torun bgenholm vertandlkare, Kkkirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset, rebro, Sverige slve hellem professor, dr med, Det odontologisk fakultet, Universitetet i Bergen, Norge knut tornes professor, dr odont, avdelningsvertandlkare, Haukeland universitetssykehus, Bergen, Norge Akuta skador och komplikationer vid behandlingar i munhlan I tandbehandling kommer olyckor med skada som fljd alltid att frekomma. Mnga komplikationer kan lsas med enkla tgrder under ingreppet medan andra krver remittering till specialist. Vid akuta problem r utvarens kompetens och erfarenhet avgrande fr ett okomplicerat frlopp. Denna artikel beskriver ngra akuta situationer, komplikationer och skador som kan uppst vid ingrepp i munhlan och hur dessa kan tas om hand. Profylaktiska tgrder fr att undvika problem r viktiga. Ofta mste den akuta situationen lsas tillflligt medan en behandling av sjlva skadan sker vid en senare tidpunkt. Skador som beror p olycka under behandling kallas iatrogena skador. vetenskap & klinik bgenholm et al 1.xui\x.v1iuxixcvx \vc ,, xv I :oo, o, o, Komplikationer vid behandling i munhlan om den normala hemostasen, anatomiska avvikelser och andra tnkbara orsaker till bldningar samt vilka frebyggande och terapeutiska tgrder som br ut- vrderas. Vid misstanke om hemostasstrningar br patienten remitteras fr utredning innan ett kirurgiskt ingrepp grs. Den normala hemostasen Principen fr hemostas r att blodet yter genom intakta blodkrl och koagulerar vid platsen fr en krlskada. Frutsttningen fr att detta ska fungera r att man har ett normalt sammansatt blod med normalt de i blodkrl med normala krlvggar samt att vriga naturliga frsvarsmekanismer fung- erar. Fr att underltta frstelsen fr hemostaspro- cessen kan man dela upp den enligt Tabell 1. Nr en krlskada intrffar sker en kontraktion av blodkrlet fr att reducera genomstrm- ningen. Samtidigt fster sig (adhererar) trombocyterna till det blottlagda subendotelet p grund av sin bengenhet att binda till (afnitet) kollagen med hjlp av den s kallade von Willebrand- faktorn. Nr trombocyterna har fst sig till subendote- let frndras trombocytmembranen och trombocyterna fristter en mngd substanser. Dessa koagulationsaktiva mnen fr trombo- cyterna att fsta vid varandra (aggregera) och bilda en trombocytplugg som stoppar bld- ningen (Figur 2). V id kirurgisk behandling r behandlaren till en viss del frberedd p akuta situationer som ovntad bldning, dislocation av tandrtter, perforation till kkhlan och liknande. Men vid varje behandling i munhlan med roterande, skrande eller andra instrument kan en olycka med skada som fljd uppst. Omedelbara tgrder r vsentliga fr att be- grnsa eventuella fljder. Det r ytterst viktigt att in- formera patienten om vad som har intrffat och vad som ska gras fr att lsa problemet. Komplikationer som rotfrakturer i alveolen under extraktion, lfraktu- rer eller sidperforationer under endodontisk behand- ling, ytlig skada p granntnder eller andra problem som r begrnsade till tnder eller alveoler nmns inte i artikeln. Sdana komplikationer krver i mindre grad omedelbar hjlp. Dremot fr stoppande av akuta bldningar naturligt nog stor uppmrksamhet. Bldning Akut bldning som uppstr under eller efter dento- alveolr kirurgi r en obehaglig och ofta dramatisk upplevelse bde fr patienten och den behandlande tandlkaren (Figur 1). Ofta krvs snabba och effek- tiva tgrder fr att frhindra allvarliga konsekven- ser. Orsaken till bldningen kan vara strningar i he- mostasen, anatomiska variationer, missbildningar av blodkrl eller felaktig kirurgisk teknik. De allra esta bldningar i samband med kirurgi orsakas av en mekanisk skada p blodkrlen. Fr att undvika att ofrutsedda bldningar uppstr behvs, frutom adekvata kunskaper i topogrask anatomi, kunskap Figur 1. Postoperativ bldning efter totalextrak- tion i verkken. Tabell 1. Hemostasprocessen. Primr hemostas Bildande av Trombocyter, trombocytplugg blodkrlsvgg
Koagulation Bildande av 13 koagula- brinnt tionsfaktorer Fibrinolys Upplsning Enzymet av brinnt plasmin Figur 2. Primr hemostas inleds av trombocyt- adhesion till subendotelet innan aggregation och bildandet av en trombocytplugg. oo 1.xui\x.v1iuxixcvx \vc ,, xv I :oo, bgenholm et al Detta frlopp mts som bldningstid (nor- malvrde efter Ivy 411 minuter) och r ett mtt p den primra hemostasen och p trom- bocyternas funktion. Samtidigt aktiverar de frisatta mnena tillsam- mans med vvnadsfaktorer frn subendotelet koagulationen som genom en kedjereaktion mellan 13 koagulationsfaktorer bildar brin som stabiliserar den nybildade trombocyt- pluggen. Ett ntverk av brintrdar bildas p trombo- cyternas yta i trombocytpluggen (Figur 3). Under srlkningen lses koaglet successivt upp genom brinolys och erstts med nybil- dad vvnad [1]. Hemostasstrningar Strningar i hemostasen orsakas av defekter i en eller era delar av hemostasprocessen och kan vara med- fdda eller frvrvade. Samtliga hemostasdefekter kan vara av varierande allvarlighetsgrad, frn milda till mycket allvarliga strningar samt tillstnd som r svra att behandla. Det r inte s ovanligt att sdana bldningstendenser upptcks primrt i samband med en tandextraktion. Karakteristiskt fr en defekt hemostas r hud- och slemhinnebldningar, bildandet av hematom efter minimala trauman, eckymoser, petekier, nsbld- ningar och rikliga menstruationsbldningar. Vid reducerad primr hemostas kan det vid operatio- ner eller trauman uppst ofrklarliga lngvariga och sipprande bldningar frn sromrdet samtidigt som blodet levrar sig i operationsfltet. Vid en nedsatt koagulation minskar eller upphr bldningen primrt p grund av att det bildas en trombocytplugg. Senare fortstter dock bldningen och man ser inga koagler i operationsomrdet. Defekt primr hemostas I den primra hemostasen (Tabell 2) r det ovanligt med defekter i krlvggarna som orsak till bldning. Trombocytopenier eller trombocytfunktionsdefek- ter r mycket vanligare som orsak till en reducerad primr hemostas. Trombocytopeni beror antingen p lg produktion i benmrgen eller p en kad nedbrytning perifert. En reducerad produktion av trombocyter kan vara sekundr till sjukdomar som pverkar benmrgen och till benmrgssupprimerande medicinering som cytostatika. Normalvrdet fr trombocyter (Trom- bocytpartikelkoncentration, tpk) ligger mellan 150 och 400 x 109 /l. Vid tpk <80 x 109/l har man en fr- lngd bldningstid. Bldningssymtom uppstr vid tpk p 50 x 109/l. Vid trombocytfunktionsdefekter har patienten ett normalt antal trombocyter men dessa kan inte aggregera eller adherera p normalt stt och inte stoppa en bldning primrt genom att bilda en trom- bocytplugg. Medicinering med trombocytaggrega- tionshmmare som acetylsalicylsyra (Trombyl), klopidogrel (Plavix) och ticlopedin (Ticlid) ger en ltt hmning av den primra hemostasen medan dipyridamol (Persantin) inte ger en frlngd bld- ningstid. Vid medicinering med trombocytaggrega- tionshmmare behver dessa preparat inte sttas ut fre dentoalveolrkirurgi men extraktionsalveoler br sutureras och man br lgga ett lokalt hemosta- tikum i srhlan. von Willebrands sjukdom r en rftlig, inte kns- bunden, dominant sjukdom dr det sker en reduce- rad fristtning eller fristtning av defekta von Wil- lebrand-faktorer. Detta innebr att trombocyterna har nedsatt adhesion och aggregation, samtidigt som dessa patienter ocks har en nedsatt koagulation p grund av en lgre niv av koagulationsfaktor viii. Ki- rurgisk behandling av sdana patienter krver sam- arbete med hematolog. Koagulationsstrningar Bldarsjuka (hemoli a och hemoli b) r den vanli- gaste medfdda koagulationsdefekten. Bda rvs recessivt bundet till x-kromosomen och drabbar mn medan kvinnor blir brare av anlaget. Mild he- moli diagnostiseras ofta i samband med rikliga bldningar efter trauma eller kirurgiska ingrepp. Pa- tienter med moderata eller allvarliga former av he- moli knner alltid till sin sjukdom och vet att speci- ella tgrder mste vidtas fre bde lokalanestesi och mindre kirurgiska ingrepp. All kirurgi hos patienter med sdana bldarsjukdomar sker p institution i nra samarbete med hematologiska avdelningar. Den vanligaste koagulationsstrningen r frvr- vad och orsakas av antikoagulationsbehandling med k- vitaminantagonisten warfarin (Waran, Marevan). Warfarin reducerar syntesen i levern av de k-vitamin- Figur 3. Trombocytpluggen har stabiliserats av ett brinnt genom aktivering av koagulations- faktorer p trombocyternas yta. 1.xui\x.v1iuxixcvx \vc ,, xv I :oo, o, o, Komplikationer vid behandling i munhlan beroende koagulationsfaktorerna ii, vii, ix och x. Vid levercirros har patienten ocks en reducerad syntes av dessa koagulationsfaktorer. Blodets frmga att koagulera jmfrt med dessa faktorer mts i pk (Pro- trombin-Komplex) och uttrycks i inr (International Normalized Ratio). Friska patienter som inte behand- las med warfarin har ett inr runt 1,0. Frhjt inr visar hur mycket koagulationen r frlngd jmfrt med en frisk patient. Terapeutisk niv vid antikoagulationsbe- handling ligger mellan inr 2,1 och 3,5. Hgst vrden krvs hos patienter med mekaniska hjrtklaffar [2]. Det nns mnga lokala procedurer fr hur patienter under antikoagulationsbehandling ska tas om hand vid tandextraktioner. I dag har man enats om att faran fr allvarlig tromboembolisk komplikation vid sepo- nering eller reduktion av warfarin r strre n faran fr allvarlig bldning vid upprtthllande av warfarin- medicineringen [3]. Vid tandextraktion hos patienter med warfarinmedicinering krvs att ingreppet utfrs av en tandlkare som r insatt i olika metoder fr lokal hemostas och atraumatisk teknik [4,5]. Vid infektioner i operationsomrdet fr man en kad lokal brinolys som ocks kan leda till post- operativa bldningar. Generell hyperbrinolys kan ses sekundrt till levercirros, prostata- och pankreas- cancer, leukemi och stora hemangiomer. tgrder fre det kirurgiska ingreppet I patientunderskningen fre ett kirurgiskt ingrepp ingr upptagning av anamnes, rntgenunderskning och klinisk underskning. P rntgenbilder kan man upptcka anatomiska variationer, till exempel retro- molr krlteckning i underkken (Figur 4), som kan ge upphov till problematiska bldningar om blod- krlen r stora. Enstaka generella sjukdomar och medicineringar kan reducera hemostasen och dr- med leda till bldningskomplikationer. Varningssignaler fr att det nns en kad bldningsrisk utgrs bland annat av; hematombildning vid mindre trauman, lngvarig bldning vid mindre srskador, lngvarig bldning efter tandextraktion eller annat kirurgiskt ingrepp, rftlig koagulopati eller bldarsjukdom, medicinering med trombocytaggregations- hmmare, cytostatika, nsaid eller antikoa- gulantia, generella sjukdomar som levercirros, prostata- cancer, benmrgssjukdomar med mera. Frutom interaktioner av lkemedel nns det ock- s era naturlkemedel som interfererar med och frstrker lkemedel. Ett sdant exempel r warfarin (Tabell 3). Bde patient och terapeut kan vara ove- tande om detta och inte sllan underlter patienten att bertta om anvndning av alternativa preparat. Bldning under och efter en operation Nr en bldning intrffar r det viktigt att operatren upptrder lugnt s att patienten knner sig trygg. Vid alla bldningar r det viktigt att lokalisera kllan till bldningen s att man kan stta in adekvata tgrder fr att stoppa den. Tillvgagngssttet r i princip lika vid alla bldningar. Vid en postoperativ bldning r det ofta svrt att lokalisera utgngspunkten p grund av blodansamlingen i munhlan. Munnen mste su- gas och spolas ren frn blod och koagel fr att man ska kunna bilda sig en uppfattning om bldningens lokalisation och allvarlighetsgrad. Tabell 2. Exempel p orsaker till defekt primr hemostas. Idiopatisk trombocytopen purpura, itp Heparin Maligna blodsjukdomar Cytostatika Tumrcellinltration Valproinsyra/valproat Uremi nsaid Leversjukdomar Acetylsalicylsyra Myeloproliferativa sjukdomar Ticlid (tiklopedin) Alkoholism Plavix (clopidogrel) Tabell 3. Preparat som kan frstrka effekten av Waran (warfarin). Se ocks lkemedelsinformation om warfarin. Coenzym Q10 Clindamycin Vitlk Erythromycin Ingefra Metronidazol Ginkgo biloba Miconazol Ginseng Tetracykliner Johannesrt Cimetidin Alkohol Disulram Lovastatin Analgetika Tiazider Acetaminofen Tamoxifen nsaid inklusive Urokinas cox-2 hmmare Propoxifen Tricykliska antidepressiva Salicylika Vitamin E Figur 4. Regio 38 med retromolrt utvidgat blodkrl. Dessa krl kan vara lika breda som mandibularkanalen och orsaka kraftig bld- ning vid kirurgi. o8 1.xui\x.v1iuxixcvx \vc ,, xv I :oo, bgenholm et al frstrkas av brinbildning. Fr att reducera den brinolytiska aktiviteten i munhlan kan patienten sklja munnen 46 gnger dagligen i 2 minuter med en 5 % Cyklokapronlsning i 110 dagar [6, 7]. Vid postoperativa bldningar br patientens anamnesupplysningar kontrolleras s att man inte gr miste om viktiga fakta, som till exempel vilka analgetika patienten har tagit den senaste veckan. Vid postoperativa bldningar br man ordinera analge- tika som inte ger kad bldningstendens, till exempel paracetamol med eventuellt tillgg av kodein. Behandlingen avslutas med tydlig information om frhllningsregler till patienten fr att undvika att ny bldning uppstr. Man br tnka p att patien- ter med hemostasstrningar inte blder kraftigt vid mindre trauman, men de blder lngre. Kom-ihg-lista vid bldning kompression lokalanestesi utan adrenalin avlgsna suturer, sklj och sug rent, inspektion eventuellt lokalt hemostatikum, ny kompression resuturering kontrollera anamnesupplysningarna kompression >30 minuter analgetika ska inte vara asa eller nsaid Nervskador Skada p en nerv r en trkig komplikation som ofta inte upptcks frrn lokalbedvningen upphrt verka och patienten fortfarande saknar knsel i nerven. Nervus alveolaris r mest utsatt fr skador, fljt av nervus lingualis. Skador p motoriska nerver (nervus facialis) r mycket sllsynt. Sjlva nervskadan kan va- Vid de allra esta bldningar kan man f primr hemostas genom kompression direkt mot bldnings- stllet. Detta mekaniska tryck grs manuellt eller ge- nom att patienten biter p en fuktad kompress. Fr den fortsatta behandlingen r det viktigt att omrdet r lokalbedvat. Det bsta r att anvnda lokalanestesi utan adrenalin s att bldningskllan inte kamoue- ras p grund av krlkontraktion. Sedan exponeras operationsomrdet, eventuella suturer tas bort och sromrdet spolas rent frn blod och koagler. Ofta slutar bldningen nr alla koagler r avlgsnade. Gra- nulationsvvnad i omrdet ska skrapas bort eftersom denna krlrika vvnad ofta bidrar till bldningen. Kommer bldningen frn en distinkt punkt kan denna koaguleras med elektrokirurgi eller en upp- vrmd kulstoppare. En annan mjlighet r att applicera ett lokalt he- mostatikum (Tabell 4) p bldningsstllet med ef- terfljande kompression. En bra produkt att ta till i frsta hand r Surgicel. Surgicel kan anvndas vid alla typer av bldningar, bde vid lesion av strre blodkrl och vid milda strningar av hemostasen. Materialet lggs p plats med en torr pincett och komprimeras mot bldningsstllet med en fuktad kompress. Innan ett lokalt hemostatikum appliceras ska sromrdet sugas s torrt som mjligt. Vid diffusa bldningar kan srhlan spolas med 5 % Cyklokapronlsning fre suturering. Man br suturera ttt och suturknutarna ska stramas till s att man fr en kompressionseffekt (Figur 5). Om det bl- dande krlet ligger i mjukvvnaden kan man gra en omstickning, det vill sga en djup sutur som omfattar krlet och vvnaden omkring. Efter avslutad suture- ring br patienten bita p en fuktad kompress ver sromrdet i 3060 minuter. Anledningen till detta r att den nybildade trombocytpluggen ska hinna Tabell 4. Exempel p lokala hemostatika. Produkt Tillverkare Verksamt mne Indikation Surgicel Johnson & Johnson Resorberbar oxiderad cellulosa. Kan anvndas vid alla typer av bldningar. Surgicel Fibrillar Mest mekanisk effekt, Blir gelatinaktig efter 2448 timmar. Surgicel Nu-knit svller i kontakt med blod. Materialmngden br begrnsas Inaktiverar trombin p grund av frmmande kroppars p grund av lgt pH reaktion som str srlkningen. Lyostypt Braun Medical Bovint lyoliserat kollagen. Bra vid mildare hemostas Trombocyterna adhererar och och diffusa kapillra bldningar. aggregerar till kollagenstrukturen. Resorberas under 3 veckor.
TissuFleece Baxter Equint lyoliserat kollagen. Milda hemostasstrningar TissuFoil Verkar som vrigt kollagen. och diffusa kapillra bldningar. TissuCone
Cyklokapron Pharmacia Tranexamsyra, brinolyshmmare. Srbehandling vid operation. Tabletter anvnds fr generell behandling. Munskljning postoperativt. 5 % lsning till munskljning. 1.xui\x.v1iuxixcvx \vc ,, xv I :oo, o, o, Komplikationer vid behandling i munhlan riera frn total (neurotmesis) med delning av bde nerv och nervhinna till skada utan anatomisk frnd- ring (neuropraxia). De allra esta nervskador obser- veras fr terbildning och eventuella tgrder stts in senare. Partiella knselbortfall kommer i de allra esta fall att frbttras med tiden. Vid ett totalt och plgsamt bortfall blir det aktuellt med nervreparation [8) eller mjuklaserbehandling [9]. Akutbehandling r vanligt- vis inte aktuellt men vid misstanke om nervlesion kan man utfra enstaka tgrder. Nervus alveolaris inferior kan skadas vid olika procedurer. Vid avlgsnande av djupt liggande visdomstnder i underkken: Rotanatomin r ofta komplicerad och rtterna kan gripa om nerv-krlknippet. God rntgendiagnostik och kirurgisk teknik frebygger sdana skador, men instrumentering i alveolen kan ocks orsaka en nervskada [10]. Vid misstanke om skada ska en postoperativ rntgenbild tas. En tandrot, frmmande kropp eller bensekvester som tryckts ned i mandibular- kanalen mste snarast avlgsnas. Snabb remitte- ring till specialist mste bedmas. Vid endodontisk kirurgi p premolarer och molarer i underkken: Avstndet mellan kanalen och rotspetsarna kan vara kort och faran fr nervskada mste bedmas. Patienten ska infor- meras om en sdan risk. Vid implantatbehandling i premolar- och molar- omrdet: Hr krvs noggrann planering av lng- den p implantaten. Foramen mentale ska identi- eras under ingreppet och vara en indikator fr implantatplaceringen. Vid misstanke om kontakt med mandibularkanalen r det indicerat med postoperativ rntgenunderskning. Om implan-
tatet str i kanalen mste det snarast mjligt
skruvas upp frn denna position (Figur 6). Nervus mentalis r slutgrenen till nerven: Nervus mentalis ligger utsatt fr skrskador, bland annat av roterande metall- eller polrskivor. Nervsuturering av en sdan skada r besvrlig, men br bedmas och krver remiss till specialist. Hos patienter med atroska kkar r foramen mentale ofta placerad p toppen av kkkammen. Detta mste man ta hnsyn till vid anvndning av skrande instrument i omrdet vid biopsi, avlgs- nande av hyperplasier och liknande. Nervus lingualis r ocks utsatt fr skador. Nervens frlopp r rakt lingualt frn visdomstanden. Anato- miska studier och mr-studier [11, 12] har visat att nerven i mnga fall ligger i kontakt med den linguala benplattan vid visdomstanden och i 1017 procent ver bennivn i omrdet. Kirurgiskt avlgsnande av visdomstnder och instrumentering i detta omrde kan leda till nervskada. Robinson & Smith [13] uppger 0,3 procent permanenta skador vid standardmetod fr borttagning av visdomstnder. Vid en uppenbar skada p nerven br patienten remitteras till specialist. Mandibularblockad med lokalanestesi kan i sllsyn- ta fall skada nervus lingualis. Krafft & Hickel [14] fann att 1 av 12 104 hade en sensorisk skada p nervus lingu- alis efter ett r. I sdana fall ska inga tgrder frutom observation och information till patienten vidtas. Subkutant emfysem Subkutant emfysem r en akut svullnad som orsakats av att luft pressats in i bindvvnaden. Vid tandbehand- ling kan emfysem (Figur 7) uppst vid anvndning av tryckluft i kanalen under rotfyllning, vid luftblsning i tandkttsckor eller i kirurgi vid anvndning av tur-
Figur 5. Komprimerande sutur.
Figur 6. Tandimplantatet har placerats fr djupt och skadat nervus alveolaris inferior. ,o 1.xui\x.v1iuxixcvx \vc ,, xv I :oo, bgenholm et al binmotor dr luft eller gas strmmar mot operations- omrdet [15]. Vid ansiktsfrakturer kan luft pressas ut i mjukvvnaden frn bihlorna och ge ett subkutant emfysem. Den kliniska bilden vid emfysem r en enkelsidig svullnad som kommer snabbt. Patienten knner press och mhet i ansiktet. Knastring eller krepitation vid palpation p svullnaden r karaktristiskt. I de allra esta fall r emfysem en ofarlig komplikation som gr tillbaka inom 2 till 7 dagar utan behandling. Men luft som pressas in i vvnaden frn munhlan kan fra med sig infektist material som kan ge upphov till en infektion. Patienten ska drfr sttas p antibiotika- profylax. Det r viktigt att patienten fr god informa- tion och fljs upp av tandlkaren. Mjukdelsskador Anvndning av instrument och redskap i munhlan kan ge skador i omgivande mjukvvnad. Roterande borr och skivor kan gra djupa sr eller snitt i lppar, tunga, kinder eller munbotten. En hvel kan slinta och skada grannvvnaden. Det r viktigt att tnka p vilka anatomiska strukturer som kan vara skadade. Uppstr det en kraftig bldning mste den stoppas med kom- pression, underbindning eller omstickning. r det ett rent snitt ska detta sutureras. Vid sm men relativt djupa sr, till exempel en frorenad borr som roterat ned i munbotten (Figur 8), kan en infektion uppst och antibiotika br skrivas ut som profylax. Praktiska rd Skrskador i lppar: Sutureras, kom ihg att lpp- rtt/hudlinjen mste passa. Skador i munbotten: Undersk om utfrselgngen till glandula submandibularis kan vara skadad. Var frsiktig med suturering i omrdet och undvik ligering av denna kanal. Skrskador p tungan: Sutureras, kontrollera en mjlig skada av nervus lingualis. Vid kraftig bld- ning kan det vara indicerat med underbindning eller omstickning. Skrskador i kinderna: Undersk om utfrselgngen till glandula parotis r skadad och undvik suture- ring vid papilla parotidea. Termiska skador: Termiska skador kan uppst vid anvndning av ett hand- eller vinkelstycke som gr varmt. Lpparna r speciellt utsatta fr sdana brnnskador (Figur 9). Omedelbar nedkylning av det skadade omrdet och insmrjning med salva r frsta hjlpen. Sdana hr skador kan leda till rr- bildningar som senare krver kirurgisk korrektion. Detta kan bedmas frst efter cirka 6 mnader. Ocks handinstrument som inte har svalnat efter autoklavering kan ge brnnskador [16] men som regel mrker behandlaren problemet frst. Vid sdana skador r det viktigt att informera patien- ten om vad som har intrffat.
Oroantral kommunikation Vid extraktion av verkksmolarer r fraktur av sinus- botten och ruptur av sinusslemhinnan med pfljande oroantral kommunikation (perforation) en inte ovan- lig komplikation. Anatomiska frhllanden som till exempel rotanomalier (divergens av rtter) och en nra relation mellan tandens rtter och sinusbotten r den vanligaste orsaken. Av verkksmolarerna str 1:a molaren fr cirka 50 procent av registrerade perfora- tioner efter extraktion, medan 3:e molaren represente- rar den minsta andelen [17, 18]. Vidare r kad pneumatisering av kkhlan efter tidigare extraktion av granntnder samt frlust av alveolarben p grund av grav marginal parodontit eller periapikal patologi ytterligare exempel p or- saksfaktorer (Figur 10). En annan och lika relevant Figur 8. Turbinborr har stadkommit en skada i munbotten. Figur 7. Subkutant emfysem efter anvndning av luftturbin fr att spalta molar i verkken. 1.xui\x.v1iuxixcvx \vc ,, xv I :oo, ,I ,I Komplikationer vid behandling i munhlan faktor r tandlkarens kliniska och rntgenologiska bedmning fre extraktion samt val av och genom- frande av extraktionsprocedurer. Det br sledes nnas versiktliga rntgenbilder av apikalomrdet fr varje verkksmolar som ska extraheras och i fall dr anatomiska och patologiska frhllanden inte r rntgenologiskt klart denierade br kompletteran- de rntgenunderskning gras. Vid mer frekvent val av kirurgisk extraktion och rotseparation kan risken fr en iatrogen perforation reduceras betydligt. Nr benstycken sitter adherent till de apikala de- larna av den extraherade roten/rtterna och/eller en onormal alveolr bldning uppstr kan slemhinnan vara perforerad. Sondering av en misstnkt perfo- ration med knoppsond r inte indicerat och kan i vissa fall medfra en denitiv perforation av sinus- membranen. En oroantral kommunikation kan med stor sker- het diagnostiseras eller uteslutas genom en Valsalva- manver. Ett vertryck i nsan vid utblsning medfr hos en patient med i utgngspunkten frisk kkbihla men med perforation ett ltt synligt luftlckage ge- nom extraktionsalveolen. Patologiska tillstnd som kronisk dentogen eller rhinogen sinuit kan ge ett falskt negativt resultat. Man skiljer i litteraturen mellan sm perforationer (< 2 mm), moderata (27 mm) och strre (> 7 mm) [17]. Denna bedmning r ofta svr att gra i en klinisk situation. Mngden luftbubblor och ljud frn alveolen under Valsalvamanvern kan dock ge en uppfattning om perforationens storlek. Samtidigt r alveolens ben- hjd en viktig faktor fr stabiliseringen av blodkoaglet efter extraktion. Ett stabilt blodkoagel utgr grunden fr en primr lkning av extraktionsalveolen och r en frutsttning fr att undvika en sekundr oroantral stel med pfljande akut eller kronisk sinuit. Vid en klinisk och rntgenologiskt frisk kkbihla r perforationens storlek och alveolens benhjd av- grande fr valet av akutbehandling. Sm perforatio- ner i alveoler med god benhjd lker oftast spontant. Frutsttningen r att koaglet r stabilt, grna skrat med 2 enkla eller 1 horisontell madrassutur ver alveolen. Patienten mste informeras om att undvika tryckkning i bihlan via nsan (hostning, nysning med stngd mun) de frsta 1012 dagarna. Klinisk lkningskontroll r i denna period viktig fr tidig diagnostik av en oroantral stelbildning [19]. Vid moderata perforationer och kort avstnd till kkhlan mste koaglet alltid stabiliseras. En 8-tals sutur ver alveolen som samtidigt xerar ett resor- berbart kollagenmembran som aktiverar bildandet av ett stabilt koagel (Lyostypt, TissuFoil eller dy- likt, se exempel p lokala hemostatika) r att rekom- mendera. Profylaktisk antibiotikabehandling med Figur 9. Brnnsr p underlppen efter varm- gng av handstycke. Figur 10 a & b. Relationen tand/kkhla. a: Histologiskt snitt av verkksmolar med apexrelation till kkbihlans golv. b: verkksmolar med rntgenologiskt pvisbara sinus- recesser, nra relation till bihlan och apikal patologi. ,: 1.xui\x.v1iuxixcvx \vc ,, xv I :oo, bgenholm et al ett fenoximetyl-penicillin r frstahandsval. Detta br kombineras med nsdroppar/-spray fr att f bra drnering mellan nshla och bihla. Vid stora men ocks mnga medelstora perfora- tioner r plastisk stngning av alveolppningen med hjlp av lambteknik ndvndigt. Det nns era tek- niker. En av de mest anvnda r en buckal lambteknik enligt Rehrmann (Figur 11]. Behandling med antibio- tika och nsspray i 710 dagar r en sjlvklar del av behandlingen. Samtidigt mste man undvika ett nasalt vertryck och lkningskontroller mste fljas. Dessa fall r oftast att anse som akuta remissfall och antibioti- kabehandlingen kan grna initieras som tandlkarens del av akutbehandlingen. Anitbiotikabehandlingen br kompletteras med en klorhexidinfuktad kompress suturerad ver alveolen fr hemostaskontroll och fr att hindra att saliv trnger in i bihlan. En obehand- lad strre perforation till kkbihlan betecknas efter 40 timmar som en oroantral stel med begynnande epitelialisering av den orala perforationsppningen och metaplasi av bihlans slemhinnor med tydlig epi- telproliferation. Fisteln utgr bas fr utveckling av en akut eller kronisk sinuit [1821]. Tuberfraktur Vid extraktion av 3:e molaren eller ensamstende molarer i verkken kan fraktur av tuber maxillae vara en komplikation. Felaktigt bruk av hvel eller extraktionstng p erupterade 3:e molarer, eventuellt kombinerat med en ickediagnostiserad rotanomali, anses vara den vanligaste orsaken [22]. Om tuberfragmentet inte r totalt dislocerat och har perforerat mucosan br tanden anvndas som xa- tionspunkt fr benfragmentet nr en tillfredsstllande stngd reposition kan genomfras. Tanden i fragmen- tet kopplas d till framfrstende molarer med en komposit-/metallbge eller en xationsskena. Fixa- tionstiden r 46 veckor. Drefter kan den aktuella tanden avlgsnas kirurgiskt. Vid otillfredsstllande frakturreposition str 3:e molarernas krona ofta i pri- mr kontakt med en antagonist i underkken och det r drfr ndvndigt med en omfattande reduktion av Figur 11 a-c. Rehrmannplastik fr stngning av oroantral perforation. a: Skuggat flt r deepiteliserad gingiva. b: Omrdet ska tckas av buckal lamb. c: Lkningskontroll 2 veckor postoperativt. Figur 12 ab. Dislocation till kkhlan. a: Rotfragment 26, rntgenologiskt pvisat i anterior sinusrecess. b: Rotfragment (rotfyllt) 26 till kkbihlan. Inte lokaliserat p apikalrntgenbild, men p opg. 1.xui\x.v1iuxixcvx \vc ,, xv I :oo, ,, ,, Komplikationer vid behandling i munhlan kronhjden. Detta krver dessutom en temporr exstirpation av kronpulpan eller endodontibehand- ling vid pulpainfektion. Detta tillvgagngsstt gller ocks vid tuberfraktur eller annan fraktur av alveo- larbenet i samband med extraktion av ensamstende molarer. Omfattande dislocation av tuberfragmentet r ett klart remissfall till specialist. Ndvndig hemostas och analgetika samt uppstart av antibiotika utgr tandlkarens akutbehandling. Den fortsatta behand- lingen hos en specialist omfattar allt frn frsk till ppen reposition och xation, till behov av exstirpa- tion av bensegmentet och utfrlig lambteknik fr primr stngning av perforationsppningen mellan munhlan och kkbihlan. Dislocation av tand/tandrot och frmmande kroppar Dislocation av en rot eller ett rotfragment under ett borttagningsfrsk med hvel r en vlknd kompli- kation. Dislocationen sker oftast upp i kkbihlan, ned i mandibularkanalen eller ut genom den linguala kortikala plattan i underkkens premolar- och 3:e- molarregion [17, 22]. Kkbihlan Oftast sker detta vid frsk till uthvling av koniska rtter i verkkens lateralsegment, det vill sga 2. pre- molar och palatinal rot p molarer dr hvelkraften genom fel teknik riktas i rotens lngdaxel (Figur 12 a). Vid dislocation av bjda rtter/rotfragment kan dessa i sllsynta fall ocks skjutas upp mellan bihlegolvet och bihleslemhinnan och inte in i bihlan. Nr en olycka upptcks och roten inte lngre kan identieras i alveolen ska behandlingen avbrytas. En rntgenunderskning i 2 plan (apikalbild och ock- lusalbild) och ett opg r ndvndigt fr lokalisering av rotfragmentet, som i vissa fall kan ligga utanfr dentallmens rckvidd (Figur 12 b). Rotfragmentets storlek och en eventuell rotinfek- tion samt bihleslemhinnans status r faktorer som avgr den fortsatta behandlingen. Vid sm (12 mm) apikala fragment utan patologi samt vid en frisk kk- bihla kan man avst frn kirurgisk exstirpation. I stl- let genomfrs en irrigation av bihlan med fysiologisk koksaltlsning och ett frsk att suga ut fragmentet via alveolen. Resultatet mste alltid rntgenkontrolleras och stngning av den oroantrala kommunikationen grs enligt de riktlinjer som beskrivits ovan. Vid dislocation av strre rotfragment, rtter med infektionspatologi eller om slemhinna inte r frisk ska kirurgisk exstirpation alltid gras. Tillgngen till sinus r d inte via alveolen utan genom en bred osteotomi av laterala bihlevggen i fossa canina-regionen. En temporr stngning av alveolppningen, som beskrivits tidigare, r aktuellt som akutbehandling innan patienten remitteras till en specialist. Mandibularkanalen Rotanomalier p underkksmolarer med nra rela- tion till mandibularkanalen r ett frhllandevis vanligt rntgenfynd, och speciellt gller detta fr 3:e molarerna. Nr det nns en rotfraktur och ett frsk att avlgsna fragmentet har resulterat i dislocation av rotfragmentet ned i mandibularkanalen nns det en klar indikation fr kirurgisk exstirpation och patien- ten br remitteras till specialist. Rotfragmentets po- sition i kanalen mste lokaliseras i frhllande till alveolen med hjlp av apikalrntgenbild. Den kirurgiska proceduren kan vara besvrlig och krver god trning och knnedom om den topogra- ska anatomin i detta omrde. Mandibularkanalens tak mste frilggas och avlgsnas till bgge sidor om perforationsppningen fr att mjliggra en atrau- matisk exstirpation av fragmentet. Samtidigt mste impressioner i kanaltaket avlgsnas. Obehandlad kan denna komplikation ge patienten lngvariga eller permanenta neurogena symtom och skador. Spatium submandibularis, spatium pterygomaxillare Vid dislocation av en rot genom den linguala korti- kala plattan och periostet i underkken hamnar den- na i munbotten eller i det submandibulra spatiet. Figur 13 ab. Anatomiska frhllanden lingualt i underkken. a: Tunn lingual kortikal platta. b: Dislocation av rot/fragment. , 1.xui\x.v1iuxixcvx \vc ,, xv I :oo, bgenholm et al Detta kan ske genom avlgsnande av lingualt re- tinerade premolarer i trngstllning och genom av- lgsnande av lingualt vinklade molarrtter, speciellt 3:e molaren. Den linguala kortikala plattan kan vara mycket tunn med risk fr perforation vid felaktig anvndning av hvel (Figur 13]. Med ett ngertryck frn munbotten upp mot un- derkanten av mandibelkanten i omrdet fr perfora- tionsppningen kan det g att pressa rotfragmentet tillbaka in genom ppningen och drefter avlgsna det via alveolen. Om frsket misslyckas avslutas behandlingen och patienten remitteras omgende till specialist efter pbrjad antibiotikabehandling. Efter kirurgisk frilggning av retinerade och dis- talvinklade 3:e molarer i verkken kan okontrol- lerad hvelanvndning orsaka en distal luxation av tanden frbi lateralytan p tuber maxillae och in i spatium pterygomaxillare. Tanden kan hr migrera till halsens djupa strukturer. Lambn br omgende sutureras, antibiotikabehandling startas och patien- ten remitteras akut till specialist p sjukhus fr vidare behandling. Vid avlgsnande av 3:e molarer med ovannmnda position br alltid en retraktor placeras i sker ben- kontakt distalt om den frilagda kronan innan luxa- tion med hvel pbrjas. Frmmande kroppar Av vvnadsreaktioner i samband med dislocation av olika frmmande kroppar i ben och mjukvvnad nmns i den hr atikeln endats neurotoxisk effekt av och bindvvnadsreaktion p kalciumhydroxid som endodontiskt medikament. Nr man vid endodontisk behandling misstnker en verfyllning av pulpakana- len med kalciumhydroxid r rntgenkontroll indice- rad. Speciellt gller detta vid endodontisk behandling av premolarer och molarer i ver- och underkken dr det kan nnas en nra relation med kkbihlan eller mandibularkanalen (Figur 14). Vid okontrollerade mngder eller diffus spridning utanfr rotspetsen re- kommenderas remiss till specialist fr snabbt kirur- giskt avlgsnande [23]. English summary Acute injuries and complications in dental surgical treatment Torun Bgenholm, Slve Hellem and Knut Tornes Tandlkartidningen 2005; 97 (1): 6475 There is a well-known incidence of acute complica- tions related to different dental treatment modalities. Patients with impaired haemostasis or blood coagu- lation are prone to per- and postoperative bleeding. The use of cutting and rotating instruments, high air pressure and force by extraction of teeth may, among others, cause acute complications. The dentist should be prepared for an appropriate treatment solution. This paper focuses on the practical handling of some acute complications and describes prophylactic meas- ures. Figur 14 ab. Endodontisk komplikation. a: Rntgenbild med kalciumhydroxid utan- fr apex. b: Samma frmmande kropp med frtjockad slemhinna i bihlan pvisad med posterior-anterior rntgenunderskning. 1.xui\x.v1iuxixcvx \vc ,, xv I :oo, ,, ,, Komplikationer vid behandling i munhlan Referenser 1. Lethagen S. Bldningsboken. Ferring 1995. 2. Little JW, Miller CS, Henry RG, McIntosh BA. Anti- thrombotic agents: Implications in dentistry. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 93: 54451. 3. Wahl MJ. Dental surgery in anticoagulated patients. Arch Intern Med 1998; 158: 16106. 4. Blomgren J, Eriksson H, Sjberg W. r det medicinskt motiverat att justera Warandosen infr extraktion? Tandlkartidningen 2003; 14: 3844. 5. Scully C, Wolff A. Oral surgery in patients on anticoa- gulant therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94: 5764. 6. Sindet-Pedersen S, Ramstrm G, Bernvil S, Blombck M. Hemostatic effect of tranexamic acid mouthwash in anticoagulant-treated patients undergoing oral surgery. N Engl J Med 1989; 320: 8403. 7. Ramstrm G, Sindet-Pedersen S, Hall G, Blombck M, Alander U. Prevention of postsurgical bleeding in oral surgery using tranexamic acid without dose modi- cation of oral anticoagulants. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51: 12116. 8. Hillerup S, Hjrting-Hansen E, Reumert T. Repair of the lingual nerve after iatrogenic injury: a follow up study of return of sensation and taste. J Oral Maxil- lofac Surg 1994; 52: 102831. 9. Khullar SM, Brodin P, Barkvoll P, Haanaes HR. Prelimi- nary study of low-level laser for treatment of long- standing sensory aberrations in the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: 27. 10. Gulicher D, Gerlach KL. Sensory impairment of the lingual and inferior alveolar nerve following removal of impacted third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 2001; 30: 30612. 11. Pogrel MA, Renaut, A, Schmidt B, Ammar A. The rela- tionship of the lingual nerve to the mandibular third molar region: an anatomic study. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53: 117881. 12. Miloro M, Halkias LE, Slone HW, Douglass HO. Assess- ment of the lingual nerve in the third molar region using magnetic resonance imaging. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 1347. 13. Robinson PP, Smith KG. Lingual nerve damage during lower third molar removal: a comparison of two surgical methods. Br Dent J 1996; 180: 45661. 14. Krafft TC, Hickel R. Clinical investigation into the inci- dence of direct damage to the lingual nerve caused by local anesthesia. J Craniomaxillofac Surg 1994; 22: 2946. 15. Schuman NJ, Owens BM, Shelton JT. Subcutaneous emphysema after restorative dental treatment. Com- pend Contin Educ Dent 2001; 22: 3840. 16. Nahlieli O, Shapira Y, Yoffe B, Baruchin AM. An unusual iatrogenic burn from heated dental instrument. Burns 2000; 26: 6768. 17. Peterson LJ. Prevention and management of surgical complications. In: Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR, editors. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 4th ed. Missouri: Mosby; 2003. p. 25775. 18. Haans HR. A radiographic and clinical follow-up study of 150 oroantral communications. Int J Oral Surg 1974; 3: 41221. 19. Von Wowern N. Frequency of oro-antral stulae after perforation of the maxillary sinus. Scand J Dent Res 1970; 78: 3946. 20. Haans HR, Gilhuus-Moe O. Experimental oro-para- nasal communications. Acta Odontol Scand 1972; 30: 15165. 21. Betrand B, Rombaux PH, Elloy PH, Reyckler H. Sinusitis of dental origin. Acta Otorhinolaryngol Belg 1997; 51: 31522. 22. Worall ST. Avoiding and managing complications in minor oral surgery. In: Booth PW, Schendel SA, Hau- samen JE, editors. Maxillofacial surgery. Vol. 2. London: Churchill Livingstone; 1999. p. 1591610. 23. Ahlgren FK, Johannessen AC, Hellem S. Displaced cal- cium hydroxide paste causing inferior alveolar nerve paraesthesia: report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 96: 7347. Adress: Knut Tornes, Kjeve- kirurgisk avdelning, Helse-Bergen, Hauke- land sykehus, N-5021, Bergen, Norge E-post: knut.tornes @helse-bergen.no