KUESIONER SURVEY

PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

DESA BESUKI KECAMATAN LUMBIR KABUPATEN BANYUMAS

Nama
Alamat
Usia
Jenis Kelamin
Pendidikan
Asal desa
Nama pemeriksa

:
:
:
: Laki-laki/ perempuan (coret yang tidak perlu)
:
:
:

A. Pengetahuan
Berilah tanda ( ) pada kolom Benar atau Salah pada tabel di bawah ini
No.
1
2
3
4
5
6

Pernyataan
Menggosok gigi tidak perlu menggunakan sikat gigi dan
pasta gigi
Buah dan sayur adalah makanan yang baik untuk kesehatan
gigi
Periksa gigi ke puskesmas atau dokter gigi minimal setiap 6
bulan sekali
Jika sakit gigi tidak perlu diperiksakan ke puskesmas atau
dokter
gigigigi berlubang terdapat ulat
Di dalam

Benar

Salah

Membersihkan gigi bisa hanya dengan berkumur - kumur

B. Sikap
Berilah tanda ( ) pada kolom Sangat Setuju, Setuju, Tidak Setuju atau sangat
Tidak Setuju pada tabel di bawah ini
No
.
1.
2.
3
4
5
6
7
8
9

Pernyataan
Jika saya sakit gigi saya tidak akan pergi ke dokter gigi dan
dibiarkan saja
Jika gigi saya berlubang, saya pergi ke Puskesmas atau
dokter gigi
Saya takut disuntik, sehingga saya malas ke dokter gigi
saya takut dengan alat-alat kedokteran gigi
Saya rajin menggosok gigi agar bersih
jarak puskesmas yang jauh dari rumah membuat saya malas
berobat di puskesmas
Jika sakit gigi saya selalu minum obat yang beli di warung
Saya lebih memilih mengkikir gigi saya agar terlihat rapi
saya malas ke dokter gigi karena biayanya mahal

Sangat
Setuju
(4)

Setuju
(3)

Sangat
Kurang Tidak
Tidak
Setuju Setuju
Setuju
(2)
(1)
(0)

C. Tindakan
Berilah tanda ( ) pada kolom Sangat Setuju, Setuju, Tidak Setuju atau sangat Tidak Setuju pada tabel di bawah ini

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Pernyataan
Saya menggosok gigi setiap hari
Saya menggosok gigi lebih dari 2 kali dalam sehari
Setiap 6 bulan sekali saya rutin memeriksakan gigi ke dokter gigi
Saya tidak pernah pergi ke puskesmas atau dokter gigi jika sakit gigi
Saya tidak pernah merokok
Saya menggunakan sikat gigi bergantian dengan keluarga saya
Saya mencabut gigi saya sendiri apabila goyang
Saya selalu menyikat gigi dengan tekanan yang keras
saya memeriksakan gigi ke puskesmas lumbir
saya selalu menyikat lidah
saya menggosok gigi sebelum tidur
saya suka menggunakan tusuk gigi setelah makan

13 saya selalu mengambil sisa makanan dengan menggunakan kuku saya

14 saya melakukan semua anjuran dokter gigi
15 saya lebih senang berobat gigi ke mantri dibandingkan dengan dokter gigi

Ya (1)

Tidak (0)