15

Ostry brzuch i niedrono przewodu pokarmowego

S. Paterson-Brown

Ostry brzuch i niedrono

przewodu pokarmowego
Wprowadzenie 208
Etiologia 208
Patofizjologia blu brzucha 208
Bl somatyczny 208
Bl trzewny 208
Patogeneza 210
Stan zapalny 210
Niedrono 212

Badanie kliniczne 212

Wywiad chorobowy 212
Badanie przedmiotowe 214
Badania dodatkowe 216
Postpowanie 222
Zapalenie otrzewnej 222
Pierwotne zapalenie otrzewnej 223
Pooperacyjne zapalenie
otrzewnej 223
Ropie wewntrzbrzuszny 223

15

Niedrono jelit 224

Ostre zapalenie wyrostka
robaczkowego 227
Nieswoisty bl brzucha (NSAP) 231
Przyczyny ginekologiczne ostrego
brzucha 231
Bl owulacyjny i pknicie ciaka
tego 231
Pknicie ciy pozamacicznej 231
Skrt torbieli jajnika 231
Ostre zapalenie jajowodu 232

207

Chirurgia grnego odcinka przewodu pokarmowego

WPROWADZENIE

15

Termin ostry brzuch uywany jest do opisu grupy schorze chirurgicznych, internistycznych i ginekologicznych,
wymagajcych hospitalizacji, rozpoznania i leczenia. Podstawowym objawem jest bl brzucha, a stopie cikoci
poszczeglnych chorb waha si od niewielkich zaburze
a do stanw bdcych zagroeniem ycia.
W wieloorodkowych badaniach nad ostrymi dolegliwociami blowymi brzucha wspomniany stan definiuje
si jako bl brzucha trwajcy krcej ni 1 tydzie, bl
ten nie by uprzednio diagnozowany ani leczony oraz wymaga hospitalizacji chorego. Ostry bl brzucha bdcy
nastpstwem urazw traktuje si zwykle jako oddzielnie
schorzenie.
Ostry brzuch jest bardzo czsto wystpujcym stanem
klinicznym. Szacuje si, e co najmniej 50% chorych przyjmowanych jest na oddziay oglnochirurgiczne ze wskaza nagych, z czego 50% dotyczy ostrych dolegliwoci
blowych brzucha. Z tego wzgldu ostry brzuch stanowi
znaczc cz przypadkw leczonych przez chirurga oglnego. Ponadto, u chorych z ostrym blem brzucha stwierdza si znaczcy wskanik chorobowoci i miertelnoci.
Dotychczasowe badania wykazay, e odsetek miertelnoci w cigu 30 dni od przyjcia do szpitala chorych z powodu ostrych dolegliwoci blowych brzucha wynosi 4%
i wzrasta do 8% w grupie pacjentw leczonych operacyjnie.
Zgodnie z oczekiwaniami odsetek miertelnoci zaley od
wieku i osiga najwysze wartoci wrd pacjentw w skrajnych grupach wiekowych. Najwysze odsetki miertelnoci
stwierdza si rwnie w przypadku laparotomii z powodu
nieresekcyjnych nowotworw, pknicia ttniaka aorty
brzusznej oraz perforacji wrzodu trawiennego.
Poszczeglne schorzenia towarzyszce ostrym dolegliwociom blowym brzucha nie bd szczegowo omawiane w tym rozdziale, zostan one omwione w innych
rozdziaach tego podrcznika.
ETIOLOGIA
Przyczyny ostrego brzucha mona podzieli na chirurgiczne, internistyczne i ginekologiczne. Schorzenia chirurgiczne klasyfikuje si, biorc pod uwag narzd objty procesem chorobowym oraz charakter schorzenia.
Najczstsze przyczyny ostrego brzucha, niezalenie od
analizowanej populacji, s zrnicowane w zalenoci
od wieku, pci, rasy, a take od czynnikw genetycznych
i rodowiskowych (tabele 15.115.3).
W tym rozdziale omwione zostan gwnie schorzenia chirurgiczne, naley jednak pamita, e choroby internistyczne i ginekologiczne take mog by przyczyn
ostrych dolegliwoci blowych brzucha.
PATOFIZJOLOGIA BLU BRZUCHA

208

Do waciwej oceny klinicznej chorego z ostrym blem

brzucha konieczna jest znajomo patofizjologii tego ro-

dzaju blu, ktry mona podzieli na bl trzewny i somatyczny.

BL SOMATYCZNY
Otrzewna cienna pokrywa przedni i tyln cian jamy
brzusznej, doln powierzchni przepony oraz jam miednicy. Otrzewna cienna powstaje z blaszki mezodermy
ciennej bocznych czci skrzydeek mezodermalnych,
dziki czemu zaopatrujce j wkna nerwowe pochodz
z nerww somatycznych unerwiajcych minie i skr
powok jamy brzusznej (T5L2). Wyjtkiem jest otrzewna pokrywajca przepon, ktrej cz rodkowa zapatrywana jest przez wkna aferentne nerwu przeponowego
(C3C5), a cz obwodowa przez sze dolnych nerww
midzyebrowych i nerwy podebrowe.
Otrzewna cienna jest wraliwa na bodce mechaniczne, termiczne oraz chemiczne i dlatego jej dotykanie, cicie lub elektrokoagulacja wywouj bl. Charakter unerwienia otrzewnej ciennej powoduje, e jej podranienie
prowadzi do odruchowego skurczu fragmentu minia
zaopatrywanego przez podobny segment rdzenia krgowego. Wywouje to wzrost napicia miniowego (obrona
miniowa) oraz przeczulic pokrywajcej go skry.
Dranienie obwodowej czci otrzewnej ciennej pokrywajcej przepon wywouje bl, tkliwo i zwikszone
napicie miniowe w zakresie unerwienia dolnego odcinka nerww rdzeniowych. Dranienie czci centralnej wywouje natomiast bl rzutowany do okolicy skry
unerwianej przez odcinek C3, 4 i 5 rdzenia krgowego
(tj. okolica barku, ryc. 15.1). Bl somatyczny jest zwykle
dobrze ograniczony do okolicy dotknitej procesem chorobowym i w typowych przypadkach opisywany jest jako
bl ostry lub przypominajcy cios noem.

BL TRZEWNY
Otrzewna trzewna pokrywa czciowo lub cakowicie
narzdy trzewne jamy brzusznej. Ta cz otrzewnej powstaje z blaszki mezodermy trzewnej bocznych czci
skrzydeek mezodermalnych i dlatego zaopatrywana jest
przez te same wkna nerwowe co narzdy trzewne (tj.
nerwy wegetatywne). Bl trzewny przewodzony jest przez
gazie wspczulne wegetatywnego ukadu nerwowego
dziki wknom dorodkowym splotu podbrzusznego
grnego i nerww trzewnych, ktre ostatecznie dochodz
do odcinka piersiowego (T6T12) i ldwiowego (L1L2)
rdzenia krgowego. Poniewa otrzewna trzewna i narzdy trzewne jamy brzusznej nie s podatne na bodce
mechaniczne, termiczne i chemiczne, mona je dotyka,
ci i poddawa elektrokoagulacji, nie wywoujc blu.
Niemniej jednak dolegliwoci blowe wywoywane s
przez fizyczne naprenie (np. rozcignicie narzdu lub
pociganie za krezk), skurcz mini gadkich narzdw
trzewnych oraz niedokrwienie.
Typowy bl trzewny opisywany jest jako tpy, gboko umiejscowiony bl brzucha. Dolegliwoci s zwykle
w niewielkim tylko stopniu ograniczone do obszaru,
w ktrym narzd bdcy rdem blu pooony by

Ostry brzuch i niedrono przewodu pokarmowego

Tabela 15.1 Moliwe przyczyny ostrego blu brzucha

Przyczyny chirurgiczne

Schorzenia ciany jamy brzusznej

Zapalenie

Krwiak pochewki minia prostego brzucha

Choroby zapalne jelit

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Ostre zapalenie uchykw
Ostre zapalenie trzustki
Ostre zapalenie pcherzyka ciowego
Ostre zapalenie drg ciowych
Ostre zapalenie uchyku Meckela
Niedrono

Ukad moczowo-pciowy

Zakaenie drg moczowych

Odmiedniczkowe zapalenie nerek
Ukad nerwowy

Wid rdzenia
Ukad krwiotwrczy

Niedrono jelit
Kolka ciowa
Kolka moczowodowa
Ostry zastj moczu

Niedokrwisto sierpowatokrwinkowa
Malaria
Wrodzona sferocytoza

Niedokrwienie

Cukrzyca
Nadczynno tarczycy
Choroba Addisona

Niedokrwienie ttnic krezkowych

Skrt narzdu trzewnego
Perforacja

Perforacja wrzodu trawiennego

Perforacja uchyku jelita
Perforacja wyrostka robaczkowego
Okrnica olbrzymia powikana perforacj
Ostre zapalenie i perforacja pcherzyka ciowego
Perforacja przeyku
Perforacja pcherza moczowego
Perforacja odcinka zadzierzgnitego jelita
Pknicie ttniaka aorty brzusznej
Przyczyny niechirurgiczne
Ukad sercowo-naczyniowy

Niedokrwienie minia sercowego

Zawa minia sercowego (ciana dolna)
Przewd pokarmowy

Zapalenie bony luzowej odka

Zapalenie bony luzowej odka i jelit
Zapalenie wzw chonnych krezki
Zapalenie wtroby
Ropie wtroby
Zesp Curtisa-FitzHugh
Pierwotne zapalenie otrzewnej

Ukad endokrynny

Metabolizm

Mocznica
Hiperkalcemia
Porfiria
Choroby zakane

Ppasiec
Ginekologiczne

Cia pozamaciczna
Torbiel jajnika

skrt
pknicie
krwotok
zawa
zakaenie
Zapalenie narzdw miednicy mniejszej
Martwica miniaka
Zapalenie jajowodw
Bl owulacyjny
Endometrioza

Tabela 15.2 Czste przyczyny ostrego blu brzucha u osb

dorosych hospitalizowanych w Wielkiej Brytanii

Tabela 15.3 Czste przyczyny ostrego blu brzucha

u dzieci w Wielkiej Brytanii

Schorzenie Przybliona

czsto wyst
powania (%)

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Zakaenie drg moczowych
Zapalenie wzw chonnych krezki
Zapalenie bony luzowej odka i jelit

Nieswoisty bl brzucha
35
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
30
Ostre zapalenie pcherzyka ciowego i kolka ciowa 10
Choroba wrzodowa 5
Niedrono jelita cienkiego 5
Schorzenia ginekologiczne 5
Ostre zapalenie trzustki 2
Kolka nerkowa i moczowodowa 2
Nowotwr zoliwy 2
Ostre zapalenie uchykw 2
Niestrawno 1
Rne 5

15

w czasie rozwoju embrionalnego. Bl rzutowany jest

natomiast na okolic skry brzucha na poziomie dermatomu zaopatrywanego przez ten sam odcinek ukadu
wspczulnego co dany narzd. Z tego wzgldu bl wywoywany schorzeniami jelit i narzdw wywodzcych
si z prajelita (wtroba, drogi ciowe, trzustka) odczuwany jest zwykle w linii porodkowej ciaa. Podranienie

209

Chirurgia grnego odcinka przewodu pokarmowego

C3
C4 nerwy rdzeniowe
C5

mieszczaj si stopniowo do prawego dou biodrowego.

Wraz ze zmian lokalizacji bl staje si bardziej ostry
w wyniku objcia procesem zapalnym otrzewnej ciennej
ssiadujcej z wyrostkiem.
PATOGENEZA

nerw przeponowy

15
otrzewna cienna
pokrywajca przepon

Ryc. 15.1Wsplne unerwienie czuciowe barku i przepony.

RAMKA 15.1Bl brzucha

Bl brzucha o charakterze trzewnym przewodzony wknami wspczulne

210

go ukadu nerwowego jest zwykle gboko pooony i sabo ograniczony

do obszaru, w ktrym narzd znajdowa si w okresie ycia podowego.
Kolka jest rodzajem blu trzewnego, ktrego rdem jest narzd jamisty
zawierajcy w cianie minie gadkie (np. jelito, pcherzyk ciowy,
moczowd). Bl powstaje w wyniku nadmiernego skurczu mini, czsto
wywoywanego czynnikiem zamykajcym wiato narzdu.
Chorzy z kolkowym blem brzucha nie potrafi zwykle pozosta w bezruchu w czasie napadu blu, nie zgaszaj natomiast dolegliwoci w przerwach midzy napadami. Wyjtek stanowi kolka ciowa (okrelenie
kolka moe by mylce), poniewa bl czsto nasila si, a nastpnie ustpuje po osigniciu plateau i nie stwierdza si okresw bez blu.
Bl somatyczny, np. bl wywoany zapaleniem otrzewnej ciennej, przewodzony nerwami somatycznymi jest ograniczony do obszaru objtego
procesem zapalnym.
Zwykle stwierdza si odruchow obron miniow i wzrost napicia miniowego, a chory niechtnie porusza si z obawy przed nasileniem blu.
Niektre obszary otrzewnej (np. miednica, tylna ciana jamy brzusznej)
pozbawione s tkanki miniowej, co oznacza, e zapalenie otrzewnej
ciennej nie wywouje tkliwoci uciskowej i obrony miniowej ssiadujcych mini.

struktur przedniej czci prajelita (zakres od dolnej czci

przeyku do drugiej czci dwunastnicy) powoduje dolegliwoci w obszarze nadbrzusza, a czci rodkowej prajelita (zakres od drugiej czci dwunastnicy do zagicia
ledzionowego okrnicy) w okolicy ppka. Dolegliwoci
blowe, ktrych rdem jest kocowy odcinek prajelita
(zakres od zagicia ledzionowego okrnicy do odbytnicy), pojawiaj si natomiast w podbrzuszu.
Podzia dolegliwoci blowych brzucha na ble somatyczne i trzewne jest korzystny z praktycznego punktu
widzenia, naley jednak pamita, e niektre stany chorobowe mog wywoywa bl o charakterze mieszanym.
Przykadem wspomnianej sytuacji moe by ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Pocztkowe objawy w postaci ostrego blu zwizanego z zatkaniem wiata wyrostka
lokalizuj si zwykle w okolicy ppka, a nastpnie prze-

Biorc pod uwag list schorze chirurgicznych, ktrych

objawem moe by ostry bl brzucha (tab. 15.1), za powstawanie dolegliwoci odpowiedzialne s dwa gwne mechanizmy, tj. zapalenie i niedrono. Przyczyn
inicjujc proces zapalny i niedrono mog by rne
zaburzenia, ale te u danego chorego mog wspwystpowa zarwno liczne zaburzenia, jak i oba mechanizmy
powstawania blu.
STAN ZAPALNY
Liczne czynniki dranice mog powodowa ostry stan
zapalny narzdw jamy brzusznej i otrzewnej. W oglnej klasyfikacji wspomnianych czynnikw dzieli si je na
czynniki zakane i niezakane (tab. 15.4).
Niezalenie od charakteru czynnika wywoujcego
stan zapalny, dalsza sekwencja zmian w procesie zapalnym jest taka sama. W wyniku poszerzenia wiata naczy
wosowatych i ttniczek dochodzi do odczynowego przekrwienia uszkodzonej tkanki, a wzrost przepuszczalnoci
rdbonka naczy i cinienia filtracyjnego prowadzi do
powstania w niej wysiku. Dodatkowo dochodzi do migracji leukocytw z przestrzeni wewntrznaczyniowej do
tkanek objtych procesem zapalnym.
Nastpstwa kliniczne stanu zapalnego s zalene od
bardzo wielu czynnikw, z ktrych najistotniejsze to rodzaj, stopie cikoci i czas trwania schorzenia podstawowego, rodzaj narzdu objtego chorob oraz wiek chorego i obecno schorze wspistniejcych. W wyniku
rozcignicia i znieksztacenia tkanek oraz uwolnienia
mediatorw stanu zapalnego, z ktrych niektre porednicz take w powstawaniu blu, chory podaje zwykle bl
i tkliwo uciskow brzucha. W czasie badania przedmiotowego mona stwierdzi podwyszon temperatur ciaa
i tachykardi, a badania dodatkowe mog wykaza leu-

Tabela 15.4 Czynniki wywoujce stan zapalny

Zakane

Bakterie
Wirusy
Grzyby
Pasoyty
Niezakane

Chemiczne
Niedokrwienie
Fizyczne

uraz
ciepo
zimno
promieniowanie jonizujce
mechanizmy immunologiczne

Ostry brzuch i niedrono przewodu pokarmowego

kocytoz. Badanie brzucha pozwala stwierdzi tkliwo

uciskow w obszarze objtym stanem zapalnym, ktrej
w przypadku zajcia otrzewnej ciennej towarzysz obrona miniowa i wzmoone napicie miniowe.
Zapalenie otrzewnej
Stan zapalny otrzewnej mog wywoywa liczne czynniki
uszkadzajce, ktre zgodnie z tab. 15.4 mona podzieli na zakane i niezakane. Zapalenie otrzewnej mona
klasyfikowa take pod wzgldem rozlegoci (ograniczone lub rozlane) i etiologii (tab. 15.5). Najczstsz chirurgiczn przyczyn rozlanego zapalenia otrzewnej jest
perforacja narzdu jamistego pooonego wewntrz jamy
brzusznej. Stan zapalny otrzewnej powoduje zwikszenie
przepywu krwi w jej obrbie i powstanie miejscowego
obrzku. Nastpuje przesikanie pynu do jamy otrzewnej, a nastpnie gromadzenie si wknikowego wysiku
z du zawartoci biaka. W warunkach prawidowych
sie wiksza ustawicznie zmienia swoj pozycj w obrbie jamy brzusznej w wyniku ruchw perystaltycznych
jelit i skurczu mini brzucha. Obecno stanu zapalnego
powoduje natomiast, e sie przylega i otacza narzd objty patologicznym procesem. Wknikowy wysik skutecznie przykleja sie do zmienionego zapalnie narzdu,
odgraniczajc go od pozostaej czci jamy brzusznej i zapobiegajc szerzeniu si zapalenia. Wysik hamuje take
ruchy perystaltyczne jelit, prowadzc do niedronoci
poraennej, bdcej kolejnym czynnikiem ograniczajcym rozprzestrzenianie si stanu zapalnego i zakaenia.
W wyniku niedronoci dochodzi do gromadzenia si
pynu w wietle jelit, co cznie z du objtoci przesiku i wysiku powstajcego w jamie otrzewnej, prowadzi
do spadku objtoci pynu w przestrzeni wewntrznaczyniowej i objaww klinicznych hipowolemii.
Obraz kliniczny zapalenia otrzewnej zaley od wielu
czynnikw. Podstawowym objawem jest cigy bl brzu-

Tabela 15.5Klasyfikacja zapalenia otrzewnej

Rozlane zapalenie otrzewnej
Pierwotne: zakaenie pynu w jamie otrzewnej bez wspistniejcego schorzenia w jamie brzusznej
Zakaenie drog krwionon
Zakaenie drog ukadu limfatycznego
Zakaenie bezporednie: zwykle zwizane z cewnikami do cigej ambula toryjnej dializy otrzewnowej
Zakaenie drog wstpujc z drg rodnych
Wtrne: zapalenie otrzewnej wywoane przyczyn
wewntrzbrzuszn
Zakaenie
Przyczyny niezakane
krew
niedokrwienie

substancje chemiczne
ciaa obce
Perforacja
Ograniczone zapalenie otrzewnej

Zwykle wywoane szerzeniem si zapalenia przez cian jamistego narzdu

pooonego w jamie brzusznej

cha, czsto opisywany jako bl o ostrym charakterze. Dolegliwoci powstajce w wyniku stanu zapalnego narzdu
trzewnego pooonego wewntrz jamy brzusznej s zwykle dobrze ograniczone, mog si jednak rozprzestrzenia
na ca jam otrzewnej. Pierwotne zapalenie otrzewnej
przebiega zwykle bardziej skrycie, a odsetek chorych bez
objaww moe siga nawet 30%.
Termin zapalenie otrzewnej lub podranienie otrzewnej stwierdzone w badaniu klinicznym stosowany jest do
okrelenia zespou objaww zwizanych ze stanem zapalnym otrzewnej ciennej, takich jak obrona miniowa i objaw Blumberga. Obecno zapalenia otrzewnej
ciennej i narzdu trzewnego pooonego wewntrz jamy
brzusznej jest czsto istotn informacj wskazujc, e
chory wymaga jakiej interwencji chirurgicznej.

15

Zawa
Zawa jest obszarem martwicy niedokrwiennej wywoanej zamkniciem wiata zaopatrujcego dan tkank naczynia ttniczego lub ylnego albo uoglnionego
spadku przepywu tkankowego w nastpstwie wstrzsu
(tab. 15.6). Charakterystyczn cech zawau w badaniu
histologicznym jest niedokrwienna martwica skrzepowa.
Reakcja zapalna, inicjowana obecnoci tkanki martwiczej, rozpoczyna si na obrzeu miejsca objtego zawaem
w cigu kilku godzin.
Nastpstwa obnionej perfuzji okrelonej tkanki s zalene od kilku czynnikw, takich jak dostpno krenia
obocznego, szybko obniania si przepywu tkankowego, podatno tkanki na hipoksj oraz zawarto tlenu
we krwi. Zawa jelita jest najczstsz przyczyn ostrych
dolegliwoci blowych brzucha wywoanych zawaem
narzdw wewntrzbrzusznych. Inne narzdy, ktrych
dotyczy moe zawa, to jajniki, nerki, jdra, wtroba, ledziona i trzustka.
Pacjent zgasza zwykle silny bl brzucha, o ktrego pocztku decyduje rodzaj schorzenia podstawowego. Zator
naczy powoduje nage pojawienie si blu, natomiast zakrzepica prowadzi do bardziej stopniowego nasilania si
dolegliwoci. Zawa i niedokrwienie stanowi silne czynniki wyzwalajce proces zapalny dotknitego narzdu, co
znajduje odzwierciedlenie w objawach klinicznych.

Tabela 15.6Etiologia zawau

Zamknicie wiata
Ttnice
Zatorowo
Zakrzepica
Ucisk z zewntrz
yy

Zakrzepica
Ucisk z zewntrz
Zmiany nieorganiczne
Wstrzs
Hipowolemia
Wstrzs kardiogenny
Posocznica
Leki zwajce naczynia

211

Chirurgia grnego odcinka przewodu pokarmowego

15

Perforacja
Samoistna perforacja narzdu jamistego pooonego wewntrz jamy brzusznej moe by wynikiem wielu procesw patologicznych. Osabienie ciany narzdu, ktre
moe by spowodowane przez zmiany zwyrodnieniowe,
zapalne, zakaenie lub niedokrwienie, jest czynnikiem
predysponujcym do perforacji. Wzrost cinienia w wietle narzdu, jak w przypadku niedronoci zamknitej
ptli jelita (ryc. 15.2), zwiksza podatno na perforacj,
podobnie do owrzodzenia trawiennego, ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i ostrego zapalenia uchykw.
Inne, rzadsze przyczyny to rak jelita grubego, nieswoiste
choroby zapalne jelit i ostre zapalenie pcherzyka ciowego.
Perforacja moe mie take charakter jatrogenny
i moe wystpowa podczas wprowadzania igy Verressa
w czasie laparoskopii, w nastpstwie nieostronego przecinania tkanek lub zakadania szww w czasie zabiegu
chirurgicznego lub procedur endoskopowych.
Samoistna perforacja narzdu jamistego prowadzi
zwykle do nagego pojawienia si silnego blu brzucha,
ktry najczciej jest dobrze ograniczony do obszaru,
w ktrym nastpia perforacja. Powstajcy obraz kliniczny zaley od rodzaju przedziurawionego narzdu
oraz wzgldnej jaowoci i toksycznoci treci, ktra
wydostaa si do jamy otrzewnej, a take czasu potrzebnego do ograniczenia i uszczelnienia miejsca perforacji
(jeeli taka sytuacja jest moliwa) przez przylegajce
tkanki i sie. Wskutek nieuniknionej kontaminacji jamy
otrzewnej rozwija si ograniczone lub rozlane zapalenie
otrzewnej, ktrego objawy podmiotowe i przedmiotowe
ju omwiono.

NIEDRONO
Termin niedrono odnosi si do zatrzymania prawidowego przepywu treci przez jamisty narzd trzewny.
Przyczyn takiego stanu mog by zmiany zlokalizowane
w wietle narzdu, nieprawidowoci ciany lub zmiany
poza narzdem zamykajce jego wiato z zewntrz.
Minie gadkie ciany narzdu objtego niedronoci
kurcz si odruchowo w celu pokonania oporu, powodujc bl brzucha o charakterze kolkowym. Wyjtkiem jest
kolka ciowa. ciana pcherzyka ciowego i drg
ciowych zawiera niewielk ilo mini gadkich, co
powoduje, e prby obkurczenia ich prowadz do powstania blu bardziej cigego ni kolkowego.
Jeeli niedrono nie ustpuje, dochodzi do wzrostu
cinienia w wietle narzdu i poszerzenia odcinka zlokalizowanego przed przeszkod. Wynik ostateczny niedronoci zaley od jej anatomicznego pooenia, jej stopnia
(czciowa lub cakowita) oraz upoledzenia przepywu krwi przez narzd. Na przykad kamie w pcherzu
moczowym powodujcy czciowe zatrzymanie odpywu moczu moe prowadzi do poszerzenia moczowodu
i miedniczki nerkowej, a w konsekwencji pozanerkowej
niewydolnoci nerek. Uwinita przepuklina pachwinowa powoduje natomiast nie tylko poszerzenie odcinka jelita przed przeszkod (zwykle z towarzyszcymi wymiotami), ale moe te doprowadzi do niedokrwienia ciany
jelita z nastpow jej martwic i przedziurawieniem.
BADANIE KLINICZNE
Podstawow umiejtnoci w opiece nad chorymi
z ostrymi blami brzucha jest zdolno do precyzyjnej
oceny dziki dokadnemu zebraniu wywiadu chorobowego i waciwemu badaniu przedmiotowemu. Postawienie
precyzyjnego rozpoznania po wstpnej ocenie pacjenta jest czsto niemoliwe, poniewa konieczne s dalsze
badania dodatkowe, najwaniejszym zagadnieniem jest
okrelenie odpowiedniego, bezpiecznego i skutecznego
planu postpowania. W wikszoci przypadkw moliwe
jest zebranie penego wywiadu chorobowego i przeprowadzenie dokadnego badania przedmiotowego, ale nie
zawsze i wwczas konieczna jest natychmiastowa resuscytacja poprzedzona szybk ocen kliniczn.
Wywiad chorobowy
Gwnym objawem chorobowym ostrego brzucha jest bl.
Charakter blu (tab. 15.7) dostarcza wanych informacji
o prawdopodobnych przyczynach dolegliwoci, ktre wymagaj nastpnie dokadnej analizy. Nie mona jednak
nie docenia znaczenia penego wywiadu chorobowego,
ktry odgrywa podstawow rol u wszystkich chorych.

212

Ryc. 15.2Skrt jelita: przykad niedronoci wskutek

zamknitej ptli jelitowej.

Lokalizacja blu
Lokalizacja blu brzucha jest chyba najbardziej wartociowym wskanikiem toczcego si stanu chorobowego.
W celu opisu umiejscowienia blu brzuch dzieli si tradycyjnie na kwadranty lub obszary (ryc. 15.3 i 15.4).

Ostry brzuch i niedrono przewodu pokarmowego

Tabela 15.7 Charakterystyka blu brzucha

Lokalizacja
Charakter
Promieniowanie
Czas pojawienia si i rozwj
Nasilenie
Zmiany w czasie
Czas trwania
Czynniki nasilajce/agodzce

kwadrant
prawy grny

kwadrant
lewy grny

kwadrant
prawy dolny

kwadrant
lewy dolny

Ryc. 15.3 Cztery kwadranty brzucha.

okolica podebrowa
lewa

okolica podebrowa
prawa
okolica
nadbrzuszna
(okolica
ldwiowa
prawa)

okolica
boczna
prawa
prawy
d biodrowy

okolica
ppkowa

podbrzusze
lub okolica
nadonowa

okolica
boczna
lewa

(okolica
ldwiowa
lewa)

lewy
d biodrowy

Ryc. 15.4Podzia brzucha na 9 okolic.

Charakter blu
Jak wspomniano wczeniej, wyrnia si dwa gwne
patomechanizmy bdce przyczyn blu brzucha, tj. niedrono i zapalenie.
Proces zapalny wywouje cigy bl, ktrego nasilenie
zwiksza si pod wpywem zaburze miejscowych lub

uoglnionych. Bl nasilajcy si pod wpywem ruchu lub

kaszlu wskazuje na obecno zapalenia otrzewnej ciennej. W takim przypadku pacjent czsto przybiera pozycj
lec w bezruchu, aby nie nasila dolegliwoci.
Upoledzenie dronoci jamistego narzdu trzewnego,
ktrego ciany zbudowane s z warstwy mini gadkich,
wywouje bl typu kolkowego. Dolegliwoci pojawiaj
si i ustpuj w postaci fal, z ktrych poszczeglne epizody trwaj czsto zaledwie kilka minut, ale powtarzaj
si w krtkich odstpach czasu. Bl moe mie charakter
ciskajcy, ale midzy poszczeglnymi napadami pacjent
zwykle nie odczuwa dolegliwoci. Bl moe by nasilony
i zmniejsza si pod wpywem poruszania si lub przygicia kolan do klatki piersiowej. Z chwil, kiedy dolegliwoci staj si cige lub bl nie ustpuje midzy skurczami
mini gadkich, naley podejrzewa wspistnienie stanu zapalnego. W przypadku niedronoci jelit moe to
oznacza zadzierzgnicie wymagajce pilnej interwencji
chirurgicznej.

15

Promieniowanie blu
Promieniowanie oznacza stan, w ktrym bl przemieszcza si z jednego miejsca do drugiego, utrzymujc si
przy tym zwykle w miejscu pojawienia si. Promieniowanie blu oznacza zajcie procesem chorobowym nowych
struktur. Przykadem moe tu by bl wywoany owrzodzeniem trawiennym dwunastnicy, ktry moe promieniowa do plecw, wskazujc, e stan zapalny szerzy si
przez cigo ze ciany dwunastnicy na struktury pooone na tylnej cianie jamy brzusznej, np. trzustk. Bl
powstajcy w obrbie moczowodw promieniuje w stron dystalnej czci prcia u mczyzn i warg sromowych
wikszych u kobiet.
Pocztek blu
Bl moe si pojawia nagle lub stopniowo. Bl wywoany perforacj przewodu pokarmowego jest zwykle nagy, a wywoany procesem zapalnym nasila si w miar
upywu czasu. W przypadku pierwszego, pacjenci pamitaj zazwyczaj dokadnie czynnoci, ktre wykonywali
w chwili pojawienia si dolegliwoci, w drugim natomiast umiejscowienie pocztku dolegliwoci w czasie jest
utrudnione.
Stopie nasilenia blu
Ocena przez pacjenta nasilenia blu jest bardzo subiektywna. Reakcja na bl ma charakter indywidualny i czsto
w wikszym stopniu odzwierciedla osobowo chorego
ni wywoujce bl schorzenie. Lepszym wskanikiem
nasilenia dolegliwoci jest ocena ich wpywu na aktywno yciow, np. Czy chory zwrci si do swojego lekarza pierwszego kontaktu? Czy chory nie mg i do
pracy? Czy bl powodowa trudnoci w spaniu? Czsto
przydatnym elementem jest take okrelenie przez chorego nasilenia dolegliwoci za pomoc skali numerycznej
lub obrazkowej.
Narastanie blu
Po pojawieniu si blu dolegliwoci mog utrzymywa si
na staym poziomie, stopniowo si zmniejsza lub narasta, a take mie charakter falowy.

213

Chirurgia grnego odcinka przewodu pokarmowego

nasilenie

perforacja

czas

15

nasilenie

niedrono (kolka)

czas

nasilenie

zapalenie

czas

Ryc. 15.5Wykresy zmian nasilenia ostrego blu brzucha w czasie.

Przemieszczanie si blu
Ocena przemieszczania si dolegliwoci czsto dostarcza
cennych informacji. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest typowym przykadem schorzenia, w ktrego
przebiegu dochodzi do przemieszczania si blu. Pocztkowo ma on posta niecharakterystycznych dolegliwoci zlokalizowanych w centralnej czci brzucha, umiejscawiajc si nastpnie nad prawym doem biodrowym
z chwil objcia procesem zapalnym przylegajcej do wyrostka otrzewnej ciennej.
Rne cechy charakterystyczne blu brzucha, opisane
na ryc. 15.5, dostarczaj klinicycie informacji niezbdnych do przeprowadzenia rozpoznania rnicowego.
Badanie przedmiotowe

214

Podczas zbierania wywiadu chorobowego moliwe jest

sformuowanie oglnej oceny dotyczcej stanu chorego.
Pacjent cierpicy z powodu ostrych dolegliwoci b-

lowych brzucha moe by blady i spocony, moe lee

w bezruchu na ku z cechami upoledzenia wiadomoci lub kady jego ruch moe wywoywa bl. Inni chorzy
mog natomiast wyglda nadspodziewanie dobrze, mie
prawidowe zabarwienie skry, siedzie w ku, normalnie rozmawia i porusza si swobodnie. Wszystkie te
cechy naley zauway i odnotowa wraz z temperatur
ciaa, ttnem, cinieniem ttniczym krwi i czstoci oddechw.
W czasie oglnej oceny chorego naley te zwrci
uwag na objawy niedokrwistoci, taczk, sinic i cechy odwodnienia. Naley pamita, e u osb w podeszym wieku, otyych, w zym stanie oglnym oraz przyjmujcych steroidy objawy przedmiotowe s czsto sabiej
wyraone. Podobnie jak u kadego chorego zgaszajcego si na oddzia pomocy doranej poza ocen brzucha
i miednicy konieczne jest przeprowadzenie penego badania przedmiotowego, wczajc ukad sercowo-naczyniowy, oddechowy i nerwowy. Wyniki badania naley odpowiednio udokumentowa. Specyficzne aspekty badania
brzucha przedstawiono poniej i w tab. 15.8.
Polecenie wypicia i wcignicia brzucha oraz kaszlu moe by przydatne u maych dzieci z dolegliwociami
blowymi brzucha. Czynnoci te w przypadku podranienia otrzewnej wywouj zwykle bl bez dotykania doni
brzucha dziecka. U dzieci nie naley nigdy wywoywa
objawu Blumberga, poniewa delikatne opukiwanie palcem pozwala uzyska podobne informacje przy znacznie
mniejszym cierpieniu pacjenta.
Ogldanie brzucha
W celu oceny brzucha konieczne jest odpowiednie uoenie pacjenta i odsonicie badanego obszaru. Konieczne
jest uwidocznienie caego brzucha dziki rozebraniu chorego od brodawek sutkowych do kolan. Zapobiega to czstym bdom w postaci pominicia w badaniu piersi, okolicy pachwinowej i zewntrznych narzdw pciowych. Aby
zachowa odpowiedni stopie intymnoci, piersi i narzdy
pciowe pacjenta naley zakry ubraniem tu po zbadaniu.
Uywajc odpowiedniego ka, chorego naley uoy na
plecach w pozycji wyprostowanej z poduszk pod gow
i koczynami grnymi uoonymi wzdu ciaa.
Ogldanie brzucha moe dostarczy wiele informacji. Mona uwidoczni powikszenie brzucha wywoane
patologicznym powikszeniem wtroby, nerek lub ledziony, a take guzami jelita, jajnikw i innych struktur
poonych w jamie brzusznej lub zaotrzewnowo. Mog
by widoczne blizny po poprzednich zabiegach chirurgicznych jamy brzusznej i miednicy, co stanowi cenn
informacj w przypadku niedronoci przewodu pokarmowego, ktra moe by wywoana zrostami. Kad blizn naley zbada pod ktem wystpowania w niej przepukliny. Poszerzenie naczy ylnych cian jamy brzusznej
moe by wynikiem nadcinienia wrotnego lub niedronoci yy gwnej dolnej. Uoglnione wzdcie brzucha
moe wiadczy o nagromadzeniu si w jamie brzusznej
krwi lub pynu, a take by wynikiem niedronoci jelit.
W tym ostatnim przypadku u osb szczupych mog by
widoczne ruchy perystaltyczne jelit.

Ostry brzuch i niedrono przewodu pokarmowego

Tabela 15.8Badanie ostrego brzucha

Metoda badania Pytanie Znaczenie
Ogldanie
Jaki jest ksztat brzucha?

Czy brzuch porusza si w czasie oddychania?

Czy chory moe wypi/wcign brzuch?

Czy chory ley w bezruchu, czy zwija si z blu?


Czy widoczne s jakie zmiany patologiczne?

wzdcie: niedrono jelit lub wodobrzusze

sztywno mini brzucha: zapalenie otrzewnej
sztywno mini brzucha: zapalenie otrzewnej
obawa przed poruszaniem si: zapalenie otrzewnej
zwijanie si z blu: kolka
blizny: istotne wczeniejsze schorzenia, zrosty
przepuklina: niedrono jelit
widoczne ruchy perystaltyczne: niedrono jelit
widoczny guz: istotne schorzenie

Delikatne badanie palpacyjne

Czy obecna jest tkliwo uciskowa, obrona miniowa

lub zwikszone napicie miniowe?

tkliwo uciskowa/obrona miniowa: istotne schorzenie

zwikszone napicie: zapalenie otrzewnej

Gbokie badanie palpacyjne

Czy obecne s nieprawidowe guzy/badalne narzdy?

Czy obecny jest objaw Blumberga?

badalne narzdy/guzy: istotne schorzenie

objaw Blumberga: zapalenie otrzewnej

Opukiwanie
Czy odgos opukiwania jest nieprawidowy?

oddwik: niedrono jelit

brak stumienia wtrobowego: perforacja przewodu
pokarmowego
stumienie: wolny pyn, wypeniony
pcherz moczowy
przemieszczajce si stumienie: wolny pyn

Osuchiwanie
Czy szmery perystaltyki s obecne/nieprawidowe?



Czy obecny jest szmer?

brak szmerw: niedrono poraenna

wzmoenie szmerw perystaltycznych: niedrono
mechaniczna, zapalenie bony luzowej odka i jelit
szmer: choroba naczy

15

Nie wolno zapomnie o:

zbadaniu pachwin
wykonaniu badania per rectum
wykonaniu badania przezpochwowego w uzasadnionych przypadkach
badaniu klatki piersiowej

Badanie palpacyjne
Badanie palpacyjne brzucha naley przeprowadzi w sposb systematyczny, rozpoczynajc od delikatnego powierzchownego badania caego brzucha w poszukiwaniu
tkliwoci uciskowej. Ocen naley rozpocz z daleka od
miejsca, w ktrym zlokalizowane s najsilniejsze dolegliwoci, przemieszczajc si stopniowo w tym kierunku,
tak aby przebada wszystkie okolice brzucha przedstawione na ryc. 15.3 i 15.4. Badanie palpacyjne w miejscu
tkliwoci uciskowej powoduje bl prowadzcy do skurczu
zlokalizowanych w tej okolicy mini (wiadoma obrona
miniowa). Jeeli dolegliwoci blowe wywoane s zapaleniem, zblienie otrzewnej ciennej do ogniska zapalnego wywouje odruchowy skurcz pooonych nad nim
mini (obrona miniowa niezalena od woli). Zapalenie
obejmujce ca jam brzuszn prowadzi do rozlanego zapalenia otrzewnej i wzrostu napicia powok brzucha (deskowata sztywno mini). Nage oderwanie od powok
brzucha doni, ktra przyciskaa otrzewn cienn do
zmienionego zapalnie narzdu, powoduje, e odksztacajcy si narzd uderza otrzewn cienn, wywoujc dodatkowy ostry bl (objaw Blumberga). Objaw ten jest doskonaym wskanikiem toczcego si zapalenia otrzewnej
(podranienia otrzewnej), ale bardzo bolesnym, dlatego
te naley go ocenia delikatnym opukiwaniem. Bl wywoywany kaszlem jest take dobrym wskanikiem zapalenia otrzewnej.
Jeeli delikatne badanie palpacyjne caego brzucha nie

wywouje dolegliwoci blowych, badanie naley powtrzy, stosujc nieco silniejszy ucisk, aby stwierdzi bolesno zlokalizowan w gbszych rejonach brzucha. Badanie to pozwoli take stwierdzi powikszenie narzdw
i obecno guzw.
W przeszoci tradycyjnie nie stosowano opioidowych
lekw przeciwblowych u pacjentw z ostrymi dolegliwociami blowymi brzucha, zakadajc, e mog one
maskowa istotne objawy kliniczne, zwaszcza ograniczon tkliwo uciskow. W ostatnim czasie udowodniono
niesuszno takiego postpowania, dlatego obecnie nie
naley wstrzymywa si od podawania lekw przeciwblowych chorym oczekujcym na waciwe badanie.
Co wicej, leki przeciwblowe powoduj uspokojenie
pacjenta i czsto mog uatwia badanie. Niemniej jednak nie mona wielokrotnie podawa opioidowych lekw
przeciwblowych pacjentowi z blem brzucha o nieustalonym rozpoznaniu bez regularnie powtarzanej oceny
klinicznej, sytuacja taka sugeruje bowiem progresj stanu
chorobowego i moe stanowi wskazanie do interwencji
chirurgicznej.
W czasie badania przedmiotowego naley zwrci
szczegln uwag na powikszone wzy chonne w okolicy dow nadobojczykowych i pachowych oraz okolicy
szyi. Naley take zbada okrelone miejsca wystpowania przepuklin, a take zewntrzne narzdy pciowe
u mczyzn w poszukiwaniu bolesnoci uciskowej i guzw w obrbie moszny.

215

Chirurgia grnego odcinka przewodu pokarmowego

15

Opukiwanie
Poza stwierdzeniem obecnoci pynu w jamie otrzewnej
opukiwanie przydatne jest do lokalizacji i oceny tkliwoci
uciskowej, zwaszcza objawu Blumberga. W warunkach
prawidowych nad ca jam brzuszn stwierdza si wyrany odgos opukowy ze wzgldu na obecno midzy
przedni cian brzucha i litymi narzdami przestrzeni
zaotrzewnowej ptli jelit wypenionych gazem oraz na
pooenie prawidowych narzdw miednicy znajdujcych si w obrbie jej struktur kostnych.
Wtroba tumi odgosy opukowe na przestrzeni midzy pitym ebrem po stronie prawej i prawym ukiem
ebrowym. Brak stumienia wtrobowego moe oznacza
obecno wolnego gazu w jamie otrzewnej. Stumienie odgosu opukowego w okolicy nadonowej moe wskazywa
na powikszenie pcherza moczowego wywoane utrudnieniem odpywu moczu. Wolny pyn w jamie otrzewnej powoduje natomiast stumienie podczas opukiwania
bocznych okolic brzucha, ktre nastpnie przemieszcza
si wraz z uoeniem si chorego na boku (przemieszczenie stumienia). Objaw ten mona stwierdzi dopiero
w przypadku obecnoci w jamie otrzewnej co najmniej
jednego litra pynu.
Osuchiwanie
Ptle jelit wywouj bulgoczce dwiki tylko wtedy,
gdy zawieraj w swoim wietle mieszanin pynu i gazu.
W warunkach prawidowych odgosy perystaltyki jelit
maj nisk tonacj i pojawiaj si co kilka sekund. Brak
syszalnych szmerw perystaltycznych w cigu 30 s sugeruje zatrzymanie perystaltyki, okrelane terminem niedronoci poraennej. Moe to by wynikiem rozlanego
zapalenia otrzewnej lub atonii mini gadkich jelit, wynikajcej z dugotrwaej niedronoci mechanicznej. Nasilenie ruchw perystaltycznych prowadzi do zwikszenia
gonoci, tonu i czstotliwoci szmerw perystaltycznych.
Mona to stwierdzi np. w niedronoci mechanicznej
(szmery okrelane czsto jako dwiczne) lub stanach
zapalnych odka i jelit. Dwiki perystaltyczne naley zazwyczaj okrela jako obecne i prawidowe, obecne
i nieprawidowe lub nieobecne.
Osuchiwanie brzucha naley prowadzi wzdu przebiegu aorty i ttnic biodrowych, poszukujc szmerw
wskazujcych na turbulentny przepyw krwi.
Jeeli na podstawie objaww klinicznych podejrzewa
si niedrono odwiernika, wstrzsajc ciany jamy
brzusznej na boki, mona wywoa odgos pluskania.
Na koniec przeprowadza si badanie per rectum
w celu oceny miednicy. Przy podejrzeniu schorzenia ginekologicznego badanie to naley uzupeni badaniem
przez pochw. Badanie per rectum jest standardowym
elementem badania, mona je jednak pomin u pacjentw, z ustalonym rozpoznaniem zwaszcza w modym wieku, u ktrych niezalenie od wyniku badania,
nie wpynie ono na okrelony wczeniej sposb postpowania. W czasie badania per rectum mona uzyska
istotne informacje dotyczce obecnoci guza, tkliwoci
uciskowej i krwi.

216

Swoiste objawy kliniczne

w ostrych dolegliwociach blowych brzucha
Objaw Murphyego
W ostrym zapaleniu pcherzyka ciowego, po uciniciu przez badajcego prawej okolicy podebrowej, gboki
wdech pacjenta wywouje ostry bl. Objaw ten spowodowany jest zetkniciem si zmienionego zapalnie pcherzyka ciowego z ucinitymi przez badajcego powokami brzucha.
Objaw Boasa
W ostrym zapaleniu pcherzyka ciowego bl promieniuje do kta opatki, poniej ktrego znajduje si obszar
skry objty przeczulic.
Objawy Grey Turnera i Cullena
W zaawansowanych przypadkach cikiej postaci ostrego
zapalenia trzustki mona stwierdzi obecno wybroczyn
i przebarwie w okolicy ppka (objaw Cullena) i bocznej
czci ciany jamy brzusznej po stronie lewej (objaw Grey
Turnera). Objaw Cullena opisano po raz pierwszy w zwizku
z przypadkiem pknicia ciy pozamacicznej, obecnie jest
on jednak czsto wizany z ostrym zapaleniem trzustki.
Objaw Rovsinga
Badanie palpacyjne w okolicy lewego dou biodrowego
w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego wywouje
bl nad prawym doem biodrowym.
BADANIA DODATKOWE
W czasie wstpnego badania przedmiotowego oraz podczas badania osb ciko chorych naley rozpocz czynnoci majce na celu resuscytacj pynow chorego. W tym
samym czasie mona ustali dalsze badania umoliwiajce
ustalenie waciwego rozpoznania. Naley pamita, aby
u kadego chorego po zakoczeniu badania klinicznego
poda wstpn list chorb do rozpoznania rnicowego,
co pozwoli ograniczy badania dodatkowe do niezbdnych
w danym przypadku. Wykonywanie bada, ktrych wyniki
nie wpyn na postpowanie z chorym, jest bezcelowe.
Do najczstszych bada dodatkowych wykonywanych
u osb z ostrymi dolegliwociami blowymi brzucha
nale: morfologia krwi, oznaczenie stenia mocznika
i elektrolitw, aktywno amylazy, zdjcie przegldowe
RTG klatki piersiowej w pozycji stojcej i jamy brzusznej
na wznak oraz zdjcie USG.
Badanie krwi
Badania krwi, z wyjtkiem aktywnoci amylazy we krwi
bdcej najlepszym badaniem biochemicznym sucym
do rozpoznania ostrego zapalenia trzustki, rzadko wpywaj na postpowanie z chorymi, u ktrych wystpuj
ostre dolegliwoci blowe brzucha. Badanie morfologii
krwi oraz oznaczenia stenia mocznika i elektrolitw
wykonuje si jednak czsto, aby uzyska punkt odniesienia w pniejszych badaniach.
Morfologia krwi
oraz stenie mocznika i elektrolitw
Pojedynczy wynik stwierdzajcy zwikszon liczb leukocytw ma sam w sobie niewielk warto rnicujc,

Ostry brzuch i niedrono przewodu pokarmowego

utrzymujca si leukocytoza lub jej nage pojawienie si

sugeruje natomiast obecno stanu zapalnego i/lub zakaenia. Stenie mocznika i elektrolitw ma oczywiste
i kluczowe znaczenie u chorych z hipowolemi, poniewa
pozwala monitorowa uzupenianie pynw, zwaszcza
w przypadku planowanej interwencji chirurgicznej. Nieprawidowe stenie hemoglobiny moe take mie znaczenie i wymaga leczenia.
Amylaza w surowicy
Aktywno amylazy w surowicy krwi przekraczajca
grn granic wartoci referencyjnych wskazuje na ostre
zapalenie trzustki. Nisze wartoci s nieswoiste i mog
by nastpstwem rnych stanw chorobowych. Naley
jednak pamita, e nawet u 20% chorych z ostrym zapaleniem trzustki aktywno amylazy w chwili przyjcia do
szpitala jest prawidowa. Inne przyczyny hiperamylazemii
przedstawiono w tab. 15.9. Aktywno amylazy w surowicy u osb z ostrym zapaleniem trzustki moe wraca
do wartoci prawidowych po 48 godz. od pojawienia si
blu. W takich przypadkach moe by przydatne oznaczanie aktywnoci amylazy w moczu.

Tabela 15.9Przyczyny hiperamylazemii

Schorzenia trzustki

Ostre zapalenie trzustki

Rak trzustki
Urazy trzustki
Inne schorzenia wewntrzbrzuszne
Perforacja wrzodu trawiennego
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Cia pozamaciczna
Zawa jelit
Ostre zapalenie pcherzyka ciowego
Zmniejszony klirens amylazy

Niewydolno nerek
Makroamylazemia
Inne przyczyny

Uraz gowy
Kwasica ketonowa w cukrzycy
Leki (np. opiaty)
Prby czynnociowe wtroby
W wielu szpitalach badania czynnociowe wtroby staj
si coraz szerzej dostpne w warunkach oddziau opieki
doranej, a nie dopiero w ramach diagnostyki planowej.
Wynika to z rosncego znaczenia wspomnianych bada
w diagnostyce i leczeniu ostrych schorze wtroby, drg
ciowych i trzustki.
Markery stanu zapalnego
Podwyszone stenie biaka C reaktywnego (CRP), bdcego biakiem ostrej fazy, oraz przyspieszony odczyn
Biernackiego (OB) stanowi markery ostrego stanu zapalnego. Podobnie do liczby leukocytw, najbardziej przydatne jest jednak okrelenie trendu zmian obu wskanikw, a nie stwierdzenie pojedynczego oznaczenia poza
granicami wartoci prawidowych.

Badanie gazometryczne krwi

U pacjentw ciko chorych czsto pobiera si prbki
krwi ttniczej do monitorowania rwnowagi kwasowo-zasadowej i skutecznoci wymiany gazowej. U chorych
z posocznic i niedokrwieniem jelit istnieje tendencja do
rozwoju kwasicy metabolicznej.
Wap w surowicy
Pacjenci z hiperkalcemi mog mie dolegliwoci blowe brzucha zwizane z zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego, kamic nerkow, chorob wrzodow,
zapaleniem trzustki lub procesem nowotworowym. Obnione stenie wapnia we krwi jest jednym z niekorzystnych czynnikw rokowniczych u chorych z ostrym zapaleniem trzustki.

15

Test niedokrwistoci sierpowatokrwinkowej

Przeom w niedokrwistoci sierpowatokrwinkowej jest
jedn z rzadkich przyczyn ostrych dolegliwoci blowych
brzucha. U wszystkich chorych, u ktrych podejrzewa si
ten rodzaj schorzenia, naley pobra krew do odpowiednich bada.
Stenie glukozy we krwi
Pomiar glikemii ma istotne znaczenie, poniewa kwasica
ketonowa w przebiegu cukrzycy moe wywoywa ostry
bl brzucha. Ponadto kady rodzaj cikiego schorzenia moe prowadzi do zaburze metabolizmu glukozy,
zwaszcza u osb chorych na cukrzyc.
Badanie moczu
Testy paskowe
Przyczyn hematurii moe by wiele schorze, ale w kontekcie ostrych dolegliwoci blowych brzucha, objaw ten
moe wskazywa na obecno guza, zakaenia lub kamicy
drg moczowych. Obecno glukozy lub cia ketonowych
w moczu wskazuje na godzenie chorego w ostatnim okresie
albo moliwo kwasicy ketonowej w przebiegu cukrzycy.
Stwierdzenie za w moczu biaka, bilirubiny lub waeczkw
wskazuje na chorob nerek lub wtroby. Badanie moczu
u chorych z zapaleniem wyrostka robaczkowego pooonego zaktniczo moe oznacza obecno biaka. Wykonanie
doranego badania mikroskopowego, ktre potwierdzi lub
wykluczy obecno bakterii, pozwoli okreli, czy przyczyn
nieprawidowoci jest zakaenie drg moczowych, czy te
inne schorzenie, jak np. zapalenie wyrostka robaczkowego.
Badania bakteriologiczne
Jeeli obraz kliniczny sugeruje zakaenie drg moczowych, a testy paskowe wskazuj na obecno w moczu
krwi lub biaka, naley pilnie wykona badanie mikroskopowe i posiew moczu. Prbki pobrane z innych potencjalnych miejsc zakaenia (ka, krew, tre ropna itd.) take
naley przesa do badania bakteriologicznego.
Test ciowy
Test ciowy naley wykona u wszystkich kobiet w wieku
rozrodczym z ostrymi dolegliwociami blowymi brzucha, u ktrych nie mona wykluczy ciy. Test ciowy
ma istotne znaczenie nie tylko ze wzgldu na wykonywane badania radiologiczne, dodatni wynik testu wskazuje
take na moliwo istnienia ciy pozamacicznej.

217