1

Klinika farmacija je zdravstvena specijalnost u okviru koje kliniki farmaceut ostvaruje i

promovira na naunim principima zasnovanu terapiju u cilju racionalnog lijeenja i terapijske
njege bolesnika. Kliniki farmaceut obezbjeuje direktnu farmaceutsku njegu pacijentima
koja optimizuje upotrebu lijekova i promovie zdravlje, dobrobit i prevenciju bolesti. Klinika
farmacija je zapoela u bolnicama, ali je danas ukljuena u sve segmente zdravstvene njege.
Kliniki farmaceuti tijesno sarauju sa ljekarima i drugim zdravstvenim radnicima i sastavni su
dio integralnog pristupa brizi o pacijentima. Veliki problem u provoenju farmakoterapije na
klinici je VARIJABILNOST TERAPIJSKOG ODGOVORA na uobiajene doze lijekova koje se
primjenjuju. Uzroci pomenute varijabilnosti su: rasa, spol, dob, tjelesna masa, vrsta i stepen
uznapredovanja bolesti, genetike karakteristike bolesnika, uticaj faktora okoline, hronobioloki
faktori, hrana, puenje i alkohol, lijekovi primjenjeni istovremeno, razne nelinearnosti
(zavisnost od doze i vremena). Savremena, racionalna farmakoterapija zahtijeva: pravi
lijek, tanu dijagnozu-indikaciju, dostupnost propisanog lijeka, njegovu upotrebu u pravo
vrijeme, upotrebu u odgovarajuoj dozi i sa odgovarajuim vremenskim intervalima i u toku
vremenskog perioda potrebnog za potpuno lijeenje. Stoga, kliniki farmaceut mora imati
neophodno odgovarajue terapijsko obrazovanje i zadovoljavajue praktino iskustvo u vezi sa
bolesnikom. Kliniki farmaceut: -Pravi korelaciju patofiziologije i farmakodinamike sa
farmakokinetikom pri odreivanju reima doziranja. -Preporuuje odgovarajui farmaceutski
oblik lijeka. -Preporuuje vrijeme za praenje lijeka. -Vlada metodama za odreivanje lijekova i
metabolita u biolokim tenostima. -Poznaje i procjenjuje interakcije. -Kritiki sagledava i
procjenjuje farmakokinetiku literaturu. -Proslijeuje farmakokinetike informacije ljekarima. -
Ekstrapolira farmakokinetike principe u oblasti primjene (npr. lijeenje predoziranja lijekom). -
Vri prilagoavanje doze u specifinim klinikim stanjima
Individualan pristup bolesniku - Individualni pristup bolesniku ini osnovu racionalne
farmakoterapije, kako bi se postigli maksimalni terapijski efekti uz minimalna neeljena dejstva.
Ovakav pristup zahtjeva stalno praenje zdravstvenog stanja pacijenta, mjerenjem odreenih
zdravstvenih parametara i stalnim monitoringom efikasnosti njegove terapije. Posebno je
potrebno pratiti bolesnika koji imaju noviju ili promjenjenu terapiju, kako bi se zabiljeili
eventualni neeljeni efekti ili neoekivane pojave.
Identifikovanje faktora rizika vezanih za bolesnika ili za lijek, je takoe vano podruje
djelovanja klinikog farmaceuta, posebno u preventivnoj djelatnosti.
Blagovremeno uoavanje rizikofaktora je dobra osnova za adekvatnu i bezbjednu terapiju.
Pruanje savjeta i informacija o lijekovima predstavlja temelj klinike prakse farmaceuta i
predstavlja njegovu profesionalnu obavezu. Te informacije moraju biti tane, potpune i
zasnovane na medicinskim injenicama i dokazima.
Poveanje stepena saradnje pacijenta sa zdravstvenim strunjacima je veoma znaajan
zadatak klinikog farmaceuta. Komplijansa je izraz koji pokazuje koliko pacijent prihvata i
potuje uputstva ljekara i/ili farmaceuta u vezi sa korienjem svoje terapije, dakle, da li
redovno koristi svoje lijekove na adekvatan nain. Upravo uloga klinikog farmaceuta je
praenje komplijanse, upoznavanje pacijenata sa znaajem redovne terapije i posljedicama
nepotovanja propisanih uputstava. Sve to ima za cilj da se pacijent aktivno ukljui u
rjeavanje svog zdravstvenog problema, kako bi farmakoterapijski odgovor bio maksimalan, a
morbiditet i mortalitet sveli na minimum. Uestvovanje u procesu prijavljivanja neeljenih
efekata lijekova postavlja klinikog farmaceuta u poloaj zdravstvenog strunjaka koji u
direktnom kontaktu sa bolesnikom moe i treba da prati bezbijednost terapije, da prijavljuje
pojavu neeljenih dogaaja, kao i da uestvuje u razvoju farmakovigilanse kao naune oblasti
zasnovane na dokazima. Promocija zdravlja i prevencija bolesti koja podrazumijeva
obrazovanje i savjetovanje pacijenata je veoma vaan segment u praksi klinikog farmaceuta
kao zdravstvenog radnika koji pripada primarnoj zdravstvenoj zatiti. Cilj je upoznavanje
graana o znaaju zdravog naina ivota, kao i faktora rizika za razvoj odreenih bolesti. Ove
aktivnosti dobijaju sve vei znaaj u zdravstvenom sistemu svake zemlje, pa i nae.
INTERPRETACIJA REZULTATA LABORATORIJSKIH ANALIZA - Za svaki uraeni
biohemijski i hematoloki test postoje referentne vrijednosti iji su parametri vani pokazatelji
zdravstvenog stanja . Referentne vrijednosti treba uzeti sa oprezom s obzirom na dob, spol,
teinu, visinu, miinu masu ili zdravstveno stanje . Lijekovi mogu uzrokovati irok raspon
abnormalnih biohemijskih rezultata NATRIJ - Metabolizmi natrija i vode su meusobno
povezani fizioloki i kliniki te imaju bitnu ulogu u odreivanju osmolalnosti seruma.
Nedostatak vode nastaje kao posljedica smanjenog unosa vode ili poveanog izluivanja.
Poveano izluivanje je uobiajena pojava kod dijabetesa insipidusa ili kao posljedica
prekomjernog uzimanja diuretika. Voda se moe gubiti iz izvanelijskog prostora pri emu e
bolesnici imati povienu koncentraciju natrija-hipernatrijemija, kao i lagano povienje
serumskih proteina te povieni hematokrit. Veliki gubitak vode moe izazvati cerebralnu
dehidraciju i poremeaj cirkulacije (kada se utvrdi da je dolo do gubitka vode iz organizma,
nadoknauje se oralno ili uz pomo gastrine sonde). -Tijelo odraslog ovjeka prosjene teine
od 70kg sadri priblino 3000mmol natrija. -70%natrija slobodno se izmjenjuje, dok je ostatak
vezan u kotanom tkivu . -Najvei dio izmijenjenog natrija je u izvanelijskoj tenosti u rasponu
od 135 do 145 mmol/L. Hipernatrijemija - Hipernatrijemija je mnogo rjea nego
hiponatrijemija. Mogui uzroci su gubitak vode, kombinacija snienja koncentracije natrija i
vode sa dominantnijim gubitkom vode ili suviak natrija. Hipernatrijemija inducirana lijekovima
esto ima sline simptome kao nefrogenetski dijabetes insipidus, gdje ADH nema uinak na
renalne tubule. -U bolesnika se pojavljuje poliurija, polidipsija ili dehidracija. Ovi simptomi
nastaju najee upotrebom lijekova kao to je litij, demeklociklin i fenitoin. Hipernatrijemija se
pojavljuje kod terapije kortikosteroidima kao i kod terapije sa adrenokortikotropnim hormon,
anaboliki steroidi, androgeni, karbencilin, diazoksid, laktuloza, metoksifluran, metildopa,
estrogeni, oralni kontraceptivi, fenilbutazon, natrij bikarbonat. Hiponatrijemija - Hiponatrijemija
moe nastati kao posljedica gubitka natrija, zadravanje vode ili kombinacijom oba faktora.
Mnogi lijekovi kao nuspojavu mogu imati hiponatrijemiju. Lijekovi koji mogu izazvati
hiponatrijemiju su: amitriptilin, amonijev hlorid, amfotericin, kaptopril, karbamazepin,
klorpropamid, cisplatin, klofibrat, diuretici, acetazolamid, amilorid, hlortalidon, furosemid,
metolazon, manitol, spironolakton, tiazidi, heparin, indometacin, litij, mikonazol, NSAI, opijati,
okskarbzepin, vazopresin. KALIJ - Ukupna koliina kalija u organizmu je oko 3000 mmol (10%
se nalazi u eritrocitima, kostima i modanom tkivu, a ostatak je slobodan i difuzibilan unutar
staninog prostora). Hipokalemija - Uzrokovane lijekovima mogu biti posljedica transporta
kalija u stanice npr. salbutamol, inzulin . -Parenteralna primjena inzulina takoer uzrokuje
prijelaz kalija u stanice, to se koristi prilikom lijeenja bolesnika od hiperkalemije. -Gubitak
gastrointestinalnim traktom - hronine dijareje, fistule, prekomjerna upotreba laksativa. -
Gubitak bubrezima povienje mineralokortikoida, bilo da se radi o primarnom ili
sekundarnom aldosteronizmu, dovodi do poveanog gubitka kalija urinom i uzrokuje
hipokalijemiju. Hiperkalemija - Uzrokovana lijekovima moe se razviti kao posljedica
poveanog unosa kalija npr.kod parenteralne infuzije, smanjene eliminacije kalija, npr.
inhibitori angiotenzin konvertirajueg enzima ili pomak kalija iz stanica u izvanstaninu
tekuinu npr.digoksin u stanjima akutnog predoziranja. Hiperkalemiju mogu uzrokovati i NSAI,
ciklosporin, diuretici koji tede kalij, heparin, penicilini koji imaju kalij, kalijski dodaci, kalijev
jodid, kalijev citrat. Serumski kreatinin omoguuje znatno taniju procjenu funkcije bubrega
nego urea, jer za razliku od uree, na kreatinin ne utie povean unos proteina,
hiperkatabolina stanja ili gastrointestinalna krvarenja. U tijelu postoji veliki broj enzima koji se
primarno nalaze u stanicama, a koji se otputaju kao posljedica inzulta, stoga mjerenje njihovih
razina u serumu daje vrijedne dijagnostike informacije. Biohemijski podaci: referentne
vrijednosti u serumu normalne odrasle osobe (SI jedinice)

PARENTERALNA I ENTERALNA PREHRANA - Parenteralna prehrana je skupa,
kompleksna i moe biti povezana sa kobnim komplikacijama. Zato je ograniena na bolesnike
kod kojih probavni sistem ne funkcionie ili je nepristupaan. Najvanije indikacije za potpunu
parenteralnu prehranu odraslih bolesnika su: **
Enteralna prehrana je fizioloka, manje komplicirana i iznosi 10% cijene parenteralne
prehrane. Najvanije indikacije za enteralnu prehranu su: Propisana intravenska prehrana
nastoji sadrajem zadovoljiti sve hranljive supstance koje se trebaju konzumirati ili se smatraju
nunim u uobiajenoj prehrani. Svaki je propis individualno oblikovan za svakog bolesnika.
Idealno bi bilo da sve hranljive supstance koje se primjenjuju intravenski tokom 24h trebaju biti
izmjeane u jednom spremniku. On je obino volumena do 3L.
Smjese se pripremaju aseptino u apoteci ili su to gotovi komercijalni pripravci.
Otopine se uvode direktno u venski sistem: centralnim venskim putem; perifernim venskim
putem. Centralni put esto zahtijeva i upotrebu silikonskog katetera kroz jugularnu ili
supklavijalnu venu u operacijskoj sali u prisustvu iskusnog hirurga. Centralni pristup se moe
postii periferno uvedenim centralnim kateterom.
Oblikovanje - Otopine za potpunu parenteralnu prehranu veoma su kompleksne. Roka
trajanja su nekoliko godina. Veina problema se javlja kada se otopine izmjeaju u jednom
spremniku. Inkopatibilnosti sa emulzijama masti uzrokuju veinu problema pri oblikovanju.
Odreivanja koji bolesnici trebaju dodatak prehrani mogu se podijeliti u dva tipa: kliniko,
biohemijsko . Klinika odreivanja ukljuuju jednostavne mjere kao to su tjelesna masa i
visina. To je raunanje idealne tjelesne mase ili indeks tjelesne mase koji se rauna
masa(kg)/visina m2, zatim se mogu koristiti antropometrijske metode tj. da se izmjere: Obim
miia nadlaktice (MAMC) koji pokazuje miine rezerve, Debljinu koe tricepsa (TSF), to
pokazuje masne rezerve
Biohemijska odreivanja -Veina bolnica bi trebala formalno ili neformalno posjedovati niz
testova koji opisuju nutritivne potrebe. Ispitivanje nutritivnih potreba ukljuuju: Ako
parenteralna terapija traje due od dvije sedmice ili je bolesnik znaajno neuhranjen: **
Ako je parenteralna terapija dugotrajna ( >3 mjeseca):**
Kontrolisati svaka tri mjeseca: Selen,Mangan,Hrom,Vitamini
P Po os sm ma at tr ra an nj je e l li ij je e e en nj ja a - E El le ek kt tr ro ol li it ti i s se er ru um ma a ( (N Na a, , K K) ), , u ur re ea a, , k kr re ea at ti in ni in n i i g gl lu uk ko oz za a e es st to o s se e o od dr re e u uj ju u
d dn ne ev vn no o u u p pr rv vi im m d da an ni im ma a t te er ra ap pi ij je e, , a a t ta ad da a s se e u u e es st ta al lo os st t o od dr re e i iv va an nj ja a s sm ma an nj ju uj je e s s p po os st ti iz za an nj je em m
s st ta ab bi il ln no og g s st ta an nj ja a. . H Hi ip pe er rk ka al lc ci ij je em mi ij ja a j je e p po ov ve ez za an na a s sa a z za at ta aj je en nj je em m b bu ub br re eg ga a i il li i m ma al li ig gn no o u u. . G Gu ub bi it ta ak k
m ma ag gn ne ez zi ij ju um ma a j je e u uo ob bi i a aj je en n u u s sl lu u a aj ju u v ve e i ih h g ga as st tr ro oi in nt te es st ti in na al ln ni ih h g gu ub bi it ta ak ka a, , n np pr r. .k kr ro oz z s st to om me e, , f fi is st tu ul le e
i il li i p pr ro ol lj je ev vi im ma a. . V Vr ri ij je ed dn no os st ti i j je et tr re en ni ih h e en nz zi im ma a r ra as st tu u z za a v vr ri ij je em me e p pa ar re en nt te er ra al ln ne e p pr re eh hr ra an ne e i i s sm ma at tr ra a s se e
d da a j je e t to o p po ov ve ez za an no o s s v vi i e e r ra az zl lo og ga a u uk kl lj ju u u uj ju u i i p po oj ja a a an ni i u un no os s g gl lu uk ko oz ze e, , a a o ov ve e v vr ri ij je ed dn no os st ti i m mo og gu u s se e
s sm ma an nj ji it ti i s sm ma an nj je en ni im m k ka al lo or ri ij js sk ki im m u un no os so om m i il li i c ci ik kl li i n ni im m h hr ra an nj je en nj je em m, , n np pr r. . t to ok ko om m 1 12 2- -1 18 8h h
E En nt te er ra al ln na a p pr re eh hr ra an na a p po or re ed d t to og ga a t to o j je e j je ef ft ti in ni ij ja a m mo o e e s se e p pr ri im mj je en ni it ti i r ra az zl li i i it ti im m p pu ut te ev vi im ma a i i t to o: : U Us st ti im ma a
o og gr ra an ni i e en nj je e n ne ep pr ri ih hv va at tl lj ji iv vo o u u o ok ku us sa a i i a ap pe et ti it to om m , , N Na az zo og ga as st tr ri i n ni im m t tu ub ba am ma a, , n na az zo od du uo od de en na al ln ni im m
t tu ub ba am ma a, , n na az zo oj je ej ju un na al ln ni im m t tu ub ba am ma a o og gr ra an ni i e en na a z zb bo og g d du ug go ot tr ra aj jn ne e n ne el la ag go od de e i i o o t te e e en nj ja a t tk ki iv va a
t tu ub bo om m, , m ma an nj je e p pr ro ob bl le em ma a p po os st ti i e e s se e u up po ot tr re eb bo om m s sa av vr re em me en ni ij ji ih h m ma at te er ri ij ja al la a z za a t tu ub be e, , S S p po om mo o u u
g ga as st tr ro os st to om ma a i il li i j je ej ju un no os st to om ma a s sa am mo o d du ug go ot tr ra aj jn na a p pr ri im mj je en na a
Uobiajene interakcije lijekova sa enteralnom prehranom
RAZVOJ NOVIH LIJEKOVA I KLINIKA ISPITIVANJA - ta je lijek ? Definicija lijeka SZO:
Lijek je supstanca ili proizvod koji se primjenjuje ili namjerava primjeniti u korist primaoca radi
promjene fiziolokih sistema ili patolokih stanja.
Lijek slui za : 1. Lijeenje: kauzalna terapija, supresivna terapija, supstituciona terapija,
simptomatska terapija 2. Profilaksu/prevenciju 3. Dijagnostiku - Otkrivanje novih supstanci
Razlozi za farmakoloko ispitivanje su dvojaki: AKADEMSKI = nauno-istraivaki i
RUTINSKI = profesionalni u farmaceutskoj industriji
Poznato je oko 100.000 ljekovitih supstanci i preko 200.000 ljekovitih preparata.
Proces otkrivanja: Sinteza analoga ili antagonista prirodnih supstanci, Modificiranje strukture
poznatog lijeka, Dobivanje sasvim nove molekule , Otkrivanje novih indikacija za ve postojei
lijek. Mogui pristup: racionalni pristup (ciljano, plansko ispitivanje molekula), imitacija ili
izolacija prirodnih produkata , imitacija postojeih lijekova drugih farmaceutskih firmi i pokuaj
sluajnih otkria. Razvojni put lijeka - Zamisao-hipoteza, Sinteza supstance, Pretklinika
ispitivanja, Klinika ispitivanja
Zakonski okvir ispitivanja novih lijekova: Farmaceutsko-hemijska ispitivanja,
Farmakoloko-toksikoloka ispitivanja, Klinika ispitivanja -- GLP, Good laboratory practice
GCP, Good clinical practice, Helsinka deklaracija o zatiti prava pacijenta
Tabela 1: Bioloko-medicinsko ispitivanje novih ljekovitih supstanci
PRETKLINIKA ISPITIVANJ A - PRELIMINARNA ISPITIVANJA - SKRINING: Preliminarni
skrining supstanci (moe biti slijepi i ciljani). Na osnovu ispitivanja dobije se odgovor na: Da li
je novosintetizovana supstanca samo hemijski spoj ili potencijalni lijek?
Detaljni skrining supstanci: ispitivanje uticaja lijeka na ponaanje i akutna toksinost na
mievima, ispitivanje kardioselektivnog djelovanja lijeka i uticaja na VNS , ispitivanje na
izoliranom tkivu. Cilj je kvalitativna procjena efekta, odreivanje farmakolokog profila i
preliminarno toksikoloko ispitivanje
DETALJNA FARMAKOLOKO TOKSIKOLOKA ISPITIVANJA: ispitivanja farmakodinamike
, ispitivanja farmakokinetike, toksikoloka ispitivanja
Svaka supstanca prije davanja ljudima se iroko ispita u odnosu na mogua korisna i
neeljena dejstva.
Detaljna farmakoloko-toksikoloka ispitivanja - Farmakoloka istraivanja: ispitivanja
primarne i sekundarne farmakodinamije, sigurnosna farmakologija, te farmakodinamske
interakcije lijeka. Ispitivanja farmakokinetike obuhvataju ispitivanje: apsorpcije i bioloke
raspoloivosti, distribucije, biotransformacije, eliminacije, pretklinike studije farmakokinetikih
interakcija i eventualno druge farmakokinetike studije. Pretklinike studije sigurnosti: studije
toksinosti jednokratne i viekratne primjene, studije reproduktivne toksinosti, studije
genotoksinosti, studije lokalne tolerancije i karcinogenosti. Jo se provode studije sigurnosne
farmakologije i toksokinetike
Klasifikacija toksikolokih studija prema duini: - Ispitivanja akutne toksinosti :
Kratkorone studije viekratne primjene (subakutna i subhronina toksinost) i Dugorone
studije (hronina toksinost i karcinogenost). Osnovni cilj toksikolokih studija je evaluiranje
tetnog potencijala i rizika humane primjene supstance
Faze kliniko-farmakolokih istraivanja: I faza ili ispitivanje klinike farmakologije, traje 4-6
mjeseci; II faza ili kliniko ispitivanje traje 12 do 24 mjeseca i ima dvije faze: IIa pilotske studije;
IIb kontrolisane studije efikasnosti i sigurnosti primjene lijeka; III faza ili terapijska ispitivanja
traju 12 do 24 mjeseca i imaju dvije faze: IIIa multicentrine studije, otvorene i kontrolisane
(rezultati se mogu podnijeti Komisiji za lijekove u svrhu registracije novog lijeka); IIIb faza
obuhvata ispitivanja koja se vre nakon registracije lijeka i plasman u apoteke; IV faza ili
postmarketing faza traje 12 do 36 mjeseci i vri se kada je lijek ve u prometu.
Da bi se dobio 1 novi lijek zahtijeva ispitivanje oko 5.000-10.000 novih supstanci to
kota oko 40.000.000 $.
Izvori informacija o lijekovima: Medicinski asopisi, Klasina farmakoloka literatura,
Elektronski izvori, Oglaavanje lijekova
Medicinski asopisi: objavljuju originalna istraivanja obavljena u skladu sa naunim i etikim
principima. Ovakvi lanci se objavljuju u primarnim asopisima.
Sekundardni asopisi postoje na internacionalnom nivou i izlistavaju sadraj razliitih primarnih
asopisa iz vie razliitih zemalja.


2

Klasina farmakoloka literatura obuhvata knjige renomiranih izdavaa koje se bave
karakteristikama lijekova, terapijom oboljenja, neeljenim efektima lijekova, interakcijama...
Posebno mjesto u klasinoj farmakolokoj literaturi zauzima farmakopeja. Farmakopeja je
zvanina knjiga o lijekovima neke zemlje (nacionalne Ph) ili grupe zemalja (Ph Eur) koja se
povremeno dopunjava i obnavlja.
S obzirom na to da li su u Ph lijekovi mogu biti: oficinalni, neoficinalni, opsolentni (zastarjeli
lijekovi koji su bili u predhodnoj, a nisu uvrteni u zadnju Ph).
Farmakopejom se propisuje sastav lijeka i kako se analizira kvalitet lijekova. Analiza
kvaliteta se vri u sklopu procesa stavljanja lijeka u promet u nekoj zemlji, a cilj analize je
utvrivanje da li lijek sadri deklariranu i propisanu koliinu i kvalitete aktivne supstance ili da
ne sadri nedoputene primjese.
Evropska farmakopeja : Opi dio: ope napomene, metode identifikacije i analize lijekova,
prihvatlljivi materijali za ambalau i pakiranje lijekova, prihvaeni reagensi.Specijalni dio:
monografije lijekova sa vie naziva lijeka, strukturnom formulom, nainom spravljanja,
osobinama, identifikacijom i ispitivanjem stepena istoe lijeka, dozama (SPD; MAXDD) i
upotrebi, inkopatibilnostima, uvanju. Hemijski naziv Amoxicillini trihydrat, Generiki naziv
amoksicilin, Zatieni nazivi -Almacin (Alkaloid), Amoksicilin (Belupo), Amoxibos
(Bosnalijek), Amoxil (Pliva), Hiconcil (Krka).
Ph predvia obiljeavanje i uvanje posebnih grupa lijekova: Lijekovi vrlo jakog djelovanja
(Remedia claudenda, venena-otrovi); obiljeeni sa ++ ispred naziva, uvaju se odvojeno pod
kljuem, signatura na boci i zatvarau je bijelim slovima na crnoj podlozi (naziv lijeka, DD,
MAXPD). Kardiotonini glikozidi, atropin itd. Lijekovi jakog djelovanja (Remedia separanda):
obiljeeni sa + ispred naziva, uvaju se odvojeno, signatura na boci i zatvarau crvenim
slovima na bijeloj podlozi (naziv lijeka, DD, MAXPD). Barbiton, amfetamin, bacitracin,
hinidinitd. Opojna ljekovita sredstava: obiljeeni paragrafom ispred naziva, uvaju se
metalnim ormarima pod kljuem. Radioaktivni preparati: obiljeeni znakom crvenih
trokutastih segmenata na utom okruglom polju, podlijeu posebnim propisima o uvanju.
Lijekovi u farmakopeji se dijele na: droge i minerali, hemijski preparati, galenski preparati
(Claudio Galen, ljekar iz Rima, II vijek pne) se spravljaju u apoteci ili farmaceutskoj industriji ,
serumi i vakcine, ljekoviti pripravci (mogu se izraivati kao magistralni ili kao galenski pripravci
Elektronski mediji na internetu je mogu pristup razliitim elektronskim bazama podataka.
Jedna od najcjenjenijih baze podataka je Medline baza autorizirana od strane Natinal Institutes
of Health US. Omoguava pretrage medicinskih asopisa, sadri informacija o lijekovima,
medicinske enciklopedije, interaktivne obuke pacijenata i najnovije vijesti iz medicine i sl.
Neke vrijedne elektronske baze podatka su dostupne i na CD formatu, poput Micromedex
baze koja je ureivana pod patronatom Amerike farmakopeje i sadri detaljne monografije
lijekova, bolesti, alternativne medicine, toksikolokog menadmenta, reproduktivnih rizik i
urgentnog zbrinjavanja.
Oglaavanje je dozvoljeno samo u strunoj literaturi (sa obaveznim upozorenjem na
odobrene indikacije, kontraindikacije i neeljene efekte) i na strunim naunim skupovima,
dok se samo lijekovi koji se izdaju bez recepta mogu oglaavati i van strunih skupova, ako je
to navedeno u rijeenju o registraciji. To su obino lijekovi iz skupine OTC-Over the Counter
lijekovi (preko kase-lijekovi koji se mogu kupiti kao druga roba).
FARMACIJA ZASNOVANA NA DOKAZIMA - Pojmovi farmacija utemeljena na dokazima i
farmaceutska njega utemeljena na dokazima su oba proizali iz medicine utemeljene na
naunim dokazima i oznaavaju promiljen i metodiki pristup u postupku donoenja klinike
odluke. Primjena tog pristupa predstavlja prijelaz tradicionalne paradigme klinike prakse,
koja se oslanjala na osnovna znanja o toku i prognozi bolesti, intuiciju i kliniko iskustvo
zdravstvenih radnika, na novu paradigmu, u kojoj kvalitetan nauni dokaz zauzima sredinje
mjesto u procesu klinikog odluivanja. Dva su temeljna naela prakse zasnovane na naunim
dokazima i to: Donoenje klinikih odluka temelji se na hijerarhijskoj ljestvici dokazne snage
razliitih vrsta istraivanja .Snaga dokaza najvie zavisi o ustroju i kvalitetu provedenih
istraivanja, Dokaz dobiven nekim istraivanjem moe biti vrlo jednostavan i jednoznaan ili
kompleksan i uslovljen brojnim faktorima . Iako je vana odrednica konane odluke o lijeenju,
nauni dokaz sam po sebi nije dovoljan da bi se donijela odluka
Nauni dokaz pridonosi ispravnoj klinikoj odluci, ali pri donoenju odluke o lijeenju moraju se
uzeti u obzir i drugi pokazatelji kao to su sistem vrijednosti i osobine svakog pojedinog
bolesnika, strah, zabrinutost, oekivanja i sl., ali treba prosuditi odnos koristi i rizika, pa i cijenu
zdravstvene usluge. Cijeli postupak nije, dakle, dogmatski uvjetovan, ve je metoda samo
pomo pri donoenju najbolje odluke.
Praksa utemeljena na naunim dokazima - Praksa utemeljena na naunim dokazima znai
primjenu najboljeg, nauno utemeljenoga dokaza u donoenju odluke o brizi za bolesnika.
Potrebne vjetine i znanja za prakticiranje prakse utemeljene na naunim dokazima ukljuuju:
poznavanje informacijskih tokova u biomedicini, oblikovanje strategije, traenje informacija,
lociranje izvora informacija, odabir naenih informacija i interpretaciju informacija.
Upravo je poznavanje informacija i informacijske tehnologije u samom sreditu metode.
Kliniku praksu utemeljenu na naunim dokazima najbolje opisuje pet temeljnih koraka:
Postavljanje klinikog pitanja, Traenje dokaza, Kritika prosudba dokaza, Klinika primjena
dokaza, Evaluacija
Postavljanje klinikog pitanja - U dnevnom radu farmaceut se susree s razliitim
situacijama, jer je svaki bolesnik jedinstven, ne samo po klinikoj slici i njenoj simptomatologiji,
ve i osobnim obiljejima. Upravo pretvaranje problema iz prakse u ciljano i jasno kliniko
pitanje, sutina je medicinske prakse utemeljene na naunom dokazu te ujedno i temeljna
vjetina koju treba savladati svaki lijenik praktiar. Kako bi se kliniki problem pretvorio u
pitanje odnosno u oblik koji omoguava pretragu informacijskih izvora napravljena je shema
PICO. Prilikom slaganja modela PICO treba razrijeiti 4 elementa formule:
1. P (atient) - koji problem ima bolesnik (bolest i/ili stanje) i koje su glavne karakteristike
bolesnika (spol, ivotna dob);
2. I (ntervention) - uinak koje medicinske intervencije treba utvrditi (odreenog lijeka,
dijagnostikog testa, hirurkog zahvata)
3. C (omparison) - koja je alternativna intervencija (treba li odluiti izmeu dva lijeka ili dva
dijagnostika testa);
4. O (utcome) - kakav je uinak intervencije (to elimo postii, iskljuiti pojavu oboljenja ili
poboljati kvalitetu ivljenja ili iskljuiti smrtnost
Primjer slaganja modela PICO - Bolesnica od 76 godina, koja boluje od povienog krvnog
pritiska, dolazi u apoteku, ve niz godina pritisak joj se uspjeno kontrolie lijekom atenolol,
bolesnica je saznala da se na tritu pojavio novi lijek cilazapril i trai miljenje farmaceuta, a
farmaceut nema saznanja o navedenom lijeku te treba nai nauno utemeljeni dokaz o lijeku.
Shema modela PICO je:
P : hipertenzija, starija ivotna dob, ena
I : atenolol
C : cilazapril
O : kontrola krvnog pritiska uz minimalne nuspojave
Polazei od modela PICO, kliniko pitanje glasi: Je li cilazapril efikasniji u kontroli povienog
krvnog pritiska uz minimalne nuspojave u starijoj ivotnoj dobi od atenolola?
U ovom primjeru, gdje se trai odgovor na pitanje o terapiji, kliniki problem je rastavljen na tri
kljune rijei: Hipertenzija, Atenolol i Cilazapril. Sljedei korak je pretraga medicinskog
informacijskog izvora uz pomo modela PICO. Sljedei korak je pretraivanje baza podataka .



TERAPIJSKI MONITORING LIJEKOVA - Razvoj medicinskih nauka baziran je na istraivanju
koje u krajnjoj instanci dijelom mora da se obavi na ljudima. Cilj biomedicinskog istraivanja na
ljudima jeste poboljanje postojeih dijagnostikih, terapijskih i profilaktikih metoda, kao i
rasvjetljenje etiologije i patofiziologije oboljenja. Biomedicinsko istraivanje na ljudima dijeli se
na: 1. istraivanje iji je cilj poboljanje dijagnostikih i terapijskih postupaka, 2. istraivanje sa
iskljuivo naunim ciljem, bez direktne dobrobiti za dijagnostiku odnosno terapiju subjekta
istraivanja.
STANDARDI DOBRE PRAKSE - Prepoznatljivi standardi za provoenje klinikih studija
irom svijeta: 1. Good Clinical Practice (GCP) 2. Good Manufacturing Practice (GMP) 3.
Good Laboratory Practice (GLP)
Zato GCP (DKP)? 60 godina od Talidomid tragedije Jedan od prvih lijekova prepoznat da
uzrokuje raanje hendikepirane djece (oko 20000 djece je roeno sa znaajnim fizikim
hendikepom). Sada se upotrebljava u tretmanu pacijenata sa nekim vrstama tumora i HIV
inficiranih pacijenata. S ciljem da se smanji broj buduih rizika po sve nas, od poetka 80-tih
godina prolog vijeka, provode se kontrolisana klinika ispitivanja.
Ciljevi DKP - Obezbjeivanje jedinstvenog standarda klinikih studija, Obezbjeivanje
potpune zatite prava, bezbjednosti i koristi uesnika klinikih ispitivanja, Dobijanje pouzdanih
klinikih podataka u pogledu kvaliteta studije i dokumentacije
ta je DKP? - Internacionalni standard za klinike pokuse koji ukljuuje:plan,provoenje,
kontrolu, dokumentiranje i izvjetavanje o ispitivanjima na ovjeku, kojim se osigurava da su
pokusi: nauno i etiki osnovani, te da su klinike karakteristike lijekova i medicinskih
pomagala koji se ispituju, na odgovarajui nain dokumentirane.
Dobra klinika praksa definicija - Standard za klinika ispitivanja koji ukljuuje planiranje,
provedbu, monitoriranje, nadzor, naine biljeenja, analize i izvjetavanja o istraivanju na
ljudima, kojim se osigurava da su podaci i rezultati vjerodostojni i tani, a da su prava,
integritet i povjerljivost podataka o ispitaniku zatieni.
Jedan tim jedan cilj - Sponzor Istraivai Monitori
Puzle uspjenog istraivanja - Institucionalni SOPovi, Edukacija, Timski rad,
Audit/Monitoring
Monitori? Osobe selektirane od sponzora, Adekvatno trenirane, educirane i iskusne u
klinikim istraivanjima,
Potpuno upoznate sa: Protokolom, Istraivakim Proizvodom, Pisanim pristankom subjekta,
Sponzorovim SOP-ovima, GCP-jem i Lokalnim regulatornim regulativama
Odgovornost monitora - Verifikacija adekvatnosti istraivaa i centra, prije i tokom
istraivanja!
Odgovornosti monitora - Verifikacija praenja protokola i svih amandmana, Verifikacija
procesa pisanog pristanka subjekata u istraivanju
Dopremanje istraivake broure i svih ostalih neophodnih/esencijalnih dokumenata
istraivau: Osigurava dobru upoznatost sa istraivanjem; Nadgleda potovanje svih
specifinih procedura iz protokola studije; Prijavljuje stopu regrutiranja pacijenata; Nadgleda
pravila ukljuivanja pacijenata; Nadgleda podatke u izvornim dokumentima, i ostalim studijskim
dokumentima, kako bi bili tani, potpuni, obnovljeni Nadgleda istraivaa u procesu
prijavljivanja, obavjetavanja, apliciranja regulatornim tijelima i osigurava kompletnost,
tanost, legalnost, vremenski slijed svih napomenutih dunosti, Provjerava tanost i potpunost
podataka
I TO PRIJE SVEGA: Istovjetnost podataka u izvornim dokumentima, Dokumentiranost
svake modifikacije za svakog pojedinog subjekta
Nadgleda dokumentiranje: Neeljenih efekata, Reakcija, Konkomitantnih lijekova i bolesti,
Provjerava: Dokumentiranje ev. izostavljenih vizita,
Dokumentiranje izostavljenih procedura, te
Dokumentiranost svakog povlaenja subjekta iz istraivanja: Informira istraivaa o svakoj
pogreci pri unosu podataka, Nadzire proces svih korekcija, Nadgleda odravanje esencijalnih
dokumenata, Monitoring procedure, Monitoring plan i procedure su opisane u sponzorovom
SOP-u i specifine su za istraivanje, Monitoring izvjetaji, Prije-studijska posjeta, Studijske
periodine posjete
Kliniki odit - Sistematska i nezavisna procjena aktivnosti i dokumenata klinikog ispitivanja
sa ciljem da se utvrdi da li je ispitivanje sprovoeno, podaci uneseni, analizirani i da li je o
njima izvjetavano u skladu sa Protokolom, standardnim operativnim postupcima (SOP)
sponzora, Dobrom klinikom praksom i vaeim propisima. Pri sprovoenju odita, koji je dio
osiguranja kvaliteta, sponzor treba uzeti u obzir sljedee:
Svrha - Svrha sponzorovog odita, koji je nezavisan i odvojen od rutinskog monitoringa i
kontrole kvaliteta, treba da bude procjena sprovoenja ispitivanja i pridravanja Protokola,
standardnih operativnih postupaka, Dobre klinike prakse i vaeih propisa
Izbor i kvalifikacija oditora - Za sprovoenje odita, sponzor treba da imenuje pojedince koji
su nezavisni od klinikog ispitivanja, odnosno sistema. Sponzor treba da obezbijedi da oditori
budu kvalifikovani praksom i iskustvom za pravilno sprovoenje odita. Kvalifikacije oditora
treba da budu dokumentovane
Postupci odita - Sponzor treba da obezbijedi da se odit nad podacima i postupcima klinikog
ispitivanja sprovodi u skladu sa sponzorovim pisanim postupcima o tome ta i kako treba da se
nadzire, koliko esto i kakvog oblika i sadraja trebaju da budu izvjetaji o nadzoru
Sponzorov plan i postupci odita ispitivanja treba da budu zasnovani na vanosti ispitivanja
planiranog za podnoenje nadlenim vlastima, broju ispitanika, tipu i kompleksnosti ispitivanja,
nivou rizika za ispitanike i bilo kojim drugim uoenim problemima . Oditor treba da
dokumentuje svoja zapaanja i nalaze. U cilju zatite nezavisnosti i znaaja funkcije odita,
nadleni organi ne treba rutinski da trae izvjetaje sa odita. Nadleni organi mogu da zatrae
pristup izvjetajima sa odita od sluaja do sluaja, kada postoji dokaz ozbiljnog odstupanja od
Dobre klinike prakse odnosno tokom sudskog postupka. Kada je predvieno vaeim
zakonom ili propisima, sponzor treba da dostavi potvrdu o izvrenom oditu
INDIVIDUALIZACIJA FARMAKOTERAPIJE - Prilagoavanje terapije (doze, intervala
doziranja, naina primjene) prema potrebama pojedinog bolesnika u odnosu na najvanije
faktore koji mogu uzrokovati promjene u odgovoru na lijek (dob, prisutnost odreenih bolesti,
trudnoa, dojenje, genetski faktori)
Varijabilnost u farmakoterapiji - Varijabilnost ozbiljan problem u farmakoterapiji
Posljedice: smanjenje ili izostanak uinkovitosti terapije, neoekivani i nepoeljni odgovori na
terapiju
TIPOVI INDIVIDUALNE VARIJABILNOSTI U FARMAKOTERAPIJI: 1.
FARMAKOKINETIKA VARIJABILNOST: razliite koncentracije lijeka na mjestu djelovanja,
djelotvornost lijeka, mogu nastati zbog razlika u apsorpciji, metabolizmu, distribuciji, eliminaciji,
kvantitativna varijabilnost, 2. FARMAKODINAMIKA VARIJABILNOST: razliiti odgovori na
istu koncentraciju lijeka neoekivani uinci, idiosinkrazijske reakcije uvjetovane genskim ili
imunolokim razlikama, kvalitativna varijabilnost, Faktori individualne varijabilnosti u
farmakoterapiji
Klinika farmakokinetika - parametri lijekova: dob, bolesti, trudnoa, interakcije lijekova,
etnika pripadnost, genski faktori
KLINIKA PRAKSA - to treba uzeti u obzir kod odreivanja terapije bolesniku?- Odabir
prikladnog lijeka za odreenu indikaciju, Odabir prikladne doze lijeka: uzeti u obzir bolest
(patofizioloke promjene u bolesnika, posebno funkcije jetre i bubrega), Uzeti u obzir dob
(mogue promjene u organskim sustavima i njihov uinak na FK i FD), Odabir prikladne
formulacije lijeka i naina primjene , Odabir odgovarajue duine trajanja terapije, Predvianje
kliniki znaajnih interakcija lijekova, Praenje uinkovitosti (i toksinosti)

3

Farmakogenetika - Nauka o genetiki uvjetovanim varijacijama kod bolesnika u odnosu na
farmakokinetiku i farmakodinamiku lijekova, vea uloga u budunosti
ODNOS DOZA I UINAKA LIJEKOVA ODNOS DOZE I UINKA LIJEKA
Poveanje doze lijeka moe: poveati terapijski odgovor, poveati rizik toksinosti
Odabir prikladnog oblika i naina primjene lijeka - Nain primjene lijeka: Oralno, Rektalno,
Inhalacijski, Nazalno, Topiki, Parenteralno: Intravenski, Intramuskularno, Subkutano
Interakcije lijekova -predvianje
PRAENJE KONCENTRACIJA LIJEKOVA ili THERAPEUTIC DRUG MONITORING
(TDM) u individualizaciji terapije-KADA TDM ? - odgovor na terapiju nije jasan, ne postoje
jednostavno mjerljivi uinci lijeka, su znakovi otrovanja slini znakovima osnovne bolesti, se
eli razluiti razlog neuspjeha terapije (subdoziranje, suradljivost, slaba djelotvornost lijeka),
se oekuje promjena normalne farmakokinetike, postoji korelacija izmeu terapijskog
uinka i/ili nuspojava i koncentracije lijeka u biolokom materijalu
TDM kako? ta treba znati? - odabir uzorka iz biolokog materijala, vrijeme uzorkovanja,
metode odreivanja konc. u biolokom materijalu, farmakokinetike parametre lijeka (terap.
irina,Vd, t1/2, , .......), relevantne biokemijske (laboratorijske) parametre bolesnika
NAJEI LIJEK0VI U TDM INDIVIDUALIZACIJI TERAPIJE
Lijekovi za kardiovaskularne bolesti: glikozidi digitalisa, antiaritmici; Antiastmatici-teofilin;
Antiepileptici - prva generacijarva gen.; Antibiotici: aminoglikozidi, vankomicin; Citostatici;
Imunosupresivi ciklosporin; Psihofarmaci litij, tricikliki antidepresivi
KOMPLIJANSA ADHERENCIJA - Adherencija za lijekove - U literaturi postoje brojni
pojmovi kojima se opisuje bolesnikova saradnja s lijenikom u podruju lijeenja. Najee
spominjani termini su suradljivost, engl. compliance, adherencija, engl. adherence,
podudarnost, engl. concordance, te ustrajnost, engl. Persistence.
Bolesnikova saradnja s lijenikom i farmaceutom u podruju lijeenja - Podudarnost
priznaje potrebu bolesnika i pruatelja zdravstvenih usluga da zajedno sarauju u definiranju
obostrano dogovorenog programa lijeenja, imajui na umu da bolesnik i pruatelj usluga
mogu imati razliitu perspektivu. Postoje brojne definicije od strane Svjetske zdravstvene
organizacije (engl. World Health Organisation, skr. WHO), Meunarodnog drutva za
farmakoekonomiku i istraivanje ishoda (engl. International Society for Pharmacoeconomics
and Outcomes Research, skr. ISPOR), te Europskog FP7 projekta pod nazivom Utvri vanje
prepreka suradljivosti" (engl. Ascertaining Barriers to Compliance, skr. ABC).
Hipokrat je prvi zabiljeio da neki bolesnici ne uzimaju lijekove, te da se kasnije ale da im
lijeenje nije pomoglo. Poetkom 70-ih godina prolog stoljea istraivanja saradljivosti
pokrenuta na Sveuilitu McMaster rezultira sa dva znanstvena skupa i knjigom pod nazivom
Suradljivost s terapijskim reimom" autora Sacketta i Haynesa.
Saradljivost je prema prvoj definiciji predstavljala mjeru u kojoj se ponaanje bolesnika u
smislu uzimanja lijekova, pridravanja dijete i mijenjanja ivotnih navika, podudara s uputama
propisivaa. U ranoj fazi istraivanja nije se vodilo rauna o ulozi bolesnika, dok je kasnije
veina istraivanja ukljuivala perspektivu bolesnika u izboru lijeenja
ta je to adherencija za lijekove? - Prema definiciji WHO adherencija predstavlja mjeru u
kojoj se ponaanje bolesnika, u smislu uzimanja lijekova, pridravanja dijete i mijenjanja
ivotnih navika) podudara s preporukama dogovorenim s propisivaem
Europski istraivaki projekt o adherenciji - ABC predstavlja Europski istraivaki projekt,
ija namjera je otkrivanje i irenje metoda za unapreenje adherencije. Adherencija za
lijekove tako predstavlja proces unutar kojeg su 4 pojma: poetak (engl. initiation), provedba
(engl. implemetatation), prekid (engl. discontinuation), te ustrajnost (engl. presistence)
Poetak oznaava uzimanje prve doze lijeka od strane bolesnika. Prekid oznaava pojam
kada bolesnik prekida lijeenje iz bilo kojeg razloga. Provedba predstavlja mjeru u kojoj
bolesnikovo uzimanje lijekova odgovara dogovorenom propisanom uzimanju lijeka od prve do
zadnje doze. Ustrajnost predstavlja vremensku odrednicu izmeu poetka terapije i uzimanja
zadnje doze koja prethodi prekidu. Upravljanje adherencijom oznaava nadzor i podupiranje
bolesnikove adherencije za lijekove od strane sistema zdravstvene njege, pruatelja usluga,
bolesnika i njihovih drutvenih mrea.
Adherenciji srodne znanosti su discipline koje se bave razumijevanjem uzroka i posljedica
razlika izmeu propisanog i stvarnog izlaganja lijekovima. Adherencije kod hroninih bolesti
iznosi izmeu 30 i 70% prema procjenama WHO Neodgovarajua adherencija tako smanjuje
uinkovitost lijeenja, dovodi do komplikacija, pogoranja zdravstvenog stanja, smrtnih ishoda,
to predstavlja znaajan teret ne samo za bolesnike, nego i za zdravstvene timove, sistem
zdravstvene njege i drutvo u cjelini.
Procjena trokova neodgovarajue adherencije u lijeenju hroninih bolesti u SAD iznosi
godinje oko 300 milijardi dolara prema zadnjim procjenama. Adherencija u lijeenju je
prepoznata kao kljuni element u zdravstvenim ishodima, te su stoga logina nastojanja
poboljanja adherencije od strane lijenika, farmaceuta, te nadlenih regulatornih tijela.
SIGURNOST LIJEKOVA FARMAKOVIGILANCA - Farmakovigilanca: Nauka i skup
aktivnosti koji su usmjereni na: otkrivanje, procjenu, razumijevanje i prevenciju neeljenih
efekata i drugih problema vezanih za lijekove (SZO).
ta je neeljeno dejstvo lijeka? - Neeljeno dejstvo lijeka (adverse drug reaction) je svako
dejstvo lijeka koje izazove tetnu neeljenu reakciju na lijek koji se koristi u obiajenoj dozi za
profilaktike, dijagnostike ili terapijske svrhe ili promjenu fizioloke funkci je, uz uslov da
postoji uzrono - posljedina veza ili da ona ne moe biti iskljuena. Podjela: poznata i
nepoznata neeljena dejstva 3 tipa neeljenih dejstava na lijekove:**
Znaaj prijavljivanja neeljenih dejstava - Procjenjuje se da su neeljena dejstva 4. 6.
najei uzrok mortaliteta u SAD-u, a broj pacijenata koji pate od posljedica neeljenih
dejstava je jo vei. U pojedinim zemljama broj hospitalizacija uzrokovanih neeljenim
dejstvima na lijekove iznosi oko 10%. Lijeenje posljedica neeljenih dejstava lijekova
predstavlja veliko finansijsko optereenje za zdravstveni budet.
Spontanim prijavljivanjem neeljenih dejstava mogu se sprijeiti tragedije izazvane
lijekovima. Primjeri lijekova koji su povueni iz prometa kao rezultat spontanog prijavljivanja
neeljenih dejstava: **
Kako prepoznati neeljena dejstva lijekova? - Provjeriti da li je neeljeno dejstvo na koje
sumnjamo zaista uslijedilo nakon, a ne prije primjene lijeka i moramo prodiskutovati i zabiljeiti
zapaanja pacijenta o neeljenom dejstvu; Odrediti vremenski period izmeu poetka terapije i
poetka mogueg neeljenog djelovanja; Procijeniti sumnju na pojavu neeljenog dejstva
poslije prestanka primjene lijeka ili smanjenja doze i pratiti stanje pacijenta; Procijeniti druge
mogue uzorke, osim lijeka, koji su mogli da prouzrokuju reakciju.
Farmakovigilanca ima sljedee ciljeve: 1. Procjena omjera rizika i dobrobiti u terapiji. 2.
Priprema signala sumnje na nuspojave i formiranje hipoteze. 3. Analiza signala. 4.
Komuniciranje informacija meu zdravstvenim djelatnicima i bolesnicima na pogodan nain te
mogue regulatorne mjere. 5. Posljedina evaluacija poduzetih mjera.
Kako prijaviti neeljena dejstva lijeka?? Prijavljivanje neeljenih dejstava se vri
popunjavanjem Obrasca za prijavljivanje neeljenih dejstava lijeka, koji se moe nai na web
adresi Agencije za lijekove: www.alims.gov.ba, kao i u registru lijekova Bosne i Hercegovine.
Popunjen obrazac se moe dostavlja Agenciji za lijekove Bosne i Hercegovine.
FARMAKOEKONOMSKI ASPEKTI RACIONALNE FARMAKOTERAPIJE - RASTUI
TROKOVI ZDRAVSTVENE NJEGE - Glavni uzroci:- STARENJE POPULACIJE - PORAST
BROJA HRONINIH BOLESNIKA - OPSENI ZDRAVSTEVNI PREVENTIVNI PROGRAMI
- UVOENJE NOVIH LIJEKOVA - IRENJE INDIKACIJA POSTOJEIH LIJEKOVA - UTICAJ
FARMACEUTSKE INDUSTRIJE - DOSTUPNOST INFORMACIJA O LIJEKOVIMA


Pisanje recepata NAJEI je terapijski zahvat u medicini! Sredstva za zdravstvenu zatitu
uvijek i posvuda su PREMALA!
PRINCIPI RACIONALNE FARMAKOTERAPIJE - Nedovoljno racionalno propisivanje i
upotreba lijekova globalni problem!!!
Racionalna farmakoterapija obuhvata sve aspekte povezane s primjenom lijekova: od
propisivanja i primjene zasnovane na dokazima (evidence based), preko medikacijskih
pogreaka, interakcija, nuspojava, suradljivosti ... do ekonomskih aspekata
NACIONALNA POLITIKA LIJEKOVA -Dio je zdravstvenog sistema zemlje -Utvruje glavnu
strategiju za postizanje definiranih ciljeva na podruju lijekova -Izraava ciljeve i preporuke za
rjeavanje opskrbe lijekovima -Formulisana je u zakonodavnim tijelima
Kljune sastavnice: - racionalna primjena lijekova - liste lijekova - regulativa - sistem
snabdijevanja lijekovima - istraivanja, praenje i evaluacija farmaceutskog sektora
RACIONALNA FARMAKOTERAPIJA - DEFINICIJA (SZO): - primjena lijeka u skladu s
klinikom potrebom - u dozi koja je u skladu s potrebama pojedinog bolesnika - kroz
odgovarajue vrijeme - uz najprihvatljiviju cijenu za pojedinca i drutvo
LIJEK: - djelotvornost - sigurnost - prikladnost - cijena
Temeljni preduvjet: OBJEKTIVNI, NAUNO UTEMELJENI I PROVJERENI PODACI O
LIJEKU.
Opravdanost primjene nekog lijeka u odreenoj indikaciji temelji se rezultatima klinikih
ispitivanja: faze II (doza) i III (evaluacija djelotvornosti i sigurnosti), faza IV (praenje
nuspojava - regulatornom tijelu predlau se mjere, upotpunjuju informacije o lijeku i osigurava
optimalno koritenje lijeka)
Najprihvatljivija cijena za pojedinca i drutvo utvruje se farmakoekonomskom analizom.
LISTE LIJEKOVA KZZOSA - Lista A: 989 esencijalni lijekovi ili oni od vitalnog znaaja (100%
na teret Zavoda), Lista B: 383 ( ukupno 1372 lijeka )
Smisao smjernica: ogranienje i usmjeravanje potronje posebno skupih ili esto propisivanih
lijekova koji nose najvee financijsko optereenje.
Udjel bolesnika - Zakon o zdravstvenom osiguranju; - udjel bolesnika = participacija (25, 50,
75 %) , - odgovornost za trokove pomaknuta prema bolesniku
Izuzee od participacije: RVI posebna kategorija bolesnika, kao i posebni programi KZZOSA
CIJENE LIJEKOVA a. sistem kontrole cijene svakog pojedinog lijeka kada se cijena
odreuje prema cijenama u jednoj ili vie usporednih zemalja, b. sistem referalnih cijena
kada je odreena cijena za homogenu skupinu lijekova npr. statini, ACE inhibitori , c. sistem
natjeaja za lijekove pojedine lijekove ili skupine, posebno skupi lijekovi, d. sistem ugovora s
farmaceutskom industrijom podjela dijela odgovornosti za porast trokova novog lijeka
PRIMJENA GENERIKIH LIJEKOVA - Stimuliranje primjene jeftinijih generikih lijekova: a)
GENERIKO PROPISIVANJE (V.Britanija) b) GENERIKA ZAMJENA (Nizozemska, Italija,
Francuska)
GENERIKI LIJEK: - terapijski ekvivalent izvornom lijeku, kojemu je istekao patent - u svim
svojstvima jednak izvornom lijeku zatienog imena - sadrava istu aktivnu tvar kao izvorni
lijek - 20-80 % jeftiniji od izvornog lijeka
Istraivanja o primjeni i uvoenju generikih lijekova u zemljama EU procjenjuju utedu od oko
11 milijardi eur./god.
PRAENJE POTRONJE LIJEKOVA - POTRONJA LIJEKOVA: promidba, distribucija,
propisivanje i primjena lijekova u drutvu s medicinskim, socijalnim i ekonomskim posljedicama
(SZO 1977.)
GLAVNI CILJ PRAENJA POTRONJE: ocjena racionalnosti primjene lijekova, javno
zdravstveni interes
METODE I JEDINICE MJERE: DDD i ATK, SZO-Centar u Norvekoj: a) Broj DDD na 1000
stanovnika /dan/godina b) Broj DDD na 100 (1000) b.o. dana
ULOGA FARMACEUTA U RACIONALNOJ PRIMJENI LIJEKOVA - PRAENJE
POTRONJE LIJEKOVA, -UESTVOVANJE U FARMAKOEPIDEMIOLOKIM STUDIJAMA I
KLINIKIM ISPITIVANJIMA LIJEKOVA, -UESTVOVANJE U IZRADI FARMAKOEKOMSKIH
ANALIZA, -SUDJELOVANJE U IZRADI SMJERNICA, -IZRAVAN UTICAJ NA SMANJENJE
POLIPRAGMAZIJE (OTC- LIJEKOVI), -IZRAVAN UTICAJ NA SURADLJIVOST
Farmakoekonomika - Farmakoekonomiku moemo definisati kao procjenu trokova i
posljedicu terapijskih odluka.
Vrste farmako-ekonomskih analiza: Analiza odnosa cijene i koristi (cost- benefit analysis
CBA) U ovoj analizi se posljedice iskazuju ukupnim trokovima gdje se i trokovi i posljedice
mjere novanim jedinicama Npr. ublaavanje boli, spreavanje modanog udara je vrlo teko
mjeriti novanim jedinicama; Analiza odnosa cijene i uinkovitosti (cost-effectivenes analysis
CEA) CEA se moe ispitati kao ispitivanje trokova dvaju ili vie programa slina klinikog
ishoda izraenog u fizikim jedinicama (npr. broj spaenih ivota ili smanjenje obolijevanja);
Analiza odnosa cijene i probitaka (cost-utility analysis CUA) Pojam probitka alternativan je
nain mjerenja nekog terapijskog postupka Probitak je metoda procjene bolesnikove sklonosti
(preferencije) prema odreenom postupku iskazane njegovim zdravstvenim stanjem
Izraava se indeksom koji se kree izmeu 0 (oznaava smrt) i 1 (savreno zdravlje)
RACIONALNA FARMAKOTERAPIJA - Postepen pristup izboru lijeka-koraci 1. Definiranje
pravog problema - Dijagnoza (iza problema nesanice moda se krije depresija) 2.
Rjeavanje problema - Terapeutski cilj (akutni napad bronhijalne astme - cilj
bronhodilatacija)2. Lijeenje bez lijeka 3. Izbor lijeka prema terapeutskom cilju: L - lijek
(lini lijek) I verifikacija L lijeka, 4. Zapoinjanje lijeenja, 5. Informacije i instrukcije, 6.
Provjera rezultata
KONCEPT LINOG LIJEKA - Veliki je broj lijekova da bi se svi lijekovi dobro poznavali i mogli
sigurno primijeniti u datom trenutku. U pripremi za rad u praksi, Svjetska zdravstvena
organizacija je predloila: Koncept Linog-lijeka L - lijek je lijek prvog izbora, a bira se na
osnovu 4 karakteristike lijeka: DJELOTVORNOST SIGURNOST DOSTUPNOST CIJENA
Koncept L - lijeka podrazumjeva sastavljenje liste L - lijekova za esta stanja u svakodnevnoj
praksi. To su lijekovi koji e se redovno primjenjivati, te na taj nain i dobro poznavati.
IZBOR L - LIJEKA - 1. DJELOTVORNOST: pretklinika i klinika istraivanja I podaci o
farmakodinamici i farmakokinetici. Da bi lijek bio djelotvoran mora postii minimalnu efektivnu
koncentraciju u plazmi a to se obezbjeuje laganim reimom doziranja. Kinetiku treba
uporeivati na osnovu apsorpcije, distribucije, metabolizma i izluivanja, (ADME faktori).
2. SIGURNOST: neeljeni efekti, intenzitet i frekvenca . Ako je mogue , treba
navesti incidencu neeljenih efekata i granicu pouzdanosti/sigurnosti.
3. DOSTUPNOST: kontraindikacije, interakcije...
Prisutnost drugih bolesti moe onemoguiti upotrebu L-lijeka koji je inae djelotvoran i
pouzdan. Interakcije sa hranom ili drugim lijekovima mogu pojaati/umanjiti
djelotvornost nekog lijeka. Odgovarajui oblik lijeka ili ema doziranja mogu imati jak
uticaj na tok lijeenja.
4. CIJENA: pojedinaan lijek, ukupni trokovi lijeenja Uvijek je bolje gledati na
ukupne trokove lijeenje nego na cijenu po jedinici.
DDD-definirana dnevna doza, prosjena dnevna doza koja slui pri komparativnoj statistikoj
analizi potronje lijekova.
PRIMJER: IZBOR L-LIJEKA - indikacija: blaga do srednje teka bol
1. Lista djelotvornih grupa lijekova i njihovi predstavnici
2. Prikupljanje podataka o lijekovima
3. Ocjena lijekova
4. Izbor L - lijeka i alternativnog lijeka

4


ACETILSALICILNA KISELINA - DJELOTVORNOST: Indikacije: poviena tjelesna
temperatura, bol, artritis, oboljenja zglobova i kime, reumatoidni artritis, osteoartritis,
cerebrovaskularna prolazna ishemija, nestabilna i stabilna angina, infarkt miokarda
(profilaksa), koronarni bypass Inhibicija sinteze prostaglandina. SIGURNOST: Najei
neeljeni efekti: dispepsija, munina i povraanje. Teki neeljeni efekti: gastrointestinalni
ulkus, krvarenje, tinitus, bronhospazam, angioedem, Reyeov sindrom. DOSTUPNOST:
Kontraindikacije: alergija, djeca, adolescenti sa simptomima gripe, sindrom astma-rinitis-
nazalni polipi Oprez: hemoragina dijateza, ulkus, trudnoa, teka oteenja funkcije jetre i
bubrega Interakcije: NSAID, kortikosteroidi, metotreksat, antikoagulansi, alkohol, probenecid,
metoklopramid, antacidi, kaptopril, aldosteron, natrij valproat, digoksin, barbiturati, litij
Farmaceutska forma: tablete. CIJENA : DDD = 3g = 0.21 KM
PARACETAMOL (Anilidi) - DJELOTVORNOST: Indikacije: poviena temperatura, blaga do
umjereno jaka bol Inhibicija sinteze prostaglandina. SIGURNOST : Neeljeni efekti: rijetki
(osip i hipotermija). Mogui teki neeljeni efekti gastrointestinalno krvarenje,
hepatotoksinost, nefrotoksinost, pneumonitis. DOSTUPNOST: Kontraindikacije: alergija
Oprez: teko oteenje funkcije jetre i bubrega, ovisnici o alkoholu Interakcije: fenilbutazon,
dihidrokodein, aspirin, dekstropropoksifen, metoklopramid, kolestiramin, kumarinski derivati,
zidovudin Farmaceutska forma: tablete, sirup, epii. CIJENA: DDD= 3g = 0.30 KM
METAMIZOL (Pirazoloni) DJELOTVORNOST: Indikacije: bilijarne, renalne kolike,
postoperativna bol, dentalna bol Inhibicija sinteze prostaglandina SIGURNOST:
Primjena metamizola je povezana sa poveanim rizikom nastanka agranulocitoze (incidenca
1,1:1,000 000 tokom prve sedmice primjene; druga istraivanja 1:3000) i anafilaktikog oka
(1:5000). DOSTUPNOST: Kontraindikacije: alergija, alergija na aspirin i druge nesteroidne
antireumatike (rinitis, urtikarija, astma i sl.), hemoragina dijateza, supresija kotane sri.
Oprez: deficit glukozo-6-fosfat dehidrogenaze, porfirija, poremeaj funkcije jetre i bubrega,
anamnestiki podaci o gatrointestinalnom krvarenju. Interakcije: alkohol, oralni antidijabetici,
antikoagulansi, kortikosteroidi, indometacin, penicilin, sulfonamidi, klorpromazin, fenotijazini,
fenilbutazon, hipnotoci, sedativi Farmaceutska forma: tablete, injekcije. CIJENA: DDD= 3g =
0.6 KM
NSAID-IBUPROFEN - DJELOTVORNOST: Indikacije: poviena temperatura, reumatoidni
artritis, osteoartritis, blaga do srednje jaka bol, dismenoreja Inhibicija sinteze prostaglandina.
SIGURNOST: Najei neeljeni efekti: abdominalna bol, konstipacija, dijareja, dispepsija,
munina, povraanje, stomatitis (srednji rizik nastanka ozbiljnih neeljenih efekata od strane
gastrointestinalnog trakta), retencija tjelesne tenosti, poremeaj vrijednosti hepatalnih testova,
vrtoglavica, glavobolja, tinitus, osip. Teki neeljeni efekti: kongestivna srana insuficijencija
(<1%), hipertenzija, infarkt miokarda, gastrointestinalna krvarenja, perforacije, pankreatitis,
hepatitis, utica, agranulocitoza, anemija, hemolitika anemija, trombocitopenija,
cerebrovaskularni incidenti, akutna renalna insuficijencija, hematurija, depresija, gubitak sluha,
ambliopija, eritema multiforme, toksina epidermalna nekroliza, anafilaktoidna reakcija.
DOSTUPNOST: Kontraindikacije: alergija, alergija na aspirin i druge nesteroidne
antireumatike (rinitis, urtikarija, astma i sl). Oprez: kardiovaskularna oboljenja, gastrini i
duodenalni ulkus, gastrointestinalna krvarenja, dehidratacija, poremeaji koagulacije,
oteenja funkcije jetre i bubrega, retencija tenosti, anemija, stari, trudnoa/trei trimestar
Interakcije: ciklosporin, probenecid, kortikosteroidi, antacidi, spironolaktona, litij, digitalis,
metotreksat, fenitoin, oralni hipoglikemici, antikoagulanasi, tiazidni diuretici, furosemid
Farmaceutska forma: tablete, epii, injekcije. CIJENA: DDD= 0.1g = 0.26 K
OCJENA LIJEKA NA OSNOVU KARAKTERISTIKA LIJEKA**
OCJENA LIJEKA U ODNOSU NA ZNAAJ POJEDINIH KARAKTERISTIKA U
CJELOKUPNOJ OCJENI LIJEKA**
L-LIJEK indikacija: blaga do srednje jaka bol, p pa ar ra ac ce et ta am mo ol l
SPECIFINOSTI FARMAKOTERAPIJE POSEBNIH DOBNIH GRUPA I POSEBNIH
FIZIOLOKIH I PATOFIZIOLOKIH STANJA - Individualne varijacije - Lijeenje bi bilo
mnogo lake da su efekti iste doze Iijeka uvek isti.
Varijabilnost je ozbiljan problem i ukoliko se ne misli na nju, posljedice mogu biti: gubitak
efikasnosti lijeka, neoekivana neeljena dejstva
Varijacije mogu biti izazvane razliitim koncentracijama lijeka na mjestu dejstva iii razliitim
odgovorima na iste koncentracije lijeka.
Prvi tip varijacija su farmakokinetske varijacije, (koje nastaju zbog razlika u resorpciji,
distribuciji, metabolizmu ili izluivanju). Drugi tip varijacija su farmakodinamske varijacije
Varijacije (promjene) obino su kvantitativne, jer lijek izaziva snaniji ili slabiji (uobiajeni)
efekt, ili djeluje due ili krae vrijeme. U drugim sluajevima, dejstvo lijeka je kvalitativno
drugaije. Te reakcije poznate su kao idiosinkrazija i esto su izazvane genetskim ili
imunolokim razlikama izmeu osoba.
Drugi vani inioci odgovorni za varijacije u efektima lijeka, kao to su: etniko porijeklo;
uzrast; trudnoa; genetski faktori; reakcije idiosinkrazije; bolest; interakcije izmeu lijekova.
Glavni uzroci varijacija: -uzrast; -genetski faktori -imunoloki faktori -patoloka stanja -
interakcije meu lijekovima
UTICAJ ETNIOG PORIJEKLA - Etnike razlike u odgovoru na lijekove mogu biti vane. Na
primjer, Kinezi se razlikuju od bijele rase, tako to metaboliui etanol proizvode veu koliinu
acetaldehida, a porast njegove koncentracije u plazmi izaziva crvenilo koe i palpitacije.
Takoer, Kinezi su mnogo osetljiviji od bijele rase na kardiovaskularna dejstva propranolola,
dok su osobe crne rase porijeklom sa Kariba manje osjetljive.
Mogue je da su mnoge etnike razlike genskog porijekla, ali faktori sredine (npr. ishrana)
takoer mogu imati udjela.
UTICAJ UZRASTA - Glavni razlog to uzrast utie na efekt lijeka, jeste injenica da je
eliminacija lijekova manja efikasna kod novoroeneta i kod starih osoba, pa lijek izaziva
snaniji i dugotrajniji efekat u tim starosnim grupama. Ostali faktori zavisni od uzrasta, kao to
je varijacija u farmakodinamskoj osjetljivosti takoer su vani za pojedine lijekove.
Fizioloki faktori (npr. promijenjeni kardiovaskulani refleksi) i patoloki faktori (npr. hipotermija),
uobiajeni su kod starih osoba, takoer mijenjaju dejstvo lijekova.
Sastav tjelesnih tenosti mijenja se sa starou, masno tkivo ini vei procent tjelesne mase
starijih osoba, a sve to dovodi do promjena u volumenu distribucije lijekova. Starije osobe
uzimaju vie lijekova od mladih osoba, pa je i potencijal za interakcije izmeu lijekova vei.
Pacijenti starije ivotne dobi - miina masa opada po jedinici tjelesne povrine, ukupna
koliina tjelesnih masti raste (36% kod starijih mukaraca, 48% u starijih ena / 18% mlaih
mukaraca, 33% u ena), volumen distribucije liposolubilnih lijekova se poveava
Najvaniji lijekovi ija je renalna eliminacija smanjena kod starijih osoba
- Ampicilin - Fenobarbiton
- Atenolol - Gentamicin
- Ceftriakson - Litijum
- Cimetidin - Penicilin
- Digoksin - Ranitidin
- Doksiciklin -Tetraciklin
Oprez!!! - Neeljeni efekti peti uzrok smrtnosti, 30% hospitalizacija
GODINE - ...apsorpcija, transport, distribucija, metabolizam i eliminacija lijekova se mogu
mijenjati u funkciji godina! , studije ukazuju na razlike u farmakokinetskim parametrima
krenuvi od novoroenadi pa sve do starih pacijenata



II primjer: cetriaxon - CL se poveava *od 0,9 do 2,5 ml/min kada se kompariraju pacijenti
stari 1-8 dana u odnosu na one starosti 9-30 dana. *od 6,2 ml/min i 9,1 ml/min kod djece
starosti 1-12 mjeseci i od 1-6 godina. *pacijenti starosti 18-49 g. Imali su NAJVEE
vrijednosti CL od 17 ml/min *vrlo stari pacijenti 75-92 g. Imali su CL oko 8ml/min.
TRUDNOA - Poveava se glomerularna filtracija. Klirens kreatinina pada sa 138ml/min po
1,73 m
2
tokom treeg trimestra. Za lijekove koji se eliminiraju preko bubrega, -neobino velika
eliminacijom i ispod terapijske doze u trudnica. Npr, plazma klirens ampicilina je oko 50% vei
kod trudnica.
Klirens digoksina pada tokom trudnoe -studija pokazala suprotno, 12 od 15 pacijentica je
imalo vie koncentracije digoksina nego nakon poroda. -smanjen nerenalni klirens (40%), a -
poveana biodostupnost.
U kasnijim fazama trudnoe motilitet crijeva se smanjuje, (visok nivo progesterona) -poveano
vrijeme zadravanja u tankom crijevu i -poveana apsorpcija odreenih lijekova.
OPREZ sa antikonvulzivima.
UTICAJ BOLESTI - Varijacije izazvane bolestima
Farmakokinetske promjene na nivou: a. Resorpcije: -gastrika staza (npr. steatoreja usljed
insuficijencije pankreasa) -edem sluznice ileuma (npr. zastojna srana insuficijencija, nefrotski
sindrom). b. Raspodjele: -promjenjeno vezivanje lijekova za proteine plazme (npr. fenitoin u
hroninoj insuficijenciji bubrega); promjenjena hematoencefalna barijera (npr. penicilin kod
meningitisa). c. Metabolizma: -hronina oboljenja jetre; -hipotermija. d. Izluivanja: -akutna
ili hronina insuficijencija bubrega.
Farmakodinamske promjene na nivou: Receptora (npr. nefrogeni diabetes insipidus),
Prenoenja signala (npr. pseudohipoparatireoidizam, porodini prerani pubertet) , Nepoznatog
mehanizma (npr. poveana osjetljivost prema petidlinu kod hipotireoidizma)