HIDRATA

UGLJENIH
METABOLIZMA
7.POREMECAJI

RadoslavBorota

METABOLIZMA
PUTEVI
PATOLOSKI
GLUKOZE
Kao Stoje poznatoiz biohemije,razgradnjaglui vodejestecentraldo ugljen-dioksida
kozeu ceh.yama
ni energetskimetabolidkiput i okosnicacelokupnog
ielije.
metabolizma
Poredtoga,metabolizamglukozepovezanje sa
rnetabolidkimputevimasvih drugih hranjivih materija te stogaomoguiuje medusobnukonverzijuu zavisnostiod stanjaishrane.U apsorptivnojfazi,kada

organizam unosi hranu, putevi glukoze usmerenl su

na sintezu depoa energije,glikogena,triacilglicerola
i glikogeniinih aminokiselina tj. proteina.U fazi gladovanja putevi su obrnuti tako da organizam zadovoljava svoje energetskepotrebe razgradnjom depoa u
demu glukoza opet igra centralnu ulogu. Na ovaj
nadin metabolizam glukoze omoguiuje ekonomiku
energijeorganizma povezivanjem metaboliikih puteva preko piruvata, kljutnog jedinjenja koje povezujc
metabolizam ugljenih hidrata, masti i belanievina,
stoga nazvanog,,tromeda metabolidkih puteva".
GLIKOGEN

,l

G l u k o z+a G - 6 - P

p,[uu,-

A m i n o ki si e l i n e

"'/

B] EELLA N )evrrur
E

TRIGLICERIDI

Krebsov
ciklus

Krebsov
ciklus

FADH,

NADH+H

o2

o2

erc4

arc4
COz

HrO

CO:

HrO

Slika7.1.N{etaboliikiputeviglukoze,levo u apsorptivnojfazi,desnou gladovar.riu

t28

A UGLJENIH HIDRATA
I M ETABOLIZM
POREMECAJ
O d m n o g i h m o g u c i h p a t o l o S k i hp r o m e n a i n metabolizma glukoze ovde ce biti spotracelijskog
KONTRAINSULARNI
HORMONI
menute samo dve koje su bitne za razumevanje kliHIPERGLIKEMIJA
nidkog ispoljavanjaporemecajametabolizma ugljenih
hidrata: anaerobni metabolizarn glukoze i ketogeneza. Oba ova poremecajanastaju zbog poremeienog
metabolisanjapiruvata i ,,ga5enja"Krebsovog ciklusa iz koga se normalno dobija najvecakoliiina ATP

JETRA

1 . 2- 6 . 1
mmol/L

tj. energije.
'Co: PIRUVAT
CELIJE
I\,IASNOG

MrSrcNoc
DRUGIH
TKIVA

glukoze
SIika7.2.N{odelhomeostaze

Homeostazaglukoze
Hemijska analiza glukoze i njenih metabolita u
krvi i nrokraii predstavljai danas osnovni naiin na
koji se u kliniikoj praksi procenjuje stanje metaboliznra glicida u organizmu ljudi. U tom pogledu je najva2nije odredivanje koncentracije giukoze u krvi (u
2argorruSUf ; t<ojanormalno iznosi 4,2-6,1 mmol/I.
Zbog izuzetne vaZnosti glukoze za Livot i funkcionisar"rje
svih ielija, pogotovu nervnih, koncentracija
glukoze u krvi veona se precizno odrLavau uskim
granicamir i u svim uslovima bez obzira na unos
hrar-re5to se naziva homeostazaglukoze.
Homeostqz.oglukoze obezbedenaje mnogobrojnirr regulatornim mehanizmima koji spredavajupreterani porastkoncentracije- hiperglikemiju za vreme
unoienja hrane, i pad koncentracije- hipoglikemiju
izmedu obroka. Spredavanjehipoglikemije je mnogo
bolje obezbedenojer u tome uiestvuju mnogobrojni
k t tn t r o r e g t r l t t t o r n ih o r m o n i ( g l u k a g o n , a d r e n a l i n ,
ACTH, kortizol, horuron rasta, TSH, tireoidni hornroni i drugi) koji glikogenolizom i glukoneogenepriiiv glukoze u cirkulaciju. S druge
zom poveca\.ajr"r
strane,hiperglikemiju spreiavasamo jedan hormon,
insulin, koji omoguiava prelazak glukoze iz krvi u
celije miSicnog i masnog tkiva, 5to uz deponovanje
viika glukoze u jetri u obiiku glikogena obezbeduje
horreostirzuglukoze. Zbog toga je sposobnostregulatornih sistemada se odupru hiperglikemiji u uslovinra provecanosunosa ugljenih hidrata ili, kako se
obiincr rraziva,,,gluko:rtt'rtoleroncija" najosetljiviji
p o k a z a t e l si t a n j ai s p r a v n o s t ih o m e o s t a z eg l u k o z e .

oKsALoAcErAr
AEROBNO

NADII*It

o"!,,ii!;-'.-X

NAD'

LAKTAT

ANAEROBNO

Slika7.3.Sudbinapiruvatakao prekretnicau
metabolizn.ru
glukoze

Anaerobnimetabolizamglukoze
Anaerobni metabolizamglukoze nastajeu svim
stanjima kada iz bilo kog razloga u celiji ne postoje
dovoljne koliiine kiseonika, tj. tkivna hipoksija. Da
bi bio podvrgnut dekarboksilacijipiruvat mora iz citosolada prede u matriks mitohondrga gde uz ute5ie
multienzimskog kornpleksa piruvat dehidrogenaze
prelazi u acetil koenzim A, iiji acetilni ostatak biva
potpur-rooksidisantokom Krebsovogciklusa.Kako je
za nesmetanoodr,ijanjetog ciklusa i prenos elektrona u respiratornom lancu mitohondrija neophodno
s t a l n o p r i s u s t v ok i s e o n i k a ,u a n a e r o b n i m u s l o v i m a
ne dolazi do oksidativne tlekarboksilaciiepiruvata i
srnanjuje se intenzitet reakcija Krebsovog ciklusa.
Nagon-rilanipiruvat biva preusrnerenna drugi metaboliiki put, njegovorn redukcijom nastirje laktot
koji se nagomilavau ieliji. Ovcim se reakcijotr dobija
oksidovani NAD* koji ornogucujeprelazak gliceral
dehid-3-fosfatau 1,3-diiosfoglicerati dalje odvijanje
g l i k o l i z e ,n a a n a e r o b n in a i i n . U s t a n j i m ah i p o k s i j e ,
jeclini izvor energijeje
koja su vrlo destau celijan-ra,
a n e e r o b n ag l i k o l i z a ,a l i o n a i n - r ad v a b i t n a o g r a n i i a vajuca faktora: obezbeduje samo desetinu energije
koja se oslobodi u aerobnir.nuslor,inrai uzrokuje nakupljanje laktatarkoji oStecujuceliju.
N o r m a l n o , u a e r o b n i m u s l o v i n r a ,l a k t . r t i s e i z
ishemijskih zona prebacuju r,rietru gclese prevode u
glukozo-6-fosfhti ukljLrcuiuu procesglikoneogeneze.
K a d a p r o i z v o d n j a i a k t a t a p r e v a z i d eg l i k o n e o g e n e t ski kapacitetjetre, laktati se nakupljaju u kn i i ispo
ljar.ajumnogobrojne sistemskcef-ekte.Posleiscrplje
nja sistena koji odriavaiu acidobaznu ravr.totelu

t29

OSNOVI KLINICKEPATOFIZIOLOGIJE
nirsorrrilirnilaktati uzrokuju nastanak laktatne ocir/o:e. Pored opStih simptoma acidozekoji se ispoljavaju nir centralnonr nervnont sistemu, srr-ranyujuci
pH
u nriiicima, ltiktati pot'ecavajuvezivarnjekalcijuma
za sirrkoplazmatskiretikulunt i smanjuju kontraktiltrost ItriSicaitcl sc isl'roljirva
osecajenrumora i malom
t o l e r a n c i j o t nf i z i c ' k o gn i i P r ) r J C
. . r k i a k o s e p o s l ep e rioda ishenriiereverzibilno oStecenirncelijarnaobezb e d i c l o v o l j n ok i s e o n i k a , n t o g u s e s t v o r i t i t o k s i i n i
oblici kiserrnikakoti izazivajr"r
nirstanakreperJ'uzione
(p osti slrcrn i.jsk t')p ttt,rcd c tkivo.

Ketogeneza
Kt'/o{crre,-riie poremeiaj metabolizma glukoze
koji nastaje uvek kada 1eu celijamrr smanjena koncentracijaslukoze, ito se najieSie deSavau gladovanju i prrinedovolinom dejstvu insulina. Pri dovoljnirn
kolicir-ramiiqlukoze u celijama ledan deo piruvata
pocl clejstvonrpiruvirt karboksilazeprelazi u oksaloa c e t i " l tk,o l i s a a c e t i l - C o A o b r a z u i el i m u n s k u k i s e l i Piruvat
, a,,; - a.o
2 Acetil CoA

Acil CoA

i
<--

Acetil CoA

Tiolaza
/
/1.

r-r
\

{
c
-r 1---

9
l

/'cor

AcetoacetilCoA
/

c.r,&(t"t

- -.^

J
aFla ' a.A

HMG CoA IL
stntetaza
|." "oo

Krebsov
ciklus

Y
c a-tfr-c-Jdr :-acr
aF.

S H i d r o k s i - 3 - m e t i l g l u t a rC
il oA
(HMG CoA)
t
c
H M G C o Ar a z a \ } " - : , - ^ .

\3-Hidroksibut[at
dehdrogenaza
NAOH

t
l

o -, l

icH3-c-cH3l

Aceton

FFJT

3-Hidroksibutirat

Slika 7.{. Biohcmijskii osnova povecane ketogenezetr

glaclov:rnjui dijabetesu

130

n u , t i r n e z a p o t i n j e K r e b s o v c i k l u s . O v a r e a k c i j aj e
veorna vaZna, jer onir clopunjava interntedijarc ci
klusa limr"rnskekiseline i time onrogucr-rjeulazirk i
a c e t i l - C o A u K r e b s o vc i k l u s . K a d a u c e l i j i r n r an e n r a
clovoljno glukoze, smanjenarje glikoliza, r.rn.jinra
nems doyol.inoni piruvata r.riok-srl/r-rrlcctot(r
pa stvor e n i a c e t i l - C o A i z b i l o k o s i z v o r a n e n t o Z ed a u c l eu
Krebsov ciklus. Rezultat toga je eaier-rjeKrebstx'og
cikhrsa i energetskinedostataku celiji l-rilse riicli ckrb i j a n j a e n e r g i i ei n t e n z i v i r a l i p o l i z a i b e t a o k s i c l a c i j a
masnih kiselina.
U normalnit.n uslovima skoro svi ntolekuli acet i l C o A s t \ o r e n eu t o k u B - o k s i d a c i j m
e asnihkiselina
kao i one nastaie oksidirtivnour dckarboksililcijortr
p i r u v a t au l a z eu c i k l u s t r i k a r b o k s i l n i hk i s e l i n ai r . r z graduju se do ugljen dioksida i vocicu res1'ri1111;1111,,r.t
l a n c t r m i t o i r o n d r r j a .N l a l e k o l i i i n e a c e t i l ( . o A k o l c
prevazllazekapacitetKrebsovogciklusa, u ntitohond r i j a m a j e t r e s e p r e t v a r a j uu k c l o l - s A -/rer 1 r la: c c t o s r r ' p-hidr<,ksibr.rternu
ietnu kiselinu (acetoacetirt),
kiselinu (p-l-ridroksibutirat)
i aceton,netabolitkinr putenr
koji se rrazivaketogene:o.Sintezaketonskil-rtela, ket o g e n e z a ,z a p o t i n j e k o n d e n z a c i j r l n td v a m o l e k u l a
a c e t i l - C o Au a c e t o i i c e t i l - C o Af.o Sj c d a n , t r e c i r t r o l e kul acetil-CoA moZe da se spoji sa arcetoacetil-CoA
i
(.oA (HN,{(i( ioA).
da stvori 3 -hidroksi-3-metilglr"rtarilM o l e k u l H M G C o A s e z a t i n t c e p ai d a j e a c e t o n c e t a t
koji dalje moZe da se nretaboiiie u dvir pravca: prvi
kada se uz udeSceNADH kiro donora vodonika redr-rkuje i stvara p-hidroksibutirat, i drr"rgikada se spontano neenzimski dekarboksiliie i daje aceton.
Nastala ketonska tela se plltem krr.otoka odnose u periferna tkiva gde se ona ponovo prevode u
a c e t i l - C o A o b r n u t i m r e d o s l e d o m r e a k c i l a ,j e r o d
p-hidroksibutirata nastaju dva mole'kulaacetil CoA
koje ulaze u Krebsov ciklus i koriste se kao rzvor
energiie,naroiito u srianom miSicu lxozglt i kori bu
brega.Ketonskatela su vaZan doputrskiizt'ctrurcrgi.jt'
ali samo u prisustvu normiilne glikolize, 1erod njih
nastali acetil-CoA oslobada er-rergijuoksidacijortru
ciklusu trikarboksilnih kiselinar.
U svim onim staniirnagdeje ghkoliza sntaujcna
i Krebsov ciklus oiteten, kao za \rremegladovort.joih
u dijabetesumelitus, najveci deo energije u ielijirrna
se dobija 13-oksidacijommasnih kiselir-ra,ali nastali
acetil CoA ne moZe da r.rdeu ciklus limunske kiseline koji je skoro uga5en,odlazi u jetru gde se u ve-

POREM ECA.JI M ETABOLIZMA UGLJENIH HIDRATA

likirn kolicinatrliistvirrajuketonskatela,njihova koncentrrrcijaraste Llkrvi (ketonemija),izluiuju se mokrircour (ketonurija) te nastajeketoacidoza.U ovim
le2i i veliki medicinski znadajketonskih
cir.rjeniciinra
telrr zri svrilittglekartr a pogotovtl onog koji se bavi
l c c c n j c r t tS c t ' c r t l cb o l e s t i .S a r n op o z n a v a n j e mc e l o g
p l ' o c es i rk c t o q c t l e z el l l o q u c ej e s h v a t i t i d a j e t o n o r nraltrr.rcleo opite{ euergetskoelnetabolizrna lipida,
k o i i j e s a n r o k t ' r t t l l i t t t t i t ' t t op r a t o l o S kui v e c a n u s t a njinra neclovolinogkatabolizrna gltlkoze'

HOMEOSTAZE
POREMECAJI
GLUKOZE
P o r e n r e c ; r jni r e t a b o l i z t n ag l u k o z e k l i n i i k i s e
protllellonl koncentracije glr'rnajc'eiceispoljar-air-r
kozr' u krvi tt pravcLlpor-ecarlja- hiperglikemije ili
sniitrrjenja hipoelikemile. Hiperglikemijn iedalektr
t'eica prontenir jer precistaivljaostrovni porentecaj
honteostazeglr.rkclzeu veolllii rasprostranjenoj sc-hotrreostazeglukoze koji
c'ernojbolesti. Pclretnec'aji
.ltlvodc clo hiperqliketrlijeuloet-tinlati razliditeuzrokc i nroqr.tbiti izra2eni u rirz-lriitoj nreri. Zbog toga
klasifikacijeporemecajahomeopostojenrrtogobrcljne
strrzeslukoz.eu snlisllt hiperglikemije, koje pokuSar.ajuclaobtthvirtesve aspektetil-rporemecaja,one se
i nrenjaju' pa bi razrnatranjesvih
stllno rtsavrSaviriu
do
luoglo cla clovecle l'elike konfuzije. Zato ce ovde
h i p e r e l i k e n " r i jbei t i i z l o Z e n en a n a j j e d n o s t a v n i jri n o gue:i naiin koji ipak zadol'oljava Potrebe studenta
kojc gir ocekuju r-rklitriikom radti (vidi iiteraturni
navocb
l r. 3).
Snrirnj enje kapaciteta reguiaciclnihsistemahcl
hiperglikemije,o5tenlcost.lzeqluktlzez-asprecal'anje
g
l
u
k
o
z
e
,
n
l
o
Z
e irnati fri stepena:
. ' c n ah o t t t e o s t a z a
j
e s t a n j ek a d a j e j u t
o
l ) P o v i i e n ag l i k e m i j a u a i t e
tarnja gliken.rijii r-rakorlosnoaasovnog gladovanja
lako poi'iienii, iztleclu 6,1 i 7,0rnmol/1,ali pod uslo\'onl da dvotasovtlir I'rednost OGTT testa kojin-rse
provcrilvrrslttkozttatoleranciiane prelazi Z8 mmol/l'
tolerancije glukoze - to je stanje kada
l) Sr',t,i,',j.,t,t
jc post;rrandiialnir l-riperglikemijavi6a i traje duZe
neqo kocl zclravih osoba,bez obzira da li je glikemija
r.riritenortritlna ililako poviienir do Z0 mrnol/l' Ovcl
stirniesc ttro2etactroobjektivrzirati peroralnirll unoS e t t j e n7t 5 g r a n t a c i s t eg l u k o z e ( o r a i n i g l u k o z at o l e rens tcst - OGI'-|) i lneretljemglikemije nakon 2 sata
koirr ie ti o\-oltl sttrrljuveca od 7,8 mr-nol/l (koliko je

norrnalno)ali ne prelazi 1l,l rrmol/I. 3) Diabetesmel

litus - to je porernecaihomeostazeglukoze kada glikemija na5teperuanentt-Ioiztlclsiviie od 7,0nlnlol/l'
ili dvotasovna vrednost Ll testu clpterecetljaviSc'tld
ll,l

nlmol/1.

Etiologija,patogenezai stadijumirazvoja
dijabetesamelitus
se stilllle
Pod diiabetesotrrnelitusp-roclrazut'tle'n'a
hroniinc hiperglikenilc (ali i priret.neiirjirt.netabolizm a d r u g i l - ru g l j e n i h h i d r a t a ' r n a s t i i p r o t e i n a ) ,k o j e
n a s t a j ek a o p o s l e d i c aa p s o l u t n t l gi / i l i r c l a t i v n o gr l e r e j s t v ai n s u l i n a ' L l
d o s t a t k ai n s u l i n a i l i n e d o s t i r t k i d
javtti
komplikacijc rla
se
nroqu
bolesti
toku
kasnijern
(rtl
r-rg
iopatije) i I'eli
i
krtla
nra
maiit-n krvn itr.rsltdovi
k i r - nk r v n i m s u d o v i t r l a( n l a k r o a n g i o p a t i l ek) o j i t a c l a
clominiraju kliniikonr slikoIll. Etiologija i pirttlgenestalno se iz.uiirl'ai kako te istra
za dijabetesaI.r-relitr-rs
Zivanjanapreduju r.tletliase i etiopittogenetskaklasi
f i k a c i j a h i p e r g l i k e m i j s k i h s t a n j a .P r e u r ap o s l e d n j o j
klasifi kaciji \'VHO n"rodi iikova noj za clotl aie' pot rehe
vocliiu za Secernubolest Repuprel-nanacionaluot.r-r
b l i k e S r b i j e ,p o s t o j ei e t i r i o s n o v n eg r t l P ed i j a b e t e s a
nrelitus:
1 . T i p 1 ( r a n i j i s i n o n i m i i n s u l i r l z a v i s r r ij't t v e ' r - r i l n id i a b e t e sn r e l l i t u s( l Z D N l , e n g l . I t ) D M )
2 . T i p 2 ( r a n r l i s i n o n i n . r i- i r - r s u l i t ' r - t l e z r r v i s t l i ,
a d u l t n i d r a b e t e su - r e l l i t r -(rlsN Z D N 1 ' e n g l . l N t ) l ) M )
3. Drugi speci.fiili rlpoli dijabetcsakoii nastaju
k a o p o s l e d i c ad r u g i h b o l e s t i ( s e k u n d i r r n ic l i j a i r e t e s )
i l i s u p r a t e c ip o r e n l e c a i (i a s o c i r a n if - e r l o n l e t r iN) 1 e d u
i cr a c e r l cp o l a c a n j i m a s e r s t i i u : a ) E n t l o k r i r t ( ) p o t i .P
nom sekrecijonthortt.lottakqi delujLrstlProtllo ir-rsulinu (kontraregulatonih i-rornlorla)u: l'riperkorticiz nrtt
(tzv.,,nadbubreZni
diiabetes")' ieohronrocitotltt,irkrom e g a i i j i ( t z r ' . , , h i p o f iz r "i rc li j a l r e t e s )" , h r p e r ti r e o z i i
glukagononru. b) Dijabetes inclukovan lckttvittrtttli
toksinima medu koiima sr-ri: glikokortikoicli, A(l'l'H'
ti azidbeta adrenergitki agonisti, inhibitori Lrroteaz.t,
ni diuretici, t-enitoin,streptozotocirl,irltlksirrl.c) Srranjeno stvaranje insulina z'bctgrozorort.iocndokrinog
egz.tlkrirloqprrlpankreasa:usled infekcijaili ttlt.r-rtlra
kreasa,operativniir ztihr-ata,povredtr,ttlksirla i u hekc i j a nra,
rnohronratozi. d) D ij abetesin du kov an i t r-f'e
virusot-t.t'
ktiksaki
ili
virusot.t.l
npr. rubela, citomegalo
e) Monogenskidetekti tunkcijc beta celija'tzr'.N{Ot)Y
d i i a b e t e sl - l 0 ) . i q l 1 ' 1 1:qt lxr t i ; ' ' .

r3l

OSNOVI KLINICKEPATOFIZIOLOGIJE

4. Gestacijski
diabetesmellituspredstavljapojavu hiperglikemijeu trudnoci, koja se obidnopordati posleporodaja.Uzrok je u povecanjupotreba
za insulinom tokom trudnocezbogdejstvakontraregulatornihhormona,pre svegahumanogplacentamoglaktogena.Pankreaszdravih Lenaustanjuje
da savladanaraslupotrebu za insulinom pojadanorn sintezomi sekrecijominsulina,a kod Zenakod
kojih to nije sluiaj razvlja se hiperglikemija. Posle
porodajasmanjujese koncentracijakontraregulatornih hormona a potrebeza insulinom vraiaju se
na vrednostipre trudnoie, te sestoganormalizujei
nivo glukozeu krvi.
U daliem izlaganju paLnja ce biti posveiena
patogenezinajrasprostranjenijih
oblika djiabetesa
melitus,tipa I i tipa 2, kod kojih je uzrok hiperglikemije apsolutni,odnosnorelativninedostatakinsulina. U tipu I postojiapsolutninedostatakinsulina
jer je autoimunskiproceskoji se odvija u Langerkoji ser'azi.va
autohansovimostrvcimapankreasa,
imunski insulitis,doveodo destrukcijebeta ielija i
prestankasekrecijeinsulina. U tipu 2 postojirelativni nedostatakinsulina,jer tu postojirezistencija
kolitina insulina,kojau
celijana insulinpa postojeca
jednojf'azibolestirnoZebiti tak i poveiana,nije dona celijskimetabolizam
voljnada ispoljisvojeef-ekte
biie obradeniu
glukoze.Specifitnitipovi djiabetesa
odgovarajucimpoglavljima.
Autoimunskiinsulitis
Tip I dijabetesa
melituspredstavljaimunolo5kim mehanizmimaposredovanu,HLA povezanu
bolest,r"riij oj osnovi je aut oi tntursko destr ukcij a b eta
saprogresivnimsmanjenjemmase
celijapankreasa,
beta celiia i njihove sposobnostiludenjainsulina,
Stona kraju prouzrokujeinsulinskudeficijencijui
sindrom hiperglikemije.KarakteriSuga: rano javljarle (pre30.godineZivota)i naglapojavasimptoma bolesti,kao i doZivotnapotrebaza nadoknadom
bolesti).Za
insulina (insulin-zavisnioblik Secerne
bitno je nekoliko
nastanakautoimunskoginsr"rlitisa
konstimonrenata:l) Postojanjeodredenegenetske
tuciie,koja predstavljapredispozicijuza nastanak
melitus prouzrokovanogautoimunskim
djiabetesar
mehanizmima,koja se ispoljavaekspresijomodredenih HLA antigena.

tJz

^ r20

E
o 100
o

ito
a

8
oo
o

8
40
o
s?o
0
},RTME
nasteona

aulotmunl
rnsut{rs

meoenl
m6ec

slalna nsrirnsxa
zav sn5sl

lotalnl
drlabeles

Slika7.5.Shemarazvola
dijabetesa
melitustipa 1
procesa- zasada
2) Zapoiinjanjeautoimunskog
nepoznatifaktor (toksin,virus, abnormalnasekrecijacitokina-Il-lp) koji se oznatavakao ,,okidac"podinjeautoimunskureakcijuna jedan od sledecihmoguiih nadina:oslobadanjem
do tada,,skrivenih"
proteinaiz betaielija koje imunski sistemdoZivljavakacr
stranei usmeravaimunski odgovorprema njirna,
ekspresijommolekula ukljudenih u predstavijanje
autoantigenadimebetacelijepredstavljajusopstvene
antigenekao stranei pokrecuautoimunskureakciju, ili produkcijomgenskiuslovljeneabnormalnosti
u gradi beta lanca koji je odgovoranza inicijaciju
autoimunskogprocesa.Bez obzirana nadininicijacije,autoimunskiprocesprouzrokujeoiteienjebeta
ielija prevashodno
celularnimmehanizmima(citotoksitnim CD8+ T-limfocitima,monocitno-makrofagnim ielijama i NK celiiama),dok autoantitelakoja
sestvarajuu tom procesunemajuznaiajnuulogu u
patogenezibolesti,vei su samo svedociodvijanja
autoimunskogprocesa.
odvijase
3) Autoimunskadestrukcijahetac'elljrz
postepeno:
u potetku su prisutnimarkeriautoimunskoginsulitisa(antiinsularna
antitela(lCA), anti
insulinskaantitela(AIA), antiproteinskaantitela),
ali sene mogu registrovatimetabolidkeabnormalnosti, dok se kasnijezapai.ajui izr.esnisuptilni poremeiaji u ludenjuinsulina.Tokomovef-azeautoimunskoginsulitisaprogresivnosesmanjujebroj betaieh.lar
i njihovasposobnost
da luie insulin.Nledutirrr,u fiziolobkim uslovima (bez opterecenja)dovoljnoje
l0 -30o/o
funkcionalnogkapacitetaendokrinog pankreasaza funkcionisanjeorganizma,a kada seprede ta kritidna vrednost,nastaiesindrontinsulinske

POREM ECAJI M ETABOLI

ZMA UGLJENIH HID RATA
delicijenci.jei ispoljar.ajuse metabolitke abnormalnosti. Prva metabolidka dekompenzacija u razvoju
Secernebolesti tipa 1 ispoljava se najie5ie u obliku
clijabetesneketoacidoze u toku neke infekcije, koja
predstavljaakutnu komplikaciju Secernebolesti.
-l) Leienic'ni prve metaboliike dekompenzacije i odstranje'njemt-aktorakoji je do nje doveo,smart.jtr.1u
se i znhteviorganizma za insulinom. To moZe
cladovededo potpune (potpuna nezavisnostod primene insulir-ra)i1i delimitne remisije (smanjenjednevne doze insulina). Taj period n-roZetrajati od nekoliko
dana clo r-rekolikogodina i naziva'seperiod ,,medenos uleseca".Kako autoimunski proces i dalje traje,
vrenrenom se beta celiie potpuno razaraju i skoro potp u n o p r e s t a j es i n t e z ai l u t e n j e i n s u l i n a . D a b i o s o b a
p r e 2 i v e l ar - r e o p h o d njae e g z o g e n ap r i m e n a p r e p a r a ta insulina, odnosno nirstajedoZivotna zavisnostod
p r i u r e n ei n s u l i n a r .
Istir-nopisirnim autoimunskim mehanizmom
destrr"rkcijebeta celija pankreasa nastajei djiabetes
rnelitus odrasiih negojaznih osoba (LADA) ali je on
cl','deusporer-rogtoka, 5to uslovljava pojavu bolesti
posle -35.godir"re2ivota, blago ispoljenih simptoma,
prrimenu insulina tek nekoliko godina od
i z;rl-rteva
pojal.e bolesti, pa se zbog toga kliniiki klasifikuje
k a o d i a b e t e sm e l l i t u s t i p 2 n e g o j a z n i h .

Insulin sevezujeza ekstracelularnu

a-subjedinicu a to vezivanjeputem autolbsforilacije
aktivi5e
intracelularnuB-subjedinicu
kojaje u stvaritirozin
kinaza.Aktivacijatirozin kinazedovodido fosforilacijepeptidasa druge stranemembranenazvanog
insulin-receptor
supstrat(IRS),koji zatim aktiviie veii
je
broj intracelijskihproteina.Od ovih, najvaZnrja
aktivacijakretanjainsulin-senzitivnihtrottsportera
glukoze(GLUT-4)iz intracehjskogpula na celijsku
membranu.Ovi transporteriglukozetadana povrSini ielija povecavajuinsulin-zavisnopreuzimanje
molekulaglukozei prenoseih u unutraSnjost
ielija
mi5iinog i masnogtkn'a. Insulin takodeunutar celije povecavakoliiine rnnogihenzimapotrebnihza
razgradnjuglukoze,kao 5to su glukokinaza,fosfofruktokinazai piruvatkinaza.Insulin pre svegasti
muli5eglukokinazuu jetri,miSicimai masr.rom
tkivu,
a takodestimuliu jetri inhibiraglukoza-6-fbsf-atazu,
5ei piruvatkinazuu jetri, mi5icimai masnorntkivu.

Sindrom rezistencijena insulin

U osnovi patogenezetipa 2 dijabetesamelitus,
kqi sejavlja kod gojaznil-rosoba, jestenaslednouslovliertt re:istettci.juna insulin. Do rezistencijemogu
clircloveduporemecaji u sekreciji insulina (sinteza,
procesovanjei oslobadanje),gradi insulina (abnornralno ,,ocitavanje"glukoze iz krvi, abnormalnosti
nrolekuleinsulina), f-aktoriiz cirkulacije (antitelana
insulin),poremecajiu gradi receptoraza insulin (promene n brojr-ri afinitetu), postreceptorski defekti i
irbnornralnosti nosaia za glukozu (glukoznih transportera).Ipak, najie3ci uzrok su multipli receptorski
i postreceptttrski
de-iektikoji svi zajedno usiovljavaju
snranjenief-ekatinsulina na metabolizam ielije. Mehaniziun delovanjainsulina na ciljne celije deSavase
vezuje za specititne visokoafinitettako ito se insr-rlir-r
luereceptoreu celijskim mernbranama veiine tkiva
uklltrc'ujuti l-repatocite,miSiie i masno tkivo. lnsaIinski rcccptorse sastojiod dve G i dve B-subjedinice
rasporecieneu tetrilrrrerpomoiu disulfidnih veza.

S l i k a7 . 6 .N o r m a l n af u n k c i j ar e c e p t o r zt la i n s u l i n
Obavljena su opse2nagerrctska ispitit,tutja dali
se utvrdilo koja genetskamutacija dovodi do takve
izmene gena koja prouzrokuje rezistenciju na insulin. Definisanje gen INSR na i9. paru hromozorra
-13.2)koji koduje sinteztipol ipetidskih lana(19.p13.3
ca insulinskog receptora, opisane su i veonra retke
monogenskebolesti izazy ane taikastonr r.nutacijonr
toga gena ali one se \.eonra razlikuju od clijabetesa
t i p a 2 . S d r u g e s t r a n e ,k o d r a z l i i i t i h b o l e s n i k ak o j i
b o l u j u o d d i j a b e t e s at i p a 2 s a i n s u l i n s k o n rr e z i s t e n cijom nadene su tadno definisane pratece r.nutarcije
na velikom broju gena.Zbog toga se i dalje srnatrada
se u dijabetesutipa 2 poligettskinoslcdujcoslabljeno
f u n k c i o n i s a n j e r e c e p t o r az a i n s u l i n i / i l i o s l a b l j e n o
intracelijskoprenoienje signalasa reccprtoranir efek-

133

O'N OVI KLINICKEPATOFIZIOLOGIJE

tore koie po nekima predstavliaatavizam iz perioda
er.olucijecoveka pre razr.ojapoljoprivrede i stoiarstr.ir kirc.lirse On hrarni() salrto po\-reneno. Postoje
nrnogobrojniristra2ir.irnjir
koia su pokuiala da utvrde
t a i a r r l r r r l t ' kt t l s k it t r t h n n l : r l n i n s u l i n s k er e z i s t e n c i j e
pre svcqrrkocl goirrznih osoba i u rnetabolidkclmsinclronru, irli or-riinisu dovela clo jedinstr.enih nalaza.
l)okirzirno ie da clo rezistencije moZe dovesti sam
insulin negirtivuclru regulaciion-rs\.ojih receptora,
s l o b o c i n em . l s n e k i s e i i n e ,i n h i b i t o r i p r o t e a z a ,a m r l i n , i z r " n e n j e ntio s f b l i p i d i c e l i j s k em e m b r a n e , r a z l i i i t i b i o a k t i v n i p e p t i d i k a o i t o s u f a k t o r n e k r o z et u n.rorirTNFtr (posebno u metabolidkom sindromu),
interler.rkir"r
6, adiponektrn,a u poslednjevreme i duog
a
s
trointestinalnh
i ormoni, 5to samo ukadenalni
zuje da ne postojijedinstven molekulski mehaniz;.rm
ir-rsulinskerezistenciiei da ovo pitanje nije do danas
re$eno.U svrrkom sluiaju, rezistencijana insulin je
osnovni porenrecai r"rdijabetesu tipa 2 i, kao 5to je
ranije opisrrno,nasledujese poligenski,a za njeno ispoliavanje neophodno je i delovanjefaktora Zir.otne
sredine, fizitka neaktivnost, r.isokokaloridnaishranir i hroniini stres.
Diabetes mellitus tiD 2
D i a b e t e sm e l l i t u s t i p 2 , u t i j o j j e o s n o v i r e z i s t e n c i j i rn t r i n s u l i n , \ ' e o m a j e r a s p r o s t r a n j e no b l i k
iecerne bolesti. Njegova incidencija krece se oko 5%
medu opitom populaciiornreiine evropskih zemalja.
Kocl osobakoje irnaju genetskupredispoziciju,tj. multigenski r.rslovljenurezistenciju na insulin, a uz neaclekvatirnnaiin 2ivota koji karakteriSe fizidka neaktivnost, nepravilna ishrana,puSenje,alkohol, stres
(a to je upravo naiin Zivota u civilizovanim zemljanra), najpre se razvija kornpenzatornahiperinsulineirtijo ier orgiinizam sintetiSuciveliku kolidinu insuIina uspeva da nadr4adanaraslu rezistencijui na taj
niiiin odrZi nivoe glukoze u opsegu normalnih.
I pored normogliker-nije,ta hiperinsulinemija.
ito clirektno, Sto indirektno, prouzrokuje skup porenretiijir koji imaju r.eliki aterogeni efekat (dislipid e r n r j a ,a r t e r i j s k a h i p e r t e n z i j a , c e n t r a l n i t i p g o j a znosti, mikroalbuminurija, hiperfibrino-genemija,
snrar-rieniefibrinolititkih i potenciranje protrombotiikih procesa,endotelna disfunkcija itd.) koji se zajeclniiki rrarzivajurn et aboli tki si n dro m. Rezistencija
na insulin, saposlediinom hiperinsulinemijom,moZe

134

t r a j a t i g o d i n a m a i p r e d s t a v l j av c l i k i r i z i k z - ar ' ; l z v o j
ateroskleroze,koji se dodatno Llvec'avilako se r'odi
neadekvatan natin 2ir.ota. Zato, r.eliki broj osoba
koje obole od ovog oblika Secernebolesti inra iz-r'a
Z e n u a t e r o g e n e z u a, k o d n e k i h s e v a s k u l a n t i i n c i d e n t i a t e r o s k l e r o t s k eg e n e z e( i n l a r k t n r i o k a r d a i l i
cerebrovaskularni inzult) javljajr"ri pre neqo ito se
razvije nranifbstna faza SecerueLrolesti.

'- t{x}
6
; 8 0
c
t

3 6l)
o
a-

p 4 u

a
n
s

Slika7.7.Staditurnirazr,ojirtipa 2 dtiabetcsa
ntclitus
U svakom sluiaju, \.remenon.r se enclokrini
pankreas iscrpljuje te dolazi do anrilinske clegenerircije beta celitai osoba iz f'azehiperinsulinenrlje ulazi
'lbkont
u f'azuhipoinsuiinernije.
tog prclirza u jednont
trenutku kapacitetluienja insulina viie nije dovoljan
zaprevazrlaLenjeinsuiinske rezistencijei nastajerela
tivni nedostatakinsulina i tnatti_ie
strtttlipe rglikctrriju.
Prvo se razvlja urrerena hiperglikentija,ko.iajc naro
iito izrai.enau periodr"rposle uzimarriahrtrne bogate
ugljenim hidratima i klinicki se ispoljavakao por.e
cana glikemija na5te i/ili srrranjenatolerancija gltr
k o z e . K a s n i j e s e u s p o s t a v l j as t a l n a h i p e r g l i k e m i j a
preko 7,0 rnmol/l ne samo prosleobroka, r'cc'i naSte,
S t oj e k a r a k t e r i s t i k ad i j a b e t e s an r e l i t u s ., \ 1 a n i f e s t n a
hiperglikemrjarazvrja se proseir.rol2 godina od ini
cijacije patofizioloSkogprocesa tr citoj je ostrovi rczistencijana insulin.
Opiti patofizioloiki poremefuji u djiabetesu melitus
I z f i z i o l o g i j ei b i o h e m i j ej e p o z n a t o d a i n s r - r l i n
stirnuliSeulazak glukoze u celije ntiSicnogi nrasnog
tkiva (koje tine 213svih celijatela),stinir"rliieenzime
glikolize, stinruliSesintezu glikogena, prer.rzinranjc
aminokiselina i masnih kiselina iz kn'i ir tir.uei sint e z u p r o t e i n a i t r i a c i l g l i c e r o l a ,a i n h r b i i e l i p o l i z u i

POREMECAJI M ETABOLIZMA UGLJENIH HIDRATA

qlikoricoser.rezv. lz tog;r logiiki sledi da ako postoji
i r r r s o l t r t niil t r c l a t i v n i n e d o s t a t a ki n s u l i n a , d o c i i e
.kr r.rizapovezirrtihpatoiizioloSkih promena koje su
i ostrtlvaklinickih sinptol-Ila:
r.rjeclr.ro
a) zbog t.rctlovolineaktivacije insuliu senzitiv(GLLil'--t)glukoza ne mo2e
nih triinsportcr.rg,lr-Lkoze
lt c'c'lilt'llli.]sll()qi rlrisicnogtkiva, zadrZavase
c1ar.rcle
u cirkul.rciii i trastaieporast konceutracijeglukoze u
rrrorll prostorr-ri u krvi - h iperglikemija;
ekstrrrct'lr.rla
b) kada se ttivo qlttkoze u krvi poveia iznad 10,0
ito preclstirrljabubre2niprag za glukozu, donrr.nol/1,
laz.iclo ptrjaveslttkoze u tlrinu glikontriiu c) poSto
ona
ic glukoza ostlotski veolllll aktivna supstanca'
drastidno
povlaci sa sobtltt.ti trlolekule vode dime
tnokrace (osmotskadiu[rovcca\'.tkttlicinr.rizlucene
zbog
strbitkirvelike kolidine vode
i'cz.) politrri.itt:cl)
sa ntokrirctttt.ttt tlrgirtlizlllu nastaje hipertonijska
d t'lt i tl r n ci i tr; e) ptlveca ua tlsntolarnostkrvi nadraZuje osuttlreceptoretl centralnotn nervnom sistemu'
ito iz.azrvaiakr,r2eclpa dolazi do pijenja velike kolic'inevocle polidipsilLt:f) zbog nedovoljnog ulaska
qlukozc u celije u njirna postoii smirnjena konceniracija glr.rkoze,surirnjenaje i aktivnost glikolitidnih
glikoliza i stvaranjeenerenziu.trtpa sejako smart.tjuie
giie (ncgativirnbilirns energije);iako izvan celije poi t o j i v e l i k a k o l i c i n a g l u k o z e ,o n a n e m o Z e d a j e p r e nznre i iskoristi pa celija u stvari ',gladuje kLrpajuii
se u nlorLrglukoze", zbog iega sejar4jaosecajgladi i
trzinratrjeveiikc'koliiine hrane polfhgija; g) Po5to
ielija poiinje
glukoze,
iz
ne nro2eclaclobijeenergiju
za svojeenergetskepotrebeda razgraduiemasti,pojaiavir sc lipoliztt a energija se dobija beta oksidacijom
mirsnih kiselina; h) poito se razgradnjamasnih kiseglikolize (,,mastimoralinir deiava bez oclgovirrajuce
ju clasirqttrevajutla vatri ugljenih hidrata'), nema dovoljno oksalosircetnekiseline pa stvoreni acetil-CoA
rueutoZe clir ude u Krebsov ciklus, on se gasi' a iz
AcCoA u jetri se stvaraju ketonska tela, acetosircetn a k i s e l i n a ,b e t a h i d r o k s i b u t e r n ak i s e l i n a i a c e t o n
re:rl i) ketorlskir teia prelaze iz hepatocita u
A-cro.ge

krv te nastaie - ketonenri.ln;j) poSto ketonska tela

prolaze glomerulski iiltar pojar'ljuju se u mokrtrci
ketotturiitt; k) kako su ketonska tela jake kiseline u
organizn-runastaje- rnetttbol|iskttttcido:a; l) lipolizom se razgraduju masni depoi zbog iega se gubi telesna nrasai nastajemriatl.ien.icI pored toga ito bol e s n i k i t t r a p o i a c a t ta P c t i t i t t l n o g , oj e d e '

izvancelija

u celilama

GLIKOZURIJA
I
POLIURIJA

DEFICIT
ENERGETSr.J

DEHIDRACIJA

POLIFAGIJA

UPOLIZA

POLIDIPSIJA

KETOGENEZA

KETANEMIJA
I
KETONURIJA

KETOACIDOZA

+
+

MRSAVLJENJE

u dijabetesur.nelitus
Slika7.8.PatofizioloSki
P.rorenrecajr
Skoro svi navedeni poremeiaji karakteristitni
su kliniiki simptomi kojr se lako primecuju i utvrcluju
te sluZe za dijagnoztt iecerne ltolesti.Za dijagnozu i
pracenjetoka, a naroiito terapijskeregulisanosti 5eZernebolesti neophodni su i neki lohoratoriiskitesto'
vi bez kojih se danas ne moZe govoriti o medicini za
s n o v a n o jn a d o k a z i m a .T o i e p r c s v c g at i l c l ) on t e r c n j e
glikemije jednorn od enzimskih rnetoda i procena
dobijenih rezultata kako je navedeno u'Iabeli 7'1'
O d v e l i k e k o r i s t i z a P r o i c f l j eb o l e s t i j e i r e d o v na kontrola glikozurije i ketonurije polllocu urinskil-r
traka i izraiunavanje dnevnog gubitka glukoze' U
d i j a b e t e s ut i p a i b i t n o j e d o k a z i " ' a n j eo u t o o t r t i t e l t
koja se smatraju markerirlla autoilnullskog procesa,
narodito antiit-rsularnihantitela (lCA-lslet Cell Antibodies) a u dijabetesutipa 2 koristan je intravenski
glukoza tolerans test sa pracenjem insulinenlije koluienja insulintr, i glufo- t" procenjuje pn'a faza
kagonski test potlocu koga se pocenjuje endogena

2006. gocline moclifikovirr.riprema traciouailnomvoditu

t-abcia7.1.Kr.iterijurni za dijagnozu dijabetesamelitus WHO
z a i e c c r n u b o l e s tR . S r b i j e :
$ 7 1 1 i 1 1 Y$1o1l 1es t i
Nolttt.tlirtt ualirz

Nerruietra hotnc-ostaza
l)iirbr'tesniel lit rrs

koze

Glikemiianaite
manieod 6,1mmol/l
od 6,1do 7,0mmol/l
viie od 7,0mmol/l

Gliketniio2huOGTI'
od 7,8 mn-rol/l
r'1131jg
o . 1, , 8 d o l l , 1 r n n l o l / l
v i S eo d l l , 1 n . r n i o l / l

135

OSNOVI KLINICKE PATOFIZIOLOGIJE

sekrecij a pa nkreasa(,,i nsuiinska r ezerva"). Za procenu kvaliteta glikoregulacrjetokom terapijeveoma je
jednostavan i u praksi koristan testpostprandijalne
glikemije (tzv. ,,probni doruiak") u kome se odreduje
glikemija naStei 2 sata posle uzimanja uobitajenog
don-rika bogatog ugljer-rir-n
hidratima; terapijaje zadovoljavajucaako druga vrednost ne prelazi8,0 mmol/I.
Za kontrolu terapije bolesnika sa dijabetesom ipak
je presudno odredivanje procenta glikoziliranog hernoglobina HbAlc koji odra2ava glikemiju tokom
prethodnih 6-8 nedelja i koji kod dobro regulisanog
'
dijabetesane bi trebao da prede 7o/o.
Za otkrir.anje metnbolijskogsindroruT u pravo
vreme, pored r-nerenjakrvnog pritiska, indeksa telesne marse,dimenzile struka i drugih kliniikih provera, neophodno je striktno izvodenjeoralnog glukoza
tolerans testa radi dokazivanja smanjenetolerancije
glukoze, merenje insulinemije naStei tokom OGTT
kojima se dokazuje hiperinsulinemija kao i laboratorijski testor.iza otkrir.anje dislipidernije.U istraZil'iltkonr rirdu za dokazivanje insulinske rezistencije
zlatni standardpredstavljahiperinsulinemijski euglikenrijski klamp u kome se vrii viSetasovnaistovrenrenainfirzija glukoze i insulina, 5toje za klinidki rad
neprihvatljivo.Ukoliko je to uopite potrebno, za klirriiko dokazivarnje i nsuli nske rezistencijesluZi izr atur r r v a n j e i n d c k s o i n s u l i n s k es e n z i t i y n o s t l( Q U I C K I )
prenrafornruli: QLIICKI = 1 / (log(insulinemija
nirSteptU/ml)+ log(gliken-rijana5te mg/dl)).
Akutne komplikacije dijabetesa melitus
Bolesnicisa dryabetesorrl
uz savremenuterapiju
i nranju hiperglikerliju rnogu da Zive skoro normalno. l'ek izraieniia hiperglikernija prouzrokuje umor,
rnirlaksalost,nt rSavijenje uprkos pojadanom apetitu
i uzinranju hrane, r,rtestalijei obilniie mokreuje, pojaiar.ru2ecli uzinranje vode. Ti sirnptomi skrecu pa2njr.rna loiu regulaciju bolesti i mogucnost pojave
akut ni h komplikacij a. lvledutim, urrerena hiperglikenrij:r,iako ne nanosi velike tegobepacijentu, tokom
Yrel.nenac'aki u f-azimetabolijskog sindroma, uzroku;e poj:rvu l-rror-riinihkomplikacija dijabetesakoje
tueroZar.'aj
u 2ivot bolesnika.
Ak u t tre ko mpI ikttcij e dijabetesamelitus nastaju
naglo, obitno u sitr.racijamakada je organizarn izlo7-ennekonr stresu (inf-ekcija,povrede, operacijaitd.).
LI tinr sitr.rilcijantau krvi se poveiava koncentracija
136

hormona diji su efekti suprotni insulinu. Zbog toga

semoZepovecatiapsolutninedostatakinsulina ili pojaviti relativni nedostatak insulina kada su koncentracije insulina u plazmi normalne ili dak poveiane,
ali su potrebe za insulinom u akutnon-rstresuvece.I
u jednom i u drugorn slu6ajuu organizmu ie nastati
metaboliike promene koje su posledicair-rsulinskog
deficita. Zavisno od vrste stresa,tipa patofiziolo5kog
poremeiaja koji je prouzroko'n'aodijabetesrnelitus i
pridruZenih bolesti organizma (dehidratacija,bolesti respiratornogsistema,bolesti jetre, alkoholizanr),
akutne komplikacije Secernebolesti ispoijava.;use na
jedan od sledecih natina: dijabetesnaketoacidoza,
hiperosmolarna neketogenakoma i laktatna acidoza.
Dij abet esna ket oacidoza
Citav niz faktora po\recavapotrebe organlznta
za insulinom a najteiie infekcija, stres i trudnoia.
Povetana potreba za insulinorn u najr.eioj l'reri nastajeusled poveiane sekrecijekontrareguiatornih hormona: glukagona,kortizola, adrenalina, noradrenalina i hormona rasta.U dijabetesutipa 1 ketoacidoza
nastaje lak5e i de5ie jer kod ovih bolesnika postoji
apsolutni nedostatakinsulina pa tak i malo povecanje stresnih hormona ili greike u ishrani nrogu da
dovedu do dekompenzaclje metaboliznrar.Ako se
potrebe poveiaju, u djiabetesu tipa 2 poveiaie se i
relativni nedostatak insuiina zato Sto prividno normalne koncentracije insulina ,r. u.,,',guda zadovcllje
naraslepotrebe organizma za insulinorn u tint spe
cifidnim stanjima, i ispoljice se sindrorn nedostatka
insulina i dijabetesnaketoacidoza.Ako obeleliod di
jabetesamelitus tipa 2 bude iznenada i neoiekivano
izloLen veoma jakorn stresu kao Stoje teSkainfekcija
ili povreda,moZe sejaviti akutni nedostatakinsulina
i takode brzo razvitt dijabetesnaketoacidoza.
Apsolutni ili relativni nedostatakinsulina sn"ra
njuje ulazak glukoze u tkiva u kojir-naje taj ulazak
zavistanod insulina, a samim tiru je snraujenoi iskcr
riSiavanjeglukoze.S obziron-rna to da nedostajeana,
boliika aktivnost insuiina, biie pojatan katabolizanr
proteina i lipoliza, kojirna se obezbedujesupstrat z_a
glikoneogenezu.Smanjeno iskoriStavanjeglukoze i
poj aiana glikoneo genezaprou zrokujv v i sok u I'tip er glikemiju. Kada vrednosti glukoze u krvi predr,rbubreZni prag (koji je oko l0 mnrol/l) glukoza prelazi
u definitivni urin, Sto se ispoljavaglikozr-rrijom.Hiperglikemija osmotskim dejstvor-ndovodi clo intrir

I METABOLI
ZMA UGLJENIH HIDRATA
PORE
MECAJ
, - l

povecan/ry}+.oovecano
metabolizam

glukoze
stvaranje

Im
I rador (l ir

glukoneogenezom
I
I

__^:,^_^
smanjeno
iskoriScavanje

I _slukoze
"

II

HIPERGLIKEMIJA

glikozurija

ketonurija

ketonemija

osmotska diureza

smanjenje {K+iNa+

pH
smanjenje
ACIDOZA
\
\

*
olikozuriia

- +

-/

DEHIDRACIJA
hipotenzija

Sox

K^ r r n
vlvr^\

\rr'

t/

SMRT
Slika 7.9.Razvoidiiabetesneketoacidoze

celularnetlehidracije,a preko glikozurijei do osmotske diureze i op5tedehidracije.Poveianalipoliza

prouzrokujenakupljanjeketonskihtelakoja sujako
kiseiai prouzrokujumetaboliikuacidozu.Radi komdolazido delimicnogprelaskaH' jona iz
penzacije
tednostiu celijea zamenomjona,
ekstracelularne
K* sekreie u suprotnomsmeru.Nastajeekstracelularna hiperkolijemiia,iako je ukupna kolidinai kalijurnai natrijuna u organizmusmanjena,5tokrije
velikuopasnostnastankahipokalijemijekadasestanjeacidozeterapijompopravi.Poredtoga,dolazii do
kao 5toje smanjenje
drugih elektrolitskihdisbalansa
ukupnekoliiine Na, K i fosforau organizmuzbog
gubitkamokracom.Ovaj patofiziolo5kispletdovodi do tipidnih simptoma ketoacidoze:polidipsije,
poliurqe,polifagije,zadahana aceton,hipertonijske

dehidratacijei cirkulatornogkolapsa,a zavr5avase

pospano5iu,stuporomi gubitkom svesti,kadaseovo
koma.
stanjenazivaketoacidozna
Mada ne spadastriktno u komplikacijusame
bolesti,ovdetreba naglasitida kada se bolesniksa
stanju,lekaruvek
zatekneu besvesnonl
dijabetesom
mora da se zapita da li je u pitanju ketoacidozna
koma ili potpuno suprotnostanje,hipoglikemijska
koma,koja ce docnijebiti opisana.Ovo je potrebno
stoga5tonije redaksluiaj da pojedinibolesnicikoji
sesamileie insulinomgreikom predozirajuinsulin
ili posleinjekcijeinsulina preskodepojedini obrok
pa izgubesvestusledhipoglikemlje.Za razlikovanje ove dve vrste kome postoji iitav niz kliniikih
simptomai znakovakoji sezasnivajuna tome 5toje
kod ketoacidozeprisutnateika dehidracijaa u hi-

i hipoelikemiiskekome
Tabela7.1.Razlikeizmeduketoacidozne
S l r r r p t o rirl ir z n n k
KoZa
Inf'ekcirai/ili ten.rperatura
Sluzoko2irusta
Odne iabuiice
R e s p ri a c i ia
Zadarh r-railcetolr
Krvni pritisak/Puls
Glikemiia
Glikozurii til Ketonurii a

Ketoacidozna
koma

Hiooslikerrtskakonn

suva r zazarena

vla2na bela

testo orisutni
suva
meke
Kusmaulovodisanie

odsu

il

normalnir
norm n e
normalntr

prisutan

odsutan

sniZen/ubrzani mek

normalan/dobro punien

veoma povlsena

sniZenaispod 3,0 mmol/l

odsutna

prisutna

t37

OSNOVI KLINICKEPATOFIZIOLOGIJE
p o e l i k e n r i j i n i j e . I p a k , u b o l n i i k r n - ru s l o v i m a n a j s i surnije' je oclredivanjaglikemile iz uzorka kapilarne
k r v i i l i p r e g l e d m o k r a c e n a S e c e ri a c e t o n a k o s e
uzorirk n.rokracer-no2edobiti.

zivaju dijabetesna mikroirngitipatita i prollrcne na

v e l i k i m a r t e r i j a m a k o j e i i n e d i j a b e t e s n un r a l < r o a n
giopatiju.

H ip t'r ttst t tttlt r-lr{r / rf A.r'to{ erto k o t n n

PatohistoloSkisupstrat L)ronrcnakocl r/lfrrbele'

s n e m i k r o a n g i o p t t t i i cu ; r a t o l o s i j is c r . r t i z i v a
hijalina
arteriolosklerozila kirrakteri Sci e ta Io2enic h i t.iI i nog
rnaterijalagl ikoproteinskog sastavai znreclunr i Sicnih
iehja zida sitnih arteriola.Zboq tos,an jihov ziclz.acle
bljavai postajepropustljii'irlunren sc sllzrl\'ai snr.rn.iu
j e p r o t o k k r v i . R a z l o gc x ' i h p r o t r e r , aI r i i c s i rs i q u l n t ' .
S c uu t v r d e n a l i j e n e k o l i k o c i n j e n i c an c o s p o r n o :c l r r
p o s t o j i p o v e z - a n o si zt m . - d us t e p e u i rh i p er g l i k c n r i l er
pojavei progrcsgel-rronicnihnrikrovaskuIarnihkonr'
p l i k a c i j ad i j a b e t e s a
n i e l i t t r sc, l aj c i s l a L r l c n ih i i a l i n p < r
svornesastavug/lkttproteitti clasc istc ovakvc pr'onrc
n e k r v n i h s u c l o v ar a z v i j a i u k o c l r ' s o b a k o j c b o l r - r j L r
o d a r t e r i j s k el ' r i p e r t e n z i i ea n e r n a j u S c c c r n ub o l c s t .
I z t o g a l o g i i n o p r o i z i l a z i c ' l isr e n r i f . r o a n g i o p . r t i i r. r. r
z r . i j at i i k o S t os ep r v o o i t e t i l u n k c i i a e n d o t c l ak r v n o s
lntt dislunkciirr)a clase zalinr iz.r'iSkaglLrsrrda(eirrlofe
k o z e v r i i s i n t e : a g l i k o p r o t ier t r rk o j i s e r s t a l o 2 cu z i r l u
krvnog suda.Da bi seto dokazaloizvricn je oqronrar.r
broj eksperimentalnih radova u ko.jinrasc nastojala
pronaii takr.ermaterija iz-porenrecenosnretaboliznra
glukoze koja rnoZeda oStetiencloteliizirz.overr.icgt'r'u
d i s f i r n k c i j u s j e d n e s t r a n e ,a s d r u q e s t r a n c p r o n a c i
b i o h e r n i j s k ar . e z ai z m e c l up o s t o i e c eh i p e r g l i k e n r i j ei
p o v e i a n e s i n t e z e g l i k o p r o t e i n i r .t , r r x ' i n r i s t r a i - i v a
n j i m a p r o n a d e n oj e n r n o S t v oo d s t u p a n j au r n e t a b o Iizmu glukoze koja se mogu povezati sa enciotclnonr
d i s f u n k c i j o m i p o v e c a n o r ns i t e z o n rg l i k o p r o t c i n a ,
no ne zna se koje je od njih presudno u nastanku r.ni
kroangiopatiie.Cini se najverovatnijiurda su zil nilstanak dijabetesnen-rikroangiopatijenrgbitnije clvegrr.rpc
ivn i ptrtevi nrctatr<l
biohemijskih pror-nenar
: alterr-rat
l i z m a g l u k o z e i n e e n z i m s k ag l i k o z i l a c i j ap r o t c i n a .
U uslovima hroniine hiperglikenrijei r.renroguc'
nosti metabolisanjaglukozeputenr aerobneglikolize,
sve veii znataj dobijaju dternotivrri ptttt't'inretabol i z m a g l u k o z e k o j i m a s e n o r r u a i n o u r e t a b o l i i cj a k o

H iperosnrolarnaneketclgenakonra nastajekod
p.rcijcnatarkc'riiinraju odredenu sekreciju insulina
ciuvoljnr.rda spreci ketogenezu,ali su pored hiperdiurezonr prouzrokuje
glikemije koja osrr-rotskor-r-r
i
clchiclraciju,izlo2eni drugim poremeiajirna koji
nrosu proLrzrokovati dotlotrrtt dehidrociju, kao Stcr
su: por,rirdanje, terapija cliureticinra i neutro5enje
t e c ' n o s t iU
. o v i n r u s l o v i m a r a z v i j a s e t e 5 k ah i p e r t o n i j s k a c l e h i d r a c i j at a k o d a p o s t o j i e k s t r e m n ah i p e r glikenrija,hiperosmolarnost i hernokoncentrarciia
( p o r , c c r r n j ev r e d n o s t i h e m a t o k r i t a i k o n c e n t r a c i j e
p r o t e i n : r p l a z n r e ) ,a d o n . r i n a r . r t r -proes l e d i c eu v i d t r
tlcprcsije i konre su rezultat dehidracije centralnog
n c r \ - n o gs i s t e n r a .
L , t k la t t tr t t rt 'i t lc :t L t
L a k t i r t n t r i r c i c l o z r k. ri r r i r k t e r i 5 es r n a n j e n j ep H
k o n c e n t r a c i j el a k t a t a u
a r t c r i j s k ek r v i u z p o r . e c i r n j e
s e r u l n r Lplr e k o 5 n r n r o l / 1 .L a k t a t n a a c i d o z an a s t a j cu
s t a r r j i r r r ki i a c l ai e p o j a c a n os t v a r a n j el a k t a t a L ta n a e robrri t tr t Lslov i rt ttt, i/iIi snranjeno iskoriStavanjelirkodnosno u situacijamau kojima je
tata Ll()rqillliz-nrr.r,
t i n ' o r i z o v a np r e l r z a k p i r u v r r t au l . r k t . r t ,a n e u l a z a k
tr Krebsov ciklus. Takva stanjastt:hipoksija,poveian o s t v a r a n j eN A D H u a l k o i ' r o l i z m uo, 5 t e c e n j ej e t r e ,
s n r a nj e n a a k t i v n o s t p i r u v a t - c l e h i d r o g e n a zue h i p o vitanrinozi Lll i ncclostirtkr.r
insulina, primena lekova
biqvan icii na koj i snranjujeoksidativn i tnetabolizam
u n r i t o l . r o n c l r i j a r ntar .l l e c n ak i s e l i n ad o v o d i d o t e 5 k e
r c i c l o z c ,c l e p r e s i j c( l N S - a i g u b l j e n j a s v e s t i s a j a k o
i z r a 2 e n i n rc i r k u l a t o r u i r t rk o l a p s o n r .
Hro ni in e kom pl i ka cije d ijabetesa me Iitus
H r o n i c n e k o r r r p l i k a c i l ei e c e r n e b o l e s t i p o s l e d i c c s u t e i k i h p r o l l r e n i ln i r a r t e r i j s k i r r k r v n i n r s u cloviura,koje se rirzvijaiu ranije ili kasnije ako bolest
clovoljno clugo traie a pnruzroko\rane stl biohemijs k i n r p r o n r e n a n r ak r v i , p r e s v e g ah i p e r g l i k e m i j o m i
Iripcrlipiclemijonr.One se zaiedniiki nazir.ajudijabetcsrrtttttrgictptttiia
ali zbog razlicitog naiina nastanka
i p o s l e c l i c av e o n r ai e v a i n o r a z l i k o v a t i p r o n r e n en a
nrrrlinr kn'nir.r.rsudovimir (arteriolarnra)koie se na-

13u

D ij alt etcsn a rn i kro a rtgi op ttt i.jLr

rnala fiakcrja glukoze. Zaizazivttnje endotelskeclisfunkciie najodgovornijibi rnogaobiti tzr'. poliolskiput

u kome se dejstvom enzima recluktaze aldoze od
glukoze povecavasintezasorltitols, koii osr.notskonr
aktivnoicu ispoljavadirektna toksiinir deistva,a rn
di rektna toksiina dejstva smanjenjenr korrcen t rrrcijr'

POREMECAJI M ETABOLIZMAUGLJENIH HIDRATA

i lrt racelr.rlirrnogmioir-rozitola.Za por,ecanu sintezu
glikoproteinir Lriobi odgovoran glukozaminski put
r.ikonre se pod deistvonr etrzitla glukozo-fruktoza
sa glutarminaprenosi
anrinotransterirzeat-t.rit-tctgrupa
a ovaj tnen rktct:tttrtitr-6-fbs-fst
na fl'rrktozrrstvarair.rci,f
I
)
P
N
a
c
e
t
i
l
g
l
u
k
o
z
a
i
m
i n ua l a z i u
c
i
o
L
'
tabolisanicnr
s a s t i n 's i j a l i n s k ek i s e l i n e ,g i i n g l i o z i d a ,g l i k o p r o t e i na, glikolipicla i proteogiikana koji se u povecanoj
k o i i c ' i n i t a l o 2 eu z i c l o v i n r ak r v n i h s u d o v a .
Ne'err:iirr,sftrr
diko:ilui.io i tiuktozilacija proteina nastajcu r,rskx'inrirpovecanekoncentracijereduugljcnih hidrata (glr-rkozeili fruktoze) kada
kr-rjr.rcih
nastaieniihor-oneetrziurskovczi\'.rnjeza amino-grup e p r o t e i u r i ,n a j c e i c ee p s i l o n a t n i n o g r u p e o s t a t a k a
lizin.r r clrugih makrolnolekula nukleinskih kiselina

1*"
. q *

j-lh-tr-2187

DISFUNKCIJA
ENDOTELNA
+
a

*
$

AGE produkti

sorbitol
\\
\

HI P E R G L I K E M I J A

UDP-n-acetiIgaIaktozamin
l
GLIKOPROTEINA
TALOZENJE
glikoproteinom
Slika7.10.Krvr.rrsud siristalo2enirri
i sh ernrr n rrst trn k ii cli.tabetr'sr.re m i k ro an gio p atij e
mehaniznror-naclicijei kondeuzacije. Intenzitet tih
reakcija prevtrshocinozavisi od koncentracije ugljeniir hidrata iclu2ine ekspozicijemakromolekula. Ova
reakcijaje kaskirclnogtipa, delimic'no reverzibilna u
oclredenimstadijr.rmimai proiazi kroz nekoliko faza:
izgraclnjiraldirnina (Sifbve(Schiff) baze),izgradnja
fruktozilizina i1i Arnadoriievih (Amadori) produ-

kata i konadno izgradnja uznapredovalih zavrSnih

produkata glikozilacije (AGE produkti). Eksperim e n t a l n o j e d o k a z a n od a f r u k t o z i l i z i n i i A C i Ep r o dukti imaju veona vehke biolo-(kecfektcjer reaguju
sa ekstracelularnim proteinima, metubranskitn receptorima i nekim intracelularnim strukturama. Na
ekstracelularnimproteinima lr subintimi krvrtih
sudova nastajezadebljantebazalne uetlbrane, taloZenjeglikoziliranih proteina (alburrina i imut-toglo
bulina M i G) u bazalnoj membrani, te na ovaj Iratin
i glikozilirani proteini doprinosenastanku dijabetesne mikroangiopatije.
Sveopisanepronrenekoje cine hijalinu altcriol o s k l e r o z uk o d b o l e s n i k as a d i j a b e t e s o mn a j v i s ez a
lrvataju krvne sudoveretine, Itultregoi vasrtilert,L:trum.
Zbog toga kod svrh hroniinih dijabetiiara posle viSe
godina trajanja bolesti javljaju se komplikaciie usled
poremecajavida, nerr.nog sistetnai bubrega.Strukturne promene koje nastaiu u r-nikroangiopatijanta,
zadebljanjebazalne membrane kapilara, dilatacija i
izvijuganostvena,suZenjearterij.t.arteriovcnskiitintovi i neovaskularizac i j a, izaziv ttlu du got raj ne fu nkcionalne abnormalnosti u rnikrocirkr-rlaciji.One se
s a s t o j eu p o r e m e c a j ui n t r a k a p r l a r n o gp r i t i s k a ,s n a njenom protoku krvi i povecanoj permeabilnosti
kapilara za proteine, koje sve dovode do smanjenog
snabdevanjatkir.a krvlju i do promene funkcije za
hr.aienih organa, pre svegadijabetesneretinopatije,
nefropatije i neuropatije koje iine mikrovaskularne
komplikacije Secernebolesti.
D ij ab et esn a m akro angi op at i.ia
Promene na velikim arterijama koje iine dryabetesnumakronngiopatiju u stvari predstavljajuaterosklerozu koja se kod dijabetitara razvija ranije,
brZe i zahvata veii broj krvnih sudova nego u ostaloj populaciji. Razlog ovako brzog razvoja ateroskleroze kod bolesnika sa dijabetesom je veoma razamljiv ako se ima u r.idu ciaje jedna od bitnih uloga
insulina aktivacija iipoprotein lipaze, razgradnja
triacilglicerolai preuzimanjemasnih kiselinaod strar-readipocita. U nedostatku insulina trigliceridi se
dugo zadrZavajuu cirkulaciii tako da vecina dijabetidarapored hiperglikemiie ina i hipertrigliceridemrju
odnosno hiperlipoproteinemi.jutipa lV, rede tipa V.
Kako ie biti kasnije objainjeno, or,e hiperlipoproteinemije predstavljajuva2an faktor rizika u nastanku
a t e r o s k l e r o z ep a s e s t o g ao n a i u b r z a n o r a z v i j a k o d

r39

OSNOVIKLINICKEPATOFIZIOLOGIJE
DIJABETESNA
RETINOPATIJA
(mikro)

CEREBROVASKULARNA
BOLEST(makro)

KORONARNASRCANA
BOLEST(makro)
DIJABETESNA
NEFROPATIJA
(mikro)

PERIFERNA
OPSTRUKTIVNA
BOLEST
(makro)
DIJABETESNA
NEUROPATIJA
(mikro)

Slika7.11.Organi r.rakoiima seispoljava

angiopatija
diiabetesna
rlijabetiiara z-ahvatajucipre svegakoronarne arterij e, cer ebr nl n e ar t er i.ie i ttr t er ij e ekstr emit et a. Zb og po znatog et-ektakoje ateromskeploie imaju na protok
krvi kao i nastanak arterijske trornboze, u ovim organinrtr dolazi do hroniino smanjenog protoka krvi,
snranjeneishrane tkir-a a iesto i do akutnih incidenata u vidu razvoja infarkta miokarda ili moZdanih
krvarenja. Svi navedeni poremecaji cirkulacije izazr.irniaterclsklerozomiine ost.tovuzarazvoj makror.irskularnih komplikacija dijabetesamelitus a to su
koronirrna sriana boiest, cerebror.askularnabolest i
opstruktivna bolest perif-erniharterija tije su osobenosti oprisaneu odgovarajucim poglavljima.

I NJIHOVE
HIPOGLIKEMIJSKA
STANJA
POSLEDICE
Hipoglikenrija re klinicko stanjeu kojem je nivo
glukoze u krr.'i nranji od -1,0nrmol/I, a koje moZe
nirstati iz najrazlic'itijih uzroka i moZe se razviti na
razne naiine. Medutim, simptomi hipoglikemije,
javljaju kada glikemija opadne ispod
koji se obarvezr.ro
zarsva hipoglikemijska stanja bez
r-nnrol/1,
isti
su
1,0
obzirir na naiin kako je hipoglikemija nastala pa se
stoga rrazivaiv h ip o glikerni.iski sirdrom.
1'10

U patolo5koj fiziologiji hipoglikernijska stanja

se razmatraju sa stanoviStapatogenetskogn-rehanizma po kome je hipoglikemija nastala,a imajuci u vidu
ranije izneti ravnoteZni model homeostazeglukoz-e,
jasnoje da hipoglikemija moZe nastatina dva naiina.
Na prvi naiin hipoglikemija nastajezbogsmanjtnog
ulaska glukoze u krv Sto se redovno de3avapri gladovanju ili sindromu loie apsorpcije,gde je snranjeno pridolaZenjeglukoze iz crevaili, 5toje rede, kada je
smanjenoulaienje glukoze iz jetre u krv zbog nekroze hepatocita, glikogenoza ili hipokorticizma. Na
drugi nadin hipoglikemija se razvija zbogpove(anog
odliva glukoze iz krvi i odlaskau ielije pod dejstvon-r
poveiane koliiine insulina StornoZenastatiu raznim
s i t u a c i j a m a .T u j e p r e s v e g aj a t r o g e n i h i p e r i n s u l i
nizam ako se da velika doza parenteralno, organski
hiperinsulinizam kada povecano luienje potiie od
strane insulinoma, kao i velika grupa reaktivnih hiperinsulinizama kada je ludenje insulina preterano
poveiano normalnim mehanizmom nakon unoSenja
hrane (mehanizmi tog povecanja mogu bitr veoma
razliiiti: vegetativni, enzi mski defektl, fiuktoza, alko hol, lekovi, crevni porernecaji kad I-rranabrzo prelazi
iz Leluca u creva itd.).
Vrste hipoglikemije
Pomenuta dva mehanizrna nroraju se stalrro
i m a t i n a u m u k a d a s er a z m i i l j a o h i p o g l i k e n r i j a n r a ,
rnedutim, kada lekar irna pred sobon.rpacijentau hipoglikerniji, on destonema vremer.raz-araz-r.niiljanje
i potrebnamu je brza orijentacijana osno\ruanamnestidkih podataka o vrsti hipoglikemije, pre svegaradi
primene uspeSneterapije. Zbog toga ce liipoglike'
mije ovde detaljnijebiti razmotrene sa stanoviita vodeieg anamnestitkog podatka, odnosno u kojirn sc'l'ako
se hipogliokolnostima hipoglikemija pojavila.
k e m i j a m o 2 e j a v i t i p o s l ed r , r 2 e p
ge r i o d a n e u z i n r a n j a
obroka (hipoglikemija na5te)ili kratlio \.reme narkon
uzimanja hrane (postprandijanir hipoglikemija);
pored toga, hipoglikemija moZe biti la2na (factitia)
ili namerno izazvana (arteficijalna),a kao posebna,
izdvaja se hipoglikemija u detjem uzrastu.
Hipoglikemija naite
Hipoglikemije tnite javljaju se posle duZeg perioda neuno5enjahrane, a r-rjihovoispoljiivanjepove
zanoje sa gladovanjem.Ovakve hipoglikerni.jernogu

ZMA UGLJENIH HIDRATA

I METABOLI
POREMECAJ
imati veoma razliditeuzroke od kojih ie neki biti
ovdenavedenipo redosleduudestalosti.
Na prvom mestuje svakakohipoglikemijaizazvanasmanjenimuzimanjemhrane lli smanjenim
zalihanraugljenihhidrata'javljaseu stanjimapothranienostiili preteranefizidkeaktivnosti,a naroiito je opasnakod bolesnikakoji primaju insulin'
Hipoglikem rjeizazvaneporemecajimafunkcije enkao 5tosu
dokrinih organa,endokrinedeficijencije,
insuiicijencijanadbubregai hipofunkcijaadenohipofize,imaju za posledicusmanjenjekoncentracije
kontraregulatornihhormonau krvi, dimesefavorizujehipoglikemijskiefekatinsulina.Hipoglikemije
izazvanelekovirna(oralnimhipoglikemicimaili insulinom)mogu da sejavekao neZeljeniefekatantidilabetesneterapije,ili mogu da budu primenjeni
namerno,radi suicidaili drugih intencija'Hipoglikemije izazvanebolestimajetrekao Stosu generalizovanahipofunkcija jetre, cirozajetre, alkoholna
bolestjetre i sepsa,dovodedo hipoglikemije'jer je
i glikogelunkcijajetre u glikogenogenezi
o5tecena
jedne
strane
nolizi. U ovim stanjima,smanjenisu s
depoi glikogena,a s druge,onemoguienaje gliko,-r.tg"rl"ro, Stozajedno stvarausloveza r azvojhip o
glikenrij e. H ipoglikem rja izazvana hipersekrecijom
insulinanastaiekao posledicaprekomernesekrecije
karcinomaili hiperplazijeostrinsulinaiz adenoma,
Ti tumori luie insulinstalno,prekovacapankreasa.
potrebamaorganizma,zbog
nrerno i nesrazntento
tega sejar4jahipoglikemija.Hipoglikemlieizazva'
ne velikinr tttmorimakoji troieglukozunastajutako
tumori za svojmetaboli5toveliki ekstrapankreasni
zam mogu tro5iti velikekolitine glukoze,ne ostavljajuci dovoljnoglukozeza funkcionisanjeorganizma
u celrnii dovodecido nastankahipoglikemije'Autohipoglikemijemogu nastatiako kompleksi
intutrske
sa
antitela insulinom iznenadadisociraju,pa se u
krvi pojavivelika koliiina slobodnoginsulinakoja
prouzrokuje nastanakhipoglikemije.

metabolizmau kojima
raznimurodenimgreSkama
funkcijajetre u regulacijihomeostaze
je poreme6ena
su, na primer, hereditarnaintoleSto
kao
glukoze,
AIimenili
ranciiafruktoze urodenagalaktozem\ja.
sindrom"
damping
tarnehipoglikemijeili tzv. ,,kasni
nastajuposleresekcijeZeluca.Kada seuzmu obilni
obrocibogatikoncentrovanimugljenimhidratima,
dolazido brzeapsorpcijeglukozei brzogpostprandijalnogporastaglikemije.Ovo poveianjeprouzrokuje preveliku stimulaciju endogenogpankreasa,
koji ludi nesrazmernovelike kolidine insulina,Sto
rezultujenastankomhipoglikemije. Predijabetesna
funkcionalnahipoglikemijajavljasekod osobakoje
meliimaju naslednusklonostza tazvojdjiabetesa
disfunkcija
postojati
moZe
osoba
tus tipa 2. Kod tih
u sekrecijibetacelija,tako da one ispoljeabnormalno
visok sekretorniodgovor na stimulacijuhranom'
preforPrvafazauluienju insulina (fazaoslobadanja
je
i
redukovana,
odloZena
miranoginsulina)obiino
insulinasintetisanog
dok je druga(fazaoslobadanja
Stouzrokujepojavu
de novo)pojatanai produZena,
obroka.
posle
sati
viSe
kasnihhipoglikemija

Ostalehipoglikemiie
Prividneili la\ne i arteficijalnehipoglikemijesu
one koje su namerno izazvanea tiji je uzrok prikriveniz raznlhpobudabolesnika.Tako,na primer,potajnaprimena lekova,pre svegainsulina,moZebiti
uzrok hipoglikemija.Sumnjasepotvrdujenalazom
niskih vrednostiglikemijeu krvi, poveianih vrednosti insulina u krvi i niskih vrednostiC-peptida
primeneinsulina.Potajna
koganemakod egzogene
takode moZebiti
sulfonilureje
preparata
primena
teZei dugotrajmnogo
su
uzrok hipoglikemija,koje
nije od onih koje sejavljajuposlepotajneprimene
insulina.U krvi se nalazesmanienevrednostiglukoze,poveianevrednostiinsulina,povecanevrednosti C-peptida,a toksikoloikaistraZivanjaobidno
nalazevisokevrednostinekogod preparatasulfonilurejeu krvi. Konaino,hipoglikemijamoZebiti i regre5ke,na primer,akoje povecan
zultatlaboratorijske
Postp ran diia Ina hiPogIi kemiia
broj krvnih celijakao u leukemijamaili policitemiji
Postp rantl ij olne (reakt ivtte, st i m ulat ivne) hipo
rubri veri,pa kadauzorakkrvi du2estojinastajepoglikenijejavljajusekracevreme posleuzimanjahratro5njaglikozei laZnosmanjenevrednostiglikemije'
ie, kao reakcijana obrok' a mogu biti: idiopatske
Hipoglikemijeu deiiiemuzrastuimaju svojespe(uroclenogporekla),alimentarne(damping sindrom)
cifidnostio koiima lekar mora da vodi raiuna kada
funkcionalnehipoglikemije' Uroi predijabetesne
ima pacijentatogauzrasta,pa se stogasvrstavajuu
r/enereaktivnehipoglikemijesu retke,a nastajuu
posebnugrupu.Abnormalnostiu sekrecijiinsulina
t4l

OSNOVI KLINICKEPATOFIZIOLOGIJE

HIPOGLIKEMIJA
(potvrdena
merenjem)

POSLEOBROKA
-Alimentarna
hipoglikemija
-lntolerancija
fruktoze
-Galaktozemija

NASTE

B OL E S N IK
-Pothranjenost
-Endokrinopatile
-lnsuficijencija
jetre,bubrega
-Sepsa,Alkohol,lekovi

DIJABETIEAR

II

-Predoziranle
insulina
-Predoziranje
antidijabetika
-PreviSefiziekograda
j
-Nedovoljan
kalorijski
unos
|

ZDRAV
-lnsulrnom,hiperplazija
P cehla
-Ekstrapankreasnitumori
!
-lnsulinska
lekovi
antitela,
j
-creska u merenJu

. i j a g n o s t i t kai l g o r i t a mk o d u t v r d e r . rhei p o g l i k e m i i e
S l i k a7 . 1 1D
javli.rtusekod deceneposreclnoposleporodaja,iije su
nrajkeoboleleod diiabetesanrelitus.Ova novorodentad su intrauterino u stirlnom hipergiikemijskom
okru2enju, te ciolazido hiperfunkcije njihovog insularnog apirrata.Poslepresecanjapupiane vrpce presredinom, ali se
stajekontakt sir l-ripergliker-nijskon-r
zaclr2avapreterana aktivnost endokrinog pankreasa, Sto rezultuje pojavom hipoglikenrije. Isto tako, u
clecjenruzrastLlse srecLlhipoglikenrije u urodenim
greikarna nretirboliznra,na primer kod nekih glikokoje clo hipoglikemije dovode onemogucavagL.nozi.l
n j e m g i i k o g e n o l i z ei g l i k o n e o g e n e z e .

Patogenezahipoglikemijskogsindroma
sindromsastoji
seod dvegrupe
Hipoelikerniiski
prva grupa vezanaje za porerneiaj funksitttptottrtt'.
cije nervnog sistena, najosetljivijegorganskogsistema iiji je glau'nienersetskisupstratglukoza, a druga
grupir simptoma i znakova javlja se usled aktivacije
kornpenzatornih mehanizama organizma: aktivacije
simpartikusnognervnog sistema i kontraregulatornih honnona. Iokom razvoja hipoglikemijskog sindroma simptomi poremeiaja funkcije centralnog
nervnog sistema nastaju usled neuroglikopenije,
nedostatka glukoze kao metabolidkog sllpstrata, a
simprtomi stimulacije simpatikusnog nervnog sistet42

ma i oslobadanjakontraregulatornih hornrclr.ranastaju kao sporedan efekat kornpenztrtornih r.rapora

o r g a n i z m a z a k o r e k c i j uh i p o g l i k e m i j e .
lrleur o glikop en i.ja p o dr azulr evrl snranj enu kon
centracijuglukoze u mozgu, koja uzrokuje srnanjenu
funkciju CNS-a usled nedostatka energetskogsup-r'
strata.NloZese ispoliiti u blaZemili teZemobliku: bla
g a n e u r o g l i k o p e n i j ap o d r a z u n e v a n a s t a n a kb l a g i h
poremeiaja funkcije CNS -a: kogn itivne di sfun kcije,
glavobolje, smanj ene koncentraci i e, r a t dr ai.liivosti i
podra
promena ponaSanja,a teSkaner"rroglikoper-rijir
zumeva nastanakteSkihporernecajafunkcije CNS-a:
generalizovanihmiSiinih grieva i porenrecajasvesti,
sve do gubitka svesti - hipogliketnijskekontc.
Stim ul acij a sit t'tpat iku s rtognervno g sister.na n a
stajetako Sto hipoglikemija prouzrokuje stir-nulacijr.r
glikoreceptorau hipotalamusu, koji zatim pobuduju
s i m p a t i k u s n i n e r v n i s i s t e mi o s l o b a d a n j ek a t e h o l a
mina iz srZi nadbubrega.Cilj te aktivacijeje poveia
nje nivoa glikemije kroz por,ecanjeglikogenoliz-ei
glikoneogeneze,ali se uz te rnetaboliike efekte raz-r'i
jaju i drugi, propratni efekti irktivacijesimpatikusnog
nervnog sistema:strah, drhtavica, hlaclno preznoja
vanje, najey'enakoZa i tahikardija.
Pojadanooslobadanjekontraregulatorr.rihhor
mona ima za cilj povecanjekoncentracije glukoze u

POREMECAJ
I M ETABOLIZM
A UGLJENIH HI DRATA
5.0

E a.o
cL

;
-)<

o 3.0

I n h i b r c r Jean d o g e n e
Insuhna
sekrecrJe

s e k r e c i l ak c n t r a reguiatornrh
nofirona
- gruKagona
- e p r n erfr n a

polavasimptoma
- nadrazajsirlpa-

30-24

nncl/L

kognitivna
d i s fu n k c i j a
-nemogucnosl
vrsenlakompleksnihradnJi

neurofizioloika
disfunkcija
-povecaniodgovo

IIKUSA

.)<
:l

o,
(U

:(_)
- 2_0
(g

1 5 mmoi/t

c
(u
O

teska neuroglrkopenija
-suzenasvest
-konvulzije
-koma

-)<

S I i k . rl . l l . I ) r ' o g r e s i i ha i p o q l i k e r n i j ei p a t o l i z - i o l o i l <peo s l e d i c cp o o r g a n i z - i r mu z a v i s r . r o sot ic l k o n c e n t r a c i j cg l u k o z c

krvi pur5lscl5tvonr
hurnrona ciji su metabolitki el-ek'lb
t i s u p r o t n i e t e k t i r n ai r - r s u l i n a . s u g l i k o k o r t i k o i d i ,
k i r t e h o l i r n r i n ig, l u k a g o n i h o r m o n r a s t a .
K I i n i c k a s l i k a h i p o g i i k e n r i j s k o gs i n d r o m a z a visi i ocl lrr:itrc stttt'utjenittkoncentracije glukoze u
krvi. Ilrzo snttrnjenjenajpre prouzrokuje aktivaciju
s i n r p r i t i k u s n o sn e r v n o g s i s t e r n a ,i z a k o j e g u b r z o

n a s t u p a j uz n a c i n e u r o g l i k o p e n r i eP
. r i s p o r o n ts n t a njenju koncentracije glikoze u kn.i pr\ro se javljaju
s i r n p t o m i b l a g e n e u r o g l i k o p e n i j e ,z a t i n r a k t i v a c i j a
s i m p a t i k u s r l o gn e r v l t o g s i s t e n t aa, a k o s e h i p o g l i k e nrija produbijuje jat,ice se i sir.r-rptumi
teSkenerlroglikopenije koja sa ispoijava teikin-r porerneiajima
svesti.

$ I M P T O I . / 1I "i { I P O G L I K E M I J [
I'IFUROGLI(OPEN.TA
SIL,!PA-!-!KUS
razdra2rtvos(
stran
paltr;ttactje
drernlyvost
z,tiaJet
vrI(xllavtcil
le .
tlalezena Noza
zanagllen vrci
dthtr?np
teSk(xe govor.l
glad
zDunJenost
/tesyeslrca

postepenosmanjivanle

s
<\

F
:
t
q

:
tiJ

Yz

-J

(-)

.,roo,,^,.
I *uur""'-,,,ooun,.,,o
[-

rEsKA t

L
)l IKJ , .l+.

Redoslc'cl
pojave simptoma u zirt.isnostiod brzine snranjenja glikeniile

143

OSN
OVI KLINrcKEPATOF
IZIOLOGIJE
Urgentnoletenjehipoglikemijesastojiseu Sto
brloj nadoknadiglukozeu krvi a nadini te nadoknade zaviseod stepenaneuroglikopenije.
Ako je pacijent svestan,mogu seprimeniti rastvorikoncentrovanih,jednostavnihugljenihhidratapoputsaharoze
(beli Seter,cokolada,sok).Ukoliko pacijentnije u
svesnonlstanju,primenjujesedavanjerastvoraglukozeintravenoznoili kadau komi nije moguie pronaci venu, kontraregularnoghormona glukagona
intramuskularnoili supkutano(supkutanoih mogu
dati i nemedicinska
lica).

godinefon Girke. Kod nje postojideficit enzimaglukoza-6-fosfutaze, koji normalno omogucava,h id ro liznom defosforilacijom
glukoza- 6-fosfata,prelaZenje glukozeiz jetreu krvotok. Simptomi i klinitki
znacibolestijavljajusevecu prvim godinamaZivota,
a hepatomegalija
se moLeotkriti na rodenju.Glavni
znacibolestisu nizak ali proporcionalanrast,povecanjejetre,koja moZepostepenoda dobrjeogromne
razmere,poveianje bubrega,izraLenasklonost za
hipoglikemijui acidozu,povi5enjelipida i mleine
kiselineu plazmi i ketoacidoza.
Svi ovi znacirtrogu
seskoropotpunoobjasnitideficitomglukoza-6-fosfataze.HipoglikemijanaSteposledicaje nemoguinosti
GLIKOGENOZE
I RENALNA
da seglikozadefosforili5e
u jetri, zbogtogaseenerGLIKOZURIJA
getskepotrebezadovoljavaju
preteZnooksidacijom
Kao Stoje vecopisanou metabolizmubelanie- masnih kiselina,koja dovodi do hiperlipidemije,kevina, i u metabolizmuugljenihhidratapostojeurotoacidoze,
i masneinfiltracijejetre.Kako hipoglikedene greikemetabolizmnkada zbog urodenognemija smanjujeIuienje insuiina,nastajei smanjena
dostatkanekogod enzimaili transportnihproteina sintezabelandevina,
5toizazivaporemecajrastenja.
nastajuporemecajinjihovogmetabolizmasaklinidki
Buducida ulaZenjeglikozeu jetru nije poremeteno,
ispoljenimposledicama.
Od mnogobrojnihporeme- kao ni stvaranjeglukoza-6-fosfata,
sintezagltkogena
cajaove vrstekoji su relativnoveomaretkebolesti, nije poremeienau jetri, te seon nagomilavau hepaovde iznosimo samo one koje se,iako retko, ipak
tocitima,a glukoza-6-fosfat
sepojatano razla,ze
do
mogu srestiu kliniikoj, narotito pedijatrijskojprakmleine kiseline.Istovremeno
je povecanai glikoliza
si. To su: glikogenozekoje se obiino otkriju kada prekoheksozomonofosfatnog
puta,pa seu jetri stvamalo deteima hepatomegaliju,
te renalnaglikozu- raju i poveianekoliiine mokracnekiseiine,a hiperrija i meliturijekadasezbogprisustvaSecera
u mourikemijamoZebiti povodza nastanakgihta u ranoj
kraci posumnjada deteima Secernu
bolest.
mladostiovih bolesnika.Kod velikogbrojabolesnika
poremeiajradabubreZnihkanalita izazivaglikozuGlikogenoze
riju i aminoaciduriju.Dijagnozaoveglikogenozese
utvrduje
g/ukagonskim testom. I ntramuskularno daGlikclgenoze
su naslednebolestimetabolizma
kod kojih postojide.ficit
pojedinihenzimakoji udestvu- vanjeglukagonaizaziva kod normalnih osobaporast
glikemije,a kod Fon Girkeovebolestiporastglikeju u sintezi,a naroiito u razgradnjiglikogena.Zbog
togasestvarajuili nenormalniobliciglikogenaili se, mije je vrlo mali i pracenje izrazititt"tpoviienjen-r
mlednekiselineu plazmi.Ako glukagonskitestupupak,normalni glikogennagomilavau velikojkoliticuje na Fon Girkeovubolest,trebaizvr3iti biopsiju
jetri
ni, pre svegau
i/ili u mi5icimazbogvrlo slabeglijetre
i u tkivu jetreispitatihistohernijskim
metodama
kogenolizeili zbogpo\/ecane
glikogenogeneze.
Davrednosti
glikoza-6-fosfataze
koji u ove bolestine
nassepodelaglikogenozazasnivana vrsti enzimakoji
postoji
u
hepatocitima.
nedostaje.
Prematoj podeli postojidvanaesttipova
(Pontpe)bolest).
Tip II (Pompeova
U ovojboleglikogenoza,kojesu oznaienerimskiin brojevimaod
sti,
koja
predstar4ja
najteLi
oblik glikogenoza,
patoI do XIII (s tim da broje"'iVIII i X nedostajuzbog
lo5ki
proces
zahvata
sva
tkiva
pa
se
zbog
togajo5
nareklasifikacije,
a dodatje i tip 0). Vecinanaslednih
je
ziva
i
generalizovana
glikogenoza.
Bolest
uslor.'ljena
poremecajametabolizmaglukozeprenosise auto-glikozidaze,koji
deficitom lizozornskekiseleq:1,-1
zomno recesivnoi,rod njih su tipovi I,III, VI, XI i 0
dovodido nemogucnosti
razlaganja
glikogeniiu nlipraieni hipoglikemijomnaSte.
jetri tako da hiSicima,
a
naroiito
u
miokardu,
ne
i
u
Tip I (FonGirkeoyabolest,hepatorenaina
glikopoglikemija,
hiperlipidemija
i
acidoza
ne postojekod
gerroza).
Ovaj oblik glikogenozeopisaoje joi t929.
144

POREM ECAJI M ETABOLIZMA UGLJENIH HIDRATA

ovih bolesnika. Glavni znaci bolesti, koji se ju"ljuj"
vec u prvirn mesecima 2ivota' jesu tedka miiiina hi'
p ot o n i.ia, kardiomegalij a, makroglosija, hepatomegalija,kretenoidni izgled i razni neurolo5ki poremecaji, ir bolesnici r.rmiru od sriane insuficijencije'
'lip
\' ('\ttknrLllovu (ivlcArdleova)bolest)tipitna
enzitn
ie nriiittttt glikogenozau koje miSici ne sadrZe
fbsfbrilazu.Zbog toga n-riSitine mogu da iskoristeza
stvarirnje energtje svoj glikogen, nego samo masne
kiseline i glukozu iz okolne krvi. Glavni simptomi
bolesti su bol, ukoienost i slabost miiita pri intenzivniiem rirdu. Istovreneno se kod vi5e od polovine
bolesnika javlja rlioglobinurija. Sem toga, kod ovih
bolesnika nri5icni rad ne izaziva povecanjekolidine
rurleinekiseline u kn'i - f-enomenkoji se javlja pri
radu miSica koji iskoriScuju glukozu u svom radu'
C)r'isimptorni se moglt ukloniti intravenskim infugiukoze.
zijar.r-rir
l'ri ntrvedenirtipa glikogenoza predstavliaiupro'
ttttipttveglikogenoza, jer se u tipu I nemogucnost
r.rzlasanjai talo2enje giikogena de5avapreteZno u
j e t r i ( j e t r e n ag l i k o g e n o z a ) u, t i p u I I u s v i m t k i v i m a
(ger-reralizovana
glikogenoza) a u tipu V u miSidirna
(miSicnirglikogenozir).Ostali tipovi se po poremecaju nretabolizma,taloZenju glikogena kao i klinidkoj
slici uklapalu u jedan od ova tri tipa a razlikuju se
silmo po ettzimu koji urodeno nedostaje.Njihovo
cletaljno razlikovanje koje se vr5i histoenzirnskim
nretodanrasvakako ne spada u domen lekara op$te
nredicir-rea pogotovo ne studenata medicine' tako da
ce ovde biti samo pobrojani Po grupama. U jetrene
ulikogcnoze pored tipa I spadali bi i Tip IV (Andersenovir (Andersen) bolest), Tip VI (Hersova (Hers)
bolest),i tip XI (Fankoni-Bikelov (Fanconi-Bickel)
sinclrom, u gerterirlizovanepored tipa II jo5 i tip III
(Korijeva (Cori) bolest),dok grupu mi5icnih glikoqer)ozi1iine pored tipa V joi i Tip VII (Taruijeva
'f
'fip
IX, ip XII, Tip XIII i Tip 0'
(Tarui) boiest),

N a s l e d n ar e n a l n ag l i k o z u r i j a
Urodetra bubre2na glikozurija je naslednabolest koja se prenosi atttozot.nnitndominanttrim genor.n.Glavt.tirnjena karakteristika je izludivanje razlit'itih koliiirtir glukoze mokraiom pri normalnirn
v r e d n o s t i t - t i igr l u k o z e u p l a z m i . D a b i n a s l e d n ab u '
br(':n(t gliktt:uri.io r-rtoglada se odvoji od drugih melitr,rrii.roni-ilttora darispunjava siedeie kriterijunre:

glikemija mora biti normalna; glikozurija mora biti

stalna i nezavisnaod uzimanja ugljenih hidrara hranom, ona mora biti prisutna i u jutarnjoj nrokraci
12 dasovaposle neuzimanja hrane; opterecenjeglukozom mora dati normalne rezultate; Seceru nokraii mora biti glukoza, i metabolizam glukoze u
organizmu mora biti normalan' Ako se za utvrdivanje urodene bubreZne glikozurije uzmu nabrojani
kriterijumi, onda je ona redak urodeni poremecaj
metabolizrna.
Glikozuri;a u ovoj bolesti je posledicaporemeiaja mehanizma u opni ieiija bubreZnil-rkanalica,
koji aktivno prenosi glukozu iz lumena bubreZnih
Poremecajje posledica
kanaliia u unutra3njostceh.1e.
sintezu transporkoduje
koji
SLC5A2
gena
mutacije
kot
ransport errl$lutt
o
g
tnog proteina, nat r ij uttr z avi s
koze u bubreZnirn kanalicima. Porernecajlle izaziva
nikakve klinidke pojave izuzet za vrelne trudrloce
ili gladovanja, kada gubljenje glukoze mokracon-t
moZe dovesti do hipoglikemije, dehidracije i ketoz-e'
l e d i n a o p a s n o s tj e d a s e ,z b o g g l i k o z u r i j e ,n e p o r l i sli na dijabetesmelitus i da se ne potne ledenjedijetom i antidijabetesnim lekovinra' Zbog toga se ttvek
kod tih osoba mora odrediti giikemija i izvriiti test
optereienja glukozom. Urodenu glikozunju treba odvojiti od glikozurije koja je pracenaantinoacidurijom
i fosfaturijom, fenometra poznatog pod t.razivom
broju
Fankonijev sindrom, koji se javlja u velikor-r"r
tubububreZnil-r
oStecenja
porernecajazbog steienog
la. Urodenu renalnu glikozr"rrijutreba takocle odvojiti
i od stedenih bubreznih glikozurija, koje se mogu
otkriti u toku normalne trudnoce' u poodnlakloj bubreZnoj insuficijenciji i pri trovanju inhibitorin-ratr.rnsportnog sistemau opni celije bubreZnil-rkar-ralica.
Nedijabetesne m eIitu r ii e
Pod ovirn pojmon se podrazunreva pojava 5eiera u mokraii koja niie prouz.rokovanahtperglikemijom. Ako se izuzme renalna glikozurija ko;ajt. llapred obja5njena,ovde spadalii urodeni poremecaji
metabolizma drugih ugljenih hidrata koji nastaju
tako Stou ovih osoba postoie def-ektienzir-nskil-rsistema koji utestvuju u metaboiiz-rrrugalaktoze, fruktoze i pentoz-a.Kao rezultat prekida niihovog daljeg
metabolisaniaovi se Secerinagtlurilavajuu krvi, pro
laze bubreZni filtar, t-rereapsorhuittse trt'gose Po;avl j u j u u m o k r a c i u v i d u g o l o k t o : t r r i . i ,e. l r u k t t t L r r i j e i

145

OSNOVI KLINICKEPATOFIZIOLOGIJE
penttt:trt'i.1e.
Niihova pojava u mokraci znak je upozorenja da postojr dr"rbljiporemecaj nlihovog met a b o l i z m a , a u t o l - np o g i e d u n a j v e c ep o s l e d i c ei m a
giilaktozr.rrija.
Lirtticrto gdlokto:emi.lrrje retkarnaslednabcllest
tr koje zboq nedostirtkadr';renzima koji uiestvuju u
pretvirrarniugalaktoze u qlukozu postoji nesposobnost nretirbolizovanja galaktoze, sastojka nlednog
i e c e r a , l a k t o z e . Z b o g t o g a p o s t o j i g a l a k t o z e m i j a ,i
pojava galaktozer,rurokraci - galaktozurija, a galaktoza se nagomilava u mnclgim organima i celijama,
a nirrcliito u jetri, oinom socivu, eritrocitima, slezini,
k o r i n o z g a , b u b r e z i m ai s r d a n o n m i 5 i c u .P o s l e d i c a
je katarakta koja nastajezbog nagomilavanjagalaktttzctr soiit'ui njenogpretr.aranja,pod dejstvomenzr-

u alkohol galaktitol koji iz.rzir'.r

ma aldoza-reduktaze,
p o v e i a n ; e o s m o l a r n o s t it e c n o s t i s c t i i t ' ai d e g e n e r a ciju niegovih vlakana.Ako seiz ishranene r-rklonigiilaktoza tj. mleko, nastajesmrt, koja je posledicateike
pothranjenosti, insuficijencije jetre i toksiikog ciejstva galaktitola na urnoge organe.
Fruktozurijcr mo2e biti iztizvitria deficitont fl'ukt o z o - 1 - f o s f aat l d o l a z e ,t i i e s u p o s l e d i c en a k u p l j a n j c
lruktozo-1-fosfata koje prouzrokuje hriroglikerttiju
zbog inhibicrje glikogenolize,oitecenjejetre hepatomegaliju i krvarenja, oitecenje tubulii bubrega kao i
pojavu mudnine i proliva posle unoSenjafrr.rktoze.
Pentozurija nastaje zbog deficita ksilol cle'hidrogenaze,sa posledrinont urittatrrtot-nekskrcci.io nr
pentoza.

Literatura
l.
l.

I l e l e s l i n 8 . . P r o t i c S . , I ) o r c l e v i c - D e n i c G . e t a l . e c l s .S p e c i j a l n t r p a t o l o i k a f i z i o l o s i l a . I I i z - d a n i e ,B r ' o g r a c l .I ) a t a S t a t u s 2 0 0 f i
l l u r l i s ( l A , A s h r r o o d E R , B r u n s D E , e d s . ' l ' i e t z f u n d a m e n t a l s o f c l i n i c a l c h e r n i s t n ' . S t . L o u i s \ l i s s o r t r i r S i r u n c l e r sl : l s e v i c s :2 0 0 8 .

- 1 . F a u c r A S , K i i s p g y L ) 1 , L o n g o D L , B r a u n t a l d E , H a u s e r S l . , J a n - r e s o nJ I - , e t a l , e d s . H a r r i s o l . t ' sp r i t t c i p l e s o i l l r t e r r l a l I l l e d i c t t l e
-l'he
r'
McGrarv-Hill Compan ies:2008
l7' eclition. Nel- \'ork-Toronto;

-{.

S t e t l n o v i c S e t a l . S p e c i j t r l n ak l i n i c k a f i z i o l o g i j a , l v l e d i c i n s k a k n j i g a B e o g r a d - Z a g r e - b1 9 7 8

-5. S t e t a n o v i c ' S ,e c i .S p e c i j a l n a k l r n i i k a f i z i o l o g i j a . B e o g r a d Z a g r e b ; I v { e d i c i n s k i rk n j i g a : 1 9 8 8 .
6 . Z i y a n i e v i c - S i n t o n o v i c S , e d . O p i t a p a t o l o S k af i z i o l o g i j a . D r u g o r z c l a n j e .K r a g u j e v a c ; N l e d i c i n s k i l a k u l t e t r : K r a g u l e v c u : 2 0 0 6
7. Z i l v a F . , P a n n a l P . R . K l i n i i k a k e m i j a u d i i a g n o s t i c i i t e r a p i j i . S k o l s k a k n j i g a , Z a g r e b 1 9 8 - 1
8 . l \ l i n i s t a r s t v o z c l r a v l j a R e p u b l i k e S r b i j e . N a c i o n a h - r iv o d i i k l i n i d k e p r a k s e . D i a b e t e s n r e l l i t u s 2 0 0 2 . l - r t t p : i / i ' n ' l n ' . r r . t i n z d r a v l j a
infb/clorvnlotrds/2008/Saoo20Zdravlia/dokumenta/Vodici/cliabetes.pdf

t46