SULIT

LAII'IPIRAN'C'
Borang JPA$):2102

BORANG PERISYTIHARAN-PELUPUSAN HARTA

PERHATIAN:

1.

Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan

2.

Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara
fotokopi.

1. KETERANGAN Ii'IENGENAI PEGAWAI

i)
ii)
iii)
iv)
2.

Nama
No. Kad Pengenalan
Jawatan / Gred
Alamat Tempat Bertugas

PENGAKUAN PEGAWAI
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah lengkap dan
benar.

Tarikh:
(Tandatangan Pegawai)

3.

URUS SETIA
Borang perisytiharan pelupusan harta pegawai'telah diisidengan lengkap dan dikemukakan
untuk pertimbangan Ketua Jabatan.

Tarikh:
(Tandatangan Urusetia)
Nama:
Jawatan:

SULIT

f.]

tr

6
(E

B,E

.gC
=.h

:,i;r

i,ijt i.j:)'ir: ll*l

s'"
(0

=E
(E

(E:
=

:o

o)
o
IL

=
oc.v=
v(tr
G '
ElZX
{E

ei

1'

g EE.E
(E
tt:F

ED

GE= ED (o

4f;

(5
(5

E3A*,
g#s
.E

(E

F
f,

U)

o.

6
TL

ro

(U

{'.r,
:

(E

#
tr
6
Es

tLv

.-, .G

l!-1j 1;'ili::'

.F6
(E

!,

.u)

9a

a\
ii

-4
o)

EEE
- E.=
t-

EE S
5#
<o- 6
_E

z
o
G
"5

:=)
o

^H,*

;'E a

J
IJJ
ta

EFE$ s

z,
UI
(,

ET
$I
- E.io

UJ

EE EE

:2

=
z
o

tur
!r

[u1

v
$

(E

r$
L

o
.?

', r

=G
(!
=
cD

rGo
6

cr)

c(6

E'
(E

T*I
l

SULIT

5.'KEPUTUSAN.KETUAJAB4TiA}I
Saya telah mengambil maklum t<e.ataS

.
perlSfliharan pelupusan
-

..'

:.

harta pegawai ini meigikut Peraturan

10,

Peraturan-Peratrran Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

Jika pegawai ditukarkan ke'mana-marta kerneritefian ataU jabatian, urus setia hendakhh memastkan
.rsatu salinan borang,perisytiharan harta pegauaidikemukakan kepada Kelua Jabatan'tempat

$Uur

,*.