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Coroner's Report: Death of Paul McKinnon
Coroner's Report: Death of Paul McKinnon
MARIELLE PELLETIER
AVERTISSEMENT
L'ENQUETE
DECEMBRE
CONCERNANT LE
1990
ET
LE
TOUTEFOIS, LE DEPOT
POUR
FOIS
DECES
DE
RAPPORT
PAUL
FUT
McKINNON A EU LIEU EN
REDIGE
LE
12
MARS
1991.
DECES
DE
MARIELLE
PELLETIER
SURVENU
DANS
DES
DONNE
QUE
LE
RAPPORT
PELLETIER
CONTIENT
DES RENVOIS
AU RAPPORT McKINNON.
LE
LECTEUR
COMTE DU FAIT
QUE CELUI
DE PAUL
DE MARIELLE
PAUL
M c K I N N O N
R AFP
T ' P '' E N Q U E
OR
TE
PRELIMINAIRES " .
Il s'agit
l'ordonnance
circonstances
et
21
de justice
de
Montral.
Les personnes prsentes l'enqute furent:
-Me Gilles Arsenault en tant qu'assistant du coroner;
-Me Andr Vincent reprsentant le Procureur Gnral;
-Me
Claude
Hamelin
reprsentant
la
Communaut
Urbaine
de
Montral ;
.
/
-Me Raphal Schchter reprsentant la famille de la victime
M. Jacques Plouffe a agi comme greffier-audiencier. .
r
.
'
.
*
.
Trente
t m o i n s ont
produites.
'
'
t
.
'
e n t e n d u s et
vingt-huit
Une o r d o n n a n c e de n o n - p u b l i c a t i o n a t
au nom des
pices ont
rendue relativement
t m o i n s m i n e u r s . (. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ) m
La cause m d i c a l e du dcs a t a t t r i b u . e un t r a u m a t i s m e
c r n i o - c r b r a l extensi.f .
du collge Loyola
100 km/h;
- xxxxxxxxxxxxxxxxY t u d i a n t e , e t Denis G r a v e l , c h a u f f e u r d ' a u t o b u s ,
ne p r c i s e n t pas de vitesse comme tel
mais m e n t i o n n e n t q u ' e l l e
*
personnellement
Privilgi
Traiter en catastrophe
Prioritaire
Urgent
Diligence
.
4
danger)
Routine
Traitement au
seulement
tlphone
Information
pour police et
service
statistique
II est donc bien vident qu'une urgence "cod
une
vitesse
non
seulement suprieure
'
la
limite
2" commande
permise
P.5
de
appels
informations
et
intervenir
suivantes:
prise d'otage.
pour
une
Il n'est
d'un
bless
roul
la
plupart
des
le
tmoignage
des
policiers
ne
gagne
lors
de l'enqute policire
En effet,
les
26
au lendemain
pas
en
antrieure
des vnements.
et
27
octobre
respectivement
et
ne
se
prononcrent
sont
avaient
souvenu
circul
en
mme
lors
temps
de
la
vitesse
laquelle
plus
ou moins
ils
65
km/h selon chacun d'eux. Etonnant aussi que cette vitesse soit
semblable celle apparaissant l'expertise commande par la
C.U.M. et fournie
la
dclaration
celle-ci
crite
des
En
effet,
l'ingnieur
partir
des
mesures
selon
de traces
de freins
que lui a
fournies
de
rue
de
Sherbrooke
dans
les
l'ordre de 90 km/h
instants
et je
crois
prcdent
l'accident
inutile d'ajouter
tait
quoi que
B) La sirne.
Les
Markovic
Monkland
actionn
et
continuelle
l'endroit
le
deux
la
sirne
celle-ci
et
de
klaxon
policiers
est
et
La
tout
sirne
le conducteur
le
conducteur
l'intersection Rosedale et
le
en
fonction
reste
tait
de
du trajet
alors actionne
en
par
tout
' ' . . -
" '
perception qu'en
'
ont
^
eu les dix-sept tmoins
prsents
faon
jusqu'
temps.
La
ds
positifs:
demeure
ininterrompue
l'accident.
sont
entendu
que
des
"beep-beep"
juste
avant
Jackson
l'arrive
du
vhicule;
- XXXXXXXXXXXXXXXXX et- Linda Forcione
et ce, juste avant l'impact;
-L'tudiante
Chantai
n'ont
entendu qu'un
"beep"
du
Gravel
n'a
"fin
de
sirne";
-Les tmoins Pierre Boisvert, Yvonne Clark, Lahre Coppel, Mark
Sullivan,
de
ces
effectivement t
six
tmoins
ne l'ont
tmoignages me
actionne
convainc
que
la
sirne
ces derniers
quelques instants
avant l'accident
et uniquement par
des
"beep-beep" .
Si la sirne avait t en fonction sans interrupt-ion depuis
la
rue
Monkland,
tmoins ne l'ait
il
est
inconcevable qu'aucun
des
dix-sept
et
Monkland, la
patrouille
franchi
une
distance
comprenant
Il y a un autre lment
d'une action
continue
prcis
la
nature
mme
de
la
et
Sherbrooke,
celui-ci.
Or
l'agent
Markovic
bien
prcis
avoir
tout
le
trajet
tout
en
conduisant.
"Parce
qu'il
n'est
Pourquoi
n'a-t-il
pas
recommand
d'utiliser
l'enqute,
les
recommandations
faites
aux
policiers
est
de limiter
l'utilisation de la sirne continue aux cas de ncessit, car
une telle sonorit est une source possible de stress tant pour
le
conducteur
personnes
qui
du
se
vhicule
trouvent
patrouille
dans
que
l'entourage.
pour
Cette
les
autres
directive
antrieurement
et qui me
parait
la
plus probable et
COMMENTAIRES
JL. L'enqute policire
Les remarques qui suivent ne concernent
les circonstances qui ont prcd le dcs du
elles s'imposent nanmoins si l'on veut une
que l'image et la crdibilit du service
p.8
ni les causes ni
jeune homme, mais
fois pour toutes
de police soient
C.U.M.
les
y
aprs
pris
circonstances
taient
le
malheureux accident,
l'initiative
de faire
de
alors
celui-ci,
des tmoins,
ainsi que la
cueillette
des
des
photos,
du rapport etc.
ont t
entirement
mme
patrouille,
responsabilit
vnement.
Comment
la
effectus
des
alors
leur
de ses membres
l'inspection
vhicule
slection,
sur
interrogatoire,
du
leur
de
enqute elle-mme
que deux
la police
prise
par
ceux-l
oprations
le
mesures
qui
public
ont
peut-il
et
qui
abouti
tre
avaient
au
rassur
la
tragique
quant
Lambert
le
17
juillet
1990
dans
son
rapport
sur
les
suivante :
"II serait prfrable que l'enqute soit mene par
un autre corps policier lorsqu'un de vos agents est
impliqu directement dans une circonstance de dcs".
Cette recommandation fut communique au directeur du service
de police de la C.U.M. le 19 octobre 1990, soit six jours
seulement avant l'accident du jeune McKinnon, et l'on constate
qu'elle
a t ignore compltement. Evidemment, elle ne vise
pas une meilleure protection de la vie humaine, et c'est pourquoi
je n'en ferai pas une recommandation formelle a la fin de mon
rapport.
Mais
pour
les
motifs
exprims
ci-dessus,
j'invite
2. L'intervention mdicale.
Le
tmoignage des mdecins
et les rapports mdicaux
indiquent que les blessures infliges la victime furent
mortelles. Aucun lment de la preuve ne permet de croire que
la vie de l'adolescent
aurait pu tre sauve aprs son
immobilisation
l'intervention
erron
du
St-Jacques,
policier
qui achemina
l'ambulance
sur
la rue
il ne semble pas que ceci n'ait eu de consquence
homme.
Aucune
remarque
ne
3. Le droit de passage
Les statistiques dposes en preuve comme pice
C-27
dmontrent que pour l'anne 1989, les vhicules de la C.U.M.
ont
impliqus
feu
rouge
en
dans
28
rpondant a
accidents
un
appel
lorsqu'ils
d'urgence.
brlaient
Ce
un
nombre est
suffisamment
rvlateur a mon sens pour mriter un examen
attentif de la situation. Aussi, l'exercice qu'il me parait
pertinent de faire ce niveau consiste a prciser les droits
des usagers dans une situation comme celle-l.
Le code de scurit
s'arrter un feu rouge
routire oblige
(art. 359,) et
toute personne a
accorde le droit
tout
en
soumettant
perpendiculaire
celui
qui
(art.
se trouve en
si ncessaire (art.
comme on peut le
406).
Cette exception a donc pour effet,
constater, d'intervertir les droits et
vhicule
d'urgence
se trouve
en parfaite
conscience
de la
la prsente affaire,
les personnes
qui sortaient
du
Et
droit
C.S.R.,
la
comme
il
source
les
en
de
tout
policiers
rsult
le
plusieurs
personne
fondamentalement.
Aussi,
comme
qu'une
personne
qu'une
faon
la
situation
problme:
de
je
jouissaient
en mesure
mme
temps
que je considre
l'exercice
droits
l'ai
en
de
qui
par
s'opposent
mentionn prcdemment, il
de telles
378
comme
simultan
passage
de prvenir
d'un
n'existe
situations et
c'est le policier.
Lui
seul
est au courant de l'urgence et de la faon dont il dcide
d'y rpondre, et c'est encore lui qui est cens avoir la
formation ncessaire pour oprer adquatement. La faon d'y
parvenir, c'est d'utiliser la sirne de faon avertir de loin
et l'avance tous les usagers de la route. L'utilisation des
girophares est galement ncessaire mais elle
insuffisante
dans
le prsent
cas,
encore
s'interroger
pratique dans
fut certainement
que
l'on
peut
ce secteur
occup en
que
prvenir
qu'avec
car
la
recommandation du
possible
le
l'utilisation
service
de
c'est
prcisment
avec
un
la
ne
de police d'viter
sirne
continue pour
devrait tre
ignore si
avertissement
sonore
suivie
ncessaire,
de longue
la sirne
partir
de la rue Monkland
trajet
sur
Sherbrooke
aurait
l'attention de Paul McKinnon et
peut-tre
l'empcher
et tout au long du
suffi
attirer
de s'engager dans
la rue.
A. La vitesse
La preuve
90 km/h lorsqu'il
l'on m'a soumis,
Or,
il
s'agissait
d'un appel
d'urgence avec
possibilit
C.S.R.
l'objectif
est
ncessaire,
lgitime,
et
rpond
trs
bien
visiblement voulu
l'obligation
par elle,
toujours
en effet
il me
clair
que la
cause
policiers
vritable
rside
ont
le
brl
feu
bien
rouge
plus
dans
parce
le
qu'ils
fait
ne
que
les
l'ont
pas
regard.
5. L'exprience des policiers
Le travail que doit accomplir un policier lors d'un appel
d'urgence et les dcisions qu'il doit prendre a cette occasion
reprsentent une tche considrable, d'une ampleur gigantesque.
Non seulement doit-il conserver une matrise parfaite de son
vhicule dans une situation essentiellement stressante, mais
doit-il encore en mme temps juger, calculer, doser et apprcier
une
foule
de
facteurs,
d'hypothses,
de
considrations
et
gravit
relative,
prendre
la
dcision
approprie et
agir
en
peut
Polytechnique
de
avoir
le
autant
collgiens
en
srieux
que
des
vnements
l'insignifiance
activits
d'une
d'initiation.
Il
de
l'Ecole
plaisanterie
doit
tre
prt
dlinquants
etc.
Et
tout
cet
exercice
doit
se
faire,
L'on
imagine
alors
assez
facilement
les
qualits
que
doit possder le policier pour oeuvrer convenablement dans
ce mtier; et celles qui me viennent immdiatement l'esprit
sont le jugement, la formation et l'exprience.
Le
importance capitale.
L'on
conoit
alors
fait
parmi
eux une
slection
adquate ce niveau, en ne
formation,
(matrise
de
pr-requis
fondamental
Cet
lment
son entre
la
c'est--dire
peut
technique
dans
galement
ce
mtier
tre
comme
possd
l'enqute
ne
par
dans
par
ne constitue
des examens.
permet
de
souffraient
de la matire
constitue
comme
le
jugement.
Il
que reoivent les candidats
policire),
intellectuelle
l'enseignement
soumise
la connaissance
croire
le
aussi
les
autres.
policier
pas une
un
ds
fonction
s'acquiert
par
l'institut de
Rien
que
dans
la preuve
les
policiers
d'une carence
quelconque
connatre
le
secteur
entourant
son
point
d'attache,
de
telle
sorte
qu'il
ignorait
non
seulement
la
situation
gographique des environs mais galement l'existence d'une zone
scolaire Importante quelques rues du poste 15. Une bonne
connaissance des lieux lui aurait peut-tre permis d'attirer
l'attention de son collgue sur l'existence du collge Loyola,
des
traverses
pitonnires
et
des
feux
de
circulation.
Malheureusement, son ignorance ce sujet en a fait un coquipier
p.13
tout fait
dont
inefficace
la connaissance
grande.
pleine
Et
c'est
vitesse
et inutile
des lieux
peut-tre
dans
cette
n'tait
pour
zone
cela
pas non
plus
des
que le vhicule
chaude
et brla
plus
fila
le feu
rouge
qui procure
favorise
la
l'assurance dans
pertinence
du
choix
une dcision
d'une
C'est
prendre, qui
manoeuvre accomplir,
l'ensemble
qualit. Mais,
de
la
formation
l'exprience
reue
ne s'enseigne
et
en
pas.
consacre
Elle
la
n'est pas
inne non plus. Ne pouvant tre acquise que. par le temps, elle
fait alors ncessairement dfaut toute recrue.
Or
du
les
type
situations
"code
policiers
2"
d'urgence
exigent
possdant
essentiellement
le plus haut
niveau
un appel
l'intervention
de comptence,
des
c'est-
deux
recrues
en
probation
(Markovic,
10 mois
et
Guindon,
quipe de policiers
un
d'urgence
alors
que
la
recrue
d'avoir
form
prendrait
de
l'exprience
par
la mme occasion.
L'incidence
t
possiblement
le
dterminante dans
tandem
Markovic-Guindon
l'accident
qui
caus
a
la
pour rpondre
qui
les appelait. On
que
leur
attention
adquatement l'urgence
prioritaire
n'a
pas
t attire
de faon
ralise
particulire
par
l'existence de la zone scolaire et qu'ils n'ont
pas
davantage remarqu la prsence des feux de circulation pourtant
installs en trois exemplaires. Le dfaut de signaler
leur
prsence
convenablement
avec
la
de ce manque d'exprience.
p.14
sirne
est
un
autre
exemple
dans
l'intersection.
C'est
d'ailleurs
la
consigne
feux
pouvoir
rouges
le
faire
et
ne
sans
continuer
danger.
Or
que
s'ils
sont
comment
certains
expliquer
que
de
28
que
des vhicules
CONCLUSIONS
Paul McKinnon
est dcd accidentellement alors qu'il
s'apprtait traverser la rue comme le lui permettait la
signalisation. Il fut alors heurt par un vhicule patrouille
de la C.U.M. qui n'annona
pas suffisamment
sa prsence et qui
RECOMMANDATIONS
Considrant
que
l'inexprience
des
deux
policiers
recommande
pour
toute
que
recrue,
ds
son
entre
en
ncessaires
service,
soit
et leur
les
lieux
n'ont
instant
remettre
que
en
les
usagers
entendu
avant
la
sa
gnral
sirne
l'accident,
question
en
de
je
la
et
voiture
recommande
politique
la
la
d'utilisation
victime en
de
police
C.U.M. de
minimum
de
que
28 accidents
sont
survenus
en
1989 alors
la
C.U.M.
clairement
policiers
suivie
de
s'assurer
communique,
et
de voir
en
qu'aprs s'tre
la
enseigne,
ce qu'elle
scrupuleusement
patrouille
que
par
situation
assur
explique
ne
conducteur
soit
rpte
aux
d'un vhicule
de pouvoir le faire
et
suivante
eux: le
d'urgence
directive
compltement si
ncessaire.
S t - H y a c i n t h e , ce 1^
mars
1991
p.16
M A R I E L L E
P E L L E T I ER
R A P P. OR
. D . ' EN
Q U
ETE
PRELIMINAIRES
1991,
tmoins
ont
entendus
et
25
pices
ont
produites.
Une
ordonnance
de
non-publication
rendue quant au
cause
hypovolmique
la section
.
'
mdicale
secondaire
de l'aorte
.
'
^'
du dcs
'"..'
t
l'hmorragie
attribue
interne
.
choc
abondante,
lacrations
P.l
au
feux
de circulation
sont
disposs
boulevard Concorde
et
les
voies
de
sortie
formes par
de
l'autoroute
19.
Le
clture
disposs
verticalement
galement
en
l'autoroute
rsultat
de hauteur
mtal
19
(piece
longe
la
est
constitue
C-5-17)
voie
de
(pice
qu'un
mtal
parapet
sortie
sud-nord
de
C-5-9).
Ceci a pour
droite
LES EVENEMENTS
Vers minuit dans la nuit du 13 au 14 aot 1990, le policier
Andr Lefvre, l'emploi du service de police de Laval depuis
une
quinzaine
patrouille,
d'annes,
accompagn
est
de
Martin
Bergeron.
Tous deux
leur
fonction,
une
qu'ils
p.2
valuent
et goriphares
entre
50
et
80
le
feu
rouge
viaduc, traversent
rouge
qui
trouvant
celui-ci
l'extrmit sud-ouest
du
victime
qui
19
direction
en
se
avait
l'intersection
soudainement
emprunt la
siid-nrd
de
la
voie
de
sortie
de
et
qui
commenait
Concorde
sur
son
feu
l'autoroute
franchir
vert
apparait
ct gauche.
La collision
est fatale
pour Marielle
Pelletier
COMMENTAIRES
'
'
sur son
hospitalier
opration
d'urgence,
effectuant
quelques renvois
mars
dans
1991
l'enqute
je
traiterai
de 'cette
Paul
semblables.
McKinnon
circonstances
assez
Mais
tout de suite
affaire
en
rdig le 12
dans
des
commencer,
je
vais
l'tude de
certains
pour
dcd
sans
utilis
la
exprience,
sirne
qu'
connaissaient
peu
les
lieux,
n'ont
et ont brl
le
le
et
4 ans
connaissaient
avant de s'engager
sur
suivi
1'.accident
n'est
aucunement
en
cause
ici,
le
n'entends
de
pas
police
m'attarder
avant
non
plus
l'accident,
mme
sur la vitesse
si
celle-ci
du
pu
manoeuvre
des
patrouilleurs
assez
clairement
sa mmoire a t srieusement
qu'il
tmoignage
est
troublant.
Prsent
avec
franchise,
de pouvoir le faire
eu la mauvaise
transversale.
toujours
floue
car aucune
directive n'existe
de
faon
C-19)
la conduite
les
d'un
de
feu
rouge, la consigne
s'arrter
et
de
ne
Paul McKinnon,
qu'en prsence
repartir
que
s'ils pouvaient le
faire
cette
consigne
dont je
doutais
qu'elle
fut suivie
cause
pour
cela
que
d'interprter
l'article
les
conducteurs
doivent
d'abord
378 me
parait
avoir
t relativement
(freins
ayant
la
proprit
de
permettre
au
conducteur
de
des signaux
D'autres
lumineux de circulation
tmoins
ont
mentionn
par
(voir
art.
ailleurs
255
certains
faits qui ont attir l'attention des intervenants sur les causes
possibles de l'accident, comme par exemple, les
cltures qui
obstruaient
la vue
des usagers
du viaduc et qui
ont empch
temps
supplmentaire
et
et
de
professionnalisme
et
de
srieux
dans
leur
recherche
de
intervenants
des
autorits
tait
feu rouge,
l'enqute
ayant
dmontr
obstrue lorsqu'ils
que
la
s'approchrent
repartir
une
des
du deuxime
regarder, puis
vue
s'arrter,
cas
dis
si
la
voie
intersections
dont
est
libre.
la
Il
situation
peut-tre
pourrait
aussi
permettre
des
a
un
doivent
constamment
tre
conducteur
d'un
vhicule
prsentes
d'urgence
dans
comme
l'esprit
moyen
de
de
tout
s'assurer
qu'il me
paratrait
que
les
suivant:
de
si
soi
l'utilisation
lors
constitue
de
la
de
la
sirne
et
conduite
en
opration
des
girophares
d'urgence,
elle
va
ne
manire
d'avertir
que
les
rgles
ordinaires
de
l'on
la
a l'intention
circulation,
de passer
outre
avertissement
dont
CONCLUSION
La cause immdiate de l'accident
factuel
suivant:
s'assurer
agi
les
qu'ils
ainsi,
policiers
on
brl
pouvaient le faire
c'est
parce
qu'ils
un
feu
rouge
sans
n'ont
pas
ralis
que
le
circonstances
values
de
en
entourant
relation
ses
statistiques,
lacune
ne
serait
tude,
mais
Le
se
pas
avec
cet
accident,
celles
de
lorsqu'elles
l'affaire
uniquement
prsenterait
de
le
fait
faon
isol
du
beaucoup plus
McKinnon
que cette
cas
sous
gnrale.
non
l'esprit
que
seulement
des
le
ralentissement
moyens
sa
et
l'immobilisation
disposition
pour
lui
bonne
d'carter
obligatoire
d'urgence
la
matrise
suggestion
et
de
qui
systmatique
devant
tout
ce
feu
principe
m'a
permettrait
propose
l'immobilisation
rouge
circonstances.
p.7
quelles
des
que
de
ainsi
rendre
vhicules
soient
les
RECOMMANDATION
Considrant
le
problme
qui
existe
au
niveau
de
1'apprciation,
de l'valuation
et du choix des moyens
prendre pour s'assurer qu'un feu rouge puisse tre brl sans
danger, je recommande au service de police de Laval d'mettre,
l'attention de son personnel, la directive suivante:
"AVANT DE BRULER UN FEU ROUGE, LE CONDUCTEUR
D'UN
VEHICULE
p.8