Uvod

Definicija PNF-a (proprioceptivna neuromuskularna fasilitacija).

Proprioceptivno je neto to je vezano za proprioceptore koji daju
informacije u vezi sa pokretom i polozajem tela. Proprioceptori su locirani
u miiima, tetivama i zglobovima ukljuujui i okolna protektivna tkova
kao to su kapsule i ligamenti. U proprioceptore u irem smislu spadaju i
vestibularni receptori. Najznaajniji proprioceptori koji se stimuliu u PNF-u
su: 1. Miino vreteno; 2. Goldijev tetivni organ; 3. Zglobni receptori; 4.
Vestibularni receptori
Neuromuskularno Ukljuuje miie i nerve
Fasilitacija Olakavanje
Savremena koncepcija PNF-a zasniva se na originalnim
istraivanjima i postavkama fasilitacije pokreta od strane neurofiziologa
Dr. Hermana Kabata i fizioterapeutkinje Maggie Knott, koji su radili ranih
50-tih godina XX veka. PNF pristup kineziterapijskom tretmanu je tada
shvaen kao pozitivna i stimulativna integracija fizikih i psiholokih
faktora (periferna i centralna fasilitacija), kojom se pacijentu olakava da
dostigne najvii nivo funkcije. Kabat zasniva svoja prva zapaanja na
injenici da sva ljudska bia, i ona sa ivaliditetom, imaju netaknute
postojee potencijale. Na ovoj injenici zasniva se potreba da se ti
potencijali iskoriste u cilju postizanja optimalnog funkcionisanja svakog
bolesnika. Stimulacija preostalih sposobnosti pacijenta je usmerena ne
samo na specifini problem i pojedini deo tela, nego i na kompletno
ljudsko bie. U celom tretmanu fasilitacije pacijent je subjekt, koji svesno
sarauje i bez njegove saradnje tretman je osuen na propast.
U poetnom razvoju ova metodologija je bila kao originalna metoda
koriena za tretman pacijenata sa posledicama poliomijelitisa. Danas se
ova metoda primenjuje kao efikasna kineziterapijska tehnika u tretmanu
bilo kog oboljenja koje pogaa lokomociju, mada stanje bolesnika moe
znaajno da utie na izbor metodologije.
Osnovna kontraindikacije je poveanje bola tokom izvodjenja ove
tehnike. Relativne kontraindikacije su nesanirani prelomi (izbegavati
aproksimaciju), nestabilnos tretiranog zgloba (izbegavati refleks na
istezanje) i dr.
U vezi s ovakvim filozofijom, treba imati u vidu odreene principe
koji su bazini za PNF:

PNF predstavlja integrativni pristup svaki tretman je

usmeren ka totalnom ljudskom biu, a ne samo na specifian
problem ili segment tela.
1

Pristup tretmanu je uvek pozitivan, uz naglaavanje i

korienje onoga sto pacijent moe da uradi. Kako na fizikom
tako i na fiziolokom nivou.
Primarni cilj svakog tretmana je pomo pacijentu da dostigne
svoj najvii nivo funkcionisanja.

Sheringtonovi principi
Razvoj PNF-a bazira se na radu Charlesa Sheringtona. Principi koji se
koriste u PNF-u su bas po njemu i nazvani eringtonovi principi, a oni su:

Post-nadraajni efekat Efekat stimulusa nastavlja da se produava

nakon to se stimulus zaustavi. Ako se snaga i vreme trajanja
stimulusa poveaju i efekat se takoe poveava. Oseaj poveanja u
dinamikoj snazi koja prati odravanja statike kontrakcije je rezultat
post-nadraajnog efekta.
Temporalna (vremenska) sumacija Ponavljanjem slabog,
subpragovnog stimulusa, koji se dogaa u okviru kratkog
vremenskog intervala (do 100 ms) se kombinuje (sumira) kako bi se
uzrokovala ekscitacija.
Prostorna sumacija Nekoliko slabih stimulusa, primenjenih
simultano na razliite delove tela, mogu uticati jedan na drugi, tj.
sumirati se na sinapsama i tako dovesti do ekscitacije. Vremenska i
prostorna sumacija se esto kombinuju sa ciljem postizanja vee
aktivnosti.
Iradijacija Predstavlja irenje i poveanje snage odgovora, kao
rezultata poveanje snage ili broja stimulusa. Re je o irenju ili
poveanju odgovora na druge miie, bilo u vidu stimulacije ili
inhibicije.
Sukcesivna indukcija Kontrakcija antagonistikih miia,
neposredno pre stimulacije agonista, poveava ekscitaciju agonista.
Reciprona inervacija Kontrakcija agonista je praena simultanom
inhibicijom njegovih antagonista. Ovo je refleksni odgovor koji je
neophodan da se izvede normalan, zdrav tj. koordiniran pokret.
Tehnike relaksacije se baziraju na ovom svojstvu.

,,Nervni sistem predstavlja kontinuitet u celini nema izolovanih

delova.

Osnovne procedure fasilitacije

Bazine procedure fasilitacije omoguuju terapeutu da pomoge
pacijentu da on zadobije efikasnu motornu funkciju i povea motornu
kontrolu. Njihova efikasnost ne zavisi od postojanja svesne saradnje sa
pacijentom. Ove bazine procedure se koriste da:

Poveaju sposobnost pacijenta da se pokrene ili ostane stabilan

Vode pokret preciznim hvatom i odgovarajuim otporom
Pomau pacijentu u postizanju koordiniranog pokreta kroz tajming
Poveaju izdrljivost pacijenta i smanje zamor

Fasilitacione procedure se u svom efektu preklapaju. Tako je npr. otpor

neophodan da refleks na istezanje uini efikasnim. Tajming ovih procedura
je znaajan da se od pacijenta dobiju optimalni odgovori. I bas iz tih
razloga treba ukombinovati sve fasilitacione procedure i stvoriti jednu
kompaktnu i svrsishodnu terapiju. Sve procedure mogemo da koristimo u
tretmanu pacijenata sa bilo kojom dijagnozom, samo je bitno da njima ne
izazivamo bol.
Bazine fasilitacione procedure:

Otpor
Iradijacija i naglaavanje
Manuelni kontakt
Poloaj i mehanika tela
Verbalne komande
Vid
Trakcija ili aproksimacija
Istezanje
Tajming
Obrazac pokreta

Otpor
Otpor koji se primenjuje mora biti optimala. To znai da koliina
otpora koja se primenjuje za vreme aktivnosti mora biti primerena stanju
pacijenta i cilju izvodjenja aktivnosti.
Otpor se koristi u tretmanu da:

Fasilitira sposobnost miia da se kontrahuje

Povea motornu kontrolu i motorno uenje
Pomogne pacijentu da ovlada opaanjem pokreta i njegovim
pravcem
Povea snagu

Gelhorn je dokazao kada se miinoj kontrakciji prui otpor, da se

poveavaju miini odgovori u vezi sa kortikalnom stimulacijom. Aktivna
miina napetost proizvedena otporom predstavlja najefikasniji vid
proprioceptivnog olakavanja. Stepen ovog olakavanja je direktno u vezi
sa koliinom otpora. Propriocepticni refleksi iz kontrahujuih miia
poveavaju odgovore iz sinergistikih miia istog zgloba ili zdruenih
sinergiza susednih zglobova. Ovaj vid olakavanja moe da se iri od
proksimalnog ka distalnom i obrnuto. Antagonisti fasilitiranih miia su
obino inhibirani. Kako cemo dati otpor zavisi od naina kako se miina
kontrakcija optereuje.
Otpor na koncetrine i ekscentrine kontrakcije treba da bude
prilagoen tako da se pokret izvodi na nesmetan i koordiniran nain. Otpor
stabilizirajuim kontrakcijama treba da bude kontrolisan tako da poziciju
odri stabilnom. Kada se otpor primenjuje kroz izometrijske kontrakcije,
njega treba postepeno poveavati i smanjivati tako da ne doe do
izvoenja pokreta.
Znaajno je da otpor ne uzrokuje bol ili neeljeni zamor. I terapeut i
pacijent treba da izbegnu zadravanje vazduha pri disanju. Vremenski
usklaeni i kontrolisani inspirijum i ekspirijum mogu da poveaju kako
snagu tako i aktivan obim pokreta kod pacijenta.

Iradijacija i naglaavanje
Adekvatno primenjen otpor rezultira iradijaciju i naglaavanje.
Iradijacija se definie kao irenje odgovora na stimulaciju.
Ovaj odgovor moe da se shvati kao poveana fasilitacija ili inhibicija u
sinergistikim miiima i emama pokreta. Odgovori se poveavaju s
poveanjem inteziteta ili trajanja stimulusa.
Naglaavanje. Terapeut usmerava naglaavanje slabijih miia
intezitetom otpora datog jakim miiima. Poveanjem otpora poveae se
stepen i obim miine kontrakcije. Promenom pokreta kojem se daje otpor
ili poloaja pacijenta menjae se i rezultat.
Primeri korienja otpora u tretmanu pacijenta:

Dati otpor miiima zdravog ekstremiteta, kako bi se dobile

kontrakcije miica imobilisanog, kontralateralnog ekstremiteta.
Dati otpor fleksiji kuka da bi se dobile kontrakcije spoljnih rotatora
ramena.
Dati otpor supinaciji podlakta da bi se olakale ontrakcije spoljnih
rotatora ramena.
Dati otpor fleksorima vrata da bi se stimulisao pokret fleksije trupa i
kukova.
Dati otpor ekstenzorima vrata da bi se stimulisala ekstenzija trupa i
kukova.

Manuelni kontakt

Terapeutski ciljevi:

Pritisak na miie da se dodatno fasilitira kontrakcija.

Pritisak koje je suprotan pravcu izvodjenja pokreta u svakom obimu
pokreta ekstremiteta stimulie miie sinergistikog ekstremiteta,
pojaavajui na taj nain pokret.
Kontakt na trup pacijenta kojim se pomae indirektnom izvoenju
pokreta, naglaavajui stabilnost trupa.

Terapeutskim (lumbrikalnim) hvatom stimuliu se koni receptori

pacijenta i drugi receptori pritiska. Ovaj kontakt daje pacijentu informaciju
o preciznom izvoenju pokreta. Ruka terapeuta treba biti postavljena tako
da daje pritisak suprotno pravcu izvoenja pokreta. Bone strane ruke i
noge se smatraju neutralnim povrinama i mogu se pridravati. Da bi se
kontrolisao pokret i davao otpor rotaciji terapeut koristi lumbrikalni hvat.
Kod ovog hvata pritisak se daje na fleksione strane metakarpofalangealnih
zglobova, dozvoljavajui da se terapeutski prsti prilagode segmentu tela.
Ovim hvatom se obezbeuje dobra kontrola treodimenzijalnog pokreta bez
provociranja bola stezanjem ili preteranim pritiskom na delove tela preko
kotanih poluga.

Poetni poloaj i biomehanika tela

Jonson i Saliba su prvi opisali poloaj tela koji se koristi prilikom
izvodjenja tehnika. Oni su konstatovali da se postie efikasnija kontrola
pokreta pacijenda kada se terapeut nalazi u liniji eljenog pokreta. Kako
terapeut menja poziciju i pravac otpora, sa njim se menja i pokret
pacijenta. Polazei od ovih saznanja oni su razvili sledea uputstva u vezi
sa poloajem tela terapeuta:

Telo terapeuta treba da bude u liniji sa eljenim pokretom ili silom.

Da bi se pravilno usmerio, on ramena i karlicu treba da usmerava u
pravcu pokreta. Ruke i ake takoe treba da se uprave prema liniji
pokreta. Ako terapeut ne moe pravilno da odri poloaj tela, ake i
ruke treba odravati u liniji pokreta.
Otpor se daje telom terapeuta dok ake i ruke ostaju relativno
oputene. Korienjem teine tela terapeut moe davati otpor due
bez zamora. Oputene ruke terapeutu dozvoljavaju da oseti reakciju
pacijenta.

Terapeutski ciljevi:

Obezbediti terapijski efikasnu kontrolu pokreta pacijenta

Obezbediti kontrolu pravca otpora
Omoguiti da terapeut da otpor bez zamora.

Verbalna stimulacija
Verbalnom komandom se nalae pacijentu ta i kad treba da uradi.
Terapeut uvek mora da ima u vidu da se komande daju pacijentu, a ne
segmentu tela koji se veba. Pripremne instrukcije treba da budu jasne i
koncizne, bez suvinih rei. One mogu biti kombinovane sa pasivnim
pokretom da se naui neki obrazac.
Pravovremenost komande je znaajan da koordinira reakcije
pacijenta sa rukama i otporom pacijenta. Oni prate zapoinjanje pokreta i
miinih kontrakcija. To pomae u obezbedjenju korekcije pokreta i
stabilnosti. Pravovremenost je veoma znaajna kad se koristi refleks na
istezanje. Komanda za akciju se ponavlja da mobilie veci napor pacijenta
ili preusmeri pokret.
Intezitet glasa sa kojim se daje komanda moe da utie na snagu
rezultirajue miine kontrakcije. Terapeut treba da uputi glasnije komnde
kada je poeljna snana miina kontrakcija, a mekan i umiruju ton kada
je cilj postizanje relaksacije i smanjenja bola.
Komanda se deli u 3 dela:
1. Priprema: spremnost pacijenta na aktivnost
2. Akcija: saoptavanje pacijentu da treba da zapone aktivnost
3. Korekcija: upozoravanje pacijenta kako da koriguje ili modifikuje
aktivnost.

Vid
Povratna informacija u vezi sa vizuelnim senzornim sistemom treba
da obezbedi jae miine kontrakcije. Tako npr. ako pacijent gleda u svoju
ruku ili nogu dok veba, on moe da razvije jae kontrakcije. Korienje
vida pomae pacijentu da koriguje njegov ili njen poloaj ili pokret.
Pokreti oiju e doprineti kako pokretima glave tako i pokretima tela.
Tako npr. kada pacijent gleda u pavcu u kom eli da se kree, glava e da
pravti pokrete oiju. Suprotno, pokreti glave e fasilitirati vee i jae
pokrete trupa. Vizuelni kontakt izmeu terapeuta i pacijenta obezbeuje
drugi kanal komunikacije i pomae da se obezbedi kooperativna
interakcija.

Trakcija i aproksimacija
Trakcija predstavlja izduivanje trupa ili ekstremiteta.
Knot, Voss i njihove kolege su smatrali da se terapeutski efekti trakcije
postiu stimulacijom receptora u zglobovima. Trakcija takoe deluje kao
stimulus istezanja, pri izduivanju miia. Sila trakcije se primenjuje
postepeno sve dok se ne dobije eljeni rezultat. Trakcija se odrava kroz
pokret i kombinuje sa odgovarajuim otporom.
Trakcija se koristi da:

Fasilitira pokrete, naroito pokrete povlaenja i antigravitacione

pokrete
Pomae u izduivanju miinih tkiva kada se koristi refleks na
istezanje
Obezbedi otpor odreenim delovima pokreta. Tako npr. korienjem
trakcije na poetku obima fleksije ramena, obezbeuje se otpor
elevacijji lopatice.

Aproksimacija predstavlja kompresiju trupa ili ekstremiteta.

Smatra se da miina kontrakcija, koja prati aproksimaciju predstavlja
stimulaciju zglobnih receptora. Drugi mogui razlozi za poveane miine
odgovore suprostavljanje naruavanju odravanja poloaja ili posture,
uzrokovanog aproksimacijom. Ako se primenjuje postepeno i neno moe
pomoi u tretmanu bolnih i nestabilnih zglobova.
Postoje 2 naina da se primeni aproksimacija:
1. Brza aproksimacija sila se primenjuje brzo kako bi se dobio tip
refleksnog odgovora.
2. Spora aproksimacija sila se primenjuje postepeno sve dok pacijent
tolerie.
Sila aproksimacije se uvek odrava, bez obzira na koji nain se ona
izvodi. Terapeut odrava silu i daje otpor rezultirajuim miinim
odgovorima. Odgovarajua komanda treba da bude koordinirana sa
primenom aproksimacije, kao npr. zadrite ili ostanite uspravni. Zglobovi
pacijenta treba da budu uspravljeni i da prihvataju teinu pre nego se
aproksimacija primeni. Kada terapeut oseti da se aktivnost miine
kontrakcije smanjuje, aproksimacija se ponavlja uz dodavanje otpora.
Aproksimacija se koristi da:

Obezbedi stabilizaciju
Fasilitira prihvatanje teine i kontrakcije antigravitacionih miia
Fasilitira antigravitaciono odravanje
9

Da otpor nekim komponentama pokreta. Tako npr. korienjem

aproksimacije na kraju fleksije ramena, obezbeuje se otpor
elevaciji lopatice.

10

Istezanje
Istezanje kao stimulus
Terapeutski ciljevi:

Fasilitacija miine kontrakcije

Fasilitacija kontrakcija zdruenih sinergistikih miia

Stimulisanje istezanjem je prisutno kada je mii izduen. Stimulus

istezanjem se koristi za vreme normalnih aktivnosti, kao pripremni pokret
da fasilitira kontrakciju. Stimulus fasiltira izduen mii, sinergistike
miie istog zgloba i druge zdruene sinergistike miie. Intezivnija
fasilitacija je mogua kada su svi sinergistiki miii ekstremiteta ili trupa
izdueni. Tako npr. izduivanje m. Tibialis anterior fasilitira se ovaj mii, a
isto tako i miinu grupu fleksora, adduktora i spoljnih rotatora kuka.
Refleks na istezanje
Refleks na istezanje se podstie na miiu kad je on pod tenzijom, bilo
zbog izduenosti ili kontrakcije. Refleks ima 2 dela. Prvi je kratko latentni
spinalni refleks koji manifestuje malu silu i ne mora imati funkcionalni
znaaj. Drugi deo koji se naziva funkcionalnim refleksnim odgovorom ali
daje snanije i funkcionalnije kontrakcije. Da bi tretman bio efikasan,
moinoj kontrakciji koja prati istezanje mora da se prui otpor.

11

Pravovremenost pokreta ,,tajming

Terapeutski ciljevi:

Normalan tajming obezbeuje kontinuiran, koordiniran pokret dok se

zadatak ne izvri.
Pravovremenost naglaavanja preusmerava energiju snanih
kontrakcija ka slabijim miiima.

Tajming predstavlja vremensku usklaenost pokreta. Normalan pokret

zahteva usklaenost aktivnosti, a koordinirani pokret podrazumeva
precizan tajming ovih sekvenci. Funkcionalni pokret podrazumeva
kontinuirani, koordinirani pokret dok se odreeni zadatak ne zavri.
Normalan tajming najbolje koordiniranih i efikasnih pokreta je od
distalnog ka proksimalnog. Evolucija kontrole i koordinacije za vreme
razvoja tee od kranijalnog ka kaudalnom i od proksimalnog ka distalnom.
Kod novoroeneta ruka odreuje gde aka ide, ali posle zrelog hvata aka
usmerava tok pokreta ruke. Mali pokreti, koje odrasli koriste da zadre
balans u stojeem stavu teku od distalnog ka proksimalnom (Skoni zglob
kuk trup). Uspostavljanje normalnog tajmingapokreta moe biti cilj
tretmana.
Tajming za naglaavanje podrazumeva vremensku promenu normalnog
toka pokreta da bi se naglasio odreeni mii ili eljena aktivnost. Ova
promena tajminga stimulie proprioceptivne reflekse u miiima uz otpor i
istezanje. Najbolji rezultati se postiu kada je snaga miia ocenjena
ocenom 4.
Postoje dva naina uz pomo kojih terapeut moe da promeni normalan
tajming za terapeutske potrebe:

Preveniranjem svih pokreta u obrascu, osim onih koji treba da budu

naglaavani
Davanjem otpora izometrijskim ili kontrakcijama koje odravaju
snane poreta u obrascu do se uvebavaju slabiji miii. Ovaj otpor
statikim kontrakcijama se ograniava u svom segmentu, tako da se
kontrakcija protiv otpora oznaava kao zatvarajua.

12

Literatura
1. Suzan Adler, Dominiek Beckers, Math Buch ,,PNF u praksi, Beograd,
2006.
2. Miljana Pavlovi, ,,Osnova kineziterapije, Beogra, 2009.
3. Stevan Jovanovi, Kineziologija 2
4. Milorad Jevti, ,,Klinika kineziterapija, Kragujevac, 2001.

13