Excretie o Filtratie o Terugresorptie Regulatie o Water/zout balans o Zuur/base balans o Bloeddruk (GFR/ systemisch) Hormoonproductie o Renine o Erythropoetine o Prostaglandines
Klinische manifestatie van nierziekten (1) Hematurie o Microscopisch (sediment: dysmorfe erys, erythrocytencylinders) o Macroscopisch Nefritisch syndroom: gesoleerde hematurie of hematurie met protenurie Protenurie (>150 mg/24 u) o Selectief o Aselectief o Overflow =kleine eiwitten in urine die normaal niet in het serum voorkomen myoglobine, Bence J ones eiwitten o Tubulaire protenurie: -2 microglobuline (meest), Tamm-Horsefall-protene, IgA Nefrotisch syndroom: gesoleerde protenurie >3 g/24 u met gegeneraliseerd oedeem Hematurie Gesoleerd In combinatie met protenurie Onderdeel van nefritisch syndroom (sedimentsafwijkingen, nierfunctie , protenurie, hypertensie, oedemen) Protenurie Mate o >150 mg/24 uur o >3-5gram/24 uur: nefrotisch syndroom Aard o Selectiviteit (ratio C Ig:C albumine/transferrine) Protenurie Incidenteel (koorts, inspanning) Intermitterend (orthostatisch) Continue o Glomerulair (asymptomatisch, nefrotisch syndroom, nefritisch syndroom) o Tubulair o Overflow (myoglobuline, hemoglobine, Bence J ones
2 Glomerulaire protenurie Veranderde of beschadigde filterstructuur o Relatieve afname van polyanion (heparansulfaten) o Verlies van de slit pores (diafragma) o Verstoring van het endotheel-BM-epitheel contact
Klinische manifestatie (syndromen) van nierziekten (2): Nefrotisch syndroom 3g/24 uur protenurie (doorlaatbaar glomerulaire membraan, tekort schieten tubulaire terugresorptie) hypalbuminaemie <30 mg/l (proteinurie) gegeneraliseerd oedeem (verlaagde COD) hyperlipidaemie Oorzaak: beschadiging van de glomerulaire membraan Morfologie: o Minimal change disease o Membraneuze glomerulopathie o Focale segmentale glomerulosclerose o Diabetes mellitus Complicaties o Verhoogde stollingsneiging Verlies prothrombine III; fibrinogeen V.renalis thrombose; longembolien o Osteomalacie Verlies 25-hydroxycholecalciferol Tekort actief vit D; calcium mobilisatie o Verhoogde infectiekans Verlies Ig en complement
Klinische manifestatie van nierziekten (3): Nefritisch syndroom Nefritisch syndroom: hematurie en / of asymptomatische protenurie Nierfunctie GFR Oedeem Hypertensie Hematurie (macroscopisch of microscopisch) (ruptuur glomerulaire capillair) Soms protenurie (ruptuur glomerulaire capillair) N restproducten in het bloed Lab onderzoek: o actief urinesediment (granulocytencylinders) o biopt: zwelling en proliferatie van endotheel en mesangium met soms influx van neutrofiele granulocyten en macrofagen Oorzaken: o Toename aantal en omvang van endotheel en mesangium cellen o Thrombose van de glomerulaire capillair Gevolgen: Stoornis in de ultrafiltratie doordat perifere weerstand door glomeruliare lumen blokkade Complicatie: Geneest meestal volledig, maar kan leiden tot totale glomerulosclerose!
3 Klinische manifestatie van nierziekten (4): Nier insufficintie (verlies van nierfunctie: stoornis water en electrolyten huishouding, ophoping van afvalstoffen in het bloed waaronder uraemie) Acuut (400ml/24 uur urineproductie) o reversibel Chronisch o Irreversibel Verminderde bloedstroom glomerulaire capillair door: Verdikking van de vaatwand Vernauwing van het capillaire lumen Hierdoor: chronische ischaemie en GFR Leidt tot: glomerulaire atrofie (hyalinisatie) en tubulaire atrofie Klinische verschijnselen: o Acidose o Hyperkaliaemie o Oligurie / anurie o uremie
Fysiologie: glomerulaire filter (fig 10-2; 10-3) Glomerulaire filter: van binnen naar buiten endotheelcellen (porin van 50-100 nm) basaalmembraan (negatief geladen en gaten van1,8 nm tot maximaal 6 nm) o Lamina rara interna: veel negatieve proteoglycanen o Lamina densa o Lamina rara externa: veel negatieve proteoglycanen Basaalmembraan ontbreekt tussen endotheel en mesangium epitheelcellen (staan met podocyten =voetjes op de basaalmembraan met tussen de podocyten splitpore membrran). Alle delen van de glomerulaire filter zijn negatief geladen
Glomerulaire filtratie wordt bepaald door (GFR): GFR = P x A x P fig (10-6; 10-7) permeabiliteit (P) o scheiding op grootte (fig 10-4): <1,8 nm passeren volledig; >6 nm passeren niet o scheiding op lading (fig 10-5): negatief geladen deeltjes worden vrijwel geheel tegengehouden; positief geladen deeltjes passeren makkelijker; neutral geladen deeltjes worden alleen op grootte geselecteerd Door de negatieve membraan kunnen zelfs geen kleine eiwitten! Filtratie oppervlak (A) Netto / effectieve filtratie druk: (P =P gc gc P bs) o Hydrostatische druk in glomerulaire capillair (Pgc) o COD van het plasma in de glomerulaire capillair ( gc)
4 o Druk in het kapsel van Bowman (Pbs) Doorstroming van de glomeruli (Q) onder invloed van autoregulatie
Pathologie: glomerulaire filter Acute glomerulonefritis: daling van het filtratieoppervlak (A) ==>constrictie van het glomerulaire capillair door thrombose of proliferatie van endotheel en mesangiumcellen ==> toename van netto filtratie druk (P) ==>mindere daling GFR Chronische glomerulonefritis: daling van het filtratieoppervlak als gevolg van beschadiging ==> verhoogde hydrostatische druk in het capillair (P gc) en toegenomen capillaire doorstroming (Q) ==> geringe toename GFR ==>geringe toename FF Verlies van lading van de basaalmembraan ==>verhoogde doorlaatbaarheid eiwitten ==>daling COD glomerulaire capillair ( gc) ==>toename netto filtratiedruk (P) ==>toename GFR ==> toename FF Verlies van lading van de basaalmembraan ==>verhoogde doorlaatbaarheid eiwitten ==>daling COD glomerulaire capillair ( gc) EN een daling filtratie oppervlak (A) door volumedepletie ==> sterke afname GFR ==>sterke afname FF
Glomerulaire afwijkingen (pathogenese) Immunologisch gemedieerd ( type II-IV allergie) NIET immunologisch gemedieerd o Metabool, stapeling ( diabetes, amyloidosis) o Ischaemisch (atherosclose, vasculitis ) o Degeneratief, genetisch ( alport) o Anders
Immunologische mechanismen bij GN (glomerulonefritis) Antilichaam gemedieerd (humorale immuniteit) In situ immuuncomplex (ICX) depositie =directe binding van antilichaam aan antigeen o Gefixeerd intrinsiek antigeen Goodpastures antigen =anti-GBM nefritis (fig 10-8 A) het antigeen is de glomerulaire basaalmembraan (GBM): collageen type IV immunofluorescentie: lineaire hechting Het antigeen is de glomerulaire basaalmembraan (GBM) (fig 10-9 C): laminine immunofluorescentie: granulaire hechting (secundair klustering van immuunaggregaten) Heymanns antigen =membraneuze GN (glomerulopathie) (fig 10-8 C; 10-9 A) het antigeen is epitheel immunofluorescentie: granulaire hechting met regelmatig patroon en kunnen vervolgens een immuunaggregraat afzetting veroorzaken tussen de epitheelcellen en de glomurulaire basaalmembraan (GBM). Het mesangium is vrij o Planted antigen Exogeen (drugs, lectine, mo) Endogeen (DNA, Ig, ICX, IgA) Circulerende ICX depositie o Mesangiale antigenen (het KAN een IgA nefritis betreffen) (fig 10-8 E) het antigeen is IN het mesangium immunofluorescentie: granulaire hechting met een regelmatig patroon Het antigeen zit TUSSEN het endotheel en de glomerulaire basaalmembraan (GBM) (fig 10-8 B). Het KAN een postinfectieuze glomerulonefritis betreffen. immunofluorescentie: granulaire hechting met een onregelmatig patron qua vorm en
5 grootte in de capillairwand (tussen het endotheel en de GBM) en in het mesangium
o Endogeen (DNA, tumorantigenen) o Exogeen (mo producten) Cytotoxische antilichamen
Mechanisme nefrotoxische nefritis (masugi) Konijn wordt gemmuniseerd met rattennier Konijnenserum ingespoten bij gezonde rat Rat ontwikkelt ernstige glomerulonefritis o 1. Heteroloog: Ig (konijn) tegen GBM (rat) o 2. Autoloog: Ig (rat) tegen Ig (konijn) ICX (circ) Humaan: anti-GBM nefritis (Goodpasture) o Lineaire IF
Mechanisme serum ziekte nefritis Inspuiten met niet-renaal antigen o Antilichaamproductie en ICX vorming Depositie in de wand van de glomerulaire capillairen (granulair onregelmatige IF)
Beschadiging van de glomerulus na een immuno(patho)logische reactie: glomerulonefritis directe activatie van het complement systeem indirecte activatie van het complement systeem o complement activatie leidt tot activatie van macrofagen en granulocyten ==>uitstorting van zuurstofradicalen en proteolytische enzymen o complement activatie leidt tot thrombocytenaggregatie, productie van vaso-actieve aminen en stolling
De aard van de glomerulaire aandoening wordt bepaald door de PLAATS van de immuunreactie: ACUTE GLOMERULONEFRITIS in volgorde van de mate van ernst: Lineaire binding van antilichamen (Ig's) aan de basaalmembraan geeft ALTIJ D extra-capillaire proliferatie! Extracapillaire proliferatie (fig 10-12; 10-13) =EXTREEM grote hoeveelheid immuunaggregaten of veel granulocyten en macrofagen in de capillairwand. Dit kan gepaard gaan met capillairnecrose waardoor eiwitten in het kapsel van Bowman polymeriseren (fibrine). Dit leidt tot proliferatie van het viscerale en parietale epitheel. Hierdoor ontstaat een halve maan. Ernstige extracapillaire proliferatie met destructie van de GBM (halve maan). Kan niet genezen en leidt tot glomerulosclerose. Minder ernstige LOKALE extracapillaire proliferatie van het viscerale epitheel die leidt tot adhesie
6 met het kapsel van Bowman. Kan genezen. Mesangiale afzetting/vorming van icx geeft wisselend mesangiale proliferatie en matrixvorming Intracapillaire proliferatie (fig 10-11) =grote hoeveelheid immuunaggregaten IN alleen het mesangium geeft toename van de mesangium cellen en de matrix Subendotheliale afzetting/vorming van icx geeft proliferatie van endotheel en exsudatie. Subendotheliale proliferatie (fig 10-10)( tussen endotheel en GBM) =geringe hoeveelheid immuunaggregaten met proliferatie van endotheel en mesangium met influx van granulocyten Subepitheliale (tussen GBM en epitheel) icx-vorming (geen afzetting!) leidt NIET tot proliferatie maar WEL tot verhoogde GBM permeabiliteit. CHRONISCHE GLOMERULONEFRITIS Subepitheliale afzetting /vorming (tussen GBM en epitheel): Membraneuze glomerulopathie (fig 10-8; 10-15; zie nefrotisch syndroom): lokale vorming van immuunaggregaten leidt tot complementactivatie: complement activatie leidt tot NIET tot activatie van macrofagen en granulocyten omdat de fagocyterende cellen de basaalmembraan NIET kunnen passeren ==>GEEN uitstorting van zuurstofradicalen en proteolytische enzymen dus GEEN glomerulonefritis ==>complement activatie leidt WEL tot stoornis in het contact tussen epitheel en GBM: verhoogde permeabiliteit voor eiwitten: proteinurie abnormale aanmaak basaalmembraanmateriaal (laminine) tussen de immuunaggregaten: spikes Afzetting op andere plaatsen cytokinen en groeifactoren stimuleren proliferatie van endotheel en mesangiumcellen ==>productie van extracellulaire matrix ==>fibrose en sclerose van de glomeruli Subendotheliale afzetting /vorming (tussen endotheel en GBM): imuunaggregaten of stollingsproducten in subendotheel stimuleren de endotheelcel tot productie van GBM materiaal (verdubbeling van de GBM) Membranoproliferatieve glomerulonefritis (fig 10-16; 10-17): proliferatie mesangium en interposities van celuitlopers tussen endotheel en GBM (verdubbeling van de GBM)
Lokalisatie Immuuncomplexen en symptomen Subendotheliaal o Activatie complement, attractie ontstekingscellen, activatie stollingssysteem o Beschadiging van weefselstructuur: hematurie/ NiS Subepitheliaal o ICX, C5-9 membrane attack complex o Verstoring van de filterfunctie: protenurie/ NeS Mesangiaal o ? o Hematurie
Lokalisatie van ICX in glomerulus Aspect van glomerulaire basaal membraan Groottte van ICX/Ag Lading van ICX/Ag Aviditeit ICX affiniteit van ICX voor weefselcomponenten
Histologische reactiepatronen glomerulus Celtoename o Cellulaire proliferatie o Leukocyten infiltratie Basaalmembraan verdikking o ICX depositie o Matrixdepositie (bv. amyloid, fibrine) o Mesangiale cel interpositie Hyalinose, sclerose
Onderzoek van het nierbiopt PAS kleuring (BM, mesangium, matrix) Zilverkleuring (BM) Immunofluorescentie (Ig, complement, fibrine) Electronen microscopie (podocyten, BM, deposities)
Histologie van glomerulaire afwijkingen Celtoename Mate o Minimaal, met behoud van architectuur o Prominent, met verstoorde architectuur Lokalisatie o Binnen de glomerulaire tuft (intracapillair) o Buiten de glomerulaire tuft (extracapillair) Aard o Focaal/globaal o Segmentaal/diffuus
Histologie van de glomerulaire afwijking Matrixtoename Aspect o Focaal/globaal o Diffuus/segmentaal Lokalisatie o Mesangiaal o Basaal membraan o Subendotheliaal Aard materiaal o Ig, ICX, Fibrine, Amyloid etc
Bloed in de urine Urine wegen (ontsteking, trauma,tumoren,stollingsstoornissen, uitzonderlijke inspanning, prostaatafwijkingen) o Eumorfe erythrocyten o (<15% dysmorf)
8 Glomerulus o Dysmorfe erythrocyten o Erythrocytencylinders
Hematurie Gesoleerd In combinatie met protenurie Onderdeel van nefritisch syndroom (sedimentsafwijkingen, nierfunctie , protenurie, hypertensie, oedemen)
Klinische vormen van Glomerulonefritis: A) Glomerulaire aandoeningen met nefritisch syndroom en nierfunctieverlies: 1) Akute Postinfectieuze Glomerulonefritis: (fig 10-18) Klassieke post streptococcale o vele andere bacterin, schimmels, virussen, parasieten Endocarditis Shuntnefritis
Klassieke presentatie en verhaal: o Kinderen meestal geen biopt meest frequent op kinderleeftijd meest frequent: streptokokkeninfectie: o Keelpijn (vuurrode farynx) +koorts (38, 5) o Opgezette handen en enkels, daarvoor huidafwijkingen aan de benen o Hematurie: roodbruine, troebele urine (beschadiging glomerulaire membraan), gevolgd door oligurie of zelfs anurie (zwelling en proliferatie van endotheel en mesangium) o Geringe protenurie (beschadiging glomerulaire membraan) o LO: hypertensie: RR 150/100 mm Hg (RAAS ) o Lab: creat 205, C3 9 en AST 8 Prognose: goed, snel herstel (90% geneest volledig) DD: IgA nefropathie, SLE Therapie: ondersteunend o Tensie controle Vocht en zout beperking o Eiwit en kalium beperking (bij uraemie) Pathogenese: in ALLE glomeruli: o Lichtmicroscoop: zwelling en proliferatie van endotheel en mesangium influx van fagocyterende cellen o Elektronenmicroscoop: subendotheliale kleine immuunaggregaten onregelmatig van grootte en vorm die lokaal gevormd zijn. Positief geladen antigenen van de streptokok bindt aan de negatief geladen GBM (planted antigeen). subepitheliaal grote imuunaggregaten (humps) onregelmatig van grootte en vorm Immunofluorescentie: granulaire afzetting van Ig-aggregaten langs de glomerulaire capillairwand Complicaties: o Adhesie capillair en kapsel van Bowman o Extracapillaire proliferatie
9 2) Extracapillaire Glomerulonefritis: Immunofluorescentie: granulaire hechting waarbij immuuncomplexen afzetten in de capillairwand zowel subendotheliaal (tussen endotheel en GBM) als subepitheliaal (tussen epitheel en GBM) (fig 10-18) 3) Mesangiale Proliferatieve Glomerulonefritis: Chronisch proliferatie van mesangiale cellen en matrix Soorten mesangioproliferatieve glomerulopathie o IgA nefropathie/Henoch Schonlein o SLE (klasse II) o IgM nefropathie o resolving postinfectieuze GN Op grond van de beelden in de immunofluorescentie kunnen een aantal subgroepen onderscheiden worden: IgA-glomerulopathie (Berger) Mesangiale IgA immuuncomplex afzetting van de in het bloed circulerende IgA immuuncomplexen o Klinische presentatie: Recurrente macroscopische hematurie (soms) Meestal 1-3 dagen na luchtweg infectie Meestal geen protenurie Prognose: goed Persisterende microscopische hematurie (meestal) Vaak met protenurie en hypertensie Soms nefrotisch syndroom Prognose: indolent progressief (30 % nierinsufficintie) Lab: soms geringe protenurie sediment enkele erys Geen klachten o DD: mesangiale IgA-afzetting: Leveraandoeningen Ziekte van Henoch-Schonlein SLE Postinfectieuze GN Heriditaire glomerulopathie (IgM glomerulopathie) o Oorzaak: infectie (luchtweg, maagdarm) o Meest voorkomende glomerulaire afwijking o M.n. in zuid Europa, Australi en verre oosten o Meestal kinderen en jonge volwassenen o Pathogenese ?? Verlaagde tolerantie MALT Hyperrespons Infectieus Voedsel IgA als antigen Genetisch (HLA-B3,5, DR+) o Immunofluorecentie: granulaire afzettingen van immuuncomplexen uitsluitend in het mesangiale gebied o Factoren geassocieerd met een slechter beloop
10 Klinisch Leeftijd (late onset) Afwezigheid van macroscopische hematurie Persisterende protenurie Hypertensie Histologisch >10% crescents Glomerulosclerose Coexpressie van IgG en IgM Ig langs perifere loops o Andere associaties met IgA deposties Leveraandoeningen Dermatitis herpetiformis/coeliakie SLE IgM-glomerulopathie (zeldzamer) o Klinische presentatie: Protenurie Soms nefrotisch syndroom o Pathogenese: IgM afzettingen in mesangium Resolving postinfectieuze glomerulonefritis Systeemziekten o SLE o Heriditaire glomerulopathie: ziekte van Alport Klinische presentatie: Chronische glomerulonefritis met snel progressief verlies van nierfunctie Doofheid Hematurie Pathogenese: toename mesangiale matrix en soms (plaatselijke) proliferatie van mesangiale cellen Oorzaak: defect synthese basaalmembraan collageen o Heriditaire glomerulopathie: dunne BM Klinische verschijnselen: hematurie Oorzaak: stoornis basaalmembraan Prognose: gunstig o Henoch Schonlein Klinische presentatie: Anaphylactische purpura (vlekjes onderbenen) Vasculitische rash Gastro-intestinale symptomen (darmkrampen) Gewrichtspijnen Nefropathie Verder niet ziek donker gekleurde urine Pathogenese: IgA afzettingen in mesangium (cellen en matrix) en in de capillairwand en kan in de vaatwand 4) Membranoproliferatieve Glomerulonefritis = Mesangiocapillaire GN Pathogenese: mesangiale afwijkingen EN basaal membraan afwijkingen o Mesangium =verbreed en celrijk door toename mesangiale cellen en mesangiale matrix (lobulatie) o glomerulaire basaalmembraan (GBM) =gespleten door interpositie van uitlopers van
11 mesangiale cellen die tussen endotheel en basaalmembraan. Endotheelcellen vormen nieuwe basaalmembraansubstantie die wordt afgezet tegen mesangiale uitlopers (verdubbeling). Deze uitlopers fagocyteren de Icx in de GBM. Ook komen altijd complementfactoren in de GBM voor! Karakteristieke histologie: o Diffuse glomerulaire afwijkingen o Lobulatie van de glomerulus o Gespleten basaal membranen Immunofluorescentie: granulair patroon onregelmatig van Ig aan de periferie van de capillairwanden. Het mesangium doet niet mee (fig 10-8 D) Twee typen (electronenmicroscopie): o Type I (60-70%): voornamelijk subendotheliale aggregaten. o Type II (30%) : lintvormige verdichtingen in de GBM =dense deposit disease (fig 10- 19). Karakteristieke EM Geassocieerd met partiele lipodystrofie (onderhuidvetweefsel verdwijnt uit het gezicht) o Type III Met membraneuze component Beide typen worden gemedieerd door auto-antilichamen tegen C3-convertase. Klinische presentatie: o nefritisch (hematurie en / of asymptomatische protenurie, oedeem) o nefrotisch syndroom (oedeem) Kliniek o Meestal kinderen, jonge volwassenen o Associatie met C3NeF (=anti C3 convertase) o C3 Therapie o Afhankelijk van symptomen o CS negatief effect Prognose: wisselend (+NeS: slecht) Recidiveert in transplantaat DD: o SLE (klasse IV) o Shunt nefritis, endocarditis GN o Hepatitis B en C o Intravasale stolling o Maligne hypertensie o Cryoglobulinaemie o PMCTD
B) Glomerulaire aandoeningen met Nefrotisch Syndroom: 1) Membraneuze Glomerulopathie: chronisch: (fig 10-8; 10-15): Pathogenese o Diffuse verdikking van de capillairwanden in de glomerulus door: lokale vorming van subepithele (tussen GBM en epitheel) immuunaggregaten (Ig- aggregaten) leidt tot complementactivatie: complement activatie leidt tot NIET tot activatie van macrofagen en granulocyten omdat de fagocyterende cellen de basaalmembraan NIET kunnen passeren
12 ==>GEEN uitstorting van zuurstofradicalen en proteolytische enzymen dus GEEN glomerulonefritis ==>complement activatie leidt WEL tot stoornis in het contact tussen epitheel en GBM: (lokale schade): ~ verhoogde permeabiliteit voor eiwitten: niet selectieve protenurie ~ abnormale aanmaak basaalmembraanmateriaal (laminine) tussen de immuunaggregaten: spikes: diffuus en regelmatig (DD amyloid) Immunofluorescentie: regelmatig granulair patroon. Etiologie: infecties, tumoren, geneesmiddelen (penicillamine), SLE Leeftijd: 35-50 jaar Kliniek o Floride protenurie o In 20% geassocieerd met bekend antigen HBV, tumorAg, medicatie etc o 80 % idiopathisch Prognose is redelijk: o 50% gehele of partile remissie. o 25% ==>glomerulosclerose ==>nierinsufficintie. o 75-90% 10 jaars overleving o Wordt negatief benvloed door Segmentale glomerulosclerose Interstitiele afwijkingen Sterke protenurie Hoge tensie Therapie o Wegnemen associatieve factor o Bestrijden van prognostisch ongunstige factoren o Diuretica, zoutarm dieet o Eiwitarm dieet o ACE remmers (proteinurie 99) o >10-15 gram endoxan, cyclofosfamide 2) Minimal Change Glomerulopathie: (fig 10-20) Lichtmicroscopisch geen afwijkingen Immunofluorescentie gn afwijkingen Electronenmicroscopisch: podocytenfusie = afgeplatte en verbrede podocyten zichtbaar Pathogenese: ? Leeftijd: meest frequent 2-6 jaar Complicatie: focale segmentale glomerulosclerose! Lab: selectieve protenurie: alleen kleine (laagmoleculair=albumine) eiwitten Therapie o Zoutarm dieet/ diuretica o Corticosteroiden (>8weken, bij volwassenen langer !!) o 90% reageert goed Soms CS afhankelijkheid Bij CS resistentie: cyclofosfamide Cyclosporine Overwegen nierbiopt
13 3) Focale (segmentale) glomerulosclerose: (fig 10-21) Klinische verschijnselen: o nefrotisch syndroom (niet selectieve protenurie) o nierfunctiestoornissen o hypertensie o geringe haematurie In verlengde van minimal change nefropathie Pathogenese: vooral de juxtaglomerulaire nefronen zijn aangedaan: subendotheliaal (tussen endotheel en GBM) eiwitophoping en glomerulosclerose, beginnend in de hilus van de glomeruli! o Primair (idiopathisch) Verhoogde glomerulaire aktiviteit t.g.v. uitval van nefronen Verergert bij een eiwitrijk dieet o Secundair (hyperfiltratie) Verhoogde glomerulaire bloedstroom en druk waardoor een glomerulaire hyperfiltratie Immunofluorescentie: in de hilus grote eiwitten (IgM) Prognose: slecht na 10 jaar 50 % nierinsufficintie Transplantatie: recidief mogelijk Bij drugsgebruikers (HIV geassocieerd)
4) Immunotactoide glomerulonefritis = fibrillaire glomerulonefritis Pathogenese: in mesangium en capillair immuunaggregaten (IgG) Electronenmicroscopisch: fibrillaire structuur
C) Glomerulaire Aandoeningen bij Systeemziekten: 1) Systemische lupus erythematosus: glomerulonefritis Auto immuunziekte tegen mogelijk sereuze vliezen, gewrichten, vaatwanden en/of in de nieren (glomerulonefritis). Geeft lokale afzetting of vorming van ICX in de glomeruli. Kan op verschillende plaatsen: Focale lokale glomerulonefritis focaal =niet alle glomeruli; lokaal =delen van glomeruli Membraneuze glomerulonefritis lokale vorming van subepithele (tussen GBM en epitheel) EN subendothele (tussen GBM en endotheel) immuunaggregaten! Extracapillaire glomerulonefritis immuuncomplexen (IgG en vooral IgA) afzetten in de capillairwand zowel subendotheliaal (tussen endotheel en GBM) als subepitheliaal (tussen epitheel en GBM) (fig 10-18)
De nierafwijking is bepalend voor de prognose van de ziekte. 2) Mixed connective tissue disease: Mesangiaal proliferatieve glomerulonefritis Membraneuze glomerulopathie Klinische verschijnselen: o Polymyositis o Reumatoide arthritis o Sclerodermie
14 3) Rheumatoide arthritis: glomerulonefritis Lokale focale glomerulonefritis: focaal =niet alle glomeruli; lokaal =delen van glomeruli (niet frequent) Vasculitis met extracapillaire glomerulonefritis (ernstig reuma)
4) Vasculitis & intravasale stolling: Extracapillaire glomerulonefritis: door lokale endotheelbeschadiging met als resultaat thrombose en lokale necrose van de capillairen Vasculitis: o polyarteriitis nodosa: extracapillaire glomerulonefritis geen Ig in glomeruli o ziekte van Wegener: extracapillaire glomerulonefritis geen Ig in glomeruli Antigenen: c-ANCA (cytoplasma) kenmerkend, p-ANCA (peri-nucleair) o Henoch Schonlein: Ig A in mesamgium en langs capillairwand Diffuse intravasale stolling die snel ontstaat: o Microangiopathie o Sclerodermie o Eclampsie Complicatie: glomerulosclerose, nierschorsnecrose Diffuse intravasale stolling die geleidelijk ontstaat: o Hemolytisch uremisch syndroom o Trombotische trombocytopenische purpura endotheelcellen zetten nieuwe basale membraansubstantie af tegen de subendotheliale stollingsproducten (reversibele verdubbeling van de GBM) 5) Diabetes mellitus: Intercapillaire glomerulosclerose = ziekte van Kimmelstiel-Wilson Diabetische nefropathie heeft 3 afwijkingen (kenmerkend) die reversibel zijn: o Hyalien afzetting in het mesangium =intercapullaire glomerulosclerose =ziekte van Kimmelstiel-Wilson Bolvormig =nodulair (meestal) Diffuus =lobvormig (soms) o Hyalien afzetting in arteriolen o Hyalien afzetting in kapsel van Bowman =capsular drop o Afzetting IgA lineair Pathogenese: hyperfiltratie Complicatie: glomerulosclerose 6) Paraproteinemie: glomerulonefritis Abnormale hoeveelheid van een Ig in het serum: Ig Zware of lichte ketens van Ig o Light chain deposit disease =Bence J ones eiwitten 60 % ziekte van Kahler of een andere plasmacel dyscrasie 30 % geen ziekte DD diabetes mellitus In mesangium Membranoproliferatief Verdikking van de GBM Immunofluorescentie: lichte ketens in de glomuruli langs de TRM
15 7) glomerulaire amyloidose afzetting van AA amyloid of AL amyloid in het mesangium met uitbreiding in de capillair wanden zowel subendotheliaal als subepitheliaal protenurie soms spikes 8) Chronische infectieuze processen Chronische infectie: o endocarditis o shunt Pathogenese: o subendotheliale immuunaggregaten o sterke intracapillaire proliferatie o begint lokaal focaal en eindigt diffuus 9) Ziekte van Alport = glomerulonefritis Heriditaire glomerulopathie Klinische presentatie: o Chronische glomerulonefritis met snel progressief verlies van nierfunctie o Doofheid o Hematurie Pathogenese: toename mesangiale matrix en soms (plaatselijke) proliferatie van mesangiale cellen Oorzaak: defect synthese basaalmembraan collageen
HIV geassocieerde nefropathie Aparte entiteit Kliniek o Sterke protenurie o Snel progressief beloop Microscopie o Collaps glomeruli o Gedilateerde tubuli o Tubuloreticulaire inclusies van het endotheel
Akute Nierinsufficintie: Nierfunctieverlies binnen een periode van dagen tot enkele weken. Klinische verschijnselen: oligurie of zelfs anurie! Pathogensese: verminderde glomurulaire doorstroming door glomerulaire vasoconstrictie waarbij door tubulaire beschadiging de tubulo-glomerulaire feedback niet meer werkt!
Oorzaken van akute nierinsufficintie: Glomerulaire afwijking: o extracapillaire glomerulonefritis o glomerulaire thrombose (intravasale stollingen) klinische verschijnselen: microangiopathie hemolyse
16 hypertensie Tubulaire afwijking: o Ischaemische tubulaire afwijking: agv shock of diffuse intravasale stolling. Afgestoten necrotische tubuluscellen vormen samen met Tamm-Horsefall- een cilinder die het lumen kan afsluiten. Door teruglekken van filtraat ontstaat interstitieel oedeem!! Is reversiebel, behalve bij intravasale stolling. o Toxische tubulaire afwijking Interstitiele afwijkingen: allergische reacties op geneesmiddelen of als reactie op infecties.
Tubulo-Interstitile Aandoeningen: Tubulus- en interstitile afwijkingen gaan vrijwel altijd samen!!
1) Infectieuze tubulo-interstitile Nefritis: Agv (bacterile) opstijgende urineweginfecties. Meestal Escherichia coli. Prevalentie: Kinderleeftijd 3% van de meisjes en 1% van de jongens. Volwassen vrouwen: 20% Een urineweginfectie zonder anatomisch of functioneel (vesico-ureterale reflux) afwijking heeft ZELDEN chronische nierinsufficintie tot gevolg! Ontstaan: o via hematogene route (zelden) met stafylococ of E coli met afvloedbelemmering (abcessen in parenchym en pyelonefritis) o via opstijgende route van de lagere urinewegen naar de nier (meestal) Dit wordt met name bevorderd door: ureterobstructie (geen doorspoeling) door nierstenen, tumoren, zwangere uterus ~ Complete of subtotale obstructie zonder infectie met urinestuwing in urinewegen en pyelum ==>hydronefrose ~ (Sub)totale obstructie met infectie met urinestuwing in nierparenchym ==> pyonefrose neurologische aandoeningen (dwarslaesie, spina bifida), zwangere uterus verminderde immunologische afweer vesico uterale reflex (defecte klep ureter - blaas) intrarenale reflux (defecte klep verzamelbuisjes) papilnecrose (D.M., analgeticamisbruik ~ (Sub)totale obstructie ~ intrarenale reflux Akute Pyelonefritis: Vergrote nier met micro-abcesjes zichtbaar in de nierschors: (fig 10-22) Pathogenese: Infectie en ontsteking van pyelum en het nierparenchym. De tubuli zijn gevuld met exsudaat (micro abcesjes). De glomeruli zijn NIET afwijkend! Als de obstructie compleet wordt ontstaat een pyonefrose (nier kan veranderen tot n groot abces!) Complicatie: papilnecrose Akute pyelonefritis geneest meestal volledig! Akute Pyelonefritis geassocieerd met gegeneraliseerde infectieziekten Systemische infecties (Streptococcen, Toxoplasma, Legionella) Pathogenese: ? NIET veroorzaakt door influx van de bacterie! interstitieel oedeem en een infiltraat van mononucleaire cellen. Plaatselijk kan tubulusdegeneratie onstaan.
17 Chronische Pyelonefritis: Verkleinde nier, veel retracties: (fig 10-23) Macroscopisch: kleine, verlittekende (retracties) nier, verwijd pyelum met gedeformeerde calyces en papillen X ray: verlittekende nier met gedeformeerde calyces Lichtmicroscopisch: monocytair ontstekingsinfiltraat in tubuli en interstitium. De glomeruli zijn NIET afwijkend! Verwijde tubuli met een verdikte GBM en een verbreed interstitium met (periglomerulaire) fibrose. In het tubuluslumen vaak eiwitcilinders De afwijkingen zijn VRIJ WEL ALTIJ D BILATERAAL!! Complicatie: interstitiele fibrose ==>periglomerulaire fibrose ==>globale glomerulosclerose.
2) Toxisch veroorzaakte tubulo-interstitile aandoeningen: 20% van de chronische nierinsufficinties is ontstaan door toxiciteit van geneesmiddelen!! Manieren waarop medicijnen schade kunnen berokkenen: Akute tubulopathie: via direct toxisch effect (meest) Direct toxisch effect van de geneesmiddelen of metabolieten op de proximale tubulus o tubuli kunnen dan degenereren o tubuli kunnen necrotiseren o Interstitiele afwijkingen zijn ALTIJD secundair aan de tubulusnecrose!! Direct toxisch effect op de distale tubulus De reactie is dosisafhankelijk en geeft vaak reversiebele nierinsufficintie Vooral agv antibiotica (aminoglycosiden, Cefalosporinen, sulfonamiden), zware metalen, CCl 4, ethyleenglycol Macroscopisch: vergroot Lichtmicroscopisch: interstitieel oedeem met infiltraat van mononucleaire cellen, soms epitheliodcelgranulomen (DD tubulo-interstitiele afwijking tgv shock) Allergische tubulopathie: via immunopathologische reactie Ig-afhankelijke cytotoxie of een type-IV-allergie. Lichtmicroscopisch: granulomateuze (mononucleaire en oesinofiele granulocyten) reacties in het interstitium, meestal gn maar soms wel tubulaire beschadiging! De reactie is NIET dosisafhankelijk en geeft vaak reversiebele acute nierinsufficintie Analgetica nier: Oorzaak: overmatig gebruik van acetylsalicylzuur en fenacetine Pathogenese: o Papilnecrose In 1 ste instantie: door hoge concentratie van de stof in het niermerg ==> endotheelafwijkingen in de vasa recta ==>thrombose Complicatie: in 2 e instantie: intrarenale reflux ==>tubulo-interstitile afwijkingen (DD chronische pyelonefritis) urotheelcarcinoom door afbraakproduct van fenacetine o Papilischaemie veroorzaakt doordat acetylsalicylzuur remt de prostaglandinesynthese (vaatverwijdend)
3) Tubulo-interstitile nefritis agv immunologische reacties: Als gevolg van auto antilichamen: ==>auto-antilichamen tegen de tubulaire basaalmembraan (TBM) ==>tubulo-interstitile nefritis. o penicilline-allergie (fig 10-24)
18 o syndroom van Goodpasture o afstotingsreacties van niertransplantaten Als gevolg van lokale immuuncomplexen: langs de tubulaire basaalmembraan o vooral bij SLE!
Lagere Urineweg Infecties: Voorkomen urineweginfecties: vrouwen (2,5%) vaker voor dan bij mannen (0,5%). Urineweginfecties worden voor 90% veroorzaakt door E.coli, gonokok, Chlamydia, Stafylokok epidermis
Urethritis: Oorzaken: Neisseria gonorrhoeae (vaak) granulair ontstekingsinfiltraat van de mucosa en submucosa met purulent mucod secreet Chlamydia trachomatis =ziekte van Reiter combinatie van urethritis, conjunctivitis en arthritis
Cystitis: Voor een cystitis is opstijging vanuit de urethra de belangrijkste route. Predisponerende factoren zijn: o Korte urethra (vrouw) o anatomische obstructie (urolithiasis, stricturen, prostaathypertrofie, erethrakleppen, blaashalssclerose) o Neurologische blaasstoornissen (dwarslaesie, spina bifida) o Psychogene mictiestoornissen o Diabetes Mellitus (door glucosurie) o Instrumentatie (catheter, speculum) o Hoge kolonisatie van de introitus vaginae met bacterieen afkomstig uit de darm Pathogense: o Sterk oedemateus en hyperaemisch slijmvlies met exsudatie of fibrineus beslag. Vrijwel altijd gedilateerde bloedvaten in de submucosa ==>haematurie. Mogelijk ook ulceraties. Bij acute cystitis: vooral granulocyteninfiltraat Bij chronische cystitis: vooral lymfocytair infiltraat (follikels) Celnestjes van Brunn: chronische cystitis met epitheelproliferaties van overgangs- en klierepitheel. In klierepitheel kunnen cysten ontstaan: cystitis cystica Malacoplakie: chronische cystitis met grote histiocyten met daarin Michaelis Gutman lichaampjes. Verteringsstoornis van macrofagen Schistosomiasis: chronische cystitis met eosinofielen en reuzencellen en proliferatieve metaplastische veranderingen.Volwassen wormen liggen in de veneuze plexussen rond de blaas en leggen hun eieren subepitheliaal in de blaas
Niertransplantatie: Is therapie voor patinten met een chronische nierinsufficintie. In de getransplanteerde nier kan vervolgens een glomerulonefritis optreden. Dit kan een "recidief-glomerulonefritis" zijn, of een "nieuwe" glomerulonefritis. Vaak recidief bij: membranoproliferatieve g.n. type I of II IgA-glomerulopathie. Nieuwe glomerulonefritis: Meestal door membraneuze glomerulopathie.
19
Congenitale en Hereditaire Nieraandoeningen: 10% van de mensen wordt geboren met een nier/urinewegafwijking!!
1) Agenesie of hypoplasie van n of beide nieren: Dubbelzijdige agenesie ==>niet met het leven verenigbaar. Enkelzijdige nieragenesie ==>Potterface: wijdstaande ogen, laag genplanteerde oren, wijkende kin. Hypoplasie: enkel- of dubbelzijdig Onvoldoende nefronen aangelegd ==>sterke hypertrofie van de wel werkende nefronen ==>focale segmentale glomerulosclerose! Is autosomaal recessief! Hoefijzernier: (fig 10-25) symptoomloze fusie van de onderpolen.
2) Dysplasie van n of beide nieren: klein Stoornis in differentiatie van de nefronen.
3) Polycysteuze nieraandoeningen: (fig 10-27) Autosomaal Dominante type (volwassen type): (fig 10-26; 10-27) o Cysten: in de nierschors: door het hele nefron of in de verzamelbuisjes: onregelmatig van grootte soms tevens cysten in lever en pancreas gevonden en aneurysmata van de basale hersenvaten! o Gen ligt op 16q o Voorkomen: manifesteert zich pas tussen 30-50ste levensjaar o Prognose: nierinsufficintie ==>dialyse / transplantatie. Autosomaal recessieve type (infantiele type): groot o Cysten: in de nierschors en het niermerg: fusiform en gelijkmatig van grootte Vaak ook cysten in galcapillairen o Prognose: snel nierinsufficintie ==>dood! Medullaire sponsnieren: o Cysten: in verzamelbuizen van beide nieren: klein. o Prognose: wel urineconcentratiestoornis, maar gn nierinsufficintie! Medullary Cystic Disease (autosomaal dominant): o Cysten vooral op de grens tussen nierschors en niermerg. o Voorkomen: adolescenten o Progressieve tubulusatrofie, interstitile fibrose en medullaire cysten ==>atrofie van de nieren o Klinische verschijnselen: polyurie, polydipsie, verlies aan zout o Prognose: nierinsufficintie
Verworven niercysten: solitair o Voorkomen: >50% vd ouderen heeft 1-3 solitaire niercysten. o Klinische verschijnselen: geen
20
Tumoren:
Benigne tumoren van het Nierparenchym: mesenchym Zijn vaak symptoomloos! Angiomyolipoom: Expansieve solitaire tumor, opgebouwd uit vetweefsel, glad spierweefsel en dikwandige bloedvaten Komt voor in relatie met de ziekte van Bourneville (tubereuze sclerose) Klinische verschijnselen: meestal symptoomloos, soms haematurie Tubulusadenoom < 3 cm: Afgekapselde tubulusproliferatie Complicatie: voorstadium: adenocarcinoom (Grawitz) als de tumor >3cm
Maligne tumoren van het Nierparenchym: Nefroblastoom (Wilms-tumor): (fig 10-28) Voorkomen: op kinderleeftijd, meestal tussen de 2-5 jaar. Komt dubbelzijdig voor!! Pathogenese: niet uitgedifferentieerde en persisterende metanefros! De tumor bestaat uit epitheliaal, mesenchymaal en metanefrisch weefsel Metastasering: vooral haematogeen, maar ook lymfogeen (long, lever, lymfeklier) en invasief Prognose: 80% 5-jaars overleving. Adenocarcinoom = Grawitz-tumor: (fig 10-29) Voorkomen: vooral mannen tussen het 40-50ste levensjaar! Ontstaat uit het tubulusadenoom (epitheel van de proximale tubulus) Metastasering: o Haematogeen door ingroei in de v. renalis o Lymfogeen via de ductus thoracicus Prognose: 35% 5-jaarsoverleving
Tumoren van Pyelum, Ureteren en Blaas: Benigne tumoren: Papilloom: 3x zo vaak bij mannen als bij vrouwen. Heeft een dunne vaatsteel. Is een premaligne aandoening. Maligne tumoren: 85% zijn papillaire tumoren!! Metastaseren voornamelijk lymfogeen (lymfeklier, gegeneraliseerd, bot) plaveiselcelcarcinomen urotheelcarcinoom (overgangsepitheel) o Voorkomen: vooral >30 jaar. Veel vaker bij VROUWEN dan bij mannen!! o Etiologie: inducerende stoffen zijn: aromatische koolwaterstoffen (PAK's) =ortho-aminofenolen roken remt tryptofaanmetabolisme ==>vorming van ortho-aminofenol ortho-aminofenolen fenacetine (afgebroken tot ortho-aminofenol)