De geIe vIag

ontrafeIt.













IP
Naam: Erik van der Ham
Studentnummer: 0530898
Opleiding: Fysiotherapie Hogeschool Rotterdam
DiIIerentiatie: behandelen en begeleiden
Begeleider: Friso Arent
Datum: 1uni 2007
Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
1
Voorwoord

Ik schrijf deze scriptie omdat ik het nodig vind aandacht te vragen voor het feit dat er
een toenemende mate is van patinten met chronische klachten, zonder dat de
fysiotherapeut in de dagelijkse praktijk vanuit de overkoepelende instanties duidelijke
handvatten krijgt om hiermee om te gaan. Deze scriptie is bedoeld als opstap richting
het erkennen en herkennen van gele vlaggen door fysiotherapeuten in de eerste lijn,
welke vaak weinig mogelijkheid hebben om andere disciplines in te schakelen.

Als toevoeging in het voorwoord wil ik vermelden dat de oorspronkelijke titel van deze
scriptie 'de gele vlag ontrafeld." was. Ontrafeld met een d aan het eind, impliceert
de voltooide tijd, wat aangeeft dat men met deze scriptie in de hand alles zou weten
over gele vlaggen.
Tijdens het schrijven van deze scriptie werd duidelijk dat het onderwerp 'gele vlaggen'
reeds levendige discussies binnen de beroepsgroep voedt. Daarom heb ik gekozen
de titel te wijzigen in: 'de gele vlag ontrafelt.". Ontrafelt, ditmaal met een t aan het
eind, wat impliceert dat het onderwerp gele vlaggen op dit moment in de fysiotherapie
aan het ontrafelen is.

Ik hoop dat deze scriptie een bijdrage zal leveren aan het ontrafel-proces van de gele
vlaggen binnen de fysiotherapie in Nederland.
Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
2
Abstract

Definition 'YeIIow fIag'
Many different definitions of the term 'yellow flag' are used in nowadays literature. Those
many different definitions tend to contradict each other and can easily create confusion.

Recognizing yeIIow fIags
Nowadays literature tries to describe how to recognize yellow flags by giving a long list of
examples where a paramedic can find yellow flags. All literature explored making this
document lack a description of how to actually recognize a yellow flag. They only tell you
where to find one, but not how a yellow flag looks. t like searching for an animal you know it
excists, but you don't know how it looks.

The long lists stated above are compared to factors which have been scientifically approved
to be predictors for poor therapy outcome and chronicity,
Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
3
Samenvatting

Definitie 'geIe vIag'
Er worden in de hedendaagse literatuur veel verschillende definities gehanteerd voor het
begrip gele vlag. Deze veelheid aan definities veroorzaakt makkelijk verwarring over gele
vlaggen.

Herkennen van geIe vIaggen
n veel literatuurstukken is een poging gedaan om te omschrijven hoe je als fysiotherapeut
gele vlaggen kan herkennen. De meest uitgebreide poging is die van de Nieuw Zeelandse
richtlijn voor patinten met acute lage rugpijn. Echter ook deze poging blijft steken bij een lijst
van psychosociale items in het leven waar gele vlaggen eventueel tot uiting kunnen komen.
Hoe dat dan gebeurt ontbreekt.

n deze scriptie leg ik deze lijsten naast factoren waarvan wetenschappelijk evidentie bestaat
dat ze predictor zijn voor een niet succesvol behandelresultaat.
Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
4
Inhoudsopgave

Voorwoord 1

Abstract 2

Samenvatting 3

nhoudsopgave 4

Hoofdstuk 1: nleiding
1.1 Onderwerp en doelstellingen 5
1.2 Vraagstelling en deelvragen 5
1.3 Persoonlijke affiniteit 6
1.4 Leeswijzer 6
1.5 Methode 6

Hoofdstuk 2: Resultaten
2.1 Wat is een 'gele vlag'? 8
2.2 Fysiotherapie wil wel, maar doet nog niet 12
2.3 Wanneer kan er sprake zijn van een gele vlag? 15

Hoofdstuk 3: Beschouwing en conclusie
3.1 Beantwoording subvragen 22
3.2 Beantwoording hoofdvraag (eindconclusie) 23

Literatuurlijst 24

bijlage 1: Uitleg invulschema 25

bijlage 2: nvulschema 26

Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
5
Hoofdstuk 1: Inleiding

In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de inhoud, opbouw en keuze betreffende
dit scriptieonderwerp.

1.1 Onderwerp en doelstellingen

Deze scriptie heeft als onderwerp het herkennen en erkennen van gele vlaggen tijdens het
fysiotherapeutisch onderzoek.

De doelstelling is het maken van deze scriptie waarin te lezen is welke gele vlaggen er zijn
en hoe deze door een fysiotherapeut in de eerste lijn te herkennen en te registeren zijn.

1.2 Vraagstelling en deelvragen

De vraag die in dit onderzoek centraal staat, luidt als volgt:

- Op welke manier kan de fysiotherapeut in de eerste lijn tijdens de anamnese en het
fysiotherapeutisch onderzoek gedragspatronen herkennen en benoemen die duiden
op aanwezigheid van een gele vlag?

De volgende deelvragen zijn opgesteld om een zo duidelijk mogelijk antwoord te krijgen op
de hierboven geformuleerde hoofdvraag:
1. Wat is een gele vlag?
2. Welk belang heeft het herkennen van gele vlaggen binnen de eerstelijns
fysiotherapie?
3. Bezit de fysiotherapeut de competenties om tijdens de anamnese en het
fysiotherapeutisch onderzoek gedragspatronen te herkennen die duiden op de
aanwezigheid van een gele vlag?





Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
6
1.3 Persoonlijke affiniteit

Het implementeren van gele vlaggen in het fysiotherapeutisch proces is een actueel en
relevant onderwerp binnen de beroepsgroep. n richtlijnen als Acuut Enkelletsel en Lage
Rugpijn van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie worden gele vlaggen
vermeld. Het vergroten van mijn theoretische kennis betreffende dit onderwerp is een van
de redenen waarom ik dit afstudeerproject schrijf. Daarnaast ben ik van mening dat het
schrijven van dit afstudeerproject mij helpt in mijn fysiotherapeutisch handelen en ik hierdoor
mijzelf verder ontwikkel als aankomend beroepsbeoefenaar.

1.4 Leeswijzer

n deze leeswijzer wordt uiteengezet hoe dit afstudeerproject is opgebouwd. Het eerste
hoofdstuk dient als inleiding op het onderwerp waarin onder andere de hoofd- en deelvragen
naar voren komen. Ook wordt een beschrijving gegeven van de methode die gebruikt is bij
het zoeken naar literatuur.
De resultaten worden in de verschillende paragrafen van het tweede hoofdstuk uiteengezet.
De verschillende deelvragen worden in dit hoofdstuk toegelicht. Aansluitend wordt in het
derde hoofdstuk een beschouwing weergegeven waarin de gevonden resultaten met elkaar
in verband worden gebracht. Dit hoofdstuk geeft als conclusie de antwoorden op de
deelvragen en de vooraf geformuleerde hoofdvraag.

1.5 Methode

k kies ervoor om antwoord te vinden op de vraagstelling en subvragen door een
samenvatting te maken van een literatuursearch over het onderwerp gele vlaggen.

n de literatuursearch zijn meerdere bronnen opgenomen. De Nieuw Zeelandse richtlijn voor
acute lage rugpijn is de basis geweest voor deze samenvatting. nformatie uit literatuur
(Waddell, Kendall, Main) is hieraan toegevoegd.

Naast de samenvatting 'wat zijn gele vlaggen' is ook gezocht naar items waarvan evidentie
bestaat dat ze belemmerend zijn voor het fysiologisch herstel of predictor zijn voor een
negatief behandelresultaat bij reguliere fysiotherapie.

Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
7
Tijdens het vergelijken van deze gegevens is een conclusie gevormd over welke gele
vlaggen aantoonbaar zorgen voor een vertraagd herstel.

De literatuursearsch, evidentiesearch en conclusie komen samen in een (concept) tool voor
fysiotherapeuten om gele vlaggen te kunnen scoren. Hiermee hoop ik een opstap te kunnen
maken naar een hanteerbare manier om gele vlaggen in de eerste lijn fysiotherapie te
integreren. Deze tool is niet getoetst op hanteerbaarheid, validiteit en betrouwbaarheid.

Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
8
Hoofdstuk 2: resultaten

2.1 Wat is een 'gele vlag'?

In deze paragraaf verhelder ik de definitie van een gele vlag en geef een overzicht van
waarom men het een gele vlag noemt, welke kleuren vlaggen er nog meer zijn en globaal
een omschrijving van deze vlaggen. Hiermee geef ik nog geen antwoord op de eerste
deelvraag "wat zijn gele vlaggen". Ik geef slechts een overzicht van definities en termen
m.b.t. gele vlaggen die in de literatuur te vinden zijn.
2.1.1 de oorsprong van vIaggen

Zwarte vIag
De zwarte vlag symboliseert dat de lichamelijke gesteldheid een absoluut obstakel is om het
betreffende werk uit te voeren
10
. Deze vlag impliceert een van buitenaf opgelegd verbod om
het werk uit te voeren, bijvoorbeeld door een ARBO-dienst of een regionaal beleid.

BIauwe vIag
De blauwe vlag staat voor sociale en economische factoren die de terugkeer naar het werk
of normale activiteiten benvloeden
7
. Blauwe vlaggen hebben veel overeenkomsten met gele
vlaggen en deze kunnen wederkerig op elkaar van invloed zijn.

Oranje vIag
De oranje vlag geeft de aanwezigheid van een psychiatrische factor aan, waarvoor
specialistische zorg gendiceerd is
7
.
Rode vIag
De medische literatuur omschrijft rode vlaggen als biomedische factoren of
waarschuwingssignalen die kunnen wijzen op (ernstige) pathologien.
1,2
Aanvullende
diagnostiek is bij aanwezigheid van een rode vlag vereist, voordat de paramedicus de patint
in behandeling mag nemen.
GeIe vIag
Een gele vlag daarentegen, - in de formule 1 een signaal voor dreigend gevaar - staat in de
medische literatuur voor risicofactor voor het ontstaan van chroniciteit, of factoren die de
kans vergroten op het ontwikkelen of de instandhouding van langdurige beperkingen en
Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
9
arbeidsverzuim bij lage-rugpijn
1,2
. Een gele vlag word ook wel gebruikt als voorspeller van
een niet succesvol behandelresultaat bij traditionele biomedische behandeling
4,7
Hieronder
volgen nog een aantal voorbeelden van gebruikte definities voor 'gele vlag'. Let op de
verscheidenheid van terminologie en afbakening van de term.

De gele vlaggen zijn te gebruiken bij de diagnostiek van de aan het houdings- en
bewegingsapparaat gerelateerde (chronische) pijnklachten, bijvoorbeeld lage rugklachten.
1

Gele vlaggen betreffen risicofactoren van psychosociale aard bij patinten met chronische
lage-rugpijn, ze helpen de behandelaar te expliciteren dat er bepaalde risico's aanwezig zijn
die het ontstaan van (chronische) klachten en een aanhoudend te lage belastbaarheid in de
hand kunnen werken (Waddell, 1998)
11


'Gele vlaggen kunnen het beloop negatief benvloeden en vergroten de kans op het
ontwikkelen of de instandhouding van langdurige beperkingen en ziekteverzuim bij lage-
rugpijn. Gele vlaggen zijn psychosociale factoren die kunnen wijzen op een verhoogde kans
op voortbestaan of chroniciteit van lage-rugpijn. Bijvoorbeeld: (bewegings)angst,
catastroferende gedachten over pijn en problemen op het werk'.
2

'De term 'gele vlag' is bedoeld om
2
:
1. te kunnen besluiten of een gedetailleerder onderzoek naar het betreffende probleem
nodig is;

2. na te gaan waar de kern van een probleem ligt, wat gerichte interventie mogelijk
maakt.'

'psychosociale gele vlaggen zijn gedachten en gedrag van de patint die een slecht
behandelresultaat voorspellen'
9

2.1.2 PsychosociaIe geIe vIaggen
n de literatuur worden de termen 'gele vlag' en 'psychosociale gele vlag' door elkaar
gebruikt. Er bestaan geen andere gele vlaggen dan psychosociale gele vlaggen. Met deze
termen word exact hetzelfde bedoeld.

PsychoIogisch
Psychologisch staat plat gezegd voor wat de mens zich in zijn hoofd haalt. Leventhal
omschrijft deze gedachten systematisch als 'llness Beliefs' welke gebruikt kunnen worden bij
het in kaart brengen van deze psychosociale factoren
12
. De llness Beliefs volgens Leventhal:
Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
10
1) Wat heb ik?
2) Hoe kom ik eraan?
3) Wat zijn de consequenties?
4) Hoe lang heb ik het al / hoe lang gaat het nog duren?
5) Zijn de klachten benvloedbaar, en zo ja, hoe?

Als er sprake is van illness beliefs die het ontstaan van chroniciteit in de hand werken
spreekt men van de aanwezigheid van een gele vlag. "De inhoud en organisatie van deze
attributen verschillen tussen individuen en binnen een individu in de tijd
8
De illness beliefs
van een patint zijn niet onveranderbaar. Ze zijn continu onderhevig aan aanpassingen op
basis van ervaringen van de persoon zelf in relatie tot zijn omgeving.

SociaaI
Met psychosociaal wordt ook bedoeld, de interactie tussen de persoon in kwestie en zijn
sociale omgeving. De sociale omgeving omvat familieleden, vrienden, collega's, werkgevers,
uitkeringsinstanties en medici / paramedici. Al deze mensen hebben de potentie om invloed
uit te oefenen op de persoon in kwestie. Deze interacties kunnen het gedrag, de mate van
distress, houding, overtuigingen en pijnbeleving benvloeden. Ook al is de 'hulp' uit de
sociale omgeving vaak zeer goed bedoeld, het kan altijd resulteren in een contraproductieve
uitkomst. Daarnaast zijn er sociale componenten zoals het risico op het verliezen van je
baan, onbegrip van collega's, familie of vrienden en zeer belangrijk, stressoren die niets met
de aandoening te maken hebben. Factoren als stress, angst, agressie, depressie hebben
een negatieve invloed op het herstelproces, ongeacht uit welke hoek ze komen
4,5,6

Met 'psychosociale factoren' wordt bedoeld: factoren uit de omgeving van de patint en
gedachten die de patint over zijn omgeving, over zichzelf of over de aandoening heeft die
zich manifesteren in een gedragspatroon wat het herstel belemmert.

Het tegenwoordig gehanteerde biopsychosociale model onderschrijft de interactie tussen
psychosociale en biomedische factoren.
1, 12, 2, 3,
Het psychosociaal functioneren moeten we
niet voor twee aparte dimensies (psyche en sociaal) aanzien, omdat het altijd verwijst naar
een gevoel / emotie in relatie tot de omgeving, het psychische impliceert het sociale en
omgekeerd
11

Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
11
2.1.4 deelconclusie
Het antwoord op de vraag: wat is de definitie van een gele vlag? is vanwege de grote
verscheidenheid niet makkelijk te beantwoorden. Bij het beantwoorden van deze vraag moet
de afbakening (chronische pijn, rug pijn, acute rugpijn, chronische rugklachten) bepaald
worden, alsmede welke factoren daadwerkelijk bepalend zijn in het ontstaan van chroniciteit.
Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
12
2.2 fysiotherapie wil wel, maar doet nog niet

In deze paragraaf geef ik een overzicht van hoe de beroepsgroep zich de afgelopen
decennia ontwikkeld heeft, om daarmee aan te tonen dat het herkennen (en wellicht het
behandelen) van gele vlaggen de volgende logische en onvermijdbare stap is binnen de
ontwikkeling van fysiotherapie.
Er komt steeds meer evidentie over de relatie tussen psychosociale factoren en het
behandelresultaat / het ontstaan van chroniciteit
14,12,3,2,8,15,16,5,6,17
. Het KNGF beroeps-
competentieprofiel fysiotherapie en de richtlijn voor fysiotherapie bij lage rugpijn
onderschrijven beiden deze tendens, middels de incorporatie van het biopsychosociale
(BPS) model. Toch zijn er in deze richtlijnen weinig concrete mogelijkheden omschreven om
deze potentieel schadelijke psychosociale factoren te inventariseren, danwel te behandelen.
De beroepsgroep zegt dat psychosociale factoren van groot belang zijn in het ontstaan en
voorkomen van chroniciteit, maar het ontbreekt aan concrete middelen om dit te integreren in
de dagelijkse praktijk.
Deze paragraaf beantwoord deelvraag 2 en 4: Welk belang heeft het herkennen en valt het
herkennen en behandelen van gele vlaggen binnen de competenties voor fysiotherapie.
2.2.1 OntwikkeIing fysiotherapie, waar gaat dat heen?

- Hoe weet je waar je heengaat, als je niet weet waar je vandaan komt? -

Hagenaars, Bos en Kuipers spreken in 1999
18
de verwachting uit dat het MDBB model wat
eigenlijk bedoeld was als vakfilosofisch model, maar door de beroepspopulatie gehanteerd
als vaktheoretisch en praktijkmodel een integratie van filosofische kennis, een verdere
integratie van psychologische kennis in de fysiotherapie en een verdere wetenschappelijke
onderbouwing van het vak teweeg zou brengen
12
.
n 2000 is een conceptmatrix van een psychologisch begrippenkader in het MDBB model
gepresenteerd. Dit heeft geleid tot de integratie van het psychologisch begrippenkader
volgens de llness beliefs (Leventhal 1970) in het MDBB model.

Hiermee is de eerste steen officieel gelegd naar de erkenning binnen de fysiotherapie dat de
gedachten van de patint over de aandoening en over factoren in zijn omgeving die hierop
van invloed zijn een onderdeel vormen van het gezondheidsprobleem en oorzakelijkheid
kunnen zijn bij het blijven bestaan van het gezondheidsprobleem.
Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
13


De antwoorden op de vragen uit het psychologisch begrippenkader kunnen opgevat worden
als een samenvatting zijn van hoe de patint in elkaar zit als het gaat om copingstijl,
attributiestijl en locus of control.

2.2.2 Waar Iiggen de grenzen voor de reguIiere fysiotherapeut?

Het beroepsprofiel fysiotherapie omschrijft het volgende:

"Fysiotherapie heeft onder andere de volgende specifieke doelstellingen:
- voorkomt hulpvragen, gezondheidsproblemen en herhaling van
gezondheidsproblemen op het gebied van bewegen
- benvloedt attitude, gedrag en leefstijl van de hulpvrager voor zover ze een relatie
hebben met de hulpvraag en/of het gezondheidsprobleem.
De fysiotherapeut heeft een rol in het voorkomen van gezondheidsproblemen en de kwaliteit
van leven te vergroten door invloed uit te oefenen op persoonlijke factoren en
omgevingsfactoren. Doorgaans vraagt dit om inbedding in multiprofessionele zorg. De
fysiotherapeut neemt het gezondheidsprobleem van de patint als aangrijpingspunt, zich
daarbij realiserend dat zowel het uiten van een gezondheidsprobleem als het interpreteren
van een ziektegeschiedenis plaatsvindt in een samenspel van biologische, psychische en
sociale factoren... Enerzijds moet de fysiotherapeut aandoeningen, ziekten en syndromen
analyseren, anderzijds moet hij in staat zijn psychologische en sociale factoren te
herkennen. Al deze factoren moeten gewogen worden bij het opstellen van een
behandelplan. Waar nodig vraagt of gebruikt de fysiotherapeut aanvullende informatie van
andere, bij de hulpverlening betrokken professionals."
16

De fysiotherapeut heeft de taak de kwaliteit van leven te verbeteren en preventie van
aandoeningen, met inachtneming van biologische, psychologische en sociale factoren. Het
beroepsprofiel benoemt niet concreet welke rol de fysiotherapeut speelt bij het in kaart
brengen van factoren die wijzen op een verhoogde kans van het ontstaan van chroniciteit en
de behandeling van deze factoren. Vrij genterpreteerd kan men aannemen dat het
herkennen van gele vlaggen binnen de competenties voor fysiotherapie valt, aangezien hier
een kans ligt op preventie van chroniciteit.

Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
14

Het beroepsprofiel van de psychosomatisch fysiotherapeut bevestigd de tendens dat de
'gewone' fysiotherapie steeds meer overlap krijgt met psychosomatische fysiotherapie:
"Het domein van de psychosomatische fysiotherapie onderscheidt zich echter alleen op het
derde en vierde niveau van het domein van de algemene fysiotherapie. Door .
verdergaande kennis en vaardigheden strekt het domein van de psychosomatische
fysiotherapeut zich uit tot en met matig gecompliceerde en zwaar gecompliceerde relaties,
daar waar het domein van de algemene fysiotherapeut ophoudt bij licht gecompliceerde
relaties.Er is sprake van toenemende aandacht voor het BPS-model in de fysiotherapie in
het algemeen, en voor cognitief gedragsmatige theorien en dito aanpak in het bijzonder,
zoals deze binnen de psychosomatische fysiotherapie al van meet af aan gemeengoed zijn
geweest. In feite is er sprake van een geleidelijke inhaalslag die de algemene
fysiotherapeuten doormaken en die binnen de initile opleiding grotendeels al zijn beslag
heeft gekregen. . De onderscheidende positie en toegevoegde waarde van de
psychosomatische fysiotherapeut worden namelijk minder door deze ontwikkeling. .
Het BPS-model zal . gencorporeerd worden binnen de fysiotherapie. Daardoor kunnen
clinten met ongecompliceerde of licht gecompliceerde psychische herstelbelemmerende
factoren prima door de algemene fysiotherapeut worden behandeld en begeleid, terwijl de
psychosomatische fysiotherapeut als specialist zich volledig kan toeleggen op clinten met
matig tot zwaar gecompliceerde psychische herstelbelemmerende factoren. . kan gestreefd
worden naar het grotendeels implementeren van de huidige kennis en vaardigheden van de
psychosomatische fysiotherapeut binnen de initile opleiding fysiotherapie en naar het bij en
nascholen van oudere collega's op ditzelfde niveau."
17


2.2.5 DeeIconcIusie

Zowel de fysiotherapie, als de psychosomatisch fysiotherapie zijn het erover eens dat het
herkennen van gele vlaggen door reguliere fysiotherapeuten van groot belang is,
Fysiotherapeuten hebben de intentie n competentie om ongecompliceerde of licht
gecompliceerde gele vlaggen te herkennen en behandelen.
Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
15
2.3 Wanneer kan er sprake zijn van een gele vlag?

In deze paragraaf wil ik weergeven welke gele vlaggen van belang zijn in het
fysiotherapeutisch proces. Het lijkt zo te zijn dat persoongebonden factoren, sociale factoren,
locus of control, attributiestijlen angst en depressie allemaal gele vlaggen kunnen zijn
1, 19, 15,
10, 9, 1, 2
. Dit hoofdstuk vormt een samenvatting van wat er bekend is in de hedendaagse
literatuur over deze onderwerpen en legt de link - of overlap - tussen deze bronnen bloot.
Deze paragraaf beantwoord de probleemstelling van deze scriptie: op welke manier kan de
fysiotherapeut in de eerste lijn tijdens de anamnese en het fysiotherapeutisch onderzoek
gedragspatronen herkennen die duiden op aanwezigheid van een gele vlag?

2.3.1 Overzicht psychosociaIe factoren

Een persoon kan het risico lopen op het ontstaan van chroniciteit als er een gering aantal
duidelijk aanwezige gele vlaggen zijn, of; als er sprake is van meerdere gele vlaggen die op
zichzelf niet duidelijk aanwezig zijn, maar bij elkaar toch als 1 grote risicofactor beschouwd
kunnen worden
1
.

Gele vlaggen worden onder verdeeld in 4 hoofdgroepen:
1,10,9,1

- de overtuiging dat pijn gevoeld in de rug betekend dat er schade optreedt in de rug,
of dat de pijn in de rug ervoor zorgt dat je niks meer kan
- fear-avoidance behaviour (het vermijden van een beweging of activiteit vanwege een
misplaatste anticipatie op pijn) en een verminderen in het niveau van activiteiten
- de neiging hebben tot teneergeslagen zijn / depressie en terughoudend zijn in het
onderhouden van sociale contacten
- de verwachting dat een passieve behandeling meer helpt dan actieve participatie in /
als behandeling.

Om deze items te inventariseren moet de therapeut antwoord zien te krijgen op de volgende
vragen
1
:
- Ben je in het verleden thuis gebleven van je werk vanwege pijn in je rug?
- Wat is de oorzaak van de pijn in je rug?
- Wat denk je dat je zal helpen?
- Hoe gaat je werkgever om met jouw pijn in je rug?
- Hoe gaan je collega's om met jouw pijn in je rug?
- Hoe gaat je familie om met jouw pijn in je rug?
Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
16
- Hoe hou je je hoofd boven water nu je het in je rug hebt?
- Denk je dat je in de toekomst weer kan gaan werken, zoja, wanneer?

"Linton en Hallden ontwikkelden de 24-item Acute Low Back Pain Screening Questionnaire
(ALBSQ
20
). Met dit instrument is het mogelijk te voorspellen welke patinten met acute
rugpijn een groter risico lopen op langdurige beperking door hun rugpijn. Met de
geautoriseerde Nederlandse versie van de ALBSQ is het mogelijk gele vlaggen in kaart te
brengen. De betrouwbaarheid en validiteit van de Nederlandse versie is nog niet bekend".
2

De ALBSQ is vooral handig om grote groepen mensen tegelijk te screenen.
1

Psychosomatische fysiotherapeuten gebruiken de 4DKL (4 dimensionele klachten lijst) om
angst en despressie te scoren. Deze lijst is ontwikkeld voor het werkende deel van de
Nederlandse huisartsenbezoekers. De validiteit voor het aantonen van depressie is goed
(Verduin 1996 2006). Er is geen informatie bekend over de validiteit voor het aantonen van
gele vlaggen, anders dan depressie.

tems uit de eerder genoemde hoofdgroepen kunnen naar voren komen tijdens een
(anamnestisch) gesprek als men het heeft over: ideen over pijn, gedrag, financile
consequenties, diagnostiek en behandeling, emoties, gezin, beroep
1,2
Hieronder volgt een
lijst, samengesteld uit verschillende literatuurbronnen waar gele vlaggen vermeend te
herkennen zijn:

Ideen omtrent de pijn
- Denken dat pijn in de rug een aandoening is die beschadigend werkt
2
een mogelijke
ernstige lichamelijke afwijking is
21
, resulterend in ontwijken van bewegingen /
activiteiten of de ontwikkeling van verhoogde waakzaamheid of bewegingsangst
1

- Denken dat de pijn volledig weg moet zijn voordat geprobeerd kan worden werk en/of
normale activiteiten te hervatten
1

- Verwachting dat de pijn erger word door activiteiten of werk, of een onvermogen juist
in te schatten wanneer de pijn optreedt
1

- catastroferen, van het ergste uitgaan, lichamelijke symptomen verkeerd interpreteren
1, 21

- overtuiging dat je geen invloed uit kan oefenen op de pijn
1
(denken dat de pijn
oncontroleerbaar is
2
)
- passieve houding ten opzichte van rehabilitatie
1



Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
17
Gedragingen
- langdurige bedrust of een onevenredige tijd uit de running zijn
1, 2
langdurig
ziekteverzuim
21

- (patint ervaart
21
) verminderd niveau van activiteiten met een significante
terugtrekking uit activiteiten uit ADL
1,2,21

- onregelmatige participatie in therapie en weinig navolging van oefeningen, tendens
tot herhaaldelijke snelle stijgingen in niveau van activiteiten tot het weer misgaat
1, 21

- ontwijken van normale activiteit en een progressieve terugtrekking uit de normale
leefstijl
21
, richting contraproductieve activiteiten
1

- patient zegt een zeer hoge pijn-intensiteit te ervaren bijvoorbeeld meer dan 10 op een
VAS 0-10
1

- overmatige vertrouwen op het gebruik van medicatie of hulpmiddelen
1,2
zonder effect
21

- verminderde kwaliteit van slapen sinds het begin van de rugpijn
1,2

- hoge mate van alcohol consumptie (of andere stoffen, mogelijk als zelf-medicatie),
met een verhoging van inname sinds het begin van de rugpijn
1

- roken
1

- inadequaat pijngedrag
21


FinanciIe consequenties
- de patint heeft er geen financieel belang bij om het werk te hervatten
1,2

- vertraging in verkrijgen van financile steun tijdens werkonderbreking, kosten van
behandeling en discussie over arbeidsongeschiktheid
1

- er was sprake van uitkeringsproblematiek bij eerder verzuim gerelateerd aan de
rugpijn.
2

- Langdurig verzuim van het werk in het verleden door andere aandoeningen of
pijnproblematiek (meer dan 12 weken)
1

- Eerdere episode van rugpijn, met een eerdere aanspraak op therapie en verzuim van
het werk
1

- Eerdere ervaring van niet-effectieve begeleiding (voelde zich niet begrepen, of
omgeving kwam verwijtend over)
1


Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
18
Diagnose en behandeIing
- behandelaar die onbekwaamheid bestraft
1
, en die het nalaat functie gerichte
interventies toe te passen
1

- tegenstrijdige diagnoses of verklaringen voor de rugpijn, wat resulteert in verwarring
1,
2

- gebruik van jargon wat ertoe leid dat de patint gaat catastroferen (bv. denken in een
rolstoel terecht te komen)
1

- overdreven zorgzaamheid door paramedicus, waarbij afhankelijkheid van
professionele behandeling ontstaat
1
en het voortzetten van passieve
behandelmethoden
1, 2
- met ongewenste neveneffecten
21

- aantal huisarts / fysiotherapeut bezoeken in het afgelopen jaar (exclusief deze
episode van rugpijn)
1

- verwachting van een 'techno-fix', bijvoorbeeld vragen om de rug te maken, als ware
het een machine
1

- onvoldoende bevrediging na vorige behandeling voor rugpijn
1
of de patint onderging
in het verleden een reeks ineffectieve behandelingen
2, 21

- advies om te stoppen of minderen met werken
1

- Niet alleen rugklachten, maar allerlei lichamelijke klachten
21

- Het steeds weer vragen om meer en specialistische onderzoeken (shoppen)
21


Emoties
- angst dat de pijn erger word door werken of door het uitvoeren van activiteiten
1,21

- de patint heeft vrees om het werk te hervatten
2

- depressie
1, 2
(in het bijzonder lange termijns teneergeslagenheid), verminderd gevoel
van opwinding / opgewektheid
1,21
, afnemend psychisch en emotioneel welbevinden
21

-
meer of sneller gerriteerd dan voorheen
1, 2
-
nervositeit en verhoogde alertheid m.b.t. lichamelijke sensaties (inclusief verhoogde
arousal
2
(sympathetic nervous system arousal
1
)

- het gevoel onder stress te staan en een onvermogen te hebben om dit in de hand te
houden
1, 21

- aanwezigheid van sociale nervositeit of desinteresse in sociale activiteiten
1

- het gevoel nutteloos en niet nodig te zijn
1

- een afnemend gevoel van eigenwaarde en zelfvertrouwen
21


Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
19
Gezin
- over-beschermende partner
1, 2
, die angst voor bewegen of beschadiging aan de rug
bevestigd of catastroferen aanmoedigt (met de beste bedoelingen)
1
. een partner die
het gevaar op beschadiging en letsel benadrukt
2
.
- bezorgd gedrag van partner (bv overdreven veel overnemen van taken)
1

- sociale onbegrip van partner (bv negeren van probleem of frustratie uitingen)
1

- de mate van steun van familieleden en ondersteuning bij het hervatten van arbeid
1, 2

- gebrek aan een persoon om mee te praten over problemen
1


Werk
- fysieke arbeid
1,2
(in verleden
1
) bijvoorbeeld:
visserij, bosbouw, landbouwwerkers
1

bouw (incl timmerlieden en aannemers)
1,2

zorg / verpleging
1,2

vrachtwagenchauffeur
1,2

'arbeider'
1

- Werkverleden, job-hoppen, hoge mate van ervaren stress op het werk,
ontevredenheid over werk, slechte verhoudingen met gelijken of mensen met hogere
functie, ander werk doen als waarvoor je opgeleid bent
1
, de patint heeft problemen
in de huidige werksetting
2

- Overtuiging dat werken schadelijk / gevaarlijk is voor de rug
1,2

- Weinig support vanuit de werksituatie, of ontevredenheid op het werk
1
, verlies van
vertrouwen in, en zelfs conflicten met hulpverleners en/of mensen in de eigen
werkomgeving
21

- Lage opleidingsniveau, lage sociaal economische status
1

- Zware lichamelijke arbeid zoals tillen, verplaatsen van zware voorwerpen, langdurig
zitten, staan, autorijden, trillingen ondergaan, houdingen handhaven, onregelmatige
werktijden zonder behoorlijke onderbreking
1

- Ploegendienst of onregelmatige diensten draaien
1

- Weinig mogelijkheden om aangepast werk te doen en met verantwoorde opbouw het
werk weer hervatten, in combinatie met ontevredenheid van de patint hierover
1

- De ervaring dat het werk op een verkeerde manier omgaat met de klachten (verhaal
niet kwijt kunnen, of bestraffende reactie van leidinggevenden)
1

- Gebrek aan interesse van werkgever
1

- De patint heeft negatieve eerdere ervaringen bij werkhervatting na een episode van
rugpijn
2

Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
20
2.3.2 CopingstijI, attribueren en Iocus of controI

De hiervoor genoemde gele vlaggen geven een beeld over de copingstijl, attributiestijl en
locus of control die de patint hanteert. De copingstijl, attributiestijlen en locus of control
hebben een relatie met het behandelresultaat
19
.

Locus of controI
De plaats die de patint toekent aan benvloedingsmogelijkheden voor zijn gezondheids-
situatie (extern of intern, bij zichzelf) noemt men de locus of control. "ik kan zelf invloed
uitoefenen op de pijn in mijn rug is een voorbeeld van een interne locus of control. Een
externe locus of control: "de ene dag heb ik meer pijn in mijn rug dan de andere. Dat ligt
eraan wat voor weer het is! is een voorbeeld van een externe locus of control. De patint is
ervan overtuigd dat externe factoren van invloed zijn op de klachten. Dat is soms wel zo,
maar vaak impliceert deze externe locus of control dat de patint het nalaat te beseffen dat
hij zelf ook invloed uit kan oefenen op de klachten.
Een nterne locus of control gaat gepaard met een interne stijl van attribueren en met een
actieve en probleemgerichte copingstijl, wat een grotere kans op gedragsverandering
teweegbrengt
19

AttributiestijI
Datgene waar de patint het slagen of falen van bijvoorbeeld het doen van oefeningen aan
toeschrijft noemt men de attributiestijl. De attributie kan intern of extern gericht, stabiel of
instabiel en globaal of specifiek zijn. Voorbeelden:
- intern ik heb niet geoefend, dat verklaart het slechte resultaat
- extern de fysiotherapeut deed al het werk, ik heb niks bijgedragen aan het herstel
- stabiel het zal nooit lukken
- instabiel soms helpt het, soms niet. Blijkbaar nu op dit moment wel
- globaal ik weet niet of fysiotherapie helpt
- specifiek deze vorm van fysiotherapie helpt, maar andere vormen wellicht niet
Een combinatie van interne, stabiele en globale attributie bij een negatieve gebeurtenis
verhoogt de kans op het ontstaan van depressie en angst, evenals men bij een positieve
gebeurtenis attribueert met combinatie van extern, instabiel en specifiek. ndien de patint
extern, stabiel en globaal attribueert tijdens de behandeling verdient dit aandacht daar een
patint minder zelfsturend participeert in de behandeling.
19

Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
21
CopingstijI
De copingstijl staat voor de manier waarop de patint omgaat met stress (situatie waarin hij
het gevoel heeft de regie over zijn gezondheid te verliezen). Men spreekt van een passieve
of actieve copingstijl en probleemgericht of emotieregulerend.
- passief defensief afwachtend gedrag, het gebruik maken van afweermechanismen
als intellectualiseren (verstandelijk reageren), isolatie (gevoel loskoppelen van
belastende situatie), onderdrukking (wegdrukken van belastende situatie als geheel)
en magisch denken (bijgeloof)
- actief het gericht proberen situaties ten positieve te benvloeden
- probleemgericht het wegnemen van de stressoren door daadwerkelijke actie
- emotieregulerend anders tegen zaken aan gaan kijken
Een actieve copingstijl lijkt het gunstigst te zijn om angst, depressie, lage zelfwaardering of
meer algemeen een psychisch of lichamelijk onwelbevinden en zelfs een burnout te
voorkomen.
19
Een passieve of vermijdende copingstijl kan leiden tot een contraproductieve emotionele
gesteldheid, passief of vermijdend pijngedrag of somatiseren
19
.

2.3.3 DeeIconcIusie

Gele vlaggen zijn te herkennen door specifieke aspecten van een gezondheidsprobleem in
kaart te brengen. n deze paragraaf is een lijst weergegeven met onderwerpen / ideen waar
gele vlaggen zich kunnen manifesteren. De fysiotherapeut zou deze onderwerpen moeten
bespreken met de patint en beoordelen of er sprake is van een gedragsstijl die
belemmerend is voor het herstel.
Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
22
Hoofdstuk 3: Beschouwing / Conclusie

3.1 beantwoording subvragen

Wat is een geIe vIag?
Een gele vlag is een tijdens het leven verworven gedragsstijl die bij confrontatie met een
gezondheidsprobleem gedrag veroorzaakt wat het fysiologische herstel remt.

WeIk beIang heeft het herkennen van geIe vIaggen binnen de eersteIijns
fysiotherapie?
Er is sprake van een toenemende mate van patinten met chronische pijnklachten in de
eerstelijns fysiotherapiepraktijk
5
, juist hierom is het van groot belang dat de fysiotherapeut
in de eerste lijn de factoren herkent die chroniciteit kunnen provoceren.

Bezit de fysiotherapeut de competenties om tijdens de anamnese en het
fysiotherapeutisch onderzoek gedragspatronen te herkennen die duiden op
aanwezigheid van een geIe vIag?
Ja, in de initile opleiding tot fysiotherapeut is het biopsychosociale model gencorporeerd.
Dit houd in dat fysiotherapeuten die op dit moment van de opleiding komen de kennis en
vaardigheden hebben om de belemmerende psychosociale factoren in kaart te brengen.
Psychosomatische fysiotherapeuten zijn middels een 4 jarige opleiding na de initile
opleiding gespecialiseerd op het gebied van psychosociale factoren. Het beroepsprofiel van
psychosomatische fysiotherapeuten onderschrijft de mening dat de reguliere fysiotherapeut
de competenties bezit om licht gecompliceerde en ongecompliceerde psychische
herstelbelemmerende factoren te behandelen en begeleiden.

Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
23
3.2 Beantwoording hoofdvraag

Op weIke manier kan de fysiotherapeut in de eerste Iijn tijdens de anamnese en het
fysiotherapeutisch onderzoek gedragspatronen herkennen en benoemen die duiden
op aanwezigheid van een geIe vIag?
De fysiotherapeut kan gele vlaggen herkennen door tijdens de anamnese en het lichamelijk
onderzoek te inventariseren welke gedragsstijlen een patint hanteert bij specifieke
onderwerpen betreffende het gezondheidsprobleem.

n bijlage 1 en 2 is een voorzet gegeven voor een hulpmiddel waarmee het scoren op gele
vlaggen eenvoudiger is.

Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
24
Literatuurlijst

1. New Zealand Guideline Groups. 2004. New Zealand Acute Low Back Pain Guide.
Wellington. ACC
2. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Richtlijn Manuele therapie
Lage Rugpijn
3. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Richtlijn Lage Rugpijn
4. Horst van der M, dr. Terluin B, dr. Lucas C. 2007. "De invloed van depressie en angst
in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie.
2007;117(1):15-22
5. Brunnekreef J, Samwel H, Oosterhof J. 2006. "Het herkennen van gele vlaggen bij
patinten met chronische pijnklachten. Fysiopraxis. 2006;15:10
6. Reactie van Jntema R. opleidingscoordinator Professional Master Psychosomatische
Fysiotherapie aan de Academie Gezondheidszorg Utrecht, Hogeschool Utrecht op
het artikel "Het herkennen van gele vlaggen bij patinten met chronische
pijnklachten. Aansluiten hierop een weerwoord de eigenlijke auteurs Brunnekreef et
al.

Jntema R, Brunnekreef J, Samwel H, Oosterhof J. 2007 Reactie op "Het herkennen
van gele vlaggen bij patinten met chronische pijnklachten. Fysiopraxis. 2007;16:1
7. Main, C.J., Williams, A,C "ABC of psychological medicine - Musculoskeletal pain..
http://www.erewash-pct.nhs.uk/showContent.asp?contentID=204
8. Leventhal, H., dler, E.L., Leventhal, E.A. 1999. The impact of chronic illness on the
self system. n: R.J. Contrada & R.D. Ashmore (Eds.). Self, social identity and
physical health. Oxford University Press (pp185-208) http://www.stichting-
flow.nl/tijdschr/leventhal.htm
9. Waddell, G. 2004 second edition. The Back Pain Revolution. London.
Churchill Livingstone.
10. Main, CJ. Spanswick, CC. 2000. Pain management. An interdisciplinairy approach.
London. Churchill Livingstone
11. Dr. Dijkstra, PU. Dr. Burken van, P. 2005. Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie
2005. Bohn Stafleu Van Loghum.
12. Hagenaars, L. Oostendorp, R. 2004. Over de Kunst van het Hulpverlenen.
Amersfoort. Nederlands Paramedisch nstituut.
13. www.fysioforum.nl
14. French, S. 1997. Physiotherapy. A psychosocial approach. Second edition. Oxford.
Butterworth-Heinemann
15. Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie volgens de Psychosomatiek. 2005.
Beroepsprofiel Psychosomatisch werkend fysiotherapeut 2005.
16. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. 2005. Het Beroepsprofiel van
de fysiotherapeut 2005. Amersfoort.
17. reactie van auteurs op reactie van Jntema R, m.b.t. het artikel "het herkennen van
gele vlaggen bij patinten met chronische pijnklachten Fysiopraxis. 2007;16:1
18. Hagenaars, L.H.A. Bos, J.M., Kuiper, C. 1999 Fysionair. Lemma
19. Verhulst F.J.C.M, Borne van den H.W, Mudde A. 2007. "State of the art. Doen en
blijven doen. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2007;117(2):34-41
20. Linton, Hallden ALBPSQ of ALBSQ (acute low back pain scoring questionnaire)
21. STECR platform reintegratie www.STECR.nl





Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
25

BijIage 1: uitIeg invuIschema

Om gele vlaggen in kaart te brengen kan gebruik gemaakt worden van een invulschema
zoals weergegeven in bijlage 2.

een aantal aanwijzingen voor het invullen van het invulschema:
- bepaal bij elke uitspraak die je invult of de uitspraak gaat over een negatieve of
positieve gebeurtenis. Hiervoor gelden namelijk verschillende combinaties van
gedragsstijlen. Daarom staan er 2 schema's: 1 voor positieve gebeurtenissen en 1
voor negatieve
- realiseer je dat als je bij iemand veel gele vlakjes 'scoort' er niet per definitie sprake is
van een gele vlag. Dit schema is niet getoetst op validiteit!
- n het schema kunnen de illness beliefs ingevuld worden en overige uitspraken van
de patint die je wilt beoordelen.
- Bij veel uitspraken kan je maar 1 stijl invullen: f copingstijl f attributiestijl f locus of
control
- Locus of control heeft voornamelijk te maken met het nu en de toekomst. Welke
benvloedingsmogelijkheden er nu zijn en in de toekomst komen.
- Attributiestijl heeft te maken met wat er reeds gebeurd is. Hoe en waar de patint het
gebeurde aan toeschrijft.
- De copingstijl geeft aan hoe de patint reageert, reageerde of zal gaan reageren op
de aandoening (stress). Een actieve copingstijl is niet hetzelfde als een
probleemgerichte copingstijl zoals een passieve copingstijl niet hetzelfde is als een
emotieregulerende copingstijl. emand kan actief ervoor zorgen dat zijn emotie's
gereguleerd worden, of probleemgericht ervoor kiezen om passief te blijven.
Scriptie de gele vlag ontraIeld`
Erik van der Ham
0530898.pmed
26
Bijlage 2