNS cDNS-et megsokszorozzuk,
es merj uk a keletkezett DNS mennyiseget. A reakci o kvantitatv volt at az biztostja, hogy
a sokszoroz as soran nem a vegtermek mennyiseget merj uk, hanem azt, hogy a sokszoroz as
soran keletkezett termek mikor eri el a kimutathat osag hat ar at.
19.2.8. A sugarhatasra bekovetkez o gen-expresszios valtozasok
merese mikroarray segtsegevel
A kvantitatv val os idej u polimer az l ancreakci o segtsegevel csak korl atozott sz am u gen
m ukodeseben bekovetkezo valtoz asokat merhet unk. A DNS chip, vagy m askent nevezve
mikroarray technik aval lehetove v alt, hogy egyszerre akar az emberi genomban jelenlevo
osszes, mintegy 25000-30000 gen m ukodeseben bekovetkezo v altoz asokat is kovethess uk.
A DNS chipek kesztese sor an egy nagyjabol 1 cm
2
-es ter uletre kozel 50000 k ulonbozo,
elk ulon ult mint at rogztenek. Az egyes mint ak mindegyike egy-egy k ulonbozo genre,
annak RNS-ere vagy az RNS egy eresi varians ara specikus. A gen-expresszios mik-
roarray vizsgalat soran a megfelelo biologiai mintabol altalaban teljes sejt ossz-RNS-t
izolalunk, majd abb ol nem-radioaktv m odon jelolt cDNS-t keszt unk. A jelolt cDNS-t
a mikroarray-hez hibridizaljuk. A hibridiz acio soran ket elj ar ast alkalmazhatunk. Az
egyik elj ar as soran a nem besugarazott es a besugarazott mint ab ol izolalt RNS-t k ulon-
k ulon hibridiz aljuk egy-egy DBS chiphez. A m asik elj ar as sor an a nem besugarazott es a
besugarazott mint abol izolalt RNS-t egy id oben, ugyanazon mikroarrayhez hibridizaljuk.
Mindket esetben lehetove valik a sug arhat asra bekovetkezo gen-expresszi os valtozasok
analzise.
389
Mikroarray vizsgalatokkal nem csak a gen-expressszioban bekovetkezo v altoz asokat,
hanem adott esetben egy-egy genben jelenlevo mutaci okat is tanulmanyozhatunk. Ma
m ar rendelkezesre allnak a feherjek mennyisegi v altozasait analiz al o mikroarray-k is.
19.3. Daganatos betegek egyeni sugarerzekenysegere
vonatkoz o sajat vizsgalatok es irodalmi adatok
A bevezetoben emltett uk, hogy a daganatos betegek sug arter api as kezelese soran a be-
tegek jelent os reszeben sug arz as indukalta korai es kes oi mellekhatasok alakulnak ki.
Fontos kerdes, hogy valoban van-e osszef ugges az egyeni sug arerzekenyseg es a mellek-
hat asok kialakul asa kozott. Tobb tanulm any is megprobalta tiszt azni a kerdeskort. A
vizsgalatok soran lenyegeben ket megkozeltesi modot alkalmazhatunk. Az egyik leheto-
seg a folyamatosan el orehalad o vizsgalat. Ekkor a sugarter apia kezdete elott meghat a-
rozzuk a betegek egyeni sug arerzekenyseget, majd a kezeles alatt es utan folyamatosan
kovetj uk a kialakul o mellekhat asokat. Az elj ar as h atr anya az, hogy a kes oi mellekhata-
sok gyakran csak evekkel a ter apia ut an alakulnak ki, gy a betegeket eveken kereszt ul,
gyakorlatilag elet uk vegeig gyelemmel kell kserni. A masik lehet oseg a retrospektv
vizsgalat. Ekkor vesz unk egy evekkel ezel ott kezelt, folyamatosan nyomon kovetett be-
tegcsoportot, meghat arozzuk az egyeni sugarerzekenyseg uket, es ezt osszevetj uk az addig
kialakult mellekhat asokkal. Az elj ar as el onye az, hogy a sug arerzekenyseg meghatarozasa
utan viszonylag rovid id on bel ul eredmenyt kapunk, h atr anya pedig az, hogy csak egy
bizonyos id opillanatig elemzi az osszef uggeseket.
A retrospektv elj ar as alkalmaz as aval jelen fejezet szerz oi is tanulmanyozt ak az egyeni
sugarerzekenyseg es a sugarter apia idegrendszerben megjelen o mellekhatasai kozti ossze-
f uggest. Vizsg alataink sor an olyan daganatos betegekb ol vett unk borbiopszi as mint at
es alaktottunk ki primer broblaszt sejtkult ur at, akikben a sugarter apia kovetkezteben
idegrendszeri mellekhatasok jelentek meg. Klonogen assay-jel hat aroztuk meg a brob-
laszt sejtek sug arerzekenyseget, es osszef uggeseket kerest unk az in vitro sugarerzekenyseg
es a betegekben kialakul o idegrendszeri mellekhat asok gyakoris aga kozott. A broblasz-
tok in vitro sugarerzekenysegenek a vizsgalat ara nehany esetben tobb dozissal valo besu-
garzas ut an teljes t ulelesi gorbet vett unk fel, de leggyakrabban csak a 2 Gy besugarzast
t ulel o sejtfrakci o ar any at tanulm anyoztuk (SF2 ertek). A sug arerzekenyseg mertekenek
jellemzesere az idegrendszeri betegek broblasztjainak SF2 erteket egy kontrollcsoport
broblaszt sejtjeinek sug arerzekenysegevel vetett uk ossze. A kontrollcsoportot reszben
olyan daganatos betegekbol alltottuk ossze, akik meg nem reszes ultek sug arter api aban.
Emellett primer broblaszt kult urat alaktottunk ki gyerekek sebeszi indik aci o miatt
elt avoltott tymaj ab ol is. Mivel nem tal altunk szignikans k ulonbseget a daganatos
betegekbol, illetve a gyerekekbol szarmazo broblaszt sejtek in vitro sugarerzekenysege-
nek a megoszlas aban, ezert a ket csoport kombin alt adatait hasznaltuk kontrollkent. A
390
kontrollcsoport broblasztjainak SF2 erteke a 11-48 % tartom anyba esett (19.3.A abra)
es norm al eloszl ast mutatott. Az atlagertek 29 % volt, 8 %-os sz or as mellett. Ennek
alapj an a 20-35 %-os SF2 tartomanyba tartozo sejteket norm al sugarerzekenyseg unek, a
20 % alatti SF2 ertekkel rendelkezo sejteket sug arerzekenynek, es a 35 %-ot meghalad o
SF2-vel rendelkez o sejteket pedig sugarrezisztensnek tekintett uk.
Az idegrendszeri mellekhatasokkal rendelkezo daganatos betegek broblasztjainak
SF2 ertekei a 10-33 % tartomanyba estek. Ezen betegek SF2 ertekeit (19.3.B abra)
a kontrollcsoporteval osszehasonltva lathat o, hogy a betegek jelentos reszeben a 2 Gy
besug arz ast t ulelo broblaszt frakci o kisebb, mint 20 %. Ebben a betegcsoportban te-
h at jelent osen nagyobb ar anyban vannak jelen a sug arerzekeny szemelyek. Az adatok
azt sugallj ak, hogy a kes oi idegrendszeri mellekhatasok kialakulhatnak mind norm al,
mind pedig sugarerzekeny broblasztokkal rendelkez o egyenekben. Azoknak a betegek-
nek azonban, akik broblasztjai in vitro kor ulmenyek kozott sugarerzekenynek bizonyul-
nak, lenyegesen nagyobb az esely uk kesoi idegrendszeri mellekhat asok kialakul as ara.
Az irodalomban rendelkezesre allo adatokat attekintve azt mondhatjuk, hogy az egye-
ni sug arerzekenyseg es a sug arter apia mellekhatasainak osszef uggeset tanulmanyozo vizs-
galatok t ulnyom o tobbsege eml o es fej-nyaki tumoros betegeket kovetett nyomon. Tobb
tanulm any egyertelm uen arra utal, hogy osszef ugges all fenn a betegbol sz armazo brob-
lasztok es/vagy limfocit ak sug arerzekenysege es k ulonosen a kes oi mellekhatasok gyako-
ris aga kozott. J o nehany vizsg alat azonban nem tudta meger osteni ezeket az adatokat.
A negatv eredmenyek koz ul talan a legjelentosebb Peacock es munkat arsai 2000-ben
publikalt vizsg alata. A szerzok nagyszam u emlorakos beteget vizsgalva nem tal altak
korrel aciot az in vitro sugarerzekenyseg es a sugarterapia mellekhatasai kozott. Jelent os
mertekben az o publikaci ojuk miatt, Dikomey es munkatarsai 2003-ban osszegeztek es
elemeztek az ellentmond o irodalmi adatokat. Arra a kovetkeztetesre jutottak, hogy a su-
garter apia kovetkezteben a mellekhat asok nemcsak a sugarerzekeny, de a sug arrezisztens
es a normal sug arerzekenyseggel rendelkez o betegcsoportban is kialakulnak. Elemzes uk
alapj an, a kock azati tenyezo a sug arerzekeny csoportban a legmagasabb. A sugarerzekeny
populaci o alacsony ar anya miatt (5-15 %) azonban retrospektv vizsg alat sor an a legtobb
beteg a norm al sug arerzekenyseg u, legnagyobb egyedszammal rendelkez o csoportbol sz ar-
mazik. Ez elfedheti az egyeni sug arerzekenyseg szerepet a mellekhat asok kialaktas aban.
Velemeny uk szerint a jov oben olyan vizsgalatokat kell tervezni, amelyben a sugarter apia
kezdete el ott meghat arozz ak a betegek sugarerzekenyseget, es a sug arerzekeny norm al es
sugarrezisztens csoportokban k ulon-k ulon kovetik nyomon a mellekhat asokat.
391
A
B
19.3. abra. Primer emberi broblasztok sug arerzekenysege in vitro kor ulmenyek kozott.
A: kontroll; B: kesoi idegrendszeri mellekhat asokkal rendelkez o betegek. A broblaszt
sejteket 2 Gy d ozis u besug arz assal kezelt uk, es klonogenassay-jel meghataroztuk a t ulel o
frakciot (SF2). A konnyebb abrazolas erdekeben az SF2 ertekeket 5 %-onkent csopor-
tostottuk. A k ulonbseg szignikans volt az idegrendszeri mellekhatasokkal rendelkez o
betegek es a kontrollcsoport kozott (P<0,024 az osszes idegrendszeri beteg viszonylata-
ban es P<0,0004 a 20 %-n al kisebb SF2 ertek u reszcsoportra).
392
Dikomey es munkatarsai ugy gondolj ak, hogy a mellekhat asok az osszes csoportban
ki fognak alakulni, de a gyakoris ag a sugarerzekeny csoportban lesz a legjelentosebb.
Elmelet uk al atamasztas ara Borgmann es Dikomey 2008-ban publikaltak egy elorehala-
d o, prospektv vizsg alat eredmenyeit. Ket betegcsoportban tanulmanyozt ak a sug arz as
hat asara kialakul o korai normalszoveti mellekhat asokat, es azokat a betegek egyeni sugar-
erzekenysegevel vetettek ossze. Az egyik betegcsoport 51, k ulonbozo daganatos megbe-
tegedesben szenved o egyent tartalmazott, a masik csoportban pedig 87 eml odaganatos
beteg volt. Az egyeni sugarerzekenyseg meresere a betegb ol sz armaz o limfocit akat in
vitro kor ulmenyek kozott 6 Gy d ozissal sugarazt ak be es meghat arozt ak a kromoszoma
deleci ok szam at. Az els o csoport eseteben a betegek 57 %- aban alakultak ki 2-3. fokozat u
korai mellekhat asok, mg az eml or akos csoport eseteben a gyakoris ag 53 % volt. Mind-
ket csoportban azt tal alt ak, hogy fokozott egyeni sugarerzekenyseg eseten szignik ansan
megnott a korai sugarz as induk alta mellekhat asok kialakul as anak a val oszn usege.
19.4. Az egyeni sugarerzekenyseg tanulmanyozasa mik-
roarray vizsgalatokkal
A fejezet szerzoinek az egyeni sugarerzekenyseg tanulm anyoz asa soran nyert eredmenyei
arra utalnak, hogy azon egyeneknek jelentosen n o a mellekhat asok ir anti fogekonysaga,
akik sugarerzekeny broblaszt sejtekkel rendelkeznek.

Ugy gondoljuk, hogy a fentiek-
ben emltett sugarerzekenyseg vizsg alati eljar asok csak egy fokozott kockazat u csoport
azonostas at engedik meg, de nem alkalmasak az egyeni reakciok becslesere. V arhatoan
a kozeljov oben elterjed o uj elj ar asok, mint peld aul a mikroarray technika segtsegevel
pontosabb eredmenyeket kaphatunk. Remelhet oen a mikroarray vizsgalatokkal siker ul
azokat a geneket azonostani, amelyek nem megfelelo m ukodese hozz ajarul az egyeni a
sugarerzekenyseghez, es a sugarterapia mellekhatasainak kialakt asahoz.
A fejezet szerzoi az els ok kozott voltak, akik a sugarhat asra bekovetkezo gen-expresszi os
valtozasokat tanulm anyoztak a teljes emberi genomot lefed o, 44000 prob at tartalmaz o
mikroarray segtsegevel k ulonbozo sug arerzekenyseg u emberi broblaszt sejtekben. Ki-
mutattuk, hogy primer broblasztokban mintegy 200 gen v alaszolt ket oraval 2 Gy besu-
garzast kovet oen a sugarhat asra. A sugarhat asra v alaszol o genek tobbsege k ulonbozott
az egyes broblaszt sejtvonalakban, ami arra utal, hogy a sugarzasra adott v alaszt jelen-
tosen befoly asolhatja a sejtek egyeni genetikai h attere.
393
19.1. tablazat. Konszenzus sug arv alasz genek primer emberi broblaszt sejtekben.
Ontol ogia csoport Transzkripcio valtozas
A gen nev Genk od N1-N7 S1 S2 S3
Valasz DNS karosodasra
GADD45A NM 001924 +1, 55 +1, 7 +2, 05 +1, 92
BTG2 NM 006763 +1, 38 +1, 75 +1, 46 +1, 63
PCNA NM 002592 +1, 51 +1, 34 +1, 39 +1, 22
IER5 NM 016545 +1, 42 +1, 85 +1, 65 +1, 71
Programozott sejthalal
BBC3 NM 014417 +1, 39 +1, 41 +1, 71 +1, 72
TP53INP1 NM 033285 +1, 43 +1, 32 +1, 35 +1, 50
Sejt-ciklus szabalyozas
CDKN1A NM 000389 +1, 90 +1, 76 +2, 26 +2, 05
PPM1D NM 003620 +1, 87 +1, 93 +1, 93 +2, 28
SERTAD1 NM 013376 +1, 48 +1, 63 +1, 28 +1, 68
PLK2 NM 006622 +1, 53 +2, 08 +1, 89 +1, 72
PLK3 NM 004073 +1, 71 +1, 66 +1, 58 +2, 04
Sejtproliferacio es novekedes szabalyozas
CYR61 NM 001554 1, 36 1, 28 1, 15 1, 37
Sejten bel uli jelatvitel
NM 153337 NM 153337 +1, 67 +1, 49 +1, 90 +1, 63
SH2D2A NM 003975 +1, 67 +1, 54 +1, 88 +1, 80
Sejtfelszni receptorhoz kapcsolodo jelatvitel
GDF15 NM 004864 +2, 04 +1, 97 +2, 19 +2, 25
THSD1 NM 018676 +1, 64 +1, 61 +1, 38 +1, 28
394
Ontol ogia csoport Transzkripcio valtozas
A gen nev Genk od N1-N7 S1 S2 S3
Protein metabolizmus
AY008274 AY008274 +1, 29 +1, 68 +1, 46 +1, 25
Prekurzor szarmazekok es energia termelese
FDXR NM 004110 +1, 37 +1, 26 +1, 26 +1, 40
CYP26B1 NM 019885 +1, 57 +1, 34 +1, 28 +1, 41
Sejt-kommunikacio
OR11A1 NM 013937 +1, 51 +1, 37 +1, 79 +1, 75
Egyeb
NM 173809 NM 173809 +1, 19 +1, 21 +1, 25 +1, 14
BM921275 BM921275 +1, 20 +1, 19 +1, 16 +1, 18
AMOTL2 NM 016201 1, 12 1, 15 1, 18 1, 25
ENST00000328685 ENST00000328685 +1, 77 +1, 80 +2, 44 +1, 68
BC010544 BC010544 +1, 32 +1, 34 +1, 48 +1, 61
THC1807182 THC1807182 +1, 94 +1, 73 +2, 01 +1, 58
A 24 P127462 A 24 P127462 +1, 37 +1, 29 +1, 25 +1, 42
NM 024661 NM 024661 +1, 21 +1, 19 +1, 13 +1, 25
NM 152718 NM 152718 +1, 34 +1, 28 +1, 43 +1, 17
THC1943667 THC1943667 +1, 49 +1, 79 +1, 49 +1, 33
A konszenzus genek transzkripci oja az osszes sejtben megvaltozott, A + es jelek
a transzkripci o novekedesere, illetve csokkenesere utalnak, Az N1-N7 norm al
sugarerzekenyseg u sejtek; S1-S3 sug arerzekeny broblaszt sejtek,
A vizsgalt tobb mint 44000 genb ol mindossze 30 v alaszolt azonos modon az osszes
primer sejtvonalban: 28 gen transzkripci oja n ott, 2-e pedig csokkent (19.1. tablazat). A
30 konszenzus sug arvalasz gen kozel azonos szint u valasza arra utal, hogy e geneknek
alapvet o szerepe lehet a sug arhatasra kialakulo sejtszint u reakci okban.

Ugy gondoljuk,
hogy amennyiben az altalunk azonostott 30 konszenzus sugarv alasz gen ser ult a sej-
tekben, akkor az igen jelent os sug arerzekenyseggel j ar. E genek k arosod asa, mivel mas
alapvet o sejtszint u folyamatokban is reszt vesznek ak ar let alis is lehet a sejtekre. Azok
a genek, amelyek az altalunk tanulmanyozott broblasztok csak egy reszeben v altoztat-
tak meg m ukodes uket sug arhatasra, nagy valoszn useggel az egyeni sugarerzekenysegben
j atszanak szerepet.
Amundson es munkatarsai atfog oan tanulm anyoztak az ioniz al o sugarz as altal ki-
valtott transzkripci os v alaszokat mieloid es limfoid sejtekben annak erdekeben, hogy
sugarz as indukalta biomarkereket azonostsanak. Vizsg alataik sor an k ulonbozo sug ar-
d ozisokat, dozisteljestmenyeket es id opontokat hasznaltak. Sz amos sug arv alasz gent
azonostottak, nemelyik uk (CDKN1A, GADD45A, PCNA, BTG2, PPMD1) az altalunk
kimutatott konszenzus sugarv alasz genek list aj an is szerepel.
395
Rodningen es munkat arsai 2005-ben publikalt kozlemeny ukben b or eredet u primer
broblaszt sejteket sugaraztak be 3,5 vagy 3 3, 5 Gy sugardozissal. Az alkalmazott
mikroarray 15000 gent hordozott. A gen-expresszios mint azatot 2 es 24 oraval a besu-
garzas ut an kovettek. Kozlemeny uk szerint 28 gen m ukodese n ott, 13-e csokkent 2 or a-
val a 3,5 Gy besug arz as ut an. A sug arhatasra valtozo genek szama igen kozel van az
altalunk azonostott konszenzus sugarv alasz genek sz am ahoz, azonban mindossze 3 gen
(CDKN1A, TP53INP1, PLK3) valtozasa hasonl o. Kovetkezo kozlemeny ukben, 2008-
ban Rodningen es munkat arsai azt tanulm anyozt ak, hogy van-e osszef ugges a daganatos
betegekbol izolalt broblaszt sejtek gen-expresszios mint azata es a sugarterapia kovet-
kezteben kialakul o br ozis kockazat kozott. Vizsg alataik sor an primer broblaszt sejt-
tenyeszetet alaktottak ki 41 olyan emlodaganatos betegbol, akiket 1978 es 1982 kozott
mastectomi at kovet oen sugarterapiaval kezeltek. A broblaszt sejteket in vitro kor ulme-
nyek kozott 3,5 vagy 33, 5 Gy sug ard ozissal kezeltek es meghat aroztak a gen-expresszi os
mintazatukat. A 41 beteget a brozis kock azat alapj an ot csoportba soroltak es a br o-
zis kock azatot vetettek ossze a betegek broblaszt sejtjeiben sugarhat asra kialakul o gen-
expresszios mint azatokkal. A legnagyobb br ozis kockazati csoport broblasztjainak
gen-expresszi os mintazat at a legkisebb kock azati csoport mint azat aval osszehasonltva
azt tal alt ak, hogy 60 gen k ulonbozoen v alaszolt a besug arz asra. Az azonostott 60 gen
koz ul 18-at v alasztottak ki, amelyek analzise velemeny uk szerint megj osolhatja a br ozis
kialakulas anak kock azat at. Azt, hogy az altaluk javasolt 18 gen sug arhatasra bekovetke-
z o transzkripcios valtoz asai valoban megj osolhatjak a brozis kialakulas at, meg f uggetlen
vizsgalatoknak meg kell er osteni.
19.5. Daganatok sugarterapias valaszreakcioinak a becs-
lese
A daganatok sug arter api aja sor an erdemes lehet a daganatsejtek sug arerzekenyseget is
ismerni, ennek gyelembe vetelevel donthetj uk el a megfelel o terapi as protokoll kiv alasz-
tas at. A daganatok sug arter api aval val o kezelhet oseget jelentosen befoly asolja a daga-
natsejtek sajat belso sugarerzekenysege, a daganatok proliferaci os kapacit asa, a hypoxia
merteke, a tumor merete, illetve a metasztazisra val o hajlam. Prediktv teszteket az
els o h arom parameterre alapozva pr ob altak meg eddig kidolgozni. A daganatsejtek bel-
s o sug arerzekenyseget klonogenassayvel, lagy-agar teszttel es sejt-proliferaci os tesztekkel
becs ulhetj uk, meghat arozhatjuk a daganatsejtek SF2 erteket, vagyis azt, hogy a daga-
natsejtek h anyad resze eli t ul a 2 Gy d ozis u besugarzast. West es munkat arsai cervix
tumorokban jelentos korrel aciot tal altak a daganatsejtek SF2 erteke es a sugarterapia
eredmenyessege kozott. Azon betegek eseteben, akiknel az SF2 ertek kisebb volt 0,55-
nel, a lok alis tumor kontroll szignik ansan jobb volt, mint azon betegeknel, akiknel az
SF2 ertek meghaladta a 0,55-ot. Meg kell azonban jegyezn unk, hogy az ut ovizsg alatok
396
nem tudtak minden esetben meger osteni ezeket az eredmenyeket, es amint azt m ar a fen-
tiekben emltett uk a daganatsejtek sug arerzekenysegenek meghat aroz asa nem egyszer u
feladat.
A daganatsejtek proliferatv kapacit asarol, a daganat megkettoz odesi ido lehetseges
mereser ol a 11. fejezetben szoltunk. A daganatos sejtek oszt odasi sebessege alapvet o-
en befoly asolhatja a sug arter apia kimenetelet, illetve a valasztand o kezelesi protokollt.
Gyorsan oszt od o daganatsejtek eseteben kifejezetten hasznos lehet a gyorstott (accelera-
ted, akceler alt) sug arterapi as protokollok alkalmazasa, mivel a lerovid ult kezelesi id o nem
engedi a daganatsejtek fokozott repopul acioj at. Lassan oszt odo daganatsejtek eseteben
azonban a gyorstott ter apia alkalmazasa ker ulend o, mivel megnovelheti a mellekhat asok
kialakulas anak a kock azatat.
A 7. sz am u fejezetben sz oltunk a hypoxia szereper ol a daganat terapi aban. Tobb vizs-
galat is egyertelm uen arra utal, hogy nagy hypoxi as daganatok eseteben a sugarter apia
sokkal kevesbe alkalmazhat o, mint j o oxigen ell at assal rendelkez o daganatok eseteben.
A 7. fejezetben emltett m odon a ter apia kezdete el ott merhetj uk a daganatok oxigen el-
l atotts ag anak merteket. Hypoxias daganatok eseteben egyertelm uen jobb lok alis tumor
kontrollt erhet unk el hypoxi as sug arerzekenyt o szerek alkalmazas aval.
Konkl uzio
A daganatos betegek egyeni sugarerzekenysegenek, valamint a daganatsejtek varhat o su-
garv alaszanak a terapia el otti meghat aroz asa jelent os mertekben hozzaj arulhat az egyen-
re szabott sug arterapia klinikai elterjedesehez. Mindazonaltal a jelenleg rendelkezes unkre
all o modszerek meg nem teszik lehet ove azt, hogy az egyen szintjen megj osoljuk a sug ar-
reakciokat.
397
19.6. Mellekletek
1. szam u melleklet
Sugarerzekenyseggel jar o oroklott genetikai megbetegedesek
Ataxiatelangiectasia Autoszomalis recesszven orokl odo megbetegedes. T unetei a
kisagyi eredet u ataxia (egyens ulyzavarokkal jaro koordin alatlan mozgas) es a telangiecta-
sia (a b or kisereinek a lathat o tagulata). A megbetegedes az immunrendszer zavaraival
gyakori fertozesekkel es daganat elofordulassal j ar egy utt. A betegek extrem m odon
sugarerzekenyek, az ATM feherje ismeri fel a ketlanc u DNS-toreseket.
Li-Fraumeni szindroma Autoszom alis dominansan orokl odo megbetegedes, amelyet
a p53 tumor szuppresszor genben tal alhato mutaci ok okoznak. Rendkv ul gyakoriak a
mellekvese-, eml o- es agydaganatok, szarkomak. Daganatok alakulnak ki az erintettek
kozel 90 %-aban. A p53 feherje kozponti szerepet j atszik a sugarvalasz reakci okban.
Fanconi anemia A megbetegedest legal abb 12 k ulonbozo gen mutaci oja okozhatja.
Koz ul uk az egyik az X-kromosz omahoz kotott, a tobbi autoszomalis recesszv m odon
orokl odik. T unetei koz ul a legs ulyosabb a gerincvel o progresszv leep ulese. A betegek
kistermet uek, kis fej korfogattal. Gyakoriak a daganatos megbetegedesek.
Nijmegen-tores szindroma Autoszom alis recesszven orokl odo megbetegedes, ame-
lyet a 8-as kromosz om an tal alhato NBS1 gen mutaci oja okoz. A 4. fejezetben emltett uk,
hogy az NBS1 gen fontos szerepet jatszik a ketl anc u DNS k arosodasok javtas aban. A be-
tegsegre kromosz oma instabilitas jellemz o, gyakoriak a kromosz omatoresek miatt kiala-
kulo atrendez odesek. T unetei mikrokefalia, ment alis visszamaradotts ag, immunhianyos
megbetegedes, visszatero fert ozesek, gyakori daganatok. A Nijmegen-tores szindr om aban
szenvedok igen sug arerzekenyek.
Ligaz IV szindroma Igen ritka, autoszom alis recesszven orokl odo megbetegedes,
amelyet a lig az IV enzim genjeben jelenlev o mut aciok okoznak. Az. 5. fejezetben em-
ltett uk, hogy a ligaz IV enzimnek alapveto szerepe van a ketl anc u DNS-toresek jav-
tas aban es az aktv immunrendszer kialaktas aert felel os V(D)J rekombin acioban. A
megbetegedesben szenvedok t unetei nagyon hasonl oak a Nijmegen-tores szindrom aban
szenvedok t uneteihez, gy meggyelhetok az igen s ulyos immunrendszeri elegtelenseg, a
mikrokef alia, ment alis visszamaradottsag t unetei. Jellemz oek a visszatero fertozesek es
az igen gyakori daganatok. A szindrom aban szenved ok sug arerzekenyek.
Artemis/DCLRE1C szindroma Igen ritka, autoszomalis recesszven orokl odo s ulyos
immunhi anyos megbetegedes, amelyet az Artemis genben jelenlev o mut aci ok okoznak.
A szindr om aban szenvedok t ulnyomo tobbsege a navaho es az apacs indi an torzsekhez
tartozik. Nagyfok u sugarerzekenyseggel jar, mivel az Artemis feherje jelent os szerepet
j atszik a ketl anc u DNS-toresek javt asaban.
Cernunnos/XLF hiany szindroma A s ulyos immunhi anyos megbetegedesek extre-
men ritka formaja. A betegekre a s ulyos immunrendszeri zavarok mellett a mikrokef alia,
a novekedesi visszamaradotts ag, a T- es B-sejtek csokkent szama, valamint nagyfok u su-
398
garerzekenyseg jellemz o. A Cernunnos/XLF feherje a nem-homol og DNS vegeket ossze-
kapcsol o javto folyamatban j atszik fontos szerepet.
Cockayne szindroma Autoszomalis, recesszven orokl odo megbetegedes. Legalabb
h arom gen mut aci oja okozhatja, amelyek a transzkripciohoz kapcsolt DNS hibajavto
folyamatokban jatszanak szerepet. Jellemz oi a korai oregedes, fenyerzekenyseg, torpe
noves, s uketseg, idegrendszeri, valamint csont- es z uleti megbetegedesek, mad ararc, stb.
Bazal sejtes nevoid karcinoma szindroma Autoszomalis, domin ansan orokl odo meg-
betegedes, amelyet a 9-es kromosz om an talalhat o PTCH genben jelenlev o mut aciok okoz-
nak. A PTCH1 gen membr anhoz kotott tumor szuppresszor gen, amely a jel atviteli fo-
lyamatokban jatszik szerepet. A betegsegre jellemz o a bazal sejtes bor tumorok nagyon
korai megjelenese. A koponya gyakran, mar az ujsz ulottekben torzult. A betegsegben
szenvedok fokozott sug arerzekenysege nem teljesen tiszt azott.
Gardner szindroma A famili aris adenomatozus polip ozis szindr oma egyik alfaja.
Autoszom alis, domin ansan orokl odo megbetegedes, amelyet az 5-os kromosz om an ta-
l alhato APC tumor szuppresszor genben jelenlevo mutaci ok okoznak. A betegsegre a
vastagbelben kialakulo nagyszam u polip megjelenese, illetve m as lokaliz acioban kialaku-
l o daganatok a jellemz oek. A betegsegben szenvedok fokozott sug arerzekenysege nem
teljesen tisztazott.
Usher szindroma Legalabb tz k ulonbozo gen (CDH23, CLRN1, GPR98, MYO7A,
PCDH15, USH1C, USH1G, USH2A es meg ket azonostatlan) mut acioja okozhatja az
autoszom alis recesszv megbetegedes mutaci ojat. A t unetek k ulonbozo s ulyoss ag uak le-
hetnek.

Altal aban visszafordthatatlan hall ask arosod assal, l at asi zavarokkal, vaks aggal
j ar. A betegsegben szenvedok fokozott sug arerzekenysege nem teljesen tiszt azott.
Down kor A 21-es kromosz oma triszomi aja a leggyakoribb oroklott kromosz oma
rendellenesseg. A Down k oros betegekb ol szarmazo broblasztok es limfocit ak in vitro
kor ulmenyek kozott gyakran sug arerzekenyek.
399
2. szam u melleklet
Az egyeni sugarerzekenyseg meresere hasznalhat o, az Orszagos Frederic
Joliot-Curie Sugarbiol ogiai es Sugaregeszseg ugyi Kutat o intezetben
alkalmazott protokollok reszletes ismertetese
Primer emberi broblaszt sejtkult ura kesztese
Emberi primer broblaszt sejtkult ur at daganatos betegekbol sz armazo borbiopszias
mintakbol lehet kialaktani. A mintakat kozvetlen ul a betegb ol val o elt avoltas ut an jeg-
hideg PBS oldatba helyezz uk es 4

C-on taroljuk a feldolgoz asig. A feldolgoz as az esetek
t ulnyomo tobbsegeben 6 oran bel ul meg kell, hogy tortenjen, de tapasztalataink szerint
a mint ak felhaszn alasi lehet oseget nem erinti a 12 oran kereszt ul torten o tarol as sem. A
feldolgoz as sor an a bormint akat 1 mm atmer oj u darabokra v agjuk, keresztezett szikek-
kel. Tobbszori PBS oldatban val o mosas utan a bordarabkakat 25 cm
2
fel ulet u tenyeszt o
edenyekbe tessz uk, es 1,5 ml 40 % fot alis borj u szerumot tartalmazo DME t apoldatot
adunk.

Altal aban 3-4 nap elteltevel a b ordarabkak letapadnak a tenyeszt o edeny aljara,
ekkor a mediumot 5 ml-re es 20 % fot alis borj u szerum tartalomra egesztj uk ki. Egy het
elteltevel eloszor keratinocit ak, majd broblasztok n onek ki a letapadt b ordarabokbol.
Amikor a kin ott sejtek koloni ankent 2-4 mm-es fel uletet lefednek (2-3 het) a sejteket
tripszin-EDTA kezelessel begy ujtj uk es DME + 20 % fot alis borj u szerum jelenleteben
tenyesztj uk. A keratinocit ak nehezen gy ujthet ok be tripszin-EDTA kezelessel, es emel-
lett rovid id o alatt oszt od o kepesseg uket is elvesztik.

Igy, a tenyeszet a masodik atoltast
kovet oen gyakorlatilag csak broblaszt sejteket tartalmaz. A sejteket 20 % szerum es
10 % DMSO tartalm u mediumban val o fagyaszt assal folyekony nitrogenben taroltuk.
In vitro novo sejtek sugarerzekenysegenek vizsgalata kolonia-kepzo assay-jel
A vizsg alando sejteket 100 mm atmer oj u Petri cseszere oltjuk. A sejtsz am a sejt-
tpust ol f ugg. Daganatsejtek eseteben 500 sejt/edeny, primer emberi broblaszt sejtek
eseteben 500 es 1500 sejt/edeny. Hat-tizenket oraval a kiolt as utan a sejteket k ulonbozo
d ozis u Co-60 -sug arz assal kezelj uk (Gammatron-3, Siemens, Erlangen, Nemetorszag).
Minden d ozis eseteben 2-3 Petri cseszet hasznalunk, es a mereseket 2-3-szor ismetelj uk. A
sejteket ket hetig tenyesztj uk, az els o het vegen friss mediumot adunk. Ket het elteltevel
a koloniakat Coomassie Brillant Kek festekkel festj uk, es megsz amoljuk. A sejtsz amot a
kontroll Petri cseszeken talalhat o sejtsz amhoz viszonytjuk.
Sejt-proliferaciosassay a sejtpusztulas meresere
A klasszikus sejt-proliferaci os reagens az MTT (3-(4,5-dimethylthiazol-2-yl)-2,5-di-
phenyltetrazolium bromid) s arga szn u tetrazol vegy ulet, amelyet az elo sejtek mitokond-
rialis dehidrogen az enzimei lila szn u, vzben oldhatatlan formazan sz armazekk a alak-
tanak. A reakci ot kovet oen a reakci oelegyben levo anyagokat tobbszor meg kell mosni
a hatter csokkentesere, majd ezt kovet oen szerves old oszerben a formaz an szarmazekot
fel kell oldani. Ez igen munkaigenyes folyamat, amely jelent os formaz an veszteseggel is
400
j arhat. Ezert laborat oriumunkban elonyben reszestj uk a Roche Applied Science altal ki-
fejlesztett WST-1 (4-[3-(4-Iodophenyl)-2-(4-nitrophenyl)-2H-5-tetrazolio]-1,3-benzene di-
sulfonate) reagenst. A WST-1 mitokondrialis dehidrogen azok altali metabolizaci oj at ko-
vetoen keletkez o formazan sz armazek vzoldhat o, gy a WST-1 reagens sejtekhez val o
adas at kovet o minden tov abbi lepes elhagyhato, es a keletkezo sznes formazan szarma-
zek fenyelnyelese 1-4 ora elteltevel merheto.
Az OSSKI-ban az al abbi protokollt kovetj uk a sugarzas kemoterapi as agensekkel kom-
bin alt hatas anak meresere: A sejteket 180 l tenyeszt o folyadekban 96 lyuk u tenyeszt o
edenyre oltjuk. A kioltott sejtsz am daganatsejtek eseteben altalaban 250-750 kozott van,
mg primer broblaszt sejtek eseteben 500-1000 sejtet oltunk ki. A sejteket 24 ora eltel-
tevel kezelj uk a megfelel o kemoterapi as agenssel, majd 1-2 ora m ulva k ulonbozo d ozis u
ionizal o sugarzassal. A nem kezelt sejtek szaporodas at naponta ellen orizz uk. A kiolt ast
kovet o 5-6. napon 20 ml WST-1 reagenst adunk a sejtekhez, a fenyelnyelesben bekovetke-
z o v altoz asokat 1, 2 es 3 ora elteltevel 450 (a WST-1 sz armazek specikus fenyelnyelese)
es 630 (h atterertek) nm-en merj uk. A nem kezelt, negatv kontroll mintak mellett mindig
vannak olyan pozitv kontroll mintaink is, amelyekben teljes sejtpusztul as alakul ki. A
fenyelnyeles alapj an kalkul aljuk a sejtek t uleleset.
Kromoszoma aberraciok vizsgalata limfocitakban
A kromoszoma aberraci ok analzisehez a limfocit akat RPMI-1640 mediumban 10 %
fot alis borj u szerum tartalm u mediumban az els o oszt od asi ciklusig. A limfocit ak osz-
tod as at 2 % phytohemagglutinin ad asaval indtjuk be. A teljes vermintak metafazisos
blokkolasa colcemiddel (0,05 g/ml), a sejtek feltarasa 0,075 M KCl hypotoniz al o oldat-
tal, mg x al asa metanol-ecetsav 3:1 arany u keverekeben tortenik. A kromoszoma aber-
raci okat a WHO el orasa szerint k ulontj uk el. Egyenenkent 100 metafazist ertekel unk,
mg az in vitro vizsgalatok eredmenyeinek felhasznalasakor 200 metaf azis sz amol as anak
eredmenyeib ol indulunk ki. Az egesztest-ekvivalens dozisok sz amol asa a kor abban in
vitro 6-23 MeV foton besug arz asok hat asara felvett kalibraci os gorbek alapj an tortenik.
Mikronukleuszassay
A besug arzott limfocit ak oszt odas at RPMI1640 mediumban phytohemagglutininnal
serkentj uk. Negyvennegy or aval kes obb a citokinezist Cytochalasin B (6 mg/ml) ad as a-
val blokkoljuk. A tenyesztes kezdetetol sz amtott 72. or aban a sejteket centrifug al assal
begy ujtj uk, es hipotoni as s ooldattal kezelj uk.

Ujabb centrifug al as es x alas ut an a lim-
focitakat Giemsa festekkel festj uk es vizsg aljuk a ket-magv u (binuklearis) sejtekben a
mikronukleuszok sz amat.
Egy-sejt elektroforezis, vagy komet-assay
K ulonbozo sug arerzekenyseg u emberi broblaszt sejteket 2-6 Gy sug ard ozissal besu-
garazunk. A besugarzott sejteket alacsony dermedesi homerseklet u agar ozzal keverj uk,
es mikroszk opos t argylemezre vissz uk. Az agar oz dermedese utan a sejteket SDS tartal-
401
m u puer oldattal feloldjuk. A t argylemezen levo sejteket neutr alis (ketlanc u DNS-tores
kimutat asa) vagy alk alikus (egyl anc u DNS-tores kimutatasa) kozegben elektroforetiz al-
juk. Etidium-bromidos festest kovet oen az egyes sejteket uoreszcens mikroszkoppal
vizsgaljuk. A uoreszcens jelet videokamer aval digitalizaljuk es kvantitatv modon, sza-
mt ogeppel analizaljuk. A DNS repair nyomon kovetesere a kometassay-t k ulonbozo
id opontokban a besug arzas utan is elvegezz uk.
Southern blot vizsgalat
A Southern blot analzis sor an altal aban 10-10 g DNS-t emeszt unk a megfelelo rest-
rikcios enzimekkel es a mintat 0,7 %-os agaroz gelen futtatjuk. Ezt kovet oen a mint at
kapill aris transzferrel nylon membr anhoz kotj uk 0,4 M natrium-hidroxid oldatban. Egy
ejszakan kereszt ul tart o transzfer utan a membrant 2xSSC-ben obltj uk, es leveg on meg-
sz artjuk. A membranokat a vizsgalando genre specikus radioaktv, vagy nem-radioaktv
m odon jelolt probakkal hibridizaljuk. A hibridiz aciot egy ejszak an at 65

C-on vegezt uk
5xSSC, 2xDenhardt oldat, 20 mM Tris-HCl, pH 7,5; 0,1 % SDS es 100 g/ml denatur alt
lazac sperma DNS oldatban. A hibridiz acio utan a membr ant 2xSSC, 0,1 % SDS-ben
szobahomersekleten obltj uk 20 percig, ezt kovet oen pedig eloszor 1xSSC, 0,1 % SDS,
majd 0,2xSSC, 0,1 % SDS oldatban 65-65

C-on 20-20 percet mossuk.
Az RNS expresszioban bekovetkezo valtozasok vizsgalata Northern blot segtsegevel
Az RNS expresszio valtoz asainak meresere 30-30 g teljes sejt RNS-t 75

C-on 5 per-
cig denaturalunk 20 l felvivo puerben (3,5 l vz, 12,5 l formamid, 4 l formaldehid,
2,5 l 50 % glicerin es 5 l 10xMOPS puer). Az RNS mint at 2xMOPS puerben 1,2 %
agaroz gelen futtatjuk. A gel 0,66 M, az elektroforezis puer 0,22 M formaldehidet tar-
talmaz. Az elektroforezist kovet oen az RNS-t kapill aris transzferrel nylon membranra
vissz uk 10xSSC puerben 4 oran kereszt ul. A membr ant 2xSSC-vel obltj uk es 80

C-on
1 or at sz artjuk. A hibridizaci ot a Southern vizsg alatn al lertaknak megfelel oen vegez-
z uk, annak kivetelevel, hogy a hibridizaci os oldat 10 % dextran szulfatot is tartalmaz.
Az RNS mintak mennyisegenek ellen orzesere a membranokat eger -aktin pr ob aval is
hibridiz aljuk.
RNS izolalas sejtkult uraban novo besugarazott sejtekbol, es jeloles mikroarray vizsga-
latokhoz
Emberi primer broblaszt sejteket 75 cm
2
fel ulet u ask akban tenyesztj uk, amg a
sejtek teljesen ossze nem ernek. Ezt kovet oen, friss mediumot adunk, es a sejteket to-
vabbi ket napig tenyesztj uk, majd 2 Gy Co-60 -sug arz assal kezelj uk (Gammatron-3;
d ozisteljestmeny: 0,24 Gy/perc). Ket oraval a besugarz ast kovet oen RNS-t izol alunk
a broblasztokbol (RNeasy Mini Kit, Qiagen, Inc., Valencia, CA, USA). Az RNS kon-
centr aci ojat GeneQuant-pro (AmershamBiosciences, Amersham, Egyes ult Kiralys ag) fo-
tometerrel hat arozzuk meg. Az RNS minoseget formaldehid-agar oz gel elektroforezissel
(lasd korabban) es az Agilent 2001 Bioanalyzer (Agilent Technologies, Palo Alto, CA,
402
USA) kesz ulekkel ellen orizz uk.
500 ng teljes sejt RNS-t jelolt unk vagy Cyanine 3-CTP (Cy3), vagy pedig Cyanine
5-CTP (Cy5) uoreszcens festekekkel (PerkinElmer, Boston, MA, USA) a Low RNA
Input FluorescentLinearAmplication Kit (Agilent Technologies) segtsegevel. A jelolt
RNS-eket az RNeasyMinEluteCleanup Kit (Qiagen GmbH, Hilden, Nemetorsz ag) segt-
segevel tiszttjuk.
Mikroarray hibridizacio es analzis
Egy, a teljes emberi genomot lefed o (44290 pr oba) mikroarrayt (Whole Human Ge-
nome 60-mer OligoMicroarrays;G4112A, Agilent Technologies) haszn altunk a sug arz as
indukalta gen-expresszios v altozasok tanulm anyoz as ara. Az esetek tobbsegeben a min-
takkal ket hibridiz aciot vegezt unk, festekcserevel. A hibridiz aci ot az In-situHybridization
Kit Plus (AgilentTech.) segtsegevel vegezt uk, az array-ket SSPE oldattal es AgilentSta-
bilization and DryingSolution-al mostuk a gyarto javaslatai alapj an. A hibridiz aciot
kovet oen a uoreszcens jeleket AgilentMicroarrayScanner System-el detekt altuk. A jelek
kvantitatv analziset az Agilent G2567AA FeatureExtraction Software (v.7.5)-el vegez-
t uk, az alapertekek hasznalat aval. A mikroarray adatok tovabbi feldolgozas at, az egyes
gen-expresszi os mintazatok kvantitatv osszehasonlt asat a RosettaLuminator System-
mel (Agilent Technologies) vegezt uk. A gen-expresszios valtozasokat akkor fogadtuk el
val osnak, ha a k ulonbseg statisztikailag szignik ans volt (P<0,001).
A sug arv alasz genekr ol a k ulonbozo inform aciokat a GeneCards internetes adatb azis-
b ol nyert uk. A genek ontol ogiai (funkcion alis) csoportba sorol asara az interneten elerheto
eGOn, es FatiGOprogramokat alkalmaztuk.
A sugarzas-indukalta transzkripcios reakciok kvantitatv vizsgalata valosidej u poli-
meraz lancreakcioval
Kvantitatv valos idej u polimeraz l ancreakci o (RT-PCR) vegzesere eloszor az RNS
mintakrol cDNS-t keszt unk az al abbiak szerint: 1 g teljes sejt RNS-t 0,5 g oligo(dT)
15
primerrel kever unk 5 l vegterfogatban. Az elegyet 70
C-on 5 percig inkub aljuk, majd

jegen h utj uk. A reverztranszkripci os elegy 3 mM MgCl
2
-ot, 0,5 mM dNTP-t, ImProm-
II reverz transzkript azt (Promega Corp.) es a megfelelo reakci o puert tartalmaz 15 l
vegterfogatban. Az elegyhez adjuk a fenti RNS - primer kevereket. A keverekeket eloszor
25
C-on 5 percet, majd 42

C-on 1 or at inkub aljuk DNS sokszoroz oban. Ezt kovet oen
areverz transzkript az enzimet denatur aljuk, 70
C-on 15 perc alatt. Az RT-PCR reak-

ci ot Rotor-Gene 3000 Real Time ThermalCycler-ben (Corbett Life Science, Mortlake,
Ausztr alia) vegezz uk, DyNAmo
TM
HS SYBR R GreenqPCR Kit (Finzymes, Keilaanta,
Finnorszag) alkalmaz as aval a gy art o javaslatainak megfelel oen. A reakci oelegy 0,5 l-
t tartalmaz a reverz transzkript az-b ol, amihez az adott genre specikus oligonukleotid
primer p arb ol 0,5 M-t adunk, a vegterfogat 20 l. A sokszorozasi lepes el ott a kezdeti
denatur aciot 95
C-on 15 percig vegezz uk. Ezt kovet oen 35 cikluson kereszt ul sokszo-
rozzuk a cDNS-t, az al abbi ciklus parameterek alkalmaz as aval: 94
C-on 10 masodperc,
403
60
C-on 30 m asodperc es 72
C-on 30 m asodperc. A vegs o kiterjeszt o lepest 72
C-on 10
percig vegezz uk. A vegtermekek specikussagat az olvad asi pont meghat aroz asaval, il-
letve a termekek poliakrilamid gelen torten o elektroforezisevel ellen orizz uk. Az RT-PCR
reakcio soran mindig 3 parhuzamos mintat sokszorozzunk es a kserletet ketszer ismetel-
j uk. Az egyes RNS mint ak esetleges minosegi es mennyisegi eltereseinek kik uszobolesere
a transzkripcios valaszokat a p arhuzamosan vegzett aktin es GAPDH expresszi o-
hoz igaztjuk, a Rotor-Gene version 6.0.33 software osszehasonlt o CT m odszere alapj an
(Corbett Life Science).
404
Irodalomjegyzek
[1] Amundson SA, Lee RA, Koch-Paiz CA et al.: Dierential Responses of Stress Genes
to Low Dose-Rate Irradiation. MolCancerRes. 1:p445-452. 2003.
[2] Amundson SA, Grace MB, McLeland CB et al.: Human In vivo Radiation-
Induced Biomarkers: Gene Expression Changes in Radiotherapy Patients. Cancer-
Res. 64:p6368-6371. 2004.
[3] Amundson SA, Bittner M, Chen Y et al.: Fluorescent cDNA microarray hybridi-
zation reveals complexity and heterogeneity of cellular genotoxic stress responses.
Oncogene. 18:p3666-3672. 1999.
[4] Amundson SA, Shahab S, Bittner M et al.: Identication of potential mRNA mar-
kers in peripheral blood lymphocytes for human exposure to ionizing radiation.
RadiatRes. 154:p342-346. 2000.
[5] Amundson SA, Bittner M, Meltzer P et al.: Physiological function as regulation
of large transcriptional programs: the cellular response to genotoxic stress. Comp-
BiochemPhysiol. 129:p703-710. 2001.
[6] Arlett CF: Human cellular radiosensitivity the search for the diagnostic holy grail
or a poisoned chalice. Advances in radiation biology. (editors: Nygaard OF, Sinclair
WK, Lett JT.) Academic Press, New York, p273-292. 1992.
[7] Barber JBP, Burril W, Spreadborough AR et al.: Relationship between in vitro
chromosomal radiosensitivity of peripheral blood lymphocytes and the expression
of normal tissue damage following radiotherapy for breast cancer. RadiotherOncol.
55:p179-186. 2000.
[8] Borgmann K, Roper B, El-Awady RA et al.: Indicators of late normal tissue response
after radiotherapy for head and neck cancer: Fibroblasts, lymphocytes, genetics,
DNA repair, and chromosome aberrations. RadiotherOncol. 64:p141-152. 2002.
[9] Borgmann K, Hoeller U, Nowack S, Bernhard M, Roper B, Brackrock S, Petersen C,
Szymczak S, Ziegler A, Feyer P, Alberti W, Dikomey E: Individual radiosensitivity
405
measured with lymphocytes may predict the risk of acute reaction after radiotherapy.
Int. J. RadiatOncolBiolPhys. 71:p256-264. 2008.
[10] Brock VA, Tucker SL, Geara FB et al.: Fibroblast radiosensitivity versus acute and
late normal skin responses in patients treated for breast cancer. Int. J. RadiatOn-
colBiolPhys. 32:p1371-1379. 1995.
[11] Burnet NG, Nyman J, Turesson I et al.: Prediction of normal-tissue tolerance to ra-
diotherapy from in-vitro cellular radiation sensitivity. Lancet 339:p1570-1571. 1992.
[12] Burnet NG, Nyman J, Turesson I et al.: The relationship between cellular radiation
sensitivity and tissue response may provide the basis for individualising radiotherapy
schedules. RadiotherOncol. 33:p228-238. 1994.
[13] Busch D.: Genetic susceptibility to radiation and chemotherapy injury: diagnosis
and management. Int. J. RadiatOncolBiolPhys. 30:p997-1002. 1994.
[14] Carney JP, Maser RS, Olivares H et al.: The hMre11/hRad50 protein complex and
nijmegen breakage syndrome: Linkage of double-strand break repair to the cellular
DNA damage response. Cell. 93:p477-486. 1998.
[15] Deschavanne PJ, Debieu D, Fertil B, Malaise EP: Re-evaluation of in vitro ra-
diosensitivity of human broblasts of dierent genetic origin. Int. J. RadiatBiol.
50:p279-293. 1986.
[16] Dikomey E, Borgmann K, Peacock J et al.: Why recent studies relating normal
tissue response to individual radiosensitivity might have failed and how new studies
should be performed. Int. J. RadiatOncolBiolPhys. 56:p1194-1200. 2003.
[17] Geara FB, Peters LJ, Kian Ang K et al.: Prospective comparison of in vitro normal
cell radiosensitivity and normal tissue reactions in radiotherapy patients. Int. J.
RadiatOncolBiolPhys 27:p1173-1179. 1993.
[18] EMBL EBI Array Express Database (http://www.ebi.ac.uk/arrayexpress/)
[19] Explore Gene Ontology (eGOn) (http://nova2.idi.ntnu.no/egon)
[20] FatiGO Gene Ontology Data Mining (http://www.fatigo.org/)
[21] Gene Cards Database (http://www.genecards.org)
[22] Hall EJ: Radiobiology for the radiologist. Fifth Edition. Philadelphia (PA): Lippinc-
ott Williams & Wilkins, 2000.
[23] Hall EJ and Giaccia AJ: Radiobiology for the Radiologist. Sixth Edition. Lippincott,
406
[24] Jackson SP: Sensing and repairing DNA double-strand breaks. Carcinoge. 23: p687-
696. 2002.
[25] Jeggo PA: Identication of genes involved in repair of DNA double-strand breaks in
mammalian cells. RadiatRes 150:S80-91. 1998.
[26] Johansen J, Bentzen SM, Overgaard J, Overgaard M: Relationship between the in
vitro radiosensitivity of skin broblasts and the expression of subcutaneous brosis,
telangiectasia, and skin erythema after radiotherapy. RadiotherOncol. 40:p101-109.
1996.
[27] Kis E, Szatm ari T, Keszei M, Farkas R,

Esik O, Lumniczky K, Falus A, S afrany G:
Microarray analysis of radiation response genes in primary human broblasts. Int.
J. RadiatOncolBiolPhys. 66:p1506-14. 2006.
[28] Nias AHW. An Introduction to Radiobiology. Second Edition, John Wiley & Sons
Ltd, Chichester, England 2000.
[29] Peacock J, Ashton A, Bliss J et al.: Cellular radiosensitivity and complication risk
after curative radiotherapy. RadiotherOncol. 55:p173-178. 2000.

M) Medicina Konyvkiado Zrt, Budapest, p123-148. 2011.
[31] Rotman G, Shiloh Y ATM: From gene to function. HumMolGenet. 7:p1555-1563.
1998.
[32] Rodningen OK, Overgaard J, Alsner J et al.: Microarray analysis of the transcriptio-
nal response to single or multiple doses of ionizing radiation in human subcutaneous
broblasts. RadiotherOncol. 77:p231-240. 2005.
[33] Rdningen OK, Brresen-Dale AL, Alsner J, Hastie T, Overgaard J: Radiation-
induced gene expression in human subcutaneous broblasts is predictive of radiation-
induced brosis. RadiotherOncol. 86:p314-320. 2008.
[34] Rudat V, Dietz A, Conradt C, Flentje M: In vitro radiosensitivity of primary human
broblasts: Lack of correlation with acute radiation toxicity in patients with head
and neck cancer. RadiotherOncol. 43:p181-188. 1997.
[35] Russell NS, Grummels A, Hart AM et al.: Low predictive value of intrinsic broblast
radiosensitivity for brosis development following radiotherapy for breast cancer.
Int. J. RadiatBiol. 73:p661-670. 1998.
[36] Steel GG (editor): Basic Clinical Radiobiology Third edition, Arnold, London, UK,
2002.
407
[37] Tucker SL, Turesson I, Thames HD: Evidence for individual dierences in the radi-
osensitivity of human skin. Eur. J. Cancer. 28:p1783-1791. 1992.
[38] Turesson I.: Individual variation and dose dependency in the progression rate of
skin telangiectasia. Int. J. RadiatOncolBiolPhys. 19:p1569-1574. 1990.
[39] Weng L, Dai H, Zhan Y et al.: Rosetta error model for gene expression analysis.
Bioinformatics. 22:p1111-1121. 2006.
[40] West CML, Davidson SE, Hendry JH, Hunter RD: Prediction of cervical carcinoma
response to radiotherapy. Lancet 338:p818. 1991.
[41] West CML, Davidson SE, Hendry JH, Hunter RD: Intrinsic radiosensitivity and pre-
diction of patient response to radiotherapy for carcinoma of thecervix. The British
Journal of Radiology, 68:p819-823. 1993.
408
20. fejezet
Biol ogiailag eektv d ozis (BED)
alkalmazasa a teleterapiaban
szamolasi feladatok
Pesznyak Csilla es Dian Eszter
20.1. Elmelet: BED szamtasa
A BED keplete:
BED = n d
_
1 +
d
/
_
Hib as kezeles eseten a kovetkezo kepletet kell alkalmazni:
BED = n d
A
g
_
1 +
g d
A
/
_
+ m d
B
g
_
1 +
g d
B
/
_
n - frakci oszam, amikor nem megfelel o frakci od ozissal (d
A
) kezelt uk a beteget
m frakci oszam, amikor m ar ki lett javtva a frakci odozis (d
B
)
g inhomogenit as index, ha a d oziseloszl ast adott ertekre norm aljuk (d oziselosz-
l as gorbeken ez a 100 %), akkor adott szerv d ozisellatotts ag anak es a referencia
erteknek a h anyadosa a g inhomogenitasi index. Peldaul, ha az adott terfogat d o-
zisellatotts aga 100 %, akkor a g = 1, a 80 %-os dozislefedettseg eseten g = 0, 8,
illetve a 105 % eseteben a g = 1, 05. (ld 12. fejezet)
409
Az / jellegzetes ertekei:
/ = 10 Gy gyorsan nov o tumor
/ = 4 Gy lassan nov o tumor
/ = 3 Gy norm alszovetek kes oi sug arhatasa
/ = 2 Gy kozponti idegrendszer szovetei kes oi sug arhat as eseteben
A BED
x
jelolesben tal alhat o als o index (x) az / erteket jeloli Gy-ben.
A feladatok megold asahoz sz ukseg lehet a m asodfok u egyenletek megoldokepletere:
ax
2
+ bx + c = 0
x
1,2
=
b
b
2
4ac
2a
20.1.1. Feladatok
1. Sz amolja ki, hogy mekkora a kezelesi osszd ozis es a biologiailag eektv d ozis, ha
a beteget 2 Gy frakciod ozissal 35 kezelest kapott!
A kes oi mellekhatasok eseteben az / = 3 Gy, mg a tumor es a korai mellekha-
tasok eseteben / = 10 Gy.
Megold as :
d = 2 Gy
n = 35
D = n d = 35 2 Gy = 70 Gy
BED = D
_
1 +
d
/
_
BED
10
= 70 Gy
_
1 +
2 Gy
10 Gy
_
= 84 Gy
BED
3
= 70 Gy
_
1 +
2 Gy
3 Gy
_
= 116, 6 Gy
2. Sz amolja ki, hogy mekkora a BED (biol ogiailag eektv d ozis) erteke a korai es
a kesoi mellekhatasok tekinteteben, ha m utet el otti rectum-besugarz ast vegeztek
50,4 Gy osszd ozissal, 28 frakci oban! A korai mellekhatasok eseteben az / =
10 Gy, mg a korai mellekhat asok eseteben / = 3 Gy.
410
Megold as :
D = 50, 4 Gy
n = 28
D = n d d =
D
n
=
50,4 Gy
28
= 1, 8 Gy
BED = D
_
1 +
d
/
_
BED
10
= 50, 4 Gy
_
1 +
1, 8 Gy
10 Gy
_
= 59, 5 Gy
BED
3
= 50, 4 Gy
_
1 +
1, 8 Gy
3 Gy
_
= 80, 6 Gy
3. Sz amolja ki, hogy mekkora a BED (biol ogiailag eektv d ozis) erteke t ud otumor
eseteben a tumor es a gerincvelo kes oi mellekhat asara valo tekintettel, ha a beteget
60 Gy osszd ozissal, 30 frakcioban kezeltek!
A tumorra az / = 10 Gy, mg a gerincvel o kesoi mellekhatasa eseteben / =
2 Gy.
_
_
_
_
Megold as :
d = 2 Gy
BED
10
= 72 Gy
BED
2
= 120 Gy
_
_
_
_
4. Hasontsa ossze az al abbi ket (a es b) m utet el otti rectum sugarkezelesi protokoll
biologiailag eektv d ozisat tumorra (/ = 10 Gy) es a belre gyakorolt kesoi mel-
lekhat as (/ = 4, 3 Gy) tekinteteben!
Az els o kezelesi protokoll alapj an 25 Gy osszd ozissal kezelnek a beteget 5 frakcio-
ban, mg a m asik kezelesi protokoll alapjan 50,4 Gy dozissal kezelnek a beteget 28
frakcioban.
Megold as :
a) D
1
= 25 Gy, n = 5
b) D
2
= 50, 4 Gy, n = 28
a) BED
10
= 25 Gy
_
1 +
5 Gy
10 Gy
_
= 37, 5 Gy
BED
4,3
= 25 Gy
_
1 +
5 Gy
4, 3 Gy
_
= 54, 1 Gy
411
b) BED
10
= 50, 4 Gy
_
1 +
1, 8 Gy
10 Gy
_
= 59, 5 Gy
BED
4,3
= 50, 4 Gy
_
1 +
1, 8 Gy
4, 3 Gy
_
= 71, 5 Gy
5. Az eml otumoros beteget 50 Gy osszd ozissal kezelik 25 frakcioban. Hasonltsa ossze
a kezeles b orre szamtott biologiailag eektv d ozisat korai es kesoi mellekhatasok
tekinteteben!
A b or korai mellekhatasa az erythema, melyre az / = 12, 3 Gy (Bentzen, 1989),
a kesoi mellekhatas a br ozis, mely eseteben az / = 1, 7 Gy (Bentzen and
Overgaard 1991).
Megold as :
D = 50 Gy
n = 25
korai:
BED
12,3
= 50 Gy
_
1 +
2 Gy
12, 3 Gy
_
= 58, 1 Gy
kesoi:
BED
1,7
= 50 Gy
_
1 +
12 Gy
1, 7 Gy
_
= 108, 8 Gy
6. Sz amolja ki a kezeles biologiailag eektv d ozis at (BED), ha a beteg kezelese ket
reszb ol allt! El oszor 50 Gy-t kapott 25 frakcioban, majd ezt kovet oen 15 Gy-jel
kezeltek 3 frakci oban.
Az / = 2 Gy.
Megold as :
a)
D
1
= 50 Gy
n
1
= 25
_
d
1
=
D
1
n
1
=
50 Gy
25
= 2 Gy
b)
D
2
= 15 Gy
n
2
= 3
_
d
1
=
D
2
n
2
=
15 Gy
3
= 5 Gy
BED = D
1
_
1 +
d
1
/
_
+ D
2
_
1 +
d
2
/
_
BED = 50 Gy
_
1 +
2 Gy
2 Gy
_
+ 15 Gy
_
1 +
5 Gy
2 Gy
_
= 152, 5 Gy
412
7. A kezel oszemelyzet hibaj ab ol az eredeti terv (10 frakc o, 3 Gy frakciodozissal) he-
lyett az elso frakcioban 6 Gy frakciod ozissal kezeltek a beteget.
Hogyan kell a hib at korrigalni, ha a tumorra sz amtott / = 10 Gy, az egeszseges
szovetre / = 3 Gy?
Megold as :
Tervezett kezeles:
BED
10
= n d
_
1 +
d
/
_
= 10 3 Gy
_
1 +
3 Gy
10 Gy
_
= 39 Gy
BED
3
= n d
_
1 +
d
/
_
= 10 3 Gy
_
1 +
3 Gy
3 Gy
_
= 60 Gy
Hib as kezeles:
BED
10
= 1 6 Gy
_
1 +
6 Gy
10 Gy
_
= 9, 6 Gy
A ket kezeles kozotti k ulonbseg:BED
10
= 29, 4 Gy
A kovetkezo lepesben meg kell hat arozni a hianyzo kezeles d
x
frakciodozis at.
9d
x
_
1 +
d
x
10
_
= 29, 4 Gy
9d
x
+
9
10
d
2
x
29, 4 Gy = 0 / 10
9d
2
x
+ 90dx 294 = 0
d
x
1,2
=
b
b
2
4ac
2a
Ahol:
a = 9
b = 90
c = 294
d
x
1,2
=
90
_
90
2
4 9 (294)
2 9
=
90 136, 7
18
= 2, 59 Gy
Az uj frakciodozis teh at: d
x
= 2, 59 Gy
413
Korrekcio ut an meg kell hatarozni a teljes kezelesre szamtott biologiailag ekviva-
lens d ozist a kes oi sug arhatasra vonatkoz olag:
BED
3
= BED
3;hib as
+ BED
3;korrig alt
= n
H
d
H
_
1 +
d
H
/
_
+ n
H
d
H
_
1 +
d
H
/
_
= 1 6 Gy
_
1 +
6 Gy
3 Gy
_
+ 9 2, 59 Gy
_
1 +
6 Gy
2, 59 Gy
_
= 18 Gy + 43, 4 Gy
= 61, 4 Gy
Az eredeti tervhez viszonytva 1,4 Gy
3
d ozisnovekedest okoz a hiba.
8. Az eredeti terv szerint a beteg palliatv sug arkezelest kapna 1 frakci oban 8 Gy
frakciodozissal. Hatarozza meg a d
x
frakciodozis nagys ag at abban az esetben, ha
ezt a kezelest 5 frakci oban kapna meg!
Hogyan v altozik meg a BED (biologiailag eektv dozis) erteke a tumorra es a
gerincvelo kesei karosod asara valo tekintettel?
A tumor eseteben az / = 10 Gy, a gerincvelore / = 2 Gy. Az id otenyez o
elhanyagolhato.
Megold as :
a)
n = 1
d = 8 Gy
BED
10
= nd
_
1 +
d
/
_
= 1 8 Gy
_
1 +
8 Gy
10 Gy
_
BED
10
= 14, 4 Gy
BED
2
= nd
_
1 +
d
/
_
= 1 8 Gy
_
1 +
2 Gy
10 Gy
_
BED
2
= 40 Gy
b)
n = 5
d
x
=?
BED
10
= 5d
x
_
1 +
d
x
10 Gy
_
= 14, 4 Gy
414
5d
2
x
+ 50d
x
144 = 0
d
1,2
=
50
_
50
2
4 5 (144)
2 5
= 2, 33 Gy
BED
2
= 5 2, 33 Gy
_
1 +
2, 33 Gy
2 Gy
_
= 25, 22 Gy
Amennyiben a kezelest 5 frakcioban kapja a beteg, akkor a gerincvelore sz amtott
kesoi sugarhat as 14,78 Gy-jel kevesebb lesz, azonos tumor dozis mellett.
9. Terv alapj an a beteget 45 Gy osszd ozissal kezeltek volna 25 frakcioban, pelvissqua-
mous tumoros szovet eseteben cervix tumornal. Helytelen ul az els o 10 frakci o alatt
1,5 Gy frakciod ozissal tortent a kezeles. A legnagyobb szovetet er o d ozis 105%
volt a vekonybelben. Hat arozzuk meg, hogyan kell kijavtani a hib at, hogy a a
gerincvelo terhelese ne v altozzon az eredeti tervhez kepest!
Megold as :
El oszor meg kell hatarozni, mekkora d ozist kapott volna a vekonybel az eredeti
terv alapj an: az eredeti frakci od ozis D = n d d = D/n = 45 Gy/25 = 1, 8 Gy
BED
3
= n d g
_
1 +
d g
/
_
= 21 1, 8 Gy 1, 05
_
1 +
1, 8 1, 05
3
_
= 77 Gy
Az elrontott kezeles BED
3
-ja:
BED
3
= n d g
_
1 +
d g
/
_
= 10 1, 5 Gy 1, 05
_
1 +
1, 5 1, 05
3
_
= 24 Gy
A ket BED
3
kozotti k ulonbseg: 77 Gy 24 Gy = 53 Gy
Meg kell hat arozni, hogy mekkora frakciod ozissal kell leadni 53 Gy-t.
15 d
x
1, 05
_
1 +
d
x
1, 05
3
_
= 53 Gy
Elvegezve a m uveleteket, megkapjuk, hogy d
x
= 1, 98 Gy.
Ki kell sz amolni, hogy az eredeti terv alapj an mekkora lett volna a tumoros szove-
tekre sz amolva a BED
10
:
BED
10
= n d g
_
1 +
d g
/
_
= 25 1, 8 Gy 1, 05
_
1 +
1, 8
10
_
= 53, 1 Gy
415
A terv modost asa utan:
BED
10
= 10 1, 5
_
1 +
1, 5
10
_
+ 15 1, 98 Gy
_
1 +
1, 98
10
_
= 52, 8 Gy
- az elteres mindossze 0,6 %-kal kisebb, mint az eredeti terv alapjan.
10. Fej-nyak tumort, squamous sejtek eseteben 46 Gy osszd ozissal 2 Gy frakciodozissal
kezelnek terv alapj an. Az els o h arom kezelest hiba kovetkezteben 4 Gy frakciodo-
zissal adtak le. Az atlagos gerincvel o-terheles 103% volt.
Hogyan lehet korrig alni a kezelest?
Megold as :
A tervezett BED gerincvel ore, amikor az / = 2 Gy:
BED
2
= n d g
_
1 +
d g
/
_
= 23 2 Gy 1, 03
_
1 +
2 1, 03
2
_
= 96, 2 Gy
A teves kezeles BED-je a gerincvel o eseteben:
BED
2
= 3 4 Gy 1, 03
_
1 +
4 1, 03
2
_
= 37, 8 Gy
K ulonbseg a ket kezeles BED-je kozott: 58, 4 Gy
A hi anyz o d ozishoz ki kell sz amolni a megfelel o d
x
frakciodozist:
20 d
x
1, 03
_
1 +
d
x
1, 03
2
_
= 58, 4 Gy
Megoldva az egyenletet a d
x
-re, a kovetkezo erteket kapjuk az uj frakci od ozisra:
d
x
= 1, 57 Gy.
Meg kell hatarozni a BED
10
erteket a tumoros szovetre, mind a tervezett, mind a
val os kezeles eseteben:
Tervezett kezeles:
BED
10
= 23 2
_
1 +
2
10
_
= 55, 2 Gy
Valos kezeles eseteben ossze kell adni a hib asan leadott es a korrig alt kezeles BED
10
ertekeit.
416
BED
10
= 3 4
_
1 +
4
10
_
+ 20 1, 5
_
1 +
1, 57
10
_
= 53, 1 Gy
Amennyiben csokkenteni szeretnenk a kezelesek tumorra vonatkoztatott hat asbeli
k ulonbseget, akkor az utols o ket kezelest egy nap alatt ket frakcioban kellene leadni,
1,2 Gy frakci od ozissal. A ket frakcio kozotti id o-intervallum 7 ora.
BED
10
= 3 4
_
1 +
4
10
_
+ 19 1, 5
_
1 +
1, 57
10
_
+ 2 1, 2
_
1 +
1, 2
10
_
= 54 Gy
Ebben az esetben csak 2%-kal kisebb a tervezett dozis biol ogiai hat asa a leadott
d ozis biol ogiai hat as anal.
11. A sug arterapi as kezeles alatt elfelejtettek hasznalni az eredeti tervben hasznalt eket
az elso 15 kezeles alatt, ezert hiba keletkezett a d oziseloszl asban es a leadott d ozis
ertekeben is. A terv alapj an a prostata tumoros betegnek 32 kezelest kellett volna
kapni 2 Gy frakci od ozissal (/ = 4 Gy). A mulasztas miatt a tumorban talalhat o
izocentrum 100 % helyett 133 %-os d ozist kapott. A maximalis rectum-dozis 103 %
helyett 133 % volt es a maxim alis holyag-terheles 105 % helyett 140 %-ra n ott.
Hogyan tudjuk korrig alni az elkovetett mulasztast, ha a rectum es a h olyag kesoi
mellekhat asai tekinteteben az / = 3 Gy?
Megold as :
A tervezett kezeles:
Prosztata eseteben az / nem 10 Gy, hanem 4 Gy, es g = 1, 00.
BED
4(tumor)
= n d g
_
1 +
d g
/
_
= 32 2 Gy 1, 00
_
1 +
2 1, 00
4
_
= 96, 0 Gy
BED
3(h olyag)
= n d g
_
1 +
d g
/
_
= 32 2 Gy 1, 05
_
1 +
2 1, 05
3
_
= 114, 2 Gy
BED
3(rectum)
= n d g
_
1 +
d g
/
_
= 32 2 Gy 1, 03
_
1 +
2 1, 03
3
_
= 111, 2 Gy
A tevesen leadott kezelesek BED-je:
BED
4(tumor)
= 15 2 Gy 1, 33
_
1 +
2 1, 33
4
_
= 66, 4 Gy
BED
3(h olyag)
= 15 2 Gy 1, 40
_
1 +
2 1, 40
3
_
= 81, 2 Gy
BED
3(rectum)
= 15 2 Gy 1, 33
_
1 +
2 1, 33
3
_
= 75, 3 Gy
417
A k ulonbsegek:
Tumor = 96, 0 66, 4 = 29, 6 Gy
H olyag = 111, 2 81, 2 = 33, 0 Gy
Rectum = 111, 2 75, 3 = 35, 9 Gy
A hi anyz o 17 kezelesnel meg kell hat arozni a frakci od ozist:
BED
4
= 17 d
_
1 +
d
4
_
= 29, 6 Gy
A m asodfok u egyenletet megoldva d-re, a frakciodozis d= 1, 31 Gy lesz.
Mivel a d oziseloszl ast is megvaltoztatta az ek hi anya, ezert meg kell hat arozni, hogy
milyen d ozisterhelest engedhet unk meg az egyes szervek eseteben. Ki kell sz amolni,
hogy mekkora lehet a g(rectum) es a g(h olyag) a maradek 17 kezeles eseteben.
H olyag(g
B
)=?
17 1, 31 g
B
_
1 +
g
B
1, 31
3
_
= 33, 0 Gy g
B
= 1, 025 max. d ozis = 102, 5%
Rectum(g
R
)=?
17 1, 31 g
R
_
1 +
g
R
1, 31
3
_
= 35, 0 Gy g
R
= 1, 09 max. d ozis = 109%
Addig kellene a tervet javtgatni, mg ezek a feltetelek meg nem val osulnak.
Megj.:
Javasolt ugyanezen feladat vegigszamolasa az / = 4 Gy helyett / = 1, 5 Gy
ertekre is, mivel a prosztata tumorokr ol meg nincs konszenzus.
12. Az L2 csigolyatest szoliter plasmocytomaj at egy posterior mez ovel kezelik, 45 Gy
osszd ozissal, 25 frakcioban, a gerincvel o melysegeben. A tumor disztalis resze az
osszd ozis 93 %- at kapta az eredeti terv alapj an.
Hiba miatt a tumor diszt alis resze a gerincvel o el ort dozis anak 113 %- at kapta
7 frakci o eseteben.
Sz amtsa ki, hogyan kell a hibat korrig alni!
Plasmocytoma eseteben az / = 10 Gy, mg a gerincvel o eseteben / = 2 Gy.
418
Megold as :
Az eredeti terv alapj an a gerincvel o BED-je:
BED
2
= n
T
d
T
_
1 +
d
T
/
_
= 25 1, 8 Gy
_
1 +
1, 8 Gy
2 Gy
_
= 85, 5 Gy
A tervezett minimum tumor BED:
BED
10
= n
T
d
T
g
_
1 +
g d
T
/
_
= 25 1, 8 Gy 0, 93
_
1 +
0, 93 1, 8 Gy
10 Gy
_
= 48, 9 Gy
A 7 hibasan leadott kezeles eseteben a BED:
BED
10
=
= n
H
d
H
g
H
_
1 +
g
H
d
H
/
_
= 7 1, 8 Gy 1, 13
_
1 +
0, 93 1, 8 Gy
10 Gy
_
= 17, 3 Gy
A gerincvelo frakciodozisa a hibas kezelesek eseteben:
d
H
= 1, 8 Gy
113 %
93 %
= 1, 8
1, 13
0, 93
= 2, 19 Gy
BED
2
= 7 2, 19 Gy
_
1 +
0, 93 2, 19 Gy
2 Gy
_
= 32, 1 Gy
A tervezett es a hib asan leadott dozis kozti k ulonbseg:
BED
2
= 85, 9 Gy 32, 1 Gy = 53, 4 Gy
Hat arozzuk meg a korrig alt 18 kezeles frakciodozis at:
BED
2
= n
K
d
k
_
1 +
d
K
/
_
= 18 d
k
_
1 +
d
k
2 Gy
_
= 53, 4 Gy
Rendezz uk az egyenletet:
9d
2
K
+ 18d
K
53, 4 = 0
419
Megoldva a masodfok u polinomot:
d
K
1,2
=
18
_
18
2
4 9 (53, 4)
2 9
d
K
1,2
= 1, 63 Gy, mivel a dozis csak pozitv lehet.
Meghat arozzuk a tumor biologiai ekvivalens dozis at a teljes kezelesre:
BED
10
=
= n
H
d
H
g
h
_
1 +
g
H
d
H
/
_
+ n
K
d
K
g
_
1 +
g d
H
/
_
= 71, 8 Gy1, 13
_
1 +
1, 13 1, 8 Gy
10 Gy
_
+181, 63 Gy0, 93
_
1 +
0, 93 1, 63 Gy
10 Gy
_
= 17, 1 Gy + 31, 4 Gy = 48, 5 Gy
A korrekci ot kovet oen a BED
10
0,35 Gy-jel csokkent az eredeti tervhez kepest.
13. Betegpozcion al asi hiba miatt a tonsilla tumor fele kimaradt a mez ob ol az els o
8 kezeles alatt. A tervezett kezeles 352 Gy frakciodozis volt a teljes tumorra.
A hiba korrig alasa celj abol a beteg 14 napig a hagyom anyos kezeles mellett boost
kiegeszt o kezelest kap, aminek meg kell hat arozni a frakciodozis at. A napi 2 kezeles
kozott legal abb 6 or anak kell eltelnie. Az / = 10 Gy tumorra es az egeszseges
szovetre / = 3 Gy.
Megold as :
A tervezett kezeles:
n = 35
d = 2 Gy
BED
10
= nd
_
1 +
d
/
_
BED
10
= 35 2 Gy
_
1 +
2 Gy
10 Gy
_
= 84 Gy
A tumor fele altal kapott biologiailag ekvivalens d ozis 8 nap alatt:
BED
10
= 8 2 Gy
_
1 +
2 Gy
10 Gy
_
= 19, 2 Gy
A kovetkezo 27 nap alatt a megfelel o teljes celter uletet besug aroztak. Ennek BED-
je:
BED
10
= 27 2 Gy
_
1 +
2 Gy
10 Gy
_
= 64, 8 Gy
420
Meg kell hat arozni, hogy a 19,2 Gy d ozist mekkora d
K
frakciodozissal kell leadni
14 nap alatt.
14d
K
_
1 +
d
K
/
_
= 19, 2 Gy
14d
K
_
1 +
d
K
10 Gy
_
= 19, 2 Gy
14d
2
K
+ 140d
K
192 = 0
d
K
1,2
=
140
_
140
2
4 14 (192)
2 14
d
K
1,2
= 1, 22 Gy
Az uj frakci odozissal hatarozzuk meg a biologiai ekvivalens dozist az egeszseges
szovetekre valo tekintettel!
BED
3
= 27 2 Gy
_
1 +
2 Gy
3 Gy
_
+ 14 1, 22 Gy
_
1 +
1, 22 Gy
3 Gy
_
= 114 Gy
Ha az eredeti terv alapjan lett volna a beteg kezelve, akkor az egeszseges szovetek
biologiailag ekvivalens d ozisterhelese:
BED
3
= 35 2 Gy
_
1 +
2 Gy
3 Gy
_
= 116, 7 Gy
2,7 Gy -jel tobb, mint korrig alt esetben.
14. Cervix tumorok besug arz asa eseten a Grd3 komplikaci ok elofordulas anak aranya
110 Gy nagys ag u besugarzas ut an 5%, 140 Gy-nel pedig 32%. K uszobdozis hatas
modelljet felhasznalva adjuk meg, hogy a leadott kezeles BED-erteket 1 Gy-jel no-
velve a komplikaci ok elofordul asi val oszn usege mennyivel no!
Mekkora a k uszob BED-ertek?
Megold as :
5 = m(110 BED)
32 = m(140 BED)
_
m =
5
110 BED
(110 BED) 32 = 5 (140 BED)
BED(5 32) = 5 140 32 110
BED =
5 140 32 110
5 32
= 104, 4 Gy
421
20.2. Elmelet: BED szamtasa id ofaktorral
A frakcion alt sug arter apia hat asa a tumorra es az egeszseges szovetek korai mellekhatasa
tekinteteben a biologiailag eektv d ozis:
BED = n d
_
1 +
d
/
_
ln 2
T
P
(T T
K
),
ha T > T
K
(elny ujtott, hossz u kezelesek eseteben)
A kesoi mellekhat as tekinteteben:
BED = n d
_
1 +
d
/
_
ahol:
n frakci oszam
d frakci od ozis
D osszd ozis, D = n d
T a teljes kezeles ideje, belesz amolva a szombatot es vasarnapot is (pl.: 30 frakcio
eseteben T = 39 nap, nem 40, mivel 3924 ra telik el az eso kezeles megkezdesetol
az utols o kezeles leadas aig)
T
K
a kezeles kezdetet ol a sejtosztodasig eltelt ido, erteke altal aban 21-23 nap
T
P
a tumoros szovetek atlagos megduplaz od asi ideje a kezeles alatt, erteke alta-
l aban 2-5 nap
20.2.1. Feladatok
1. Hasonltsa ossze az al abbi frakcion al asokat a korai es kes oi sugarhat asra val o te-
kintettel:
(a) Standard kezeles: 30 frakci o 2 Gy frakci od ozis, a teljes kezelesi id o 39 nap.
(b) Elny ujtott kezeles: 35 frakcio 2 Gy frakci od ozis, a teljes kezelesi id o 46 nap.
A kesoi sugarhat as eseteben: / = 3 Gy es T
P
= .
A korai sug arhat as tekinteteben: / = 10 Gy, = 0, 35 Gy
1
, T
P
= 4 nap,
T
K
= 21 nap.
422
Megold as :
a) Standard kezeles
Kes oi sug arhatas:
BED
3
= n d
_
1 +
d
/
_
= 30 2 Gy
_
1 +
2 Gy
3 Gy
_
= 100 Gy
Korai sug arhat as:
BED
10
= n d
_
1 +
d
/
_
ln 2
T
P
(T T
K
)
= 30 2 Gy
_
1 +
2 Gy
10 Gy
_
ln 2
0, 35 Gy
1
4 nap
(39 nap 21 nap)
= 72 8, 9 = 63, 1 Gy
b) Elny ujtott kezeles
Kes oi sug arhatas:
BED
3
= n d
_
1 +
d
/
_
= 35 2 Gy
_
1 +
2 Gy
3 Gy
_
= 116, 7 Gy
Korai sug arhat as:
BED
10
= n d
_
1 +
d
/
_
ln 2
T
P
(T T
K
)
= 35 2 Gy
_
1 +
2 Gy
10 Gy
_
ln 2
0, 35 Gy
1
4 nap
(46 nap 21 nap)
= 84 12, 4 = 71, 6 Gy
2. Sz amolja ki a szoveteket ert korai es a kesoi sug arhatasok biologiailag eektv
d ozisat a TROG frakcional asi sema alkalmaz asakor, ha a beteget 33 frakci oban,
1,8 Gy frakci od ozissal kezeltek 22,5 nap alatt!
T
K
= 28 nap, T
P
= 3 nap, = 0, 35 Gy
1
, az / = 3 Gy, kesoi mellekhat asok
eseteben, es = 0, 35 Gy
1
a tumorra valo tekintettel.
Megold as :
Mivel a T < T
K
, gy az idofaktor elhanyagolhato. Teh at:
Tumor illetve korai mellekhatas tekinteteben:
BED
10
= n d
_
1 +
d
/
_
= 33 1, 8 Gy
_
1 +
1, 8 Gy
10 Gy
_
= 70, 1 Gy
423
Kes oi mellekhatas tekinteteben:
BED
3
= n d
_
1 +
d
/
_
= 33 1, 8 Gy
_
1 +
1, 8 Gy
3 Gy
_
= 95 Gy
3. Sz amolja ki, hogy mekkora d ozissal kell tobbet adni a fej-nyak tumoros betegnek,
ha a teljes kezelesi idejet 3 nappal hosszabbtjak meg, hogy egy 5 napos kezeles-
megszakt ast kik uszoboljenek!
A frakciodozis d = 2 Gy, = 0, 35 Gy
1
es az / = 10 Gy.
Megold as :
A tervezett kezeles es a korrig alt kezeles eseten a BED-nek egyenl onek kell lenni,
az / = 10 Gy ertekre, valamint az id ofaktor sem elhanyagolhat o, mivel a kezeles
5 nappal meg lett hosszabbtva.
BED
10
= D
1
_
1 +
d
/
_
ln 2
T
P
(T T
K
), eredeti kezeles
BED
10
= D
2
_
1 +
d
/
_
ln 2
T
P
(T + 5 nap T
K
), korrigalt kezeles
Igy:
D
2
_
1 +
d
/
_
ln 2
T
P
(T T
K
)
ln 2
T
P
5 = D
1
_
1 +
d
/
_
ln 2
T
P
(T T
K
)
Rendezve az egyenletet:
(D
2
D
1
) =
ln 2
T
P
5
1 +
d
/
=
ln 2
0, 35 Gy
1
3 nap
5 nap
1 +
2 Gy
10 Gy
= 2, 75 Gy
Eszerint ebben az esetben minden kihagyott nap 0,55 Gy doziscsokkenest eredme-
nyez.
4. A terv alapj an 70 Gy osszd ozissal, 35 frakci oban kezelik a beteget. A teljes kezeles
id otartama 46 nap. A kesz ulek meghib asod asa kovetkezteben kimaradt a teljes
utolso het.
Az / = 10 Gy a tumorra es / = 3 Gy a kes oi mellekhatas tekinteteben.
= 0, 35 Gy
1
, T
P
= 2, 5 nap, T
K
= 28 nap.
Hogyan lehet korrig alni a kezelest?
424
Megold as :
Eredeti terv:
BED
3
= 35 2 Gy
_
1 +
2 Gy
3 Gy
_
= 116, 7 Gy
Tumorra sz amtva:
BED
10
= 35 2 Gy
_
1 +
2 Gy
10 Gy
_

ln 2
0, 35 Gy
1
2, 5 nap
(48 nap 28 nap) =
84 14, 26 = 69, 74 Gy
Amennyiben a kovetkezo heten fejezodne be a kezeles, akkor a teljes kezelesi id o
megnone 7 nappal, ami 7
ln 2
0, 35 2, 5
= 5, 5 Gy d oziscsokkenest eredmenyezne a
tumord ozis tekinteteben. A BED
3
-ra nem lenne hatassal.
Abban az esetben, ha m ar szombaton elkezd odne a kezeles, es szerdaig be is feje-
z odne, akkor a doziscsokkenes csak 5
ln 2
0, 35 2, 5
= 3, 9 Gy lenne.
Amennyiben szeretnenk pontosan a tervezett BED
10
-zel kezelni a beteget, akkor
meg kell hat arozni az utolso 5 kezeles d
x
frakciodozis at:
BED
10
= BED
10
(megszaktas el ott) BED
10
(megszakt as utan) repopulaci os
faktor
69, 74 Gy = 30 2 Gy
_
1 +
2 Gy
10 Gy
_
+ 5d
x
_
1 +
d
x
10
_
ln 2
0, 35 2, 5
(51 28)
72 + 5d
x
+
5
10
d
2
x
18, 2 = 69, 74
0, 5d
2
x
+ 5d
x
15, 94 = 0
d
x
1,2
=
5
_
5
2
(4 0, 5 (15, 94))
2 0, 5
=
5 + 7, 54
1
d
x
= 2, 54 Gy
Az uj frakciodozis segtsegevel kiszamolhato a rectumra a kesoi sugarhat as:
BED
3
= BED
3
(megszaktas el ott) + BED
3
(megszakt as ut an)
BED
3
= 30 2 Gy
_
1 +
2 Gy
3 Gy
_
+ 5 2, 54 Gy
_
1 +
2, 54 Gy
3 Gy
_
= 100 + 23, 45 Gy = 123, 45 Gy
Ez 6,75 Gy-jel, azaz 5,78 %-kal nagyobb, mint az eredeti terv alapj an.
425
5. Az el oz o feladat folytat asakent szamolja ki a teljes korrigalt kezelesre a BED
3
es
BED
10
erteket, ha kompromisszumos frakciodoziskent a d
K
= 2, 54 Gy helyett
3,2 Gy frakci od ozissal kezelnek a beteget!
Hasonltsa ossze az eloz o feladat eredetileg tervezett biol ogiailag eektv d ozisaival!
Megold as :
Korrig alt kezeles:
BED
3
= 30 2 Gy
_
1 +
2 Gy
3 Gy
_
+ 5 2, 3 Gy
_
1 +
2, 3 Gy
3 Gy
_
= 100 + 20, 3 Gy = 120, 3 Gy
BED
10
= 30 2 Gy
_
1 +
2 Gy
10 Gy
_
+5 2, 3 Gy
_
1 +
2, 3 Gy
10 Gy
_
ln 2
0, 35 2, 5
(51 28)
= 72 + 13, 8 18, 2 = 67, 6 Gy
Eredeti kezeles:
BED
3
= 116, 7 Gy
BED
10
= 69, 74 Gy
A korrig alt BED
3
3 %-kal nagyobb, mint az eredeti, es a korrig alt BED
10
megko-
zeltoleg 3 %-kal kevesebb, mint az eredeti kezeles eseteben.
6. A terv alapj an 70 Gy osszd ozissal, 35 frakcioban kell kezelni a beteget. A teljes ke-
zeles id otartama 46 nap. Ebbol a kesz ulek meghib asod asa kovetkezteben kimaradt
a teljes harmadik het. Mi a teendo?
Megold as :
Feltetelezend o, hogy a beteg hetfon kezdte a kezelest es az 46 napig tart. 10 kezeles
utan 5 kezeles kimaradt es meg maradt 25 kezeles. Amennyiben a kit uzott idore
be akarjuk fejezni a kezelest, akkor m ar csak 26 nap maradt, a hetvegekkel egy utt.
Ez azt jelenti, hogy vagy a hetvegen is kell kezelest vegezni, vagy 7 alkalommal
napi 2 frakcioval kell kezelni a beteget.
426
Irodalomjegyzek
4:p17280. 2007.
427
51:R263-286, 2006.
83:p554-568, 2010.
ClinOncol. 8:p297307. 1996.
diology, p80:1006-10. 2007.
1999.
428
1990.
429
21. fejezet
Biol ogiai izoeektv dozis (EQD
2
)
szamtasa
Pesznyak Csilla
21.1. Elmelet: EQD
2
Az EQD
2
(biol ogiai izoeektv d ozis) ket alakban rhato fel:
1.
EQD
2
=
BED
1 +
2 Gy
/
2. Whithers-fele izoeektv keplet:
EQD
2
= D
_
d + /
2 Gy + /
_
Az EQD
x;y
jelolesben az x als o index a referencia frakciodozis erteket (tipikusan
2 Gy), az y az / erteket jeloli Gy-ben.
430
21.1.1. Feladatok
1. A csontattettel kezelt beteg a h ati csigoly ara palliatv kezelest kapott. 4 frakci o-
ban, 5 Gy frakci od ozissal kezeltek.
Hat arozza meg a teljes kezeles osszd ozisat!
Mekkora az izoeektv d ozis (EQD
2
) a gerincvel ore, 2 Gy dozishoz viszonytva, ha
az / = 2 Gy?
Megold as :
n = 4
d = 5 Gy
d
1
= 2 Gy
D = n d = 4 5 Gy = 20 Gy
EQD
2
= D
d + /
d
1
+ /
= 20 Gy
5 Gy + 2 Gy
2 Gy + 2 Gy
= 35 Gy
2. Az eredeti sugarterapias terv szerint 60 Gy osszd ozissal kellett volna a kezelni a
beteget 30 frakci oban, de hib aztak a tervezesben, es a beteg 2,36 Gy frakciod ozist
kapott.
Hat arozza meg, hogy a tevedes miatt mekkora lett az osszd ozis!
Sz amolja ki a biologiai izoeektv d ozist (EQD
2
) a kesoi szovetk arosodas szempont-
j ab ol, amikor az / = 2 Gy, es a tumor szempontj abol, amikor az / = 10 Gy!
Megold as :
Eredeti terv Hiba
D
0
= 60 Gy D
1
=?
n = 30 n = 30
d
0
= 2 Gy d
1
= 2, 36 Gy
D
1
= n d
1
= 30 2, 36 Gy = 70, 8 Gy
EQD
2;2
= D
1
d
1
+ /
2 Gy + /
= 70, 8 Gy
2, 36 Gy + 2 Gy
2 Gy + 2 Gy
= 77, 2 Gy
EQD
2;10
= D
1
d
1
+ /
2 Gy + /
= 70, 8 Gy
2, 36 Gy + 10 Gy
2 Gy + 10 Gy
= 72, 9 Gy
431
3. Az eredeti sug arter api as terv alapjan a beteget 50 Gy osszd ozissal kezeltek volna
25 frakci oban. Szamolasi hiba folytan a val os kezeles 1,8 Gy frakci odozissal tortent.
Hat arozza meg az osszd ozist es a biologiai izoeektv dozist, ha az / = 3 Gy!
_
_
Megold as :
D
1
= 45 Gy
EQD
2;3
= 43, 2 Gy
_
_
4. A kezeles ket reszb ol all. A beteget eloszor 50 Gy osszd ozissal kezeltek 25 frakci o-
ban, majd 15 Gy osszd ozist kapott 3 frakcioban. A szovetre jellemzo / = 2 Gy.
A ket kezeles teljes biol ogiailag ekvivalens d ozisa: BED = 152, 5 Gy.
Hat arozza meg, hogy az adott kezelesnek mekkora a biol ogiai izoeektv dozisa
EQD
2
, es h any frakcioban kellene a beteget 2 Gy frakciod ozissal kezelni, az ekvi-
valens hat as eleresehez!
Megold as :
BED = 152, 5 Gy
A biologiai izoeektv dozisra ismert az al abbi osszef ugges:
EQD
2;2
=
BED
1 +
2 Gy
/
EQD
2;2
=
152, 5 Gy
1 +
2 Gy
2 Gy
= 76, 3 Gy
EQD
2;2
= D = n
x
d = n
x
2 Gy = 76, 3 Gy
n
x
=
76, 3 Gy
2 Gy
= 38 db kezeles sz ukseges.
5. A beteget ket kezelesi sema alapjan kezeltek, el oszor 50 Gy osszd ozist kapott
25 frakci oban, majd 15 Gy osszd ozissal sugaraztak 3 frakcioban. Tumorra az
/ = 10 Gy, mg norm alszovetre az / = 3 Gy.
Bizonytsa be, hogy mindket keplettel ugyanez a ket eredmeny ad odik!
Megold as :
El oszor ki kell szamolni a BED erteket mindket /-ra:
BED
10
= 50 Gy
_
1 +
2 Gy
10 Gy
_
+ 15 Gy
_
1 +
5 Gy
10 Gy
_
= 82, 5 Gy
432
BED
3
= 50 Gy
_
1 +
2 Gy
3 Gy
_
+ 15 Gy
_
1 +
5 Gy
3 Gy
_
= 123, 3 Gy
a) Elso kezeles
EQD
2;10
=
BED
10
1 +
2 Gy
10 Gy
=
82, 5 Gy
1 + 0, 2
= 68, 75 Gy
EQD
2;3
=
BED
3
1 +
2 Gy
3 Gy
=
123, 3 Gy
1 + 0, 6
= 74 Gy
b) M asodik kezeles
EQD
2;10
= 50 Gy + 15 Gy
_
5 Gy + 10 Gy
2 Gy + 10 Gy
_
= 68, 75 Gy
EQD
2;3
= 50 Gy + 15 Gy
_
5 Gy + 3 Gy
2 Gy + 3 Gy
_
= 74 Gy
Teh at a ket szamt asi m od ugyanarra az eredmenyre vezet.
6. A rectum tumoros beteg a sugarter apias terv alapj an 50,4 Gy osszd ozissal, 28 frak-
ci oban lett volna kezelve. 10 frakciot megkapott az el or asok szerint, de azt kove-
toen elromlott a kesz ulek, es 8 kezeles kimaradt.
Mekkora megvaltozott frakciod ozissal kell a beteget kezelni, hogy az el ore megha-
tarozott idoben fejezze be a kezelest?
Megold as :
n = 28 nap
d = 1, 8 Gy
(/)
tumor
= 10 Gy
(/)
norm alsz ovet
= 2 Gy
Tervezett kezeles:
EQD
2;10
= 28 1, 8 Gy
_
1, 8 Gy + 10 Gy
2 Gy + 10 Gy
_
= 49, 56 Gy
EQD
2;3
= 28 1, 8 Gy
_
1, 8 Gy + 2 Gy
2 Gy + 2 Gy
_
= 47, 88 Gy
433
Az elso 10 frakcio eseteben az EQD
2;10
es az EQD
2;2
erteke:
EQD
2;10
= 10 1, 8 Gy
_
1, 8 Gy + 10 Gy
2 Gy + 10 Gy
_
= 17, 7 Gy
EQD
2;2
= 10 1, 8 Gy
_
1, 8 Gy + 2 Gy
2 Gy + 2 Gy
_
= 17, 1 Gy
A maradek kezelest az / = 10 Gy alapjan kell szamolni, mivel a tumor ell at asa
az els odleges szempont.
EQD
2;10
= 49, 56 Gy 17, 7 Gy = 31, 86 Gy
EQD
2;10
= 31, 86 Gy = 15 d
x
d
x
+ 10 Gy
2 Gy + 10 Gy
15d
2
x
+ 150d
x
= 12 31, 86
15d
2
x
+ 150d
x
382, 3 = 0
A m asodfok u polinomok megold asahoz a kovetkezo alapkepletet kell alkalmazni:
d
x
1,2
=
b
b
2
4ac
2a
Ebben az esetben a = 15, b = 150, c = 382, 3
Behelyettestve a kepletbe:
d
x
1,2
=
150
_
150
2
4 15 (382, 3)
2 15
=
150 213, 2
30
Mivel a bazis csak pozitv lehet:
d
x
=
150 + 213, 2
30
= 2, 11 Gy
Teh at 2,11 Gy frakci od ozissal kell a beteget kezelni a maradek 15 alkalommal.
Kiszamolva az egeszseges szovetek EQD
2
d ozisat is, es osszehasonltva az eredeti
tervvel kapott d ozissal:
EQD
2;2
= 18 1, 8 Gy
_
1, 8 Gy + 2 Gy
2 Gy + 2 Gy
_
+ 15 2, 11 Gy
_
2, 11 Gy + 2 Gy
2 Gy + 2 Gy
_
= 17, 1 Gy + 32, 5 Gy
= 49, 6 Gy
434
Meg allapthato, hogy ha a tumor kezelesi dozis anak biol ogiai erteke megegyezik a
tervezett kezelessel, akkor a kesei sugarhat as tekinteteben 1,5 Gy d ozisnovekedes
kovetkezik be.
7. A biol ogiai izoeektv d ozis alapj an hasonltsa ossze a rectum tumor k ulonbozo
besug arz asi semait!
a)
D = 46 Gy
n = 23 kezeles
_
d
a
= 2 Gy
b)
D = 45 Gy
n = 25 kezeles
_
d
b
= 1, 8 Gy
c)
D = 50, 4 Gy
n = 28 kezeles
_
d
c
= 2 Gy
(/)
tumor
= 10 Gy
(/)
h olyag
= 7 Gy
(/)
v ekonyb el
= 4, 3 Gy
a)
EQD
2;10
= 46 Gy
2 Gy + 10 Gy
2 Gy + 10 Gy
= 46 Gy B armely /-ra ervenyes, ha d = 2 Gy
b)
EQD
2;10
= 45 Gy
1, 8 Gy + 10 Gy
2 Gy + 10 Gy
= 44, 25 Gy
EQD
2;7
= 45 Gy
1, 8 Gy + 7 Gy
2 Gy + 7 Gy
= 44 Gy
EQD
2;4,3
= 45 Gy
1, 8 Gy + 4, 3 Gy
2 Gy + 4, 3 Gy
= 43, 57 Gy
3)
EQD
2;10
= 50, 4 Gy
1, 8 Gy + 10 Gy
2 Gy + 10 Gy
= 49, 56 Gy
EQD
2;7
= 50, 4 Gy
1, 8 Gy + 7 Gy
2 Gy + 7 Gy
= 49, 28 Gy
EQD
2;4,3
= 50, 4 Gy
1, 8 Gy + 4, 3 Gy
2 Gy + 4, 3 Gy
= 48, 8 Gy
435
21.2. Elmelet: inkomplett repair
Amennyiben a beteget napi 2 vagy tobb frakci oban kezelik, inkomplett repair jon letre,
es a biol ogiailag eektv vagy izoeektv dozis meghat aroz asakor gyelembe kell venni
az inkomplett repair faktor at is.
Teh at:
BED = n d
_
1 +
(1 + H
m
) d
/
_
Illetve:
EQD
2
= D
d [1 + H
m
] + /
2 Gy + /
Ahol H
m
inkomplett repair faktor:
H
m
=
_
2
m
__

1
__
m
1
m
1
_
= e
T
; =
ln 2
T1
2
m napi frakcioszam
T ket kezeles kozott eltelt id o
T1
2
repair felideje (repair half time)
21.2.1. Feladatok
1. Sz amolja ki a kezeles inkomplett repair alland ojat, ha napi 2 frakci oban kezelik a
beteget!
A 2 kezeles kozott 6 ora sz unet van es a tumor repair felideje T1
2
= 4 ora.
Megold as :
m = 2
T1
2
= 4 h
T = 6 h
H
m
=
_
2
m
__

1
__
m
1
m
1
_
= e
T
; =
ln 2
T1
2
=
0, 693
4
= 0, 173
1
h
436
= e
0,173
1
h
6 h
= 0, 354
H
m
=
_
2
2
__
0, 354
1 0, 354
__
2
1 0, 354
2
1 0, 354
_
= 0, 548 0, 646 = 0, 354
2. A fej-nyak tumoros beteget az eredeti terv alapj an 70 Gy osszd ozissal kellett vol-
na kezelni, 35 frakcioban, de 50 Gy leadasa ut an a beteg kezeleset egy hetre meg
kellett szaktani. Ahhoz, hogy a kezelest idoben be lehessen fejezni, 20 Gy-t napi
2 2 Gy frakci od ozissal adt ak le.
Hat arozza meg, hogy a frakci ok kozott mennyi T ido teljen el, 4 h, 6 h vagy 8 h,
ha az / = 3 Gy, es az egyes idointervallumokhoz tartoz o H
m
faktorok:
H
m
(4 h) = 0, 53; H
m
(6 h) = 0, 39; H
m
(8 h) = 0, 28
Megold as :
EQD
2
= D
d [1 + H
m
] + /
2 Gy + /
a)
m = 2
T = 4 h
H
m
= 0, 53
EQD
2;3
(T = 4h) = 50 Gy + 20 Gy
2 Gy [1 + 0, 53] + 3 Gy
2 Gy + 3 Gy
= 50 Gy + 24, 24 Gy
EQD
2;3
(T = 4h) = 74, 24 Gy
b)
m = 2
T = 6 h
H
m
= 0, 39
EQD
2;3
(T = 6h) = 50 Gy + 20 Gy
2 Gy [1 + 0, 39] + 3 Gy
2 Gy + 3 Gy
= 50 Gy + 23, 12 Gy
EQD
2;3
(T = 6h) = 73, 12 Gy
c)
m = 2
T = 8 h
H
m
= 0, 28
437
EQD
2;3
(T = 8h) = 50 Gy + 20 Gy
2 Gy [1 + 0, 28] + 3 Gy
2 Gy + 3 Gy
= 50 Gy + 22 Gy
EQD
2;3
(T = 8h) = 72 Gy
A sz amt asok alapj an tehat a beteget 8 oras id okozonkent kell kezelni.
21.3. Elmelet: korrekci os dozis / ismerete nelk ul
Joiner 2004-ben mutatta be a kovetkezo levezetest, ami alapj an kiszamolhat o a korrek-
ci os dozis az / ismerete nelk ul. A kepletben szerepl o parameterek jelolese elter az
altalunk es a nemzetkozi szakirodalomban alkalmazott jelolesekt ol.
Levezetes :
Tervezett kezeles:
p frakci od ozis [Gy]
P osszd ozis [Gy]
Hib as kezeles:
e hibas frakciodozis [Gy]
E hibas osszd ozis [Gy]
Korrekcios kezeles:
d korrekcios frakciod ozis [Gy]
D korrekcios osszd ozis [Gy]
/ kes oi sug arhatas eseteben: L
/ tumor eseteben: T
1. Kes oi sug arhatas eseteben a hiba:
EQD = E
e + L
p + L
438
A folyamat javtasa:
tervezett kezeles - hibas kezeles = korrekci os kezeles
P E
_
e + L
p + L
_
= D
_
d + L
p + L
_
P (p + L) E (e + L) = D (d + L) (21.1)
2. Sugarzas tumorra gyakorolt hat asa:
Hib as kezeles:
EQD = E
e + L
p + L
A folyamat javtasa:
tervezett kezeles - hibas kezeles = korrekci os kezeles
P E
_
e + T
p + T
_
= D
_
d + T
p + T
_
P (p + T) E (e + T) = D (d + T) (21.2)
A 21.1. es a 21.2. egyenletet rendezve:
Pp + PL Ee EL = Dd + DL (21.3)
Pp + PT Ee EL = Dd + DT (21.4)
Az 21.3. egyenletbol kivonva a 21.4-t:
Pp + PL Ee EL Pp PT + Ee + ET = Dd + DL DD DT
Megmarad:
PL PT EL + ET = DL DT
P (L T) E (L T) = D (L T)
Elosztva mindket oldalt (L-T)-vel:
P E = D (21.5)
Visszaterve a 20.3. egyenlethez, d korrekci os dozis kifejezhet o:
Dd = Pp + PL Ee EL DL
439
Dd = Pp Ee + L (P E D)
Dd = Pp Ee + L (D D)
Teh at:
Dd = Pp Ee
d =
Pp Ee
D
=
Pp Ee
P E
21.3.1. Feladatok
1. Tervezett kezeles alapjan a beteget 2 Gy frakci od ozissal kezeltek volna 35 frakci o-
ban. Hiba kovetkezteben az els o 2 frakciot 4 Gy frakci od ozissal adt ak le. Szamolja
ki, mekkora frakci odozissal kell a beteget a tov abbiakban kezelni, a hiba korrekci-
oj ahoz!
Megold as :
Tervezett kezeles: P = 70 Gy
p = 2 Gy
Hib as kezeles: E = 8 Gy
e = 4 Gy
Korrig alt kezeles: d =?
d =
Pp Ee
P E
=
70 Gy 2 Gy 8 Gy 4 Gy
70 Gy 8 Gy
d = 1, 74 Gy
A korrekci os dozis d ozis D = P E = 70 Gy 8 Gy = 62 Gy.
A tov abbiakban a tumorra leadand o frakci ok sz ama:
D = n d =n =
D
d
= 35, 6 36
2. Az el oz o feladatot oldja ugy, hogy az el ore eltervezett id o alatt fejez odjon be a
kezeles, ha / = 10 Gy tumorra es / = 3 Gy egeszseges szovetre!
Megold as :
Tervezett kezeles: n
P
= 35
p = 2 Gy
P = 70 Gy
440
Hib as kezeles: n
E
= 2
e = 4 Gy
E = 8 Gy
Meg kell hatarozni a n
P
n
E
= 35 2 = 33 rendelkezesre all o frakci oszam mellett
leadand o uj frakci od ozist:
D n
E
e
e + /
2 Gy + /
= 70 Gy 2 4 Gy
4 Gy + 10 Gy
2 Gy + 10 Gy
= 60, 67 Gy
n
D
d
d + /
2 Gy + /
= 33 d
d + 10 Gy
2 Gy + 10 Gy
= 60, 67 Gy
33d
2
+ 330d 60, 67 12 = 0
d
1,2
=
330
_
330
2
4 33 (728)
2 33
d = 1, 86 Gy
3. Az eloz o ket feladatban kapott eredmenyekkel hat arozza meg az egeszseges szove-
tekre sz amtott EQD
2
erteket!
(/ = 3 Gy)
Megold as :
a)
d = 1, 74 Gy
n
d
= 36
e = 4 Gy
n
e
= 2
EQD
2;3
= n
e
e
e + /
2 Gy + /
+ n
d
d
d + /
2 Gy + /
= 2 4 Gy
4 Gy + 3 Gy
2 Gy + 3 Gy
+ 36 1, 74 Gy
1, 74 Gy + 3 Gy
2 Gy + 3 Gy
= 11, 2 Gy + 59, 38 Gy = 70, 58 Gy
b)
d = 1, 86 Gy
n
d
= 33
e = 4 Gy
n
e
= 2
441
EQD
2;3
= n
e
e
e + /
2 Gy + /
+ n
d
d
d + /
2 Gy + /
= 2 4 Gy
4 Gy + 3 Gy
2 Gy + 3 Gy
+ 33 1, 86 Gy
1, 86 Gy + 3 Gy
2 Gy + 3 Gy
= 11, 2 Gy + 59, 66 Gy = 70, 86 Gy
442
Irodalomjegyzek
4:p17280. 2007.
443
51:R263-286, 2006.
83:p554-568, 2010.
ClinOncol. 8:p297307. 1996.
diology, p80:1006-10. 2007.
1999.
444
1990.
445
22. fejezet
Brachyterapia sugarbiologiai hatasai
szamolasi feladatok
Pesznyak Csilla
22.1. Elmelet: HDR brachyterapia
BED
= n d
_
1 +
d
/
_
HDR kezeles hatas anak osszehasonlt asa teleter apias kezelessel, ahol a frakci od ozis 2 Gy:
EQD
2;
= D
HDR
d + /
2 Gy + /
Ket HDR kezeles osszehasonlt asa eseteben:
EQD
D
2
;
= D
2
= D
1
D
1
+ /
D
2
+ /
A BED
x
jelolesben tal alhat o als o index (x) az / erteket jeloli Gy-ben.
Az EQD
x;y
jelolesben az x als o index a referencia frakciodozis erteket (tipikusan 2 Gy),
az y az / erteket jeloli Gy-ben.
446
22.1.1. Feladatok
1. A beteg HDR-brachyter apias kezelest kap 5 5 Gy frakciod ozissal. Minden har-
madik nap kap egy kezelest. Az els o 3 kezeles alkalm aval dozisszamt askor nem
vettek gyelembe az Ir-192 forras bomlas at.
Sz amolja ki mekkora volt a leadott kezelesek d ozisa, ha tudjuk, hogy az Ir-192
felezesi ideje 72 nap!
Mekkor anak kell lenni az utolso ket kezeles d ozis anak a kes oi sugarhat asra valo
tekintettel (/ = 3 Gy), hogy kik uszobolj uk a hib at?
Hasonltsuk ossze a BED erteket az eredeti terv es korrigalt terv eseteben a korai
mellekhat asokra val o tekintettel (/ = 10 Gy)!
Megold as :
192
Ir : T
1/2
= 72 nap, =
ln 2
T
1/2
= 0, 00963
1
nap
a) Korrekci o epszovetre / = 3 Gy
1. kezelesi nap:
BED
(1)
3
= 1 5
_
1 +
5
3
_
= 13, 33 Gy
2. kezelesi nap:
val os leadott dozis:
d
2
= d
1
e
t
2
= 5 e
0,00963
1
nap
3 nap
= 5 e
0,02888
= 4, 8576 Gy
BED
(2)
3
= 1 4, 8576
_
1 +
4, 8576
3
_
= 12, 73 Gy
3. kezelesi nap:
d
3
= d
1
e
t
3
= 5 e
0,00963
1
nap
6nap
= 4, 72 Gy
BED
(3)
3
= 1 4, 72
_
1 +
4, 72
3
_
= 12, 12 Gy
A 3 kezeles osszes BED-je:
BED
3
=
3
i=3
= BED
(i)
3
= 38, 18 Gy
447
A tervezett BED:
25
_
1 +
5
3
_
= 66, 67 Gy
Ehhez hianyzik meg:
28, 49 Gy = 2d
_
1 +
d
3
_
d = 5, 2 Gy
Ennel a d-nel m ar szamoltak aktivitas-korrekciot az id ore.
b) Tumor agyra gyakorolt hatas / = 10 Gy
Eredeti terv:
BED
10
= 25
_
1 +
5
10
_
= 37, 5 Gy
A megval osult kezeles:
BED
(1)
3
= 1 5
_
1 +
5
10
_
+ 1 4, 86
_
1 +
4, 86
10
_
+ 1 4, 72
_
1 +
4, 72
10
_
+
+ 2 5, 2
_
1 +
5, 2
10
_
= 37, 48 Gy
Vagyis a korrekci o a korai mellekhatasok szempontj ab ol csak kis k ulonbseget okoz.
2. Eml o tumor HDR kezelese kozben hibat kovettek el, mert az els o kezeles alatt 3 Gy
frakciodozis helyett 6 Gy-jel kezeltek a beteget.
Hogyan kell korrigalni a kezelest, ha az eredeti terv szerint 15 Gy osszd ozissal ke-
zeltek volna a beteget 5 frakcioban?
(Az / = 3 Gy kesei, illetve / = 10 Gy korai mellekhatasok tekinteteben.)
Megold as :
Tervezett kezeles:
a HDR brachyter apia eseten teleter apias kepletet kell alkalmazni:
BED = nd
_
1 +
d
/
_
BED
3
= 5 3 Gy
_
1 +
3 Gy
3 Gy
_
= 30 Gy
448
Elrontott kezeles (BED
H
):
BED
3,hib as
= 1 6 Gy
_
1 +
6 Gy
3 Gy
_
= 18 Gy
A korrig alt kezeles d ozisanak kiszamolas ahoz a tervezett kezelesb ol ki kell vonni a
hib as kezeles BED-jet:
BED
3,korrig alt
= BED
3,tervezett
BED
3,hib as
= 30 Gy 18 Gy = 12 Gy
Ezt a hatra lev o 12 Gy dozis d ozist 4 frakcioban kell leadni. Ehhez meg kell
hat arozni a frakci odozist:
4d
K
_
1 +
d
K
3 Gy
_
= 12 Gy
4d
2
K
+ 12d
K
36 = 0
Megoldva a masodfok u egyenletet
(gyelembe veve, hogy a d ozis csak pozitv ertek lehet):
d
K
= 1, 85 Gy
Eml otumor eseten: / = 4 Gy.
Az eredeti terv alapj an:
BED
4
= 5 3 Gy
_
1 +
3 Gy
4 Gy
_
= 26, 25 Gy
A korrigalt kezelesre vonatkozo BED:
BED
4
= BED
4,hib as
+ BED
4,korrig alt
= 1 6 Gy
_
1 +
6 Gy
4 Gy
_
+ 4 1, 85 Gy
_
1 +
1, 85 Gy
4 Gy
_
= 25, 8 Gy
3. A beteg kezelese ket reszbol all, el oszor teleterapias kezelest kapott 50,4 Gy osszd o-
zisban, 28 frakci oban, majd ezt kovet oen 2 6 Gy HDR brachyter apias kezelesben
reszes ult.
Hat arozza meg a ket kezeles biologiailag eektv d ozis anak ered ojet (az / = 3 Gy
kesei, illetve / = 10 Gy korai mellekhatasok tekinteteben)!
449
Megold as :
Teleter apia:
D
1
= 50, 4 Gy
d
1
= 1, 8 Gy
HDR Brachyter apia:
D
2
= 12 Gy
d
2
= 6 Gy
A teleter api as es HDR brachyter apias kezelesek BED ertekeit osszeadjuk:
BED = D
1
_
1 +
d
1
/
_
+ D
2
_
1 +
d
2
/
_
BED
10
= 50, 4 Gy
_
1 +
1, 8 Gy
10 Gy
_
+ 12 Gy
_
1 +
6 Gy
10 Gy
_
= 78, 67 Gy
BED
3
= 50, 4 Gy
_
1 +
1, 8 Gy
3 Gy
_
+ 12 Gy
_
1 +
6 Gy
3 Gy
_
= 116, 64 Gy
4. A beteget 30 Gy osszd ozissal kezelj uk 5 frakci oban.
Ehhez viszonytva hatarozza meg a biol ogiai izoeektv dozist abban az esetben,
ha a beteget 7 frakci o folyaman 4,3 Gy frakci od ozissal kezelnenk!
Az / = 3 Gy kesei, illetve / = 10 Gy korai mellekhatasok tekinteteben.
Megold as :
EQD
D
2
= D
2
= D
1
d
1
+ /
d
2
+ /
D
1
= 30 Gy
d
1
= 6 Gy
n
1
= 5
D
2
=?
d
2
= 4, 3 Gy
n
2
= 7
Korai sug arhat as eseteben:
D
2
= 30 Gy
6 Gy + 10 Gy
4, 3 Gy + 10 Gy
= 33, 5 Gy
Kesei sug arhatas eseteben:
D
2
= 30 Gy
6 Gy + 3 Gy
4, 3 Gy + 3 Gy
= 37 Gy
450
5. Az el ozo feladat adatai alapj an szamolja ki, hogy 4 frakci oban mekkora frakcio-
d ozissal kellene kezelni a beteget, hogy a biol ogiai izoeektv dozis valtozatlan
maradjon a tumor szempontj ab ol!
Megold as :
EQD
D
2
= D
2
= D
1
d
1
+ /
d
2
+ /
D
1
= 30 Gy
d
1
= 6 Gy
n
1
= 5
D
2
= n
2
d
2
d
2
=? Gy
n
2
= 4
Korai sug arhat as eseteben:
n
2
d
2
= D
1
d
1
+ /
d
2
+ /
4d
2
= 30 Gy
6 Gy + 10 Gy
d
2
+ 10 Gy
Rendezve az el ozo egyenletet:
4d
2
2
+ 40d
2
480 = 0
Megoldva a masodfok u egyenletet:
d
2
= 7 Gy
4d
2
= 30 Gy
6 Gy + 3 Gy
d
2
+ 3 Gy
Rendezve az el ozo egyenletet:
4d
2
2
+ 12d
2
270 = 0
Megoldva a masodfok u egyenletet:
d
2
= 6, 85 Gy
451
22.2. Elmelet: LDR brachyterapia folyamatos d o-
zisleadas
A BED alapalakja folyamatos LDR kezelesek eseteben:
BED = n d
_
1 +
g D
/
_
A g erteke f ugg a repair felezesi id ot ol (T1
2
) es a sug arkezeles idotartamatol (T).
g =
2
_
T 1 + e
T
(T)
2
=
2
T
_
1
1 e
T
T
_
ahol, a repair alland o, es a kovetkezo keplettel lehet kifejezni:
=
ln 2
T1
2
Az id ofaktor lehetseges ertekei felrhatjuk a kovetkezo formaban:
HDR brachyterapias kezeles eseteben ervenyes:
g = 1, ha T 0
LDR brachyter apias kezeles eseteben ervenyes
g = 1, ha T
A kezeles id otartam anak f uggvenyeben tobb esetet k ulonboztethet unk meg:
1. T > 10 h, akkor elhanyagolhat o a g faktor kepletebol az e
T
tag, ekkor a keplet
leegyszer usodik:
g =
2 [T 1]
(T)
2
2. T 100 h, akkor elhanyagolhat o a g faktor kepleteb ol az e
T
1 tag, ekkor a
keplet leegyszer usodik:
g =
2 [T]
(T)
2
=
2
T
Visszaterve a biologiailag eektv d ozis alapkepletehez:
BED = TD RE
BED = D
_
1 +
g D
/
_
452
Behelyettestj uk a megfelelo parametereket:
BED = D
_
1 +
2 D
T /
_
1
1 e
T
T
__
Alapesetben, ha T 100 h:
BED = D
_
1 +
2 D
T /
_
Mivel a d ozisteljestmeny R =
D
T
innen kifejezz uk a d ozist, D = RT, ezt behelyettestve
a BED kepletebe, a kovetkezo egyenletet kapjuk, ami kifejezi a BED d ozisteljestmeny
f uggeset:
BED = RT
_
1 +
2 R
/
_
Amennyiben visszater unk a g faktorhoz, es behelyettestj uk a kepletet, akkor a kovet-
kez o egyenletet kapjuk:
g =
2
T
=
2 T1
2
ln 2 T
= 2, 9 T1
2
1
T
A LDR brachyter apiaban is alkalmazz ak a biol ogiai izoeektv (EQD) vagy norm alszoveti
d ozis (NTD) kepletet ket LDR kezeles osszehasonlt asara, viszont ebben az esetben nem
tetelezhetj uk fel, hogy az egyik kezeles frakciodozisa 2 Gy, tehat:
D
2
[g D
2
+ /] = D
1
[g D
1
+ /]
EQD
D
2
= D
2
= D
1
g D
1
+ /
g D
2
+ /
A biologiai d ozissz amtas eseteben gyakran hasznalj ak a kovetkezo form aban is:
ha a g idofaktort a kovetkezo formaban g = 2, 9 T1
2
1
T
behelyettestj uk az eloz o kepletbe,
akkor,
EQD
D
2
= D
2
= D
1
2, 9 T1
2
1
T
D
1
+ /
2, 9 T1
2
1
T
D
2
+ /
A dozisteljestmenyt gyakran jelolik R-rel, ami dencio szerint, a leadott d ozis es a dozis
leadashoz sz ukseges id o h anyadosa, azaz: R =
D
T
, ezt behelyettestj uk az el oz o kepletbe,
es a kovetkezo, konnyen alkalmazhato kepletet kapunk:
EQD
D
2
= D
2
= D
1
2, 9 T1
2
R
1
+ /
2, 9 T1
2
R
2
+ /
453
22.2.1. Feladatok
1. Bronchus tumor eseteben a beteget LDR brachyter apias technik aval kezelik, 5 Gy
osszd ozissal T = 2, 5 ora alatt.
Mekkora a biologiailag eektv dozis (BED) a T1
2
= 1, 5 h es T1
2
= 5 h eseteben,
ha az / = 3 Gy?
Megold as :
BED = D
_
1 +
g D
/
_
g =
2
_
T 1 + e
T
(T)
2
=
ln 2
T1
2
a)
D = 5 Gy
T1
2
= 1, 5 h
=
ln 2
T1
2
=
0, 693
1, 5 h
= 0, 462
1
h
g =
2
_
T 1 + e
T
(T)
2
=
2 [1, 155 1 + e
1,155
]
(1, 155)
2
= 0, 7
BED
3
= 5 Gy
_
1 +
0, 7 5 Gy
3 Gy
_
= 10, 83 Gy
b)
D = 5 Gy
T1
2
= 5 h
=
ln 2
T1
2
=
0, 693
5 h
= 0, 139
1
h
g =
2
_
T 1 + e
T
(T)
2
=
2 [0, 348 1 + e
0,348
]
(0, 348)
2
= 0, 893
BED
3
= 5 Gy
_
1 +
0, 893 5 Gy
3 Gy
_
= 12, 44 Gy
454
2. Hasonltsa ossze, hogyan v altozik a BED erteke LDR brachyterapia eseteben, ha a
10 Gy kezelest 6 h alatt adjunk le, illetve m as esetben 10 h alatt!
A T1
2
= 5 h, es az / = 10 Gy.
Megold as :
=
ln 2
T1
2
=
0, 693
1, 55 h
= 0, 462
1
h
a)
Az R d ozisteljestmeny R =
D
T
=
10 Gy
6 h
= 1, 67 Gy/h es a kezelesi id o rovid, gy
nem alkalmazhatunk semmilyen egyszer ustest, az alapkepletet kell alkalmazni:
BED = D
_
1 +
2 D
T /
_
1
1 e
T
T
__
Behelyettestve a megadott ertekeket:
BED
10
= 10 Gy
_
1 +
2 10 Gy
0, 462
1
h
6 h 10 Gy
_
1
1 e
0,462
1
h
6 h
0, 462
1
h
6 h
__
= 14, 77 Gy
b)
Az R dozisteljestmeny R =
D
T
=
10 Gy
10 h
= 1
Gy
h
BED
10
= 10 Gy
_
1 +
2 10 Gy
0, 462
1
h
10 h 10 Gy
_
1
1 e
0,462
1
h
10 h
0, 462
1
h
10 h
__
= 13, 4 Gy
3. Az el ozo feladatot oldja meg, kes oi sug arhat as tekinteteben is, ha / = 3 Gy!
_
_
Megold as :
a) BED
3
= 25, 92 Gy
b) BED
3
= 21, 34 Gy
_
_
4. Intralumin alis brachyterapi at kombin altak k uls o sug arterapi aval, t ud otumor esete-
ben.
A protokoll alapjan 2 frakci o LDR brachyter api as kezelest kapott a beteg, 5 Gy
frakciodozissal, t = 2, 5 h id o alatt, valamint k uls o sug arterapi ab ol 52 Gy osszd o-
zist 2,2 Gy frakci od ozissal.
A T1
2
= 5 h es az / = 3, 1 Gy t ud obr ozisra.
Hat arozza meg a ket kezeles EQD
2
-jet!
455
Megold as :
a) LDR brachyterapia
n = 2
d = 5 Gy
T1
2
= 5 h
t = 2, 5 h
=
ln2
T1
2
=
ln2
5 h
= 0, 139
1
h
t = 0, 348
g =
2 (t 1 + e
t
)
(t)
2
=
2 (0, 348 1 + e
0,348
)
(0, 348)
2
= 0, 89
EQD
2;3,1
= D
_
d g + /
2 Gy + /
_
= 10 Gy
_
5 Gy 0, 89 + 3, 1 Gy
2 Gy + 3, 1 Gy
_
= 14, 8 Gy
b) k uls o sug arkezeles
n = 26
d = 2, 2 Gy
D = nd
EQD
2;3,1
= D
_
d + /
2 Gy + /
_
= 26 2, 2 Gy
_
2, 2 Gy + 3, 1 Gy
2 Gy + 3, 1 Gy
_
= 59, 4 Gy
5. A beteget LDR brachyter apiaval, 30 Gy osszd ozissal kezelik, a sugarzas d ozistelje-
stmenye 0, 68 Gy/h, ehhez viszonytva hatarozza meg a biologiai izoeektv d ozist
abban az esetben, ha a beteget 0, 42 Gy/h d ozisteljestmennyel kezelnek!
Az / = 10 Gy es T1
2
= 1 h a korai, illetve / = 3 Gy es T1
2
= 1, 5 h a kesei
mellekhat asok tekinteteben.
Megold as :
T1
2
(korai) = 1 h
T1
2
(k esei) = 1, 5 h
R
1
= 0, 68 Gy/h
D
1
= 30 Gy
456
R
2
= 0, 42 Gy/h
D
2
=?
EQD
D
2
= D
1
2, 9 T1
2
R
1
+ /
2, 9 T1
2
R
2
+ /
Korai sug arhat as:
EQD
D
2
= 30 Gy
2, 9 1 h 0, 68
Gy
h
+ 10 Gy
2, 9 1 h 0, 42
Gy
h
+ 10 Gy
= 32 Gy
EQD
D
2
= 30 Gy
2, 9 1, 5 h 0, 68
Gy
h
+ 3 Gy
2, 9 1, 5 h 0, 42
Gy
h
+ 3 Gy
= 37 Gy
6. Hat arozza meg az eektv relatv hatekonysag RE
e
erteket, ha tumor terfogatban
tal alhat o szoveteket ket T1
2
ertekkel lehet jellemezni, a T1
2
,a
= 1 h (70 %), valamint
a T1
2
,b
= 3, 5 h (30 %)!
A kezeles d ozisteljestmenye D = 0, 6 Gy/h es az / = 3 Gy.
Megold as :
D = 0, 6 Gy/h
T1
2
,a
= 1 h
T1
2
,b
= 3, 5 h
RE
eff
= 0, 7 RE
1
+ 0, 3 RE
2
RE = 1 +
2 D
T /
=
ln 2
T1
2
a)
Az RE
1
erteke:
=
ln 2
T1
2
=
0, 693
1 h
= 0, 693
1
h
RE
1
= 1 +
2 0, 6
Gy
h
0, 693
1
h
3 Gy
= 1, 577
457
b)
Az RE
2
erteke:
=
ln 2
T1
2
=
0, 693
3, 5 h
= 0, 198
1
h
RE
1
= 1 +
2 0, 6
Gy
h
0, 198
1
h
3 Gy
= 3, 02
RE
eff
= 0, 7 1, 577 + 0, 3 3, 02 = 2, 01
7. Folyamatos LDR kezelessel 40 Gy osszd ozist adtak le 48 ora alatt. Mekkora frak-
ci od ozissal kellene a beteget kezelni, ha HDR kezelest szeretnenk alkalmazni 6 frak-
ci oban, hogy a biol ogiai hat as ne valtozzon?
A LDR kezeles parameterei: / = 10 Gy korai es az / = 3 Gy kesei sug arhat as
tekinteteben, es mindket esetben = 0, 5 1/h.
Megold as
El oszor meg kell hatarozni a LDR kezeles dozisteljestmenyet:
R =
D
T
=
40 Gy
48 h
= 0, 83 Gy/h
Tumorra es a korai mellekhatasra a BED erteke:
BED
10
= D
_
1 +
2 R
/
_
= 40 Gy
_
1 +
2 0, 83
Gy
h
0, 5
1
h
10 Gy
_
= 53, 3 Gy
Kesei mellekhatasra a BED erteke:
BED
3
= D
_
1 +
2 R
/
_
= 40 Gy
_
1 +
2 0, 83
Gy
h
0, 5
1
h
3 Gy
_
= 84, 4 Gy
Meghat arozva a tumorra val o tekintettel a HDR kezeles frakci odozis at:
BED
10
= 6 d
_
1 +
d
10 Gy
_
= 53, 3 Gy
Rendezve a masodfok u egyenletet:
6d
2
+ 60d 533 = 0
d = 5, 67 Gy
Ebben az esetben a HDR kezeles zikai osszd ozisa:
D = nd = 6 5, 67 Gy = 34, 02 Gy
458
Meghat arozva az uj frakcion al asi sema eseteben a biologiailag eektv dozist a kes oi
mellekhat asok tekinteteben:
BED
3
= n d
_
1 +
d
/
_
= 34, 02 Gy
_
1 +
5, 67 Gy
3 Gy
_
= 98, 3 Gy
Az LDR eseteben kapott ertektol (BED
3
= 84, 4 Gy) ez az ertek lenyegesen na-
gyobb. HDR brachyterapia eseteben ezt az erteket besug arzastervezessel csokken-
teni lehet. Abban az esetben, ha a kezelesi tervet ugy kesztj uk el, hogy a vedendo
szerven csak a 90 %-os izodozisgorbe halad at, akkor m ar 10 %-os d oziscsokkenest
ert unk el. Ebben az esetben alkalmazhat o a kovetkezo egyenletet a BED megha-
tarozas ara:
BED
3
= x D
_
1 +
x d
/
_
ahol az x a vedendo szerv d ozisredukcios faktora, pl. 10 %-os doziscsokkentes
eseten a vedendo szervet csak a 90 %-os izodozisgorbe oleli kor ul, gy az x = 0, 9.
Kiszamolva a BED
3
-at az uj keplet alapjan a kovetkezo eredmeny ad odik:
BED
3
= 0, 9 32, 041Gy
_
1 +
0, 9 5, 67 Gy
3 Gy
_
= 82, 7 Gy
Ezzel az eredmennyel m ar dozisredukci ot ert unk el a vedendo szervek kesei sug ar-
karosod asa szempontjabol.
8. A HDR afterloading kezeles I-192 sugarforr assal tortenik. Forrascsere utan a 10 Gy
kezelest 15 perc alatt adj ak le. Tobb honapig nem tortent forr ascsere es ugyan ez
a 10 Gy kezeles 2 or aig tart.
Hat arozza meg, hogy ez milyen hat assal van a biol ogiailag eektv d ozisra korai
(/ = 10 Gy) es kesei (/ = 3 Gy) sug arhat as tekinteteben, ha a = 0, 5
1
h
,
mindket esetben!
Megold as :
= 0, 5
1
h
A HDR kezeles eseteben
BED
10
= D
_
1 +
d
/
_
= 1 10 Gy
_
1 +
10 Gy
10 Gy
_
= 20 Gy
BED
3
= D
_
1 +
d
/
_
= 1 10 Gy
_
1 +
10 Gy
3 Gy
_
= 43, 3 Gy
459
A T = 2 oras kezeles mar nem tekinthet o HDR technik anak, mivel a dozistelje-
stmeny R =
D
T
=
10 Gy
2 h
= 5 Gy/h < 12 Gy/h, ezert a LDR technik ara ervenyes
formalizmust kell a tov abbiakban alkalmazni.
BED = D
_
1 +
2 D
T /
_
1
1 e
T
T
__
ahol, a kezelesi id o T = 2 h, es a = 0, 5 1/h:
BED
10
= D
_
1 +
2 D
T /
_
1
1 e
T
T
__
=
= 10 Gy
_
1 +
2 10 Gy
0, 5
1
h
2 h 10 Gy
_
1
1 e
0,5
1
h
2 h
0, 5
1
h
2 h
__
=
= 17, 4 Gy
BED
3
= D
_
1 +
2 D
T /
_
1
1 e
T
T
__
=
= 10 Gy
_
1 +
2 10 Gy
0, 5
1
h
2 h 3 Gy
_
1
1 e
0,5
1
h
2 h
0, 5
1
h
2 h
__
=
= 34, 5 Gy
Teh at ilyen esetben a zikai d ozist novelni kell, hogy a kezeles biol ogiai hat asa ne
csokkenjen.
22.3. Elmelet: LDR kezeles atalaktasa biologiailag
ekvivalens HDR kezelesse a Liversage-egyenlet
alapjan
Liversage-egyenlet:
N =
T
2
_
1
1
T (1e
T
)
_
ahol, az N a HDR kezeles frakci oszama, ami alatt biologiailag ugyan akkora dozist koz-
l unk a beteggel mintha LDR technik aval kezelt uk volna T ideig, feltetelezz uk, hogy az
osszd ozis es a kezelesi ido alland o.
460
Egyszer ustesi feltetelek:
a) T > 10 h, akkor:
N =
T
2
_
1
1
T
_
b) T > 100 h, akkor:
N =
T
2
Ekkor a d frakci odozis:
d =
D
N
=
D
ln 2 T
2 T
1
2
=
2 T1
2
ln 2
D
T
Az R dozisteljestmeny:
R =
D
T
Ezt behelyettestve a d frakci odozis kepletebe:
d =
2
ln 2
T1
2
R = 2, 9 T1
2
R
22.3.1. Feladatok
1. Hat arozza meg, hogy az LDR kezelest mekkora frakci odozis u kezelessel lehetne bio-
l ogiailag ekvivalens, amennyiben a T = 24 h id otartam u LDR kezeles parameterei:
d ozisteljestmeny R = 1 Gy/h, a korai sug arhat as eseteben a T1
2
= 1 h, illetve a
kesei sugarhat as eseteben T1
2
= 1, 5 h.
Megold as :
R = 1
Gy
h
T1
2
(korai) = 1 h
T1
2
(kesei) = 1, 5 h
HDR kezeles korai sug arhat as vizsg alatanak eseteben:
d = 2, 9 T
12
R = 2, 9 1 h 1
Gy
h
= 2, 9 Gy
HDR kezeles kesei sugarhat as vizsg alat anak eseteben:
d = 2, 9 T1
2
R = 2, 9 1, 5 h 1
Gy
h
= 4, 35 Gy
461
A zikai dozist akkor tudjuk meghatarozni, ha kisz amoljuk a frakciodozist:
N =
T
2
=
T
2
ln 2
T1
2
=
24 h
2
ln 2
1 h
= 8, 3 8 kezeles
Teh at a zikai dozis:
D = d N = 2, 9 Gy 8 = 23, 2 Gy
2. Hat arozza meg, hogy az LDR kezelest mekkora frakci od ozis u kezelessel lehetne
biologiailag ekvivalens, amennyiben ismertek a LDR kezeles parametereit!
A d ozisteljestmeny R = 0, 42 Gy/h, a korai sugarhat as eseteben a T1
2
= 1 h, illetve
a kesei sug arhatas eseteben T1
2
= 1, 5 h.
_
_
Megold as :
Korai sug arhat as eseten : d = 1, 2 Gy
Kesei sug arhatas eseten : d = 1, 83 Gy
_
_
22.4. Elmelet: LDR brachyterapia permanens im-
plantatumokkal
BED =
R
0
_
1 +
R
0
( + ) /
_
ahol:
boml asi alland o, mertekegysege
_
1
h
R
0
kezdeti dozisteljestmeny, mertekegysege
_
Gy
h
repair alland o, mertekegysege

_
1
h
M odostott egyenlet az RBE gyelembevetelevel:

BED =
R
0
_
RBE +
R
0
( + ) /
_
462
22.4.1. Feladatok
1. A beteg 60 Gy osszd ozis folyamatos LDR kezelest kapott 6 nap alatt. Amennyi-
ben Pd-103 permanens implantatummal szeretnek kezelni a beteget, mekkora
kezdeti d ozisteljestmenyt kellene alkalmazni a kezelesnel, hogy a kezeles bio-
l ogiailag eektv dozisa ne valtozzon meg az LDR kezeleshez kepest a kesoi
sugarhat as tekinteteben?
Az LDR kezeles parameterei: a kesei sugarhat as tekinteteben (/ = 3 Gy),
es a = 0, 5
1
h
. A Pd-103 felezesi ideje 17 nap.
Megold as :
D = 60 Gy
T = 6 nap
= 0, 5
1
h
T1
2
= 17 nap
El oszor meg kell hatarozni a LDR kezeles dozisteljestmenyet:
R =
D
T
=
60 Gy
6 24 h
= 0, 42
Gy
h
Kiszamolva a LDR kezelesre aBED
3
erteket:
BED
3
= D
_
1 +
2 R
/
_
= 60 Gy
_
1 +
2 0, 42
Gy
h
0, 5
1
h
3 Gy
_
= 93, 6 Gy
A permanens implantatum eseteben ki kell szamolni a Pd-103 bomlasi allan-
d oj at:
=
ln 2
T1
2
=
ln 2
17 24 h
= 0, 0017
1
h
Ezt kovet oen meghat arozva az R
0
-t:
BED =
R
0
_
1 +
R
0
( + ) /
_
= 93, 6 Gy
R
0
0, 0017
1
h
_
1 +
R
0
_
0, 5
1
h
+ 0, 0017
1
h
_
3 Gy
_
= 93, 6 Gy
Megoldva az egyenletet:
R
0
= 0, 145
Gy
h
463
Kiszamolva a zikai d ozist:
D =
R
0
=
0, 145
Gy
h
0, 0017
1
h
= 85, 3 Gy
Ez a megold as jelent os zikai dozisnovekedest mutat. A kutat asok ramutat-
tak, hogy boml asbol ered o dozisteljestmeny csokkenest kompenzalja a meg-
valtozott sug armin oseg RBE erteke. Amennyiben gyelembe vessz uk az RBE
erteket, akkor a kovetkezo kepletet kell alkalmazni:
BED =
R
0
_
RBE +
R
0
( + ) /
_
= 93, 6 Gy
A Pd-103 izotop eseteben az irodalomban talalhat o ertek RBE = 1, 75. Be-
helyettestve a parametereket:
R
0
0, 0017
1
h
_
1, 75 +
R
0
_
0, 5
1
h
+ 0, 0017
1
h
_
3 Gy
_
= 93, 6 Gy
Megoldva az egyenletet: es R
0
= 0, 088
Gy
h
Kiszamolva a zikai d ozist: 0,088
D =
R
0
=
0, 088
Gy
h
0, 0017
1
h
= 51, 8 Gy
A feladat eredmenyenek bizonytalans aga az RBE ertekenek pontoss ag aban
rejlik, mivel az f ugg a dozisteljestmenytol, a sug arz as fajt ajatol es az elnyel o
kozeg karakterisztik ajatol.
464
Irodalomjegyzek
[4] Dale RG, Jones B: The clinical radiobiology of brachytherapy, The British Journal
of Radiology, 71:p465-83. 1998.
[5] Fowler JF: Development of radiobiology for oncology a personal view, PhysMed-
Biol. 51:p263-286. 2006.
83:p554-568. 2010.
ClinOncol. 8:p297307. 1996.
[8] ICRU 38 Dose and Volume Specication of Reporting Intracavitary Therapy in Gy-
necology, International Commission on Radiation Units and Measurements, ICRU
38, Bethesda, MD, 1985.
[9] ICRU 60 Fundamental Quantities and Units for Ionizing Radiation, International
Commission on Radiation Units and Measurements, ICRU 60, Bethesda, MD, 1998.
following changes in dose per fraction. Int J RadiatOncolBiolPhys. 58:p8715. 2004.
[11] Joiner MC, Bentzen SM: Fractionation: the linear-quadratic approach. Basic Clini-
cal Radiobiology, p102-120. 2009.
465
[13] Kallman P, Agren A, Brachme A: Tumour and normal tissue response to fractionated
non uniform dose delivery, Int. J. RadiatBiol. 62:p249-62. 1992.
[14] Keshwae TS, Akber SF, Passi K: Quantitative Dosimetric and Radiobiological Eva-
luation of High-Dose Rate Interstitial Brachytherapy Implants, International Jour-
nal of Medical Science, 5(1):p41-9. 2008.
[15] Major T: A brachyterapia zikai es dozimetriai alapjai, Sugarterapia (szerk. Nemeth
Gy) Springer, p37-49. 2001.
[16] Mazzeronjj, Scalliet P, Van Limbergen E, Lartigau E: Radiobiology of Brachytherapy
and Dose-RateEect, The GEC ESTRO, Handbook of Brachytherapy, p85-95. 2002.
[17] Meertens H, Briot E: Radiophysics, The GEC ESTRO, Handbook of Brachytherapy,
p23-85. 2002.
[18] Nath R, Anderson LL, Luxton G et al.: Dosimetry of interstitial brachytherapy sour-
ces: Recommendations of the AAPM Radiation Therapy Committee Task Group
No. 43, MedPhys. 22:p209234. 1995.
[19] Nath R, Anderson L, Jones D et al.: Specication of brachytherapy source strength:
A report by Task Group 32 of the American Association of Physicists in Medicine,
AAPM Report No. 21, American Institue of Physics, New York, 1987.
[20] Rivard JM, Coursey BM et al.: Update of AAPM Task Group No. 43 Report: A
revised AAPM protocol for brachytherapy dose calculation, MedPhys. 31(3):p633-
74. 2004.
[21] Taylor REP, Rogers DWO: The CLRP TG-43 Parameter Database for
Brachytherapy, Carleton University, http://www.physics.carleton.ca/clrp/
seed_database
[22] Venselaar JLM, Meertens H: Radioprotection, The GEC ESTRO, Handbook of
Brachytherapy, p95-123. 2002.
[23] van der Kogel AJ: The dose rate eect, Basic Clinical Radiobiology, p158-169. 2009.
[24] Williamson JF, Course BM, DeWerd La et al.: Recommendations of the American
Assotiation of Physicists in Medicine on 103Pd interstitial source calibration and
dosimetry: Implications for dose specication and prescription, AAMP Report No.
69. MedPhys. 27:p634-642. 2000.
466
23. fejezet
Protonterapia sugarbiol ogiai hatasai
Pesznyak Csilla es Rosta Gergely
23.1. Protonterapia rovid torteneti attekintese
Berkeley volt a nehez ion ter apia sz ul ohelye, beleertve a protonter apiat is. 1946-ban
Robert Wilson veti fel a protonter apia lehet oseget a daganatos betegsegek gy ogyaszata-
ban. Ket evvel Wilson cikke utan a Lawrence Berkeley Laborat oriumban a 184 incses
(4,67 m) ciklotronon megkezdtek a zikai es sugarbiol ogiai vizsg alatokat. Az els o pro-
tonter api as kezelest 1954-ben itt vegeztek el. Emlo tumor hipophysis attetelet kezeltek.
A Berkeley Egyetemen kezelest vegzo csapat orvosa John Lawrence volt, testvere Ernest
Lawrence, tervezte a ciklotront, es a (bio)zikus Cornelius Tobias (Tobi as Kornel An-
tal, sz.: Budapest, 1918. m ajus 28.) volt. Azert v alasztott ak elsokent a hypophysist
celter uletnek, mert jol lokalizalhat o, mivel csontos strukt ura veszi kor ul, ami rontgen-
kepalkot assal jol lathat o. Ezek a sikerek ihlettek a sved Nobel-djas vegyeszt, Svedberget,
hogy rabeszelje Borje Larsson biozikust es Leksellt a hres idegsebeszt, hogy az uppsala-
i egyetem uj szinkrociklotronj at alkalmazzak idegsebeszeti celokra.

Igy a protonter apia
els o sug arsebeszeti alkalmaz asa 1958-ban volt Svedorsz agban. Larrson es sugarterapias
kollegaja, Sten Gramann fejlesztettek ki a nagymez os protonbesug arz ast.Mar a hatva-
nas evekben 60 tumoros beteget kezeltek az uj technik aval. Ekozben Bostonban William
Sweet es Ray Kjellberg idegsebeszek Andrew Koehlerrel, a Harvard Egyetem zikus a-
val, olyan m odszert fejlesztettek ki, ahol a protonsug arz as Bragg cs ucs at alkalmaztak a
hipophysis tumorok kezelesenel. A hetvenes evekben szinten Koehler nevehez f uz odik a
szem melanoma tumorok protonter api as kezelesi technikaj anak kidolgoz asa, munkatar-
sa a szemsebesz Ian Constable volt. Szinten Bostonban, Herman Suit orvos es Michael
Goitein zikus vezetesevel dolgozt ak ki a koponyaalapi es az agytumorok frakcionalt pro-
tonter apia protokollj at. A protonter apia a 80-as evekben gyors fejl odesnek indult, az els o
protonterapias kozpontot a Loma Linda Egyetemen hoztak letre, megnyit asa James M.
467
Slater nevehez f uz odik. Az elm ult evekben annak ellenere, hogy ez egy igen dr aga techno-
l ogia, tobb tzezer beteget kezeltek vele fold unk k ulonbozo orszagaiban. Legelterjedtebb
Japanban es az Egyes ult

Allamokban, de m ar Eur opaban is tobb kozpont talalhat o. A
legtobb helyen szemeszeti kezelesekkel kezdtek, mert ebben az esetben kisebb energi a-
j u protonsugarz as is elegendo, mivel a celter ulet kozel van a felsznhez, de napjainkban
m ar tobb olyan kozpont is tal alhat o, ahol intenzit as modul alt protonter apiaval kezelik
a betegeket. Tobb protonmez ovel tortenik a besug arz as, gyelembe veve a szovetek s u-
r useget, optimalizalva a nyal abok s ulyfaktor at, hogy a celter uletek legmagasabb fok u
konformitasa mellet biztostsak az egeszseges szovetek vedelmet.
23.2. A protonterapia zikai alapjai
23.2.1. Proton kolcsonhatasa az anyaggal
A protonok egyszeresen pozitvan toltott reszecskek, tomeg uk joval nagyobb az elekt-
ronokenal, hozzavet olegesen 1836-szor nehezebbek. Az anyagban megtett utjuk kozel
egyenes, energi ajukt ol f ugg oen k ulonbozo kolcsonhat asokban vehetnek reszt: rugalmas
es rugalmatlan utkozes a maggal, a kotott elektronokkal, valamint bizonyos kor ulmenyek
kozott az egesz atommal. Az egyes kolcsonhat asok a 23.1. abr an lathat ok.
23.1. abra. Proton kolcsonhat asok abr azol asa: elektromos kolcsonhat as (a.), nukle aris
kolcsonhat as (b. Coulomb sz or as, c. rugalmas utkozes, d. rugalmatlan utkozes).
Protonok kolcsonhat asa az anyaggal nagyon hasonl o az -sug arz asehoz. A protonok
energiavesztesegenek merteke f ugg a protonok energi aj at ol es a kozeg s ur useget ol.
468
A teljes energiavesztes az elektronokkal es az atommagokkal torten o utkozesekben
elszenvedett energiavesztesegek osszege:
_
dE
dx
_
ossz
+
_
dE
dx
_
elektromos
+
_
dE
dx
_
nuklearis
A toltott reszecskek az elektron kivetelevel az anyagon athatolva elsosorban az
atomok elektronjaival utkozve a Coulomb-kolcsonhat ason kereszt ul vesztenek az ener-
giajukbol. Ha az utkozeskor atadott energia eleg ahhoz, hogy legalabb egy elektront
teljesen kilokjon az atomb ol, akkor ioniz aciorol, ha ann al kisebb, akkor gerjesztesrol
beszel unk. Gerjeszteskor egy elektron valamely belso p aly ar ol egy k uls obb, magasabb
energiaj u palyara ker ul (23.1.a. abra), ezt a folyamatot elektronikus fekez okepessegnek
nevezz uk.
A nagy energi aj u Z toltes u reszecske elektronikus energiavesztesegenek (egysegnyi
utszakaszon val o athalad as sor an elvesztett energia vagy fekezokepesseg) nagysag at a
Bethe-Bloch formula rja le:
S(E) =
_
dE
dx
_
ion
= N
A
Z
A
4
2
(hc)
m
e
c
2
Z
2
i
2
_
ln
2m
e
c
2
2
I

2

2
_
Ahol E a = v/c sebesseggel bejov o, Z
i
toltes u reszecske kinetikus energi aja,
I ( 11, 5 Z) a kozeget alkot o Z rendszam u atom atlagos ioniz acios potenci alja.
Ha az energia veszteseg merteket csak a megtett ut f uggvenyeben jellemezz uk, akkor
a sugarz as fekezokepessegrol S(E) (stopping power) beszel unk, amennyiben gyelembe
vessz uk a tomegegysegenkenti veszteseget is, azt fajlagos fekez okepessegnek nevezz uk
(mass stopping power):
_
S
_
ion
=
1
_
dE
dx
_
ion
Ha az ion egy atommaggal torten o utkozesben veszt energiat, akkor nukle aris ener-
giavesztesegr ol beszel unk. Harom k ulonbozo eset lephet fel utkozes kovetkezteben. Az
els o esetben a MeV energiaj u ionok az utkozesekben keves energi at vesztenek, ez alta-
l aban kisebb, mint 10 keV, a letrejov o szoras szoge is kicsi (23.1.b. abra). A m asodik
esetben nagy energiaveszteseggel jaro folyamat jatsz odik le, ennek kovetkezteben a szo-
ras szoge nagy (23.1.c. abra). Nagyon ritk an jon letre a harmadik tpus u kolcsonhat as,
amikor a toltott reszecske rugalmatlanul utkozik az atommaggal, ami a 23.1.d. abr an
l athat o. Nukle aris energiavesztes kis ion energiaknal es nagy rendszamokn al gyakoribb,
mg az elektromos kolcsonhat as a nagy energi ak es kis rendsz amok eseteben jelent osebb.
A klinikai szempontbol fontos tulajdons aga a protonoknak, hogy az anyagban meg-
tett utjuk vegen hirtelen megn o az ioniz alo kepesseg uk, es csak gyengen szorodnak. A
protonsugarzas melyd ozis gorbeje es a -sug arz as melyd ozis gorbeje a 23.2. abran l athato.
469
23.2. abra. Protonsug arz as melydozis gorbe (piros) es a foton sug arz as melydozis gorbe
(zold) grakus abrazolasa.
A gorbe elejen alacsonyabb ar any u homogen d ozisleadas tortenik, majd egy energiatol
f ugg o melysegben hirtelen megn o a d ozislead as,ezt nevezz uk Bragg cs ucsnak, es ut ana
nagy doziseses l athato. A hirtelen levag as miatt a celter ulet mogotti reszeket nem eri
d ozisterheles, ez hatekonyabban biztostja a tumor mogotti ep szovetek vedelmet, mint
a foton-sug arz as.
Azt az energia mennyiseget, amit a reszecske palyaja menten a kozegnek lead, line-
aris energiatranszfernek (LET) vagy linearis energiaatad asnak nevezz uk, ennek erteke
majdnem azonos a fekezokepesseggel. A kozt uk levo k ulonbseg akkor nagyobb, ha az
energiavesztest kovet oen nagy mennyiseg u elektrom agneses sug arz as keletkezik, es a ke-
letkezett sug arz as az energi ajat nem az adott kozegben veszti el, hanem kilep abb ol.
Mivel protonter apia eseteben a kozegen athalad o reszecskek gyors protonok, viszont to-
meg uk lenyegesen nagyobb, mint az elektronok tomege, ezert utkozes kovetkezteben
energiajuknak csak kis reszet vesztik el, ezert a keletkezett szekunder elektronok energi-
aja is kicsi lesz, nagy val oszn useggel meg az adott kozegben el is vesztik, ezert ebben
az esetbe a LET ertek es fekezokepesseg kozel egyenlonek tekintheto.
Protonterapia eseteben is kiemelten fontos a hat ot avols ag meghataroz asa, ami ponto-
san meghatarozza, hogy az adott energiaj u protonnyal ab milyen melysegben elhelyezked o
tumorok elpusztt as ara alkalmas.
470
A protonsugarz as hat ot avols aga az az atlagos uthossz, amit a proton az adott kozeg-
ben megtesz, mielott teljesen lefekezodik.Ez a kovetkezo keplettel rhat o le:
R =
_
E
0
0
_
S(E)
_
1
dE
ahol az E
0
a protonsug arz as kezdeti energi aja, a kozeg s ur usege, az S(E) a fekez oke-
pesseg. Teh at a hatotavols ag a proton energiaj at ol es a kozeg osszeteteletol, s ur usegetol
f ugg.
A klinikai gyakorlatban tobbszoros Bragg cs ucsot hoznak letre, ami lehet ove teszi ki-
terjedt tumorok kezeleset. A tobbszoros Bragg cs ucsot energia modul acio utjan general-
j ak, azaz a k ulonbozo energiak Bragg cs ucsait osszegzik, el oalltva a megfelel o melyd ozis
gorbet, ezt kiterjesztett Bragg cs ucsnak (spread-out Bragg peak SOBP)nevezik, ami a
23.3. abran l athat o. Az gy letrejott sug arnyal ab homogen es nagy energi aj u.
23.3. abra. Kiterjesztett Bragg cs ucs (spread-out Bragg peak SPBP).
23.3. Gyorst ok
23.3.1. Ciklotron
A ciklotron lenyegeben dip ol magnesekb ol all, amelyek homogen m agnese teret hoznak
letre egy tartomanyban. Ezek a dipolok egym assal szemben helyezkednek el ugy, hogy
az egyenes oldalaik p arhuzamosak legyenek, de nem erintkeznek, hanem legres van a ket
m agnes kozott, a 23.4. abran l athat o a ciklotron vazlatos feleptese.
471
23.4. abra. Ciklotron v azlatos feleptese.
A ket pofara kapcsolt v altakozo fesz ultseggel v altakoz o el ojel u elektromos teret hoz-
nak letre a legresben. Ebben a tartom anyban tortenik a toltott reszecskek bevitele, ezek
az elektromos ternek megfelel oen gyorsulni kezdenek az egyik m agnes fele. Az alland o
m agneses terbe erkez o reszecskek felkor palyat futnak be, majd ujra a legreshez ernek,
ahol addigra mar megv altozott el ojel u elektromos ter van, gy a szemben lev om agnes fele
gyorsulnak. Mivel a gyorsulas alatt nott a reszecskek sebessege, ezert a magneses terben
most nagyobb sugar u korp aly at fognak befutni es ezt a folyamatot ismetelve spiral alak u
p aly at rnak le a reszecskek, mikozben energiajuk egyre no. Amikor a reszecskek elertek
a kv ant energi at, egy kondenz ator segtsegevel
kih uzzak a sug arnyalabot a m agneses

terb ol.
A m agneses terben mozgo toltott reszecske korp aly ajanak sugarat az al abbi keplet
rja le:
r =
mv
qB
ahol m a reszecske tomege, v a sebessege es q a toltese, valamint B a m agneses ter
nagys ag at adja meg. A felkor uthossza r , az ennek megtetelehez sz ukseges ido:
t
r
v
=
m
qB
A fentiekb ol l athato, hogy a korp alya sugara f ugg a sebessegtol, de a felkor meg-
tetelenek ideje f uggetlen t ole, csak alland o parameterektol f ugg. Ennek koszonhetoen
a fesz ultseg v altakoz ast eleg egy frekvenci an eloalltani, ez altal aban a r adi ofrekvencias
tartomanyba esik.
A m odszer fobb tulajdonsagai:
folyamatos sugarat biztost
a reszecskek gyorst asa altalaban tized ms nagys agrend u
472
a sug ar gyorsan ki-/bekapcsolhat o, ami biztonsagi szempontbol fontos szempont
lehetseges a sug ar aram sz alltas alatti modul al asa rovid reakci oid ovel, azaz gyorsan
manipulalhat o
Ezek a tulajdons agok fontosak a p asztaz o (scanning) protonter api as elj ar asokn al.
Technikai parameterek
Energia: A m agnesek merete, valamint a m agneses ter nagys aga limit alja az el o al-
lthato legnagyobb energi at. 230 MeV kor uli maxim alis ertek altal aban eleg tetszo-
leges nagys ag u tumor kezelesehez, ez az energia 32 cm-es behatol asi melyseget tesz
lehet ove. Szemdaganatok eseten mar sokkal kisebb energi ak pl. 70 MeV elegend o.
Dozisteljestmeny: 2 Gy/minn al nagyobb.

Aramer osseg: Fontos, hogy minel stabilabb legyen az aram, mert kis ingadoza-
sok kovetkezteben is jelent os tobbletdozis lead ast eredmenyezhetnek. A klinikai
gyakorlatban neh any 100 nA is eleg sz ukseges dozisteljestmeny eleresehez, bar a
ciklotronok eseteben az aramerosseg elerheti a 100 mA-t is, de nagy aramer osse-
gek alkalmazasa megnoveli a visszacsatol asi id ot, ami rontja a kesz ulek megfelel oen
gyors szab alyozas at.
Fontos megjegyezi, hogy a nyal abform al o eszkozok csokkentik a behatolasi melyseget,
amit a tervezesnel gyelembe kell venni. Tov abba a nyal abtereles sohasem 100 %-os,
mindig fellepnek vesztesegek. Ezek a vesztesegek k ulonosen nagyok az ugynevezett dupla
sz or o rendszereknel (double scattering system), ahol az eredeti d ozisteljestmeny ak ar
20 %-kal is csokkenhet mire a nyal ab a beteghez er. Feltetelek a klinikai hasznalathoz a
magas fok u megbzhat osag, alacsony fenntart asi koltseg es konny u kezelhet oseg.
Ciklotron fajtak
A ciklotronoknak ketfele fajt aja letezik, ezek az izokron es a szinkrociklotronok. Amennyi-
ben szupravezet o m agnesekbol ep ulnek, akkor kisebb a meret uk es konnyebbek.
Az izokr on ciklotron a fent bemutatott modon m ukodik, azaz minden reszecske
felperi odus-ideje megegyezik, f uggetlen ul az energi ajukt ol es a korp alya sugar at ol.Ebben
az esetben egy adott r adiofrekvenci aval uzemel a ciklotron, folytonos nyalabot biztost-
va. Mivel a reszecskek neh any 10 ms-ig gyorsulnak a ciklotronban, ezert sz ukseg eseten
gyorsan le allthat oak, amit a k uls o ion befecskendezo rendszer tesz lehetove. A sugar-
menet gyors le allthat osaga biztons agi okokb ol kiemelten fontos. Tov abba ez lehet ove
teszi a nyalab aram gyors manipulalas at a nyal abtereles alatt. Ez a ket tulajdonsag teszi
lehet ove a paszt az o kezelesi technika klinikai alkalmazas at.
473
A ciklotron allando energi aval bocsatja ki a reszecskeket, ezert sz ukseg van egy ener-
gia kiv alaszt o (be allt o) rendszerre (energy selecting system), ami a protonnyal ab utjaba
helyezett sugarelnyel o eszkoz, pl. mozgathat o szen ek. Az energiacsokkentes kovetkez-
teben n oni fog a kibocs at as (emittance) es a nyal ab szorasa, ezek a folyamatok a nyal ab
utjaban lev oabszorbensekkel es m agnesekkel szabalyozhatok. A kibocs at as (emittancia)
denci o szerint a fazisterek osszege, vagy az a ter ulet, ami a f azisteret hat arolja. A
nyal ab f azistere a reszecskek terbeli helyzet szerinti eloszlasa a momentum irany anak a
f uggvenyeben.
A szinkrociklotron, az izokron ciklotronnal ellentetben, valtakoz o frekvenci aj u osz-
cill al o elektromos terrel gyorstja a toltott reszecskeket. Amikor a reszecskek sebessege
elkezdi megkozelteni a fenysebesseget, megjelennek a relativisztikus jelensegek, pl. to-
megnovekedes.
A felkor megtetelehez sz ukseges ido:
t
m
qB
azaz, egyenesen ar anyos a tomeggel. Mivel ilyenkor a tomeg megn o, ezert a peri-
odusid o is megn o, vagyis lassabban teszi meg a felkort, ezert kisebb frekvenci aval kell
az elektromos teret valtoztatni, hogy a jelenseget kik uszobolj uk. A magnesek alakja
nem egyforma, csak az egyik tartja meg a D alakot, mg a masik nyitott. A v altakoz o
fesz ultseget a D elemre kotik, es a foldpotenci alt a nyitott m agnesre.
El onyei:
A reszecskek altal megtett fordulatok szamat nem sz ukseges korlatozni, ezert nincs sz uk-
seg a ket magnes kozotti nagy potencial k ulonbsegre. A magnesek kozotti legresnek nem
kell keskenynek lenni, itt ugyanis nincs sz ukseg er os elektromos terre a minel intenzvebb
gyorsul as eleresehez.
H atranya:
A valtozo frekvencia miatt a reszecskek kisebb h anyada kepes felgyorsulni a maxim alis
energiara, valamint egyszerre csak egy reszecske csomagot tud megfeleloen gyorstani,
ezert alacsony intenzitas u es nagy energiaj u reszecskenyalabot bocs at ki. Impulzus uzem-
ben m ukodik, az alkalmazott fesz ultseg kb. 10 kV. A reszecske energi ajat a m agnes
merete hat arozza meg.
A relativisztikus hat as kik uszobolesere lehetseges ugy is, hogy a m agneses ter nagys a-
gat valtoztatj ak a korp alya sugar anak f uggvenyeben. Ekkor a magneses ter novelesevel
csokken a felkorv megtetelehez sz ukseges ido. Ebben az esetben az elektromos ter v al-
tozas anak frekvenci aja allando maradhat es a ciklotron folyamatos uzemre kepes.
474
23.3.2. Szinkrotron
A szinkrotron egy kor alak u gyorst o gy ur u. A gy ur u kor ul elektrom agneses rezonancia
uregek gyorstj ak a reszecskeket. Mivel a reszecskek ugyanazon a korp aly an mozognak
vegig, ezert az oket korp aly ara kenyszert o m agneses mez ot v altoztatni kell minden kor-
rel, ugyanis n o a reszecskek energi aja. A magneses ter erossegenek es az energi anak
ezen szinkroniz acioja miatt hvjuk szinkrotronnak az ilyen tpus u gyorst okat. Ezzel a
m odszerrel szabadon v altoztathato energiaj u protonnyal abok allthat oak el o a ciklotro-
nokkal ellentetben, ahol x kilepesi energia van. Gyakran egy kisebb line aris gyorstoval
el ogyorstj ak a reszecskeket, miel obb a gy ur ube ker ulnenek.
Az egyik hib aja ciklotronoknak, hogy nem lehet az energi at kozvetlen ul v altoztatni.
A nyal ab utjaba helyezett anyaggal torten o energiacsokkenes az energia sz or as anak kisze-
lesedesehez, a nyalab kibocsatasi id o (fajlagos sug armeneti id or ol van sz o) novekedesehez
es a rendszer hatasfokanak csokkenesehez vezet. Tovabbi kovetkezmeny, hogy az emiatt
fellep o m asodlagos sug arz as elleni vedelmet biztostani kell. Ilyen szempontb ol a szink-
rotronok rugalmasabb megoldast biztostanak. A szinkrotronb ol tetsz oleges nagys ag u
es energiaj u sugarzas allthat o elo. A szinkrotron impulzus uzemben m ukodik, vagyis
a protonokat egy meghat arozott frekvenciaval gyorstja es bocsatja ki. Gyors kivezete-
s u uzemben egy kor megtetele utan tortenik a reszecskek kivezetese, ezzel elker ulhet o
a bonyolult visszacsatol asi rendszerek alkalmaz asa.A klinikai gyakorlatban lassabb ki-
vezetesre van sz ukseg biztonsagtechnikai okok miatt. Egy tipikus ter api as pulzus p ar
m asodperc hossz usag u. A 23.1. t abl azatban l athato a k ulonbozo elven m ukodo proton-
terapi as gyorstok osszehasonlt asa:
23.1. tablazat. Protonterapias gyorstok osszehasonlt asa.
Szinkrotron Szinkrotron Ciklotron
(gyors ciklus) (lass u ciklus)
energiaszint v alasztas folyamatos folyamatos allando
atmero [m] 10 6 4
atlagos teljestmeny [kW] 200 370 300
nyal ab atmer o [m] 0,2 1-3 10
ismetlesi frekvencia [H] 60 0,5 folyamatos
kitoltesi tenyez o (id oaranyos pulz al o 20 % folyamatos
sugarmenet)
475
A nyalab utja
A gyorstobol kilepo nyalabot el kell juttatni a kezel ohelysegbe. Az ehhez sz ukseges ira-
nyt ashoz m agneseket haszn alva hajltjak es f okusz aljak a nyal abot. Biztonsagi okokb ol
a nyal ab utjaba helyezett detektorokkal gyelik a nyalab f azisteret. Ezekkel az eszkozok-
kel a nyalabsz alltas bizonyos tartomanyon bel ul szab alyozhato. Ketfele protonnyal abot
k ulonboztet unk meg.
Allo mez o
A vzszintes all omezo alkalmazasa eseteben a beteget ul o, vagy enyhen dontott hely-
zetben pozcionalj ak. Mivel a konform alis ter apia eseteben altal aban tobb k ulonbozo
iranybol kezelik a beteget, ezert a besugarzofejnek forgathat onak kell lennie. Ebben
az esetben a beteget kezel oasztalra fektetik, ami kor ul forog az kezel ofej.

Igy ponto-
sabban lehet frakcion alt kezeleseknel a beteget ugyanarra a helyre rogzteni, es ez a
pozcio jobban megkozelti az el ozetes diagnosztikai kepalkot as sor an felvett testhelyze-
tet. A nyal ab tetsz oleges iranybol torten o lead asa gantry rendszer segtsegevel tortenik.
A gantryben m agneses terrel kell elterteni a proton nyal abot. A proton ter api aban al-
kalmazott gantry-k j oval nagyobbak, mint a foton terapian al haszn altak, a terapi ahoz
sz ukseges energiaj u protonok elhajlt as ahoz ugyanis nagy sugar u kor sz ukseges. Szinten
noveli a meretet, hogy a nyal abmonitoroz o es modost o eszkozoket a kezel ofejen bel ul kell
elhelyezni. A gantry f uv ok aja (nozzle) elerheti a 2,5 m-t is, ez altal az izocentrum es a
nyal ab f uvokaba lepesi pontja kozott 3 m a tavols ag. Meretcsokkentes erdekeben excent-
rikus gantry-ket is alkalmaznak. A pontos kezeles kivitelezesehez a forg as izocentrumat
1 mm-en bel uli pontoss aggal kell be alltani barmely gantry all asban. Ehhez nagyon ko-
r ultekintoen kell megtervezni a gantry mechanikai strukt ur aj at, a s ulya ugyanis neh any
10 tonna. A f uv ok aban tal alhat ok a nyal abot ellen orz o ioniz acios kamr ak, ezek erzekelik
a nyalabpozcio eltereseit, merik az egesz nyal ab aramot, valamint ellen orzik a mezome-
retet es a sug armezo homogenit ast. Az ioniz acios kamrak f ugg olegesen es vzszintesen
fut o p arhuzamos elektr od akat tartalmaz o fel uletekb ol ep ulnek fel, ami lehet ove teszi a
sugarz asi ter later alis homogenit as anak a vizsg alat at. Az egyes fel uletek aram at k ulon-
k ulon merik. Ilyen ioniz acios kamrat helyeznek el a f uv oka bemenetenel, ahol a nyalab
elhagyja a sug arvezet o szakaszt, ezzel monitorozva a kezdeti nyalabot (inicialbeam spot)
es a nyal ab szog szerinti eloszl as at. A nyalabform alas a sz or oes elnyel o anyagok, va-
lamint egyeb beteg specikus kiegeszt o alkatreszek feladata. A f uv ok an talalhat o egy
kiall o resz (snout), amihez csatlakoztathatok a mez o-specikus apert ur ak es kompenza-
torok, valamint segtsegevel a f osug ar iranyaba pozcion alhat ok. Ez a resz teleszkoposan
mozgathat o, segtsegevel allthato a kollimator, illetve kompenz ator kozotti legres. A
23.5. abran l athat o a protonter api aban haszn alatos gantry v azlatos szerkezeti rajza.
476
23.5. abra. A proton ter api aban haszn alatos kezel ofej vazlatos szerkezeti rajza.
23.4. Szalltasi rendszer
23.4.1. Passzv szeles szort nyalab technika
Szor o rendszer
A k ulonbozo meret u tumorok kezelesehez k ulonbozo meret u mez okre van sz ukseg, ezek
atmeroje 1 cm es 25 cm kozott v altozik. A sug armez o homogen reszecske uxussal
kell, hogy rendelkezzen. A kezelo f uv okaba erkez o kb. 1 cm felertek-szelesseg u keskeny
nyal abot ki kell szelesteni ugy,hogy lefedhesse az egesz kezelt terfogatot. Kis mezok
eseteben olom sz or o f oli at haszn alnak a mezomeret novelesere. Nagyobb mezok eseteben
a proton aram csokkenese es a nyal ab sz or asa t ul nagy, ezert dupla sz or o rendszert kell
alkalmazni, hogy biztostsuk a megfelel o homogenitast es asimtott later alis d ozis prolt.
A dupla sz or o rendszereknek tartalmazniuk kell egy el osz or o reszt (foliak) a nyal ab bele-
pesi pontjahoz kozel, es egy m asodik, Gauss-alak u szoro reszt a f uv oka tavolabbi reszen.
A m asodik sz or o elemket k ulonbozo szoroanyagbol all, ami azt jelenti, hogy tartalmaz
egy nagy rendszam u anyagot, ami jobban szor kis hat ot avolsag vesztessel, mg a kis
rendsz am u anyag eseteben kisebb a sz or as es nagyobb hat ot avolsag csokkenes jellemzi.
Annak erdekeben, hogy kisimtott mez oprolt kapjunk a nyalab kozepso reszet jobban
meg kell sz orni, mint a szelen levo nyal abtartomanyt,ezt az energia modul ator(range mo-
dulator) segtsegevel lehet biztostani. A sz or okozeg megkozelt oleg Gauss-gorbe alak u.
Ezzel a rendszerrel egy kiterjedt, homogen kilep o mez ot allthatunk el o. Az optimalis
477
mez o prolletrehoz as an al nem csak a nyal ab prol kisimtas at kell szem el ott tartani, ha-
nem gyelni kell arra is, az abszorpci o kozben minel kevesebb energiaveszteseg tortenjen,
hogy minimaliz aljuk a masodlagos sug arz as keletkezeset. A passzv szeles sz ort nyalab u
rendszer a 23.6. abr an lathat o, ahol az 1. energia modul ator, 2. kettos sz ur orendszer, 3.
a maxim alis mez omeretet meghatarozo kollimator rendszer, 4. apert ura vagy bolus, amit
a beteg felsznere helyez unk, ezzel alaktva a mez ot a tumor alakj ara, illetve kompenz alva
a szoveti inhomogenit ast, 5. celterfogat. A TT a celterfogat vastags aga, a TD a kezeles
melysege.
23.6. abra. A passzv szeles szort nyal ab elven m ukodo protonter api as rendszer sematikus
abr azol asa. 1. energia modulator, 2. kettos sz urorendszer, 3. a maxim alis mez omere-
tet meghat arozo kollimator rendszer, 4. apert ura vagy bolus, amit a beteg felsznere
helyez unk ezzel alaktva a mez ot a tumor alakj ara, illetve kompenzalva a szoveti inho-
mogenit ast, 5. celterfogat. A TT a celterfogat vastagsaga, a TD a kezeles melysege.
Energia modulator es nyalabsz ures
A tiszta Bragg cs ucs nem eleg egy kiterjed tumorterfogat lefedesere. A bees o proton-
nyal abbol SOBP nyal abot hoznak letre ugy, hogy k ulonbozo vastagsag u elnyel o kozeget
helyeznek a sugarnyal ab utj aba, ezt nevezik energia modul aci onak (range modulation).
Modulaci o kozben letrejon egy sorozat tiszta Bragg cs ucs, csokken o melysegben, egyre
kisebb d ozissal, mg a kv ant modulaci ot el nem erik, teh at minden abszorber letrehoz
egy tiszta Bragg cs ucsot, amik osszead odva hozz ak letre az SOBP-t. K ulonbozo mo-
dul aci os m odszereket ismer unk a tiszta Bragg cs ucsok letrehoz asara, mint pl. a kerek
478
(wheels) es a behelyezhet o lap (insertable plates) alak u modul atorok, ezek a 23.7. abr an
l athat ok.
23.7. abra. Energia modul atorok: jobboldali vil agosbarna kerek, mg a baloldali lap alak u.
Fel uleti tumorok eseteben, mint pl. szem melan oma, csak m uanyag modul atorokat
kell alkalmazni.
Takarasok es kompenzatorok
A kezelesi mez ok alakjat gyakran a felhaszn alo altal a celter ulet alakj anak megfelelo
formara v agott takar asokkal alaktjak ki. Az takar asokat gyakran s argarezb ol kesztik,
ez az anyag tobb szempontbol is el onyos; viszonylag olcs o, nem t ul nehez es viszonylag
kicsi a kezeles kozben keletkez o m asodlagos sug arzas.
A takar asok szele az 50 %-os izod ozis gorbenek felel meg, aminek meghat aroz asakor
gyelembe kell venni a celt argy projekcioj at, a nyal ab fel arnyekat (90-50 %) es a beal-
lt asi pontatlans agot. A melyd ozis eloszl as disztalis reszet (a Bragg cs ucsot kovet o eles
d oziseses) kompenz ator segtsegevel formalj ak, amit altal aban m uanyagb ol kesztenek,
es csokkenti a proton energiaj at.
23.4.2. Aktv, keskeny pasztazo (szkennelt) nyalab technika
Mivel a protonok m agneses terrel elterthet oek, gy a szeles nyalab u kezelesek egyik al-
ternatvaja lehet a mestersegesen elo alltott keskeny monoenergi as ceruza nyal ab, amivel
p aszt azni (szkennelni) lehet a celter uletet.

Altal aban a nyal ab cikk-cakk utvonalon p asz-
tazza a celter uletet a nyal abra mer oleges x-y skban, mg a z skban,a melysegi szken-
neles k ulonbozo energi ak valtoztatas aval valosul meg. Az aktv, keskeny p asztaz onyal ab
elven m ukodo protonterapi as rendszer sematikus abr azol asa a 23.8. abran l athato, ahol
1. energia modul ator, 2. a ceruzanyal abot letrehozo magnes rendszer, 3. a maxim alis
mez omeretet meghat aroz o kollim ator rendszer, 4. a celter ulet.
479
23.8. abra. Az aktv keskeny p asztaz onyalab technika elven m ukodo protonterapi as rend-
szer vazlatos abr azol asa: 1. energia modul ator, 2. a ceruzanyalabot letrehoz o magnes
rendszer, 3. a maxim alis mez omeretet meghat arozo kollimator rendszer, 4. a celter ulet.
Gyakorlatban a kezeles a kovetkezo m odon tortenik: el oszor a legmelyebben elhe-
lyezked o reteget kezelik a legnagyobb energian x-y skban. Ezt kovet oen a test felszn
iranyaba haladva folyamatosan csokkentik az energiat.

Altal aban betegenkent 20-30 rete-
get sugaraznak. A szoveti inhomogenitas v altozasa miatt az egyes retegek Bragg cs ucsai
nincsenek egy skban. A t avolabbi retegek d ozisai elternek a kozelebb elhelyezked o rete-
gek d ozisait ol, az elteresek merteke f ugg a celterfogat t avolabbi felsznenek gorb uletetol,
ezert minden reteg doziseloszlas at intenzit as modulaci oval kell letrehozni ugy, hogy a
celterfogat d ozisa homogen legyen. A paszt az o, keskeny nyal abbal torten o kezelesnek is
tobb technikai megoldasa ismert:
Keskeny nyal ab diszkret (spot) mozgatasa, ez a technika a step and shoot technik a-
nak felel meg, a m agnes alland o beallt asa mellet, meghatarozott dozist kozl unk egy
adott fel ulettel, majd lealltjuk a sug armenetet, megv altoztatjuk a magnes be all-
tas at, ezzel kiv alasztva a celterfogat ujabb fel uletet es a sug armenet elindt as aval
besugarazzuk az uj fel uletet. A folyamat ismetlesevel erj uk el a teljes celterfogat
besug arz asat. A klinikai gyakorlatban a m agneses leptetes egy iranybol tortenik,
es a kezel oasztal mozgatas aval erik el a kv ant hat ast.
Raszter szkenneles (folyamatos mozgatas a r acs menten), ezt a technik at a nehez
ionok kezelesenel alkalmazzak, nagyon hasonlt a diszkret mozgat ashoz, de ebben az
esetben a sug armenetet nem alltjuk le a pozci ov altoztat as miatt. A ket m odszer
d oziseloszlasa egyforma mindaddig, amg a fel uletek p asztaz asa kozott eltelt ido
lenyegesen kisebb, mint a teljes kezelesi paszt azasi ideje.
480
Dinamikus fel uleti pasztazas (szkenneles) eseteben a nyal ab mozgatasa folyamatos
a teljes celterfogat kezelese alatt. Az intenzit as modulaci o megval osthat o a forr as
kimenetenek modul aci oj aval, a mozgatassebessegenek v altoztat asaval, vagy a ketto
kombin acioj aval.
A passzv es az aktv technik ak osszehasonlt asa a 23.2. tablazatban l athato.
23.2. tablazat. A passzv es az aktv protonter apias kezelesi technikak osszehasonlt asa.
Passzv szeles szort nyal ab technika Aktv keskeny p aszt az o nyalab technika
kifejlett technol ogia fejlesztes alatt all o uj technol ogia
szervmozgasra kevesbe erzekeny erzekeny a szervmozgasra
nelk ulozhetetlen a mez ospecikus eszkozok nincs sz ukseg mezom odost o eszkozokre
alkalmazasa
nagy gantry rendszer, nagy kezelohelyseg kisebb gantry, kisebb kezelohelyseg
nagyobb integr al d ozis kisebb integralt dozis
nagyobb masodlagos sz ort sugarz as kisebb m asodlagos szort sug arzas
kevesbe rugalmas modszer rugalmasabb modszer
23.5. Proton specikus besugarzastervezes
23.5.1. Passzv szeles nyalab u technika eseten alkalmazott stan-
dard besugarzastervezes
A kereskedelemben sz amtalan besug arz astervezo rendszer kaphato, vannak olyan cegek,
amelyek csak protonter api ara alkalmas szoftvereket kn alnak, de talalhat ok olyan rend-
szerek is, amelyek alkalmasak proton es foton terapias besug arz astervezesre. A foton
terapi ahoz hasonl oan proton ter apiaban is szamos sz amol asi algoritmust alkalmaznak a
d oziseloszlas meghatarozas ara. A szeles nyal ab u technika eseteben alkalmazz ak a meresi
eredmenyeken alapulo nyal ab-kovetesi (ray-tracing) modellt, ahol a melyd ozist 100 %-
ban a SOBP osszetetele hat arozza meg, valamint elemzik a felep ulesi z on at, a diszt alis
(a Bragg cs ucsot kovet o) d ozisesest es a later alis mez oprolt. Masik modellkent a foton
terapi ab ol ismert sz amolasi algoritmusok koz ul alkalmazzak a ceruzanyalab kernelt (pen-
cilbeam kernel), ami viszonylag jo egyezest mutat a meresi eredmenyekkel. A harmadik
d ozissz amolasi modszerkent a Monte Carlo m odszert haszn aljak, ez adja a legpontosabb
eredmenyt, de hasznalata meg mindig nagyon idoigenyes, klinikai gyakorlatban meg nem
alkalmazz ak, fejlesztes alatt all. A Bragg cs ucsot kovet o eles doziseses eseteben a 90 %-os
d ozis mindossze neh any mm alatt 10 %-ra csokken, es az oldalsz or as is viszonylag kicsi,
481
gy az egeszseges szoveteket is sokkal egyszer ubb vedeni. A PTV (tervezesi celterfo-
gat) meghatarozas an al alkalmazott hatarok eseteben nem alkalmazhatoak a teleter apias
meghat aroz asok, viszont ugyan ugy, mint a teleterapi an al gyelembe kell venni a sugar-
nyal ab parametereit, a betegrogztes pontoss ag at, a bels o szervek mozgas at es a beteg
szoveteinek inhomogenit as at. A besug arzas megkezdese el ott el kell keszteni a beteget
rogzteset, ezt kovet oen a tervezesi CT kepkeszletet. A CT kepkeszlet inhomogenitas at
jellemzo relatv elektrons ur useget, amit a Hounseld egyseg fejez ki, konvertalni kell a
proton terapiara jellemz o fekezokepessegre, ez a folyamat a 23.9. abran l athat o.
23.9. abra. A Hounseld egyseg (H) konvert alasa relatv fekezokepessegre (SP).
Miut an elkesz ult a megfelel o kepi modalitas, be kell rajzolni a celterfogatokat es
a vedend o szerveket, ezt koveti a besug arz astervezes. El oszor kivalasztjak a nyalab
megfelel o szoget, kiszamoljak a d oziseloszl ast es amennyiben alul illetve t uldozrozott
ter uletek keletkeznek, az els o protonmez ot kiegesztik ugynevezett korrekci os-mez okkel
(patch eld) k ulonbozo szogekb ol, hogy homogen d oziseloszl as jojjon letre.
482
23.5.2. A pasztazo (szkennelt) keskenynyalab technika es inten-
zitas modulalt protonterapia
A foton ter apiaban megismert es alkalmazott intenzitas modulalt technika alapelveit
alkalmazz ak a protonter apiaban is, ez a m odszer az intenzitas modulalt protonter apia
elnevezest kapta (IMPT). Igazab ol az intenzit as modulaci o m ar az SOBP letrehoz asanak
a feltetele, teh at amikor IMPT beszel unk akkor nem a megfelel o protonnyal ab letreho-
z asara gondolunk, hanem ezen kimondottan olyan besugarz astervezest ert unk, amely a
celterfogaton bel ul tobb besug arzasi mez o inhomogen d oziseloszl asanak osszegzesevel eri
el a kv ant hat ast. A protonter api anal is inverz besug arz astervezest alkalmaznak, en-
nek sor an k ulonbozo optimalizal asi algoritmusokkal hat arozz ak meg a besug arzasi terv
parametereit.
23.5.3. Betegpozicionalas es rogztes
A betegpozicional as es rogztes a protonterapia eseteben is ugyanolyan fontos, mint te-
leter api an al, az IMRT-nel megkovetelt szigor u pontoss agot kell teljesteni. Az asztal
mozg asanak be alltasi pontoss aga 1 mm, illetve 0, 5
, minden ir anyban. A kezeles

el ott a gantry-re szerelt kV-os rontgennel mezoellen orz o felvetelt kesztenek, mivel a pro-
tonter apia eseteben, pl. prosztata kezelesnel a nyalab termeszete miatt szigor uan gyelni
kell, hogy a combcsont nehogy a nyal ab utjaba ker uljon, mert az megg atolna, hogy a ter-
vezett Bragg cs ucs a megfelelo helyen keletkezzen. A protonter apia eseteben nem eleg,
hogy a celter ulet a tervezett pozci oban helyezkedjen el, hanem a csontos strukt ur anak
is pontosan a tervezett helyzetben kell lennie.
A belso szervek mozgasa is jelent os hat assal van a doziseloszl asra, pl. legl atvanyo-
sabban a tud otumorok eseteben kovetkezik be a tervezett doziseloszlas kezeles kozbeni
deformal od asa. Ebben az esetben is legzesvezerelt besugarzasra lenne sz ukseg, aminek
technikai megold asa protonterapia eseteben sem egyszer u.
A protonter apiat sokfele daganatos megbetegedes eseten alkalmazzak, pl. szem mela-
n oma, k ulonbozo szark omak, orrmellek uregi, chordoma, chondroszark oma, meningioma,
prosztata, es t ud o tumorok eseteben.
23.6. A nehez ion es protonterapia sugarbiol ogiaja
A kutat asok alapj an a nehez ion terapia biol ogiailag hatekonyabb, mint a foton ter apia,
azaz kisebb d ozissal nagyobb biol ogiai hat as erheto el. A relatv biologiai hatas (RBE)
nehez ion es protonsug arzas esteben a referencia -sug arz as d ozisanak es a nehez ion,
illetve protonsugarzas d ozisanak a hanyadosa, grakus abr azol asa a 23.10. abr an l athato.
RBE =
D
D
ion
483
23.10. abra. A nehez ion vagy protonsug arzas RBE ertekenek grakus abr azol asa.
Protonterapi aban, b ar az RBE erteke val oj aban tobb zikai parameter f uggvenye,
megis a klinikai gyakorlatban altalaban az RBE = 1, 1 erteket alkalmazzak. Ezert a
protonterapia sug arbiologiai hat asa jobban hasonlt a fotonsugarzas biologiai hat asahoz,
mint a nehez ionokehoz. Az RBE ertek meghataroz asan al gyelembe kellene venni az
osszd ozis es frakci od ozis erteket, a SOBP helyzetet, az adott sug arnyal ab energi ajat
es a szovet parametereit, amin kereszt ulhalad, ennek ellenere a protonterapia eseteben
az RBE a klinikai gyakorlatban alland onak tekinthet o. A valos agban az RBE erteke 10-
20 %-ban v altozik a kor abban emltett parameterek f uggvenyeben, tovabba nem mindegy,
hogy in vivo vagy in vitro m odon tortent a meghatarozasa.
Az RBE atlagerteke, meghatarozva a SOBP kozeperteken, megkozelt oleg 1,2 in vitro
esetben es 1,1 in vivo esetben. Az RBE erteke f ugg a sug arz as LET erteket ol is, mivel
a LET ertekenek novekedesevel novekszik az ionizaci o s ur usege az erzekeny sejtstruk-
t ur akban, mint pl. a DNS, aminek kovetkezteben no a nem kijavthat o k arosodasok
val oszn usege is.

Allando besugarz asi feltetelek mellett, egyenl o frakci od ozis eseteben
a sejtpopul aci o hat asgorbejenek v altoz asa egyertelm uen a sugarzas LET erteketol f ugg.
Az atlagos LET erteke csak egyike azon parametereknek, amik meghatarozzak a d ozis-
hat as gorbe v altozas at. A LET ertek novekedesevel novekedni fog az RBE erteke is. A
sz amt asok azt bizonytj ak, hogy mikozben a protonnyalab athalad a szoveten, megno
a LET erteke, ami kovetkezteben n oni fog az RBE erteke is athaladva az SOPB-n, ami
kovetkezteben a sug arnyal ab behatol asi melysege nehany mm-rel hosszabb lesz, ezt a
besug arz astervezesnel gyelembe kell venni, k ulonosen az egymezos tervek eseteben, ha
a vedend o ter ulet kozvetlen ul a tumor mogott helyezkedik el.
484
23.6.1. Masodlagos sugarzas
A protonnyalab nem csak Coulomb kolcsonhat as folyam an veszti el energi ajat, hanem
letrejonnek k ulonbozo nukle aris kolcsonhat asok, amik a masodlagos sugarzas okoz oi. A
nukle aris kolcsonhat asok folyam an keletkez o protonok es neutronok a legfontosabb m a-
sodlagos reszecskek, mivel ezek tov abbtjak az energi at a kolcsonhat as helyet ol tavol lev o
kozegbe. Protonter apias egysegek teleptesekor k ulon gyelmet kell fordtani az arnyeko-
l asra, ami elnyeli a gantry-ben a kezeles kozben keletkezett neutronokat, valamint nem
szabad megfeledkezni, hogy mag aban a betegben is keletkeznek masodlagos neutronok,
de ez ellen nem lehet tenni semmit. A keletkezett neutron mennyisege f ugg a szovet
vastagsagatol, amin a proton nyal ab athalad.
23.7. Az LQ modell alkalmazasa a nehez ion es pro-
tonterapiaban
Kis LET ertek u sug arz asok eseteben a t ulelesi hanyad a kovetkezo egyenlettel rhato
fel a line aris-kvadratikus modell eseteben, amennyiben a sejt repopul aci os veszteseget is
gyelembe vessz uk:
SF = e
L
N
L
d
L
L
N
L
d
2
L
+
ln 2(T
L
T
k
)
T
p
ahol a T
p
az tumoros szovetek atlagos megduplaz od asi ideje (average doubling time),
azaz a / = K, es K-t nevezik meg tumor regeneracios faktornak, vagy repopulacios
faktornak is.
A T a teljes kezeles ideje, a T
k
az az ido, ami eltelik a kezeles kezdetetol a prolifer aci o
(sejtoszt od as) megkezd odeseig, az als o L (low) index a kis LET ertek u sug arzast fejezi
ki.
Nagy LET ertekek eseteben az egyenlet annyiban m odosul, hogy a nagy LET erte-
kekre jellemz o mennyisegeket alkalmazzuk, gy a sugarzasra jellemz o index helyere a H
(high) bet u ker ul.
SF = e
H
N
H
d
H
H
N
H
d
2
H
+
ln 2(T
H
T
k
)
T
p
Mivel altalanos form aban a sugarhat as E = ln(SF), gy rendezve az egyenleteket a
kovetkezo ket egyenletet kapjuk:
E
L
=
L
N
L
d
L
+
L
N
L
d
2
L
ln 2 (T
L
T
k
)
T
p
E
H
=
H
N
H
d
H
+
H
N
H
d
2
H

ln 2 (T
H
T
k
)
T
p
485
A biologiailag eektv dozis BED =
E
, teh at a kis LET ertekek eseteben BED

felrhat o:
BED =
E
L
L
= N
L
d
L
_
1 +
d
L
L
/
L
_
K (T
L
T
k
)
ahol
K =
ln 2
L
T
p
.
Nagy LETertek u sug arzas eseteben a BEDerteke a kovetkezo egyenlettel hatarozhato
meg:
BED =
E
H
L
= N
H
d
H
_
L
+

H
d
L
L
_
K (T
L
T
k
)
Nagy LET ertek u sugarz asok biologiai hat asanak meghatarozasakor a relatv biol ogiai
hat asnak (RBE) jelent os szerepe van.
Az el oz oekben m ar ismertett uk az RBE meghatarozas at, ami alapj an a kovetkezo
egyenlettel rhato fel:
RBE =
d
L
d
H
Amennyiben feltetelezz uk, hogy egy frakci o eseteben a nagy LET ertek u es kis LET
ertek u sug arzas biologiai hatasa egyenl o, akkor felrhatjuk a kovetkezo egyenletet:
L
d
L
+
L
d
2
L
=
H
d
H
+
H
d
2
H
Amennyiben a frakci od ozis nagyon kicsi, tehat hullahoz kozelt, a negyzetes tagok
elhanyagolhatok, es az egyenlet felrhato a kovetkezo alakban:
L
d
L
=
H
d
H
Innen kifejezz uk a kis LET ertek u sug arzas frakciodozis anak es a nagy LET ertek u
sugarz as frakci od ozisanak hanyados at, ami az RBE maxim alis ertekevel lesz egyenlo.
d
L
d
H
=

L
H
= RBE
max
Az ellenkez o esetben, ha a frakciod ozis nagy, a line aris tagok hanyagolhat ok el es a
kvadratikus tagok dominalnak, gy a kovetkezo egyenleteket kapjuk:
L
d
2
L
=
H
d
2
H
d
L
d
H
=
_
H
= RBE
min
486
Amennyiben az RBE
min
es RBE
max
ertekeit behelyettestj uk a nagy LET ertek u su-
garzas BED kepleteben, megkapjuk a nagy LET ertekek vonatkozo egyenletek vegleges
alakj at.
BED =
E
H
L
= N
H
d
H
_
RBE
max
+
RBE
2
min
d
H
L
/
L
_
K (T
H
T
k
)
A kis es nagy LET ertek u sug arz asok eseteben is a kis LET ertekre vonatkoz o K
faktort alkalmazzuk.
Abban az esetben, ha egy frakci oban kezelj uk a beteget, tehat az N
H
= 1 es a
T
H
T
k
= 1, meghatarozhato a K (repopul acios veszteseg) erteke:
N
H
d
H
_
RBE
max
+
RBE
2
min
d
H
L
/
L
_
= K (T
H
T
k
)
K = d
H
_
RBE
max
+
RBE
2
min
d
H
L
/
L
_
Ebb ol az egyenletb ol meghatarozhato egy kezeles eseteben a repopul aci os veszteseg
kompenzal as ara sz ukseges napi frakci odozis d
c
erteke, amennyiben ismerj uk a K erteket.
d
c
=
RBE
max
+
RBE
2
max
+
4 K RBE
2
min
L
/
L
2
RBE
2
min
L
/
L
23.8. Feladatok
1. Hat arozza meg protonterapia eseten a biologiailag eektv d ozist, ha a beteget
24 frakcioban 2 Gy frakci od ozissal kezeltek!
Az RBE
min
= 1, 1 es RBE
max
= 1, 4, valamint / = 10 Gy a tumor eseteben es
/ = 3 Gy a kesei mellekhatasokra val o tekintettel, az id ofaktor elhanyagolhat o.
Megold as
N
H
= 24
d
H
= 2 Gy
RBE
min
= 1, 1
RBE
max
= 1, 4
H
/
H
= 10 Gy tumor
H
/
H
= 3 Gy k esei mell ekhat as
487
BED = N
H
d
H
_
RBE
max
+
RBE
2
min
d
H
H
/
H
_
BED
10
= 24 2 Gy
_
1, 4 +
1, 1
2
2 Gy
10 Gy
_
= 78, 82 Gy
BED
10
= 24 2 Gy
_
1, 4 +
1, 1
2
2 Gy
3 Gy
_
= 105, 92 Gy
2. A protokoll alapj an a beteget foton teleter api aval kezeltek 45 Gy osszd ozissal,
1,8 Gy frakci od ozissal. Ezt kovet oen lokalizalt nehez ion boost kezelest kapott 6 Gy
osszd ozisban napi 3 Gy frakci od ozissal, ahol az RBE
min
= 1, 3 es RBE
max
= 8. Az
id otenyez o elhanyagolhat o.
Mekkora a ket kezeles eredo BED-je korai (/ = 10 Gy) es kesei (/ = 2 Gy)
mellekhat asokra val o tekintettel?
Megold as
N
L
= 25
d
L
= 1, 8 Gy
N
H
= 2
d
H
= 3 Gy
RBE
min
= 1, 3
RBE
max
= 8
L
/
L
= 10 Gy korai mell ekhat as es tumor
L
/
L
= 2 Gy k esei mell ekhat as
BED erteke kesei sug arhat as eseten:
Foton:
BED = N
L
d
L
_
1 +
d
L
L
/
L
_
=
= 25 1, 8 Gy
_
1 +
1, 8 Gy
2 Gy
_
=
= 85, 5 Gy
Nehez ion boost:
BED = N
H
d
H
_
RBE
max
+
RBE
2
min
d
H
L
/
L
_
=
= 2 3 Gy
_
8 +
1, 3
2
3 Gy
2 Gy
_
=
= 63, 2 Gy
488
Osszegezve kesei sug arhatasra: BED = BED

Foton
+ BED
Ion
:
BED = 85, 5 Gy + 63, 2 Gy = 148, 7 Gy

BED erteke tumorra es korai sug arhat as eseten:
Foton:
BED = N
L
d
L
_
1 +
d
L
L
/
L
_
=
= 25 1, 8 Gy
_
1 +
1, 8 Gy
10 Gy
_
=
= 53, 1 Gy
Nehez ion boost:
BED = N
H
d
H
_
RBE
max
+
RBE
2
min
d
H
L
/
L
_
=
= 2 3 Gy
_
8 +
1, 3
2
3 Gy
10 Gy
_
=
= 51, 04 Gy
Osszegezve tumorra es korai mellekhat asra:

BED = BED
Foton
+ BED
Ion
BED = 53, 1 Gy + 51, 04 Gy = 104, 14 Gy

489
Irodalomjegyzek
[1] Bortfeld T, Jokivarsi K, Goitein M, Kung J, Jiang SB: Eects of intra-fraction moti-
on on IMRT dose delivery: Statistical analysis and simulation. Physics in Medicine
and Biology, 47:p2303-2320. 2002.
[2] Bussiere MR, Adams JA: Treatment planning for conformal proton radiation the-
rapy. Technology in Cancer Research & Treatment, 2:p389-399. 2003.
[3] Coutrakon G, Slater JM, Ghebremedhin A: Design considerations for medical proton
accelerators. Proceedings of the 1999 Particle Accelerator Conference, New York,
p11-15. 1999.
[4] Cozzi L, Fogliata A, Lomax A, Bolsi A: A treatment planning comparison of 3D con-
formal therapy, intensity modulated photon therapy and proton therapy fot treat-
ment of advanced head and neck tumours. Radiotherapy and Oncology, 61:p287-297.
2001.
[5] Dale R, Carabe-Fernandez A: Why more needs to be known about RBE eect in
modern radiotherapy. Applied Radiation and Isotopes, 67:p387-392. 2009.
[6] Delaney TF, Smith AR, Lomax A, Adams J, Loeer JS: Proton Beam Radiation
Therapy. Cancer Principles & Practice of Oncology, 17:p1-10. 2003.
[7] Fokas E, Kraft G, An H, Engenhart-Cabilliv R: Ion beam radiobiology and cancer:
Time to update ourselves. Biochimica et Biophysica Acta 1796, p216-229. 2009.
[8] Goodhead DT: Radiation eects in living cells. Canadian Journal of Physics,
68:p872-886. 1990.
[9] Harsh G, Loeer JS, Thornton A, Smith A, Bussiere M, Chapman PH: Stereotactic
proton radiosurgery. Neurosurgery Clinics of North America, 10:p243-256. 1999.
[10] Hong L, Goitein M, Bucciolini M, Comiskey R, Gottschalk B, Rosenthal S, Serago C,
Urie M: A pencil beam algorithm for proton dose calculations. Physics in Medicine
and Biology, 41:p1305-1330. 1996.
490
[11] Jones B, Dale R: The clinical radiobiology of high LET radiotherapy with particular
reference to proton radiotherapy. Clinical Oncology, 15:S16-S22. 2003.
[12] Jones B, Carabe-Fernandez A, Dale R: Calculation of the high-LET radiotherapy
dose required for compensation of overall treatment time extensions. The British
Journal of Radiology, 79:p254-257. 2006
[13] Kanai T, Kawachi K, Kumamoto Y, Ogawa H, Yamada T, Matsuzawa H, Inada T:
Spot scanning system for proton radiotherapy. MedPhys. 7:p365-369. 1980.
[14] Koehler AM, Schneider RJ, Sisterson JM: Range Modulators for Protons and Heavy
Ions. Nuclear Instruments and Methods, 131:p437-440. 1975.
[15] Koehler AM, Schneider RJ, Sisterson JM: Flattening of proton dose distributions
for large-eld radiotherapy. MedPhys. 4:p297-301. 1977.
[16] Kraft G: Tumortherapy with ion beams. Nuclear Instruments and Methods in Phy-
sics Research A 454:p1-10. 2000.
[17] Laitano RF, Rosetti M, Frisoni M: Eects of nuclear interactions on energy and
stopping power in proton beam dosimetry. Nuclear Instruments and Methods A
376:p466-476. 1996.
[18] Lomax A: Intensity modulation methods for proton radiotherapy. Physics in Medi-
cine and Biology, 44:p185-205. 1999.
[19] Lomax AJ, Bortfeld T, Goitein G, Debus J, Dykstra C, Tercier P-A, Coucke PA,
Mirimano RO: A treatment planning inter-comparison of proton and intensity
modulated photon radiotherapy. Radiotherapy and Oncology, 51:p257-271. 1999.
[20] Medin J, Andreo P: Monte Carlo calculated stopping-power ratios, water/air, for
clinical proton dosimetry (50-250 MeV). Physics in Medicine and Biology, 42:p89-
105. 1997.
[21] Niemierko A, Urie M, Goitein M: Optimization of 3D Radiation Therapy with both
Physical and Biological End Points and Constraints. Int. J. RadiatOncolBioPhys.
23:p99-108. 1992.
[22] Oelfke U, Bortfeld T: Inverse Planning for Photon and Proton Beams. Medical
Dosimetry 26:p113-124. 2001.
[23] Paganetti H: Calculation of the spatial variation of relative biological eectiveness
in a therapeutic proton eld for eye treatment. Physics in Medicine and Biology,
43:p2147-2157. 1998.
491
[24] Paganetti H: Nuclear Interactions in Proton Therapy: Dose and Relative Biological
Eect Distributions Originating From Primary and Secondary Particles. Physics in
Medicine and Biology, 47:p747-764. 2002.
[25] Paganetti H: Signicance and implementation of RBE variations in proton beam
therapy. Technology in Cancer Research & Treatment, 2:p413-426. 2003.
[26] Paganetti H, Goitein M: Radiobiological signicance of beam line dependent proton
energy distributions in a spread-out Bragg peak. MedPhys. 27:p1119-1126. 2000.
[27] Paganetti H, Niemierko A, Ancukiewicz M, Gerweck LE, Loeer JS, Goitein M,
Suit HD: Relative biological eectiveness (RBE) values for proton beam therapy.
International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 53:p407-421. 2002.
[28] Paganetti H, Olko P, Kobus H, Becker R, Schmitz T, Waligorski MPR, Filges
D, Mueller-Gaertner HW: Calculation of RBE for Proton beams Using Biological
Weighting Functions. Int. J. RadiatOncolBioPhys. 37:p719-729. 1997.
[29] Paganetti H, Bortfeld T: Proton Beam Radiotherapy The State of the Art, AAPM
47th Annual Meeting, 2005.
[30] Phillips MH, Pedroni E, Blattmann H, Boehringer T, Coray A, Scheib S: Eects
of respiratory motion on dose uniformity with a charged particle scanning method.
Physics in Medicine and Biology, 37:p223-234. 1992.
[31] Suit H, DeLaney T, Golberg S, Paganetti H, Clasie B, Gerweck L, Niemierco A, Hall
E, Franc J, Hallman J, Tromov A: Protons vs carbon ion beams inthe denitive
radiation treatment of cancer patients, Radiotherapy and Oncology, 95:p3-22. 2010.
[32] Tromov A, Bortfeld T: Optimization of Beam Parameters and Treatment Plan-
ning for Intensity Modulated Proton Therapy. Technology in Cancer Research &
Treatment, 2:p437-444. 2003.
492
24. fejezet
Tesztsorok
Safrany Geza
24.1. Sugarbiologia teszt kerdesek I.
1. Melyik sugartpusba sorolhato be a rontgensug arz as?
1. -sug arz as
2. 10
17
10
20
Hz frekvenci aj u foton-sugarz as
3. -sug arz as
4. mikrohull am u sug arz as
5. ultraibolya-sugarzas
2. Melyik osszetev o a legjelentosebb a rontgensug arz as karost o hatasa szempontj a-
b ol?
1. A makromolekulak kozvetlen karost asa.
2. A gerjesztett m asodlagos -sug arz as.
3. A vz radiolzise soran keletkez o szabadgyokok.
4. A fotoszenzitiz al o hat as.
5. A gerjesztett m asodlagos protonsugarz as.
493
3. Mi az elnyelt d ozis hivatalos mertekegysege?
1. Sv
2. Gy
3. C
4. J
5. kg
4. Melyik ser ules szabja meg a sug arhatast kovet oen a sejt sorsat?
1. A feherjek hidrolzise.
2. A mitokondriumok energia-termel o kepessegenek megnovekedese.
3. A pontmut aciok kialakulasa.
4. A DNS-ben kialakul o egyl anc u toresek.
5. A DNS-ben kialakul o ketl anc u toresek.
5. Milyen matematikai modell rja le legjobban a sejtek t uleleset a ter api aban haszn alt
d ozisokn al?
1. line aris-kvadratikus
2. egy celpont - egy talalat
3. tobb celpont - tobb tal alat
4. tobb celpont - egy tal alat
5. exponenci alis
6. Mit mutat az / ar any?
1. A sugarterapia sikeressegenek valoszn useget.
2. A tizedelo dozist.
3. Azt a d ozist, amelynel a line aris () es a kvadratikus () komponens reszvetele
a t ulelesben 50-50%.
4. A sugard ozist, amely 50%-ra csokkenti a sejtek t uleleset.
5. A sugard ozis, ami 37%-ra csokkenti a sejtek t uleleset.
494
7. Akut sug arser ules eseten mennyi az LD
50
d ozis emberben?
1. < 1 Gy
2. > 10 Gy
3. 8-10 Gy
4. 4 Gy
5. 2-3 Gy
8. Hogyan befolyasoltak az eddig haszn alt hypoxias erzekenyt o elj ar asok a sug arte-
rapia hat asfok at?
1. Fokozt ak a kesoi, toxikus sugarreakci ok kialakul asat egeszseges sejtekben.
2. Csokkentettek a sug arter apia hat asat.
3. Rendkv uli m odon fokozt ak a terapias hatast.
4. Az un. metaananalzis szerint enyhe mertekben fokozt ak.
5. Sehogy.
9. Az alabbi sugartpusok koz ul melyik nem s ur un ioniz al o?
1. neutronsug arzas
2. protonsugarz as
3. -sug arz as
4. -sug arz as
10. Mi a linearis energia transzfer (LET) jelentese?
1. Egysegnyi uthosszon leadott energia.
2. S ulyoz o tenyez o, mely jellemzi a sugarz as biol ogiai hat as at.
3. Egy adott sug arzas biologiai hatas anak a 250 kV rontgensug arz as biol ogiai
hat asahoz viszonytott aranya.
4. Egy adott sug artpusra jellemz o alland o.
495
11. Mi a relatv biologiai (RBE) hatas jelentese?
1. Egysegnyi uthosszon leadott energia.
2. S ulyoz o tenyez o, mely jellemzi a sugarz as biol ogiai hat as at.
3. Egy adott sug arzas biol ogiai hatas anak a 250 kV-os rontgensug arz as biologiai
hat asahoz viszonytott aranya
4. Egy adott sug artpusra jellemz o alland o.
12. Mi az egyenertek d ozis egysege?
1. Gy
2. Sv
3. R
4. Bq
5. J
13. Mi jellemzo a genetikai instabilit asra?
1. Az ut odsejtekben csokken a mutaci ok gyakorisaga.
2. Az ut odsejtekben n o a mutaci ok gyakoris aga.
3. Nincs hat assal a daganatok keletkezesere.
4. Az ut odsejtekben valtozatlan a mut aci ok gyakoris aga.
14. A sejtciklus melyik f azis aban a legerzekenyebb a sejt a sug arhatasra?
1. G1 f azis
2. G0 f azis
3. S f azis
4. M f azis
15. Mi a besug arzas hatas ara kialakul o szublet alis k arosodas?
1. DNS ser ules, melynek hat asara a sejt elpusztul.
2. Sugarhat asra kialakulo mitokondrium-ser ules.
3. Sugarhat asra kialakulo endoplazmas retikulum ser ules.
4. Olyan DNS ser ules, amelyet a sejt megfelelo kor ulmenyek kozott ki tud jav-
tani
5. Olyan DNS ser ules, amelyet a sejt hipertermia hatas ara ki tud javtani.
496
24.2. Sugarbiologia tesztkerdesek II.
1. Ha folyamatos besug arz as eseten csokkentj uk a dozis-intenzitast, hogyan v altozik
a t ulelesi gorbe?
1. Laposabb a valik, mert a sejtek a besugarz as ideje alatt kijavtjak a szublet alis
karosod asokat.
2. Meredekebbe v alik.
3. Nem v altozik.
4. Hull amzo kepet mutat.
2. Mi befoly asolja a norm alszovetekben kialakulo sug ark arosodasok kialakulasi sebes-
seget es d ozisf uggeset?
1. Az adott szovetekben jelenlevo brocitak ar anya.
2. Az adott szovetben jelenlev o kapill arisok s ur usege.
3. A szovet oxigen-ellatotts aga.
4. A szovet proliferatv szervezodese.
3. Az al abbi kijelentesek koz ul melyik igaz a sug arz as hatas ara kialakul o mutaci okra
vonatkoz olag?
1. Olyan uj mutaci ok alakulnak ki, amelyek spontan m odon nem fordulnak el o.
2. Ugyanazok a mutaci ok alakulnak ki, mint spontan m odon, de a mut aciok
gyakoris aga megno.
3. Ugyanazok a mutaci ok es ugyanolyan gyakorisaggal fordulnak elo, mint spon-
tan m odon, de a DNS repair-mechanizmus hatekonys aga alacsonyabb.
4. Hat as ara nem alakulnak ki mutaci ok.
497
4. Az ioniz al o sug arz as genetikai hatasai mikor a legkifejezettebbek?
1. Abban az egyenben, akinek az ivarsejtjeit a sugarz as erte.
2. Az ut odok elso nemzedekeben. A kesobbi nemzedekekben m ar semmilyen
sugarz as okozta genetikai k arosodas nem mutathato ki.
3. Az utodok elso nemzedekeben nem mutathat o ki, csak a kesobbi nemzedekek-
ben.
4. A legkifejezettebbek az ut odok elso nemzedekeben, de a kes obbi nemzedekek-
ben is magasabb a genetikai k arosodasok gyakorisaga, mint az atlagpopul aci-
oban.
5. A kesobbi gener aci okban jelentektelenek.
5. Ioniz al o sug arz as hat asara a limfocitak . . .
1. . . . apopt otikus sejthal allal pusztulnak el.
2. . . . mitotikus sejthal allal pusztulnak el.
3. . . . degener acios folyamat eredmenyekeppen pusztulnak el.
4. . . . nem pusztulnak el.
6. Az alabbi tenyezok koz ul melyiknek van jelentosege a sejt ioniz alo sugarzas ir anti
erzekenysegenek meghat aroz as aban?
1. A DNS karosod as tpusa (lanctoresek, keresztkotesek, b aziskarosod asok).
2. A karosod asok kijavt od asanak merteke es uteme.
3. A repair-mechanizmus pontossaga.
4. A sejt globalis v alasza a DNS k arosodasra (apopt ozis, genaktivaci ok, sejtciklus-
blokk, sejt-sejt interakci ok, genetikai instabilitas).
5. Valamennyi fentebb emltett tenyez onek jelentosege van.
7. Mi az oxigen ertek (OER) jelentese?
1. Megmutatja, hogy az oxigen mennyivel noveli meg a sejtciklus idot.
2. Megmutatja mennyivel n o a hypoxi as sejtek sug arerzekenysege.
3. A relatv biologiai hat as jellemzesere szolg al.
4. Megmutatja, hogy oxigen jelenleteben mennyivel no a sejtek sug arerzekenyse-
ge hypoxi as sejtekhez viszonytva.
5. A sejtek apoptozisra val o hajlamanak merteke.
498
8. Mi az oxigenhat as magyar azata?
1. Az oxigen kivedi a szabadgyokok kepz odeset.
2. Az oxigen stabiliz alja a szabadgyokok k arosto hat asat.
3. Oxigen hat asara gyorsabban oszt odnak a sejtek.
4. Az oxigen gatolja a repairt.
5. Az oxigen serkenti a repairt.
9. Hogyan hatnak a sug arerzekenyto szerek?
1. Novelik a daganaton bel uli oxigen koncentr aciot.
2. Az oxigenhatashoz hasonl oan xalj ak a szabadgyokok biol ogiai hat as at.
3. Egyaltal an nem m ukodnek.
4. Novelik a daganaton bel uli szendioxid koncentr aciot.
5. Savastj ak a daganatos sejteket.
10. Mi a frakcionalt sugarter apia el onyos hat asanak sug arbiologiai alapja?
1. G atolja a daganatos sejtekben a repair-folyamatokat.
2. Lehet ove teszi a norm alszovetekben a szubletalis k arosod asok kijavt as at.
3. Fokozza a daganatos sejtekben a let alis k arosodasok kialakul asat.
4. Az egy dozissal vegzett sug arkezeles mindig elonyosebb.
5. Er osti a norm alszovetek repair-folyamatait.
11. Hogyan befoly asolja a sug arter apia megnovelt idotartama a normalszovetekben
kialakulo ser uleseket?
1. Mind a korai, mind a kes oi sug ark arosod asok gyakorisaga csokken.
2. Mind a korai, mind a kes oi sug ark arosod asok gyakorisaga n o.
3. Ha n o az idotartam, csokken a korai es nem valtozik a kes oi sugark arosodasok
gyakoris aga.
4. Nem befoly asolja a k arosodasok val oszn useget.
5. Csak a kes oi k arosodasok gyakoris ag at befolyasolja.
499
12. Miert hat asosabb a frakcion alt sugarter apia az egy nagy d ozissal vegzett kezelesnel?
1. Csokken a norm alszovetekben a ketlanc u DNS-toresek szama.
2. Aktivalja a normalszovetekben a repair-folyamatokat.
3. Csokkenti a norm alszovetekben kialakulo korai es kes oi k arosodasokat.
4. Noveli a daganatos sejtekben a letalis karosod asokat.
5. Nincs k ulonbseg a ket eljaras hatasfoka kozott.
13. Mi befoly asolja a legjelentosebben a norm alszovetekben a kes oi sug ark arosodasok
kialakulas at?
1. A kezeles idotartama.
2. A frakciosz am.
3. Az egyes frakci okban leadott sug ard ozis.
4. A fentiek koz ul egyik sem.
14. Hogyan befoly asolja a kezeles novekv o id otartama a tumorkontrollt?
1. G atolja a daganatos sejtek re-popul aci ojat.
2. Kifejezetten elonyos nagy dozis-intenzitassal vegzett kezelesnel.
3. H atranyosan befoly asolja.
4. El osegti a ter apias hat ast.
5. Nem befoly asolja.
15. Mi a hyperfrakcionalt kezeles lenyege?
1. A kezeles atlagos id otartam anak valtozatlans aga mellett, naponta ket frakci-
oban vegzik a besug arz ast. Az egyes frakci okban leadott dozis alacsonyabb a
szokasosn al, de az osszd ozis enyhen no.
2. A kezeles atlagos idotartama no. Naponta ket frakcioban vegzik a besug arzast.
Az egyes frakciokban leadott dozis alacsonyabb a szok asosn al, de az osszd ozis
enyhen no.
3. Az egyes frakci okban leadott dozis er osen no.
4. A kezeles idotartama er osen no.
500
24.3. Sugarbiologia tesztkerdesek III.
1. Az al abbi, az emberi popul aciot er o ionizal o sugarzasok, sug arforrasok koz ul melyik
a legjelentosebb?
1. Az orvosi rontgensug arz as.
2. A kozmikus sugarzas.
3. Az atomer om uvekb ol szarmaz o szennyez odesek.
4. A radon es le anyelemei.
5. A legkori atomrobbant asok.
2. Az alabbi kromosz oma-aberr aci ok koz ul melyik nem vezet a sejt hal al ahoz?
1. A kis DNS-szakaszt erint o deleciok.
2. Gy ur u kromosz omak.
3. Bicentrikus kromoszom ak.
4. Hd kromosz om ak.
3. Mi jellemz o a hirosimai es nagaszakii atomt amadasok t ulel oiben kialakult szolid
tumorokra?
1. A sug arser ulestol eltelt id ovel csokken a szolid tumorok kialakulas anak tobblet
relatv kock azata.
2. Jelenleg tobb szolid tumor alakul ki a t ulelokben, mint a sug arser ules utan 10
evvel, gy a tobblet abszol ut kock azat n o.
3. Nem alakult ki besug arz asra specikus szolid tumor.
4. Mindh arom megel oz o v alasz igaz.
4. Mi jellemzo a hirosimai es nagaszakii atomt amad asok t uleloiben kialakult leukemi-
akra?
1. A leukemia mortalit as idobeli lefolyasa megegyezik a szolid tumorokeval.
2. Nehany evvel a besug arz ast kovet oen megn o a leukemi ak gyakoris aga, ezt
kovet oen visszater a kozel kontroll ertekre.
3. A sugarser ules utan eltelt id o f uggvenyeben no a tobblet relatv kock azat.
4. Nem alakultak ki a sugarhat asra leukemiak az atomtamad as t ulel oiben.
501
5. A mammograas eml or ak-sz ures hatas ara hogyan valtozik az eml odaganatok ki-
alakul as anak veszelye?
1. Jelent osen n o.
2. A daganat-el ofordulas megnovekedesenek veszelye 40 eves kor felett elenyesz o
a korai diagnozis haszn ahoz viszonytva.
3. Csokken a daganat kialakul as veszelye.
4. Nem v altozik.
5. Nem javasolt a mammogr aas sz ures.
6. Az alabbi alltasok koz ul melyik nem igaz?
1. Az RBE-t befolyasolja a sugarz as min osege (LET).
2. Az RBE-t befolyasolja sug ard ozis.
3. Az RBE f ugg a frakciosz amt ol.
4. Az RBE f ugg a vizsgalt biol ogiai vegpontt ol.
5. Az RBE-t nem befolyasolja a d ozis-intenzit as.
7. Az al abbi genek koz ul melyik a legfontosabb az ioniz al o sugarz as indukalta apop-
tozis beindt as aban?
1. ras
2. ciklin A
3. p21
4. p53
5. retinoblastoma
8. Hogyan f ugg ossze a sejtek sug arerzekenysege azok apoptozisra val o hajlam aval?
1. Nincs ilyen osszef ugges.
2. Minel sug arrezisztensebb egy sejt, ann al kifejezettebb az apoptozisra val o haj-
lama.
3. Minel sugarerzekenyebb egy sejt, annal kifejezettebb az apoptozisra valo haj-
lama.
4. Minel sugarerzekenyebb egy sejt, annal kifejezettebb az apoptozisra valo haj-
lama, de csak akkor, ha a sejt inaktv p53 gennel rendelkezik.
502
9. Az alabbi sejtek koz ul melyik a legink abb sug arerzekeny?
1. B-limfocitak
2. T-limfocitak
3. makrof agok
4. granulocitak
5. voros vertestek
10. Az egyenre szabott sug arter apia azert k ulonosen jelent os, mert gy . . .
1. . . . csokkenteni lehet a ter api asan alkalmazott sug ard ozist.
2. . . . novelni lehet a ter api asan alkalmazott sug ard ozist.
3. . . . meg lehet hat arozni az egyen szintjen azt az optim alis sug ard ozist, amely
alkalmazasa eseten a ter apias hat as optim alis, a kialakul o mellekhat asok mi-
nim alisak.
4. . . . el lehet ker ulni a korai mellekhatasok kialakul asat.
5. . . . el lehet ker ulni a kes oi mellekhatasok kialakulas at.
11. Min alapszik a sugarved o szerek hat asa?
1. Novelik az RBE erteket.
2. Fokozz ak a szabadgyokok hatas at.
3. Csokkentik a szabadgyokok biol ogiai hatas at.
4. Nincs jellemz o hatasmechanizmusuk.
12. Mi a hyperfrakcionalt ter apia el onye?
1. Csokkenti a norm alszovetek korai sug arkarosod asat.
2. Csokkenti a norm alszovetek kes oi sug ark arosodas at.
3. Semmi, kifejezetten k arosnak bizonyult.
4. Semmi, nem befoly asolta az eredmenyeket.
13. Mi a gyorstott- (akceler alt-) sug arter apia varhat o elonye?
1. Semmi, nem v arhato tole el onyos hat as.
2. A lok alis tumor-kontroll n o, mert kisebb a tumor repopulaci o.
3. Csokkenti a norm alszovetek korai sug arkarosod asait.
4. Csokkenti a norm alszovetek kes oi sug ark arosodasait.
503
14. Hogyan alakul a daganat-kialakulas kock azata az expozciokori eletkor f uggvenye-
ben?
1. Fiatal eletkorban elszenvedett sugarser ules eseten nagyobb a tobblet relatv
kock azat, mint id oskori expozci onal.
2. Id osebb eletkorban elszenvedett sug arser ules eseten nagyobb a tobblet relatv
kock azat, mint atalkori expozci on al.
3. Az expozci okori eletkor nem befoly asolja a daganat-kialakul as kock azat at.
4. A kozepkor u korosztaly a legveszelyeztetettebb.
15. A csernobili baleset kovetkezteben melyik daganattpus gyakorisaga n ott meg a
legjelent osebben a szennyezett ter uleten el o populaci oban?
1. Id osebb korban elszenvedett expozcio eseten jelentosen megnott a pajzsmirigy
tumorok kock azata.
2. A legjobban a leukemiak gyakoris aga nott meg.
3. Fiatal korban elszenvedett expozci o eseten jelentosen megnott a pajzsmirigy
tumorok kock azata.
4. A legjobban a szolid tumorok gyakoris aga n ott meg.
504
24.4. Megoldasok
24.1. tablazat. Tesztkerdesek megold asa.
feladatszam I. Tesztsor II. Tesztsor III. Tesztsor
1 2 1 4
2 3 4 1
3 2 2 4
4 5 4 2
5 1 1 2
6 3 5 5
7 4 4 4
8 4 2 3
9 4 2 1
10 1 2 3
11 3 3 3
12 2 3 2
13 2 3 2
14 4 3 1
15 4 1 3
505
25. fejezet
Meghatarozasok
Pesznyak Csilla, Almady Balazs, Herein Andras, Pocza Tamas, Stelczer Gabor
Adaptv valasz (adaptive response): A sejtek azon kepessege, hogy alacsony dozissal
val o besugarz as eseten idolegesen hozz aszoknak az ionizalo sug arz ashoz.

Igy, ha a
kis d ozis u besugarz ast rovid idon bel ul nagyobb d ozisok kovetik, akkor azok hat asa
a v artn al kisebb lesz.
Additv hatas (additive eect): Az a hat as, amelyben ket vagy tobb tenyez o egyedi
hat asa osszead odik a reszveteli aranyuknak megfelel oen.
Aerob (aerobic): Olyan folyamat vagy eletforma, aminek sz uksege van oxigen jelenle-
tere.
Aktivitas (activity): Adott mennyiseg u radioaktv anyagban az idoegyseg alatt elo-
fordulo nuklearis atmenetek sz ama. Peldaul egy boml as/m asodperc egy bequerel
(Bq), ez a mertekegyseg az aktivitas sztenderd mertekegysege, mely a korabban
haszn alt curie-t (Ci) v altotta.
Akut (acute): heveny (latin: acutus -a -um, eles, gyors) - rovid id o alatt lej atsz odo)
pl. besug arz as, betegseg vagy valasz; eles (pl. f ajdalom).
Akut besugarzas (acute exposure): Az akut expozci o az ioniz al o sug arz asok eseten
altalaban egyszeri es rovid kitettseget jelent, ami nem tart tov abb egy napn al,
ellentetben a hosszabb, folyamatos vagy kr onikus besugarzassal.
Akut toxicitas (acute toxicity): B armely, pl. a besug arz ast kovet o, rovid idon bel ul
kialakult ( altal aban 24-96 ora), k arost o hatas, amely biologiai karosod ast okoz.
ALARA (ALARA: As Low As Reasonably Achievable): Egy elv angol leras ab ol kep-
zett mozaiksz o. A sug arexpozcionak kitett szemelyek sugarterheleset az esszer uen
506
elerheto legalacsonyabb szinten kell tartani a gazdasagitarsadalmi tenyez ok gye-
lembe vetelevel.
Alfa-bomlas (alpha decay): Egy elem, altal aban egy nehez elem, magj ab ol torten o
helium-atommag emitt alasa az elem radioaktv boml asa soran.
Alfa-reszecske (alpha-particle): A helium atom magja (ket neutron es ket proton),
amely nehez elemek, mint az ur an-238 es a plutonium-239 radioaktv boml asa soran
keletkezik.
Alfa-sugarzas (alpha radiation): Alfa-reszecskek sug arz asa.
Algoritmus (algorithm): Egy formula vagy lepessorozat egy problema megold asara.
Allel (allele): Egy-egy gen eltero bazissorrend u, ennek kovetkezteben elter o tulajdonsa-
got kialakt o valtozata, melyek a homol og kromosz om ak azonos helyen tal alhat ok.
Anaerob (anaerobic): Olyan folyamat vagy eletforma, amelynek nincs sz uksege oxigen
jelenletere, az oxigen jelenlete gyakran g atl o hatas u.
Antagonizmus (antagonism): Ellentetes vagy egym ast gatlo folyamatok, antagonista-
nak nevez unk egy folyamatot vagy esemenyt g atl o agenst.
Antropogen (anthropogenic): Emberi eredet u.
Apoptozis (apoptosis): Programozott sejthalal.
Atom (atom): Egy elem legkisebb resze, amit nem lehet tovabb osztani, vagy kemiai-
lag bontani. Az atom kozeppontj aban az atommag all, ami protonokb ol es neut-
ronokbol, un. nukleuszokbol tev odik ossze. Az elektronok a mag kor ul palyakon
keringenek.
Atomenergia (atomic energy): Nukle aris reakci okban felszabadul o energia. Legjelen-
tosebb a neutronok altal kivaltott maghasadasokban felszabadul o, ill. a ket mag
egyes ulesebol, f uzi ojabol sz armaz o energia. Helyesebben nuklearis energia.
Atoms uly (atomic weight): Egy izot op nevleges atoms ulyat a neutronok es protonok
egy uttes sz ama adja meg. A pontos atoms uly k ulonbozik az egesz szamtol, mert a
neutronok enyhen nehezebbek, mint a protonok, tovabb a a mag tomeget a kotesi
energia is befoly asolja.
Autosz oma (autosome): Minden kromoszoma, kiveve a nemi kromosz om ak.
Bazis szekvencia (base sequence): A nukleotid b azisok sorrendje a DNS molekul aban,
ez felel os a genetikai k odol asert.
507
Bazispar (base pair): Ket egym assal komplementer nitrogentartalm u b azis (adenin es
timin vagy guanin es citozin) amely egymassal szemben helyezkedik el a DNS-ben
es hidrogen kotessel van osszekapcsolva.
Becquerel (becquerel): Az aktivit as SI mertekegysege. Egy bequerel egy boml as/m asodpercnek
felel meg. 3, 7 10
10
Bq = 1 Ci (curie)
Bels o sugarterheles (internal radiation dose): a test belsejebol sz armazo sugarforr a-
sokbol ad odo dozis (alfa-, beta- es gamma-sugarz asb ol is sz armazhat).
Besugarzas (irradiation): sugar-expozcio.
Beta-bomlas (beta decay): Elektron vagy pozitron emisszioja egy adott elem magj abol
az adott elem radioaktv boml asa sor an.
Beta-reszecske (beta particle): Radioaktv bomlas soran a magb ol emittalt toltott
reszecske, melynek tomege a protontomeg 1/1837-e. A negatv toltes u reszecske
megfelel az elektronnak, mg a pozitv toltes u reszecske a pozitron. Vekony fem-
vagy m uanyaglemez mar megalltja a beta-reszecsket.
Beta-sugarzas (beta radiation): Beta reszecskekbol all o sug arz as.
Biodozimetria (biodosimetry):Az elszenvedett sug ard ozisra a biol ogiai v altoz asokb ol
kovetkeztet. Leggyakrabban a kromoszoma aberr aci ok mereset hasznalj ak fel.
Biol ogiai felezesi id o (biological half-life): Az id o, amire egy biol ogiai rendszernek
(ember vagy allat) sz uksege van, hogy termeszetes uton a valamilyen mennyisegben
abszorbealt barmilyen anyag (akar radioaktv anyag) fele ki ur uljon a rendszerbol.
Biotechnologia (biotechnology): A DNS rekombin acio, sejt f uzio es az uj biol ogiai
feldolgoz asi technikak ipari felhasznal asa.
Bystander hatas (bystander eects): Az a jelenseg, mely soran olyan sejtek is sug ar-
valaszt mutatnak, melyek nem is szenvedtek el kozvetlen sug arterhelest, teh at az
emberi szervezetben a sugarzasra adott biol ogiai v alasz tovaterjed.
Centromera (centromera): A kromosz omakarok tal alkoz as anal tal alhato bef uz odes.
Citokin Tobb sejtfeleseg altal termelt kis-molekulas uly u anyagok, amelyek a sejtek
kommunik acioj aban j atszanak szerepet.
Citosztatikus hatas sejtek osztodas at g atl o vegyszer, r akgy ogyt asban alkalmazzak.
Curie (curie Ci): Az aktivitas korabban haszn alt mertekegysege. Megfelel 3, 7 10
10
bomlasnak masodpercenkent, ami kb. 1 gramm radium aktivit asaval egyenlo. Az
SI rendszerben a curie-t a bequerel valtotta.
508
Cselekvesi szint (action level): Az EPA (Environmental Protection Agency) altal aj an-
lott szab alyoz o szint, melyek atlepese eseten helyzetjavto vagy vedelmi intezkedes
sz ukseges. Peldaul 148 Bq/m
3
a cselekvesi szint radonra az otthonok eseteben.
Csont-kereso (bone seeker): Olyan radioizot op, amely a szervezetbe ker ulve a csontok-
ba halmozodik fel legink abb. Peld aul a stroncium-90, ami kemiailag ugy viselkedik,
mint a kalcium.
Determinisztikus hatas (deterministic eect): Olyan sug arhatas, amelyre vonatko-
z oan altal aban letezik egy dozis k uszob ertek, amely felett a hatas s ulyoss aga az
elnyelt d ozissal n o.
Diploid (diploid gorog ul ketto)): Ket kromosz oma keszlettel rendelkez o sejt.
DNS (DNA deoxyribonucleic acid): Dezoxiribonukleinsav, ahol a nukleotid alegysegek
dezoxiribozt tartalmaznak. Magasabb rend u el olenyekben a genetikai inform aciot
hordoz o orokto anyag.
DNS szekvencia (DNA sequence): A bazisp arok relatv sorrendje a DNS egy szaka-
sz an, a genen, a kromoszom an vagy a teljes genomban.
DNS-hibajavtas (DNA repair): A sejtek azon kepessege, hogy ki tudj ak javtani a
DNS k arosod ast, es kepesek helyre alltani az eredeti b azis-szekvenci at. Ez a me-
chanizmus ki tudja javtani a norm al ziol ogiai, sug arz as okozta es a kemiai DNS
karosod ast is. Sok formaja letezik, es sok gen felel os a helyes m ukodesert.
DNS-replikaci o (DNA replication): Az a folyamat, melyben a DNS megkettoz odik.
Dozimetria (dosimetry): Ioniz al o sug arz asok (mennyisegenek) d ozis anak meresere szol-
galo technik ak es elmeletek osszessege.
Dozimetriai modell (dosimetric models): A kock azat becslesere szolg alo modszer. Fi-
zikai modelleken es epidemiol ogiai vizsg alatokon alapul. A kock azat el orejelzesere
szolgal abban az esetben, mikor emberi adat nem all rendelkezesre.
D ozis (dose): Az elnyelt d ozis az egysegnyi tomegben elnyelt ioniz alo sug arz as altal
kozvettett energiat adja meg. Mertekegysege a Gy (gray). Tov abbi d ozisfogalmak
az eektv dozis, ill. az egyenertek d ozis, melyek gyelembe veszik a szervek egyeni
sugarerzekenyseget, ill. a sug armin oseget is. Mertekegyseg uk a Sv (sievert).
D ozisteljestmeny (dose rate): Az egysegnyi id o alatt elnyelt d ozis mennyisege.
D ozisteljestmeny hatekonysagi tenyezo (dose rate eectiveness factor DREF):
Meghat arozza az alacsony dozisteljestmeny u sug arz as hatekonysagat a magas d o-
zisteljestmeny u sug arzashoz viszonytva.
509
D ozis-hatas [gorbe] (dose response [curve]): Valamilyen anyag, adott esetben az io-
niz al o sug arzas hat asara a d ozis f uggvenyeben bekovetkezo valasza.
Egeszseg ugyi zika (health physics): ionizal o sug arz as okozta egeszseg ugyi kockaza-
tok meghat aroz asaval, ertekelesevel es ir anytas aval foglalkoz o tudom any.
Egeszseg ugyi hatas (health eect): Az emberi szervezet normal m ukodesere gyakorolt
hat as, amely betegseg kialakulas ahoz is vezethet.
Egeszseg ugyi hatas ertekeles (health eect assessment): Egy bizonyos szint u expo-
zci o egeszseg ugyi hatasa val oszn usegenek meghatarozasa.
Egyedi kockazat (individual risk): Az atlagos kock azatb ol sz armaztatott, egyedi koc-
kazat.
Elektroforezis a toltessel rendelkezo reszecskek, biol ogiai makromolekulak v andorla-
sa elektromos er oter hat asara.
Elettartam expozcio (lifetime exposure): A teljes eletciklus alatt v arhat oan elszen-
vedett dozis ( altalaban 70 evre vonatkoztatva).
Endotelsejt sejtek az erek belso fal at bortj ak. A bejov o informaci o alapj an szerve-
zet unk tobb letfontoss ag u folyamat at szab alyozz ak, ezek koz ul a legjobban ismert
a vernyom as, a permeabilit as/permszelektivit as, a gyullad as, a veralvad as es az
erprolifer acio szabalyozasa.
Elnyomo gen (suppressor gene): Olyan gen, amely kepes egy masik gen hat asat el-
nyomni.
Elofordulas (incidence): Egy bizonyos ido alatt bekovetkezo uj esetek sz ama a popu-
l aci oban.
Fajlagos aktivitas (specic activity): az adott anyag tomegegysegre juto aktivitasa.
Felezesi ido (half-life): az az id otartam, melynek sor an az eredeti anyagmennyiseg
radioaktivitasa bomlassal a felere csokken.
Foglalkozasi sugarterheles (occupational exposure): A munka sor an elszenvedett ex-
pozcio.
Foton (photon): Az elektrom agneses jelensegekert felelos elemi reszecske (kvantum). A
feny es a tobbi elektrom agneses hull am minden form ajaert ez a reszecske felel os.
A foton energi aja szerint lehet r adiofrekvenci as sugarzas, infravoros, lathat o es
ultraibolya feny vagy ionizalni kepes rontgen- es -sug arz as.
510
Frank-Eect Level (FEL): Az az expozci os szint, mely egyertelm uen eszlelheto,
visszafordthatatlan funkcion alis karosod ast vagy elhullast okoz. Statisztikailag
kimutathat o k ulonbseg van a vizsg alt es a kontroll csoport kozott.
F uzi o (fusion): Ket konny u mag egyes ulese egy nehezebbe. Konny u elemek (ltium,
hidrogen) f uzioja nagy energia felszabadul assal jar.
Gamma tobbtalalatos modell (gamma multihit model):

Altal anostasa az egy-tal alat
modellnek, mely pontosabb kozeltest ad a d ozis-v alasz f uggvenynek.
Gamma-sugarzas (gamma radiation): nagy energiaj u, rovid hull amhossz u eletromag-
neses sug arz as, amely az atom magjab ol sz armazik. Nagy athatol o kepesseg uek,
csak s ur u anyagok (pl. olom) kepesek arnyekolni.
Genom (genome): Egy el oleny kromoszom aiban tal alhato genetikai inform aci o osszes-
sege.
Genom instabilitas (genomic instability): A spontan mutaci ok gyakorisaganak a no-
vekedese a genomban.
Genotpus (genotype): egy el oleny genjeiben meglev o orokl odo inform aci ok osszessege.
Gen (gene): A genom zikai es funkcionalis egysege.
Gen-amplikaci o egy adott gen kopiasz am anak a megnovekedese a genomban.
Gray (gray - Gy): Az elnyelt dozis SI egysege, egysegnyi tomegben elnyelt egysegnyi
energiat jelent. 1 Gy = 1 J/kg = 100 rad.
Halalozas (mortality): A halalesetek szama egy adott populaci oban.
Halalozasi arany (mortality rate): A hal alesetek szama egy adott populaci oban, egy
adott idointervallumra vonatkoztatva. Lehet kor, nem vagy faj specikus.
Haploid Egy kromosz oma keszlettel rendelkez o sejt, altalaban az ivarsejtek.
Heterozigota (heterozygosity): homol og kromosz omakban k ulonbozo allelek jelenlete.
High-to-Low Dose Extrapolation: Magasabb expozci os esetekb ol val o kockazatbecs-
les az alacsony expozcios esetekre.
Homesztazis (homeostasis): A test egyens ulyi allapotanak megtart asanak kepessege.
Hormezis (hormesis): Az elmelet szerint az alacsony d ozis u sug arz as vagy kis mennyi-
seg u toxinok biol ogiailag el onyos, egeszseges folyamatokat indthatnak be.
511
Human Equivalent Dose: Az a d ozis, mely az emberre vonatkoztatva ugyanazt a ha-
tast valtja ki, mint az allatokn al.
Human Exposure Evaluation: A popul acio termeszetet es meretet, valamint az ex-
pozcio nagysagat es id otartam at jellemz o elemzes. Lehet m ult, jelen vagy jov o
idej u.
Human Health Risk: Az expozcio altal keltett k arost o hatas val oszn usege egyenre,
vagy popul aciora vonatkoztatva.
In Vitro:
uvegben, m askepp ( altal aban) laborat oriumban.

In Vivo: (vivo, latin: elni)

El o szervezeten be uli vizsgalat.
Indukalt radioaktivitas (induced radioactivity): Magreakci ok altal keltett radioakti-
vitas (pl. neutron abszorpci o).
Interfazis (interphase): Ket sejtoszt od as (mit ozis)kozott eltelt id o.
Intron: DNS bazisp ar sorozat, amely megszaktja a gen feherjet kodol o szekvenci ait.
Inverse Dose Rate Eect: Az a hat as, amely szerint adott dozis eseten a d ozistelje-
stmeny novekedesevel csokken a hat as val oszn usege.
Ionizacio (ionization): elektronok hozzaadasa vagy elvetele az atombol/molekul abol,
gy hozva letre ionokat vagy szabadgyokoket. Magas homerseklet, metabolikus
folyamatok, elektromos toltes vagy sug arz as kovetkezmenye lehet.
Ionizalo sugarzas (ionizing radiation): b armilyen sugarzas, ami kepes atomok vagy
molekulak elektronjaival kolcsonhanti, es ionokat letrehozni. (pl.: alfa, beta, gam-
ma, rontgen, neutron vagy UV-sugarz as).
Ivarsejtek (gamete): Haploid kromosz oma keszlettel rendelkez o fer vagy n oi szaport o
sejtek.
Izot op (isotope): olyan atomok, amelynek azonos a proton sz ama, de k ulonbozo a neut-
ronszama.

Igy ugyanazon elemr ol van sz o (azonos kemiai tulajdons agok), de mas
radioaktv tulajdons agokkal rendelkezik es k ulonbozo az atoms ulya.
Joule (Joule J): Az energia mertekegysege.
Karakterisztikus rontgensugarzas (characteristic X-ray): penetr al od o elektromag-
neses sug arz as (foton), melynek hull amhossza sokkal rovidebb a l athat o fenynel.
Az atomok elektronhej anak gerjeszteset kovet oen keletkezik.
512
KERMA (kinetic energy released in unit mass): Toltetlen ionizalo reszecskekt ol, a
toltott reszecskek altal atvett teljes energia tomegegysegre sz amtva.
Klinikai vizsgalatok fazis Pre-klinikai: a klinikai vizsg alatok el otti vizsg alatok
soran a hatoanyagot vizsgalj ak szamt ogepes modellezessel (in silico), sejttenyesze-
tekben (in vitro), allatkserletes modellekben (in vivo) ellen orzik, hogy biztonsagos
es hatekony-e az adott szer. Fazis 0: kisszam u betegcsoporton ellen orzik, hogy
a preklinikai eredmenyek ervenyesek-e ember eseteben is. Fazis 1: egeszseges
onkentesek kis csoportj an (20-100) torten o vizsgalat. Fazis 2: A gy ogyszer ha-
tekonys aganak vizsgalata kis letszam u betegcsoporton (20-300 fo). Fazis 3: A
klinikai vizsg alatok harmadik fazisa egy tobb kozpontban, veletlenszer uen es kont-
roll altan kivalasztott, akar tobb ezer beteg bevon asaval torten o vizsg alatsorozat.
Fazis 4: A negyedik f azis a gy ogyszer vagy hat oanyag forgalomba hozatala ut ani
vizsgalata.
Kockazat (risk): a kovetkezmenyek s ulyossaganak es azok val oszn usegenek szorzata.
Kockazat analzis (risk analysis): Reszletes vizsgalat, mely mag aban foglalja a koc-
kazat felmerest, ertekelest es menedzsmentet. Az azonostott kockazat valoszn u-
segenek es v arhato kovetkezmenyeinek sz amszer ustese.
Kockazat azonostas (risk identication): a kock azat felismerese, es jellemz oinek meg-
hat aroz asa. Gyakran a kovetkezmenyek megjelenese el ott ismerj uk mar a kockazat
megletet. Bizonyos esetekben a kockazat azonostas at csak visszamen oleg vegez-
hetj uk el a mar ismert kovetkezmenyek alapjan.
Kockazat becsles (risk estimation): egy adott expozci o hatas ara v arhatoan kialakul o
kovetkezmenyek meghataroz asa.
Kockazat ertekeles (risk evaluation): a kockazat felmeres azon resze, amelyben meg-
hat aroz asra ker ulnek a kock azat elfogad asi es szignikancia szintjei.
Kockazat felmeres (risk assessment): az egyenek, csoportok, tarsadalom es kornyezet
sz amara elfogadhat o kockazati szintek meg allaptas anak folyamata.
Kockazat jellemzes (risk characterization): a kock azati felmeres utolso lepese, mely-
ben lerj ak a potenci alis egeszsegk arosto hat asokat, es azok bizonytalansag at.
Kockazat menedzsment (risk management): a kock azatra adott szabalyozott es nem
szab alyozott reag alasok elemzesenek es kiv alaszt asanak folyamata. A kiv alaszt as
soran gyelembe kell venni mind a jogi, mind a kozgazdas agi es viselkedesi tenye-
z oket.
513
Kockazati kommunikacio (risk communication): Egeszseggel es kornyezettel kapcso-
latos veszelyekr ol torten o szeles kor u tajekoztatas (tulajdonosok, nyilv anoss ag, me-
dia).
Kockazati tenyezo (risk factor): olyan jellemzo tulajdons ag (kor, nem) vagy valtoz o
(doh anyzas), mely hat assal van az adott kock azati ertekre.
K uszobertek dozis (threshold dose): azon dozis, amely alatt nem, felette viszont d ozis-
f ugg oen jelennek meg a determinisztikus hat asok.
Latens id oszak (latency Period): Az atlagos eltelt ido az expozci o es az egeszsegre
gyakorolt hat as megjelenese kozott.
LD
50
(lethal dose fty): V arhat oan a popul acio 50 %-anak hal al at okoz o dozis.
LD
50/30
(lethal dose 50/30): Az a d ozis, melynek hatas ara v arhatoan a popul aci o 50 %-a
pusztul el 30 napon bel ul.
LET (linear energy transfer): Adott egysegnyi tavolsag alatt leadott energia a szovet-
ben. dE/dx
Limfocitak nyiroksejtek, az immunrendszerben fontos funkci okat ell at o feherversejtek
LNT (Linear No-Threshold Model): Az a modell, mely szerint b armely kis d ozis dozis-
f ugg oen noveli a kockazatot.
LOAEL (Lowest-Observed-Adverse-Eect-Level): Egy kserletben a legkisebb dozis, mely
meggyelhet o negatv hatast (Adverse Eect orvosi kezeles altali negatv hat as)
hoz letre.
Logit Modell: Dozis-hat as modell, melynek t ulelesi gorbeje S-alak u, es szimmetrikus
az LD 50 d ozisra. Alacsonyabb
biztonsagos dozisokatr le, mint a probit modell,

ugyanakkor a meggyelt tartomanyt ugyan ugy rja le. Logit f uggveny matema-
tikai meghatarozasa: A logit modell alapgondolata, hogy a valoszn useg helyett
egy olyan a valoszn useggel egyenertek u mer osz amot haszn alunk, amelynek er-
tekei nem korl atoz odnak a [0,1] tartom anyra. A logit transzformaci o egyertelm u
megfeleltetest teremt a [0,1] es a [, +] tartom anyok kozott. A logit f uggvenyt
a kovetkezo keplettel lehet felrni:
y = logit(x) = log
_
x
1 x
_
ahol a log() az e alap u logaritmus a f uggveny ertelmezesi tartomanya 0<x<1, a
f uggveny ertekkeszlete: a val os szamok:
514
logit(x) <0 ha 0<x<0,5
logit(x) =0 ha x=0,5
logit(x) >0 ha 0,5<x<1
A logit f uggveny szigor uan monoton novekv o.
Log-Probit Modell: A modell szerint minden allatnak saj at hatardozisa van, ami alatt
nincs hatas, felette pedig tumor (vagy m as eektus) alakul ki.
Mag (nucleus): (1) Az atom kozepen talalhat o, a tomege nagy reszeert felel os, nukleo-
nokb ol allo resz (2) a kromosz om akat es a genetikai anyagot tartalmaz o sejtszerv.
Malignus (malignant): rosszindulat u.
MDL (Minimum Detectable Level): A legkisebb meggyelhet osegi szint .
Meiozis (meiosis): Sz amfelez o oszt od as. Az ivarsejtekre jellemz o, a kromosz omasz am
felezesevel jar.
Messenger RNS (mRNS) (messenger RNA (mRNA)): A feherjeszintezis mint ajaul
szolgalo RNS.
Metasztazis (metastasis): attet.
Mezenchimalis A mezenchimalis ossejtek b armilyen m as sejttpussa atalakulhatnak,
megtal alhatoak a csontvel oben, a verben, a b or bizonyos retegeben, es a csont-
h artyaban. Laborat oriumban viszonylag jol tenyeszthetoek csontvel ob ol kivonva
k ulonfele kozegekben.
Mikronukleusz (micronucleus): kromosz oma toredek, mely nem a sejtmagba ker ul
osztod as sor an. Biodozimetri ara es genetikai instabilit as vizsgalat ara hasznalj ak.
Minosegbiztostas (quality assurance): Mindazok a tervezett es rendszeres tevekeny-
segek, amelyek megfelel o biztons agot ny ujtanak arra nezve, hogy a termek vagy
szolgaltat as a megadott minosegi kovetelmenyeket kielegti.
Minosegellen orzes (quality control): Azok az operatv modszerek es tevekenysegek,
amelyeket a min osegi kovetelmenyek teljestese erdekeben alkalmaznak.
Minosegi tenyez o (quality factor): a sugarz as karosto kepessegere jellemz o mennyi-
seg, ar anyos az egyes sugarfajt ak atlagos LET ertekeivel.
Mit ozis (mitosis): sz amtarto sejtosztod as, az a folyamat, amely sor an a sejt ket azo-
nos ut odsejtbe viszi at megkett oz odott genomjat gy ket, genetikusan azonos sejt
keletkezik.
515
Morbiditas (morbidity): Az egyes betegsegeknek egy adott popul acioban meggyelheto
gyakoris ag ara vonatkoz o statisztika.
Multistage Modell: Olyan dozis-valasz modell, melyben a daganat egyetlen rosszin-
dulat u sejtb ol jon letre, veges sz am u mut acios lepes sor an. Minden mut acios f azis
Poisson folyamattal rhat o le, ahol az atalakul as val oszn usege egyenesen ar anyos
a dozisteljestmennyel.
Mutacio (mutation): B armely orokletes valtoz as a DNS szekvenci aban.
Mutagen/Mutagenitas (mutagen/mutagenicity): Olyan agensa, amely maradand o
genetikai valtoz asokat okozhat a sejtben, norm al genetikai rekombin aciokon ke-
reszt ul. A mutagenit as ezen v altozas letrehozas anak kepessege.
Nemzeti Sugarvedelmi es Sugarzasmer o Tanacs (NCRP - National Council on Ra-
diation Protection and Measurements): Az USA kongresszusa altal fenntartott
nonprot szervezet a sugarvedelmi celok es aj anl asok meghat aroz asara.
Nemzetkozi Sugarvedelmi Bizottsag (ICRP, International Commission on Radio-
logical Protection): A sugarvedelmi szabv anyok es szab alyok attekinteseert felelos,
gy az egysegestest segt o nemzetkozi szervezet.
Nemzetkozi Sugarzasi Mertekegyseg- es Meres ugyi Bizottsag (ICRU, Interna-
tional Commission on Radiation Units and Measurements): A sug arz asokkal kap-
csolatos meresek es egysegek egysegestesevel foglalkozo szervezet.
Neoplazma (neoplasm): A sejtek abnormalis novekedese sor an letrejov o nem norm al
testszovet. Malignus valtozat at nevezik rosszindulat u daganatnak.
Neutron: Elemi reszecske, a protonnal kisse nehezebb, elektromos toltese nincs.
NOAEL (NOEL) (No Observable Adverse Eect Level): Hossz utav u vizsg alatok so-
ran, a teljes eletciklus alatt elszenvedett expozico hat asat vizsg alva meghat arozott
biztonsagos expozci os szintek.
Nukleinsav (nucleic acid): Nukleotid alegysegekb ol allo nagymeret u molekula.
Nukleon (nucleon): Az atommagban tal alhat o reszecskek osszefoglal o neve (pl. proton,
neutron).
Nukleotid (nucleotide): A DNS es az RNS ept okovei
Nyomelem (trace): az anyag nagyon kis mennyisege.

Altal aban 1 ppm alatti koncent-
raci okra hasznaljuk.
516
One-Hit Model: Egyszer u d ozis-valasz modell, amely szerint egyetlen Poisson eloszla-
s u
tal alat okozhatja a tumor kialakulas at.

Onkogen (oncogene): Mut ans, vagy t ulzottan nagy mennyisegben jelenlev oproto-onkogen
feherjek, amelyek elosegthetik a daganatok kialakulas at. A jelenlev o mutaci ok,
vagy a t ul nagy mennyiseg miatt a sejten bel uli szab alyozo folyamatok nem tudjak
kikapcsolni hatasukat.
Onkogen (oncogenic): (onco+genesis) Tumor keletkezeset kiv altani kepes anyag.
Palliatv kezeles t unetek enyhtesere, de nem a betegseg vegleges gy ogyt as ara ir a-
nyulo kezeles.
Parenchimas szovet bizonyos szervet (pl. m aj, vese) felepto szovet.
Person-Gray: A teljes populaci o altal elnyelt d ozis osszege, szemelyenkent osszeadva.
Pl. 1 fo altal kapott 1 Gy d ozis ekvivalens 100 fo altal kapott 10 mGy dozissal, a
kollektv kock azat szempontj ab ol.
Person-Year: A kock azati evek osszege minden egyes szemelyre, a teljes vizsg alt popu-
l aci oban. 10 fo 1 ev alatt es 1 fo 10 ev alatt azonos ertek u.
pH: Az anyag kemhatas at (savassag at vagy l ugoss ag at) jellemzo 14 fok u sk ala (0 a
legsavasabb, 7 a semleges, 14 a legl ugosabb).
Polimorzmus (polymorphism): Egyenek kozti DNS k ulonbseg.
Pontforras (point source):

Onallo, izol alt, a sz amtas szempontj abol elhanyagolhato
geometriai meret u forras.
Populaci o d ozis (population exposure): A vizsgalt forras vagy esemeny altal erintett
egyenek d ozisainak osszege.
Pozitron (positron): olyan elemi reszecske, mely az elektront ol csak pozitv toltesevel
ter el, az elektron antireszecskeje.
Probit transzformaci o a logit transzformaci ohoz hasonloan a 0 es 1 kozotti in-
tervallumb ol lekepez a es + kozti tartomanyba. Ez a standard normalis
eloszl as eloszlasf uggvenyenek () inverz f uggvenyet haszn alja a transzform aciohoz.
A kovetkezo egyenlettel fejezhet o ki: probit Y =
1
(Y). Jegyezz uk meg, hogy
sem , sem
1
nemrhat o fel analitikus alakban, azaz nincsen keplet uk, ertekeik
csak numerikus modszerekkel sz amthat ok ki.
Prokari ota (prokaryote): Organizmus vagy sejt, melynek nincsen elhat arolt sejtmagja
vagy egyeb, membr annal hatarolt sejtalkot oja. A bakteriumok prokari ot ak.
517
Prospektv vizsgalat (prospective study): El ore meghat arozott vegponttal rendelke-
z o vizsgalat, a vizsgalatban resztvevoket csoportokba osztva vizsg aljak az egyes
tenyezok hat asait.
Proto-onkogen a sejtek oszt odas at el osegt o, a dierenci aci ot g atl o genek, feherjek.
Mut aci ojuk kovetkezteben alakulnak ki az onkogenek.
Proton (proton): pozitv toltessel rendelkez o egysegnyi atomi tomeg u elemi reszecske.
Rad (rad): az elnyelt d ozis regen hasznalt mertekegysege. Az SI rendszerben a Gy
valtotta fel, mely egyenl o 100 rad-dal.
Radioaktivitas (radioactivity): Instabil atommagok boml as anak sugarzassal j ar o fo-
lyamata.
Radioizotop (radioisotope): Radioaktv instabil izotop. Napjainkig tobb mint 1300
radioizotopot azonostottak.
Relatv biologiai hatasossag (relative biological eect, RBE): Aztmutatja meg, hogy
egy adott sugarz as k arost o hatasa hogyan viszonyul egy referencia sugarz as, altal a-
ban a 250 kV-os rontgensug arz as biologiai hat asahoz. Az RBE erteket ugy kapjuk
meg, ha a referenciasug arz astol es a m asik sug arz ast ol szarmazo, ugyanazon biol o-
giai hatas kivaltas ahoz sz ukseges elnyelt dozisokat egym assal elosztjuk.
Relatv kockazat (relative risk): Esemenyek bekovetkezesenek aranya k ulonbozo koc-
kazat u csoportok kozott.
Rem (rem): Az egyenertek dozis regi mertekegysege. 100 rem megegyezik 1 sievert-tel.
Rendszam (atomic number): Jele Z. A magban tal alhato protonok szama. Az elem
kemiai tulajdonsagait hat arozza meg.
Ribonukleinsav, RNS (ribonucleic acid, RNA): DNS-hez hasonl o primer ori asmole-
kula, ahol a nukleotid egysegek ribozt tartalmaznak.
Riboszoma (ribosome): a citoplazm aban elhelyezkedo, riboszomalis RNS-b ol es feher-
jekbol all o sejtszervecske. Funkcioja a feherjek szintezise.
Roentgen (roentgen): terfogategysegre eso ioniz aciok szama. Nem csontos strukt ur ak-
ban 1 roentgen kor ulbel ul 1 rad-nak felel meg.
Sejtszervecske (organelle): A sejten bel uli, morfol ogiailag j ol elk ulonthet o, k ulonbozo
feladatokat ell at o, funkcionalis egysegek. M ukodesi egysegei (pl. sejtmag, endo-
plazmatikus retikulum, lizosz oma, stb.).
518
Sejtvonal Genetikailag viszonylag homogen, megfelel o kor ulmenyek kozott korl atlan
ideig fenntarthat o sejtkult ura. A legtobb esetben vagy normal sejtek in vitro (kul-
t ur aban torten o) transzform acioj aval vagy tumor sejtek (amelyek a norm al sejtek
szervezeten bel ul transzform alt v altozatanak tekinthetok) felhaszn al asaval nyerik
a sejtvonalakat.
SI egysegek (SI units):): a mertekegysegek nemzetkozi rendszere, melyet 1960-ban ha-
taroztak meg. A mertekegysegek nagyreszt a meter/kilogramm/m asodperc/amper
es a kelvin/m ol/kandela egysegekre ep ulnek, de tartalmaznak specialis mertekeket
is, mint becquerel, gray, sievert.
Sievert (sievert): Az egyenertek d ozis SI mertekegysege, ekvivalens 1 Joule/kg-mal,
vagy 100 rem-mel.
Sugarzikai mertekegysegek (radiation units):
1 Becquerel = 2, 7 10
11
Curie
1 Curie = 3, 7 10
10
Becquerel
1 Gray = 1 J/kg = 100 rad
1 rad = 100 ergs/g = 0,01 Gray
1 Rem = 0,01 Sievert
1 Sievert = 100 Rem
Sugarvedelmi arnyekolas (radiation shielding): Sugarzast elnyelo anyag elhelyezese
a sug arforras es a vedendo szemely, ter ulet vagy eszkoz koze.
Szabad gyok (free radical): Egy instabil es er osen reaktv molekula, parostatlan elekt-
ronnal, amely konnyen reakcioba lep a k ulonbozo szerves strukt ur akkal, peldaul a
DNS-sel. Az ionizal o sugarz as hatas ara a vzben szabad gyokok keletkeznek er os
oxid aloszerek, pl. hidroxil-es hidroperoxil csoportok form ajaban.
Szekvenalas (sequencing): DNS vagy RNS b azissorrendjenek meghatarozasa.
Szerv, s ulyfaktor (W
T
, organ-weighting factor): A sztochasztikus kock azattal ar anyos
sz am egy adott szovetre nezve, egyfajta sug arerzekenyseget jellemez o ertek.
Szinergizmus (synergism): ket anyag kolcsonhat asa, oly m odon, hogy a kozos hatas
nagyobb, mint a ket f uggetlen hatas osszege.
Szomatikus hatasok (sugarzas) (somatic eects of radiation): az egyent er o sug ar-
z as testi sejtekre vonatkozo hat asa.
Szomatikus sejt (somatic cell): az ivarsejteken kv ul minden testi sejt.
519
Sztochasztikus hatasok (stochastic eects): olyan hat asok, melyeknek nincs k uszob-
erteke, es bizonyos val oszn useggel kovetkeznek be. A sug arbiol ogi aban a szto-
chasztikus hat asok aranyosak az eektv d ozissal.
Teljes-test egyenertek d ozis (whole body dose equivalent): az a d ozis, mellyel az
egesz testet besugarazva az adott biol ogiai hat as erhet o el.
Telomera (telomere): A kromosz om at alkoto DNS szal ket veget lezaro tobbszorosen
ismetlod o szakasz.
Tomegszam (mass number (A)): neutronok es protonok sz am anak osszege az atom-
magban.
Transzkripcio (transcription): a sejt DNS-erol kepzod o RNS-ek szintezise.
Tumor (tumor): olyan abnorm alis sejttomeg, amely t ulzott sejtosztodas, vagy a die-
renci al odas hi any anak kovetkezmenye.
Valoszn useg (probability): Egy adott esemeny bekovetkezesenek valoszn usege.
520

Sugarbiologia Tankonyv

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Sugarbiologia Tankonyv

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Sugarbiologia Tankonyv

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Sug arbiol ogia

Sugarbiol ogia elektronikus tankonyv a Budapesti M uszaki es Gazdas agtudom anyi

Meghat aroz asok fejezet segti. A megertest sznes

Matematikai es zikai kepzes a

Abr ak, animacio szerkesztese:

A c terminusai: A szerzo nevenek felt untetese mellett nem kereskedelmi cellal

A vilag osszes rontgenologusa, radiologusa, orvosok, zikusok, kemikusok, technikusok,

International Commission on Radio-

Eptoanyagok szerepe a megnovekedett sugarterhelesben

Kinetik Energy Released per unit MAss, a sugarz as kozvetlen ul

alkalmazas a leheto legnagyobb elonnyel kell, hogy j arjon opti-

Evi 6 mSv eektv d ozis

Evi 1 mSv eektv d ozis

Nukle aris Medicina (szerk. Szilv asi I.), Me-

-os iranyvaltoz ast szen-

exponenci alis boml astorveny.

Aktivitas: Id oegyseg alatt bekovetkezett boml asok sz ama

- sug arz as lep ki

-os szogben) halad-

ahol, a h az elnyelt foton energiaja, E

a szort foton energi aja. Az energiaatad as

Mivel az elektron es a pozitron nyugalmi energiaja egyar ant m

El o szervezetekben letrejov o kolcsonhat asok eseteben a kolcsonhat as tpusa f ugg a

) jut. Az ionvegy uletek vegtelen terbeli r acsot (ionr acs) al-

Teh at a reaktv oxigen gyokok a kovetkezok:

): oxigenbol keletkezik, egy elektron felvetelevel. Vizes

) keletkezik, ami oxid al o- es redu-

): radioaktv sugarzas hatas ara keletkezik vzb ol, el o szerveze-

Nukle aris Medicina (szerk. Szilvasi I), Medi-

C-kal emelne a testh omersekletet. Az ionizalo sugarz as altal leadott

Gerjesztett allapotot kovet o disszoci aci o

Az Onkol ogia Alapjai. (szerk. K asler

Nukle aris Medicina. (szerk. Szilvasi I), Medi-

nagyobb d ozisokn al pedig a

Az Onkol ogia Alapjai(szerk. Kasler

Nukle aris Medicina (szerk. Szilv asi I), Medi-

jelolt, amelyiknek a sug arerzekenyt o hat as at mind kserleti rendszerekben,

csak hypoxias sejtek, amelyek a

Altal anossagban emberek eseteben elmondhat o, hogy az ossejtek, a spermatogoniu-

civil balesetek kateg ori aja. Itt ar-

hematol ogiai krzis

kikop asa utan a csontvel obol erkezo utanpotlas megsz unik.

hajlamosak a periferi an kitapadni az erfal bels o felsznehez, amit a

hull amokban visszater, ami egy onfenntart o kronikus

Ossejtek vagy ossejt tulajdons aggal rendelkezo sejtek azokban a szovetekben is

extremeletkorok (nagyon atal es nagyon oreg) sug arerzekenyebbek. Az el obbiek azert,

Etvagytalansag Kepes enni Csokkent elelem

Allaga Terjedelmes Laza Lucskos Vizes

Erdekes modon a sug arhatasra kialakulo daganatok tobbsegere is az onkogenekben, il-

Az Onkol ogia Alapjai(szerk. Kasler

Nukle aris Medicina (szerk. Szilv asi I), Medi-

egy target egy talalat elmelet-

egy target - egy talalat elmelet grakus abr azol asa.

Osszefoglalva az eloz oekben lertakat, a kezelesi-id o faktor ket komponensb ol all:

-os ek, amelyet motorral mozgatnak. A kv ant doziselosz-

egyformabeteg koz ul, akik telje-

Aramkimarad as eseten akkumulatorrol m ukodo tartalekmotor a forr ast azonnal vissza-

A kapott egyenleteket visszahelyettestve a BED kepletebe, a kovetkezo egyenletet