Professional Documents
Culture Documents
Procena Kvaliteta Života Šizofrenih Bolesnika
Procena Kvaliteta Života Šizofrenih Bolesnika
Correspondence to: Petar Opali, Kapetan Miina 31, 11 000 Beograd, Srbija. Tel.: +381 11 2181 704; +381 64 222 9911. E-mail: po-
palic@f.bg.ac.yu
O P T I P R E G L E D I UDC: 616.895.8
Procena kvaliteta ivota shizofrenih bolesnika
Evaluation of schizophrenic patients quality of life
Petar Opali, Sanja Nikoli
Institut za mentalno zdravlje, Dispanzer za odrasle, Beograd
Kljune rei:
evaluacione studije; mentalno obolele osobe;
shizofrenija; kvalitet ivota; upitnici.
Key words:
evaluation studies; mentally ill persons; shizophrenia;
quality of life; questionnaires.
Uvod
Svetska zdravstvena organizacija (SZO) pod kvalitetom
ivota podrazumeva opaanje pojedinca o sopstvenom polo-
aju u ivotu u sklopu kulture i vrednosti sistema u kojima
ivi, a u odnosu na ciljeve, oekivanja, standarde i probleme
sredine
1
. Aksioloka i socijalna komponenta sadrana u
pojmu kvaliteta ivota relativizuje, na svoj nain, materijalne
i isto psiholoke aspekte naina ivljenja, kao to je, recimo,
dohodak, veliina stambenog prostora, zadovoljstvo raznim
oblicima druenja i sl. Ona istie koliko subjektivnu, egzis-
tencijalnu
2
, toliko i vrednosnu procenu
3
bolesnikovog nai-
na ivljenja u kojem je lino obojeno zadovoljstvo ivotom u
centru ocene i duevnog i fizikog zdravlja.
Oko treine psihijatrijskih bolesnika (re je preteno o
psihotinim bolesnicima) lei se do kraja svoga ivota, tako
da je pitanje njihovog kvaliteta ivota stalno na dnevnom re-
du, ne samo psihijatara i ostalih strunjaka iz ove oblasti, ne-
go i raznih segmenata drutva koji o njima brinu. Kada se
tome dodaju problemi sa drutvenim etiketiranjem duevno
obolelih, onda pitanje kvaliteta ivota psihikih bolesnika
dobija jo vie na znaaju. Meu hroninim psihijatrijskim
bolesnicima izloenim etiketiranju najei su shizofreni
bolesnici.
Kada se govori o kvalitetu ivota shizofrenih bolesni-
ka
4
treba istai da je ovaj problem u odnosu na sve druge
psihijatrijske bolesnike do sada najee ispitivan upravo
kod njih. Drugim reima, procena kvaliteta ivota psihijatrij-
skih bolesnika poslednjih 30 godina, otkad je poela, bila je
preteno usmerena na istraivanje kvaliteta ivljenja hroni-
no obolelih shizofrenih bolesnika. Odsustvo kritinosti ili re-
alnog uvida u prirodu sopstvenog psihikog stanja, posebno
kod akutnih psihotinih poremeaja, kod poremeaja svesti,
ali i kod ispitanika preplavljenih negativnim emocijama, koje
suavaju svest ili bitno usmeravaju miljenje i rasuivanje,
bila je verovatno glavna prepreka ispitivanju kvaliteta ivota
akutno obolelih psihotinih bolesnika svih dijagnostikih
kategorija. U poetku, vrena su istraivanja kvaliteta ivota
shizofrenih bolesnika u kasnim fazama bolesti i u situacijama
kada su bolesnici pripremani za drugi oblik leenja (za drugu
vrstu lekova, najee) ili drugaiji nain ivota (na primer,
smetaj u domu). Tek iza njih su sledila ispitivanja kvaliteta
ivota drugih psihijatrijskih bolesnika, depresivnih pre svega,
i, na kraju, neurotinih bolesnika.
Koncept kvaliteta ivota u psihijatriji prihvataju danas i
psihijatri i bolesnici, ali se, kako pie Kilian
5
, prihvataju i u
politici farmaceutske industrije kao kriterijum procene medi-
kamentnog tretmana.
Iako se u svetu pojavljuju radovi koji daju kritiki osvrt
na pravu poplavu radova o kvalitetu ivota (podvlaei te-
koe u primeni rezultata istraivanja i lakoi sprovoenja is-
traivanja pomou upitnika), u naoj sredini ovakva istrai-
vanja su tek u zamahu, a u psihijatriji takorei u poetnoj fa-
zi
6
. S druge strane, oigledno je kako zakljuuje Franz
7
, na
osnovu pregleda literature o istraivanju kvaliteta shizofrenih
bolesnika, da kvalitet ivota, posebno njegovi subjektivni as-
pekti, mogu, pored znatnog uticaja depresivnosti, osobina li-
nosti i adaptacijskih mehanizama obolelog, da poslue kao
minimalan standard indikatora ishoda (outcome indicator)
tretmana shizofrenih bolesnika.
Obeleja kvaliteta ivota shizofrenih bolesnika
Istraivanja kvaliteta ivota psihiki poremeenih, pr-
venstveno shizofenih bolesnika, pojavila su se poetkom 90-
ih godina (80-ih u tragovima), tek posle brojnih istraivanja
kvaliteta ivota somatskih bolesnika
8
. Bila su kombinovana
sa radovima koji su se bavili spreavanjem recidiva i traja-
njem hospitalizacije i slinim aspektima leenja psihijatrij-
skih bolesnika. Jedinstveni zakljuak tih prvih procena bio je
da hronino oboleli psihijatrijski bolesnici imaju nii kvalitet
ivota u odnosu na ostalu populaciju
1
.
Strana 384 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 65, Broj 5
Opali P, Nikoli S. Vojnosanit Pregl 2008; 65(5): 383391.
U ispitivanju kvaliteta ivota shizofrenih bolesnika na-
glasak je na doivljaju zadovoljstva ispitanika uobiajenim
svakodnevnim aktivnostima. Pri tome, vanu ulogu igra od-
sustvo, odnosno intenzitet prisutnih psihijatrijskih simptoma,
a posebno depresivnosti i neeljenih efekata lekova
9, 10
. U
novije vreme, u ii interesovanja istraivaa su ispitivanja
uticaja lekova novije generacije antipsihotika na kvalitet i-
vota shizofrenih bolesnika
1114
. Naime, tretman klasinim
antipsihoticima u poreenju sa novijom generacijom atipi-
nih antipsihotika ima za posledicu loiji kvalitet ivota shizo-
frenih bolesnika, kako je pokazalo nekoliko istraivanja u je-
dnom pregledu radova ove vrste naih autora
15
. Hronifika-
cija psihotinog procesa u leenju shizofrenih ukazuje na
smanjenjenje kvaliteta ivota ove kategorije bolesnika, bu-
dui da postepeno i na dui rok slabe psihike funkcije, a do
izraaja dolazi sve vie depresivno raspoloenje
15, 16
.
Nema sumnje, procena kvaliteta ivota psihijatrijskih
bolesnika vezana je za objektivne socijalne inioce, koji de-
terminiu zadovoljenje oralnih potreba (hrana i sl.)
17
, poseb-
no za neposrednu drutvenu kontrolu shizofrenih bolesnika,
naroito ako ispoljavaju znake agresivnog ponaanja
17, 18
.
Neka istraivanja kvaliteta ivota shizofrenih bolesnika po-
kazala su da samo ublaavanje, odnosno nestanak simptoma
osnovne bolesti ne znai automatski i poboljanje kvaliteta
ivota obolelih. Remisija je tek pretpostavka ostvarivanja vi-
eg kvaliteta ivota
19
. Istraivanja u socijalnoj psihijatriji,
posebno ona kojima su se proveravali uticaj tzv. asociranih
ili povezanih drutvenih inilaca na nastanak veine psihi-
kih poremeaja, pokazala su da je spreavanje u introjekciji
postojeeg sistema moralnih i drugih vrednosti, kao i ometa-
nje u ostvarivanju drutveno vrednovanih ciljeva (tj, socijal-
nih vrednosti ili personalizovanih stilova ivljenja) podjed-
nako patogeno, kao i preterivanje ili ograniavanje u dobija-
nju ili pruanju ljubavi (kako tvrdi psihoanaliza), ili kao
osujeivanje u spontanom ponaanju i razvoju (na emu ina-
e insistira razvojna psihologija)
20
. Sve to vai cum grano
salis i za shizofrene bolesnike i njihov kvalitet ivota.
Kvalitet ivota shizofrenih bolesnika, takoe, zavisi
umnogome i od kulturnog konteksta u kojem se ispituje. Na-
roito, u tom pogledu, od kulture zavise oni elementi kvali-
teta ivota shizofrenih bolesnika koji se odnose na kvalitet
njihovih drutvenih relacija sa neposrednom okolinom, na
socijalna interesovanja shizofrenih ispitanika, na njihove ho-
bije i seksualne odnose. Chrisholm i Bhugra
21
istiu da je
upravo zbog razlika kulturoloke prirode prognoza shizofre-
nih bolesnika povoljnija u ekonomski manje razvijenim ze-
mljama i nevelikim drutvenim zajednicama (seoske zajedni-
ce, tzv. primitivna drutva, zajednice imigranata na zapadu),
budui da su one tolerantnije prema neprilagoenom ponaa-
nju ljudi uopte. To su sredine u kojima se neguju emocio-
nalno raznovrsnije i bogatije relacije, pa i kod duevnih bole-
snika.
U velikim drutvenim zajednicama kvalitet ivota shi-
zofrenih je nii, budui da je njihov poloaj slian drutve-
nom poloaju ostalih marginalizovanih grupa (obojenih, na-
cionalnih i verskih manjina, beskunika). Stoga, naroito kad
je u pitanju zadovoljstvo leenjem, njegova nezanemariva
komponenta je sloboda bolesnika da utie na tok leenja
22
.
U vezi sa obelejima kvaliteta ivota shizofrenih boles-
nika Miljkovi i sar.
10
, na osnovu pregleda obimne grae iz
literature, utvrdili su sledea obeleja kvaliteta ivota ove
kategorije bolesnika: 1 kvalitet ivota shizofrenih ispitani-
ka je loiji od kvaliteta ivota opte populacije i kvaliteta i-
vota somatski obolelih, 2 mlae osobe, ene i lica u braku,
kao i manje obrazovani shizofreni bolesnici imaju bolji kva-
litet ivota, 3 pasivni simptomi shizofrenije u negativnoj su
korelaciji sa kvalitetom ivota, 4 kvalitet ivota shizofreno
obolelih opada sa duinom trajanja bolesti odnosno sa bro-
jem hospitalizacija, 5 bolji kvalitet ivota pokazuju oni
shizofreni bolesnici koji su na kombinovanom psihoterapij-
skom i psihofarmakoterapijskom tretmanu i 6 bolesnici
ukljueni u programe podrke drutvene zajednice pokazuju,
takoe, bolji kvalitet ivota.
Shizofreni bolesnici imaju snien kvalitet ivota iz vie
razloga. Najpre, to su smanjeni lini resursi za zadovoljava-
nje vlastitih potreba (smanjen broj kognitivnih i socijalnih
vetina, sniena frustraciona tolerancija, tj. preosetljivost na
stres i spoljnju kritiku), to ih vie ili manje direktno vodi u
drutvenu izolaciju, a ini ih i predmetom socijalne stigmati-
zacije. Zapravo, ako oboleli prihvati etiketiranje dobija obi-
no izvesne drutvene povlastice i pomo profesionalaca, a
ako odbije, rizikuje ak i to. Poseban problem ini nemogu-
nost shizofrenog bolesnika da u akutnoj fazi bolesti adekvat-
no formulie svoje potrebe, dok u fazi hronifikacije oboljenja
znatno sniava nivo oekivanja od ivota.
Instrumenti istraivanja kvaliteta ivota shizofrenih
bolesnika
Ako je u poetku i bilo rezerve da psihijatrijski bolesni-
ci, naroito shizofreni, mogu dati pouzdane podatke o svom
kvalitetu ivota, danas je ona nestala. Dominira stav da je
kljuno pitanje u kojoj fazi bolesti se bolesnik ispituje. Bu-
dui da se izbegava ispitivanje u akutnoj fazi bolesti, neki
istraivai kao Lehman
23
, predlagali su da takva istraivanja
pored procene bolesnika obavezno ukljue i istraivanja
kvaliteta ivota na osnovu procene strunjaka. Tako, jedan
od instrumenata ove vrste, Upitnik za ispitivanje kvaliteta i-
vota iz Viskonsija (W-QLI), predvia istovremenu obradu
odgovora sa instrumenta o kvalitetu ivota bolesnika ak iz
tri izvora (od strane bolesnika, kliniara i jednog lana poro-
dice)
24, 25
ili iz dva izvora, kao to je u sluaju primene ins-
trumenta ove vrste, indeksa kvaliteta ivota za mentalno
zdravlje (QLI-MH)
26
.
Kao to je poznato, instrumentima o kvalitetu ivota
psihijatrijskih bolesnika ispituju se zadovoljstvo preko od-
govora na Likertovoj skali, od potpunog prihvatanja preko
neutralnih odgovora do totalnog odbacivanja ponuenog
stava.
Meu prvim instrumentima ove vrste treba pomenuti
Skalu kvaliteta ivota (Quality of life scale QLS), sa 21
pitanjem, na koja se, uz pomo edukovanog klinikog ispiti-
vaa, moe odgovoriti za 45 minuta. Skalu su sainili Hein-
richs i sar.
27
koristei je sa ciljem utvrivanja produktivnih
28
simptoma shizofrenih bolesnika, a radi procene potrebe za
hospitalizacijom obolelih.
Volumen 65, Broj 5 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 385
Opali P, Nikoli S. Vojnosanit Pregl 2008; 65(5): 383391.
Od optih instrumenata za merenje kvaliteta ivota u
Evropi najpoznatiji je Lankairski profil kvaliteta ivota
(LQOLP)
2931
, pogodan naroito za evaluaciju programa
sveukupnog tretmana shizofrenih bolesnika
32
. Njegova vari-
janta je vrlo prisutni Berlinski profil kvaliteta ivota
(BELP)
33
, kao i Indeks kvaliteta ivota (Quality of Life
Index QOLI)
3234
. Skraena verzija Berlinskog upitnika o
kvalitetu ivota psihiki obolelih sa 23 pitanja moe da se
primeni za samo 20 min, a postie sline rezultate kao i dua
forma, pri emu se smanjuje halo-efekat. Berlinski upitnik
nudi sedmostepenu skalu odgovora (od totalnog nezadovolj-
stva do potpunog zadovoljstva), koji se tiu zadovoljstva
brojnim aspektima ivota: ivotom uopte, radom, profesi-
jom, korienjem slobodnog vremena, finansijama, uslovima
stanovanja, bezbednou, odnosima u porodici, seksualnim
ivotom, leenjem lekovima itd. Naroito pouzdana bila su u
njemu, kako pokazuje jedno istraivanje, pitanja vezana za
zadovoljstvo leenjem medikamentima
33
.
U SAD najee se koriste Oregonski upitnik o kvali-
tetu ivota (Oregon Quality of Life Questiones OQLQ), te
uveni Lehmanov intervju o kvalitetu ivota (Quality of Life
Interview QOLI)
23, 25
. Lehmanov intervju o kvalitetu i-
vota odnosi se, kao i veina instrumenata ove vrste, na sub-
jektivnu procenu kvaliteta ivota, ali i na utvrivanje zado-
voljstva nizom tzv. objektivnih pokazatelja kvaliteta ivota.
Re je o procenjivanju kvaliteta ivota u sledeim domeni-
ma: domainstvo, zdravlje uopte, porodini ivot, korie-
nje slobodnog vremena i zadovoljstvo drutvenim odnosima.
Zanimljivo je da su Traueri sar.
36
pokazali da zadovoljstvo
navedenim aspektima kvaliteta ivota ne korelie sa nekim,
vie objektivnim indikatorima kvaliteta ivota, kao to je is-
kustvo sa kriminalom i sl.
Treba pomenuti i Manesterski upitnik o kvalitetu i-
vota (MANSA)
37
sa 24 pitanja, koji se koristi i kod nas
38
.
U literaturi o istraivanjima kvaliteta ivota vrlo esto
nailazi se na instrument SZO za merenje kvaliteta ivota
(WHO-QOL) koji ima kratku i iru formu. Zbog brzine pri-
mene znatno ee se koristi kratka forma ovog instrumen-
ta, WHO-QOL-Brief
16, 3945
, a naroito u istraivanjima ovog
problema transkulturnog karaktera.
Tu je jo vredan pomena instrument koji registruje op-
te zdravlje vezano za kvalitet ivota (Health related
quality of life HRQOL), te instrument ove vrste posebno
prilagoen za ispitivanje kvaliteta ivota shizofrenih boles-
nika, tzv. Skala za ispitivanje kvaliteta ivota shizofrenih
bolesnika (Shizophrenia Quality of Life Scale SQOLS)
13
.
Martin i Allan
46
prouavajui metrika svojstva ovog ins-
trumenta na populaciji bolesnika iz Velike Britanije, uka-
zali su na njegovu znaajnu internu pouzdanost, odnosno
na svojstvo da iscrpno istrauje i kogniciju i vitalnost i psi-
hosocijalna oseanja.
Od oko 1000 instrumenata koji su registrovani u ovoj
oblasti nai autori izdvajaju, na prvom mestu, Skalu subjek-
tivnog blagostanja (Subjective Well-being SW), ve pome-
nutu Heinrichs-Carpenterovu skalu kvaliteta ivota, kao i in-
strumente koji obuhvataju efekte delovanja antipsihotine te-
rapije, tipa Skale za ispitivanje posledica uticaja neuroleptika
(Neuroleptic Disphoria Scale NDS), skali inventara stavo-
va prema lekovima (Drug Attitude Inventory DAI) i Skale
subjektivnog zadovoljstva pod neurolepticima (Subjective
Well-being under Neuroleptics SWN)
15, 16
.
Instrumenti za ispitivanje kvaliteta ivota odavno se
prilagoavaju kulturolokim razlikama izmeu shizofrenih
ispitanika. Tako, Chrisholm i Bhugra
21
istiu da je propao
pokuaj prevoenja nekih instrumenata za ispitivanje duev-
nog stanja ljudi, ukljuujui i upitnik o kvalitetu ivota sa
engleskog na arapski jezik, jer se nisu mogli nai jeziki ek-
vivalenti odreenih engleskih semantikih idioma u arapskoj
kulturi.
Ne treba posebno isticati da kvalitet ivota shizofrenih
bolesnika moe da se istrauje, osim standardizovanim ins-
trumentima, i preteno kvalitativnom analizom odgovora na
otvorena pitanja iz raznih oblasti ivljenja, kao to je to slu-
aj u istraivanjima Meyera i Franza
47
i Jhnela i sar.
41
.
Rezultati istraivanja kvaliteta ivota shizofrenih
bolesnika
Merenja kvaliteta ivota shizofrenih bolesnika slue za
razliite svrhe. Na prvom mestu je procena uspenosti pri-
mene odreenih, preteno novih medikamenata ili metoda
leenja uopte, ukljuujui i iroko zamiljene programe pre-
vencije duevnih oboljenja. Kad su u pitanju psihijatrijski
bolesnici, obavezno se ispituje i zadovoljstvo leenjem, pa su
i istraivanja kvaliteta ivota psihotino obolelih vezana vrlo
esto upravo za procenu njihovog tretmana uop-
te
17, 25, 44, 45, 4749
. Posebno je istraivan kvalitet ivota shizo-
frenih bolesnika u vezi sa brigom drutvene zajednice o nji-
ma, preciznije reeno za odreene programe njihove rehabi-
litacije
41, 5052
.
Uopte govorei, rezultati dobijeni pomou primene
bilo kojeg instrumenta za istraivanje kvaliteta ivota zavise
od klinikog stanja ispitanika u momentu ispitivanja (naro-
ito od intenziteta prisustva simptoma shizofreno obolelog,
pri emu neki istraivai kao Franz
7
opravdano upozoravaju
na tzv. efekat bombastinosti, whooper effect, tj. obraanje
panje, i istraivaa i ispitanika, samo na subjektivne aspekte
kvaliteta ivota koji su bombastini, tj. vrlo upadljivi. Re-
zultati primene odreenih instrumenata zavise i od toka bole-
sti (hronini bolesnici ponekad mogu da se prilagode i budu
zadovoljni i najloijim uslovima ivota), kao i od navike psi-
hotinih ispitanka na efekte tetnih nuspojava lekova, a sva-
kako i od metrikih svojstava instrumenata
24, 46
.
Na osnovu uvida u literaturu o istraivanjima kvaliteta
ivota shizofrenih bolesnika na engleskom, srpskom i nema-
kom jeziku