Moment 7 - Dokumentation och

rapportering vid vrd och omsorg

Del 2 Dokumentation inom

Omsorgen och Sjukvrden

Vrd- och omsorgsarbete 2 Moment 7 Del 2

Norrkping

Moment 7 Del 2, Dokumenta.on inom Omsorgen

Bakgrund




Mnga brukare inom ldreomsorgen och omsorgen om funk.onshindrade r ven freml fr
insatser i form av hlso- och sjukvrd. Dessa insatser dokumenteras enligt Hlso- och
sjukvrdslagen (HSL) i en srskild journal. Hr nns dokumenta.on kring ordina.oner,
delegeringar och anteckningar som handlar om brukarens lkemedel, sjukdomar,
behandlingar med mera.

Ibland kan det uppst oskerhet kring vad som ska st i den sociala journalen och vad som r
hlso- och sjukvrdsanteckningar. Nr man arbetar som vrdbitrde och underskterska inom
omsorgen r det .ll den strsta delen sociala anteckningar som frs. Omsorg och insatser som
grs enligt bistndsbeslut ska skrivas i den sociala journalen. De insatser man gr eJer
delegering eller ordina.on av legi.merad hlso- och sjukvrdspersonal, exempelvis
sjukskterska, ska gras i hlso- och sjukvrdsdokumenta.onen.
Lrare: Andreas Roup

DokumentaAon och rapportering

Vrd- och omsorgsarbete 2 Moment 7 Del 2

Norrkping

AD skilja HSL-journalen frn den Sociala journalen

Det kan vara frvirrande aL skilja social dokumenta.on mot dokumenta.on enligt HSL.

Fr aL gra det lLare kan man stlla sig fljande frgor:

1) Handlar dokumenta.onen om aL signera aL man givit lkemedel .ll brukaren?
2) Handlar det om en sromlggning?
3) Handlar det om aL man geL insulin?
4) Handlar det om aL brukaren visar symptom p sjukdom, ssom feber?
5) Handlar det om aL man hjlpt brukaren med mobilisering enligt ordina.on av
sjukgymnast?

Om ja: D ska dokumenta.onen skrivas i hlso- och sjukvrdsjournalen
Om det handlar om kontakt med anhriga, matning, duschning, toaleLbesk eller ngot
liknande D ska anteckningen skivas in i den sociala journalen.

Lrare: Andreas Roup

DokumentaAon och rapportering

Norrkping

Vrd- och omsorgsarbete 2 Moment 7 Del 2

Hur dokumentaAon ska uIras

Fr aL dokumenta.onen ska vara anvndbar ska informa.onen i den
vara .llrcklig, vsentlig och korrekt:

Tillrcklig innebr aL dokumenta.onen ska ge ndvndig
informa.on om brukarens bakgrund, vilka insatser som r aktuella
och varfr man ger dem. Dokumenta.onen ska ocks beskriva vik.ga
ak.viteter och hndelser som pverkar eller kommer aL pverka
brukaren.

Vsentlig innebr aL informa.onen inte ska innehlla ondiga
detaljer. Den behver inte ta upp alla dagliga ru.ner som uVrs utan
det rcker med aL anteckna det som avviker frn det normala.

Korrekt innebr aL anteckningarna ska vara sakliga. De ska ocks ha
eL klart syJe och innehlla uppgiJer som har betydelse fr arbetet.
Dokumenta.onen ska gras med hnsyn .ll brukarens rL .ll
integritet. Anteckningar fr inte innehlla omdmen av nedsLande
eller krnkande karaktr.
Lrare: Andreas Roup

DokumentaAon och rapportering

Vrd- och omsorgsarbete 2 Moment 7 Del 2

Norrkping

Bedmningar, sprk och ndringar i journalen

Av dokumenta.onen ska det framg dels vad som r fakta u.frn
vad man har seL eller hrt, dels vad som r en vrdering eller
bedmning som ngon annan har gjort. Det r vik.gt aL anteckna
om en bedmning gjorts och vem som har gjort den.
Dokumenta.onen ska innehlla informa.on om brukaren och inte
om hur personalen har upplevt arbetet.

Anteckningarna ska gras s aL brukaren eller anhriga kan frst
och ta del av dem. Sprket som anvnds ska vara svenska och s
enkelt som mjligt utan krngliga formuleringar. Man br s lngt
det r mjligt undvika aL anvnda fackord. Alla anteckningar som
grs ska ha en datumangivelse och det ska tydligt framg vem som
har skrivit dem.

Man fr aldrig stryka ver eller radera anteckningar som gjorts i en
journal. Om man skrivit fel, eller skrivit i fel brukares journal, fr man
dra eL streck ver det man skrivit men s aL det forVarande gr aL
lsa. Bredvid ndringen skriver man nr rLelsen gjorts och av vem.
Lrare: Andreas Roup

DokumentaAon och rapportering

Vrd- och omsorgsarbete 2 Moment 7 Del 2

Norrkping

DokumentaAon inom Sjukvrden

Bakgrund

Inom hlso- och sjukvrden nns era personal-kategorier som dokumenterar. Det nns ocks
era olika typer av journaler. Lkaren fr en medicinsk journal och sjukskterskan fr en
omvrdnadsjournal.

Den medicinska journalen fokuserar p den medicinska vrden, tgrder och behandlingar.
Fr aL det ska bli enhetligt och lLare aL hiLa i en journal, r den uppbyggd eJer en speciell
modell. Journalen innehller anamnes, status, daganteckningar och en epikris.
Fr aL kunna f en helhetsbild ver
en pa.ents vrd inom sjukvrden
krvs aL ven omvrdnadspersonal,
ssom sjukskterskor och under-
skterskor, knner .ll och frstr
v e n u p p b y g g n a d e n a v d e n
medicinska journalen.

Lrare: Andreas Roup

DokumentaAon och rapportering

Norrkping

Vrd- och omsorgsarbete 2 Moment 7 Del 2

Den medicinska journalen

Anamnes r detsamma som en pa.ents hlsohistoria. Den r en sammanstllning av
informa.on, som lkaren skriver ner i samband med aL en pa.ent sker vrd. Anamnesen
innehller bland annat pa.entens egen berLelse om sina aktuella besvr, uppgiJer om
.digare sjukdomar, eventuella allergier, vilka lkemedel pa.enten anvnder och sociala
frhllanden.

Status r det som r aktuellt hr och nu och som lkaren kan se vid en underskning.
Exempelvis hur pa.entens allmn.llstnd r. I status skrivs om pa.enten har ont eller
ngra synliga skador. Hr antecknas ven observa.onen ssom blodtryck, puls och
temperatur.

Daganteckningar frs under vrd.den. Hr grs anteckningar om underskningar,
behandlingar och om hur sjukdomen eller skadan utvecklas.

Epikrisen r en sammanfaLning av hela vrd.den. Epikrisen r den del av journalen som
brukar skickas med .ll en annan vrdgivare, om pa.enten exempelvis bor i eL srskilt
boende.
Lrare: Andreas Roup

DokumentaAon och rapportering

Norrkping

Vrd- och omsorgsarbete 2 Moment 7 Del 2

Omvrdnadsjournalen
Sjukskterskan r enligt lag (HSL) skyldig aL fra journal och ska enligt Socialstyrelsen arbeta
enligt omvrdnadsprocessen. Omvrdnadsjournalen r uppbyggd enligt samma princip som den
medicinska journalen med omvrdnadsanamnes, omvrdnadsstatus och omvrdnadsepikris.

Sjukskterskans journal fokuserar p omvrdnaden av pa.enten. Omvrdnadsdokumenta.on r
eL arbetsredskap fr omvrdnadspersonalen och underlLar ven nr en pa.ent byter
vrdgivare, exempelvis frn sjukhus .ll srskilt boende.
Det nns olika dokumenta.onssystem som
anvnds nr man skriver i omvrdnadsjournalen,
exempelvis VIPS-modellen (vlbennande,
integritet, preven.on, skerhet). VIPS utgr frn
skord och r en vanlig modell i bde svensk och
nordisk hlso- och sjukvrd. Tanken med
modellen r aL man ska f eL gemensamt sprk
inom omvrdnad. DeLa behvs fr aL man ska
k u n n a b e s k r i v a o c h g r a i n n e h l l e t i
omvrdnaden tydligt.
Lrare: Andreas Roup

DokumentaAon och rapportering

Vrd- och omsorgsarbete 2 Moment 7 Del 2

Norrkping

Samordning mellan verksamheter

Bakgrund

Fr aL samverkan ska fungera mellan olika vrdgivare och ansvarsomrden krvs aL det nns
ru.ner fr hur det ska g .ll. Ru.nerna ska visa hur man ska verfra informa.onen som
behvs fr vrdtagarens fortsaLa vrd, behandling, rehabilitering och omsorg. Informa.onen
verfrs bde muntligt och skriJligt.

Lrare: Andreas Roup

DokumentaAon och rapportering

Vrd- och omsorgsarbete 2 Moment 7 Del 2

Norrkping

Samordnad vrdplanering
Nr en vrdtagare ska yLas frn en vrdgivare .ll en annan grs en samordnad
vrdplanering. Vid vrdplaneringen frs ansvaret ver mellan vrdgivarna. Lands.ngen och
kommunerna har ansvar fr aL sLa upp ru.ner fr hur informa.onen ska fras ver.
Ru.nerna ska innehlla vem som r ansvarig fr aL skicka in- och utskrivningsmeddelande
och kalla .ll vrdplanering.
Mlet fr en vrdplanering r
kon.nuitet, det vill sga aL
vrdtagaren inte ska uppleva aL
innehllet i vrden frndras nr
h e n b y t e r v r d g i v a r e . e n
vrdplanering ska all.d gras i
samrd med vrdtagaren eller
vrdtagarens anhriga.

Lrare: Andreas Roup

DokumentaAon och rapportering

Vrd- och omsorgsarbete 2 Moment 7 Del 2

Norrkping

AD skicka en brukare/paAent mellan vrdgivare

Inskrivningsmeddelande: Nr en person lggs in p sjukhus och man bedmer aL personen
har behov av vrd och omsorg eJer utskrivningen, skickas eL inskrivningsmeddelande .ll
kommunen.

InformaAon frn Adigare vrdgivare: Nr en person skickas in .ll sjukhus frn annan
vrdgivare r det vik.gt aL relevant informa.on fljer med vrdtagaren. Informa.onen ska
ge upplysning om anledningen .ll besket och bakgrundsfakta som r aktuell Vrdtagaren
ska ge siL samtycke .ll aL informa.on frs ver mellan ansvariga vrdgivare.

Informa.onen ska, om det r mjligt, innehlla uppgiJer som:

Vilka insatser som r aktuella i kommunen eller ppenvrden
Hur vrdtagaren mr fr .llfllet
Vad vrdtagaren klarar sjlv och vad han eller hon behver hjlp med
Om vrdtagaren anvnder ngra hjlpmedel (ex. rullstol)
Aktuella Lkemedel
Vik.ga namn och telefonnummer
Anledning .ll besket p sjukhuset
ID-ahandling
Lrare: Andreas Roup

DokumentaAon och rapportering

Norrkping

Vrd- och omsorgsarbete 2 Moment 7 Del 2

AD konstruera en vrdplan
Vrdplan: Nr vrdtagaren skrivs in p sjukhuset ska lkaren gra en vrdplan ver vilka
insatser som ska gras p sjukhuset. Det kan rra sig om underskningar och behandlingar.
Sjukskterskan p avdelningen gr en omvrdnadsplan som beskriver vilka
omvrdnadstgrder som kommer aL behvas.

Vrdplanering: Innan vrdtagaren ska yLas .ll annan vrdgivare, som exempelvis
kommunen, kallar sjukhuset .ll samordnad vrdplanering. en samordnad vrdplanering
grs om vrdtagaren inte .digare haJ insatser frn kommunen, eller om det blivit stora
frndringar i insatserna. Under vrdplaneringen skrivs en ny vrdplan i samarbete mellan
sjukvrden, kommunens socialtjnst, primrvrden, den ppna psykiatriska vrden eller
annan ppenvrd. Pa.enten eller de anhriga br vara med p vrdplaneringen.

Vrdplanen ska innehlla uppgiJer om de medicinska tgrder och behandlingar som gjorts
p sjukhuset, aktuell lkemedelsbehandling, om vrdtagaren fL ngra hjlpmedel
frskrivna samt vilken omvrdnad, omsorg, std och service som vrdtagaren behver eJer
sjukhusvistelsen. Dr ska ocks st vilka rehabiliterings- eller habiliteringsinsatser som
gjorts. Mlet med insatserna ska vara beskrivna. det ska ocks st hur och nr de ska fljas
upp.
Lrare: Andreas Roup

DokumentaAon och rapportering

Norrkping

Vrd- och omsorgsarbete 2 Moment 7 Del 2

Utskrivningsmeddelandet
S snart som det planeras aL pa.enten ska f g hem, ska sjukhuset meddela den enhet
som ska ta ver vrden och omsorgen. Pa.enten rknas som utskrivningsklar nr lkaren
bedmer aL henom inte lngre behver vrd p sjukhuset. Senast dagen innan en pa.ent
berknas skrivas ut frn den slutna vrden, ska eL utskrivningsmeddelande skickas .ll den
ppna hlso- och sjukvrden eller .ll kommunen. EL exemplar ska ocks verlmnas .ll
pa.enten.

Utskrivningsmeddelandet ska innehlla en
sammanfaLning av de medicinska,
omvrdnadsmssiga och rehabiliterande
insatser som gjorts under vrd.den.
Meddelandet ska ven innehlla uppgiJer
om den fortsLa medicinska behandlingen,
omvrdnaden och rehabiliteringen.
Informa.on om vilka lkemedel som
pa.enten anvnder ska nnas, liksom
uppgiJer om eventuella terbesk.
Lrare: Andreas Roup

DokumentaAon och rapportering