Preporuke za tumaenje rezultata

ispitivanja lipidnog statusa

Predavanja iz medicinske biohemije
Integrisane akademske studije: medicinska biohemija
kolska 2014/2015. godina

Laboratorijsko ispitivanje dislipidemija

Analitika
Preanalitika

Tumaenje
rezultata

?
2

Preporuke za ispitivanje lipidnog

statusa

Dokumenta meunarodnih i nacionalnih autoriteta koja se odnose

na laboratorijsku dijagnostiku i praenje rizika za KVB
NCEP National Cholesterol Education Program
Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood
cholesterol in adults
Kliniki vodi za odreivanje i tretman visokog holesterola
ATP III - Adult Treatment Panel III

Evropski vodii
ESC European Society of Cardiology
EAS European Association of Atherosclerosis

Nacionalni vodi
4

Procena vrednosti lipida i lipoproteina

Procena vrednosti lipida i lipoproteina izvodi se:
na osnovu kriterijuma odreenih u prospektivnim epidemiolokim
studijama
uzimanjem u obzir pola i starosti
postojanja faktora rizika za pojavu KSB
aktuelnog kardiovaskularnog stanja

Prospektivne epidemioloke studije slue za procenu:

rizika za pojavu kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti
smanjenja rizika za pojavu bolesti posle terapije

Preporuene vrednosti
Koncept populacionih referentnih vrednosti
ne vai za lipide
Iz epidemiolokih studija ustanovljene
preporuene vrednosti
Preporuene vrednosti najmanji rizik za
pojavu KSB

Preporuene vrednosti
Framingamska studija
Framingham Heart Study FHS
Framingham grad blizu Bostona
originalna studija 1948
provera 1972
provera 2002

Framingham Risk Score FRS

7

Lipidni status
Ukupan holesterol
Trigliceridi
HDL-holesterol
LDL-holesterol

Ukupan holesterol i smrtnost od KSB

14

preporueno:

smrtnost od KSB/1000

12

< 5,2 mmol/L

10
8

umeren rizik:

5,2 6,19 mmol/L

visok rizik:

> 6,2 mmol/L

0
3,94

4,51

4,82

5,1

5,36

5,57

5,82

6,13

6,52

7,47

holesterol, mmol/L
10

Preporuene vrednosti za trigliceride

Trigliceridi
<1,7

optimalni

1,72,25

granino visoki

2,265,64

visoki

5,65

vrlo visoki

11

Trigliceridi i smrtnost od KSB

smrtnost od KSB/1000

30
25
20
15
10
5
0
<0,95

0,95-1,24

1,25-1,64

1,65-2,3

>2,3

trigliceridi, mmol/L
12

Preporuene vrednosti za LDL-H

LDL-holesterol
<2,6

optimalan

2,63,34

iznad optimalnog

3,354,14

granino visok

4,124,89

visok

4,9

vrlo visok
13

LDL-holesterol i smrtnost od KSB

smrtnost od KSB/1000

40
30
20
10
0
<3

3,0-3,5

3,5-4,0

4,0-4,6

>4,6

LDL-holesterol, mmol/L
14

ATEROGENA RAVNOTEA

Proaterogene
holesterol
trigliceridi
LDL
mali gusti LDL
apo B
oks-LDL
CETP

Antiaterogene
HDL
apo AI

15

Preporuene vrednosti za HDL-H

HDL-holesterol
<1,0

nizak

1,0 1,54

optimalan

1,55

visok

16

smrtnost od KSB/1000

HDL-holesterol i smrtnost od KSB

40
30
20
10
0
<0,95

0,95-1,14

1,15-1,24

1,25-1,42

>1,42

HDL-holesterol, mmol/L

17

Sniavanje vrednosti holesterola

LDL-hol je primarni cilj u prevenciji i leenju KVB
Terapijski nain ivota (TN)
- Terapijski nain ishrane
- Redukcija telesne mase
- Poveana fizika aktivnost
Terapija lekovima
18

Ciljne vrednosti LDL-holesterola

nivo LDL-hol za
poetak terapije
lekovima

kategorija

cilj za LDL-hol

nivo LDL-hol za
poetak TN

0-1 faktor
rizika

< 4,1

4,1

4,9

2+ faktora
rizika

< 3,35

3,35

4,1

KSB

< 2,6

2,6

3,25

19

Komponente terapijske ishrane

Sastojak

Preporueni unos

ukupne masti

25-35% od ukupnih kal

zasiene masti

< 7%

polinezasiene masti

do 10%

mononezasiene masti

do 20%

trans masne kiseline

to je manje mogue

holesterol

< 200 mg/dan

biljni stanoli/steroli

2 g/dan

ugljeni hidrati (sloeni)

50-60% od ukupnih kal

proteini

~ 15% od ukupnih kal

viskozna vlakna (rastvorljiva)

20-30 g/dan
20

Fizika aktivnost
Efekat fizike aktivnosti zavisi od:

stepena poremeaja
tipa fizike aktivnosti
drugih mera koje se paralelno primenjuju
genetske predispozicije

Efekat stalne fizike aktivnosti umerenog

intenziteta:
smanjuju se trigliceridi
poveava se HDL-hol
umereno se smanjuje LDL-hol (uz promenu
fenotipa)
21

Ciljevi ispitivanja lipidnog statusa

Postavljanje dijagnoze dislipidemije
Utvrdjivanje rizika od kardiovaskularnih
oboljenja
Praenje efekta terapije za leenje dislipidemija
22

Ateroskleroza: multifaktorijalna bolest

23

Sinergistiki efekat faktora rizika

Hipertenzija
(SBP 195mmHg)

x3
x9

x4.5

x16
x1.6

Puenje

x6

x4
Holesterol u serumu
(8.5 mmol/L)
24

FAKTORI RIZIKA ZA POJAVU

ATEROSKLEROZE
Promenljivi
Dislipidemia

Ukupni holesterol
Trigliceridi
LDL-holesterol
HDL-holesterol

Puenje
Dijabet
Hipertenzija
Nepravilna ishrana
Alkohol
Gojaznost (BMI) kg/m2
Fizika aktivnost
Trombogeni faktori

Nepromenljivi

Starost
Pol
Rs
Genetske predispozije

25

FAKTORI RIZIKA ZA POJAVU

ATEROSKLEROZE

Novija tumaenja
Glavni faktori rizika koji menjaju ciljne
vrednosti LDL-holesterola
Faktori rizika ekvivalentni KSB
Faktori rizika vezani za ivotne navike
Pridrueni faktori rizika

26

FAKTORI RIZIKA
Glavni faktori rizika koji menjaju ciljne vrednosti
LDL-holesterola
1.

Puenje

2.

Hipertenzija (KP>140/90 ili antihipertenzivi)

3.

Nizak HDL-H (< 1,0 mmol/L)

HDL-H 1,55 mmol/L predstavlja negativan faktor rizika i smanjuje
za jedan ukupan broj faktora rizika

4.

Porodina istorija rane KSB

kod mukih srodnika prvog stepena < 55 godina, a kod ena <65 god

5.

Starost - godine
m 45 i 55
27

FAKTORI RIZIKA
Faktori rizika ekvivalentni KSB
Drugi oblici aterosklerotske bolesti
Periferna arterijska bolest
Aneurizma abdominalne aorte
Simptomatska bolest karotidnih arterija

Dijabetes
10-godinji rizik za KVB 20 %
Visok mortalitet kod utvrene KSB (i akutni i post-akutni IM)

Metaboliki sindrom
klaster vie faktora rizika
28

FAKTORI RIZIKA

Faktori rizika vezani za ivotne navike

Gojaznost (BMI > 30)
Fizika neaktivnost
Aterogena ishrana

29

FAKTORI RIZIKA

Pridrueni faktori rizika

Lipoprotein (a)
Homocistein
Protrombotski faktori
Proinflamatorni faktori
Poremeaji tolerancije glukoze
Subklinika ateroskleroza
30

PROCENA RIZIKA
KSB je prouzrokovana dejstvom vie
faktora
Sinergistiki efekat
Definicija rizika:
Rizik je verovatnoa za nastanak
kardiovaskularnog dogaaja kod
ispitivane osobe u toku definisanog
vremenskog perioda
31

PROCENA RIZIKA

Sistem bodovanja
FRS (Framingham Risk Score)
SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)
PROCAM
Q-RISK WHO
REYNOLDS

32

Framingham Risk Score (FRS)

10 godina
Sistem bodovanja (mukarci i ene)
Godine
Ukupan holesterol (prema godinama)
Puenje (prema godinama)
HDL-H
Sistolni pritisak (tretiran i netretiran)
Ukupan broj bodova definie desetogorinji rizik u %
33

Framingham risk score za mukarce

sistem bodovanja

34

Framingham Risk Score za ene

35

Pacijenti sa rizinim profilima za tretman LDLholesterola

Sistem bodovanja faktora rizika:
Framingham Risk Score (FRS)
10%

20%

0-1 FR
2 FR
KSB ili
odgovarajui
FR*
Nizak rizik

Umeren rizik

Visok rizik

* ukljuujui diabetes, ne-koronarne aterosklerotske vaskularne bolesti, metaboliki

sindrom, i FRS 20% FRS.
NCEP ATP III. 2002. NIH Publication No. 02-5215.
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/.

36

Ciljne vrednosti LDL-holesterola

kategorija

nivo LDL-hol
cilj za LDL-hol
za poetak TN

nivo LDL-hol za
poetak terapije
lekovima

0-1 faktor rizika

nizak rizik

< 4,1

4,1

4,9
Terapija za 4,1-4,8

2+ faktora rizika
FRS < 10%
umeren rizik

< 3,4

3,4

4,1

2+ faktora rizika
FRS 10-20%
umereno visok rizik

< 3,4

3,4

4,1
Terapija za 3,4-4,0

KSB ili FR*

FRS 20%
visok rizik

< 2,6
0ptimalno <1,8

2,6

2,6
Terapija i za < 2,6

Dopune ATP III

37

SCORE SISTEM
Evropski sistem procene rizika
Evropsko udruenje kardiologa
Evropsko drutvo ateroskleroze

38

SCORE SISTEM
Evropski sistem procene rizika
Evropsko udruenje kardiologa
Evropsko drutvo ateroskleroze

39

Score sistem: desetogodinji rizik od fatalnog ishoda

Podela pacijenata u dve kategorije
Pacijenati sa velikim rizikom od KVB
1. pacijenti sa poznatom KSB
2. sa tipom II dijabetesom i tipom I sa
mikroalbuminurijom
3. sa hroninim bubrenim oboljenjima

Pacijenati sa vrlo visokim rizikom

ili visokim ukupnim kardiovaskularnim
rizikom i zahtevaju ozbiljno leenje tj
aktivan tretman svih faktora rizika

Pacijenati sa niskim rizikom od KVB odnosno osoba koje nemaju simptome klinike
ili pretklinike bolesti tj kod svih ostalih osoba primena SCORE sistema
se preporuuje za procenu ukupnog kardiovaskularnog rizika zato to mnoge osobe
imaju i po nekoliko faktora rizika koji u kombinaciji dovode do neoekivanog visokog
nivoa ukupnog kardiovaskularnog rizika.
Procena rizika za razvoj ozbiljnog KV dogaaja bilo kakvog ishoda
(fatalnog+ nefatalnog)

40

Score sistem: desetogodinji rizik od fatalnog ishoda

kod pacijenata sa visokim rizikom od KVB
Starost, pol, puenje, sistolni pritisak, ukupan holesterol

Izraunavanje
M: SCORE rizik x 3
: SCORE rizik x 4

41

Score sistem: desetogodinji rizik od fatalnog ishoda

kod pacijenata sa niskim rizikom od KVB
Starost, pol, puenje, sistolni pritisak, ukupan holesterol

42

Relativni rizik
Tabele za mlae osobe sa niskim apsolutnim rizikom

43

Score sistem: desetogodinji rizik od fatalnog ishoda

kod pacijenata sa visokim rizikom od KVB, ene
Starost, pol, puenje, sistolni pritisak, ukupan holesterol i HDL-H

44

Score sistem: desetogodinji rizik od fatalnog ishoda

kod pacijenata sa visokim rizikom od KVB, muskarci
Starost, puenje, sistolni pritisak, ukupan holesterol i HDL-H

45

Kategorije rizika
Vrlo visok rizik

SCORE > 10 %
Utvrena KVB
Tip 2 DM, Tip 1 DM sa mikroalbuminurijom
Hronina bubrena deficijencija

Visok rizik
SCORE >5, ali < 10 %
Izrazito povien 1 faktor rizika
Familijarna dislipidemija, izraena hipertenzija

Umeren rizik
SCORE >1%, ali < 5%

Nizak rizik
SCORE < 1 %
46

Kategorije rizika i ciljevi terapije

Ciljne vrednosti LDL-holesterola
Vrlo visok rizik
< 1,8 mmol/L ili
Snienje za 50 %

Visok rizik
< 2,5 mmol/L

Umeren rizik
< 3,0 mmol/L

Nizak rizik

47

Rezime preporuka za lipide

Bazini parametri za ispitivanje lipidnog statusa
UH, TG, HDL-H, LDL-H (izraunavanjem)
Non-HDL-H i UH/HDL-H
Ciljni parametri za sniavanje KV rizika su:
UH i LDL-H

48

Metaboliki sindrom
Sinonimi
Sindrom rezistencije na insulin
Sindrom X
Dismetaboliki sindrom
Multipli metaboliki sindrom
Kardiometaboliki sindrom
Bolest savremenog doba
Klaster odreenog broja faktora rizika
49

Metaboliki sindrom: klaster odreenog

broja faktora rizika

50

Metaboliki sindrom: prisustvo

najmanje 3 faktora od 5
Gojaznost
Povieni TG
Nizak HDL

BMI, obim struka

1,7 mmol/L
0,9 m
1,0
Hipertenzija * 130 / 85 mm Hg
Poremeaj glukoze natate 5,5 mmol/L
* Ili na terapiji
51

Merenje gojaznosti
Kategorija uhranjenosti
Neuhranjenost
Normalna uhranjenost
Prekomerna uhranjenost
Predgojaznost
Gojaznost

Svetska zdravstvena organizacija 1998, godine

BMI (ITM)
kg/m2

Obim struka (cm)*

< 18,5
18,5-24,9

< 80 a

< 94b

>25

> 80 a

> 94 b

25-29,9

80-88a

94-102 b

> 30

> 88a

> 102b

Gojaznost I stepena

30-34,9

Gojaznost II stepena

35-39,9

Gojaznost III stepena

> 40

* Abdominalna gojaznost; a obim struka ena; b obim struka mukaraca

52

Adipozno tkivo- distribucija adipoznog tkiva

Jabuast tip gojaznosti
Centralna gojaznost
Intraabdominalna gojaznost
Androidni tip gojaznosti
Visceralna gojaznost

Anatomija depozita lipida:

dve vrste adipoznog tkiva

Visceralni depoi masti

Krukast tip gojaznosti

enski tip gojaznosti
Donji tip gojaznosti
Ginoidni tip gojaznosti

Subkutani depoi masti

53

Zato se o gojaznosti govori kao bolesti ?

Gojaznost
Abdominalna gojaznost
Disfunkcija adipocita

Metabolike posledice
Rezistencija na insulin
Hiperglikemija
Dislipidemija
Inflamacija
Tromboza
Metaboliki sindrom
Ateroskleroza

Klinike manifestacije
Dijabetes tip 2
Kardiovaskularne bolesti
Nealkoholna masna jetra
Sindrom policistinh ovarijuma
Kancer

54

Nacionalni vodi Srbije

Nacionalni vodi dobre klinike prakse: Lipidski
poremeaji
Prevencija kardiovaskularnih bolesti
Nacionalni vodi za lekare u primarnoj
zdravstvenoj zatiti
Ministarstvo zdravlja Republike Srbije 2011

SCORE sistem bodovanja

Rizik od nastanka fatalnog kardiovaskularnog ishoda
u narednih 10 godina
pol, starost, sistolni krvni pritisak, ukupan holesterol i
status puenja
55

Klasifikacija preporuka
Sve preporuke koje su u vodiu date
zasnovane su na proverenim dokazima koji
omoguavaju donoenje jasnih odluka u
cilju pouzdanog dijagnostikovanja i leenja
lipidskih poremeaja u razliitim stanjima i
bolestima

56

Poeljne, optimalne ili preporuene

vrednosti za lipide
Kategorije rizika: Poeljne vrednosti
Granino povien rizik
Visoko rizino

57