GTEBORGS UNIVERSITET

PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN



















Psykoterapins framtid i psykiatrin
- en explorativ intervjustudie med chefer frn fyra
vuxenpsykiatriska kliniker


Anders Palmgren














Examensarbete 12 pong
Psykoterapeutprogrammet
Vrterminen 2014
Handledare: Per Magnus Johansson
Examinator: Claudia Fahlke


2
Psykoterapins framtid i psykiatrin
- en explorativ intervjustudie med chefer frn fyra
vuxenpsykiatriska kliniker
Anders Palmgren


Sammanfattning: Freliggande explorativa intervjustudie underskte
psykoterapins framtid som behandlingsform i psykiatrin. Tio intervjuer med
personer i operativt ledande stllning p fyra olika allmnpsykiatriska
kliniker fr vuxna genomfrdes. Intervjuerna transkriberades ordagrant och
analyserades med Template analysis, vilket gav fljande teman: Framtida
arbetsuppgifter, Nyckelprofessioner, Kompetensfrsrjning och
Chefsmandat. Resultaten visade att psykoterapi antas komma vara en av de
tv viktigaste behandlingarna. Psykoterapi kommer huvudsakligen att ges i
strukturerade diagnosspecifika gruppbehandlingar. Individuell psykoterapi
kommer att vara mindre vanligt frekommande som en konsekvens av att
frre behandlare kommer att ha denna arbetsuppgift. Specialisering uppfattas
som en strategi fr kad effektivitet. Psykiatriker, psykologer och
sjukskterskor frvntas dominera numerrt. Psykoterapeututbildning
kommer endast att erbjudas psykologer. Informanterna beskrev sina
pverkansmjligheter som begrnsade av bestllarorganisation, vrdgrannar
och tillsynsmyndighet.


Den kande psykiska ohlsan har lnge varit ett terkommande debattmne i
media. tskilliga utredningar, projekt och satsningar har kommit till stnd de senaste 20
ren fr att om mjligt bromsa denna utveckling. I Socialstyrelsens Folkhlsorapport
2012 konstateras att den psykiska ohlsan kat sedan ett tjugotal r tillbaka och att ven
sjlvmordstalen under denna period minskat i alla ldersgrupper utom i gruppen 15-24
r dr sjlvmord har blivit ngot vanligare. Under samma period har vi sett den
psykiatriska ppenvrden byggas ut som en fljd av psykiatrireformen och sedan hur ett
arbete mot mer specialisering inneburit att allmnpsykiatrins omfng minskat. Den nya
specialistpsykiatrin har delats i missbruksvrd, neuropsykiatri fr ldre och
begvningsnedsatta, rttspsykiatri, psykosvrd och allmnpsykiatri som behandlar de
affektiva tillstnden depression och ngest samt personlighetsstrning, neuropsykiatrisk
funktionsstrning samt tstrning. Frndringarna kan i efterhand ses som led i
psykiatrins utveckling av sin identitet som medicinsk specialitet med inriktning mot ett
mer naturvetenskapligt biomedicinskt synstt.
En del i denna rrelse r den r 2007 inrttade psykologutbildningen vid
Karolinska Institutet i Stockholm. Man framhller i Utbildningsplan 2PS07 (Karolinska
Institutet, 2007) det specifika i att utbildningen r den frsta psykologutbildningen inom
en medicinsk fakultet och att utbildningen syftar till att ge specifika frdigheter i att
bedriva psykologarbete inom ramen fr hlso- och sjukvrd. Samma r som denna
utbildning startade redovisade Hgskoleverket sin Utvrdering av
psykoterapeututbildningar vid universitet och enskilda utbildningsanordnare,
(Hgskoleverket, 2007) som fick till fljd att sju utbildningsanordnare, varav tre i
Gteborg, enligt regeringsbeslut i april 2009, miste rtten att utfrda
psykoterapeutexamen. Regeringen beslt samtidigt att mot bakgrund av denna


3
utvrdering ge Hgskoleverket i uppdrag att utreda psykoterapeututbildningen och
fresl hur kad kvalitet i utbildningen skulle skerstllas (Utbildningsdepartementet,
2009). Denna utredning ledde fram till Hgskoleverkets rapport kad kvalitet i
psykoterapeututbildningar (Hgskoleverket, 2010), som mttes av skepsis p mnga
hll bde bland fretrdare fr de yrkesgrupper som skulle f fortsatt mjlighet att
specialisera sig till psykoterapeuter som lkare, psykologer, sjukskterskor och
socionomer som frn dem som fortsttningsvis inte skulle kunna vidareutbilda sig
exempelvis arbetsterapeuter, diakoner och fritidspedagoger.
Regeringen frefll inte njd med det frslag som Hgskoleverket lade fram och
gav drfr verket uppdrag att fortstta utreda psykoterapeututbildningarna och att
lmna frslag p tgrder som krvs fr att ka kvaliteten i utbildningarna
(Utbildningsdepartementet, 2011). Detta uppdrag redovisades i rapporten En ny
psykoterapeutexamen (Hgskoleverket, 2011). Innebrden i frslaget kan i korthet
sgas vara att utbildningen tydligare bygger p en hgskoleexamen p grundniv
(ibid.) och att psykoterapeututbildningen [drfr behver] ge ven grundlggande
kunskaper i psykoterapi (ibid.). Frslaget har nnu inte lett fram till beslut frn
regeringens sida, vilket mjligtvis kan tas till intkt fr frgans komplexitet.
Hgskoleverket konstaterar i rapporten att psykoterapeututbildningens nuvarande
struktur inte passar in i hgskolans verksamhet. Man r tveksam till hur olika moment i
den nuvarande utbildningen skall examineras och till grundtanken att studentens
livserfarenhet spelar en framtrdande roll i psykoterapeututbildningen (ibid.), ngot
som enligt Hgskoleverket passar dligt ihop med hgskoleutbildning, som snarare
knnetecknas av objektivitet och likformighet (ibid.). Hgskoleverkets svrigheter att
komma fram med ett frslag till ny psykoterapeututbildning som bde kan rymmas
inom universitetet, accepteras av professionerna och producera psykoterapeuter som
kan arbeta inom hlso- och sjukvrden skulle kunna uppfattas som uttryck fr ngra av
psykiatrins mnga inneboende motsttningar.
Frgan om psykoterapins roll och funktion inom psykiatrin r en terkommande
frga inom psykiatrisk ppenvrd som visas i Tina Jonssons examensuppsats (Jonsson,
2014). Synen p patientens process frn ett tillstnd med begrnsande psykiatriskt
definierad ohlsa mot ndvndig frndring och psykiatrins roll i denna frndring,
frefaller ha omprvats. Frndringen kan ses som en del av den medicinska psykiatrins
utveckling mot mer avgrnsade specialiserade behandlingar fr vissa diagnosgrupper
och mindre generella behandlingar av patienter med lngvarigt lg funktionsniv. Fr
mnga psykologer i psykiatrin med legitimation ven som psykoterapeuter upplevs
denna utveckling medfra negativa konsekvenser fr det egna arbetet och mjligheten
att ge en rimlig psykoterapeutisk behandling i enlighet med utbildning och yrkesetik.
En liknande frgestllning, rrande sjukskterskor med specialistkompetens i
psykiatri, har under senare r aktualiserats d pfallande mnga av de sjukskterskor
som utbildats inom ramen fr sin anstllning i psykiatrin efter utbildningens slut valt att
ska sig till andra tjnster inom framfrallt kommunen. Den frvntade
kvalitetshjningen inom heldygnsvrden, som en fljd av den kade
specialistpsykiatriska kompetensen, har drmed uteblivit. En orsak till att flera skt sig
till andra verksamheter antas vara att skillnaden i arbetsuppgifter och ansvar inte tycks
motsvara utbildningens innehll och den enskildes kompetenshjning. Trots ett flerrigt
pgende arbete mellan arbetsgivare, yrkesutvecklare och arbetstagarorganisationens
fretrdare inom psykiatrin frefaller denna frga inte vara lst. Kanske sger dessa
svrigheter att n fram till en lsning ven hr ngot om frgans komplexitet.


4
Bakgrund
Gteborgspsykiatrin befinner sig fr tillfllet i en historiskt unik situation efter
en rad omfattande omorganisationer som nnu i skrivande stund pgr.
Omstruktureringen som pbrjades 2011 ledde till att de allmnpsykiatriska klinikerna
Psykiatri Mlndal, Psykiatri Sahlgrenska och Psykiatri stra ombildades till tre nya
kliniker. Av dessa fick tv identiska uppdrag med fokus p affektiva tillstnd, Psykiatri
Affektiva I och II. Den tredje kliniken, Psykiatri Psykos, inriktades mot patienter med
psykossjukdomar. Samtidigt gjordes omfattande frndringar vad gller arbetsstt inom
Beroendekliniken och Rttspsykiatri som flyttat till nya och moderna lokaler efter
mnga rs planeringsarbete. Frutom de ovan nmnda klinikerna ingr ven
Verksamhet Neuropsykiatri i Gteborgspsykiatrin.
Under 2013 fortsatte omstruktureringen med att ytterligare steg mot
specialisering togs d Bipolrmottagningen ppnades under frsommaren.
Utredningsarbeten kring ytterligare omrden fr specialisering har genomfrts men
beslut om genomfrande har nnu inte fattats.
1

Med ovanstende frndringar som bakgrund har bda verksamheterna, Psykiatri
Affektiva I och II, med std av den politiska bestllarorganisationen, reducerat antalet
utbudspunkter (ls ppenvrdsmottagningar) fr att genom koncentration till frre
enheter skapa stabila verksamheter som ger bttre mjligheter till kollegiala
arbetsmiljer, mindre knsliga fr tillflliga fluktuationer i bemanningen.
Frhoppningen r att den strre numerren av professionella i respektive yrkesgrupp
skall ka samarbetet dem emellan samtidigt som man skall kunna skapa team och
projektgrupper fr utveckling av behandling med deltagare frn flera team. P detta stt
vill man skapa svl trygghet och frankring fr medarbetarna som kreativitet och
flexibilitet i behandlingsarbetet.
En konsekvens av omstruktureringen och reduceringen av utbudspunkterna r att
de sammanlagt fem enhetschefstjnsterna har utannonserats och att nya chefer har
utsetts till samtliga ppenvrdsmottagningar. Fr verksamhetsomrdena Psykiatri
Affektiva I och II gller att ven dessa tv chefer befinner sig p sitt frsta femriga
chefsfrordnande d de har tilltrtt i oktober 2010 respektive februari 2013.
Fokus i freliggande underskning ligger p Psykiatri Affektiva I och II vid
Sahlgrenska Universitetssjukhuset av flera skl. Dels frefaller dessa verksamheter inte
ha utvecklat styrningen av behandlingsutbudet i samma utstrckning som vriga
kliniker. Detta r sannolikt en konsekvens av att man ansvarar fr behandling av ett
strre antal skilda diagnoser med skilda behov, vilket frsvrar anvndandet av
standardiserade behandlingar. Dels r antalet legitimerade psykologer och legitimerade
psykoterapeuter strre, vilket gr att frgan kring psykoterapins framtid berr fler
personer och drmed r mer aktuell i dessa verksamheter. Och dels slutligen fr att
dessa verksamheter, som sju av informanterna fretrder, str infr omfattande
frndringar. De vriga tre informanterna arbetar inom psykiatrin i Malm respektive
Stor-Stockholm och har tagits med som externa referenser. Organisatoriskt liknar de
fyra klinikerna varandra i det att det finns separata enheter fr patienter med bipolr
sjukdom medan vriga diagnosgrupper (ngest, depression, neuropsykiatriska tillstnd
samt PTSD) behandlas p informanternas mottagningar.


1
Psykiatri Affektiva I och II omfattar ven Psykiatrisk Akutmottagning stra samt ngra mindre
subspecialiserade mottagningar vilka i skrivande stund nnu inte berrts nmnvrt av omstruktureringen.


5
Psykiatrihistoria
1800-talet i Sverige. Sinnessjukvrden utvecklades under mitten av 1800-talet
frn att vara en barmhrtighetsinrttning mot en mer, p vetenskap baserad, medicinsk
specialitet och akademisk disciplin (Johannisson, Nilsson & Qvarsell 2010). Tidigare
knnetecknades hospitalsvrden av att vara en plats fr mnniskor som av olika
anledningar inte kunde ta hand om sig sjlva och som drfr behvde asyl frn det
krvande livet utanfr. Den rdande uppfattningen under 1800-talets frsta hlft var att
de sinnessjuka inte var i behov av medicinsk behandling, vilket frklarar att det i hela
Sverige under denna tid endast fanns tv sinnessjuklkare. 1858 kom en ny lag, som en
reaktion p rapporter om omfattande och allvarliga missfrhllanden p hospitalen som
freskrev att endast personer med sinnessjukdom skulle tas om hand dr. Inom
akademien framkom krav p att alla lkare skulle ha generella kunskaper i psykiatri och
p att mnet skulle vara obligatoriskt.
Utnmnandet av Wilhelm hrstrm (1821-1891) till professor i psykiatri 1861
p Karolinska Institutet r ett av de tydligaste tecknen p att ngot avgrande hll p
att hnda med psykiatrin i Sverige vid denna tid (Johannisson et. al., 2010). Under
1800-talets senare hlft frskte psykiatrin att flja i medicinens spr och genom de
naturvetenskapliga metoderna finna en vg ut ur associationen till dunkla religisa
frestllningar och filosofisk spekulation om sjlens vsende (ibid.). vertygelsen att
det fanns en organisk grund fr patienternas sinnessjukdomar var svr att bevisa och
frblev en obekrftad hypotes. Teorier kring rftlighetens betydelse fr sinnessjukdom
och sinnessvaghet ansgs dremot som bevisad. I statistiken frn de svenska hospitalen
angavs 1871 fr frsta gngen rftlighet som den vanligaste frklaringen till
insjuknande (ibid.). Orsaker till insjuknande delades i tv kategorier dr rftlighet var
den ena och moraliska orsaker den andra. Den senare kategorin omfattade
huvudsakligen patienter med psykiska eller sjlsliga orsaker till sinnessjukdom som
inte kunde ges en rftlig eller somatisk frklaring (ibid.), det vill sga patienter med
svrigheter liknande dem som behandlas i dagens psykiatri.
1900-talets frsta hlft i Stockholm. 1903 tillsattes en ny extra ordinarie
professor i psykiatri p Karolinska Institutet vid namn Bror Gadelius (1862-1938). Han
framstod i jmfrelse med sina fregngare p Karolinska Institutet som en psykiater
intresserad av att hvda psykiatrins speciella stllning som en medicinsk specialitet
med ett alldeles unikt arbetsomrde som krvde en mycket speciell kompetens (ibid.)
i form av bde psykologi och filosofi. I sin installationsfrelsning understrk Gadelius
att det krvdes svl psykologiska insikter och humanistisk bildning (ibid.) fr att
behandla patienterna i psykiatrin. Han deltog i samhllsdebatten med det verordnade
mlet att strka psykiatrins stllning i samhllet genom att frska skapa ett frtroende
hos allmnheten fr den psykiatriska vrden och drigenom ven minska
stigmatiseringen av de sinnessjuka. Samtidigt drev han psykiatrins avgrnsning fr att
p s stt hvda dess legitimitet som medicinsk och vetenskaplig specialitet. Gadelius
tog stllning mot Freuds psykoanalys i de diskussioner som frdes inom Svenska
Lkaresllskapet d han, i likhet med mnga av sina lkarkolleger, uppfattade att Freud
verdrev sexualitetens roll. Som exempel p det felaktiga i Freuds teori om
oidipuskomplexet generella giltighet, redogjorde han fr hur han genom introspektion
rannsakat sitt minne och ven tillfrgat vnner och bekanta men konstaterar att det har
varit mig omjligt att finna ngot std fr Freuds antagande (ibid.).
Trots sin inledningsvis negativa syn p Freuds psykoanalys terkommer han till
den nrmare tio r senare i sin lrobok i psykiatri, Det mnskliga sjlslivet, utgiven


6
1921-24, och konstaterar att han r den frste att uppskatta psykoanalysen till sitt vrde
under frutsttning, att den ej nedsjunker till en schablon (Johansson, 1999). Hans
egen uppfattning om sitt arbete som psykiater var att den underskning han som
sjlslkare genomfrde med patienten innebar en analys av patientens sjlsliv eller en
psykoanalys om man s vill. Gadelius psykologiska och humanistiska syn p psykiatrin
kom att prgla svl Karolinska Institutet som vrig psykiatri i Sverige under de tre-fyra
frsta decennierna av 1900-talet (Johannisson et al., 2010). Han lmnade efter sig den
komplexa och n idag relevanta frgan kring hur den naturvetenskapliga och
humanvetenskapliga sidan av psykiatrin skall kunna integreras.
1900-talets andra hlft i Gteborg. I Gteborg utnmndes 1953 verlkaren p
Sahlgrenska sjukhuset Bengt J. Lindberg (1904-1975) till professor i psykiatri. Han
kom att ha stort inflytande ver psykiatrins utveckling fram till sin pension 1970 dels
genom sitt arbete p psykiatriska kliniken och dels genom att han deltog i den offentliga
diskussionen om psykiatrin genom ett antal fredrag och artiklar. I en artikel om
psykologins plats i psykiatrin 1954 argumenterade Lindberg bland annat fr det
frkastliga i att utbilda kliniska psykologer som inte r lkare (Johansson, 2010). Han
nmner i samma artikel att de kliniska psykologerna visst har sitt berttigande i det
psykiatriska arbetet men att det d frmst handlar om rutinmssig testning och visst
vetenskapligt arbete (ibid.). I andra sammanhang framhller han att psykologisk
kompetens r ngot som medicinaren tillskansar sig genom sitt arbete med mnniskor
och genom att delta i kulturlivet (ibid.) och att psykiatrikern kan bli psykoterapeut utan
att ha deltagit i terapikurser (ibid.). Lindberg fretrdde ett mngdimensionellt
perspektiv i behandlingen av de psykiskt sjuka dr han menade att behandling skulle
anpassas till de individuella behoven hos patienten svl med avseende p
farmakologisk behandling som vad gller patientens sociala och psykologiska situation
(ibid.). Trots detta var han kritisk till den utveckling som skedde inom psykiatrin dr en
ny yrkeskr, psykologerna, vxte fram.
En annan person som kom att prgla Gteborgspsykiatrin, om n i en annan
riktning, var Lindbergs eftertrdare Jan-Otto Ottosson (f. 1925). Han arbetade som
verlkare och professor frn 1970 till sin pension 1991. Ottosson r mest knd fr sin
forskning p ECT (Electroconvulsive therapy), vilket ocks var mnet fr hans
doktorsavhandling. Han har publicerat flera artiklar som behandlar psykoterapins
stllning och roll inom psykiatrin och har i dessa aktivt fresprkat psykoterapeutisk
behandling. Han menar att fr vissa psykiatriska patienter vars lidande r nra knutet
till livssituation och konfliktupplevelse (Johansson, 2009) kan psykoterapi vara den
enda relevanta behandlingen. Han intresserar sig ocks fr psykoterapiforskning och
applicerar sin vetenskapliga skrpa p de svrigheter som finns frknippade med sdan
forskning. I grunden r han positiv och optimistisk infr de mjligheter som finns att
utveckla och frfina psykoterapiforskningen. Under 80-talet ingr han i en expertgrupp
som freslr att grundlggande psykoterapiutbildning blir obligatoriskt fr lkare under
specialistutbildning medan man dremot avvisar tanken p att lkare under
specialistutbildning skall genomg s kallad egenterapi. Ottosson terkommer flera
gnger till att psykiatrin mste vila p tv ben; det naturvetenskapliga och det
humanistiska och ser det som sjlvklart att den biologiska psykiatrin kan samexistera
med den psykodynamiska psykoterapin.
Psykiatrins historia har hr i korthet skildrats utifrn ngra inflytelserika
psykiatrikers arbete och grning med tanken att dessa genom sina kunskaper,
erfarenheter och positioner haft stor betydelse fr psykiatrins utveckling. Av


7
redogrelsen framgr att det inte r frrn p 70-talet som psykoterapin fr en mer
tydlig roll inom psykiatrin i och med Ottossons intresse fr denna. 1973 infrs
legitimation fr psykologer och drmed rtt till att utfra sjlvstndigt arbete under
tillsyn av Socialstyrelsen. Ngra r senare, 1980, fattas beslut om inrttandet av
psykoterapeutlegitimation fr en rad olika yrkesgrupper utver psykologer som
diakoner, fritidsledare, lkare, prster, sjukskterskor och socionomer.
Definition
ven om psykoterapin inte fick sin offentliga utbildning och status frrn s sent
som p 80-talet s har psykoterapi i en vidare bemrkelse ingtt i behandlingen av
psykiatrins patienter egentligen sedan psykiatrikerna brjade tala med sina patienter
som Freud ppekar i sin text Om psykoterapi (Freud, 1905/2002). Flera inflytelserika
psykiatriker hvdade, som visats tidigare, att de bedrev psykoterapi i sin lkargrning
och att de alls inte var i behov av terapikurser fr att kunna gra detta. Genom
professionaliseringen under 70- och 80-talen tillkom s tv nya professioner med
legitimation inom psykiatrin som utvade vad som kan beskrivas som systematisk
psykologisk behandling. Psykologer och psykoterapeuter gjorde, med en delvis annan
etik, ansprk p en del av det kunskapsflt som sedan lnge dominerats av psykiatriker.
De vetenskapliga ansprken och frhoppningarna som inledningsvis knts till den
psykodynamiska psykoterapin var tmligen omfattande och fljde p en period dr
starka psykiatrikritiska rrelser varit aktiva.
2
Fr denna undersknings syfte anvnds
Nationalencyklopedins definition av psykoterapi: behandling av psykiska problem med
psykologiska metoder.
Frfrstelse
Frfattaren, som tog sin psykologexamen 2001 vid Gteborgs Universitet, har
erfarenhet som klinisk psykolog frn Gteborgspsykiatrin under cirka fem r och frn
primrvrden under drygt tv r. Drutver har frfattaren arbetat som enhetschef frn
2008 till 2013 fr en psykiatrisk ppenvrdsmottagning tillhrande Psykiatri stra och
senare Psykiatri Affektiva II. Han ingick d i verksamhetens ledningsgrupp och deltog
p s stt i utformandet av klinikernas verksamhet.
Syfte
Freliggande underskning syftar till att ge en bild av den framtida psykiatrins
behov av, och mjligheter fr, legitimerade psykoterapeuter att bedriva psykoterapi
inom ramen fr dessa verksamheter.

Metod

Underskningens mjligheten att ge svar p frgan om psykoterapins plats i den
framtida psykiatrin var avhngig informanternas villighet att frska sia om en oknd


2
Under framfrallt 60-talet argumenterade dessa mot den biologiskt betonade psykiatrin och fr
ett synstt dr psykiatriska symtom i stllet skulle uppfattas som personliga kriser med betydelse fr
individens utveckling. Ledande i denna rrelse, vanligtvis kallad antipsykiatri, var psykiatern och
filosofen Ronald Laing (Laing, 1960).


8
och tmligen osker framtids utveckling. Svaren frvntades vara resonemang kring
olika aspekter av arbetet inom psykiatrin med fokus p det arbete psykoterapeuterna
utfrde och frvntades utfra. Det frefll drfr rimligt att utforma underskningen
som en explorativ studie och att vlja kvalitativ metod. Den genom intervjuerna erhllna
texten skulle analyseras at face value och inga meningstolkningar eller andra samband
skulle underskas varfr Template analysis valdes som analysmetod. Avsikten var att
underska hur representanter fr ngra strre allmnpsykiatriska kliniker sg p sin
verksamhet vid underskningstillfllet samt vilka tankar man hade om hur denna skulle
se ut i framtiden.
Informanter
Valet av informanter gjordes utifrn tanken att enhetschefen var den person,
som genom sitt direkta ansvar fr den dagliga driften av ppenvrdsmottagningen, hade
att besluta om hur arbetet p mottagningen utformades, vilka personer som rekryterades
och vilka personer som beviljades utbildning. Enhetschefens ansvarsposition
frmodades genom detta ge denne ett reellt inflytande p hur ppenvrdsmottagningen
utvecklades och drmed hur den framtida psykiatrin skulle komma att se ut. Fr
Gteborgsklinikerna var detta extra ptagligt eftersom samtliga enhetschefer var
nytillsatta och kunde frvntas vara delaktiga i den gteborgska psykiatrins framtid
under en eller flera femriga perioder av frordnande som enhetschef.
Verksamhetscheferna och stabspersonen bedmdes ha tminstone likvrdiga
pverkansmjligheter som enhetscheferna.
De tilltnkta informanterna kontaktades under hsten 2013 per brev dr
underskningen presenterades kort tillsammans med en frga om personen ville delta. I
brevet informerades om att personerna skulle kontaktas per telefon fr att ge sitt svar p
frgan och boka tid fr eventuell intervju. Samtliga tillfrgade valde att delta och
intervjuerna genomfrdes under oktober och november 2013.
Informanterna var tio till antalet och alla hade funktion i ledande stllning. Det
stora flertalet, sju, var enhetschefer med direkt ansvar fr daglig drift av en
ppenpsykiatrisk mottagning inklusive budget- och personalansvar. Tv av
informanterna var verksamhetschefer med vergripande ansvar fr var sin psykiatrisk
verksamhet med planerings-, uppfljnings- och budgetansvar. Den tionde informanten
arbetade i omrdesledningens stab som rdgivare och konsult till omrdeschefen. Fyra
av informanterna hade lkarutbildning och tre av dessa var ven specialistlkare i
psykiatri. Den fjrde lkaren var ven psykolog och psykoterapeut. Av de vriga sex var
tre psykologer, tv sjukskterskor och en socionom. Vad gllde utbildning i psykoterapi
hade sju grundlggande psykoterapiutbildning och tre var legitimerade psykoterapeuter.
Tre av informanterna hade mer n tio rs erfarenhet av ledningsarbete p olika niver.
Av de vriga sju hade tre informanter mellan fem och tio rs erfarenhet medan de
vriga fyra hade mindre n tre mnaders erfarenhet.
Instrument
Halvstrukturerade intervjuer p cirka 45 minuter genomfrdes med hjlp av
intervjuguide fr att skra att alla omrden tcktes av. Intervjuguiden innehll tre frgor
om psykiatrins framtid, avsedda att utgra startpunkten fr ett samtal kring psykiatrins
framtid och d speciellt psykoterapins roll i denna. Fljande frgor stlldes:
Vilka arbetsuppgifter kommer att prioriteras i den framtida psykiatrin?


9
Vilka professioner frvntas ta sig an dessa arbetsuppgifter?
Hur kommer huvudmannen att se till att denna kompetens finns tillgnglig?

Intervjuerna transkriberades ordagrant och en mall fr tolkningen skapades
utifrn de stllda frgorna. Teman i tolkningsmallen gavs benmningar utifrn
frgeguiden och benmndes Arbetsuppgifter, Nyckelprofessioner och
Kompetensfrsrjning. Texterna lstes ett flertal gnger och svaren kodades enligt den
uppstllda kodningsmallen. Huvudkategorierna visade sig i huvudsak tcka in
informanternas svar rrande den psykiatriska verksamheten men ett tema tillkom fr att
tcka in informanternas erfarenheter av att vara i chefsposition. De slutgiltiga temana
blev drfr fyra: Framtida arbetsuppgifter, Nyckelprofessioner, Kompetensfrsrjning
och Chefsmandat.
Informanternas uttalanden behandlades p likvrdigt stt trots den formella
skillnaden i ansvarshnseende. Detta motiveras med att bda chefskategorierna i hg
grad r mellanchefspersoner med tydliga verordnade chefsstrukturer. Chefspositionen
diskuteras vidare under temat Chefsmandat. Informanternas uttalanden behandlades
som enskildas utsagor och relaterades inte till kliniker, professionstillhrighet,
psykiatri- eller chefserfarenhet. Bakgrunden till att ingen vikt fstes vid de stora
skillnaderna i de ovan nmnda avseendena var att dessa personer genom att de tillsatts
som chefer hade bedmts vara lmpliga att leda de aktuella verksamheterna och drmed
att representera dessa. Citat frn informanterna har tergetts ordagrant s lngt mjligt.
Undantagsvis har sprkliga korrigeringar gjorts. Dessa har markerats med
hakparenteser.

Template Analysis
Template analysis r en kvalitativ analysmetod som i korthet innebr att analysen
utgr frn en mall (template) skapad fr den aktuella underskningen. Metoden lmpar
sig fr att analysera text av olika slag men r framfrallt anvnd p transkriberade
intervjuer. Mallen utgr ofta frn den intervjuguide som skapats fr den aktuella
underskningen och texten kodas enligt denna mall. Eventuella svar som inte gr att
koda inom den ursprungliga, fr underskningen utformade, mallen, tillts pverka
mallens utformning och utkar p s stt svl mallens bredd som detaljeringsgrad.
Knnetecknande fr Template analysis r dels den hierarkiska kodningen och dels
mjligheten att koda parallellt. Den hierarkiska kodningen innebr att liknande koder p
samma hierarkiska niv klustras samman och ger d mer generella koder i en hgre
ordning. Parallell kodning innebr att samma textavsnitt kan kodas som tillhrande tv
eller flera olika koder p samma hierarkiska niv. King (Simon & Casell, 1998) menar
att metoden tillter anvndaren en hg grad av flexibilitet i kodningen utan att fr den
skull behva utg frn Grounded Theory
3
dr inga koder r definierade i frvg.





3
Grounded Theory utvecklades av sociologerna Glaser och Strauss p 60-talet som en
metod att skapa ny teori utifrn nya empiriska data. Se referenslista.


10
Resultat

I resultatdelen redovisas informanterna resonemang kring de tidigare nmnda
temana med avsikten att ge en bild av den framtida psykiatrin och av psykoterapins
plats i denna. Tre teman har flera underkategorier som ytterligare kategoriserar olika
delar av informanternas resonemang i frgan. Ngra av underkategorierna samlar f
uttalanden men bedmdes nd viktiga nog att utgra egna underkategorier.
Resultatdelen avslutas med en sammanfattning av de viktigaste resultaten.
Kodlista

1 Framtida arbetsuppgifter
1 Mlgrupp
1 Diagnosgrupp
2 Behandlingsmetoder
2 Specialisering
3 Psykoterapins roll

2 Nyckelprofessioner
1 Arbetsterapeut
2 Kurator
3 Psykiater
4 Psykolog
5 Sjukgymnast
6 Sjukskterska

3 Kompetensfrsrjning
1 Utbildningspolicy
2 Nya arbetsuppgifter
3 Psykoterapeuttjnster

4 Chefsmandat

Teman
Temat Framtida arbetsuppgifter omfattar informanternas tankar om hur
psykiatrins arbetsuppgifter i framtiden kommer att skilja sig frn dagens. I
underkategorier beskrivs vilka patienter mlgruppen kommer att omfatta, vilka
diagnoser som kommer att behandlas samt vilka behandlingar som kommer att erbjudas.
Informanternas syn p psykiatrins specialisering och psykoterapins roll i psykiatrin
redovisas. I temat Nyckelprofessioner r informanternas tankar om
bemanningsstrukturen i psykiatrin samlade. Informanternas bedmningar av de olika
professionernas framtid inom psykiatrin redovisas med inriktning p hur deras numerr
frvntas frndras. Temat Kompetensfrsrjning omfattar informanternas tankar om


11
verksamheternas tgrder i framtiden fr att se till att rtt kompetens fr
arbetsuppgifterna finns p plats. I underkategorierna redovisas informanternas
uppfattning av aktuell utbildningspolicy, i vilken utstrckning utbildningen
psykoterapeututbildningen kommer att leda till ndrade arbetsuppgifter samt om nya
tjnster fr psykoterapi kommer att inrttas. I temat Chefsmandat, slutligen, redovisas
informanternas tankar om sina egna pverkansmjligheter.
Framtida arbetsuppgifter
Samtliga informanter gr bedmningen att psykiatrins arbetsuppgifter i stort
kommer att se ut p liknande stt i framtiden men att tonvikten kommer att frskjutas.
Man r ocks verens om att psykiatrins arbetsflt r beroende av politiska beslut p
svl central som regional och lokal niv. Flera informanter ppekar den bristande
tydligheten i psykiatrins uppdrag och menar att det r av strsta vikt att uppdragsgivarna
frtydligar uppdraget. Man menar att omfattningen p det som idag bedms som
psykisk ohlsa varit kande under en lngre tid, vilket kat trycket p psykiatrin utan att
resurserna har kat i samma utstrckning. Flera nmner primrvrdens utveckling av sin
verksamhet som avgrande fr hur psykiatrins arbetsuppgift framver kommer att
gestalta sig. Man ser ocks behovet av ett nrmare samarbete med angrnsande
verksamheter ven sdana som inte traditionellt rknas in i vrden som till exempel
samtalsmottagningar som drivs ideellt. Ngra informanter anser att psykiatrins
arbetsuppgifter kommer att frndras i riktning mot en bredare psykiatrisk behandling i
betydelsen att psykoterapin kommer att f en allt strre betydelse vid sidan om den
farmakologiska behandlingen. Andra informanter anar att man inom psykiatrin i
framtiden kommer att strva mot att effektivisera omhndertagandet av patienterna i akt
och mening att utnyttja resurserna bttre och drmed kunna ta hand om fler patienter.
Tv informanter framhller vikten av att verksamheten i framtiden frmr implementera
nya forskningsresultat i den kliniska vardagen dels fr kad effektivitet och dels fr att
hja personalens kompetensniv. Alla nmner den kade efterfrgan p
neuropsykiatriska utredningar och en informant resonerar kring hur dessa riskerar att
trnga undan patienter med andra diagnoser:

Vi kommer ha det tufft framver utifrn att det blir fler och fler som blir
diagnosticerade med ADHD och [att] det r en grupp som man i princip har under
obegrnsad tid. De kommer att trnga ut andra diagnosgrupper som kommer f
mindre utrymme inom psykiatrin. Informant 3

ven om det ocks finns tankar om att det i denna grupp endast r en del som
egentligen r i behov av psykiatrin:

ADHD tycker jag egentligen r en diagnos som skiljer sig lite frn de
vriga psykiatriska diagnoserna. Jag tycker att mnga av de patienter som vi
behandlar idag skulle inte behva vara psykiatriska patienter. De har inte riktigt
den tyngden i problematiken utan det r mer dikterat av den medicin som de fr,
som bara fr frskrivas av psykiatriker. Det jag mjligen skulle kunna tnka mig
och faktiskt ocks hoppas, om jag skall sga ngonting personligt, r att de skulle
kunna frsvinna. Informant 7

Mlgruppen fr psykiatrin kommer att frndras anser flera informanter och
pekar p att vissa frndringar redan har skett, d en tydligare ansvarsfrdelning med en


12
lttare tillmpbar grns mellan primrvrdsnivn och psykiatrin har beslutats om och nu
under 2013 r under infrande (Regional medicinsk riktlinje, 2013). Frndringen
frmodas leda till att en strre genomstrmning blir ndvndig d fler patienter n
tidigare kommer att tillhra mlgruppen under kortare perioder. En informant tar upp
patientens behandlingsbarhet som en avgrande faktor vid bedmning om patienten
skall erbjudas psykoterapi inom psykiatrin.
Till de diagnosgrupper som fortsatt kommer att behandlas i psykiatrin rknar
alla informanter svra depressions- och ngesttillstnd, ADHD, PTSD samt
patientgruppen med personlighetsstrning. Gruppen patienter med ADHD-diagnos
bedms ha blivit den strsta diagnosgruppen omfattande dryga 30 procent av
patienterna. Flera informanter nmner gruppen patienter med PTSD som en av de
grupper man kommer att fokusera p, d det i nulget inte finns tillrcklig
behandlingskompetens.
Informanterna r verens om att farmakologisk och psykologisk behandling
kommer att vara de viktigaste behandlingsmetoderna i den framtida psykiatrin.
Samstmmigt framhller man psykofarmakans starka stllning inom psykiatrin och
frutspr att denna kommer att st sig ven i framtiden. Nr det gller psykologisk
behandling talar samtliga informanter uppskattande om psykoterapi som den andra
viktigaste behandlingsmetoden i dagens och morgondagens psykiatri. Flera informanter
framhller utvecklingen inom psykoterapifltet som vsentlig fr den allt viktigare roll
psykoterapin kommer att spela inom psykiatrin och anser att den mer differentierade
och specialiserade psykoterapin lett till en kad legitimitet som behandling inom
psykiatrin. Patienterna med ngest och depressionstillstnd bedms av flera informanter
vara den grupp som kommer att f fortsatt mjlighet till individuell psykoterapeutisk
behandling. Flera av informanterna knyter stora frhoppningar till behandlingsmetoder
som bedrivs i grupp, vilket man uppfattar r kostnadseffektivt. Psykoedukativa metoder
fr specifika diagnosgrupper som till exempel ADHD och ngestdiagnoser menar flera
informanter kommer att effektivisera omhndertagandet av patienterna i framtidens
psykiatri.

Det finns en naturlig gng i att patienter[na]har blivit bra och det kan
mycket vl vara s att de inte alls har blivit bra men att vi inte har mer att erbjuda.
Vi har gjort det som vi har att erbjuda och drmed s mste vi remittera ut dem.
Fr jag tror att en grupp av patienter kommer fara illa i det medan en strre grupp
kommer ha det bra. Informant 3

Flera informanter framhller att individualpsykoterapi i framtiden kommer att
erbjudas till frre patienter. Detta fljer som en konsekvens dels av striktare
bedmningar av vilka som kan tillgodogra sig sdan behandling och dels av att antalet
behandlare som arbetar med individualpsykoterapi kommer att minska.
Specialisering uppfattas av flera informanter som en strategi fr att ka
effektiviteten i det psykiatriska arbetet. Jmfrelser grs med den somatiska vrdens
paradigm dr specialiseringstnkandet r lngt drivet. En del i denna strategi r drfr
infrandet av nya diagnosspecifika behandlingsmetoder som man hoppas, genom sin
effektivitet, innebr att patienterna lttare kommer att tillfriskna och drmed behva
kortare tid i psykiatrin. En annan del i strategin r att behandlarna delas upp i mindre
grupper som genom att nischa sig och arbeta mer avgrnsat med patienter med vissa
psykiatriska diagnoser drigenom blir bttre p att behandla just den problematiken.
Ngra informanter konstaterar att denna tendens, att behandla en per diagnos avgrnsad


13
psykiatrisk problematik, bidrar till en fortsatt fragmentering av den psykiatriska vrden.
En tredje del i strategin innebr att man frsker renodla medarbetarnas arbetsuppgifter
s att behandlarna i strre utstrckning kommer att utfra arbetsuppgifter frknippade
med sin grundprofession, en frndring man frutspr inte kommer att ske utan
problem:

Min erfarenhet r att oavsett yrkeskategori s gr vi idag lite grand
samma saker och det kan man kanske behva gra ibland, men jag tror det r
viktigt att sortera in det i rtt fack fr att skapa tydlighet och ocks anvnda vr
kompetens p bsta stt. Det tror jag r en viktig uppgift vi str infr och den tror
jag inte kommer bli s enkel att ta itu med men jag tror att den r ndvndig.
Informant 4

Psykoterapi kommer enligt de flesta informanterna att vara en av de tv
viktigaste behandlingsformerna inom den framtida psykiatrin, dr den andra r
farmakologi. Vidare r de flesta informanterna verens om att en stor del av den
psykoterapeutiska behandlingen kommer att erbjudas i form av strukturerade
gruppbehandlingar avsedda fr specifika diagnoser. Flera informanter pekar p
patienternas skiftande frmga att tillgodogra sig psykiatrins kvalificerade
behandlingar och menar att psykiatrin historiskt sett varit alltfr optimistisk i detta
avseende.

Det har funnits en frestllning om vldigt hgt stllda ml och
naturligtvis i all vlmening [en] nskan om att gra vldigt mycket gott men jag
tror att mnga av de patienter som vi ser nu, inte har frmgan att tillgodogra sig
mycket av det vi har. Informant 9

Flera informanter som anser att psykoterapi r en av de tv viktigaste
behandlingsformerna skiljer inte p om behandlaren har grundlggande
psykoterapiutbildning, s kallad steg ett, kortare diagnosspecifik metodutbildning
eller legitimationsgrundande pbyggnadsutbildning i psykoterapi. Ngra informanter
efterlyser mer stdjande samtal fr patienter med lg funktionsniv men konstaterar
samtidigt att denna typ av insatser inte verkar rymmas i den framtida psykiatrin.
Samtliga informanter beskriver hur de tv psykologiska perspektiven, det
inlrningsteoretiska och det psykodynamiska, numera existerar sida vid sida i psykiatrin
p ett stt som var otnkbart fr bara tio r sedan. Ngra hvdar att detta i sig, p ett
kraftfullt stt, bidrar till psykoterapins starka stllning inom psykiatrin medan andra
informanter menar att det r psykoterapins utveckling mot mer diagnosspecifika
behandlingar som r sklet till att psykoterapins stllning strkts. Flera informanter
pekar p att psykologutbildningens utformning, dr svl det inlrningsteoretiska som
det dynamiska perspektivet nu lrs ut ven i det kliniska momentet, har gett de
nyutbildade psykologerna en mindre ideologiskt prglad syn p sin kunskap och sitt
arbete.

De yngre psykologerna r mycket mer [...] tnker mer s medan min egen
generation [psykologer]r mer ideologiskt upptagna av sina metoder och liksom
att den r frmer. Informant 7

En informant frutsg att verksamhetens frndring mot att vara en alltmer
medicinskt specialiserad verksamhet, dr endast de med de svraste psykiatriska


14
tillstnden behandlas, skulle leda till svrigheter att bedriva psykodynamisk
individualpsykoterapi p grund av terapeutens och patientens msesidiga svrigheter
med identifikationen. Flera informanter uppfattar att psykoterapi r den mest
uppskattade arbetsuppgiften i psykiatrin, vilket frklarar att mnga behandlare vid sidan
om sin profession ocks vill bedriva psykoterapi.

Nyckelprofessioner
Alla informanter menade att samtliga yrkesgrupper, professioner, som idag finns
i psykiatrin (arbetsterapeut, kurator, psykiater, psykolog, sjukgymnast, sjukskterska)
hade viktiga arbetsuppgifter. Flera ansg dock att storleksfrhllandena mellan
professionsgrupperna skulle komma att ndras i den framtida psykiatrin dels som en
fljd av psykiatrins frndrade uppdrag och dels p grund av psykiatrins pgende
specialisering. Ngra av informanterna framhll vikten av att en versyn av de olika
professionernas arbetsuppgifter var ndvndig fr att skapa en effektivare
arbetsorganisation i den egna verksamheten och fr att skerstlla att behandlarna hade
rtt kompetens i frhllande till sina arbetsuppgifter. Man pongterade att alla
kompetenserna var behvda men att vissa grundprofessioners arbetsuppgifter trngts ut
av behandlarnas egna nskeml om att gna sig t psykoterapi.
Arbetsterapeuterna bedmdes av samtliga informanter tillhra en av
nyckelprofessionerna inom den framtida psykiatrin. Flera informanter understrk ena
sidan vikten av arbetsterapeutiska funktionsbedmningar som underlag fr fortsatt
rehabiliteringsplanering och sjukskrivning men menade samtidigt att de hade fler
arbetsterapeuter i sin verksamhet n som var motiverat av deras specialistfunktion. En
informant, med endast en arbetsterapeut i en verksamhet med totalt 32 anstllda,
bedmde att det fanns behov av ytterligare en arbetsterapeut.

Jag skulle grna vilja ha in fler arbetsterapeuter [...] dom har en viktig
funktion i det hr med icke verbal behandling. Informant 2

Kuratorerna uppfattades av de flesta informanterna ha en given roll i den
framtida psykiatrin. Ngra informanter beskrev kuratorernas specialistomrde som
knnedom om de lagar som reglerar bland annat vrd och stdfunktionerna i samhllet
samt individens relation till samhllets vriga institutioner. De flesta av informanterna
uppgav att de hade fler kuratorer i sina verksamheter n som var motiverat av deras
specialistfunktion. En informant hvdade:

Kuratorn kommer att ha en mer undanskymd plats inom psykiatrin.
Informant 6

Psykiatriker nmndes i frsta hand av alla informanter p frgan om vilka
professioner de bedmde vara nyckelprofessionerna inom den framtida psykiatrin. Som
ansvarig fr en av de tv viktigaste behandlingsmetoderna, den farmakologiska, och
med betydande inflytande ver vriga behandlares insatser, menade de flesta
informanter att psykiatrikerns plats i den framtida psykiatrin var tmligen ohotad.

Jag tror ju inte att vi kommer ta bort lkarna i frsta taget... psykiatri
betyder ju nd lkare fr psyket, psyche iatros. Informant 7



15
Ngra informanter reflekterade ver den bristande psykiaterbemanningen och
gjorde gllande att ven om psykiatrikern, ocks i framtiden, skulle vara en av
nyckelprofessionerna i psykiatrin s skulle sannolikt rollen frndras till att vara mer
konsultativ som en ren ndvndighet utifrn tillgngen p specialister.

Psykologerna frvntades, enligt samtliga informanter, ta ett kat ansvar fr
utredning och behandling i den framtida psykiatrin.

Framfrallt s tnker jag att det kommer bli psykologer som [...] har den
bakgrunden fr att bemta de frgorna. Och det gller bde neuropsykiatriska
utredningar och psykologiska behandlingar av olika slag och som ocks har den
kompetensen att gra mer tillfrlitliga breda nybesksutredningar Informant 3

Psykologerna framhlls ocks av samtliga informanter som specialister p svl
psykoterapi som utredning och diagnosticering av psykiatriska tillstnd. Strategierna
fr arbetsfrdelning skilde sig t mellan informanterna dr ngra ansg att
specialistpsykologer skulle ansvara fr utredningar medan andra menade att
utredningarna skulle spridas p alla psykologer fr att skapa varierade arbetsuppgifter
fr yrkesgruppen. Flera informanter reflekterade ver skillnaden mellan psykologer
med ldre och nyare utbildning och en konstaterade:

De psykologer som kommer r ptagligt moderna, de [...] har en kunskap
om flera metoder [och] har ett mer psykiatriskt frgat tnkande bde kring metod
och effektivitet. Informant 7

Sjukgymnasterna bedmdes av flera informanter tillhra en av
nyckelprofessionerna inom den framtida psykiatrin. Flera av dessa informanter menade
att psykiatrisk sjukgymnastik lmpade sig vl fr patienter med brister i den sprkliga
kommunikationen. Ngra gjorde gllande att sjukgymnasterna var vl lmpade att leda
gruppbehandling fr flera olika diagnosgrupper. Flera informanter bedmde att de hade
fler sjukgymnaster i sina verksamheter n som var motiverat av deras specialistfunktion.
En informant som helt saknade sjukgymnastkompetens i sin verksamhet konstaterade:

Jag tror absolut att det kan finnas behov av det [sjukgymnastik]ocks men
nu r det s att vi inte har det och jag tror att man kan bedriva psykiatri utan
sjukgymnaster Informant 9

Sjukskterskorna bedmdes ocks, av samtliga informanter, tillhra en
nyckelprofession i den framtida psykiatrin. Man menade dock att denna position skulle
innebra frndringar i gruppens arbete med en kad fokusering p arbetsuppgifter
specifika fr sjukskterskor. Som exempel nmndes insatser i samband med
farmakologisk behandling som frberedelse infr insttning, uppfljning efter
insttning och justering av dosering samt terkommande kontroll av pgende
farmakologisk behandling. Ngra informanter ansg ocks att sjukskterskor var
speciellt lmpade att hlla i psykoedukativa insatser fr patienterna. Detta skulle, enligt
flera informanter samtidigt innebra mindre tid fr psykoterapeutiska samtal fr denna
yrkesgrupp.



16
Sjukskterskorna kommer framver att drivas mot att vara ett mellanled
mellan lkare och patienter och framfrallt ha ett medicinskt uppfljningsansvar
och vara mindre av psykoterapeut n tidigare. Informant 6
Kompetensfrsrjning
Samtliga informanter var verens om att psykiatrin ven fortsttningsvis skulle
komma att ta ett stort ansvar fr kompetensfrsrjningen inom psykoterapifltet genom
att vidareutbilda framfrallt psykologer till psykoterapeuter. Ngra frde resonemang
kring hur omfattningen av psykiatrins ansvar i stor utstrckning bestmdes av vad
universitetens pgende arbete med frndrad utbildningsstruktur fr yrkesgruppen
skulle komma att resultera i.
Utbildningspolicyn beskrevs i likartade termer av informanterna. Av denna
framgick att de flesta av informanterna i frsta hand beviljade vidareutbildning till
psykoterapeut fr psykologer. En informant tnkte att det ven var mjligt att
vidareutbilda kuratorer. Frutsttningarna vad gllde att bevilja tjnstledighet skilde sig
ngot mellan informanterna dr de flesta beviljade upp till motsvarande tv dagar
studietid per vecka men dr en informant avvek och inte hade beviljat ngon ledighet
alls under den frsta terminen av utbildningen. Informanterna var oense om i vilken
utstrckning det var verksamhetens behov eller medarbetarens nskeml som skulle
styra vilken psykoterapiutbildning medarbetaren gick. Flera informanter hade
erfarenheter av att ha beviljat medarbetare att vidareutbilda sig till psykoterapeut dr
medarbetaren efter avslutad utbildning valt att sluta sin anstllning och ta ett bttre
betalt arbete.

Det var ngra igonfallande exempel [som] handlade om att man slutade
dag ett och startade privat praktik och det r klart att d blir det vldigt
berknande. Det var ju inte en person som var missnjd med sin situation men som
hade en annan plan helt enkelt och utnyttjade situationen. Jag vet inte i vilken
omfattning det frekommer nu. Informant 10

Nya arbetsuppgifter menade samtliga informanter att de frdigutbildade
psykoterapeuterna skulle erbjudas. Ngra tnkte sig att nya arbetsuppgifter av mer
kvalificerad art till exempel kunde innebra att patienter med en mer komplicerad
problematik frdelades till psykoterapeuterna. De flesta av informanterna hade svrt att
frtydliga vad de avsg med mer komplicerad problematik men det framkom att de
uppfattade den legitimerade psykoterapeuten som specialist p psykoterapi. Ngra av
informanterna pekar ocks p att den utbildning som psykoterapeuterna genomgtt inte
alltid r helt kompatibel med psykiatrins patientgrupp och dess behov.

Den frsta slutade inte med en gng men jag tror att hon gick steg tv
KBT. [...] Vr verklighet inom psykiatrin ger ju inte bara de hr patienternas som
funkar enligt manualen [...] och nr man gtt den hr utbildningen d s kanske
man tnker att nu skall jag jobba p det hr sttet. Och det kunde hon ju inte gra
s hon valde att g till primrvrden och kunde jobba med de lite lttare
patienterna med det avgrnsade uppdraget som r dr. Informant 9

Psykoterapeuttjnster var samtliga informanter verens om att det inte fanns
utrymme fr i deras verksamheter. Ngra menade att psykoterapeuter skulle kunna
frvnta sig att arbeta ungefr halva sin arbetstid med psykoterapi men att den andra


17
halvan skulle anvndas till annat arbete inom grundprofessionen. De flesta menade att
det var ytterst viktigt att redan innan utbildningen beviljades detaljerat tala igenom och
komma verens om vilka arbetsuppgifter som medarbetaren frvntades skta efter sin
utbildning. En informant ansg att det fanns de-facto-psykoterapeuttjnster d enstaka
psykoterapeuter, p eget initiativ, uteslutande arbetade med psykoterapier.

Det kanske inte finns tjnster som kallas fr psykoterapeuttjnster men
det finns personer som inom psykiatrin som jobbar bara med psykoterapi.
Informant 8

Chefsmandat
Samtliga informanter beskrev sina egna pverkansmjligheter p hur
psykoterapins framtid inom psykiatrin skulle gestalta sig, som begrnsade av olika yttre
instanser som till exempel bestllarorganisationen, vrdgrannars uppdrag och instllning
samt tillsynsmyndigheten Socialstyrelsens direktiv. Flera av informanterna refererade
till verksamhetens uppdrag och hur det var detta som var styrande fr deras lpande
beslut i verksamheten. Samtidigt menade flera att uppdraget var otydligt och var i behov
av omfattande frtydliganden i synnerhet vad gllde att definiera vilka patienter som
tillhr psykiatrins mlgrupp, vilken mlsttning r rimlig fr behandlingen samt vilket
ansvar psykiatrin skall ta fr patienter med kroniska svrigheter. Dessa frgor menade
flera skulle komma att vara avgrande fr hur psykiatrin skulle utvecklas framver.
Samtliga informanter beskrev ledningsuppdraget inom psykiatrin som komplext, inte
minst mot bakgrund av det otydliga uppdraget och en informant avslutade med att sga:

Jag tycker vi skulle f hjlp av politikerna och samhllet i vrigt att
diskutera psykiatrins uppdrag. Det finns ganska mnga olika uppfattningar om det
och en del av dem gr mig jtteorolig. Skrckbilden r att psykiatrin blir ngon
slags slasktratt dr mste man ju f hjlp. Men det r en debatt man mste ha p
en hgre niv [...] fr vi kan inte pverka resursfrdelningen och
uppdragsbeskrivningen egentligen, utan det r ngon ovanfr oss som mste gra
det. Informant 9
Sammanfattning av resultat
Sammantaget beskriver resultaten en psykiatri p vg mot en allt hgre grad av
specialisering, vilken kommer att inverka p svl vilka patienter som kommer att
behandlas i psykiatrin som vilken behandling de kommer att erbjudas. Strre tonvikt p
psykoedukativa insatser i diagnosspecifika gruppbehandlingar kommer att erstta delar
av nuvarande psykoterapeutiska samtal. Fr medarbetarna kommer specialiseringen att
innebra att en strre del av arbetsuppgifterna ligger inom ramen fr grundprofessionen
och att andelen generalistarbetsuppgifter minskar. Psykoterapi kommer att ha en fortsatt
viktig plats bland de erbjudna behandlingarna och i allt hgre grad att ges av psykologer
med eller utan vidareutbildning i psykoterapi. En strre andel av psykoterapin kommer
att ges i form av diagnosspecifik gruppbehandling. Strre vikt kommer att lggas p
patienternas egna frutsttningar att tillgodogra sig psykoterapi. Psykiatriker,
sjukskterskor och psykologer bedms tillhra nyckelprofessioner som kommer att f
kad betydelse i den framtida psykiatrin. Deras numerr frvntas ka p bekostnad av
arbetsterapeuter, kuratorer och sjukgymnaster. Dessa betecknas ocks som


18
nyckelprofessioner men det framtida behovet av denna kompetens bedms vara mindre.
Psykiatrin kommer ven fortsttningsvis att ta visst ansvar fr utbildningen av
psykoterapeuter i den mn som universiteten inte kommer att utbilda frdiga
psykoterapeuter. Endast psykologer kommer fortsttningsvis att erbjudas mjlighet att
vidareutbilda sig i psykoterapi inom ramen fr sin anstllning inom psykiatrin. kad
tydlighet vad gller arbetsuppgifter och krav p utkat ansvarstagande, kommer att
stllas p den som genomgtt vidareutbildning i psykoterapi. Frtydligande av
psykiatrins uppdrag frn politiskt hll bedmdes vara av stor vikt fr att skra den
framtida psykiatrins fortsatta verksamhet.


Diskussion

I resultaten framstr ngra tydliga omrden vad gller den framtida psykiatrins
utveckling. De viktigaste omrdena som sammanhnger med underskningens frga rr
vilka patienter som kommer att vrdas i psykiatrin och vilka behandlingar dessa
kommer att erbjudas. Andra omrden med relevans fr studien r frgan om
vidareutbildning i psykoterapi och om srskilda arbetsuppgifter eller ansvar fr dem
som genomgtt denna. Nedan fljer en diskussion dr informanternas resonemang
kopplas till psykiatrins historia med frhoppningen att genom detta kunna ge svar p
studiens huvudfrga om psykiatrins behov av, och mjligheter fr legitimerade
psykoterapeuter att bedriva psykoterapi inom ramen fr dessa verksamheter.

Den framtida psykiatrin
Den kande psykiska ohlsan i samhllet manifesterar sig p olika stt. I
psykiatrin mrks den genom att ett kat antal mnniskor vnder sig till psykiatrin
antingen sjlva eller med hjlp av en remiss frn en allmnlkare med nskeml om att
f svar p varfr deras liv r s fyllt av svrigheter och psykiskt lidande. De senaste ren
har manifestationen till stor del besttt av personer med diffusa svrigheter att fokusera
och hantera det vsentliga i vardagen i form av studier, arbete och relationer.
Utmaningen att ta sig an och att st ut med det liv man lyckats skapa sig och att hantera
sin inneboende rastlshet och frustration, har drivit mnga personer till att vnda sig till
psykiatrin fr att utredas fr neuropsykiatrisk funktionsstrning. Inom de verksamheter
dr informanterna i underskningen r aktiva rknar man idag med att drygt 30 procent
av patienterna har sdana diagnoser samtidigt som antalet stadigt kar. En nrliggande
diagnosgrupp som inte r p lngt nr lika stor men nd fr relativt stor del av
behandlingsinsatserna r gruppen med personlighetsstrningar. Srskilda
behandlingsprogram finns fr dessa bda grupper och informanterna beskriver hur de r
i frd med att implementera metoder som innebr psykoedukation i grupp med inslag av
psykoterapi p inlrningsteoretisk grund. Fr dem som inte kan delta i grupp p grund
av sin problematik, rekommenderas psykoterapi individuellt med samma fokus som i
gruppbehandling. En annan grupp som ven fortsatt kommer att behandlas i psykiatrin
r de som utsatts fr s svra trauman att personligheten pverkats och att inslag av en
frvrngd verklighetsuppfattning prglar personens liv. Fr dessa kommer speciellt
framtagna individuella behandlingsmetoder att implementeras. Fr gruppen patienter
med ngest och depression finns redan olika gruppverksamheter med fokus p
psykoedukation som ett stt fr dessa patienter att bli uppmrksamma p sina symtom


19
och genom olika vningar hantera sina svrigheter. Det r ocks fr denna grupp som
informanterna bedmer att psykoterapi individuellt kommer att vara vanligast dels fr
att dessa patienter i strre utstrckning har nskeml om psykoterapi och dels drfr att
dessa patienter bedms vara lmpliga fr individualpsykoterapi.
Mot bakgrund av den framtida psykiatrins kade betoning p specialdesignade
gruppbehandlingar fr strre delar av mlgruppen frefaller det rimligt att tala om en
frndring som tenderar att f status som paradigmskifte inom psykiatrin. Gadelius
(Johannisson et. al, 2010), Lindbergs och Ottossons (Johansson, 2010) tankar om
psykiatrin som ett speciellt arbetsflt som stller stora krav p svl bildning inom
humaniora som medicinsk kunskap p dem som skall arbeta dr, frefaller hr allt mer
avlgset. I stllet finns tankar om att man skall erbjuda den bsta tillgngliga
behandlingen enligt det aktuella evidenslget och sedan terremittera patienten fr att
det inte finns mer att erbjuda. Lngt borta r tanken att i individuell psykoterapi flja
patientens terhmtning genom en kad mognad mot en strre grad av sjlvstndighet
och strre tillgng till sig sjlv i studier, arbete och relationer. Kan de
utbildningstillfllen i diagnosens knnetecken och strategier fr att st ut med
symtomen, som enligt informanternas resonemang i framtiden sannolikt kommer att
erbjudas, erstta den individuella mognad som psykoterapi kan bidra till?
Psykoterapin framhlls av informanterna som en stor och viktig del av den
behandling som skall erbjudas patienterna i den framtida psykiatrin. Flera skl fr detta
anges som till exempel de nyare psykoterapeutiska metodernas effektivitet, det
kostnadseffektiva i att ge behandling i grupp samt inte minst det alibi en given
evidensbaserad behandling innebr, d beslut om att avsluta behandlingsfrsk skall tas.
Stora frhoppningar knyts till de nyare metodernas effektivitet som man hoppas skall
innebra att patienterna skall klara sig med kortare vrdtider och drigenom lmna plats
till nsta patient. Gruppbehandlingar, hoppas man, skall leda till att minska
omfattningen p insatsen per patient fr att p s stt kunna behandla fler. Slutligen ser
man en given evidensbaserad behandling som ett ndvndigt argument d man vill
avsluta psykiatrins behandling med patienter som bedms obengna till frndring eller
kroniska. r det de optimistiska bedmningarna av de nyare metodernas effektivitet
som gr att psykoterapin ges en s stark stllning i den framtida psykiatrin? Och
kommer i s fall psykoterapins stllning ter att frsvagas om frhoppningarna kommer
p skam? Psykiatrins inneboende motsttning mellan naturvetenskap och
tolkningsvetenskap blir hr tydliga. ena sidan vill psykiatrin uppfatta och behandla
patienternas svrigheter som avgrnsbara vldefinierade symtomkluster fr vilka det
finns utprvade behandlingar. andra sidan mste man som kliniker och behandlare
inom psykiatrin frhlla sig till det specifika och oskra hos patienten fr att
upprtthlla ett p etik grundat psykoterapeutiskt arbete (Johannisson et. al, 2010).

Vilken plats kommer d den individuella psykoterapin att ha i den framtida
psykiatrin? Av resultaten kan man dra slutsatsen att olika diagnosspecifika
gruppbehandlingar p inlrningsteoretisk grund kommer att utgra majoriteten av den
psykoterapi som kommer att ges i den framtida psykiatrin. Hur psykiatrin kommer att
hantera efterfrgan p enskild psykoterapi framgr inte av resultaten annat n att
informanterna sger att bedmningar fr gras frn fall till fall och att patientens egen
nskan kommer att vgas in. Grnsdragningen mellan dem som bedms kunna
tillgodogra sig individuell psykoterapi och dem som inte r lmpade fr denna
kommer sannolikt att skapa omfattande problem d bedmning med negativt utfall av


20
ndvndighet inte kommer att delas av patienten. Sannolikt kommer de som bedmts
lmpliga fr psykoterapi att f vnta p denna under lng tid d den efterfrgade
resursen kommer att vara mindre n idag och efterfrgan redan nu r strre n
tillgngen.
Hur kommer det sig att psykiatrin frvntas lsa sin uppgift med de medel som
tilldelats nr den psykiska ohlsan samtidigt vxer? I resultaten framkommer att
samtliga informanter r verens om att psykiatrins uppdrag r beroende av politiska
beslut p olika niver. Ngra diskuterar fr- och nackdelar med politikernas stt att styra
och den detaljeringsgrad denna styrning ibland uppvisar. Av resultaten framkommer att
bestllarpolitikerna i Hlso- och sjukvrdsnmnderna styr delar i verksamheternas
inriktning utifrn sin kunskap om evidens till exempel fr enskilda behandlingsmetoder
men utan att riktigt vara insatta i den psykiatriska komplexiteten. Bttre vore om
bestllarna styrde p vrdens resultat och lmnade val av behandlingsmetod till
professionerna.
Metodkritik
Det skall sgas direkt att en underskningsdesign med intervjuer av personer i
ledande stllning om psykoterapins framtid i psykiatrin r dmd att misslyckas.
Fallgroparna r helt enkelt fr mnga. Vem r personen som uttalar sig och vilket
inflytande har denna p underskningens objekt, den framtida psykiatrin? Hur bedma
sanningshalten eller rimligheten i personens svar nr objektet r immateriellt och
drmed inte lnar sig till att verifieras eller falsifieras annat n av tiden? Svarar
personen utifrn sina egna fantasier och nskningar eller har den frankrat dessa i
sammanhang med andra jmlika personer med likalydande uppdrag? Hur frstr den
tillfrgade ordet framtid avseende tidsaspekten? r framtiden i morgon, om fem eller
tio r? Hur det n r fr det insamlade materialet betraktas som psykiatrierfarna
personers spekulationer och kvalificerade gissningar.
I den freliggande underskningen har personerna valts ut ur frfattarens
professionella ntverk. Detta innebr inte att frfattaren har privata relationer till
informanterna utan just att det r personer han kommit i kontakt med genom sitt arbete
som enhetschef och psykolog. Personernas inflytande p den framtida psykiatrin kan
naturligtvis diskuteras. Att samtliga intervjuade r tjnstemn med uppgift att leda en
verksamhet som skall ge den vrd som beslutats om i namn av organisationen de tillhr,
r vl knappast kontroversiellt. Men vilken reell mjlighet att pverka har d den
enskilde tjnstemannen och i vilken utstrckning anvnds denna? Frfattarens egna
erfarenheter frn ledningsarbete skulle kunna tolkas som att det finns ett litet mtt av
inflytande men att detta minskar i takt med att specialiseringstanken vinner mark och en
strre del av behandlingen styrs av vrdprogram och manualer. Sammantaget minskar
detta inflytandet svl fr personer i ledningen som fr de professionella. Vad gller
sanning och rimlighet i de frda framtidsresonemangen finns det egentligen bara en
domare med mjlighet och rtt att flla utslag, framtiden. Kanske kan frgorna stllas
igen om tio r och mtas mot de svar som gavs i denna underskning. Mnga av
resonemangen om framtiden har tagit utgngspunkt i vad informanterna just nu
uppfattat vara de aktuella frgorna och deras tankar om dessas lsning, vilket skulle tala
fr en framtid alldeles runt hrnet. Frfattarens tanke har varit att de intervjuade, mnga
nytilltrdda p sina poster och p sina femriga chefsfrordnanden, trots alla
reservationer och upplevd brist p inflytande, i det dagliga arbetet har att tolka


21
organisationens intentioner och riktlinjer p ett stt som stmmer med deras egen och
organisationens etik.
r underskningsresultaten d generaliseringsbara? Utifrn underskningsdesign
och metodval blir det korta svaret nej. Ett lite lngre svar skulle argumentera fr att den
huvudsakliga samstmmighet som finns i resultaten mjligtvis pekar p att personer i
ledningsstllning i psykiatrin resonerar p detta stt. Sammansttningen av gruppen
avseende professioner styrker tanken att resonemangen r representativa fr hur
chefsledet inom psykiatrin resonerar.
Avslutning
Underskningen ger en gonblicksbild av hur tio chefer inom fyra stora
psykiatriska kliniker hsten 2013 uppfattade sin kliniks situation och hur denna var p
vg att frndras. Frndringar som pverkar hela psykiatrins framtid och drmed dess
behov av, och mjligheter fr, legitimerade psykoterapeuter att bedriva psykoterapi
inom ramen fr dessa verksamheter. Sammantaget frefaller psykiatrin gra stora
satsningar p att kunna erbjuda patienterna psykoterapi i diagnosspecifika
behandlingsprogram oftast p inlrningsteoretisk grund. Nr det gller verksamheternas
framtida efterfrgan p individualpsykoterapi r bilden en annan och utrymmet
frefaller avsevrt mindre. Mjligheterna att med verksamhetens goda minne bedriva en
etiskt frsvarbar psykoterapi ver tid, frefaller sledes minska. Kanske r det bara en
svngande pendel frn 70- och 80-talen, d allt skulle och kunde lsas med psykoterapi,
som vi ser ta fart mot sin andra amplitud. Psykiatrins alltmer utprglade medicinska
specialiseringstnkande och dess nskan att skapa framgngsrika behandlingar riskerar
igen att glmma bort att den psykiatriska vrdens objekt ocks r ett subjekt, i sin egen
rtt.























22
Referenser

Freud, S., (1905/2002). Om psykoterapi, Samlade skrifter av Sigmund Freud Band VIII.
Psykoanalysens teknik, Stockholm: Natur och Kultur.
Glaser, B. G., Strauss, A. L., (1967)The discovery of Grounded Theory: Strategies for
qualitative research, Chicago: Aldine Publishing Company
Hgskoleverket. (2007). Utvrdering av psykoterapeututbildningar vid universitet och
enskilda utbildningsanordnare. Hgskoleverkets rapportserie 2007:30 R
Hgskoleverket. (2010). kad kvalitet i psykoterapeututbildningar. Hgskoleverkets
rapportserie 2010:9 R.
Hgskoleverket. (2011). En ny psykoterapeutexamen. Hgskoleverkets rapportserie
2011:20R.
Johannisson, K., Nilsson, I., & Qvarsell, R. (red:er). (2010) Medicinen blir till
vetenskap. Karolinska Institutet under tv rhundraden. Stockholm: Karolinska
Institutet University Press
Johansson, P.M. (1999). Freuds psykoanalys. Arvtagare i Sverige. Gteborg:
Bokfrlaget Daidalos.
Johansson, P.M. (2009). Freuds psykoanalys. Band IV. Inblickar i psykiatrins och den
psykodynamiska terapins historia i Gteborg 1945 - 2009. Gteborg: Bokfrlaget
Daidalos.
Jonson, C., (2013). Psykoterapins plats i dagens psykiatri om synen p psykoterapi
bland vuxenpsykiatrins personal. Opublicerat examensarbete fr
psykoterapeutprogrammet, Gteborgs Universitet: Psykologiska Institutionen,
Gteborg.
Karolinska Institutet, (2007). Utbildningsplan fr psykologprogrammet 2PS07. Dnr
3252/2010-450
Laing, R., (1960). The divided self: an existential in sanity and madness. London:
Tavistock
Regional medicinsk riktlinje, (2013). Ansvarsfrdelning fr konsultationer mellan
specialistpsykiatri och primrvrd. HSD-D 25-2015
Symon, G. & Cassell, C. (1998). (red:er.) Qualitative methods and analysis in
organizational research: A practical guide. sid. 118-134. Thousand Oaks, CA:
Sage Publications Ltd
Utbildningsdepartementet, (2009). Uppdrag att utreda psykoterapeututbildningen.
Regeringsbeslut U2009/2204/UH.
Utbildningsdepartementet, (2011). Uppdrag att utreda psykoterapeututbildningar.
Regeringsbeslut U2011/1669/UH.