JAN TATO

INNOWACYJNA DIAGNOSTYKA RYZYKA CUKRZYCY

TYPU 2 DO CELW WCZESNEJ PROFILAKTYKI
ROZSZERZENIE ZAKRESU I OCENA SKUTECZNOCI
PREDYKTORW NA PODSTAWIE BADA
KLINICZNYCH I MOLEKULARNYCH
INNOVATIVE DIAGNOSTICS OF THE DIABETES MELLITUS TYPE 2 RISK FOR
EARLY PROPHYLACTICS INCREASING NUMBER AND ASSESSMENTS OF
PREDICTORS EFFICACY BASED ON CLINICAL AND MOLECULAR STUDIES
Warszawski Uniwersytet Medyczny,
Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa.

STRESZCZENIE. Dynamicznie narastajca epidemia cukrzycy na wiecie i w Polsce jest midzy innymi dowodem na niedostateczne
stosowanie profilaktyki. International Diabetes Federation w 6-tym wydaniu Diabetes Atlas (2013) ocenia, e w Polsce liczba osb ze stanem
przedcukrzycowym osiga liczb ok. 5 mln osb w wieku 20-79 lat. Jest jedn z najwyszych w Europie. Jednoczenie w wielu badaniach
udowodniono, e profilaktyka cukrzycy typu 2 jest w duej mierze skuteczna. Problem stosowania realnej profilaktyki cukrzycy typu 2 powinien
sta si palcym zadaniem dla instytucji i rodowisk opieki medycznej.
Z tego wzgldu przedstawiono problematyk nowej definicji stanu przedcukrzycowego oraz diagnostycznych predykatorw ryzyka cukrzycy
typu 2. Patogeneza ujcia ryzyka tej formy cukrzycy oraz rozszerzona, systemowa lista predykatorw tworzy propozycj innowacyjnego programu diagnostyki profilaktycznej do zastosowania w praktyce opieki diabetologicznej. Jednoczenie sformuowano wyzwanie dla systemu
opieki diabetologicznej do jej wykorzystania.
Sowa kluczowe Cukrzyca typu 2, patogeneza czynnikw ryzyka, diagnostyczne predyktory cukrzycy typu 2, system profilaktyki, nowa
praktyka.
SUMMARY. The dynamic growth of the epidemics of diabetes mellitus type 2 in world and in Poland constitutes among other circumstances
the evidence for insufficient application of prophylactics in real life practice. International Diabetes Federation in the 6-th edition of the Diabetes
Atlas (2013) estimates, that in Poland the number of persons, aged 20-79, with prediabetes reaches the level of 5 mln. It is one of the highest in
Europe. In the same time the efficacy of prophylactic programs for diabetes mellitus type 2 is well documented in many scientific programmes. In
this way the paradoxical situation arises. Therefore the problem of practical application of prophylactics of this disease should be the hot aim of
the health institutions and diabetological care.
These circumstances stimulated the inspiration for analytical, systematic discussion of the new definition of the prediabetic state and the its
diagnostic predictors. Pathogenetic approach to the risk of diabetes mellitus type 2 and the enlarged, systematic list of predictors in the innovative
proposal of the prophylactic program for use in practice of the diabetological care is systematically presented. In the same time the claims for
reconsidering the more innovative prophylactic approach are directed to the responsible health care authorities.
Key words Diabetes mellitus type 2, pathogenesis of the risk factors, diagnostic predictors of diabetes mellitus type 2, prophylactic system,
new practice of prophylactics.

40

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

KONIECZNO NOWEGO UJCIA STANU

PRZEDCUKRZYCOWEGO DO CELW BARDZIEJ
SKUTECZNEJ PROFILAKTYKI
Gwnym motywem przedstawienia opracowania
ujmujcego problematyk realistycznie ukierunkowanej
profilaktyki cukrzycy jest przedstawienie przez zesp
Midzynarodowej Federacji Cukrzycowej (International
Diabetes Federation (IDF)) oszacowania liczby osb ze
stanem przedcukrzycowym wPolsce. Wwydaniu 6 Diabetes Atlas IDF (2013) podano, e w polskiej populacji
midzy 20 i 79 rokiem ycia mieci si ponad 5 milionw osb ze stanem przedcukrzycowym (1). Jest to jedno znajwyszych wEuropie populacyjne ryzyko cukrzycy
w przyszoci. Jak dotd adna z instytucji planujcych
dziaania w rozwoju opieki zdrowotnej nie zareagowaa
na ten fakt w sposb odpowiadajcy jego medycznemu
ispoecznemu znaczeniu.
Profilaktyka jest najbardziej skuteczna w zaburzeniach zdrowia, ktre s jednolite pod wzgldem klinicznym i maj wyjaniony pierwotny mechanizm etiologiczny. W cukrzycy sytuacja jest utrudniona, poniewa
powysze okolicznoci nie wystpuj (2, 3).
Ciekawe jest w tym zakresie take spojrzenie historyczne na trudnoci w ustaleniu pierwotnych przyczyn
cukrzycy.
Najstarszym pisanym dokumentem, wktrym okrelono objawy choroby odpowiadajcej cukrzycy jest tzw.
papirus Ebersa odkry go wrd archeologicznych znalezisk wTebach (Egipt) Georg Ebers, profesor uniwersytetu wLipsu iprzekaza do muzeum swojego uniwersytetu. Zosta napisany ok. 1500 lat przed nasza er historia
cukrzycy ma ju ponad 3500 lat; mimo tak dugiego
okresu pene okrelenie pierwotnej etiologii cigle nie
jest moliwe (4). Jest to okoliczno, ktra wymaga specjalnego przystosowania wpraktyce profilaktyki. Definicje cukrzycy zmieniay si wielokrotnie wmiar postpu
naukowych bada.
Take obecna klasyfikacja cukrzycy wg WHO mimo
okrelenia w jej nazwie klasyfikacja etiologiczna nie
odpowiada aktualnym postpom bada iprofilaktycznym
potrzebom (3, 5).
Podobne stwierdzenie wydaje si take uzasadnione
w odniesieniu do definicji stanu przedcukrzycowego.
Obecna definicja cukrzycy ma za podstaw punkty odcicia we wzrastajcych wprzebiegu naturalnej historii choroby poziomach glikemii: 1) na czczo - 126 mg/dl i2)
w2 godz. po podaniu 75,0 g glukozy doustnie - 200 mg/dl
oraz w ramach tzw. glikemii przygodnej - 200 mg/dl.
S to patogenne poziomy glikemii - cz si zpowstawaniem retinopatii cukrzycowej oraz ryzykiem chorb
sercowo-naczyniowych (3).
Badania przyczyn cukrzycy, mechanizmw powstawania rnych jej objaww i powika, okrelenie

znaczenia wielu czynnikw ryzyka ipredyktorw przebiegu klinicznego tworz obecnie pytanie czy okrelanie
cukrzycy wycznie za pomoc kryteriw hiperglikemii
jest rzeczywicie wystarczajce? Na przykad wklinicznej formie cukrzycy typu 1 pojawiaj si grupy przypadkw bez zaburze autoimmunologicznych icukrzyca mitochondrialna. Take coraz wicej przypadkw cukrzycy
typu 2 przenoszone jest do klasy cukrzycy oznanej etiologii (6, 7, 8, 9, 10).
Postpy bada genetycznych, a zwaszcza genetyka
molekularnych mechanizmw regulacji metabolizmu
i epigenetyka, a take proteomika mechanizmw sekrecji insuliny oraz regulacji wraliwoci tkanek ikomrek
na insulin dostarczaj wiele danych, ktre wskazuj na
pojawianie si diabetogennych zaburze przed okresem
hiperglikemii. Take patogenetyczne zrnicowanie przypadkw cukrzycy istanu przedcukrzycowego jest wiksze anieli przewiduj to obecne definicje ikryteria.
Ztych faktw wynika postulat przedstawiony cznie
przez American Diabetes Association i European Association for the Study of Diabetes opotrzebie stosowania
wmedycznej praktyce zasady indywidualizacji - patient-centered care. Wobrbie tej zasady powinno si umieci zasad profilaktyki person at high risk centered
prophylactics.
Tego rodzaju ujcie wydaje si istotne, poniewa rozszerza i pogbia dziaania profilaktyczne (3, 6, 11, 12,
13, 14, 15).
Profilaktyka cukrzycy typu 2 jest wpraktyce skuteczna. Jej stosowanie mona rozszerzy. Do klasycznych
bada tego rodzaju nale (6): 1) Diabetes Prevention
Program (USA); 2) Finish Diabetes Prevention Study, 3)
DaQing IGT and Diabetes Study.
Kontrolowana profilaktyczna korekta stylu ycia atake
stosowanie metforminy znacznie zmniejszaj zapadalno na
cukrzyc typu 2 wstosunku do grupy kontrolnej (3, 6).
Mona jednak stwierdzi, e wdraanie zalece profilaktycznych wokresie stanu przedcukrzycowego okrelonego jako podwyszenie glikemii wydaje si spnione.
Z tego wzgldu interesujce jest dokonanie przegldu
niehiperglikemicznych czynnikw ryzyka, ktrych rozpoznanie jeszcze w okresie normoglikemii moe stanowi zacht wczeniejszego wdroenia profilaktyki.

GLIKEMICZNE KRYTERIA DIAGNOSTYKI

STANU PRZEDCUKRZYCOWEGO CZY
WYSTARCZAJ DO CELW AKTYWNEJ
PROFILAKTYKI?
Stan przedcukrzycowy jest dobrze rozpoznawany na
podstawie glikemii na czczo (> 100 mg/dl czyli > 6,1 mmol/l)
oraz reakcji na testow dawk glukozy (75 g) podanej doustnie (140-199 mg/dl, 7,8-11,1 mmol/l) (16) (tab. 1).

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

41

Tab. 1. Definicja stanu przedcukrzycowego na podstawie poziomu glikemii w osoczu krwi ylnej.
Parametr

ADA

Podwyszenie glikemii na
czczo mg/dl
100-125
Upoledzenie tolerancji
glukozy (glikemia w 2 godz.
po doustnym podaniu 75 g
glukozy) mg/dl
140-199
HbA1C
5,7-6,4
ADA American Diabetes Association
IDF International Diabetes Federation
WHO World Health Organization
AACE American Association of Clinical Endocrinologists
ACE American College of Endocrinology
PTD Polskie Towarzystwo Diabetologiczne

WHO/IDF

AACE/ACE

PTD

110-125

100-125

100-125

140-199
nie zalecane

140-199
nie zalecane

140-199
nie zalecane

Powstaje wodniesieniu do tych kryteriw zasadnicze

pytanie jak odnosz si do nich postpy bada podstawowych mechanizmw patogenezy cukrzycy?
Nale do nich:
1. dysfunkcja, apoptoza, martwica komrek wysp
trzustkowych, zaburzenia czynnoci komrek ,
2. insulinooporno zmniejszenie wraliwoci komrek i tkanek na sygna przyczenia insuliny do jej
specyficznego receptora. Insulinooporno moe mie
charakter oglny lub ograniczony do niektrych narzdw, np. wtroby lub szlakw metabolicznych glikoliza, lipogeneza ilipoliza, proteinosynteza.
Potrzeba okrelania nasilenia tych zaburze ma zasadnicze znaczenie wklinice cukrzycy iwyborze leczenia
ale odnosi si take do indywidualnej diagnostyki stanu
przedcukrzycowego idziaa profilaktycznych.
Rozpoznawanie stanu przedcukrzycowego na podstawie kryteriw odcicia stenia glikemii na czczo lub
w2. godzinie doustnego testu tolerancji glukozy wydaje si uproszczeniem - stosowanym take ze wzgldw
ekonomicznych. Obecnie oznaczenia insuliny, peptydu
C, przeciwcia np. GADA a take niektre badania genetyczne nie maj ju tej bariery. Moliwe jest stosowanie innych ocen. Bardziej wnikliwy wgld we wczesne
przedcukrzycowe zaburzenia czynnoci komrek beta
daj testy dynamiczne. Wynika znich, e uosb ktre po
duszym okresie zachoruj na cukrzyc typu 2, zaburzenia czynnoci komrek pojawiaj si jeszcze wokresie
normalnej tolerancji glukozy. Nasilaj si wmiar upywu czasu. Jedn z pierwszych zmian jest zredukowanie
wraliwoci komrek beta na zmiany glikemii.
Insulinooporno w stanie przedcukrzycowym moe
zwiksza wydzielanie insuliny wpnym okresie testu, powyej 2 godz. po podaniu doustnym testowej dawki glukozy.
Innymi sowy zmniejszenie czuoci komrek na poziom
glikemii sprzyja powstaniu hiperglikemii, ktra zkolei,
wnieco opniony sposb, powoduje hiperinsulinemi.
Takie zmniejszenie si wraliwoci komrek na
hiperglikemi, moe mie rne przyczyny. Do takich

42

moliwoci nale: upoledzenie transportu bonowego glukozy, zmniejszenie aktywnoci glukokinazy i co

za tym idzie dalszej glikolizy, spadek wytwarzania ATP
wmitochondriach, zaburzenia sygnalizacji przez jony
wapnia ic-AMP.
Czynniki, ktre wten sposb diabetogennie oddziaywaj, moj charakter genetyczny np. nadekspresja wkomrkach , zmiany w genie kodujcym czynnik transkrypcyjny 7jak2 (transcription factor 7-like 2, TCF7L2)
oraz wiele czynnikw rodowiskowych (15).
Jednoczenie zdysfunkcj sekrecji insuliny wstanie
przedcukrzycowym pojawia si hiperglukagonemia. Jej
przyczyna nie jest jednoznacznie wyjaniona. Sdzi si,
e moe ona zalee od zaburze funkcji komrek lub
te, e jest zalena od typowej dla stanu przedcukrzycowego insulinoopornoci.
Wstanie przedcukrzycowym zmniejsza si take sekrecja GLP-1 oraz innych hormonw jelitowych (16).
Po kilku latach trwania takich zaburze pojawia si
zmniejszanie masy komrek .
W badaniach wasnych (17) oceniono w grupie 245
ochotnikw - czonkw rodzin, w ktrych wystpowaa
cukrzyca ksztatowanie si tolerancji glukozy oraz przebieg testu kortyzon-glukoza iszybkiego doylnego testu
(K) obcienia glukoz. Wyniki wtej grupie porwnano
zprzebiegiem tych testw wpopulacji 111 osb bez cukrzycy ibez wystpowania cukrzycy wrodzinie (Joslin Clinic Boston).
Wszyscy badani mieli wyniki tych testw wgranicach
normy zalecanej przez WHO iAmerican Diabetes Association. Okazao si jednak, e 1. osoby majce obydwch
rodzicw chorych na cukrzyc lub bdce identycznymi
bliniakami chorego na cukrzyc zajmoway wwynikach
testw jednoznacznie grn cz pola normalnych wartoci; 2. osoby z rodzin, w ktrych cukrzyca wystpowaa
udalszych krewnych wykazyway wyniki testw zajmujce rodkow cz pola normy; 3. osoby bez wystpowania
cukrzycy w rodzinie zajmoway doln cz pola normy
tolerancji glukozy. Rnice byy statystycznie istotne.

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Wynika std, e tzw. norma tolerancji glukozy ma

rne frakcje.
Ewolucja zaburze czynnoci komrek
Insulina jest wydzielana przez komrki w wyniku
caego acucha mechanizmw molekularnych. Obejmuj one biosyntez, tworzenie ziarnistoci, powstawanie
waciwej czsteczki insuliny oraz uwalnianie jej do krwi.
Istniej 2 rodzaje reakcji wydzielniczych komrki . Jest
to grupa reakcji statycznych oraz grupa reakcji dynamicznych. Reakcje statyczne s adaptacj do przewlekle dziaajcych bodcw jak hiperglikemia na czczo, otyo lub
insulinooporno. T funkcj reprezentuje stenie oraz
wydzielanie insuliny na czczo, atake cakowita ilo insuliny wydzielanej wokrelonym czasie.
Dynamiczne zmiany w wydzielaniu insuliny zale
od ostro dziaajcych bodcw. Bada si je za pomoc
rnych testw jak: wpyw glukozy podanej doylnie,
klamra hiperglikemiczna oraz doustny test tolerancji glukozy. Ocenia si przede wszystkim reakcj zwikszania
insuliny iC-peptydu wosoczu wcigu pierwszych 8 minut po doylnym podaniu glukozy (AIR Acute Insulin
Response) (1).
Test doustnego obcienia glukoz umoliwia wyliczenie wskanika insulinogennego. Jest to iloraz zwyki
stenia insuliny wosoczu do odpowiednich zwyek glikemii wcigu pierwszych 30 minut testu. Okrela si take czuo komrek na glikemi. Mierzy si t cech
za pomoc szybkoci narastania insulinemii po podaniu
glukozy. Wszystkie powysze zalenoci mog by przedstawiane bezporednio lub jako funkcje matematyczne.
Wynika std, e stan przedcukrzycowy mona rozpoznawa nie tylko na podstawie glikemii na czczo
> 100 mg/dl czyli > 6,1 mmol/l oraz glikemii w2 godz.
po podaniu testowej dawki glukozy doustnie wgranicach
140-199 mg/dl 7,8-11,1 mmol/l, ale take na podstawie
powyej przedstawionych testw dynamicznych. Moe
si okaza wtedy, e zaburzenia dynamicznych zalenoci
midzy glikemi iinsulinemi mog pojawia si wczeniej anieli zmiany glikemii stanowice punkty odcicia
stanu przedcukrzycowego od normy iod cukrzycy.
Stan przedcukrzycowy rozpoczyna si ju w okresie
normalnej tolerancji glukozy. Wykazuj to testy okrelajce dynamik sekrecji insuliny przez komrki , przede
wszystkim z powodu zmniejszenia ich wraliwoci na
glikemi.
Dotyczy to osb majcych probanda zcukrzyc, czciej mczyzn zpodwyszonym BMI iW, zwikszeniem
czstoci skurczw serca, skonnoci do nadcinienia,
podwyszonym poziomem cholesterolu LDL, trjglicerydw iWKT oraz obnionym cholesterolem HDL (19).
Patofizjologiczne ujecie stanu przedcukrzycowego
wykracza poza klasyczn definicj opart na statycznych
kryteriach poziomu glikemii, stanowi istotne wyzwanie

ale take wiksze moliwoci profilaktyki cukrzycy typu

2 wpraktyce.
Wszystkie badania wskazuj, e zmiany patologiczne
od normoglikemii poprzez upoledzenie tolerancji glukozy do staej hiperglikemii czyli cukrzycy maj charakter
cigy. Dotyczy to nie tylko zaburze wsteniu glukozy
wkrwi ale take wszystkich patofizjologicznych mechanizmw, ktre to powoduj.
Uosb zdrowych zmiany glikemii zalene od potrzeb
organizmu s do ograniczone najczciej nie przekraczaj 3 mmol/l. Wielko glikemii oraz jej zmiany s
wynikiem rnicy pomidzy poda glukozy do krwi (posiki, glukoneogeneza w wtrobie i nerkach) oraz przechodzeniem glukozy zkrwi do komrek wcelu jej metabolicznego zuycia.
Gwnymi regulatorami tych procesw jest ukad
hormonalny insulina-glukagon. Ukad ten reaguje bezporednio na zmiany stenia wkrwi glukozy atake aminokwasw, WKT oraz cia ketonowych. Dodatkowym
sposobem regulacji jest wpyw stenia insuliny na receptory insuliny wkomrce oraz receptory dla glukagonu
wkomrkach . Stan czynnociowy komrek wpywa
take bezporednio na biosyntez isekrecj glukagonu za
pomoc pocze midzykomrkowych. Te fizjologiczne
regulacje s zwikszane przez inkretyny oraz pobudzenie
parasympatycznego unerwienia wysp.

PATOFIZJOLOGIA INSULINOOPORNOCI JAKO

PODSTAWA PROFILAKTYKI CUKRZYCY
Insulina jest hormonem dziaajcym anabolicznie na
wszystkie tkanki organizmu. Wpyw ten jest fizjologicznie zrnicowany wraliwo komrek jest zmienna.
Zaley od oglnoustrojowych, metabolicznych potrzeb
organizmu, od czynnociowego stanu mini, tkanki
tuszczowej, wtroby iinnych narzdw.
Obserwuje si w tym zakresie szczegln patologi
okrelon mianem insulinoopornoci. Z rnych przyczyn wraliwo narzdw, tkanek ikomrek na regulacyjny wpyw insuliny moe patologicznie si zmniejsza.
Powstaje insulinooporno, ktra moe dotyczy caego
organizmu - czyli oglna, lub te tylko niektrych narzdw - czyli narzdowa np. miniowa lub wtrobowa.
Tego rodzaju insulinooporno staje si patogenetycznym
mechanizmem powstawania patologicznego zmniejszenia dokomrkowego transportu i zuycia glukozy przez
komrki, zwikszonej biosyntezy iwydzielania glukozy
przez wtrob, zwikszania stenia aterogennych lipidw we krwi iwielu innych zaburze metabolicznych.
Insulinooporno jest jednym z gwnych mechanizmw patogenetycznych cukrzycy typu 2. Na przykad
w badaniach bya ona obecna u 83,9% osb z cukrzyc
typu 2 oraz u65,9% osb zupoledzeniem tolerancji glukozy (UTG). Naley podkreli, e wstanie podwyszenia

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

43

glikemii na czczo gwnie insulinooporna jest wtroba,

podczas gdy wupoledzeniu tolerancji glukozy (glikemia
poposikowa) insulinooporno dotyczy gwnie mini
(20). Badania kliniczne wskazuj, e poprawa stylu ycia,
szczeglnie redukcja otyoci a take stosowanie lekw
zwikszajcych wraliwo na insulin zmniejsza ryzyko
powstania cukrzycy typu 2 uosb zinsulinoopornoci.
Ocenia si, e w oglnej populacji okoo 10-25% osb
wykazuje insulinooporno. Ryzyko tego rodzaju zwiksza si wraz ze wspczesn transformacj cywilizacyjn
ispoeczn.
Mechanizmy insulinoopornoci
Przedostajca si zkrwi do przestrzeni okookomrkowej insulina wie si zpodjednostk receptora insulinowego. Jest to umiejscowiona w bonie komrkowej
kinaza tyrozyny, ktra pod wpywem poczenia zinsulin powoduje autofosforylacj podjednostki receptora
insulinowego. Wdalszym procesie powoduje to aktywacj szlakw molekularnych powodujcych odpowiednie
zmiany metaboliczne wkomrce. Rozrnia si 2 rodzaje szlakw sygnalizacji. Pierwszy szlak regulowany jest
przez aktywno kinazy MAP (Mitogen Activated Protein). Pobudza on biosyntez biaek, struktur komrkowych
ipodziay komrkowe. Drugi szlak polega na aktywacji
czsteczek substratw receptora insulinowego (IRS-1
oraz IRS-2) oraz kinazy 3-fosfatydyloinozytolu (PI3-K).
Aktywacja tego szlaku zwiksza aktywno glukotransporterw komrkowych, syntez glikogenu i biaek;
zmniejsza lipoliz iprocesy apoptozy.
Wstanie przedcukrzycowym, uosb otyych bez cukrzycy, atake zcukrzyc typu 2 te mechanizmy sygnalizacyjne s zredukowane. Upoledzenie sygnalizacji dziaania insuliny moe wynika take zuszkodzenia funkcji
innych moleku przewodzcych sygna na dalszych etapach sygnalizacji do genw ienzymw (20). Klinicyci
oczekuj, e oceny tych mechanizmw stan si metodami diagnostyki ryzyka cukrzycy.
Metody oceny insulinoopornoci
Referencyjn metod oceny wraliwoci na insulin
jest technika hiperinsulinemicznego, euglikemicznego
klampu. Polega ona na staej doylnej infuzji insuliny
(kilka godzin), wczasie ktrego utrzymuje si glikemi
na staym poziomie za pomoc odpowiednio zmiennej
infuzji glukozy. Insulina aktywuje pobr glukozy przez
komrki oraz hamuje wydzielanie glukozy przez wtrob.
Wtym czasie potrzebne s wzrastajce iloci glukozy podawanej winfuzji. Ilo glukozy potrzebnej do utrzymywania euglikemii wtym czasie wstosunku do podawanej
doylnie insuliny jest miar wraliwoci tkanek na ten
hormon. Wpowyszej technice mona zastosowa radioaktywny izotop glukozy; zwiksza si wtedy dokadno
metody.
U osb z insulinoopornoci, przy tym samym steniu insuliny, mniejsza ilo glukozy przechodzi do

44

komrek, czyli zmniejsza si ilo glukozy podawanej

winfuzji wcelu utrzymania euglikemii.
Do innych bezporednich technik oceniajcych insulinooporno naley badanie za pomoc spektroskopii jdrowego rezonansu magnetycznego.
Powysze techniki s do zoone ipracochonne. Ztego
wzgldu do celw praktycznych stosuje si metody porednie.
Kliniczne skutki insulinoopornoci w stanie
przedcukrzycowym
Stan insulinoopornoci jest przyczyn powstawania
wielu czynnikw ryzyka chorb sercowo-naczyniowych.
Jednym zpierwotnych czynnikw tego ryzyka jest aterogenna endoteliopatia. List takich czynnikw przedstawiono poniej.
Czynniki ryzyka miadycy uosb zinsulinoopornoci powstaj take przy nieobecnoci objaww cukrzycy
typu 2. Insulinooporno jednak czy si z podwyszeniem glikemii na czczo oraz glikemii poposikowej,
zwikszeniem obwodu talii (W) oraz BMI izwikszonym
wydzielaniem insuliny. Nasilenie tych zmian moe ju
odpowiada definicji cukrzycy typu 2.
Szczeglnym zaburzeniem w insulinoopornoci jest
zwikszenie metabolizmu kwasw tuszczowych. Jest to
zapewne przyczyn zaburze czynnoci rozkurczowej lewej komory iryzyka niewydolnoci serca uosb zinsulinoopornoci take bez objaww cukrzycy.
Zwikszenie stenia WKT we krwi koreluje z upoledzeniem wpywu insuliny na komrkowe zuycie
glukozy w miniach. Sta relacj pomidzy podwyszeniem WKT we krwi oraz insulinoopornoci okrela
si mianem lipo toksycznoci (21). Interesujce jest spostrzeenie, e cukrzyca typu 2 nie powstaje uwszystkich
osb zotyoci, mimo znacznej insulinoopornoci. Wtakich przypadkach stwierdza si zwikszenie iloci trjglicerydw wkomrkach mini. Zaburzenie to uznaje si
za gwny czynnik insulinoopornoci, take u osb bez
hiperglikemii.
Profilaktyka i leczenie insulinoopornoci w stanie
przedcukrzycowym
Zmniejszanie insulinoopornoci uzyskane we wczesnym okresie moe zapobiec lub opni powstanie cukrzycy typu 2 oraz jej powika. Do tego celu mona skutecznie zastosowa odpowiednie modyfikacje stylu ycia.
Uznaje si, e eliminacja braku aktywnoci yciowej
(korporacyjny, komputerowy styl ycia) ma niezalene
iwiksze znaczenie anieli redukcja samej otyoci. Wykazano, e poprawa sprawnoci fizycznej, szczeglnie
ukadu krenia oraz zmniejszenie masy tuszczowej s
dobrymi miernikami opornoci na insulin. Systematyczne wysiki miniowe nie tylko zmniejszaj insulinooporno ale take nasilaj czynno komrek . Do tego celu
najlepiej nadaj si tlenowe wysiki fizyczne (dynamiczne), natomiast wysiki statyczne (bez ruchu) nie maj takiego wpywu.

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Do lekw zwikszajcych wraliwo na insulin naley metformina oraz tiazolidinediony.

Metformina zwiksza wraliwo na insulin, normalizuje metabolizm lipidw oraz BMI. Badanie za pomoc
techniki klamry metabolicznej wykazao, ze metformina
zwiksza komrkowe zuycie glukozy o13% atiazolidinediony o54% (22).
Zgrupy tiazolidinedionw dopuszczonym obecnie
do uycia terapeutycznego jest tylko pioglitazon (PPAR
- Peroxisone Proliferator-Activated Receptor gamma).
W wyniku takiego dziaania zwiksza si wydzielanie
adipokiny atake wychwyt kwasw tuszczowych zkrwi
przez tkank tuszczow oraz zuycie glukozy przez
komrki. Pioglitazon pobudza w miniach utlenianie
kwasw tuszczowych, zmniejsza wnich zawarto trjglicerydw. atwiej wic wytwarza si wicej energii
ipoprawia sprawno mini do wysikw tlenowych.
W badaniach BARI2D wykazano, e u osb z cukrzyc typu 2 przezskrna interwencja wiecowa (PCI)
lub by-pass (CABG) nie przynosz lepszych wynikw
rokowniczych anieli intensywna terapia zachowawcza.
Wrd lekw stosowanych w ramach tego rodzaju terapii metformina itiazolidinediony byy bardziej skuteczne
i bezpieczne anieli stosowanie insuliny i pochodnych
sulfonylomocznika.
Wyniki badania BARI2D wskazuj, e zwikszanie
wraliwoci na insulin ma due znaczenie we wczesnym okresie cukrzycy typu 2. Moe dotyczy stanu
przedcukrzycowego.
Do potencjalnych uwraliwiaczy tkanek na insulin nale adiponektyna oraz leptyna (40). S to 2 gwne
adipokiny wydzielane przez tkank tuszczow. Stenia
adiponektyny koreluj ujemnie z poziomem insulinoopornoci jest to odczyn majcy na celu jej zmniejszenie.
Odwrotnie poziomy leptyny wykazuj dodatni korelacj
z insulinoopornoci (23). Receptory dla adiponektyny
wystpuj najobficiej wkomrkach wtroby, tkanki tuszczowej imini. Adiponektyna zwiksza utlenianie kwasw tuszczowych oraz zmniejsza stenie trjglicerydw
wminiach.
Leptyna jest dodatnio skorelowana zwielkoci masy
tuszczowej ciaa. Uznaje si, e niedobr leptyny zwiksza metabolizm glukozy wwtrobie oraz tkankach obwodowych a take obnia zawarto trjglicerydw w wtrobie iminiach.
Zastosowanie tych 2 adiponektyn wterapii insulinoopornoci moe wprzyszoci okaza si istotne (23, 24).
Interesujc metod zmniejszania insulinoopornoci okazuje si redukcja otyoci uzyskiwana metodami
chirurgicznymi. Zmniejszenie masy tuszczowej dotyczy
zmian wsekrecji adipokin. Zmniejszenie insulinoopornoci np. za pomoc pomostowania dwunastniczo-czczego
powoduje normalizacj przemiany lipidw i redukcj
innych czynnikw aterogennych. Jak wiadomo aspiryna

zmniejsza klirens insuliny. Sprzyja to zwikszeniu insulinemii, obnia take oporno na insulin. W zakresie
wpywu aspiryny na insulinooporno potrzebne s dalsze badania.
Jak z powyszych bada wynika wczesna kliniczna
imolekularna ocena nasilenia irodzaju insulinoopornoci
jako predykatora cukrzycy typu 2 moe stanowi podstaw do ustalania indywidualnego planu profilaktyki.

PRZEWIDYWANIE ZACHOROWANIA NA
CUKRZYC WPRAKTYCE OPIEKI MEDYCZNEJ
PREDYKTORY CUKRZYCY TYPU 2
W praktyce profilaktyki pomocne jest wyrnienie
okolicznoci lub objaww umoliwiajcych przewidywanie powstania cukrzycy typu 2, czyli jej predyktorw.
Predyktory cukrzycy typu 2 mona podzieli na kilka
grup (3, 25, 26).
Przedstawiono je poniej.
I. Predyktory genetyczne
Predyspozycja genetyczna
Nieprawidowoci genetyczne s czynnikiem ryzyka
cukrzycy typu 2 uznanym od wielu lat iwszerokim zakresie. Ich etiologiczne znaczenie jest istotne po uwzgldnieniu takich wpyww jak otyo lub brak aktywnoci
miniowej. Uwidaczniaj si take jako wpywy rodzinne ietniczne.
Specyficzne geny okrelanie genw-kandydatw
Aktualnie opisano okoo 40 genw, ktre wykazuj
statystycznie istotne skojarzenie zryzykiem cukrzycy
typu 2 (tab. 2) (27).
Klasyczna genetyka gwnie polegajca na izolowaniu mutacji pojedynczych genw nie wyjania wsposb
dostateczny etiologii stanu przedcukrzycowego icukrzycy. Jest te mao przydatna wpraktyce diabetologicznej.
W projekcie GWAS (Genome-Wide Associations Study)
dokonano przegldu niemal caego genomu w odniesieniu do zmiennoci, czyli polimorfizmu, pojedynczych
nukleotydw (SNP Single Nucleotide Polymorphism).
Wykryto wiele SNP wywierajcych niewielkie wpywy
na powstawanie stanu przedcukrzycowego icukrzycy
typu 2. Wistocie nie wyjaniy one genetycznego czynnika wetiologii cukrzycy. Wzwizku ztym powsta pogld, e zoone choroby jak cukrzyca oparte s na
funkcjach genetycznych - jak dotd - nie wpeni wyjanionych (26).
W sumie jednak bezporednie wpywy poznanych
genw na powstawanie cukrzycy typu 2 s mniejsze ni
mona by si spodziewa. Uwaa si, e stanowi mniej
ni 10% obserwowanej w praktyce odziedziczalnoci
cukrzycy typu 2. Zopisanych dotd genw najsilniejszy
efekt etiologiczny wywiera gen TCF7L2 zwiksza ryzyko cukrzycy typu 2 o40%. Ryzyko powstania cukrzycy

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

45

Tab. 2. Wpyw polimorfizmu genw-kandydatw na przechodzenie upoledzenia tolerancji glukozy do cukrzycy i do

normalnej tolerancji glukozy (J. L. Chiasson i wsp. wg 6).
Gen

Polimorfizm

Przejcie UGT do cukrzycy

Przejcie UGT do NGT

PPAR

Pro12A1a

PGC-1

Gly482Ser

x 1,6

Lipaza wtrobowa

Ala250A1a

x 2,74

Adiponektyna

SNP+45G
SNP+276T
+45G+276T

x 1,8
x 4,5
x 22,2

PPAR

Crs6902123
+Gly482Ser
+Pro12Pro

x 2,7
x 2,5
x 3,9

HNF4

Rs4810424

x1,7

Gen receptora leptyny

3`UTR

typu 2 zwiksza si wraz zliczb diabetogennych genw

wgenomie. Ich dziaanie jest addytywne. Sdzi si, e do
powstania cukrzycy typu 2 przyczynia si dziaanie wielu
genw. Cukrzyca typu 2 jest zatem zbiorem wielu wariantw genetycznych, aco zatem idzie klinicznych imetabolicznych, odmiennych wrnych rodzinach.
Czynniki genetyczne mog by rne wodmiennych
populacjach iregionach. Liczby icharakter wariantw
SNP s wdalszym cigu przedmiotem bada np. stwierdzono, e ich dziaanie uosoby ze stanem przedcukrzycowym zaley od charakteru genomu rodzicw. Nowe
informacje wnosi epigenetyka okrelajca czynno genw. Do czynnikw epigenetycznych czyli zmieniajcych
czynno genw nale:
-- stopie metylacji DNA,
-- modyfikacje wstrukturze histonw,
-- zmienno dziaania RNA atake ekspresja mikroRNA.
Mog one zmienia wpywy genw take pod wpywem czynnikw rodowiskowych. Badania te jednak
dopiero si rozwijaj. By moe bardziej praktyczne jest
poszukiwanie genw generujcych poszczeglne czynniki ryzyka i objawy cukrzycy typu 2 anieli caoksztatu
choroby, tj. otyoci, dysinsulinemii, insulinoopornoci.
Wbadaniach Framingham of Spring oraz EPIC
Poczdam (Schulze M.B., Weikert C., Pischo T.: Use of
metabolic and genetic markers in the prediction of type
2 diabetes: the EPIC Potsdam Study, Diabetes Care,
2009, 32, 2116-9) wykazano, e dotychczasowe badania genomu nie maj przewagi predykcyjnej nad innymi
wskanikami. Znaczenie pojedynczych mutacji genowych ma charakter zmienny, problematyka tego rodzaju
czy si zbadaniami czynnoci genw czyli epigenetyk.
Okolicznoci rodzinne
Zgodno zapadalnoci na cukrzyc typu 2 wrd monozygotycznych blinit zawiera si wgranicach 0,25-1,0.
Taka zgodno zapadalnoci populacji dwuzygotycznych

46

blinit (odmienne genomy) jest wyranie mniejsza iwynosi od 0,1 do 0,43 (28).
Wyliczono, e odziedziczalno fenotypowa wzakresie cukrzycy typu 2 wynosi 26%.
II. Predyktory demograficzne
Etniczno
Wpopulacji wiatowej mona wyrni wiele szczeglnych grup etnicznych (rasowych) wykazujcych bardzo du chorobowo z powodu cukrzycy typu 2 (9).
Nale do nich np. populacje Poudniowej Azji, pierwotni
Australijczycy, Indianie, Amerykanie pochodzenia hiszpaskiego lub afrykaskiego (6).
Podobna warto odnosi si do odziedziczalnoci
insulinoopornoci.
Wpyw wieku
Wystpowanie cukrzycy typu 2 wykazuje dodatni
relacj z wiekiem. Na przykad w badaniach podanych
przez NHANES w okresie 2005-2008 chorobowo
zpowodu cukrzycy wUSA wynosia wrd osb wwieku 20-44 lat 3,7%; wwieku 45-64 lata 13,7%; oraz
wwieku 65 lat 26,9% (6).
Naley jednak podkreli, e w wielu populacjach
wspczenie ocenianych istotnie zwiksza si zapadalno na otyo oraz cukrzyc typu 2 wrd dzieci iosb
modszych.
III. Predyktory cukrzycy typu 2 powstajce wokresie ciy iwczesnego dziecistwa
Cukrzyca ciowa
Cukrzyc ciow definiuje si jako powstanie patologicznej hiperglikemii wczasie ciy zjej ustpieniem
po porodzie. Istniej wtym zakresie odrbne kryteria poziomw hiperglikemii do celw diagnostycznych. Obok
cukrzycy ciowej mona take wyrni stan przedcukrzycowy zaleny od ciy. Wwielu badaniach wykazano,
e wciy zwiksza si insulinooporno. Uwikszoci

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

kobiet ciarnych zwiksza si odpowiednio sekrecja

insuliny, ktra utrzymuje prawidow glikemi. Przebycie cukrzycy ciowej jest istotnym czynnikiem ryzyka
powstania cukrzycy typu 1 lub 2, szczeglnie w cigu
pierwszych 5 lat po przebyciu ciy (29).
Zaburzenia wzrostu podu mog mie znaczenie
wksztatowaniu zdrowia osb dorosych.
Niedostateczne odywianie podu ze strony matki.
Moe ono stanowi ryzyko powstania cukrzycy typu 2
ichorb sercowo-naczyniowych. S to zaburzenia, ktre
Hales iBarker uznali za wynik adaptacji podu do upoledzonych warunkw w przebiegu ciy (30). W badaniu
Dutch Hunger Study stwierdzono korelacj upoledzenia
tolerancji glukozy u osb dorosych, z niedoywieniem
ich matki wokresie ciy (31). Tego rodzaju wydarzenie
mona uzna za czynnik ryzyka otyoci icukrzycy typu
2 wwieku dorosym. Podobnie wpywa ekspozycja podu
na hiperglikemi matki.
Zaburzenia wagi urodzeniowej
Wielko wagi urodzeniowej jest wynikiem wpyww
genetycznych jak i rodowiska wewntrzmacicznego.
Wykazano korelacj pomidzy nisk wag urodzeniow
aryzykiem rozwoju otyoci icukrzycy typu 2 wwieku
dorosym.
Karmienie piersi
Wykazano, e karmienie piersi zmniejsza ryzyko
cukrzycy typu 2 (IR=0,61, 95% Cl 0,44-0,85) (6).
Przyspieszony wzrost wokresie dziecistwa
Zauwaono, e wyrwnany przyspieszony wzrost
dzieci znisk wag urodzeniow stanowi czynnik ryzyka
otyoci icukrzycy typu 2 (32).
IV. Predyktory patofizjologiczne
Do tej grupy predyktorw nale:
Hiperglikemia na czczo stenie glikemii: 100-125 mg/dl
(5,6-6,9 mmol/l) czy si take zryzykiem retinopatii (6),
Hiperglikemia wdrugiej godzinie doustnego testu obcienia glukoz wg WHO stenie glikemii: 140-199 mg/dl).
Wedug American Diabetes Association (2011)
wprzypadkach znormalnym testem doustnego obcienia glukoz (WHO) naley ten test powtarza co 3 lata lub
windywidualnych okolicznociach czciej.
Wrazie nieobecnoci klinicznych czynnikw ryzyka
cukrzycy wskazane jest wykonywanie kontrolne testu doustnego obcienia glukoz u wszystkich osb powyej
45 roku ycia.
Hemoglobina glikowana zostala oznaczona jako predyktor wzaleceniach ADA (American Diabetes Association). Wartoci midzy 5,7-6,1 wskazuj na stan
przedcukrzycowy. Oznaczenie to korzystnie jest czy
zoznaczeniem glikemii na czczo (33).
Powtarzanie oznacze glikemii oraz insulinemii
wykazuje ich zmiany w czasie, czyli naturaln histori
choroby. Stwierdzenie wkolejnych badaniach wzrostu

poziomu glikemii oraz spadku poziomu insuliny jest predyktorem cukrzycy typu 2. Zmiany te koreluj zrnymi
innymi zaburzeniami, ktre mona okreli mianem predyktorw cukrzycy typu 2.
S to:
Zmniejszenie wydzielania insuliny wstpnie zwikszone wydzielanie insuliny wstanie przedcukrzycowym ulega po pewnym czasie patologicznemu obnieniu wskutek apoptozy komrek . Zmniejszone
wydzielanie insuliny jest predykatorem cukrzycy typu
2 wdugotrwajcym stanie przedcukrzycowym.
Zwikszenie stenia insuliny na czczo skojarzone zinsulinoopornoci jest istotnym predyktorem cukrzycy
typu 2.
Wskaniki insulinoopornoci np. wskanik HOMA-IR
jest uznanym predyktorem cukrzycy typu 2. Lepiej
wtym zakresie dziaa wskanik wraliwoci na insulin
oznaczony wczasie 0` i120` testu doustnego obcienia
glukoz; (ISI 0,120). Jest to skuteczno predykcyjna
rzdu 78,5% (34).
Adipokiny jako predyktory cukrzycy. Tkanka tuszczowa wydziela substancje regulujce metabolizm zwane
adipokinami. Jeli otyo, zwaszcza brzuszna, jest
predykatorem cukrzycy typu 2, zbadano znaczenie
zmian w wydzielaniu 2 gwnych adipokin, tj. leptyny iadiponektyny. Leptyna jest biakiem zbudowanym
ze 167 aminokwasw syntetyzowanym iwydzielanym
przez bia tkank tuszczow. Wielko wydzielania
leptyny jest proporcjonalna do masy tej tkanki. dziaanie leptyny polega na jej wizaniu si ze swoistymi receptorami wpodwzgrzu izmniejszaniu apetytu, czyli
redukcja nadmiaru spoycia. Stenie leptyny koreluje ze steniem insuliny na czczo (35). Wykazano, e
podstawowe poziomy leptyny mona wykorzysta jako
predyktor zachorowania na cukrzyc typu 2 w cigu
najbliszych lat.
Innym istotnym regulatorem metabolizmu jest adiponektyna wydzielana przez bia tkank tuszczow. Wydzielanie adiponektyny zaley od zmian wmasie tkanki
tuszczowej; jej redukcja zwiksza poziom adiponektyny. W wielu badaniach wykazano, e zwikszone poziomy adiponektyny wskazuj na zmniejszone ryzyko
cukrzycy typu 2 (16, 17). Oznaczanie adiponektyny
moe by przydatne w ustalaniu indywidualnego profilu ryzyka cukrzycy (36).
Hormony pciowe jako predyktory cukrzycy. Metaanalizy wielu bada wykazay, e umczyzn podwyszony
poziom testosteronu czy si ze zmniejszonym ryzykiem cukrzycy. Odwrotnie, u kobiet jest on wskanikiem podwyszenia ryzyka (64). Zarwno umczyzn
jak i u kobiet poziom globuliny wicej hormony
pciowe jest znaczcym predyktorem cukrzycy (37)..
Markery zapalne jako predykator cukrzycy typu 2. Stan
zapalny powoduje zwikszenie poziomu wielu cytokin

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

47

zapalnych. Nale do nich CRP, TNF oraz IL-6, ktre

powoduj insulinooporno (6).
Women`s Health Study wskazao, e podwyszenie IL-6 atake CRP stanowio ryzyko cukrzycy typu 2
wcigu 4 lat (38).
Wskaniki niskonasilonego stanu zapalnego wobrbie
tkanki tuszczowej umoliwiaj take odrnienie otyoci
bez zaburze metabolicznych (ryzyka cukrzycy typu 2)
od otyoci z insulinoopornoci, zaburzeniami metabolicznymi iryzykiem cukrzycy typu 2 atake miadycy.
Do takich wskanikw nale inflamasomy due, wewntrzkomrkowe kompleksy czsteczek biakowych,
ktre rozpoznaj ireaguj na bodce zapalne ikontroluj
komrkow produkcj cytokin. Do takich inflamasomw
naley kompleks z rodziny NLR (NOD-like receptor)
z domen pyrinow (NLPR3), ktry jest inflamasomem
znajdowanym wadipocytach trzewnej tkanki tuszczowej
iwnaciekajcych j zapalnych makrofagach. Zwikszona
aktywno tego inflamasomu oraz odpowiednio - komrek ukadu immunologicznego w tkance tuszczowej
wystpuje wotyoci wikajcej si zaburzeniami metabolicznymi, majcej diabetogenny charakter. N. Esser iwsp.
wykazali, e inflamasom NLPR3 wykazuje szczeglnie
podwyszon aktywno w trzewnej tkance tuszczowej
indukujc odczyn zapalny. Objawia si on naciekami makrofagw, limfocytw iwytwarzaniem cytokin zapalnych.
Okrelanie aktywnoci tego inflamasomu i jej lecznicze
ograniczenie moe by wprzyszoci sposobem profilaktyki cukrzycy typu 2 osb zotyoci brzuszn (39).
Wpraktyce celowe jest rozrnienie stanu przedcukrzycowego typu 1 (przed powstaniem objaww cukrzycy
typu 1), szczeglnie LADA od stanu przedcukrzycowego
typu 2 (przed powstaniem cukrzycy typu 2). Do tego celu
przydatne jest oznaczanie przeciwcia przeciwko antygenom komrki beta.
Markery procesu autoimmunologicznego cukrzyca
typu 1
Uwielu osb ze stanem przedcukrzycowym typu 1
lub wieo wykryt cukrzyc typu 1 stwierdza si obecno przeciwcia GAD (przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego Glutaminic Acid Decarboxylase),
przeciwcia IAA (przeciwko endogennej insulinie Insulin Autoantibodies), przeciwcia przeciwko karboksypeptydazie H (przeksztacenie proinsuliny winsulin), cytoplazmatycznych przeciwcia ICA (przeciwko antygenom
komrek alfa, beta igamma Islet Cell Antibodies) (40).
V. Predyktory kliniczne
Pomiary antropometryczne.
Za takie predyktory uznaje si BMI > 30 kg/m2 skojarzony z powikszeniem u Europejczykw obwodu
talii, lub ilorazu obwodu talii do obwodu na poziomie
bioder. Maj one istotne znaczenie predykcyjne. Takie
samo znaczenie moe mie wielko obwodu karku.

48

Wartoci antropometryczne s odmienne wrnych grupach etnicznych.

Predyktory lipidowe.
Wiksze ni 150 mg/dl stenie trjglicerydw jest
zwizane ze zwikszon zapadalnoci na cukrzyc typu 2.
Poziom HDL-cholesterolu < 35 mg/dl.
Predyktory wtrobowe.
Spichrzanie elaza w wtrobie sprzyja powstawaniu
cukrzycy typu 2. Mona je oceni za pomoc pomiaru
ferrytyny wkrwi. Zwikszone jej stenie jest predyktorem cukrzycy typu 2 (Allison M. iwsp.: Elevated serum
ferritin levels predict new onset type 2 diabetes mellitus:
results from the EPIC Norfolk Prospective Study, Diabetologia, 2007, 50, 949-56).
Przewleke zwikszenie niektrych enzymw wtrobowych jak np. aminotransferazy alaninowej oraz gamma-glutamylo-transferazy jest markerem zwikszonego
ryzyka cukrzycy typu 2.
Za istotny czynnik ryzyka naley uzna niealkoholowe stuszczenie wtroby, przewleke utrzymywanie si
podwyszonych poziomw ALAT iAspAT oraz gammaglutamylotransferazy (CGT) (6).
Wrd innych predyktorw klinicznych naley wymieni:
Nadcinienie ttnicze.
Wczenie pojawiajce si objawy choroby niedokrwiennej serca, niedokrwienie mzgu lub koczyn
dolnych.
Objawy polineuropatii obwodowej o niewyjanionej
etiologii.
Objawy niektrych chorb skry dermatopatia cukrzycowa, rogowacenie ciemne (acanthosis nigricans).
Zaburzenia miesiczkowania, wczesna neuropatia, nieprawidowy przebieg ciy, waga podu > 4,0 kg.
Leczenie zpowodu schizofrenii, choroby dwubiegunowej, depresji.
Skonno do infekcji, grzybica jamy ustnej.
Zwikszenie poziomu kwasu moczowego we krwi > 6 mg/dl.
Zwikszone stenie markerw krzepliwoci PAI-1, INR.
Wbadaniu Insulin Resistance Atherosclerosis Study
wykazano, e predyktorami cukrzycy moe by podwyszony poziom fibrynogenu, CRP iPAI-1 (41).
VI. Predyktory rodowiskowe diabetogenny styl ycia
Wielko masy ciaa
W rutynowej praktyce okrelenie masy tuszczowej
opiera si na mniej dokadnych wskanikach jak: wielko
BMI, obwodu talii (W), stosunek obwodu talii do obwodu
bioder, grubo fadu skrnego. Nieprawidowe wartoci
tych wskanikw s czynnikami ryzyka cukrzycy typu 2.
Techniki DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry), tomografia komputerowa oraz NMR umoliwiaj dokadn
ocen zawartoci masy tuszczowej worganizmie. Stosuje si je wwielu badaniach klinicznych.
Styl ywienia

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Ilo ijako spoywanych produktw moe by oceniana za pomoc ankiet codziennego spoycia. Warunkiem
ich skutecznoci jest wprowadzenie monitorowania dietetycznego. Ustalono, e dugotrwae spoywanie nadmiaru
kalorii stanowi czynnik ryzyka cukrzycy typu 2, szczeglnie jeli pochodz one ze spoywania produktw oduej
zawartoci glukozy lub fruktozy np. wformie pynw (42).
Podobny wpyw ma niedobr bonnika (jarzyn) wdiecie.
Aktywno fizyczna
Techniki dokadnych pomiarw zuywania energii na
wysiek fizyczny s skomplikowane. Wpraktyce stosuje
si do takich pomiarw pedometry, monitory czstoci
skurczw serca, atake specjalne ankiety. Dugie okresy
bezczynnoci fizycznej wcigu dnia s czynnikiem ryzyka cukrzycy typu 2. Komputerowy styl pracy itelewizyjny sposb rekreacji zwikszaj ryzyko otyoci icukrzycy typu 2.
Stosowanie diabetogennych lekw
kortykosterydy, niektre leki przeciwdepresyjne, inne.
Nag spoywania alkoholu.
Nag spoywania pynw zawierajcych rodki pobudzajce i cukry proste (energizujcych), take suplementw dietetycznych z du iloci cukrw
prostych.
Palenie tytoniu
Uznaje si ten nag za wpyw zwikszajcy ryzyko
rozwoju cukrzycy typu 2. Okazuje si, e u osb, ktre
zaprzestay palenia tytoniu czsto pojawia si otyo,
ktra podtrzymuje zwikszon zapadalno na cukrzyc
typu 2 mimo zaprzestania palenia (42).
Picie kawy
Wocenie zwyczaju picia kawy atake jej iloci pojawiaj si due trudnoci metodyczne. Zapewne ztego
wzgldu oceny wpywu picia kawy s rozbiene. Wmetaanalizie tego problemu podano oglny wniosek, e spoywanie 1 filianki kawy dziennie redukuje ryzyko cukrzycy typu 2 o7% (6).
Niedobr spoywania witaminy D
Wodniesieniu do uznania tego zaburzenia ywieniowego jako czynnika ryzyka cukrzycy typu 2, podobnie jak
wodniesieniu do wielu suplementw diety, trwa dyskusja.
Przewaaj wniej wnioski, e to zaburzenie dietetyczne
moe przyczynia si do zwikszonego ryzyka cukrzycy
typu 2 (42).
VII. Predyktory spoeczno-ekonomiczne
Wtym zakresie wyrni mona wiele szczeglnych
sytuacji yciowych. Wskazano, e wykonywanie zawodw nie wymagajcych edukacji moe by czynnikiem
ryzyka cukrzycy typu 2.
Poziom wyksztacenia
Jest on ujemnie skorelowany zryzykiem cukrzycy
typu 2. Wgrupach osb zwyszym wyksztaceniem ryzyko cukrzycy jest mniejsze.

Ubstwo
Szerzej pojte, edukacyjne i ekonomiczne ubstwo
wywiera zwikszajcy wpyw na ryzyko cukrzycy typu
2 oraz jej powikania. Interesujce jest spostrzeenie,
ze ycie w obszarach o niskim poziomie ekonomiczno-spoecznym (dzielnice ubstwa wielkich miast) wpywa
zwikszajco na zapadalno na cukrzyc typu 2 (43).

JEDNOCZESNE WYSTPOWANIE WIELU

CZYNNIKW RYZYKA
Wklinicznej praktyce czynniki ryzyka cukrzycy typu
2 czsto pojawiaj si w wikszych zespoach. Istnieje
wtym zakresie sumowanie si wpyww np. czynnikw
genetycznych z czynnikami spoeczno-ekonomicznymi,
wpywami otyoci lub ciy. Powstaj wtedy odrbne fenotypy cukrzycy typu 2.
Do przewidywania zachorowania na cukrzyc stosuje
si take rne modele (wzory) predykcji. S one utworzone przez wiksz liczb predykatorw.
Do predyktorw cukrzycy typu 2 naley zesp metaboliczny. Wystpuj wnim jednoczenie liczne czynniki
ryzyka cukrzycy (44).
Wwielu badaniach porwnywano predykcyjne znaczenie zespou metabolicznego z charakterystyk jego
poszczeglnych skadnikw. Okazao si, e rne modele predykcji cukrzycy utworzone przez wiksz liczb predyktorw cukrzycy anieli te, ktre mieszcz si
wdefinicji zespou metabolicznego s bardziej skuteczne
w przewidywaniu cukrzycy anieli sam zesp metaboliczny. Naa tutaj modele stosowane np. wbadaniu Mexico City Diabetes Study lub stosowane wDanii PreDx
Diabetes Risk Score iinne.

PODSUMOWANIE
Klasyczne zasady diagnostyki przesiewowej sformuowano po raz pierwszy wraporcie WHO Principles
and practice of screaning for disease wydanym jeszcze
wroku 1968.
Stan przedcukrzycowy icukrzyca utajona poddaj si
szczeglnie zasadom diagnostyki przesiewowej poniewa
wielko wskanikw zapadalnoci ichorobowoci zpowodu stanu przedcukrzycowego na wiecie i w mniejszych regionach jest bardzo znaczna i ulega cigemu
zwikszaniu. WPolsce jest to obecnie ponad 5 milionw
osb.
Wspczesna epidemia cukrzycy posiada swj zwrotny wpyw na oglne spoeczno-ekonomiczne uwarunkowania wielu grup populacyjnych. Straty powodowane
przez cukrzyc obejmuj koszty bezporednie lecznictwa,
lekw, bada laboratoryjnych, a take koszty porednie
wynikajce zograniczenia zdolnoci do pracy oraz przedwczesnych zgonw.

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

49

Koszty te wduej mierze zale od zapadalnoci na

powikania cukrzycy. Ujawniaj si wten sposb wkosztach przeznaczonych na opiek okulistyczn, nefrologiczn, kardiologiczn, neurologiczn, chirurgiczn itd. Wedug IDF wyniosy one w roku 2011 w skali wiatowej
465miliardw USD maj si zwikszy w roku 2030
do ponad 595 miliardw USD. Istniej w tym zakresie
bardzo due rnice regionalne np. wroku 2007 kwota na
koszty medyczne leczenia 1 osoby z cukrzyc wyniosa
6USD wBurundii (1).
Jedyn drog do zmniejszenia wspczesnej epidemii
cukrzycy typu 2 jest nowe ujecie definicji, problematyki
imetodyki rozpoznawania iprofilaktyki.
Do tego celu palce jest innowacyjne ujcie patogenezy i kliniki zwikszonego ryzyka cukrzycy typu
2 stanu przedcukrzycowego isystemowe rozszerzenie
wskaza diagnostycznych wtym zakresie.
Postpy bada wzakresie patogenezy ikliniki cukrzycy typu 2 nakazuj poddanie krytyce irewizji dotychczasowe ujcie jej klasyfikacji jak idiagnostyki stanu przedcukrzycowego. Przyjcie wycznie kryteriw poziomu
glikemii oraz take insulinemii za podstaw etiologicznej
klasyfikacji przypadkw cukrzycy typu 2 oraz rozpoznania stanu przedcukrzycowego wydaje si obecnie zbyt daleko idcym uproszczeniem. Jest ono wygodne wformuowaniu oglnych zalece ale nie wystarcza wpraktyce
indywidualnej opieki diabetologicznej zwaszcza opartej
na nowych postpach naukowych.
Wskazane jest ztego powodu szersze wprowadzenie
do praktyki klinicznej pozahiperglikemicznych kryteriw klasyfikacji i diagnostyki ryzyka cukrzycy typu 2.
Obejmuj one wiele klinicznych czynnikw ryzyka obok
rozszerzonej diagnostyki biochemicznej, innych poza
glikemi markerw patogenetycznego ryzyka.
Stosowanie ju ustalonych i poszukiwanie nowych
pozahiperglikemicznych czynnikw ryzyka ma due
znaczenie winnowacyjnej opiece diabetologicznej.

PIMIENNICTWO
1. IDF Diabetes Atlas, 6-te wyd., IDF Bruksela, 2013.
2. Tato J., Czech A., Bernas M: Diabetologia kliniczna,
Wyd. Lekarskie PZWL, 2008.
3. Schwarz P., Reddy P. red.: Prevention of Diabetes,
Wiley-Blackwell, Oxford, 2013.
4. Tato J., Czech A.: Historia bada ileczenia cukrzycy,
Wyd. Medyczne Termedia, Pozna, 2011.
5. World Health Organization, Definition and diagnosis
of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia,
Report of WHO/IDF consultation, 2006.
6. LeRoith red.: Prevention of Type 2 Diabetes, Springer,
Nev York, 2012.
7. Warram J.H., Martin B.C., Krolewski A.S. iwsp.:
Slow glucose removal rate and hyperinsulinemia

50

precede the development of type II diabetes in the

offspring of diabetic parents. Ann Intern Med, 1990,
113(12), 909-915.
8. Dankner R., Chetrit A., Shanik M.H. iwsp.: Basal-state hyperinsulinemia in healthy normoglycemic
adults is predictive of type 2 diabetes over a24-year
follow-up: apreliminary report, Diabetes Care, 2009,
32(8), 1464-6.
9. Haffner S.M., Stern M.P., Mitchell B.D. iwsp.: Incidence of type II diabetes in Mexican Americans predicted by fasting insulin and glucose levels, obesity, and
body-fat distribution, Diabetes, 1990, 39(3), 283-8.
10. Bjrnholt J.V., Erokssen G., Liestl K.K. iwsp.: Prediction of type 2 diabetes in healthy middleaged men
with special emphasis on glucose homeostatis. Results
from 22.5 years` follow-up, Diabet Med, 2001, 18(4),
261-7.
11. Dankner R., Danoff A., Roth J.: Can personalized
diagnostics promote earlier intervention for dysglycaemia? Hypothesis ready for testing, Diabetes Metab
Res, 2010, 16, 7-9.
12. Alberti KGMM, Zinnet P, Shaw J: International Diabetes Federation: consensus on type 2 diabetes prevention, Diabet Med, 2007, 24, 451.
13. McCarthy M.I., Zeggini E.: Genome-wide association
studies in type 2 diabetes, Curr Diab Rep, 2009, 9,
164-71.
14. Grant R.W., Hivert M., Pandiscio I.C. iwsp.: The clinical application of genetic testing in type 2 diabetes:
apatient and physicians survey. Diabetologia. 2009,
52, 2299.
15. Ferrannini E., Mari A.: Pathophysiology: Loss of
-Cell Function, rozdz. w LeRoith D., red.: Prevention of Type 2 Diabetes, Springer, Nev York, 2012.
16. Musceli E., Mari A., Natali A. iwsp.: Impact of incretin hormones on beta-cell function in subjects with
normal and impaired glucose tolerance, Am J Physiol
Endocrinol Metab, 2006, 291, E 1144.
17. Tato J., Pometta D., Camerini-Davalos R.A., Marble
A.: Genetic determinism to diabetes and tolerance to
glucose, Lancet, 1966, 288, 1362.
18. Brunzell J.D., Robertson R.P., Lerner R.L. iwsp.: Relationship between fasting plasma glucose levels and
insulin secretion during intravenous glucose tolerance
tests, J Clin Endocrinol Meb, 1976, 42, 222.
19. Ferrannini E., Gastadelli A., Iozzo P.: Pathophysiology of prediabetes, Med Clin North Am, 2011, 95,
327.
20. Shamsa A.R., Fonseca V.A.: Pathophysiology of Insulin Resistance: Implications for Prevention, rozdz.
wLeRoith D., red.: Prevention of Diabetes Type 2,
Springer New York, 2012.
21. Ebbesson S.O., Tejero M.E., Lopez-Alvareng J.C.
iwsp.: Indyvidual saturated fatty acids are associated

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

with different component of insulin resistance and

glucose metabolism, the GOCADAN study, Int J Circumpolar Health, 2010, 69, 344.
22. Inzucchi S.E., Maggs D.G., Spollet G.R. iwsp.: Efficacy and metabolic effects of metformin and troglitazone
in type II diabetes mellitus, NEJM, 1998, 338, 867.
23. Weyer C., Funahashi T., Tanak S. iwsp.: Hypoadiponectinemia in obesity and type 2 diabetes: close association with insulin resistance and hyperinsulinemia, J
Clin Endocrinol Metab, 2001, 86, 1930.
24. Petersen K.F., Oral E.A., Dufour S. iwsp.: Leptin
reverses insulin resistance and hepatic steatosis in
patients with severe lipodystrophy, J Clin Investing,
2005, 109, 1345.
25. Dankner R., Roth J.: Predicting Diabetes, rozdz.
wLeRoith D., red.: Prevention of Type 2 Diabetes,
Springer, New York, 2012.
26. Whecler E., Barroso I.: Genome-wide association studies and type 2 diabetes, Brief Funct Genomics, 2011,
10, 52.
27. Wereham N.J., Franks P.W., Harding A.H.: Establishing the role of gene-environment interaction in the
etiology of diabetes of type 2 diabetes, Endocrinol
Metab Clin North Am, 2002, 31, 553.
28. Newman B., Selby J.V., Lopez T.K. iwsp.: Concordance for type II (non-insulin dependent) diabetes
mellitus in male twins, Diabetologia, 1987, 30,763.
29. Kim C., Newton K.M., Knopp R.H.: Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: asystematic review. Diabetes Care, 2002, 25, 1862-8.
30. Hales C.N., Barker D.J.: The thrifty phenotype hypothesis, Br Med Bull, 2001, 60, 5, 200.
31. Roseboom T., de Rooij S., Painter R.: The Dutch famine and its long-term consequences for adult health,
Early Hum Dev, 2005, 82, 485.
32. Ong K.K., Dunger D.B.: Birth weight infant growth
and insulin resistance, Eur J Endocrinol, 2004, 151,
Suppl 3, V131.
33. Sato K.K., Hayashi T., Harita N. iwsp.: Combined
measurement of fasting plasma glucose and A1C is effective for the prediction of type 2 diabetes,. Diabetes
Care, 2009, 32, 644.
34. Hanley A.J., Wiliams K., Gonzales C. iwsp.: Prediction of type 2 diabetes using simple measures of insulin resistance: combined results from the San Antonio
Heart Study, the Mexico City Diabetes Study, and the

Insulin Resistance Atherosclerosis Study, Diabetes,

2003, 52(2), 463-9.
35. Malmstrom R., Taskinen M.R., Karonen S.L. iwsp.:
Insulin increases plasma leptin concentrations in normal subjects and patients with NIDDM. Diabetologia.
1996, 39, 993.
36. Snijder M.B., Heine R.J., Seidell I.C. iwsp.: Associations of adiponectin levels with incident impaired
glucose metabolism and type 2 diabetes in older men
and women: the Hoorn study, Diabetes Care, 2006, 29,
2498.
37. Ding E.L., Song Y., Malik Y. iwsp.: Sex differences of
endogenous sex hormones and risk of type 2 diabetes:
asystematic review and meta-analysis, JAMA, 2006,
295, 1288,.
38. Pradhan A.D., Manson J.E., Rifai N. iwsp.: C-reactive protein, interleukin 6, and risk of developing type 2
diabetes mellitus, JAMA, 2001, 286, 327.
39. Esser N. iwsp.: Obesity phenotype is related to
NLPR3 inflamanasome activity and immunological
profile of visceral adipose tissue, Diabetologia, 2013,
56, 2487.
40. Skyler J., rozdz. Prevention of type 1 diabetes, w:
The Evidence Based for Diabetes care, Herman W.H.,
Kinmonyh A.L., Wareham N.J., Williams R., Wiley-Blackwell, 2010.
41. Festa A., Agostino R. jr, Tracy R.P. iwsp.: Insulin
Resistance Atherosclerosis Study, Diabetes, 2002, 51,
1131.
42. Holt R.I.G., Cockram C.S., Flyvberg A., Goldstein
B.J. (red.): Textbook of Diabetes, 4-te wyd., Wiley-Blackwell, 2010.
43. Tato J., Czech A., Bernas M., Szczeklik-Kumala Z.,
Biernacka E.: Socjologia cukrzycy, Wyd. Eskulap,
d, 2013.
44. Tato J., Czech A., Bernas M.: Otyo, zesp metaboliczny, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2007.
Adres do korespondencji:
Jan Tato
ul. Pocka 15C/73
01-231 Warszawa
j.taton@interia.pl
506 203 860

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

51