Aproximacion A Los Trastornos Acido Base

APROXIMACIN A LOS
TRASTORNOS CIDO BASE

ALFREDO CONSTAIN FRANCO
Unidad de Cuidados Intensivos-
SOMA
Departamento Ciruga U de A

APROXIMACIN A LOS TRASTORNOS CIDO BASE
ACLARAR CONTROVERSIAS:

Qu hay una teora clsica y una fisicoqumica (Stewart) ?

Qu ya no se usa la frmula de Henderson-Hasselbach?

Qu solo sirve Stewart (Fisicoqumica)?

Qu debemos hacer?

TEORA CLSICA:

Disociacin del cido carbnico
CO2 + H2O H2CO3 H
+
+ HCO3
-

Ecuacin de Henderson-Hasselbalch
K
2
x [CO
2
] x [ H
2
O] = K
1
x H
2
CO
3
= [ H
+
] x [HCO
3
-
]

TEORA CLSICA:

La Ecuacin de Henderson-Hasselbalch relaciona
el pH de la sangre con los componentes del
sistema bfer bicarbonato

HCO3
(cidos fijos)
pCO2
pH

TEORA CLSICA:
Alteraciones acidobsicas primarias

TEORA CLSICA:
Alteraciones acidobsicas

TEORA CLSICA:
Escuela de Copenhague
- Bicarbonato estandarizado (HCO3s)
- Base Exceso estndar (SBE BEecf)

Escuela de Boston
- Brecha aninica
- Frmulas del bicarbonato

TEORA CLSICA:(Copenhague)
Base exceso estndar

TEORA CLSICA: (Copenhague)
Base exceso estndar

TEORA CLSICA: (Boston)
Brecha aninica (anin gap)

BA= [ Na
+
] + [ K
+
] - [Cl
-
] - [HCO3
-
]
BA= 12 4 mmol/L
Medicin actual potencimetros
BA= [ Na
+
] - [Cl
-
] - [HCO3
-
]
BA= 6,6 4 mmol/L



TEORA FSICO-QUMICA: (Stewart)


Principios fisicoqumicos:

- ELECTRONEUTRALIDAD: suma de cargas negativas y positivas es
igual

- EQUILIBRIO DE DISOCIACIN: siempre equilibrio de disociacin en
sustancias parcialmente disociadas

- CONSERVACIN DE MASAS: una sustancia permanece constante a
menos que se agregue,remueva, genere o destruya.

Disociacin del agua:

- La [H
+
] es dependiente, no se debe a la adicin o sustraccin de H
+
,
sino al grado de disociacin del agua que est determinado por
variables independientes.

Autoionizacin del agua: las molculas de agua reaccionan en forma
espontnea entre s, para formar iones:

Agua es anfiprtica: se comporta como cido o como base

Desarrollo terico:
Anlisis secuencial de determinantes de la [H
+
]:
- Agua:
[H
+
] x [OH
-
] = Kw x [H2O]
[H
+
] = K
w

- Adicin de iones fuertes:
[H+]= K
w
+ ([SID] /2 ) - [SID] /2
- Adicin de cidos dbiles no voltiles:
[H
+
] + (K
A
+ [SID]) x [H
+
] + (K
A
x ([SID] - [ A
TOT
]) - K
w
)
x [H
+
] - K
A
x K
w
= 0
- Adicin de CO2:
[H
+
]
4
+([SID]+ K
A
) x [H
+
] +(K
A
x ([SID] -[ A
TOT
]) - K
w
- K
c
x pCO
2
)
x [H
+
] - (K
A
x (K
w
+ K
c
x pCO
2
) K
3
x K
c
x pCO
2
)
x [H
+
] - K
A
x K3 x K
c
x pCO
2
= 0

Determinantes del pH: (Seis constantes)

- Diferencia de iones fuertes(DIF)
DIF= [Na
+
] + [K
+
] + [Mg
2+
] + [Ca
2+
] - [Cl
-
] - [Lactato
-
] - [Urato
-
]

DIF= [Na+] + [K+] + + [Ca2+] - [Cl-] - [Lactato-]
(40-42 mmol/L)

- cidos dbiles totales:
A
TOT
=[Albmina g/dl x (1,23 x pH- 6,31)]+[P
i
mg/dl x (0.103 x pH- 0.156)]
(En condiciones normales, la carga inica atribuible a la albmina esta alrededor
de 12 mmol/L y la del fsforo de 2,4 mmol/L)

- pCO2

Atot
DIF
pCO2
pH

Schuck O. Biomed Papers 2005;149:69-73
Anlisis sistemtico de las alteraciones acido-base:
Paso 1: El paciente est acidtico o alcaltico?
Acidosis (pH< 7.4) o alcalosis (pH >7.4)
Paso 2: la alteracin primaria o predominante es respiratoria o metablica?
En acidosis: metablica si HCO3 < 21 o respiratoria si pCO2 >40
En alcalosis metablica si HCO3 > 25 o respiratoria si pCO2 <32
(en caso coexistir las dos acidosis o las dos alcalosis en forma mixta la de mayor grado de alteracin ser la
considerada predominante)
Paso 3: Si hay una alteracin respiratoria predominante, es aguda o es crnica y la compensacin es adecuada?
(En caso de no tener alteracin respiratoria nos saltamos este paso)
-Acidosis respiratoria aguda:
Ecuacin 1 [HCO3] esperado = 24 + [(pCO2 actual - 40) / 10]
-Acidosis respiratoria crnica:
Ecuacin 2 [HCO3] esperado = 24 + 4 [(pCO2 actual - 40) / 10]
-Alcalosis respiratoria aguda:
Ecuacin 3 [HCO3] esperado = 24 - 2 [(40- pCO2 actual) / 10]
-Alcalosis respiratoria crnica:
Paso 4: Si la alteracin predominante es metablica, la compensacin respiratoria es adecuada?
(Si la alteracin predominante no es metablica nos saltamos este paso)
-Acidosis metablica:
Ecuacin 5 pCO2 esperada = 1.5 x [HCO3] + 8 (+/- 2)
-Alcalosis metablica
Paso 5: Si hay acidosis metablica, hay anin gapbrecha aninica aumentado?
Ecuacin 7 AGBA= [Na+] ([Cl-] + [HCO3-])
Paso 6: Adicionalmente a la acidosis metablica con anin gapbrecha aninica hay otra alteracin metablica?
Ecuacin 8 HCO3 corregido= HCO3 medido + (Anin gap medido -11)
ANLISIS SISTEMTICO DE LAS ALTERACIONES
ACIDOBSICAS:

TIPO DE ALTERACIN:


Paso 2: la alteracin primaria o predominante es
respiratoria o metablica?

ACIDOBSICAS:

COMPENSACIN:

Paso 3: Si hay una alteracin respiratoria predominante,
es aguda o es crnica y la compensacin es adecuada?

Paso 4: Si la alteracin predominante es metablica, la
compensacin respiratoria es adecuada?
ACIDOBSICAS:

SI HAY ACIDOSIS METABLICA, CUAL ES?

Paso 5: Si hay acidosis metablica, hay anin gap o
brecha aninica aumentado?

Paso 6: Adicionalmente a la acidosis metablica con
anin gap o brecha aninica hay otra alteracin
metablica?

Caso No. 1
Ej.: paciente mujer de 24 aos, previamente sana, quien
presenta cuadro de 15 das de evolucin de astenia,
adinamia, poliuria, polidipsia y prdida de peso, con
deterioro progresivo de su estado; finalmente vmito
pertinaz, disnea y alteracin de su estado de conciencia por
lo cual ingresa a un servicio de urgencias donde
encuentran glucometra alta, con sospecha de cetoacidosis
por diabetes de novo, solicitan laboratorios, cuyo resultado
son:
Glicemia 681 mg/dl. Cetonemia: 6mM/L Creatinina: 2.41 BUN
48.6
Gases arteriales:
pH: 7.18 pCO2: 11.7 pO2:66.1 HCO3:8.2 SBE:-24.1
Na: 141.6 K: 5.49 Cl: 100.9 iCa: 1.4
Se evala el valor del pH para determinar la condicin
cido-base:

Se recomienda utilizar el valor de 7,4, como valor absoluto
de normalidad
-si el pH es < 7,4 tener en mente una posible acidosis
-si es > 7,4 tener en mente una alcalosis

Esto se debe al hecho que puede haber una alteracin
cido-base presente, pero los mecanismos compensatorios
mantener el pH en rango normal.
Caso No. 1 (pH: 7.18 pCO2: 11.7 pO2:66.1 HCO3:8.2 SBE:-24.1)


pH: 7.18, la paciente esta con acidosis


Si el pH es < 7,4
- en acidosis respiratoria la pCO2 debe ser > 40 mmHg
- en acidosis metablica el HCO3 debe ser < 21 mEq/L
Creemos de utilidad la base exceso estndar, la cual en
caso de acidosis metablica debe ser negativa (<-2).

Si el pH es > 7,4
- en alcalosis respiratoria la pCO2 debe ser < de 32 mmHg
- en alcalosis metablica el HCO3 debe ser > de 24 mmHg
Por su parte en la alcalosis metablica la base exceso
estndar, debe ser positiva (>+ 2).

HCO3 es 8.2 la acidosis primaria es metablica
(si fuera respiratoria esperaramos una pC02 > 40 y la
paciente tiene 11.7)
Base exceso standar -24.1
Paso 3: si hay una alteracin respiratoria
predominante, es aguda o es crnica y la
compensacin es adecuada?
(Si la alteracin predominante no es respiratoria nos
saltamos este paso)
Recordemos que la compensacin metablica de los
cuadros respiratorios vara en magnitud, dependiendo
si el cuadro es agudo o crnico, y si la alteracin es
acidosis o alcalosis.

Paso 3: Si la alteracin primaria es respiratoria, es
aguda o es crnica y la compensacin es adecuada?

Por ser la alteracin primaria metablica nos saltamos este
paso

Paso 4: si la alteracin predominante es metablica, la
(Si la alteracin predominante no es metablica nos
saltamos este paso)

Cuando estamos frente a una acidosis metablica, la
disminucin esperada en la pCO2 ser:
Ecuacin 5: pCO2 esperada = 1,5 x [HCO3-] + 8 ( 2)

Cuando estamos frente a una alcalosis metablica, el aumento
esperado en la pCO2 ser:
Ecuacin 6: pCO2 esperada = 0,9 x [HCO3-] + 9 ( 2)
Paso 4: Si la alteracin primaria es metablica, la
Como es acidosis metablica la compensacin se calcula
con la ecuacin 5:
pCO2 esperada = 1.5 x [HCO3] + 8 (+/- 2) = 1.5 X [8.2]+ 8
pCO2 esperada = 17.7 2 mmHg.

La pCO2 de la paciente es 11.7, como la pCO2 ms baja
esperada como compensacin normal es de 15.7, tenemos
una alcalosis respiratoria asociada (hipoxemia, sepsis,
ansiedad)

(Si la alteracin predominante no es metablica nos
saltamos este paso)

- Acidosis metablica con acidosis respiratoria:
pH < 7,35 HCO3- < 21 (SBE <-2), pCO2 mayor de la esperada
- Acidosis metablica con alcalosis respiratoria.
pH < 7,4 HCO3- < 21 (SBE < -2), pCO2 menor de la esperada

En este caso, la recomendacin de realizar el anlisis con un pH de 7,4
cobra mucha importancia, por cuanto la alcalosis respiratoria puede
reversar el pH de la acidosis metablica hacia el rango normal, lo cual
podra pasar desapercibido si tomramos para el anlisis un valor ya
alterado de 7,35.

- Alcalosis metablica con acidosis respiratoria:
pH > 7.4 HCO3 > 26 (SBE > +2), pCO2 mayor de la esperada

Igualmente con este trastorno mixto, la recomendacin de realizar el anlisis
con un pH de 7,4 tiene importancia, por cuanto la acidosis respiratoria
puede reversar el pH de una alcalosis metablica hacia el rango normal,
que podra pasar desapercibida si usramos el valor de pH ya alterado de
7,45.

- Acidosis metablica con alcalosis respiratoria.
pH < 7,4 HCO3- < 21 (SBE < -2), pCO2 menor de la esperada

Paso 5: si hay acidosis metablica, hay brecha aninica o
anin gap aumentado?
(Si no hay alteracin metablica el anlisis termina en el
paso anterior)

- Para determinar si hay una brecha aninica (BA)
aumentada se utiliza la siguiente ecuacin:
Ecuacin 7: BA = [Na+] ([Cl-] + [HCO3-])

Na: 141.6 K: 5.49 Cl: 100.9 iCa: 1.4

Paso 5: Si hay acidosis metablica, hay brecha aninica
aumentada?

Ecuacin 7: BA= [Na+] ([Cl-] + [HCO3-])

BA= [141.6] ([100.9-] + [8.2]) BA= 32.5

Tiene una acidosis con brecha aninica aumentada por la
cetoacidosis y posiblemente la falla renal
concomitante.

Paso 6: adicionalmente a la acidosis metablica con
brecha aninica hay otra alteracin metablica?

Frente a una alteracin en la brecha aninica, como
regla general se mantiene una relacin de 1 a 1
entre el incremento en la brecha aninica y la disminucin
del bicarbonato. Si esta relacin no es mantenida existe
otra alteracin metablica asociada.

Paso 6: adicionalmente a la acidosis metablica con
brecha aninica hay otra alteracin metablica?

HCO3 corregido= HCO3 medido + (Anin gap medido -11)

Na: 141.6 K: 5.49 Cl: 100.9 iCa: 1.4

Paso 6: Adicionalmente a la acidosis metablica con brecha
aninica hay otra alteracin metablica?

Ecuacin 8:HCO3 corregido= HCO3 medido + (brecha aninica
medida -11)

HCO3 corregido= 8.2 + (32.5 -11) HCO3 corregido= 29.7

Tiene una alcalosis metablica previa (prdida de jugo
gstrico por el vmito ?).

Na: 141.6 K: 5.49 Cl: 100.9 iCa: 1.4

Diagnstico final: paciente tiene una alteracin mixta triple:
- Acidosis metablica con brecha aninica aumentado

- Alcalosis metablica previa

- Alcalosis respiratoria.

Nos sirven estos datos para planear el tratamiento?
Na: 141.6 K: 5.49 Cl: 100.9 iCa: 1.4

Nos sirven estos datos para planear el tratamiento?

- la correccin de la acidosis metablica con brecha aninica aumentada
se har al tratar su cuadro de base con el adecuado aporte de lquidos
y de insulina (dextrosa).

- la correccin de la alcalosis metablica la haremos al escoger para la
rehidratacin soluciones salinas (0.9 o 0.45% segn la necesidad, no
usamos Hartman) y al corregir si hay en forma concomitante una
hipopotasemia con cloruro de potasio.

- para la alcalosis respiratoria podemos ayudar al dar suplencia de
oxgeno y al tratar la enfermedad de base, sin olvidar buscar un
proceso sptico.
Anlisis sistemtico de las alteraciones acido-base:
Acidosis (pH< 7.4) o alcalosis (pH >7.4)
Paso 2: la alteracin primaria o predominante es respiratoria o metablica?
En acidosis: metablica si HCO3 < 21 o respiratoria si pCO2 >40
En alcalosis metablica si HCO3 > 25 o respiratoria si pCO2 <32
(en caso coexistir las dos acidosis o las dos alcalosis en forma mixta la de mayor grado de alteracin ser la
considerada predominante)
Paso 3: Si hay una alteracin respiratoria predominante, es aguda o es crnica y la compensacin es adecuada?
(En caso de no tener alteracin respiratoria nos saltamos este paso)
Ecuacin 2 [HCO3] esperado = 24 + 4 [(pCO2 actual - 40) / 10]
-Alcalosis respiratoria aguda:
-Alcalosis respiratoria crnica:
Paso 4: Si la alteracin predominante es metablica, la compensacin respiratoria es adecuada?
-Acidosis metablica:
-Alcalosis metablica
Paso 5: Si hay acidosis metablica, hay anin gapbrecha aninica aumentado?
Ecuacin 7 AGBA= [Na+] ([Cl-] + [HCO3-])
Paso 6: Adicionalmente a la acidosis metablica con anin gapbrecha aninica hay otra alteracin metablica?
Caso No. 2
Ej.: Paciente mujer de 70 aos, con EPOC oxgeno
dependiente, quien presenta proceso neumnico basal
derecho, tratado en forma ambulatoria, sin mejora y quien
a pesar de terapia broncodilatadora agresiva en casa,
ingresa urgencias con disnea marcada, se toman los
siguientes exmenes:
pH: 7.23 pCO2:66 pO2:104 HCO3:27.5 SBE: 0.7
Na 139 K 4.9 Cl- 99 Mg 1,65 PO4 4.7 Albmina 1.8
pH: 7.23, la paciente esta con acidosis
La pCO2 es 66 la acidosis primaria es respiratoria
(si fuera metablica esperaramos un HCO3 < 21 y la
paciente tiene 27.5)
Caso No. 2 pH: 7.23 pCO2:66 pO2:104 HCO3:27.5 SBE: 0.7
Paso 3: Si la alteracin primaria es respiratoria, es aguda o es crnica y
la compensacin es adecuada?

[HCO3] esperado = 24 + [(66 - 40) / 10] = 26,6

Ecuacin 2 [HCO3] esperado = 24 + 4 [(66 - 40) / 10] = 34,4
casi en el valor esperado para una acidosis respiratoria aguda, pero
conociendo el antecedente de la enfermedad crnica de la paciente
donde esperaramos un bicarbonato ms elevado y el hallazgo clnico
de una neumona es lgico inclinarse por decir que hay una acidosis
metablica concomitante.
Caso No. 2 pH: pH: 7.23 pCO2:66 pO2:104 HCO3:27.5 SBE: 0.7

Paso 4: Si la alteracin primaria es metablica, la compensacin
respiratoria es adecuada?
Por ser la alteracin primaria respiratoria nos saltamos este paso
Paso 5: Si hay acidosis metablica, hay brecha aninica aumentada?
Como dijimos que sospechbamos una acidosis metablica concomitante,
realizamos el anlisis
Ecuacin 7: BA= [Na+] ([Cl-] + [HCO3-])
BA= [139] ([99] + [27.5]) BA= 12,5

Decimos que hay un leve aumento de la brecha aninica que explicara la
acidosis metablica (posiblemente lctica por el proceso infeccioso
agudo, sin embargo no conocemos las pruebas de funcin renal)

Paso 5: Si hay acidosis metablica, hay brecha aninica
aumentada? OJO cambios en Albmina y fsforo

BAnormal=6.6 4mmol/L
Brecha aninica= [ Na+] - [Cl-] - [HCO3-]
BA= [139] - [99] - [27,5] = 12,5 mmol/L
BA corregida para albmina=
BA + 2.5 ([albmina g/dl]normal-[albmina g/dl]actual)
BA corr= 12,5 + 2.5 ([4,4 g/dl] -[1,8 g/dl]) = 19 mmol/L

Paso 6: Adicionalmente a la acidosis metablica con brecha aninica
hay otra alteracin
alteracin metablica es mnima, ya encontramos que hay una brecha
aninica aumentada, podramos terminar all pero veamos

HCO3 corregido= 27.5 + (12.5 -11) HCO3 corregido= 30

DIFa= [Na+] + [K+] - [Cl-] - [Lactato-]
DIFa= 139 + 4.9 99
DIFa= 45 (Normal 40-42)
DIFa= [Na+] + [K+] - [Cl-] - [Lactato-]
DIFa= 139 + 4.9 99
DIFa= 45 (Normal 40-42)

DIFe = [HCO3-] + 2,8 [Albmina g/dl] + 0,6 [Pi mg/dl]
DIFe = 27,5 + 2,8 (1.8) + 0,6 (4.8)
DIFe = 35.4

BIF= DIFa DIFe
BIF= 45- 35.4
BIF= 9.6 (Normal 0) Aniones no medidos

CONCLUSIN:

Use los pasos clsicos, corregidos
con fisicoqumica
cuando crea que es necesario


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