15

U werkt als zaalarts op een afdeling algeme-

ne heelkunde. U wordt geroepen bij een
65-jarige mannelijke patint die drie dagen
tevoren werd geopereerd in verband met een
maagcarcinoom waarvoor hij een in opzet
curatieve totale maagresectie onderging.
U werd gewaarschuwd omdat de patint in
toenemende mate benauwd is geworden.
Wat zou u nog meer willen weten?
Specifieke anamnese
Er is een uitgebreide medische voorgeschiedenis,
onder andere chronisch obstructief longlijden
(COPD), fors roken (meer dan veertig pakjaren),
status na coronaire bypasschirurgie (CABG) drie
jaar geleden. Als medicatie krijgt de patint
momenteel theofylline, prednison, ipratropium-
bromide en salbutamol-inhalaties, acetosal, na-
droparine, captopril en nitroglycerinepleister. Als
pijnstilling ontvangt de patint opiaten intramus-
culair en paracetamol rectaal. Hij hoest matig
gelig sputum op. Er zijn geen klachten van druk-
kende pijn op de borst.
Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u
als eerste willen verrichten?
Specifiek lichamelijk onderzoek
Bij het lichamelijk onderzoek ziet u een cachec-
tische, dyspnosche man, met een duidelijk ver-
hoogde ademhalingsfrequentie van 30-35 per mi-
nuut. Er is enige perifere cyanose. De bloeddruk
bedraagt 185/100 mmHg, de polsfrequentie is
115 per minuut. De temperatuur van de patint is
opgelopen tot 38,5C rectaal.
De ademhalingsexcursies zijn links en rechts ge-
lijk; er worden hulpademhalingsspieren gebruikt.
Percussie van de thorax is beiderzijds sonoor,
links basaal iets gedempt. Auscultatie van de lon-
gen laat beiderzijds vesiculair ademgeruis horen,
links onder iets gedempt. U hoort verspreide
rhonchi, links meer dan rechts. Er zijn geen ba-
sale crepitaties.
Bij onderzoek van de buik ziet de wond er rustig
uit, u hoort geen peristaltiek, de buik is soepel
en diffuus wat gevoelig bij palpatie. Verder ziet
u dat er een neussonde in situ is die nog pro-
ductief is; de patint heeft vandaag een nieuwe
v. subclavia-katheter gekregen waarover paren-
terale voeding wordt gegeven. Via de blaas-
katheter produceert de patint ongeveer 30 cc
urine per uur. De vochtbalans van de patint
is sedert de operatie in totaal ruim 5 liter posi-
tief.
Wat is uw differentile diagnose?
Differentile diagnose
Acute benauwdheid Differentile
diagnose
decompensatio cordis
longembolie
pneumothorax
aspiratie
pneumonie
sepsis
2.1 Acute benauwdheid
bij volwassenen
M.L.M.J. Goessens en G. Ramsay
03-Chirurgie 2.1 01-06-2005 09:58 Pagina 15
16 2.1 ACUTE BENAUWDHEID BIJ VOLWASSENEN
Beschouwing differentile diagnose
Een aanzienlijk deel van de patinten die oncolo-
gische operaties ondergaan, hebben cardiale of
pulmonale ziekten in de voorgeschiedenis. Dit
gegeven speelt een belangrijke rol bij de be-
schouwing van deze patinten wanneer er sprake
is van benauwdheid in de postoperatieve fase.
Decompensatio cordis. Coronairlijden kan aan-
leiding geven tot ischemie van het myocard,
vooral wanneer de belasting van het hart is toe-
genomen, bijvoorbeeld ten gevolge van tachycar-
die bij koorts. Postoperatieve hypoxie en anemie
kunnen hieraan bijdragen. Myocardischemie kan
een verminderde linkerventrikelfunctie veroorza-
ken, hetgeen tot pompfunctiestoornissen leidt.
Aldus ontstaat het beeld van decompensatio cor-
dis met acute benauwdheid tot gevolg.
In deze casus is verder van belang dat de opera-
tie drie dagen geleden plaatsvond. Tijdens de eer-
ste postoperatieve dagen vindt sekwestratie van
vocht plaats naar intra-abdominaal ten gevolge
van het operatietrauma. Er is een volumever-
schuiving naar zowel de wand van het maag-
darmstelsel als naar intraluminaal. Dit volume,
ook wel derde ruimte genoemd (naast de intra-
en extravasculaire ruimten), kan enkele liters be-
dragen. Ongeveer vanaf de derde postoperatieve
dag wordt dit vocht wederom gemobiliseerd
richting intravasculair. Dit betekent een extra vo-
lumebelasting voor onze patint, die mogelijk al
een gecompromitteerde pompfunctie van het hart
had (figuur 2.1.1). De volumeverschuiving van
het abdominale compartiment naar intravasculair
kan op zichzelf al een decompensatio cordis ver-
oorzaken met acute benauwdheid als gevolg.
Klinische verschijnselen die kunnen passen bij
een linksdecompensatie zijn dyspneu, tachypneu
en basale crepitaties bij auscultatie. De positieve
vochtbalans (dit is het verschil tussen het aan de
patint toegediende volume en het door de pa-
tint uitgescheiden volume) draagt bij deze pa-
tint niet bij aan het stellen van de diagnose de-
compensatio cordis, omdat dit bij een postope-
ratieve patint dus meestal het volume uit de
derde ruimte betreft.
Longembolie. Een longembolie blijft een van de
belangrijkste veroorzakers van chirurgische
sterfte en draagt voor 10 tot 15% bij aan de tota-
le ziekenhuissterfte. De toepassing van laag ge-
doseerde heparine in de perioperatieve fase heeft
een belangrijke bijdrage geleverd aan de reductie
van het risico op trombo-embolische complica-
ties, maar sluit deze niet uit. De klinische ver-
schijnselen van een longembolie zijn zeer varia-
bel en vooral afhankelijk van de grootte en de lo-
kalisatie van de embolus. Kleine perifere emboli
hoeven nauwelijks klachten te veroorzaken, ter-
wijl grote, centraal gelegen emboli aanleiding
kunnen geven tot collaps en acute dood. Moge-
lijke klinische verschijnselen zijn: tachypneu,
pleurale pijn, haemoptoe, verhoogde centrale ve-
neuze druk, tachycardie, hypotensie, een luide
tweede harttoon of galopritme bij auscultatie van
het hart en pleurawrijven bij auscultatie van de
longen. Op het elektrocardiogram zijn in de helft
van de gevallen afwijkingen te zien die passen bij
rechtsoverbelasting. Soms is op de thoraxfoto
een sluiering van het aangedane longdeel te zien.
Figuur 2.1.1 X-thorax: beeld van decompensatio cordis
met verbreding van de hartfiguur en met interstitieel
oedeem.
03-Chirurgie 2.1 01-06-2005 09:58 Pagina 16
2.1 ACUTE BENAUWDHEID BIJ VOLWASSENEN 17
Wanneer er een klinische verdenking bestaat op
een longembolie, zullen ook de benen van de pa-
tint onderzocht moeten worden. De longembo-
lie begint immers meestal met een diepe veneuze
trombose (DVT). Wanneer een DVT wordt vast-
gesteld met behulp van echo-doppleronderzoek,
is de waarschijnlijkheid van longembolie groter
geworden. Angiografie van de a. pulmonalis en
een ventilatie-perfusiescan kunnen de diagnose
longembolie bevestigen, waarbij angiografie de
gouden standaard is.
Pneumothorax. Bij het aanbrengen van een ka-
theter in de v. subclavia via een punctie bestaat de
kans dat de longtop wordt aangeprikt en dat aldus
een pneumothorax ontstaat. De kans hierop be-
draagt 3 tot 4%. Bij een significante pneumotho-
rax is er sprake van dyspneu. Bij het lichamelijk
onderzoek zijn er dan verminderde thoraxexcur-
sies, hypersonore percussie en een verminderd
ademgeruis aan de aangedane zijde. Op een tho-
raxfoto is te zien dat de long niet aanligt. Door
een drain in de pleuraholte aan te brengen, kan de
long weer expanderen en aanliggen. Wanneer de
lucht die via het longlek de pleuraholte inkomt
niet meer via dezelfde weg kan ontsnappen, zal
de luchtdruk in de pleuraholte bij elke ademteug
toenemen: er ontstaat een spanningspneumotho-
rax. Door de overdruk treedt een verschuiving op
van de mediane structuren (hart, grote vaten, cen-
trale luchtwegen) naar de niet-aangedane zijde
(figuur 2.1.2). Hierbij kan met name de a. pulmo-
nalis worden afgeknikt, waardoor enerzijds ve-
neuze stuwing en anderzijds hypotensie kan ont-
staan. Een spanningspneumothorax is een levens-
bedreigende situatie waarbij onmiddellijk een
interventie moet plaatsvinden. Door het aanbren-
gen van een drain in de pleuraholte kan de over-
druk gedraineerd worden en zal de verschuiving
van de mediane structuren worden opgeheven.
Aspiratie. In de postoperatieve fase kan maagin-
houd in de luchtwegen terechtkomen door aspi-
ratie. Risicofactoren hiervoor zijn: maagdilatatie
bij postoperatieve ileus, overmatige sedatie door
opiode analgetica of na acute chirurgie bij niet-
nuchtere patinten. Hoewel de aanwezigheid van
een neus-maagsonde maagdilatatie voorkomt,
wordt het sluitingsmechanisme van de gastro-oe-
sofageale overgang erdoor belemmerd, wat tot
regurgitatie en dus ook tot aspiratie kan leiden.
Aspiratie kan een directe luchtwegobstructie en
een bronchospasme veroorzaken waardoor de
patint acuut dyspnosch wordt. Bovendien kan
enkele uren na aspiratie het beeld van een chemi-
sche pneumonitis ontstaan met tachypneu, diffu-
se rhonchi en koorts als eerste klinische ver-
schijnselen. De thoraxfoto is direct na aspiratie
nog normaal, maar enkele uren later zullen er dif-
fuse of lokale infiltraten te zien zijn, meestal
bilateraal en in de achterste en onderste longseg-
menten, afhankelijk van de houding van de pa-
tint tijdens aspiratie. Een chemische pneumoni-
tis kan in de loop van enkele dagen herstellen,
maar kan ook aanleiding geven tot het ontstaan
van een bacterile pneumonie of ARDS (adult
respiratory-distress syndrome). Tijdens de opera-
tie zijn de luchtwegen beschermd door de opge-
blazen cuff van de endotracheale tube, maar hier-
langs kunnen toch nog kleine hoeveelheden ge-
aspireerd worden die later aanleiding kunnen
geven tot het ontstaan van een pneumonie.
Figuur 2.1.2 X-thorax: beeld van een spannings-
pneumothorax links.
03-Chirurgie 2.1 01-06-2005 09:58 Pagina 17
18 2.1 ACUTE BENAUWDHEID BIJ VOLWASSENEN
Pneumonie. Door pijnklachten enerzijds en een
verminderde diafragmafunctie anderzijds zal een
patint na abdominale operaties oppervlakkiger
ademen waardoor de basale longvelden minder
goed geventileerd worden. Hierdoor kan atelec-
tase ontstaan: de alveoli van het aangedane long-
segment collaberen, waardoor in dit segment
geen gaswisseling meer mogelijk is.
In het bijzonder na bovenbuikchirurgie is de kans
op het ontstaan van atelectase groot: 20 tot 65%,
tegenover 10% na onderbuikchirurgie. De aan-
wezigheid van atelectase vormt een risicofactor
voor het ontstaan van een pneumonie. Andere ri-
sicofactoren zijn: onderdrukken van hoesten
door pijn of overmatig opiaatgebruik en een ver-
minderde werking van het mucociliaire systeem
ter verwijdering van secreet en micro-organis-
men in de kleinere luchtwegen, onder andere ten
gevolge van anesthesie. Juist patinten met chro-
nisch obstructief longlijden lopen derhalve een
risico op het ontwikkelen van een postoperatieve
pneumonie, omdat zij ten gevolge van hun ziek-
te vaak al last hebben van een toegenomen bron-
chussecretie en een verminderde mucociliaire
klaring.
De diagnose pneumonie kan gesteld worden aan
de hand van klinische symptomen (koorts, dys-
pneu, ophoesten van purulent sputum), fysisch-
diagnostisch onderzoek (demping bij percussie,
rhonchi, bronchiaal ademgeruis), rntgenonder-
zoek (infiltratieve afwijkingen op de thoraxfoto)
en microbiologisch onderzoek (Gram-preparaat
van sputumuitstrijk, sputumkweek).
Sepsis. De term adult respiratory-distress syn-
drome (ARDS) wordt gebruikt om een acute le-
vensbedreigende respiratoire insufficintie aan te
duiden die veroorzaakt kan worden door een
groot aantal aandoeningen, waaronder hypovole-
mische shock, sepsis en trauma. Het klinische
beeld wordt gekenmerkt door een toegenomen
zuurstofbehoefte en verminderde compliantie
van de long. De pathofysiologische grondslag
hiervan is de verstoorde verhouding tussen de
hoeveelheid vocht in de intra- en extravasculaire
ruimten van de long. Hierbij neemt het intersti-
tile volume in de long toe, hetgeen leidt tot
intra-alveolair longoedeem en afgenomen zuur-
stofopname in veneus bloed. De ademarbeid van
patinten met ARDS is fors toegenomen en dit
kan uiteindelijk lijden tot een respiratoire insuffi-
cintie.
Dyspneu ten gevolge van ARDS kan een van de
eerste verschijnselen zijn van sepsis. De bron van
sepsis die ARDS tot gevolg heeft hoeft niet in-
trapulmonaal gelegen te zijn. Na een abdominale
ingreep is de focus van de sepsis vrijwel altijd
intra-abominaal gelegen, en is bijvoorbeeld het
gevolg van naadlekkage of van een abces. Naast
diagnostiek naar de oorzaak van respiratoire in-
sufficintie, is het bij een dyspnosche chirurgi-
sche patint derhalve zeer belangrijk ook aan de
mogelijkheid van een (beginnende) sepsis te den-
ken. Het aanvullend onderzoek moet dan ook ge-
richt zijn op het aantonen dan wel uitsluiten van
intra-abdominale complicaties (rntgendoorlich-
ting na intraluminale contrasttoediening, CT-
onderzoek van het abdomen).
Probleemlijst
Actuele problemen:
dyspneu en tachypneu drie dagen postopera-
tief;
opgeven van geel sputum;
milde hypertensie, tachycardie;
koorts;
rhonchi en demping links onder;
voorgeschiedenis: pulmonaal en cardiaal be-
last;
medicatie: pulmonale en cardiale medicatie.
Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit
geval aangewezen?
Aanvullende diagnostiek
Er wordt een arterile bloedgasanalyse verricht.
Deze laat een normale pH, een geringe hypoxe-
mie (pO
2
7,9 kPa) en een hypercapnie (pCO
2
6,5
kPa) zien. Preoperatief waren deze waarden res-
pectievelijk pO
2
9,3 kPa en pCO
2
6,7 kPa). Ver-
der bloedonderzoek toont, behoudens een toege-
nomen leukocytose van 20.000/ml, geen afwij-
03-Chirurgie 2.1 01-06-2005 09:58 Pagina 18
2.1 ACUTE BENAUWDHEID BIJ VOLWASSENEN 19
kingen aan. Het elektrocardiogram laat een
sinustachycardie zien met een frequentie van 110
per minuut, en er zijn aanwijzingen voor een in
het verleden doorgemaakt onderwandinfarct. Er
zijn geen tekenen van actuele myocardischemie
of rechtsoverbelasting. De thoraxfoto toont gn
tekenen van decompensatio cordis, wel zijn er
aanwijzingen voor een geringe hoeveelheid pleu-
ravocht beiderzijds en zijn er infiltratieve afwij-
kingen in de onderkwab van de linkerlong zicht-
baar. Er is geen pneumothorax. Er wordt een spu-
tummonster afgenomen voor microbiologisch
onderzoek.
Beschouwing aanvullende diagnostiek
De tachypneu van de patint kan verklaard wor-
den door de hypoxemie. De hypercapnie geeft
geen aanleiding tot respiratoire acidose, de pH is
immers normaal. Klaarblijkelijk is bij deze pa-
tint met COPD sprake van chronische hypercap-
nie, want de acidose wordt reeds gecompenseerd
(door bicarbonaatretentie via de nier). Wanneer
de pCO
2
duidelijk verhoogd zou zijn geweest ten
opzichte van de preoperatieve pCO
2
, en wanneer
dit gepaard zou gaan met een respiratoire acidose,
dan zou dit genterpreteerd kunnen worden als
een (dreigende) respiratoire insufficintie. Nu
lijkt dit vooralsnog niet het geval.
Er lijken geen nieuwe afwijkingen te zijn op het
elektrocardiogram. Hoewel daardoor myocard-
ischemie niet kan worden uitgesloten, is dit
mede gezien de afwezigheid van klinische ver-
schijnselen niet waarschijnlijk. Het feit dat er
geen rechtsoverbelasting wordt gezien, sluit een
longembolie niet uit; in 50% van de gevallen zijn
er bij longembolie geen ECG-afwijkingen.
De thoraxfoto geeft belangrijke informatie. Op
Acute benauwdheid
Aanvullende diagnostiek
bloedgasanalyse
bloedbeeld: ontstekingsparameters
ECG
X-thorax
sputumkweek
de foto worden geen tekenen van linksdecom-
pensatie gezien (vergrote hartfiguur, toegenomen
vaattekening in de bovenste longvelden, onscher-
pe vergrote hili en zichtbare interlobaire lijntjes).
Wel wordt beiderzijds pleuravocht gezien, maar
dat doet zich na bovenbuikchirurgie in 60% van
de gevallen voor. De infiltratieve afwijkingen die
in de linker onderkwab worden gezien zijn een
belangrijk diagnostisch gegeven.
Wat wordt nu de waarschijnlijkheidsdiagnose bij
onze patint?
Decompensatio cordis is minder waarschijnlijk
geworden. De patint heeft geen pijn op de borst,
er zijn geen ischemische afwijkingen op het
elektrocardiogram te zien en er is een sinusta-
chycardie. Pompfunctiestoornissen van het hart
ten gevolge van myocardischemie of een hartrit-
mestoornis liggen derhalve niet voor de hand.
Ook laat de thoraxfoto geen beeld van overvul-
ling zien zoals dit bij een linksdecompensatie te
verwachten zou zijn. De vochtbalans van onze
patint is weliswaar positief, maar dit lijkt niet
het gevolg van een gestoorde pompfunctie van
het hart. Zoals eerder besproken wordt na grote
buikchirurgie vocht gesekwestreerd naar de zo-
genoemde derde ruimte, hetgeen een goede ver-
klaring kan zijn voor de positieve vochtbalans.
De aanwezige sinustachycardie bij onze patint
wordt enerzijds verklaard door de koorts, ander-
zijds mogelijk door de gebruikte medicatie (met
name theofylline).
Het diagnosticeren van een longembolie is moei-
lijk, omdat de bevindingen bij anamnese, licha-
melijk onderzoek en niet-invasief aanvullend
onderzoek weinig specifiek zijn. Wanneer er
geen risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van
postoperatieve trombo-embolische complicaties
(orthopedische ingrepen van de onderste extre-
miteiten, trombo-embolische complicaties in de
voorgeschiedenis) en er geen duidelijke klinische
verdenking is op longembolie, zal de waarschijn-
lijkheidsdiagnose longembolie per exclusionem
gesteld moeten worden, dat wil zeggen door het
uitsluiten van andere oorzaken van dyspneu. In-
dien dan geen andere verklaring voor de respira-
toire verslechtering wordt gevonden, kan een
ventilatie-perfusiescan de waarschijnlijkheids-
diagnose longembolie bevestigen. Bij onze pa-
03-Chirurgie 2.1 01-06-2005 09:58 Pagina 19
20 2.1 ACUTE BENAUWDHEID BIJ VOLWASSENEN
tint zijn geen duidelijke risicofactoren voor
longembolie aanwezig, er is geen duidelijke kli-
nische verdenking op een longembolie en de pa-
tint krijgt adequate tromboseprofylaxe. Mede
gezien het feit dat er op de thoraxfoto infiltratie-
ve afwijkingen zichtbaar zijn die de respiratoire
verslechtering van onze patint kunnen verkla-
ren, wordt de diagnose longembolie niet waar-
schijnlijk geacht.
Op de thoraxfoto wordt geen pneumothorax ge-
zien, maar dit sluit een ventrale pneumothorax
niet uit. De kans op het ontstaan van een pneu-
mothorax bij het inbrengen van een v. subclavia-
katheter is het grootst bij cachectische patinten
en wanneer er drie of meer puncties worden uit-
gevoerd om de v. subclavia aan te prikken. Vaak
is tijdens de procedure al duidelijk dat er een
pneumothorax is ontstaan, door het aspireren van
lucht.
De kans dat er bij onze patint sprake is van een
sepsis die wordt veroorzaakt door een focus in de
buik (met name naadlekkage), is klein. De pa-
tint vertoont bij lichamelijk onderzoek geen te-
kenen van peritonitis, zoals te verwachten zou
zijn bij een lekkage van de naad tussen slokdarm
en dunne darm. Naadlekkages zijn meestal het
gevolg van slechte doorbloeding van geanasto-
moseerde weefsels. Over het algemeen treedt de
daadwerkelijke lekkage, veroorzaakt door ische-
mie, pas een week postoperatief op. Voor die tijd
zijn er weinig klinische verschijnselen die een
lekkage aankondigen. Dus ook het feit dat de pa-
tint pas drie dagen geleden geopereerd werd
maakt de diagnose naadlekkage met daardoor
ontstane abdominale sepsis onwaarschijnlijk.
De combinatie van COPD in de voorgeschiede-
nis, recent verrichte bovenbuikchirurgie, de aan-
wezigheid van de klinische verschijnselen
koorts, dyspneu en het opgeven van purulent spu-
tum, rhonchi en demping links basaal bij licha-
melijk onderzoek, hypoxemie en leukocytose bij
laboratoriumonderzoek en infiltratieve afwijkin-
gen op de thoraxfoto maken een pneumonie van
de linker onderkwab tot de meest waarschijnlijke
diagnose bij onze patint.
Welke behandeling stelt u voor?
Behandeling
De behandeling van een postoperatieve pneumo-
nie bestaat vooral uit het geven van antibiotica.
Verder wordt zuurstof toegediend via een neus-
slangetje of zuurstofmasker ter behandeling van
de hypoxemie. De keuze van antibiotica hangt af
van het veroorzakende micro-organisme. Bij het
starten van de antibiotische therapie is dat vaak
nog niet bekend. Derhalve is de therapie gericht
op de vermoedelijke verwekker. Bij het bekend
worden van de kweekuitslag kan het antibioti-
cum worden aangepast aan het resistentiepatroon
van het veroorzakende agens. Ten slotte worden
de ventilatie van alle longsegmenten en de eva-
cuatie van secreet bevorderd door ademhalings-
oefeningen onder leiding van een fysiotherapeut.
Beloop
Een dag later, na het starten met amoxicil-
line/clavulaanzuur, het geven van 2 liter O
2
na-
saal en fysiotherapeutische ademhalingsonder-
steuning, is de temperatuur van de patint vrijwel
genormaliseerd en is de ademfrequentie afgeno-
men. Een nieuwe bloedgasanalyse laat zien dat
de zuurstofspanning gestegen is tot 9,2 kPa. Vier
dagen later zijn de infiltratieve afwijkingen op de
thoraxfoto vrijwel verdwenen. Een routine slik-
foto met contrastvloeistof, die een week post-
operatief gemaakt wordt, laat geen aanwijzingen
voor naadlekkage zien. Onze patint kan dan be-
ginnen met voeding per os. De antibiotische the-
rapie wordt na tien dagen gestaakt.
Pneumonie Behandeling
antibiotica (eventueel aanpassen na
kweekuitslag)
zuurstoftherapie
ademhalingsoefeningen
evacuatie secreet
03-Chirurgie 2.1 01-06-2005 09:58 Pagina 20
2.1 ACUTE BENAUWDHEID BIJ VOLWASSENEN 21
Kernpunten
Postoperatieve benauwdheid bij chirurgische
patinten is een acuut medisch probleem en
kent een uitgebreide differentile diagnose.
De medische voorgeschiedenis, de anamnese
en het lichamelijk onderzoek geven de be-
langrijkste aanwijzingen voor de waarschijn-
lijkheidsdiagnose. In combinatie met eenvou-
dig aanvullend onderzoek zoals een thoraxfo-
to, elektrocardiogram en arterile bloedgas-
analyse wordt de oorzaak van de acute be-
nauwdheid meestal gevonden.
Voor de postoperatieve chirurgische patint is
het van belang ook te denken aan een buiten
de thorax gelegen oorzaak van de dyspneu,
zoals sepsis die kan optreden bij complicaties
van abdominale chirurgie.
Literatuur
Bruining H, Lauwers P, Thijs L, editors. Intensieve geneeskunde, een klinische wegwijzer. Maarssen:
Elsevier Gezondheidszorg; 2000.
Hanson C, editor. Critical care of the surgical patient. London: Chapman & Hall Medical; 1997.
Webb A, Shapiro M, Singer M, Suter P, editors. Oxford textbook of critical care. Oxford/New
York/Tokyo; Oxford University Press; 1999.
03-Chirurgie 2.1 01-06-2005 09:58 Pagina 21
03-Chirurgie 2.1 01-06-2005 09:58 Pagina 22