Dokument Akreditasi 2012

DA
NO
1
2
3
4
5
STANDAR
AP 1.2
AP 1.3
AP 1
AP 1.1
EP
1
2
3
3
4
1
AP 1.4.1
10
3
AP 2
11
12
AP 3
13
14
15
16
17
18
19
AP 5.1
APK 1
3
5
APK 1.1
20
APK 1.1.3
21
22
APK 2
APK 2.1
2
5
23
APK 3
24
25
APK 3.2
APK 3.3
6
5
26
APK 4.4
27
HPK1
28
1
HPK 2
29
30
31
32
33
2
HPK 2.3
HPK 3
HPK 6
HPK 6.4.1
5
5
1
1
34
35
36
37
38
HPK 7
HPK 11
KPS 8.4
7
1
2
4
5
39
KPS 9.1
40
KPS 10
41
KPS 11
42
43
44
MFK 7.3
MFK 8.2
MKI 7
1
2
1
45
1
MKI 10
46
47
MKI 11
48
49
2
MKI 12
50
51
1
1
MKI 18
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
1
2
5
6
1
5
1
2
3
2
3
1
65
66
MKI 19.2
MPO 1
MPO 3
MPO 3.1
MPO 3.3
MPO 4
MPO 7
2
3
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
PAB 3
3
PAB 5.3
PAB 6
2
1
PMPK 6
82
83
84
85
86
87
PMPK 8
PP 1
PP 2.2
PP 3.1
1
2
1
1
88
PP 3.2
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
PP 3.3
1
1
2
1
2
1
1
1
3
5
99
PP 3.9
100
PPI 5
101
PPI 7
79
80
81
PP 3.4
PP 3.5
PP 3.6
PP 3.7
PP 3.8
102
103
104
105
PPI 7.1.1
2
PPI 7.1.1
2
106
107
108
PPI 7.1.1
109
PPI 7.3
110
111
3
1
PPI 8
112
2
3
113
114
SKP 1
SKP 2
5
4
115
SKP 3
116
SKP 4
117
SKP 5
118
119
120
SKP 6
TKP 1.2
4
2
3
121
122
TKP 5.1
TKP 6.1
4
3
DA
MDGS 1
MDGS3
2.
3.
2.
3.
PPK1
PPK2
2
1
3
PPK 2.1
1
2
PPK3
2
3
PPK4
1
2
3
4
5
PPK5
PPK6
1
1
2
3
4
DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DOKUMEN
n prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap
n prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan
mah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen
ari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan
ari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan
n rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan
alam kebijakan rumah sakit
n prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua bidang (terkait dengan identifikasi pasien sesuai kebutuhan medis dan kepe
al medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit
al keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit
s ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi mereka dan apabila terdapat perubahan signifikan dalam kondisi mereka, perencanaa
an kebutuhan individual atau berdasarkan kebijakan dan prosedur rumah sakit.
n non-akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan dan jenis pasien atau populasi pasien mana yang cukup dengan asesmen seorang
ehari sekali dan mengidentifikasi interval asesmen ulang minimum untuk pasien-pasien ini
wab mereka yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan asesmen dan asesmen ulang pasien ditetapkan secara tertulis
n prosedur tertulis membahas penanganan dan pembuangan bahan-bahan yang dapat menular dan berbahaya
n yang menetapkan apa saja standar skrining dan tes diagnostik yang diperlukan sebelum masuk
n prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan, termasuk:
ran layanan rawat jalan
an pasien rawat inap;
an langsung dari layanan gawat darurat
enahan pasien untuk diobservasi
n/atau prosedur tertulis mengarah pada praktik yang konsisten (pada proses pengelolaan pasien rawat inap dan rawat jalan jika ada
kelambatan pengobatan
kebijakan tertentu menetapkan layak/tidaknya pemindahan/transfer pasien di dalam rumah sakit

anggungjawab perawatan pasien dari orang yang satu ke yang lain dijelaskan dalam kebijakan rumah sakit
mah sakit memandu proses pemberian izin pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit selama perawatan yang direncanakan. P
izin keluar untuk jangka waktu tertentu
n prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan disimpan
s berisi daftar rangkuman yang lengkap sesuai kebijakan rumah sakit.
s pasien yang dirujuk/transfer berisi dokumentasi atau catatan lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk
n prosedur memandu dan mendukung hak pasien dan keluarganya di rumah sakit.
n prosedur dikembangkan untuk mendukung dan meningkatkan peran serta pasien dan keluarganya dalam proses perawatan.
n prosedur mendukung hak pasien mencari pendapat kedua tanpa enggan bekerjasama untuk merawat mereka baik di dalam maupun di
n prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang pelaksanaan resusitasi).

n prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang proses komplain).
mempunyai proses informed consent yang didefinisikan dengan jelas dalam kebijakan dan prosedur
telah membuat daftar prosedur dan perawatan yang memerlukan persetujuan terpisah
n prosedur rumah sakit akan memandu proses pemberian informasi dan proses pengambilan keputusan (untuk penelitian)
n prosedur memandu proses pengadaan dan donasi.

n prosedur memandu proses transplantasi.
n mengenai penyediaan vaksinasi dan imunisasi staf
n mengenai evaluasi, konseling, dan follow-up mengenai staf yang terekspos penyakit-penyakit menular yang dikoordinasikan dengan pr
dan pengendalian infeks
tu proses yang dideskripsikan dalam kebijakan untuk pemeriksaan berkas kredensial anggota staf medis pada interval yang seragam setid
menggunakan proses standar yang didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan kewenangan klinik bagi setia
alam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang
n tentang evaluasi praktik professional yang terus-menerus dan evaluasi tahunan dari setiap anggota staf medis yang dilaksanakan denga
m
membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok

au prosedur yang menetapkan penggunaan produk atau peralatan yang dalam proses penarikan kembali
n untuk menetapkan para praktisi kesehatan yang memiliki akses ke data pasien
n tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
enjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap informasi kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses bila diizink
mempunyai kebijakan tertulis untuk mengatur keamanan informasi, termasuk integritas data yang didasarkan pada atau konsisten denga
ngundangan yang berlaku.
eliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan informasi yang diidentifikasi
mempunyai kebijakan tentang masa waktu penyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis, dan data serta informasi lainnya dari pasie
n dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi paling sed
an h) dalam Maksud dan Tujuan, dan dilaksanakan.
n atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang dipersyaratka
erundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan kebijakan atau protokol tersebu
n dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri, ser
asikan.
mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam kebijakan rumah sakit
okasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit
mempunyai kewenangan untuk akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit
ntuk menjamin hanya individu yang mempunyai kewenangan yang mempunyai akses ke rekam medis pasien
naan atau kebijakan atau dokumen lain yang menunjukkan penggunaan obat diorganisir dan dikelola di seluruh RS
menetapkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien
menetapkan cara tepat penyimpanan produk nutrisi
menetapkan cara yang tepat penyimpanan obat-obatan radioaktif, untuk investigasi dan sejenisnya
menjabarkan cara yang tepat penyimpanan dan pengendalian obat sampel
n prosedur mengatur obat yang kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
n prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
n prosedur di RS mengatur peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di RS
n prosedur mengatur tindakan yang harus dilakukan terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca
ai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan (adverse effect) yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus di
n prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f), mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi mo
n prosedur sedasi mengidentifikasi

an rencana, termasuk beda penerapan sedasi untuk dewasa dan pediatrik atau pertimbangan khusus lainnya;
ntasi yang diperlukan tim pemberi asuhan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif;
angan persetujuan khusus, jika sesuai;
si dan jenis persyaratan pemantauan pasien;
asi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan
diaan dan penggunaan peralatan khusus.
esmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien
n prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa y
ndakan anestesi yang sama waktu pemberian anestesi
gis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur
nitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi
mah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan:
n tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh d
gan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari pe
kasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan

kan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya
menetapkan definisi KNC
n prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait
us tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakit
n gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
n koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
n dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
n dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
n immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
n dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
peralatan pengekang (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
n yang lemah, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
n anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
en dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
asien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
ebut dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat (untuk mengurangi risiko infeksi/hospital associated infections)
mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya unt
penurunan risiko
n dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada standar profesi yang mengidentifikasi pro
peralatan/supplies yang kadaluwarsa
tan dan material single-use yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan:
an dan materi yang tidak akan pernah dipakai ulang;
pemakaian ulang maksimum untuk tiap peralatan dan materi yang dipakai ulang;
rusakan akibat pemakaian dan keretakan, antara lain, yang menunjukkan bahwa peralatan tersebut tidak dapat digunakan lagi;
pembersihan untuk tiap peralatan yang dimulai segera setelah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas; dan
ntuk pengumpulan, analisis, dan pemakaian data pencegahan dan pengendalian infeksi yang berkaitan dengan peralatan dan materi yan
benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit
sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman yang direkomendasikan.
n prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena
ressed atau sebab lain dan staf.
n prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka waktu pendek ketika ruangan bertekanan n
n prosedur mengupayakan tercapainya konsistensi dalam segala situasi dan lokasi

n prosedur disusun agar verifikasi tepat-tidaknya komunikasi lisan dan via telepon dijalankan secara konsisten
n/atau prosedur disusun untuk mengatasi masalah identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat yang patut diwaspadai
n prosedur disusun sedemikian sehingga semua proses seragam sehingga dapat dipastikan lokasi benar, prosedur benar, dan pasien juga b
osedur medis dan gigi yang dilakukan tidak di ruang operasi
n/atau prosedur yang dikembangkan yang mendukung secara terus-menerus pengurangan infeksi terkait dengan perawatan kesehatan
n/atau prosedur mengarah pada pengurangan secara kontinyu risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit.
enang persetujuan didelegasikan, hal tersebut dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tata kelola
n prosedur tiap departemen atau instalasi mengatur pengadaan layanan tersebut.
n prosedur tiap departemen atau instalasi membahas pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen da
asien.
menyediakan kebijakan-kebijakan penerimaan, transfer, dan pemulangan pasien yang jelas.
DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
S berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEK termasuk pelaporannya
akan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan PONEK
berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
akan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan standar
kanisme atau struktur pendidikan secara memadai di seluruh rumah sakit

esmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga
em pencatatan pendidikan pasien yang seragam oleh seluruh staf .
eluarga dilakukan asesmen atas elemen : a) sampai dengan e) tersebut diatas.
en digunakan untuk membuat rencana pendidikan.
mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan sumbersumber yang ada di komunitas yang mendukung promosi kesehatan berkelanju
ntuk pencegahan penyakit.
pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di komunitas.
an pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan seluruh obat-obatan secara efektif dan aman, serta tentan
g obat, pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan.
an pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis.
an pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang diet dan nutrisi yang memadai.
an pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri.
an pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang teknik rehabilitasi,
tu proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan.
kasi pemberian pendidikan pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif

memberikan pendidikan harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang subjek yang diberikan.
memberikan pendidikan harus menyediakan waktu yang adekuat.
memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan berkomunikasi.
ASI VERSI 2012

TIPE DOKUMEN
Policy and Procedure

Policy
Policy and procedure

Criteria or Policies
Policy
Policy
Policy
TINDAK LANJUT

Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy or Protocol
Policy or Protocol
Policy
Policy
Policy
Policy
Plan or Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy Definition
Policy and Definition

Policy
Policy and
Policy and
Policy and
Policy and
Policy and
Policy and
Policy and
Policy and
Policy and
Policy and
Procedure
Procedure
Procedure
Procedure
Procedure
Procedure
Procedure
Procedure
Procedure
Procedure

Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
ASI VERSI 2012
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
DA
NO
STANDAR
1
2
3
4
5
EP
1
AP 1
AP 1.1
2
3
3
4
AP 1.2
AP 1.3
1
AP 1.4.1
10
3
AP 2
11
12
AP 3
13
AP 5.1
14
15
16
AP 5.6
1
2
3
APK 1.1
22
APK 1.1.3
23
APK 3.2
24
APK 4.4
25
HPK1
17
18
19
20
21
26
1
HPK 2
27
28
29
2
HPK 2.3
HPK 3
5
5
30
HPK 6
31
HPK 6.4.1
32
HPK 7
33
34
35
KPS 12
1
2
1
36
KPS 15
37
38
39
40
MFK 7.3
1
2
3
1
41
HPK 11
MPO 3.3
MPO 4
42
43
44
45
46
47
48
49
50
PAB 3
PAB 5.3
51
PP 1
52
PP 3.1
53
PP 3.2
54
PP 3.3
55
56
57
58
59
60
PP 3.4
PP 3.5
PP 3.6
PP 3.7
61
62
1
2
1
2
1
1
1
PP 3.8
63
3
5
64
PP 3.9
65
PPI 5
66
PPI 7
67
PPI 7.1.1
68
2
PPI 8
69
70
SKP 1
71
SKP 2
72
SKP 3
73
SKP 4
74
SKP 5
75
SKP 6
76
TKP 1.2
77
78
3
TKP 5.1
DA
MDGS 1
MDGS3
2.
2.
PPK1
PPK2
2
1
3
PPK 2.1
PPK3
1
2
3
PPK4
1
2
3
4
5
PPK5
PPK6
2
1
DAFTAR PROSEDUR YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DOKUMEN
akan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap
akan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan
akan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen
nimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan
nimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan
ua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan
ntuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit
akan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua bidang (terkait dengan identifikasi pasien sesuai kebutuhan medis d
rawatan)
men awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah s
men awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah
n diases ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi mereka dan apabila terdapat perubahan signifikan dalam kondisi mereka,
ncanaan perawatan dan kebutuhan individual atau berdasarkan kebijakan dan prosedur rumah sakit.
k pasien non-akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan dan jenis pasien atau populasi pasien mana yang cukup dengan asesmen
ang dokter kurang dari sehari sekali dan mengidentifikasi interval asesmen ulang minimum untuk pasien-pasien ini
gung jawab mereka yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan asesmen dan asesmen ulang pasien ditetapkan secara tertulis
akan dan prosedur tertulis membahas penanganan dan pembuangan bahan-bahan yang dapat menular dan berbahaya
dur memandu permintaan pemeriksaan.

dur memandu pengumpulan dan identifikasi spesimen
dur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen
akan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan, termasuk:
endaftaran layanan rawat jalan

enerimaan pasien rawat inap;
enerimaan langsung dari layanan gawat darurat
roses menahan pasien untuk diobservasi
akan dan/atau prosedur tertulis mengarah pada praktik yang konsisten (pada proses pengelolaan pasien rawat inap dan rawat jalan jika
ndaan/kelambatan pengobatan
akan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan disimpan
m medis pasien yang dirujuk/transfer berisi dokumentasi atau catatan lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang
juk
akan dan prosedur memandu dan mendukung hak pasien dan keluarganya di rumah sakit.
akan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan meningkatkan peran serta pasien dan keluarganya dalam proses perawatan.
akan dan prosedur mendukung hak pasien mencari pendapat kedua tanpa enggan bekerjasama untuk merawat mereka baik di dalam ma
ar rumahsakit.
akan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang pelaksanaan resusitasi).
akan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang proses komplain).
ah sakit mempunyai proses informed consent yang didefinisikan dengan jelas dalam kebijakan dan prosedur
ah sakit telah membuat daftar prosedur dan perawatan yang memerlukan persetujuan terpisah
akan dan prosedur rumah sakit akan memandu proses pemberian informasi dan proses pengambilan keputusan (untuk penelitian)
akan dan prosedur memandu proses pengadaan dan donasi.

akan dan prosedur memandu proses transplantasi.
ah sakit memiliki prosedur standar untuk mengumpulkan kredensial dari setiap anggota staf keperawatan
ah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf professional kesehatan (tenaga kesehatan)
ah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok

akan dan prosedur mengatur obat yang kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
akan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
akan dan prosedur di RS mengatur peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di RS
akan dan prosedur mengatur tindakan yang harus dilakukan terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca
akan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f), mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani se
erat dan dalam.
akan dan prosedur sedasi mengidentifikasi

a) penerapan rencana, termasuk beda penerapan sedasi untuk dewasa dan pediatrik atau pertimbangan khusus lainnya;
b) dokumentasi yang diperlukan tim pemberi asuhan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif;
c) pertimbangan persetujuan khusus, jika sesuai;
d) frekuensi dan jenis persyaratan pemantauan pasien;
e) kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan
f) ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
s fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur
akan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait
an pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
gunaan tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
nganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
an pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

an pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
an pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
an pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
an pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
gunaan peralatan pengekang (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
an pasien yang lemah, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
an pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
lasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
anan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
am tersebut dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat (untuk mengurangi risiko infeksi/hospital associated infections)
ah sakit mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lain
k mendukung penurunan risiko
kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada standar profesi yang mengidentifik
es pengelolaan peralatan/supplies yang kadaluwarsa
akan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan ka
unosuppressed atau sebab lain dan staf.
akan dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka waktu pendek ketika rua
ekanan negatif tidak tersedia
akan dan prosedur mengupayakan tercapainya konsistensi dalam segala situasi dan lokasi
akan dan prosedur disusun agar verifikasi tepat-tidaknya komunikasi lisan dan via telepon dijalankan secara konsisten
akan dan/atau prosedur disusun untuk mengatasi masalah identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat yang patut
spadai
akan dan prosedur disusun sedemikian sehingga semua proses seragam sehingga dapat dipastikan lokasi benar, prosedur benar, dan pasie
benar; termasuk prosedur medis dan gigi yang dilakukan tidak di ruang operasi
akan dan/atau prosedur yang dikembangkan yang mendukung secara terus-menerus pengurangan infeksi terkait dengan perawatan
hatan
akan dan/atau prosedur mengarah pada pengurangan secara kontinyu risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit.
ila wewenang persetujuan didelegasikan, hal tersebut dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tata kelola
akan dan prosedur tiap departemen atau instalasi mengatur pengadaan layanan tersebut.
akan dan prosedur tiap departemen atau instalasi membahas pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan ases
memenuhi kebutuhan pasien.
DAFTAR PROSEDUR YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
inan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEK termasuk pelaporannya
inan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
edia mekanisme atau struktur pendidikan secara memadai di seluruh rumah sakit
ukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga
edia sistem pencatatan pendidikan pasien yang seragam oleh seluruh staf .
en dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a) sampai dengan e) tersebut diatas.
asesmen digunakan untuk membuat rencana pendidikan.
kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di komunitas.
ait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan seluruh obat-obatan secara efektif dan aman, serta
ng potensi efek samping obat, pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan.
ait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis.
ait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang diet dan nutrisi yang memadai.
ait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri.
ait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang teknik rehabilitasi,
edia suatu proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan.
ka yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien dan keluarganya untuk bertanya dan memberi pendapat sebagai peserta aktif
ada indikasi pemberian pendidikan pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
EDITASI VERSI 2012

TIPE DOKUMEN

Procedure
Procedure
Procedure
Policy and procedure

TINDAK LANJUT

Procedure
Procedure
Policy and
Policy and
Policy and
Policy and
Procedure
Procedure
Procedure
Procedure



EDITASI VERSI 2012

Policy and
Policy and
Policy and
Policy and
Policy and
Policy and
Procedure
Procedure
Procedure
Procedure
Procedure
Procedure


NO
1
2
STANDAR
AP 5.4
PMPK 1
EP
1
1
PPI 11
TKP 5.4
NO
STANDAR
EP
AP 5.5
PP 6
PPI 9
NO
STANDAR
EP
AP 1.8
APK 1.4
3
4
APK 2
PAB 3
2
6
TKP 5.3
D
NO
STANDAR
EP
MKI 18
DAF
NO
1
STANDAR
KPS 6
EP
1
MFK 2
MFK 4.1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
MPO 1
11
12
PMPK 1
TKP 3.2
1
1
DA
NO
1
STANDAR
PMPK 2.1
EP
1
NO
STANDAR
EP
PMPK 6
PMPK 8
D
NO
STANDAR
EP
PMPK 11
TKP 6
1
2
3
4
5
6
7
8
DAF
NO
1
STANDAR
PPI 6
EP
4
NO
STANDAR
EP
MFK 5
MPO 2
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
STANDAR
EP
PMPK 5
PPI 7
NO
1
STANDAR
MFK 4.1
EP
1
MFK 7.2
MPO 7.1
TKP 1
TKP 3.3
TKP 5.1
MDGS 1
MDGS3
2.
2.
PPK1
PPK2
2
1
3
PPK 2.1
1
2
PPK3
3
PPK4
1
2
3
4
5
PPK5
PPK6
MDGS 1
MDGS3
1
1
2.
1.
1.
2.
PPK 1
DAF
MDGS1
MDGS3
4.
5.
6.
2.
4.
5.
6.
PPK2
PPK2.1
PPK5
2
3
4
5
6
7
2
3
1
3
DAFTAR PROGRAM YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DOKUMEN
uatu program manajemen peralatan laboratorium dan program tersebut diterapkan
umah sakit berpartisipasi dalam menyusun perencanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf dan profesional lain, pasien dan k
partemen telah menyelenggarakan program orientasi yang terdokumentasi untuk staf departemen
DAFTAR PEDOMAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DOKUMEN
um memiliki dan mengikuti pedoman/panduan tertulis untuk evaluasi semua reagen yang bertujuan untuk menjamin akurasi dan ketepa
gan nyeri/kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman manajemen nyeri
it mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang

DAFTAR KRITERIA YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DOKUMEN
kit menetapkan kriteria yang mengidentifikasi kapan asesmen kebutuhan khusus tambahan, spesial atau lebih mendalam perlu dilakukan. K
alam bentuk tertulis
kit telah menetapkan kriteria untuk masuk dan/atau pindah bagi unit-unit atau layanan-layanan khusus dan intensifnya, termasuk penelitian
in untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien
au kebijakan tertentu menetapkan layak/tidaknya pemindahan/transfer pasien di dalam rumah sakit
n didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi
partemen menyusun kriteria untuk pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang diperlukan bagi staf profesional departem
DAFTAR PROTOCOL YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DOKUMEN
kol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan diimplementas
kan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang dipersyaratkan
perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan kebijakan atau protokol tersebu
kan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri, sert
ntasikan.
DAFTAR PLANS (RENCANA) YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DOKUMEN
na tertulis untuk staffing/susunan kepegawaian di rumah sakit
pat rencana tertulis yang membahas area-area risiko a) hingga f) yang tercantum dalam maksud dan tujuan:
a)Keselamatan dan keamanan (Safety and security)

b)Bahan berbahaya (Hazardous materials)
c)Manajemen emergensi (Emergencies)
d)Fire Safety
e)Medical equipment
f)Utility systems
kit mempunyai perencanaan untuk mengurangi risiko yang didapatkan dari pemeriksaan/inspeksi tersebut
canaan atau kebijakan atau dokumen lain yang menunjukkan penggunaan obat diorganisir dan dikelola di seluruh RS
umah sakit berpartisipasi dalam menyusun perencanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dan layanan yang akan diberikan dijabarkan dalam rencana-rencana rumah sakit
DAFTAR PRIORITY AREAS YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DOKUMEN
un pimpinan klinis menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan panduan praktik klinis, alur klinis/clinical pathwa
rotokol
DAFTAR DEFINISI YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DOKUMEN
umah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan:
ian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh dir
ngan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari pe
okasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan

likan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya
kit menetapkan definisi KNC
DAFTAR FRAMEWORK YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DOKUMEN
umah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan
kasi risiko;
apkan prioritas risiko;
oran tentang risiko;
emen risiko;
gasi KTD; dan
emen klaim yang terkait
membentuk kerangka kerja untuk manajemen etika rumah sakit
DAFTAR RISK ASSESMENT YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DOKUMEN
kit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan
DAFTAR LIST YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DOKUMEN
kit mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya, serta mempunyai daftar terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tersebut di rumah sakit
obat stok obat RS atau yang tersedia dari sumber luar
DAFTAR PROCESS YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DOKUMEN
it punya proses validasi data secara internal terhadap hal-hal di huruf a) sampai f) dari Maksud dan Tujuan:
Mengumpulkan ulang data oleh pihak kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya
Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % hanya dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan,
au data lainnya sangat kecil jumlahnya.
Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingk
adalah
patokan
% Jika
elemen
datayang
yangbaik.
diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilaku
ndakan koreksi
Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapk
it telah mengidentifikasi proses-proses yang terkait dengan risiko infeksi
DAFTAR DOKUMEN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DOKUMEN
kit mendokumentasikan hasil pemeriksaan/inspeksi fasilitas fisik terkini dan akurat
an, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasikan

obat (medication) dan KNC ditetapkan/didefinisikan melalui proses kerjasama/kolaborasi
ta kelola rumah sakit dijelaskan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab untuk tata kelola dan pelaksanaannya diiden
an jabatan atau nama.
jawab dan akuntabilitas tata kelola dijelaskan dalam dokumen tersebut.
tersebut menjelaskan bagaimana kinerja pengelola dan para manajer akan dievaluasi dan kriteria yang terkait.
kit memiliki deskripsi tertulis mengenai jenis dan ruang lingkup layanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak
departemen atau instalasi menjelaskan layanan yang dimiliki saat ini dan yang direncanakan oleh tiap departemen atau instalasi.
DAFTAR PEDOMAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEK termasuk pelaporannya
RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
mekanisme atau struktur pendidikan secara memadai di seluruh rumah sakit

asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga
stem pencatatan pendidikan pasien yang seragam oleh seluruh staf .
n keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a) sampai dengan e) tersebut diatas.
men digunakan untuk membuat rencana pendidikan.
kit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan sumbersumber yang ada di komunitas yang mendukung promosi kesehatan berkelan
n untuk pencegahan penyakit.
si pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di komunitas.

ngan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan seluruh obat-obatan secara efektif dan aman, serta tenta
ek samping obat, pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan.
ngan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis.
ngan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang diet dan nutrisi yang memadai.
ngan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri.
ngan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang teknik rehabilitasi,
uatu proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan.
dikasi pemberian pendidikan pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
DAFTAR PROGRAM YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEK termasuk pelaporannya
RS berpartisipasi dalam menyusun program PONEK
RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan DOTS TB

kit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan populasi pasien.
DAFTAR BUKTI DOKUMEN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit
anya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
anya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit

nya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
nya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
kajian kebutuhan pendidikan dicatat di rekam medis.

stem pencatatan pendidikan pasien yang seragam oleh seluruh staf .
rmed consent dipersyaratkan, pasien dan keluarga belajar tentang proses mendapatkan informed consent.
n keluarga belajar tentang bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait pelayanannya.
n keluarga belajar tentang kondisi kesehatannya dan diagnosis pasti.
n keluarga belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada proses pelayanan.
men digunakan untuk membuat rencana pendidikan.
men didokumentasikan dalam rekam medis pasien
uatu proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan.
verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien dan konsisten dengan pilihan pembelajaran pa
ya.
I VERSI 2012
TIPE DOKUMEN
Program
Plan / Program
TINDAK LANJUT
Program
Program
I VERSI 2012
TIPE DOKUMEN
TINDAK LANJUT
Guideline
Guideline
Guideline
VERSI 2012
TIPE DOKUMEN
TINDAK LANJUT
Criteria
Criteria
Criteria or Policies
Criteria
Criteria
I VERSI 2012
TIPE DOKUMEN
TINDAK LANJUT
Protocol
Policy or Protocol
Policy or Protocol
ITASI VERSI 2012

TIPE DOKUMEN
Plans
Plans
Plan
TINDAK LANJUT
Plan or Policy
Plan / Program
Plans
TASI VERSI 2012

TIPE DOKUMEN
TINDAK LANJUT
Priority Areas
VERSI 2012
TIPE DOKUMEN
TINDAK LANJUT
Policy Definition
Policy and Definition
SI VERSI 2012
TIPE DOKUMEN
TINDAK LANJUT
Framework
Framework
TASI VERSI 2012

TIPE DOKUMEN
Risk Assesment
TINDAK LANJUT
TIPE DOKUMEN
TINDAK LANJUT
ERSI 2012
List
List
VERSI 2012
TIPE DOKUMEN
TINDAK LANJUT
Process
Processes
I VERSI 2012
TIPE DOKUMEN
Document
Documented Inspections
Document
Document
Document
Document
Document
Document
I VERSI 2012
Pedoman
Pedoman
Pedoman
Pedoman
Pedoman
Pedoman
Pedoman
Pedoman
TINDAK LANJUT
Pedoman
Pedoman
Pedoman
Pedoman
Pedoman
Pedoman
Pedoman
Pedoman
I VERSI 2012
TASI VERSI 2012
program
Program
Program
Program
Program

Dokument Akreditasi 2012

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dokument Akreditasi 2012

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DA

kebijakan tertentu menetapkan layak/tidaknya pemindahan/transfer pasien di dalam rumah sakit

n prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang pelaksanaan resusitasi).

n prosedur memandu proses pengadaan dan donasi.

membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok

n prosedur sedasi mengidentifikasi

kasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan

n prosedur mengupayakan tercapainya konsistensi dalam segala situasi dan lokasi

menyediakan kebijakan-kebijakan penerimaan, transfer, dan pemulangan pasien yang jelas.

kanisme atau struktur pendidikan secara memadai di seluruh rumah sakit

kasi pemberian pendidikan pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif

ASI VERSI 2012

Policy and Procedure

Policy and Procedure

Policy and procedure

Policy and Procedure

Policy and Procedure

Policy and Procedure

Policy and Definition

Policy and Procedure

ASI VERSI 2012

dur memandu permintaan pemeriksaan.

endaftaran layanan rawat jalan

akan dan prosedur memandu proses pengadaan dan donasi.

ah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok

akan dan prosedur sedasi mengidentifikasi

an pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

EDITASI VERSI 2012

Policy and Procedure

Policy and Procedure

Policy and Procedure

Policy and procedure

Policy and Procedure

Policy and Procedure

Policy and Procedure

Policy and Procedure

Policy and Procedure

Policy and Procedure

Policy and Procedure

Policy and Procedure

EDITASI VERSI 2012

Policy and Procedure

Policy and Procedure

gan nyeri/kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman manajemen nyeri

it mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang

na tertulis untuk staffing/susunan kepegawaian di rumah sakit

a)Keselamatan dan keamanan (Safety and security)

okasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan

an, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasikan

jawab dan akuntabilitas tata kelola dijelaskan dalam dokumen tersebut.

mekanisme atau struktur pendidikan secara memadai di seluruh rumah sakit

si pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di komunitas.

dikasi pemberian pendidikan pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif

RS berpartisipasi dalam menyusun program PONEK

RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan DOTS TB

dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit

kajian kebutuhan pendidikan dicatat di rekam medis.

ITASI VERSI 2012

TASI VERSI 2012

Policy and Definition

TASI VERSI 2012

TASI VERSI 2012

You might also like